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Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales Barry L. Eppley

Introducción

Cuero cabelludo y frente

La complejidad y especialización de las regiones anatómicas de la cara influyen de forma significativa sobre el aspecto facial y merecen una consideración especial. La necesidad de muchos procedimientos secundarios sobre los tejidos blandos, que pueden complicarse de forma considerable, se puede evitar si se realiza una buena cirugía primaria1. En el capítulo se describen de forma destacada las lesiones del cuero cabelludo, la frente y las cejas, los párpados, los labios y las orejas, así como las estructuras relevantes más profundas, como el nervio facial, la glándula lagrimal y el conducto parotídeo. Los cuidados iniciales se deben realizar como se ha mencionado en el capítulo 6:

El cuero cabelludo, que consta de cinco capas bien definidas, representa una unidad anatómica individual que, incluida la frente, se extiende por su parte anterior desde los márgenes supraorbitarios y por su parte posterior hasta la línea nucal superior. La galea musculoaponeurótica no sólo proporciona una fuente de vasos perforantes hacia la piel, sino que su composición fibrosa la convierte en un buen anclaje para las suturas profundas. La galea puede movilizarse fácilmente, lo que favorece el cierre de las heridas y el desarrollo de colgajos locales. La fascia subgaleal es el plano en el que se produce la práctica totalidad de las avulsiones del cuero cabelludo (fig. 19.1). Las lesiones del cuero cabelludo, sobre todo las avulsiones, suelen sangrar de forma profusa y los pacientes que presentan un shock hemorrágico requieren una reanimación enérgica con aporte de líquidos y derivados sanguíneos. La pérdida de sangre puede reducirse mediante la aplicación de vendajes compresivos y/o mediante la ligadura de los vasos de la galea y la sutura o grapado temporal de las heridas. La intensa vascularización del cuero cabelludo aumenta la viabilidad de los fragmentos tisulares, que no podrían sobrevivir en otra localización. Las avulsiones casi completas de fragmentos del cuero cabelludo pueden sobrevivir a partir de pequeños puentes de tejido, o incluso como islotes aislados. Sólo debe desbridarse el tejido claramente desvitalizado. Al tejido del cuero cabelludo que parezca tener únicamente una vascularización muy tenue se le debe conceder el beneficio de la duda y conservarlo, ya que el cabello que contiene es un recurso valioso. Cualquier tejido no viable puede ser fácilmente retirado con posterioridad y no suele constituir una fuente de infección. El só-

䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏

Soporte vital avanzado en traumatismos y evaluación de las lesiones. Control de la hemorragia. Actuación precoz sobre las lesiones de los tejidos blandos. Evaluación cuidadosa de las lesiones de nervios, conductos y vasos sanguíneos. Valoración cuidadosa de cualquier lesión ocular. Identificación de cuerpos extraños. Exploración clínica y radiológica para descartar fracturas óseas.

Los siguientes apartados asumen que se han cumplido dichos principios.

Piel (P) Plano subcutáneo (C)

Aponeurosis subgaleal (A) Espacio laxo subepicraneal (L) Pericráneo (PC) Cráneo

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Fig. 19.1: (a) Las cinco capas del cuero cabelludo incluyen la piel (P), el tejido subcutáneo (C), la aponeurosis subgaleal (A), el espacio laxo subepicraneal (L) y el pericráneo (PC). (b) Las avulsiones del cuero cabelludo suelen producirse en el plano subgaleal.


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Fig. 19.2: Laceraciones amplias del cuero cabelludo con degloving en un niño de 4 años, debido a un accidente de tráfico (pasajero sin cinturón). (a) Aspecto intraoperatorio. (b) Aspecto a los 7 días de la intervención.

lido aporte sanguíneo ayuda a evitar las infecciones, que son poco frecuentes en el cuero cabelludo, incluso en heridas contaminadas. Esta resistencia a la infección hace innecesario recortar o rasurar el cabello de los bordes de la herida, a menos que ello sirva de ayuda para la alineación de los tejidos. El cierre por primera intención es el método de elección si no existe una pérdida significativa de tejido (menos de 3 cm). Los bordes de la herida tienden a contraerse, y lo que podía parecer inicialmente un gran defecto, puede suturarse de forma relativamente fácil mediante el despegamiento por debajo de la galea (fig. 19.2). Las heridas del vértice del cuero cabelludo suelen ser más difíciles de cerrar, debido a la menor movilidad tisular de esta región. El rayado de la galea en su superficie profunda es un procedimiento bien descrito que se utiliza para facilitar el cierre. Consiste en la realización de incisiones transversales en perpendicular al eje del avance. Debe tenerse la precaución de no dañar los vasos subcutáneos más superficiales. Si la galea se ha lacerado, se realiza un cierre primario por planos. La galea está firmemente adherida a la piel que la recubre y su aproximación facilita el cierre cutáneo. La imposibilidad para reparar este plano puede provocar una deformidad estética, que varía desde una cicatriz deprimida hasta la contracción asimétrica de las cejas. El cierre de la galea también evita la diseminación de contaminantes de la herida hacia la cavidad intracraneal a través de las venas emisarias, que conectan la piel con los senos venosos. Un cierre satisfactorio de la galea impide el desarrollo de la mayor parte de los problemas posibles, desde la osteomielitis hasta la meningitis. Los bordes de la galea se aproximan con puntos sueltos de reabsorción lenta, de 2-0 o 3-0. Puesto que la aparición de una cicatriz evidente en el cuero cabelludo está determinada sobre todo por la presencia de alopecia, debe prestarse el máximo cuidado a la viabilidad de los folículos. Las suturas dérmicas se emplean pocas veces, por no decir nunca, para reducir la posibilidad de lesión folicular. El restablecimiento de la continuidad de la galea evita la necesidad de suturas dérmicas en la mayor parte de los casos, lo que libera de tensiones los puntos cutáneos, de forma que pueden retirarse con prontitud. El cierre de la piel se realiza mediante una sutura continua sin entrelazado, de nailon o polipropileno de 3-0 en los adultos, y de 4-0 en los niños (fig. 19.3). También pueden emplearse grapas metálicas.

Fig. 19.3: El cierre de la piel del cuero cabelludo puede hacerse de forma rápida mediante una sutura continua o con grapas.


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Injerto parcial de piel

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La colocación de un injerto de piel de espesor parcial es el tratamiento de elección en la mayoría de los grandes defectos del cuero cabelludo en los que no es posible el cierre por primera intención. El pericráneo debe estar intacto, ya que si no los injertos no «prenderán» sobre el hueso desnudo. Los injertos de piel de espesor parcial proporcionan un método rápido y muy fiable para el recubrimiento de las heridas ante una situación aguda (fig. 19.4). Se obtienen con un dermatomo, con un espesor de entre 3,5 mm y 5 mm, habitualmente de la parte lateral del muslo, y pueden colocarse como un injerto en lámina, si se extienden hasta la frente, o más frecuentemente, mallados en una proporción 1,5:1 y colocados con una expansión mínima. El objetivo de mallar el injerto es doble: en primer lugar, prende mejor sin almohadillado, al permitir el drenaje de líquidos; en segundo lugar, produce una mayor contracción de la herida, que es beneficiosa a la larga. Puesto que los injertos cutáneos de cuero cabelludo en el fondo son poco deseables desde un punto de vista estético, debido a la depresión de sus contornos y a la alopecia, se suelen retirar de forma secuencial alrededor de los seis meses de su colocación. Debido a que los injertos cutáneos de espesor parcial se contraen entre un 20 y un 40%, la reducción en el tamaño del defecto ayuda a su excisión y a la sutura de forma secundaria. En las heridas con intensa contaminación, o en aquellas en las que la viabilidad del pericráneo es cuestionable, puede emplearse un homoinjerto (de cadáver) o un xenoinjerto (porcino) como apósito biológico temporal, hasta que se considere apropiada la colocación de un autoinjerto. Como se ha señalado previamente, la ausencia de pericráneo impide que prenda de forma satisfactoria un injerto cutáneo. Si no existe pericráneo, se ha recomendado tradicionalmente retirar la tabla externa del cráneo para exponer el diploe bien vascularizado, el cual constituye un lecho excelente para el injerto. Esto puede realizarse eliminando con una fresa la tabla externa o perforando múltiples orificios a través de dicha tabla. Cualquiera de estos métodos permite que el tejido de granulación cubra el hueso expuesto. Después de unas tres semanas debería existir un recubrimiento satisfactorio de tejido de granulación sano, sobre el que se puede colocar el injerto. Aunque es un método efectivo de conseguir un recubrimiento epitelial, supone un retraso considerable entre la retirada de hueso y la colocación del injerto. Además es probable que deje un defecto con unos contornos poco estéticos.

(b) Fig. 19.4: Injerto cutáneo de espesor parcial sobre el cuero cabelludo. (a) Avulsión parcial del cuero cabelludo en un varón de 3 años, debido a una mordedura de perro, con el pericráneo subyacente intacto. (b) Diez días después del injerto cutáneo de espesor parcial, que ha prendido en un 90%. La pequeña escara central representa la única zona donde no ha prendido, que cicatrizará por segunda intención.

Fig. 19.5: Los colgajos pericraneales deben tener, habitualmente, un vaso bien definido para asegurar su viabilidad. Una de las opciones es el colgajo pericraneal frontal irrigado por los vasos supraorbitarios o supratrocleares.


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Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales

Colgajos A menos que existan contraindicaciones, un procedimiento de reconstrucción mediante colgajo proporcionaría la solución más conveniente, ya sea mediante un colgajo pericraneal con irrigación local, si el defecto es pequeño, o mediante la transferencia de tejido libre, en caso de defectos mayores. Los colgajos pericraneales permiten la transferencia de un recubrimiento delgado con vascularización sobre el que se puede colocar un injerto de piel. Aunque al principio se pensó que fueran de naturaleza aleatoria, la irrigación de estos colgajos deriva en gran parte de la fascia subgaleal que los recubre, que se suele levantar con el colgajo. Para ser eficaz y fiable, el colgajo pericraneal debe centrarse respecto a un territorio vascular principal, con una mínima disección próxima al pedículo (fig. 19.5). El aporte sanguíneo es extremadamen-

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te sensible y los apósitos postoperatorios sobre los injertos deben colocarse con una mínima presión.

Empleo de colgajos locales Los colgajos que utilizan tejido del cuero cabelludo de la zona son apropiados para los defectos relativamente pequeños o de espesor completo (de 3-5 cm de anchura). Los colgajos locales presentan la ventaja de permitir el cierre del defecto mediante piel en la que crece cabello de un grosor similar. Su uso es adecuado para recubrir laceraciones limpias y de bordes netos, cuando la viabilidad del tejido circundante no se encuentra comprometida. Muchas heridas traumáticas son el resultado de lesiones por aplastamiento o avulsión, en las que es inevitable el daño de los tejidos adyacentes y, puesto que el levantamiento del colgajo pue-

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(c) Fig. 19.6: Recubrimiento de los defectos por avulsión del cuero cabelludo mediante colgajos de rotación. (a) Desbridamiento de un defecto por avulsión del cuero cabelludo, producido por mordedura de perro en un niño de 4 años. (b) Recubrimiento mediante un colgajo de rotación, cuya zona donante se cubrirá con un injerto cutáneo. Se necesitó el colgajo debido a la exposición del hueso por debajo del tejido perdido. (c) Aspecto de un pequeño defecto del cuero cabelludo occipital a los 8 días de una lesión con avulsión tisular producida en un accidente de tráfico con vuelco, en una mujer de 21 años. (d) Recubrimiento del hueso expuesto mediante un colgajo de transposición de cuero cabelludo.

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de comprometer aún más un aporte sanguíneo ya escaso, el levantamiento y la rotación de colgajos locales sólo se utilizan de forma limitada en tales circunstancias (fig. 19.6).

Empleo de la transferencia de tejido libre El empleo de colgajos libres vascularizados es un procedimiento largo y posiblemente laborioso, por lo que hay que plantear con cuidado el momento de realizarlo. No se trata de una técnica quirúrgica para comenzar al final de la noche, con unos cirujanos y anestesistas cansados o inexpertos, sino que debe ser planificada y semielectiva. Pueden aplicarse apósitos húmedos o secos en los grandes defectos denudados hasta que se planifique la transferencia de tejido libre vascularizado. Por lo general, los colgajos deben ser musculares para dar volumen y aportar una máxima vascularización. El colgajo de elección es, casi siempre, el de músculo dorsal ancho, debido a su gran superficie, su pedículo relativamente largo y su facilidad de obtención (fig. 19.7). Otras opciones incluyen el músculo recto del abdomen, los colgajos escapular o paraescapular, y el de grasa de epiplón2. Casi todas estas opciones requieren la colocación simultánea de un injerto cutáneo de espesor parcial para el recubrimiento externo del colgajo.

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Reimplantación La reimplantación microquirúrgica del cuero cabelludo es el tratamiento de elección en caso de una avulsión total o casi total del mismo. Por fortuna, estas lesiones son muy poco frecuentes, pero clásicas en su presentación, y suelen estar originadas por el atrapamiento del pelo largo en alguna máquina rotatoria. La separación se produce en el plano areolar laxo subgaleal, en los márgenes periféricos del cuero cabelludo, donde la galea es menos resistente ante las fuerzas aplicadas. Las lesiones por avulsión parcial son infrecuentes y el cuero cabelludo y la frente suelen separarse como una sola unidad anatómica (fig. 19.8). Los párpados superiores y fragmentos de las orejas también pueden quedar incluidos en el segmento desprendido, debido a la íntima relación entre la parte muscular de la galea y estas estructuras3. La reimplantación microquirúrgica, en caso de que tenga éxito, es mejor, desde un punto de vista estético y funcional, a cualquier otro método de cierre o cobertura de la herida. Restablece el crecimiento normal del cabello en las zonas sin cicatriz, y es de esperar que sobreviva una gran cantidad del fragmento desprendido, como los párpados y las orejas (fig. 19.8c). Si el fragmento desprendido no ha sido aplastado ni mutilado de forma grave, y el tiempo de isquemia caliente no ha sido mayor de 12 horas, todos los esfuerzos deben encaminarse a su reimplantación4. El éxito de la reimplantación depende en gran medida del acceso urgente a un quirófano para localizar unos vasos receptores adecuados en el cuero cabelludo de la zona temporal circundante o en el cuello (lo que siempre es posible), y encontrar los vasos idóneos en el fragmento desprendido (lo que no siempre es posible). Pueden ser necesarios injertos venosos para desplazar la reparación microvascular de la zona de la lesión y reducir la tensión en los vasos y en las anastomosis. Aunque el cuero cabelludo puede sobrevivir con sólo una anastomosis arterial, es preferible identificar, al menos, dos vasos apropiados para la reparación. Si es posible (aunque es infrecuente), deben identificarse y repararse las arterias temporal superficial y occipital de ambos lados. Puesto que la congestión venosa es la causa predominante del fracaso postoperatorio de la mayoría de los colgajos, es extremadamente importante asegurar un retorno venoso adecuado. Si no existen venas apropiadas, puede conseguirse el retorno venoso mediante la anastomosis

(b) Fig. 19.7: Recubrimiento de una gran herida del cuello cabelludo con un colgajo libre de músculo dorsal ancho, cubierto a su vez con un injerto cutáneo. (a) Aspecto intraoperatorio con el colgajo libre de músculo suturado en el defecto. Las anastomosis microvasculares se encuentran en la parte derecha del cuello y el músculo se cubre con injertos cutáneos de espesor parcial sin mallar. (b) Aspecto a los seis meses de la intervención, con cicatrización del colgajo y sin deformidad del contorno.

directa de una arteria del cuero cabelludo con una vena receptora. Se pueden emplear sanguijuelas medicinales, pero un gran reimplante de cuero cabelludo requerirá múltiples sanguijuelas (4-6) de forma simultánea, y el paciente necesitará transfusiones considerables hasta que se restablezca el retorno venoso. Una vez colocado, la mayor parte de los reimplantes de cuero cabelludo necesitarán revisiones secundarias de las cicatrices, los párpados, las orejas y de cualquier zona amplia de alopecia residual5. Si no es posible reimplantar el cuero cabelludo, puede lograrse entonces el recubrimiento mediante uno de los métodos descritos previamente (fig. 19.9). Cuando se produce una avulsión en la región de la frente, el cierre primario puede ser problemático, debido a la dificultad de conseguir tejido local para cubrir el defecto. Una movilización y liberación amplias de la galea pueden ayudar, pero sólo a cerrar defectos de varios centímetros. La reducción de la anchura de la frente origina problemas con la transposición en sentido superior o medial de las cejas y alteraciones en la línea de implantación frontal del cabello, ninguna de las cuales es fácil de restablecer posteriormente sin recrear el defecto original. Es mejor realizar la reparación inicial mediante el recubrimiento con un injerto cutáneo de espesor com-


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Fig. 19.8: Reimplantación microquirúrgica del cuero cabelludo. (a) Varón de 33 años que sufrió una pérdida completa del cuero cabelludo debida al atrapamiento del cabello en una máquina. (b, c) Se produjo avulsión total del cuero cabelludo, incluidas orejas y cejas. (d) Reimplantación satisfactoria del cuero cabelludo, con supervivencia de las cejas y la mayor parte de ambas orejas (por cortesía de A. Michael Sadove MD, Indianápolis, Indiana).

pleto o parcial. Si la avulsión sólo tiene un espesor parcial y conserva parte o la totalidad del músculo frontal, un injerto de espesor completo o uno de espesor parcial grueso sin mallar pueden proporcionar un resultado razonable sin una deformidad significativa del contorno (fig. 19.10a,b). Si sólo se conserva el pericráneo, un injerto cutáneo de espesor parcial produce una herida cicatrizada, aunque deprimida, que requerirá la reconstrucción posterior mediante expansión tisular y/o colgajos locales (fig. 19.10c,d). La ceja es la estructura estética más valiosa de la frente. La conservación de piel con pelo y la realineación precisa de la unidad de la ceja es esencial (fig. 19.11). No se deben rasurar sus pelos porque, en primer lugar, pueden no volver a crecer del todo y, en segundo lugar, aumenta la probabilidad de deformidades secundarias de las cejas, en caso de que vuelvan a crecer. Una vez que se ha perdido una parte de la ceja, debe devolverse la porción restante a su posición de arco previa a la lesión, aunque esto origine un defecto mayor de la frente. El cierre de la herida con la ceja inclinada hacia arriba o hacia abajo puede dificultar la reconstrucción secundaria, aunque una Z-plastia suele ofrecer una solución sencilla. En último término, la pérdida significativa de la ceja requerirá injertos libres de cuero cabelludo, o de trasplantes capilares mediante microinjerto para su reconstrucción (figs. 19.10d, 19.11d).

Párpados En el tratamiento de las heridas palpebrales es fundamental descartar la existencia de un traumatismo asociado del globo ocular. Si se ha expuesto la córnea, debe tenerse cuidado de que ésta permanezca húmeda, por la irrigación frecuente con suero salino o la colocación de un apósito empapado en dicha solución. En el momento de la reparación, es una buena costumbre proteger la córnea con una lente o un protector blando. Si no se ve, ni se sospecha lesión alguna, no es necesaria una consulta oftalmológica inmediata y puede evaluarse la agudeza visual mediante pruebas sencillas. Si se sospecha una lesión, entonces es obligatoria la evaluación por un especialista. Un error habitual es pasar por alto un cuerpo extraño. Levantar los párpados e inspeccionar de forma meticulosa toda la profundidad de los fondos de saco constituye un procedimiento simple pero relevante. Las abrasiones corneales son frecuentes en los traumatismos faciales, así como el dolor y la irritación del ojo afectado. El diagnóstico definitivo requiere una valoración oftalmológica mediante tinción de fluoresceína y exploración con lámpara de hendidura, de modo que, con el tratamiento adecuado, la cicatrización suele ser rápida y sin complicaciones. Pocas veces puede presentarse


Párpados

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Fig. 19.9: Avulsión total del cuero cabelludo, con recubrimiento mediante injertos de piel. (a) Mujer de 28 años con avulsión completa del cuero cabelludo tras el atrapamiento del cabello en una máquina. (b) Parte del cuero cabelludo desprendido. (c) Al no ser reimplantable el cuero cabelludo, debido a la escasa calidad de su vascularización, se realizó un recubrimiento inmediato con injertos cutáneos de espesor parcial mallados y sin mallar (frente y párpado superior). (d) Al cabo de 3 semanas de la cirugía inicial, prendió casi el 100% del injerto.

una infección devastadora por Pseudomonas, lo que obliga a una intervención oftalmológica inmediata. En la práctica, el párpado cuenta con dos capas: una capa interna que comprende la placa tarsal y la conjuntiva, y una capa externa de piel y músculo orbicular (fig. 19.12a). La aposición de la piel, el

músculo y la placa tarsal es relevante, ya que las laceraciones de la conjuntiva suelen cicatrizar de forma adecuada por sí solas. Las laceraciones del párpado superior pueden interrumpir la aponeurosis del elevador y provocar, si no se repara apropiadamente, un descenso postoperatorio del párpado superior (ptosis). El descenso del pár-


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Fig. 19.10: Avulsión de la frente, con recubrimiento mediante injerto de piel. (a) Niño de 4 años con avulsión de la parte central de la frente por mordedura de perro, que ha dejado el pericráneo y la galea intactos. (b) Resultado al cabo de tres meses de la intervención, con un recubrimiento mediante injerto cutáneo de espesor parcial sin mallar y una mínima deformidad del contorno. (c) Gran avulsión de la frente y la ceja (parcial) en un varón de 24 años, tras un accidente de motocicleta, donde sólo se conserva intacto el pericráneo. (d) Resultado al año de la intervención. Serán necesarias múltiples revisiones de la frente, la ceja y la nariz.

pado inferior (ectropión) suele ser el resultado de laceraciones perpendiculares al margen palpebral, y se origina por la mala realineación anatómica, la pérdida de tejido o la rotura del ángulo del ojo. En las laceraciones palpebrales de espesor completo, se deben aproximar primero los márgenes del párpado alineando la línea gris (unión mucocutánea), o los orificios de la glándula de Meibomio, con una sutura de poliglactina de 7-0, dejando el extremo del hilo largo, de forma que pueda suturarse a los puntos adyacentes. El resto de la laceración se repara por planos con poliglactina de 6-0 para el tarso y el músculo, catgut plano o crómico de 6-0, con los nudos invertidos para evitar la irritación corneal, en el caso de la conjuntiva, y nailon o polipropileno de 6-0 o 7-0 para la piel (fig. 19.12b,c). La aproximación del tarso y el margen ciliar son los pasos cruciales si no existe una pérdida tisular significativa5. En las lesiones de espe-

sor parcial con pérdida de piel, pueden emplearse injertos cutáneos de espesor completo del fragmento desprendido (si está disponible), o del párpado superior contralateral, o bien de la zona retroauricular. En los pequeños defectos de espesor completo que afecten a menos de un tercio del párpado, puede realizarse el cierre por primera intención. Los defectos de hasta la mitad del párpado pueden suturarse de forma primaria con la liberación del ángulo lateral del ojo (fig. 19.13). Los defectos que superen la mitad del párpado requerirán un procedimiento de avance de la mejilla (Mustarde) o un desplazamiento del párpado superior. El empleo de estos procedimientos mediante colgajos más extensos, que suelen ser técnicas utilizables una sola vez, no se aconseja en la fase aguda del traumatismo. En algunos casos de pérdida más superficial, es deseable un injerto de espesor completo obtenido del otro párpado superior.


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Fig. 19.11: La realineación de la ceja en las laceraciones de la frente restablece una referencia estética esencial. (a) Niña de 4 años con una amplia laceración desde el cuero cabelludo al párpado, debida a un accidente de automóvil. (b) Resultado a las 6 semanas de la intervención. A pesar de las cicatrices, la alineación de las cejas produce un buen resultado precoz. (c) Laceraciones profundas de la frente con pérdida parcial de la ceja en un varón de 31 años producidas en un accidente de automóvil. (d) La alineación adecuada de las cejas, incluso aunque sea incompleta, se ha realizado de forma satisfactoria. Posteriormente, se puede realizar un injerto sin necesidad de una nueva cirugía cutánea.

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Tarso superior

Tarso inferior

Fig. 19.12: (a) El párpado consta básicamente de dos capas: una lámina interna, con la conjuntiva y el tarso, y una lámina externa, con la piel y el músculo orbicular. (b) Sutura de la lámina interna. (c) Sutura de la lámina externa.


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Fig. 19.13: Reparación de una laceración amplia del párpado inferior. (a) Varón de 26 años con una laceración grave, secundaria a una lesión por la cinta de una sierra de cadena, con pérdida de una quinta parte del párpado inferior. (b) Reparación ósea del esqueleto periorbitario antes de la reconstrucción palpebral. (c) Resultado inmediato tras la intervención, que necesitó una cantotomía lateral para la sutura del párpado inferior. (d) Resultado a los tres meses de la intervención, sin ninguna señal en el párpado inferior.


Párpados

Aparato lagrimal Cualquier lesión de la parte medial de los párpados, sobre todo del inferior, puede afectar al aparato lagrimal (fig. 19.14). La inspección y la canulación del punto lagrimal con sondas confirmará la lesión (fig. 19.14a-c). La reparación suele realizarse mediante intubación bicanalicular con permeabilización de los puntos lagrimales, en un principio mediante endoprótesis de silicona polimérica, que discurren por el conducto lagrimal hasta la fosa nasal, donde se atan6 Punto lagrimal superior

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(fig. 19.14d,e). La reparación de los canalículos, el saco o el conducto puede realizarse con nailon de 9-0, pero esto suele ser más teórico que práctico. Una combinación de la reparación del resto del párpado y el mantenimiento de las endoprótesis en posición durante al menos tres meses proporcionará un adecuado drenaje lagrimal. La lesión aislada del canalículo superior rara vez origina un problema con las lágrimas. El sondaje retrógrado es una alternativa a la intubación bicanalicular. Las sondas especializadas se introducen a través del punto no dañado hasta llegar al canalículo común y a continua-

Canalículo Canalículo superior común

Saco lagrimal

Lago lagrimal

Válvula de Rosenmüller Punto lagrimal inferior

Cornete medio

Canalículo inferior

Válvula de Hasner

Válvula de Krause

Cornete inferior

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Fig. 19.14: Reparación de las lesiones del conducto lagrimal. (a) Anatomía del sistema nasolagrimal. (b) Laceración medial del párpado inferior en una niña de 9 años, debida a una mordedura de perro. (c) La introducción de una sonda confirma la sección del sistema lagrimal (no es la misma paciente). (d) Canulación anterógrada del sistema nasolagrimal a través del punto del párpado superior e inferior mediante tubos de Crawford. (e) Los tubos se mantienen colocados durante los tres meses posteriores a la reparación de la laceración. Puede verse la sonda de silicona polimérica en la parte medial del ojo, entre los puntos lagrimales.


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ción hacia el extremo proximal del canalículo seccionado. Esto puede emplearse cuando no es posible penetrar a través del punto lagrimal proximal a la laceración.

Ligamentos palpebrales La rotura de los ligamentos palpebrales no es frecuente, pero si ocurre debería intentarse su reinserción a las paredes orbitarias, ya que si no se trata, produce una deformidad muy desfavorecedora. Mientras un pequeño fragmento de hueso permanezca unido al ligamento, el resultado es previsible de forma razonable. Pueden utilizarse pequeñas microplacas para sostener el fragmento óseo y el ángulo del ojo en la posición correcta. Si el ángulo está completamente libre, es difícil devolverlo a su posición. Los alambres que se pasan a través de estos pequeños muñones cantales quedan muy bien en los esquemas, pero suelen seccionar los delicados tejidos, sobre todo si se tratan con retraso y se requiere más fuerza. Una forma útil de evitar esto es colocar un botón de acrílico transparente (de modo que pueda detectarse cualquier necrosis cutánea) sobre la piel del ángulo del ojo, y pasar el alambre a través del botón, así como por el ligamento. De esta forma, se «tira» del ángulo del ojo y se le «empuja» a su sitio. La cantopexia con alambre debe fijarse a un anclaje artificial que, en la zona del ángulo medial del ojo, puede ser proporcionado por la colocación de una pequeña miniplaca (fig. 19.15). En la zona del ángulo lateral, funciona bien un pequeño orificio situado a través de la pared lateral de la órbita. Es frecuente encontrar una conminución del hueso en el lugar donde la lesión del tejido blando se asocia con una lesión del esqueleto subyacente y puede ser necesaria la fijación transnasal.

cubre (nailon de 6-0). Una vez que están alineados de forma anatómica los armazones óseo y cartilaginoso, se suele aproximar la piel de la nariz, si no existe una pérdida significativa. A menudo no son necesarias las suturas dérmicas, lo que es fortuito, ya que la gruesa piel sebácea, con su alto contenido bacteriano, es proclive a la formación de abscesos en los puntos. Cuando ha existido una pérdida marcada de cartílago, debe considerarse la colocación de un injerto primario de dicho tejido para resistir la contractura postoperatoria y la depresión de la cicatriz, aunque la necesidad de esta técnica no es tan habitual.

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Nariz Las laceraciones de la nariz no suelen presentar complicaciones, pero pueden afectar a las estructuras cartilaginosas u óseas subyacentes, las cuales pueden pasarse por alto si no se sospechan (fig. 19.16). La rica vascularización de la nariz a través del tabique y la piel de recubrimiento permite la supervivencia de cualquier fragmento nasal, siempre que permanezca algún pedículo. Las laceraciones de espesor completo deben suturarse en tres planos: la membrana mucosa (hilo crómico de 4-0), los cartílagos desgarrados (polidioxanona, nailon claro de 5-0 o 6-0), y la piel que lo re-

(b) Fig. 19.15: Colocación de una placa metálica en la pared orbitaria medial para la reinserción del ángulo medial del ojo durante la reparación orbitaria de lesiones provocadas por una accidente de tráfico en una mujer de 15 años.

Fig. 19.16: Laceración nasal secundaria a una herida por cuchillo. (a) Laceración aparentemente superficial en toda la parte distal de la nariz, en un varón de 47 años. (b) La evaluación intraoperatoria de la laceración muestra una sección completa a través de los cartílagos alares y del tabique.


Nariz

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Fig. 19.17: Reconstrucción de la punta nasal mediante un injerto cutáneo de espesor completo. (a) Aspecto a la semana de la avulsión de la punta nasal debida a una mordedura de perro, en un niño de 4 años. (b) Aspecto al año de la reconstrucción secundaria mediante un injerto cutáneo de espesor completo y la realización posterior de un injerto de cartílago.

Lesiones por abrasión y avulsión Las lesiones por abrasión y avulsión son frecuentes. Esta estructura facial prominente suele estar expuesta a fuerzas tangenciales abrasivas. Es preferible no intervenir las avulsiones de espesor parcial y tratarlas de forma tópica, ya que tienen una capacidad considerable de cicatrización. En las lesiones más profundas que penetren hasta la dermis, los injertos cutáneos de espesor completo de las zonas preauricular o retroauricular proporcionan la mejor correspondencia de color, e impiden la depresión significativa de la herida cicatrizada. Los injertos de espesor parcial presentan un aspecto traslúcido al contraerse y sólo deben considerarse en caso de avulsiones de espesor parcial en las que se conserve algo de dermis. Los injertos de espesor completo deben fijarse con un apósito anudado durante al menos 5-7 días, ya que la revascularización puede no estar completa hasta, al menos, una semana después de la colocación. Puede retrasarse el momento de colocación del injerto en la fase aguda para permitir un mejor lecho receptor, en caso de que el riesgo de contaminación sea alto o quede expuesto el cartílago subyacente (fig. 19.17). La supervi-

vencia de la piel de la nariz puede ser excelente, incluso con lesiones por avulsión muy grandes, unidas por un pedículo muy pequeño. Siempre que exista sangrado en los bordes dérmicos del tejido seccionado, se debe reponer el colgajo nasal y se puede esperar que sobreviva (fig. 19.18).

Lesiones por amputación Las lesiones por amputación son dramáticas y su tratamiento depende del tamaño de la porción separada. La reposición mediante injerto de material compuesto puede tener éxito con fragmentos nasales de 2,5 cm o menores (fig. 19.19). Puede producirse la revascularización completa por medio de los vasos existentes y, aunque puede parecer al principio que el fragmento no es viable, puede «sonrosarse» a los 10-14 días. Será necesaria la paciencia y la reafirmación de la confianza del paciente antes de decidir que no ha sobrevivido. Los anticoagulantes sistémicos no mejoran el éxito de las reposiciones con estos materiales, aunque se ha descrito que los vasodilatadores tópicos (por ejemplo, pasta de nitroglicerina) son útiles. Si no se dispone del fragmento amputado, debe considerar-


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Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales

(b)

(c)

(a)

se la posibilidad, sobre todo para los pequeños defectos del margen de la narina, de un injerto de material compuesto, con la oreja como una localización donante adecuada. El éxito es variable, pero puede evitar una desfiguración marcada. En las amputaciones nasales de mayor tamaño, la reimplantación sin vascularización no tendrá éxito y el fragmento tendrá que desecharse. En los niños puede aumentarse la limitación del tamaño del fragmento nasal reimplantado, ya que los injertos compuestos son más tolerantes y la dificultad de reconstruir una nariz en crecimiento justifica el riesgo. En unos pocos casos, se ha reimplantado con éxito una nariz amputada mediante técnicas microvasculares, pero esto requiere una amputación muy limpia del fragmento y un breve período de isquemia caliente7.

Hematomas y hemorragia del tabique La nariz presenta también dos problemas relativamente únicos: los hematomas del tabique y las epistaxis. Los hematomas del tabique suelen presentarse como una tumefacción de la parte anterior de la nariz, que es a la vez obstructiva y dolorosa. Debe realizarse el drenaje sin demora, para evitar la formación de abscesos y la necrosis avascular del cartílago septal. Es

Fig. 19.18: Gran avulsión de la nariz en un varón de 53 años, tras un accidente de automóvil. (a, b) Se ha producido la avulsión de toda la nariz y el tejido del tercio medio de la cara, que sólo ha quedado unido al labio superior. (c) Reinserción del colgajo nasal pediculado, con una supervivencia completa a la semana de la lesión.

mejor realizar el tratamiento mediante una incisión hemitransfixiante y aproximar la mucosa con puntos transeptales de catgut plano de 4-0. También pueden emplearse endoprótesis septales de plástico y fijarse con grandes puntos transeptales de polipropileno. La mayor parte de las epistaxis cede de forma espontánea, pero en ocasiones, persisten y requieren un tratamiento activo. Aunque no siempre es así, la causa puede ser una lesión del esqueleto subyacente y debe sospecharse en tales casos. Si la hemorragia proviene de la cara anterior, puede ser suficiente un taponamiento simple. Si proviene de la parte posterior, puede ser necesario un taponamiento posterior y anterior. Existe una serie de complementos comercializados, como las sondas con balón (fig. 19.20). De forma excepcional se requiere una intervención quirúrgica para establecer el origen de la hemorragia y ligar los vasos a nivel regional. Debe recordarse que la irrigación sanguínea de la fosa nasal en la zona inferior al cornete medio proviene del sistema carotídeo externo, mientras que la parte superior se origina de la carótida interna. Puede ser necesaria, de forma ocasional, la exploración de la pared interna de la órbita para identificar las arterias etmoidales anterior y posterior.


Nariz

(a)

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Fig. 19.19: Reimplantación de la punta nasal mediante material compuesto. (a) Niño de 12 años con avulsión de la punta de la nariz después de una mordedura de perro. (b) Fragmento desprendido de la punta nasal. (c) Implante de la pieza de material compuesto. (d) Resultado al año de la intervención, con supervivencia de gran parte de la piel reimplantada (por cortesía de A. Michael Sadove MD, Indianápolis, Indiana).


370

Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales

(a)

(b)

Fig. 19.20: Tratamiento de la epistaxis nasal mediante catéteres de silicona. (a) El catéter de Foley es un dispositivo simple y muy eficaz para tratar una epistaxis posterior. Mientras permanece inflado en la parte posterior, se realiza el taponamiento mediante gasa vaselinada en la parte anterior. (b) Los diseños más sofisticados con doble balón evitan la necesidad del taponamiento anterior con gasas.

Fig. 19.21: Anatomía y sutura de los labios por planos. La musculatura perioral ejerce una tracción casi circunferencial sobre las heridas labiales. Los puntos clave son la reaproximación de los músculos, y la alineación de la unión entre el bermellón y la piel.

Labios La clave para una reparación satisfactoria de los labios es asegurarse de la correcta aproximación y alineación del músculo orbicular de la boca y del bermellón. El músculo orbicular debe repararse con sutura de poliglactina o de ácido poliglicólico de 4-0 o 5-0, con suficientes puntos para evitar su dehiscencia. Si no se repara de forma adecuada, puede ocasionar una pérdida de la altura del labio, la aparición de una muesca y una incompetencia del esfínter. En esta etapa, es útil alinear de forma precisa el bermellón, mediante nailon o polipropileno de 5-0, antes de realizar la sutura de las superficies mucosa o cutánea (fig. 19.21). A continuación se sutura la membrana mucosa intraoral con catgut crómico o plano de 4-0. Por último, se sutura la piel con crómico de 5-0 para la dermis, y nailon o polipropileno de 6-0 para la epidermis. En el mejor de los casos, la laceración debería cruzar el bermellón a 90º, para facilitar la alineación correcta, pero esto no ocurre en la mayoría de las ocasiones y la excisión de tejido para realizar esta conversión tiene un sentido incierto en la fase aguda8.

Las lesiones por avulsión se tratan según el tamaño del defecto. En los casos infrecuentes de pérdida muy pequeña del bermellón, el fragmento recuperado puede recolocarse con éxito mediante un injerto compuesto libre (fig. 19.22). Sin embargo, suele ser mejor completar una excisión en cuña, en caso de que sea posible. Se puede perder o extirpar hasta una cuarta parte del labio, sin otro defecto funcional o estético real que la cicatriz (fig. 19.23). En los defectos más grandes, en los que la pérdida llega hasta el 50% del labio, todavía puede conseguirse el cierre primario, aunque se producirá algún grado de microstomía. Los ejercicios postoperatorios de estiramiento del labio ayudarán, aunque la superficie perioral total quedará disminuida. En los defectos superiores al 50% no es posible el cierre primario. En tales circunstancias, una sutura de piel a mucosa será el tratamiento de elección, con una cirugía secundaria para volver a crear la abertura oral. Se requerirá algún tipo de colgajo de rotación. En pocos casos, puede reimplantarse un fragmento amputado de labio, ya que los vasos del resto labial y del fragmento desprendido son fáciles de localizar con claridad debido a su posición predecible9. Sin embargo, la naturaleza de la avulsión de la mayoría de las amputaciones labiales hace muy difícil restablecer el flujo en los vasos distendidos con un daño significativo de la íntima (fig. 19.24).

Heridas intraorales Las laceraciones mucosas de la mejilla, los vestíbulos, el suelo de la boca, la lengua y el paladar son frecuentes. En la mayor parte de los casos se producen por la compresión o cizallamiento de la mucosa contra la dentición (ya sea natural o no) o el hueso subyacente, pero pueden ocurrir como resultado de una lesión penetrante o junto con fracturas de la mandíbula o del hueso maxilar.

Paladar La mayoría de las lesiones de la mucosa palatina se producen bien en niños, como resultado de una caída mientras están chupando un cuerpo extraño (cepillo de dientes, lápiz, etc.), en cuyo caso la lesión tiende a dirigirse hacia atrás, en forma de media luna con convexidad anterior, y suele afectar al paladar blando, o bien asociadas a una fractura del hueso maxilar y de modo muy frecuen-


Oreja 371

(a)

(b)

Fig. 19.22: Avulsión del bermellón del labio inferior. (a) Niña de 4 años con una pequeña avulsión del bermellón debida a una mordedura de perro. El cierre por primera intención requeriría extender una excisión en cuña en la piel. (b) Conservación y reimplantación del fragmento desprendido del bermellón, que al final prende por completo.

te relacionadas con un paladar hendido y dispuestas en sentido sagital. En el primer caso, hay que procurar asegurarse de que no quede ningún cuerpo extraño y, en función del tamaño de la laceración, la herida debe suturarse mediante puntos de aproximación o no. En ocasiones se produce una herida transfixiante en el borde posterior del hueso maxilar, que separa el paladar blando de su inserción anterior, en cuyo caso, las superficies nasofaríngea y oral deben repararse, si es posible. En presencia de una fractura maxilar subyacente, la necesidad primordial es estabilizar y fijar la fractura y reparar los tejidos blandos del suelo nasal (si es necesario) y el paladar, para evitar la posibilidad de que se desarrolle una fístula oronasal.

Mejillas y labios Las laceraciones de la mejilla o de la mucosa que tapiza la cara interna del labio deben suturarse con puntos crómicos o planos de 4-0. Si es preciso, en función de la profundidad de la lesión, se realizará sutura dérmica. Hay que tener cuidado en la mejilla para garantizar que no hay afectación de la papila o el conducto parotídeos.

Suelo de la boca En la mayoría de los casos, las laceraciones del suelo de la boca pueden dejarse sin suturar. La realización de una sutura de forma inexperta en esta zona puede lesionar los conductos salivales submandibular o sublingual, así como el nervio lingual. Las heridas transfixiantes requieren la exploración y sutura por planos para evitar la formación de una fístula.

Lengua Las laceraciones significativas de la lengua deben suturarse por planos, para evitar que queden muescas y deformidades marginales, con puntos sin apretar de catgut crómico o poliglactina de 3-0,

antes de que se produzca el edema muscular. Aunque es infrecuente, un sangrado profuso puede obstruir la vía respiratoria, por lo que en dichos casos se recomienda la intubación precoz.

Lesión por «degloving» Las lesiones por «degloving» (despegamiento) en la región anterior de la mandíbula se producen cuando se aplican fuerzas significativas de compresión y de cizallamiento en sentido descendente sobre el labio inferior y la barbilla. Con frecuencia, los nervios y vasos mentonianos permanecen intactos y se desprende una cantidad variable de mucosa alveolar de la parte anterior de la mandíbula, de forma que suele quedar expuesta la tabla externa desde el alveolo hasta el mentón, llegando por detrás a un extremo tan alejado como los orificios mentonianos. La herida suele estar contaminada con restos de partículas (la lesión se origina, por lo general, en pacientes que se han golpeado la barbilla y el labio inferior contra el suelo, al caerse de la bicicleta o el monopatín, etc.) y requiere una limpieza cuidadosa antes de aproximar la mucosa a su posición original, aunque esto a menudo no es posible y las áreas expuestas cicatrizan posteriormente por segunda intención. Se recomienda la fijación o vendaje durante las primeras 48 horas después de la cura. Por último, la lesión de la mucosa puede ser el primer indicio de maltrato infantil, lo que debe tenerse en cuenta si la explicación de la lesión parece incompatible con ésta.

Oreja La oreja comparte similitudes con la nariz en lo referente a la posible rotura de una compleja estructura cartilaginosa. Únicamente el lóbulo, constituido por piel y tejido adiposo, está desprovisto de cartílago. La extensa superficie de pericondrio y cartílago predispone a la formación de un hematoma tras una lesión contusa. Un agrandamiento de la oreja con pérdida de su contorno sue-


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Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales

(a)

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Fig. 19.23: Pérdida de la mitad del labio inferior debida a una mordedura de perro. (a) Extensión de la pérdida del labio en un varón de 34 años. (b) Cierre por primera intención tras un intento fallido de reimplantación microvascular. (c) Resultado a los seis meses de la intervención, con cierto grado de microstomía.

le constituir un signo de hematoma y obliga a una incisión inmediata y drenaje para evitar la posterior desfiguración fibrosa y cartilaginosa (oreja en coliflor). Tras la incisión y el drenaje, debe colocarse un almohadillado sujeto con suturas transfixiantes, tanto en la superficie anterior como en la posterior de la oreja, para evitar la reacumulación del hematoma, lo que constituye un método más fiable y cómodo que una gran compresión mediante apósitos circunferenciales (fig. 19.25). Las estructuras exclusivas de la oreja requieren un desbridamiento conservador, ya que su sustitución puede ser difícil. La irrigación sanguínea es abundante y muchos segmentos amplios de la oreja pueden sobrevivir a partir de estrechos colgajos cutáneos. El cartílago debe aproximarse antes de suturar la piel que lo recubre. El cartílago elástico auricular no cicatriza por crecimiento interno de su tejido, sino por desarrollo de una cicatriz fibrosa entre los bordes seccionados. Debe suturarse con puntos de reabsorción lenta sin tinte, o permanentes de color claro, para una su-

tura más segura10. Puesto que la forma y la posición de la oreja están determinadas principalmente por la sujeción que proporciona el contorno del borde del hélix y el antehélix, la reparación de los componentes cartilaginosos es fundamental. La reparación del cartílago en las concavidades auriculares, como la concha y la fosa triangular, es menos crucial, ya que la cicatrización del tejido blando sin sujeción mantendrá por sí sola la concavidad. Después de la sección y la reparación es frecuente que se forme una muesca en el borde del hélix, que además es muy visible. Debe prestarse una atención especial a la realineación del cartílago y a la sutura de la piel en esta zona mediante puntos verticales de colchonero para evertir la piel, en caso necesario. Pocas veces se necesita suturar la dermis, pues la reparación del cartílago disminuye generalmente cualquier posible tensión en la sutura cutánea y además la dermis suele ser bastante delgada (fig. 19.26). Las lesiones por avulsión presentan una gran variabilidad, pero la mayoría conllevan algún grado de desgarro y aplasta-


Nervio facial

Fig. 19.24: Fragmento desprendido del labio inferior del paciente de la fig. 19.23. Estas avulsiones dañan gravemente los vasos del labio, lo que hace muy difícil el restablecimiento del flujo sanguíneo. La hebra de tejido que proviene del fragmento del labio es una rama del nervio mentoniano.

(a)

Hematoma

Cartílago Grasa subcutánea Piel

(b)

Apósitos de gasa con vaselina

Fig. 19.25: Hematoma auricular. (a) Se realiza una incisión sobre el hematoma y se evacua el coágulo. (b) Tras la evaluación, se aplica presión mediante suturas crómicas transfixiantes unidas a un almohadillado colocado en el lado del hematoma para evitar una nueva acumulación.

373

miento. La reposición de las pequeñas avulsiones puede considerarse como si fueran injertos compuestos y suele implicar pocos riesgos, a excepción de que deba realizarse su extirpación posterior y un cierre secundario con reducción y una reconstrucción diferida. Es probable que sólo sobrevivan los fragmentos más pequeños (menores de 1-1,5 cm) y, según qué componentes se afecten, puede ser más conveniente y menos perjudicial completar una excisión en cuña y suturar de forma primaria. En aquellas lesiones consistentes en la avulsión de fragmentos de los dos tercios superiores del hélix, puede retirarse el revestimiento cutáneo del cartílago conservado y enterrarlo en la zona retroauricular, suturando en la misma zona los bordes de piel seccionados o desgarrados, lo que facilita el uso posterior de un colgajo retroauricular para la reconstrucción secundaria y ahorra una etapa quirúrgica y una localización donante. La mayoría de las avulsiones incompletas de gran tamaño, incluso aunque sólo queden unidas por un pedículo muy estrecho, sobrevivirá si se realiza una reinserción simple. Sin embargo, aunque el pedículo cutáneo ofrecerá, por lo general, una irrigación vascular adecuada, el retorno venoso puede no ser suficiente, lo que se hará evidente, en el período postoperatorio inmediato, por una discoloración azulada y por un relleno capilar entre ligero e inexistente (los signos clásicos de congestión venosa). El empleo de sanguijuelas durante varios días suele salvar la situación. La combinación de una o dos sanguijuelas, cambiadas dos veces al día, con la exudación típica tras su retirada, permitirá que el sistema venoso se restablezca por sí solo de forma rápida. Puede existir una pérdida sorprendentemente considerable de sangre al utilizar esta técnica, por lo que es necesario el control del hematocrito de forma diaria. Debe prescribirse un antibiótico de amplio espectro que sea activo frente a Aeromonas, una bacteria intestinal frecuente en la sanguijuela. A pesar de los cuidados de enfermería necesarios y de su naturaleza poco atractiva, la recuperación del tejido afectado por la congestión venosa puede ser considerable con el tratamiento mediante sanguijuelas (fig. 19.27). Cuando la avulsión de la oreja es completa, la reparación microvascular proporciona la mejor posibilidad de una reimplantación satisfactoria (fig. 19.28). El éxito es bajo debido al reducido calibre de los vasos (0,5 mm o menos), a la dificultad de encontrar unos vasos receptores en el lecho de la herida, así como vasos donantes en el fragmento amputado, y a la lesión de la íntima vascular que se produce en las lesiones por avulsión más frecuentes. Sin embargo, el aporte arterial conseguido por una única anastomosis arterial, junto con el tratamiento postoperatorio con sanguijuelas para favorecer el retorno venoso, permite que se resuelva con éxito, sobre todo en niños11. Debe intentarse la reimplantación vascular ante cualquier fragmento auricular amplio desprendido con un período limitado de isquemia caliente. Cuando la reimplantación microvascular no es posible, debe considerarse la colocación del cartílago en una bolsa subcutánea retroauricular (principio de la bolsa)12. Se descubre varias semanas después y se emplea como parte de la reconstrucción secundaria.

Nervio facial Las laceraciones de la parte lateral de la cara que afectan a la zona comprendida entre la región temporal y el cuello pueden afectar a las ramas del nervio facial, por lo que debe evaluarse la función de este nervio como parte de la exploración. Las le-


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Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales

(a)

(c) Piel de la parte posterior Pericondrio de la parte posterior Cartílago

(b)

Fig. 19.26: La sutura de las laceraciones auriculares requiere una atención cuidadosa para reparar el cartílago. (a) Sección parcial de la oreja. (b) Los puntos en ocho a través del cartílago impiden que se solapen entre sí los bordes. La piel se sutura con puntos simples, o mediante puntos de colchonero con eversión. (c) Sutura de la sección parcial de la oreja.

siones del nervio que se producen por delante de la línea vertical que pasa por el ángulo lateral del ojo, o por la línea media de la pupila, no requieren reparación y no causan una pérdida permanente de función muscular, debido a que los músculos faciales superficiales reciben la inervación por su superficie posterior (fig. 19.29). Por detrás de estas líneas verticales, las ramas seccionadas del nervio facial deben repararse, siempre que sea posible, bajo visión microscópica, dentro de las 24 horas de producirse la lesión. En este período inicial los extremos distales del nervio conservan la capacidad de ser estimulados e identificados13,14. Ya sea mediante una reparación epineural o una fascicular, la cirugía debe realizarse siempre con unos aumentos adecuados, bien con lupas o bien con el microscopio quirúrgico. Cuando se afectan ramas grandes, puede ser adecuada una reparación epineural, si puede conseguirse una alineación y orientación razonables de los fascículos dentro de la vaina. Después de limpiar y recortar los extremos nerviosos, se aplican puntos de sutura sueltos con nailon o polipropileno de 10-0 y una aguja de 75-100 micras. Sólo suelen ser necesarias de 3 a 5 suturas (fig. 19.30). En las ramas más pequeñas y distales, los fascículos pueden repararse directamente con material de sutura de 11-0. Existe cierta controversia

sobre qué método de reparación, el epineural por sí solo o el fascicular, produce el mejor resultado funcional15. Este argumento suele convertirse en discutible, ya que el tamaño del nervio y el número de sus fascículos suelen determinar la técnica de reparación empleada. En los casos en los que ha habido pérdida de tejido nervioso y no puede restaurarse la continuidad sin una tensión inaceptable en la anastomosis, debe considerarse un injerto nervioso primario de nervio sural (fig. 19.31). El injerto nervioso es rápido de obtener y se asocia con una mínima morbilidad (anestesia plantar lateral) en la localización donante. La sección de alguna de las ramas nerviosas periféricas (el nervio frontal y el marginal de la mandíbula) provoca diversos déficit funcionales. Éstas no presentan inervación cruzada con otras ramas, por lo que no se recuperará la función motora si no se realiza anastomosis. Por desgracia, suelen ser las más difíciles de encontrar y las que peor toleran una reparación defectuosa (fig. 19.32). La sección del tronco principal del nervio en su salida por el agujero estilomastoideo constituye un problema difícil. Si bien el tronco principal a este nivel es grande, no siempre se dispone de un segmento proximal suficiente para facilitar la reparación. Puede

Pericondrio de la parte anterior Piel de la parte anterior


Nervio facial

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(a)

(b)

(c)

(d)

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Fig. 19.27: Avulsión auricular parcial. (a) Avulsión casi completa de la oreja en un varón de 27 años, debido a un accidente de automóvil con vuelco. Sólo permanece un pequeño puente de piel en la parte superior del hélix. (b) Reinserción primaria, sin anastomosis microvasculares. (c) Se precisó el uso de sanguijuelas durante 5 días tras la intervención para el drenaje venoso. (d) Sobrevivió toda la oreja, con excepción del lóbulo. (e) A continuación se realizó la reconstrucción secundaria con un injerto de cartílago y una incisión de descarga.


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Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales

(a)

(b)

Fig. 19.28: Amputación auricular completa debida a un accidente de automóvil con vuelco (paciente sin cinturón), en una mujer de 18 años. (a) Sección completa a través de la concha. (b) El intenso mecanismo de aplastamiento que provocó la avulsión impidió el uso de los pequeños vasos (0,25 mm) encontrados para intentar una reimplantación microvascular.

Reparación del nervio necesaria

Reparación del nervio innecesaria

recuperar la expresión espontánea y simétrica de la cara. Si el injerto no restaura la función de las restantes ramas distales del nervio, puede realizarse una transferencia de músculo grácil para recuperar la sonrisa.

Conducto parotídeo

Fig. 19.29: Indicaciones de la reparación del nervio facial.

eliminarse hueso de la mastoides y así exponer lo bastante el fragmento proximal para completar la reparación. En pocas ocasiones puede no disponerse de un fragmento proximal y debe considerarse un injerto nervioso primario cruzado. El injerto de nervio sural, habitualmente de una longitud de 16-20 cm, se anastomosa con las ramas distales del nervio íntegro del lado contrario de la cara, y luego se tuneliza por el labio superior del lado de la lesión (fig. 19.33). No existen ventajas al retrasar la reparación en estas circunstancias, a menos que las heridas se encuentren intensamente contaminadas. El injerto primario de nervio facial cruzado ofrece la mejor oportunidad de

Las laceraciones producidas en esta zona pueden seccionar tanto al conducto parotídeo como a la rama bucal del nervio facial, pues el conducto discurre en paralelo a la rama nerviosa, cruzando el tercio medio de una línea trazada desde el trago hasta el punto medio de otra línea trazada entre el ala nasal y el bermellón del labio superior. Pocas veces aparece saliva en la herida después de la sección, de modo que debe haber un alto índice de sospecha para que no se pase por alto (fig. 19.34a). La canulación retrógrada del conducto de Stenon confirmará o descartará su sección (fig. 19.34b). El conducto tiene un gran diámetro, habitualmente de 4-5 mm, lo que facilita el procedimiento de encontrar su porción proximal mediante una lupa de aumento. Se suele recomendar la inyección de tintes coloreados desde el extremo distal, aunque esto parece innecesario y sólo sirve para colorear y oscurecer el campo quirúrgico. La porción proximal puede localizarse al exprimir la glándula parótida para que libere saliva. La reparación se realiza con nailon o polipropileno de 6-0 o 7-0, sobre una endoprótesis de plástico. La intubación del conducto mediante un catéter vascular de silicona polimérica de tamaño similar será suficiente. Se deja que la conexión sobresalga 1 cm de la papila y se fija a la mucosa con sutura crómica de 4-0. La conexión se mantiene durante unas 2 semanas y después se retira, si no se ha desprendido ya16. Si no se encuentra la sección del conducto y no existe suficiente tejido residual para reconstruir de forma satisfactoria su luz, existen tres opciones prácticas. En primer lugar, reconstruir el conducto con un injerto de vena; en segundo lugar, crear una nueva apertura oral, desviando el muñón proximal a través de la pared orofaríngea; y en tercer lugar, realizar la ligadura del conducto y esperar una atrofia posterior, sin originar una fuente de infección crónica.


Conducto parotídeo

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Tronco principal Rama periférica

(a)

(b)

Fig. 19.30: Reparación primaria de una sección del nervio facial. (a) Localización típica de las secciones transversales de las ramas nerviosas, en la parte lateral de la cara. (b) Técnica de sutura para la reparación epineural de las secciones del nervio facial.

Las laceraciones sobre la propia glándula parótida deben repararse por planos (cápsula, tejido subcutáneo, dermis y piel) para evitar la formación de una fístula. En general, las laceraciones que afectan al parénquima glandular no suponen un problema, salvo que se obstruya el drenaje adecuado de la saliva. Si se acumula saliva dentro de la herida y persiste tras múltiples aspiraciones, es

necesario explorarla de nuevo para asegurar que no se ha pasado por alto una sección, o que no ha fracasado la reparación. La acumulación persistente de saliva en presencia de un conducto reconstruido puede beneficiarse de una técnica más reciente que emplea toxina botulínica para bloquear la inervación del sistema parasimpático17.


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Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales

(a)

(b)

(c)

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Fig. 19.31: Reparación del nervio facial mediante un injerto interpuesto. (a) Laceración provocada por un garfio (brazo artificial) en un varón de 34 años, con parálisis facial casi completa, que respeta sólo la rama marginal de la mandíbula. (b) Aspecto intraoperatorio de los cortes transversales de la rama principal, con una discontinuidad. (c) Interposición de injertos de nervio sural. (d) Resultado al año de la intervención, con recuperación completa de la inervación de la mejilla. (e) Resultado al año de la intervención, con carencia de inervación de la frente.


Conducto parotídeo

(a)

(b)

Fig. 19.32: Sección de la rama terminal frontal del nervio facial. (a) Laceraciones graves en la zona temporal izquierda, producidas por un accidente de motocicleta en un varón de 16 años. (b) Identificación y reparación de la sección de la rama frontal. Estas ramas del nervio facial suelen estar compuestas sólo de uno o dos fascículos.

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Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales

(a)

(b)

(c)

(d)

Fig. 19.33: Sección del tronco principal del nervio facial. (a) Punto de entrada de un pequeño fragmento de cristal proveniente de una caída (empujón) a través de una puerta de cristal, con parálisis facial inmediata y completa. (b) Sección del tronco principal del nervio facial a nivel de su salida del hueso. Se ve el extremo distal del tronco. No fue posible la reparación primaria con el extremo proximal. (c) Obtención de un injerto de nervio sural realizada con un endoscopio. (d) Injerto de nervio tunelizado desde el lado no lesionado, donde se anastomosó a las ramas bucales del lado dañado a través de un catéter. (e) Número de fascículos disponibles en el injerto de nervio para la anastomosis al extremo distal del tronco del nervio facial.

(e)


Bibliografía

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(a) (b)

(c)

(d)

Fig. 19.34: Reparación del conducto parotídeo. (a) Laceración que atraviesa la cara, debida a una herida por cuchillo en un varón de 27 años, con alta sospecha de laceración del conducto parotídeo. (b) Esquema del sondaje de la laceración del conducto parotídeo. (c) Sondaje intraoperatorio de la laceración del conducto parotídeo. No se ha dañado ninguna rama del nervio facial. (d) Reparación de la laceración del conducto parotídeo sobre una endoprótesis.

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