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Escola Secundária com 3º CEB Dr. Joaquim de Carvalho Ano lectivo 2008/2009

VACINAÇÃO CONTRA O CANCRO DO COLO DO ÚTERO

Área de Projecto 12ºD

Professor: Jorge Romão Grupo 5: Caroline Jordão nº5 Cátia Jordão nº7 Rita Jorge nº21


ÍNDICE

Introdução

pág. 2

1. Papiloma Vírus Humano - Caracterização

pág. 3

- Transmissão da infecção

pág. 4

- Como actua o HPV?

pág. 5

- Outras doenças associadas ao HPV

pág. 7

2. Cancro do colo do útero - O que é o cancro?

pág. 8

- Desenvolvimento do cancro do colo do útero

pág. 9

- Factores de risco

pág. 11

- Controlo do cancro do colo do útero: Rastreio citológico

pág. 12

3. A vacinação

1

- As vacinas

pág. 14

- Plano Nacional de Vacinação

pág. 16

- Vacina tetravalente (Gardasil®)

pág. 19

Conclusão

pág. 21

Bibliografia

pág. 22


INTRODUÇÃO O vírus responsável pelo cancro do colo do útero é o Papilomavírus Humano (HPV). Este vírus é geralmente transmitido por via sexual e, sendo esta uma das infecções de transmissão sexual mais comuns a nível mundial, 50 a 80% dos indivíduos adquirem-na em alguma altura da sua vida. Na grande maioria dos casos, não há evolução para a doença sintomática, ou seja, os indivíduos são portadores do vírus mas este não se manifesta ou as lesões que provoca não apresentam sintomas. No entanto, por vezes este vírus origina lesões que podem evoluir para diferentes tipos de cancro. Entre eles está o cancro do colo do útero que é a segunda causa de morte por cancro nas mulheres entre os 15 e 44 anos. A taxa de incidência deste cancro em Portugal é a mais alta da Europa. Atendendo à magnitude da doença, a prevenção e o tratamento deste cancro deverão incluir estratégias para minimizar o seu impacte na saúde das mulheres. Sendo assim, foram desenvolvidas vacinas que quando administradas, previnem as infecções por certos tipos de HPV. Uma destas vacinas entrou recentemente para o Plano Nacional de Vacinação.

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1. PAPILOMA VÍRUS HUMANO Caracterização O HPV é um vírus de DNA (altera o material genético das células que ataca), da família Papovaviridae, identificado primeiramente por STRAUSS, em 1949, e, desde então, vem sendo isolado em inúmeras espécies animais. É responsável por um elevado número de infecções, que na maioria das vezes são assintomáticas (não apresentam sintomas) e de regressão natural. Pode, no entanto, originar lesões persistentes mas benignas, como as verrugas/condilomas anogenitais e as lesões da orofaringe, e, em situações relativamente raras, pode evoluir para cancro, com destaque especial para o cancro do colo do útero. A infecção persistente por HPV tem um período de latência prolongado (anos ou mesmo décadas entre o início da infecção e o desenvolvimento de tumores) e várias fases evolutivas. O HPV é um vírus relativamente frequente no ambiente e, até à data, existem mais de 200 tipos de HPV identificados. Conhecem – se, pelo menos, 70 tipos associados a manifestações clínicas específicas. No entanto, só 40 tipos infectam o trato anogenital (vulva, vagina, colo do útero, pénis e áreas perianais) e são classificados de acordo com o seu potencial oncogénico em vírus de: •

Alto risco: Existem aproximadamente 15 HPV de alto risco que podem

infectar o tracto anogenital. Os genótipos 16 e 18 são responsáveis por 70% a 75% dos casos de cancro do colo do útero, estando também associados a alguns casos de cancro vulvar, vaginal, peniano e anal. •

Baixo risco: Estão associados ao desenvolvimento de verrugas genitais. Em

90% destas situações são identificados os genótipos 6 e 11.

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Lesões assintomáticas e de regressão espontânea

Infecções por HPV

Benignas Ex. Verrugas Tipos 6 e 11

Lesões sintomáticas e persistentes

Malignas Ex. Cancro do colo do Útero Tipos 16 e 18

Esquema 1 – Infecções por Papiloma Vírus Humano

Transmissão da infecção Habitualmente, o HPV transmite-se por via sexual pelo contacto directo com pele ou mucosas. É a IST (infecção sexualmente transmissível) mais comum e o preservativo confere somente uma barreira parcial, não total á transmissão do HPV. Ambos os sexos podem ser infectados pelo HPV e o risco de infecção estimado ao longo da vida é da ordem dos 50 a 80%. Calcula-se que, aos 50 anos de idade, 80% das pessoas sexualmente activas está infectada por pelo menos um genótipo do HPV e o pico de infecção ocorre na adolescência (ver Gráfico 1, pág. 5) Em raros casos, pode ser transmitido da mãe para o filho durante o parto.

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Proporção de mulheres HPV positivas (qualquer tipo) [%]

9-12 A

70

PRÉ-EXPOSIÇÃO

60

13-26 A

27-45 A

PICO DA EXPOSIÇÃO

50 40 30 20 10 0

0

15-17 20 22

25 30 Idade (anos)

35

40

45

Gráfico 2 – Exposição ao HPV ao longo da vida da mulher

Como actua o HPV? O Papiloma Humano é, como já foi referido anteriormente, um vírus. Os vírus são parasitas obrigatórios de células eucarióticas e procarióticas e como não têm qualquer actividade metabólica fora da célula hospedeira são considerados seres não vivos. Os vírus são envolvidos por um invólucro proteico exterior que envolve o DNA viral e replicam-se invadindo as células com o seu DNA e subvertendo o metabolismo celular para a produção de mais vírus. Os mecanismos patológicos, ou seja a maneira como o vírus funciona, da HPV estão melhor caracterizados nas espécies com elevado risco de induzir cancro do colo do útero. Sabe-se que as lesões permanentes não tratadas estão associadas à integração do genoma de HPV no DNA da célula hospedeira, o que promove a instabilidade na biologia molecular da célula, originando a replicação irregular das células com acumulação de mutações genéticas que vão originar os tumores.

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HPV Célula humana Núcleo

1- Contacto com HPV

DNA viral

2- Invasão da célula pelo DNA viral

DNA viral

3- Alteração do genoma da célula humana

4- Multiplicação anárquica das células infectadas que formaram um tumor Esquema 2 – Progressão de uma infecção por HPV

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Outras doenças associadas ao HVP As infecções por HPV são as infecções de transmissão sexual (ITS) mais comuns nos adolescentes e adultos jovens sendo mais frequentes nos indivíduos com múltiplos parceiros sexuais ao longo da vida. Para além das patologias que já são associadas, habitualmente, ao HPV existem outras não tão frequentes. A papilomatose respiratória recorrente (PRR) é uma delas. É uma situação não fatal, mas de grande morbilidade, causada, quase sempre, pelos HPV 6 e 11, que se transmite aquando da passagem do recém-nascido pelo canal de parto. Apesar da infecção do canal vaginal ser frequente, a PRR é uma situação muito rara. Esta infecção fica latente por um período variável, podendo manifestar-se ainda na infância ou na adolescência através de crises dispneicas recorrentes que resultam da formação de condilomas no trato respiratório superior, principalmente na laringe, exigindo múltiplas intervenções cirúrgicas. Pode surgir ainda, mais raramente, no adulto. Apesar do cancro do colo do útero ser o mais conhecido existem outros cancros associados ao HPV: cancro da vulva, cancro da vagina, cancro do pénis, cancro do ânus, (bastante frequentes) cancro da orofaringe, cancro da boca e cancro da laringe (mais raros).

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2. CANCRO DO COLO DO ÚTERO O que é o cancro? O cancro é uma neoplastia maligna caracterizada pelo aumento desregulado de certas células que formam um tumor. Geralmente, no seu ciclo de vida, as células envelhecem, morrem e são substituídas por novas células. No nosso corpo, um conjunto de células forma um tecido que, por sua vez e de acordo com a sua especividade, formam os vários órgãos existentes no corpo humano. Normalmente, as células crescem e dividem-se para formar novas células e renovar os tecidos. Por vezes, este processo é perturbado e as células crescem e dividem-se sem respeitar os limites normais. Ou seja, formam-se células novas, sem que o organismo necessite e, ao mesmo tempo, as células velhas não morrem. Este conjunto de células extra forma um tumor que invade e destrói os tecidos adjacentes. No entanto, nem todos os tumores correspondem a cancro e podem ser benignos ou malignos. Tumores benignos

Tumores Malignos

Não são cancro e raramente põem a vida em risco;

São mais graves e considerados cancro;

Podem ser removidos e, muitas vezes, regridem;

Podem, muitas vezes, ser removidos, embora possam voltar a crescer;

As células dos tumores malignos podem invadir e danificar os tecidos e órgãos circundantes; As células dos tumores benignos podem, ainda, libertar-se do não se "espalham", ou seja, não tumor primitivo e entrar na se disseminam para os tecidos em corrente sanguínea ou no sistema volta ou para outras partes do linfático e alojar-se noutros organismo (não formam órgãos - este é o processo de metástases); metastização das células Alguns tumores benignos podem cancerígenas, a partir do cancro tornar-se malignos. original (tumor primário), formando novos tumores noutros órgãos.

Tabela 1 – Tipos de tumores e suas características

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O cancro pode afectar pessoas de todas as idades, mas o risco para a maioria dos tipos de cancro aumenta com a idade. Quase todos os cancros são causados por anomalias no material genético de células transformadas. Estas anomalias podem ser resultado dos efeitos de carcinógenos, como o tabagismo, radiação, substâncias químicas ou agentes infecciosos. Outros tipos de anormalidades genéticas podem ser adquiridas através de erros na replicação do DNA, ou são herdadas, e consequentemente estão presentes em todas as células ao nascimento.

Desenvolvimento do cancro do colo do útero Quase 100% dos casos de cancro do colo do útero estão relacionados com o Papiloma Vírus Humano. No entanto, os genótipos de HPV de alto risco são uma causa necessária mas não suficiente para o desenvolvimento deste cancro. Ou seja, uma pessoa pode estar infectada por genótipos de alto risco oncológico (tipos 16 e 18) mas isso não significa necessariamente que vá desenvolver um cancro. Existem co- factores que também influenciam na formação e desenvolvimento de cancros. (ver “Factores de risco”, pág. 9). Sendo assim, a persistência da infecção por genótipos oncogénicos de HPV, associada a co-factores, pode, em algumas mulheres, levar ao desenvolvimento de cancro do colo do útero.

HPV (tipos 16 ou 18)

Co-factores de risco

Cancro do colo do útero

Esquema 3 – Factores para o desenvolvimento do cancro do colo do útero

O cancro do colo do útero desenvolve-se lenta e progressivamente, podendo levar 20 anos ou mais desde a infecção persistente até ao desenvolvimento de lesões de alto grau e de cancro invasivo. Em casos mais raros, pode ocorrer mais rapidamente. 9


Quando o aspecto das células do epitélio cervical se apresenta alterado ou seja, existe uma lesão, há o perigo desta evoluir para cancro do colo do útero. As alterações das células do epitélio do colo do útero são detectadas através da realização de uma citologia. Estas alterações são designadas por displasias e quanto mais acentuada for a anomalia, maiores são as probabilidades de desenvolvimento futuro de cancro do colo do útero.

Imagem 1 – Desenvolvimento do cancro do colo do útero

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A idade de maior incidência desta doença é entre os 50 e os 60 anos.

Gráfico 2 – Casos de cancro do colo do útero

Factores de risco Como foi referido, muitas mulheres infectam-se com HPV mas raramente a infecção progride para cancro do colo do útero. Existem co-factores que aumentam o risco de infecção persistente por HPV e a progressão para cancro. Co-factores associados ao HPV: • Genótipo do vírus, sendo o HPV 16 e o 18 os que apresentam maior potencial oncogénico; •

Co-infecção com vários genótipos de alto risco;

Carga viral elevada, indicador de replicação viral activa.

Outros co-factores:

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Imunodeficiência;

Início precoce da actividade sexual;


Múltiplos parceiros sexuais;

Multiparidade;

Predisposição genética;

Hábitos tabágicos;

• Co-infeccção com outros microrganismos de transmissão sexual (principalmente vírus Herpes Simplex tipo 2 e Chlamydia trachomatis).

Controlo do cancro do colo do útero: Rastreio citológico O rastreio citológico foi desenvolvido a partir dos anos 60 por Papanicolaou e tem tido uma maior implantação nas últimas décadas. Este exame faz parte de um exame ginecológico que ajuda a detectar a presença de células anómalas no epitélio cervical. Como as alterações citológicas no colo do útero são habitualmente assintomáticas, assim como as lesões pré-cancerosas e as fases iniciais de cancro, recomenda-se fortemente a realização de rastreios citológicos periódicos como modo de prevenção deste tipo de cancro. Em alguns países europeus este exame é a principal base para a prevenção deste cancro, pois permite a detenção precoce e o tratamento de lesões pré-cancerosas. É um procedimento simples e indolor, que pode salvar a vida porque se as alterações celulares forem detectadas numa fase prematura da doença, quase sempre é possível ter êxito no tratamento. A citologia tem vindo a contribuir significativamente para a redução do número de casos e mortes por cancro do colo do útero na Europa. Segundo dados internacionais, onde se enquadram os nacionais, mais de 50% das mulheres com cancro do colo do útero nunca fizeram citologia, mais de 10% fizeram-na há mais de 5 anos e em cerca de 40% houve citologias falsamente negativas ou erros de seguimento das alterações encontradas.

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Imagem 2 – Representação de uma citologia

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3. A VACINAÇÃO As vacinas O cancro do colo do útero é a segunda causa de morte por cancro nas mulheres entre os 14 e os 55 anos. Por isso, e uma vez que na maioria dos casos é provocado por uma infecção viral, desenvolveram-se duas vacinas. Desde Dezembro de 2006 está comercializada em Portugal a vacina tetravalente (Gardasil®), desenvolvida contra os HPV 16 e 18 (responsáveis por 70 a 75% de casos de cancro do colo do útero) e contra os HPV 6 e 11 (responsáveis por cerca de 90% de casos de verrugas genitais). Desde Outubro de 2007 está também comercializada em Portugal a vacina bivalente (Cervarix®), que confere imunidade para os HPV 16 e 18. Ambas as vacinas são constituídas por partículas semelhantes aos vírus produzidas pela técnica do DNA recombinante: cápsulas proteicas parecidas ás do HPV mas despromovidas do DNA viral, e por isso incapazes de provocar infecções.

DNA viral HPV

Partícula da vacina Imagem 3 – Comparação entre o HPV e uma partícula da vacina

No entanto, essas partículas “tipo - vírus” desencadeiam no corpo humano uma resposta humoral (do sistema imunitário) rápida e competente. É mais intensa 14


que a induzida pela infecção natural e assim, quando o corpo humano entra em contacto com o vírus vai conseguir neutralizar o HPV pois já existem no sangue elevados níveis de anticorpos específicos contra os tipos de HPV alvos da vacina. Nenhuma das vacinas existentes confere protecção contra todos os HPV, não prevenindo a totalidade dos casos de cancro do colo do útero, de cancros anogenitais nem de verrugas genitais, pelo que a continuidade dos rastreios é fundamental. A vacina é exclusivamente preventiva e deve ser, de preferência, administrada antes do início da vida sexual activa. Para ambas as vacinas, está recomendado um esquema vacinal de 3 doses por via intramuscular e para nenhuma delas está, actualmente, estabelecida a necessidade de reforços. A maior incerteza sobre a vacina diz respeito à duração da imunidade pois, uma vez que se trata de um fármaco novo, não é possível comprovar a sua persistência para além de 5 anos.

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Plano Nacional de Vacinação A entrada da vacina contra infecções por Papiloma Vírus Humano no Programa Nacional de Vacinação (PNV) foi aprovada em 20 de Março de 2008 e baseia-se no aumento de infecções/doenças por HPV em Portugal e no Mundo e nas limitações/dificuldades verificadas com o rastreio do cancro do colo do útero a nível nacional. Esta introdução tem como objectivo prevenir as infecções por HPV e, com isso, diminuir o aparecimento de novos casos de cancro do colo do útero em Portugal. A Vacina escolhida através do concurso realizado pela Administração Central do Sistema de Saúde com a colaboração da Direcção Geral de Saúde, foi a Gardasil®, a vacina tetravalente contra os genótipos 6, 11, 16 e 18 segundo o esquema: 0, 2 e 6 meses. O esquema vacinal fica completo com 3 doses. Como a vacina é tanto mais eficaz quanto menor for a probabilidade da mulher/rapariga estar infectada, esta deve ser administrada antes do inicio da actividade sexual, na medida em que antes da primeira relação sexual a probabilidade de existir HPV no tracto anogenital é muito baixa. Sendo assim, a vacina será administrada às jovens com 13 anos de idade no respectivo ano civil (ex. Em 2009, as raparigas que nasceram em 1996 vão ser abrangidas na vacinação de rotina). As jovens nascidas em 1995 (coorte de 1995) ou após, que não se vacinem na idade recomendada, podem iniciar o esquema até aos 18 anos de idade, inclusive.

Ano de Nascimento 1995 1996 1997 1998

Ano de Vacinação 2008

2009

2010

2011

2012

13 anos

2013 18 anos

13 anos 13 anos 13 anos

… Tabela 2 – Vacinação de rotina da Gardasil®

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Sendo assim, e porque a Gardasil® é compatível com a vacina contra a Hepatite B (HVB) (estas vacinas podem ser administradas simultaneamente mas em locais anatómicos diferentes), o Plano Nacional de Vacinação passa a ser o apresentado na Tabela 3.

Vacinas

Idades BCG Nascimento

VIP

DTP

Hib

1ª dose

2 meses

VHB

VASPR

1ª dose

1ª dose

1ª dose

2ª dose 1ª dose

2ª dose

2ª dose

2ª dose

5 meses 6 meses

2ª dose 3ª dose

3ª dose

3ª dose

3ª dose

15 meses

1ª dose

18 meses 5-6 anos 10-13 anos 10 em 10 anos

HPV

1ª dose

3 meses 4 meses

MenC

4ª dose 4ª dose

4ª dose 2ª dose**

5ª dose Reforço Td Reforço Td

3ª dose

1,2 3 doses

1,2 3 doses *

Tabela 3 – PNV (Out-2008)

Legenda: BCG – Tuberculose

VIP – Poiliomielite

VHB - Hepatite B

VASPR - Sarampo, Papeira e Rubéola

Td – Tétano e Difteria

DTP- Difteria, Tétano e Tosse Convulsa

Hib - Doenças causadas por Haemophilus influenzae tipo b MenC - Meningites e septicemias causadas pela bactéria meningococo

* - Aplicável aos nascidos antes de 1999 e ainda não vacinados segundo o esquema 0,1 e 6 meses. ** - Nos nascidos em 1993, esta dose deverá ser tomada aos 13 anos.

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Apesar de vacinar antes do inicio da actividade sexual ser a única forma de garantir a protecção contra os quatros genótipos da vacina, não é prejudicial vacinar uma jovem que já tenha iniciado a sua vida sexual uma vez que o máximo que pode acontecer é a vacina já não a proteger contra os quatro genótipos. No entanto, pode sempre protege-la contra os genótipos que ela não possua. Sendo assim, a vacinação de rotina será acompanhada, em 2009, 2010 e 2011, por uma campanha de vacinação dirigida às jovens que completam 17 anos de idade nestes anos civis (coortes de 1992, 1993 e 1994) – repescagem.

2008

2009

2010

2011

2012

13 anos

13 anos

13 anos

13 anos

13 anos

Ano de Nascimento

1995

1996

1997

1998

1999

Idade

16 anos

Vacinação contra HPV Vacinação de Rotina

Idade

Ano de Nascimento Idade

Repescagem

17 anos

1992 15 anos

16 anos

Ano de Nascimento Idade Ano de Nascimento

17 anos

1993 14 anos

15 anos

16 anos

17 anos

1994

Tabela 3 – Repescagem

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Vacina Tetravalente (Gardasil®) A vacina tetravalente foi a primeira a ser lançada no mercado mundial, em 2006, inicialmente nos Estados Unidos da América (EUA) e Canadá, seguindo-se a Austrália e a Europa. Em Portugal, como já referido anteriormente, Gardasil® foi comercializada a partir de Dezembro de 2006. A vacina tetravalente, Gardasil®, é produzida pela Merck Sharp & Dohme B. V. e é composta por proteínas do invólucro de cada um dos genótipos envolvidos (HPV 6, 11, 16 e 18). A vacina tem a seguinte composição: •

HPV 6 – 20 µg ;

HPV 11 – 40 µg;

HPV 16 – 40 µg;

HPV 18 – 20 µg.

Sulfato de hidroxifosfato de alumínio (225 µg de alumínio)

A solução injectável também inclui cloreto de sódio, L-histidina, polissorbato 80, borato de sódio e água para preparações injectáveis. Cada dose contém 0,5 ml de solução injectável e deve ser conservada entre 2 a 8°C, protegida da luz e não congelada. O esquema de vacinação fica completo com 3 doses que são administradas de acordo com esquema 0, 2 e 6 meses. Se for necessário interromper o esquema por qualquer motivo, este deve ser completado no primeiro ano após a toma inicial. É importante respeitar pelo menos 1 mês entre a primeira e a segunda dose e pelo menos 3 meses entre a segunda e a terceira dose. A efectividade da vacina na redução das doenças alvo poderá ser maior do que o inicialmente esperado, pois parece existir evidência de protecção cruzada para outros genótipos (nomeadamente, HPV 31, 33, 45, 52, 58). As reacções adversas mais frequentemente observadas, relacionadas com a vacina, foram febre, rubor, dor e tumefacção no local da picada. Mais raramente foram referidos casos de urticária e muito raramente broncospasmo. Após a comercialização foram referidos sintomas gastrointestinais, reacções anafilácticas, vertigens e síncope.

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A vacina tetravalente não está actualmente licenciada para utilização em homens. Embora tenham sido realizados estudos de imunogenicidade e segurança em rapazes dos 9 aos 15 anos, não existem, à data, dados sobre a sua eficácia em homens de outras idades. Estão a decorrer ensaios clínicos multinacionais no sexo masculino, para avaliação da eficácia da vacina tetravalente na prevenção de condilomas genitais e de cancro anal.

Imagem 4 – Gardasil

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CONCLUSÃO A possibilidade de prevenir uma das doenças oncológicas mais frequentes em todo o mundo através da vacinação é uma grande revolução na área da saúde. No entanto, a vacina não confere protecção contra todos os genótipos com potencial oncogénico e o impacte da vacina no aparecimento de novos casos de cancro do colo do útero, só se verificará a médio/longo prazo, pelo que é necessário continuar a incentivar programas de rastreio organizado (mesmo ás mulheres vacinadas) cujos resultados na redução da doença oncológica se verificam a curto prazo. Não só a prevenção dos cancros do trato anogenital é importante: não se deve subestimar os benefícios da vacinação contra os tipos 6 e 11 pois as patologias provocadas por estes genótipos, (ex: verrugas anogenitais), exigem tratamentos dolorosos e caros podendo afectar as relações afectivas e a auto-estima. Apesar de o maior impacto, ser sentido na saúde da mulher e a vacina ainda não possa ser administrada nos homens, estes acabam também por beneficiar com a vacinação e protecção da/s parceira/s. O desenvolvimento de vacinas contra infecções por HPV é, sem dúvida, um marco histórico na prevenção do cancro mas ainda existem questões cujas respostas só a evolução dos conhecimentos nos dará as respostas: A vacina necessita de reforços? Qual a duração da protecção? Existe protecção cruzada contra outros genótipos? Ao protegermo-nos de um genótipo não tornamos outro mais frequente? Os laboratórios das vacinas, as comissões técnicas de vacinação, as instituições responsáveis pela saúde da população mundial, estarão atentos às respostas que irão surgir e adequarão as suas recomendações e decisões em função da evolução do conhecimento epidemiológico das infecções por HPV, para optimizar a prevenção e o tratamento de lesões provocadas por este vírus.

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BIBLIOGRAFIA • www.dgs.pt • www.passaapalavra.com • DGS e Comissão Técnica de Vacinação, “Vacinação contra infecções por vírus do Papiloma Humano (HPV)”, Maio de 2008 • DGS, Norma circular informativa “ Vacina contra a infecção pelo Vírus do Papiloma Humano”, 26 de Abril de 2007 • DGS, Norma circular informativa “ Vírus do Papiloma Humano: Infecção e Vacinas”, 14 de Fevereiro de 2007 • DGS, Norma circular “Programa Nacional de Vacinação: Introdução da vacina contra infecções por Vírus do Papiloma Humano”, 17 de Outubro de 2008

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Dossier Compilativo  

Cancro do colo do utero, Papiloma Vírus

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