Page 1

Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3- 5, Μαρούσι, 15123, 210 5212000, info@keelpno.gr, http://www.keelpno.gr Αύγουστος 2012

Περιεχόμενα

2

Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Ιουλίου

8

Ευρωπαϊκό πρόγραμμα

11 31

Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 34 Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 36 Επερχόμενα συνέδρια

37

Επιδημίες στον κόσμο

39

Η συνέντευξη του μήνα

40

Μύθοι και αλήθειες

42

Παγκόσμια ημέρα

46

Νέα από τη Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ

48

Το αίνιγμα του μήνα

50

ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ & ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ (ΚΕΕΛΠΝΟ) ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ

ISSN 1792-9016

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ)

Κυρίως θέμα: Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα: επιδημιολογική επιτήρηση

Ειδικές συμμετοχές

Αρ. 18 / Έτος 2ο

Την τελευταία τριακονταετία, οι ανεπτυγμένες χώρες αντιμετώπισαν και εξακολουθούν να αντιμετωπίζουν μια πραγματική έκρηξη των προβλημάτων της Δημόσιας Υγείας, τα οποία αφορούν τα ΣΜΝ, λόγω της μεγάλης αύξησης των νοσημάτων αυτών. Η αύξηση αυτή άρχισε τη δεκαετία του 1960 και κορυφώθηκε τη δεκαετία του 1980 με την επιδημία της πρωτοεμφανιζόμενης HIV-λοίμωξης. Τριάντα σχεδόν χρόνια μετά την εμφάνιση της HIV-λοίμωξης και παρόλο το γιγάντιο έργο που έχει γίνει, εξακολουθεί να αποτελεί ζητούμενο ο ικανοποιητικός έλεγχος των ΣΜΝ από τις Υγειονομικές Υπηρεσίες όλων των ανεπτυγμένων κρατών. Στην αντιμετώπιση αυτών των νοσημάτων εκτός των παραδοσιακών Δερματολόγων Αφροδισιολόγων εμπλέκονται σήμερα πληθώρα ιατρικών και παραϊατρικών ειδικοτήτων (πάροχοι υγείας) και στην έρευνά τους, αρχίζοντας από την HIV - λοίμωξη, δαπανώνται μεγάλα χρηματικά ποσά. Όλα αυτά έχουν σαν αποτέλεσμα η πρόοδος που έγινε τα τελευταία χρόνια στις γνώσεις μας για όλα τα ΣΜΝ να είναι πέραν κάθε προσδοκίας. Η σύγχρονη τεχνολογία προήγαγε την αντίληψή μας σε κυτταρικό πλέον επίπεδο και αποκάλυψε το μεγάλο εύρος και την πολυπλοκότητα αυτών των λοιμώξεων, ενώ πολλές φορές ανέτρεψε παγιωμένες θεωρίες για τους παθογενετικούς μηχανισμούς, την ανοσολογική αντίδραση ή τη θεραπεία τους. Στο τεύχος αυτό παρουσιάζονται το σύνολο των δράσεων και ο συντονισμός τους, που αφορούν τα τρία υποχρεωτικά δηλούμενα στην Ελλάδα STDs : σύφιλη, γονόρροια και χλαμυδιακές λοιμώξεις. Μαρία Χατζηβασιλείου Παππά

Επιλογές Στο κυρίως άρθρο παρουσιάζονται επιδημιολογικά δεδομένα για τα ΣΜΝ και γίνεται προσπάθεια να αποτυπωθεί το μέγεθος του προβλήματος. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σχετική αύξηση των δηλωθέντων κρουσμάτων στην χώρα η οποία πρέπει να εκτιμηθεί λαμβάνοντας υπόψη της αλλαγές στο σύστημα επιτήρησης των ΣΜΝ. Τα στοιχεία δείχνουν ότι πρέπει να εντείνουμε τις προσπάθειες τόσο για καλύτερη καταγραφή των ΣΜΝ όσο και για την πρόληψη και τον έλεγχο των νοσημάτων με στοχευμένες δράσεις. Περισσότερα στη σελίδα 2

Το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC) παρουσιάζει τις δραστηριότητές του αναφορικά με τον συντονισμό και την επιτήρηση των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων (ΣΜΝ) και του HIV μέσω των Ευρωπαϊκών Δικτύων. Περισσότερα στη σελίδα 28 Το μηνιαίο μας τεύχος φιλοξενεί τη συνέντευξη της κας Χ. Αντωνίου, καθηγήτριας στην έδρα Δερματολογίας στο “Αν. Συγγρός”. Η ίδια περιγράφει τις Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενες Λοιμώξεις ως «κάθε άλλο παρά ξεχασμένες» και τονίζει τη σημασία της καταγραφής και της επιδημιολογικής τους επιτήρησης. Ιδιαίτερη βαρύτητα θα πρέπει να δοθεί και στην πρόληψη, καθώς δεν υπάρχουν νέες ανακαλύψεις στον τομέα της θεραπευτικής. Περισσότερα στη σελίδα 40


Κυρίως θέμα

Κυρίως θέμα

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα: επιδημιολογική επιτήρηση Τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ) αποτελούν σημαντικό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Τα νοσήματα που μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τη σύφιλη, τη γονόρροια, τις χλαμυδιακές λοιμώξεις, τον έρπητα των γεννητικών οργάνων, τη βακτηριακή κόλπωση, τις λοιμώξεις από τριχομονάδες, τις λοιμώξεις από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων, τις ηπατίτιδες και την ιδιαίτερα σημαντική HIV λοίμωξη. Συχνά αντί του όρου Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα χρησιμοποιείται ο όρος Σεξουαλικά Μεταδιδόμενες Λοιμώξεις για να συμπεριλάβει και τις περιπτώσεις των ατόμων που δεν εμφανίζουν συμπτώματα. Η πρόληψη της διασποράς των ΣΜΝ προϋποθέτει τροποποίηση συμπεριφοράς, αντιλήψεων, συνηθειών και πρακτικών. Σύμφωνα με τους διεθνείς οργανισμούς δημόσιας υγείας, η πρόληψη και ο έλεγχος βασίζεται στις ακόλουθες στρατηγικές: A. Προγράμματα ενημέρωσης, παρέμβασης και προαγωγής υγείας, συμβουλευτική για τις συμπεριφορές υψηλού κινδύνου και την ανάγκη υιοθέτησης ασφαλέστερων πρακτικών (συστηματική χρήση προφυλακτικού). B. Ολοκληρωμένη αντιμετώπιση των ΣΜΝ που περιλαμβάνει: • Διάγνωση (κλινική/ εργαστηριακή) • Κατάλληλη θεραπεία • Ενημέρωση των σεξουαλικών συντρόφων του/της ασθενούς. • Δήλωση και καταγραφή κάθε κρούσματος των νοσημάτων που βρίσκονται υπό επιτήρηση στις αρμόδιες υπηρεσίες. Στο κυρίως θέμα παρουσιάζεται το νέο σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης και τα πρώτα δεδομένα. Περισσότερες πληροφορίες για τα ΣΜΝ αλλά και τις συνεργασίες και δράσεις που υλοποιεί το Γραφείο HIV Λοίμωξης και ΣΜΝ σε εθνικό και διεθνές επίπεδο μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ.

Επιδημιολογική επιτήρηση ΣΜΝ Η δήλωση είναι υποχρεωτική για τη σύφιλη, τη γονόρροια, τη συγγενή σύφιλη και το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα από το 1950 (Β.Δ. 3/9.11.1950) και για τις χλαμυδιακές λοιμώξεις από το 2011 (Αρ. πρωτ. Υ1/Γ.Π.οικ 15269/8-2-2011) στα πλαίσια εναρμόνισης με τις ανάγκες επιτήρησης σε ευρωπαϊκό επίπεδο. Η επιδημιολογική επιτήρηση των ΣΜΝ αποτελεί αρμοδιότητα του Γραφείου HIV λοίμωξης και Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ. Το νέο σύστημα επιτήρησης για τα υποχρεωτικώς δηλούμενα ΣΜΝ αναπτύχθηκε το 2009 και συλλέγει με ενεργητική επιτήρηση (με αναλυτικά και συγκεντρωτικά δελτία δήλωσης) τα δεδομένα για τη γονόρροια, τη σύφιλη και τις χλαμυδιακές λοιμώξεις. Τελικός στόχος είναι όλα τα κρούσματα να δηλώνονται με ατομικά δελτία δήλωσης. Τα δεδομένα συλλέγονται από κλινικούς ιατρούς/ εργαστήρια/νοσοκομεία τόσο του ιδιωτικού όσο και του δημοσίου τομέα. Η δήλωση είναι υποχρεωτική για τα ανωτέρω νοσήματα και ανώνυμη. Οι ορισμοί της Ευρωπαϊκής Ένωσης EU-2008 ( Απόφαση Ευρωπαϊκής Επιτροπής 28/IV/2008) χρησιμοποιούνται για τη δήλωση. H εργαστηριακή επιβεβαίωση είναι απαραίτητη. Το νέο σύστημα έχει ως στόχο να είναι καθολικό. Σημαντική υποδήλωση υπάρχει κυρίως από τον ιδιωτικό τομέα και ο στόχος αυτός δεν έχει ακόμα επιτευχθεί.

Το συνολικό ποσοστό απόκρισης από το Δημόσιο Τομέα ανήλθε στο 100%. Η διαδικασία αυτή επαναλήφθηκε τον το 1ο εξάμηνο του 2012 και σύντομα θα υπάρχουν δεδομένα από την ανάλυση αυτών των δελτίων.

Εργαστηριακή Διάγνωση Χλαμυδιακών Λοιμώξεων

Εργαστηριακή Διάγνωση χλαμυδιακών λοιμώξεων πραγματοποιούν 65/143 νοσοκομεία – Ποσοστό 45%. Εργαστηριακή Διάγνωση Χλαμυδιακών λοιμώξεων με μοριακή δοκιμασία πραγματοποιείται από 8 Νοσοκομεία της χώρας (8/65 Νοσοκομεία: ποσοστό 12,3%). Εργαστηριακή διάγνωση χλαμυδιακών λοιμώξεων με ανοσοφθορισμό πραγματοποιείται από 13 Νοσοκομεία της χώρας (13/65 Νοσοκομεία: ποσοστό 20%). Τα υπόλοιπα Νοσοκομεία (44/65: ποσοστό 67,6%) πραγματοποιούν έλεγχο χλαμυδιακών λοιμώξεων με ανοσοενζυμική μέθοδο ή ανοσοχρωματογραφία.

Εργαστηριακή Διάγνωση Γονοκόκκου

Εργαστηριακή διάγνωση γονοκόκκου πραγματοποιούν 88/143 Νοσοκομεία -Ποσοστό 61,5%. Για το έτος 2010 εργαστηριακή επιβεβαίωση γονόρροιας μόνο με Gram χρώση, πραγματοποίησαν 21/88 Δημόσια Νοσοκομεία (ποσοστό 24%). (Σημειώνεται ότι η εργαστηριακή εξέταση γονόκοκκου με Gram χρώση σε ουρηθρικό επίχρισμα είναι επιβεβαιωτική μόνο για άρρενες, σύμφωνα με τον ορισμό κρούσματος). Για το έτος 2010, εργαστηριακή επιβεβαίωση γονόρροιας με καλλιέργεια πραγματοποίησαν 67/88 Δημόσια Νοσοκομεία (ποσοστό 76%).

Εργαστηριακή Διάγνωση Σύφιλης

Ανιχνευτικό εργαστηριακό έλεγχο για σύφιλη πραγματοποίησαν 116 από τα 143 Δημόσια Νοσοκομεία (ποσοστό 81,1%). Για το έτος 2010, 11 Νοσοκομεία της χώρας είχαν τη δυνατότητα να πραγματοποιήσουν εργαστηριακή επιβεβαίωση σύφιλης με δύο τρεπονημικές δοκιμασίες. Για το έτος 2010, δυνατότητα εργαστηριακής επιβεβαίωσης πρώιμης σύφιλης (με προσδιορισμό IgM Abs) υπήρχε σε 9 Νοσοκομεία.

Επιδημιολογικά δεδομένα πρώιμης σύφιλης Το σύνολο των περιστατικών πρώιμης σύφιλης που πληρούν τον ορισμό κρούσματος και δηλώθηκαν προς το γραφείο HIV Λοίμωξης & ΣΜΝ με ατομικά δελτία δήλωσης ανέρχεται για το 2010 σε 241 περιστατικά, (160 από το Νοσοκομείο Ανδρέας Συγγρός – Ιατρείο ΣΜΝ, 46 από το Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης και 35 από άλλες πηγές). Τονίζεται ότι η εικόνα αυτή δεν αντιπροσωπεύει το σύνολο των περιστατικών πρώιμης σύφιλης στη χώρα καθώς υπάρχουν περιστατικά από άλλες πηγές που δεν πληρούν τον ορισμό κρούσματος αναφορικά με την εργαστηριακή διάγνωση αλλά και περιστατικά όπου αν και έχει γίνει πλήρης εργαστηριακός έλεγχος δεν έχει συμπληρωθεί ατομικό δελτίο δήλωσης και δεν υπάρχει η πληροφορία για το στάδιο της συφιλιδικής λοίμωξης. Σε εξέλιξη βρίσκεται η αναβάθμιση του συστήματος επιδημιολογικής επιτήρησης των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων. Τα δηλωθέντα περιστατικά ανά Νοσοκομείο που πραγματοποιεί τη δήλωση και ανά έτος δήλωσης παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Αν και από την αρχή του προγράμματος επιτήρησης στο Νοσοκομείο Ανδρέας Συγγρός το 2003 παρατηρείται αύξηση κατά 38%, τα περιστατικά πρώιμης σύφιλης που δηλώθηκαν το 2010 εμφανίζονται μειωμένα κατά 8% σε σχέση με το 2009.

Τα ατομικά δελτία και οι ορισμοί κρούσματος είναι αναρτημένα στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ. Πίνακας 1: Δηλωθέντα περιστατικά πρώιμης σύφιλης ανά Νοσοκομείο και έτος δήλωσης (Δήλωση με ατομικά δελτία δήλωσης και αναδρομικά δεδομένα από το πιλοτικό πρόγραμμα Ανδρέας Συγγρός).

Ανασκόπηση Εργαστηριακής Διάγνωσης Καθώς η δήλωση κρούσματος των ανωτέρω νοσημάτων απαιτεί εργαστηριακή επιβεβαίωση το Φεβρουάριο του 2011 εστάλησαν από το Γραφείο HIV & ΣΜΝ του ΚΕΕΛΠΝΟ, 143 ερωτηματολόγια προς όλα τα Δημόσια Νοσοκομεία της χώρας και 28 ερωτηματολόγια προς όλα τα Ιδιωτικά Νοσοκομεία και Μεγάλα Ιδιωτικά Εργαστήρια του Νομού Αττικής με σκοπό την ανασκόπηση της μεθόδου εργαστηριακής διάγνωσης των ΣΜΝ και την εργαστηριακή δήλωση των κρουσμάτων.

2

Έτος Δήλωσης 2003

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ ΣΥΓΓΡΟΣ* ΙΑΤΡΕΙΟ ΣΜΝ 116

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΦΡΟΔΙΣΙΩΝ ΚΑΙ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΑΛΛΕΣ ΠΗΓΕΣ

ΣΥΝΟΛΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΟΥ ΔΗΛΩΘΗΚΑΝ 116

3


Κυρίως θέμα 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Κυρίως θέμα 103 139 141 197 155 174 160

39 53 46

32 35

103 139 141 197 194 259 241

*Το πρόγραμμα επιδημιολογικής επιτήρησης υλοποιήθηκε από την Α’ Πανεπιστημιακή Κλινική Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Νοσοκομείο Ανδρέας Συγγρός με χρηματοδότηση του ΚΕΕΛΠΝΟ.

Τα περισσότερα περιστατικά διαχρονικά αφορούν άνδρες. (Διάγραμμα 1). Διάγραμμα1: Δηλωθέντα περιστατικά πρώιμης σύφιλης από το Πρόγραμμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης του Νοσοκομείου Ανδρέας Συγγρός κατά έτος δήλωσης και κατά φύλο από 1/1/2003 ως και 31/12/2010.

Άνδρες Ηλικιακή Ομάδα

2010

0-4 5-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-64 65+ Άγνωστο ΣΥΝΟΛΟ

Ετεροφυλοφιλική Επαφή 0 0 0 7 27 23 18 5 0 80

Γυναίκες

Ομο/ αμφιφυλόφιλοι άνδρες

Επιδημιολογικά δεδομένα γονόρροιας

0 0 0 11 51 32 16 2 2 114

Άγνωστο 0 0 0 0 2 0 2 1 10 15

Ετεροφυλοφιλική Επαφή 0 0 1 6 10 7 5 1 2 32

ΣΥΝΟΛΟ

0 0 1 24 90 62 41 9 14 241

Στον Πίνακα 3 παρουσιάζονται: (α) Τα δεδομένα που δηλώθηκαν στο Γραφείο HIV λοίμωξης & ΣΜΝ του ΚΕΕΛΠΝΟ και αφορούν κρούσματα γονόρροιας που διαγνώσθηκαν από 1/1/2010 έως και 31/12/2010 και (β) τα δεδομένα για την περίοδο 1990-2009, που δόθηκαν αναδρομικά στο ΚΕΕΛΠΝΟ από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου (ΕΚΑΓ), στο οποίο είχαν αναφερθεί κατά την περίοδο αυτή.

Στον πίνακα 2, παρουσιάζονται τα δηλωθέντα περιστατικά σύφιλης για το έτος 2010 που προέρχονται από δήλωση με ατομικά δελτία και κατανομή ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης. Στο σύνολο των δηλωθέντων 241 περιστατικών, 209 είναι άνδρες (ποσοστό 86,7%) και 32 γυναίκες (ποσοστό 13,3%). Επί του συνόλου των ανδρών που είναι γνωστός ο σεξουαλικός προσανατολισμός, 58,8% είναι ομοφυλόφιλοι/ αμφιφυλόφιλοι. Η κύρια ηλικιακή ομάδα που προσβάλλεται είναι αυτή των 25-34 ετών και στα δύο φύλα. Πίνακας 2: Σύνολο Δηλωθέντων κρουσμάτων πρώιμης σύφιλης ανά φύλο, ηλικία και κατηγορία μετάδοσης για το έτος 2010.

Τα δηλωθέντα στοιχεία του έτους 2010 προέρχονται από όλα τα Δημόσια Νοσοκομεία της χώρας. Από το Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης τα δεδομένα δηλώθηκαν με ατομικά δελτία δήλωσης, ενώ από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων «Ανδρέας Συγγρός» και το Τζάνειο τα στοιχεία δηλώθηκαν συγκεντρωτικά και με κατανομή ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης. Από τα υπόλοιπα Νοσοκομεία, τα δεδομένα του 2010 προέρχονται από τα εργαστήρια και αφορούν μόνο τον συνολικό αριθμό διαγνωσθέντων περιστατικών, με κατανομή σε κάποια από αυτά ανά φύλο. Τα αναδρομικά δεδομένα της περιόδου 1990-2009 προέρχονται από αναφορές προς το ΕΚΑΓ, κυρίως των περιστατικών γονόρροιας που διαγνώστηκαν στα νοσοκομεία «Ανδρέας Συγγρός» και Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης, ενώ η ανταπόκριση προς το ΕΚΑΓ από άλλα νοσοκομεία της χώρας κατά την περίοδο αυτή ήταν πολύ μικρή. Τα δεδομένα του ΕΚΑΓ δόθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ συγκεντρωτικά, με κατανομή ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης. Τόσο τα περιστατικά του 2010 που δηλώθηκαν απ’ ευθείας στο ΚΕΕΛΠΝΟ, όσο και εκείνα της περιόδου 1990-2009 που δόθηκαν αναδρομικά από το ΕΚΑΓ, πληρούν τον ορισμό κρούσματος της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Απόφαση Επιτροπής 28/ IV/2008) που χρησιμοποιείται από το νέο σύστημα δήλωσης. Όπως προκύπτει από τη σύγκριση των δεδομένων του Πίνακα 3, το σύνολο των επιβεβαιωμένων περιστατικών γονόρροιας που δηλώθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ από όλα τα Δημόσια Νοσοκομεία της χώρας για το έτος 2010 ανέρχεται σε 312 –αριθμό αυξημένο σε σχέση με τους ετήσιους αριθμούς δηλωθέντων κρουσμάτων κατά την περίοδο 1990-2009. Η αύξηση αυτή προήλθε ως ένα βαθμό από τον μεγαλύτερο αριθμό περιστατικών που διαγνώστηκαν στα δύο Νοσοκομεία Αφροδισίων Νοσημάτων («Ανδρέας Συγγρός» και Θεσσαλονίκης) κατά το 2010, αλλά κυρίως στη δήλωση στοιχείων και από άλλα κέντρα, λόγω της ενεργής παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ, το οποίο ήρθε σε επικοινωνία για το σκοπό αυτό με όλα τα νοσοκομεία της χώρας. Συμπεραίνεται, λοιπόν, ότι η αλλαγή του συστήματος επιτήρησης που μπήκε σε εφαρμογή από το ΚΕΕΛΠΝΟ το 2010 οδήγησε σε σημαντική αύξηση των δηλωθέντων περιστατικών γονόρροιας. Επισημαίνεται, επίσης, ότι επειδή υπάρχει σημαντική υποδήλωση από τον Ιδιωτικό τομέα, τα δηλωθέντα κρούσματα αποτελούν υποεκτίμηση του πραγματικού αριθμού γονοκοκκικών λοιμώξεων που διαγνώστηκαν στην Ελλάδα. Πίνακας 3: Συγκεντρωτικά δεδομένα για τα κρούσματα γονόρροιας που καταγράφηκαν στην Ελλάδα κατά τα έτη 1990-2010, ανά έτος και ανά Μονάδα Υγείας που πραγματοποίησε τη Διάγνωση

4

5


Κυρίως θέμα

Έτος διάγνωσης

Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων «Ανδρέας Συγγρός»

Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης

Άλλες Μονάδες Υγείας

Σύνολο περιστατικών που δηλώθηκαν

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

85 79 94 100 76 82 68 62 100 95 70 135 118 105 138 164 154 150 145 150 178

23 38 48 37 56 35 28 29 46 29 28 42 26 13 38 28 30 41 53 6 29

0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 5 6 10 10 8 105

108 117 143 137 133 117 96 91 147 124 98 177 144 119 177 197 190 201 208 164 312

*Περιλαμβάνει και τα περιστατικά των οποίων το φύλο είναι άγνωστο

Επιδημιολογικά δεδομένα χλαμυδιακών λοιμώξεων Τα δηλωθέντα περιστατικά χλαμυδιακών λοιμώξεων που πληρούν τον ορισμό κρούσματος ανά Νοσοκομείο που πραγματοποιεί τη δήλωση παρουσιάζονται στον πίνακα 5. Από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων «Ανδρέας Συγγρός» και το Περιφερειακό Γ.Ν.- Μαιευτήριο «Έλενα Βενιζέλου», τα στοιχεία δηλώθηκαν συγκεντρωτικά και με κατανομή ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης. Από τα υπόλοιπα Νοσοκομεία, τα δεδομένα προέρχονται από τα εργαστήρια και αφορούν μόνο τον συνολικό αριθμό διαγνωσθέντων περιστατικών με κατανομή σε κάποια από αυτά και ανά φύλο. Το ποσοστό συνολικής απόκρισης από το Δημόσιο Τομέα ανέρχεται σε 100%. Ο αριθμός των δηλωθέντων χλαμυδιακών λοιμώξεων για το 2010, τα οποία πληρούν τον Ευρωπαϊκό Ορισμό κρούσματος ανέρχεται σε 657. Επιπλέον δηλώθηκαν άλλα 330 περιστατικά που δεν πληρούν τον ορισμό κρούσματος αναφορικά με τη μέθοδο εργαστηριακής διάγνωσης. Η αλλαγή του συστήματος δήλωσης οδηγεί σε σημαντική αύξηση των δηλωθέντων περιστατικών χλαμυδιακών λοιμώξεων γεγονός που οφείλεται κυρίως στη δήλωση στοιχείων από άλλα κέντρα. Φαίνεται ότι η σταδιακή αλλαγή του συστήματος δήλωσης με ενσωμάτωση δεδομένων από άλλες πηγές (το έτος 2010 δηλώθηκαν δεδομένα από το σύνολο των Δημοσιών Νοσοκομείων) έχει οδηγήσει στη μεγάλη αύξηση των δηλωθέντων κρουσμάτων. Για το έτος 2010 στα δηλωθέντα περιστατικά που πληρούν τον ορισμό κρούσματος το φύλο είναι γνωστό σε 417 από τα 657 περιστατικά (ποσοστό 63,4%). Από το περιστατικά με γνωστό φύλο 336 αφορούσαν γυναίκες (ποσοστό 80,6%). Η ηλικιακή ομάδα δηλώθηκε μόνο σε 116 κρούσματα (ποσοστό 17,7%).

Τα κρούσματα του έτους 2010 (πράσινη σκίαση) δηλώθηκαν από τα νοσοκομεία απευθείας στο ΚΕΕΛΠΝΟ, ενώ τα αντίστοιχα δεδομένα που αφορούν την περίοδο 1990-2009 προέρχονται από τη βάση δεδομένων του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Γονοκόκκου (Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ).

Πίνακας 5: Συγκεντρωτικά Δεδομένα ανά Μονάδα Υγείας που πραγματοποιεί τη Δήλωση κατά έτος Δήλωσης , 2008- 2010 που πληρούν τον ορισμό κρούσματος.

Όπως αναφέρθηκε για το 2010, τα περιστατικά ανέρχονται σε 312. Σε 46 περιστατικά το φύλο είναι άγνωστο. Για τα 266 περιστατικά που είναι γνωστό το φύλο 260 (97,7%) αφορούσαν άνδρες και μόνο 6 γυναίκες. Επί του συνόλου των ανδρών που είναι γνωστός ο σεξουαλικός προσανατολισμός, το 74,5% αφορούσε ετεροφυλόφιλους άνδρες. Η κύρια ηλικιακή ομάδα ανδρών που προσβάλλεται είναι αυτή των 25-34 ετών (Πίνακας 4).

Πίνακας 4: Σύνολο δηλωθέντων κρουσμάτων γονόρροιας ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης για το έτος 2010 Ηλικιακή Ομάδα

2010

0-4 5-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-64 65+ Άγνωστο ΣΥΝΟΛΟ

Άνδρες Ετεροφυλοφιλική Επαφή 0 0 2 27 58 36 28 4 0 155

Γυναίκες

Ομο/ αμφιλοφυλική Επαφή 0 0 0 10 30 10 2 0 1 53 6

Άγνωστο 0 0 0 0 1 0 0 0 51 52

Ετεροφυλοφιλική Επαφή 0 0 0 0 0 0 1 0 5 6

ΣΥΝΟΛΟ* 0 0 2 37 89 46 31 0 103 312

Tips

• Εάν διαγνωσθείτε με ένα ΣΜΝ, εξετασθείτε και για τα υπόλοιπα ΣΜΝ. Ενημερώστε τους σεξουαλικούς σας συντρόφους προκειμένου να εξεταστούν και εκείνοι. • Εάν ο σύντροφος σας λαμβάνει θεραπεία για ΣΜΝ, επισκεφτείτε το γιατρό σας για να σας δοθούν κατάλληλες οδηγίες • Πολλά ΣΜΝ δεν προκαλούν πάντα συμπτώματα και ιδιαίτερα στις γυναίκες. Εάν δε χορηγηθεί αγωγή, μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρά προβλήματα υγείας. • Στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου, ο γιατρός σας θα σας ενημερώσει για ποια νοσήματα θα πρέπει να υποβληθείτε σε έλεγχο (συμπεριλαμβανομένης και της σύφιλης), ώστε σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος να σας δοθεί κατάλληλη θεραπεία και οδηγίες για την προστασία του μωρού σας. • Αν και το προφυλακτικό δεν προστατεύει 100% από τη μετάδοση όλων των ΣΜΝ, η χρήση του παραμένει η καλύτερη επιλογή προστασίας από τη μετάδοση των ΣΜΝ. Η χρήση αντισυλληπτικών προσφέρει προστασία μόνο έναντι ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης, όχι όμως έναντι των ΣΜΝ.

7


Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης

Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης

27 20 1,5 3 0 0 0 0 122 4,5 0 0 0 0 8,5 0 0 0 1 51 0

16-220 7-23 0-5 0-6 0-0 0-11 0-0 0-1 42-167 0-8 0-0 0-0 0-1 0-1 2-10 0-3 0-0 0-0 0-3 34-78 0-0

Άγνωστο

47 12 0 2 0 0 0 1 39 5 0 0 0 0 5 1 0 0 0 41 0

Κρήτης

0-1 0-16 0-2 8-72 0-0 0-0 2-7 0-1 0-0 1-3 0-19 2-15 0-4 0-34 0-3 0-6 1-8 2-7 1-5 0-2 0-0 0-0 0-0

Νοτίου Αιγαίου

0 1 0 22 0 0 5 0 0 1 4,5 7 0,5 0,5 0 3 2 5,5 2 0 0 0 0

Βορείου Αιγαίου

0 0 1 16 0 1 17 0 0 1 4 0 1 1 0 5 0 1 0 2 0 0 0

Πελοποννήσου

Εύρος τιμών

Αττικής

Διάμεση τιμή Ιούλιος 2004−2011

Στερεάς Ελλάδας

Αλλαντίαση Ανεμευλογιά με επιπλοκές Άνθρακας Βρουκέλλωση Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία Ερυθρά Ευλογιά Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα A Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti−HCV θετικό (α’ διάγνωση) Ιλαρά Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση Λιστερίωση Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) Λύσσα Μελιοείδωση-Μάλη Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) αγνώστου αιτιολογίας Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πανώλη Παρωτίτιδα Πολιομυελίτιδα Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο − παρατυφική) Σιγκέλλωση Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) Συγγενής ερυθρά Συγγενής σύφιλη Συγγενής τοξοπλάσμωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τουλαραιμία Τριχίνωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση Χολέρα

Ιούλιος 2012

Δυτικής Ελλάδας

Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων

Ιονίων Νήσων

Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων

Θεσσαλίας

Νόσημα

0 0 0 0 0 0

0 1 0 1 0 0

0 1 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0

1 3 1 0 0 0

0 0 0 0 0 1

0 1 0 1 0 0

0 1 0 0 0 0

0 7 0 5 1 2

0 1 0 8 0 1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0

0 0 0 1 0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0 0 0 0

0 5 0 1

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 1 1

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1 0 0 0

0 1 0 0 3 2 1 0 0

20 5 0 0 3 0 3 0 6

2 0 0 0 1 0 0 0 0

1 0 0 0 6 0 0 1 0

9 0 0 1 5 0 0 0 5

1 0 0 0 1 0 0 0 1

5 1 0 0 3 0 0 0 1

4 0 0 0 2 1 0 0 2

3 3 2 0 11 0 1 0 16

0 1 0 0 2 0 0 0 6

0 0 0 0 1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 2 0 0 2

2 0 0 0 1 0 0 0 2

Αν. Μακεδονίας και Θράκης

Νόσημα

Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/07/2012 − 31/07/2012.

Περιφέρεια

Άνθρακας Βρουκέλλωση Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti−HCV θετικό(α’ διάγνωση Ιλαρά Κοκκύτης Λεϊσμανίαση Λιστερίωση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο-παρατυφική) Σιγκέλλωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος/Τέτανος νεογνικός Φυματίωση

* Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματ

Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/07/2012 − 31/07/2012. Νόσημα

Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο <1

Άνθρακας Βρουκέλλωση Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti−HCV θετικό(α’ διάγνωση Ιλαρά Κοκκύτης Λεϊσμανίαση Λιστερίωση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο-παρατυφική) Σιγκέλλωση Τέτανος/Τέτανος νεογνικός Φυματίωση

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

Α 0 0 0 0 0 0

Γ 0 1 0 0 0 0

Α 0 0 0 0 0 0

1-4 Γ 0 0 0 0 0 0

Α 0 1 0 0 0 0

5-14 Γ 0 0 0 0 0 2

Α 0 3 0 6 0 0

Γ 0 2 0 0 0 0

Α 0 1 0 2 0 1

Γ 0 0 0 0 0 1

Α 0 0 0 4 0 0

Γ 0 1 0 1 0 0

Α 0 0 0 1 0 0

Γ 0 0 1 2 0 0

Α 1 5 0 1 0 0

Γ 0 0 0 0 1 0

Α 0 1 0 0 0 0

Γ 0 1 0 0 0 0

Α 0 0 0 0 0 0

Γ 0 0 0 0 0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 1 0 1

0 4 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 1 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 1

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

6

3

4

2

13

5

4

1

3

0

0

1

0

0

2

1

1

1

0

0

1

0

1

0

1

1

0

1

1

0

1

0

0

1

1

0

3

0

0

0

0 0 5 0 0 0

0 0 3 0 0 0

0 0 3 1 0 1

0 0 7 0 0 2

0 0 4 0 0 0

0 0 6 1 0 2

1 0 1 0 0 5

0 0 0 2 0 2

1 0 0 0 0 8

0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 2

0 0 1 0 0 1

0 0 0 0 0 6

0 0 0 1 1 0

0 0 1 0 0 3

0 0 2 0 0 1

0 0 2 0 0 5

0 1 3 0 0 3

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

* Α: άνδρας , Γ: γυναίκα

8

Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου

Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/07/2012−31/07/2012 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Ιουλίου 2004−2011 και εύρος τιμών.

9

65+

Άγν.


Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr). Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για τον Ιούλιο 2012 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης

Ειδικές συμμετοχές

ΣΜΝ: ένα διαχρονικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας. Τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα έχουν εμφανιστεί στον πλανήτη από αρχαιοτάτων χρόνων και περιγραφές τους, πολλές φορές εξαιρετικά λεπτομερείς και γλαφυρές, συναντάμε σε αιγυπτιακούς παπύρους, στην ελληνική ρωμαϊκή και κινεζική γραμματολογία και βεβαίως στη Βίβλο. Η καθεαυτή όμως σύγχρονη περίοδος για τα Σεξ. Μετ. Νοσήματα, από επιστημονικής πλευράς, αρχίζει αφ’ ότου έγινε κατορθωτό η κλινική διάγνωση τους να επιβεβαιώνεται και εργαστηριακά, να είναι δηλαδή laboratory confirmed. Αυτό συνέβη για πρώτη φορά το 1879, όταν ο Albert Neisser παρατήρησε το γονόκοκκο σε μικροσκοπικό παρασκεύασμα εκκρίματος ουρήθρας και σωστά το θεώρησε ως το αίτιο της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας. Ακολούθησε ο Shaudin το 1905 με το Tr. pallidum και στη συνέχεια τα υπόλοιπα Σεξ. Μετ. Νοσημάτα. Μέχρι το τέλος της δεκαετίας του 1950 τα Σεξ. Μετ. Νοσημάτα ονομαζόταν κατ’ αποκλειστικότητα Αφροδίσια Νοσήματα (Venereal Diseases) και στο αντικείμενό τους περιλαμβάνονταν αυστηρά πέντε μόνο λοιμώξεις: η σύφιλη, η γονόρροια (βλεννόρροια), το μαλακό έλκος, το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα και το βουβωνικό κοκκίωμα (donovanosis). Κοινό χαρακτηριστικό τους είναι ότι μεταδίδονται, όσον αφορά την οριζόντια μετάδοσή τους, σχεδόν αποκλειστικά με τη σεξουαλική επαφή. Από αυτά τα πέντε, πρακτικό ενδιαφέρον για τις ανεπτυγμένες χώρες είχε μόνο η σύφιλη και η γονόρροια (τα υπόλοιπα τρία εμφανίζονταν σποραδικά από τροπικές ενδημικές περιοχές). Από τα Αφροδίσια Νοσήματα, το σοβαρότερο ήταν η σύφιλη. Πράγματι, πριν την ανακάλυψη της πενικιλλίνης η σύφιλη είχε τρομακτικές ιατροκοινωνικές επιπτώσεις, παρόμοιες μ’ αυτές που έχει στην εποχή μας η HIV-λοίμωξη, με την οποία άλλωστε παρουσιάζει αρκετές ομοιότητες, όσον αφορά ορισμένους παθογενετικούς μηχανισμούς. Ο μεγάλος σταθμός στην ιστορική διαδρομή των αφροδισίων νοσημάτων είναι η ανακάλυψη των αντιβιοτικών και η ευρεία εφαρμογή τους μετά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο, γεγονός που είχε σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη μείωση της συχνότητάς τους στις ανεπτυγμένες χώρες, εκεί δηλαδή που εχορηγούνταν αντιβιοτικά. Ήταν τόσο μεγάλη και τόσο κατακόρυφη η μείωση των κρουσμάτων των αφροδισίων κατά την διάρκεια της δεκαετίας του 1950, ώστε πολλοί επιστήμονες αρχίζουν να μιλούν για επικείμενη εκρίζωσή τους τα αμέσως επόμενα χρόνια. Δυστυχώς, τα γεγονότα διέψευσαν αυτήν την υπεραισιόδοξη άποψη. Αντί για την περαιτέρω μείωση, αρχίζει από την αρχή της δεκαετίας του 1960, να παρουσιάζεται ανοδική πορεία της συχνότητας αυτών των νοσημάτων. Η αύξηση αυτή αποδίδεται σε δύο κυρίως λόγους. Πρώτον, σε κατάργηση των δημοσίων υγειονομικών προγραμμάτων πρόληψης των αφροδισίων νοσημάτων, δεδομένης της πεποίθησης ότι η χορήγηση των αντιβιοτικών, αρκούσε για τον πλήρη έλεγχό τους. Κυρίως όμως η αύξηση της συχνότητας, αποδίδεται στο φαινόμενο της λεγόμενης σεξουαλικής επανάστασης που άρχισε να διαμορφώνεται στις αρχές της δεκαετίας του 1960. Η σεξουαλική επανάσταση είναι μία από τις εκφράσεις των μεγάλων κοινωνικών και οικονομικών αλλαγών που συνέβησαν στα ανεπτυγμένα κράτη, στην μεταπολεμική μεταβιομηχανική περίοδο. Η σεξουαλική επανάσταση προσδιορίζεται από πολλές παραμέτρους, οι οποίες όλες οδηγούν συχνά σε ατομικές σεξουαλικές συμπεριφορές, ασυγκράτητες και επικίνδυνες, με άμεσο αποτέλεσμα τη μεγάλη αύξηση όλων των νοσημάτων που μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή. Ενδεικτικά αναφέρονται ως καθοριστικοί συντελεστές της σεξουαλικής επανάστασης. Η επαγγελματική – οικονομική χειραφέτηση των γυναικών, άρα και η σεξουαλική. Η ευρεία χρήση του αντισυλληπτικού χαπιού. Η νομιμοποίηση, άρα η ασφάλεια των εκτρώσεων. Η αποδοχή από την κοινωνία συμπεριφορών που μέχρι τότε ήταν ανεπίτρεπτες, όπως η ομοφυλοφιλία και οι σεξουαλικές σχέσεις εκτός γάμου. • Η έναρξη σεξουαλικών επαφών σε πολύ νεαρή ηλικία τόσο για τα αγόρια όσο και για τα κορίτσια. • Η μεγάλη αύξηση των ναρκωτικών λόγω της διασπορά τους στη πολυπληθή μεσαία τάξη (ενώ μέχρι τότε ήταν προνόμιο της ανώτερης και κατώτερης). Από την αρχή της δεκαετίας του 1960 αρχίζουν να εμφανίζονται με αυξανόμενη συχνότητα, εκτός από τη σύφιλη και τη γονόρροια, και πληθώρα άλλων λοιμώξεων, που οφείλονται σε • • • •

10

11


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

ποικίλους μικροοργανισμούς, κοινό χαρακτηριστικό των οποίων είναι ότι (όσον αφορά την οριζόντια μετάδοση), μεταδίδονται δυνητικά, αλλά όχι αποκλειστικά με τη σεξουαλική επαφή. Όλα αυτά τα δυνητικά Σεξ. Μετ. Νοσήματα ονομάστηκαν νέα Σεξ. Μετ. Νοσήματα (ή Λοιμώξεις) σε αντιδιαστολή με τα πέντε παλαιά ή κλασικά αφροδίσια νοσήματα. Τελικά όμως ο όρος Αφροδίσια Νοσήματα (Venereal Diseases) έχει καταργηθεί διεθνώς και έχει επικρατήσει ο όρος Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα ή Λοιμώξεις, (Sexually Transmitted Diseases ή Infections - STDs ή STIs), ο οποίος τα καλύπτει όλα. Ο αριθμός των μικροοργανισμών οι οποίοι αναγνωρίζονται σήμερα και ως σεξουαλικώς μεταδιδόμενοι, υπερβαίνει τους 30. Κατατάσσονται σε όλες τις κατηγορίες των παθογόνων μικροοργανισμών (βακτήρια, μυκοπλάσματα, χλαμύδια, ιοί, μύκητες, παράσιτα και πρωτόζωα) και καθένας απ’ αυτούς, εκτός από την ειδική λοίμωξη, την οποία προκαλεί, συχνά μπορεί να διαγνωσθεί ως συμμέτοχος σε πληθώρα πολυπαραγοντικών νοσολογικών συνδρόμων Πίνακας 1. Πίνακας 1: Σεξουαλικώς μεταδιδόμενοι παθογόνοι μικροοργανισμοί και οι αντίστοιχες λοιμώξεις τις οποίες προκαλούν. Παθογόνος μικροοργανισμός

Λοίμωξη - Σύνδρομο

Βακτήρια Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Treponema pallidum Gardnerella vaginalis Mobiluncus curtisii Mobiluncus mulieris Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Shigella spp Campylobacter spp Helicobacter cinaedi Helicobacter fenneliae Salmonella spp Ιοί

Γονόρροια (λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος) φαρυγγίτις, επιπεφυκίτις, περιηπατίτις, βαρθολινίτις, διάσπαρτη γονοκοκκική λοίμωξη, πρόωρη ρήξη του αμνιακού σάκκου, πρόωρος τοκετός, σύνδρομο λοίμωξης του αμνιακού υγρού. Χλαμυδιακές λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος, φαρυγγίτις, επιπεφυκίτις, περιηπατίτις, χοριοαμνιονίτις, πρόωρος τοκετός, μέση ωτίτις, ρινίτις και πνευμονία στα νεογνά, σύνδρομο Reiter, Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (ορότυποι L1, L2, L3). Επιλόχειος πυρετός, σαλπιγγίτις. Μη γονοκοκκική ουρηθρίτις. Μη γονοκοκκική ουρηθρίτις σε συνδιασμό με άλλα παθογόνα. Σύφιλη Κολπίτις (σε συνδιασμό με άλλα παθογόνα ή κολπικά αναερόβια). Κολπίτις. Κολπίτις. Μαλακό έλκος Βουβωνικό κοκκίωμα (Donovanosis). Σιγκέλλωση σε MSM (men who have sex with men) Εντερίτις, πρωκτοκολίτις σε MSM Πρωκτοκολίτις, δερματίτις, βακτηριαιμία στο AIDS. Πρωκτοκολίτις, δερματίτις, βακτηριαιμία στο AIDS. Εντερίτις, πρωκτοκολίτις, πρωκτίτις στο AIDS.

HIV 1, 2 και (υπότυπος) 0 (Human Immunodeficiency Virus HIV λοίμωξη, AIDS types 1 and 2, and subtype 0) HSV 1, 2 (Herpes Simplex Virus 1, 2)

Πρωτολοίμωξη και υποτροπιάζων έρπης των γεννητικών οργάνων, μηνιγγίτις, νεογνικός έρπης.

Οξυτενή κονδυλώματα, θυλώματα του λάρυγγα, ενδοπιθηλιακή νεοπλασία και καρκίνος του τραχήλου (μήτρας), κόλπου, αιδοίου, πρωκτού, πέους. HAV (Hepatitis A Virus) Οξεία ηπατίτις A Οξεία ηπατίτις B, χρονία ηπατίτις B, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, HBV (Hepatitis B Virus) οζώδης πολυαρτηρίτις, χρονία μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτις, μικτή κρυοσφαιριναιμία, ρευματική πολυμυαλγία. Οξεία ηπατίτις C, χρονία ηπατίτις C, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, μικτή HCV (Hepatitis C Virus) κρυοσφαιριναιμία, χρονία σπειραματονεφρίτις. Λοιμώδης μονοπυρήνωση, συγγενής CMV λοίμωξη με μεγάλη περιγεννητική CMV (CytoMegaloVirus) θνητότητα και σοβαρές βλάβες του νεογνού π.χ. πνευματική καθυστέρηση, κώφωση. Ποικίλες βαρείες εκδηλώσεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. MCV (Molluscum Contagiosum Virus) Μολυσματική τέρμινθος των γεννητικών οργάνων. HTLV I, II Λευχαιμία T – κυττάρων στον άνθρωπο, λέμφωμα, τροπική σπαστική (Human T-cell Lymphotrophic πάρεση. Virus, types I and II) HPV (Human papillomaVirus)

HHV 8 (Human Herpes Virus type 8)

Σάρκωμα Kaposi, λέμφωμα, πολλαπλούν μυέλωμα, νόσος του Castleman

12

Πρωτόζωα Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lamblia Μύκητες Candida albicans Παράσιτα Phthirus pubis Sarcoptes scabiei

Κολπική τριχομονάδωση, μη γονοκοκκική ουρηθρίτις. Αμοιβάδωση σε MSM Λαμβλίαση σε MSM Αιδιοκολπίτις, βαλανίτις. Φθειρίαση του εφηβαίου. Ψώρα.

Holmes et al: Sexually Transmitted Diseases. Third edition McGraw-Hill

Δυσκολότερα στην αντιμετώπισή τους είναι τα ιογενή STDs, όπως τα προκαλούμενα από τους ιούς των ηπατιτίδων (HBV, HCV), του απλού έρπητα (HSV1, HSV2) και των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), διότι τα νοσήματα αυτά έχουν δύο σοβαρά χαρακτηριστικά: α) δεν υπάρχει μέχρι σήμερα ριζική φαρμακευτική θεραπεία, θεωρούνται δηλ. μη ιάσιμα (untreatable) και β) εμφανίζουν συχνά παθολογικές επιπτώσεις, όπως προβλήματα γονιμότητας, στειρότητας, συγγενούς μετάδοσης, συμβαμάτων κατά τον τοκετό καθώς και ποικιλία νεοπλασιών, πολλά χρόνια μετά την αρχική μόλυνση. Σύμφωνα με όσα ελέχθησαν, το επιδημιολογικό μοντέλο διασποράς των Σεξ. Μετ. Νοσημάτων στα ανεπτυγμένα κράτη στην περίοδο της σεξουαλικής επανάστασης, 1960-1980, χαρακτηρίζεται αδρά ως εξής: Όλα σχεδόν τα Σεξ. Μετ. Νοσήματα εμφανίζουν τάσεις αυξητικές από το 1960 και έπειτα. Η αύξηση αυτή σε ορισμένες περιπτώσεις παρουσιάζεται υπό τον τύπο επιδημίας, όπως η επιδημία ηπατίτιδος Β και έρπητος στην δεκαετία του 70, και η επιδημία AIDS στη δεκαετία του 80. Αυξάνονται όλα τα Σεξ. Μετ. Νοσήματα, αλλά αναλογικά αυξάνονται πολύ περισσότερο τα προκαλούμενα από χλαμύδια και ιούς. Στη διασπορά τους συμμετέχουν σ’ ένα μεγάλο ποσοστό οι γυναίκες λόγω σεξουαλικής απελευθέρωσης, ενώ ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες εξάπλωσής τους είναι οι ομοφυλόφιλοι και αμφοτεροφυλόφιλοι άρρενες, οι οποίοι συχνά εμφανίζουν ακραίες σεξουαλικές συμπεριφορές. Στο μοντέλο αυτό, η γυναικεία πορνεία με την παραδοσιακή έννοια του όρου, πέρασε σε δεύτερη μοίρα ως παράγων διασποράς των Σεξ. Μετ. Νοσημάτων. Αντιθέτως εμφανίστηκε μία άλλης μορφής πορνεία, πολύ επικίνδυνη. Είναι τα άτομα εκείνα, αγόρια και κορίτσια εφηβικής και πρώτης νεανικής ηλικίας συνήθως, τα οποία εκπορνεύονται συστηματικά, αλλά ανεπίσημα, με μοναδικό σκοπό την προμήθεια ναρκωτικών. Αυτού του είδους η πορνεία (sex for drugs) συνδυαζόμενη μάλιστα με τοξικομανία, αποτελεί πολύ μεγάλο παράγοντα διασποράς των Σεξ. Μετ. Νοσημάτων. Η περίοδος της σεξουαλικής επανάστασης των ανεπτυγμένων πλουσίων κοινωνιών με την συνακόλουθη αυξημένη διασπορά των STDs, διήρκεσε περίπου 20 χρόνια, μέχρι την αρχή της δεκαετίας του1980. Τότε συνέβη η δεύτερη μεγάλη ανατροπή στην ιστορική διαδρομή των νοσημάτων αυτών, η εμφάνιση της HIV-λοίμωξης, του πρώτου και μοναδικού μέχρις στιγμής STD με θνητότητα (mortality) 100%. Υπό το κράτος του τρόμου που προκαλεί το AIDS και της ταχυτάτης κινητοποίησης των δημοσίων υπηρεσιών υγείας όλων των ανεπτυγμένων χωρών με προγράμματα πρόληψης - ενημέρωσης, τα σεξουαλικώς ενεργά άτομα (με προεξάρχοντες τους ομοφυλόφιλους άρρενες) τροποποιούν τη σεξουαλική συμπεριφορά τους προς ασφαλέστερα μοντέλα, με αποτέλεσμα τη μεγάλη μείωση όλων των STDs. Χαρακτηριστικά αναφέρω ότι στο Νοσοκ. Α. Συγγρός για το διάστημα 1965-1985 η ετήσια διάμεση τιμή της γονόρροιας ήταν 1.000 κρούσματα και της σύφιλης 350, ενώ για το διάστημα 1987-1997 οι αντίστοιχες τιμές ήταν 70 κρούσματα για τη γονόρροια και 25 για τη σύφιλη. Από το 1998 όμως και έπειτα, η ροπή όλων των STDs σε όλα τα ανεπτυγμένα κράτη εμφανίζεται πάλι ανιούσα. Αυτό οφείλεται κυρίως στον εφησυχασμό των Υπηρεσιών Δημοσίων Υγείας, Ιατρικής Κοινότητας και Κοινωνίας ύστερα από την εξαιρετικά επιτυχημένη εφαρμογή των πολλαπλών αντιρετροϊκών σχημάτων (HAART) για την αντιμετώπιση της HIV-λοίμωξης, γεγονός που έχει σαν αποτέλεσμα την ατομική χαλάρωση των μέτρων προφύλαξης και πρόληψης κατά τη σεξουαλική επαφή. Ένας άλλος λόγος αύξησης αυτών των νοσημάτων, ο οποίος ισχύει κυρίως για τα ανεπτυγμένα κράτη της Ευρώπης, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα, είναι και η μεγάλη εισροή παράνομα

13


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

εισερχόμενων οικονομικών μεταναστών από την Ασία, την Αφρική, τα Βαλκάνια και τις χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης, οι οποίοι ως πληθυσμιακή ομάδα παρουσιάζουν όλες τις κατάλληλες συνθήκες για τη μόλυνση και τη διασπορά όλων των λοιμωδών νοσημάτων.(φτωχοί, παράνομοι, περιθωριακοί, αμόρφωτοι, δίχως ενημέρωση ούτε πρόσβαση στις υγειονομικές υπηρεσίες της χώρας υποδοχής). Τριάντα χρόνια μετά την θύελλα που προκάλεσε η εμφάνιση της HIV - λοίμωξης στις Υπηρεσίες Υγείας όλων των ανεπτυγμένων κρατών, ο έλεγχος των Σεξ. Μετ. Νοσημάτων δεν κρίνεται ικανοποιητικός. Γενικά, θα μπορούσαμε να υποστηρίξουμε ότι η αντιμετώπιση του ασθενούς με Σεξ. Μετ. Νόσημα δεν είναι απόλυτα επαρκής. Οι λόγοι είναι πολλοί, ενδεικτικά: • Οι δραστικές φαρμακευτικές θεραπείες και οι εργαστηριακές δοκιμασίες μοριακής βιολογίας είναι πανάκριβες και εκτελούνται σε εξειδικευμένες κλινικές μεγάλων πόλεων, άρα μη προσβάσιμες σε μεγάλα τμήματα του πληθυσμού. • Ασθενείς με νοσήματα προκαλούμενα από ιούς (μη ιάσιμα) συχνά χρειάζονται μακροχρόνια περιοδική παρακολούθηση κλινική και εργαστηριακή, προκειμένου να διαγνωσθούν έγκαιρα απώτερες συνέπειες του νοσήματος (π.χ. νεοπλασία), αλλά αυτό συνήθως δεν γίνεται εφικτό. • Ανάπτυξη αντοχής στα αντιβιοτικά, π.χ. γονόκοκκος. • Κρούσματα από άγνωστο μέχρι τότε παθογόνο μικροοργανισμό ή καινούριο υπότυπο γνωστού. Τέλος, αιτίες κακής αντιμετώπισης είναι και οι ιδιαιτερότητες αυτού καθεαυτού του ασθενούς με ενδεχόμενο STD. Ο ασθενής αυτός ακόμη και στη σημερινή απελευθερωμένη εποχή μας , συχνά προσέρχεται στο γιατρό, αν όχι έτοιμος να πει ψέματα, πάντως προετοιμασμένος να αποκρύψει στοιχεία της αλήθειας, δεδομένου ότι οι λοιμώξεις αυτές εκτός από το οργανικό πρόβλημα ,πολύ συχνά μπορεί να προκαλέσουν και κοινωνικό πρόβλημα στον ασθενή ,στις διαπροσωπικές του σχέσεις με την / τον σύντροφό του, την οικογένεια του, το περιβάλλον του γενικότερα, πράγμα που ο ίδιος το γνωρίζει καλά ή έστω το υποψιάζεται και το φοβάται. Ο γιατρός, κλινικός ή εργαστηριακός, οφείλει να αφιερώσει πολύ περισσότερο χρόνο και να επιδείξει ευστροφία και υπομονή ,ώστε να κερδίσει την εμπιστοσύνη του ασθενούς και να τον πείσει να συνεργαστεί μαζί του. Ο ασθενής με STD έχει ανάγκη να βεβαιωθεί απόλυτα για την εχεμύθεια του γιατρού και το σεβασμό του απέναντι στα ατομικά του δικαιώματα και τις ιδιαιτερότητες της ερωτικής του συμπεριφοράς και πρακτικής, ώστε να δώσει αληθινό ιστορικό, να τηρήσει πιστά τις θεραπευτικές οδηγίες, να επιστρέψει για εκτίμηση (εργαστηριακή και κλινική ) του φαρμακευτικού σχήματος που του χορηγήθηκε και κυρίως να ενημερώσει τον / τους ερωτικούς του συντρόφους για το νόσημά του, ώστε να αντιμετωπισθούν και αυτοί ιατρικά. Όλη αυτή η διαδικασία είναι δύσκολη και συχνά σε κάποιο σημείο για διάφορους λόγους διακόπτεται. Η δυσκολία επικοινωνίας και συνεργασίας με το γιατρό γίνεται μεγαλύτερη αν ο ασθενής με το STD ανήκει - όπως συχνά συμβαίνει - σε κάποια πληθυσμιακή ομάδα με διακριτά χαρακτηριστικά (φτωχοί, χαμηλού μορφωτικού επιπέδου, περιθωριακοί, εθνικές μειονότητες , παράνομοι πρόσφυγες, τοξικομανείς). Τότε προστίθεται αφ’ ενός μεν ο φόβος και η επιφυλακτικότητα εκ μέρους του ασθενούς να προσέλθει και να χρησιμοποιήσει γενικά τις Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας, συχνά δε εκ μέρους του γιατρού η άγνοια της γλώσσας. Οι δυσχέρειες κορυφώνονται, αλλά είναι άλλου είδους, στην τραγική περίπτωση που ο γιατρός καλείται να αντιμετωπίσει παιδί με STD, θύμα βιασμού ή παιδικής πορνείας. Προς το παρόν τέτοιες περιπτώσεις είναι σπάνιες στην Ελλάδα (ή σπανίως καταλήγουν σε Δημόσιο Νοσοκομείο). Όπως γίνεται φανερό με όλα όσα αναφέρθησαν και όπως αμέσως αντιλαμβάνονται όλοι όσοι ασχολούνται με τις Σεξ. Μετ. Λοιμώξεις, τα νοσήματα αυτά ως νοσήματα της κοινότητας, θα είναι μαζί μας επ’ αόριστον, απαιτώντας μεγάλο μέρος των Υγειονομικών Υπηρεσιών κάθε χώρας.

Επιδημιολογική Επιτήρηση της Αντοχής Γονοκόκκου στα Αντιβιοτικά – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου Ο γονόκοκκος (Neisseria gonorrhoeae) έχει εξαιρετική ευχέρεια να αναπτύσσει αντοχή στα αντιβιοτικά. Αυτό το οφείλει στις γενετικές του ιδιότητες και ιδιαίτερα στη φυσική του ικανότητα (competence) να υποδέχεται ομόλογο DNA συγγενών βακτηρίων με γενετική μεταμόρφωση και να ανασυνδυάζει με αυτό το γονιδίωμά του, πράγμα που του προσφέρει ισχυρό δυναμικό προς ανάπτυξη γενετικής ποικιλότητας σε πολλές ιδιότητές του, μεταξύ των οποίων και η ευαισθησία στα αντιβιοτικά [1]. Είναι έτσι χαρακτηριστικό παράδειγμα βακτηρίου που, αν και ενδογενώς ευαίσθητο στην αρχή της «εποχής των αντιβιοτικών», αντέταξε γρήγορα μηχανισμούς αντοχής σε όλα τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιήθηκαν εναντίον του. Οι γενετικοί οριστές των μηχανισμών αυτών εδράζονται, κατά περίπτωση, στο χρωμόσωμα, σε πλασμίδια ή σε μεταθετά στοιχεία και έχουν προκύψει είτε ενδογενώς, με μεταλλαγές στο γονιδίωμα του ίδιου του γονοκόκκου, είτε με απόκτηση εξωγενούς γενετικού υλικού με οριζόντια μεταφορά (βακτηριακή σύζευξη και γενετική μεταμόρφωση). Οι μηχανισμοί αντοχής διακρίνονται σε ειδικούς, που αφορούν ένα αντιβιοτικό (π.χ. παραγωγή πενικιλλινάσης), και μη-ειδικούς, που επηρεάζουν ταυτόχρονα πλειάδα αντιβιοτικών, όπως η παρεμπόδιση της πρόσβασης ή η αποβολή τους από το κύτταρο. Συχνά συμβαίνει να συνυπάρχουν στο ίδιο στέλεχος περισσότεροι του ενός μηχανισμοί αντοχής για διαφορετικές ή και για τις ίδιες ομάδες αντιβιοτικών [2,3]. Οι μηχανισμοί αντοχής που έχουν ως τώρα περιγραφεί στο γονόκοκκο συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1: Μηχανισμοί Αντοχής Γονοκόκκου στα Αντιβιοτικά@

Γενετικός Μηχανισμός

Βιοχημικός Μηχανισμός

Φαινότυπος Αντοχής

 Απόκτηση πλασμιδίων

Παραγωγή ΤΕΜ-1 πενικιλλινάσης

PPNG στελέχη, Pen MIC έως και >256 mg/L

 Μεταλλαγή στο penA γονίδιο στο χρωμόσωμα

Τροποποίηση της πενικιλλινο-δεσμευτικής πρωτεΐνης 2 (PBP-2)

CMR στελέχη, Pen MIC 2 8 mg/L

Προστασία ριβοσώματος (30S, 50S) από τις τετρακυκλίνες

TRNG στελέχη, Tet MIC 4-128 mg/L

Πενικιλλίνη G

Τετρακυκλίνη  Απόκτηση συζευκτικών πλασμιδίων με γονίδιο tetM Μακρολίδες  Απόκτηση συζευκτικών μεταθετών στοιχείων με γονίδια ermF ή ermB

Παραγωγή μεθυλασών (erythromycin methylase) που προστατεύουν το 23S rRNA από τις μακρολίδες

 Απόκτηση συζευκτικών μεταθετών στοιχείων με γονίδια mef

Ενεργοποίηση ειδικής για τις μακρολίδες αντλίας εκροής (macrolide efflux)

ERNG στελέχη, υψηλού επιπέδου αντοχή (Ery MIC έως και 128 mg/L)

Σπεκτινομυκίνη Μαρία Χατζηβασιλείου Παππά, Ιατρός Μικροβιολόγος, Αναπλ. Καθηγήτρια Παν. Αθηνών. Πρώην Διευθύντρια του Διαγνωστικού Εργαστηρίου και Κέντρου Αναφοράς Σεξ. Μετ. Νοσημάτων και AIDS του Νοσοκ. Α. Συγγρός.

 Μεταλλαγές σε χρωμοσωματικά γονίδια

Spe MIC ≥128 mg/L

Τροποποίηση στόχου κινολονών (γυράσης και τοποϊσομεράσης IV)

QRNG στελέχη, Nal MIC >128 mg/L, Cip MIC ³1 – >32 mg/L

Νεότερες κινολόνες  Μεταλλαγές στα γονίδια gyrA και parC στο χρωμόσωμα

14

Τροποποίηση δομής ριβοσώματος (30S)

15


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

Κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς (3GC)  Ανασυνδυασμός του penA γονιδίου με ομόλογα γονίδια άλλων ναϊσσεριών

Σύνθεση μωσαϊκών πενικιλλινο-δεσμευτικών πρωτεϊνών 2 με μειωμένη συγγένεια για τις 3GC

CDS στελέχη, μειωμένη ευαισθησία σε Ctx, Cfx, Cro

Μη ειδική χρωμοσωματική αντοχή σε συνδυασμούς αντιβιοτικών  Μεταλλαγές γονιδίου por (penB)

Μείωση διαπερατότητας εξωτερικής κυτταρικής μεμβράνης – Παρεμπόδιση εισόδου αντιβιοτικών

CMR στελέχη, Pen, Tet MICs 1-8 mg/L

 Μεταλλαγές σε γονίδια του οπερονίου mtrRmtrCDE

Αποκαταστολή της αντλίας εκροής MTR

CMR στελέχη, Pen, Tet, Ery, Chl MICs 1-8 mg/L

@ Τα στοιχεία του Πίνακα προέρχονται από επισκόπηση της βιβλιογραφίας [2] #Pen: πενικιλλίνη, Tet: τετρακυκλίνη, Ery: Ερυθρομυκίνη, Spe: σπεκτινομυκίνη, Nal, ναλιδιξικό οξύ, Cip: σιπροφλοξακίνη, Ctx, Cfx, Cro: κεφοταξίμη, κεφιξίμη, κεφτριαξόνη, αντίστοιχα. Chl: χλωραμφαινικόλη. Για την απόδοση των διεθνών συμβολισμών των φαινοτύπων αντοχής, βλ. υποσημειώσεις Γραφήματος 1.

Η ανάγκη επιδημιολογικού ελέγχου της γονόρροιας επιβάλλει τη χωρίς καθυστέρηση χορήγηση θεραπείας αμέσως μόλις επιτευχθεί ασφαλής διάγνωση, ώστε να ελαχιστοποιείται ο χρόνος που ένας ασθενής παραμένει μολυσματικός και μπορεί να διασπείρει τη νόσο. Γι’ αυτό, όταν η διάγνωση μπορεί να εξασφαλιστεί αυθημερόν από τα συμπτώματα και τα αποτελέσματα της Gram χρώσης, όπως συμβαίνει συνήθως στην ανδρική γονοκοκκική ουρηθρίτιδα που συγκεντρώνει τον κύριο όγκο των περιστατικών γονόρροιας, η επιλογή θεραπείας είναι κατά κανόνα εμπειρική, δηλαδή παρακάμπτει το αντιβιόγραμμα και βασίζεται σε επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τις τρέχουσες τάσεις της αντοχής στην κοινότητα όπου επισυνέβη η λοίμωξη. Τα στοιχεία αυτά εξασφαλίζονται από την επιδημιολογική επιτήρηση της γονοκοκκικής αντοχής, η οποία είναι επομένως καθοριστικής σημασίας για τον έλεγχο της γονόρροιας και οφείλει να παρέχει συνεχή και επιτόπια δεδομένα για την αντοχή [4,5]. Στην Ελλάδα, η επιδημιολογική επιτήρηση της αντοχής του γονοκόκκου στα αντιβιοτικά διεξάγεται από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου (ΕΚΑΓ), το οποίο λειτουργεί στο Εργαστήριο Βακτηριολογίας του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ από το 1987 (http://www.pasteur. gr). Το 2002, το ΕΚΑΓ συνδέθηκε στο Ευρωπαϊκό Δίκτυο Επιτήρησης των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Λοιμώξεων (ESSTI), ενώ από το 2009 εκπροσωπεί την Ελλάδα στο διάδοχο δίκτυο του ECDC, στο οποίο συμμετέχει ως το εξουσιοδοτημένο εθνικό εργαστήριο για την παροχή στοιχείων για την αντοχή του γονοκόκκου στη χώρα. Στις δραστηριότητες του ΕΚΑΓ συμπεριλαμβάνονται: Υποδοχή στελεχών γονοκόκκου και/ή επιδημιολογικών ιστορικών από γονοκοκκικές λοιμώξεις, είτε και απλών αναφορών για περιστατικά γονόρροιας που σημειώνονται σε νοσοκομεία ή άλλα κέντρα υγείας της Ελλάδας. Τα επιδημιολογικά ιστορικά παραλαμβάνονται σε μορφή προτυποποιημένου ερωτηματολογίου που διανέμεται από το ΕΚΑΓ και εξασφαλίζει δημογραφικού και νοσολογικού τύπου πληροφορίες, οι οποίες χρησιμεύουν ως πληθυσμιακοί δείκτες της διασποράς ανθεκτικών στελεχών στην κοινότητα. Τα στελέχη γονοκόκκου, αφού τυποποιηθούν και χαρακτηριστούν, καταχωρούνται σε συνεχή συλλογή στελεχών που συντηρεί το ΕΚΑΓ, η οποία αριθμεί σήμερα περίπου 5.000 χαρακτηρισμένα στελέχη. • Τυποποίηση των στελεχών γονοκόκκου με συμβατικές και μοριακές μεθόδους (οροτυπία, αυξοτυπία, ανάλυση πλασμιδιακού περιεχομένου, ανάλυση γενωμικού DNA σε ηλεκτροφόρηση παλλόμενου πεδίου και, όταν ενδείκνυται, NG-MAST και MLST). • Έλεγχος ευαισθησίας στα σύγχρονα και τα παλαιότερα αντιγονορροϊκά αντιβιοτικά (κεφαλοσπορίνες, κινολόνες, σπεκτινομυκίνη, μακρολίδες, βενζυλοπενικιλλίνη, •

16

τετρακυκλίνη, χλωραμφαινικόλη). Ανάλυση μηχανισμών αντοχής που πρωτοεμφανίζονται ή παρουσιάζουν ευρεία διασπορά στο ελληνικό δείγμα γονοκόκκων. • Τήρηση συστηματικού ηλεκτρονικού αρχείου, στο οποίο καταχωρούνται τα μικροβιολογικά χαρακτηριστικά των γονοκόκκων που υποδέχεται το ΕΚΑΓ, καθώς και οι επιδημιολογικές πληροφορίες από τα ιστορικά των αντιστοίχων γονοκοκκικών λοιμώξεων. • Ετήσια ενημέρωση του Υπουργείου Υγείας για τα αποτελέσματα της επιτήρησης της γονοκοκκικής αντοχής. • Παροχή στο ECDC μικροβιολογικών και επιδημιολογικών δεδομένων για τα στελέχη γονοκόκκου που απομονώνονται στην Ελλάδα. • Ενημέρωση της ελληνικής και διεθνούς επιστημονικής κοινότητας με ανακοινώσεις σε συνέδρια και δημοσιεύσεις σε επιστημονικά περιοδικά. • Εργαστηριακή εκπαίδευση επιστημόνων και τεχνολόγων και επίβλεψη διδακτορικών διατριβών στη θεματολογία του ΕΚΑΓ. Στον Πίνακα 2 παρουσιάζεται η σημερινή διαμόρφωση της αντοχής του γονοκόκκου στην Ελλάδα, όπως στοιχειοθετείται από τα αποτελέσματα του ελέγχου ευαισθησίας των στελεχών που υποδέχθηκε το ΕΚΑΓ το 2011. •

Πίνακας 2: Επίπεδα ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των στελεχών γονοκόκκου που απομονώθηκαν στην Ελλάδα το έτος 2011 – Κατανομή σε κατηγορίες ευαισθησίας

Αντιβιοτικά (αριθμός στελεχών που ελέγχθηκαν)

Κατηγορία Ευαισθησίας (κριτήρια κατάταξης)#

Αριθμός (%) στελεχών

Τιμές Etest MIC (mg/L)

Πενικιλλίνη G (n=144)

Πλασμιδιακή αντοχή –PPNG (παραγωγή πενικιλλινάσης)

13 (9,0)

3->32

Χρωμοσωματική Αντοχή –CMR (ΜIC >1 mg/L)

38 (26,4)

1,5-4

Ενδιάμεση ευαισθησία

80 (55,6)

0,094-1

Ευαισθησία (MIC £0,064 mg/L)

12 (8,3)

≤0,008-0,047

Μειωμένη ευαισθησία –CDS (MIC >0,125 mg/L)

31 (34,8)

0,19-0,75

Ευαισθησία (MIC ≤0,125 mg/L)

58 (65,2)

≤0,002-0,125

Μειωμένη ευαισθησία –CDS (MIC >0,125 mg/L)

3 (3,1)

0,19

Ευαισθησία (MIC ≤0,125 mg/L)

92 (96,8)

≤0,016-0,125

Μειωμένη ευαισθησία –CDS (MIC >0,125 mg/L)

0

Ευαισθησία (MIC ≤0,125 mg/L)

105 (100)

≤0,002-0,125

Σπεκτινομυκίνη (n=144)

Αντοχή (MIC >64 mg/L) Ευαισθησία (MIC £64 mg/L)

0 144 (100)

– 2-24

Τετρακυκλίνη (n=144)

Πλασμιδιακή αντοχή –TRNG (ανίχνευση tetM γονιδίου)

27 (18,8)

6-24

Κεφοταξίμη (n=89)

Κεφιξίμη (n=95)

Κεφτριαξόνη (n=105)

Χρωμοσωματική αντοχή –CMR (MIC >1 mg/L) Ενδιάμεση ευαισθησία

46 (31,9)

1,5-4

49 (34,0)

0,38-1

Ευαισθησία (MIC £0,25 mg/L)

22 (15,3)

≤0,016-0,25

17


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

Ερυθρομυκίνη (n=113)

Αντοχή –CMR (MIC >1 mg/L) Ενδιάμεση ευαισθησία Ευαισθησία (MIC £0,25 mg/L)

40 (35,4) 47 (41,6) 26 (23,0)

1,5-4 0,38-1 ≤0,016-0,25

Αζιθρομυκίνη (n=68)

Αντοχή –CMR (MIC>0,5 mg/L) Ενδιάμεση ευαισθησία Ευαισθησία (MIC £0,25 mg/L)

6 (8,8) 24 (35,3) 38 (55,9)

0,75 0,38-0,5 ≤0,016-0,25

Χλωραμφαινικόλη (n=144)

Αντοχή –CMR (MIC >1 mg/L) Ενδιάμεση ευαισθησία Ευαισθησία (MIC £0,25 mg/L)

94 (65,3) 41 (28,5) 9 (6,2)

1,5-12 0,38-1 ≤0,016-0,25

Νορφλοξακίνη (n=144)

Αντοχή –QRNG (MIC>0,5mg/L) Ευαισθησία (MIC £0,25 mg/L)

113 (78,5) 31 (21,5)

2-64 £0,016-0,047

Σιπροφλοξακίνη (n=144)

Αντοχή –QRNG (MIC>0,5mg/L) Ενδιάμεση ευαισθησία –QRNG Ευαισθησία (MIC £0,064 mg/L)

112 (77,8) 1 (0,7) 31 (21,5)

0,75->32 0,5 £0,002-0,023

#Η κατάταξη των στελεχών σε κατηγορίες ευαισθησίας έγινε με τα κριτήρια της EUCAST για την πενικιλλίνη, τις κεφαλοσπορίνες, τη σπεκτινομυκίνη και την αζιθρομυκίνη, με κριτήρια της CLSI για την τετρακυκλίνη και τη σιπροφλοξακίνη και με κριτήρια από τη βιβλιογραφία για την ερυθρομυκίνη, χλωραμφαινικόλη και νορφλοξακίνη.

Από τα δεδομένα του Πίνακα καταδεικνύεται ότι για τα περισσότερα αντιγονορροϊκά αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων των νεοτέρων κινολονών, η συχνότητα απομόνωσης ανθεκτικών στελεχών υπερβαίνει κατά πολύ το όριο του 5% που είναι διεθνώς αποδεκτό για την ασφαλή χρήση ενός αντιβιοτικού στην εμπειρική θεραπεία της γονόρροιας [3,5]. Τα μόνα αντιβιοτικά που ανταποκρίνονται σε αυτή την προδιαγραφή είναι η σπεκτινομυκίνη, η οποία όμως δεν είναι εμπορικά διαθέσιμη στην Ελλάδα, και, από τις 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες, η κεφτριαξόνη και η κεφιξίμη. Όσον αφορά τις κεφαλοσπορίνες ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η προοπτική τους περιορίζεται από τη διασπορά στελεχών με μειωμένη ευαισθησία (στελέχη CDS –Cephalosporin Decreased Susceptibility). Η μείωση της ευαισθησίας των CDS στελεχών αναγνωρίζεται ευκολότερα στις MIC των λιγότερο δραστικών κεφαλοσπορινών, όπως π.χ. η κεφοταξίμη, αλλά είναι ενδεικτική υποκείμενου μηχανισμού «οικοδόμησης» αντοχής για όλες τις νεότερες κεφαλοσπορίνες. Όπως φαίνεται από την κατανομή του δείγματος γονοκόκκων του 2011 σε φαινότυπους αντοχής/ευαισθησίας (Γράφημα 1), τα CDS στελέχη είναι πολυανθεκτικά, με χαρακτήρες αντοχής για όλα σχεδόν τα αντιβιοτικά, ενώ συνιστούν το συχνότερο τύπο στελεχών στην Ελλάδα. Με λίγες εξαιρέσεις, τα CDS στελέχη που απομονώνονται σήμερα ανήκουν στον ίδιο ορότυπο (Bpyut) και σε παρεμφερείς παλσότυπους, ενώ όσα από αυτά έχουν γονοτυπηθεί ανήκαν σε δύο μοριακούς τύπους (NG-MAST ST3127, ST3128, MLST ST1901, ST1900), στους οποίους ανήκαν και τα δύο πρώτα που απομονώθηκαν στη χώρα, το 2006 [6-8]. Από τις ενδείξεις αυτές φαίνεται πως η αύξηση στη συχνότητα απομόνωσης CDS στελεχών τα επόμενα χρόνια προήλθε κυρίως από κλωνική διασπορά φυλογενετικά συγγενών στελεχών. Η εικόνα που σκιαγραφείται από τα δεδομένα που παρατέθηκαν δεν υφίσταται μόνο στην Ελλάδα, αλλά αντανακλά τις τάσεις της γονοκοκκικής αντοχής που έχουν θορυβήσει εξίσου όλο τον κόσμο. Η εμφάνιση, κατά την τελευταία δεκαετία, πολυανθεκτικών CDS στελεχών έχει κάνει ορατό τον κίνδυνο μετάπτωσης της γονόρροιας σε μη-θεραπεύσιμο νόσημα. Ανάμεσα στις λύσεις που εξετάζονται είναι η επαναξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των σημερινών θεραπευτικών σχημάτων βάσει στοιχείων για θεραπευτικές αποτυχίες, καθώς και οι δυνατότητες επιστροφής σε παλαιότερες επιλογές, όπως η σπεκτινομυκίνη και η γενταμικίνη. Στο μεταξύ, ομόφωνη είναι η προτροπή για εντατικοποίηση της επιδημιολογικής επιτήρησης της ευαισθησίας του γονοκόκκου και σύνεση στη διαχείριση των αντιβιοτικών που ακόμα διατηρούν τη δραστικότητά τους [3-5].

Γράφημα 1: Κατανομή γονοκόκκων έτους 2011 (n=144) σε φαινότυπους αντοχής/ευαισθησίας

PMR, πλασμιδιακή αντοχή (Plasmid-Mediated-Resistance) PP, πλασμιδιακή αντοχή στην πενικιλλίνη –PPNG (πενικιλλινασο-παραγωγά) στελέχη TR, πλασμιδιακή αντοχή στην τετρακυκλίνη –TRNG στελέχη μεTet-M πλασμίδιο QR, αντοχή στις νεότερες κινολόνες (Quinolone Resistance) –QRNG στελέχη CMR, μη ειδική χρωμοσωματική αντοχή (Chromosomally Mediated Resistance) σε ένα ή περισσότερα αντιβιοτικά (Pen, Tet, Ery, Chl) Q-CMR, πολυανθεκτικοί φαινότυποι με διασταυρούμενους χαρακτήρες μη-ειδικής χρωμοσωματικής αντοχής και αντοχής στις νεότερες κινολόνες Q-CMR-CDS, πολυανθεκτικοί φαινότυποι με μειωμένη ευαισθησία στις κεφαλοσπορίνες (Cephalosporin Decreased Susceptibility) –CDS στελέχη I/S, στελέχη χωρίς κανένα χαρακτήρα αντοχής, αλλά με μέτρια ευαισθησία σε ένα ή περισσότερα από τα ελεγχόμενα αντιβιοτικά S, ευαισθησία σε όλα τα αντιβιοτικά Σημείωση: Στο ποσοστό 42%, που αντιστοιχεί στη συχνότητα απομόνωσης των πολυανθεκτικών CDS στελεχών, έχουν συνυπολογιστεί και στελέχη που, αν και ανήκουν στον ίδιο κλώνο με τα υπόλοιπα, έχουν οριακές τιμές MIC (0,125 mg/L), οι οποίες κανονικά δεν τα κατατάσσουν στα CDS σύμφωνα με τα τρέχοντα κριτήρια της EUCAST (MIC >0,125 mg/L). Βιβλιογραφία: 1. Hamilton HL and Dillard JP. Natural transformation of Neisseria gonorrhoeae: from DNA donation to homologous recombination. Mol Microbiol 2006; 59:376-385. 2. Τζελέπη Ε. Αντοχή στα αντιβιοτικά στη Neisseria gonorrhoeae. Κλινικά Φροντιστήρια τόμος 17 (τεύχος 3), σελ. 91–115, Εκδόσεις Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών, Αθήνα 2005. 3. Tapsall JW, Ndowa F, Lewis DA, Unemo M. Meeting the public health challenge of multidrug and extensively drug-resistant Neisseria gonorrhoeae. Expert Rev Anti Infect Ther 2009; 7:821-384. 4. Dillon JR. Sustainable antimicrobial surveillance programs essential for controlling Neisseria gonorrhoeae super bug. Sex Transm Dis 2011; 38:899-901. 5. Ison C.A. Antimicrobial resistance in sexually transmitted infections in the developed world: implications for rational treatment. Curr Opin Infect Dis 2012; 25:73-78. 6. Tzelepi E, Daniilidou M, Miriagou V, Siatravani E, Pavlidou E, Flemetakis A. Cluster of multidrugresistant Neisseria gonorrhoeae with reduced susceptibility to the newer cephalosporins in Northern Greece. J Antimicrob Chemother 2008; 62:637-639. 7. Tzelepi E, Avgerinou H, Flemetakis A, Siatravani E, Stathi M, Daniilidou M, Miriagou V. Changing

18

19


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

figures of antimicrobial susceptibility and serovar distribution in Neisseria gonorrhoeae isolated in Greece. Sex Transm Dis 2010; 37:115-120.

με τη σεξουαλική επαφή (επίκτητη σύφιλη) και μέσω του πλακούντα από την έγκυο στο νεογνό (συγγενής σύφιλη).

8. Mavroidi A, Tzelepi E, Siatravani E, Godoy D, Miriagou V, and Spratt BG. Analysis of emergence of quinolone-resistant gonococci in Greece by combined use of Neisseria gonorrhoeae multiantigen sequence typing and multilocus sequence typing. J Clin Microbiol 2011; 49:1196-1201.

Η εργαστηριακή διερεύνηση της συφιλιδικής λοίμωξης στηρίζεται: (α) στην αναζήτηση του T. pallidum σε υλικό από τις βλάβες του δέρματος και των βλεννογόνων ή των διογκωμένων λεμφαδένων και (β) στον προσδιορισμό ειδικών και μη ειδικών αντισωμάτων στον ορό και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό του ασθενούς.

Εύα Τζελέπη, Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου, Εργαστήριο Βακτηριολογίας Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ, Αθήνα

Εργαστηριακή Διάγνωση Γονόρροιας, Σύφιλης και Χλαμυδιακών Λοιμώξεων Γονόρροια Η Neisseria gonorrhoeae είναι το παθογόνο αίτιο της Γονόρροιας. Η συλλογή δειγμάτων γίνεται από το έσω στόμιο της ουρήθρας και τον ενδοτράχηλο της μήτρας. Στις περιπτώσεις στοματογεννητικής ή πρωκτικής επαφής γίνεται από τον θόλο του οπισθίου φάρυγγα, την περιοχή των αμυγδαλών και τον πρωκτό.Η εργαστηριακή διάγνωση γίνεται με: 1. Aμεση μικροσκοπική εξέταση του εκκρίματος με τη χρώση κατά Gram, η οποία αποκαλύπτει αρνητικούς κατά Gram διπλοκόκκους με ενδοκυττάρια εντόπιση δηλαδή εμφάνιση Ναϊσσεριών. Η ευαισθησία της μεθόδου για τις οξείες ουρηθρίτιδες κυμαίνεται από 90 έως 95%, ενώ για τις λοιμώξεις του τραχήλου της μήτρας από 30-50%.Στις ασυμπτωματικές λοιμώξεις η ευαισθησία είναι πολύ χαμηλή (20%). 2. Καλλιέργεια σε θρεπτικά υλικά με βάση το άγαρ εμπλουτισμένο με αίμα ή αιμοσφαιρίνη και συστατικά απαραίτητα για την ανάπτυξη της N. gonorrhoeae, όπως γλυκόζη, αμινοξέα καθώς και αντιβιοτικά (κολιστίνη, βανκομυκίνη, νυστατίνη, κ.ά.), για την καταστολή ανάπτυξης σαπροφυτικών Ναϊσσεριών, μικροβίων και μυκήτων. Τέτοια υλικά είναι το τροποποιημένο Thayer-Martin, το New York City (NYC), το GC-Lect, το Martin Lewis (ML). Όλα επωάζονται σε θερμοκρασία 35-37οCκαι σε ατμόσφαιρα CO2 (3-7%) εμπλουτισμένη με υγρασία για 24 έως 48 ώρες. Οι αναπτυσσόμενες αποικίες απαιτούν ταυτοποίηση, η οποία γίνεται με τις δοκιμασίες οξειδάσης και ζύμωσης σακχάρων. Η ανάπτυξη της N.gonorrhoeae στην καλλιέργεια δίνει τη δυνατότητα του ελέγχου ευαισθησίας στα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της λοίμωξης αλλά και τον προσδιορισμό των μηχανισμών αντοχής που ευθύνονται για την ύπαρξη ανθεκτικών στελεχών. 3. Aνοσοενζυμικές μέθοδους που στοχεύουν στην ταχεία διάγνωση της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας με ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα. Δεν είναι δυνατόν όμως να χρησιμοποιηθούν σε δείγματα τραχήλου μήτρας, φάρυγγος και πρωκτού, διότι στερούνται ευαισθησίας και ειδικότητας. 4. Μοριακές μεθόδους που στηρίζονται στην ανίχνευση των νουκλεϊκών οξέων του γονόκοκκου. Είναι οι μέθοδοι NAAT’s (Nucleic Acid Amplification Tests), οι οποίες έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία από την καλλιέργεια, κυρίως σε δείγματα που προέρχονται από το φάρυγγα και τον πρωκτό. Εμφανίζουν όμως μειωμένη ειδικότητα που οφείλεται στην παρουσία μη παθογόνων ναϊσσεριών στα κλινικά δείγματα.

Σύφιλη Η Σύφιλη είναι μία λοιμώδης πολυσυστηματική μεταδοτική νόσος χρόνιας διαδρομής που οφείλεται στο Treponema pallidum υποείδος pallidum. Μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο 20

Η άμεση αναζήτηση T. pallidum γίνεται με μικροσκόπιση νωπού παρασκευάσματος από τις βλάβες των γεννητικών οργάνων, του δέρματος ή των λεμφαδένων. Η μικροσκόπηση αποκαλύπτει τη χαρακτηριστική μορφολογία και κίνηση του ωχρού τρεπονήματος, που το διακρίνει από άλλα μη παθογόνα τρεπονήματα που βρίσκονται στις βλάβες.Με την μικροσκόπιση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο το T. pallidum δεν μπορεί να διαφοροδιαγνωσθεί από τα άλλα παθογόνα τρεπονήματα της ίδιας οικογένειας, δηλ. τα υποείδη T. pertennue, T. endemicum και T. carateum. Αν πρόκειται για βλάβες της στοματικής κοιλότητας, θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψη ότι το T. denticola είναι πολύ δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από το T.pallidum. Η ευαισθησία της μικροσκόπησης σε σκοτεινό οπτικό πεδίο είναι περίπου 80%. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός (DFA-Tp) απαιτεί τον ίδιο τρόπο λήψης με τη μέθοδο του σκοτεινού οπτικού πεδίου, αλλά δεν προϋποθέτει ζώντα τρεπονήματα, δεδομένου ότι χρησιμοποιεί είτε πολυκλωνικά ή καλύτερα μονοκλωνικά αντισώματα συνδεδεμένα με φθοριόχρωμα για την αναζήτηση του T. pallidum. Εάν χρησιμοποιηθούν πολυκλωνικά αντισώματα, θα πρέπει να προσροφηθούν με το τρεπόνημα Reiter, ώστε να αυξηθεί η ειδικότητα της μεθόδου.Ενδείκνυται για τις βλάβες της στοματικής κοιλότητας και της πρωκτικής χώρας που βρίθουν κι άλλων τρεπονημάτων.Η ευαισθησία του άμεσου ανοσοφθορισμού με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων πλησιάζει το 100% όταν οι εξεταζόμενες βλάβες είναι πρόσφατες. Οι νεότερες μέθοδοι άμεσης αναζήτησης του Treponema pallidum είναι η συμβατική αλλά και η πραγματικού χρόνου PCR (PCR και RT-RCR), οι οποίες ως διαγνωστικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται ακόμη μόνον σε επιλεγμένα εργαστήρια αναφοράς. Ο προσδιορισμός αντισωμάτων στον ορό του ασθενούς και το ΕΝΥ, σε περίπτωση προσβολής του ΚΝΣ, είναι δυνατόν να γίνει με: (1) τις μη τρεπονημικές (μη ειδικές) και (2) τις τρεπονημικές (ειδικές) μεθόδους. Οι μέθοδοι αυτές, εκτός από ένα παράθυρο 30-35 ημερών από τη μόλυνση που είναι όλες αρνητικές, είναι οι κυρίως διαγνωστικές για όλα τα στάδια της νόσου και επί πλέον προσφέρουν σημαντική βοήθεια στην παρακολούθηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης του ασθενούς. Οι μη τρεπονημικές ορολογικές μέθοδοι χρησιμοποιούν ως αντιγόνο ένα σύμπλεγμα καρδιολιπίνης - λεκιθίνης -χοληστερόλης και ανιχνεύουν αντισώματα έναντι λιποειδικών ουσιών που εκλύονται από την καταστροφή των κυττάρων του ξενιστή αλλά και της καρδιολιπίνης που εκκρίνεται από τα προκαλούντα τη λοίμωξη τρεπονήματα. Οι προτυποποιημένες μη τρεπονημικές ορολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι οι: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) RPR (Rapid Plasma Reagin) USR (Unheated Serum Reagin) TRUST (Toluidin Read Unheated Serum Test). Οι μη τρεπονημικές ορολογικές μέθοδοι έχουν το πλεονέκτημα να είναι εύκολες στην εκτέλεσή τους σε μεγάλο αριθμό δειγμάτων και απαραίτητες για την παρακολούθηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης.

• • • •

Οι τρεπονημικές ορολογικές μέθοδοι χρησιμοποιούν αντιγόνο του παθογόνου στελέχους Nichol’s του Τ.pallidum υποείδος pallidum που παράγεται μετά από πειραματική λοίμωξη πειραματόζωων είτε ως ανασυνδυασμένο. Σήμερα χρησιμοποιούνται οι: 1. FTA-Abs (FluorescentTreponemalAntibody-Absorption) και η παραλλαγή της FTA-Abs-DS

21


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

(Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption-Double Staining) – μέθοδοι ανοσοφθορισμού. 2. TPHA (Treponema pallidum Heamagglutination Assay) και οι παραλλαγές της MHA-TP (Micro-Heamagglutination Assay for antibodies toTreponema pallidum) και TPPA (Treponema pallidum agglutination test) μέθοδοι παθητικής αιμοσυγκόλλησης. 3. Ανοσοενζυμική μέθοδος (ΕΙΑ) για την αναζήτηση IgG και IgM αντισωμάτων. Οι τρεπονημικές μέθοδοι επιβεβαιώνουν ή αποκλείουν τα ευρήματα των μη τρεπονημικών μεθόδων, ενώ καθορίζουν τη διάγνωση στην όψιμη λανθάνουσα σύφιλη και το τρίτο στάδιο της νόσου.Η χορήγηση θεραπείας δεν επηρεάζει το αποτέλεσμα των μεθόδων αυτών δεδομένου ότι παραμένουν θετικές σχεδόν εφ’όρου ζωής ανεξάρτητα από τη δραστηριότητα της νόσου.

Βιβλιογραφία: 1. Elias J., Frosch M., Vogel U., 2012. NeiManual of Clinical Microbiology,10th ed., ASM, Chapter 32, pp. 559-573. 2. Tramont E.C., 2010.Treponemapallidum (Syphilis).Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Vol 2, 7thed Churchill Livingstone, pp. 3035-3053. 3. IUSTI/WHO European STD Guidelines Editorial Board: 2008 European Giudeline on the Management of Syphilis.

Χλαμυδιακές λοιμώξεις Το γένος Chlamydia περιλαμβάνει τα Chlamydia trachomatis οροτύπους Α, Β, Β1 & C, αίτιο του τραχώματος, τα C. trachomatis οροτύπους D έως Κ αίτιο λοιμώξεων του ουροποιογεννητικού συστήματος και τα C. trachomatis οροτύπους L1, L2, L3 αίτιο του αφροδισίου λεμφοκοκκιώματος. Οι εργαστηριακές μέθοδοι για τη διάγνωση των λοιμώξεων του ουροποιογεννητικού συστήματος περιλαμβάνουν την αναζήτηση των υποχρεωτικά ενδοκυτταρίων χλαμυδίων στα επιθηλιακά κύτταρα του ξενιστή με τις εξής μεθόδους: 1. Κυτταροκαλλιέργεια, η οποία ήταν η κυρία μέθοδος διάγνωσης μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1980. Σήμερα αποτελεί τη μόνη αποδεκτή μέθοδο από την ιατροδικαστική για την πιστοποίηση σεξουαλικής κακοποίησης ανηλίκου.Ταχλαμύδια καλλιεργούνται στον εμβρυϊκό σάκκο εμβρύων όρνιθας και σε κυτταρικές σειρές McCoy, BGMK, Hela κ.α. Η ευαισθησία της μεθόδου εξαρτάται από την ποιότητα των κλινικών δειγμάτων και τη διατήρηση των C.trachomatis σε ζώσα μορφή κατά τη διάρκεια της μεταφοράς των δειγμάτων στο εργαστήριο. Απαιτείται θερμοκρασία 4ο- 8οC για 24 ώρες. 2. Ανοσοενζυμική μέθοδος που χρησιμοποιεί πολυκλωνικό αντίσωμα έναντι του LPS λιποπολυσακχαριδικού αντιγόνου.Είναι η πρώτη μέθοδος στη διαγνωστική μεθοδολογία της λοίμωξης, η οποία έκανε εφικτό σε σύντομο χρόνο τον έλεγχο μεγάλων πληθυσμιακών ομάδων, όπως εγκύων, σεξουαλικών συντρόφων νοσούντων, νεαρών εφήβων. 3. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός, όπου χρησιμοποιούνται μονοκλωνικά αντισώματα, έναντι της ειδικής ΟΜΡ1 πρωτεΐνης συνδεδεμένα με φλουορεσκεΐνη (FITC). Η μέθοδος αυτή μπορεί να εφαρμοσθεί σε μεγάλες πληθυσμιακές ομάδες με ευαισθησία 80% και η ειδικότητα 9899%. 4. Μοριακές μέθοδοι που στηρίζονται στην ενίσχυση και πολλαπλασιασμό του νουκλεϊνικού οξέος των χλαμυδίων θεωρούνται οι πλέον ευαίσθητες και επιτρέπουν τον έλεγχο μεγάλων πληθυσμιακών ομάδων όπως και ασυμπτωματικών ατόμων. Διακρίνονται σε μεθόδους που στοχεύουν στην αναζήτηση rRNA των χλαμυδίων και μεθόδων που στοχεύουν στην ενίσχυση του DNA - NucleicAcidAmplificationTest (NAAT’s). Τα NAAT’s που έχουν εγκριθεί για διαγνωστική χρήση είναι: -Roche Amplicor -Aptima, Gen Probe

4. Carder C., Mercey D., Benn P.,2006. Chlamydia trachomatis.Sex Trans Infect ,82 (4),pp. iv10-12. 5. Cook R.L., Hutchison S.L., Østergaard L., Braithwaite R.S., Ness R.B.,2005. Systematic review: non invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med., 142(11), pp.914-25. 6. Jensen I.P., Fogh H., Prag J., 2003. Diagnosis of Chlamydia trachomatis infections in a sexually transmitted disease clinic: evaluation of a urine sample tested by enzyme immunoassay and polymerase chain reaction in comparison with a cervical and/or a urethral swab tested by culture and polymerase chain reaction. Clin Microbiol Infect, 9, pp. 194-201.

Παπαδογεωργάκη Ε., MD, PhD., Νοσοκομείο “Α. Συγγρός”, Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εργαστήριο Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων και Αναφοράς AIDS, Αθήνα

Κατευθυντήριες Θεραπευτικές Οδηγίες γονόρροιας, σύφιλης και χλαμυδιακών λοιμώξεων Είναι γεγονός ότι ο Ιατρός της κάθε ειδικότητας που καλείται να φροντίσει ασθενείς, θα πρέπει να γνωρίζει πώς θα αντιμετωπίσει τη λοίμωξη. Απαιτούνται λοιπόν γνώσεις εφαρμοσμένης  διαγνωστικής και διαφορο-διαγνωστικής όπως και ορθολογικής θεραπευτικής, ως εργαλεία άμεσης επέμβασης και παρέμβασης. Οι κατευθυντήριες οδηγίες αποσκοπούν να δώσουν λύσεις στα άμεσα διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα όπως και στην πρόληψη των λοιμώξεων, χωρίς να στερεί τον Κλινικό Ιατρό της κάθε ειδικότητας από την έφεση για προβληματισμό και την ανάγκη για περαιτέρω διεξοδική και εις βάθος μελέτη των λοιμώξεων. Επιπλέον, οι κατευθυντήριες οδηγίες θα πρέπει να επικαιροποιούνται συχνά για να συμπεριλάβουν την εξέλιξη της επιστημονικής γνώσης και νεοτέρων δεδομένων. Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες έχουν συμβουλευτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστούν την ευθύνη του Ιατρού για το χειρισμό του ασθενούς. Με το σκεπτικό αυτό γράφτηκαν οι ≪Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και την Εμπειρική Θεραπεία των Λοιμώξεων≫ το 2007, από την Επιστημονική Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων  και είναι αναρτημένες στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ www.keelpno.gr. Νεότερες Θεραπευτικές Οδηγίες που θα περιλάβουν τα νεότερα δεδομένα είναι υπό έκδοση.

-BD Probe Tec SDA -CobasTaq Man

ανιχνεύει συγχρόνως τους οροτύπους L1-L3 και D-K, δεδομένου ότι η συνύπαρξη είναι συχνή. Η μέθοδος διαθέτει κατάλληλους ανιχνευτές παραγόντων αναστολής και εσωτερικό έλεγχο ποιότητας.

-Abbott m 2000

-BDProbTec. Η ευαισθησία των μεθόδων αυτών κυμαίνεται από 90.3 έως 97% και η ειδικότητα από 98 έως 99.1%. Για τη διάγνωση του αφροδισίου λεμφοκοκκιώματος χρησιμοποιούνται μοριακές μέθοδοι αναπτυσσόμενες στο εργαστήριο (in house NAAT’s), που στοχεύουν στην ενίσχυση του γονιδίου omp1.Μέθοδος εκλογής θεωρείται η PCR πραγματικού χρόνου –Quadriplex RT-PCR- η οποία

Οι Ευρωπαϊκές Οδηγίες για το Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα Νοσήματα βρίσκονται στην ιστοσελίδα του International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) http://www. iusti.org/. Οι  Ευρωπαϊκές Οδηγίες για την αντιμετώπιση της γονόρροιας είναι υπό επικαιροποίηση, λόγω της ανησυχίας που προκαλεί η αυξανομένη αντοχή του γονόκοκκου στην κεφιξίμη που παρατηρείται στο ευρωπαϊκό δίκτυο επιτήρησης της αντοχής του γονοκόκκου.

22

23


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

Οι Αμερικανικές Οδηγίες για την αντιμετώπιση των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων έχουν εκδοθεί το 2010. Τον Αύγουστο του 2012 επκαιροποιήθηκαν οι οδηγίες για τη γονόρροια και η χορήγηση κεφιξίμης δεν συμπεριλαμβάνεται στο προτεινόμενο σχήμα. Σύμφωνα με τις Αμερικάνικες θεραπευτικές Οδηγίες προτείνεται: 1. Για τη θεραπεία της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας, τραχηλίτιδας και πρωκτίτιδας χωρίς επιπλοκές : Α. Προτεινόμενη θεραπεία : Κεφτριαξόνη 250mg IM μία και μόνη δόση και Αζιθρομυκίνη 1 g p.o. εφάπαξ ή Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2 x 7 ημέρες*. Β. Εναλλακτική θεραπεία: Εάν δεν είναι διαθέσιμη η κεφτριαξόνη, Κεφιξίμη 400mg μια και μόνο δόση και Αζιθρομυκίνη 1 g p.o. εφάπαξ ή Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2 x 7 ημέρες* και εργαστηριακός επανέλεγχος μια βδομάδα μετά το τέλος της αγωγής. Γ. Σε περίπτωση σοβαρής αλλεργίας στις κεφαλοσπορίνες: Αζιθρομυκίνη 2 g p.o. εφάπαξ και εργαστηριακός επανέλεγχος μια βδομάδα μετά το τέλος της αγωγής. 2. Για τη μη επιπλεγμένη γονοκοκκική λοίμωξη του φάρυγγα : Κεφτριαξόνη 250mg IM μία και μόνη δόση και Αζιθρομυκίνη 1 g p.o. εφάπαξ ή Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2 x 7 ημέρες*. * Λόγω παρατήρησης αυξημένης συχνότητας αντοχής στην τετρακυκλίνη στο σύστημα επιτήρησης γονόκοκκου «Gonococcal Isolate Surveillance Project» η χρήση αζιθρομυκίνης ως το 2ο αντιμικροβιακό σκεύασμα προτιμάται. Βιβλιογραφία: 1. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και την Εμπειρική Θεραπεία των Λοιμώξεων, 2007, Επιστημονική Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων ΚΕΕΛΠΝΟ : www.keelpno.gr  2. ECDC: ‘Response plan to control and manage the threat of multidrug-resistant gonorrhoea in Europe www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx). 3. IUSTI Regions - Europe :Current European Guidelines http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current 4. CDC 2010 STD Treatment Guidelines http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm 5. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010: Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections :  MMWR August 10, 2012 / 61(31);590-594 6. Cephalosporin-Resistant Neisseria gonorrhoeae Public Health Response Plan http://www.cdc.gov/std/treatment/Ceph-R-ResponsePlanJuly30-2012.pdf

Α. Σκουτελης, Συντονιστής Διευθυντής της Ε’ Παθολογικής Κλινικής του ΓΝ Αθηνών «Ο Ευαγγελισμός»

Επιπτώσεις των χλαμυδιακών λοιμώξεων στη γονιμότητα των γυναικών Ο τυπικός ορισμός των διαταραχών αναπαραγωγικής υγείας, κατά τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), αναφέρεται στην υπογονιμότητα ως την αδυναμία επίτευξης σύλληψης ύστερα από δύο τουλάχιστον χρόνια τακτικών σεξουαλικών επαφών χωρίς τη χρήση κάποιας αντισυλληπτικής μεθόδου, με το 8-10% των ζευγαριών να αντιμετωπίζουν σύμφωνα με διεθνείς μελέτες κάποιας μορφής προβλήματα υπογονιμότητας, δηλαδή περίπου 50-80 εκατομμύρια ζευγάρια παγκοσμίως. Σημαντική θέση ανάμεσα στις κύριες αιτίες που οδηγούν σε υπογονιμότητα κατέχουν τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ), με τις επιπτώσεις στην αναπαραγωγική υγεία των γυναικών να καθίστανται πολλαπλά επιβαρυντικές: λόγω ακριβώς των ιδιαίτερων ανατομικών χαρακτηριστικών του γεννητικού συστήματος στη γυναίκα, ο κίνδυνος μετάδοσης νοσημάτων με τη σεξουαλική επαφή είναι μεγαλύτερος από ό,τι στον άνδρα. Επίσης, η σεξουαλική συμπεριφορά υψηλού κινδύνου ανάμεσα στους νέους ενήλικες, επακόλουθη της οποίας είναι και η μεγάλη επίπτωση ΣΜΝ - και ειδικότερα των λοιμώξεων χλαμυδιακής αιτιολογίας –έχει συμβάλει στον ολοένα και μεγαλύτερο αριθμό γυναικών με προβλήματα υπογονιμότητας, συνεπεία κάποιας παθολογίας της πυέλου και ιδιαίτερα των σαλπίγγων. Το Chlamydia trachomatis είναι ένα υποχρεωτικά ενδοκυττάριο βακτήριο που ως είδος ανήκει στο γένος Chlamydia και αποτελεί έναν από τους συχνότερους παράγοντες που ευθύνονται για σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις του ουροποιογεννητικού συστήματος: συγκεκριμένα, οι ορότυποι D, E, F, G, H, I, J και K είναι εκείνοι που συνηθέστερα προσβάλλουν τον ουρογεννητικό σωλήνα. Εκτός όμως από τη μετάδοση με τη σεξουαλική επαφή,το Chlamydia trachomatis μεταδίδεται με αυτοενοφθαλμισμό εκκριμμάτων των γεννητικών οργάνων καθώς και με κάθετη μετάδοση κατά τον τοκετό με τη δίοδο του νεογνού από το γεννητικό σωλήνα της πάσχουσας μητέρας. Η λοίμωξη από Chlamydia trachomatis μπορεί να είναι αρχικά ασυμπτωματική ή να διαδράμει μια ήπια υποκλινική πορεία ή να μεταπίπτει σε μια εμμένουσα και υποτροπιάζουσα νοσογόνο κατάσταση για μεγάλο διάστημα προσβάλλοντας το γεννητικό σύστημα. Τούτο έχει μεγάλη σημασία, ειδικά για τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, μια και η νόσος δύναται να παραμένει αδιάγνωστη, οπότε αφ’ ενόςδιευκολύνεται η περαιτέρω μετάδοση του λοιμωγόνου παράγοντα, αφ’ ετέρου πολλαπλασιάζονται οι επιπτώσεις στο αναπαραγωγικό σύστημα από τις βλάβες που προκαλεί στους ιστούς. Η χλαμυδιακή λοίμωξη ανευρίσκεται κυρίως στο κυλινδρικό επιθήλιο και μπορεί να εντοπίζεται αρχικά στον πρωκτό, την ουρήθρα (ουρηθρίτιδα), τους βαρθολίνιους αδένες, τον κόλπο (κολπίτιδα) και τον τράχηλο (τραχηλίτιδα), δύναται να επεκταθεί στη συνέχεια κατά την ανιούσα οδό του γεννητικού σωλήνα προς το ενδομήτριο (ενδομητρίτιδα), τις σάλπιγγες (σαλπιγγίτιδα) μέχρι και τις ωοθήκες, η δε χρόνια νόσηση συνδέεται συχνά με επιπλοκές για τη μητέρα και το νεογνό, όπως στειρότητα, αυξημένη νοσηρότητα (φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, χρόνιο πυελικό άλγος, επιλόχεια ενδομητρίτιδα κ.λπ.), θνησιμότητα ή θνησιγένεια του νεογνού, πρόωρο τοκετό, μειωμένο βάρος γέννησης και έκτοπη κύηση. Πολλαπλοί μηχανισμοί μπορούν να υπεισέλθουν στην αιτιοπαθογένεια της μεγάλης βαρύτητας των επιπτώσεων της λοίμωξης από C. trachomatis στη γυναικεία υπογονιμότητα. Οι φλεγμονώδεις διεργασίες που πυροδοτούνται από τη χλαμυδιακή λοίμωξη είναι πιθανό να προσβάλλουν και να καταστρέφουν εξειδικευμένα διάμεσα κύτταρα που αποτελούν την πηγή της βηματοδοτικής δραστηριότητας, υπεύθυνης για την κινητικότητα της μήτρας και τη μεταφορά των ωαρίων. Η καταστροφή των κυττάρων αυτών, που σχηματίζουν ένα πυκνό δίκτυο συνδεδεμένο με τα λεία μυικά κύτταρα της μήτρας, έχει ως αποτέλεσμα όχι μόνο τη μειωμένη κινητικότητακαι το λειτουργικό αποκλεισμό της μεταφοράς ωαρίων, αλλά και τη δημιουργία συμφύσεων στο ενδομήτριο καθώς και την κατακράτηση των εκκρίσεων. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η ίνωση και η ρίκνωση των ιστών που μπορεί να φτάνει μέχρι και σε διαταραχές της μικροαρχιτεκτονικής των σαλπίγγων, απόφραξη, στειρότητα αλλά και σε αυξημένα ποσοστά εκτόπων κυήσεων. Ένας επόμενος μηχανισμός που φαίνεται να εμπλέκεται στην υπογονιμότητα απότοκη των χλαμυδιακών λοιμώξεων και ειδικότερα της χλαμυδιακής σαλπιγγίτιδας είναι και η υδροσάλ-

24

25


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

πιγγα: αποτελεί συχνό επακόλουθο σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων απόφραξης των σαλπίγγων και εμποδίζει την εμφύτευση των εμβρύων στο ενδομήτριο, αφού οδηγεί σε παλινδρόμηση και υπέρμετρη συσσώρευση υγρών στη μητριαία κοιλότητα. Στην παθογένεση της υδροσάλπιγγας υπάρχουν ενδείξεις ότι συμμετέχει ο Ρυθμιστής της Διαμεμβρανικής Αγωγιμότητας στην Κυστική Ινώδη Νόσο (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator - CFTR), ένα κανάλι χλωρίου ενεργοποιούμενο μέσω ATP που ρυθμίζει την επιθηλιακή έκκριση υγρών και ηλεκτρολυτών: η έκφραση του CFTR έχει βρεθεί αυξημένη στο γεννητικό σωλήνα των προσβεβλημένων γυναικών, επαγόμενη από την απελευθέρωση κυτοκινών κατά τη διάρκεια της λοίμωξης από C. trachomatis. Ωστόσο, ο CFTR παίζει ρόλο και στη ρύθμιση της ισορροπίας του όγκου των υγρών στο επίπεδο της βλεννώδους μεμβράνης του ενδομητρίου στη διάρκεια του κύκλου, κάτι που δείχνει να σχετίζεται με μειωμένο ποσοστό εμφύτευσης των βλαστοκυττάρων. Τέλος, η συμμετοχή της ανοσιακής απάντησης μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στη βαρύτητα των επιπτώσεων και των επιπλοκών της χλαμυδιακής λοίμωξης: από τη μια πλευρά μεμονωμένοι γενετικοί πολυμορφισμοί σε εξειδικευμένα γονίδια σχετίζονται με την ανοσολογική απόκριση του ξενιστή (κυτοκίνες, ιντερλευκίνες, TNF-α, NRLP3 κλπ) και από την άλλη, έχει προταθεί ένα μοντέλο στειρότητας σαλπιγγικού παράγοντα αυτοάνοσης προέλευσης, που έχει τη βάση του σε μια διασταυρούμενη αντίδραση μεταξύ των πρωτεϊνών θερμικού σοκ (HSPs, Heat Shock Proteins), και συγκεκριμένα ανάμεσα στη χλαμυδιακή HSP60 (cHSP60) και την ανθρώπινη HSP60.

μπορούν να έχουν επιπρόσθετες αρνητικές επιδράσεις στη γονιμότητα. Συμπερασματικά, οι χλαμυδιακές λοιμώξεις μπορεί να βαρύνουν αρνητικά στη γονιμότητα των γυναικών, αποτελούν όμως έναν τροποποιήσιμο αιτιολογικό παράγοντα. Για το λόγο αυτό κρίνεται απαραίτητη η ενημέρωση και εγρήγορση του πληθυσμού με παρεμβάσεις που να αποβλέπουν στην πρόληψη, την έγκαιρη διάγνωση και τη θεραπεία, με σκοπό την αποτροπή των διεργασιών που μπορεί να έχουν μόνιμες επιπτώσεις στην αναπαραγωγική υγεία των γυναικών. Βιβλιογραφία: 1. World Health Organization, 2012. Infertility.<http://www.who.int/topics/infertility/en/> 2. Holmes K. K., Sparling P. F., Stamm W. E., Piot P., Wasserheit N. J., Corey L., Cohen M. S., Watts D. H., 2008. Sexually transmitted diseases.4thed.McGraw-Hill. 3. Elder K., Baker D. J., Ribes J. A., 2005. Infections, infertility and assisted reproduction.Cambridge University Press. 4. Mares, M., 2012. Chlamydia.[e-book] InTech. <http://www.intechopen.com/books/chlamydia> 5. Bieber E. J., Sanfilippo J. S., Horowitz I. R., 2006. Clinical gynecology. Elsevier. 6. Sweet R. L., Gibbs R. S., 2009. Infectious diseases of the female genital tract, 5th ed. Lippincott Williams-Wilkins.

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η υπογονιμότητα που οφείλεται σε βλάβες των σαλπίγγων απότοκες λοίμωξης από C. trachomatis (χλαμυδιακή σαλπιγγίτιδα) ανέρχεται στο 30-40% των περιπτώσεων των υπογόνιμων γυναικών, με την πιο συχνή αιτία να είναι η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου.Ο αριθμός των επεισοδίων νόσησης είναι καθοριστικός: ορισμένες στατιστικές δεικνύουν πως μία χλαμυδιακή λοίμωξη οδηγεί σε 12% κίνδυνο υπογονιμότητας, η δεύτερη νόσηση σε 40% και η τρίτη αυξάνει την πιθανότητα σε 80%. Αξίζει τέλος να αναφερθεί και η περίπτωση της ιατρογενούς ανιούσας μεταφοράς της χλαμυδιακής λοίμωξης με την επεμβατική ενδομητρική διείσδυση κατά την υστερο-σαλπιγγογραφία, την υστεροσκόπηση κ.λπ., η οποία μπορεί συν τοις άλλοις να επανενεργοποιήσει παλαιά λανθάνουσα λοίμωξη τη στιγμή που διενεργείται συχνά για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς σε υπογόνιμες γυναίκες.

Επιδημιολογικά δεδομένα καταδεικνύουν πως η οξεία πρωτολοίμωξη από C. trachomatis εμφανίζει μεγαλύτερη επίπτωση στις νεότερες ηλικίες και συγκεκριμένα σε σεξουαλικά ενεργές γυναίκες κάτω των 25 ετών - ειδικά εφ’ όσον έχουν πρώιμη έναρξη της ερωτικής τους ζωής και μεγάλο αριθμό ερωτικών συντρόφων - με συνέπειες μεταξύ άλλων στη γονιμότητα τόσο άμεσα όσο και έμμεσα, μια και οι προσβληθείσες από C. trachomatis γυναίκες παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο επιλοίμωξης ακολούθως από άλλα ΣΜΝ που και εκείνα με τη σειρά τους 26

Γεώργιος Κ. Κρεατσάς, Νικόλαος Σαλάκος, Νικόλαος Τζούμας, Β’ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο

27


Ειδικές συμμετοχές

Ειδικές συμμετοχές

Δραστηριότητες του Ευρωπαϊκού Κέντρου Πρόληψης & Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC) στον τομέα των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων Πρόγραμμα για σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις όπως το HIV / AIDS και λοιμώξεις που μεταδίδονται αιματογενώς. Το ECDC συντονίζει τα ευρωπαϊκά δίκτυα για τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα και τον ΗΙV. Μέσω αυτών των δικτύων, το ECDC εκτελεί ενισχυμένη επιτήρηση για τον ιό HIV και τα ΣΜΝ σε όλη την Ευρώπη, καθώς επίσης ασχολείται με τις βασικές παρεμβάσεις πρόληψης, μέσα από μια σειρά στοχευμένων δράσεων. Απαντώντας στην απειλή της πολυανθεκτικής Neisseria gonorrhoeae Το Ευρωπαϊκό Αντιμικροβιακό Πρόγραμμα Επιτήρησης του Γονοκόκκου (Euro-GASP) έχει καθιερωθεί ως ένα μέσο επιτήρησης χρησιμοποιώντας αποτελέσματα μικροβιακής αντοχής γονόκοκκων σε όλη την Ευρώπη για προστασία της δημόσιας υγείας και ενημέρωση των κατευθυντήριων οδηγιών θεραπείας. Τα αποτελέσματα από την Euro-GASP για το 2010 [1] είναι ιδιαίτερα ανησυχητικά. Η μειωμένη ευαισθησία στην κεφιξίμη (> 0,125 mg / L) έχει αυξηθεί από 4% το 2009 σε 9% το 2010 και τώρα έχει αναφερθεί από 17 χώρες. Οι τιμές της αντοχής στη σιπροφλοξασίνη και στη αζιθρομυκίνη είναι υψηλές σε ολόκληρη την Ευρώπη (53% και 7%, αντίστοιχα), συνεπώς αυτές οι αντιμικροβιακές ουσίες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία, εκτός αν τα απομονωμένα στελέχη είναι γνωστό ότι είναι ευαίσθητα ή τα τοπικά ποσοστά ανθεκτικότητας είναι μικρότερα από 5%. Αν και δεν έχει σημειωθεί μειωμένη ευαισθησία στην κεφτριαξόνη, η συνεχώς ανοδική τάση στο MIC πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά.

σε εθνικό επίπεδο από τα κράτη μέλη, είναι είτε ήδη διαθέσιμες ή θα αναπτυχθούν. Θέσπιση στρατηγικής για τη γρήγορη ανίχνευση ασθενών οι οποίοι διαγνώστηκαν με γονόρροια και οι οποίοι βιώνουν κλινική αποτυχία της θεραπείας μετά από θεραπεία με συνιστώμενες κεφαλοσπορίνες, συμπεριλαμβανομένης της κλινικής διαχείρισης των προσβεβλημένων ασθενών και των σεξουαλικών συντρόφων τους. • Σκιαγράφηση συνόλου συνιστώμενων δράσεων για τη δημόσια υγεία που πρέπει να εφαρμοστούν σε εθνικό επίπεδο, μετά από την ανίχνευση των περιπτώσεων NG MDR, και • Αύξηση της ευαισθητοποίησης των φορέων χάραξης πολιτικής, των κλινικών ιατρών, των ασθενών και βασικά του πληθυσμού, μέσω μιας καλής στρατηγικής επικοινωνίας. Οι στόχοι αυτοί θα επιτευχθούν μέσα από διάφορες συνιστώσες του σχεδίου, το οποίο ασχολείται με διεπιστημονικoύς τομείς, συμπεριλαμβανομένων όλων των βασικών παραγόντων ελέγχου της πολυανθεκτικής N. gonorrhoeae. •

Το πρόγραμμα είναι διαθέσιμο εδώ: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/ Publications/1206-ECDC-MDR-gonorrhoea-response-plan.pdf

Επιτήρηση των ΣΜΝ στην Ευρώπη Το ECDC συντονίζει την επιτήρηση των σεξουαλικά μεταδιδόμενων Νοσημάτων στην Ευρώπη. Πρόκειται για την ετήσια συλλογή δεδομένων επιτήρησης από όλα τα κράτη μέλη της ΕΕ / ΕΟΧ για τα χλαμύδια, τη γονόρροια, τη σύφιλη, το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα και τη συγγενή σύφιλη με τη χρήση τυποποιημένων ορισμών των κρουσμάτων. Τα στοιχεία που διαβιβάστηκαν από τις χώρες αναλύθηκαν και δημοσιεύθηκαν στις εκθέσεις παρακολούθησης. Η δεύτερη έκθεση επιτήρησης ΣΜΝ δημοσιεύτηκε πρόσφατα. Η παρούσα έκθεση καλύπτει τα έτη 1990 - 2010 και έχει ως στόχο να περιγράψει τις βασικές τάσεις και τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των πέντε ΣΜΝ που είναι υπό την επιτήρηση στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Η έκθεση εντοπίζει σημαντικές διαφορές στις τάσεις σε όλα τα κράτη μέλη της ΕΕ. Συνολικά, υπάρχει αυξητική τάση των χλαμυδιακών λοιμώξεων στην Ευρώπη. Η συνολική τάση σε γονόρροια και σύφιλη σε όλη την ΕΕ / ΕΟΧ, κατά την τελευταία δεκαετία φαίνεται να είναι ελαφρά πτωτική με δυο διαφορετικές τάσεις: 1) μια πτωτική τάση στις χώρες που αναφέρθηκαν προηγουμένως και εμφάνιζαν πολύ υψηλά ποσοστά και, προς το παρόν, μια συνεχή μείωση και σταθεροποίηση στις υπόλοιπες χώρες. 2) Τάσεις σταθερής αύξησης παρατηρούνται σε κάποιες άλλες χώρες με την πάροδο του χρόνου. Τα αυξανόμενα ποσοστά χλαμυδιακών λοιμώξεων αντανακλούν πιθανώς την αύξηση του εργαστηριακού ελέγχου και την αναζήτηση πλέον των χλαμυδιακών λοιμώξεων σε κάποιες χώρες. Οι τάσεις αυτές πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή λόγω της ετερογένειας των υποβαλλόμενων εκθέσεων και των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης. Ένας περαιτέρω περιορισμός για την ερμηνεία της επιδημιολογικής κατάστασης των ΣΜΝ σε ΕΕ / ΕΟΧ είναι ότι σε πολλές περιπτώσεις είτε δε διαγιγνώσκονται είτε δε δηλώνονται.

Τα αποτελέσματα αυτά αυξάνουν την ανησυχία ότι η γονόρροια μπορεί να γίνει στο μέλλον ανίατη κα θα πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στον έλεγχο και την καταγραφή της ευαισθησίας του Neisseria gonorrhoeae στην Ευρώπη. Οι εκθέσεις όσον αφορά την θεραπευτική αποτυχία της κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς αυξάνονται : Η αποτυχία της θεραπείας της κεφιξίμης στην Ευρώπη έχει περιγραφεί σε διάφορες δημοσιεύσεις [2, 3, 4, 5]. Η αποτυχία της θεραπείας της κεφτριαξόνης περιγράφηκε αρχικά στην Ιαπωνία [6], αλλά τους τελευταίους μήνες υπάρχουν επίσης αναφορές από τη Γαλλία και κατά πάσα πιθανότητα από την Ισπανία [7, 8]. Μειωμένη ευαισθησία στην κεφιξίμη είναι εξαιρετικά ανησυχητική, δεδομένου ότι αποτελεί συνιστώμενη θεραπεία για τη γονόρροια σε όλη την Ευρώπη, μαζί με την κεφτριαξόνη. Η απώλεια της κεφιξίμης ως από του στόματος πόσιμη θεραπευτική αγωγή σε όλη την Ευρώπη μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στο κόστος συμμόρφωσης, εάν η παρεντερική χορήγηση της κεφτριαξόνης γίνει η μόνη βιώσιμη επιλογή. Στο πλαίσιο αντιμετώπισης της απειλής της πολυανθεκτικής N. gonorrhoeae, οργανώθηκε συνάντηση ειδικών στην αντιμικροβιακή αντοχή από το ECDC, για να συζητηθεί η ανάπτυξη ενός σχεδίου για την αντιμετώπιση της πολυανθεκτικής αντοχής στα φάρμακα στην Ευρώπη. Το σχέδιο προβλέπεται να περιλάβει τα εξής: • Ενίσχυση της επιτήρησης στην ΕΕ / ΕΟΧ της γονοκοκκικής αντοχής. Tα κράτη μέλη να ενημερώνουν τις εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία. • Διασφάλιση ότι η ικανότητα και η κουλτούρα για τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιβιοτικά

28

Η πλήρης έκθεση είναι διαθέσιμη εδώ:

http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/201206-Sexually-Transmitted-Infections-Europe-2010.pdf

29


Ειδικές συμμετοχές

Ευρωπαϊκό πρόγραμμα

Άλλες δραστηριότητες του ECDC Τρέχοντα έργα για τα ΣΜΝ περιλαμβάνουν: 1. Χλαμυδιακός έλεγχος στην Ευρώπη: το ECDC έχει δημοσιεύσει κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο των χλαμυδιακών λοιμώξεων : http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0906_GUI_Chlamydia_Control_in_Europe.pdf Το παρόν έργο έχει ως στόχο να επανεξετάσει κριτικά τα επιστημονικά στοιχεία για την επιδημιολογία και τη φυσική ιστορία της λοίμωξης από χλαμύδια, με σκοπό την καλύτερη αξιολόγηση και εκτίμηση των επιπτώσεων, της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας και των παρεμβάσεων στη δημόσια υγεία. Το ECDC έχει ως στόχο να παρακολουθεί τις αλλαγές και την πρόοδο όσον αφορά τον έλεγχο των χλαμυδιακών λοιμώξεων και της πολιτικής πρόληψης στην Ευρωπαϊκή Ένωση από το 2007 και να αναθεωρήσει αναλόγως τις οδηγίες. 2. Οδηγίες σχετικά με μια ολοκληρωμένη προσέγγιση για την πρόληψη των ασθενειών για τον ιό HIV, τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, την ηπατίτιδα μεταξύ των ανδρών που έχουν σεξουαλικές σχέσεις με άνδρες: Αυτό το έργο στοχεύει να συλλέξει στοιχεία για αποτελεσματικές παρεμβάσεις στη συμπεριφορά, την ψυχολογία και τη βιοιατρική, στην επανεξέταση των εθνικών πολιτικών και της συμβουλευτικής ειδικών στο πεδίο. Αυτές οι πληροφορίες θα χρησιμοποιηθούν για την παραγωγή κατευθύνσεων για μια συνολική προσέγγιση για την πρόληψη των ασθενειών, στο πλαίσιο της σεξουαλικής υγείας και της προαγωγής της υγείας. 3. Πρόληψη του HIV και ΣΜΝ μεταξύ των ανδρών που έχουν σεξουαλικές σχέσεις με άνδρες (MSM): Το έργο αυτό ξεκίνησε για να εξετάσουμε προσεκτικά τις παρεμβάσεις πρόληψης για την παραπάνω πληθυσμιακή ομάδα MSM, εξετάζοντας τις αυξημένες τάσεις και τις εξάρσεις του ιού HIV και στοχεύοντας σε MSM για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων πρόληψης που απευθύνονται σε MSM για την ενημέρωση της τρέχουσας γνώσης και τον εντοπισμό των κενών της γνώσης, έτσι ώστε να μπορέσουμε να ξεκινήσουμε μελλοντικές δραστηριότητες . Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις δραστηριότητες και τα σχέδια του ECDC είναι διαθέσιμες στις σελίδες του προγράμματος του ECDC για τις συγκεκριμένες ασθένειες: http://ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogramme s / hash / Σελίδες / index.aspx

«Υλοποίηση δράσεων ιατρικών και ψυχοκοινωνικών αναγκών αλλοδαπών υπηκόων τρίτων χωρών χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα που ενδεχομένως χρήζουν διεθνούς προστασίας στην περιοχή Έβρου» Στις 31 Αυγούστου ολοκληρώθηκε το συγκεκριμένο πρόγραμμα, στο πλαίσιο Επειγόντων Μέτρων του Ευρωπαϊκού Ταμείου Προσφύγων για το Επιχειρησιακό έτος 2011. Το πρόγραμμα υλοποίησε το ΚΕΕΛΠΝΟ με εταίρο την 4η ΥΠΕ. Το πρόγραμμα υλοποιήθηκε στα Συνοριακά Κέντρα Φύλαξης Κυπρίνου, Σουφλίου, Φερρών, Τυχερού και Βέννας Έβρου. Η χρηματοδότηση ήταν με συμμετοχή του Ευρωπαϊκού Ταμείου Προσφύγων κατά 80% και συμμετοχή του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης κατά 20%. Συντονίστρια του Προγράμματος ήταν η Κα Ε. Χατζηπασχάλη, Αναπλ. Διευθύντρια του ΚΕΕΛΠΝΟ, Διοικητικός Υπεύθυνος ο Κος Γ. Ολμπασάλης από την 4Η ΥΠΕ και Υπεύθυνη των Ψυχοκοινωνικών η Κα Ε. Ξανθοπούλου, επίσης από το ΚΕΕΛΠΝΟ. Συνολικά απασχολήθηκαν περίπου 30 άτομα.

Σκοπός του προγράμματος: • • • • • •

Επιτήρηση Δημόσιας Υγείας Δημιουργία Δικτύου τοπικά εμπλεκομένων φορέων Πρωτοβάθμια παροχή υπηρεσιών Υγείας Ψυχοκοινωνικές Υπηρεσίες Καταγραφή δεδομένων, αναγκών Άλλες παροχές

Προκαταρτικά αποτελέσματα του προγράμματος: Συνολικά εξετάσθηκαν από ιατρούς του προγράμματος 11.325 άτομα.

Βιβλιογραφία:

Ιατρικά στοιχεία:

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Gonococcal antimicrobial susceptibility surveillance in Europe 2010. Stockholm: ECDC; 2012. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1206Gonococcal-AMR.pdf 2. Unemo M, Golparian D, Stary A, Eigentler A. First Neisseria gonorrhoeae strain with resistance to cefixime causing gonorrhoea treatment failure in Austria, 2011 . Euro Surveill. 2011;16(43):pii=19998. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=199 98 3. Unemo M, Golparian D, Syversen G, Vestrheim DF, Moi H. Two cases of verified clinical failures using internationally recommended first-line cefixime for gonorrhoea treatment, Norway, 2010. Euro Surveill. 2010;15(47):pii=19721. Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=197 21 4. Ison CA, Hussey J, Sankar KN, Evans J, Alexander S. Gonorrhoea treatment failures to cefixime and azithromycin in England, 2010. Euro Surveill. 2011;16(14):pii:19833. Available from: http://www. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=198 33 5. Forsyth S, Penney P, Rooney G. Cefixime-resistant Neisseria gonorrhoeae in the UK: a time to reflect on practice and recommendations. Int J STD AIDS. 2011;22(5):296-7.

ΣΥΝΟΛΟ Νεοαφιχθέντες Εξετασθέντες(νέοι) Εμβολιασθέντες Αναγνωσμένες Mantoux Θετικές Mantoux Εξετάσεις για προληπτικούς λόγους Καλλιέργειες Παραπομπές Επείγοντα

6.711 5.334 1.745 818 76 136 1 100 14

Σύνολο εξετασθέντων

11.325

6. Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, Saika T, Hoshina S, Iwasaku K, et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea? Detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55(7):3538-45

Ψυχοκοινωνικά στοιχεία:

7. Unemo M, Golparian D, Nicholas R, Ohnishi M, Gallay A, Sednaoui P: High-level cefixime- and ceftriaxoneresistant N. gonorrhoeae in Europe (France): novel penA mosaic allele in a successful international clone causes treatment failure. Antimicrob Agents Chemother 2011. 8. Carnicer-Pont D, Smithson A, Fina-Homar E, Bastida MT: First cases of Neisseria gonorrhoeae resistant to ceftriaxone in Catalonia, Spain, May 2011. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012.

Gianfranco Spiteri, ειδικός ΣΜΝ, Marita van de Laar, ανώτερη εμπειρογνώμον και επικεφαλής του προγράμματος ECDC.

30

ΣΥΝΟΛΟ Σύνολο συνεδριών Ανάγκη για παρακολούθηση Ανάγκη για παραπομπή :

734 125 10

31


Ευρωπαϊκό πρόγραμμα

Ευρωπαϊκό πρόγραμμα Εμβόλια: ΣΥΝΟΛΟ

Τετάνου MMR

1.692 53 Έλεγχος ελονοσίας:

Αύγουστος RDT Test

Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα Εδαφικής Συνεργασίας Ελλάδας-Βουλγαρίας 2007-2013 Το Περιφερειακό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας Ανατολικής Μακεδονίας (ΠΕΔΥ ΑΜΘ) ως αποκεντρωμένη μονάδα του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ), συμμετέχει στο Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα Εδαφικής Συνεργασίας Ελλάδας-Βουλγαρίας 2007-2013 με τίτλο:”Cross-Border Research Center Environment and Health” (RCEH). Ο κύριος φορέας από την Βουλγαρική πλευρά είναι το Regional Health Inspectorate (RΗΙ) της επαρχίας Kardzhali στη Βουλγαρία.

ΣΥΝΟΛΟ 154

Παροχές στα πλαίσια του προγράμματος: Παροχή υπηρεσιών καθαριότητας Παροχή τεχνικής συντήρησης των συνοριακών κέντρων Παροχή υπηρεσιών απολύμανσης των συνοριακών κέντρων Παροχή ειδών υγιεινής Παροχή στρωμάτων Παροχή κουβερτών Παροχή ιατρικού μικροεξοπλισμού και αναλώσιμων υλικών Προμήθεια ρουχισμού/φόρμες Προμήθεια εντομοαπωθητικών λοσιόν Παροχή ειδών πρώτης ανάγκης Παροχή υπνόσακων Ιατροφαρμακευτικό υλικό. Συμπερασματικά, το Πρόγραμμα κρίθηκε απόλυτα επιτυχές τόσο από τους αρμόδιους φορείς, όσο και από την Κοινή Γνώμη και κυρίως από τους ανθρώπους που δέχτηκαν τις ιατρικές και ψυχοκοινωνικές υπηρεσίες.

• • • • • • • • • • • •

Στόχος του προγράμματος είναι η δημιουργία κοινών δράσεων στον τομέα της Περιβαλλοντικής Υγιεινής για την προαγωγή της Δημόσιας Υγείας στη διασυνοριακή περιοχή. Το έργο προβλέπει μια σειρά από πράξεις, όπως είναι η δημιουργία δικτύου ανταλλαγής πληροφοριών, η αμοιβαία μεταφορά τεχνογνωσίας και οι έρευνες πεδίου με στόχο την ενίσχυση της διεπιστημονικής συνεργασίας. Στο πλαίσιο αυτής της συνεργασίας, στις 30/07/2012 έγιναν τα εγκαίνια του Διασυνοριακού Ερευνητικού Κέντρου Περιβαλλοντικής Υγείας της επαρχίας Kardzhali στη Βουλγαρία. Παρευρέθησαν από πλευράς ΚΕΕΛΠΝΟ η Αναπληρώτρια Διευθύντρια ΔΕΔΥ κα Ε. Χατζηπασχάλη και ο Επιστημονικός Υπεύθυνος του ΠΕΔΥ ΑΜΘ κ. Θ. Κωνσταντινίδης. Στην τελετή επίσης παρευρέθηκε ο πρόξενος της Ελλάδας στη Βουλγαρία, ο Δήμαρχος της πόλης του Kardzhali, η Πρόεδρος του Βουλγαρικού Κοινοβουλίου και άλλοι τοπικοί επίσημοι.

ΠΕΔΥ Ανατολικής Μακεδονίας και Θράκης

Ε.Χατζηπασχάλη, Αν.Δ/ντρια ΚΕΕΛΠΝΟ-ΔΕΔΥ, Διοικητική Συντονίστρια προγράμματος

32

33


Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία

Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία

1. Eurosurveillance, Volume 17, Issue 29, 19 July 2012 Editorials Increasing trends of gonorrhoea and syphilis and the threat of drug-resistant gonorrhoea in Europe M Van de Laar, G Spiteri Programme on STIs, including HIV/AIDS and blood-borne infections, European Centre forDisease Prevention and Control, Stockholm, Sweden

Στο εισαγωγικό άρθρο των Van de Laar και Spiteri από το πρόγραμμα HIV/STIs του ECDC, στο τεύχος του Eurosurveillance στις 19 Ιουλίου 2012, επιχειρείται να δοθεί εξήγηση στην αύξηση που παρατηρείται από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 στα δηλωθέντα κρούσματα Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων. Η αύξηση αυτή είναι πιθανώς αποτέλεσμα πολλών παραγόντων, όπως της εντατικοποίησης του προσυμπτωματικού ελέγχου, της χρήσης περισσότερο ευαίσθητων διαγνωστικών μεθόδων, της βελτίωσης της επιδημιολογικής επιτήρησης καθώς επίσης και της αυξημένης υιοθέτησης συμπεριφορών υψηλού κινδύνου κατά τη σεξουαλική επαφή. Το 2010 στην Ευρώπη δηλώθηκαν 32.000 κρούσματα γονόρροιας, 18.000 περιστατικά σύφιλης και περισσότερα από 345.000 περιστατικά χλαμυδιακών λοιμώξεων. Συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού φαίνεται να πλήττονται περισσότερο, όπως οι άνδρες που έχουν σεξουαλικές επαφές με άνδρες (MSM), στους οποίους παρατηρούνται αυξημένα περιστατικά γονόρροιας και σύφιλης καθώς και τα νεαρά άτομα ηλικίας 15 έως 24 ετών, στα οποία παρατηρούνται κυρίως χλαμυδιακές λοιμώξεις και γονόρροια. Η αύξηση που παρατηρείται στα δηλωθέντα κρούσματα γονόρροιας και σύφιλης είναι ανησυχητική καθώς παρατηρείται σε MSM και νεαρούς ενήλικες και φαίνεται να σχετίζεται με υιοθέτηση σεξουαλικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου και συλλοίμωξης με HIV. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι η αύξηση των δηλώσεων φαίνεται να οφείλεται σε εντατικοποίηση του εργαστηριακού ελέγχου (testing). Στη Γερμανία η αύξηση στις διαγνώσεις συφιλιδικής λοίμωξης μπορεί να συνδέεται με αύξηση του προσυμπτωματικού ελέγχου σε HIV(-) MSM και ενσωμάτωση του ελέγχου για σύφιλη στην κλινική παρακολούθηση των HIV(+) ασθενών. Στη Σουηδία η αύξηση των διαγνώσεων γονόρροιας που παρατηρείται τα τελευταία 5 χρόνια ιδιαίτερα σε νεαρές γυναίκες (που είναι συχνότερα ασυμπτωματικές σε σχέση με τους άνδρες) συνδέεται με αύξηση της χρήσης σε κλινικές για νέους (youth clinics) του διπλού τεστ μοριακού ελέγχου για γονόρροια και χλαμύδια. Η εντατικοποίηση του ελέγχου μπορεί όμως, μόνο μερικώς να εξηγήσει την αύξηση που παρατηρείται στις δηλώσεις ΣΜΝ σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, αλλά και σε εθνικό επίπεδο όπως διαπιστώνεται από μελέτες στη Σουηδία και στο Ηνωμένο Βασίλειο. Η υιοθέτηση συμπεριφορών υψηλού κινδύνου φαίνεται ότι αποτελεί σημαντική αιτία για την παρατηρούμενη αύξηση. Επιπρόσθετα σε πάνω από τις μισές διαγνώσεις γονόρροιας σε ετεροφυλόφιλους άνδρες στη Σουηδία φαίνεται ότι η μόλυνση έχει συμβεί εκτός της χώρας και επισημαίνεται ο κίνδυνος για εισαγωγή ανθεκτικών στελεχών. Διαφαίνεται η ανάγκη για υλοποίηση επιτήρησης συμπεριφορών (behavioural surveillance) επιπλέον της καταγραφής κρουσμάτων (biological surveillance) ώστε να γίνουν γνωστές οι σύγχρονες αντιλήψεις και τάσεις που οδηγούν στην υιοθέτηση συμπεριφορών υψηλού κινδύνου. Οι συγγραφείς αναφέρονται και στο πρόβλημα της αντοχής του γονοκόκκου στα αντιμικροβιακά. Η αντοχή του γονοκόκκου επιτηρείται σε ευρωπαϊκό επίπεδο με το πρόγραμμα EUROGASP. Η αντοχή του γονοκόκκου στα αντιμικροβιακά και οι αυξανόμενες περιπτώσεις περιστατικών αποτυχίας στη θεραπευτική αγωγή με τρίτης γενεάς κεφαλοσπορίνες που καταγράφονται και στην Ευρώπη, έχουν οδηγήσει τόσο τον ΠΟΥ όσο και το ECDC στην εκπόνηση σχεδίων δράσης για τον έλεγχο του κινδύνου της αντοχής του γονοκόκκου. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι είναι αναγκαίο να αναπτυχθούν προγράμματα δράσεων ενημέρωσης και παρέμβασης για τους πληθυσμούς που πλήττονται ιδιαίτερα. Αυτά τα προγράμματα πρέπει να είναι τεκμηριωμένα (evidence- based) και να ενσωματώνουν δείκτες ποιότητας και συστηματικής αξιολόγησης, ώστε να εξασφαλίζεται η μέγιστη αποτελεσματικότητά τους. 34

Οι ειδικοί δημόσιας υγείας και οι κλινικοί ιατροί πρέπει να ενημερώνονται για τα νεώτερα δεδομένα και την επικαιροποίηση των κατευθυντήριων οδηγιών, όπως για το πρόβλημα της αντοχής του γονοκόκκου και επιπλέον να είναι σε εγρήγορση για αντιμετώπιση πιθανών αποτυχιών στη φαρμακευτική αγωγή.

2. Antimicrobial Agents and Chemotherapy p. 1273–1280 aac.asm.org “High-Level Cefixime- and Ceftriaxone- Resistant Neisseria gonorrhoeae in France: Novel penA Mosaic Allele in a Successful International Clone Causes Treatment Failure”. Magnus Unemo, Daniel Golparian, Robert Nicholas, Makoto Ohnishi, Anne Gallay, and Patrice Sednaoui. Πρόσφατα, απομονώθηκε στην Ιαπωνία το πρώτο στέλεχος Neisseria gonorrhoeae (Η041) με υψηλού επιπέδου αντοχή στις εκτεταμένου φάσματος κεφαλοσπορίνες (ΕΦΚ), κεφτριαξόνη και κεφιξίμη, οι οποίες συνιστούν τα τελευταία αντιβιοτικά που απομένουν ως πρώτης επιλογής θεραπευτικές λύσεις για την αντιμετώπιση της γονόρροιας. Στην εργασία τους, που έχει δημοσιευτεί στο Antimicrobial Agents & Chemotherapy (2012, 56:1273-80), οι Unemo et al. πιστοποιούν την παρουσία και ενός δεύτερου στελέχους γονοκόκκου (F89) με υψηλού επιπέδου αντοχή στην κεφιξίμη και την κεφτριαξόνη, το οποίο απομονώθηκε στη Γαλλία και, κατά πάσα πιθανότητα, έγινε αίτιο θεραπευτικής αποτυχίας της κεφιξίμης. Το στέλεχος F89 χαρακτηρίστηκε με έξι διαφορετικές δοκιμασίες ταυτοποίησης, αντιβιόγραμμα με 33 αντιμικροβιακούς παράγοντες, ανάλυση νουκλεοτιδικής αλληλουχίας του γονιδίου porB (porB sequencing), NG-MAST (N. Gonorrhoeae Multi Antigen Sequencing Typing –τυποποίηση με νουκλεοτιδική ανάλυση ποικιλλότητας αντιγονικών τόπων του γονοκόκκου), MLST (MultiLocus Sequencing Typing –πολυτοπική ανάλυση αλληλουχίας), καθώς και με ανάλυση νουκελοτιδικής αλληλουχίας μιάς σειράς γνωστών γενετικών οριστών αντοχής του γονοκόκκου (penA, mtrR, penB, ponA, και pilQ). Το στέλεχος F89 τυποποιήθηκε ως MLST ST1901 και NG-MAST ST1407, κατατασσόμενο έτσι σε έναν επιτυχή κλώνο γονοκόκκου με παγκόσμια διασπορά. Παρουσίαζε υψηλού επιπέδου αντοχή στην κεφιξίμη και την κεφτριαξόνη (τιμές MIC 4 και 1-2 μg/ml, αντίστοιχα) και ήταν επίσης ανθεκτικό στα περισσότερα από τα υπόλοιπα αντιβιοτικά που ελέγθηκαν. Όπως αποδείχθηκε με πειράματα γενετικής μεταμόρφωσης σε μιά σειρά στελέχη-δέκτες, ο κυριότερος μηχανισμός που ευθυνόταν για τα υψηλά επίπεδα αντοχής του στελέχους στις ΕΦΚ ήταν ένα νέο μωσαϊκό αλλήλιο του γονιδίου penA (penA-CI), το οποίο διέφερε από το penA-XXXIV που έχει προηγουμένως περιγραφεί κατά μία σημειακή μεταλλαγή που οδηγεί σε αντικατάσταση της αλανίνης από φαινυλαλανίνη στη θέση 501 (Α501P) της αμινοξικής αλληλουχίας της πενικιλλινο-δεσμευτικής πρωτεϊνης 2 (PBP-2). Η N. gonorrhoeae φαίνεται να αναδύεται ως ένα «υπερμικρόβιο» (superbag) και σε ορισμένες περιπτώσεις, κάτω από κάποιες συνθήκες, η γονόρροια μπορεί να γίνει μη θεραπεύσιμη. Για το λόγο αυτό, απόλυτα επιβεβλημένη είναι η διερεύνηση της ικανότητας προσαρμογής, καθώς και η σε βάθος κατανόηση και η εντατική επιδημιολογική παρακολούθηση των ανθεκτικών στις ΕΦΚ κλώνων γονοκόκκου και της γεωγραφικής τους διασποράς. Εξίσου κρίσιμης σημασίας είναι η ενίσχυση των δράσεων επιδημιολογικής επιτήρησης και ελέγχου της γονόρροιας και της αντοχής του παθογόνου της αιτίου στα αντιβιοτικά, καθώς και ο σχεδιασμός παρεμβάσεων από τα συστήματα δημόσιας υγείας, σε παγκόσμια κλίμακα όσο και σε εθνικό επίπεδο. Και, οπωσδήποτε, νέα φάρμακα και/ή θεραπευτικές προσεγγίσεις και, ακόμα καλύτερα, η ανάπτυξη ενός εμβολίου, θα ήταν ουσιαστικής σημασίας για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της γονόρροιας.

Εύα Τζελέπη, Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου, Εργαστήριο Βακτηριολογίας Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ Βασιλεία Κοντέ, Γραφείο HIV Λοίμωξης και ΣΜΝ, ΚΕΕΛΠΝΟ

35


Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες

Επερχόμενα συνέδρια/ συναντήσεις

Ετήσια συνάντηση της EPAAC στην Αθήνα Η ετήσια συνάντηση των μελών της οργανωτικής επιτροπής της Ευρωπαϊκής Σύμπραξης για Δράση ενάντια στον Καρκίνο, European Partnership for Action Against Cancer, (EPAAC) πρόκειται να πραγματοποιηθεί στην Αθήνα στις 24 με 26 Σεπτεμβρίου 2012.  Η Ελλάδα συμμετέχει στη Σύμπραξη μέσω του ΚΕΕΛΠΝΟ, εκπροσωπούμενο από την Υπεύθυνη του Τμήματος Εκπαίδευσης και Εθνικών Αρχείων και Υπεύθυνη Γραφείου Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών και Σπανίων Νοσημάτων, Επιδημιολόγο-Βιοστατιστικό (PhD), κα Ε. Τζάλα.   Η Σύμπραξη έχει διάρκεια 3 χρόνια (Φεβ. 2011- Ιαν 2014) και βασικός της στόχος της είναι να κοινοποιήσει εμπειρογνωμοσύνη και να εξελίξει πρακτικές πρόληψης και ελέγχου του καρκίνου, προερχόμενες, αλλά ταυτόχρονα απευθυνόμενες σε ένα ευρύ φάσμα ενδιαφερομένων για την καταπολέμηση του καρκίνου (ερευνητές, ομάδες ασθενών, βιομηχανία και εθνικές αρχές σε όλη την ΕΕ), αποφεύγοντας αλληλοεπικαλύψεις και περιττές δαπάνες. Περισσότερα μπορείτε να διαβάσετε τόσο στην ιστοσελίδα του ΕΑΝ (link ιστοσελίδας ΕΑΝ, ευρωπαϊκά προγράμματα), όσο και στην ιστοσελίδα της Ευρωπαϊκής Σύμπραξης (http://www.epaac.eu/home). Μέσω της σύμπραξης προωθούνται η ανάπτυξη Εθνικών Σχεδίων Δράσης κατά του Καρκίνου σε εθνικό και ευρωπαϊκό επίπεδο στην ΕΕ και στα κράτη, εκτός ΕΕ, που συμμετέχουν στη Σύμπραξη, καθώς και η υλοποίηση δράσεων που συμβάλλουν στον έλεγχο και στην πρόληψη της ασθένειας. Τέτοιες δράσεις είναι η λειτουργία των Εθνικών Αρχείων Νεοπλασιών, τα προγράμματα προσυμπτωματικών-πληθυσμιακών ελέγχων για τους τύπους καρκίνου που ενδείκνυνται  κ.α. Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να διαβάσετε στο http://www.epaac.eu/home Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών, ΚΕΕΛΠΝΟ

Σεπτέμβριος 2012 Σεπτέμβριος 14-16, 2012 Τίτλος: «5η Σύνοδος Ελληνικής Εταιρείας Έρευνας και Αντιμετώπισης του Ιού των Θηλωμάτων (HPV)» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Θεσσαλονίκη Τόπος Διεξαγωγής: Hyatt Regency Hotel Τηλέφωνο Επικοινωνίας: + 30 2106074200 Website: http://5hpv.mdcongress.gr/47fls/site_sub.asp?catid=601&l=1 Σεπτέμβριος 15, 2012 Τίτλος: «Εθνικό Πρόγραμμα Εκπαίδευσης και Θεραπείας για την Ηπατίτιδα B & C» Χώρα: Αμερική Πόλη: Σιάτλ Τόπος Διεξαγωγής: Seattle Marriott Waterfront Τηλέφωνο Επικοινωνίας: + 206-443-5000 Website: http://www.scripps.org/ Σεπτέμβριος 15, 2012 Τίτλος: «Εθνικό Πρόγραμμα Εκπαίδευσης και Θεραπείας για την Ηπατίτιδα B & C» Χώρα: Αμερική Πόλη: Νέα Υόρκη Τόπος Διεξαγωγής: Renaissance New York Hotel 57 Τηλέφωνο Επικοινωνίας: + 212-753-8841 Website: http://www.scripps.org/ Σεπτέμβριος 17-21, 2012 Τίτλος: «Επιδημιολογία και Μικροβιολογία για διαμεσολαβητές» Χώρα: Ισπανία Πόλη: Μινόρκα Τόπος Διεξαγωγής: Τηλέφωνο Επικοινωνίας: + 46 (0)8 586 010 00 Website: http://www.ecdc.europa.eu/en/press/events/ Σεπτέμβριος 22, 2012 Τίτλος: «Εμφανίσεις κι επανεμφανίσεις επιδημιών που απειλούν την παγκόσμια υγεία» Χώρα: Ιταλία Πόλη: Ορβιέτα Τόπος Διεξαγωγής: Palazzo del Popolo Τηλέφωνο Επικοινωνίας: + 39 06 49902980 Website: http://globalhealth2012.weebly.com/index.html Σεπτέμβριος 24-12 Οκτωβρίος, 2012 Τίτλος: «Εισαγωγή στην Επεμβατική Επιδημιολογία και Μικροβιολογία» Χώρα: Ισπανία Πόλη: Μινόρκα Τόπος Διεξαγωγής: Τηλέφωνο Επικοινωνίας: + 46 (0)8 586 010 00 Website: http://www.ecdc.europa.eu/en/press/events/

36

37


Επερχόμενα συνέδρια/ συναντήσεις

Επιδημίες στον κόσμο

Επιδημίες στον κόσμο, Αύγουστος 2012

Σεπτέμβριος 26-27, 2012 Τίτλος: «Τριακοστή πρώτη συνάντηση του ECDC Advisory Forum» Χώρα: Σουηδία Πόλη: Στοκχόλμη Τόπος Διεξαγωγής: ECDC Τηλέφωνο Επικοινωνίας: + 46 (0)8 586 010 00 Website: http://www.ecdc.europa.eu/en/press/events/

Γρίπη των πτηνών A (H5N1) [1] Το Υπουργείο Υγείας στην Ινδονησία ανακοίνωσε ένα νέο κρούσμα από τον ιό A (H5N1). Στο σύνολο των 191 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων στην Ινδονησία συμπεριλαμβάνονται 159 θάνατοι.

Χολέρα [1, 2] Γραφείο διεθνών σχέσεων

Κούβα

Το Υπουργείο Υγείας στην Κούβα επιβεβαίωσε την πρώτη επιδημία χολέρας στη χώρα μετά από περισσότερο από έναν αιώνα. Έως την 31η Ιουλίου 2012 αναφέρθηκαν 236 επιβεβαιωμένα κρούσματα, συμπεριλαμβανομένων 3 θανάτων στις πόλεις Manzanillo, Bayamo, Yara και Campechuela Niquero στην Επαρχία Granma. Προς το παρόν τα κρούσματα περιορίζονται στην πόλη Manzanillo, στην Επαρχία Granma.

Σιέρρα Λεόνε

Από την αρχή του έτους έως τις 30 Αυγούστου, καταγράφηκαν στη Σιέρρα Λεόνε 13934 κρούσματα χολέρας, συμπεριλαμβανομένων 232 θανάτων (θνητότητα 1.7). Από τις αρχές Αυγούστου αυξήθηκε ταχύτατα το ποσοστό των νέων κρουσμάτων. Έντεκα από τις 13 περιοχές της χώρας καταγράφουν κρούσματα. Οι περιοχές που επλήγησαν περισσότερο είναι οι Western Area και Port Loko και πρόσφατα η Kenema.

Αιμορραγικός Πυρετός Ebola [1] Ουγκάντα

Στις 29 Ιουλίου 2012 το Υπουργείο Υγείας στην Ουγκάντα ανακοίνωσε επιδημία από αιμορραγικό πυρετό Ebola στην περιοχή Kibaale, στο δυτικό τμήμα της χώρας. Έως τις 3 Σεπτεμβρίου 2012, αναφέρθηκαν 24 πιθανά και επιβεβαιωμένα κρούσματα, συμπεριλαμβανομένων 16 θανάτων. Έντεκα κρούσματα επιβεβαιώθηκαν εργαστηριακά.

Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό (Κινσάσα)

Στις 17 Αυγούστου 2012, το Υπουργείο Υγείας της Λαϊκής Δημοκρατίας του Κονγκό (Κινσάσα) ανακοίνωσε επιδημία αιμορραγικού πυρετού Ebola. Έως τις 28 Αυγούστου αναφέρθηκαν συνολικά 24 κρούσματα (6 πιθανά, 6 επιβεβαιωμένα και 12 ύποπτα), συμπεριλαμβανομένων 11 θανάτων στην Province Orientale, σε 3 υγειονομικές περιφέρειες : 17 κρούσματα και 9 θάνατοι στο Isiro (οι 3 θάνατοι αφορούν επαγγελματίες υγείας), 6 κρούσματα και 2 θάνατοι στη Viadana, 1 κρούσμα και κανένας θάνατος στο Dungu. Δεν αναφέρθηκαν ύποπτα ή επιβεβαιωμένα κρούσματα εκτός της Province Orientale. Βιβλιογραφία: 1. World Health Organization (WHO). Στο: http://www.who.int/csr/don/ [προσπέλαση 3 Σεπτεμβρίου 2012] 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Στο: http://wwwnc.cdc.gov /travel/notices/ outbreak-notice/ [προσπέλαση 31 Αυγούστου 2012]

Γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής, τμήμα παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας

38

39


Η συνέντευξη του μήνα

Η συνέντευξη του μήνα

Κα Χριστίνα Αντωνίου Καθηγήτρια στην έδρα Δερματολογίας στο “Αν. Συγγρός”

κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο και η ριψοκίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά, που είναι ιδιαίτερα συχνή σε ομάδες υψηλού κινδύνου (ομοφυλόφιλοι άντρες, χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών, εκδιδόμενα άτομα).

Ποιες αλλαγές βλέπετε στα επιδημιολογικά δεδομένα; Τα τελευταία χρόνια με το φαινόμενο της οικονομικής μετανάστευσης, ιδιαίτερα στα μεγάλα αστικά κέντρα, μεγάλο ποσοστό των ασθενών που προσέρχονται στο Τμήμα Αφροδισίων Νοσημάτων του Νοσοκομείου Α. Συγγρός ανήκουν σε αυτή την κατηγορία. Επίσης συχνή είναι η διάγνωση σύφιλης σε έγκυες γυναίκες που προέρχονται από χώρες της πρώην Ανατολικής Ευρώπης.

Ποιο είναι το μέλλον στη θεραπεία και την πρόληψη των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων; Καθώς δεν υπάρχουν νέες ανακαλύψεις στον τομέα της θεραπευτικής, με τον σχεδιασμό π.χ. νέων αντιβιοτικών, το βάρος θα πρέπει να δοθεί στην πρόληψη. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με προγράμματα ενημέρωσης του πληθυσμού ξεκινώντας από τα σχολεία, καθώς και με στοχευμένες δράσεις σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου. Μεγάλη σημασία έχει η καταγραφή και η επιδημιολογική επιτήρηση των ΣΜΝ, καθώς επιτρέπει τον έγκαιρο εντοπισμό επιδημιών και διευκολύνει την ανακάλυψη των εστιών μόλυνσης, με αποτέλεσμα τον περιορισμό της μετάδοσης. Αυτό αποτελεί κοινό τόπο στις ανεπτυγμένες χώρες και θα ήταν ευχής έργο να ευδοκιμήσει και στην Ελλάδα. Επίσης, είναι σημαντικό να τηρείται το πρόγραμμα εμβολιασμού για τα ΣΜΝ για τα οποία υπάρχουν εμβόλια (ηπατίτιδα Β και πρόσφατα οξυτενή κονδυλώματα).

Γιατί γίνατε Δερματολόγος; Πηγή έμπνευσης για εμένα υπήρξαν οι δάσκαλοί μου στην Ιατρική Σχολή, η αγάπη τους και η αφοσίωσή τους για τη Δερματολογία. Ακολουθώντας αργότερα αυτή την ειδικότητα γοητεύτηκα και εγώ με τη σειρά μου με το αντικείμενο και δεν μετάνιωσα ποτέ για την επιλογή μου.

Για τη γονόρροια, σύφιλη και τις χλαμυδιακές λοιμώξεις δεν υπάρχει προς το παρόν εμβόλιο. Για το εμβόλιο HPV έναντι του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV ποιος θεωρείται ότι είναι ο ρόλος του στην πρόληψη των οξυτενών κονδυλωμάτων;

Πώς βλέπετε το μέγεθος του προβλήματος των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Λοιμώξεων στη χώρα μας;

Τα οξυτενή κονδυλώματα αποτελούν το συχνότερο ΣΜΝ και εμφανίζονται κυρίως σε εφήβους και νέους ενήλικες έως 25 ετών. Τα τελευταία χρόνια είναι διαθέσιμο παγκοσμίως και στη Ελλάδα το εμβόλιο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και των κονδυλωμάτων. Το εμβόλιο διατίθεται δωρεάν από τα ασφαλιστικά Ταμεία σε κορίτσια και νέες γυναίκες ηλικίας 9-26 ετών και εμφανίζει μεγάλη αποτελεσματικότητα με καλό προφίλ ασφάλειας. Σε χώρες στις οποίες το πρόγραμμα εμβολιασμού ακολουθείται σωστά και το ποσοστό κάλυψης του πληθυσμού είναι υψηλό, όπως π.χ. η Αυστραλία, έχουν ήδη καταγραφεί τα πρώτα θετικά αποτελέσματα με κατακόρυφη μείωση της εμφάνισης κονδυλωμάτων σε άντρες και γυναίκες ηλικίας έως 21 ετών, μόλις 4 χρόνια μετά την έναρξη του προγράμματος εμβολιασμού. Είναι επομένως σημαντικό να ενθαρρύνεται ο εμβολιασμός των κοριτσιών και των νέων γυναικών.

Οι Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενες Λοιμώξεις αποτελούν –τόσο παγκόσμια όσο και στην Ελλάδαμία κατηγορία νοσημάτων κάθε άλλο παρά «ξεχασμένων». Το γεγονός ότι ο φόβος μόλυνσης από HIV υποχώρησε σημαντικά τα τελευταία χρόνια λόγω της εφαρμογής πολύ αποτελεσματικών θεραπευτικών σχημάτων, οδήγησε σε χαλάρωση της χρήσης προφυλακτικού κατά την επαφή. Οι αλλαγές σε κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο, καθώς και το φαινόμενο της παγκοσμιοποίησης διευκόλυναν τις μετακινήσεις πληθυσμών για λόγους αναψυχής ή αναζήτησης εργασίας. Τα δεδομένα αυτά σε συνδυασμό με την ευκολία δημιουργίας νέων επαφών μέσω των ηλεκτρονικών μέσων κοινωνικής δικτύωσης, συνέβαλαν στην αυξανόμενη επίπτωση των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Λοιμώξεων σε όλη την Ευρώπη και φυσικά και στην Ελλάδα.

Ποια είναι τα αναδυόμενα προβλήματα αναφορικά με τις σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις; Η γονοκοκκική λοίμωξη είναι το 2ο συχνότερο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα βακτηριακής αιτιολογίας, με 700.000 νέα περιστατικά/έτος στις ΗΠΑ και αυξανόμενη επίπτωση την τελευταία δεκαετία σε Ε.Ε. και Ελλάδα. Καθώς στελέχη N. gonorrhoeae ανθεκτικά στις κινολόνες είναι πλέον ευρέως διαδεδομένα, μόνο μία τάξη αντιβιοτικών, οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς, είναι ενδεδειγμένη για τη θεραπεία της γονοκοκκικής λοίμωξης. Η ανάπτυξη αντοχής του γονόκοκκου έχει καταγραφεί και στην Ελλάδα, με υψηλά ποσοστά αντοχής στην penicillin, tetracycline, erythromycin, norfloxacin και ciprofloxacin. Από το 2007 δεν προτείνεται πλέον η χρήση κινολόνης για τη θεραπεία λοίμωξης από N. gonorrhoeae και σχετιζόμενων καταστάσεων (π.χ. φλεγμονώδης νόσος της πυέλου), ενώ τα τελευταία χρόνια ανησυχία προκαλούν περιστατικά αντίστασης ή μειωμένης ευαισθησίας και στις κεφαλοσπορίνες, κυρίως σε χώρες της Άπω Ανατολής. Για το λόγο αυτό, σε περίπτωση θεραπευτικής αποτυχίας θα πρέπει να γίνεται καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα.

Τι θα συμβουλεύατε τους νέους Δερματολόγους; Τα τελευταία χρόνια διαπιστώθηκε μία στροφή των Δερματολόγων σε τεχνικές αισθητικής Δερματολογίας, στα πλαίσια των νέων δεδομένων lifestyle. Άποψή μου αποτελούσε πάντα ότι το κυρίως έργο ενός Δερματολόγου είναι η κλασική Δερματολογία και Αφροδισιολογία. Η οικονομική κρίση που βιώνουμε ανέδειξε πόσο σημαντικό είναι για όλους τους Δερματολόγους –και ιδιαιτέρως τους νέους- να κτίζουν την καριέρα τους πατώντας στη στερεή βάση της κλασικής Δερματολογίας-Αφροδισιολογίας.

Ποιοι είναι οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για να μεταδοθεί μια σεξουαλικώς μεταδιδόμενη λοίμωξη; Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΣΜΝ είναι οι πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι, το χαμηλό

40

41


Μύθοι και αλήθειες

Μύθοι και αλήθειες

Μύθοι

Αλήθειες

Δεν είναι πολλοί αυτοί που ενδιαφέρονται για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ). Είναι σπάνια, και δεν προκαλούν σοβαρά προβλήματα.

Τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα αποτελούν σημαντικό πρόβλημα. Τα νοσήματα που μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τις λοιμώξεις από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων, δηλαδή τα κονδυλώματα, τον έρπητα των γεννητικών οργάνων, τη σύφιλη, τη γονόρροια, τις χλαμυδιακές λοιμώξεις, τις ουρηθρίτιδες, τη μη ειδική κολπίτιδα ή βακτηριακή κολπίτιδα, τις λοιμώξεις από τριχομονάδες, τις ηπατίτιδες και την ιδιαίτερα σημαντική HIV λοίμωξη. Συχνά αντί του όρου Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ) χρησιμοποιείται ο όρος Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενες Λοιμώξεις, προκειμένου να συμπεριληφθούν και οι περιπτώσεις των ατόμων που δεν εμφανίζουν συμπτώματα. Τα ΣΜΝ αντιμετωπίζονται θεραπευτικά, αν και η αντιμετώπισή τους επιπλέκεται από το γεγονός της ασυμπτωματικής τους μετάδοσης, όπως στην περίπτωση του έρπητα των γεννητικών οργάνων και των κονδυλωμάτων. Επιπλέον, μελέτες έχουν δείξει ότι η ύπαρξη ενός ΣΜΝ διευκολύνει τη μετάδοση άλλου, όπως της HIV λοίμωξης, κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής.

Με την πρόοδο της ιατρικής δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Τα ΣΜΝ θεραπεύονται με αντιβιοτικά.

Είναι αλήθεια ότι η σύφιλη, η γονόρροια, οι ουρηθρίτιδες και οι κολπίτιδες θεραπεύονται με την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Για το λόγο αυτό πρέπει να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος όταν υπάρχει υποψία λοίμωξης από ΣΜΝ.

Τα προφυλακτικά προστατεύουν έναντι όλων των ΣΜΝ

Αν και το προφυλακτικό δεν προστατεύει με απόλυτη ασφάλεια από τη μετάδοση όλων των ΣΜΝ, όπως των κονδυλωμάτων όταν αυτά εντοπίζονται στην περιγεννητική περιοχή, η χρήση του παραμένει η καλύτερη επιλογή προστασίας από τη μετάδοση των ΣΜΝ. Η χρήση αντισυλληπτικών προσφέρει προστασία μόνο έναντι ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης, όχι όμως έναντι των ΣΜΝ. Ο άνθρωπος που πάσχει από ΣΜΝ φαίνεται από την συμπεριφορά του. Πρέπει μόνο να ξέρεις να εκτιμάς τους ανθρώπους.

Τα ΣΜΝ δεν κάνουν διακρίσεις, κάθε σεξουαλικώς ενεργό άτομο μπορεί να μολυνθεί από ΣΜΝ.

Εάν προσβληθώ από σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα, πχ. λοίμωξη από χλαμύδια, θα το καταλάβω γιατί θα έχω συμπτώματα.

Πολλές λοιμώξεις από χλαμύδια μπορεί να παραμένουν αδιάγνωστες λόγω του υψηλού ποσοστού ασυμπτωματικών ασθενών (70% των γυναικών και πάνω από 50% των ανδρών). Χωρίς να υποβληθούν σε διαγνωστικό έλεγχο, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς πιθανώς να μεταδώσουν τη λοίμωξη στους σεξουαλικούς τους συντρόφους.

Οι χλαμυδιακές λοιμώξεις δεν έχουν επιπλοκές

Τόσο οι συμπτωματικές όσο και οι ασυμπτωματικές λοιμώξεις από Chlamydia Trachomatis έχουν επιπλοκές, εάν δεν αντιμετωπισθούν θεραπευτικά. Η φλεγμονή που ακολουθεί τη λοίμωξη του ανώτερου γεννητικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των σαλπίγγων και υπογονιμότητα. Επιπλέον, η απόφραξη των σαλπίγγων, ως αποτέλεσμα χλαμυδιακών λοιμώξεων, αλλά και λοιμώξεων από άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για έκτοπη κύηση, μια κατάσταση που πιθανώς να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή της εγκύου.

Το τεστ ΠΑΠ θα δείξει εάν πάσχω από σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα

Το τεστ ΠΑΠ δεν είναι ειδικό για κανένα ΣΜΝ. Εάν υπάρχει υποψία μετάδοσης κάποιου ΣΜΝ είναι σκόπιμο να επικοινωνήσετε με το ιατρό σας, ώστε να υποβληθείτε στον κατάλληλο διαγνωστικό έλεγχο.

Δεν μπορώ να χρησιμοποιήσω προφυλακτικό. Είμαι αλλεργικός / δε βρίσκω το σωστό μέγεθος

Υπάρχουν πολλά μεγέθη και είδη προφυλακτικών, ώστε να ικανοποιήσουν τις διαφορετικές προτιμήσεις και ανάγκες. Προφυλακτικά χωρίς latex είναι διαθέσιμα για άτομα αλλεργικά στο latex. H μη χρήση προφυλακτικού μπορεί να οδηγήσει στη μόλυνση από ΣΜΝ.

Η μόλυνση μία φορά από ΣΜΝ καταλείπει ανοσία, δηλαδή «δε μπορείς να ξανακολλήσεις».

Μπορείς να μολυνθείς από ένα ΣΜΝ περισσότερες από μια φορές, είτε από ένα μη θεραπευμένο σύντροφο είτε από ένα νέο σεξουαλικό σύντροφο. Η θεραπευθείσα λοίμωξη από χλαμύδια, γονόρροια ή σύφιλη δεν προστατεύει τους ασθενείς από επαναμόλυνση.

Θα πρέπει, επίσης, να λαμβάνουμε υπόψη ότι πολλά από τα ΣΜΝ δεν προκαλούν πάντα συμπτώματα και ιδιαίτερα στις γυναίκες. Εάν δε χορηγηθεί αγωγή μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρά προβλήματα υγείας. Δεν υπάρχει πρόβλημα αντοχής στα αντιβιοτικά για τον γονόκοκκο

Η βλενόρροια ή γονόρροια μπορεί να αντιμετωπισθεί με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Σε ευρωπαϊκό, αλλά και παγκόσμιο επίπεδο, ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί η αυξανόμενη αντοχή του γονοκόκκου στα αντιβιοτικά. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της Ευρωπαϊκής Μελέτης Αντοχής Γονοκόκκου στα αντιβιοτικά, η μειωμένη ευαισθησία του γονοκόκκου στην κεφιξίμη (ένα από τα συνιστώμενα αντιβιοτικά για τη θεραπεία του) αυξήθηκε από 4% το 2009 σε 9% το 2010 σε 17 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η παρατήρηση αυτή έχει οδηγήσει σε αναθεώρηση των θεραπευτικών κατευθυντηρίων οδηγιών. Για τους λόγους αυτούς, εάν μετά την ολοκλήρωση της θεραπευτικής αγωγής συνεχίζουν να υπάρχουν συμπτώματα, ο ασθενής πρέπει να επισκεφθεί εκ νέου τον ιατρό του για επανεκτίμηση της εξέλιξης της νόσου.

42

Η συστηματική χρήση προφυλακτικού κατά τη διάρκεια της στοματικής, κολπικής και πρωκτικής επαφής προφυλάσσει έναντι των ουρηθριτίδων, της λοίμωξης από χλαμύδια, της συφιλίδος, της γονόρροιας, καθώς και έναντι της μετάδοσης των ηπατιτίδων και του HIV.

43


Μύθοι και αλήθειες

Μύθοι και αλήθειες

Εάν διαγνωστώ με ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα δεν χρειάζονται εξετάσεις για άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα.

Μπορείς να μολυνθείς με περισσότερα από ένα ΣΜΝ. Είναι σημαντικό το άτομο που διαγιγνώσκεται με ένα ΣΜΝ να ελέγχεται και για τα υπόλοιπα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, ώστε να λαμβάνει την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Είναι σημαντική, επίσης, η αναζήτηση και θεραπεία των σεξουαλικών συντρόφων.

Οι εξετάσεις για τα ΣΜΝ μπορούν να γίνουν οποιαδήποτε χρονική στιγμή μετά την «ύποπτη» επαφή.

Οι εξετάσεις για τα ΣΜΝ μπορούν να γίνουν προληπτικά. Στην περίπτωση όμως μίας «ύποπτης» επαφής που πρέπει να ελεγχθεί, λαμβάνεται υπόψη ότι για κάποια ΣΜΝ υπάρχει ένα «χρονικό» παράθυρο που δεν επιτρέπει τη διάγνωσή τους. Οι πρώτες ορολογικές εξετάσεις για τη Σύφιλη (FTA) θετικοποιούνται τουλάχιστον 21 μέρες μετά τη μόλυνση.

Τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα δεν μπορούν να μεταδοθούν από την έγκυο μητέρα στο παιδί.

Τόσο η σύφιλη όσο και η γονόρροια και οι χλαμυδιακές λοιμώξεις μπορεί να μεταδοθούν στο έμβρυο ή το νεογέννητο με σοβαρές επιπτώσεις για την υγεία του.

Δύο προφυλακτικά είναι πιο ασφαλή από ένα

Η χρήση δυο προφυλακτικών δεν συνιστάται. Η σύσταση είναι να χρησιμοποιείται ένα νέο προφυλακτικό σε κάθε σεξουαλική επαφή.

Δεν είναι απαραίτητο να εξετάζεται κάποιος ειδικά για ένα πιθανό ΣΜΝ, μπορεί να γίνει αιμοδότης και θα εντοπισθεί το νόσημα με αυτόν τον τρόπο.

Αυτή η άποψη δεν είναι σωστή κυρίως για το λόγο που έχει περιγραφεί στο προηγούμενο εδάφιο. Εάν οι εξετάσεις στην αιμοδοσία πραγματοποιηθούν κατά τη διάρκεια του «νεκρού παραθύρου», τότε δεν είναι δυνατή η διάγνωση του ΣΜΝ. Με τον τρόπο αυτό τίθεται σε κίνδυνο η υγεία πολλών ατόμων.

Τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα δεν μεταδίδονται με τον στοματικό έρωτα

Τα ΣΜΝ μεταδίδονται με κάθε σεξουαλική επαφή κολπική, πρωκτική ή στοματική.

Ο έρπης των γεννητικών οργάνων και ο HPV μεταδίδονται μόνο όταν υπάρχουν κλινικά εμφανείς βλάβες στα γεννητικά όργανα.

Τα ΣΜΝ αφορούν ενήλικες.

Σύμφωνα με στοιχεία από την επιτήρηση σε ευρωπαϊκό επίπεδο, στην οποία συμμετέχει και η χώρα μας, περισσότερες από το 70% των δηλωθέντων περιπτώσεων χλαμυδιακών λοιμώξεων, περίπου το 40% των περιστατικών γονόρροιας και το 17% των συφιλιδικών λοιμώξεων αφορούν νεαρά άτομα 15 έως 24 ετών. Επίσης, μεγάλο ποσοστό ατόμων μολύνονται για πρώτη φορά από τον HPV, τα κονδυλώματα, στα εφηβικά τους χρόνια.

Πολλοί ασθενείς δεν γνωρίζουν ότι στην περίπτωση του ιού του απλού έρπητα (HSV) υπάρχει το φαινόμενο της ασυμπτωματικής απόπτωσής του από τα κύτταρα. Με βάση αυτό το δεδομένο δεν μπορεί να αποκλεισθεί η πιθανότητα της μετάδοσής του από το σύντροφο «φορέα» στον άλλο, χωρίς να υπάρχει το χαρακτηριστικό εξάνθημα. Βεβαίως, η μολυσματικότητα είναι σαφώς χαμηλότερη όταν δεν υπάρχουν βλάβες. Το ίδιο ισχύει και για τον HPV.

Τα ΣΜΝ προσβάλλουν μόνο τα γεννητικά όργανα.

Σχεδόν όλα τα ΣΜΝ (HIV, Σύφιλη κ.α.) παρουσιάζουν «εξωγεννητικές» εκδηλώσεις. Στις περιπτώσεις αυτές σπανίως οι ασθενείς συνδυάζουν τα συμπτώματα με το ΣΜΝ και έτσι καθυστερεί η διάγνωση και η θεραπεία τους. Εκδηλώσεις μπορεί να εμφανισθούν από τη στοματική κοιλότητα, τους οφθαλμούς, τις αρθρώσεις, το καρδιαγγειακό και το νευρικό σύστημα.

Όλα τα εξανθήματα στην περιοχή των γεννητικών οργάνων υποδηλώνουν ΣΜΝ.

Πολλές δερματοπάθειες, οι οποίες δεν έχουν σχέση με τα ΣΜΝ, όπως η ψωρίαση, ο ομαλός λειχήνας, η λεύκη, η δερματίτιδα εξ’επαφής, κ.α., μπορεί να εμφανίσουν εξάνθημα εντοπιζόμενο στα γεννητικά όργανα ή πέριξ αυτών.

κυρίως

Δυστυχώς, ΣΜΝ μπορεί να εμφανισθούν σε βρέφη και παιδιά. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για συγγενείς λοιμώξεις. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), η μη θεραπεία πιθανής χλαμυδιακής λοίμωξης της μητέρας είναι υπεύθυνη για την εμφάνιση σοβαρών οφθαλμικών λοιμώξεων, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν και σε τύφλωση, σε περισσότερα από 4000 νεογνά/έτος παγκοσμίως. Τα προφυλακτικά είναι ο μόνος τρόπος προστασίας από τα ΣΜΝ.

Βιβλιογραφία:

Τα προφυλακτικά είναι ένας πολύ καλός τρόπος προφύλαξης από τα ΣΜΝ, αλλά δεν είναι ο μόνος. Σημαντική θέση στον τομέα της προστασίας κατέχουν οι εμβολιασμοί έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV) και του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV).

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2012. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010: Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections. Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol61:590-594.

Δύο εμβόλια υπάρχουν έναντι του HPV: το τετραδύναμο Gardasil και το διδύναμο Cervarix. Η έναρξη εμβολιασμού έφηβων κοριτσιών στα 11-12 έτη με κάποιο από αυτά προσφέρει προστασία έναντι της ανάπτυξης λοιμώξεως από τον HPV και, επομένως, έναντι πιθανής ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στο μέλλον. Το τετραδύναμο εμβόλιο προσφέρει ενός βαθμού προστασία από την ανάπτυξη οξυτενών κονδυλωμάτων, τόσο σε κορίτσια όσο και σε αγόρια.

2. Workoswki KA, Berman S. 2010. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol 59 /RR-12

Το εμβόλιο έναντι του HBV θα πρέπει να εφαρμόζεται σε άτομα όλων των ηλικιών τα οποία δεν έχουν μολυνθεί ποτέ από αυτόν. Προστατεύει αφενός από την ηπατίτιδα Β κι αφετέρου από το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

44

3. Chuh AT, Wong CW , Lee A. 2006. Sexually Transmitted Infections. Ten common myths. Australian Family Physician. Vol.3 (3):127-129. Βασιλεία Κοντέ, Ιατρός ΚΕΕΛΠΝΟ, Γραφείο HIV & Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων. Δημήτριος Ιωαννίδης Καθηγητής Δερματολογίας-Αφροδισιολογίας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ, Διευθυντής Α΄Πανεπιστημιακής Κλινικής Νοσοκομείου Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων Θεσσαλονίκης

45


Παγκόσμια ημέρα

Παγκόσμια ημέρα

Παγκόσμια Ημέρα Τουρισμού 2012

Στην Ελλάδα οι διεθνείς αφίξεις των ταξιδιωτών ακολουθούν αυξητική πορεία από το 1990 έως το 2011, σύμφωνα με τα δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Τουρισμού.

Διεθνείς αφίξεις ταξιδιωτών στην Ελλάδα (*1000) Έτος

1990

Αφίξεις

8873

1995

2000

2003

2004

10130 13096 13969

13313

2005

2009

13276 14915

2010

2011

15007 16427

Αυξητική τάση παρατηρείται και στα ταξίδια των Ελλήνων προς το εξωτερικό, με εξαίρεση την πτώση του 2009, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Υπηρεσίας, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Η Παγκόσμια Ημέρα Τουρισμού εορτάζεται κάθε χρόνο στις 27 Σεπτεμβρίου. Καθιερώθηκε το 1980 κατά την τρίτη σύνοδο της Γενικής Συνέλευσης του Παγκόσμιου Οργανισμού Τουρισμού των Ηνωμένων Εθνών (UNWTO). Η συγκεκριμένη ημερομηνία συμπίπτει με την επέτειο της υιοθέτησης του καταστατικού του UNWTO στις 27 Σεπτεμβρίου 1970 και είναι ιδιαίτερα κατάλληλη γιατί βρίσκεται στο τέλος της υψηλής τουριστικής περιόδου στο βόρειο ημισφαίριο και στην αρχή της στο νότιο ημισφαίριο, όταν ο τουρισμός είναι στο μυαλό εκατομμυρίων ανθρώπων σε όλο τον κόσμο. Σκοπός της είναι να προωθήσει την ευαισθητοποίηση της διεθνούς κοινότητας για τη σπουδαιότητα του τουρισμού και την κοινωνική, πολιτισμική, πολιτική και οικονομική του συμβολή. Ο διεθνής τουρισμός μετά την πτώση το 2009, ως αποτέλεσμα της παγκόσμιας οικονομικής κρίσης, ανέκαμψε σημαντικά το 2010. Ο διεθνής τουρισμός συνέχισε να αυξάνεται το 2011, παρά την αβεβαιότητα της παγκόσμιας οικονομίας, τις πολιτικές αλλαγές στη Μέση Ανατολή και τη Βόρεια Αφρική και τις φυσικές καταστροφές σε όλο τον κόσμο. Οι διεθνείς αφίξεις των ταξιδιωτών σε παγκόσμιο επίπεδο το 1950 ήταν 50 εκατομμύρια, το 1970 αυξήθηκαν σε 150 εκ., το 2001 έφτασαν τα 693 εκ., δηλαδή μέσα σε 20 και 30 χρόνια παρατηρήθηκε αύξηση της τάξεως του 300% και 480% αντίστοιχα και το 2011 έφτασαν τα 982 εκ. Οι διεθνείς αφίξεις ταξιδιωτών αναμένεται να φθάσουν τα 1,4 δισεκατομμύρια το 2020 (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Διεθνείς αφίξεις ταξιδιωτών. Παγκόσμιος Οργανισμός Τουρισμού.

Ταξίδια εξωτερικού με 4 ή περισσότερες διανυκτερεύσεις (*1000) Έτος Σύνολο

2004

2005

2006

2007

795,716

995,233

945,783

954,999

2008 1102,161

2009 802,164

Συμπεραίνουμε ότι τα διεθνή ταξίδια αυξάνονται συνεχώς, καθώς όλο και περισσότεροι άνθρωποι ταξιδεύουν για επαγγελματικούς ή κοινωνικούς ή ανθρωπιστικούς λόγους, για αναψυχή ή για μετανάστευση. Επίσης, η ραγδαία ανάπτυξη της τεχνολογίας δίνει τη δυνατότητα στους ταξιδιώτες να διανύουν τεράστιες αποστάσεις σε ελάχιστο χρόνο. Οι μετακινήσεις των ανθρώπων αποτελούν το σημαντικότερο παράγοντα στην επιδημιολογία των λοιμωδών και μη λοιμωδών νοσημάτων που σχετίζονται με το ταξίδι. Η σχέση της εξάπλωσης των ασθενειών με το ταξίδι είναι διαχρονικά γνωστή. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η πρόσφατη πανδημία της γρίπης από τον ιό Α/Η1Ν1. Είναι σημαντικό οι ταξιδιώτες πριν την αναχώρηση να ενημερώνονται για τους κινδύνους που μπορεί να επηρεάσουν την υγεία τους στη χώρα ή στις χώρες που θα επισκεφθούν και να λαμβάνουν τα κατάλληλα προληπτικά μέτρα. Επίσης είναι σημαντικό να έχουν τη συνείδηση του «υπεύθυνου ταξιδιώτη», ο οποίος σέβεται και προστατεύει το περιβάλλον, τους ανθρώπους, τις υποδομές και το πολιτισμό στη χώρα που επισκέπτεται. Βιβλιογραφία: 1. World Tourism Organization (UNWTO). Στο: http://wtd.unwto.org/en [προσπέλαση 3/9/2012] 2. UNWTO Tourism Highlights, 2012 Edition. Στο: http://mkt.unwto.org/en/barometer [προσπέλαση 3/9/2012] 3. Code of ethics for tourists. Στο: http://ethics.unwto.org/en/content/background-global-codeethics-tourism [προσπέλαση 3/9/2012]

Γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής τμήμα παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας

46

47


Νέα από τη διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ

Νέα από τη διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ

«Άριστα» στον οικονομικό έλεγχο για τον Υγειονομικό Χάρτη.

Έκτακτη επιχείρηση «Ξένιος Ζέυς» συμμετοχή κλιμακίων ΚΕΕΛΠΝΟ

Τα εύσημα του Υπουργείου Οικονομικών, και πιο συγκεκριμένα της Επιτροπής Δημοσιονομικού Ελέγχου (ΕΔΕΛ) του Γενικού Λογιστηρίου του Κράτους, απέσπασε το ΚΕΕΛΠΝΟ για τον Υγειονομικό Χάρτη. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έκθεσης την οποία κοινοποίησε η Επιτροπή στη Διοίκηση του Κέντρου, η διαχείριση του υποέργου «Ανάπτυξη και Παραγωγική Λειτουργία   του Χάρτη Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης» για το έτος 2011 υπήρξε υποδειγματική, καθώς διαπιστώθηκε η νομιμότητα και συμμόρφωση των δαπανών του έργου με τους εθνικούς και κοινοτικούς κανόνες. Τα προσωρινά αυτά αποτελέσματα, τα οποία έχουν ήδη γίνει οριστικά καθώς παρήλθε το χρονικό όριο των είκοσι (20) ημερών από την επίδοσή τους στο Δικαιούχο, αποτελούν έμπρακτη επιβράβευση του ΚΕΕΛΠΝΟ και καταδεικνύουν τη σημασία του έργου του Υγειονομικού Χάρτη για τη χώρα μας.

Στις 3 Αυγούστου 2012 ξεκίνησε η έκτακτη επιχείρηση της αστυνομίας στην Αθήνα με την ονομασία «ΞΕΝΙΟΣ ΖΕΥΣ», με σκοπό την απομάκρυνση από το κέντρο της πρωτεύουσας των μεταναστών χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα.

Ο έλεγχος που πραγματοποίησε η ΕΔΕΛ είχε τέσσερις στόχους: α) τη διαπίστωση εάν πληρούνται οι απαραίτητοι όροι και προϋποθέσεις για την ένταξη και επιχορήγηση του έργου από το Επιχειρησιακό Πρόγραμμα, β) τη συμμόρφωση του υποέργου με τους εθνικούς και κοινοτικούς κανόνες για θέματα δημοσίων συμβάσεων, γ) την υλοποίηση του υποέργου σύμφωνα με την εγκριτική απόφαση και δ) την αντιστοιχία των δαπανών προς τους κοινοτικούς και εθνικούς κανόνες. Σε όλους τους παραπάνω άξονες σημειώθηκαν μηδενικές παρατηρήσεις, με αποτέλεσμα το πόρισμα της Επιτροπής να αναφέρει ρητά ότι «το σφάλμα που διαπιστώθηκε στο υποέργο για το έτος αναφοράς 2011 είναι 0%».

Το ΚΕΕΛΠΝΟ στη σύσκεψη για τη λαθρομετανάστευση στην Κόρινθο Ύστερα από πρόσκληση της Ένωσης Αστυνομικών Υπαλλήλων Κορινθίας και Ένωσης Αξιωματικών Περιφέρειας Πελοποννήσου, την Τετάρτη 29/08/12 το ΚΕΕΛΠΝΟ παρευρέθηκε σε σύσκεψη που πραγματοποιήθηκε στο Επιμελητήριο Κορίνθου, με θέμα την « Ίδρυση και λειτουργία Κέντρου Κράτησης Λαθρομεταναστών». Στη σύσκεψη που συμμετείχαν το Προεδρείο της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Αστυνομικών Υπαλλήλων και τα Προεδρεία των Ενώσεων Αστυνομικών Περιφέρειας Πελοποννήσου καθώς και ο ιατρός του ΚΕΕΛΠΝΟ κ. Σ. Σαπουνάς τονίστηκε η αναγκαιότητα και η συμβολή της παρουσίας του ΚΕΕΛΠΝΟ για τη διασφάλιση της Δημόσιας Υγείας αλλά και της υγείας τόσο των κρατουμένων όσο και των αστυνομικών.

Στο πλαίσιο του εν λόγω σχεδίου αποφασίστηκε να χρησιμοποιηθούν ως χώροι προσωρινής φιλοξενίας μη νόμιμων μεταναστών οι εγκαταστάσεις των Αστυνομικών Σχολών Κομοτηνής και Ξάνθης, όπου θα παραμείνουν για κράτηση και περαιτέρω διαχείριση. Στους εν λόγω χώρους ήδη έχουν μεταφερθεί και φιλοξενούνται συνολικά χίλιοι τριακόσιοι(1300) περίπου αλλοδαποί χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα. Στην εν λόγω επιχείρηση κλήθηκε να συμβάλει και το ΚΕΕΛΠΝΟ, από το οποίο ζητήθηκε να διαθέσει άμεσα δύο (2) κλιμάκια, ένα στην Κομοτηνή και ένα στην Ξάνθη αντίστοιχα για παροχή ιατροφαρμακευτικής φροντίδας Το ΚΕΕΛΠΝΟ ανταποκρίθηκε άμεσα με την αποστολή στελεχωμένων κινητών μονάδων στους πιο πάνω χώρους. Ήδη έχει ξεκινήσει προληπτικός ιατρικός έλεγχος και πρωτοβάθμια περίθαλψη των αλλοδαπών. Επίσης, έγινε η διανομή σε αυτούς ειδών πρώτης ανάγκης.

48

49


Το αίνιγμα του μήνα «Ποιοι από τους παρακάτω διάσημους μουσικοσυνθέτες πέθαναν από σύφιλη;» Α) Franz Shubert Β) Robert Schumann Γ) Johann Georg Leopold Mozart Δ) Kurt Weill Ε) Igor Stravinsky Οι απαντήσεις θα αποστέλλονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: info-quiz@keelpno.gr Η απάντηση στο αίνιγμα του Ιουνίου: γ) Τροχαία Ατυχήματα Για περισσότερες πληροφορίες: http://wwwnc.cdc.gov/travel/ yellowbook/2012/chapter-2-the-pre-travel-consultation/injuries-andsafety.htm Απάντησαν σωστά 3 άτομα.

Παγκόσμια Ημέρα

27 Σεπτεμβρίου Παγκόσμια ημέρα τουρισμού Επιστημονικός Υπεύθυνος Έκδοσης: Χ. Χατζηχριστοδούλου

Επιστημονική Επιτροπή: Ν. Βακάλης Ε. Βογιατζάκης Π. Γαργαλιάνος- Κακολύρης Μ. Δαιμονάκου- Βατοπούλου Ι. Λεκάκης Χ. Λιονής Α. Πανταζοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Γ. Σαρόγλου Α. Τσακρής

Υπεύθυνοι έκδοσης: Τ. Κουρέα- Κρεμαστινού Πρόεδρος ΚΕΕΛΠΝΟ Θ. Παπαδημητρίου Διευθυντής ΚΕΕΛΠΝΟ

! Συντακτική ομάδα: Ρ. Βώρου Α. Γαβαλά Ε. Καραταμπάνη Φ. Κουκουριτάκης Κ. Μέλλου Τ. Πατουχέας Β. Ρουμελιώτη Β. Σμέτη Μ. Φωτεινέα Ε. Χατζηπασχάλη

Επιμέλεια: Ε. Λαζανά Γ. Μελιγκώνης Δ. Παπαβέντσης

?

Ενημερωτικό δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ Αύγουστος 2012  

Ενημερωτικό δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ Αύγουστος 2012