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Fundamentos en

Ortodoncia

Diagn贸stico y tratamiento Robert N. Staley NeN T. Reske

AMOLCA


Diagnóstico y Plan de Tratamiento en Ortodoncia

i

Oclusión Normal e Ideal Para reconocer una maloclusión el profesional necesita entender lo que es una oclusión n o r m a l e ideal. Las personas con oclusión ideal tienen sus 32 dientes permanentes en excelente relación, en sus tres planos. La p u n t a de la cúspide mesiovestibular se ajusta en el surco vestibular del p r i m e r m o lar inferior, y la punta del canino superior se ajusta a la escotadura que está entre el canino inferior y el p r i m e r premolar (Fig.1.1, oclusión ideal Clase I ) . Sobremordida vertical (overbite), es cuando el incisivo central superior se superpone sobre el incisivo central inferior en el plano vertical u n 20% aproximadamente. S o b r e m o r d i d a horizontal (overjet), es la distancia presente en el plano anteroposterior, entre las superficies de la cara vestibular del incisivo central inferior y la superficie vestibular del incisivo central superior, que es a p r o x i m a damente de 1 a 2 m m . Por otra parte los dientes tienen n o r m a l m e n t e una angulación en el plano m e siodistal, y una inclinación n o r m a l en el plano vestibulolingual, y están alineados sin que haya espacios, rotaciones, o apiñamiento sobre la cresta alveolar (Andrews 1972). En los Estados Unidos las oclusiones normales rara vez están presentes. F i g u r a 1.1 A , B, Oclusión ideal en un esqueleto humano.

(Cráneo"secretum apertura"cortesía del Dr. Richard Summa.)

Essential

of Orhtodontics:

Diagnosis

and

Treatment

by R o b e r t N . Staley a n d N e i l T. Reske © 2011 B l a c k w e l l P u b l i s h i n g L t d .

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Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

ít

1 ilÁj

F i g u r a 1 . 2 . A - E , Oclusión normal en paciente femenino adulta.

En las oclusiones normales, las rotaciones, apiñamientos, y/o espaciamientos de los dientes, son mínimos. Se observan variaciones en sobremordida vertical y sobremordida h o r i z o n t a l (Fig. 1.2). Las oclusiones normales son más frecuentes en los Estados Unidos que las oclusiones ideales.

Oclusión Normal en la Dentición Temporal A medida que el niño se aproxima a la edad de t r a n sición de una dentadura t e m p o r a l n o r m a l a la dentición m i x t a , se desarrollan espacios entre los i n -


Diagnóstico y Plan de Tratamiento en Ortodoncia

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F i g u r a 1.3. A - E , Oclusión normal en dentición temporal, en un niño de 5 años.

cisivos en ambas arcadas, c o n c r e c i m i e n t o de a m bos maxilares, superior e inferior (Fig. 1.3). El espaciamiento de los incisivos temporales es necesario para la ubicación de los permanentes en proceso de erupción, que son más grandes en comparación a los temporales.

Oclusión Céntrica y Relación Céntrica Se define oclusión c é n t r i c a a la que se observa y clasifica cuando los dientes están en su m á x i m a i n tercuspidación. Se define relación céntrica a la posición oclusal más retruida de la mandíbula, a partir


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Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

de la cual los movimientos de apertura y lateralidad pueden realizarse (Moyers 1973). Se encontró e n l 8 sujetos con oclusión n o r m a l Clase I , una desviación promedio de la oclusión céntrica de 0.7 m m a partir de la relación céntrica, con una máxima de 2.5 m m ; sin embargo, en 28 pacientes Clase I I , la discrepancia promedio fue de 1.2 m m , con una máxima de 4 m m (Williamson, Caves, Edenfield y Morse 1978).

inferiores (Angle 1899). Él se enfocó en la relación entre los p r i m e r o s molares y caninos superiores e inferiores. Sus observaciones en las diferentes clases son útiles y válidas hasta hoy. Su sistema de clasificación también aumenta la comunicación entre los clínicos.

Maloclusión

Clasificación de Angle para las Maloclusiones Angle clasificó las maloclusiones con base en la relación anteroposterior, de los dientes superiores e

Clase I de Angle

Las maloclusiones Clase I son las que tienen las relaciones dentales más normales en sentido anteroposterior en combinación con una discrepancia entre el tamaño del diente y la l o n g i t u d de la arcada (Fig. 1.4). La discrepancia por lo general se debe

F i g u r a 1.4 A - D , Esquema de Oclusión normal Clase I y Clase I con apiñamiento, tope a tope, y maloclusión Clase II división 1


Diagnóstico y Plan de Tratamiento en Ortodoncia

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al apiñamiento y con m e n o r frecuencia al espaciamiento entre los dientes. Los pacientes Clase I con apiñamiento tienen dientes más grandes de lo normal, l o n g i t u d de la arcada m e n o r de lo n o r m a l y anchura de la arcada m e n o r de lo n o r m a l (Kuntz y col. 2008).

Maloclusiones Clase I en Dentición Temporal y Mixta Se considera Clase I n o r m a l , cuando al visualizar las superficies vestibulares de los segundos y p r i meros molares temporales, está presente u n escalón mesial, que se ubica entre las superficies distales de las coronas, correspondientes a los molares superiores e inferiores (Fig. 1.5). U n escalón mesial se produce, cuando la superficie distal del segundo molar inferior t e m p o r a l , es mesial a la superficie distal del segundo molar t e m p o r a l superior. Los problemas de apiñamiento rara vez se c o n siguen en las denticiones temporales. Si no se observan espacios entre los incisivos temporales, podemos esperar que los dientes se apiñen. Cuando los incisivos permanentes comienzan a erupcionar lo primero en manifestarse en la dentición m i x t a es el apiñamiento. En una dentición donde hay apiñamiento, los incisivos pueden erupcionar en posición vestibular o lingual a la línea de la arcada. La línea de la arcada se localiza a lo largo de la cresta del proceso alveolar, donde los puntos anatómicos de contacto de los dientes puedan ser localizados de manera idónea en u n d e t e r m i n a d o proceso alveolar. Es común observar incisivos rotados y desplazados en el desarrollo de una maloclusión con apiñamiento.

Maloclusión Clase II de Angle División 7 En maloclusión Clase I I - 1 , los dientes inferiores se encuentran distales respecto a los dientes superiores, esto usualmente genera u n mayor s o b r e m o r d i da horizontal. Los incisivos superiores tienen una inclinación vestibular, haciéndolos susceptibles a fracturas accidentales. La cúspide distovestibular del p r i m e r molar ocluye en el surco del p r i m e r m o lar inferior (Fig. 1.4, Clase I I - 1 ) . La punta de la corona del canino superior se localiza cerca de la superficie mesial del canino inferior (Fig. 1.4, Clase

Nivel del plano terminal entre J y K

F i g u r a 1.5 A - C , Esquema de dentición mixta mostrando el segundo molar temporal con escalón mesial, y el nivel del plano de oclusión.


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Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

I I - 1 ) . Los pacientes con estas maloclusiones, pueden tener o no arcadas apiñadas y variar en el grado de sobremordida, p a r t i e n d o de una m o r d i d a abierta a una p r o f u n d a sobremordida vertical. De acuerdo al p r o m e d i o , el ancho de los maxilares es más estrecho en los pacientes Clase I I - l que en las personas con oclusión n o r m a l (Staley, Stuntz y Peterson 1985).

Maloclusión

Clase II de Angle División 2

En las maloclusiones Clase I I - 2 , las coronas de los incisivos superiores, especialmente los incisivos centrales, están inclinados hacia lingual en contraste con la excesiva inclinación vestibular, que se observa en muchas maloclusiones Clase I I - 2 (Fig. 1.6). El número de los incisivos superiores con i n clinación lingual varía de uno a cuatro. La inclinación lingual de los incisivos centrales superiores trae como resultado que las mediciones de la sobremordida h o r i z o n t a l d i s m i n u y a n , de leves a m o deradas. Frecuentemente la sobremordida vertical es más p r o f u n d a que lo n o r m a l , debido a la inclinación lingual de los incisivos superiores. El ángulo collum (ángulo de cuello) está ubicado entre el eje longitudinal de la corona de los incisivos centrales superiores y el eje l o n g i t u d i n a l de la raíz de los mismos, se ha mostrado c o m o el más a m p l i o ejemplo en los pacientes Clase I I - 2 en comparación a otros grupos con maloclusiones. Los pacientes con el ángulo collum amplio están predispuestos a tener sobremordidas verticales mayores de lo n o r m a l (Delivanis y Kuftinec 1980). Las arcadas de los pacientes con estas maloclusiones son más estrechas que lo n o r m a l , pero más largas con respecto al ancho observado en los pacientes Clase 1-1 ( H u t h y col.2007). Pocos de estos pacientes tienen m o r d i d a cruzada posterior.

Maloclusiones Clase II en Dentición Temporal y Mixta

F i g u r a 1.6. Esquemas de Clase II división 2, maloclusiones Super Clase I y Clase III.

Se considera Clase I I cuando en las coronas de los segundos molares temporales se observa el escalón distal entre las superficies distales de las coronas en los segundos molares temporales superiores e inferiores (Fig. 1.5). En esta situación, la superficie distal del segundo molar t e m p o r a l inferior está


Diagnóstico y Plan de Tratamiento en Ortodoncia posicionada distal a la superficie distal de la segunda corona m o l a r t e m p o r a l superior.

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la mandíbula crece hacia adelante por más tiempo que el maxilar.

Oclusión Tope a Tope Maloclusiones Súper Clase I Se considera relación tope a tope cuando molares y caninos están posicionados entre Clase I y Clase I I . Estas maloclusiones son menos severas que una maloclusión Clase I I completa (Fig. 1.4) cuando se les quiere clasificar según Angle, son asignadas c o m o Clase I I . Las oclusiones tope a tope se presentan tanto en Clase I I - 1 c o m o las Clase I I - 2 . En molares temporales la relación tope a tope se le d e n o m i n a plano t e r m i n a l nivelado (Fig. 1.5). En el plano t e r m i n a l nivelado, las superficies distales de los segundos molares temporales superiores e inferiores coinciden verticalmente.

Maloclusión Clase III de Angle En este t i p o de maloclusiones, los dientes i n f e r i o res se encuentran en una posición mesial respecto a los dientes superiores, trayendo c o m o resultado una m o r d i d a cruzada anterior (Fig. 1.6). La cúspide mesiovestibular del p r i m e r molar superior o c l u ye con el espacio interdental, entre el p r i m e r y segundo molar inferior. La sobremordida vertical varía desde una m o r d i d a abierta a una s o b r e m o r d i da vertical p r o f u n d a . El alineamiento de los dientes en el arco varía de leve hasta u n apiñamiento severo, estando la arcada superior más propensa al apiñamiento que la arcada inferior. El ancho de los maxilares en estos pacientes es, en p r o m e d i o , más estrecho que los de aquellos con oclusiones normales (Kuntz y col. 2008). La estrechez de la arcada superior y el desplazamiento anteroposterior de las arcadas, están asociados con las m o r d i d a s c r u zadas posteriores.

Cuando la punta de la cúspide mesiovestibular del p r i m e r molar superior ocluye distalmente al surco vestibular del p r i m e r molar inferior en una posición i n t e r m e d i a , entre Clase I y una Clase I I I total, se d e n o m i n a Súper Clase I (Fig. 1.6). Una m a l o c l u sión Súper Clase I es una versión leve de una Clase I I I , y se considera c o m o una Clase I I I , cuando se le asigna la clasificación de A n g l e al paciente.

Maloclusiones Súper Clase II y Súper Clase III Éstas son las versiones más severas de las maloclusiones Clase I I y Clase I I I y rara vez se consiguen. Pueden ocurrir en pacientes con pérdida de dientes por extracciones, lo que permitió que los primeros molares se muevan en el alveolo hacia mesial o distal. El crecimiento de la mandíbula exagerado o poco puede ser el resultado en estas maloclusiones severas.

Subdivisiones de las Maloclusiones Maloclusiones Clase II Subdivisión La subdivisión en la maloclusión Clase I I ocurre cuando hay relación molar Clase I I en u n lado de la arcada, y en el otro es Clase I . Una Clase I I - 1 se describe a continuación: Clase I I - 1 subdivisión derecha, cuando la relación molar Clase I I está en el lado derecho de la arcada, y Clase I I - 1 subdivisión izquierda, cuando la relación molar Clase I I está del lado izquierdo de la arcada. La Clase I I - 2 se escribe siguiendo el mismo patrón descrito con anterioridad.

Maloclusiones Clase III en Dentición Temporal y Mixta

Maloclusiones Clase III Subdivisión

Las maloclusiones Clase I I I en la dentición t e m p o ral, se manifiestan con u n exagerado escalón mesial, entre las superficies distales de los segundos molares superiores e inferiores. C o n frecuencia una oclusión Clase I I I es menos severa en los pacientes más jóvenes de lo que será a f u t u r o , porque

Las subdivisiones en la Clase I I I suceden cuando la relación m o l a r del p r i m e r molar es Clase I I I en u n lado de la arcada y Clase I en el otro. Las maloclusiones Clase I I I y sus subdivisiones se escriben, c o m o subdivisión derecha o izquierda, para indicar el lado de la Clase I I I .


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Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

Maloclusiones Clase ll-lll Subdivisión Cuando la relación de m o r d i d a es Clase I I en u n lado y Clase I I I en el o t r o , se clasifica c o m o la Clase I I - I I I , la subdivisión está dada por el lado derecho o izquierdo, i n d i c a n d o el lado donde esté cada maloclusión. Por ejemplo, al definir una Clase I I D, Clase I I I - I . Estas maloclusiones rara vez se presentan, y son ocasionadas por la pérdida de los dientes posteriores, esto p e r m i t e el m o v i m i e n t o de los dientes, a los espacios en donde se realizaron las extracciones. A n g l e no incluyó Clase I I - I I I en su sistema de clasificación de las maloclusiones. Este aditamento en el sistema de clasificación incluye a los pacientes con maloclusiones rara vez encontradas, como la que hemos descrito.

Compensaciones Incisivo Dentales en Maloclusiones Clase II y Clase III Se llama c o m p e n s a c i ó n dental incisiva, a la tendencia que tienen los incisivos de permanecer cerca unos de los otros, a medida que los maxilares superiores e inferiores divergen en el plano anteroposterior durante el crecimiento. A medida que la discrepancia entre ambas arcadas aumenta, la inclinación de los incisivos superiores e inferiores, compensa la discrepancia. En los pacientes con Clase I I la c o m pensación se manifiesta con la inclinación lingual de los incisivos superiores, y la inclinación vestibular de los incisivos inferiores. En los pacientes Clase I I I esta compensación se manifiesta con la inclinación vestibular de los i n c i sivos superiores y el aumento de la inclinación l i n gual de los incisivos inferiores.

Sistema de Anotación en lowa para la Clasificación de Angle Los clínicos realizan sus registros de las relaciones de los primeros molares y los caninos con anotaciones abreviadas. Por ejemplo una maloclusión Clase I de u n paciente, se escribe del lado derecho al izquierdo c o m o I , I , I , I . Una maloclusión Clase I I se escribe c o m o I I , I I , I I , I I . Las maloclusiones Clase I I I se escriben c o m o I I I , I I I , I I I , I I I . El término tope a tope se usa para las relaciones de caninos

y molares que están entre Clase I y Clase I I . En la anotación de m o r d i d a tope a tope se usa c o m o símbolo la letra T. El símbolo T es equivalente a una Clase I I cuando se clasifica la maloclusión. El térm i n o "Súper I " (SI) se usa para describir, la relación de molares y caninos que caen entre Clase I y Clase I I I . El símbolo SI es equivalente a una Clase I I I cuando se clasifica la maloclusión. Cuando no se puede clasificar al canino o al m o l a r porque está ausente o no ha erupcionado se coloca una raya en la anotación. Este sistema de anotación alerta al clínico, en la presencia de asimetrías en la dentición. Es una Clase I I exagerada cuando la cúspide distovestibular del p r i m e r molar superior ocluye en el p r i m e r molar inferior, o cuando la p u n t a de la corona del canino superior ocluye mesial al canino inferior. El término "Súper I I " (Sil) se usa para describir esta exageración. Es una Clase I I I exagerada, cuando la cúspide mesiovestibular del molar superior se ubica distal al espacio interdental entre el p r i m e r y segundo molar inferior, o cuando la punta del canino superior ocluye distal al espacio interdental entre el p r i m e r y segundo premolar. El término Súper I I I (SIII) se usa para desc r i b i r esta exageración.

Reglas para la Asignación de la Clasifi¬ cación de Angle A continuación ejemplos de clasificación para relaciones de molares y caninos que son iguales o semejantes: 1.1,1,1,1 = Clase I 3. I I , T, T, I I = Clase I I división 1 o 2 2. I I , I I , I I , I I = Clase I I , división 1 o 2 4. T, T, T, T = Clase I I división 1 o 2 5. I I I , I I I , I I I , I I I = Clase I I I 6. I I I , SI, SI, I I I = Clase I I I A continuación damos ejemplos de clasificación para relaciones molares y caninas similares a las tres descritas. La clasificación de Angle se basó en las anotaciones más frecuentes, de las relaciones de los molares, precediendo a la relación de los caninos. 1. I , I I , SU, I I = Clase I I , subdivisión izquierda 2. I , I , T, I = Clase I


Diagnóstico y Plan de Tratamiento en Ortodoncia 3. T, T, T, I = Clase I I , subdivisión derecha 4. I I I , I , I I I , I I I = Clase I I I 5.1,1,1, I I = Clase I I , subdivisión izquierda 6.1,1,1,111= Clase I I I , subdivisión izquierda Daremos a continuación ejemplos de clasificación, donde hay combinación de anotaciones similares, en algunas Clase I , y otras Clase I I o Clase I I I . En la clasificación de Angle, la relación de los molares, prevalece ante la relación de los caninos. 1.1, T, T, I = Clase I 2.1, I I , I I , I = Clase I 3.1, SI, SI, I = Clase I 4. T, I , I , T = Clase I I 5. SI, I , I , SI = Clase I I I 6.1,1, I I , I I = Clase I I , subdivisión izquierda 7. SIII, SIII, I , I = Clase I I I , sub división derecha 8.1, I I , I , I I = Clase I I , subdivisión izquierda 9.1, I I I , I , I I I = Clase I I I , subdivisión izquierda Los siguientes p r i n c i p i o s , son guías útiles en la asignación de la clasificación de Angle. 1. 2. 3. 4.

La anotación T es equivalente a I I . La anotación SI es equivalente a I I I . N i T n i SI son equivalentes a I . Las oclusiones normales deben diferenciarse de las maloclusiones Clase I .

Valoración en la Severidad de una Maloclusión La valoración de una maloclusión está relacionada, con el número de problemas observados entre los arcos dentales, y la relación de las m a l o c l u siones con la cara. Los problemas entre las arcadas, pueden o c u r r i r en los tres planos espaciales: anteroposterior, transversal y vertical ( A k e r m a n y Proffit 1969). La severidad de una maloclusión aumenta cuando involucra dos o tres planos espaciales. Las maloclusiones también aumentan en severidad, a medida que los maxilares están más involucrados en desviaciones esqueléticas, en sentido anteroposterior, transversal y vertical respecto a lo n o r m a l . Una evaluación precisa de la severidad del caso sería beneficiosa para el paciente y el clínico en el plan de t r a t a m i e n t o (Proffit y A k e r m a n 1973).

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Registros Ortodóncicos Los datos r e c o g i d o s d e l paciente antes del tratamiento, nos proveen una información esencial, para la base del plan de tratamiento, tratamiento en sí, y plan de retención. El cuidado en la recolección de registros se verá reflejado en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Los registros son esenciales para la protección médico legal del clínico dental. Los registros obtenidos en la primera cita de un paciente con maloclusión leve incluyen, un examen clínico de la cara y de la cavidad oral, impresiones para los modelos dentales en yeso, fotografías faciales e intraorales, y una radiografía panorámica. En los pacientes con dentición mixta se necesitan radiografías periapicales de los premolares y caninos, para el análisis del tamaño de los dientes y la longitud de la arcada. En algunos pacientes puede ser necesaria una radiografía cefalométrica, para determinar si el problema de maloclusión es leve o complejo. En los pacientes donde hay sospechas de problemas de crecimiento facial, como los pacientes con dentición mixta y mordida cruzada anterior, pueden necesitar un cefalograma para determinar si la mandíbula tiene una relación n o r m a l respecto al maxilar superior. El cefalograma de u n paciente con patrón de crecimiento Clase I I I puede ser usado para evaluar a futuro el crecimiento facial. Después de empezado el tratamiento, un registro cronológico del tratamiento es de mucha importancia como parte de la historia del paciente. Se hacen registros de la higiene bucal y demás cuidados. Durante el tratamiento pueden añadirse nuevos registros y verificar los progresos del tratamiento. Con frecuencia se toman fotografías para describir las etapas del tratamiento, y los aparatos que se han utilizado en el paciente. Estos registros establecen los logros obtenidos. Los registros sobre la retención después del tratamiento, pueden realizarse para evaluar la estabilidad del t r a t a m i e n t o y el éxito en el plan de retención recomendado. Los registros son u n recurso primordial para que el clínico pueda entender cómo los aparatos corrigieran la maloclusión y cómo el crecimiento facial y dental afectó el resultado del tratamiento. Los registros deben conservarse por u n tiempo prudencial después del tratamiento, para ayudar al paciente durante el tiempo en el uso de los retenedores y para proteger al clínico ante cualquier cuestionamiento del tratamiento.


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Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

Examen Clínico Existe u n f o r m a t o para los registros del paciente encontrados durante el examen clínico en el sillón dental (Figs. 1.7, 1.8 y 1.9). Estos formatos pueden digitalizarse para no guardar papelería. Además de la información demográfica, se le pide al paciente que describa sus expectativas con respecto al t r a tamiento ortodóncico. Se realiza una historia en el aspecto médico, incluyendo u n examen de las vías respiratorias. Se realiza la historia dental. Se registran los hábitos que i n v o l u c r a n a los dientes. Los hábitos más comunes en los registros son, succión del pulgar, empujar la lengua al tragar, succión y mordedura de los labios. Se debe preguntar al paciente si ha tenido t r a t a m i e n t o ortodóncico previo. Las articulaciones temporomandibulares ( A T M ) deben evaluarse para registrar cualquier síntoma anormal durante los movimientos mandibulares y anotar la historia de dichos síntomas. Aunque no se ha demostrado que el tratamiento de ortodoncia sea el causante de los síntomas en las A T M , o de la ausencia de los mismos este registro debe ser tomado en cuenta en el examen inicial. En caso de descubrir síntomas significativos, debe remitirse el paciente a u n especialista en trastornos de las A T M . Esto puede evitarle al paciente, el uso de mentonera, durante el tratamiento. El clínico al ver la cara de frente, evalúa la l o n g i t u d y simetría bilateral. En los adultos normales la longitud de la cara se divide en tres partes aproximadamente iguales: (1) la superior, que va de la línea del cabello hasta la radix nasi (raíz de la nariz), (2) la media que va de la radix basis a la basis nasi (base de la nariz), (3) la inferior, de la base de la nariz a la base del mentón. (Fig. 1.10). Los niños tienen una l o n g i t u d facial más corta, que va aumentando gradualmente a medida que se va acercando a las proporciones de los adultos durante el crecimiento. Los pacientes con asimetrías bilaterales, tienen una notoria desviación del mentón hacia la derecha o izquierda a partir de la línea media facial. Estos pacientes necesitan ser tratados por u n especialista. La posición de los labios en reposo debe anotarse. La presencia de una sonrisa que muestre la encía puede evidenciar, crecimiento facial vertical excesivo, o u n labio superior más corto de lo n o r m a l , o también dientes verticalmente cortos. El perfil facial entra en tres categorías, (1) recto, (2) convexo, y (3) cóncavo. Se asocian con maloclusio-

nes Clase I I de A n g l e a los perfiles convexos, m i e n tras que los perfiles cóncavos se asocian con maloclusiones Clase I I I de A n g l e (Fig. 1.10). Se realiza el examen de la dentición. Se registra el estado el desarrollo de la m i s m a . En la dentición m i x t a temprana, están presentes únicamente los p r i m e r o s molares permanentes y/o los incisivos. En la erupción m i x t a tardía, por lo menos han erupcionado u n o de los caninos permanentes o de los premolares. La o r t o d o n c i a interceptiva se aplica en las denticiones temporales, mixtas, y d e n t i ciones mixtas tempranas. El estado de la salud periodontal es de gran i m portancia en todos los pacientes adultos. Las enfermedades periodontales deben tratarse antes de proceder con el tratamiento de ortodoncia. Es necesario que la encía adherida (queratinizada) sea adecuada en las superficies bucales y vestibulares, de los dientes que van a moverse en esas direcciones durante el tratamiento. La retracción gingival detectada antes del tratamiento, requiere ser consultada por u n periodoncista antes de reiniciar el tratamiento de o r t o d o n cia. Se asocia la presencia de diastemas en los incisivos centrales superiores, a la inserción anormal del frenillo labial. Se debe evaluar la corrección de esta situación. Los dientes no vitales deben ser tratados con endodoncia antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia. Las restauraciones protésicas, son de gran importancia en la escogencia del aparato de o r t o d o n cia y su habilidad para mover los dientes. El estado de higiene oral es extremadamente importante, y debe ser excelente antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia. Todas las caries deben ser tratadas antes del tratamiento de ortodoncia. Las relaciones anteroposteriores, incluyen la Clasificación de A n g l e para molares y caninos, sob r e m o r d i d a vertical y m o r d i d a s cruzadas anteriores. Las relaciones verticales de los dientes superiores e inferiores deben registrarse. N o se consideran buenos candidatos para t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a menor, a los pacientes con mordidas abiertas anteriores y posteriores, y con sobremordidas p r o f u n das. Las relaciones transversales incluyen, las discrepancias de la línea media con la cara, mordidas cruzadas posteriores, y la asimetría en las arcadas superiores e inferiores. La presencia o ausencia de m o v i m i e n t o s funcionales al cerrar es una i n f o r m a ción i m p o r t a n t e para todos los pacientes que tienen mordidas cruzadas anteriores y posteriores.


EXAMEN ORTODÓNCICO, DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

Fecha del examen: N o m b r e del paciente: (apellido) 1. 2.

Fecha de nacimiento:

Historia médica y examen de vías respiratorias Salud general

b.

Condiciones de salud significativas (ej. Prescripción de antibiótico requerida)

c.

Medicación Indicada

d.

Amígdalas y adenoides

e.

Vías respiratorias nasales: abiertas

normal

hipertrofiadas obstruidas

respirador bucal.

Historia Dental a.

Hábitos: d e d o

lengua

Bruxismo

labios

instrumentos musicales

b.

T r a u m a t i s m o en la cara o en los dientes

c.

Tratamiento de o r t o d o n c i a previo

4.

EXAMEN DE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES: síntomas

5.

Forma facial a. Frontal:

dolor

historia

1) Vertical: l o n g i t u d facial: normal

b.

6.

Sexo:.

Problema principal:

a.

3.

(inicial)

(primer n o m b r e )

larga

2)

Bilateral: simétrica

3)

Labios: Posición en reposo: en contacto

4)

Encía visible al sonreír: Sí

Perfil: recto

corta

asimétrica separados ( m m ) No

convexo

cóncavo

Dentición A.

Etapa de Dentición: Decidua

B.

Estado Periodontal: (todos los adultos d e b e n tener sondeo periodontal reciente) Retracción gingival

C.

Mixta (temprana)

(Tardía)

Permanente

Frenillos anormales

Estado de las restauraciones: Caries

Endodoncias

Restauraciones protésicas D. Higiene Oral: E.

Buena

Pobre.

Manchas blancas.

Relación dental vertical: 1. Sobremordida Vertical (%)

Mordida abierta anterior (mm)

u r a 1.7 Página 1 del formato para historia clínica de ortodoncia.

Mordida abierta posterior (mm)


F.

Transverso 1. Línea media dental ( m m ) : 2. M o r d i d a Cruzada Posterior:

lnferior_

Superior

Bilateral.

Unilateral

U/L Inclinación molar: Lingual

Bucal_

J n t e r m o l a r con diferencia ( m m ) .

3. Asimetría en los arcos dentales G.

Anteroposterior 1. Molar Derecho

Canino lzquierdo_

Molar lzquierdo_

Canino Derecho

O p c i o n e s : (III, SI [Súper] I, I, T, II) Clasificación de Angle: Clase I

Clase 11-1

_ Clase I

Clase II-2 _ Tope a Tope_

2. Sobremordida Horizontal del Incisivo: ( m m ) „

M o r d i d a Cruzada A n t e r i o r , Transversal

H. D e s p l a z a m i e n t o Funcional en Cierre: A n t e r o p o s t e r i o r , Pérdida Prematura de Dientes Temporales: Tamaño de los d i e n t e s / T a m a ñ o de la arcada: Exceso de Espacio

Adecuado

Apiñamiento

Maxilar Mandíbula K. Análisis Radiográfico: Erupción Ectóplca

Raíces Cortas

Dientes Ausentes Dientes Impactados Dilaceración Radicular

Dientes S u p e r n u m e r a r i o s ,

Altura del Hueso A l v e o l a r . Caries

Anquilosis

Reabsorción Radicular Patologías Radiculares Otros

R e s u m e n d e H a l l a z g o s p a r a el D i a g n ó s t i c o y L i s t a d e D i f i c u l t a d e s Problema PrincipaL Historia M é d i c a Historia D e n t a l Forma de la Cara Dentición: a. Estado P e r i o d o n t a l b. Estado de las R e s t a u r a c i o n e s . c. Higiene Oral d. Clasificación de A n g l e : e. S o b r e m o r d i d a Vertical (%) f. M o r d i d a Cruzada (anterior) g. D e s p l a z a m i e n t o s F u n c i o n a l e s _

CD_

MD

h. A p i ñ a m i e n t o / E s p a c i o s ( m m ) S _ i. Hallazgos Radiográficos 6. D i a g n ó s t i c o : 1. A n t e r o p o s t e r i o r 2. Transversal 3. Vertical 4. TDLA

F i g u r a 1.8 Página 2 del formato para historia clínica de ortodoncia.

14

MI

^Sobremordida Horizontal (mm) (posterior) _Diferencia en el a n c h o de los molares ( m m )


Diagnósticoy

Plan de Tratamiento en Ortodoncia

15

PLAN DE TRATAMIENTO 1.

Metas (Según la lista de problemas):

2.

Recursos para el Anclaje:

3.

Factores de Complicación:

1.

Dibujo del Aparato Removible:

2.

Descripción del Aparato Fijo:

PLANIFICACIÓN DEL APARATO

PLAN DE RETENCIÓN 1.

Descripción del Aparato:

2.

Recomendaciones para el Paciente con Respecto al T i e m p o de Uso del Retenedor(es):

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO

COMENTARIOS:

F i g u r a 1.9 Página 3 del formato para Historia Clínica de Ortodoncia

La pérdida p r e m a t u r a de los dientes t e m p o r a les, puede ocasionar m o v i m i e n t o mesial a la d e r i va de los p r i m e r o s molares permanentes, y la i m -

pactación de los segundos premolares. Interceptar este p r o b l e m a antes de que ocurra, con u n mantenedor de espacio o tratar a u n premolar impactado,


16

Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

Figura 1 . 1 0 . A - K , Forma de la cara en el aspecto vertical, transversal, perfil y postura labial. A, Cara verticalmente normal. B, Cara verticalmente alargada. C, Cara verticalmente corta. D, Simetría Bilateral. E, Asimetría Bilateral. F, Perfil Recto. G, Perfil Convexo. H, Perfil cóncavo. I, Posición normal de los labios en estado de reposo. J, Labios separados en estado de reposo. K, Sonrisa gingival.

con u n aparato de o r t o d o n c i a es u n servicio i m p o r tante que se le presta al paciente.

Resumen de Hallazgos, Lista de Problemas y Diagnóstico

Son registrados el tamaño de los dientes y la l o n g i t u d de la arcada. Se requieren mediciones en los modelos para análisis detallados. Los hallazgos radiográficos son registrados luego de examinar las imágenes. Los diversos hallazgos de importancia se colocan en una lista de la historia clínica.

Después del examen clínico, el profesional debe res u m i r todos los hallazgos i m p o r t a n t e s . De esta i n formación se desarrolla u n diagnóstico resumido (Fig. 1.8). El resumen del diagnóstico se divide en cuatro secciones: (1) hallazgos anteroposteriores, (2) hallazgos verticales, (3) hallazgos transversales


Diagnóstico y Plan de Tratamiento en Ortodoncia y (4) discrepancia entre el tamaño de los dientes y la l o n g i t u d de las arcadas ( T D L A ) . U n plan de t r a t a m i e n t o debe basarse en le lista de problemas y el diagnóstico ( A k e r m a n y Proffit, 1969). El plan de t r a t a m i e n t o canaliza los problemas (Fig. 1.9). A l g u n o s problemas tales como, vías respiratorias c o m p r o m e t i d a s deben referirse al médico. También se deben desarrollar los planes de retención del aparato para el paciente. También se pueden f o r m u l a r planes de aparatos alternativos, para i n f o r m a r ampliamente al paciente y educarlo sobre c ó m o pueden corregirse los problemas de maloclusión. Esta preparación le p e r m i t e al clínico llegar a u n acuerdo con el paciente, al describirle su problema de maloclusión, y el mejor tratamiento con la aparatología adecuada según los requerimientos de plan de t r a t a m i e n t o y basado en el informe de su consentimiento.

Consulta con el Paciente y/o los Padres Después de desarrollar el plan de t r a t a m i e n t o y la indicación de los aparatos, el siguiente paso en este proceso, es la reunión con el paciente y los padres, para discutir el diagnóstico, la aparatología i n d i cada, y la fase de retención. Los registros nos sirven de herramienta para i n s t r u i r al paciente acerca de su problema de maloclusión. Se debe obtener el consentimiento i n f o r m a d o , p o r parte del paciente y/o los padres antes de empezar el t r a t a m i e n t o . Se debe i n f o r m a r al paciente acerca de los riesgos del t r a t a m i e n t o ortodóncico. Se deben m e n cionar los peligros que hay respecto a la reabsorción radicular y la d e s m i n e r a l i z a c i ó n del esmalte. La reabsorción apical usualmente involucra, pequeñas pérdidas en la estructura de la raíz en uno o más dientes. La rotación de los dientes que o c u rre alrededor del centro de resistencia que se localiza aproximadamente en la unión del tercio medio y coronal, de la raíz. Tome u n bolígrafo con dos dedos, c o m o si tomara el centro de resistencia de la raíz, y rótelo para mostrar c ó m o el m o v i m i e n to que se produce en la "corona" ocasiona u n m o vimiento de i m p o r t a n c i a al "final de la raíz". Esto ilustra la v u l n e r a b i l i d a d del ápice de la raíz, al ser atacado por los osteoclastos que remodelan el hueso alveolar, pero que a su vez pueden reabsorber parte de la raíz. En 12 estudios publicados desde

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1970, los pacientes ortodóncicos, experimentaron reabsorción radicular de 0% a 100%, con una media de 44,8% en los 12 estudios (Brezniak y Wasserst e i n 1993). La reabsorción cesó cuando los aparatos ortodóncicos f u e r o n removidos de los dientes. U n porcentaje m u y pequeño de pacientes, experimentó reabsorciones anormalmente grandes de las raíces, durante el t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a . Si hay muestras de reabsorción radicular, en las radiografías de u n paciente antes del tratamiento, es u n i n dicador de que habrá reabsorción durante el tratam i e n t o de o r t o d o n c i a . U n a radiografía panorámica de rutina a mitad del t r a t a m i e n t o , identificará a los pacientes susceptibles a una reabsorción radicular excesiva. En estos pacientes el t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a , debe ser c u l m i n a d o lo antes posible para contrarrestar el proceso de reabsorción. Los dientes con reabsorción radicular no requieren tratamiento de endodoncia, al menos que el diente sea diagnosticado c o m o no vital. N o se cree que la longevidad de los dientes con reabsorción radicular de 2 o 3 m m , ocasionada por el t r a t a m i e n t o ortodóncico, esté comprometida. La desmineralización del esmalte puede o c u r r i r en los pacientes tratados con aparatos de o r t o d o n cia fija, que no siguen una higiene bucal correcta y una dieta apropiada. Se ha reportado u n aumento • en la frecuencia de lesiones t i p o manchas blancas en u n 25.6% en pacientes con tratamiento de o r t o doncia (Gorelick, Geiger, y G w i n n e t t 1982). En los pacientes cooperadores no es usual la desmineralización. Cuando se observa una higiene bucal pobre, el clínico debe hacer recomendaciones en la consulta antes de iniciar el tratamiento en lo referente a la higiene bucal y una dieta apropiada, t a m bién durante el transcurso del tratamiento debe i n sistir en estas recomendaciones. El cementar los brackets usando v i d r i o ionomérico modificado con resina, puede reducir la desmineralización del esmalte que rodea el bracket (Schmit y col.2002). Los pacientes quienes se presentan para ser tratados, con higiene bucal pobre, caries activas, y restauraciones, están relacionados con el desarrollo de manchas blancas durante el tratamiento (Lenius y col. 2009). Para prevenir o reducir el impacto de una pobre higiene bucal en los pacientes, se deben aplicar barnices tópicos y sellantes a base de flúor (Burén, Staley, Wefel, y Q i a n 2008). Los pa-


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Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico

y Tratamiento

cientes que después de la r e m o c i ó n de los aparatos, presentan manchas blancas y usan pastas dentales con bajo c o n t e n i d o de flúor y otros p r o d u c t o s que liberan calcio, fósforo, y flúor, (en bajas concentraciones) t i e n e n m e j o r p o t e n c i a l en la r e m i n e r a l i z a ción de las manchas blancas. La anquilosis de la raíz al hueso alveolar, es una rareza y puede m a n i festarse c u a n d o el aparato no puede m o v e r el d i e n te. Se debe enfatizar en este riesgo antes de t r a t a r dientes que no h a n e r u p c i o n a d o o que h a n e r u p cionado parcialmente. Finalmente, el éxito del t r a t a m i e n t o de o r t o doncia requiere de u n paciente que obedezca las instrucciones del clínico. El paciente debe a c u d i r p u n t u a l a las citas y r e g u l a r m e n t e r e c i b i r t r a t a m i e n t o o r t o d ó n c i c o de f o r m a o p o r t u n a . Las fallas en el c u m p l i m i e n t o de los pacientes o de los padres, puede llevar al clínico a solicitar el consent i m i e n t o de r e t i r a r la aparatología de o r t o d o n c i a . Se requiere una cita para establecer acuerdos en el p l a n de t r a t a m i e n t o , antes de empezar con el m i s m o . Debe darse al paciente y/o a los padres u n d o c u m e n t o de c o n s e n t i m i e n t o para que lo lean y lo firmen

antes de comenzar el t r a t a m i e n t o .

Referencias A c k e r m a n , J. L., and Proffi t, W . R. 1969. The characteristics of malocclusion. A m o d e r n approach to classifi catión and diagnosis. A m . J. O r t h o d . 56 : 443 - 454. A n d r e w s , L . F. 1972. The six keys t o n o r m a l o c c l u s i o n . A m . J. O r t h o d . 62 : 296 - 309 . Angle, E. H . 1899. Classifi catión o f m a l o c c l u s i o n . D e n t a l Cosmos. 41 :248 - 264 . Brezniak, N . , a n d Wasserstein, A . 1993. Root r e s o r p t i o n after o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t . Part I . L i t e r a t u r e review. A m . J. O r t h o d . Dentofac. O r t h o p . 103 : 62 - 66 .

Burén, J. L . , Staley, R. N „ W e f e l , J., a n d Q i a n , F. 2008. I n h i b i t i o n o f enamel d e m i n e r a l i z a t i o n by an enamel sealant, Pro Seal " :an i n v i t r o study. A m . J. O r t h o d . D e n t o f a c . O r t h o p . 133: S88 - S94 . Delivanis, H . R, a n d K u f t i n e c , M . M . 1980. V a r i a t i o n i n m o r p h o l o g y o f t h e m a x i l l a r y central incisors f o u n d i n Class I I d i v s i o n 2 m a l o c c l u s i o n . A m . J. O r t h o d . 78: 438 - 443 . G o r e l i c k , L . , Geiger A . M . , a n d G w i n n e t t , A . J. 1982. I n c i d e n c e o f w h i t e spot formation after b o n d i n g a n d b a n d i n g . A m . J. O r t h o d . 8 1 :93 - 98 . H u t h , J. B., Staley, R. R , Jacobs, R. M . , Bigelow, H . F„ a n d Jakobsen, J. R. 2007. A r c h w i d t h s i n Class I I - 2 adults c o m p a r e d t o adults w i t h Class I I - 1 a n d n o r m a l o c c l u s i o n . A n g l e O r t h o d . 77 : 837 - 844 . K u n t z , T. R., Staley, R. N . , Bigelow, H . F., K r e m e n a k , C. R., K o h o u t , F. }., a n d Jakobsen, J. R. 2008. A r c h w i d t h s i n adults w i t h Class I c r o w d e d a n d Class I I I malocclusions c o m p a r e d w i t h n o r m a l occlusions. A n g l e O r t h o d . 78 : 597 - 603 . L e n i u s , } . , Staley, R. N . , Q i a n , F., M c Q u i s t a n , M . , M a r s h a l l , T. A . , a n d Wefel, J. S. 2009. Factors associated w i t h w h i t e spot lesión o c c u r r e n c e i n o r t h o d o n t i c patients. J. D e n t . Res. 88 (Spec Issue A ) . M o y e r s , R. E. 1973. H a n d b o o k o f o r t h o d o n t i c s f o r the s t u d e n t a n d general p r a c t i t i o n e r . Chicago : Year - B o o k M e d i c a l Publishers. Proffi t, W . R., a n d A c k e r m a n , J. L . 1973. R a t i n g t h e characteristics o f m a l o c c l u s i o n : a systematic a p p r o a c h f o r p l a n n i n g t r e a t m e n t . A m . J. O r t h o d . 64 : 258 - 269 . S c h m i t , J. L . , Staley, R. N „ W e f e l , J. S., Kanellis, M . , and Jakobsen J. 2002. Effect o f fl u o r i d e v a r n i s h o n demineralization- adjacent t o braclcets b o n d e d w i t h R M G I cement. A m . J. O r t h o d . D e n t o f a c . O r t h o p . 1 2 2 : 125 - 1 3 4 . Staley, R. N „ Stuntz, W . R., a n d Peterson, L . C. 1985. A c o m p a r i s o n o f arch w i d t h s i n adults w i t h n o r m a l o c c l u s i o n a n d adults w i t h Class I I División 1 m a l o c c l u s i o n . A m . J. O r t h o d . 88 : 163 - 169 . W i l l i a m s o n , E. H . , Caves, S. A . , Edenfi e l d , R. J., and M o r s e , P. K . 1978. C e p h a l o m e t r i c analysis: comparison between máximum intercuspation and centric r e l a t i o n . A m . J . O r t h o d . 74 : 672 - 677 .


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