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Manual de Cefalometría F Juan Aguila

ACTUALIDADES MÉDICO

ODONTOLÓGICAS

LATINOAMÉRICA,

C.A.


C a p í t u l o 11

CRECIMIENTO V S TRATAMIENTO SEGÚN EL POTENCIAL DE CRECIMIENTO. ANÁLISIS I N D I V I D U A L I Z A D O F. J U A N Á G U I L A

M u c h o se ha insistido sobre la importancia de la « p r e d i c c i ó n » del crecimiento craneofacial para llegar a establecer los planes de tratamiento de una forma m á s adecuada. B r o d i e (1941), B j ó r k (1947), Ricketts (1957,1960,1972), Nanda (1971), Mauchamp y Sassouni (1973), H o l d a w a y (1971, 1983, 1984), Broadbent y cois. (1975), Johnston (1975), Shulhof y Bagha (1975), Shulhof y cois. (1977), Jacobson y Sadowski (1984). Ricketts (1960) planteaba l o siguiente: lo p r i m e r o que viene a la mente cuando hacemos una e s t i m a c i ó n del futuro es el crecimiento n o r m a l de los huesos del esqueleto, pero sus alteraciones han de ser tenidas en cuenta tamb i é n . Las posibilidades de los movimientos dentarios, los valores de anclaje de las unidades dentarias, las adaptaciones resultantes y el crecimiento de los tejidos blandos son igualmente factores importantes. Por lo tanto, el crecimiento es s ó l o una parte del cambio total al evaluar el plan de tratamiento estimado. Sin embargo, Salzmann (1960), en nombre de los participantes en « T h e Second Research W o r k s h o p on C e p h a l o m e t r i c s » , planteaba: « L a p r e d i c c i ó n del crecimiento y desarrollo del complejo dentofacial en los n i ñ o s a p a r t i r de los estudios c e f a l o m é t r i c o s seriados en el presente no son de a c e p t a c i ó n universal en el W o r k s h o p . Las predicciones pueden considerar el crecimiento per se o el crecimiento influenciado por el tratamiento y otros factores.» A c o n t i n u a c i ó n t a m b i é n expresaba: « R i c k e t t s ha planteado que de acuerdo con el plan de tratamiento, los ortodoncistas se ven envueltos en la p r e d i c c i ó n . » A lo que podemos a ñ a d i r que tal tipo de p r e d i c c i ó n se basa frecuentemente en varias aportaciones d i a g n ó s t i c a s y en la experiencia clínica. Lamentablemente, esto es ocasional, ya que responde al i n t e r é s y al sistema de aparatos o t é c n i c a s que utilice el ortodoncista. Conforme apuntara Graber (1953) y publicara en 1954, « H e l l m a n utilizó su gran experiencia en a n t r o p o l o g í a para estudiar el crecimiento y desarrollo y aplicar sus hallazgos a la clínica o r t o d ó n c i c a . . . C o m o otros muchos investigadores, H e l l m a n estuvo buscando lo llamado " n o r m a l " » . Posteriormente, m u chos han sido los estudios en tal sentido: Broadbent (1975), R i ó l o y cois. (1974), Glisic y Jaksic (1990), M u r e t i c y R a k (1990), Kavadia y cois. (1989),


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M a n u a l d e cefalometría

Bishara y cois. (1990), Gleis y cois. (1990), A n u r a d h a y cois. (1991), entre m u chos otros. A partir de la a p a r i c i ó n de los valores e s t á n d a r para distintos sexos, edades y poblaciones, estos datos han sido utilizados con demasiada frecuencia como m é t o d o de p r e d i c c i ó n , sin tener en cuenta que cada individuo crece de un modo distinto al de otros de su mismo grupo poblacional. Con respecto a esta c u e s t i ó n , H o u s t o n (1979) plantea que «la p r e d i c c i ó n individualizada es imposible y que lo m á s acertado es basar el plan de tratamiento sobre el p a t r ó n facial e x i s t e n t e » . Strenio y cois. (1983), Goldstein (1986) y Buschang y cois. (1989, 1990) han utilizado modelos m a t e m á t i c o s como el « m u l t i l e v e l » para la p r e d i c c i ó n en lugar de los valores de incrementos de crecimiento. En realidad, actualmente t o d a v í a resulta m á s apropiado el t é r m i n o «estim a c i ó n » que el de « p r e d i c c i ó n » del crecimiento. Los trabajos de Lavergne y Gasson (1982), Lavergne (1982), Lavergne y Petrovic (1983, 1985), Petrovic y cois, ( v é a s e c a p í t u l o 10) van encaminados a la utilización de la c o m p u t a c i ó n , no como una supercalculadora, sino para la clasificación de los pacientes atendiendo a los 11 tipos de « r o t a c i o n e s de crecim i e n t o » , de m o d o que se puedan individualizar los 33 grupos m o r f o l ó g i c a y m o r f o g e n é t i c a m e n t e i d é n t i c o s y que r e a c c i o n a r í a n al tratamiento de forma similar. S e g ú n G r a b e n « E l á r b o l de d e c i s i ó n es probablemente la forma m á s lógica de todos los enfoques c e f a l o m é t r i c o s , referido a los 33 grupos rotacionales.» Sin embargo, el sistema de toma de decisiones en ortodoncia elaborado por Petrovic y colaboradores no se ha popularizado demasiado, como era de esperar, por tratar el mismo sobre la i n d i v i d u a l i z a c i ó n . Q u i z á s en un futuro no muy lejano, un mayor n ú m e r o de ortodoncistas utilizará este magnífico m é todo. Estamos de acuerdo con Petrovic y cois. (1989, 1990, 1991) en cuanto a la necesidad que tienen los ortodoncistas de saber sobre el crecimiento de sus pacientes y c u á n t o pueden esperar de él. E n tal sentido deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales: — E l crecimiento general y la m a d u r a c i ó n b i o l ó g i c a , considerando las variaciones ligadas a la pubertad en el crecimiento esqueletal, muestra en q u é forma el momento m á s apropiado para un tratamiento funcional es la p o r c i ó n ascendente de la curva del e m p u j ó n del crecimiento puberal, con cualquier edad c r o n o l ó g i c a o estadio de e r u p c i ó n dentaria. C l í n i c a m e n t e , ésta corresponde al alargamiento espontaneo o inducido o r t o d ó n c i c a m e n t e de la distancia c o n d i l i ó n - p o g o n i ó n . — E n nuestros días muchos clínicos desean utilizar un m é t o d o que les permita tener una idea no solamente del estado actual del crecimiento, sino t a m b i é n sobre el crecimiento futuro, para que las cifras no resulten frías y sin significado alguno. Nosotros consideramos que nuestro m é t o d o es otra manera diferente de estimar el « p o t e n c i a l de c r e c i m i e n t o » del planteado por Petrovic y cois, ( v é a s e c a p í t u l o 10). T a m b i é n consideramos que incluso con los datos con que contamos hasta el m o m e n t o es posible trabajar en la línea planteada. Estudios posteriores de acuerdo con los estadios de crecimiento general


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

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y tipo de aparatos, entre otros p a r á m e t r o s , nos p e r m i t i r á n acceder a una mayor i n f o r m a c i ó n sobre el tema.

ESTUDIO DE 1 3 1 V A R I A B L E S CEFALOMÉTRICAS Nosotros realizamos un estudio ( Á g u i l a y Á g u i l a , 1991) en un grupo de telerradiografías de perfil tomadas a 541 n i ñ o s cubanos, de los cuales 249 corresp o n d í a n al sexo femenino y 292 al masculino, y que fueron subdivididos s e g ú n los grupos é t n i c o s europoide y negroide. Calculamos el porcentaje de influencia sobre diferentes variables c e f a l o m é t r i c a s , mediante el análisis de varianza. Este m é t o d o ha sido empleado, entre otros, por M a u c h a m p y Sassouni (1973), pero con un enfoque distinto. E n dicho análisis multiplicamos por 100 el resultado de R-Square (0,183511 x 100 = 18,35 % ) , considerando el resultado como el « p o t e n c i a l de c r e c i m i e n t o » o posibilidades de crecimiento de la variable analizada s e g ú n los tres factores (edad, sexo y raza). Los resultados pueden ser observados en las tablas 11-1 a 11-6 que contienen los resultados obtenidos sobre los potenciales de crecimiento (sexo, raza y edad), los de primer orden (edad X sexo, edad X raza y sexo X raza) y los de segundo orden (edad X sexo X raza) en los sujetos estudiados. Sin embargo, en las tablas 11-7 a 11-12 aparecen las distintas variables, pero distribuidas s e g ú n los potenciales estimados de crecimiento. É s t e es el criterio b á s i c o sobre el cual trabajamos, tratando de encontrar aquellas variables c e f a l o m é t r i c a s que mejor nos sirvan para establecer el d i a g n ó s t i c o , y las que nos ayuden a determinar los cambios producidos por el tratamiento, una vez diferenciados de los ocurridos p o r el crecimiento. Creemos que las variables que aparecen con altos porcentajes son las que tienen mayores potenciales de crecimiento, p o r lo que deben ser utilizadas en el planeamiento. Por el contrario, a la hora de tratar de conocer los cambios ocurridos por el tratamiento, t o m a r í a m o s las variables que aparecen con menores porcentajes.

Análisis d e las v a r i a b l e s e s q u e l e t a l e s Mediciones

angulares

E n la tabla 11-7, donde aparecen los datos sobre las variables esqueletales angulares, encontramos la variable s i l l a - a r t i c u l a r - g o n i ó n ( S - A r / G o ) en el menor rango, o sea, menos del 5 % . Las variables n a s i ó n - s i l l a / a r t i c u l a r ( N - S / A r ) y nasión-silla/basión (N-S/Ba) se encuentran dentro del grupo entre 5,1 y 15 % , pero con cifras muy bajas: 5,2 y 5,3, respectivamente. E l á n g u l o de la base craneal muestra cierta variabilidad, p u d i é n d o s e encontrar desviaciones e s t á n d a r hasta de 5 grados, lo cual es v á l i d o para las dos variables mencionadas anteriormente. Esto concuerda con lo planteado por B j ó r k (1955), Ricketts (1961), Solow (1966), Bacon y cois. (1983 y 1992), A n derson y Popovich (1983), J á r v i n e n , (1984), Cooke y W e i (1988), K e r r y A d a m s (1986). Independientemente de la v a r i a c i ó n en grados de dicho á n -


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M a n u a l d e cefalometría

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M a n u a l d e cefalometría

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T A B L A 11-6.

Potencial de crecimiento de variables de los tejidos blandos lineales Interacción de

Siglas

Edad por sexo

Sexo

120 121 122 123 124 12 5 126 127

N'-Me' N'-Sn Sn-Me' Sn-Li Li-Me' Ls Vertical Sn (1 Or-Po) Li-VertícalSn(l Or-Po) Pg-VerticalSn(l Or-Po)

41,1 35,7 27.3 28,8 20,2 30.7 8,7 5,9

128

IÉS-E (Ricketts)

11,7

129 130 131

Li-E (Ricketts) VASA-VASP VAIA-VAIP

21,7 26,2 14,1

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Efecto principal

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Edad por raza

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C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

T A B L A 11-7.

Potencial de crecimiento de las variables esqueletales angulares, según rangos 5,1-15

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T A B L A 11-8.

Pg-(N-B) Pg-(N-A) Pg-(N-A) S-E

15,1-25

S-N/A N-S/Gn N-S/Ar N-S/Ba N-S/Go-Me A-B/N-Pg N-S/Co-Or N-S/ENP-ENA N-S/PAD-PPD N-Ba/Ptm-Gn N-Ba/S-Gn Dc-Xi/Pm N-S/Or-Po

S-Ar/Go

5,7-/5

201

25,1-35 Or-Po/N-Pg Co-Or/N-Pg B-Pg/Go-Me

S-N/ENA S-N/Pr S-N/B

35,1-45 N-A/Pg

S-N/Pg S-N/D S-N/Go A-N/B Po-Or/N-ENA Or-Po/Go-Me Or-Po/Go-Gn Co-Or/N-ENA Co-Or/N-B Co-Or/Go-Me Ar-Go/Me Id-Pg/Go-Me Po-Or/N-A Po-Or/N-B Or-Po/S-Gn Or-Po/Go-Ar Or-Po/ENA-ENP Co-Or/N-A ENA-ENP/N-Pg ENA-ENP/PPD-PAD ENA-ENP/Go-Me ENA-Xi/Pm N-ENA/Pr N-Pg/Go-Me

Potencial de crecimiento de las variables esqueletales lineales, según rangos 15,1-25

Pg-N (Or-Po) S-L Id-Me A - V (Esf-Ptml) BAC-BPC

25,1-35

35,1-45

A-(N-Pg) S-N ENA-Me S-A E N A - V (Esf-Ptml)

N-Pr S-Ar ENP-ENA Pr-V (Esf-Ptml) Id-V (Esf-Ptml)

45,1-55

55,1-65 65,1-75

Co-A Go-Id Go-Me

N-ENA N-Go S-Gn S-Go S-Ba Co-Go Co-Pr Co-B Go-Me Go-Pg Go-Gn

CO-III Co-Id Co-Pg Co-Gn

guio, o sea, la mayor o menor flexión de la base, es una zona en la que se produciría poco crecimiento, como no sea el discreto desplazamiento anteroinferior que produce la fosa craneal media. S e g ú n Bjórk (1952): «La base del cráneo puede ser considerada, como promedio, estable s e g ú n la edad, pero hay variaciones individuales.»


202

M a n u a l d e cefalometría

T A B L A 11-9.

Potencial de crecimiento de las variables dentales angulares, según rangos

5,1-15

AIS-AII/Go-Me

15,1-25

25,1-35

35,1-45

45,1-55

55,1-65

IIIS-AII/S-N AII-III/PPD-PAD IIS-AIS/ENA-ENP AII-III/A-Pg III-AIS/ENA-ENP III-AII/Go-Gn AIS-IIS/III-AII IIS-AIS/Po-Or III-AII/Go-Me AII-III/Po-Or AIS-IIS/A-Pg III-AII/N-B

T A B L A 11-10.

Potencial de crecimiento de variables dentales lineales, según rangos

5,1-15

25,1-35

(A-O)-(B-O) 6-III 6-III <6-(PPD-PAD)> <6-(PPD-PAD) ó-(Esf-Ptml)

T A B L A 11-11.

T A B L A 11-12.

IIS-AIS/Or-Po AIS-IIS/N-A

llS-(A-Pg) III-(N-B) 6-(N-B)

35,1-45 IIS-(N-A) IIS-<N-(Or-Po)> III-(A-B) III-(A-Pg) 6-(N-A)

45,1-55 IIS-V (Esf-Ptml)

Potencial de crecimiento de variables de los tejidos blandos angulares, según rangos 5,1-15

15,1-25

Pr-Sn/Ls

Pr-Sn/Ls (superior) Pr-Sn/Ls (inferior)

Potencial de crecimiento de variables de los tejidos blandos lineales, según rangos

5,7-75

75,7-25

25,7-55

35,1-45

Li-Vert. Sn Pg-Vert. Sn Ls-E VAIA-VAIP

Li-Me Li-E

Sn-Me Sn-Li L i - V e r t . Sn VASA-VAPS

N'-Me N'-Sn

Las variables esqueletales angulares, en su inmensa m a y o r í a , e s t á n agrupadas en los rangos de bajos porcentajes de e s t i m a c i ó n de crecimiento (5,1 a 15 y 15,1 a 25), s i g u i é n d o l e u n p e q u e ñ o grupo de 25,1 a 35 y una ( n a s i ó n p u n t o A - p o g o n i ó n ) entre 35,1 y 45. T a l c o m p o r t a m i e n t o nos l o p o d r í a m o s explicar por el desplazamiento anterior que sufren los puntos n a s i ó n y p o g o n i ó n . N o aparece ninguna variable a p a r t i r de 45,1.


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

Mediciones

203

lineales

Las variables esqueletales lineales (tabla 11-8) abarcan todos los rangos, aunque el mayor n ú m e r o se encuentran entre 55,1 y 65. Las que se hallan entre 65,1-75, j u n t o a las del grupo antes mencionado, se supone que sean aquellas en las que podemos esperar mayores posibilidades de crecimiento, tal como a p u n t á r a m o s anteriormente. N o es casual que las mediciones que mayores porcentajes han alcanzado sean precisamente las relacionadas con el crecimiento lineal mandibular, sobre todo las que se encuentran entre el p u n t o c o n d i l i ó n ( C o ) y otros situados en el perfil ó s e o , en el plano sagital. Variables utilizadas por Petrovic y cois, ( v é a s e c a p í t u l o 10), tales como c o n d i l i ó n incisión del incisivo inferior ( C o - I I I ) (longitud oclusiva relevante) o c o n d i l i ó n - p o g o n i ó n (Co-Pg), aparecen en el rango mayor (65,1-75), con el 70 y 71 % , respectivamente.

Análisis d e las v a r i a b l e s Mediciones

dentales

angulares

Las variables dentales angulares (tabla 11-9) se hallan distribuidas en todos los rangos entre 5,1 a 15 y 55,1 a 65. L a variable línea interapical de los i n cisivos-plano mandibular ( A I S - A I I / G o - M e ) se encuentra entre 5,1 y 15. Las que se encuentran en rangos m á s elevados (55,1-65) son incisivo superiorplano de Frankfurt ( I I S - A I S / P o - O r ) e incisivo s u p e r i o r - l í n e a n a s i ó n - p u n t o A (AIS-IIS/N-A).

Mediciones

lineales

Las variables dentales lineales (tabla 11-10), contrariamente a lo que ocurre en las esqueletales, se encuentran solamente en los rangos inferiores (5,1¬ 15, 25,1-35 y 35,1-45). L a variable relacionada con el análisis «Witts» (Jacobson, 1975, 1976) se encuentra en el rango m á s bajo (5,1-15). E n el ú l t i m o rango se encuentran variables que se corresponden tanto con el incisivo superior como con el inferior, pero relacionadas todas, de alguna forma, con el punto A .

Análisis d e l o s t e j i d o s b l a n d o s Mediciones

angulares

D e n t r o de las variables de tejidos blandos (tabla 11-11) medidas por nosotros, las angulares (todas medidas sobre el á n g u l o subnasal) aparecen con bajos porcentajes (5-15 y 15,1-25).


204

Mediciones

M a n u a l d e cefalometría

lineales

Sin embargo, las variables de tejidos blandos lineales (tabla 11-12) se encuentran entre 5,1 a 15 y 35,1 a 45. E n este ú l t i m o grupo se encuentran la altura facial anterior, n a s i ó n blando-mentoniano blando ( N - M e ) y la altura facial superior, n a s i ó n blando-subnasal (N-Sn). L a altura facial anterior inferior se encuentra entre 25,1 y 35 % . E n t é r m i n o s generales, donde hemos encontrado mayores diferencias entre los grupos europoide y negroide es en las edades comprendidas entre 5 y 8 a ñ o s . E n muchos individuos negroides se mantienen ciertas variables con valores m u y similares a los que hemos p o d i d o encontrar en los europoides, pero no en las relacionadas con los perfiles blando y ó s e o . T a m b i é n existe una capacidad ventilatoria equivalente. Esto hace que coincidamos con E n l o w (1991), ya que pudiera ser debido a alguna anchura mayor de la parte inferior del pasaje a é r e o nasal en c o n j u n c i ó n con la a n a t o m í a nasal en los negroides.

ESTUDIO EN PACIENTES T R A T A D O S Siempre se ha considerado m u y importante la d i s c r i m i n a c i ó n de los cambios ocurridos por el crecimiento de aquellos producidos por el tratamiento: Ricketts (1975), Á g u i l a y cois. (1985), M c N a m a r a (1987), M c N a m a r a y cois. (1985,1990), Á g u i l a y Á g u i l a (1991). Para comprobar nuestro m é t o d o en el c á l c u l o del potencial de crecimiento en pacientes tratados, realizamos u n estudio sobre 157 pacientes tratados durante los ú l t i m o s a ñ o s en el D e p a r t a m e n t o de O r t o d o n c i a del H o s p i t a l San Juan de D i o s de Barcelona ( Á g u i l a y cois., 1992) a los cuales se les h a b í a n tomado t e l e r r a d i o g r a f í a s de perfil antes y d e s p u é s del tratamiento; de ellos, 105 eran hembras, y 52 varones. Las edades oscilaban entre 7 y 12 a ñ o s . C o m o es obvio, estos pacientes no formaban parte de un estudio previamente d i s e ñ a d o para comprobar nuestros resultados en individuos « n o r m a les». Sin embargo, pensamos que nos serviría de g u í a para el d i s e ñ o de o t r o grupo posterior en el que se c o n t r o l a r í a n variables del crecimiento general y la m a d u r a c i ó n biológica, que a r r o j a r í a n m á s luz en la l í n e a de razonamiento que planteamos. Utilizamos, entre otras, una de las variables empleadas p o r Ricketts (1975) y M c N a m a r a ( v é a s e c a p í t u l o 9) para la s u p e r p o s i c i ó n de trazados en el análisis de los cambios producidos. Esta variable fue n a s i ó n - b a s i ó n / p t e r i g o m a x i l a r gnation ( N - B a / P t m - G n ) , que encontramos con un 10,6 % de influencia; s e g ú n nuestro criterio, se encuentra dentro de las que pueden ser tomadas para discriminar los cambios del crecimiento y los del tratamiento. L a tabla 11-13 nos muestra que, en general, las mediciones esqueletales angulares v a r í a n menos que las esqueletales lineales. É s t a s se encontraron en una magnitud de 0,2 a 0,6 grados para aquellas variables del rango de influencia 5,1 a 15 y 0,8 a 1,3 grados para las que se hallan en el rango entre 15,1 y 25 % . Sin embargo, dentro de las medidas lineales tomamos aquellas que mayores potenciales de crecimiento poseen, tales como c o n d i l i ó n - p o g o n i ó n ( C o Pg) y c o n d i l i ó n - g n a t i o n ( C o - G n ) con 71 y 70,4 % , respectivamente, y g o n i ó n p o g o n i ó n (Go-Pg) que alcanza un porcentaje medianamente alto (55,8).


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

T A B L A 11-13.

Análisis de algunas variables esqueletales angularesen pacientes tratados, según el potencial de crecimiento Porcentaje 5,1-15 15,1-25

T A B L A 11-14.

Grados

0,2-0,6 0,8-1,3

Análisis de algunas variables esqueletales lineales en pacientes tratados, según el potencial de crecimiento Porcentaje 5,1-15 15,1-25 55,1-65

MM

0,6-2,2 1,0-3,2 3,6-12,8

S e g ú n nuestros resultados (tabla 11-14), con los cambios producidos con estas variables (esqueletales lineales), observamos que en el rango de 5,1 a 15 % las variaciones se encuentran entre 0,6 a 2,2 m m . En el rango entre 15,1 a 25 fue entre 1 y 3,2 m m , y , finalmente, en el rango entre 55,1 a 65 % las variaciones fueron de 3,6 a 12,8 m m . Estos datos nos han p e r m i t i d o pensar que en aquellas variables que tienen un porcentaje bajo de potencial de crecimiento, s e g ú n lo encontrado por nosotros, existen menos posibilidades de esperar crecimiento, lo contrario de lo que ocurriría en las de altos porcentajes. Esto sería m á s fácil de aplicar en las mediciones lineales, sobre todo esqueletales, ya que, como es obvio, las angulares e s t á n compuestas por estruc¬ turas que muchas veces se encuentran en á r e a s diferentes con distintos ritmos y posibilidades de crecimiento.

ANALISIS CEFALOMETRICO I N D I V I D U A L I Z A D O Es frecuente comprobar c ó m o un gran n ú m e r o de ortodoncistas defiende su p r e d i l e c c i ó n por uno u o t r o aparato, una u otra t é c n i c a y uno u o t r o análisis c e f a l o m é t r i c o . En algunos p a í s e s existen sociedades de ortopedia funcional y de ortodoncia, separadas, de acuerdo con la preferencia de los especialistas por uno u otro medio t e r a p é u t i c o y se les denomina ortodoncistas u ortopedistas. En otros donde la ortopedia funcional está poco desarrollada, no existen estos problemas, ya que los ortodoncistas, sencillamente, no la utilizan, sino que prefieren una técnica fija, al igual que hacen muchos ortopedistas. Nos p o d r í a m o s preguntar lo siguiente: ¿sería posible que los m é d i c o s fundaran sociedades de acuerdo con determinados medicamentos? ¿Sería posible la c r e a c i ó n de sociedades de a n t i b i ó t i c o s o antiinflamatorios? Esto s ó l o por mencionar los ejemplos m á s groseros ( n o hablamos, por supuesto, de aquellas sociedades que representan especialidades bien definidas, como por ejemplo c a r d i o l o g í a , a l e r g o l o g í a , etc.).


206

M a n u a l d e cefalometría

Esta s i t u a c i ó n t a m b i é n se presenta con los análisis c e f a l o m é t r i c o s , los cuales se han ido sucediendo s e g ú n su popularidad y frecuencia de utilización por parte de los distintos especialistas. D u r a n t e muchos a ñ o s el análisis de Steiner ha sido de elección por numerosos especialistas, a pesar de haberse demostrado la falencia de muchas de las variables utilizadas en el mismo. Se conocen las variaciones que puede sufrir la línea silla-nasión y lo que pudiera desvirtuar en el d i a g n ó s t i c o su utilización al referirnos a las posiciones maxilares (sil l a - n a s i ó n - p u n t o A ) ( S - N / A ) o mandibulares ( s i l l a - n a s i ó n - p u n t o B ) (S-N/B). Si no se tienen en c o n s i d e r a c i ó n dichas variaciones para hacer las correcciones pertinentes en los valores encontrados, resulta evidente que el análisis de algunas variables absolutas no ofrece una idea clara sobre las alteraciones existentes (figs. 11-1 y 11-2). A s í pues, t a m b i é n p o d r í a hablarse de las relaciones de los incisivos superiores e inferiores con las líneas n a s i ó n - p u n t o A y n a s i ó n - p u n t o B , tanto en grados como en m i l í m e t r o s . O t r o tanto ocurre con el á n g u l o A - N / B : W a l k e r y Kowalski (1971), Jacobson (1975, 1976, 1985), Freeman (1981) y Bishara, Fahl y Peterson (1983) (figs. 11-3 y 11-4). A l g o parecido ocurre con la utilización del análisis de Ricketts, cuyo centro lo constituye el punto X i , el cual, al formar el á n g u l o D c - X i - p r o m e n t o niano ( D c - X i / P m ) , puede inducir a errores de i n t e r p r e t a c i ó n por la falta de p r e c i s i ó n al situar el punto X i . Hace muchos a ñ o s , Graber (1952) planteaba que una m e d i c i ó n c e f a l o m é trica o un grupo p e q u e ñ o de ellas no eran suficientes para el d i a g n ó s t i c o en ortodoncia. Basados en nuestros hallazgos, y no sin seguir un tanto los m é t o d o s cefalom é t r i c o s tradicionales, nos hemos propuesto hacer un enfoque de individualización que no se basa puramente en las medias y desviaciones e s t á n d a r de ciertas variables.

F I G . 11-1. A n g u l a c i ó n entre la línea n a s i ó n - p u n t o A y eje del incisivo: B ) «normal»; A ) con una retrusión de 2 m m . y C) con una protrusión de 8 m m , pero conservando la misma angulación. (De Jacobson, A . : Am. J. Orthod., 70: 179-189, 1976. Con permiso.)


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

F I G . 11-2. Distancia entre el borde incisal del incisivo superior y la línea nasión-punto A . Los tres dientes están a la misma distancia, pero sus angulaciones son distintas: B) mormal»; A ) a 40°, y C) a 3 . (De Jacobson, A . : Am. J . Orthod., 70: 179-189,1976. Con permiso.) O

El análisis individualizado pretende poner en p r á c t i c a criterios similares a los que c o m ú n m e n t e se utilizan en medicina. Contiene seis aspectos básicos: — — — — — —

R e l a c i ó n rnaxilomandibular anteroposterior y vertical. T a m a ñ o de maxilar y m a n d í b u l a . P r o p o r c i ó n maxilomandibular. Posición maxilomandibular relativa al perfil. A n á l i s i s dental. A n á l i s i s de los tejidos blandos.

Relación m a x i l o m a n d i b u l a r a n t e r o p o s t e r i o r y v e r t i c a l L a r e l a c i ó n basal superior e inferior s e r á evaluada mediante la utilización del análisis de «Witts», en el cual la p o s i c i ó n relativa de los puntos A y B , proyectados sobre el plano oclusal (nosotros utilizamos el de D o w n s ) , d a r á n o r i gen a los puntos ( A O - B O ) , los cuales nos orientan sobre la p o s i c i ó n de la m a n d í b u l a con respecto al maxilar. E l punto B O por d e t r á s de A O s e ñ a l a una d i s t o r r e l a c i ó n , mientras que por delante (negativo), una m e s i o r r e l a c i ó n . Las distancias punto A y p o g o n i ó n a dicha vertical son dos elementos fiables para tales p r o p ó s i t o s (fig. 11-5) (Jacobson, 1975 y 1976). T a m b i é n resulta de u t i l i dad el ángulo de Harvold (1974), cuyo aumento nos indica una d i s t o r r e l a c i ó n y su d i s m i n u c i ó n , una m e s i o r r e l a c i ó n (fig. 11-6).

Tendencia de crecimiento Incluimos las tendencias de crecimiento en la r e l a c i ó n anteroposterior y vertical por lo que en estas dimensiones pueden influenciar.


208

M a n u a l d e cefalometría

a

b

c

F I G . 11-3. Efectos de la longitud de la base craneal sobre el ángulo A N B : a) «normal», b) larga, y c) corta. (De Jacobson, A . : Am. J. Orthoci, 70: 179-189, 1976. Con permiso.)

a

b

e

F I G . 11-4. Efectos de la rotación mandibular con respecto a la base craneal anterior con el ángulo A N B . En b) la m a n d í b u l a describe una rotación anterior y en c) posterior, pero la relación maxilomandibular es la misma. (De Jacobson, A . : Am. J. Orthod., 70: 179-189. 1976. Con permiso.)


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

209

F I G . 11-5. «Wits» análisis. Las perpendiculares desde los puntos A y B sobre el plano oclusal determinan los puntos A O y B O . respectivamente. (De Jacobson, A . : Am. J. Orthod., 67: 125-138. 1975. Con permiso.)

Fie. 11-6. Á n g u l o de Harvold (trazado sobre el plano oclusal de Downs). (De Harvold, E. P. The activalor in huerceptive orthodontics. The C. V . Mosby Co. St. Louis. 1974. Con permiso.)

Para analizar las tendencias de crecimiento, el á n g u l o de elección puede ser el n a s i ó n - b a s i ó n ( N - B a ) con la línea pterigomaxilar-gnation, aunque también puede utilizarse el Frankfurt-mandibular ( P o - O r ) / ( G o - M e ) , que incluso resulta m á s fácil ( v é a n s e c a p í t u l o s 9 y 3, respectivamente).*

* Debemos s e ñ a l a r que en la rotación mandibular posterior, la altura facial anterior se ve aumentada, y el crecimiento del c ó n d i l o es en sentido sagital (cara larga). Por el contrario, en la rotación anterior la altura facial anterior se ve disminuida (cara corla) y el crecimiento condilar es vertical (Bjórk. I % 9 ) .


M a n u a l d e cefalometría

210

Tamaño de maxilar y mandíbula Tamaño maxilar: la longitud maxilar la medimos desde la espina nasal anterior hasta la vertical trazada desde el p u n t o de referencia esfenoidal ( R E ) y el p u n t o pterigomaxilar inferior ( é s t e es la u n i ó n de la apófisis pterigoides con la tuberosidad maxilar) (fig. 11-7), el cual es u n plano utilizado por E n l o w y cois. (1988) en el análisis de contrapartida ( v é a s e c a p í t u l o 7) y que abreviamos como ( E N A - v e r t i c a l esfenoidal). L a figura 11-8 nos muestra el p o r q u é desechamos la espina nasal posterior para calcular la longitud maxilar, ya que m u chas veces no refleja la verdadera longitud del maxilar.

F I G . 11 7.

Línea entre los puntos Re (referencia esfenoidal, Enlow) y pterigomaxilar inferior. (Enlow. V é a s e capítulo 7.)

FiG. 11-8.

En algunos casos la espina nasal posterior está lejos de lo que sería la verdadera longitud maxilar.


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

211

Tamaño mandibular: la longitud mandibular puede ser tomada s e g ú n las distancias entre los puntos c o n d i l i ó n - p o g o n i ó n (Co-Pg) (fig. 11-9) o c o n d i l i ó n gnation ( C o - G n ) (fig. 11-10) que tienen los m á s altos porcentajes de potencial de crecimiento (71 y 70,4, respectivamente), pero t a m b i é n puede ser tomada la distancia g o n i ó n y p o g o n i ó n (Go-Pg) (fig. 11-11), que e s t á en la base del cuerpo mandibular y tiene un porcentaje relativamente alto de potencial de crecimiento (55,8). N o tomamos las distancias c o n d i l i ó n - i n c i s i ó n inferior y c o n d i l i ó n - i n f r a d e n t a l , aunque tienen altos potenciales de crecimiento (70 y 70,2) por la posibilidad de estar muy influenciados por factores locales (empuje lingual, etc.) o por adoptar posiciones compensatorias, como en ciertos casos de prognatismos mandibulares en que suelen lingualizarse los incisivos inferiores. Para la selección de las longitudes maxilar y mandibular partimos del criterio de no mezclar estructuras de á r e a s diferentes, o sea, el maxilar lo medimos en el complejo nasomaxilar y el mandibular dentro de la m a n d í b u l a .

F I G . 11-9. Distancia condilión-pogonión. Según nuestros datos, es la de mayor potencial de crecimiento del macizo facial.

F I G . 11-11.

F I G . 11-10. Distancia condilión-gnation. Es t a m b i é n una de las variables de mayores potenciales de crecimiento.

Distancia g o n i ó n - p o g o n i ó n .


212

M a n u a l d e cefalometría

Proporción m a x i l o m a n d i b u l a r Una vez obtenidas las longitudes del maxilar y la m a n d í b u l a , seguidamente calculamos la p r o p o r c i ó n maxilomandibular en el sentido anteroposterior. Proponemos dicho c á l c u l o basado en el porcentaje que representa la longitud maxilar de la mandibular. Partiendo del criterio de que la m a n d í b u l a es mayor, tomamos la distancia c o n d i l i ó n - p o g o n i ó n (Co-Pg) como el 100 % y por lo tanto siempre hallaremos q u é porcentaje representa el maxilar de la misma. S e g ú n los datos encontrados en nuestro estudio en el grupo de cubanos ( Á g u i l a y Á g u i l a , 1991), hemos confeccionado las tablas con los valores para cada grupo de edad, sexo y raza: para las distancias c o n d i l i ó n - p o g o n i ó n (tabla 11-15), c o n d i l i ó n - g n a t i o n (tabla 11-16) y g o n i ó n - p o g o n i ó n (tabla 11-17). C o m o todos sabemos, puede haber proporcionalidad entre ellas, pudiendo ser grandes o p e q u e ñ a s . E n el caso de que no exista tal proporcionalidad, debemos buscar cuál de las dos e s t á alte-*" rada y cuando exista analizar si ambas son grandes o p e q u e ñ a s .

T A B L A 11-15.

Proporción maxilomandibular tomando como referencia la distancia condilión-pogonión (Co-Pg)

%

Sexo

Raza

Maxilar

5 6 7 8 9 12

M M M M M M

E E E E E E

47,60 46,40 47,40 51,50 51,50 48,60

92,70 93,90 102,50 106,30 106,00 93,50

51,02 49,41 46,24 48,45 48,58 51,98

5 6 7 8 9 12

M M M M M M

N N N N N N

48,60 48,70 48,10 49,80 50,70 53,30

93,50 94,70 102,20 107,60 107,30 114,60

51,98 51,43 47,06 46,28 47,25 46,51

5 6 7 8 9 12

P F F F F F

E F. E E E E

46,70 46,90 47,50 50,60 50,20 53,40

92,40 93,00 101.70 104,20 103,20 111,40

50,54 50,43 46,71 48,56 48,64 47,94

5 5 5 5 5 5

F F F F F F

N N N N N N

48,60 48,50 48,70 50,50 49,80 53,10

94,20 95,40 102,10 104,20 104,50 113,70

51,59 50,84 47,70 48,46 47,66 46,70

Edad

Mandibular


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

T A B L A 11-16.

Edad

213

Proporción maxilomandibular tomando como referencia la distancia condilión-gnation (Co-Gn) Mandibular

%

Sexo

Raza

Maxilar

5 6 7 8 9 12

M M M M M M

E E E E E E

47,30 46,40 47,40 51,50 51,50 51,60

93,40 94,80 103,70 107,50 106,80 113,70

50,64 48,95 45,71 47,91 48,22 45,38

5 6 7 8 9 12

M M M M M M

N N N N N N

48,60 48,70 48,10 49,80 50,70 53,30

94,30 94,90 103,60 108,00 108,40 115,90

51,54 51,32 46,43 46,11 46,77 45,99

5 6 7 8 9 12

F F F F F F

E E E E E E

46,70 46,90 47,50 50,60 50,20 53,40

93,30 93,50 103,00 105,60 104,50 112,40

50,05 50,16 46,12 47,92 48,04 47,51

5 6 7 8 9 12

F F F F F F

N N N N N N

48,60 48,50 48,70 50,50 49,80 53,10

95,30 95,90 103,40 105,30 105,20 114,90

51,00 50,57 47,10 47,96 47,34 46.21

Generalmente, cuando el porcentaje e s t á aumentado denota un aumento proporcional del t a m a ñ o maxilar, y cuando está disminuido es la m a n d í b u l a la que, t a m b i é n proporcionalmente, aparece mayor.

Posición m a x i l o m a n d i b u l a r r e l a t i v a a l p e r f i l A n t e todo ha de verificarse la r e l a c i ó n maxilomandibular con respecto al perfil. Para ello nos valemos de la perpendicular bajada desde el n a s i ó n al plano de Frankfurt, establecida por M c N a m a r a (1984). Para el maxilar puede medirse la distancia desde el punto A y para la m a n d í b u l a la distancia desde el p o g o n i ó n . V é a s e , a d e m á s , el c a p í t u l o 9, donde aparece minuciosamente explicado por el p r o p i o autor t o d o lo que a ello concierne Sin embargo, es importante tener en cuenta la p o s i c i ó n del m e n t ó n blando. ( V é a s e m á s adelante.)


214

M a n u a l d e cefalometría

T A B L A 11-17.

Edad

Proporción maxilomandibular tomando como referencia la distancia gonión-pogonión (Go-Pg)

%

Sexo

Raza

Maxilar

5 6 7 8 9 12

M M M M M M

E E E E E E

47,3 46,4 47,4 51,5 51,5 51,6

64,2 65,3 69,1 69,4 70,2 76,5

73,7 71,1 68,6 74,2 73,4 67,5

5 6 7 8 9 12

M M M M M M

N N N N N N

48,6 48,7 48,1 49,8 50,7 53,3

63,3 64,4 71,0 74.5 72.6 78,7

76,8 75,6 67,6 66.S 69.8 67.7

5 6 7 8 9 12

F F F F F F

E E E E E E

46,7 46,9 47,5 50,6 50,2 53,4

64,5 64,7 70,3 69,7 69,7 75,4

72,4 72,5 67,6 72,6 72,0 70,8

6 7 8 9 12

F F F F F F

N N N N N N

48,6 48,5 48,7 50,5 49,8 53,1

65,1 67,7 70,1 71,4 71,6 76,0

74,7 71,6 69,5 70,7 69,6 69,9

Mandibular

Análisis d e n t a l Este análisis resulta conveniente para ver la inclinación de los dientes en r e l a c i ó n con sus bases ó s e a s . L a posible inclinación del plano palatal puede distorsionar dicho análisis al analizar el incisivo superior, por lo que no result a r í a desacertado el cálculo con respecto al plano de F r a n k f u r t , á n g u l o incisivo superior/plano de Frankfurt ( H S - Á I S / O r - P o ) . E l incisivo inferior puede medirse con el plano mandibular ( I I I - A I I / M e - G o ) . Es necesario tener en cuenta, en ambos casos, las c a r a c t e r í s t i c a s sexuales y é t n i c a s . Unos incisivos en v e s t i b u l o v e r s i ó n , con una n e u t r o r r e l a c i ó n basal, nos hacen pensar en un biprognatismo dentoalveolar, que, conjuntamente con el análisis de modelos, puede sugerirnos la necesidad de realizar extracciones. Sin embargo, cuando los incisivos superiores y/o inferiores e s t á n lingualizados y existe discrepancia hueso-diente negativa, nos puede sugerir la posibilidad de ganar espacio mediante la v e s t i b u l o v e r s i ó n de los mismos, y en muchos casos, a c o m p a ñ a d o de desgaste i n t e r p r o x i m a l , nos e v i t a r í a las extracciones.


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

215

F I G . 11-12. Altura facial anterior total. Distancia nasión blando ( N ' ) a mentoniano blando ( M e ' ) . (Modificada de Sheideman, G. B., Bell, W. H . , Legan, H . L . , Finn, R. A . , y Reisch, J. S.: Cephalometric analysis of dentofacial n o r m á i s . Amer. J. Orthod., 78: 404-420, 1980. Con permiso.)

En los casos de d i s t i r r e l a c i ó n es necesario hacer la c o m p e n s a c i ó n de los i n cisivos inferiores teniendo en cuenta los futuros movimientos mandibulares que se e f e c t u a r á n . Si coincidieran con una lingualización de los mismos, m u chas veces una p e q u e ñ a v e s t i b u l i z a c i ó n nos a y u d a r í a a compensar el resalte si se encontrara aumentado. La r e l a c i ó n incisivo i n f e r i o r - m e n t ó n de H o l d a w a y es interesante para la e v a l u a c i ó n del incisivo inferior ( v é a s e c a p í t u l o 5, fig. 5-14).

Análisis d e los t e j i d o s b l a n d o s Alturas faciales anteriores

total e inferior

E n el análisis de los tejidos blandos incluimos el c á l c u l o de la altura facial total que viene dada por la distancia entre los puntos n a s i ó n y mentoniano blandos ( N ' - M e ' ) (fig. 11-12). L a altura facial anterior inferior está representada por la distancia subnasal a mentoniano blando (Sn-Me') (fig. 11-13). L a altura facial anterior superior se mide entre los puntos n a s i ó n blando y subnasal (N'-Sn) (fig. 11-14).


216

M a n u a l d e cefalometría

1

F I G . H-14. Altura facial anterior superior. Distancia nasión blando ( N ) a subnasal (Sn). (Modificada de Sheideman, G. B., Bell, W . H . , Legan, H . L . , Finn, R. A . , y Reisch, J. S.: Cephalometric analysis o f dentofacial n o r m á i s . Amer. J. Orthod., 78:404-420, 1980.)


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

T A B L A 11-18.

217 1

Proporción de la altura facial anteroinferior (Sn-Me ) con respecto a la altura facial anterior total (N'-Me') Raza

Edad

%

1

N'-Me

Sn-Me'

5 6 7 8 9 12

M M M M M M

E E E E E E

57,2 58,1 62,1 64,0 63,4 66,2

105,0 104.9 112,6 113,2 112,8 119,5

54,5 55,4 55,1 56,5 56,2 55,4

5 6 7 8 9 12

M M M M M M

N N N N N N

59,6 60,3 64,6 63,7 66,9 68,2

106.3 105,9 114,6 110,2 116.1 123,0

56.1 56,9 56,4 57,8 57,6 55,4

5 6 7 8 9 12

F F F F I F

E E E E E E

58.9 59,1 62,9 62,4 62,0 65,4

104,8 104,3 111,4 111,0 111.4 118,7

56,2 56,7 56,5 56,2 55,6 55,1

5 6 7 8 9 12

I F F F F F

7

N N N N N N

59,6 59,8 62,6 62.1 61,5 68,4

104,6 104,6 111,5 110.8 110.8 121,1

57,0 57,2 56,1 56,0 55,5 56.5

Porcentaje

de la altura facial anteroinferior

sobre la total

anterior

Para el cálculo de la altura facial anteroinferior sobre la total, tomamos la distancia n a s i ó n blando-mentoniano blando ( N ' - M e ) como el 100 % para calcular entonces q u é porcentaje representa la altura anteroinferior ( S n - M e ) sobre la altura facial total anterior ( N ' - M e ' ) . L a altura facial anterior inferior oscila entre el 55 y el 57 % de la altura facial total anterior (tabla 11-18). 1

1

Prominencia con respecto

de los labios superior e inferior y el pogonión blando a la vertical subnasal perpendicular al plano de Frankfurt

Nosotros medimos la prominencia de los labios y del p o g o n i ó n blando según su distancia a una línea vertical que pasa por el punto subnasal (Sn) perpendicularmente al plano de Frankfurt. Debemos s e ñ a l a r que, a diferencia de M c B r i d e y Bell (1980) y Scheideman y cois. (1980), que consideraron la verti-


218

M a n u a l d e cefalometría

F I G . 11-15. Distancia del labio superior a la vertical subnasal perpendicular al plano de Frankfurt. (De McBride, K. L . , y Bell, W. H . Chin surgery. En Bell, W. H . , Proffit, W. R., y White, R. P. Surgical correction of dentofacial deformities. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1980. Cap. 4. Se t o m ó la telerradiografía según la posición natural de la cabeza, Moorrees, 1953.)

F I G . 11-16. Distancia del labio inferior a la vertical subnasal perpendicular al plano de Frankfurt. (De McBride, K . L . , y Bell, W. H . Chin surgery. En Bell, W. H . , Proffit, W. R., y White, R. P. Surgical correction of dentofacial deformities. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1980. Cap. 4. Se t o m ó la telerradiografía según la posición natural de la cabeza, Moorrees, 1953.)


C r e c i m i e n t o v s t r a t a m i e n t o según e l p o t e n c i a l d e c r e c i m i e n t o

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F I G . 11-17. Distancia del p o g o n i ó n blando (Pg') a la vertical subnasal perpendicular al plano de Frankfurt. (De McBride, K . L . , y Bell, W . H . Chin surgery. En Bell, W . H . , Proffit, W. R., y White, R. P. Surgical correction of dentofacial deformities. W . B . Saunders Co. Philadelphia, 1980. Cap. 4. Se t o m ó la telerradiografía según la posición natural de la cabeza, Moorrees, 1953.)

cal subnasal s e g ú n la vertical hallada y t o m a n d o la t e l e r r a d i o g r a f í a del paciente según la p o s i c i ó n natural de la cabeza de Moorrees y Kean (1953), los sujetos estudiados por nosotros fueron orientados s e g ú n el plano de Frankfurt, al tomar las t e l e r r a d i o g r a f í a s ( Á g u i l a y Á g u i l a , 1991), por lo que trazamos la línea vertical h a c i é n d o l a pasar por el p u n t o subnasal (Sn) y perpendicular a dicho plano, o sea, la distancia del labio superior vertical subnasal (Ls-Vert. Sn) aparece en la figura 11-15; la del labio inferior a la vertical subnasal ( L i - V e r t . Sn) en la figura 11-16 y la distancia entre el p o g o n i ó n blando y la vertical subnasal (Pg'-Vert. Sn) en la figura 11-17. V a l d r í a la pena t a m b i é n analizar el m e n t ó n blando con la vertical n a s i ó n ( M c N a m a r a ) para evaluar el grosor del tejido blando a ese nivel. Debemos recordar que el paciente ofrece una i m p r e s i ó n clínica s e g ú n sus tejidos blandos. Es de gran utilidad la inclusión de las vías a é r e a s superiores e inferiores, tal como plantea M c N a m a r a ( v é a s e c a p í t u l o 9). U n a vez m á s insistimos en que un análisis fijo para todos los pacientes puede dar resultados contrarios a los criterios m é d i c o s en cuanto al paciente. A partir del examen clínico s e r á n indicados los medios de d i a g n ó s t i c o adecuados y dentro de la c e f a l o m e t r í a t a m b i é n nos s e ñ a l a r á q u é variables son las m á s


220

M a n u a l d e cefalometría

aconsejables. Hemos pretendido brindar un m é t o d o de análisis y no un análisis fijo. Consideramos que existen variables c e f a l o m é t r i c a s que son m á s o menos b á s i c a s , pero que hay otras complementarias que depende mucho del paciente su utilización en nuestro sistema digitalizado C E F A S O F T 2 ( Á g u i l a , Á g u i l a La Spina y La Spina, 1989). Mantenemos el criterio de reunir una cantidad de puntos que d e s p u é s nos p e r m i t i r á n i m p r i m i r los análisis de Downs, Bjork, Tweed, Steiner, Ricketts, M c N a m a r a , Petrovic, Águila y tejidos blandos, pero lo m á s importante que tiene este sencillo m é t o d o es que d e s p u é s de digitalizar los puntos c e f a l o m é t r i c o s , el especialista puede seleccionar entre 146 variables las m á s adecuadas para cada paciente individual y ésas s e r á n las que s a l d r á n impresas. Es un criterio que rompe con los esquemas de los análisis fijos tradicionales. A d e m á s , brinda los datos re'feridos al paciente y a su potencial de crecimiento para cada una de las variables utilizadas, con las cuales puede ser construido el O b j e t i v o Visual de T r a t a m i e n t o ( O V T ) individualizado.

Or35cap11  

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