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Gingivitis ulceronecrosante

Los sinónimos de esta afección son numerosos, entre ellos gingivitis ulcerativa aguda (GUA), gingivitis necrosante aguda (GNA), enfermedad de Vincent, boca de trinchera y gingivitis fusoespirilar. La gingivitis ulceronecrosante (GUN) es una enfermedad inflamatoria necrosante aguda producida por una infección endógena en la que alteraciones sistémicas, todavía no bien definidas, facilitan la invasión de la encía por algunas de las bacterias de la flora oral, en particular espiroquetas y bacterias fusiformes. En los países occidentales, la GUN se suele observar en el grupo de edad de 16-30 años. Los estudios epidemiológicos realizados en la década de 1950 observaron una incidencia del 5% de esta enfermedad en adultos jóvenes, especialmente en grandes grupos que vivían en condiciones de hacinamiento, como campamentos de reclutas militares y estudiantes universitarios. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad se ha reducido de forma importante en los últimos 20 años. La razón puede ser la mejora de la salud general y de la nutrición, así como la existencia de mejores niveles de control de placa. Más recientemente, la enfermedad se ha observado en pacientes con infección por VIH y sida (v. cap. 7) y esto debe tenerse en cuenta en el diagnóstico de esta enfermedad. En algunos países en desarrollo, como es el caso de los africanos, la GUN suele observarse en niños y, generalmente, se asocia con malnutrición y enfermedad infecciosa como el sarampión y la infección por el virus del herpes simple (VHS) (Osuji, 1990). Los factores ambientales son del todo responsables de esta afección como demuestra el hecho de que aparece en niños malnutridos y no así en los que proceden de familias ricas de las mismas etnias y tribus. En algunos de estos niños afectados de malnutrición grave e infecciones recientes, la infección puede extenderse desde la encía hasta llegar a afectar a los tejidos orales y faciales, produciendo un cuadro conocido como cancrum oris o noma, que puede dar lugar a una necrosis orofacial y poner en peligro la vida. Si el niño se recupera de la infección, queda con grandes deformidades faciales. En un estudio llevado a cabo en cinco niños de Nigeria con GUN, Osuji (1990) encontró cinco casos de cancrum oris. Todos ellos presentaban una historia reciente de enfermedad febril. Los factores predisponentes para el cancrum oris son la malnutrición grave, las enfermedades infantiles infecciosas, la infección por VIH y cualquier enfermedad que afecte al sistema inmunitario, además de una mala higiene oral.

Elementos Clínicos De La Gun En los países desarrollados, el cuadro es una enfermedad que afecta a adultos jóvenes y ocurre con igual frecuencia en los dos sexos. Parece ser estacional y aparece con mayor frecuencia en los meses de otoño y de invierno. El cuadro casi nunca se presenta en una boca limpia y en ese caso aparece debido a la presencia de un factor predisponente importante. El cuadro es muy doloroso y la placa se acumula alrededor de las zonas afectadas. Los pacientes padecen dolor gingival, que en ocasiones es grave, y dificultad para comer. Puede existir sangrado gingival espontáneo, un sabor desagradable y una halitosis considerable. La GUN se caracteriza por la ulceración necrótica de los márgenes gingivales afectados (fig. 25.1). En las primeras etapas de la enfermedad, las papilas gingivales se vuelven eritematosas e inflamadas, y las puntas de las papilas están ulceradas. La ulceración necrótica de las papilas aumenta y las úlceras se pueden extender lateralmente a lo largo de los márgenes gingivales. Las úlceras son dolorosas al tacto y están cubiertas por una membrana de color gris amarillento. Tienen un aspecto característico «en cráter» y si se retira la «falsa membrana», queda expuesta una superficie rojiza y sangrante. La ulceración puede localizarse en una zona o puede afectar a toda la boca (figs. 25.1, 25.2). Las infecciones localizadas suelen observarse alrededor de los dientes anteriores inferiores. También pueden estar relacionadas con © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Fig. 25.1  GUN grave generalizada en un paciente de 25 años de edad con hábito tabáquico muy importante, mala nutrición y bajo una situación de estrés por pérdida de su empleo. Se caracteriza por la ulceración necrótica de las papilas interdentales y los márgenes gingivales. Las úlceras son dolorosas al tacto y están cubiertas por una membrana gris-amarillenta.

Fig. 25.2  GUN localizada que afecta a los dientes anteroinferiores de un paciente de 30 años de edad, con hábito tabáquico muy importante y que tenía un segundo trabajo de horario nocturno y falta de sueño. Se observa ulceración necrótica de las papilas interdentales y los márgenes gingivales.

lugares de acumulación de placa bacteriana como un tercer molar inferior parcialmente erupcionado. Con frecuencia no existe afectación sistémica, aunque suele haber linfoadenopatías cervicales o submandibulares. En algunos casos graves, puede aparecer fiebre leve o moderada y malestar, además de linfoadenopatías más acusadas. En un estudio de 35 pacientes con GUN en una universidad de odontología de Estados Unidos, Falker et al. (1987) observaron linfoadenopatías en el 61% de los casos, y fiebre en el 39%. La ulceración se produce excepcionalmente en la superficie de contacto de la lengua o la mejilla, el paladar y el hueso de la mandíbula (angina de Vincent), sólo cuando existe un debilitamiento muy grave. Cuando la GUN aparece asociada con infección por VIH, la lesión puede extenderse más profundamente y dar lugar a exposición e infección del hueso subyacente (cap. 7). Incluso sin tratamiento, los síntomas agudos desaparecen y las úlceras se curan en 10-14 días. Sin embargo, no se recupera la anatomía gingival y el margen gingival adquiere mayor grosor por la presencia de tejido de reparación fibroso y las papilas mantienen la forma cóncava de la úlcera curada. Esta deformidad del margen gingival es tan característica de la GUN, que un episodio de infección antiguo se puede diagnosticar años más tarde. Cuando se ha producido un episodio de GUN, existe una tendencia a la recurrencia (figs. 25.3, 25.5) y en un individuo susceptible, puede aparecer

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Factores Predisponentes

Fig. 25.3  GUN recurrente en una paciente de 29 años de edad, con hábito tabáquico muy importante y con una familia joven extensa Ha presentado episodios recurrentes durante los últimos 5 años que afectan a los incisivos inferiores. Junto con enfermedad periodontal, ha dado lugar a la pérdida de tejido gingival y a deformidad del contorno gingival. Se puede observar alguna ulceración necrótica de las papilas interdentales y de los márgenes gingivales.

Fig. 25.4  Tinción de Gram de un frotis obtenido de una lesión de GUN. Se observa la presencia de flora gramnegativa de fusobacterias y espiroquetas característica de este cuadro.

Los principales factores predisponentes en la mayoría de los casos son una higiene oral deficiente, el consumo de tabaco y el estrés emocional. Sin embargo, puede favorecerse la aparición de esta afección por malnutrición, discrasias sanguíneas como la leucemia aguda, infecciones como el sida y la fiebre glandular, neoplasias malignas y quimioterapia. Probablemente, cualquier cuadro en el que estén afectados el sistema inmunitario y las defensas podría conducir a esta situación. La reducción de este cuadro en los últimos años probablemente refleja un mejor control de la higiene oral y una mejoría de la salud y de la nutrición. El nombre «boca de trinchera» que recibe esta afección proviene de la elevada prevalencia de la GUN en los soldados que sufrían las terribles condiciones de la guerra de trincheras durante la primera guerra mundial. La enfermedad aparecía en grupos que vivían juntos en estas condiciones de falta de higiene y sometidos a un gran estrés.

Microbiología La GUN es una infección bacteriana mixta causada por un grupo de microorganismos anaerobios que constan de espiroquetas y bacterias fusiformes, que a menudo se denominan complejo fusoespiroquetal (fig. 25.4). Estas bacterias incluyen Treponema vincentii, T. denticola, T. macrodentium, Fusobac­ terium nucleatum, Prevotella intermedia y Porphyromonas gingivalis (Loesche et al., 1982). Estas bacterias se encuentran en grandes cantidades en el tejido necrótico y descamado de la superficie de la úlcera y también invaden una pequeña distancia en el interior del tejido conjuntivo intacto subyacente situado en la base de la úlcera (Courtois et al., 1983). Mediante microscopia electrónica puede observarse cómo las espiroquetas invaden la mayor distan­ cia en el interior del tejido. La función etiológica de estas bacterias la sugiere el hecho de que la GUN se resuelve rápidamente después del tratamiento a corto plazo con metronidazol. Otras especies de bacterias que se encuentran con frecuencia en la flora subgingival también están presentes en la superficie de la lesión en un número menor. Existen numerosos casos de GUN en grupos de adultos jóvenes (v. antes). Sin embargo, no existen indicios de que el cuadro sea transmisible. Esta afirmación se basa en experimentos en los que la inoculación de microorganismos procedentes de animales afectados a animales sanos no dio lugar a la aparición de GUN, excepto cuando los receptores estaban gravemente inmunodeprimidos. Por tanto, se considera que los brotes de GUN en grupos que se han descrito se debían a la exposición común a condiciones de estrés y escasa higiene oral más que a la transmisión directa de un organismo infeccioso. Esta afirmación también se basa en el hecho de que todas las bacterias que infectan los tejidos en los casos de GUN se encuentran en la flora subgingival de pacientes con gingivitis y periodontitis crónicas que no desarrollan GUN.

Consumo De Tabaco

Fig. 25.5  Pérdida completa de las papilas interdentales y deformidad gingival debido a una GUN recurrente en una paciente de 32 años con hábito tabáquico muy importante.

más de una vez al año. Esto puede dar lugar a la destrucción progresiva de los tejidos periodontales con la pérdida característica de las papilas interdentales y la formación de cráteres gingivales característicos. Esta alteración en la anatomía gingival favorece la acumulación y retención de la placa, y esto también facilita la progresión de la periodontitis crónica subyacente.

Hace más de 40 años se demostró una asociación clara entre el consumo de tabaco y la prevalencia de GUN (Stammers, 1944; Pindborg, 1947, 1949). Una serie de estudios más recientes (Macgregor, 1992) indican además que el consumo de tabaco es un factor predisponente importante en la GUN (v. también cap. 4). Stammers (1944) examinó más de 1.000 casos de GUN y observó que prácticamente todos los individuos eran fumadores. Más recientemente, en un estudio realizado en Edimburgo, Kowolik y Nisbet (1983) observaron que 98 de cada 100 casos de GUN eran fumadores. De forma similar, Falker et al. (1987), en un estudio de 35 pacientes con GUN en una universidad de odontología, encontraron que el 83% de ellos eran fumadores. Los fumadores tienden a mantener un menor nivel de higiene oral y mayores depósitos de cálculo que los no fumadores, pero este hecho no basta para explicar la asociación. El consumo de tabaco puede causar vasoconstricción de los vasos sanguíneos gingivales (Bergström y Floderus-Myrhed, 1983) y de esta forma podría favorecerse la colonización por parte de una flora bacteriana


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anaerobia. Una relevancia incluso mayor parecen tener los efectos del consumo de tabaco sobre los anticuerpos IgG séricos frente a las bacterias subgingivales (Haber, 1994), sobre las cifras de linfocitos T colaboradores (Ginns et al., 1982; Costabel et al., 1986) y la función de los neutrófilos (Eichel y Shahrik, 1969; Armitage et al., 1975; Bridges et al., 1977; Kenny et al., 1977; Codd et al., 1987; Nowak et al., 1990; Kalra et al., 1991; Lannan et al., 1992; Selby et al., 1992; MacFarlane et al., 1992; Totti et al., 1994; Ryder et al., 1994) (v. cap. 4).

Respuestas Del Huésped No se conoce con exactitud la vía precisa por la que los factores predisponentes desencadenan la infección. Sin embargo, el hecho de que la GUN se produzca en pacientes con sida y en animales gravemente inmunodeprimidos sugiere que la inmunosupresión podría tener un efecto importante. La GUN suele producirse cuando hay una mala higiene oral y una gingivitis preexistente. Sin embargo, aunque excepcionalmente, también podría ocurrir en una boca limpia cuando existe un factor debilitante grave, por ejemplo, una leucemia aguda. El estrés emocional ha sido reconocido por los médicos como un factor predisponente en la GUN. Sin embargo, existen pocos estudios bien controlados que demuestren la asociación entre la GUN y el estrés. El estrés puede alterar la conducta, por ejemplo, disminuyendo la higiene oral, el flujo de saliva y el flujo sanguíneo local, y probablemente afecte también a la función inmunitaria. A pesar de estos efectos, no está del todo claro cómo actúan estos cambios como factores predisponentes para este cuadro clínico. Existe una relación clara entre la deficiencia nutricional y la GUN en los países en desarrollo. El mecanismo de actuación puede ser la alteración de los mecanismos de defensa hasta un grado que la enfermedad se extiende más fácilmente.

Histopatología Los cambios histopatológicos de la GUN son principalmente inespecíficos. El epitelio oral y el tejido conjuntivo adyacente son necróticos. Existe un infiltrado inflamatorio agudo denso de los tejidos subyacentes, con grandes cantidades de leucocitos polimorfonucleares (PMN) neutrófilos en los tejidos. Se puede observar cómo las bacterias invaden esta zona y las espiroquetas son las que se extienden con mayor profundidad. Por debajo de esta zona, el tejido viable es infiltrado por células plasmáticas, linfocitos y algunos macrófagos.

Diagnóstico

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El diagnóstico se establece con facilidad según los hallazgos clínicos, sin necesidad de obtener un frotis para observar la presencia de la flora fusoespirilar. Sin embargo, es importante obtener una historia clínica muy cuidadosa para determinar los factores predisponentes subyacentes en cada caso individual.

Tratamiento El tratamiento se divide en dos etapas: 1. Control de la fase aguda. 2. Tratamiento de la situación final (residual).

Control De La Fase Aguda Esto se logra limpiando la herida y utilizando un antibacteriano. La lesión se irriga con agua caliente o solución de peróxido de hidrógeno al 5%, se limpia suavemente y se raspan los dientes. Se prescribe al paciente un enjuague bucal liberador de oxígeno, como peróxido de hidrógeno DPF o perborato sódico (Bocasan®) DPF, para que se use tres veces al día. El raspado de los

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dientes afectados puede completarse durante los días siguientes. Esto suele ser suficiente en los casos leves, pero la mayoría de los casos requieren además un antibiótico. La GUN es una infección anaeróbica, por lo que el antibiótico de primera elección es el metronidazol oral (200 mg, tres veces al día, durante 3-5 días) (Shinn, 1962; Shinn et al., 1965). Este fármaco proporciona un alivio rápido de los síntomas y las reacciones de hipersensibilidad son poco habituales. Los efectos secundarios pueden incluir náuseas, cefaleas, sabor metálico y taquicardia. No debe prescribirse al principio del embarazo, en caso de discrasia sanguínea o a consumidores importantes de alcohol. El alcohol debe evitarse por completo cuando se toma metronidazol porque provoca náuseas y vómitos. En estos casos, la fenoximetil penicilina (250 mg, cuatro veces al día durante 5 días) es una alternativa efectiva. Pueden usarse la eritromicina o la clindamicina si están contraindicados el metronidazol y la penicilina. Un enjuague bucal de clorhexidina al 2% también es útil en algunos casos, pero sólo hay que utilizarla durante el corto período en el que la higiene oral mecánica está afectada. Además, es fundamental determinar la existencia de factores predisponentes en cada caso y aconsejar al paciente que los controle cuando sea apropiado.

Tratamiento De La Afección Residual Esto es esencial si se desea evitar la recurrencia del cuadro. Se realiza un raspado meticuloso supragingival y subgingival, junto con la eliminación de todos los factores locales predisponentes, como los márgenes de obturaciones desbordantes, los dientes parcialmente erupcionados y la impactación de alimentos. La deformidad gingival residual (figs. 25.3, 25.5) tiene que corregirse mediante gingivoplastia en los casos precoces y mediante procedimientos de colgajo en todos los otros casos. Cualquier lesión subyacente de periodontitis crónica, por ejemplo, la presencia de bolsas, debe corregirse al mismo tiempo. Mantener una buena higiene oral es esencial, y por tanto, hay que programar visitas de control y mantenimiento regulares. Los pacientes que padecen una recurrencia de origen desconocido deben ser examinados y realizar un hemograma para detectar la presencia de factores predisponentes importantes.

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