Kognitiiv ru by ESMÜL

Íèêîëàñ Ã. ËàÐîêêà Ìàðòà Êèíã

Ðàññåÿííûé ñêëåðîç è ïðîáëåìû ìûøëåíèÿ Îáùåñòâî Ðàññåÿííîãî Ñêëåðîçà

Титульный лист оригинала:

SOLVING COGNITIVE PROBLEMS Nicholas LaRocca, Ph.D Martha King © National Multiple Sclerosis Society, 1994

Эта книга переведенa и выпущена с разрешения Обществa Рассеянного Склероза Соединенных Штатов Америки 733 Third Avenue, New York, NY, 10017

Перевод Марк Брашински Редактор: Марина Быстрова

Ðàññåÿííûé ñêëåðîç и ïðîáëåìû ìûøëåíèÿ

ÂÂÅÄÅÍÈÅ Î ðàññåÿííîì ñêëåðîçå Рассеянный склероз (РС) означает появление повреждений в центральной нервной системе – в головном и спинном мозгу – которые вызваны повреждением и исчезновением миелина. Миелин это специфический белок, окружающий самые длинные окончания нервных клеток – аксоны. Обычно, когда миелин повреждается, организм способен в некоторой степени его восстановить, однако у людей с РС, в местах, где был повржден миелин, развиваются очаги поражения. Такие области могут возникнуть в любой части головного или спинного мозга. Этим частично и объясняется разнообразие возможных симптомов РС. Проблемы с равновесием, зрением, контролем над мышцами, активностью мочевого пузыря или кишечника, а также слабость и изменения чувствительности, как например онемение это наиболее распространенные симптомы РС.

Ìîçã è ìûøëåíèå Человеческий мозг объединяет в себе то, что мы называем разумом. Он содержит в себе эмоциональные и интеллектуальные особенности личности, которые и делают каждого из нас уникальным.

РС способен нарушать эти аспекты мозговой деятельности, как прямо, так и косвенно. Звучит угнетающе, однако результаты недавних исследований обнадеживают – серьезные нарушения данных аспектов мозговoй деятельности не характерны, хотя и легкие проблемы встречаются довольно часто. Первый шаг в успешной борьбе против эмоциональных и интеллектуальных проблем это приобретение знаний. Цель данной книги помочь сделать этот шаг.

Ýìîöèè è èíòåëëåêò Такие симптомы заболевания, как онемение или проблемы со зрением, будучи характерными проявлениями РС, обусловлены поражением орпеделенных специфических мест в центральной нервной системе. Что же касается эмоциональных проблем, то не всегда ясно являются ли они психологической реакцией на заболевание, или это результат поражения специфических областей мозга. По-этому серьезность эмоциональных проблем очень тяжело оценить. Также тяжело оценить инеллектуальные изменения или когнитивные дисфункции. Интеллект очень чувствителен к различным разрушительным факторам к ним относятся как естественное старение, так и болезни и повреждения. На интеллект также могут оказывать

временное воздействие эмоциональный стресс, депрессия, нарушения сна и усталость. Определенное влияние могут оказывать питание, например низкий уровень сахара в крови (гипогликемия), прием определенных лекарств и зависимость. Более того, многие вышеупомянутые факторы могут быть представлены в различных комбинациях.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé Когда интеллектуальные проблемы вызваны специфическим поражением РС, источником скорее всего является поражение нервных путей в мозгу. Повреждения (или очаги) в данном случае находятся в полушариях – в высших регионах мозга, которые играют наиболее важную роль. 30 лет назад было установлено, что очаги возникают равномерно как в правой, так и в левой половине мозга во всех сегментах и именно в регионах, называемых белым веществом, где миелин встречается в больших количествах. Особенно часто очаги возникают возле желудочков мозга (полости внутри мозга, в которых находится спинномозговая жидкость). Более свежие исследования, проведенные с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ), подтвердили эти факты. Более того, некоторые исследования показали зависимость интеллектуальных проблем от поражений,

видимых на МРТ, оставляя мало сомнений в том, что причиной является РС. Исследователи, в том числе др. Стивен Рао из Медицинского Колледжа Висконсина, пришли к выводу, что приблизительно половина людей с РС не имеют никаких признаков интеллектуальных проблем. Из оставшейся половины приблизительно у 40% легкая и у 10% умеренная дисфункция. Имыми словами, исследования показывают, что у 9 из 10 людей с РС отсутствуют проблемы с интеллектом, которые можно было бы назвать ярко выраженными. Однако, что означает наличие легких или умеренных проблем в жизни людей? На этот вопрос очень тяжело ответить, т.к. обстоятельства жизни людей варьируются в очень больших пределах. Для одного легкие сложности с интеллектом могут означать огромные сдвиги в жизни – конец карьеры или профессиональной деятельности. Для другого же аналогичный сдвиг не принесет с собой никаких изменений вообще, т.к. он или она вполне способны справиться с возникшими трудностями при помощи определенных приспособительных изменений. Поскольку эта тема касается многих, важно дать полную картину результатов исследований.

ÊÀÊÈÅ ÈÍÒÅËËÅÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÔÓÍÊÖÈÈ ÍÀÐÓØÀÞÒÑß Хотя ученые до сих пор точного ответа не знают, некоторая информация все-таки уже обнаружена. •

Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ïðîáëåìû ñ ïàìÿòüþ. Потеря памяти, в первую очередь, касается недавно имевших место событий. Например, человек не может вспомнить номер телефона, который недавно выучил, в то же время он точно помнит информацию из далекого прошлого, например, такую как значения слов, выученных в школе. Результаты исследований др. Рао и др. Сары Элперн из Вашингтона дают основание предложить, что человек с РС способен адекватно запоминать и хранить информацию, но быстро и эффективно вспомнить эту информацию ему может быть тяжело. Др. Джон ДеЛука из Института Кесслера в Нью Джерси недавно обнаружил, что люди с РС затрачивают больше времени на запоминание новой информации. На этом основании можно предположить, что затрудненное вспоминание информации может быть на самом деле связано с тем, что человек ранее плохо ее запоминал.

•

Ñïîñîáíîñòü ðåøàòü ïðîáëåìû è äåëàòü âûâîäû ìîæåò òàêæå áûòü íàðóøåíà. Под этим понимается: способность анализировать ситуацию, определять наиболее важное, планировать действия и приводить их в жизнь. Некоторые люди с РС жалуются на то, что не способны принимать решения. • Ïëàâíîñòü ðå÷è. Данную проблему следует отличать от таких проблем РС, как замедленность речи или изменения качества голоса. Зачастую данная проблема выражается в т.н. синдроме ’’на-кончике-языка’’ человек не может высказать или вспомнить какоелибо слово, несмотря на то, что оно ’’крутится на кончике языка’’. • Ñêîðîñòü îáðàáîòêè èíôîðìàöèè. И для вспоминания и для речевого процесса от мозга требуется быстрая обработка информации. Др. Рао завершил исследование, которое показало, что люди с РС справлялись со специфическими заданиями на память точно на таком же уровне как и контрольная группа добровольцев, но значительно медленнее. Многие люди с РС отмечают замедление своего мышления и жалуются, что не могут продумать заданную тему, а также быстро отреагировать.

ÊÀÊ ÐÅØÈÒÜ ÂÎÇÍÈÊØÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ? Сообщи о своей проблеме. Еще в середине 1980х специалисты советовали не выносить такого рода проблемы на обсуждение общественности, опасаясь негативной реакции. Сегодня ситуация изменилась, т.к. признается необходимoсть людей с РС в информации. Для начала расскажи о своих опасениях мед. сестре или врачу (можешь взять с собой эту книгу). Поделись с другими. Очень часто страх гораздо больше самой проблемы. Чтобы быть в курсе задавай вопросы, читай, слушай лекции, общайся с другими людьми, имеющими похожие проблемы. В случае с РС, частой темой обсуждения на собраниях и образовательных встречах являются вопросы, касающиеся когнитивных дисфункций и интеллектуальных проблем. Обмен информацией помогает как в эмоциональном плане, так и в практическом. Сравнение с заметками других, информация о том, как другие справляются с такими проблемами помогает мобилизовать свои собственные ресурсы и избежать стигматизации. Семья. Члены семьи должны принимать участие, т.к. могут и не догадываться о наличии проблемы и ее связи с РС. Когда человек забывает часть разговора, пропускает назначенные встречи или теряет вещи, все это может выглядеть как лень,

безразличность или равнодушие. В этом случае необходимо помочь им понять, что происходит на самом деле. В случае необходимости консультируйся. Не каждому, кто испытывает некоторые проблемы с памятью требуется профессиональный совет. Однако, консультации или психотерапия помогают людям справляться с последствиями интеллектуальных проблем, оказывающими влияние на самооценку и на повседневную жизнь и приспосабливаться. К тому же психотерапия и профессиональный совет помогают справиться с депрессией и чувством тревоги. Научись помогать себе сам. Ниже приведены некоторые практические советы, которые многим помогли: - Где не может справиться память, попробуй использовать организацию. Приобрети, например, записную книжку и научись последовательно пользоваться ею в качестве справочника. Заведи разделы для встреч, запланированных дел, телефонных номеров, схем как куда пройти или проехать и т.д. – все то, что необходимо помнить для повседневной жизни, но легко забыть. Избавься от всех этих маленьких клочков бумаги, которые вечно теряются. - Подумай о возможности использовать электронную записную книжку. Некоторые из них могут быть запрограммированны напоминать о запланированном.

- Составь расписание обязательных дел для членов семьи. - Определи места для хранения часто используемых вещей, например ключей от машины. - Потребуй от членов семьи класть вещи на свои места. - Работай над своей способностью сосредоточиться. Иногда мы забываем вещи лишь потому, что недостаточно концентрируемся на запоминании, или вообще обращаем мало внимания. Умение сосредоточиться может также помочь вспомнить что-либо. - Используй зрительную память – например, чтобы не забыть закрыть окно, представь на улице ураган, который сразу ворвется в комнату, если окно будет открыто. На несколько мнгновений сконцентрируйся на этой картине, и ты с большей вероятностью не забудешь закрыть окно. - При встрече с новым человеком постарайся при первом удобном моменте записать его или ее имя. Позднее попробуй припомнить как можно больше деталей об этом человеке и запиши их. - Если испытываешь проблемы с плавностью речи, то не пытайся во что бы то ни стало вспомнить какое-то конкретное слово, а попробуй переключиться на что-нибудь другое. Это слово ты вспомнишь потом.

- Посещай библиотеку или книжный магазин, попробуй найти литературу на тему планирования времени или улучшения памяти. Некоторые предлагаемые схемы очень сложны, но многие содержат много полезной и практичной информации.

ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÏÎÄÕÎÄ Одна из причин необходимости обсуждать данные проблемы, это адекватная оценка. В одном из исследований др. Рао выяснилось, что 40-50% людей с РС были уверены, что РС повлиял на их интеллектуальные функции. Профессиональная оценка подтвердила данную статистику, однако выяснилось, что среди этих 40-50% были и те, кто поставили себе диагноз сами, и многие страдали на самом деле депрессией. Более того, некоторые с ярко выраженными изменениями не подозревали об их наличии. Депрессию можно лечить лекарствами и/или психотерапевтическими методами. Ярко выраженная усталость может быть уменьшена. И интеллектуальные изменения могут лечиться методами когнитивной реабилитации. Но выбор соответствующего лечения зависит от правильности диагноза!

Нейропсихологическая оценка может занять несколько часов. Это достаточно дорогой процесс. Решение о необходимости этой процедуры должно приниматься совместно с лечащим врачом, семьей и при необходимости с другими специалистами, чьей помощью ты воспользовался. Следует также убедиться в отсутствии других причин для имеющихся интеллектуальных проблем и пройти предварительное тестирование, которое обойдется дешевле. Оценка мыслительной деятельности должна производиться квалифицированным нейропсихологом, предпочтительно, если он имеет опыт в области РС. В противном случае психологу будет трудно выбрать подходящие тесты и интерпритировать их результаты. Психиатр или невролог могут провести упрощенные тесты, но с их помощью могут быть выявлены лишь более серьезные формы когнитивных нарушений (др. Дженис Пэйсер из Вермонтского Университета провела исследование, в котором выяснилось, что приблизительно у половины пациентов, у которых неврологи не выявили никаких интеллектуальных отклонений, психологи такие отклонения обнаружили). Если когнитивные симптомы тебя беспокоят или вмешиваются в повседневную жизнь, то может быть имеет смысл обратиться к специалисту для профессиональной оценки. Эти тесты с точностью определят с чем конкретно мы имеем дело.

Î ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ В настоящее время методы когнитивной реабилитации обыкновенно используются после черепно-мозговой травмы или инсульта. В случае РС это происходит не всегда, но в последнее время положение стало быстро улучшаться. Помимо нейропсихологов в процессе принимают участие также логопеды и терапевты.

Êîìïåíñàöèîííûå ñòðàòåãèè Большинство в настоящее время выработанных реабилитационных программ фокусирует свое внимание на методах компенсации нарушeний памяти. Обыкновенные вспомогательные средства – записные книжки, карманные календари. Многие люди используют метод организации своего времени, разделяя день по системам, составляя программы для более тяжелых задачь, также можно использовать и записные книжки различных типов. Мы ежедневно используем различные трюки для расширения наших возможностей (например, запоминание количества дней в месяце при помощи пальцев рук – примечaниe переводчикa). Другой такой компенсаторный механизм – это составление списка вещей или необходимых дел в зависимости от их расположения в комнате или в квартире. Систематеческая программа когнитивной реабили-

тации приучает человека с РС к постаянному использованию таких приемов. Компенсационные стратегии являются лишь помощником, как и трость помогает ходить, но не устраняют саму проблему. Они предлагают альтернативу, помощь в выполнении задачи, которая стала трудной. Другими словами, хотя мы не и можем устранить саму проблему (например, нарушения памяти), но можем значительно улучшить функцию. На самом деле нет никакой разницы, вспоминаем ли мы телефон из головы или ищем номер в записной книжке.

Óëó÷øåíèå ôóíêöèè Важно верить в то, что с помощью правильных упражнений можно улучшить память. Некоторые методы функциональной поправки основаны на теориях, связанных с ’’пластичностью’’ мозга: возможностью восстановить повреждение, может быть за счет сдвига определенных функций в неповрежденную часть мозга. За редкими исключениями, эти методы не приносят результатов мозг все-таки работает не как бицепс. Но некоторые восстановительные упражнения помогают. Когнитивная реабилитация является совокупностью из тренировок и компенсационных стратегии. Например, качественная тренировочная программа может улучшить уровень внимания и сосредоточенности. Это закладывает основу для

более эффективного использования компенсационных стратегий в повседневной жизни.

Ëåêàðñòâà Исследования, касающиеся выработки специфицеских лекарств, без сомнения должны продолжаться. Но на данном этапе медикаментозное лечение может предложить совсем немного. Пемолин (Cylert) – oдин из препаратов, используемых для лечения усталости при РС. Др. Джилл Фишер продолжает исследования, дабы пролить свет на влияние этого препарата на интеллектуальные функции (в Эстонии используется амантадин – прим. переводчика). Препарат под названием Cognex используется при болезни Альцхаймера, но скорее всего он не будет иметь эфекта при РС, т.к. при этих заболеваниях совершенно разные когнитивные проблемы.

ÎÏÐÎÂÅÐÆÅÍÈÅ ËÎÆÍÛÕ ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈÉ Когнитивные дисфункции являются, скорее всего, предметом наибольшего количества ложных представлений, чем любая другая тема, связанная с РС, что частично объяснимо нежеланием обсуждать эту тему. Ниже обсудим некоторые из них.

• РС не влияет на интеллект. Большинство людей с РС не подвергаются серьезным интеллектуальным нарушениям, но мелкие проблемы весьма распространены. Многие специалисты до сих пор считают, что РС не влияет на интеллект. Чтобы решить этот вопрос необходимы открытые дискуссии. • Люди с когнитивными дисфункциями сумасшедшие. Когнитивные дисфункции не являются нарушениями личности. Многие люди могут при этом быть абсолютно нормальными на эмоциональном уровне. Хотя такие эмоциональные проблемы, как депрессия или чувство тревоги могут отрицательно сказываться на интеллекте, не стоит сразу причислять когнитивные нарушения к этим причинам. • Интеллектуальные функции можно проверить несколькими легкими вопросами. Оценка интеллектуальных способностей должна проводиться с помощью комплекса стандартизированных тестов, результаты которых должен интерпретировать специалист, прошедший специальную подготовку. Простые тесты могут выявить только наиболее серьезные когнитивные проблемы.

• Все люди с РС должны подвергнуться детальной когнитивной оценке. Далеко не все. Систематизированная оценка должна проводиться только когда вoзникают соответствующие проблемы, и то после исключения других факторов. • Когда интеллектуальные проблемы возникают, они быстро прогрессируют. Хотя долгосрочных исследований проведено немного, клинический опыт показывает, что эти проблемы прогрессируют значительно медленнее, чем считалось. • Интелектуальные проблемы могут возникнуть только у людей с тяжелой степенью физической ограниченности. Наоборот, люди, физически очень ограниченные, могут не иметь когнитивных проблем вообще. Исследования др. Роберта Хитона и его коллег из Университета Колорадо и др. Уильяма Битти из Университета Оклахомы показали, что на самом деле существует очень слабая зависимость между физическим состоянием и когнитивными проблемами у людей с РС. С другой стороны, когнитивные проблемы могут возникнуть и у людей с относительно мало выраженными физическими проблемами.

• Когнитивные проблемы возникают при продолжительном течении РС. Др. Битти и др. Хитон обнаружили, что связь между продолжительностью течения РС и когнитивными дисфункциями очень мала. • Когнитивные проблемы могут возникнуть только у людей с прогрессирующей формой РС. У людей с прогрессирующей формой РС вероятность возникновения когнитивных нарушений больше, но и у людей с обострениями возможно наличие таких проблем. • Обострения РС не касаются интеллектуальных проблем. Не правильно. Люди с РС могут испытывать обострения, при которых когнитивные проблемы усугубляются довольно быстро. Эти же проблемы могут затем улучшиться, по мере течения ремиссии. • Люди с когнитвными проблемами, обусловленными РС, поддвержены эйфории. Эйфория вызывает уменьшение беспокойства о собственном состоянии и тенденцию смеяться вне зависимости от причины. Эйфория может возникать при довольно тяжелом интеллектуальном дефиците, хотя и достаточно редка.

• Когнитивные проблемы при РС аналогичны таковым при болезни Альцхаймера. Нет. РС мало похожь на болезнь Альцхаймера. Когнитивная дисфункция при РС практически никогда не бывает такой тяжелой, как при болезни Альцхаймера. Более того, у людей с РС есть вероятность, что со временем произайдет стабилизация с отсутствием дальнейшего прогрессирования. Др. Кристофер Филли и коллеги из Университета Колорадо опубликовали статью, в которой сравниваются оба этих заболевания. Они пришли к выводу, что Альцхаймер вызывает гораздо более серьезные проблемы и поражает другие когнитивные функции. Болезнь Альцхаймера оказывает разрушительное воздействие на речь. Вызываемый дефицит развивается быстро и часто предсказуем. Человек с болезнью Альцхаймера может не знать где он или она находится и забыть собственное имя.

Рекомендуемая литература на русском языке, которую можно получить в Эстонском Обществе Рассеянного Склероза: “У меня РС” “РС и нарушения мочевого пузыря” “РС и питание”

Общество Рассеянного Склероза Соединенных Штатов Америки гордится тем, что является источником информации, касающейся РС. Заметки Общества основываются на профессиональных рекомендациях, данных литературы и мнениях экспертов, однако они не дают рекомендаций, касающихся лечения или рецептов. Чтобы получить специфическую информацию и рекомендации, проконсультируйтесь со своим врачом.

Ïîñåòèòå äîìàøíþþ ñòðàíè÷êó Îáùåñòâà Ðàññåÿííîãî Ñêëåðîçà Ñîåäèíåííûõ Øòàòîâ Àìåðèêè ïî àäðåñó http://www.nmss.org

Бесплатно. Финансированно из бюджета медицинского страхования.

Ïîñåòèòå äîìàøíþþ ñòðàíè÷êó ÎáùåñòâàÐàññåÿííîãî Ñêëåðîçà ïî àäðåñó www.smk.ee