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Implantes dentales y periimplantología

Este capítulo pretende ser simplemente una introducción a este tema desde un punto de vista periodontal. Las descripciones más exhaustivas pueden obtenerse en textos especializados sobre este tema.

Desarrollo De Los Implantes Dentales Osteointegrados El gran desarrollo de los implantes intraóseos de titanio durante las dos últimas décadas ha hecho posible su colocación con un grado de predictibilidad que antes no se había conseguido. Primero se demostró que podía establecerse un contacto entre el hueso y los implantes de titanio (Brånemark et al., 1969) en segmentos de cortes óseos desmineralizados por Schroeder et al. (1976). Denominaron a este contacto anquilosis funcional, pero un año después estos autores acuñaron el término osteointegración, que definieron como una conexión estructural y funcional directa entre el hueso y la superficie de un implante que soporta carga. El titanio es un metal altamente reactivo que forma espontáneamente una capa de óxido en contacto con el aire, que es muy resistente a la corrosión posterior. Esto protege contra los ataques químicos en los tejidos biológicos y proporciona una excelente biocompatibilidad. Además, la carga funcional de los implantes transfiere las fuerzas masticatorias al hueso de la mandíbula; por este motivo la rigidez del implante debería ser similar a la del hueso. El titanio consigue esto de forma más exacta que otros materiales (Brånemark et al., 1969). El implante requiere retención para lograr un anclaje anquilótico, que se consigue mediante las espiras de los implantes (Brånemark et al., 1985), perforaciones y microrretenciones cubiertas de plasma (Schroeder et al., 1976). Esto proporciona resistencia contra las fuerzas de cizallamiento, lo que resulta esencial para una osteointegración con buenos resultados.

Factores Clínicos Relacionados Con La Osteointegración La osteointegración se produce a los 3-6 meses de la colocación del implante. Se ha demostrado que puede conseguirse tanto con técnicas quirúrgicas en dos fases como en una fase. En la técnica de dos fases (Brånemark et al., 1977), en el momento de la colocación del implante éste queda sumergido en la mucosa masticatoria, que lo cubrirá por completo; los defensores de esta técnica consideran este hecho necesario para obtener buenos resultados. Durante décadas, el tratamiento con implantes se ha convertido en una pauta fiable para sustituir a los dientes perdidos. El concepto de carga inmediata del implante se ha convertido en popular recientemente debido a la disminución del trauma, la reducción del tiempo global de tratamiento, de la ansiedad y del malestar de los pacientes, lo que aumenta la aceptación de los pacientes y resulta en una función y una estética mejores (Avila et al., 2007). Sin embargo, existen informes contradictorios en este sentido. Los resultados de la revisión de la literatura indican que la carga inmediata consigue resultados similares a los obtenidos con un protocolo diferido. La carga inmediata requiere una selección cuidadosa de los casos, una buena planificación del tratamiento, una cirugía meticulosa y un diseño adecuado de la prótesis (Avila et al., 2007). Es importante que el lecho receptor sea adecuado. El fresado del hueso produce un calor considerable que puede causar necrosis ósea. Por tanto, es esencial emplear velocidades de fresado bajas (por debajo de 800 rpm) y una irrigación abundante con suero salino estéril refrigerado para minimizar la lesión. El empleo secuencial de fresas de un diámetro creciente también ayuda a minimizar el trauma térmico. Debe exis© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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tir un espacio mínimo entre la preparación en el hueso alveolar y el implante, que se consigue con la utilización de fresas de precisión calibradas del sistema de implante elegido. La cirugía piezoeléctrica desarrollada por Vercellotti (2003) utiliza los ultrasonidos a frecuencias ideales determinadas para realizar cirugía ósea, en procedimientos quirúrgicos ortopédicos, maxilofaciales, periodontales y endodónticos; ayuda a superar algunas de las limitaciones del fresado óseo por su precisión, porque protege las estructuras anatómicas delicadas y porque mantiene un campo quirúrgico limpio con menos sangrado. Recientemente se ha publicado un análisis comparativo biomolecular e histológico de la osteointegración de implantes porosos que estudia la colocación de un implante tradicional mediante la técnica de fresado en lugar de la técnica quirúrgica con un instrumento piezoeléctrico (Preti et al., 2007). Se insertaron 16 implantes de titanio porosos en tibias de cerdo minipig, empleando o bien una técnica de fresado siguiendo el protocolo de Brånemark o bien el método quirúrgico con instrumental piezoeléctrico con insertos de acero específicos de 2 y 3 mm de diámetro y una frecuencia de 27.000 a 30.000 kHz. El examen histológico demostró que existían más células inflamatorias en los lugares del fresado. Los sitios donde se colocaron implantes mediante cirugía ósea piezoeléctrica mostraron de forma congruente un mayor grado de osteoneogénesis, con un incremento más precoz de los reguladores BPP-4 y TGF-b2 y cifras reducidas de citocinas proinflamatorias. La cirugía piezoeléctrica parece ser efectiva en la primera fase de la curación del hueso, con indicios de remodelado óseo al cabo de 56 días del tratamiento. Un estudio reciente evaluó un programa informático para planificar virtualmente la colocación de los implantes y su fiabilidad para transferir directamente estos datos a una férula quirúrgica utilizada como una guía de fresado (Nickenig y Eitner, 2007). La planificación virtual de la posición del implante se llevó a cabo utilizando los datos de una tomografía computarizada (TC) de haz cónico para la valoración preoperatoria del tamaño del implante, la posición y las complicaciones anatómicas, con aplicaciones para la colocación de implantes sin colgajos. El control mediante radiografía panorámica postoperatoria demostró que con este método era posible evitar las estructuras anatómicas como el seno maxilar, el orificio mentoniano, el canal mandibular y los dientes adyacentes. Si se consigue la estabilidad, crecerá nuevo hueso que sustituirá al hueso dañado, dando lugar a un contacto íntimo entre hueso e implante, con un espacio de unas 20 mm o menos. Si un implante carece de estabilidad primaria, la curación se producirá mediante sustitución fibrosa del hueso dañado, impidiendo la osteointegración.

Histología De Los Tejidos Periimplantarios La cabeza del implante penetra a través de la cresta ósea alveolar y está en contacto con el tejido gingival. Cuando la cabeza del implante penetra en la mucosa, en la segunda intervención en la técnica de dos fases o en la primera intervención en la técnica de una sola fase, se formará a su alrededor un collar de tejido blando. Éste consta de tejido fibroso, con fibras que discurren paralelas al eje largo del implante y un manguito epitelial. El epitelio de unión se adhiere a la superficie del implante mediante hemidesmosomas y una lámina basal similar a la que se observa en los dientes naturales. En una serie de estudios experimentales en perros de raza Beagle se analizaron aspectos de la histología y de la patología de los tejidos gingival y periodontal alrededor de los dientes normales y de la mucosa periimplantaria alrededor de implantes osteointegrados, utilizando técnicas de microscopia óptica y electrónica que permitieron examinar los tejidos adyacentes al implante. Se demostró que los tejidos de la mucosa gingival y periimplantaria tenían varios elementos en común: ambos mostraban un epitelio de unión

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394  Periodoncia adyacente a sus superficies respectivas de unos 2 mm de longitud. Apical al epitelio de unión existía una zona de tejido conjuntivo que formaba una barrera entre el epitelio y el hueso. Sin embargo, la encía alrededor de dientes y la mucosa periimplantaria también eran diferentes en varios aspectos importantes. La superficie del implante carece de cemento y esto evita que las fibras de colágeno en esta zona se inserten en su superficie. Un estudio experimental reciente investigó la histopatología de la adhesión de la mucosa a los implantes de titanio localizados en las mandíbulas de 20 perros de raza Labrador (Berglundh et al., 2007). Se extrajeron todos los premolares mandibulares y después de un período de curación de 3 meses, se colocaron cuatro implantes (ITI Dental Implant System®) a cada lado de la mandíbula. Los implantes colocados no se dejaron sumergidos. Este método se ha descrito antes (Berglundh et al., 2003). En el período postoperatorio se instauró un régimen de control de placa. La curación tuvo lugar sin incidentes después de colocar los 160 implantes y los animales se sacrificaron periódicamente para obtener datos sobre la curación en diferentes períodos. Se utilizaron implantes con espiras de un diámetro de 4,1 mm y una longitud de 10 mm cuya superficie había sido chorreada y grabada con ácido, con una superficie transmucosa pulida de 2,8 mm, también utilizada en estudios anteriores (Abrahamsson et al., 2004). En este estudio (Berglundh et al., 2007) existía una cierta inflamación alrededor de los implantes durante las primeras 2 semanas de curación, con mejoría de la estabilidad de la mucosa a las 4 semanas. Cuatro días después había un infiltrado importante de polimorfonucleares (PMN) y un sellado mucoso consistente en una agrupación de leucocitos en una densa red de fibrina. Esto se encontró al cabo de una semana, con una zona más pequeña y la zona más apical dominadas por colágeno y fibroblastos. Dos semanas después de la cirugía, la mucosa periimplantaria se adhería a la superficie del implante mediante un tejido conjuntivo rico en células y vasos sanguíneos. Había una proliferación epitelial marginal indicativa de la formación de un epitelio de unión como una barrera. El modelado óseo era intenso en esta etapa y el nivel del hueso en contacto con el implante estaba en una posición más apical que una semana después de la curación. A las 4 semanas de la colocación del implante el epitelio de unión formado comprendía aproximadamente el 40% de la interfase de la mucosa con el titanio. El tejido conjuntivo estaba bien organizado y contenía grandes cantidades de colágeno y fibroblastos. El remodelado óseo dio lugar a una cresta ósea definida situada 3,2 mm apical al tejido blando. A las 6-12 semanas de curación, la maduración del tejido y la organización de las fibras de colágeno era evidente, con una maduración completa del epitelio de unión a las 6-8 semanas. Se observó una capa densa de fibroblastos alargados que formaban la interfase del tejido conjuntivo con el titanio. Había también algunas estructuras vasculares laterales a esta zona, interpuestas con fibroblastos entre las fibras de colágeno que eran en su mayor parte paralelas a la superficie del implante. La altura global de la mucosa valorada desde el margen del tejido blando hasta el punto más coronal de contacto entre el hueso y el implante aumentaba gradualmente y oscilaba entre 3,1-3,5 mm a las 2-12 semanas de la curación. La posición apical del epitelio de unión a partir del margen de la mucosa se extendía desde 0,5 mm a las 2 semanas, hasta 1,42 mm a las 6 semanas y 1,7-2,1 mm entre las 6 y las 12 semanas. Estos hallazgos indican que hacen falta unas 6 semanas para que se forme una barrera de tejido blando, comprendiendo un epitelio de unión estable y tejido conjuntivo maduro. La interfase entre el tejido conjuntivo con los implantes de titanio se analizó en perros mediante microscopio óptico y electrónico (Abrahamsson et al., 2002). Se observó que los fibroblastos estaban orientados tanto paralela como perpendicularmente respecto al eje largo de la superficie del implante y se sugirió que esta barrera rica en fibroblastos desempeñaba una función importante en el mantenimiento de la aposición del tejido blando. Distintos autores han estudiado el aporte sanguíneo de la mucosa periimplantaria utilizando un modelo de perro de raza Beagle para compararlo con el de la encía adyacente a dientes naturales. El aporte vascular de la mucosa periimplantaria es diferente del de la encía en aspectos importantes. La encía recibe un aporte sanguíneo (v. cap. 1) a partir de dos fuentes principales, concretamente los vasos supraperiósticos laterales al proceso alveolar y los vasos del ligamento periodontal que se anastomosan libremente con el aporte sanguíneo del hueso alveolar. Por el contrario, se observó que los vasos sanguíneos

de la mucosa periimplantaria eran ramas terminales de vasos más grandes del periostio. Además, los vasos sanguíneos laterales al epitelio de unión tanto en la mucosa periimplantaria como en la encía formaban un plexo crevicular característico. Sin embargo, mientras la mucosa supraalveolar de la encía está ricamente vascularizada, la zona correspondiente de la mucosa periimplantaria tiene un aporte sanguíneo limitado.

Indicaciones Clínicas De Los Implantes Dentales Sólo algunos pacientes total o parcialmente edéntulos se beneficiarán de los implantes dentales. Estos deben ser cuidadosamente seleccionados tanto en los aspectos clínicos como en cuanto a los deseos del paciente después de haber sido informados con exhaustividad acerca de todo lo necesario para realizar un consentimiento informado. Los implantes pueden necesitar un plan de tratamiento consensuado en equipo con colaboración entre cirujanos orales, periodoncistas, odontólogos restauradores y protésicos. Cualquier odontólogo o especialista dental que lleva a cabo alguna parte de este trabajo tiene que haber completado una formación de posgrado teórica y práctica sobre el tema. Los cirujanos orales o los periodoncistas serán capaces fácilmente de adquirir las habilidades quirúrgicas necesarias, pero tendrán que aprender aspectos teóricos, y adquirir habilidades y práctica restauradora y protésica considerables si desean llevar a cabo el tratamiento completo. Se pueden considerar los implantes para estabilizar una prótesis completa inferior o superior. El uso de implantes mandibulares anteriores es probablemente el más frecuente. También se pueden utilizar en la boca parcialmente edéntula para actuar como pilares para la colocación de una prótesis fija (fig. 29.1) o para reemplazar un único diente (fig. 29.2). Tiene que llevarse a cabo una valoración clínica cuidadosa para planificar cualquiera de estos procedimientos.

Consideraciones Clínicas Una evaluación cuidadosa del pronóstico de los dientes presentes en boca debe preceder a cualquier decisión que se tome sobre los casos de rehabilitación parcial. Si los implantes están clínicamente indicados, independientemente del sistema de implante utilizado, el éxito depende principalmente de la salud y la colaboración de los pacientes, del diseño de la prótesis y de la cantidad y la calidad del hueso en el lugar de la colocación del implante. Todos estos factores requieren una valoración muy cuidadosa y esto implica realizar exploraciones clínicas y radiológicas exhaustivas de los tejidos blandos y la anatomía ósea. Las relaciones de los implantes propuestos con estructuras vitales como el canal dental inferior, el seno maxilar y el suelo de la nariz deben valorarse con cuidado. Se requieren radiografías adecuadas para valorar estas relaciones además de valorar la cantidad y la calidad del hueso de soporte. Pueden incluir proyecciones panorámicas, laterales y oclusales. También es necesaria la exploración manual junto con las radiografías para valorar la anchura del hueso disponible y la presencia de déficits de anchura del reborde y de exostosis.

Fig. 29.1  Dos implantes de Brånemark® osteointegrados en la posición de los dientes 1.6 y 1.4 que actúan como dos de los pilares de una prótesis fija de arco completo. (Cortesía del Dr. C. Waterman.)


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Fig. 29.2  Implante dental de titanio cubierto por hidroxiapatita Calcitek® osteointegrado utilizado para sustituir un incisivo central superior derecho perdido. (A) Radiografía del implante en su posición en el hueso alveolar después de la fase 1. El incisivo central superior derecho se perdió debido a un traumatismo. Se puede ver la resorción de la raíz en el incisivo lateral superior derecho. (B) Corona en su posición (fase 2). (C) Corona Jacket antes del glaseado y la cementación. (Cortesía del Prof. R. Watson.)

Puesto que se debe garantizar el futuro a largo plazo de los dientes naturales remanentes, no deberían existir caries o enfermedad periodontal en ninguno de los dientes restantes y el paciente debe estar dispuesto a adoptar todas las medidas preventivas necesarias para evitar esto en el futuro. Todos los tratamientos periodontales y restauradores necesarios deben haber sido completados con éxito en los dientes naturales remanentes. La estabilidad periodontal tiene una importancia fundamental porque la flora bacteriana asociada con la enfermedad periodontal puede extenderse desde los dientes naturales adyacentes hacia el implante, dando lugar a infecciones periimplantarias (v. más adelante). Resulta extremadamente importante determinar la posición final de los dientes artificiales de una prótesis completa en los casos de edentulismo total o de los dientes pilares de una prótesis fija en casos de edentulismo parcial, en relación con la posición de los implantes, antes de decidir su colocación. La oclusión final tiene una importancia fundamental y ésta se determina mejor mediante el estudio oclusal previo que indicará la posición final de los implantes mediante una férula quirúrgica. La oclusión de los dientes naturales debe ser balanceada en todas las posiciones funcionales antes de planificar la colocación de cualquier implante y debe llevarse a cabo cualquier ajuste oclusal necesario antes de planificar el implante. En este texto no se ofrecen detalles de las técnicas básicas porque pueden obtenerse en libros dedicados exclusivamente a este tema o en los que autores especializados escriben algún capítulo sobre este tema. Puede encontrarse una explicación detallada desde un punto de vista periodontal en la sección de implantes de Belser et al. (2003).

Utilización De La Regeneración Ósea Guiada Los principios biológicos de la regeneración ósea guiada (GBR) (v. cap. 17) se han aplicado al tratamiento de defectos óseos de la cresta alveolar y alrededor de los implantes dentales intraóseos, denominándose GBR. La membrana se adapta sobre el defecto óseo para permitir a las células de origen óseo que pueblen la zona para formar hueso nuevo. Se ha demostrado que este procedimiento puede formar hueso nuevo para aumentar el nivel del

hueso alveolar o para aumentar el soporte óseo alrededor del implante en el momento de la colocación. Se pueden utilizar membranas tanto no reabsorbibles de PTFEe como biorreabsorbibles (v. cap. 19). La función de membrana de una membrana de colágeno reabsorbible (Bio-Gide®) se ha estudiado también en experimentos con animales. Los defectos periimplantarios en perros se rellenaron con un injerto de hueso bovino mineral (Bio-Oss®) (v. cap. 19) y cubiertos con una membrana BioGide®. La evaluación histológica después de 4 meses demostró la regeneración de hueso esponjoso y cortical organizado. También es muy importante evitar la contaminación bacteriana de la membrana, ya que puede afectar gravemente a los resultados del procedimiento (v. cap. 19). En este sentido, un estudio ha investigado el efecto de la contaminación bacteriana en 16 membranas utilizadas junto con implantes dentales y defectos óseos asociados. La naturaleza de la contaminación bacteriana se determinó con cultivo no selectivo y selectivo y sondas de ADN. Las 10 mem­­branas sin presencia de microorganismos registraron un aumento de so­p orte óseo de 4,9 mm, mientras que los seis implantes que presentaron contaminación bacteriana de la membrana sólo registraron un aumento de 2 mm. Esto parece demostrar la existencia de una relación directa entre la contaminación bacteriana de la membrana y la formación de hueso nuevo. Además, estos resultados parecerían indicar la importancia de controlar o eliminar la contaminación de la membrana por microorganismos patógenos periodontales en algunos casos con la utilización de antibióticos. Estos resultados sugieren que pueden conseguirse aumentos clínicamente significativos del reborde alveolar o en defectos óseos alrededor de implantes dentales mediante GBR utilizando membranas biorreabsorbibles y no reabsorbibles. Una de las principales ventajas de las membranas reabsorbibles es que no necesitan un segundo procedimiento quirúrgico para retirar la membrana.

Utilización De Injertos Óseos Aloinjertos, xenoinjertos e injertos óseos sintéticos como la hidroxiapatita, los biocerámicos y el biovidrio se han utilizado para mejorar el soporte óseo


396  Periodoncia alrededor de los implantes, ya sean solos o conjuntamente con la utilización de membranas (v. cap. 20). Estos procedimientos pueden ser aumentos de reborde alveolar mediante colgajos posicionados coronalmente con material de injerto autógeno y aloplástico o la colocación de materiales de injerto dentro de alvéolos postextracción para conservar la altura de la cresta o para crear soporte para un implante posterior. El potencial osteoconductor del hueso esponjoso inorgánico bovino (HEAB) (Bio-Oss®), el aloinjerto desmineralizado (DFDBA) y la hidroxiapatita reabsorbible (Osteogen®) se ha comparado en perros de raza Beagle a los que se colocaron implantes de titanio (ITI®) (v. más adelante) en rebordes edéntulos y dentro del seno maxilar mediante elevación sinusal. La zona por debajo del suelo del seno elevado contenía la parte apical del implante y se rellenaba con uno de estos materiales. El material implantado se colocaba de forma que rodeaba a la punta del implante y se extendía hacia el margen óseo. Los lugares implantados con DFDBA no mostraron signos de formación de hueso nuevo, mientras que los implantados con Bio-Oss® o con hidroxiapatita reabsorbible (Osteogen®) mostraron una formación significativa de hueso nuevo en esta zona. El uso de marcadores óseos (tetraciclina o calceína verde) reveló la existencia de una formación rápida de hueso y remodelado óseo, especialmente alrededor de las partículas de Bio-Oss®. De esta forma, se demostró que tanto el Bio-Oss® como la hidroxiapatita reabsorbible eran osteoconductoras en esta situación. El biovidrio particulado (Bioglass®) se ha utilizado además para estimular la formación de nuevo hueso en los alvéolos postextracción y para mantener de esta forma la altura de la cresta ósea alveolar. Los implantes colocados con la ayuda de la GBR y/o injertos óseos comparten las mismas tasas de buenos resultados que los colocados convencionalmente (Berglundh et al., 2002; Hämmerle et al., 2002). A los 9-14 años de seguimiento de la colocación del implante, las tasas de supervivencia de los implantes dentales son elevadas (95,7%), relacionadas con factores asociados al paciente y con la presencia o ausencia de pérdida de soporte óseo radiográficamente en los dientes restantes antes de la colocación del implante (Roos-Jansaker, 2007). Una historia de hábito tabáquico y periodontitis a menudo fueron factores asociados con la presencia de periimplantitis. Los estudios en animales han demostrado que se puede producir la reosteointegración, aunque los estudios en humanos son casos clínicos: se ha demostrado que el relleno óseo en defectos periimplantarios se produce mediante curación sumergida e injertos óseos, sustitutos óseos con o sin membranas reabsorbibles, obteniéndose un relleno del defecto igual o superior a 2 espiras en el 81% de los implantes, asociado con reducción de las bolsas y aumento de inserción (Roos-Jansaker, 2007).

Sistemas De Implante Se comercializan numerosos sistemas de implante, pero la mayoría de los médicos utilizan uno o dos sistemas. Estos incluyen los sistemas Brånemark® (Nobel Pharma), Astra® (Astratec), IMZ® (General Medica) y Maestro® (Biohorizons Implante Systems, Inc.), en dos fases, y los sistemas Bonefit® e ITI® (Straumann Institute), de una fase.

Efecto Del Consumo De Tabaco Sobre El Resultado De Los Implantes Dentales Y Relación Con Las Infecciones Periimplantarias Ante los datos que indican que el consumo de tabaco supone un aumento del riesgo de afectación de la curación ósea y de fallo del implante, un estudio retrospectivo de 5 años ha intentado evaluar las tasas de supervivencia del implante entre los no fumadores (NF) y los fumadores clasificados como fumadores leves (FL), moderados (FM) o severos (FS), utilizando datos clínicos y radiológicos (Sánchez-Pérez et al., 2007). Se examinaron las historias clínicas de 66 pacientes consecutivos que habían recibido 165 implantes dentales. De ellos, 16 implantes (9,7%) fallaron y tuvieron que retirarse. Los fumadores mostraron 15 fallos y una tasa de buenos resultados del 84,2%. El grupo de NF sólo tuvo un fallo, con una tasa de buenos resultados del 98,6%. El

riesgo de fallo del implante fue aproximadamente del 31% entre los FS, que fumaban más de 20 cigarrillos al día. Hubo diferencias significativas entre los FS y los NF o los FL, pero no con los FM. En los límites de este estudio, se llegó a la conclusión de que el consumo de tabaco supone un riesgo del 15,8% de fallo del implante, con un cociente de probabilidad de 13,1, mostrando un ries­ ­go relativo de pérdida del implante del 10,1% para los FL o los FM y un riesgo del 30,8% para los FS consumidores de más de 20 cigarrillos al día. Se realizaron un metaanálisis y una revisión sistemática de la literatura para comparar el pronóstico de los implantes en fumadores y en no fumadores, con y sin procedimientos de regeneración (Strietzel et al., 2007). El metaanálisis puso de manifiesto un riesgo significativamente mayor de fallo del implante entre los fumadores en comparación con los no fumadores y el cociente de probabilidad relacionado con el implante fue de 2,25, con un intervalo de confianza del 95% 1,96-2,59; el cociente de probabilidad relacionado con el paciente fue de 2,64; con un intervalo de confianza del 95% 1,70-4,09 y para los fumadores que recibieron implantes con procedimientos de regeneración, el cociente de probabilidad relacionado con el implante fue de 3,61, con un intervalo de confianza del 95%, 2,26-5,77. La revisión sistemática indicó un riesgo significativamente mayor de complicaciones biológicas entre los fumadores. Cinco estudios no revelaron un impacto significativo del consumo de tabaco sobre el pronóstico de los implantes con superficies de implante tratadas con chorreado de partículas, grabación con ácido u oxidación anódica. Se llegó a la conclusión de que el consumo de tabaco es un factor de riesgo importante para el fallo del tratamiento con implantes dentales y los procedimientos de regeneración que acompañan la colocación del implante. Por estas razones, el consumo de tabaco suele ser una importante contraindicación para la colocación de implantes dentales y sólo debe realizarse en fumadores si el resto de factores son favorables y se ha informado al paciente de los posibles efectos del consumo de tabaco sobre el resultado.

Respuesta De Los Tejidos Mucosos Periimplantarios a La Placa La relación entre los microorganismos periodontopatógenos, las citocinas proinflamatorias y la fisiopatología del hueso es un campo emergente importante en la osteoinmunología (Nowzari et al., 2008). La cifras de citocinas proinflamatorias seleccionadas: interleucina (IL)-8, IL-1b, IL-6, IL-10, factor de necrosis tumoral (TNF)-a, e IL-12p70 se examinaron a partir de localizaciones periimplantarias y alrededor de dientes clínicamente sanos en relación con microorganismos patógenos bacterianos y víricos subgingivales (citomegalovirus humano, HCMV). La frecuencia y cantidad de bacterias periodontopatógenas fue superior alrededor de los dientes que de los implantes. Las cifras de citocinas fueron significativamente mayores, casi el doble en algunos casos, alrededor de los implantes que de los dientes naturales. Sin embargo, cuando los microorganismos patógenos periodontales estaban presentes, las cifras de citocinas eran elevadas, tanto alrededor de los implantes como de los dientes naturales. Las cifras elevadas de citocinas alrededor de los implantes en ausencia de microorganismos patógenos periodontales podrían estar relacionadas con la capacidad de tamponamiento del periodonto en comparación con los implantes durante la carga funcional. La respuesta de la encía adyacente a los dientes normales y de la mucosa periimplantaria adyacente a la superficie supraósea del implante se han comparado en un modelo de perro de raza Beagle. Ambos tejidos respondieron a la formación de placa de novo con un aumento de la migración de leucocitos a través del epitelio de unión y el establecimiento de un infiltrado celular inflamatorio en el tejido conjuntivo adyacente. La localización y la composición de estas lesiones fueron similares en ambas situaciones, pero las lesiones en la mucosa periimplantaria tendieron a ser más grandes. Se ha estudiado la respuesta de estos tejidos a la irritación por placa durante largos períodos. En esta situación, la mucosa periimplantaria era mucho menos efectiva que la encía para prevenir la proliferación apical de la placa bacteriana. Como consecuencia, cuando está en contacto prolongado con la placa bacteriana, la lesión en la mucosa periimplantaria se vuelve mayor y se extiende apicalmente acercándose al margen óseo. Esta menor


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resistencia ante la acumulación de placa puede explicarse en parte por las diferencias estructurales entre la mucosa periimplantaria y la encía alrededor de los dientes naturales (v. antes). Esto indica una mayor susceptibilidad de los tejidos periimplantarios a la inflamación por placa y si se deja evolucionar, puede dar lugar a infecciones periimplantarias.

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Infecciones Periimplantarias Ya que la supraestructura de los implantes y los dientes comparten el mismo entorno (la cavidad oral) y están rodeados por un margen gingival, cabe esperar que se formará placa bacteriana en su superficie. En las bocas edéntulas, la flora bacteriana asociada con los dientes naturales está ausente y por tanto, los implantes parecen acumular placa con menor facilidad que los implantes en bocas con dientes. Esto sugiere que la presencia de dientes naturales puede influir en la composición de la flora subgingival alrededor de los implantes. Parece probable que la colonización temprana de los implantes por microorganismos periodontopatógenos putativos podría ser más frecuente en pacientes con enfermedad periodontal mal controlada en los dientes adyacentes. Por tanto, estos dientes pueden servir como reservorio de bacterias potencialmente patógenas para colonizar las superficies de los implantes adyacentes. Estudios posteriores de 5 años de duración (Mombelli y Mericske-Sterne, 1990) en 18 pacientes edéntulos portadores de implantes dentales han demostrado que persistía una flora predominantemente de cocos grampositivos alrededor de los implante clínicamente sanos durante este período. Bacilos gramnegativos como Fusobacterium nucleatum y Prevotella intermedia se encontraron en el 9% de las muestras, pero no se observaron Porphyromonas gingivalis y espiroquetas en los lugares sanos. La mayoría del resto de estudios de implantes con resultados positivos durante los últimos años han mostrado un patrón similar. Los que fracasaron y tenían profundidades de sondaje superiores a los 5 mm, supuración y pérdida radiográfica de hueso alveolar mostraron la presencia de P. gingivalis, P.intermedia, F. nucleatum y otros microorganismos periodontopatógenos putativos; espiroquetas, bacterias fusiformes y bacilos se observaron con frecuencia mediante microscopia de campo oscuro en muestras procedentes de los lugares de los fallos. Por el contrario, los lugares sanos mantenían una flora predominantemente de cocos grampositivos. También hubo un recuento bacteriano 20 veces menor en los lugares sanos en comparación con los lugares donde se produjeron los fallos de los implantes. Un estudio reciente valoró la microbiología de los implantes diagnosticados de periimplantitis y mucositis periimplantaria frente a implantes clínicamente sanos (Renvert et al., 2007). Se identificó un total de 40 especies mediante el método de hibridación de ADN-ADN en tablero de ajedrez en 976 implantes funcionales después de 10,8 años en 213 individuos con una edad media de 65,7 (± 14) años. Se observó periodontitis en el 44,9% de los individuos, mucositis periimplantaria en el 59% y periimplantitis en el 14,9% de los casos. La flora microbiana submucosa del implante estaba dominada por Neisseria mucosa, Fn sp. nucleatum, Fn sp. polymorphum y Capnocytophaga sputigena. Las localizaciones de los implantes con las mayores profundidades de sondaje se asociaron con Eikenella corrodens, Fn sp. vincentii, Pg y Micromonas micros. La pérdida dental debido a periodontitis en estos individuos estaba asociada a cantidades superiores de Fn sp. vincentii y N. mucosa. Los sujetos con dientes tenían cifras bastante mayores de Pg y Leptotrichia buccalis, independientemente del estado del implante. El implante y el estado de la dentición no afectaron a la flora bacteriana aislada en los lugares de implante investigados. En animales se ha producido enfermedad causada por ligaduras alrededor de los implantes dentales y se ha demostrado que clínica, radiográfica y microbiológicamente, son similares a la periodontitis inducida por ligaduras. Todos estos estudios parecerían indicar que los fallos de los implantes después de haberse producido la osteointegración (es decir, después de 4-6 meses) se deben principalmente a infección bacteriana más que a un efecto de la sobrecarga oclusal. Se llevó a cabo una revisión sistemática para valorar el efecto del tratamiento antiinfeccioso en el tratamiento de la periimplantitis (Klinge et al., 2002). No se encontró ningún ensayo clínico controlado y aleatorizado y de las 145 publicaciones recogidas sobre este tema, sólo 21 (6 estudios en humanos y 15 en animales) cumplieron los criterios de inclusión. Las pautas antibióticas fueron variadas entre los estudios y en ninguno de ellos se utilizó ningún protocolo de medicación estandarizado. El tipo de antibiótico, su

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dosificación, la duración y el momento de inicio cambiaron en todos los estudios. En muchos casos, la mayor parte de esta información no se proporcionó. Sólo en un estudio con animales se incluyó un control sin medicación. Los resultados clínicos observados fueron extremadamente variables y no se obtuvieron datos de una ventaja clínicamente relevante para utilizar antibióticos. Por tanto, no hay datos que apoyen un protocolo de tratamiento específico y se requieren estudios controlados aleatorizados bien diseñados sobre el tratamiento de la periimplantitis para resolver esta cuestión. También se ha demostrado que después de que la infección se ha controlado, los procedimientos regenerativos pueden dar lugar a la formación de hueso nuevo en la porción apical de los defectos periimplantarios intraóseos que puede formarse después de la periimplantitis (Roos-Jansaker et al., 2003).

Monitorización De Los Implantes Y Diagnóstico Del Posible Fallo Del Implante Los implantes dentales deben monitorizarse regularmente mediante mediciones clínicas y radiográficas cuidadosas para detectar la presencia de indicios de posible fallo del implante. Las profundidades de sondaje se determinan mejor a partir de un punto de referencia fijo como la superficie oclusal o el margen incisal de las coronas sobre implantes o el margen oclusal de la cabeza del implante en prótesis implanto-soportadas removibles. Se pueden determinar de forma más exacta con sondas electrónicas de presión constante como la sonda Florida (v. cap. 13). Sin embargo, esto debe llevarse a cabo con mucho cuidado para evitar dañar el epitelio de unión. Ciertamente, cualquier dolor provocado durante el sondaje indica daño tisular y debe advertirse al operador que detenga el proceso. De esta forma, hay indicios de que el sondaje no debe utilizarse alrededor de implantes sanos. Si se sigue esta recomendación, el fallo del implante sólo puede detectarse mediante datos radiográficos de pérdida ósea, signos clínicos de inflamación o de infección de los tejidos blandos o un nuevo método basado en el examen de un componente del líquido del surco periimplantario (v. más adelante). Las radiografías deberían ser localizadas, y la posición de la placa y la angulación del tubo, constante y reproducible (v. cap. 13). Sólo de esta forma se pueden comparar y hacer mediciones entre las radiografías tomadas en diferentes momentos (Hollender y Rockler, 1980). La comparabilidad de las radiografías se puede valorar midiendo la distancia entre las espiras del implante en cada radiografía. Después se pueden realizar determinaciones de la distancia desde un punto identificable y reproducible desde el cuello del implante hasta la cresta del hueso alveolar. Cualquier cambio clínico en el nivel de inserción debería verificarse y, si se confirma, debería considerarse como un posible indicio de pérdida de soporte alrededor del implante. Cualquier cambio medible en la posición del nivel del hueso alveolar con respecto al implante en las radiografías debería considerarse como la prueba más sólida de pérdida de soporte del implante. También debería observarse la presencia de inflamación gingival, sangrado al sondaje suave y la presencia de cálculo. Además, pueden obtenerse muestras de la flora bacteriana mediante la colocación de puntas de papel en el surco periimplantario y se colocan en un medio de transporte anaerobio para realizar un cultivo bacteriano. Las muestras pueden analizarse también mediante microscopio de campo oscuro (v. cap. 14). La presencia o el aumento de las cifras de microorganismos anaerobios negropigmentados o de espiroquetas debe considerarse como una posible indicación de infección periimplantaria inminente (Mombelli et al., 1990). Finalmente, en el futuro la determinación de enzimas proteolíticas en el líquido del surco periimplantario (PISF) puede tener un posible valor diagnóstico. En este sentido, se ha demostrado que la actividad enzimática total y la concentración enzimática de varias proteinasas derivadas del huésped, catepsina B, elastasa y dipeptidil peptidasa (DPP) IV y una proteasa bacteriana, la proteasa similar a la tripsina, en muestras del líquido del surco periimplantario en tiras de papel colocadas 30 s en el surco, se correlacionan de forma significativa con una mayor pérdida de inserción y pérdida ósea alrededor de los implantes dentales osteointegrados (Eley et al., 1991). Kivela-Rajamaki et al. (2003) investigaron los niveles y las formas moleculares de MMP-7 (matrilisina-1) y MMP-8 (colagenasa-2) en el líquido del surco periimplantario de implantes sanos y con patología en 72 pacientes con


398  Periodoncia implantes dentales. También se valoraron los efectos de inhibidores sintéticos sobre MMP-7. Los valores de las formas activas de MMP-8 y de MMP-7 aumentaron significativamente en el líquido procedente de localizaciones de implantes con patología en comparación con otros sanos. Los inhibidores sintéticos no consiguieron inhibir la actividad de MMP-7, que sólo fue afectada por su inhibidor humano específico. De esta forma, los valores de estas MMP parecen estar relacionados con la presencia de enfermedad alrededor de los implantes dentales. Las muestras del líquido del surco periimplantario son muy fáciles de obtener y si se pudiera demostrar que estas relaciones son predictivas en un estudio longitudinal con implantes dentales, una o más de estas proteasas podrían utilizarse como una prueba diagnóstica de posible fallo inminente del implante, como se describe en el capítulo 14. Por supuesto, esto tendría que confirmarse a partir de otras determinaciones clínicas radiográficas descritas antes.

Tratamiento De Los Implantes De muchas maneras, el tratamiento de los implantes dentales es similar al de los dientes naturales, puesto que el objetivo consiste en prevenir el desarrollo de una flora bacteriana patógena que podría dar lugar a resorción del hueso alveolar. Debería enseñarse una higiene oral cuidadosa con cepillos de dientes blandos y seda dental. También se pueden utilizar cepillos interproximales especialmente diseñados para penetrar en el surco periimplantario. Las curetas de acero no pueden utilizarse con los implantes dentales porque dañarían las superficies de titanio del implante y por este motivo, también es necesario mantener un buen control de la placa para evitar la forma­­ ción de cálculo. Pueden utilizarse curetas de plástico diseñadas especialmen­ te para eliminar los depósitos blandos, pero resultan ineficaces para retirar el cálculo. Recientemente también se han diseñado puntas de plástico para cure­­ tas ultrasónicas para usar con implantes. Sin embargo, si se forma el cálculo, generalmente es imposible eliminarlo con estos instrumentos. En este caso, el cálculo debe reducirse muy cuidadosamente con legras, y con un cuidado extremo para no dañar la superficie del implante. Durante las visitas de mant­e­ nimiento se pueden pulir los implantes con una copa de goma y una pasta de pulir no abrasiva. También se ha demostrado que las aplicaciones regulares de antisépticos como clorhexidina al 0,2% es beneficiosa, además de la higie­ ne oral mecánica en algunos casos. Un estudio reciente sobre el tratamiento de la periimplantitis monitorizó la respuesta clínica y radiológica producida por la administración local adjunta de microesferas de minociclina (Salvi et al., 2007). Se trataron 31 implantes diagnosticados de periimplantitis en 25 pacientes parcialmente edéntulos. Tres semanas después de completar la motivación del paciente, junto con raspado y limpieza con gel de clorhexidina al 0,2%, se administraron microesferas de minociclina (Arestin®) en las localizaciones con pérdida ósea y profundidades de sondaje de 5 mm o mayores, y se visitaron de nuevo a los 10 días, 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses para registrar las profundidades de sondaje (PS), el nivel de inserción clínica (NI), el sangrado al sondaje (SS) y el índice de placa. Hubo una reducción significativa de la PS de 1,6 mm (p < 0,001) y del SS a los 12 meses, demostrando ser un tratamiento efectivo de la periimplantitis. También han sido efectivos antimicrobianos sistémicos como el metronidazol con o sin amoxicilina adyuvante, en la mayoría de los casos, con el beneficio adicional de erradicar los bacilos anaerobios gramnegativos negropigmentados y las espiroquetas subgingivales del implante. Takasaki et al. (2007) evaluaron los efectos del tratamiento con láser Er:YAG sobre el desbridamiento de la superficie del implante en periimplantitis inducida experimentalmente en perros. El tratamiento se llevó a cabo con la utilización de un láser Er:YAG o una legra de plástico. Los animales se sacrificaron a las 24 semanas y se examinaron secciones histológicas descalcificadas. El láser Er:YAG proporcionó un tratamiento eficaz y seguro para el desbridamiento y la degranulación de la superficie del implante; las superficies del implante tratadas con láser mostraron una formación de hueso nuevo favorable con hueso mejor definido en el contacto con el implante que el grupo con raspado. Los resultados de este estudio indican que el tratamiento con Er:YAG es potencialmente útil para el tratamiento eficaz de la periimplantitis.

Tasa De Fallo De Los Implantes Orales Osteointegrados Las variables asociadas con la estabilidad primaria de los implantes se analizaron en un estudio retrospectivo de 1.084 implantes Brånemark® colocados en 316 pacientes, mediante un análisis multivariante (Mesa et al., 2008). El lugar de colocación del implante fue la variable de mayor correlación con su fallo. Los implantes en la zona anterior de la mandíbula mostraron un riesgo 6,4 ve­ ces menor de fallo de la estabilidad. Los situados en el maxilar tuvieron un riesgo 2,7 veces mayor de fallo que los de la mandíbula y las mujeres mostraron un riesgo 1,5 veces mayor de fallo de la estabilidad de los implantes que los hombres, mientras que los implantes menores de 15 mm de longitud tuvieron un riesgo 1,5 veces mayor de fallo que los más largos. Estos factores son relevantes cuando se considera la carga inmediata o precoz sobre los implantes. Este análisis de los datos recogidos en Medline entre 1980 y 2004 se llevó a cabo para valorar los beneficios de la cirugía de aumento óseo en comparación con el uso de implantes cortos (das Neves et al., 2006). El estudio examinó implantes de 7, 8,5 y 10 mm que se analizaron de acuerdo con el período de fallo y los factores de riesgo implicados en el mismo. Se analizaron 16.344 im­ plantes; hubo 786 fallos (4,8%). Los implantes de 3,75 mm de diámetro y 7 mm de longitud fallaron con una tasa del 9,7%, en comparación con el 6,3% de los implantes de 3,75 × 10 mm. Se observó que el 54,9% de los fallos se produjeron antes de la conexión de la prótesis. Un total del 66,7% de los implantes que fracasaron fue a causa de la mala calidad del hueso, el 45,4% debido a la localización (maxilar o mandíbula), el 27,2% en respuesta a la sobrecarga oclusal, el 24,2 % según la localización en la arcada y el 15,1% debido a infección. Sin duda, hay múltiples factores de riesgo que se asocian con el fallo de los implantes. Entre los factores de riesgo analizados, la mala calidad del hueso unida a los implantes cortos se asociaron con el fallo de forma significativa. El aumento de la anchura del implante hasta 4 mm redujo la tasa de fallos en estos casos. Esto puede proporcionar una alternativa útil a los procedimientos de aumento óseo, que podrían incrementar el coste, dando lugar a períodos de recuperación prolongados y a un aumento de la morbilidad. Un estudio reciente evaluó la supervivencia de los implantes después de aplicar carga inmediata frente a retardada e identificó los factores de riesgo (Susarla et al., 2008). Se incluyó en el estudio a personas con al menos un implante Bicon® (Bicon, Boston, MA) colocado durante 13 años. La variable principal era la carga inmediata (en las 48 h siguientes a la colocación del implante) frente a la carga retardada (3-6 meses después de su colocación) y otras variables incluían datos demográficos, anatómicos, de aditamentos y reconstructivos, en 855 pacientes de estudio. En este estudio, los implantes que soportaron carga de forma inmediata tuvieron 2,7 veces más probabilidad de fallo al final del primer año que los que recibieron una carga retardada. Otros factores asociados con el fallo fueron el consumo actual de tabaco, los implantes maxilares y los implantes más cortos. Es importante destacar que cuando se evaluaron la tasa de resultados y la pérdida de hueso marginal asociada con la carga a las 8 semanas para el maxilar y a las 6 semanas para la mandíbula, la tasa de buenos resultados del implante fue del 98,1% con una pérdida ósea media de 0,58 mm después de un año de carga (Boronat et al., 2008). Esto es similar a los valores descritos en la literatura. La carga temprana como se ha descrito parece ser segura y predecible y reduce el tiempo de tratamiento. La carga inmediata puede tener diferentes implicaciones, según la estabilidad primaria del implante, como se ha mencionado antes. Un estudio reciente llevó a cabo una evaluación retrospectiva de la pérdida de hueso marginal (PHM) alrededor de los implantes dentales de superficie rugosa, colocados en una consulta privada, y construyó un modelo multivariante basado en variables de pronóstico según el paciente (Tandlich et al., 2007). La PHM se calculó mediante radiografías actuales y anteriores en pacientes visitados antes. Se evaluó a 82 pacientes y 265 implantes, con un período de seguimiento de más de 30 meses. La tasa de supervivencia global fue del 95,8% (2,6% de pérdida temprana y 1,5% de pérdida tardía). El implante unitario fue la unidad de análisis y la PHM se correlacionó con el tiempo. Se encontraron valores de PHM mayores en fumadores y alrededor de los implantes que soportaban prótesis extraíbles con cocientes de


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Implantes dentales y periimplantología 

probabilidad de 1,95 y 2,57, respectivamente. No hubo correlación con el tiempo u otras variables previstas. Estos resultados confirman la opinión de que el consumo de tabaco se relaciona con una mayor PHM e indican que los implantes que soportan prótesis extraíbles tienden a mostrar mayor pérdida ósea, como han confirmado otros autores (Berglundh et al., 2002). Una revisión sistemática realizada por Berglundh et al. (2002) recoge la incidencia de las complicaciones biológicas y técnicas en implantología durante 5 años. De las 1.310 publicaciones recogidas, sólo 51 cumplieron los criterios de inclusión y para realizar el metaanálisis. Se encontró una tasa de fallo del 2,5% antes de la carga funcional. La pérdida del implante en función tuvo lugar en el 2-3% de los implantes que soportaban prótesis fijas y en más del 5% de los implantes con sobredentaduras. El 1-2% de los pacientes con implantes refirie­­ ron alteraciones sensitivas durante más de 1 año. La fractura del implante fue infrecuente y se registró en menos del 1% de los casos. Faltaba información sobre la pérdida de soporte óseo y periimplantitis en los estudios incluidos. Un nuevo diseño de implante en dos fases (Maestro System®, Biohorizons Implant Systems, Inc.) se ha estudiado en un ensayo clínico multicéntrico, monitorizado de forma independiente, durante 5 años (Kline et al., 2002). Los implantes se diseñaron para limitar las fuerzas verticales sobre el hueso en la colocación y la carga funcional mediante el uso de roscas cuadradas en lugar de en forma de V. Cuatro tipos de estos implantes, con un extremo progresivamente más fino y variación en la rugosidad de la superficie, se chorrearon con plasma o se recubrieron con hidroxiapatita. En el estudio se incluyeron 151 casos con 495 implantes. Se realizaron radiografías en la fase 1 y en la fase 2, en el momento de la carga protésica, 6 meses después de la carga y luego cada año. Las radiografías se digitalizaron y se analizaron mediante un sistema computarizado los cambios en el hueso. Este sistema registró una tasa de buenos resultados del 99,5% y demostró una pérdida ósea promedio de 0,06 mm al cabo de 1 año y un aumento óseo promedio de 0,04 mm al cabo de 2 años de la carga. No hubo diferencias estadísticas en los resultados entre centros o entre el tipo de implante, D1-4, densidad del hueso en el lugar de colocación, zona de la boca donde se colocaron o tipo de prótesis. Estos resultados se compararon favorablemente con los de otros sistemas y fueron mejores que los criterios de buenos resultados de Albrektsson et al. (1986) de 1 mm de pérdida ósea durante el primer año de carga funcional y de 0,2 mm de pérdida adicional anualmente. Un estudio retrospectivo valoró la influencia de factores sistémicos, factores locales del hueso e intraorales sobre la aparición de fallos tempranos del implante, antes de la conexión de los aditamentos (Alsaadi et al., 2007). Se evaluaron los registros quirúrgicos de 2.004 pacientes consecutivos de una población total de pacientes que se habían tratado en el período 1982-2003 (con un total de 6.946 implantes con el sistema Brånemark®) en el departamento de periodoncia de la Catholic University (Leuven). Se evaluó cuidadosamente la historia clínica de cada paciente. La recogida y el análisis de datos se centraron en factores endógenos como la hipertensión, los problemas de coagulación, la osteoporosis, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo, la quimioterapia, la diabetes de tipo I o II, la enfermedad de Crohn, algunos factores locales (p. ej., calidad y cantidad del hueso, longitud del implante, diámetro, localización, tipo de edentulismo, valor del Periotest® en el momento de inserción del implante), radioterapia, hábitos de consumo de tabaco e incumplimiento de la esterilidad durante la cirugía. Se registró una tasa total de fallo del 3,6%. La osteoporosis, la enfermedad de Crohn, los hábitos de consumo de tabaco, la longitud del implante, el diámetro, la localización y la proximidad a la dentición natural se asociaron de forma significativa con fallo temprano del implante (p < 0,05). Se concluyó que las indicaciones para el uso de implantes dentales debería reconsiderarse en ocasiones cuando se dispone de tratamientos protésicos alternativos en presencia de posibles factores locales o sistémicos que pueden interferir.

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