Issuu on Google+


24

Lesiones agudas e infecciosas de la encía

Introducción Las lesiones agudas son, por definición, de comienzo súbito, duración limi­ tada y signos clínicos bien definidos; a diferencia de la gingivitis crónica, que con frecuencia no es obvia, las lesiones gingivales agudas suelen ser más fáciles de diagnosticar. Hay algunas patologías que pueden afectar a otras partes de la mucosa oral, al igual que a la encía, que son imposibles de clasificar porque su etio­ logía es de origen incierto (p. ej., eritema multiforme) o porque pueden ser crónicas con episodios agudos (p. ej., la enfermedad por hongos, candidia­ sis). La sífilis, la tuberculosis y otras infecciones bacterianas y víricas en ocasiones pueden afectar a las encías, pero las lesiones son diseminadas y afectan a muchas partes de la boca, así como a otras partes del cuerpo. Las lesiones gingivales que se describen son:  

   

Lesiones traumáticas físicas y químicas. Infecciones víricas: u Gingivoestomatitis herpética aguda. u Herpangina. u Exantema vírico de manos, pies y boca. u Sarampión. u Infecciones por el virus de la varicela/zóster. u Mononucleosis infecciosa. u Infección por el VIH y sida (v. cap. 7). Infecciones bacterianas: u Gingivitis ulceronecrosante (v. cap. 25). u Tuberculosis. u Sífilis. Infecciones fúngicas: u Candidiasis. Absceso gingival. Úlceras aftosas. Eritema multiforme. Alergia a medicamentos e hipersensibilidad por contacto.

Fig. 24.1  Traumatismo autoinducido en la mucosa del labio inferior con ulceración, en una paciente de 19 años de edad.

Lesiones Traumáticas La lesión física puede ser mecánica o térmica. Un cepillo de dientes o cepillo interproximal utilizado de modo incorrecto, un trozo de alimento afilado, como una espina de pescado, y los alimentos y bebidas calientes son las cau­ sas más comunes de las lesiones. En ocasiones la causa es más bien extraña, una quemadura por cigarrillo, un lápiz que se introduce en la boca, una hor­ quilla, un instrumento musical, son muchas las posibles de las actividades humanas. Las autolesiones en los labios son también frecuentes, especial­ mente por mordedura del labio inferior (fig. 24.1) y pueden producirse trau­ matismos accidentales más graves en los labios y la mucosa por la pérdida de la sensibilidad como consecuencia de la anestesia local (fig. 24.2). Las causas químicas de daño incluyen la colocación de una aspirina sobre la encía para aliviar un dolor dental, escaróticos como nitrato de plata, incluso una solución demasiado fuerte de peróxido de hidrógeno, utilizada con dema­ siada frecuencia. El uso descuidado de un cáustico por parte del dentista (p.ej., fenol, ácido tricloroacético) puede causar un daño considerable en el tejido. Por lo general, hay pocas dudas para realizar el diagnóstico. El paciente es consciente del accidente y puede sufrir un dolor inmediato y bastante intenso. Los síntomas agudos pueden durar un día o más y seguirse de varios días de dolorimiento y sensibilidad frente a una nueva irritación. A veces se forma una zona de inflamación y ulceración. En el caso de una quemadura, puede for­

368

Fig. 24.2  Úlcera de gran tamaño de la mucosa del labio superior debida a un traumatismo accidental en un paciente de 38 años de edad después de la pérdida de sensibilidad de la zona por la anestesia local utilizada para la cirugía periodontal. El traumatismo causado por el margen del cemento periodontal puede haber contribuido también a la lesión.

marse una vesícula seguida de una ulceración. La herida se ve como una zona de color rojo brillante desprovista de epitelio y con un borde irregular de tejido necrótico que puede ser percibido por la lengua. La herida en cicatrización se cubre rápidamente de epitelio a menos que se produzca una infección secunda­ ria como podría suceder en un individuo inmunitariamente comprometido. En este caso el dolor persiste, la herida puede supurar y existir adenopatías y males­ © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Lesiones agudas e infecciosas de la encía 

tar. La formación de un absceso puede seguir al daño causado por un trozo de un palillo o de hueso si no se retira el objeto extraño.

Tratamiento Con frecuencia la herida cicatriza sin intervención activa. El paciente debe evi­ tar tomar alimentos irritantes y bebidas calientes. Pueden aliviar los enjuagues con agua fría o con una solución salina muy diluida. Debe evitarse el empleo de antisépticos fuertes. Se puede recomendar el empleo de pastillas con un anesté­ sico tópico, como las pastillas de benzocaína y prescribirse algún analgésico, como aspirina o paracetamol. Si aún persiste la causa de la lesión (p. ej., una espina de pescado), debe retirarse con la mayor delicadeza posible. En el caso de que haya una infección secundaria, a veces hay que pres­ cribir un antibiótico. Es útil proteger la herida con, por ejemplo, una pasta de gelatina de carbo­ ximetilcelulosa (preparación en Orabase®), que se extiende con suavidad sobre la herida varias veces al día.

Infecciones

Infecciones Víricas Gingivoestomatitis herpética aguda

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La infección primaria por el virus del herpes simple (VHS) de tipo I suele darse en niños (1-10 años) pero puede afectar a niños mayores o adultos. El virus se transmite por la saliva infectada o por contacto con una lesión cutánea. La infección en neonatos puede producir encefalitis o meningitis pero en niños o adultos produce un estado febril o una infección subclínica. El período de incu­ bación es de unos 5 días. Los síntomas aparecen de modo súbito, con fiebre de ligera a intensa. La temperatura puede llegar hasta 39,4 °C. Hay adenopatías y malestar, y la boca y la faringe pueden estar muy doloridas. En los niños peque­ ños hay irritabilidad, salivación profusa y rechazo del alimento, antes incluso

369

de que se manifiesten las lesiones orales. Se forman pequeñas vesículas en las encías, lengua, mucosa bucal y labios, de hecho, en cualquier lugar de la boca (fig. 24.3A, B). Por lo general, las vesículas se rompen antes de que se obser­ ven y las úlceras resultantes, que son el signo clínico, son redondas o irregula­ res y quedan cubiertas por una membrana gris rodeada de mucosa de color rojo brillante. Se observa gingivitis aguda con enrojecimiento, inflamación y san­ grado (fig. 24.3C). Las manifestaciones clínicas suelen ser más intensas en los pacientes de mayor edad (fig. 24.3D). Los síntomas remiten en 10-21 días a medida que aumenta el recuento de anticuerpos. Una gran proporción (30%) de pacientes que han padecido una infección herpética primaria en los primeros años de vida padecen infecciones recurrentes años más tarde. La lesión recurrente más común es en el labio (herpes labial). La lesión se desarrolla en la unión mucocutánea del labio superior (fig. 24.4) y en la piel hasta la fosa nasal (fig. 24.5), aunque puede aparecer en el labio infe­ rior (figs. 24.5, 24.6), y rara vez en la encía o en el paladar. Una sensación de picor o de quemazón precede a la aparición de la lesión y se forma una vesícula o un conjunto de vesículas que se rompen, se forma una costra y cicatrizan en unos 10 días. Las vesículas se producen como consecuencia de una reactivación del virus latente en el ganglio del trigémino. Puede producirse como resultado de cualquier infección que disminuya las defensas del huésped o seque la piel, o como consecuencia de una exposición excesiva a la luz solar. El diagnóstico de laboratorio se efectúa por extensión directa para demostrar las células gigantes características o por tinción con antisueros fluorescentes específicos frente al VHS. Puede aislarse el virus en un cultivo del tejido. Un recuento de anticuerpos considerablemente elevado indica infección reciente.

Tratamiento El tratamiento de la infección oral es en gran medida sintomático y de apoyo, es decir, reposo en cama, alimentos fríos y blandos y beber mucho líquido. En el lactante puede aplicarse leche de magnesia o tinción de decualinio al 55% con un algodón sobre las lesiones. En el niño de más edad o en el adulto son útiles las pastillas de benzocaína.

Fig. 24.3  Gingivoestomatitis herpética aguda. (A) Vesículas herpéticas y úlceras en el labio inferior en un niño de 8 años de edad con gingivoestomatitis herpética aguda. Tiene fiebre alta y malestar. (B) Vesículas herpéticas y úlceras en la lengua del mismo niño. (C) Gingivitis aguda y ulceración de la mucosa de un niño de 5 años de edad, que además presenta fiebre. (D) Gingivitis aguda más intensa en una mujer con fiebre de 20 años de edad con gingivoestomatitis herpética aguda.


370  Periodoncia La aspirina o el paracetamol ayudan a reducir el dolor y la temperatura. La prometazina es un sedante útil en los niños. En los casos graves puede prescribirse aciclovir (Zovirax®) en pastillas (200 mg/5 veces al día durante 5 días) o suspensión oral (5 ml/5 veces al día durante 5 días). También puede utilizarse crema de aciclovir (se aplica 5 veces al día durante 5 días) como medida preventiva para el herpes labial.

Herpangina Es una enfermedad febril aguda causada por infección por el virus Coxsackie A tipos 1-6, 8, 10, 16 o 22. Se produce en brotes esporádicos principalmente en niños. El paciente refiere dolor de garganta debido en parte a la presencia de úlceras orales. Aparecen pequeñas úlceras en especial en las paredes ante­ riores de la faringe, pero también en el paladar duro y en el paladar blando, pared faríngea posterior, mucosa bucal y lengua (fig. 24.7). Curan en pocos días y la recuperación se produce en 7-10 días.

Exantema vírico de manos, pies y boca Fig. 24.4  Herpes simple secundario: consta de vesículas herpéticas y úlceras en el labio superior y labio inferior de una mujer de 27 años de edad.

Se trata de una enfermedad febril aguda causada por infección por el virus Coxsackie A tipo 16 o, en ocasiones el tipo 5 o 6. Aparece en brotes esporá­ dicos que afectan principalmente a niños pequeños. Aparecen lesiones macu­ lopapulosas y vesiculares en la piel y en la mucosa oral. Las lesiones de la piel afectan principalmente las manos, brazos y pies. Las vesículas orales se rompen en pequeñas úlceras. La recuperación tiene lugar en 10-14 días.

Sarampión El sarampión es una enfermedad febril grave que afecta principalmente a niños y existe una vacuna preventiva frente a ella. Hay fiebre, malestar, tos, conjun­ tivitis, fotofobia y lagrimeo, así como una erupción maculosa característica. Las lesiones orales conocidas como manchas de Koplik aparecen unos días antes que las lesiones cutáneas. Son manchitas de color azulado-blanco rodea­ das de un borde rojo brillante y aparecen principalmente en la mucosa bucal. La recuperación tiene lugar en 2-3 semanas en niños por lo demás sanos y bien nutridos pero la infección puede ser grave en personas no expuestas antes sobre todo si carecen de recursos y están malnutridos. Se vacuna del saram­ pión a todos los niños como parte del programa de vacunación establecido.

Infecciones por el virus de la varicela/herpes zóster

Fig. 24.5  Herpes simple secundario: vesículas herpéticas y úlceras secundarias recurrentes y generalizadas en la mucosa de ambos labios y de la piel debajo de las fosas nasales de un hombre de 20 años de edad.

La varicela es una enfermedad febril aguda que afecta principalmente a los niños. Produce una erupción generalizada de tipo maculopapuloso o vesicu­ lar en la piel. También se forman pequeñas vesículas en la mucosa oral, incluida la lengua y las encías. La recuperación se produce en 2-3 semanas. El herpes zóster está causado por la reactivación del virus latente de la vari­ cela o por reinfección de una persona que ha tenido varicela antes. Es más común en adultos de edad media y mayores y afecta a los nervios sensitivos

Fig. 24.6  Herpangina: úlceras en las paredes anteriores de la faringe, úvula y paladar blando, pared faríngea posterior y lengua en un niño de 12 años de edad con herpangina y febrícula.

Fig. 24.7  Candidiasis crónica atrófica (estomatitis protésica): aspecto rojo brillante en la infección por Candida del paladar por debajo de una prótesis móvil en un hombre de 16 años de edad.


Lesiones agudas e infecciosas de la encía 

con una intensa neuralgia. Aparece una erupción vesicular en la piel o mucosa inervada por el nervio sensitivo afectado. Si se afecta el nervio trigémino o la porción sensitiva del nervio facial las vesículas pueden afectar a la piel de la cara y de la mucosa oral.

Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa está causada por una infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), que es un virus parecido al del herpes. Se cree que se trans­ mite por la saliva infectada y es más común en niños, adolescentes y adultos jóvenes. La infección puede ser prolongada y esto sucede sobre todo en los adul­ tos. Se caracteriza por fiebre, malestar, dolor de garganta, cefalea, escalofríos, tos y linfadenopatías generalizadas. Puede haber hepatomegalia y esplenomegalia. Hay afectación oral con una faringitis y lesiones orales que adoptan la forma de petequias en el paladar. Existe también gingivitis y estomatitis agudas. Una buena higiene oral y una profilaxis profesional habitual son importan­ tes para tratar la gingivitis. En ocasiones puede producirse una gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) que requiere tratamiento.

Infección por el VIH y sida Las manifestaciones orales y otros aspectos de esta infección se comentan en detalle en el capítulo 7.

Fármacos antivirales Estos fármacos funcionan generalmente al interferir en la síntesis de nucleó­ tidos (Neu, 1991). Algunos interfieren en la síntesis de purina y de pirimidina o en la interconversión o utilización de nucleótidos. Otros actúan como aná­ logos de nucleótidos que se incorporan a polinucleótidos, lo que da lugar a secuencias finalizadoras. El arabinósido de adenosina es fosforilado en las células infectadas por el virus y actúa como análogo competitivo de la dATP, inhibiendo la incorpora­ ción de dATP al ADN. El aciclovir es un análogo de un nucleótido que se convierte primero en un trifosfato en la célula infectada por el virus. A continuación, inhibe la timi­ dina cinasa y la ADN polimerasa del virus herpes. La zidovudina (AZT) inhibe la replicación del VIH al interferir en el ARN del virus dependiente de la ADN polimerasa (transcriptasa inversa). Si se utilizan antivirales, debe recordarse que puede desarrollarse resisten­ cia frente a ellos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Resistencia a los fármacos antivirales Las resistencias han evolucionado y siguen aún evolucionando en respuesta a los 20 o más antivirales disponibles para tratar las infecciones víricas gra­ ves (Drew y Bubbles, 1997). Se producen como consecuencia de la mutación vírica y selección de formas resistentes debido al empleo generalizado del fármaco en cuestión. Se han producido resistencias frente al aciclovir utili­ zado para tratar las infecciones por herpes simple y herpes zóster (Reyes et al., 1998; Pottage y Kessler, 1995; Safrin et al., 1991a,b), también a ganci­ clovir en las infecciones por citomegalovirus (Standing Medical Advisory Committee, 1999; Drew y Bubbles, 1997; Dienstay et al., 1995; Slavin et al., 1993), lamivudina y famciclovir en las infecciones de la hepatitis B (Dienstay et al., 1995; Bartholmeusz y Locarnini, 1997; Kellam et al., 1992; Main et al., 1996), zidovudina y lamivudina en las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (Kellam et al., 1992; Larder et al., 1995; Japour et al., 1995) y amantadina y su análogo rimantadina en la gripe (Drew y Bubbles, 1997; Standing Medical Advisory Committee, 1999).

Infecciones Bacterianas La infección bacteriana gingival aguda más frecuente (GUN) se describe en el capítulo 25. Otras infecciones bacterianas que afectan a la mucosa oral se describen más adelante.

371

Tuberculosis Las lesiones orales son inusuales y por lo general secundarias a la infección por el esputo de la tuberculosis pulmonar. Puede haber úlceras profundas sobre cualquier parte de la mucosa oral y se ha descrito la gingivitis asociada a tuberculosis (Shafer et al., 1983). La tuberculosis está aumentando de nuevo en los grupos de inmigrantes, individuos inmunodeprimidos y con bajos recursos económicos.

Sífilis La sífilis secundaria aparece aproximadamente 6 semanas después de la infección primaria y produce una erupción cutánea generalizada y una erup­ ción oral. En la boca se forman úlceras conocidas como placas mucosas o pápulas húmedas y también unas úlceras largas e irregulares. Estas lesiones están atestadas de espiroquetas y son muy infecciosas.

Infecciones Fúngicas Comprenden las infecciones por Candida y otras infecciones por hongos oportunistas como aspergilosis del pulmón e infecciones por Cryptococcus observadas en pacientes inmunodeprimidos.

Tratamiento de las infecciones fúngicas Las infecciones fúngicas pueden requerir tratamiento con fármacos antifún­ gicos. Comprenden fármacos que son activos frente a hongos filamentosos, como Aspergillus spp y levaduras como Candida albicans. Los tres grupos principales son los antimicrobianos poliénicos, los imidazólicos y los triazó­ licos (Green y Harris, 1993). La mayoría de las infecciones por Candida en individuos sanos curan con un tratamiento tópico pero las infecciones por Candida más graves y otras infecciones fúngicas oportunistas como la aspergilosis del pulmón e infec­ ciones por Cryptococcus observadas en pacientes inmunodeprimidos requie­ ren tratamiento sistemático. Los dos mejores ejemplos de antimicrobianos poliénicos son la nistatina y la anfotericina. Ninguno de ellos se absorbe por vía oral y pueden adminis­ trarse como pastillas, geles, cremas o colutorios para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea (Green y Harris, 1993). La anfotericina se administra por vía parenteral en las infecciones sistémicas graves por hongos o levadu­ ras, pero es tóxica y puede causar daño renal importante incluso a dosis bajas. En esta situación, se utiliza también en combinación con flucitosina, antime­ tabolito de la citosina. Los primeros imidazoles clotrimazol, econazol y miconazol se utilizan por vía tópica y el gel de miconazol es una alternativa útil para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea (Green y Harris, 1993). El miconazol parenteral es menos tóxico que la anfotericina pero suele ser menos efectivo. Los fármacos relacionados más modernos se clasifican como antifúngicos triazólicos (Green y Harris, 1993). Se absorben bien y el primer fármaco activo por vía oral fue el quetoconazol. Sin embargo, cuando se administra a dosis altas o ciclos prolongados produce hepatotoxicidad grave. Los más modernos son fluconazol e itraconazol y con esta propiedad son menos tóxi­ cos y más útiles para el tratamiento de la candidiasis resistente. Estos fármacos funcionan interfiriendo en las membranas fúngicas o en la síntesis de nucleótidos (Neu, 1991). A diferencia de las membranas bacterianas, las membranas fúngicas contienen esterol. Los antibióticos poliénicos parecen actuar uniéndose a los esteroles de la membrana. Los antibióticos poliénicos contienen un centro hidrofóbico rígido y una sección hidrofílica flexible. Estos antibióticos tienen forma de bastón rígido debido a los dobles enlaces conjuga­ dos. Interactúan con la membrana de la superficie del hongo para producir un complejo membrana-polieno que altera la permeabilidad de la membrana y da lugar a la acidificación del hongo y la fuga de proteínas celulares. Las células procarióticas ni se unen a los polienos ni son inhibidas por ellos. Los imidazoles, miconazol, ketoconazol, clotrimazol y fluconazol inter­ fieren también en la síntesis de la membrana fúngica (Neu, 1991). Inhiben la


372  Periodoncia incorporación de subunidades al ergosterol y también pueden dañar de modo directo la membrana. Debe observarse que el miconazol puede interactuar con otros fármacos como warfarina y antidepresivos (Pemberton et al., 2004) y puede afectar a sus acciones. La flucitosina es un antifúngico que interfiere en la síntesis de nucleótidos (Neu, 1991). Es convertida en la célula fúngica en 5-fluorouracilo, que inhibe la timidilato sintetasa, lo que da lugar a un déficit de nucleótidos de timina y a una alteración de la síntesis de ADN.

cremoso que pueden desprenderse y dejan una base de color rojizo. El paciente muestra una boca dolorosa y seca. El diagnóstico se realiza por la demostración de levaduras en los raspados de la lesión. En los lactantes se puede aplicar nistatina (100.000 IU/ml) sobre las lesio­ nes dos o tres veces al día. En los adultos, se prescriben para disolver en la boca pastillas de anfotericina B, BP (10 mg) o pastillas de nistatina, DPF (100.000 IU) 3 a 4 veces al día. En los casos graves puede utilizarse gel de miconazol oral, DPF.

Candidiasis

Candidiasis atrófica aguda

El hongo Candida albicans se encuentra normalmente en la cavidad oral como saprófito hasta que se producen algunos cambios en el equilibrio de la flora oral o una alteración en los mecanismos de defensa locales y sistémicos, produciendo una disminución de la resistencia del huésped. A continuación, el hongo prolifera e infecta los tejidos. Es la infección fúngica más común de la boca. Los factores que predisponen a la infección son un uso prolongado de antibióticos, esteroides y fármacos inmunosupresores. Se asocia también con diabetes, leucemia y afecciones del tracto gastrointestinal que favorecen la malabsorción y la malnutrición. La candidiasis vaginal es común durante el embarazo y el recién nacido puede infectarse en el momento del parto. Es también una manifestación común de la infección por VIH y su presencia en forma importante debe alertarnos sobre la posibilidad de esta infección. C. albicans se ha observado en la cavidad oral de una elevada proporción de adultos (Arendorf y Walker, 1979; Odds, 1988) y se ha observado que coloniza la lengua, el paladar y la mucosa oral (Arendorf y Walker, 1980). También puede hallarse en la placa subgingival de adultos con periodontitis grave (Slots et al., 1988). Se han aislado levaduras, sobre todo C. albicans de las bolsas periodontales del 7-19% de los pacientes con periodontitis crónica (Dahlén y Wikström, 1995; Rams et al., 1997; Reynaud et al., 2001; Slots et al., 1988; Järvensivu et al., 2004). Con el microscopio electrónico se observa­ ron también levaduras en el tejido conectivo gingival en 26 de 60 muestras de individuos con periodontitis agresiva (González et al., 1987). Con empleo de anticuerpos monoclonales y policlonales específicos para inmunoquímica, se han observado hifas de C. albicans en el tejido conjuntivo gingival de 4 de 25 (16%) muestras de tejido de pacientes con periodontitis crónica (Järvensivu et al., 2004). Es interesante señalar que no se observaron hifas de C. albicans en el epitelio de la bolsa pero sí en la placa subgingival y en el tejido conjuntivo apical al epitelio. Parece, por tanto, incapaz de invadir el epitelio intacto de la bolsa. Sin embargo, en la periodontitis crónica el epitelio de la bolsa está ulce­ rado, lo que permite a C. albicans un fácil acceso al tejido conjuntivo subya­ cente. Al igual que la penetración bacteriana en el tejido gingival en la periodontitis, es probable que la penetración de cándidas en el tejido conjun­ tivo gingival sea transitoria en sujetos con un sistema inmunitario intacto. Un aumento de la inducción de interleucina 8 (IL-8) y de la molécula de adherencia intercelular 1 (ICAM-1) por las células epiteliales orales puede formar parte del mecanismo defensivo del huésped en la candidiasis orofa­ ríngea. A este respecto, Egusa et al. (2005) investigaron la expresión de estas moléculas sobre las células epiteliales de la encía humana (CEEH) durante la infección por C. albicans. Demostraron que la neutralización con anticuer­ pos frente a ICAM-1 inhibía tanto la adherencia de C. albicans a las CEEH como la producción inducida por Candida de IL-8. Ello sugiere una relación de ICAM-1 en el reconocimiento y señalización de las CEEH para expresar IL-8 en la infección por C. albicans. La candidiasis puede producirse de muchas formas. Cuatro formas tienden a estar presentes en la cavidad oral y las tres primeras de éstas suelen ser transitorias y responder bien al tratamiento. Sin embargo, la última forma descrita (candidiasis orofaríngea) observada en los pacientes inmunodepri­ midos, es con frecuencia persistente y difícil de tratar.

Esta forma suele asociarse con un trastorno en el equilibrio entre los tejidos y la flora oral que sigue a un empleo prolongado de esteroides o antibióticos. La mucosa es delgada, de color rojo intenso y dolorosa. La nistatina o la anfotericina B reducen los síntomas.

Candidiasis atrófica crónica (estomatitis protésica) Esta afección se produce por infección por Candida de un tejido irritado por la prótesis dental, con frecuencia una prótesis que se lleva durante el día y la noche. El sitio más habitual es el paladar, en donde el tejido afectado es de color rojo brillante (fig. 24.8). La afección se acompaña con frecuencia de queilitis comisural o angular que se produce por una pérdida de dimensión vertical, debido a la resorción alveolar bajo la prótesis dental. Las comisuras de los labios se pliegan, están húmedas y posteriormente se infectan por C. albicans. El tratamiento consta de: (1) retirar la prótesis tanto como sea posible; (2) cubrir las lesiones y la prótesis con nistatina o anfotericina B cuando se coloca en boca; (3) remodelado de las prótesis y rehacerlas cuando la infec­ ción está controlada.

Candidiasis orofaríngea Las candidiasis orofaríngeas más serias suelen observarse en pacientes inmu­ nodeprimidos que incluyen los pacientes infectados por el VIH y con fre­ cuencia estos reciben un tratamiento con antifúngicos sistémicos triazólicos. Al tratar las infecciones por Candida con antifúngicos debe recordarse que puede desarrollarse resistencia a estos fármacos, sobre todo después de un uso prolongado.

Resistencia a los antifúngicos El aumento no deseado del número de infecciones fúngicas serias ha dado lugar a un aumento acusado del uso de antifúngicos, lo que ha contribuido a la aparición de resistencia a un elevado número de compuestos, aunque la afectación de este problema ha sido diferente entre grupos de pacientes. Sin embargo, se ha identificado la resistencia medicamentosa como una de las causas principales del fracaso del tratamiento en los pacientes tratados con flucitosina (Voss et al., 1996). Afortunadamente, el uso de este compuesto ha

Candidiasis seudomembranosa aguda (aftas) Las aftas se encuentran en lactantes, personas mayores enfermas o de edad avanzada, y en pacientes con infección por el VIH. Las lesiones aparecen en las encías, lengua, mejillas y faringe. Son placas elevadas de color blanco

Fig. 24.8  Absceso gingival causado por daño físico con un palillo en el margen gingival con infección posterior de la herida, en un hombre de 29 años de edad.


© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lesiones agudas e infecciosas de la encía 

disminuido. Hasta la década de 1990, la presencia de resistencias a los anti­ fúngicos azólicos (que son el grupo más importante de inhibidores de la bio­ síntesis del ergosterol) era baja (Vanden et al., 1994). No obstante, en los últimos años la resistencia a estos agentes se ha convertido en un problema significativo en varios grupos de pacientes, sobre todo en los afectos de sida (Denning et al., 1997). La candidiasis oral suele ser la complicación infecciosa más temprana que se encuentra en los individuos infectados por el VIH (Schulten et al., 1989), y se da en hasta el 90% de los pacientes con sida. Además, se hace más pre­ valente y menos sensible al tratamiento a medida que los mecanismos de defensa inmunitaria del paciente se van alterando. Estas infecciones están causadas principalmente por C. albicans. El fluconazol, introducido a finales de la década de 1980, demostró ser un excelente fármaco para el tratamiento de la candidiasis oral (Standing Medical Advisory Committee, 1999). Es bien tolerado y seguro, y estos fac­ tores llevaron a una rápida expansión en su empleo para prevenir la recidiva en los pacientes con candidiasis mucosa relacionada con el VIH. Estos regí­ menes profilácticos se utilizaban con frecuencia a dosis bajas durante perío­ dos prolongados, situación que favorece el desarrollo de resistencias. En 1992 aparecieron los primeros trabajos (de Madrid y París) de fracasos del tratamiento con fluconazol en cifras significativas de pacientes con sida afectados de candidiasis esofágica. Desde entonces se han descrito cepas de C. albicans resistentes a fluconazol en todo el mundo (Schulten et al., 1989). La reciente introducción de antirretrovirales inhibidores de proteasas ha lle­ vado a una reducción en la cifra de nuevos casos de resistencia medicamen­ tosa en hongos de pacientes con sida, pero queda por ver si puede mantenerse esta mejoría. También ha sido considerable la repercusión del fluconazol en el trata­ miento de otros grupos de pacientes inmunodeprimidos y enfermos (Standing Medical Advisory Committee, 1999). Además del tratamiento de los pacien­ tes de las unidades de cuidados intensivos, se ha utilizado este fármaco a gran escala para la profilaxis en pacientes neutropénicos con cáncer y des­ pués del trasplante de médula ósea (TMO). Durante el período de uso se ha podido documentar un cambio de organismos sensibles al azol, como C. albicans, a especies intrínsecamente resistentes al fluconazol, como C. glabrata y C. krusei como los organismos infecciosos en estos sujetos. La mejor descripción de este cambio es la que se ha registrado en los receptores de TMO que recibieron profilaxis con fluconazol (Wingard et al., 1991). Sin embargo, también ha ocurrido en otras poblaciones hospitalarias. En un tra­ bajo realizado en Estados Unidos, la proporción de C. albicans aislados en hemocultivos disminuyó del 89 al 30%, en el período comprendido entre 1987 y 1992, mientras que la proporción de aislados identificados como C. glabrata, C. parapsilosis o C. tropicalis aumentó consecutivamente (Price et al., 1994). Este cambio en la distribución de especies no sólo se relaciona con un mayor empleo del fluconazol, sino que puede ser un factor importante en este proceso. Hasta el 50% de los aislados de C. tropicalis son resistentes a fluconazol (Law et al., 1996) y muchos tienen resistencia cruzada con otros azoles (Johnson et al., 1995). Koray et al. (2005) compararon la influencia de las cápsulas de fluconazol y/o colutorios con hexetidina para el tratamiento de la candidiasis oral aso­ ciada con estomatitis protésica en 61 pacientes. Los pacientes del grupo 1 (n = 21) recibieron sólo cápsulas de fluconazol (Zolax®, 50 mg una vez al día), los del grupo 2 (n = 18) recibieron sólo colutorio de hexetidina (Heksoral®, 0,1%, dos veces al día), mientras que los del grupo 3 (n = 22) recibieron tanto cápsulas de fluconazol como colutorio de hexetidina durante 14 días. Las levaduras de las muestras de saliva se contabilizaron como el número de unidades formadoras de colonias por mililitro. Se registró la pre­ sencia o ausencia de levaduras en las muestras de la lesión y de la prótesis, según su crecimiento en los cultivos. C. albicans fue identificada mediante el análisis de los gérmenes del tubo. Los pacientes de los grupos 1, 2 y 3 tuvie­ ron una disminución estadísticamente significativa en la cantidad de C. albicans en saliva, en las lesiones y en la prótesis después del tratamiento, en comparación con los resultados anteriores al tratamiento (p < 0,05). El recuento de C. albicans en saliva, lesiones y prótesis después del tratamiento no detectó una diferencia estadísticamente significativa al comparar los tres

373

grupos. De ellos, el grupo 2, en el que la única medicación prescrita fue hexe­ tidina, presentó un menor número de posibles complicaciones. El estudio concluye recomendando que los dentistas sean más conservadores y empleen colutorios orales más que arriesgarse a los efectos adversos y complicaciones de los fármacos sistémicos para el tratamiento de la candidiasis oral. Manfredi et al (2006) estudiaron la sensibilidad antifúngica de Candida frente a seis antifúngicos usando un kit comercializado. Los aislados se obtu­ vieron de pacientes con diabetes mellitus de dos localidades geográficas diferentes (Londres, R.U. y Parma, Italia) y de un grupo de individuos sanos no diabéticos. No se observaron diferencias en cuanto a la sensibilidad anti­ fúngica a los seis antifúngicos probados entre los aislados de Candida de los pacientes diabéticos y no diabéticos. Sin embargo, se observaron diferencias entre las dos poblaciones con diabetes mellitus geográficamente diferentes. Los aislados de levaduras orales de los pacientes con diabetes mellitus del Reino Unido presentaron resistencias con mayor frecuencia o resistencias intermedias a fluconazol (p = 0,02), miconazol ( < ,0001), y ketoconazol (p = 0,01) que los aislados de los pacientes con diabetes mellitus de Italia. Además, se observó un mayor número de aislados de C. albicans en los suje­ tos diabéticos que en los no diabéticos que eran sensibles a fluconazol que los aislados distintos a C. albicans. La diferencia en la resistencia antifúngica de los aislados a partir de las dos poblaciones de pacientes con diabetes mellitus puede haber estado relacionada con las diferencias en el manejo terapéutico de las infecciones por Candida entre los dos centros. La candidiasis vaginal es una de las infecciones más comunes vistas en la práctica general en el Reino Unido. Hasta el 75% de las mujeres sufren al menos un episodio de esta afección, y muchas tienen la enfermedad de forma recurrente. C. albicans da cuenta del 80-95% de estas infecciones, pero el 5-10% de los casos se deben a C. glabrata. Por desgracia, en acusado con­ traste con C. albicans, los aislados de C. glabrata se vuelven resistentes a los antifúngicos azólicos después de unos cortos períodos de exposición (Hitchcock et al., 1993). Una vez que ha fracasado el tratamiento azólico en el control de la infección vaginal por C. glabrata, el control de esta afección se vuelve mucho más difícil y es común la enfermedad crónica o recurrente (White et al., 1993).

Absceso Gingival El término «absceso gingival» debe utilizarse para denominar los abscesos pertenecientes a las encías. Se asocia con frecuencia con daño físico en el margen gingival por un palillo, espina de pescado, etc., con la posterior infección de la herida pero puede originarse también en el interior de de una bolsa periodontal en la que no se forma una vía de drenaje. El absceso aparece como una hinchazón localizada, de color rojo brillante y dolorosa (fig. 24.9); los dientes asociados son sensibles a la percusión. El absceso puede exudar espontáneamente o diseminarse al tejido subyacente para formar un absceso periodontal.

Fig 24.9  Úlceras aftosas menores en la mucosa bucal de un paciente de 24 años de edad.


374  Periodoncia Tratamiento Si la causa del absceso sigue presente, ésta debe eliminarse. Puede estable­ cerse el drenaje mediante enjuagues bucales con agua salada caliente cada 2 h. Si persiste la lesión, puede someterse a raspado bajo anestesia local o realizarse una incisión. Si es persistente y grave, se requerirá la administra­ ción sistémica de un antibiótico. Cualquier acumulación residual en una bolsa puede eliminarse por raspado subgingival o gingivectomía localizada.

Ulceración Aftosa Las úlceras recurrentes en la boca son las lesiones más comunes de la mucosa oral (Scully y Felix, 2005a). Hay tres tipos de úlceras: úlceras aftosas meno­ res, úlceras aftosas mayores y úlceras herpetiformes. Sus características comunes son que son lesiones dolorosas que aparecen sin una etiología deter­ minada, duran varios días o semanas, cicatrizan y luego, después de un inter­ valo variable, reaparecen. La causa sigue siendo desconocida pero se cree que las úlceras pueden ser una manifestación autoinmunitaria frente a un componente de la mucosa oral. Son varios los factores que se han relacio­ nado con la lesión, como el estrés emocional y cambios hormonales. En algunos pacientes las úlceras parecen relacionarse con el ciclo menstrual, y la máxima incidencia se encuentra en el período posterior a la ovulación. Puede haber una relación entre la formación de úlceras y la anemia ferropé­ nica, anemia por deficiencia de ácido fólico y de vitamina B12. Guimarães et al. (2007) investigaron la posible asociación de los polimor­ fismos funcionales IL-1a, IL-6, IL-10 y TNF-a en individuos con estomati­ tis aftosa recurrente. Sus hallazgos demuestran que los polimorfismos IL-1a y TNF-a se asocian con un mayor riesgo de desarrollo de estomatitis aftosa recurrente (EAR) y también aportaron un apoyo adicional a la base genética de la patogenia de EAR.

Fig. 24.11  Úlceras herpetiformes aftosas en la mucosa del paladar en una paciente de 24 años de edad. Las úlceras pequeñas se han fusionado y han formado úlceras de mayor tamaño.

En ocasiones recurren tan rápido que la afectación parece ser continua. Pueden encontrarse en cualquier parte de la mucosa oral. Comienzan como un nódulo submucoso que se rompe para formar una úlcera profunda crateriforme con considerable destrucción de tejido que se cura con formación de una cicatriz.

Úlceras Herpetiformes A pesar de su nombre, no guardan relación con el herpes. Se dan con mayor frecuencia en las mujeres y se producen como un grupo de úlceras pequeñas, en forma de cabezas de alfiler, que se fusionan para formar úlceras dolorosas de mayor tamaño (fig. 24.12). Pueden producirse en cualquier parte de la

Úlceras Aftosas Menores (Aftas De Mikulicz) Son el tipo más común. Una o más úlceras pequeñas se desarrollan en la mucosa oral no queratinizada, especialmente en labios, mejillas, fondo del vestíbulo y bordes de la lengua (fig. 24.10). Son úlceras superficiales de menos de 10 mm de diámetro con una zona de inflamación circundante y una ligera hinchazón. Pueden ser muy dolorosas o apenas percibirse por el paciente a menos que resulten traumatizadas. En ocasiones la desestructura­ ción hística se ve precedida por parestesia localizada. La úlcera o úlceras duran de 4 a 14 días, al curar no forman una cicatriz y recurren al cabo de varias semanas o meses. Se observan en el grupo de edad de 10-40 años, con una frecuencia algo mayor en las mujeres que en los hombres.

Úlceras Aftosas Mayores (Periadenitis Mucosa Necrótica Recurrente) Son mucho menos frecuentes que las aftas menores. Tienen un mayor tamaño (hasta 30 mm), duran hasta 40 días y son mucho más dolorosas (fig. 24.11).

Fig. 24.10  Úlcera aftosa mayor en la parte interior del labio superior en un paciente de 31 años de edad.

Fig. 24.12  Eritema multiforme. (A) Inflamación difusa de la mucosa oral y algunas vesículas que al romperse han formado costras, en los labios de un paciente de 40 años con esta afección. (B) Afección más grave con lesiones con costras generalizadas en la mucosa oral, sobre todo en los labios de un paciente de 22 años con esta afección.


Lesiones agudas e infecciosas de la encía 

375

mucosa oral, como la lengua, paladar, orofaringe; en este caso producen dis­ fagia (molestias o dolor al tragar).

Tratamiento El tratamiento de todas las úlceras aftosas es sintomático y depende de la frecuencia e intensidad de la ulceración. Es preciso infundir confianza al paciente de que la úlcera no es maligna. En el caso de las úlceras menores el tratamiento puede ser innecesario pero si son dolorosas son de utilidad los anestésicos locales o la aplicación de Bonjela. En los sitios donde la úlcera es más dolorosa y persistente, la aplicación de preparaciones de corticoides tópicos, como acetónido de triamcinolona al 0,1%, es beneficiosa. Se pueden utilizar pastillas de hemisuccinato de hidrocortisona (2,5 mg) cuatro veces al día, dejando que la pastilla se disuelva en la proximidad de la úlcera. La preparación de tetraciclina BP como colutorio es útil para las úlceras herpe­ tiformes en los adultos. Muy rara vez pueden requerirse corticoides en los casos graves pero en estos pacientes es esencial realizar pruebas hematológicas com­ pletas para valorar las concentraciones de hierro, ácido fólico y vitamina B12. Si el paciente tiene problemas para mantener una buena higiene oral, un colutorio con clorhexidina al 0,2% es útil y puede acelerar la curación.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Eritema Multiforme Se trata de un síndrome de etiología múltiple, con un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Las lesiones orales y cutáneas pueden producirse por separado o al mismo tiempo. En aproximadamente un tercio de los casos la afección es recurrente (Scully y Felix, 2005b). La etiología del síndrome puede deberse a varios mecanismos de base. La alergia medicamentosa puede causar la afección, especialmente las sulfami­ das de acción prolongada, la penicilina y los barbitúricos. Varios casos se han asociado también con infección por Mycoplasma pneumoniae que causa neumonía atípica primaria. En muchos casos no puede establecerse causa alguna de la afección. La forma mayor de la enfermedad produce afectación sistémica mientras que la forma menor produce sólo manifestaciones locales. El paciente suele ser un niño o un adulto joven. En la forma mayor hay una erupción cutánea junto con conjuntivitis y lesiones de la boca y del tracto respiratorio superior. El paciente empeora progresivamente durante 7-14 días con fiebre y malestar. En la boca hay una inflamación difusa de la mucosa oral y de las encías. Hay erosiones generalizadas en la mucosa, que tienen una base roja, cubierta por una seudomembrana y sangran con facilidad. También se forman algunas vesículas. Los labios se ven afectados intensamente con formación de costras que pueden confluir por la noche. Resulta doloroso comer, hablar y la exploración oral. En la piel hay una extensa erupción eritematosa y maculosa. Puede haber lesiones denominadas de diana o iris con una vesícula central que se rompe y forma una costra. La principal afectación se da en las manos, pies y super­ ficies de flexión. Hay conjuntivitis difusa que puede infectarse y producir ulceración cor­ neal. El tracto respiratorio superior se afecta con frecuencia, con epistaxis, disfagia y traqueítis. En los casos graves puede haber neumonía, afectación del tracto urogenital, nefritis y miocarditis. En la forma menor hay sólo manifestaciones locales en la boca, piel o ambas pero no existe fiebre ni postración. El paciente debe remitirse a un médico. En la forma menor se pueden uti­ lizar los corticoides tópicos en la boca. En la forma mayor se requieren este­ roides sistémicos y tratamiento de apoyo. Si hay infección por Mycoplasma pneumoniae se administra tetraciclinas.

Alergia Medicamentosa E Hipersensibilidad Por Contacto A medida que va aumentando el número y variedad de medicamentos y de químicos utilizados como aditivos en los alimentos, las manifestaciones ora­ les de hipersensibilidad se vuelven más comunes.

Fig. 24.13  Hipersensibilidad por contacto reacción por hipersensibilidad de tipo IV en la mucosa bucal de un hombre de 40 años de edad a un componente de Coe Pack®. La reacción se produjo después de la colocación de Coe Pack® tras una cirugía periodontal y se resolvió poco después de retirar el cemento.

Las reacciones adversas son básicamente de dos tipos: 1. Las que siguen a la administración sistémica de un medicamento o químico. 2. Las que se producen después de un contacto directo con la mucosa oral.

Alergia Medicamentosa Estas reacciones pueden ser producidas por penicilinas, codeína, tetracicli­ nas, barbitúricos y otros muchos fármacos de uso habitual. Las manifestaciones dependen del tipo de respuesta alérgica provocada, y van desde simple sequedad de boca a una respuesta más grave, el shock ana­ filáctico, que puede ser mortal. Una reacción grave es el edema angioneuró­ tico en el que se produce hinchazón de la cara, párpados, labios, lengua e incluso la faringe. Una respuesta bastante común, especialmente a la penici­ lina, es la urticaria, erupción cutánea, dolores articulares y fiebre. En la boca pueden aparecer placas de inflamación, vesículas y úlceras.

Hipersensibilidad Por Contacto Se han descrito reacciones de la mucosa oral a chicles, colutorios, pasta den­ tífrica, dulces, cosméticos, antibióticos tópicos, cementos periodontales, etc. Con frecuencia esto se debe a los aromatizantes, como la menta, el mentol, la canela y el eugenol. Los síntomas comienzan con una sensación de quemazón de la mucosa oral y enrojecimientos de la lengua, labios y encías (fig. 24.13). El epitelio puede descamarse y dejar unas zonas ulceradas muy dolorosas. Las encías tienen un color rojo brillante característico y son muy sensibles y dado que el paciente no puede lavarse la boca, se vuelve muy seca.

Tratamiento El medicamento o químico sospechoso debe retirarse inmediatamente. Son útiles los antihistamínicos cuando los síntomas son leves pero las reacciones más graves (p. ej., edema angioneurótico) pueden requerir la inyección de hemisuccinato de hidrocortisona. En el shock anafiláctico es necesaria la inyección intramuscular de 0,5 ml de 1:1.000 de adrenalina. La cavidad oral se mantendrá limpia mediante lavados frecuentes con agua caliente o solución salina débil.

Bibliografía Arendorf TM, Walker DM: Oral Candidal populations in health and disease, Br Dent J 147:267–272, 1979. Arendorf TM, Walker DM: The prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in man, Arch Oral Biol 2S:1–10, 1980.


376  Periodoncia Bartholmeusz A, Locarnini S: Mutations in the hepatitis B virus polymerase that are associated with resistance to famciclovir and lamivudine, International Antiviral News 5:123–124, 1997. Dahlén G, Wikström M: Occurrence of enteric rods, staphylococci and Candida in subgingival samples, Oral Microbiol Immunol 10:42–46, 1995. Denning DW, Baily GG, Hood SV: Azole resistance in Candida, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 16:261–280, 1997. Dienstay JL, Perillo RP, Schiff ER, et al: A preliminary trial of lamivudine for chronic hepatitis B infection, Lancet 333:1657–1661, 1995. Drew W, Bubbles W: Antiviral drug resistance. In Richman D, editor: Drug Resistance, London, 1997, Wiley. Egusa H, Nikawa H, Makihira S, et al: Intercellular adhesion molecule 1-dependent activation of interleukin 8 expression in Candida albicans-infected human gingival epithelial cells, Infect Immun 73:622–626, 2005. González S, Lobos I, Guajardo A, et al: Yeasts in juvenile periodontitis, J Periodontol 58:119–124, 1987. Green RJ, Harris ND: Infections and antimicrobial therapy. In Pathology and Therapeutics for Pharmacists .A Basis for Clinical Pharmacy Practice, Ch. 12. London, 1993, Chapman, Hall, pp. 548–558. Guimarães AL, Correia-Silva J, de F, Sá AR, et al: Investigation of functional gene polymorphisms IL-1a, IL-6, IL-10 and TNF-a in individuals with recurrent aphthous stomatitis, Arch Oral Biol 52:268–272, 2007. Hitchcock CA, Pye GW, Troke PF, et al: Fluconazole resistance in Candida glabrata, Antimicrob Agents Chemother 37:1962–1965, 1993. Japour A, Welles S, D’Aquila R: Mutations in human immunodeficiency virus isolated from patients following long-term zidovudine treatment, J Infect Dis 171:1172–1179, 1995. Järvensivu A, Heitanen J, Rautemaa R, et al: Candida yeasts in adult periodontitis tissues and subgingival microbial biofilms in vivo, Oral Dis 10:106–112, 2004. Johnson EM, Davey KG, Szekely A, et al: Itraconazole susceptibilities of fluconazole susceptible and resistant isolates of five Candida species, J Antimicrob Chemother 36:787–793, 1995. Kellam P, Boucher CA, Larder BA: Fifth mutation in human immunodeficiency virus type 1 reverse transcriptase contributes to the development of high-level resistance to zidovudine, Proc Natl Acad Sci USA 89:1934–1938, 1992. Koray M, Ak G, Kurklu E, et al: Fluconazole and/or hexetidine for management of oral candidiasis associated with denture-induced stomatitis, Oral Dis 11:309–313, 2005. Larder BA, Kemp SD, Harrigan PR: Potential mechanism for sustained antiretroviral efficacy of AZT-3TC combination therapy, Science 269:696–699, 1995. Law D, Moore C, Joseph L: High incidence of antifungal drug resistance in Candida tropicalis, Int J Antimicrob Agents 7:241–245, 1996. Main L, Bown JL, Howells C, et al: A double blind, placebo controlled study to assess the effect of famciclovir on virus replication in patients with chronic hepatitis B virus infection, J Viral Hepat 3:211–215, 1996. Manfredi M, McCullough MJ, Polonelli L, et al: In vitro antifungal susceptibility to six antifungal agents of 229 Candida isolates from patients with diabetes mellitus, Oral Microbiol Immunol 21:177–182, 2006.

Neu HC: Antimicrobial chemotherapy. In Baron S, Jennings PM, editors: Medical Microbiology, ed 3, New York, 1991, Churchill Livingstone, Ch. 11, pp 179–201, . Odds FC: Candida and Candidosis, London, 1988, Baillière Tindall. Pemberton MN, Oliver RJ, Theaker ED: Miconazole oral gel and drug interaction, Br Dent J 196:529–531, 2004. Pottage JC Jr, Kessler HA: : Herpes simplex virus resistance to acyclovir: clinical relevance, Infect Agents Dis 4:115–124, 1995. Price MF, LaRocco MT, Gentry LO: Fluconazole susceptibilities of Candida species and distribution of species recovered from blood cultures over a 5-year period, Antimicrob Agents Chemother 38:1422–1427, 1994. Rams TE, Flynn MJ, Slots J: Subgingival microbial associations in severe human periodontitis, Clin Infect Dis 25:S224–S226, 1997. Reyes M, Grabber JM, Weatherall N, et al: Acyclovir-resistant herpes simplex virus; preliminary results from a national surveillance system, Antiviral Res 37:44, 1998. Reynaud AH, Nygaard-Østby B, Bøygard G-K, et al: Yeasts in periodontal pockets, J Clin Periodontol 28:860–864, 2001. Safrin S, Berger TG, Gilson I: Foscarnet therapy in five patients with AIDS and acyclovir-resistant varicella zoster infection, Ann Intern Med 115:19–21, 1991 a. Safrin S, Crumpacker C, Chatis P, et al: A controlled trial comparing foscarnet with vidarabine for acyclovir-resistant mucocutaneous herpes simplex in the acquired immunodeficiency syndrome. The AIDS Clinical Trials Group, N Engl J Med 325:551– 555, 1991 b. Schulten EA, ten Kate RW, van der Waal I: Oral manifestations of HIV infection in 75 Dutch patients, J Oral Pathol Med 18:42–46, 1989. Scully C, Felix DH: Oral medicine-update for the dental practitioner. Aphthous and other common ulcers, Br Dent J 199:259–264, 2005 a. Scully C, Felix DH: Oral medicine -update for the dental practitioner. Mouth ulcers of more serious connotation, Br Dent J 199:339–343, 2005 b. Shafer WG, Hine MK, Levy BM: A Textbook of Oral Pathology, ed 4, Philadelphia, 1983, Saunders. Slavin MA, Bindra RR, Gleaves CA, et al: Ganciclovir sensitivity of cytomegalovirus at diagnosis and during treatment of cytomegalovirus pneumonia in marrow transplant recipients, Antimicrob Agents Chemother 37:1360–1363, 1993. Slots J, Rams TE, Listgarten MA: Yeasts, enteric rods and pseudomonads in the subgingival flora of severe adult periodontitis, Oral Microbiol Immunol 3:47–52, 1988. Standing Medical Advisory Committee, Subgroup on Antimicrobial Resistance Current resistance problems in the UK and worldwide. In DoH, The Path of Least Resistance , Ch. 10, London, 1999, Department of Health, 33-54. Vanden Bossche H, Warnock DW, Dupont B, et al: Mechanisms and clinical impact of antifungal drug resistance, J Med Vet Mycol 32:S189–S202, 1994. Voss A, Kluytmans JA, Koeleman JG, et al: Occurrence of yeast bloodstream infections between 1987 and 1995 in five Dutch university hospitals, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 15:909–912, 1996. White DJ, Johnson EM, Warnock DW: Management of persistent vulvo vaginal candidosis due to azole-resistant Candida glabrata, Genitourin Med 69:112–114, 1993. Wingard JR, Merz WG, Rinaldi MG, et al: Increase in Candida krusei infection among patients with bone marrow transplantation and neutropenia treated prophylactically with fluconazole, N Engl J Med 325:1274–1277, 1991.


Pe21cap24