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PUNTOS GATILLO DEL DOLOR MIOFASCIAL EN LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR. Carlos Cid Jiménez1, Manuel Yudovich Burak2, Manuel Herrera Medina3, Julio C. Quiroz Barrios4 1

Estudiante de Posgrado de Ortodoncia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Jefe del Departamento de Estomatología – Ortodoncia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 3,4 Ortodoncistas de la División de estomatología - Ortodoncia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. 2

Resumen Para identificar y diagnosticar correctamente las alteraciones dolorosas de la cavidad oral, el médico debe conocer las múltiples clasificaciones de dolor de cabeza, cara y cuello, así como realizar un proceso de diagnostico completo para no fracasar en el tratamiento. Por lo anterior se menciona en este artículo los puntos Gatillo y métodos terapéuticos en el dolor miofascial que afectan a los tejidos relacionados con la articulación temporomandibular.2, 13, 14

Palabras clave: Punto Gatillo, Dolor Miofascial. ABSTRACT To correctly identify and diagnostic the painless alterations of the oral cavity, the physician should know the many classifications ok the headhache, face and neck pain, so that make a complete diagnostical process due tohaving success in the treatment. We mention in this article the Tigger points and therapeutic metods in the miofacial pain that affect tissues related with temporomandibular joint. Key Words: Trigger Point, Miofascial Pain.

Historia Ha pasado casi un siglo en que sir William Gowers presentó el término fibrositis, para referirse a una forma de reumatismo muscular común, idiopático, que hoy se conoce como Síndrome Miofascial (SMF) constituye un problema médico habitualmente no reconocido y por lo tanto no tratado, con la consecuente repercusión clínica (dolor crónico o invalidez). El término de fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor local y de regiones de dureza palpables en los músculos que se atribuyeron a la inflamación del tejido fibroso.1, 2, Travell y col. Acuñaron el término de Trigger Point o “Punto Gatillo” (PG), para referirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensiónales, que a la compresión presentaban mayor dolor y un patrón determinado de irradiación de dolor. En 1954, Schwartz reportó la inactivación de PG mediante la inyección de procaína como parte en el tratamiento de la Disfunción Temporomandibular. 3 Con lo anterior Travell y Simons identificaron y ordenaron la localización de las bandas (BP), de los PG y de las zonas de dolor irradiado para caso cada músculo del cuerpo.4 Articulación temporomandibular. La articulación témporo-mandibular (ATM) es el medio de unión de la mandíbula con la cabeza. Permite movimientos en los 3 ejes del espacio, la rotación, traslación y movimientos laterales.6 Está compuesta por dos superficies el cóndilo y la eminencia del temporal. En medio de la articulación hay un disco interarticular, que actúa como una especie de almohadilla y acompaña al cóndilo en todos los movimientos impidiendo el contacto entre los dos huesos. Alrededor de la articulación encontramos ligamentos, cápsula articular, membrana sinovial y líquido sinovial6.Todos los procesos que aumentan la presión dentro de la ATM, el bruxismo, apretar los dientes o sobrecargas masticatorias, pueden ocasionar deformaciones del


hueso, destruir el disco o lesionar los ligamentos que forman parte de la ATM. La degeneración mantenida de la ATM origina su artrosis y el Síndrome de Disfunción Cráneo-Mandibular.1, 2, 9, 12 Actualmente se menciona que los niveles hormonales bajos de 17b- estradiol puede ser la causa de una resorción condilar sin existir la capacidad del organismo para su propia reparación.14 ¿Cuáles son los síntomas de la ATM? El dolor en la región de la ATM, debajo de los ojos, en el cuello o los dolores de oído. Mantenimiento de cefaleas (dolores de cabeza) localizadas o hemicraneales de causa desconocida7. Frecuentes contracturas a nivel de musculatura del cuello y de la nuca. Es muy probable que se acompañen de dolores o contracturas a nivel lumbar9. Presencia de ruidos en zona de la ATM, puede parecer que se originen en la oreja o dentro del conducto auditivo medio. Estos tipos de ruidos se identifican como clicks o chasquidos. En algunos casos se puede producir bloqueo (quedar con la boca abierta) de la boca (por luxación o subluxación del disco articular). Presencia de puntos gatillo que desencadenan dolor en diferentes músculos. Criterios para identificar un Punto Gatillo. 2, 9. 1.-Banda Tensa palpable (si el músculo es accesible). 2.- Dolor a la palpación de un nódulo en una banda tensa. 3.- reconocimiento por parte del paciente que la sensación dolorosa es semejante a la producida por la estimulación mecánica del PG. 4.-Limitación dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento. Descripción de los puntos Gatillo Tienen un diámetro entre 2 y 5 mm. Son puntos irritables, normalmente dolorosos ante la compresión. Cuando están activos, reflejan dolor y otras sensaciones a diversas partes del cuerpo, tales como sensibilidad, trastornos motores y respuestas autonómicas en otros tejidos del cuerpo. Están ubicados en los tejidos miofaciales, se pueden formar en el vientre de los músculos, en tendones e inserciones del periostio. También son frecuentes en la piel, fascia, ligamentos, superficies de las articulaciones y hasta en las vísceras. A pesar de las diferentes hipótesis que médicos y profesionales del campo han desarrollado a lo largo de los años, todavía no está muy claro cómo se desarrollan estos puntos, aunque sus ubicaciones y comportamiento son bastante predecibles, así como sus patrones de referencia. 2, 9, 5, 9, 12.

Patrones de referencia en Puntos Gatillo en Cabeza y cuello según Travell & Simons.1, 2, 9, Músculo Masetero Signos y Síntomas: Disfunción de ATM y trismus, dolor “sinusitis like”, dolor molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitus ipsolateral.


Patrones de dolor referido: mandíbula, maxilar, dientes, encías, zona periorbitaria, conducto auditivo y ATM. Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.

Músculo Temporal Signos y Síntomas: Dolor en región temporal, dolor supra y retroorbitario, dolor dentario en maxilar. Patrones de dolor referido: hemicráneo (se extiende a regiones parietal y frontal), dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM. Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.

Pterigoideo lateral Signos y Síntomas: Frecuente causa de disfunción de ATM y trastornos en la oclusión, síntomas autonómicos que simulan un cuadro sinusal crónico. Patrones de dolor referido: principal causa de dolor referido a ATM y maxilar. Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión.

Pterigoideo Medial Signos y Síntomas: Dolor de garganta, disfagia, otalgia y limitación en la apertura bucal. Patrones de dolor referido: dolor referido a la orofaringe, lengua, ATM y al conducto auditivo.


Factores de activación: habitualmente secundario a PG del pterigoideo lateral y a trastornos en la oclusión.

Factores principales que estimulan la formación de los puntos gatillo Factores biomecánicos Compresión de los nervios, causada por tejidos blandos como músculos tensos, ó tejidos óseos, como una hernia de disco. Esta compresión puede ser causada por diferentes motivos: un incidente traumático, el resultado de malos patrones de movimiento y las acciones repetitivas en el trabajo, deportes, malas posturas al estar sentado, al pararse, al dormir, etcétera. 1 Influencias posturales. Tomando en cuenta que ciertas ¨ asimetrías ¨ son consideradas normales, es importante tomar en cuenta las características genéticas de la persona, su tipología corporal y la edad. En esta terapia se busca corregir patrones posturales disfuncionales, soltando la tensión en los tejidos musculares y faciales. Para lograrlo, se debe establecer un programa personalizado para que el paciente lo pueda realizar en su casa, integrando una mayor conciencia corporal frente a los viejos hábitos posturales. Factores bioquímicos Se debe tomar en cuenta la nutrición, falta de absorción de las vitaminas y nutrientes, isquemia o falta de irrigación sanguínea en los tejidos, inflamación y tendencias a la hiperventilación (influye en el recambio de O2 y CO2). Factores Psico-Sociales Se toma en cuenta la historia emocional y la capacidad de adaptación de la persona a situaciones emocionales, o su tendencia a retenerlas en el cuerpo. Nuevos conocimientos sobre la conexión entre la mente y el cuerpo, nos hablan de que las células no sólo metabolizan y asimilan nutrientes y toxinas, sino que también lo hacen con las emociones y las sensaciones. La mayoría de las veces no somos concientes de esta situación, ni de cómo y cuánto nuestros pensamientos y situaciones externas afectan a cada una de nuestras células.1 Desórdenes musculares presentes en el dolor orofacial Miositis-mialgia Dolor muscular localizado en el músculo de origen que no se irradia. Trismo


Condición dolorosa muscular causada por una contracción protectora que limita la actividad y función muscular. Los músculos opresores y abatidores (apertura y cierre) se activan al mismo tiempo, por lo que hay una restricción a la apertura. Espasmo Continúa e involuntaria contracción muscular presente también en descanso. Hipertrofia Desarrollo de la masa muscular que se presenta generalmente secundaria a bruxismo y apretamiento crónico. Dolor de la articulación temporomandibular (ATM) El dolor de la ATM puede ser originado por la inflamación de ésta, ya sea por una capsulitis o sinovitis, referido por un músculo o por ambas condiciones, de ahí que es de suma importancia que el clínico palpe los músculos masticatorios y cervicales en busca de potenciales puntos gatillo que se manifiesten en el área de la ATM. El músculo pterigoideo lateral puede referir dolor directamente en la ATM del mismo lado y replicar una capsulitis. El dolor miofascial se diferencia de una capsulitis mediante manipulación, palpación y bloqueo anestésico, pero la mayoría de las veces las dos condiciones (dolor miofascial y capsulitis de la ATM) están presentes al mismo tiempo.1, 2. Tratamiento para el dolor miofascial El tratamiento puede ser realizado por el odontólogo general, sin embargo, si el tratamiento no es exitoso en dos semanas deberá mandarse al paciente con un especialista. La mayoría de los dolores musculares, como el miofascial y la mialgia, responderán rápidamente a un tratamiento conservador y el mejoramiento se observará en algunos días. Si existe inflamación articular (ATM) y no es controlada en dos semanas, se requerirán procedimientos más agresivos y medicamentos especializados. Cuando el odontólogo general no pueda distinguir entre una limitación dolorosa a la apertura provocada por acortamiento muscular o por limitación de apertura verdadera (closed lock), la canalización con el especialista es obligada. Los pacientes que presenten depresión y cuya condición influya en el problema doloroso, deberán tener una interconsulta con el psicólogo o psiquiatra según sea el caso. Terapia neuromuscular. Identifica y desactiva estos puntos a través del método de compresión isquémica o “trigger point” “pressure release”, elongando las fibras acortadas en las cuales se encuentran alojados y anulando los factores que dieron origen a su formación. Identifica estas compresiones nerviosas y aplica métodos manuales y ejercicios de rehabilitación para modificar y corregir la biomecánica del cuerpo 1, 2.

La intención de esta terapia es ayudar, a través de un contacto preciso y no invasivo, para que estos bloqueos y registros celulares salgan a un plano conciente, y poder así procesarlos y liberarlos. El resultado se suele manifestar en cambios no sólo de los patrones motrices, sino también a un nivel más profundo, en el subconsciente, donde está la memoria celular. El cuerpo tiene la capacidad de sanarse naturalmente, lo único que tratamos de hacer a


través de esta terapia es habilitarlo para que esto ocurra. La mayoría de las veces se trata de cambios sutiles y profundos, que se van percibiendo entre sesiones como un movimiento interno. Otras veces los cambios son más intensos y marcados y perduran en el tiempo. Todo dependerá del compromiso que asuma el paciente frente al cambio saludable, y de su disposición para desprenderse de patrones no sólo físicos, sino también emocionales. Protocolo del Tratamiento del dolor miofascial de la clínica de Dolor Orofacial en la Universidad de California de Los Ángeles (UCLA). Es sencillo y muy efectivo siempre y cuando el paciente comprenda que está en sus manos y no en las de su doctor el hecho de mejorar su estado. Dicho protocolo consiste en seis semanas de tratamiento después de la evaluación inicial. El tratamiento incluye ejercicios de estiramiento, terapia física, terapia con guarda oclusal y si se requiere medicamentos. Ejercicios de estiramiento. Es importante que el paciente realice estos ejercicios durante el día. Se le pide al paciente que coloque la punta de su lengua atrás de los dientes anteriores superiores, como si estuviera pronunciando la letra N, realizando una acción de apertura. Otro ejercicio es llevar la barbilla al pecho para estirar la parte superior del trapecio y los músculos suboccipitales. Estos estiramientos deben efectuarse seis veces al día en series de seis; cada estiramiento debe durar seis segundos. Calor húmedo. Se aplica en los músculos tensos y dolorosos de 10 a 15 minutos de dos a tres veces al día. El paciente puede humedecer una toalla con agua, meterla a una bolsa y después calentarla en el microondas por un minuto; cuando esté lista se envuelve con otra toalla y se aplica en el área afectada. Después de utilizar calor húmedo el paciente deberá llevar a cabo sus ejercicios de estiramiento; si le resulta muy doloroso hacerlos, el paciente podrá aplicar hielo durante algunos minutos en el área tras haber utilizado el calor húmedo y realizar los estiramientos. Spray de fluorometano. Es un spray frío. Se le pide al paciente que al practicar sus ejercicios de estiramiento coloque el spray siguiendo la dirección de las fibras musculares, el cual le ayudará a aumentar el rango de apertura y estiramiento muscular. Dieta blanda. Al paciente se le indica llevar una dieta blanda para limitar el uso de la mandíbula, por lo que no deberá comer alimentos que requieran mucha masticación. Farmacología. Incluyen analgésicos opioides, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, Antidepresivos tricíclicos, relajantes musculares y benzodiacepinas. Antes de prescribir cualquier medicamento es de suma importancia saber qué tipo de fármacos ha consumido el paciente con o sin receta, si los sigue tomando y qué resultado obtuvo. Método invasivo. Las inyecciones de punto gatillo son muy efectivas para reducir y eliminar los puntos gatillo del dolor miofascial. Resulta esencial que el paciente efectúe sus ejercicios para que se percate de que también es su responsabilidad salir adelante con el tratamiento y ganar control sobre su dolor. Si sólo se aplican las inyecciones en el punto gatillo el paciente tendrá la sensación de que éstas curaron su enfermedad y no hará sus ejercicios. Las inyecciones de punto gatillo se realizan de preferencia con


procaína diluida en solución de 0.5-1% sin epinefrina. Se recomienda la procaína porque es la menos miotóxica. Se inyecta 1 cc en el punto gatillo; al terminar se usa el spray de fluorometano, lo cual ayuda a estirar el músculo inyectado. Antes de que el paciente se vaya a casa se le coloca hielo y se le instruye con los ejercicios de estiramiento que deberá llevar a cabo. Es necesario hacer entender al paciente todo sobre su problema y el plan de tratamiento a seguir, así como hacerle sentir que el dolor puede ser controlado; esto le da seguridad y le brinda confianza en sí mismo y en su médico. Si existen dudas respecto al diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento del dolor miofascial es muy útil crear un grupo interdisciplinario que involucre al especialista en dolor orofacial, al médico del paciente, al odontólogo general, al psicólogo y/o psiquiatra y al terapeuta físico. Así estará asegurado el éxito del tratamiento y se le dará al paciente un excelente servicio. El dolor miofascial, el gran imitador, es uno de los desórdenes más frecuentes en pacientes con disfunción temporomandibular y dolor orofacial. El diagnóstico temprano y certero en estos casos es de suma importancia para la salud y el bienestar del paciente y evita dolores de cabeza posteriores al clínico. Acupuntura para el dolor miofascial de la Articulación Temporomandibular La acupuntura ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor asociado con la articulación temporomandibular (trastorno de la ATM). De acuerdo con las antiguas teorías de la medicina china, actúa restaurando el flujo equilibrado de Qi o energía. 15, 16 La acupuntura consiste en la inserción de distintas agujas metálicas de características muy finas en lugares concretos del cuerpo humano, estos lugares se conocen como canales, los cuales se encuentran conectados con órganos vitales, por donde fluye la energía que necesitamos para mantener el correcto equilibrio de nuestro organismo. A través de las agujas se puede corregir el movimiento energético del cuerpo, se quiere decir con esto, que una enfermedad puede ocasionar una alteración energética en el cuerpo. Con la utilización de las agujas se disminuye o estimula la energía; la acupuntura propone que al pinchar con las agujas en estos puntos se liberen endorfinas y otra clase de neurotransmisores que pueden ayudarnos a disminuir el dolor, fortalecer el sistema inmunológico, reducir las inflamaciones y ayudar a nuestro cuerpo a combatir infecciones que pueden llegar a presentarse. Los puntos de acupuntura recomendados: estomago-6, estomago-7, intestino delgado-18, vesícula biliar-20, la frecuencia es cada semana y con duración de 30 minutos por sesión.15, 16 La acupuntura debe ser utilizada con otros medios en el tratamiento del dolor en la articulación Temporomandibular debido a que su origen es de tipo multifactorial. La acupuntura puede ayudar tanto a relajar los músculos específicos que están ocasionando el dolor y reducir el nivel general de estrés en el cuerpo para aliviar el malestar ATM. 15, 16.

La Guarda Oclusal para el dolor miofascial de la Articulación Temporomandibular La finalidad del tratamiento de la A.T.M., es restablecer la función masticatoria, a través de los elementos intra y extra articulares. El 98% de los pacientes con disfunción de ATM, se pueden resolver con tratamiento basándose en fisioterapia de los músculos masticadores, ejercicios isométricos, reeducación muscular, ajustes oclusales y colocación de guardas oclusales para aumentar la dimensión vertical y eliminar la compresión del menisco por el cóndilo, la férula o guarda trata el síntoma y no la causa.


17, 18

Las férulas oclusales actualmente se confeccionan de material rígido (acrílico) porque se ha comprobado que las elásticas incitan al paciente a repetir el hábito por la noche. La indicación de la aparatologìa a utilizar debe cumplir los principios y requisitos biológicos, así como los elementos mecánico- protésicos y sus posibilidades técnicas y materiales. 19

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puntos gatillo