Issuu on Google+

MAJ 2012 NR 5/2012 • ROK X ISSN 1773-0521

Endoskopia w neurochirurgii Prof. Lech Polis z Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Ekonomia badań prenatalnych Dr Rafał Kocyłowski z Centrum PreMediCare i UM w Poznaniu

Grupowe zakupy jako forma outsourcingu Dominika Jóskowiak i Michał Raciborski z CMC Consulting

Profesor Leszek Królicki o najnowszej technologii hybrydowej PET/MRI marzec/med-info

1


spis treści

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku •

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi • przedstawicielami branży możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku • wśród liderów rynku

22 listopada 2012, Hotel Hilton, Warszawa

2012

FORUM POLSKICH SZPITALI NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

Organizator:

Patroni medialni: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., tel. 22 571 13 65, 22 571 13 54, www.brogmarketing.pl


spis treści

Szanowni Państwo,

Panorama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Z

Podsumowanie konferencji

achęcamy Państwa do lektury kolejnego numeru Medinfo, w którym możecie Państwo znaleźć teksty i komentarze dotyczące zarządzania i finansów szpitala, czy też aspektów prawnych związanych z decyzją o przekształceniu i sprzedaży udziałów. Spojrzenie na szpital prezentowane przez prof. Jarosława Fedorowskiego, czy też argumenty za zakupami grupowymi mogą skłonić do refleksji, że działanie ekonomiczne służy w efekcie choremu i możliwościom prowadzenia wobec niemu lepszej, bardziej przyjaznej i często skuteczniejszej terapii. Swoim czasem i wiedzą podzielili się z nami najlepsi specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii, ultrasonografii oraz firmy, które wierzą, że ich oferta może przyczynić się do uratowania czyjegoś życia. Prof. Lech Polis napisał dla nas o endoskopii w neurochirurgii, a dr Adam Domanasiewicz zapytał, czy poradzimy sobie z leczeniem krwotoków wewnętrznych. Zapraszam do lektury.

5

Anna Prokop-Staszecka, Dr Tomasz Rechciński oraz Dr Rafał Kocyłowski . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, Dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 54 Dział reklamy: Magdalena Krupa, Doradca Klienta m.krupa@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 65 DTP: KG Projekt • Prenumerata roczna 12 wydań wynosi 168 zł brutto. • Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych. • Druk: TAURUS • Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o. All ri­ghts re­se­rved. Zapraszamy do odwiedzenia portalu rynku medycznego.

str. 27

Publikacja specjalna Wywiad miesiąca: Wartość dodana technologii PET/MRI – Prof. Leszek Królicki, Konsultant Krajowy w Dziedzinie Medycyny Nuklearnej. . . . 12 Siemens: PET/MRI, czyli dwa badania w jednym czasie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Nowe technologie na świecie i w Polsce Siemens: rezonans Magnetom Spectra dostępny w II połowie 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Ultrasonografia Polisa przyszłego pokolenia – Dr Rafał Kocyłowski z PreMediCare i UM w Poznaniu. . . . 17

Endoskopia Wady leczone dłonią i sprzętem – Prof. Lech Polis z Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. . . . . . . . . . . . . . . 20 Gastroskopia ratunkowa – pięta achillesowa systemu? – Dr Adam Domanasiewicz ze Szpitala Specjalistycznego w Trzebnicy dla Medinfo . . . . 21

Outsourcing Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 571 13 10, fax 22 571 13 11 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl

Dodatek specjalny: anestezjologia i Intensywna terapia

Grupowe zakupy szpitali jako forma outsourcingu – Dominika Jóskowiak, Michał Raciborski z CMC Consulting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Odpowiedzialność za odpady medyczne – Sylwester Kwiatkowski z Eko-Emka. . . . . . . . 24 Zysk szpitala potrzebny do leczenia większej liczby chorych – Prof. Jarosław J. Fedorowski. . . . . . . 25

Prawo a bezpieczny sprzęt medyczny. . . 26 W numerze czerwcowym dodatek specjalny:

m e dyc y n a ratunkowa S P E C IA

L

Dodatek specjalny: anestezjologia i intensywna terapia Certyfikat na więcej obowiązków – Dr Małgorzata Malec-Milewska. . . . . . . . . . . 28 Leczenie ratunkowe a możliwości finansowe – Prof. Juliusz Jakubaszko . . . . . . . . . . . . . . . 29 Od 40 do 120 minut na przywrócenie krążenia krwi – Dr Paweł Panieński . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Znaczenie badania ultrasonograficznego podczas nakłucia żył centralnych – Prof. Wojciech Gaszyński. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 USG zwiększa bezpieczeństwo świadczeń anestezjologii i intensywnej terapii – Dr Andrzej Kurowski. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Prawo do akceptacji śmierci – Prof. Romuald Bohatyrewicz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Innovian – inteligentny system na oddziale najpoważniejszych stanów chorobowych – Jan Kisielewski z firmy Dräger. . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Nieoceniona jakość mechanicznej resuscytacji – Mieszko Skoczylas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Komentarze: Teresa Cierachowska, Magdalena

Kremer-Kreft, Prof. Jarosław J. Fedorowski, Andrzej Sokołowski, Krzysztof Grzesik, Adam Filipionek. . . . 40

Produkty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 MA J / m e d - i n f o

3


podsumowanie konferencji

Podsumowanie Światowego Dnia Gruźlicy w Jaroszowcu

Niska wykrywalność gruźlicy w Polsce

O

Anna Prokop-Staszecka Dyrektor, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

rganizacja systemu ochro­ ny zdrowia a wręcz jej brak, niedostateczna liczba spe­ cjalistów, brak szkoleń wśród leka­ rzy rodzinnych i brak świadomości społecznej o problemie, powodują ni­ ską wykrywalność takich chorób jak gruźlica. Zwiększył się odsetek zacho­ rowań wśród dzieci. Do wykrycia gruźlicy potrzebne jest skierowanie od lekarza pierwsze­ go kontaktu na wykonanie badania rentgenowskiego, którego koszt oscy­ luje wokół 30 zł oraz konieczny jest dobrze zebrany wywiad od chorego. Ponadto należy poświęcić czas czło­ wiekowi, który kaszle, ma stany pod­ gorączkowe, złe samopoczucie, obja­ wy grypopodobne. W Polsce tak się nie dzieje. Nie ma rzetelnej diagno­ styki w zakładach karnych, nocle­ gowniach, czy domach pomocy spo­ łecznej. Nie bada się kontaktów osób

już zarażonych. W efekcie zwiększa się zachorowalność na ciężkie posta­ cie gruźlicy, co przekłada zwiększo­ ną liczbę zachorowań także wśród dzieci. Problem w diagnostyce gruźlicy stanowią starsi chorzy z reaktywacją tej choroby oraz osoby, których do­ tyczy spadek odporności w przebie­ gu takich chorób, jak cukrzyca, nie­ wydolność nerek, leczenie sterydami i innymi lekami, które powodują im­ munosupresję. Wykrywanie gruźli­ cy oddaliśmy w ręce lekarzy rodzin­ nych, którzy nie posiadają dostatecz­ nej wiedzy, aby na wczesnym etapie rozpoznać chorobę. W efekcie mamy coraz więcej przypadków zaawanso­ wanych postaci gruźlicy, które doty­ czą nie tylko płuc ale i również innych narządów. Leczenie gruźlicy nie jest dro­ gie w wymiarze finansowym, jeśli

mamy do czynienia z ze zwykłą po­ stacią nielekoopornych prątków, ale z drugiej strony dużo za nią pła­ cimy, ponieważ chory musi być le­ czony 6 miesięcy i hospitalizowany do czasu od prątkowania. Leczenie gruźlicy wielolekoopornej jest bar­ dzo drogie, a już pojawiły się do­ niesienia o całkowicie opornych na leki prątka. Z pewnością za kil­ ka lat ta postać dotrze również do Polski. Podczas konferencji w Jaro­ szow­c u poświęconej zagadnie­ niom lecze­n ia gruźlicy liczba uczestników oscylowała wokół 100. Zde­c y­d owanie za mało by­ ło decydentów, szczególnie w sy­ tuacji kiedy zbliżamy się do Euro 2012 i do Polski napłynie wiele osób ze wschodu i zachodu, a du­ że skupiska ludzi zawsze sprzyjają rozwojowi tej choroby.

Podsumowanie Konferencji Kardiologicznej w Łodzi

Finansowanie schorzeń najczęstszych prawidłowe

W

Dr Tomasz Rechciński Adiunkt w Klinice Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

systemie dobrze rozwiąza­ no kwestie finansowania najczęściej występujących chorób kardiologicznych. Szpitale jednak są bez wskazówek odnośnie rozliczania kosztów diagnostyki i le­ czenia tych rzadkich. Wyjątek stano­ wi istnienie programu NFZ dotyczą­ cego leczenia nadciśnienia płucnego. W Konferencji Kardiologicznej w Łodzi odbywającej się w połowie marca 2012 roku uczestniczyło 1000 osób. Jeśli miarą zainteresowania mo­ głaby być frekwencja na sali, najwięk­ sza została zaobserwowana w czasie omawiania tematów poświęconych

ostrym zespołom wieńcowym, no­ wym wytycznym w leczeniu nadci­ śnienia tętniczego oraz zaburzeniom lipidowym. Powyższe zagadnienia repre­zen­ tują obszary, z którymi na co dzień spotyka się zarówno kardiolog, jak i internista, a nawet lekarz rodzinny. Wpływ na zainteresowanie na pew­ no także miał fakt, że omawiały je uznane autorytety w wymienionych dyscyplinach. Najważniejszymi wnioskami pły­ nącymi z konferencji są te, że nie słab­ nie zainteresowanie problematyką chorób układu krążenia oraz szybko

zmieniają się wytyczne i zalecenia to­ warzystw naukowych. Odnośnie środków na leczenie kardiologiczne na pewno można się zawsze cieszyć, że nie jest gorzej niż było. Musimy mieć jednak świado­ mość, że należymy w Europie do gru­ py krajów, które na opiekę zdrowotną przeznaczają wciąż mało pieniędzy, gdy tymczasem ze świata docierają informacje o nowych technologiach, które muszą pochłaniać coraz więk­ sze sumy. Tym samym zwiększanie puli środków jest nieuniknione, a pozostawienie na obecnym pozio­ mie nie może cieszyć.

Podsumowanie Konferencji „Położnictwo i ginekologia w praktyce ambulatoryjnej”

Potrzebne połączenie najnowszej wiedzy z praktyką

K

Dr Rafał Kocyłowski Centrum Badań Prenatalnych PreMediCare i Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

4

m e d - i n f o / MA J

onferencja z cyklu ginekolo­ gia i położnictwo w praktyce ambulatoryjnej na co dzień łączy w sobie najnowszą wiedzę z jej zastosowaniem w codzienności. Jej uczestnikami było ponad 200 osób, w tym kilkudziesięciu profesorów. Omówione zostały najczęstsze problemy, z którymi stykają się leka­ rze z swojej pracy. Połowa z nich do­ tyczy zakażeń dróg rodnych kobiet, które mogą wiązać się z obniżoną

odpornością, ciążą, cukrzycą, a ich konsekwencją może stać się poród przedwczesny, ale także z choroba­ mi zakrzepowo-zatorowymi, choro­ bami wątroby. Połowa dotyczy pro­ blemów onkologicznych. Podczas konferencji została także przedsta­ wiona praktyka prenatalnego ba­ dania ultrasonograficznego oraz omówione były najczęstsze błę­ dy. Do nich można zaliczyć niepra­ widłowy pomiar długości dziecka,

nieprawidłowy pomiar NT, czy brak oceny częstości pracy serca płodu. Lekarze chcą się uczyć i wychodzi te­ mu naprzeciw Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, które zamierza or­ ganizować kursy i warsztaty w swo­ ich ośrodkach: warszawskim, po­ znańskim oraz łódzkim. Wpisuje się to w ideę organizacji wysokospecja­ listycznych centrów diagnostyki pre­ natalnej, do których powinny dołą­ czyć także Gdańsk i Śląsk.


podsumowanie konferencji

Rozszerzenie dostępności świadczeń w placówce

Gryfino: ZOL zostanie powiększony o 30 miejsc

Fot. Andrzej Kordylasiński, Starostwo Powiatowe w Gryfinie

Szpital Powiatowy w Gryfinie zwiększy liczbę łóżek w zakładzie opieki długoterminowej o około 30. Planowane jest przyjmowanie pacjentów także ze Szczecina. W zakresie usług wysokospecjalistycznych planowany jest rozwój okulistyki, ale w poradniach.

Podpisanie umowy sprzedaży udziałów

– Priorytetem samorządu jest rozwój świadczeń specjalistycz­ nych i zachowanie dostępność usług obecnie udzielanych na poziomie nie mniej­szym niż obecnie – mó­ wi Lu­c y­na Za­­w ie­­r ucha, naczel­ nik Wydziału Go­s­podarki Nie­­r u­

chomościami i Na­d ­z oru Właś­c i­c iel­ skie­go powiatu gryfińskiego. W umowie miedzy inwestorem szpi­ tala, którym został Dom Lekarski oraz samorządem zawarto klauzule, że ewen­ tualna likwidacja oddziału szpitalne­ go wymaga zgody samorządu. Na razie

placówka jednak zwiększa finansowanie Narodowego Funduszu Zdrowia. Także na świadczenia z zakresu opieki długo­ terminowej jest zapotrzebowanie w województwie zachodniopomorskim. Samorząd powiatowy ze swojej strony remontuje budynek z przeznaczeniem na większy zakład. W 2012 i 2013 roku planowane są za­ kupy sprzętowe dla m.in. powstające­ go zakładu pielęgnacyjno-opiekuńcze­ go. Obecnie świadczenia pielęgnacyjnoopiekuńcze w placówce są zakontrakto­ wane na poziomie 800 tys. zł. Całość fi­ nansowania NFZ w 2012 roku ma war­ tość 12 mln zł, przy czym w 2011 roku było to 11 mln zł. Placówka uzyskała w 2012 roku większy kontrakt na świad­ czenia szpitalne. Szpital w Gryfinie ho­ spitalizuje około 4,5 tys. pacjentów rocz­ nie. W 2014 roku planowane jest rozpo­ częcie inwestycji w blok operacyjny z no­ wą salą operacyjną. Inwestor szpitala – Dom Lekarski ze Szczecina przez 10 lat od dnia zawarcia

umowy zakupu nie może sprzedać po­ siadanych w szpitalu udziałów. Dom Lekarski ze Szczecina kupił 60 procent udziałów w Szpitalu Powiatowym w Gryfinie Sp z o.o. W ciągu dwóch lat in­ westor może kupić dalsze 30 procent udziałów. Pakiet inwestycyjny przewi­ dziany od 2012 roku do 2020 roku wy­ niesie 8 mln zł. W umowie zawarto jednak za­strze­ że­nia, ze inwestycje przewidziane na lata 2012-2013 zostaną zrealizowane w pełnym zakresie i ich przeprowadze­ nie inwestor gwarantuje. Inwestycje w latach 2014-2016 zostaną zrealizo­ wane jeśli wartość finansowania uzy­ skanego z Narodowego Funduszu Zdrowia nie zostanie obniżona o wię­ cej niż 5 procent od końca 2011 roku. Jeśli wartość kontraktu stanie się niż­ sza Dom Lekarski może wstrzymać za­ planowane inwestycje do czasu usu­ nięcia przeszkody. Majątek spółki mu­ si być jednak w stanie umożliwiającym jego czynne wykorzystanie.

Decyzja o przekształceniu placówki

Pomorskie: Szpital „Polanki” stanie się spółką

Samorząd województwa pomorskiego zdecydował, ze Szpital Dziecięcy Polanki stanie się spółką z ograniczoną odpowiedzialnością. Fundusze własne placówki wynoszą 13,38 mln zł. Szpital posiada środki finansowe na bieżącą działalność pomimo niezapłaconych nadwykonań. Decyzja samorządu mogła zostać podjęta już po konsultacji ze związka­ mi zawodowymi. Zobowiązania szpita­ la, na koniec grudnia 2011 roku, wynio­ sły 1,9 mln zł i w stosunku do roku 2010 uległy zmniejszeniu o 20,89 procent, tj. o 510,7 tys zł. Dług obejmuje wyłącznie zobowiązania krótkoterminowe głów­ nie z tytułu dostaw i usług 714,8 tys. zł (w stosunku do roku 2010 mniejszy o 38,85 procent) oraz z tytułu zobowią­ zań publicznoprawnych 584,26 tys. zł. (mniejszy o 3,73 procent). Szpital w analizowanym okresie nie wykazy­ wał zobowiązań wymagalnych. Poziom należności jednostki zmniej­ szył się na koniec 2011 roku o 23,64 procent, tj. o 827,6 tys. zł. w stosun­ ku do 2010 roku i wyniósł 2,67 mln zł. Na dzień 31.12.2011 roku Szpital posia­ dał wysoki stan środków finansowych – 5,28 mln zł z przeznaczeniem na dzia­ łalność bieżącą (ok. 1, 4 mln zł) oraz

wydatki inwestycyjne (ok. 3,8 mln zł.). Stan zatrudnienia w SZOZ nad Matką i Dzieckiem w latach 2009–2011 utrzymywał się na zbliżonym poziomie ok. 360 etatów, przy czym najliczniejszą grupę zawodową stanowiły pielęgniarki – 130 etatów. Samorząd przewiduje, że prze­ kształcenie szpitala spowoduje wie­ le korzyści, m.in.: możliwość efektyw­ niejszego sposobu zarządzania, przej­ rzystą gospodarkę finansową w za­ kresie zarządzania wewnątrz Spółki i jej funkcjonowania, możliwość sko­ rzystania z przepisów o postępowa­ niu naprawczym w przypadku ujem­ nego wyniku oraz pozyskania dodat­ kowych środków finansowych z tytu­ łu udzielanych świadczeń zdrowot­ nych poza kontraktem z NFZ; większa możliwość pozyskania inwestorów ze­ wnętrznych do realizacji „Programu restrukturyzacji Szpitala Dziecięcego

„Polanki” oraz przede wszystkim po­ prawa jakości i dostępności do udziela­ nych świadczeń zdrowotnych. Przedstawiony przez szpital biznes­ plan zakłada restrukturyzację, polegają­ cą na m.in. utworzeniu oddziału dzien­ nego zabiegowego, oddziału rehabilita­ cji dzieci i młodzieży, a także informa­ tyzację szpitala, jego termomoderniza­ cję, a także utworzenie drogi dojazdowej do izby przyjęć, modernizację dróg we­ wnętrznych, parkingu, przeniesieniu po­ radni alergologicznej i poradni pulmono­ logicznej do budynku administracyjne­ go, a także rewitalizację parku i stawów czy też budowę zapasowego ujęcia wo­ dy. Zdaniem szpitala przeprowadzenie restrukturyzacji spowoduje uczynienie ze Szpitala Dziecięcego „Polanki” ośrod­ ka udzielającego kompleksowych świad­ czeń diagnostycznych, terapeutycz­ nych i profilaktycznych w dziedzinach zachowawczych dla populacji dzieci i

młodzieży województwa pomorskiego, wpływając przez to na poprawę zdrowia tej grupy społecznej. Przeprowadzenie restrukturyza­ cji i zrealizowanie biznesplanu uczy­ ni ze Szpitala Polanki ośrodek udzie­ lający kompleksowych świadczeń dia­ gnostycznych, terapeutycznych i profi­ laktycznych w dziedzinach zachowaw­ czych dla populacji dzieci i młodzieży województwa pomorskiego, wpływa­ jąc przez to na poprawę zdrowia po­ pulacji. Lepsza stanie się dostępność świadczeń, modernizacji ulegnie infra­ struktura. Działania te także doprowa­ dzą do uruchomienia stabilnych i efektywnych mechanizmów gospo­ darczych poprzez poprawę efektywno­ ści zarządzania oraz prowadzenie go­ spodarki finansowej w sposób przyno­ szący korzyści właścicielowi szpitala, pracownikom, a także mieszkańcom województwa pomorskiego. MA J / m e d - i n f o

5


panorama

Dyrekcja szpitala dla matek i noworodków

Kraków: Okno otwarte dla dziecka

W Szpitalu Specjalistycznym im. S. Żeromskiego w Krakowie otwarto „Okno Życia” dla noworodków, które nie mogą pozostać przy matce. Jest to pierwsze okno w Małopolsce i trzecie w Polsce. Opieka szpitalna nad dzieckiem jest finansowana w ramach kontraktu na świadczenia neonatologiczne. procedura medyczna precyzująca dzia­ łania formalno-prawne personelu me­ dycznego w tym zakresie. Świadczenia neonatologiczne w pla­­cówce mają wartość 4,5 mln zł i są udzielane na II poziomie refe­ren­cyj­ no­ści. Całkowity kontrakt szpitala z Narodowym Funduszem Zdrowia wynosi 75 mln zł. Inicjatywa Dyrekcji szpitala związana z uruchomieniem „Okna Życia” wpisuje się we wcześniej­ sze osiągnięcia tj. między innymi: otwar­ cie w 2002 r. pierwszego w Małopolsce pracującego w systemie ,,rooming in”

Traktu Porodowego ,,Bocianówka”, uzy­ skanie w 2003 r. pierwszego w Krakowie certyfikatu ,,Szpital Przyjazny Dziecku WHO/UNICEF oraz uhonorowanie położnych w 2006 r. w ogólnopolskim plebiscycie tytułami ,,Anioła Roku”. Zrealizowana inwestycja o wartości ok. 10 tys. zł została sfinansowana przez sponsorów. Ten jeden z większych szpitali w Pol­sce posiada 656 łóżek i przeciętnie hospitalizuje ok. 30 tys. pacjentów rocznie oraz udziela ponad 60 tys. porad w ambu­ latoriach i poradniach przyszpitalnych.

Fot. Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego w Krakowie

– Kobieta, która nie chce lub nie może wychowywać dziecka, uzyska dzięki nam pewność, iż zostanie ono otoczone naszą szczególną czułością i troską. Zapewniamy profesjonalną opiekę neonatologiczną i pediatryczną oraz nowoczesną bazę diagnostycznolaboratoryjną. Szyby piaskowe gwa­ rantują pełną dyskrecję, a zabezpiecze­ nie specjalistycznej aparatury sygna­ lizacyjnej pozwala na natychmiasto­ we przejęcie przez personel medyczny noworodka mówi Leszek Góra, rzecz­ nik placówki. – Została opracowana

Pozyskiwanie środków finansowych

Scanmed: budynek Szpitala Św. Rafała w leasingu Scan Development uzyska prawo do dysponowania nieruchomością przez 12 lat. Po upływie tego okresu i dokona­ niu zapłaty całego wynagrodzenia oraz wykonaniu wszelkich innych zobowią­ zań wynikających z umowy spółka uzy­ ska prawo zawarcia umowy przeniesie­ nia własności nieruchomości z powro­ tem na siebie. Podstawowym celem tej operacji było uwolnienie środków pieniężnych zamrożonych w nieruchomości szpital­ nej i przeznaczenie ich na inne cele in­ westycyjne całej Grupy Scanmed S.A. Leasing zwrotny nieruchomości daje ta­ką możliwość przy jednoczesnym

korzystaniu bez przeszkód z leasingo­ wanej nieruchomości. Scan Development Sp. z o.o. jest właścicielem nieruchomości będą­ cej przedmiotem leasingu, nato­ miast Scanmed S.A. prowadzi działal­ ność medyczną w Szpitalu Św. Rafała. Obydwa podmioty należą do Grupy Kapitałowej Scanmed. Upper Finance Med Consulting to firma, która specja­ lizuje się w pozyskiwaniu finansowania dla placówek medycznych. Spółka po­ zyskuje kapitał z różnych źródeł. Od po­ czątku swojej działalności jako Grupa Upper Finance pozyskała już 5 mld zło­ tych dla swoich klientów (głównie firm

Fot. Scanmed

Spółka Upper Finance Med Consulting pozyskała finansowanie dla spółki Scan Development w wysokości 106,8 mln zł. Źródłem finansowania był leasing zwrotny nieruchomości zabudowanej budynkiem Szpitala Św. Rafała przy ulicy Bochenka 12 w Krakowie.

z branży deweloperskiej). Firmy z bran­ ży medycznej dzięki współpracy z firmą

Upper Finance Med Consulting uzy­ skały już kilkaset mln zł.

Dofinansowanie inwestycji przez samorząd

Szpital w Sejnach: 1,5 mln zł na solary i ciepło

Szpital w Sejnach dostanie 1,5 mln zł m.in. na instalację solarną i rozbudowę kotłowni oraz pompy ciepła. Decyzję o przyznaniu dotacji podjął samorząd województwa podlaskiego. Placówka planuje także rozbudo­ wę w celu dostosowania go do wymo­ gów Unii Europejskiej. Szpital pro­ wadzi 4 oddziały: chirurgiczny, we­ wnętrzny, anestezjologii i intensyw­ nej terapii, ginekologiczno-położniczy oraz pododdział dziecięcy. Placówka zrealizowała projekt unijny pn. ,,Poprawa jakości usług medycznych poprzez zakup sprzętu chirurgicznego 6

m e d - i n f o / MA J

i rehabilitacyjnego dla SP ZOZ w Sejnach”. W jego ramach zakupiony zo­ stał sprzęt chirurgiczny dla szpitala SP ZOZ w Sejnach i sprzęt rehabilitacyj­ ny do poradni rehabilitacyjnej SP ZOZ w Sejnach. Wartość projektu przekra­ cza milion złotych, w tym dofinansowa­ nie z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa

Podlaskiego na lata 2007–2013 wyno­ si 958950 zł. Szpital mieści się w odnowionym budynku z wysokim parterem o dwóch piętrach. Liczy około 88 łóżek, w tym największe są oddziały wewnętrznych liczący 26 łóżek i chirurgiczny pro­ wadzący 25 łóżek. Kontrakt placów­ ki z Narodowym Funduszem Zdrowia w 2012 roku wynosi 15 mln zł. Na

leczenie szpitalne jest przeznaczone 11 mln zł. Umowami o największej war­ tości są objęte świadczenia z zakresu położnictwa i ginekologii – 3,3 mln zł, chirurgii ogólnej – 3 mln zł oraz lecze­ nie chorób wewnętrznych – 2,3 mln zł. Szpital posiada także umowę na ratow­ nictwo medyczne o wartości 2,45 mln zł. Spośród badań diagnostycznych wy­ konywana jest w szpitalu gastroskopia.


panorama

Oszacowanie opłacalności przedsięwzięcia

Szpital Bielański: audyt przed PPP

– Na potrzeby szpitala zamierzamy zachować blok operacyjny i oddział in­­ ten­syw­nej terapii. Partner prywatny do­ stanie do dyspozycji zagospodarowanie 200 łóżek w nowym pawilonie – mó­ wi Dorota Gałczyńska-Zych. – Audyt pozwoli na określenie rentowności i kierunków przedsięwzięcia. Partner prywatny określi dziedzi­ny medycz­ ne, które potem zostaną przedstawio­ ne do kontraktowania w Na­rodowym Funduszu Zdrowia. Na pewno potrze­ by widzimy w zakre­sie oddziałów inter­ nistycznych, ale może to być rehabilita­ cja czy okulistyka. Nam zależy na roz­ szerzeniu bazy łóżkowej dla pacjentów z rejonu Żoliborza, Bielan i okolic. Szpital ze swojej strony zapew­ ni powierzchnię na wybudowanie obiektu. Przetarg na wybór partnera

leży po stronie Miasta Stołecznego Warszawy. Ministerstwo Rozwoju Regionalnego organizuje dla grupy podmiotów zainteresowanych inwe­ stycjami w ramach PPP wybór dorad­ cy, którzy przeprowadzi audyt i ocenę możliwości inwestycyjnych. Na razie nie ma planów przekształcenia pla­ cówki w spółkę prawa handlowego. Szpital Bielański jest placówką z od­działami klinicznymi prowadzącą m.in. szpitalny oddział ratunkowy. W 2012 roku ze środków wła­ snych kupuje doposażenie warte około 4 mln zł. Około 60 proc. z tych środków zostało już wydatkowanych na respiratory, inkubatory, stół ope­ racyjny oraz anestezjologię i inten­ sywną terapię. Obecnie kupowany jest sprzęt do endoskopii.

Fot. Dorota Gałczyńska-Zych

Szpital Bielański przed wyborem partnera do inwestycji wartej 220 mln zł w nowy blok operacyjny oraz budynek na 200 łóżek zostanie poddany audytowi. Audyt oceni opłacalność przedsięwzięcia, możliwość pozyskania inwestora oraz przedstawi zasady współpracy z potencjalnym partnerem. Zdaniem Dyrektor Doroty Gałczyńskiej-Zych są ku temu podstawy.

Dyrektor Dorota Gałczyńska-Zych

Pożyczka ARP na zobowiązania i restrukturyzację

Szpital Jurasza: 100 mln zł wykorzystane

Szpital Uniwersytecki im. Jurasza w Bydgoszczy otrzymał jednorazowo 100 mln zł pożyczki z Agencji Rozwoju Przemysłu na 7 lat. ARP wypłaciła pieniądze po akceptacji planu naprawczego. Zakłada on m.in. maksymalizację przychodów. Placówka ma stać się nowocześniejsza. wieloletni program rozbudowy i roz­ woju placówki. Powstaje kompleks szpitalny, w którym oprócz klinik znaj­ dzie się szpitalny oddział ratunko­ wy, stanowiący podstawę Centrum Urazowego, hybrydowe sale operacyj­ ne do jednoczesnych zabiegów w ra­ zie wystąpienia wielu dysfunkcji, czy urazów oraz odział anestezjologii i in­ tensywnej terapii. W drugiej połowie 2012 roku planowane są zakupy wypo­ sażenia do powstającego kompleksu. Projekt ma przyczynić się do zwięk­ szenia efektywności działania ratow­ nictwa medycznego, zmniejszenia od­ setek trwałego inwalidztwa na skutek wypadków drogowych, kolejowych i innych zdarzeń mogących stano­ wić zagrożenie życia i zdrowia ludz­ kiego (np. zagrożenia pożarowe, kata­ strofy budowlane, awarie energetycz­ ne i gazowe), obniżenia umieralności wskutek wypadków drogowych, kole­ jowych i innych zagrożeń, usprawnie­ nia funkcjonowania szpitalnego od­ działu ratunkowego poprzez wyposa­ żenie w nowoczesny sprzęt medyczny,

przyspieszenia szybkości stawianej diagnozy wskutek bezpośredniego do­ stępu do tomografu komputerowe­ go, poprawy jakości i kompleksowości świadczeń udzielanych przez szpitalny oddział ratunkowy, wzrostu satysfak­ cji pacjentów. Jest finansowany w ra­mach Programu Infrastruktura i Śro­dowisko, a także środków budże­ towych Ministerstwa Zdrowia. Szpital posiada w swojej strukturze organizacyjnej 23 kliniki i 2 oddziały oraz zakład opieki paliatywnej, o łącz­ nej liczbie 940 łóżek, 7 zakładów dia­ gnostycznych, laboratorium oraz 62 poradnie specjalistyczne, zapewnia­ jąc swoim pacjentom wszechstronną opiekę medyczną. Rocznie przyjmo­ wanych jest do szpitala około 40 tys. pacjentów oraz udzielanych jest oko­ ło 200 tys. porad specjalistycznych. Kontrakt placówki z Narodowym Funduszem Zdrowia na 2011 rok wy­ nosił 228,7 mln zł, w tym na leczenie szpitalne przeznaczone zostało około 197 mln zł, co oznacza, że przy roz­ liczeniu kontraktu NFZ wypłacił

placówce około 7,7 mln zł więcej w porównaniu ze stanem kontraktu w ciągu roku. W 2012 roku finansowa­ nie NFZ ma wartość 241,8 mln zł, w tym na leczenie szpitalne jest prze­ znaczone około 206 mln zł.

Fot. Marta Laska

Pierwotnie pożyczka miała zo­ stać przekazana w trzech transzach. Szpital dzięki wsparciu z ARP spła­ cił wszystkie swoje zobowiązania. Wcześniej szpital informował, że mia­ ły one wartość 130 mln zł. Placówka miała problemy z zajęciami komorni­ czymi. Plan restrukturyzacyjny zo­ stał wdrożony w pełni. Oprócz zarzą­ dzania przychodowością obejmował także reorganizację zadań wybranych komórek organizacyjnych, optyma­ lizację stanu zatrudnienia, budżeto­ wanie zamawianych usług zewnętrz­ nych, gospodarowanie lekami i mate­ riałami medycznymi. – Obecnie naszym priorytetem w wymiarze ekonomicznym jest jesz­ cze efektywniejsze zarządzanie płyn­ nością finansową szpitala – mówi Marta Laska, rzeczniczka placówki – W wymiarze rozwoju najważniejsze kwestie reprezentuje realizacja no­ wych programów medycznych. Organ założycielski szpitala, któ­ rym jest Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu nadzoruje

MA J / m e d - i n f o

7


panorama

Plan zdrowotno-biznesowy szpitalnej spółki

MSW w Siedlcach: inwestycje i bilansowanie

Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Siedlcach zamierza zainwestować 12 mln zł w nowy TK, sprzęt kardiologiczny, uzupełnienie bloku operacyjnego o monitoring pacjentów oraz aparaturę do radiologii zabiegowej. Placówka zamierza zwiększyć kontrakt z NFZ i utworzyć ośrodek radioterapii. podczas gdy Fundusz płaci za jej wyko­ nanie 70 zł. Biopsja stercza jest wyce­ niana na 70 zł, a koszty pełne ponoszo­ ne przez szpital to ponad 500 zł. Środki na inwestycje szpitala po­ chodzą z kredytu bankowego za­ciąg­ niętego na 5 lat. Chociaż w placówce wzrosły koszty pracy z powodu przenie­ sienia części procedur dotychczas wyko­ nywanych w szpitalu do ambulatorium w związku z koniecznością zatrudnie­ nia większej liczby specjalistów, to jed­ nak prowadzona restrukturyzacja czasu

pracy i zatrudnienia oraz rozszerzenie profilu niektórych oddziałów ma przy­ nieść zrównoważenie dochodów i wy­ datków na koniec 2012 roku. – Do końca 2012 roku planuje­my tak­ że wystąpić o zwiększenie finansowa­ nia z Narodowego Funduszu Zdrowia, w związku z uruchamianiem nowych usług co stanie się w 2013 ro­ku – mówi Wojciech Kaszyński. – Spró­bujemy wypracować dodatkowe zyski z pełnopłatnych procedur ratują­ cych życie. Oszczędności rzędu miliona

Fot. Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Siedlcach

– Inwestujemy w zaplecze dające podstawę do rozwoju wysokospecjali­ stycznych usług, dobrze wycenianych przez Narodowy Fundusz Zdrowia ta­ kie jak ablacja, chirurgia naczynio­wa, radiologia interwencyjna, lepsze pro­ cedury laryngologiczne, aby móc kom­ pensować finansowo te, któ­re są nie­ doszacowane – mó­wi Woj­ciech Ka­ szyński, Prezes Za­rządu Ma­zo­wiec­ kiego Szpitala Wojewódzkiego w Sie­ dl­cach. – Na przykład zwykła opera­ cja stulejki kosztuje szpital 300–700 zł,

złotych rocznie przyniesie nam outsour­ cing pralni. W szpitalu koszt prania w przeliczeniu za jeden kilogram wyno­ si 4,5–6 zł, firmie zewnętrznej opłaca się świadczyć usługę za 3–3,5 zł. Firma ob­ sługuje kilka szpitali, może zapewnić własny park maszynowy i zostaje on dobrze wykorzystany. Obecnie Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Siedlcach prowadzi zin­ tegrowany blok operacyjny na 6 salach oraz sale zabiegowe, w których planowa­ ne jest przeprowadzanie zabiegów m.in. kardiologicznej radiologii interwencyj­ nej. Zamierzenia szpitala obejmują tak­ że partnerstwo publiczno-prywatne w zakresie uruchomienia ��wiadczeń urolo­ gicznych. W planie jest inwestycja o war­ tości około 4 mln zł w endoskopową salę operacyjną do zabiegów ESWL. Szpital zamierza także powrócić do projektu budowy Ośrodka Radioterapii. Obecnie trwa wybór partnera w ra­ mach partnerstwa publiczno-prywatne­ go. Szacowany koszt inwestycji to 50–60 mln zł. Powstanie spółka, do której part­ ner wniesie środki w zamian otrzymu­ jąc udział w zyskach, proporcjonalnie do wkładu, po zakontraktowaniu świad­ czeń w Narodowym Funduszu Zdrowia. Ośrodek ma spełniać rolę placówki sate­ litarnej wobec centrów wiodących. – Nasz rejon to biała plama, jeśli cho­ dzi o świadczenia z zakresu radioterapii – mówi Wojciech Kaszyński.

Zielona inwestycja w szpitalu

Świdnik: zwrot kosztu termomodernizacji do 2023

Szpital Powiatowy w Świdniku z po­czątkiem maja 2012 roku spodziewa się podpisać umowę z Naro­do­wym Funduszem Ochrony Śro­do­wiska i Gos­podarki Wodnej na dofinansowanie termomodernizacji 3 budynków. Koszt inwestycji zwróci się do 2023 roku, oszczędności na zużyciu sięgną 40 procent. – Jesteśmy na 37 miejscu na li­ ście rankingowej spośród łącznie 150 beneficjentów – mówi Stanisław Podniesiński, główny specjalista ds. techniczno-administracyjno-eksplo­ atacyjnych placówki – 70 procent, które uzyskamy to pożyczka na bar­ dzo korzystnych warunkach, 30 pro­ cent dotacja. Projekt obejmuje docieple­ nie ścian, stropów, wymianę okien, 8

m e d - i n f o / MA J

grzejników oraz zaworów na termo­ statyczne, wymianę rynien. Szpital przez kilka lat plasował się na liście rezerwowej jeszcze w czasie podziału środków ze ZPORR i nie udawało mu się uzyskać dofinansowania. Projekt termomodernizacyjny to zmienia. Jego realizacja ma zakończyć się jesie­ nią 2012 roku. Koszt projektu został oszacowany na 2,7 mln zł, dotacja ma wynieść ponad 700 tys zł.

– Przeprowadzony przez nas audyt wykazał, że oszczędności na zużyciu ener­ gii powinny sięgnąć nawet 40 procent. Obecnie w sezonie grzewczym nasze ra­ chunki za ciepło wynoszą nawet 100 tys zł miesięcznie, poza sezonem – 20 procent mniej. Szacujemy, że projekt powinien spłacić się do 2023 roku. Łatwiejsze stanie się utrzymanie stałej temperatury w pla­ cówce, co przełoży się zarówno na kom­ fort pacjentów, jak i oszczędności.

Jeden z budynków szpitalnych liczy 5 kondygnacji, kolejny 4 kondygnacje oraz trzeci– jedną kondygnację. Inwestycja wpłynie na poprawę warunków udzie­ lania świadczeń, ponieważ przyczyni się do odnowy   budynków. To ma przełoże­ nie na opinie sanepidu odnośnie przygo­ towania miejsca do udzielania świadczeń medycznych, nie ma jednak odzwier­ ciedlenia w wysokości przyznawanych środków finansowych z NFZ.


panorama

Projekty nowych uregulowań dotyczących usług

NFZ: kompleksowość świadczeń do oceny NFZ podniósł o 2 proc. wartość punktu przeliczeniowego oraz zmienił wagę kryterium ceny z 30 do 20 punktów w kontraktowaniu na 2012 rok. Złożono łącznie 27 tys. ofert, przy czym 7,5 proc. odrzucono po niespełnieniu wymogów. Liczba szpitali z zakontraktowanymi usługami spadła o 38. Narodowy Fundusz Zdrowia zamie­ rza zmienić kryteria oceny ofert w kon­ kursach o udzielanie świadczeń zdro­ wotnych. poprzez dodanie do progra­ mów terapeutycznych programów le­ kowych w leczeniu szpitalnym. Ocenie podlegać ma kompleksowość usług w miejscu ich świadczenia. W zależności od zakresu świadczeń placówka medyczna zostanie zobowią­ zania do dysponowania sprzętem me­ dycznym takim jak na przykład rezo­ nans magnetyczny, tomograf kompu­ terowy, mammograf, echokardiograf, RTG, USG, scyntygrafia, aparatura do prowadzenia badań molekularnych, en­ doskopowych, genetycznych. Za każdy z wymienionych w załączniku do projek­ tu rozporządzenia sprzętów, NFZ może przyznać jeden punkt jednostkowy. W kryteriach NFZ zastrzega także prawo do kontrolowania jakości udzie­ lanych świadczeń zdrowotnych, za co może zostać odjęte punkty.  Za nieuza­ sadnioną odmowę udzielenia świad­ czeń - minus 3 punkty,  za obniżenie ja­ kości świadczeń - minus jeden punkt. Fundusz nie podał kiedy nowe kryteria miałby zacząć obowiązywać. W programach lekowych, któ­ re mają wejść w życie 1 lipca 2012 ro­ ku Narodowy Fundusz Zdrowia zde­ finiował jednostkę rozliczeniową nie

określając jej nazwy. W terapeutycznych programach zdrowotnych dopuszczalne ma stać się, w przypadkach uzasadnio­ nych medycznie, łączne rozliczenie sub­ stancji z katalogu substancji określonych w załączniku do zarządzenia. W projekcie zarządzenia dotyczą­ cego programów lekowych  świad­ czeniodawca ma prawo rozliczyć tyl­ ko taką ilość leku, która została poda­ na lub wydana świadczeniobiorcom. Jednocześnie rozliczeniu podlegają po­ dane lub wydane świadczeniobiorcy le­ ki w ilościach stanowiących ich wielo­ krotność bądź ułamek poszczególnych pozycji w katalogu leków refundowa­ nych stosowanych w programach leko­ wych. Ilości podanych lub wydanych świadczeniobiorcy leków muszą wyni­ kać ze schematu dawkowania (opis pro­ gramu) dla odpowiedniego parametru: masy ciała, powierzchni ciała, dawki in­ dywidualnej lub bezpośredniej. Należność za udzielone świadcze­ nia zdrowotne ma stanowić sumę ilo­ czynów:  liczby udzielonych świad­ czeń, ich wartości punktowych okre­ ślonych w katalogu świadczeń, katalo­ gu ryczałtów i ceny punktu, oraz ilości podanych świadczeniobiorcom leków, wartości punktowej jednostki miary le­ ków określonych w katalogu leków i ce­ ny punktu.

Podsumowanie kontraktowania świadczeń zdrowotnych

NFZ podniósł o 2 proc. wartość punktu przeliczeniowego oraz zmienił wagę kry­ terium ceny z 30 do 20 punktów w kon­ traktowaniu na 2012 rok. Złożono łącz­ nie 27 tys ofert, przy czym 7,5 proc. od­ rzucono po niespełnieniu wymogów. Liczba szpitali z zakontraktowanymi usługami spadła o 38. Jednocześnie przychody Narodo­we­ go Funduszu Zdrowia w 2012 roku mo­ gą być niższe o 960 mln zł od zakładane­ go planu po zmienionych w listopadzie 2011 roku wskaźników budżetowych. Przypis składki po lutym 2012 roku oka­ zał się także mniejszy od zaplanowane­ go.  Koszty refundacji leków po styczniu 2012 roku były o  53 mln zł. niższe niż w analogicznym okresie 2011 roku. W marcu 2012 roku zmieniła się jednak lista leków refundowanych Jacek Paszkiewicz, Prezes Naro­ do­we­go Funduszu Zdrowia podczas spotkania Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia poinformował, że w 2011 roku ok. 4 procent stanowi­ ły kontrakty zawarte z nowymi centra­ mi świadczącymi ambulatoryjna opie­ kę specjalistyczną AOS. W przypadku szpitali, nowe podmioty stanowiły 5,5 procent. Prezes NFZ zwrócił uwagę, że

szpitale publiczne mają problemy z do­ stosowaniem się do wymogów. NFZ za­ mierza do końca 2012 roku wydać każ­ demu lekarzowi kartę specjalisty i przy kontraktowaniu świadczeń zdrowot­ nych, każdy deklarowany lekarz będzie musiał się tą kartą elektronicznie wyle­ gitymować. Pozwoli to z jednej strony wyeliminować handel bazami danych personelu medycznego, a z drugiej sko­ ordynować harmonogramy pracy leka­ rzy na terenie całego kraju. Prezes NFZ zadeklarował także, że jest zwolenni­ kiem dłuższych , 5-letnich kontraktów, ponieważ one pozwalają na poczucie większej stabilności, nie wpływając jed­ nocześnie negatywnie na kształt rynku. Minister Zdrowia upatruje w wydłuże­ niu okresu kontraktowania szansę na pozyskanie inwestorów do systemu. Według strony społecznej MZ powin­ no wcześniej dokonywać zmian w rozpo­ rządzeniach koszykowych, tak aby sytu­ acja prawna była znana już na początku wakacji, co pozwoli wszystkim na dosto­ sowanie się do wymogów. Przedstawiciel MZ Jakub Szulc zadeklarował, że w 2012 roku zmiany zostaną dokonane wcześniej niż jak to miało miejsce w 2011 roku. Ministerstwo Zdrowia deklaruje tak­ że zniesienie obowiązku posiadania pielę­ gniarki operacyjnej przy zabiegach usuwa­ nia jaskry i zaćmy.

Powstaje nowe centrum laboratoryjne

Kraków: 14 mln zł rocznie na postęp medycyny Krakowski Szpital Specjalistyczny Jana Pawła II szacuje, że roczne koszty utrzymania Krakowskiego Centrum Badań i Technologii Medycznych mogą oscylować wokół 14 mln zł. Placówka liczy na środki budżetowe na możliwość prowadzenia badań naukowych, które zostaną spożytkowane w Polsce. – Obecnie w Polsce, jeśli pacjentowi potrzebna jest sztuczna kość, musimy ją kupić za granicą, choć pracę naukową w tym obszarze napisała polska profesor. Nie wiedziała jednak, że przed publika­ cją należałoby swoją wiedzę opatento­ wać i zrobił to ktoś inny – mówi Anna Prokop-Staszecka, dyrektor Kra­kow­ skiego Szpitala Spe­cjalistycznego im. Ja­na Pawła II w Kra­kowie. Centrum NowychTechnologii to sieć laboratoriów badawczych:

genetycznych, immunologicznych, ko­ mórek multipotencjalnych szpiku. Powstaje budynek o charakterze ba­ dawczo-leczniczym dla prowadzenia diagnostyki i obrazowania moleku­ larnego oraz medycyny translacyjnej. Budynek obejmie praconie badań ge­ netycnzych, pracownie innowacyjnych zastosowań komórek macierzystych, pracownie PET/CT, pracownię obrazo­ wania biomedycznego MR, przychod­ nię, laboratoria do badań obrazowych,

sale warsztatowe, referencyjny odział le­ czenia chorób cywilizacyjnych. Jego zadaniem jest rozwój wiedzy i innowacyjności. To przełoży się na nowe możliwości prowadzenia badań przez młodych ludzi, czego efektem sta­ nie się opracowywanie i zastrzeganie, na odpowiednim etapie wprowadzania, nowych odkryć naukowych, które ma­ ją służyć rozwojowi polskiej medycy­ ny. Laboratoria mają przysłużyć się wy­ pracowywaniu zindywidualizowanych

terapii, szczególnie istotnych w leczeniu onkologicznym. Koszt powstania Centrum oszacowa­ no na 76 mln zł i obejmuje także moder­ nizację pracowni dwuźródłowej tomo­ grafii komputerowej, modernizację pra­ cowni medycyny nuklearnej.  W laborato­ riach zajęcia odbywać mają także studen­ ci. Szpital współpracuje z takimi uczel­ niami jak Akademia Górniczo-Hutnicza, Politechnika Kra­kowska, Instytut Badań Jądrowych oraz Uniwersytet Jagielloński. MA J / m e d - i n f o

9


panorama

Wybór placówki zabezpieczającej mistrzostwa

EMC: EuroMediCare Wrocław obsłuży Euro 2012

Szpital EuroMediCare został wybrany przez UEFA do zabezpieczenia EURO 2012 we Wrocławiu Został podpisany list intencyjny dotyczący zapewnienia opieki medycznej gościom Turnieju Finałowego Mistrzostw Europy w Piłce Nożnej UEFA EURO 2012. Należący do Grupy EMC Instytut Medyczny Szpital zapewni diagnostykę i leczenie piłkarzom i sędziom rozgry­ wającym mecze na Stadionie Miejskim we Wrocławiu, gościom VIP, a także członkom rodziny UEFA. – Jesteśmy zadowoleni, że jakość na­ szych usług została doceniona przez organizatorów UEFA EURO 2012. Wybór Szpitala EuroMediCare stano­ wi uznanie dla wysokich standardów opieki medycznej, które zostały wy­ pracowane przez 10 lat historii wro­ cławskiej placówki, a także firmy EMC Instytut Medyczny – mówi Tomasz

Andrzejewski, dyrektor Szpitala EuroMediCare. Najważniejsze atuty wrocławskiego Szpitala, które zostały docenione przez reprezentantów spółki EURO 2012 Polska, to wysoka jakość świadczonych usług, wyspecjalizowana kadra medycz­ na, wyposażenie w sprzęt najwyższej klasy, komfortowe warunki pobytu. Szpital EuroMediCare już od 10 lat oferuje pacjentom kompleksową opiekę medyczną, w tym nowoczesne, małoin­ wazyjne oraz bezpieczne metody diagno­ styczne i operacyjne. Potwierdzeniem profesjonalizmu i wysokiej jakości

świadczonych usług jest globalny certy­ fikat jakości ISO 9001:2008, który posia­ dają jednostki EMC Instytut Medyczny. Z oferty wrocławskiego Szpitala można korzystać w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz na zasadach komercyjnych. Leczenie specjalistyczne prowadzone jest w 12 oddziałach. Są to: chirurgia ogólna i endoskopowa, chirurgia on­ kologiczna, chirurgia plastyczna, chi­ rurgii szczękowo-twarzowa, choro­ by wewnętrzne, gastroenterologia, gi­ nekologia, ginekologia onkologiczna, laryngologia, okulistyka, ortopedia

oraz urologia. EuroMediCare prowa­ dzi też badania diagnostyczne. Jest m.in: endoskopia przewodu pokar­ mowego: gastroskopia, sigmoidosko­ pia, kolonoskopia(w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym) i endoskopia kapsułkowa, otwarty rezonans ma­ gnetyczny, badanie USG (w tym USG Doppler), badanie RTG, manometria przełyku i anorektalna oraz badania laboratoryjne. Wrocławska placówka należy do Grupy EMC Instytut Medyczny, która prowadzi w Polsce 8 Szpitali i 16 Przy­ chodni. www.emc-sa.pl

Inwestycja przy wsparciu środków unijnych

WSS Olsztyn: 20 mln zł na wyposażenie bloku Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie na przełomie 2012-2013 roku zakończy inwestycję wartą około 70 mln zł w nowy blok operacyjny na 12 sal i 17 stanowisk wyburzeniowych oraz centralną sterylizatornię. Wyposażenie bloku ma kosztować około 20 mln zł.

10

m e d - i n f o / MA J

zwiększenia kontraktu – mówi El­ żbieta Majchrzak- Kłokocka, koor­ dynator projektu. – Planujemy nowe działalności. Nowy blok operacyjny mieści się w nowym skrzydle szpitala. Jego po­ wierzchnia to 6 tys mkw. Efektem

Fot. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Szpital kupi łącznie około 998 sztuk sprzętu zarówno w części stałej, jak i aparatury mobilnej. W części zakupów sprzętu montowanego na miejscu takie­ go jak kolumny anestezjologiczne, chi­ rurgiczne, czy sterylizatory – parowe, na tlenek etylenu i nadtlenek wodoru, projekt jest warty około 5 mln zł. Do­­datkowe kilkaset tysięcy złotych zo­ stanie przeznaczone na zakupy sprzę­ tu gospodarczego, takiego jak odzież operacyjna, kosze na śmieci, dozow­ niki do środków dezynfekcyjnych. Wyposażenie ruchome obejmie m.in. m.in. stoły operacyjne z blatami, ssa­ ki, pompy infuzyjne, narzędzia chirur­ giczne, negatoskop, mikroskop neuro­ chirurgiczny, aparaty do znieczulenia, łóżka do intensywnej terapii, kardiomo­ nitory kompaktowo-modułowe, respi­ rator stacjonarny, śródoperacyjne USG oraz RTG, systemy centralnego moni­ torowania, aparat EKG, urządzenia do podgrzewania krwi i płynów infuzyj­ nych, myjnie, zestawy do wideoendo­ skopii z narzędziami. – Obecnie analizujemy rento­w­ ność poszczególnych rodzajów zabie­ gów, co stanie się podstawą do kon­ tynuowania rozmów z Narodowym Funduszem Zdrowia odnośnie

inwestycji ma stać się możliwość roz­ szerzenia oferty świadczeń medycz­ nych udzielanych przez placówkę zgodnie z zapotrzebowaniem regionu. Inwestycja jest finansowana ze środków unijnych z Regionalnego Programu Operacyjnego Infra­stru­

ktu­ra Ochrony Zdrowia (50 mln zł) oraz ze środków własnych placów­ ki i samorządu, które wynoszą łącznie 22,39 mln zł , w tym 7 mln zł pochodzi z pieniędzy wojewódzkich a 15 mln zł z kredytu komercyjnego. wss.olsztyn.pl

Wizualizacja budowy bloku operacyjnego w WSS Olsztyn


panorama

Informatyzacja ochrony zdrowia

CSIOZ i UZP: prawo interpretowane inaczej

Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia złożyło zastrzeżenia odnośnie decyzji Prezesa Urzędu Zamówień Publicznych o konieczności unieważnienia przetargu na budowę platformy elektronicznej danych medycznych. Projekt e-zdrowia to największy pro­ jekt w dziedzinie informatyzacji ochro­ ny zdrowia w historii Polski. Jego reali­ zacja ma zarówno przyczynić się do uła­ twienia życia pacjentom, którzy poprzez Internet zyskają możliwość uzyskania recepty na leki warunkujące kontynu­ ację leczenia, jak i samorządom, które zyskają dostęp do danych medycznych i epidemiologicznych pomagających w kształtowaniu polityki ochrony zdro­ wia na danym terenie. Placówki medycz­ ne zyskają dostępność informacji kosz­ towych oraz możliwość porównania cen terapii. Projekt jest warty w sumie około 700 mln zł, w części obecnego przetargu w cenie około 370 mln zł, uzyskał finan­ sowanie unijne, które w sytuacji wątpli­ wości odnośnie uczciwości prowadzenia postępowania może je stracić. – W wyniku postępowania przetar­ gowego uzyskaliśmy cenę o kilkadzie­ siąt milionów złotych niższą niż pier­ wotnie szacowana wartość zamówie­ nia – mówi Leszek Sikorski, Dyrektor Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, architekt ustawy o Systemie informacji w ochronie zdro­ wia oraz idei zrewolucjonizowania sposobu świadczenia usług medycz­ nych przy pełnej ich przejrzystości. – Zdaniem Prezesa Urzędu Zamówień Publicznych powinniśmy uznać za nieważne złożone nam oferty wiążą­ ce firm biorących udział w postępowa­ niu, ponieważ dopuściły się one współ­ pracy, co ma świadczyć o nieuczci­ wej konkurencji. Firmy biorące udział

w postępowaniu od samego począt­ ku wiedziały jakimi referencjami i w ja­ ki sposób uzyskanymi powinny się wy­ kazać, aby móc złożyć oferty. Niektóre podmioty nie spełniły warunków i nie zostały dopuszczone do złożenia ofert oraz z tych dopuszczonych część nie zdecydowała się na ich złożenie. Warunki przez nas ustanowione uzna­ jemy jako dopuszczone prawem. W każ­ dej części postępowania uzyskaliśmy po dwie oferty. Wybraliśmy w końco­ wej fazie jedno konsorcjum i trzy fir­ my. Spodziewaliśmy się wkrótce podpi­ sać umowę, tym bardziej, że uzyskali­ śmy zapewnienie o kilkumiesięcznym skróceniu okresu wykonania zamó­ wionej przez nas usługi. Zamawialiśmy wykonanie kompletnego systemu. Stworzyliśmy bardzo trudne warunki dla dostawców, aby mieć gwarancję za­ kupu użytecznych narzędzi pozwala­ jących na realizację usług z zakresu ezdrowia: m.in. recepty elektronicznej, internetowego konta pacjenta oraz sys­ temu wykrywania nadużyć. Według naszej wiedzy nie ma podstaw do unie­ ważnienia przetargu. Przetarg ogłoszo­ ny w lutym 2011 roku od początku był monitorowany przez Urząd Zamówień Publicznych oraz urzędy antykorupcyj­ ne. Urząd Zamówień Publicznych na 28 spraw kontroli prawidłowości prowa­ dzonego postępowania założonych w Krajowej Izbie Odwoławczej, 26 zakoń­ czył pozytywną dla CSOIZ opinią. Urząd Zamówień Publicznych przy­ znał w odpowiedzi na zastrzeżenia

CSIOZ odnośnie stanowiska wobec pro­ jektu informatyzacji, ze kryteria usta­ nowione w przetargu były obiektywne. Sposób ich sformułowania miał jednak zachęcić firmy do współpracy, co ograni­ czyło uczciwą konkurencję. UZP stwierdził 20 kwietnia 2012 ro­ ku, że opis kryteriów został nadużyty w celach, które nie mogą być akceptowa­ ne przez organy administracji państwo­ wej odpowiedzialnych za właściwe funk­ cjonowanie systemu zamówień publicz­ nych oraz efektywne wydatkowanie środków unijnych. Prezes UZP nie spre­ cyzował jakie, jego zdaniem są to cele. CSOIZ opublikowało na stronie in­ ternetowej pełna treść korespondencji z UZP. Wynika z niej m.in., to, że spra­ wa zajmuje się także Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów. BCC stwierdziło, że realizacja pro­ jektu jest polska racją stanu i w razie wy­ cofania środków unijnych koszty utwo­ rzenia elektronicznej platformy groma­ dzenia i udostępniania danych medycz­ nych powinien ponieść budżet państwa. Przetarg na platformę P1 wartą oko­ ło 370 mln zł został ogłoszony w lutym 2011 roku. W zarzutach sformułowa­ nych wobec CSIOZ, UZP podniósł wa­ dliwy sposób opisu kryteriów wyboru ograniczonej liczby wykonawców. Elektroniczna Platforma Gro­ma­ dzenia i Gromadzenia i Udo­stę­pniania danych Medycznych to rewolucja w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Jest dopasowany do obowiązujące­ go prawa oraz odpowiada na potrzeby

zmieniającej się rzeczywistości, któ­ ra zmierza w kierunku wykorzysty­ wania nowoczesnych technologii przy ograniczonych środkach finansowych. Budowany system ma służyć obywatelo­ wi i pacjentowi. Elektroniczna platforma gromadze­ nia i przechowywania danych medycz­ nych polega na wdrożeniu na początek w wy­branych placówkach systemu in­ dywidualnego konta pacjenta oraz e-recepty. Indywidualne konto pacjen­ ta ma umożliwiać gromadzenie i prze­ chowywanie informacji o kompletnej dokumentacji medycznej wraz z wyni­ kami badań laboratoryjnych, plikami obrazowymi badań diagnostycznych wraz z opisami oraz kartą choroby, do której dostęp zyska zarówno pacjent, jak i inna placówka lecznicza w przy­ padku zmiany lekarza lub podmiotu, w którym ma być prowadzone lecze­ nie za zgodą pacjenta, który staje się właścicielem swoich danych medycz­ nych. Budowany system stawia na bez­ pieczeństwo danych ze względu na ich wrażliwość. E-recepta ma pozwolić na monitoring wypisywanych leków, wy­ kluczyć zapisywanie temu samemu pa­ cjentowi środków, które się wyklucza­ ją, monitorować rozchód i koszty le­ ków. Szpitale w wielu miejscach scep­ tycznie podchodzą do projektu plat­ formy ze względu na konieczność in­ westycji. Samorządy jednak pozyskują środki unijne na przeprowadzenie in­ formatyzacji w placówkach i tym sa­ mym ich postęp cywilizacyjny.

Kondycja finansowa szpitala

Wyszków: spłata zadłużenia z zysku

Szpital Powiatowy w Wyszkowie z wypracowywanego zysku spłaca zobowiązania wymagalne wobec dostawców. Placówka zamierza pozostać w formule SP ZOZ, m.in. dlatego, że w regionie nie ma możliwości świadczenia usług komercyjnych. Szpital kupuje badania TK w firmie zewnętrznej. – Bilansujemy się z działalności bie­ żącej, a to jest najważniejsze w obec­ nym otoczeniu prawnym – mówi Cecylia Domżała, Dyrektor Szpitala Powiatowego w Wyszkowie. – Jedyna korzyścią dla nas w razie przekształce­ nia byłaby możliwość świadczenia usług komercyjnych, ale zarówno nie mamy środków finansowych, aby inwestować w nowe obszary, aby wyjść poza kon­ traktowanie Narodowego Funduszu

Zdrowia, ani nie mamy pewności, że lu­ dzie z naszego miasta rzeczywiście mo­ gliby je kupić. Staramy się utrzymać koszty na poziomie dotychczasowym, choć jest to trudne z powodu wzrostu cen mediów, kosztów leków oraz zwięk­ szonych składek na ZUS. Szpital posiada umowę na wykony­ wanie badań z zakresu tomografii kom­ puterowej z firmą Centrum Diagnostyki Obrazowej Fantom. Pracownia

funkcjonuje od lipca 2010 roku i, jak de­ klaruje Pani Dyrektor, nie ma podstaw, aby umowy nie przedłużać. Na jej wypo­ sażeniu jest czterowarstwowy aparat to­ mograficzny firmy Toshiba. – Naszym celem było posiadanie to­ mografu na terenie szpitala z powodu ko­ nieczności przeprowadzania tych badań u pacjentów przyjmowanych na ostro, z urazami, hospitalizowanych, a nie dyspo­ nowaliśmy środkami, aby sprzęt kupić.

Jednocześnie transport obciążonego pa­ cjenta stanowi ryzyko oraz koszty – mówi Cecylia Domżała – Zdecydowaliśmy się więc na dzierżawę pomieszczeń. Pacjent ambulatoryjny, a prowadzimy 19 poradni, nie musi szukać placówki diagnostycznej poza Wyszkowem, my płacimy firmie za przeprowadzenie badania, przy czym ce­ na zależy od organu, jakiego dotyczy dia­ gnostyka oraz od tego, czy użyty jest kon­ trast, czy też nie. MA J / m e d - i n f o

11


publikacja specjalna – wywiad miesiąca

Wartość dodana technologii PET/MRI O istocie badań hybrydowych PET/MRI mówi Medinfo prof. Leszek Królicki, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej i radiofarmaceutyków.

Prof. Leszek Królicki Konsultant Krajowy w Dziedzinie Medycyny Nuklearnej i Radiofarmaceutyków

Panie Profesorze, czy mógłby Pan powiedzieć kiedy zaczyna się i z czego wynika choroba? U podłoża choroby leżą zaburze­ nia w czynności tkanki. Te zaburze­ nia prowadzą następnie do zmian w jej budowie. Czemy służy leczenie? Zatrzymaniu zmian chorobowych i naprawie zmienionych tkanek. Potrafimy? Próbujemy. To co pierwotnie było ideą, staje się możliwością. Ale przed leczeniem zawsze konieczne jest usta­ lenie rozpoznania. Rudolf Virchow ba­dał struktury komórkowe i po­ przez analizę wyglądu tkanki próbo­ wał rozpoznać z jaką jednostką choro­ bową mamy do czynienia i w jaki spo­ sób możemy ją leczyć. Claude Bernard uważał jednak, że u początku scho­ rzenia leżą zaburzenia czynnościowe. Medycyna nuklearna wyraża ideę po­ dejścia czynnościowego, tomografia komputerowa , czy też klasyczne tech­ niki MRI obrazują budowę narządów. Obecnie aparatura, którą posiadamy pozwala na połączenie możliwości ba­ dania zarówno czynności tkanki, jak i jej budowy. Potrafimy więc połączyć ideę Virchowa i Bernarda. Takimi zale­ tami charakteryzują się właśnie apara­ ty hybrydowe: SPECT/CT, PET/CT, a także PET/MRI. Jaki był początek urządzeń hybrydowych? Wymyślili je inżynierowie. W ba­ daniach z zastosowaniem radiofar­ ma­ceutyków na jakość obrazu scyn­ 12

m e d - i n f o / MA J

tygraficznego wpływa między innymi zjawisko pochłaniania. Izotop emituje promieniowanie, ale jedynie jego część dociera do detektora położonego na ze­ wnątrz chorego. Część promieniowa­ nia zostaje pochłonięta przez ciało ba­ danego. Odbierany przez urządzenie sygnał jest zaburzony, jest nieprawdzi­ wy. Stopień pochłaniania zależy zaś od gęstości tkanki, którą najlepiej obrazuje tomograf komputerowy. Inżynierowie stwierdzili, że połączenie tomografu komputerowego z gamma-kamerą mo­ że być rozwiązaniem tego problemu. Wprowadzenie matematycznego algo­ rytmu umożliwiło korekcję pochłania­ nia promieniowania. Czy w ten sposób można więcej zobaczyć? Jakość uzyskiwanych obrazów scyntygraficznych uległa znacznej po­ prawie. Co więcej, dzięki połączeniu tomografu komputerowego z gamma kamerą (SPECT, czy PET) uzyskuje­ my dokładną lokalizację ogniska cho­ robowego, a wynik badania jest bar­ dziej swoisty dla określonej jednost­ ki chorobowej. Czułość metody jest znacznie większa, co przekłada się na wykrywalność mniejszych zmian. Jeśli dokonamy prawidłowego rozpo­ znania, to leczenie powinno być bar­ dziej skuteczne. Czy właśnie dzięki badaniu hybrydowemu zwiększa się wykrywalność zmian chorobowych? Tak. Zaletą tych badań, jak wspo­ mniałem, jest nie tylko możliwość ko­ rekcji zjawiska pochłaniania, ale rów­ nież dokładne określenie miejsca nie­ prawidłowego gromadzenia radiofar­ maceutyku. Często kryterium morfo­ logiczne nie zdaje egzaminu. Na przy­ kład powiększenie węzłów chłonnych nie zawsze oznacza, że zostały one za­ jęte przez nowotwór i odwrotnie – prawidłowej wielkości węzły chłon­ ne mogą być objęte procesem choro­ bowym. Swoistość badania TK wyno­ si w tych przypadkach około 80 proc. Dopiero badanie PET umożliwia wła­ ściwe określenie stopnia zaawansowa­ nia choroby. Możemy też monitoro­ wać przebieg i skuteczność prowadzo­ nego leczenia, określać, czy u chorego skuteczniejsza będzie chemioterapia, czy też leczenie operacyjne.

Czy podobnie dzieje się w hybrydzie PET/MRI? Tak. W wybranych zastosowaniach badanie MRI pozwala na uzyskanie no­ wych informacji klinicznych, które w po­ łączeniu z wynikiem PET umożliwia­ ją lepszą charakterystykę zmian choro­ bo­w ych. Technika MRI pozwala np. na określenie zaburzeń w dyfuzji wo­ dy (zmniejszona dyfuzja jest charakte­ rystyczna dla zmian nowotworowych), analizę składu chemicznego guza (spek­ troskopia MR), przepływu i objętości krwi w zmianie chorobowej. Badanie PET umożliwia natomiast charaktery­ stykę zmiany chorobowej w aspekcie biochemicznym. Najczęściej stosowa­ nym radiofarmaceutykiem jest fluorode­ oxyglukoza FDG). Znacznik ten pozwa­ la na określenie stopnia metabolizmu glukozy. Otto Warburg opisał w latach 20 tych ubiegłego wieku, że zmiany no­ wotworowe zużywają znacznie większą ilość glukozy w procesach metabolicz­ nych, niż prawidłowe tkanki. Co więcej, stosujemy obecnie również radiofarma­ ceutyki pozwalające na ocenę ekspresji niektórych układów receptorowych, me­ tabolizmu aminokwasów, syntezy DNA, metabolizmu kwasów tłuszczowych i szeregu innych procesów biochemicz­ nych. Rezonans jest także bezpieczniej­ szy dla chorego, ponieważ do badania wykorzystuje się pole magnetyczne, a nie promieniowanie jonizujące. Dlatego połączenie MRI z PET stwa­ rza dużo więcej możliwości. Połączenie tych dwóch metod wydaje się niezmier­ nie ciekawe. Nadal jednak jest wiele problemów technicznych wymagają­ cych nowych rozwiązań. Czy to rozwiązanie to przyszłość medycyny? Dotąd można było wykonać odrębnie badanie PET i odrębnie MRI, a następnie nałożyć na siebie oba obrazy. Ale to po­ stępowanie wiązało się z ryzykiem niedo­ statecznie dokładnej lokalizacji zmiany chorobowej, co ma znaczenie na przykład przy planowaniu leczenia operacyjnego. Jeśli badania wykonujemy niemal jedno­ czasowo, ryzyko jest znaczenie mniejsze. Obecnie zastosowanie aparatów PET/ MRI jest jeszcze ograniczone. Metoda ta wymaga w dalszym ciągu wielu ba­ dań klini­cznych. Ale już w zakresie ba­ dań mózgu oraz miednicy małej udowod­ niono przewagę tej technologii i jestem

przekonany, że w przyszłości zostanie ona szerzej wykorzystywana. Co tworzy tę wartość dodaną? Badania MRI i PET przeprowadzane są, jak wspomniałem, niemal jednocze­ śnie. Drugim elementem pozytywnym tej metody jest możliwość wykorzysta­ nia wszystkich zalet badania MRI i PET do charakterystyki tkanek. Pamiętajmy, że obie metody przedstawiają różne, uzu­ pełniające się informacje o budowie i czynności narządów. Czy badanie to powinno być refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia? Decyzja Narodowego Funduszu Zdrowia o finansowaniu danej procedury powinna opierać się na jednoznacznych analizach przydatności wprowadzanej technologii w medycynie. Finansowane powinny być badania, które rzeczywi­ ście pozwalają na lepszą diagnostykę: wy­ nik badania musi również jednoznacznie wpływać na proces leczniczy. Zamierzam namawiać Fundusz, aby badania PET/ MRI, po ich wprowadzeniu w Polsce, by­ ły refundowane, ale w przypadku określo­ nych wskazań np. badań mózgu, czy , jak wspomniałem, zmian chorobowych w obrębie miednicy małej. Ile urządzeń PET/MRI powinno zostać zainstalowanych w Polsce? Znaczenie ma właściwe wykorzysta­ nie sprzętu. Jest to naturalny element w przypadku tak drogich aparatów. Dziś uważam, że jest miejsce na 2–3 instala­ cje w ośrodkach uniwersyteckich, w któ­ rych wykonywane są świadczenia z za­ kresu przede wszystkim onkologii, ale także kardiologii, neurologii. Moja opi­ nia opiera się na przekonaniu, że meto­ da ta wymaga dalszych badań klinicz­ nych, których celem jest określenie jej przydatności i przewagi nad obecnie sto­ sowanymi technikami. Co stanie się za 5 lat? Nie wiem. Może okazać się, że zaj­ dzie potrzeba wymiany urządzeń PET/ CT na PET/MRI. Według mnie ten pro­ ces potrwa krótko. Na podstawie dzi­ siejszej wiedzy można wskazać, że PET/ MRI znajdzie zastosowanie w diagno­ styce schorzeń onkologicznych ośrod­ kowego układu nerwowego, padaczki, chorób degeneracyjnych i zwyrodnie­ niowych, takich jak choroba Parkinsona, czy Alzheimera. n


publikacja specjalna

Siemens: PET/MRI 3T, czyli dwa badania w jednym czasie Jednoczasowe badanie rezonansu magnetycznego oraz PET przyczynia się do zwiększenia wykrywalności zmian chorobowych. Technologia zaoferowana przez koncern Siemens już może wpłynąć na uzyskanie przełomowych wyników diagnostyki i tym samym poprawić szansę na wyleczenie. oprac. Marta Koblańska

B

Fot. Siemens

iograph mMR jest rewolucyj­ nym, synergicznym systemem obrazowania diagnostyczne­ go. Po raz pierwszy w historii, najno­ wocześniejszy 3-teslowy skaner rezo­ nansu magnetycznego MR i nowator­ ska metoda obrazowania molekular­ nego PET zostały w pełni zintegro­ wane w jednym systemie. Pokonane zostały bariery technologiczne, któ­ re dotychczas wydawały się niemoż­ liwe do pokonania, a wynikały z bra­ ku możliwości pracy detektorów PET w bardzo wysokim polu magne­ tycznym rezonansu magnetycznego. Teraz cały, specjalnie zaprojektowa­ ny system detektorów PET umiejsco­ wiony jest wewnątrz otworu gantry rezonansu zapewniając jednoczaso­ we gromadzenie obrazów nie ulega­ jąc przy tym wpływowi silnego pola

14

m e d - i n f o / MA J

magnetycznego. Skaner ten jako je­ dyny na rynku daje możliwość jedno­ czesnej akwizycji obrazów morfolo­ gicznych, funkcjonalnych oraz infor­ macji o metabolizmie. Systemy MR i PET są w pełni zintegrowane w jed­ nej obudowie i obrazują z zapierają­ cą dech w piersiach dokładnością. Umożliwiają nowe spojrzenie na po­ stęp choroby i udostępniają nowe ścieżki postępowania w diagnostyce i terapii. Otwierają nowe obszary ba­ dań, a przede wszystkim pogłębiają rozumienie procesów życiowych. W roku 2011 Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej uznało technikę PET/MR za złoty standard w diagnostyce medycznej. Biograph mMR uzyskał nagro­ dę Frost & Sullivan „Best Practices Awards” za przełomową technologię

Sektor Healthcare Siemensa jest jednym z największych na świecie dostawców produktów, usług i nowoczesnych rozwiązań dla sektora medycznego. obejmujących profilaktykę i wczesne wykrywanie, które wspomagają postawienie szybkiej i trafnej diagnozy. Kompleksowe rozwiązania wspierają cały proces leczenia. W ofercie znajdują się także specjalistyczne informatyczne systemy szpitalne, integrujące przepływ danych między poszczególnymi komórkami placówki medycznej. Ma to szczególne znaczenie przy zaawansowanych badaniach obrazowych. W 2011 roku Siemens Healthcare połączył segment diagnostyki obrazowej i diagnostyki laboratoryjnej, i obecnie jeden podmiot może zaproponować ofertę zarówno sprzętu do badań in vivo jak i in vitro. W zintegrowanym portfolio znajduje się ponad 250 gotowych rozwiązań dla diagnostyki, połączonych z innowacyjnymi rozwiązaniami informatycznymi.

i funkcjonalność oraz „Red Dot Design Award” za najlepsze wzornictwo.

Badanie funkcjonalne

Teraz system daje możliwość uzy­ skania kompletnego obrazu

diagnostycznego wykorzystując tyl­ ko jeden skan. Skan, który prezentu­ je dane MR i PET praktycznie ideal­ nie skorelowane przestrzennie. Jest to cel nowej technologii mMR firmy Siemens. Dostarcza ona obrazy MR i PET o uderzającej zawartości szcze­ gółów, zapewniając bardziej dogłębne zrozumienie choroby w zakresie ca­ łego ciała. W mózgu szczegółowe informa­ cje strukturalne MR połączone z obrazem aktywności metabolicz­ nej PET pomagają we wczesnym wykrywaniu choroby, precyzyjnym planowaniu interwencji chirurgicz­ nej oraz umożliwiają efektywne ba­ dania kontrolne po leczeniu. W układzie mięśniowo-szkie­leto­ wym kombinacja danych MR i PET pomaga w dogłębnej ocenie tkanek miękkich oraz szpiku kostnego. W obszarze tułowia natomiast obra­ zy PET dostarczają szczegółowych informacji na temat metabolizmu narządów klatki piersiowej i brzu­ cha, podczas gdy obrazy MR uzu­ pełniają obraz o dodatkowe dane funkcjonalne oraz strukturalne. Ponadto dane MR mogą posłużyć do korekcji artefaktów ruchowych w obrazach PET, co znacząco popra­ wia jakość obrazowania organów o zwiększonej ruchomości. Ustrój człowieka podlega nieus­ tannym zmianom. Minimalizacja czasu pomiędzy wykorzystaniem


publikacja specjalna

Czas samej akwizycji jest skrócony nawet do 50 procent gdyż oba bada­ nia PET i MR wykonane są w tym samym czasie, a nie jak w rozwiąza­ niach pół-hybrydowych gdzie bada­ nie MR następuje po badaniu PET, co w konsekwencji znacząco wydłu­ ża łączny czas badania. Unikalna konstrukcja skanera PET/MR obej­ muje również największe dostęp­ ne na rynku pole widzenia detekto­ rów PET, co umożliwia zastosowa­ nie niższej dawki radiofarmaceuty­ ku czyli promieniowania jonizują­ cego, jaki jest konieczny do poda­ nia pacjentowi w celu przeprowa­ dzenia badania, jak i zmniejszenie

Refundacja

W Polsce nie są refundowane ba­ dania PET/MRI. Sama technolo­ gia PET/CT jest nowa i na rynku funkcjonuje obecnie 14 takich urzą­ dzeń. Połączenie pozytonowej tomo­ grafii z rezonansem magnetycznym nie jest konkurencją dla pozytonowej tomografii z tomografem komputero­ wy. Tylko tomograf obrazuje gęstość tkanek, co ma znaczenie dla planowa­ nia radioterapii, która stanowi terapię zmian nowotworowych i bardzo waż­ ne jest skierowanie wiązek promienio­ wania jonizującego w miejsce chorobo­ wo zmienione z jak największą precy­ zją, aby uchronić zdrowe tkanki przed działaniem wiązki terapeutycznej. Można przyjąć, że badanie PET/MR powinno zostać wycenione w sposób zbli­ żony jak wyceniono badania PET z u­ wzglę­d­nieniem większych kosztów zaku­ pu skanera PET/MR. n

Szybsze wykrycie zmian oznacza szybsze podjęcie leczenia Połączenie obrazowania z użyciem radiofarmaceutyków oraz tomografii komputerowej pokazującej gęstość tkanki umożliwia ustanowienie zależności między odbieranym sygnałem a gęstością tkanki. To ma znaczenie, ponieważ każdy rodzaj tkanki charakteryzuje się inną gęstością, czyli różnymi parametrami fizycznymi. Inną gęstością charakteryzuje się tkanka płucna z powietrzem i bez, inną kości. W rezonansie ograniczamy się do tkanki miękkiej i obracamy w skali plus minus, w której woda ma przypisane zero w skali pochłaniania. Jeśli dwie informacje PET i NMR są zbierane w jak najmniejszym odstępie czasu, to ryzyko błędu jest mniejsze. W samym rezonansie można rozpoznać 85 procent zmian, w rezonansie w połączeniu z PET 95 procent w zakresie schorzeń, w których wyniki badań wskazują na przydatność zastosowania. To powoduje, że skraca się czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia. A ten czas może zmienić u chorego wszystko, jeśli w rezonansie w połączeniu z PET wykrywamy nowotwór. Oglądamy inny świat. Oglądając człowieka oczami rezonansu magnetycznego patrzymy na linie papilarne i zachowania czynności na poziomie komórek. Badamy nim właściwości magnetyczne naszego ciała i to, czy są one w jakichś sposób zmienione. W rezonansie możemy badać sekwencjami, czyli uzyskiwać ten sam obraz w różnych ujęciach, możemy zmieniać właściwości magnetyczne ciała. Rezonans magnetyczny obrazuje funkcje właściwe pracy mózgu w określonym momencie, można uchwycić w nim na przykład reakcje na ból, czy też zachowanie się tkanki mózgowej w odpowiedzi na bodźce dostarczane z zewnątrz. To powoduje możliwość uchwycenia pewnych nieprawidłowości, czyli zaburzeń w czynności pracy, jeżeli organizm zostaje poddany określonym bodźcom, a w mózgu na przykład brak jest na nie oczekiwanej odpowiedzi. Każda zmiana chorobowa w mózgu może powodować zaburzenia w jego czynności, ponieważ zakłócane są naturalne drogi przekazu informacji, czy też przepływu krwi warunkującej prawidłowy metabolizm komórek nerwowych. Połączenie z PET stwarza dużo więcej możliwości, ponieważ oprócz obrazowania zachowania się komórek mózgowych widzimy zmiany chorobowe w ich budowei poprzez większą czułość pracujących razem aparatów.

Fot. Siemens

Koszty eksploatacji

kosztów użytkowania tym bardziej, że urządzenie skraca czas koniecz­ ny do powzięcia wiedzy o rozpozna­ niu klinicznym. Systemy chłodzenia w urządzeniu są zintegrowane, po­ dobnie jak zastosowano rozwiąza­ nia eliminujące możliwe zakłócenia na linii przetwarzania danych z po­ zytonowej tomografii z danymi pły­ nącymi z oddziaływania polem re­ zonansu magnetycznego.

Fot. Siemens

różnych technik obrazowania po­ maga w lepszym zrozumieniu praw­ dziwej natury zachodzących proce­ sów fizjologicznych. Dzięki jednocze­ snej akwizycji danych MR oraz PET, Biograph mMR zdobywa informacje o procesach metabolicznych i funk­ cjonalnych zachodzących idealnie w tym samym czasie, dzięki czemu umożliwia precyzyjną i dokładną oce­ nę stanu chorobowego. Dynamiczne obrazowanie MR oraz PET wraz ze znakomitą wizualizacją szczegó­ łów morfologicznych mózgu oferu­ je pełny obraz fizjologii i aktywno­ ści metabolicznej.

MA J / m e d - i n f o

15


nowe technologie

Nowe rozwiązanie technologiczne firmy Siemens

Siemens: Magnetom Spectra dostępny w II połowie 2012

Fot. Siemens

M

16

chłodziwo nie musi być uzupełniane. Dzięki temu technologia 3T stanie się bardziej dostępna dla szpitali, klinik i instytutów radiologicznych. – Magnetom Spectra opracowa­ ny przez Siemensa to przełomowy ska­ ner MRI, który pozwoli na rozpo­ wszechnienie rozwiązań 3T i dzięki niemu więcej radiologów zyska moż­ liwość stosowania z ich zalet, a przede wszystkim wyjątkowej jakości obra­ zu – mówi Axel McKenna-Küttner,

Fot. Siemens

Fot. Siemens

agnetom Spectra to kolej­ na pozycja wśród 3-teslo­ wego portfolio produktów rezonansu magnetycznego Siemensa. Nowy skaner charakteryzuje się przede wszystkim wysoką jakością obrazu jak i relatywnie niskimi kosztami zaku­ pu i utrzymania, w porównaniu do in­ nych, dotychczas stosowanych urzą­ dzeń tego typu. Hel wykorzystywany do chłodzenia magnesu jest w obiegu zamkniętym, dzięki czemu kosztowne

MD, radiolog we frankfurckim insty­ tucie the Joint Practice of Radiology and Nuclear Medicine oraz szef oddzia­ łu radiologicznego w Bad Neuheim, w Niemczech, gdzie nowa instalacja jest obecnie testowana. Nowe urządzenie wykorzystuje technologię 4G Tim (Total imaging matrix), najnowsze rozwiązanie Sie­ mensa. Konfiguracja cewek matryco­ wych Tim 4G umożliwia wykonywanie badań z wysoką rozdzielczością prze­ strzenną i czasową. Dzięki temu oraz wysokiemu stosunkowi sygnału do szu­ mu SNR, technologia TIM 4G oferuje wyjątkową jakość obrazu dostępną do­ tychczas wyłącznie w najnowszej kla­ sy urządzeniach 3T wymagających du­ żych nakładów inwestycyjnych. Przykładowo bezprzewodowe po­ łączenia cewek ze stołem pacjenta umożliwiają łatwą i szybką konfigura­ cję aparatu. Aż do 120 elementów od­ biorczych może zostać połączonych ze sobą w jedną całość w zależności od potrzeby. To sprawia sprawia, że na­ wet rozległe skanowanie dużych ob­ szarów ciała aż do 205 centymetrów może zostać przeprowadzone za jed­ nym razem, bez konieczności zmiany cewek lub przemieszczania pacjenta na stole. To znacznie ogranicza czas całe­ go badania. Wszystkie te elementy po­ wodują redukcję kosztów utrzymania urządzenia.

m e d - i n f o / MA J

Fot. Siemens

Rezonans magnetyczny Magnetom Spectra to przełom oferujący możliwości technologii 3T przy relatywnie niskich kosztach. Stanie się dostępne w drugiej połowie 2012 roku. Jest adresowane także do mniejszych ośrodków radiologicznych.

Magnetom Spectra może zostać wykorzystywany w szerokim zakre­ sie badań począwszy od diagnozowa­ nia uszkodzeń tkanki chrzęstnej stawu skokowego, poprzez dynamiczne obra­ zowanie części brzusznych, aż po funk­ cjonalne obrazowanie mózgu. Aby uprościć proces badań radiologicznych skaner został wyposażony w rozwią­ zanie Siemensa Dot (Dayoptimizing throughput),które ułatwia szybki wy­ bór metody badania w zależności od stanu zdrowia pacjenta i wskazań kli­ nicznych. Użytkownicy tej aplikacji są w sposób intuicyjny krok po kroku prowadzeni przez całe badanie i mogą korzystać z oferowanych po­ rad w krytycznych momentach bada­ nia, aby uzyskany obraz był jak najlep­ szy. Premiera urządzenia miała miej­ sce podczas Europejskiego Kongresu Radiologicznego w Wiedniu. n


Polisa przyszłego pokolenia O kalkulacji ceny za umiejętność widzenia tego co niewidoczne dzięki zastosowaniu ultrasonografii oraz o przyszłych oszczędnościach w razie powstania Centrów Diagnostyki Prenatalnej mówi dr n. med. Rafał Kocyłowski z Centrum Badań Prenatalnych PreMediCare i Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Czym jest ultrasonografia? To zapis w formie obrazu nasze­ go ciała. Metoda wykorzystuje od­ bicie fal akustycznych od przedmio­ tów znajdujących się na linii wiązki. Tworzący się w ten sposób obraz za­ leży od przepuszczalności danej sub­ stancji. Z najlepszą przepuszczal­ nością mamy do czynienia w środo­ wisku płynnym, dlatego początko­ wo ultrasonografia znalazła zastoso­ wanie w wojskowości do lokalizacji okrętów podwodnych. Potem oka­ zało się, że może także zostać wyko­ rzystana w medycynie do penetra­ cji ciała ludzkiego, ponieważ tkanki i narządy charakteryzują się różnym stopniem uwodnienia i tym samym różna jest siła odbicia fali dźwięko­ wej, co ma przełożenie na powstały obraz. W najmniejszym stopniu fale odbijają się od tkanek miękkich, do­ brze uwodnionych i dlatego uzyski­ wany obraz jest czarny. W najwięk­ szym stopniu od struktur kostnych, zawierających mało wody i dlatego obraz jest biały. Jak rozwijała się technika USG? Najpierw opracowane technolo­ gie umożliwiały uzyskiwanie obrazu jednowymiarowego, potem dwuwy­ miarowego, a następnie trójwymia­ rowego i 4 D czyli w czasie rzeczywi­ stym. Ultrasonografia odkrywa to, czego nie widzimy bezpośrednio na­ szymi oczami, czyli pokazuje struktu­ rę narządów wewnętrznych. Stanowi inną metodę obrazowania niż pro­ mienie rentgenowskie. RTG wymaga dłuższej ekspozycji pacjenta na pro­ mieniowanie i jest mniej bezpieczne

Ultrasonografia znajduje zastosowanie w różnych dziedzinach wiedzy medycznej. To właśnie świadczy o jej wyjątko­ wości. W przypadku ginekologii, ul­ trasonografia pozwoliła na uwidocz­ nienie zagrożeń dla kobiety i jej dziec­ ka od najwcześniejszych chwil rozwo­ ju małego człowieka. Mówi Pan Doktor o badaniach prenatalnych. Tak, ale także o badaniach kobiet, które często za późno zgłaszają się do lekarzy. Ultrasonografia szczególnie narządów rodnych kobiety powinna być tak powszechna jak badanie EKG. Tymczasem często zdarza się, że ko­ biety nie zgłaszają się na badania okre­ sowe, a jeśli, to posiadany w przychod­ ni sprzęt jest słabej jakości i nie speł­ nia swojego zadania, podobnie jak nie wszyscy lekarze przeprowadzający ba­ danie ultrasonograficzne dysponują odpowiednimi umiejętnościami i certyfikatami. To zaś przekłada się na czas wykrycia ewentualnych zmian i tym samym szanse wyleczenia oraz późniejsze koszty tego leczenia. Czy Narodowy Fundusz Zdrowia nie premiuje dobrej jakości sprzętu? Niestety nie. W wielu miejscach apa­ raty mają kilkanaście i więcej lat. W kra­ jach Europy Zachodniej istnieje wymóg wymiany tego sprzętu co 5 lat. W Pol­­ sce takiego uregulowania brakuje. Na­ro­ dowy Fundusz Zdrowia oczywiście pła­ ci za te badania i wchodzą one w zakres diagnostyki przynależnej wizycie pa­ cjentki u lekarza, ale za tym nie stoi me­ chanizm kontrolujący, czy badanie miało

swój sens. To znaczy nie zawsze wia­ domo, czy jego wynik był prawdziwy i poz­wolił na trafne rozpoznanie cho­ roby lub jej wykluczenie. Tymczasem USG wykonane bez umiejętności i na niedostatecznie dobrym sprzęcie jest zu­ pełnie bezużyteczne. A wystarczyłoby, gdyby Narodowy Fundusz Zdrowia np. zlecił dołączenie zdjęcia przy rozliczaniu wizyt z badaniem. Wtedy byłoby jasne, czy aparat oprócz tego, że posiada waż­ ny przegląd techniczny uprawnia do po­ bierania wynagrodzenia za prowadzoną diagnostykę. Jakimi parametrami powinien się charakteryzować sprzęt ultrasonograficzny? Parametry techniczne mogą być różne w zależności od tego, gdzie apa­ rat jest wykorzystywany i do jakich celów. W ginekologii wykonuje się głównie badanie dopochwowe i wtedy częstotliwość fali powinna wynosić co najmniej 6 MHz, a w szpi­talach nawet 9 MHz, w położ­ nictwie – obrazowanie brzuszne, kie­ dy urządzenie powinno zapewniać częstotliwość fali między 3 a 3,5 MHz. W sprzęcie użytkowanym w szpitalu konieczna jest także opcja kolorowe­ go Dopplera oraz obrazowanie trój­ wymiarowe. Ta ostatnia funkcja jest niezbędna do postawienia właściwej diagnozy pod kątem objętości bada­ nych struktur., ich wzajemnych rela­ cji, wartości indeksów, czyli wskaźni­ ków potrzebnych do sprecyzowania diagnozy na przykład w wadach wro­ dzonych macicy, czy guzach jajników. To warunkuje wczesne rozpoznanie zmian, które odpowiednio leczone za­ pobiegają ich przejściu w nowotwór, co kończy się usunięciem narządów, a to bardzo okalecza kobietę. Polska niestety jest na niechlubnym wyso­ kim miejscu w zakresie małej wykry­ walności raka szyjki macicy. Czy cena aparatu ma przełożenie na jego jakość? Ma, ale nie bezwarunkowo. Najważniejsze jest zapewnienie

reklama

Dr Rafał Kocyłowski Centrum Badań Prenatalnych PreMediCare i Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

niż USG, choć ta ostatnia metoda tak­ że nie jest wolna od pewnych efektów ubocznych. Jej zaletą jest jednak to, że można ją zastosować w praktycz­ nie każdym gabinecie lekarskim. Nie potrzeba osłon, nie ma takich obwa­ rowań jak promienie X (tzw. rentgen) oraz od razu uzyskujemy odpowiedź na poszukiwane pytania.

MA J / m e d - i n f o

17


ultrasonografia

O sercu w Chodzieży Chodzież w jedną z kwietniowych sobót stała się prawdziwym forum wymiany myśli i doświadczeń z zakresu echokardiografii. Wszystko za sprawą Wiosennych warsztatów echokardiograficznych zorganizowanych przez firmę Miro sp. z o.o. we współpracy z Wielkopolskim Specjalistycznym Szpitalem Chorób Płuc i Gruźlicy w Chodzieży. Warsztaty 14 kwietnia odbyły się pod kierownictwem naukowym Prof. dr hab. med. Edyty Płońskiej-Gościniak. Panią Profesor wspierała grupa ekspertów dr n. med. Iwona Świątkiewicz (Bydgoszcz), dr n. med. Barbara Larysz (Szczecin), dr hab. med. Andrzej Minczykowski (Poznań). Warsztaty pod hasłem „Standardowe ECHO 2012” obejmowały zarówno część teoretyczną, jak i praktyczną. Część praktyczna odbyła się na wysokiej klasy aparatach Aloka ProSound Alpha 7 i Alpha 6. Grupa szkoleniowa liczyła jedynie 12 osób, co sprzyjało bezpośredniemu kontaktowi z ekspertami. Uczestnicy otrzymali książki „Kompendium echo” pod redakcją Prof. Edyty Płońskiej-Gościniak oraz dyplomy z 15 punktami akredytacyjnymi Sekcji Echokardiografii PTK. To już kolejny wspólny projekt, który dzięki uprzejmości Bożeny Sokołowskiej oraz Tomasza Przysieckiego z Dyrekcji Wielkopolskiego Specjalistycznego Szpitala Chorób Płuc i Gruźlicy w Chodzieży udało się wspólnie zrealizować Wielkopolski Specjalistyczny Szpital Chorób Płuc i Gruźlicy w Chodzieży od 2010 roku jest „Punktem referencyjnym firmy Miro”. www.mito-med.pl, www.szpital-pluc.pl

Czy mógłby Pan Doktor powiedzieć o przełożeniu dobrej diagnostyki i trafnej diagnozy oraz metod leczenia na koszty terapii? Operacja ginekologiczna wycię­ cia macicy z przydatkami w przypad­ ku niezaawansowanych raków jest wy­ ceniana na ok. 70 punktów, czyli 3640 złotych. Operacja onkologiczna z che­ mioterapią kosztuje przynajmniej 10 ra­zy więcej. Postęp choroby ma miej­ sce w ciągu kilkunastu miesięcy, naj­ dłużej kilku lat. Racjonalizacji eko­ nomicznej można także szukać w ta­ kich zabiegach jak operacja usuwająca

Fot. MedPolonia

minimum, które stanowi np. 128-stopniowa skala szarości, nie­ zbędna w gabinecie położniczo-gi­ nekologicznym w szpitalu, obec­ ność opcji kolorowego pulsacyjne­ go Dopplera. W wybranych przypad­ kach pomocne są najnowsze techniki np. E-Flow, czy elastografia, czyli ba­ danie elastyczności tkanek pod ką­ tem zawartego w nich kolagenu oraz przepływu krwi w tkankach, a tak­ że stopnia ich uwodnienia. To umoż­ liwia w porę wykrycie zmian oraz zmniejsza ryzyko przedwczesnego porodu.

Badanie ultrasonograficzne musi zostać przeprowadzone bardzo dokładnie

18

m e d - i n f o / MA J

przyczyny nietrzymania moczu, co jest częste po ciąży. Lekarz naturalnie dą­ ży do jak najlepszego efektu dla pacjent­ ki, gdy tymczasem szpital dba o finan­ se. Dlatego nie stosuje się taśm i siatek w tych za­bie­gach, tylko metody tradycyj­ ne, ponieważ są tańsze, a NFZ nie pre­ miuje większej skuteczności. To jednak oszczędność doraźna, ponieważ przy­ glądając się liczbie późniejszych reope­ racji suma kosztów leczenia jednej pa­ cjentki na przestrzeni kilku lat okazu­ je się wyższa nie wspominając o stresie towarzyszącemu każdemu zabiegowi. Nikt jednak nie bada, jak kształtuje się odsetek reoperacji chociaż oczywiście trzeba mieć świadomość, że możliwe jest pojawienie się powikłań przy meto­ dach nowocześniejszych. Ultrasonografia przydaje się przy operacjach? Tak. Szczególnie przy zabiegach prenatalnych takich jak amniopun­ kcja, czy fetoskopia w zespole TTTS, czyli przetoczenia krwi mię­ dzy bliźniakami. Wtedy ważne jest, aby wysokiej klasy sprzęt posiadał sterylne nakładki możliwe do od­ każenia, co zmniejsza ryzyko infek­ cji. Kamera fotoskopu razem z USG służy do zajrzenia do wnętrza jamy macicy, do zobaczenia lokalizacji zmiany. Bez tego precyzyjna opera­ cja byłaby trudna. Bliskie są Panu badania prenatalne. Dlaczego? Ponieważ widzę w nich szanse na uratowanie życia i jakości tego życia u wielu dzieci, które albo umierają, a ich matki nawet nie mają świado­ mości, że mogłyby żyć, albo rodzą się chore i zostają poddane wielu zabie­ gom operacyjnym. Na przykład prze­ puklina przeponowa. Sama w sobie nie stanowi problemu, ale u płodu uci­ ska na płuca zmniejszając szanse na ich prawidłowy rozwój, a potem szan­ se przeżycia. Zastosowanie jednej procedury zabiegowej jeszcze w cza­ sie ciąży zwiększa szanse prze­ż ycia dziecka o ponad 50 proc. Przepuklina przeponowa występuje zaś raz 4 tys. ciąż. Z tego wynika, że w Pol­sce po­ winno być rozpoznanych około 100 przypadków rocznie, a leczonych przynajmniej połowa. Tymczasem le­ czenia praktycznie nie ma. W poje­ dynczych przypadkach doświadczeni lekarze potrafią wychwycić zagroże­ nie i kierują do ośrodków zagranicz­ nych na leczenie np. w Anglii, Francji, czy Belgii. Warto podkreślić, że w Polsce wykonuje się już laserowe ope­ racje w przypadku przetoczenia mię­ dzy bliźniakami aby rozdzielić ich po­ łączone łożyska.

Z czego wynika taka sytuacja? Z braku prowadzenia powszech­ nych prenatalnych badań przesie­ wowych. Finansowanie badań pre­ natalnych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia odbywa się we­ dług ścisłych wskazań i jest nakie­ rowane na wykrywanie nieuleczal­ nych wad genetycznych, gdy tym­ czasem reorganizując system, przy tych samych środkach, można by­ łoby uratować życie wielu dzieci. Najpowszechniejsze są wady serca, które stanowią połowę wszystkich wad. Ich wykrycie zależy także od tygodnia ciąży, w którym przepro­ wadzane jest badanie USG. Część płodów umrze, ale część można ura­ tować, a podejmując leczenie pre­ natalne zmniejszyć liczbę później­ szych operacji już po urodzeniu się dziecka. Jedynie połowa wad ser­ ca to wady groźnie upośledzające. Połowę można wyleczyć i nie sta­ nowią one zagrożenia życia, ale wa­ runkiem jest rozpoczęcie lecze­ nia w porę. A to jest warunkowa­ ne przez przeprowadzenie badania prenatalnego. Dzięki niemu dowia­ dujemy się, że lecząc w czasie cią­ ży można zmniejszyć obciążenie ry­ zykiem zachorowania w okresie do­ rosłości, czy to na cukrzycę, czy na nadciśnienie. A to oprócz zdrow­ szego i wydajniejszego społeczeń­ stwa oznacza niższe koszty leczenia, bo mniej zostanie wykonanych np. zabiegów usunięcia stopy cukrzy­ cowej, czy mniej środków budżet przeznaczy na refundację leków na nadciśnienie. Obecnie najwyżej jed­ na trzecia wad wrodzonych jest wy­ krywana prenatalnie. NFZ finansuje diagnostykę kobiet powyżej 35 roku życia lub obciążonych genetycznie. A przecież najwięcej młodych kobiet zachodzi w ciążę. Warto za­ stanowić się nad powszechną refun­ dacją badań prenatalnych w ciąży nawet kosztem zmniejszenia liczby przysługujących wizyt. Obecnie fi­ nansowanych jest ok. 10 wizyt, co stanowi odbicie standardów ogól­ noświatowych, ale nie do końca po­ trzebnych. W zupełności wystarczy­ łyby 5 do 7 wizyt, przy czym pierw­ sza odbywająca się do 10 tygodnia ciąży byłaby wizytą lekarską, dru­ ga między 11 a 14 tygodniem z ba­ daniem prenatalnym oceniającym m.in. markery wad i czynność ser­ ca płodu, trzecia między 16 a 18 ty­ godniem wizytą u położnej, albo u lekarza podstawowej opieki położ­ niczej, kiedy zmierzone zostałoby


ultrasonografia

ciśnienie tętnicze na ręce, wyko­ nane badanie moczu testem pasko­ wym, ocena szyjki macicy i pH wy­ dzieliny z pochwy, określona wy­ sokość dna macicy, oraz zostałby zmierzony poziom glukozy we krwi i potwierdzona akcja serca dziecka. Kolejna wizyta powinna odbyć się między 20 a 22 tygodniem ciąży w celu kolejnego badania prenatalne­ go (tzw. połówkowego), potem 26– 28 tydzień ciąży – wizyta u położ­ nej, 32–34 tydzień ciąży – wizyta le­ karska z USG oceniająca wydolność łożyska i o­s tatnia wizyta w 36 tygo­ dniu ciąży. Kolejne w zależności od sytuacji klinicznej Pacjentki. Nie wszystkie poradnie ginekologiczne wykonują jednak badania prenatalne. Dlatego w Polsce powinno po­ wstać około 50 centrów diagnostyki prenatalnej, każdy dysponujący oko­ ło 10 lekarzami z odpowiednimi cer­ tyfikatami, w których takie badania byłoby przeprowadzane i które, w ra­ zie potrzeby kierowaliby pacjentki do około 5 ośrodków akademickich na leczenie prenatalne. W nich szanse na terapię miałyby dzieci z przepukliną

przeponową, guzami płodowymi, wadami nerek, wytrzewieniami, czy wadami układu nerwowego. Dziecko z wadą nieleczoną wewnątrzmacicz­ nie potrzebuje po urodzeniu średnio 2–3 zabiegów operacyjnych. W razie wykrycia schorzenia odpowiednio wcześnie i zastosowaniu terapii pre­ natalnej w wielu przypadkach dziec­ ko nie musi przechodzić operacji. Do czego porównałby Pan badania prenatalne? Przy obecnym zaawansowa­ niu wiedzy do wynalezienia i wpro­ wadzenia szczepionek i witamin. Kiedyś mieliśmy dzieci chore na cho­ robę Heinego-Medina czy krzywi­ cę. Szczepionka oraz witamina D podana w odpowiednim momen­ cie zmniejszyła tę liczbę praktycz­ nie do zera. Badania prenatalne stanowią przełom w leczeniu wielu chorób rozwijających się w teraź­ niejszości, jak i mogących dotknąć człowieka w przyszłości. Te w te­ raźniejszości dotyczą tych, co nie mogą się jeszcze upomnieć się o swoje zdrowie. Dlatego po­ wszechność badań prenatalnych jest uzasadniona ekonomicznie. n

Dr Rafał Kocyłowski Akademię Medyczną im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ukończył w 1998 roku z wyróżnieniem. Od 1999 roku pracuje w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym oraz na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu na stanowisku naukowo-dydaktycznym. Doktorat obronił w 2005 roku pod kierunkiem profesora G.H. Bręborowicza. Jego praca dotyczyła oceny wpływu powszechnie stosowanych leków tokolitycznych na funkcję układu krążenia kobiety ciężarnej w badaniu EKG metodą Holtera. Specjalizację z ginekologii i położnictwa uzyskał w 2007 roku w nowym jednostopniowym systemie kształcenia podyplomowego w Katedrze i Klinice Perinatologii i Ginekologii UM. Jego główny nurt zainteresowań zawodowych i naukowych koncentruje się wokół położnictwa i diagnostyki prenatalnej. W 2004 roku podczas pobytu w Niemczech na stypendium w Kilonii zainicjował projekt naukowy zakończony w 2008 roku obroną doktoratu w Christian-Albrechts Universitaet pod kierunkiem profesora C.S. von Kaisenberga. Badania dotyczyły nowych parametrów biochemicznych w ocenie niedotlenienia okołoporodowego. Aktualnie jako stypendysta (Research Fellow) w King’s College Hospital w Londynie doskonali swoje umiejętności w zakresie najnowszych metod diagnostyki prenatalnej oraz terapii wewnątrzmacicznej płodu pod kierunkiem profesora Kyprosa H. Nicolaidesa, twórcy nowoczesnej medycyny płodowej i założyciela Fetal Medicine Foundation (FMF), kształcącej wybranych specjalistów z całego świata. Czerpiąc z najlepszych wzorców opieki medycznej stosowanych także w innych krajach, stale optymalizuje swoje działania położniczo-ginekologiczne. Wartościowe kontakty zagraniczne pozwalają na oferowanie potrzebującym pacjentkom także leczenia niedostępnego jeszcze w krajowych ośrodkach klinicznych (np. laseroterapia w ciąży bliźniaczej z przetoczeniem krwi czy procedura FETO w przepuklinie przeponowej u płodu) oraz minimalizującego konieczność hospitalizacji (np. pessary w zagrażającym porodzie przedwczesnym). reklama

MA J / m e d - i n f o

19


endoskopia

Wady leczone dłonią i sprzętem Wcześniejsze zastosowanie leczenia wodogłowia u dzieci oznacza szansę na lepszy rozwój. Ośrodki neurochirurgiczne zajmujące się tymi schorzeniami powinny posiadać możliwość lepszego finansowania procedur z Narodowego Funduszu Zdrowia. wodogłowia obejmuje więc spełnienie trzech elementów koniecznych do po­ stawienia rozpoznania: poszerzenie układu komorowego, zwiększona ilość płynu mózgowo-rdzeniowego i jego podwyższone ciśnienie. Współczesne pojęcie wodogłowia nie obejmuje po­ szerzenia układu komorowego w wy­ niku rozlanego zaniku mózgu. Prof. Lech Polis Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

W

odogłowie jako stan cho­ robowy znany jest od cza­ sów starożytnych. Do poło­ wy XX wieku była to choroba nieule­ czalna, która mimo wielu prób lecze­ nia doprowadzała chorego do śmierci lub ciężkiego kalectwa. Dopiero skon­ struowanie i zastosowanie w latach 50-tych ubiegłego stulecia pierwszych zastawek stało się przełomem w lecze­ niu tego schorzenia. Wprowadzenie do leczenia systemów drenujących o jed­nokierunkowym przepływie – za­ stawek – stało się powszechną cho­ ciaż nie jedyną, współcześnie stoso­ waną metodą leczenia wodogłowia. Obserwacja licznych powikłań w trak­ cie leczenia wodogłowia systemem za­ stawkowym stała się powodem z jed­ nej strony do poszukiwania tzw. ideal­ nej zastawki, z drugiej strony do stoso­ wania tej metody leczenia jedynie do przypadków bezwzględnie jej wyma­ gających, wreszcie dzięki postępowi technicznemu rozpoczął się okres po­ wrotu do zabiegów endoskopowych. Wodogłowie nie jest jednostką choro­ bową, a stanem patologicznym polega­ jącym na gromadzeniu się w nadmia­ rze płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach mózgu, doprowadzając do ich poszerzenia oraz zwiększonego ci­ śnienia. Nadmierne gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego w prze­ strzeniach wewnątrzczaszkowych wy­ nika z zaburzenia równowagi pomię­ dzy jego wytwarzaniem a wchłania­ niem. Mogą być liczne przyczyny za­ burzenia tej równowagi a w związku z tym po rozpoznaniu przyczyny po­ winny być stosowane różne meto­ dy lecznicze. Powyższa definicja

20

m e d - i n f o / MA J

Możliwości terapeutyczne

Leczenie wodogłowia można roz­ patrywać pod kątem leczenia wo­ dogłowia u płodów, leczenia wodo­ głowia pokrwotocznego u wcześnia­ ków, leczenia wodogłowia noworod­ ków, dzieci i dorosłych. Można oma­ wiać to zagadnienie rozważając moż­ liwości leczenia endoskopowego czy przy pomocy układów zastawkowych. Współcześnie prenatalna diagnosty­ ka i terapia wrodzonego wodogłowia jest jednym z ciekawszych, ale i dysku­ syjnych osiągnięć medycyny. Stały po­ stęp w diagnostyce w wielu specjalno­ ściach medycznych wręcz zrewolucjo­ nizował postępowanie diagnostyczne a także poszerzył możliwości terapeu­ tyczne. Obecnie wykrycie wodogło­ wia u płodu w badaniu ultrasonogra­ ficznym możliwe jest już w 12–15 ty­ godniu ciąży – okres ten uzależniony jest od ciężkości wady i tempa jej nara­ stania. Równocześnie znaczny postęp w nowoczesnych metodach i techni­ kach monitorowania ciąży, a także po­ rodu i okresu okołoporodowego istot­ nie wpłynął na obniżenie wskaźni­ ka umieralności okołoporodowej, jed­ nakże spowodował wzrost późnych efektów uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego przeżywających dzieci zwią­ zanych z krwawieniami około i dokomo­ rowymi mózgu. Najczęstszym powi­ kłaniem tych krwawień jest wystę­ powanie wodogłowia pokrwotoczne­ go jako odczynu wyściółki komór i pajęczynówki na krew. Obecnie wo­ dogłowie pokrwotoczne pozostaje jednym z poważniejszych powikłań wcześniactwa.

Metody leczenia

Leczenie chirurgiczne wodogłowia da­ tuje się od początków ubiegłego wie­ ku. Większość proponowanych oraz

stosowanych początkowo metod nie znalazła ostatecznie trwałego miejsca w Neurochirurgii, jednakże w do­ bie upowszechniania neuroendosko­ pii do niektórych następuje powrót. Przełomem w leczeniu wodogłowia by­ ło wprowadzenie do leczenia w 1951 r. przez Spitza i Nulsena zastawki o jedno­ kierunkowym przepływie. Od tego mo­ mentu leczenie wodogłowia przy po­ mocy różnego typu systemów drenu­ jących stało się uznaną metodą postę­ powania klinicznego. Wprowadzenie zastawek z jednej strony zrewolucjoni­ zowało leczenie wodogłowia, z drugiej strony powodując wiele powikłań stało się przyczyną poszukiwania tzw. ideal­ nej zastawki. Obecnie oferowanych jest przeszło 500 różnych układów zastaw­ kowych starających się sprostać wymo­ gom stawianym przez lekarzy. Należy podkreślić, że nie istnieje idealna za­ stawka a wybór typu zastawki powi­ nień być za każdym razem indywidu­ alny i zależeć od typu wodogłowia, do­ świadczenia chiruirga, wieku chorego, po raz który choremu ją implantujemy, od powikłań obserwowanych u chorego itp. Właśnie występowanie powikłań oraz znaczący postęp techniczny stał się przyczyną powrotu technik endosko­ powych w leczeniu wodogłowia.

Endoskopia w neurochirurgii

Za ojca endoskopii w Neurochirurgii uważa się Dandy’ego, który w 1918 r. usunął sploty naczyniówkowe i wprowa­ dził do terminologii nazwę wentrykulo­ skopii mózgowej, natomiast pierwszym neurochirurgiem, który użył sztyw­ nego endoskopu w 1975 r. był Griffith. Endoskopia jest zabiegiem małoinwazyj­ nym, mikrochirurgicznym stosowanym nie tylko w leczeniu wodogłowia. U cho­ rych z wodogłowiem zastosowanie mają następujące typy zabiegów: 1. endoskopowa wentrykulostomia trzeciej komory ze zbiornikiem mię­ dzykonarowym; 2. endoskopowa wentrykulocysto­ cysternostomia – połączenie tor­ bieli z układem komorowym oraz zbiornikiem międzykonarowym, przedmostowym; 3. endoskopia wspomagająca lecze­ nie wodogłowia wielotorbielowatego

poprzez połączenie torbieli pomiędzy sobą w celu umożliwienia wszczepie­ nia jednego drenu komorowego; 4. endoskopia wspomagająca lecze­ nie zastawkowe: wprowadzenie drenu komorowego przy pomocy endosko­ pu, usuwanie obrośniętych przez splot naczyniówkowy drenów komorowych z możliwością zabezpieczenia miejsc krwawiących pod kontrolą wzroku, usuwanie drenów, które przemieściły się w układzie komorowym.

Niebezpieczeństwo powikłań i szansa na rozwój

Powikłaniem zabiegów endoskopo­ wych są najczęściej krwawienia śródko­ morowe, urazy głowy jądra ogoniastego oraz uszkodzenie sklepienia, jako powi­ kłania przemijające, obserwowane u około 8 procent operowanych chorych. Poważniejszymi powikłania­ mi może być uszkodzenie podwzgó­ rza, masywne krwawienie, wytwo­ rzenie przetoki, uszkodzenie ner­ wów: okoruchowego i odwodzące­ go. Powikłania te są zwykle prze­ mijające, ale zdarzają się i trwałe. Najniebezpieczniejszym powikła­ niem jest krwotok z tętnicy podstaw­ nej mózgu kończący się zwykle nie­ pomyślnie. Leczenie wodogłowia jest lecze­ niem skomplikowanym, trudnym, wymagającym zastosowania różnych technik w zależności od wieku chore­ go i rodzaju wodogłowia obarczonym występowaniem licznych powikłań. Powikłania w leczeniu wodogłowia występują zwłaszcza w przypadkach wodogłowia wcześniaków i noworod­ ków. Im młodszy chory tym większa możliwość występowania powikłań. Z drugiej strony im wcześniej zasto­ sowane właściwe leczenie tym lep­ szy dalszy rozwój tych dzieci. Ośrodki neurochirurgiczne zajmujące się lecze­ niem wodogłowia u dzieci winny po­ siadać zarówno dostęp do szerokiej ga­ my układów zastawkowych, do moż­ liwości leczenia endoskopowego wo­ dogłowia jak i posiadać możliwość lepszego finansowania tych procedur przez NFZ. Szkoda, że NFZ tego nie uwzględnia. n


endoskopia

Gastroskopia ratunkowa – pięta achillesowa systemu? Nagłe schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp), w tym krwawienia i krwotoki z gopp, należą do częstych przyczyn hospitalizacji w SOR (ok. 50-170/100000 mieszk. rocznie, przy zapadalności 40000/rok). Ponieważ krwotoki obciążone są ryzykiem zgonu, zwłaszcza u starszych i obłożnie chorych osób (śmiertelność >14 procent), prawidłowe rozpoznanie i czas skutecznego zatrzymania krwotoku stają się priorytetem, gdyż ocenia się liczbę zgonów do uniknięcia w tej grupie na 40 procent.

B

iorąc pod uwagę dynamikę krwawienia i ilość wynaczy­ nionej krwi szacowaną nawet do 150 ml na minutę wczesna hemo­ staza ma kluczowe znaczenie w walce z rozwijającym się wstrząsem krwo­ tocznym. Mimo tych danych utrzy­ muje się liberalny pogląd, że wystar­ czający czas wykonania badania to pierwsze 12–24 godziny przy wdrożo­ nym postępowaniu zachowawczym. Czasami wydaje się to być testowa­ niem możliwości kompensacyjnych ludzkiego organizmu i liczy się naj­ częściej na zachowawcze zatrzyma­ nie krwawienia, jednak przy krwawie­ niu Ia w skali Forresta ryzyko nawro­ tu zbliża się do 100 procent, a ryzyko zgonu rośnie wówczas do 50 procent.

Znaczenie wczesnego rozpoznania

Dlatego wg szeregu towarzystw na­ ukowych i EBM wczesne wykonanie badania endoskopowego jest postę­ powaniem z wyboru, zwłaszcza, że pozwala połączyć diagnostykę z tera­ pią miejscową – hemostazą oraz po­ zwala wyłowić pacjentów o wyso­ kim ryzyku nawrotu krwotoku wy­ magających leczenia operacyjnego. Wczesna hemostaza endoskopowa zamienia wskazania operacyjne z pil­ nych na planowe, daje także oszczęd­ ności w kosztach leczenia, zmniej­ sza ilość użytych leków i preparatów krwi, pozwala ograniczyć hospitali­ zacje przypadków wg wywiadu fał­ szywie dodatnich. Powstaje pytanie co zatem oznacza termin wczesna,

Pytanie o możliwość realizacji

W naszym kraju jest około 440 szpi­ tali wielospecjalistycznych funkcjo­ nujących w formule SP ZOZ, ponad 750 wszystkich szpitali wielospecja­ listycznych, w tym 466 publicznych. Oddziałów chirurgii ogólnej jest za­ rejestrowanych 600, szpitalnych od­ działów ratunkowych, w tym dzie­ cięcych jest 246 ( dane CSOIZ). Aktualnie od specjalisty chirur­ gii ogólnej wymaga się praktycz­ nej umiejętności wykonania gastro­ skopii wraz z technikami tamowania krwotoków potwierdzonej doświad­ czeniem co najmniej 30 wykonanych osobiście zabiegów. Wymaganie to wprowadzono jednak parę lat temu i wśród dyżurnych znaczną grupę sta­ nowią chirurdzy starszej nieco gene­ racji, którzy nie posiadają biegłości w gastroskopii. Stały dostęp do ba­ dania gastroskopowego jest jednym z warunków technicznych funkcjo­ nowania SOR, rzeczywistość spra­ wia jednak, że realizacja ww. warun­ ku pozostaje często wyłącznie w sfe­ rze deklaracji. Wynika to z wzajemnie wykluczających się przepisów i zale­ ceń. Z jednej strony gastroskopia jest

do zdobycia praktycznej umiejętno­ ści wykonania podstawowego zabie­ gu diagnostycznego, jakim jest ga­ stroskopia oraz zabiegów hemostazy i ewakuacji ciał obcych. Dodatkowe umiejętności rodzą dodatkowe obo­ wiązki i tu pojawia się kolejny pro­ blem, związany z przeciążeniem pracą lekarzy SORów. Już teraz na tę trudną specjalizację jest niewielu chętnych. Medycyna ratunkowa przejęła na sie­ bie przecież część obowiązków licz­ nych specjalizacji jak istotną wstępną część intensywnej terapii, diagnosty­ ki USG, chirurgii i ortopedii ambu­ latoryjnej, nefrologii z dializoterapią, pulmonologii z bronchofiberoskopią, okulistyki, pediatrii, interny z kardio­ logią, dermatologii i chorób zakaź­ nych. Czy medycyna ratunkowa po­ doła wyzwaniu jakie stanowi gastro­ skopia ratunkowa, jeżeli nie radzi so­ bie z tym problemem nawet amery­ kański system opieki zdrowotnej? n

badaniem pierwszego rzutu w krwa­ wieniu z gopp, obowiązującym w każ­ dym szpitalu pełniącym ostry dy­ żur. Z drugiej strony nadawanie rze­ czywistych uprawnień do wykony­ wania badań endoskopowych zmo­ nopolizowane jest w Polsce przez dwa towarzystwa (Gastroenterologii i Sekcja Chirurgii Endoskopowej Towarzystwa Chirurgów Polskich) z nierealnie wysoko ustawionymi progami liczby badań koniecznych do uzyskania certyfikatu ( w słusznej zresztą trosce o jakość), co istotnie ogranicza dostęp do badania, szcze­ gólnie poza czasem „urzędowania” pracowni endoskopowych. Należy dodać, że refundacja procedury ga­ stroskopii przez NFZ może nastąpić wyłącznie w przypadku wykonania jej przez certyfikowanego lekarza z ww. towarzystw. Ze świecą więc trzeba szukać szpitali, w których moż­ liwe jest badanie endoskopowe, na­ tychmiastowe, przez 24 godziny na dobę, gdyż wyśrubowane limity do­ puszczające do uzyskania uprawnień (np. 150 zabiegów ERCP i sfinktero­ tomii, zupełnie nieprzydatnych w wa­r unkach medycyny ratunkowej) znacznie ograniczają liczbę specjali­ stów na rynku.

SOR wielofunkcyjny

Ponieważ problem ten w największej mierze dotyczy i spada na barki SOR, gdzie wykonana powinna być gastro­ skopia ratunkowa przy braku czyn­ nej pracowni endoskopowej lub ga­ stroenterologa „pod telefonem” dlate­ go koniecznością wydaje się być stwo­ rzenie przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej własne­ go programu edukacji i certyfikacji umiejętności endoskopii ratunkowej. Szkolenie to powinno ograniczyć się

Fot. Shutterstock

Dr Adam Domanasiewicz

problem jest o tyle pilny i trudny, bo oprócz znaczenia medycznego dla losów pacjenta ma także znaczenie prawne. Endoskopia wykonana np. w 11. lub 22. godzinie od przybycia pacjenta mieści się w ogólnie przy­ jętych normach 12–24 h, ale w przy­ padku zgonu biegły natrafi na pyta­ nie prokuratora o optymalny czas. W sukurs mogłoby przyjść wpro­ wadzenie gastroskopii ratunkowej wykonywanej do 2 godzin jak moż­ na spotkać w literaturze. Czy jest to możliwe do zrealizowania?

MA J / m e d - i n f o

21


outsourcing

Grupowe zakupy szpitali jako forma outsourcingu Warunki rynkowe, charakteryzujące się niepewnością i zmiennością, stanowią ogromne wyzwanie dla jednostek gospodarczych, dążących do optymalizacji kosztów i uzyskania stabilności finansowej. Z uwagi na znaczący wpływ procesów zaopatrzeniowych na wynik finansowy, rola zakupów w przedsiębiorstwach rośnie, zyskując wymiar strategiczny. Tendencja ta dotyczy wielu branż, również ochrony zdrowia.

Dominika Jóskowiak, Michał Raciborski, CMC Consulting

N

owoczesne techniki zarzą­ dzania i systemy informa­ tyczne umożliwiają lep­ szą alokację zasobów i poprawę efek­ tywności łańcucha dostaw. W dal­ szym ciągu jednak, kolejnym etapem w cyklu zarządzania zakupami wy­ daje się być ich outsourcing, polega­ jący na zlecaniu fragmentów lub na­ wet wszystkich funkcji działu zaku­ pów podmiotowi zewnętrznemu. Rozwiązanie to dopiero raczkuje w Polsce, natomiast dynamicznie roz­ wija się zwłaszcza w USA, skąd się wywodzi. Głównym motywem outso­ urcingu zakupów jest redukcja kosz­ tów, wynikająca z konsolidacji wolu­ menu zamówienia, a także niejedno­ krotnie większego doświadczenia i know-how firmy, której powierza się to zadanie. Niektóre przedsiębiorstwa decydują się na outsourcing, aby móc skupić się na innych, strategicznych obszarach działalności.

Grupowe zakupy

Szczególnym przypadkiem ze­ wnętrznego zarządzania zakupami jest tworzenie grup, które funkcjo­ nować mogą w ramach jednej bądź wielu branż i stanowią dobrowol­ ne stowarzyszenia firm, dokonujące zakupów za pośrednictwem wspól­ nego podmiotu, w celu zwiększenia siły przetargowej wobec dostawców i tym samym uzyskania korzystniej­ szych warunków cenowych i poza­ cenowych. Główną przesłanką ko­ lektywnych zakupów jest więc chęć uzyskania korzyści skali, a sektor 22

m e d - i n f o / MA J

szpitalny w USA stanowi doskonały przykład rozwoju tego modelu zarządzania. Należy jednak podkreślić, że uczestnictwo w grupie zakupo­ wej niekoniecznie determinuje out­ sourcing, a kwestią roztrzygającą jest struktura organizacyjna gru­ py. Czynności koordynacyjne sto­ warzyszenia mogą być wykonywa­ ne wewnętrznie przez wszystkich członków, na zasadzie podziału za­ dań, albo przez jednego członka, będącego liderem. Na świecie naj­ częściej jednak grupy korzystają z usług wyspecjalizowanych firm. Wtedy dochodzi do outsourcin­ gu zakupów. Zakres usług opera­ tora może ograniczać się do pozy­ skiwania nowych członków i opty­ malizacji asortymentu, ale zazwy­ czaj jest on znacznie szerszy i o­b ej­ muje implementację platformy ebiznesowej, analizę procesów, two­ rzenie strategii zaopatrzenia, a na­ wet przeprowadzanie warsztatów i szkoleń. W przypadku sektora szpi­ talnego do najważniejszych zadań organizacji grup zakupowych należy negocjowanie cen i warunków, anali­ za rynku, standaryzacja, doradztwo i wsparcie przy przetargach. Po­m ię­ dzy członkami stowarzyszenia kupu­ jących nie występują zazwyczaj za­ leżności kapitałowe, autonomia jest więc zachowana w pozostałych ob­ szarach ich działalności. Obserwuje się jednak tendencje do zmniejszania zakresu działań pojedynczych pod­ miotów na rzecz grup.

Kryteria doboru

Najbardziej naturalne i zarazem naj­ prostsze kryterium doboru członków grupy to działalność w jednej bran­ ży i zainteresowanie zakupem dóbr określonej kategorii. Sektory znajdu­ jące się we wczesnej fazie rozwoju wy­ kazują tendencje do tworzenia inicja­ tyw i stowarzyszeń kupujących, koor­ dynowanych własnymi siłami. Wraz ze wzrostem, pojawia się dylemat: make or buy? Na tym etapie do gry włączają się pośrednicy w postaci wyspecjalizo­ wanych firm outsourcingowych, które swoje usługi dedykować mogą nieko­ niecznie jednej, ale także wielu bran­ żom. Zwiększa to początkowo koszty funkcjonowania organizacji, ale z dru­ giej strony zewnętrzny podmiot od­ ciąża członków i powinien lepiej scen­ tralizować zakupy, co przekłada się na poziom później wygenerowanych oszczędności. Korporacje międzyna­ rodowe natomiast często powołują do życia grupy zakupowe działające na ich własne potrzeby, konsolidując zakupy spółek zależnych.

Polska Federacja Szpitali jako pionier

Choć grupy zakupowe nie są w Pol­ sce rozpowszechnione, można zaob­ serwować wzmożone zainteresowanie tą tematyką. Na polskim rynku szpi­ talnym nie istnieje jeszcze grupa zaj­ mująca się outsourcingiem zakupów w pełnym tego pojęcia znaczeniu. Może się to jednak niebawem zmienić, gdyż pojawiła się inicjatywa stworzenia ta­ kiej grupy (pod patronatem Polskiej

Federacji Szpitali) z firmą zewnętrz­ ną jako operatorem. Przedmiotem wspólnych zakupów mają zostać obję­ te drobny sprzęt medyczny, leki, gaz, energia i ubezpieczenia. Zakupy grupowe w branży ochrony zdrowia są niezwykle popularne w USA i krajach Europy Zachodniej, a obserwacja sytuacji na tych rynkach zapewne wpłynęła na decyzję o realiza­ cji przedsięwzięcia w Polsce, tym bar­ dziej, że obszar zakupów szpitalnych należy do tych, w których oszczędności nadal wydają się możliwe. Dotychczas nie podejmowano bowiem prób o zasię­ gu ogólnokrajowym, dominowały lo­ kalne i regionalne inicjatywy, na przy­ kład na Dolnym Śląsku. Dochodziło już także do kolektywnego zakupu ener­ gii przez jednostki służby zdrowia. Szczególnie interesującą kategorią za­ kupową wydaje się sprzęt medyczny, a konkretnie wpływ utworzenia grup zakupowych na jego dostawców oraz poziom cen przez nich oferowa­ nych, który powinien zostać obniżo­ ny. Nie jest tajemnicą, że dla sprzedaw­ ców korzystniejsza jest zazwyczaj dy­ wersyfikacja i rozproszenie klientów. Alternatywę stanowi oferowanie więk­ szej ilości usług dodatkowych, aby uniknąć wyniszczającej wojny cenowej, oczywiście pod warunkiem, że szpitale będą się kierowały nie tylko kryteriami cenowymi przy wyborze sprzętu.

Prawo nie wyklucza outsourcingu

Idea utworzenia szpitalnej grupy zakupowej jest odpowiedzią na


outsourcing

wyzwania związane z dużym udzia­ łem kosztów zaopatrzenia w całkowi­ tych kosztach jednostek medycznych, trwającym procesem przekształceń szpitali, małą dynamiką wzrostu środków NFZ, trudną sytuacją fi­ nansową placówek i wszechobecną presją obniżania kosztów. Potencjał przyszłej grupy jest znaczący, gdyż w Polsce samych szpitali publicznych funkcjonuje niemal 800, a prawo zamó­ wień publicznych nie wyklucza moż­ liwości outsourcingu zakupów przez placówki medyczne. Zamawiający może powierzyć przygotowanie lub przeprowadzenie postępowania o udzielenie zamówienia własnej jed­ nostce organizacyjnej lub stronie trzeciej (czyli np. komercyjnemu ope­ ratorowi zewnętrznemu). Podmioty często obawiają się utra­ ty autonomii i z nieufnością odnoszą się do zmian. Istotną barierą rozwo­ ju zakupów grupowych w Polsce mo­ że być więc brak bezpośrednich do­ świadczeń we współpracy w ramach grup zakupowych i w konsekwen­ cji brak zaufania do takich inicjatyw. Dotyczy to także sektora szpitalnego. Podnoszona jest także kwestia nie­ doskonałego systemu motywacyj­ nego w jednostkach służby zdowia. Dodatkowo, kondycja finansowa szpi­ tali szpitali jest bardzo zróżnicowana.

Amerykańskie doświadczenia

Najbardziej rozwinięty rynek szpital­ nych grup zakupowych, mający swo­ ją genezę jeszcze na początku XX wie­ ku, istnieje w Stanach Zjednoczonych. Obecnie, prawie każdy szpital w USA należy do co najmniej jednej gru­ py zakupowej, przy czym przeważ­ nie koordynacją organizacji zajmu­ je się firma zewnętrzna, a całe przed­ sięwzięcie określa się mianem GPO (Group Purchasing Organization). Przeciętnie, 73% zakupów dla szpi­ tali dokonuje się za pomocą GPO. Samo Novation z siedzibą w Teksasie ma roczny wolumen zakupów na po­ ziomie przekraczającym 40 miliar­ dów dolarów i umowy zawarte z po­ nad 600 dostawcami, reprezentujący­ mi niespełna 90% produktów kupo­ wanych przez sektor ochrony zdro­ wia. Zrzesza prawie trzy tysiące szpi­ tali, stanowiąc tym samym największą GPO pod względem liczby członków. O ile w Pol­sce temat GPO jest rela­ tywnie nowy, a w Europie Zachodniej rozwijają się one dynamicznie, to w Stanach Zjednoczonych zaszedł już proces ich konsolidacji. Rynek ma tam cechy oligopolu, a dalsze łączenie pod­ miotów byłoby już z punktu widzenia

finansowego trudne do uzasadnienia lub napotyka bariery w postaci prze­ pisów antytrustowych. GPO znajdują się przeważnie w prywatnych rękach, szpitale mogą być ich udziałowca­ mi, niemniej jednak wpływ placówek na podejmowanie decyzji jest ograni­ czony, głównie z powodu dużej licz­ by członków organizacji i mogącymi z tego wynikać problamami z osiągnię­ ciem konsensusu. Działania GPO są również tematem często poruszanym publicznie, powodowanym między in­ nymi kwestionowaniem sposobu wy­ boru dostawców. Dodatkowo wykona­ no również badania, które pokazały, że można uzyskać niższe ceny na wyroby medyczne bez przystępowania do gru­ py zakupowej.

Niemieckie wzorce

Innym krajem, o którym warto wspo­ mnieć w kontekście grup zakupowych są Niemcy, gdzie funkcjonuje co naj­ mniej 12 stowarzyszeń, w większości o charakterze GPO. Rynek niemiecki rozwija się bardzo dynamicznie, w długim okresie prognozuje się jed­ nak spadek liczby grup zakupowych, który będzie konsekwencją konsoli­ dacji. Przetrwają prawdopodobnie fir­ my o ugruntowanej pozycji i marce. Ponieważ obniżki cen mają swoje gra­ nice, spodziewany jest rozwój usług dodatkowych, posprzedażowych, etc. Aktualnie, liderem rynku nie­ mieckojęzycznego jest ProSpitalia, zrzeszająca ponad 600 podmiotów – szpitali, domów opieki, sanatoriów i centrów rehabilitacji w Niemczech i Austrii, posiadających łącznie 120 tys. łóżek. Wolumen zakupów grupy, które podzielone są na 12 obszarów, m.in. dezynfekcję, gazy medyczne, medyczne dobra inwestycyjne, ary­ kuły administracyjne, telekomuni­ kację i oczywiście sprzęt medyczny, przekracza miliard euro. ProSpitalia deklaruje, że zapewnia redukcję cen poprzez konsolidację zamówień. Oferuje usługę indywidualnej stan­ daryzacji artykułów, wykonuje ana­ lizy opłacalności, udostępnia swoje bazy danych, przeprowadza szkole­ nia i warsztaty. Jej rola znacznie więc przekracza kompetencje koordyna­ tora. Wyniki badań przeprowadzo­ nych przez Uniwersytet Bayreuth pokazują jednak, że około 90% nie­ mieckich placówek dokonuje zakupu tylko części potrzebnych artykułów za pośrednictwem GPO. Wynika to z faktu, iż grupy zakupowe nie dys­ ponują wszystkimi potrzebnymi pro­ duktami, zwłaszcza, jeśli jej członka­ mi są wysoce wyspecjalizowane jed­ nostki, zgłaszające zapotrzebowanie

na rzadkie produkty. Z drugiej stro­ ny, około 50% szpitali ponad poło­ wę artykułów nabywa poprzez GPO. Najczęściej są to podstawowe wyro­ by medyczne.

Korzyści dzięki grupie

Powszechność występowania grup zakupowych w sektorze szpitalnym na świecie wydaje się świadczyć o profitach płynących z członkostwa. Podstawową korzyścią jest już wielo­ krotnie wspomiana obniżka cen na­ bywanych produktów, wynikająca z agregacji popytu i zwiększenia siły nabywczej, przez co osiągane są ko­ rzyści skali. Szczególnie dla małych podmiotów różnica w cenie nabycia może okazać się niebagatelna. Silna pozycja negocjacyjna pozwala także na uzyskanie lepszych warunków ser­ wisu i gwarancji, co w przypadku za­ kupu urządzeń medycznych odgry­ wa istotną rolę. Warto zwrócić uwagę na redukcję nakładów na wewnętrzne procesy biznesowe związane z zaku­ pami. Ponadto, w przypadku dobrze skoordynowanej grupy, pojawiają się efekty standaryzacji i poprawa efek­ tywności gospodarowania zasobami. Niekiedy możliwe staje się uzyska­ nie dostępu do nowszych technolo­ gii i dostawców, wcześniej nieosiągal­ nych ze względu na wysokie koszty. Szpitale zdobywają doświadczenie w e-procurement, korzystają z doświad­ czeń i wiedzy innych członków grupy i zewnętrznego operatora, co otwiera drzwi do benchmarkingu. Z drugiej strony, istnieje zagroże­ nie utraty know-how w wydzielonym na zewnątrz szpitala obszarze działal­ ności. Po przystąpieniu do organiza­ cji, liczba dotychczasowych dostaw­ ców może się zmniejszyć, a stosun­ ki z resztą pogorszyć. Jednostki są zo­ bowiązane do odbioru produktów od wybranych przez grupę wytwórców, co ogranicza w pewnym stopniu au­ tonomię. Członkostwo wywiera tak­ że wpływ na elastyczność i zdolność do szybkiej reakcji. Konieczne jest

dostosowanie systemów IT i zwięk­ szenie nakładów na komunikację tak, aby filozofia działania grupy mogła zo­ stać przetransferowana do danej jed­ nostki. Funkcjonowanie grup zakupo­ wych może negatywnie oddziaływać na transparentność rynku. Z punktu widzenia szpitala dostęp do informacji zostaje ograniczony na rzecz grupy.

Podstawy decyzji

Decyzja o dołączeniu do stowarzysze­ nia kupujących powinna być poprze­ dzona solidną analizą rynku, siły na­ bywczej danej placówki, jej płynności, ogólnej sytuacji finansowej i po­zycji w stosunku do innych podmiotów. Biorąc pod uwagę światowe trendy i polskie realia rynkowe, można poku­ sić się o prognozę, że kolektywne za­ kupy stanowią przyszły model zarzą­ dzania zaopatrzeniem w krajowych szpitalach. Nie należy jednak zapo­ minać, iż w Sta­nach Zjednoczonych proces konsolidacji zakupów w sek­ torze ochrony zdrowia zaczął się po­ nad 100 lat temu. Poza tym, doświad­ czenia z innych krajów pozwalają do­ strzec pewne ryzyka, które niesie za sobą przynależność do grupy zakupo­ wej. Jakie są granice rozmiarów grup zakupowych? Jak daleko powinna być posunieta regulacja, aby nie stłumić pozytywnych procesów i jednocze­ śnie zapobiec nadużyciom? Warto za­ uważyć, że tworzenie grup zakupo­ wych może być pierwszym krokiem do konsolidacji branży, a więc w per­ spektywie również fuzji i przejęć. Podsumowując, wydaje się, że outsourcing zakupów stanowi szan­ sę dla szpitali na lepsze jutro i rów­ nocześnie zagrożenie dla dostawców w związku ze zmniejszeniem ich si­ ły przetargowej (ale i wyzwanie znaj­ dowania nowych rozwiązań i posze­ rzania oferty). Przede wszystkim jednak, obniżenie kosztów oraz sta­ bilizacja placówek medycznych po­ winny przyczynić się do większej do­ stępności usług oferowanych przez szpitale dla pacjentów. n

MA J / m e d - i n f o

23


outsourcing

Odpowiedzialność za odpady medyczne Zgodnie z prawem odpady medyczne powstałe w placówkach ochrony zdrowia muszą być przekazywane wyspecjalizowanym firmom, które zajmują się ich unieszkodliwianiem. Warto wiedzieć, że podpisanie umowy z nierzetelnym partnerem, niemającym odpowiednich uprawnień, może mieć poważne konsekwencje prawne dla szpitala czy przychodni. Należy zawsze zwrócić uwagę, czy dana firma odbierająca odpady posiada właściwe zezwolenia i sprawdzić daty ich ważności.

Sylwester Kwiatkowski Specjalista branży utylizacji odpadów medycznych, Dyrektor Operacyjny w firmie Eko-Emka

Nielegalne praktyki

W ciągu ostatnich kilku lat w Polsce miały miejsce głośne sprawy sądowe związane z niewłaściwym przechowy­ waniem odpadów medycznych, a oso­ bom odpowiedzialnym za złamanie przepisów wymierzono surowe kary. Jednym z przykładów był przypadek firmy, która nielegalnie składowała od­ pady na działce w województwie war­ mińsko-mazurskim, a także próbowa­ ła dokonać ich spalenia we własnym zakresie, a nie w przeznaczonej do tego celu instalacji. Biorąc pod uwagę, że na każdym worku czy pojemniku z odpa­ dami medycznymi znajduje się ozna­ czenie z adresem miejsca ich powsta­ nia, dyrektorzy szpitali i innych placó­ wek medycznych korzystający z usług

tej firmy mogli mieć uzasadnione oba­ wy, że zostaną pociągnięci do odpo­ wiedzialności prawnej. Należy pamiętać, że nawiązując współpracę z firmą nieposiadającą właściwych zezwoleń można narazić się na nieprzyjemności. Przypuśćmy, że szpital podpisze umowę z przedsię­ biorcą, który posiada samochód do­ stawczy oraz pozwolenie na transport odpadów i współpracuje ze spalarnią. W takim przypadku, jeśli przekazane odpady medyczne zostaną przewiezio­ ne do miejsca nielegalnego składowa­ nia, to właśnie szpital może odpowia­ dać przed sądem za naruszenie prawa.

Przeniesienie odpowiedzialności

Żeby spać spokojnie, warto zadać so­ bie pytanie: w jakich przypadkach przenoszona jest odpowiedzialność prawna za powierzone odpady? Co do zasady odpowiedzialność za gospodarowanie odpadami po­ nosi wytwórca odpadów – czyli pla­ cówka medyczna, przychodnia, szpi­ tal itp. Jest on zobowiązany do wła­ ściwego postępowania z odpadami

Prawo środowiskowe w szpitalach Według nowego prawa podmioty związane z ochroną zdrowia wytwarzające odpady medyczne muszą przekazywać marszałkowi województwa zbiorczych rocznych zestawień odnośnie ilości wygenerowanych odpadów. Za niedopełnienie tego obowiązku zostały zmniejszone jednak kary. W placówkach służby zdrowia, takich jak szpitale, przychodnie, sanatoria, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze, prywatne gabinety lekarskie i dentystyczne, powstają odpady medyczne, które ze względu na potencjalnie niebezpieczne właściwości podlegają ścisłej kontroli. Wszystkie podmioty produkujące odpady mają obowiązek prowadzenia ich ewidencji. Na tej podstawie sporządza się na specjalnych formularzu zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilości odpadów wytworzonych w danym roku i o sposobach gospodarowania nimi. Przedsiębiorcy, którzy nie złożą zbiorczego zestawienia danych lub zrobią to po 15 marca, będą musieli zapłacić jednorazowo 500, a nie 10 tys. zł kary – mówi Krzysztof Rdest, specjalista w branży utylizacji odpadów medycznych i właściciel firmy Eko-Emka. – Trzeba jednak pamiętać, że marszałek województwa wyznaczy nowy termin na przedstawienie sprawozdania – w przypadku jego niedotrzymania kolejna kara będzie już wyższa i wyniesie 2 tys.zł. Ponieważ kary mogą być wymierzane wielokrotnie, przedsiębiorca może w sumie zapłacić nawet 10 tys.zł w danym roku kalendarzowym. 24

m e d - i n f o / MA J

zgodnie z art. 7 Ustawy o odpadach z dnia 27 kwietnia 2011 r. oraz z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2012 r. w sprawie szczegółowego postępowania z odpa­ dami medycznymi. Jednakże art. 25 ust. 3 Ustawy o odpadach stanowi między innymi, że jeżeli posiadacz odpadów, w tym wy­ twórca odpadów, przekazuje odpady następnemu posiadaczowi odpadów, który ma zezwolenie właściwego or­ ganu na zbieranie, odzysk lub uniesz­ kodliwianie odpadów, odpowiedzialność za gospodarowanie odpadami przenosi się na następnego posiadacza odpadów. Tym samym przekaza­ nie odpadów przez ich wytwórcę po­ siadaczowi, prowadzącemu unieszko­ dliwianie odpadów na podstawie sto­ sownej decyzji, zwalnia wytwórcę z wszelkiej odpowiedzialności za ewen­ tualne niezgodne z prawem działanie posiadacza odpadów. Przykładowo, jeżeli firma odbiera­ jąca odpady medyczne ze szpitala po­ stąpi z nimi niezgodnie z prawem, np. unieszkodliwi je w sposób naruszający przepisy ustawy, to odpowiedzialność za takie naruszenie poniesie wyłącznie ta firma, a nie szpital. Jest to regulacja w pełni zrozumiała, bowiem brak było­ by podstaw karania wytwórcy odpadów za sprzeczne z prawem działanie innego podmiotu, który profesjonalnie zajmu­ je się gospodarką odpadami i działa na podstawie wymaganych prawem decy­ zji. Dlatego tak ważne jest, aby placów­ ka medyczna przed podpisaniem umo­ wy z firmą utylizującą odpady medycz­ ne sprawdziła, czy posiada ona odpo­ wiednie pozwolenia. Należy przy tym podkreślić, iż podmiot legitymujący się tylko decyzją zezwalającą na trans­ port odpadów posiadający podpisaną

umowę ze spalarnią nie posiada statutu posiadacza odpadów.

Wymagane dokumenty

Warto wiedzieć, że firmy profesjonal­ nie zajmujące się unieszkodliwianiem odpadów medycznych w Polsce po­ winny posiadać: • decyzję zezwalającą na unieszkodliwianie odpadów – zezwolenie na prowadzenie działalności w zakre­ sie unieszkodliwiania odpadów oraz zbierania lub transportu odpadów, które sporządza się zgodnie z art. 27 ust. 1 oraz art. 28 ust. 4 ustawy o od­ padach, z zastosowaniem klasyfikacji odpadów zawartej w Rozporządzeniu Ministra Środowiska w sprawie ka­ talogu odpadów z dnia 27 września 2001 r.; • decyzję zezwalającą na transport odpadów – zezwolenie na pro­ wadzenie działalności w zakresie transportu odpadów wydaje na pod­ stawie art. 28 ust. 2 ustawy o odpa­ dach starosta właściwy ze względu na miejsce siedziby lub zamieszkania po­ siadacza odpadów, na czas oznaczony (nie dłuższy niż 10 lat); • zaświadczenia ADR z przeszkolenia kierowców pojazdów przewożących towary niebezpieczne – wy­ dane na podstawie art. 20 Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych. Ponadto, jeżeli firma do wykony­ wania usługi wykorzystuje pojazdy powyżej 3,5 t, powinna posiadać: • zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne – dla po­ jazdów samochodowych o dopusz­ czalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t na podstawie art. 33 ust. 8 Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 r. n


outsourcing

Zysk szpitala potrzebny do leczenia większej liczby chorych O konieczności zmian w ogranizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce oraz zaletach i wadach outsourcingu, i o podstawach decyzji zlecania usług medycznych na zewnątrz, a także o znaczeniu zysku wypracowywanego przez podmiot leczniczy mówi Prof. Jarosław J. Fedorowski, Prezes Polskiej Federacji Szpitali.

Prof. Jarosław J. Fedorowski Prezes Polskiej Federacji Szpitali i Gubernator Europejskiej Federacji Szpitali

Niektórym szpitalom opłaca się outsourcing, innym nie. Z czego to wynika? Zlecanie wykonywania świad­ czeń na zewnątrz można podzielić na dwie grupy. Do pierwszej mogą na­ leżeć usługi medyczne, do drugiej świadczenia niemedyczne, czyli ta­ kie jak sprzątanie, żywienie, ochro­ na. Podział ten jest i tak niedoskona­ ły, ponieważ żywienie stanowi skład­ nik terapii. Tak myśli się na przykład w Wielkiej Brytanii, czy w USA, gdzie żywienie bardzo rzadko jest prowa­ dzone przez firmy zewnętrzne. Czyli szpital decydując się na outsourcing musi zdecydować jakiego zakresu działalności ma on dotyczyć? Jednym z elementów przy podej­ mowaniu decyzji o outsourcingu po­ winna być analiza jakim zapleczem medycznym i niemedycznym dyspo­ nuje placówka szpitalna oraz przyjrze­ nie się różnym funkcjom szpitala. Co ma znaczenie przy zlecaniu na zewnątrz usług medycznych? Pacjent na pewno doceni możli­ wość wykonania wszystkich niezbęd­ nych badań oraz uzyskanie wszyst­ kich potrzebnych świadczeń w jed­ nym miejscu. Dlatego szpital mu­ si ocenić, czy inwestycja we własny sprzęt medyczny, na przykład to­ mograf komputerowy zapewni wła­ ściwe wykorzystanie tej aparatury.

Rozpatrywać należy zarówno bieżą­ ce zapotrzebowanie na ten typ dia­ gnostyki, jak i potrzeby przyszłe. Najważniejszy element stanowi jed­ nak ocena, czy możliwe staje się uzy­ skanie finansowania Narodowego Funduszu Zdrowia na prowadze­ nie tych świadczeń w danej placów­ ce. Dyrektor szpitala musi mieć tak­ że świadomość faktu, że możliwo­ ści sprzedaży usług szpitalnych poza systemem NFZ (tzw. działalność ko­ mercyjna) są znacznie ograniczone ze względu na i tak już poważne ob­ ciążenie kieszeni pacjenta wydatkami na ochronę zdrowia. Wydatki z kie­ szeni pacjenta sięgają u nas już ponad 30 procent całkowitych wydatków na ochronę zdrowia i procentowo są jed­ nymi z najwększych na świecie. Na przykład? Konieczna jest odpowiedź na py­ tanie, czy szpital udziela świadczeń na poziomie podstawowym, czy bar­ dziej specjalistycznym. Na to wpływa zarówno rodzaj posiadanego sprzętu, wysokość płac, umiejętności persone­ lu oraz warunki zapewniane pacjen­ towi. Na przykład, czy szpital posia­ da sale operacyjne na jednym pozio­ mie, czy też nie. Stąd też może wyni­ kać odpowiedź, czy pewne inwesty­ cje staną się uzasadnione. Słyszałem o przykładach outsourcingu konk­ tretnej działalności medycznej, któ­ re przerodziły się w powstanie konku­ rencyjnego ośrodka szpitalnego nie­ opodal szpitala decydującego się na outsourcing działalności medycznej jakiś czas temu. Co wpływa na możliwość inwestowania? To, czy szpital posiada własne środ­ ki, czy też nie. Powinien je posiadać, bo one warunkują rozwój. Formuła SP ZOZ na przykład często powoduje za­ blokowanie tego rozwoju, ponieważ placówka nie jest w stanie sprawnie po­ zyskiwać odpowiednich funduszy na

inwestycje. W takich sytuacjach outso­ urcing niektórych usług medycznych wydaje się nieunikniony. Samorząd musi zapewnić dostęp do pewnych świadczeń, a szpital nie jest w stanie ich samodzielnie prowadzić ze względu na ograniczenia finansowe. Wtedy zazwy­ czaj podejmowane są decyzje o zleceniu usług medycznych firmie zewnętrznej. W przypadku spółki sytuacja kształtuje się inaczej? Menedżer szpitala musi patrzeć na niego jako na pewną całość i to jakie świadczenia są udzielane najczęściej. Czy przyjmowani są pacjenci z ura­ zami, czy przewlekle chorzy, czy le­ czenie jest długofalowe, czy krótkie, bo to wszystko wpływa na podejmo­ wane działania. Szpital funkcjonują­ cy jako pewna całość przekłada się na większe zadowolenie personelu, lep­ sze wykorzystanie sprzętu, wprowa­ dzanie nowych metod leczenia. W szpitalu ważne jest też to, aby był stabilny finansowo. Czy to nie zmienia optyki postrzegania tego czym jest i powinien być szpital? Podstawową kwestie stanowi wła­ śnie sposób spojrzenia na to, czym jest szpital. Nie stanowi on zamknię­ tego systemu, ale wpisuje się w śro­ dowisko, w którym funkcjonuje. Ma za zadanie udzielać świadczeń ratu­ jących życie i zdrowie, ale komplek­ sowo. Patrząc w ten sposób nie moż­ na stwierdzić na przykład, ze likwi­ dujemy SOR, ponieważ stał się nie­ opłacalny. Ale spółka działa właśnie dla zysku. Ten zysk ma służyć rozwojowi i do­ brze jeśli jest. Dzięki niemu możemy u­ratować więcej ludzi lub większej liczbie przywrócić zdrowie. Wciąż jed­ nak mówimy o dochodowych i nie­ dochodowych oddziałach. Może na­ leży inaczej niż do tej pory definio­ wać pojęcie oddziału szpitala. Nasze

prawo dopuszcza nowoczesną organi­ zację pracy szpitali, która odzwiercie­ dla stopień natężenia opieki medycz­ nej nad pacjentem. Zamiast tradycyj­ nych, pozamykanych oddziałów defi­ nowanych według specjalności lekar­ skich, deficytowych lub nie, można za­ sotosować podział na pięć poziomów opieki: intensywną, progresywną, ostrą, podostrą i przewlekłą. Taki mo­ del umożliwia lepsze wykorzystanie łóżek i personelu oraz bardziej kom­ pleksową, zespołową opiekę nad pa­ cjentem. Zmienia się także spojrzenie na szpital – staje się bardziej całościo­ we. Nie jest to system jedynie słuszny ale przed Polską Federacją Szpitali stoi właśnie zadanie znalezienia miejsca dla różnych szpitali, o różnym modelu własnościowym, czy też organizacyj­ nym. W dziedzinie sprzętu medyczne­ go mamy już w wielu szpitalach nowo­ czesność. W kwestii unowocześnienia organizacji pracy szpitali jest jeszcze wiele do zrobienia. Jako najbardziej re­ prezentatywna organizacja pracodaw­ ców sektora szpitalnego „ponad po­ działami” Polska Federacja Szpitali ma wszystkie atuty aby być liderem proce­ su unowocześniania polskich szpitali. Zapraszamy zatem wszystkie szpitale do wstępowania w nasze szeregi. n Polska Federacja Szpitali popiera akcję składania wniosków do NFZ o wykreślenie zapisów o karach w umowach z Funduszem zainicjowaną przez Porozumienie Organizacji Lekarskich. Polska Federacja Szpitali zrzesza szpitale o bardzo różnorodnej organizacji i lokalizacji. Wśród członków są szpitale działające w oparciu o model SPZOZ, model samorządowej spółki kapitałowej, szpitale akademickie, szpitale resortowe, szpitale funkcjonujące w modelu dzierżawy operatorskiej oraz szpitale prywatne. W ramach Europejskiej Federacji Szpitali – obejmuje około 80 procent łóżek w UE. MA J / m e d - i n f o

25


prawo a bezpieczny sprzęt medyczny

Ogólnopolski Kongres Ekspozycji Zawodowej

Roczne koszty zakłuć to nawet 222 mln zł

W

Polsce dochodzi do 37 tys. zakłuć i skaleczeń ostrym sprzętem medycznym rocznie. Średni koszt postępowania po narażeniu wynosi 6 tys. zł. Od li­ stopada 2011 roku te koszty narażeń muszą, zgodnie z prawem, ponosić szpitale. Z rachunku wynika, że mie­ sięcznie jest to łącznie 18 mln zł pod warunkiem zgłoszenia zakłucia. W przeliczeniu na szpital, których obecnie funkcjonuje w Polsce około 750 bez względu na wielkość i formu­ łę prawną ( bez uwzględnienia szpitali psychiatrycznych) koszty te kształtują się na poziomie 24 tys zł. miesięcznie, czyli około 288 tys zł rocznie. – Nasze badania wskazują, że na­ wet 90 procent z liczby zakłuć moż­ na uniknąć dzięki stosowaniu bez­ piecznego sprzętu – mówił podczas O­ gólnopolskiego Kongresu Ekspozycji Zawodowej prof. Andrzej Gładysz. – Jednocześnie odpowiednia profilak­ tyka szpitala w tym zakresie ma prze­ łożenie na unikanie pewnych scho­ rzeń, których koszt leczenia jest bar­ dzo wysoki, tak jak na przykład mar­ skość wątroby. Cena za leczenie w szpi­ talu kształtuje się od 10 do nawet 40 tys zł. Profilaktyka przeciw wiru­ sowi wątrobowemu B to koszt rzędu 2–3 tys zł. – Koszty bezpiecznego sprzętu są obecnie wyższe o około 30 procent od standardowego. W wielu przypadkach nie ma jeszcze dostępnych produk­ tów bezpiecznych – na przykład szcze­ pionek, ale przy zakupach większych można szacować, że wymiana ta odby­ łaby się bezkosztowo – mówi dr Paweł Grzesiowski, prezes zarządu i fundator Instytutu Profilaktyki zakażeń. Dr hab. Maria Gańczak zwróciła uwagę, że ekspozycje zawodowe w 40 procentach powodują zakaże­ niem wirusem wątrobowym typu B, w 4 procentach HIV. Jednocześnie wzrasta liczba zakażeń wirusem wątro­ bowym typu C, która wynosi nawet 16 tys. osób rocznie. Aż 50 procent leka­ rzy nie bierze udziału w szkoleniach. Wśród pielęgniarek proporcja ta jest mniejsza i wynosi 25 procent. Środowisko pielęgniarek domaga się, aby ekspozycja zawodowa zosta­ ła uznana przez prawo, jako wypadek przy pracy. Zaleca to dyrektywa unij­ na, której wprowadzenie jest przewi­ dywane w Polsce w maju 2013 roku. W Polsce jednak w wielu przypadkach lekarze są zatrudniani na kontraktach, a w stosunku do pielęgniarek taką 26

m e d - i n f o / MA J

formę zatrudnienia promuje Ustawa o działalności leczniczej. Oznacza to, że odpowiednie zapisy powinny zo­ stać poczynione w umowach między szpitalem a personelem, a nie w pra­ wie pracy, które dotyczy osób zatrud­ nionych na etatach. W ciągu kilku mie­ sięcy powinien zostać przedstawio­ ny do konsultacji społecznych projekt rozporządzenia odnośnie wymogów ostrego sprzętu, który zakupują pla­ cówki. Jeszcze przed wprowadzeniem dyrektywy niektóre firmy takie jak BB Brown wskazują na to, że oferowa­ ny przez nie sprzęt jest bezpieczny dla personelu medycznego.

Ukrywany problem

Aż 78 proc. przypadkowo zakłu­ tych osób wśród personelu medycz­ nego nikomu nie zgłasza zdarzenia. Ponoszą oni ogromne ryzyko zakaże­ nia się ponad 30 potencjalnie niebez­ piecznymi patogenami m.in. WZW B i C oraz HIV. W polskiej służbie zdrowia ten problem jest bagateli­ zowany. Brakuje jednolitego mode­ lu zapobiegania zranieniom w sekto­ rze opieki zdrowotnej i postępowania po kontakcie pracownika z materia­ łem zakaźnym. Tymczasem rada eks­ pertów Ogólnopolskiego Kongresu Ekspozycji Zawodowej z prof. dr. hab. Andrzejem Gładyszem na czele pod­ kreśla, że brak odpowiednich proce­ dur generuje wysokie koszty społecz­ ne i finansowe. Pomimo znacznych różnic pomię­ dzy danymi statystycznymi poszcze­ gólnych państw, szacuje się, że corocz­ nie na 100 łóżek szpitalnych przypada od 12 do 30 zakłuć. Wszystkie procedury medyczne mogą być źródłem ekspozycji zawodo­ wej na materiał zakaźny. Aż 75 proc. zranień powstaje podczas czynności związanych z opieką nad pacjentem, W Polsce brakuje ujednoliconego mo­ delu postępowania poekspozycyjnego. Obecnie istniejące przepisy nie  w pełni zabezpieczają personel me­ dyczny przed zakażeniem zawodo­ wym. Pracownicy opieki zdrowotnej i ich rodziny mogą cierpieć przez wie­ le miesięcy w oczekiwaniu na infor­ mację, czy ulegli potencjalnie śmier­ telnemu zakażeniu. Dodatkowo, wie­ lu z nich musi w tym czasie przyjmo­ wać leki, które nie są obojętne dla or­ ganizmu. Problem ten dotyka cały sys­ tem opieki zdrowotnej. Zakażenia za­ wodowe patogenami krwiopochodny­ mi mogą bowiem przyczyniać się do

utraty pracowników, których niedobór jest już obecnie odczuwalny. – Polska wciąż ponosi wysokie koszty związane z wykonaniem badań diagnostycznych, zwolnieniami cho­ robowymi, kosztami leczenia pracow­ ników, wypłacaniem odszkodowań, rent czy kosztami sądowymi. W wie­ lu polskich szpitalach problem zakłuć i zachlapania krwią jest bagatelizowa­ ny. Ujednolicone normy prawne, pro­ filaktyka, czyli wdrażanie działań za­ pobiegawczych, a także system pomo­ cy wobec już zakażonych na pewno zmniejszyłby skalę problemu – wyja­ śnia Dorota Kilańska prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego XV kadencji. We wprowadzenie nowych prze­ pisów do prawa polskiego zaangażo­ wane jest Polskie Towarzystwo Pie­ lęgniarskie, które zorganizowało 19 kwietnia 2012 roku pierwszy O­ gól­nopolski Kongres Ekspozycji Zawodowej „Dbając o Zdrowie – na­ rażają zdrowie”. Spotkanie ekspertów z lekarzami, pielęgniarkami i przed­ stawicielami instytucji związanymi ze służbą zdrowia miało na celu okre­ ślenie kierunku działań implementa­ cji Dyrektywy. Podczas Kongresu roz­ mawiano na temat ważnych aspektów ekspozycji zawodowej związanych ze skutkami zdrowotnymi, socjologicz­ nymi, ekonomicznymi i prawnymi. – Wierzymy, że Ogólnopolski Kongres Ekspozycji Zawodowej przy­ czyni się do budowy możliwie najbez­ pieczniejszego środowiska pracy dla personelu medycznego. Istotne jest przyjęcie zintegrowanego podejścia w formułowaniu polityki w odnie­ sieniu do zapobiegania  i oceny ryzy­ ka, szkoleń, zwiększania świadomości oraz do monitorowania przypadków ekspozycji – mówi Dorota Kilańska prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego XV kadencji. Rada Ekspertów Ogólnopolskiego Kongresu Ekspozycji Zawodowej pod­pisała „Deklarację poparcia Dy­ rektywy 2010/32/UE” i zobowiązała się dołożyć wszelkich starań, aby w miarę możliwości przyspieszyć i usprawnić proces implementacji nowych przepisów. Kongres został objęty patro­ natem przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, Główny Inspektorat Sanitarny, Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Instytut Medycyny Pracy im. J.

Nofera, Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH, Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy, Ogólnopolska Izba Gospodarcza Wyrobów Medycznych POLMED. Patronami medialnymi są Rynek Zdrowia, Medinfo, Magazyn Pielęgniarki i Położnej, Praca i Zdrowie, medicalnet.pl, nursing.pl. Opracowanie: Multi Communications Procedury najwyższego ryzyka o­ bejmują pobieranie krwi, kaniulację żył lub iniekcje przezskórne. Niewielkie ilości krwi mogą skutkować zakażeniem potencjalnie zagrażającym życiu. Igły wydrążone w środku zawierają więcej krwi, toteż są obarczone większym ryzykiem niż igły pełne. Według Europejskiej Sieci ds. Bezpieczeństwa Biologicznego (European Biosafety Network) rozważając wybór wyrobów medycznych zaprojektowanych z myślą o bezpieczeństwie, należy zastosować następujące kryteria: wyrób nie może negatywnie wpływać na opiekę nad pacjentem; wyrób musi działać niezawodnie; mechanizm zabezpieczający musi stanowić integralną część bezpiecznego sprzętu medycznego, a nie wyposażenie dodatkowe; wyrób musi być łatwe w użyciu i w niewielkim stopniu wymagać od pracownika opieki zdrowotnej zmian techniki wykonania; pracownik używający wyrób musi otrzymać wyraźny sygnał informujący o aktywacji urządzenia zabezpieczającego w postaci sygnału wzrokowego, dźwiękowego, lub w postaci dotyku, natomiast sama aktywacja musi być prosta w wykonaniu i wygodna; wyrób nie może stwarzać innych zagrożeń bezpieczeństwa lub źródeł ekspozycji na krew; lepsza jest automatyczna aktywacja urządzenia zabezpieczającego lub z wykorzystaniem jednej ręki; dla pracownika opieki zdrowotnej aktywacja mechanizmu zabezpieczającego musi objawiać się sygnałem dźwiękowym, wzrokowym lub być odczuwalna w dotyku; po aktywacji mechanizmy zabezpieczające nie powinny być w prosty sposób odwracalne.


???

Dodatek specjalny: ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA Certyfikat na więcej obowiązków . . . . . . . . . . . . . . . Dr Małgorzata Malec-Milewska Leczenie ratunkowe a możliwości finansowe . . . . . . . . Prof. Juliusz Jakubaszko Od 40 do 120 minut na przywrócenie krążenia . . . . . . . . Dr Paweł Panieński Znaczenie badania ultrasonograficznego podczas nakłucia żył centralnych . . . . . . . . . . . . . . Prof. Wojciech Gaszyński USG zwiększa bezpieczeństwo procedur intensywnej terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . Dr Andrzej Kurowski Prawo do akceptacji śmierci . . . . . . . . . . . . . . . . . Prof. Romuald Bohatyrewicz Innovian – inteligentny system do zadań specjalnych . . . . Jan Kisielewski Nieoceniona jakość mechanicznej resuscytacji . . . . . . . Mieszko Skoczylas

MA J / m e d - i n f o

28 29 30

32

33 34 36 39

27


anestezjologia i intensywna terapia

Certyfikat na więcej obowiązków O badaniu i uśmierzaniu bólu ostrego przed konferencją anestezjologiczną w Jachrance mówi dr Małgorzata Malec-Milewska, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala im. Prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie

Dr Małgorzata Malec-Milewska Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala im. Prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie

Czy Pani Doktor mogłaby powiedzieć, co poczytuje sobie za sukces? Wprowadzenie w szpitalu, w któ­ rym pracuję stałej regularnej oceny natężenia bólu pacjenta po przeby­ tej operacji. Jest to bardzo ważne, po­ nieważ tylko regularna ocena pozwa­ la dobrze kontrolować ból w okresie pooperacyjnym i modyfikować jego leczenie w zależności od natężenia. 17 kwietnia 2012 roku otrzymaliśmy certyfikat „Szpital bez bólu”. Jaka jest cena tego sukcesu? Siła fizyczna pielęgniarek, które co dziennie, co 4 godziny, czyli 6 razy na dobę odwiedzają pacjentów po opera­ cjach i pytają o natężenie ich bólu, za­ znaczając odpowiedź w specjalnej kar­ cie. I praca młodych lekarzy aneste­ zjologów, którzy oceniają czy zaleco­ ne leczenie przeciwbólowe po zabie­ gu jest wystarczające. To nie jest łatwe. Trzeba obejść cały szpital. Każdego dnia operowanych jest około 30 cho­ rych. Taki certyfikat oznacza więc wię­ cej obowiązków przede wszystkim dla pielęgniarek i lekarzy anestezjologów, który muszą zaradzić, jeśli ból w ska­ li od zera do dziesięciu przekracza po­ ziom trzech punktów. Czy taki certyfikat przekłada się na finanse szpitala? Wzrasta jego renoma. Więcej pa­ cjentów wyraża wolę odbycia lecze­ nia właśnie w takim szpitalu. Więcej pacjentek decyduje się na urodzenie dziecka szpitalu, w którym mają pew­ ność, że zgodnie ze swoim życzeniem otrzymają znieczulenie porodu. 28

m e d - i n f o / MA J

Czy warto starać się o taki certyfikat? Zdecydowanie tak. Podobnie jak warto przekazać pacjentowi pełną in­ formacje o tym, jak będzie wyglądał cały, okres około-operacyjny, oraz ja­ kie są możliwości znieczulenia do za­ biegu i możliwości łagodzenia bólu po operacji. Dokładny wywiad z cho­ rym pozwoli dobrać dla każdego pa­ cjenta najbezpieczniejszy i najbardziej odpowiedni rodzaj, zarówno typu znieczulenia jak i sposobu łagodzenia bólu po operacji. Takie postępowa­ nie zmniejszy pozom stresu chorego przed zabie­g iem operacyjnym. Czy kobiecość pomaga w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii? Subtelność i delikatność to cechy le­ karza w ogóle, który aby dobrze leczyć musi wzbudzić zaufanie, bo tylko wte­ dy chory zastosuje się do jego wskazań. W tym pomaga uśmiech, spokojne wy­ tłumaczenie istoty schorzenia i moż­ liwości leczenia. Kobiecość w oddzia­ le intensywnej terapii? W tym oddziale pomaga pacjentom spokojne mówienie do nich w sytuacji wykonywania każ­ dej czynności. W oddziale intensywnej terapii leżą osoby najciężej chore, czę­ sto nieprzytomne, podłączone do wielu aparatów podtrzymujących funkcje ży­ ciowe. Nawet chory podłączony do respi­ ratora potrzebuje właściwej troski i poczu­ cia bezpieczeństwa. Koordynuje Pani organizację konferencji anestezjologicznej w Jachrance. Czemu służą takie spotkania? Wiedzy oraz dzielenia się spostrze­ żeniami na temat możliwości lecze­ nia i opieki nad pacjentem operowa­ nym i prowadzonym w oddziale in­ tensywnej terapii. Tradycja naszych spotkań jest długa, bo 20-letnia. W tym roku ponad 20-tu światowej kla­ sy specjalistów zdecydowało się po­ dzielić z nami swoją wiedzą i do­ świadczeniem. W tegorocznej konfe­ rencji poruszamy tematy: ostrych sta­ nów w anestezjologii, wstrząsu septycz­ nego, nowych standardów leczenia bó­ lu ostrego a zbliżające się Euro 2012 to

Szpital Orłowskiego: certyfikat leczenia bez bólu Szpital Kliniczny im. Orłowskiego w Warszawie otrzymał certyfikat „Szpital bez bólu”. Stan pacjenta po operacji oceniany jest w skali od zera do 10. Ból wskazywany przez pacjenta jako kształtujący się powyżej trzech punktów wymaga modyfikacji leczenia. Certyfikat „Szpital bez bólu jest przyznawany przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu. Obecnie w Polsce 108 placówek dysponuje certyfikatem. Mogą uzyskać go także poszczególne oddziały, a jest ich łącznie 21. Warunkiem przyznania jest m.in. informowanie pacjenta o możliwościach uśmierzania bólu pooperacyjnego, monitorowanie działań niepożądanych zastosowanego leczenia, pomiar natężenia bólu, prowadzenie odpowiedniej dokumentacji oraz uczestnictwo personelu medycznego w szkoleniach z zakresu uśmierzania bólu. Istnieją różne metody leczenia bólu, które mogą być podawane różnymi sposobami: poprzez wstrzyknięcie (najczęściej stosowana droga podania), może być to podanie dożylne (I.V.), podskórne lub domięśniowe, doustnie, jeśli jest możliwe przełknięcie leku Sposób PCA (znieczulenie kontrolowane przez pacjenta) umożliwia podanie leku przez samego pacjenta. W specyficznych przypadkach, mała tuba (zwana cewnikiem) wykorzystywana do podawania leków przeciwbólowych wprowadzona zostaje pleców (nadtwardówkowo) chorego lub do innego obszaru ciała (bloki nerwowe). Czasami, leki przeciwbólowe podaje się bezpośrednio w okolice rany (infiltracja rany). Możliwe jest także otrzymywanie kombinacji terapii przeciwbólowych z wykorzystaniem różnorodnych metod lub leków w celu uzyskania lepszej kontroli odczuwanego bólu. Szpital im. Orłowskiego w Warszawie dysponuje finansowaniem Narodowego Funduszu Zdrowia na poziomie 86,9 mln zł w 2012 roku. Na leczenie szpitalne jest przeznaczone około 63 mln zł. Na świadczenia z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii jedynie 2,5 mln zł, przy czym oddziały zabiegowe szpitala to m.in. chirurgia ogólna, chirurgia plastyczna, okulistyka, urologia, położnictwo i ginekologia.

przyczynek do zastanowienia się nad zadaniami medycyny ratunkowej w ra­ zie zdarzeń masowych. Planowane są również warsztaty z nowoczesnych technik obrazowania przy pomocy USG, zastosowania bronchofiberosko­ pii w anestezjologii i intensywnej te­ rapii oraz bardzo interesujące i ważne

warsztaty z komunikacji z pacjentem. Komunikacji z pacjentem i jego rodzi­ ną na studiach nikt nie uczy, a sytuacje trudnych rozmów w stanie zagroże­ nia życia chorego dzieją się tuż obok. W konferencji naszej uczestniczy 36 firm medycznych, które przygotowują interesującą wystawę. n

Dr Małgorzata Malec-Milewska Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii urodziła się w Warszawie. Studia medyczne ukończyła w Warszawskiej Akademii Medycznej, a studia podyplomowe w dziedzinie „Medycyna Bólu” w Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie. W 2005 r. uzyskała doktorat w dziedzinie medycyny. Od początku swojej pracy zawodowej pracuje w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie - kolejno na stanowiskach: asystenta, starszego asystenta, adiunkta a do 2010 roku pełni obowiązki kierownika tej kliniki. Dr Małgorzata Malec-Milewska od 1997 roku kieruje kliniczną poradnią leczenia bólu. Łagodzenie bólu ostrego i leczenie bólu przewlekłego to nie tylko jej główne zainteresowania, ale przede wszystkim życiowa pasja. Jest autorem szeregu publikacji na temat patomechanizmu i leczenia bólu. Lubi uczyć i przekazywać swoją wiedze i umiejętności młodym lekarzom.


anestezjologia i intensywna terapia

Leczenie ratunkowe a możliwości finansowe W stanach zagrożenia życia, takich jak np. zatrzymanie krążenia z przyczyn sercowych, z powodu porażenia prądem, z powodu ciężkiego zatrucia lub doznanie ciężkich obrażeń w przebiegu urazów jedną z zalecanych czynności jest wprowadzenie chorego w stan hipotermii leczniczej. szy hipotermię zastosowano w Kli­ nice Kardiologii Warszawskiego U­n i­ wersytetu Me­dy­cznego. Obecnie sze­ reg placówek dysponuje różnego ty­ pu urządzeniami do schładzania cia­ ła pacjenta.

Wskazania medyczne kontra finansowe

Prof. Juliusz Jakubaszko

J

eszcze niedawno procedura ta wyko­ nywana była tylko w oddziałach in­ tensywnej terapii. Obecnie ratować w ten sposób można już w oddziale ra­ tunkowym lub nawet w ambulansie.

Istota hipotermii leczniczej

Celem schładzania ciała , wykonywane­ go przy pomocy specjalnych urządzeń do schładzania powierzchniowego lub śródnaczyniowego, jest powstrzyma­ nie uszkodzenia mózgu , do którego mo­ że dochodzić w razie nagłego zatrzyma­ nia krążenia. Terapeutyczna hipotermia definiowana jest jako obniżenie tempe­ ratury ciała pacjenta do 32–34oC w ce­ lu zapobiegania uszkodzeniom mózgu u o­sób po nagłym zatrzymaniu krążenia, u których po zastosowaniu technik re­ animacyjnych uzyskano powrót krążenia bez powrotu świadomości. Wykazano, że obniżenie temperatury ciała o każdy 1 stopień C zmniejsza zapotrzebowanie na tlen o 5–7 procent. Jednocześnie, po­ nieważ procesy metaboliczne zachodzą­ ce w organizmie są katalizowane przez enzymy, których aktywność jest energo zależna, hipotermia spowalnia procesy uszkadzające komórki nerwowe i tym sa­ mym zmniejsza ryzyko nieodwracalne­ go uszkodzenia mózgu i innych głębokich zmian neurologicznych. Indukowana hipotermia jest meto­ dą zalecaną przez europejskie, australij­ skie i amerykańskie towarzystwa medy­ cyny ratunkowej oraz towarzystwa kar­ diologiczne w postępowaniu z pacjen­ tami po nagłym zatrzymaniu krążenia. Zalecają je także Europejska i Polska Rada Resuscytacji. W Europie jest stosowana od kil­ ku lat, a w Polsce wciąż jest stosunko­ wo mało powszechna. Po raz pierw­

W systemie australijskim przyjęto sto­ sowanie hipotermii już w ambulansie ra­ tunkowym. Początkowo były to techni­ ki polegające na okładaniu pacjenta wo­ reczkami z lodem. Teraz większość am­ bulansów posiada na pokładzie urządze­ nia schładzające. W krajach europejskich systemowych zaleceń ku temu nie ma. Nie ma ich również w Polsce. Nie mamy wymogów prawnych od­ nośnie posiadania w szpitalnym od­ dziale ratunkowym, czy w ambulan­ sie urządzeń schładzających, chociaż te najprostsze kosztują już ok. 20 tys. zł. Również brak finansowania proce­ dur ratunkowych wykonywanych w SOR ach oraz ograniczoność środków powoduje, że dobra wola szpitali posia­ dania takich urządzeń jest limitowana przez rzeczywistość. Trzeba jednak po­ wiedzieć, że ogranicza to dostęp do za­ lecanego leczenia , którego wykonanie zwiększa szanse ratowanego pacjenta a lekarzowi daje poczucie, że w czasie czynności ratunkowych i po skutecz­ nej reanimacji , zrobił wszystko co było możliwe, aby to życie uratować. Chory powinien zostać wprowadzo­ ny w stan hipotermii leczniczej w ciągu najpóźniej 6 godzin od momentu wy­ stąpienia nagłego zatrzymania krąże­ nia. Im szybciej tym lepiej. Później na­ stępujące zmiany w procesach meta­ bolicznych – uszkadzające tkanki mó­ zgu – mogą stać się nieodwracalne. Hipotermia do 32–34oC powinna być podtrzymywana przez 24 godziny, a później powinien następować 12 go­ dzinny okres pasywnego ogrzewania. Istnieje wiele technik i aparatów chło­ dzących. Najbardziej wydajne urządze­ nie – do schładzania śródnaczyniowe­ go – kosztuje 300–500 tys. zł. W Polsce żaden oddział ratunkowy nie dysponuje takim sprzętem. Coraz liczniejsze SOR-y wypo­ sażone są jednak w urządzenia do

chłodzenia powierzchniowego – opar­te o sterowane automatycznie maty chłodzące, którymi okrywa się ciało pacjenta. Jedna mata schładza­ jąca, jednorazowego użytku, kosztu­ je około 1 tysiąca złotych. To często powoduje, że szpital zastanawia się nad opłacalnością takiej procedury i woli przekazać chorego do oddzia­ łu anestezjologii i intensywnej tera­ pii, bo na tym oddziale dobrze wyce­ niane są świadczenia zdrowotne, a to powoduje, że szpital może uzyskać zwrot kosztów leczenia. Oznacza to jednak znaczne opóźnienie podjęcia hipotermii leczniczej i jej mniejszą lub brak skuteczności. Bardzo często też brakuje wolnych miejsc na od­ działach intensywnej terapii co jesz­ cze bardziej oddala możliwości ta­ kiego leczenia.

Wskazania do hipotermii

Schłodzenie organizmu może być ko­ nieczne zarówno po zatrzymaniu krą­ żenia w przebiegu pourazowym, kiedy mamy do czynienia z osobą poszkodo­ waną w wypadku, jak i w wyniku niewy­ dolności narządowych powstałych nie­ zależnie. Tym ostatnim na przykład mo­ gą być jak piszą Ewa Gulczyńska i Janusz Gadzinowski z Instytutu Centrum Zdro­ wia Matki Polski w Łodzi, zmiany niedo­ tlenieniowo-niedokrwienne w okresie okołoporodowym prowadzące w konse­ kwencji do encefalopatii u noworodków. W tej grupie jedyną interwencją mogącą faktyczni poprawić wyniki neurologiczne jest umiarkowana hipotermia lecznicza. Na pewno jednak więcej wskazań istnieje w razie schorzeń kardiologicznych, kiedy ryzyko zatrzymania krążenia jest wyższe niż u innych chorych. n R E K L A M A

ü Systemy do prowadzenia kontrolowanej hypotermii leczniczej

ü Konwekcyjne ogrzewacze pacjenta

ü Systemy ogrzewania krwi i płynów infuzyjnych

www.medicavera.pl medicavera@medicavera.pl

MA J / m e d - i n f o

29


anestezjologia i intensywna terapia

Od 40 do 120 minut na przywrócenie krążenia krwi O wadze terapii tlenem hiperbarycznym, o przeszkodach finansowych w zakresie podania się leczeniu oraz o szansach przeżycia mówi dr Paweł Panieński z Zakładu Medycyny Ratunkowej z Pracownią Medycyny Hiperbarycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Dr Paweł Panieński Zakład Medycyny Ratunkowej z Pracownią Medycyny Hiperbarycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Czy medycyna coraz lepiej radzi sobie z cierpieniem? W Wielkopolsce w 2011 roku po­ wstał ośrodek leczenia tlenem hiper­ barycznym. Wielkopolskie Centrum Terapii Hiperbarycznej i Leczenia Ran znajduje się przy Szpitalu HCP w Poz­ naniu. Kieruje naszym ośrodkiem dr n. med. Ma­ciej Naskręt. Wraz z po­ wstaniem WCTHiLR pojawiły się no­ we możliwości terapeutyczne dla wie­ lu pacjentów którzy latami cierpią z po­ wodu trudno gojących się ran takich jak owrzodzenia żylne podudzi czy stopa cukrzycowa. Ośrodek oferuje pomoc także tym pacjentom u których rany

spowodowane obrażeniami czy opera­ cją nie chcą się goić. To olbrzymi pro­ blem i olbrzymie cierpienie. WCTH dyżuruje w trybie 24-godzinnym aby pomogać pacjentom z ostrymi zatru­ ciami czadem (tlenkiem węgla) czy za­ torem gazowym. Terapia polega na do­ starczeniu do organizmu tlenu w wa­ runkach wysokiego ciśnienia odpo­ wiadającemu nurkowaniu na głębo­ kości 15 m. Dzięki temu tlen niszczy bakterie beztlenowe przyspiesza go­ jenie , stymuluje kości do regenera­ cji. Udowodnione działanie leczni­ cze wykorzystuje się w leczeniu na­ głej głuchoty, oparzeń i wielu innych wskazaniach. Kto może skierować do leczenia w ośrodku? Każdy lekarz ubezpieczenia spo­ łecznego działający w systemie NFZ,

Leczenie z wykorzystaniem tlenu podawanego w zwiększonym ciśnieniu otoczenia możliwe jest w pięciu polskich miastach: Warszawie, Gdyni, Wrocławiu i Siemianowicach Śląskich oraz Łodzi. Koszt jednorazowego użycia komory hiperbarycznej wynosi kilkaset zł. By użycie komory przyniosło efekt terapeutyczny powietrze w niej musi zostać sprężone kilkadziesiąt razy. Prosta kalkulacja pokazuje, że przeciętnego Kowalskiego na leczenie hiperbaryczne może nie być stać i jedynym wyjściem jest finansowanie jak największej liczny tych świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W 2012 roku kontrakt Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich na terapię hiperbaryczną wynosi 6.6 mln zł. W 2011 roku było to 7,32 mln zł, a i tak placówka szacowała, że kontrakt ogólny jest za niski o około 30 procent. W Łódzkiem kontrakt na te świadczenia wynoszący milion złotych posiada NZOZ Creator. W Wielkopolsce finansowanie posiada NZOZ Wielkopolskie Centrum Terapii i Leczenia Ran funkcjonujące przy Szpitalu HCP w Poznaniu. Wynosi ono 2,3 mln zł w 2012 roku. We Wrocławiu finansowaniem NFZ dysponuje NZOZ Creator. Jest ono w wysokości 2,49 mln zł w 2012 roku i miało taką wartość w roku 2011. W Gdyni komorę hiperbaryczną posiada Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej. Wysokość jego kontraktu w 2012 roku wynosi 4,16 mln zł. W 2011 roku było to 4,44 mln zł. 30

m e d - i n f o / MA J

który może wystawić skierowanie do Poradni Specjalistycznej. Usługi WCTHiLR są zakontraktowane w NFZ dlatego często jedynym kosz­ tem jaki ponosi szpital jest koszt transportu chorego. W jaki sposób są rozliczane świadczenia? Do danego schorzenia przypisa­ na została konkretna liczba sprężeń – od 15 do 50 w zależności od typu schorzenia. NFZ rozlicza każdy za­ bieg w komorze hiperbarycznej. Działamy oczywiście w zakresie przyznanych limitów. Czy pacjenci z oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii są kierowani do terapii tlenem hiperbarycznym? Oczywiście mogą być kierowani, nie wszyscy. Jesteśmy przygotowani do leczenia pacjentów wymagających wspomagania oddychania respirato­ rem. Czasami oddziały IT korzysta­ ją z tej możliwości. Ale trzeba zawsze rozważyć czy ryzyko transportu nie przewyższa korzyści z terapii tlenem hiperbarycznym. Od czego zależy to, czy ich rany się zagoją? Od wielu czynników, mie­ dzy innymi od ukrwienia tkanek. Pacjent młody, z dobrym krąże­ niem ma większe szanse na całko­ wite w yleczenie. Pacjent starszy, ze stopą cukrzycową, czy owrzo­ dzeniem zalakowanym podudzi ma szanse mniejsze. Czasem uzy­ skujemy częściowe w ygojenie. Pacjenci do nas wracają, ale czy to

znaczy, że nie powinni, że przysłu­ guje im tylko jednorazow y bonus na lepsze życie? Czy lekarze widzą w tej metodzie rzeczywisty sposób na przerwanie dolegliwości pacjenta? Tak i jest to potwierdzone bada­ niami trwającymi już bez mała kilka­ dziesiąt lat. ale trafia do nas znikomy odsetek tych, którzy potrzebują lecze­ nia tą metodą. Dzieje się tak bardzo często ze względu na trudności z kosztami transportu. Cała terapia wymaga też poddania się nie tyle jed­ norazowemu zabiegowi, ale koniecz­ ny do przejścia jest cały cykl. To sta­ nowi przeszkodę zarówno dla szpita­ la, który na co dzień leczy pacjenta, jak i w przypadku osoby chcącej pod­ dać się terapii w trybie ambulatoryj­ nym. Na pewno dostępność tej meto­ dy mogłaby stać się większa, jeśli w zakresie istniejących procedur na­ stąpiłoby ich doinwestowanie właśnie odnośnie transportu tak jak to jest w przypadku stacji dializ. To leży w gestii dysponentów środków? Dobrze byłoby, gdyby nie trak­ towali kwestii dofinansowywania transportu jako zamachu na własny budżet, ale realnie popatrzyli na możliwości ludzi wymagających ta­ kiego leczenia i nawet skalkulowa­ li je pod kątem wypłacanych rent, czy zasiłków w związku z niemoż­ nością podjęcia pracy przez osoby dotknięte schorzeniami w potocz­ nym odbiorze nieprzyjemnymi. Wielu pacjentów przerywa tera­ pie po kilku sprężeniach, ponieważ


Lekarz medycyny, specjalista w a­ne­­­­­stezjologii i intensywnej terapii, a­sys­tent w Zakładzie Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu, lekarz hiperbaryczny w Wielkopolskim Centrum Terapii Hiperbarycznej i Leczenia Ran, koordynator Oddziału Intensywnej Terapii w Szpitalu w Nowym Tomyślu i lekarz zespołów HEMS Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, Pracuje w zawodzie od 20 lat.

nie stać ich na wielokrotny wyda­ tek na dojazd, nawet jeśli odległość od ośrodka wynosi wydawałoby się tylko 20 km. Czy od ilości posiadanych zasobów finansowych zależy jakość życia. Czy jego przywracanie także? W pewnym sensie. W Dreźnie wszystkie zespoły ratownicze są wy­ posażone w system mechanicznej re­ suscytacji Lucas. Dzięki temu am­ bulans z 2 ratownikami nie musi za­ trzymywać się na przeprowadzenie resuscytacji gdy dojdzie do zatrzy­ mania krążenia w trakcie transpor­ tu. Szybciej dojeżdża do szpitalne­ go oddziału ratunkowego kontynu­ ując skuteczne uciskanie klatki pier­ siowej. Uciskanie klatki piersiowej musi odbywać się z określoną często­ tliwością, z określoną głębokością. To niejako istota skuteczności przy­ wracania własnego krążenia po NZK w ujęciu aktualnych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji. Jeśli przyjęliśmy i zaakceptowaliśmy stan, że każda karetka jest wyposażona w kosztowny defibrylator, to myśląc ta­ kimi kategoriami powinna być tak­ że wyposażona w urządzenie Lucas 2. To nie jest sprzęt, którzy wykorzy­ stuje się przez rok, ale przez wiele lat. Powinien być pod ręką nie tylko w ambulansie, ale i na szpitalnym od­ dziale ratunkowym, czy oddziale in­ tensywnej terapii. Dlaczego? Bo pielęgniarka ważąca 60 kg nie jest w stanie prowadzić skutecznej resuscytacji tzn. prawidłowego uci­ skania klatki piersiowej u pacjenta ważącego 120 kg. Z badań przepro­ wadzonych w Szwecji wynika, że za­ stosowanie Lucasa 2 o kilkadziesiąt procent zwiększa szanse na przeży­ cie u pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia w warun­ kach pozaszpitalnych. Ale nawet w

szpitalu, jeśli dojdzie do zatrzyma­ nia krążenia w trakcie wykonywa­ nia koronarografii, to zabieg może trwać dalej. Urządzenie należy wy­ korzystywać przy przedłużonej re­ suscytacji jak w przypadku zatrzy­ mania krążenia w hipotermii, zato­ rze tętnicy płucnej czy zatruciach. Ponadto minimalizuje się przerwy w uciskaniu klatki piersiowej np. w czasie defibrylacji. To by znaczyło, że Prezes NFZ powinien wpisać te urządzenia jako wymagane do uzyskania finansowania na konkretnych oddziałach. Uważam że tak. Jednocześnie powszechnie wiadomo, że Fundusz wymaga na oddziałach obecno­ ści sprzętu nie używanego tak czę­ sto do ratowania życia. Nie potrze­ bujemy wszędzie ultrasonografów. Ambulanse zapakowane są sprzę­ tem, który wykorzystuje się bardzo rzadko albo wcale. Oczywiście wy­ tyczne NFZ są kształtowane w taki a nie inny sposób, ponieważ Prezes Funduszu jest otwarty na sugestie różnych środowisk medycznych. Te jednak nie zawsze mówią jednym głosem. A do czego potrzebny jest Lucas na oddziale intensywnej terapii, kiedy pacjent ma wokół siebie mnóstwo personelu? Prowadzenie czynności resuscyta­ cyjnych w każdym miejscu jest trud­ ne i wymaga olbrzymiego wysiłku fi­ zycznego. Szczególnie w razie ko­ nieczności przewiezienia chorego w trakcie resuscytacji lub wykonania zabiegu w celu przywrócenia własne­ go krążenia. Np. w celu badania w to­ mografii komputerowej (tomografu komputerowego nie ma przy łóżku), Z wielu badań wynika, że jedną z najczęstszych sytuacji, w których następuje zatrzymanie krążenia jest transport wewnątrzszpitalny pacjenta w stanie krytycznym. Jak już wspomniałem uciska­ nie klatki piersiowej to ciężka pra­ ca. Czasem musi trwać 20, a czasem 40 minut, a czasem półtorej godzi­ ny. Lucas 2 uciska skutecznie klat­ kę piersiową nawet u otyłych pa­ cjentów. W tym czasie personel me­ dyczny może skupić się na innych czynnościach w trakcie resuscytacji. Lucas pracuje długo ponieważ urzą­ dzenie jest zasilane prądem z bate­ rii lub z sieci. W warunkach pozasz­ pitalnych – 40 minut na jednej bate­ rii ale można je wymieniać więc czas nie jest ograniczeniem. n

reklama

Dr Paweł Panieński


anestezjologia i intensywna terapia

Znaczenie badania ultrasonograficznego podczas nakłucia żył centralnych Zastosowanie ultrasonografii podczas nakłucia żył centralnych pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań. Standardy międzynarodowe wskazują jasno w jakich sytuacjach potrzebne staje się wsparcie sprzętowe. W Szpitalu Klinicznym im. Barlickiego w Łodzi wspomaganie ultrasonograficzne przy wkłuciach centralnych stosowane jest od ponad 8 lat, co przyczyniło się do większej skuteczności wkłuć szczególnie u chorych z grup wysokiego ryzyka. Istota technologii

ultrasonograficzna ocena przyczyn niepowo­dzenia może pomóc w unik­ nięciu dalszych trudności i w bezpiecz­ nej kaniulacji żyły centralnej.

W nowoczesnych urządzeniach ultra­ sonograficznych, pracujących w tzw. czasie rzeczywistym, można zatrzy­ mać – „zamrozić” obraz wybranej war­ stwy narządu na ekranie monitora te­ lewizyjnego i dokonać pomiarów: od­ ległości dowolnych punktów, długości obwodu i pola powierzchni dowolnej struktury, wielkości kąta zawartego między elementami anatomicznymi oraz objętości dowolnej przestrzeni. Obraz widoczny na ekranie monitora można w każdej fazie badania zareje­ strować m.in. na taśmie video, papie­ rze drukarki termoczułej, filmie rent­ genowskim, filmie zwykłego aparatu fotograficznego, dyskietce komputera i innych – tak dzieje się w USK Nr 1 im. Barlickiego i oznacza to lepszy komfort pracy anestezjologa.

Międzynarodowe wytyczne

W wytycznych brytyjskiej instytu­ cji National Institute for Clinical Ex­ cellence z 2002 r. wprowadzono zale­ cenie stosowania USG podczas zabie­ gów identyfikacji żył centralnych oraz nerwów i splotów nerwowych. W prak­ tyce w Polsce ta metoda nie jest po­ wszechnie stosowane, aczkolwiek zy­ skuje na popularności. Są prace pod­ dające w wątpliwość potrzebę takie­ go „komplikowania zabiegu” dostępu do żył centralnych z powodu braku do­ wodów na wpływ takiego postępowa­ nia na przebieg leczenia pacjentów oraz co jest istotniejsze wynikające z ogra­ niczonej dostępność ultrasonografów. Autorzy tych doniesień wskazują na ko­ nieczność intensywnego szkolenia leka­ rzy przede wszystkim nie anestezjolo­ gów w kierunku tra­dycyjnej metody na­ kłucia. Są jednak prace w których zwra­ cają uwagę na dodatkowe korzyści z za­ stosowania USG – np. skrócenie czasu nauki kaniulacji naczyń. Nawet, jeże­ li kontro­la USG nie stanie się obowiąz­ kowym elementem procedury, dostęp­ ne dane z doświadczeń własnych i pi­ śmiennictwa wskazu­ją, że należy ją roz­ ważyć u chorych o budowie pyknicznej, u dzieci, u osób z zaburzeniami krzep­ nięcia. Uzasadnione jest także odstąpie­ nie od kontynuowania „ślepej” punkcji, jeżeli pomimo 3–4 nakłuć nie uzyskuje się wypływu krwi żylnej. Wtedy jak wy­ kazano w licznych opisach przypadków, 32

m e d - i n f o / MA J

W Niemczech, Wielkiej Brytanii i Sta­­­nach Zjednoczonych Ameryki Pół­noc­ nej takie postępowanie jest standar­ dem. W wielospecjalistycznych szpita­ lach tworzone są zespoły z udziałem anestezjologów, które w oparciu o tą metodę identyfikacji dostępu do żył centralnych tj. o USG prowadzą proce­ dury wkłucia centralnego. Zespół ane­ stezjologiczny bardzo szybko adoptuje metodę identyfikacji naczyń centralnych dla swoich potrzeb i chętnie ją stosuje. W USK Nr 1 im. Barlickiego w Łodzi metoda USG stała się obowią­ zującą procedurą zwiększając skutecz­ ność zakładania wkłuć centralnych te­ rapeutycznych oraz blokowania ner­ wów. Wykonuje się ją w warunkach czystości chirurgicznej. Po wykonania wkłucia obowiązuje kontrola radiolo­ giczna płuc. Przy pomocy tej metody wykonuje się ponad 1000 wkłuć cen­ tralnych terapeutycznych w OIT oraz do dializoterapii. Zastosowanie ultrasonogra­ fii zmniejsza ryzyko podczas znie­ czulenia szczególnie u dzieci i osób starszych, czy tez osób otyłych, ja­ kie jest przełożenie prawidłowe­ go zablokowania nerwów na właści­ we rozprowadzenie znieczulenia. Lekarz stosując ultrasonografię po­ winien znać i umieć wykonać wkłu­ cie centralne czy też blokadę ner­ wów metodą klasyczną, USG po­ zwala na lepszą kontrolę stanu pa­ cjenta właśnie poprzez obrazowa­ nie topograficzne nerwów i naczyń, skracając czas zabiegu szczególnie u chorych niestabilnych i z wyżej wymienionymi czynnikami ryzy­ ka. Przekłada się to na zmniejszenie liczby powikłań.

Znaczenie doświadczenia

Zabieg wykonywany przez doświadczo­ nego specja­listę, dobrze znającego ana­ tomiczne punkty orientacyjne jest bez­ pieczny, ale nawet przy spełnieniu tych wymogów mogą występować nietypo­ we utrudnienia. Należą do nich pyknicz­ na budowa szyi, hipowolemia, wrodzone

Fot. Shutterstock

Przykład Barlickiego

Prof. Wojciech Gaszyński Ordynator oddziału anestezjologii i intensywnej terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Barlickiego w Łodzi

Wprowadzenie cewnika do żył cen­ tralnych np. żyły szyjnej wewnętrz­ nej jest procedurą często wykonywa­ ną w oddziałach intensywnego terapii. Zabieg może być trudny, szczególnie u osób otyłych niskiego wzrostu, u któ­ rych występują niekorzystne warun­ ki anatomiczne. Wielokrotne próby na­ kłucia wiążą się z ryzykiem poważnych powikłań, zwłaszcza u chorych otrzy­ mujących leki przeciwkrzepliwe.

USG pomaga w ocenie położenia naczyń podczas nakłucia


anomalie naczyniowe albo przemiesz­ czenie naczyń szyjnych przez powięk­ szone, sąsiadujące struktury anatomicz­ ne (tarczy­ca, węzły chłonne), zakrzepi­ ca żyły szyjnej. Nakłucie tętnicy szyj­ nej zwykle daje się rozpoznać po tętnią­ cym wypływie żywoczerwonej krwi, ale u chorych w krytycznym stanie, z hi­ potonią i hipoksemią, taka ocena może być zawodna. Nierozpoznanie tego po­ wikłania i wprowadzenie do tętnicy gru­ bej kaniuli, a zwłaszcza podanie tą dro­ gą leków, grozi poważnymi konsekwen­ cjami neurologicznymi. Wymienione powikłania mogą ze zwiększoną często­ ścią występować, gdy procedura jest wy­ konywana przez mniej doświadczonego lekarza w trakcie szkolenia. W codzien­ nej praktyce również tacy lekarze stają

przed koniecznością wykonania zabiegu kaniulacji, od którego może zależeć ży­ cie pacjenta. Ultrasonografie stała się szeroko do­ stępną techniką obra­zową, a niektóre przenośne ultrasonografy dające dobrą jakość obrazu. Podczas punkcji kierowa­ nej badaniem USG wykona­no znamien­ nie mniej pchnięć grubą igłą punkcyjną oraz wyeliminowano całkowicie punk­ cję próbną cienką igłą przy zachowanej 100-procentowej skuteczności zabiegu. Dostępny sprzęt jest coraz wyższej jakości, posiada programy wzmacnia­ jące i ułatwiające wykonanie okre­ ślonej procedury. Na rynku jest wielu producentów i łatwo jest z Internetu zredagować SIWZ spełniający wymo­ gi użytkownika. n

Fot. Shutterstock

anestezjologia i intensywna terapia

Znieczulenie podczas zabiegu operacyjnego

USG zwiększa bezpieczeństwo świadczeń anestezjologii i intensywnej terapii Anatomia rozumiana jako swoisty układ naczyń i nerwów zmienia się w zależności od stanu pacjenta oraz rodzaju przeprowadzonych ingerencji zewnątrz. Dlatego znaczenie zarówno dla lekarza jak i chorego ma zdolność wyczucia zmian. Może w tym pomóc USG.

Dr Andrzej Kurowski Koordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu Kardiologii w Aninie, Konsultant Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Wielkiej Brytanii, posiada dyplom specjalisty w Niemczech

U

ltrasonografia wykorzystywa­ na do przeprowadzania zabie­ gów z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii na pewno popra­ wia jakość usług oraz bezpieczeństwo ich świadczenia, szczególnie wobec pa­ cjenta. Narodowy Fundusz Zdrowia obecnie nie wymaga aparatów USG do przeprowadzania znieczulenia, czy też innych zabiegów ratujących życie na tym oddziale. W Instytucie sprzęt ten ma zastosowanie bez względu na to, czy zwracane są koszty jego użyt­ kowania. Instytut dysponuje aparata­ mi do wkłuć centralnych oraz dwoma

urządzeniami do echokardiologii blo­ kowej. Leczymy ludzi o wysokim ry­ zyku śmierci. Czasem zasadność wy­ datków staje się przedmiotem pytań dyrektora odpowiedzialnego za fi­ nanse, który decyduje o zaangażowa­ niu środków finansowych, czy też dy­ rektora medycznego. Ale nawet wte­ dy, kiedy kończą się pieniądze, nikt nie ingeruje w proces leczenia i jeśli coś jest konieczne to po prostu zosta­ je wykonane. System ultrasonograficzny stoso­ wany na oddziale anestezjologii i in­ tensywnej terapii powiększa obraz sieci zależności między tkankami bu­ dującymi organizm oraz przeplatają­ cymi je naczyniami i nerwami. Każda interwencja chirurgiczna, każde wkłucie igły, czy założenie portu na­ czyniowego zakłóca naturalny układ. Dlatego do monitorowania przebie­ gu terapii, czy monitorowania obsza­ ru wchłaniania się leków potrzebny okazuje się sprzęt ultrasonograficzny. Pozwala na minimalizację ryzyka błę­ du przy kolejnym wkłuciu, co prze­ kłada się na mniejszy ból poddawane­ go leczeniu pacjenta. Pomocny w obrazowaniu ułożenia naczyń jest aparat ultrasonograficzny

2D, ale do obrazowania w dwóch wy­ miarach konieczna staje się dobra znajomość anatomii łącznie ze sce­ nariuszami możliwych anomalii. Po tracheotomii wygięciu ulega tarczy­ ca, naciąga się skóra, zmienia się po­ łożenie żył. Każda blizna zresztą na­ ciąga skórę i powoduje, ze porządek wewnątrz zostaje zakłócony. USG to w pewnym sensie przedłużenie wzro­ ku i zmysłu czucia anestezjologa, bo oprócz powiększenia obrazu daje wy­ obrażenie o potrzebnej sile nacisku. To ma znaczenie w przypadku skrze­ plin. W przypadku blokad nerwów, USG uwidacznia ścieżkę wkłucia, przy pomocy odpowiedniego stymu­ latora, który podłączony do igły wy­ zwala napięcie i lokalizuje położenie nerwów. Wtedy lepiej uwidocznione jest położenie pnia nerwowego. Blizna może ściągnąć naczynie, a to ma znaczenie przy portach na­ czyniowych do leczenia onkologicz­ nego, przez które podawane są leki, czy w razie stosowania żywienia po­ zajelitowego. W celu lokalizacji ułoże­ nia wykonywane są badania radiolo­ giczne. Przy zmniejszonym układzie krzepnięcia nakłucie trzeba wyko­ nać jednym ruchem. Ten ruch często

warunkuje to, czy nie powstanie krwiak. USG służy także do monito­ rowania umieszczenia cewnika, przez który odprowadzana jest krew z serca. Trudno jest odróżnić naczynia, przez które przepływa krew. Przy zabiegach koniecznych do wykonania u chorych na serce, USG to gwarant prawidło­ wego cewnikowania, czy wszczepie­ nia stentu. Ruch można monitorować w zależności od tego, czy angioplasty­ ka jest wykonywana z dostępu tętni­ cy udowej, czy poprzez rękę lub około obojczykowo. Pacjentowi można zro­ bić wiele krzywdy, jeśli nakłucia nie są przeprowadzone w sposób prawi­ dłowy. Można uszkodzić splot nerwo­ wy, czy naczynie, co może skutkować powstaniem tętniaka. Kluczem do dobrze przeprowa­ dzonego obrazowania nakłuć jest gło­ wica. Inna służy wkłuciom brzusz­ nym, inna sercowym, inna w razie ob­ razowania mózgu. Chodzi o uchwy­ cenie odpowiedniej głębokości struk­ tury, w którą ingeruje igła. Każda gło­ wica jest o Innej częstotliwości fal, które przenikają do środka organizmu i które swoim odbiciem uwidaczniają to, co to wnętrze zawiera oraz w jakim porządku i układzie. n MA J / m e d - i n f o

33


anestezjologia i intensywna terapia

Prawo do akceptacji śmierci Prof. Romuald Bohatyrewicz o czasie na życie i czasie na śmierć oraz o prawie, które wytycza definicje w oparciu o prawdę. rozpoznania zatrzymania krążenia czy śmierci mózgu zawsze jest trochę późniejsze niż dokonanie się tych fak­ tów, bo jest związane z rzeczywistym czasem ich potwierdzenia. W przy­ padku rozpoznawania śmierci mózgu to przesunięcie czasowe może wyno­ sić nawet kilkadziesiąt godzin.

Prof. Romuald Bohatyrewicz

Panie Profesorze, czy każda śmierć jest taka sama? Każdy człowiek ma początek, ale i koniec swojej drogi. Czas uro­ dzenia został zdefiniowany dość do­ brze, gdy tymczasem moment śmier­ ci nie zawsze można jednoznacznie określić w czasie. Różne tkanki ma­ ją różną wrażliwość na niedotlenie­ nie związane z zatrzymaniem krąże­ nia. To jest pewien proces. W związ­ ku z tym umieramy nie w jednym mo­ mencie, ale proces umierania rozciąga się w czasie. Podczas spotkania Unii Towarzystw Medycznych w Sydney w Australii określono, że śmierć jest to chwila, w którym umieranie sta­ je się nieodwracalne i żadna z dostęp­ nych metod nie jest w stanie tego pro­ cesu powstrzymać. Czy zawsze wiadomo kiedy następuje? Przytoczone przeze mnie stwier­ dzenie jest rzeczywiście dosyć ogól­ ne. W związku z tym, że za nasze czło­ wieczeństwo odpowiada nasz mózg, który kształtuje nas i to kim jeste­ śmy, przyjęto, że śmierć mózgu ozna­ cza również śmierć człowieka. W sta­ rożytności obowiązywały inne kry­ teria śmierci, ponieważ życie wiąza­ no z czynnością oddechową. Wtedy też oddech był wyznacznikiem te­ go życia. Późniejsza wiedza medycz­ na przyniosła stwierdzenie śmier­ ci w oparciu o kryterium zatrzyma­ nia krążenia. Jeszcze nie było mowy o odwracalności zatrzymania krą­ żenia. Do dziś ta przyczyna stano­ wi najczęściej stosowane kryterium śmierci. A wracając do strony formal­ nej, stwierdzenie zgonu na podstawie 34

m e d - i n f o / MA J

Czyli trwanie życia i moment śmierci zależą od naszej wiedzy. Wraz z rozwojem intensywnej te­ rapii nauczyliśmy się protezować pewne funkcje życiowe. Oddychanie za pomocą respiratora. Także układ krążenia jesteśmy w stanie wspoma­ gać przy pomocy metod zastępczych. W pewnym momencie byliśmy w sta­ nie utrzymywać podłączony do respi­ ratora organizm człowieka w oddzia­ le anestezjologii i intensywnej terapii, pomimo, że istniały już przesłanki do tego, aby domniemywać, że u tego pa­ cjenta doszło do śmierci mózgu i ten fakt stał się przyczyną rozważań nad tym, w którym momencie wspomnia­ ny wcześniej proces umierania stał się nieodwracalny. Stało się oczywi­ ste, że człowieka, u którego doszło do śmierci mózgu, nie można już przy­ wrócić światu, a opieka nad nim w od­ dziale intensywnej terapii nie przy­ niesie mu pożytku i staje się w pew­ nym sensie profanacją ciała zmarłe­ go jednocześnie pochłaniając środ­ ki, których nie mamy w nadmiarze. Zablokowane także zostaje miejsce, na którym mógłby zostać leczony in­ ny pacjent, który odniósłby z terapii pożytek. W takiej sytuacji jasne sta­ je się, że mamy do czynienia z faktem niecelowego postępowania medycz­ nego, które w pewnym momencie ra­ cjonalnie byłoby zakończyć. Czy temu służy rozpoznanie śmierci mózgu? Tak, temu właśnie służy. Procedura rozpoznania śmier­ ci mózgu musi być jasna, zrozumia­ ła, akceptowalna i legalna prawnie. Naprzeciw temu wyszły pierwsze kryteria harwardzkie. Rozpoznanie śmierci nie służy wyłącznie temu, aby móc pobrać narządy, ale temu, aby za­ przestać uporczywej terapii. W na­ szej praktyce, jeśli dochodzi do śmier­ ci mózgu, to jest oczywiście wielkie

nieszczęście dla człowieka, który umarł i rodziny, jest to przykre dla nas, bo nie udało się go wyleczyć, a do tego tak naprawdę jesteśmy powoła­ ni. Jednak musimy przyjąć do wiado­ mości, że pacjent umarł. Wtedy poja­ wiają się dwie możliwe drogi postępo­ wania. Pierwsza to rzeczywiście za­ stanowienie się, czy zmarły pacjent mógłby być potencjalnym dawcą na­ rządów. Jeśli zmarły może być dawcą narządów, wtedy podtrzymujemy w oddziale intensywnej terapii funk­ cje życiowe organizmu zmarłego do czasu zorganizowania możliwości po­ brania narządów i przeszczepienia. Ten czas to kilka do kilkunastu go­ dzin organizacyjnych. Jeśli z powo­ dów medycznych bądź formalnych nie ma perspektywy pobrania narzą­ dów, to po wcześniej dokonanym roz­ poznaniu śmierci mózgu i zgonu czło­ wieka wyłączamy respirator. O tym fakcie informujemy rodzinę, której pozwalamy pożegnać się ze zmarłym. Czy kryteria stwierdzania śmierci wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia są jasne? W większości przypadków stwier­ dzenie zgonu na podstawie rozpozna­ nia zatrzymania krążenia dokonywa­ ne jest w tradycyjny sposób od wie­ lu lat. Dokonuje go lekarz w oddziale szpitalnym, w szpitalnym oddziale ra­ tunkowym, bądź lekarz z zespołu po­ gotowia ratunkowego poza szpitalem. Następnie zmarły przekazywany jest do kostnicy. Natomiast rozpoznanie zatrzyma­ nia krążenia przed pobraniem narzą­ dów dokonywane jest w okoliczno­ ściach pewnego pośpiechu, ponieważ nie można dopuścić do niedokrwien­ nego uszkodzenia organów, które miałyby zostać pobrane i bezpiecznie przeszczepione. W takiej sytuacji mo­ głoby zaistnieć zagrożenie konfliktu interesów i podejrzenie, że przystą­ piono do organizacji pobrania narzą­ dów przed wyczerpaniem wszelkich dostępnych sposobów ratowania cho­ rego. Przyczyny te powodują, że kry­ teria rozpoznania zatrzymania krą­ żenia przed przystąpieniem do po­ brania narządów zostały opracowane bardzo szczegółowo, aby nikt nie miał wątpliwości, że wszystkie racjonalne

i dostępne możliwości resuscytacji krążeniowo oddechowej zostały wy­ czerpane. Protokół rozpoznania nie­ odwracalnego zatrzymania krąże­ nia przed pobraniem narządów okre­ śla to, co powinno zostać wykonane przed stwierdzeniem śmierci. Rozpoznanie to musi być wcze­ śniej autoryzowane przez dwuoso­ bowy zespół specjalistów właśnie po to, aby wykluczyć jakąkolwiek możli­ wość pomyłki. Dlatego do tych oko­ liczności opracowano specjalną pro­ cedurę, która nie różni się istotnie od podobnych stosowanych w innych cy­ wilizowanych krajach. Co ona zawiera? W protokole dokumentującym nieodwracalne zatrzymanie krąże­ nia uwzględniono zarówno kryte­ ria krążeniowe, jak i neurologiczne, choć te ostatnie w innych krajach nie zawsze bywają ujmowane. Ale każ­ dy kraj opracowuje swoje własne wy­ tyczne. W Polsce konieczne jest po­ danie przyczyny nieodwracalnego za­ trzymania krążenia, czasu – godzi­ ny i minuty rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej, określono czas obowiązkowego prowadzenia re­ suscytacji, w którym ani przez chwi­ lę nie stwierdzono migotania komór, oraz spontanicznej fali tętna. Po ustaleniu, że resuscytacja pro­ wadzona zgodnie z aktualnym sta­ nem wiedzy okazała się nieskutecz­ na ulega ona zakończeniu i następuje okres 5-minutowej obserwacji po jej zakończeniu. Okres nieskutecznej resuscytacji z jednoczesnym brakiem rytmu do de­ fibrylacji i brakiem spontanicznej fa­ li tętna musi trwać co najmniej 20 mi­ nut u osoby dorosłej i co najmniej 45 minut u dziecka do lat 2. Musi zostać stwierdzony brak reakcji źrenic na światło, brak odruchu rogówkowego, odruchu oczno-głowowego, brak re­ akcji na bodźce bólowe, brak czynno­ ści oddechowej. Konieczne jest także utrzymanie temperatury ciała powyżej 35 stopni Celsjusza. Kiedy podejmujemy resuscytację, czyli intubujemy chorego, wentyluje­ my i uciskamy klatkę piersiową zgod­ nie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji przyjętymi również


anestezjologia i intensywna terapia

do stosowania przez Polską Radę Resuscytacji i okazuje się ona sku­ teczna, wtedy bardzo cieszymy się, że udało nam się uratować chore­ go. Jednak czasem, pomimo najle­ piej prowadzonej akcji, krążenia przy­ wrócić się nie udaje i w takich oko­ licznościach mają zastosowanie kry­ teria opisane w rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia odnoszące się do rozpoznania nieodwracalnego za­ trzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów. Śmierć mózgu jest chyba prostsza w ocenie. Jak to się dzieje, że w razie nagłego zatrzymania krążenia organy w dalszym ciągu mogą posłużyć do przeszczepienia? Niedokrwienne uszkodzenie na­ rządów nie jest natychmiastowe, cał­ kowite i przez pewien czas jest jeszcze odwracalne. W czasie prowadzenia resuscytacji utrzymuje się przepływ utlenowanej krwi przez narządy i za­ chowują one parametry biochemicz­ ne umożliwiające przeszczepienie. Jeśli jednak nie następuje powrót sa­ moistnego krążenia, jego zatrzymanie jest uznawane za nieodwracalne i wtedy można przystąpić do organi­ zacji procedur umożliwiających przy­ gotowanie zmarłego do pobrania na­ rządów. Po dodaniu wszystkich cza­ sów na różnych etapach trwania tej procedury, w tym transportu chorego do szpitala i zorganizowania proce­ su diagnostycznego, to tak naprawdę okaże się, że czas resuscytacji i czas związany z rozpoznaniem nieodwra­ calnego zatrzymania krążenia potrwa między półtorej a dwie godziny.

nieodwracalnego zatrzymania krą­ żenia poprzedzającego pobranie na­ rządów. Szczególnie, że jeszcze nie­ dawno lekarze, którzy zgodnie z obo­ wiązującymi procedurami rozpo­ znawali śmierć mózgu w Szpitalu Uniwersyteckim w Białymstoku zo­ stali oskarżeni o podawanie chorym tiopentalu celu wywołania u nich ob­ jawów śmierci mózgu, a potem jej stwierdzenia. Ta sensacyjna wiado­ mość została wielokrotnie powtórzo­ na przez media. Po udowodnieniu, że przekazane informacje były dyskre­ dytującą nieprawdą, nikt nie pamię­ tał choćby o słowie przepraszam, nie wspominając o publikacji prostują­ cej wcześniejsze oskarżenia, bo nie było to medialnym hitem na pierw­ szą stronę. Jak często mamy do czynienia ze śmiercią mózgu? Statystyki światowe podają, że rocznie na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii śmierć mózgu następuje w około 70 przypadkach na milion mieszkańców . Pobieralność narządów w Polsce mamy rzędu 12–13 przypadków na milion miesz­ kańców rocznie. Te różnice wynikają

Prof. Romuald Bohatyrewicz Absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Posiada specjalizacje z zakresu mikobiologii lekarskiej oraz anestezjologii i intensywnej terapii. Tytuł profesora medycyny uzyskał w 2010 roku. Jest autorem 70 prac w czasopismach recenzowanych, 170 doniesień zjazdowych, 19 rozdziałów w podręcznikach. Jego zainteresowania naukowe koncentrują się wokół rozpoznawania śmierci mózgu, zagadnień klinicznych i prawnych, wokół jak najlepszej opieki nad potencjalnym dawcą narządów oraz wokół znieczulenia porodu.

z kilku powodów. Często występują przeciwwskazania medyczne do po­ brania narządów, pacjent może być chory na nowotwór złośliwy, być za­ każony lub wręcz zbyt stary. Czasem stan chorego jest taki, że nie da się przeprowadzić wszystkich procedur i następuje zatrzymanie krążenia u zmarłego z dokonaną śmiercią mó­ zgu zanim zostanie ona rozpoznana. Tak więc nie od każdego zmarłego w mechanizmie śmierci mózgu moż­ na pobrać narządy. Stwierdzenie śmierci mózgu zaj­ muje wiele czasu i lekarze, którzy mu­ szą opiekować się większą liczbą in­ nych chorych w oddziale nie rozpo­ znają jej, bo zwyczajnie nie mają cza­ su. Dodatkowo nie obca jest im obawa przed posądzeniem o przyczynienie

się do śmierci lub obawa przed agresją ludzi, którzy nie akceptują tego roz­ poznania. Gdzie dokonywane jest rozpoznawanie śmierci mózgu? Śmierć mózgu nie jest rozpozna­ wana w szpitalnym oddziale ratunko­ wym natychmiast po przyjęciu cho­ rego.. Procedura ta trwa kilka lub kil­ kanaście godzin i jest najczęściej do­ konywana w oddziałach intensywnej terapii. Wynika to z faktu, że rozpo­ znawanie jest czynnością precyzyjnie określoną, wymagającą wykonania różnych badań w ściśle określonych odstępach czasowych. Faktycznie śmierć mózgu nie następuje w chwili jej formalnego stwierdzenia przez ko­ misję, tylko dużo wcześniej. n

To ma znaczenie. Tak. Ma to znaczenie zarówno w przypadku stwierdzania śmier­ ci mózgu, jak i zgonu z powodu

Fot. Shutterstock

Czy prawo dostatecznie prawidłowo reguluje kwestie stwierdzania śmierci w mechanizmie nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów? Niewątpliwie tak. Reguluje ono naszą działalność w dwóch aspek­ tach. Po pierwsze chroni osobę, u kt��­ rej doszło do zatrzymania krążenia przed pochopnym stwierdzeniem nie­ odwracalności tego stanu. Procedura jest skomplikowana i bardzo precy­ zyjnie określona. Jednocześnie osoby rozpoznające nieodwracalne zatrzy­ manie krążenia mają szczegółową in­ strukcję, zastosowanie której gwaran­ tuje, że nie zostaną oskarżone o po­ chopne i nierzetelne rozpoznanie nie­ odwracalnego zatrzymania krążenia.

W Polsce na transplantację organów oczekuje około 2 tys osób

MA J / m e d - i n f o

35


anestezjologia i intensywna terapia

Innovian – inteligentny system na oddziale najpoważniejszych stanów chorobowych O rozwiązaniach informatycznych zwiększających bezpieczeństwo opieki w zin­te­gro­wa­nym oddziale anestezjologii i intensywnej terapii ilustrujących sposób podejścia firmy Dräger do konstruowania nowych urządzeń i systemów, co dzieje się w oparciu o analizy bazujące na tzw. Lean Management, czyli usprawnienia przez eliminację lub przyspieszenie pracochłonnych i czasochłonnych czynności pisze Jan Kisielewski, główny specjalista ds. monitorowania i systemów informatycznych w firmie Dräger.

Jan Kisielewski Główny specjalista ds. monitorwania i systemów informatycznych w firmie Dräger

N

a oddziałach intensywnej te­ rapii i na salach operacyjnych w Polsce stosowane są obec­ nie dwa systemy dokumentacji me­ dycznej: szpitalny system informatyczny oraz karta chorobowa pacjenta. Podstawowym przeznaczeniem pierwszego pakietu jest prowadze­ nie szczegółowej ewidencji świadczeń zdrowotnych w układzie dokumentacji medycznej, w tym: ruchu chorych, ob­ rotu lekami i materiałami zużywanymi w procesie leczenia, ewidencji badań, zabiegów, konsultacji i procedur me­ dycznych, obsługi pracowni diagno­ stycznych oraz wykonywanych badań laboratoryjnych, a także prowadzenie szczegółowej ewidencji zdarzeń go­ spodarczych, w tym: ewidencji finan­ sowo-księgowej, materiałowej, kadro­ wej i płacowej. Karta chorobowa pacjenta wymaga określonych wpisów w regularnych od­ stępach czasu, bezpośrednio związanych z prowadzonym leczeniem. Obecnie prowadzona jest głównie na papierze i polega na wypełnianiu odpowiednio przygotowanych arkuszy i tabel.

System do zadań specjalnych

Innovian to bazodanowy system komputerowy, który jest przygotowa­ ny do zastąpienia dokumentacji pro­ wadzonej ręcznie i do automatyzacji wypełniania karty chorobowej. Dzięki połączeniu w jeden wspólny system 36

m e d - i n f o / MA J

wszystkich lub większości urządzeń pracujących na stanowisku pacjenta, eliminowane są przede wszystkim pra­ cochłonne zadania związane z przepi­ sywaniem wartości mierzonych para­ metrów. Takich parametrów może być nawet kilkadziesiąt. Na sali operacyj­ nej dąży się do wpisywania tych para­ metrów w odstępach minutowych, co bez takiej automatyzacji jest po pro­ stu niemożliwe. System pozwala więc spełnić wymagania nowej Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia przez ucyfrowienie prowadze­ nia tej części dokumentacji medycznej, która jest dzisiaj w większości szpitali w Polsce jeszcze nieskomputeryzowa­ na. Pewnego rodzaju alternatywą dla systemu mogą być pojawiające się już rozwiązania zawierające arkusze i ta­ bele wyświetlane na ekranie kompu­ tera, służące do ręcznego wpisywania danych. Taki sposób prowadzenia do­ kumentacji spełni wymagania Ustawy, bo będzie w pełni skomputeryzowany, ale nie przyczyni się zmniejszenia ob­ ciążenia personelu. System monitorowania pacjen­ ta służy przede wszystkim do pomia­ rów w czasie rzeczywistym parame­ trów życiowych pacjenta. Te zmierzo­ ne parametry są przekazywane do in­ formatycznego systemu bazodanowe­ go Innovian w celu ich automatycz­ nej dokumentacji. Przykładem takiego systemu monitorowania jest Infinity Acute Care System – IACS. Co więc sprawia, że system monitorowania IACS jest absolutnie unikalny? Składa się na to łącznie kilka cech, wymienio­ nych niżej. Innovian i IACS są ele­ mentami systemu Infinity. System IACS zapewnia wygod­ ny, interaktywny dostęp do wszelkich danych, które są możliwe do ogląda­ nia na ekranie komputera PC w oknie przeglądarki internetowej. Tak więc

lekarz i pielęgniarka uzyskują dostęp do szpitalnego systemu informatycz­ nego, do elektronicznej karty choro­ bowej pacjenta, do obrazów radiolo­ gicznych i innych tego typu aplikacji nie tylko za pośrednictwem własnych komputerów, ale również bezpośred­ nio przy łóżku pacjenta, na dużym ekranie jego monitora.

Integracja systemu z salą operacyjną

Zachodzi ona na wielu poziomach. Są to: 1. Monitorowanie bieżących para­ metrów pacjenta – system IACS za­ pewnia pełną ciągłość monitorowa­ nia w czasie jego przemieszczania się poprzez różne obszary opieki. 2. System monitorowania połączo­ ny z aparatem do znieczulania dzię­ ki specjalnemu wyświetlaniu łącz­ nych danych ułatwia bezpieczne przeprowadzenie i udokumentowa­ nie manewru rekrutacji pęcherzy­ ków płucnych. 3. Sposób dokumentacji w systemie Innovian automatycznie przełącza się na wymagania Sali operacyjnej po podłączeniu modułu transportowego IACS do aparatu do znieczulania. 4. Dokumentacja w systemie Innovian – tworzona jest jedna, wspólna baza danych dla całego po­ bytu pacjenta w obrębie intensyw­ nej terapii, łącznie z salą operacyjną, umożliwiająca generowanie łącznych podsumowań, związanych np. z bilan­ sem płynów, zużyciem leków.

Bezpieczeństwo pacjenta

Bezpieczeństwo pacjenta związa­ ne jest przede wszystkim z leczeniem opartym na kompletnych danych, do­ stępnych natychmiast w miejscu po­ dejmowania decyzji.

Poprawa bezpieczeństwa pacjenta to także ograniczenie omyłek z powo­ du ludzkich błędów. Pojawiające się na ekranie karty chorobowej Innovian ko­ lejne zdania do wykonanie przez pielę­ gniarkę, z ekranowym alarmem pomi­ niętych procedur w oczywisty sposób zwiększają bezpieczeństwo pacjenta. Dzisiejsze monitory pacjenta słu­ żą nie tylko do bieżącego monitorowa­ nia parametrów życiowych pacjenta, ale również do ich przetwarzania w ce­ lu ułatwienia różnego rodzaju analiz. Monitory pacjenta stają się pierwot­ nym źródłem informacji retrospek­ tywnych, na podstawie których moż­ na stawiać diagnozę i oceniać przebieg leczenia. Na te informacje składają się między innymi zapamiętane parametry w postaci tzw. trendów, historia zdarzeń alarmowych, wyniki wykonanych pro­ cedur i historia obliczeń fizjologicznych – to wszystko z osta­tnich 96 godzin. Pojawia się pytanie: co się dzieje z tymi wszystkim zapamiętanymi danymi w przypadku przeniesienia pacjenta na in­ ne stanowisko? I jak zapewnić ciągłość monitorowania? Bardzo łatwo można wyobrazić sobie następującą ścieżkę pacjenta: oddział intensywnej terapii – sala przygotowań – blok operacyjny – sala wybudzeń – oddział intensyw­ nej terapii. System IACS „wyczuwa”, w którym miejscu tej ścieżki znalazł się konkretny pacjent i sam dba o to, aby wszystkie informacje zgromadzo­ ne w monitorze na poprzednim stano­ wisku znalazły się w monitorze na no­ wym stanowisku, uzupełnione o dane, które pojawiły się w czasie transportu. Kładziemy tu nacisk na automatyzację wszystkich czynności. Przenoszenie i uzupełnianie zawartości monitora w żaden sposób nie obciąża persone­ lu jakimikolwiek dodatkowymi czyn­ nościami z tym związanymi. Pojawia się pytanie: czy nie można w takim




      




anestezjologia i intensywna terapia

razie przenieść z pacjentem całego mo­ nitora? – jeśli ma zapewnić wygodne przeglądanie danych, to musi mieć on duży ekran, co wyklucza mobilność. Monitor z takim ekranem musi być za­ mocowany na stałe na stanowisku.

Dostęp do informacji w czasie transportu

Wspomniana wcześniej elektroniczna karta chorobowa pacjenta, realizowa­ na przez system Innovian, wymaga in­ nych arkuszy do wypełniania na każ­ dym etapie ścieżki pacjenta. Jak spra­ wić, aby system informatyczny „wy­ czuwał”, gdzie znajduje się pacjent i au­ tomatycznie wyświetlał odpowiednie arkusze i tabele, i nie wymagał uciąż­ liwego, ręcznego przyjmowania i usu­ wania pacjenta na każdym etapie? Taki automatyczny sposób działania to je­ den z efektów współpracy systemu monitorowania IACS i karty chorobo­ wej Innovian. Możliwe są różne sce­ nariusze, w których w pełni objawia­ ją się zalety działania takich współpra­ cujących systemów. Na przykład pa­ cjent z OIT jedzie na rezonans magne­ tyczny i po badaniach wraca na swoje miejsce na OIT. Przygotowanie syste­ mu monitorowania do transportu zaj­ muje pojedyncze sekundy, a po powro­ cie wszystkie dane zapisane w czasie transportu automatycznie załadują się do monitora stacjonarnego IACS i do karty chorobowej Innovian, zapewnia­ jąc z jednej strony źródłowe informa­ cje o stanie pacjenta, a z drugiej – peł­ ną dokumentację medyczną. W innym scenariuszu – pacjent z OIT trafia na salę operacyjną. System „wyczuwa”, że pacjent jest podłączony do monitora przy aparacie do znieczulania, samo­ czynnie przełącza kartę chorobową na

zapisy przystosowane do sali operacyj­ nej, przenosi wszystkie dane źródłowe z poprzedniego monitora do aktual­ nego monitora i uzupełnia oba rodzaje zapisów danymi z transportu.

Specjalny moduł

W czasie, gdy pacjent znajduje się w transporcie, czuwa nad nim mały i lekki, poręczny moduł transpor­ towy, wyposażony w ekran i ukła­ dy alarmowe. Zdalny dostęp do bie­ żących monitorowanych danych pa­ cjenta umożliwia sieć WiFi, zabez­ pieczona zgodnie obowiązującymi standardami. Tu uwidacznia się jesz­ cze jedna szczególna cecha ofero­ wanego systemu Infinity: sieć WiFi dedykowana do systemu monito­ rowania i sieć WiFi do innych apli­ kacji może korzystać z tej samej in­ frastruktury i działanie jednej sieci nie zakłóca działania tej drugiej. We wszystkich możliwych przypadkach ułatwieniem dla personelu medycz­ nego jest pełny dostęp do wszyst­ kich wymaganych danych w miejscu, gdzie są najbardziej potrzebne do po­ dejmowania decyzji, a więc bezpo­ średnio przy pacjencie, oraz wirtu­ alnie wszędzie w zasięgu działania sieci informatycznej szpitala, a tak­ że automatyzacja wszystkich czyn­ ności związanych z monitorowaniem w czasie przemieszczania pacjenta. System jest tak zbudowany, że w przypadku wyłączenia sieci Intra­ net potrafi uzupełnić zaległe dane nawet do 72 godzin wstecz. Dotyczy to zarówno źródłowych danych mo­ nitorowanych parametrów pacjenta w systemie IACS jak i uzupełnienia dokumentacji medycznej w systemie Innovian.

Miejsca dostępu do danych

Bezpośrednio przy pacjencie le­ karz i pielęgniarka mają dostęp na dużym ekranie do źródłowych da­ nych dotyczących monitorowa­ nych parametrów, a także do para­ metrów z respiratora, aparatu do znieczulania i z innych urządzeń z ostatnich 96 godzin, przy zacho­ waniu pełnej ciągłości w czasie pobytu pacjenta na różnych sta­ nowiskach i w czasie transportu. Jednocześnie ten sam ekran moni­ tora pacjenta umożliwia interak­ tywny dostęp do dokumentacji – karty chorobowej Innovian, do szpitalnego systemu informatycz­ nego, do obrazów radiologicznych i do innych danych udostępnianych przez szpital do oglądania na kom­ puterach PC za pośrednictwem sie­ ci informatycznej. W swoim gabinecie lub w do­ wolnym innym miejscu z dostępem do sieci szpitala, przewodowym lub bezprzewodowym, lekarze ma­ ją dostęp na komputerach PC (oraz notebookach, netbookach, table­ tach) z przeglądarką interneto­ wą do bieżących danych z monito­ ra i respiratora w czasie zbliżonym do rzeczywistego, do danych retro­ spektywnych z ostatnich 72 godzin oraz pełny interaktywny dostęp do dokumentacji – karty chorobowej Innovian, do szpitalnego systemu informatycznego, do obrazów ra­ diologicznych i do innych danych udostępnianych przez szpital do oglądania na komputerach PC za pośrednictwem sieci informatycz­ nej. Dostęp do tych danych jest od­ powiednio zabezpieczony przed niepowołanym dostępem zgodnie z wymaganiami ustawy o ochronie danych osobowych.

Funkcjonalności techniczne

Fot. Dräger

Wypada również wspomnieć o takich cechach, jak unifikacja, szczególnie w zakresie interfejsu użytkownika, nie tylko w obrębie sprzętu jednej grupy, ale również w obrębie różnych urządzeń. Interfejsy monitora pacjen­ ta, respiratora i aparatu do znieczu­ lania są zaprojektowane według tych samych zasad, zmniejszając możli­ wość omyłek lub zagubienia się per­ sonelu medycznego. Obowiązuje pro­ sta zasada: mniejszy stres personelu związany z obsługą sprzętu w sytuacji stresowej przekłada się na większe bezpieczeństwo pacjenta. W systemie karty chorobowej pacjenta Innovian pojawienie się kolejnych danych

38

m e d - i n f o / MA J

głównie zależy od wybranego odstę­ pu czasu między kolejnymi kolumna­ mi. Może to być nawet jedna minuta. Opóźnienie danych czasu rzeczywi­ stego, oglądanych na sprzęcie kompu­ terowym, zależy od opóźnienia prze­ syłania danych w sieci informatycznej i zwykle nie przekracza pojedynczych sekund. W przy­padku komputerowej karty chorobowej Innovian, użyt­ kownik dostaje otwarty system, któ­ ry może być precyzyjnie dostosowa­ ny do własnych unikalnych wymagań użytkownika. Dzięki temu możliwe jest tworzenie dokumentów ekrano­ wych zbliżonych do tych, do których personel medyczny przyzwyczaił się w formie papierowej. Dostępne są również różne moduły programo­ we, pozwalające dopasować system Innovian do bieżących wymagań tak, aby nie dublować funkcjonalności, które mogą być dostępne w szpital­ nym systemie informatycznym.

Prawo i koszty sprzyjające systemowi

Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia obowiązuje od początku tego roku, a na wprowa­ dzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej szpitale ma­ ją jeszcze dwa lata. Stąd wynika­ ją różnego rodzaju opóźnienia we wprowadzaniu takich systemów, powszechnie stosowanych w in­ nych rozwiniętych krajach. Obecnie mamy działające systemy w trzech dużych szpitalach: w Bydgoszczy, Łodzi i Zabrzu. Na koszt systemu ma wpływ: liczba jednocześnie obsługiwanych stanowisk z podziałem na stanowi­ ska do intensywnej terapii, sale ope­ racyjne i stanowiska opieki pośred­ niej (jak np. sale wybudzeń), oraz zainstalowane opcje programowe. Liczba osób, które jednocześnie ma­ ją dostęp do danych pacjenta zale­ ży od umowy licencyjnej między szpitalem a firmą Microsoft, której system bazodanowy wykorzystuje Innovian. System elektronicznej karty cho­ robowej Innovian sprawdza się w każdym miejscu, w którym poja­ wia się tendencja do automatyza­ cji rutynowych czynności, dających się zastąpić przez systemy kompute­ rowe, przeznaczone do takich wła­ śnie zadań. Za dwa lata każdy szpi­ tal będzie musiał prowadzić doku­ mentację medyczną tylko i wyłącz­ nie elektronicznie. Do wyboru mają więc albo ręczne przepisywanie da­ nych z ekranów monitorów, albo au­ tomatyzację tego procesu. n


anestezjologia i intensywna terapia

Nieoceniona jakość mechanicznej resuscytacji O urządzeniu wspomagającym jakość resuscytacji, przynoszącym oszczędność kosztów ratowania oraz wpływającym na późniejszą jakość życia mówi Mieszko Skoczylas z Physio Control Poland.

Czy mógłby Pan powiedzieć co to jest system Lucas? Lucas to system do mechanicz­ nej resuscytacji stosowanym w ra­ zie nagłego zatrzymania krążenia. Jest to nowy system i jedyne na świe­ cie urządzenie spełniające wytycz­ ne odnośnie jakości resuscytacji 2010 Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiej Rady Resuscytacji. Jakie argumenty przemawiają za tym, że urządzenie jest rzeczywiście potrzebne? Wszelkie badania mówią o tym, ze manualna resuscytacja nawet prowa­ dzona przez najbardziej sprawne oso­ by nie jest w stanie po kilku minutach sprostać wymogów nowoczesnych stan­ dardów w tym zakresie. Chodzi przede wszystkim o częstotliwość i głębokość ucisku klatki piersiowej. W praktyce przekłada się to na podwyższenie jako­ ści krążenia i na obniżenie ryzyka wy­ stąpienia odległych powikłań neurolo­ gicznych, które mogą zaistnieć w razie dopływu niedostatecznej ilości krwi do mózgu. Człowiek zwyczajnie może nie mieć tyle siły, aby przy długotrwałej re­ suscytacji dobrze ją przeprowadzić. Co kryje się pod pojęciem dobra jakość resuscytacji? Dotarcie krwi w miejsca, w któ­ re powinna docierać w odpowiedniej ilości i odpowiednim tempie. Badania

na zabieg hemodynamiczny, Lucas za­ stępuje człowieka wykonującego re­ suscytację, pozwalając lekarzowi na myślenie o dalszej terapii. Nie ma za­ jętych rąk, nie skupia się na sposobie jej prowadzenia. A jeśli nie można już uratować czyjegoś życia? Po stwierdzeniu śmierci mózgowej Lucas pozwala na przepływ krwi w na­ rządach, co zapewnia dostarczenie tle­ nu do tkanek. Zastosowanie Lucasa pozwala , przy jednoczesnym zastoso­ waniu respiratora zyskać czas na przy­ gotowanie zmarłego do pobrania jego narządów, dla kogoś, kto na nie czeka.

Jakie są standardy „dobrej” resuscytacji? W przypadku resuscytacji doro­ słych wytyczne mówią o 100 uciśnię­ ciach na minutę na głębokość co naj­ mniej 5 cm. Połowa czasu powinna zo­ stać poświęcona na ucisk, połowa na rozprężenie klatki piersiowej. Chodzi o to, aby dać czas naczyniom na wy­ pełnienie się krwią. Klatka piersiowa musi mieć czas na rozprężenie, np. na napełnienie komór serca krwią. Z ba­ dań wynika, że „dobry” rytm resuscy­ tacji zachowywany jest przez pierwsze 2 minuty manualnej resuscytacji, a potem ulega zaburzeniu. Dzieje się tak w przypadku prowadzenia akcji bez urządzenia. Obecnie około 120– 130 urządzeń Lucas pracuje w całej Polsce, z tego na oddziałach anestezjo­ logii i intensywnej terapii 40–50. Dlaczego na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii? Na tych oddziałach zdecydowanie wzrasta ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia ze względu na stan zdrowia przebywających w nim osób. Zastosowanie Lucasa zwięk­ sza maksymalnie szanse na uratownie osoby z zatrzymaniem krążenia. Czy jakość resuscytacji ma znaczenie w razie pacjenta w gorszym stanie zdrowia? W wypadku przewożenia pacjen­ tów na badania diagnostyczne w in­ nym budynku, czy nieoczekiwanego pogorszenia stanu zdrowia na przy­ kład w windzie, podczas transportu

Czy 50 urządzeń na oddziałach dla najciężej chorych to dużo, czy mało? Lucas jest nowym rozwiązaniem. Każda nowość może budzić pewną nieufność, czy też zwyczajnie mamy do czynienia z niedostatecznym sta­ nem świadomości odnośnie możli­ wości i znaczenia danej rzeczy. Na pewno nowości w pierwszej kolej­ ności są użytkowane przez placów­ ki kliniczne. Wielu specjalistów wi­ dzi potrzebę posiadania tego urzą­ dzenia. Szczególnie widzą ją oso­ by, które na co dzień stykają się z ko­

Mieszko Skoczylas Lekarz medycyny, absolwent Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, MBA, Business Manager Physio Control Poland Sales Sp. z o.o. Posiada doświadczenie w branży sprzętu medycznego (Medtronic) oraz farmaceutycznej (Sanofi Aventis).

niecznością prowadzenia długotrwa­ łej resuscytacji. W obecnych wytycznych nie ma jednak wymogów posiadania tego urządzenia na oddziałach anestezjologicznych. Na razie nie. Nie ma także prze­ łożenia stosowania tego urządzenia na wartość podpisanych kontrak­ tów. Czasem doprowadza to do py­ tań o ekonomiczną zasadność po­ siadania tego urządzenia. Ale na­ wet patrząc czysto ekonomicznie lepsza resuscytacja oznacza krótszy czas dochodzenia pacjenta do zdro­ wia, krótszy czas pobytu w szpita­ lu, w tym na oddziale intensywnej terapii, co w dłuższej perspekty­ wie oznacza obniżenie kosztów jego funkcjonowania. n

Fot. Physio Control – Planet PR

Mieszko Skoczylas Business Manager Physio Control Poland Sales Sp. z o.o.

przeprowadzone w wielu ośrodkach, jednoznacznie wskazują, że Lucas za­ pewnia bardzo wysoką jakość resuscy­ tacji. Wyniki dużego, wieloośrodkowe­ go badania przeprowadzanego w Ho­ lan­dii, Szwecji i USA zostaną opubliko­ wane jeszcze w tym roku. Co daje dobra jakość resuscytacji? Jakość późniejsze­ go życia. Każda resuscytacja wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań neu­ rologicznych, które mogą decydować o dalszej sprawności człowieka.

System Lucas poprawia jakość prowadzonej resuscytacji, co przekłada się na jakość życia

MA J / m e d - i n f o

39


finanse i zarządzanie

Zarządzanie placówką powiatową

Outsourcing opłaca się w małym szpitalu Teresa Cierachowska Prezes zarządu, Szpital w Pasłęku

D

obre zarządzanie szpitalem na­ wet tak niewielkim jak w Pasłęku wymaga poznania jego we­ wnętrznej struktury. W naszym przypad­ ku obsługując 60 chorych dziennie kosz­ ty własnej kuchni i pralni przewyższyłyby cenę płaconą przez nas za te usługi. Przed objęciem funkcji Prezesa Zarządu Szpitala Powiatowego w Pa­ słęku pracowałam na stanowisku za­ stępcy dyrektora. To pozwoliło mi na zaznajomienie się z warunkami

współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz spojrzenie na szpital ja­ ko na male przedsiębiorstwo bez utra­ ty jego głównego celu jakim jest lecze­ nie pacjentów. Takie przedsiębiorstwo potrzebuje zarówno monitorowania pracy poszczególnych komórek orga­ nizacyjnych jak i szczegółowej analizy przychodów oraz kosztów a także bie­ żącego kontaktu z pracownikami, któ­ rzy mogą widzieć potrzeby i możliwe usprawnienia, których nie dostrzegam ja z pozycji prezesa. Czasem wprowa­ dzone rozwiązania polegają na zastą­ pieniu materiałów wielorazowych,

które należy na przykład prać, bielizną jednorazową. Można usprawnić tak­ że obieg dokumentacji oraz kwestie za­ opatrzenia w leki poszczególnych od­ działów, czy też kwestie związane z do­ stępnością środków czyszczących na oddzialach, czyli sam ciąg ich dystry­ bucji z magazynu, co na pewno ułatwia pracę w szpitalu. Na pewno jednak do­ kładnie analizuję sytuację panującą na poszczególnych oddziałach choć­ by w zakresie ilości i wagi generowane­ go prania, asortymentu. Na tej podsta­ wie orientujemy się w cenach i zlecamy usługi na zewnątrz.

Partnerstwo publiczno-prywatne w medycynie

Inwestora PPP łatwiej pozyskać dla spółki Magdalena Kremer-Kreft Dyrektor ds. ekonomiczno-finansowych, Szpital Dziecięcy „Polanki” w Gdańsku

P

artnerzy prywatni są zaintere­ sowani inwestowaniem w szpi­ talach, które przekształcą się w spółki prawa handlowego. Wiąże się to z faktem, iż dotychczasowa formu­ ła prawna tzn. SPZOZ hamuje możli­ wości rozwoju jednostek, w tym wy­ konywania świadczeń komercyjnych. Partnerstwo Publiczno Prywatne jest mechanizmem pozwalającym re­ alizować kosztowne projekty w in­ frastrukturę, między innymi ochro­ ny zdrowia, władzy publicznej przy współpracy sektora prywatnego. Partnerzy prywatni są zainteresowani

inwestowaniem w szpitalach, które przekształcą się w spółki prawa handlo­ wego. Wiąże się to z faktem, iż dotych­ czasowa formuła prawna tzn. SPZOZ hamuje możliwości rozwoju jednostek, w tym wykonywania świadczeń komer­ cyjnych. Ponadto osoby zarządzające szpitalem w formie spółki ponoszą dużo większą odpowiedzialność, w tym ma­ terialną, za podejmowane decyzje i zaciągane zobowiązania. Istnieje wie­ le wariantów dla realizacji Partnerstwa Publiczno Prywatnego. Wybranie od­ powiedniego modelu odpowiadające­ go obu stronom partnerstwa jest gwa­ rancją rozwoju działalności szpitali przy jednoczesnym zachowaniu dotychcza­ sowego profilu udzielanych świadczeń.

Trudno wymagać od niektórych oddziałów szpitalnych, aby się bilanso­ wały. Na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii stan pacjenta mo­ że w każdej chwili ulec zmianie, co po­ woduje, że do zastosowania jest nowa, często bardzo kosztochłonna, terapia. Od kilku lat mamy wdrożone budże­ towanie oddziałów co przekłada się na większą odpowiedzialność personelu, a szczególnie ordynatorów, którzy za­ równo podejmują kluczowe decyzje, jak i odpowiadają za generowane kosz­ ty. Nawet jeśli nie możemy i nie chce­ my wyciągać konsekwencji finanso­ wych wobec ordynatorów, to właśnie ich samodzielność decyzyjna przyczy­ nia się do oszczędności.

Partnerstwo publiczno-prywatne w medycynie

Medycyna defensywna z obawy przed roszczeniami Prof. Jarosław J. Fedorowski Prezes Polskiej Federacji Szpitali

P

rzepisy prawa powodujące ko­ nieczność zawierania umów o dodatkowe ubezpieczenia od zdarzeń medycznych powodują wy­ konywanie nadmiaru badań diagno­ stycznych i profilaktycznych przez le­ karzy, czyli praktykowanie tzw. me­ dycyny defensywnej. Prawo nakładające obowiązek po­ siadania dodatkowego ubezpiecze­ nia od błędów medycznych zostało wprowadzone nagle, bez umożliwienia przygotowania się szpitali i personelu do stosowania jego zapisów. Obecnie 40

m e d - i n f o / MA J

w Polsce mamy 7 przypadków zgłosze­ nia roszczeń o stwierdzenie błędu me­ dycznego oraz wypłatę odszkodowa­ nia do wojewódzkich komisji orzekają­ cych. W Polsce wprowadzono prawo o mocy przepisów obowiązujących w Stanach Zjednoczonych przy 10-krotnie niższych środkach obec­ nych w systemie szpitalnictwa. Medycyna defensywna w Stanach Zjednoczonych, czyli wykonywanie usług bez względu na to, czy istnieją ku nim wskazania, czy też nie, to oko­ ło 10 procent wszystkich świadczeń. Naturalną reakcją lekarzy jest działanie zabezpieczające tym bardziej, że mogą stać się adresatami roszczenia. Chociaż rząd obecnie kieruje się w stronę

dobrowolności tych ubezpieczeń, to na­ leży jasno powiedzieć, że i tak problem nie zostanie rozwiązany, ponieważ pra­ wo to daje jedynie bodźce negatywne. Choć intencją jest podniesienie jakości udzielanych świadczeń, to efektem staje się pobudzenie roszczeniowości pacjen­ tów. Na razie prawo to powoduje, że na leczenie pacjentów pozostaje mniej funduszy i dlatego Polska Federacja Szpitali zamierza doprowadzić do de­ monopolizacji rynku ubezpieczeń. Federacja wskazuje, że z jednej polisy szpital może się w pełni zabezpieczyć przed roszczeniami, a z drugiej strony wpłynąć na poprawę jakości udziela­ nych świadczeń pod warunkiem budo­ wy systemu zarządzania ryzykiem.


finanse i zarządzanie

Przekształcenia szpitali w spółki

Udziałowiec mniejszościowy z prawem skargi Andrzej Sokołowski Prezes zarządu, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych

S

zpitale, które przekształcą się w spółki kapitałowe do końca grud­ nia 2012 roku uzyskają umorzenie zadłużenia publiczno-prywatnego i cy­ wilno-prywatnego. Ale w spółce, w ra­ zie podpisania deficytowego kontraktu z

NFZ, nawet udziałowiec mniejszościo­ wy może zaskarżyć zarząd do sądu. Zgodnie z obowiązującym pra­ wem każdy szpital, który przekształci się w spółkę prawa handlowego do koń­ ca grudnia 2012 roku może oczekiwać umorzenia zadłużenia bez względu na to, jaki jest wynik ekonomiczny placów­ ki. Ustawodawca nie przemyślał jed­ nak tego, w jaki sposób na rynku utrzy­ mają się spółki prawa handlowego w re­ lacji do nałożonych nań obowiązków. Przede wszystkim szpitalna spółką, którą

obowiązuje Kodeks spółek handlowych nie może zawrzeć niekorzystnej umo­ wy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Działanie na szkodę spółki jest sprzecz­ ne z prawem. W razie sprzedaży udzia­ łów w spółce szpitalnej przez samorząd, nawet jeśli to tylko jeden procent, udzia­ łowiec może żądać poniesienia odpowie­ dzialności przez zarząd, który umowę niekorzystną zawarł. To oznacza, że pro­ cedury przynoszące stały deficyt mogą zostać zlikwidowane. W pewnym hory­ zoncie czasowym może opłacać się sprze­ daż usług poniżej kosztów ich wytworze­ nia, jeśli istnieje perspektywa zwiększe­ nia przychodów w przyszłości, jednak w dłuższym horyzoncie tak się nie dzieje.

Jeśli wybrane procedury nie zostaną le­ piej wycenione, może pojawić się zagro­ żenie związane z ich deficytem. Obecnie szpitale publiczne zawierają kontrakty często niekorzystne, szpitale prywatne takich umów zawierać nie mogą. W dal­ szym ciągu świadczenia deficytowe po­ zostaną w katalogu usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ale ich dostępność może okazać się fikcyj­ na bez zmiany sposobu wyceny. Rząd nie przemyślał wielu rzeczy, podobnie jak nie przemyślał kwestii wprowadzenia dodat­ kowych ubezpieczeń od zdarzeń medycz­ nych, których koszty pochłaniają nawet kilkanaście procent budżetu szpitala. A to oznacza wypływ pieniądza z systemu.

Możliwości rozwoju szpitala i inwestycji

Zasadne współpłacenie 7–10 proc. wartości usługi Krzysztof Grzesik Dyrektor, Wojewódzki Szpital Chorób Płuc w Jaroszowcu

S

zpitale powinny mieć możliwość udzielania świadczeń odpłat­ nych w okolicach 7–10 procent

wartości usługi. To byłoby zasadne, po­ nieważ pozwoli na rozwój placówek, przy obecnie niskim poziomie amor­ tyzacji oraz przyczyni się do skrócenia kolejek.  Wojewódzki Szpital Leczenia Chorób Płuc w Jaroszowcu dysponuje 82 łóżkami, przy czym zakontraktowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia jest 55 miejsc. Dyrektor szpitala musi my­ śleć o tym, jak spożytkować pozostały

majątek. Przyglądając się liczbie osobod­ ni kontrakt powinien obejmować 75 łó­ żek rehabilitacji pulmonologicznej, ale Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest w stanie tyle zakontraktować. Zgodnie z Ustawa o działalności leczniczej nie ma powrotu do formuły SP ZOZ. Większość szpitali bez względu na to, czy są spółką, czy SP ZOZ nie może jednak zaproponować usług komercyjnych na sprzęcie kupionym w ramach środków unijnych, z funduszy norweskich, czy też z darów Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. W razie posiadania kontraktu

Narodowego Funduszu Zdrowia na da­ ne świadczenia placówka w formule SP ZOZ także nie może świadczyć usług pobierając opłaty od pacjentów. Dlatego współpłacenie w wysokości 7–10 pro­ cent wartości pobieranego w szpitalu świadczenia byłoby zasadne, bo także spowodowałoby pewną racjonalizację zapotrzebowania na świadczenia zdro­ wotne i korzystania z nich. Często dzieje się tak, że pacjenci po otrzymaniu skiero­ wania do specjalisty zapisują się do kilku lekarzy jednocześnie. W ten sposób na­ rasta kolejka.

Nowe tendencje i oczekiwania w ochronie zdrowia

Wyzwania w zarządzaniu placówką medyczną Adam Filipionek Student, Akademia Ekonomiczna w Poznaniu

W

spółczesne zarządzanie pla­ cówką medyczną wymaga wpisania się w nowe trendy wskazujące na to, że pacjent coraz czę­ ściej staje się konsumentem usług me­ dycznych niż osobą zwracającą się o po­ moc. Globalizacja zaś przyczynia się

do zmniejszenia liczby nierentownych świadczeniodawców. Według WHO termin pacjent określa osoby chore, ale również osoby zdrowe takie jak na przykład osoby poddające się zabiegom kosmetycznym czy psychote­ rapeutycznym. Nowoczesny pacjent jest zarazem konsumentem, „kupującym”, diagnozy i operacje - usługi, mające po­ wodować zmiany w jego ciele, bądź du­ chu(psychoterapeuci). Pochodzenie wy­ razu klient w przeciwieństwie do pacjen­ ta wskazuje relacje powiązane ze sprzeda­ żą - waga transakcji jest jednocześnie wie­ lokrotnie większa. Przez ostatnie dwadzieścia lat ob­ serwowaliśmy niezwykle szybko

postępujące zmiany na rynku ochrony zdrowia. Czasy w których pacjent miał same obowiązki, a jego prawa nie były ściśle przestrzegane już dawno odeszły do przeszłości. Obecnie pacjent może przebierać w ofertach ośrodków ochrony zdrowia, a gdy lekarz nie spełni jego ocze­ kiwań, może wręcz wyjść z gabinetu trza­ skając drzwiami w drodze do kolejnej pla­ cówki. W klimacie konsumeryzmu me­ dycznego istnieje możliwość zaskarżenia lekarza i uprzykrzenia mu tym samym życia przez, słusznie bądź nie, sfrustrowa­ nego pacjenta. Potrzeba dobrej edukacji, aby lekarz potrafił oddzielić w pełni kwe­ stię leczenia od całej otoczki tego procesu staje się nieodzownym aspektem eduka­ cji uczelnianej przyszłych lekarzy . Zmiana charakteru relacji lekarz- pa­ cjent na bardziej typową dla zależności

rynkowych ma również znaczący wpływ na jakość i konkurencyjność świadczo­ nych przez placówki usług. Następuje konieczność reorganizacji części obecnie panujących szpitalnych procedur, a być może potrzebna stanie się zmiana mentalności całej załogi szpi­ tali - od lekarzy po obsługę. Płatnicy pu­ blicznej ochrony zdrowia, czyli wszyscy odprowadzający składkę ubezpieczenia zdrowotnego a zarazem ich rodziny, we­ szli na ścieżkę stopniowego lecz jedno­ kierunkowego procesu zmiany postrze­ gania co powinna oferować opieka me­ dyczna. Możemy mieć nadzieję, iż bar­ dziej świadomi pacjenci będą wspoma­ gać i zarazem stymulować poprawę jako­ ści procesu diagnozy i leczenia – wbrew oczekiwaniom poprzez większe wyma­ gania wobec swoich lekarzy. MA J / m e d - i n f o

41


produkty

Lampa operacyjna Pentaled 81

L

ampa operacyjna Pentaled 81 jest produktem wysokiej jakości, co zapewnie doskonałą prace na najwyż­ szym poziomie. Lampa składa się z 81 eliptycznych reflektorów. Obiektyw jest zaprojektowany tak, aby lampa gwarantowała doskonałą ostrość oświetlenia, to znaczy bez ko­ nieczności ustawiania ogniskowej świa­ tła przy każdej zmianie ustawienia cza­ szy. Światło jest zogniskowane w róż­ nych odległościach (od 80 do 200 cm). System E-View pozwala chirurgowi dostosować zakres oświetlonego pola tak, aby uzyskać prawidłowe światło do każdego zabiegu chirurgicznego. Lekka konstrukcja z lampy spra­ wia, że jest łatwa w obsłudze, mimo to bardzo stabilna.  Regulacja funkcji na panelu sterującym lampy: •  dobór temperatury barwowej (5000° K lub 4500° K) •  regulacja natężenia światła (do 160 KLX) •  regulacja oświetle­ nia średnicy pola opera­ cyjnego •  włącznik/wyłącznik •  oświetlenie endosko­ powe – specjalny rodzaj

światła, który ułatwia operacje endo­ skopowe. Chirurg może wybrać dokład­ nie jasność i wymaganą temperaturę bar­ wową. Modułowa budowa płyty elektro­ nicznej, która zasila diody LED gwaran­ tuje światło ciągłe, nawet  podczas awarii diody lub płytki. Kąt regulacji lampy wy­ nosi 360°. Ruch jest płynny na osi głównej i poprzecznej. Pentaled 81 jest lampą chirurgiczną, sklasyfikowaną jako system w wersji dwuczaszowej. www.eresmedical.com.pl

TMS wprowadza na nasz rynek nowy model ultrasonografu Aplio 500

A

plio 500 jest najwyższej kla­ sy ultrasonografem naj­ nowszej generacji, który łączy możliwość uzyskiwania pierw­ szorzędnych obrazów z eleganc­ ką zwartą obudową. Dzięki wy­ korzystaniu nowej generacji HD Beamformer aparat umożliwia otrzymywanie obrazów o wy­ sokiej rozdzielczości przy nie­ zrównanej prędkości przetwa­ rzania. Obsługuje najnowsze tech­n iki obrazowania Pulse Subtraction THI, Differentia THI oraz takie zaawansowane techni­ ki przetwarzania i ko­rekcji obra­ zów jak: ApliPure™, ApliPure+™, Precision Imaging, Speckle Reduction, Tissue Specific Optimization. Ponadto aparat posiada sze­roką gamę nowocze­ snych technologii obrazowych umożliwiających szybką diagno­ stykę tj.: MicroPure, Realtime elastography, Realtime ASQ , Fly Thru, Smart Fu­sion oraz roz­ budowany moduł obrazowania kon­t rastowego. www.tms.com.pl

Mediporta – innowacyjne oprogramowanie do zarządzania NZOZ

W

czerwcu 2012 r. udostępniona zostanie na rynku nowa e-usługa pod nazwą Mediporta. Jest to innowacyjne oprogramowanie po­ zwalające na kompleksowe zarzą­ dzanie placówkami Niepublicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej. Proponowana e-usługa składać się bę­ dzie z czterech prostych w obsłudze modułów: 1. Moduł do zarządzania NZOZ – umożliwi mi.in.: ewidencję świad­ czeń medycznych; automatyczne ge­ nerowanie zestawień niezbędnych do rozliczeń na linii NZOZ – NFZ, a także NZOZ – personel; wykrywa­ nie błędów w dokumentacji przesy­ łanej do NFZ; importowanie danych z SZOI oraz już dostępnych aplika­ cji do zarządzania NZOZ; możliwość stworzenia podstrony dedykowanej konkretnej przychodni, 2. Moduł pacjenta – umożliwia­ jący pacjentom: dostęp do kartotek wraz z rekomendacjami medycznymi wynikającymi z historii chorób i udzielonych świadczeń medycznych; możliwość sprawdzenia terminów 42

m e d - i n f o / MA J

przyjęć i dostępności poszczególnych lekarzy; dokonywania samodzielnej rezerwacji wizyt oraz powiadomie­ nia SMS, 3. Moduł forum lekarskiego – skie­ rowany do lekarzy. Przeznaczony do wymiany informacji oraz wiedzy w danej specjalizacji, 4. Moduł bazy wiedzy – skierowa­ ny do zarządców NZOZ oraz lekarzy. Jego celem będzie gromadzenie infor­ macji m.in. o: nietypowych przypad­ kach medycznych, nowych lekach, konferencjach medycznych itp. Celem wdrożenia oprogramowa­ nia jest maksymalne usprawnienie pracy NZOZ przy niewielkim kosz­ cie. Aplikacja, bowiem dostępna bę­ dzie przez sieć Internet, a do jej obsłu­ gi wystarczy dowolne urządzenie z przeglądarką stron WWW.

Mediporta Sp. z o. o. ul. Wspólna 40, 61-479 Poznań www.mediporta.pl biuro@mediporta.pl


produkty

System Ergon Central Tandem

ZOLL® AED Plus™

S

S

ystem Ergon Central Tandem Mount amerykańskiej firmy SKY­ TRON to unikalne z zakresu wyposaże­ nia sal operacyjnych, niespotykane do­ tychczas na polskim rynku medycznym rozwiązanie możliwości umiejscowienia oświetlenia, monitorów wideo oraz peł­ nego wyposażenia dodatkowego w całej przestrzeni operacyjnej. Unikalny system montażu skutecz­ nie upraszcza projektowanie multifunk­ cjonalnych sal operacyjnych zapewnia­ jąc ergonomię pracy całego zespołu me­ dycznego. Instalowany sufitowo system, na środku stołu operacyjnego daje mak­ symalną elastyczność chirurgowi oraz jego zespołowi w ustawieniach sprzętu, lamp oraz monitorów. W zasadzie sprzęt może być ustawiany dookoła pacjenta w zakresie 360 stopni, a nawet więk­ szym, od głowy pacjenta po palce stóp. Rozwiązanie CTM jest w użyciu od późnych lat 80’ na rynku Duńskim i zdobyło również wiodącą pozycje w Stanach Zjednoczonych, począwszy od lat 90’ aż po dzień dzisiejszy.

Firma SKYTRON producent po­ wyższego systemu, od 1972 roku, kiedy to rozpoczęła produkcję, jest wiodącym na terenie Ameryki Północnej, dostaw­ cą rozwiązań medycznych jak i urzą­ dzeń znanych ze swojej innowacyjno­ ści, łatwości obsługi, trwałości i najwyż­ szą jakości. Sprzęt medyczny firmy Skytron o­ pty­malizuje rozwiązania stosowane w opiece zdrowotnej, a nowoczesny, es­ tetyczny design oraz innowacyjne zago­ spodarowanie przestrzeni pozwala na znaczny wzrost bezpieczeństwa, efekty­ wności i komfortu pracy. Sprzęt oraz rozwiązania medyczne firmy Skytron gwarantują: – wydajność, – niezawodność systemu, – łatwą instalację, – profesjonalny serwis. Jedynym i wyłącznym autoryzowa­ nym dystrybutorem sprzętu i rozwią­ zań firmy SKYTRON na obszarze na­ szego kraju jest firma GEMED. www.gemed.pl

ystem Ergon Central Tandem Mount ame­ rykańskiej firmy SKY­ TRON to unikalne z za­ kresu wyposażenia sal operacyjnych, niespo­ tykane dotychczas na polskim rynku me­ dycznym rozwiąza­ nie możliwości umiej­ scowienia oświetle­ nia, monitorów wideo oraz pełnego wyposa­ żenia dodatkowego w całej przestrzeni operacyjnej. ZOLL® AED Plus™ to jedyny na rynku półautomatycz­ ny defibrylator, który prowadzi osobę ratu­ jącą przez kompletny al­ gorytm Podstawowych Zabiegów Resuscytacyjnych zgodnie z aktual­ nymi Wytycznymi 2010 ERC. AED Plus jest standardowo wyposażony w funkcję Real CPR Help™, która mo­ nitoruje i analizuje częstość i głębo­ kość uciśnięć klatki piersiowej. AED Plus praktycznie „widzi” pracę ratow­ nika w trakcie ucisków i za pomocą jednoznacznych komunikatów gło­ sowych i tekstowych w jęz. polskim udziela wskazówek co do prawidło­ wości tych działań. Defibrylator AED Plus z funkcją Real CPR Help prze­ prowadzi użytkownika przez każ­ dy z koniecznych etapów akcji ra­ towniczej: od sprawdzenia stanu pa­ cjenta, wezwania pomocy, oceny

oddychania, do resuscytacji krą­ żeniowo-oddechowej i przeprowa­ dzenia defibrylacji. Unikalną cechą AED Plus jest zastosowanie dwóch różnych algorytmów do analizy za­ burzeń EKG u dorosłych i u dzieci. Defibrylator jest wyposażony w jed­ noczęściową elektrodę resuscytacyj­ ną CPR-D•padz™ z czujnikiem głębo­ kości i częstości uciśnięć, z graficznie przedstawionym prawidłowym spo­ sobem aplikacji elektrody na klatce piersiowej. Dystrybutor: Paramedica Polska, www.paramedica.pl.

Duży może więcej, mały też! Polska Premiera: Aloka ProSound F37

T

o już drugi aparat z rodziny F. Po nagrodzonym w tym roku Złotym Medałm MTP – Salmed 2012 aparacie klasy premium ProSound F75 firma Miro prezentuje zupełną nowość – Aloka ProSound F37. Firma Aloka kontynuuje dro­ gę migracji najwyższych technologii

ultrasonograficznych. Nowości wpro­ wadzone na rewolucyjnej swego cza­ su platformie Alpha 10, rozwinięte w modelu klasy premium ProSound F75, są teraz dostępne też w syste­ mach o mniejszych gabarytach i przy­ stępnych cenach. Dobrym przykła­ dem jest najnowszy model Aloki ProSound F37. Jest to aparat zminia­ turyzowany, zdolny do swobodnego poruszania się w ciasnych gabinetach lub między łóżkami chorych, dziedzi­ czący wiele technologii swoich star­ szych sióstr. ProSound F37 dysponuje najlep­ szymi rozwiązaniami Aloki ostatniej dekady: świetnym obrazowaniem sze­ rokopasmowego echa harmonicznego (BbH), dającym znakomitą rozdziel­ czość bez straty penetracji, zaawanso­ wanymi algorytmami poprawy czy­ telności obrazu i wysokorozdzielczym

obrazowaniem przepływów eFlow. To wszystko w oparciu o sprawdzo­ ne, niezawodne głowice wysokiej gęstości. Uproszczona klawiatura aparatu wcale nie jest trudniejsza w obsłudze. Poza konsekwentnym i czytelnym interfejsem, wypracowanym przez Alokę, mamy w zasięgu ręki nie tylko optymalizację obrazu jednym przy­ ciskiem, ale i tak finezyjne opcje, jak automatyczna korekcja kątowa w po­ miarach Dopplerowskich. ProSound F37 to system uniwer­ salny, pokrywający wszystkie dziedzi­ ny zastosowań. Pomimo niewielkich wymiarów, przystępnej ceny i niskie­ go zapotrzebowania na energię, może pełnić rolę wszechstronnego centrum diagnostycznego. www.miro-med.pl MA J / m e d - i n f o

43



Medinfo 5/2012