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Relación entre los tratamientos periodontal y restaurador

Las restauraciones dentales deben diseñarse para minimizar la acumulación de la placa en el margen gingival y para evitar la lesión física de los tejidos periodontales. Las principales zonas en las cuales la odontología restaura­ dora y la periodoncia se interrelacionan son las siguientes:   

   

La relación entre las restauraciones dentales y los márgenes gingivales. Las relaciones oclusales de las restauraciones dentales. El soporte periodontal para las prótesis parciales removibles o los puentes fijos. Las consecuencias de la recesión gingival. Alargamiento de la corona anterior a las restauraciones. Infecciones periodontales/pulpares. Implantes dentales.

Relación Entre Las Restauraciones Dentales Y Los Márgenes Gingivales La caries dental ataca a la superficie del esmalte interproximalmente y a las superficies vestibulares o palatinas/linguales cervicalmente, justo coronal al margen gingival. La lesión de caries del esmalte avanza hacia la unión ame­ lodentinaria y allí se extiende de forma lateral. En consecuencia, afecta a un área mayor de dentina y puede dar lugar a que progrese subgingivalmente hacia la cresta alveolar (fig. 30.1). La degradación del esmalte puede alcan­ zar y causar inflamación al epitelio de unión insertado. Cuando el diente se restaura, el margen de la restauración, a menudo, tiene que extenderse un poco subgingivalmente con el fin de eliminar la caries (fig. 30.1). Cualquiera que sea el material de restauración utili­ zado (amalgama, composite, ionómero de vidrio, oro o porcelana), el epitelio de unión no consigue adherirse a su superficie y se produce una bolsa periodontal. Un factor importante es el propio margen de restaura­ ción, puesto que incluso márgenes aparentemente perfectos acumulan placa. La falta de un sellado correcto por parte del epitelio de unión hace que la bolsa sea colonizada por las bacterias que se encuentran en la placa subgingival. De esta forma, todas las restauraciones subgingivales, incluso las que se consideran clínicamente estables, causarán gingivitis en algún grado que se extiende al menos hasta el margen de la restaura­ ción (fig. 30.2). En ocasiones, esta situación podría conducir al desarro­ llo de periodontitis crónica. Sin embargo, si una restauración como una corona anterior se prepara con mucho cuidado de forma que el paciente pueda limpiar los márgenes resultantes, el margen gingival permanecerá sano (fig. 30.3). Evidentemente, si el margen de la restauración es deficiente, se puede pro­ ducir un daño mucho mayor del tejido. Los márgenes mal adaptados o desbor­ dantes pueden quedar completamente cubiertos por la placa y son imposi­­ bles de limpiar (fig. 30.4). Por tanto, son una fuente importante de irritación gingival y dan lugar a una gingivitis que, con frecuencia, progresa a periodon­ titis (v. cap. 4).

Consideraciones Clínicas A la vista de estos problemas, el margen de una cavidad no debería exten­ derse subgingivalmente, excepto cuando sea absolutamente necesario para la eliminación de la caries (Reeves, 1991). También deben tomarse precaucio­ nes importantes para evitar la existencia de márgenes cervicales mal adapta­ dos o desbordantes. Además, todas las restauraciones con márgenes cervicales deficientes deberían retirarse y sustituirse por otras.

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Fig. 30.1  Diagrama que muestra la restauración de una caries interproximal. Cuando la caries progresa se extiende apicalmente al área de contacto, afecta a la dentina y se prolonga a lo largo de la línea amelocementaria. Con el fin de retirar toda la caries, la restauración en esta situación se extenderá al interior del surco gingival y, por tanto, puede ocasionar la formación de una bolsa periodontal.

Fig. 30.2  Un ejemplo de mal ajuste de coronas jacket de porcelana sobre el incisivo central y lateral superiores derechos y márgenes que son imposibles de limpiar de forma efectiva. Existe una gingivitis localizada asociada con estas restauraciones.

Restauraciones De Amalgama La preparación cuidadosa de la cavidad debería evitar cualquier extensión cervical innecesaria. En las preparaciones de clase II anteriores a la coloca­ ción de la amalgama, debe colocarse una matriz firmemente ajustada y adap­ tada y con una cuña cervical. Si el suelo cervical de la restauración está en la unión amelocementaria o por debajo de ella, la superficie proximal será cón­ cava. En esta situación, una cuña con forma convencional no conseguirá adaptar la matriz al suelo cervical (fig. 30.5). Hay que utilizar una cuña con © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


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el contorno cuidadosamente creado para adaptar la matriz (Eli et al., 1991). El margen cervical tiene que comprobarse con cuidado con un explorador fino inmediatamente después de retirar la matriz, de forma que cualquier pequeño exceso pueda ser corregido con un instrumento fino.

Restauraciones De Composite Y De Ionómero De Vidrio

Fig. 30.3  Coronas de metal-porcelana preparadas cuidadosamente sobre los incisivos centrales y laterales superiores y el canino superior derecho con márgenes vestibulares que coinciden con el margen gingival y los márgenes interproximales y palatinos no visibles colocados supragingivalmente. Las encías están completamente sanas puesto que el paciente sigue una correcta higiene oral y es capaz de mantener los márgenes de las coronas libres de placa.

Fig. 30.4  Una radiografía intraoral periapical que muestra restauraciones de amalgama muy desbordantes asociadas con gingivitis y periodontitis moderada. Hay pérdida horizontal de hueso entre el primer y segundo molar superiores derechos. También se puede observar la presencia de un resto radicular del tercer molar.

Actualmente, hay disponible una amplia gama de materiales de composite para obturaciones y laminados para los dientes anteriores y posteriores. En los posteriores deberían utilizarse sólo para pequeñas restauraciones. Los ionómeros de vidrio se utilizan para restaurar cavidades cervicales vestibula­ res y linguales y como material de base cavitaria para restauraciones de com­ posite. Lo ideal es colocar ambos tipos de restauración empleando un dique de goma porque son muy sensibles a la humedad. La preparación cuidadosa de la cavidad debería evitar cualquier extensión cervical innecesaria. Las matrices tienen que colocarse y adaptarse con cuñas muy cuidadosamente para evitar el exceso cervical. Cualquier pequeño exce­ so tiene que eliminarse con cuidado después de que el material se ha asen­ tado del todo para dejar una buena unión entre el diente y la restauración. Cuando es necesario, los composites pueden contornearse y remodelarse con cuidado con piedras de diamante y discos abrasivos finos fabricados con es­ ­te propósito. El margen cervical tiene que valorarse cuidadosamente con una sonda y seda dental antes de dar la restauración por buena. Los excesos de este material no se adherirán al diente y se formará rápidamente la placa entre su superficie interna y el diente. Esto favorece en gran medida el desarro­ llo de caries secundaria, gingivitis y periodontitis. De hecho, hay que tener mucho cuidado con el empleo de composites como material para realizar carillas en los dientes anteriores con un propósito estético. Su utilización debe estar completamente justificada porque el posi­ ble riesgo de daño gingival es elevado. Si se considera apropiado utilizar esta técnica, es preciso retirar suficiente sustancia del diente vestibularmente para realizar la carilla sin aumentar el contorno. El uso de un dique de goma es obligatorio. El margen cervical de la carilla debería colocarse al mismo nivel que el margen gingival y el material debe contornearse con cuidado para evitar la acumulación de placa.

Restauraciones De Oro Y De Porcelana La preparación de la cavidad cervical tiene que evitar cualquier extensión innecesaria. Los márgenes han de ser muy precisos y hay que tomar impre­ siones de ambas arcadas y un registro de mordida. Los márgenes supragingi­ vales son más sencillos de registrar con las impresiones. La restauración se adaptará con precisión a los márgenes sin déficit ni exceso de material. Esto depende tanto de las habilidades del dentista como del técnico dental.

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Control Periodontal De Los Dientes Con Restauraciones Subgingivales

Fig. 30.5  Diagrama que muestra una sección de un corte de una cavidad de clase II en la zona cervical. Muestra cómo una cuña convencional no puede conseguir adaptar la matriz a un surco dental a nivel proximal.

Las restauraciones subgingivales vestibulares o linguales estimulan la recesión gingival, que puede exponer el margen cervical de la restauración. Quizá en este caso la encía sabe lo que es bueno para ella. Los efectos sobre ella pueden reducirse interproximalmente con el uso habitual de seda dental, haciéndola bajar hasta justo por debajo del margen de la restauración. Evidentemente, cual­ quier exceso de material en el margen impedirá este proceso. Vestibular y lin­ gualmente, el uso de la técnica de cepillado de Bass será efectivo sólo en el caso en que las cerdas del cepillo puedan alcanzar el margen cervical de la restaura­ ción. También hay que realizar un raspado subgingival regular. Estas zonas tienen que sondarse con regularidad y cuando sea apropiado, hay que realizar radiografías intraorales para valorar la existencia de pérdida de inserción. Lo ideal sería realizar la eliminación quirúrgica de la bolsa para exponer el margen y producir un surco fisiológico. Sin embargo, esto sólo es posible si existe una bolsa periodontal suficientemente profunda con el margen del hueso alveolar 4 mm apical respecto al margen de restauración. Si esto se


402  Periodoncia

Fig. 30.6  Diagrama que muestra un colgajo posicionado apicalmente empleado para exponer el borde de una restauración subgingival con una distancia entre la restauración y el hueso inferior a 4 mm (A) antes de la cirugía; (B) curación después de la cirugía; (C) meses después cuando la curación gingival es completa. El margen gingival ha migrado coronalmente para cubrir de nuevo el margen de la restauración.

Fig. 30.7  Diagrama que muestra una preparación de corona anterior para una corona de metal-porcelana. La línea de acabado palatina está localizada supragingivalmente. La línea de acabado vestibular está localizada inmediatamente (<1 mm) dentro del surco gingival por motivos estéticos. Este borde debe limpiarse con cuidado mediante la técnica de Bass de cepillado dental. Las líneas de finalización interdental unen estos dos puntos.

intenta para situaciones con una distancia menor, el procedimiento da buenos resultados en la exposición del margen sólo temporalmente (Van der Velden, 1982). Esto ocurre porque durante la reparación después de la cirugía la encía reformará gradualmente su forma y sus relaciones fisiológicas y se extenderá coronalmente de manera que el margen gingival esté 4 mm por encima del margen óseo (fig. 30.6). Si existe una bolsa más profunda, la cirugía de eli­ minación de la bolsa mediante gingivectomía o colgajo apicalmente posicio­ nado tendrá éxito para exponer el margen. Sin embargo, Santos et al. (2007) llevaron a cabo un estudio de 6 meses que evaluó los efectos del cemento de ionómero de vidrio modificado con resina y restauraciones subgingivales de composite de microrrelleno sobre los tejidos periodontal y la biopelícula subgingival. Se demostró que el cemento de ionó­ mero de vidrio modificado con resina o las restauraciones subgingivales de com­ posite de microrrelleno no afectaron de forma negativa a la salud periodontal.

t­ amente para evitar el impacto alimentario y la desviación de los dientes adyacentes. Con materiales como la amalgama, estos contactos deben revisarse y corre­ girse mediante bruñido antes de que el material alcance su situación final. Los composites en los dientes posteriores son más difíciles de manejar y éste es uno de sus inconvenientes. La oclusión intercuspídea puede reproducirse de una forma aproximada mediante la colocación de una película sobre la superficie oclusal, de forma que el paciente pueda morder sobre ella. Esto impide la foto­ polimerización del composite, por lo que el paciente sólo puede cerrar la mandí­ bula sobre este material momentáneamente y después abrir de nuevo para permi­ ­tir la curación. Esto también resulta difícil con un dique de goma colocado, lo cual es esencial para evitar la contaminación por la humedad. Por tanto, los composites oclusales suelen tener una anatomía oclusal sólo aproximada antes de la fotopo­ limerización que después tiene que pulirse para darle la forma y la oclusión final con el uso de papel de articular o cera. Esto está muy lejos de lo ideal puesto que destruye la superficie original del composite y hace que resulte imposible conse­ guir un buen contorno oclusal. Estos problemas se pueden solventar utilizando incrustaciones de composite, que se fabrican en modelos fuera de la boca. Su ajus­ ­te y oclusión iniciales dependen de la exactitud de las impresiones y los registros de mordida, pero su sellado marginal no es mejor que el de los composites con­ vencionales porque se unen al diente mediante grabado ácido del esmalte. Su vida también es similar a la de los composites convencionales. Con las restauraciones de oro, de porcelana o de metal-porcelana la oclu­ sión correcta depende de la exactitud de los modelos, del registro de mordida y de la habilidad del técnico dental. Si todas estas funciones se llevan a cabo correctamente, no será necesario realizar ajustes en el momento de la coloca­ ción y la restauración debería estar en balanceo en la posición de intercuspi­ dación, lateralidad, protrusiva y retrasada (cap. 27). Hay que tener mucho cuidado para restaurar las zonas de contacto correctas con los dientes adya­ centes. Esto requiere realizar impresiones exactas de la arcada con las res­ tauraciones y la arcada opuesta y un registro exacto de la mordida utilizando un arco facial cuando sea necesario y mordidas funcionales de cera con el fin de colocar los modelos correctamente sobre un articulador.

Márgenes De La Corona Existe una máxima para los márgenes supragingivales sobre las coronas (figs. 30.2, 30.3), que es que la longitud de la corona dental sea suficiente para la retención de la corona protésica. Si no es así, debería considerarse un procedimiento de alargamiento de corona (v. más adelante). Los márgenes supragingivales simplifican enormemente la obtención de la impresión, la provisionalización de las coronas, la inspección de la restauración final y su cementación. Y lo más importante, son accesibles para la limpieza. La única excepción posible a esta regla es la cara vestibular de los dientes anteriores con fines estéticos. En esta situación, el margen vestibular de la corona se extiende hasta un máximo de 0,5 mm (es decir, exacto) dentro del surco gingival (fig. 30.7). Evidentemente, los tejidos gingivales deben estar en buen estado antes de considerar la colocación de una corona. La superficie vestibular tiene que presentar un margen de porcelana bien pulido y con un buen ajuste y ha de poder ser cepillado con la técnica de Bass, en estos casos se producirá poco daño en el tejido. Es esencial un buen control de la placa para mantener esta situación y hay que recordar que la gingivitis en esta zona es muy antiestética.

Contactos Oclusales De Las Restauraciones Dentales Todas las restauraciones dentales deberían estar en una oclusión balanceada en las posiciones de intercuspidación funcional, protrusiva, retrasada y lateral. Si no se consigue, entonces pueden producirse lesiones por trauma oclusal (cap. 27). Además, las zonas de contacto tienen que restaurarse correc­

Soporte Periodontal Para las Prótesis Parciales O Los Puentes Fijos Cuando los dientes se pierden y se sustituyen por prótesis parciales removibles o puentes fijos, las fuerzas oclusales aplicadas a la prótesis se transmiten a los restantes dientes de apoyo. Evidentemente, cuantos más dientes se pierden, mayores son las fuerzas aplicadas a los dientes re­ ­manentes. Además, la periodontitis crónica puede reducir de forma significa­


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tiva el soporte de los dientes, que por lo demás son menos capaces de re­ ­sistir las fuerzas oclusivas aplicadas sobre ellos y más especialmente las fuerzas adicionales aplicadas sobre ellos por la prótesis. Resulta esencial que cualquier enfermedad periodontal se trate de forma efectiva antes de llevar a cabo un trabajo protésico fijo o removi­ ble. Si la periodontitis crónica avanzada persiste, el pronóstico de la den­ tición restante y de cualquier prótesis será extremadamente malo. En al­ gunas situaciones con periodontitis crónica avanzada, puede ser necesario proporcionar prótesis provisionales como parte de una transición planifi­ cada hacia una prótesis completa. Sin embargo, estas prótesis nunca son estables y siempre reducen en cierta medida la vida de la dentición res­ tante. El objetivo de cualquier prótesis es extender la carga oclusal de los dien­ tes que faltan a tantos dientes remanentes como sea posible y evitar la sobrecarga de los dientes de soporte. En las bocas controladas periodontal­ mente, la elección suele estar entre las opciones dentosoportadas, un esque­ lético, una prótesis parcial removible de cromo-cobalto y un puente fijo. Se tiende a limitar el uso de prótesis fijas dentosoportadas a tramos edéntulos cortos, donde los dientes pilares tienen un soporte y salud periodontales buenos, y a usar prótesis removibles en situaciones en las que falta un mayor número de dientes y, en consecuencia, existen menos dientes pila­ res. El diseño de una prótesis de cromo-cobalto se dirige a distribuir la carga oclusal hacia todos los dientes de soporte posibles utilizando apoyos oclusales. También pretende minimizar la tensión sobre los dientes pilares mediante fuerzas recíprocas aplicadas sobre ellos con brazos de retención. Además, con su diseño esquelético, uno de los objetivos es (donde sea posible) dejar descubiertos los márgenes gingivales de los dientes de soporte y reducir de esta forma su retención de placa y evitar el trauma­ tismo gingival. Sin embargo, las prótesis de cromo-cobalto aún pueden aplicar una tensión excesiva sobre los dientes pilares si el espacio despro­ visto de dientes es largo y especialmente en los lugares donde existe un extremo libre. En estas situaciones, se puede producir la inclinación y la ro­ tación de los dientes pilares y esto puede reducir su vida funcional. Además, los movimientos de un extremo libre pueden causar traumatismo gingival y de la mucosa. Estas tendencias se pueden minimizar con una amplia distribución de las cargas oclusales y brazos de retención. Estas fuerzas son mucho más lesivas con las prótesis parciales removi­ bles acrílicas mal diseñadas. Los dientes con soporte periodontal reducido pueden rotar por retenedores mal ajustados y componentes de la prótesis mal encajados y se puede causar un traumatismo gingival considerable sobre los tejidos blandos por el movimiento de la prótesis. Además, estas dentaduras retienen la placa y causarán irritación gingival si no se mantie­ nen escrupulosamente limpias. Después de la colocación de una dentadura parcial nueva habrá un período de adaptación periodontal y el resultado dependerá en gran parte de su diseño. Los problemas descritos con anterioridad pueden solventarse colocando una prótesis fija dentosoportada (puente). Sin embargo, es más caro y requiere una gran experiencia clínica y técnica. Valderhaug et al. (1993) realizaron un estudio longitudinal de 15 años de duración en el que se incluyeron un total de 108 puentes realizados en 102 pacientes y llevados a cabo por estudiantes sénior en una universidad de odontología en Noruega. La cantidad de placa acumulada era similar en los dientes con corona y en los dientes de control, pero se observó una gingivitis acusada con mayor frecuencia en los dientes con corona con márgenes sub­ gingivales. Se apreció un ligero incremento de la profundidad promedio de la bolsa en los dientes con corona, pero no en los dientes de control, aunque no se pudieron detectar diferencias en los niveles de soporte óseo. También hubo un incremento regular en la aparición de caries secundaria alrededor de los dientes pilares desde el 3,3% en el quinto año hasta el 12% a los 15 años. Estos hallazgos dejan claro que las coronas de los dientes pilares deberían tener márgenes supragingivales siempre que sea posible. La higiene oral y la dieta deberían ser monitorizadas continuamente, al igual que el estado perio­ dontal y de la caries. La cantidad de soporte alrededor de los dientes pilares es crucial en el éxito de un puente. Esto suele basarse en la ley de Ante, que propone que

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en un puente fijo, la zona de la superficie radicular insertada del diente pilar debería ser igual o mayor que la zona de superficie radicular equivalente de los dientes que se van a sustituir. La aplicación global de esta «ley» supone una gran limitación en el uso de puentes en pacientes con un soporte perio­ dontal reducido. Sin embargo, puesto que los cuadros periodontalmente saludables son producidos primero y mantenidos después, se ha demos­ trado que se puede conseguir una función satisfactoria con puentes con un diseño de arco cruzado soportado por dientes con un soporte periodontal muy reducido (Nyman y Lindhe, 1979; Nyman y Ericsson, 1982). En mu­ chos de estos casos, los puentes satisfactorios se realizaron con el soporte de sólo el 16% de la supuesta área de la raíz de los dientes sustituidos. Sin embargo, estos puentes implicaban toda la arcada y tuvieron la máxima ventaja del soporte de arco cruzado. También da buenos resultados aumentar la longitud clínica de la corona de los dientes implicados con pérdida de inserción tratados periodontalmente. Esto permite la preparación de pila­­ res con buena retención y, además, favorece la provisión de márgenes supra­ gingivales cuando la estética lo permite. Estos tipos de puentes probablemente son preferibles a las prótesis par­ ciales removibles en los casos con soporte periodontal reducido, en especial donde existe movilidad dental. Esto se debe a que el puente fijado en la arcada completa tiene mayor rigidez y proporciona una distribución más favorable de la función de los dientes restantes. Además, los mecanorrecep­ tores dentro del ligamento periodontal limitan la fuerza generada por los músculos de la masticación mediante un mecanismo de retroalimentación y, por tanto, limitan las fuerzas oclusales sobre el puente. Sin embargo, como ya se ha comentado antes, existen tres limitaciones importantes en este tipo de trabajo. Primero, es más costoso, por lo que queda fuera del alcance de muchos pacientes de esta categoría. Segundo, y más importante, sólo tendrá éxito si la enfermedad periodontal se trata pri­ mero de forma efectiva y, después, se mantiene tanto una buena higiene oral como un mantenimiento regular cada 3 meses. Tercero, este trabajo es extre­ madamente exigente en cuanto a la experiencia clínica del dentista y del técnico dental. Esto se debe a que todas las coronas deben encajar de forma perfecta con márgenes sin filtraciones que son fáciles de limpiar y toda la oclusión debe estar en balanceo en las posiciones de intercuspidación, retra­ sada, lateral y protrusiva.

Diseño Del Póntico Los pónticos deben estar diseñados de forma que pueda llevarse a cabo de forma efectiva la limpieza interproximal de los dientes pilares. Esto signi­ fica que tiene que poder pasarse el hilo de seda dental a través del espacio interproximal entre los pilares y los pónticos. También tendría que poderse pasar el hilo de seda dental por debajo de la superficie interna del puente para limpiar la superficie adyacente a la mucosa del puente. Si se propor­ ciona este diseño, se puede pasar el hilo de seda dental utilizando un enhe­ brador o un hilo tipo Superfloss con su extremo rígido. Entonces se pueden alcanzar las superficies proximales tanto de los pilares como de la superficie inferior del puente. El diseño ideal para un póntico posterior es el denominado póntico en forma de bala (fig. 30.8A). Tiene un punto de contacto con la mucosa del reborde edéntulo y amplios espacios interproximales para permitir el acceso al hilo de seda dental. Su superficie oclusal también es algo estre­ cha en comparación con el diente natural correspondiente con el fin de reducir las cargas oclusales sobre él. No obstante, este diseño no es posible para los pónticos anteriores por consideraciones estéticas. Suelen tener un diseño de apoyo único, que se extiende ligeramente sobre la superficie vestibular de la cresta (fig. 30.8B). La superficie interna debería hacer pendiente hacia arriba a partir del margen vestibular de forma que pase claramente de la superficie de la cresta palatalmente. La superficie inferior debería ser suave y ligeramente convexa para una limpieza fácil. Las dimensiones anteroposterior de la cara vestibular deberían parecerse al diente al que sustituyen, pero también tendrían que tener espacios interproximales sufi­ cientemente anchos para permitir un buen acceso del hilo de seda dental (fig. 30.8C). Es esencial que todas las superficies interproximales de las


404  Periodoncia diciones para ello y esto precisará un tratamiento restaurador. Las erosiones por abrasión también precisan restauración si se produce la pérdida progre­ siva de la dentina o si existe una sensibilidad persistente. Estas erosiones se suelen restaurar con materiales de ionómero de vidrio empleando los materiales de unión de la dentina más recientes, que son sen­ sibles a la humedad, y el trabajo se realiza con dique de goma. Estas restau­ raciones tienen que colocarse con mucho cuidado para conseguir un buen sellado marginal y márgenes bien pulidos. Si no se consigue, se producirá un fallo de la restauración e irritación gingival. Evidentemente, hay que evitar los traumatismos y las erosiones posteriores mediante una higiene oral correcta y consejo dietético.

Alargamiento De Corona

Fig. 30.8  Diagrama que muestra el diseño de una prótesis fija dentosoportada para permitir la limpieza (A) Póntico posterior en forma de «bala». Tiene espacios interproximales amplios para permitir el paso fácil del hilo dental y un punto de contacto con la cresta. (B) Una superposición única sobre la cresta anterior (visión vestibulolingual). Se superpone a la cresta vestibularmente, pero se mantiene libre palatalmente. (C) Visión vestibular de las coronas y el póntico con soporte anterior. El puente (P) tiene espacios interproximales amplios para permitir el paso fácil del hilo dental para limpiar las superficies proximales de los pilares (A) y la superficie inferior del puente.

La colocación subgingival de los márgenes de la restauración no es deseable, por lo que tendrá que considerarse el alargamiento de corona si la corona clínica es demasiado corta para conseguir una retención adecuada. (Allen, 1993). Esto suele ser un problema en las preparaciones de corona completas colocadas sobre molares, pero también puede afectar a otros dientes. Habitualmente, sería necesario llevar a cabo el alargamiento de corona con un colgajo posicionado apicalmente ya que es muy importante conservar toda la cantidad de encía insertada queratinizada. La única excepción posible a esto sería donde el problema está causado por hiperplasia gingival, situa­ ción en la que se considerará practicar una gingivectomía. La cirugía de los tejidos blandos por sí sola no conseguirá el objetivo excepto si existe una formación de bolsa periodontal suficiente y/o hiperplasia gingival para expo­ ner la cantidad deseada de corona clínica. Además, la exposición del diente sólo será permanente si la distancia del margen hueso-encía se mantiene aproximadamente en 4 mm. Por tanto, en todos los otros casos, el hueso mar­ ginal también tendrá que reducirse por lo general 1-2 mm para conseguir la longitud deseada de la corona clínica. Donde se llevan a cabo estos procedimientos, la preparación de la corona debe retrasarse al menos durante 20 semanas hasta que la posición del mar­ gen sea estable (Wise, 1985). Esto es particularmente importante con las coro­ ­nas anteriores cuando la estética es importante.

Infecciones Periodontales/Pulpares Puede producirse comunicación entre la pulpa y el ligamento periodontal (fig. 30.10) a través de: 

Fig. 30.9  Utilización del hilo de seda dental para limpiar entre un pilar y un póntico de un puente fijo. Se introdujo utilizando un enhebrador de hilo dental, pero también se podría haber empleado un hilo de tipo Superfloss.

coronas y los puentes puedan ser alcanzadas por el hilo de seda dental (fig. 30.9).

   

En ocasiones, esto puede dar lugar a:  

Consecuencias De La Recesión Gingival La recesión gingival se produce a partir del desarrollo de dehiscencias del hueso subyacente, enfermedad periodontal, movimiento ortodóncico o ciru­ gía periodontal (v. caps. 8, 19, 21). El traumatismo por cepillado agresivo puede dar lugar a abrasión y los ácidos de los alimentos y las bebidas produ­ cen erosión. Estos procesos pueden eliminar rápidamente el cemento de la superficie radicular y de forma progresiva la dentina de la raíz hasta producir caries por abrasión/erosión. Esto puede suceder en las superficies vestibular y lingual, pero son mucho más frecuentes vestibularmente. Estas erosiones, a menudo, son sensibles a estímulos calientes y fríos y pasan a retener residuos alimentarios, y tanto éstas como las superficies radi­ culares expuestas no afectadas también pueden tener caries si se dan las con­

Túbulos dentinarios. Canales radiculares laterales y accesorios. El foramen apical. Cracks y líneas de fractura. Perforaciones iatrogénicas.

Enfermedad pulpar con afectación periodontal secundaria. Enfermedad periodontal con afectación pulpar secundaria. Lesiones combinadas en las que se han fusionado lesiones de origen periodontal y pulpar.

Enfermedad Pulpar Con Afectación Periodontal Secundaria La infección procedente de la pulpa puede pasar al interior del espacio del ligamento periodontal a través del foramen apical o de los canales laterales (Hiatt, 1977). Éstos son más frecuentes en el tercio apical de la raíz, pero también pueden encontrarse en los tercios medio y coronal, aunque con menos frecuencia. Además, los canales laterales son relativa­ mente frecuentes en las áreas de bifurcación de los dientes multirradicu­ lares (figs. 30.10, 30.11).


Relación entre los tratamientos periodontal y restaurador 

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Enfermedad Periodontal Con Afectación Pulpar Secundaria La recesión gingival puede exponer los túbulos de la dentina a la irritación de la cavidad oral y puede dar lugar a hipersensibilidad. También puede causar abrasión y erosión. Sin embargo, la formación de dentina secundaria y peri­ tubular en estos casos suele minimizar la irritación pulpar. En el interior de las bolsas periodontales, la superficie de la raíz está expuesta a bacterias y a sus productos. El raspado y alisado radicular elimi­ narán el cemento dañado y expondrán los túbulos de la dentina, que puede transmitir irritantes (fig. 30.10). Sin embargo, la formación secundaria de dentina suele proteger a la pulpa de un daño irreversible. Además, las bolsas periodontales también pueden afectar a los canales laterales en los tercios medio y coronal de la raíz y el área de bifurcación y la infec­ ción podría pasar a través de estas comunicaciones al interior de la pulpa (fig. 30.10). Finalmente, los dientes con periodontitis crónica avanzada podrían pasar la infección secundaria desde la bolsa hasta la pulpa a través de los canales laterales en el tercio apical o del foramen apical. Fig. 30.10  Vías de comunicación entre la pulpa y el periodonto: (A) Comunicación periopulpar a través de los túbulos dentinarios y los canales accesorios. (B) Comunicación pulpo-periodontal a través de los canales accesorios y el foramen apical.

Lesiones Combinadas En estos casos, no existe una indicación clara a partir de la historia clínica o de la exploración sobre una relación causal primaria a partir de la periodon­ titis crónica o de la enfermedad pulpar. Una lesión combinada verdadera es el resultado de dos lesiones separadas, una periodontal marginal y otra pul­ par. La lesión pulpar se extiende al periodonto a través del foramen apical o los canales laterales y ambas lesiones aumentan de tamaño y se fusionan.

Diagnóstico El diagnóstico correcto de estos cuadros incluye una historia clínica cuida­ dosa del principio y el desarrollo de los síntomas y los signos seguida de una exploración clínica cuidadosa. Esto debería ser complementado con radio­ grafías y pruebas de vitalidad. Es mucho más difícil obtener una historia clínica clara de una lesión periodontal-pulpar crónica que inmediatamente después de un episodio agudo.

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Fig. 30.11  Absceso en el área de furcación del primer molar inferior con salida de pus a través del margen gingival en una mujer de 19 años. El cuadro se asocia con una infección pulpar primaria y drena al interior del periodonto a través de los canales accesorios de la furca. El cuadro se resolvió después de un tratamiento endodóntico efectivo que se inició inmediatamente después del diagnóstico.

La infección que pasa desde la pulpa al interior del periodonto apical a través del orificio apical o los canales laterales en el tercio apical general­ mente produce un granuloma o un absceso apical. La infección suele exten­ derse a través del hueso para formar un absceso subperióstico que drena en el fondo del vestíbulo. Un porcentaje muy pequeño de abscesos apicales inferior al 1%, drenan a través del ligamento periodontal para salir al exterior a través del margen gingival. Sin embargo, esta vía es más probable si la infección pasa a través de un canal lateral en el tercio coronal o medio de la raíz. Esto también es muy probable si la infección pasa a través de un canal lateral en el área de bifurcación de un diente molar (figs. 30.10, 30.11) y en esta situación, puede favorecer la infección de la bifurcación periodontal (fig. 30.11). Afortunadamente, esto ocurre con mayor probabilidad en pacien­ tes jóvenes sin signos de enfermedad periodontal en ningún otro lugar de la boca y por tanto, es menos probable que pase desapercibido. La infección también puede pasar desde la pulpa hasta el espacio del liga­ mento periodontal a través de una línea de fractura debida a un traumatismo o a perforaciones iatrogénicas que pueden suceder durante el tratamiento endodóntico o posteriormente a la preparación de los canales (Tidmarsh, 1979). Además esto puede dar lugar a la aparición de pus procedente del mar­ ­gen gingival y podría causar un diagnóstico erróneo de una lesión de origen periodontal.

Exploración clínica Una posible lesión periodontal-pulpar se manifiesta en las coronas clínicas a través de alteraciones de color, drenaje de pus desde el margen gingival ves­ tibularmente o palatalmente o desde el área de bifurcación entre las raíces molares, además de por la formación de bolsas localizadas profundas que no se observan en el resto de la cavidad oral. Cuando una lesión pulpar primaria se extiende hasta el ligamento perio­ dontal y desde aquí hasta el periodonto marginal antes sano, suele extenderse a lo largo de un camino estrecho. Cuando esta área se sonda con cuidado, pone de manifiesto la existencia de una bolsa estrecha localizada en una boca que por lo demás está sana. La bolsa contiene pus, pero no placa o cálculos. La edad el paciente también puede dar la clave acerca de este origen, porque la enfermedad pulpar es más frecuente en personas jóvenes que la periodon­ titis. En particular, la secreción de pus procedente del área de la bifurcación de un molar único en un paciente joven con una boca que, por lo demás, está sana, es muy sugestiva de una lesión pulpar primaria (fig. 30.11).

Pruebas de la vitalidad La respuesta de la pulpa a la prueba de la vitalidad depende de que exista una inervación intacta, mientras que la vitalidad pulpar se puede mantener con una vascularización intacta. La prueba se puede llevar a cabo eléctrica, térmica­ mente o mediante una fresa en una cavidad dentro de un diente no aneste­ siado. Ninguna de estas pruebas son infalibles y pueden existir tanto falsos positivos como falsos negativos. Son especialmente probables en dientes mo­ ­lares con múltiples raíces y grandes restauraciones de composite.


406  Periodoncia

Fig. 30.12  Prótesis parcial removible de oro y material acrílico con un diseño inapropiado que está causando daño e inflamación tanto gingivales como mucosos, debido a traumatismo directo y a retención de la placa. (A) Prótesis en boca. (B) Prótesis retirada que muestra la lesión de la mucosa de la cresta y de las encías.

Radiografías Deben obtenerse cuidadosamente radiografías periapicales del diente sospe­ choso. Donde sea apropiado, también pueden ser necesarias las radiografías del resto de la boca. Las radiografías del diente sospechoso deberían mostrar una imagen no distorsionada del periodonto tanto apical como marginal. Las radiografías tienen que analizarse para detectar la existencia de ensancha­ miento del espacio periodontal apical, áreas apicales o laterales de radio­ transparencia, radiotransparencia de la bifurcación y la presencia, la extensión y el patrón de la pérdida ósea marginal. Hay que recordar que la radiotrans­ parencia de la bifurcación puede ser de origen pulpar o periodontal.

Tratamiento Enfermedad pulpar con afectación periodontal secundaria La enfermedad pulpar habrá progresado a necrosis parcial o total y el trata­ miento endodóntico tiene que iniciarse inmediatamente. Si no se controla rápidamente el drenaje de pus a través del margen gingival mediante la lim­ pieza mecánica de la cámara pulpar y los canales radiculares, debería admi­ nistrarse una tanda de antibióticos apropiados. Esto se fundamenta mejor si se obtiene una muestra de pus y se envía a un laboratorio de microbiología para estudiar la sensibilidad a los antibióticos. Sin embargo, como la rapidez es esencial en estos casos, el tratamiento generalmente puede iniciarse con amoxicilina siempre que el paciente no sea hipersensible a la penicilina. Si la infección se controla rápidamente con estas medidas, el periodonto marginal afectado puede regenerarse y el tratamiento endodóntico efectivo restaurará la salud periodontal completa. Sin embargo, si se permite que la infección se cronifique, la curación es mucho menos predecible. Esto es consecuencia de que la infección crónica puede causar la aparición de cambios patológicos en la superficie de la raíz y el cemento se infecta y se vuelve necrótico. Esto produce una migración apical del epitelio de unión a lo largo de la superficie radicular, que origina el establecimiento de una bolsa periodontal crónica profunda. Por este motivo, el diagnóstico y el tratamiento rápidos de la enfer­ medad pulpar primaria en estos casos son esenciales para conseguir un resul­ tado positivo. Las lesiones crónicas necesitarán tratamiento tanto endodóntico como periodontal, pudiendo incluir la cirugía periodontal. El resultado del tratamiento periodontal de estas lesiones es dudoso.

Enfermedad periodontal con afectación periodontal secundaria Debería realizarse una valoración del pronóstico del diente según su soporte óseo remanente antes de planificar e instituir el tratamiento posterior. Las lesiones de origen periodontal son invariablemente crónicas. Primero debería efectuarse una valoración del estado de la pulpa y habría que aclarar si la enfermedad pulpar es reversible o irreversible, es decir, si la pulpa está

hiperémica o necrótica. Si la pulpa es necrótica, entonces el tratamiento endo­ ­dóntico debería realizarse en primer lugar. Por otro lado, si la pulpa parece ser todavía vital, pero es hipersensible, entonces el tratamiento periodontal debe­ ría llevarse a cabo primero para ver si la reducción de la fuente de irritación da lugar a recuperación pulpar. La lesión periodontal debería tratarse primero mediante raspado y alisado radicular de forma cuidadosa y meticulosa. El cuadro del resto de la boca debería considerarse en el plan de tratamiento global. Hay que establecer una higiene oral meticulosa. La lesión periodontal suele requerir cirugía perio­ dontal y la técnica precisa empleada dependerá de la profundidad de la bolsa y del patrón de resorción ósea (caps. 19, 20). El resultado puede ser difícil de determinar en los casos asociados con periodontitis avanzada y todos los casos deberían recibir tratamiento de man­ tenimiento de forma regular.

Lesiones combinadas Si el pronóstico es razonable, se llevan a cabo tanto el tratamiento periodon­ tal como el endodóntico tal como se ha comentado antes. El tratamiento endodóntico debería realizarse en primer lugar y el periodontal suele incluir invariablemente cirugía periodontal en estos casos. El resultado del trata­ miento es incierto en los casos asociados con periodontitis avanzada.

Prótesis Parciales Removibles Además de una posible causa de trauma oclusal (v. antes), las prótesis parcia­ les removibles también pueden causar daño gingival ya sea por traumatismo directo, si cubren los márgenes gingivales y se mueven de forma inapro­ piada, o mediante el hecho de favorecer la retención de la placa (fig. 30.12). Esto se puede evitar, siempre que exista suficiente soporte del diente disponi­ ble, mediante prótesis en forma de esquelético de cromo cobalto cuidadosa­ mente diseñadas. Éstas se pueden mantener alejadas de los márgenes gingi­­ vales y las cargas oclusales se pueden distribuir con la colocación correcta de los topes oclusales. También se puede evitar que se muevan a través de la colocación correcta de brazos de retención. Finalmente, es esencial que los pacientes mantengan las dentaduras libres de placa bacteriana mediante una limpieza cuidadosa.

Implantes Dentales Los implantes dentales osteointegrados y sus implicaciones clínicas se comen­ ­tan en el capítulo 29. Requieren un diseño muy cuidadoso y una gran experien­ cia clínica y técnica. También precisan un mantenimiento cuidadoso para evitar la periimplantitis.


Relación entre los tratamientos periodontal y restaurador 

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