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CASOS CLÍNICOS

Fiebre, escalofríos y dolor en hipocondrio derecho en un varón joven I. Tinoco Racero y J.C. Escribano Moriana Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Exposición clínica inicial

V

arón de 35 años, atendido por dolor en hipocondrio derecho y fiebre. Había sido intervenido de apendicitis hacía 6 años. Como antecedente epidemiológico de interés, el enfermo había viajado hacía 2 meses a zonas rurales de Guatemala y Honduras, habiendo presentado un cuadro diarreico inespecífico durante su estancia. No seguía ningún tratamiento. Ingresó por dolor en hipocondrio derecho sordo, continuo, asociado a fiebre de 39-40 °C, con sudoración y tiritona en los 4 días previos. No presentaba sintomatología respiratoria ni alteración del ritmo intestinal. En la exploración clínica destacaba fiebre (39 °C), dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho pero con signos de Murphy y Blumberg negativos. En la analítica existía leucocitosis de 16.400 leucocitos/µl con desviación izquierda, sin anemia ni trombocitosis, y una velocidad de sedimentación globular de 83 mm en la primera hora. Los hallazgos más llamativos en el estudio bioquímico sérico fueron: glucosa 107 mg/dl; creatinina 1 mg/dl; albúmina 3,3 g/dl; bilirrubina 1,2 mg/dl; GOT 30 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 107 UI/l; FA 245 UI/l. En el estudio de coagulación, la concentración de fibrinógeno era de 1.710 mg/l; presentaba una actividad de protrombina del 78%, y un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) de 30 segundos. La radiología simple de tórax mostró una atelectasia basal derecha con una discreta elevación de este hemidiafragma. En la ecografía y tomografía axial computarizada (TAC) abdominal se detectó una colección hipodensa de 7,5 x 5,0 cm situada en el lóbulo hepático derecho, heterogénea, con realce en su periferia. Los hemocultivos, el coprocultivo y la determinación de parásitos en heces resultaron negativos. La serología de Entamoeba histolytica, determinada mediante test rápido de detección de anticuerpos frente a E. histolytica, fue negativa en el momento del ingreso (4 días después del inicio del cuadro clínico).

¿Cuál sería el diagnóstico de presunción? La presencia de una lesión hepática hipodensa junto a un cuadro febril podría justificarse por varias patologías (tabla 1). El diagnóstico de absceso amebiano debe ser considerado, sobre todo, en pacientes con una predisposición a padecerlo

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

(viajantes a áreas endémicas e inmigrantes), aquellos que tengan una serología positiva o que hayan presentado un cuadro diarreico previo. El absceso hepático piógeno es más frecuente en nuestro medio; suele asociarse a una enfermedad biliar previa, cirugía, enfermedad inflamatoria intestinal o es foco secundario de otras infecciones como una diverticulitis o una endocarMedicine. 2006;9(58):3809-3811

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X) TABLA 1

Diagnóstico diferencial de lesión hepática hipodensa y fiebre Absceso hepático piógeno Absceso amebiano Hepatoma y otros tumores Quiste hidatídico Linfoma necrosado Metástasis Cisticercosis

ditis. El paciente suele presentar una clínica más severa, con mayor tendencia a la elevación de bilirrubina, transaminasas y hemocultivos positivos. Estos abscesos, indistinguibles desde el punto de vista radiológico, son múltiples (38%) con mayor frecuencia que los amebianos. Los quistes hidatídicos suelen ser lesiones asintomáticas. La ecografía hepática muestra calcificaciones y/o ocupación del interior del quiste por las vesículas “hijas”; de ahí, que rara vez se confundan. Los tumores hepáticos suelen asociarse a elevación de alfa-fetoproteína y darse en pacientes con enfermedad hepática previa. Los hepatomas suelen captar contraste en la fase arterial de la administración con la TAC. Otras lesiones como los linfomas necrosados, las metástasis o la cisticercosis también deben ser consideradas. Ante un paciente con fiebre y una masa hipodensa hepática, la primera posibilidad es que se trate de un absceso hepático piógeno. En este caso, debido a los antecedentes epidemiológicos de un viaje a una zona endémica de amebiasis y la clínica diarreica que presentó durante su estancia en esa zona, se pensó en esta posibilidad, aun teniendo en cuenta la negatividad de la serología, que en más del 20% puede ser negativa en los primeros días 7-10 días. Se inició un tratamiento con imipenem y metronidazol por vía intravenosa. A las 72 horas, debido a la persistencia de la fiebre, las molestias abdominales y el tamaño del absceso, se realizó una punción-aspiración, extrayéndose un líquido espeso, achocolatado, en el que no se visualizaban gérmenes y cuyo cultivo resultó negativo. Tras la punción-aspiración, el enfermo empezó a mejorar de forma progresiva. Una semana después del ingreso se repitió la serología de Entamoeba hystolitica, resultando positiva. Este dato, junto a la buena evolución del cuadro y la negatividad del resto de las exploraciones, reafirmó nuestro diagnóstico: absceso hepático amebiano.

¿Cuál es la estrategia diagnóstica ante la sospecha de un absceso amebiano? La actitud diagnóstica queda reflejada en la figura 1. No más del 25% de estos enfermos tienen antecedentes de cuadro diarreico y la clínica es inespecífica, presentándose entre 2-5 meses después del contagio. El parásito en heces se aísla en menos del 20% de los casos y los hallazgos analíticos suelen ser poco específicos. La identificación de anticuerpos antia3810

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mebianos es positiva en más del 90% de los casos, aunque puede tardar en elevarse hasta 10 días, después de iniciarse la clínica. En medios en los que la amebiasis es endémica, la positividad de la serología tiene escaso valor. En los últimos años se han desarrollado otras técnicas como la detección del antígeno, que en este caso suele ser negativo si se hace en heces, pero tiene una sensibilidad de casi el 100% en suero, al menos en los primeros días. Otras pruebas disponibles son la detección del antígeno en saliva (sensibilidad del 70%), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y cultivo entre otras. Si se obtiene líquido del absceso, la ameba se puede visualizar en alrededor del 40% de los casos, y la detección del antígeno, previo al tratamiento, sería casi del 100%. Las pruebas radiológicas confirman el diagnóstico de absceso, que suele ser único y localizado en el lóbulo hepático derecho. La radiología de tórax es patológica en el 56% de los casos, mostrando elevación del diafragma, atelectasia basal o derrame pleural. En la ecografía aparece como una lesión hipoecoica de bordes bien definidos y localizada cerca de la superficie. Ésta es la técnica preferida por su bajo coste, accesibilidad y ausencia de invasividad. En la TAC suele aparecer como una masa hipodensa y avascular, con halo hiperintenso tras el contraste. No suele aportar nada a la ecografía, pero detecta abscesos más pequeños. En la resonancia magnética aparece como una señal de alta intensidad en T2. Las áreas periféricas pueden ser hiperintensas o hipointensas, correspondiendo a áreas de edema e hipervascularidad interpuestas con trombosis. La gammagrafía con Ga67 se ha utilizado para intentar distinguir los abscesos amebianos de los piógenos, pues los primeros, al no tener leucocitos, aparecerían como lesiones frías, aunque no ha demostrado utilidad clínica.

¿Qué tratamiento es el correcto? En caso de un absceso hepático amebiano el tratamiento consiste en la administración de metronidazol (750 mg cada 8 horas por vía oral, durante 7-10 días) o tinidazol (800 mg cada 8 horas, durante 5 días), este último con menos efectos secundarios. Tras estos fármacos, sería necesario continuar con un agente luminal, pues en el 40-60% de los casos permanecerían las amebas en heces. Los agentes más usados son la paromomicina oral (25-35 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 días) o el furoato de diloxanida oral (500 mg/8 horas durante 10 días). Con estas pautas se consiguen curaciones en más del 90% de los casos. No siempre es necesario el drenaje por vía percutánea; únicamente en abscesos grandes (mayores de 56 cm de diámetro), persistencia de la clínica o elevado riesgo de rotura (en lóbulo hepático izquierdo). La cirugía queda para abscesos no accesibles u otras complicaciones. En nuestro caso se trató con imipenem y metronidazol, hasta que se recibió la serología. Se realizó drenaje al tercer día por la persistencia de la sintomatología y el tamaño. Posteriormente se trató con paromomicina oral durante una semana, con excelente evolución clínica. Se comprobó la negatividad de quistes de ameba en heces.


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FIEBRE, ESCALOFRÍOS Y DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO EN UN VARÓN JOVEN

Sospecha clínica de absceso amebiano Fiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad hepática y pérdida ponderal en un paciente con historia de viaje a un área endémica, inmigrante o que ha tenido una disentería en el último año, sobre todo hombres (9:1)

Pruebas de laboratorio (LAB): Serología Identificación del antígeno en suero o saliva Ameba en heces PCR (suero, heces) Imagen radiológica compatible: ECO, TAC, RMN

LAB (–) y Rx (–)

LAB (+) y Rx (+)

Plantearse otro diagnóstico y seguimiento

Absceso amebiano Iniciar tratamiento adecuado

LAB (–) y Rx (+)

Repetir serología Si es posible aspiración

Líquido estéril, inodoro marrón o amarillento, cultivos negativos, antígeno en líquido positivo y en ocasiones se ven amebas

Positivo

Negativo

Absceso amebiano

Absceso piógeno Tumor Otros

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del absceso amebiano. PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TAC: tomografía axial computarizada; RMN: resonancia magnética nuclear; ECO: ecocardiograma.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA Jr. Current concepts: Amebiasis. N Engl J Med. 2003;348:1565-73. Krige JEJ, Beckingham IJ. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001; 322:537-40. Tanyuksel M, Petri WA. Laboratory diagnosis of amebiasis. Clin Microbiol Rev. 2003;16:713-29. Wells CD, Arguedas M. Amebic liver abscess. South Med J. 2004;97:673-82.

Medicine. 2006;9(58):3809-3811

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absceso hepático 3  

caso clínico

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