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Osteogénesis Imperfecta Salud

Osteogénesis Imperfecta Los niños de cristal Los niños cristal son auténticos angelitos calmos. Desde la cuna se caracterizan por su mirada serena y su extraordinaria paz interior. Tranquilos y observadores, están siempre dispuestos a consolar con su abrazo silencioso.

Elizabeth Tene y Jessica Villa Promoción y Cuidados para la Salud Salud


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Introducción La osteogénesis imperfecta (OI) es una enfermedad genética con una incidencia de 1 en 15.000 nacimientos. El defecto molecular se traduce en una alteración en la producción del colágeno tipo I con la consecuente fragilidad ósea que predispone a fracturas. Los signos clínicos son baja estatura, dentinogénesis imperfecta, escleras azules, hiperlaxitud y sordera. La OI tipo I es una forma leve. Las fracturas se presentan en el periodo postnatal, la estatura está poco comprometida y las escleras son azules. Puede acompañarse de alteraciones dentarias y sordera prematura. Radiológicamente hay osteopenia y huesos wormianos. La OI tipo II es la forma más severa generalmente letal en el periodo perinatal. Presenta facies triangular, tórax estrecho, baja talla, incurvación de miembros y cráneo poco osificado. Se observan múltiples fracturas en costillas y huesos con severo déficit en la osificación. La OI tipo III presenta baja estatura, escleras azuladas, deformaciones esqueléticas, compromiso respiratorio y retraso en la deambulación. Por el severo compromiso esquelético requiere

Más esfuerzos terapéuticos y adaptaciones para la vida diaria. La OI tipo IV es una forma moderadamente severa con escleras blancas, menos compromiso de la estatura y menos deformaciones. Recientemente se han adicionado otros tipos (V, VI, VII y VIII) todas de baja frecuencia. Si bien esta clasificación es ampliamente utilizada resulta poco practica debido a la amplia variabilidad en su expresión. El pronóstico para un niño con OI es muy variable: muchos adultos llevan una vida independiente y el pronóstico para las formas severas dependerá de las deformaciones y el número de fracturas. La variabilidad clínica y funcional de esta entidad requiere un tratamiento multidisciplinario y el objetivo del presente trabajo es describir la evaluación realizada en nuestros pacientes bajo este programa de atención.


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TABLA DE CONTENIDO LA OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA ............................................................................................................. 4 CAUSAS....................................................................................................................................................... 5 Herencia directa de un padre............................................................................................................... 6 Nueva mutación dominante ................................................................................................................ 7 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................................................ 8 SINTOMATOLOGÍA ......................................................................................................................................... 9 LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD VARÍAN ENORMEMENTE DE UN INDIVIDUO A OTRO E INCLUSO DENTRO DE LOS INDIVIDUOS CON EL MISMO TIPO DE OI.............................................................................................................. 9 Tipo I .................................................................................................................................................. 10 Tipo II ................................................................................................................................................. 11 Tipo IV ................................................................................................................................................ 12 SENTIDO DEL OÍDO ...................................................................................................................................... 13 DIAGNÓSTICO............................................................................................................................................. 14 DIAGNÓSTICO PRENATAL: ............................................................................................................................. 15 Pronóstico .......................................................................................................................................... 16 TRATAMIENTO ............................................................................................................................................ 17 Dolor: ................................................................................................................................................. 18 Estrategias ante el dolor: ................................................................................................................... 19 ........................................................................................................................................................... 20 MEDICACIONES........................................................................................................................................... 21 FRACTURAS ................................................................................................................................................ 22 Fractura del fémur (hueso del muslo) ................................................................................................ 22 Fractura de húmero (hueso del brazo) ............................................................................................... 23 Fractura de cúbito y radio (huesos del antebrazo) ............................................................................ 24 CUIDADOS DE LA ESCAYOLA O DE LA INMOVILIZACIÓN. ........................................................................................ 26 TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA DE OÍDO............................................................................................................ 27 Cirugía ................................................................................................................................................ 27 Audífonos ........................................................................................................................................... 27 MEDIDAS PREVENTIVAS................................................................................................................................ 28 REHABILITACIÓN ......................................................................................................................................... 29 Rehabilitación y terapia física. ........................................................................................................... 31 Cirugía ortopédica ............................................................................................................................. 32 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ................................................................................................................... 33 REDUCIR LA ACTIVIDAD OSTEOCLÁSTICA: .......................................................................................................... 34 NIÑOS CON HUESOS DE CRISTAL ............................................................................................................ 37 ¿Quiénes son? .................................................................................................................................... 37 Características ................................................................................................................................... 38 ¿Qué investigaciones se están haciendo sobre la osteogénesis imperfecta? .................................... 39 Educación para niños cristal .............................................................................................................. 40 ¿Quiénes son los niños vibración cristal? ........................................................................................... 41 Como se ve y se trata a los niños cristal ............................................................................................ 42 LOS NIÑOS CRISTAL DE 7 AÑOS Y ADULTOS DE 25 AÑOS ...................................................................................... 43 GLOSARIO ............................................................................................................................................... 46 WEBGRAFÍA ............................................................................................................................................ 48


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La Osteogénesis Imperfecta

La estructura del hueso es muy parecida al hormigón armado que se utiliza en la construcción de casas. Sobre un marco de barras de acero se vierte el cemento; sin las barras de acero el cemento sería frágil y se rompería al menor movimiento y sin el cemento, las barras no tendrían el apoyo necesario y se doblarían. En los huesos, el papel de las barras de acero lo asume el colágeno y el cemento son los minerales que aporta la sangre (calcio, fósforo, etc.). Los minerales dan fuerza a los huesos y el colágeno proporciona elasticidad. La Osteogénesis Imperfecta (OI) es un trastorno genético que se caracteriza por la fragilidad de los huesos; los huesos pueden fracturarse ante el mínimo golpe o incluso sin causa aparente. El trastorno va a persistir a lo largo de toda la vida de la persona, aunque en muchas de ellas hay un descenso importante del número de fracturas una vez pasada la adolescencia. Debido a las frecuentes fracturas que padecen, en muchas ocasiones se confunde la enfermedad con maltrato infantil.

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Causas

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Osteogénesis Imperfecta La OI se produce por un defecto congénito (que existe desde el nacimiento, no adquirido) en la producción de una sustancia denominada colágeno. El colágeno es la proteína principal del tejido conectivo, que es el tejido de sostén del cuerpo. En la OI hay menor Cantidad de colágeno o éste es de "mala calidad", por lo que los huesos son débiles y se fracturan con facilidad. En la mayoría de los casos, la OI es ocasionada por un fallo en uno de los dos genes que codifican el colágeno I. El defecto influye en la producción de colágeno. En la OI tipo I se produce demasiado poco colágeno, pero de calidad normal. En los otros tipos el colágeno es de mala calidad estructural, mientras que la cantidad puede estar también reducida. La mayor parte de los casos de OI se producen por un defecto genético de carácter dominante. Algunos niños heredan la enfermedad de uno de los progenitores, si bien en otros niños no hay ninguna historia familiar de la enfermedad y se considera que el defecto genético se debe a una mutación espontánea. Los genes son segmentos de ADN que contienen la información necesaria para construir una proteína; todas las características Diferenciales hereditarias, (rasgos), están codificadas por los genes. Una enfermedad hereditaria puede ser el resultado de las características anormales que aparecen como expresión de un gen anormal. Recibimos dos copias de cada gen de cada padre, y realizan su misión de manera normal; en alguna ocasión los genes se pueden transformar por una mutación y hay un cambio en la estructura del ADN de un gen: cuando se da una mutación puede haber un cambio en la función normal del gen.

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La mayoría de los casos de OI se producen por una mutación dominante. Cuando un gen con una mutación dominante se une a un gen normal, el gen defectuoso "domina" al gen normal. En la OI, se circunstancias: 

pueden

dar

dos

El gen dominante cambiado provoca alteraciones en una proteína llamada colágeno, cambios en la calidad del colágeno. Tipo II, III y IV. Problema de cantidad de colágeno (disminución de la cantidad total): tipo I.

Cuando una mutación es dominante es suficiente recibir un gen defectuoso para tener un desorden genético. Cuando la herencia es recesiva, ambas copias del gen deben ser defectuosas para que la descendencia tenga un desorden genético; ambos progenitores tienen que tener una copia cambiada del gen. Los padres no tienen el desorden genético (ellos tienen sólo un gen defectuoso) pero son portadores del desorden. Con cada embarazo hay un 25% de probabilidades de recibir dos genes mutados, uno de cada padre, un 50% de recibir uno sólo (serán portadores), y en un 25% no serán ni portadores ni enfermos. La mayor parte de los investigadores consideran que la herencia recesiva se da en raras ocasiones en el caso de la OI. Para que un niño padezca la enfermedad se tienen que dar una de las tres situaciones siguientes:

Herencia directa de un padre Una persona con OI tipo I tiene dos genes para la formación de colágeno, uno de ellos es defectuoso. Cada vez que concibe un niño le pasa uno de los dos genes, por Página 6


Osteogénesis Imperfecta lo que hay un 50% de posibilidades de que el niño tenga la enfermedad; el hijo tendrá el mismo tipo de OI que el progenitor, pero puede estar afectado de forma diferente (número de fractura, nivel de movilidad, estatura, etc.). Si el padre transmite el gen normal a su hijo (50%), el niño no padecerá la enfermedad ni la transmitirá a su vez a su descendencia.

Nueva mutación dominante Aproximadamente, el 25% de los niños con OI carecen de antecedentes familiares de la enfermedad. La enfermedad se debe a una mutación genética dominante. Al tener un gen dominante mutado tienen un 50% de posibilidades de transmitir la enfermedad a sus hijos.

Salud Pública Se considera que un 2 – 4 % de las familias que han tenido un hijo con OI tipo II, tendrán otro hijo afectado. Si ambos progenitores sufren OI, tienen un 75% de posibilidades de tener un niño con OI. En este caso habría un 25% de posibilidades de tener ambos genes alterados y se supone que sería una forma muy grave de la enfermedad, posiblemente mortal. Bien por herencia o por mutación espontánea, una persona con la enfermedad tiene un 50% de probabilidades de transmitir la enfermedad a sus hijos. Es muy importante el consejo genético a las personas con la enfermedad, que deseen tener descendencia.

Cuando no existe historia familiar de la enfermedad, la probabilidad de tener un segundo hijo con OI es la misma que en el resto de la población; así mismo, los hermanos de la persona afectada tienen la misma probabilidad que el resto de la población de que sus hijos padezcan la enfermedad. 

Mosaico

En estudios de familias con hijos con OI tipo II, (forma perinatal considerada mortal), se ha encontrado que la mayor parte de los bebés tenían una nueva mutación dominante; sin embargo, en algunas de estas familias nació más de un hijo con OI. Se cree que la mutación no se da sólo en un espermatozoide o en un óvulo, sino en un porcentaje de sus células reproductivas, por lo que aunque un padre no esté afectado, la mutación en un porcentaje de sus células reproductivas puede causar más de un niño afectado.

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Epidemiología La epidemiología es la ciencia que estudia los patrones de la enfermedad a nivel de variaciones geográficas, demográficas, estado socioeconómico, genética, edad y causas infecciosas. Los epidemiólogos estudian la relación entre estos factores así como los patrones de migración y contribuyen a un mayor conocimiento de la enfermedad. La OI es una enfermedad rara. Su incidencia se estima entre 1:10.000 y 1:15.000. Esta estimación es un límite inferior ya que las formas livianas de la enfermedad frecuentemente no se diagnostican. La OI ocurre en todas las razas y es independiente de género. Solamente un 0.008% de la población mundial está afectada por la OI. Esto significa que en la actualidad hay un 0.5 Millón de personas con OI en el mundo. En España podría haber un mínimo de 2.700 afectados por alguno de los tipos de OI. No obstante, existe mucha dificultad en precisar estas tasas porque la enfermedad puede tomar muchas formas, desde prácticamente leves, sin apenas fracturas o muy leves en que el afectado apenas se entera, hasta casos que son tan serios que no sobreviven ni al nacimiento, porque cuando respiran se les rompen las costillas y fallecen.

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Sintomatología Las características de la enfermedad varían enormemente de un individuo a otro e incluso dentro de los individuos con el mismo tipo de OI. Se han aprobado cuatro formas de enfermedad según características y severidad de la enfermedad:

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Tipo I

Es la forma más frecuente y benigna de la enfermedad. 

Los huesos tienen facilidad para fracturarse y la mayor parte de las fracturas se dan antes de la pubertad.

Estatura normal o cercana a la normalidad.

Tono muscular bajo.

La esclerótica (blanco de los ojos) tienen por lo general un tinte azulado.

Cara triangular.

Tendencia a una curvatura anormal de la columna vertebral.

No suele haber deformidad del hueso o ésta es mínima.

En ocasiones los dientes son frágiles.

Puede haber pérdida del oído (más frecuente entre los 20 y 30 años).

La estructura del colágeno es normal pero hay menos cantidad de lo normal.

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Osteogénesis Imperfecta Tipo II

Es la forma más severa. Con frecuencia es mortal o la muerte se da poco después del nacimiento normalmente por problemas respiratorios. Hoy en día algunas personas con esta forma de enfermedad han sobrevivido hasta la edad adulta (temprana). 

Numerosas fracturas e importante deformidad del hueso.

Baja estatura y los pulmones están poco desarrollados.

El colágeno está mal formado.

Con frecuencia los dientes son muy frágiles.

Posibilidad de pérdida del oído.

El colágeno está deficientemente.

formado

Los huesos se fracturan con facilidad. A menudo se presentan en el nacimiento e incluso con rayos x se pueden ver las fracturas ya curadas que se dieron antes del nacimiento. 

Baja estatura.

La esclerótica azulado.

Pobre desarrollo brazos y piernas.

Caja torácica en forma de barril.

Cara triangular.

Curvatura anormal de la columna vertebral.

Posibles problemas respiratorios.

Deformidad de los huesos que a menudo es severa.

tiene

un

tinte

muscular

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Tipo IV

En cuanto a gravedad se encuentra entre el tipo I y el tipo III. 

        

Los huesos se fracturan con facilidad, sobre todo antes de la pubertad. Estatura más baja que la media. La esclerótica suele ser blanca. Ligera deformidad de los huesos. Tendencia a una curvatura anormal de la columna vertebral. Caja torácica en forma de barril. Cara triangular. Con frecuencia los dientes son más frágiles. Pude haber pérdida del oído. El colágeno se forma de manera incorrecta.

Serán. De todas maneras no suele haber ninguna relación entre decoloración dental y severidad de la enfermedad. El problema es que si los dientes aparecen decolorados suelen gastarse más rápidamente por lo que es importante visitar al dentista con la salida del primer diente y él analizará la necesidad de tratamiento ( el lado para evitar desgaste, etc.).

Hay que tener en cuenta que la severidad de la fractura no siempre coincide con la intensidad del trauma; puede tener una seria caída y no sufrir ninguna lesión y luego en una actividad cotidiana normal sufrir una fractura. Normalmente, los niños que tienen un crecimiento más rápido tienen mayor número de fracturas; cuando el crecimiento se detiene con la maduración sexual, las células del hueso (osteoblastos), pueden concentrarse en fabricar suficiente matriz del hueso para conseguir una masa ósea suficiente sin necesidad de formar hueso nuevo para el crecimiento, disminuyendo la frecuencia de las fracturas. Aproximadamente el 50% de los pacientes con OI tienen los dientes azulados o marrones. Las anormalidades dentales no pueden ser prevenidas y una mayor limpieza no cambiará la coloración. El primer diente suele aparecer a los 6 meses y si este es normal el resto también lo La felicidad radica, ante todo, en la salud.

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Sentido del oído La pérdida significativa del sentido del oído se da aproximadamente en el 50% de las personas con OI. En el caso de OI tipo I, la forma más frecuente de aparición de pérdida del oído, comienza alrededor del los 20 – 30 años.

Si el mal progresa, la pérdida del sentido del oído puede interferir con la comunicación normal, el rendimiento en el trabajo y en las actividades sociales y personales. Si no se trata adecuadamente puede provocar aislamiento y depresión.

Hay tres tipos principales del alteración:

Si usted o un miembro de su familia experimenta una pérdida de oído busque ayuda; hay muchos dispositivos de ayuda que pueden serle de gran utilidad; hay organizaciones que pueden ayudarle a encontrar los dispositivos y servicios disponibles.

Conducción: resultado de un problema físico en el oído medio o externo; puede ser consecuencia de una infección del oído, obstrucción o por fractura de la cadena de huesecillos que se encuentran en el oído, por dentro del yunque. Neurosensorial: cuando el oído interno no transmite la señal de sonido de forma adecuada al cerebro. Mezcla: cuando están implicados el oído medio e interno.

La pérdida del oído también se puede clasificar según el grado de severidad (leve, moderada, severa y profunda) o por la frecuencia afectada (bajo, alto o todas las frecuencias). Los síntomas que podemos encontrar son:  

  

Dificultad para entender ciertas palabras o partes de palabras. Preguntas frecuentes al interlocutor para que éste repita las palabras. Dificultad para entender por teléfono. Volumen excesivo de la televisión o la radio. Sensación de entorno ruidoso.

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Diagnóstico En muchas ocasiones, con los rasgos clínicos es suficiente para diagnosticar la enfermedad. Se pueden realizar pruebas bioquímicas para analizar el colágeno o pruebas de ADN para confirmar el diagnóstico. Estas pruebas requieren semanas para tener los resultados, y además tienen un margen de error que oscila entre el 5 y el 15%.

Las personas que más se pueden beneficiar de estas pruebas son las pertenecientes al tipo I, pues tienen una vida más larga y tendrán que afrontar la pérdida de hueso asociada a la menopausia, la inmovilización o la medicación. En otros tipos de OI la densidad de hueso puede ser muy baja y el manejo de la enfermedad muy difícil.

Se puede realizar una densitometría, una prueba no invasiva que mide la masa ósea en general o en zona específicas. Es importante medir la masa ósea de la columna vertebral, en caderas y brazos porque son las zonas donde más frecuentemente de dan las fracturas cuando la masa ósea es baja. Otro método utilizado para medir la masa ósea es el DEXA. La densitometría ósea no proporciona un diagnóstico de seguridad de la enfermedad, pero si lo combinamos con la historia médica personal y familiar puede ayudar bastante. La densidad del hueso puede ser normal en las personas con poca afectación.

La densitometría se suele realizar una vez al año en los adultos.

La densitometría puede ser muy útil para ver el desarrollo de la enfermedad y determinar la probabilidad de fracturas. También puede ser útil para evaluar los posibles efectos adversos de la medicación o de las lesiones que se produzcan. Algunas medidas DEXA pueden resultar engañosas debido a las deformidades esqueléticas (curvatura de la columna vertebral, fracturas de compresión en vértebras o el metal ortopédico) o por la estatura del paciente. El DEXA es una prueba muy poco agresiva, pues aunque utilice rayos x, la irradiación es sumamente baja (el 10% de una radiografía de tórax). La felicidad radica, ante todo, en la salud.

En muchas ocasiones, el micro - fracturas no son visibles a rayos x inmediatamente después de la lesión, y se hacen visibles cuando se forma el callo de fractura una o dos semanas más tarde. Debido a la posibilidad de pérdida del oído, los niños deben ser revisados sistemáticamente por su médico y en caso de sospecha de daño, ser evaluado por un radiólogo, a ser posible con experiencia en tratar a niños. En la mayoría de las personas afectadas de OI, los rayos x se convierten en una prueba frecuente y necesaria de asistencia al diagnóstico y tratamiento. Hay peligro para la salud con la exposición frecuente a los rayos x, directamente relacionada con la intensidad de éstos. Es conveniente guardar un registro con las fechas en las que se le han realizado radiografías. En muchas ocasiones usted querrá estar presente cuando a su hijo le realicen la prueba, porque sabe mejor que nadie como manejarle; algunos técnicos no entienden esta necesidad o preferencia y tendrá que instruirles sobre la enfermedad que sufre su hijo. Pida siempre un delantal de plomo para protegerse y un escudo de plomo para proteger los órganos reproductivos de su hijo. Página 14


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Diagnóstico Prenatal: Debido a la relativamente pequeña posibilidad (2-4%) de tener otro hijo con OI tipo II, muchos centros de asesoría genética recomiendan estudios precoces de ultrasonido para determinar si el feto tendrá este desorden. Las mujeres con OI que se encuentren embarazadas o si el padre tiene la enfermedad, también pueden querer realizar un diagnóstico prenatal de la enfermedad. El diagnóstico prenatal de la enfermedad no obliga a los padres a la interrupción del embarazo y la información obtenida puede ser útil para llevar un embarazo mejor dirigido y un planteamiento de vida futura más consciente.

Amniocentesis: examina las células fetales de descamación en el líquido amniótico. Como estas células llevan toda la carga genética que ha heredado el feto, puede ser útil para buscar una mutación genética que haya originado una OI. Esta técnica es la más útil cuando la mutación que provoca la OI ha sido identificada en pruebas genéticas anteriores en miembros afectados de la familia. Se realiza de la 15 a la 18 semana y el riesgo de aborto asociado a la prueba es de 1 entre 200.

Las pruebas que se realizan son: Ultrasonido: Es el procedimiento menos invasivo para realizar un diagnóstico prenatal. El doctor puede examinar el esqueleto del feto, desviaciones, fracturas u otras anormalidades. La OI tipo II se puede identificar a las 14 semanas y el tipo III de la 16 a la 18 semana. Las formas más leves de la enfermedad no suelen descubrirse hasta más tarde, incluso no se aprecia hasta el nacimiento o después. Examen del tejido catiónico: se examinan las células de la placenta y en algunas circunstancias se pueden descubrir proteínas anormales de colágeno o una mutación genética que indica que el feto tiene OI. La prueba se puede realizar de la 10 a la 14 semana. Existe un riesgo de 1% de aborto asociado a la prueba.

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Osteogénesis Imperfecta Pronóstico

Los tratamientos tradicionales están siendo perfeccionados y en el horizonte se encuentran nuevas terapias para dar soluciones. El pronóstico para una persona con OI varía enormente dependiendo de los síntomas y la severidad de éstos. A pesar de las numerosas fracturas, la actividad física limitada y su corta estatura, la mayoría de los niños y adultos afectados por la enfermedad realizan una vida normal y productiva. Las formas más severas de OI son las causadas por mutación genética que provoca una mala estructura del colágeno. Un avance fundamental en el tratamiento de la OI será el modo de prevenir la formación de fibras mal estructuradas; de este modo, la forma de la enfermedad sería el tipo I, que tiene fibras normales pero en menor cantidad. Una vez alcanzado este objetivo, el siguiente paso sería estimular la producción de fibra colágena en estos pacientes.

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Tratamiento No existe, hoy en día, tratamiento curativo de la enfermedad. El tratamiento va dirigido a:  

 

La prevención y control de los síntomas. Maximizar la movilidad y procurar la mayor independencia posible del enfermo. Desarrollar una masa ósea óptima. Suficiente fuerza muscular.

El tratamiento actual más Novo consta de dos fases, una farmacológica y otra quirúrgica. En la primera se administra pamidronato (Aredia) por vía intravenosa cada dos o cuatro meses. Al mismo tiempo hay que hacer ejercicio, y tomar calcio en las dosis adecuadas. El hueso es un órgano dinámico que se destruye y construye constantemente. Este fármaco lo que hace es retardar la destrucción y favorecer la construcción del hueso, con lo cual se produce un aumento de la densidad del hueso. De ese modo se logra más calcio dentro del hueso, es más fuerte y tiene menos posibilidades de fractura. Ser constante en el tratamiento es difícil tanto para el paciente como para su familia, porque se les administra durante tres horas varios días seguidos. En cuanto a la parte quirúrgica, ésta se basa en introducir un clavo dentro del hueso. Si está recto es más difícil que se quiebre. Los hay que acompañan el crecimiento del niño y también los que son completos, para adultos que ya no crecen y que son más fáciles de colocar (Rodding).

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Todos los niños necesitan de un médico que se ocupe de ellos y estas necesidades las puede cubrir su médico pedíatra o su médico de familia, que en muchas ocasiones son los que inspiran la suficiente confianza para poder ser consultados por los padres o niños en cualquier momento y situación. Además de un médico de atención primaria, un niño con OI necesita de un especialista para dar solución a situaciones concretas; puede ser un cirujano ortopédico, un genetista o un endocrinólogo, dependiendo de la situación. Todos los niños con OI deben estar incluidos en un programa de fisioterapia, dirigido por un médico general, un ortopeda o un médico rehabilitador. Este equipo debería incluir terapeutas físicos y ocupacionales. El terapeuta físico reforzará el tono muscular y su función y el ocupacional se encargará de ayudar al niño a realizar de la mejor manera posible las tareas de la vida cotidiana. Este equipo determinará las necesidades y prescribirá los dispositivos adecuados que permitan al niño realizar una vida lo más normal posible y con las mínimas limitaciones. Como hemos comentado, existe un procedimiento quirúrgico llamado "rodding", que se utiliza con frecuencia en estos pacientes. Consiste en insertar barras metálicas en los huesos largos del cuerpo para reforzarlos y prevenir y/o corregir las deformidades. Esta cirugía suele restringirse a niños con enfermedad de moderada a severa y cuando tiene fracturas repetidas de uno o más huesos largos del cuerpo. Página 17


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Dolor: En las personas con OI el dolor asociado a las fracturas múltiples puede conducir a un sufrimiento excesivo y convertirse en una condición crónica. El dolor puede impedir a la persona llevar una vida productiva y suponer su mayor problema de salud. La respuesta de la persona ante el dolor depende de muchas circunstancias y está determinada por muchos factores. La depresión puede aumentar la percepción ante el dolor; es más fácil prevenir el dolor que tratarlo después de instaurado. El dolor agudo se caracteriza por su corta duración, no alterar demasiado la capacidad funcional y normalmente la resolución es factible. El dolor crónico dura más tiempo del esperado para la curación del problema e interfiere de manera significativa con la vida normal. Los tejidos dañados ya están reparados, pero el dolor continúa por la tensión muscular, la rigidez, la debilidad o por espasmos musculares. Independientemente de la causa del dolor crónico, siempre se dan sentimientos de frustración, cólera y miedo ante la posibilidad de un dolor mayor. El dolor crónico puede disminuir la calidad de vida de una persona psicológicamente, físicamente y socialmente y ser la causa más frecuente de sufrimiento.

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Estrategias ante el dolor: Métodos físicos

Calor y hielo: las duchas o compresas calientes pueden remitir el dolor crónico. Las compresas con hielo proporcionan alivio del dolor por el entumecimiento del área afectada. El frío también previene la inflamación. El calor o el frío deben aplicarse de 15 a 20 minutos sobre el área dolorosa, y se debe colocar una toalla entre la fuente de frío o calor y la piel para protegerla. Estimulación eléctrica transcutánea del nervio: es un dispositivo que envía impulsos eléctricos a ciertas partes del cuerpo para bloquear las señales del dolor. Se colocan dos electrodos sobre la parte afectada y se produce una corriente eléctrica muy suave pero que impide la transmisión del mensaje de dolor al cerebro. El alivio puede durar varias horas.

Acupuntura y Acuapresión: La acupuntura emplea agujas especiales que se insertan en el cuerpo en zonas específicas que estimulan a los nervios para que el cerebro libere endorfinas. La Acuapresión es la presión directa sobre la zona dolorosa y puede ser auto administrado tras una instrucción dada por un profesional cualificado. Masajes: alivian el dolor, relajan los músculos y aumenta el suministro de sangre a la zona proporcionando mayor calor.

Ejercicio o fisioterapia: puede reforzar el músculo, mejorar su resistencia y ayudar al individuo a tener una perspectiva más optimista ante la vida. El ejercicio eleva el nivel de endorfinas (analgésicos naturales producidos por el cerebro), y puede aliviar el dolor. El fisioterapeuta puede enseñar las posturas y los movimientos más adecuados para reforzar los músculos sin perjudicar a los huesos.

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Métodos psicológicos

Relajación: concentración y respiración profunda para liberar la tensión de los músculos y mitigar el dolor. El aprendizaje para la relajación implica mucho entrenamiento pero puede ser muy eficaz. Hay ciertas máquinas especiales que ayudan a la persona a controlar ciertas funciones corporales como los latidos del corazón o la tensión muscular.

Terapia psicológica: puede ayudar a las personas a enfrentarse con los sentimientos de depresión, frustración y cólera que a menudo acompañan al dolor crónico.

Imágenes visuales: cuadros mentales de escenas agradables para reducir el dolor. Las técnicas de distracción concentran la atención de la persona lejos de imágenes negativas dolorosas y la acercan a pensamientos más positivos. Esta técnica se puede realizar viendo la televisión, una película, la lectura de un libro, escuchando música, etc. Hipnosis: algunas personas son hipnotizadas por un terapeuta que da una respuesta post hipnótica que reduce el dolor que sienten. En otras ocasiones pueden aprender a realizar un auto hipnosis cuando el dolor interrumpe su capacidad funcional. El auto hipnosis es una forma de relajación.

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Medicaciones Debería ser administrada antes que el dolor se instaure o antes de que éste empeore. Administrar antes de realizar una actividad que pueda resultar dolorosa, como ejercicios de respiración profunda.

antidepresiva no sólo alivia la depresión sino también la percepción del dolor. De

Calmantes sin receta médica: aspirina, ibuprofeno, naproxeno sódico o paracetamol pueden ser eficaces para aliviar el dolor. Aunque son relativamente seguras pueden causar efectos secundarios, como trastornos digestivos y complicaciones por una medicación excesiva o muy prolongada en el tiempo.

Bloqueo nervioso: el médico puede realizar un bloqueo de un nervio remitiendo el dolor en los tejidos de alrededor. El alivio del dolor puede durar desde horas a meses, según las medicaciones utilizadas y la respuesta de la persona.

Antiinflamatorios no esteroideos: se pueden prescribir para aliviar el dolor de moderado a intenso. Bloquean la inflamación y el dolor. Existen muchas marcas comerciales en el mercado y muchas sustancias diferentes con la misma función. No siempre el más potente es el más eficaz, pues hay una gran variabilidad personal, por lo que se recomienda probar varios para "dar" con el más idóneo.

todas formas, son necesarios más estudios que confirmen estos hechos.

El control del dolor a menudo requiere un tratamiento multidisciplinario que implica a especialistas en medicina, la psicología y la rehabilitación.

Calmantes tópicos: cremas, geles que se aplican sobre la zona afectada. Narcóticos: son poderosos analgésicos derivados del opio. Cambian la percepción del dolor, pueden inducir a euforia, cambios de humor, obnubilación mental y sueño profundo. Pueden causar náuseas, letargo y estreñimiento. Las personas deben ser extremadamente cuidadosas con el empleo de estas sustancias. Antidepresivos: las personas que sufren dolor crónico sufren con frecuencia de depresión. Hay varios estudios que demuestran que la medicación

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Fracturas Si se sospecha una fractura y no dispone de un traumatólogo de forma inmediata, lo mejor es inmovilizar el miembro y acudir a él cuanto antes. No siempre es posible recibir asistencia médica urgente, por la distancia o cualquier otra circunstancia. En estos casos es útil:

Fractura del fémur (hueso del muslo) Hay dos métodos que pueden ser eficaces: 

La pierna fracturada se puede proteger (sobre todo para dormir) mediante una toalla pequeña entre las piernas y alrededor de las piernas se coloca una venda elástica.

Cortar un trozo de cartulina y enrollarla al muslo del niño entre la cadera y la rodilla; forrar la cartulina con una tela fina y el conjunto con una venda elástica. Es mejor realizar la operación entre dos personas. Comprobar el posible cambio de color de la piel por si hubiera un problema de circulación de la sangre por tener demasiado apretada la venda.

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Fractura de húmero (hueso del brazo) Ponga al niño una camisa de manga larga y apoye el brazo firmemente contra el cuerpo limitando el movimiento; póngale otra camisa encima sin introducir el brazo afectado.

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Fractura de cúbito y radio (huesos del antebrazo) Coloque una revista alrededor del antebrazo (del codo a la muñeca), a continuación una toalla y alrededor una venda elástica. Cuando a su hijo le pongan una escayola hay que tener una serie de precauciones:

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Cuidados de la escayola o de la inmovilización. El conocimiento de los diferentes métodos que se utilizan para inmovilizar una fractura, así como las técnicas apropiadas para el cuidado del "molde", les permitirá jugar un papel más activo en su recuperación. Los tipos de utilizados son: 

inmovilización

más

Molde de yeso (escayola): muy utilizado por economía y por su flexibilidad. Se usa durante la etapa aguda del proceso de curación de la fractura. Molde de fibra de vidrio: ligero, fuerte y más resistente al agua que el yeso, si se moja no cambia de forma, pero el acolchado interior permanece mojado e irrita la piel. Cuando se utiliza la fibra de vidrio junto a un GORE-TEX, la persona puede realizar actividades en las que intervenga el agua, pues no necesita ningún procedimiento de secado. Entablillado: inmoviliza y mantiene en una determinada posición el hueso o la articulación. Las tablillas se fijan mediante vendas elásticas. La inmovilización debe permanecer el mínimo tiempo posible.

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Generalmente se inmoviliza con yeso o con fibra de vidrio; la fibra de vidrio seca más rápidamente, pesa menos y es menos susceptible ante la humedad, pero se amolda peor al miembro. Algunas recomendaciones: 

Siga las instrucciones de su médico con respecto a la actividad física.

No la moje.

Procure que no entre suciedad en el interior.

No utilice ningún objeto punzante para aliviar el picor; puede causar heridas en la piel e infecciones.

Frote con alcohol la zona de la piel en contacto con el borde de la escayola (4 veces al día la primera semana).

Eleve la extremidad durante los primeros días, ya que disminuye la inflamación. También puede ser útil aplicar compresas con hielo en la zona afectada.

Inspeccione el molde a diario y póngase en contacto con su médico ante cualquier problema: excesiva presión, frío o entumecimiento, piel en contacto con el molde blanquecino o azulado, olor extraño proveniente del molde, dolor, cosquilleo o entumecimiento.

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No intente inmovilización.

quitar

la

Uno de los mayores problemas, en el caso de inmovilización de la pierna, es que la orina moje la escayola; además de la humedad, que nunca es aconsejable, se une el olor, que es dificilísimo de quitar. Puede colocar un pañal especial que se introduce dos o tres dedos en la escayola; otra posibilidad es colocar un plástico alrededor del borde de la escayola en contacto con la zona pubiana. Hay que animar a las personas afectadas para que hagan el mayor ejercicio posible para aumentar la fuerza muscular y la consistencia ósea que puede prevenir las fracturas. La inmovilidad provoca un aumento de la pérdida de hueso y éste es más frágil.

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La natación es muy aconsejable, ya que el agua permite un movimiento independiente y hay muy poco riesgo de fracturas. Para las personas que puedan, caminar (con ayuda de aparatos o sin ellos) es un ejercicio muy apropiado. Es conveniente consultar con su médico y fisioterapeuta sobre el ejercicio más conveniente para usted. También es beneficioso mantenerse en un peso adecuado, realizando una dieta nutritiva y evitando el alcohol, el tabaco, la cafeína y medicaciones que contengan esteroides, pues pueden aumentar la fragilidad del hueso.

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Tratamiento de la pérdida de oído Cirugía Las personas con pérdida de oído de tipo conductora, que sea severa y progresiva, pueden recibir ayuda mediante cirugía: estapedectomía: se reemplaza el yunque por una prótesis que permite la transmisión normal de las ondas sonoras al oído interno. Esta operación no debe ser considerada de rutina en los pacientes con OI, debido a la fragilidad del tejido. El empleo del láser para realizar la operación ha mejorado considerablemente el éxito de la operación. Hay muchas cuestiones pre y postoperatorias que hay que evaluar para considerar a una persona como buen candidato para la cirugía. En general, es conveniente que el paciente acuda a un centro especializado con gran experiencia en estapedectomía.

Audífonos Aunque los audífonos no curan la pérdida del oído, si pueden proporcionar la amplificación necesaria para tener una audición normal.

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Medidas Preventivas Debido a la frecuencia de las fractura, la familia necesita de un plan para las situaciones de emergencia que le permita obtener una ayuda inmediata. Consulte con su médico anticipadamente qué medidas debe tomar.

la pérdida ósea que se da en este periodo de la vida. Recientemente,

varios

tipos

de

Hay que prestar atención a la prevención de la osteoporosis, ya que la gente con OI es más vulnerable a ella que el resto de la gente. Se considera que todos los pacientes tienen una tendencia a desarrollar una baja densidad ósea en algún momento de sus vidas: la osteoporosis es una consecuencia casi universal de la OI. En general, las medidas para prevenir y tratar la osteoporosis en las personas con OI son las mismas que en el resto de la población. Reducir al mínimo la pérdida de hueso La inmovilización en un factor de riesgo crítico para el desarrollo de osteoporosis en las personas. En muchas ocasiones, la inmovilidad es inevitable en las personas con deformidades esqueléticas serias o con fracturas recurrentes. Siempre que sea posible es conveniente realizar actividades como el ejercicio isométrico, levantamiento de pesos, paseos, etc. Eliminar otros factores de riesgo de padecer osteoporosis como pueden ser el tabaco, el consumo excesivo de alcohol y el empleo prolongado de determinadas medicaciones.

bisfosfonatos se han venido utilizando para tratar de aumentar la masa de hueso, Con resultados aparentemente buenos, pero todavía es demasiado pronto para sacar conclusiones definitivas.

Las mujeres que se encuentren en la menopausia deben consultar con su médico la conveniencia de administrar suplementos de estrógenos para prevenir La felicidad radica, ante todo, en la salud.

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Rehabilitación

Los niños también deben participar en su propio cuidado y en las discusiones Médicas. El médico debe estar dispuesto a participar en esta sociedad formada por él mismo junto con el paciente, los padres y otros profesionales de la salud que serán requeridos puntualmente. Una de las maneras para que el niño pueda alcanzar independencia y confianza es aumentando su movilidad. Existen muchos artículos disponibles para proporcionar mayor movilidad a estos niños, dependiendo de la severidad de la enfermedad, la fuerza muscular del niño; déjese aconsejar por su médico, terapeuta físico y ocupacional. Para poder proporcionar un cuidado óptimo, el médico necesita de ciertos requisitos por parte de sus pacientes y familiares. Es fundamental disponer de una historia médica exhaustiva: fechas de vacunaciones, fracturas, cirugías y otros procedimientos; alergias, complicaciones, reacciones a medicamentos. Así mismo, los padres tienen una serie de derechos que deben pedir a su médico para mantener una relación adecuada:  

Información puntual. Los padres son los que mejor conocen el cuidado diario de su hijo y el médico debe respetarlo.

En muchas ocasiones, la preocupación de los padres hace que estén sumamente informados sobre los avances médicos y los médicos deben darles crédito. Además,

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Puede optar, dependiendo de lo comentado, por monopatines especiales en los que el niño apoya el vientre y se propulsa con las manos y rodillas. Otro artículo puede ser el triciclo, también adaptado a sus características, con cinturón de seguridad, tacos de madera en los pedales en caso de corta estatura y apoyo en la espalda para garantizar su estabilidad. Con respecto a las sillas de ruedas, hay muchos modelos disponibles. Desde manuales a eléctricas. Las eléctricas tienen la ventaja de la comodidad y mayor movilidad pero hay una mayor pérdida de masa muscular; analice todas las ventajas e inconvenientes. La inmovilidad debido a la fractura, o simplemente por miedo a una nueva fractura, puede causar una osteoporosis

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adicional, con aumento de la fragilidad del hueso, y el músculo debilitado, aumentando las posibilidades de nuevas fracturas. Por lo tanto, es recomendable reforzar el músculo cuanto antes; nunca intente limitar el movimiento espontáneo de su hijo, porque cualquier actividad ayudará a reforzar el hueso y el músculo. En cuanto tenga autorización de su médico es importante comenzar con ejercicios de peso y natación, movimientos activos de la cabeza, peso supletorio en los brazos, paseo siempre que sea posible. La natación es un ejercicio sumamente sano y libre de lesiones para los niños con OI. Cuando considere que su hijo ya comienza a ponerse en pie plantéese la posibilidad de ayudarle con andadores. Al principio cualquier mueble fijo le bastará para sujetarse. Los andadores con abrazaderas mantienen al niño en una posición derecha permanente, refuerza los huesos del niño y posiblemente ayude para su crecimiento. El poder dar un paseo es un objetivo para muchos padres y niños; es muy difícil predecir si será posible realizarlo. Muchas personas con OI son capaces de dar un paseo solo, otros se desplazan en silla de ruedas hasta un lugar adecuado para poder dar un corto paseo y en otros casos, después de utilizar andadores, sometidos a intervenciones quirúrgicas y fisioterapia, son incapaces de andar. Siempre hay que proceder como si pudiera andar, hay que tener fe en el niño y permitir que corra los riesgos necesarios para poder alcanzar la máxima movilidad posible. Los terapeutas ocupacionales físicos pueden ayudar a su hijo a desarrollar el adecuado tono muscular, la movilidad y la suficiente fuerza mental para realizar una vida normal y satisfactoria.

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Rehabilitación y terapia física . Su principal objetivo es maximizar la función motora, especialmente importante durante la infancia. Los resultados de la rehabilitación mejor documentados, han sido en una serie pediátrica de OI holandesa durante un seguimiento de 4 años de niños de 5-19 años; observaron que el rango de movilidad de la articulación disminuía significativamente a lo largo del tiempo en aquellos con OI tipo I, especialmente en los miembros inferiores, mientras que los tipos III y IV tenían limitaciones motoras más graves que no cambiaban con el tiempo. Los niños con OI tipo I no tenían manifestaciones cardiacas o pulmonares en reposo, mientras que aquellos con Tipo III o IV tenían reducida la tolerancia al ejercicio así como la fuerza muscular, lo que contribuía a la mayor fatiga durante las actividades de la vida diaria. Los niños con OI tipo I y IV que participaban en programas de entrenamiento físico de baja resistencia, tenían un aumento del consumo pico de O2, mayor fuerza muscular y capacidad después de 3 meses; pero estas mejorías disminuían 6 meses después de finalizado el programa, lo que sugiere que el ejercicio regular con la intensidad correcta es importante para mejorar sus capacidades. Para los niños inmovilizados un estudio Pilate de vibración de cuerpo entero usando una tabla inclinada en 4 niños tipo III –IV permitió sentarse a 2 niños y caminar con mínimo apoyo a otros 2, los cuales nunca habían mejorado durante varios años de tratamiento con bisfosfonato

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Cirugía ortopédica Continúa siendo una piedra angular del tratamiento a largo plazo de la OI y es complementaria de la rehabilitación física. Las osteotomías de los huesos largos con colocación de clavos intramedulares, corrigen la deformidad ósea que impide una función adecuada La cirugía correctiva es a veces fundamental para conseguir la deambulación. Actualmente los cirujanos tienen a su disposición 2 tipos de clavos telescópicos, los sistemas intramedulares telescópicos de Fassier-Dubal y los clavos

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intramedulares telescópicos de Sheffield que son una nueva versión de los clavos de Dubow-Baile también conocidos como los clavos que no se elongan y que permiten la inmovilización de los clavos largos, tras los procedimientos de osteotomía. Los clavos de Fassier-Dubal tienen la ventaja de su colocación percutánea, minimizando el trauma, permitiendo la reparación de varios huesos en la misma sesión y realización posterior de una rehabilitación precoz.

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Tratamiento farmacológico Basándose en que en la OI está incrementado el turnover óseo, Devogelaer et al. Tratan por primera vez a un niño con OI con pamidronato disódico (potente antiresortivo óseo) por vía oral. Años más tarde los estudios histomorfométricos realizados por Glorieux et al. Demostraron que en la OI

Se asocia al aumento de la actividad osteoclástica, una reducción en la formación de hueso, hecho posteriormente confirmado por otros autores. De estos hallazgos se deducirían dos opciones terapéuticas reducir la actividad osteoclástica y favorecer la formación ósea.

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Reducir la actividad osteoclástica: Bisfosfonatos: Desde 1987, en que se publica el primer tratamiento a un niño con OI hasta la aparición de la publicación por Glorieux et al.36 en 1998, que sienta la recomendación de la terapia con bisfosfonatos, este tratamiento estaba muy limitado a pequeños grupos de pacientes. A partir de esta publicación varios autores han descrito su experiencia en el tratamiento con pamidronato IV de pacientes con OI, y más recientemente el tratamiento oral con bisfosfonatos. En los últimos años se está utilizando en los niños zolend ronato IV, bisfosfonato con ventajas sobre el pamidronato: al ser más potente se necesita menos cantidad y dura más el efecto, lo que permite alargar el intervalo de tiempo entre los ciclos, se administra en única dosis por ciclo y en menor tiempo. Los bisfosfonatos son fármacos antirresortivos, ampliamente administrados a los niños con OI. Se han observado efectos positivos en la histología del hueso que incluyen un aumento del número de trabéculas y engrosamiento cortical, así como un aumento de los Z Scores vertebrales en el DXA. Los estudios en niños han demostrado que las ganancias son máximas en los 2-4 primeros años del tratamiento. Los estudios controlados demuestran que los bisfosfonatos mejoran la geometría vertebral; pero no se ha demostrado disminución de fracturas en los huesos largos, incluso en ensayos con más de 125 niños.

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Estudios en ratones y en humanos han mostrado cierta preocupación por las altas dosis acumuladas en el hueso, la alteración de la remodelación ósea, la disminución de la calidad material del hueso, la mineralización y la alteración de las células óseas, sin embargo la osteonecrosis de la mandíbula no ha sido demostrada en pacientes con OI. Debido a que los bisfosfonatos tienen una vida media de más de diez años en el hueso, es crucial determinar la menor dosis acumulada efectiva para mejorar la geometría vertebral. Por este motivo en nuestra unidad desde el 2005 lo ponemos a menor dosis y en 27 horas, siendo los resultados obtenidos similares a cuando poníamos más dosis y durante 3 días. Desde hace 2 años hemos cambiado el tratamiento a zolendronato a nuestros niños mayores de 5 años (47 niños), que habían recibido pamidronato previamente y hemos iniciado directamente el tratamiento con zolendronato (Zometa) a otro de 5 años con aplastamientos vertebrales. La dosis que utilizamos es de 0,05 mg/Kg/dosis (máximo 4 mg) y disminuyendo la dosis a la mitad si en el ciclo anterior tuvo hipocalcemia severa, se disuelve en 50 CC de suero salino, y se administra IV en 45 minutos, en dosis única que se repite cada 6 meses. La administración de calcio y vitamina D se inicia 1 semana antes del ciclo y la prolongación después de él, depende de los controles de calcio iónico. Tras 64 ciclos administrados, hemos observado que los que ya habían recibido tratamiento previamente con pamidronato no tuvieron Página 34


Osteogénesis Imperfecta ningún efecto secundario en el primer ciclo y el que no lo había tenido, tuvo un pico febril de 41º a las 24 horas del primer ciclo. A las 48 horas de administrar el ciclo presentan una elevación de la PTH que duplica o triplica la previa al ciclo (lo cual no habíamos observado con pamidronato ni cuando lo administrábamos en 3 días con más dosis o con el protocolo actual) y una disminución del calcio sérico en todos, el iónico solo en 2 casos. Efectos secundarios del tratamiento con pamidronato: en general son leves y pasajeros, el más frecuente un cuadro pseudogripal en el primer ciclo. En los bebes se puede añadir un componente de broncoespasmo. La hipocalcemia asintomática es también frecuente en cualquiera de los ciclos. Otros efectos: dolor en la zona de la administración por flebitis y gastroenteritis, sobre todo en el primer ciclo. Un inconveniente de los fármacos antirresortivos es que disminuyen la actividad de la modelación y remodelación ósea, un descenso sostenido durante el crecimiento de la remodelación ósea, puede resultar perjudicial, al poderse acumular residuos de cartílago de crecimiento en el tejido óseo trabecular, este cartílago calcificado tiene una alta densidad mineral (aumenta el valor de la densitometría) pero es menos resistente y se puede fracturar; por otra parte la baja actividad remodeladora puede retrasar la regeneración ósea tras la realización de osteotomías en los enclavamientos intramedulares, esto hace que se recomiende retrasar el ciclo de tratamiento en 4-6 meses tras estas intervenciones; La felicidad radica, ante todo, en la salud.

Salud Pública pero no tras una fractura. En nuestra unidad no hemos observado este retraso en las osteotomias40. La aparición de fracturas en las zonas de unión del hueso tratado y no tratado las hemos observado en los tratamientos interrumpidos con bisfosfonatos. El Denosumab es un anticuerpo monoclonal que se une al RANKL, impidiendo la activación de su receptor RANK, presente en la superficie de los osteoclastos y otras células inmunitarias, esta unión inhibe la formación, función y supervivencia del osteoclasto, lo que lleva a una disminución de la resorción ósea en el hueso cortical y trabecular. Denosumab demostró por primera vez su efectividad para reducir la actividad osteoclástica y aumentar la masa muscular en mujeres posmenopáusicas, y en el año 2010 se autorizó su uso para el tratamiento de la osteoporosis. Los nuevos conocimientos acerca de la fisiopatología de OI-VI, obtenidos mediante la identificación del defecto genético subyacente, alentaron al grupo del Dr. Semler a abordar terapéuticamente el bloqueo de RANKL en pacientes con este grave tipo de OI. Han iniciado el tratamiento en 4 niños con OI-VI que habían mostrado continuamente niveles elevados en orina de los marcadores de osteoclasia (resorción ósea) durante un anterior tratamiento con bisfosfonatos. Se administró deszuma por vía subcutánea a dosis de 1 mg/kg, cada 3 meses, tal y como se describió para adultos tratados con denosumab. 36 horas después de las inyecciones, se comenzó a suministrar VO suplementos de calcio (750 mg/día) y vitamina D (500 u.i. /día), que se prolongó durante 2 semanas. Ninguno tuvo síntomas de hipocalcemia. Página 35


Osteogénesis Imperfecta No obstante reseñan que un intervalo de 3 meses podría ser demasiado largo para pacientes con OI-VI. Un intervalo de 8 semanas parece más adecuado para garantizar una supresión constante de la resorción ósea. Los motivos de la no respuesta a bisfosfonatos, todavía no se han investigado de forma experimental, pero podrían estar relacionados con el hecho de que los bisfosfonatos están ligados a la superficie ósea mineralizada e inducen la apoptosis de los osteoclastos en el momento de la resorción. El aumento de la cantidad de osteoides no mineralizados en pacientes con OI-VI posiblemente dificulte la capacidad de los bisfosfonatos para ligarse al hueso y, por ello, reduce su toxicidad para los osteoclastos. Denosumab al actuar de forma diferente evita la maduración y la activación de los osteoclastos, antes de que esas células se adhieran a la matriz ósea. Ofrece potencialmente otra ventaja importante, en comparación a la terapia estándar actual que se utiliza para OI: el anticuerpo humanizado se degrada dentro

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Salud Pública de los 3-4 meses siguientes a la inyección y, por lo tanto, no permanece en el organismo, los bisfosfonatos se almacenan en los huesos durante años, un hecho que ha dado lugar a un debate todavía vigente acerca de su seguridad a largo plazo cuando se suministra a niños. En el futuro, denosumab podría utilizarse también como tratamiento alternativo para niños con otros subtipos de OI o en otras enfermedades osteoporóticas, de hecho, se ha publicado recientemente su utilización en un niño con displasia fibrosa con buena respuesta respecto al dolor óseo, los marcadores de recambio óseo y la mejoría de una lesión femoral.

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NIÑOS CON HUESOS DE CRISTAL ¿Quiénes son? La importancia de saber quiénes son estos niños no radica en clasificarlos y vivir despreocupados por dar una buena educación, justificando que por ser “especiales” no hay que poner atención ni esfuerzo en ello. Lo más importante es tener las herramientas para apoyarlos y que así les permitamos realizar su misión. Es conocida como la enfermedad de los huesos de cristal, la osteogénesis imperfecta (OI) es un trastorno genético y

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hereditario que se caracteriza porque los huesos de las personas que lo padecen se rompen con facilidad, luego de sufrir un traumatismo mínimo e incluso sin causa aparente. Probabilidades de transmitir la enfermedad a sus hijos. Es muy importante el consejo genético a las personas con la enfermedad, que deseen tener descendencia.

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Características

Los huesos tienen facilidad para fracturarse y la mayor parte de las fracturas se dan antes de la pubertad.

Estatura normal o cercana a la normalidad.

Tono muscular bajo.

La esclerótica (blanco de los ojos) tienen por lo general un tinte azulado.

Cara triangular.

Tendencia a una curvatura anormal de la columna vertebral.

No suele haber deformidad del

hueso o ésta es mínima.

En ocasiones los dientes son frágiles.

Puede haber pérdida del oído (más frecuente entre los 20 y 30 años).

La estructura del colágeno es normal pero hay menos cantidad de lo normal.

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¿Qué investigaciones se están haciendo sobre la osteogénesis imperfecta? No se ha aprobado ningún medicamento para tratar la osteogénesis imperfecta, pero los expertos están tratando de conocer más sobre: 

los genes que causan la osteogénesis imperfecta,

los medicamentos que ayuden a crecer a las personas que padecen de osteogénesis imperfecta (hormona de crecimiento),

los medicamentos que fortalecen los huesos (bifosfonatos y teriparatidas),

el uso de mejores recursos quirúrgicos.

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Educación para niños cristal

Por naturaleza, los Niños Cristal son muy sensibles al ambiente que los rodea, sonidos, colores, emociones, olores, químicos, violencia, motivo por el cual requieren un clima adecuado para que su proceso de aprendizaje se desarrolle de manera exitosa en el espacio físico del aula escolar. El Niño Cristal necesita el incentivo constante de su medio ambiente, ya que eso lo impulsa a crecer y desarrollarse en todas sus facetas. Si el Niño Cristal se desenvuelve en un clima inarmonioso en la escuela, seguramente se apreciará en ellos resultados académicos desfavorables, en cambio si se les ofrece un clima de paz, armonía, confianza, y empatía, observaremos en cada uno de ellos desempeños escolares exitosos. Tal vez el rasgo más sobresaliente del niño cristal es su poder. Ellos irradian poder. Pueden estar encarnados en pequeños cuerpos, pero tienen las poderosas energías de un maestro de la sexta dimensión. Es por esto que es esencial que los padres y docentes aprendan a respetarlos y a negociar con ellos. De

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otro modo esta poderosa energía será usada en una lucha de poderes que el padre o tutor nunca ganará. Muchos Cristal sufren con el DDA (Desorden de Déficit de Atención) cuando crecen, porque hay demasiada energía creativa de alto nivel emanando a través de sus sistemas. Nuestra cultura con frecuencia no proporciona los canales o la estimulación para tal creatividad, y los padres pueden luchar para enfocar esta energía de maneras creativas en lugar de destructivas. Los Niños Cristal también pueden lanzar poderosos berrinches y ser extremadamente manipuladores. Esto es porque son bastante nuevos en la manifestación física, y con frecuencia se sienten amenazados si su “creación de la realidad” es frustrada por un adulto. El Niño Cristal es un poderoso Creador, y buscará crear una realidad la cual sea segura y cómoda para el o ella. Si la realidad no lo es, el niño buscará cambiarla por cualquier medio, incluyendo berrinches, manipulación e influencias poderosas.

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¿Quiénes son los niños vibración cristal? A diferencia de los niños índigo que son rompedores de Sistemas, los niños de energía cristal son llamados pacificadores. El término cristal no se debe al color de su aura, como en el caso de los índigos, sino que se debe a su alta vibración. Se dice que el Cristo, buda, Krishna y demás avatares de la historia, irradiaban energía cristal. Estos niños, no se relacionan con su entorno causando estragos, sino que viven tranquilamente. Nacer en un planeta tan denso, les resulta muy difícil a los niños Cristal, ya que sufren mucho y son muy afectados no sólo por las bajas vibraciones del planeta sino

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por las personalidades que los rodean. Los Niños Cristal comenzaron a llegar al planeta en pequeñas cantidades alrededor de 1998. Nacieron en cantidades significativas en el año 2000. Entre más y más de ellos lleguen, pueden mantener la energía para que encarnen aún más almas Cristal. Los Niños Cristal casi siempre nacen en un hogar donde sus padres los quieren profundamente, y saben que ellos serán honrados y amados.

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Como se ve y se trata a los niños cristal Ellos con frecuencia son etiquetados con diagnósticos psiquiátricos de Déficit de Atención con Desorden de Hiperactividad o Desorden de Déficit de Atención. Tristemente, cuando a ellos se les administra medicamentos, los Índigos con frecuencia pierden su maravillosa sensibilidad, sus dones espirituales y su energía guerrera. Y la diferencia es que los Niños Cristal son felices y de temperamento estable. . Ocasionalmente ellos pueden tener sus rabietas, pero estos Niños son grandemente misericordiosos y tranquilos. Los Cristales son la generación que se beneficiara de que los Índigos sean pioneros. Los Niños Cristal siguen el camino ya limpio, dentro de un mundo más inofensivo y seguro. . Los Niños Cristal tienen auras cambiantes, con hermosos tonos pasteles multicolores. Esta generación también muestra una fascinación por las rocas y los cristales. Los dones espirituales de los Niños Cristal son también malentendidos. Específicamente sus habilidades telepáticas pueden hacer que ellos tarden en empezar a hablar en su vida. En el nuevo mundo al que los Índigos nos conducen, nosotros seremos mucho más conscientes de nuestros pensamientos y sentimientos intuitivos. La felicidad radica, ante todo, en la salud.

No nos basaremos mucho en las palabras habladas o escritas. La comunicación será más rápida, más directa y más honesta, debido a que será de mente a mente. Ya, en este momento un número de nosotros está teniendo contacto con sus habilidades psíquicas. Nuestro interés en lo paranormal será todo el tiempo grande, acompañado de libros, eventos de televisión y películas de esos temas. Así que, no es una sorpresa que la generación que sigue a los Índigos sean increíblemente telepáticos. Muchos de los Niños Cristal se tardan en tener sus patrones hablados, y es muy frecuente para ellos que esperan hasta los 3 o 4 años de edad para que empiecen a hablar. Pero los padres me dicen que ellos no tienen problemas para hablar con sus silenciosos niños. ¡Muy lejos de eso! Los padres establecen comunicación mente a mente con sus Niños Cristal. Y los Cristales usan una combinación de telepatía, antiguo lenguaje de señas, y sonidos (incluyendo canto) para darse a entender. El problema surge cuando los Cristales son juzgados por personal médico y educacional como si tuvieran patrones hablados "anormales". No es coincidencia que la consecuencia del número de Cristales que están naciendo, se tenga un alto registro del número de diagnóstico de autista. Ese Niño NO está enfermo!

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Los niños cristal de 7 años y adultos de 25 años Los niños más grandes (aproximadamente de 7 a 25 años), llamados "Niños índigo", comparten muy parecidas características con los Niños Cristal. Ambas generaciones son altamente sensitivos y con habilidades psíquicas, y tienen propósitos importantes de vida. La diferencia principal es su temperamento. Los índigos tienen un espíritu guerrero, debido a que su propósito colectivo es pulverizar los antiguos sistemas que ya no nos sirven más. . . Ellos están aquí para anular los sistemas gubernamentales, educativos y legales que carecen de integridad. Para lograr este propósito, ellos requieren de temperamento y de una determinación briosa . Los adultos que se resisten al cambio y que valoran el conformismo pueden malinterpretar a los Índigos. Los Adultos Cristal están compuestos de dos grupos. Primeramente, están aquellos quienes nacieron como Índigos y que ahora están haciendo su transición a Cristal. Eso significa que ellos están experimentando una transformación que despierta su conciencia de "Cristo" o "Cristal" y que los une a ellos con los Niños Cristal como parte de una ola evolutiva de cambio. El segundo grupo son aquellos que nacieron por medio de su propio trabajo duro y que diligentemente han seguido su sendero espiritual. Sí, eso significa que todos nosotros tenemos el potencial de ser La felicidad radica, ante todo, en la salud.

parte del floreciente grupo de "ángeles humanos" La Osteogénesis Imperfecta (OI), por su baja incidencia, de 1/15.000 a 1/ 20.000 recién nacidos (RN) pertenece al grupo de enfermedades raras, afecta por igual ambos sexos, razas y grupos étnicos. El número de afectados en nuestro país es desconocido, dado que muchos de ellos desconocen padecer la enfermedad, al tener una sintomatología leve, por este motivo la cifra de 2700 que se baraja en algunas publicaciones no es real. Ninguna de las dos Asociaciones Españolas de OI (AHUCE y AMOI) posee un registro del total de afectados de ahí la dificultad para poder aproximarnos al número total de casos. Cada vez se tiende más, por diferentes investigadores de esta enfermedad, a referirse a ella como "Síndrome de Osteogenesis Imperfecta" caracterizado por: baja masa ósea, fragilidad ósea, y amplio espectro en cuanto a su gravedad clínica: desde sujetos con huesos casi rectos y muy pocas fracturas a otros con múltiples fracturas incluso intraútero. Esta amplia variabilidad clínica1 sería la base para clasificar a estos pacientes en leves, moderados y graves, dado que muchas veces, es difícil incluirlos en un tipo determinado de los descritos por Sillence2 (tabla 1) bien porque tienen síntomas de tipos diferentes o bien porque su afectación clínica es diferente aún dentro del mismo tipo de OI, incluso dentro de una misma familia. Página 43


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El síndrome de OI comprende un conjunto de enfermedades producidas por un desorden heterogéneo del tejido conectivo, con carácter hereditario, que afecta a la producción del colágeno, principalmente del tipo 1. Estos desordenes incluyen: anomalías en la estructura o cantidad de colágeno, así como modificaciones postranscripcionales bien del plegamiento, del transporte intracelular o de su incorporación en la matriz ósea. El colágeno tipo-1 es un componente estructural de la matriz extracelular del tejido conectivo, cuya función es proporcionar soporte y resistencia a la tracción a los tejidos. Esta proteína, la más abundante en hueso y piel, es sintetizada en el retículo endoplasmático en forma de molécula precursora tras el ensamblaje de dos cadenas peptídicas de pro-colágeno α1 (codificada por COL1A1) y otra de pro-colágeno α2 (codificada por COL1A2), en una triple hélice. La glicina se sitúa cada 3 residuos helicoidales (Gly-X-Y secuencia). En este proceso intervienen chaperonas moleculares y enzimas del retículo endoplasmático, las cuáles proporcionan las modificaciones postraducionales (la hidrofilacio de residuos específicos de prolina y lisina y la glicosilacion de determinadas hidroxilisinas) necesarias para el correcto plegamiento de los trímeros de colágeno y su posterior "crosslinking" en la matriz extracelular. Una vez formada la triple hélice, las moléculas de pro colágeno I son exportadas al espacio extracelular vía Golgi y transformadas en moléculas de La felicidad radica, ante todo, en la salud.

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colágeno I funcionalmente competentes y aptas para su ensamblaje en fibrillas y fibras mediante el corte proteolítico de los pro-péptidos de los extremos amino y carboxilo. La mayoría de los casos de OI (90%) se originan por mutaciones heterocigotos (descritas más 1500) bien autosómico dominantes (AD) o bien de Novo, en uno de los dos genes que codifican las cadenas pépticas de pro-colágeno I (COL1A1 y COL1A2). Las anomalías genéticas más frecuentes encontradas en la OI-AD son mutaciones puntuales que afectan al residuo de glicina produciendo alteraciones en la estructura o en la cantidad de colágeno tipo 1, con un fenotipo esquelético y clínico que va desde subclínico a letal, dependiendo de la cadena que se vea afectada, en qué posición de la triple hélice se produce la sustitución y del aminoácido que sustituye a la glicina. Las mutaciones que crean un codón de parada prematuro en el COL1A1 en la mayoría de los casos se corresponden fenotípicamente con la OI Tipo I. Los productos de transcripción de los genes que albergan dicha mutación suelen ser inestables, siendo destruidos por un proceso llamado “non-sense-mediated decay”(NMD) , lo que se traduce en un defecto cuantitativo en la producción de colágeno tipo I. Recientemente Semler y colb han hallado una mutación recurrente en IFITM58 en unas pocas familias con herencia dominante, lo que ha puesto de manifiesto que, excepcionalmente, este modo de transmisión de la enfermedad

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también puede ser causado por defectos en genes distintos a COL1A1/2.

que interacciona con la matriz extracelular y con función anti-

Los restantes casos de OI (10%) son autosómico-recesivos (A-R) y se caracterizan por una elevada heterogeneidad genética. Entre los genes

angiogénica; y TMEM38B, un canal específico de cationes monovalentes involucrado en liberar Ca(2+) de los reservorios intracelulares.

de OI-AR descritos hasta la fecha se encuentran las tres enzimas que forman el complejo de hidrofilacio de la Parolina 986 de la cadena de pro colágeno a1 (CRTAP, LEPRE1 y PPIB); las chaperonas FKBP65 (codificada por FKBP10) y HSP47 (codificada por SERPINH1), que intervienen en el plegamiento y secreción del pro colágeno; SERPINF1, un factor secretable

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GLOSARIO 

Colágeno.-Proteína que forma fibras y se encuentra en los tejidos conjuntivos, cartilaginosos y óseos de los animales; se convierte en gelatina por cocción y se emplea en la elaboración de productos de belleza.

Congénito.-Caracteres adquiridos por el individuo antes del nacimiento, durante el estado embrionario o fetal, con exclusión de lo recibido por vía hereditaria.

Curvatura.-Desvío de la dirección o forma recta que sufre una línea, superficie u objeto.

Deformidad.-Desproporción e irregularidad en el cuerpo humano o en un objeto.

Depresión.-Estado psíquico que se caracteriza por una gran tristeza sin motivo aparente, decaimiento anímico y pérdida de interés por todo.

Enfermedad.-Conjunto de signos y síntomas que tienen la misma evolución y proceden de una causa específica de origen no siempre conocido y que provocan una alteración más o menos grave de la salud.

Epidemiólogo.-Persona que se dedica a la epidemiología.

Escayola.- Masa hecha con yeso calcinado y agua, que es fácil de trabajar y se endurece cuando se seca.

Flexibilidad.-Cualidad de lo que es flexible o puede doblarse fácilmente sin romperse.

Fractura.-Romper violentamente algo sólido, especialmente un hueso del cuerpo.

Hiperlaxitud.-Se refiere a la mucha mayor flexibilidad en las articulaciones, músculo, cartílagos y tendones de las personas.

Incubación.-Desarrollo de una enfermedad en un organismo desde el momento del contagio hasta cuando aparecen los primeros síntomas.

Inflamación.-Alteración anormal de una parte del cuerpo o de los tejidos de un órgano, caracterizada por el enrojecimiento de la zona, el aumento de su volumen y temperatura, y la sensación de dolor.

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Irradiación.-Emisión y propagación de una radiación, como la luz, el calor u otro tipo de energía.

Lesión.-Daño físico causado por una herida, golpe o enfermedad.

Líquido amniótico.-El líquido amniótico es un fluido líquido que rodea y amortigua al embrión y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amniótico.

Medicamento.- Sustancia que sirve para curar o prevenir una enfermedad, o para aliviar un dolor físico.

Mutación.-En biología, alteración de la estructura genética o cromosómica de la célula de un ser vivo que se produce de forma espontánea o inducida y que se transmite a sus descendientes.

Naproxeno.-en forma de tabletas convencionales está indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide, osteoartritis , espondilitis anquilosante y artritis juvenil. También está indicado para el tratamiento de tendinitis, bursitis, esguinces y para el manejo del dolor posquirúrgico.

Osteoblasto.-Célula productora de la sustancia intercelular del tejido óseo del vertebrado.

Prenatal.-Que existe o se produce antes del nacimiento.

Rehabilitación.-Conjunto de técnicas y métodos que sirven para recuperar una función o actividad del cuerpo que ha disminuido o se ha perdido a causa de un traumatismo o de una enfermedad.

Ultrasonido.-Sonido que no puede ser percibido por el oído humano por tener una frecuencia de vibraciones muy alta.

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WEBGRAFÍA

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