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Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación Cuando la lesión periodontal avanza, la cresta alveolar es reabsorbida y los espacios esponjosos se abren. Para compensar la resorción, puede producirse un cierto depósito en lugares más distantes de la inflamación. El resultado de este proceso de remodelado es la formación de defectos óseos o defectos «intraóseos» con un número indefinido de formas. En el capítulo 8 se han clasificado como defectos marginales o superficiales, defectos intraalveolares, defectos de la furcación y perforaciones. Puede realizarse una posterior subdivisión según el número de paredes óseas que limitan con el defecto. Los objetivos del tratamiento de estos defectos son: 1. Eliminar la lesión periodontal. 2. Conseguir una anatomía de los tejidos que permita al paciente realizar un buen control de placa. 3. Si es posible, obtener formación de hueso, aumentar la inserción y el soporte del diente. Es esencial llevar a cabo una exploración radiológica cuidadosa para el diagnóstico, pero incluso unas buenas radiografías pueden no mostrar la presencia de un defecto infraóseo o su morfología precisa. Esta limitación se puede superar sólo mediante el examen directo del proceso alveolar y todas las lesiones óseas son abordadas mediante la elevación de un colgajo mucoperióstico de espesor total. En todos los casos, se elimina el tejido de granulación mediante raspado y alisado radicular. Cuando se han llevado a cabo estos procedimientos, debería ser posible examinar la cresta alveolar, definir la morfología de cualquier defecto óseo y decidir sobre la forma de tratamiento. Las tres opciones básicas son:

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pueden usar con presión manual. Cuando se intenta obtener una anatomía del hueso aceptable, especialmente donde existe una gran cantidad de pérdida de hueso, a menudo tiene que adoptarse un compromiso para lograr un equilibrio entre el soporte adecuado del diente y un contorno hístico que sea fácil de higienizar. No debe intentar reproducirse una arquitectura ósea ideal, ya que después de la cirugía siempre se produce remodelación del hueso. La remodelación ósea se aplica de forma útil a los márgenes alveolares engrosados e irregulares, a los defectos marginales siempre que no sean muy profundos, a los cráteres interdentales y a los defectos intraóseos de dos paredes. Cuando se lleva a cabo la resección ósea, los fragmentos retirados se pueden emplear como un autoinjerto con el fin de intentar conseguir algo de relleno del defecto. «Bone swaging» es el nombre que se da a una técnica en la que un fragmento de hueso se desprende de forma incompleta de su base (mediante un cincel) y se mueve a un defecto óseo cercano manteniendo parte de su aporte sanguíneo. Existen algunas evidencias clínicas de resultados satisfactorios después de este procedimiento.

Regeneración Del Tejido Periodontal El término «reinserción» se utiliza para describir la reunión de la raíz y el tejido conjuntivo que han sido separados por una incisión o por una herida y el término «nueva inserción» se emplea para describir la unión de tejido

1. Dar forma al hueso de manera que después de la curación y de la remodelación, la arquitectura alveolar resultante permita aplicar medidas de higiene oral efectivas (fig. 20.1A). Este procedimiento (osteoplastia) debe realizarse con mucho cuidado. Los intentos para imponer un estereotipo de la «anatomía normal» no están justificados. Cortar hueso provoca la resorción ósea posterior, de forma que el resultado final podría ser la pérdida de soporte óseo. Por tanto, hay que recurrir a la osteoplastia sólo cuando existe una gran deformidad ósea, por ejemplo, márgenes vestibulares que se asocian con frecuencia con cráteres que se extienden a áreas de furcación. 2. Intentar obtener algo de relleno del defecto óseo. Esto se puede conseguir con o sin un injerto óseo (fig. 20.1B). 3. Intentar obtener nueva inserción conectiva. Hasta la actualidad, esto se ha logrado sólo mediante técnicas de regeneración de tejido dirigida (RTD). En la práctica, las opciones 1 y 2 se combinan con frecuencia, según sea la morfología del defecto óseo. Un defecto óseo con tres paredes ofrece una posibilidad mejor de relleno óseo que un defecto de dos paredes. Un defecto estrecho y profundo es más probable que se rellene con hueso que un defecto superficial y ancho.

Remodelado Óseo Osteoplastia es el término que se utiliza para la acción de dar forma al hueso que no está directamente unido al diente. La ostectomía (osteoectomía) es la retirada de hueso que interviene de forma directa en el soporte del diente. Con frecuencia, estos dos procedimientos se llevan a cabo conjuntamente. El hueso puede eliminarse mediante cinceles o instrumentos rotatorios, fresas o piedras de diamante. Si un instrumento rotatorio no se refrigera de forma adecuada, se puede producir una pérdida excesiva de hueso. Si se utilizan cinceles para retirar el hueso, los fragmentos óseos eliminados se emplean para rellenar los defectos infraóseos. Los cinceles pequeños, por ejemplo, el cincel de Och­senbein, se © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Fig. 20.1  Un defecto óseo se puede tratar mediante (A) remodelado óseo para producir un contorno hístico suprayacente que se pueda limpiar, o (B) intentar conseguir el relleno (con o sin un injerto) y la reinserción.

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296  Periodoncia conjuntivo con una superficie radicular previamente enferma. Las células con potencial regenerativo en la herida periodontal son células del epitelio de unión, células del tejido conjuntivo gingival, células óseas y células del ligamento periodontal. La función de estos tejidos se ha estudiado mediante investigaciones clínicas y en modelos animales, en particular la producción de periodontitis experimental en dientes de mono mediante la colocación de elásticos de ortodoncia en el surco gingival (Caton y Zander, 1975). Las investigaciones clínicas han demostrado que: 1. El hueso alveolar tiene una buena capacidad regenerativa en defectos intraóseos de dos (y tres) paredes después de la cirugía con colgajo a bisel interno y raspado para eliminar todo el tejido de granulación. Los buenos resultados del relleno óseo de estos defectos varían enormemente (15-70%). Sin embargo, estas valoraciones se basan en mediciones de los NI, determinaciones radiológicas y observación clínica después de reentradas quirúrgicas, todo lo cual es poco fiable en grados variables (Caton y Nyman, 1980; Nyman et al., 1990). 2. La regeneración ósea se puede favorecer o mejorar mediante el uso de un autoinjerto de hueso esponjoso o implantes de médula ósea roja. Con este último material, puede ser complicado conseguirlo en algunos casos por la resorción radicular y anquilosis, excepto si se congela antes de su uso (Nyman et al., 1990). Melcher (1976) postuló que las células que pueblan la superficie de la raíz después de la cirugía determinan la naturaleza del tejido de curación. Estos tejidos se consideran a continuación por separado: u Epitelio de unión. Tiene una elevada capacidad regenerativa y proliferará rápidamente sobre el tejido conjuntivo de la superficie de la herida. Utilizando monos, Caton et al. (1980) estudiaron el efecto de cuatro procedimientos quirúrgicos sobre la curación de lesiones periodontales experimentales: (1) raspado y alisado radicular, (2) colgajo reposicionado y raspado, (3) colgajo reposicionado e implantación de autoinjerto de médula ósea roja congelado antes y (4) colgajo reposicionado seguido de implantación de un sustituto óseo beta fosfato tricálcico. Estos autores observaron que los cuatro procedimientos daban lugar a la formación de un epitelio largo de unión respecto al nivel prequirúrgico y que se extendía a la base de los defectos intraóseos. En los lugares donde se producía regeneración ósea en los defectos intraóseos (lo que era frecuente con todas las técnicas quirúrgicas) el epitelio siempre se interponía entre el hueso nuevo y la superficie de la raíz. No se producía la inserción de nuevo tejido conjuntivo. u Tejido conjuntivo gingival y hueso. Nyman et al. (1990) estudiaron el efecto del tejido conjuntivo gingival y del hueso sobre la superficie radicular sana expuesta y la superficie radicular enferma en monos. Las raíces con enfermedad periodontal extraídas se enterraron por debajo de la superficie de la cresta edéntula, con una superficie en contacto con el tejido conjuntivo gingival y otra superficie en contacto con el hueso. La reinserción se produjo alrededor de la superficie radicular sana, pero no alrededor de la superficie enferma. Tanto el hueso como el tejido conjuntivo gingival provocaron la resorción de la superficie enferma de la raíz. Estos experimentos demostraron que el tejido de granulación derivado del hueso y del tejido conjuntivo gingival no tienen la capacidad de formar nueva inserción de tejido conjuntivo a las superficies enfermas de la raíz. También demuestran que la formación de un epitelio largo de unión protege a la superficie radicular de sufrir resorción. u Células del ligamento periodontal. El hecho de que a veces se pueda formar nuevo cemento con fibras de tejido conjuntivo insertadas en la porción más apical de la herida periodontal sugiere que la migración coronal de las células del ligamento periodontal pueden ser responsables de este hecho (Melcher, 1976). Esto fue confirmado por Nyman et al. (1990) en un estudio en un mono en el que se evitaba que las células del epitelio de unión y del tejido conjuntivo llegasen a la herida. Una parte de la superficie vestibular de la raíz del canino fue expuesta entre el ápice y el margen, después la raíz fue alisada para eliminar el cemento. La

conservación de los tejidos marginales evitó la migración apical del epitelio de unión y la colocación de una barrera de filtro de plástico sobre la fenestración ósea evitó la penetración de células del tejido conjuntivo gingival cuando se cerró la herida. Después de 3 meses, se observó una nueva inserción sobre la superficie de la raíz a partir de los márgenes óseos de la fenestración, que incluía cemento nuevo, inserción de tejido conjuntivo y hueso. Esto sugiere que las células del ligamento periodontal tienen la capacidad de desarrollar nueva inserción si el epitelio y el tejido conjuntivo gingival son excluidos de la herida durante la curación (Nyman et al., 1990).

Métodos Dirigidos A La Regeneración De Los Tejidos Periodontales

Raspado Para Relleno Óseo La eliminación completa del tejido inflamatorio de los defectos óseos y el alisado cuidadoso de la raíz generalmente darán lugar a un cierto relleno de hueso producido por la actividad de los osteoblastos a partir de los espacios medulares de alrededor. No se formará nuevo cemento sobre la superficie de la raíz, que estará cubierta por el epitelio de la unión, y éste se interpondrá entre el nuevo hueso y la raíz, evitando la resorción. Hay una serie de factores que pueden evitar que esto se produzca: 1. Elegir el tipo equivocado de defecto, es decir, uno demasiado ancho o demasiado superficial, con demasiadas pocas paredes óseas. El ideal es el defecto profundo con tres paredes. 2. Fracaso para eliminar el tejido conjuntivo inflamado y de granulación. 3. Fracaso para limpiar completamente la superficie radicular. 4. Fracaso para cerrar los colgajos completamente sobre el defecto óseo. 5. Infección y desintegración del coágulo de sangre. 6. Excesiva movilidad del diente que puede perjudicar a la curación de los tejidos. La ferulización temporal de un diente con mucha movilidad puede ayudar a proteger a la lesión de la tensión mecánica. El procedimiento quirúrgico para conseguir el acceso puede ser un colgajo posi­­cionado apicalmente o un colgajo reposicionado, según la situación (cap. 19). Se presta una atención particular al cierre de los tejidos blandos por encima de la lesión ósea. La eliminación del defecto óseo mediante la remodelación ósea es un procedimiento más predecible que el raspado; por tanto, en una situación en la que hay dudas acerca del tratamiento del defecto óseo, la posición de la lesión puede ser la respuesta al dilema. Sin embargo, hay que recordar que en muchos casos la resección del hueso reducirá posteriormente el soporte del diente, y por tanto, está contraindicada. En sectores posteriores puede resultar mejor tratar el defecto óseo mediante osteoplastia, mientras que en los segmentos anteriores es necesario conservar el hueso y mantener la estética.

Injertos Óseos Intentar conseguir algún relleno del defecto óseo y reinserción sólo mediante raspado del defecto óseo es un procedimiento impredecible y se han elegido diferentes tipos de materiales de injerto. Los materiales de injerto son de cuatro tipos generales: 1. El autoinjerto, en el que el hueso procede del mismo individuo. 2. El aloinjerto, que procede de un individuo de la misma especie. 3. Xenoinjerto, que es hueso que procede de una especie diferente, tratado con etilendiamina para eliminar la parte orgánica y antigénica. 4. Injerto de sustitutos óseos y materiales sintéticos. Existen cinco tipos de injertos sintéticos aloplásticos que están disponibles para su uso clínico. Éstos son: a. Beta fosfato tricálcico. b. Hidroxiapatita porosa. c. Hidroxiapatita no porosa. d. Polímero HTR (Mellonig, 1990). e. Cristales y cerámicas bioactivos (Wilson y Low, 1992).


Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

Uno de éstos (Periograft® o Durapatite®) una hidroxiapatita no porosa, se muestra en la figura 20.4. Los requerimientos esenciales de un material de injerto son: 1. Debe ser inmunitariamente aceptable. 2. Debe tener potencial osteogénico, es decir, debe contener células óseas vivas que se vuelven activas en el nuevo sitio o contienen algún factor químico con potencial osteogénico.

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Parecería que los materiales de injerto que carecen de potencial osteogé­ nico actúan simplemente como un sustituto del coágulo sanguíneo, que generalmente se degrada, o como un andamio inerte sobre el que se produce alguna formación de hueso antes de la resorción del injerto. Esto se debe a que el proceso de la regeneración periodontal incluye la integración controlada de una serie de sistemas de señalización celular para el hueso, el cemento y el ligamento periodontal. A menos que estén presentes en el material de injerto y/o en los tejidos adyacentes en las proporciones correctas, la regeneración controlada no puede tener lugar. Sin embargo, la regeneración de nuevo cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar se puede conseguir

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hasta cierto grado en los defectos intraóseos con algunas de las técnicas de injerto, incluyendo autoinjerto de hueso y médula ósea (Hiatt y Schallhorn, 1973; Rosenberg, 1971), aloinjertos congelados y secados desmineralizados, (Mellonig et al., 1976; Rummelhart et al., 1989), con sustitutos de hueso como vidrio bioactivo (Wilson y Low, 1992) y posiblemente polímero HTR (Stahl et al., 1990) y con la RTD (v. más adelante).

Autoinjerto óseo Los autoinjertos de hueso que utilizan médula de cresta ilíaca (Hiatt y Schallhorn, 1973) o hueso esponjoso de localizaciones orales (Rosenberg, 1971) se han utilizado con ciertos resultados. El hueso esponjoso y la médula ósea se pueden obtener de diferentes puntos de la cavidad oral como la tuberosidad, los alvéolos postextracción o el reborde alveolar edéntulo (fig. 20.2A-C). El autoinjerto ideal se obtiene a partir de la cresta ilíaca, pero no está claro si está justificado intervenir este sitio. Además, el tejido de la médula ósea suele producir resorción de la raíz y anquilosis; hay que congelarlo antes de usarlo para evitar esto. También se pueden utilizar espículas óseas de

Fig. 20.2  Paciente de 35 años con un defecto intraóseo de 2-3 paredes en distal de 1.3 tratado con un autoinjerto de hueso esponjoso procedente de un tramo edéntulo adyacente. (A) Aspecto clínico preoperatorio. (B) Aspecto intraquirúrgico del defecto óseo con los colgajos levantados. (C) Radiografía con marcador radiopaco en el defecto que muestra la resorción vertical del hueso. (D) Aspecto clínico postoperatorio a los 6 meses. (E) Aspecto de la lesión ósea en una reentrada quirúrgica realizada a los 6 meses, que muestra el relleno óseo.


298  Periodoncia hueso cortical obtenidas cerca del defecto óseo, aunque no son tan útiles o tan eficaces como el hueso esponjoso. A menos que la formación de hueso sea muy rápida, como sucede con el tejido fresco de la médula ósea, el epitelio de unión suele migrar apicalmente sobre el tejido conjuntivo para cubrir la superficie de la raíz y protegerla de la resorción radicular. Se han conseguido buenos resultados clínicos con el uso de autoinjerto de hueso esponjoso a partir de crestas edéntulas adyacentes en defectos intraóseos con 2 y 3 paredes (figs. 20.2, 20.3). Aunque estos procedimientos pueden producir un relleno óseo importante, no hay indicios de que den lugar a una nueva inserción significativa.

Aloinjerto óseo Más recientemente se ha utilizado el aloinjerto de hueso congelado y secado para tratar los defectos óseos periodontales. Dos tipos de aloinjerto óseo son útiles desde el punto de vista clínico. Se trata del aloinjerto de hueso no desmineralizado congelado y secado (FDBA) y del aloinjerto de hueso desmineralizado congelado y secado (DFDBA). Se empezó a utilizar como un material periodontal en 1976 y se ha utilizado con éxito en medicina clínica durante más de cuatro décadas (Mellonig, 1990). El congelado y secado permite almacenarlo dentro de un dispositivo de vacío durante un período indefinido y además reduce de forma importante la antigenicidad del injerto (Friedlaender, 1987; Turner y Mellonig, 1981; Quattlebaum et al., 1988). Los estudios clínicos han demostrado que el uso del injerto en los defectos intraóseos después de su desbridamiento produce un relleno óseo de más del 50% en el 63% de los defectos (Sanders et al., 1983). Con una combinación del FDBA y hueso autógeno se consigue este resultado en más del 80% de los defectos (Sanders et al., 1983). Aunque existen relativamente pocas diferencias en los resultados clínicos con el FDBA y con el DFDBA, este último ha sustituido en gran parte al primero como material de injerto periodontal (Rummelhart et al., 1989). El DFDBA parece tener propiedades osteoinductivas superiores y los estudios clínicos indican que los lugares injertados con este material presentan un relleno óseo suprior al 50% en el 78% de los lugares, en comparación con el 38% de los lugares donde sólo se ha realizado el desbridamiento (Urist, 1965; Urist y Strates, 1971; Mellonig et al., 1976, 1981; Quintero et al., 1982). Además, estudios histológicos en humanos (Bowers et al., 1989a, b, c) han proporcionado evidencia de la regeneración de nuevo hueso, ligamento y cemento con la utilización de este material (v. más adelante). Además, se ha demostrado que la matriz ósea contiene proteínas inductoras del hueso (Sampath y Reddi, 1983) y se han obtenido varias moléculas de señal osteoinductora a partir de polvo del DFDBA. Éstas incluyen las proteínas óseas morfogénicas (PMH) 2 y 7 (Sampath et al., 1990) y otros seis factores de crecimiento distintos derivados del hueso (Hauschka et al., 1986). También se ha sugerido que la matriz de colágeno del injerto desmineralizado actúa como un sustrato para la inserción, la proliferación y la diferenciación de nuevas células osteoprogenitoras (Sampath y Reddi, 1983). El resultado de los injertos DFDBA en los defectos intraóseos humanos se ha estudiado en 12 pacientes con 32 localizaciones injertadas (Reynolds y

Fig. 20.3  Dos radiografías de una paciente de 40 años antes y después de la colocación de un autoinjerto de hueso esponjoso procedente de un reborde edéntulo adyacente. (A) Preoperatorio. (B) Después de 9 meses se observan indicios de relleno óseo en la radiografía.

Bowers, 1996). Estas lesiones fueron retiradas en bloque después de 6 meses y su tejido examinado. Se observó que el 72% de las localizaciones injertadas mostraban partículas residuales de DFDBA y éstas aparecían amalgamadas con nuevo hueso viable. Los defectos que albergaban material de injerto residual mostraron cantidades significativamente mayores de formación de nueva inserción, incluidos hueso, cemento y ligamento periodontal asociado que las localizaciones sin presencia de material de injerto residual. Sin embargo, se han encontrado algunas dificultades en la colocación y retención de los injertos particulados de DFDBA, especialmente en lugares accesibles y con sangrado no controlado donde el material puede fluir. En un esfuerzo por superar estas dificultades y mejorar las propiedades de manipulación biológicas y físicas, estos injertos óseos se han combinado con colágeno microfibrilar (Blumenthal et al., 1986). Este injerto combinado ayudó a fijar y retener las partículas, creó un espacio entre las partículas y actuó como un andamio para el crecimiento de las células y los vasos sanguíneos. Además, se afirmó que el material colágeno se unió a la superficie de la raíz y evitó el crecimiento apical del epitelio. El material consta de una combinación de partículas de polvo de hueso humano congelado y secado con colágeno de tendón humano. Después de la rehidratación, se puede aplicar en capas dentro del defecto y luego se expande hasta rellenarlo. Se han llevado a cabo estudios clínicos y experimentales con este material en perros (Blumenthal et al., 1986). Se realizó una reentrada a los 5 meses después del procedimiento y se observó un relleno óseo promedio del 61%. Los estudios histológicos mostraron indicios de formación de hueso, regeneración periodontal y prevención de la migración apical del epitelio. El material se ha utilizado también con buenos resultados en humanos (Blumenthal, 1994). Existe la posibilidad de transmisión de enfermedades con los aloinjertos óseos obtenidos a partir de material de cadáver humano, pero es muy improbable si el material se obtiene y se procesa siguiendo los protocolos establecidos en los bancos de tejidos, que realizan pruebas de detección médicas y sociales, pruebas de anticuerpos, pruebas antigénicas directas, pruebas serológicas, cultivos bacterianos y estudios de seguimiento (Mellonig, 1990; Friedlaender, 1987; American Association of Tissue Banks, 1984; Buck et al., 1989, 1990; Martin et al., 1985; Quinnan et al., 1986; Resnick et al., 1986). El riesgo de transmisión de enfermedades con DFDBA es de 1 por cada 8 millones. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha cultivado a partir de hueso (Buck et al., 1990), pero es probable que sea detectado por las pruebas anteriores y que se pueda inactivar si se ha pasado por alto en el proceso de detección mediante los procedimientos de esterilización utilizados en la preparación anterior de estos materiales. Parece probable que la mayoría de los injertos actúen como sustitución del coágulo de sangre que suele degradarse y como una estructura sobre la que puede producirse una cierta formación de hueso. Después se produce una resorción y una sustitución progresivas del injerto por hueso nuevo.

Xenoinjerto óseo A diferencia del DFDBA, también se ha producido hueso mineral para implantación que está libre del componente orgánico. Este producto es un xenoinjerto que también se conoce como hueso esponjoso anorgánico bovino (BACB) o comercialmente como Bio-Oss®, se obtiene a partir de hueso bovino por un proceso especial que elimina sus componentes orgánicos, pero mantiene su estructura inorgánica. Este producto contiene cristales de apatita biológicos y se presenta en forma de bloques o particulado. La misma compañía produce también un colágeno no antigénico porcino (PNAC) conocido comercialmente como Bio-Oss® colágeno. Éste se obtiene a partir de cerdos sanos y el colágeno sigue un tratamiento alcalino prolongado que da lugar a una estructura de doble capa y elimina cualquier riesgo de contaminación bacteriana o vírica. Durante el procesamiento posterior, los péptidos terminales (telopéptidos) (v. cap. 5) se separan de las moléculas de colágeno y este proceso elimina las zonas más asociadas con la antigenicidad de la molécula. También los procesos de purificación específicos eliminan cualquier grasa o proteína residual del colágeno procesado. El PNAC se produce en forma de bloque que se puede cortar o comprimir hasta conseguir el tamaño o la consistencia deseados.


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Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

La antigenicidad de los injertos de BACB y de los compuestos BACB/ PNAC ha sido comparada con la de la hidroxiapatita reabsorbible (v. más adelante) mediante la implantación subcutánea de estos materiales en ratas Wistar (Cohen et al., 1994). Se examinó la naturaleza de la infiltración celular alrededor de estos materiales en biopsias obtenidas al cabo de 3 días y de 1, 2, 4, 6 y 8 semanas, utilizando la inmunocitoquímica. Las biopsias de los sitios con todos los materiales mostraron una infiltración transitoria de macrófagos que era máxima a los 3 días, y que volvía a los valores normales entre las 6 y 8 semanas. No se observó infiltración linfocítica y no se detectaron anticuerpos contra el colágeno o las proteínas séricas bovinas o porcinas. Estos datos indican que no se produjeron reacciones inmunes sistémicas ni locales en respuesta a ninguno de estos materiales. El potencial osteoconductor de BACB (Bio-Oss®), DFDBA humano e hidroxiapatita reabsorbible (Osteogen®) se ha comparado en perros de raza Beagle a los que se colocaban implantes dentales (Wetzel et al., 1995). Los implantes dentales de titanio (ITI®) (v. cap. 29) se colocaron en zonas edéntulas preparadas extendiéndose al interior del seno maxilar mediante elevación sinusal. Se compactaron los injertos en la zona por debajo del suelo de la membrana sinusal levantada, que contenía el extremo del implante que protruía. El material implantado se colocó de forma que rodeaba la punta del implante y se extendía al margen del hueso por debajo. Los lugares implantados con DFDBA humano no mostraron signos de formación de hueso nuevo, mientras que los lugares implantados con BACB (Bio-Oss®) o con hidroxiapatita reabsorbible (Osteogen®) mostraron una formación importante de hueso nuevo en esta zona. El uso de marcadores óseos (tetraciclina o calceína verde) puso de manifiesto la formación y remodelación rápida de hueso, especialmente alrededor de las partículas de BACB. Por tanto, se demostró que tanto el BACB como la hidroxiapatita reabsorbible son osteoconductores en esta situación. El potencial regenerativo de los injertos compuestos de BACB (Bio-Oss®) y PNAC (Bio-Oss® collagen) se estudió mediante su colocación dentro de defectos infraóseos periodontales preparados en 8 perros sanos de raza Beagle (Clergeau et al., 1996). Las lesiones experimentales se trataron con un colgajo reposicionado y raspado (lugares de control) o con injertos adicionales de compuesto BACB/PNAC (lugares Tes.). A las 6, 18 y 32 semanas después de la cirugía se retiraron y se examinaron muestras del bloque no descalcificado mediante microscopia y micro radiología de contacto. En los lugares de control no se observó una regeneración ósea significativa en ningún momento del estudio. Por el contrario, en los lugares Tes. se observó mineralización del trabeculado óseo a las 6 semanas alrededor de las partículas del injerto por encima de la marca de referencia. A las 18 y de 36 semanas se observó una regeneración ósea significativa. El espacio del ligamento periodontal adyacente al hueso nuevo se observó en todos los casos y los únicos signos de anquilosis se apreciaron en el interior de la muesca de referencia al cabo de 18 semanas en un espécimen del grupo Tes. y a las 36 semanas en un animal del grupo control. Por tanto, este material de injerto combinado parece tener potencial osteogénico en los defectos intraóseos periodontales. También se han encontrado resultados histológicos favorables similares utilizando hueso bovino mineral en un modelo con perros similar durante 2 años (Artzi et al., 2003a, b). El principal inconveniente con estos materiales es un riesgo muy bajo de transmisión de virus u otros microorganismos infecciosos bovinos o porcinos.

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relleno óseo en las lesiones intraóseas que el raspado quirúrgico solo (Kenney et al., 1985; Yukna et al., 1986). Kenney et al. (1986) también hallaron pruebas de formación de hueso nuevo en la superficie y dentro de los poros de la hidroxiapatita porosa. Colocaron este material dentro de lesiones intraóseas de dientes con periodontitis avanzada en sujetos humanos y retiraron los dientes y los tejidos de alrededor para someterlos a un examen con microscopia óptica y electrónica. Se observó la diseminación de osteoblastos y hueso nuevo en contacto con las partículas. En un estudio de seguimiento de 5 años (Yukna et al., 1989) también se demostró que la hidroxiapatita no porosa es superior al desbridamiento quirúrgico para producir relleno óseo. Además, se vio que el cuadro permanecía estable durante largos períodos después de este tratamiento. La hidroxiapatita porosa y la no porosa, así como el desbridamiento quirúrgico, se han comparado en el tratamiento de los defectos intraóseos (Krejci et al., 1987) y este estudio demostró que la hidroxiapatita no porosa producía los resultados más satisfactorios (fig. 20.4). Está disponible comercialmente (Periograf® y Alveolagraf®).

Fosfato tricálcico Se ha demostrado que el fosfato tricálcico estimula la formación de hueso y es comparable o superior en este sentido, en la mayoría de los casos, a la acción de la hidroxiapatita (Fetner et al., 1994). También puede encontrarse en el mercado con los nombres de Synthagraf® y Augmen®. Su uso en los defectos intraóseos periodontales se ha comparado con la hidroxiapatita (v. antes) y el vidrio bioactivo Bioglass® (v. más adelante) en primates. Se ha demostrado que estimula la formación de hueso en mayor cantidad que la hidroxiapatita, pero en mucha menor cantidad que Bioglass® (Wilson y Low, 1992; Fetner et al., 1994). Sin embargo, no estimula la regeneración completa del periodonto y no retrasa el crecimiento apical del epitelio. Con respecto a estos hallazgos, es similar al efecto de la hidroxiapatita, pero es diferente del efecto de Bioglass® (v. más adelante).

Polímero HTR El polímero HTR es un compuesto biocompatible, microporoso y no reabsorbible de polimetilmetacrilato (PMMA) y polihidroxietilmetacrilato (PHEMA). Este material se ha utilizado durante muchos años para fabricar lentes de contacto, trasplantes de cristalino y prótesis valvulares cardíacas. El polímero no produce una respuesta inflamatoria o inmunitaria en contacto con el hueso o el tejido blando (Yukna, 1990). Las partículas de PMMA tienen un tamaño de 550-880 mm de diámetro con poros de 50-300 mm que forman el centro de este material. Están recubiertas con líquido PHEMA sin la adición de ningún catalizador o inductor. Las partículas están cubiertas después por hidróxido cálcico/carbonato cálcico. De esta forma, la interfase real con el hueso es la capa de calcio y tanto el tejido fibroso como el hueso pueden formarse sobre esta capa e insertarse en ella. El compuesto se presenta en una forma de gránulo fino para su uso en defectos intraóseos periodontales.

Sustitutos óseos sintéticos Los sustitutos óseos sintéticos también están disponibles para su uso clínico. Estos materiales evitan los problemas de disponibilidad de los autoinjertos y los pequeños riesgos de infección inherentes al empleo de materiales de cadáver humano u otros tejidos animales. Se dispone de cinco tipos de sustitutos óseos sintéticos (v. antes) y todos parecen producir mejores resultados que el desbridamiento quirúrgico solo.

Hidroxiapatita porosa y no porosa La hidroxiapatita porosa tiene un tamaño de poro uniforme, lo que facilita el crecimiento vascular y la posterior formación de hueso nuevo (Mellonig, 1990). Estudios controlados en seres humanos demuestran que produce más

Fig. 20.4  Tres radiografías de un paciente de 50 años. (A) Lesión ósea de 2,4-2,5 causada por un absceso lateral. (B) Radiografía postoperatoria después de colocar un injerto de hidroxiapatita (Periograft®). (C) Radiografía postoperatoria al cabo de 1 año que muestra un injerto parcialmente reabsorbido.


300  Periodoncia Stahl et al. (1990) utilizaron este material en cinco pacientes voluntarios con periodontitis avanzada y trataron 11 defectos intraóseos. Se realizó desbridamiento quirúrgico con polímero HTR como injerto en el defecto intraóseo y las lesiones se siguieron durante 4-26 semanas. Después de este período, se retiraron los dientes en bloque para su examen histológico. Las observaciones clínicas demostraron una reducción en la profundidad de sondaje (PS) debido a recesión gingival y al aumento del NI. Los pacientes no mostraron signos o síntomas adversos durante este período. El examen histológico demostró que los injertos estaban rodeados por cápsulas de tejido conjuntivo y existía un depósito óseo limitado sobre la superficie de algunas partículas injertadas. Las once lesiones mostraron respuestas variadas y hubo respuestas diferentes tanto entre pacientes como entre localizaciones diferentes en el mismo paciente. En siete localizaciones se observó la presencia de un epitelio largo de unión entre la superficie radicular y el injerto, mientras que en cuatro sitios los indicios de nueva inserción fueron limitados. Yukna (1990) investigó la eficacia del polímero HTR para tratar las lesiones intraóseas en 21 pacientes adultos con periodontitis crónica moderada o avanzada. Algunos defectos se trataron mediante desbridamiento quirúrgico solo y otros con desbridamiento más injerto de polímero HTR. Se monitorizaron clínica y radiográficamente durante 6 meses, después de los cuáles se realizaron reentradas quirúrgicas. Con ellas se observó que los lugares injertados con polímero HTR mostraban un relleno óseo promedio bastante mejor (60,8%) que los fueron tratados con desbridamiento solo (32,2%). Los registros clínicos y radiológicos demostraron también resultados mucho mejores para el grupo con polímero. Estos estudios revelan que el polímero HTR sintético aloplástico puede ser prometedor para la reparación de los defectos óseos periodontales.

Cristales y cerámicas bioactivos Determinadas composiciones de cristales, vidrio-cerámica y cerámica compuestos principalmente por SiO2-CaO-Na2O-P2O5 se han utilizado ampliamente de forma conjunta con implantes médicos y dentales porque desarrollan una capa de hidroxi-carbonato-apatita sobre su superficie después de la expo­ sición a los líquidos corporales. Cuando se emplean sobre la superficie de implantes de metal, esta capa de hidroxi-carbonato-apatita incorpora fibrillas de colágeno y así produce una unión mecánicamente fuerte entre el implante y la superficie ósea adyacente (Hench y Wilson, 1984; Hench, 1986, 1994; Hench y West, 1996). Las comparaciones de cristales de SiO2-CaO-Na2OP2O5 con otros diversos compuestos de vidrio y cerámica, cristales de SiO2CaO-P2O5, cristales de SiO2, cristales bioactivos multicomponentes e hidroxiapatitas sintéticas muestran que todos producen una unión de interfase fuerte con el hueso. Sin embargo, la mayoría tienen una fuerza de flexión, resisten­ cia y dureza a la fractura menor que el hueso. Además, el módulo de elasticidad de los cristales bioactivos más fuertes y duros es mayor que el hueso corti­­ cal y el esponjoso. Esto daría lugar a un estrés excesivo del hueso frente a la tensión y finalmente podría fracturar el hueso distal y proximal al implante. Por ello su uso con implantes que soportan tensión es limitado y se emplea sólo en implantes con cobertura de metal en zonas que no soportan carga o en zonas sujetas a fuerzas de compresión como las vértebras. También se han utilizado para el tratamiento de defectos intraóseos periodontales (Wilson y Low, 1992), debido sobre todo a su elevada bioactividad (v. más adelante). Teoría de la bioactividad. La bioactividad de estos materiales se clasifica según su índice bioactivo, que depende del grado de estimulación ósea por estos materiales. El índice se define como el inverso del tiempo necesario para que el 50% de la superficie del implante esté unida al hueso. Diferencias mayores en el grado de unión del hueso a los implantes bioactivos indican que pueden existir diferentes factores bioquímicos en la interfase de la superficie del implante con los diferentes materiales. Los injertos particulados de vidrio altamente bioactivo muestran tanto osteoproducción como osteoconducción, mientras que los que tienen menor bioactividad muestran sólo osteoconducción (Hench, 1994; Hench y Wilson, 1995; Hench y West, 1996). La osteoproducción se ha definido como el proceso por el que

la superficie bioactiva es colonizada por células madre osteogénicas procedentes del hueso adyacente, mientras que la osteoconducción se relaciona con las propiedades de la superficie bioactiva de la interfase que facilitan la migración del hueso sobre ella. Wilson et al. (1994) han comparado la eficacia de un vidrio altamente bioactivo (45S5 Bioglass®) con hueso autógeno en el aumento óseo de costillas caninas. Han demostrado que 45S5 Bioglass® producía mayor formación ósea que el hueso autógeno. También han observado que la mezcla de cantidades iguales de Bioglass® y hueso autógeno era incluso más eficaz y que al cabo de 6 semanas daba lugar a la formación de dos veces la cantidad de hueso nuevo en comparación con el hueso autógeno solo. Oonishi et al. (1994) utilizaron la tibia del conejo para demostrar que el particulado de 45S5 Bioglass® favorecía la formación de hueso nuevo mucho más rápido que la hidroxiapatita particulada. El mismo grupo de investigación (Oonishi et al., 1997) comparó el particulado de Bioglass® e hidroxiapatita en su utilización como injertos óseos. Se prepararon orificios de 6 mm de diámetro bilateralmente en los cóndilos femorales de conejos y después de la hemostasia, estos orificios se rellenaron con particulado de Bioglass® o de hidroxiapatita, con un material a cada lado para proporcionar su propio control. Los animales se sacrificaron después de 1, 2, 3, 6, 12 semanas y se examinó el tejido de estas zonas. A la semana existía hueso nuevo en la superficie de las partículas de Bioglass®, en el centro del defecto, y a las 2 semanas, todas las partículas estaban cubiertas y las de la periferia estaban unidas por hueso trabecular. Hacia las 3 semanas, todas las partículas estaban conectadas por gruesos puentes de hueso, y a las 6 semanas, estaban todas revestidas por hueso nuevo, y a las 12 semanas, la zona rica en calcio y en fosfato se extendía a través de las partes restantes de las partículas. La formación de hueso era mucho más lenta con la hidroxiapatita y mientras que la restauración completa del hueso era completa a las 2 se­ ­manas con Bioglass®, una respuesta comparable tardaba 12 semanas con hidroxiapatita. En este proceso no se utilizó el particulado de Bioglass® y por tanto se evitaron los problemas asociados a los compuestos de hueso y material biológico, en el hueso completamente restaurado. Los estudios in vivo han demostrado que probablemente existen dos clases de materiales bioactivos conocidos como clases A y B, de forma que la bioactividad de clase A da lugar a osteoproducción y la bioactividad de clase B da lugar a osteoconducción. Se considera que la osteoproducción tiene lugar (Hench, 1994) cuando un material produce respuestas tanto intracelulares como extracelulares en su interfase. Se considera que la osteoconducción se produce cuando un material sólo da lugar a una respuesta extracelular en su interfase. Todos los materiales bioactivos de clase A liberan silicio soluble en forma de ácido silícico debido al intercambio iónico de superficie con H+ y H3O+ al contacto con los líquidos corporales y esta reacción ocurre de forma inmediata tras producirse el contacto (Hench, 1994). La concentración de silicio en la solución aumenta hasta que se alcanza el límite de la solubilidad, lo que depende del pH y de las concentraciones relativas de otras especies químicas que pueden dar lugar a la formación de fases de silicato complejas. Los compuestos de clase A liberan silicio mediante intercambio iónico y disolución en la red, mientras que los materiales de clase B tienen un intercambio iónico que es bajo o cero y liberan cantidades bajas o cero de silicio. Primero se demostró (Carlisle, 1986; Schwartz y Milne, 1972) que el silicio liberado se combina químicamente con fibrillas elásticas y cubre la su­ perficie de las células. Los estudios de Keeting et al. (1992) en células humanas similares a los osteoblastos han demostrado que el silicio soluble es un potente mitógeno para estas células. Estos autores observaron que se incrementaba tres veces la tasa de mitosis de estas células y se favorecía la liberación de fosfatasa alcalina y de osteocalcina a partir de ellas. También observaron que la inducción de factores autocrinos intracelulares controlados genéticamente parecía ser responsable de esta respuesta y hallaron un aumento de los valores de ARNm para el factor de crecimiento de transformación beta (TGF-b), que es un potente mitógeno para los osteoblastos. El silicio soluble incrementaba la liberación de TGF-b latente al interior del medio a las 6 h de estimulación. Vrouwenvelder et al. (1993) hicieron crecer células similares a los osteoblastos humanos en la superficie de 45S5 Bioglass® y materiales de clase B


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(hidroxiapatita). A los 6 días las células liberaban una mayor cantidad de fosfatasa alcalina sobre 45S5 Bioglass® y hacia los 8 días, esta cantidad se había duplicado. El contenido en ADN de las células en este material también había aumentado. Estos cambios no se observaron en las células sobre la hidroxiapatita. Se ha propuesto (Hench, 1994; Hench y West, 1996) que los cristales bioactivos de clase A proporcionan tanto un efecto intracelular por la liberación de silicio como un efecto extracelular por la quimioabsorción de factores que favorecen el crecimiento del hueso como TGF-b sobre su superficie. Se ha demostrado que el silicio soluble también acelera la precipitación de fosfato cálcico amorfo a partir de la solución. Esta fase de fosfato cálcico se forma dentro de los poros de la capa de gel de silicio, donde la porosidad y los silanoles proporcionan un mecanismo de nucleación heterogéneo para la cristalización de hidroxi-carbonita-apatita. Por tanto, la capa cristalina de hidroxi-carbonita-apatita se desarrolla al cabo de pocas horas sobre los materiales de clase A, mientras que su aparición puede tardar varios días o incluso semanas sobre los materiales de clase B. El gel de sílice cargado negativamente y los cristales defectuosos de hidroxi-carbonita-apatita proporcionan lugares para la quimioabsorción de TGF-b y de otros factores de crecimiento liberados por los osteoblastos que proliferan. Se considera que entonces los factores de crecimiento absorbidos favorecen la diferenciación y la mitosis de células madre que migran al interior de la zona a partir de los espacios de médula ósea adyacentes. Esto puede originar un crecimiento autocatalítico de hueso y de otros tejidos. Estudio sobre el uso de cristales bioactivos para tratar los defectos intraóseos periodontales. Wilson y Low (1992) compararon el uso de particulados de 45S5 Bioglass® con la hidroxiapatita disponible comercialmente (Periograf® y Alveolagraf®) y los materiales de fosfato tricálcico (Synthagraft® y Augmen®). Los defectos intraóseos periodontales preparados se crearon quirúrgicamente en el hueso alveolar de seis monos adultos de raza Patas. Para que se parecieran a las lesiones periodontales, la superficie de la raíz del diente adyacente se alisó. Fueron preparados 18 defectos y 12 se rellenaron con Bioglass® particulado, dos con hidroxiapatita, dos con materiales de fosfato tricálcico y los dos restantes se dejaron sin rellenar. Los animales se sacrificaron a las 4 semanas (1), 4 meses (2), 6 meses (2) y 9 meses (1). El hueso alveolar y el tejido blando insertado se retiraron y se examinaron al microscopio, evaluando la interfase diente/defecto y la posición y la longitud del epitelio de unión. El objetivo era encontrar indicios histológicos de regeneración de todos los elementos del periodonto, es decir, hueso, cemento y fibras de inserción del ligamento periodontal. La hidroxiapatita sólo dio lugar a una restauración parcial del hueso me­ diante osteoconducción a los 9 meses. Había un epitelio largo de unión y no se observó nueva inserción. El fosfato tricálcico fue muy reactivo durante todo el período del estudio y hubo una producción importante de hueso y en algunas localizaciones, de resorción ósea y anquilosis. El cemento recubrió el defecto bastante rápidamente, pero no consiguió la regeneración de periodonto normal y se formó un epitelio largo de unión. Sin embargo, el uso de Bioglass® particulado permitió la regeneración de un periodonto normal. Inmediatamente después de colocar el injerto, los fibroblastos se situaron por debajo del colágeno y por encima del material particulado, y este colágeno parecía insertarse en las partículas superficiales, inmovilizándolas en el tejido blando y restaurando las conexiones transeptales del periodonto. Esto parecía evitar la migración apical del epitelio, que sólo migra hasta encontrarse con las fibras de colágeno insertadas que recubren el hueso restaurado. Por debajo de esta capa, las partículas provocaron una producción rápida de hueso y cemento, y hacia los 9 meses se observaron las partículas en el interior del hueso reparado y del cemento. Un ligamento periodontal normal era visible entre estos tejidos. Fetner et al. (1994) compararon la extensión de la regeneración periodontal en defectos óseos creados quirúrgicamente en monos de raza Patas con 45S5 Bioglass® (PerioGlas® y Fluoride PerioGlas®) y fosfato tricálcico (Synthagraft® o Augmen®) o hidroxiapatita (Alveolagraf®). Cada animal tenía un total de 18 lo­ calizaciones con defectos óseos de 4 mm preparados, y la mayoría de ellos eran defectos interproximales de dos paredes, aunque algunos eran defectos palatinos o linguales con tres paredes. Las superficies de la raíz adyacente se alisaron y se eliminó el ligamento periodontal y el cemento existentes. Doce defectos se rellenaron con Perioglas® particulado, dos con hidroxiapatita y

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fosfato tricálcico, y dos quedaron como controles sin rellenar. Los análisis histológicos se realizaron después de 1, 4 y 6 meses. Histológicamente, los defectos con Perioglas® mostraron una regeneración superior de hueso y de cemento a los otros materiales, con un porcentaje estadísticamente superior tanto de cemento como de hueso nuevos. Perioglas® fue también mucho más eficaz para retrasar la proliferación apical de las células epiteliales que los otros materiales y éste podría ser un motivo de su superioridad sobre ellos. Las propiedades del Bioglass® particulado, que parecía contribuir a estos resultados favorables, podrían ser: primero, una mayor reacción in vivo en comparación con los otros materiales como resultado de su liberación de sílice (v. antes). Segundo, parece unirse con el colágeno del tejido conjuntivo. Debido a su elevada bioactividad, parecen formarse capas de reacción al cabo de pocos minutos de su implantación y las células osteogénicas liberadas por la cirugía pueden colonizar rápidamente las partículas. Este proceso suplementa el hueso, que crece mediante osteoconducción a partir del alvéolo y estos dos procesos combinados se han denominado osteoproducción (Wilson et al., 1987). Esto da lugar a un relleno más rápido de los defectos que el que se produce con otros materiales menos activos como la hidroxiapatita. Esto también podría deberse a una acumulación más rápida de proteínas morfogénicas del hueso y otros factores de crecimiento sobre la superficie de las partículas bioactivas (Watanabe et al., 1990). La prevención del crecimiento apical del epitelio es probablemente el resultado del establecimiento rápido del colágeno sobre la superficie coronal de las partículas implantadas y se podría explicar por un efecto inhibidor directo sobre el epitelio o por el desarrollo y la inserción rápidos de las fibras de colágeno por debajo del epitelio. El Bioglass® particulado también se ha utilizado para estimular la formación de hueso en alvéolos después de la extracción y para mantener de esta forma la altura de la cresta alveolar (Hench et al., 1991; Wilson et al., 1993; Hench y Wilson, 1995).

Estimuladores De La Formación De Cemento Derivado de la matriz del esmalte (Emdogain®) Se ha sugerido el uso de derivados de la matriz del esmalte (DME) para la regeneración periodontal porque se cree que la regeneración con este material puede mimetizar el proceso de desarrollo dental normal. En este sentido, los estudios realizados durante los últimos 20 años indican que las proteínas relacionadas con el esmalte parecen intervenir en la formación del cemento. La formación inicial de cemento y la formación de la raíz están íntimamente relacionadas. Antes se consideraba que la vaina epitelial radicular de Hertwig (VERH) hacía que las células del mesénquima de la papila de la dentina formaran predentina del manto antes de desintegrarse para exponer las células del mesénquima del folículo dental a la dentina recién formada. Se consideró que este hecho daba lugar a la cementogénesis (Bosshardt y Schroeder, 1996). Sin embargo, se ha demostrado que la exposición de las células foliculares a láminas de dentina de la raíz no proporciona un estímulo suficiente para la diferenciación del cementoblasto (Thomas y Kollar, 1989). La VERH es la extensión apical del órgano dental y la capa interna de la vaina representa la extensión de la capa de ameloblastos en el órgano dental y esto ha dado lugar a la propuesta de que las proteínas relacionadas con el esmalte de la vaina epitelial de la raíz están implicadas en la formación del cemento celular (Stavkin, 1976). Las propiedades de las proteínas de la matriz del esmalte se demostraron por primera vez en las superficies radiculares de incisivos de conejos (Schon­ feld y Slavkin, 1977) y los resultados fueron apoyados cuando se observó que las células de la VERH de los molares en desarrollo de ratas contenían organelas que sugerían actividad secretora (Owens, 1978, 1979). Después se consiguió apoyo a partir de estudios con microscopia electrónica de barrido y estudios autorradiográficos realizados en incisivos en desarrollo de monos (Lindskog, 1982a, b; Lindskog y Hammarström, 1982). Estos estudios demostraron que la capa interna de la vaina epitelial radicular tenía una etapa secretora y que se formaba un material similar al esmalte en la superficie de la raíz antes de la formación del cemento o como una etapa inicial en este proceso. También se observó que el cemento acelular contiene proteínas inmunitariamente relacionadas con las proteínas presentes en la matriz del esmalte (Stavkin et al., 1989a, b).


302  Periodoncia La existencia de una asociación entre el esmalte y la formación del cemento está apoyada además por el hecho de que el cemento coronal es una estructura normal sobre la superficie del esmalte de una serie de animales roedores y herbívoros como elefantes, corderos, vacas, conejos y cobayas (Ainamo, 1970). La cementogénesis coronal parece estar iniciada por la exposición de las células del folículo dental al esmalte en desarrollo. Las principales proteínas de la matriz del esmalte se conocen como amelogeninas y forman aproximadamente el 90% de la matriz (Brookes et al., 1995). La proteína inactiva conocida como amelogenina se encuentra en tamaños diferentes, que al unirse forman agregados. Éstos son muy hidrofóbicos y cumplen una función fundamental en la formación del cristal. Otras proteínas de la matriz del esmalte se han identificado recientemente mediante la clonación y la secuenciación de ADN y se han denominado ameloblastina (Krebsbach et al., 1996) y amelina (Cerny et al., 1996). Las pruebas inmunohistoquímicas (Thomas et al., 1986) y de hibridación in situ (Luo et al., 1991) de molares en desarrollo en ratas han mostrado que las proteínas del esmalte expresadas durante la formación de la raíz no son idénticas a las amelogeninas. La hibridación in situ también ha demostrado que la amelina es expresada por células de la VERH en molares de rata durante la formación de la raíz (Fong et al., 1996). Sin embargo, recientemente se han realizado una serie de estudios sobre la función de las proteínas del esmalte en la cementogénesis. Mediante inmunohistoquímica se ha demostrado que el constituyente dominante de la matriz del esmalte, la amelogenina, se expresa en el extremo apical de la raíz en formación de los dientes humanos y también se encuentra en la capa granular de Tomes de estos dientes (Hammarström, 1997). Este estudio utilizó un modelo de rata y demostró que cuando las células mesenquimáticas del folículo dental se exponen a la matriz del esmalte, en la superficie del esmalte se forma un tejido duro no celular muy similar al cemento celular. También se ha demostrado que la aplicación de matriz de esmalte porcino en el interior de cavidades experimentales preparadas de las raíces de dientes incisivos de monos producía la formación de cemento acelular que estaba bien insertado a la dentina. Las raíces de control en estos monos, que no se trataban con matriz del esmalte, formaban un tejido duro celular y débilmente insertado. La capacidad de las proteínas de la matriz del esmalte para producir la formación de cemento y la regeneración periodontal se investigó por primera vez en una dehiscencia vestibular en el mono (Hammarström et al., 1997). Se levantaron colgajos mucoperiósticos desde el canino hasta el primer molar a ambos lados del maxilar y se eliminaron la lámina ósea alveolar vestibular, el ligamento periodontal expuesto y el cemento. Después las raíces expuestas se acondicionaron con ácido cítrico y se irrigaron con suero salino. A continuación se aplicaron varias preparaciones de proteínas de la matriz del esmalte porcinas con o sin vehículos, antes de cerrar los colgajos y suturar. Después de 8 semanas se evaluó la curación mediante microscopia óptica y mediciones morfométricas. Se observó que la aplicación de la matriz del esmalte homogeneizada o extracto ácido de la matriz que contenía las proteínas hidrofóbicas de bajo peso molecular llamadas amelogeninas dio lugar a la regeneración casi completa del cemento acelular firmemente insertado en la dentina y con fibras de colágeno que se extendían sobre el nuevo hueso alveolar formado, es decir, la regeneración completa del periodonto. Por el contrario, la aplicación de fracciones obtenidas mediante extracción neutral de EDTA que contenían las proteínas ácidas de elevado peso molecular de la matriz del esmalte producía muy poco cemento nuevo y prácticamente ningún hueso nuevo. Esta falta de regeneración también se observa en animales de control en los que no se aplica ninguna sustancia antes del cierre de los colgajos. Se eligieron tres vehículos para las proteínas de la matriz del esmalte: propileno glicol alginato (PGA), hidroxietil celulosa y dextrano, y se demostró que sólo el PGA en combinación con la fracción amelogenina daba lugar a una regeneración significativa del periodonto. Se ha evaluado histológicamente el efecto regenerativo de DME en los defectos intraóseos producidos experimentalmente en las mandíbulas de babuinos (Cochran et al., 2003). Se crearon defectos de 1-6 mm alrededor de tres dientes mandibulares en cada animal y se crearon bolsas periodontales mediante la colocación de ligaduras intrasulculares. Los defectos se trataron con DME o con placebo. Los DME estimularon una regeneración periodon-

tal sustancial. La altura del nuevo cemento fue del 45% y la del nuevo hueso fue del 30% superior en los sitios con DME que en los sitios control. Además, en el examen histológico de los lugares tratados con DME se observó la formación de nuevo cemento y nuevo hueso, con inserción de fibras de colágeno y un espacio del ligamento periodontal normal. Viswanathan et al. (2003) estudiaron los efectos de la amelogenina sobre cementoblastos murinos en cultivo. Las dosis bajas favorecían ligeramente y dosis mayores reducían de forma muy importante la expresión de la sialoproteína ósea. Esto demuestra que un producto de las células epiteliales puede regular la actividad de las células mesenquimáticas y actuar como una molécula de señalización en la regeneración periodontal. El cemento y el hueso son tejidos muy similares, por lo que no resulta sorprendente que los DME también afecten a las células óseas. En este sentido, se ha demostrado que los DME (Yoneda et al., 2003) estimulan las células osteoblásticas del ratón (células KUSA/A1) para que proliferen y aumente su actividad fosfatasa alcalina. También estimulan el fenotipo osteoblástico en estas células y su expresión de colágeno de tipo 1, osteopontina, osteocalcina y TGF-b1. Además estas células segregan MMP. En el mismo estudio se encontró también que los DME estimulan la formación de hueso nuevo en un modelo de defecto craneal en rata. Suzuki et al. (2005) demostraron además que DME-Gel contiene factores de crecimiento tanto similares a TGF-b como similares a BMP que contribuyen a provocar la biomineralización durante la regeneración periodontal. Un estudio de la acción de los DME sobre la actividad del osteoblasto (Mizutani et al., 2003) utilizó pruebas PCR-TR y ELISA en muestras procedentes de células osteoblásticas humanas cultivadas (SaM-1) en un cultivo tratado con DME. Los DME estimularon la proliferación de osteoblastos y la expresión del factor de crecimiento de fibroblastos-2. También se observó un aumento de la expresión de ciclooxigenasa (COX)-2 y una disminución de la expresión de la metaloproteinasa de la matriz (MMP)-1. Un inhibidor de COX-2 anuló los efectos sobre la expresión de FGF-2 y de MMP-1. Los descensos de ARNm de MMP-1 por los DME se evitaron mediante el tratamiento con un oligonucleótido antisentido para FGF-2. Esto indica que la activación de FGF-2 puede estar por debajo de las acciones de los DME sobre los osteoblastos. En un estudio posterior, Hägewald et al. (2004) investigaron los efectos del derivado de las proteínas de la matriz del esmalte sobre la proliferación, la síntesis de proteínas y la mineralización en osteoblastos primarios de ratón, procedentes del cráneo del mismo. Se encontró que los tratamientos con DME aumentaban la actividad celular metabólica y la incorporación de 5-bromo-2’-deoxiuridina de los osteoblastos. En los cultivos orgánicos, la actividad de la fosfatasa alcalina y la acumulación de calcio se vieron favorecidas por el tratamiento con DME, pero no así la incorporación de [3H]-prolina. Morfológicamente se observó un aumento del depósito de nódulos mineralizados. De esta forma, el tratamiento con DME favoreció las actividades celulares de los osteoblastos primarios, lo que podría apoyar su función en la regeneración de los defectos intraóseos periodontales. Otro estudio relacionado (Keila et al., 2004) investigó los efectos in vitro de los DME sobre células de la estroma de la médula ósea y fibroblastos gingivales de rata. Los DME (25 mg/ml) aumentaban la capacidad osteogénica de la médula ósea, como se evidenció por el incremento de tres veces en las cifras de células de la estroma de la médula ósea y un aumento de dos veces en la actividad de la fosfatasa alcalina y la formación de nódulos mineralizados. La presencia de DME en las etapas iniciales (primeras 48 h) del cultivo fue decisiva para estos resultados. Por el contrario, los DME no provocaron el desarrollo osteoblástico de los fibroblastos gingivales, aunque sí aumentaron su número por encima de dos veces y la cantidad de matriz intercelular que producían. Estos resultados podrían explicar el efecto promotor de los DME sobre la formación de hueso y la regeneración de tejido conjuntivo, respectivamente. La acción de los DME sobre los osteoblastos no se comprende del todo, pero Carinci et al. (2006) han intentado resolver esta cuestión utilizando una técnica de chips de ADN (microarray) para identificar genes regulados de forma diferente en osteoblastos expuestos a proteínas de la matriz del esmalte. Estos autores identificaron varios genes regulados de forma positiva y de forma negativa en la línea celular similar al osteoblasto (MG-63) cultivada con proteínas de la matriz del esmalte. Los genes expresados diferenciados cubrían un


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amplio intervalo de actividades funcionales que incluían la señalización de la transducción, la transcripción, la traducción, la regulación del ciclo celular, la proliferación y la apoptosis, la activación del sistema inmunitario, el transporte vesicular y la actividad del lisosoma y el citoesqueleto, la adhesión celular y la producción de matriz extracelular. Este trabajo podría contribuir a la comprensión de los mecanismos moleculares de la regeneración ósea como un modelo para comparar otros materiales con efectos clínicos similares. Palioto et al. (2004) estudiaron el efecto de los DME, el factor de crecimiento de tipo insulina-I (IGF-I) y la combinación de estos dos factores sobre la proliferación, la adhesión, la migración y la expresión del colágeno de tipo I en los fibroblastos del LPD. IGF-I es un potente modulador de la proliferación celular que estimula la regeneración periodontal, la diferenciación, la síntesis de colágeno de tipo I y las proteínas no colagenosas. El ritmo de proliferación de los fibroblastos se determinó mediante recuento celular automatizado y expresión inmunohistoquímica del antígeno nuclear de la célula en proliferación. La adhesión celular se analizó mediante una prueba colorimétrica y la migración celular se midió en cámaras de Boyden. La expresión y la producción del colágeno de tipo I se determinaron mediante transcriptasa inversa semicuantitativa-reacción en cadena de la polimerasa y pruebas por inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA), respectivamente. La proliferación de fibroblastos del LPD fue estimulada de forma significativa por DME y DME más IGF-I de una forma dependiente de la dosis y del tiempo. Los DME, el IGF-I y la combinación de ambos factores no tuvieron efectos sobre la migración y la adhesión celular o la expresión y la producción de colágeno de tipo I. Rincon et al. (2005) investigaron in vitro el efecto de los DME a tres concentraciones distintas sobre la proliferación, la adhesión celular y la expresión del ARNm para dos proteínas relacionadas con el tejido mineralizado (osteopontina y sialoproteína ósea). Se obtuvieron fibroblastos del ligamento periodontal, restos celulares epiteliales de Malassez (ERM), células óseas alveolares y fibroblastos gingivales a partir de ligamento periodontal, hueso alveolar y encía porcinos. Como para otras células periodontales, la respuesta proliferativa de ERM fue favorecida por los DME. Los estudios de adhesión revelaron un incremento muy significativo de ERM y de fibroblastos gingivales después del tratamiento con DME a todas las concentraciones. Este estudio demostró además que los DME estimulaban la expresión de ARNm de osteopontina mediante ERM y células óseas alveolares y proporcionó indicios excelentes de que los DME estimulaban los fenómenos celulares relacionados con la proliferación, la adhesión y la expresión de ARNm de la osteopontina RNAm por parte de las células periodontales porcinas, de una forma compatible con su función en el tratamiento regenerativo periodontal. Rodrigues et al. (2007) evaluaron los efectos del derivado de las proteínas de la matriz del esmalte (DME), el factor de transformación del crecimiento-b1 (TGF-b1) y una combinación de ambos factores (DME + TGF-b1) sobre los fibroblastos del ligamento periodontal (LPD). El tratamiento con DME durante 4, 7 y 10 días aumentaba la proliferación celular de forma significativa en comparación con el control negativo. El día 10, los DME y los DME + TGF-b1 mostraron una mayor proliferación celular en comparación con TGF-b1. La adhesión celular fue regulada positivamente de forma importante por TGF-b1 en comparación con DME y DME + TGF-b1 (p < 0,01). Los DME favorecieron in vitro la curación de la herida de las células del LPD en comparación con otros tratamientos. La síntesis total de proteínas aumentó significativamente en las células del LPD cultivadas con DME en comparación con las células del LPD tratadas con TGF-b1 o DME + TGF-b1. Los DME provocaron la actividad ALP en los fibroblastos del LPD, lo que se asoció con un incremento en los nódulos similares al hueso. Por tanto, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que DME y TGF-b1 pueden desempeñar una función importante en la regeneración periodontal. Los DME provocaron la proliferación y la migración de fibroblastos del LPD, la síntesis total de proteínas, la actividad ALP y la mineralización, mientras que TGF-b1 dio lugar a aumento de la adhesión celular. Sin embargo, la combinación de ambos factores no alteró positivamente la conducta de los fibroblastos del LPD. Los efectos de las formulaciones de PGA de las proteínas de la matriz del esmalte sobre la cinética y la colonización celulares se investigaron mediante técnicas de cultivo celular y modelos de rata, cerdo y mono (Gestrelius et al., 1997a). Se demostró que los derivados de las proteínas de la matriz del esmalte (DME) se pueden disolver en PGA a un pH ácido, dando lugar a una

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solución muy viscosa. A un pH neutro y a temperatura corporal, la viscosidad disminuye y los DME precipitan y se ha demostrado que absorben tanto en hidroxiapatita como en colágeno y a raíces dentales denudadas. Con preparaciones radiomarcadas en ratas y en cerdos se demostró que forma complejos esféricos insolubles sobre la superficie del diente y permanece en cantidades detectables en el lugar de la aplicación durante dos semanas. Con un modelo de mono también se demostró mediante microscopia electrónica de barrido que los DME en PGA favorecían la repoblación de la superficie de la raíz por células similares a fibroblastos durante las primeras semanas después de su aplicación. Las evidencias de que los DME pueden estimular la proliferación y la migración de los fibroblastos del ligamento periodontal in vitro en una herida creada (Rincon et al., 2003) apoyan lo anterior. Éste también puede ser uno de los motivos por los que las heridas quirúrgicas tienden a curarse más rápido después de emplear DME. Otra evidencia según la cual los DME muestran un efecto angiogénico tanto in vitro como en modelos murinos de curación de la herida demuestra lo anterior (Yuan et al., 2003). Se realizaron estudios posteriores de cultivos celulares en células del ligamento periodontal y DME (Gestrelius et al., 1997b). Éstos investigaron los efectos de los DME sobre la migración, la adhesión, la proliferación, la actividad biosintética, la formación de nódulo mineral de estas células y su capacidad para absorber una amplia gama de factores de crecimiento polipéptidos y citocinas. En el cultivo los DME formaron agregados de proteínas que parecían proporcionar las condiciones ideales para las interacciones entre la célula y la matriz. En estas condiciones, los DME favorecieron la proliferación de las células del ligamento periodontal (LPD) (pero no las células epiteliales), aumentaron la producción de proteínas y de colágeno de las células del LPD y promovieron la formación de nódulo mineral por parte de estas células. Sin embargo, no parecía tener efecto sobre la migración, la adhesión y la extensión de estas células ni tampoco absorbieron ninguno de los factores de crecimiento o las citocinas que se estudiaron. Los mecanismos moleculares implicados en la modulación de la curación de la herida periodontal por parte de los DME no se comprenden del todo. En este sentido, el grupo de Parkar y Tonetti (2004) utilizó la tecnología de chips de ADNc para examinar cambios mediados por DME en la expresión génica en las células del ligamento periodontal (LPD) in vitro. Estos autores exploraron los efectos selectivos de los DME sobre la actividad de 268 genes de citocinas, factores de crecimiento y receptores en el LPD. Las células del LPD se cultivaron en ausencia y en presencia de DME durante 4 días. Se extrajo el ARN y se utilizó para generar sondas de ADNc marcadas. Éstas se hibridaron con chips de ADNc que comprendían 268 genes y se expusieron a placas de rayos X. Las autorradiografías se digitalizaron y se analizaron. Se observó que el 46% (125 de 268) de los genes estudiados eran expresados por las células del LPD. De estos 125 genes, 38 fueron expresados de forma diferencial por las células del LPD que se habían cultivado en presencia de DME. Entre estos 38, se observó que 12 eran regulados de forma negativa (en su mayor parte genes inflamatorios) mientras que 26 genes mostraron regulación positiva, y muchos de éstos codificaban factores de crecimiento y receptores de factores de crecimiento. Este estudio ha demostrado que los DME regulan negativamente la expresión de genes que intervienen en las primeras fases inflamatorias de la curación de la herida, mientras que simultáneamente regulan positivamente los genes que codifican moléculas de crecimiento y que promueven la reparación, y esto puede explicar en parte la aparente eficacia de la aplicación de DME en la regeneración periodontal. La capacidad de los DME para producir regeneración periodontal en un modelo de dehiscencia vestibular también se evaluó en un defecto experimental en un humano (Heijl, 1997). Este defecto se produjo en un voluntario en un incisivo inferior que tenía que ser exodonciado para el tratamiento ortodóncico del apiñamiento de los incisivos. Se creó un defecto en este diente de una forma similar a la descrita en el modelo anterior en monos. Los DME se aplicaron a la superficie acondicionada y se cerraron y suturaron los colgajos. Después de 4 meses, el diente y los tejidos blandos y duros de alrededor se extrajeron quirúrgicamente para un estudio histológico. Esto puso de manifiesto la formación de nuevas fibras extrínsecas de cemento acelular, insertadas a la dentina subyacente. También existía un nuevo ligamento periodontal con fibras de colágeno insertadas y orientadas funcionalmente al hueso alveolar. El nuevo cemento cubría el 73% del defecto original y el hueso nuevo cubría el 65% de la altura prequirúrgica del hueso.


304  Periodoncia La seguridad clínica del producto PGA-DME desarrollado comercialmente (Emdogain®) se evaluó en un estudio con un diseño controlado abierto en 10 consultas especializadas en Suecia y 107 pacientes se trataron con el producto (Zetterström et al., 1997). En la mayoría de los pacientes se llevaron a cabo dos procedimientos quirúrgicos en defectos intraóseos localizados. Además, un grupo de control de 33 pacientes se sometió a cirugía con colgajo sin aplicar Emdogain® en un lugar comparable. Se obtuvieron muestras de suero de los pacientes test para el análisis de las concentraciones de anticuerpos totales y específicos IgG e IgE. Ninguna de las muestras, incluso a partir de pacientes con tendencia a la alergia, produjo desviación alguna de las cifras de anticuerpos de los valores basales. Esto indica que el potencial inmunogénico de Emdogain® es muy bajo cuando se utiliza de esta forma. Las comparaciones de los pacientes test y control indicaron la misma experiencia posquirúrgica. Aproximadamente la mitad de los pacientes se evaluaron de nuevo después de 3 años. La diferencia entre los resultados de los pacientes test y los de control a los 8 meses del tratamiento era importante y esta diferencia aumentó a los 3 años de seguimiento. En los sujetos test se observó un aumento de inserción clínica de 2,5-3 mm y de los niveles óseos, valorados clínicamente y radiológicamente. En un estudio histométrico en 20 ratas de raza Wistar se crearon defectos intraóseos en los primeros molares (Nemcovsky et al., 2006). En el grupo test se aplicaron DME, mientras que el grupo control sólo recibió el vehículo. Se observó que los DME no favorecían la formación de hueso; en cambio sí favorecían la formación de nuevo cemento y reducían la recesión gingival y la migración apical de las células del epitelio de unión. La capacidad de Emdogain® para tratar con eficacia los defectos intraóseos periodontales se ha estudiado también en un ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado con placebo en 33 pacientes con 34 defectos test y control comparables (Heijl et al., 1997). El estudio se diseñó para comparar los resultados a largo plazo de este material aplicado como un adjunto a la cirugía de colgajo de Widman modificado (CWM) con el resultado del tratamiento de CWM más placebo. El diseñó del estudio requería dos lesiones intraóseas interproximales comparables y apropiadamente separadas en la misma mandíbula, con profundidades de sondaje superiores a 6 mm y defectos intraóseos con profundidades de al menos 4 mm intraóseos. Sólo se incluyeron defectos predominantemente de una y de dos paredes para permitir la evaluación radiológica. Las valoraciones clínicas y radiológicas se llevaron a cabo en el momento inicial y a los 8, 16 y 36 meses después del tratamiento. Los valores promedio del aumento del NI clínica en los sitios test y control fueron 2,1 mm y 1,5 mm, respectivamente a los 8 meses; a los 16 me­ ses, 2-3 mm y 1-7 mm, respectivamente, y a los 36 meses 2,2 mm y 1,7 mm, respectivamente. El nivel óseo radiológico seguía aumentando a los 36 meses en los sitios test, mientras que permanecía cerca del nivel inicial en los sitios control. Hubo un aumento estadísticamente significativo en el nivel óseo radio­ ­lógico a los 36 meses de 2,6 mm en los sitios test, lo que correspondía a un relleno del 66% del defecto óseo original. Este estudio (Heijl et al., 1997) in­ dica que la aplicación tópica de Emdogain® a la superficie radicular acondi­ cionada de los dientes enfermos con defectos intraóseos favorecerá un aumen­ to de la inserción clínica y de hueso después de la cirugía con CWM en comparación con el control (aplicación de placebo) en el mismo paciente. Se han demostrado resultados similares en otros estudios multicéntricos (Bratthall et al., 2001; Tonetti et al., 2002). Francetti et al. (2004) compararon los efectos de un colgajo de preservación de papila con o sin el uso de Emdogain® en un ensayo clínico de 2 años en 24 pacientes con defectos intraóseos. Estos autores demostraron que el uso adjunto de Emdogain® mejoraba los resultados clínicos, sobre todo el relleno óseo de los defectos. Cortellini y Tonetti (2007) aplicaron una técnica mínimamente invasiva utilizando un derivado de las proteínas de la matriz del esmalte en el tratamiento regenerativo de los defectos intraóseos en 13 pacientes. Se alcanzó una curación precoz y un cierre primario de la herida que se mantuvo en todos los lugares con la excepción de uno de ellos, que presentaba una pequeña dehiscencia de la herida al cabo de una semana. El aumento del NI al cabo de un año fue de 4,8 ± 1,9 mm. El porcentaje de resolución del defecto al cabo de un año fue del 88,7 ± 20,7%, y alcanzó el 100% de relleno intraóseo en siete de los defectos. Las profundidades de sondaje residuales (PSR) fueron 2,9 ± 0,8 mm. Las diferencias entre los valores iniciales y los valores al cabo

de un año de NI y PSR fueron muy significativas tanto desde el punto de vista clínico como estadístico (p < 0,0001). De esta forma, produjeron excelentes mejorías clínicas a la vez que se limitó la morbilidad del paciente. Otro estudio clínico prospectivo (Sculean et al., 2001a) comparó la eficacia del uso de los DME y la RTD, cada una por separado o combinadas con la cirugía con colgajo (control) en 56 pacientes con un defecto intraóseo único. Estos defectos se trataron de forma aleatoria con una de estas cuatro modalidades. Tanto los DME como la RTD producían estadísticamente un mayor aumento de la inserción clínica que el control, pero no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de los tratamientos con DME y RTD de forma separada o combinada. Por tanto, no encontraron ninguna ventaja en la combinación de DME con RTD. Sin embargo, otro estudio (Hoffmann et al., 2006) demostró mejores resultados con DME que con RTD para el tratamiento de los defectos de furcas de clase II. Otro estudio del mismo grupo (Sculean et al., 2000) realizó una evaluación clínica e histológica de dos pacientes con defectos intraóseos profundos localizados adyacentes a dientes programados para extracción. Los defectos se trataron con DME y se extrajeron a los 6 meses. Se observó la formación de nuevo cemento con fibras de colágeno insertadas en ambas muestras y en una de ellas, esta nueva inserción se acompañó de la formación de hueso nuevo. Bosshardt et al. (2005) investigaron el desarrollo hístico sobre la superficie de la raíz después de aplicar DME. Doce dientes humanos afectados por periodontitis y programados para su extracción se trataron con DME. A las 2-6 se­ manas fueron extraídos, desmineralizados y procesados mediante inclusión en resinas acrílicas y epoxi. La formación de nuevo tejido se analizó mediante microscopia óptica y electrónica de transmisión. Se observó que con DME se desarrollaba un tejido similar al hueso que se parecía a las células de las fibras intrínsecas del cemento en las superficies radiculares más que un cemento acelular. Esto sucedió tanto en las superficies radiculares que se habían raspado como en las que no se habían raspado. Los DME pueden producir tanto la formación de un nuevo tejido conjuntivo mineralizado sobre las superficies radiculares raspadas como estimular el depósito de matriz sobre cemento nativo. Un estudio reciente de Lossdörfer et al. (2007) sugirió que los DME promovían la diferenciación de las células del ligamento periodontal y la producción de osteoprotegerina, dando lugar potencialmente a un microambiente que favorece la reparación periodontal. En conjunto, todos estos estudios demuestran que los DME estimularán la regeneración de cemento acelular insertado en superficies radiculares preparadas experimentalmente y también darán lugar a la regeneración completa del periodonto en los modelos de dehiscencia vestibular. Además, se ha demostrado que producen unos buenos resultados clínicos y radiológicos de inserción y de aumento del hueso cuando se utilizan para tratar los defectos intraóseos que aparecen de forma natural. Además, la función de los DME para favorecer la formación de cemento acelular en estas situaciones parece imitar su función en el desarrollo normal de los dientes. Heden y Wennström (2006) presentaron una serie de casos prospectivos de la estabilidad a largo plazo (5 años) del aumento del NI después del tratamiento regenerativo con las proteínas de la matriz del esmalte en defectos intraóseos. Inicialmente se incluyó a un total de 114 pacientes periodontales tratados de forma consecutiva, cada uno de ellos al menos con un defecto intraóseo proximal profundo. Se incluyó a un total de 82 pacientes (102 de­ fectos) en el análisis a un año y posterior. Un año después de la cirugía regenerativa se registró un aumento promedio del NI de 4,3 mm (p < 0,001), una reducción promedio de la PSR de 4,9 mm (p < 0,001) y un aumento promedio de la recesión de 0,6 mm (p < 0,001). En el seguimiento a los 5 años se había producido una reducción promedio posterior de la PSR de 0,3 mm (p > 0,05), un aumento del NI de 1,1 mm (p < 0,01) y una reducción de la recesión de 0,8 mm (p < 0,01). Las radiografías revelaron que el defecto óseo se había reducido en profundidad, con un promedio de 2,9 mm al cabo de un año (p < 0,001). No se observó una alteración estadísticamente significativa en la profundidad del defecto entre los seguimientos al cabo de 1 y de 5 años. Estos resultados demostraron la estabilidad a largo plazo (5 años) de los aumentos del NI después del tratamiento regenerativo con proteínas de la matriz del esmalte en los defectos intraóseos. No existe ninguna indicación para administrar antibióticos después de la utilización de los DME y en este sentido, un estudio aleatorizado, controlado


Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

y ciego de 34 pacientes con defectos intraóseos tratados con DME (Sculean et al., 2001c) no ha demostrado la existencia de diferencias estadísticas entre un grupo que no recibió antibióticos postoperatorios y un grupo al que si se le administraron (amoxicilina/metronidazol).

Procedimiento clínico para la utilización de DME

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El procedimiento clínico para el uso de los DME incluye acceder al defecto con un colgajo, a bisel interno, reposicionado, la preparación mecánica de la raíz expuesta y la utilización del quelante etilendiaminotetracético (EDTA), y lavado y secado seguido de la aplicación de DME. El colgajo debe cerrarse sobre la zona tratada inmediatamente después de la aplicación de DME, antes de que se produzca la contaminación. También se puede colocar de forma opcional un cemento quirúrgico sobre la zona para evitar la pérdida de DME. Si se utiliza el cemento quirúrgico, debe retirarse después de una semana y las suturas, después de 2-4 semanas, según el tipo que se haya empleado. Con este procedimiento se pue-

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den obtener buenos resultados clínicos y una curación excelente y rápida (fig. 20.5).

Evaluación De La Eficacia De Los Procedimientos Con Injerto Se ha llevado a cabo una revisión sistemática del efecto adjunto de los materiales de injerto para tratar los defectos intraóseos comparados con el desbridamiento quirúrgico solo (Trombelli et al., 2002). Los criterios de inclusión aceptaron sólo ensayos clínicos aleatorizados controlados (RCT) de una duración de 6 meses o más. De las 1.325 publicaciones recogidas, sólo 26 fueron adecuadas para el metaanálisis. El parámetro evaluado en el grupo test era el aumento del NI. El metaanálisis demostró aumentos estadísticamente significativos del NI con carbonato de calcio coralino (diferencia media [DM], 0,90 mm), vidrio bioactivo (DM, 1,04 mm), hidroxiapatita (DM, 1,40 mm) y DME (DM 1,33 mm). Esto demuestra que estos materiales tienen un efecto beneficioso escaso.

Fig. 20.5  Utilización de Emdogain® para tratar una bolsa intraósea localizada en mesial de un incisivo central superior derecho en un hombre de 38 años de edad. (A) Imagen preoperatoria que muestra una bolsa periodontal profunda. (B) Radiografía preoperatoria que muestra un defecto vertical del hueso. (C) Imagen postoperatoria, 7 meses después del procedimiento, que muestra la presencia de un margen gingival sano con un sondaje mínimo en profundidad mesial al incisivo central superior derecho. (D) Radiografía postoperatoria obtenida 7 meses después del procedimiento que muestra un relleno óseo clínicamente significativo. (Cortesía del Dr. C. A. Waterman.)


306  Periodoncia Sculean et al. (2005a) trataron a 30 pacientes con defectos intraóseos apareados. En cada uno de los pacientes, un defecto intraóseo se trató de forma aleatoria con DME más vidrio bioactivo o con DME sólo. Los resultados se valoraron al cabo de un año y las conclusiones fueron que ambos tratamientos daban lugar a reducciones significativas de la PSR y aumentos del NI, y la combinación de DME + vidrio bioactivo no parece mejorar de forma adicional el resultado clínico.

Posible Formación De Nueva Inserción Después De Utilizar Injertos Óseos O Estimuladores Del Cemento Bowers et al. (1989a, b, c) se han dedicado a estudiar la capacidad para formar nueva inserción entre el hueso y la superficie radicular tratada durante la curación de los defectos intraóseos. Estos autores investigaron en sujetos humanos afectos de periodontitis avanzada con dientes destinados a la extracción que se sometieron a los procedimientos experimentales y se extrajeron 6 meses más tarde con un bloque de hueso de alrededor para su examen histológico. Los defectos intraóseos se expusieron quirúrgicamente y se desbridaron con exhaustividad; las superficies radiculares se rasparon y se alisaron. Algunos defectos intraóseos se injertaron con aloinjerto de hueso desmineralizado congelado y secado (DFDBA). Algunos dientes se dejaron con la corona clínica expuesta en boca y en otro, las superficies radiculares se sumergieron cortando la corona a nivel de la cresta ósea alveolar y avanzando coronalmente el colgajo vestibular hasta cubrir completamente la raíz (Bowers et al., 1989a). No se formaba una nueva inserción en los dientes expuestos en boca que sólo se sometieron a desbridamiento. Todas estas lesiones se curaban mediante la formación de un epitelio largo de unión que crecía apicalmente por la superficie radicular tratada. El nuevo aparato de inserción, constituido por hueso, cemento y ligamento periodontal nuevo, se formó sobre las superficies radiculares sumergidas (Bowers et al., 1989a). Injertar el defecto intraóseo con DFDBA incrementaba de forma significativa la cantidad del nuevo aparato de adhesión que se formaba sobre las raíces sumergidas (Bowers et al., 1989b). Se observó la formación de un cierto aparato de inserción nuevo sobre los dientes expuesto a la cavidad oral, que se injertaron con DFDBA (Bowers et al., 1989c). Igualmente se formaba nuevo cemento celular bien sobre el cemento viejo tratado o la dentina. No se apreciaron indicios de resorción radicular extensa, anquilosis o necrosis pulpar sobre ninguno de los dientes expuestos o de las raíces sumergidas. Por tanto, se puede formar un nuevo aparato de inserción en las lesiones intraóseas tratadas con DFDBA y posiblemente también podría ocurrir con otros materiales de injerto. Se ha afirmado que el Bioglass® particulado empleado en los defectos intraóseos preparados (Wilson y Low, 1992) retrasa el crecimiento apical del epitelio y restaura el hueso alveolar, el cemento y el ligamento periodontal (v. antes). Éste es, con diferencia, el mejor resultado presentado para cualquier injerto de hueso o de sustituto de hueso. La capacidad de los derivados de las proteínas de la matriz del esmalte (DME, Emdogain®) para estimular la formación de cemento acelular parece provocar la regeneración de otros tejidos asociados del periodonto, es decir, la inserción de fibras del ligamento periodontal y hueso alveolar. En este sentido, se ha demostrado que es capaz de producir una regeneración completa del aparato de soporte periodontal en dehiscencias experimentales en monos y en humanos (Hammarström et al., 1997; Heijl, 1997). Por tanto, puede experimentar una regeneración similar cuando se utiliza para tratar defectos intraóseos y defectos de furcación. En este sentido, hay buenas evidencias clínicas y radiológicas de que este potencial existe (Zetterström et al., 1997; Heijl et al., 1997).

Resumen De Tratamientos De Los Defectos Intraóseos En resumen, se puede afirmar que la formación de hueso nuevo puede producirse de forma habitual en defectos intraóseos tratados quirúrgicamente. Los estudios citados antes indican que el desbridamiento quirúrgico de la lesión sólo puede dar lugar a un 30% de relleno óseo, mientras que el uso

adicional de injertos óseos autógenos, aloinjertos de hueso congelados y secos, aloinjertos de hueso desmineralizados congelados y secos, injertos de hueso esponjoso inorgánico bovino y colágeno no antigénico porcino solo o con sustitutos sintéticos de hueso produce respuestas variadas, pero suele dar lugar a valores superiores de relleno óseo hasta un 60-70%. El grado de ganancia de nueva inserción es muy variable con los injertos óseos, pero a veces puede ocurrir presumiblemente por la actuación del material como una barrera frente a la proliferación apical del epitelio (v. más adelante). Es posible que parte de los materiales de injerto, por ejemplo, DFDBA, contenga además factores de crecimiento que favorecen la regeneración del tejido conjuntivo, el hueso y el cemento (v. antes). También es posible que en el futuro, los aloinjertos óseos sintéticos, como el polímero HTR, puedan actuar como vehículos para factores selectivos que favorezcan el crecimiento cuando las funciones precisas de éstos pasen a ser conocidas. Los materiales bioactivos como Bioglass® parecen dar lugar a la regeneración del periodonto por su estimulación activa del crecimiento del hueso y del cemento y la inserción de las fibras de colágeno (v. antes). Tanto el uso de sustitutos óseos como de hueso esponjoso inorgánico bovino o de colágeno no antigénico porcino (CNAP) evita el ínfimo riesgo de transmisión de enfermedades al ser humano con una preparación cuidadosa de los aloinjertos de hueso de cadáver humano, como DFDBA. El uso de xenoinjertos bovinos o porcinos también comporta un riesgo ínfimo de transmisión de enfermedades animales a los seres humanos, aunque no es seguro que esto sea posible. Los materiales humanos, bovinos y porcinos se preparan de forma muy cuidadosa y se prueban para evitar este problema (v. antes).

Regeneración De Tejido Dirigida (Rtd) La capacidad de los diversos tejidos periodontales para la regeneración se ha expuesto antes. El hueso alveolar y el cemento tienen un buen potencial para la regeneración porque existen los tipos celulares y las señales celulares necesarias. Lo mismo ocurre con el ligamento periodontal, que puede formar una inserción funcional, es decir, que las fibras de colágeno se inserten en el hueso nuevo formado por un lado y sobre la superficie de nuevo cemento por otro lado. Esto requiere la regeneración de tres tejidos que estén finamente integrados. Además, para que se forme una nueva inserción, el epitelio de unión (que prolifera sobre el tejido conjuntivo expuesto) debe excluirse de la herida. Además, el tejido conjuntivo gingival también tiene que ser excluido para evitar que estas células lleguen a la zona de curación y al mismo tiempo, tiene que crearse un espacio entre la membrana y la superficie de la raíz del diente para permitir que el ligamento periodontal y/o las células del espacio medular alveolar migren, se diferencien, proliferen y al final vuelvan a poblar la superficie radicular expuesta antes (Nyman et al., 1982a, b; Wikesjö et al., 1992; Gottlow, 1993).

Primeros Estudios Los primeros estudios experimentales animales incluían el empleo de membranas para facilitar la proliferación de algunos componentes del aparato de soporte periodontal y por tanto, para alterar la respuesta de curación después de la cirugía periodontal (Nyman et al., 1982a; Gottlow et al., 1984; Caffesse et al., 1988; Aukhil et al., 1987). Se demostró primero en monos que las células del ligamento periodontal pueden proliferar sobre superficies radiculares alisadas si las células epiteliales, las células óseas y las células del tejido conjuntivo gingival se excluyen de la curación de la herida colocando una membrana (Nyman et al., 1982b; Gottlow et al., 1984). Se describieron resultados similares en estudios clínicos sobre dientes de humanos con periodontitis avanzada y defectos intraóseos (Nyman et al., 1982a, 1983; Gottlow et al., 1986). Se formó cierta nueva inserción con cemento con fibras de colágeno insertadas y hueso o tejido similar al hueso utilizando esta técnica y esto se ha demostrado histológicamente tanto en dientes de mono (Nyman et al., 1982b; Gottlow et al., 1984) como en dientes humanos extraídos (Nyman et al., 1982a, 1983). Mediante observación clínica longitudinal sobre dientes humanos mantenidos en boca


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(Gottlow et al., 1986) se ha confirmado. La base de la técnica es la exclusión del epitelio y del tejido conjuntivo gingival de la herida mediante la membrana, para dar tiempo a que las células del ligamento periodontal migren coronalmente y a que se diferencien en células funcionales para los tres tejidos periodontales (hueso, cemento y ligamento periodontal).

Membranas Los criterios importantes para diseñar las membranas para la RTD son cinco (Greenstein y Caton, 1993; Scantlebury, 1993; Hardwick et al., 1995): (1) biocompatibilidad, (2) oclusividad celular, (3) creación de espacio, (4) integración del tejido y (5) manejabilidad clínica. Para lograr la separación y el soporte mecánicos del tejido, se han desarrollado diversos tipos de materiales que se pueden agrupar en membranas no reabsorbibles o reabsorbibles.

Membranas no reabsorbibles Las primeras membranas utilizadas experimentalmente por el grupo de Nyman en su trabajo inicial estaban construidas a partir de filtros de Millipore® (acetato de celulosa) puesto que estaban fácilmente disponibles en el laboratorio y se empaquetaban y almacenaban en condiciones de esterilidad. Sin embargo, cuando se comprendió el potencial de esta técnica, se desarrollaron membranas comerciales para uso clínico. La primera de ellas estaba hecha de Teflon® (politetrafluoroetileno expandido, PTFEe). Este material se eligió porque es biocompatible en el cuerpo humano y se ha utilizado durante un tiempo en cirugía vascular reconstructiva para sustituir las arterias. Esta membrana estaba constituida por dos partes: (1) una porción cervical, con poros abiertos para permitir el crecimiento del tejido conjuntivo y evitar la migración epitelial, y (2) una porción oclusiva, para evitar que los tejidos del colgajo entren en contacto con la superficie de la raíz (Scantlebury, 1993). El espacio era definido y estaba protegido por la membrana y determinaba el volumen de tejido regenerable, por lo que el material se rediseñó con una porción central rígida para tratar los defectos óseos (Scantlebury, 1993; Hardwick et al., 1995) y fue reforzado con titanio para los defectos óseos y periodontales (Hardwick et al., 1995; Cortellini et al., 1995; Sigurdsson et al., 1995b). Estas membranas están hechas de un material no reabsorbible, por tanto es necesario un segundo acto quirúrgico para retirarlas. Este procedimiento tiene el inconveniente del traumatismo adicional para el paciente, además de para la curación de los tejidos periodontales.

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Procedimiento clínico La zona se expone primero mediante el levantamiento de un colgajo desarrollado con una incisión intercrevicular para conservar la encía queratinizada. Se elimina todo el tejido de granulación y las raíces se raspan y alisan exhaustivamente (fig. 20.7A). Se recorta con cuidado una membrana flexible de Teflon® (PTFEe) (Gore-Tex®) para cubrir la lesión (fig. 20.7B). Ésta consiste en un margen de microestructura abierta estrecha diseñada para permitir la penetración de tejido conjuntivo con el fin de producir un sellado en el margen coronal de la raíz, además de una membrana oclusiva (figs. 20.6, 20.7B). Se adapta para que se ajuste sobre el defecto intraóseo y la raíz del diente, extendiéndose 2-3 mm por debajo del borde del hueso hasta justo por debajo de la unión entre el cemento y el esmalte en la raíz (figs. 20.6, 20.7C, D). Esto evita el contacto del epitelio y del tejido conjuntivo gingival con la superficie de la raíz durante la curación. Y se mantiene en su sitio mediante una sutura de Teflon® que pasa a través de ambos bordes del margen superior de la membrana y alrededor del diente (fig. 20.7B, C). Después se sutura el colgajo de nuevo con puntos de Teflon® para cubrir la membrana. La membrana se deja en su lugar durante 4-6 semanas y después se retira. Una incisión intrasulcular posterior expone la membrana, que se separa con mucho cuidado del delicado tejido de curación que parece una vaselina gelatinosa de color rojo. Después se vuelve a suturar el colgajo.

Fig. 20.6  Esquema que muestra la técnica de regeneración hística dirigida descrita originalmente por Nyman et al. (1983). Después de la exposición de la zona mediante la elevación de un colgajo, se retira todo el tejido de granulación y se raspa y alisa con cuidado la superficie de la raíz. Se recorta una membrana de Teflon® o biorreabsorbible y se ajusta para cubrir la superficie de la raíz desde inmediatamente por debajo de la unión entre el cemento y el esmalte hasta la extensión apical de la lesión ósea. Se interpone entre estas estructuras y el colgajo, de forma que evita que las células epiteliales migren apicalmente y que tanto éstas como el tejido conjuntivo entren en contacto con la raíz.

Hay que insistir en que esta técnica es aplicable sólo al tratamiento de un diente con defectos intraóseos de dos o tres paredes (fig. 20.7A). Este procedimiento requiere valoraciones clínicas cuidadosas anteriores. Como se explica a continuación, la RTD se puede utilizar para tratar defectos intraóseos o de furcación.

Ensayos clínicos de regeneración de tejido dirigida con membranas no reabsorbibles Las técnicas de RTD se han utilizado para tratar los defectos intraóseos interproximales y los defectos de furcación en humanos. Existen numerosos estudios clínicos a corto y largo plazo sobre su uso. La evaluación histológica del resultado de este tratamiento en humanos ha presentado algunas dificultades debido a consideraciones éticas. Por tanto, se utilizan parámetros clínicos para valorar la respuesta de la curación en investigaciones longitudinales de pacientes sometidos a este tratamiento. Estos parámetros incluyen el NI, la PS, la recesión gingival y el relleno óseo además de la densidad y la altura óseas empleando radiografías (Garrett, 1996). Los resultados se valoran comparando los datos previos y posteriores al tratamiento sobre una escala de tiempo razonablemente larga. La respuesta del hueso a la RTD también se ha valorado mediante radiología de sustracción digital cuantitativa (v. cap. 13 y Christgau et al., 1996). En estudios en seres humanos, sólo son posibles las determinaciones clínicas y radiológicas y en este sentido, Yun et al. (2005) han demostrado en perros de raza Beagle que las determinaciones del nivel del hueso con el sondaje óseo (sondaje), la determinación radiológica y el nivel óseo histométrico eran comparables en gran medida. Los estudios clínicos en humanos utilizando membranas no reabsorbibles (PTFEe) han demostrado que el tratamiento con RTD mejora de forma significativa el resultado clínico en comparación con la cirugía convencional a colgajo. Así, varios estudios clínicos a corto plazo han descrito reducciones significativas de la PS (intervalo, 3,5-5,9 mm) y aumentos importantes del NI (intervalo, 3-6 mm) y de los niveles óseos (intervalo, 2,7-4,7 mm) después del tratamiento con RTD (Gottlow et al., 1986; Schallhorn y McClain, 1988; Becker et al., 1988; Pontoriero et al., 1988, 1989; Cortellini et al., 1990; Caffesse et al., 1990; Gottlow, 1993; Tonetti et al., 1993; Cortellini et al., 1993a, b, 1995b, 1996a; Kilic et al., 1997; Eickholz et al., 1998). Todos estos estudios han demostrado que se puede hacer aumentar el NI en dientes con una serie de defectos intraóseos y de furcación mediante esta técnica.


308  Periodoncia

Fig. 20.7  Imágenes clínicas de la técnica de RTD empleando una membrana de PTFEe. (A) Imagen operatoria, con los colgajos levantados, de un defecto intraóseo mesial en el primer molar superior derecho. (B) Membrana de PTFEe recortada antes de la colocación. (C) Membrana asegurada con sutura suspensoria. (D) Membrana colocada cubriendo la superficie de la raíz y la lesión ósea y aislando estas estructuras de la superficie del tejido conjuntivo gingival del colgajo que se cerrará sobre él.

Cortellini et al. (1993a, b) trataron los defectos intraóseos interproximales con membranas PTFEe y observaron un aumento significativo del NI, una reducción de la PS y evidencias radiológicas de nueva formación de hueso alveolar un año después de la intervención, mientras que Pontoriero et al. (1988) demostraron una resolución completa de más del 90% de los defectos de furcación 6 meses después del tratamiento con RTD. Recientemente se ha demostrado que estos cambios se pueden mantener estables durante 1-5 años (Gottlow et al., 1992; Weigel et al., 1995; Machtei et al., 1996; Cortellini et al., 1996a). Gottlow et al. (1992) observaron un incremento continuado de la densidad ósea en ambos tipos de defectos durante un período de 13 meses. Cuando se comparó la eficacia clínica de las membranas PTFEe y PTFEe reforzadas con titanio se obtuvieron mejorías clínicas importantes en ambos grupos de membranas, pero el aumento del NI en el grupo reforzado con titanio fue superior al del grupo con PTFEe (Cortellini et al., 1995a). Otro estudio reciente (Murphy, 1996) investigó los efectos en la cantidad de regeneración al dejar las membranas PTFEe más tiempo. Se describió una técnica quirúrgica modificada que permitía una cobertura sustancial de las barreras durante un período de 4 meses. Se trataron doce defectos intraóseos de esta forma y la cantidad de relleno óseo se valoró mediante una reentrada quirúrgica después de un año. Los resultados demostraron un relleno óseo promedio del 95%, con tres lugares con crecimiento adicional del hueso supracrestal. Esto sugiere que la retención prolongada de una membrana puede incrementar la cantidad de regeneración. Esta relación también se ha encontrado cuando las membranas se emplean en conexión con implantes. En este caso, la membrana se puede enterrar del todo y dejar in situ durante 6 meses (v. cap. 29). El potencial problema de la retención prolongada con lesiones periodontales es la comunicación con la boca a través del pliegue gingival, que puede dar lugar a contaminación bacteriana progresiva (v. más adelante).

Sin embargo, algunos estudios demuestran que los resultados de la RTD son impredecibles y a menudo sus resultados no tienen ventajas sobre la cirugía convencional (Warren y Karring, 1992; Proestakis et al., 1992). En este sentido, Pritlove-Carson et al. (1993) describieron una serie de lesiones intraóseas apareadas en pacientes. Una lesión se trató con RTD y otra con cirugía convencional. No se observaron diferencias en la profundidad del sondaje, el NI o la recesión entre los lugares test y control. Respecto a la naturaleza impredecible del tratamiento con RTD, se ha demostrado que los intentos frustrados de conseguir la formación de nueva inserción pueden deberse a una serie de variables clínicas. Los descritos son deficiencias en la técnica quirúrgica (Caffesse y Quiñones, 1992; Becker y Becker, 1990), limitaciones en el tamaño y la anatomía del defecto periodontal (Gottlow et al., 1986) y factores limitantes de la anatomía del diente (Lu, 1992). Estos estudios demuestran además que alcanzar la estabilidad de la membrana y su cobertura total es importante para lograr resultados posi­ tivos.

Estudios experimentales en animales con membranas no reabsorbibles Los estudios experimentales utilizando defectos preparados en perros y monos también han ofrecido evidencias histológicas de nuevo cemento regenerado con inserción de fibras de colágeno en los sitios test en las lesiones intraóseas y los defectos de furca de clase II y de clase III (Nyman et al., 1982b; Aukhil et al., 1983, 1986; Gottlow et al., 1984, 1990; Caffesse et al., 1988, 1990; Pontoriero et al., 1992). Esto no ocurrió en los sitios de control. Sin embargo, los resultados fueron variables en los sitios con lesiones de furca de clase III y lesiones intraóseas amplias. Por tanto, se observó que los resultados positivos eran en parte dependientes del tamaño, la forma y la extensión apical de la lesión.


Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

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Contaminación bacteriana de las membranas El uso de membranas no reabsorbibles se ha asociado con la contaminación y/o la infección de la membrana cuando está expuesta a la cavidad oral (Selvig et al., 1990; Tempro y Nalbandian, 1993; Grevstad y Leknes, 1993; Nowzari et al., 1996; Nowzari y Slots, 1994). También se ha demostrado claramente que los defectos enterrados de forma artificial en animales se curan mucho mejor que los defectos de dientes expuestos y esto se observa también en la clínica (Sander y Karring, 1995a). Uno de los motivos es que las bacterias procedentes de la flora oral y subgingival penetran en las membranas expuestas y las contaminan (Simion et al., 1995) (v. más adelante) y esto puede afectar de forma significativa al resultado. Varios estudios (Selvig et al., 1992; Mombelli et al., 1993; Nowzari y Slots, 1994; Simion et al., 1995; De Santos et al., 1996a, 1996b) han demostrado que el resultado de los procedimientos de RTD puede estar afectado por la contaminación por bacterias de la membrana. Uno de estos estudios (Nowzari y Slots, 1994) compara la contaminación bacteriana de 11 membranas utilizadas para tratar defectos intraóseos o afectación de la furca con 16 membranas utilizadas junto con implantes dentales con defectos óseos asociados. La naturaleza de la contaminación bacteriana se determinó con cultivos selectivos y no selectivos y mediante sondas de ADN. Todas las membranas asociadas al diente dieron lugar a cifras elevadas de microorganismos. Cuatro de los cinco dientes con membranas portadoras de menos de 108 microorganismos aumentaron 3 mm o más el NI, mientras que seis dientes con membranas portadoras de más de 108 microorganismos mostraron pérdida o sólo aumentos de inserción muy pequeños. Además, tres membranas con cifras elevadas de anaerobios pigmentados negros perdieron 1-2 mm de inserción. Las membranas asociadas con implantes dentales estuvieron contaminadas con menos frecuencia y cuando estuvieron contaminadas, había muchas menos bacterias. Hubo 10 membranas asociadas con implante sin microorganismos cultivables y éstas mostraron un aumento promedio de 4,9 mm de hueso de soporte, mientras que los seis implantes con membranas infectadas sólo aumentaron un promedio de 2 mm. La tasa más baja de contaminación bacteriana de las membranas asociadas con implante se debe sin duda a que están enterradas por debajo del epitelio y de esta forma no entran en contacto con la flora oral durante el período de curación. Además, los menores efectos sobre el resultado que se observan con los casos de implantes se relacionan probablemente con el menor grado de contaminación, que se produjo sólo durante la colocación, y con el hecho de que es mucho menos probable que los microorganismos patógenos periodontales contaminen estas membranas. Estos resultados parecen demostrar una relación directa entre la cantidad de contaminación bacteriana de la membrana y la formación o la falta de formación de nueva inserción. Estos hallazgos se aplican por igual a las membranas no reabsorbibles y a las membranas reabsorbibles (De Santos et al., 1996a, b). Además, estos resultados parecen indicar la importancia de controlar o eliminar la contaminación de la membrana por parte de los microorganismos patógenos periodontales mediante una técnica cuidadosa y posiblemente con el uso de antimicrobianos. En este sentido, se ha demostrado que la aplicación tópica de clorhexidina (Simion et al., 1995) o gel de metronidazol (Sander et al., 1994; Frandsen et al., 1994) a las membranas de RTD durante su colocación, puede reducir la contaminación bacteriana de la membrana, aunque no la evita del todo. Además, se ha descrito que da lugar a una mejoría de los resultados clínicos (Sander et al., 1994). También se ha descrito la mejoría de los resultados clínicos del tratamiento con RTD para los defectos de la furcación en pacientes que han recibido un antibiótico sistémico (ornidazol) en comparación con pacientes que reciben placebo (Mombelli et al., 1996). Esto se debe probablemente a que la administración del antibiótico reduce o retrasa la contaminación por bacterias de la membrana. Sin embargo, con membranas reabsorbibles (v. más adelante) Loos et al. (2002) no encontraron diferencias en el resultado clínico con o sin antibióticos sistémicos. Por tanto, una técnica cuidadosa evita la exposición de la membrana y los antibióticos no deberían ser necesarios.

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Factores que afectan a los resultados de las membranas no reabsorbibles Los principales problemas asociados con el uso de membranas no reabsorbibles PTFEe que podrían afectar a los resultados se pueden resumir en:    

Técnica quirúrgica deficiente. Anatomía del defecto periodontal. Elementos limitantes de la anatomía del diente. Contaminación y/o infección de la membrana (cuando está expuesta al medio oral). Necesidad de un segundo acto quirúrgico para retirar la membrana.

También se ha observado que el resultado de los procedimientos de RTD y la estabilidad del resultado se ven afectados de forma perjudicial por la mala higiene oral, el mal cumplimiento de los programas de mantenimiento y el uso de tabaco (Cortellini et al., 1996a). Se considera que es mejor rechazar a los pacientes en cualquiera de estas categorías antes de este tratamiento como candidatos para la RTD. Además, la retirada de la membrana se asocia con aumento de la morbilidad para el paciente, exige mucho tiempo del cirujano y puede interferir con la curación (Tonetti et al., 1993; Cortellini et al., 1995). Por último, el momento óptimo para retirar la membrana no se ha determinado de forma definitiva en seres humanos (Caton et al., 1992). Estos factores han llevado a desarrollar membranas biorreabsorbibles, que se describen a continuación.

Membranas biorreabsorbibles Existen básicamente dos tipos de productos biológicamente reabsorbibles: membranas naturales y sintéticas (Christgau et al., 1995) y las diversas formas de éstas: 1. Polímeros sintéticos. u Poliuretano. u Ácido poliláctico. u Copolímeros láctico/glicólico, por ejemplo, poliglactina-910. u Ácido poliláctico mezclado con éster de ácido cítrico. 2. Biomateriales naturales. u Colágeno. La forma más frecuente de membrana biorreabsorbible sintética disponi­ble comercialmente es la de tipo copolímero de láctico/glicólico desarrollada por W.L. Gore and Associates bajo el nombre de Resolute® y se suministra con una sutura biorreabsorbible. Se trata de un copolímero de polilactato/poligalactato que se ha utilizado en muchos de los ensayos clínicos descritos a continuación. Otra membrana biorreabsorbible sintética disponible comercialmente está compuesta por ácido poliláctico y mezclada con éster de ácido cítrico y la fabrica Guidor AB (Huddinge, Suecia) bajo el nombre de Guidor®. También se suministra con una sutura biorreabsorbible incorporada en el borde superior de la membrana. Se ha diseñado sobre todo para su uso en técnicas de RTD con el fin de tratar la recesión gingival (v. cap. 21), aunque también se puede utilizar para lesiones intraóseas y de la furcación de molares. Hay además una nueva membrana a base de polilactato desarrollada por Atrix Laboratories Inc. (Colorado, Estados Unidos) con el nombre de Atrisorb®. Las membranas de ácido poliláctico y poliglicósido son degradadas por las enzimas del ciclo de Krebs, con la formación de ácido láctico y ácido glucólico (fig. 20.8). No está claro si esto conlleva algún cambio en el pH en los tejidos, pero es improbable que tenga importancia alguna en la curación, ya que rápidamente se produciría el tamponado. La degradación del ácido poliláctico (APL) (fig. 20.8) parece tener lugar en dos etapas: primero, una división no enzimática al azar del polímero, y segundo, una pérdida de fuerza mecánica y de peso (Pitt et al., 1981). La degradación sigue hasta ácido láctico libre, que después se metaboliza en el hígado para formar dióxido de carbono y agua (Bergsma et al., 1995). Varios estudios han demostrado que las membranas y las suturas de APL son seguras y eficaces (Bergsma et al., 1995; Cutright y Hunsuck, 1971, 1972; Cutright et al., 1971a, b).


310  Periodoncia

Fig. 20.9  El mecanismo de resorción del colágeno en relación con las membranas reabsorbibles de este material. Fig. 20.8  Esquema de las vías de degradación del poliláctico y del poliglucólico en relación con las membranas reabsorbibles de estos materiales.

La principal diferencia con el sistema Atrisorb® es su presentación clínica y por tanto, se puede adaptar a cualquier indicación clínica y tipo de defecto. Se elabora con la mezcla de ácido poliláctico con un disolvente, N-metilpirrolidona (NMP). Esto produce una película semisólida flexible que se puede cortar en cualquier tamaño o forma necesaria y cada equipo contiene suficiente material para fabricar hasta 10 membranas. Sin embargo, el exceso de material no se puede guardar para usarlo en el futuro y por tanto, se malgasta material. Las membranas resultantes se pueden moldear con la forma necesaria y adaptarse estrictamente a la forma del defecto. Esto evita la necesidad de suturas. Esta propiedad es especialmente útil para defectos aislados/únicos de la superficie situados en la cara vestibular, lingual o palatina de los dientes, como los defectos de furca de clase II (v. más adelante). Sin embargo, la naturaleza semisólida y flexible de la membrana haría imposible que pasara a través de un punto de contacto intacto. Esto hace que este sistema sea mucho menos útil para los defectos intraóseos interproximales. Si se utiliza para esta situación, generalmente tienen que fabricarse dos membranas. La primera pasa por debajo del contacto hacia el otro lado para ajustarse contra la segunda membrana aplicada desde este lado. Las dos se unen in situ. Ello puede resultar difícil en un campo quirúrgico contaminado por sangre y saliva. Si existe suficiente espacio, se puede pasar una membrana única por debajo del punto de contacto. Las membranas se solidifican en contacto con la humedad en la boca y de esta manera conservan su forma. Se han llevado a cabo numerosos intentos de hacer membranas de colágeno reabsorbibles y recientemente se han producido y probado algunas ellas (Wang et al., 1994; Bluenthal, 1993; Black et al., 1994; Van Swol et al., 1993). Una de estas membranas la ha producido y comercializado la compañía alemana Geistlich Biomaterials con el nombre de Bio-Gide®. El colágeno se prepara a partir de cerdos sometidos a un examen veterinario para confirmar su salud. La fabricación de la membrana de colágeno incluye varias etapas de procesamiento tecnológico, una de las cuales produce una bicapa de colágeno. También se lleva a cabo un tratamiento alcalino durante varias horas, según las guías EC, para eliminar cualquier posible contaminación vírica o bacteriana del material. Después se controla la calidad estructural de la membrana mediante un análisis segmento a segmento. Los procesos estandarizados bajo la condición de una habitación limpia garantizan un producto biológico de alta calidad. Está compuesto por fibras de colágeno puro sin ningún otro residuo orgánico o producto químico. Finalmente se llevan a cabo pruebas para confirmar la biocompatibilidad y la esterilidad del producto final. Es importante saber que una membrana de colágeno debe carecer de antigenicidad. Las localizaciones de la molécula de colágeno afectadas por la antigenicidad son las dos regiones péptidos terminales y durante la producción de

Bio-Gide®, los péptidos terminales se separan. Además, los procesos de purificación específicos eliminan todos los residuos de grasa y de proteínas. De esta forma, las propiedades inmunitarias del colágeno resultante están enormemente reducidas y parecen no tener ninguna importancia clínica. Los experimentos en animales (Möhler, 1995) han confirmado que no hay células inflamatorias recogidas en el lugar de la implantación de Bio-Gide®. Además, no se encontraron anticuerpos contra este material en los animales implantados. La resorción de las membranas de colágeno empieza con la acción de la colagenasa, que divide la molécula en lugares específicos (v. cap. 1). Los fragmentos grandes resultantes pasan a ser sensibles a la temperatura y se desnaturalizan a 37 °C en gelatina. Después, las gelatinasas y otras proteinasas degradan la gelatina a oligopéptidos y aminoácidos (fig. 20.9).

Ensayos clínicos y experimentos en animales con membranas reabsorbibles Algunos de los primeros estudios con membranas biodegradables de ácido poliláctico o poliuretano no consiguieron regeneración (Warren et al., 1992). Sin embargo, recientemente varios estudios en humanos y animales (Gottlow et al., 1994; Caffesse et al., 1994; Laurell et al., 1994; Lindhe et al., 1995; Sander and Karring, 1995a, b; Christgau et al., 1995, 1997; Becker et al., 1996; Cortellini et al., 1996b; Eickholz et al., 1998) con membranas reabsorbibles mejoradas han demostrado que la colocación de membranas reabsorbibles sintéticas en los procedimientos de RTD pueden dar lugar a la formación de cantidades de nueva inserción similares a la colocación de membranas PTFEe. Éste es el caso tanto en el tratamiento de los defectos intraóseos de dos y tres paredes como en los defectos de furcación de clase II y III. La ventaja evidente en la utilización de las membranas bioabsorbibles es que se evita un segundo procedimiento quirúrgico. Polson et al. (1995b) demostraron una reducción significativa de la PS y un aumento de los NI vertical y horizontal en los defectos de furcación después del uso de membranas reabsorbibles. Sin embargo, Cortellini et al. (1996b) obtuvieron resultados clínicos similares en pacientes tratados mediante RTD con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles, mientras que Hugoson et al. (1995) observaron una mejoría significativa en la recesión gingival en los lugares tratados con membranas reabsorbibles en comparación con las no reabsorbibles al año. Un ensayo clínico controlado de Cortellini et al. (1996b) comparó la regeneración periodontal producida en defectos intraóseos humanos utilizando membranas biorreabsorbibles sintéticas (Resolute®, copolímero de polilactato/poligalactato), membranas PTFEe convencionales o con sólo el raspado del defecto. Un total de 36 pacientes se asignaron de forma aleatoria a uno de estos tres grupos y no hubo diferencias significativas en las características


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Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

iniciales entre los grupos. Éstos recibieron un mantenimiento exhaustivo durante un año y los NI clínica se compararon con los registros iniciales. Se observaron aumentos significativos en los NI en los tres grupos. Aunque no hubo diferencias significativas en los NI entre ambos grupos de membranas, sí las hubo entre ambos grupos de membranas y el de control con sólo el raspado del defecto. A este respecto, los aumentos promedio fueron 2 mm superiores en los dos grupos tests. Además, se observaron aumentos del NI de 4 mm en el 83% de los lugares tratados con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles, resultado que no se obtuvo en ningún caso del grupo control. Se obtuvieron resultados similares en un estudio de 30 meses de defectos intraóseos apareados (Christgau et al., 1997) y además demostraron un incremento de la densidad ósea, empleando radiología de sustracción digital, entre 12 y 30 meses en las lesiones tratadas con membranas no reabsorbibles o con membranas reabsorbibles. Este grupo también describió un estudio clínico estructurado prácticamente idéntico utilizando dos tipos de membranas reabsorbibles, ácido poliláctico o poligalactina-910 en lugares intraóseos apareados (Christgau et al., 1998). Los resultados fueron prácticamente iguales que en sus otros estudios y no hubo diferencias significativas entre ellos. Otro estudio valoró el grado de relleno óseo en lesiones intraóseas con una reentrada después de 12 meses en lesiones tratadas con membranas no reabsorbibles (PTFEe) o con membranas reabsorbibles (APL) (Weltman et al., 1997). El promedio de relleno fue del 44% para las membranas APL y del 58% para las membranas PTFEe, sin diferencias significativas entre los dos grupos. Otro estudio reciente investigó los resultados del tratamiento con RTD de las lesiones intraóseas con membrana biorreabsorbible (Guidor®) realizado de forma habitual en tres consultas especializadas (Falk et al., 1997). Los resultados de 203 defectos intraóseos tratados de forma consecutiva utilizando una membrana biorreabsorbible después de un año se describieron mediante registros clínicos y radiológicos. El aumento de la inserción fue del 79% y el 78% de los lugares tratados aumentaron 4 mm o más. También hubo un promedio de relleno óseo de 3 mm determinado en radiografías seriadas. Además, se vio que los lugares con exposición de la membrana después de 2 semanas ganaron menos inserción (como ocurrió en los lugares con mal control de la placa) que los lugares donde la membrana permaneció cubierta del todo. Estos cambios son comparables a los de otros ensayos clínicos, lo que demuestra que la RTD puede tener buenos resultados si se lleva a cabo de forma cuidadosa en la consulta dental con el uso de membranas reabsorbibles. Sin embargo, un estudio de Mayfield et al. (1998) demuestra que el uso de membranas biorreabsorbibles (Guidor®) no obtiene un aumento superior determinable en el NI sobre la cirugía a colgajo sola. Cuarenta pacientes con un defecto intraóseo regenerable se distribuyeron entre un grupo de control que recibió una cirugía a colgajo convencional y un grupo test tratado con membranas Guidor®. Se les valoró en el momento de inicio del estudio, a los 6 meses y después de 12 meses de la cirugía mediante sondaje de la bolsa, sondaje a hueso y radiografías. Ambos grupos de pacientes mostraron reducciones de la PS y ganancias en el sondaje a hueso no significativos. Estos resultados se confirmaron con radiografías. Por tanto, no hubo diferencias significativas entre los procedimientos para los dos grupos. Otro estudio (Loos et al., 2002) también demostró que no hubo diferencias entre el uso de una membrana y la cirugía a colgajo convencional. Ambos estudios destacan la no predecibilidad de los procedimientos de RTD. La cinética de la bioabsorción y la seguridad de las membranas Atrisorb® se han probado en conejos (Coonts et al., 1996) y en perros Beagle (Garrett et al., 1997). En el modelo de conejo se implantaron subcutáneamente membranas de prueba y membranas placebo durante 4-52 semanas. Se demostró que las membranas Atrisorb® se degradaban progresivamente con reducciones de la masa y del peso molecular y la degradación completa tuvo lugar a los 13-14 meses. Los resultados histopatológicos no demostraron diferencias entre las membranas test y control e indicaron que las membranas Atrisorb® eran biocompatibles y seguras. La biocompatibilidad de N-metilpirrolidona (NMP) también se ha demostrado en otros estudios (Bartsch et al., 1976; Becci et al., 1983; Ansell y Fowler, 1988). La seguridad y la biocompatibilidad de las membranas Atrisorb® se confirmaron mediante observaciones histológicas de las membranas retenidas utilizadas para tratar los defectos de la furcación que se producían de forma natural en los perros Beagle (Garrett et al., 1997).

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La eficacia clínica de las membranas Atrisorb® para tratar las lesiones de furca de clase II se ha estudiado en perros Beagle (Garrett et al., 1997; Polson et al., 1995a) y en humanos (Polson et al., 1995b; Garrett et al., 1997). Los modelos de perro Beagle (Garrett et al., 1997; Polson et al., 1995a) incluyeron el tratamiento tanto de defectos de furcas de clase II que se produjeron de forma natural como defectos creados quirúrgicamente. La regeneración fue del 70-80% en ambos tipos de defecto, incluido hueso nuevo, cemento y ligamento periodontal. No se observó la existencia de la membrana después de 9-12 meses. El primer estudio clínico multicéntrico de esta membrana en humanos (Polson et al., 1995b) se llevó a cabo en 29 pacientes con lesiones de furca de clase II. A los 12 meses demostró una ganancia promedio de 2,5 mm en el NI horizontal y una ganancia de 1,7 mm en el NI vertical. Aproximadamente la mitad de los defectos pasaron de ser defectos de clase II a clase I. No se observaron efectos adversos aparte de los asociados habitualmente con la cirugía de RTD. El segundo estudio clínico multicéntrico (Garrett et al., 1997) incluyó a 162 pacientes con lesiones de furca de clase II y compararon la utilización de la membrana reabsorbible Atrisorb® con la membrana PTFEe convencional de Gore-Tex®. Un total de 82 pacientes se trataron con membranas reabsorbibles y 80 se trataron con membranas PTFEe. Este estudio demostró resultados similares de la mejoría clínica y la tolerancia entre los dos tipos de membrana, con mejorías significativas en los NI tanto vertical como horizontal. La mayoría de las lesiones en ambos grupos se redujeron de clase II a clase I. El estudio clínico de las membranas de colágeno biorreabsorbibles ha obtenido resultados similares a los de membranas biorreabsorbibles sintéticas y membranas PTFEe no reabsorbibles (Wang et al., 1994; Bluenthal, 1993; Black et al., 1994; Van Swol et al., 1993). La función de membrana de BioGide® también se ha estudiado en diversos estudios en animales. Defectos periimplantarios estandarizados en perros se rellenaron con un mineral óseo natural (Bio-Oss®) (v. más adelante y antes) y se cubrieron con Bio-Gide®. En la reentrada a los 4 meses, la evaluación histológica puso de manifiesto la regeneración de hueso esponjoso y cortical organizados (Hürzeler et al., 1998). Además, la reparación de los defectos intraóseos circunferenciales preparados en perros Beagle se ha estudiado comparando los resultados de dos membranas de colágeno biorreabsorbibles entrecruzadas diferentes y una membrana PTFEe no reabsorbible (Crigger et al., 1996). Los animales se sacrificaron después de 6 meses y los tejidos se prepararon para examen histológico. Las membranas de colágeno fuertemente entrecruzadas de resorción lenta no se integraron bien en los tejidos y se produjo exposición de la membrana y recesión gingival. Por el contrario, las membranas de colágeno menos débilmente entrecruzadas de resorción rápida y las membranas PTFEe dieron buenos resultados clínicos. Ambas membranas produjeron además valores elevados de regeneración con inserción de tejido conjuntivo a la superficie de la raíz después de 6 meses. La membrana de colágeno produjo un 84% de inserción de tejido conjuntivo y la membrana PTFEe produjo un 53%, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Hubo algunas zonas de anquilosis con ambas membranas, pero fueron más frecuentes con la membrana de colágeno. Las zonas de anquilosis parecían originarse a partir de la furcación. Los resultados indicaron que ambos tipos de membranas producían buenos niveles de regeneración periodontal en estos defectos. Estos resultados parecen demostrar que tanto la ganancia en los registros clínicos de NI y la verificación histológica de la regeneración periodontal se pueden obtener habitualmente con procedimientos de RTD empleando tanto membranas biorreabsorbibles como no reabsorbibles. Sin embargo, la falta de un segundo procedimiento quirúrgico es una ventaja mayor con las membranas biorreabsorbibles. Los detalles de las técnicas quirúrgicas utilizadas en estos procedimientos también pueden afectar de forma significativa al resultado de estos procedimientos y es especialmente importante adaptar la membrana cuidadosamente sobre el defecto y cerrar por completo el colgajo sobre la membrana, de forma que ninguna parte de la misma esté expuesta a la cavidad oral. En este sentido, Cortellini y Tonetti (2001) describieron que las técnicas microquirúgicas cuidadosas con instrumentos microquirúrgicos y un microscopio operatorio con cierre completo de la herida y cobertura de la membrana dieron lugar a ganancias importantes de la inserción clínica y una mínima recesión. Estos incrementos parecen ser superiores que los obtenidos con técnicas quirúrgicas


312  Periodoncia convencionales, pero esto todavía no se ha demostrado, puesto que aún no se han llevado a cabo comparaciones directas de estos dos tratamientos. También se ha demostrado que esta técnica microquirúrgica favorece los efectos regenerativos de los DME en los defectos intraóseos (Wachtel et al., 2003). El procedimiento clínico utilizado con las membranas biorreabsorbibles es el mismo que se usó con las membranas no reabsorbibles, excepto en que se aseguran con suturas reabsorbibles. Por supuesto, no tuvieron que retirarse después del período regenerativo. Eickholz et al. (2004) también demostraron aumentos del NI conseguido después del tratamiento con RTD en los defectos intraóseos con membranas biorreabsorbibles que eran estables después de 5 años en el 81% de los defectos. De forma similar, Stavropoulos y Karring (2004) estudiaron los resultados del tratamiento con RTD de los defectos intraóseos con membranas biorreabsorbibles después de 6-7 años. Los resultados clínicos podían ser estables a largo plazo con un buen mantenimiento. Aimetti et al. (2005) llevaron a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado del tratamiento de defectos intraóseos amplios, poco profundos y predominantemente de una pared con una membrana biorreabsorbible en 18 defectos apareados en 18 pacientes no fumadores. Compararon el raspado quirúrgico sólo con el uso de una membrana biorreabsorbible. La utilización de una membrana biorreabsorbible producía resultados significativamente mejores y se observó que también era eficaz para tratar defectos intraóseos con una arquitectura desfavorable sin el uso de materiales de relleno.

Regeneración De Tejido Dirigida En Combinación Con Injertos Óseos O Injertos De Sustitutos Óseos En los estudios clínicos que utilizan la regeneración de tejido dirigida (RTD) (algunos de los cuales se han citado antes), hay una serie de variables en la técnica de RTD que incluyen el uso de injertos óseos, el acondicionamiento de la superficie radicular y el posicionamiento coronal de los colgajos (Gantes y Garrett, 1991; Schallhorn y McClain, 1988; Mellonig, 1991). Se ha demostrado que las combinaciones de la RTD con el uso de injertos óseos tiene algunas ventajas sobre cualquiera de las técnicas utilizadas de forma aislada (Schultz y Gager, 1990). Schallhorn y McClain (1988) realizaron un estudio clínico que combinaba el injerto compuesto de hueso, el acondicionamiento de la raíz y la RTD. El aumento de inserción media con la combinación de estos factores fue significativamente mayor en comparación con la RTD sola. Bowers et al. (1989a, b, c) demostraron que la regeneración periodontal podía tener lugar con la utilización de aloinjerto de hueso humano descalcificado congelado y seco (DFDBA) en los defectos intraóseos (v. apartado anterior). La combinación de material muy osteogénico como DFDBA con la RTD podría resultar prometedora para incrementar la predecibilidad de los procedimientos de regeneración periodontal. Esta pauta de combinación fue investigada por Anderegg et al. (1991), que compararon el empleo de DFDBA y RTD con RTD sola en defectos de furcas molares en humanos. En la reentrada quirúrgica a los 6 meses hubo una diferencia clara en la reparación del hueso horizontal y vertical, más favorable en los casos en que se empleó el injerto. Stahl y Froume (1991) investigaron la utilización de esta combinación en defectos intraóseos humanos y observaron ganancia de los NI y evidencias histológicas de formación de nuevo cemento, hueso y ligamento periodontal. Sin embargo, la cantidad de nueva inserción histológica osciló entre 0 y 1,7 mm en las cuatro muestras estudiadas. Guillemin et al. (1993a, b) han estudiado esta combinación mediante dos sitios apareados en cada uno de 17 pacientes con periodontitis avanzada, uno de los cuales se trató con DFDBA y RTD y el otro con RTD. Se compararon la cantidad de relleno óseo valorado en una reentrada 6 meses después del procedimiento y también se evaluó la densidad ósea mediante análisis densitométrico computarizado. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna comparación entre los dos grupos. El promedio de relleno óseo fue del 58% para los lugares que sólo recibieron RTD y del 70% para los lugares que recibieron DFDBA y RTD. Además, los lugares DFDBA

y RTD mostraron una mayor recesión gingival promedio (0,9 mm) que los lugares sólo con RTD (0,4 mm). Estos estudios parecen indicar que tanto la RTD como el uso del injerto óseo DFDBA pueden producir una cierta regeneración periodontal. Su utilización combinada parece dar lugar a buenos resultados, que podrían ser algo mejores que los de cualquiera de los dos métodos de forma aislada. Sin embargo, los estudios controlados no demuestran diferencias estadísticamente significativas entre el empleo de RTD sola o asociada con DFDBA. La RTD en combinación con injertos de hidroxiapatita-colágeno se ha comparado también con la RTD sola y el desbridamiento quirúrgico (Kilic et al., 1997). La RTD sola y en combinación con el injerto produjo aumentos significativamente mayores de la inserción que el desbridamiento solo. Los resultados de la RTD con el injerto fueron algo mejores que la RTD sola, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Se ha demostrado que el uso de una combinación de RTD con una membrana de colágeno reabsorbible (Bio-Gide®) y hueso esponjoso inorgánico bovino (Bio-Oss®) en defectos intraóseos da lugar a aumentos significativamente mayores del NI que el acceso quirúrgico y el raspado (Sculean et al., 2003; Vouros et al., 2004). Mengel et al. (2003) compararon el empleo de membranas biorreabsorbibles con vidrio bioactivo para el tratamiento de defectos intraóseos durante 12 meses mediante registros clínicos y radiologías digitales. Con ambos tipos se obtenían mejoras en el NI y aumento del relleno óseo, sin diferencias estadísticas entre ellos. Con el fin de estudiar el efecto coadyuvante de Bio-Oss® y vidrio bioactivo (Biogran®) con la RTD, se realizó un experimento con ratas (Stavropoulos et al., 2003, 2004a). La rama mandibular se expuso quirúrgicamente y se colocó una membrana de Teflon® en forma de U en su superficie externa y debajo de ésta se colocó Bio-Oss® o vidrio bioactivo o nada (control). Después del cierre de la herida, los injertos se dejaron en su sitio durante un año. Las membranas se retiraron en una reentrada quirúrgica. Se prepararon muestras histológicas de la zona injertada y se estimaron los volúmenes de hueso nuevo, partículas del injerto y tejido blando en el espacio creado originalmente por la membrana, mediante una técnica de conteo de punto de 3-4 secciones de tejido de media. Se observó que el hueso nuevo formado ocupaba sólo el 23% del volumen total en los animales injertados con Bio-Oss® y el 12,6% en los injertados con vidrio bioactivo. Los animales de control (membrana sola) formaron significativamente mayores volúmenes de hueso nuevo (88,2%, p < 0,01). La mayor parte del espacio ocupado en los animales injertados con Bio-Oss® o vidrio bioactivo consistía en partículas del injerto embebidas en tejido conjuntivo. Por tanto, en esta situación experimental, tanto Bio-Oss® como el vidrio bioactivo perjudicaron más que favorecieron el nuevo material óseo. Esto puede cuestionar el uso clínico de estos materiales con RTD, sobre todo porque la formación de un nuevo aparato de soporte periodontal es menos predecible. Por el contrario, los resultados de un ensayo clínico multicéntrico llevado a cabo con 124 pacientes de diez centros y en siete países (Tonetti et al., 2004) indicaron que la cirugía periodontal regenerativa con RTD y la colocación de materiales sustitutos óseos producía beneficios adicionales en el aumento del NI, reducciones de la PS y predecibilidad de los resultados en comparación con los colgajos de preservación de papila solos. Sin embargo, esto se basó en criterios clínicos más que en la evidencia histológica más fiable del estudio experimental anterior. Esto fue apoyado por otro estudio (Sculean et al., 2005b) que comparó clínicamente el tratamiento de defectos intraóseos profundos con una combinación de xenoinjerto bovino (BDX Coll) y una membrana de colágeno biorreabsorbible para la RTD frente a la cirugía de colgajo de acceso sola. Un total de 32 pacientes, cada uno de ellos con un defecto intraóseo, se trataron con BDX Coll + RTD (test) o con cirugía de colgajo de acceso (control). Los resultados se evaluaron al cabo de un año del tratamiento. Se observó que la combinación de BDX Coll + RTD daba lugar a un NI bastante más elevado que el tratamiento con cirugía de colgajo de acceso sola. Pretzl et al. (2008) publicaron una serie corta de casos de procedimientos de RTD después de 10 años y demostraron que los aumentos de la inserción se mantenían durante este período con membranas no reabsorbibles y también con membranas reabsorbibles. A pesar de todos estos indicios, las técnicas regenerativas siguen siendo impredecibles y los motivos pueden encontrarse en la complejidad de los


Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

mecanismos celulares que dan lugar a la formación de estos tejidos. No son tan sencillas como se habían considerado originalmente y algunas opiniones nuevas sobre la regeneración del tejido conjuntivo tienen relación con ello.

Regeneración De Tejido Dirigida Combinada Con Otros Procedimientos Clínicos Aunque los estudios histológicos y clínicos sobre el uso de membranas han proporcionado abundantes evidencias de que una cierta regeneración periodontal es prácticamente posible, los resultados clínicos permanecen variables e impredecibles. Además, los estudios han demostrado que el tratamiento de los defectos de furcas de clase III en los molares mandibulares utilizando la RTD da lugar a curación parcial y el cierre completo del defecto se alcanza con poca frecuencia (Pontoriero et al., 1989; Eickholz et al., 1998). Por tanto, los principios biológicos de diferentes procedimientos regenerativos se han combinado con el fin de intentar conseguir un mayor grado de buenos resultados clínicos. Los procedimientos de RTD se han utilizado en combinación con el acondicionamiento de la raíz y parece que esto da lugar a mejores resultados (McClain y Schallhorn, 1993; Kilic et al., 1997). Los antimicrobianos se han aplicado en forma tópica antes de colocar la membrana (Sander et al., 1994) o se han incorporado en las membranas reabsorbibles (Dowell et al., 1995) con el fin de reducir la posibilidad de contaminación bacteriana durante la curación. Sin embargo, la adición del antibiótico metronidazol no parecía mejorar la regeneración periodontal más que la membrana sola (Sander et al., 1994; Dowell et al., 1995).

Estudios Clínicos Comparando La Regeneración De Tejido Dirigida Con Otras Técnicas Regenerativas Dos estudios clínicos realizados por el mismo grupo de investigación han comparado el empleo de RTD con una membrana biorreabsorbible y Emdo­ gain® (EMD) ya sea por separado o combinados. El primero se llevó a cabo en 56 pacientes con defectos intraóseos apareados durante un año (Sculean et al., 2001a) y el segundo en 12 pacientes con defectos intraóseos apareados durante cuatro años (Sculean et al., 2001b). Todas las técnicas obtuvieron aumentos significativos en los NI, pero sin diferencias estadísticas entre ellas. También el mismo grupo encontró resultados similares, esta vez durante un período de cinco años (Sculean et al., 2004). El posible uso de factores de crecimiento solos o en combinación con otros procedimientos incluida la RTD se aborda en la sección siguiente.

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Nuevas Opiniones Acerca De La Regeneración Del Tejido Conjuntivo Los avances recientes en este campo son muy significativos (Hughes y McCulloch, 1991; Hughes, 1993, 1995). Los mecanismos celulares de regeneración periodontal no son una simple carrera de células, sino que incluyen la integración controlada de una serie de sistemas de señalización celular. Los siguientes factores parecen ser, según el estado de conocimiento actual, los más importantes para determinar el resultado de los procedimientos regenerativos periodontales:  

Exclusión del epitelio y del tejido conjuntivo gingival. Producción de las condiciones para la migración de células madre y de células progenitoras desde el ligamento periodontal y la médula ósea del hueso alveolar. Esto implica la producción de moléculas de señalización apropiadas. Producción de moléculas de señalización para cementoblastos y formación de cemento. Producción de moléculas de señalización para osteoblastos y formación de hueso. Producción de moléculas de señalización para formación sincronizada de ligamento periodontal.

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Las sustancias que favorecen la regeneración periodontal se basan en la diseminación de agentes activos a sus dianas, que incluyen el tejido conjuntivo y el hueso. La curación se favorece incorporando un transportador y una microforma de liberación temporal que contiene el agente activo para una liberación sostenida y una captación mejorada en el lugar de administración. Estos conceptos se han revisado recientemente (Soory, 2008). Los quimioterapéuticos van desde antimicrobianos, antiinflamatorios y regeneradores del tejido como el plasma rico en plaquetas, las proteínas de la matriz del esmalte, el vidrio bioactivo, los rellenos óseos basados en soja, fosfato cálcico y cemento de brushita. El reconocimiento celular de los agentes tisulares de regeneración en una microcápsula de liberación local ayuda a capturar células relevantes en el lugar necesario, favoreciendo sus acciones y su sustento. Los tratamientos de base genética para la regeneración del tejido favorecen la expresión de proteínas específicas que dan lugar a un aporte estable de estimuladores dirigidos durante los períodos establecidos. Las técnicas de ingeniería tisular y de tratamiento genético se combinan para favorecer la expresión selectiva de proteínas y la expansión de poblaciones celulares específicas sobre estructuras biodegradables que actúan como transportadores para dispensar los agentes necesarios. Estos conceptos demostraron la relevancia de la focalización y de la respuesta óptima del huésped, que puede favorecer o empeorar el resultado; Soory (2008) ha revisado recientemente estos aspectos. Hasta ahora sólo se dispone de medios limitados para controlar estos factores y los controles de estos mecanismos de curación tisular determinan casi con certeza el tipo de tejido que se forma. Por tanto, es improbable que los procedimientos regenerativos periodontales como la RTD y el injerto óseo sean completamente predecibles hasta que se comprendan mejor estos procesos y se disponga de algunos medios prácticos para controlarlos. Parte de la investigación reciente en esta área se comenta a continuación.

Células Y Proteínas De La Matriz Extracelular En La Regeneración Periodontal El reconocimiento de que las células implicadas en la RTD son factores fundamentales que determinan una buena regeneración periodontal ha dado lugar a una serie de investigaciones dirigidas a la comprensión de este proceso a nivel celular y molecular. El análisis morfológico de los defectos de la furcación tratados mediante RTD en perros demostró que durante las dos primeras semanas, la herida pasa a estar ocupada por tejido de granulación que contiene numerosas células inflamatorias infiltradas y vasos sanguíneos (Matsuura et al., 1995). Sin embargo, hacia las cuatro semanas, el defecto estaba casi lleno de tejido conjuntivo nuevo que contiene muchas células parecidas a fibroblastos. Se observó que estas células que colonizan la zona de la herida periodontal en esta etapa derivaban tanto del ligamento periodontal no dañado adyacente (Gould et al., 1980; Iglhaut et al., 1988) como de los espacios medulares de hueso alveolar adyacente (Iglhaut et al., 1988). Hacia las ocho semanas, había algo de ligamento periodontal asociado con el hueso recién formado en la zona de curación (Matsuura et al., 1995). Nagatomo et al. (2006) demostraron que las células del ligamento periodontal (LPD) poseían propiedades importantes de células madre, como la autorrenovación y la pluripotencialidad, y además expresaban los marcadores de las células madre mesenquimatosas CD105, CD166 y STRO-1 en su superficie celular, aunque había algunas variaciones. De esta forma, las células del LPD pueden desempeñar una función muy importante en la regeneración periodontal. Una serie de estudios recientes han investigado las células y los tejidos insertados a las membranas PTFEe y muestras de tejido de regeneración obtenidas en los sitios tratados quirúrgicamente de los pacientes (Pritlove-Carson et al., 1992, 1994; Wakabayashi et al., 1996, 1997; Grosso et al., 1997; Kuru et al., 1997a, b, c, 1998a; Kuru, 1998). Cantidades variables de tejido estaban insertadas en las membranas y la parte coronal de la membrana estaba colonizada por bacterias orales. Las investigaciones inmunohistoquímicas mostraron que las células mesenquimáticas positivas para vimentina y las células epiteliales positivas para queratina estaban presentes en estos tejidos (PritloveCarson et al., 1992, 1994; Kuru, 1998). La vimentina y la queratina son marcadores de las células mesenquimatosas y epiteliales, respectivamente.


314  Periodoncia Recientemente, se han cultivado y estudiado in vitro las células recogidas a partir de membranas PTFEe retiradas y tejidos blandos regenerados obtenidos a partir de defectos periodontales en curación tratados con RTD (Wakabayashi et al., 1996, 1997; Grosso et al., 1997; Kuru et al., 1997a, b, c, 1998b; Kuru, 1998). Estas células parecían tener una morfología similar a los fibroblastos y se demostró que eran células mesenquimatosas positivas para vimentina. Se demostró también que algunas de estas células cultivadas expresaban osteocalcina, osteonectina, sialoproteína ósea (SPH) y cifras elevadas de fosfatasa alcalina y formaban nódulos mineralizados in vitro, especialmente cuando se hacen crecer en medios formulados con este propósito y estimulados mediante dexametasona (Wakabayashi et al., 1996, 1997; Grosso et al., 1997; Kuru et al., 1997b, c; Kuru, 1998). De esta forma, algunas de estas células parecen tener características similares a los osteoblastos. También se observó que las células cultivadas producían proteínas de la matriz extracelular (MEC) asociadas con tejido conjuntivo blando (Kuru et al., 1997a) y duro (Kuru et al., 1997b), ciertas proteasas (Wakabayashi et al., 1996; Grosso et al., 1997) y citocinas (Wakabayashi et al., 1997). Además, se observó que los medios de cultivo en los que se habían incubado las células in vitro inhibían la diferenciación de los osteoclastos (Rowe et al., 1996). El aposicionamiento de las células apropiadas sobre la superficie radicular parece ser fundamental para la formación de una nueva inserción periodontal. Un estudio reciente (Zhao et al., 2004) ha investigado la capacidad de los cementoblastos y las células del folículo dental para favorecer la regeneración periodontal en un modelo de fenestración periodontal en roedores. La cara vestibular de la parte distal del primer molar mandibular fue denudada de su ligamento periodontal (LPD), cemento y dentina de la superficie a través de una ventana ósea creada bilateralmente en 12 ratas atímicas. Los defectos tratados se distribuyeron en tres grupos: vehículo solo (esponjas de polímero PLGA biodegradable), vehículo más células de folículo dental (principalmente murino) cultivadas y vehículo más cementoblastos. Los molares mandibulares se extrajeron a las 3 y a las 6 semanas después de la cirugía para una evaluación histológica. La hibridación in situ para la expresión génica de la sialoproteína ósea (SPH) y la osteocalcina (OCN) y el análisis histomorfométrico también se llevó a cabo a las tres semanas. Tres semanas después de la cirugía, los defectos tratados con vehículo sólo mostraron algunas partículas de PLGA, tejido fibroso y hueso nuevo formado disperso en el interior de la zona del defecto. Los defectos tratados con vehículo más células del folículo dental tenían un aspecto similar, pero con menos formación ósea. Por el contrario, en los defectos tratados con el vehículo más cementoblastos se encontraron tejidos mineralizados en el lugar de curación con extensión hacia la superficie de la raíz, la región del LPD y lateralmente más allá de la pared vestibular sobre el defecto. No se observó inserción del LPD en el hueso en esta etapa en ninguno de los grupos. La hibridación in situ demostró que el tejido mineralizado formado por los cementoblastos proporcionó fuertes señales para SPH y OCN, confirmando su naturaleza como hueso o cemento. A las seis semanas de la cirugía, los defectos tratados con cementoblastos y con vehículo sólo mostraron una unión completa con hueso y formación de LPD, mientras que los defectos tratados con células foliculares sólo mostraron evidencias mínimas de osteogénesis. No se formó nuevo cemento en la superficie de la raíz en los grupos con vehículo solo o con vehículo más grupos de células foliculares dentales cultivadas. Los defectos tratados con cementoblastos estaban rellenos con hueso trabeculado más maduro que a las 3 semanas. Además, la región del LPD se mantenía con fibras de colágeno bien estructuradas que conectaban el hueso adyacente a una fina capa de cemento sobre la superficie de la raíz. Este estudio demuestra que los cementoblastos tienen una notable capacidad para producir regeneración periodontal, mientras que las células foliculares dentales parecen inhibirla. También demuestra la conducta selectiva de dos tipos celulares diferentes en la curación periodontal. La identificación y la localización de las proteínas de la MEC, que se expresan durante la regeneración del tejido periodontal se ha estudiado en animales y en algunos sujetos humanos. Se observó que el colágeno de tipo I, junto con el de tipo III, estaba escasamente distribuido y estaba mal organizado (Matsuura et al., 1995; Pritlove-Carson et al., 1994). El colágeno de tipo IV sólo se encontró en las membranas basales asociadas con vasos sanguíneos y epitelio (Pritlove-Carson et al., 1994). La fibronectina se encontró entre las células

inflamatorias y el tejido conjuntivo recién formado y en los lugares de inserción del ligamento periodontal a la superficie de la raíz (Matsuura et al., 1995). La expresión de las proteínas asociadas con el hueso, incluidas la osteocalcina, la osteonectina y la SPH, se observó en el cemento y en el hueso formados de nuevo, además de en el tejido conjuntivo en estrecha proximidad con los tejidos duros (Amar et al., 1995, 1997; Matsuura et al., 1995; Ho et al., 1995). También se ha observado que las muestras de tejido regenerativo extraídas de sitios sometidos a RTD en pacientes mostraban una regulación positiva de los receptores del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y del factor de transformación del crecimiento beta (TGF-b) en comparación con los que se encuentran en el tejido gingival y el ligamento periodontal (Kuru et al., 1998b; Kuru, 1998). Además, PDGF y TGF-b se han detectado en el LCG de pacientes con RTD y se observó que las cifras de TGF-b en LCG eran bastante más elevadas que en los pacientes con RTD y que en el LCG procedente de los pacientes sometidos a cirugía con colgajo convencional (Kuru, 1998). Un estudio llevado a cabo por Nagatomo et al. (2006) indicó que las célu­ las del LPD poseen propiedades importantes de células madre, como la autorre­ novación y la pluripotencialidad, y expresan los marcadores de células madre mesenquimatosas CD105, CD166 y STRO-1 en su superficie celular, aunque existían algunas variaciones. En apoyo de la opinión de que todas las células regenerativas en el periodonto se originan a partir de células madre, se ha observado que el cultivo de mesénquima con ligamento periodontal daba lugar a que expresaran osteocalcina y osteopontina. También mostraron una disminución significativa en la expresión de sialoproteína ósea (Kramer et al., 2004). Por tanto, este cocultivo parecía hacer que se diferenciaran en células del ligamento periodontal. Gonçalves et al. (2008) estudiaron la superficie del cemento y encontraron que podía alterar la expresión de la osteopontina en el tejido adyacente (v. ade­ más cap. 5).

Posible Uso De Factores De Crecimiento Y Mediadores Celulares Para Producir Regeneración Periodontal La nueva información que se ha comentado antes ya ha empezado a afectar a los métodos clínicos para alcanzar la regeneración periodontal. Melcher (1976) se centró en la necesidad de estimular la regeneración de cemento y de ligamento periodontal además de hueso en la regeneración periodontal. Este autor afirmó que si las células del ligamento periodontal y el hueso alveolar poblaban el tejido de curación coronal al hueso alveolar residual, se produciría la regeneración de nuevo periodonto. La RTD pretende lograr estas condiciones mediante la exclusión del crecimiento apical de las células epiteliales y por tanto, producir un entorno adecuado para la migración coronal de las células del LPD y óseas. Los injertos óseos como el aloinjerto de hueso humano desmineralizado congelado y seco (v. apartado anterior sobre injerto óseo) buscan proporcionar un estímulo para la regeneración ósea. Sin embargo, parecería probable que no se produjera una regeneración predecible excepto si todas las células capaces de regenerar todos los tejidos del periodonto, o sus precursores, fueran estimuladas por las moléculas mensajeras químicas necesarias. Esto haría que cada línea celular se diferenciara y migrara al interior de la zona de curación. También parecería probable que las moléculas mensajeras celulares pusieran en marcha todos los procesos de los complejos mecanismos que dan lugar a la regeneración periodontal. Recientemente se han publicado algunos trabajos que han evaluado experimentalmente algunos de estos fenómenos. El control de las células madre y progenitoras en el proceso de curación periodontal es complejo y sólo se está empezando a desvelar. Diversos factores de crecimiento producidos localmente parecen desempeñar una función en el reclutamiento de células en la zona de curación a partir de los espacios de la médula ósea y el ligamento periodontal y su función se ha estudiado en modelos de cultivos celulares. Mediante técnicas de cultivo celular se ha observado que el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) es mitógeno y quimiotáctico para las células del tejido conjuntivo (Ross et al., 1986) y recientemente la función de estos factores se ha estudiado en el reclutamiento de células


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Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

osteogénicas. Esto se investigó mediante el estudio de la acción de células que se liberan enzimáticamente a partir de cultivos de calota craneal de fetos de rata. Se observó que tanto el PDGF como el factor de transformación del crecimiento alfa (TGF-a) eran quimiotácticos para células osteogénicas (Hughes et al., 1992), pero las respuestas de diferentes poblaciones celulares a estos dos factores eran algo distintas. La concentración óptima de PDGF fue la misma tanto para células positivas como negativas para fosfatasa alcalina (FAlc), mientras que las células positivas para FAlc mostraban picos de actividad a diferentes concentraciones de TGF-a. Sarment et al. (2006) realizaron un estudio utilizando la liberación de telopéptido carboxiterminal unido a piridinolina de colágeno de tipo I (ICTP) como una medida de renovación ósea activa después de la aplicación local de PDGF-BB a defectos óseos periodontales. La cantidad de ICTP liberada a partir del líquido de la herida de sujetos humanos puso de manifiesto un incremento precoz para todos los tipos de tratamiento. Los datos de este estudio sugieren que cuando se administra PDGF-BB para favorecer la organización de tejido periodontal de los dientes con defectos óseos, existe un efecto directo sobre el ICTP liberado a partir de la herida. Teare et al. (2008) investigaron la regeneración del tejido periodontal favorecida mediante factor de transformación del crecimiento recombinante-b3 en Papio ursinus, un primate no humano. Cuando se aplicaba a la zona tratada en Matrigel® favorecía de forma significativa la regeneración del tejido periodontal. Aunque la función exacta de los diferentes factores de crecimiento producidos localmente no está clara, hay evidencias de la implicación del factor de crecimiento epitelial (EGF), el PDGF, el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), el factor de crecimiento tipo insulina (IGF)-I y II, y el TGF-a en diversas etapas de este proceso (Hughes, 1995). Sato et al. (2004) investigaron el efecto del factor de crecimiento recombinante de los fibroblastos sobre defectos del cemento provocados experimentalmente en la superficie radicular de perros de la raza Beagle. El factor de crecimiento de los fibroblastos básico en un gel de colágeno aplicado a las superficies radiculares defectuosas provocaba la formación de cemento nuevo y la inserción de fibras de colágeno uniéndolas con el hueso alveolar adyacente. Por tanto, esta combinación puede resultar prometedora para el tratamiento periodontal regenerativo, pero sólo si funciona en una situación clínica. Además, se sabe que las hormonas esteroides producidas sistémicamente (glucocorticoides) modulan los efectos de otras hormonas y mediadores locales de funciones celulares. En este sentido, favorecen la actividad mitógena del factor de crecimiento de los fibroblastos (Hooley y Kieran, 1974) y de IGF-I (Conover et al., 1986), pero inhiben el factor de crecimiento epidérmico (Otto et al., 1981). Por tanto, podrían modular las actividades de los factores de crecimiento en la curación de la herida. En este sentido, se ha demostrado que un potente glucocorticoide sintético (dexametasona) actúa de forma sinérgica con el factor de crecimiento derivado del cartílago para producir mitogénesis en células de ratón cultivadas que no tiene efecto sobre la mitogénesis producida por PDGF (Levenson et al., 1985). Por el contrario, se ha demostrado que la dexametasona actúa sinérgicamente con el PDGF para provocar la proliferación del ligamento periodontal y de fibroblastos del tejido gingival in vitro (Rutherford et al., 1992b). También se ha demostrado que la dexametasona estimula de forma selectiva la proliferación de células osteoprogenitoras (Bellows et al., 1990) y hace que las células de médula ósea adulta se diferencien en osteoblastos (Kasuggai et al., 1991). Por tanto, los glucocorticoides pueden intervenir en la osteogénesis. La acción de tres grupos de células (cementoblastos, osteoblastos y fibroblastos del ligamento periodontal) y de sus células madre y progenitoras es fundamental para el proceso de regeneración periodontal y los factores que la controlan se comentan de forma individual. Los cementoblastos asociados con cemento celular de dientes formados del todo parecen compartir la mayoría de las características fenotípicas que los osteoblastos. Por tanto, se podría esperar que respondieran a los mismos factores estimulantes (Tenorio et al., 1993, 1997; Tenorio y Hughes, 1996). Sin embargo, los cementoblastos del cemento acelular no parecen compartir estas características y por tanto pueden responder a estímulos diferentes.

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Un requerimiento principal para la regeneración periodontal es que la superficie radicular expuesta pase a estar poblada por las células apropiadas procedentes del ligamento periodontal o la médula ósea. Las células que se convertirán en cementoblastos y formarán cemento acelular y las que se convertirán en fibroblastos del ligamento periodontal y forman las fibrillas de colágeno insertadas son especialmente importantes. La superficie radicular expuesta en la enfermedad periodontal está alterada patológicamente y esto afectaría de forma negativa a este proceso. En este sentido, se ha demostrado que los fibroblastos del ligamento periodontal en cultivo no consiguieron adherirse u orientarse a las superficies radiculares alteradas patológicamente (Tenorio et al., 1997). También se ha demostrado (Hughes y Smales, 1992) que su capacidad para unirse a las raíces normales puede ser reducida (pero no abolida) por la aplicación de lipopolisacáridos (LPS) bacterianos. Además, también se ha demostrado que el acondicionamiento ácido de la superficie de la raíz no parece alterar este proceso (Tenorio et al., 1997). Hay una serie de factores producidos localmente que se ha probado que estimulan o reducen la actividad de las células osteogénicas, entre ellos la interleuquina (IL)-1, IL-6, IL-11, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el interferón gamma (IFN-g), las proteínas morfogénicas del hueso (BMP) y la estimulación de la producción de óxido nitroso (NO) por los osteoblastos. El papel de las proteínas morfogénicas del hueso (BMP) en la curación periodontal parece ser considerable, puesto que parecen ser capaces de regular todas las etapas de este proceso a partir de especificar la responsabilidad celular para regular la función celular (Hughes, 1995; Hughes et al., 1995). Los efectos de las BMP-2, BMP-4, BMP-6 sobre la diferenciación de células osteoprogenitoras en cultivo se han probado mediante un sistema de estudio de formación de nódulos óseos (Hughes et al., 1995). Todas estas proteínas produjeron diferenciación de estas células directamente a través de la formación de hueso nuevo, aunque se observó que la BMP-6 parecía actuar en una etapa más temprana del proceso que las otras. También se ha demostrado que la expresión y la producción de óxido nitroso (NO) por parte de los osteoblastos como resultado de las señales apropiadas cumple una función autorreguladora importante en estas células y la función de los osteoclastos (Hukkanen et al., 1995). Determinadas citocinas (IL-1b, TNF-a y IFN-g), bien sean solas o en combinación sinérgica, estimulan la expresión y la producción de NO por una serie de líneas celulares de osteoblastos in vitro. La secreción de NO por estas células redujo bastante la actividad de los osteoblastos como evidenció la reducción de la síntesis de ADN, la proliferación celular, la actividad de la fosfatasa alcalina y la producción de osteocalcina. Además, IL-6 es una citocina pluripotente que sintetizan los osteoblastos y también se ha demostrado que esto reduce la actividad de los osteoblastos al inhibir su diferenciación (Hughes y Howells, 1993a). Se produjeron efectos similares por IL-11 pero fueron más potentes que los producidos por IL-6 (Hughes y Howells, 1993b). De esta forma, ahora existen varias vías conocidas que estimulan o inhiben la formación de hueso nuevo. Con el fin de formar una inserción normal del ligamento periodontal, no sólo es necesario hueso nuevo y cemento acelular, sino que además debe mantenerse un espacio normal del ligamento periodontal entre los dos para acomodar las fibras de inserción del ligamento periodontal. Este proceso parece ser una función de la actividad de los fibroblastos especializados del ligamento periodontal y parece que el conocimiento de los mecanismos que intervienen está progresando. Se ha demostrado que los fibroblastos humanos del ligamento periodontal inhiben la formación de hueso en cultivos celulares de médula ósea de ratas (Ogiso et al., 1991). Posteriormente se ha demostrado que estos fibroblastos probablemente inhiben la diferenciación de los osteoblastos y cumplen esta función al menos parcialmente por la liberación de factores solubles que incluyen las prostaglandinas (PG). Las dos PG más importantes en este sentido son PGE2 y PGF2-a (Ogiso et al., 1992). La función de las BMP-2 para favorecer la regeneración periodontal se ha estudiado recientemente (King et al., 1997) utilizando el modelo de dehiscencias vestibulares en ratas. La cara vestibular de los molares mandibulares de las ratas de raza Wistar fue denudada de hueso, ligamento periodontal y parte de cemento, y las superficies radiculares expuestas fueron grabadas con ácido. Los animales se distribuyeron en dos grupos (test y control). Se aplicaron BMP-2 recombinantes humanas en un gel de colágeno sobre las raíces


316  Periodoncia expuestas de los animales del grupo test mientras que los animales del grupo control recibieron el gel de colágeno sólo. El colgajo se suturó de nuevo en su posición original y los animales se sacrificaron a los 10 o a los 38 días postoperatorios. Después se realizó un examen histológico de los tejidos mandibulares. En los animales test del grupo de 10 días se encontró más de dos veces la cantidad de hueso nuevo y formación de cemento que en los correspondientes animales de control. Tampoco hubo indicios de anquilosis. Hacia los 38 días, existía una regeneración periodontal completa de todos los tejidos tanto en los animales test como en los animales control, sin diferencias entre los grupos. Estudios posteriores realizados por este grupo con este modelo han demostrado que las BMP-2 humanas recombinantes (rhBMP-2) aumentaban el reclutamiento de células en la zona de curación al incrementar la proliferación y la migración celulares a partir del ligamento periodontal no dañado en el interior de la zona lesionada (King y Hughes, 2001). Estos procesos también dieron lugar a un incremento de tres veces en la cementogénesis en los animales tratados con rhBMP-2 en comparación con los controles. También demostraron que los efectos de rhBMP-2 sobre la formación de hueso y de cemento estaban afectados por su tasa de liberación a partir del vehículo de gelatina (Talwar et al., 2001). En experimentos que utilizaban dos vehículos (uno diseñado para liberar la proteína lentamente y el otro rápidamente) se demostró que la liberación lenta de rhBMP-2 no conseguía estimular la formación de hueso, mientras que la liberación rápida de rhBMP-2 sí lo hacía. Sin embargo, la liberación lenta de rhBMP-2 incrementaba de forma significativa la tasa de cementogénesis en comparación con la liberación rápida de rhBMP-2 y con los controles. Estos resultados paradójicos son importantes para el posible uso terapéutico de rhBMP-2 en los sistemas de vehículo bien diseñados. Por tanto, parece que la aplicación local de BMP-2 en un gel de gelatina incrementa bastante la tasa de regeneración periodontal en este modelo. Sin embargo, las diferencias entre este modelo y la regeneración periodontal de defectos periodontales son importantes, puesto que este modelo tendría superficies radiculares normales y sanas, mientras que las superficies radiculares de las lesiones periodontales estarían alteradas de forma patológica por el proceso de la enfermedad. Esta alteración patológica de la superficie radicular tiene efecto sobre la colonización de la superficie radicular por parte de las células progenitoras (Hughes y Smales, 1992; Tenorio et al., 1997). Generalmente con la RTD o con la utilización de injertos o una combinación de ambos no es posible aumentar la altura del hueso supraalveolar en casos de pérdida de hueso horizontal. Sin embargo, un estudio (Wikesjö et al., 2003a) en el que prepararon en perros defectos óseos periodontales supraalveolares y tratados o bien con una combinación de ácido poliglucólico de carbonato de trimetileno más una membrana con macroporos que mantenía un espacio subyacente a ella y BMP-2 recombinante en un vehículo biorreabsorbible hialurónico o con una membrana placebo y un vehículo sin BMP-2. La combinación de membrana y BMP-2 favoreció significa­­ tivamente tanto el crecimiento de hueso supraalveolar como la curación en com­ paración con el placebo. También se demostró que este método utilizando una membrana PTFEe favorecía la formación de hueso en defectos intraóseos producidos quirúrgicamente en perros en comparación con perros de con­ trol tratados sólo con membrana (Wikesjö et al., 2003b). Las limitaciones de la administración de BMP para las lesiones periodontales incluyen la necesidad de la administración de un bolo de dosis altas, la actividad biológica transitoria de las BMP y la baja biodisponibilidad de factores de crecimiento en el lugar de la herida. Esto se podría superar mediante transferencia genética y se ha descrito un experimento utilizando esta técnica en un modelo de rata con defectos óseos alveolares mandibulares grandes creados quirúrgicamente (Jin et al., 2003). Los fibroblastos dérmicos singénicos fueron transducidos ex vivo con adenovirus que codificaban una proteína fluorescente verde (virus de control) o BMP-7 (Ad-BMP-7), o un antagonista de la bioactividad de las BMP, la nogina (Ad-nogina). Las células transducidas se fijaron a vehículos de gelatina y después se trasplantaron dentro de defectos óseos alveolares mandibulares en las ratas. La Ad-nogina inhibió la osteogénesis en comparación con muestras control y con muestras tratadas con Ad-BMP-7. Las lesiones óseas tratadas mediante Ad-BMP-7 mostraron una condrogénesis rápida con posterior osteogénesis, cementogénesis y establecimiento predecible de puentes de unión en los defectos óseos

periodontales. Estos indicios positivos de organización del tejido periodontal empleando la transferencia génica ex vivo de BMP proporcionan un posible nuevo abordaje para reparar los defectos óseos alveolares. Varios estudios experimentales recientes en animales han utilizado factores de crecimiento solos o conjuntamente con RTD o con RTD y acondicionamiento de la raíz. Los resultados han demostrado que los factores de crecimiento habían incrementado de forma significativa el potencial para producir la curación regenerativa de los tejidos periodontales (Sigurdsson et al., 1995a, b; Cho et al., 1995; Park et al., 1995). Se ha estudiado el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) en combinación con el factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1) en un vehículo de carboximetilcelulosa en perros con periodontitis producida de forma natural durante el tratamiento con cirugía periodontal (Lynch et al., 1991). En dichos experimentos, estos factores parecían producir la regeneración de una cierta nueva inserción con formación de un poco de cemento, hueso y ligamento periodontal nuevos. Esta misma combinación también se ha estudiado en periodontitis experimental en monos (Rutherford et al., 1992a, 1993) con resultados similares. En estos experimentos, sólo los factores de crecimiento en el vehículo de gel separaron el tejido gingival del hueso alveolar y de la superficie radicular y no se hizo nada para evitar el contacto del tejido conjuntivo gingival con la superficie de la raíz o el vehículo, como sí se hace con la RTD. De hecho, la cantidad de distribución especial del nuevo periodonto formado sugería que las células presentes en el tejido conjuntivo gingival estaban producidas por los factores de crecimiento y las células que contribuían al proceso de curación. También se ha evaluado una combinación de dexametasona y PDGF en una matriz de colágeno en lesiones de periodontitis experimental local en monos. Se utilizaron lesiones apareadas con pérdida ósea horizontal y vertical y pérdida de inserción de 3-5 mm. Una localización recibió una aplicación de PDGF y dexametasona en el vehículo de colágeno y otra localización recibió la matriz de colágeno solo. Se utilizó una matriz de colágeno (MC) como vehículo porque se consideraba que podría producir un entorno que favorecería la formación de tejido conjuntivo y que además podría actuar como una barrera para la migración epitelial. Se observó la regeneración de periodonto nuevo, constituido por nuevo cemento, hueso y fibras de inserción de ligamento periodontal coronal a los niveles anteriores al tratamiento, al cabo de 4 semanas en los lugares tratados con PDGF/dexametasona/MC, pero no se apreció en los lugares de control tratados con MC sola. La aplicación de PDGF/dexametasona/MC produjo 5 ve­ ces más cemento y ligamento periodontal nuevos y 7 veces más hueso supracres­ tal que los tratamientos de control. Esto incluía el relleno de los defectos intra­ óseos y aumentó la altura del hueso alveolar. Es posible que en estos experimen­ tos la migración apical de las células epiteliales se evitara por parte de la matriz de colágeno, que actuara como barrera y como resultado de la inhibición del fac­ tor de crecimiento epitelial por parte del PDGF (Otto et al., 1981). Se ha utilizado una combinación de factor de crecimiento transformador humano recombinante b1 (TGF-b1) y RTD con membranas PTFEe en lesiones de periodontitis experimentales en perros de raza Beagle para evaluar la regeneración del hueso y del cemento (Wikesjö et al., 1998). Se crearon quirúrgicamente defectos periodontales supraalveolares alrededor de los terceros y cuartos molares mandibulares, en ambos lados de la mandíbula en cinco perros. Lados alternativos en animales consecutivos recibieron o bien una combinación de TGF-b1 y una membrana PTFEe (test) o bien una membrana PTFEe sola (control). Los perros se sacrificaron a las 4 semanas y se realizó el estudio histológico de la curación. Se observó regeneración ósea en todos los animales, pero estaba muy limitada a la parte más apical de la lesión. El cemento era limitado y no se observaron diferencias entre las lesiones test y control. Se encontraron diferencias estadísticas a favor de los sitios test en cuanto al crecimiento de hueso y a la densidad ósea. Sin embargo, las cantidades de hueso y de cemento formados fueron pequeñas y habrían sido clínicamente insignificantes después de este período. Se considera que los tratamientos periodontales utilizando factores de crecimiento están en la fase experimental y por tanto, ningún tratamiento con factores de crecimiento ha recibido la aprobación por parte de la Food and Drug Administration para tratar la periodontitis en seres humanos (American Academy of Periodontology, 1996). Sin embargo, Howell et al. (1997) utilizaron hace poco


Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

PDGF humano recombinante y factor de crecimiento tipo insulina (IGF) para tratar defectos óseos periodontales en humanos y describieron que la aplicación de estos factores aumentaba de forma significativa la formación de hueso alveolar en comparación con el tratamiento convencional. Por tanto, actualmente existen evidencias fiables de que los factores de crecimiento específicos y los mediadores celulares pueden interactuar con células competentes en la curación de la herida periodontal cuando se aplican localmente en un vehículo apropiado. Las células del ligamento periodontal parecerían reaccionar mediante diferenciación y migración al interior de la zona de la herida más rápidamente que el ritmo de crecimiento apical de las células epiteliales para formar los tejidos de un periodonto nuevo. Estos factores parecerían tener un gran potencial para favorecer la formación de nueva inserción en las lesiones de periodontitis humana, ya sea solos en un vehículo apropiado o en combinación con otros métodos como la RTD. Sin embargo, con la RTD probablemente sería preferible utilizar una membrana reabsorbible, como membranas de colágeno reabsorbible, poligalactina, poliláctido o poliuretano, de forma que el proceso de curación no se altere a causa de la retirada de la membrana.

Consumo De Tabaco E Injerto Óseo Y Procedimientos De Regeneración De Tejido Dirigida

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En los fumadores también se ha demostrado que las tasas de resultados positivos son menores en los procedimientos de injertos óseos, regeneración de tejido dirigida (RTD) e implantes (Jones y Triplett, 1992). Tonetti et al. (1995) llevaron a cabo un estudio retrospectivo sobre el efecto del consumo de cigarrillos y la curación después de la RTD en bolsas intraóseas profundas y demostraron que el consumo de tabaco era un factor importante en el resultado clínico. Un análisis de valoración del riesgo indicó que la probabilidad de los fumadores de presentar un menor aumento del NI después de la RTD era bastante mayor en comparación con los no fumadores. Otros estudios recientes han obtenido resultados similares (Cortelli et al., 1996a; Trombelli et al., 1997). También se han encontrado resultados similares acerca del uso combinado de aloinjertos con RTD para el tratamiento de los defectos intraóseos (Rosen et al., 1996; Stavropoulos et al., 2004b) y los defectos de furca (Luepke et al., 1997) (v. más adelante). Un estudio (Machtei et al., 2003) que trató los defectos de furca de clase II con RTD en fumadores comparando un grupo que recibió un tratamiento antiinfeccioso con antibióticos locales y sistémicos y otro que no lo recibió confirmó que el consumo de tabaco reducía la eficacia de este procedimiento, pero no demostró que el tratamiento antimicrobiano mejorara de alguna forma el resultado. Sin embargo, resulta muy difícil justificar este tratamiento en estas circunstancias. Por tanto, hay que tener en cuenta si estos procedimientos quirúrgicos están justificados en fumadores y si se lleva a cabo, hay que advertir a los pacientes de los efectos adversos de su consumo de tabaco sobre la respuesta obtenida.

Diagnóstico Y Tratamiento De La Afectación De La Furca La afectación de la furca está causada por la pérdida de hueso entre las raíces de los dientes multirradiculares, generalmente los molares y premolares superiores. La longitud del tronco de estos dientes es variable y esto dicta si la afectación de la furca es una complicación relativamente precoz o tardía. El problema es la inaccesibilidad tanto para controlar la placa como para el raspado. La furca se abre bucolingualmente en los molares inferiores con dos raíces, bucolingualmente y mesiodistalmente en los molares superiores con tres raíces y mesiodistalmente en los premolares con dos raíces. En ocasiones puede afectar a otros dientes en los que existen alteraciones en el número y la forma de las raíces. Se puede producir afectación mesiodistal de la furca o combinaciones en los molares superiores con tres raíces, lo que causa los mayores problemas de acceso. Existen problemas difíciles y a veces irresolubles cuando las raíces se encuentran muy cercanas entre ellas o están fusionadas parcialmente, provocando que la furca resulte muy estrecha y a menudo del todo inaccesible.

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La afectación de la furca da lugar a la extracción de más molares que dientes con una única raíz y es la complicación más frecuente de la periodontitis; a menudo requiere la extracción debido a la aparición de abscesos laterales agudos (Hirschfeld y Wasserman, 1978).

Clasificación Las lesiones de furca se clasifican según el grado de pérdida ósea interradicular como defectos de clase I, II o III (v. cap. 8).

Diagnóstico Las lesiones de la furca se pueden diagnosticar mediante sondaje o con radiografías. El sondaje horizontal desde dentro de la boca o de las bolsas linguales de los molares inferiores o superiores, además de las bolsas mesiales y distales de los molares superiores o los primeros premolares, puede detectar la afectación de la furca escondida dentro de la bolsa. Las mejores radiografías para confirmar el diagnóstico son las aletas de mordida verticales o las intraorales con cono largo. También pueden verse en OPT. Las proyecciones periapicales de ángulo biseccional no son buenas para este propósito porque la angulación del tubo tiene el efecto de proyectar el hueso marginal coronalmente. Las trifurcaciones molares superiores son más difíciles de interpretar en las radiografías debido a la superposición de la raíz palatina. Las furcas del primer premolar superior no aparecen en las radiografías estándar, pero pueden observarse si el tubo se angula parcialmente en una dirección mesiodistal para intentar proyectar los rayos entre las raíces.

Tratamiento El objetivo del tratamiento consiste en exponer la furca para el acceso al raspado, que es más fácil en una dirección bucolingual que mesiodistal, o para inducir la regeneración de nuevo hueso. Los procedimientos de tratamiento se detallan a continuación.

Defectos incompletos de clase I y de clase II La afectación leve se puede tratar de forma conservadora mediante raspado y mantenimiento. La afectación mayor se suele tratar mediante una gingivectomía, si existe una zona de encía insertada ancha, o más habitualmente con un colgajo reposicionado apicalmente. Se elimina el tejido de granulación de la lesión y se raspan y alisan las superficies de la raíz. Se puede realizar un remodelado óseo para producir un contorno que se limpie fácilmente. Si se utiliza una gingivectomía, hay que dar forma al nuevo margen gingival con cuidado para garantizar un buen acceso para la limpieza después de la curación. Se logra un acceso mucho mejor con un colgajo y la lesión se expone mediante el posicionamiento del margen del colgajo cerca, o incluso ligeramente apical, al margen óseo. Después de la curación, se puede limpiar la zona de la furca con un cepillo monopenacho.

Regeneración de tejido dirigida Las técnicas de regeneración de tejido dirigida (RTD) se han empleado con buenos resultados para tratar las lesiones de furca de clase II en molares mandibulares (Pontoriero et al., 1988, 1989). La técnica es esencialmente la misma que la que se describe en el capítulo 19. Se pueden utilizar membranas PTFEe convencionales o biorreabsorbibles con resultados similares. Los resultados de ensayos clínicos de estudios que utilizaban membranas PTFEe convencionales (Mellonig et al., 1994; Pontoriero et al., 1988; Hugoson et al., 1995; Bluenthal, 1993; Black et al., 1994; Machtei et al., 1994, 1996; Demolon et al., 1994; Metzler et al., 1991; Lekovic et al., 1989; Yukna, 1992; Bouchard et al., 1997), membranas sintéticas biorreabsorbibles (Hugoson et al., 1995; Caton et al., 1994; Polson et al., 1995b, c; Bouchard et al., 1997; Garrett et al., 1997) y membranas de colágeno biorreabsorbibles (Wang et al., 1994; Bluenthal, 1993; Black et al., 1994; Van Swol et al., 1993) para tratar la afectación de las


318  Periodoncia furcas de clase II han dado lugar en todos los casos a una buena resolución clínica de estas lesiones. Los resultados obtenidos fueron muy similares para todos estos tipos de membrana (Hugoson et al., 1995; Bluenthal, 1993; Black et al., 1994; Bouchard et al., 1997; Polson et al., 1995b, c; Garrett et al., 1997). Además, también se han empleado otros tipos de membrana, como injertos periósticos autógenos (Lekovic et al., 1989), aloinjerto de duramadre congelada y secada (Yukna, 1992) y membrana de hueso laminar biorreabsorbible (Scott et al., 1997) y se han comparado con las membranas PTFEe y de nuevo han dado lugar a resultados comparables. Todos estos estudios fueron verificados mediante registros clínicos y radiológicos y en algunos casos además mediante una reentrada quirúrgica a los 6 o 12 meses. Además, se ha recomendado el uso de aloinjertos de hueso esponjoso humano mineralizado (Tsao et al., 2006). Demostraron que el aloinjerto de hueso esponjoso humano mineralizado, con o sin el uso de membrana de colágeno, podía mejorar bastante de forma el relleno óseo en los defectos de furcas mandibulares de clase II. Otros estudios han utilizado además la radiografía de sustracción digital para mostrar las evidencias de la formación de hueso nuevo (Eickholz y Hausemann, 1997). Además, un estudio que comparaba defectos de furca de clase II apareados durante 2 años, uno tratado con una membrana biorreabsorbible y el otro mediante un colgajo de acceso, demostró aumentos bastante mayores del NI horizontal y de relleno óseo en los lugares tratados con la membrana en comparación con los lugares de control (Cury et al., 2003). Todos estos estudios demuestran la existencia de resultados comparables para las membranas biorreabsorbibles y no biorreabsorbibles en los defectos de furca. Además, los efectos combinados de una membrana reabsorbible (Guidor®) y el aloinjerto de hueso desmineralizado congelado y secado (DFDBA) se han comparado con el uso de la misma membrana sola en lesiones de furca de clase II apareadas (Luepke et al., 1997). Los parámetros clínicos y el relleno óseo se valoraron en el momento inicial y después de 6 meses, cuando se realizó una reentrada quirúrgica. Se determinaron aumentos significativos de NI y de relleno óseo con ambos tratamientos y la importancia de la mejoría fue mayor (no de forma estadísticamente significativa) para el tratamiento combinado. Se observaron resultados similares en comparaciones de combinaciones de membranas de hueso laminar biorreabsorbibles o membranas PTFEe no reabsorbibles en combinación con aloinjerto de hueso desmineralizado (Scott et al., 1997). En todos estos estudios clínicos, más del 90% de los lugares tratados mostraron un relleno óseo parcial del defecto y, por tanto, esta técnica parece producir resultados más predecibles con las lesiones de furca que con otros tipos de lesiones periodontales. Además, los estudios en animales demuestran que se forma un aparato de soporte periodontal normal con hueso, cemento y ligamento periodontal nuevos, tanto con el uso de membranas PTFEe no reabsorbibles (Pontoriero et al., 1992) como con membranas biorreabsorbibles (Polson et al., 1995a; Bogle et al., 1997). Los lugares tratados en los estudios en animales mostraron alrededor de un 70% de regeneración con hueso, cemento y ligamento periodontal nuevos. Una revisión sistemática reciente (Jensen et al., 2002) compara los efectos de la RTD con el desbridamiento quirúrgico en el tratamiento de las lesiones de furca de clase II. Los criterios para juzgar los buenos resultados fueron la ganancia en el NI vertical y horizontal (NI-V, NI-H) medida en la reentrada quirúrgica. Entre las 260 publicaciones recogidas, sólo 16 RCT cumplían sus criterios de inclusión y 14 pudieron evaluarse mediante metaanálisis. Hubo una diferencia media ponderada estadísticamente significativa en el NI-H de 1,51 mm para los molares mandibulares y de 1,64 mm para los molares maxilares en el grupo test. No hubo diferencias en el NI-V entre los dos grupos. Por tanto, se demostró que la RTD era claramente más eficaz que el desbridamiento quirúrgico solo para tratar las furcas de clase II. Jepsen et al. (2004) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado multicéntrico con 45 pacientes y 90 defectos apareados, comparando las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (test) con las membranas para el tratamiento de los defectos de furca de clase II vestibulares mandibulares. Ambas modalidades de tratamiento dieron lugar a mejorías clínicas significativas, pero hubo una reducción significativamente mayor de la PS horizontal de la furca y una incidencia comparativamente menor de dolor y tumefacción postoperatorios después de la utilización de derivado de las proteínas de la matriz del esmalte en comparación con las membranas.

Defectos completos de clase III Se pueden considerar una serie de opciones para los defectos de furca completos, de lado a lado: colgajo posicionado apicalmente, RTD, tunelización, resección radicular, odontosección, hemisección y extracción. La elección depende de la extensión y del patrón de pérdida del hueso y de la anatomía de la raíz.

Regeneración de tejido dirigida La técnica de regeneración de tejido dirigida (RTD) también puede utilizarse para tratar los defectos de clase III, pero con resultados menos predecibles (Pontoriero et al., 1989; Eickholz y Hausemann, 1997). En esta situación suele ser necesario emplear dos membranas separadas en cada uno de los lados del defecto. Araújo y Lindhe (1998) investigaron en cinco perros el efecto de combinar la RTD con las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (DME) en las superficies de la raíz. Dos meses antes de iniciar el experimento se exodonciaron el primer y el segundo premolares mandibulares y se crearon quirúrgicamente defectos de furca de clase III en los terceros premolares mandibulares. Los defectos fueron reexpuestos de nuevo al principio del experimento y la superfícies radiculares se alisaron. Después se hizo una muesca en las raíces en la base del defecto. En un lado (test) se aplicó DME en la superficie de la raíz después del grabado con ácido y se colocó una membrana reabsorbible sobre el defecto. En el otro lado (control) sólo se colocó la membrana. Los perros se sacrificaron 4 meses después de la cirugía y se realizó un examen histológico de los tejidos. Los defectos de furca se cerraron tanto en el lado test como en el lado control y presentaban hueso y ligamento periodontal que parecían estar en continuidad con el cemento de la raíz recién formado. Las cantidades de hueso y de ligamento fueron similares en las lesiones de test y de control. En las lesiones de test, el cemento que se formó en la porción apical de la lesión era acelular, mientras que el cemento formado en las lesiones de control era celular. Por tanto, los DME parecen conducir a la formación de cemento acelular. Donos et al. (2003) investigaron histológicamente los efectos de la RTD y de los DME sobre los defectos de furca de clase III en monos. Los defectos de furca de clase III se prepararon quirúrgicamente en los molares mandibulares y se trataron con RTD o con DME solas o con RTD más DME. Otros defectos se dejaron sin tratar como controles. Los lugares tratados con RTD o RTD más DME producían hueso nuevo que casi rellenaba los defectos y nueva inserción (nuevo cemento más fibras de colágeno de inserción). Los DME solos producían además hueso y nueva inserción, pero la cantidad era más variable que con RTD y DME combinadas. Los lugares de control producían sólo cantidades muy pequeñas de formación de hueso y nueva inserción. Por tanto, tanto la RTD como los DME provocaron la formación de hueso y nueva inserción en los defectos de clase III y fueron particularmente buenos al combinarse. Otro estudio de Hoffmann et al. (2006) obtuvo resultados superiores para los DME en comparación con la RTD para el tratamiento de los defectos de clase II.

Colgajo posicionado apicalmente Si la furca es lo suficientemente amplia de forma natural para permitir su limpieza, puede ser expuesta simplemente con el posicionamiento apical de colgajos a bisel interno; esto también permite acceso para el raspado y alisado radicular (fig. 20.10A). Se coloca un cemento periodontal sobre la herida y entre las raíces para garantizar la exposición de la furca (fig. 20.10B). Después de la curación se lleva a cabo la limpieza con un cepillo interproximal (fig. 20.10C).

Tunelización Esto es aplicable a la afectación de las furcas molares inferiores. La exposición para el raspado se consigue mediante colgajos vestibulares y linguales a bisel interno. El tamaño de la entrada de la furca se agranda remodelando el contorno del hueso y a veces cambiando la forma de las superficies radiculares interiores, lo que sólo es necesario si las raíces están muy cercanas y juntas. Si es posible, esto debería evitarse porque puede producir un riesgo elevado de


Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 

319

Amputación de la raíz, odontosección y hemisección (fig. 20.11) Estos procedimientos están indicados en casos de resorción ósea extensa alrededor de una de las raíces del diente afectado y sólo son posibles si las raíces restantes tienen soporte suficiente para garantizar la función. Hay que recordar que la movilidad de las raíces individuales después de la separación sobrepasará la movilidad de todo el diente. Estas técnicas requieren un tratamiento endodóntico antes de la cirugía. En algunos casos, la falta de acceso a canales estrechos, curvados y parcialmente obliterados impedirá este tratamiento. Muy ocasionalmente, por ejemplo en el caso de una emergencia, cuando se descubre un problema inesperado durante la cirugía periodontal, puede ser necesario amputar una raíz antes de llevar a cabo el tratamiento endodóntico. En esta situación, hay que estar seguro de que el tratamiento endodóntico es posible y de que el diente será funcional después del procedimiento. La pulpa expuesta en el lugar de la amputación debe cubrirse con hidróxido de calcio y hay que realizar los ajustes necesarios para aplicar el tratamiento endodóntico poco después de la cirugía. En esta situación, puede resultar prudente prescribir antibióticos posquirúrgicos. La endodoncia prequirúrgica debe garantizar que todas las raíces que se van a conservar están rellenas hasta el ápex. Se practica una pequeña cavidad en la entrada del canal de la raíz que se va a extirpar y se rellena con amalgama para sellarla de forma permanente en el punto de la amputación. El suelo de la cámara de la pulpa también debe llenarse con amalgama con un propósito similar. En el caso de una división del diente o una hemisección, el suelo pulpar debe cortarse completamente y es esencial conseguir un sellado permanente en este punto. La restauración final de estos dientes incluirá la provisión de una corona o un puente.

Amputación radicular (fig. 20.11A)

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Fig. 20.10  Tratamiento de la afectación de la furca de clase III en el primer molar inferior derecho de un paciente de 40 años. (A) La furca está expuesta mediante colgajos a bisel interno vestibular y lingual. El espacio de la furca, la superficie ósea y las raíces se han limpiado de tejido de granulación y de depósitos. Los colgajos se posicionaron después apicalmente para exponer la zona de la furcación. (B) Resultado postoperatorio (la imagen se obtuvo 6 meses después de la cirugía). (C) Uso de un cepillo interproximal para limpiar el área de la furca expuesta.

caries de la raíz. El propósito de este cambio del contorno es proporcionar espacio para que un cepillo interproximal pase a través de la furca desde el lado vestibular hasta el lado lingual. El colgajo se desplaza apicalmente para quedar justo por debajo del margen del hueso. Se coloca un cemento periodontal dentro de la furca, de forma que el colgajo no pueda migrar coronalmente. Puede ser necesario dejar el cemento quirúrgico en el área durante 2 semanas. En algunos casos, este procedimiento se puede utilizar para la afectación de la furca molar superior, pero el problema es más complicado. La raíz palatina generalmente impedirá el acceso completo desde el lado vestibular y hay que realizar abordajes adicionales mesiales y distales. Éstos resultan especialmente difíciles para el acceso del paciente con el uso de un cepillo interproximal y requiere un elevado grado de destreza manual. Los pacientes precisan una formación cuidadosa en el uso de los cepillos interproximales. Deben cambiar los cabezales siempre que las cerdas muestren signos de desgaste. El uso muy fuerte de estos cepillos y tocar la raíz con el centro de metal provocarán una abrasión grave y hay que evitarlo.

Esto es particularmente aplicable a los dientes molares superiores con tres raíces cuando esto suponga la extracción de la raíz mesiobucal o distobucal. Así se permite el acceso a la zona de la furcación para la limpieza entre las dos raíces restantes desde un abordaje vestibular. Hay que tener cuidado de equilibrar la oclusión en estos dientes antes de llevar a cabo este procedimiento. Se levantan colgajos vestibulares y palatinos a bisel interno para conseguir el acceso. La bolsa palatina se puede eliminar mediante una gingivectomía a bisel interno (o incisión submarginal). El tejido de granulación se retira mediante raspado para exponer la anatomía de la furcación y su relación con la raíz que se debe amputar. La sección debe comenzar en la furca afectada y puede revisarse su trayecto pasando una sonda por la zona de corte, desde vestibular a palatino. El corte se realiza con una fresa de diamante que se enfría con agua estéril. Hay que realizar un corte lo bastante ancho para permitir la remoción de la raíz, pero teniendo cuidado de no retirar demasiada cantidad de tejido dentario del diente que se debe conservar. Después hay que cambiar la forma de la base de la corona, de modo que se pueda limpiar desde un abordaje vestibular. Las raíces restantes se raspan y se alisan y el colgajo vestibular se coloca apical a la entrada de la furca, entre las dos raíces restantes. La posición del margen gingival palatino está determinada por la incisión submarginal inicial. Se coloca cemento periodontal de forma que pase entre el margen de los colgajos y el lugar de la amputación.

Odontosección (fig. 20.11B) Ésta se realiza con menor frecuencia que otras técnicas. Está indicada para la afectación extensa de la furca de los molares inferiores, donde la pérdida ósea alrededor de ambas raíces es similar. Se levantan colgajos vestibulares y linguales a bisel interno y la furca se expone mediante raspado y eliminación del tejido de granulación. Después el diente se divide completamente mediante la extensión de un corte desde el techo de la furcación y a través de la corona. Cada una de las mitades del diente se remodelan para convertirse en dientes unirradiculares y luego se tallarán para colocar una corona. De esta forma, un molar con dos raíces se convierte en dos dientes unirradiculares.


320  Periodoncia

Fig. 20.11  Esquemas que muestran los procedimientos para tratar la afectación de la furca de clase III más avanzada. (A) Amputación de la raíz. (B) Odontosección. (C) Hemisección. En todos los casos, el diente se tiene que tratar primero endodónticamente.

Hemisección (fig. 20.11C) Está indicada para la afectación de la furca de los molares inferiores, cuando existe una resorción ósea amplia alrededor de una de las raíces. Hay que garantizar que es posible llevar a cabo una restauración adecuada de la mitad restante de la corona, si es posible antes de empezar este procedimiento. Se levantan los colgajos vestibular y lingual a bisel inverso y se procede al legrado de la zona. El proceso de sección empieza en el techo de la furcación, extendiéndose hacia arriba para dividir el diente. El corte se realiza en la mitad del diente que se va a retirar para eliminar preferentemente tejido dentario de la mitad del diente que se va a extraer y que después se retira con un elevador. Se raspa y alisa la raíz restante. Se remodela y se pule cuidadosamente el contorno de la mitad restante de la corona y se recolocan los colgajos para eliminar de cualquier bolsa. Después de curar el diente, se colocará una corona, generalmente formando parte del puente para sustituir la porción que falta. Evidentemente debe disponerse de un número suficiente de dientes pilares.

Extracción El molar con afectación avanzada de la furca con resorción ósea extensa alrededor de dos o más raíces necesitará una extracción. Los dientes con un pronóstico incierto pueden retenerse de una forma temporal siempre que el paciente sea consciente de la incertidumbre, si los dientes son asintomáticos y si no existen signos de infección o una movilidad creciente. Sin embargo, debería considerarse cuidadosamente el efecto de la retención de estos dientes sobre el pronóstico de los dientes adyacentes.

Mantenimiento Todos los dientes con afectación de la furca requieren un mantenimiento frecuente y regular, incluido un raspado subgingival cuidadoso. Hay que insistir y enseñar a los pacientes la importancia de las medidas de higiene oral cuidadosa utilizando cepillos interproximales. Se tiene que procurar garantizar un control eficaz de la placa a la vez que evitar la lesión traumática

de la superficie radicular. En muchos casos se puede conseguir el mantenimiento satisfactorio a largo plazo de los dientes con afectación de la furca (Hirschfeld y Wasserman, 1978; Knowles et al., 1979).

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Pe21cap20  

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