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Fracturas maxilares y panfaciales Jeremy D. McMahon, David A. Koppel, M. Devlin, Khursheed F. Moos

Introducción En 1968, Rowe y Killey1, en la segunda edición de su libro sobre fracturas faciales, resumieron la experiencia de medio siglo en el tratamiento de los traumatismos de la cara. Las lecciones provenían sobre todo de un profesor implacable: el teatro de la guerra. Europa se había convulsionado por dos conflictos en los que los bandos combatientes emplearon un armamento de un poder destructivo antes inimaginable. La primera de estas guerras se caracterizó por un conflicto de desgaste en el que se perdió gran parte de la generación joven masculina de Europa y de sus antiguas colonias. Muchos de ellos sufrieron lesiones faciales por avulsión y por bala. En la segunda guerra mundial, la población civil (y los combatientes) fue sometida a ataques con explosivos y proyectiles muy potentes. De esta experiencia surgió un protocolo terapéutico seguro y que proporcionaba un tratamiento eficaz. Las técnicas de tratamiento, en su mayor parte de tipo cerrado, permitieron que la mayoría de los pacientes recuperara una función satisfactoria. En muchos de ellos se aceptó una deformidad persistente. Las últimas tres décadas, de paz y prosperidad relativas para gran parte del mundo desarrollado, han sido testigos de desarrollos fundamentales, con avances en las técnicas de reanimación, diagnóstico por imagen y otras herramientas diagnósticas, anestésicas y de instrumentación. De manera simultánea, han aumentado los recursos disponibles para tratar los esporádicos traumatismos producidos en tiempos de paz. Las expectativas de los pacientes con respecto a los resultados han aumentado también de forma constante. Los cirujanos más innovadores han aprovechado estos cambios en un intento por conseguir resultados mucho mejores en el aspecto facial. Se ha producido un cambio paradigmá-

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tico, con un mayor énfasis en la exposición amplia, la reducción precisa y la fijación de los segmentos fracturados. El antecedente directo de este cambio procede de la experiencia adquirida en el tratamiento de las deformidades craneofaciales mediante una exposición amplia y osteotomías, con osteosíntesis directa de los fragmentos movilizados2. Nosotros consideramos que ha habido una mejora constante en los resultados. Sin embargo, aún no se ha conseguido la validación de esta creencia con datos objetivos. Lo que ha surgido es un protocolo terapéutico cuyo objetivo es obtener resultados excelentes, pero que resulta caro. Como tal, este paradigma de tratamiento no debería trasladarse directamente al campo de batalla, donde las bajas masivas disminuyen los recursos hasta un punto en el que sólo pueden aplicarse de forma inmediata los tratamientos encaminados a salvar la vida. No hay que perder las técnicas aprendidas en la era precedente. Por desgracia, es probable que vuelvan a necesitarse, de alguna manera, por las generaciones actuales o futuras de cirujanos. A continuación el capítulo describe en gran medida un protocolo terapéutico aplicable a la práctica civil en tiempos de paz, cuando se dispone de considerables recursos y el tratamiento se va a aplicar sobre un número relativamente pequeño de personas en cada ocasión concreta.

Clasificación y resultados de las fracturas del tercio medio de la cara El tratado clásico de Le Fort de 1901, que describe los patrones de fracturas del tercio medio facial inducidos de forma experi-

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Fig. 14.1: (a,b) Descripción de Le Fort de 1901 de las fracturas del tercio medio facial inducidas experimentalmente. Le Fort I – línea negra, Le Fort II – línea roja, Le Fort III – línea gris discontinua.


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Fracturas maxilares y panfaciales

mental, ha estado vigente durante un siglo y sigue siendo útil (fig. 14.1). Sin embargo, un esquema satisfactorio de clasificación debería describir con exactitud las principales características clínicas existentes y permitir la estratificación de los pacientes que se presenten según su gravedad, lo que permitirá medir los resultados. La clasificación de Le Fort es muy simple y presenta deficiencias considerables con respecto a esos dos aspectos. Fracasa a la hora de valorar adecuadamente las fracturas que se producen a muchos niveles, aquellas con patrones asimétricos, la separación de fragmentos grandes, la conminución de áreas vulnerables, así como las fracturas simultáneas de la fosa craneal anterior y mandibulares3. Todas estas características se relacionan con los protocolos terapéuticos y con el resultado. Varios investigadores han hecho contribuciones útiles en un intento de proporcionar un sistema de clasificación más completo para los tercios superior y medio de la cara. Los avances de la década de 1980 incorporaron y reconocieron la relevancia de las fracturas palatinas sagitales4, de la conminución nasoorbitoetmoidal5 y la implicación de la fosa craneal anterior6. Además, se han clasificado diversos grados de afectación del complejo cigomático, así como de lesiones frontales. Estas descripciones tienen la gran ventaja de ser clínicamente significativas con respecto a la clasificación de las fracturas de cada una de las principales subunidades del tercio medio facial, lo que facilita la comunicación entre los médicos y la planificación de la intervención quirúrgica. Sin embargo, cuando se afectan varias subunidades, la descripción resulta dificultosa. Por ejemplo, a un paciente con fractura del seno frontal, fractura nasoorbitoetmoidal con telecanto traumático, fractura maxilar piramidal y desplazamiento del complejo cigomático se le clasificará en diferentes apartados. Hasta donde llegan nuestros conocimientos, la aplicación de sistemas de puntuación diferentes, quizás solapados, a los diversos componentes de una lesión facial compleja no ha sido validada en la estratificación de la gravedad de la lesión. Más recientemente se han descrito sistemas globales de evaluación aplicables a los traumatismos faciales. Guerrissi elaboró un sistema de puntuación de los traumatismos maxilofaciales con el propósito de identificar a los pacientes con lesiones de esta localización que podían comprometer su vida, lo que permitía hacer una selección adecuada de la gravedad del caso, así como cuantificar la gravedad de las lesiones faciales para estratificarlas según su impacto funcional y estético7. Este sistema de puntuación tiene el inconveniente de describir tanto las lesiones óseas como las de los tejidos blandos, por lo que está sujeto a posibles dificultades de interpretación. Además, hasta donde sabemos, no ha sido validado en un estudio prospectivo. Cooter y David3 desarrollaron un sistema alfanumérico de puntuación y recientemente se ha publicado una evaluación prospectiva de este método. Este sistema expresa el grado de destrucción facial como un porcentaje. Los autores defienden que ofrece un análisis detallado del patrón de fractura y representa con exactitud la gravedad de las lesiones óseas. Tal argumento se apoya en los datos publicados por los autores. En 100 pacientes estudiados de forma prospectiva, tanto las puntuaciones de las fracturas maxilares como de las fracturas faciales totales demostraban una fuerte correlación con las complicaciones y secuelas adversas. A pesar de que resulte bastante sorprendente que los grados mayores de destrucción facial se asocien con una gran probabilidad de resultados menos favorables, el alto coeficiente de correlación sugiere que se trata de un útil instrumento objetivo de estratificación. Una estratificación precisa de la gravedad de las lesiones permite la comparación de los resultados entre los centros y de en qué puntos existen variaciones en la metodología terapéutica. Además, el

Fig. 14.2: Reconstrucción tridimensional de TC tras la reparación de la fosa craneal anterior y la fijación del tercio medio facial mediante alambres de suspensión interna y fijación intermaxilar como medida provisional. Obsérvese la considerable malposición residual de los fragmentos más grandes del tercio medio facial (por cortesía de R. Schmelzeisen).

patrón de resultados adversos observados en este estudio es revelador. La mayoría de los problemas posteriores al tratamiento aparecían en la región orbitaria (20% de los pacientes) e incluían, sobre todo, enoftalmos, distopia orbitaria y deformidades de los ángulos oculares. El 8% presentaba anomalías de la oclusión, otro 8% tenía problemas nasales, mientras que en el 9% de los pacientes se observaban problemas relacionados con las heridas y los implantes. La proporción global de secuelas adversas era del 36% en este grupo de pacientes que, en la mayoría de los casos, había sufrido lesiones de alta energía. Estos datos, procedentes de un centro de referencia de cirugía craneofacial, destacan que es frecuente la permanencia de una deformidad residual tras el tratamiento de los traumatismos de cierta gravedad del tercio medio de la cara. Una publicación reciente de dos destacados centros norteamericanos también encontró peores resultados en pacientes con lesiones graves del tercio medio facial con respecto a los problemas físicos y también al bienestar psicosocial. Se comparó a los pacientes con una destrucción grave de esta parte de la cara con aquellos que presentaban lesiones menos graves y con un segundo grupo control de pacientes que habían sufrido lesiones en otras partes de su cuerpo distintas de la cara8. Se excluyó de forma específica de estos tres grupos a los pacientes que tenían una lesión cerebral grave, una lesión en la médula espinal o quemaduras considerables en una extremidad que requirió su amputación. Sólo el 55% de los que tenían una fractura de tipo Le Fort grave volvió al trabajo, comparado con el 70% de los que tenían lesiones menos graves del tercio medio facial y con el grupo de lesiones generales


Clasificación y resultados de las fracturas del tercio medio de la cara

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emparejado por edad y sexo. Este estudio encontró una incidencia del 23% de diplopía persistente (seguimiento mínimo de 18 meses) después de las fracturas de tipo Le Fort. Esta cifra es similar a la incidencia de diplopía del 20% tras la fractura del tercio medio facial en una muestra de 363 pacientes tratados en el oeste de Escocia9. En el primer estudio, el 35% de los pacientes presentaba epífora y la prevalencia de este problema aumentaba con la gravedad de la lesión facial. En el 31% de los pacientes había dificultades en la masticación (trismo, maloclusión, dolor, lesión nerviosa residual). Se encontró una alteración subjetiva del olfato y del gusto en el 35% de los pacientes y un tercio refería áreas persistentes de entumecimiento facial. Este trabajo hace hincapié en que los costes funcionales y psicosociales de las lesiones del tercio medio facial son elevados. Para minimizar la incapacidad a largo plazo se requiere una intervención precoz y de la máxima calidad, así como un seguimiento posterior que rectifique los problemas remediables y derivar a los especialistas adecuados cuando sea necesario. Haug y cols.10 observaron también que las fracturas en partes más altas del tercio medio facial originaban una mayor incidencia de secuelas adversas. Este estudio comparó, de forma retrospectiva, el tratamiento cerrado habitual de las fracturas maxilares con la reducción abierta y fijación interna, utilizando los porcentajes de complicaciones y secuelas adversas como medida de los resultados. No se observaron diferencias y los autores concluyeron que «…dadas las ventajas de la protección de la vía respiratoria, la mejor nutrición y una vuelta más rápida a la función pretraumática, la reducción abierta con fijación rígida puede ser la modalidad tera-

péutica de elección». La falta de beneficios demostrables de las técnicas que emplean una exposición amplia y la fijación directa resulta decepcionante y sorprendente. Está claro que las estrategias de tratamiento menos invasivas dejan un número considerable de fragmentos malposicionados (fig. 14.2) y se asume que una reducción y fijación más precisas permitirían obtener mejores resultados. Hay dos posible explicaciones: o bien que el método de medición del resultado no era lo suficientemente sensible para detectar alguna diferencia o que la gran exposición necesaria para realizar una reducción y fijación exactas de los fragmentos se asociaba a efectos adversos, lo que anulaba cualquier posible beneficio. Estas explicaciones no son mutuamente excluyentes, pero nosotros creemos que la primera es el factor más significativo. En la actualidad carecemos de métodos objetivos para valorar los resultados funcionales y estéticos. La medición de los índices de complicaciones y los requisitos para las revisiones quirúrgicas proporcionan sólo una información limitada. Los resultados adversos varían desde los insignificantes y transitorios hasta los que producen una incapacitación funcional y/o estética. La línea que delimita la decisión sobre las revisiones quirúrgicas varía entre los distintos pacientes y cirujanos. Esta falta de progreso a la hora de desarrollar buenas técnicas para medir los resultados tiene una explicación. Las distintas funciones desarrolladas por la región facial (sentidos especiales, masticación, comunicación verbal y no verbal, humidificación) implican una amplia variedad de posibles problemas. A pesar de ello, los resultados adversos tienden a seguir ciertos patrones, al igual que las configuraciones de las fracturas. La aparición de las modalidades tridimensionales de diag-

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Fig. 14.3: (a,b) Cortes axiales de TC que muestran la afectación de la parte lateral de la órbita derecha por unas fracturas craneofaciales, con extensión al vértice orbitario. Existe una pequeña hemorragia extradural asociada y una neuropatía óptica traumática. No fue necesaria una intervención neuroquirúrgica. La neuropatía óptica traumática se trató con dosis altas de corticoides, lo que mejoró la agudeza visual. Las fracturas mandibulares asociadas se trataron de forma quirúrgica. En este caso, el desplazamiento del complejo cigomaticoorbitario no se incluyó en el tratamiento primario. Debido a los riesgos asociados a la movilización de dicho complejo, éste es uno de los pocos casos en que se recomienda un tratamiento secundario diferido, con osteotomía e injerto óseo. Este caso ilustra la relevancia del diagnóstico por imagen de TC para delimitar las relaciones de las lesiones faciales de las que podría haber en la base del cráneo.


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Fracturas maxilares y panfaciales

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Fig. 14.4: (a) Lesión panfacial grave. (b,c) Una exploración clínica cuidadosa y el escrutinio de las imágenes axiales (y coronales, cuando sea posible) de TC proporcionan, en la mayoría de los casos, tanta información como las imágenes de reconstrucción tridimensional (d).

nóstico por imagen puede suponer un avance en la medición de los resultados adversos desde el punto de vista estético. Gran parte de la desfiguración que aparece tras una lesión facial es consecuencia de la asimetría, que debería ser cuantificable mediante la

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digitalización de la forma de la cara y el uso de algoritmos informáticos. Existen, obviamente, obstáculos significativos al desarrollo de dicha herramienta. Todas las personas tienen cierto grado de asimetría facial y esto no puede controlarse. Parece probable


Diagnóstico

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Fig. 14.5: (a,b) Las fracturas subcondilares de la mandíbula se ven mejor en las reconstrucciones tridimensionales que en los cortes axiales.

que la asimetría en algunas unidades faciales tendrá un efecto desproporcionado en la percepción de la desfiguración. Sólo la investigación activa determinará si los datos generados por las reconstrucciones tridimensionales pueden ser validados frente a las valoraciones proporcionadas por observadores profesionales y no profesionales acerca de la desfiguración y deformidad. Sin embargo, los avances técnicos para producir unos resultados mejores exigen que los analicemos de forma crítica y cuidadosa y que desarrollemos mediciones adicionales más objetivas de los mismos, a pesar de los considerables obstáculos que existen.

Diagnóstico Los objetivos diagnósticos en el paciente que presenta fracturas panfaciales y maxilares no son diferentes de los que se aplican a otras lesiones localizadas en la región craneomaxilofacial. Sin embargo, la mayor energía requerida para producir una fractura panfacial implica una mayor probabilidad de que exista una lesión asociada, sobre todo cerebral y de la columna cervical. Las preguntas diagnósticas incluyen las siguientes: 1. ¿Existe algún problema real o potencial en las vías respiratorias? 2. ¿Hay hemorragia activa? 3. ¿Cuál es la naturaleza y el posible resultado de cualquier lesión craneal acompañante? 4. ¿Se ha diagnosticado o excluido de forma definitiva una lesión en la columna cervical? 5. ¿Existe alguna lesión oculta que comprometa la vida del paciente y que no haya sido detectada en la exploración inicial y secundaria, es decir, es necesaria una exploración adicional o consultar con algún otro especialista? Es prudente realizar una evaluación minuciosa de todo el cuerpo en el período de las 48 horas siguientes al ingreso y antes de cualquier cirugía mayor posterior.

6. ¿Cuál es la extensión, localización y naturaleza precisas de todas las lesiones de la región craneomaxilofacial? 7. ¿Existen lesiones que no comprometan la vida del paciente y que requieran el tratamiento de otras especialidades? 8. ¿Existe comorbilidad que influirá en el tratamiento y en la rehabilitación posterior? A continuación se desarrolla sobre todo la pregunta 6, esto es, la extensión, localización y naturaleza de las lesiones de la región facial, pero han de responderse todos los puntos anteriores en la planificación del tratamiento definitivo. Hay que considerar de forma cuidadosa no sólo la necesidad, sino también la urgencia de cooperar con otras especialidades como la neurocirugía, la oftalmología, la cirugía vascular, la radiología intervencionista y la ortopedia, basándose en una valoración oportuna, detallada y repetida. La colaboración precoz del equipo o equipos requeridos y la adecuada comunicación minimizarán los retrasos y optimizarán el tratamiento. La valoración completa empieza con una historia detallada de la lesión, que debe tomarse del propio paciente, siempre que sea posible, y/o de un testigo ocular, así como del personal de la ambulancia o de cualquier otro servicio de emergencia. El objetivo de obtener una historia detallada es definir de modo preciso el mecanismo de la lesión y conseguir una estimación de la energía implicada. Esto cumple dos funciones principales: en primer lugar indica la extensión probable de las lesiones faciales y en segundo lugar destaca las posibles lesiones asociadas. Se deben recoger los antecedentes médicos previos con respecto a cualquier intervención, pero en el paciente politraumatizado suele ser necesario obtenerlos de los familiares. Además de esto, puede ser útil obtener fotografías anteriores a la lesión y registros dentales del paciente que ayudarán en la planificación de la cirugía. Se debe practicar una exploración craneofacial detallada tan pronto como sea posible tras el ingreso. Hay que registrar todos


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Fracturas maxilares y panfaciales

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Fig. 14.6: (a,b) Fístula carótideo-cavernosa traumática tratada con embolización.

los hallazgos de forma meticulosa y los esquemas son muy útiles. La inspección minuciosa debe identificar laceraciones, heridas incisas, abrasiones y contusiones, que deben examinarse con cuidado, con especial atención a las estructuras subyacentes que puedan estar dañadas, sobre todo el nervio facial. Durante la inspección debe considerarse una posible fístula de LCR. Deben palparse el contorno, los escalones y la movilidad de las estructuras óseas. Los ojos deben explorarse en detalle, incluyendo un fondo de ojo. Sin embargo, la pupila sólo debe dilatarse después de haber consultado con el servicio de neurología. Deben explorarse los oídos y hay que observar la posible existencia de sangre detrás del tímpano, perforaciones de éste y desgarros del conducto auditivo externo. La historia y la exploración clínica dirigen las exploraciones complementarias. Las radiografías simples realizadas en condiciones por debajo de lo ideal suelen ser de escasa ayuda. Además, las imágenes de las radiografías simples no suelen proporcionar información con el detalle suficiente, por ejemplo, de la naturaleza y extensión de las fracturas de la base del cráneo, las lesiones de la pared orbitaria, las fracturas de las láminas de la apófisis pterigoides y las fracturas sagitales del hueso maxilar y del cóndilo de la mandíbula. La tomografía computarizada es la principal investigación diagnóstica y tanto los cortes axiales como los coronales juegan un papel esencial. En ausencia de cortes coronales, las imágenes reconstruidas son útiles. Nosotros recomendamos el uso de un ordenador para ver las imágenes, sobre todo las reconstrucciones multiplanares, que permiten apreciar con mayor detalle la naturaleza tridimensional de las lesiones que las copias impresas. La interpretación de las imágenes de TC va dirigida directamente a determinar la presencia, extensión y localización de la afectación de la base del cráneo, así como las lesiones del parénquima cerebral subyacente y la hemorragia intracraneal. Las imágenes axiales revelarán las fracturas de la pared posterior del seno frontal. La región de la lámina cribosa se suele ver de forma más nítida en las imágenes coronales. El techo de la órbita se visualiza bien en los planos axiales y coronales. Las fracturas detectadas en la fosa craneal anterior suelen asociarse a desgarros durales que comunican con la vía respiratoria superior. La meningitis subsiguiente es un riesgo tanto a corto como a largo plazo, a pesar de que no está bien cuantificado. Los diferentes departamentos de neuroci-

rugía tienen un umbral diferente a la hora de indicar la reparación de la fosa craneal anterior. Sin embargo, en presencia de tales lesiones siempre está indicada la consulta. A continuación se examinan de forma detallada los cortes de la fosa craneal media. Aquí se presta especial atención al ala mayor del esfenoides en la parte lateral de la órbita. En las zonas donde las fracturas se extienden a la fosa craneal media, la movilización o reducción de los segmentos cigomaticoorbitarios anteriores conlleva un riesgo de agravar o producir una hemorragia intracraneal, desgarros durales y una lesión cerebral directa (fig. 14.3). En pocas ocasiones se producen fracturas que afecten al vértice de la órbita con una posible implicación del agujero óptico. Cuando una neuropatía óptica traumática acompaña a estas lesiones, se recomienda administrar dosis altas de esteroides. Otros médicos también realizan una descompresión del nervio óptico. Las reconstrucciones tridimensionales de TC no desempeñan actualmente un papel destacado en la valoración de las lesiones faciales. La verdadera extensión de la lesión suele subestimarse debido a la interpolación de datos entre las imágenes. Existe poca información que no pueda obtenerse de un examen cuidadoso de las imágenes coronales y axiales (fig. 14.4). La única excepción que hemos encontrado a esto es el caso concreto del cóndilo mandibular, en el que las imágenes tridimensionales proporcionan una indicación más clara del nivel de fractura de la apófisis condilar y su orientación, que las apreciables de forma directa en las imágenes planas (fig. 14.5). No suele ser necesario realizar una angiografía, pero puede emplearse con fines diagnósticos y terapéuticos. En las heridas cervicales penetrantes pueden lesionarse vasos significativos y se debería considerar la realización de este procedimiento. Las técnicas intervencionistas se utilizan cuando otras medidas han fracasado a la hora de detener la hemorragia, o si se considera que no van a tener éxito (fig. 14.6). Se ha recomendado el uso de respuestas evocadas, sobre todo para valorar la vía óptica, pero actualmente este tipo de pruebas tiene un fin de investigación. En el futuro podrían tener un papel más destacado a la hora de valorar la vía óptica en el paciente inconsciente. Se debe hacer una evaluación dental completa, de forma clínica y con el uso de modelos dentales, que permiten planificar la


Estrategia quirúrgica: tratamiento actual

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oclusión, así como construir a medida barras de arcada y una férula acrílica interoclusal. Suele ser necesario seccionar el modelo imitando las fracturas para conseguir una reducción precisa. La inspección de las facetas de desgaste, el uso de fotografías previas a la lesión y, si están disponibles, los modelos de ortodoncia previos a la lesión ayudan a restablecer la oclusión dental correcta. Una vez realizadas la valoración completa y las pruebas complementarias de forma dirigida, pueden responderse las siguientes preguntas clave y, sobre todo en el caso de las lesiones más complejas, se convoca una reunión del equipo quirúrgico para formular una estrategia quirúrgica individualizada. Se trata de procesos potencialmente largos, pero la planificación optimiza la eficacia con respecto a la toma de decisiones intraoperatorias y a la distribución de los recursos. 䊏

䊏 䊏 䊏

Valoración del esqueleto: ¿Está afectada la fosa craneal anterior? ¿Está afectado el seno frontal? Extensión de las lesiones etmoidales nasoorbitarias. Extensión de las lesiones cigomaticoorbitarias, sobre todo de la pared orbitaria medial. Extensión y tipo de las lesiones maxilares. Extensión y tipo de las lesiones mandibulares (sobre todo del cóndilo). ¿Existe pérdida ósea (absoluta o real)? Valoración de los tejidos blandos: Extensión y tipo de las laceraciones. ¿Existe pérdida tisular? Lesión de nervios craneales. Lesión del globo o de la vía óptica. ¿Existe un posible riesgo de lesión vascular? ¿Existe un posible riesgo de agravamiento de una lesión craneal coexistente? ¿Existe alguna lesión de la médula espinal (sobre todo de la cervical) que pudiera agravarse?

Los aspectos principales del plan terapéutico formulado deberían ser: 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏

Momento adecuado de las intervención/es. Control de la vía respiratoria. Acceso quirúrgico. Secuencia de la reparación. Sitios donantes de injerto óseo. Reparación o reconstrucción de los tejidos blandos.

Han de considerarse estos aspectos en relación con el estado general del paciente y con atención especial al estado respiratorio actual y futuro, al estado cardiovascular, a la situación nutricional, a la lesión coexistente y a las enfermedades concurrentes.

Estrategia quirúrgica: tratamiento actual Principios terapéuticos Para restaurar la forma y función de la región facial previas a una lesión se requiere la reconstrucción anatómica precisa del esqueleto craneofacial y de su cobertura de tejidos blandos. Ha de aislarse la cavidad craneal del tracto aerodigestivo superior, para evitar infecciones posteriores. Han de restaurarse la configuración y el volumen orbitarios, proporcionando apoyo y protección a los globos oculares y a sus estructuras de soporte. Se reconstruye la for-

Fig. 14.7: La intubación submentoniana es una técnica sencilla que permite un acceso sin obstáculos a la región facial. Se trata de una alternativa útil a la traqueostomía cuando se prevé que se requerirá un soporte de la vía respiratoria durante un corto período de tiempo.

ma externa de la nariz y se restablece por completo una vía respiratoria nasal permeable. Se restablece la relación intermaxilar correcta y se mantiene mediante una recuperación exacta de la oclusión dental preexistente. Se restaura la forma de la cara en las tres dimensiones espaciales, es decir, anchura, proyección anteroposterior y altura vertical. La cobertura de tejidos blandos de la cara debe apoyarse en la posición previa antes de que se forme una cicatriz y su maduración provoque la contracción de los tejidos blandos. La alteración secundaria del comportamiento de los tejidos blandos es lo que suele frustrar los intentos posteriores de corregir una deformidad postraumática. La reparación primaria representa la mejor oportunidad de restaurar la forma y la función. Conseguir estos objetivos requiere un acceso quirúrgico apropiado al esqueleto craneofacial y su exposición adecuada. Todas las fracturas se exponen de forma directa, permitiendo la valoración exacta del grado de conminución y de desplazamiento óseo. La incapacidad de lograr una visualización directa de todas las fracturas y los segmentos óseos es una causa habitual de deformidad permanente11. Este problema afecta sobre todo a las regiones


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Fracturas maxilares y panfaciales

Fig. 14.8: A pesar de la destrucción extensa de la pared anterior del seno frontal, la energía transmitida en esta lesión se ha disipado al romper este seno frontal muy neumatizado, y dejar la pared posterior intacta.

Fig. 14.9: Destrucción extensa de la fosa craneal anterior, incluyendo la pared posterior del seno frontal. Existe atrapamiento aéreo en las fosas craneales anterior y media.

orbitaria y nasoetmoidal, en las que los procedimientos se realizan a través de pequeñas incisiones en pacientes que presentan conminución ósea. Las fracturas conminutas de esta zona son una indicación para la exposición más amplia, conseguida mediante un colgajo coronal, combinado habitualmente con una incisión de acceso en el párpado inferior. Una vez visualizada la anatomía de la fractura, se realizan la reducción y la fijación interna, uniendo los segmentos inestables a las áreas adyacentes estables del esqueleto craneofacial. Las zonas muy dañadas y conminutas representan áreas de pérdida de hueso eficaz y se reemplazan con injertos óseos primarios que restauran el soporte y el contorno.

Sólo se omite la colocación de un injerto óseo primario en presencia de una herida muy contaminada o infectada. En estos casos se recurre a técnicas de injertos diferidos. Los resultados no serán tan favorables cuando es preciso retrasar el injerto, debido a los efectos de la fibrosis y de la contracción tisular. En las zonas de ausencia de los elementos del esqueleto óseo y de los tejidos blandos, donde estén indicados los injertos óseos primarios y, en ocasiones, la reparación mediante colgajos, no se debería intentar reducir el tamaño de los defectos si se va a obtener una reducción no anatómica. El avance de tejidos locales cruzando zonas de déficit crea una deformidad secundaria que puede ser irreversible. Si existe una pérdida cutánea o de mucosa, debe tratarse generalmente con injertos, o en ocasiones con una transferencia de tejido libre en la fase del tratamiento primario12. La pérdida absoluta o eficaz de hueso se trata de la misma manera, con técnicas de injerto óseo. En el caso de pérdidas tisulares compuestas puede estar indicado un injerto libre compuesto como reparación primaria. El principio fundamental consiste en restaurar y mantener las relaciones espaciales. Una consecuencia inevitable de la exposición quirúrgica necesaria para efectuar la reducción y estabilización precisas del esqueleto facial es que la cobertura de tejidos blandos se separa y, aunque a menudo la forma esquelética se restaura de modo satisfactorio, los resultados se ven comprometidos por la imposibilidad de restaurar la relación correcta entre los tejidos blandos y el esqueleto facial subyacente13. Esto se aplica sobre todo a la región orbitaria. El ligamento palpebral medial es una zona problemática evidente. Sin embargo, la amplia exposición significa que el ángulo lateral del ojo también se desplaza en ocasiones en sentido inferior, por lo que hay que reinsertarlo a 2 mm en dirección cefálica de su posición normal y posterior respecto a su homólogo medial. Alrededor del borde orbitario existe un relevante sistema aponeurótico muscular superficial que sirve como soporte de la adhesión. Además, una serie de músculos de la expresión facial (cigom��tico mayor, cigomático menor, elevador del labio superior, elevador del labio y del ala de la nariz) se originan en el periostio de la región infraorbitaria. La desinserción del periostio en esta zona permite su descenso junto con el origen de estos músculos de la expresión facial. A no ser que se reinserte, se observa un adelgazamiento de la región infraorbitaria con un engrosamiento correspondiente del pliegue nasolabial. Esto puede contribuir también a la retracción del párpado inferior y a la exposición de la esclera que aparece en ocasiones, tras la fijación de las fracturas del borde infraorbitario mediante un abordaje a través del párpado inferior. En la región temporal existe un sistema adicional de adhesiones que soportan el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS). La pérdida de soporte y el descenso del SMAS podría contribuir a (y acentuar) la depresión temporal que se observa tras el acceso con un colgajo coronal al esqueleto de los tercios faciales superior y medio. Sin embargo, es probable que gran parte de esta depresión se deba a la atrofia isquémica de la almohadilla adiposa situada entre las láminas de la fascia temporal profunda por encima del arco cigomático. Esta almohadilla adiposa está perfundida por la arteria temporal media, una rama de la arteria temporal superficial, que puede lesionarse durante la disección para exponer el arco cigomático. En la bibliografía no se ha prestado la suficiente atención al tratamiento de la cobertura de tejidos blandos una vez tratadas las fracturas faciales, con algunas excepciones notables13. Los autores no pretendemos tener respuestas claras para todos los problemas de esta capa tisular, pero sí procuramos prestarles toda la atención que merecen y describimos algunas soluciones prácticas


Estrategia quirúrgica: tratamiento actual

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Puntos fundamentales ■

Se deben restaurar y mantener las relaciones espaciales.

Hay que reemplazar aquellos segmentos óseos perdidos y gravemente dañados (conminución).

Se debe reemplazar la cobertura perdida de tejidos blandos.

Hay que restaurar la relación correcta entre la cobertura de tejido blando y el esqueleto facial subyacente.

que hemos adoptado para intentar restaurar de forma adecuada el soporte de los tejidos blandos faciales.

Programación Los procedimientos que se realizan en el momento del ingreso se limitan a los destinados a salvar la vida del paciente. Ha de solicitarse la presencia de un cirujano maxilofacial que proporcione una vía respiratoria quirúrgica o detenga la hemorragia. Posteriormente, los procedimientos iniciales se limitan a desbridar las heridas mediante la escisión del tejido necrótico y a suturarlas si no se ha producido pérdida tisular. Se aprovecha para realizar un examen meticuloso bajo anestesia y se toman impresiones para obtener unos modelos dentales. Estos procedimientos sólo deben realizarse si el paciente está estable y mantiene una temperatura adecuada. Los procedimientos de revisión secundaria y terciaria, así como el desbridamiento apropiado están indicados cuando ha habido una lesión tisular masiva con necrosis y donde exista tejido viable en los márgenes. Nuestro objetivo es realizar una reparación definitiva a los 57 días del ingreso, pero puede retrasarse hasta 2 semanas sin comprometer el resultado de forma sustancial, dependiendo de la edad del paciente. El problema que se plantea es que estos procedimientos diferidos presentan una mayor dificultad técnica para conseguir una reducción y fijación adecuadas. Más allá de las 2 semanas, se encuentra una dificultad cada vez mayor debido, al menos en parte, a la formación acelerada de un callo en los pacientes con lesiones craneales. Además, pasados los 7 días, la cicatrización interna y la fibrosis, en caso de un apoyo esquelético consolidado en posición anómala, impedirá una recubrimiento natural de los tejidos blandos de la mímica facial. En nuestra práctica, la razón más frecuente para un retraso más largo es la presencia de una lesión cerebral asociada.

Fig. 14.10: Fractura que cruza la cresta esfenoidal. Estas fracturas comprometen el nervio óptico y la arteria carótida interna.

Fig. 14.11: Los arbotantes verticales y horizontales del tercio medio facial definen las líneas de osteosíntesis optativas. Obsérvese la ausencia de un arbotante sagital entre las barras palatina y frontoorbitaria en el centro del tercio medio facial.

te un acceso adecuado. Sin embargo, cuando la mitad superior de la cara está implicada y hay que elevar un colgajo coronal, se recomienda tanto la intubación submentoniana como la traqueostomía para asegurar un procedimiento seguro y sin impedimentos.

Control de la vía respiratoria

Acceso

En las fracturas panfaciales, en las que se requiere un acceso sin impedimentos a los tercios medio e inferior de la cara, nuestra práctica habitual es realizar una vía respiratoria quirúrgica. La intubación submentoniana proporciona una ruta alternativa a la traqueostomía cuando se prevé que el período de soporte ventilatorio va a ser corto (48 horas)14 (fig. 14.7). Cuando se va a reparar la fosa craneal anterior, suele estar indicado realizar una vía respiratoria quirúrgica, que reduce las probabilidades de desarrollar un aerocele craneal asociado a la tos en el período postoperatorio inmediato. Nosotros hemos observado que en las fracturas maxilares sin afectación de la base del cráneo, la intubación nasotraqueal permi-

Manson y cols.13 dividen el esqueleto facial en una zona anterior y otra posterior, desde el punto de vista de los requisitos del acceso. El abordaje a las fracturas de la parte baja del tercio medio facial, a las fracturas piramidales y a las del cuerpo horizontal de la mandíbula puede realizarse a través del fondo de saco del vestíbulo bucal y de pequeñas incisiones cutáneas, siempre que no haya más de uno o dos fragmentos grandes. La presencia de múltiples fracturas a un nivel más alto, la conminución de las unidades faciales o las fracturas del cóndilo de la mandíbula requieren incisiones de acceso posterior (un colgajo coronal en el caso de las lesiones de los tercios superior y medio de la cara). El punto fundamental es que a la hora de planificar el acceso no sólo debe considerarse la locali-


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Fracturas maxilares y panfaciales

Fig. 14.12: Modelo que ilustra las líneas verticales y horizontales de osteosíntesis optativa del tercio medio facial, pues el hueso es más denso en estas zonas (por cortesía de R. Schmelzeisen).

zación de la lesión, sino también la gravedad de la misma. Una fragmentación mayor implica una dificultad creciente para conseguir una estabilidad adecuada, necesita una fijación mejor (con o sin injerto óseo) y, por tanto, una mayor exposición. Sin embargo, la desinserción de la cobertura de tejidos blandos, en concreto del periostio, respecto del esqueleto facial tiene efectos secundarios, como se describió antes. Se precisa una exposición proporcional a la visualización y a la reducción y fijación adecuadas, pero no más extensa. Si se puede evitar la desinserción del periostio, es conveniente dejarlo unido, manteniendo la relación espacial correcta entre el esqueleto facial y los tejidos blandos de la mímica suprayacentes, al menos en unos pocos puntos. Esto posiblemente facilite en gran medida la reposición exacta y segura de las áreas intermedias desinsertadas. Nuestro adjetivo preferido para describir el acceso y la exposición es «apropiado» más que «amplio».

Puntos fundamentales ■

Se debe considerar el grado de conminución, así como los sitios de fractura al planificar el acceso.

Hay que dejar una cobertura de tejido blando unida al esqueleto craneofacial siempre que sea posible.

Anatomía quirúrgica del esqueleto facial La cara puede dividirse, desde un punto de vista conceptual, en tres zonas o subunidades con objetivos diferentes. La subunidad superior está formada por el hueso frontal, cuyo propósito principal es la protección de los lóbulos frontales del cerebro, así como constituir el techo orbitario y albergar la lámina cribosa del etmoides, destinada al sentido especial del olfato. Aquí se encuentra el seno frontal, cuyo tamaño varía de una persona a otra, y cuya neumatización tiende a aumentar con la edad. Una fuerza de intensidad suficiente aplicada a la región frontonasal produce una fractura central cuyas líneas pueden afectar a los arbotantes frontomaxilar y frontoetmoidal del vómer, este último más débil. Si el seno frontal es grande, absorbe una gran proporción de la fuerza y la pared posterior puede permanecer in-

Fig. 14.13: Las fracturas que afectan a la sínfisis y a los cóndilos de la mandíbula suelen provocar un ensanchamiento facial y una disminución de la proyección anterior. Esta posición se mantiene por la tracción de la musculatura suprahioidea.

tacta, sin exposición dural ni lesión (fig. 14.8). Si hay pequeñas fisuras lineales en la pared posterior del seno frontal, la duramadre puede estar intacta, pero si hay una mayor destrucción, se producen desgarros durales, lo que provoca una rinorrea de LCR. Si el seno frontal es rudimentario y/o la fractura se extiende más allá del seno, aparecen fracturas de segmentos más grandes que afectan al suelo o al techo orbitarios de la fosa craneal anterior (fig. 14.9). Éstas pueden extenderse por la cresta esfenoidal y comprometer las arterias carótidas internas y el nervio óptico, pues éste se encuentra en el reducido espacio de su conducto (fig. 14.10). Es más seguro exponer la fosa anterior antes de desimpactar el hueso maxilar en tales circunstancias. En la parte lateral, las fracturas extensas que afecten al hueso frontal, al ala mayor del esfenoides y a los huesos temporal y parietal pueden lesionar la arteria meníngea media. El desplazamiento de los segmentos óseos de esta zona requiere la intervención de un neurocirujano. En estas circunstancias, la movilización de las fracturas deprimidas del complejo cigomático debe realizarse también bajo visualización directa mediante un colgajo coronal y en un centro que disponga de neurocirujanos, a los que se debe informar del caso previamente. La subunidad media de la cara tiene una estructura muy diferente, caracterizada por áreas de menor integridad estructural, englobadas dentro de una estructura ósea formada por pilares o puntales de soporte. Gruss y McKinnon15 hicieron un avance conceptual significativo a mediados de la década de 1980 al describir los «pilares de soporte» verticales del tercio medio de la cara: los dos arbotantes maxilares frontonasales en la parte anteromedial, los arbotantes cigomaticomaxilares en la zona lateral y las apófisis pterigoides en la parte posterior. En las personas con un desarrollo completo de los senos, estos pilares son relativamente débiles en la parte del tercio medio facial situada superior a la apófisis alveolar de los huesos maxilares. Para el cirujano que vaya a reparar las fracturas del tercio medio facial, la inaccesibilidad de los más fuertes de estos arbotantes (las apófisis pterigoides, que en realidad son apófisis musculares) es un problema para la reparación quirúrgica directa. Otros autores han añadido posteriormente a este esquema los arbotantes faciales horizonta-


Estrategia quirúrgica: tratamiento actual 247

Puntos fundamentales y dificultades ■

Se deben seguir los fundamentos de reconstrucción de las subunidades.

Los arbotantes horizontal y vertical marcan los sitios de osteosíntesis electiva en el tercio medio facial.

Suele ser necesario recurrir a injertos óseos en el tercio medio facial, que es relativamente débil.

La ausencia de arbotantes sagitales en la parte central del tercio medio facial explica el colapso frecuente de esta parte facial tras una lesión grave.

Al reparar las fracturas del tercio medio facial se suelen cometer dos errores: una anchura excesiva y la correspondiente falta de proyección anteroposterior.

les. En la parte superior se incluye la barra frontoorbitaria de la subunidad facial superior. En la zona inferior se describe el arbotante horizontal, que engloba las apófisis alveolar y palatina del hueso maxilar, así como parte de la lámina horizontal del hueso palatino. El arbotante horizontal medio está formado por los arcos cigomáticos, el cuerpo de los huesos cigomáticos y el borde infraorbitario. Estos elementos de soporte de orientación transversal conectan las apófisis cigomaticomaxilar y nasomaxilar13,16 (fig. 14.11). La utilidad de este modelo conceptual se debe a que marca unas líneas verticales y horizontales significativas de osteosíntesis electiva para la reparación del esqueleto facial (fig. 14.12). En realidad, los cirujanos podrían utilizar estos pilares óseos más gruesos de una manera natural para la osteosíntesis, puesto que fuera de estas áreas el hueso es demasiado fino para una fijación adecuada de las placas. Manson señala que existe una ausencia notable de un robusto pilar sagital de soporte en la zona central de la cara que se extienda de la parte posterior a la anterior13. El complejo septovomeriano es débil. La pared nasal lateral entre las láminas perpendiculares del hueso palatino y las apófisis nasomaxilares tiene muy poca integridad estructural. Por tanto, una lesión grave sobre esta parte de la cara suele provocar el colapso de la parte central del tercio medio facial y requiere una atención específica si se quiere conseguir una reparación satisfactoria. La mandíbula forma la estructura esquelética de la parte inferior de la cara. Su anatomía quirúrgica se describe en otro capítulo del libro. Su integridad estructural es adecuada, como consecuencia de su papel funcional y del buen desarrollo de su musculatura asociada. El problema específico que presentan las fracturas mandibulares asociadas a las lesiones del tercio medio facial reside en su relevancia para restablecer la anchura facial correcta. El patrón de fractura que suele plantear problemas es aquel que se produce en las regiones sinfisaria y parasinfisaria, sobre todo si se asocia con fracturas de uno o los dos cóndilos. La energía liberada desde una dirección anterior produce el desplazamiento posterior de la mandíbula al fracturarse, con ensanchamiento de los ángulos mandibulares. Este desplazamiento se mantiene por la inserción en la región sinfisaria de la mandíbula de la musculatura suprahioidea, que también ejerce fuerzas de torsión sobre los segmentos de la fractura11 (Fig. 14.13). Cuando existe una fractura sagital correspondiente en el hueso maxilar, o si no hay dientes, se pierden las guías para restablecer

la anchura facial y ha de diseñarse una estrategia quirúrgica que supere esta dificultad.

Secuencia en la reparación quirúrgica de las lesiones panfaciales (Fig. 14.14)

Fig. 14.14: (a) Las fracturas panfaciales puede dividirse, a efectos descriptivos, en dos mitades faciales separadas por una fractura en el nivel Le Fort I. La mitad facial superior se subdivide en una unidad superior, formada por el hueso frontal, y en una unidad media. La mitad facial inferior se subdivide en una unidad oclusal y en una unidad basal inferior11.

Fig. 14.14: (b) Modo de establecer la anchura facial en el nivel oclusal. Las fracturas sagitales del hueso maxilar y las fracturas mandibulares con apertura de las ramas ascendentes originan errores, con una anchura excesiva y una proyección anterior deficiente. Se debe aplicar presión en los ángulos goniales para cerrar cualquier separación lingual en la parte anterior de la mandíbula. Una guía útil para la correcta reducción es el punto justo en el que la parte anterior de la fractura empieza a abrirse en su superficie labial o bucal. En este punto, la tabla lingual actúa como fulcro.


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Fracturas maxilares y panfaciales

Fig. 14.14: (c) La fijación de los cóndilos mandibulares donde sea factible ayuda a evitar una anchura excesiva, así como a restaurar la altura facial posterior.

Fig. 14.14: (f) La reconstrucción de los arbotantes se completa colocando miniplacas en los arbotantes verticales nasomaxilar y cigomaticomaxilar.

Fig. 14.14: (d) El reensamblaje de la subunidad facial superior precede a la reparación del tercio medio facial.

Fig. 14.14: (e) Se debe comenzar la reparación del tercio medio facial en la parte menos lesionada de las órbitas y emplear todas las pistas visuales disponibles para establecer una proyección anterior correcta.

Fig. 14.14: (g) En los casos necesarios, se coloca un injerto óseo orbitario volumétrico, un injerto óseo nasal y se practica una cantopexia medial antes de insertar cualquier colgajo pericraneal o galeofrontal y recubrir con tejido blando.


Estrategia quirúrgica: tratamiento actual

Fig. 14.15: Imagen de TC axial de una fractura parasagital del paladar en un paciente con traumatismo panfacial.

Manson describe que las fracturas panfaciales comprometen las dos mitades faciales separadas por una fractura en el nivel Le Fort I. La mitad facial inferior se subdivide aún más en dos niveles: un nivel oclusal superior, que comprende las apófisis alveolares maxilar y mandibular, con los dientes asociados y el paladar, y una unidad inferior, que engloba la rama ascendente y la base horizontal de la mandíbula. La mitad facial superior se divide en una unidad superior, que comprende el hueso frontal con sus bordes supraorbitarios y el techo de las órbitas, y una unidad mediofacial13 (fig. 14.14a). Este modelo tiene utilidad descriptiva y es el que vamos a emplear. Nuestra secuencia quirúrgica preferida comienza con el tratamiento de la mitad facial inferior. Se reconstruye primero la subunidad oclusal, lo que constituye un determinante significativo de la anchura facial inferior. Las fracturas sagitales del hueso maxilar, en asociación con las fracturas mandibulares, producen la pérdida de todos los puntos de referencia para restablecer la anchura correcta y, por tanto, la proyección anterior de la parte inferior de la cara (fig. 14.15). Las técnicas estándar que se basan en el restablecimiento de una oclusión dental aparentemente correcta, seguido de la fijación de las fracturas mandibulares y después de la reconstrucción de la parte superior de la cara, en relación con la reparación previa, suelen provocar una disminución de la proyección anterior y un aumento de la anchura facial inferior. Manson y cols. observaron que el 8% de las fracturas del tercio medio facial se acompañaba de una fractura con separación palatina17. Sin embargo, cuando las fracturas de esta zona son consecuencia de accidentes de tráfico, la incidencia de fracturas sagitales aumenta y se ha publicado que llega a presentarse en el 20-25% de dichos pacientes. Rowe y Killey1 señalaron que una gran separación del hueso maxilar puede originar fracturas asociadas del complejo cigomaticoorbitario. Se demostró con posterioridad que esta afirmación es correcta en la mayoría de los casos18. Denny y Celik estudiaron la distribución de las fracturas sagitales del maxilar en una serie de

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pacientes y hallaron que el 15% eran fracturas dentoalveolares y que las restantes afectaban a la bóveda palatina19. Se distribuían por igual entre fracturas sagitales verdaderas y parasagitales. Manson estableció que, mientras las fracturas sagitales se presentan en personas jóvenes, las parasagitales predominan en adultos20. La sutura palatina es semejante en su estructura a las suturas craneales. Pearsson y Thilender21 observaron que la sinostosis de la sutura palatina se producía entre los 15 y 19 años de edad, uniendo con firmeza los segmentos palatinos laterales, lo que provoca que la fractura parasagital, en la parte más delgada del hueso en ese lugar, sea más probable a medida que pasan los años. Una laceración del labio que se extienda hacia el surco gingivovestibular, acompañada por una pérdida de dientes, es muy indicativa de una fractura sagital del maxilar. A veces se observa un desgarro de la mucosa del paladar. Sin embargo, las fracturas sagitales pueden presentarse en ausencia de cualquiera de estos signos. Se requiere, por tanto, la palpación cuidadosa de tal lesión y el análisis minucioso de las TC axial y coronal por la relevancia diagnóstica que tiene para restablecer la anchura facial de forma correcta17. El desplazamiento de los fragmentos dentoalveolares se produce en dirección superior y lateral. Tanto Manson como otros autores han defendido la exposición directa de la fractura palatina mediante una incisión longitudinal y una exposición perióstica limitada de las láminas palatinas17,20. La reducción mediante la aplicación de presión en la parte lateral de la arcada, seguida de la fijación mediante placa y tornillos en el paladar restablece la anchura facial, pero no evita necesariamente una angulación incorrecta de los segmentos. La fijación con otra placa que atraviese la fractura en la parte anterior del alveolo disminuye la probabilidad de una angulación o malrotación inadecuadas de los segmentos. Las fracturas de los segmentos dentoalveolares pueden complicar mucho el tratamiento, por lo que requieren unos métodos precisos de fijación. En este caso, nuestra opinión es que los mejores resultados se obtienen con el uso de una férula oclusal acrílica que cubra lo suficiente el paladar como para controlar la angulación de los segmentos dentoalveolares y permita a la vez la inspección bucal de las relaciones oclusales. Aunque las férulas acrílicas deben fabricarse en pacientes con traumatismos panfaciales, aparte de en las circunstancias específicas de fracturas dentoalveolares, nosotros preferimos evitar el uso de férulas interpuestas y establecer la intercuspidación dental mediante la exploración directa. Esto permite identificar discrepancias oclusales pequeñas pero relevantes, indicativas de una reducción imperfecta de la fractura. Nuestra práctica habitual es el uso de una fijación intermaxilar con alambres utilizando barras de arco de Erich o fabricadas a medida. Antes de colocar la fijación intermaxilar, ha de conseguirse la movilización del hueso maxilar. Sin embargo, cuando existe una fractura de la base del cráneo y está indicada la reparación de la fosa craneal anterior, ha de diferirse la movilización del maxilar hasta que pueda realizarse bajo visión directa del suelo de la fosa anterior. Se debe conseguir una movilización maxilar adecuada. El fracaso a la hora de obtener una movilización apropiada y una corrección de la elongación maxilar posterior antes de la fijación provoca la reaparición de una mordida abierta anterior al retirar la fijación intermaxilar. Una vez establecida la anchura de la arcada y, por tanto, la proyección anterior a nivel oclusal, se fijan las fracturas de la mandíbula. El tratamiento de las fracturas mandibulares se describe en otra parte del libro, por lo que limitaremos nuestros comentarios al problema concreto de la anchura de la parte inferior de la cara y de la altura facial posterior en pacientes con traumatismos pan-


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Fracturas maxilares y panfaciales lares no es siempre factible. A medida que aumenta la energía aplicada para fracturar la mandíbula, la localización de las fracturas tiende a desplazarse desde un predominio de fracturas subcondilares a localizaciones más superiores en el cuello y en la región intraarticular23 de forma que, en las lesiones panfaciales, no son infrecuentes las fracturas intracapsulares. Afortunadamente, la pérdida de altura que se produce en dichas lesiones suele ser menor que la producida con las luxaciones de las fracturas en el cuello del cóndilo, un patrón de lesión que aparece también en traumatismos de alta energía, pero que puede y debe ser tratado mediante reducción abierta y fijación interna. Cuando está indicado un colgajo coronal para el tratamiento de las fracturas de los tercios medio y superior de la cara, la desinserción del masetero a lo largo del arco cigomático proporciona un buen acceso al cóndilo mandibular. En ausencia de colgajo coronal, el abordaje que nosotros preferimos para el cóndilo es una incisión retromandibular y una disección transparotídea. Se deben fijar las fracturas del cóndilo para restablecer la altura facial posterior y evitar una mordida abierta anterior. Esto ayuda de forma indirecta a establecer la altura del tercio medio facial al orientar correctamente el plano oclusal, y de esta manera el ángulo del plano maxilar, en relación a la base del cráneo (fig. 14.4c). En el caso de las fracturas condilares intracapsulares con colapso, se pueden seguir unas guías menos precisas para lograr el ángulo correcto de los planos maxilar y mandibular. El reensamblaje de los fragmentos del tercio medio facial, que proporciona la base para la correcta orientación en dichas circunstancias, suele provocar un error de la angulación, incluso cuando no se han perdido segmentos óseos.

Fig. 14.16: Este paciente sufrió una fractura parasinfisaria, así como fracturas condilares altas en la mandíbula, junto con lesiones en el tercio medio facial. La reducción abierta y la fijación de la sínfisis mandibular sin atender a las lesiones condilares ha provocado una anchura excesiva de la parte posterior de la mandíbula, una proyección inadecuada en el plano anteroposterior, así como una reducción de la altura de la parte posterior de la cara. Se trata de un error frecuente en las fracturas que siguen este patrón.

faciales. Tras considerar el patrón de fractura y examinar la forma del arco mandibular, debería ser posible predecir cualquier tendencia al ensanchamiento del arco. A este respecto, una mordida cruzada lateral debe ser vista con el mayor de los escepticismos. Como se estableció anteriormente, el patrón de fractura que origina con más frecuencia un aumento de la anchura es el que afecta a las regiones sinfisaria o parasinfisaria, sobre todo si se asocian a fracturas del cóndilo22 (fig. 14.16). En esas circunstancias, hay que exponer todas las fracturas antes de la reducción y fijación de cualquiera de ellas. Cuando se ve claramente que el arco es más ancho, es recomendable exponer la superficie lingual de la mandíbula mediante una incisión cervical superior. Debe aplicarse presión en los ángulos goniales para cerrar cualquier fisura en la parte lingual de una fractura del cuerpo de la mandíbula (fig. 14.14b). Una pequeña fisura lingual en la región de la sínfisis se magnifica en los ángulos goniales y debe cerrarse si hay que restablecer la anchura facial inferior y conseguir una proyección anterior correcta. Antes de fijar las fracturas del cuerpo mandibular, es prudente examinar cualquier fractura condilar para asegurar la alineación de los fragmentos; de hecho, se recomienda la fijación de las fracturas de la rama ascendente antes que las de la parte anterior de la mandíbula. Sin embargo, el tratamiento de las fracturas condi-

Tratamiento de la unidad facial superior Las lesiones del hueso frontal, del seno frontal y de la fosa craneal anterior suelen precisar y beneficiarse de la cooperación entre neurocirujanos y cirujanos craneofaciales en un equipo multidisciplinario. El equilibrio entre las implicaciones neuroquirúrgicas del paciente con una lesión cerebral y la necesidad de tratar las lesiones faciales a menudo parece ser conflictivo, lo que puede resolverse con la cooperación y comunicación estrechas entre ambos equipos. Las necesidades neuroquirúrgicas del paciente han de ser prioritarias, pues minimizar la lesión cerebral supera la relevancia de lograr un mejor resultado mediante una reparación precoz de las fracturas craneofaciales. Puede haber unas consecuencias neurológicas negativas por la retracción cerebral en los estadios iniciales de una lesión craneal en desarrollo. Ésta es la razón principal por la que nosotros preferimos un abordaje diferido (día 5-7) para reparar las lesiones craneofaciales. Las fracturas de la fosa craneal anterior suelen ser complejas y no siguen un patrón estereotipado. El suelo de la fosa anterior puede sufrir una destrucción significativa sin otras fracturas más superficiales en esa zona. El diagnóstico por imagen debe hacerse en dos planos (axial y coronal). También es útil el uso de las reconstrucciones multiplanares en el ordenador de la TC para ver y apreciar por completo el aspecto tridimensional de las fracturas. Debe recordarse también que, incluso con las TC más avanzadas, pueden no apreciarse todas las fracturas debido a la superposición de fragmentos delgados de hueso y a la interpolación de los datos. Cuando está indicada la reparación de la fosa craneal anterior, se realiza una reparación dural tras acceder a ella a través de una craneotomía frontal. Las fracturas que afectan al techo de la órbita pueden estar impactadas y deberían reducirse bajo visión di-


Estrategia quirúrgica: tratamiento actual recta. En las zonas donde las fracturas de la fosa craneal anterior se extiendan hacia la cresta esfenoidal, puede ser más seguro realizar una osteotomía y avanzar la barra frontoorbitaria a su posición correcta, dejando sin reducir las fracturas posteriores y colocando injertos óseos parciales de bóveda craneal en los defectos resultantes del techo orbitario. La bóveda craneal anterior no está sujeta a fuerzas musculares y se consigue con facilidad su fijación estable mediante alambres de osteosíntesis y sistemas de placas pequeñas (de 1 mm). Estas últimas tienen la ventaja de restituir con más facilidad el contorno correcto cuando se ha producido conminución. Siempre que sea posible, las placas de fijación deberían colocarse en un plano transversal, porque esta orientación facilita su extracción, en caso de que fuera necesario, con una incisión local paralela a las líneas de tensión cutánea relajada. El tratamiento de las lesiones del seno frontal es un tema esencial y sigue siendo objeto de cierta controversia. El seno frontal drena a través del conducto frontonasal, de corta longitud, en el extremo anterior del hiato semilunar del meato medio, en la pared nasal lateral. La obstrucción del conducto provoca un atrapamiento de moco e infección crónica. A continuación, la mucosa del seno frontal puede desarrollar quistes mucosos de retención. Los mucoceles erosionan el hueso adyacente por un mecanismo desconocido y pueden extenderse en sentido intracraneal o hacia el interior de la órbita. Si el contenido mucoide del quiste se infecta, se origina un mucopiocele, cuya formación puede provocar un absceso orbitario o craneal, una celulitis orbitaria, meningitis u osteomielitis del hueso frontal. Estas complicaciones pueden presentarse muchos años después de la reparación inicial, un riesgo a largo plazo que hace muy difícil obtener resultados satisfactorios. Los datos publicados hasta la fecha describen esta complicación en un número muy pequeño de casos de traumatismos y ninguno de estos artículos son estudios comparativos. En un intento por evitar esas consecuencias adversas, varios autores han recomendado la obliteración del conducto frontonasal y del seno frontal cuando las fracturas afectan a este seno. Para realizarla se han recomendado la grasa abdominal, el músculo temporal y los injertos óseos. El peligro de utilizar grasa en presencia de unas paredes del seno conminutas o destruidas por completo se ha enfatizado en un modelo experimental animal24 y no hay razones para creer que un músculo no viable suponga un riesgo menor. Además, antes de la obliteración hay que eliminar toda la mucosa del seno mediante un legrado meticuloso y fresado. Esto supone una tarea considerable en el caso de un hueso frontal muy neumatizado, donde el seno puede extenderse en sentido posterior casi hasta el ala menor del esfenoides y en lateral hasta la apófisis cigomática del hueso frontal. La pared posterior es fina y existe el riesgo de lesión dural. Rellenar el defecto resultante con un injerto óseo requiere una gran cantidad de un material valioso en los traumatismos panfaciales. Nuestra experiencia coincide con la de Gruss y cols.25. Cuando es necesario reparar la fosa craneal anterior, ha de realizarse la «cranealización» del seno frontal. La pared posterior o craneal del seno frontal se elimina por fresado y la mucosa del seno se legra, asegurando su eliminación meticulosa. Se identifican los conductos frontonasales en la parte inferomedial y se obliteran con injertos óseos. A continuación se inserta un colgajo pericraneal o galeofrontal para sellar la fosa craneal anterior de la cavidad nasal situada debajo (fig. 14.17). Cuando la lesión se limita a la pared anterior del seno frontal sin implicación dural, no se intenta obliterar el seno. Gruss y cols. indican que:

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Fig. 14.17: Cuando se planifica la reparación de la fosa craneal anterior, han de considerarse los requisitos para la inserción de un colgajo pericraneal o galeofrontal que selle el suelo de la fosa anterior. Esos finos colgajos se introducen fácilmente a través del corte de la craneotomía en el borde inferior del colgajo óseo frontal. Esta imagen muestra la remoción de la pared posterior (por cortesía de Robert Bentley, Kings College Hospital, Londres).

«[...] Cuando el hueso está bien reducido y los injertos aplicados de forma rígida [...] cuando no se difiere el desbridamiento, la probabilidad de formación de un mucocele es mínima. La premisa de que el conducto nasofrontal recuperará la función en la mayoría de los pacientes parece válida. La intervención y reconstrucción precoces son las características distintivas de este abordaje. La presencia de segmentos óseos reducidos de manera inapropiada, los secuestros con conminución, los cuerpos extraños y los fragmentos de mucosa desgarrada provocan una susceptibilidad de desarrollo de un mucopiocele [...]». Cuando existe conminución de la pared anterior del seno y de la región nasoetmoidal, parece prudente colocar durante cuatro semanas una endoprótesis en los conductos nasofrontales, fabricada con tubos de silicona polimérica (se puede utilizar una porción de sonda nasogástrica). Éstos se pueden insertar a través del defecto de la pared anterior antes de la reconstrucción y pueden exteriorizarse a través de las narinas, a las que se fijan. La pared anterior se reconstruye, después de su desbridamiento, reensamblando los fragmentos óseos con injertos de hueso donde sea necesario (fig. 14.14d). Suele ser preciso hacer un esquema y marcar los fragmentos para posibilitar su reconstrucción (fig. 14.18). Si no se utiliza un esquema, recomponer el rompecabezas de forma correcta es de una dificultad sorprendente y muy laborioso, incluso cuando consta de pocas piezas. En ocasiones, se produce una deformación ósea antes de la fractura, en cuyo caso no puede conseguirse una reducción perfecta. Un posible problema es la reducción inadecuada en el borde supraorbitario, que provoca un aplanamiento con una proyección anterior inadecuada (fig. 14.19). El primer autor ha realizado de forma habitual la corrección secundaria de esta deformidad durante su ejercicio profesional en el hospital de Canniesburn. La conminución del borde supraorbitario podría requerir un injerto óseo primario para evitar su aparición, sobre todo cuando se desplazan segmentos grandes y no se considera indicada la reparación


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Fracturas maxilares y panfaciales La reconstrucción del borde y del techo orbitarios puede ser también problemática si existe conminución. Pueden producirse exoftalmos y desplazamiento inferior del globo, muy difíciles de corregir con seguridad de forma secundaria. Debe tenerse cuidado al contornear el borde orbitario y asegurar que el techo orbitario reconstruido queda a 3 mm en sentido cefálico del borde donde descansa sobre el globo. Esto sólo puede conseguirse de una manera satisfactoria desde arriba, mediante la exposición de la fosa craneal anterior. La incapacidad de reconstruir el techo de la órbita cuando existe una gran dehiscencia ósea favorece el riesgo de que se desarrolle un exoftalmos pulsátil. Cuando hay que reparar la fosa craneal anterior, se difiere la inserción de los colgajos pericraneal o galeofrontal y la fijación del colgajo de hueso frontal hasta que se complete la reparación del tercio medio facial, lo que mantiene libre el acceso.

Fracturas del tercio medio facial

Fig. 14.18: Antes de retirar los fragmentos óseos frontales, se traza un esquema de las piezas constituyentes. Esto facilita mucho el reensamblaje.

Fig. 14.19: Recesión postraumática o «aplanamiento» de la región supraorbitaria.

de la fosa craneal anterior. Está indicada la colocación de injertos óseos superpuestos y la costilla es un buen sitio donante que permite la restauración de un contorno uniforme con una proyección anterior simétrica.

En la reconstrucción cigomaticoorbitaria y nasoetmoidal del tercio medio facial, el restablecimiento de la anchura correcta y la proyección anterior, en relación con una barra frontoorbitaria estable, son consecuencia de la fijación de la parte superior de la cara (fig. 14.14e). Por último, una vez estabilizado el tercio facial superior, se fija la unidad oclusal en las regiones del arbotante vertical anterior, a la altura apropiada (fig. 14.14f). El tercio medio facial presenta varias dificultades considerables para su reconstrucción tras sufrir un traumatismo facial grave. La conminución de esta frágil estructura es la regla más que la excepción en la lesión panfacial. Cuanto mayor sea la conminución, más difícil se hace conseguir una estabilidad adecuada, incluso cuando la reducción y la fijación de los fragmentos individuales han sido precisas. Además, bastan errores de unos pocos milímetros al restaurar la configuración y el volumen orbitarios para que la reinserción del ángulo del ojo y las relaciones oclusales sean evidentes, y a menudo difíciles de corregir mediante procedimientos secundarios. Un tercio medio facial ancho, con colapso en el plano anteroposterior, enoftalmos y telecanto traumático era una secuela frecuente del tratamiento mediante técnicas cerradas en la época precedente y sigue frustrando los esfuerzos actuales. Como en cualquier otra parte del esqueleto facial, un diagnóstico completo y la planificación de una estrategia quirúrgica, teniendo presentes los errores más comunes, maximiza las posibilidades de un resultado satisfactorio. En base al diagnóstico por imagen preoperatorio y a los hallazgos intraoperatorios, se identifica la parte menos lesionada de la región orbitaria y a partir de ese punto empieza a repararse el esqueleto del tercio medio facial. Un abordaje satisfactorio ha sido identificar un ala mayor del esfenoides intacta en la parte lateral de la órbita. Si no está fracturada, esta estructura robusta es un buen indicador de la angulación correcta y, por tanto, de la anchura y la proyección anterior de la parte lateral del tercio medio facial. Gruss11 prefiere basarse en los arcos cigomáticos y comenzar la reconstrucción en este punto. Sin embargo, nuestra experiencia coincide más con la de Mason y cols.13, quienes han encontrado pocos indicadores de la proyección lateral correcta del arco cigomático. Un error frecuente es la sobrerreducción en sentido lateral, lo que aumenta la anchura facial y provoca una proyección anterior inadecuada. Si se fractura el ala mayor del esfenoides y se utiliza el arco cigomático como clave para la reconstrucción de la parte lateral de la cara, se debe recordar que dicho arco tiene una orientación sagital recta entre la apófisis cigomática del hueso temporal y la prominencia cigomática. Un alambre


Estrategia quirúrgica: tratamiento actual temporal colocado en la sutura frontocigomática establece la altura vertical en esta zona y permite su manipulación en los planos horizontal y anteroposterior. El arco cigomático es una apófisis muscular de la que se origina el músculo masetero, por lo que está sujeta a una tensión funcional considerable y no es muy robusta de por sí. Se ha descrito su desplazamiento subsecuente, con pérdida de la proyección anterior, tras una buena reducción inicial de la fijación. Nosotros fijamos habitualmente esta región en adultos con un sistema de placa de 1,5 mm y tornillos, creyendo que una fijación menos sólida proporciona una estabilidad insuficiente. La fijación de la región orbitaria medial toma como referencia la porción nasal del hueso frontal reconstruido o no lesionado. La apófisis frontal del maxilar es la estructura clave en esta región, debido a que forma una parte sustancial del destacado arbotante vertical frontonasomaxilar. Resulta problemático establecer la correcta anchura transnasal de esta estructura y, por tanto, es dificultoso restaurar la proyección anterior de la pirámide nasal. Los errores habituales en la región nasoorbitoetmoidal son un aumento de la anchura, con el colapso en el plano anteroposterior y la malposición de los ligamentos palpebrales mediales. Aunque la altura de la apófisis frontal del maxilar fracturado suele poder establecerse con facilidad si no se trata de una fractura conminuta, es difícil orientar esta estructura en los restantes planos, como consecuencia de la frecuente fragmentación producida de los huesos nasales y del borde orbitario inferior. La reducción de la apófisis frontal del hueso maxilar en su unión con el hueso frontal suele asociarse, por tanto, con errores angulares significativos. Han de utilizarse todas las claves visuales para conseguir su orientación correcta. Tras la fijación de la apófisis frontal del maxilar en la glabela se realiza la reconstrucción del borde orbitario inferior, que suele estar fragmentado. Debe hacerse todo lo posible por recuperar los fragmentos desplazados en sentido posteroinferior dentro del seno maxilar y asegurar que el rompecabezas de fragmentos se recompone mediante fijación con placas. En esta fase se debe comprobar visualmente la anchura a nivel del ángulo medial del ojo (fig. 14.14f). Después de restablecer los arbotantes horizontal y vertical de la parte superior del tercio medio de la cara, se fija la unidad oclusal a la altura vertical correcta mediante su fijación a los arbotantes verticales cigomaticomaxilar y nasomaxilar. Los cóndilos mandibulares deben asentarse de forma deliberada en la fosa glenoidea si quiere evitarse una mordida abierta anterior. Para evitar el alargamiento persistente de la parte posterior del maxilar, puede ser necesario retirar los fragmentos óseos desplazados en la parte posterolateral del maxilar en el nivel Le Fort I. Si ha habido conminución, está indicado colocar injertos óseos primarios en la parte anterior. Llegados a este punto debe estar completa la reconstrucción del arbotante horizontal y vertical del tercio medio facial (fig. 14.20). A continuación se realizan los injertos óseos de las paredes medial, lateral e inferior de las órbitas, con hincapié en la reconstrucción volumétrica correcta. En la mayoría de los casos, el ángulo del ojo permanece unido a un fragmento óseo, por lo que puede reducirse utilizando una placa pequeña a través de una incisión coronal. La reinserción del ligamento palpebral medial se realiza después de haber reconstruido la pared orbitaria. Esta estructura clave de tejidos blandos se inserta en la cresta lagrimal anterior de la apófisis frontal del maxilar y en la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal. El objetivo del tratamiento es restaurar la inserción en la cresta lagrimal anterior. Se requiere exponer e

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Fig. 14.20: Radiografía simple de un paciente con fracturas en los tercios faciales superior y medio. Se han colocado dispositivos de fijación a lo largo de los arbotantes vertical y horizontal del tercio medio de la cara.

identificar el ángulo medial del ojo para conseguir una reparación satisfactoria del telecanto traumático. Los intentos para identificar y reposicionar mediante un colgajo coronal un ángulo medial desinsertado por completo no han podido corregir el telecanto en nuestra experiencia y en la de otros autores13. El ángulo medial del ojo se puede exponer con facilidad mediante una corta incisión horizontal de 4-5 mm que empiece de 2-3 mm medial a la comisura medial de la fisura palpebral. La disección a través de esta pequeña incisión permite liberar de forma evidente la banda blanca de dos a tres milímetros de tejido fibroso que forma el ligamento palpebral medial. Su inserción en la apófisis frontal del hueso maxilar no debe sufrir alteraciones, en caso de que éste sea un fragmento fundamental. Sin embargo, si existe conminución está indicado realizar una cantopexia transnasal. Existen dos tipos de errores frecuentes al reubicar el ángulo del ojo. En primer lugar, la infracorrección en la anchura, que se corrige con la exposición directa del ligamento palpebral y mediante fijación con alambre. El otro error habitual es la fijación del ángulo del ojo en una posición demasiado anterior, lo que provoca un aspecto poco natural del ángulo medial. Es esencial localizar el ángulo del ojo por detrás de la parte más anterior del globo, dentro del borde orbitario. Esto puede conseguirse pasando el alambre de la cantopexia transnasal a través de una microplaca en puente fijada en la región glabelar. Esta placa termina en la localización deseada para la inserción del ángulo del ojo y el alambre transnasal se pasa a través del agujero del tornillo vacante en el extremo de esta placa. El alambre se pasa a continuación a través de la pirámide nasal y se ata sobre un «botón» (un fragmento pequeño de una placa) en el lado contralateral, a la anchura deseada del ángulo (fig. 14.21). Como es previsible un


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Fracturas maxilares y panfaciales

Puntos fundamentales y dificultades B A

Fig. 14.21: (a) Cantopexia medial. El ángulo medial del ojo se expone directamente y se captura con un alambre, que se pasa a través del agujero distal de una miniplaca en el lado ipsilateral (placa de posicionamiento), se pasa de forma transnasal y se ata sobre una placa «botón» en el lado contralateral del complejo nasoetmoidal. A, Placa botón; B, placa de posicionamiento.

Fig. 14.21: (b) Cantopexia medial. Una vez capturado el ángulo medial y colocado el alambre transnasal, la placa de posicionamiento se mueve hacia la localización deseada y, a continuación, se fija con tornillos en la zona accesible de la glabela. Entonces se realiza el afianzamiento final sobre la placa «botón».

desplazamiento posterior del ángulo del ojo, es preferible sobrecorregirlo. Es probable que este desplazamiento sea, al menos en parte, consecuencia de la reabsorción ósea tardía en la región glabelar. Cada ángulo del ojo se trata de manera independiente de su homólogo. El colapso de la región glabelar es consecuencia de dos factores. Como en cualquier otra parte de la cara, una anchura excesiva origina una proyección anterior inadecuada; por tanto, un objetivo esencial del tratamiento es reducir la anchura de la raíz ósea a unos 20 mm en las personas de raza caucásica. La pérdida de hueso eficaz debida a la conminución, con la consecuente reabsorción de los pequeños fragmentos óseos, explica la proyección inadecuada, tanto inicial como tardía, de la pirámide nasal cuando la anchura intercantal es satisfactoria. Si se ha producido la conmi-

Se debe establecer la anchura facial en el nivel oclusal.

Hay que reparar los cóndilos mandibulares fracturados para evitar una anchura facial inferior excesiva, así como para restaurar la altura facial posterior.

Si la fosa craneal anterior está fracturada, debe diferirse la movilización maxilar hasta haber expuesto la fosa anterior.

Se debe cranealizar el seno frontal si se va a reparar la fosa anterior. En caso contrario, hay que reparar la pared anterior y colocar una endoprótesis en el conducto frontonasal.

Hay que comenzar la reparación del tercio medio facial en la parte menos dañada de las órbitas.

El ala mayor del esfenoides (si está intacta) proporciona una buena guía para la anchura cigomática y la proyección anterior.

Una anchura excesiva y una proyección anterior inadecuada son errores frecuentes en la reparación nasoorbitoetmoidal.

Cuando existe conminución del tercio medio facial, un injerto óseo primario y la fijación intermaxilar mejoran la estabilidad.

nución de los huesos nasales está indicado colocar un injerto óseo primario parcial de hueso de bóveda craneal. El injerto óseo se coloca a modo de puente mediante fijación con placa o tornillo a la glabela. Los errores frecuentes en los injertos óseos nasales primarios son la obliteración de la raíz, que origina un aspecto de nariz grecorromana y la sobreextensión del injerto óseo hacia la punta nasal, que provoca un aspecto poco natural en la zona y puede causar la exposición del injerto debido a la ulceración a través de la piel. Existen dificultades a la hora de establecer la estabilidad adecuada de la fijación en el tercio medio facial. A ello contribuyen la delicada arquitectura ósea, su fragmentación y la necesidad de utilizar unos dispositivos de fijación relativamente ligeros. Manson señala que, según el principio de la palanca, unas fuerzas relativamente pequeñas a nivel oclusal provocan influencias deformantes significativas cuando el primer punto de fijación estable es la barra frontoorbitaria13. Si se ha producido una fragmentación significativa del tercio medio facial, la fijación intermaxilar postoperatoria es una media prudente durante la fase inicial de cicatrización. El injerto óseo primario parece mejorar tanto el desarrollo inicial como el posterior de la estabilidad del tercio medio facial tras la reparación quirúrgica, por lo que también es una técnica recomendada.

Cierre de la herida y cobertura de tejidos blandos Anatomía quirúrgica Moss y cols.26 han señalado recientemente que existen auténticos ligamentos en la parte medial del tercio medio facial (ligamentos cigomático y masetérico) así como en el tercio inferior


Estrategia quirúrgica: tratamiento actual TTI

TTS

ALT ALS TPO

TPO TPO Músculo cigomático menor Cig

Músculo cigomático mayor

MAS

MAND Músculo masetero

Fig. 14.22: Gráfico esquemático del aparato de fijación ligamentoso y septal para el sistema musculoaponeurótico superficial y la piel suprayacente24. Adherencia ligamentosa supraorbitaria (ALS), adherencia ligamentosa temporal (ALT), tabique temporal superior (TTS), tabique temporal inferior (TTI), tabique periorbitario (TPO), músculo cigomático mayor, músculo cigomático menor, ligamento cigomático (Cig), ligamento masetérico (MAS), ligamento mandibular (MAND). Obsérvese que las destacadas inserciones alrededor de las regiones orbitaria y temporal sólo retienen el SMAS, mientras que las estructuras ligamentosas de la región de la mejilla y la mandíbula surgen de estructuras más profundas, atraviesan el SMAS y se insertan en la dermis.

de la cara (ligamento mandibular). Estas condensaciones de tejido conjuntivo incluyen una pequeña inserción cilíndrica de tejido fibroso que se origina en la fascia profunda o en el periostio. A continuación cruzan el plano inferior al SMAS hasta la cara inferior de este sistema, donde se dividen en numerosas ramas y después se insertan en la dermis mediante un sistema de fascias subcutáneas. A un nivel superior, las inserciones alrededor de las regiones orbitaria y temporal difieren en el sentido en que sujetan sólo el plano del SMAS, y permiten de ese modo que el plano cutáneo tenga una movilidad considerable (fig. 14.22). Más que ligamentos verdaderos, estas inserciones adoptan la forma de tabiques y adherencias de tejido fibroso. Una adherencia (la adherencia ligamentosa temporal) sirve de soporte a la región inmediatamente superior a las cejas en la unión de los tercios medio y lateral. Localizada en la intersección de las regiones temporal, frontal y periorbitaria, esta adherencia fibrosa es una estructura bien definida de la que irradian otras tres zonas adicionales de fijación. La adherencia ligamentosa temporal se inserta en la superficie profunda del músculo frontal, donde ésta se encuentra lateralmente con la fascia temporoparietal. Se trata de una adherencia ancha situada a 1 cm sobre el borde orbitario superolateral. Desde esta adherencia, el tabique temporal superior se irradia en sentido posterosuperior, desde su origen en el pericráneo a lo largo de la línea temporal superior y se inserta en la línea de unión entre la fascia temporoparietal y la galea. El ta-

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bique temporal inferior sigue un trayecto oblicuo a lo largo de una línea que se extiende desde el extremo lateral de la adherencia ligamentosa temporal hacia el origen de la apófisis cigomática. Comprende fibras entrecruzadas que pasan desde la fascia temporal profunda hasta su inserción en la capa más profunda de la fascia temporoparietal. La división de la fascia temporal profunda en sus capas superficial y profunda, con una almohadilla grasa interpuesta, está por encima del nivel del tabique temporal inferior. Las ramas temporales más superiores del nervio facial descansan sobre la superficie profunda de la fascia temporoparietal, justo en posición caudal a su tabique temporal inferior. Por eso, al reflejar un colgajo coronal, la incisión de la capa externa de la fascia temporal profunda en un punto cefálico al tabique temporal inferior preservará esta estructura de soporte y facilitará la reposición de la capa de SMAS en el momento del cierre. Esto asegura también la protección de las ramas temporales de los nervios faciales. La adherencia septal periorbitaria se origina de las tres cuartas partes de la circunferencia del borde orbitario, y se extiende desde el origen del músculo corrugador de la ceja alrededor del origen óseo inferomedial del orbicular del ojo. El tabique tiene dos o más adherencias más anchas denominadas engrosamientos ligamentosos orbitarios lateral y lateral de la ceja. El engrosamiento orbitario lateral se localiza en sentido superolateral a la inserción del ligamento palpebral lateral, mientras que el espesamiento lateral de la ceja surge de una cresta ósea en la parte lateral del borde supraorbitario. Estos dos ligamentos se insertan en la superficie profunda del músculo orbicular del ojo, al que también sustentan26. Los cirujanos plásticos reconocen la relevancia de estas estructuras de soporte en los procesos de rejuvenecimiento facial, cuyo objetivo es liberarlos y reposicionarlos en una localización superior y posterior. Los músculos cigomático mayor, cigomático menor, elevador del labio superior y elevador del labio superior y del ala de la nariz se originan en una línea que cruza la eminencia malar y que se extiende a lo largo de la región infraorbitaria hasta la apófisis frontal del maxilar. Todos se originan en el periostio y son relevantes para soportar el tejido blando de la mejilla y del labio superior. En la parte inferior de la cara, el ligamento mandibular se encuentra en la región anterolateral de la mandíbula, adyacente al origen del músculo depresor del ángulo de la boca27. Además, en la bibliografía estética facial se ha enfatizado la relevancia del músculo mentoniano para evitar la ptosis del labio y de la barbilla. Al acceder al esqueleto facial, el uso de una disección subperióstica con una gran exposición puede liberar muchas de estas estructuras de soporte, sobre todo las periorbitarias. Al reconocer las destacadas consecuencias estéticas de estas inserciones de los tejidos blandos de la mímica facial, se hace evidente que la reposición perióstica exacta es una parte fundamental del tratamiento. Cuando esto no sea factible, se deberán tomar medidas adicionales para restablecer el soporte de la capa del SMAS.

Detalles quirúrgicos El cierre comienza con el restablecimiento de la continuidad perióstica a lo largo del borde orbitario inferior. Cuando no pueda lograrse esta continuidad, habrá de mantenerse la suspensión del periostio y, de esta manera, la cobertura de tejido blando de la mímica facial. El ligamento cigomático, al situarse medial al músculo cigomático menor, soporta de forma directa la piel del tercio medio facial. A menudo, la prominencia de la mejilla no está frac-


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Fracturas maxilares y panfaciales

Fig. 14.23: Descenso del ángulo lateral del ojo y aspecto ligeramente «esqueletizado» de la parte lateral de la órbita, con hundimiento de la fosa temporal y abultamiento por debajo (flecha). Este paciente sufrió una lesión orbitaria en el lado derecho. Se ha producido un descenso del SMAS en la parte derecha de la cara. Obsérvense las posiciones verticales comparativas de la parte más anterior de la línea de implantación del cabello.

turada directamente y, cuando sea posible, debe dejarse intacto el periostio en este lugar para evitar la desinserción del ligamento cigomático. Si es necesaria su desinserción, han de utilizarse suturas no reabsorbibles para volver a suspender el tejido de la mejilla. Nosotros utilizamos suturas de nailon de 2-0 desde el periostio de la mejilla y de la región infraorbitaria hasta la fascia temporal profunda por encima y en sentido lateral a la sutura frontocigomática. Después del tratamiento de un traumatismo orbitario que requiera una desinserción perióstica extensa, se suele observar el descenso del ángulo lateral del ojo. Si se ha practicado una cantotomía lateral para el acceso, la placa tarsal inferior debe reinsertarse directamente al borde orbitario lateral. Nosotros hemos observado con relativa frecuencia anomalías en el contorno de la fisura palpebral cuando se realiza una cantotomía lateral y una cantólisis para lograr el acceso. Otros autores han publicado

una experiencia similar28. Tras un período de entusiasmo, nuestra práctica actual es evitar la cantotomía lateral al acceder a la órbita. Si no se practica la cantotomía, el tabique orbitario del ángulo lateral se sujeta con una sutura no reabsorbible y se fija en el borde orbitario lateral, a 2 mm en sentido cefálico y posterior al ángulo medial del ojo. Es prudente realizar una sobrecorrección. En nuestra opinión, se debe cerrar la incisión de la fascia temporal profunda realizada al elevar el colgajo coronal. A menudo habrá sido necesario desinsertar la parte lateral del SMAS del arco cigomático, por lo que cualquier defecto en el cierre de la fascia temporal profunda que lo cubre implica el descenso de dicha zona del SMAS (debido a que existe una adherencia entre las dos capas), lo que produce un engrosamiento inferior y una depresión superior. No es infrecuente que se produzca un aspecto «esqueletizado» de la parte lateral de la órbita como consecuencia de una lesión orbitaria grave y de su reparación; el descenso del SMAS puede contribuir a ello de forma significativa (fig. 14.23). Cuando no ha sido necesario reparar la fosa craneal anterior, suele realizarse el cierre del periostio en la región supraorbitaria como continuación del de la fascia temporal profunda. Se hace todo lo posible por restaurar la altura del nuevo recubrimiento perióstico. Si se ha realizado la reparación de la fosa craneal anterior, pueden emplearse suturas de suspensión en la región frontal desde el periostio supraorbitario hasta los puntos superiores de anclaje óseo. El punto más alto de la ceja está en la unión entre los tercios medial y lateral en la cara de una persona joven y debe recordarse al aplicar suturas de suspensión. El cierre de la capa de la galea en la incisión coronal proporciona un apoyo adicional al SMAS y además es relevante para evitar el ensanchamiento de la cicatriz con posterioridad. El músculo mentoniano es una estructura relevante cuando se realiza la exposición de la parte anterior de la mandíbula. Puede ser útil mantener un ribete adecuado de músculo unido a la superficie labial de la mandíbula para permitir el cierre por planos y evitar la ptosis posterior del labio inferior y de la barbilla. Cuando no es posible la reaproximación muscular, se recomienda utilizar dispositivos de anclaje óseo. Se recomienda un vendaje compresivo de la barbilla mientras haya un edema postoperatorio considerable de los tejidos blandos. El cierre de la capa perióstica en las incisiones en el surco vestibular se puede conseguir si se hace la exposición pensando en este objetivo. Siempre que sea posible, debe intentarse el cierre del periostio y de los orígenes musculares seguido por el cierre de la mucosa con una aproximación de la herida en dos planos.

Tratamiento de las lesiones por bala y avulsivas de la cara Se ha descrito recientemente que las heridas por arma de fuego en la cara se asocian a una mortalidad del 14,5%, debida a lesiones diferentes a la herida facial. Esta mortalidad relativamente alta, a pesar de los modernos protocolos de reanimación en traumatismos, destaca la necesidad de un cuidado especial en el manejo inicial de las personas con este tipo de lesiones29. Las lesiones por bala de baja energía no difieren significativamente de los traumatismos contusos en sus efectos sobre las partes dañadas y el tratamiento es el mismo. Por otra parte, las lesiones avulsivas y por bala de alta energía tienen un fisiopatología diferente. La zona de lesión tisular que sufre el impacto directo suele estar eliminada, pulverizada y destruida por el impacto. Es característico que esta zona se ensanche desde el punto superfi-


Tratamiento de las lesiones por bala y avulsivas de la cara cial del impacto a medida que la energía recibida se disipa a través de los tejidos afectados y se forman proyectiles secundarios (huesos y dientes). Alrededor de la zona resultante de necrosis tisular existe otra zona de lesión tisular relativa, cuya extensión varía con la cantidad de energía transmitida. En esta zona de lesión relativa se desarrolla un patrón progresivo de pérdida tisular en los días siguientes. Los tejidos marginales previamente viables pueden necrosarse cuando una inflamación masiva asociada a una respuesta inflamatoria aguda y una agresión bacteriana se combinan con zonas de perfusión marginal afectadas de forma desfavorable. Al final, la respuesta inflamatoria cede, tras lo que se observa un infiltrado de macrófagos a nivel tisular y los componentes del tejido blando contuso cicatrizan con un grado variable de fibrosis interna, dependiendo de la magnitud de la lesión sufrida. La fibrosis provoca que las áreas afectadas queden hipovascularizadas, rígidas y contraídas. Las generaciones anteriores de cirujanos han aprendido que es prioritario proporcionar un aporte sanguíneo adecuado. En cada etapa, el equipo quirúrgico busca ejercer una influencia favorable minimizando las posibilidades de una agresión bacteriana adicional y evitando cualquier intervención que pueda añadir un traumatismo quirúrgico en la fase de evolución de la herida. De no ser así, la perfusión de los tejidos se verá afectada de forma negativa. La diferencia esencial entre lo que proponemos aquí y los protocolos de tratamiento más tradicionales se encuentra en la programación. Las heridas por bala y avulsivas de alta energía se han tratado durante mucho tiempo con un régimen de desbridamiento, apósitos secuenciales, fijación esquelética externa y reconstrucción secundaria diferida tras la maduración de la cicatriz. El problema que supone esta estrategia es que la fibrosis con contractura deja fijos los tejidos blandos y los segmentos óseos desplazados en una cicatriz rígida, hipovascular y rica en colágeno. Muchas veces es imposible la corrección secundaria de la deformidad producida. A menudo se observa el colapso de la región facial central. El uso de fijadores externos para mantener la relación espacial de los principales fragmentos óseos (y de ese modo las relaciones asociadas de los tejidos blandos) se frustra con mucha frecuencia por la fibrosis, la contracción y el colapso hacia el interior del hueso y los tejidos blandos interpuestos. Por eso, aunque se haya maximizado la perfusión tisular mediante una mínima intervención, el resultado funcional y estético definitivo suele estar comprometido. Por estos motivos los protocolos terapéuticos que buscan optimizar el resultado funcional y estético, sin comprometer la seguridad, mediante un desbridamiento secuencial y una reconstrucción primaria diferida tienen cada vez más aceptación en la práctica civil30. Se trata de lesiones complejas con una posible pérdida del recubrimiento mucoso, el hueso y los tejidos blandos suprayacentes, que tendrán consecuencias serias para las subunidades faciales funcionales y estéticas afectadas. El tratamiento de estas lesiones desafía las capacidades de los equipos de reanimación y de cirugía traumatológica maxilofacial, así como de las especialidades de rehabilitación. Estos pacientes, tratados de acuerdo con el protocolo descrito, suponen también un desafío para los recursos de todos los hospitales, excepto para los de mayor tamaño. Una vez asegurada la vía respiratoria, se controla la hemorragia externa activa. Las lesiones del tronco, la cabeza y las extremidades tienen prioridad sobre las lesiones faciales en el tratamiento precoz (día 1). Sin embargo, suele ser posible realizar un desbridamiento inicial de forma simultánea al tratamiento de emergencia del tronco o las extremidades. Al controlar la he-

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morragia de la cabeza o del cuello, hay que tener cuidado para conservar los pedículos vasculares que podrán utilizarse después en la reconstrucción definitiva. Sin embargo, los hematomas en crecimiento deben investigarse mediante angiografía y se practicará una embolización cuando esté indicado. Tras la reanimación y el tratamiento de los problemas que amenazan la vida del paciente, se realiza una traqueostomía, y se reemplaza el tubo orotraqueal. Aunque la vía respiratoria esté permeable, hay que prever una tumefacción masiva en las 48 horas siguientes. El tejido blando necrótico se escinde y se retiran los restos de dientes y los fragmentos óseos desinsertados y desvitalizados. Los fragmentos óseos grandes unidos a tejido blando viable no deben manipularse. Las ramas seccionadas del nervio facial se reparan o marcan para su identificación posterior. La herida se lava copiosamente con suero salino fisiológico templado y se administran antibióticos de amplio espectro. A este procedimiento inicial le sigue una fase intermedia en el tratamiento de las heridas cuyo fin es estabilizar las mismas. Esta fase es necesaria debido al patrón progresivo de pérdida tisular que aparece cuando los tejidos han recibido altos niveles de energía. La estrategia terapéutica consiste en minimizar la pérdida de tejido viable de los márgenes, evitando realizar lo que pueda perjudicar aún más la perfusión tisular y controlando todas las variables que favorezcan el crecimiento bacteriano. Los hematomas, un espacio muerto persistente, la retención de cuerpos extraños y el tejido necrótico son los principales responsables de favorecer la infección. Para estabilizar la herida, se realiza una reexploración secuencial programada cada 24-36 horas. Se desbrida cualquier tejido necrótico, se evacúa el hematoma, se lava la herida y se aplica un apósito no adhesivo impregnado en antibiótico. Robertson y Manson30 defienden la reducción y fijación de las fracturas aproximadamente en el primer día del ingreso, con el cierre primario de las heridas o aproximación de la mucosa a la piel donde se haya producido pérdida tisular. Estos autores indican que conseguir un soporte óptimo para la curación de los tejidos blandos constituye su razón para la fijación esquelética precoz mediante una exposición amplia y fijación directa. Por otra parte, señalan que al realizar el cierre precoz de la herida se minimiza la colonización bacteriana. Hasta que no haya más pruebas que demuestren la seguridad de dicho planteamiento, nosotros no defendemos el uso de una intervención tan agresiva durante el período de estabilización de las heridas. Los intentos por aproximar los tejidos y conseguir un cierre precoz en la evolución de la herida pueden producir tensión, e isquemia resultante, de los márgenes de la herida, que ya son vulnerables, a medida que se desarrolla un intenso edema tisular progresivo. Cuando la inflamación empieza a desaparecer y la herida se estabiliza, generalmente a las 72 horas, el cierre primario de las heridas es más seguro. La evaluación seriada en el quirófano se repite hasta que se precisen más desbridamientos y la herida sea estable y viable. El tratamiento definitivo puede realizarse entre los días quinto y décimo. Sus principios son los mismos que los de los traumatismos contusos y las lesiones por bala de baja velocidad. La fijación esquelética precisa se consigue gracias a una exposición apropiada y a la fijación interna de los fragmentos óseos, con injerto óseo primario de los defectos del tercio medio facial. Hay que destacar la restauración y el mantenimiento de las relaciones espaciales correctas para servir de apoyo a la cobertura de tejidos blandos. La supervivencia de los injertos óseos y de los fragmentos de mayor tamaño convertidos en injertos libres por la exposición amplia, depende de una cobertura de tejidos blandos com-


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Fracturas maxilares y panfaciales

pleta y bien vascularizada. Esto suele presentar un desafío considerable a la hora de tratar lesiones por bala y avulsivas de alta energía. Ha de valorarse cuidadosamente la rotación y el avance de los tejidos en la zona de lesión relativa, ya que puede ser peligroso. Si se ha producido una pérdida del recubrimiento de mucosa, así como de hueso y otros tejidos blandos, suele indicarse la transferencia de un colgajo libre compuesto. Si ha habido una pérdida considerable de tejidos blandos en ausencia de defecto esquelético nosotros también consideramos seriamente la aplicación de un colgajo de tejidos blandos. Cuando se transfiere tejido libre, deberían utilizarse vasos receptores situados fuera de la zona de lesión relativa. Una vez estabilizada la reconstrucción definitiva, se

Puntos fundamentales ■

El desbridamiento inicial se sigue del desarrollo de un patrón de pérdida tisular.

Durante la fase de evolución se realiza un desbridamiento secuencial para estabilizar la herida.

A la estabilización de la herida le sigue la reconstrucción primaria.

realiza una revisión secundaria del volumen tisular y de su correspondencia de color con el tejido que lo rodea. Suele ser posible realizar una escisión seriada de colgajos de piel, con rotación o avance de piel local sin alterar unas relaciones espaciales bien establecidas en ese momento.

Tratamiento de las fracturas del hueso maxilar edéntulo Los traumatismos en los ancianos son un fenómeno cada vez más frecuente debido al aumento de la esperanza de vida. Se ha calculado que la población geriátrica estadounidense habrá aumentado un 50% en el año 2050. Aproximadamente el 6% de las fracturas maxilares se producen en pacientes edéntulos31. Al igual que en los maxilares con dientes, las fracturas del maxilar edéntulo son menos frecuentes que las fracturas mandibulares hasta la edad de 65 años, momento en el que se iguala el número de fracturas maxilares y mandibulares32. Las explicaciones probables son el aumento de la neumatización maxilar con la edad, la disminución de la resistencia ósea y la atrofia de las relativamente fuertes apófisis alveolares. Por estos motivos las fracturas maxilares en la población anciana tienden a ser más conminutas. Establecer la gravedad y prioridad de la lesión facial de un anciano es crucial al inicio del tratamiento. En una revisión, la tasa de mortalidad intrahospitalaria de los ancianos con una lesión craneomaxilofacial fue del 11,1%. Esto reflejaba la probabilidad de una lesión craneal coexistente y el hecho de que este grupo de edad podría tener enfermedades concurrentes significativas. La escala de coma de Glasgow y los sistemas de puntuaciones del traumatismo tienen una relación directa con el resultado final. En el grupo de pacientes antes citado, la significativa tasa de mortalidad se producía sobre todo en los que tenían un valor más bajo en la escala de Glasgow y una mayor puntuación del traumatismo. El defecto de consolidación es extremadamente infrecuente en el hueso maxilar. En el caso de fracturas no desplazadas o con mí-

nimo desplazamiento, en las que no hay conminución evidente, el tratamiento simple con una dieta blanda y analgésicos adecuados permitirá una curación correcta. Cuando sí está indicado el tratamiento quirúrgico definitivo del maxilar edéntulo fracturado, los objetivos son los mismos que en la población dentada. Han de restaurarse la altura y anchura faciales, así como la proyección anterior, con una reducción anterior de los arbotantes faciales. El injerto óseo primario y el aumento de los arbotantes faciales anterior y medio deben formar parte del tratamiento definitivo31. En nuestra práctica personal hemos observado una elevada incidencia de malposición del segmento Le Fort I en la reducción abierta y en la fijación interna de las fracturas edéntulas. Creemos que se trata de una consecuencia de la falta de referencias visuales intraoperatorias que guíen la correcta posición de este fragmento alveolopalatino, cuyo responsable directo pensamos que es la estrategia quirúrgica de un exceso de confianza en la reconstrucción correcta de la conminución de los arbotantes. Esto origina errores en las tres direcciones del espacio, con rotación, inclinación y retroposición del maxilar. Aunque algunos de estos errores pueden compensarse al fabricar la prótesis dental, no sucede

Puntos fundamentales y dificultades ■

Suele presentarse conminución.

A menudo se requiere realizar una reconstrucción de aumento del arbotante con un injerto óseo.

El exceso de confianza en el reensamblaje de la conminución de los fragmentos provocará con frecuencia una malposición del segmento Le Fort I.

Se recomienda el uso de prótesis dentales o férulas y de fijación intermaxilar intraoperatoria.

así en todos los casos. Las prótesis dentales y las férulas acrílicas pueden ser de gran ayuda en la reposición del maxilar cuando la mandíbula está intacta, por lo que es esencial reducir las fracturas mandibulares, si existen. Nosotros recomendamos el uso de algún tipo de prótesis que permita la fijación intermaxilar intraoperatoria en todos los casos en los que se vayan a realizar una reducción abierta y una fijación interna.

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