Issuu on Google+

HELSINGIN KAUPUNKI SOSIAALIVIRASTO

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TYHJENNÄ LOMAKE

Osasto tai sosiaalikeskus

Mistä alkaen ja mille ajalle haette toimeentulotukea?

Päivämäärä

Mistä alkaen, päivämäärä

Saapumispäivämäärä

Postitse

Jätetty toimistoon

Mille ajalle (päättymispäivämäärä)

Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on esitettävä tositteet. Puutteellisen hakemuksen käsittely viivästyy. HAKEMUKSENNE KÄSITTELYÄ VARTEN TEIDÄN ON ESITETTÄVÄ SEURAAVAT TOSITTEET, TULOISTA JA MENOISTA VIIMEISEN KAHDEN KUUKAUDEN AJALTA: Henkilöllisyystodistus jättäessänne hakemuksen

Elatussopimus ja tosite maksetusta elatusavusta

Verolippu tai verotodistus viimeksi vahvistetusta verotuksesta

Todistus asuntolainan pääomasta sekä lyhennyksistä ja korosta kuukaudessa

Kopio pankkikirjasta tai tiliote kaikista pankkitileistä.

Pankkisiirrot erääntyvistä sähkö-, vesi- ja vuokralaskuista

Pankkiautomaatin tiliote ei käy, koska sitä ei voi yhdistää pankkitiliin

Palkkatositteet

Vuokrasopimus ja talonkirjaote

Tositteet muista tuloista, kuten eläkkeet, työttömyysturva, vanhempainraha, sairauspäiväraha, lasten kotihoidon tuki, asumistuki jne.

Kuitti maksetusta vuokrasta tai sen omavastuuosuudesta

Selvitys uuden työsuhteen alkamisesta ja ensimmäinen palkkakuitti tai selvitys työsuhteen päättymisestä ja viimeinen palkkakuitti.

Kuitit terveydenhuoltomenoista tai sairaudenhoitokuluista Selvitys vireillä olevista etuuksista, mistä alkaen ja kuka on etuuden maksaja

Työvoimapoliittinen lausunto työvoimatoimistosta Selvitys oleskelusta Helsingin ulkopuolella ja ulkomaanmatkoista Opintotukipäätös ja opintolainan nostokuitit Muut tositteet, jotka selvittävät tilannettanne Selvitys opiskelusta Muut tositteet

HENKILÖTIEDOT Hakijan sukunimi ja etunimet

Henkilötunnus

Avio-/avopuolison sukunimi ja etunimet

Henkilötunnus

Osoite ja postinumero

Puhelinnumerot

Perhesuhde

Naimaton

Mistä alkaen?

Naimisissa

Kotona asuvien lasten nimet

Avoliitossa

Leski

Eronnut

Asumuserossa Henkilötunnus

1 Henkilötunnus

2 Henkilötunnus

3 Henkilötunnus

4

73925.pdf, 8.6.2004

Muut asunnossa asuvat henkilöt Nimet

Henkilötunnukset


Asuntoa koskevat tiedot

Vuokra-asunto

Omistusasunto

Muu hallintamuoto, mikä:

Huoneiden lukumäärä asunnossa

Asunnon pinta-ala m

2

Kansalaisuus, ellei Suomen Hakija

Puoliso

Maahanmuuttajan oleskelulupa/status Hakija

Puoliso

Luvan myöntämispäivämäärä Hakija

Puoliso

Hakijan ammatti ja koulutus

Puolison ammatti ja koulutus

Hakijan työnantaja

Puolison työnantaja

TYÖTÖN TÄYTTÄÄ

Työttömyyden alkamispäivämäärä

Seuraava varattu aika työvoimatoimistoon

Työnhaku- tai aktivointisuunnitelma

Mistä olette viimeksi hakenut työtä tai koulutusta

On tehty, milloin

Ei ole tehty

Minkälaisin omin toimin aiotte hakea työtä tai koulutusta tai muutoin edistää työllistymistänne?

TULOT JA MENOT hakijalta ja avo-/aviopuolisolta Merkitkää tähän kaikki perheen nettotulot (veronpidätyksen ja sosiaaliturvamaksujen vähennysten jälkeen) sekä tulojen maksupäivämäärä pankkitilille. Päivämäärä Päivämäärä TULOT HAKIJA euroa/kk PUOLISO euroa/kk Kelan työttömyysturva Ansiosidonnainen työttömyysturva Palkka Asumistuki + vuositarkistuspäivä Lapsilisä Elatusapu/-tuki Lasten kotihoidon tuki Opintotuki Opintolaina Sairauspäiväraha Kansaneläke Työeläke Muu eläke Vanhempainraha Muut tulot, mitkä

73925.pdf, 8.6.2004


MENOT

euroa/kk

Vuokra/yhtiövastike Vesimaksu Saunamaksu Sähkö/kaasulasku + eräpäivä Asuntolainojen korot Muut asumismenot, mitkä Terveydenhuoltomenot Työmatkat Muut menot, mitkä

VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET (Esim. haettu eläke, päiväraha, asumistuki yms., joista ei vielä tehty päätöstä) Etuuden laatu

Mistä päivästä alkaen vireillä ja missä laitoksessa?

Jos olette saanut toimeentulotukea sinä aikana, kun ensisijaisen etuuden hakemus on käsiteltävänä, voidaan toimeentulotuki siltä osin periä takaisin samalle ajalle takautuvasti myönnetystä etuudesta (toimeentulotukilain 23 §). OMAISUUS Asunto

Arvo euroa

Päivämäärä jolloin arvo on määritelty

Arvo euroa

Päivämäärä jolloin arvo on määritelty

Kaikki pankkitalletukset, pankki ja tilin numero

Saldo euroa

Saldon päivämäärä

Osakkeet ym. arvopaperit

Arvo, euroa

Päivämäärä jolloin arvo on määritelty

Arvo, euroa

Päivämäärä jolloin arvo on määritelty

Ei ole

On

Ei ole

On

Auto

Ei ole

On, arvopapereiden nimet:

Muu omaisuus, mikä (esim. tontti, mökki, vene, kuolinpesä)

73925.pdf, 8.6.2004


VELAT JA LAINAT Mihin tarkoitukseen laina on otettu ja milloin

Lainan nykyinen määrä €

Lainan lyhennyssuunnitelma, euroa/kk Lyhennys Korot

Pankkilainat

Muut velat

Jos Teillä on ulosmitattavia velkoja, voitte tarkistaa ulosottoviraston lähettämältä suorituskuitilta, minkä velan lyhennykseen ulosmitattu summa on käytetty. Velkajärjestelypäätös tai velkajärjestelyhakemus Päätöspäivämäärä tai hakemuksen jättämispäivämäärä

Ei ole

On

TOIMEENTULOTUEN KÄYTTÖTARKOITUS Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea

Erityisiä perusteluja ja lisäselvityksiä

Pankkitili jolle haluatte tuen maksettavaksi

Vakuutan että edellä antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Suostun/suostumme annettujen tietojen tarkistamiseen. Päivämäärä

Hakijan allekirjoitus

Avio-/avopuolison allekirjoitus

Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle keskustelua varten Asian luonne:

Tietojanne rekisteröidään sosiaaliviraston asiakastietojärjestelmään. Seloste siitä minkälaisia tietoja rekisterissä pidetään, on nähtävissä asiakastyön toimipisteissä, sekä Helsingin kaupungin internet-sivuilla (http://www.hel.fi/rekisteriseloste/sosv/ATJREKSE.html).

73925.pdf, 8.6.2004


http://www.atk-yllapito.com/sample