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Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos o tejidos blandos de la cara Barry L. Eppley, John J. Coleman

Introducción Las características diferenciales de la cara humana y su evidente visibilidad para las otras personas plantean retos importantes para la reconstrucción facial. Cuando existen defectos grandes o masivos de la cara, estos retos son ciertamente considerables. Por fortuna, las situaciones que provocan lesiones extensas con pérdidas tan amplias de tejido facial son poco frecuentes. La causa más habitual, fuera de los tiempos de guerra, son las heridas por arma de fuego, ya sean de origen accidental, por autolesión o criminal. Este mecanismo de lesión traumática suele producir patrones impredecibles de lesiones faciales, que originan grandes defectos compuestos. Éstos pueden comprometer de forma grave múltiples funciones orofaciales, entre las que están la respiración, la alimentación, el habla y la vista. Casi nunca un accidente grave de tráfico, laboral o doméstico puede originar un daño tan amplio, sino que suele ser de tipo contuso, con aplastamiento y conminución de las estructuras faciales en lugar de grandes pérdidas de tejido. El vidrio o el metal pueden ocasionar laceraciones largas y profundas, con fracturas en los huesos subyacentes, pero esto suele suponer un problema menos complicado que la pérdida de tejido producida por los proyectiles penetrantes de alta energía, y el efecto explosivo del disparo cerca de la cara. En el primer momento de enfrentarse a un paciente que ha sufrido una lesión grave o una pérdida de tejidos faciales, puede ser desconcertante saber por dónde comenzar una vez realizada la reanimación inicial, el control de la hemorragia y la estabilización sistémica. La reconstrucción satisfactoria de estos defectos faciales implica la sustitución de gran parte de los tejidos perdidos antes de que ocurra una cicatrización y contracción significativas. Dicho abordaje requiere una intervención quirúrgica precoz, así como el conocimiento y la aplicación de cualquier procedimiento reconstructivo conocido y, con frecuencia, diseñado con creatividad.

Fisiopatología del disparo por arma de fuego A pesar de que pueden producirse grandes defectos faciales compuestos por numerosas causas, casi siempre se deben a armas de fuego. Este problema es más significativo en Estados Unidos. Actualmente, la continua tendencia creciente de las lesiones por arma de fuego pronto eclipsará a los automóviles como causa principal de muerte traumática en Estados Unidos1. De este modo, es probable que la morbilidad y la mortalidad de las armas de fuego empeoren en el futuro cercano, sobre todo a medida que la disponibilidad y sofisticación de estas armas peligrosas aumenten. Puesto que se producen cada vez más lesiones faciales de este tipo, su tratamiento podría mejorar con una comprensión básica de la balística y de sus mecanismos de lesión tisular. El estudio de la interacción entre los proyectiles penetrantes y los tejidos corporales tiene un historial significativo de investiga-

Cavidad temporal

Fragmentos de bala

Cavidad permanente

Bala

Músculo desgarrado

Fig. 20.1: Perfil característico de la herida producida por una bala en su trayectoria a través del tejido. Obsérvese la gran cantidad de destrucción tisular (músculo desgarrado) y el tamaño de la cavidad temporal en comparación con la permanente. Está ampliamente extendida la falsa creencia de que una bala lesiona los tejidos en proporción directa a su velocidad. La destrucción del tejido se debe sobre todo a la forma de la bala y a su estructura, más que a su velocidad.

ción científica, pero con frecuencia es poco comprendido en la literatura médica. A pesar de que existe una gran cantidad de tipos de pistolas y de balas, los mecanismos por los que el proyectil rompe los tejidos son bastante básicos y de naturaleza puramente mecánica. Al principio, la bala destruye suficiente tejido para hacer un orificio (entrada) a través del cual penetra en el tejido subyacente (cavidad permanente). En función de la velocidad a la que viaja y del calibre de la bala, las paredes de la cavidad se proyectan hacia fuera para formar una cavidad temporal (fig. 20.1). La cavidad permanente presenta una clara destrucción tisular, pero el efecto lesivo de la cavidad temporal es variable. Un tercer mecanismo, la entrada forzada en los tejidos de los gases de la pólvora que siguen a la bala desde el cañón, sólo se produce en las heridas donde el arma está en íntimo contacto con la piel en el momento del disparo2. El daño tisular producido por un proyectil depende de numerosos factores, entre los que están su forma, estructura y peso, además de su velocidad. Esto se ilustra mejor al comparar tres balas bien conocidas que viajen proyectadas a la misma velocidad, aproximadamente. Desde una distancia de 4,5 metros, el daño tisular causado por una bala del calibre 22 es menos significativo que el originado por una bala de punta hueca de un Mágnum 44. El mayor tamaño y deformación del Mágnum 44 al impactar justifica el mayor daño a los tejidos. Sin embargo, ambas son insignificantes en comparación con la destrucción tisular originada por una carga de perdigones del 00 procedente de una escopeta del calibre 12. Estos proyectiles impactan tan próximos entre sí que desintegran el tejido en un diámetro de hasta 10 cm,


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Fig. 20.2: Diferencias en el daño facial originado por dos tipos distintos de bala disparados a la misma velocidad y a la misma distancia de la cara, aproximadamente. (a) Revólver del calibre 0,38. (b) Escopeta del calibre 20.

lo que origina el mayor daño producido por cualquier arma pequeña2 (fig. 20.2). La característica diferencial de la cara en la mayor parte de lesiones por arma de fuego es que sólo en una minoría de casos se producen heridas con entrada y salida de trayectoria limpia, sin obstáculos. Los huesos faciales constituyen gran parte del volumen de la cara y el hueso casi siempre recibe el impacto a 1-2 cm de la entrada en cualquier zona de la cara. Esta diferencia anatómica respecto al tronco y las extremidades justifica dos aspectos distintos al valorar y tratar las heridas faciales por arma de fuego. Puesto que la lesión resultante originada por los proyectiles depende de la densidad del tejido (disminución de la elasticidad), los huesos faciales sufren un daño significativo al ser golpeados, ya que ocupan el segundo puesto en densidad de todos los tejidos orgánicos (superados sólo por el esmalte dental). En segundo lugar, cuando las balas que penetran en la cara golpean el hueso, se deforman o desvían. Este balanceo les hace cambiar de dirección, lo que altera su trayectoria recta original. Las balas deformadas que se balancean son impredecibles en cuanto a su trayectoria, aunque producen una gran cavidad temporal y mayor lesión tisular (fig. 20.3). Dicho comportamiento obliga a realizar una búsqueda meticulosa de posibles lesiones en todas las regiones craneofaciales, no sólo en las estructuras situadas entre la herida de entrada y la de salida, en caso de que esta última exista (fig. 20.4).

Clasificación de las heridas En la bibliografía de la última década se han descrito ciertos patrones de lesiones faciales producidas por la penetración de proyectiles, basados en su trayectoria (herida de entrada y salida) o en el patrón de lesión o pérdida tisular que se produce. Los cuatro patrones generales de afectación que se han descrito en las heridas por arma de fuego son: la parte frontal del cráneo, la órbita, los tercios inferior y medio de la cara y la mandíbula (fig. 20.5).

La localización de la herida de salida proporciona una orientación a grandes rasgos sobre el patrón, el cual se deduce de forma más precisa a partir de la ubicación de las heridas de entrada y salida. En general, las complicaciones cutáneas y óseas son menos graves en la parte superior de la cara y en la zona craneal. En la parte inferior de la cara se produce una mayor conminución de las fracturas y lesión de la mucosa intraoral3. Desde un punto de vista clínico, es más útil la apreciación de las zonas lesionadas y con pérdida de tejidos faciales basada en los patrones de las heridas por arma de fuego. Éstos incluyen la parte central de la cara, la parte lateral de la mandíbula, la parte lateral del

Cabeceo

Precesión

Volteo

Fig. 20.3: Tipos de variaciones en el movimiento de las balas que provocan un mayor daño tisular. Se suelen originar al golpear los huesos faciales después de penetrar la piel y pueden cambiar de forma radical el curso de su trayectoria recta a través de la cara.


Tratamiento actual

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Fig. 20.4: Cambio drástico en la trayectoria de la bala al golpear los huesos de la cara. El disparo sobre el paciente se produjo en un lado de la cara (la zona malar) y la bala finalizó en el mismo lado (zona temporal). (a) Lugar de entrada a nivel malar izquierdo. (b) TC axial de la posición de la bala en la zona temporal izquierda. (c) Localización de la bala en la zona temporal izquierda, que fue extraída por causar dolor durante la masticación.

tercio medio de la cara y de la órbita, así como la parte lateral del cráneo y de la órbita (fig. 20.6). En cada uno de los casos existe una amplia zona de tejidos óseos y blandos lesionados alrededor de una zona más pequeña de pérdida tisular real. Se debe destacar que la zona de lesión es más amplia que la de pérdida tisular, lo que debe ser tenido en cuenta en el plan de reconstrucción.

Tratamiento actual Principios El enfoque histórico del tratamiento inicial de las lesiones faciales por bala englobaba los desbridamientos múltiples, los cambios diarios de apósitos y la reconstrucción de forma diferida. Esto se vio favorecido y parecía lógico en función de la tasa de complicaciones que aparecían al realizar la reconstrucción de forma precoz, entre las que se incluían infecciones, empeoramiento de la herida con necrosis y, en último lugar, colapso de las zonas reconstruidas de la cara. La aplicación de técnicas quirúrgicas y de diagnóstico craneofaciales ha revolucionado el tratamiento de las lesiones contusas faciales, pero todavía fracasarán con frecuencia

en las heridas faciales por arma de fuego, si no se aprecian las diferencias fundamentales entre estos dos tipos de lesiones. El admitir que la ausencia de tejido y la escasa calidad de los tejidos óseos y blandos restantes de la cara, sin vascularización, es fundamental a la hora de elegir las técnicas apropiadas de reconstrucción, así como el momento adecuado de su aplicación. Ante todo, la herida facial por arma de fuego debe controlarse mediante el desbridamiento del tejido necrótico no viable, la eliminación y/o evacuación del hematoma o infección, la obliteración de los espacios muertos con tejido vascularizado y la reconstrucción de un adecuado revestimiento mucocutáneo1. Además de comprender este importantísimo enfoque conceptual, el tratamiento inicial de las heridas por arma de fuego debe considerar varios principios básicos basados en la combinación de la anatomía exclusiva de la cara y en el comportamiento de los proyectiles.

Se debe tratar la herida, no el arma El tipo exacto de arma de fuego y las circunstancias que originaron la herida facial, aunque son de interés, no orientan ni alteran el tratamiento quirúrgico posterior. Tanto las víctimas como los testigos


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Fig. 20.5: Patrones generales de heridas faciales por arma de fuego. Engloban la parte frontal del cráneo, la órbita, la parte central de la cara y la mandíbula. Las localizaciones de entrada y salida son una guía aproximada respecto al tipo de patrón (adaptada de Clark N, Birely B, Robertson B y cols. 1996 Plast Reconstr Surg 98:583-601).

de las heridas por arma de fuego no son fiables y con frecuencia tergiversan muchos de los acontecimientos del disparo, sobre todo el tipo de arma y la distancia de tiro. Hay que centrarse en el daño facial presente, sin importar los detalles del arma. La única cuestión que importa verdaderamente en relación al arma es si era de una sola bala o de perdigones. Sin embargo, la propia herida facial suele aclararlo. Se hace mucho hincapié acerca de si el proyectil que ha penetrado es de alta o de baja velocidad, pero habitualmente esto no modifica el tratamiento que se necesita.

El cuidado inicial de las heridas faciales por arma de fuego se realiza a continuación de la reanimación básica tras el traumatismo En las lesiones de consideración, en las que el daño de los tejidos faciales es grave, el control de la vía aérea es esencial. El paciente debe ser intubado o, preferiblemente, realizar una traqueostomía, sin dudarlo. Además de solucionar la permeabilidad inicial de la vía respiratoria y una posible hemorragia obstructiva, se facilitan los numerosos procedimientos de reconstrucción posteriores necesarios. La intubación oral o nasal a menudo impide un acceso adecuado para la reconstrucción, incluso cuando se realice muchos meses después. No es infrecuente mantener una traqueostomía o una sonda de alimentación hasta un año después de la lesión, en caso de pérdida grave de tejido facial. Los pacientes tole-

Fig. 20.6: Zonas de afectación facial basadas en el patrón de las heridas faciales por arma de fuego. Engloban la parte central de la cara (superior izquierda), la parte lateral de la cara y la mandíbula (superior derecha), el tercio medio de la cara y la órbita (inferior izquierda), y la órbita y el cráneo (inferior derecha). Las zonas de pérdida de tejido (heridas de entrada y salida) están oscurecidas y la zona circundante de lesión tisular presenta líneas en diagonal (adaptada de Clark N, Birely B, Robertson B y cols. 1996 Plast Reconstr Surg 98:583-601).

ran bien las cánulas respiratorias y la sonda de alimentación, que no impiden la respiración alrededor de la cánula de traqueostomía o la alimentación oral entre las cirugías reconstructivas.

Se debe proporcionar una cobertura antibiótica adecuada de forma inmediata tras la lesión Una bala no se esteriliza por el hecho de ser disparada. Los proyectiles penetrantes introducen bacterias en la herida. Al combinarse con la presencia de tejidos desvitalizados y heridas abiertas, puede existir un medio de cultivo casi ideal, que podría desbordar incluso a la abundante irrigación sanguínea de la cara. Desde un punto de vista histórico, se ha descrito la presencia de estreptococos β-hemolíticos del grupo A y de clostridios en las heridas por arma de fuego en el campo de batalla, pero casi se han eliminado desde el desarrollo de los antibióticos, a partir de la Segunda Guerra Mundial. Debe administrarse una cefalosporina de amplio espectro o un antibiótico resistente a las penicilinasas. En las cirugías posteriores se realiza, evidentemente, una cobertura similar a la de cualquier otro procedimiento reconstructivo facial.


Colgajos disponibles para la reconstrucción

Debe existir un alto nivel de sospecha de lesión vascular Por definición, la mayor parte de las heridas faciales por arma de fuego se clasifican como presentes en la zona II (entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula) o en la zona III (entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo). La lesión vascular de esta zona puede no ser evidente, y no diagnosticarse fácilmente en la exploración clínica. La evaluación mediante TC es especialmente útil para valorar los vasos de mayor calibre, así como el contenido del cráneo y la órbita. En caso de duda, se considerará la realización de una angiografía carotídea.

El tratamiento quirúrgico inicial debe realizarse en el quirófano, con un mínimo desbridamiento y con el máximo cierre por primera intención que sea posible Tras estabilizar al paciente, éste debe ser llevado al quirófano tan pronto como sea posible, lo que permite una exploración de la herida en profundidad y determina qué tipo de reconstrucción será necesario realizar posteriormente. En este momento, se realizan las siguientes maniobras: 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏

Extraer los dientes y los fragmentos de hueso que estén sueltos. Extraer los fragmentos evidentes de la bala, pero sin disecar ni quitar los fragmentos que se encuentren profundos. Desbridar sólo el tejido claramente desvitalizado. Irrigar de forma abundante con solución salina. Suturar la mayor cantidad posible de tejidos blandos, yendo desde dentro hacia fuera. Estabilizar los huesos faciales, ya sea mediante una fijación directa con placa y tornillos así como con fijación intermaxilar, en caso de que existan suficientes dientes y estructuras maxilomandibulares, o bien mediante un fijador externo mandibular o craneal con halo (tercio medio de la cara), en caso de existan grandes soluciones de continuidad en el hueso y queden fragmentos sueltos.

Se debe planificar una reconstrucción precoz, cuando sea posible, y pensar en la sustitución tisular Ésta es la piedra angular de la reconstrucción de los grandes defectos faciales en la actualidad. La sustitución precoz de los déficit de tejidos óseos y blandos perdidos proporciona los mejores resultados a largo plazo. Hasta hace poco, el tratamiento consistía en el desbridamiento inicial de la herida, el taponamiento de los defectos extensos y cambios sucesivos de los apósitos, seguidos por procedimientos posteriores de desbridamiento quirúrgico hasta conseguir el cierre de los tejidos blandos. Aspectos como la contaminación y la falta de viabilidad de los tejidos locales eran temas que se pasaban por alto. Actualmente está claro que no existe ninguna ventaja para la cara al permitir que la herida cicatrice por segunda intención o al colocar injertos de piel en heridas abiertas antes de comenzar la reconstrucción. El antiguo planteamiento permite la aparición de una cantidad excesiva de cicatrices y contracturas, lo que dificulta aún más los intentos de reconstrucción reglada y suele originar resultados parciales o fragmentarios. El tejido facial debe sustituirse tan pronto como se estabilice el paciente y los márgenes de viabilidad de la herida estén claros5. Las lesiones neurológicas y oftalmológicas pueden retrasar con frecuencia la reconstrucción inicial, pero a menudo aún puede realizarse en las primeras semanas después de la le-

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sión. Una TC antes de la reconstrucción, preferiblemente tridimensional, puede aportar mucha información acerca de la cantidad de hueso perdido6. Este planteamiento actual emplea, a discreción, la transferencia de tejido microvascularizado para sustituir el hueso, el revestimiento oral y la piel perdidos, con frecuencia en una sola intervención. A pesar de que un solo colgajo libre no puede lograr la reconstrucción facial completa, sí introduce tejido sano sin cicatrices, que puede manipularse en los procedimientos posteriores.

Colgajos disponibles para la reconstrucción El concepto de sustitución tisular precoz en las heridas traumáticas extensas de la cara es muy similar a la reconstrucción de defectos faciales tras la resección oncológica. El conocimiento de una serie de colgajos de tejido, algunos de los cuales deben transferirse como tejido libre y otros con un diseño pediculado, proporciona opciones muy poderosas para la reconstrucción, lo que permite una intervención facial precoz. Se dispone de colgajos compuestos de hueso libre, con o sin parche cutáneo, así como los tipos fasciocutáneo libre, muscular libre y fasciocutáneo pediculado. Existen varios textos magníficos sobre esta materia, que proporcionan descripciones detalladas de todo el ámbito anatómico de los colgajos tisulares. Se remite al lector a los mismos para una descripción detallada y las pautas de intervención20. Las siguientes opciones de colgajos no incluyen todas las posibles, pero se describen aquellos que se emplean habitualmente para la mayoría de heridas faciales por arma de fuego.

Colgajo libre de peroné El peroné es el hueso más largo que puede ser transferido mediante técnicas microquirúrgicas. Se describe a menudo como un sustituto ideal de la mandíbula en términos de material óseo, aunque esta apreciación no es del todo precisa. Tiene un espesor transversal muy similar, aunque carece de la altura vertical adecuada (habitualmente menor de la mitad de una mandíbula dentada normal). La longitud de la que se dispone, de hasta 24 cm, permite su uso para grandes defectos óseos. El pedículo es grande y muy fiable, y las ramas septocutáneas permiten usar un parche cutáneo considerable. Constituye un hueso largo totalmente prescindible, con escasa morbilidad de la localización donante, salvo una cicatriz externa, si se obtiene de la forma adecuada. La transferencia de peroné depende de la irrigación sanguínea endóstica y perióstica, procedente de la arteria peronea. La circulación endóstica proviene de una arteria nutricia, que suele penetrar en el tercio medio del peroné. El pedículo de la arteria peronea es, en realidad, bastante corto, habitualmente de unos 6-8 cm en el mejor de los casos. Una sola arteria central, con un diámetro de 2-3 mm, está rodeada por dos venas acompañantes. Además de los vasos nutricios y periósticos del peroné, la arteria peronea da múltiples ramas a todos los músculos circundantes de la pierna y a la piel de la parte externa de la misma. Existen de 2 a 6 ramas perforantes cutáneas de la arteria peronea, que discurren a lo largo del tabique crural posterior y a través de los músculos sóleo y flexor largo del dedo gordo. Esos vasos irrigan una zona de la piel orientada de forma longitudinal, que puede levantarse como un colgajo septofasciocutáneo, con el eje central a lo largo del tabique crural posterior (fig. 20.7a).


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El uso más frecuente del colgajo libre de peroné es la reconstrucción de la mandíbula, sobre todo de la sínfisis y el ángulo, donde pueden ser necesarias osteotomías para proporcionar una reconstrucción tridimensional. Cuando se emplea con un parche cutáneo, permite la sustitución de la piel externa, del labio o del revestimiento de la mucosa yugal o del suelo de la boca7,8 (fig. 20.7b,c). Cuando sólo se necesita una pequeña cantidad de hueso, como en la reconstrucción de la parte anterior del hueso maxilar, puede crearse un pedículo vascular largo si se usa el extremo más distal del hueso.

Fig. 20.7: Colgajo libre de peroné. (a) Irrigación sanguínea del peroné. (b) Pueden reemplazarse grandes segmentos de mandíbula, lo que requiere múltiples osteotomías y remodelación del peroné. (c) La necesidad de fragmentos óseos cortos origina un pedículo vascular más largo si se emplea el extremo distal.

Colgajo libre escapular El colgajo escapular ha ganado protagonismo en la última década, ya que proporciona una buena reserva de hueso, con un gran pedículo que es largo y relativamente fácil de encontrar. El pedículo circunflejo de la escápula es una rama del sistema subescapular, con una longitud de 5-6 cm y con un diámetro vascular de hasta 2,5 mm. Existe una conexión vascular directa entre la arteria circunfleja de la escápula y el periostio de dicho hueso, que permite la transferencia ósea. El borde lateral de la escápula proporciona un fragmento recto de hueso de 10-14 cm, localizado entre la fosa glenoidea y la punta de la escápula9. El borde lateral axilar inferior de la escápula también recibe un pedículo perióstico (angular) de una rama de la arteria toracodorsal, con sus venas acompañantes asociadas. Si la rama toracodorsal se incluye con el pedículo circunflejo de la escápula, puede diseñarse un segundo segmento óseo vascularizado con el colgajo escapular10. El tejido blando suprayacente puede obtenerse junto con el hueso a transferir, ya sea con o sin la piel que lo recubre. La piel es gruesa, sin vello y sólo con una fina capa de grasa subcutánea, lo que suele ser favorable para la cara. El sitio donante puede cicatrizar por primera intención, incluso cuando se obtiene un parche cutáneo y la cicatriz de la espalda a menudo es ancha, pero aceptable. Una de las ventajas más significativas radica en el amplio arco de movimiento existente entre el parche cutáneo y la porción ósea del colgajo, que se debe a la diferencia entre las ramas transversa (parche cutáneo) y descendente (hueso) del pedículo circunflejo de la escápula (fig. 20.8). La región escapular también proporciona una fuente excelente de tejido fasciocutáneo vascularizado, que se empleaba mucho antes de reconocer su potencial para la transferencia de hueso. El tejido blando está irrigado por la rama horizontal o descendente de la arteria circunfleja de la escápula, tanto en un diseño de orientación horizontal (escapular) como vertical (paraescapular). Esto proporciona un tejido delgado flexible, de hasta 10 cm de anchura, con piel incluida, o de mayor tamaño si sólo se requiere el componente fascial. La única desventaja del colgajo escapular es que se requiere una rotación significativa del brazo para visualizar y disecar de forma apropiada el pedículo a través del espacio triangular, lo que impide el abordaje de dos equipos, con elevación simultánea del colgajo y preparación de la localización receptora de la cara. Se ha descrito el injerto libre de escápula tanto para la reconstrucción mandibular como maxilar. Es una buena elección cuando se necesita un fragmento recto de hueso. El empleo del componente de piel junto con el hueso lo hace útil para una serie de defectos compuestos en las regiones orofacial y orbitomaxilar. El empleo aislado de su componente fascial o fasciocutáneo proporciona una fuente excelente de relleno mediante tejido blando vascularizado.

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Fig. 20.8: Colgajo libre escapular. (a, b) Irrigación sanguínea subescapular con dos ramas distintas que llegan al borde lateral de la escápula. (c) Injerto óseo de la parte lateral de la escápula con un islote cutáneo (arteria escapular común). (d) Diseño bipediculado con el borde inferior de la escápula irrigado por la rama ascendente.

Colgajo libre radial La parte radial del antebrazo proporciona un colgajo libre fasciocutáneo delgado, con posibilidad de un gran tamaño, en la superficie anterior del antebrazo. Si bien se ha descrito históricamente como un colgajo osteocutáneo útil, el radio es una fuente escasa de buen material óseo, y pone al hueso donante en un riesgo significativo de fractura postoperatoria. Si se necesita hueso, es mejor usar otras opciones de colgajos libres, como los de peroné o escápula. De este modo, debe restringirse el antebrazo únicamente como fuente de un tejido blando delgado. Casi toda la piel y la fascia, o cualquier parte de las mismas, que se extienden desde la fosa antecubital hasta la muñeca, pueden elevarse, partiendo de su irrigación por la arteria radial y sus ramas septocutáneas. Cuanto más distal se diseñe el colgajo cutáneo, más largo será el pedículo. La arteria radial presenta un calibre considerable (2,5 mm), tiene una anatomía muy constante, y discurre entre los vientres de los músculos braquiorradial y pronador redondo en la parte superior del antebrazo, y entre los tendones del braquiorradial y del flexor radial del carpo en la parte inferior. La mayoría de las ramas septocutáneas y fasciocutáneas se encuentran en la mitad distal de la arteria radial y se identifi-

can con facilidad cuando emergen desde el tabique intermuscular, que debe conservarse durante la obtención, en el borde radial del músculo flexor radial del carpo11 (fig. 20.9). El colgajo de la parte radial del antebrazo presenta numerosas ventajas como fuente de tejidos blandos, que incluyen una gran cantidad de tejido delgado, un pedículo largo y extenso, y su facilidad de obtención. Estas cualidades lo hacen especialmente adecuado para los defectos de revestimiento intraoral o de recubrimiento externo de piel12. Sin embargo, la toma de un colgajo de una extremidad requiere varias precauciones para evitar complicaciones significativas en la localización donante. Es absolutamente esencial evaluar el flujo sanguíneo que llega a la mano antes de la intervención, mediante una prueba de Allen, a fin de confirmar que la circulación a través de la arteria cubital es suficiente para la supervivencia de la mano, lo que debe volver a confirmarse durante la disección del colgajo, colocando una pinza microvascular en la parte distal y liberando el torniquete antes de la división de la arteria radial. El peritenon que recubre los tendones del flexor radial del carpo, el braquiorradial y los flexores de los dedos debe conservarse para evitar el fracaso del injerto de piel y la posible pérdida de los tendones después de la intervención.


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Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos o tejidos blandos de la cara Fig. 20.10: Colgajo de dorsal ancho. (a) Localización del músculo. (b) Tamaño del músculo obtenido a través de una incisión torácica lateral.

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Fig. 20.9: Colgajo radial antebraquial. (a) Irrigación sanguínea radial. (b) Componentes fasciocutáneos delgados del colgajo (dado la vuelta).

Colgajo libre de músculo dorsal ancho El dorsal ancho es un músculo grande, plano, de forma triangular, que constituye la mayor fuente de tejido blando y bien vascularizado del cuerpo, al medir hasta 25 × 35 cm de tamaño. Su tendón se inserta en la parte proximal del húmero. Además posee amplias inserciones a las vértebras torácicas inferiores y sacras, la cresta ilíaca posterior y los músculos abdominales externos. Si bien es responsable de la aducción, extensión y rotación del húmero, es un músculo completamente prescindible en la mayoría de los pacientes, siempre que éstos mantengan intacta la musculatura agonista de la cintura escapular. Su pedículo dominante es la arteria toracodorsal (rama principal de la subescapular) con las venas acompañantes. El pedículo toracodorsal (2,5 mm de diámetro) ofrece una longitud razonable, de unos 8 cm, aunque ésta puede ampliarse de forma significativa si la porción distal del músculo es el único tejido requerido. También se puede obtener un gran parche cutáneo viable, ya que existen amplias comunicaciones vasculares con la piel de la espalda que lo recubre13. Cuando se toma un parche cutáneo, casi siempre puede suturarse la localización donante de forma primaria. A pesar de poderse realizar la rotación del músculo hacia la zona de la cabeza y el cuello alrededor de la axila, y tunelizarlo sobre la parte superior del músculo pectoral, esto sólo lo extendería hasta la parte inferior de la cara y podría sufrir un compromiso por compresión de los tejidos que lo recubren. Su transferencia como colgajo libre microvascularizado es bastante más útil (fig. 20.10). El colgajo libre de dorsal ancho tiene numerosas aplicaciones en la reconstrucción de la cara. Se ha aplicado por igual tanto en el tercio medio de la cara como en la mandíbula durante los últimos 20 años, con una gran fiabilidad14. Su amplia extensión muscular lo hace idóneo para la sustitución amplia del cuero cabelludo, así como para el recubrimiento del cráneo al combinarse con

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injertos cutáneos. La fiabilidad de su parche cutáneo puede aprovecharse para la reconstrucción de grandes defectos de recubrimiento externo cutáneo, sobre todo de la parte lateral de la cara. La posición requerida del paciente para realizar la obtención hace que ésta sea difícil en un abordaje simultáneo por dos equipos, aunque esto tiene poca relevancia si se considera la rapidez con la que puede levantarse el colgajo.

Colgajo libre de músculo recto anterior del abdomen Los músculos rectos del abdomen, en número de dos y orientados de forma vertical, constituyen otra fuente donante fiable de tejido vascularizado. Este músculo largo y plano, que mide cerca de 6 cm de anchura y 25 cm de longitud, es fácil de conseguir, debido a la constancia de su anatomía y a que puede obtenerse de forma simultánea a la intervención facial en un abordaje de dos equipos. El


Colgajos disponibles para la reconstrucción

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minal previa, con cualquier cicatriz horizontal que cruce el territorio del recto, descartará su uso. Los territorios musculocutáneos irrigados por la arteria epigástrica inferior tienen su mayor aplicación en la reconstrucción de la mama, aunque también presentan un valor significativo en una serie de localizaciones de cabeza y cuello. Si se combina con un injerto cutáneo, puede emplearse como recubrimiento externo de defectos del cuero cabelludo y el cráneo16, así como relleno vascularizado de una gran variedad de heridas en la parte inferior de la cara. La amplia longitud del músculo hace infrecuente que la escasa prolongación de su pedículo suponga un problema (fig. 20.11). Sin embargo, la extensión de su pedículo hacia el cuello para realizar la anastomosis requiere un túnel subcutáneo muy ancho para evitar la congestión venosa del colgajo tras la intervención.

Colgajo libre de serrato Fig. 20.11: Colgajo de músculo recto. Éste es el músculo elevado sobre el pedículo superior, que no se emplea para la transferencia de tejido libre (pedículo inferior). Sin embargo, pueden apreciarse la longitud y anchura del músculo.

músculo se sitúa entre una vaina fascial anterior y otra posterior, y la única dificultad de su disección es la liberación de las firmes inserciones de los tres elementos de intersecciones horizontales. A pesar de tener dobles pedículos dominantes, siempre se emplea el epigástrico inferior debido a su mayor tamaño, mayor longitud y disección más fácil. Al acceder desde la parte inferior de la superficie lateral del músculo, la arteria epigástrica inferior tiene unos 2,5 mm de diámetro, con una longitud de pedículo bastante corta, de cerca de 4-5 cm15. La longitud del músculo suele impedir que se pueda usar una longitud de pedículo «mayor» que la de los vasos reales. Puede tomarse un parche cutáneo orientado en vertical u horizontal, aunque rara vez se utiliza en la reconstrucción de la cara. La localización donante, incluso cuando se toma un parche cutáneo, siempre puede suturarse de forma primaria. La cirugía abdo-

El colgajo libre de serrato proporciona un colgajo musculofascial pediculado muy largo, de excelente aplicación en la cara17. Su alargado pedículo (15-20 cm), en combinación con la longitud del músculo y la fascia, puede alcanzar con facilidad el tercio medio de la cara cuando se anastomosa en el cuello. Puede levantarse con piel y músculo, aunque la cantidad de tejido costal obtenido no suele ser suficiente para la mayor parte de las necesidades reconstructivas de la cara. El serrato es un músculo amplio y delgado, que se origina en la superficie externa de las costillas 8.ª y 9.ª, y se inserta en la superficie anterior de la escápula. Presenta un doble aporte sanguíneo, procedente de la arteria torácica lateral y de ramas de la arteria toracodorsal. El colgajo se basa casi siempre en la rama toracodorsal, una vez que aparece por debajo del dorsal ancho, donde es más fácil de levantar. Tiene una anatomía muy predecible y es fácil de identificar y disecar entre los bordes laterales de los músculos dorsal ancho y pectoral, siguiendo el pedículo hasta la axila (fig. 20.12).

Colgajo pediculado de frente El colgajo de la línea media de la frente se emplea sobre todo para el recubrimiento y reconstrucción de la nariz. La frente es la mejor fuente aislada para la sustitución de la piel externa de la nariz, con un color y espesor similar a la de ésta. Los vasos supratrocleares

(a)

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Fig. 20.12: Colgajo de músculo serrato. (a) Irrigación sanguínea toracodorsal del músculo serrato. (b) El músculo puede ser largo y estrecho, con un pedículo vascular muy largo.


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Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos o tejidos blandos de la cara

constituyen el pedículo dominante, e irrigan toda la piel del centro de la frente, incluidos los músculos frontal, corrugador de la ceja y procero. Estos vasos son una rama terminal de la arteria oftálmica, tienen 1 mm de tamaño y una escasa longitud de pedículo, de 1-2 cm. Puesto que se trata de un colgajo de rotación, estas dimensiones vasculares carecen de interés, salvo que debe identificarse su origen sobre el borde supraorbitario, en profundidad respecto al frontal, y pueden dañarse fácilmente durante la disección del colgajo. Los vasos supraorbitarios constituyen un pedículo secundario, pero deben conservarse, si es posible. La base del colgajo debe ser bastante estrecha en comparación con el extremo distal y puede reducirse hacia los vasos para ayudar a la rotación de 180º que se necesita habitualmente. La longitud del colgajo viene determinada por la altura de la línea frontal de implantación del cabello y suele ser necesario un mínimo de 7-8 cm para cubrir los defectos más distales de la nariz. En caso de líneas de implantación más bajas, la orientación oblicua del colgajo mejorará su longitud. En los defectos amplios que afectan a la punta de la nariz, la columela y el labio superior, se emplea con frecuencia un diseño en «alas de gaviota» en el extremo distal del colgajo18. En los grandes defectos de la nariz, debe evitarse la expansión tisular del propio colgajo, pues si no, aparece una contracción desfavorable tras la intervención. Sin embargo, la expansión tisular en sentido lateral al colgajo, de forma previa a la intervención, puede ser de gran ayuda en el cierre del sitio donante19 (fig. 20.13).

Aspectos destacados según la región anatómica Parte central de la cara Porción inferior de la cara y mandíbula La parte inferior de la cara y la mandíbula son las zonas afectadas con mayor frecuencia en las heridas graves por arma de fuego, debido habitualmente a su naturaleza autoinfligida. La lesión típica se produce cuando el paciente se dispara bajo la barbilla con el

(a)

(b)

Fig. 20.13: Colgajo de la línea media de la frente. (a) Diseño máximo del colgajo de la frente. (b) Levantamiento del colgajo, irrigado por los vasos supratrocleares (flecha roja).

Fig. 20.14: Ángulo típico de impacto del disparo de una autolesión. El retroceso la convierte en una herida no mortal, pero con frecuencia elimina gran parte de las estructuras de la parte anterior de la cara.

Retroceso

cuello hiperextendido (fig. 20.14). De esta manera, sólo se vuela la parte anterior de los tercios medio e inferior de la cara, lo que generalmente origina una lesión no letal. Por lo general, la parte lateral de la mandíbula, con la inserción de los músculos masetero y temporal, se encuentra en una posición lo suficientemente posterior e interna para ser respetada y continuar permitiendo el movimiento de la mandíbula. La pérdida de la parte anterior de la mandíbula y el labio, junto con su relevancia en la respiración, el habla y la masticación, hacen que la destrucción de esta región orofacial constituya un serio obstáculo funcional. Las anomalías funcionales pueden agravarse aún más si se ha producido un daño significativo de la lengua y los músculos circundantes que se insertan en la parte anterior de la mandíbula. La reconstrucción ósea de la parte anterior de la mandíbula ayuda a proporcionar una sujeción estable de la musculatura hiocervical, mientras que la reconstrucción de los tejidos blandos del labio y la barbilla permite recuperar la integridad oral. Si se ha perdido una cantidad significativa de musculatura lingual o se han producido unas cicatrices considerables en el suelo de la boca, se perderá gran parte de la naturaleza dinámica de este complejo de tejido blando, y si acaso, sólo podrá ser sustituido o reconstruido de forma deficiente. En el mejor de los casos, en la actualidad sólo se puede reemplazar el defecto de revestimiento y, tal vez, proporcionar una contención mecánica que ayude en el habla y la deglución bajo estas circunstancias. La reconstrucción de esta lesión submentoniana incluye el restablecimiento de la continuidad de los tres componentes principales que se suelen perder, es decir, la mucosa, las estructuras óseas y la cobertura externa. Durante el primer procedimiento posterior a la lesión inicial, debe desbridarse el tejido blando que esté desvitalizado de forma evidente, y debe realizarse una estabilización ósea de los fragmentos mandibulares que queden sueltos. Todo ello puede hacerse con una placa de reconstrucción (preferentemente) o mediante una fijación externa. Es perfectamente aceptable dejar expuesta la placa de reconstrucción en el período postoperatorio inmediato, ya que pueden perderse los tejidos del mentón. Esto no conlleva un aumento significativo del riesgo de infección y su exposición se remediará a corto plazo mediante una reconstrucción con un colgajo libre. Nosotros preferimos a un fijador externo, ya que éste crea una cicatriz adicional en la piel de la parte lateral no lesionada de la cara y se interpone habitualmente en la vía de acceso para la colocación del colgajo libre y las anastomosis microvasculares del cuello.


Aspectos destacados según la región anatómica

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Casi siempre es de elección el empleo de hueso libre vascularizado en la reconstrucción de la parte anterior de la mandíbula, como segunda etapa de dicha reconstrucción, lo que puede realizarse tras el desbridamiento y estabilización iniciales, tan pronto como lo permita la situación del paciente. Con frecuencia, esto puede suceder en los primeros 10-14 días de ingreso en el hospital. Incluso en los casos de pérdida de pequeños fragmentos de hueso (menores de 6 cm), el hueso vascularizado ofrece numerosas ventajas sobre

cualquier otro método. La técnica puede realizarse de forma inmediata e independiente de la cantidad de tejido blando presente, no depende de la vascularización del tejido circundante para sobrevivir, no altera el resto de la anatomía local, y puede ofrecer una solución en un solo paso a los problemas de pérdida tisular. Hay tres candidatos principales como donantes de hueso: el radio, la escápula y el peroné. Se prefiere este último, ya que posee bastante tejido óseo, un pedículo largo con buen calibre vascular (sobre todo, si sólo se em-

(a)

(b)

(c)

Fig. 20.15: Reconstrucción mediante un colgajo libre de peroné de un defecto compuesto de la parte inferior de la cara, producido por una herida autoinfligida por arma de fuego. (a) Paciente trasladado con pérdida de estructuras de la parte media e inferior de la cara. Los defectos mandibulares tenían colocada una placa de reconstrucción abarcándolos. (b) Exposición del defecto de la parte inferior de la cara y retirada de la «antigua» placa de reconstrucción. (c) Sitio donante del peroné, con un colgajo compuesto que presenta hueso osteotomizado y modelado según la plantilla de una nueva placa de reconstrucción.


394

Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos o tejidos blandos de la cara

(d)

(e)

Fig. 20.15: (d) Visión frontal del colgajo libre de peroné en su posición, con utilización de piel de la pierna para sustituir la piel del mentón y submentoniana. El color y la textura de la piel nunca se corresponderá, pero ha de aceptarse. (e) Vista lateral de la reconstrucción.

plea la porción distal), puede modelarse en cierto grado mediante osteotomías selectivas, y es bastante fácil de obtener, ya que su anatomía es constante y no presenta una morbilidad postoperatoria significativa. El radio tiene un hueso mucho más delgado, de menor calidad y origina una localización donante muy visible. La escápula también constituye una fuente excelente de hueso vascularizado, pero puede ser más difícil de obtener e impide el trabajo simultáneo sobre la cara y la espalda, debido a la posición quirúrgica requerida (fig. 20.15). La reparación del defecto de mucosa suele ignorarse, o no se considera relevante, pero constituye una causa frecuente de alteraciones funcionales tardías. La mayor pérdida de revestimiento suele producirse entre el labio y la parte anterior de la mandíbula y genera grandes problemas para la estabilidad a largo plazo de la altura del labio reconstruido, así como una separación flexible desde la apófisis alveolar en la que debe realizarse y mantenerse de forma higiénica la restauración dental. En teoría, la elevación y rotación de la mucosa oral y yugal circundante puede proporcionar cierta cobertura. En realidad, estos colgajos parecen buenos sobre el diseño, pero no pueden alcanzar la línea media y con frecuencia no sobreviven después de realizar la transferencia. Es más atractivo el empleo de colgajos de lengua, ya que pueden desplegarse con facilidad sobre una placa de reconstrucción o sobre la reconstrucción ósea anterior, pero deben evitarse, ya que provocan problemas en el habla y la deglución, e inducen la posibilidad de restricción futura de la movilidad lingual. Debido a estas razones, el parche cutáneo de una transferencia ósea vascularizada ofrece una reconstrucción compuesta versátil y resistente, tanto fascial como cutánea. Todos los colgajos libres de hueso emplea-

dos con frecuencia, descritos anteriormente, pueden usarse como colgajos compuestos con fascia y piel, si se desea.

Porción media de la cara El tercio medio de la cara suele recibir los impactos en sentido oblicuo desde un punto inferior, debido a la lesión por un arma de fue-

Fig. 20.16: Avulsión de la parte media de la cara tras el impacto de un taco de neumático que salió despedido desde un coche de carreras al chocar contra la pared. Este tipo de avulsión compuesta no letal es muy infrecuente.


Aspectos destacados según la región anatómica 395 go orientada en posición submentoniana. Es infrecuente encontrar un impacto directo en el tercio medio de la cara, ya que habitualmente constituye una lesión mortal (fig. 20.16). Por ello, estas heridas suelen formar parte de un patrón conjunto de pérdida tisular que incluye la parte anterior de la mandíbula, el labio y la barbilla, así como el labio superior, la parte anterior del hueso maxilar y la nariz. Dichas lesiones del tercio medio de la cara son las más difíciles de reconstruir de todas las heridas faciales, debido a la forma y contornos de sus componentes. Existen muchos elementos óseos y blandos, pequeños y frágiles, como el laberinto de espacios, cavidades y conductos aéreos. El revestimiento de estas estructuras delicadas puede ser, en ocasiones, una tarea imposible. Si bien el revestimiento del tracto respiratorio y digestivo superior puede rellenarse de forma bastante rápida con tejido de granulación de las zonas vecinas, esto provoca un colapso de los tejidos blandos suprayacentes y la obliteración completa de la respiración nasal y del drenaje sinusal. La presencia de estas cavidades rellenas de aire por todo el tercio medio de la cara también implica un riesgo elevado de infección postoperatoria, y hace muy difícil construir estructuras anatómicas sobre dichas cavidades. Estos esfuerzos reconstructivos se complican, de forma definitiva, por la posición prominente del tercio medio de la cara, con la proyección de una nariz individualizada, que constituye un elemento fundamental en el reconocimiento de la cara de una persona. La herida típica por arma de fuego origina una lesión en forma de cono que, tras un desbridamiento cuidadoso, deja un gran defecto sin soporte en el centro de la cara. En los defectos más pequeños en los que la pérdida de tejido blando es limitada, puede realizarse la reconstrucción inmediata con injertos libres de hueso y recubrimiento local. Sin embargo, esto suele ser la excepción. La mayor parte de estos defectos presenta una pérdida tisular significativa que hace impracticable este abordaje. Incluso aquellos defectos de la porción media de la cara de aspecto pequeño casi siempre tendrán una pérdida importante de revestimiento de la cavidad oral o de la fosa nasal, lo que en última instancia compromete con seguridad cualquier abordaje «limitado». La ausencia de revestimiento y la presencia de los senos y una comunicación abierta con la boca y la fosa nasal obligan a controlar la herida y reemplazar el revestimiento y el hueso, lo que se realiza mejor de forma simultánea, o a través de diversas etapas, con tejido vascularizado. En las heridas faciales más pequeñas por arma de fuego, la lesión de entrada suele ser mucho menor que la cantidad de tejidos óseos y blandos perdidos en el interior. En estos casos, afortunadamente se suele salvar la nariz y el defecto es sobre todo intraoral. La delgadez del hueso maxilar y la tensión del tejido de la apófisis alveolar y el vestíbulo dificultan la transferencia de cualquier tejido local. El empleo de peroné vascularizado da un buen resultado en la sustitución del hueso maxilar perdido (fig. 20.17). Ofrece un largo pedículo que es ideal para alcanzar los vasos del cuello mediante un túnel subcutáneo desde la herida facial hasta el cuello. Habitualmente no es necesario un parche cutáneo, ya que el manguito muscular que rodea el hueso de peroné quedará cubierto rápidamente por la mucosa (fig. 20.17d). Cuando se necesita más revestimiento, puede llevarse junto con el hueso un parche cutáneo de dimensiones superiores a las necesarias, aunque a menudo es demasiado voluminoso para los reducidos límites del tercio medio de la cara y la boca. Este hueso también proporciona una excelente reserva de tejido óseo en la que se pueden colocar posteriormente implantes endoóseos (fig. 20.17f). En las pérdidas moderadas de tejido debidas a heridas por arma de fuego del tercio medio de la cara, suele implicarse, o perderse, alguna parte de los labios superior o inferior. Esto sería mucho más

frecuente que una lesión del tercio medio facial sin afectación labial y además origina una herida compuesta en dicha zona, en la que la reconstrucción debe proporcionar no sólo la sustitución del hueso y el labio, sino también un vestíbulo. Por fortuna, un labio queda relativamente sin afectación y, en el mejor de los casos, será el inferior. Esto permitiría utilizarle posteriormente para una transferencia cruzada del labio, que sería la mejor solución para cualquier problema labial y vestibular. La reconstrucción de estas pérdidas compuestas de tejido de la parte media facial suele realizarse en dos etapas principales: un colgajo inicial de hueso microvascularizado para la sustitución del maxilar perdido, seguido de una transferencia cruzada regional del labio (fig. 20.18). Cuando la cantidad perdida de labio superior es significativa (más del 50%), o el labio inferior también se encuentra dañado, puede que se tenga que reconstruir incluyendo la sustitución del labio a partir del parche cutáneo del tejido microvascularizado transferido. En los grandes defectos del tercio medio facial, sobre todo cuando se ha perdido parte o la totalidad de la nariz, la obtención de un revestimiento puede suponer un reto extraordinario para la reconstrucción de esta zona. La incapacidad de proporcionar un revestimiento adecuado puede dejar áreas de hueso expuesto, lo que aumenta la posibilidad de infección y pérdida de tejido, y puede aumentar así la aparición de cicatrices y la reabsorción de las cavidades normales y del tejido que las cubre. Todo ello puede producir una retracción no deseada y la contracción del tercio medio de la cara, que puede ser difícil de solucionar posteriormente. Los colgajos locales y los injertos cutáneos pueden ser eficaces en algunos casos más limitados, aunque la cantidad de revestimiento necesario suele convertirlos en una opción poco adecuada. En estos casos de pérdida considerable de los tejidos del tercio medio de la cara, debería pensarse en la obliteración vascularizada de la base del defecto de esta zona facial, o en la amplia sustitución vascularizada del hueso y tejido blando perdidos. En la obliteración vascularizada, los senos y las vías aéreas nasales son reemplazados por músculo o grasa vascularizados, para controlar en un principio la herida y permitir que cicatrice (fig. 20.19). La colocación previa de una cánula de traqueostomía evita la necesidad de una vía respiratoria nasal permeable, al menos a corto plazo. Esto también permite que los huesos cicatricen, tanto si se realiza la fijación de las fracturas o la colocación de injertos óseos en el hueso maxilar, malar o en el suelo y borde la órbita. Los músculos dorsal ancho y recto proporcionan un excelente relleno del tercio medio de la cara, pero el volumen total de masa muscular obliga a dividir la piel facial para hacer pasar el músculo y su pedículo hacia el cuello (fig. 20.19c,d). La longitud del pedículo necesario para atravesar la parte central de la cara hasta el cuello limita la cantidad de tipos de tejido para colgajo libre. El epiplón también constituye una alternativa excelente de relleno. Su carácter amorfo y muy flexible permite rellenar todas las cavidades del tercio medio de la cara. Su delgado pedículo permite crear un túnel subcutáneo hacia el cuello sin una hendidura facial. Con estos colgajos, el riesgo de infección se reduce de forma considerable, o se elimina casi por completo, y se establece una base vascularizada a partir de la que se puede asentar la reconstrucción de la parte anterior del hueso maxilar, el labio superior y la nariz. Esto no significa que una futura reconstrucción mediante colgajo libre o pediculado sea ya innecesaria. Simplemente proporciona un control inicial de la herida facial abierta, hasta que se pueda realizar la reconstrucción secundaria de la cara (fig. 20.20). Esto es especialmente útil en las heridas faciales muy grandes y en aquellos pacientes cuyo pronóstico cerebral aún es incierto. Pueden realizarse intentos posteriores de reestablecer una vía aérea nasal de forma secundaria, mediante una endoprótesis o cánula


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Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos o tejidos blandos de la cara

(c)

(a)

(d)

(b)

Fig. 20.17: Pérdida de la parte anterior del hueso maxilar, con una gran comunicación oronasal, debida a una lesión de revólver (calibre 0,38) apuntado desde debajo del mentón. Provocó una fractura de la parte anterior de la mandíbula, aunque sin pérdida significativa de hueso. La bala se alojó en el seno frontal, sin lesión intracraneal. (a) Lugar de entrada de la bala en el día de la lesión. (b) Pérdida de la parte anterior del hueso maxilar y comunicación oronasal a los 10 días del desbridamiento del hueso y los dientes perdidos. (c) Transferencia de hueso libre del peroné, utilizando el extremo más distal del hueso y descartando el parche cutáneo, lo que origina un pedículo vascular muy largo. (d) Tres meses después de la reconstrucción con el músculo sobre el hueso, recubierto completamente de mucosa.

nasal, envuelta en un colgajo cutáneo que se pasa a través del músculo o grasa vascularizados hasta la coana. En otros pacientes puede realizarse una reconstrucción precoz del tercio medio facial mediante un colgajo libre irrigado de forma más anatómica. Esto se consigue mejor en los defectos que no son masivos, en los que las heridas faciales están bastante limpias,

la viabilidad de los márgenes tisulares adyacentes es bastante segura y el estado mental del paciente es más definido. La reconstrucción mediante un colgajo libre de los defectos del tercio medio implica a menudo diseños de colgajo muy ingeniosos y patrones bien estudiados de sustitución tisular21-23 (fig. 20.21). Gran parte de todo esto se ha aprendido a partir de las resecciones on-


Aspectos destacados según la región anatómica

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(f)

Fig. 20.17: (e) Visión lateral de la cara a los tres meses de la intervención, con una proyección horizontal aceptable. (f) Radiografía a los 2 años de la intervención, que muestra la sección transversal del peroné en la parte anterior del hueso maxilar.

(e)

cológicas del tercio medio de la cara, en las que un solo colgajo no se adapta a todos lo defectos. La creación de un relleno compuesto de hueso palatino, maxilar u orbitario junto a tejido blando y/o un revestimiento requiere un diseño preoperatorio de los componentes del colgajo que debe delinearse de forma adecuada para su obtención. Este diseño debe realizarse considerando la localización y orientación del pedículo vascular, para evitar una gran sorpresa cuando se transfiera el tejido a la cara. Si bien no existe un colgajo que se pueda aplicar de forma generalizada, los que se emplean de forma más habitual son los colgajos compuestos osteocutáneos de escápula o peroné21. Éstos proporcionan una cantidad adecuada de hueso y de tejido blando adherido, que puede tener un arco diferente de rotación respecto al del hueso, lo que es especialmente cierto en el colgajo escapular, en el que puede crearse un diseño de colgajo bipediculado. El restablecimiento de la nariz depende de que se vuelva a crear una estructura de soporte constituida por cartílago y/o hueso, así como una cubierta externa cutánea. En los casos de pérdida grave del revestimiento, la colocación de estas estructuras depende en gran medida de conseguir una base vascularizada sobre la que puedan situarse. La reconstrucción de la estructura nasal es bastante directa y puede emplearse tanto hueso como cartílago para confeccionar una punta en L con apoyo lateral (fig. 20.22). El so-

porte lateral de las alas es relevante para evitar al final la contracción completa del método temporal de recubrimiento cutáneo alrededor de la punta de la estructura. Debido a la menor posibilidad de reabsorción, preferimos el cartílago al hueso para la mayoría de las estructuras, siempre que sea posible. Para ello es necesario obtener tejido costal de la novena y octava costillas flotantes libres, lo que es sencillo. Se debe conseguir o disponer cualquier tejido vascularizado alrededor de la estructura para eliminar cualquier «espacio muerto» no vascularizado por debajo del injerto de reconstrucción. El reto más difícil es la reconstrucción del recubrimiento cutáneo de la nariz, que suele incluir parte o la totalidad del labio superior. En los pequeños defectos de recubrimiento nasal, el colgajo pediculado de frente sigue siendo la opción ideal. Tiene la mejor correspondencia de color, es bastante similar en cuanto a textura y espesor de la piel (aunque ligeramente más grueso en la mayoría de los pacientes) y es fácil de conseguir, con una supervivencia muy predecible. Con frecuencia, implica un procedimiento en tres etapas: una primera de transferencia, una segunda de separación del pedículo algunas semanas después, y una revisión posterior del tejido transferido y/o la localización donante (fig. 20.23). Se puede utilizar casi siempre en las heridas faciales por arma de fuego, ya que la frente no suele afectarse por


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Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos o tejidos blandos de la cara

(a)

(c)

(b)

(d)

Fig. 20.18: Pérdida de los tejidos blandos y óseos de la parte central izquierda de la cara, por un disparo accidental con dirección tangencial. La reconstrucción se realizó en tres etapas, consistentes en un desbridamiento inicial con estabilización del hueso, una segunda etapa con un colgajo óseo microvascularizado y una tercera etapa con transferencia cruzada del labio. (a) Lesión facial en la sala de urgencias. (b) Primera etapa con desbridamiento y estabilización de los fragmentos restantes del hueso maxilar. (c) Segunda etapa (a los 7 días) con un colgajo libre de hueso de peroné, empleando sólo el extremo distal, sin parche cutáneo. (d) Visión frontal de la cara a los 6 meses de la intervención.


Aspectos destacados según la región anatómica

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(e)

(f)

(h)

(g)

Fig. 20.18: (e) Reconstrucción aceptable del hueso maxilar y recubrimiento con mucosa. (f) Restos del labio superior perdido. (g) Se elimina el fragmento de labio superior perdido como unidad estética. (h) Colocación del colgajo durante la intervención, con separación del pedículo dos semanas después.


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Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos o tejidos blandos de la cara

(i)

(j)

Fig. 20.18: (i) Visión de la cara, un año después de la lesión. (j) Visión submentoniana al año de la reconstrucción, que demuestra la proyección de la parte media de la cara y la reconstrucción de los contornos labiales. Se ha planificado un trabajo adicional de revisión de la órbita y la cicatriz.

el disparo. La localización donante deja, desde luego, una cicatriz vertical que parece, al principio, indeseable, dado que puede ser una de las pocas unidades estéticas faciales respetada por la lesión inicial. Sin embargo, la atenuación del color y la armonización posteriores con el entorno de la cicatriz suelen parecer sorprendentemente buenas, incluso aunque no se pudiera cerrar del todo la localización donante de la frente después de la obtención. Una maniobra útil es el uso de la expansión tisular antes de la transferencia del colgajo de frente. Sin embargo, esto no se realiza para conseguir más tejido transferible, sino para ayudar a cerrar el defecto de la línea media frontal. La expansión previa del colgajo de frente parece útil, desde un punto de vista intuitivo, aunque sólo conseguirá una reconstrucción de la piel de la nariz que al final sufrirá una contracción significativa. Los expansores tisulares deben colocarse por fuera del contorno del colgajo para expandir el tejido restante de la frente, lo que permitirá que se obtenga un colgajo muy grande, y aún posibilitará el cierre primario de la frente. Esto es de especial utilidad en la reconstrucción total de la nariz. No se debe olvidar tampoco la relevancia del revestimiento mucoso nasal y del recubrimiento de la estructura desde un punto de vista intranasal. La incapacidad de conseguir todo esto provocará al final la extrusión, infección y pérdida de la estructura. Cuando se necesita reconstruir por completo la nariz, sobre todo cuando también se han perdido partes del labio superior, la cantidad de tejido frontal puede ser insuficiente. En estos casos, el recubrimiento de la estructura nasal con la transferencia de tejido libre suele ser la única opción. Los requisitos de la localización donante son que se trate de un colgajo fasciocutáneo o muscular delgado (que necesitará de un injerto de piel) y que tenga un pedículo vascular largo, que debe alcanzar el cuello. La longitud mínima necesaria para el pedículo es de 12-15 cm. El colgajo fasciocutáneo libre radial antebraquial es, probablemente, la primera elección, pues es el que mejor cumple estos requisitos. A pesar de la desigual correspondencia de color y textura, proporciona un buen recubrimiento de las estructuras nasales (fig. 20.24). A la larga, serán necesarias múltiples revisiones para modelar, contornear y ubicar las narinas, si se desea. Se dispone de otras opciones de colgajo libre, como los colgajos de músculo serrato y de fascia escapular, pero necesitan injertos de piel, ya que sus componentes cutáneos son demasiado grandes y voluminosos para usarlos en el recubrimiento nasal.

Cuando existe afectación de la órbita, los problemas reconstructivos suelen ser crear de nuevo un revestimiento orbitario después de la enucleación debida a la lesión penetrante en el globo, o la corrección secundaria de la distopia vertical debida a la pérdida del apoyo óseo del suelo o las paredes. Ante la pérdida del globo en la mayor parte de las heridas por arma de fuego, los párpados suelen estar conservados y la cuestión es proporcionar algún relleno vascularizado del espacio orbitario en el que se acomodará con posterioridad una prótesis. Si el defecto intraorbitario es bastante aislado, las opciones posibles incluyen un colgajo musculofascial pediculado de temporal (fig. 20.25), o una pequeña transferencia de tejido libre, como un colgajo de la parte radial del antebrazo (v. fig. 20.24). El colgajo de temporal es atractivo por su proximidad y facilidad de obtención, pero sólo proporciona una cantidad limitada de relleno tisular, ya que el extremo más distal del colgajo sólo es fascia, que únicamente suele bastar para crear un revestimiento orbitario lateral. Sin embargo, esto puede ser suficiente, en muchos casos, para revestir el suelo de la órbita, cubrir los injertos óseos y permitir que se coloque un injerto de piel o mucosa, lo que puede proporcionar suficiente revestimiento vascularizado para permitir la colocación de una prótesis orbitaria. La morbilidad de la localización donante es mínima, aparte de la cicatriz en la zona temporal, desde la incisión coronal, y la posibilidad de hundimiento en dicha zona si se toma una gran cantidad de músculo junto con la fascia. En los defectos mayores, o cuando también está dañada la región temporal ipsilateral, será necesario un tejido libre vascularizado. El colgajo radial del antebrazo puede proporcionar un tejido blando y piel idóneos para la órbita, y es la primera elección en muchos de estos casos orbitarios más complejos (fig. 20.26). En la distopia vertical, la recolocación y/o reconstrucción de la estructura ósea es el principal método de corrección. Se suele realizar mediante la reconstrucción completa del suelo y borde orbitario, que se realiza mejor mediante hueso craneal autólogo o con materiales aloplásticos. Existen defensores de cada método, pero deben considerarse atentamente la anatomía y el problema del paciente. Si existe un buen tejido vascularizado alrededor de la órbita y el seno está obliterado, probablemente funcionará cualquier método autólogo o aloplástico, y tendrán un bajo riesgo de infección. El uso de una malla de titanio es frecuente, ya que se adapta con facilidad y puede fijarse al hueso circundante. Se puede combinar o no hueso craneal autólogo con ella, aunque la


Aspectos destacados según la región anatómica

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Fig. 20.19: Herida facial autoinfligida por arma de fuego, con pérdida de todas las estructuras faciales de las partes media e inferior. El paciente fue trasladado con una cánula nasal colocada, alrededor de la cual se cerró la piel. La primera etapa de la reconstrucción se realizó con un relleno de toda la parte central de la cara mediante músculo vascularizado. (a) Visión frontal de la cara antes de la intervención. (b) Visión lateral de la cara antes de la intervención. (c) Hendidura facial con el colgajo de músculo dorsal ancho en su posición y con las anastomosis vasculares en el cuello. (d) Visión superior del relleno con músculo vascularizado de la parte media de la cara. (e) Herida ya cicatrizada de la parte media de la cara, preparada para una reconstrucción más definitiva de las regiones faciales media e inferior.


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Fig. 20.20: Obliteración vascularizada del defecto por avulsión de la parte media de la cara. (a) Visión frontal de la cara antes de la intervención, similar a la fig. 16. (b) Imagen de TC tridimensional que demuestra la extensión de la pérdida de hueso de la parte media de la cara. (c) Visión de la cara al mes de la intervención, con el injerto cutáneo bien cicatrizado sobre el colgajo muscular.


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(b)

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Fig. 20.21: Herida accidental por arma de fuego en la parte central de la cara de un adolescente, reconstruida inicialmente con un colgajo libre compuesto para la reconstrucción concomitante del hueso maxilar y la mandíbula. (a) Aspecto en la sala de urgencias. (b) Después del desbridamiento inicial y la estabilización ósea. (c) Imagen de TC tridimensional que demuestra la extensión de la pérdida ósea de la parte central de la cara. (d) Diseño de la primera etapa de la reconstrucción con un colgajo libre, mediante un colgajo largo de peroné que deja una hendidura ósea en el centro, de forma que puede girarse para rellenar los defectos del hueso maxilar y la mandíbula. El parche de piel cubre el defecto externo cutáneo de la nariz. (e) Colocación del colgajo durante la intervención, con los vasos anastomosados en el cuello.


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(a)

(b) Fig. 20.22: Reconstrucción de la estructura nasal mediante hueso del cráneo (a) o de cartílago costal (b).

(f)

(g) Fig. 20.21: (f) Aspecto radiográfico al mes de la intervención de colocación de hueso. (g) Visión de la cara a los 3 meses de la intervención. El paciente necesitará todavía la colocación de la estructura nasal, la remodelación de la piel y la reconstrucción de los labios superior e inferior.

necesidad de un injerto óseo con malla rígida de titanio que restablezca y asegure el volumen intraorbitario no sea totalmente evidente. El injerto de hueso es otro método viable, pero la cantidad necesaria a menudo puede ser engañosa, y requerir aún alguna forma de fijación del injerto. En los defectos orbitarios con escasa calidad tisular y una exposición abierta subyacente del seno, la malla de titanio puede ser la mejor opción, ya que se tolera muy bien, incluso cuando queda expuesta, y mantendrá de forma predecible la elevación del globo. En algunos casos en los que el disparo ha atravesado el hueso maxilar y ha destruido los arbotantes, toda la estructura orbitaria puede haberse hundido como resultado del desplazamiento orbitomalar. En estos pacientes puede realizarse una osteotomía con recolocación, ya sea con o sin injerto (fig. 20.27). Esto sería mejor que la elevación del globo únicamente mediante reconstrucción del suelo, ya que corrige de forma más efectiva la falta de proyección del hueso malar y el apoyo del párpado inferior. Una cuestión específica de la reconstrucción orbitaria en las heridas faciales por arma de fuego es la frecuente necesidad de recolocación y reconstrucción de los párpados. A medida que se eleva el globo, a menudo no le sigue el párpado, debido a una contractura cicatricial o a una auténtica pérdida de tejido palpebral. Con frecuencia se precisa un uso abundante de la reconstrucción y liberación cantal, así como de injertos cutáneos de espesor completo en el párpado inferior. Se debe resistir la tentación de elevar simplemente el párpado inferior, a través tan sólo del ángulo medial o lateral, sobre todo si la cantidad de desplazamiento es significativa, lo que únicamente provocaría un ectropión postoperatorio. La mayoría de los desplazamientos significativos requerirá más tejido para el párpado


Aspectos destacados según la región anatómica

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(a)

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(d)

Fig. 20.23: Reconstrucción total de la nariz con un colgajo frontal, a partir de una pérdida debida a una herida autoinfligida por arma de fuego. (a) Aspecto preoperatorio, a los 6 meses de la lesión inicial. (b) Diseño del colgajo frontal. (c) Reconstrucción de la estructura nasal con injerto de costilla. (d) Recubrimiento mediante colgajo de la estructura nasal con un giro de 180º del pedículo.


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Fig. 20.23: (e) Resultado a los tres meses de la intervención, con cicatrización por segunda intención del defecto central de la frente y necesidad de revisiones adicionales.

Fig. 20.24: Reconstrucción total de la nariz mediante un recubrimiento fasciocutáneo vascularizado. (a) Estructura nasal confeccionada a partir de cartílago costal. (b) Colgajo libre fasciocutáneo radial obtenido con un pedículo vascular localizado en el extremo inferior.

inferior mediante el empleo de un injerto cutáneo de espesor completo, o la interposición de más tejido por medio de un colgajo de fascia temporal.

ficultad en la rehabilitación dental posterior. La pérdida de piel externa genera una cicatriz visible e indeseable, pero no suele causar graves desventajas funcionales. La proporción entre masa de hueso y tejido blando es mayor en la parte lateral de la cara, por lo que las balas no atraviesan habitualmente todo el espesor facial, sobre todo el tercio inferior, debido a la presencia de la mandíbula. Sin embargo, las heridas por escopeta respetan poco tejido en su camino. Puesto que casi todos estos disparos se producen a corta distancia, la cantidad de destrucción compuesta es significativa. Incluso cuando no se haya producido una gran pérdida de tejido blando, el efecto expansivo de la bala suele dañar también los huesos circundantes, incluidos el maxilar y el complejo cigomaticoorbitario (fig. 20.29a, 20.31b). Muchos defectos laterales de la cara conllevan heridas de lado a lado con déficit óseos mandibulares de tamaño moderado a grande. La pérdida de revestimiento interno y externo impide cualquier intento satisfactorio de injerto libre de hueso. El empleo de colgajos libres de peroné o escápula, con un parche cutáneo orientado hacia el lado con la mayor pérdida de revestimiento, es el método más frecuente de reconstrucción inmediata en estos casos. Si bien el parche cutáneo no presenta una buena correspondencia de

Porción lateral de la cara La parte lateral de la cara presenta una disposición menos complicada de estructuras y contornos anatómicos, por lo que la pérdida tisular resultante es algo más sencilla de reconstruir. Muchas heridas faciales únicas de bala no originan grandes pérdidas de tejidos óseos o blandos. Poco después de la penetración cutánea, la bala impacta en el hueso, lo que provoca una fractura conminuta y modifica su trayectoria. La reconstrucción en estos casos se centra en la reducción y estabilización óseas, cuando las heridas de entrada y salida son pequeñas (fig. 20.28). Las pérdidas limitadas de tejido, ya sea el revestimiento intraoral o el recubrimiento externo de piel, pueden tolerarse, ya que se puede realizar una reorganización de los tejidos locales que permita la colocación de injertos óseos libres (fig. 20.29). Sin embargo, la pérdida de revestimiento intraoral es peor tolerada que la de la cobertura externa de piel. Dicha pérdida intraoral provoca una contractura cicatricial, disminución de la apertura oral y di-


Aspectos destacados según la región anatómica

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Fig. 20.25: Colgajo pediculado de fascia temporal para el revestimiento orbitario. (a) Obtención del colgajo de fascia temporal. (b) Extensión del alcance de la fascia a través de la órbita. (c) Cantidad de tejido delgado de la fascia que puede conseguirse para el revestimiento intraorbitario.

Fig. 20.26: Reconstrucción orbitaria con piel vascularizada. (a) Aspecto preoperatorio de una herida por arma de fuego en la región temporoorbitaria, ya cicatrizada, con pérdida significativa de tejidos óseos y blandos. (b) Colocación durante la intervención del pequeño colgajo fasciocutáneo radial en la órbita, tras una craneoplastia frontotemporal. (c) Resultado a los 3 meses de la intervención.


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color con la piel facial circundante, proporciona una amplia cobertura en la mayoría de los defectos (fig. 20.30). El contorno relativamente plano de la parte lateral de la cara hace que la conformación y posicionamiento del colgajo sean casi bidimensionales, más que suponer un esfuerzo tridimensional. En defectos compuestos muy amplios, la cantidad necesaria de revestimiento interno y externo puede hacer, incluso, que estos tres colgajos sean inadecuados (fig. 20.31). En estos casos, puede colocarse inicialmente un gran colgajo de tejido blando para establecer una cobertura externa, que suele presentar la mayor pérdida de superficie. Una vez controlada la herida, puede colocarse un segundo colgajo libre para reconstruir el hueso y el revestimiento interno perdidos. Muchas heridas de la parte lateral de la cara lesionan de forma directa las ramas del nervio facial, por lo general las ramas bucal y marginal de la mandíbula, mientras se respeta la inervación de las zonas frontal y orbitaria. La reparación primaria del nervio suele ser imposible debido a la lesión explosiva, y el injerto precoz del nervio es difícil sin un adecuado recubrimiento de tejidos blandos y la posibilidad de encontrar sus extremos distales. La reconstrucción nerviosa o muscular de forma secundaria rara vez se realiza, ya que la recuperación de los movimientos faciales en la zona lesionada se impide al transplantar el tejido reconstruido y por la cicatriz resultante que lo rodea.

(a)

Reconstrucción protésica La gravedad de la pérdida tisular y la complejidad de las estructuras faciales, sobre todo de la región del tercio medio de la cara, hacen que la reconstrucción de defectos amplios sea un reto casi insuperable. Las posibilidades de acceder a unos cuidados quirúrgicos especializados y con experiencia, el aspecto económico y la resistencia física necesarios para someterse a una gran cantidad de procedimientos quirúrgicos, así como la edad y el estado médico y mental del paciente plantean ciertas cuestiones filosóficas. Más concretamente, ¿hasta dónde se debe llegar para realizar una reconstrucción autógena? Desgraciadamente, los tejidos autógenos presentan limitaciones respecto a la reconstrucción y detalle que pueden conseguirse en ciertas características faciales. Las prótesis, cuando son confeccionadas por protésicos maxilofaciales especializados, proporcionan una réplica artística incomparable de las características faciales perdidas del paciente. El desarrollo y refinamiento de las técnicas de implantes osteointegrados han permitido que la sustitución protésica sea una alternativa viable o, de forma más frecuente, constituya un complemento para la reconstrucción de las pérdidas faciales complejas. La reconstrucción mediante prótesis osteointegradas presenta ciertas ventajas, como una carga quirúrgica más limitada para el paciente, pero requiere sus propias exigencias para un buen resultado. Lo principal es que debe existir una cantidad adecuada de volumen y densidad óseos en localizaciones clave para permitir que se coloquen unos implantes de longitud y orientación adecuadas, de forma que la prótesis sea estable y no presente una cantidad significativa de oscilación o rotación sobre las fijaciones óseas. También se precisa la existencia de un tejido adherido lo suficientemente delgado alrededor de las sujeciones, así como un acceso apropiado para su cuidado. Se debe señalar que la reconstrucción protésica de los defectos faciales graves no es, en la mayor parte de casos, una elección sencilla entre la reconstrucción con tejido autógeno o mediante una prótesis retenida por implantes osteointegrados. Si bien cada una de las opciones tiene sus propias ventajas y desventajas evidentes, suele ser necesaria la combinación de ambas, de forma secuencial. En un principio, el defecto se reconstruye, habitualmente con un colgajo óseo u osteocutáneo vascularizado, seguido a continuación por la colocación del implante25,26.

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(c) Fig. 20.27: Recolocación de la estructura orbitaria mediante osteotomías. (a) Aspecto de la cara antes de la intervención, con distopia orbitaria grave debida a la pérdida del apoyo izquierdo del maxilar por herida con arma de fuego. (b) Diseño de la osteotomía, con injerto de hueso del cráneo, y fijación mediante placa y tornillos. (c) Resultado a los seis meses de la intervención.


Reconstrucción protésica

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Fig. 20.28: Herida por arma de fuego de la parte lateral de la cara, con impacto sobre la mandíbula y sin déficit de tejidos blandos. (a) Radiografía lateral de la cara antes de la intervención. (b) Conminución y pérdida de la parte inferior del hueso del cuerpo mandibular. (c) Reconstrucción inmediata con fragmentos de hueso y médula ilíaca, gracias al buen recubrimiento de los tejidos blandos. (d) Aspecto frontal de la cara a los 3 meses de la intervención. (e) Visión lateral de la cara a los 3 meses de la intervención. (f) Aspecto radiográfico a los 3 meses de la intervención.


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Controversias El concepto de reconstrucción de heridas faciales graves que presentan grandes pérdidas tisulares mediante tejido vascularizado está bien establecido y se emplea habitualmente en la actualidad, debido a la ausencia de otro método satisfactorio de reconstrucción en estos casos. Sin embargo, existen algunas controversias acerca del momento preciso de este procedimiento reconstructivo. ¿Debe realizarse el procedimiento de forma precoz, en el transcurso de los primeros días o semanas, o retrasarse durante varias semanas y meses? Dado el riesgo de una gran intervención con el empleo limitado de los tipos de colgajo disponibles en el cuerpo, puede argumentarse el retraso de una reconstrucción vascularizada hasta un momento más «ideal». Sin embargo, no se suele definir cuál es ese momento. Dado que la mayoría de estas lesiones faciales se producen generalmente en pacientes sanos, sin compromiso cervical (ausencia de cirugía previa y de irradiación), es posible que el procedimiento reconstructivo vascularizado inicial debiera realizarse cuando el paciente estuviera estable, la viabilidad de los márgenes tisulares fuera bastante evidente y el estado de las funciones vitales dentro de esa área (función cere-

Fig. 20.29: Herida por arma de fuego de la parte lateral de la cara, con mínima pérdida de los tejidos blandos suprayacentes. (a) Imagen de TC tridimensional con obliteración de la rama izquierda de la mandíbula. (b) Reconstrucción con placa y médula ilíaca. (c) Panorámica postoperatoria. (d) Imagen de TC tridimensional después de la intervención, con buena alineación del cóndilo y la rama (cortesía del Dr. Anders Westermark, Estocolmo, Suecia).

bral y visión) estuvieran bien definidas. En algunos casos, estos aspectos serán conocidos en los primeros días después de la lesión. En las grandes pérdidas tisulares compuestas de la cara, existe poca controversia respecto al uso de técnicas microquirúrgicas, dada la ausencia de otras opciones viables de tratamiento. En los defectos menores, sobre todo en aquellos que afectan a pequeños segmentos de la mandíbula, se encuentra a menudo el dilema entre técnicas reconstructivas vascularizadas o no vascularizadas. Puesto que la mayor parte de las grandes heridas traumáticas de la cara presentan tejidos sin compromiso previo a la lesión (es decir, no irradiados), debería ser posible una cicatrización casi normal mediante el empleo de injertos óseos. Sin embargo, el tipo de injerto óseo requerido suele determinarse a partir de la cantidad de tejidos blandos perdidos. Sin una adecuada cobertura de tejido blando, los injertos óseos libres quedan expuestos con frecuencia, y se producirá su pérdida parcial o completa. La cuestión sobre los tejidos blandos radica principalmente en conseguir un revestimiento intraoral. En las pequeñas pérdidas de revestimiento mucoso, puede ser posible obtener suficiente tejido local para lograr una cobertura reconstructiva. Incluso si esto provoca la pérdida de la profundidad del vestíbulo, puede realizarse una correc-


Controversias

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Fig. 20.30: Herida por arma de fuego de la parte lateral de la cara, con pérdida de la parte posterior del cuerpo y de la rama de la mandíbula. Existe pérdida externa de la piel. (a) Aspecto preoperatorio, a las dos semanas de la lesión. (b) Aspecto preoperatorio mediante TC. (c) Reconstrucción con un colgajo libre osteocutáneo de peroné (por cortesía de Jeffrey Wagner M.D., Indianápolis).

ción secundaria mediante la liberación e injerto de piel, cuando el injerto cutáneo se revasculariza y se produce la cicatrización ósea. Este planteamiento se vuelve más inapropiado a medida que aumenta la cantidad de revestimiento perdido. El concepto de prefabricación del colgajo a transferir se basa en el empleo de procedimientos de distracción e interposición de tejido vascularizado especializado en ciertas zonas del organismo en las que puede realizarse un marco o patrón que simulará todo el tejido necesario en otra región del cuerpo. Esto se ilustra mejor en el caso de la reconstrucción nasal en la que toda la nariz, con su revestimiento, hueso y piel pueden construirse en un principio sobre la frente, el antebrazo, la espalda o el abdomen. Una vez madura, la nariz se recoge sobre un pedículo vascularizado que ha sido reubicado en la zona, y luego se transplanta a la cara mediante cirugía microvascular. Este concepto tiene un atractivo evidente, ya que la compleja anatomía de la nariz puede recomponerse primero en piezas, en una localización distante, antes de transferirse a la cara, donde dichas manipulaciones pueden ser más difíciles. Este concepto también se ha realizado clínicamente con otras zonas complejas de la cara, como los defectos extensos del tercio medio facial24. A pesar de sus ventajas teóricas y los éxitos descritos en ciertos casos clínicos seleccionados, la utilidad real de este concepto es más difícil y, con frecuencia, menos sa-

tisfactoria de lo que cabría esperar. Se trata de una idea que tiene unos méritos evidentes, pero que aún no está lista para su aplicación generalizada. Muchos colgajos libres con tejidos compuestos, siempre que estén diseñados adecuadamente, pueden conseguir los objetivos de reconstrucción deseados en una intervención, frente a las dos de la otra técnica. Además, lo contrario a la prefabricación puede realizarse con mucho éxito, es decir, la colocación en primer lugar de un tejido blando vascularizado, seguido posteriormente por el injerto libre de hueso. Por último, debe tenerse en cuenta el papel de la reconstrucción protésica (aloplástica), en contraposición con la autógena, tanto en los esfuerzos iniciales como en los posteriores. El considerable esfuerzo quirúrgico y experiencia requeridos, la resistencia y la tolerancia a las numerosas intervenciones durante un período prolongado de tiempo por parte del paciente, el coste económico y de recursos, así como la calidad estética del resultado final de la cara hacen que la sustitución protésica sea una opción viable en casos seleccionados. El empleo de implantes endoóseos para la unión de las prótesis orales y faciales supera los problemas tradicionales asociados con los métodos de anclaje con adhesivo o a los dientes. Queda sujeto a debate en qué tipo de pacientes debería realizarse este tratamiento en los grandes defectos faciales y deben considerarse numerosos factores, además del tamaño y la localización del defecto.


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Fig. 20.31: Herida por arma de fuego de la parte lateral de la cara, con localización intraoral de entrada. (a) Aspecto preoperatorio a las 2 semanas de la lesión, en el momento del traslado. (b) Imagen de TC tridimensional que muestra la pérdida de toda la rama de la mandíbula y la discontinuidad del complejo cigomático. (c) Reconstrucción en la primera etapa con colgajo libre musculocutáneo de dorsal ancho (diseñado sobre la espalda). (d) Fijación mediante placa de las fracturas y reconstrucción aloplástica (metal) temporal del fragmento mandibular antes de la inserción del colgajo.


Controversias

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Fig. 20.31: (e) Colocación del colgajo de dorsal ancho sobre la reconstrucción ósea. (f) Aspecto radiológico inmediatamente tras la intervención. (g) Segunda etapa de la reconstrucción mandibular a los 6 meses, con un colgajo libre osteocutáneo de peroné (la piel se utiliza para el revestimiento intraoral). (h) Panorámica postoperatoria. (i) A los 9 meses de la segunda reconstrucción con el colgajo libre, son necesarias ciertas revisiones de las cicatrices y ajustes del colgajo cutáneo, aunque existe un buen tejido con vascularización adecuada.


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Conclusión Los grandes defectos de los tercios medio e inferior de la cara provocan la pérdida de muchos tejidos especializados. Tal como fue descrito inicialmente en 1965, «las lesiones faciales compuestas de carácter masivo crean una sensación de desaliento, que puede llevar a una inercia terapéutica»27. Para superar este posible estancamiento terapéutico, la reconstrucción satisfactoria de estos defectos requiere una actuación precoz que implica la sustitución de los tejidos antes de que se produzcan cicatrices y contracturas significativas. No existen algoritmos específicos para la reconstrucción que puedan aplicarse a todos los pacientes, ya que cada herida facial por arma de fuego origina un conjunto exclusivo de requisitos tisulares. Una evaluación meticulosa de la herida facial, que incluya la valoración radiográfica, preferiblemente mediante imágenes tridimensionales de TC, delimitará la cantidad de tejido perdido. El revestimiento, las estructuras óseas y la cobertura con tejido blando son los tres elementos básicos que requieren ser sustituidos en casi todas las lesiones de este tipo. La reparación inmediata o precoz, habitualmente con la ayuda de la transferencia microquirúrgica de tejidos, no sólo proporcionará una herida facial que cicatrice de forma más rápida, sino que mantendrá la relación entre las restantes referencias clave que sirven como andamio para la futura revisión y reconstrucción de la cara. En los grandes defectos, puede ser necesaria más de una transferencia de tejido libre, para proporcionar el suficiente tejido que devuelva algún parecido de la forma de la cara. Es fundamental el asesoramiento realista del paciente que ha sufrido una gran pérdida de tejido facial, y de su familia. Esto no sólo consiste en brindar una evaluación y apoyo psicológicos, sino también ayudarles a comprender que serán necesarios una gran cantidad de procesos reconstructivos. No es infrecuente incluso llegar a 10-15, a lo largo de un período extenso de tiempo (1-2 años), para obtener el máximo beneficio de la cirugía reconstructiva facial. Casi nunca se consigue la restauración completa de la forma y función de la cara previas a la lesión en los grandes defectos faciales compuestos, pero puede obtenerse una función y proporciones faciales razonables. En pacientes seleccionados, las prótesis orales y faciales, junto con los implantes osteointegrados para el anclaje, proporcionan una alternativa aloplástica y/o un complemento a las reconstrucciones autógenas.

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