a product message image
{' '} {' '}
Limited time offer
SAVE % on your upgrade

Page 1

ISSN 1300-7157

Cilt / Volume 26

Sayı / Number 1

Yıl / Year 2020

www.epilepsidergisi.com www.epilepsijournal.com Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, CINAHL, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Medline ve Türkiye Atıf Dizini’nde dizinlenmektedir. Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, CINAHL, TUBITAK-Turkish Medical Index, Turk Medline, Turkish National Citation Index.

TÜRK EPİLEPSİ İLE SAVAŞ DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR JOURNAL OF THE TURKISH EPILEPSY SOCIETY


ISSN 1300-7157

TÜRK EPİLEPSİ İLE SAVAŞ DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR JOURNAL OF THE TURKISH EPILEPSY SOCIETY

Cilt / Volume 26 Sayı / Number 1 Yıl / Year 2020 Editör (Editor-in-Chief) Seher Naz YENİ Yardımcı Editörler (Associate Editors) Sibel VELİOĞLU Gülnihal KUTLU Kemal TUTKAVUL Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Adına Sahibi (On behalf of Turkish Epilepsy Society Owner) Seher Naz YENİ Teknik Editörler (Technical Editors) Sibel VELİOĞLU Demet KINAY Ebru Apaydın DOĞAN Özden KAMIŞLI Hakan KALEAĞASI

Danışma Kurulu - Consulting Editors A. Veysi DEMİRBİLEK, Turkey Anna-Elina LEHESJOKI, Finland Athanasios COVANIS, Greece Ayşe SERDAROĞLU, Turkey Ayşen GÖKYİĞİT, Turkey Ayşın DERVENT, Turkey Aytaç YİĞİT, Turkey Baki ARPACI, Turkey Barış BAKLAN, Turkey Barış KORKMAZ, Turkey Berrin AKTEKİN, Turkey Betül BAYKAN, Turkey Canan Aykut BİNGÖL, Turkey Candan GÜRSES, Turkey Cengiz YALÇINKAYA, Turkey Charlotte DRAVET, France Christoph HELMSTAEDTER, Germany Cıvan IŞLAK, Turkey

Çiğdem ÖZKARA, Turkey Deniz ŞAHİN, Turkey Destina YALÇIN, Turkey Dilek ATAKLI, Turkey Dilek YALNIZOĞLU, Turkey Emilio PERUCCA, Italy Erhan BİLİR, Turkey Esat EŞKAZAN, Turkey Fehim ARMAN, Turkey Filiz ONAT, Turkey Füsun ERDOĞAN, Turkey Giuliano AVANZINI, Italy Güzide TURANLI, Turkey Hacer BOZDEMİR, Turkey Handan Işık Özışık KARAMAN, Turkey Hande ÇAĞLAYAN, Turkey Hikmet YILMAZ, Turkey Holger LERCHE, Germany

Imad NAJM, USA İbrahim BORA, Turkey Işın BARAL KULAKSIZOĞLU, Turkey İbrahim ÖZTURA, Turkey İrsel TEZER, Turkey Kadriye AĞAN, Turkey Lütfü HANOĞLU, Turkey Mehmet KAYA, Turkey Mehmet YILDIRIM, Turkey Meral TOPÇU, Turkey Mine ÖZMEN, Turkey Mustafa UZAN, Turkey Naci KOÇER, Turkey Nana TATISHVILI, Russia Nerses BEBEK, Turkey Neşe DERİCİOĞLU, Turkey Nilgün ARAÇ, Turkey Nilgün CENGİZ, Turkey

Nurbay ATEŞ, Turkey Oğuz Osman ERDİNÇ, Turkey Pavel MARES, Czech Republic Péter HALÁSZ, Hungary Peter WOLF, Denmark Roberto SPREAFICO, Italy S. Naz YENİ, Turkey Serap SAYGI, Turkey Sibel VELİOĞLU, Turkey Sofia KASRADZE, Georgia Soheyl NOACHTAR, Germany Tamer DEMİRALP, Turkey Tanvir SYED, USA Torbjorn TOMSON, Sweden Uğur ÖZBEK, Turkey Yasemin B GÖMCELİ, Turkey Zeki GÖKÇİL, Turkey


Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Yönetim Kurulu Executive Committee of the Turkish Epilepsy Society Başkan (President)

S. Naz YENİ

2. Başkan (2. President)

Nerses BEBEK

Sekreter (Secretary)

İrem YILDIRIM

Sayman (Accountant) Üyeler (Members)

Ebru ALTINDAĞ Sibel VELİOĞLU Semih AYTA Kezban ASLAN KARA

ISSN 1300-7157 DÖRT AYDA BİR YAYINLANIR PUBLISHED THREE TIMES A YEAR Yazı İşleri Müdürü (Publishing Manager) Dr. Seher Naz YENİ Yazışma Adresi (Correspondence Address) Türk Epilepsi ile Savaş Derneği (The Turkish Epilepsy Society) Maslak 42, AOS 55. Sok., No: 2/42, Maslak Sitesi A Blok, Da: 277, Sarıyer, İstanbul, Turkey İrtibat: Hafize KELEŞ Tel-Faks: (+90 212) 529 77 80 E-posta: dernek@turkepilepsi.org.tr Yayın Türü (Type of Publication) Yaygın süreli (Periodical) Yayın Koordinasyonu (Coordination) KARE Yayıncılık – KARE Publishing Sayfa Tasarım (Design) Edibe ÇOMAKTEKİN Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Basım Tarihi (Press Date) Mart (March) 2020 Baskı Adedi (Circulation) 1350 Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, CINAHL, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Medline ve Türkiye Atıf Dizini’nde dizinlenmektedir. Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, CINAHL, TUBITAK-Turkish Medical Index, Turk Medline, Turkish National Citation Index.

Epilepsi - Journal of Turkish Epilepsy Society


Toplantı - Kongre - Duyurular "Epilepsi Dergisi' Web of Science'da!. 2015 yılı sayılarımızdan itibaren Clarivate Analysis'in "Emerging Sources Citation Index"inde (ESCI) dizinleniyoruz...


Editorial

Editör’den

Dear readers,

Değerli okurlar,

We are pleased to share with you the first 2020 issue of the Turkish Journal of Epilepsy. We will soon be selecting the best research article published in all of the issues of 2019 and the second and third issues of 2018 at the National Epilepsy Congress and sending the author to the European Epilepsy Congress. You can see the results on our website.

Epilepsi dergimizin 2020 ilk sayısını sizinle paylaşıyoruz. Bu sayı ile birlikte, 2019’un tüm sayıları ve 2018’in ikinci ve üçüncü sayılarında yayınlanan en iyi araştırma makalesini Ulusal Epilepsi Kongresinde seçip, yazarını Avrupa epilepsi Kongresine göndereceğiz. Sonucu web sitemizden takip edebilirsiniz.

This year the epilepsy congress will take place May 7-10. We welcome your participation in this meeting. Our online article submission system is still open and I would like to remind you that we give scholarships to researchers under 45 years of age who submit papers. The most common problematic step in epilepsy practice seems to be establishment of the diagnosis. Misdiagnosis is common. A patient with epilepsy who has not yet been diagnosed, a patient with psychogenic attacks mistakenly evaluated as epilepsy, and even more complicated cases with both attributes can be encountered. It is a challenging environment. Our journal publishes rarely seen cases as well as clinical and experimental research in the field of epilepsy. This work can be of great value to the clinician, and we hope that you find the articles interesting. I encourage you to keep reading. See you at the congress. Prof. S Naz Yeni, M.D. Editor-in-Chief

Epilepsi kongresi bu yıl 7–10 Mayıs tarihlerinde gerçekleşecek. Bu kongreye katılımınızı bekleriz. Halen bildiri sistemi açıktır ve bildiri yollayan 45 yaş altı araştırmacılara burs vereceğimizi de hatırlatmak isterim. Epilepsi pratiğinde en sıklıkla sorun olan basamak tanı aşaması gibi görünüyor. Yanlış tanı sık. Epilepsili olgunun anlaşılamaması, psikojen atakları olan hastanın epilepsi olarak değerlendirilmesi ve her ikisinin birlikte olduğu daha da karmaşık olgular karşımıza çıkabiliyor. İşimiz zor. Dergimiz epilepsi alanında klinik ve deneysel araştırmalara yer verdiği kadar nadir görülen olguları da yayınlamaktadır. Bu olgular klinisyen açısından değerli olabilir. Takip etmenizi tavsiye ederim. Kongrede görüşmek üzere. Prof. Dr. S. Naz Yeni Baş Editör


Cilt / Volume 26 Sayı / Number 1 Yıl / Year 2020

İÇİNDEKİLER / CONTENTS Dergi Editörü’nden...........................................................................................................................................................................................................................v Yazarlara Bilgi.................................................................................................................................................................................................................................. vii Instructions to Authors.....................................................................................................................................................................................................................x

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR / ORIGINAL ARTICLES AND EXPERIMENTAL STUDIES The Importance of Hypothermia in the Effects of Paracetamol on the Electrical Activity of the Brain in Pentylenetetrazole Induced Experimental Status Epilepticus in Rats Pentilentetrazol İle Oluşturulan Deneysel Status Epilepitikus Modelinde Parasetamolün, Beyin Elektriksel Aktivitesine Olan Ektisinde Hipoterminin Yeri KURT S, AYGÜN H, ÖZSOY Ş, ÇEVİK B, AKSOY D, SÜMBÜL O................................................................................................................................................. 1 Erişkin Hastalarda Vagal Sinir Stimülasyonunun Etkisi: Genç Bir Epilepsi Polikliniğinin Deneyimi Efficacy of Vagal Nerve Stimulation in Adult Patients: Experience of a Young Epilepsy Outpatient Clinic ERDAL A, GENÇ F, TÜRK CÇ, KUTLU G, BİÇER GÖMCELİ Y....................................................................................................................................................... 7 Epilepsi Özyönetim Ölçeği Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması Validity and Reliability Study of Epilepsy Self-Management Scale YENİ K, TÜLEK Z, BEBEK N...................................................................................................................................................................................................................12 İskemik İnme Sonrası Geç Dönem Nöbetlerde Hemogram Parametrelerinin Yeri? The Role of Hemogram Parameters in Late-Onset Seizures After Ischemic Stroke ÖZAYDIN GÖKSU E, ERDAL A...........................................................................................................................................................................................................20 Impaired Olfactory Function in Patients with Mesial Temporal Lobe Epilepsy Associated with Hippocampal Sclerosis Hipokampal Skleroz ile İlişkili Mezial Temporal Lob Epilepsili Hastalarda Koku Duyusunun Değerlendirilmesi SEZGİN M, SAMANCI B, ŞEN C, SAMANCI Y, BEBEK N, ORHAN KS, BAYKAN B..............................................................................................................25 Assessment of Neutrophil to Lymphocyte and Platelet to Lymphocyte Ratios in Patients with Temporal Lobe Epilepsy Temporal Lob Epilepsili Hastalarda Nötrofil/Lenfosit ve Trombosit/Lenfosit Oranlarının Değerlendirilmesi BARAN O, KORKMAZ TŞ, KEMERDERE R, AKÇIL EF, YENİ SN, UZAN M, TANRIVERDİ T...............................................................................................30 Antiepileptik İlaçların Kesilmesi Güvenli midir? Is it Safe to Discontinue Antiepileptic Drugs? BALÇIK ZE, ŞENADIM S, SÖYLEMEZ E, SARI H, TEKİN B, ATAKLI D......................................................................................................................................35

OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Status Epilepticus Development After Organophosphate Intoxication/Midazolam: Case Report Akut Organofosfat Zehirlenmesi Sonrası Gelişen Status Epilepticus/Midazolam: Olgu Sunumu ARICAN Ş, ÇİCEKCİ F, KARACAN M..................................................................................................................................................................................................40 Epileptic Activity in a Patient with Serum Anti-GAD Antibody-positive Limbic Encephalitis Serum Anti-GAD Antikoru Pozitif Limbik Ensefalitli Hastada Epileptik Aktivite ÖZÖZEN AYAS Z, KOTAN D.........................................................................................................................................................................................................45


Yazarlara Bilgi EPİLEPSİ EPİLEPSİ Dergisi, Türk Epilepsi ile Savaş Derneği’nin yayın organıdır. Epilepsi hastalığı konusunda bilimsel birikime katkısı olan klinik ve deneysel çalışmaları, editöryel yazıları, klinik olgu sunumlarını ve bu konulardaki teknik katkılar ile son gelişmeleri yayınlar. Derleme türü yazılar sadece dergi editöryel kurulu tarafından belirlenmiş konular üzerinde, belirlenmiş yazarlara davetiye gönderilmek suretiyle kabul edilir. Dergi yılda üç sayı yayınlanır (Mart, Temmuz, Kasım). Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (Internet) ulaşımı ücretsizdir (www.turkepilepsi.org.tr/jvi.aspx?plng=tur). YAZILARIN TESLİMİ Epilepsi Dergisi online gönderilen yazıları kabul etmektedir. Ancak makalelerin daha geniş kitlelere ulaşabilmesi için İngilizce olması tavsiye edilir. Kullanıcılar yazılarını göndermeden önce derginin internet sitesini (http://www.epilepsidergisi.com) ziyaret ederek bir hesap oluşturmalıdır. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı EPİLEPSİ Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık Sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.

bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. a. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir. e. Tabloları asıl ilgi çekici karşılaştırmalar yatay olarak soldan sağa (standart okuma sırası) olacak şeklinde hazırlayın. Her bir sütun ve yatay sırada sayıları ve uygun görüldüğünde toplam sayıları belirtin. 6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v.

Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz.

b. İçeriğe ilişkin gereklilikler i. Verilerin özetlerini gösteren grafikler (örn: pasta grafikleri ortalamaların çubuk grafikleri) yerine, verilerin dağılımını (örn: serpme grafikleri, tek yönlü grafikler, kutu grafikleri) gösteren grafikleri tercih etmekteyiz. Araştırma sonuçları için genellikle pasta grafikleri kullanılmamalıdır. ii. İkişer ikişer eşleşen veriler toplanmışsa (öncesi ve sonrası veya aynı nesnenin 2 farklı ölçümü) verilerin bu içsel eşleşmesini gösteren bir grafik formatını seçin. Bu veriler yine eşleşmeli gösterilmelidir. iii. Arka planda kılavuz çizgiler ve bilgilendirme amaçlı olmayan başka formatlar (örn: fazladan 3-boyutlu formatlar, arka plan gölgelendirme) kullanmaktan kaçının. Veriler 3-boyutlu ifade edilmeye uygun değilse grafikler de 3-boyutlu olmamalıdır. iv. Grafikler içine yatay ve dikey çizgiler çizmeyin. v. Farklı farklı ölçümleri devamlı bir çizgi şeklinde değil tek tek noktalar halinde gösterin.


vi. Uygun yerlerde standart hata yerine (SE), %95 GA güven aralıkları kullanın. vii. Grafiklerde eksenler “0” noktasından başlamalı, başlamıyorsa bu durum eksende boşlukla gösterilmelidir. viii. Olabilirlik oranları bir logaritmik ölçek üzerinde göstermelisiniz. ix. Sağkalım eğrileri risk altındakilerin sayısını x ekseni altında göstermelisiniz. c. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. EPİLEPSİ Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: o Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de

kullanımları sınırlandırılmalıdır. (http://www.epilepsidergisi.com/ ?p=yazarlarabilgi) 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Gülgönen S, Demirbilek V, Korkmaz B, Dervent A, Townes BD. Neuropsychological functions in idiopathic occipital lobe epilepsy. Epilepsia 2000;41(4):405-11. o Kitap: Bart ML. Current practice of epilepsy. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. o Kitaptan bölüm: Henriksen O. Classification of seizures and epilepsies. In: Wallace S, editor. Epilepsy in children. 1st ed. London: Chapman & Hall Madical; 1996. p. 143-52. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Bebek N, Velioğlu S, Kutlu G, Yeni SN. The sensitivity of spike activity on EEG. Course lecture presented at: International Epilepsy Congress, June 7, 2010, İstanbul. o Internet: Kutlu G. Juvenile myoclonic epilepsy and management. Turkish League against Epilepsy. Web site. Available at: http://www. epilepsy.org accessed August 26,1999. o Kişisel İletişim: Kişisel iletişimlerin kullanımından kaçınmalıdır. Gerektiğinde, kaynaklar bölümüne o kişinin adı, akademik ünvanı, iletişimin ay ve yılı ilave edilmelidir. Yazıya referans gösterilen kişinin izin mektubu eklenmelidir. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Epilepside temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin


en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. EPİLEPSİ Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Nöroloji/epilepsi pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz

önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/ veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Derleme türündeki makaleler, sadece derginin editörleri tarafından belirlenen konularda belirlenen yazar(lar) davet edilmek suretiyle kabul edilmektedir. Derleme, güncel epilepsi uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: EPİLEPSİ Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ EPİLEPSİ erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.


Instructions to Authors EPILEPSI EPILEPSI is an official publication of the Turkish Epilepsy Society. It is a peer-reviewed periodical that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor. Published three times a year (March, July, and November). Free full-text articles in Turkish and English are available at www. turkepilepsi.org.tr/jvi.aspx?plng=eng. SUBMITTING MANUSCRIPTS EPİLEPSİ accepts online manuscript submission. Users should visit journal’s web site and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by EPILEPSI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: "Conflicts of Interest: None declared". 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www.bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section

combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors', and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. e. Arrange tables so that the primary comparisons of interest are horizontal, left-to-right (the standard reading order). Provide the N for each column or row and marginal totals where appropriate. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. a. Technical requirements i. Figure legends should appear on a separate page after the references section. ii. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). iii. No legends or titles should be included in the figures. iv. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. v. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Content requirements i. We prefer graphics that show the distribution of data (eg, scatterplots, 1-way plots, box plots) to those showing summaries of data (eg, pie charts, bar graphs of means). Pie charts generally should not be used for research results. ii. If the data collected are paired (eg, pre and post, or 2 different measures on the same subject), then choose a graphical format that conveys the inherent pairing of the data. iii. Avoid background gridlines and other formatting that do not convey information (eg, superfluous use of 3-dimensional formatting, background shadings). Graphs should not be 3-D unless the data are. iv. Omit internal horizontal and vertical rules. v. If measurements are discrete, display as discrete points rather than a continuous line. vi. 95% CIs should be provided whenever appropriate (rather than SE)


vii. For graphs, axes should begin at zero; if they do not, a break should be shown in the axis. viii. Odds ratios should be displayed on a logarithmic scale. ix. Survival curves should include number at risk below x axis c. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to EPİLEPSİ must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJERecommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, singlecolumn format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors', and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. (http://www.epilepsijournal.com/?p=Instruction_to_ Authors) 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then "et

al"). Avoid referencing abstracts, or citing a "personal communication" unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Gülgönen S, Demirbilek V, Korkmaz B, Dervent A, Townes BD. Neuropsychological functions in idiopathic occipital lobe epilepsy. Epilepsia 2000;41(4):405-11. o Book: Bart ML. Current practice of epilepsy. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. o Book Chapter: Henriksen O. Classification of seizures and epilepsies. In: Wallace S, editor. Epilepsy in children. 1st ed. London: Chapman & Hall Madical; 1996. p. 143-52. o Courses and Lectures (unpublished): Bebek N, Velioğlu S, Kutlu G, Yeni SN. The sensitivity of spike activity on EEG. Course lecture presented at: National Epilepsy Congress, June 7, 2010, İstanbul. o Internet: Kutlu G. Juvenile myoclonic epilepsy and management. Turkish League against Epilepsy. Web site. Available at: http://www. epilepsy.org accessed August 26,1999. o Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person's name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person referred to should accompany the manuscript. o Please check Resources for Authors page for more information. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in epilepsy. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of


measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest "more research is needed" without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph "In retrospect, . . ." to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the "Limitations" in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. EPİLEPSİ Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in neurology/epilepsy practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction,

Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: The editors may invite authors to comment on specific topics related to the study of epilepsy. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in EPİLEPSİ Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients' names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE EPİLEPSİ is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.


Epilepsi 2020;26(1):1-6

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.58672

EXPERIMENTAL STUDY / DENEYSEL ÇALIŞMA

The Importance of Hypothermia in the Effects of Paracetamol on the Electrical Activity of the Brain in Pentylenetetrazole Induced Experimental Status Epilepticus in Rats

Dr. Semiha KURT

Pentilentetrazol İle Oluşturulan Deneysel Status Epilepitikus Modelinde Parasetamolün, Beyin Elektriksel Aktivitesine Olan Ektisinde Hipoterminin Yeri Semiha KURT,1 Hatice AYGÜN,2 Şeyma ÖZSOY,2 Dürdane AKSOY,1 Orhan SÜMBÜL1 1 2

Betül ÇEVİK,1

Department of Neurology, Tokat Gaziosmanpaşa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey Department of Physiology, Tokat Gaziosmanpaşa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey

Summary Objectives: Paracetamol is a commonly used analgesic and antipyretic agent. In studies investigating the effects of paracetamol on seizure activity, to our knowledge, the hypothermic effect has not been evaluated in studies investigating the hypothermic effects of paracetamol, its activity on seizures has not been evaluated. In this study, we aimed to evaluate the effects of paracetamol on seizure and intracranial temperature simultaneously in rats. Methods: Status epilepticus (SE) was induced with pentylenetetrazole (PTZ). In the control group (Group I), SE was induced with PTZ and paracetamol was not administered. Paracetamol was administered in Group II and after 30 minutes, PTZ was injected. Paracetamol was injected immediately after PTZ injection in Group III. Electrocorticography recording was taken for 120 min in all groups and the intracranial temperature was measured. Results: In groups given paracetamol, the spike frequency was significantly lower than that of the control group for 120 min. In paracetamol-treated groups (Groups II and III), the intracranial temperature statistically decreased from the baseline at 30 minutes and hypothermia developed. Both the spike frequency and the intracranial temperature in Group II were statistically significantly lower than those of Group III at 60th min while at the 120th minute, the values for Group III were determined to be lower than those for Group II. Conclusion: The parallel decrease in spike frequency and intracranial temperature suggests that paracetamol reduces intracranial temperature to prevent epileptic activity. Rather than being a prodrug, paracetamol may be an effective drug in the treatment of status epilepticus. Keywords: Epilepsy; hypothermia; paracetamol; status epilepticus.

Özet Amaç: Parasetamol çok yaygın olarak kullanılan analjezik ve antipiretik bir ajandır. Literatürde parasetamolün nöbet aktivitesine etkisini araştıran çalışmalarda hipotermik etkisi değerlendirilmemiştir. Parasetamolün hipotermik etkisini araştıran çalışmalarda da nöbet üzerine aktivitesi değerlendirilmemiştir. Biz bu çalışmada, ratlarda parasetamolün nöbet ve ısı üzerine etkisini eş zamanlı değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Status epileptikus (SE), pentilentetrazol (PTZ) ile oluşturuldu. Kontrol grubunda (1. Grup) PTZ ile SE oluşturulup parasetamol verilmedi. 2. Grupta parasetamol 300 mg/kg i.p uygulandıktan 30 dakika sonra 60 mg/kg i.p. PTZ enjekte edildi. 3. Grupta parasetamol 300 mg/kg i.p uygulandıktan hemen sonra 60 mg/kg i.p. PTZ enjekte edildi. Tüm gruplarda 120 dk boyunca elektrokortikografi kaydı alındı ve intrakranyal sıcaklık ölçümü yapıldı. Bulgular: Parasetamol verilen gruplarda spike frekansı, 120 dk boyunca kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha düşüktü. Parasetamol verilen gruplarda (Grup 2 ve 3) intrakranyal sıcaklık 30. dakikadan itibaren istatistiksel olarak anlamlı derecede bazal seviyenin altına düşerek hipotermi gelişti. Ratlarda hem spike frekansı hem de intrakranyal sıcaklık parasetamolün önce uygulandığı 2. grupta 60. dakikada parasetamolün sonra uygulandığı 3. gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşükken; 120. dakikada ise 3. grupta 2. gruptan daha düşüktü. Sonuç: Spike frekansında azalmayla intrakranial ısıdaki düşüşün paralel olması bize parasetamolün intrakraniyal ısıyı düşürerek epileptik aktiviteyi önlediğini düşündürmüştür. Parasetamolün bir ön ilaçtan çok, status geliştikten sonra statusu önlemede etkili bir ilaç olabilir. Anahtar sözcükler: Epilepsi; hipotermi; parasetamol; status epileptikus.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Submitted (Geliş) : 28.08.2019 Accepted (Kabul) : 10.12.2019 Correspondence (İletişim): Semiha KURT, M.D. e-mail (e-posta): gsemihakurt@hotmail.com

1


Epilepsi 2020;26(1):1-6

Introduction Epilepsy is a genetic or acquired chronic neurological disease characterized by recurrent seizures. Epileptic seizures occur with the deterioration of balance in the brain to increase excitation and/or decrease in inhibition.[1] Status epilepticus (SE) is one of the neurological emergencies that arise from high rates of morbidity and mortality. Thus, it is necessary to start treatment quickly to prevent and minimize the development of cerebral damage. The incidence of status epilepticus (SE) is estimated to be between 10 and 41 per 100.000 in studies in the United States and Europe.[2] Anticonvulsant drugs cannot succeed in ending SE in 20% of the cases.[2] Other treatment options have recently become accessible for cases in which anticonvulsant treatments are not successful. Paracetamol is a widely used analgesic and antipyretic agent. Wallenstein reported that paracetamol at 150 to 450 mg/kg was effective in preventing seizure activity in both penicillin G and pentylenetetrazole (PTZ) induced epilepsy models.[3,4] In our previous study, paracetamol had no effect on the epileptiform activity at the dose of 100 mg/kg in the epilepsy model in rats by injection of 500 IU intracortical penicillin. However, 150 and 300 mg/kg i.v paracetamol was found to be significantly effective on epileptic activity.[5] Temperature changes have significant effects on seizures and epileptic activity. In animal experiments, hyperthermia-induced by body temperatures of 39.5–42 °C facilitates epileptic seizure formation,[6,7] 28–31 °C hypothermia in humans[8,9] and in vivo animal studies[10,11] showed a significant reduction of epileptic activity. In a comparative clinical study on human, superficial body cooling, head cooling, nasopharyngeal cooling, paracetamol and barbiturate use were evaluated, and paracetamol was shown to decrease the intracranial temperature more significantly than other methods. In addition, paracetamol reduced head temperature more than rectal temperature.[12] In the literature, the effects of paracetamol on seizure activity have not been evaluated in hypothermic effects. In studies investigating the hypothermic effects of paracetamol, its activity on seizures was not evaluated. In this study, we aimed to evaluate the effects of paracetamol on seizures and heat simultaneously in rats.

Materials and Methods Animals In our study, 30 male Wistar albino rats weighing 250±10 g and 2–3 months old were used for the experiments.

2

All described procedures were approved by the local ethics committee of Tokat Gaziosmanpasa University (2015-HADYEK-46). The rats were kept under control in a fixed temperature room (20±3 ºC), in the 12-hour-12-hour dark cycle, and permitted free access to food and water. Insertion of ECoG electrodes and cannulation process The rats, which were fasted one day before the operation, were anesthetized with 90 mg/kg ketamine and 10 mg/kg xylazine and the scalp was opened with an approximately 3 cm long incision. Bregma was detected after the membrane on the bone tissue was cleared (reference point). Using a hand drill, a 1 mm wide drill bit was drilled into four separate points of the skull. In order to record the electrocorticogram in three of these holes, a stainless steel screw was placed in contact with the brain membranes. The stereotaxic coordinates using the bregma as a landmark were 2 mm anterior and 3.5 mm lateral for the frontal electrode, and 6 mm posterior and 4 mm lateral for the occipital. A reference electrode was implanted over the cerebellum. From the last remaining hole, an external cannula of 0.5 mm diameter was advanced to a distance of 1 mm (3.2 mm vertical from the bone, 1.1 mm posterior from the bregma, 1.5 mm lateral) for intracranial temperature measurement. Electrodes were fixed to the skull with dental cement. To prevent infection, the animal was injected with intraperitoneal 50 mg/kg ampicillin-sulbactam twice daily for three days. To alleviate the pain, xylazine at a dose of 10 mg/kg was injected immediately after surgery and for 1 day at 8-hour intervals. After surgery, the animal was allowed to rest for one week. Experimental design Convulsions were induced by a single dose of PTZ (60 mg/ kg intraperitoneally). Following the injection, animals were placed in 35x35x35 cm transparent glass cages and each animal was observed for 120 minutes and behavioral scoring was performed. A rat with five ictal episodes of severity at grade 3 and above was considered to be kindled.[13] After the 60 mg/kg PTZ injection, all rats developed generalized epilepsy with tonic-clonic contraction. The intracranial temperature was recorded simultaneously with ECoG recording. The experimental groups were constructed as follows: Group I (control group) (Normal saline + PTZ): PTZ (60 mg/ kg, i.p.) was administered 30 minutes after the administration of normal saline (1 ml i.p.) and ECoG was recorded for 120 minutes. Two rats who died within the first 10 minutes were excluded from the study (n=8). Group II (Paracetamol + PTZ): PTZ (60 mg/kg i.p.) was administered 30 minutes after the paracetamol injection (300


The Importance of Hypothermia in the Effects of Paracetamol on the Electrical Activity of the Brain in PTZ Induced ESE in Rats

mg/kg, i.p.) and ECoG was recorded for 120 minutes (n=10). ECoG recording started with PTZ injection.

clusters per minute, the number of spikes in each set, the total SWDs clustering time and the average amplitudes of the spikes (peak to peak) were automatically calculated by the features of this software. This calculation was performed separately for the records obtained from all animals used in the experiment. Statistical analysis of the data obtained from the analysis was transferred to SPSS (v16.0) program. Behavioral analysis was performed simultaneously with ECoG recording. The statistics for behavioral scoring were performed using the scoring of the stage, the spike-stage relationship, myoclonic jerk percentage (convulsion of stage 3 and over) and myoclonic jerk latency. This calculation was performed separately for the records obtained from all animals used in the experiment. Data obtained from the study were transferred to SPSS (v16.0) program for statistical analysis. Behavioral analysis was performed simultaneously with ECoG recording. The statistics for behavioral scoring were performed using the scoring of the stage, the spike-stage relationship, myoclonic jerk percentage (convulsion of stage 3 and over) and myoclonic jerk latency. Representative ECoGs are presented all groups in Figure 2.

Group III (PTZ + Paracetamol): Paracetamol (300 mg/ kg, i.p.) was administered immediately after PTZ (60 mg/kg i.p.) administration and ECoG was recorded for 120 minutes (n=10). ECoG recording started with PTZ injection. The experiment timeline is shown in Figure 1. The Physitemp Thermalert Monitoring Thermometer TH-5 (Physitemp; 07013 Clifton, NJ) recorded the intracranial temperature on the left cortices. The TH-5 system probe was used. The intracranial temperature was measured by passing the probe through the canal. First, basal intracranial heat was taken from each rat. The intracranial temperature was measured every 30 minutes after PTZ injection. Electrocorticographic recordings and analysis The baseline and subsequent ECoG recordings were recorded and stored online with the Mp150 data acquisition system. Data recorded with the Mp 150 system allows LabChart v7.3.7 (ADInstruments, Australia) to measure the frequency and amplitudes of epileptic spikes. In the data analysis menu of this analysis program, the threshold level was determined from the normal basal brain activity, from the option that allows the separation of epileptic spike-wave activity. In determining the threshold level, normal basal brain activity recorded before the epileptic activity was taken as a measure. In this way, the program allowed us to measure the frequency and amplitudes of spike waves with epilepsy. The total number of spike-wave discharges (SWDs) (a) Paracetamol (300 mg/kg)

0

10

ECoG and video camera recording PTZ (60 mg/kg) injected

20

30

40 10th

0th

50 20th

60 30th

70 40th

80 50th

90 60th

100 70th

110 80th

120

90th

10 minutes average received

(b)

ECoG and video camera recording PTZ (60 mg/kg) injected

0

10

20

30

40

50

Paracetamol (300 mg/kg) 0th

60

70

80

90

100

110

Statistical analyses Statistical analyses of each parameter were performed using SPSS 16.0. First, the Kolmogorov-Smirnov test was applied to determine whether the data were consistent with the normal distribution. In the analysis of normally distributed data, the Post-Hoc Tukey test was used in cases where the variances were homogeneous and Post-Hoc Tamhaneâ&#x20AC;&#x2122;s T2 analyzeswere used in cases where the variances were homogeneous (OneWay Anova Post-Hoc Tukey/Tamhane Test). For the analysis of the data that did not comply with normal distribution, the difference between the groups was determined by the Kruskal Wallis variance analysis, and then the paired comparisons were made with 130 140 150 160 Time (min.) the Mann-Whitney U test. Bonferroni 100 110 120 correction was performed to determine p-value in non-parametric analyzes. The results are given as mean Âą standard error of the mean (SEM). For all statistical tests, p<0.05 was considered statistically 130 140 150 160 Time (min.) significant.

120

th

th

th

10 minutes average received 10th

20th

30th

40th

50th

60th

70th

80th

90th

100th 110th 120th

Fig. 1. Experiment timeline. Single doses of PTZ (60 mg/kg) intraperitoneally (i.p.) injec-

tion-induced epileptiform activity. (a) In the first set of experiments, 30 min after paracetamol injection, a dose of 60 mg/kg PTZ was the application and starting ECoG recording and video camera recording for 120 minutes. (b) In the second set of experiments, paracetamol (300 mg/kg) was applied then ptz was applied and and starting ECoG recording and video camera recording for 120 minutes.

Results The spike frequency of the paracetamol groups (Group II and III) at 30th, 60th, 90th and 120th minutes was significantly lower than that of the control group (Group I). At the 60th minute of

3


Epilepsi 2020;26(1):1-6

recording, in Group II where paracetamol was administered before PTZ, the frequency of spikes decreased significantly compared to that of Group III in which paracetamol was administered after PTZ. At the 120th minute, there was a statistically significant decrease in the frequency of spikes in Group III compared to that of Group II (Fig. 3, Table 1). At the 30th minute of the study, the seizure score was statistically significantly lower in Group II than the seizure score in the third group. The seizure scores at 60, 90 and 120 minutes were lower in the experimental groups than the control group (Fig. 3, Table 1). The latency of the first myoclonic jerk formation was significantly longer in the paracetamol-treated groups than that of the control group (Fig. 4). There was no statistically significant difference between the basal intracranial temperatures of the three groups (Fig. 5, Table 2). At the 30th minute after PTZ injection, a statistically significant increase was observed in the control group. This (a) Group I (Control, no medication)

500 μV

Discussion Paracetamol is the most widely used drug in the world. Paracetamol limits prostaglandin generation by cyclooxygenase (COX) not only in the central nervous system but also in the peripheral nervous system of human beings.[14] The effects of prostaglandins on seizures are still controversial. In addition to the preventive effects of seizures, there are also publications reporting that they cause seizures.[15] In our study, 300 mg/kg paracetamol significantly decreased epileptic activity in rats before or after PTZ. It also reduced seizure scores and prolonged myoclonic jerk latencies. In a 1987 study, which was performed utilizing generalized and focal models of epilepsy arose from i.p. and intracortical penicillin G, the effects of paracetamol (i.p. 150–140 mg/ kg), together with some other non-steroidal anti-inflam(a)

1500

1 sn

500 μV 30 sn

Spike Frequency

(b) Group II (Paracetamol + PTZ)

increase continued throughout the entire record. At the 60th minute of recording, in Group II where paracetamol was administered before PTZ, the intracranial temperature decreased significantly compared to that of Group III in which paracetamol was administered after PTZ. At the 120th minute, there was a statistically significant decrease in the intracranial temperature in Group III compared to that of Group II (Fig. 5, Table 2).

1250 1000 750

***

***

***

***

***

250 0

(b)

4

***

500

(c) Group III (PTZ + Paracetamol)

30

60

Time (min.)

90

120

5 Seizure Score

Fig. 2. Representative ECoGs are presented in all groups. (a) Intraperitoneally (i.p) injection of PTZ (60 mg/kg) induced epileptiform activity on ECoG. (b) Intraperitoneally administration of paracetamol, at a dose of 300 mg/kg, before PTZ injection, decreased the mean frequency of PTZ-induced epileptiform ECoG activity compared with control groups. (c) Intraperitoneally administration of paracetamol, at a dose of 300 mg/ kg, after PTZ injection, decreased the mean frequency of PTZ-induced epileptiform ECoG activity compared with control groups.

** ***

4 3

** **

2

*

* **

***

90

120

***

1 0

30

60

Time (min.)

Group I (Control, no medication) Group III (PTZ + Paracetamol)

Group II (Paracetamol + PTZ)

Fig. 3. Spike frequencies (a) and seizure scores (b) of groups. (*: p<0.05, **: p<0.01, ***: p<0.001) all groups compared to the control group ( : p<0.05, : p<0.01) Group II compared to Group III.


The Importance of Hypothermia in the Effects of Paracetamol on the Electrical Activity of the Brain in PTZ Induced ESE in Rats

Table 1. Evaluation of the seizure score and the total spike frequencies recorded in each group (mean ± SEM) Time (min)

Group I (Control, no medication) Spike frequencies

Seizure score

30 1380.83 ±45.36 60 1350.08±54.70 90 1314.50±31.13 120 1179.66±41.23

Group II (Paracetamol + PTZ) Spike frequencies

Group III (PTZ + Paracetamol)

Seizure score

Spike frequencies

Seizure score

4.33±0.24 952.00±38.92*** 2.08±0.43** 1108.93±52.26** 3.75±0.33 3.24±0.28 654.50±50.22***/ 1.80±0.30** 886.66± 67.64*** 2.16±0.10* *** ** 2.80±0.20 586.83±113.79 1.50±0.25 570.60±104.76*** 1.80±0.20* 3.00±0.22 582.50±112.65***/ 1.51 + 0.18*** 291.96±46.30*** 1.40±0.23***

(*: p<0.05, **: p<0.01, ***: p<0.001) all groups compared to the control group. ( : p<0.05,

: p<0.01) Group II compared to Group III.

Table 2. Intracranial temperature (°C) values of groups (mean ± SEM) Time (min)

Group I (Control)

Group II (Paracetamol + PTZ)

Group III (PTZ + Paracetamol)

0. 37.30±0.16 37.50±0.12 37.23±0.01 30. 38.25±0.39 35.90±0.02*** 36.80±0.22** 60. 37.55±0.36 34.18±0.40*** 35.66±0.06**/ 90. 37.55±0.15 34.05±0.10*** 34.78±0.31*** 120. 37.55±0.15 34.40±0.26*** 32.93±0.25***/ (**: p<0.01, ***: p<0.001) all groups compared to the control group ( : p<0.05,

matory drugs were investigated. The findings showed that paracetamol reduced the frequency of seizure significantly, delayed or blocked spike activity and seizure onset and diminished ECoG voltage output.[4] Likewise, a study using an epilepsy model arose from PTZ found that paracetamol (300 or 450 mg/kg) was effective in reducing seizure frequency in rats.[3] In our previous study, paracetamol had no effect on the epileptiform activity at the dose of 100 mg/ kg in the epilepsy model, which was created by injection of intracortical penicillin (500 IU). However, 150 and 300 mg/ kg i.v paracetamol were found to be statistically significant on antiepileptic activity.[5]

Myoclonic Jerk Latency (sec.)

*** 150

Group I (Control, no medication) Group II (Paracetamol + PTZ) Group III (PTZ + Paracetamol)

In the rats of the control group (Group I), there was an increase in intracranial temperature after PTZ injection. In experimental status epilepticus (ESE) animal model and in humans with generalized status epilepticus, hyperthermia develops due to disturbances in temperature control. Although hyperthermia is considered to be due to intense muscle movements in generalized status epilepticus, the development of hyperthermia in monkeys even after complete muscle relaxation in ESE supports the idea that hyperthermia in ESE is due to impaired temperature control.[16] In the groups given paracetamol (Group II and III), the intracranial temperature decreased significantly below the basal level after 30 minutes and hypothermia developed. Hypothermia has been shown to significantly reduce epileptic activity in

**

100

50

0

Fig. 4. Myoclonic jerk latencies of groups. Group I: 52.50±7.83 sec; Group II: 164.3±13.46 sec; Group III: 125.5±21.27 (**: p<0.01, ***: p<0.001) all groups compared to the control group.

Intracranial temperature (°C)

200

: p<0.01) Group II compared to Group III.

39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 36.5 36.0 35.5 35.0 34.5 34.0 33.5 33.0 32.5 32.0

Group I (Control, no medication) Group II (Paracetamol + PTZ) Group III (PTZ + Paracetamol)

** ***

** ***

***

***

*** ***

0

30

60

90

120

Time (min.)

Fig. 5. Intracranial temperature values (°C) of groups. (**: p<0.01, ***: p<0.001) all groups compared to the control group ( : p<0.05, : p<0.01) Group II compared to Group III.

5


Epilepsi 2020;26(1):1-6

humans[8,9] and in vivo animal studies.[10,11] Hypothermia was provided by focal, superficial or invasive methods in these studies. In a comparative clinical study, superficial body cooling, head cooling, nasopharyngeal cooling, paracetamol and barbiturate were evaluated and paracetamol was shown to decrease the intracranial temperature more than other methods. It was also found that paracetamol head temperature decreased more than rectal temperature.[12] In our study, at the 60th minute of recording, in Group II, where paracetamol was administered before PTZ, the intracranial temperature decreased significantly compared to Group III in which paracetamol was administered after PTZ. At the 120th minute, there was a statistically significant decrease in the intracranial temperature in Group III compared to that of Group II (Fig. 5, Table 2). Spike frequencies in rats were similar to intracranial temperature and significantly lower in Group II at the 60th minute. The spike frequency was lower in Group III at 120th minute than the spike frequency in Group II. The decrease in the spike frequency and the decrease in intracranial temperature made us think that paracetamol prevented epileptic activity by decreasing intracranial temperature. In addition, at the 120th minute, both the spikes frequency and the intracranial temperature were significantly lower in Group III, suggesting that paracetamol that is effective in preventing the status epilepticus is a drug rather than a prodrug. In a study by Espinosa Bosch et al.,[17] paracetamol concentrations were observed in the cerebrospinal fluid at 20 minutes following the infusion of paracetamol 1 gram. Paracetamol reduces fever within 30 minutes and antipyretic effect lasts at least six hours.[18] Paracetamol is a cheap, safe, and easy to use medicine. The additional benefit of paracetamol in SE will be very important. Therefore, there is a need for human studies in which paracetamol is used in the additional treatment of SE. Ethics Committee Approval Ethics committee approved. Peer-review Externally peer-reviewed. Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest. Authorship Contributions Concept: S.K., H.A., Ş.Ö., B.Ç., D.A., O.S.; Design: S.K., H.A., Ş.Ö., B.Ç., D.A., O.S.; Supervision: S.K., H.A., Ş.Ö., B.Ç., D.A., O.S.; Materials: S.K., H.A., Ş.Ö.; Data collection &/or processing: S.K., H.A., Ş.Ö.; Analysis and/or interpretation: S.K., H.A., Ş.Ö.; Literature search: S.K., H.A., Ş.Ö.; Writing: S.K., H.A.; Critical review: H.A., Ş.Ö., B.Ç., D.A., O.S.

6

References 1. Gürses C. Epileptogenez. In: Bora İ, Yeni SN, Gürses C, editors. Epilepsi, 2nd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2018. p. 29–36 2. Arman F. Konvülzif Status Epileptikus. In: Bora İ, Yeni SN, Gürses C, editors. Epilepsi, 2nd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2018. p. 503–35. 3. Wallenstein MC. Differential effect of prostaglandin synthetase inhibitor pretreatment on pentylenetetrazol-induced seizures in rat. Arch Int Pharmacodyn Ther 1985;275(1):93–104. 4. Wallenstein MC. Attenuation of penicillin models of epilepsy by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Exp Neurol 1987;98(1):152–60. 5. Mumcuoglu I, Kurt S, Aydın D, Ekici F, Kasap Z, Solmaz V, et al. The effect of varying doses of intravenous paracetamol on the electrical activity of the brain in penicillin-induced status epilepticus in rats. Epilepsi 2015;21(1):13–9. 6. Liebregts MT, McLachlan RS, Leung LS. Hyperthermia induces age-dependent changes in rat hippocampal excitability. Ann Neurol 2002;52(3):318–26. 7. Lundgren J, Smith ML, Blennow G, Siesjö BK. Hyperthermia aggravates and hypothermia ameliorates epileptic brain damage. Exp Brain Res 1994;99(1):43–55. 8. Karkar KM, Garcia PA, Bateman LM, Smyth MD, Barbaro NM, Berger M. Focal cooling suppresses spontaneous epileptiform activity without changing the cortical motor threshold. Epilepsia 2002;43(8):932–5. 9. Orlowski JP, Erenberg G, Lueders H, Cruse RP. Hypothermia and barbiturate coma for refractory status epilepticus. Crit Care Med 1984;12(4):367–72. 10. Liu Z, Gatt A, Mikati M, Holmes GL. Effect of temperature on kainic acid-induced seizures. Brain Res 1993;631(1):51–8. 11. Maeda T, Hashizume K, Tanaka T. Effect of hypothermia on kainic acid-induced limbic seizures: an electroencephalographic and 14C-deoxyglucose autoradiographic study. Brain Res 1999;818(2):228–35. 12. Mellergård P. Changes in human intracerebral temperature in response to different methods of brain cooling. Neurosurgery 1992;31(4):671–7. 13. Kandratavicius L, Balista PA, Lopes-Aguiar C, Ruggiero RN, Umeoka EH, Garcia-Cairasco N, et al. Animal models of epilepsy: use and limitations. Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:1693–705. 14. Brune K, Renner B, Tiegs G. Acetaminophen/paracetamol: A history of errors, failures and false decisions. Eur J Pain 2015;19(7):953–65. 15. Radu BM, Epureanu FB, Radu M, Fabene PF, Bertini G. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in clinical and experimental epilepsy. Epilepsy Res 2017;131:15–27. 16. Holtkamp M, Schmitt FC, Buchheim K, Meierkord H. Temperature regulation is compromised in experimental limbic status epilepticus. Brain Res 2007;1127(1):76–9. 17. Espinosa Bosch M, Ruiz Sánchez AJ, Sánchez Rojas F, Bosch Ojeda C. Determination of paracetamol: historical evolution. J Pharm Biomed Anal 2006;42(3):291–321. 18. Duggan ST, Scott LJ. Intravenous paracetamol (acetaminophen). Drugs 2009;69(1):101–13.


Epilepsi 2020;26(1):7-11

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.42104

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Erişkin Hastalarda Vagal Sinir Stimülasyonunun Etkisi: Genç Bir Epilepsi Polikliniğinin Deneyimi Efficacy of Vagal Nerve Stimulation in Adult Patients: Experience of a Young Epilepsy Outpatient Clinic Abidin ERDAL,1

Fatma GENÇ,1

Cezmi Çağrı TÜRK,2

Gülnihal KUTLU,3

Dr. Abidin ERDAL

Yasemin BİÇER GÖMCELİ1

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Antalya Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, Antalya 3 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, Muğla 1 2

Özet Amaç: Epilepside antiepileptik ilaçlar en sık kullanılan tedavilerdir. Ancak ilaca dirençli epilepsi dediğimiz antiepileptik ilaçlarla nöbet kontrolü tam sağlanamayan yaklaşık tüm epilepsi hastalarının üçte birini oluşturan-grupta epilepsi cerrahisi, vagal sinir stimülasyonu (VNS), nörostimülasyon ve ketojenik diyet önemli tedavi yöntemleridir. Bu çalışmada, ilaç tedavisine dirençli refrakter epilepsisi bulunan ve VNS uygulanan kliniğimizin hastaları geriye dönük olarak gözden geçirilerek sonuçlar değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: Temmuz 2014 yılından, Ocak 2019 tarihine kadar kliniğimizde takipli VNS uygulanmış hastalar değerlendirildi. Hastaların demografik, klinik özellikleri ve VNS sonrası nöbet sonlanımları gözden geçirildi. Bulgular: Vagal sinir stimülasyonu ile takibi yapılan 17 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalardan üç tanesi dış merkezde VNS takılıp, kliniğimizde takip ettiğimiz hastalardı. Hastaların 8’i (%47.1) erkek, 9’u (%52.9) kadındı; ortalama yaş 32±8.40 yıl; (minimum 19 yaş, maksimum 52 yaş) idi. Çalışmaya alınan hastaların ortalama VNS takılma yaşı 28.06±8.37 yıl, VNS uygulanması sonrası ortalama takip süresi 38.82±14.67 aydı. Hastaların %52.9’unun nöbetleri %50’den fazla azalmıştı, %11.8’inde nöbet sıklığı ve şiddetinde değişiklik yoktu, %35.3’ünde ise %50’den az düzelme görüldü. Hastaların %47.1’inde kognitif olarak iyileşme görüldü. Sonuç: Vagal sinir stimülasyonu, ilaca dirençli epilepsi hastalarında, epilepsi cerrahisi kadar etkin olmasada, nöbet sıklığı ve şiddetini hafifletmesi ayrıca kognitif ve davranışsal iyileşme sağlayabilmesi açısından bu grup hastalarda önemli bir tedavi yöntemidir. Anahtar sözcükler: Epilepsi; ilaca dirençli epilepsi; vagal sinir stimülasyonu.

Summary Objectives: Antiepileptic drugs are the most commonly used treatments in epilepsy. However, in a group of about one-third of all epilepsy patients who have not been able to control seizures with antiepileptic drugs called drug-resistant epilepsy, epilepsy surgery, VNS (vagal nerve stimulation), neurostimulation, and the ketogenic diet are important treatment modalities. In this study, the patients who had refractory epilepsy and had VNS were reviewed retrospectively, and the results were evaluated. Methods: Patients who were followed-up with VNS in our clinic between July 2014 and January 2019 were evaluated in this study. Demographic and clinical features of the patients and seizure outcome after VNS were reviewed. Results: Seventeen patients who underwent vagal nerve stimulation were enrolled in this study. Three of these patients were VNS in the external centers and the patients we followed in our clinic. Eight (47.1%) of the patients were male, and nine (52.9%) were female; average age 32±8.40 years; (minimum 19 years, maximum 52 years). The mean age of VNS was 28.06±8.37 years, and the mean follow-up period after VNS was 38.82±14.67 months. The seizure of 52.9% of the patients degreased by more than 50%, 11.8% had no change in seizure frequency, 35.3% less than 50% improved. Cognitive improvement was observed in 47.1% of the patients. Conclusion: VNS is an important treatment modality in this group of patients to alleviate the frequency and the severity of the seizures, and to provide cognitive and behavioral improvement in drug-resistant epilepsy patients. Keywords: Epilepsy; drug-resistant epilepsy; vagus nerve stimulation.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Geliş (Submitted) : 12.02.2019 Kabul (Accepted) : 24.04.2019 İletişim (Correspondence): Dr. Abidin ERDAL e-posta (e-mail): abidinerdal@gmail.com

7


Epilepsi 2020;26(1):7-11

Giriş Epilepsi; nörolojik, bilişsel, sosyal ve psikolojik sonuçlara neden olan epileptik nöbetlerle karakterize bir hastalıktır. Epilepsi prevalansı gelişmiş ülkelerde 1000’de 5–8 olup, erişkinlerde en sık fokal epilepsiler görülmektedir.[1,2] Epilepsi tedavisinin temelinde antiepileptik ilaçlar yer alır.[3] Ancak hastaların %30’undan fazlası antiepileptik ilaç tedavisi ile remisyona girmezler ve bu durum hastaların yaşam kalitelerini bozar, engellilik yaratır ve ani beklenmedik ölüm riskini arttırır.[4] İlaca dirençli epilepsi dediğimiz bu durum Uluslararası Epilepsiyle Savaş Derneği [(ILAE) International League Against Epilepsy] tarafından 2010 yılında yeniden tanımlanmış olup, bu tanıma göre; uygun seçilmiş, tolare edilebilen iki antiepileptik tedavi rejimine (monoterapi veya kombinasyon tedavisi şeklinde) rağmen, nöbetlerin devam ettiği duruma refrakter epilepsi denilmektedir.[5] Refrakter epilepsili hastalarda; antiepileptik ilaç tedavisinin yanı sıra epilepsi cerrahisi, vagal sinir stimülasyonu (VNS), nörostimülasyon ve ketojenik diyette önemli tedavi yöntemleridir.[6] Dünyada VNS ilk olarak 1988 yılında, ülkemizde de ilk uygulama 1998 yılında yapılmıştır.[7,8] VNS, sekonder jeneralizasyon görülsün veya görülmesin tedaviye dirençli, rezektif cerrahi adayı olmayacak, olup da fayda görmeyen fokal epilepsi hastalarında ek tedavi olarak onay almıştır.[7] VNS, implante bir jeneratör ve sarmal elektrodların sol vagus sinirini devamlı veya aralıklı olarak uyarması temelinde işlev görmektedir.[8] Ancak etki mekanizması tam olarak bilinmemekte fakat sinaptik aktivite üzerinde etkili olduğu, vagus sinirinin uyarılmasıyla boşalımların senkronizasyonunu bozduğu öne sürülmektedir. Olası hedef bölgeleri ise, talamus, hipokampus, amigdala ve neokorteks gibi alanlar olduğu düşünülmektedir.[7,9] Bu çalışmada, genç bir klinikte takip edilen, ilaç tedavisine dirençli refrakter epilepsisi bulunan ve VNS uygulanan erişkin hastalar geriye dönük olarak gözden geçirerek, elde edilen sonuçlar değerlendirildi.


Gereç ve Yöntem Epilepsi polikliniğimizde VNS takılmış olan ve en az 6 ay düzenli takip edilen 17 hasta geriye dönük olarak incelendi. VNS operasyon sonrası ikinci haftada başlatıldı. Hasta vizitlerinde, bir nöroloğun gözetiminde yan etki profili, hasta toleransı ve nöbet sıklığına göre çıkış akımı (out put) 0.25–0.5 mA artışlarla kademeli olarak yükseltildi. Cihazın stimülas-

8

yon parametreleri; 0.25–3.50 miliamper (mA) çıkış akımı (out put), 1.0–3.0 mA stimülasyon amplitüdü (stimulation amplitüde), 1–30 Hertz (Hz) stimülasyon frekansı (stimulation frequensy), 130–1000 milisaniye (ms) atım genişliği (pulse width), 7–60 saniye (sn) açılma (on time), 0.2–180 sn kapanma süresi (off time), standart uyarıma göre programlandı. Hastaların çıkış akımları en düşük 1.25 mA, en yüksek 3 mA idi. Tüm hastaların stimülasyon frekansı 30 Hz, açılma süresi 30 sn, kapanma süresi 5 sn ve atım genişliği 500 ms idi. Tüm veriler hasta dosyalarından geriye dönük elde edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, epilepsi başlangıç, VNS uygulama yaşı gibi sosyo-demografik özellikleri, nöbet tipleri ve medikal tedavileri değerlendirildi. Hastaların VNS sonrasında ki prognozları iki farklı şekilde incelendi. Bunlardan birincisi hastaların nöbet sıklığının %50’den az veya fazla azalması, ya da değişiklik olmaması şeklindeydi. Bir başka inceleme de McHugh ve ark.nın[10] 2007 yılında önerdiği VNS’ye özgü sonuç ölçeğinin kullanılarak değerlendirilmesiydi. Bu sınıflandırmada, hastalar nöbet sıklıklarındaki azalma yüzdesine göre beş sınıfa ayrılmaktadır. %80–100 arasında nöbet sıklığında azalma olanlar sınıf 1’e, %50–79 arasında nöbet sıklığında azalma olanlar sınıf 2’ye, %50’den az nöbet sıklığında azalma olanlar sınıf 3’e, sadece mıknatıs yararı olanlar sınıf 4’e ve iyileşme göstermeyen hastalar sınıf 5’e eklenerek incelendi. Ayrıca ilk üç sınıf, iktal ve postiktal aktivitede gelişme olup (A) olmamasına (B) göre iki ayrı alt gruba ayrılarak sınıflandırma tamamlandı. Hasta verileriyle ilgili tanımlayıcı istatistik yapıldı. Özet istatistikleri ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Tüm istatistiksel analizler Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v20 programı kullanılarak yapıldı.

Bulgular VNS uygulanan, dirençli epilepsi tanısıyla kliniğimiz epilepsi polikliniğinde en az 6 ay takip edilen 17 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalardan üç tanesi dış merkezde VNS takılıp, kliniğimizde takip ettiğimiz hastalardı ve yine bunlardan bir tanesi 18 yaşından önce (17 yaşında) VNS takılan ancak erişkin dönemde takibi bizde yapılan bir hastaydı. Hastaların 8’i (%47.1) erkek, 9’u (%52.9) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 32±8.40 yıl (minimum 19 yaş, maksimum 52 yaş) idi. Hastaların epilepsi süresi 25.59±8.93 yıl (minimum 10 yıl, maksimum 43 yıl) VNS takılma yaşı 28.06±8.37 yıl, VNS uygulanması sonrası ortalama takip süresi 38.82±14.67 aydı (Tablo 1). Dış merkezde VNS uygulanan 3 hasta epilepsi polikliniğimizde en az 6 ay takibi yapılarak çalışmaya alındı. Hastaların epilepsi açısından etiyolojilerine bakıldığında;


Erişkin Hastalarda VNS’nin Etkisi; Genç Bir Epilepsi Polikliniğinin Deneyimi

Tablo 1. Hastaların cinsiyet ve klinik bilgileri Cinsiyet, n (%) Kadın Erkek Yaş ortalaması (yıl) Epilepsi süresi (yıl) VNS takılma yaşı (yıl) VNS sonrası takip süresi (ay)

9 (52.9) 8 (47.1) 32±8.40 (min. 19, maks. 52) 25.59±8.93 (min. 10, maks. 43) 28.06±8.37 (min. 17, maks. 48) 38.82±14.6 (min. 12, maks. 60)

Değişiklik yok, %11.8

<%50, 35.3

>%50, 52.9

VNS: Vagal sinir stimülasyonu.

Tablo 2. Hastaların epilepsi etiyolojisi

n %

Hipoksi Santral sinir sistemi enfeksiyonu Lennox-Gastaut Sendromu Kafa travması Bilinen bir etiyolojinin olmadığı

7 41.2 2 11.8 1 5.9 1 5.9 6 35.3

%41.2’sinde (7 hasta) hipoksi öyküsü, %11.8’inde (2 hasta) santral sinir sistemi enfeksiyonu, %5.9’unda (1 hasta) Lennox-Gastaut sendromu, %5.9’unda (1 hasta) kafa travması ve 6 hastada (%35.3) da bilinen bir etiyoloji yoktu (Tablo 2). VNS öncesi ve sonrası kullanılan antiepileptik ilaç sayısı ortalaması ise VNS öncesinde; 4.12±1.11 ve VNS sonrasında; 4.59±0.79 idi. Yan etkilere bakılacak olursa en sık olarak ses değişikliği veya ses kısıklığı %35.3’ünde (6 hasta) izlendi. Bir hastada ise öksürük izlendi. Hastaların %58.8’inde hem fokal başlangıçlı hem de fokalden bilateral tonik-kloniğe dönen nöbetler izlenirken, %17.6’sında sadece fokal başlangıçlı nöbetler, %23.5’inde ise fokalden bilatera tonik-kloniğe dönen nöbetler vardı. Hastaların %52.9’unun nöbetleri %50’den fazla azalmıştı, %11.8’inde nöbet sıklığı ve şiddetinde değişiklik yoktu, %35.3’ünde ise %50’den az düzelme görüldü (Şekil 1). Hastaların McHugh sınıflandırmasına göre hastaların bilgileri Tablo 3’te özetlenmiştir. Hasta yakınlarından ve hastaların poliklinik vizitlerindeki muayenelerine dayanılarak elde edilen bilgilere göre hastaların %47.1’inde kognitif olarak iyileşme görüldü.

Şekil 1. Vagal sinir stimülasyonu sonrası nöbet sıklığında azalma yüzdeleri.

Tartışma VNS; epilepsi cerrahisi için uygun olmayan veya epilepsi cerrahisi uygulanmış ancak başarısızlıkla sonuçlanmış olan ilaca dirençli epilepsili hastalarda ek bir tedavi yöntemi olarak kullanılan nöromodülatör bir tedavidir.[11] Yapılan çalışmalarda VNS uygulanma yaşı ile etkinlik arasında farklı sonuçlar bildirilmiştir. Genç gruplarda daha olumlu yanıtlar alındığını gösteren çalışmaların yanı sıra erişkin hastalarda etkinliğin yüksek olduğunu gösteren çalışmalar da vardır. [12–14] Meng FG ve ark.[15] yaptığı 2015 yılında ki bir çalışmada ise 94 VNS hastası geriye dönük olarak incelenmiş ve yaş ve cinsiyetten bağımsız VNS’nin nöbet sıklığını azalttığını bulmuşlardır. Bu çalışmada hastalar minimum 19, maksimumum 52 yaşında idi ve yaş ortalaması 32±8.40 yıldı. Epilepsi polikliniğinde 18 yaş ve üzerindeki hastaları gördüğümüz için çocuk hastalara ait deneyimimiz bir tek dış merkezde VNS takılan ve 18 yaşından sonra bizim takibimize giren erkek hastamızlaydı. VNS’li hastalarda takip süresi ve nöbet sıklığı ilişkisi değerlendirildiğinde yapılan çalışmalar göstermiştir ki takip süresi arttıkça nöbet sıklığı da azalmaktadır. Eliot ve ark.nın[16]

Tablo 3. McHugh Sınıflaması’na göre nöbet sonuçları

Sınıf 1a

Sınıf 1b

Sınıf 2a

Sınıf 2b

Sınıf 3a

Sınıf 3b

Sınıf 4

Sınıf 5

Hasta sayısı/yüzdesi 4/23.5 0/0 3/17.6 2/11.8 5/29.4 1/5.9 0/0 2/11.8

9


Epilepsi 2020;26(1):7-11

yaptığı bir çalışmada ikinci yıldan sonra nöbet sıklığında azalmanın anlamlı olmadığı gösterilmiştir.[7] Bu da hastaların izlemi sırasında dikkat edilmesi gereken bir noktadır. Bizim çalışmamızda da VNS uygulanması sonrası minimum takip süremiz 12 ay maksimum takip süremizde 60 aydı. Üç hastada 24 aydan daha kısa süreli (17, 17, 12 ay) takibimiz vardı.

lanılan antiepileptik ilaç sayısı ortalaması ise VNS öncesinde; 4.12±1.11 adet ve VNS sonrasında; 4.59±0.79 adet idi. Bunun sebebinin de kliniğimize başvurduğunda hastaların uygun olmayan antiepileptik tedavi şemaları ile düşük dozlarda kullanması ve nöbet sıklığının fazla olması nedeniye takiplerinde kullanılan antiepileptiklerin hastaların tolare edebileceği şekilde arttırılması olabilir.

Çalışmamızda hastaların %58.8’inde hem fokal başlangıçlı hem de fokalden bilateral tonik-kloniğe dönen nöbetler izlenirken, %17.6’sında sadece fokal başlangıçlı nöbetler, %23.5’inde ise fokalden bilatera tonik-kloniğe dönen nöbetler vardı. Literatürde ise fokalden bilateral tonik-kloniğe dönen nöbetleri olan hastalarda nöbet sıklığında %57.5 azalma gözlenirken fokal başlangıçlı nöbetleri olanlarda %42.5, her iki tip nöbeti olanlarda ise %53.7’dir.[7]

VNS bağlı en sık görülen yan etki ses değişikliği ve ses kısıklığıdır. Yapılan bir çalışmada özellikle VNS takıldıktan sonraki ilk 3 ayda ses değişikliği ve ses kısıklığı %62 oranında izlenirken, 5.yılda bu oran %20’ye düşmektedir. Bunun dışında imlantasyon alanında enfeksiyon, hemoraji, ağrı, dispne, öksürük, ataksi, dizzness, parestezi, yorgunluk, bulantı, başağrısı ve somnolansda hastalarda görülebilir.[18,19] Bu çalışmada ise en sık olarak ses değişikliği veya ses kısıklığı %35.3’ünde (6 hasta) izlendi, özellikle 2 hastada bu şikayet oldukça şiddetliydi. Ancak zamanla literatürle uyumlu olarak zamanla şikayetlerde bir miktar azalma izlendi.

VNS’nin fokal başlangıçlı epilepsi hastalarında kullanımı yanı sıra bazı vaka serileri jeneralize epilepsi sendromlarında özellikle semptomatik olanlarda idiopatik olanlara göre iyi sonuçlar alınabildiğini göstermiştir. Ancak bunun tam tersini iddia eden ya da arada fark olmadığını bildiren çalışmalarda vardır. Lennox-Gastaut sendromu olan hastalarda ise VNS’nin bu hastaların yaklaşık üçte ikisinde nöbet sıklığında yüzde 50’den daha fazla azalmaya, nöbet süresinde azalmaya yol açmaktadır. Özellikle VNS, bu hastalarda atonik ve tonik nöbetleri azaltmada özellikle etkili olmaktadır.[17] Ayrıca yapılan bazı çalışmalarda da en çok fayda gören grubun post-travmatik epilepsi ve tüberoskleroz hastaları olduğu belirtilmiştir.[7] Bizim çalışmamızda ise 7 hastada hipoksi öyküsü, 2 hastada santral sinir sistemi enfeksiyonu öyküsü, 1 hastada Lennox-Gastaut sendromu, 1 hastada kafa travması ve 6 hastada da bilinen bir etiyoloji yoktu. Çalışmamızda; hastaların %52.9’unun (McHugh sınıflandırılmasına göre sınıf 1a, 2a ve 2b) nöbetleri %50’den fazla, %35.3’ünde (McHugh sınıflandırılmasına göre sınıf 3a ve 3b) ise %50’den az düzelme görüldü. Ancak %11.8 (McHugh sınıflandırılmasına göre sınıf 5) hastanın nöbet sıklığı ve şiddetinde değişiklik yoktu. Literatüre baktığımızda ise yapılan çalışmalarda %50’den fazla nöbet sıklığında azalma ilk yılda %24.5–46.6 oranında iken bir başka çalışmada bu oran %60.2’dir.[18] Bizim çalışmamamızda da benzer oranlar elde edilmiştir. Antiepileptik ilaçların yan etkilerine maruz kalan özellikle dirençli epilepsi hastalarında ilaç azaltılması oldukça önemlidir. Ancak çalışmamızda VNS öncesi ve sonrası kul-

10

Geriye baktığımızda hasta yakınlarından ve hastaların poliklinik vizitlerinde ki muayenelerine dayanılarak elde edilen bilgilerle değerlendirdiğimiz %47.1 oranındaki kognitif iyileşmenin daha objektif bulgularla tespit edilmesinin gerekliliği çalışmamızın kısıtlılıklarındandır. Sonuç Bu çalışmada erişkin dönemde VNS uygulanan ve takip ettiğimiz hastalarımızda VNS tedavisinin etkinliğini araştırdık. VNS, ilaca dirençli epilepsi hastalarında, epilepsi cerrahisi kadar etkin olmasada, nöbet sıklığı ve şiddetini hafifletmesi ayrıca kognitif ve davranışsal iyileşme sağlayabilmesi açısından bu grup hastalarda önemli bir tedavi yöntemidir. Etik Komite Onayı Bu çalışmanın etik kurul onayı 6/17 karar numarasıyla Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan oy birliği ile alınmıştır. Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur. Yazarlık Katkıları Konsept: Y.B.G., G.K.; Veri Toplama veya İşleme: A.E., F.G., C.Ç.T., Y.B.G., G.K.; Analiz ve Yorumlama: A.E.; Literatür Arama: F.G.; Yazan: A.E.


Erişkin Hastalarda VNS’nin Etkisi; Genç Bir Epilepsi Polikliniğinin Deneyimi

Kaynaklar 1. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014;55(4):475–82. 2. Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpää M. The epidemiology of epilepsy in Europe-a systematic review. Eur J Neurol 2005;12(4):245–53. 3. Kınay D. Antiepileptik İlaç Tedavisi Ne Zaman ve Nasıl Bırakılmalıdır? In: Yeni SN, Gürses C, editors. Epilepsi Çalışma Grubu Tanı ve Tedavi Rehberi 2015. 2nd edd. Ankara: Türk Nöroloji Derneği; 2015. p. 58–63. 4. Brodie MJ. Diagnosing and predicting refractory epilepsy. Acta Neurol Scand Suppl 2005;181:36–9. 5. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;51(6):1069–77. 6. López González FJ, Rodríguez Osorio X, Gil-Nagel Rein A, Carreño Martínez M, Serratosa Fernández J, Villanueva Haba V, et al. Drug-resistant epilepsy: definition and treatment alternatives. Neurologia 2015;30(7):439–46. 7. Bek S, Erdoğan E, Gökçil Z. Vagal Sinir Stimülasyonu ve Hasta Seçimi. Epilepsi 2012;18(Ek 1):63–7. 8. Yalnızoğlu D, Turanlı G, Açıkgöz D, Bilginer B, Oğuz KK, Erbaş B. Çocukluk çağında ilaca dirençli epilepside vagal sinir stimülasyonu. Epilepsi 2008;14(1):87. 9. Velioğlu SK. Epilepsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimülasyonu ve Diğer Farmakolojik Olmayan Tedavi Yöntemleri. In: Dervent A, Ayta S, Çokar Ö, Uluduz D. editors. Çocuk ve Ergende Nörolojik Hastalıklara Yaklaşım Rehber Kitabı 2015. 1st ed. Ankara: Türk Nöroloji Derneği; 2015. p. 108–112. 10. McHugh JC, Singh HW, Phillips J, Murphy K, Doherty CP, Delanty N. Outcome measurement after vagal nerve stimulation thera-

py: proposal of a new classification. Epilepsia 2007;48(2):375–8. 11. Panebianco M, Rigby A, Weston J, Marson AG. Vagus nerve stimulation for partial seizures. Cochrane Database Syst Rev 2015;(4):CD002896. 12. Alexopoulos AV, Kotagal P, Loddenkemper T, Hammel J, Bingaman WE. Long-term results with vagus nerve stimulation in children with pharmacoresistant epilepsy. Seizure 2006;15(7):491–503. 13. Kuba R, Brázdil M, Kalina M, Procházka T, Hovorka J, Nezádal T, et al. Vagus nerve stimulation: longitudinal follow-up of patients treated for 5 years. Seizure 2009;18(4):269–74. 14. De Herdt V, Boon P, Ceulemans B, Hauman H, Lagae L, Legros B, et al. Vagus nerve stimulation for refractory epilepsy: a Belgian multicenter study. Eur J Paediatr Neurol 2007;11(5):261–9. 15. Meng FG, Jia FM, Ren XH, Ge Y, Wang KL, Ma YS, et al. Vagus Nerve Stimulation for Pediatric and Adult Patients with Pharmaco-resistant Epilepsy. Chin Med J (Engl) 2015;128(19):2599– 604. 16. Elliott RE, Morsi A, Tanweer O, Grobelny B, Geller E, Carlson C, et al. Efficacy of vagus nerve stimulation over time: review of 65 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy treated with VNS > 10 years. Epilepsy Behav 2011;20(3):478–83. 17. Schachter SC. Vagus nerve stimulation therapy for the treatment of epilepsy. UpToDate. Web site. Available at: https:// www.uptodate.com/contents/vagus-nerve-stimulation-therapy-for-the-treatment-of-epilepsy accessed Apr 27, 2018. 18. Panebianco M, Zavanone C, Dupont S, Restivo DA, Pavone A. Vagus nerve stimulation therapy in partial epilepsy: a review. Acta Neurol Belg 2016;116(3):241–8. 19. Ben-Menachem E, Revesz D, Simon BJ, Silberstein S. Surgically implanted and non-invasive vagus nerve stimulation: a review of efficacy, safety and tolerability. Eur J Neurol 2015;22(9):1260– 8.

11


Epilepsi 2020;26(1):12-19

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.67299

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Epilepsi Özyönetim Ölçeği Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması Validity and Reliability Study of Epilepsy Self-Management Scale Kübra YENİ,1

Zeliha TÜLEK,2

Dr. Kübra YENİ

Nerses BEBEK3

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Samsun İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İstanbul 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul 1 2

Özet Amaç: Epilepsi hastalarında özyönetim davranışlarının hastalığa uyumda önemli bir yeri vardır. Bu araştırmanın amacı “Epilepsi Özyönetim Ölçeği”ni Türkçe’ye uyarlamaktır. Gereç ve Yöntem: Çalışma bir üniversite hastanesinin epilepsi polikliniğinde Şubat–Eylül 2014 tarihleri arasında yüz yüze görüşme ile gerçekleştirildi. Çalışmanın örneklem grubunu 18 yaş üstü, iletişim kurulabilen, epilepsi tanısı kesinleşmiş, epilepsi dışında yaşam kalitesini etkileyecek tıbbi bir sorunu olmayan 194 hasta oluşturdu. Ölçek, çeviri ve kapsam geçerliğini değerlendirmek üzere nöroloji alanında uzman dokuz kişinin görüşüne sunuldu, öneriler doğrultusunda son şekli verildi. Eş değer ölçek geçerliğini belirlemek üzere Genel Öz Yeterlik Ölçeği kullanıldı. Ölçeğin zamana göre değişmezliğini belirlemek için 30 kişilik örneklem grubunda test-tekrar test güvenirliği incelendi. Bunun dışında ölçeğin Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği, Stigma Ölçeği, Epilepsi Bilgi Ölçeği, Epilepsi Tutum Ölçeği ile korelasyonu değerlendirildi. Bulgular: Ölçeğin kapsam geçerlik indeksi 0.95 bulundu. Ölçeğin, Genel Öz Yeterlik Ölçeği ile korelasyonları anlamlı bulundu (p<0.05). İç tutarlık analizinde Cronbach alfa güvenirlik katsayısı tüm ölçek için 0.740; alt boyutlar için 0.573 ile 0.673 arasında bulundu. Test-tekrar test analizinde her iki uygulama arasında fark olmadığı görüldü (p>0.05). Diğer ölçeklerle arasında anlamlı korelasyonlar olduğu saptandı. Sonuç: Epilepsi Özyönetim Ölçeği Türkçe versiyonunun Türk toplumunda kullanım açısından geçerli ve güvenilir bir ölçek olduğu saptandı. Anahtar sözcükler: Epilepsi; Epilepsi Özyönetim Ölçeği; geçerlik ve güvenirlik.

Summary Objectives: Self-management behaviors have an important place in disease management in epilepsy patients. The aim of this study is to adapt the “Epilepsy Self-Management Scale” to Turkish. Methods: This study was conducted in an epilepsy outpatient clinic of a university hospital from February to September 2014. Study sample consisted of 194 patients who were over 18 years of age, who could speak Turkish language, had a definite diagnosis of epilepsy and had no medical problem affecting the quality of life other than epilepsy. Scale was presented to nine experts in the field of neurology to assess linguistic and content validity and then final version was created in line with their recommendations. General Self-efficacy Scale was used to determine concurrent validity. To evaluate variability of the scale in time, test-retest reliability was examined in the sample group of 30 people. In addition, the correlations of the scale with Multidimensional Scale of Perceived Social Support, Stigma Scale, Epilepsy Knowledge Scale and Epilepsy Attitude Scale were evaluated. Results: Content validity index of the scale was 0.95. The correlation of the scale with the General Self-Efficacy Scale was found to be significant (p<0.05). In the internal consistency analysis, the Cronbach’s alpha coefficient was 0.740 for the whole scale and between 0.573 and 0.673 for sub-scales. Test-retest analysis revealed no difference between the two applications (p>0.05). Significant correlations were found with other scales. Conclusion: The Turkish version of the Epilepsy Self-Management Scale was found to be a valid and reliable scale for use in the Turkish population. Keywords: Epilepsy; Epilepsy Self-Management Scale; validity and reliability.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

12

Geliş (Submitted) : 18.01.2019 Kabul (Accepted) : 02.05.2019 İletişim (Correspondence): Dr. Zeliha TÜLEK e-posta (e-mail): tulekz@yahoo.com


Epilepsi Özyönetim Ölçeği Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması

Giriş Kronik bir hastalık olduğundan epilepsi hastaların yaşam kalitesini ve psikosoyal boyutunu önemli ölçüde etkileyebilen bir hastalıktır.[1] Epilepside hastalığa uyum sağlayabilmek için yaşam tarzında değişikliklerin yapılması ve bunun için de özyönetimin iyi olması gerekmektedir. Özyönetim, bireyin, aile, toplum ve sağlık çalışanlarıyla birlikte hastalığın getirdiği olumsuz sonuçları kontrol altına alma, tedaviye uyum sağlama, sağlığını en üst seviyede tutabilmek için yaşam tarzı değişikliklerini yapma ve yönetme becerilerini ifade etmektedir.[2] Ne zaman ve nerede meydana geleceği bilinmeyen nöbetlerin tehdidi altında, toplumun önyargılarına ve ailenin aşırı koruyucu tutumlarına maruz kalarak yaşamak ve bu durumun getirdiği öfke ve umutsuzluk duyguları hastaların özyönetimini etkileyebilmektedir.[3] Epilepside özyönetimin iyi olmadığı durumlarda nöbet sıklığında artış olmakta ve bu durum travmaya bağlı fiziksel zararları da beraberinde getirebilmektedir.[4] Epilepsi hastalarının fiziksel durumlarındaki bozulma psikososyal yaşantılarını etkilemekte, damgalanma düzeylerini arttırmakta, eğitim yaşantılarını sürdürme, iş bulma ve evlilik gibi önemli yaşam olaylarını gerçekleştirmelerinde sorunlar oluşturmaktadır.[5] Hastaların fizyolojik, psikolojik ve sosyal yaşantısındaki bu olumsuz değişiklikler, yaşam kalitesinin ciddi anlamda bozulmasına neden olabilmektedir.[6–8] Aksine özyönetiminin iyi olması durumunda hastalar, hastalıklarına karşı daha olumlu bir tutum sergilemekte, daha az depresif belirtiler göstermekte, daha az nöbet geçirme endişesine sahip olmakta, tedaviye daha fazla uyum göstermekte ve hastalığı yönetme becerileri daha iyi olmaktadır.[3] Epilepsi hastalığı için özyönetim, antiepileptik ilaçların düzenli kullanılması, nöbete yol açan durumların en aza indirilmesi, nöbet sırasında yaralanmamak için güvenlik önlemlerinin alınması, düzenli/yeterli dinlenme ve beslenme ve stresle başetme gibi yaşam tarzı değişikliklerini içermektedir.[4,9,10] Hastalığı kontrol altında tutabilmek için hastanın etkili özbakım davranışları geliştirmesini sağlamak önemlidir ve bunun ilk adımı da hastanın özbakım ya da özyönetim davranışlarını değerlendirmektir. Kronik hastalıklarda özyönetimin değerlendirilmesinde genel bir yaklaşım yerine hastalığa özgü bir yöntem kullanılmasının daha etkili olacağı bildirilmektedir. [11] Bu amaçla ülkemizde çocuklar için geçerlik ve güvenirliği yapılmış özyeterlik ölçeği[3] bulunmakla birlikte yetişkin epilepsi hastaları için geliştirilmiş ya da geçerliği yapılmış

bir ölçek bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı, epilepsili hastalarının hastalığa uyumlarını ve baş etme durumlarını değerlendirmek, özyönetim davranışlarını ne sıklıkla kullandığını saptamak amacı Dilorio ve ark. tarafından[12,13] geliştirilen “Epilepsy Self Management” (Epilepsi Özyönetim Ölçeği) (EÖYÖ) adlı ölçeği Türkçe’ye uyarlamaktır.

Gereç ve Yöntem Araştırmanın evreni ve örneklemi Araştırma, Şubat–Eylül 2014 tarihleri arasında bir üniversite hastanesinin epilepsi polikliniğinde gerçekleştirildi. 18 yaş ve üzeri, iletişim kurabilen, ILAE (League Against Epilepsy International) 1981 nöbet sınıflamasına göre epilepsi tanısı kesinleşmiş, son iki yıl içerisinde en az bir nöbeti olan, çalışmaya katılmaya istekli hastalar çalışmaya alındı. Tanısı kesinleşmemiş, psikojen nöbeti olan, epilepsi dışında yaşam kalitesini etkileyecek ciddi sağlık sorunu (kalp yetersizliği, ciddi solunum sistemi hastalıkları, bilişsel fonksiyon bozukluğu, majör depresyon vb) olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ölçek uyarlama çalışmalarında örneklemin ölçek madde sayısının en az beş katı olması önerilmekte; test-tekrar test değerlendirmesinin yapılabilmesi için de en az 30 çift veri olması gerektiği bildirilmektedir.[14] Bu çalışmada, EÖYÖ’nün madde sayısı esas alınarak (38x5) en az 190 hastaya ulaşılması hedeflendi. Olasılıksız yöntemlerden rastgele örnekleme yöntemi kullanılarak gerçekleştirilen çalışma toplam 194 hasta ile tamamlandı. Verilerin toplanması Veri toplama formlarının hastalara uygulanması Olgu seçim kriterlerine uyan hastalara araştırmacı tarafından açıklama yapılarak yazılı onam alındı ve yüz yüze görüşme yöntemi ile formlar uygulandı. Aynı örneklem grubundaki 30 hasta ile 15 gün ara ile test-tekrar test uygulaması için ikinci görüşme yapıldı. Veri toplama formları Araştırmacı tarafından hastalara EÖYÖ ile birlikte ölçeğin alt boyutları ile ilişkisini incelemek üzere hastalara Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (ÇASDÖ),[15,16] Stigma Ölçeği,[17] Epilepsi Bilgi Ölçeği (EBÖ)[18] ve Epilepsi Tutum Ölçeği (ETÖ);[18] eş değer ölçek geçerliğini sınamak üzere de Genel Öz Yeterlilik Ölçeği (GÖYÖ)[19,20] uygulandı. EÖYÖ: 38 maddeden oluşan bu ölçek ilaç yönetimi (10 madde), bilgi yönetimi (8 madde), güvenlik yönetimi (8 madde), nöbet yönetimi (6 madde) ve yaşam tarzı yönetimini (6

13


Epilepsi 2020;26(1):12-19

madde) değerlendiren beş alt bölümden oluşmaktadır.[12,13] Yanıtları 5’li likert biçimindedir ve 1–5 arasında puanlandırılmaktadır. Ölçekten alınabilecek minimum puan 38, maksimum puan 190 olup yüksek puan hastaların özyönetimlerinin iyi olduğunu göstermektedir. Ölçeğin kesme değeri bulunmamaktadır. Tüm sağlık çalışanları (hekim, hemşire vb) tarafından epilepsi hastalarına uygulanabilir. ÇASDÖ: Zimet ve ark.[15] (1988) tarafından geliştirilen ölçeğin Eker ve ark.[16] (1995) tarafından Türkçe geçerlik ve güvenirliği yapılmıştır. On iki maddelik ölçek “aile”, “arkadaş” ve “diğer önemli kişi” ya da “özel bir kişi” gibi üç kaynaktan elde edilen desteğin yeterliliğini değerlendirmek üzere geliştirilmiştir. Ölçeğin kesme noktası olmayıp yüksek puan sosyal desteğin yüksek olduğunu gösterir. Stigma Ölçeği: Epilepsi hastalarında hissedilen damgalanmayı belirlemek için Jacoby[17] (1995) tarafından epilepsi hastalarına uyarlanan stigma ölçeği kullanılmıştır. Bu ölçekte epilepsi hastalarına, epilepsileri nedeniyle diğer insanların, 1) onlarlayken rahat olup olmadıkları, 2) onlara daha değersiz biriymiş gibi davranıp davranmadıkları, 3) onlardan uzak durmayı tercih edip etmedikleri sorulmakta, “evet” ya da “hayır” şeklinde yanıt vermeleri beklenmektedir. Ölçekten alınacak puan 0–3 arasında değişmekte, yüksek puan damgalanma düzeyinin yüksek olduğunu göstermektedir. EBÖ: Epilepsi Bilgi Ölçeği Aydemir[18] (2008) tarafından geliştirilmiş 16 maddeden oluşan bir ölçektir. Ölçekteki maddeler epilepsinin tıbbi boyutunu, sosyal yönünü ve nöbet sırasında yapılması gereken durumları kapsamaktadır. Ölçekten alınabilecek en düşük puan sıfır, en yüksek puan ise 16’dır. Ölçekten alınacak puanın yüksek olması hastaların epilepsi konusundaki bilgi düzeylerinin iyi olduğunu göstermektedir. ETÖ: Aydemir[18] (2008) tarafından geliştirilen Epilepsi Tutum Ölçeği 14 maddeden oluşmaktadır. Ölçekteki maddeler, katılımcıların epilepsiye ve epilepsi hastası olan bireylere yönelik sahip oldukları olumlu ya da olumsuz tutumu ve bunun derecesini tespit etmek amacıyla oluşturulmuştur. Ölçekten alınabilecek puan 14–70 arasında değişmekte ve yüksek puan katılımcıların epilepsiye karşı olumlu tutuma sahip olduğunu ifade etmektedir. GÖYÖ: Jerusalem ve Schawazzer[19] (1979) tarafından geliştirilmiş ve Usta Yesilbalkan[20] (2005) tarafından periton diyalizi uygulanan hastalarda geçerlik ve güvenirlik çalısması

14

yapılarak Türk toplumuna uyarlanmıştır. Türkçe formunda 10 ifade bulunmakta ve her biri 1’den 3’e kadar değişebilen puanlar almaktadır. Ölçekten elde edilen en düşük puan 10, en yüksek puan ise 30 olarak değerlendirilmektedir. Ölçek puanı arttıkça öz yeterlik puanı artmaktadır. EÖYÖ’nün tanımlayıcı özellikleri, geçerliği ve güvenirliği için kullanılan yöntemler Ölçeğin tanımlayıcı özellikleri (taban-tavan etkisi) Ölçeğin tanımlayıcı özellikleri için tüm ölçek boyutlarının taban-tavan etkisi hesaplanmıştır. Ölçek maddelerinde minimum ve maksimum puan seçeneğine yığılan hasta oranının %20’den yüksek olması boyutu oluşturan maddelere verilen yanıtların uçlara yayıldığını göstermektedir.[21] Ölçeğin geçerliği (dil ve kapsam geçerliği) EÖYÖ, birbirinden bağımsız iki profesyonel çevirmen tarafından İngilizce’den Türkçe’ye çevrildi ve nöroloji alanında uzman olan kişilerin görüşüne sunuldu. Uzmanlardan gelen puanlama sonucunda kapsam geçerlik indeksi (KGİ) hesaplandı. Çalışmaya başlamadan 10 hasta üzerinde pilot uygulama yapıldı. Ön uygulamada her bir madde anlaşılır bulunduğu için ölçekte herhangi bir değişikliğe gidilmedi ve ölçeğe son şekli verildi.[22,23] EÖYÖ’nün güvenirliği Bu çalışmada EÖYÖ’nün güvenirliği iç tutarlılık denetlemesinde kullanılan Cronbach alfa değerleri, madde-toplam puan korelasyon değerleri hesaplandı ve 30 hasta ile testtekrar test korelasyon sonuçları incelendi. Ayrıca eş değer ölçek (GÖYÖ) ile arasındaki korelasyonlar değerlendirildi.[24] Etik konular EÖYÖ’nün kullanımı için ölçeği geliştiren Colleen Dilorio’dan izin alındı.[12,13] Çalışmanın etik ilkelere uygunluğu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından değerlendirildi ve etik onam alındı (2014/68). Çalışmanın yürütüleceği kurumdan kurum izni ve çalışmaya katılan hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Verilerin değerlendirilmesi Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel analizi için SPSS 21.0 programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda kullanılan testleri belirlemek için Kolmogorov Smirnov Testi ile normallik dağılımı yapıldı. Veriler normal dağılıma uymadığından non-parametrik testler kullanıldı. Çalışma verilerinin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistikler, Cronbach alfa


Epilepsi Özyönetim Ölçeği Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması

tekniği ve Spearman korelasyon analizi kullanıldı. SPSS ile sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Ölçekler

Bulgular Hastaların %47.4’ünün (n=92) erkek olduğu, %48.9’unun (n=95) liseden daha düşük eğitimli olduğu, %43’ünün (n=83) çalıştığı, %12.9’unun (n=25) işsiz olduğu saptandı. Ayrıca hastaların yaklaşık yarısının (%46.4, n=90) bekar ve %3.6’sının (n=7) boşanmış olduğu belirlendi (Tablo 1). Hastaların yaş ortalamasının 34.1±11.5 (18–80), hastalığın başlangıç yaş ortalamasının 17.5 olduğu (0–62), tanıdan itibaren geçen sürenin ortalama 16.9 (0.3–49) yıl olduğu

Tablo 1. Hastaların sosyodemografik, klinik ve psikosoyal özellikleri Özellikler Cinsiyet Erkek Kadın Eğitim durumu Okuryazar İlkokul Ortaokul Lise Üniversite ve üstü Çalışma durumu Çalışıyor Ev hanımı Öğrenci Emekli İşsiz Medeni durum Bekar Evli Boşanmış/dul Son bir yıldaki nöbet sıklığı Nöbet geçirmemiş Ayda bir nöbetten az Ayda bir nöbetten fazla İlaçlarını düzenli kullanma Evet Hayır Tanıdan sonra ailenin tutumu Değişiklik olmadı Aşırı koruyucu kollayıcı oldular Daha destekleyici oldular Daha ilgisiz davrandılar

Tablo 2. Hastaların Stigma Ölçeği, GÖYÖ, ÇBASDÖ, EBÖ ve ETÖ puan ortalamaları ve aralık değerleri

n % 92 47.4 102 52.6 3 62 30 50 49

1.5 32.0 15.5 25.7 25.3

83 43.0 55 28.4 16 8.5 14 7.2 25 12.9 90 46.4 96 49.5 7 4.1 15 105 74

7.8 54.1 38.1

174 89.7 20 10.3 18 98 77 1

9.3 50.5 39.7 0.5

Ort.±SS

Aralık değerleri

Stigma ölçeği 0.73±1.14 0–3 GÖYÖ 23.4±4.5 10–30 ÇBASDÖ 52.9±14.5 13–84 EBÖ 11.8±2.5 4–16 ETÖ 58.9±7.8 26–70 GÖYÖ: Genel Öz Yeterlilik Ölçeği; ÇBASDÖ: Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği; EBÖ: Epilepsi Bilgi Ölçeği; ETÖ: Epilepsi Tutum Ölçeği; Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

bulundu. Çalışmada kullanılan ölçeklerin puan ortalamaları Tablo 2’de verilmiştir. EÖYÖ’nün dil geçerliğini sınamak amacıyla hesaplanan KGİ 0.95 bulundu. Davis[25] tekniği kullanılarak elde edilen kapsam geçerlik indeksinde 0.80 değeri ölçüt olarak kabul edilmektedir. Ölçeğin alt boyut ortalamaları incelendiğinde (Tablo 3), en yüksek puanların ilaç yönetimi ve güvenlik yönetimi alt boyutlarından alındığı, ölçek total puan ortalamasının 3.57±0.36 olduğu saptandı. Geçerlik çalışmaları kapsamında ölçeğin taban ve tavan yüzdelikleri değerlendirildiğinde ilaç yönetimi alt boyutunun tavan yüzdeliği %26.3 olarak bulundu. İç tutarlılık için ölçeğin Cronbach alfa değerlerine bakıldığında, ilaç yönetimi alt grubu için 0.673, bilgi yönetimi alt grubu için 0.587, güvenlik yönetimi alt grubu için 0.597, nöbet yönetimi alt grubu için 0.573 ve yaşam tarzı yönetimi alt grubu için 0.580, ölçeğin tamamı için 0.740 bulundu. Ölçeğin test-tekrar test güvenirliği (zamana karşı değişmezliği) değerlendirildiğinde iki uygulamada cevaplar arasındaki korelasyonun 0.793–0.938 (p<0.001) arasında değiştiği saptandı. Çalışmamızda, ölçeğin geçerliğini değerlendirmek için eş-değer ölçek geçerliği yönteminden de yararlanıldı. Geçerliğini sınadığımız ölçeğin GÖYÖ ile ilişkisi incelendiğinde, alt boyutlar (ilaç yönetimi ve güvenlik yönetimi hariç) ve toplam puan ile GÖYÖ arasında anlamlı korelasyonlar bulundu (p<0.05) (Tablo 4). EÖYÖ’nün geçerliğini desteklemek amacı ile diğer ölçeklerle ilişkisi incelendiğinde Stigma Ölçeği, ÇBASDÖ, EBÖ ve ETÖ ile istatistiksel olarak anlamlı korelasyonlar saptandı (Tablo 5).

Tartışma Epilepsi Özyönetim Ölçeği Dilorio ve ark.[12] tarafından epilepsili hastalarda özyönetimi değerlendirmek amacıyla 26

15


Epilepsi 2020;26(1):12-19

Tablo 3. Epilepsi Özyönetim Ölçeği Türkçe versiyonu: Tanımlayıcı İstatistikler, Cronbach alfa değeri ve test-tekrar test korelasyonu Ölçek alt boyutlar

Ort.±SS

Taban %

Tavan %

Cronbach alfa

İlaç yönetimi Bilgi yönetimi Güvenlik yönetimi Nöbet yönetimi Yaşam tarzı yönetimi Ölçek total

4.67±0.38 2.26±0.73 4.09±0.61 3.71±0.80 2.64±0.62 3.57±0.36

0.5 5.7 0.5 1.5 0.5 0.5

26.3 1.0 5.7 6.7 1.0 0.5

0.673 0.587 0.597 0.573 0.580 0.740

Test-tekrar test r p 0.871 0.938 0.920 0.793 0.826 0.895

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

madde olarak geliştirilmiş bir ölçektir. Daha sonra ölçeğe on iki madde eklenerek genişletilmiş ve 38 maddeli hale getirilmiştir.[13] Ölçeğin ilaç, bilgi, güvenlik, nöbet ve yaşam tarzı yönetimini değerlendiren beş alt bölümü bulunmaktadır. Ölçeğin alt boyutlarının ortalamalarına bakıldığında en yüksek ortalamanın ilaç yönetimine ait olduğu bunu güvenlik yönetiminin takip ettiği görülmektedir. Ölçeğin sağlık personeli tarafından uygulanması, ilaçlarını düzenli kullanmadığını söylediğinde olumsuz bir tepki alabileceği düşüncesi ile hastaların yanlı bilgi vermesine yol açmış ola-

Tablo 4. EÖYÖ’nin eşdeğer ölçek geçerliği: GÖYÖ puanı ile ilişkisi GÖYÖ İlaç yönetimi Bilgi yönetimi Güvenlik yönetimi Nöbet yönetimi Yaşam tarzı yönetimi Ölçek total

r p 0.061 0.202 -0.110 0.342 0.300 0.260

0.397 0.005 0.125 <0.001 <0.001 <0.001

EÖYÖ: Epilepsi Özyönetim Ölçeği; GÖYÖ: Genel Öz Yeterlilik Ölçeği.

bilir. Bu nedenle hastalara ölçeği uygulamadan önce tarafsız ve objektif bilgi vermesi konusunda ek bir uyarı yapılabilir. Ayrıca hasta grubumuz sık nöbet geçiren hastalardan oluştuğundan bu grupta ilaç uyumuna daha fazla özen gösterilmiş olabileceği de göz ardı edilmemelidir. EÖYÖ’nün güvenlik alt boyutunda, hastaya gece geç saatlere kadar dışarda kalma, yalnız başına yüzmeye gitme, hastaya nöbet esnasında zararlı olabilecek aletleri (ütü vb) kullanma, fazla miktarda alkollü içki tüketme gibi durumlar sorulmaktadır. Hastaların kendi güvenliğini sağlama özyönetim davranışlarını göstermesinin yanısıra Türk toplumundaki ailelerin aşırı koruyucu tutumları (bu çalışmada hastaların %50.5’i ailesinin aşırı koruyucu/kollayıcı olduğunu bildirmiştir) hastaların bu alt boyuttan yüksek puan almasını sağlamış olabilir. Güvenlik yönetimi alt boyutundan sonra ölçeğin en yüksek ortalamaya sahip olan alt boyutu nöbet yönetimidir. Bu alt boyutta hastalara nöbete neden olabilecek durumlardan uzak durma, sık nöbet geçirdiğinde doktorunu arama/ doktora gitme, epilepsi ilaçlarını yanında taşıma, doktorun istediği kan tahlillerini düzenli yaptırma gibi maddeler yer

Tablo 5. EÖYÖ alt boyutları ile Stigma Ölçeği, ÇBASDÖ, EBÖ, ETÖ ilişkisi

Stigma Ölçeği

ÇBASDÖ

EBÖ

ETÖ

r p r p r p r p

İlaç yönetimi -0.155 0.031 -0.058 0.418 0.045 0.530 -0.011 0.987 Bilgi yönetimi -0.078 0.279 0.367 0.001 0.276 0.001 0.141 0.050 Güvenlik yönetimi 0.089 0.217 -0.206 0.004 -0.152 0.035 -0.062 0.393 Nöbet yönetimi -0.162 0.024 0.258 0.001 0.285 0.001 0.288 0.001 Yaşam tarzı yönetimi -0.146 0.042 0.362 0.001 0.236 0.001 0.277 0.001 Ölçek total -0.112 0.118 0.258 0.001 0.259 0.001 0.220 0.002 EÖYÖ: Epilepsi Özyönetim Ölçeği; ÇBASDÖ: Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği; EBÖ: Epilepsi Bilgi Ölçeği; ETÖ: Epilepsi Tutum Ölçeği.

16


Epilepsi Özyönetim Ölçeği Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması

almaktadır. Bu alt boyutun ilaç yönetimi ile benzerlik gösterdiği düşünülebilir. Çünkü her iki özyönetim davranışı da genellikle nöbet geçirmemek ya da nöbetleri en aza indirmek içindir. Bu nedenle bu alt boyuttan yüksek puan alınması beklenen bir durumdur. Hastaların yaşam tarzında yapacağı değişiklikler nöbetleri kontrol altında tutmaya katkı sağlasa da bu alt boyuttan alınan puan ortalamasının diğer alt boyutlara oranla düşük olduğu görülmektedir. Bu alt boyutta hastaların stresini ya da nöbetini kontol altına almak için rahatlama teknikleri uygulama, düzenli uyuma ve yemek yeme, düzenli egzersiz yapma gibi durumlar sorulmaktadır. Hastaların rahatlama tekniklerini bilmediği, uykusuzluk ve açlık gibi durumların da nöbeti tetikleyebileceği konusunda bilgilerinin yetersiz olduğu düşünülebilir. Bu konuda hastalara eğitim verilmeli ve yaşam tarzı değişikliği konusunda hastaya destek olunmalıdır. Hastaların ölçekten aldığı en düşük puanın ise bilgi yönetimi alt boyutu olduğu görülmüştür. Bilgi yönetimi alt boyutunda hastaların nöbetlerini ya da ilaç yan etkilerini kayıt edip etmediği, hastalığı hakkında bilgi alışverişinde bulunup bulunmadığı, nöbet esnasında yapılması gerekenleri etrafındakiler ile paylaşıp paylaşmadığı konusunda ifadeler yer almaktadır. Bu açıdan bakıldığında hastaların nöbetleri (nöbet şekli, sıklığı, süresi vb) ve epilepsi ilaçlarının yan etkileri konusunda düzenli yazılı kayıt oluşturma, hastalığı hakkında bilgi almak için var olan toplantılara katılma ya da diğer epilepsi hastaları ile bilgi alışverişinde bulunma, nöbet esnasında yapılması gerekenler konusunda yakınlarına bilgi verme durumlarının düşük seviyede olduğu anlaşılmaktadır. Bireylerin epileptik nöbetlere bağlı olarak kendilerini damgalanmış hissetmeleri bilgi alışverişini engellemiş olabilir. Bu nedenle özyönetime katkıda bulunmak için hastaların ve yakınlarının epilepsi hakkında detaylı bilgilendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Geçerlik çalışmalarında “taban ve tavan etkileri” ölçeğin boyutlarının ölçüm becerisini göstermektedir. Taban ve tavan yüzdelerinin %20’yi geçmesi durumunda ölçeğin alt boyutunun istenen özelliği yeterince ölçmediğinden söz edilir.[21] Çalışmamızda sadece ilaç yönetimi alt boyutunun istenen yüzdelik sınırını aştığı saptanmıştır. Bu sonuç, hastaların çoğunluğunun “İlacınızı düzenli kullanıyor musunuz? İlacınız bitmeden yenisini yazdırıyor musunuz?” gibi sorulara “her zaman” cevabını vermesinden kaynaklanmış olabilir.

İç tutarlık güvenirliği Cronbach alfa katsayısı ile değerlendirildi. Cronbach alfa katsayısının 0.40–0.60 arasında olması düşük güvenirlik, 0.60–0.80 arasında olması yüksek güvenirlik olarak değerlendirilir.[26] Çalışmamızda, ölçek toplam Cronbach alfa katsayısı oldukça güvenilir (0.740) bulunmuştur. En düşük Cronbach alfa değeri 0.573 ile nöbet yönetimi; en yüksek Cronbach alfa değeri 0.673 ile ilaç yönetimi alt boyutundan alınmıştır. Dilorio ve ark.[13,27] tarafından yapılan çalışmada Cronbach alfa değerleri alt boyutlarda 0.320 (güvenlik yönetimi) ile 0.716 (ilaç yönetimi) arasında, tüm ölçek için ise 0.770’dir. Sonuçta orijinal ölçek bulguları ile karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edildiği gözlenmektedir. Ölçeğin İran uyarlamasında da[28] Cronbach alfa değerleri bizim çalışmamızın bulguları ile benzerlik göstermektedir. Ölçeğin zamana karşı değişmezlik özelliğini değerlendirmek amacı ile test-tekrar test analizi yapıldı. Bu testte birinci ölçüm ile ikinci ölçüm arasında en az iki hafta olması ve testin en az 30 kişi ile yapılması önerilmektedir.[14,29–30] Bu çalışmada, 30 kişide iki hafta ara ile yapılan test-tekrar test değerlendirmesi sonucunda korelasyon katsayılarının 0.793 ile 0.938 arasında olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Sonuçta bu çalışmada test-tekrar test korelasyonlarının yüksek olması sebebiyle ölçeğin tekrarlayan ölçümlerinde benzer ölçüm değerlerini sağlama özelliğine sahip ve tutarlı olduğu söylenebilir. Ölçeğin geçerliğini saptamanın yollarından biri de eşdeğer bir ölçek ile karşılaştırmaktır. Bu amaçla Genel Öz Yeterlilik Ölçeği kullanıldı. İki ölçek arasındaki korelasyon zayıf olmakla birlikte anlamlı olduğu, böylece iki ölçeğin paralel sonuçlar verdiği görüldü ve EÖYÖ’nün yapı geçerliği yeterli kabul edildi. Geçerliği desteklemek amacıyla EÖYÖ ile ÇASDÖ, EBÖ, ETÖ ve Stigma Ölçeği arasındaki ilişkiler değerlendirildi. ÇBASDÖ ile EÖYÖ bazı alt boyutları (ilaç yönetimi) ile anlamlı ilişkisi bulunmazken bazı alt boyutlar (bilgi, nöbet ve yaşam tarzı yönetimi) ve ölçek totali ile pozitif, bazı alt boyutlar (güvenlik yönetimi) ile negatif yönlü korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Sosyal desteğin özyönetimin tüm alt boyutları ile olumlu yönde ilişkili bulunmaması şaşırtıcı bir durum olsa da sosyal desteğin epilepsi hastalarında her zaman istenen bir durum olmayabileceğini göstermektedir. Dilorio ve ark.nın[12] yaptıkları bir çalışmada epilepsili hastalarda sosyal desteğin anksiyete ile ilişkili olduğu, ilaç yönetimi ile negatif korelasyon gösterdiği bildirilmiş olup yazarlar bu durumu

17


Epilepsi 2020;26(1):12-19

sosyal desteğin hastalar tarafından “bunaltıcı ilgi” şeklinde değerlendirilerek olumsuz algılanmış olabileceğini ifade etmişlerdir. Bir diğer çalışmada ise epilepsi hastalarının aldığı sosyal desteğin özyönetim davranışlarına olan katkısı incelenmiş ve her hastanın sosyal desteği istemediği ve hatta bir hastanın “sürekli birinin denetimi altında olmak beni rahatsız eder” tarzında ifadelerde bulunduğu bildirilmiştir. Sosyal bilişsel teoriye göre sosyal destek hastalara genel olarak olumlu katkı sağlar ancak bazen bu katkı hastaları negatif yönde etkileyebilir. Örneğin, olması gerekenden daha fazla desteklenmek hastaların oto kontrolünü olumsuz etkileyebilir.[31] Bu açıdan bakıldığında, çalışmamızda soyal desteğin özyönetime tümüyle olumlu katkıda bulunmadığı sonucu önceki çalışmalarla benzer olup bu konunun daha detaylı incelenmesi daha doğru olacaktır. Epilepsi Bilgi Ölçeği ile EÖYÖ ilişkisi incelendiğinde sosyal destek ölçeği ile olan ilişkisine benzer korelasyonlar elde edilmiştir. Güvenlik yönetimi ile negatif yönlü, diğer alt boyutları ve total puanı ile pozitif yönlü anlamlı ilişki bulundu. Epilepsi konusunda yapılan birçok çalışmada hem hastalar hem de toplum açısından bilginin önemi ısrarla vurgulanmaktadır.[32–37] Ancak, bu çalışmada güvenlik alt boyutunun bilgi ölçeği ile negatif korelasyon göstermesi dikkat çekicidir. Bu durum, yüksek bilgi düzeyinin hastaların özgüvenlerini artırarak güvenlik konusunda daha dikkatsiz davranmalarına neden olması ile açıklanabilir. Netlik kazanması açısından bu konunun daha detaylı incelenmesi gerekmektedir. Epilepsi Tutum Ölçeği ile EÖYÖ arasında pozitif yönlü anlamlı ilişki bulundu. Bu sonuç, epilepsiye karşı olumlu tutuma sahip hastaların özyönetimlerinin daha iyi olduğunu ortaya koymaktadır. Hastalığına karşı pozitif tutum geliştiren hastalar ruhsal açıdan daha iyi ve damgalanmadan daha uzak[36] olacağı için hastaların tutumunun özyönetim ile pozitif korelasyon göstermesi beklenen bir durumdur. Stigma ölçeğinin EÖYÖ toplam puanı ile anlamlı ilişkisi bulunmasa da nöbet yönetimi ve yaşam tarzı yönetimi alt boyutları ile negatif yönlü anlamlı korelasyon gösterdiği saptandı. Bu durum damgalanma düzeyi yüksek olan hastaların özyönetiminin daha kötü olacağına işaret etmektedir. [37–44] Bu da beklenen bir durum olup ölçeğin geçerliğini desteklemektedir. Ölçeğin sağlık personeli tarafından yapılması hastaların yanlı bilgi vermesine yol açabilme ihtimali ve hastaların ilaç

18

uyumunun ek bir ölçek ile değerlendirilmemiş olması çalışmanın kısıtlılıkları arasında gösterilebilir. Sonuç Geçerlik ve güvenirliği test edilen “Epilepsi Özyönetim Ölçeği”nin Türkçe versiyonu epilepsi hastalarının özyönetim davranışlarını değerlendirmede kullanılabilir. Etik Komite Onayı Etik kurul onayı alındı (2014/68). Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur. Yazarlık Katkıları Konsept: Z.T.; Dizayn: Z.T., K.Y.; Veri Toplama veya İşleme: K.Y.; Analiz ve Yorumlama: Z.T., N.B.; Literatür Arama: K.Y.; Yazan: K.Y., Z.T., N.B.

Kaynaklar 1. Jacoby A. Stigma, epilepsy, and quality of life. Epilepsy Behav 2002;3(6S2):10–20. 2. Schulman-Green D, Jaser S, Martin F, Alonzo A, Grey M, McCorkle R, et al. Processes of self-management in chronic illness. J Nurs Scholarsh 2012;44(2):136–44. 3. Tutar Güven Ş, İşler A. Epilepsili Çocuklarda Nöbet Öz-Yeterlik Ölçeği Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması. Arch Neuropsychiatr 2015;52:47–53. 4. Adadıoğlu Ö, Oğuz S. Epilepsi ve Öz Yönetim. Epilepsi 2016;22(1):1–4. 5. Whatley AD, DiIorio CK, Yeager K. Examining the relationships of depressive symptoms, stigma, social support and regimenspecific support on quality of life in adult patients with epilepsy. Health Educ Res 2010;25(4):575–84. 6. Fraser RT, Johnson EK, Miller JW, Temkin N, Barber J, Caylor L, et al. Managing epilepsy well: self-management needs assessment. Epilepsy Behav 2011;20(2):291–8. 7. McLaughlin DP, Pachana NA, Mcfarland K. Stigma, seizure frequency and quality of life: the impact of epilepsy in late adulthood. Seizure 2008;17(3):281–7. 8. Johnson EK, Fraser RT, Miller JW, Temkin N, Barber J, Caylor L, et al. A comparison of epilepsy self-management needs: provider and patient perspectives. Epilepsy Behav 2012;25(2):150–5. 9. Walker SP, Permezel M, Berkovic SF. The management of epilepsy in pregnancy. BJOG 2009;116(6):758–67. 10. Dilorio C, Faherty B, Manteuffel B. The development and testing of an instrument to measure self-efficacy in individuals with epilepsy. J Neurosci Nurs 1992;24(1):9–13. 11. Grady PA, Gough LL. Self-management: a comprehensive ap-


Epilepsi Özyönetim Ölçeği Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması

proach to management of chronic conditions. Am J Public Health 2014;104(8):e25–31.

hber II: psikometrik özellikler ve kültürlerarası karşılaştırma. Hemşirelikte Arastırma Gelistirme Dergisi 2003;5(1):3–14.

12. DiIorio C, Faherty B, Manteuffel B. Epilepsy self-management: partial replication and extension. Res Nurs Health 1994;17(3):167–74.

30. Polit DF, Beck CT. Essentials of nursing research: Appraising evidence for nursing practice. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

13. DiIorio C, Shafer PO, Letz R, Henry TR, Schomer DL, Yeager K; Project EASE study group. Project EASE: a study to test a psychosocial model of epilepsy medication managment. Epilepsy Behav 2004;5(6):926–36. 14. Tavşancıl E. Tutumların Ölçülmesi ve SPSS ile Veri Analizi. 2nd ed. İstanbul: Nobel Yayın Dağıtım; 2005. 15. Zimet GD, Dahlem NW, Zimet SG, Farley GK. The multidimensional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment 1988;52(1):30–41. 16. Eker D, Arkar H, Yaldız H. Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeğinin Gözden Geçirilmiş Formunun Faktör Yapısı, Geçerlik ve Güvenirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2001;12(1):17–25. 17. Jacoby A. Impact of epilepsy on employment status: findings from a UK study of people with well-controlled epilepsy. Epilepsy Res 1995;21(2):125–32. 18. Aydemir N. Developing two different measures for assessing knowledge of and attitudes toward epilepsy for the Turkish population. Epilepsy Behav 2008;12(1):84–9. 19. Schwarzer R, Jerusalem M. The general self-efficacy scale (GSE). Anxiety Stress & Coping 2010;12:329–45. 20. Yesilbalkan O, Karadakovan A, Unal B. Periton diyalizi hastalarının Genel Oz Yeterlilikleri. Nefroloji Hemsireligi Dergisi 2005;15:39–44. 21. Yilmaz E, Eser E, Sekuri C, Kultursay H. The psychometric properties of the Turkish version of Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale (MIDAS). Anadolu Kardiyol Derg 2011;11(5):386–401. 22. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(24):3186–91. 23. Aksayan S, Gözüm S. Kültürlerarası Ölçek Uyarlaması İçin Rehber I: Ölçek Uyarlama Aşamaları ve Dil Uyarlaması. HEMAR-G Hemşirelik Araştırma Dergisi 2002;4(1):9–14. 24. Ercan İ, Kan İ. Ölçeklerde güvenirlik ve geçerlik. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 30(3):211–6. 25. Davis LL. Instrument review: Getting the most from a panel of experts. Applied Nursing Research 1992;5:194–7. 26. Büyüköztürk Ş, Kılıç Çakmak E, Akgün ÖE, Karadeniz Ş, Demirel F. Bilimsel araştırma yöntemleri. Pegem Akademi; 2017. p. 1–360. 27. DiIorio C, Shafer PO, Letz R, Henry TR, Schomer DL, Yeager K; Project EASE Study Group. Behavioral, social, and affective factors associated with self-efficacy for self-management among people with epilepsy. Epilepsy Behav 2006;9(1):158–63. 28. Dehghan Nayeri N, Aliasgharpour M, Yadegari MA. Psychometric properties of the persian version of self-management scale for a sample of Iranian patients with epilepsy. Nurs Midwifery Stud 2013;2(2):210–6. 29. Aksayan S, Gözüm S. Kültürlerarası ölçek uyarlaması için re-

31. Gallant MP. The influence of social support on chronic illness self-management: a review and directions for research. Health Educ Behav 2003;30(2):170–95. 32. Aydemir N, Ünsal P, Özkara Ç. Epilepsisi Olan Bireylerin Epilepsiye Dair Sahip Oldukları Tutum, Bilgi ve Bilgi Kaynakları. Epilepsi 2011;17(3):90–6. 33. Bilgen Sivri B, Özpulat F. İlköğretimde Görevli Ögretmenlerin Epilepsiye İlişkin Bilgi, Tutum ve Davranışları. Epilepsi 2013;19(2):71–8. 34. Yaşar H, Tekeli H, Balıbey H, Alay S. Epilepsi Hastaları ve Sağlık Personelinin Epilepsi Hastalığı Hakkında Bilgi ve Tutumlarının Değerlendirilmesi. Epilepsi 2013;19:127–31. 35. Jones C, Atkinson P, Helen Cross J, Reilly C. Knowledge of and attitudes towards epilepsy among teachers: A systematic review. Epilepsy Behav 2018;87:59–68. 36. Yeni K, Tulek Z, Simsek OF, Bebek N. Relationships between knowledge, attitudes, stigma, anxiety and depression, and quality of life in epilepsy: A structural equation modeling. Epilepsy Behav 2018;85:212–7. 37. Buelow J, Miller W, Fishman J. Development of an Epilepsy Nursing Communication Tool: Improving the Quality of Interactions Between Nurses and Patients With Seizures. J Neurosci Nurs 2018;50(2):74–80. 38. Jacoby A, Gorry J, Gamble C, Baker GA. Public knowledge, private grief: a study of public attitudes to epilepsy in the United Kingdom and implications for stigma. Epilepsia 2004;45(11):1405–15. 39. Demirci S, Dönmez CM, Gündoğar D, Baydar CL. Public awareness of, attitudes toward, and understanding of epilepsy in Isparta, Turkey. Epilepsy Behav 2007;11(3):427–33. 40. Funderburk JA, McCormick BP, Austin JK. Does attitude toward epilepsy mediate the relationship between perceived stigma and mental health outcomes in children with epilepsy? Epilepsy Behav 2007;11(1):71–6. 41. Njamnshi AK, Angwafor SA, Tabah EN, Jallon P, Muna WF. General public knowledge, attitudes, and practices with respect to epilepsy in the Batibo Health District, Cameroon. Epilepsy Behav 2009;14(1):83–8. 42. Gzirishvili N, Kasradze S, Lomidze G, Okujava N, Toidze O, de Boer HM, et al. Knowledge, attitudes, and stigma towards epilepsy in different walks of life: a study in Georgia. Epilepsy Behav 2013;27(2):315–8. 43. DiIorio C, Osborne Shafer P, Letz R, Henry T, Schomer DL, Yeager K; Project EASE Study Group. The association of stigma with self-management and perceptions of health care among adults with epilepsy. Epilepsy Behav 2003;4(3):259–67. 44. Clark NM, Stoll S, Youatt EJ, Sweetman M, Derry R, Gorelick A. Fostering epilepsy self management: the perspectives of professionals. Epilepsy Behav 2010;19(3):255–63.

19


Epilepsi 2020;26(1):20-24

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.02418

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

İskemik İnme Sonrası Geç Dönem Nöbetlerde Hemogram Parametrelerinin Yeri? The Role of Hemogram Parameters in Late-Onset Seizures After Ischemic Stroke Eylem ÖZAYDIN GÖKSU,

Dr. Eylem ÖZAYDIN GÖKSU

Abidin ERDAL

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Antalya

Özet Amaç: Enflamasyonun ve hipokseminin göstergesi olabilen bazı hemogram parametrelerinin daha önceki çalışmalarda, epilepsi ve inme hastalığıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızdaki amaç hemogram parametrelerinin iskemik inme sonrası geç dönem nöbetlerde enflamasyonun bir göstergesi olup olmadığını belirlemektir. Gereç ve Yöntem: İnme polikliniğimizde takipli iskemik inme sonrası geç başlangıçlı nöbetleri olan 27 hasta geriye dönük olarak incelendi. Hastaların tüm demografik özellikleri, nöbet öncesi ve sonrası hemogram parametreleri kayıt edildi. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 63.4±13 idi. Hastaların 13’ü kadın (%48.1) 14’ü erkekti (%51.9). Hastalarda en sık görülen komorbidite hipertansiyon (n=20) idi. Daha sonra; diabetes mellitus (n=13), koraner arter hastalığı (n=8), atriyal fibrilasyon (n=7), kronik böbrek yetersizliği (n=4), hiperlipidemi (n=4) ve geçirilmiş önceki inmeler (n=3) izlendi. Hastaların nöbet öncesi ve nöbet sonrası hemogram paremetreleri karşılaştırıldığında; hemoglobin (p=0.329). platelet (p=0.313), nötrofil /lenfosit oranı (p=0.70) ve platelet lenfosit oranları (p=0.195) arasında fark gözlenmedi. Ancak kırmızı kan hücresi dağılım genişliği (RDW) (p=0.042), ortalama trombosit hacmi (MPV) (p=0.001) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. RDW, nöbet sonrasında istatistiksel olarak daha yüksekken (nöbet öncesi: 14.3, nöbet sonrası 15.1, p=0.04), MPV nöbet öncesi istatistiksel olarak daha yüksekti (nöbet öncesi: 9.8 nöbet sonrası: 8.8, p=0.001). Sonuç: Daha önceki birkaç çalışmada epilepside ve iskemik inme hastalarında MPV ve RDW ile ilgili farklı sonuçlar tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda nöbet öncesi MPV değerlerinin yüksek olmasını akut inme döneminde enflamasyona, nöbet sonrası RDW değerlerinin yüksek olmasının ise nöbet sonrası hipoksemiye bağlı olabileceği düşünülmüş olsa da bu hipotezi desteklemek için ileriye yönelik daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar sözcükler: Epilepsi; inme; kırmızı kan hücresi dağılım genişliği; ortalama trombosit hacmi.

Summary Objectives: Some hemogram parameters, which may be indicative of inflammation and hypoxemia, have been shown to be related to epilepsy and stroke disease in previous studies. The present study aims to investigate whether hemogram parameters are indicative of inflammation in late-term epilepsy after ischemic stroke. Methods: Twenty-seven patients with late-onset seizures after an ischemic stroke who were followed-up in our stroke outpatient clinic were retrospectively analyzed in this study. All demographic characteristics of the patients and hemogram parameters before and after seizures were recorded. Results: The mean age of the patients was 63.4±13 years. Thirteen (48.1%) of the patients were female and fourteen (51.9%) of the patients were male. Hypertension (n=20) was the most common comorbidity in the study group. Subsequently, diabetes mellitus (n=13), coronary artery disease (n=8), atrial fibrillation (n=7), chronic renal failure (n=4), hyperlipidemia (n=4) and previous stroke (n=3) were seen. When the hemogram parameters were compared before and after seizure, no difference was observed between hemoglobin (p=0.329), platelet (p=0.313), neutrophil/lymphocyte ratio (p=0.70) and platelet lymphocyte ratios (p=0.195). However, red blood cell distribution width (RDW) (p=0.042), mean platelet volume (MPV) (p=0.001) was statistically significant. RDW was statistically higher after the seizure (before seizure: 14.3, after seizure: 15.1, p=0.04), MPV was statistically higher before the seizure (before seizure: 9.8 after seizure: 8.8, p=0.001). Conclusion: Several previous studies have shown different results for MPV and RDW in epilepsy and ischemic stroke patients. In our study, MPV values before seizures were thought to be due to inflammation in acute stroke, and high levels of RDW after a seizure may be due to post-seizure hypoxia. Prospective wider studies are needed to support this hypothesis. Keywords: Epilepsy; mean platelet volume; red blood cell distribution width; stroke.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

20

Geliş (Submitted) : 08.01.2019 Kabul (Accepted) : 24.04.2019 İletişim (Correspondence): Dr. Eylem ÖZAYDIN GÖKSU e-posta (e-mail): eylemozaydin@hotmail.com


Giriş

Gereç ve Yöntem

Erişkin hastalarda, özellikle akut başlangıçlı fokal ve fokalden iki taraflı tonik-kloniğe dönen nöbetlerin en sık nedeni inme olup epilepsi hastalarının yaklaşık %11’ini oluşturmaktadır.[1,2] Bu durum yaşlı hastalarda ise tüm nöbetlerin %39–45’ini oluşturan önemli bir risk faktörüdür.[3] İnmeden sonra nöbetler, erken (EBN) ve geç başlangıçlı nöbetler (GBN) olmak üzere iki gruba ayırmıştır. Farklı çalışmalarda EBN, inmeden sonraki 24–48 saat,[4] bir hafta,[5–7] iki hafta[8–10] içinde meydana gelen nöbetler olarak tanımlanmıştır. Geç başlangıçlı nöbetler ise bu tarihlerden sonra gelişen nöbetler olarak tanımlanmaktadır. İnme sonrası GBN sıklığı daha önceki çalışmalarda %3 ile %10 olarak tahmin edilmiştir. [11,12] Diğer klinik değişkenleri kontrol ettikten sonra, iskemik inmeden sonra gelişen nöbetler için GBN bağımsız bir risk faktörü olarak belirlenmiştir.[8] EBN’ler elektrolit bozuklukları, asit baz değişiklikleri, enfeksiyon gibi serebral olmayan bozukluklarla ilgili olabileceğinden dolayı geç başlangıçlı nöbetlerler ‘gerçek’ inme sonrası nöbetler olarak kabul edilmektedir.[13] Her ne kadar nöbetlerin etiyolojisi bilinmese de, altta yatan mekanizmalar patofizyolojik olarak inme, travma ve tümörler üzerine odaklanmıştır. Bu hastalıklar ile ilişkili etiyolojik faktörler, enflamatuvar ve klinik durumlar nöbet ile ilişkili olabilir.[14,15] Daha önceki deneysel çalışmalarda nöbetlerde inflamasyonun rolü gösterilmiştir.[16]

Hastanemiz nöroloji kliniği, inme polikliniğinde takip edilen hastalar arasından iskemik inme sonrası nöbet geçiren olgular geriye dönük olarak tarandı. İskemik inme sonrası nöbeti olan hastalar ilk bir hafta içinde nöbet öyküsü olanlar EBN, bir haftadan sonra nöbet öyküsü olanlar ise GBN olarak tanımlandı. EBN olan hastalar akut iskemik inme döneminde olduğu için çalışmaya dahil edilmedi. GBN’si olan hastaların nöbet geçirmeden önce akut iskemik inme döneminde bakılan hemogram paramaetreleri ile nöbet sonrası ilk 24 saat içinde bakılan hemogram paremetreleri (hemoglabin [Hb], platelet [PLT], nötrofil/lenfosit oranı [NLO], platelet lenfosit oranları [PLO], kırmızı kan hücresi dağılım genişliği [RDW], ortalama trombosit hacmi [MPV]) kayıt edildi. Akut iskemik inme sürecinden etkilenebileceği için EBN’si olan, RDW düzeylerinin etkilenmemesi için anemisi olan hastalar, nöbet öncesi ve nöbetten sonra ilk 24 saat içinde hemogram değerleri olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Tüm hastaların yaşı, cinsiyeti, risk faktörleri (diyabetes mellitus, hipertansiyon, sigara, alkol, daha önceden geçirilmiş serebrovasküler hastalık öyküsü, koroner arter hastalığı, atriyal fibrilasyon varlığı, kronik böbrek yetersizliği, hiperlipidemi), hastaların enfarkt lokalizasyonları (orta serebral arter, posterior serebral arter ve anterior serebral arter sulama alanları), TOAST gruplamasına göre iskemik inme grupları kayıt edildi.

Ortalama trombosit hacmi (MPV), trombosit fonksiyonu ve aktivasyonunun bir işaretidir ve ayrıca enflamasyondan da etkilenir.[17] MPV çeşitli hastalıklarda basit bir enflamatuvar belirteç olarak çalışılmıştır. Bazı çalışmalar MPV’nin miyokard enfarktüsü ve inmede arttığını, romatoid artrit, ankilozan spondilit ve ülseratif kolit gibi aktif romatolojik hastalıklarda aksine azaldığını bildirmiştir.[18,19] Kırmızı kan hücresi dağılım genişliği (RDW) ise, eritrositlerin boyut değişkenliğini yansıtan hematolojik bir parametredir. Son çalışmalar birçok hastalığın prognozunda ve mortalitesinde önemini vurgulamıştır.[20] Literatürde nöbeti olan hastalarda hemogram parametreleri hakkında az sayıda çalışma vardır. Nöbeti olan hastalarda nöbet dönemlerinde hemogram parametrelerinde değişiklik olabileceği düşünülebilir. Enflamasyonun ve hipokseminin göstergesi olabilen bazı hemogram parametrelerinin daha önceki çalışmalarda nöbet ve inme hastalığıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir.[21–23] Bizim çalışmamızdaki amaç hemogram paremetrelerinin inme sonrası geç dönem nöbetlerde enflamasyonun bir göstergesi olup olmadığının belirlemektir.

İstatistik İstatistiksel analiz SPSS versiyon 16 yazılımı kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov–Smirnov testi kullanılarak incelendi. Normal dağılıma uyanlar için ortalama ve standart deviasyon, normal dağılıma uymayanlar için ortanca çeyrekler arası aralık kullanılarak verildi. Nöbet öncesi ve sonrası hemogram parametleri Wilcoxan testi kullanılarak karşılaştırıldı. Dikotomal veriler yüzde olarak ifade edildi.

Bulgular Çalışmaya alınan 27 iskemik inme sonrası GBN’si olan hastanın yaş ortalaması 63.4±13 idi. Hastaların 13’ü kadın (%48.1) 14’ü erkekti (%51.9). Hastalara en sık hipertansiyon (n=20) eşlik etmekteydi. Daha sonra sırasıyla diabetes mellitus (n=13), koroner arter hastalığı (n=8), atriyal fibrilasyon (n=7), kronik böbrek yetersizliği (n=4), hiperlipidemi (n=4) ve daha önce geçirilmiş inme (n=3) gözlendi. TOAST gruplandırmasına göre 14 hastada kriptojenik, yedi hastada kardiyoembolik, altı hastada büyük damara bağlı iskemik

21


Epilepsi 2020;26(1):20-24

inme gözlendi. Hastaların hiçbirinde küçük damara bağlı iskemik inme gözlenmedi. Yirmi dört hastada orta serebral arter sulama alanında enfarkt gözlenirken, iki hastada posterior serebral arter sulama alanında, bir hastada da anterior serebral arter sulama alanında enfarkt gözlendi (Tablo 1). Hastaların nöbet öncesi ve nöbet sonrası hemogram paremetreleri karşılaştırıldığında; Hb (p=0.40), PLT (p=0.31), NLO (p=0.71) ve PLO (p=0.19) arasında istatistiksel olarak fark gözlenmedi. RDW (p=0.04) ve MPV (p=0.001) değerleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. RDW,

Tablo 1. Demografik özellikler

n

Cinsiyet Kadın Erkek Yaş ortalaması Risk faktörleri Hipertansiyon Diabetes mellitus Koraner arter hastalığı Atriyal fibrilasyon Kronik böbrek yetersizliği Hiperlipidemi Daha önce geçirilmiş inme TOAST sınıflandırması Kriptojenik iskemik inme Kardiyoembolik iskemik inme Büyük damara bağlı iskemik inme Enfarkt lokalizasyonları Orta serebral arter sulama alanı Posterior serebral arter sulama alanı Anterior serebral arter sulama alanı

%

13 48.1 14 51.9 63.4±13 20 13 8 7 4 4 3 14 7 6 24 2 1

TOAST: Trial of Org 10172 in acute stroke.

Tablo 2. Hemogram paremetreleri

Nöbet öncesi

Nöbet sonrası

p

Ort.±SS Ort.±SS

Hb 13.04±1.46 12.7±2.07 0.40 BK 8.56±2.04 8.23±2.77 0.42 PLT 2.36±6.36 2.47±8.07 0.31 RDW 14.3±3 15.1±2.14 0.04 MPV 9.8±1.2 8.6±1.01 0.001 NLO 3.35±5.07 2.67±1.06 0.71 PLO 1.23±85 1.34±63 0.19 Hb: Hemoglobin; BK: Beyaz küre; PLT: Trombosit; RDW: Kırmızı kan hücresi dağılım genişliği; MPV: Ortalama trombosit hacmi; NLO: Nötrofil/lenfosit oranı; PLO: Trombosit lenfosit oranı; Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

22

nöbet sonrasında istatistiksel olarak daha yüksekken (nöbet öncesi: 14.3, nöbet sonrası 15.1, p=0.04), MPV nöbet öncesi istatistiksel olarak daha yüksekti (nöbet öncesi: 9.8 nöbet sonrası: 8.8, p=0.001) (Tablo 2).

Tartışma Çalışmamızda; iskemik inme sonrası GBN’leri olan hastalarda hemogram paremetreleri nöbet öncesinde ve sonrası değerlendirildiğinde enflamasyonun belirteci olan MPV ve bazı çalışmalarda hipokseminin belirteci olarak gösterilen RDW açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu gösterildi. Ortalama trombosit hacmi, trombosit fonksiyonu ve aktivasyonunun bir belirtecidir ve ayrıca enflamasyondan da etkilenir.[17] Nöbeti olan hastalarda hemogram paremetlerinin değerlendirildiği az sayıda çalışma vardır. 2012 yılında yapılan bir çalışmada Özaydın ve ark. MPV’yi basit ve kompleks febril nöbetlerin farklılaşmasının bir belirteci olarak önermiştir. Ancak 2017’de Nikkhah ve ark.nın yaptıkları bir başka çalışmada bu konuda anlamlı bir fark gösterilememiştir.[21,22] Yakın tarihli 52 hastanın ve 49 kontrol grubunun bulunduğu ileriye yönelik bir çalışmada ise epilepsi hastaları hem nöbet sırasında, hem de nöbetsiz dönemde sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmış ve nöbet sırasında ve nöbetsiz dönemde hasta grupta, kontrol gurubuna göre istatistiksel olarak MPV değerleri daha yüksek saptanmıştır.[23] Daha önceki çalışmalar akut iskemik inme hastalarında kontrol grubuna göre MPV’nin daha yüksek olduğunu göstermiştir.[24,25] Hatta yüksek MPV düzeylerinin akut iskemik inme hastalarında daha kötü sonuçlarla ilişkisi de gösterilmiştir. [26] Bizim çalışmamızda literatürden farklı olarak nöbet geçirmeden önce bakılan MPV değerleri istatistiksel olarak daha yüksekti (nöbet öncesi: 9.8 nöbet sonrası: 8.8, p=0.001). Biz bu durumu nöbet öncesi hemogram paremetresinin akut iskemik inme döneminde bakılmış olmasına ve daha önceki çalışmalarda gösterilen[24,25] akut iskemik inme döneminde MPV düzeylerinin daha yüksek olmasına bağladık. Kırmızı kan hücresi dağılım genişliği, eritrositlerin boyut değişkenliğini yansıtan hematolojik bir parametredir. Son çalışmalar birçok hastalığın prognozunda ve mortalitesinde önemini vurgulamıştır. Bazı araştırmalar karaciğer hastalığı, inme, sepsis ve kanser gibi hastalıklarda RDW’nin arttığını göstermiştir.[27–30] RDW ile bu hastalıklar arasındaki ilişkinin nedenleri açıkça tanımlanmamışsa da, NLO ile olduğu gibi enflamatuvar süreçlerle ilişkisinden dolayı gerçekleştiği dü-


İskemik İnme Sonrası Geç Dönem Nöbetlerde Hemogram Parametrelerinin Yeri?

şünülmüştür. Bu nedenle yapılan yakın tarihli bir çalışmada ise febril konvülziyonlu hastalarda NLO’nun ve RDW’nin klinisyenlere basit ve kompleks febril konvülzyonları ayırt etmede etkisiz olduğunu göstermiştir.[20–23] RDW artışları, kalp yetersizliği, pnömoni, atelektazi, pulmoner emboli, pnömotoraks ve sepsis dahil olmak üzere hipoksi riski taşıyan birçok akut hastalıkta gözlenmiş ve buna bağlı olarak 2015 yılında yapılan bir çalışmada da RDW yükselmesinin, akut hipoksemi ile ilişkili hastalıklar için biyobelirteç olarak kullanılması önerilmiştir.[31] Hipoksinin, nöbetler sırasında epilepsili hastalarda meydana gelebildiği bilinmektedir ve bu durum beyin hasarından sorumludur. Epilepsili hastalarda RDW yükselmesi kısa süreli hipoksemi ile ilişkili olabilir. Eroğlu ve ark.nın yaptıkları çalışmada hem nöbet sırasında hem de nöbetsiz dönemde epilepsili hastalarda kontrollerle karşılaştırıldıklarında RDW düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur.[23,31] Bizim çalışmamızda da geç başlangıçlı nöbetleri olan hastalarda nöbet sonrası dönemde ilk 24 saat içinde bakılan hemogram parametrelerinde RDW düzeyleri nöbet öncesine göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu gözlenmiştir (nöbet öncesi: 14.3, nöbet sonrası 15.1, p=0.04). Çalışmamızda GBN’si olan inme hastaları geriye dönük olarak taranmış, klinik özellikleri ve hemogram parametreleri ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. İstatistiksel olarak nöbet öncesi ve nöbet sonrasında MPV ve RDW değerlerinde anlamlı fark olduğu gösterilmiştir. Akut iskemik inme hastalarında da gözlenen hemogram paremetreleri değişikliği nedeni ile EBN’nin çalışmaya dahil edilmemesi hasta sayımızın az olmasına sebep olmuştur. Hasta sayımızın az olmasına bağlı olarak hastalar fokal ve generalize gruplara ayrılıp değerlendirme yapılamamıştır. Sonuç olarak; çalışmamızın geriye dönük dizaynına ve olgu sayımızın az olmasına karşın; nöbet öncesi MPV değerlerinin yüksek olması akut inme döneminde enflamasyona, nöbet sonrası RDW değerlerinin yüksek olması ise nöbet sonrası hipoksemiye bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Bu hipotezi desteklemek için ileriye yönelik daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Etik Komite Onayı Retrospektif çalışma. Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Yazarlık Katkıları Konsept: E.Ö.G.; Dizayn: E.Ö.G.; Veri Toplama veya İşleme: E.Ö.G., A.E.; Analiz ve Yorumlama: E.Ö.G., A.E.; Literatür Arama: E.Ö.G., A.E.; Yazan: E.Ö.G., A.E.

Kaynaklar 1. Graham NS, Crichton S, Koutroumanidis M, Wolfe CD, Rudd AG. Incidence and associations of poststroke epilepsy: the prospective South London Stroke Register. Stroke 2013 Mar;44(3):605– 11. 2. Zhang C, Wang X, Wang Y, Zhang JG, Hu W, Ge M, et al. Risk factors for post-stroke seizures: a systematic review and metaanalysis. Epilepsy Res 2014;108(10):1806–16. 3. Conrad J, Pawlowski M, Dogan M, Kovac S, Ritter MA, Evers S. Seizures after cerebrovascular events: risk factors and clinical features. Seizure 2013;22(4):275–82. 4. Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project BMJ. 1997;315(7122):1582–7. 5. So EL, Annegers JF, Hauser WA, O’Brien PC, Whisnant JP. Population-based study of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology 1996;46(2):350–5. 6. Beghi E, D’Alessandro R, Beretta S, Consoli D, Crespi V, Delaj L, et al; Epistroke Group. Incidence and predictors of acute symptomatic seizures after stroke. Neurology 2011;77(20):1785–93. 7. Alberti A, Paciaroni M, Caso V, Venti M, Palmerini F, Agnelli G. Early seizures in patients with acute stroke: frequency, predictive factors, and effect on clinical outcome. Vasc Health Risk Manag 2008;4(3):715–20. 8. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Coté R, et al. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000;57(11):1617–22. 9. Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter SC, Hopper JL, Vandendriesen ML. Epileptic seizures in acute stroke. Arch Neurol 1990;47(2):157–60. 10. Lancman ME, Golimstok A, Norscini J, Granillo R. Risk factors for developing seizures after a stroke. Epilepsia 1993;34(1):141–3. 11. Hornig CR, Büttner T, Hufnagel A, Schröder-Rosenstock K, Dorndorf W. Epileptic seizures following ischaemic cerebral infarction. Clinical picture, CT findings and prognosis. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1990;239(6):379–83. 12. Sung CY, Chu NS. Epileptic seizures in thrombotic stroke. J Neurol 1990;237(3):166–70. 13. Heuts-van Raak L, Lodder J, Kessels F. Late seizures following a first symptomatic brain infarct are related to large infarcts involving the posterior area around the lateral sulcus. Seizure 1996;5(3):185–94. 14. Vezzani A. Epilepsy and inflammation in the brain: overview and pathophysiology. Epilepsy Curr 2014;14(1 Suppl):3–7. 15. Cerri C, Caleo M, Bozzi Y. Chemokines as new inflammatory players in the pathogenesis of epilepsy. Epilepsy Res 2017;136:77–83.

23


Epilepsi 2020;26(1):20-24

16. Aronica E, Bauer S, Bozzi Y, Caleo M, Dingledine R, Gorter JA, et al. Neuroinflammatory targets and treatments for epilepsy validated in experimental models. Epilepsia 2017;58 (Suppl 3):27–38. 17. Bath PM, Butterworth RJ. Platelet size: measurement, physiology and vascular disease. Blood Coagul Fibrinolysis 1996;7(2):157–61.

tion and hypoxemia. J Neurol Clin Neurosci 2017;1(1):17–20. 24. D’Erasmo E, Aliberti G, Celi FS, Romagnoli E, Vecci E, Mazzuoli GF. Platelet count, mean platelet volume and their relation to prognosis in cerebral infarction. J Intern Med 1990;227(1):11–4. 25. O’Malley T, Langhorne P, Elton RA, Stewart C. Platelet size in stroke patients. Stroke 1995;26(6):995–9.

18. Kisacik B, Tufan A, Kalyoncu U, Karadag O, Akdogan A, Ozturk MA, et al. Mean platelet volume (MPV) as an inflammatory marker in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2008;75(3):291–4.

26. Greisenegger S, Endler G, Hsieh K, Tentschert S, Mannhalter C, Lalouschek W. Is elevated mean platelet volume associated with a worse outcome in patients with acute ischemic cerebrovascular events? Stroke 2004;35(7):1688–91.

19. Yüksel O, Helvaci K, Başar O, Köklü S, Caner S, Helvaci N, et al. An overlooked indicator of disease activity in ulcerative colitis: mean platelet volume. Platelets 2009;20(4):277–81.

27. Hu Z, Sun Y, Wang Q, Han Z, Huang Y, Liu X, et al. Red blood cell distribution width is a potential prognostic index for liver disease. Clin Chem Lab Med 2013;51:1403–8.

20. Yigit Y, Yilmaz S, Akdogan A, Halhalli HC, Ozbek AE, Gencer EG. The role of neutrophil-lymphocyte ratio and red blood cell distribution width in the classification of febrile seizures. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2017;21(3):554–9.

28. Kim J, Kim YD, Song TJ, Park JH, Lee HS, Nam CM, et al. Red blood cell distribution width is associated with poor clinical outcome in acute cerebral infarction. Thromb Haemost 2012;108(2):349–56.

21. Ozaydin E, Arhan E, Cetinkaya B, Ozdel S, Değerliyurt A, Güven A, et al. Differences in iron deficiency anemia and mean platelet volume between children with simple and complex febrile seizures. Seizure 2012;21(3):211–4.

29. Jo YH, Kim K, Lee JH, Kang C, Kim T, Park HM, et al. Red cell distribution width is a prognostic factor in severe sepsis and septic shock. Am J Emerg Med 2013;31(3):545–8.

22. Nikkhah A, Salehiomran MR, Asefi SS. Differences in Mean Platelet Volume and Platelet Count between Children with Simple and Complex Febrile Seizures. Iran J Child Neurol 2017;11(2):44–7. 23. Eroglu T, Aydin Turkoglu S, Bolac ES, Yildiz S, Yildiz N. Hemogram parameters in epilepsy may be indicators of chronic inflamma-

24

30. Koma Y, Onishi A, Matsuoka H, Oda N, Yokota N, Matsumoto Y, et al. Increased red blood cell distribution width associates with cancer stage and prognosis in patients with lung cancer. PLoS One 2013;8(11):e80240. 31. Yčas JW, Horrow JC, Horne BD. Persistent increase in red cell size distribution width after acute diseases: A biomarker of hypoxemia? Clin Chim Acta 2015;448:107–17.


Epilepsi 2020;26(1):25-29

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.86648

ORIGINAL ARTICLE / KLİNİK ÇALIŞMA

Impaired Olfactory Function in Patients with Mesial Temporal Lobe Epilepsy Associated with Hippocampal Sclerosis Hipokampal Skleroz ile İlişkili Mezial Temporal Lob Epilepsili Hastalarda Koku Duyusunun Değerlendirilmesi

Dr. Mine SEZGİN

Mine SEZGİN,1 Bedia SAMANCI,1 Cömert ŞEN,2 Yavuz SAMANCI,3 Nerses BEBEK,1 Kadir Serkan ORHAN,2 Betül BAYKAN1

Department of Neurology, İstanbul University İstanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey Department of Otorhinolaryngology, İstanbul University İstanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 3 Department of Neurosurgery, Başkent University İstanbul Health Research and Application Center, İstanbul, Turkey 1 2

Summary Objectives: It has been proposed that olfactory function disorders, such as parosmia or hyposmia, were associated with mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis (MTLE-HS). In this study, we aimed to compare the olfactory function and its subtypes between MTLE-HS and healthy controls. Methods: We recruited 22 non-operated consecutive patients diagnosed with MTLE-HS and 22 aged and gender-matched healthy controls (HC). After a detailed clinical evaluation, we used a standardized tool, Sniffin’ Sticks test, to evaluate the olfactory function. Results: The mean age was 37.5 (±12.7) years in the MTLE-HS group and 36.9 (±10.3) years in the HC group. There were 14 females and eight males in both groups. Threshold, discrimination, identification and TDI scores were analyzed separately for each group. The threshold and discrimination values were similar in MTLE-HS and HC groups (p=0.063). Identification and TDI scores were significantly lower in the MTLE-HS group, respectively p<0.01 and p<0.001. Conclusion: We have demonstrated the impaired olfactory function in MTLE-HS patients in the Turkish population. For the MTLE-HS patients, both peripheral changes, as well as structural or functional alterations in mesial temporal lobes and prefrontal lobes, have been proposed, and our results are in favor of central involvement. Keywords: Mesial temporal lobe epilepsy; olfaction; Sniffin’ Sticks test.

Özet Amaç: Hiposmi, parosmi gibi koku duyusundaki çeşitli bozuklukların hipokampal skleroza bağlı mezial temporal lob epilepsisi (HS-MTS) ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada, HS-MTS tanısı ile takip edilen hastaların koku fonksiyonlarının sağlıklı bireylerle karşılaştırılması ve koku duyusundaki değişimlerin ayrıntılı olarak tanımlanması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya HS-MTS tanılı, epilepsi cerrahisi öykü olmayan 22 hasta ile yaş ve cinsiyet eşlenmiş 22 sağlıklı birey kontrol grubu olarak dahil edilmiştir. Ayrıntılı klinik değerlendirme sonrasında, her iki grupta koku duyusunu değerlendirmek ve karşılaştırmak için Sniffin’ Sticks koku testi kullanılmıştır. Bulgular: HS-MTS grubunu yaş ortalaması 37.5 (±12.7); kontrol grubunun yaş ortalaması 36.9 (±10.3) idi. Her iki grupta 14 kadın ve sekiz erkek birey vardı. Koku duyusu değerlendirilmesi kapsamında koku eşik, koku ayrım ve koku saptama alt grupları hesaplanarak karşılaştırıldı. Eşik değer ve ayrım skorları her iki grupta benzer iken (p=0.063), EAS (eşik-ayrım -saptama) toplam skoru ve koku saptama skorları HS-MTS grubunda anlamlı şekilde düşük bulundu (p<0.01 ve p<0.001). Sonuç: HS-MTS’li bireylerde koku duyusu belirgin şekilde etkilenmiştir. Katılımcı sayısı sınırlı olmakla beraber HS lateralizasyonu koku duyusundaki bozulma ile ilişkili olabilir. Koku duyusundaki mevcut etkilenim mezial ve temporal loblardaki yapısal ve/veya fonksiyonel değişimlere ikincil olabilir. Anahtar sözcükler: Mezial temporal lob epilepsisi; koku; Sniffin’ Sticks testi.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Submitted (Geliş) : 12.04.2019 Accepted (Kabul) : 17.06.2019 Correspondence (İletişim): Mine SEZGİN, M.D. e-mail (e-posta): szgnmn@gmail.com

25


Epilepsi 2020;26(1):25-29

Introduction Mesial temporal lobe epilepsy associated with hippocampal sclerosis (MTLE-HS) is one of the most common focal drug-resistant epilepsies.[1] The diagnosis is established with auras, such as rising epigastric sensation, déjà vu and fear, indicating temporal lobe origin in conjunction with typical seizure semiology besides spikes in temporal regions in the EEG. Careful evaluation of structural imaging studies with MRI shows the increased signal in T2/FLAIR weighted images and hippocampal volume loss in T1.[2,3] Patients with MTLE-HS often have complicated febrile seizures in childhood. Functional neuroimaging studies with PET also show hypometabolism in mesial parts of temporal lobes.[4] MTLE-HS is a heterogeneous clinical entity and besides frequent seizures, there are also cognitive and behavioral problems, interfering with social life.[5–7] It has been noted that some patients with MTLE-HS had olfactory symptoms in seizures like feeling unpleasant smells.[8] Human olfactory function is based on a complex system, which includes many anatomic regions such as the olfactory bulb, piriform cortex, entorhinal cortex, orbitofrontal cortices and also mesial temporal regions.[9] Since similar anatomical structures and limbic circuits are affected with MTLE-HS, these patients may experience olfactory hallucinations or parosmia.[10,11] Additionally, interictal olfactory dysfunction has been reported in patients with MTLE-HS in a handful of studies.[12–14] We hypothesized that the odor identification and discrimination are more significantly impaired than the odor threshold in patients with MTLE-HS compared to healthy controls due to the involvement of central olfactory structures and designed a systematic study to uncover ignored olfactory problems of these patients.

Materials and Methods Study population We recruited 22 non-operated consecutive patients diagnosed with MTLE-HS in our epilepsy center in six successive months of 2016. MTLE-HS diagnosis was based on the ILAE criteria and has been reassured by experienced epileptologists. Twenty-two age and gender-matched volunteers were included as a healthy control (HC) group. All subjects have signed the informed consent form. Ethical approval for this study was obtained from the local ethics committee.

26

Patients with previous epilepsy surgery and those patients with intellectual disability were not included in this study. Additionally, subjects with a history of any kind of nasal pathology and allergic rhinitis were excluded by a careful examination by the experts. Mean disease duration was 21.54 (±17.13) years in the MTLE-HS group. All patients were on antiepileptic medication; four patients were using only one antiepileptic drug (AED), seven patients had two AEDs, and 11 patients were on three or more AEDs. Eighteen of 22 patients in the MTLEHS group have drug-resistant epilepsy according to the ILAE report by Kwan et al.[15] Three patients have bilateral hippocampal sclerosis in the MRI. There were six patients with right-sided MTLE-HS and 13 patients with left-sided MTLE-HS. All subjects were righthanded. We also asked for smoking status; there were seven smokers in the MTLE-HS group and six in the HC group (Table 1). Evaluation of olfactory function We used a standardized tool, Sniffin’ Sticks test, to evaluate the olfactory function. Sniffin’ Sticks test is an internationally recognized, widely used neurobehavioral tool for assessment of olfaction, allowing detailed, semi-objective evaluation of a patient’s olfactory performance[16,17] which also has been validated in Turkish population.[18] The investigators were appropriately trained and used the Sniffin’ Sticks test according to detailed instructions explained in a

Table 1. Demographic and clinical features

MTLE-HS (n=22)

HC (n=22)

Age (y) 37.5 (±12.7) 36.9 (±10.3) Gender (F/M) 14/8 14/8 Smoker (n) 7 6 MTLE lateralization Right 6 Left 13 Bilateral 3 Disease duration (years) 21.54 (±17.13) Seizure frequency (n/year) 11.8 Antiepileptic drugs ≤2 11 ≥3 11 MTLE-HS: Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis; HC: Healthy control; F: Female; M: Male; n: Number.


Impaired Olfactory Function in Patients with MTLE Associated with HS

TDI scores lower than 30 points were defined as hyposmia.[16,19] Statistical analysis SPSS (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc. Chicago, IL) version 21 was used for all statistical analysis. After normality analysis conducted using the KolmogorovSmirnov test, independent samples t-test and Mann-Whitney U test were used accordingly for parametric variables. We also used the chi- square test for non-parametric variables. The significance level was set as p<0.05.

butions and the number of smokers were similar in both groups. Threshold, discrimination, identification and TDI scores were analyzed separately for each group. The threshold and discrimination values were similar in MTLE-HS and HC groups (p=0.063). Identification and TDI scores were significantly lower in the MTLE-HS group, respectively p<0.01 and p<0.001 (Figs. 1 and 2). There were 15 patients diagnosed with hyposmia in the MTLE-HS group and six subjects in the HC group. The differ-

50.00

40.00

TDI

previous study.[19] Participants were told not to smoke and not to drink coffee or tea 30 minutes before the test. None of the patients had a seizure within a day before the test. The study was performed in a quiet, odorless place and examiners washed his/her hands without using soap. In brief, the Sniffin’ Sticks test (Burghardt®, Wedel, Germany) includes three subtests, ending up with four scores: threshold (T), discrimination (D), identification (I) and lastly TDI the global olfactory score, that is simply the sum of the previous three scores.

20.00

10.00

Results Demographic and clinical features of MTLE-HS and HC groups were shown in Table 1. Twenty-two patients with MTLE-HS and 22 HC were enrolled in this study. The mean age was 37.5 (±12.7) years in the MTLE-HS group and 36.9 (±10.3) years in the HC group. There were 14 females and eight males in both groups. Mean age and gender distri-

MTLE-HS

Group

Healthy control

Fig. 2. TDI scores of MTLE-HS and healthy control groups. MTLE-HS: Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis.

Disease duration(y)

60.00

15.00 Identification

p<0.001

.00

20.00

10.00

40.00

y=59.95–3.18*x

20.00

5.00

.00

30.00

p<0.01 MTLE-HS

Group

Healthy control

Fig. 1. Identification scores of MTLE-HS and healthy control groups. MTLE-HS: Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis.

.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

Discrimination

Fig. 3. Correlation analysis of disease duration and discrimination scores.

27


Epilepsi 2020;26(1):25-29

ence between groups was statistically significant (p=0.007) Because of the long disease duration of our study group (21.54 (±17.13) years), we assessed the correlation of olfactory test scores with disease duration in the MTLE-HS group. Although there were no correlations between disease duration and threshold, identification and TDI scores, odor discrimination and disease duration have a statistically significant linear relationship (p<0.05) (Fig. 3). After the exclusion of three patients with bilateral MTLEHS, we compared six right-sided and 13 left-sided MTLE-HS patients regarding the test subscores and found that the identification scores were statistically significantly different, showing more impairment in the right-sided MTLE-HS patients (p<0.05).

Discussion In this study, we have systematically evaluated olfactory function in non-operated MTLE-HS patients compared to a matched HC group. We found lower identification and TDI scores in the MTLE-HS group while threshold and discrimination scores were similar in both groups, indicating the involvement of central olfactory structures supporting our hypothesis. This finding uncovers a neglected problem in this group of patients, emphasizing the need for awareness. Odor perception is one of the most important evolutionary protected means of interaction with the environment and plays major roles in human life, like social interactions and protection from danger. Thus, the comprehensive management plan of MTLE-HS patients should include olfactory testing to inform them for their highly possible but ignored defect. Several conditions, such as upper respiratory tract infections, nose and paranasal sinus disorders, trauma and neurological diseases, may affect the olfactory function in humans.[20] Neurodegenerative diseases especially have a huge impact on olfaction. Patients with Parkinson’s disease have olfactory dysfunction even at the earlier stages of the disease. Similarly, dementia, particularly Alzheimer’s disease, may cause reduced olfactory function.[21] The underlying mechanism of olfactory dysfunction in neurodegenerative diseases has not been explained yet. Cortical changes, including prefrontal and temporal lobes, neurotransmitter alterations, reduced volumes of the olfactory bulb, have been proposed for the etiology of olfactory dysfunction in progressive neurological diseases.[22,23] For MTLE-HS patients, both peripheral changes (olfactory bulb volumes’ changes),

28

as well as structural or functional alterations in mesial temporal lobes and prefrontal lobes, have been proposed,[14,23] and our results are in favor of central involvement. Compatible with our results, Desai et al.[24] found impaired smell identification and discrimination in 25 patients with TLE compared to 25 healthy subjects. In our small study sample, there was a statistically significant difference in the discrimination scores between right and left MTLE-HS. Hudry et al.[13] found that patients with left TLE had more difficulty with odor identification compared to right TLE. On the contrary, there was no difference in olfactory function between right and left TLE patients in another study.[24] These conflicting results may be due to small numbers of participants and the use of different kinds of neurobehavioral tools in different studies. We detected a correlation between disease duration and odor discrimination, interestingly. Some studies have clearly indicated that there is progressive atrophy of the temporal lobe structures over time, but mainly in refractory TLE patients.[25] Another study reported continuing gray matter loss even in seizure-free patients as compared with normal controls.[26] Our findings supported the insidious progression of the MTLE-HS disease process, mainly in areas of the temporal lobe involved in olfaction. Limitations There are several limitations to this study. Firstly, because of the strict time limit of the Sniffin’ Sticks test, we could collect a restricted number of non-operated subjects. The subgroup comparison of right versus left MTLE-HS should be interpreted with caution due to small numbers in these groups. Secondly, in this study, all MTLE-HS patients were on antiepileptic medications. Although it has been shown that antiepileptic drugs may help to restore olfactory dysfunction, such as parosmia in epilepsy,[27] we do not have satisfactory information about how antiepileptic drugs affect olfactory function overall. In conclusion, we have demonstrated the impaired olfactory function in MTLE-HS patients in the Turkish population. We want to emphasize that the awareness of the identification problem of odors is important for the social life and protection of MTLE-HS patients. Future prospective studies are needed to uncover the underlying mechanisms and supply preventive measures in daily life.


Impaired Olfactory Function in Patients with MTLE Associated with HS

Ethics Committee Approval Ethics committee approved. Peer-review Externally peer-reviewed. Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest. Authorship Contributions Concept: B.B., K.S.O.; Design: B.B., Y.S., K.S.O.; Data collection &/or processing: M.S., B.S., C.Ş.; Analysis and/or interpretation: M.S., B.S.; Literature search: Y.S., C.Ş., M.S.; Writing: M.S., B.B.; Critical review: B.B., N.B.

References 1. Skidmore CT. Adult Focal Epilepsies. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1 Epilepsy):94–115. 2. Duncan JS. Imaging and epilepsy. Brain 1997;120 ( Pt 2):339– 77. 3. Vanli-Yavuz EN, Erdag E, Tuzun E, Ekizoglu E, Baysal-Kirac L, Ulusoy C, et al. Neuronal autoantibodies in mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87(7):684–92. 4. la Fougère C, Rominger A, Förster S, Geisler J, Bartenstein P. PET and SPECT in epilepsy: a critical review. Epilepsy Behav 2009;15(1):50–5. 5. Helmstaedter C, Kurthen M, Lux S, Reuber M, Elger CE. Chronic epilepsy and cognition: a longitudinal study in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 2003;54(4):425–32. 6. Gilliam F, Hecimovic H, Sheline Y. Psychiatric comorbidity, health, and function in epilepsy. Epilepsy Behav 2003;4 Suppl 4:S26–30. 7. Quiske A, Helmstaedter C, Lux S, Elger CE. Depression in patients with temporal lobe epilepsy is related to mesial temporal sclerosis. Epilepsy Res 2000;39(2):121–5. 8. Chen C, Shih YH, Yen DJ, Lirng JF, Guo YC, Yu HY, et al. Olfactory auras in patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2003;44(2):257–60. 9. Eslinger PJ, Damasio AR, Van Hoesen GW. Olfactory dysfunction in man: anatomical and behavioral aspects. Brain Cogn 1982;1(3):259–85. 10. Ciumas C, Lindström P, Aoun B, Savic I. Imaging of odor perception delineates functional disintegration of the limbic circuits in mesial temporal lobe epilepsy. Neuroimage 2008;39(2):578– 92. 11. Lehrner J, Baumgartner C, Serles W, Olbrich A, Pataraia E, Bacher J, et al. Olfactory prodromal symptoms and unilateral olfactory dysfunction are associated in patients with right mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1997;38(9):1042–4. 12. Jones-Gotman M, Zatorre RJ, Cendes F, Olivier A, Andermann F, McMackin D, et al. Contribution of medial versus lateral temporal-lobe structures to human odour identification. Brain 1997;120( Pt 10):1845–56.

13. Hudry J, Ryvlin P, Saive AL, Ravel N, Plailly J, Royet JP. Lateralization of olfactory processing: differential impact of right and left temporal lobe epilepsies. Epilepsy Behav 2014;37:184–90. 14. Haehner A, Henkel S, Hopp P, Hallmeyer-Elgner S, Reuner U, Reichmann H, et al. Olfactory function in patients with and without temporal lobe resection. Epilepsy Behav 2012;25(4):477– 80. 15. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;51(6):1069–77. 16. Hummel T, Kobal G, Gudziol H, Mackay-Sim A. Normative data for the “Sniffin’ Sticks” including tests of odor identification, odor discrimination, and olfactory thresholds: an upgrade based on a group of more than 3,000 subjects. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264(3):237–43. 17. Hummel T, Sekinger B, Wolf SR, Pauli E, Kobal G. ‘Sniffin’ sticks’: olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination and olfactory threshold. Chem Senses 1997;22(1):39–52. 18. Tekeli H, Altundağ A, Salihoğlu M, Cayönü M, Kendirli MT. The applicability of the “Sniffin’ Sticks” olfactory test in a Turkish population. Med Sci Monit 2013;19:1221–6. 19. Rumeau C, Nguyen DT, Jankowski R. How to assess olfactory performance with the Sniffin’ Sticks test(®). Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2016;133(3):203–6. 20. Temmel AF, Quint C, Schickinger-Fischer B, Klimek L, Stoller E, Hummel T. Characteristics of olfactory disorders in relation to major causes of olfactory loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128(6):635–41. 21. Mesholam RI, Moberg PJ, Mahr RN, Doty RL. Olfaction in neurodegenerative disease: a meta-analysis of olfactory functioning in Alzheimer’s and Parkinson’s diseases. Arch Neurol 1998;55(1):84–90. 22. Doty RL. Olfaction in Parkinson’s disease and related disorders. Neurobiol Dis 2012;46(3):527–52. 23. Hummel T, Henkel S, Negoias S, Galván JR, Bogdanov V, Hopp P, et al. Olfactory bulb volume in patients with temporal lobe epilepsy. J Neurol 2013;260(4):1004–8. 24. Desai M, Agadi JB, Karthik N, Praveenkumar S, Netto AB. Olfactory abnormalities in temporal lobe epilepsy. J Clin Neurosci 2015;22(10):1614–8. 25. Bernhardt BC, Kim H, Bernasconi N. Patterns of subregional mesiotemporal disease progression in temporal lobe epilepsy. Neurology 2013;81(21):1840–7. 26. Alvim MK, Coan AC, Campos BM, Yasuda CL, Oliveira MC, Morita ME, et al. Progression of gray matter atrophy in seizure-free patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2016;57(4):621–9. 27. Caminiti F, De Salvo S, Nunnari D, Bramanti P, Ciurleo R, Granata F, et al. Effect of the antiepileptic therapy on olfactory disorders associated with mesial temporal sclerosis. Neurocase 2016;22(4):357–61.

29


Epilepsi 2020;26(1):30-34

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.65902

ORIGINAL ARTICLE / KLİNİK ÇALIŞMA

Assessment of Neutrophil to Lymphocyte and Platelet to Lymphocyte Ratios in Patients with Temporal Lobe Epilepsy Temporal Lob Epilepsili Hastalarda Nötrofil/Lenfosit ve Trombosit/Lenfosit Oranlarının Değerlendirilmesi

Dr. Oğuz BARAN

Oğuz BARAN,1 Taha Şükrü KORKMAZ,2 Rahsan KEMERDERE,2 Eren Fatma AKÇIL,3 Seher Naz YENİ,4 Mustafa UZAN,2 Taner TANRIVERDİ2

Department of Neurosurgery, Haseki Training and Research Hospital, İstanbul Department of Neurosurgery İstanbul University-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Faculty of Medicine, İstanbul 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, İstanbul University-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Faculty of Medicine, İstanbul 4 Department of Neurology, İstanbul University-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Faculty of Medicine, İstanbul 1 2

Summary Objectives: This retrospective study aims to evaluate preoperative levels of neutrophil to lymphocyte (NLR) and platelet to lymphocyte ratios (PLR) in patients with temporal lobe epilepsy and to compare with controls. Methods: Patients and control groups consisted of 36 and 35 subjects, respectively, and routine complete blood count was obtained for NLR and PLR analysis. Results: The two ratios were higher in patients, but differences were not significant (p>0.05). Disease severity, such as high seizure frequency, duration of seizure, and presence of the history of febrile seizure, was not significantly correlated either with NLR or PLR. Findings did not provide evidence of usefulness for discrimination between temporal lobe epilepsy and controls. Conclusion: Further prospective studies, including a larger sample size, should be conductedto have more valuable results for interpretation. Keywords: Epilepsy; inflammation; neutrophil to lymphocyte ratio; platelet to lymphocyte ratio; temporal lobe epilepsy.

Özet Amaç: Bu geriye dönük çalışmanın amacı, temporal lob epilepsili hastalarda preoperatif nötrofil/lenfosit ve trombosit/lenfosit oranını değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Nötrofil/lenfosit ve trombosit/lenfosit oranı analizi için temporal lob epilepsili 36 kişi ile kontrol grubunun hemogramları geriye dönük olarak değerlendirildi. Bulgular: Her iki oran da hasta grubunda daha yüksek saptandı ancak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Nöbet sıklığı, nöbet süresi ve febril konvülsiyon ile nötrofil/lenfosit ve trombosit/lenfosit oranı arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. Sonuçlar, temporal lob epilepsili hastalarda nötrofil/lenfosit ve trombosit/lenfosit oranlarının kullanımına ilişkin kanıt sağlamamıştır. Sonuç: Genellenebilir sonuçlara ulaşmak için daha geniş ölçekli ileriye yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar sözcükler: Epilepsi; inflamasyon; nötrofil/lenfosit oranı; trombosit/lenfosit oranı; temporal lob.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

30

Submitted (Geliş) : 23.03.2019 Accepted (Kabul) : 02.05.2019 Correspondence (İletişim): Oğuz BARAN, M.D. e-mail (e-posta): oguzbaran@gmail.com


Assessment of NLR and PLR in Patients with TLE

Introduction

Materials and Methods

Temporal lobe epilepsy (TLE) with hippocampal sclerosis (HS) is the most common form of localization-related epilepsy, and the most effective treatment currently is surgery.[1] The exact pathophysiology behind TLE-HS is not very well-known. Thus, medical treatment can control seizures for a limited period of time but cannot prevent the progression of the disease. Substantial evidence from in vivo and in vitro studies have shown that TLE-HS is a progressive disease with increasing seizure frequency even after surgery and uncontrolled progressive inflammation could be a factor.[2,3] A majority of patients with TLE-HS have a history of a risk factor, such as febrile seizures or infection in their early life, and these risk factors, may cause HS. Studies on the surgically-resected epileptic tissues showed all hallmarks of inflammation or inflammatory cells, including leukocytes.[4] Furthermore, animal models of epilepsy highlight the possibility of inflammation as a contributing factor for the occurrence and/or progression of epilepsy, especially TLE-HS.[5] Recent literature regarding control of seizure in patients with epilepsy suggests that giving effective anti-inflammatory drug together with traditional anti-epileptic drugs (AED) may be more effective in controlling seizure and preventing disease progression than giving AED alone.[6,7]

Patients For this retrospective analysis of CBC, a total of 36 consecutive patients who underwent surgery for TLE were included in this study. All patients were discussed extensively in our local epilepsy meetings and completed pre-operative workup according to epilepsy protocol, including head magnetic resonance imaging (MRI), positron emission tomography (PET), and neuropsychological tests. If needed, functional MRI for speech and/or memory dominance and depth electrode insertion for bilateral TLE were applied. As expected, all patients were on AED before surgery. As in all epilepsy centers, the extent of temporal lobe resections including mesial structures, such as hippocampal-parahippocampal complex, was decided depending on results from pre-operative work-up not to cause severe memory and/or speech defects. Clinical characteristics and CBC tests were obtained from the patients’ files. Our patient group had no signs of infection and other organ system diseases other than TLE.

Recently, there are many clinical studies demonstrating that neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) and platelet to lymphocyte ratio (PLR) can be used as an inflammatory marker predicting the disease progression. Thus, many studies have shown that higher NLR, as well as PLR, are positively correlated with disease progression in inflammatory brain diseases[8] and indicate poor prognosis or shorter survival in many cancers, including brain gliomas and brain metastasis.[9,10] Studies stated that these peripheral inflammatory parameters can be obtained from routine complete blood count (CBC) tests, which are very cheap and easily performed. The authors believe that TLE-HS is a chronic inflammatory brain disorder, and prolonged inflammation leads to increased neutrophil and decreased lymphocyte counts with thrombocytosis. Thus, the present study aims to retrospectively evaluate how NLR and PLR levels in patients with TLE-HS change compared to controls and is there any association between these ratios and seizure frequency and/or duration of the seizure.

Controls Control group in this study composed of 35 subjects who admitted to our clinic and obtained CBC tests for some other reasons, such as headache. All subjects showed no abnormality in their head MRI and no other organ system illness. Laboratory analysis Leukocyte, lymphocyte, platelet, and neutrophil counts (x103 mm3) were obtained from peripheral venous blood samples. NLR and PLR were calculated by dividing the absolute neutrophil and platelet counts by the absolute lymphocyte count, respectively. Statistical analysis We used a commercially available statistical software package (SPSS version 15.0 Inc., Chicago, Illinois, USA) for all statistical analyses. The mean ± standard deviation was calculated for each parameter. The independent samples t-test and chisquare test were used for appropriate comparisons. Correlation analysis was evaluated using Pearson correlation tests. Differences were considered statistically significant if p<0.05.

Results The patient group included 20 males and 16 females with a mean age of 33.6±9.6 years (range: 18–59 years). Mean seizure onset and mean seizure duration were found to

31


Epilepsi 2020;26(1):30-34

be 11±8.9 years (range: 6 months–35 years) and 18.7±9.2 years (range: 1–40 years). A total of 18 (50%) patients had a history of febrile seizure and in seven (19%) patients, hypometabolism on PET was extensive, including temporal lobe plus other areas (temporal-plus). Control group had 19 males and 16 females with a mean age of 32±10 years (range: 10–51 years). Comparisons between the two groups regarding gender (χ2 test; p=0.74) and mean age (p=0.51) showed no difference. Mean levels of leukocyte, lymphocyte, platelet, and neutrophil counts were higher in controls than patients and the differences were significant except neutrophil counts. Expectedly, NLR and PLR were higher in patients than controls, but differences were not significant (Table 1). Since febrile seizures are one of the contributors to inflammation in the pathogenesis of TLE, the authors wonder how this contributor can change the peripheral inflammatory markers. Mean levels of leukocyte, neutrophil, and NLR were higher in the in patients who had a history of febrile seizures compared to the patients without a history of febrile seizures. However, all parameters evaluated here did not show any significant differences between the two groups (p>0.05). Expectedly, NLR and PLR disclosed higher mean levels in those patients with and without a history of febrile seizures compared to controls, but differences were not significant (p>0.05) (Table 2). In this study, the effects of extending hypometabolism on PET on peripheral blood parameters was also evaluated

Table 1. Summary of statistical analysis related to laboratory findings between patients and controls Parameters Patients Controls p (n=36) (n=35)

Mean±SD Mean±SD

Leukocyte 6.22±2.37 7.29±1.14 0.02 Lymphocyte 1.77±0.52 2.39±0.54 0.00001 Platelet 212±48.5 271.5±57.6 0.00001 Neutrophil 3.68±2.49 4.20±0.81 0.24 NLR 2.66±3.70 1.83±0.49 0.19 PLR 132.8±60.2 118.5±34.2 0.22 NLR: Neutrophil to lymphocyte ratio; PLR: Platelet to lymphocyte ratio; SD: Standard deviation.

32

(Table 3). Only lymphocyte count was higher in “temporal-plus” group compared to “temporal lobe only” involvement and the difference was not significant (p=0.59). Neutrophil count significantly increased in “temporal lobe only” group compared with “temporal-plus” group (p=0.02). Other parameters, although higher in “temporal lobe only” group, did not show a significant difference (p>0.05). All parameters except NLR and PLR showed significantly higher levels in controls than the “temporalplus” group (p<0.05). However, comparing controls and “temporal lobe only” group showed significant higher levels in controls regarding lymphocyte (p=0.00001) and platelet counts (p=0.00001).

Table 2. Mean and standard deviations of laboratory findings related to those with presence and with the absence of the history of febrile seizures and controls Parameters

FS + FS − Controls (n=18) (n=18) (n=35) Mean±SD Mean±SD Mean±SD

Leukocyte 6.51±3.0 5.94±1.4 7.29±1.14 Lymphocyte 1.78±0.5 1.76±0.4 2.39±0.5 Platelet 204.7±42.0 219.2±54.5 271.5±57.6 Neutrophil 3.98±3.1 3.39±1.7 4.20±0.8 NLR 3.08±4.9 2.23±1.7 1.83±0.4 PLR 132.4±71.8 133.2±47.9 118.5±34.2 FS +: Presence of history of febrile seizures; FS −: Absence of history of febrile seizures; NLR: Neutrophil to lymphocyte ratio; PLR: Platelet to lymphocyte ratio; SD: Standard deviation.

Table 3. Mean and standard deviations of laboratory findings related to the extent of hypometabolism on positron emission tomography in patients and controls Parameters

TL-plus TL only Controls (n=7) (n=29) (n=35) Mean±SD Mean±SD Mean±SD

Leukocyte 5.19±0.8 6.47±2.5 7.29±1.14 Lymphocyte 1.87±0.4 1.75±0.5 2.39±0.5 Platelet 210.4±70.3 212.3±43.4 271.5±57.6 Neutrophil 2.67±0.3 3.93±2.7 4.20±0.8 NLR 1.47±0.2 2.95±4 1.83±0.4 PLR 122±61.8 135.4±60.6 118.5±34.2 NLR: Neutrophil to lymphocyte ratio; PLR: Platelet to lymphocyte ratio; TL: Temporal lobe; TL-plus: Temporal lobe plus (hypometabolism involving the temporal lobe plus other lobes); SD: Standard deviation.


Assessment of NLR and PLR in Patients with TLE

Pearson correlation analysis showed that NLR correlated positively with seizure duration and negatively with the presence of the history of the febrile seizure, seizure frequency and extent of hypometabolism on PET. However, none of the correlations reached a significant level (p>0.05). A positive correlation was also found between PLR and presence of history of febrile seizure and seizure duration. However, seizure frequency and extent of hypometabolism on PET negatively correlated with PLR. Again, none of them reached significant level (p>0.05). A significant positive correlation was found between NLR and PLR (p=0.00001). Receiver operating characteristics (ROC) curve analysis for discrimination between patients and controls (Fig. 1) showed the area under the curve (AUC) for NLR was 0.43 with insignificant p-value (p=0.33). The cut-off point was 2.04 and the test specificity (74%) and sensitivity (22%) were low. The AUC was found to be 0.55 with a p-value of greater than 0.05 (p=0.33) for PLR. The cut-off point was 138.16, and specificity and sensitivity were 71 and 41%, respectively.

Discussion To our knowledge, this is the first study to assess how NLR and PLR change in patients with TLE and to show the possibility of correlation(s) between these two inflammatory parameters and disease activity. Different from previous publications in which either NLR or PLR showed significant

NL PL Reference Line

1.0

Sensitivity

0.8

0.6

higher levels compared to controls or correlated with disease activities in inflammatory brain disorders[8] or some brain tumors, such as gliomas and brain metastasis.[9,10] As expected, NLR and PLR are higher in patients compared to controls but the difference did not reach a significant level. We expected significantly higher levels of NLR and PLR in the patients who had history of febrile seizures, longer duration of epilepsy, higher seizure frequency and larger extension of hypometabolism on PET study compared to the patients who did not have but our results do not provide evidence for the association between NLR/PLR and disease activity. Furthermore, we found a trend to have a positive correlation between seizure duration, presence of the history of febrile seizures and NLR/PLR, but correlations were not significant. More importantly, these tests are not sensitive and/or specific for discrimination of TLE and controls. Elevated NLR and PLR have been shown to be a useful predictor for disease activity and survival in patients with various inflammatory diseases and cancers, but evaluation of these two parameters has not been studied in TLE. There have been only a few reports in which NLR was studied for the differentiation of simple (SFS) and complex febrile seizures (CFS) in only two reports[11,12] and in one, change in serum levels of NLR was assessed in children with convulsive status epilepticus (CSE).[13] Goksugur et al.[11] found that NLR is significantly higher in patients with CFS than SFS and they concluded that this ratio can differentiate these two seizure types because inflammatory responses are more powerful in CFS than SFS. Similarly, Yigit et al.[12] support the notion that NLR is significantly higher in CFS compared to SFS, but different from the aforementioned study, they concluded that levels of NLR did not produce a clear-cut distinction. Another study by Ă&#x2013;zdemir et al.[13] showed that NLR is significantly higher in children with CSE and concluded that neutrophil-mediated inflammation may be an important etiological factor in CSE.

0.4

0.2

0.0

0.0

0.2

0.4 0.6 1 - Specificity

0.8

1.0

Fig. 1. Receiver operating curve analysis of neutrophil to lymphocyte and platelet to lymphocyte ratios for discrimination between patients and controls.

We cannot compare our results with the results from the aforementioned three studies because of different age groups and epilepsy types included in these studies. Our group included patients with TLE and our results showed that these two ratios could not be used for discrimination between TLE and controls, and the levels do not correlate with disease activity. Depending on the current results, we can speculate that inflammation in the brain in TLE does not affect on the relative levels of circulation inflammatory mol-

33


Epilepsi 2020;26(1):30-34

ecules. However, results related to epilepsy, including ours, should be evaluated cautiously because this study included fewer number of patients. Limitations There are two major limitations to this study. One limitation is its retrospective nature and the other limitation is that the present study has a relatively small sample size. More accurate data may be drawn in future prospective studies including a larger number of patients with TLE. Conclusion Inflammatory parameters, NLR and PLR, are not significantly increased in patients with temporal lobe epilepsy and cannot be used as a marker of disease severity, such as seizure frequency, duration of seizure, presence of a history of febrile seizures and extension of hypometabolism. Ethics Committee Approval Resrospective study. Peer-review Externally peer-reviewed. Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest. Authorship Contributions Concept: R.K., T.T.; Design: T.T.; Supervision: S.N.Y., M.U.; Materials: T.Ş.K.; Data collection &/or processing: O.B.; Analysis and/or interpretation: O.B., E.F.A.; Literature search: T.Ş.K.; Writing: O.B., T.T.; Critical review: S.N.Y., M.U.

References 1. Olivier A, Boling WW, Tanriverdi T. Techniques in epilepsy surgery: The MNI approach. UK: Cambridge University Press; 2012. 2. Pitkänen A, Sutula TP. Is epilepsy a progressive disorder? Prospects for new therapeutic approaches in temporal-lobe epilepsy. Lancet Neurol 2002;1(3):173–81.

34

3. Yang T, Zhou D, Stefan H. Why mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis is progressive: uncontrolled inflammation drives disease progression? J Neurol Sci 2010;296(12):1–6. 4. Vezzani A, French J, Bartfai T, Baram TZ. The role of inflammation in epilepsy. Nat Rev Neurol 2011;7(1):31–40. 5. Silverberg J, Ginsburg D, Orman R, Amassian V, Durkin HG, Stewart M. Lymphocyte infiltration of neocortex and hippocampus after a single brief seizure in mice. Brain Behav Immun 2010;24(2):263–72. 6. Ahmedov ML, Kemerdere R, Baran O, Inal BB, Gumus A, Coskun C, et al. Tissue Expressions of Soluble Human Epoxide Hydrolase-2 Enzyme in Patients with Temporal Lobe Epilepsy. World Neurosurg 2017;106:46–50. 7. Walker L, Sills GJ. Inflammation and epilepsy: the foundations for a new therapeutic approach in epilepsy? Epilepsy Curr 2012;12(1):8–12. 8. Mallucci G, Peruzzotti-Jametti L, Bernstock JD, Pluchino S. The role of immune cells, glia and neurons in white and gray matter pathology in multiple sclerosis. Prog Neurobiol 2015 Apr;127128:1–22. 9. Auezova R, Ryskeldiev N, Doskaliyev A, Kuanyshev Y, Zhetpisbaev B, Aldiyarova N, et al. Association of preoperative levels of selected blood inflammatory markers with prognosis in gliomas. Onco Targets Ther 2016;9:6111–7. 10. Mitsuya K, Nakasu Y, Kurakane T, Hayashi N, Harada H, Nozaki K. Elevated preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio as a predictor of worse survival after resection in patients with brain metastasis. J Neurosurg 2017;127(2):433–7. 11. Goksugur SB, Kabakus N, Bekdas M, Demircioglu F. Neutrophilto-lymphocyte ratio and red blood cell distribution width is a practical predictor for differentiation of febrile seizure types. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18(22):3380–5. 12. Yigit Y, Yilmaz S, Akdogan A, Halhalli HC, Ozbek AE, Gencer EG. The role of neutrophil-lymphocyte ratio and red blood cell distribution width in the classification of febrile seizures. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2017;21:554–9. 13. Özdemir HH, Akil E, Acar A, Tamam Y, Varol S, Cevik MU, et al. Changes in serum albumin levels and neutrophil-lymphocyte ratio in patients with convulsive status epilepticus. Int J Neurosci 2017;127(5):417–20.


Epilepsi 2020;26(1):35-39

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.86094

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Antiepileptik İlaçların Kesilmesi Güvenli midir? Is it Safe to Discontinue Antiepileptic Drugs? Zeynep Ezgi BALÇIK,1 Songül ŞENADIM,1 Elif SÖYLEMEZ,2 Hüseyin SARI,1 Betül TEKİN,1 Dilek ATAKLI1

Dr. Zeynep Ezgi BALÇIK

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul 1

Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı, nöbetsizlik nedeniyle ilacı kesilen epilepsi hastalarının klinik izlemde remisyon ve nüks durumlarını tespit etmek, ilaç kesme kriterlerini gözden geçirmektir. Gereç ve Yöntem: Epilepsi polikliniğimizde düzenli olarak takip edilen, nöbetsizlik nedeniyle antiepileptik ilaç (AEİ) kesilmesi planlanan 105 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. On yedi hasta kriterlere uygun olmadığından çalışmaya alınmadı. Hastaların sosyodemografik ve klinik özellikleri, kullandığı AEİ, nöbetsiz kaldığı süre, ilaç kesimi öncesi ve sonrasındaki elektroensefalografi (EEG) bulguları kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 88 hastanın 46’sı kadın (%52.3), 42’si erkek (%47.7) olup, yaş ortalaması 28.8±12.3 (10–63) idi. İlaç kesiminden en az bir yıl sonra 71 hasta (%80.7) tam remisyondaydı. On yedi hastada (%19.3) nöbet nüksü olduğu tespit edildi. Dördü (%23.5) ilk üç ayda olmak üzere, 14 (%82.4) hastanın nöbetleri ilk 12 ayda tekrarlamıştı. Nöbet tekrarı olan hastalarda epilepsi başlangıç yaşının ve AEİ başlama yaşının daha geç olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu gözlendi (p=0.036, p=0.005). İlaç kesildikten sonra yapılan EEG incelemelerinde, patolojik bulgu saptanan hastaların nöbet nüks oranlarının arttığı görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sonuç: Epilepsi her ne kadar kronik bir hastalık olsa da bazı hastaların klinik izlemde nöbetsizlik halini yakaladığı hatta ilaçsız ve nöbetsiz olarak hayatına devam edebildiği bilinmektedir. Bu hasta grubunu tanımak ve uygun hastalarda tedaviyi kesmek hastamızın hayat kalitesi açısından önemlidir. Nöbetlerin tekrar başlama olasılığı tedavi kesildikten sonraki ilk yıl içinde en yüksek olduğundan hastalarımızın ilk yıl yakın takibi önemlidir. Anahtar sözcükler: Antiepileptik ilaç; ilaç kesimi; rekürrens.

Summary Objectives: This study aims to investigate the remission and relapse in patients with epilepsy after the withdrawal of AEDs due to seizure-free, and to review the criteria for withdrawal of AEDs. Methods: The records of 105 patients who were followed up regularly in our epilepsy outpatient clinic and were planned to be discontinued due to seizurefree were analyzed retrospectively in this study. Seventeen patients were excluded from this study because they did not meet the criteria. The sociodemographic and clinical features of the patients, the duration of the seizure, and the EEG findings before and after the drug discontinuation were recorded. Results: In this study, 46 (52.3%) patients were female and 42 (47.7%) were male. Mean age was 28.8±12.3 (10–63). Seventy-one patients (80.7%) were in complete remission at least one year after drug treatment. Seventeen patients (19.3%) had seizure recurrence. Four (23.5%) patients had recurrent seizures in the first 12 months, with 14 (82.4%) patients in the first three months. It was observed that the age of onset of epilepsy and the age of onset of AED were higher in patients with seizure recurrence, and this difference was statistically significant (p=0.036, p=0.005). EEG examinations performed after discontinuation of the drug showed that the rate of recurrence of patients with pathological findings increased (p<0.001). Conclusion: Although epilepsy is a chronic disease, it is noted that some patients have survived the period of seizure in clinical follow-up and can continue their life without medication and seizure. It is important to recognize these patients and to stop treatment in appropriate patients for the quality of life of them. The possibility of relapse is highest during the first year after discontinuation of AED treatment. Close follow-up of the patients in the first year is important. Keywords: Antiepileptic drug; drug discontinuation; recurrence.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Geliş (Submitted) : 05.02.2019 Kabul (Accepted) : 17.06.2019 İletişim (Correspondence): Dr. Zeynep Ezgi BALÇIK e-posta (e-mail): zeynepezgi33@hotmail.com

35


Epilepsi 2020;26(1):35-39

Giriş Epilepsi, toplumda %1 sıklıkta görülen santral sinir sisteminin kronik hastalıklarındandır.[1] Epilepsi hastalarının %70’i uygun antiepileptik ilaç (AEİ) ile nöbetsiz olarak takip edilmektedir.[2] İlaçla nöbetsiz olan epilepsi hastaları, ilaçların yan etkisi ve mali yüke rağmen tekrar nöbet geçirme korkusu nedeniyle AEİ’lere devam etmek istemektedir. Öte yandan hekimler arasında ilaç kesme zamanı ve yöntemi konusunda hala tam bir fikir birliği mevcut değildir. Bu çalışmanın amacı, ilaç kesilme kriterlerine uygun olan ve en az iki yıl nöbetsiz dönem sağlanan hastalarda, ilaç kesilmesi sonrası klinik izlemde remisyon ve nüks durumlarını tespit etmek, ilaç kesme kriterlerini gözden geçirmektir.

Gereç ve Yöntem Çalışmada 2016–2018 yılları arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Epilepsi Polikliniği’nde düzenli olarak takip edilen, nöbetsizlik nedeniyle AEİ kesilmesi amacıyla ilaç azaltılmasına başlanan 105 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. İlaç azaltılması sırasında nöbet geçiren 11 hasta ve takip sırasındaki elektroensefalografi (EEG) incelemelerinde epileptiform aktiviteleri tekrar başlayan 6 hastada AEİ kesilme kararından vazgeçildiği görüldü ve değerlendirmeye alınmadı. Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, nöbet tipi, epilepsi tipi, aile öyküsü, anne-baba akrabalık durumu, febril konvülziyon öyküsü, nörolojik muayeneleri, kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları, kullandığı AEİ, nöbetsiz kaldığı süre, ilaç kesimi öncesi ve sonrasındaki EEG bulguları kaydedildi. Araştırmaya alınma kriterleri; monoterapi altında en az 2 yıl nöbetsiz olan ve AEİ kesilmesi öncesi ve sürecinde EEG incelemelerinde epileptiform anomali göstermeyen hastalar, dışlama kriterleri ise; Juvenil miyoklonik epilepsi gibi ilaç kesildiği takdirde nöbet tekrarının yüksek olduğu, nöbetleri güçlükle kontrol altına alınan hastalar, EEG’de epileptiform deşarjların devam ettiği hastalar ve çocukluk çağı benign rolandik epilepsisi gibi iyi huylu epilepsi hastaları olarak belirlendi. Çalışma, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Komitesi tarafından onaylandı. Çalışma verilerinin tanımlayıcı istatistiksel testler (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksi-

36

mum) ile değerlendirildi. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student t-test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 olarak değerlendirildi.

Bulgular Çalışmaya alınan 88 hastanın 46’sı kadın (%52.3), 42’si erkek (%47.7) olup, yaş ortalaması 28.8±12.3 (10-63) idi. İlaç kesiminden en az 1 yıl sonra 71 hasta (%80.7) tam remisyondaydı. On yedi hastada (%19.3) nöbet nüksü olduğu tespit edildi. Dördü (%23.5) ilk 3 ayda olmak üzere, 14 (%82.4) hastanın nöbetleri ilk 12 ayda tekrarlamıştı. Remisyon gösteren ve nöbetleri tekrarlayan hastalar arasında yaş, cinsiyet, febril konvülziyon öyküsü, ailede epilepsi öyküsü, hastalık süresi, anne-baba akrabalık durumu, nörolojik muayeneleri, kranial MRG bulguları, EEG özellikleri, epilepsi tipleri ve kullandıkları AEİ açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Nöbet tekrarı olan hastalarda epilepsi başlangıç yaşının ve AEİ başlama yaşının daha geç olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu gözlendi (p=0.036, p=0.005) (Tablo 1). Tüm hastaların nöbetsizlik süresi 4.1±2.5 (2–14) yıl, AEİ kesilme süresi ise 1.2±0.6 (0–3) yıl idi. İlaç kesildikten sonra yapılan EEG incelemelerinde patolojik bulgu saptanan hastaların nüks oranlarının arttığı görüldü ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Monoterapi ya da politerapi altında takip edilme öyküsünün ve daha önce geçirilmiş olan toplam nöbet sayısının remisyon ve nüks grubu arasında anlamlı farka yol açmadığı gözlendi (Tablo 2).

Tartışma Çalışmamıza alınan 46 kadın, 42 erkek hastanın ortalama yaşı 28.8±12.3 yıl, epilepsi başlangıç yaşı ise 16.5±12.3 yıl olarak hesaplanmıştır. Hastalarımızın ortalama hastalık süresi 9.7±5.0 yıl, nöbetsizlik süresinin ise 4.1±2.5 yıl olduğu tespit edilmiştir. Remisyon (71 hasta) ve relaps grubu (17 hasta) arasında yaş, cinsiyet, febril konvülziyon öyküsü, hastalık süresi, nörolojik muayene, ilaç kesilmeden önceki toplam nöbet sayısı, kranial MRG ve EEG özellikleri açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Çalışmamızda AEİ kesimi sonrası nüks oranı %19.3 olarak tespit edilmiştir. AEİ kesilmesi hakkında çok merkezli randomize bir çalışmada 2–6 yıl arası nöbetsiz olan 1013 hastanın 5 yıllık takip sonucunda ilaç kesilenlerin %48’inde nüks gözlenmiş ve uzun süren nöbetsizlik döneminin riski azalt-


Antiepileptik İlaçların Kesilmesi Güvenli midir?

Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Cinsiyet, n (%) Kadın Erkek Yaş (yıl) Epilepsi başlangıç yaşı (yıl) Hastalık süresi (yıl) Febril konvülziyon öyküsü, n (%) Yok Var Ailede epilepsi öyküsü, n (%) Yok Var Anne-baba akrabalık durumu, n (%) Evet Hayır Nörolojik muayene, n (%) Normal Anormal Kranial MRG, n (%) Normal Patolojik EEG, n (%) Fokal Jeneralize Normal Epilepsi tipi, n (%) Jeneralize Fokal Kombine jeneralize + fokal AEİ başlama yaşı Son aldığı AEİ, n (%) Valproik asit Karbamazepin Okskarbazepin Levetirasetam Lamotrijin Topiramat

Total (n=88)

Remisyon grubu (n=71)

Nüks grubu (n=17)

p

46 (52.3) 42 (47.7) 28.8±12.3 (10–63) 16.5±12.3 (1–59) 9.7±5.0 (1–30)

36 (50.7) 35 (49.3) 27.8±11.6 15.5±12.3 9.3±4.8

10 (58.9) 7 (41.1) 33.3±14.3 20.4±11.9 11.5±5.7

0.547

79 (89.8) 9 (10.2)

65 (91.5) 6 (8.5)

14 (82.3) 3 (17.7)

0.261

82 (93.2) 6 (6.8)

66 (93) 5 (7)

16 (19.5) 1 (16.7)

0.865

10 (11.4) 78 (88.6)

10 (14.1) 61 (85.9)

0 (0) 17 (100)

0.100

82 (93.2) 6 (6.8)

65 (91.5) 6 (8.5)

17 (100) 0 (0)

0.214

82 (93.2) 6 (6.8)

65 (91.5) 6 (8.5)

17 (100) 0 (0)

0.214

20 (22.7) 37 (42) 31 (35.2)

15 (21.1) 30 (42.3) 26 (36.6)

5 (29.4) 7 (41.2) 5 (29.4)

0.73

77 (87.5) 8 (9.1) 3 (3.4) 14.8±10.5

60 (84.5) 8 (11.3) 3 (4.2) 13.3±9.6

17 (100) 0 (0) 0 (0) 21.1±11.9

0.22

40 (45.5) 24 (27.3) 14 (15.9) 5 (5.7) 3 (3.4) 2 (2.3)

35 (49.3) 19 (26.8) 11 (15.5) 3 (4.2) 1 (1.4) 2 (2.8)

2 (11.8) 5 (29.4) 3 (17.6) 2 (11.8) 2 (11.8) 0 (0)

0.159 0.036 0.056

0.005

AEİ: Antiepileptik ilaç; EEG: Elektroensefalografi; MRG: Manyetik rezonans görüntüleme.

tığı ifade edilmiştir.[3] Lamberink ve ark.[4] nüks oranını %46 olarak tespit etmişler ve nöbet nüksünün hastalık süresi, nöbetsizlik süresi, hastalığın başlangıç yaşı, febril konvülziyon öyküsü, remisyondan önce nöbet sıklığı, IQ değerinin 70’in altında olması, fokal nöbetler, AEİ kesilmeden önce EEG’nin patolojik olması ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızın nüks oranı daha önceki çalışmalarda bildirilen oranlardan daha düşüktür. Bu durumun çalışmaların yöntem ve

tasarım farklarından kaynaklanmış olabileceği düşünüldü. Çünkü çalışmamızda jeneralize miyoklonik epilepsi gibi ilaç kesildiği takdirde nöbet tekrarlama olasılığının yüksek olduğu hastalar ve nöbet kontrolünün güçlükle sağlanabildiği hastalarda ilaç kesimi yoluna gidilmemiştir. Çalışmamızın nöbet nüksü ilk 1 yılda en yüksek orandaydı (%82.4). Bu hastaların 4’ünün (%23.5) nüksü ilk 3 ayda idi.

37


Epilepsi 2020;26(1):35-39

Tablo 2. İlaç kesme ve klinik özellikler Nöbetsizlik süresi (yıl) AEİ kesme süresi (yıl) AEİ Kesildikten Sonra EEG, n (%) Epileptiform aktivitenin tekrar başlaması Normal Daha önce monoterapi/politerapi, n (%) Monoterapi Politerapi İlaç kesilmeden önceki toplam nöbet sayısı, n (%) 20’den az 20’den fazla

Total (n=88)

Remisyon grubu (n=71)

Nüks grubu (n=17)

p

4.1±2.5 (2–14) 1.2±0.6 (0–3)

4.3±2.4 1.3±0.64

3.6±2.4 1.1±0.67

0.322 0.292

15 (17) 73 (83)

5 (7) 66 (93)

10 (58.8) 7 (41.2)

<0.001

84 (95.5) 4 (4.5)

69 (97.2) 2 (2.8)

15 (88.2) 2 (11.8)

0.112

52 (59) 36 (41)

39 (54.9) 32 (45.1)

13 (76.5) 4 (23.5)

0.105

AEİ: Antiepileptik ilaç; EEG: Elektroensefalografi.

Birçok çalışmada ilaç kesimi sonrası nöbet nüksünün en çok ilk 1 yıl içinde olduğu bildirilmiştir.[5,6] Ülkemizde yapılan 203 hastalık bir çalışmada nükslerin %74.4’ünün ilk bir yıl içinde gözlendiği belirtilmiştir.[7] Bu durum bize hastaların takiplerinin bu dönemde daha sık yapılması gerektiğini göstermiştir. Çalışmamızda nüks gösteren ve göstermeyen hastalar arasında nöbetsizlik süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmemekle birlikte nüks grubunda nöbetsizlik süresinin daha kısa olduğu izlenmiştir (Tablo 2). Yapılan çalışmalar AEİ kesimi için 2–5 yıl arası nöbetsizlik süresinin nüks açısından daha güvenli olduğunu bildirmişlerdir.[8] Kliniğimizde en az 2 yıllık nöbetsizlik halinde ilaç kesimi uygulanmaktadır. Verma ve ark.,[9] tarafından 2 ve 4 yıllık nöbetsizlik sonrası ilaçları kesilen hastalar karşılaştırılmış ve nüks oranları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır. Park ve ark.[10] en az 4 yıllık nöbetsizlik sonrası ilaç kesimi yapılan 336 hastalık bir çalışmada, ilaç kesiminden sonraki 3 yıl içinde nüks oranının %64.6 olduğunu ve hastalığın süresinin nüks üzerine en çok etki eden faktör olduğunu belirtmişlerdir. Aktekin ve ark.[11] hastalık süresini nöbetsiz olan grupta 104.67 ay, nüks grubunda ise 237.56 ay olduğunu ve aradaki farkın anlamlı olduğunu belirtmiş, hastalık süresinin uzun olmasının nüks için risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda da aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı olmasa da hastalık süresi nüks grubunda daha uzun bulundu. Çalışmamızda nöbet tekrarı olan hastalarda epilepsi başlangıç yaşının ve AEİ başlama yaşının daha geç olduğu ve bu farkın anlamlı olduğu gözlendi. Beghi ve ark.[12] da geç yaşta başlayan epilepsinin nüks riskini arttırdığını öne sürmüş, ancak yalnız başına tedaviyi durdurma kararını etkilememesi

38

gerektiğini de belirtmişler. Park ve ark.[10] ise çalışmamızın aksine erken başlangıçlı grupta nöbet tekrarını daha fazla bulmuşlardır. Ou ve ark.[13] ise erken ve geç başlangıcın nüksü etkilemediğini belirtmiştir. Çalışmamızda AEİ azaltılması sürecinde EEG’de epileptiform deşarjları tekrar ortaya çıkan 11 hastanın ilaçları nöbetsiz olsalar dahi kesilmedi, ilaçları kesilen hastaların EEG takibine devam edildi. İlaç kesildikten sonra yapılan kontrol EEG’lerinde epileptiform deşarj saptanan hastalarımızın nüks riski daha yüksek saptandı ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı. Bu bulgu bizlere AEİ kesilmesi sonrası EEG’de patoloji saptanan hastaların daha yakından takip edilmesi gerektiğini düşündürmüştür. Galimberti ve ark.,[14] EEG’nin nüks üzerine prognostik rolünü gözlemledikleri çalışmalarında; ilaç kesilme dönemi öncesi remisyon ve nüks gruplarında EEG değişikliklerinin istatistiksel anlamlılığının olmadığını fakat, ilaç kesimi sırasında EEG’de patoloji saptanan hastalarda nüks ihtimalinin daha fazla olduğunu ifade etmiştir. AEİ ile nöbetsiz olan hastalarda, ilaç yan etkileri, teratojenite ve mali yük gibi nedenlerle ilaç kesimi akla gelmektedir. Ancak hangi koşullarda ilaç kesileceği, ilaç keserken veya ilaç kestikten sonra nöbet nüks olma riski hem hasta hem de hekim için hala sorun olmaya devam etmektedir. Uygun hastaları belirlemek için bireysel risk faktörlerini iyi irdelemek hastaları ilaçların yan etkilerinden, stigmatizasyondan koruduğu gibi, nüks riskinden de koruyacaktır. Epilepsi her ne kadar kronik bir hastalık olsa da bazı hastaların klinik izlemde nöbetsizlik halini yakaladığı hatta ilaçsız ve nöbetsiz olarak hayatına devam edebildiği dikkati çekmektedir. Bu hasta grubunu tanımak ve uygun hastalarda tedaviyi kes-


Antiepileptik İlaçların Kesilmesi Güvenli midir?

mek hastamızın hayat kalitesi açısından önemlidir. Tedavisi kesilen hastaların özellikle ilk yıl yakın takipleri önemlidir. Etik Komite Onayı Etik kurul onayı alındı. Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur. Yazarlık Katkıları Konsept: D.A., Z.E.B; Dizayn: S.Ş., E.S.; Veri Toplama veya İşleme: H.S., E.S.; Analiz ve Yorumlama: D.A., B.T.; Literatür Arama: B.T., Z.E.B.; Yazan: Z.E.B., S.Ş.

Kaynaklar 1. World Health Organization. Epilepsy. Available at: https://www. who.int/news-room/fact-sheets/detail/epilepsy. 2. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000;342(5):314–9. 3. Randomised study of antiepileptic drug withdrawal in patients in remission. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Lancet 1991;337(8751):1175–80. 4. Lamberink HJ, Otte WM, Geerts AT, Pavlovic M, Ramos-Lizana J, et al. Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet Neurol 2017;16(7):523–31.

5. Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: a meta-analysis. Neurology 1994;44(4):601–8. 6. Pavlović M, Jović N, Pekmezović T. Antiepileptic drugs withdrawal in patients with idiopathic generalized epilepsy. Seizure 2011;20(7):520–5. 7. Turgut HM, Gökçil Z, Hamamcıoğlu K, Odabaşı Z. Epileptik Hastalarda ilac Kesimi Sırasında Relapsı Etkileyen Faktorler. Epilepsi 2006;12(2):61–8. 8. Practice parameter: a guideline for discontinuing antiepileptic drugs in seizure-free patients--summary statement. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1996;47(2):600–2. 9. Verma A, Mısra S. Risk of seizure recurrence after antiepileptic drug withdrawal, an Indian study. Neurology Asia 2006;11:19–23. 10. Park S, Lee DH, Kim SW, Roh YH. Prognostic analysis of patients with epilepsy according to time of relapse after withdrawal of antiepileptic drugs following four seizure-free years. Epilepsia 2017;58(1):60–7. 11. Aktekin B, Dogan EA, Oguz Y, Senol Y. Withdrawal of antiepileptic drugs in adult patients free of seizures for 4 years: a prospective study. Epilepsy Behav 2006;8(3):616–9. 12. Beghi E, Giussani G, Grosso S, Iudice A, La Neve A, Pisani F, et al. Withdrawal of antiepileptic drugs: guidelines of the Italian League Against Epilepsy. Epilepsia 2013;54 Suppl 7:2–12. 13. Ou S, Xia L, Li R, Wang L, Xia L, Zhou Q, et al. Long-term outcome of seizure-free patients and risk factors of relapse following antiepileptic drug withdrawal. Epilepsy Behav 2018;88:295–300. 14. Galimberti CA, Manni R, Parietti L, Marchioni E, Tartara A. Drug withdrawal in patients with epilepsy: prognostic value of the EEG. Seizure 1993;2(3):213–20.

39


Epilepsi 2020;26(1):40-44

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.22755

CASE REPORT / OLGU SUNUMU

Status Epilepticus Development After Organophosphate Intoxication/ Midazolam: Case Report Akut Organofosfat Zehirlenmesi Sonrası Gelişen Status Epilepticus/Midazolam: Olgu Sunumu Şule ARICAN,1

Faruk ÇİCEKCİ,2

Dr. Şule ARICAN

Meltem KARACAN3

Department of Anesthesiology and Reanimation, Necmettin Erbakan University Faculty of Medicine, Konya, Turkey Department of Anesthesiology and Reanimation, Selçuk University Faculty of Medicine, Konya, Turkey 3 Department of Neurology, Konya Numune Hospital, Konya, Turkey 1 2

Summary Onset time and severity of symptoms that develop as a result of acute organophosphate intoxication may vary according to the specific compounds and amount ingested and metabolism rate of the substance. Possible signs are compression of the central nervous system, agitation, confusion, delirium, convulsion, and coma. These conditions are relevant to the mortality and morbidity of organophosphate. In this review, we present a patient who developed status epilepticus after acute organophosphate intake. The 32-year-old male patient was completely healthy before taking the organophosphate substance to attempt suicide. During the mechanical ventilator support in the intensive care unit, tonic convulsions started. The patient was not responsive to the diazepam treatment, and the electroencephalography findings showed generalized tonic-clonic convulsions. The seizures were controlled by starting a 0.1 mg/kg midazolam IV. After confirming that the neurological examination and electromyography results of the patient were normal, the patient was discharged in healthy condition on the 12th day. Keywords: Organophosphate; poisoning; status epilepticus.

Özet Akut organofosfat zehirlenmesine bağlı semptomların başlangıç süresi ve ağırlığı, spesifik bileşiğe, alınan miktara, alınan yola ve metabolik bozulmanın hızına bağlı olarak değişmekle birlikte, merkezi sinir sisteminin baskılanması, ajitasyon, konfüzyon, deliryum, konvülsiyon ve koma gibi bulgular ortaya çıkabilir. Bu durum, organofosfat zehirlenmesinin mortalite ve morbititesi ile ilişkilidir. Bu olgu sunumunda, akut organofosfat alımı sonrasında status epilepticus gelişen hastayı rapor ettik. Daha öncesinde sağlıklı olan intihar amacıyla oral organofosfat alan 32 yaşındaki erkek hasta, yoğun bakım ünitesin de mekanik ventilatör desteği altında tonic klonik konvulzyonlar başladı. Diazepam tedavisine yanıt alınamayan hastanın elektroensefalografi bulgusu jeneralize tonic klonic konvulzyonla uyumlu idi. Hastaya 0.1 mg/kg intravenöz midazolam başlandı ve nöbetleri kontrol altına alındı. On ikinci günde hastanın nörolojik muayenesi ve elektromiyografinin normal olması üzerine sağlıklı bir şekilde taburcu edildi. Anahtar sözcükler: Organofosfat; zehirlenme; status epilepticus.

Introduction The organophosphate pesticides (OPs) are commonly used in developing countries; therefore, organophosphate (OP) poisoning cases are being seen more frequently.[1,2] In ad-

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

40

dition to occupational exposure and accidental ingestions, they are also commonly used to attempt suicide.[3] The clinical presentation of OP poisoning includes muscarinic signs, such as increased amounts of secretion, myosis, nauseavomiting, urinary incontinence, shortness of breath, tachySubmitted (Geliş) : 02.10.2018 Accepted (Kabul) : 02.05.2019 Correspondence (İletişim): Şule ARICAN, M.D. e-mail (e-posta): drsulearican@hotmail.com


Status Epilepticus Development After Organophosphate Intoxication/Midazolam

cardia, bradycardia, hypotension; striated muscle signs, such as muscle weakness and fasciculations; and central nervous system signs, such as confusion, convulsion, and coma. The delayed signs include polyneuropathy starting 2â&#x20AC;&#x201C;4 weeks following the poisoning, and also strokes arise from polyneuropathies.[4,5] Acute exposure to OP results in serious, rapid respiratory distress and neural crisis, which are related to mortality and morbidity of the OP.[6,7] In this review, we present a case that developed status epilepticus (SE) resulting from OP poisoning.

Case Report A 32-year-old male patient was admitted to emergency room service 30 minutes after taking OP to attempt suicide. Nausea, vomiting, hypersalivation, agitation, and respiratory distress were observed in the ER; the Glasgow Coma Score (GCS) of the patient was 7. Muscle fasciculation was also observed. Oxygen treatment was started using a mask.

Atropine treatment was administered as 1 mg intravenously (IV) every five minutes; after administration of 4 mg atropine, the patient was transferred to the Intensive care unit (ICU) with continued oxygen support. In the ICU, routine laboratory exams, acetylcholinesterase (AChE) level, and arterial blood gasses (ABG) were studied. The pH of was 7.21, PO2 was 98 mmHg, saturation was 97.5%, PCO2 was 34.3 mmHg, and the actual base excess (ABE) was -12.5 mmol/L. In addition to the atropine treatment, after administration of bolus 2 gr, 500 mg/h of pralidoxime (2-hydroxyimino methyl-1-methyl pyridinium chloride, 2-PAM-Cl) and diazepam (Diazem, Deva. Turkey) were administered. Activated charcoal at a dose of 1 g/kg was administered through an inserted nasogastric tube to reduce the OP absorption. Vital findings were as follows: pulse, 62/ min; arterial tension, 96/46 mmHg; respiratory rate, 28/min; and body temperature, 37.6°C. Myosis, hypersalivation, and

(a)

(b)

Fig. 1. (a) EEG showing the continuation of THE seizure activity between the generalized tonic-clonic seizures. (b) EEG showing the continuation of seizure activity between the generalized tonic-clonic seizures.

41


Epilepsi 2020;26(1):40-44

bilateral pulmonary crepitated rales were detected upon examination. The results of the routine laboratory tests were normal, and the blood AChE level was 1478 IU/L (reference range is 4520â&#x20AC;&#x201C;12,000 IU/L). The patient was connected to the mechanical ventilator by endotracheal intubation to avoid the respiratory distress that developed after three hours of transfer into the ICU. The mechanical ventilator was calibrated to SIMV mode: the positive end-expiratory pressure (PEEP) at 5; tidal volume at 480 ml; and the O2 fraction of the inhaled air at 50%. The 2-PAM-Cl infusion was continued along with atropine infusion every five minutes. At the end of the 12th hour, the total amount of 2-PAM-Cl was 2.6 g, and the total amount of atropine was 148 mg. Tonic-clonic convulsions started at the 15th hour of intensive care. Despite the repeated diazepam treatment, the convulsions could not be controlled. An electroencephalography (EEG) examination was conducted. At the EEG, performed between the generalized tonic-clonic

seizures, continuous spike-wave discharges with 2â&#x20AC;&#x201C;3 Hz frequency were observed, both at the parasagittal and temporal areas of the brain (Fig. 1). This condition was considered to be SE, and 0.1 mg/kg IV of midazolam (Dormicum, Roche, Germany) treatment was started. The convulsion attacks were brought under control in a short time by the midazolam treatment. The spike waves seen at the previous EEG had improved significantly in the EEG performed after two days (Fig. 2). No pathology was detected in the brain MRI of the patient (Fig. 3). On the 3rd day of intensive care, the AChE level of the patient was 6493 IU/L. After the 3rd day, the hypersalivation improved. His pupils became isochoric, and his heart rate was 85/min. The 2-PAM-Cl, atropine, and midazolam treatments were continued until the 5th day. At that point, the nicotinic and muscarinic signs had disappeared, and the patient was hemodynamically stable. The patient regained consciousness on the 5th day. The mechanical ventilation support was removed on the 6th day of intensive care, and the patient was extubated. The AChE level was 7890 IU/L upon the con-

(a)

(b)

Fig. 2. (a) EEG performed after the treatment and controlling the seizures. (b) EEG performed after the treatment and controlling the seizures.

42


Status Epilepticus Development After Organophosphate Intoxication/Midazolam

Medical treatment of acute OP intoxication starts with airway control that assures complete oxygenation. Respiratory distress may develop in these cases: due to laryngospasm, bronchospasm, and seizure, intubation may be necessary. Intubation can be avoided by applying aggressive atropine treatment. Succinylcholine is not recommended because the plasma level of cholinesterase is low; it causes prolonged paralysis. Specific antidotes, such as atropine sulfate (a muscarinic receptor antagonist), blocks the hyperstimulation at the central and muscarinic cholinergic synapses, which is induced by OP. 2-PAM-Cl (a drug to regenerate acetylcholine esterase activity-a cholinesterase reactivator) helps the respiratory system to recover and strengthens the skeletal muscles. However, it does not cross the brain-blood barrier, so it cannot reverse the effects in the central nervous system.[7,9]

Fig. 3. Brain magnetic resonance image.

trol laboratory examination. After stating that the patientâ&#x20AC;&#x2122;s neurological examination and electromyography (EMG) results were normal, the patient was discharged in a healthy condition on the 12th day, supported by the physical therapy and psychiatric treatment.

Discussion OP is used very commonly in different formulations for various purposes, such as treating domestic areas and as industrial agricultural insecticides, herbicides, fungicides, and rodenticides. Many OP substances are toxic to herbs, animals, and humans. During the metabolism of OP, approximately 75% of the substance is metabolized to dialkyl-phosphate. This metabolite causes OP neurotoxicity and chronic diseases.[7] The main mechanism of the OP is the irreversible inhibition of AChE enzyme: it acts as a neurotoxin by causing Ach accumulation at both muscarinic and nicotinic cholinergic synapses in both the central and peripheral nervous systems.[7,8] Reduced red blood cell Ach esterase or/and plasma pseudocholinesterase levels are the markers of excess OP absorption; these markers may show acute OP intoxication. Seizures are not common in the adult cases of OP poisoning, although they are common in pediatric cases and are diagnosed early with different diagnostic methods. The onset of the acute OP intoxication symptoms may start immediately or may be delayed until hours after exposure.

The central nervous system symptoms of the acute OP poisoning are nonspecific among them are irritability, restlessness, disorientation, and confusion; SE and generalized seizure may also develop.[7,10] SE may last for a few hours due to serious brain damage. The severity of neuronal damage is related to the duration and severity of the SE.[11] If the seizures are controlled immediately, much of the neuronal damage can be avoided. The onset and early expression of seizures are cholinergic phenomena. At this stage, anticholinergics easily terminate seizures, and neuropathology is not clear. However, if not controlled, a transitional phase occurs in which the neuronal stimulation of the seizure disrupts the other neurotransmitter systems: the levels of the excitatory amino acid (EAA) increase seizure activity; control with anticholinergics is less effective; mild neuropathology is sometimes observed. With long-term epileptiform activity, the seizure mainly enters a non-cholinergic phase: it is refractory to some anticholinergics; benzodiazepines and N-methyl-daspartate (NMDA) antagonists remain effective as anticonvulsants, but require anticholinergic co-administration; mild neuropathology is evident in multiple brain regions. [11] Midazolam is effective in preventing OP-induced chronic epilepsy if administered 1 min after seizures onset, but not 30 min thereafter. Midazolam, together with classical OP antidotes, should be noted in OP poisoning treatment.[10] Benzodiazepines, such as diazepam (a benzodiazepine anticonvulsant), are recommended for seizure control of.[7,9] However, the anticonvulsant effects of the diazepam de-

43


Epilepsi 2020;26(1):40-44

crease over time if the management of the seizure is delayed (after the onset of seizure). Studies in which neuropathology was examined, diazepam was unable to afford absolute protection against the incidence of nerve agent-induced brain damage. This is in agreement with the clinical literature regarding the transient effectiveness of diazepam in controlling status epilepticus and relates to the recent findings that nerve agent-induced seizures may recur after benzodiazepine treatment. This transient effectiveness of diazepam may be primarily due to pharmacokinetic factors since brain levels drop within 30 min of IV administration.[11] In addition, if anticholinergic drugs are not administered concomitantly or concurrently with diazepam, there may be serious toxic and fatal interactions between them. Therefore, there is a need for better drugs to treat seizures arise from the poisoning of the OP nerve agent. Midazolam is a new drug that is preferred in acute seizures and SE that arise from neurotoxic OP. The acute seizures and SE may be controlled by the intramuscular administration of midazolam. Due to its favorable pharmacokinetic features, midazolam should be considered instead of diazepam. Hypnosis, decreased anxiety, muscle relaxation, anterograde amnesia, and anticonvulsant effects are the dominant effects of midazolam, rapid-acting, water solubility, and extended shelf life benzodiazepine. Due to its favorable pharmacokinetics, midazolam is a promising alternative to diazepam.[12] The antiseizure activity of midazolam is thought to arise from its allosteric potentiation of the synaptic c-aminobutyric acid (GABA) A receptor.[9]

Authorship Contributions Concept: Ş.A.; Design: F.Ç.; Supervision: Ş.A.; Materials: M.K.; Data collection &/or processing: Ş.A.; Analysis and/or interpretation: F.Ç.; Literature search: M.K.; Writing: Ş.A.; Critical review: M.K.

References 1. Dong H, Peng X, Qiu Z. A rare case of bullous contact dermatitis caused by severe organophosphorus pesticides poisoning. Int J Dermatol 2013;52(12):1533–4. 2. Wang W, Chen QF, Ruan HL, Chen K, Chen B, Wen JM. Can anisodamine be a potential substitute for high-dose atropine in cases of organophosphate poisoning? Hum Exp Toxicol 2014;33(11):1186–90. 3. Joshi P, Manoria P, Joseph D, Gandhi Z. Acute myocardial infarction: can it be a complication of acute organophosphorus compound poisoning? J Postgrad Med 2013;59(2):142–4. 4. Kayaalp O. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. 10th ed. Ankara: Hacettepe Taş; 2002. p. 1089–92. 5. Koçak A, Şenol E, Kök HO, Aktaş Ö. Neuropathy Developing After Organophosphate (Tamaron) Poisoning Journal Forensic Medicine 2005;2(3):109–12. 6. Moin-Azad Tehrani MS, Soltaninejad K, Yazdani S, Nelson LS, Shadnia S. Bilateral loculated pleural effusion as a manifestation of acute parenteral organophosphate intoxication: a case report. J Emerg Med 2011;41(6):630–4. 7. Detweiler MB. Organophosphate intermediate syndrome with neurological complications of extrapyramidal symptoms in clinical practice. J Neurosci Rural Pract 2014;5(3):298–301.

In our case, the convulsion was not responsive to the diazepam treatment as administered in the early phase. We found that midazolam is effective at controlling seizures in the early phase. Midazolam shows better anticonvulsant activity than diazepam in acute seizures.

8. Chowdhury FR, Bari MS, Alam MM, Rahman MM, Bhattacharjee B, Qayyum JA, et al. Organophosphate poisoning presenting with muscular weakness and abdominal pain--a case report. BMC Res Notes 2014;7:140. 9. Reddy SD, Reddy DS. Midazolam as an anticonvulsant antidote for organophosphate intoxication--A pharmacotherapeutic

The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper.

appraisal. Epilepsia 2015;56(6):813–21. 10. Shrot S, Ramaty E, Biala Y, Bar-Klein G, Daninos M, Kamintsky L, et al. Prevention of organophosphate-induced chronic epilepsy by early benzodiazepine treatment. Toxicology

Informed Consent Written informed consent was obtained from of the patient for the publication of the case report and the accompanying images.

11. McDonough JH Jr, Shih TM. Neuropharmacological mecha-

Peer-review Externally peer-reviewed.

12. Drexler B, Seeger T, Worek F, Thiermann H, Antkowiak B,

Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest.

44

2014;323:19–25. nisms of nerve agent-induced seizure and neuropathology. Neurosci Biobehav Rev 1997;21(5):559–79. Grasshoff C. Midazolam is effective to reduce cortical network activity in organotypic cultures during severe cholinergic overstimulation with soman. Toxicol Lett 2018;297:19–23.


Epilepsi 2020;26(1):45-48

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.16870

CASE REPORT / OLGU SUNUMU

Epileptic Activity in a Patient with Serum Anti-GAD Antibody-positive Limbic Encephalitis Serum Anti-GAD Antikoru Pozitif Limbik Ensefalitli Hastada Epileptik Aktivite Zeynep ÖZÖZEN AYAS,1 1 2

Zeynep ÖZÖZEN AYAS, M.D.

Dilcan KOTAN2

Department of Neurology, Eskişehir City Hospital, Eskişehir Department of Neurology, Sakarya University Faculty of Medicine, Sakarya

Summary Limbic encephalopathy (LE) is an entity, which may present with memory loss, seizure, psychiatric symptoms and is usually accompanied by neuro-radiology imaging findings. In recent years, antibody tests that can be studied in detail have gained importance as markers. Glutamic acid decarboxylase antibody (GAD-Ab) has been reported to be mainly responsible for non-paraneoplastic syndromes. GAD-Ab positivity is predominantly seen in young adult females and temporal lobe epilepsy. Patients with GAD-Ab positive have been reported to respond well or partial to immunotherapy. In this article, we report a 38-year-old woman presenting with seizure and diagnosed with limbic encephalitis who had magnetic resonance imaging and electroencephalograhy findings accompanied by serum GAD-ab positivity was reported. GADAb is considered to play an important role in the prognosis of LE and the other neurological syndromes and should be investigated further. Keywords: Anti-GAD antibody; epilepsy; limbic encephalitis.

Özet Limbik ensefalit (LE) bellek kaybı, nöbet, psikiyatrik bulgular ile ortaya çıkabilen çoğunlukla nöro-radyolojik görüntüleme bulgularıyla desteklenebilen bir antitedir. Son yıllarda ayrıntılı çalışılabilen antikor testleri belirteç olarak önem kazanmıştır. Glutamik asit dekarboksilaz antikorunun (GAD-ab) çoğunlukla non-paraneoplastik sendromlardan sorumlu olduğu bildirilmiştir. GAD-ab pozitifliği daha çok genç erişkin kadın hastalarda ve temporal lob epilepsisinde baskın olarak görülmektedir. GAD-Ab olan hastaların immünoterapiye tam veya kısmi yanıt verdiği bildirilmiştir. Bu yazıda, nöbet ile başvuran, manyetik rezonans görüntüleme ve elektoensefalografi bulgularına serum GAD-ab pozitifliğinin eşlik ettiği LE tanısı alan 38 yaşında kadın olguyu sunduk. GAD-ab’nun LE ve diğer nörolojik sendromlarda patogenezde ve prognozda rol oynayabileceği düşünülmektedir. Anahtar sözcükler: Anti-GAD antikor; epilepsy; limbik ensefalit.

Introduction Limbic encephalitis (LE) is an entity, which may present with memory loss, seizure, psychiatric symptoms and is usually accompanied by neuro-radiology imaging findings.[1] The electroencephalography (EEG) findings, cerebrospinal fluid (CSF) changes, serological examinations and neoplasia

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

screening are significant indicators that support the diagnosis in patients with autoimmune neurologic syndromes. Accompanying EEG pathologies and antibody tests have gained importance in recent years. In this article, a patient with LE, who presented with seizure, positive EEG findings and serum glutamic acid decarboxylase antibody (GAD-Ab) positivity, has been reported.

Submitted (Geliş) : 30.01.2019 Accepted (Kabul) : 10.05.2019 Correspondence (İletişim): Zeynep ÖZÖZEN AYAS, M.D. e-mail (e-posta): zozozen@hotmail.com

45


Epilepsi 2020;26(1):45-48

Case Report A 38-year-old female patient was admitted to the emergency department with generalized tonic-clonic seizure, which she had experienced twice during the recent 24 hours before her admission. It was learned that she did not have a history of seizure in her medical history. On her first examination during the post-ictal period, the level of consciousness was a state of confusion, and cooperation was limited. No lateralizing finding was present. She was treated with intravenous levetiracetam for seizure control. No pathologic finding was detected on routine laboratory

tests and the cranial computerized tomography. Her general condition did not improve on the follow-up. On control neurological examination, she awakened with the verbal stimulus, eye contact and verbal response were not present, and the tendency to sleep continued when the stimulus was terminated, she moved her left upper extremity to a lower extent. EEG revealed bilateral temporal intermittent rhythmic delta activity (TIRDA) (Fig. 1). Cranial magnetic resonance imaging (MRI) revealed a hyperdense field and edema in bilateral limbic and para-limbic regions on fluidattenuated inversion recovery (FLAIR) and T2 sequences consistent with limbic encephalitis (Fig. 2). Lumbar punc-

Fig. 1. EEG revealed bilateral temporal intermittent rhythmic delta activity (TIRDA).

Fig. 2. Cranial MRI revealed a hyperdensity and edema in bilateral limbic and paralimbic regions on FLAIR and T2 sequences consistent with limbic encephalitis.

46


Epileptic Activity in a Patient with Serum Anti-GAD Antibody-positive Limbic Encephalitis

ture was performed and the CSF protein was determined as 77.3 (15–45 mg/dl). HSV type 1 and type 2 were found to be negative twice, and CSF culture result was normal. IVIG treatment was started in the dose of 0.4 mg/kg/day for five days with a diagnosis of LE. The seizure was controlled with 500 mg bid levetiracetam (UCB pharma, Braine-L Alleud, Belgium), no abnormality was detected except amnesia lasting for the recent one week. Paraneoplastic screening tests (tumor marker tests, thoracic and abdominal computed tomography (CT), mammography and pap smear tests) were negative. On the paraneoplastic panel analysis, while the serum GAD-Ab was positive [183,5 IU/ml (<10)], the CSF GAD-Ab was negative. The other paraneoplastic antibodies (Anti-N-methil-D-aspartate receptor (NMDA), anti glutamate receptor (AMPA-R1/R2), contactin associated protein 2 (CASPR2), leucine-rich glioma inactivated (LGI1), gamma-aminobutyric acid (GABA-R)) were negative. The patient was discharged with a diagnosis LE and followedup for two years regularly for malignancy screening. There was no seizure after discharge, and control MRI was normal. Written consent was obtained from the patient’s relatives.

Discussion The cause-effect relationship between the antibodies and the disease is controversial. The glutamic acid decarboxylase (GAD) enzyme catalyzes the conversion of glutamate to gamma-aminobutyric acid (GABA) through decarboxylation. GAD-Ab attacks the GAD 65 enzyme and hinders the conversion of glutamate to GABA. Encephalomyelitis-related neurological findings are suggested to develop through alteration in the functioning of GABAergic neurons in deficiency of GABA, which is an inhibitor (i.e., Stiffman syndrome). On the other hand, GAD’s being an intracellular enzyme and the antibody’s not passing through the membrane suggests that antibodies arise from cellular destruction after the seizure.[2] Detection of GAD-Ab has been reported in patients with diabetes mellitus and Stiffman syndrome.[3] However, it has also been suggested to play a role in the etiopathogenesis of LE and cerebellar degeneration.[4,5] GAD-Ab has been detected in 17.5% of autoimmune encephalitis patients.[2] Accompanying neoplasia has been reported in LE patients with GADAb positivity in a limited number of patients in the literature. [2,6] Also, a study reported that GAD-Ab related LE should be investigated for GABA-R Ab, which could be associated with small-cell lung cancer.[7] Neoplasia was not detected in the

first examination of our patient. The rate of GAD-Ab with the neurologic syndrome was reported to be higher among females.[6] Similarly, our patient was also female. A recent study reported six patients GAD-Ab positive LE.[8] Five patients had very high (>2,000 IU/ml) and one patient had high (52–251 IU/ml) serum titers. CSF GAD-Ab was positive in two patients with very high titers. One patient with high titer had negative in CSF and one patient’s CSF GADAb was not performed.[8] Our patient’s serum GAD-Ab was positive [183,5 IU/ml (<10)], the CSF GAD-Ab was negative. We thought that the CSF level had dropped below the measurement level of the kit because serum GAD level was low. If the serum level increased to a high level (>1,000 IU/ml), it also released in CSF. Since our patient did not have type 1 diabetes mellitus, 183 IU/ml could be considered as a reasonable positivity. GAD-Ab positivity has been reported to be present in patients with seizures.[9] Similarly, high GAD-Ab has been determined in 2.1% of patients with seizures and these patients have been reported to be resistant to drugs, and frontal and temporal focal activity have been detected on EEG.[10] However, Malter et al.[11] reported that a high level of GAD-Ab was reported in acute and subacute epilepsy and also in LE, which is not paraneoplastic, and mesiotemporal encephalitis findings were seen on MRI. The coexistence of a non-convulsive status and GAD-Ab has also been reported in the literature.[12] In our case, hyperintensity and edema in bilateral limbic areas on MRI, presence of serum GADAb and FIRDA on EEG were detected. Early-stage neoplasia screening was found to be negative, and the patient was followed-up for two years, six months period regularly. Additionally, in the literature, a rare GAD-Ab LE was reported, which was presented with brainstem symptoms.[13] The treatment of autoimmune LE includes IVIg, plasma exchange, immunosuppressive agents.[11,14,15] Response to treat with these combinations is variable and depends on antineuronal antibodies, for example, VGKC positive LE is more treatable than with GAD-Ab LE.[16,17] In the literature, GAD-Ab positive patients have been reported to welltreated with immunotherapy. Also, clinical and EEG findings were recovered with this treatment.[2,10,18] Similarly, our patient has dramatically responded to IVIG therapy. GAD-Ab is mainly responsible for nonparaneoplastic syndromes. GAD-Ab positivity is predominantly seen in young

47


Epilepsi 2020;26(1):45-48

adult females and temporal lobe epilepsy.[2] GAD-Ab is considered to play an important role in the prognosis of LE and the other neurological syndromes and should be investigated further.

tor antibodies in limbic encephalitis and anti-GAD-associated neurologic disorders. Neurology. 2011;76(9):795–800. 8. Mäkelä KM, Hietaharju A, Brander A, Peltola J. Clinical Management of Epilepsy With Glutamic Acid Decarboxylase Antibody Positivity: The Interplay Between Immunotherapy and Anti-

Informed Consent Written consent was obtained from the patient’s relatives. Peer-review Externally peer-reviewed. Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest. Authorship Contributions Concept: Z.Ö.A., D.K.; Design: Z.Ö.A., D.K.; Supervision: Z.Ö.A., D.K.; Materials: Z.Ö.A., D.K.; Data collection &/or processing: Z.Ö.A., D.K.; Analysis and/or interpretation: Z.Ö.A., D.K.; Literature search: Z.Ö.A., D.K.; Writing: Z.Ö.A., D.K.; Critical review: Z.Ö.A., D.K.

epileptic Drugs. Front Neurol 2018;9:579. 9. Errichiello L, Perruolo G, Pascarella A, Formisano P, Minetti C, Striano S, et al. Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase (GAD) in focal and generalized epilepsy: A study on 233 patients. J Neuroimmunol 2009;211(1-2):120–3. 10. McKnight K, Jiang Y, Hart Y, Cavey A, Wroe S, Blank M, et al. Serum antibodies in epilepsy and seizure-associated disorders. Neurology 2005;65(11):1730–6. 11. Malter MP, Helmstaedter C, Urbach H, Vincent A, Bien CG. Antibodies to glutamic acid decarboxylase define a form of limbic encephalitis. Ann Neurol 2010;67(4):470–8. 12. Cikrikçili U, Ulusoy C, Turan S, Yildiz S, Bilgiç B, Hanagasi H, et al. Non-convulsive status epilepticus associated with glutamic acid decarboxylase antibody. Clin EEG Neurosci

References 1. Anderson NE, Barber PA. Limbic encephalitis - a review. J Clin Neurosci 2008;15(9):961–71. 2. Ulusoy AC, Turan S, Tüzün E. Prevalance of glutamic acid decarboxyilase antibody in autoimmune encephalitis and its clinical spectrum. Experimed 2012;2(3):23–7. 3. Bien CG, Scheffer IE. Autoantibodies and epilepsy. Epilepsia 2011;52 Suppl 3:18–22. 4. Mirabelli-Badenier M, Morana G, Pinto F, Uccelli A, Veneselli E, Battaglia FM, et al. Anti-glutamic acid decarboxylase limbic encephalitis without epilepsy evolving into dementia with cerebellar ataxia. Arch Neurol 2012;69(8):1064–6. 5. Baizabal-Carvallo JF, Alonso-Juarez M. Cerebellar disease associated with anti-glutamic acid decarboxylase antibodies: review. J Neural Transm (Vienna) 2017;124(10):1171–82. 6. Saiz A, Blanco Y, Sabater L, González F, Bataller L, Casamitjana R, et al. Spectrum of neurological syndromes associated with glutamic acid decarboxylase antibodies: diagnostic clues for this association. Brain 2008;131(Pt 10):2553–63. 7. Boronat A, Sabater L, Saiz A, Dalmau J, Graus F. GABA(B) recep-

48

2013;44(3):232–6. 13. Incecik F, Hergüner OM, Yıldızdaş D, Horoz O, Besen S. Limbic encephalitis with antibodies to glutamic acid decarboxylase presenting with brainstem symptoms. Ann Indian Acad Neurol 2015;18(2):243–5. 14. Mazzi G, Roia DD, Cruciatti B, Matà S, Catapano R. Plasma exchange for anti GAD associated non paraneoplastic limbic encephalitis. Transfus Apher Sci 2008;39(3):229–33. 15. Finelli PF. Autoimmune Limbic Encephalitis With GAD Antibodies. Neurohospitalist 2011;1(4):178–81. 16. Matà S, Muscas GC, Naldi I, Rosati E, Paladini S, Cruciatti B, et al. Non-paraneoplastic limbic encephalitis associated with anti-glutamic acid decarboxylase antibodies. J Neuroimmunol 2008;199(1-2):155–9. 17. Blanc F, Ruppert E, Kleitz C, Valenti MP, Cretin B, Humbel RL, et al. Acute limbic encephalitis and glutamic acid decarboxylase antibodies: a reality? J Neurol Sci 2009;287(1-2):69–71. 18. Kıraç LB, Altındağ E. Common EEG paterns in autoimmnune encephalitis and paraneoplastic neurological syndromes. Epilepsi 2016;22(Suppl. 1):30–6.

Profile for KAREPUBLISHING

EPILEPSI 2020-1  

EPILEPSI 2020-1

EPILEPSI 2020-1  

EPILEPSI 2020-1

Advertisement