Page 1

ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹ / TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY

C‹LT - VOLUME 17 SAYI - NUMBER 1 OCAK - JANUARY 2011

www.tjtes.org

Mart - March 2011 Say› - Number 2 Cilt - Volume 17


Cilt - Volume 17

Sayı - Number 2

Mart - March 2011

TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY

www.tjtes.org Index Medicus, Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus ve TÜB‹TAK-ULAKB‹M Türk Tıp Dizini’nde yer almaktadır. Indexed in Index Medicus, Medline, EMBASE/Excerpta Medica and Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus and the Turkish Medical Index of TÜB‹TAK-ULAKB‹M.

ISSN 1306 - 696x


ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹ TURKISH JOURNAL OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY Editör (Editor) Recep Güloğlu

Yardımcı Editörler (Associate Editors) Kaya Sarıbeyoğlu

Hakan Yanar

Ahmet Nuray Turhan

Geçmiş Dönem Editörleri (Former Editors) Ömer Türel

Cemalettin Ertekin

Korhan Taviloğlu

ULUSAL BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (NATIONAL EDITORIAL BOARD) Fatih Ağalar Yiğit Akçalı Yılmaz Akgün Levhi Akın Özkan Akıncı Alper Akınoğlu Mehmet Ali Akkuş Murat Aksoy Şeref Aktaş Ali Akyüz Ömer Alabaz Cem Alhan Nevzat Alkan Nilüfer Alparslan Acar Aren Cumhur Arıcı Oktar Asoğlu Mehmet Aşık Bülent Atilla Levent Avtan Yunus Aydın Erşan Aygün Mois Bahar Akın Eraslan Balcı Emre Balık Umut Barbaros Semih Baskan Mehmet Bayramiçli Ahmet Bekar Mustafa Berker Orhan Bilge Mustafa Bozbuğa Başar Cander Nuh Zafer Cantürk Münacettin Ceviz Figen Coşkun İrfan Coşkun Nahit Çakar Adnan Çalık Fehmi Çelebi Oğuz Çetinkale Orhan Çizmeci Sebahattin Çobanoğlu Ahmet Çoker Cemil Dalay Mehmet Demirhan Fatih Dikici Şükrü Dilege Osman Nuri Dilek Levent Döşemeci Murat Servan Döşoğlu Kemal Durak Koray Dural İmdat Elmas Ufuk Emekli Haluk Emir Levent Eralp

Kırıkkale Kayseri Çanakkale İstanbul İstanbul Adana Ankara İstanbul İstanbul İstanbul Adana İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Antalya İstanbul İstanbul Ankara İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Elazığ İstanbul İstanbul Ankara İstanbul Bursa Ankara İstanbul Edirne Konya Kocaeli Erzurum Ankara Edirne İstanbul Trabzon Erzurum İstanbul İstanbul Edirne İzmir Adana İstanbul İstanbul İstanbul Sakarya Antalya Düzce Bursa Ankara İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul

Yeşim Erbil Şevval Eren Hayri Erkol Metin Ertem Mehmet Eryılmaz Figen Esen Tarık Esen İrfan Esenkaya Nurperi Gazioğlu Fatih Ata Genç Niyazi Görmüş Feryal Gün Ömer Günal Nurullah Günay Haldun Gündoğdu Mahir Günşen Hakan Gürbüz Emin Gürleyik Hakan Güven Tufan Hiçdönmez Gökhan İçöz İbrahim İkizceli Murat İmer Haluk İnce Fuat İpekçi Ferda Şöhret Kahveci Selin Kapan Murat Kara Özalp Karabay Hasan Eşref Karabulut Ekrem Kaya Mehmet Yaşar Kaynar Mete Nur Kesim Yusuf Alper Kılıç Hakan Kınık Talat Kırış Haluk Kiper Hikmet Koçak Güniz Meyancı Köksal Cüneyt Köksoy İsmail Kuran Necmi Kurt Mehmet Kurtoğlu Nezihi Küçükarslan İsmail Mihmanlı Mehmet Mihmanlı Ufuk Nalbantoğlu Köksal Öner Durkaya Ören Hüseyin Öz Hüseyin Özbey Faruk Özcan Perihan Ergin Özcan Akın Özden Cemal Özçelik Niyazi Özçelik İlgin Özden

İstanbul Diyarbakır Bolu İstanbul Ankara İstanbul İstanbul Malatya İstanbul İstanbul Konya İstanbul Düzce Kayseri Ankara Adana İstanbul Bolu İstanbul Edirne İzmir Kayseri İstanbul İstanbul İzmir Bursa İstanbul Ankara İzmir İstanbul Bursa İstanbul Samsun Ankara Ankara İstanbul Eskişehir Erzurum İstanbul Ankara İstanbul İstanbul İstanbul Ankara İstanbul Sakarya İstanbul İstanbul Erzurum İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Denizli Diyarbakır Ankara İstanbul

Mehmet Özdoğan Şükrü Özer Halil Özgüç Ahmet Özkara Mahir Özmen Vahit Özmen Volkan Öztuna Süleyman Özyalçın Emine Özyuvacı Salih Pekmezci İzzet Rozanes Kazım Sarı Ali Savaş İskender Sayek Tülay Özkan Seyhan Gürsel Soybir Yunus Söylet Erdoğan Sözüer Mustafa Şahin Cüneyt Şar Mert Şentürk Feridun Şirin İbrahim Taçyıldız Gül Köknel Talu Ufuk Talu Ertan Tatlıcıoğlu Gonca Tekant Cihangir Tetik Bülent Tırnaksız Emin Tireli Mustafa Tireli Alper Toker Rıfat Tokyay Salih Topçu Turgut Tufan Simru Tuğrul Fatih Tunca Akif Turna Zafer Nahit Utkan Ali Uzunköy Erol Erden Ünlüer Özgür Yağmur Müslime Yalaz Serhat Yalçın Sümer Yamaner Mustafa Yandı Nihat Yavuz Muharrem Yazıcı Cumhur Yeğen Hüseyin Yetik Cuma Yıldırım Bedrettin Yıldızeli Sezai Yılmaz Kaya Yorgancı Coşkun Yorulmaz Tayfun Yücel

Ankara Konya Bursa İstanbul Ankara İstanbul Mersin İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Ankara Ankara İstanbul İstanbul İstanbul Kayseri İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Diyarbakır İstanbul İstanbul Ankara İstanbul İstanbul Ankara İstanbul Manisa İstanbul İstanbul Kocaeli Ankara İstanbul İstanbul İstanbul Kocaeli Urfa Balıkesir Adana İstanbul İstanbul İstanbul Trabzon İstanbul Ankara İstanbul İstanbul Gaziantep İstanbul Malatya Ankara İstanbul Sakarya


ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Juan Asensio Zsolt Balogh Ken Boffard Fausto Catena Howard Champion Elias Degiannis Demetrios Demetriades Timothy Fabian Abe Fingerhut Rafi Gürünlüoğlu Clem W. Imrie Kenji Inaba Rao Ivatury Yoram Kluger Rifat Latifi Sten Lennquist Ari Leppaniemi Valerie Malka Ingo Marzi Kenneth L. Mattox Carlos Mesquita

Miami, USA New Castle, Australia Johannesburg, S. Africa Bologna, Italy Washington DC, USA Johannesburg, S. Africa Los Angeles, USA Memphis, USA Paris, France Denver, USA Glasgow, Scotland Los Angeles, USA Richmond, USA Haifa, Israel Tucson, USA Malmö, Sweden Helsinki, Finland Sydney, Australia Frankfurt, Germany Houston, USA Coimbra, Portugal

Ernest E Moore

Pradeep Navsaria

Cape Town, S. Africa

Andrew Nicol

Cape Town, S. Africa

Hans J Oestern

Celle, Germany

Andrew Peitzman

Pittsburgh, USA

Basil A Pruitt

Peter Rhee

Pol Rommens

William Schwabb

Michael Stein

Spiros Stergiopoulos

Michael Sugrue

Liverpool, Australia

Otmar Trentz

Zurich, Switzerland

Donald Trunkey

Oregon, USA

Fernando Turegano

Madrid, Spain

Selman Uranues

Vilmos Vecsei

George Velmahos

Boston, USA

Eric J Voiglio

Lyon, France

Mauro Zago

Denver, USA

San Antonio, USA Tucson, USA Mainz, Germany Philadelphia, USA Petach-Tikva, Israel Athens, Greece

Graz, Austria Vienna, Austria

Milan, Italy

ULUSAL TRAVMA VE ACİL CERRAHİ DERNEĞİ THE TURKISH ASSOCIATION OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

Başkan (President) Başkan Yardımcısı (Vice President) Genel Sekreter (Secretary General) Sayman (Treasurer) Yönetim Kurulu Üyeleri (Members)

Cemalettin Ertekin Salih Pekmezci Ahmet Nuray Turhan Recep Güloğlu Acar Aren Kaya Sarıbeyoğlu Hakan Yanar

İLETİŞİM (CORRESPONDENCE)

Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Travma ve Acil Cerrahi Servisi, 34390 Çapa, İstanbul

Tel: +90 212 - 588 62 46 - 531 12 46 Faks (Fax): +90 212 - 533 18 82 e-posta (e-mail): travma@travma.org.tr Web: www.travma.org.tr

ULUSAL TRAVMA VE ACİL CERRAHİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI ISSUED BY THE TURKISH ASSOCIATION OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği adına Sahibi (Owner) Yazı İşleri Müdürü Amblem Yazışma adresi (Correspondence address) Tel Faks (Fax)

Cemalettin Ertekin Recep Güloğlu Metin Ertem Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi Sekreterliği Deniz Abdal Mah., Köprülü Mehmet Paşa Sok., Dadaşoğlu Apt., No: 25/1, 34104 Şehremini, İstanbul +90 212 - 531 12 46 - 531 09 39 +90 212 - 533 18 82

Abonelik: 2011 yılı abone bedeli (Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği’ne bağış olarak) 75.- YTL’dir. Hesap No: Türkiye İş Bankası, İstanbul Tıp Fakültesi Şubesi 1200 - 3141069 no’lu hesabına yatırılıp makbuz dernek adresine posta veya faks yolu ile iletilmelidir. Annual subscription rates: 75.- (USD) p-ISSN 1306-696x • e-ISSN 1307-7945 • Index Medicus, Medline; EMBASE, Excerpta Medica; Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus ve TÜBİTAK ULAKBİM Türk Tıp Dizini’nde yer almaktadır. (Included in Index Medicus, Medline; EMBASE, Excerpta Medica; Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus and Turkish Medical Index) • Yayıncı (Publisher): KARE Yayıncılık (KARE Publishing) • Tasarım (Design): Ali Cangül • İngilizce Editörü (Linguistic Editor): Corinne Can • İstatistik (Statistician): Empiar • Online Dergi & Web (Online Manuscript & Web Management): LookUs • Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık • Basım tarihi (Press date): Mart (March) 2011 • Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. (This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994).


YAZARLARA BİLGİ Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği’nin yayın organıdır. Travma ve acil cerrahi hastalıklar konularında bilimsel birikime katkısı olan klinik ve deneysel çalışmaları, editöryel yazıları, klinik olgu sunumlarını ve bu konulardaki teknik katkılar ile son gelişmeleri yayınlar. Dergi iki ayda bir yayınlanır. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, 2001 yılından itibaren Index Medicus ve Medline’da, 2005 yılından itibaren Excerpta Medica / EMBASE indekslerinde, 2007 yılından itibaren Science Citation Index-Expanded (SCI-E) ile Journal Citation Reports / Science Edition uluslararası indekslerinde ve 2008 yılından itibaren Index Copernicus indeksinde yer almaktadır. 2001-2006 yılları arasındaki 5 yıllık dönemde SCI-E kapsamındaki dergilerdeki İmpakt faktörümüz 0,5 olmuştur. Dergide araştırma yazılarına öncelik verilmekte, bu nedenle derleme veya olgu sunumu türündeki yazılarda seçim ölçütleri daha dar tutulmaktadır. PUBMED’de dergi “Ulus Travma Acil Cerrahi Derg” kısaltması ile yer almaktadır. Dergiye yazı teslimi, çalışmanın daha önce yayınlanmadığı (özet ya da bir sunu, inceleme, ya da tezin bir parçası şeklinde yayınlanması dışında), başka bir yerde yayınlanmasının düşünülmediği ve Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi’nde yayınlanmasının tüm yazarlar tarafından uygun bulunduğu anlamına gelmektedir. Yazar(lar), çalışmanın yayınlanmasının kabulünden başlayarak, yazıya ait her hakkı Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği’ne devretmektedir(ler). Yazar(lar), izin almaksızın çalışmayı başka bir dilde ya da yerde yayınlamayacaklarını kabul eder(ler). Gönderilen yazı daha önce herhangi bir toplantıda sunulmuş ise, toplantı adı, tarihi ve düzenlendiği şehir belirtilmelidir. Dergide Türkçe ve İngilizce yazılmış makaleler yayınlanabilir. Tüm yazılar önce editör tarafından ön değerlendirmeye alınır; daha sonra incelenmesi için danışma kurulu üyelerine gönderilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. Editörün, kabul edilmeyen yazıların bütününü ya da bir bölümünü (tablo, resim, vs.) iade etme zorunluluğu yoktur. Yazıların hazırlanması: Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Sayfada her iki tarafta uygun miktarda boşluk bırakılmalı ve ana metindeki sayfalar numaralandırılmalıdır. Journal Agent sisteminde, başvuru mektubu, başlık, yazarlar ve kurumları, iletişim adresi, Türkçe özet ve yazının İngilizce başlığı ve özeti ilgili aşamalarda yüklenecektir. İngilizce yazılan çalışmalara da Türkçe özet eklenmesi gerekmektedir. Yazının ana metnindeyse şu sıra kullanılacaktır: Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller. Başvuru mektubu: Bu mektupta yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı ve orijinal bir çalışma ürünü olduğu ifade edilmeli ve yazar isimlerinin yanında imzaları bulunmalıdır. Başvuru mektubu ayrı bir dosya olarak, Journal Agent sisteminin “Yeni Makale Gönder” bölümünde, 10. aşamada yer alan dosya yükleme aşamasında yollanmalıdır. Başlık sayfası: Yazının başlığı, yazarların adı, soyadı ve ünvanları, çalışmanın yapıldığı kurumun adı ve şehri, eğer varsa çalışmayı destekleyen fon ve kuruluşların açık adları bu sayfada yer almalıdır. Bu sayfaya ayrıca “yazışmadan sorumlu” yazarın isim, açık adres, telefon, faks, mobil telefon ve e-posta bilgileri eklenmelidir. Özet: Çalışmanın gereç ve yöntemini ve bulgularını tanıtıcı olmalıdır. Türkçe özet, Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve Anahtar Sözcükler başlıklarını; İngilizce özet Background, Methods, Results, Conclusion ve Key words başlıklarını içermelidir. İngilizce olarak hazırlanan çalışmalarda da Türkçe özet yer almalıdır. Özetler başlıklar hariç 190-210 sözcük olmalıdır. Tablo, şekil, grafik ve resimler: Şekillere ait numara ve açıklayıcı bilgiler ana metinde ilgili bölüme yazılmalıdır. Mikroskobik şekillerde resmi açıklayıcı bilgilere ek olarak, büyütme oranı ve kullanılan boyama tekniği de belirtilmelidir. Yazarlara ait olmayan, başka kaynaklarca daha önce yayınlanmış tüm resim, şekil ve tablolar için yayın hakkına sahip kişiler-

den izin alınmalı ve izin belgesi dergi editörlüğüne ayrıca açıklamasıyla birlikte gönderilmelidir. Hastaların görüntülendiği fotoğraflara, hastanın ve/veya velisinin imzaladığı bir izin belgesi eşlik etmeli veya fotoğrafta hastanın yüzü tanınmayacak şekilde kapatılmış olmalıdır. Renkli resim ve şekillerin basımı için karar hakemler ve editöre aittir. Yazarlar renkli baskının hazırlık aşamasındaki tutarını ödemeyi kabul etmelidirler. Kaynaklar: Metin içindeki kullanım sırasına göre düzenlenmelidir. Makale içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http:// www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır: Dergi metni için örnek: Velmahos GC, Kamel E, Chan LS, Hanpeter D, Asensio JA, Murray JA, et al. Complex repair for the management of duodenal injuries. Am Surg 1999;65:972-5. Kitaptan bölüm için örnek: Jurkovich GJ. Duodenum and pancreas. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 735-62. Sizlerin çalışmalarınızda kaynak olarak yararlanabilmeniz için www.travma.org.tr adresli web sayfamızda eski yayınlara tam metin olarak ulaşabileceğiniz bir arama motoru vardır. Derleme yazıları: Bu tür makaleler editörler kurulu tarafından gerek olduğunda, konu hakkında birikimi olan ve bu birikimi literatüre de yansımış kişilerden talep edilecek ve dergi yazım kurallarına uygunluğu saptandıktan sonra değerlendirmeye alınacaktır. Derleme makaleleri; başlık, Türkçe özet, İngilizce başlık ve özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş metin ile kaynakları içermelidir. Tablo, şekil, grafik veya resim varsa yukarıda belirtildiği şekilde gönderilmelidir. Olgu sunumları: Derginin her sayısında sınırlı sayıda olgu sunumuna yer verilmektedir. Olgu bildirilerinin kabulünde, az görülürlük, eğitici olma, ilginç olma önemli ölçüt değerlerdir. Ayrıca bu tür yazıların olabildiğince kısa hazırlanması gerekir. Olgu sunumları başlık, Türkçe özet, İngilizce başlık ve özet, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerinden oluşmalıdır. Bu tür çalışmalarda en fazla 5 yazara yer verilmesine özen gösterilmelidir. Editöre mektuplar: Editöre mektuplar basılı dergide ve PUBMED’de yer almamakta, ancak derginin web sitesinde yayınlanmaktadır. Bu mektuplar için dergi yönetimi tarafından yayın belgesi verilmemektedir. Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazılar 500 sözcüğü geçmemeli ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup basılmış bir yazı hakkında ise, söz konusu yayına ait yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir konuda deneyim, düşünce hakkında ise verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar da belirtilmelidir. Bilgilendirerek onay alma - Etik: Deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen yönetmelik ve yazılarda belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Yazı gönderme - Yazıların gönderilmesi: Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi yalnızca www.travma.org.tr adresindeki internet sitesinden on-line olarak gönderilen yazıları kabul etmekte, posta yoluyla yollanan yazıları değerlendirmeye almamaktadır. Tüm yazılar ilgili adresteki “Online Makale Gönderme” ikonuna tıklandığında ulaşılan Journal Agent sisteminden yollanmaktadır. Sistem her aşamada kullanıcıyı bilgilendiren özelliktedir.


INFORMATION FOR THE AUTHORS The Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery (TJTES) is an official publication of the Turkish Association of Trauma and Emergency Surgery. It is a peer-reviewed periodical that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor. Six issues are published annually. As from 2001, the journal is indexed in Index Medicus and Medline, as from 2005 in Excerpta Medica and EMBASE, as from 2007 in Science Citation Index Expanded (SCI-E) and Journal Citation Reports / Science Edition, and as from 2008 in Index Copernicus. For the five-year term of 2001-2006, our impact factor in SCI-E indexed journals is 0.5. It is cited as ‘Ulus Travma Acil Cerrahi Derg’ in PUBMED. Submission of a manuscript by electronic means implies: that the work has not been published before (except in the form of an abstract or as part of a published lecture, review, or thesis); that it is not under consideration for publication elsewhere; and that its publication in the Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery is approved by all co-authors. The author(s) transfer(s) the copyright to the Turkish Association of Trauma and Emergency Surgery to be effective if and when the manuscript is accepted for publication. The author(s) guarantee(s) that the manuscript will not be published elsewhere in any other language without the consent of the Association. If the manuscript has been presented at a meeting, this should be stated together with the name of the meeting, date, and the place. Manuscripts may be submitted in Turkish or in English. All submissions are initially reviewed by the editor, and then are sent to reviewers. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for answered responses to outstanding questions or for addition of any missing information to be added. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. Unless specifically indicated otherwise at the time of submission, rejected manuscripts will not be returned to the authors, including accompanying materials. TJTES is indexed in Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Medicus, Medline, EMBASE, Excerpta Medica, and the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM. Priority of publications is given to original studies; therefore, selection criteria are more refined for reviews and case reports. Manuscript submission: TJTES accepts only on-line submission via the official web site (please click, www.travma.org.tr/en) and refuses printed manuscript submissions by mail. All submissions are made by the on-line submission system called Journal Agent, by clicking the icon “Online manuscript submission” at the above mentioned web site homepage. The system includes directions at each step but for further information you may visit the web site (http://www.travma.org/en/ journal/). Manuscript preparation: Manuscripts should have double-line spacing, leaving sufficient margin on both sides. The font size (12 points) and style (Times New Roman) of the main text should be uniformly taken into account. All pages of the main text should be numbered consecutively. Cover letter, manuscript title, author names and institutions and correspondence address, abstract in Turkish (for Turkish authors only), and title and abstract in English are uploaded to the Journal Agent system in the relevant steps. The main text includes Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables and Figure Legends. The cover letter must contain a brief statement that the manuscript has been read and approved by all authors, that it has not been submitted to, or is not under consideration for publication in, another journal. It should contain the names and signatures of all authors. The cover letter is uploaded at the 10th step of the “Submit New Manuscript” section, called “Upload Your Files”.

Abstract: The abstract should be structured and serve as an informative guide for the methods and results sections of the study. It must be prepared with the following subtitles: Background, Methods, Results and Conclusions. Abstracts should not exceed 200 words. Figures, illustrations and tables: All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. Legends should be included in the relevant part of the main text and those for photomicrographs and slide preparations should indicate the magnification and the stain used. Color pictures and figures will be published if they are definitely required and with the understanding that the authors are prepared to bear the costs. Line drawings should be professionally prepared. For recognizable photographs, signed releases of the patient or of his/her legal representatives should be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent identification. References: All references should be numbered in the order of mention in the text. All reference figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” (http://www.icmje.org) and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.” should be written. The style and punctuation of the references should follow the formats below: Journal article: Velmahos GC, Kamel E, Chan LS, Hanpeter D, Asensio JA, Murray JA, et al. Complex repair for the management of duodenal injuries. Am Surg 1999;65:972-5. Chapter in book: Jurkovich GJ. Duodenum and pancreas. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 735-62. Our journal has succeeded in being included in several indexes, in this context, we have included a search engine in our web site (www. travma.org.tr) so that you can access full-text articles of the previous issues and cite the published articles in your studies. Review articles: Only reviews written by distinguished authors based on the editor’s invitation will be considered and evaluated. Review articles must include the title, summary, text, and references sections. Any accompanying tables, graphics, and figures should be prepared as mentioned above. Case reports: A limited number of case reports are published in each issue of the journal. The presented case(s) should be educative and of interest to the readers, and should reflect an exclusive rarity. Case reports should contain the title, summary, and the case, discussion, and references sections. These reports may consist of maximum five authors. Letters to the Editor: “Letters to the Editor” are only published electronically and they do not appear in the printed version of TJTES and PUBMED. The editors do not issue an acceptance document as an original article for the ‘’letters to the editor. The letters should not exceed 500 words. The letter must clearly list the title, authors, publication date, issue number, and inclusive page numbers of the publication for which opinions are released. Informed consent - Ethics: Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that informed consent was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. Manuscripts describing investigations in animals must clearly indicate the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines, stating such compliance in their manuscripts and to include the approval by the local institutional human research committee.


ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹ TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY C‹LT - VOL. 17

SAYI - NUMBER 2

MART - MARCH 2011

İçindekiler - Contents Deneysel Çalışma - Experimental Studies 97-102 Evaluation of the effects of losartan on a random pattern skin flap model in rats Sıçan sırt deri flebinde losartanın etkisinin değerlendirilmesi Öztürk CN, Tezel E, Yalçın Ö 103-107 Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals Sağlıklı gönüllü kişilerde spinal immobilizasyon cihazlarının pulmoner fonksiyonlara etkisi Ay D, Aktaş C, Yeşilyurt S, Sarıkaya S, Çetin A, Özdoğan ES 108-112 Evaluation of agar films in the prevention of postoperative peritoneal adhesions in an animal model Bir hayvan modelinde postoperatif periton yapışıklığının önlenmesinde agar filmlerinin değerlendirilmesi Mamoudieh M, Mirkhesthti N, Alavi SA

Klinik Çalışma - Original Articles 113-116 Paramedic-performed Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in the Emergency Department Acil serviste paramediklerce uygulanan travmaya odaklanmış ultrasonografi değerlendirmesi Ünlüer EE, Yavaşi Ö, Kara PH, Kılıç TY, Vandenberk N, Kayayurt K, Kıyançiçek S, Akoğlu H, Yılmaz C 117-122 İzole travmatik hemotoraksın tedavisinde videotorakoskopik cerrahi ilk tercih olmalı mı? Prospektif randomize kontrolü çalışma Should videothorascopic surgery be the first choice in isolated traumatic hemothorax? A prospective randomized controlled study Çobanoğlu U, Sayır F, Mergan D 123-127 Clinical evaluation of a temporary fecal containment device for non-surgical fecal diversion in perineal burns Perine yanıklarında kullanılmakta olan geçici fekal diversiyon ve toplama sisteminin klinik değerlendirilmesi Kement M, Acar HA, Barlas İS, Aksakal N, Gezen C, Düzci U, Öncel M 128-132 Pediyatrik yanık olgularının periferik kan yaymasında hücresel morfolojik değişiklikler ve komplikasyonlarla ilişkisi The association between cellular morphological changes in peripheral blood smear and complications in pediatric burn cases Bozkurt M, Kuvat SV, Kapı E, Karakol P, Özel A, Baykan H 133-140 Beş yıllık süreçte köpek ve kedi ısırıklarının değerlendirilmesi: Eskişehir’den örnek bir çalışma An evaluation of dog and cat bites over a five-year period: a sample case from Eskişehir Gündüz T, Elçioğlu Ö, Balcı Y 141-148 Torakolomber vertebra patlama kırıklarında kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyonun kanal içi düzelme üzerine etkileri Effects of short- and long-segment posterior instrumentation on spinal canal remodeling in thoracolumbar vertebra burst fractures Tabak AY, Günay MC, Altay M, Türker HB 149-151 Pattern of skull fracture in Iran: report of the Iran National Trauma Project İran’da kafatası kırığı paterni: İran Ulusal Travma Projesi raporu Saadat S, Rashidi-Ranjbar N, Rasouli MR, Rahimi-Movaghar V Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

vii


ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹ TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY C‹LT - VOL. 17

SAYI - NUMBER 2

MART - MARCH 2011

İçindekiler - Contents 152-158 Management of community-based shotgun injuries of the extremities: impact of emergent vascular repair without angiography Ekstremitelerdeki toplumsal av tüfeği yaralanmaları: Anjiyografi olmadan yapılan acil damar tamirleri Aydın H, Okçu O, Dural K, Sakıncı Ü 159-165 Comparison of two biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures (plate-screws and locked intramedullary nail) Erişkin femur cisim kırıklarında biyolojik tespit için kullanılan iki tekniğin karşılaştırılması (Plak-vida ve kilitli intramedüller çivi) Köseoğlu E, Durak K, Bilgen MS, Küçükalp A, Bayyurt S 166-172 Çocukluk çağı kafa travmaları, 851 olgunun retrospektif değerlendirilmesi: Epidemiyolojik bir çalışma Pediatric head injuries, retrospective analysis of 851 patients: an epidemiological study Işık HS, Gökyar A, Yıldız Ö, Bostancı U, Özdemir C

Olgu Sunumu - Case Reports 173-176 A rare cause of chronic rectal bleeding in children; solitary rectal ulcer: case report Çocuklarda kronik rektal kanamanın nadir bir sebebi; Soliter rektal ülser: Olgu sunumu Temiz A, Tander B, Temiz M, Barış S, Arıtürk E 177-179 Replantation of scalp avulsion following a go-kart accident:a case report Go-kart kazası sonucu replantasyonu yapılan skalp avülsiyonu: Olgu sunumu Güven E, Başaran K, Meyzin İ, Keklik B, Emekli U 180-182 Life-threatening abdominal injury during a soccer game: a rare clinical case Futbol maçında gelişen hayatı tehdit edici karın yaralanması: Nadir bir klinik olgu Kara E, İçöz G, Ersin S, Çoker A 183-185 Delayed retroperitoneal bleeding causing acute abdominal compartment syndrome: case report Akut abdominal kompartman sendromuna yol açan gecikmiş retroperitoneal kanama: Olgu sunumu Abu-Zidan FM, Jawas A, Boraie M, Ahmed MU 186-188 Post-traumatic cerebral infarction: a rare complication in a pediatric patient after mild head injury Posttravmatik serebral iskemi: Pediyatrik yaş grubunda minör kafa travması sonrası gelişen nadir bir komplikasyon Yılmaz S, Pekdemir M, Sarısoy HT, Yaka E 189-191 Delici kesici alet yaralanmasına bağlı geç gelişen psödomeningosel: Olgu sunumu Delayed pseudomeningocele as a result of penetrating injury: case report Seçer M, Gezici AR, Dalgıç A, Ergüngör MF 192 Travma ve Acil Cerrahi Bilimsel Takvim - Scientific Schedule

viii

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):97-102

Experimental Study

Deneysel Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.98958

Evaluation of the effects of losartan on a random pattern skin flap model in rats Sıçan sırt deri flebinde losartanın etkisinin değerlendirilmesi Cemile Nurdan ÖZTÜRK,1 Erdem TEZEL,1 Özben YALÇIN2

BACKGROUND

AMAÇ

Losartan, a drug with antiinflammatory properties, has been shown to prevent ischemic injury in various organs. The purpose of the present study was to investigate the effects of losartan on ischemic skin flaps and on flap survival.

Losartanın enflamasyonu baskılayarak çeşitli organlarda iskemi-reperfüzyon hasarını azalttığı ve enfarkt alanını küçülttüğü ortaya konmuştur. Bu çalışma, losartanın deri fleplerindeki iskemik bölgeye ve flep sürvisine etkisini ortaya koymak amacıyla planlandı.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

A 3x9 cm dorsal flap was elevated in 24 Sprague-Dawley rats. Rats received the following treatment for seven days: Group I (n=8): 10 mg/kg losartan; Group II (n=8): 40 mg/ kg losartan; and Group III (n=8): nonionized water. At the end of the seventh day, the viable flap areas were calculated, and histological analysis was conducted to count cells and capillaries in microscopic fields.

Sprague-Dawley sıçanlarda (n=24) 3x9 cm boyutlarında kaudal pediküllü sırt flebi kaldırıldı. Sıçanlar 3 gruba ayrılarak 1. gruba 10 mg/kg, 2. gruba 40 mg/kg losartan ve 3. gruba distile su verildi. Yedi günlük tedavinin sonunda fleplerdeki canlı doku alanı hesaplanarak gruplar arasında karşılaştırıldı. Ek olarak fleplerin proksimal ve iskemik bölgelerinde nötrofiller, fibroblastlar, mast hücreleri ve kapillerler sayıldı.

RESULTS

BULGULAR

Mean flap survival was 61%, 56% and 60% in Groups I, II and III, respectively. Comparison of flap survival between groups did not yield any significant difference (p>0.05). Ischemic zones of the flaps in all groups demonstrated an increase in number of neutrophils, fibroblasts and capillaries (p<0.05), whereas no difference was seen in mast cells. The cell counts in the viable areas of the flaps showed a significant decrease in fibroblasts in the group treated with 40 mg/kg losartan (p<0.05). The number of neutrophils, mast cells and capillaries was not influenced by treatment.

Fleplerdeki canlı doku alanları ortalaması 1., 2. ve 3. gruplarda sırasıyla %61, %56 ve %60 olarak hesaplandı. Gruplar flep sağkalımı açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Tüm gruplarda fleplerin iskemik bölgesinde nötrofil, fibroblast ve kapillerlerde anlamlı artış saptanırken (p<0,05), mast hücre sayısında fark bulunmadı. 40 mg/kg losartan ile tedavi alan grupta fleplerin yaşayan bölgesinde fibroblast sayısı anlamlı olarak azaldı (p<0,05). Nötrofil, mast hücreleri ve kapiller sayıları ise tedaviden etkilenmedi.

CONCLUSION

SONUÇ

Losartan does not improve skin flap survival but it has a significant antiproliferative effect on fibroblasts.

Losartan sıçan sırt deri flebinin sürvisini arttırmamakta ancak fibroblastlar üzerine anlamlı antiproliferatif etkisi bulunmaktadır.

Key Words: Angiotensin; AT1; fibroblast; flap survival; ischemic flap; ischemia- reperfusion; losartan; reperfusion injury.

Anahtar Sözcükler: Anjiyotensin; AT1; flep sürvisi, fibroblast; iskemik flep; iskemi reperfüzyon; losartan; reperfüzyon hasarı.

Departments of 1Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Pathology, Marmara University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, 2Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

Correspondence (İletişim): Cemile N. Ozturk, M.D. Cleveland Clinic Plastic and Reconstructive Surgery Department A60, 9500 Euclid Ave Cleveland, OH, 44195 USA. Tel: +1 216 445 4724 e-mail e-mail (e-posta): nurdanbiskin@yahoo.com

97


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Random flaps are frequently used in plastic surgery to reconstruct tissue defects. Skin necrosis that may occur at the distal portion of the flap is a main concern when designing such flaps. Various prophylactic and therapeutic measures have been utilized to enhance flap survival, but the search for a reliable and efficient technique continues. Random pattern flaps undergo a gradient ischemia, which causes diminished blood flow at the distal end of the flap, and a cascade of events that are similar to ischemia-reperfusion injury are triggered.[1,2] Neutrophils accumulate at the distal portions of random flaps, and they have important contributions to ischemic damage.[1-3] Surgical techniques such as flap delay procedures[4,5] have been employed to improve flap survival, and many drugs have been tested in the search for decreasing ischemic damage.[2,6-11] The renin angiotensin system (RAS) is a regulator of blood pressure with well- known effects on the kidneys and vessels. Recently, local angiotensin receptors have been demonstrated in many organs including the skin,[12-15] which are upregulated during ischemia. [12,14] Activation of these receptors causes an increase in inflammatory response.[12,16-19] Losartan, which is an angiotensin type 1 (AT1) receptor blocker, has antiinflammatory properties via acting on local systems. Zhu and Sato et al. showed this drugâ&#x20AC;&#x2122;s ability to reduce the area of infarction in the myocardium.[20,21] Moreover, losartan prevents ischemia-reperfusion injury in many organs including the heart,[16,22] liver,[12] lungs,[23] endothelium,[24] brain,[25] and large intestine.[19] We hypothesize that ischemic damage in the skin may also be decreased if proinflammatory properties of angiotensin were inhibited. In this study, the effects of losartan on ischemic skin flaps and its possible role in improving flap survival were investigated. Additionally, the influence of the drug on individual cell lines was researched.

MATERIALS AND METHODS Twenty-four male Sprague-Dawley rats weighing between 270-350 g were used in this study. The rats were fed with rat chow and drinking water and kept in individual cages during the experiment. Study approval was obtained from the ethical committee responsible for work with laboratory animals at Marmara University Faculty of Medicine. The rats were divided into three groups with eight rats in each group (n=8). Group I received 10 mg/kg losartan, Group II received 40 mg/kg losartan and Group III received nonionized water (control group). The doses were determined based on previous studies, which calculated the amount of drug that inhibited the RAS without causing hypotension.[20,26] Losartan was dissolved in nonionized water and administered via an 98

orogastric tube, with the first dose being 24 hours prior to elevation of the flap. The treatment was continued for seven days postoperatively. The rats were anesthetized using ketamine (75 mg/ kg) and xylazine (10 mg/kg) administered by intraperitoneal injection. Following induction of anesthesia, the dorsal regions were shaved and 3x9 cm caudally based McFarlane flaps[5,27] were elevated with the panniculus carnosus muscle underneath. Iliolumbar arteries at the pedicle of the flap were cauterized to make the flap pure random pattern.[28] The flaps were sutured back to the wound bed immediately. Evaluation Methods Flap survival Animals were followed for a total of seven days, at which time viable and necrotic portions of the flaps were evident. Rats were sacrificed and the surviving surface area of the flaps was measured with a centimeter grid. Calculating the viable areas instead of contracted necrotic portions was preferred because it yields a more accurate result.[2,4,29] Histological analysis The flaps were excised and a longitudinal strip 2 mm in width from the middle part of the flap (thereby avoiding incision lines) was removed for histopathologic examination. The specimens were fixed in 10% formaldehyde, stained with hematoxylin- eosin and toluidine blue and examined under light microscope by the same pathologist in a random and blinded fashion. Five microscopic fields under 40X magnification were randomly picked in the proximal (adjacent to pedicle) and ischemic (adjacent to necrotic area) zones of the flap to count neutrophils, fibroblasts, mast cells, and capillaries. The counts were made in the dermis and subcutaneous planes, and mean values were calculated for each group and each zone. Statistical analysis Mean values were compared between groups with paired-t, unpaired-t, Wilcoxon, and Mann-Whitney U tests using computer software. The data are presented as mean Âą standard deviation in the figures. Statistical significance was set at p<0.05.

RESULTS On the seventh day, the regions of survival and necrosis were clearly demarcated in all groups. The necrotic portions (black scab-like tissue with no bleeding) covered approximately 1/3 of the distal portion of the flaps. Microscopic examination revealed coagulation necrosis in this area with no viable cells and almost completely obstructed vessels. An ischemic zone with epidermal irregularity, dermal cellular infiltration and vascular proliferation was seen just proximal to the necrotic area (Fig. 1). Neutrophils, which were the Mart - March 2011


Evaluation of the effects of losartan on a random pattern skin flap model in rats

Table 1. Mean area and percent survival of flaps in the three groups Group 10 mg Losartan (n=8) 40 mg Losartan (n=8) Control (n=8)

Mean area of survival in cm2 (total flap area = 27 cm)

Mean survival (%)

16.43±2.50 15.23±1.64 16.31±1.25

61 56 60

dominant cell type, were accumulated in the dermis, while degranulated mast cells were observed mostly in the subcutaneous plane.

fibroblasts in the proximal zone was lowest in Group II (40 mg losartan) in comparison to Group I (10 mg losartan) and the control group (p<0.05) (Fig. 3).

Flap Survival At the end of the seventh day, mean viable flap percentages for Groups I, II and III were 61%, 56% and 60%, respectively. The survival areas were compared between study groups and no significant difference was found. The results are summarized in Table 1.

Comparison of ischemic zones of flaps between the three groups The numbers of neutrophils, mast cells, capillaries, and fibroblasts in the ischemic zone were compared between the treatment and control groups, and no statistical difference was found (data not shown).

Histological Evaluation Comparison of proximal and ischemic zones of flaps Ischemic zones of the flaps in both the treatment and control groups demonstrated an increase in the numbers of neutrophils, fibroblasts and capillaries (p<0.05), whereas no change was seen in mast cells (Fig. 2).

DISCUSSION In random pattern flaps, flap survival depends on the subdermal plexus in the first postoperative days.[1] If the blood supply is compromised during this period, an incomplete ischemia develops in the distal part of the flap that allows for accumulation of neutrophils. [1-3] Neutrophils play a pivotal role in ischemic injury by causing direct cellular damage, forming microvascular plugs and releasing mediators such as cytokines, proteases and oxygen-derived free radicals.[2,3,6,10,16] Inhibition of neutrophil functions has been shown to improve flap survival.[2,4,6,10] We hypothesized that AT1 blockers may improve flap survival by inhibiting adhesion of neutrophils to the endothelium,[16,17,19] decreasing tumor necrosis factor (TNF) alpha and interleukin (IL)-8 levels,[12,15] modifying nitric oxide production,[16] inhibiting platelet aggregation,[30,31] and preventing apoptosis.[21,24,25] Despite our expectations, comparison of flap survivals did not yield any differences between the study groups. There might be several reasons for the failure to show a beneficial effect of the drug on skin flaps. Previous studies that showed losartan’s ability to reduce ischemic damage were done on organ models such as the myocardium,[16,22] endothelium,[24] liver,[12] brain,[25] and large intestine.[19] Although AT1 receptors are present on rat skin,[32,33] the literature is devoid of any studies about losartan’s effect on these receptors. Also, the studies mentioned above were done on ischemia-reperfusion models. The gradient ischemia of random flaps constitutes a state similar to ischemia-reperfusion injury because the diminished blood flow at the distal end allows accumulation of inflammatory cells. However, the flap model we chose might have failed to fully represent ischemia-reperfusion injury, and this may be another reason for the lack of positive results. Additionally, the doses selected might have been insufficient to exert

Comparison of proximal zones of flaps between the three groups The numbers of neutrophils, mast cells and capillaries in the proximal zone were compared between treatment and control groups, and no statistical difference was found (data not shown). The number of

Fig. 1. The distal, middle and proximal zones of the flap in 4X magnification stained with hematoxylin-eosin. Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

99


40 30 20 10 0 10 mg

40 mg

Control

Groups

2 1.5 1 0.5 0 10 mg

40 mg

Control

Groups

Number of fibroblasts /40X field

60 50

Number of mast cells /40X field

Number of capillaries /40X field

Number of neutrophils /40X field

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

20 15 10 5 0 10 mg

40 mg

Control

Groups

2.5 2 1.5 1 0.5 0 10 mg

40 mg

Control

Groups

Fig. 2. Comparison of proximal (□) and ischemic zones (■) of flaps in the three groups.

an effect to improve skin flap survival. Finally, there are issues related with the wound bed. Hammond et al.[4] demonstrated that a portion of random flaps may survive as a graft, which is a reason for the unreliable and inconsistent results in many random flap studies. Insertion of a silicone sheet under the flap is a method that prevents contact of flap with the wound bed, but this method is known to cause foreign body reactions and increase inflammation, which in turn could have biased the results.[34] Further histological analysis was conducted to investigate the effect of losartan on cell lines. The results showed that the drug had no influence on the number of neutrophils, mast cells or capillaries, but there was a significant decrease in the number of fibroblasts in Group II (treated with 40 mg/kg losartan). These results will be discussed individually.

16

p>0.05

14 12

p<0.05 p<0.05

10

Number of fibroblasts/40X field

18

8 6 4 2 0

Proximal flap

Ischemic flap

Fig. 3. Comparison of fibroblasts between the three groups. [( ) 10 mg, (■) 40 mg, (□) Control]. 100

The decrease in the number of fibroblasts is consistent with previous studies that demonstrated an antiproliferative effect of losartan on fibroblasts,[35-37] but its confinement to the proximal zone of the flaps is interesting. This zone-limited effect is a proof of perfusion of the drug to the viable tissues; however, perfusion to the ischemic area remains questionable. Moreover, Viswanathan and Steckelings et al. have shown an upregulation of only AT2 receptors on rat skin fibroblasts during wound healing.[13,32] Therefore, it is possible that subtype AT2 receptors were the only receptors increased in the ischemic zone, which explains losartan’s inability to exert an effect. Thus, this study supports the antiproliferative effect of losartan on fibroblasts, but more studies should be carried out to test whether the drug is effective on various models of fibrosis or scar formation. Losartan has well-known inhibitor actions on neutrophils in various organs such as the heart,[16] liver,[12] mesenteric venules,[17] large intestine,[19] and stomach. [15] The drug acts via suppression of neutrophil functions (rolling, adhesion, migration) and causes an eventual decrease in extravascular infiltration. In the study presented, the neutrophil accumulation in the dermis and subcutaneous planes was evaluated, and there was no difference between the treatment and control groups. Losartan’s failure to limit the extravascular neutrophil flux is an explanation for the unimproved flap survival. In the studies cited above, the dose and duration of therapy and method of administration of losartan were varied, which can also exMart - March 2011


Evaluation of the effects of losartan on a random pattern skin flap model in rats

plain the contradictory results. The dose of the drug we selected might have been insufficient for inhibiting inflammation in a skin flap model. Another finding in our study is about the role of mast cells in ischemia. Viable and ischemic areas of flaps were compared to evaluate cellular changes. An extravascular accumulation of neutrophils and fibroblasts was observed in ischemic areas, but there was no change in the number of mast cells. Although mast cells have been reported as contributors to ischemic insult,[38] such a relation could not be shown here. This study has several results concerning angiogenesis. Comparison of treatment and control groups yielded no significant difference in the number of capillaries, and losartan was found to be ineffective on angiogenesis. In the literature, there are controversial reports about the timing of angiogenesis after flap surgery or wound healing. Some of the studies claim an increase in angiogenesis after the first week[39,40] while others report an onset as early as the second day.[11,38] Our findings advocate an early onset of angiogenesis since the increase in the number of capillaries was already evident on the seventh day. In studies investigating ischemia of flaps, a drug can be found to be effective in one study but ineffective in another. This could result from dissimilar laboratory environments, different administration methods, varying doses of drugs, various models of ischemia, insufficient perfusion of the drug to the flap, or survival of a part of the flap as a graft.[4,38] Subsequent experiments with different methods or flap models can be conducted to see whether the results will support our findings. Additionally, it may be useful to evaluate the effects of losartan simultaneously in skin flaps and viscera, thereby investigating the tissue specificity of the drug. In conclusion, administration of losartan in the doses and methods selected in this study did not improve random flap survival, but the drug was found to be effective in reducing the number of fibroblasts. REFERENCES 1. Vedder NB. Flap physiology. In: Mathes SJ, editor. Mathes plastic surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p. 483-506. 2. Vedder NB, Bucky LP, Richey NL, Winn RK, May JW Jr. Improved survival rates of random flaps in rabbits with a monoclonal antibody that blocks leukocyte adherence. Plast Reconstr Surg 1994;93:1035-40. 3. Rees R, Punch J, Shaheen K, Cashmer B, Guice K, Smith DJ Jr. The stress response in skin: the role of neutrophil products in preconditioning. Plast Reconstr Surg 1993;92:110-9. 4. Hammond DC, Brooksher RD, Mann RJ, Beernink JH. The dorsal skin-flap model in the rat: factors influencing survival. Plast Reconstr Surg 1993;91:316-21. 5. McFarlane RM, Deyoung G, Henry RA. The design of a pedicle flap in the rat to study necrosis and its prevention. . Plast Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

Reconstr Surg 1965;35:177-82. 6. Cetinkale O, Sengul R, Bilgic L, Bolayirli M, Senel O, Burcak G. Involvement of neutrophils in ischemic injury. I. Biochemical and histopathological investigation of the effect of FK506 on dorsal skin flaps in rats. Ann Plast Surg 1997;39:505-15. 7. Kargi E, Deren O, Babuccu O, Hosnuter M, Erdogan B. Dual synergistic effect: the effect of dexamethasone plus carnitine on skin flap survival. Ann Plast Surg 2004;53:488-91. 8. Akamatsu J, Ueda K, Tajima S, Nozawa M. Sulfatide elongates dorsal skin flap survival in rats. J Surg Res 2000;92:369. 9. Sarifakioglu N, Gokrem S, Ates L, Akbuga UB, Aslan G. The influence of sildenafil on random skin flap survival in rats: an experimental study. Br J Plast Surg 2004;57:769-72. 10. Galla TJ, Saetzler RK, Hammersen F, Messmer K. Increase in skin-flap survival by the vasoactive drug buflomedil. Plast Reconstr Surg 1991;87:130-8. 11. Khouri RK, Brown DM, Leal-Khouri SM, Tark KC, Shaw WW. The effect of basic fibroblast growth factor on the neovascularisation process: skin flap survival and staged flap transfers. Br J Plast Surg 1991;44:585-8. 12. Guo L, Richardson KS, Tucker LM, Doll MA, Hein DW, Arteel GE. Role of the renin-angiotensin system in hepatic ischemia reperfusion injury in rats. Hepatology 2004;40:583-9. 13. Steckelings UM, Wollschläger T, Peters J, Henz BM, Hermes B, Artuc M. Human skin: source of and target organ for angiotensin II. Exp Dermatol 2004;13:148-54. 14. Yang BC, Phillips MI, Ambuehl PE, Shen LP, Mehta P, Mehta JL. Increase in angiotensin II type 1 receptor expression immediately after ischemia-reperfusion in isolated rat hearts. Circulation 1997;96:922-6. 15. Bregonzio C, Armando I, Ando H, Jezova M, Baiardi G, Saavedra JM. Anti-inflammatory effects of angiotensin II AT1 receptor antagonism prevent stress-induced gastric injury. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003;285:G414-23. 16. de Gusmão FM, Becker C, Carvalho MH, Barros LF. Angiotensin II inhibition during myocardial ischemia-reperfusion in dogs: effects on leukocyte infiltration, nitric oxide synthase isoenzymes activity and left ventricular ejection fraction. Int J Cardiol 2005;100:363-70. 17. Alvarez A, Piqueras L, Bello R, Canet A, Moreno L, Kubes P, et al. Angiotensin II is involved in nitric oxide synthase and cyclo-oxygenase inhibition-induced leukocyte-endothelial cell interactions in vivo. Br J Pharmacol 2001;132:67784. 18. Siragy HM, Awad A, Abadir P, Webb R. The angiotensin II type 1 receptor mediates renal interstitial content of tumor necrosis factor-alpha in diabetic rats. Endocrinology 2003;144:2229-33. 19. Riaz AA, Wang Y, Schramm R, Sato T, Menger MD, Jeppsson B, et al. Role of angiotensin II in ischemia/reperfusioninduced leukocyte-endothelium interactions in the colon. FASEB J 2004;18:881-3. 20. Zhu B, Sun Y, Sievers RE, Browne AE, Pulukurthy S, Sudhir K, et al. Comparative effects of pretreatment with captopril and losartan on cardiovascular protection in a rat model of ischemia-reperfusion. J Am Coll Cardiol 2000;35:787-95. 21. Sato M, Engelman RM, Otani H, Maulik N, Rousou JA, Flack JE 3rd, et al. Myocardial protection by preconditioning of heart with losartan, an angiotensin II type 1-receptor blocker: implication of bradykinin-dependent and bradykinin-independent mechanisms. Circulation 2000;102:III346101


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

51. 22. Zhu P, Zaugg CE, Hornstein PS, Allegrini PR, Buser PT. Bradykinin-dependent cardioprotective effects of losartan against ischemia and reperfusion in rat hearts. J Cardiovasc Pharmacol 1999;33:785-90. 23. Raiden S, Nahmod K, Nahmod V, Semeniuk G, Pereira Y, Alvarez C, et al. Nonpeptide antagonists of AT1 receptor for angiotensin II delay the onset of acute respiratory distress syndrome. J Pharmacol Exp Ther 2002;303:45-51. 24. Barsotti A, Di Napoli P, Taccardi AA, Spina R, Stuppia L, Palka G, et al. MK-954 (losartan potassium) exerts endothelial protective effects against reperfusion injury: evidence of an e-NOS mRNA overexpression after global ischemia. Atherosclerosis 2001;155:53-9. 25. Walther T, Olah L, Harms C, Maul B, Bader M, HÜrtnagl H, et al. Ischemic injury in experimental stroke depends on angiotensin II. FASEB J 2002;16:169-76. 26. Liu YH, Yang XP, Sharov VG, Sigmon DH, Sabbath HN, Carretero OA. Paracrine systems in the cardioprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on myocardial ischemia/reperfusion injury in rats. Hypertension 1996;27:7-13. 27. Khouri RK, Angel MF, Edstrom LE. Standardizing the dorsal rat flap. Surg Forum 1982;37:590. 28. Campbell SP, Moss ML, Hugo NE. When does a random flap die? Plast Reconstr Surg 1992;89:718-21. 29. Kryger Z, Zhang F, Dogan T, Cheng C, Lineaweaver WC, Buncke HJ. The effects of VEGF on survival of a random flap in the rat: examination of various routes of administration. Br J Plast Surg 2000;53:234-9. 30. Krämer C, Sunkomat J, Witte J, Luchtefeld M, Walden M, Schmidt B, et al. Angiotensin II receptor-independent antiinflammatory and antiaggregatory properties of losartan: role of the active metabolite EXP3179. Circ Res 2002;90:770-6. 31. Li P, Ferrario CM, Brosnihan KB. Losartan inhibits throm-

102

boxane A2-induced platelet aggregation and vascular constriction in spontaneously hypertensive rats. J Cardiovasc Pharmacol 1998;32:198-205. 32. Viswanathan M, Saavedra JM. Expression of angiotensin II AT2 receptors in the rat skin during experimental wound healing. Peptides 1992;13:783-6. 33. Abiko M, Rodgers KE, Campeau JD, Nakamura RM, Dizerega GS. Alterations of angiotensin II Receptor levels in sutured wounds in rat skin. J Invest Surg 1996;9:447-53. 34. Jones M, Zhang F, Blain B, Guo M, Cui D, Dorsett-Martin W, et al. Influence of recipient-bed isolation on survival rates of skin-flap transfer in rats. J Reconstr Microsurg 2001;17:653-9. 35. Marshall RP, Gohlke P, Chambers RC, Howell DC, Bottoms SE, Unger T, et al. Angiotensin II and the fibroproliferative response to acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004;286:L156-64. 36. Sapna S, Ranjith SK, Shivakumar K. Cardiac fibrogenesis in magnesium deficiency: a role for circulating angiotensin II and aldosterone. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;291:H436-40. 37. McEwan PE, Gray GA, Sherry L, Webb DJ, Kenyon CJ. Differential effects of angiotensin II on cardiac cell proliferation and intramyocardial perivascular fibrosis in vivo. Circulation 1998;98:2765-73. 38. Ashoori F, Suzuki S, Zhou J, Nishigaki I, Takahashi R. Possible contributions of mastocytosis, apoptosis, and hydrolysis in pathophysiology of randomized skin flaps in humans and guinea pigs. Plast Reconstr Surg 1996;98:491-501. 39. Gelaw B, Levin S. Wound-induced angiogenesis and its pharmacologic inhibition in a murine model. Surgery 2001;130:497-501. 40. Harder Y, Amon M, Erni D, Menger MD. Evolution of ischemic tissue injury in a random pattern flap: a new mouse model using intravital microscopy. J Surg Res 2004;121:197205.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):103-107

Experimental Study

Deneysel Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.53333

Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals Sağlıklı gönüllü kişilerde spinal immobilizasyon cihazlarının pulmoner fonksiyonlara etkisi Didem AY,1 Can AKTAŞ,1 Sabiha YEŞİLYURT,2 Sezgin SARIKAYA,2 Aslı ÇETİN,1 Emine Sevda ÖZDOĞAN2 BACKGROUND

AMAÇ

We aimed to investigate the effects of spinal immobilization devices on pulmonary functions.

Spinal immobilizasyon cihazlarının solunum fonksiyonları üzerindeki etkileri araştırıldı.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

This study was a cross-over trial in healthy volunteer subjects; 60 volunteers were included. We performed a full spirometry in the supine position, and forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV1) and FEV1/FVC were recorded in all subjects. Then, Philadelphia type cervical collar (Philly) and Kendrick extrication device (KED) were applied to all subjects. We measured FVC, FEV1, FEV1/FVC in all subjects in the supine position at the 5th and 30th minutes after application of cervical collar and KED. After a one-hour relaxation period, Philly and long spinal backboard with straps were applied to all subjects. FVC, FEV1, FEV1/FVC were measured again in all subjects at the 5th and 30th minutes after application of cervical collar and long spinal backboard.

Bu çalışma, sağlıklı gönüllü kişilerde yapılan kesitsel bir çalışmadır, 60 gönüllü dahil edildi. Yatar pozisyondayken tam spirometre uygulandı ve tüm deneklerde zorlu vital kapasite (FVC), zorlu birinci saniye ekspiratuvar hacim (FEV1) ve FEV1/FVC kaydedildi. Sonra, Philadelphia tipi boyunluk (Philly) ve travma yeleği (Kendrick extrication device=KED) tüm deneklere uygulandı. Boyunluk ve KED uygulamasından sonra 5. ve 30. dakikada tüm deneklerde FVC, FEV1 ve FEV1/FVC ölçüldü. Bir saat dinlenme zamanından sonra, tüm deneklere Philly ve uzun omurga tahtası tekrar uygulandı. Boyunluk ve uzun omurga tahtası uygulandıktan sonra tüm deneklerde 5. ve 30. dakikada FVC, FEV1 ve FEV1/FVC ölçüldü.

RESULTS

After application of KED, baseline levels were compared with levels at the 5th and 30th minutes. Statistically significant decreases were determined in FEV1 (p=0.000) and FVC levels (p=0.000) after application of KED, but there were no significant differences in FEV1/FVC levels. After application of the long spinal backboard, a comparison of baseline levels and levels at the 5th and 30th minutes demonstrated statistically significant decreases in FEV1 (p=0.000) and FVC levels (p=0.000), but no significant difference in FEV1/FVC levels.

Bazal değerler KED uygulandıktan sonra ölçülen 5. ve 30. dakika değerleri ile karşılaştırıldı. KED uygulandıktan sonra FEV1 (p=0,000) ve FVC değerlerinde (p=0,000) önemli derecede istatiksel anlamlı düşme bulundu, ama FEV1/ FVC değerlerinde belirgin değişiklik yoktu. Uzun omurga tahtası uygulandıktan sonra 5. ve 30. dakikada ölçülen değerleri bazal değerlerle karşılaştırıldı. Uzun omurga tahtası uygulandıktan sonra FEV1 (p=0,000) ve FVC değerlerinde (p=0,000) önemli derecede istatiksel anlamlı düşme bulundu, fakat FEV1/FVC değerlerinde belirgin değişiklik yoktu.

CONCLUSION

SONUÇ

We determined that both KED and long spinal backboard cause a decrease in pulmonary functions.

KED ve uzun omurga tahtasının solunum fonksiyonlarını azalttığını belirledik.

Key Words: Backboard; Kendrick extrication device; pulmonary function; spinal immobilization.

Anahtar Sözcükler: Travma tahtası; travma yeleği; akciğer fonksiyonu; omurga sabitleme.

Departments of 1Emergency Medicine, 2Pulmonary Disease Clinic, Yeditepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey.

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, 1Acil Tıp Kliniği, 2 Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul.

BULGULAR

Correspondence (İletişim): Didem Ay, M.D. Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Kozyatağı 34752 İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 216 - 578 43 04 e-mail (e-posta): aydidem@yahoo.com

103


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Trauma is the leading cause of death in the young and productive population worldwide.[1] The World Health Organization estimates that the mortality rate due to motor vehicle crashes will increase by 67% by the year 2020, and most of this increase will occur in the Middle East, North Africa and Asia. Road traffic crashes kill 1.2 million people annually worldwidean average of 3.242 people every day.[2] Road traffic crashes injure or disable 20 to 50 million people each year.[3]

nary functions. Both the Zee Extrication Device (ZED) and KED encircle the body while providing spinal immobilization and can limit pulmonary functions.

Injury is the fourth leading cause of all deaths, but among children and adults under age 45, it is the leading cause of death. Injury is costly to the nation in terms of productive life years lost due to premature death and long-term disability and in terms of medical resources used for the care, treatment and rehabilitation of injured persons; it is also costly to the injured persons, their families and friends due to the resultant pain and suffering it causes.[4]

Subjects suffering from any chronic diseases, upper or lower respiratory tract infection symptoms or who were under any medication and those who failed to perform respiratory function tests were excluded from the study. Before participation, a brief physical examination was performed to confirm that none of the subjects had any abnormal findings. All subjects were informed about the study and signed the informed consent.

Vertebral column injuries account for 4.8% of injuries; half of them are related to the cervical vertebrae. Motor vehicle crashes are the principal cause of traumatic injury to the spinal cord. Other etiologies, in descending order of frequency, include falls, gunshot wounds and injuries occurring during sports or recreational activities.[5]

With Zan Ferraris 100+310 Spirometry (Germany), we performed a full spirometry in the supine position, and forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV1) and FEV1/FVC were recorded in all subjects. Spirometric tests were performed while subjects were in the supine position since the long spinal backboard can only be applied in that position.

Pre-hospital spinal immobilization criteria have changed largely since the development of emergency medical systems. The American Academy of Orthopedic Surgeons Committee first emphasized the signs and symptoms indicating potential spinal injuries.[6,7] Spinal trauma should be evaluated simultaneously with airway control and maintenance at the scene of an accident. Many types of equipment have been designed to stabilize the spinal column. The Emergency Medical Service (EMS) spine immobilization intervention involves immobilizing the head, trunk and extremities of the injured patient by means of cervical collar and restraining devices attached to a long, rigid board.[8] The Kendrick extrication device (KED) resembles a life jacket and is used for extrication of the victim from the vehicle; it helps in immobilizing the spinal column. Its use in combination with a rigid cervical collar provides complete immobilization of the head and torso. These systems are often used to immobilize patients with suspected spinal cord injury (SCI) during extrication after a motor vehicle crash. Application of these devices may be time-consuming, and therefore, they should only be applied if there are no life-threatening injuries and the patientâ&#x20AC;&#x2122;s vital functions are stable.[9] Our aim in this study was to demonstrate whether or not KED and long spinal backboard restrict pulmo104

MATERIALS AND METHODS We designed a cross-over trial among healthy volunteer subjects. After planning, we obtained permission from the ethical committee. Sixty volunteers were included (33 female, 55%; 27 male, 45%). Their median age was 27.066Âą6.51 (min 19-max 53).

Spirometry is a physiological test that measures how an individual inhales or exhales volumes of air as a function of time. The patient is asked to make a deep (maximum) inspiration after a few normal breaths and then to exhale totally with a maximum effort and maximum rate. Lung volumes and flow rates are calculated. Two types of graphics are usually obtained: one shows the volume expired in seconds (Fig. 1a), while the other shows flow rates and volume changes both in expiration and inspiration (Fig. 1b).

(a)

(b)

Fig. 1. (a) The volume expired in seconds. (b) Flow rates and volume changes both in expiration and inspiration. Mart - March 2011


Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals

Table 1. Assessment of the change in pulmonary function parameters by immobilization with respect to baseline

Mean

BASAL.FEV1 - KED5.FEV1 BASAL.FEV1/FVC - KED5.FEV1/FVC BASAL.FVC - KED5.FVC BASAL.FEV1 - KED30.FEV1 BASAL.FEV1/FVC - KED30.FEV1/FVC BASAL.FVC - KED30.FVC BASAL.FEV1 - LSB5.FEV1 BASAL.FEV1/FVC - LSB5.FEV1/FVC BASAL.FVC - LSB5.FVC BASAL.FEV1 - LSB30.FEV1 BASAL.FEV1/FVC - LSB30.FEV1/FVC BASAL.FVC - LSB30.FVC KED5.FEV1 - KED30.FEV1 KED5.FEV1/FVC - KED30.FEV1/FVC KED5.FVC - KED30.FVC LSB5.FEV1 - LSB30.FEV1 LSB5.FEV1/FVC - LSB30.FEV1/FVC LSB5.FVC - LSB30.FVC KED5.FEV1 - LSB5.FEV1 KED5.FEV1/FVC - LSB5.FEV1/FVC KED5.FVC - LSB5.FVC KED30.FEV1 - LSB30.FEV1 KED30.FVC - LSB30.FVC KED30.FEV1/FVC - LSB30.FEV1/FVC

,28083 ,68333 ,33700 ,34217 ,13333 ,41800 ,20400 ,23333 ,25633 ,25717 ,06667 ,34600 ,06133 -,55000 ,08100 ,05317 -,16667 ,08967 -,07683 -,45000 -,08067 -,08500 -,07200 -,06667

Confidence interval (95%) Lower

Upper

,22258 ,08267 ,27127 ,27540 -,58084 ,34025 ,14882 -,34989 ,18368 ,18990 -,64972 ,25454 ,00502 -1,09939 ,02402 -,00396 -,78892 ,03355 -,14181 -1,00756 -,15412 -,14513 -,13517 -,63516

,33908 1,28399 ,40273 ,40893 ,84750 ,49575 ,25918 ,81656 ,32898 ,32443 ,78305 ,43746 ,11765 -,00061 ,13798 ,11030 ,45559 ,14579 -,01186 ,10756 -,00721 -,02487 -,00883 ,50183

p ,000 ,026 ,000 ,000 ,710 ,000 ,000 ,427 ,000 ,000 ,853 ,000 ,033 ,050 ,006 ,048 ,594 ,002 ,021 ,112 ,032 ,006 ,026 ,815

KED: Kendrick’s extrication device. LSB: Long spinal backboard.

Vital capacity (VC) is the maximal volume of air exhaled from a position of full inspiration. FVC is the maximal volume of air exhaled with maximally forced effort from a maximal inspiration. FEV1 is the maximal volume of air exhaled in the first second of forced expiration from a position of full inspiration. Philadelphia type cervical collar (Philly) and KED were applied to all subjects, according to the instructions of National Association of EMS Physicians and guidelines of Pre-Hospital Trauma Life Support. FVC, FEV1 and FEV1/FVC were measured in all subjects in the supine position at the 5th and 30th minutes after application of the cervical collar and KED. After a one-hour relaxation period, Philadelphia type cervical collar (Philly) and long spinal backboard with straps were applied to all subjects, according to the instructions of the National Association of EMS Physicians and guidelines of Pre-Hospital Trauma Life Support. FVC, FEV1 and FEV1/FVC were measured in all subjects at the 5th and 30th minutes after application of the cervical collar and long spinal backboard. For all measures, three separate tests were performed for each parameter and the best scores were Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

used for data analysis. The SPSS 16 statistical program was used for all data analysis. Pulmonary function tests were compared by Student’s t test.

RESULTS We first compared baseline and 5th minute levels after application of KED. We found statistically significant decreases in FEV1 (p=0.000) and FVC (p=0.000) levels, but there were no significant differences in FEV1/FVC levels (p>0.05) (Table 1). We then compared baseline and 30th minute levels after application of KED. The decreases in FEV1 and FVC levels were statistically significant (p=0.000), but there were no significant differences between basal and 30th minute FEV1/FVC levels (p>0.05) (Table 1). Baseline and 5th minute levels were then compared after application of the long backboard. Statistically significant decreases were determined in FEV1 (p=0.000) and FVC (p=0.000) levels, but there were no statistically significant differences in basal and 30th minute FEV1/FVC levels (p>0.05) (Table 1). When baseline and 30th minute levels were compared after application of long backboard, 30th min105


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

ute FEV1 was considerably less (p=0.000). There were no significant differences between basal and 30th minute FEV1/FVC levels (p>0.05). 30th minute FVC levels were also significantly decreased (p=0.000) (Table 1). A comparison of levels at the 5th and 30th minutes after application of KED was also performed. The decrease in FEV1 levels at the 30th minute was considerable (p=0.033). There were no significant differences between 5th and 30th minute FEV1/FVC levels (p>0.05). FVC levels at the 5th minute were significantly higher than FVC levels at the 30th minute (p=0.006) (Table 1). Similarly, we compared 5th and 30th minute levels after application of the long spinal backboard. We found a considerable decrease at the 30th minute in FEV1 levels (p=0.048). There were no significant differences between 5th and 30th minute FEV1/FVC levels (p>0.05). FVC levels at the 5th minute were significantly higher than FVC levels at the 30th minute (p=0.002) (Table 1). A comparison of 5th minute levels after KED to 5th minute levels after long spinal backboard applications revealed significantly lower FEV1 levels after KED (p=0.021). FEV1/FVC levels were not statistically different between the two groups (p>0.05). Significantly lower FVC levels after KED were also demonstrated (p=0.032) (Table 1). When 30th minute levels after KED were compared to 30th minute levels after long spinal backboard, significantly lower FEV1 levels were determined after KED (p=0.006). FEV1/FVC levels were not statistically different between the two groups (p>0.05). FVC levels were also notably decreased after KED (p=0.026) (Table 1).

DISCUSSION Currently, spinal immobilization is one of the most frequently performed procedures in the pre-hospital care of acute trauma patients worldwide.[10] The purpose of immobilization in suspected spinal trauma is to maintain a neutral position and avoid displacement and secondary neurological injury.[11] Recently, the use of spinal immobilization for all trauma patients, particularly those with a low likelihood of traumatic cervical SCI, has been questioned. Several materials are available for pre-hospital spinal immobilization, but none of them has yet to be defined as optimum by careful comparative analysis. Nevertheless, spinal immobilization is recommended in the resuscitation guidelines.[12] Adequate pre-hospital care of the severely traumatized patients is important to prevent, or attenuate, early or late life-threatening complications, such as tissue 106

hypoxia, ischemia/reperfusion injury and finally multiple organ failure. A mismatch of oxygen supply and oxygen demand is a hallmark in the pathophysiology of multiple trauma.[13] An experimental study on healthy subjects supine on the spinal board with standard torso straps demonstrated a significant reduction in FVC and FEV1. [14] In a study of Totten,[15] whole body immobilization either with a backboard or vacuum mattress and collar significantly restricted ventilation when compared with no immobilization. The effects were similar under the two immobilization conditions, although the FEV1 was lower on the vacuum mattress. Respiratory restriction was more pronounced at the extremes of age. Schafermeyer et al.[16] demonstrated that spinal immobilization limits functional vital capacity. In our study, we also determined that the use of both KED and spinal backboard on healthy volunteers significantly decreased FEV1 and FVC, in line with the literature. In our study, both KED and long spinal backboard FEV1 and FVC decreases were even greater with extended immobilization time. A fall in functional residual capacity (FRC) can cause impaired oxygenation. This may be of particular significance in patients with chest trauma or those with diminished cardiorespiratory reserve. Possible problems associated with SCI are acute respiratory failure and hypoxia caused by hypoventilation, aspiration or impaired diaphragmatic function as a consequence of injuries.[17] When the SCI spares the diaphragm but paralyzes the intercostal and abdominal muscles, inadequate coughing, paradoxical rib movement on spontaneous ventilation, decrease in VC (50%) and FRC (85% of predicted values), and loss of active expiration may occur.[18] As per this study performed on the volunteers, in injuries involving FEV causing acute respiration failure and injuries involving spinal cord and low FRC, these immobilization devices should be used carefully and patients should be monitored closely, since KED and long spinal backboard may cause a fall in FRC and therefore the occurrence of impaired oxygenation. In restrictive pathologies due to neuromuscular disease, thorax deformities or interstitial lung diseases, lung volumes are decreased but flow rates are normal, meaning that FVC is decreased and FEV1 is decreased proportionally to FVC, so the FEV1/FVC ratio remains normal. In obstructive pathologies like asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), where there is a diffuse bronchospasm, FEV1 is decreased but FVC remains normal (only the time of total expiration increases); thus, FEV1/FVC is also decreased. Consequences of our study indicated that both Mart - March 2011


Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals

KED and the long spinal backboard restrict pulmonary functions. The effect is the lowering of the VC with no change in flow rates. In both KED and long spinal backboard groups, FEV1 and FVC decreases were greater with extended immobilization time. Thus, respiratory restriction becomes more prominent when the immobilization period is extended. Significant decreases in FEV1 and FVC were detected after KED application when compared to the long spinal backboard group, showing that restriction effects of KED on respiratory functions are more prominent. Limitations of this study arise from the fact that it is a study in the laboratory, not in a true clinical setting, which thus includes both smoking and non-smoking patients. Since KED and long spinal backboard are applied in the supine position, basal pulmonary functions were also obtained in the supine position in the study. However, we compared measures as liters, not in percentages, and we compared basal measures to measures following KED and long spinal backboard applications in the same subjects. In conclusion, in this study performed among volunteers, we determined that both KED and long spinal backboard cause a decrease in pulmonary functions. The decrease in the pulmonary functions becomes more pronounced when the immobilization period is extended. Thus, in SCI patients with impaired respiration and thorax traumas and in patients with low cardiac reserves suffering from multiple traumas, patients should be closely monitored in terms of oxygenation when such devices are used. Further studies are needed on actual cases, but health personnel applying spinal immobilization must consider that it can be a potential source of respiratory compromise in traumatized patients. REFERENCES 1. Taviloğlu K, Ertekin C. Current status and future options for trauma and emergency surgery in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14:10-3. 2. Peden M, Scurfield R, Sleet D, Mohan D, Hyder AA, Mathers EJ, et al. World Report on Road Traffic Injury Prevention. Geneva: World Health Organization; 2004.

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

3. National Center for Injury Prevention and Control. CDC Injury Fact Book. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2006. 4. Dorothy P. Rice, Ellen J. MacKenzie, and Associates. Cost of Injury in the United States: A Report to Congress. San Francisco, CA: Institute for Health & Aging, University of California and Injury Prevention Center, The Johns Hopkins University, 1989. 5. Baron BJ, Scalea TM. Spinal cord injuries. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapzynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York: McGraw Hill; 2004. p. 1569-82. 6. American Academy of Orthopedic Surgeons Committee on Injuries, Fractures and dislocations of the spine. Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured. Chicago, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 1971. p. 111-5. 7. Domeier RM. Indications for prehospital spinal immobilization. National Association of EMS Physicians Standards and Clinical Practice Committee. Prehosp Emerg Care 1999;3:251-3. 8. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002803. 9. Bernhard M, Helm M, Aul A, Gries A. Preclinic management of multiple trauma, Anaesthesist 2004;53:887-904 10. The Section on Disorders of the spine and peripheral nerves of the american association of neurologic surgeons and the congress of neurologic surgeons. Prehospital cervical spinal immobilization following trauma. September, 2001. 11. Vickery D. The use of the spinal board after the pre-hospital phase of trauma management. Emerg Med J 2001;18:51-4. 12. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program for doctors. 6th ed. Chicago: American College of Surgeons; 1997. 13. Ziegenfuss T. Emergency management of polytrauma patients. Zentralbl Chir 1996;121:924-42. [Abstract] 14. Bauer D, Kowalski R. Effect of spinal immobilization devices on pulmonary function in the healthy, nonsmoking man. Ann Emerg Med 1988;17:915-8. 15. Totten VY, Sugarman DB. Respiratory effects of spinal immobilization. Prehosp Emerg Care 1999;3:347-52. 16. Schafermeyer RW, Ribbeck BM, Gaskins J, Thomason S, Harlan M, Attkisson A. Respiratory effects of spinal immobilization in children. Ann Emerg Med 1991;20:1017-9. 17. Velmahos GC, Toutouzas K, Chan L, Tillou A, Rhee P, Murray J, et al. Intubation after cervical spinal cord injury: to be done selectively or routinely? Am Surg 2003;69:891-4. 18. Mansel JK, Norman JR. Respiratory complications and management of spinal cord injuries. Chest 1990;97:1446-52.

107


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):108-112

Experimental Study

Deneysel Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.15689

Evaluation of agar films in the prevention of postoperative peritoneal adhesions in an animal model Bir hayvan modelinde postoperatif periton yapışıklığının önlenmesinde agar filmlerinin değerlendirilmesi Mohsen MAMOUDIEH,1 Nooshin MIRKHESHTI,2 Sayyed Ali ALAVI2

BACKGROUND

AMAÇ

Peritoneal adhesions cause significant long-term postoperative morbidity. This study evaluates the efficacy of agar plates as the physical barrier in reducing adhesion formation after abdominal surgery in an animal model.

Peritoneal yapışıklıkları uzun sürede önemli postoperatif morbidite nedenidir. Bu çalışma, bir hayvan modelinde karın cerrahisinden sonra yapışıklık oluşumunun azaltılmasında agar plakalarının etkinliğini değerlendirmektedir.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

Adhesions were induced, by cecum abrasion, in 20 C57/ BL6 mice during a laparotomy procedure. Agar plates were used in 10 mice as the experimental group. At a second operation, 28 days later, the adhesions were graded, in two groups. Data were analyzed by using Student t test.

Yapışıklıklar bir laparotomi işlem sırasında 20 C57/BL6 farelerde, çekum abrazyonuyla oluşturuldu. Deneysel grup şeklinde 10 farede agar plakaları kullanıldı, 28 gün sonraki ikinci operasyonda, yapışıklıklar iki grupta derecelendirildi. Veriler, Student t testi kullanılarak analiz edildi.

RESULTS

BULGULAR

There was no significant difference in weight gain of the two groups during the study period. A comparison of the morphological appearances of the adhesions demonstrated that there was no evident difference between the two groups. There was also no significant difference in the incidence ratio of adhesions or postoperative adhesion scores between the two groups (p value >0.05).

Çalışma süresince iki grubun kilosu açısından anlamlı bir fark yoktu. Yapışıklıkların morfolojik görünüm karşılaştırmasında, iki grup arasında belirgin bir fark yoktu. Aynı zamanda, iki grup arasında yapışıklıkların insidans oranı veya cerrahi işlem sonrası adezyon skorları bakımından da hiçbir anlamlı fark yoktu (p>0,05).

CONCLUSION

Despite the hydrogel properties of agar, it was not successful in practice in the reduction of adhesion formation after peritoneal surgery. Since agar is a biological product, it may cause a hyperreactivity induced by the innate immune system in peritoneum. Therefore, agar does not appear to be useful in clinical practice for the reduction of adhesion formation after peritoneal surgery.

Sahip olduğu hidrojel özelliklerine karşın, agar, uygulamada peritoneal cerrahiden sonraki yapışıklık oluşumunun azaltılmasında başarılı olmamıştır. Biyolojik bir ürün olması nedeniyle, agar, peritondaki doğal immün sistem tarafından uyarılan bir hiperreaktiviteye yol açabilir. Bu yüzden, agar, klinik uygulamada peritoneal cerrahiden sonra yapışıklık oluşumunun azaltılmasına yönelik olarak yararlı gibi görünmemektedir.

Key Words: Agar; surgical adhesion; abdominal surgery.

Anahtar Sözcükler: Agar; cerrahi yapışıklık; karın cerrahisi.

Department of Surgery, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan; 2 East Sage Research Corporation, Isfahan, Iran.

1

SONUÇ

İsfahan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Cerrahi Bölümü, İsfahan; 2 Doğu Sage Araştırma Şirketi, İsfahan, İran.

1

Correspondence (İletişim): Nooshin Mirkheshti, M.D. East Sage Investigative Corporation, Isfahan Science & Technology Town, No. 5, Ghezelbash Street, Tohid Avenue, Isfahan, Iran. Tel: +(0098) 311- 6698518 e-mail (e-posta): nooshinmirkheshti@gmail.com

108


Agar films in prevention of postoperative peritoneal adhesions

Dense peritoneal adhesions are usually well vascularized and innervated fibrous bands of tissue, which join together previously separated intra-abdominal organs. They commonly occur after surgical trauma, developing in more than 90% of patients undergoing laparotomy.[1] Adhesions occur in 68-100% of patients undergoing one or more laparotomies.[1-3] A third of intestinal obstructions and nearly a quarter of female infertility cases are a consequence of adhesion formation.[2] This widespread condition therefore represents a tremendous financial burden to health services, in terms of time a relaparotomy and the cost of treating adhesion complications.[4] However, despite their clinical importance, information regarding the molecular and cellular events regulating adhesion formation is limited, and current prevention is based on careful surgery and the occasional use of physical barriers that are effective in only a proportion of patients. Numerous products have been used to help minimize the formation of adhesions. However, none of the barriers has yet achieved sustained success.[5,6] Current agents such as HA-CMC (sodium hyaluronate - carboxymethylcellulose) and icodextrin are widely used in clinical practice, but the results with respect to their antiadhesive efficacy and biocompatibility are conflicting. Within 24 hours of HA-CMC application, the film becomes a hydrophilic gel that is absorbed by the body within 7 days and eliminated within 28 days. It has been shown to reduce the incidence of adhesions during gynecological and bowel surgery.[7,8] However, these studies have been limited to laparotomy, and the stiff nature of HA-CMC complicates its use during laparoscopy. Moreover, several studies have shown conflicting results.[9-11] Signs of severe inflammations and abscess formation are reported.[10,11] Thus, research continues to find more suitable biophysical barriers for post-surgical adhesion prevention. One of the most significant criteria about such materials is that most of them can produce a hydrogel barrier on the target site. In this regard, an agent with the property of producing hydrogel under the condition that it does not react with the injured organ or stimulate the immune system can be considered as a proper antiadhesive barrier. Agar is a polymer made up of subunits of the sugar galactose, and is a component of the cell walls of several species of red algae that are usually harvested in eastern Asia and California. Dissolved in boiling water and cooled, laboratory agar looks gelatinous. Agar, unlike gelatin, will not be degraded (eaten) by bacteria, so despite its protein component, it cannot be used as a nutrient by bacteria in the abdomen. In this study, we decided to use agar in the form of agar Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

plates for prevention of post-surgical adhesion in an animal model.

MATERIALS AND METHODS Animals Twenty C57BL adult female mice 10-12 weeks of age and weighing 25-30 g were used in the study groups and purchased from Pastor Ltd., Tehran, Iran. All mice were maintained under standard conditions of food and water ad libitum on a 12-hour day-night cycle. The animals were randomly divided into control and experiment groups. Materials A commercially available agar powder (Sigma Co. Ltd, USA) was used in this study. 0.75 mg of agar was dissolved in 100 ml normal saline and boiled. The solution was poured into a network plate with 1 x 1 cm nets, and autoclaved for 20 minutes (min). Then, the plate was kept at room temperature for 20 min till the agar plates changed into a gel form. The agar plates were kept in sterile normal saline before use in the abdomen of animals. Procedure All animal experiments were approved by the medical ethics committee of Isfahan University of Medical Sciences. Anesthesia was produced using an 80 mg/kg ketamine and 10 mg/kg xylazine intraperitoneal injection. The abdominal area of each animal was shaved with an electric clipper before operation. All mice underwent a midline laparotomy, and the cecum was identified and scored using an abrasive pad until serosal bleeding was noted on the anterior surface. The laparotomy site was then closed in two layers after an agar film barrier (1 × 1 cm) was laid between the cecum and peritoneum. In the control group, there was no barrier between the layers. Twenty-eight days later, the mice were sacrificed under ether anesthesia and underwent a second laparotomy by a surgeon blinded to the group assignment in order to evaluate the extent of abdominal adhesions qualitatively and quantitatively under the following guidelines:[12] 1. The general overall health of the test animals indicated by their weight gain after the initial surgery. 2. The incidence ratio of adhesions recorded as the number of animals with adhesions divided by the total number of animals in the group. 3. The quality of adhesions on the previously abraded cecal side with a numeric score of 0-3 (0 = no adhesion, 1 = thin and filmy, 2 = significant and filmy, and 3 = severe with fibrosis) (Method I). Additionally, the adhesion scores were qualitatively measured using another 0-3 point scale for the fol109


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

(a)

(b)

Fig. 1. (a) Morphological appearance of the adhesions in the experimental (A) and control (B) groups. Adhesion bands are observed between the colon and peritoneal surface (arrows). (b) Morphological appearance of the adhesions in the experimental (A) and control (B) groups. Adhesion bands are observed between the colon and peritoneal surface (arrows).

lowing four states:[13] no adhesion (0); slight adhesion (1+): adhesion of ~1 mm; moderate adhesion (2+): adhesion of ~2 mm; and severe adhesion (3+): adhesion of >3 mm (Method II). Statistical Analysis Statistical evaluation was performed using SPSS 13.0 for Windows. All quantitative data were reported as mean ± SD. Student t test was performed for comparison of the results between the two groups. A p value less than 0.05 was considered significant.

RESULTS Our surgical procedure was well tolerated by the animals. There was no mortality during or after surgery. All laparotomy sites were intact and none of the mice had dehiscence during the study period. Mean weight of mice was 28.1±2.4 g and 27.1±1.2 g (in control and experimental groups, respectively) before surgery, and there was no significant difference between the two groups. Mean weight of mice was 32.8±0.2 g and 30.7±0.8 g at the end of the study period (28 days) in the control and experimental groups, respectively. There was no significant difference in the weight gain of the two groups during this time. Figure 1 shows the morphological appearance of the adhesions in the two groups. In the experimental group, we found fibrosis, vascularization and inflammation in adhesion bands (Fig. 2). None of the mice in the control group showed complications, abscess formation, peritonitis, or any sign of febrile morbidity, while peritonitis was seen in 4 mice in the experimental group. Since adhesions were identified in all mice in both groups, there was no significant difference between groups with regard to frequency of adhesion formation. The postoperative adhesion scores are shown in Table 1. The mice in the experimental group did not show a significant decrease in adhesion scores (by Methods I or II) compared with the control group (p>0.05). 110

DISCUSSION According to the results of this study, the animal group treated with agar plates did not show any differences in postoperative adhesion formation in comparison with the control group. Barrier adjuvants are used to prevent adhesions by decreasing the contact between injured tissues that leads to adhesion formation. Over the past decades, many investigations have been conducted to find a treatment modality to prevent adhesions after intraabdominal surgery. However, the success of the current methods in adhesion prevention has not been satisfactory.[14,15] The biocompatibility of the currently used antiadhesive products is not reliable. Several cases of postoperative acute aseptic peritonitis have been reported after using HA-CMC (Seprafilm) or 4% icodextrin (Adept). Although products are commonly used in clinical practice worldwide, their efficiency and biocompatibility have been increasingly questioned recently.[16-24]

Fig. 2. Fibrosis, vascularization and inflammation in adhesion bands of the experimental group (observed in 4 of 10 mice). Mart - March 2011


Agar films in prevention of postoperative peritoneal adhesions

Table 1. The postoperative adhesion scores in the two groups according to two measurement methods

Groups Experimental group (Mean ± SD)

Control group (Mean ± SD)

P value

2.33±1.15 2.33±1.15

2.33±1.15 2±1

p>0.05 p>0.05

Scale Adhesion score measured by method I Adhesion score measured by method II

Other available products, such as Ringer’s lactate or dextran, seem to reduce neither the incidence nor the severity of adhesions. Massive side effects of dextran such as pleural effusion, edema, abdominal complaints, and dyspnea have prohibited its use as an adhesion barrier.[25] Another product, sodium hyaluronate (HA), was withdrawn from the market because of its side effects and its attribute of enhancing colorectal tumor cell adhesion to the peritoneum.[26] As mentioned before, agar is a polymer made up of subunits of the sugar galactose. Hence, regarding its carbohydrate structure, it seems that agar cannot stimulate the immune system like some protein components that are used as antiadhesive barriers. In addition, the property of producing hydrogel in the wet environment makes it a proper candidate as an antiadhesive barrier in abdominal surgery. However, according to the results of our study, agar is not a suitable barrier for post-surgical adhesion prevention, and this may be attributed to different reasons. Although agar cannot be consumed directly by bacteria as a nutrient, it is a stable medium that can prevent macrophages from reaching the site of bacterial growth, and therefore agar can be considered as a suitable medium for bacterial growth and infection. On the other hand, agar is a polymer made up of subunits of the sugar galactose, and is a component of the cell walls of several species of red algae. Although impurities, debris, minerals, and pigment are reduced to specified levels during manufacture, there are some impurities in this biological substance that can result in immune system stimulation and induction of inflammatory reactions at the site of surgery. This event can lead to a greater increase in adhesion formation. The immune system is composed of two major subdivisions, the innate or nonspecific immune system and the adaptive or specific immune system. The innate immune system is a primary defense mechanism against invading organisms, while the adaptive immune system acts as a second line of defense. In spite of the adaptive immune system, the innate immune system includes defenses that, for the most part, are constitutively present and mobilized immediately upon infection. Additionally, the innate system is not antigen-specific and reacts similarly to a variety Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

of organisms. Innate immunity relies on genetically predetermined pattern recognition receptors (PRRs) that recognize carbohydrates, lipids and proteins that are not produced by the host. These macromolecular structures, usually found in the cell wall, are referred to as pathogen-associated molecular patterns.[27] According to this information, it can be considered that agar may stimulate the innate immune system and induce inflammation at the site of surgery, which can lead to post-surgical adhesions. However, evaluating factors related to this kind of immunity can be helpful in proving this hypothesis. In conclusion, according to the results of this study, agar is not a suitable physical barrier for preventing post-surgical adhesions in the case of abdominal surgery. REFERENCES 1. Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions-how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl 1990;72:60-3. 2. Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction. Eur J Surg Suppl 1997:5-9. 3. Luijendijk RW, de Lange DC, Wauters CC, Hop WC, Duron JJ, Pailler JL, et al. Foreign material in postoperative adhesions. Ann Surg 1996;223:242-8. 4. Ray NF, Denton WG, Thamer M, Henderson SC, Perry S. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994. J Am Coll Surg 1998;186:1-9. 5. Polymeneas G, Theodosopoulos T, Stamatiadis A, Kourias E. A comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc 2001;15:41-3. 6. Tittel A, Treutner KH, Titkova S, Ottinger A, Schumpelick V. New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis: a comparative study in the rabbit. Surg Endosc 2001;15:44-6. 7. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW, Beck DE, Stryker SJ, Wexner SD, et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study. J Am Coll Surg 1996;183:297-306. 8. Diamond MP. Reduction of adhesions after uterine myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized, multicenter clinical study. Seprafilm Adhesion Study Group. Fertil Steril 1996;66:904-10. 9. Salum MR, Lam DT, Wexner SD, Pikarsky A, Baig MK, Weiss EG, et al. Does limited placement of bioresorbable membrane of modified sodium hyaluronate and carboxymethylcellulose (Seprafilm) have possible short-term beneficial impact? Dis Colon Rectum 2001;44:706-12. 111


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

10. Klingler PJ, Floch NR, Seelig MH, Branton SA, Wolfe JT, Metzger PP. Seprafilm-induced peritoneal inflammation: a previously unknown complication. Report of a case. Dis Colon Rectum 1999;42:1639-43. 11. Bowers D, Raybon RB, Wheeless CR Jr. Hyaluronic acidcarboxymethylcellulose film and perianastomotic adhesions in previously irradiated rats. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1335-8. 12. Zong X, Li S, Chen E, Garlick B, Kim KS, Fang D, et al. Prevention of postsurgery-induced abdominal adhesions by electrospun bioabsorbable nanofibrous poly(lactide-coglycolide)-based membranes. Ann Surg 2004;240:910-5. 13. Sawada T, Hasegawa K, Tsukada K, Kawakami S. Adhesion preventive effect of hyaluronic acid after intraperitoneal surgery in mice. Hum Reprod 1999;14:1470-2. 14. Polymeneas G, Theodosopoulos T, Stamatiadis A, Kourias E. A comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc 2001;15:41-3. 15. Tittel A, Treutner KH, Titkova S, Ottinger A, Schumpelick V. New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis: a comparative study in the rabbit. Surg Endosc 2001;15:44-6. 16. Klingler PJ, Floch NR, Seelig MH, Branton SA, Wolfe JT, Metzger PP. Seprafilm-induced peritoneal inflammation: a previously unknown complication. Report of a case. Dis Colon Rectum 1999;42:1639-43. 17. Bowers D, Raybon RB, Wheeless CR Jr. Hyaluronic acidcarboxymethylcellulose film and perianastomotic adhesions in previously irradiated rats. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1335-8.

112

18. Pinerolo MC, Porri MT, Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico G. Recurrent sterile peritonitis at onset of treatment with icodextrin solution. Perit Dial Int 1999;19:491-2. 19. Heering P, Brause M, Plum J, Grabensee B. Peritoneal reaction to icodextrin in a female patient on CAPD. Perit Dial Int 2001;21:321-2. 20. Del Rosso G, Di Liberato L, Perilli A, Cappelli P, Bonomini M. A new form of acute adverse reaction to icodextrin in a peritoneal dialysis patient. Nephrol Dial Transplant 2000;15:927-8. 21. Reichel W, Schulze B, Dietze J, Mende W. A case of sterile peritonitis associated with icodextrin solution. Perit Dial Int 2001;21:414-5. 22. Williams PF, Foggensteiner L. Sterile/allergic peritonitis with icodextrin in CAPD patients. Perit Dial Int 2002;22:8990. 23. Goffin E, Scheiff JM. Transient sterile chemical peritonitis in a CAPD patient using icodextrin. Perit Dial Int 2002;22:90-1. 24. Goffin E, Tintillier M, Cosyns JP, Devuyst O. Sterile chemical peritonitis secondary to icodextrin: immunohistopathological description. Perit Dial Int 2002;22:723-6. 25. Gauwerky J, Heinrich D, Kubli F. Complications and side effects of artificial ascites for adhesion prevention. Geburtshilfe Frauenheilkd 1985;45:664-9. [Abstract] 26. Tan B, Wang JH, Wu QD, Kirwan WO, Redmond HP. Sodium hyaluronate enhances colorectal tumour cell metastatic potential in vitro and in vivo. Br J Surg 2001;88:246-50. 27. Rice PJ, Kelley JL, Kogan G, Ensley HE, Kalbfleisch JH, Browder IW, et al. Human monocyte scavenger receptors are pattern recognition receptors for (1-->3)-beta-D-glucans. J Leukoc Biol 2002;72:140-6.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):113-116

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.88557

Paramedic-performed Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in the Emergency Department Acil serviste paramediklerce uygulanan travmaya odaklanmış ultrasonografi değerlendirmesi Erol Erden ÜNLÜER,1 Özcan YAVAŞİ,1 Pınar Hanife KARA,1 Turgay Yılmaz KILIÇ,1 Nergis VANDENBERK,1 Kamil KAYAYURT,1 Sevda KIYANÇİÇEK,1 Haldun AKOĞLU,2 Cengiz YILMAZ3 BACKGROUND

AMAÇ

Our objective was to evaluate the accuracy of paramedicperformed Focused Assessment with Sonography in Trauma (PFAST) for detection of free fluid in patients admitted to the Emergency Department (ED) following trauma.

Travmayı takiben acil servise başvuran hastalarda paramediklerce uygulanan travmaya odaklanmış ultrasonografi değerlendirmesinin (PFAST) serbest sıvı saptamadaki doğruluğu araştırıldı.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

After four hours of didactic and four hours of hands-on training, four paramedics prospectively evaluated trauma patients. Our gold standard was the official radiologist reports of ultrasonography and computerized abdominal tomography (CAT). The sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratios, and diagnostic odds ratio of PFAST were calculated and analyzed using SPSS 15.0 with χ2 testing.

Dört saatlik teorik ve dört saatlik uygulamalı eğitim sonrası, dört paramedik travma hastalarını ileriye dönük inceledi. Altın standardımız ultrasonografi ve karın bilgisayarlı tomografisinin (KBT) resmi radyolog raporlarıydı. PFAST’in duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif olabilirlik oranları ve tanısal odds oranı hesaplandı ve ki-kare testi ile SPSS 15.0 kullanılarak analiz edildi.

RESULTS

BULGULAR

One hundred and twenty-seven patients were evaluated by the paramedics. Fourteen patients had positive free fluid in the abdomen. Of these, 11 were corroborated by radiology reports and CAT (true positives), and three were found to be negative (false positives). In 113 cases, PFAST was negative for free fluid. Of these, 111 were determined not to have free fluid (true negatives), whereas free fluid was detected by CAT in 2 (false negatives). The sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratios, and diagnostic odds ratio of PFAST were 84.62, 97.37, 32.15, 0.16, and 203.50, respectively.

Yüz yirmi yedi hasta paramedikler tarafından değerlendirildi. On dört hastada karında serbest sıvı vardı. Bunlardan 11 tanesi radyoloji raporlarıyla ve KBT ile uyumlu iken (gerçek pozitifler), üç tanesi negatif geldi (yanlış pozitifler). Yüz on üç olguda PFAST serbest sıvı için negatif idi. Bunlardan 111 tanesinde serbest sıvı yokken (gerçek negatifler), iki tanesinde KBT ile tespit edildi (yanlış negatifler). Sırasıyla duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif olabilirlik oranları ve tanısal odds oranı 84,62, 97,37, 32,15, 0,16 ve 203,50 idi.

CONCLUSION

Our study shows that paramedics can perform FAST in hospital EDs with a high degree of accuracy.

Çalışmamız, hastane acil servislerinde paramediklerin yüksek doğruluk oranıyla FAST uygulayabileceklerini göstermektedir.

Key Words: Abdominal injury; emergency service; emergency medical technicians; hospital; nurse; ultrasonography.

Anahtar Sözcükler: Karın travması; acil servis; acil tıp teknisyeni; hastane; hemşire; ultrasonografi.

1 Department of Emergency Medicine, Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Izmir; 2Department of Emergency Medicine, Dr. Lütfü Kırdar Kartal Training and Research Hospital, Istanbul; 3Department of Radiology, Bozyaka Training and Research Hospital, Izmir, Turkey.

SONUÇ

1 İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir; Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İstanbul; 3Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İzmir.

2

Correspondence (İletişim): Erden Ünlüer, M.D. İzmir Atatürk EAH Acil Tıp Kliniği, Karabağlar, 35100 İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 244 44 44 / 2696 e-mail (e-posta): erdenun@yahoo.com

113


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) is a rapid technique for detecting intraperitoneal or pericardial fluid in patients suffering from torso trauma. The FAST scan is used as an adjunct to the primary or secondary survey assessments depending on the hemodynamic stability of the patients, and it relies on the principle that in a supine patient, free fluid such as blood collects in certain anatomical sites. FAST scanning includes following potential spaces for free fluid in the thorax, abdomen, pelvis, the pericardial space, Morison’s pouch (between the liver and right kidney), splenorenal space, and the Pouch of Douglas (rectovesical pouch in the male) behind the bladder. Emergency physicians (EPs) and trauma surgeons have used focused ultrasound (USG) to evaluate trauma patients since the early 1980s.[1-4] There is a growing body of evidence that patient care is improved when FAST is included in the diagnostic workup of such patients.[5,6] Deployment of USG in prehospital care and Emergency Departments (EDs) could potentially provide critical information about traumatized patients and thereby optimize triage and transport of patients with multiple injuries. The portability, accuracy and noninvasiveness of USG create its potential as an effective imaging modality to provide diagnostic information in the prehospital arena.[7,8] With a functioning triage system, patients who sustain major traumatic injury are brought directly to the trauma unit of the EDs. On arrival in the trauma unit, patient assessment begins and a physician performs FAST or radiology physicians are called for this procedure. However, trauma resuscitations are not attended 24 hours per day by FAST-trained physicians. Therefore, all patients suffering from trauma do not have the benefit of a FAST scan on arrival in the resuscitation room. Paramedics and nurses are often a more consistent workforce in the Emergency and Trauma Departments. With appropriate training, it was considered that paramedic-performed FAST (PFAST) might be a practical alternative that could increase the availability of FAST. Our objective was to evaluate the accuracy of PFAST for detection of free fluid in the peritoneal cavity and pericardial space in patients admitted to the ED following trauma.

MATERIALS AND METHODS This was a prospective study undertaken in a research and training hospital with an annual ED attendance of approximately 220,000. The study received prior Human Research Ethics Committee approval. All patients who attended the trauma unit of the ED between January and September 2010 with a calculated Injury Severity Score (ISS) greater than 16, 114

age over 18 years, and who were nonpregnant were eligible for enrolment. The ISS is an anatomical scoring system that provides an overall score for patients with multiple injuries. Each injury is assigned an Abbreviated Injury Scale (AIS) score and is allocated to one of six body regions (Head, Face, Chest, Abdomen, Extremities, External). Only the highest AIS score in each body region is used. The three most severely injured body regions have their score squared and totaled to produce the ISS score.[9] Patients were managed in the ED according to standard trauma principles.[10,11] Four senior paramedics working in the triage of our hospital underwent four hours of didactic and four hours of hands-on training by a radiologist for FAST scanning and presence of free fluid. PFAST results were recorded as positive/negative for free fluid in each case. Images were recorded and stored in the computer. In those granting consent, the paramedics performed PFAST using a Mindray M7 model USG machine with a 3.5 MHz convex transducer (Shenzhen, China), and B-mode static views were recorded, a procedure that took less than four minutes. After PFAST by paramedics was completed, patients then underwent abdominal USG by radiology specialists who were blind to the study protocol but not to the clinical status of the patients, without time loss. They used the same machine as paramedics that also took less than four minutes. Computerized abdominal tomography (CAT) was ordered as desired by general surgeon consultants and evaluated by radiologists who were blind to the study. Our gold standard for the presence of free fluid was the official radiologist reports of USG and CAT. Data Analysis The sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratios, and diagnostic odds ratio of PFAST were calculated and analyzed using SPSS 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) with χ2 testing, with 95% confidence intervals.[12-14]

RESULTS During the study period, 127 patients with ISS over 16 were evaluated by the paramedics in our ED. The mean ISS score was 20.62±3.83, range 16-29. All 127 patients (24.4% female, 75.6% male, mean age 37.94±1.27 years, range 18-87 years) agreed to participate in the study. The most common mechanism of injury was motor vehicle accidents (Table 1). Fourteen patients had positive free fluid in the abdomen. Of these, 11 were corroborated by radiology reports and CAT (true positives), and three were found to be negative (false positives) (Table 2). In 113 cases, PFAST was negative for free fluid. Of these, 111 were determined not to have free fluid (true negatives), whereas free fluid was detected by CAT in 2 Mart - March 2011


Paramedic-performed Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in the Emergency Department

Table 1. Mechanisms of injury Trauma mechanism Motor vehicle accident Fall from height Assault

n (%) 99 (78) 21 (16.1) 7 (5.5)

Table 2. PFAST results for free fluid in 127 trauma patients PFAST results for free fluid (n=14) (n=113)

11 diagnosed to have free fluid by RUS or CAT 3 diagnosed not to have free fluid by RUS or CAT 111 diagnosed not to have free fluid by RUS or CAT 2 diagnosed to have free fluid by RUS or CAT

PFAST: Paramedic-performed Focused Assessment with Sonography in Trauma; RUS: Radiologist-performed ultrasonography; CAT: Computerized abdominal tomography.

Table 3. PFAST results with 95% confidence intervals

PFAST Results (95% Confidence Intervals)

Sensitivity (%) Specificity (%) + Likelihood ratio â&#x20AC;&#x201C; Likelihood ratio Diagnostic odds ratio

84.62 (57.77-95.67) 97.37 (92.55-99.10) 32.15 (10.28-100.58) 0.16 (0.04-0.57) 203.50 (30.64-1351.66)

PFAST: Paramedic-performed Focused Assessment with Sonography in Trauma.

(false negatives) (Table 2). The sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratios, and diagnostic odds ratio of PFAST are listed in Table 3.

DISCUSSION Previous studies of FAST performed by non-radiologists have demonstrated a sensitivity of 42-96% and specificity of 85-100%, with an overall accuracy of 82-99%.[2,15-25] The results of our study suggest that the accuracy of FAST performed by paramedics working in the ED, and trained in FAST, is comparable to non-radiologist-performed FAST. To our knowledge, this is the first study to assess the accuracy of FAST when performed by paramedics in the ED, trained in the performance and interpretation of FAST. There was one study in the English literature about paramedicperformed FAST, but it was designed in the prehospital area and for prehospital triage.[26] We found that our results were well correlated with this study as well. A literature search showed that USG performed by healthcare personnel other than doctors, such as nurses and paramedics, was accurate in other areas such as intravenous cannula insertion, echocardiography, abdominal aortic aneurysm detection, and obstetric USG.[27-30] The data from our study showed that paramedicperformed USG can be successfully introduced into a Cilt - Vol. 17 SayÄą - No. 2

hospital ED with quality and accuracy if trained paramedics are carefully supervised by USG-trained EPs. Our hypothesis was that paramedic-level personnel could perform USG with high quality and accuracy while working in the EDs. This is important in Turkey, where paramedics and other healthcare personnel are working more frequently in the urban and rural EDs and patients cannot access USG-performing physicians 24 hours a day. Because Turkey uses radiology physicians as the primary emergency USG providers, examining outcomes such as effect on time to diagnosis and survey of the patients is appropriate in that system. However, given that the Emergency System in Turkey has been built on using radiology specialists as the bedside USG providers for trauma patients and the number of these physicians is inadequate for 24 hour-care in emergency, we felt a pilot study looking at paramedic accuracy would be an important contribution to Turkish hospital USG literature. Although prehospital USG has been successfully implemented and is being consistently utilized throughout much of Europe, specifically in Germany, France, Italy, and some Scandinavian countries, it is newly started in our country, even in EDs.[31] The opportunity to improve patient care outcomes in the areas of trauma care, critical medical conditions and cardiac resuscitation will likely accelerate the use of emergency bedside USG by non-physicians in the future. The horizon for emergency USG is enlarging. How, where, and to what extent emergency USG will be developed in Turkey is still a matter of debate. Our study did not attempt to answer these questions, but rather acts as a hypothesis-generating study to promote further research in this important area. The hypothesis derived directly from our study is: What clinical impact can paramedic-performed USG in EDs have for improving patient care? One of the limitations of our study was that paramedics were not blinded to the study. Since the paramedics knew they were being evaluated, they were more motivated to enhance their performance of the criteria being studied. Because no standards exist for training paramedics in USG, we cannot assume that our training program was adequate. However, we based our training program on our emergency resident training program for FAST. Further research needs to be performed to validate our suggested PFAST. In conclusion, emergency USG has the potential to improve patient outcome by improving time to diagnosis and early prompt care of critically ill patients who are amenable to time-dependent life-saving interventions. It also has the promising ability to assist in making appropriate destination decisions for the patients. Our study shows that paramedics can perform FAST in hospital EDs with a high degree of accuracy. 115


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

REFERENCES 1. Viscomi GN, Gonzalez R, Taylor KJ, Crade M. Ultrasonic evaluation of hepatic and splenic trauma. Arch Surg 1980;115:320-1. 2. Weill F, Bihr E, Rohmer P, Zeltner F, Le Mouel A, Perriguey G. Ultrasonic study of hepatic and splenic traumatic lesions. Eur J Radiol 1981;1:245-9. 3. Tso P, Rodriguez A, Cooper C, Militello P, Mirvis S, Badellino MM, et al. Sonography in blunt abdominal trauma: a preliminary progress report. J Trauma 1992;33:39-44. 4. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH, Champion HR. Prospective evaluation of surgeons’ use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma 1993;34:516-27. 5. Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, Lopez P, Briggs WM, Mancuso CA. Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited ultrasonography for trauma in the emergency department: the first sonography outcomes assessment program trial. Ann Emerg Med 2006;48:227-35. 6. Ollerton JE, Sugrue M, Balogh Z, D’Amours SK, Giles A, Wyllie P. Prospective study to evaluate the influence of FAST on trauma patient management. J Trauma 2006;60:785-91. 7. Ma OJ, Mateer J, Blaivas M. Emergency ultrasound. In: Walcher F, Brenner F, Nieuwkamp N, editors. Prehospital Ultrasound. 2nd ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 65-75. 8. Nelson BP, Chason K. Use of ultrasound by emergency medical services: a review. Int J Emerg Med 2008;1:253-9. 9. Stevenson M, Segui-Gomez M, Lescohier I, Di Scala C, McDonald-Smith G. An overview of the injury severity score and the new injury severity score. Inj Prev 2001;7:10-3. 10. D’Amours S, Sugrue M, Russel R, Nocera N. Handbook of trauma care: The Liverpool Hospital Trauma manual. 6th ed. Sydney: 2002. p. 107-8. 11. D’Amours SK, Sugrue M, Deane SA. Initial management of the poly-trauma patient: a practical approach in an Australian major trauma service. Scand J Surg 2002;91:23-33. 12. Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison of seven methods. Stat Med 1998;17:857-72. 13. Simel DL, Samsa GP, Matchar DB. Likelihood ratios with confidence: sample size estimation for diagnostic test studies. J Clin Epidemiol 1991;44:763-70. 14. Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. 3rd ed. London: Blackwell; 1994. p. 131. 15. Arrillaga A, Graham R, York JW, Miller RS. Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am Surg 1999;65:31-5. 16. Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD, Wherrett L, Rizoli SB, Culhane J, et al. Emergent abdominal sonography as a screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma. J Trauma 1996;40:867-74.

116

17. Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD, Ochoa J, Kirkpatrick AW. Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury. J Trauma 1999;47:632-7. 18. Frezza EE, Solis RL, Silich RJ, Spence RK, Martin M. Competency-based instruction to improve the surgical resident technique and accuracy of the trauma ultrasound. Am Surg 1999;65:884-8. 19. Lee BC, Ormsby EL, McGahan JP, Melendres GM, Richards JR. The utility of sonography for the triage of blunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy. AJR Am J Roentgenol 2007;188:415-21. 20. McKenney M, Lentz K, Nunez D, Sosa JL, Sleeman D, Axelrad A, et al. Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma? J Trauma 1994;37:439-41. 21. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. Not so FAST. J Trauma 2003;54:52-60. 22. Nural MS, Yardan T, Güven H, Baydin A, Bayrak IK, Kati C. Diagnostic value of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma. Diagn Interv Radiol 2005;11:41-4. 23. Rose JS, Levitt MA, Porter J, Hutson A, Greenholtz J, Nobay F, et al. Does the presence of ultrasound really affect computed tomographic scan use? A prospective randomized trial of ultrasound in trauma. J Trauma 2001;51:545-50. 24. Rowland JL, Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, Langlois SL. Accuracy of emergency department bedside ultrasonography. Emerg Med (Fremantle) 2001;13:305-13. 25. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, Schmidt JA, Pennington SD. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg 1998;228:557-67. 26. Heegaard W, Hildebrandt D, Spear D, Chason K, Nelson B, Ho J. Prehospital ultrasound by paramedics: results of field trial. Acad Emerg Med 2010;17:624-30. 27. Bremer ML, Monahan KH, Stussy VL, Miller FA Jr, Seward JB, Pellikka PA. Safety of dobutamine stress echocardiography supervised by registered nurse sonographers. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:601-5. 28. Casey J, Davies J. A nurse led central line insertion service. EDTNA ERCA J 2003;29:203-5. 29. Stringer M, Miesnik SR, Brown LP, Menei L, Macones GA. Limited obstetric ultrasound examinations: competency and cost. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003;32:307-12. 30. Townsend E, Griffiths G, Rocker M, Winter R, Lewis M. Setting up a screening service for abdominal aortic aneurysm. Nurs Times 2005;101:36-8. 31. Walcher F, Petrovic T, Heegard W. Prehospital ultrasound: perspectives from four countries. In: MA J, Mateer J, Blevias M, editors. Emergency ultrasound. 2nd ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 65-75.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):117-122

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.96777

İzole travmatik hemotoraksın tedavisinde videotorakoskopik cerrahi ilk tercih olmalı mı? Prospektif randomize kontrolü çalışma Should videothorascopic surgery be the first choice in isolated traumatic hemothorax? A prospective randomized controlled study Ufuk ÇOBANOĞLU, Fuat SAYIR, Duygu MERGAN AMAÇ

BACKGROUND

Bu çalışmada, künt ve penetre toraks travması sonucu hemotoraks gelişen ve tedavilerinde tüp torakostomi uygulanan olgularla, erken dönemde videotorakoskopi cerrahi (VATS) ile tedavi edilen olgular karşılaştırıldı ve hemotoraks tedavisinde VATS’ın ilk seçenek olup olmayacağı tartışıldı.

In this study, patients with hemothorax due to blunt or penetrating thorax trauma and treated by tube thoracostomy were compared with the patients treated by videothoracoscopic surgery (VATS) in order to determine whether VATS can be the first choice in treatment.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Künt ve penetre toraks travması ile başvuran ve hemotoraks tespit edilen 60 hasta prospektif olarak incelendi. İzole hemotoraksı tüp torakostomi ile tedavi edilen 30 (%50) olgu Grup I, hemotoraksı VATS ile tedavi edilen 30 (%50) olgu Grup II olarak sınıflandırıldı. Olgular tedaviye verdikleri yanıt, iyileşme süreleri, göğüs tüpü kalma süresi, hastanede kalma süreleri, tedavideki başarı oranı, morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırıldı.

Sixty patients with hemothorax due to trauma were examined prospectively. Thirty patients with isolated hemothorax and treated by tube thoracostomy were classified as Group I (50%), and 30 patients treated by VATS were classified as Group II (50%). Patients were compared according to healing duration, tube thoracostomy duration, hospitalization duration, success rate of treatment, morbidity, and mortality.

BULGULAR

RESULTS

Her iki grup için intraplevral aralıkta göğüs tüpününü kalış süresi ile hastanade kalış süreleri karşılaştırıldığında bu iki parametrenin de Grup I’de daha uzun ve aralarındaki farkın anlamlı (p=0,001) olduğu saptandı. Her iki grupta morbidite gelişme oranları karşılaştırıldığında aradaki farkın Grup I’de anlamlı (p=0,030) derecede daha yüksek olduğu saptandı.

When Group I and II were compared according to the duration of tube thoracostomy and hospitalization, Group I was found to have longer duration statistically (p=0.001). When the two groups were compared according to morbidity, statistical morbidity was found higher in Group I (p=0.030).

SONUÇ

CONCLUSION

Hemotoraksın tedavisinde VATS klasik drenaj yöntemi ile karşılaştırıldığında diyagnostik torakoskopi ile doğrudan tanı koyma ve hemostazı sağlayarak tedaviyi gerçekleştirmiş olması açısından üstün görünmektedir. Pıhtılaşmış kanın boşaltılmasını sağlayarak fibrotoraks ve ampiyem gelişmini önlemektedir. Bu olgular göğüs tüpü kalış süresi ve hastanede kalış süreleri daha kısa olduğundan erkenden taburcu edilebilmektedirler.

VATS seems to be better in the treatment of hemothorax when compared with traditional drainage method because of its advantage of direct diagnosis and hemostasis by diagnostic thoracoscopy. If clotted blood is evacuated, empyema and fibrothorax are preventable. In these cases, chest tube duration and hospital length of stay are shorter. Therefore, these patients can be discharged early.

Anahtar Sözcükler: Hemotoraks; tüp torakostomi; videotorakoskopik cerrahi.

Key Words: Hemothorax; tube thoracostomy; videothoracoscopic surgery.

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Van.

Department of Thoracic Surgery, Yüzüncü Yıl University Faculty of Medicine, Van, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Ufuk Çobanoğlu. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Araştırma Hastanesi, 65100 Van, Turkey. Tel: +90 - 432 - 215 05 42 e-posta (e-mail): drucobanoglu@hotmail.com

117


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Toraks travması tanı ve tedavi açısından halen cerrahlar için önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu yaralanmalar sonucu gelişen morbidite ve mortaliteyi azaltmak için iyi bir acil değerlendirme, doğru tanı, uygun ve hızlı tedavi çok önemlidir. Hemotoraksın klinik önemi, intraplevral boşluğa olan kanamanın miktarına, hızına, etyolojisine, eşlik eden pnömotoraks gibi lezyonların varlığına ve kronik hale gelip gelmemesine göre değişiklik gösterir. Travmatik hemotoraksta hızlı bir şekilde tanı konulması ve tedavinin yapılması hayati önem taşır. Kısa süreli gecikmeler bile ölüme neden olabilir.[1-3] Göğüs travmaları sonucu gelişen hemotoraksların büyük çoğunluğu majör bir torakotomi girişimini gerektirmeyen ve tüp torakostomi ile tedavi edilebilen yaralanmalardır. Ancak, yalnızca tüp torakostomi ile yapılan hemotoraks tedavilerinde %2-30 oranında pıhtı retansiyonu gelişmekte, posttravmatik hemotoraksın yetersiz drenajı fibrotoraksa veya ampiyem komplikasyonuna yol açabilmekte ve bu durumlar açık torakotomiyi gerekli kılabilmektedir.[4,5] Tüp torakostominin bazı durumlarda yetersiz kalması ve bu nedenle başvurulan açık torakotominin majör invaziv bir girişim olması toraks travmalarının tanı ve tedavisinde daha az invaziv olan alternatif prosedürlerin düşünülmesine ve geliştirilmesine olan ihtiyacı ortaya çıkarmıştır.[6-9] Göğüs travmasında videotorakoskopik cerrahi (VATS), ağır multitravmalı ya da kritik durumda olmayan, bilinci açık ve dolaşımı stabil olan elverişli hastalarda tercih edilir. En çok ateşli silah yaralanması ve bıçaklama sonucu meydana gelmiş hemotoraks ve hemopnömotoraks olgularında kullanılmaktadır. VATS kullanımı hemodinamik olarak stabil olmayan veya uzun süre tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyecek hastalarda önerilmemektedir.[6,10-12] Bu çalışmada, künt ve penetre toraks travması sonucu hemotoraks gelişen ve tedavilerinde tüp torakostomi uygulanan olgularla, erken dönemde VATS ile tedavi edilen olgular, tedaviye verdikleri yanıt, iyileşme süreleri, göğüs tüpü kalma süresi, hastanede kalma süreleri, tedavideki başarı oranı, morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırıldı ve hemotoraks tedavisinde VATS’ın ilk seçenek olup olmayacağı tartışıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM Mayıs 2006 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında kliniğimize künt ve penetre toraks travması ile başvuruda bulunan ve hemotoraks tespit edilen 60 hasta prospektif olarak incelendi. Olguların %33,3’ü kadın, %66,7’si erkekti. En genç hasta 12, en yaşlı hasta 67, ortalama yaş aralığı 41,65±16,75 olarak tespit edildi. Hemotoraks olguların %61,7’sinde künt, %38,3’ünde penetran travmaya bağlı gelişmişti. Künt 118

travmalar içerisinde en sık (%75,68) motorlu araç kazaları, penetran travmalar içerisinde ise delici-kesici alet yarlanmaları (%73,92) olduğu görülmektedir. Olgularda görülen göğüs duvarı yaralanmaları kot kırıkları (%55), toraks duvarı kontüzyonu (%30) ve sternum kırığı (%3,4) olarak tespit edilmiştir (Tablo 1). Ameliyat öncesi tanısal girişimler sonucu açık torakotomi gerektirecek bulguları olduğu için torakotomi uygulanan hastalar ile takipleri sırasında toraktomi endikasyonu gelişen hastalar çalışma dışı tutuldu. Ayrıca çoklu travmalı, eşlik eden organ yaralanması olan hastalar ile pnömotoraks, diyafram yırtığı, intraplevral yabancı cisimle birlikte olan hemotoraks olguları da bu çalışmaya dahil edilmedi. Hemodinamik olarak istikrarlı, bilinci açık, kontrol altında intraplevral kanaması devam eden [yavaş, sürekli kanama [100-150 ml/saat] [masif hemotoraksı olanlar hariç] 60 olgu randomize olarak iki gruba ayrıldı. Tüm olgulardan hasta onamı alındı. VATS planlanan hastalarda intraplevral kanamanın devam ettiği ardışık çekilen doğrudan akciğer grafileri ve hemogram takibi ile belirlendi. İzole hemotoraksı tüp torakostomi ile tedavi edilen 30 (%50) olgu Grup I, hemotoraksı VATS ile tedavi edilen 30 (%50) olgu Grup II olarak sınıflandırıldı. Girişimden önce hastalarda tanısal incelemeler yapıldı. Tüm hastalar hemogram, lökosit formülü, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, kan gazı analizi, elektrokardiogram, akciğer radyografi, toraks tomografi ve torasentez ile değerlendirildiler. Ameliyat tekniği Hemodinamik olarak istikrarlı, bilinci açık, kan gazı analizi tek akciğer ventilasyonu için uygun olan 60 olgunun, 30’una (%50) diyagnostik incelemeleri tamamlandıktan ve torasentez ile kan aspirasyonu sağlandıktan sonra tüp torakostomi uygulandı. Göğüs tüpü, steril koşullarda intraplevral boşluğun en alt seviyesinden (6. veya 7. interkostal aralığın arka aksiller çizgiyi kestiği noktalardan) yerleştirildi. Erişkinlerde ve 14 yaş üzeri çocuklarda, 32 - 36 F, 14 yaş altı çocuklarda 24 -28 F numaralı göğüs tüpü kullanıldı. Olguların hastaneye müracaatı ile tüp torakostomi girişimi arasında geçen süre 30 dk ile 1 saat arasında değişmekteydi. Diğer 30 (%50) olguya tüp torakostomi uygulamaksızın, hastaneye başvurudan sonraki ilk 2 saat içerisinde VATS ile girişim yapıldı. Bu olgularda ameliyat genel anestezi altında ve çift lümenli endotrakeal entübasyon uygulanarak yapıldı. Anestezi sırasında rutin olarak pulse oksimetri, EKG, noninvazif kan basıncı ve end-tidal karbondioksit ölçümleri yapıldı. İşlem sırasında hastalar lateral dekübit poziyona alındı. Video ekipmaları hastanın baş tarafına her iki yanınMart - March 2011


İzole travmatik hemotoraksın tedavisinde videotorakoskopik cerrahi ilk tercih olmalı mı?

Tablo 1. Hemotorakslı olguların özellikleri

Olgu sayısı Yaş Cinsiyet Erkek Kadın Travma tipi Künt travma Motorlu araç kazası Düşme Darp Penetre travma Ateşli silah yaralanması Delici-kesici alet yaralanması Eşlik eden göğüs duvarı yaralanması Kot kırığı gelişen olgu sayısı Sternum Fraktürü gelişen olgu sayısı Toraks duvarı kontüzyonu gelişen olgu sayısı Hemotoraks lokalizasyonu Sağ Sol Bilateral

Grup I (Tüp torakostomi)

Grup II (VATS)

Toplam

30/60 (%50) 49,24±14,44

30/60 (%50) 33,26±15,34

60/60 (%100) 41,65±16,75

21/30 (%70) 9/30 (%30)

19/30 (%63,4) 11/30 (%36,6)

40/60 (%66,7) 20/60 (%33,3)

18/30 (%60) 12/18 (%66,7) 5/18 (%27,8) 1/18 (%5,5) 12/30 (%40) 3/12 (%25) 9/12 (%75)

19/30 (%63,40) 16/19 (%84,22) 3/19 (%15,78) 11/30 (%36,6) 3/11 (%27,7) 8/11 (%72,3)

37 (%61,7/60) 28/37 (%75,68) 8/37 (%21,62) 1/37 (%2,7) 23/60 (%38,3) 6 (%26,08/23) 17 (%73,92/23)

19/30 (%63,4) 2/30 (%6,7) 11/30 (%36,7)

14/30 (%46,7) 7/30 (%23,4)

33/60 (%55) 2/60 (%3,4) 18/60 (%30)

14/30 (%46,7) 13/30 (%40) 4/30 (%13,3)

18/30 (%60) 9/30 (%15) 3/30 (%25)

32/60 (%53,3) 21/60 (%35) 7/60 (%11,7)

da olacak şekilde yerleştirildi. Skopi olarak tüm olgularda A 10-mm 30-degree scope (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) kullanıldı. Öncül port girişi olarak orta aksiller hatta 5. veya 6. interkostal aralık seçildi. Apikal port kostofrenik sinüslerin, diyaframın ve inferior bölgenin daha iyi görülebilmesi için 3. interkostal aralığa yerleştirildi. Anterior göğüs duvarı ve mediastinal yapıların eksplorasyonu için 3. port oskültasyon üçgenine konuldu. Torakoskopi esnasında mediasten, perikart, göğüs duvarı, akciğer ve diyafram dikkatlice tarandı. Hastalarda hemorajik efüzyon boşaltıldı ve kan pıhtıları temizlendi. Kanama odağı olan lezyon onarıldı. İşlem bitiminden sonra portlar gözlemle çıkarıldı. Maksimal hava ve sıvı drenajı için 14 yaşından küçüklerde 24-28 F, 14 yaşından büyüklerde 32-36 F göğüs tüpü yerleştirildi. VATS uyguladığımız olgularımızın hiç birisinde torakotomiye dönüş olmadı. Ameliyat sonrası bakım Tüm hastalar ekstübe edilikten sonra uyandırma odasında 3-4 saat gözlemlendiler. Bu sırada göğüs

tüplerine düşük basınçlı suction (-5 cmH2O) uygulanarak plevral aralıktaki rezidüel hava boşluğu ve erken dönemdeki kan birikintileri boşaltılmaya çalışıldı. Daha sonra göğüs tüpleri su altı drenajına bağlandı. Tüp torakostomi uygulanan ve VATS ile müdahale edilen olguların ameliyat sonrası takipleri hastaneden çıktıktan sonra 1 hafta, 3. hafta, 6. hafta, 3 ay ve 6 ay sonra yapıldı. Bu takip süresi boyunca tespit edilen klinik değişiklikler, iyileşme süreçleri ve gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildi. İstatistiksel analiz Üzerinde durulan özellikler bakımından tanımlayıcı istatistikler; ortalama, median, standart sapma, minimum ve maksimum değer olarak ifade edildi. Bu özellikler bakımından iki grup arasında fark olup olmadığını belirlemek amacıyla Mann-Whitney U testi kullanıldı. Ayrıca iki gruptaki morbidite oranları arasında fark olup olmadığını belirlemek amacıyla Z testi ile oran karşılaştırması yapıldı. Hesaplamalarda istatistik anlamlılık düzeyi %5 olarak alındı ve hesapla-

Table 2. Yaş, tüp kalma süresi ve hastanede kalış süresi için gruplara göre tanımlayıcı istatistikler ve karşılaştırma sonuçları

Grup I Ortalama Mediyan Std. sapma Min

Tüp kalış süresi (gün) 7,19a Hastanede kalış süresi (gün) 7,19a Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

Grup II

7,00 7,00

2,23 2,23

3 3

Maks

12 12

Ortalama Mediyan Std sapma Min

4,84b 4,84b

5,00 5,00

1,64 1,64

2 2

Maks

p

7 7

0,001 0,001 119


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 3. VATS uygulanan olgularda, ameliyat bulguları ve cerrahi prosedürler Ameliyat bulguları

Cerrahi işlem

Pıhtılaşmış hemotoraks Aktif kanama Göğüs duvarı kaynaklı Pulmoner kaynaklı Diyafragmatik vasküler kaynaklı

4/30 (%13,3) 26/30 (%86,7) 14/26 (%53,8) 10/26 (%38,5) 2/26 (%7,7)

Table 4. Morbidite için gruplara göre tanımlayıcı istatistikler ve karşılaştırma sonuçları Örnek

Morbidite gelişenler

n

Oran

Grup I Grup II

15/30 3/30

30 30

%50 %10

Z=2.86 p=0.030

malar SPPS (Windows için, versiyon 13) istatistik paket programında yapıldı.

BULGULAR Her iki grup için intraplevral aralıkta göğüs tüpününü kalış süresi ile hastanade kalış süreleri karşılaştırıldığında bu iki parametrenin de Grup I’de daha uzun ve aralarındaki farkın istatistiksel açıdan anlamlı (p=0,001) olduğu görülmektedir (Tablo 2). VATS ile tedavi edilen olgularımızda aktif kanamanın en sık görülen operasyon bulgusu (%86,7) olduğu saptanmış ve drenajla birlikte damarların elektrokoagülasyonu ve ligasyonu en çok (%56,7) uyguladığımız cerrahi prosedürler olmuştur (Tablo 3). VATS uygulanan olgularda ortalama ameliyat süresi 59,4 dakika olup (dağılım, 30-75 dakika), ortalama tahliye edilen hemorajik mayi miktarı 752 mL (dağılım, 350-1650) idi. Tüp torakostomi uygulanan olgularda ortalama ameliyat süresi 30,1 dakika olup tahliye edilen hemorajik mayi miktarı ise ortalama 530 mL (dağılım, 275-1215) olarak saptandı. Ortalama kan replasman ihtiyacı Grup I’de 4-6 Lt, Grup II’de 1-3 Lt olarak belirlendi. Her iki grupta morbidite gelişme oranları istatistik-

Drenaj + vasküler yapıların elektrokoagülasyonu ve/veya ligasyonu 17/30 (%56,7) Parietal hematomun boşaltılması 4/30 (%13,3) Drenaj + hemostaz + akciğer parankim dikişi 9/30 (%30)

sel olarak karşılaştırıldığında aradaki farkın Grup I’de anlamlı (p=0,030) derecede daha yüksek olduğu görülmektedir (Tablo 4). Her iki cerrahi işlem sonrasında, 500 ml’den fazla pıhtı toplanması olan ve/veya bir hemitoraksın (bigisayarlı toraks tomografisi ile yapılan ölçüm sonucu) 1/3’ini dolduran koleksiyonlar olarak tanımladığımız pıhtılaşmış hemotoraks en sık gelişen komplikasyon (%23,3) olarak gözlendi. Bu komplikasyonun en sık (%87,5) tüp torakostomi ile tedavi edilen olgularda geliştiği görüldü (Tablo 5). Tüp torakostomi ile tedavi edilen ve pıhtılaşmış hemotoraks gelişen dört olgudan ikisi tüp içerisinden verilen fibrinolitik ajan ile tedavi edilebilirken, diğer beş hastaya ise torasentez, ikinci bir göğüs tüpü uygulaması ve intratorasik fibrinolitik ajan verilmesine rağmen tedavi edilemediği için VATS prosedürü uygulandı. Hemotoraksı VATS ile tedavi edilen ve pıhtılaşmış hemotoraks gelişen bir olguda ise pıhtı plevral irrigasyon ile boşaltılabildi. Tüp torakostomi ile tedavi edilen grupta 2 olgunun 3-6 ay içerisindeki kontrollerinde fibrotoraks geliştiği tespit edildi ve bu olgulara açık torakotomi ile dekortikasyon yapıldı. Grup I’de kanaması devam eden bir olguya VATS ile interkostal arter koagülasyonu uygulandı. Grup I’deki dört, Grup II’deki bir olguda ampiyem gelişti. Ampiyem sıvısı kültüründe 2 olguda Staphylococcus aureus, iki olguda karışık organizma, bir olguda gram negatif organizma (Klebsiella pneumoniae) izole edildi. Her iki grupta ampiyem gelişen olgu-

Tablo 5. Grup I ve Grup II olgularda morbidite

Grup I (n=30) Uygulanan tedavi

Pıhtılaşmış hemotoraks

7/30 (%23,3)

Ampiyem Fibrotoraks Kanamanın devam etmesi (ilk 6 - 8 saat içinde drene olan kan miktarı >100 mL/saat) Pnömoni

4/30 (%13,3) 2/30 (%6,7) 1/30 (%3,3)

120

1/30 (%3,3)

Grup II (n=30) Uygulanan tedavi Toplam

VATS + pıhtı boşaltılması (4) 1/30 (%3,3) VATS + dekortikasyon (1) İntrafibrinolitik ajan (2) Konservatif tedavi 1/30 (%3,3) Torakotomi + dekortikayon VATS + interkostal arter elektrokoagülasyonu

Plevral irrigasyon

Antibiyoterapi

Antibiyoterapi

1/30 (%3,3)

8/60 (%13,3)

Konservatif tedavi 5/60 (%8,3) 2/60 (%3,3) 1/60 (%1,6)

2/60 (%3,3)

Mart - March 2011


İzole travmatik hemotoraksın tedavisinde videotorakoskopik cerrahi ilk tercih olmalı mı?

lar konservatif yöntemlerle (antibiyoterapi + antiseptik solüsyonlarla intraplevral boşluğun temizlenmesi) tedavi edilebildi.

sının hastanede kalma süresinde azalmaya ve hastane masraflarında düşmeye neden olduğu belirtilmektedir.[6,10,16,19-21]

İzole hemotorakslı Grup I ve Grup II’deki hiçbir olgumuzda mortalite gelişmedi. VATS uygulanan olguların hiçbirinde torakotomiye dönüş olmadı.

Çalışmamızda tüp torakostomi ile tedavi edilen olgularda morbidite oranı %50, VATS ile tedavi edilenlerde %10 olarak tespit edilmiştir. En sık görülen komplikasyonun retansiyone hemotoraks (%23,3) ve ampiyem (%13,3) olması literatürleri[6,10,16,19-21] desteklemekte ve göğüs tüpü ile yeterince drene edilemeyen hemotoraksın komplikasyon oranını artırdığını işaret etmektedir.

TARTIŞMA Toraks yaralanmalarında en sık görülen patolojilerden birisi hemotorakstır. Hemotoraksın en sık nedeni, büyük bölümü trafik kazaları sonucunda gelişen künt travmalar veya penetran toraks travmaları olmaktadır. [1,13,14]

Travmatik hemotoraksta genel olarak kabul edilen yaklaşım, ilk olarak toraks tüpü uygulaması olup, interkostal damarlar veya A. mammaria interna’dan kaynaklanan kanamalara bağlı olarak gelişen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması durumunda torakotomidir.[15] Tüp torakostomi daha kolay uygulanabilir ve ucuz bir yöntem olmasına rağmen, bazı durumlarda etkinliği yetersiz kalabilmekte ve bu nedenle ek cerrahi girişimler gerekebilmektedir. Bu durum hastanın daha uzun süre hastanede kalmasını gerekli kılabilir. [16] Özellikle göğüs tüpleri erkenden çekilen olgularda retansiyone hemotoraks gelişme insidansı artmaktadır.[17] Bu da hekimleri göğüs tüpü ile tedavi edilen olgularda intraplevral aralıkta göğüs tüpünü daha uzun süre tutmak zorunda bırakabilmektedir. Eddy ve arkadaşları[18] acil uygulanan tüp torakostomilerde yetersiz drenaja bağlı tüpün daha uzun süre plevral aralıkta kaldığını ve buna bağlı olarak %5 ampiyem geliştiğini vurguladılar. Bu çalışmada, ortalama göğüs tüpü kalış süresi ve hastanede kalış süreleri Grup I’deki olgularda 7,19 gün, Grup II olgularda 4,84 gün olarak tespit edilmiştir. Literatürle[16-18] uyumlu olarak yalnızca tüp torakostomi ile tedavi edilen olgularda her iki sürenin de belirgin olarak VATS yapılan olgulara göre uzun olduğu görülmektedir (Tablo 2). Bu durum Grup I olgulardaki morbidite artışını da açıklayabilir (Tablo 4). Göğüs travmalı olgularda ampiyem gelişme insidansı %10 olarak belirtilmekte ve bu durumun tamamen boşaltılamayan hemotoraks ile yakından ilgili olduğu vurgulanmaktadır.[18] Artakalan hemotoraksın erken tahliyesinin ampiyem ve fibrotoraks gelişimini azalttığı gösterilmiştir.[18] Meyer ve arkadaşları[16] yaptıkları prospektif çalışmada travmatik retansiyone hemotorakslarda ikinci tüp torakostomi uygulamasına karşın VATS ile boşaltmayı karşılaştırmışlar ve VATS ile 48 saat içerisinde yapılan erken girişimin uzamış hava kaçağı ve retansiyone hemotoraks gelişimini ve ampiyemi önlediğini göstermişlerdir. VATS uygulanan hastalarda tüp drenaj süresinin kısa olmaCilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

Son 10 yılda VATS göğüs yaralanmalı hastaların tanı ve tedavisinde alternatif bir yöntem halini almış ve bu yöntem son zamanlarda travmatik hemotoraksta sıkça kullanılan bir yaklaşım haline gelmiştir. Bazı kliniklerde göğüs travmalarında VATS’ın ilk seçenek haline geldiği görülmektedir. Ancak, biz kalp ve büyük damar yaralanmaları gibi hayatı tehdit eden yaralanmalarda VATS ile tedavinin zor olduğunu düşünüyoruz. Dirençli kanama ve pıhtılaşmış hemotoraksın erkenden boşaltılması için hemodinamik olarak stabil olan, yavaş kanamalı (100-150 mL/saat) hastalarda kanama odağını bulmada VATS son derece faydalıdır ve bu lokalizasyonlar diyatermi, endoklips veya endosütür ile tedavi edilebilirler.[22] Acil VATS, göğüs duvarı ve intratorasik kavitenin doğrudan inspeksiyonunu sağlayarak hem tedavi öncesi bekleme periyodunu hem de belirsizliği ortadan kaldırır. Hemotoraks sonrası komplikasyon gelişimini azaltır. Ayrıca daha geniş bir cerrahi girişimi engelleyerek ona bağlı gelişebilecek komplikasyonları da azaltır.[23] Bizim deneyimimizde de VATS uygulanan olgularda aktif kanamanın olduğu yer kolaylıkla tespit edilerek onarılmış ve geniş bir cerrahi girişminden ve buna bağlı oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınılmıştır. Birçok yazar tarafından hemotorakstaki kan pıhtısının yaralanmadan sonraki 7 güne kadar kolayca boşlatılacağına inanılmakta ve yaralanmış akciğerden tekrar kanama olasılığı riskinin azaldığı dönem olan travmadan sonraki ilk bir hafta - 10 gün içinde VATS ile drenaj önerilmektedir.[24] Manlulu ve arkadaşları[25] ile diğer araştırmacıların[7-9,19,23,24] göğüs travmalarındaki VATS prosedürlerini akut fazda yapmadıkları ve travmadan birkaç gün sonra gerçekleştirdikleri görülmektedir. Bundan farklı olarak Mancini ve arkadaşları[26] yaralanmadan sonra 72 saat içerisinde rezidüel pıhtı birikimini kolaylıkla boşaltabildiklerini rapor etmişlerdir. Bu araştırıcılar 72 saatten sonra yapılan VATS girişiminin akciğer ve plevra yaprakları arasında gelişen yapışıklıklardan dolayı çok zor ve hatta zaman zaman imkansız hale geldiğini belirtmişlerdir. Bu konu ile ilgili bir çok makalede travma ve VATS ile boşaltma arasındaki süre 3 gün,[26] 4-10 gün[19,27] ve 10 günde 121


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

fazla[26] olarak tariflenmektedir. Yaralanmadan 10 gün sonra kan boşaltımının zorlaştığı belirtilmektedir.[24,27] Bizde VATS uygulaması erken dönemde, travmanın akut fazında (travmadan yalnızca birkaç saat sonra) yapıldı. Bu yöntemle hastalarda süren kanamanın miktarı ve kan ürünleri ihtiyacı azalmış oldu. Yalnızca tüp torakostomi ile tedavi edilen hastalara göre VATS uygulananlarda ampiyem, fibrotoraks gibi komplikasyonların görülme oranının ve torakotomi ihtiyacının azaldığı tespit edildi. Sonuç olarak, hemotoraks, tanısı hızla konulması gereken acil bir durumdur. Nedenin bilinmesi tanıda oldukça yardımcıdır. Hemotoraksın tedavisinde VATS klasik drenaj yöntemi ile karşılaştırıldığında diyagnostik torakoskopi ile doğrudan tanı koyması ve hemostazı sağlayarak tedaviyi gerçekleştirmiş olması açısından üstün görünmektedir. Diğer yandan hemostaza ihtiyaç olmasa bile plevral kavitedeki pıhtılaşmış kanın boşaltılmasını sağlayarak fibrotoraks ve ampiyem gelişmini önlemektedir. VATS ile tedavi edilen olgularda göğüs tüpü kalış süresi ve hastanede kalış süresi daha kısa olup bu olgular erkenden taburcu edilebilmektedirler. Bu çalışmada göğüs tüpü uygulanmadan erken dönemde VATS ile tedavi edilen hemotoraks olgularında iyileşme süreci ve komplikasyonlar açısından sonuçların daha iyi olduğu görülmüştür. Bu uygulamanın tüm hemotorakslı olgularda önerilmesi için bu konuda daha kapsamlı çalışmalar yapılmasına ve toraks travmalı olguların takip ve tedavisinin yapıldığı kliniklerin acil torakoskopik cerrahi yapılabilecek alt yapıya kavuşturulmalarına gereksinim vardır.

KAYNAKLAR 1. Cansever L, Hacıibrahimoğlu G, Kutlu CA, Bedirhan MA. The clinical approach to the isolated traumatic hemothorax. Ulus Travma Derg 2005;11:306-309. 2. Ozgen G, Duygulu I, Solak H. Chest injuries in civilian life and their treatment. Chest 1984;85:89-92. 3. Özkök MS, Katkıcı U, Örsal M. Ölümle sonuçlanan kesici-delici alet yaralanmaları: Retrospektif bir adli otopsi çalışması. Adli Tıp Derg 1992;8:147-54. 4. Coselli JS, Mattox KL, Beall AC Jr. Reevaluation of early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg 1984;148:78690. 5. Milfeld DJ, Mattox KL, Beall AC Jr. Early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg 1978;136:686-92. 6. Bilgin M, Akçalı Y, Kahraman C, Oğuzkaya F, Şahin A. Toraks travmaları tanı ve tedavisinde video-assisted torakoskopi: Kapadokya deneyimi. GKDC Dergisi 1998;6:347-50. 7. Ahmed N, Jones D. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care. Injury 2004;35:479-89. 8. Carrillo EH, Richardson JD. Thoracoscopy for the acutely injured patient. Am J Surg 2005;190:234-8.

122

9. Pons F, Lang-Lazdunski L, de Kerangal X, Chapuis O, Bonnet PM, Jancovici R. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:7-12. 10. Dakak M. The role of VATS in thoracic trauma (our initial clinical experience). Gülhane Tıp Dergisi 2003;45:218-20. 11. Freeman RK, Al-Dossari G, Hutcheson KA, Huber L, Jessen ME, Meyer DM, et al. Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma. Ann Thorac Surg 2001;72:3427. 12. Paci M, Annessi V, de Franco S, Ferrari G, Sgarbi G. Videothoracoscopic evaluation of thoracic injuries. Chir Ital 2002;54:335-9. 13. Mattox KL, Wall MJ Jr. Historical review of blunt injury to the thoracic aorta. Chest Surg Clin N Am 2000;10:167-82, x. 14. Bellamy RF. History of surgery for penetrating chest trauma. Chest Surg Clin N Am 2000;10:55-70. 15. Griffith GL, Todd EP, McMillin RD, Zeok JV, Dillon ML, Utley JR, et al. Acute traumatic hemothorax. Ann Thorac Surg. 1978;26:204-7. 16. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, Estrera AS. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg 1997;64:1396-4001. 17. Knottenbelt JD, Van der Spuy JW. Traumatic haemothorax-experience of a protocol for rapid turnover in 1,845 cases. S Afr J Surg 1994;32:5-8. 18. Eddy AC, Luna GK, Copass M. Empyema thoracis in patients undergoing emergent closed tube thoracostomy for thoracic trauma. Am J Surg 1989;157:494-7. 19. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann Thorac Surg 2004;78:282-6. 20. Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA, Sosa JL, Fulton RL, Richardson JD. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac Surg 1997;63:940-3. 21. Martinez M, Briz JE, Carillo EH. Video thoracoscopy expedites the diagnosis and treatment of penetrating diaphragmatic injuries. Surg Endosc 2001;15:28-33. 22. Avtan L. The role of thoracoscopy in thoracoabdominal trauma. Ulusal Travma Dergisi 2002;8:41-4. 23. Liu DW, Liu HP, Lin PJ, Chang CH. Video-assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma. J Trauma 1997;42:6704. 24. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, Grosdidier G, Martinod E, Elkaïm D, et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg 1997;63:327-33. 25. Manlulu AV, Lee TW, Thung KH, Wong R, Yim AP. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:1048-53. 26. Mancini M, Smith LM, Nein A, Buechter KJ. Early evacuation of clotted blood in hemothorax using thoracoscopy: case reports. J Trauma 1993;34:144-7. 27. McManus K, McGuigan J. Minimally invasive therapy in thoracic injury. Injury 1994;25:609-14.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):123-127

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.66563

Clinical evaluation of a temporary fecal containment device for non-surgical fecal diversion in perineal burns Perine yanıklarında kullanılmakta olan geçici fekal diversiyon ve toplama sisteminin klinik değerlendirilmesi Metin KEMENT,1 Hakan Ahmet ACAR,2 İlhami Soykan BARLAS,2 Nihat AKSAKAL,1 Cem GEZEN,1 Uygar DÜZCİ,1 Mustafa ÖNCEL1 BACKGROUND

AMAÇ

The aim of this study was to evaluate the clinical results of a temporary fecal containment device (Flexi-Seal® FMS) in our burn center.

Hastanemizin yanık merkezinde perine yanıklarında kullanılmakta olan geçici fekal diversiyon ve toplama sisteminin (Flexi-Seal® FMS) klinik sonuçları değerlendirildi.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

All patients in whom temporary fecal containment devices were applied for perineal burns between August 2008 and August 2009 in our institution were reviewed. Demographics, etiology of burns, total body surface area (TBSA) burned, intensive care unit (ICU) need, early mortality, and post-application data were obtained from a prospectively designed database. In addition, some variables were investigated as potential risks factors for fecal leakage.

Yanık merkezimizde Agustos 2008 ile Agustos 2009 arasında geçici fekal diversiyon ve toplama sistemi uygulanan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik bilgileri, yanık etyolojileri, yanık yüzdeleri, yoğun bakım ihtiyaçları, erken mortalite ve uygulama sonrası klinik bilgileri prospektif olarak hazırlanan bir veritabanında toplandı. Bunların yanında bu sistemin uygulandığı hastalarda fekal kaçak riskini arttırabilecek çeşitli faktörler de incelendi.

RESULTS

BULGULAR

The mean age of patients (n=15) was 43.1±22.1 years, and 66.7% of the patients were male. The mean %TBSA burned was 40.7±16.6. Fecal leakage was seen in 6 patients. Local infection in the perineum was observed in 6 patients, including 4 of the 6 patients with fecal leakage. The mortality rate was 33% (5 deaths). All exitus patients had 50% or more TBSA burned. Electrical burn injury was found as a significant risk factor for fecal leakage in surviving patients (p<0.05). Autologous split-thickness grafting was performed in 8 patients without complication. The mean duration of catheterization was 22.5±5.7 days. Except for superficial mucosal erosion in the distal rectum in 2 cases, no complication was observed. The mean hospitalization time was 46.7±12.7 days.

Çalışmaya 15 hasta (10 erkek, 5 kadın; ortalama yaş 43,1±22,1) dahil edildi. Ortalama yanık yüzdesi 40,7±16,6 idi. Fekal kaçak 6 hastada görüldü. Perinede lokal enfeksiyon gelişen 6 hastanın 4’ü fekal kaçaklı hastalardı. Elektrik yanığı sistemden fekal kaçak için bir risk faktörü olarak bulundu (p<0,05). Çalışmamızda sistemin uygulandığı 5 hasta kaybedildi. Kaybedilen hastaların tümünde yanık yüzdesi ≥50 idi. Otolog split greft uygulanan toplam 8 hastada ciddi komplikasyon görülmedi. Sistemin ortalama uygulama süresi 22,5±5,7 gündü ve 2 hastada yüzeyel rektal mukozal erozyon dışında sisteme bağlı komplikasyon görülmedi. Çalışmamızda sistemin uygulama ihtiyacı 29 günü aşan 1 hastaya kolostomi uygulandı. Hastaların ortalama yatış süresi ise 46,7±12,7 gündü.

CONCLUSION

SONUÇ

If the safety of these devices is proven in further prospective, high-volume studies, they may reduce the necessity of diverting stoma operation in burn patients.

Geçici fekal diversiyon ve toplama sistemlerinin güvenilirliği yapılacak daha güçlü ve prospektif çalışmalarla kanıtlanabilirse perine yanıklarında saptırıcı stoma gereksinimini azaltabilirler.

Key Words: Fecal containment devices; perineal burns.

Anahtar Sözcükler: Fekal diversiyon; perine yanıkları.

Departments of 1General Surgery, 2Burn Center, Kartal Education and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1 Genel Cerrahi Kliniği, 2Yanık Merkezi, İstanbul.

Correspondence (İletişim): Metin Kement, M.D. Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Kliniği, Cevizli, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 216 - 441 39 00 e-mail (e-posta): mkement@mailcity.com

123


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

The perineum is not a common region for burn injuries. Alghanem et al.[1] reported the incidence of perineal burns as about 1.2%. However, burns to the perineum that involve the pubic area and structures lying between the thighs, including the external genitalia and peri-anal area, require special attention.[2] In the acute phase, management of perineal burns can be challenging on its own. The area has a high bacterial load comprising fecal organisms from the anus, which may lead to serious generalized infections by way of the damaged skin or urogenital tract. Fecal contamination may also increase the risk of flap or graft loss. Thus, the most important issue for perineal burns is diverting feces from the burned area to avoid serious infective complications. Temporary fecal containment devices have been developed to manage bedridden, immobilized and incontinent patients as an alternative to traditional methods such as pads, diapers, fecal pouches, and rectal tubes. Temporary fecal containment devices can also be used for diverting feces from the burned area. Theoretically, these devices may diminish both the risk of skin breakdown and spread of infection by protecting the patients’ wounds from feces. These devices may also be an alternative to diverting colostomy. The aim of this study was to evaluate the early clinical results of these devices in our burn center.

MATERIALS AND METHODS All patients in whom temporary fecal containment devices were applied for perineal (including gluteus and upper thigh) burns between August 2008 and August 2009 in our institution were reviewed in this study. Demographics (age, gender), etiology of burns, total body surface area (TBSA) burned, intensive care unit (ICU) need, early mortality, and post-application data (fecal leakage, infections, complications, graft operations, duration of application, and hospitalization time) were obtained from a prospectively designed da-

tabase. In addition, some variables (age, gender, etiology of burns, %TBSA burned, and ICU need) were investigated as potential risks factors for fecal leakage in these patients. We used Flexi-Seal® fecal management system (FMS) as the temporary fecal containment device. Flexi-Seal® FMS consists of a soft silicone catheter, a syringe and a collection bag. At one end, the soft silicone catheter has a retention balloon that is inserted into the rectum. At the opposite end, the catheter has a connector for attaching the collection bag. On the first admission day of the patients, the catheters were inserted into the rectum by a resident under sedation or general anesthesia after a digital rectal examination to detect any fecal impaction or anorectal abnormality. The retention balloon was inflated with 45 ml water and placed carefully into the pelvic floor (Fig. 1). Lactulose (Duphalac® 670 mg/300 ml syrup, Solvay S.A.) was added to the enteral nutrition of patients to increase fluidity of the feces. Additionally, catheters were irrigated 3 times daily with 100 cc water to avoid obstruction of the catheter. The catheter was removed whenever a satisfactory wound or graft healing was confirmed by a burn surgeon. The length of catheterization did not exceed 29 days based on the manufacturer’s recommendation. A digital rectal examination was performed on all patients to detect any mucosal injury after removal of the catheter. All statistical analyses were performed with SPSS for Windows 17.0. In all sample analyses, means were compared with unpaired Student’s t-test and frequency distributions with Fisher’s exact probability test or chi-squared test. p=0.05 (two-sided) was considered as the limit of significance.

RESULTS A total of 351 patients were admitted to our burn center between August 2008 and August 2009. Use of temporary fecal containment device was decided for 15 (4.3%) patients. The mean age of the patients was 43.1±22.1 years (range: 18-76), and 66.7% of the patients were male. The mean %TBSA burned was 40.7±16.6 (range: 2070%). All patients had burns involving one or more of the perineum, gluteus or upper thigh. Causes of burns were flame in 8 (53.3%), electricity in 5 (33.3%) and hot water in 2 (13.3%) patients.

Fig. 1. A patient with Flexi-Seal® FMS. 124

The devices were placed intra-rectally on the first admission day in all patients. Minimal fecal leakage was seen in 6 (40%) patients. Local infection in the perineum confirmed by tissue culture was observed in 6 (40%) patients, including 4 of the 6 patients with fecal leakage. Two patients had no local infection in Mart - March 2011


Clinical evaluation of a temporary fecal containment device for non-surgical fecal diversion in perineal burns

Table 1. Characteristics and demographics of deceased patients No Age/Gender TBSA (%) Cause of burn 1 2 3 4 5

18/M 49/F 72/F 34/M 20/M

60 50 65 70 60

Electricity Flame Flame Flame Electricity

ICU need Fecal leakage/ Time Yes Yes Yes Yes Yes

No Yes/ 2nd day No No No

Cause of death

Time of death (day)

Septicemia Septicemia Multiple Organ Failure Multiple Organ Failure Septicemia

7 6 5 2 14

ICU: Intensive care unit; TBSA: Total body surface area.

spite of fecal leakage. Positive blood cultures were detected in 3 (20%) patients, all of whom (n=3) died from multiple organ failure caused by septicemia. Besides these 3 patients, another 2 patients who had no sign of infection died from multiple organ failure in the early stage of hospitalization. All exitus patients had 50% or more TBSA burned. These 5 deceased patients (n=5, 33.3%) were excluded from further analysis because of the short follow-up period (Table 1).

DISCUSSION In our burn center, the incidence of perineal-involvement burns was 4.3% during the study period. All patients with perineal burns also had extensive burn injuries to the trunk and/or lower limbs (40.7% mean TBSA burned), and the mortality was 33% (5 patients) in our study. All exitus patients had 50% or more TBSA burned. Peck et al.[3] reported a 28.2% mortality rate in perineal-involvement burns.

Autologous split-thickness grafting was performed in 8 patients for the management of perineal wounds. The operations were performed within 7 days of admission in 6 patients; however, the operations in 2 patients were postponed to the 12th and 14th days of admission due to local infections. No significant graft loss requiring re-grafting was observed in our grafted patients. Electrical burn injury was found as a significant risk factor for fecal leakage in the surviving patients (p<0.05) (Table 2).

Temporary diverting colostomy is a conventional method to avoid contamination of the burned perineal area by feces. Theoretically, diverting colostomy decreases fecal contamination and aids wound healing in perineal burns, but there are only two studies including a limited number and age groups of patients about diverting colostomies in perineal burns. Quarmby et al. firstly reported 13 pediatric cases with two minimal complications (two stomal prolapse), and then Nakazawa et al. reported five elderly cases without any complications.[4,5] Although these two limited studies did not report any significant complication, large volume studies on the safety and efficacy of colostomies have demonstrated that some serious complications requiring reoperation, such as necrosis, parastomal hernia and stenosis might arise following colostomies. [6,7] Furthermore, closure of colostomy carries some serious complication risks (e.g. anastomotic leakage, bowel injury and even mortality).[8] Additionally, it

The mean duration of catheterization was 22.5±5.7 days (range: 12-29) in the surviving patients (n=10). Except for superficial mucosal erosion in the distal rectum in 2 patients, no complication due to the device was observed in our cases. Colostomy was required in 1 patient because of wound healing delay (exceeding 29 days). The mean hospitalization time was 46.7±12.7 days (range: 26-64).

Table 2. Characteristics and demographics of surviving patients No Age/ TBSA Gender burned (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

76/M 71/M 25/M 23/M 74/F 21/M 19/M 52/F 48/M 44/M

30 40 30 25 20 40 30 20 30 40

Cause of burn

ICU need

Graft to perineum

Electricity Flame Electricity Flame Flame Flame Flame Hot Water Hot Water Electricity

Yes Yes No No No Yes No No Yes Yes

Yes Yes Yes No Yes Yes Yes No Yes Yes

Fecal leakage/ Local Time infection Yes / 4th day Yes / 5th day Yes / 4th day No Yes / 4th day No No No No Yes / 3rd day

No Yes Yes No No No No No No Yes

Catheter duration 21 29 21 14 25 29 24 12 25 25

Comp. Hospitalization time No Yes No No Yes No No No No No

52 58 64 40 30 62 45 26 44 46

Comp.: Complications; ICU: Intensive care unit; TBSA: Total body surface area.

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

125


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

may not be possible to find an adequate area for colostomy, especially in patients with extensive abdominal burns. Another problem, particularly in patients with extensive burns, is that colostomy may decrease the potential skin surface area for grafting. Perhaps one of the most important issues about diverting colostomies is their effectiveness in preventing sepsis in extensive burns, in which bacterial translocation is more important than direct contamination for the development of sepsis. Thus, well-designed and adequately powered studies are still needed to determine the role of diverting colostomies in the management of perineal burns. To our knowledge, the present study is the largest series on temporary fecal containment devices in the management of perineal burns. Keshava et al.[9] reported 20 patients (13 severe perineal excoriations and only 7 perineal burns). They used the Zassi Bowel Management System (Zassi BMS) for fecal containment. There are some differences between the FlexiSeal FMS and Zassi BMS. Flexi-Seal FMS consists of a soft silicone catheter tube assembly, syringe and collection bags. The catheter is inserted into the rectum and the retention balloon is inflated with 45 cc of water. Zassi BMS consists of a silicone catheter with a collapse-resistant annulus, a low-pressure retention cuff and collection bags. After the catheter is inserted, the retention cuff is inflated with 35 to 40 cc of water. Flow through the catheter can be stopped by using an intraluminal balloon. Economic impact of these two commercial bowel catheter systems was compared in a multicenter, observational study including 146 bedridden patients, and Zassi BMS was found more costeffective than Flexi-Seal FMS.[10] Although Bordes et al.[11] reported 8 burned patients in whom they used both types of catheters (Zassi BMS in 6 patients and Flexi-Seal in 2 patients), they could not draw a conclusion on the differences in safety or effectiveness between these two models of catheters due to the low number of patients. Fecal leakage was seen in 6 (40%) patients in our study. Local infection developed in 4 of these 6 patients and 1 of them, who had 50% TBSA burn, died on the 6th day of hospitalization due to septicemia. If the 5 exitus patients were excluded because of the short follow-up period, the fecal leakage rate would increase to 50% in our study. Bordes et al.[11] reported fecal leakage in 6 of 8 patients (75%) without any mortality. Padmanabhan et al.[12] reported daily assessment results in a prospective, single-arm, multi-center study with 42 diarrheic and incontinent patients, and they reported some degree of fecal leakage in 140 of 198 daily assessments (71%). In our opinion, the high risk of fecal leakage is still the most bothersome problem for temporary fecal containment devices, even if its importance on mortality was not demonstrated in either our study or that of Bordes et al. 126

Temporary fecal containment devices may prevent the complications of diverting colostomies. However, it should not be forgotten that any catheterization adjacent to the mucosa may result in serious ischemic ulcerative complications, including perforation. Moreover, the risk of ischemic ulcerative complications may be higher than others in burned patients because of the reduction in peripheral blood flow. We placed the catheters on the first admission day and we did not exceed 29 days in catheter application, as recommended by the manufacturer. The mean duration of catheterization was 22.5Âą5.7 days (range: 12-29) in our study. We had to perform colostomy in one patient with delayed wound healing (>29 days). Keshava et al.[9] reported that they had used the Zassi BMS in one patient for 59 days without any mucosal injury. They exceeded 29 days only in this patient; the mean duration of catheterization was 21 days in their study, which was similar to our study (22.5 days). On the other hand, Bordes et al.[11] reported that they had exceeded 29 days in 6 of 8 patients with 4 complications, including reversible anal atony in 2 patients, bowel occlusion in 1 patient and anal ulceration in 1 patient. The mean duration of catheterization was 35 days (range: 6-70) in their study. Even though we did not exceed 29 days in catheterization, we also observed superficial mucosal erosions in 2 patients. In our opinion, the catheterization should not be prolonged, and colostomy should be performed in the case of wound healing delays. In the present study, we also investigated the potential risk factors for fecal leakage in these patients, and only electrical burn injury was found as a significant risk factor for fecal leakage. This is probably due to the more harmful effect of electrical burn on sphincter muscles of the anus than other etiologies of burns. However, it is obvious that our results were obtained from a very limited number of patients and should be supported by more powered, prospective trials that include manometric measurements. In conclusion, temporary fecal containment devices aim to protect patientsâ&#x20AC;&#x2122; wounds from fecal contamination by diverting the feces. If the safety of these devices is proven in further studies, they may reduce the necessity of diverting stoma operation in burn patients. REFERENCES 1. Alghanem AA, McCauley RL, Robson MC, Rutan RL, Herndon DN. Management of pediatric perineal and genital burns: twenty-year review. J Burn Care Rehabil 1990;11:308-11. 2. Huang T. Management of burns injuries of the perineum. In: Herdorn D, editor. Burn care. Philadelphia: Saunders Elsevier Inc; 2007. p. 749-58. 3. Peck MD, Boileau MA, Grube BJ, Heimbach DM. The management of burns to the perineum and genitals. J Burn Care Rehabil 1990;11:54-6. 4. Quarmby CJ, Millar AJ, Rode H. The use of diverting colosMart - March 2011


Clinical evaluation of a temporary fecal containment device for non-surgical fecal diversion in perineal burns

tomies in paediatric peri-anal burns. Burns 1999;25:645-50. 5. Nakazawa H, Ito H, Morioka K, Kikuchi Y, Honda T, Isago T. The use of temporary diverting colostomy to manage elderly individuals with extensive perineal burns. Burns. 2002;28:595-9. 6. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum 1999;42:1575-80. 7. Ciğdem MK, Onen A, Duran H, Oztürk H, Otçu S. The mechanical complications of colostomy in infants and children: analysis of 473 cases of a single center. Pediatr Surg Int 2006;22:671-6. 8. Pokorny H, Herkner H, Jakesz R, Herbst F. Mortality and complications after stoma closure. Arch Surg 2005;140:956-60.

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

9. Keshava A, Renwick A, Stewart P, Pilley A. A nonsurgical means of fecal diversion: the Zassi Bowel Management System. Dis Colon Rectum 2007;50:1017-22. 10. Kowal-Vem A, Poulakidas S, Barnett B, Conway D, Culver D, Ferrari M, et al. Fecal containment in bedridden patients: economic impact of 2 commercial bowel catheter systems. Am J Crit Care 2009;18:2-15. 11. Bordes J, Goutorbe P, Asencio Y, Meaudre E, Dantzer E. A non-surgical device for faecal diversion in the management of perineal burns. Burns 2008;34:840-4. 12. Padmanabhan A, Stern M, Wishin J, Mangino M, Richey K, DeSane M; Flexi-Seal Clinical Trial Investigators Group. Clinical evaluation of a flexible fecal incontinence management system. Am J Crit Care 2007;16:384-93.

127


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):128-132

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.13911

Pediyatrik yanık olgularının periferik kan yaymasında hücresel morfolojik değişiklikler ve komplikasyonlarla ilişkisi The association between cellular morphological changes in peripheral blood smear and complications in pediatric burn cases Mehmet BOZKURT,1 Samet Vasfi KUVAT,1 Emin KAPI,1 Perçin KARAKOL,1 Abdulkadir ÖZEL,2 Halit BAYKAN1 AMAÇ

BACKGROUND

Yanık olgularında mortalite ve morbidite erken tanı ile azaltılabilir. Sepsis gibi yanık komplikasyonlarının erken tanısı için çok sayıda belirteç kullanılır. Bu çalışmada, yanık olgularında sayısal/morfolojik granülosit anormallikleri ve komplikasyonlar arasındaki ilişki araştırıldı. Bu sayede, yanık ilintili komplikasyonlar için histopatolojik belirteç/lerin ortaya konulması amaçlandı.

Mortality and morbidity in burn cases can be reduced with early diagnosis. Many markers are used for early diagnosis of burn complications like sepsis. In this current study, the relationship between numerical/morphologic granulocyte abnormalities and complications was investigated in pediatric burns. It was aimed to introduce histopathologic marker(s) for burn-related complications.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Kasım 2006 ve Kasım 2009 yılları arasında hastanede yatırılan 32 pediatrik yanık olgusu çalışmaya dahil edildi. Toplam 192 tam kan sayımı ve periferal kan yayması sonuçları karşılıklı analiz edildi. Bulgular, beyaz kan hücresi sayımı, periferal kan yayması değişiklikleri (immatür granüler hücreler, toksik granülasyon, granül ve Döhle cisimciklerinin görünümü) ve bakteriyemi, sepsis, yara enfeksiyonu, ileri anemi ve greft kaybı gibi komplikasyonlar arasındaki olası korelasyonun saptanmasında kullanıldı.

Thirty-two pediatric burn cases hospitalized between December 2006 and December 2009 were included in the study. A total of 192 complete blood count and peripheral blood smear results were analyzed comparatively. Findings were used to identify any correlation among white blood cell count and peripheral blood smear changes (the appearance of immature granular cells, toxic granulation, purple granules and Döhle bodies) and complications such as bacteriemia, sepsis, wound infections, severe anemia, and graft failure.

BULGULAR

RESULTS

Beyaz kan hücresi sayısındaki değişiklikler ve immatür granüler hücrelerin görülmesinin komplikasyonlar için tanısal belirteç olarak kullanımı uygun değildir. Bununla beraber, toksik granülasyon, granül ve Döhle cisimciği görülmesi ile komplikasyonla karşılaşılması arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmaktaydı (p: 0,0001<, 0,041, 0,001).

White blood cell count changes and the appearance of immature granular cells were not suitable for use as a diagnostic marker for complications. Nevertheless, there was a statistically significant correlation between the appearance of toxic granulation, purple granules and Döhle bodies and subsequent complications (p: <0.0001, 0.041, 0.001, respectively).

SONUÇ

CONCLUSION

Toksik granülasyon, granül ve Döhle cisimciğinin, yanık ilintili komplikasyonların tahmininde yardımcı olabileceği görünmektedir. Bundan dolayı, periferik kan yaymaları gelecek komplikasyonların tahmininde uygun tetkiklerdir.

Toxic granulation, purple granules and Döhle bodies appear to be helpful in predicting burn-related complications. Therefore, peripheral blood smear is a suitable test for predicting future complications.

Anahtar Sözcükler: Döhle cisimciği; hücresel morfolojik değişiklikler; kan yayması; mor granül; toksik granülasyon; yanık.

Key Words: Döhle body; cellular morphological changes; blood smear; purple granule; toxic granulation; burn.

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Yanık Merkezi, Diyarbakır; 2Özel Genesis Hospital, Pediatri Kliniği, Diyarbakır.

1

Deparment of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Burn Centre, Dicle University Faculty of Medicine, Diyarbakır; 2Department of Pediatry, Genesis Hospital, Diyarbakır, Turkey.

1

İletişim (Correspondence): Dr. Mehmet Bozkurt. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD, 21280 Diyarbakır, Turkey. Tel: +90 - 412 - 248 80 01 e-posta (e-mail): drmbozkurt@yahoo.com

128


Pediyatrik yanık olgularının periferik kan yaymasında hücresel morfolojik değişiklikler ve komplikasyonlarla ilişkisi

Yanık olgularında morbidite ve mortalitenin hemen tamamında neden, yanığın doğrudan kendisi değil, başta enfeksiyon olmak üzere komplikasyonlarıdır. Enfeksiyon yanık hastalarının en sık ölüm nedenidir.[1] Enfeksiyon lokal yara enfeksiyonlarından, bakteriyemi ve sepsise kadar uzanan bir dağılımda olabilir. Antibiyotik kullanımı, yavaş üreyen mikroorganizma varlığı ya da kültür ortamına konan kanda bakteri bulunmaması gibi nedenlerle yanlış negatif kan kültürü sonucuyla karşılaşılması, bakteriyemili yanık olgularında tedaviyi geciktiren önemli bir sorundur.[1-4] Bu sebeple, hiper-hipotermi, takipne, taşikardi, lökositozlökopeni ile kendini gösteren sistemik enflamatuvar cevap sendromu ile sepsis doğrudan ve aniden kendini gösterebilir. Birçok klinisyen beyaz küre değerlerini enfeksiyon ölçütleri arasında kabul etmez.[1,6,7] Yanık olgularında başta enfeksiyon olmak üzere komplikasyonların en iyi göstergesinin ne olacağını saptamaya yönelik çalışmalar; eritrosit sedimentasyon hızı,[7] C-reaktif protein,[5] prokalsitonin,[1,8] C-3 kompleman, alfa 2-makroglobulin, haptoglobulin, alfa 1-asit glikoprotein, pre-albümin, transferrin, retinol bağlayıcı protein, apolipoprotein A1-B, serbest yağ asitleri ve trigliserid[9] gibi biyokimyasal belirteçler üzerine yoğunlaşır. Bununla beraber yanık hastalarında komplikasyon belirteci olabilecek histopatolojik morfolojik değişiklikleri konu alan çalışmalar son derece azdır. Bu çalışmada, pediyatrik yanık olgularının kan periferik yayma incelemelerinde histopatolojik morfolojik değişiklikler ve bu değişiklikler ile olası komplikasyonlar arasındaki ilişki retrospektif olarak araştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Yanık Merkezi’nde Kasım 2006 ve Kasım 2009 arasında yatırılarak izlenen 18’i erkek 32 pediyatrik yanık olgusu çalışmaya dahil edildi. Olguların ortalama yaşı 7,4 yıl (dağılım, 6 ay-12 yıl) idi. Olguların 18’inde yanık nedeni kaynar su, süt ve pekmezden oluşan sıvılardı. Hastaların 8’i alev, 5’i elektrik ve 1’i kimyasal yanık olgusuydu. Yanık yerleşimi üst ekstremite, gövde, genital bölge ve alt ekstremite şeklinde (sırası ile; 16, 16, 4, 7 olgu), yüzdesi ise ortalama %27,6 (dağılım, 12-40) idi. Yanık alanları 10x20 cm ile 40x55 cm arasında değişmekteydi. Yanık alanlarının tesbitinde Lund-Browder diyagramları kullanıldı. Ortalama 11 gün (dağılım, 4-21 gün) yatırılarak izlenen olguların 10’unda yanık sahası opere edilmeksizin sekonder iyileşmeye bırakılırken, 22 olguda kısmi kalınlıkta deri grefti ile açık yaralar onarıldı. Olguların hematolojik takiplerinde; 1., 3., 7., 10., 14. ve 28. günlerde (toplam 192) rutin kan sayımı ve Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

periferik kan yayması yapıldı. Giemsa boyaması sonrası periferik yayma preparatları mikroskop altında x100 büyütme ile morfolojik olarak incelendi. Mikroskopik incelemede; granülosit öncül hücreleri, anormal granülasyon (toksik granülasyon -TGN-, mor granül) ve Döhle cisimciklerinin (DC) varlığı araştırıldı. Tüm periferik yaymalar aynı yazar (pediatrist) tarafından değerlendirildi. Beyaz küre sayımı ile periferik kan yaymasındaki değişiklikler not edilerek gözlenen komplikasyonlar (bakteriyemi, sepsis, yara enfeksiyonu, greft kaybı ve ileri anemi) ile korelasyon incelendi. Sonuçlar, SPSS versiyon 10.0 (SPSS Inc., Standart Version) yardımı ile ki-kare testi kullanılarak istatistiksel olarak değerlendirildi.

BULGULAR Komplikasyon olarak, dört olguda bakteriyemi, iki olguda sepsis, 18 olguda yara enfeksiyonu [yara enfeksiyonu kriterleri: a) yara yeri sürüntüsünde bol polimorfonükleer lökosit varlığı ile, b) kültürde bakteriyel üreme saptanması], beş olguda ortalama %8’lik greft kaybı (%3-14), altı olguda ileri anemi (Hb<8 gr/ dl) gözlendi. Sekiz olguda komplikasyona rastlanmadı (%25). Hiçbir olguda mortalite gelişmedi. Toplam 192 periferik kan yaymasının mikroskopik incelemesinde; 18 olgunun kanında granülosit öncülü (6 olguda miyelosit, 11 olguda metamiyelosit, bir olguda miyelosit ve metamiyelosit) gözlenirken (%56,2) (Şekil 1a), 22 olguda TGN (%68,7), 3 olguda mor granülasyon (%9,3) (Şekil 1b), iki olguda DC (%6,2) (Şekil 1c) saptandı. Dokuz olguda hiçbir morfolojik patolojiye rastlanmadı (%28,1) (Tablo 1). DC ile mor granül gözlenen toplam beş olgu genel durum itibari ile en ağır beş olgu idi. Lökositoz (15000/dl< beyaz küre) ile metamiyelosit gözlenmesi arasındaki anlamlı korelasyon (p<0,0001) haricinde beyaz küre sayısı (/dl; <5000, 5000-10000, 10000-15000, 15000<) ile anormal histopatolojiye rastlanma arasında istatistiksel açıdan anlamlı korelasyon bulunmadı (p≥0,05). Benzer şekilde, lökositoz ile bakteriyemi ve sepsis gözlenmesi arasında anlamlı bir istatistiksel fark saptanmadı (p=0,699; 0,597). İleri anemi gözlenen olgularda ise komplikasyonlar daha belirgin idi (p=0,007). Periferik yaymada TGN, mor granülasyon ve DC gözlenmesi ile komplikasyonla karşılaşılması arasında korelasyon istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,0001<, 0,041, 0,001). TGN gözlenen olgularda yara enfeksiyonu ve greft kaybına (p=0,040; 0,007), mor granül gözlenen olgularda bakteriyemiye (p=0,019), DC gözlenen olgularda ise bakteriyemi ve sepsise rastlanması arasında korelasyon anlamlı idi (p=0,006, <0,0001). Granülosit öncüllerinin göz129


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 1. Periferik yaymada rastlanan morfolojik anormallikler ve tekrarlayan incelemelerde görülme sıklığı No Miyelosit Metamiyelosit TGN

(a)

(b)

(c) Şekil 1. (a) Periferik yayma preparatında gözlenen miyelositer hücrenin görünümü (H-E x 100). (b) Nötrofil lökosit içerisinde gözlenen mor granüllerin görünümü (H-E x 100). (c) Periferik yayma preparatında miyelosit hücresi içerisinde saptanan Döhle cisimciğinin görünümü (H-E x 100).

lenmesi ile komplikasyon arasında anlamlı bir korelasyon bulunmadı (p≥0,05) (Tablo 2).

TARTIŞMA Yanık, etyolojisi ya da ciddiyetine göre organizmanın tamamını etkileyen sistemik bir yaralanmadır.[10,11] Yanıkta ciddi etkilenen sistemlerden biri olan hematopoetik sistemdeki değişiklikler üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. Ancak, bu çalışmalar biyokimyasal düzeyde sınırlı kalmıştır. Bu çalışmamız ise, hematopoetik sistemdeki histopatolojik morfolojik değişiklikleri saptamaya yöneliktir. Hematopoetik sistemin yanıktan en fazla etkilenen üyesi granülositer beyaz kürelerdir.[12] Termal yaralanma sonrası ilk 24 saat içindeki en önemli granülositer değişiklik granülositozdur.[12,13] Ancak bu periyot130

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

++++ +++++ ++++ ++++ ++++ +++++ ++++

PG

DC

++++++ ++++++ ++++++ ++++ + ++++++ +++++ ++++++ ++++++ ++++++ ++++ ++++ +++++ ++++ +++++ ++++ +++++ ++++++ ++++++ +++ +++++ ++++ ++++ +++++ ++++++ +++++ +++++ +++++ +++ +++++ +++++ +++++ ++++++ +++++ +++++ ++++ ++ ++++ +++++

TGN: Toksik granülasyon; PG: Purple granül; DC: Döhle cisimciği; +: Altı farklı kan incelemesinde morfolojik anormalliğin görülme sıklığı.

ta beyaz küre sayısındaki farklılıklar hatalı olabildiği için klinisyenlerce önemsenmez.[12] Bunun yanında, lökopeninin sepsisi ekarte edememesinin ötesinde, sistemik enflamatuvar cevap sendromu ölçütleri arasında gösterilmesi, klinikte beyaz küre sayısının önemini azaltmıştır.[1,5,6] Bu nedenlerle, yanığın en önemli morbidite ve mortalite nedeni olan enfeksiyon kriterleri arasında beyaz küre sayısının önemi sınırlıdır. [1] Çalışmamızda benzer şekilde beyaz küre sayısı ile komplikasyon ya da morbidite arasında ilişkinin bulunmaması sürpriz olmamıştır. Matür granüler hücrelerin oranı ile enfeksiyon ciddiyeti arasında doğrusal bir ilişkinin olduğu, bilinen bir gerçektir.[14] Bunun yanında, termal yanık ve enfeksiyonlarda granülosit öncülü immatür granüler hücrelerin yanıktan üç sonra görülebileceği bilinir.[15,16] ÇaMart - March 2011


Pediyatrik yanık olgularının periferik kan yaymasında hücresel morfolojik değişiklikler ve komplikasyonlarla ilişkisi

Tablo 2. Morfolojik anormalliklerin görüldüğü olgu sayısının komplikasyonlara dağılımı Morfoloji / Komplikasyon Bakteriyemi Sepsis Yara enfeksiyonu İleri anemi Greft kaybı Toplam

Miyelosit

Metamiyelosit

Toksik granülasyon

Purple granül

Döhle cisimciği

1 – 5 – 1 7

2 – 7 1 2 12

3 2 11 3 3 22

1 – – 1 1 3

1 1 – – – 2

lışmamızda 18 olguda immatür granüler hücre gözlendi (%56,2), ancak immatür hücre görülmesi ile komplikasyonlar arasında bir ilişki saptanmadı. Nötrofillerdeki TGN, Wright ya da May-GrünwaldGiemsa boyası ile saptanabilen azürofilik sitoplazmik granüllerdir. Kandaki C-reaktif protein seviyeleri ile doğrudan korelasyon gösteren TGN, önemli bir enflamasyon göstergesidir.[17] Al-Gwaiz ve Babay,[18] akut bakteriyel enfeksiyon olgularında, nötrofillerdeki TGN, DC ve vakualizasyonu enfeksiyon göstergesi olarak incelemiş ve sırası ile %78, %50 ve %37 oranında duyarlılık saptamışlardır. Çalışmamızda 22 olguda (%68,7) TGN gözlendi. Bu olgularda yara enfeksiyonu ve greft kaybı belirgin olarak fazla idi. Mor granüller TGN’lere göre daha büyük granüllerdir. Çalışmamızda biri bakteriyemi olgusu olmak üzere 3 olguda mor granül gözlendi. 1910’lu yılların başında hastane enfeksiyonları üzerinde yaptığı çalışmalar sırasında Döhle, kızıl hastalarının nötrofillerinde 1-2 mikron çapında yuvarlak ya da oval şekilli mavi lekeli cisimciklerin varlığını saptamıştır. Bu cisimciklerin; erizipel (Kolmer, 1912), difteri (Kolmer, 1912), tifüs (MacEwen, 1913-14), tüberküloz (Bachman ve Lucke, 1918) ve sifiliz olgularında görülmesinin rapor edilmesi, enfektif olgularda hücresel morfolojik değişikliklerin ortaya konulması yönünde araştırmacıları motive etmiştir.[19] Weiner ve Topley,[19] 19 yanık hastası üzerinde yaptıkları çalışmada DC varlığı ile yanık yüzdesi, bakteriyel kolonizasyon, anemi ve lökositoz varlığı arasında korelasyonun varlığını incelemişlerdir. Bu çalışmada yazarlar, %2 ya da daha az greft kaybı olan 14 hastanın 6’sında, buna karşın daha fazla greft kaybı olan 5 olgunun tamamında DC varlığını gözlemişlerdir. Bununla beraber bakteriyel kolonizasyon, anemi ve mortalite ile DC görülmesi arasında anlamlı bir korelasyon saptamışlardır. Buna karşın özellikle erken dönemde ileri lökositoz ile DC görülmesi arasında bir korelasyon saptamamışlardır.[19] Çalışmamızda biri bakteriyemi ve biri sepsis olmak üzere iki olguda DC gözlendi. Çalışmamızda, periferik kanda TGN, mor granül ya da DC varlığı ile komplikasyon gözlenmesi arasında anlamlı korelasyon saptandı. Ancak periferik kanda Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

anormal morfolojiye rastlanmaması, yanık olgusunun ciddiyetini ekarte ettiremez. Bu durum, histopatolojik çalışmaların önemli bir dezavantajıdır. DC ve mor granül saptanan beş olgunun en ağır olgular olması, çalışmamızın önemli bir bulgusudur. Bununla beraber, bu morfolojik anormalliklerin sepsis gibi ağır komplikasyonlarda kriter olarak kabul edilebilmesi için çok daha geniş serilere ihtiyaç olduğu açıktır. Sonuç olarak, yanık olgularında rutin kan tetkiklerine ilave olarak yapılabilecek periferik kan yaymalarında saptanabilecek TGN, mor granül ya da DC gibi morfolojik anormallikler, klinisyenlere olası komplikasyon riskleri açısından uyarıcı olabilir. KAYNAKLAR 1. Barati M, Alinejad F, Bahar MA, Tabrisi MS, Shamshiri AR, Bodouhi NO, et al. Comparison of WBC, ESR, CRP and PCT serum levels in septic and non-septic burn cases. Burns 2008;34:770-4. 2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29:530-8. 3. Aikawa N, Fujishima S, Endo S, Sekine I, Kogawa K, Yamamoto Y, et al. Multicenter prospective study of procalcitonin as an indicator of sepsis. J Infect Chemother 2005;11:152-9. 4. Spapen HD, Hachimi-Idrissi S, Corne L, Huyghens LP. Diagnostic markers of sepsis in the emergency department. Acta Clin Belg 2006;61:138-42. 5. Lavrentieva A, Kontakiotis T, Lazaridis L, Tsotsolis N, Koumis J, Kyriazis G, et al. Inflammatory markers in patients with severe burn injury. What is the best indicator of sepsis? Burns 2007;33:189-94. 6. Dehne MG, Sablotzki A, Hoffmann A, Mühling J, Dietrich FE, Hempelmann G. Alterations of acute phase reaction and cytokine production in patients following severe burn injury. Burns 2002;28:535-42. 7. Dinant GJ, Knottnerus A, Van Wersch J. Leucocyte count as an alternative to ESR in general practice? Scand J Prim Health Care 1991;9:281-4. 8. Neely AN, Fowler LA, Kagan RJ, Warden GD. Procalcitonin in pediatric burn patients: an early indicator of sepsis? J Burn Care Rehabil 2004;25:76-80. 9. Jeschke MG, Chinkes DL, Finnerty CC, Kulp G, Suman OE, Norbury WB, et al. Pathophysiologic response to severe burn injury. Ann Surg 2008;248:387-401. 10. Jeschke MG, Przkora R, Suman OE, Finnerty CC, Mlcak RP, Pereira CT, et al. Sex differences in the long-term outcome 131


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

after a severe thermal injury. Shock 2007;27:461-5. 11. Ohtani M, Nishida N, Chiba T, Muto H, Yoshioka N. Pathological demonstration of rapid involvement into the subcutaneous tissue in a case of fatal hydrofluoric acid burns. Forensic Sci Int 2007;167:49-52. 12. Richard HC, Harries and Linda G Phillips. Hematologic and acute phase response. Total Burn Care Chapter 28, London: WB Saunders; p. 293-301. 13. Turnage RH, Nwariaku F, Murphy J, Schulman C, Wright K, Yin H. Mechanisms of pulmonary microvascular dysfunction during severe burn injury. World J Surg 2002;26:848-53. 14. Topley E, Lawrence JC. Haematology reports of routine blood films in patients with burns. Burns 1994;20:409-15. 15. Silva KD, Gamelli RL, Shankar R. Bone marrow stem cell

132

and progenitor response to injury. Wound Repair Regen 2001;9:495-500. 16. Shoup M, Weisenberger JM, Wang JL, Pyle JM, Gamelli RL, Shankar R. Mechanisms of neutropenia involving myeloid maturation arrest in burn sepsis. Ann Surg 1998;228:112-22. 17. Kabutomori O, Kanakura Y, Watani YI. Induction of toxic granulation in neutrophils by granulocyte colony-stimulating factor. Eur J Haematol 2002;69:187-8. 18. Al-Gwaiz LA, Babay HH. The diagnostic value of absolute neutrophil count, band count and morphologic changes of neutrophils in predicting bacterial infections. Med Princ Pract 2007;16:344-7. 19. Weiner W, Topley E. Dรถhle bodies in the leucocytes of patients with burns. J Clin Pathol 1955;8:324-8.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):133-140

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.86846

Beş yıllık süreçte köpek ve kedi ısırıklarının değerlendirilmesi: Eskişehir’den örnek bir çalışma An evaluation of dog and cat bites over a five-year period: a sample case from Eskişehir Tarık GÜNDÜZ,1 Ömür ELÇİOĞLU,2 Yasemin BALCI1

AMAÇ

BACKGROUND

Bu çalışmada, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi’ne köpek ve kedi ısırıkları nedeniyle başvuran kişilerin demografik, tıbbi ve adli değerlendirilmesi amaçlandı.

In this study, it was aimed to evaluate the demographic, medical and forensic aspects of patients who were bitten by cats or dogs and admitted to the Eskişehir Osmangazi University, Education, Training and Research Hospital.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Son beş yıllık dönemde bu hastanede, otomasyon sisteminde yer alan kayıtlar incelenerek ICD-10 kodlarına göre 167 olgu değerlendirmeye alındı. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 13.0 programı kullanıldı, İstatistikî değerlendirmelerde frekans ve ki-kare analizleri yapıldı.

All the medical records of the last five years inside the automation system of the hospital were investigated. One hundred sixty-seven cases were included according to their ICD-10 diagnostic codes. On statistical evaluation, frequency and chi-square analyses were conducted and SPSS 13.0 program was used.

BULGULAR

RESULTS

Hastalardan 116’sı köpek, 46’sı kedi ısırığı nedeniyle hastanemize başvurmuştu. Mağdurların çoğu çocuktu. Isırıkların %51,9’u üst, %29,1’i alt ekstremitede idi. Köpek ve kedi ısırıkları mevsimsel değişim gösterse de çocukların tatilde olduğu yaz ayları önemli bulundu. Yaralanmalarda en çok hiperemi-sıyrık ve laserasyon tanılanmıştı. Hastanede kalış süresi 1-22 gün arası olup ortalama 7,3±5,8 gün olarak hesaplandı.

One hundred sixteen patients were bitten by dogs, whereas 46 patients were bitten by cats. Most of the victims were children. 51.9% of the bites were on an upper extremity, and 29.1% were on a lower extremity. Although cat and dog bites demonstrate seasonal changes, summer months were found important, when children were on holidays. Hyperemia, scratch and laceration were the most frequent diagnoses after injury. The length of hospital stay was between 1-22 days and calculated as a mean 7.3±5.8 days.

SONUÇ

CONCLUSION

Köpek ve kedi ısırıkları ülkemiz için bilinen olaylardır. Hayvanları ve onların ihtiyaçlarını öğrenmek ve saygı duymak, ailelerin beklenmeyen yaralanmalardan sakınmasının önceliğini oluşturmalıdır. Çocuklara köpeklere saygılı davranmaları, doğrudan göz teması kurmamaları ve hayvanlara sataşmamaları öğretilmelidir.

Dog and cat bites are very well known public health issues in our country. To know animals and their needs and to respect them should be the priority of families to avoid unexpected injury. Families should teach their children to treat dogs and cats with respect, to avoid direct eye contact with the animals and not to annoy them.

Anahtar Sözcükler: Köpek kedi ısırıkları; toplum sağlığı; yara.

Key Words: Dog and cat bites; community health; wound.

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Adli Tıp Anabilim Dalı, 2 Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Eskişehir.

Department of 1Forensic Medicine, 2History of Medicine and Ethics, Eskisehir Osmangazi University Faculty of Medicine, Eskisehir, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Ömür Elçioğlu. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı, Eskişehir, Turkey. Tel: +90 - 222 - 239 29 79 /4505 e-posta (e-mail): elcioglu@ogu.edu.tr

133


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Isırık yaralanmaları en sık köpek ve kedi gibi evcil hayvan ısırıklarıdır. Dünya üzerinde bildirilmeyen olguların çokluğu nedeni ile bu tip yaralanmaların sıklığı tam olarak bilinememektedir.[1]

runlu hastalıklar listesinde yer almaktadır. Bu durum yataklı tedavi kuruluşları tarafından saptanmış ise vakaların tespit edildiği gün form 014 ile İlçe Grup Başkanlıkları ve İl Sağlık Müdürlüğü’ne bildirimi yapılır.

Zaman zaman ölümcül de olabilen köpek ve kedi tarafından ısırılma ve tırmalanma dünya genelinde bir problem olarak özellikle çocukları etkilemektedir. Morgan ve Palmer’in belirttiğine göre erkek çocuklar kız çocuklara göre daha çok köpek tarafından ısırılmaktadır.[2]

01.07.2004 tarih ve 25509 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren Hayvanları Koruma Kanunu’nun 15 maddesi gereği kurulan İl Hayvanları Koruma Kurulları temelinde ilimizde 5336 köpek toplanmıştır. Bu hayvanlardan 2743’ü sahiplendirilmiş, ilimizin farklı iki belediyeye ait bildirimlerinden öğrenildiğine göre 6380 köpek mikrochip takılarak kısırlaştırılmış, 6641 köpeğe kuduz aşısı, 8170 köpeğe karma aşı yapılmış, 78 kedi kısırlaştırılmıştır.

Yaralanan vücut bölgesi, ısıran canlının türüne ve mağdurun yaşına göre farklılık göstermektedir. Çocuk yaş grubunda erişkinlerden farklı olarak en sık yaralanan baş-boyun bölgesidir.[3-5] Köpeklerin güçlü diş ve çene yapısına sahip olmaları nedeniyle köpek ısırığı yaralanmalarında ısırılan dokuda kesici ezici tipte yaralanmalar gelişmektedir. Oluşan basınç kas, tendon, sinir, damar ve kemik gibi derin dokuların zarar görmesine neden olabilmektedir.[1] Kedi ısırıkları ise sıklıkla masum görünen yaralanmalardır. Köpek ısırıklarından farklı olarak kesici ve delici biçimdedir. Derin doku yaralanması ve ezilme sonucu gelişen iskemi bu tip yaralarda görülmez. 01.07.2004 tarih ve 25509 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren 5199 sayılı Hayvanları Koruma Kanunu’nun 3. maddesi Tanımlar başlığını taşımaktadır. 3. maddenin f fıkrası sahipsiz hayvanı, j fıkrası da kontrollü hayvanı tanımlamaktadır. Adı geçen kanunun 5. maddesine göre “Hayvan sahipleri, sahip oldukları hayvanlardan kaynaklanan, çevre kirliliği ve insanlara verilecek zarar ve rahatsızlıkları önleyici tedbirleri almakla yükümlü olup; zamanında ve yeterli seviyede tedbir alınmamasından kaynaklanan zararları tazmin etmek zorundadırlar.” Aynı kanunun 15. maddesi, İl Hayvanları Koruma Kurulları başlığını taşımaktadır. 16. maddenin b fıkrasına göre de il sınırları içinde hayvanların korunmasına ilişkin sorunları belirleyip koruma sorunlarının çözüm tekliflerini içeren 5 yıllık, 10 yıllık plan ve projeler yapmak, yıllık hedef raporları hazırlayıp Bakanlığın uygun görüşüne sunmak, Bakanlığın olumlu görüşünü alarak hayvanların korunması amacıyla her türlü önlemi almak İl Hayvanları Koruma Kurulu’nun görev ve sorumluluklarındandır. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun 177. maddesine göre de gözetimi altında bulunan hayvanı, başkalarının hayatı veya sağlığı bakımından tehlikeli olabilecek şekilde serbest bırakan veya bunların kontrol altına alınmasında ihmal gösteren kişi altı aya kadar hapis veya adli para cezası ile cezalandırılır.[6] Kuduz ve kuduz riskli temas, A grubu bildirimi zo134

Bu çalışmada, beş yıllık süreçte Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi’ne köpek ve kedi ısırıkları nedeniyle başvuran kişilerin demografik, tıbbi ve adli değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ YÖNTEM Bu çalışmada son 5 yıllık dönemde Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi otomasyon sisteminde yer alan kayıtlar değerlendirilerek ICD-10 kodlarına göre 167 olgu değerlendirmeye alındı. Var olan bilgiler hasta dosyalarından alındı, olmayanlar kayıp veri olarak değerlendirildi. Hasta dosyalarındaki kayıtlar temel alınarak, olguların yaş, cinsiyet, meslek, geliş yeri ve şekli, getiren kişinin kim olduğu, hangi hayvanın zarara neden olduğu, hayvanın sahipli/başıboş olup olmadığı, aşılanma durumu, ısırma/tırmalamayı takiben kişiye veya hayvana yönelik yapılan işlemler, kişide oluşan lezyonlar, lezyon bölgeleri, vücutta yer aldığı taraf, travmanın ağırlığı, olay zamanı ve yeri ve adli boyutu bir veri toplama formuna aktarıldı. Veriler SPSS for Windows 13,0 programı kullanılarak değerlendirildi. İstatistiki değerlendirmelerde frekans ve ki-kare analizleri yapıldı. BULGULAR Tıbbi dosya kayıtlarından elde edilebilen bilgilerin dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Tıbbi dosya kayıtlarından, olguların tamamı ya da tama yakın çoğunluğunda, köpek ve kedi ısırığı nedeniyle oluşan lezyon ve yapılan tedaviye yönelik bilgilere ulaşılabilirken ısıran hayvan hakkındaki bilgilere ulaşılamamaktadır. Köpek ve kedi tarafından ısırılarak zarar görme nedeniyle başvuran olguların 98’i (%58,7) erkek, 69’u (%41,3) kadındır. Olgular yaş grupları dikkate alınarak değerlendirildiğinde en küçüğünün 2, en büyüğünün 74 yaşında olduğu belirlenmiştir. Çocuklarda en küçük yaş 2, en büyük 18, yaş ortalaması 8,9±4,26 olarak saptanmıştır. Mart - March 2011


Beş yıllık süreçte köpek ve kedi ısırıklarının değerlendirilmesi

Tablo 1. Olgulara ait dosya içeriklerinden elde edilen bilgilerin dağılımı

Tablo 3. Olguların meslek, geldikleri yer, geliş şekli ve hastaneye getirenler bakımından dağılımı

Bilgiler

Mesleği bilinen Geldiği yer bilinen Geliş şekli bilinen Getirenin kim olduğu bilinen Isırılma sayısı bilinen Lezyonun ne olduğu bilinen Lezyon bölgesi bilinen Lezyonun bulunduğu taraf bilinen Mağdura kuduz aşısının yapılıp yapılmadığı bilinen Tedavi şekli bilinen Yattığı gün sayısı bilinen Tedavi türü bilinen Olay günü bilinen Olay ayı bilinen Olay saati bilinen Hayvanın türü Hayvanın sahipli-sahipsiz olduğu bilinen Gözlem altına alınıp alınmadığı bilinen Hayvanın aşılı olup olmadığı bilinen

n

%

94 115 106 107 156 167 158 136

56,3 68,9 63,5 64,1 93,4 100,0 94,6 81,41

121 152 152 152 158 158 134 162 79 28 17

72,5 91,0 91,0 91,0 94,6 94,6 80,2 97,0 47,3 16,8 10,2

Tablo 2. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı Yaş grupları 0-8 9-18 19-28 29-38 39-48 49-58 59 + Toplam

n

%

44 26,3 32 19,1 42 25,1 11 6,6 8 4,8 18 10,9 12 7,2 167 100,0

Yetişkinlerde en küçük 19, en büyük 74 olup, yaş ortalaması 36,02±16,6 olarak hesaplanmıştır. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir. Olguların 76’sının (%45,4) çocuk olduğu belirlenmiştir. Çocuk yaş grupları içerisinde en büyük grubu “0-8 yaş” arası çocuklar teşkil etmekte olup, yetişkin yaş grupları içerisinde en büyük grubu 18-28 yaş arası yetişkinler oluşturmaktadır. Olgulardan 0-18 yaş grubunda yer alan 76 çocuktan 44’ü (%57,9) 0-8, 32’si de (%42,1) 9-18 yaş grubundadır. Köpek ve kedi ısırık ve tırmığı açısından 0-8 yaş grubu önceliklidir. Olguların meslek, geldikleri yer, geliş şekli ve hastaneye getirenler bakımından dağılımı Tablo 3’te gösterilmiştir. Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

Meslek Memur Ev hanımı Emekli Öğrenci Okul öncesi eğ. prog Toplam Geldikleri yer Ev / yurt vb. ikametgah Başka sağlık kurum ve kuruluşu İş yerinden Diğer yerlerden Toplam Geliş şekli Özel araçla Ambulansla Yürüyerek Otobüsle Toplam Getiren Ailesi Arkadaşı Ambulans Kendisi Toplam

n

%

6 11 6 50 21 94

6,4 11,7 6,4 53,2 22,3 100,0

87 15 3 10 115

75,6 13,1 2,6 8,7 100,0

71 4 23 8 106

67,0 3,8 21,7 7,5 100,0

73 26 4 4 107

68,2 24,4 3,7 3,7 100,0

Olguların 50’si (%53,2) öğrencidir. 87’si (%75,6) ev / yurt gibi ikamet ettiği yerden hastanemiz acil servisine başvurmuştur. Köpek-kedi ısırıkları nedeniyle hastanemize başvuran mağdurların yalnızca 4’ü (%3,8) ambulans kullanarak hastaneye ulaşmıştır. Olgulardan 3’ünün birden çok hayvan tarafından ısırıldığı, kadın olguların 3’ünün hamile olduğu saptanmıştır. Köpek-kedi ısırıkları ile meydana gelen lezyonlara ilişkin bilgiler Tablo 4’te gösterilmiştir. Olguların 99’unda (%59,3) hiperemi-sıyrık, 53’ünde (%31,8) laserasyon, 7’sinde (%4,2) flep tarzı doku kayıplı yaralanma, 6’sında (%3,5) ekimoz, hematom türünde lezyonlar belirlenmiştir. İki olguda (%1,1) travmatik lezyon raporlanmamıştır. Doku kayıplı yaralanmalardan 1’inde parmak amputasyonu 1’inde arter yaralanması olmuştur. Araştırma retrospektif değerlendirmeye dayandığından gerek travmatik bulgular ve gerekse yapılan tıbbi ve cerrahi girişimler dosya kapsamından elde edilen bilgi ve bulgular ışığında derlenmiştir. Olgular tekrarlı dosya incelemeleri sonunda komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde 3 olguda yara enfeksiyonu, 2 olguda yara enfeksiyonu ve kozmetik deformite, 2 olguda kozme135


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 4. Olguların geliş şekli, tedavi türü ve yattıkları gün sayısı bakımından dağılımı

Tablo 5. Travmaya neden olan hayvanlara ilişkin bilgilerin dağılımı

Hayvanların

Tedavi şekli Ayaktan / Müşahade Yatarak Toplam Yattığı gün sayısı -7 gün 8+ gün Toplam Tedavi türü Medikal Cerrahi Toplam Cerrahi tedavi yöntemleri Primer onarım Yara bakımı + Debridman + Dikiş Deri / Damar grefti ile onarım Minör amputasyon Toplam

n

%

140 12 152

83,8 7,2 100,0

8 4 12

66,6 33,4 100,0

139 12 152

91,4 8,6 100,0

4 4 3 1 12

33,3 33,3 25 8,4 100,0

tik deformite ve 1 olguda travmanın bir parmak kaybına neden olduğu belirlenmiştir. On sekiz olguda birden fazla vücut bölgesi travmaya maruz kalmıştır. En fazla yara alan vücut bölgesi sırasıyla üst ekstremiteler (%51,9), alt ekstremiteler (%29,1), baş-boyun ve yüz (%11,4) bölgeleridir. Lezyonun vücudun sağında yada solunda oluşu ile çocuk ya da yetişkin olma arasında bir fark bulunmamıştır (χ2=2,383, sd2 0,315, p>0,05). Mağdurlardan 121’ine (%72,5) kuduz aşısı, 88’ine (%52,7) tetanoz aşısı yapılmıştır. Dosya içeriği değerlendirilen 167 olgudan 46’sına (%27,5) kuduz aşısı yapılıp yapılmadığı belirlenememiştir. Olgulardan 139’u (%91,4) ayaktan 12’si (%8,6) yatarak tedavi görmüştür. Yatarak tedavi görenler min=1, maks.=22, ortalama 7,3±5,8 gün hastanemizde kalmışlardır. On beş olgunun (%9) tedavisine ilişkin kayda rastlanmamıştır. Olguların takip edildikleri servislere göre dağılımı incelendiğinde 122’sinin (%80,3) acil serviste, 12’sinin (%7,9) plastik ve rekonstrüktif cerrahi, 18’inin (%11,8) enfeksiyon hastalıkları kliniğinde izlendikleri belirlenmiştir. Hastanede nerede takip edildiği bilinen 152 olgudan 140’ı (%92,1) aynı gün hastaneden taburcu olmuştur. Acil serviste izlenenlerin tamamı, acil servis dışında izlenenlerin 18’i aynı gün taburcu edilmiştir. Yatarak tedavi edilmiş olan 12 olgunun 8’inde yatış 136

Türü Kedi Köpek Toplam Sahipli / Sahipsiz olma durumu Sahipli Sahipsiz Toplam Gözlem altına alınıp alınmadığı Gözlem altına alınan Gözlem altına alınmayan Toplam Aşılı olup olmadığı Aşılı Aşısız Toplam

n

%

46 116 162

28,4 71,6 100,0

41 38 79

51,8 48,2 100,0

27 1 28

96,4 3,6 100,0

16 1 17

94,1 5,9 100,0

süresi 7 gün ve altı, 4 olguda ise 8 gün ve üzeri olarak belirlenmiştir. Yapılan tedavi türü bilinen 152 olgunun 139’u (%91,4) medikal, 12’si (%8,6) cerrahi tedavi görmüştür. Cerrahi tedavi uygulanan olgulardan 2’si acil serviste, 11’i plastik ve rekonstrüktif cerrahi servislerinde tedavi almıştır. Olgular tedavi sonuçları bakımından değerlendirildiğinde 15 olgunun (%9) tedavisine ilişkin bir kayda rastlanmadığı, 6 olgunun (%3,6) tedavi süresi tamamlanmadan hastaneden ayrılmış olduğu belirlenmiştir. Tedavi süresi tamamlanan olgulardan 145’i (%86,82) şifa, parmak amputasyonu uygulanan 1’i ise (%0,59) sekel ile taburcu edilmiştir. Kedi-köpek ısırıkları ilkbahar sonu ve yaz aylarında, en çok 13-18 saatleri arasında görülmektedir. Travmaya neden olan hayvanlar içinde köpekler çoğunluktadır. Hayvanın sahipli/sahipsiz olma durumu bilinenler içinde yaklaşık yarısının sahipli olduğu, sahipli olduğu bilinen 41 hayvandan ise sadece 16’sının aşılı olduğu belirlenmiştir. Araştırmanın sınırlılıkları Çalışmanın gereç yöntem bölümünde de belirtildiği gibi değerlendirilmeye alınan veriler hasta dosyalarından sağlanmıştır. Tablo 1 gözden geçirildiğinde, tüm olgular genelinde sadece lezyon bilgilerinin eksiksiz kaydedilmiş olduğu, diğer bilgi eksikliklerinin ise kayıp veri olarak tanımlandığı görülecektir. Olgularla bağlantılı, hayvanlarla ilgili bilgilerdeki kayıp verilerin, ısırılanlara ilişkin bilgilerdeki kayıp verilerden daha yüksek olduğu görülmektedir. Veri kayıpları nedeniyle olguların değerlendirilmesinde kaçınılmaz olarak bazı sınırlılıklar oluşmuştur. Tıbbi kayıtlar zaman zaman belirlenmiş koşullara bağlı olarak Mart - March 2011


Beş yıllık süreçte köpek ve kedi ısırıklarının değerlendirilmesi

epidemiyolojik veri olarak da değerlendirilebilmektedir. Bu bağlamda, tıbbi kayıtların içeriği, verilen hizmetleri sorgulamak, değerlendirmek ve yeniden planlamak içinde çok önemli birer araç olmaktadır. Sağlıkla ilgili düzenlemelerin yapılabilmesi içinde tıbbi kayıtlar özenle oluşturulmalıdır.

TARTIŞMA Köpek ve kedi ısırıklarında özellikle ciddi el ve yüz yaralanması olanlar gelişmiş sağlık merkezlerine, doku hasarı ile sonuçlanmamış ya da pansuman ile tedavi olacak şekilde yaralanmış olan hastalar çoğu zaman birinci basamak sağlık merkezlerine başvurmaktadır. Köpek ve kedi ısırıkları üzerine yapılmış çeşitli çalışmalar gözden geçirildiğinde mağdurların yaş grubu ve cinsiyeti bağlamında farklı sonuçlara varılmış olduğu görülmektedir. Patrick ve O’Rourke[7] yetişkin erkeklerin çocuk ve kadınlara göre daha çok travmaya maruz kaldığını ifade ederken, Méndez Gallart ve arkadaşları[8] çocukların yetişkinlerden daha çok köpek ve kedi ısırıkları nedeniyle travmaya maruz kaldığını ifade etmektedir. Bu görüşü Daniels ve arkadaşları[4] ile Brogan ve arkadaşlarının[3] çalışma bulguları da desteklemektedir. Araştırma bulgularımız travmaya maruz kalanların yaş durumları dikkate alındığında Patrick ve O’Rourke’nın[7] araştırması ile benzer değerlendirilmiş, 19-28 yaş önemli ve öncelikli görülmüştür. Travmaya maruz kalan çocuklar arasında yaş ortalaması da farklılık göstermektedir. Araştırma bulgularımıza göre çocuk grubu yaş ortalaması 8,9±4,6 olarak belirlenmiştir. Méndez Gallart ve arkadaşlarının[8] çalışmalarında çocuk grubu yaş ortalaması 5,09, Brogan ve arkadaşlarının[3] çalışmasında 4,02 olarak açıklanmıştır. Araştırma bulgularımıza göre çocuk yaş grubu ortalamamız bahsettiğimiz çalışma bulgularından daha yüksek olarak belirlenmiştir. Araştırma bulgularımıza göre travmaya maruz kalanların çoğunluğu okul öncesi eğitim programlarına devam eden çocuklar ve öğrencilerdir. Sriaron ve arkadaşlarının[9] 2006 yılında yayınladıkları çalışmalarında da mağdurların daha çok çocuklar olduğu görülmektedir. Mağdurların 15’i (%13,1) başka sağlık kurumlarından sevkle hastanemize ulaşmıştır. Olay sonrası başvurular olayla aynı gün içinde gerçekleştirilmiştir. Philipsen ve arkadaşlarının[10] 2006 yılında yayınladıkları çalışmalarında da mağdurların olay günü sağlık kurum ve kuruluşlarına başvurdukları öğrenilmektedir. Olay sonrası sağlık kurumlarına başvuru açısından araştırma bulgumuz Philipsen ve arkadaşlarının araştırma bulguları ile benzer değerlendirilmiştir. Köpek ısırığı yaralanmalarında ısırılan dokuda kesici-ezici tipte yaralanma gelişirken, kedi ısırıkCilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

ları sıklıkla masum görünen kesici-delici tipte yaralanmalardır. Köpek ve kedi ısırıkları ile meydana gelen lezyonlar değerlendirildiğinde olguların 99’unda (%59,3) hiperemi-sıyrık, 53’ünde (%31,8) laserasyon, 7’sinde (%4,2) flep tarzı doku kayıplı yaralanmalar belirlenmiştir. Adı geçen hayvanlarla oluşan yaralanmalar göreceli olarak küçük yaralanmalar olabileceği gibi, tendon, sinir laserasyonları ve doku kayıplarına kadar uzanan geniş hasarlanmalar da olabilmektedir. Bu bakımdan araştırma bulgularımız literatür ile uyumlu değerlendirilmiştir.[5] Köpek ve kedi ısırıklarına bağlı hasarlanan vücut bölgesi, ısıran canlının türüne ve mağdurun yaşına göre farklılık göstermektedir. Ancak, en çok hasarlanan vücut bölgeleri ekstremiteler olarak ifade edilmektedir. Araştırma bulgularımıza göre olguların 82’sinde (%51,9) üst, 46’sında (%29,1) alt ekstremiteler hasarlanmıştır. Ostanello ve arkadaşlarının[11] araştırmalarına göre mağdurların %36,1’inin alt ekstremiteleri, %30,4’ünün üst ekstremiteleri hasarlanmıştır. Patrick ve arkadaşlarının[7] araştırmalarına göre mağdurların %33,2’sinin alt, %16,1’inin üst ekstremiteleri; Shetty ve arkadaşlarının[12] araştırmalarına göre, mağdurların %64,8’inin alt ekstremiteleri; Lang ve arkadaşlarının[13] araştırmalarının sonuçlarına göre ise mağdurların %35,5’inde ekstremite hasarı belirlenmiştir. Araştırma bulgularımıza göre üst ekstremitelerin hasarlanmış olması anılan araştırma yüzdelerinin üzerinde değerlendirilmiştir. Bunun nedeni olarak, yaralanan kişilerin el ve kollarını kullanarak köpek ve kedilerle iletişim kurmaya ya da hayvanın saldırısı esnasında onları uzaklaştırmaya çalışmalarının söz konusu olabileceği düşünülmüştür. Alt ekstremitelerle ilgili araştırma bulgularımızın Ostanello ve arkadaşları,[11] Patrick ve arkadaşlarının araştırma bulguları ile benzer olduğu görülmüştür. Araştırma bulgularımıza göre olguların 18’inde (%11,4) baş ve boyun bölgesinde yaralanma olduğu belirlenmiştir. Ostanello ve arkadaşlarının araştırma bulgularına göre olguların %9,5’inde baş ve boyun bölgesinde hasarlanma vardır. Köpek ve kedi ısırıkları genelinde yüz ve boyun bölgesiyle ilgili araştırma sonuçlarımız Ostanello ve arkadaşlarının[11] araştırma bulguları ile benzer değerlendirilmiştir. Köpek ve kedi ısırıkları nedeniyle oluşan lezyonun bulunduğu taraf irdelendiğinde araştırma bulgularımıza göre olguların 73’ünde (%53,7) sağ tarafın hasarlandığı belirlenmiştir. Mitnovetski ve arkadaşlarının[14] 2004 yılında yayınladıkları çalışmalarında da olguların %39’unda lezyonun sağ tarafta bulunduğu ifade edilmiştir. Lezyonun bulunduğu taraf açısından araştırma bulgularımız Mitnovetski ve arkadaşlarının araştırma bulguları ile uyumlu değerlendirilmiştir. 137


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Hayvanın cinsi ile lezyonun bulunduğu taraf arasında bir ilişki olup olmadığı araştırılmış, bu bağlamda bir ilişki bulunamamıştır (χ2=4,587, sd=2, p=.101, p>0,005).

larının[13] çalışmalarında da hastaların %54,5’ine yara bakımı ve sütür uygulanmıştır. Uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri açısından araştırma bulgularımız Lang ve arkadaşlarının çalışmalarına yakın değerlendirilmiştir.

Araştırma bulgularımıza göre olgulardan 121’ine (%72,5) kuduz, 88’ine (%52,7) tetanoz aşısı yapılmıştır. Sudarshan ve arkadaşlarının[15] çalışma bulgularına göre olgulardan %2,1’ine kuduz aşısı yapılmıştır. Kuduz aşısı uygulanması açısından araştırma bulgularımız Sudarshan ve arkadaşlarının bulgularına göre daha yüz güldürücü değerlendirilmiştir. Bulaşıcı hastalıklarla mücadelede durum tespiti yapılırken dikkatli olmak ve daha önce belirlenmiş standartları da dikkatle izlemek gerekmektedir. A grubu hastalıklar birinci basamaktan itibaren sağlık sisteminde yer alan tüm kurumlardan bilgi toplanmasını gerekli kılan hastalıklardır. Kuduz ve kuduz riskli temas, A grubu bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer almaktadır. Başlıca gelişmekte olan ülkelerde ve özellikle başıboş köpeklerin yaygın olduğu yerlerde yılda 30,000 ila 50,000 kişinin ölümüne neden olabilmektedir.[2] Kuduz hemen her zaman değişmez şekilde ölümcüldür. Bu yüzden yüksek riskli ülkelerde görünüşte önemsiz ısırıklar ciddiye alınmalıdır. Kuduz riski altında yerel tıbbi tavsiye ve maruz kalma sonrası profilaksi aranmalıdır.

Araştırma bulgularımıza göre, olgulardan 6’sı (%3,6) tedavi süreci tamamlanmadan hastanemizden ayrılmıştır. Mitnovetski ve arkadaşlarının[14] araştırmalarında da iki hastanın sevk edildiği plastik cerrahi servisine gitmediği öğrenilmiştir. Tedavi süreci tamamlanmadan ayrılmış hastalar sayıca az da olsalar takibi gerekli gözükmektedir.

Araştırma bulgularımıza göre olgulardan 140’ı (%83,8) 24 saat müşahede altında tutulmuş, 12’si (%7,2) yatarak tedavi edilmiştir. Yatarak tedavi görenlerin hastanede kalış süresi en az 1, en çok 22, ortalama 7,3±5,8 gündür. Nogalski ve arkadaşlarının[16] 2007 yılında yayınladıkları çalışmalarında benzer grubun hastanede kalış süresi en az 1, en çok 68 ortalama 12 gün olarak belirlenmiştir. Mitnovetski ve arkadaşlarının[14] araştırma bulgularına göre mağdurların hastanede kalış süresi en az 1, en çok 9, ortalama 3,8 gündür. Brogan ve arkadaşlarının[3] çalışmalarında ise yatarak tedavi alanların hastanede kalış süresi 6 gün olarak ifade edilmiştir. Araştırma bulgularımız, mağdurların hastanede yatarak tedavi gördükleri süre açısından Nogalski ve arkadaşları[16] ile, hastanede kalınan en az gün sayısı bakımından Mitnovetski ve arkadaşlarının[14] çalışmaları ile benzer değerlendirilmiştir. Mağdurların hastanede kaldıkları ortalama gün sayısı bakımından farklı semptomlar olduğu görülmekle birlikte araştırma bulgumuz Brogan ve arkadaşlarının[3] araştırma bulgusu ile benzer değerlendirilmiştir. Cerrahi tedavi alan mağdurlara uygulanan tedavi yöntemleri de literatürde farklılık göstermektedir. Araştırma bulgularımıza göre olgulardan 4’üne (%33) Tıbbi endikasyon nedeniyle yara bakımı, debridman ve dikiş uygulanmıştır. Mitnovetski ve arkadaşlarının[14] çalışmalarında cerrahi tedavi alan hastalardan %7,3’üne, Lang ve arkadaş138

Araştırma bulgularımıza göre, köpek ve kedi ısırıkları, özellikle ilkbahar sonu yaz aylarında ve en çok 13-18 saatleri arasında gözlenmiştir. Sriaroon ve arkadaşlarının[9] araştırma bulgularına göre okulların tatil dönemi köpek ve kedi ısırıkları açısından önemli bulunmuştur. Patrick ve arkadaşlarının[7] araştırma bulgularına göre de 14-22 saatleri arasındaki zaman dilimi dikkat çekici değerlendirilmiştir. Olay zamanı açısından araştırma bulgularımız adı geçen çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. Olgulardan 116’sında (%71,6) köpekler, 46’sında (%28,3) kediler travmaya neden olmuştur. Patrick ve arkadaşlarının[7] araştırmasında travmanın %89,4’ü kedi, %44,8’i köpek nedeniyle yaşanmıştır. Sriaroon ve arkadaşlarının[9] araştırmalarında olgulardan %86’sında oluşan travmanın nedeni köpek olarak gösterilmiştir. Roseveare ve arkadaşlarının[17] araştırmalarında travmaya neden olan hayvanların %66,7’si köpek, %26,4’ü kedidir. Araştırma bulgularımız bahsi geçen çalışmalardan Roseveare ve arkadaşlarının çalışması ile benzer değerlendirilmiştir. Araştırma bulgularımıza göre travmaya neden hayvanların 41’i (%51,8) sahipli, 27’si (%48,1) sahipsizdir. Kılıç ve arkadaşlarının[18] ülkemizde yapmış oldukları bir çalışmada hayvanların %70’inin sahipli olduğu ifade edilmektedir ki, Bernardo ve arkadaşlarının[19] 2002 yılında yayınladıkları bir çalışmada da travmaya neden olan hayvanların %52,8’i sahiplidir. Araştırma bulgumuz travmaya neden olan hayvanın sahipli olup olmaması bakımından Bernardo ve arkadaşlarının çalışması ile uyumlu değerlendirilmiştir. Mağdurların cinsiyeti ve travmaya neden olan hayvan cinsi arasında bir ilişki olup olmadığı araştırılmış, mağdurun cinsiyeti ile kedi / köpek tarafından travmaya maruz kalma arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (χ2=5,581, sd=1, p=0,018, p<0,05). Mağdurların her iki cinsi de daha çok köpekler tarafından travmaya maruz bırakılmıştır. Araştırma bulgularımıza göre travmaya neden olan hayvanların 16’sı (%94,1) aşılı, 1’i (%5,8) aşısızdır. Roseveare ve arkadaşlarının[17] çalışmasında ise travmaya neden köpek ve kedilerin %78,8’inin aşılı olduğu bildirilmektedir. Mart - March 2011


Beş yıllık süreçte köpek ve kedi ısırıklarının değerlendirilmesi

Araştırma bulgularımıza ait adli raporlar gözden geçirildiğinde 140’ının basit tıbbi müdahale ile giderilebilir nitelikte olduğu belirlenmiştir. Fazla doku hasarı görülmeyen yaralanmalarda travmayı ciddiye almamanın önemli sorunlara neden olabileceği unutulmamalıdır. Zaman içinde gelişebilecek enfeksiyonlar bu kişilerde ciddi komplikasyonlar ile seyreden, önemli morbidite bırakan klinik bir olgu haline gelebilir. Adli tıbbi değerlendirme açısından olgular gözden geçirildiğinde: 140’ının (%92,1) basit tıbbi girişimle giderilebilir nitelikte, 11’i (%7,2) basit tıbbi girişimle giderilemeyecek nitelikte, 1’i (%0,7) yaşamsal tehlike oluşturabilecek niteliktedir. Travmaya neden olan hayvanlar içinde köpekler çoğunluktadır. Hayvanın sahipli/sahipsiz olma durumu bilinenler içinde yaklaşık yarısının sahipli olduğu, sahipli olduğu bilinen 41 hayvandan ise sadece 16’sının aşılı olduğu belirlenmiştir. Araştırma bağlamında dosyalardaki kayıtlar incelendiğinde; olgunun yaşı, cinsiyeti, mesleği, geliş şekli, getiren, lezyon, lezyonun bölgesi, lezyonun bulunduğu taraf, tedavi şekli, yatırılarak tedavi olanlar için olgunun yattığı gün sayısı, tedavi şekli, olay günü, saati, olguya ait aşılamalar hakkında belli sınırlılıklar çerçevesinde, olaya neden olan hayvanlara ait bilgilerden çok daha kapsamlı bilgilere ulaşılmıştır. Isırık yaralanmalarında başvuran hastalarda detaylı bir anamnez alınmalı, bilgiler hasta kayıtlarına işlenmelidir. Hayvanın o anki sağlık durumu ve hastanın önceki bağışıklama kayıtları risk değerlendirmesi açısından çok önemlidir. Literatürde de ifade edildiği gibi anamnez alırken hayvanın cinsi, aşıları, sağlık durumu, olay yeri, zamanı, hayvanın gözlem altına alınıp alınmadığı, hastane öncesi uygulamalara ait bilgiler sorgulanmalıdır. Araştırma bulgularımıza göre, köpek ve kedi ısırıkları nedeniyle hastanemize başvuran olgular içerisinde erkekler ve çocukların daha çok risk altında oldukları belirlenmiştir. Travmaya neden olan hayvanlar içinde köpekler çoğunluktadır. Olgulardan sadece %3,8’i olay sonrası ambulansla hastanemize getirilmiştir. Yaralanmalardan hiçbiri ölümle sonuçlanmamıştır. Lezyonlar daha çok üst ekstremitelerde saptanmıştır. Özellikle köpeklerin dişleriyle kemik dokuda hasar oluşturabilecekleri unutulmamalı, üst ekstremitelerdeki eklem ve kemik gibi anatomik yapıların yaralanmasında röntgen çekilmelidir. Ayrıca kafa bölgesinden yaralanan çocuklar için kranyum penetrasyonu şüphesi varsa bilgisayarlı tomografi çekilmeli, servikal omurgaya ait radyografik incelemeler yapılmalıdır. Olgulardan %72,5’ine kuduz, %52,7’sine tetanoz aşısı yapılmış, %27,5’ine kuduz aşısı yapılıp yapılmadığı belirlenememiştir. Kuduz, transdermal bir ısırık veya tırmalamayla ya da mukoza veya cilt yaralarına Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

tükürük bulaşmasıyla bulaşır. Bu nedenle aşılama çalışmalarıyla ilgili kayıtlar eksiksiz olmalıdır. Yatırılarak tedavi alan hastaların hastanede kalış süresi ortalama 7,3±5,8 gündür. Yaraların yeri ve ağırlığı, yatırılarak tedavi süresinde belirleyici olmaktadır. Dosyalarda cerrahi tedavi ile ilgili kapsamlı bilgilere yer verilmelidir. Olgulara ait bulgular gözden geçirildiğinde ilkbahar sonu, yaz dönemi ve 13-18 saatleri arasındaki zaman diliminin öncelikli olduğu belirlenmiştir. Okulların tatil olduğu dönemde çocukların daha çok evleri dışında vakit geçirmeleri, kedi ve köpeğe bağlı yaralanma riskinin arttığını ortaya koymaktadır. Özellikle çocuklara “Isırıktan korun” başlıklı köpekle karşılaşıldığında önlemsel davranışı arttırabilecek eğitim programları hazırlanıp, uygulamaya konmalıdır. Çocuklara köpeklere saygılı davranmaları, doğrudan göz teması kurmamaları ve hayvanlara sataşmamaları insanlardan bekledikleri sevgi ve birlikte yaşam haklarına saygılı olmaları öğretilmelidir. Araştırma bulgularımıza göre, travmaya neden olan hayvanlara ilişkin kaydedilmiş bilgiler sınırlıdır. Toplumsal bilinç oluşturmak, bir çok alanda olduğu gibi bu konuda da çok önemlidir. Son yıllarda yapılan yasal düzenlemeler çerçevesinde illerde sürdürülen hayvanların aşılanması, sahiplendirilmesi ve kısırlaştırılması çabalarının olumlu yansımaları olacaktır. Teşekkür Araştırmamıza verdiği destekten dolayı Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. A. Alper Çevik’e içtenlikle teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Çınar C. Isırık yaralanmaları. In: İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Cilt Hastalıkları ve Yara Bakımı Sempozyumu. İstanbul: 2001. p. 189-201. 2. Morgan M, Palmer J. Köpek Isırıkları. BMJ Türkiye 2007;12:62-6. 3. Brogan TV, Bratton SL, Dowd MD, Hegenbarth MA. Severe dog bites in children. Pediatrics 1995;96:947-50. 4. Daniels DM, Ritzi RB, O’Neil J, Scherer LR. Analysis of nonfatal dog bites in children. J Trauma 2009;66:17-22. 5. Mitchell RB, Nañez G, Wagner JD, Kelly J. Dog bites of the scalp, face, and neck in children. Laryngoscope 2003;113:492-5. 6. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu. (Kabul tarihi: 26.9.2004. Yayın tarihi: 12.10.2004./25611 no’lu Resmi Gazete) 7. Patrick GR, O’Rourke KM. Dog and cat bites: epidemiologic analyses suggest different prevention strategies. Public Health Rep 1998;113:252-7. 8. Méndez Gallart R, Gómez Tellado M, Somoza Argibay I, Liras Muñoz J, Pais Piñeiro E, Vela Nieto D. Dog bite-related injuries treated in a pediatric surgery department:analysis of 654 cases in 10 years. An Esp Pediatr 2002;56:425-9. [Abstract] 9. Sriaroon C, Sriaroon P, Daviratanasilpa S, Khawplod P, Wilde H. Retrospective: animal attacks and rabies exposures in 139


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Thai children. Travel Med Infect Dis 2006;4:270-4. 10. Philipsen TE, Molderez C, Gys T. Cat and dog bites. What to do? Guidelines for the treatment of cat and dog bites in humans. Acta Chir Belg 2006;106:692-5. 11. Ostanello F, Gherardi A, Caprioli A, La Placa L, Passini A, Prosperi S. Incidence of injuries caused by dogs and cats treated in emergency departments in a major Italian city. Emerg Med J 2005;22:260-2. doi: 10.1136/emj.2004.014886. 12. Shetty RA, Chaturvedi S, Singh Z. Profile of animal bite cases in Pune. J Commun Dis 2005;37:66-72. 13. Lang ME, Klassen T. Dog bites in Canadian children: a fiveyear review of severity and emergency department management. CJEM 2005;7:309-14. 14. Mitnovetski S, Kimble F. Cat bites of the hand. ANZ J Surg 2004;74:859-62. 15. Sudarshan MK, Mahendra BJ, Madhusudana SN, Ashwoath Narayana DH, Rahman A, Rao NS, et al. An epidemiological study of animal bites in India: results of a WHO spon-

140

sored national multi-centric rabies survey. J Commun Dis 2006;38:32-9. 16. Nogalski A, Jankiewicz L, Cwik G, Karski J, Matuszewski Ĺ . Animal related injuries treated at the Department of Trauma and Emergency Medicine, Medical University of Lublin. Ann Agric Environ Med 2007;14:57-61. 17. Roseveare C, Goolsby WD, Foppa IM. Potential and actual terrestrial rabies exposures in people and domestic animals. Upstate South Carolina, 1994-2004. BMJ Public Health 2009;9:1-6. doi: 10.1186/1471-2458-9-65. 18. Kilic B, Unal B, Semin S, Konakci SK. An important public health problem: rabies suspected bites and post-exposure prophylaxis in a health district in Turkey. Int J Infect Dis 2006;10:248-54. 19. Bernardo LM, Gardner MJ, Rosenfield RL, Cohen B, Pitetti R. A comparison of dog bite injuries in younger and older children treated in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2002;18:247-9.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):141-148

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.77675

Torakolomber vertebra patlama kırıklarında kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyonun kanal içi düzelme üzerine etkileri Effects of short- and long-segment posterior instrumentation on spinal canal remodeling in thoracolumbar vertebra burst fractures Abdullah Yalçın TABAK,1 Muhammed Cüneyd GÜNAY,1 Murat ALTAY,1 Hasan Bozkurt TÜRKER2 AMAÇ

BACKGROUND

Torakolomber bileşke patlama kırığı olan hastaların kısa veya uzun segment posterior enstrümantasyon ile tedavisi sonrası kanal içi restorasyon sonuçları Magerl sınıflandırması ve kırık lokalizasyonuna göre değerlendirildi.

Spinal canal remodeling results according to Magerl classification and fracture localization after short- and long-segment posterior instrumentation treatment were evaluated in patients with thoracolumbar junction burst fracture.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Seksen hasta iki ana gruba ayrıldı. Kısa seviye posterior enstrümantasyon uygulanan 36 hasta Grup 1’i; [9K, 27E; yaş ortalaması 42,1 (dağılım 19-65)], uzun seviye posterior enstrümantasyon uygulanan 44 hasta Grup 2’yi [18K, 26E; yaş ortalaması 46,3 (dağılım 18-78)] oluşturdu. Yirmi hastada T12, 41 hastada L1 ve 19 hastada L2 seviyesinde kırık vardı. Magerl sınıflandırmasına göre ise hastaların 44’ü A3.1, 19’u A3.2, 17’si A3.3 idi. Ameliyat sonrası kanal içi düzelme yüzdesi iki grupta da tüm parametrelere göre ayrı ayrı hesaplandı.

Eighty patients were divided into two groups: Group 1: short-segment posterior instrumentation was applied in 36 patients [9F, 27M; Median age: 42.1 (range: 19-65)] and Group 2: long-segment posterior instrumentation was applied in 44 patients [18F, 26M; Median age: 46.3 (range: 18-78)]. Twenty patients had T12, 41 patients had L1 and 19 patients had L2 fracture. According to Magerl classification, 44 patients were A3.1, 19 were A3.2 and 17 were A3.3. In both groups, spinal canal remodeling effectiveness was evaluated postoperatively with respect to all parameters.

BULGULAR

RESULTS

Ortalama takip süresi Grup 1 için 35,7 (dağılım 12-58), Grup 2 için 33,1 aydır (dağılım 12-58). Her iki grupta da kanal içi düzelme anlamlı bulundu, ancak Grup 2’deki düzelme daha belirgindi. Magerl sınıflandırmasına göre A3.3 tip kırıklarda; Grup 2’deki hastalarda daha anlamlı bir düzelme elde edilirken (p=0,005), kırık lokalizasyonuna göre sadece T12 seviyesinde Grup 2’de anlamlı fark saptandı (p=0,018).

Median follow-up time was 35.7 months for Group 1 (12-58) and 33.1 months for Group 2 (12-58). In both groups, spinal canal remodeling was statistically significant, but a higher recovery ratio was obtained in Group 2 in comparison to Group 1. According to Magerl classification, in type A3.3 fractures, a more significant remodeling was obtained in Group 2 patients (p=0.005). A significant difference was determined in Group 2 at the T12 level according to fracture localization (p=0.018).

SONUÇ

CONCLUSION

Posterior enstrümantasyon ile kanal içi yeterli düzelme elde edilmektedir, ancak Magerl Tip A3.3 gibi parçalı kırıklarda uzun segment ile daha iyi remodelizasyon sağlanmaktadır.

An adequate spinal canal remodeling is obtained by posterior instrumentation, but in comminuted fractures like Magerl type A3.3, a better remodeling can be obtained by long-segment posterior instrumentation.

Anahtar Sözcükler: Enstrümantasyon; spinal kanal; spinal kırık; tedavi/sonucu; vertebra.

Key Words: ���������������������������������������������������� Instrumentation; spinal canal; spinal fracture; outcome/treatment; vertebra.

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara; 2Şereflikoçhisar Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara.

1 5th Department of Orthopaedics and Traumatology, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara; 2Department of Orthopaedics and Traumatology, Sereflikochisar Hospital, Ankara, Turkey.

1

İletişim (Correspondence): Dr. Muhammed Cüneyd Günay. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Samanpazarı Sıhhıye, 06100 Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 508 51 41 e-posta (e-mail): cungunay@hotmail.com

141


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Torakolomber omurga patlama kırıklarında, vertebra cisim arka korteksinin fleksiyon/rotasyon kuvvetlerinin aksiyel yüklenmesiyle spinal kanal içine uzanımı sıkça görülmektedir.[1] Hangi tip tedavinin kanal içi restorasyonu en iyi sağladığı günümüzde halen ortaya konamamıştır.[2-7] Cerrahi yöntem seçimi konusunda da çeşitli görüşler vardır.[8-14] Bu tür kırıkların tedavisinde ortak görüş, en az sayıda vertebrayı tespit ederek, güvenilir tespiti ve nöral kanal dekompresyonunu sağlamaktır.[9,12,14] Kısa segment posterior enstrümantasyon en sık kullanılan tedavi yöntemidir.[12,15,16] Kısa segment posterior enstrümantasyon sonrası karşılaşılan yetersiz redüksiyon (Şekil 1), redüksiyon kaybı, spinal kanalın yeterli düzelmemesi gibi olumsuzlukları[12,14,17,18] gidermek için anterior kolonu destekleyen yöntemler[8-12] veya uzun segment posterior enstrümantasyon uygulanmaktadır.[19,20] Uzun segment posterior enstrümantasyon, daha sıkı tespit, daha iyi kanal içi düzelme sağlamasına karşın, çok sayıda segmenti etkilediği için daha fazla hareketsiz omurgaya neden olmaktadır (Şekil 2). Birçok çalışmada, bu tip kırıklar sonrası kanal içi düzelme araştırılmış, ancak lokalizasyon ve sınıflandırma alt grupları değerlendirmeye alınmamıştır.[1,3,12-14,16,21-27] Bu çalışmanın amacı, kırıkları seviyelerine ve Magerl Tip A alt gruplarına göre ayrı ayrı değerlendirerek, kısa veya uzun segment posterior enstrümantasyondan hangisinin uygulanmasının kanal içini yeterli oranda düzelttiğini saptamaya çalışmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM Mart 2001 - Mayıs 2005 tarihleri arasında kliniğimizde 106 hasta torakolomber bileşke vertebra patlama kırığı nedeniyle tedavi edildi. Bu retrospektif çalışmaya alınan hastalarda şu kriterler arandı. 1. Mc Cormack ve arkadaşlarının[28] tarif ettiği yük paylaşım sınıflandırmasına göre 6 veya daha fazla puan alan tek seviye parçalı kırıklar, 2. Frankel sınıflandırmasına[29] göre nörolojik durumu C, D veya E olanlar, 3. Sadece T12- L2 arası vertebra kırığı olanlar, 4. Yaralanmadan sonra üç haftadan kısa süre içinde ameliyat edilenler, 5. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile %25’den fazla kanal içi daralması saptanan kırıklar, 6. Sajital indeksi 15 dereceden fazla olanlar, 7. Takip süresi 12 aydan fazla olanlar. Aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar ise çalışma dışı bırakıldı. 1. Ciddi nörolojik arazı olan (Frankel A ve B) ve anterior ve/veya kombine cerrahi ile tedavi edilen 16 hasta, 2. Takipten çıkan sekiz hasta, 3. Başka medikal nedenlerle ölen iki hasta. Sonuç olarak, bu çalışmaya Magerl sınıflamasına göre Tip A olan 80 hasta dahil edildi ve istatistiksel değerlendirme bu hasta grubuna göre yapıldı. Hastalar enstrümantasyon seviyelerine göre iki gruba ayrıl-

(c)

(a)

(b)

Şekil 1. L2 vertebra patlama kırığı, kısa seviye posterior enstrümantasyon. (a) Kırk dört yaşında erkek hastanın lateral lomber grafisinde L2 patlama kırığı, (b) kısa segment posterior enstrümantasyon sonrası röntgen görüntüsü, (c) ameliyat öncesi %56 kanal daralmasını gösteren aksiyel BT kesiti, (d) bir (d) yıl sonra kısmen kanal içi remodelizasyonu gösteren aksiyel BT kesiti. 142

Mart - March 2011


Kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyonun kanal içi düzelme üzerine etkileri

dılar. Kısa segment posterior enstrümantasyon ile (4 vida: kırığın bir seviye üstü ve altına) tedavi edilen 36 hasta (9 kadın, 27 erkek) Grup 1’i, uzun segment posterior enstrümantasyon (8 vida: kırığın iki seviye üstü ve altına) ile tedavi edilen 44 hasta (18 kadın, 26 erkek) Grup 2’yi oluşturdu. Grup 1’deki hastaların yaş ortalaması 42,1 (dağılım 19-65), Grup 2’dekilerin ise 46,3’tür (dağılım 18-78). Sinir arazı olan hastalara ilk başvuru anında 30 mg/ kg/saat prednizolon yükleme dozu yapıldı, daha sonraki 23 saat boyunca 5,4 mg/kg/saat dozunda idame tedavi uygulandı. Tüm ameliyatlar genel anestezi altında prone pozisyonda, başvurudan sonraki ilk üç hafta içinde gerçekleştirildi. Abdominal basıncı azaltmak amacı için her iki omuz ve iliyak krest altına özel yastıklar yerleştirildi. Uzun segment tespit planlanan hastalarda kırık omurganın iki seviye üzeri ve iki seviye altı, kısa segment tespit yapılacak olan hastalarda ise kırık omurganın bir seviye üzeri ve bir seviye altı görülecek şekilde, posteriordan orta hat insizyonla anatomik yapılara ulaşıldı. Alıcı (Hipokrat, İzmir, Türkiye) veya Xia (Stryker, Bordeaux, Fransa) spinal enstrümantasyon sistemlerinden biri kullanıldı. Vidalar seviyelerine ve vertebranın boyutuna göre 40 mm veya 45 mm uzunluğunda kullanıldı. Onuncu ve onbirinci torakal vertebralarda 5,5 veya 6,5 mm çapında 12. torakal vertebra ve altında ise 6,5 mm çapında poliaksiyel vidalar kullanıldı. Enstrümantasyon iki taraflı olarak uygulandı ve her iki rod arasına transvers bağlayıcı yerleştirilerek sistem kuvvetlendirildi. Kırık redüksiyonu ve spinal kanalın indirekt dekompresyonu roda uygun kontur verilerek rod ve vidalar üzerin-

den dolaylı redüksiyon uygulanarak başarıldı. Laminektomi ve diskektomi hiçbir hastaya uygulanmadı. Posterolateral kısa seviye füzyon (yalnızca kırık vertebranın olduğu bölgeye) iliyak kanattan alınan otojen kemik grefti ile tüm hastalara uygulandı. Ameliyattan sonra hastalar ikinci gün Steindler hiperekstansiyon tipi korse ile ayağa kaldırılarak mobilize edildi. Tüm hastalar üç ay boyunca korselerini kullandı. Hastaların klinik incelemeleri ve radyolojik değerlendirmeleri yapıldı. Farcy ve arkadaşlarının[30] açıkladığı şekilde tüm kırıkların sajital indeksleri ölçüldü. Ameliyat öncesi tüm hastaların BT görüntüleri alınarak kırığın tipi, parçalanma miktarı, kanal içi daralma oranı ve komşu vertebra pediküllerinin sağlamlığı araştırıldı. Kanal içi daralma Willen ve arkadaşlarının[31] formülasyonuna göre ölçüldü. Kırıklar; Magerl sınıflamasına göre alt gruplara ayrıldı. Klinik ve radyolojik takipler 2., 4., 6., 12. aylarda ve sonrasında yılda bir yapıldı. Tüm hastalara ameliyattan bir yıl sonra tekrar kontrol BT incelemesi yapıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası nörolojik değerlendirme Frankel sınıflamasına göre yapıldı. Kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyon uygulanan hastaların kanal içi radyolojik ölçümleri istatistiksel olarak araştırıldı. İstatistiksel analizler SPSS 13.0 (Chicago, IL, USA) kullanılarak bilgisayar ortamında yapıldı. Değerlendirmelerde, ölçümle belirtilen verilerde, kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyon karşılaştırmaları normal dağılım gösteren ölçümlerde; Student’s t testi, göstermeyenlerde; Mann-Whitney U testi kullanılarak elde edildi. Magerl sınıflaması, kırık seviyesine göre değerlendirmelerde normal dağılım gösteren ölçümlerde tek yön(c)

(a)

(b)

Şekil 2. L1 vertebra burst kırığı, uzun seviye posterior enstrümantasyon. (a) Otuz dokuz yaşında erkek hastanın lateral lomber grafisinde L1 vertebra patlama kırığı, (b) Uzun segment posterior enstrümantasyon sonrası röntgen görüntüsü, (c) ameliyat öncesi %64 kanal daralmasını gösteren aksiyel BT kesiti, (d) (d) bir yıl sonra kanal içi remodelizasyonu gösteren aksiyel BT kesiti. Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

143


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 1. Grup 1 ve Grup 2’deki hastaların; yaş, cinsiyet, yaralanma tipi, kırık lokalizasyonu, Magerl sınıflandırması ve ortalama takip sürelerine göre dağılımı Hasta sayısı Ortalama yaş/Dağılım Cinsiyet (Erkek/Kadın) Yaralanma tipi Motorlu taşıt kazası Yüksekten düşme Kırık lokalizasyonu T12 L1 L2 Magerl sınıflandırması A3.1 A3.2 A3.3 Takip süresi (Ay)

Grup 1

Grup 2

Toplam

36 42,1 / (19-65 yaş) (27/9)

44 46,3 / (18-78 yaş) (26/18)

80 44,2 / (18-78 yaş) (53/27)

17 (%47,2) 19 (%52,8)

24 (%54,6) 20 (%45,4)

41 (%51,25) 39 (%48,75)

10 (%27,8) 15 (%41,7) 11 (%30,5)

10 (%22,7) 26 (%59,1) 8 (%18,2)

20 (%25) 41 (%51,25) 19 (%23,75)

21 (%26,25) 9 (%11,25) 9 (%11,25) 35,7 (12-58)

23 (%28,75) 10 (%12,50) 8 (%10) 33,1 (12-58)

44 (%55) 19 (%23,75) 17 (%21,25) 34,4 (12-58)

Tablo 2. Grup 1 ve Grup 2’deki hastaların ameliyat öncesi, takip sonu kanal içi daralma değerleri ve kanal içi düzelme yüzdeleri Kanal içi daralma

Grup 1

Ameliyat öncesi (%) 43,6±11,4 Son kontrol (%) 25,0±9,9 Düzelme (%) 43,5±14,1

Grup 2

p

45,8±11,8 22,7±11,6 52,3±19,2

0,452 0,376 0,034

lü varyans analizi, göstermeyenlerde; Kruskal-Wallis varyans analizi kullanıldı. Tanımlayıcı değerler olarak ölçümle belirtilen veriler; aritmetik ortalama ± standart sapma (Ort ± SD) şeklinde ifade edildi. p<0,05 değeri, istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR Gruplar arasında, yaş, cinsiyet, lokalizasyon ve ameliyat öncesi kanal daralmasına göre istatistiksel olarak fark yoktu (p>0,05). Her iki gruptaki hastaların takip süreleri benzerdi. Ortalama takip süresi Grup 1 için 35,7 ay (dağılım 12-58), Grup 2 için ise 33,1 aydır (dağılım 12-58). Hastaların demografik özellikleri ve kırıkların dağılımı Tablo 1’de göste-

rilmektedir. En fazla L1 seviyesinde (41 olgu) omurga kırığı cerrahi olarak tedavi edildi. Kısa segment posterior enstrümantasyon uygulanan 36 hastanın kanal içi düzelme oranı %43,5±14,1 iken, uzun segment posterior enstrümantasyon ve kısa seviye füzyon uygulanan 44 hastada %52,3±19,2 olarak bulunmuştur. Her iki gruptaki bu düzelme yüzdeleri istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Ancak uzun segment posterior enstrümantasyon uygulanan hastalarda kanal içi düzelme yüzdeleri daha anlamlı bulunmuştur (p=0,034, Tablo 2). Kanal içi düzelme oranları, hem Magerl alt gruplarında, hem de tüm kırık seviyelerinde her iki grupta da anlamlı olarak bulundu. Magerl sınıflamasına göre A3.1 ve A3.2 tip kırıklarda; Grup 1 ve Grup 2 arasında kanal içi düzelme yüzdelerinde anlamlı bir fark bulunamazken, A3.3 tip kırıklarda; Grup 2’deki kanal içi düzelme, Grup 1’e göre (p=0,005) daha anlamlı bulundu (Tablo 3). Kırık seviyesine göre, Grup 2 hastalarda T12 seviyesinde Grup 1’e göre kanal içi düzelme yüzdesinde anlamlı fark saptanırken (p=0,018), L1 ve L2 sevi-

Tablo 3. Grup 1 ve Grup 2’deki hastaların ameliyat öncesi, takip sonu kanal içi daralma değerleri ve kanal içi düzelme yüzdelerinin Magerl sınıflandırmasına göre dağılımı Kanal içi daralma Ameliyat öncesi Son kontrol Düzeltme (%) 144

A 3.1 Grup 1

Grup 2

42,1 44,8 p=0,415 23,5 23,6 p=0,958 44,4 49,6 p=0,344

A 3.2 Grup 1

Grup 2

38,5 44,2 p=0,275 20 22,2 p=0,649 48,5 49,4 p=0,922

A 3.3 Grup 1

Grup 2

49,5 49,3 p=0,98 30,7 20,2 p=0,092 39.0 61,5 p=0,005 Mart - March 2011


Kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyonun kanal içi düzelme üzerine etkileri

Tablo 4. Grup 1 ve Grup 2’deki hastaların ameliyat öncesi, takip sonu kanal içi daralma değerleri ve kanal içi düzelme yüzdelerinin kırık lokalizasyonuna göre dağılımı Kanal içi daralma Ameliyat öncesi Son kontrol Düzeltme (%)

T12 Grup 1

Grup 2

40,3 39,1 p=0,762 24,8 16,7 p=0,109 40,2 60,3 p=0,018

yesinde her iki grup arasında kanal içi düzelme yüzdesinde anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4). Grup 1’deki hastaların ameliyat öncesi Frankel sınıflamasına göre 34’ü Frankel E, ikisi Frankel D, Grup 2’deki hastaların ise ameliyat öncesi 36’sı Frankel E, beş’i Frankel C, üçü Frankel D idi. İnkomplet nörolojik yaralanması olan tüm hastalar Frankel sınıflandırmasına göre en az bir derece ilerleme kaydettiler. Takip sonunda Grup 1’deki 36 hastanın tümü de Frankel E idi. Grup 2’deki hastaların 41’i Frankel E, ikisi Frankel C, biri ise Frankel D olarak saptandı. Grup 1’de ilk başvuru anında nörolojik araz saptanan ve Frankel D olan iki hastanın seviyesi; L1 ve L2 idi. Grup 2’deki nörolojik arazı olan sekiz hastanın ise seviyeleri; bir hasta T12 (Frankel C), dört hasta L1 ( iki Frankel C, iki Frankel D), üç hasta L2 (iki Frankel C, bir Frankel D) idi. İnkomplet nörolojik arazı olan hastaların ameliyat öncesi kanal içi daralma ortalaması %65 (Grup 1: %63,3 ve Grup 2: %72) iken, nörolojik arazı olmayan hastaların kanal içi daralma ortalaması %43,1 olarak (Grup 1: %42, Grup 2: %44,1) saptandı. Ameliyat sonrası ise nörolojik arazı olmayan hastaların ortalama kanal içi daralması %23,1 (Grup 1: %24,4, Grup 2: %21,9) iken, nörolojik arazı olan hastalarda ortalama kanal içi daralması %32 (Grup 1 ve Grup 2: %32) olarak bulundu. Hastaların kontrol kanal içi değerlendirmelerine göre nörolojik arazı olmayanlarda %47,4 (Grup 1: %43,5, Grup 2: %51,1), nörolojik arazı olanlarda ise %49,1 (Grup 1: %55,5, Grup 2: %47,5) düzelme elde edildi. Her iki grup arasındaki bu düzelme yüzdeleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).

TARTIŞMA Torakolomber omurga kırıklarının tedavisi ve kanal içi restorasyonu günümüzde halen tartışılmaktadır. Torakolomber bileşke patlama tipi kırıkların, ameliyat öncesinde hastanın yaşı, kırığın seviyesi, Magerl sınıflamasına göre kırığın tipi, kanala uzanım miktarı dikkate alınarak değerlendirilmesi ve hangi tip tedavinin yeterli tespitle kanal içi restorasyonu sağlayacağına karar verilmelidir. Torakolomber bileşke patlama kırıklarında, cerrahi tedavinin amacı, vertebra ciCilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

L1 Grup 1

Grup 2

41,7 48,7 p=0,080 21,4 25,7 p=0,195 48,0 48,0 p=0,994

L2 Grup 1

Grup 2

49,8 45,7 p=0,576 30,3 21,3 p=0,189 40,5 55,3 p=0,087

sim yüksekliğinin ve diziliminin sağlanması, spinal kanal dekompresyonu ve nörolojik geri dönüş için sinir köklerinin rahatlatılması, sıkı tespitle erken ambulasyon ve rehabilitasyonun sağlanması, ilerleyici deformite ve nörolojik arazın önlenmesidir. Bu amaçlara ulaşırken de, mümkün olan en az seviye vertebranın enstrümante edilerek hareketsiz segment sayısının sınırlandırılması gerekmektedir.[5] Torakolomber patlama kırıklarının tedavisinde, nörolojik arazı olan olgularda büyük oranda fikir birliği oluşmuş gibi görünse de, nörolojik arazı olmayan hastalarda konservatif ve cerrahi uygulamaların seçimi konusunda tartışmalar halen devam etmektedir. Bazı otörler cerrahi tedaviyle omurganın stabilizasyonunu ve spinal kanalın restorasyonunu savunurken,[7,24] bazı yazarlar ise cerrahi dışı tedaviyi savunmaktadırlar.[2,3,32] De Klerk ve arkadaşları, konservatif tedaviyle kanal içi düzelmenin elde edildiğini ve hiçbir hastada takip sonunda nörolojik araz oluşmadığını bildirmişlerdir.[3] Yazıcı ve arkadaşları[6] ise, spinal kanal restorasyonunun, cerrahi ve konservatif olarak tedavi edilen hasta gruplarının her ikisinde de sağlanmasına rağmen, kanal içine uzanan kemik fragmanların rezorpsiyonunun, konservatif olarak tedavi edilen hastalarda daha az olduğunu göstermişlerdir. Hangi tür cerrahi yöntem uygulanacağı konusunda da tartışmalar sürmektedir.[8-12,14] Esses ve arkadaşları[33] yaptıkları prospektif çalışmada kanal işgal oranının ameliyat sonrası erken dönemde anterior dekompresyon grubunda %58’den %4’e düştüğünü, posterior cerrahi grubunda ise %44,5’ten %16,5’a gerilediğini tespit etmişlerdir. Posterior distraksiyon ile yapılan girişimlerin kanalı etkili biçimde dekomprese ettiğini savunmaktadırlar. Dekompresyon ve uzun dönem stabilite için anterior cerrahi girişim gerekmektedir görüşü de savunulmaktadır.[18] Anterior girişimde kanala olan bası doğrudan ortadan kaldırılmasına karşın, daha uzun ameliyat süresi, kan kaybının daha fazla olması ve kan ürünlerine daha fazla ihtiyaç duyulması,[13] ayrıca komplikasyon riskinin daha fazla olması sebebiyle posterior girişim birçok olguda tercih sebebidir. Wessberg ve arkadaşları,[22] 89 hastaya indirekt yoldan distraksiyon ve lordosis, 26 hastaya di145


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

rekt redüksiyon uygulamışlar, kanal içi düzelme yüzdesinde, kanal içi fragmanların direkt yolla uzaklaştırılmasının, indirekt redüksiyona göre üstünlüğünü bildirmemişlerdir. Alvine ve arkadaşlarının[14] çalışmasında, kanal düzelmesi açısından değerlendirilen anstabil kırıklı, inkomplet nörolojik arazı olan hastalarda indirekt dekompresyon direkt dekompresyon kadar etkili bulunmuştur. Bu çalışmadaki hastalara, posterior enstrümantasyon, ekstansiyon ve distraksiyon kuvvetleri uygulayarak indirekt dekompresyon ve sıkı tespit uygulandı. Ameliyat sonrası ve takiplerdeki kanal içi düzelme oranları arasındaki farklar; Magerl sınıflandırması ve kırık seviyesine göre ayrı ayrı değerlendirildi. Literatür incelendiğinde bu konuyla ilgili çok sayıda çalışma olmasına karşın, bu çalışmalarda farklı bölge kırıklarının aynı başlık altında incelendiğini ve sınıflandırmayla ilişkilendirilmediğini gözlemledik (Tablo 5). Bu çalışmada ise sadece T12, L1, L2 vertebra patlama tipi kırıkları, Magerl sınıflandırmasına göre değerlendirildi. Birçok çalışma spinal kanal restorasyonunun zamanla oluştuğunu göstermiştir.[1,3,34-37] de Klerk ve arkadaşları,[3] spinal kanal düzelmesinin yaralanmadan bir yıl sonra büyük oranda gerçekleştiğini ve bu süreden sonra daha az miktarda düzelme olduğunu belirtmişlerdir. Bu görüş doğrultusunda, kanal içi düzelmenin daha iyi saptanabilmesi için hastaların kırık sonrası ve ameliyattan bir yıl sonraki kontrol tomografileri değerlendirildi.

Spinal kanal daralmasıyla nörolojik araz arasındaki ilişki de halen tartışmalıdır. Fontijne ve arkadaşları[38] 139 hastada yaptıkları çalışmada, spinal kanal daralmasıyla nörolojik araz arasında önemli bir ilişki olduğunu savunurken, Mohanty ve arkadaşları[39] kanal daralmasıyla nörolojik araz arasında herhangi bir ilişki bulunmadığını vurgulamışlardır. Nörolojik hasarı bulunan hastalarda spinal kanalın dekompresyonu ile nörolojik iyileşme arasındaki ilişki halen net değildir. Gaebler ve arkadaşları[40] kısa segment posterior tespiti takiben uyguladıkları posterior direkt dekompresyondan sonra inkomplet sinir arazı olan hastaların %90’ından fazlasında, en az bir Frankel derecelik nörolojik iyileşme sağladıklarını bildirmektedirler. Bu çalışmada ise hastalara direkt dekompresyon uygulamadan en az bir Frankel derecelik iyileşme elde ederek, indirekt dekompresyonun da sinir arazı olan hastalarda nörolojik ilerleme açısından anlamlı olduğu gösterildi. Torakolomber vertebra patlama kırıklarının tedavisiyle ilgili birçok çalışma vardır. Ancak bu çalışmalar incelendiğinde, tedavi sonrası kanal içi düzelmenin kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyon uygulanmasına göre değerlendirilmediği, bazı olguların sadece konservatif yöntemle, bazılarının anterior girişimle, bazılarının birlikte girişimle ve bazılarının da posterior girişimle yapıldığı dikkat çekmektedir. Bu çalışmalarda kanal içi düzelme, çalışmaların bir parçası olarak bahsedilmiş ve homojen bir sınıflama ve tedavi yöntemi olarak bir karşılaştırma yapılma-

Tablo 5. Torakolomber bileşke patlama kırıklarında tedavi yöntemleri, kanal içi daralma yüzdeleri ve takip sonu kanal içi daralmanın değerlendirilmesi Yazar

Dergi

Mueller LA[21] Arch O. Trau Surg de Klerk LW[3] Spine Wessberg P[22] Eur Spine J Dai LY[1] Clin Ort Alanay A[12] Eur Spine J Aligizakis AC[23] Clin Ort Katonis PG[24] Spine Wood KB[13] J Spinal Dis Tec Sanderson PL[16] Eur Spine J Alvine GF[14] J Spinal Dis Tec Aligizakis A[25] Acta Ort Belgica Leferink VJ[26] Eur Spine J Gertzbein SD[27] Spine Mohanty SP[39] J Ort Surg Tezer M[42] Int Ort Yang HL[43] Int Ort Kaya RA[41] Spine J Bu çalışma

Yıl 2006 1998 2001 2001 2001 2003 1999 2005 1999 2004 2002 2003 1992 2008 2005 2008 2004

Seviye Hasta sayısı

Hasta yaşı ort.

Tedavi şekli

Tedavi öncesi kanal darlık

Kontrol kanal darlık

Düzelme (%)

Takip süresi

T10-L4 36 42 PE %29 %19 %34,4 1 yıl To. + Lo. 42 35,6 K %50±15,4 %25±12,5 %50 1 yıl T11-L5 115 28 PE %51 %13 %74,5 5 yıl T12-L2 31 40 PE + K %26,2 %19,2 %26,7 3-7 yıl T11-L3 20 34,8 PE (KS) %38,5 %22,1 %42,6 50 ay T11-L2 30 37,2 PE (KS) %53 %24 %55,4 32 ay T11-L5 30 37,6 PE %51 %21,8 %57,2 31 ay T10-L2 38 42 post. 18 hasta PE %40 ant. %15 ant. %62,5 ant. 2 yıl 39 ant. 20 hasta AE %36 post. %18 post. %50 post. T12-L2 24 33,1 PE+K %32,8 %21,6 %34,1 3,1 yıl T11-L5 30 31 PE %61 %32 %47,5 52 ay T11-L2 60 46,8 K %32 %22 %31,2 42 ay T9-L2 95 PE %47 %22 %53,1 2 yıl PE %54 %40 %25,9 T11-L1 82 34 %50 T11-L3 48 39 AE + PE (KS) %64 70 ay T12-L2 25 44,9 PE (KS) %35,2 %8,6 %75,5 30,4 ay T12-L4 28 32,85 PE. 10 (US) %59,5 24,9 ay 18 (KS) T12-L2 Gr. 1: 36 Gr. 1: 42,1 PE Gr. 1: %43,6±11,4 Gr. 1: %25,0±9,9 Gr. 1: %43,5±14,1 Gr. 1: 35,7 ay Gr. 2: 44 Gr. 2: 46,3 (KS+US) Gr. 2: %45,8±11,8 Gr. 2: %22,7±11,6 Gr. 2: %52,3±19,2 Gr. 2: 33,1 ay

PE: Posterior enstrümantasyon; AE: Anterior enstrümantasyon; KS: Kısa segment; US: Uzun segment; K: Konservatif; To: Torakal; Lo: Lomber.

146

Mart - March 2011


Kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyonun kanal içi düzelme üzerine etkileri

mıştır (Tablo 5).[1,3,12-14,16,21-27,39,41-43] Bu çalışmada ise, uzun segment posterior enstrümantasyon ve kısa seviye füzyon uygulanan hasta grubunda daha anlamlı kanal içi düzelme elde edildi. Uzun segment enstrümantasyonda kırık omurganın iki seviye üstü ve iki seviye altında olmak üzere toplam dört omurgaya vida yerleştirilip rod üzerinden distraksiyon uygulandı. Buna karşılık kısa seviyeli enstrümantasyonda iki omurgaya vida yerleştirilip distraksiyon uygulandı. Kanal içi düzelmede, daha fazla noktadan uygulanan distraksiyon kuvvetlerinin kırık omurga üzerinde daha etkili olduğunu düşünüyoruz. Bu durumun fazla seviyeyi hareketsiz bırakma riski de göz ardı edilemez. Uzun segment enstrümantasyonun daha çok mobil segment hareketsizliğine neden olduğu ve ilerleyen zamanlarda daha fazla sırt ağrısı yaptığı bilinmektedir.[41] Ancak Magerl Tip A3.3 gibi parçalı ve kanal içine uzanımı fazla olan omurga kırıklarında bu bilinen olumsuzluklara karşın, daha iyi redüksiyon, daha az redüksiyon kaybı, daha iyi kanal içi remodelizasyon açısından uzun segment posterior enstrümantasyonun daha faydalı olduğu kanaatindeyiz. Uzun segment enstrümantasyon uyguladığımız hastalarda füzyon seviyesini kısa tutarak daha az seviyede hareketsiz segment bırakmayı hedefledik. Ancak yapmış olduğumuz distraksiyonla füzyon uygulamadığımız seviyelerdeki faset eklemlerin de zamanla ankiloze olacağını düşünmekteyiz. Magerl sınıflamasına göre A3.3 kırıklarda uzun segment uygulanan hasta grubunda kanal içi düzelme yüzdesi daha anlamlı olarak bulundu. Seviyelere göre değerlendirmede ise sadece T12 seviyesinde uzun segment uygulanan grupta daha anlamlı düzelme elde edilmiştir. Magerl A3.3 tip kırıklarda uzun segment tespitle daha etkili düzelme olmasının muhtemel sebebi, sağlam posterior longitudinal ligamanın ligamentotaksis etkisine karşı direnç uygulayacak büyük vertebra korpusuna ait kemik bloğunun parçalanması ve direncin buna bağlı olarak azalması olabilir. T12 seviyesinde saptanan daha anlamlı kanal içi düzelmenin açıklamasını bilimsel olarak yapamadık. Daha fazla hasta ile aynı çalışmanın yapılmış olması durumunda farklı bulguların da elde edilebileceği kanaatindeyiz. Kanal içi daralma miktarı ile, klinik ve fonksiyonel sonuçların korelasyonu henüz net olarak ortaya konamamıştır. Bu konuyu açıklığa kavuşturacak çok merkezli klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR 1. Dai LY. Remodeling of the spinal canal after thoracolumbar burst fractures. Clin Orthop Relat Res 2001:119-23. 2. Mumford J, Weinstein JN, Spratt KF, Goel VK. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine (Phila Pa 1976) 1993;18:95570. 3. de Klerk LW, Fontijne WP, Stijnen T, Braakman R, Tanghe HL, van Linge B. Spontaneous remodeling of the spinal caCilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

nal after conservative management of thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:1057-60. 4. Celebi L, Muratli HH, Doğan O, Yağmurlu MF, Aktekin CN, Biçimoğlu A. The efficacy of non-operative treatment of burst fractures of the thoracolumbar vertebrae. Acta Orthop Traumatol Turc 2004;38:16-22. 5. Dai LY, Jiang SD, Wang XY, Jiang LS. A review of the management of thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 2007;67:221-31. 6. Yazici M, Atilla B, Tepe S, Calisir A. Spinal canal remodeling in burst fractures of the thoracolumbar spine: a computerized tomographic comparison between operative and nonoperative treatment. J Spinal Disord 1996;9:409-13. 7. Hitchon PW, Torner JC, Haddad SF, Follett KA. Management options in thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 1998;49:619-27. 8. Chen HH, Wang WK, Li KC, Chen TH. Biomechanical effects of the body augmenter for reconstruction of the vertebral body. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:E382-7. 9. Kaneda K, Taneichi H, Abumi K, Hashimoto T, Satoh S, Fujiya M. Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:69-83. 10. Li KC, Hsieh CH, Lee CY, Chen TH. Transpedicle body augmenter: a further step in treating burst fractures. Clin Orthop Relat Res 2005:119-25. 11. Sasso RC, Best NM, Reilly TM, McGuire RA Jr. Anterioronly stabilization of three-column thoracolumbar injuries. J Spinal Disord Tech 2005;18 Suppl:7-14. 12. Alanay A, Acaroglu E, Yazici M, Oznur A, Surat A. Shortsegment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure? Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:213-7. 13. Wood KB, Bohn D, Mehbod A. Anterior versus posterior treatment of stable thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit: a prospective, randomized study. J Spinal Disord Tech 2005;18:15-23. 14. Alvine GF, Swain JM, Asher MA, Burton DC. Treatment of thoracolumbar burst fractures with variable screw placement or Isola instrumentation and arthrodesis: case series and literature review. J Spinal Disord Tech 2004;17:251-64. 15. Parker JW, Lane JR, Karaikovic EE, Gaines RW. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 41/2-year series. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1157-70. 16. Sanderson PL, Fraser RD, Hall DJ, Cain CM, Osti OL, Potter GR. Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion. Eur Spine J 1999;8:495-500. 17. Knop C, Bastian L, Lange U, Oeser M, Zdichavsky M, Blauth M. Complications in surgical treatment of thoracolumbar injuries. Eur Spine J 2002;11:214-26. 18. McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of shortsegment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75:162-7. 19. Akbarnia BA, Crandall DG, Burkus K, Matthews T. Use of long rods and a short arthrodesis for burst fractures of the thoracolumbar spine. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 1994;76:1629-35. 20. Moon MS, Choi WT, Moon YW, Kim YS, Moon JL. Stabilisation of fractured thoracic and lumbar spine with Cotrel-Dubousset instrument. J Orthop Surg (Hong Kong) 2003;11:5966. 21. Mueller LA, Mueller LP, Schmidt R, Forst R, Rudig L. The 147


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

phenomenon and efficiency of ligamentotaxis after dorsal stabilization of thoracolumbar burst fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2006;126:364-8 22. Wessberg P, Wang Y, Irstam L, Nordwall A. The effect of surgery and remodelling on spinal canal measurements after thoracolumbar burst fractures. Eur Spine J 2001;10:55-63. 23. Aligizakis AC, Katonis PG, Sapkas G, Papagelopoulos PJ, Galanakis I, Hadjipavlou A. Gertzbein and load sharing classifications for unstable thoracolumbar fractures. Clin Orthop Relat Res 2003:77-85. 24. Katonis PG, Kontakis GM, Loupasis GA, Aligizakis AC, Christoforakis JI, Velivassakis EG. Treatment of unstable thoracolumbar and lumbar spine injuries using Cotrel-Dubousset instrumentation. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24:2352-7. 25. Aligizakis A, Katonis P, Stergiopoulos K, Galanakis I, Karabekios S, Hadjipavlou A. Functional outcome of burst fractures of the thoracolumbar spine managed non-operatively, with early ambulation, evaluated using the load sharing classification. Acta Orthop Belg 2002;68:279-87. 26. Leferink VJ, Nijboer JM, Zimmerman KW, Veldhuis EF, ten Vergert EM, ten Duis HJ. Burst fractures of the thoracolumbar spine: changes of the spinal canal during operative treatment and follow-up. Eur Spine J 2003;12:255-60. 27. Gertzbein SD, Crowe PJ, Fazl M, Schwartz M, Rowed D. Canal clearance in burst fractures using the AO internal fixator. Spine (Phila Pa 1976) 1992;17:558-60. 28. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976) 1994;19:1741-4. 29. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia 1969;7:179-92. 30. Farcy JP, Weidenbaum M, Glassman SD. Sagittal index in management of thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15:958-65. 31. Willen JA, Gaekwad UH, Kakulas BA. Burst fractures in the thoracic and lumbar spine. A clinico-neuropathologic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14:1316-23. 32. Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson

148

KV. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop Relat Res 1993:11221. 33. Esses SI, Botsford DJ, Kostuik JP. Evaluation of surgical treatment for burst fractures. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15:667-73. 34. Fidler MW. Remodelling of the spinal canal after burst fracture. A prospective study of two cases. J Bone Joint Surg Br 1988;70:730-2. 35. Johnsson R, Herrlin K, Hägglund G, Strömqvist B. Spinal canal remodeling after thoracolumbar fractures with intraspinal bone fragments. 17 cases followed 1-4 years. Acta Orthop Scand 1991;62:125-7. 36. Krompinger WJ, Fredrickson BE, Mino DE, Yuan HA. Conservative treatment of fractures of the thoracic and lumbar spine. Orthop Clin North Am 1986;17:161-70. 37. Kinoshita H, Nagata Y, Ueda H, Kishi K. Conservative treatment of burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine. Paraplegia 1993;31:58-67. 38. Fontijne WP, de Klerk LW, Braakman R, Stijnen T, Tanghe HL, Steenbeek R, et al. CT scan prediction of neurological deficit in thoracolumbar burst fractures. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74:683-5. 39. Mohanty SP, Venkatram N. Does neurological recovery in thoracolumbar and lumbar burst fractures depend on the extent of canal compromise? Spinal Cord 2002;40:295-9. 40. Gaebler C, Maier R, Kukla C, Vècsei V. Long-term results of pedicle stabilized thoracolumbar fractures in relation to the neurological deficit. Injury 1997;28:661-6. 41. Kaya RA, Aydin Y. Modified transpedicular approach for the surgical treatment of severe thoracolumbar or lumbar burst fractures. Spine J 2004;4:208-17. 42. Tezer M, Ozturk C, Aydogan M, Mirzanli C, Talu U, Hamzaoglu A. Surgical outcome of thoracolumbar burst fractures with flexion-distraction injury of the posterior elements. Int Orthop 2005;29:347-50. 43. Yang HL, Shi JH, Liu J, Ebraheim NA, Gehling D, Pataparla S, et al. Fluoroscopically-guided indirect posterior reduction and fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion. Int Orthop 2009;33:1329-34.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):149-151

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.26043

Pattern of skull fracture in Iran: report of the Iran National Trauma Project İran’da kafatası kırığı paterni: İran Ulusal Travma Projesi raporu Soheil SAADAT,1 Neda RASHIDI-RANJBAR,1 Mohammad R. RASOULI,2 Vafa RAHIMI-MOVAGHAR,1,3

BACKGROUND

AMAÇ

We characterize in this report the mechanism and type of skull fracture in urban populations of Iran.

Bu yazıda, İran’ın kentsel nüfusundaki kafatası kırık tipi oluş mekanizması tanımlandı.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

Data including the general characteristics, mechanism of trauma, abbreviated injury scale, Glasgow coma scale, duration of hospitalization, and outcome of trauma patients registered from 1999 to 2004 were extracted from the Iranian National Trauma Registry database.

Genel özellikler, travma mekanizması, kısaltılmış travma skalası, Glasgow koma skalası, hastanede kalış süresi ve 1999 yılından 2004 yılına kadar kaydedilen travma hastalarının sonucunu içeren verilere, İran Ulusal Travma Kayıtları veritabanından ulaşıldı.

RESULTS

BULGULAR

Of 16,321 registered trauma patients, 1704 cases with skull fracture were found. The most common mechanism of trauma was motor-vehicle crash (MVC) (62.5%) followed by fall (23.8%). The majority of traffic victims were pedestrians (41.6%). Skull fracture was more likely to be seen in men (78.6%), with a mean age of 27.2 ± 17.7 years. In MVCs, skull base fracture was observed in 51.2% and vault fracture in 48.8% of patients. A significant difference was found in sex distribution between skull base and vault fracture (p=0.002). MVC was the mechanism of injury in 67.4% of skull base fracture cases compared to 58.1% of vault fracture cases (p<0.001).

Kayıtlı 16,321 travma hastası arasında, kafatası kırığı olan 1704 olgu saptandı. En yaygın travma özelliği motorlu araç kazası (MAK) (%62,5) ile düşme (%23,8) idi. Trafik kazası mağdurları çoğunlukta yayalardı (%41,6). Kafatası kırığının ortalama 27,2±17,7 düzeyinde bir yaşla birlikte erkeklerde (%78,6) görülmesi daha sıktı. MAK’lerde, kafa tabanı kırığı hastaların %51,2’sinde ve kafa tavanı kırığı da hastaların %48,8’inde gözlendi. Kafa tabanı kırığı ve kafa tavanı kırığı arasında, cinsiyet dağılımı bakımından anlamlı bir farklılık vardı (p=0,002). Kafa tabanı kırığı olgularının %67,4’üne karşı kafa tavanı olgularının %58,1’inde, MAK, travma mekanizması idi (p<0,001).

CONCLUSION

SONUÇ

Safety legislations and risk-specific intervention programs should be improved considerably in Iran.

İran’da, güvenlik yasaları ve risk-spesifik müdahale programları önemli ölçüde geliştirilmelidir.

Key Words: Crashes; head injury; skull fracture; skull base; vault.

Anahtar Sözcükler: Kazalar; kafa travması; kafatası kırığı; kafa tabanı; kafa tavanı.

1 Sina Trauma and Surgery Research Center, Tehran University Medical Sciences, Tehran, Iran; 2Department of Orhtopaedics and Neurosurgery, Thomas Jefferson University and the Rothman Institute, PA, USA; 3Research Centre for Neural Repair, University of Tehran, Tehran, Iran.

Tahran Tıp Bilimleri Üniversitesi, Sina Travma ve Cerrahi Araştırma Merkezi, Tahran, İran; 2Thomas Jefferson Üniversitesi ve Rothman Enstitüsü, Ortopedi ve Nöroşirürji Bölümleri, PA, ABD; 3 Tahran Üniversitesi, Nöral Onarım Araştırma Merkezi, Tahran, İran.

1

Correspondence (İletişim): Vafa Rahimi-Movaghar, M.D. Sina Trauma and Surgery Research Center, Tehran University of Medical Sciences, 11365, Tehran, Iran. Tel: +98 - 915 342 2682 e-mail (e-posta): v_rahimi@sina.tums.ac.ir

149


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Head injury is a considerable public health issue, with high rates of mortality and morbidity.[1-3] Approximately 30% of head injuries result in skull fractures. [4] About two-thirds of skull fractures are accompanied by injury to the brain.[5,6] Linear vault fracture is seen more frequently than skull base, but fractures may be present at both sites.[7] There are only a few reports from developing countries about the patterns of skull fracture.[7,8] The present study aimed to describe skull fractures according to sex, age, injury mechanism, and outcome among patients in Iran.

MATERIALS AND METHODS This is a cross-sectional study that was performed using the data from the Iran National Trauma Registry database from August 1999 to February 2004. The database includes data collected from the University hospitals in eight major cities of Iran. The data of every patient admitted in these hospitals due to trauma with a hospital stay of more than 24 hours were registered in the database and included the patients’ general characteristics, mechanism of trauma, abbreviated injury scale (AIS), duration of hospital stay, and final outcome. The type of skull fracture and mechanism of accidents were coded according to the International Classification of Diseases, 9th revision (ICD-9). Skull fracture was considered as skull base fracture or vault fracture. In this report, Glasgow coma scale (GCS) and AIS scores were used to classify injury severity and were assigned to all injuries noted in the diagnostic record of hospitalized patients with skull fractures. Injury severity score (ISS) was computed from the sum of squares of the highest AIS score in the three most severely injured body regions. ISS was categorized into three groups of <7, 7-12 and >12.[9] Statistical analysis included Student’s t test, chi-square testing of frequency data and chi-square test for trend, where

appropriate. The level of significance was set at 0.05. Statistical analyses of data were done using SPSS 13.0 (SPSS Inc, Illinois, USA).

RESULTS Of 16,321 registered trauma patients, 1704 cases (1339 (78.6%) males) had a skull fracture. The mean age of patients with skull fractures was 27.2±17.7 years. In motor-vehicle crashes (MVCs), skull base and vault fracture were seen in 546 (51.2%) and 520 (48.8%) patients, respectively. Although there was no significant difference in the mean age of patients between the skull base and vault fracture groups (27±19 vs. 26±18), a significant difference was seen in sex distribution according to fracture type (p=0.002), i.e., vault fractures were more frequent than base fractures in males (729 vs. 610), while base fractures were more frequent than vault fractures in females (200 vs. 165). There was no significant difference in mean GCS between skull base and vault fractures (12.8 vs. 12.6). The mean ISS was 15.6 and 14.9 in skull base and vault fractures, respectively (Table 1). Motor-vehicle crash (MVC) was the most common mechanism of skull fractures (62.5%), followed by fall (23.8%) (Table 1). MVC was the mechanism of injury in 67.4% of skull base fracture cases compared to 58.1% of vault fracture cases (p<0.001). Figure 1 demonstrates the mean age of both sexes according to the different mechanisms of skull base and vault fractures. 41.6% of traffic victims were pedestrians (n=443), and motorcycle riders were the second most common traffic victims (34.5%, n=368) (Table 1). There were no significant differences between skull base and vault fractures with respect to the mean duration of hospitalization (5.4 vs. 5.6) and mortality (86 (10.7%) and 99 (11.1%) deaths, respectively; p=0.752).

Table 1. Comparison of injury severity score (ISS), mechanism of trauma and various subtypes of motor-vehicle crash (MVC) in skull base and vault fractures

ISS <7 7-12 >12 Mechanism MVC Fall Hit by a blunt object Other Subtypes of MVC Pedestrian Motorcycle rider Car passenger or driver Other 150

Skull fracture n %

Skull base fracture n %

Vault fracture n %

229 596 810

14% 36.5% 49.5%

58 350 395

7.2% 43.6% 49.2%

171 246 415

20.5% 29.6% 49.9%

1066 405 190 44

62.5% 23.8% 11.1% 5.2%

546 174 74 16

67.4% 21.5% 9.1% 2%

520 231 116 28

58.1% 25.8% 13% 3.2%

443 368 217 38

41.6% 34.5% 20.4% 3.6%

233 182 117 14

42.7% 33.3% 21.4% 2.5%

210 186 100 24

40.4% 35.8% 19.2% 4.6% Mart - March 2011


Pattern of skull fracture in Iran

40

Vault Base

Mean age (years)

30

20

10

Motor vehicle crash

Blunt objects

e al

e

M

al m Fe

e

e al M

al m

al M

Fall

Fe

e

e al m Fe

e al M

Fe

m

al

e

0

Others

Fig 1. The mean age of both sexes in different mechanisms of skull base and vault fractures.

DISCUSSION In the present study, the majority of skull fracture cases were male (78.6%). The male to female ratio in the study was 3.6:1. Our result is consistent with previous studies that showed skull fractures as being more frequent in males.[4] The reason for the male majority might be that men everywhere generally have greater exposure to outdoor activities, rendering them more prone to trauma. Approximately 30% of head injuries result in skull fractures, which are usually caused by a severe blow to the head, MVCs, falls, physical assault, and contact sports.[4] Some studies reported that vault fracture is seen three times more often than skull base fracture. [7] Our results showed a 2.4% higher incidence in vault fracture compared to skull base fracture, which was similar to some previous studies.[10] In the present study, vault fractures were more frequent than base fractures among males, but skull base fractures were more common than vault fractures in females. As fall was one of the main mechanisms for skull fracture, the male dominancy may be explained by the social culture in Iran, in which females are unlikely to work in high-risk occupations such as building construction. Motor-vehicle crash (MVC) was the most common mechanism of skull fracture, which is in accordance with other studies.[11,12] In our population, most of the victims were pedestrians, which was also similar to previous reports.[13,14] This study has some limitations that should be kept in mind. The study is a part of the national trauma project that mainly focuses on epidemiologic aspects of all types of traumas. No accurate data on the type of the fracture (linear or depressed), special treatment and long-term follow-up of the patients are available. In conclusion, skull fracture is commonly seen in MVC. Most of the victims were pedestrians. The Cilt - Vol. 17 Say覺 - No. 2

young male population is more prone to skull fracture due to a traumatic injury. Some road traffic policies such as pedestrian-friendly paths, separate lanes for light trucks/vans and heavy motor vehicles, and strict implementation of traffic rules and regulations are recommended; in this regard, this study may improve the planning and delivery of preventive and management services. Acknowledgement The database was provided by the Sina Trauma and Surgery Research Center. The project was approved by the Institutional Review Board of the Research Council in the Sina Trauma and Surgery Research Center of Tehran University of Medical Sciences. Disclaimer The authors received no funding for this clinical research.

REFERENCES 1. Gurdjian ES, Webster JE, Lissner HR. Studies on skull fracture with particular reference to engineering factors. Am J Surg 1949;78:736-51. 2. Yates PJ, Williams WH, Harris A, Round A, Jenkins R. An epidemiological study of head injuries in a UK population attending an emergency department. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:699-701. 3. Marik PE, Varon J, Trask T. Management of head trauma. Chest 2002;122:699-711. 4. Nelson EL, Melton LJ 3rd, Annegers JF, Laws ER, Offord KP. Incidence of skull fractures in Olmsted County, Minnesota. Neurosurgery 1984;15:318-24. 5. Carson HJ. Brain trauma in head injuries presenting with and without concurrent skull fractures. J Forensic Leg Med 2009;16:115-20. 6. Solomon S. Post-traumatic headache: commentary: an overview. Headache 2009;49:1112-5. 7. Menon A, Pai VK, Rajeev A. Pattern of fatal head injuries due to vehicular accidents in Mangalore. J Forensic Leg Med 2008;15:75-7. 8. Jiang JY, Feng H, Fu Z, Guo-yi G, Wei-ping L, Wei-guo L, et al. Violent head trauma in China: report of 2254 cases. Surg Neurol 2007;68:2-5. 9. Zargar M, Modaghegh MH, Rezaishiraz H. Urban injuries in Tehran: demography of trauma patients and evaluation of trauma care. Injury 2001;32:613-7. 10. Fimate L, Chandra S, Dikshit PC. Survival time in relation to consciousness and severity of head injury. J Fors Med Toxicol 1992;8:15-9. 11. Banerjee KK, Agarwal BB, Kohli A, Aggarwal NK. Study of head injury victims in fatal road traffic accidents in Delhi. Indian J Med Sci 1998;52:395-8. 12. Johnson RM, McCarthy MC, Miller SF, Peoples JB. Craniofacial trauma in injured motorcyclists: the impact of helmet usage. J Trauma 1995;38:876-8. 13. de Sousa RM, Regis FC, Koizumi MS. Traumatic brain injury: differences among pedestrians and motor vehicle occupants. Rev Saude Publica 1999;33:85-94. 14. Chandra J, Dogra TD, Dikshit PC. Pattern of cranio-intracranial injuries in fatal vehicular accidents in Delhi, 1966-76. Med Sci Law 1979;19:186-94. 151


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):152-158

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.34032

Management of community-based shotgun injuries of the extremities: impact of emergent vascular repair without angiography Ekstremitelerdeki toplumsal av tüfeği yaralanmaları: Anjiyografi olmadan yapılan acil damar tamirleri Hakan AYDIN, Okan OKÇU, Koray DURAL, Ünal SAKINCI BACKGROUND

AMAÇ

Shotgun injuries of the extremities create challenging problems for vascular surgeons. In this study, we retrospectively analyzed surgical results without preoperative angiography.

Av tüfekleri ile meydana gelen damar yaralanmaları cerrahlar için ciddi sorunlar yaratır. Bu yazıda, anjiyografi yapılmadan cerrahi girişim yapılan av tüfeği yaralanmaları değerlendirildi.

METHODS

Forty-nine patients with shotgun wounds who underwent vascular reconstruction in the extremities from 1999 to 2004 were retrospectively reviewed. RESULTS

Vascular reconstruction of the extremities after shotgun injury differs from that following injuries caused by other firearms because of extensive tissue damage. In 19 patients, function of the extremity was unsatisfactory after one year; in 12 of them functional deficit was extreme, which was thought to be the result of nerve injury. After several interventions, 25 of 49 patients are well after one year under a rehabilitation program. CONCLUSION

Based on these results, we favor immediate operative exploration of the extremities in patients with hard signs of vascular trauma, thereby minimizing the ischemic interval, and we recommend angiography only for elective operations. Early fasciotomy should be done without hesitation in patients with long ischemic periods and in those with combined arterial/venous injury.

GEREÇ VE YÖNTEM

1999-2004 yılları arasında av tüfeği ile meydana gelen ve vasküler tamir yapılan 49 hasta geriye dönük olarak ele alındı. BULGULAR

Av tüfeği yaralanmaları sonucunda meydana gelen damar travmaları tamiri ciddi doku hasarı oluşmasından dolayı diğer ateşli silahlardan farklıdır. Kırk dokuz hastanın 19’unda 1 yıl sonunda ekstremite fonksiyonu tatminkar değildi. Bu hastaların 12’sinde tüm girişimlere rağmen tam fonksiyon geri dönmemiş ve sinir hasarına bağlı olduğu düşünülmüştür, 25 hasta ise kemik, tendon, sinir, cilt girişimleri ile ve katı fizik tedavi programı ile 1 yıl sonunda tam fonksiyon kazanmıştır. SONUÇ

Bu çalışmada, av tüfeği yaralanmaları ile meydana gelen vasküler hasarların, belli ölçütler kullanılarak ve anjiyografi yapılmadan, kabul edilebilir risklerle tamir edilebileceği gösterilmiştir.

Key Words: Angiography; vascular surgical procedures.

Anahtar Sözcükler: Anjiyografi; vasküler cerrahi girişimler.

Since early times, vascular surgery has been advanced with the application of procedures mostly learned from the care of the wounded during wartime, and over time, management of military and civilian

vascular trauma due to guns has changed considerably with significant contributions.[1] The operative management of extremity vascular injuries has evolved from ligation to reconstruction largely based on the

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara.

Correspondence (İletişim): Hakan Aydın, M.D. Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi, Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 305 61 59 e-mail (e-posta): nhaydin@gmail.com

152


Management of community-based shotgun injuries of the extremities

experience of Debakey and Simeone.[2] Shotgun injuries are generally classified together with other firearm injuries, but in fact, shotguns differ significantly in ballistics and other characteristics from rifles and pistols, the injuries of which are universally termed as being caused by “gunshots”. In addition to military causes, fatal and nonfatal firearm-related vascular injuries remain an important public health concern in many countries, especially in those with uncontrolled civilian firearm use. Vascular injury can be caused directly by the bullet particle or may be associated with its cavitation and blast effect.[3] The extent of vascular injury may vary from intimal disruption to complete transection of the artery. Patients with shotgun injury may present with signs of an avascular limb with absent pulses and classical signs of ischemia. In these patients, urgent surgical exploration is mandatory, especially if hard signs of vascular injury are present. The objective of this report was to evaluate the experience of a single institution, with no angiography unit, in treating patients with civilian shotgun injuries with arterial pathologies.

MATERIALS AND METHODS Forty-nine arterial injuries of the extremities caused by shotgun were treated at Ankara Numune Training and Research Hospital from 1999 to 2004. Patient data were collected from the database of all admissions to the emergency department and vascular surgery unit. Patients with a history of or a concern regarding vascular injury were examined by a cardiovascular surgeon. With a large volume of potential peripheral vascular injuries being evaluated annually in our hospital, it is essential that explorations be performed in patients with hard signs of vascular injuries. Despite the presence of hard signs, there were nine negative explorations for suspected vascular injury in the same time period, which were not included in the analysis. These nine patients were extreme examples in which arterial injury was highly suspected, with presence of hard signs, but with negative explorations. Surgical exploration of these patients revealed no vascular injury, and they were later followed by angiography under elective conditions. There was an expanding hematoma in seven patients in addition to arterial bleeding in three of them; distal pulses were non-palpable in eight of them and reduced in the other. Clinically, all nine patients with negative exploration fit the criteria for surgical exploration with the presence of hard signs, and each is described in Table 1. On admission, the patients were assessed, and resuscitation protocols were initiated if signs of shock were present. In all patients, the presence of hard signs of arterial injury (reduced or absent distal pulse, arterial Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

Table 1. Retrospective evaluation of negative explorations with regard to hard signs Patients

Hard signs of vascular injury

P

AB

EH

PH

TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9

+ + – – + + + + –

+ + + + – + – + +

– – + + – + + – +

– + – + + – – – –

+ – – – + – – – +

P: Reduced or absent distal pulse; AB: Arterial bleeding; EH: Expanding hematoma, PH: Pulsatile hematoma; TB: Presence of thrill or bruit at the injury site.

bleeding, expanding hematoma, pulsatile hematoma, or presence of a thrill or bruit at the site of the injury) was considered indication for surgery, and no further investigative measures were taken.[4,5] The anatomic distribution of the vascular injuries in 49 patients are shown in Table 2. Of the 49 shotgun injuries, 33 patients presented with serious tissue loss indicating discharge of the gun at close range; patterns of vascular injury with site, type and associated pathologies were documented. Since long segments of the artery had to be replaced after shotgun blasts, saphenous vein graft (vein patch and graft interposition) or prosthetic graft replacement was the most common type of surgery. Vascular repairs were analyzed by the type of repair performed, and the use of autogenous vein grafting was compared with the use of prosthetic graft material together with extravascular interventions. Associated injuries and complications were analyzed. Table 2. Anatomic distribution of 49 shotgun arterial injuries Limb Upper Subclavian Axillary Brachial Radial-Ulnar Total Lower Common femoral Profunda femoral Superficial femoral Popliteal artery Posterior tibial Anterior tibial Total

Injury 3 7 11 4 25 (51%) 3 3 11 5 1 1 24 (49%) 153


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

RESULTS During the study period, 863 patients were admitted to our institution with firearm injury. Of those, 104 (12%) had sustained shotgun injury, with hard signs of vascular injury in 58 (55%). Vascular injury was found in 49 (47.1%) of them, and these patients comprised the study group. There were 9 negative explorations not included in the analysis, as shown in Table 1, with presence of hard signs of vascular injury. Initial physical examination during debridement revealed evidence of arterial injury, but in 9 patients, surgical exploration demonstrated no arterial injury with highly suspected vascular injury. Of the 49 patients, 34 were male, and 15 were female. The average age was 32.1 years (age range: 16-71 years). Thirty-six patients had surgery within three hours of sustaining the shotgun wound, and 13 patients had surgical intervention within six hours after injury because of late arrival to the hospital. All of the patients with suspected vascular injuries were managed acutely in the emergency room and taken to the operating room urgently without angiographic evaluation. Absent distal pulse was the prime indicator for exploration in 39 patients; external bleeding in 16 patients and expanding hematoma in 9 patients prompted early exploration. After initial resuscitation, patients were taken to the operating room without delay. Tissue defects and necrotic parts were managed by surgical debridement and foreign body removal followed by forceful irrigation with Ringerâ&#x20AC;&#x2122;s solution. All patients were given broad-spectrum antibiotics during the perioperative and postoperative period, which were modified according to the antibiotic susceptibility tests done postoperatively. Operative explorations of these injuries were performed in a standard fashion, creating an exposure just approximate to the site at the center of the injury. After controlling proximal and distal ends of the artery, embolectomy catheter is routinely passed to both ends in order to check in-flow and back-flow. We did not use any shunts for distal perfusion in our patients. In a recent publication by Rasmussen et al.,[6] it was shown that this vascular adjunct is a safe and effective damage control technique in urgent conditions. Instead of using systemic heparin infusion, proximal

and distal ends of the artery were flushed with heparinized saline solution after thrombus removal. The anatomic distribution of the vascular injuries is shown in Table 2. Incidences of upper and lower limb arterial system involvement were similar (51% and 49%, respectively). Shotgun vascular injuries invariably resulted in multiple lesions of extensive lengths of the artery, usually associated with thrombosis. Five patients died due to shotgun injury in our series. Three of them had serious tissue loss at the lower extremity resulting in renal failure and septicemia, and all of them underwent amputation because of continuing ischemia at the extremity and high-grade muscle necrosis. Two other patients died due to multisystem organ failure. Neither disarticulation nor aggressive debridement policies prevented these systemic fatal complications leading to death. Patients with shotgun injuries had associated injury of accompanying major veins, nerves and bones (Table 3). Associated nerve injury was higher in the upper extremity. Combined median and ulnar nerve injury was the most common form of neurologic injury observed in these patients. Nerve injury was relatively uncommon in the lower limb when compared to upper (10.2% vs 38.7%). In 15 of 24 (62.5%) nerve injuries, primary repair was done concomitantly during vascular repair, but in the remaining 9 patients, it was impossible because of blast injury caused by close-range fire. Three of them underwent secondary amputation because of intractable infection and tissue loss, and these 3 patients died due to systemic causes. Bone and joint involvement were seen in 44.8% of the patients. In 2 of our patients, we encountered intraabdominal organ injury confined to the lower intestinal tract. In 4 patients with axillary artery injury, we observed pneumothorax in 1 of them, treated by tube thoracostomy and with a serious defect at the thoracic wall closed by a muscle flap. Even though end-to-end primary anastomosis without graft is the most common method of repair used for most gunshot wounds, shotgun injury repair procedures require grafting in approximately half of

Table 3. Associated injuries with 49 shotgun arterial wounds Associated injury

Upper extremity

Lower Extremity

CR

NCR

No. (%)

CR

NCR

No. (%)

%

Vein Nerve Bone Intraabdominal organs Thoracic organs

16 14 12 3

4 5 2 1

20 (40.8%) 19 (38.7%) 14 (28.5%)

12 3 7 1

7 2 1 1

19 (38.7%) 5 (10.2%) 8 (16.3%)

79.5 48.9 44.8 4.08 8.16

CR: Close range; NCR: Non-close range.

154

Mart - March 2011


Management of community-based shotgun injuries of the extremities

Table 4. Methods of vascular repair Type of repair

No.

%

Primary suturing End-to-end anastomosis Vein graft, patch angioplasty Vein graft interposition Prosthetic graft interposition Ligation Other secondary interventions*

10 17 7 8 5 2 16

20.4 34.6 14.2 16.3 10.2 4.08 32.6

*Includes embolectomy, fasciotomy and amputation.

Table 5. Complications in 49 shotgun vascular injuries Complication

No.

%

Infection Amputation Renal failure Mortality

21 7 3 5

42.8 14.2 6.12 10.2

the patients. In our study, we repaired the artery with primary techniques in 27 (55%) patients and ligation was used in 2 patients, which can be included in the same group (Table 4). Graft was used in 20 (40.8%) patients, while in 7 of them, we used saphenous vein as a patch for artery repair because of tangential defect. Among 13 cases in whom we used graft interposition, arterial injuries were repaired with synthetic grafts in 3 patients. This group includes repairs in the subclavian, axillary and femoral arteries. Popliteal arterial injuries in 5 patients were repaired by saphenous vein interposition in 3 of them. In the other 2 patients, the arterial injuries were repaired by primary suturing and saphenous vein patch angioplasty. No complication was observed related to popliteal artery repair, which was controlled with Doppler ultrasonography early in the postoperative course. Primary ligation of the artery was used in 2 cases in which the deep femoral artery and ulnar artery were ligated, without compromising the arterial circulation, not related with the secondary amputation group. Concomitant vein repair was done primarily in 29 of 39 patients, but in the remaining 10, vein defects were found impossible to repair and ligation was done. Secondary interventions in these patients were amputation and embolectomy.[4] Three patients who had undergone amputation were closerange shotgun blast victims with gross tissue loss, and 1 of them died in the postoperative course. No patients underwent primary amputation due to shotgun injury, and all patients in this group had secondary amputation after initial vascular repair due to either extensive tissue loss and myonecrosis or intractable infection despite broad spectrum antibiotics. Infection, either superficial or deep, was the most common complication after surgical intervention Cilt - Vol. 17 Say覺 - No. 2

(42.8%). Renal failure, which occurred after this type of injury with tissue loss, was found to be fatal with 100% mortality (Table 5). In 19 patients among survivors, function of the extremity was unsatisfactory after one year; in 12 of them functional deficit was extreme and the limb was useless, which was thought to be the result of permanent nerve injury. The remaining 7 patients were performing physical training exercises for a more functional extremity, each achieving a better status over time. After several interventions to improve function in all patients, such as bone stabilization, tendon transfer, neurolysis, and skin transfer, 30 of them are well after one year under a strictly performed rehabilitation program.

DISCUSSION A complete discussion of all types of arterial injuries encountered by civilian patients is beyond the scope of this paper. Instead, we tried to focus on shotgun vascular injuries of the limbs. Certain types of vascular trauma, such as by shotgun, are particularly complex with respect to diagnosis, operative strategy and late complications. Firearm injuries during wartime are different from civilian injuries in many aspects because of the complicated spectrum of injury and the difficulty of effective and prompt intervention. Shotgun injuries of the extremities are similar to battle wounds with high tissue destruction by the blast effect and presence of devitalized muscles, cavitation and contamination. Civilian vascular injuries caused by firearms are often classified in the literature without regard to the weapon in use.[7] The ballistics and mechanism of shotgun blasts are definitely different from those of other low-velocity weapons in common nonmilitary use.[8] The nature of shotgun wounds varies greatly in severity depending on the firing distance, with those fired at close range being more destructive in nature than those fired from a distance, and unfortunately, the majority of injuries from shotguns are received at close range. Close-range shotgun injuries encompass gross soft tissue losses including skin, muscles and underlying arteries, veins, nerves, and bones. Although all effort should be made to limit the ischemic period, it is very difficult to definitely quantify this effect on limb salvage. In shotgun injuries especially, in addition to the ischemic time, severity of the injury also depends on the level of arterial injury, extent of soft tissue damage and collateral circulation. [9] This may explain the conflict between ischemia time and surgical outcome after repair, especially after shotgun injuries. Although the need for surgical exploration of wounds caused by shotgun with evidence of vascular trauma is widely accepted, controversy re155


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

mains regarding the management of patients with penetrating limb trauma and soft or no signs of vascular injury.[10] In our patients, we used clinical signs and hard signs of arterial injury to decide on surgical exploration. The policy in our clinic entailed prompt surgical exploration when clear signs of a vascular trauma existed, with the aim of minimizing the ischemic time. Doppler ultrasonography was shown to have an accuracy of 98% in the detection of vascular trauma, but we did not use it in patients taken urgently to the operating room; instead, we used hand-held Doppler only to detect pulses as a time-saving measure.[11] Vascular injuries in our patients were diagnosed on the basis of clinical findings, and preoperative angiography was not used. In some cases, we used hand-injected, single-frame angiography technique in the operating room postoperatively, as previously described, to be safe, simple and accurate.[12] In the final decision for surgery, it should always be kept in mind that the presence of arterial pulses distal to the injury does not exclude the possibility of arterial trauma, especially in the upper limb.[13,14] Conversely, in some injured extremities, perfusion may be normal without palpable pulses. Indication of arterial repair was based on clinical findings of ischemia, which mostly depend on the level of the injury. All injured arteries were repaired without any consideration about the level of the injury and associated vein injury. The procedure of choice for shotgun vascular injury should be repair without using prosthetic grafts. Where autologous grafts are required, saphenous vein from the groin of the contralateral limb should be preferred.[15] Using veins from the injured limb should be avoided to prevent an additional negative effect to the already compromised venous return. In cases where the contralateral saphenous vein is not suitable, a vein from the injured limb may be used in highly selected patients or prosthetic grafts may be considered as a chance for limb salvage. The use of prosthetic material for arterial reconstruction remains controversial. In their report on the military experience in the Vietnam War, Rich and Hughes[16] noted a high incidence of prosthetic graft failure among patients, especially those with contaminated vascular injuries. Infection and thrombosis were the most common causes of graft failure. In contrast to these poor results at war, there are a number of reports from civilian centers describing satisfactory results with prosthetic grafts used to repair vascular injuries. [17-19] In shotgun injuries, the critical factor that seems to predispose autogenous or prosthetic grafts to infection appears to be the lack of adequate soft tissue cover that usually occurs after close-range fire and necrotic tissue debridement.[20] In our study, in all three patients with extensive soft tissue loss precluding soft tissue 156

coverage, we used prosthetic grafts extra-anatomically, which we believed to be useful. Despite excellent patency in two of them, amputation was inevitable in one because of intractable infection compromising the general status of the patient. The patient underwent amputation on the second postoperative day because of ongoing ischemia, and the patient was lost two days later with multiorgan failure. The patency rates in patients with primary repair and vein grafts in our study were excellent because we identified no late graft occlusions. We had no amputations in this group probably because of excellent revascularization, despite serious infections. Our satisfactory short-term and long-term results with autogenous graft encouraged us to advocate its use in the majority of patients with vascular trauma in which primary repair is not possible. Despite the proximity of arteries and veins, not all arterial injuries have concomitant venous injury in shotgun wounds, probably because of small particle effect shotgun. In our study, venous injury was detected in 79.5% of the patients. Venous repair remains one of the most controversial subjects related to the management of combined vascular trauma. Although some reports demonstrate a correlation between combined vascular injury and limb loss, others have found no correlation between combined arterial and venous injury and limb loss.[21,22] In our opinion, venous repair after shotgun injury by means other than simple lateral suturing or primary end-to-end anastomosis is a time-consuming intervention with no benefit especially in upper limb injuries. In this series, we were not able to demonstrate any adverse effect of venous ligation or repair on limb salvage. In 24 of the patients, venous continuity was restored because of high-pressure venous bleeding after arterial reconstruction. In our patients, primary ligation of injured veins of the upper extremity was performed (15/20,75%) without any related complication and was usually well tolerated during the early postoperative period. Venous repair in the lower extremity is advocated more strongly than in the upper limb. Especially at the popliteal level and above, it is believed that patency of the vein is extremely essential for a viable extremity.[23,24] Of 19 patients with lower extremity venous injury combined with arterial injury, we were able to repair the venous component in 16 patients (16/19, 84.2%). In our experience, we consider fasciotomy as the most important therapeutic adjunct to revascularization, usually done routinely in the primary operation for every patient. Some authors recommend performing fasciotomy prophylactically when limb ischemia time is more than 6 hours.[25,26] We preferred to perform fasciotomy in shotgun injuries regardless of the ischemic period, knowing that the absolute ischemic Mart - March 2011


Management of community-based shotgun injuries of the extremities

time should not be the primary indicator of ischemia in the limb. The most challenging part of shotgun injuries in our opinion is the decision of primary or secondary amputation. Limb salvage strategies in these patients are highly critical because of risk of death due to secondary systemic complications. Clinical experience about the subject is the most important factor for best results. Results in this paper reflect the delicate line between limb salvage and life-saving. All shotgun wounds should be considered highly contaminated, and tissue coverage with soft tissues must be used for prevention of arterial rupture. In this series, complication rates were mostly associated with soft tissue destruction and intractable infections. It is well known that infection and consequent sepsis are the most significant factors in patient morbidity and mortality.[27,28] Infection prophylaxis with broad spectrum antibiotic infusion at the initial evaluation of the patient is internationally accepted for reduction of infection in firearm injury.[29] In our opinion, aggressive treatment of postoperative infection, including debridement and revascularization, should always be accompanied with broad spectrum antibiotics since infection represents the greatest threat to vascular reconstruction and the injured limb. The priority in shotgun injuries should be debridement of all devitalized tissue and antibiotic therapy before revascularization. These vascular wounds of the limbs caused by shotgun carry a poor prognosis for early function and late rehabilitation, and even sometimes merit primary amputation of the extremity. The most important prognostic factors for shotgun arterial injury are the time elapsed from injury to hospital admission, especially in actively bleeding and hemodynamically unstable patients, and infection. In conclusion, in light of these cases, we favor immediate operative exploration of shotgun injuries of the extremities with hard signs of vascular trauma, thereby minimizing the ischemic interval, and recommend angiography only when it is required for planning an elective operative approach. The complicated spectrum of shotgun injury makes treatment very difficult. Traumatized tissues including muscles, tendons and vessels should be debrided, with embolectomy catheters passed proximally and distally and flushed with heparinized saline. Arterial repair is best done primarily or with autologous tissue such as saphenous vein graft from a non-traumatized lower extremity. Early fasciotomy, already traumatically occurred due to the blast, should be extended without hesitation, or it is performed almost routinely, especially in patients with long ischemic times and in cases with combined arterial and venous injury. When nerve injury is detected at the time of surgery, primary anastomosis of Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

the nervous structures is seldom indicated, and reconstruction of the nervous tissue is generally postponed to a later time. Although vascular wound was the most dramatic consequence of shotgun injury, associated injuries played a significant role in the late rehabilitation period of the patients. Despite all these medical and surgical measures, ultimate rehabilitation of shotgun injury victims in this series was disappointing in some cases. REFERENCES 1. Fox CJ, Gillespie DL, O’Donnell SD, Rasmussen TE, Goff JM, Johnson CA, et al. Contemporary management of wartime vascular trauma. J Vasc Surg 2005;41:638-44. 2. Debakey ME, Simeone FA. Battle Injuries of the Arteries in World War II : An Analysis of 2,471 Cases. Ann Surg 1946;123:534-79. 3. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss E. Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:21-36. 4. Martin RR, Mattox KL, Burch JM, Richardson RJ. Advances in treatment of vascular injuries from blunt and penetrating limb trauma. World J Surg 1992;16:930-7. 5. Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J Vasc Surg 2001;33:1212-9. 6. Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH, Peck MA, Eliason JL, Smith DL. The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury. J Trauma 2006;61:8-12; discussion 12-5. 7. Raju S. Shotgun arterial injuries of the extremities. Am J Surg 1979;138:421-5. 8. Stewart MP, Kinninmonth A. Shotgun wounds of the limbs. Injury 1993;24:667-70. 9. Wagner WH, Yellin AE, Weaver FA, Stain SC, Siegel AE. Acute treatment of penetrating popliteal artery trauma: the importance of soft tissue injury. Ann Vasc Surg 1994;8:55765. 10. Frykberg ER. Arteriography of the injured extremity: are we in proximity to an answer? J Trauma 1992;32:551-2. 11. Lynch K, Johansen K. Can Doppler pressure measurement replace “exclusion” arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial trauma? Ann Surg 1991;214:737-41. 12. O’Gorman RB, Feliciano DV, Bitondo CG, Mattox KL, Burch JM, Jordan GL Jr. Emergency center arteriography in the evaluation of suspected peripheral vascular injuries. Arch Surg 1984;119:568-73. 13. Borman KR, Snyder WH 3rd, Weigelt JA. Civilian arterial trauma of the upper extremity. An 11 year experience in 267 patients. Am J Surg 1984;148:796-9. 14. Orcutt MB, Levine BA, Gaskill HV, Sirinek KR. Civilian vascular trauma of the upper extremity. J Trauma 1986;26:63-7. 15. Ozisik K, Dural K, Okcu O, Han S, Yildirim E, Sakinci U. Pseudoaneurysms of the popliteal and tibioperoneal arteries after gunshot injuries. J Trauma 2003;55:485-8. 16. Rich NM, Hughes CW. The fate of prosthetic material used to repair vascular injuries in contaminated wounds. J Trauma 1972;12:459-67. 17. Lau JM, Mattox KL, Beall AC Jr, DeBakey ME. Use of substitute conduits in traumatic vascular injury. J Trauma 1977;17:541-6. 18. Özışık K, Ertürk M. Manegement of military vascular inju157


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

ries. J Cardiovasc Surg 2001;42:799-803. 19. Shah DM, Leather RP, Corson JD, Karmody AM. Polytetrafluoroethylene grafts in the rapid reconstruction of acute contaminated peripheral vascular injuries. Am J Surg 1984;148:229-33. 20. Feliciano DV, Mattox KL, Graham JM, Bitondo CG. Fiveyear experience with PTFE grafts in vascular wounds. J Trauma 1985;25:71-82. 21. Pappas PJ, Haser PB, Teehan EP, Noel AA, Silva MB Jr, Jamil Z, et al. Outcome of complex venous reconstructions in patients with trauma. J Vasc Surg 1997;25:398-404. 22. Yelon JA, Scalea TM. Venous injuries of the lower extremities and pelvis: repair versus ligation. J Trauma 1992;33:5328. 23. Radonić V, Barić D, Giunio L, Bill B, Kovacević H, Sapunar D. War injuries of the femoral artery and vein: a report on 67 cases. Cardiovasc Surg 1997;5:641-7. 24. Küçükarslan N, Oz BS, Ozal E, Yildirim V, Tatar H. Fac-

158

tors affecting the morbidity and mortality of surgical management of vascular gunshot injuries: missed arterial injury and disregarded vein repair. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007;13:43-8. 25. Field CK, Senkowsky J, Hollier LH, Kvamme P, Saroyan RM, Rice JC, et al. Fasciotomy in vascular trauma: is it too much, too often? Am Surg 1994;60:409-11. 26. Ahanger AG, Wani ML, Lone RA, Singh S, Hussain Z, Mir IA, et al. Missile vascular injuries: 19-year experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16:135-8. 27. Klein RS, Berger SA, Yekutiel P. Wound infection during the Yom Kippur war: observations concerning antibiotic prophylaxis and therapy. Ann Surg 1975;182:15-21. 28. Uçar Hİ, Öç M, Doğan R. Sivil Toplumda Periferik Damar Yaralanmaları (Peripheral vascular injuries in civilian population) Türkiye Klinikleri J Cardiovasc Sci 2006;18:132-7. 29. Hahn M, Strauss E, Yang EC. Gunshot wounds to the forearm. Orthop Clin North Am 1995;26:85-93.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):159-165

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.24892

Comparison of two biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures (plate-screws and locked intramedullary nail) Erişkin femur cisim kırıklarında biyolojik tespit için kullanılan iki tekniğin karşılaştırılması (Plak-vida ve kilitli intramedüller çivi) Ertuğrul KÖSEOĞLU,1 Kemal DURAK,2 Muhammed Sadık BİLGEN,2 Abdullah KÜÇÜKALP,2 Sarp BAYYURT2 BACKGROUND

AMAÇ

We aimed to compare two (plate-screws and locked intramedullary nail) biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures.

Bu çalışmada, erişkin femur cisim kırıklarında biyolojik tespit için kullanılan iki teknik (plak-vida ve kilitli intramedüller çivi) karşılaştırıldı.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

Group I included 28 patients operated with biological internal fixation with plate and screws. Group II consisted of 31 patients operated with locked intramedullary nailing technique. During the follow-up period in Group I, 1 patient died and 3 patients dropped out of the study, so the results of 24 patients were evaluated. During the follow-up period in Group II, 2 patients died and 3 patients dropped out of the study, so the results of 26 patients were evaluated in this group.

Plak-vida ile biyolojik içten tespit yapılan 28 hasta grup I, kilitli intramedüller çivi kullanılan 31 hasta grup II olarak ayrıldı. Grup I’den 1 hastanın ölmesi ve 3 hastanın da takip sırasında kontrollere gelmemesi nedeni ile 24 hasta çalışmaya dahil edildi. Grup II’de ise 2 hastanın ölmesi ve 3 hastanın da takipleri sırasında kontrollere gelmemesi nedeni ile 26 hasta çalışmaya dahil edildi.

RESULTS

Age, sex, injury mechanism, fracture type, time to operation, duration of operation, amount of bleeding, fluoroscopy usage time, early and late complications, duration of hospitalization, fracture union time, and functional results of all patients were comparatively evaluated.

Grup I ve grup II’deki olguların yaş ve cinsiyetleri, yaralanma nedenleri, kırık tipleri, ameliyata alınma zamanları ve ameliyat süreleri, kanama miktarları, floroskopi kullanım ve hastanede yatış süreleri, erken ve geç dönem komplikasyonları, kaynama zamanı ve fonksiyonel sonuçları karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi.

CONCLUSION

SONUÇ

According to our results, no superiority of either technique was demonstrated with respect to fracture union time, complication rate and functional results. Biological internal fixation with plate and screws is an alternative technique to locked intramedullary nailing in patients with multi-trauma or compromised pulmonary or cardiac function, or in complex comminuted or segmented diaphyseal or metaphyseal fractures.

Sonuçta, kullanılan her iki yöntemin, kaynama süreleri, komplikasyon oranları ve fonksiyonel sonuçlar açısından birbirine üstünlükleri olmadığı; plak ile biyolojik tespitin, özellikle çoklu yaralanmalı, pulmoner ve kardiyovasküler sistemi risk altında olan hastalarda ve parçalı, segmenter cisim ya da metafiz kırıklarında kilitli intramedüller çivilere tercih edilebilecek alternatif bir yöntem olduğu görüşüne varıldı.

Key Words: Biological internal fixation; femur shaft fracture; plate and screws; locked intramedullary nail.

Anahtar Sözcükler: Biyolojik içten tespit; femur cisim kırığı; plak ve vida; kilitli intramedüller çivi.

Department of Orthopaedics and Traumatology, Kütahya State Hospital, Kütahya; 2Department of Orthopaedics and Traumatology, Uludag University Faculty of Medicine, Bursa, Turkey.

1

BULGULAR

Kütahya Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Kütahya; 2 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Bursa.

1

Correspondence (İletişim): Sarp Bayyurt, M.D. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Tavmatoloji Anabilim Dalı, Bursa, Turkey. Tel: +90 - 224 - 295 00 00 e-mail (e-posta): ortodrsarp@hotmail.com

159


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Femur shaft fractures are among the most common fractures and occur as a result of high-energy trauma. Without appropriate treatment, they carry high morbidity and mortality rates. There are many methods for the treatment of femur shaft fractures. The surgeon must be aware of the indications, advantages and disadvantages of each treatment option and decide the appropriate treatment method for each patient individually. Fracture type, location, presence of comminution or not, patient age, and lifestyle expectation are important factors when selecting the treatment method. Closed reduction and cast immobilization, skeletal traction, external fixation, and internal fixation are the possible treatment choices. Because of the high complication rate of conservative treatment, surgical procedures are the first options for treatment of femur shaft fractures.[1,2] The initial mechanical concept of osteosynthesis of long bone fractures was introduced by the Arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF) group and aimed at perfect anatomic reduction and stable fixation.[3] Primary bone healing without external callus formation was the target. However, in comminuted fractures, anatomic reduction requires extensive soft tissue stripping and subsequent damage to the blood supply at the fracture site.[4-6] After observing the better results with closed intramedullary nailing (IMN) in comminuted fractures, priority changed from a mechanical to biological basis.[7-10] With biological aspects, attention has shifted from absolute anatomic reduction and stability toward the preservation of tissue vascularity while obtaining anatomic alignment and relative stability.[6,11] Biological internal fixation avoids the need for precise reduction, especially of the intermediate fragments, and has the advantage of

(a)

(b)

Fig. 1. Case from Group I treated with LISS plate: (a) preoperative radiograph and (b) radiograph after union. 160

indirect reduction.[6] For this purpose, external fixators, plate and screws, and intramedullary nails can be used. In biological fixation, these plates or nails act as a “splint” to maintain fracture alignment without absolute stability.[2,12-14] In comminuted fractures, the plate initially is the only load carrier of the construct. However, indirect reduction and relative stability of the fracture result in secondary callus formation. As the fracture union completes, load is gradually transferred to bone.[15-17] In this study, we evaluate the clinical and radiological results of adult femoral shaft fractures comparatively as treated with either plate-screws or IMN as a biological fixation technique.

MATERIALS AND METHODS Fifty-nine adult patients seen in Uludag University, Faculty of Medicine, Department of Orthopedics and Traumatology between November 2003 and May 2007 were operated due to femur shaft fractures with biological internal fixation with plate and screws or with locked IMN. Twenty-eight patients operated with biological internal fixation with plate and screws were included in Group I, while 31 patients operated with locked IMN technique constituted Group II. During the followup period in Group I, 1 patient died and 3 patients dropped out of the study, so the results of 24 patients were evaluated. During the follow-up period in Group II, 2 patients died and 3 patients dropped out of the study, so the results of 26 patients were evaluated in this group. Demographic details of the patients, mechanism of injury, associated injuries, type of fracture, open or closed injury, time to union, malunion, nonunion, and local and systemic complications were recorded. The fractures were classified according to the AO system.[18] Gustilo-Anderson open fracture classification was used for open fractures.[19] In Group I, all patients underwent surgery on standard tables in the supine position. Two separate 5 cm incisions were made above and below the fracture site. According to the fracture type, less invasive stabilization system (LISS) plate, locking compression plate (LCP), dynamic compression plate (DCP), or anatomic plate were slid below the muscle tissue extraperiosteally across the fracture site from mini incisions above and below the fracture line. All fractures were reduced with closed techniques described by Krettek et al.[20] Frontal alignment was assessed using the cable technique and rotational alignment was determined by assessing the shape of the lesser trochanter under fluoroscopy as described by Krettek et al.[20] Leg length disparity was avoided by comparison with the uninMart - March 2011


Comparison of two biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures

jured leg. At least 3 screws were used proximally and distally for fixation of the plate (Fig. 1a, 1b). In Group II, patients were placed in the supine position on standard tables. An incision centered over the great trochanter was made and an entry into the proximal femoral canal was made through the piriform fossa. Appropriate nail length and size were determined intraoperatively under fluoroscopic control of the other femur. Antegrade nail insertion was used. In a few patients, the nails could not be inserted with closed technique. In these patients, the fracture was reduced with an approximately 4 cm incision over the fracture line without stripping soft tissue support of the fractured fragments. Static or dynamic locking screws were applied proximally and distally according to the fracture type. Proximal screws were applied with insertion guide while distal screws were applied with free hand technique (Fig. 2a, 2b, 2c). Duration of operation, fluoroscopy time and blood loss were determined in both groups. Isometric exercises for quadriceps were started at the postoperative first day, and patients were mobilized with crutches on the postoperative second day. Toe-touch weight bearing was encouraged for 6 weeks followed by partial to full weight-bearing depending on the progress of fracture healing. Monthly clinical and radiological follow-up was performed in the first 6 months and every 2 months thereafter. Union was defined as the absence of pain and instability at the fracture site and presence of radiologi-

(a)

(b)

cal consolidation of the fracture site. SPSS 13.0 for Windows Statistical Analysis Package was used in the analysis of the data set. Categorical variables were given as number and percentile with frequency tables; continuous variables were given as mean and standard deviation and minimum and maximum values. In the analysis of categorical variables, Pearson’s chi-square test and Fisher’s exact chi-square test were used. In the analysis of continuous variables, one sample Kolmogorov-Smirnov test was used for analyzing the normal distribution. In comparison of variables with normal distribution, two sample T test was used, while Mann-Whitney U test was used for variables that were not normally distributed. A p value of 0.05 was considered significant.

RESULTS The study population comprised 24 patients (13 male, 11 female) in Group I and 26 (20 male, 6 female) patients in Group II. The mean age of Group I was 48.8 (range: 21-73) years and of Group II was 35.6 (range: 18-72) years. There were statistical differences between the groups (p<0.05). High-energy traumas like traffic accidents were the leading cause of injury in both groups (13 patients in Group I and 20 patients in Group II). There were 4 bilateral femur fractures in Group II. When the fractures were classified according to the AO system, comminuted fractures (AO type B and C) were statistically higher in Group I (p<0.05) (Table 1).

(c)

Fig. 2. Case from Group II treated with locked intramedullary nailing: (a) preoperative radiograph, (b) postoperative radiograph and (c) radiograph after union. Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

161


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Table 1. Fracture types according to AO/ASIF classification AO/ASIF classification of patients

Group I

Group II

AO (n=32)

n

%

n

%

A B C

A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

1 2 3 2 1 2 2 2 9

4 8 13 8 4 8 8 8 38

1 3 15 5 1 1 2 2 –

3 10 50 18 3 3 6 6 –

Additional systemic injuries were present in 7 cases in Group I and 3 cases in Group II. In both groups, tibia fractures were the most common fractures accompanying the femur fractures (3 in Group I and 5 in Group II). According to Gustilo-Anderson open fracture classification, 2 cases were type 2 and 1 case was type 3B open fracture in Group I, while 2 cases were type 2 and 1 case was type 1 open fracture in Group II. The median time between injury and definitive surgery was 5.4 days in Group I and 5.3 days in Group II (p>0.05). The mean duration of operation in Group I was 121.8±50.4 min and in Group II was 122.0±40.1 min. There were no statistical differences between groups (p>0.05). Average blood loss was 239.5 (100500) ml in Group I and 205.0 (100-500) ml in Group II (p>0.05). Average fluoroscopy usage time was 4.41 (3-8) min in Group I and 4.43 (3-7) min in Group II (p>0.05). In Group I, of the 24 fractures, 8 were treated with LISS plate, 4 with LCP, 11 with DCP, and 1 with anatomic plate. In Group II, of the 30 fractures, 24 were treated with unreamed intramedullary femoral nail, 5 with reamed intramedullary femoral nail and 1 with miss-a-nail. In Group II, static locking was chosen in 23 fractures and dynamic locking in 7 fractures. Open reduction was performed in 10 cases in Group II when the closed reduction could not be achieved. Bone grafting was not used in primary surgery in either group. The average hospital stay was 16.8 (7-25) days in Group I and 14.2 (5-30) days in Group II (p>0.05). Patients were followed for a mean of 19.7 months in Group I and 20.9 months in Group II (p>0.05). The mean time to union was 5 (3.5-10) months in Group I and 4.6 (3-6) months in Group II (p>0.05). In Group I, 1 superficial infection and 1 deep infec162

tion were detected. The case with deep infection was debrided twice and bone union was achieved at the 9th month. There were 2 delayed union cases in Group I. One of these patients had admitted with implant failure at the 5th month of surgery, while the other patient had admitted at the 15th month with nonunion. This case was an open fracture and the patient was sent to our hospital with wound infection. This patient had not presented for routine follow-up after discharge. Both patients underwent surgery with new plate-screws fixation and additional autografting. Union was achieved at the 5th month in both patients. In 1 patient in Group I, a 2 cm limb length disparity was determined. This patient had a minor fall at the 4th month of surgery. On X-ray, there was a 15° varus angulation of the plate. The patient was reoperated and the plate was removed. At the time of operation, there was adequate callus formation at the fracture site. Treatment was then completed at the patient’s own initiative. In Group II, there was 1 superficial infection. Three patients had 5° varus angulation and 3 patients had 5° valgus angulation, but none of them had any functional loss. One patient who had a tibia fracture on the same side as the femur fracture had 40° knee flexion loss after Ilizarov external fixator treatment for tibia fracture. There was no deep infection, implant failure, nonunion, or limb length disparity in this group.

DISCUSSION The aim of treatment of femoral fractures is normal bone alignment and length, early mobilization with gradually increasing weight bearing and normal knee and hip functional range of motion.[8-10] The management of femur fractures has evolved significantly in recent years. Internal fixation based on anatomical reduction and rigid fixation of diaphyseal bone fragments is no longer the goal. Minimal surgical trauma and preservation of the blood supply of the bone and soft tissue are considered the most important factors in bone healing. Mart - March 2011


Comparison of two biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures

Plate-screws fixation of comminuted fractures is advised by many authors.[21] Papakostidis et al.[22] reported that 81% of patients treated with plate and screw fixation had comminuted fractures. In our study, 75% of patients in Group I had comminuted fractures. Patients in Group II had more simple and stable fractures than in Group I. There is no consensus regarding the timing of surgery for femoral fractures, and priority must be given to the life-threatening injuries. According to most authors, early surgery means fixation in the first 24 hours.[23] However, if other system injury accompanies femur fracture, early surgery may cause pulmonary embolism, adult respiratory distress syndrome or multiple organ failure in hemodynamically unstable patients.[23] Pape et al.,[24] Jaicks et al.[25] and Townsend et al.[26] reported that early fixation of femur fractures in patients with head and chest injury increases morbidity and mortality rates. However, findings of Carlson et al.[27] and Bosse et al.[28] do not support the other authors. In these reports, there was no increase in adult respiratory distress syndrome, pneumonia, pulmonary embolism, multiple organ failure, or death with early fixation in patients with thoracic injury. There was no such complication in our study. In our study, average time to surgery was 5.4 days in Group I and 5.3 days in Group II. There was no statistical difference between the groups. We believe that fixation must be performed as soon as possible, but if there is an additional life- threatening injury, surgery must be delayed until hemodynamic stability is achieved. In many reports, duration of operation and blood loss were lower with IMN fixation than with plate and screw fixation.[2,29-33] However, Vaidya et al.[34] reported that plate-screw fixation resulted in shorter operation time and less blood loss. In our study, blood loss, duration of operation and fluoroscopy usage time were similar in both groups because both techniques were performed via small incisions, and fluoroscope was used only for fracture reduction. Average hospital stay of patients treated with IMN was 19.8 days in Ertürer et al.’s[30] study and 19.5 days in Johnson et al.’s[35] study. In Frankhauser et al.’s[36] study, average duration of hospitalization of patients treated with plate and screw fixation was 22 days. In our study, duration of hospitalization was 16.8 days for Group I and 14.2 days for Group II, and there was no statistical difference between them. Duration of hospitalization depends more on the presence of any additional systemic injury in patients and early complications rather than the treatment method itself. Mean bone union time in our study was 4.6 months for Group I and 5 months for Group II. Both results are Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

correlated with the literature.[8,37-39] In both techniques, fractures were reduced indirectly without stripping the soft tissues. With biological fixation method, early callus formation and secondary fracture healing are the primary targets. The nonunion rate of femur fracture treated with IMN was reported as between 0% and 7.6%.[7,8,40-43] The nonunion rate of plate-screw fixation was reported as between 0% and 19%.[15,21,22,34,38,44] In our study, there was no nonunion in Group II, but 2 nonunion cases were detected in Group I. The first patient had femoral neck fracture and patella fracture on the same side with wide soft tissue injury. The other patient was an open fracture with wound infection. Both patients were reoperated and implant revision and bone grafting were performed. Kinast et al.[45] compared traditional anatomic reduction and biological fixation methods in subtrochanteric femur fractures. They found that there was no nonunion case with biological fixation method, but a 16.6% nonunion rate was detected using the traditional method. In a similar study of Siebenrock et al.,[31] the nonunion rate was 7% with biological method and 16% with traditional method. Farouk and Krettek[46] conducted a study on fresh human cadavers and found that percutaneous minimal invasive plating technique disrupts the femoral blood supply less than the traditional open method. Infection after femoral fracture fixation is a frequent complication. Infection rates were reported to be higher with plate and screw fixation than with IMN. [8,31,40,47] In our study, there was no statistical difference between the two groups in terms of infection. We thought that closed reduction of the fracture, preservation of blood supply and intact periosteum could result in a lower contamination rate and less infection. Papakostidis et al.[22] reported a malunion rate of 0-29% for femur fractures treated with plate and screw biological fixation technique. They found that the cause of malunion was generally inadequate intraoperative reduction. According to Schütz et al.,[48] closed reduction of comminuted fractures may be difficult and this could be the cause of malunion. Malunion rates of fractures in our series were similar to those reported in the literature.[8,22,41,43,48] We believe that the malunion rate correlates with inadequate intraoperative reduction rather than the selected fixation method of IMN or plate and screws. Proper intraoperative evaluation of limb alignment as described by Krettek et al.[20] could decrease this complication. Among the most important complications after long bone fractures are pulmonary complications. IMN was not advised in patients with chest trauma because of increased pulmonary embolism rate.[24] Bosse et al.[28] reported that there was no difference between 163


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

plate-screws and IMN in terms of pulmonary complications. We did not detect any pulmonary complications in our patients. Locked IMN can be used in all femur shaft fractures with a high union rate, low complication rate and sufficient functional results. However, biological internal fixation with plate and screws is an alternative technique to locked IMN in patients with multi-trauma or compromised pulmonary or cardiac function, or in complex comminuted or segmented diaphyseal or metaphyseal fractures. REFERENCES 1. Bucholz RW, Brumback RJ. Fractures of shaft of the femur. In: Rockwood CA, Gren DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors. Fractures in adults. Vol.2, 4th ed. New York: LippincottRaven; 1996. p. 1827-918. 2. Whittle AP, George W, Wood II. Fractures of lower extremity. In: Canale ST, editor. Campbell’s operative orthopaedics. Vol. 3, 10th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 2725-872. 3. Muller ME, Allgower M, Schineider R, Willeneger H. Mannual of internal fixation. 2nd ed. Heidelberg, German: Springer-Verlag; 1979. 4. Bucholz RW, Jones A. Fractures of the shaft of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73:1561-6. 5. Gerber C, Mast JW, Ganz R. Biological internal fixation of fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109:295-303. 6. Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA, Ballmer FT, Mast JW, Ganz R. The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin Orthop Relat Res 2000:7-14. 7. Christie J, Court-Brown C, Kinninmonth AW, Howie CR. Intramedullary locking nails in the management of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br 1988;70:206-10. 8. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67:709-20. 9. Thoresen BO, Alho A, Ekeland A, Strømsøe K, Follerås G, Haukebø A. Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67:1313-20. 10. Winquist RA, Hansen ST Jr, Clawson DK. Closed intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66:529-39. 11. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84:1093-110. 12. Baumgaertel F, Buhl M, Rahn BA. Fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury 1998;29 Suppl 3:C3-6. 13. Perren SM, Ganz R. Biological internal fixation of fractures: the balance between biology and mechanics. European Instr Course Lect 1997;3:161-3. 14. Muratlı HH, Can M, Biçimoğlu A. Kırık tespitinde güncel yaklaşım: İnternal atelleme. TOTBİD Dergisi 2003;2:44-51. 15. Rozbruch SR, Muller U, Gautier E, Ganz R. The evaluation of femoral shaft plating technique. Clin Orthop Relat Res 1998;354:195-208. 16. Perren SM. Physical and biological aspects of fracture healing with special reference to internal fixation. Clin Orthop Relat Res 1979:175-96. 17. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J 164

Bone Joint Surg [Br] 1978;60-B:150-62. 18. Muller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J, (editors). The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin: Springer; 1990. p. 120-1 19. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg [Am] 1976;58:453-8. 20. Krettek C, Miclau T, Grün O, Schandelmaier P, Tscherne H. Intraoperative control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures. Technical note. Injury 1998;29:C29-39. 21. Biçimoğlu A, Muratli HH, Yağmurlu MF, Tabak AY, Aktekin CN. The results of plate fixation with the use of biological fixation principles and minimally invasive technique in femur fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:129-35. 22. Papakostidis C, Grotz MR, Papadokostakis G, Dimitriou R, Giannoudis PV. Femoral biologic plate fixation. Clin Orthop Relat Res 2006;450:193-202. 23. Brundage SI, McGhan R, Jurkovich GJ, Mack CD, Maier RV. Timing of femur fracture fixation: effect on outcome in patients with thoracic and head injuries. J Trauma 2002;52:299307. 24. Pape HC, Auf’m’Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion-a cause of posttraumatic ARDS? J Trauma 1993;34:540-8. 25. Jaicks RR, Cohn SM, Moller BA. Early fracture fixation may be deleterious after head injury. J Trauma 1997;42:1-6. 26. Townsend RN, Lheureau T, Protech J, Riemer B, Simon D. Timing fracture repair in patients with severe brain injury (Glasgow Coma Scale score <9) J Trauma 1998;44:977-83. 27. Carlson DW, Rodman GH Jr, Kaehr D, Hage J, Misinski M. Femur fractures in chest-injured patients: is reaming contraindicated? J Orthop Trauma 1998;12:164-8. 28. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, Brumback RJ, McCarthy ML, Burgess AR, et al. Adult respiratory distress syndrome, pneumonia, and mortality following thoracic injury and a femoral fracture treated either with intramedullary nailing with reaming or with a plate. A comparative study. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:799-809. 29. Arpacioğlu MO, Akmaz I, Mahiroğullari M, Kiral A, Rodop O. Treatment of femoral shaft fractures by interlocking intramedullary nailing in adults. Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37:203-12. 30. Ertürer E, Öztürk İ, Dirik Y, Uzun M, Aksoy B. Erişkinlerdeki femur cisim kırıklarında kilitli oymasız intramedüller çivi osteosentezinin radyografik ve fonksiyonel sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39;381-6. 31. Siebenrock KA, Müller U, Ganz R. Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998;29:C7-15. 32. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury 1997;28:A20-30. 33. Nungu KS, Olerud C, Rehnberg L. Treatment of subtrochanteric fractures with the AO dynamic condylar screw. Injury 1993;24:90-2. 34. Vaidya SV, Dholakia DB, Chatterjee A. The use of a dynamic condylar screw and biological reduction techniques for subtrochanteric femur fracture. Injury 2003;34:123-8. 35. Johnson KD, Johnston DW, Parker B. Comminuted femoralshaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary Mart - March 2011


Comparison of two biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures

nail. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66:1222-35. 36. Fankhauser F, Gruber G, Schippinger G, Boldin C, Hofer HP, Grechenig W, et al. Minimal-invasive treatment of distal femoral fractures with the LISS (Less Invasive Stabilization System): a prospective study of 30 fractures with a follow up of 20 months. Acta Orthop Scand 2004;75:56-60. 37. Tüzüner T, Subaşi M, Kapukaya A, Necmioğlu NS. Treatment of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nailing. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:211-9. 38. Kesemenli C, Subasi M, Necmioglu S, Kapukaya A. Treatment of multifragmentary fractures of the femur by indirect reduction (biological) and plate fixation. Injury 2002;33:6919. 39. Heitemeyer U, Kemper F, Hierholzer G, Haines J. Severely comminuted femoral shaft fractures: treatment by bridging-plate osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg 1987;106:327-30. 40. Ürgüden M, Özdemir H, Yanat AN, İnanmaz E, Akyıldız FF, Altınel E. Femur kırıklarının kilitli intramedüller çivi ile tedavisinde karşılaşılan sorunlar. Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:418-29. 41. Søjbjerg JO, Eiskjaer S, Møller-Larsen F. Locked nailing of comminuted and unstable fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 1990;72:23-5.

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

42. Klemm KW, Börner M. Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin Orthop Relat Res 1986:89100. 43. Wiss DA, Fleming CH, Matta JM, Clark D. Comminuted and rotationally unstable fractures of the femur treated with an interlocking nail. Clin Orthop Relat Res 1986:35-47. 44. Huang HT, Huang PJ, Su JY, Lin SY. Indirect reduction and bridge plating of supracondylar fractures of the femur. Injury 2003;34:135-40. 45. Kinast C, Bolhofner BR, Mast JW, Ganz R. Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95 degrees condylar blade-plate. Clin Orthop Relat Res 1989:122-30. 46. Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Guy P, Tscherne H. Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique? J Orthop Trauma 1999;13:401-6. 47. McKee MD, Waddell JP. Intramedullary nailing of femoral fractures in morbidly obese patients. J Trauma 1994;36:20810. 48. Schütz M, Müller M, Krettek C, Höntzsch D, Regazzoni P, Ganz R, et al. Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a prospective multicenter study. Results of a clinical study with special emphasis on difficult cases. Injury 2001;32:48-54.

165


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):166-172

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2011.22800

Çocukluk çağı kafa travmaları, 851 olgunun retrospektif değerlendirilmesi: Epidemiyolojik bir çalışma Pediatric head injuries, retrospective analysis of 851 patients: an epidemiological study Hasan Serdar IŞIK,1 Ahmet GÖKYAR,2 Ömer YILDIZ,3 Uğur BOSTANCI,3 Cengiz ÖZDEMİR3

AMAÇ

BACKGROUND

Bu çalışmanın amacı, çocukluk çağı kafa travmaları konusunda ülkemizin epidemiyolojik verilerine katkıda bulunmaktır.

The aim of this study was to contribute to the epidemiological database of our country about pediatric head injuries.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Ocak 2003 ile Haziran 2008 tarihleri arasında Samsun Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Kliniğinde yatarak tedavi edilen 0-14 yaşları arasında toplam 851 hasta geriye dönük olarak incelendi.

We retrospectively analyzed 851 patients younger than 14 years old with head injury, treated in the Neurosurgery Department of Samsun Mehmet Aydın Education and Research Hospital between January 2003 and June 2008.

BULGULAR

RESULTS

Hastaların 550’si (%65) erkek, 301’i (%35) kadındı. Travma nedenleri arasında düşme (%70) ilk sırada yer alıyordu. Giriş Glasgow Koma Skalasına (GKS) göre %74 hafif (GKS 13-15), %22 orta (GKS 9-12) ve %4 ağır (GKS 3-8) kafa travmalı olgu mevcuttu. Seksen yedi hastaya toplam 92 operasyon uygulandı. Operasyon nedenleri arasında açık depresyon kırıkları ve epidural hematomlar ilk sıradaydı. Toplam 33 (%3,8) hasta hayatını kaybetti. En sık tespit edilen ölüm nedeni, trafik kazaları ve yüksekten düşmelerdi.

Five hundred and fifty (65%) patients were male and 301 (35%) were female. Falls (70%) were the most common cause of head injury. According to Glasgow Coma Score (GCS), 74% of patients had mild (13-15), 22% moderate (9-12) and 4% severe (3-8) head injury. Eighty-seven (10.5%) patients were operated. The commonest operations were performed for depressed fractures and epidural hematomas. The mortality rate was 3.8% (33). Common causes of mortality were traffic accidents and falls from heights.

SONUÇ

CONCLUSION

Bu çalışma ve yapılan diğer çalışmalar, çocukluk çağı kafa travmalarının çoğu önlenebilir nedenlerden kaynaklandığını göstermiştir. Kafa travmaları ile ilgili epidemiyolojik çalışma ve verilerin artması, travmanın oluşmadan engellenebilmesi açısından önem arz etmektedir.

Other reported studies and this study show that the majority of pediatric head injuries occur as a result of preventable causes. It is important to have local epidemiological studies and data about head injuries in order to prevent these traumas before their occurrence.

Anahtar Sözcükler: Çocukluk çağı; epidemiyoloji; kafa travması.

Key Words: Childhood; epidemiology; head injury.

Çocukluk çağı kafa travmaları (ÇÇKT) halen dünyanın en önemli halk sağlığı sorunlarından biri olarak güncelliğini korumaktadır ve bu yaş grubunun en sık görülen morbidite ve mortalite sebeplerinden biridir.[1-5]

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) her yıl kafa travması nedeniyle 500,000’den fazla çocuk acil servislere başvurmakta, 60,000’i yatarak tedavi görmekte ve 7000’i ise hayatını kaybetmektedir.[1,6]

Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, Ordu; 2 Medical Park Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, Samsun; 3 Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, Samsun.

1Department of Neurosurgery, Ordu University Faculty of Medicine, Ordu; 2 Department of Neurosurgery, Medical Park Hospital, Samsun; 3 Department of Neurosurgery, Mehmet Aydın Training and Research Hospital, Samsun, Turkey.

1

İletişim (Correspondence): Dr. Hasan Serdar Işık. Durugöl M., 1068. Sok., Zirvekent Sitesi C Blok, D: 4, Ordu, Turkey. Tel: +90 - 452 - 234 50 10 / 2253 e-posta (e-mail): serdarisik1@hotmail.com

166


Çocukluk çağı kafa travmaları, 851 olgunun retrospektif değerlendirilmesi

ÇÇKT’ler birçok açıdan erişkinlerden farklılıklar gösterir. Özellikle erişkine göre baş/vücut oranının fazlalığı, kafatası kemiklerinin inceliği nedeniyle intrakraniyal yapıları korumadaki yetersizlik, yaralanma mekanizması ve uzun dönem prognozu en önemli farklardır.[7-9] Bu nedenle, bu yaş grubuna ait kafa travmaları, erişkinlerden ayrılmalı ve kendi içinde değerlendirilmelidir. ÇÇKT’lere neden olan yaralanmaların birçoğu önlenebilir yaralanmalardır ve alınacak önlemlerle, bu yaralanmaların sayıları ve doğuracağı üzücü sonuçlar azaltılabilir.[1,10] Daha önce yapılan çalışmalar incelendiğinde, bu yaralanmaların nedenlerinin ve oluşma şekillerinin, ülkeler arasında, hatta aynı ülke içindeki bölgeler arasında bile farklılıklar gösterdiği izlenmektedir. Bu durum, konu ile ilgili epidemiyolojik çalışmaların önemini artırmaktadır. Ne yazık ki, ülkemizde çocukluk çağı kafa travmaları ile ilgili çalışmalar son derece azdır. Bu çalışma ile, Orta Karadeniz Bölgesinde travma açısından merkez bir hastane olarak görev yapmamız sebebiyle, geniş kapsamlı bir çalışma yaparak, ülkemizin bu bölümü ile ilgili epidemiyolojik veri tabanına katkıda bulunmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2003 ile Haziran 2008 yılları arasında, Samsun Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Kliniğinde yatarak tedavi edilen 14 yaş ve altı toplam 851 hasta geriye dönük olarak incelendi. 14 yaş üzerinde olan ve izole spinal travma nedeniyle yatırılan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların yatışına, acil serviste yapılan nörolojik incelemeleri, çekilen direkt grafileri, beyin bilgisayarlı tomografileri (BBT) ve gereken bölümlerle yapılan konsültasyonların sonucuna göre karar verildi. Yatış endikasyonu olarak; pozitif radyolojik bulgu olması (direkt grafi veya BBT’de tespit edilmiş lineer veya çökme kırıkları ya da BBT ile tespit edilen intrakraniyal hematom veya ödem), nörolojik muayene sonucu Glasgow Koma Skoru’nun (GKS) 15’in altında bulunma-

sı, ayrıca GKS skoru 15 olan ve radyolojik bulgu izlenmeyen hastalarda ise başvuru sırasına kadar öykülenen bilinç kaybı ve tekrarlayan bulantı-kusmaların bulunması dikkate alındı. Hastalar 0-2 yaş (bebeklik dönemi), 3-7 yaş (oyun çocuğu) ve 8-14 yaş (okul çocuğu) olarak 3 gruba ayrıldı. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, travma nedeni, travma mevsimi, giriş GKS, eşlik eden travmaları, cerrahi uygulanan hastaların operasyon nedeni, yatış süresi, Glasgow Çıkış Skoru (GÇS) ve mortalite, sebepleri açısından değerlendirildi. Çalışmamız Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi yerel etik kurulundan alınan izin doğrultusunda gerçekleştirildi.

BULGULAR Kliniğimizde Ocak 2003 ile Haziran 2008 tarihleri arasında toplam 7347 hasta yatarak tedavi edilmiş olup, bunların 1805’i (%24) kafa travması nedeniyle yatırılan hastalardı. Bu hastalanın 954’ü (%53) erişkin (≥15 yaş), 851’i (%47) pediyatrik (≥14 yaş) yaş grubundaydı. Hastalar 0-2 yaş (bebeklik dönemi), 3-7 yaş (oyun çocuğu) ve 8-14 yaş (okul çocuğu) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Bebeklik döneminde 197 (%23) hasta, oyun çocuğu grubunda 409 (%48) hasta ve okul çocuğu grubunda ise toplam 245 (%29) hasta mevcuttu. Hastaların 550’si (%65) erkek, 301’i (%35) kız çocuğu idi (Tablo 1). Kafa travmasının etyolojik nedenleri incelendiğinde, düşmeler (596 hasta, %70), trafik kazaları (153 hasta, %18) ve yüksekten düşmeler (89 hasta, %10,5) başlıca grupları oluşturuyordu. Düşmeler başlığı altında, ev içi basit düşmeler (ayağı kayarak, oynarken, beşikten, koltuktan, sandalyeden düşmeler), ev dışı basit düşmeler (okulda, park alanlarında, bahçede, merdivenden düşmeler) ve bisikletten düşmeler ayrıca incelendi. Düşme nedeniyle yatırılarak tedavi edilen toplam 596 hastanın 265’i (%44) ev içi basit düşme, 257’si (%43) ev dışı basit düşme ve 74’ü (%13) ise bisikletten düşme nedeniyle hastanemize getirilmişlerdi. Trafik kazaları araç içi ve dışı olarak kendi içinde değerlendirildi. Araç dışı trafik kazası oranı %44 iken

Tablo 1. Hastaların cins ve yaş gruplarına göre dağılımı Yaş

Cinsiyet

Hasta sayısı

Yaş grubuna göre (%)

Toplam hasta sayısına göre (%)

0-2 0-2 0-2 3-7 3-7 3-7 8-14 8-14 8-14

Erkek Kız Toplam Erkek Kız Toplam Erkek Kız Toplam

113 84 197 262 147 409 175 70 245

57 43 100 44 36 100 71 29 100

13 10 23 31 17 48 21 8 29

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

167


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 2. Hastaların travma nedenlerine göre dağılımı Travma nedeni

0-2

3-7

8-14

Toplam

Erkek n (%)

Kız n (%)

Erkek n (%)

Kız n (%)

Erkek n (%)

Kız n (%)

n (%)

Ev içi basit düşme Ev dışı basit düşme Bisikletten düşme Araç içi trafik kazası Araç dışı trafik kazası Yüksekten düşme Ateşli silah yaralanması Darp

79 (30) 13 (5) 4 (6) 8 (12) 2 (2) 7 (8) – –

58 (22) 8 (3) 1 (1) 3 (4) 1 (1) 13 (14) – –

71 (27) 83 (32) 23 (31) 22 (33) 27 (31) 34 (38) 2 (20) –

52 (19) 39 (15) 11 (15) 11 (16) 16 (19) 16 (18) 2 (20) –

3 (1) 87 (34) 26 (35) 14 (21) 25 (29) 14 (16) 4 (40) 2 (66)

2 (1) 27 (11) 9 (12) 9 (14) 15 (18) 5 (6) 2 (20) 1 (34)

265 (100) 257 (100) 74 (100) 67 (100) 86 (100) 89 (100) 10 (100) 3 (100)

araç içi trafik kazası oranı ise %56 olarak tespit edildi. İki metre yükseklikten fazla olan düşmeler, yüksekten düşme olarak sınıflandırıldı ve genel hasta tablosu içinde %10,5’lik bir oranı kapsamaktaydı (Tablo 2). Bunlara ek olarak, 10 hasta (%1,2) ateşli silah yaralanması nedeniyle yatırıldı. Hastaların gerekli fizik ve nörolojik incelemeleri ve ihtiyaç olan diğer bölüm konsültasyonları acil serviste yapıldı. Yatırılması planlanan tüm hastalara 2 yönlü kraniyum ve servikal grafileri ve BBT rutin olarak çektirildi. Giriş GKS’sine göre %74 (n=630) hafif (GKS 13-15), %22 (n=187) orta (GKS 9-12) ve %4 (n=34) hastada ağır kafa travması vardı (Tablo 3). Hastaların kafa travması dışında tespit edilen ek patolojileri arasında ilk iki sırayı ortopedik ve maksillofasiyal travmalar oluşturmaktaydı (Tablo 4). Travmaların geçiriliş zamanlarına göre mevsimsel dağılımları incelendiğinde, en çok yaz aylarında (334 hasta %39), en az ise kış aylarında (90 hasta %10,5) travmaya maruz kalındığı görülmektedir (Şekil 1). Hastaların acil serviste yapılan değerlendirmeleri sonrası acil operasyon gerektiren hasta sayısı 87 (%10,2) olup, bu hastalar için toplam 92 operasyon uygulandı. Operasyon nedenleri arasında bebeklik ve oyun çağı döneminde en sık açık çökme kırıkla-

rı, okul çağında ise epidural hematomlar ilk sırada yer almaktaydı (Tablo 5). Çalışmaya dahil edilen 851 hasta en az 1, en fazla 51 gün olmak üzere toplam 3224 gün (ortalama 3,8 gün) yatarak tedavi gördü. Çalışmamızda GÇS’ye göre yapılan değerlendirilmede ise tam iyileşme ile taburcu edilen hasta sayısı 759 (%89,2) iken, mortalite 33 (%3,8) olarak tespit edildi (Tablo 6). Hayatını kaybeden hastalarımızın 19’u (%58) ilk 2 gün içinde kaybedilmişlerdir. Hastalarımızın mortalite sebepleri incelendiğinde, bebeklik döneminde yüksekten düşmeler, okul çocuğu döneminde ise trafik kazaları ilk sırada yer almaktaydı, 3 (%9) hasta ise ateşli silah yaralanması nedeniyle hayatını kaybetti.

TARTIŞMA Travmalar çocukluk çağının en önemli sağlık sorunlarından biri olup, 1-15 yaş arası çocuk ölümlerinin en sık sebebidir.[2-5,11] Kafa travmaları ise pediyatrik travmaların en fazla görülen şekli olup, çoklu travma nedeniyle ölen çocukların %80’inde görüldüğü bildirilmektedir.[8,12] Çocukluk çağı kafa travmaları sadece gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerin değil, aynı zamanda gelişmiş ülkelerin de en ciddi halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. ABD’de çocukluk

Tablo 3. Hastaların giriş Glasgow Koma Skoruna göre dağılımı Yaş grupları

GKS 13-15

GKS 9-12

GKS 3-8

Toplam

0-2 Yaş 3-7 Yaş 8-14 Yaş Toplam

176 (%89) 296 (%72) 158 (%64) 630 (%74)

15 (%7) 95 (%24) 77 (%31) 187 (%22)

8 (%4) 18 (%4) 10 (%5) 34 (%4)

197 (%100) 409 (%100) 245 (%100) 851 (%100)

Tablo 4. Eşlik eden diğer travmaların dağılımı Travma cinsi Ortopedik travmalar Maksillofasiyal travmalar Karın ve göğüs travmaları Spinal travmalar 168

0-2 Yaş

3-7 Yaş

8-14 Yaş

Toplam

7 9 4 2

34 21 13 4

27 14 8 6

68 44 25 12 Mart - March 2011


Çocukluk çağı kafa travmaları, 851 olgunun retrospektif değerlendirilmesi

140 120 100 80 60 40 20

n Te m m uz A ğu sto s Ey lü l Ek im K as ım A ra lık

ıs

ira

H az

t

t

n

M ay

N isa

M ar

ba Şu

O ca

k

0

Şekil 1. Hastaların travma geçirdikleri aylara göre dağılımı.

çağı ölümlerinin %62’sinin travmalara bağlı olduğu ve bu oranın %50’den fazlasını kafa travmalarının oluşturduğu bildirilmektedir.[13] Schneier ve arkadaşlarının[11] yaptığı bir çalışmada, çocukluk çağı kafa travmaları nedeniyle her yıl yaklaşık 1 milyar ABD Doları harcandığı bildirilmektedir. Bu rakamlar ve oranlar, diğer ülkelerde yapılan çalışmalarda da benzerdir. [12,14,15] Aynı çalışmalarda dikkat çeken en önemli noktalardan biri de, çocukluk çağı travmalarının başlıca etyolojik nedenleri olan düşmeler, yüksekten düşmeler veya trafik kazası gibi travmaların tümünün, alınacak etkin önlemler ve eğitimle, oluşmadan önlenebileceği ya da azaltılabileceğidir.[1,5,10,11,14] Bu da ancak sorunu doğru tespit ederek, çözümler için etkin ve gerçekleştirilebilir öneriler getirmekle sağlanabilir. Her ne kadar literatürde konu ile ilgili birçok çalışma olmasına karşın, ülkemizde yeterli sayıda epidemiyolojik çalışma yoktur. Bu nedenle, eksik olduğunu düşündüğümüz, ÇÇKT ile ilgili ülkemiz epidemiyolojik veri tabanına katkıda bulunmak amacıyla bu çalışma planlanmış ve gerçekleştirilmiştir. Çalışmamıza dahil edilen 851 hastanın %48’i oyun çocuğu (3-7 yaş), %29’u okul çocuğu (8-14 yaş) ve %21 ise bebeklik döneminde (0-2 yaş) idi. Bu oran-

lar göstermektedir ki, çocuklar daha çok 3-7 yaş döneminde travmaya maruz kalmaktadırlar. Gerek erişkinlerde, gerekse çocukluk çağında, kafa travmaları ile ilgili yapılan tüm çalışmalarda erkeklerin kadınlardan daha fazla travmaya uğradığı bildirilmektedir. [2,3,7-9,11,16-18] Bu çalışmada 0-14 yaş genel tabloya baktığımızda, erkek çocuk sayısı 550 (%65), kız çocuk sayısı ise 301 (%35) olarak bulunmuştur. Ancak, yaş grupları incelendiğinde, bebeklik döneminde erkek/ kız oranı %57’ye %43 iken, okul çocuğu döneminde bu oran %71’e %29’a yükselmektedir. Aynı dönemde erişkinler için yaptığımız bir başka çalışmamızda oran %75’e, %25’tir. Bu oranlar, bebeklik çağında erkek-kız oranı hemen hemen eşit düzeyde iken, yaş büyüdükçe erkeklerin travmaya uğrama riskinin arttığını ortaya koymaktadır. Love ve arkadaşlarının[15] 2009 yılında yayınladıkları bir çalışmada, 0-3 yaş arası hastalarda cinsiyet açısından belirgin bir fark izlenmediğini ortaya koymuşlardır. Bize göre bunun sebebi, özellikle bebeklik döneminde cinsiyet farkı olmaksızın, ebeveynlerin çocuklarına gösterdiği dikkat ve travma risk faktörleri eşit düzeyde iken, yaş büyüdükçe erkek çocukların kızlara göre daha agresif ve hareketli olması, oyunlarının daha sert ve fiziksel güce dayalı olması ve ev dışı aktivitelerinin kız çocuklarına göre daha fazla olması şeklinde açıklanabilir. Çocukluk çağı kafa travmalarının etyolojik nedenleri tüm yaş grupları dikkate alınarak incelendiğinde, düşmelerin ilk sırada yer aldığı görülmektedir. Yayınlanmış diğer çalışmalarda da çocukluk çağında düşmelerin, kafa travması sebebi olarak önceliği izlenmektedir.[3,7,12,14,19] Bu çalışmada yaş grupları ve düşme şekilleri dikkate alınarak yapılan değerlendirmede, bebeklik döneminde ilk sırada ev içi basit düşmeler (%83) yer alırken, okul çocuğu döneminde ise ev dışı basit düşmeler (%47) en yüksek oranda izlenmektedir. Oyun çocuğu döneminde ise ev içi ve dışı düşmeler arasında belirgin bir fark izlenmemiştir. Bu so-

Tablo 5. Hastaların operasyon nedenlerine göre dağılımı Operasyon nedeni

0-2 Yaş

Çökme kırığı Epidural hematom Çökme kırığı ve epidural hematom Subdural hematom Ateşli silah yaralanması

7 3 1 2 –

3-7 Yaş

8-14 Yaş

Toplam

19 11 12 4 1

8 16 4 2 2

34 30 17 8 3

Tablo 6. Hastaların Glasgow Çıkış Skoruna göre dağılımı Yaş grupları

GÇS 5

GÇS 4

GÇS 3

GÇS 2

GÇS 1

0-2 Yaş 3-7 Yaş 8-14 Yaş Toplam (%)

186 359 214 759 (89,2)

2 27 14 43 (5,1)

1 6 4 12 (1,4)

1 2 1 4 (0,5)

7 15 11 33 (3,8)

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

169


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

nuçlar özellikle 0-2 yaş grubunda, ev içi kazaları azaltmak amacıyla ebeveynlerin konu ile ilgili eğitimleri ve kaza riski oluşturacak ev eşyası ve yaşama alanları düzenlemelerine ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, ülkemizde de kadınların iş hayatına daha çok girmesi ile ortaya çıkan bir başka sorun, çocukların ev içinde ya da kreşlerdeki görevliler tarafından bakılması gerçeğidir. Çalışmamızda ev içi kazaların ne kadarının, kreşlerde ya da çocuk yuvalarında oluştuğu ile ilgili kesin bir veri olmamasına karşın, bu tip merkezlerde oluşan kaza sayısında yükselme olduğunu gözlemlemekteyiz. Sonuçta, bu merkezlerde ya da evlerde görev yapan bakıcılara da, konu ile ilgili bilinç düzeyini artırıcı eğitimler verilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda, okul çocuğu döneminde ise okulda, parklarda, oyun alanlarında, bahçelerde veya merdivenden düşmeler ön planda yer almaktadır. Ülkemizde halen çocukların rahatça ve güvenli bir şekilde oyun oynayabilecekleri uygun alanlar son derece azdır. Bu nedenle çocuklar oyunlarını genellikle sokak aralarında, araç trafiğinin aktif olduğu yerlerde oynamaktadır. Bu da ciddi anlamda travma riskini ortaya koymaktadır. Literatürde de, ülkemiz ile benzer sorunlar ifade edilmektedir.[1,2,5,10] Durkin ve arkadaşlarının[14] çalışmasında bu sorunlara dikkat çekilerek, okullarda trafik güvenliği ile ilgili eğitimler verilmesi, çocuklara uygun ve güvenli oyun alanları sağlanması, yapılan sporlar ile ilgili koruyucu önlemler alınması, gerekiyorsa uygun koruma malzemeleri kullanılması gibi önlemlerin, kafa travma sayı ve sonuçlarında iyileştirmeler sağlayacağını bildirmişlerdir. Biz de, ülkemiz için benzer önlemlerin uygun olacağı inancındayız. Dünyanın birçok ülkesinde bisikletler, ulaşım aracı ya da spor olarak yaygın olarak kullanılmakta ve buna bağlı yaşanan travmalar ile ilgili çalışmalar yayınlanmaktadır. ABD’de her yıl yaklaşık 500,000’den fazla kişi bisiklet kazası nedeniyle hastanelere başvurmakta ve bunun da %68’inin çocuklar olduğu bildirilmektedir.[20] Son yıllarda, ülkemizde de bisiklet kullanımı, özellikle çocukların en önemli özgürlük, eğlence ve spor aracı olarak ön plana çıkmaktadır. Emniyet Genel Müdürlüğü istatistiklerine göre 2009 yılında ölüm ve yaralanma içeren toplam 146,398 trafik kazasının 2582’si (%2) bisiklet kazasıdır. Literatüre bakıldığında, bisiklet kazalarında yüksek oranda erkek hakimiyeti ve kaza sonucu oluşan travmaların %33 ile %70 oranında kafa travmalarını içerdiği görülmektedir.[17,18,21,22] Bizim çalışmamızda, bisiklet kazası nedeniyle kafa travması geçiren hastaların %72’si erkek olup, %47’si okul çocuğu dönemindeydi. İlgi çeken bir başka konu ise, hastaların hiçbiri kaza anında kask ya da diğer koruyucu bir aparat kullanmıyor olmasıydı. Oysa, kask kullanımının önemi ve kaza sonucu gelişen kafa travması ciddiyetini %63 ile %85 ora170

nında azalttığı, yapılan birçok çalışma ile ortaya konmuş ve ABD’de bu çalışmalara paralel olarak 20 eyalette kask kullanımı kanuni bir zorunluluk haline getirilmiştir.[1,23,24] Bisiklet kazalarını azaltmak için önemli bir başka konu ise, bisiklet kullanıcılarına özel alanlar ve trafik içinde yollar yapılması gerekliliğidir. Ülkemizde ne yazık ki, bu çeşit yollar olmadığı gibi, çocukların spor ve eğlence amaçlı kullanabileceği özel park ve rekreasyon alanları da yok denecek kadar azdır. Bu verilerle, önümüzdeki yıllarda gerekli önlemler alınmadığı ve düzenlemeler yapılmadığı takdirde bisiklet kazalarının ve buna bağlı üzücü sonuçların artacağını düşünmekteyiz. Trafik kazaları, çocukluk çağı kafa travmalarının en sık tespit edilen ikinci etyolojik sebebi olarak birçok çalışma ile ortaya konmuştur.[2-5,7,8,14] Bu çalışmada da, trafik kazaları ikinci en sık kafa travma sebebi olup en sık okul çocuğu döneminde tespit edilmiştir. Bebeklik döneminde araç içi trafik kazaları, okul çocuğu döneminde ise araç dışı trafik kazaları oransal olarak öncelik göstermektedir. Bu konu ile ilgili de, önleyici ya da oluşabilecek bir kazanın üzücü sonuçlarını azaltacak önlemlere ihtiyaç vardır. Trafikte, mevcut kurallara sürücülerin ve yayaların titizlikle uyması, okullarda trafik güvenliği ile ilgili etkin eğitimler verilmesi, çocukların araç içinde kurallara uygun yerlerde ve şekilde oturmaları, emniyet kemerleri kullanımı ve çocukların oyun alanlarının aktif trafik olan yerlerde olmaması başlıca önlemler olarak sayılabilir. Ülkemizde, emniyet kemeri kullanımı 1992 yılında, bebek koltuğu kullanılması ise Haziran 2010’da kanun ile zorunlu kılınmış olmasına karşın, konu ile ilgili eğitim eksikliği, ilgisizlik ya da yeterli denetim yapılmaması gibi birçok faktör nedeniyle, özellikle çocukların, küçük kazaların sonunda bile ciddi travmaları maruz kaldığını gözlemlemekteyiz. Pediyatrik kafa travmalarının oluşma nedenleri ülkeler hatta bölgeler arasında farklılıklar gösterebilir. Bunun en belirgin örneği yüksekten düşmelerdir. Literatürde, tüm serilerde yüksekten düşmeler etyolojik sebepler arasında ön sıralarda yer almakta olup, oluşum sebepleri arasında farklar mevcuttur. Melo ve arkadaşlarının[12] Fransa’da Paris bölgesinde yüksekten düşmeye bağlı ciddi kafa travmalı hastalar ile ilgili yaptıkları bir çalışmada %72 oranında pencereden düşme olgusu bildirmişlerdir. Ülkemizin Doğu Bölgelerinde yapılan iki farklı çalışmada ise çatıdan düşmelerin %41,8 ve %59 ile ilk sırada yer aldığı ve mortalitenin en yüksek olduğu düşme şekli olarak bildirilmiştir.[25,26] Bizim çalışmamızda yüksekten düşmelerin oluşumu ile ilgili belirgin bir fark izlenmemiştir. Ancak, çoklu travma ve mortalite oranının en yüksek olduğu grup olarak dikkat çekmiştir. Çalışmamızda etyolojik nedenler arasında ateşli silah yaralanmaları %1,2 oranında tespit edilmiştir. ÜlMart - March 2011


Çocukluk çağı kafa travmaları, 851 olgunun retrospektif değerlendirilmesi

kemizden ve dünyadan yayınlanan diğer çalışmalarda sık yer almayan bu konunun, artan bireysel silahlanmanın en ciddi sonuçlarından biri olarak değerlendirmekteyiz. Bu çalışma sonuçları değerlendirildiğinde dikkat çeken bir başka özellik ise, son yıllarda dünyada daha fazla bildiriliyor olmakla birlikte, ülkemizde de görülmeye başlanan kafa travması nedeni olabilecek fiziksel çocuk istismarı ya da sarsılmış bebek sendromu olarak tanımlanan etyolojik neden ile başvuran hasta tespit edememiş olmamızdır. ABD’de 2009 yılında Gill ve arkadaşları[27] tarafından yapılan ve kafa travması nedeniyle hayatını kaybeden 59 hastanın otopsi sonuçlarını içeren çalışmalarında, %22 oranında sarsılmış bebek sendromuna ait bulgular elde etmişlerdir. Hastaların başvuru öyküleri incelendiğinde, sadece %40 oranında sarsılmış bebek öyküsü alınabilmiş, geri kalan aileler başka travma sebepleri bildirmişlerdir.[27] Norveç’de yapılan bir başka çalışmada çocuk istismarı oranı %0,33 olarak bildirilmiştir.[16] Şahin ve arkadaşları[9] tarafından yapılan bir derleme çalışmasında ise, çocuk istismarı önemli bir çocukluk çağı kafa travması nedeni olarak değerlendirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise, bu nedenle başvuran hasta tespit edemeyişimizin en önemli nedeninin, ebeveynleri konu ile ilgili uygun ve yeterli sorgulamadaki eksikliğimiz ve yapılan otopsilerin nedene yönelik değerlendirme eksikliği olabileceğini düşünmekteyiz. Sonuçta bu konuda daha fazla çalışmaya ve acil servislerde daha özenli davranmaya ihtiyaç olduğu açıktır. Hastaların travma geçirdikleri aylar dikkate alınarak yapılan değerlendirmede, ilk sırayı Ağustos ayı almıştır. Mayıs-Eylül ayları arasındaki kafa travması nedeniyle yatırılan hasta oranı %60 olarak tespit edilmiştir. Doğaldır ki, çocuklar havaların ısındığı ve okulların tatil olduğu yaz aylarında daha çok ev dışında zaman geçirmekte ve daha çok travmaya maruz kalmaktadırlar. Yapılan diğer çalışmalardaki sonuçlarda, bizim çalışmamızı destekler niteliktedir.[2,5,14,28] Hastaların acil servise giriş GKS’ları incelendiğinde, hafif travmaların %74, orta ve ağır travmaların ise %26 oranında olduğu görülmektedir. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda, orta ve ağır kafa travması oranı, Ökten ve arkadaşları tarafından %16,7, Şimşek ve arkadaşları tarafından ise %29,9 olarak bildirilmiştir. [7,8] Bu oranlar da, bizim çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Hastalarımızın kafa travması dışında eşlik eden travma sebeplerine bakıldığında, ilk iki sırayı ortopedik travmalar ve maksillofasial travmaların aldığını görmekteyiz. Çalışmamızdaki bu tespit, literatürdeki diğer seriler ile aynı sonucu vermektedir.[7,8,28] Bu çalışmada 87 (%10,5) hastaya toplam 92 operasyon uygulandı. Operasyonlar bebeklik ve oyun çoCilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

cuğu döneminde en sık çökme kırığı nedeniyle, okul çocuğu döneminde ise epidural hematom nedeniyle gerçekleştirildi. Ökten ve arkadaşlarının[8] 1996 yılında yayınladıkları serilerinde operasyon oranı %23,8 olarak verilmiştir. Şimşek ve arkadaşları[7] ise aynı oranı %18,2 olarak bildirmişlerdir. Her iki çalışmada da, bizim çalışmamızla benzer olarak epidural hematom ve çökme kırığı nedeniyle gerçekleştirilen operasyonlar ilk sıraları almışlardır. Çocukluk çağı kafa travmalarının ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak değerlendirilmesinin en önemli sebeplerinden biri de, bu travmaların neden olduğu maliyet tablosudur. Schneier ve arkadaşlarının[11] 2006 tarihli çalışmasında, pediyatrik kafa travmaları nedeniyle yıllık 1 milyar ABD Doları harcama yapıldığı bildirilmektedir. Aynı çalışmada ortalama yatış süresi 4,5 gün olarak verilmiş ve toplamda 228,988 gün yatak işgal edilmiş ve yatak işgal oranında kız-erkek farkı tespit edilmemiştir. Ülkemizde yapılan bir başka çalışmada ise ortalama yatış günü 5,6 olarak bildirilmiştir.[7] Bizim çalışmamıza dahil edilen 851 hasta toplam 3224 gün hastanede yatarak tedavi edilmişlerdir. Ortalama yatış günü 3,8 olup, bebeklik dönemi ortalaması 2,8 iken okul çocuğu dönemindeki ortalama yatış süresi 4,9 gün olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da diğer çalışmalarla benzer olarak yatış oranlarında belirgin kız-erkek farkı izlenmemiştir. Çalışmamızda GÇS’ye göre yapılan değerlendirmede, hastalarımızın %89,2’si tam iyileşme ile taburcu edilirken, mortalite %3,8 olarak bulunmuştur. %7 oranında hasta ise çeşitli derecelerde sakatlıklar ile taburcu edilmişlerdir. Literatürdeki geniş serilere baktığımızda, mortalite oranları bu çalışma ile benzerdir. [5,7,8,11] Mortalite sebeplerimiz ise daha önce yapılan çalışmalarda da dikkat çekildiği üzere, yüksekten düşme ve trafik kazası gibi çoklu travma nedeni olan yaralanma tipleridir.[4,5,7,8,12,25] Sonuç olarak, tüm dünyada önemli bir halk sağlığı olan pediyatrik kafa travmalarının büyük çoğunluğu önlenebilir nedenlerden kaynaklanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de, ayrıntılı bilimsel çalışmaların sayısı artırılmalı ve uygun önlemlerle konu ile ilgili üzücü sonuçlar azaltılmaya çalışılmalıdır. Bu anlamda, ailelerin ve çocuk bakıcılarının eğitimi, okullarda çocukların trafik eğitimi, belediyelerin ve idarecilerin trafik ve çocuk oyun alanları ile ilgili uygun düzenlemeler yapmaları, travma oluştuktan sonra gerekli ilk yardımın en kısa sürede doğru bir şekilde uygulanması ve hastanın doğru merkeze, en uygun şekilde ulaştırılması büyük önem arzetmektedir.

KAYNAKLAR 1. Bowman SM, Bird TM, Aitken ME, Tilford JM. Trends in hospitalizations associated with pediatric traumatic brain injuries. Pediatrics 2008;122:988-93. 2. Gürses D, Sarıoğlu-Büke A, Başkan M, Herek Ö, Kılıç İ. 171


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Travma nedeniyle çocuk acil servise başvuran hstaların epidemiyolojik değerlendirmesi. Ulusal Travma Dergisi 2002;8:156-9. 3. Verma S, Lal N, Lodha R, Murmu L. Childhood trauma profile at a tertiary care hospital in India. Indian Pediatr 2009;46:168-71. 4. Yanagawa Y, Sakamoto T. Characteristics of pediatric trauma in an urban city in Japan. Pediatr Emerg Care 2009;25:572-4. 5. Tabish A, Lone NA, Afzal WM, Salam A. The incidence and severity of injury in children hospitalised for traumatic brain injury in Kashmir. Injury 2006;37:410-5. 6. Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumatic brain injury in the United States. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2006. 7. Simşek O, Hiçdönmez T, Hamamcıoğlu MK, Kılınçer C, Parsak T, Tiryaki M, et al. Pediatric head injuries: a retrospective analysis of 280 patients. Ulus Travma Derg 2005;11:310-7. 8. Ökten Aİ, Yalman M, Kaptanoğlu E, Gül B, Gezici AR, Sertel İ ve ark. Pediatrik kafa travmaları. Ulusal Travma Dergisi 1996;2:94-9. 9. Şahin S, Doğan Ş, Aksoy K. Çocukluk çağı kafa travmaları. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002;28:45-51. 10. Diamond IR, Parkin PC, Wales PW, Bohn D, Kreller MA, Dykes EH, et al. Preventable pediatric trauma deaths in Ontario: a comparative population-based study. J Trauma 2009;66:1189-95. 11. Schneier AJ, Shields BJ, Hostetler SG, Xiang H, Smith GA. Incidence of pediatric traumatic brain injury and associated hospital resource utilization in the United States. Pediatrics 2006;118:483-92. 12. Melo JR, Di Rocco F, Lemos-Júnior LP, Roujeau T, Thélot B, Sainte-Rose C, et al. Defenestration in children younger than 6 years old: mortality predictors in severe head trauma. Childs Nerv Syst 2009;25:1077-83. 13. National Center for Injury Prevention and Control. Webbased Injury Statistics Query and Reporting System. Available at: http://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/mortrate 10_ sy.htlm. (Accessed: October 29, 2007). 14. Durkin MS, Laraque D, Lubman I, Barlow B. Epidemiology and prevention of traffic injuries to urban children and adolescents. Pediatrics 1999;103:e74. 15. Love PF, Tepas JJ 3rd, Wludyka PS, Masnita-Iusan C. Fallrelated pediatric brain injuries: the role of race, age, and sex. J Trauma 2009;67:12-5.

172

16. Brudvik C. Child injuries in Bergen, Norway. Injury 2000;31:761-7. 17. Klin B, Rosenfeld-Yehoshua N, Abu-Kishk I, Efrati Y, Kozer E, Jeroukhimov I, et al. Bicycle-related injuries in children: disturbing profile of a growing problem. Injury 2009;40:1011-3. 18. Güzel A, Ersoy B, Doğrusoy Y, Küçükuğurluoğlu Y, Altınel T, Karasalihoğlu S. Bisiklet kazası nedeniyle çocuk acil ünitemize başvuran olguların değerlendirilmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:299-304. 19. Hall JR, Reyes HM, Horvat M, Meller JL, Stein R. The mortality of childhood falls. J Trauma 1989;29:1273-5. 20. Injury-control recommendations: bicycle helmets. National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1995;44:117. 21. Shah S, Sinclair SA, Smith GA, Xiang H. Pediatric hospitalizations for bicycle-related injuries. Inj Prev 2007;13:31621. 22. Yeung JHH, Leung CSM, Poon WS, Cheung NK, Graham CA, Rainer TH. Bicycle related injuries presenting to a trauma center in Hong Kong. Injury, Int. J. Care Injured 2009, 40; 555-559. 23. Marsh E, Connor S, Wesolowski K, Grisoni E. Preventing bicycle-related head trauma in children. Int J Trauma Nurs 2000;6:117-22. 24. Thompson RS, Rivara FP, Thompson DC. A case-control study of the effectiveness of bicycle safety helmets. N Engl J Med 1989;320:1361-7. 25. Al B, Yildirim C, Coban S. Falls from heights in and around the city of Batman. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15:141-7. 26. Güzel A, Ceylan A, Tatli M, Başoğul M, Ozer N, Kahraman R, et al. Falls from height in childhood in Diyarbakir province: a questionnaire study combined with clinical data. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15:277-84. 27. Gill JR, Goldfeder LB, Armbrustmacher V, Coleman A, Mena H, Hirsch CS. Fatal head injury in children younger than 2 years in New York City and an overview of the shaken baby syndrome. Arch Pathol Lab Med 2009;133:619-27. 28. Güzel A, Karasalihoğlu S, Küçükuğurluoğlu Y. Evaluation of the fall-related trauma cases applied to our pediatric emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007;13:211-6.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):173-176

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2011.96658

A rare cause of chronic rectal bleeding in children; solitary rectal ulcer: case report Çocuklarda kronik rektal kanamanın nadir bir sebebi; Soliter rektal ülser: Olgu sunumu Abdulkerim TEMİZ,1 Burak TANDER,2 Muhyittin TEMİZ,3 Sancar BARIŞ,4 Ender ARITÜRK2

Solitary rectal ulcer causing lower gastrointestinal bleeding is extremely rare in children. Rare presentation, non-specific symptoms, insufficient experience, and characteristics mimicking other rectal diseases may cause misdiagnosis or delay of diagnosis in some pediatric patients. Here, we report a 10-year-old boy with solitary rectal ulcer diagnosed two years after onset of the symptoms who responded well to the conservative therapy, including high-fiber diet, laxatives, defecation training, and sucralfate enema.

Alt gastrointestinal kanamaya neden olan soliter rektal ülser, çocuklarda oldukça nadir görülür. Nadir görülmesi, özgün olmayan bulgularla ortaya çıkması, bu konuda yeterli deneyimin olmaması ve çeşitli rektal hastalıkları taklit etmesi, bazı çocuk hastalarda yanlış veya gecikmiş tanıya neden olabilmektedir. Burada, belirtilerin başlangıcından 2 yıl sonra tanısı konan, yüksek lifli diyet, laksatif, tuvalet eğitimi ve sükralfat lavman tedavisine iyi yanıt veren soliter rektal ülserli 10 yaşındaki bir olgu sunuldu.

Key Words: Children; gastrointestinal bleeding; rectal; solitary; ulcer.

Anahtar Sözcükler: Çocuk; gastrointestinal kanama; soliter; rektal; ülser.

Lower gastrointestinal (GI) bleeding is a common problem in children, and it resolves spontaneously in many instances.[1,2] Although solitary rectal ulcer syndrome (SRUS) causing lower GI bleeding is relatively well documented in adult series, pediatric cases are extremely rare, and only a few case reports have been published. The incidence of SRUS was reported by ElKhayat et al. and by Mandhan to be 1.5% in children with rectal bleeding and 3.5% within chronic lower GI bleeding, respectively.[1,3] However, the exact incidence is unknown in childhood.

the mean period between the onset of the symptoms and correct diagnosis to be 7.8 years and 4.5 years, respectively.[5,6] We report a 10-year-old boy with SRUS diagnosed two years after the onset of the symptoms and we discuss his clinical course in light of the literature.

Rare presentation, non-specific symptoms, insufficient clinic and pathologic experience, and characteristics mimicking other rectal diseases are the causes of failure and delay of diagnosis in some pediatric patients with SRUS.[4,5] Tjandra and Rao et al. reported

CASE REPORT A 13-year-old boy with a two-year history of rectal bleeding, mucous defecation and chronic constipation was admitted. He reported straining defecation, and no rectal digitation or rectal prolapsus with detailed history. No pathologic finding was detected on rectal examination. Plain abdominal X-ray, contrast barium enema and investigation for parasitic infestation revealed no pathology. The rectoscopic and colonoscop-

Departments of 1Pediatric Surgery, 3General Surgery, Mustafa Kemal University, Faculty of Medicine, Hatay; Departments of 2Pediatric Surgery, 4 Pathology, Ondokuz Mayis University, Faculty of Medicine, Samsun, Turkey.

Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 1Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, 3 Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Hatay; Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 2Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, 4Patoloji Anabilim Dalı, Samsun.

Correspondence (İletişim): Abdulkerim Temiz, M.D. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi ABD, 31100 Antakya, Hatay, Turkey. Tel: +90 - 326 - 245 51 14 e-mail (e-posta): aktemiz@yahoo.com

173


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

cralfate enema twice daily for two months. A second rectosigmoidoscopy was performed after six months, and no pathologic lesion could be detected. He became completely asymptomatic during the three-year follow-up.

Fig. 1. �������������������������������������������������� The rectal examination shows a 2 x 3 cm ulcer covered with fibrinous exudates on the posterior rectal wall, 2 cm proximal to the dentate line.

ic examination showed a 2 x 3 cm ulcer covered with fibrinous exudates on the posterior rectal wall (Fig. 1) and two ulcers of 1 x 2 cm and 2 x 4 cm on the anterolateral rectal wall 2 cm and 10 cm proximal to the dentate line, respectively, as well as 2 x 4 cm hyperemia located 25 cm above the dentate line. The most distal lesion was excised with normal mucosa surrounding the ulcer. Histopathological examination revealed wide superficial mucosal ulceration, mixed inflammatory cell infiltration, vascular proliferation, increased fibrous tissue, and extended glandular structures on the lamina propria indicating a SRUS (Fig. 2). The patient was treated conservatively with a high-fiber diet, laxative, defecation training, and 10% solution of su-

DISCUSSION Solitary rectal ulcer syndrome (SRUS) was first described by Cruveilhier in 1830.[3,7,8] Its etiology is still unclear.[4,9-11] Previously, rectal mucosal ischemia and trauma were reported to be related in the etiology of SRUS.[7,11-13] Defecation straining causes puborectalis relaxation allowing the stool passage in the normal situation. Rutter demonstrated increased puborectal electromyographic activity in patients with SRUS and cited this abnormality for the pathogenesis of SRUS with rectal prolapsus.[14] Womack et al.[15] reported in an adult study occult or manifest rectal prolapsus in 94% of patients with increased intrarectal pressure and electromyographic activity of the external anal sphincter. They considered that the increased activity of the external anal sphincter requires high intrarectal pressure to perform defecation. Thus, they claimed that rectal prolapsus with high intrarectal pressure might be the cause of the mucosal damage. Satish et al.[6] found dyssynergia, rectal hypersensitivity, paradoxical anal contraction, and impaired evacuation in 82% of their patients. Defecography may show the evident and occult rectal prolapsus, delayed evacuation of radiocontrast, and enterocele.[6,7,13] For technical reasons, we did not perform a defecography or anorectal

Fig. 2. Widespread superficial epithelial ulceration, mixed inflammatory cell infiltration with vascular proliferation and increased fibroblastic activity are seen in the histopathological evaluation. 174

Mart - March 2011


A rare cause of chronic rectal bleeding in children

manometric study in our patient; there was a history of straining, but no evidence of rectal prolapsus. Some trials suggested digital trauma to the rectal mucosa as a possible factor in developing SRUS.[6,11-13,16,17] Based on these reports, high intrarectal pressure with overactive external sphincter, abnormal contraction of the puborectalis muscles, and anal digitations lead to venous congestion, mucosal ischemia and ulceration. [12,13,16-19] However, none of the affirmed hypotheses can exactly explain the pathogenesis.[4,9,11] Although SRUS presents generally with rectal bleeding, mucus passage, rectal pain, and tenesmus, additional complaints such as constipation or diarrhea, prolonged straining, altered bowel habits, and rectal prolapsus may be discovered once a detailed history is obtained.[5,7,8,10,18] Gabra et al.[20] reported a case of SRUS who presented with severe rectal stricture. In 26% and 21% of a series of patients with SRUS including children and adults, Tjandra et al.[5] reported presence of psychiatric disorders and absence of symptoms, respectively. The primary symptom in our case was rectal bleeding, which is also reported to be most common symptom in the pediatric age group. There is some confusion about the term SRUS. The lesions may not be only solitary but can also be multiple or circumferential. Multiple ulcers have been reported in 30% of patients.[17] The endoscopic appearance of SRUS can be of three macroscopic types: ulcerative, polypoid and hyperemic. The ulcerative form is the most common in children (60%). The site of the lesions does not differ between the three types. The most frequent sites are the anterior or anterolateral wall of the rectum, 5 to 10 cm proximal to the dentate line. Ulcers are usually 1 cm to 1.5 cm and are encircled with hyperemic mucosa.[8,12,16-19] Contrary to this general information, three of the four ulcers in our patient were larger than expected and their localization was outside the 5 to 10 cm area above the dentate line, which is the traditional localization. Ulcerative and hyperemic types of SRUS can be confused with inflammatory bowel diseases, especially with Crohn’s disease.[4,5,7,16,17,19,20] In previous reports, the macroscopic appearance of the hyperplastic type could not be distinguished from inflammatory polyp of the rectum or villous adenoma.[4,7,19] The characteristic histopathological findings of SRUS that provide differentiation from other diseases are obliteration with increased fibroblastic activity and presence of collagen deposition in the lamina propria, distortion of crypt architecture, lack of epithelial dysplasia, regenerative changes in crypt epithelium, and muscle fibers derived from muscularis mucosa in the surrounding tissue.[1,7,9,12,13,16,17] The diagnosis of SRUS is established by appraising symptoms together with endoscopic appearance Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

and histopathologic findings. Since it is quite rare in children and symptoms are not characteristic, clinicians, endoscopists and pathologists should keep SRUS in mind to prevent delayed diagnosis. Therefore, clinicians should inquire at length about the bowel habits in children with rectal bleeding because defecation habits change towards constipation, which was approved as one of the etiologic factors of SRUS in school-aged children with previously regular habits. Thus, constipation history can be helpful in reaching the correct diagnosis. There is no agreement on the treatment of SRUS. Whatever the treatment method of choice, the goal of the treatment is to recover bowel habits and improve rectal ulcers. The initial stage of the treatment strategy must be a conservative approach, which includes defecation training for the patient and behavioral modification unless there is evidence of full-thickness or mucosal rectal prolapsus that requires surgical intervention. Defecation training including avoidance of straining and anal digitations, biofeedback, high- fiber diet, and some medication are principal components in the conservative treatment. [4,7,8,12,13] Some authors have proposed topical steroids, sulfasalazine or local excision of the polypoid-type lesion in patients with SRUS; however, there are studies reporting these treatments as being insufficient.[5,7-9] Zargar et al.[21] obtained clear improvement in clinical symptoms and the endoscopic appearance with sucralfate enemas. Nevertheless, no marked histological change was found. Many clinicians still use sucralfate retention enemas for the treatment of SRUS, with limited success.[21,22] We obtained complete recovery in both clinical complaints and endoscopic picture with conservative treatment including high-fiber diet, laxatives, defecation training, and sucralfate in our patient two months after onset of the treatment. [7,9,12,21]

Rao[6] demonstrated that biofeedback therapy improves dyssynergia, bowel symptoms, and mucosal changes and reforms defecation dynamics. They suggested the biofeedback therapy for routine management of patients with SRUS, especially in those who are refractory to the medical treatment. For the patients with accompanying rectal prolapsus or those who do not respond to the medical treatment, many surgical techniques such as Ekehorn’s and Delorme’s sacral rectopexy, the Ripstein procedure and low anterior resection were described previously. [4,8,5,19] Bonnard et al.[18] performed laparoscopic rectopexy in children with SRUS who did not improve with medical treatment. However, there is still little knowledge about results of surgical treatment in children. In conclusion, SRUS must be kept in mind in children presenting with chronic rectal bleeding who are refractory to treatment. Endoscopic examination is 175


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

necessary to prevent delayed diagnosis or misdiagnosis. Increase in the number of reported patients who are diagnosed and treated successfully will expand our knowledge on the diagnosis and treatment of SRUS in pediatric cases. REFERENCES 1. Mandhan P. Sigmoidoscopy in children with chronic lower gastrointestinal bleeding. J Paediatr Child Health 2004;40:365-8. 2. Tander B. Management of lower gastrointestinal bleeding in children. Pediatric Forum 2005;4:18-22. 3. El-Khayat HA, El-Hodhod MA, Abd El-Basset FZ, Tomoum HY, El-Safory HA, Hamdy AM. Rectal bleeding in Egyptian children. Ann Trop Paediatr 2006;26:337-44. 4. Ertem D, Acar Y, Karaa EK, Pehlivanoglu E. A rare and often unrecognized cause of hematochezia and tenesmus in childhood: solitary rectal ulcer syndrome. Pediatrics 2002;110:e79. 5. Tjandra JJ, Fazio VW, Petras RE, Lavery IC, Oakley JR, Milsom JW, et al. Clinical and pathologic factors associated with delayed diagnosis in solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 1993;36:146-53. 6. Rao SS, Ozturk R, De Ocampo S, Stessman M. Pathophysiology and role of biofeedback therapy in solitary rectal ulcer syndrome. Am J Gastroenterol 2006;101:613-8. 7. Kiriştioğlu I, Balkan E, Kiliç N, Doğruyol H. Solitary rectal ulcer syndrome in children. Turk J Pediatr 2000;42:56-60. 8. Sharara AI, Azar C, Amr SS, Haddad M, Eloubeidi MA. Solitary rectal ulcer syndrome: endoscopic spectrum and review of the literature. Gastrointest Endosc 2005;62:755-62. 9. Kumar M, Puri AS, Srivastava R, Yachha SK. Solitary rectal ulcer in a child treated with local sulfasalazine. Indian Pediatr 1994;31:1553-5. 10. Tekant GT, Sever N, Uhri M, Evren I, Bulut M. Pediatric Surgery 1989;3:122-3.

176

11. Morio O, Meurette G, Desfourneaux V, D’Halluin PN, Bretagne JF, Siproudhis L. Anorectal physiology in solitary ulcer syndrome: a case-matched series. Dis Colon Rectum 2005;48:1917-22. 12. Bishop PR, Nowicki MJ, Subramony C, Parker PH. Solitary rectal ulcer: a rare cause of gastrointestinal bleeding in an adolescent with hemophilia A. J Clin Gastroenterol 2001;33:72-6. 13. Godbole P, Botterill I, Newell SJ, Sagar PM, Stringer MD. Solitary rectal ulcer syndrome in children. J R Coll Surg Edinb 2000;45:411-4. 14. Rutter KR. Electromyographic changes in certain pelvic floor abnormalities. Proc R Soc Med 1974;67:53-6. 15. Womack NR, Williams NS, Holmfield JH, Morrison JF. Pressure and prolapse-the cause of solitary rectal ulceration. Gut 1987;28:1228-33. 16. Martín de Carpi J, Vilar P, Varea V. Solitary rectal ulcer syndrome in childhood: a rare, benign, and probably misdiagnosed cause of rectal bleeding. Report of three cases. Dis Colon Rectum 2007;50:534-9. doi:10.1007/s10350-0060720-1. 17. Singh B, Mortensen NJ, Warren BF. Histopathological mimicry in mucosal prolapse. Histopathology 2007;50:97-102. 18. Bonnard A, Mougenot JP, Ferkdadji L, Huot O, Aigrain Y, De Lagausie P. Laparoscopic rectopexy for solitary ulcer of rectum syndrome in a child. Surg Endosc 2003;17:1156-7. 19. Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM, Lavery IC, Oakley JR, Milsom JW. Clinical conundrum of solitary rectal ulcer. Dis Colon Rectum 1992;35:227-34. 20. Gabra HO, Roberts JP, Variend S, Shawis RN. Solitary rectal ulcer syndrome in children. A report of three cases. Eur J Pediatr Surg. 2005;15:213-6. 21. Zargar SA, Khuroo MS, Mahajan R. Sucralfate retention enemas in solitary rectal ulcer. Dis Colon Rectum 1991;34:4557. 22. Batman F, Arslan S, Telatar H. Effect of sucralfate enema in the treatment of solitary rectal ulcer. Endoscopy 1988;20:128.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):177-179

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2011.48208

Replantation of scalp avulsion following a go-kart accident: a case report Go-kart kazası sonucu replantasyonu yapılan skalp avülsiyonu: Olgu sunumu Erdem GÜVEN, Karaca BAŞARAN, İbrahim MEYZİN, Barış KEKLİK, Ufuk EMEKLİ

With the development of microsurgery, successfully replanted cases of scalp avulsions have been reported. In spite of previous publications of replantations based on a single artery and vein, it is now accepted that multiple anastomoses increase the success rate. We present herein the case of a successfully replanted avulsion in a child who caught her hair in a go-kart motor belt, and we discuss the mechanism of injury and number of anastomoses.

Mikrocerrahinin günümüzde gelişmesiyle birlikte değişik mekanizmalarla oluşan ve başarılı bir şekilde replante edilen skalp avülzyon olgularına rastlamaktayız. Daha önceki yayınlarda tek arter ve ven ile başarılı bir sonuç alınabileceği belirtilmiş olsa da, günümüzde birden çok arter ve ven anastomozunun başarıyı arttırdığı bilinmektedir. Bu görüşten yola çıkarak, mekanizma ve anastomoz sayısı açısından değerlendirdiğimizde go-kart motor kayışına kaptırma sonucu meydana gelmiş ilginç bir olgu örneği sunuldu.

Key Words: Replantation; scalp.

Anahtar Sözcükler: Replantasyon; skalp.

Although scalp avulsion cases are not commonly encountered, scalp avulsion is important in microsurgery practice. Due to the lack of cases, it is not easy to find large series in the literature.[1] However, interesting cases of avulsions have been reported in the literature previously.[2] In terms of a different mechanism of action, we present herein the case of a successfully replanted avulsion in a nine-year-old girl who caught her hair in a go-kart motor belt.

emia period. Bilateral temporal and left occipital arteries were anastomosed. For venous drainage, bilateral temporal veins plus bilateral supratrochlear veins were used. Vein grafts were not used during repair. Three weeks postoperatively, excluding a small area on the left occipital region, replantation was determined successful (Figs. 1d-ı).

CASE REPORT A nine-year-old girl was admitted to the emergency department because of a scalp avulsion following a go-kart racing car accident. On examination, 90% of the scalp was avulsed totally (Fig. 1a). The amputated scalp was damaged centrally in addition to peripheral avulsions (Fig. 1b, c). Following stabilization in the emergency department, the girl was taken to the operating room for replantation after a four-hour cold isch-

DISCUSSION Before the development of microsurgery, scalp avulsions were treated as composite grafts, the results of which were not very satisfactory.[3] In 1974, Miller et al.[4] accomplished the first microsurgical replantation of a scalp avulsion. Since early times, various cases of replantations were published, mainly as case reports. The widest series was published by Cheng et al.[5] in 1996, which was composed of 20 cases.[5] Due to good vasculature and collateral supply of the scalp, many have advocated the adequacy of single

Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul.

Correspondence (İletişim): İbrahim Meyzin, M.D. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD, Çapa, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 273 12 39 e-mail (e-posta): ibrahimmeyzin@hotmail.com

177


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(覺) (覺) 178

Fig. 1. (a, b) Near total amputation of the scalp. (c) Central and peripheral avulsed amputate. (d, e) Post-operative 3rd-week view. Excluding a small area on the left occipital region, replantation was successful. (f-覺) Sixthmonth views of the patient. Mart - March 2011


Replantation of scalp avulsion following a go-kart accident

artery and vein anastomosis.[5] However, many authors now think that multiple anastomoses can increase the overall success rate.[6] For instance, in a study performed by Cheng et al.,[5] more effective results were observed with multiple anastomoses together with vein grafts. In this report, we present an interesting case of a scalp avulsion in a young girl following a go-kart injury. We preferred to make multiple anastomoses due to the globally avulsed amputate and obtained a very satisfactory result, which supports the fact that multiple anastomoses can increase the overall success rate.

REFERENCES 1. Yin JW, Matsuo JM, Hsieh CH, Yeh MC, Liao WC, Jeng SF. Replantation of total avulsed scalp with microsurgery:

Cilt - Vol. 17 Say覺 - No. 2

2. 3. 4. 5.

6.

experience of eight cases and literature review. J Trauma 2008;64:796-802. Hazani R, Buntic RF, Brooks D. Microsurgical scalp reconstruction after a mountain lion attack. Ann Plast Surg 2008;61:265-8. Araki K, Hatano T, Toki M, et al. Replantation of a totally avulsed scalp without microvascular anastomosis. Acta Neurochir 1999:141:1353-4. Miller Gd, Austee EJ, Shjell JA. Successful replantation of an avulsed scalp by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 1976:58:133-6. Cheng K, Zhou S, Jiang K, Wang S, Dong J, Huang W, Chang T. Microsurgical replantation of the avulsed scalp: report of 20 cases. Plast Reconstr Surg 1996;97:1099-106; discussion 1107-8. Nahai F, Hureau J, Vasconez LO. Replantation of an a-entire scalp and ear by microvascular anastomoses of only one artery and one vein. Br J Plast Surg 1978;31:339.

179


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):180-182

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2011.01709

Life-threatening abdominal injury during a soccer game: a rare clinical case Futbol maçında gelişen hayatı tehdit edici karın yaralanması: Nadir bir klinik olgu Eray KARA,1 Gökhan İÇÖZ,2 Sinan ERSİN,2 Ahmet ÇOKER2

Soccer (football) is a popular sport worldwide and can result in severe abdominal injuries. Nevertheless, the necessity of surgical intervention for abdominal organ injuries has been reported rarely. We report a case who was injured during a soccer game who underwent abdominal surgery. Distal subtotal pancreatectomy, splenectomy, cholecystectomy, and choledochotomy + T-tube drainage were performed. He was discharged on the postoperative seventh day without any complication.

Futbol dünyada yaygın bir spordur ve ciddi karın yaralanmalarına yol açabilir. Bununla birlikte, cerrahi girişim gerektirecek karın organı yaralanmaları nadiren bildirilmiştir. Futbol maçı esnasında yaralanan ve karın cerrahisi uygulanan bir olgu sunuldu. Hastaya distal pankreatektomi, splenektomi, kolesistektomi, kolodoktomi ve T tüp drenaj uygulandı. Hasta ameliyat sonrası yedinci gün komplikasyonsuz olarak taburcu edildi.

Key Words: Abdominal injury; soccer; surgery.

Anahtar Sözcükler: Karın yaralanması; futbol, cerrahi.

Over the past two decades, soccer (referred to as “football” in Europe) has rapidly increased in popularity, with nearly 80 million young and recreational players worldwide.[1] This widespread participation has been accompanied by a large number of injuries. Soccer injuries are reported to be only one-fifth as frequent as and less severe than injuries sustained in American football.[2,3] Intra-abdominal organ injuries due to sports traumas, especially in soccer, are relatively rare. Hereby, we present a case with splenic artery laceration and pancreas and gallbladder injuries due to being kneed in the abdomen during a football game.

on admission were abdominal pain with rebound tenderness in all quadrants, vomiting and nausea. The pain, which had been present approximately the last six hours, had gradually worsened. The patient’s blood pressure was 120/70 mm Hg, with pulse of 100/min. No anomalies were detected on abdominal X-ray, but ultrasonography and computerized tomography revealed enlargement and edema of pancreatic body and fluid collection within the pelvis (Fig. 1). The laboratory values of the patient were as follows: hematocrit: 40.6%, white blood cell (WBC): 13700/mm3, aspartate aminotransferase (AST): 31 U/ml, alanine aminotransferase (ALT): 30 U/ml, lactate dehydrogenase (LDH): 461 U/ml, and serum amylase: 1048 U/ml. As a result, surgical intervention was decided.

CASE REPORT An 18-year-old male football player complained of mild, chronic, non-colicky abdominal pain, vomiting and nausea following blunt abdominal trauma caused by being kneed in the abdomen. Although he felt fine immediately after the trauma, he was taken to the medical center 12 hours later. The physical signs Department of General Surgery, Celal Bayar University, Faculty of Medicine, Manisa; 2Department of General Surgery, Ege University, Faculty of Medicine, Izmir, Turkey.

1

On surgical exploration of the abdomen, a large hematoma entirely involving the transverse mesocolon, transection of the pancreatic body, laceration of splenic vessels, and partial hematoma in the gallblad1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Manisa; 2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir.

Correspondence (İletişim): Eray Kara, M.D. Mithatpaşa Cad., No: 394/5. Çatalkaya Apt., 35260 Karataş, İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 441 10 03 e-mail (e-posta): eraykara@hotmail.com

180


Life-threatening abdominal injury during a soccer game

Fig. 1. Computed tomography demonstrates peripancreatic hemorrhage and pancreatic edema secondary to trauma.

der and extra-hepatic biliary system were detected. The liver parenchyma, periportal and retro-duodenal regions, external surfaces of the kidneys, renal pelvis, and mesentery of small bowel appeared normal. Following evacuation of the hematoma, distal subtotal pancreatectomy, splenectomy, cholecystectomy, and choledochotomy + T-tube drainage were performed. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged on the seventh postoperative day.

DISCUSSION Soccer is the most popular organized sport around the world and certainly in Turkey.[4] Hence, injuries in soccer are likely to increase as more and more Turkish youth become involved in the sport. It has been reported that soccer contributed to nearly one-third of all sports injuries.[5,6] Soft tissue injuries formed nearly two-thirds of all injuries, whereas bone and joint injuries comprised one-third or less. Intra-abdominal organ injuries have not been clearly reported due to a lack of data in the literature. Kurtoglu et al.[7] reported four life-threatening soccer injuries consisting of two cervico-facial traumas causing epidural hematoma and C5-C6 anterior dislocation, one grade IV kidney injury and one grade IV spleen injury. Although the pancreatic injuries are seen with greater frequency today, pancreatic trauma is still uncommon. It is reported as accounting for 12% of all abdominal injuries, and nearly one-fourth of pancreatic injuries are caused by blunt abdominal trauma.[8,9] Pancreatic injury in association with football is very rare. In 1985, Harrison et al.[10] reported a case with isolated pancreatic transection in a football game. In our case, pancreatic injury was associated with other organ injuries, such that we had the opportunity to diagnose and treat immediately, since isolated pancreatic injuries are often overlooked. Injuries to the pancreas alone are treated according to the type of injury sustained. Total transection of the pancreas through the neck will necessitate resection. Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

In the present case, the distal pancreas was removed and the proximal aspect of the pancreas was closed with non-absorbable sutures. Isolated gallbladder, extra-hepatic bile duct or porta hepatis injuries due to external trauma are exceedingly rare, often require repair of the bile duct with or without drainage, and are usually associated with cholecystectomy.[11,12] In the present case, we performed cholecystectomy with choledochotomy and T-tube drainage. The spleen is the most commonly injured organ in blunt abdominal trauma, though it was reported rarely in sports traumas. Korkut et al.[13] had reported two cases of spleen ruptures due to football trauma to the abdomen. In our case, there was an active bleeding due to laceration of the splenic vasculature, and splenectomy was performed. In conclusion, serious abdominal injuries resulting from sports are rare but increasing in number worldwide.[14-16] The potential for misdiagnosis is significant and the consequences may be serious. Patients with abdominal pain should be taken very seriously and investigated with appropriate diagnostic equipment. In cases in which there is a serious concern about an intra-abdominal injury, transport of the patient, preferably to a trauma center, should be done rapidly. There should not be excessive delays in starting intravenous fluids or administering time-consuming procedures.[1621] Since the early signs of injury may often go unrecognized, even in those cases progressing to shock and collapse, it is imperative that all clinicians be aware of such injuries. REFERENCES 1. Ekblom B. Applied physiology of soccer. Sports Med 1986;3:50-60. 2. Pritchett JW. Cost of high school soccer injuries. Am J Sports Med 1981;9:64-6. 3. Pardon ET. Lower extremities are site of most soccer injuries. Phys Sports Med 1977;7:43-8. 4. Schmidt-Olsen S, Bünemann LK, Lade V, Brassøe JO. Soccer injuries of youth. Br J Sports Med 1985;19:161-4. 5. Chan KM, Fu F, Leung L. Sports injuries survey on university students in Hong Kong. Br J Sports Med 1984;18:195202. 6. Maehlum S, Daljord OA. Football injuries in Oslo: a oneyear study. Br J Sports Med 1984;18:186-90. 7. Kurtoğlu M, Dolay K, Güloğlu R, Necefli A, Cag M. Life threatening soccer injuries. Eur J Traum Emerg Surg 1999;22:37-9. 8. Jones RC. Management of pancreatic trauma. Am J Surg 1985;150:698-704. 9. Jurkovich GJ, Carrico CJ. Pancreatic trauma. Surg Clin North Am 1990;70:575-93. 10. Harrison JD, Branicki FJ, Makin GS. Pancreatic injury in association football. Injury 1985;16:232. 11. Feliciano DV, Bitondo CG, Burch JM, Mattox KL, Beall AC Jr, Jordan GL Jr. Management of traumatic injuries to the extrahepatic biliary ducts. Am J Surg 1985;150:705-9. 12. Andrén-Sandberg A, Alinder G, Bengmark S. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy. Pre- and 181


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

perioperative factors of importance. Ann Surg 1985;201:32832. 13. Korkut MA, Kara E, Cevikel H, Akyıldız M, Ersin S, Ucar Y. Two cases of spleen ruptures in football traumas. Turk J Sports Med 1994;29;2:81-5. 14. Diamond DL. Sports-related abdominal trauma. Clin Sports Med 1989;8:91-9. 15. Ichikawa N, Taniguchi T, Shimada N. Sports injuries in judo. Kikan Kansetsu Geka 1984;1:91-2. [Abstract] 16. Houshian S. Traumatic duodenal rupture in a soccer player. Br J Sports Med 2000;34:218-9. 17. Ryan JM. Abdominal injuries and sport. Br J Sports Med

182

1999;33:155-60. 18. Lindenmann JM, Schmid D, Akovbiantz A. Jejunum perforation following blunt abdominal trauma-a case report. Schweiz Rundsch Med Prax 1994;83:857-60. [Abstrcat] 19. Zaydfudim V, Cotton BA, Kim BD. Pancreatic transection after a sports injury. J Trauma 2010;69:E33. 20. Quinlan JF, McCarthy CJ, McGlone B, Magee DJ. High grade splenic rupture in an elite Rugby Union player. J Sports Med Phys Fitness 2010;50:68-71. 21. Sacco E, Marangi F, Pinto F, D’Addessi A, Racioppi M, Gulino G, et al. Sports and genitourinary traumas. Urologia 2010;77:112-125. [Abstract]

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):183-185

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2011.48615

Delayed retroperitoneal bleeding causing acute abdominal compartment syndrome: case report Akut abdominal kompartman sendromuna yol açan gecikmiş retroperitoneal kanama: Olgu sunumu Fikri M. ABU-ZIDAN,1 Ali JAWAS,1 Mustafa BORAIE,2 Misbah U. AHMED3

Delayed acute abdominal compartment syndrome (ACS) due to retroperitoneal bleeding is rare. Herein, we report the clinical management of such a rare case. A 46-year-old male who fell from a height of 12 meters was admitted to Al-Ain Hospital. He was hemodynamically stable. His abdomen was soft and not distended. Abdominal computed tomography (CT) was normal on admission. On day 7, the patient tolerated enteral feeding. On day 15, he became suddenly hypotensive. CT of the abdomen showed a large retroperitoneal hematoma compressing the inferior vena cava (IVC) associated with contrast blush indicating active bleeding. The abdomen became distended and tense. The patient developed respiratory failure and severe acidosis, increased airway pressure and reduced urine output. A clinical diagnosis of ACS was made. There was dramatic improvement in the hemodynamic and respiratory function directly after laparotomy. Exploration of the retroperitoneal hematoma showed an actively bleeding ligated ileocolic vessel. The abdomen was temporarily closed using saline IV bags sandwiched between two layers of Steri-Drape. The abdomen was closed primarily on day 6. The patient was discharged home on day 50. Life-threatening delayed retroperitoneal bleeding may occur suddenly two weeks after trauma causing ACS.

Retroperitoneal kanamaya bağlı gecikmiş akut abdominal kompartman sendromu (AKS) nadir görülür. Burada, böyle nadir bir olgunun klinik tedavisi sunuldu. 12 metre yükseklikten düşen 46 yaşındaki bir erkek, Al-Ain Hastanesine yatırıldı. Hasta hemodinamik olarak stabildi. Fiziksel incelemesinde, karın yumuşaktı, şişkin değildi. Yatırılma sırasında gerçekleştirilen karın bilgisayarlı tomografisi (BT) bulguları normaldi, 7. günde hasta, enteral beslemeyi tolere etti, 15. günde hasta aniden hipotansif hale geldi. BT’sinde aktif kanamayı gösteren kontrast renkle birlikte inferior vena kavaya bası yapan büyük bir retroperitoneal hematom belirlendi. Karnı, şişkin ve gergindi. Hastada respiratuvar yetersizlik ve ciddi asidoz gelişmiş, havayolu basıncı artmış ve idrar çıkışı azalmıştı. AKS tanısı konuldu. Laparotomiden hemen sonra, hemodinamik ve respiratuvar fonksiyonda dramatik düzelme oldu. Retroperitoneal hematoma ilişkin araştırma, aktif olarak kanayan bağlanmış ileokolik bir damar olduğunu gösterdi. Karın, iki katmanlı Steri-Drape arasına yerleştirilen IV serum fizyolojik torbaları kullanılarak geçici olarak kapatıldı. Karın, 6. günde primer olarak kapatıldı. Hasta, 50. günde evine taburcu edildi. Yaşamı tehdit edici retroperitoneal kanama, AKS’ye yol açan travmadan iki hafta sonra aniden oluşabilir.

Key Words: Abdominal compartment syndrome; bleeding; retroperitoneal.

Anahtar Sözcükler: Abdominal kompartman sendromu; kanama; retroperitoneal.

Acute abdominal compartment syndrome (ACS) is being recognized more by the treating trauma surgeons. Associated increased intra-abdominal pressure (IAP) causes high airway pressure, reduced cardiac output and oliguria.[1] Causes of ACS are usually multi-facto-

rial. Retroperitoneal hemorrhage is a well-recognized cause of ACS.[2] Nevertheless, delayed acute ACS due to retroperitoneal bleeding is rare and may represent a diagnostic dilemma. Herein, we report the clinical management of such a rare case.

1 Trauma Group, Faculty of Medicine, UAE University; Department of Critical Care, 3Radiology, Al-Ain Hospital, Al-Ain, United Arab Emirates.

2

Birleşik Arap Emirlikleri Tıp Fakültesi, Travma Grubu, Al-Ain; Al-Ain Hastanesi 2Acil Tıp Kliniği, 3Radyoloji Bölümü, Al-Ain, Birleşik Arap Emirlikleri.

1

Correspondence (İletişim): Fikri M. Abu-Zidan, M.D. PO Box 17666, Al-Ain, United Arab Emirates. Tel: +00971 50 8335390 e-mail (e-posta): fabuzidan@uaeu.ac.ae

183


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

CASE REPORT A 46-year-old male builder fell from a height of 12 meters on his head. He sustained severe head injury with depressed right frontoparietal bone and comminuted fracture of the left tibia. The patient was hemodynamically stable. His abdomen was soft and not distended. Computed tomography (CT) of the chest and abdomen were normal on admission. The patient was taken to the operating theater on the first

(a)

day and underwent decompression of the depressed skull fracture. On day 7, the patient tolerated enteral feeding well. On day 12, he underwent open reduction and internal fixation of the tibia fracture. On day 15, the patient became suddenly hypotensive with blood pressure of 70/40 mmHg and pulse rate of 120 beats per minute. His hemoglobin dropped from 9.6 g/dl to 3.9 g/dl. The patient was actively resuscitated till his blood pressure stabilized. Urgent CT of the abdomen showed a large retroperitoneal hematoma compressing the inferior vena cava (IVC) with a radiological blush indicating active bleeding (Fig. 1a, b). Diagnostic peritoneal lavage was negative. Despite the fact that blood pressure was 160/90 mmHg, the abdomen became more distended and tense and the patient experienced respiratory failure and severe acidosis (pH of 3.72), SpO2 of 70%, and airway pressure of 35 cm water. Urine output was reduced to 20 ml/hour. A clinical diagnosis of acute ACS was made. Urgent midline laparotomy showed a contained huge central retroperitoneal hematoma without intraperitoneal bleeding (Fig. 2). There was dramatic improvement in the hemodynamic and respiratory function as soon as the abdomen was opened. Exploration of the retroperitoneal hematoma showed a bleeding ileocolic vessel that was partially and tangentially injured. The bleeder was suture ligated. The cecum was viable. The abdomen was closed temporarily using saline IV bags sandwiched between two layers of Steri-Drape with the adhesive surface adherent to the IV bags. The Drape was spread under the abdominal sheath on both sides and then covered with abdominal towels (Fig. 3). Postoperative IAP was 15 mmHg, and had reduced to 10 mmHg on day 4. The patient was taken to the operating theater three times to change the dressing. The abdomen was closed primarily on day 6. The patient was discharged home on day 50 eating a normal diet and without any neurological deficit.

(b) Fig 1. Abdominal CT with intravenous contrast (a) showing a large retroperitoneal hematoma (H) compressing the IVC associated with contrast blush (arrow). Sagittal reconstruction (b) shows a hematoma (H) compressing the IVC (open arrows). Both the distal and suprahepatic IVC were dilated (closed arrows). 184

Fig 2. Huge central retroperitoneal hematoma without intraperitoneal bleeding. Mart - March 2011


Delayed ACS

and distal parts were dilated. Although hypovolemia may have contributed to the narrowing of the IVC, the distended portion of the IVC below the level of compression is a radiological sign of ACS.[5] Furthermore, narrowing of upper abdominal IVC can also be encountered in some patients with increased IAP.[6]

Fig 3. Temporary closure of the abdomen using saline IV bags sandwiched between two layers of Steri-Drape with the adhesive surface adherent to the IV bags. The Drape was spread under the abdominal sheath on both sides and then covered with abdominal towels.

DISCUSSION An international consensus has defined ACS as sustained IAP of 20 mmHg that is associated with new organ dysfunction.[3] ACS with its high IAP will cause direct compression on the IVC, reduced venous return, increased peak airway pressure, and compression on the renal veins causing oliguria.[4] We did not measure the IAP before surgery in our patient because the clinical diagnosis was clear and the decision was made for laparotomy. The dramatic improvement in the hemodynamic and respiratory function as soon as the abdomen was opened confirmed the diagnosis of ACS. Nevertheless, IAP immediately after surgery was still high (15 mmHg, Grade I intraabdominal hypertension)[3] and then dropped to normal values at day 4. Measuring IAP routinely could have led to earlier surgery in our patient before he reached the described critical condition. The acceleration/deceleration injury of this patient is unique as the mesocolon was stretched, causing a partial ileocolic vessel injury. The repeat mobilization of the patient possibly dislodged a clot of the injured vessel on day 15, as evidenced by the dramatic deterioration of the clinical picture and the active bleeding on CT scan. The sagittal reconstruction of the abdominal CT scan was highly informative. It demonstrated the pressure on the central IVC while the suprahepatic

Cilt - Vol. 17 Say覺 - No. 2

The advantages of leaving the abdomen open should be weighed against side effects, which are usually late.[4,7] The open abdomen has an associated mortality of 25%.[7] The morbid condition of our patient before surgery was the immediate threat. We decided to leave the abdomen open so as to improve the physiological status of the patient. The technique we used to temporarily close the abdomen is inexpensive, nonadherent, minimizes fluid and heat loss, facilitates reexploration of the abdomen, and decreases mortality.[7] Nevertheless, the abdominal domain may be lost and there is a risk of evisceration if the abdominal closure is delayed.[4,7] We were able to close the abdomen in our patient before reaching that stage. In summary, the mechanism of injury, the delayed acute presentation of ACS, the abdominal CT scan findings, and the dramatic response to surgery were unusual in our patient. REFERENCES 1. Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg 2004;91:1102-10. 2. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005;11:333-8. 3. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006;32:1722-32. 4. Rutherford EJ, Skeete DA, Brasel KJ. Management of the patient with an open abdomen: techniques in temporary and definitive closure. Curr Probl Surg 2004;41:815-76. 5. Pickhardt PJ, Shimony JS, Heiken JP, Buchman TG, Fisher AJ. The abdominal compartment syndrome: CT findings. AJR Am J Roentgenol 1999;173:575-9. 6. Wachsberg RH, Sebastiano LL, Levine CD. Narrowing of the upper abdominal inferior vena cava in patients with elevated intraabdominal pressure. Abdom Imaging 1998;23:99-102. 7. Swan MC, Banwell PE. The open abdomen: aetiology, classification and current management strategies. J Wound Care 2005;14:7-11.

185


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):186-188

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2011.94919

Post-traumatic cerebral infarction: a rare complication in a pediatric patient after mild head injury Posttravmatik serebral iskemi: Pediyatrik yaş grubunda minör kafa travması sonrası gelişen nadir bir komplikasyon Serkan YILMAZ,1 Murat PEKDEMİR,1 Hasan Tahsin SARISOY,2 Elif YAKA3

Because the cases of post-traumatic cerebral infarction in children are uncommon, little research has been done on this subject. The case of a 14-month-old child who had cerebral infarction after mild head injury is discussed. He fell from a height of approximately 70 cm 12 hours before. He did not use his left arm after the injury. His parents took him to the public hospital, where he was investigated in terms of mechanical complication and was observed for six hours, but no computed tomography (CT) scan was performed at that time. The patient was then presented to our department by his parents. He was not able to walk and was sitting. His neurological examination revealed right hemihypoesthesia, hemiparesis and mild left facial paresis. CT showed a hypodense region in the right basal ganglia location. The right lateral ventricle seemed mildly compressed due to edematous changes. The magnetic resonance imaging revealed hyperintense signal changes that affected the right lentiform nucleus and the head of the caudate nucleus. The aim of the case is to remind emergency physicians that post-traumatic ischemic stroke is uncommon but may be the cause of disability in pediatric patients, and a systematic physical examination must be performed in all ages even if the patients appear quite well.

Çocukluk çağında travma sonrası görülen serebral iskemi oldukça nadirdir. Bu konuda çok az çalışma yapılmıştır. Burada minör kafa travması sonrası, 14 aylık pediyatrik bir hastada görülen serebral iskemi olgusu sunuldu. 14 aylık bir çocuk 12 saat önce 70 santimetre yükseklikten düşme sonrası sağ kolunu kullanamama şikayetiyle acil servise getirildi. Hastanın daha önce gittiği hastanede minör kafa travması olarak izlendiği ve kraniyal görüntülemenin yapılmadığı öğrenildi. Hastanın kolunu kullanamaması mekanik bir komplikasyon olarak görülmüş ve bu monoparazi olarak değerlendirilmemişti. Hasta başvurduğu sırada yürüyemediği ve oturamadığı da belirlendi. Minör kafa travmalı hastada başka bir travma izine rastlanmadı. Yapılan nörolojik muayenesinde hafif bir sağ hemiparazi ve sol fasiyal paralizi saptandı. Çekilen beyin tomografisinde sağ bazal ganglionlar seviyesinde hipodens görüntü tespit edilen hastanın MRG’sinde sağ lentiform ve caudat nukleusları sevisinde enfarktüs saptandı. Bu yazının amacı, acil servis hekimlerine pediyatrik yaş grubunda nadir görülmesine rağmen kalıcı sakatlıklara yol açabilen posttravmatik serebral iskemiyi ve hangi yaş grubunda olursa olsun ve hasta ne kadar iyi görünürse görünsün sistemik fiziksel incelemenin tüm hastalara uygulanması gerektiğini hatırlatmaktır.

Key Words: Cerebral ischemia; minor head trauma; pediatric patient.

Anahtar Sözcükler: Serebral iskemi; minör kafa travması; pediyatrik hasta.

A 14-month-old boy fell from a height of approximately 70 cm 12 hours before. He did not lose consciousness and had no nausea or vomiting, but he cried for an extended period. His parents took him to the public hospital. He was investigated in term of me-

chanical complication and was observed for six hours, but no computed tomography (CT) scan was performed at that time. In time, the patient was unable to walk, so his parents became agitated and brought him to our department of their own initiative.

Departments of 1Emergency Medicine, 2Radiodiagnostic, Kocaeli University, Faculty of Medicine, Kocaeli; 3Department of Emergency Medicine, Bayburt State Hospital, Bayburt, Turkey.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Acil Tıp Anabilim Dalı, 2 Radyodiagnostik Anabilim Dalı, Kocaeli; 3 Bayburt Devlet Hastanesi Acil Servis, Bayburt.

Correspondence (İletişim): Serkan Yılmaz, M.D. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 41380 Kocaeli, Turkey. Tel: +90 - 262 - 303 85 48 e-mail (e-posta): mdserkan@hotmail.com

186


Post-traumatic cerebral infarction

CASE REPORT On admission to our hospital, his vitals were as follows: blood pressure, 85/55 mmHg; pulse, 108/min; respiratory rate, 30/min; body temperature, 36.8繙C and O2 saturation, 97%, He was alert (Glasgow Coma Scale [GCS]=15, E=4, V=5, M=6). The patient had no signs of head trauma; the pupils were equal and reactive. The motor and sensory examination revealed right hemihypoesthesia and hemiparesis. On his cranial nerve examination, he had a mild left facial paresis. He was not able to walk and was sitting. Other system examinations were also within normal limits. Computed tomography (CT) showed a hypodense region in the right basal ganglia location. The right lateral ventricle seemed mildly compressed due to edematous changes (Fig. 1a). Magnetic resonance imaging obtained with turbo spin echo (TSE) T2-weighted and FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) images depicted hyperintense signal changes that affected the right lentiform nucleus and the head of the caudate nucleus (Figs. 1b). Prominent diffusion restriction was revealed in the diffusion-weighted images (Fig. 1c), which proved that the incident was ischemic in nature. It was thought that the child might have fallen as a result of an acute infarction. This possibility was more likely than the child having an infarction because of the fall. For that reason, the patient was admitted to the hospital for close observation. To exclude the possibility of a genetic predisposition to thrombosis, platelet count with peripheral blood smear examination, erythrocyte sedimentation rate, liver function test, lipid profile, and plasma homocysteine levels were evaluated, all of which were normal. To exclude the embolic cause of the infarct, echocardiography and carotid Doppler examination were also performed, all of which were normal. (a)

(b)

The patient was treated conservatively with osmotic diuretic agent and dextran. His hemiparesis improved gradually, and by post-trauma day 10, he was able to walk the patient was discharged slightly hobbled.

DISCUSSION While minor bumps to the head are a very common occurrence in childhood, cerebral infarction is an exceedingly rare sequela. The calculated annual hospital frequency rate of stroke was 13-27/100,000 in the pediatric (1 month-12 years) population.[1,2] The pathophysiology of stroke after mild head injury in young children may be either thrombus or spasm in the lenticulostriate branches of the middle cerebral artery. The relative delay of symptoms in most of the cases can be explained on the basis of thrombus generation and immediate onset of symtoms can be explained mechanical disruption of blood or spasm.[3] Early diagnosis and treatment are not possible because the post-traumatic ischemic stroke in a child is relatively rare; many of the patients do not lose consciousness and disease symptoms may begin late. In our case, neurological symptoms began 6 hours later and the first neuroimaging study was performed at that time. Many risk factors are identified in children for ischemic stroke. Salih et al.[1] revealed that a major risk factor was identified in 89.4% of the study population. Hematological disorders, presumed prenatal ischemic cerebral injury and infectious and inflammatory disorders of the circulatory system were the most common risk factors. Although detailed investigation usually reveals risk factors for stroke in the majority of the affected children, none was identified in a small group of patients. Our patient was investigated for risk factors for stroke, (c)

Fig. 1. (a) Unenhanced brain CT shows hypodense appearance in the right basal ganglia consistent with infarction. Due to mild edema of the infarction, the right lateral ventricle was compressed. (b) T2-weighted turbo-spin echo, axial brain magnetic resonance image reveals prominent hyperintensity in the right lentiform nucleus. (c) The coronal FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) image demonstrates edematous changes in the right lentiform nucleus and the head of the nucleus caudatus. The intensity changes are attributed to acute ischemia. Cilt - Vol. 17 Say覺 - No. 2

187


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

but no hematological, cardiac or metabolic risk factor was identified. It is thought that stretching and distorting the angle of lenticulostriate branches of the middle cerebral artery led to damage to the vessel, e.g., by either thrombus or spasm, with a consequent decrease in local blood flow. The result was an infarct in the basal ganglia. The immediate contralateral hemiparesis may have been caused by ischemic changes. Children older than 2 years have been evaluated, managed and studied differently than those less than 2 years old. Neuroimaging criteria for children aged 2 years and younger remain undefined. One obvious reason is the GCS was developed for adults. The verbal portion of the GCS is not applicable to children with a developmental age of 2 or less.[4] Although attempts have been made to develop a coma scale for younger children, there continues to be a lack of a uniformly accepted scale. Evidence strongly supports a lower threshold to perform a CT scan in younger children because they have a higher risk of significant brain injury after blunt head trauma.[5]

188

Many uncertainties remain concerning the nature of post-traumatic infarction in childhood. Further investigation, for developing diagnostic modalities and risk stratification, is important to prevent post-traumatic ischemic strokes, especially in young children. REFERENCES 1. Salih MA, Abdel-Gader AG, Al-Jarallah AA, Kentab AY, Alorainy IA, Hassan HH, et al. Stroke in Saudi children. Epidemiology, clinical features and risk factors. Saudi Med J 2006;27 Suppl 1:12-20. 2. Rana KS, Behera MK, Adhikari KM. Ischemic stroke following mild head injury is it the cause. Indian Pediatr 2006;43:994-7. 3. Kieslich M, Fiedler A, Heller C, Kreuz W, Jacobi G. Minor head injury as cause and co-factor in the aetiology of stroke in childhood: a report of eight cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:13-6. 4. Savitsky EA, Votey SR. Current controversies in the management of minor pediatric head injuries. Am J Emerg Med 2000;18:96-101. 5. Thiessen ML, Woolridge DP. Pediatric minor closed head injury. Pediatr Clin North Am 2006;53:1-26.

Mart - March 2011


Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):189-191

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2011.16023

Delici kesici alet yaralanmasına bağlı geç gelişen psödomeningosel: Olgu sunumu Delayed pseudomeningocele as a result of penetrating injury: case report Mehmet SEÇER, Ali Rıza GEZİCİ, Ali DALGIÇ, Mehmet Fikret ERGÜNGÖR

Psödomeningosel, meninjeal yırtık sonrası ekstradural beyin omurilik sıvısı (BOS) koleksiyonudur. Dura-araknoid defekt boyutu, BOS basıncı, yumuşak doku direnci psödokist boyutunu belirler. Semptomlar arasında baş ağrısı, boyun ağrısı, miyelopatik bulgular radikuler bulgular görülebilir. Psödomeningosel tanısında miyelografi, bilgisayarlı tomografi, sonografi, manyetik rezonas görüntüleme yararlıdır. Psödomeningosel olgusunda, operasyon sırasında belirlenen sinir köklerinin tuzaklandığı ve onarım sonrası nörodefisiti düzelen bir olgu sunulmuştur. Anahtar Sözcükler: Cerrahi; psödomeningosel; sinir kökleri tuzaklanması.

Psödomeningosel, sıklıkla gözden kaçan meninjeal yırtık veya spinal cerrahi sonrası yetersiz kapamaya bağlı, dural örtünün olmadığı ekstradural beyin omurilik sıvısı (BOS) koleksiyonu olarak tanımlanır.[1] Nadir görülen bir lezyon olmasına rağmen literatürde, ektradural kist, ekstradural psödokist, yalancı meningosel, psödomeningosel, iyatrojenik meningosel, araknoid kist ve ameliyat sonrası divertikulum gibi pek çok isme sahiptir.[2] Psödomeningosel, olguların çoğunda bulgulara yol açmadan paraspinal yumuşak doku içinde yerleşir.[3] En sık lomber disk cerrahisi komplikasyonu olarak karşılaşılan psödomeningosel,[4,5] miyelografi sonrası,[4] spinal tümör cerrahisi sonrası gelişebilir.[6,7]

Pseudomeningocele is cerebrospinal fluid collection in an extradural area after meningeal tear. The size of the defect in the dura-arachnoid, the pressure of spinal fluid, and the resistance of the soft tissue presumably determine the size of the pseudocyst. The main symptoms are often: headache, neck pain and myelopathic and radicular signs. Pseudomeningocele is diagnosed by myelography, sonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging. We present a case of intraoperative identification nerve root entrapment by pseudomeningocele cyst and postoperative recovery of a patient’s neurologic deficit. Key Words: Surgery; pseudomeningocele; nerve root entrapment.

lişen, büyük boyutlara ulaşmamış, spinal kanal dışına uzanmayan ve radiküler bulgulara yol açan psödomeningosel olgusu ve cerrahi tedavi sonrası radiküler bulguların düzeldiğine dikkat çekmek istedik.

Sunulan olguda delici kesici spinal yaralanmaya bağlı BOS fistülü cerrahisi sonrası geç dömende ge-

OLGU SUNUMU Yirmi beş yaşında erkek hasta, Ağustos 2002’de torakolomber bölgeden delici kesici alet yaralanması sonrası BOS fistülü olması üzerine, kliniğimizde T12 ve L1 laminektomi ve dura onarımı yapıldı. Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntülemede (MRG) Th 12 vertebra korpusuna uzanan yaralanma izlendi (Şekil 1a, b). Ameliyat öncesi incelemede sol alt ekstremitesi plejik, anal tonus ve refleksi alınamıyordu. Rehabilitasyon sonrası olgunun sol alt ekstremitesi 3/5 motor gücünde saptandı. 18 ay sonra ilerleyici defisit yakınması ile başvuran olgunun muayenesinde sol alt

Türk Nöroşirürji Derneği 19. Bilimsel Kongresi’nde poster bildirisi olarak sunulmuştur (2005, Antalya).

Presented at the 19th Scientific Congress of Turkish Neurosurgical Society (2005, Antalya, Turkey).

Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Beyin Cerrahisi Kliniği, Ankara.

Department of Neurosurgery, Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Mehmet Seçer. Yeni Mah., Stad Sok., No: 6/6, 08000 Artvin, Turkey. Tel: +90 - 466 - 212 46 43 e-posta (e-mail): memetsecer@yahoo.com

189


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

(a)

(b)

Şekil 1. (a, b) Ameliyat öncesi MRG’de Th 12 vertebra korpusuna uzanan yaralanma izleniyor.

ekstremitesinde 1/5 motor düzeyinde kuvvet saptandı. MRG’sinde T12 korpusu düzeyinde, sol L1 köküne bası yapan, spinal kordu sağa deplase etmiş kistik kitle saptandı (Şekil 2a, b). Bunun üzerine yeniden operasyona alınan olguda sol L1 kökü omuzunda psödomeningosel kesesi izlendi. Keseye yapılan ponksiyonda BOS gelişi görüldü. Sınırları ortaya konan psödomeningosel kesesi içerisinde tuzaklanan sinir kökleri serbestleştirilerek intradural alana itildi, dura onarımı yapıldı. Ameliyat sonrası 1. gününde sol alt ekstremitesi 4/5 motor gücünde olan olgu mobilize edildi.

TARTIŞMA Psödokist oluşumu mekanik bir süreçtir.[4] Araknoid sağlamsa dural açıklıktan araknoid herniasyona yol açar. Daha yaygın olarak hem durada hem de araknoidde defekt oluşur. BOS paraspinal yumuşak doku içi(a)

ne akar. Başlangıçta BOS emilebilir. Ancak, daha sonra biriken BOS fibröz doku tarafından etrafı sınırlandırılarak psödomeningosel oluşur.[1,2,5,6,8] Dura-araknoid defekt boyutu, BOS basıncı, yumuşak doku direnci psödokist boyutunu belirler.[4] Spinal cerrahisi sonrası psödomeningosel insidansı, çoğu olgunun asemptomatik olmasından dolayı bilinememektedir.[8] Swanson ve Fincher 1700 laminektomi sonrası %0,068,[9] Teplic ve arkadaşları 400 laminektomili hastada %2 oranında psödomeningosel geliştiğini bildirmişlerdir.[2] Semptomlar arasında baş ağrısı, boyun ağrısı, miyelopatik bulgular radiküler bulgular görülebilir.[5-8,10] Bu semptomlar kistin spinal kord, sinir köklerine basısı, kist içerisinde rotların tuzaklanması veya periradiküler fibrozise bağlı olabilir.[8,10] Bizim olgumuzda semptomlar kesenin sol L1 köküne bası ve kese içerisinde sinir köklerinin tuzak(b)

Şekil 2. (a, b) MRG’de T12 korpusu düzeyinde, sol L1 köküne bası yapan, spinal kordu sağa deplase etmiş kitle görülmekte. 190

Mart - March 2011


Delici kesici alet yaralanmasına bağlı geç gelişen psödomeningosel

lanmasına bağlı geliştiği ameliyat öncesinde gözlendi. Miller ve Elder kist boyutu ve semptomların derecesi arasında ilişki olmadığını bildirmişlerdir.[4] Özellikle rotların tuzaklandığı küçük psödomeningosel olgularında nörodefisit ağır olabilir. Psödomeningosel tanısı için miyelografi, bilgisayarlı tomografi, sonografi kullanılsa da MRG kese dural bağlantıyı ortaya konması açısından daha yararlıdır.[4,8,11] Ancak, sinir köklerinin tuzaklanması bizim olgumuzda olduğu gibi sadece operasyon sırasında tanınabilinir.[10] Ameliyat sonrası psödomeningosel tedavisi tartışmalıdır. Asemptomatik olgularda konservatif tedavi önerilmesine rağmen psödomeningoselin gerçekten asemptomatik olduğunu belirlemek zordur.[10] Tedavide tekrarlanan ponksiyon,[1] lumboperitoneal şant,[12] epidural kan yaması ve kapalı subaraknoid drenaj[13] önerilmiştir. Ancak, kese boyutuna bakılmaksızın nörodefisit gelişen olgularda yapılacak cerrahi, sinir köklerinin tuzaklanması açısından hem tanıya katkıda bulunur hem de tedaviyi sağlar. Duradaki defekt sınırları ortaya konmalı, psödomeningosel içine fıtıklaşan sinir kökleri serbestleştirilerek dural kese içerisine itilmeli ve dura su geçirmez tarzda dikilmelidir.[5,6] Sonuç olarak, delici kesici spinal yaralanma sonrası geç dönemde gelişen nörodefisit psödomeningosele bağlı olabilir. Kese boyutu ile semptomların derecesi açısından paralellik bulunmamaktadır. Özelikle sinir köklerinin tuzaklandığı olgularda yapılacak cerrahi hem tanıya katkıda bulunur hem de tedavi açısından yüz güldürücü sonuç sağlar. KAYNAKLAR 1. Barron

JT.

Lumbar

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2

pseudomeningocele.

Orthopedics

1990;13:608-10. 2. Teplick JE, Peyster RG, Teplick SK, Goodman LR, Haskin ME. CT identification of post laminectomy pseudomeningocele. AJNR 1963;14:1203-6. 3. Paolini S, Ciappetta P, Piattella MC. Intraspinous postlaminectomy pseudomeningocele. Eur Spine J 2003;12:325-7. 4. Miller PR, Elder FW Jr. Meningeal pseudocysts (meningocele spurius) following laminectomy. Report of ten cases. J Bone Joint Surg [Am] 1968;50:268-76. 5. Ökten Aİ, Ergün R, Akdemir G:Lomber disk cerrahisinin nadir bir komplikasyonu Psödomeningosel. Türk Nöroşirürji Dergisi 1998;8:43-6. 6. Ökten Aİ, Gezercan Y,Ergün R: Spinal tümör cerrahisinden sonra gelişen üç kompartmanlı Psödomeningosel. Türk Nöroşirürji Dergisi 2002;12:262-6. 7. Pereira Filho Ade A, David G, Pereira Filho Gde A, Brasil AV. Symptomatic thoracic spinal cord compression caused by postsurgical pseudomeningocele. Arq Neuropsiquiatr 2007;65:279-82. 8. Lee KS, Hardy IM 2nd. Postlaminectomy lumbar pseudomeningocele: report of four cases. Neurosurgery 1992;30:111-4. 9. Swanson HS, Fincher EF. Extradural arachnoidal cysts of traumatic origin. J Neurosurg 1947;4:530-8. 10. Hadani M, Findler G, Knoler N, Tadmor R, Sahar A, Shacked I. Entrapped lumbar nerve root in pseudomeningocele after laminectomy: report of three cases. Neurosurgery 1986;19:405-7. 11. Laffey PA, Kricun ME. Sonographic recognition of postoperative meningocele. AJR Am J Roentgenol 1984;143:177-8. 12. Kitchen N, Bradford R, Platts A. Occult spinal pseudomeningocele following a trivial injury successfully treated with a lumboperitoneal shunt: a case report. Surg Neurol 1992;38:46-9. 13. McCormack BM, Taylor SL, Heath S, Scanlon J. Pseudomeningocele/CSF fistula in a patient with lumbar spinal implants treated with epidural blood patch and a brief course of closed subarachnoid drainage. A case report. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21:2273-6.

191


Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

TRAVMA VE ACİL CERRAHİ BİLİMSEL TAKVİM YURTİÇİ TOPLANTILAR 4. Uludağ Üniversitesi Genel Cerrahide Güncel Yaklaşımlar Toplantısı......... 17 - 20 Mart 2011 Grand Yazıcı Otel - Uludağ 10. Hepato Pankreato Bilier Cerrahi Kongresi.................................................. 7 - 9 Nisan 2011 Antalya 10. Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Kongresi.................................. 27 Nisan 2011 Antalya 8. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Kongresi........................................................ 14 - 18 Eylül 2011 Mardan Palace - Antalya 6. Cerrahi Araştırma Kongresi............................................................................ 8 - 10 Aralık 2011 Ankara

YURTDIŞI TOPLANTILAR 9th Congress of the European Hepato Pancreato Biliary Association........... 12 - 16 Nisan 2011 Güney Afrika Cumhuriyeti 12th European Congress of Trauma & Emergency Surgery ........................... 27 - 30 Nisan 2011 Milano, İtalya ASGBI 2011 International Surgical Congress .................................................. 11 - 13 Mayıs 2011 Bournemouth, İngiltere European Burns Association Congress 2011.................................................... 14 - 17 Eylül 2011 Hague, Hollanda The American Association for the Surgery of Trauma Meeting 2011.............. 15 - 17 Eylül 2011 Chicago, USA 13th European Congress of Trauma & Emergency Surgery ........................... 12 - 15 Mayıs 2012 Basel, İsviçre

192

Mart - March 2011

Profile for KAREPUBLISHING

Travma 2011-2  

www.tjtes.org Say› - Number 2 Mart - March 2011 ISSN 1306 - 696x Sayı - Number 2 Cilt - Volume 17 Indexed in Index Medicus, Medline, EMBASE/...

Travma 2011-2  

www.tjtes.org Say› - Number 2 Mart - March 2011 ISSN 1306 - 696x Sayı - Number 2 Cilt - Volume 17 Indexed in Index Medicus, Medline, EMBASE/...

Advertisement