Issuu on Google+

60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

HISTORIA CLINICA

OPERADOR Julio López Talavera PACIENTE Zidane Arrisueño Vilcape TUTOR Dra. Carmen Quintana AÑO 4to año 


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA

Alumno

López Talavera Julio

Tutor

Dra. Carmen quintana

Fecha

04/05/12

Paciente

Zidane Arrisueño Vilcape

Edad

7 años 11 meses

Historia Clínica

26161


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANAMNESIS


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN Nombres del paciente: Zidane Arrisueño Vilcape Apelativo: ---------------Fecha de nacimiento: 21/05/2005 Lugar: Lima Procedencia: San Juan de Miraflores Edad: 7 años y 3 meses Género: masculino Número de hermanos: 3 Grado de instrucción: Primaria Domicilio: Cooperativa América Mz: G Lote 23 Distrito: San juan de Miraflores Telf./mail: 258 2735

Informante: Rosa Vilcape Relación con el paciente: Madre Teléfono: 959442065

En caso de urgencia llamar: Susana Ugarte N. Teléfono: 959442065

Médico tratante: Teléfono: ------

------


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

2.- MOTIVO DE CONSULTA Dolor:

Tratamiento Integral: X

Tratamiento específico

Otros:

La madre lleva a consulta a niño para que le curen las caries y le limpien la boca porque tiene mal olor y le duele. RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador): El paciente niño es traído a consulta para un tratamiento integral de rahabilitacion oral, que incluye fisioterapia, carielogia y tratamientos pulpares.

3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de : Cáncer: No Asma: No Alergias: No VIH: No Diabetes: No Tuberculosis: No Epilepsia: No Otros: Sí

Cuál: HTA Parentesco: abuelos paternos y maternos


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

3.2-ANTECEDENTES PERSONALES: Tipo de paciente: Niño

3.2.1 .FISIOLÓGICOS 3.2.1. a. PRENATALES: De la madre durante la gestación: Edad: 25 La madre tomó vitaminas durante la gestación: Sí Calcio: Sí Ácido fólico: Sí Fierro: Sí Antibióticos: No Hemorragias: NO Rubeola: No ETS: No Otros: ----

3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto: Natural Nacimiento: Normal Cesárea: No Presento anomalías al nacer: No

3.2.1.c. POSTNATALES ALIMENTACIÓN: Lactancia: Materna: 0 a 6 meses Formula: 6 meses a 12 meses No uso edulcorante Mastica bien: Sí Ingiere alimentos licuados: No Necesita agua para pasar los alimentos: No


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Respiratoria: No Hematológica: No Anemia: No Diabetes: No Renal: No Dermatológica: No Fiebre reumática: No Neurológica: No Hepática: No Enf. Virales: No Parotiditis: No Varicela: sí Sarampión: No Rubeola: No GEH: No Epilepsia: No

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento médico alguna vez?: No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. No, Ninguno

PRESENTA TODAS SUS VACUNAS COMPLETAS


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO.

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES Caries: No Exodoncias: No Traumatismos: No Uso flúor: Sí, qué tipo: Gel Otros: No Experiencia: Buena Motivo: tratamiento integral

3.2.4 HÁBITOS De higiene oral:

¿Se cepilla los dientes?: Sí Cuantas veces al día: 1- 2 veces al día Usa pasta dental: Sí Hilo dental: No Supervisado al cepillarse: No Enjuagatorios: Sí

Nocivos Succión labial: No Interpone la lengua: No Se muerde el labio: No Se muerde las uñas: Sí Rechinan los dientes: no Succiona el dedo: no Respira por la boca: no


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

¿Usó chupón? : No Inicio, frecuencia, duración, intensidad: onicofagia, empezó desde que tenía 5 años, se come las uñas cuando esta nervioso o tiene miedo al haber peleas en casa.

3.2.5 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO El paciente es colaborador introvertido.

B. DE LOS PADRES Los padres determinan límites

Interpretación y resumen: Paciente de género masculino de 7 años y 11 meses que acude a consulta para realizar un tratamiento integral de rehabilitación oral por presencia de higiene inadecuada, caries y dolor. Presenta antecedentes familiares de HTA. La gestación se llevó a término, fue parto natural, no presentó complicaciones. La lactancia materna fue hasta los seis meses y con formula después hasta cumplir el año. Paciente sin antecedentes de enfermedad sistémica, que presenta el hábito de comerse las uñas. Es colaboradora y extrovertida. Se cepilla los dientes una o dos veces al día. Nunca había recibido tratamiento odontológico. Paciente sin riesgo aparente al tratamiento odontológico

Evaluación del Docente

Firma

Fecha


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

EXAMEN CLINICO


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1.ECTOSCOPÍA Peso: 21 Kg.

Talla: 1.16 m

P. A: 90/ 60 mmHg

Temperatura: 37ºC

F.C:98 x minuto

F.R: 30 .x minuto

Locomoción: Normal Piel y Anexos: Tejido celular subcutáneo bien distribuido, tez trigueña y tersa, bien hidratada. Cabello delgado, color oscuro, delgado y abundante

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

2.1 EXTRAORAL Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial Perfil (A-P): Convexo Facies: Simétrico Respiración: Mixta Ganglios:

Submaxilares

Cervicales

Retroauriculares A.T.M:

Apertura: Normal

2.2INTRAORAL Labios: Delgados, bien irrigados e hidratados.

Carrillos: Textura normal, sin presencia de la línea alba.

Frenillos: Frenillo lingual y labial único y de inserción central.

Paladar Duro: Profundo, ojival, con rugas palatinas prominentes.

Paladar Blando: Irrigado, con una coloración ligeramente pálida.

Orofaringe: Úvula única y móvil e inserción central.

Lengua: Con ligera saburra, papilas prominentes.


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

Piso de boca: frenillo único, lengua móvil, carúnculas prominentes.

Gíngiva: Sin presencia de inflamación o sangrado.

Encía libre: forma y contorneado normal, sin presencia de pigmentaciones.

Encía adherida: coloración ligeramente pálida.

Saliva: fluida, sin presencia de adenopatías aparente.

2.3DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) Pieza 54: cavidad en cara ocluso distal con exposición dentinaria se observa cambio de coloración a marrón oscuro y destrucción de la pared distal. No presenta sintomatología. Pieza 64: se observa cambio de coloración en el surco distal ubicado en esmalte. Pieza 65: se observa cavidad en surco ocluso distal y en el surco palatino ubicado en dentina se observa cambio de coloración a negro. Pieza 74: se observa cavidad profunda extendida en toda la superficie oclusal se evidencia cambio de coloración de la dentina y también se empieza a traslucir la cámara pulpar. No presenta sintomatología. Pieza 75: se observa cavidad en la cara ocluso lingual con cambio de coloración a negruzco ubicada en esmalte y dentina; también se observa cambio de coloración en surco mesial y vestibular a negro así como aumento de su profundidad.


60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

Análisis de Oclusión

Dentición Mixta

segunda etapa

Relación molar de Angle

derecha clase I

izquierda

Relación Canina

derecha clase III

izquierda

Relación Incisal

over bite

over jet

3 mm

30%

Arco superior

ovalado

Arco inferior

trapezoidal

Linea media

conservada

clase I

NR


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Odontograma de ingreso

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

Índice de Green y Vermillion Superior

Inferior

M

I

M

M

I

M

2

2

3

2

2

3

Total I

Total M

Promedio

10

2.3

4

Bueno

Regular

Malo

0 a 0.6

0.7 – a 1.8

1.9 a 3

Exámenes Complementarios: Panorámica

x

Telerradiogra fía lateral

Postero anterior

Periapical

x

Bite Wing

Oclusal

Análisis fotográfico

x

Modelos de estudio

x

Otros


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

III.DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

DIAGNOSTICO DE SALUD GENERAL

Paciente masculino de 7 años y 11, ABEG, LOTEP.

DIAGNOSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO

DE TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal leve asociada a placa en sector antero inferior. DE TEJIDOS DUROS Remanente radicular pieza 84 Pulpitis irreversible pieza 74 Lesiones cariosas de dentina en piezas 54 (O), 63 (V), 65 (O), 75 (O) Lesiones cariosas de fisuras en piezas 55, 36, 85, 46 Fosas y fisura profundas en piezas 16 y 26

OCLUSION Maloclusión Clase I

CONDUCTA  Positivo


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

EXAMENES COMPLEMENTARIOS


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO 1. Extraoral

1.1 Vista frontal de la cara

1.1.1 Características clínicas 1.1.2 Proporciones 1.1.3 Cinco anchos oculares 1.1.4 Línea media 1.1.5 Sonrisa

1.2 Vista perfil de la cara 1.2.1 Proporciones 1.2.2 Tercio inferior 1.2.3 Linea de Steiner

2. Intraoral

2.1 Vista frontal de los dientes en maxima intercuspidacion 2.2 Vista lateral derecha en máxima intercuspidacion 2.3 Vista lateral izquierda en máxima intercuspidacion 2.4 Vista oclusal superior 2.5 Vista oclusal inferior


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

B. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

1. Radiografía panorámica 2. Radiografía peri apical

C. ÁNALISIS DE MODELOS

1. Vista en máxima intercuspidacion 2. Vistas laterales en máxima intercuspidación 3. Vista oclusal

D. MANEJO DE CONDUCTA

1. Ficha de manejo de conducta

E. ANÁLISIS DIETÉTICO 1. Ficha dietética

F. ANALISIS DE RIESGO ESTOMATOLOGICO 1. Ficha de Riesgo Estomatológico

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÍA FRONTAL CARCTERISTICAS CLINICAS

Paciente de tez trigueña, textura lisa y cara de forma ovalada. Sin aparente facies características. Frente amplia. Cabello largo, negro, delgado, lisótrico, de buena implantación. Cejas pobladas y simétricas. Ojos alargados horizontalmente, esclerótica blanca y pupila de color marrón oscuro. Párpados ligeramente caidos. Nariz con tabique nasal desviado hacia el lado izquierdo Labios simétricos gruesos. No hay simetría bilateral facial. Tejido celular subcutáneo adecuadamente distribuido.


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA FRONTAL DE LA CARA PROPORCIONES

VALORES REFERENCIALES Los tres tercios deben ser proporcionales 1 : 1 : 1

VALORES EN EL PACIENTE 1/3 superior :31% 1/3 medio: 34 % 1/3 inferior: 34%


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA FRONTAL DE LA CARA CINCO ANCHOS OCULARES

Existe ligera asimetría en los cinco anchos oculares En ancho nasal ocupa el quinto central y es el de mayor tamaño El ancho externo izquierdo es el más pequeño


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA FRONTAL DE LA CARA LINEA MEDIA

Rostro asimétrico Tabique nasal desviado hacia la izquierda


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA FRONTAL DE LA CARA SONRISA

La línea labial ausente Curvatura del labio superior horizontal Arco de la sonrisa poco evidente Ausencia de espacios negativos Sonrisa asimétrica No presenta canteo Muestra la ausencia de la pieza 22 y los caninos ausentes No presenta sonrisa gingival


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA DE PERFIL DE LA CARA PROPORCIONES

31%

34%

30% 34% 70%

Tercio superior de menor tamaño. Tercio medio e inferior proporcionales Subanasal-Stomeo no guarda relación de 1 a 2 con el StomeoMentonciano


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA DE PERFIL DE LA CARA TERCIO INFERIOR

VALORES REFERENCIALES Sn – St sup 1/3 = 33.3% St inf – Me 2/3 = 66.6 %

VALORES EN EL PACIENTE 36% 64%

La distancia Subnasal-Stomeo está ligeramente aumentado


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA DE PERFIL DE LA CARA LINEA DE STEINER

REFERENCIA Los labios deben rozar la línea

PACIENTE Labio superior se encuentra 3mm delante de la línea de Steiner y labio inferior se encuentra 2mm delante de la línea de Steiner

Labios protruídos Perfil convexo


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

TEJIDOS BLANDOS ENCIA: Gíngiva rosácea. Textura lisa localizada en incisivos superiores FRENILLO LABIAL: Frenillo labial superior centrado con los incisivos superiores. Frenillo labial inferior no centrado con el superior FRENILLOS LATERALES: Superior en inferior de inserción media TEJIDOS DUROS Presencia de dentición mixta Pieza 22 en erupción intrabucal OCLUSION Incisivos inferiores desviada hacia la izquierda de la línea media Overbite: 15% Overjet: 3mm Diastema entre piezas 11 y 21 Palatoversion: pieza 63 Vestibuloversión pieza 64


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL VISTA LATERAL DERECHA EN MAXIMA INTERCUSPIDACION

RELACION MOLAR RELACION CANINA OVER JET OVER BITE

REFERENCIAL

PACIENTE

Clase I

NR

Clase I

Clase III

1 a 2 mm

4mm

20 a c30 %

52%


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL VISTA LATERAL IZQUIERDA EN MAXIMA INTERCUSPIDACION

RELACION MOLAR RELACION CANINA OVER JET OVER BITE

REFERENCIAL

PACIENTE

Clase I

NR

Clase I

NR

1 a 2 mm

4mm

20 a c30 %

52%

ANALISIS FOTOGRAFICO


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

INTRAORAL

VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS

PALADAR DURO: Profundidad media. prominentes y de cantidad moderada.

Rugas

palatina

TEJIDOS DUROS Lesiones cariosas de dentina en piezas 54 (O), 63 (V), 65 (O) Lesiones cariosas de fisuras en piezas 55 Fosas y fisura profundas en piezas 16 y 26

OCLUSION Arco maxilar trapezoidal


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS

ENCIA: Rosado coral PISO DE BOCA: irrigado, humectado, saliva transparente

TEJIDOS DUROS Remanente radicular pieza 84 Pulpitis irreversible pieza 74 Lesiones cariosas de dentina en pieza 75 (O) Lesiones cariosas de fisuras en piezas 36, 85, 46

OCLUSION

Forma de arcada ovoide


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

EXAMENES RADIOGRAFICOS RADIOGRAFIA PANORAMICA

ZONA NASOMAXILAR Senos maxilares de características normales Tabique nasal con desviación hacia la izquierda Cóndilo en buena posición, sin fracturas de la ATM ZONA MANDIBULAR Fisura mentoniana en proceso de cierre

ZONA DE ATM ATM sin alteraciones


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ZONA DENTARIA SUPERIOR E INFERIOR

Piezas 17, 15,14, 13, 22, 23, 24, 25, 27, 37, 35, 34, 33,43, 44, 45, 47 de evolución intraósea Piezas 16, 55, 54, 53, 12, 11, 21, 63, 64, 65, 26, 36, 75, 74, 73, 32, 31, 41, 42, 83, 84, 85, 46 de evolución extraósea Presencia de cripta en piezas 38, 48 Ausencia de cripta ósea en piezas 18, 28 Imagen radiolúcida en 54, 74, 75, 36, 84, 46

ESTADIOS DE NOLA Pieza 18: estadio 0 de Nolla Pieza 17: estadio 6 de Nolla Pieza 16: estadio 9 de Nolla Pieza 15: estadio 7 de Nolla Pieza 14: estadio 7 de Nolla Pieza 13: estadio 8 de Nolla Pieza 12: estadio 8 de Nolla Pieza 11: estadio 8 de Nolla

Pieza 28: estadio 0 de Nolla Pieza 27: estadio 6 de Nolla Pieza 26: estadio 7 de Nolla Pieza 25: estadio 6 de Nolla Pieza 24: estadio 7 de Nolla


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

Pieza 23: estadio 8 de Nolla Pieza 22: estadio 8 de Nolla Pieza 21: estadio 8 de Nolla

Pieza 38: estadio 1 de Nolla Pieza 37: estadio 6 de Nolla Pieza 36: estadio 9 de Nolla Pieza 35: estadio 7 de Nolla Pieza 34: estadio 7 de Nolla Pieza 33: estadio 8 de Nolla Pieza 32: estadio 9 de Nolla Pieza 31: estadio 9 de Nolla

Pieza 48: estadio 1 de Nolla Pieza 47: estadio 6 de Nolla Pieza 46: estadio 9 de Nolla Pieza 45: estadio 7 de Nolla Pieza 44: estadio 7 de Nolla Pieza 43: estadio 8 de Nolla Pieza 42: estadio 9 de Nolla Pieza 41: estadio 9 de Nolla

REABSORCION RADICULAR

1/3

53, 76, 83, 86

2/3

63, 64, 73, 74,

Total

55, 54, 65, 84


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

ANALISIS DE MODELOS VISTA FRONTAL EN MAXIMA INTERCUSPIDACION

OCLUSIÓN RMD: no registrable RMI: no registrable RCD: Angle clase III RCI: no registrable PLANO VERTICAL: Over Bite:15% PLANO TRANSVERSAL: Línea media inferior desviada a la izquierda FRENILLOS LABIAL SUPERIOR: Inserción centrada con la línea media LABIAL INFERIOR: Inserción 2mm a la derecha de la línea media Laterales: superior e inferior de inserción media


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS DE MODELOS VISTA LATERAL EN MAXIMA INTERCUSPIDACION

DERECHA

IZQUIERDA

RELACION MOLAR

NR

NR

RELACION CANINA

Clase III

NR


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

ANALISIS DE MODELOS VISTA OCLUSAL

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS DE MODELOS ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

Trapezoidal

Ovoide

FORMA DE PALADAR

Ovoide

---------

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

--------

---------

DISTOVERSIÓN

--------

---------

MESIOVERSIÓN

--------

---------

PALATOVERSIÓN

Pza 63

--------

VESTÍBULOVERSION

Pza 64

12

SUPRAVERSIÓN

--------

--------

INFRAVERSIÓN

Pza 53

--------

COMBINACIONES

--------

--------

DIASTEMAS, espacio de desarrollo

Pieza 11/ pieza 21

Ausente

APIÑAMIENTO

--------

GIROVERSIONES

VN

VN

DISTANCIA INTERMOLAR

30mm

40,57mm

NR

35,71mm

DISTANCIA INTERCANINA

26mm

27,33mm

20

21,09mm

PERÍMETRO DE ARCO

96mm

74,95mm

99mm

68,95mm

LONGITUD DE ARCO

30mm

27,59mm

21mm

24,14mm

SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR

SI

SI

SIMETRIA TRANSVERSAL

SI

SI


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

ANALISIS DE MODELOS INTERPRETACION Y RESUMEN

Incisivos inferiores desviados hacia la izquierda de la línea media Overbite: 15% Overjet: 3mm Diastema entre piezas 11 y 21 Palatoversion: pieza 63 Vestibuloversión pieza 64 Infraversión pieza 53


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

MANEJO DE CONDUCTA Nombre del Paciente : Zidane Arrisueño Vilcape Nombre del madre: Milla, Saida

I.- INFORMACIÓN CLÍNICA

TALLA: 1.16 m PESO: 21Kg. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 resp/min

II.- INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: El niño entra a la clínica sin temor ante una ambiente nuevo, pregunta acerca del funcionamiento de los equipos.

III.- CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

DEL NIÑO: Colaborador y introvertido DE LOS PADRES: Determinan límites TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA: PRIMERA CITA: Decir- Mostrar- Hacer SEGUNDA CITA: inicio de tratamiento Se modificó positivamente la conducta del niño. Sí ( X ) No ( ) Requiere sedación consciente: Si ( ) No ( X )


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

ANALISIS DIETETICO FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA

DESAYUNO

7:00a.m.

EXTRAS

10:45 p.m..

ALMUERZO

2:00 pm.

1°DIA (Sábado) 05/05/12

2° DIA (Domingo) 06/05/12

3° DIA (Lunes) 07/ 05/ 12

4° DIA (Martes ) 08/05/12

1 pan con jamonada

1 pan con palta

1 pan con queso

1 pan con jamonada

1 taza con leche y milo

1 taza con leche y milo

1 taza con avena

1 manzana 1 platano

1 platano

Arroz c/. pollo

Estofado de carne con arroz.

Sopa de fideo 1 vaso con anis

EXTRA

CENA

1 taza con leche y milo

Sopa de pescado 1 vaso con chicha 1 taza con leche

5:00 p.m.

1 manzana

8:30 p.m.

Arroz c/. locro Sopa de menudencia 1 vaso con refresco

5

Frecuencia de consumo de carbohidratos

1 yogurt 1 manzana

1 sandwich con jamonada 1 platano 1 pera

Lenteja con pescado Sopa de fideos 1 vaso con refresco de fresa

Arroz chaufa Sopa de trigo 1 vaso con gaseosa

1 galleta 1 vaso con arroz c/. leche

1 galleta

Arroz con lomo Sopa de menudencia 1 vaso con refresco

Arroz con puré Sopa de verduras 1 vaso con refresco

Arroz con cau cau 1 vaso con refresco Sopa de pollo

3

5

5

1 Torta de chocolate


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0

Edad: 7 años

1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Fecha: 04/05/2012

PROMEDIO

ALIMENTO

4

1°DIA (Sábado) 05/05/12

2° DIA (Domingo) 06/05/12

3° DIA (Lunes) 07/ 05/ 12

1 pan con palta

SOLIDOS

1 pan con jamonada

1 platano Sopa de pescado

Sopa de menudencia 1 platano

1 Torta de chocolate

1 pan con jamonada 1 pan con queso

1 sandwich con jamonada

Sopa de fideos

1 platano 1 galleta Sopa de pollo

Sopa de menudencia

LIQUIDOS

TOTAL DE EXPOSICIONES PROMEDIO

4° DIA (Martes ) 08/05/12

1 taza con avena 1 vaso con anis 1 vaso con refresco

1 taza de leche con milo 1 vaso con chicha 1 taza con leche 1 vaso con refresco

1 taza con leche y milo 1 vaso con refresco de fresa 1 vaso con refresco

1 taza con leche y milo 1 vaso con gaseosa 1 vaso con refresco

6 exposiciones

9 exposiciones

5 exposiciones

8 exposiciones

7

La frecuencia de consumo de carbohidratos por tiempo es 4 La cantidad de carbohidratos consumidos en forma de sólidos es similar a la forma en líquidos


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del paciente Zidane Arrisueño Vilcape, se aconseja disminuir la frecuencia de consumo de alimentos retentivos en dientes, así también disminuir el consumo de refrescos con alto contenido de azúcar reemplazándolos por bebidas menos cariogénicas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño. Se aconseja el cepillado tres veces al día, después de ingerir alimentos incluido los extras, con el objetivo de evitar la caries dental.

OPERADOR V°B°

DEL DOCENTE


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

FACTOR 1 INDICE DE HIGIENE ORAL Índice simplificado de Green y Vermillion = 2,3 Riesgo estomatológico: ALTO FACTOR 2 EXPERIENCIA DE CARIES Lesiones cariosas = 8 Riesgo estomatológico: ALTO FACTOR 3 ANÁLISIS DIETÉTICO Exposiciones diarias como promedio:: 4 Riesgo estomatológico: BAJO El paciente es de:

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

DIAGNOSTICO DEFINITIVO


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

V.DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DIAGNOSTICO DE SALUD GENERAL

Paciente masculino de 7 años y 11, ABEG, LOTEP.

DIAGNOSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO

DE TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal leve asociada a placa en sector antero inferior. DE TEJIDOS DUROS Remanente radicular pieza 84 Pulpitis irreversible pieza 74 Lesiones cariosas de dentina en piezas 54 (O), 63 (V), 65 (O), 75 (O) Lesiones cariosas de fisuras en piezas 55, 36, 85, 46 Fosas y fisura profunda en piezas 16 y 26

OCLUSION Maloclusión Clase I

CONDUCTA  Positivo


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

PLAN DE TRATAMIENTO


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

VI. PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE DE FISIOTERAPIA ORAL

1.1.

MOTIVACION Tinción con pastilla reveladora. Mostrar cómo se encuentran las superficies de sus piezas dentarías IHO

1.2.

EDUCACION 1.2.1. Sustrato Disminución de la ingesta de alimentos pegajosos y con alto contenido en azúcar 1.2.2. Huésped Crema dental fluorada 1000 ppm. Aumento de frecuencia de cepillado de 2 a 3 veces al día 1.2.3. Microbio Educación con cepillo: Cerdas del cepillo del tamaño de los 4 incisivos supeiores. Pasta dental tranversal a la longitud del cepillo. Educación con hilo dental sin cera Educación con antimicrobiano: Gel de clorexhidina 1 vez por semana durante 3 meses

1.3.

PROFILAXIS

2. FASE PREVENTIVA

Aplicación de barniz fluorado: Tres aplicaciones durante una semana Aplicación de sellantes no invasivos: Piezas 16, 26 Aplicación de sellantes invasivos en piezas 55, 36, 85, 46


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

3. FASE CURATIVA

Exodoncia pieza 84 Restauración con resina: Piezas 54 (O), 63 (V), 65 (O), 75 (O) Pulpectomía pieza 74

4. FASE REHABILITADORA

Incrustación con resina: Pieza 74

5. FASE DE MANTENIMIENTO

Controles cada dos meses Transferencia a ortodoncia


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

VII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Primera cita Índice de higiene oral Toma de impresión Segunda cita Fisioterapia y profilaxis Exodoncia de pieza 85

Tercera cita Sellante convencional en pieza 16 Sellante invasivo en pieza 55 Aplicación de flúor barniz

Cuarta cita Educación de sustrato, huésped y microbiano Restauración con resina en pieza 54 (O), 63 (O) Quinta cita Aplicación de flúor barniz Restauración con resina en pieza 65 (O) Sellante convencional en pieza 26

Sexta cita Índice de higiene oral Pulpectomía pieza 74 Séptima cita Índice de higiene oral Restauración con resina en pieza 75 (O) Sellante invasivo en pieza 36

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012


80 60

Este

40

Oeste

20

Norte

HC: 26161

Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.

Octava cita Sellante invasivo en piezas 85 y 46 Reevaluación de riesgo estomatológico Novena cita Índice de higiene oral Incrustación pieza 74 Decima cita Aplicación de flúor barniz Odontograma de salida Alta

Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012


lopez_talavera_julio_historia_clinica