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HIPERTENSIÓN PULMONAR ............................................................................... 3 1.

Definición y contexto clínico ............................................................................................ 3

2.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas ........................................... 3 1.2 Presentación Clínica ......................................................................................................3 2.2 Evaluación inicial y manejo de urgencias .................................................................4 1.2.2 Manejo hospitalario general ....................................................................................5 2.2.2 Manejo médico intensivo .........................................................................................5

3.

Recomendaciones ............................................................................................................. 5 1.3 Al alta/salida ...............................................................................................................5 2.3 Cuidado ambulatorio ................................................................................................5

4.

Bibliografía .......................................................................................................................... 6 1.4 John P Kinsella, et al. Clinical approach to inhaled nitric oxide therapy in the newborn with hypoxemia. Journal of pediatrics 2.000; 136 (6). .....................6 2.4 Reese H Clark et al. Low-Dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2000; 342: 469-74.........6 3.4 The Neonatal inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled Nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. N England Journal Med 1997 336: 597-604. ...................................................................................6 4.4 Muraskas,Jonathan K. Neonatal-Perinatal risk factors for the development of pulmonary hypertension of newborn in preterm newborns. American Journal of Perinatology 2001; 8 (2) 2001. .................................................6 5.4 Tolsa, JF. Et al. Magnesium sulphate as an alternative and safe treatmetn for severe persistent pulmonary hypertension of the newborn. Archives of disese in chilhood 1995; 72 (3). .....................................................................................6


Hipertensión Pulmonar 1. Definición y contexto clínico Hipertensión pulmonar del recién nacido, es un síndrome que puede presentarse asociado a diversas patologías cardiacas y respiratorias o en forma aislada (primaria) caracterizado por alta resistencia del lecho vascular causando un corto circuito de derecha a izquierda a través del ductus y/o del foramen oval, generando hipoxemia severa. Se describen entre las causas más frecuentes: broncoaspiración de líquido amniótico meconiado, neumonía por estreptococo beta hemolítico, asfixia (aguda y crónica), cardiopatía con alto flujo pulmonar, trisomia 21. En algunos casos es secundaria a alteración estructural de la vasculatura pulmonar, como en la hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar y displasia vascular pulmonar (casos en los cuales el proceso puede no ser reversible y la respuesta a vasodilatadores no es una constante). Se debe mencionar que aunque es una patología más frecuente en recién nacidos a término, también se ha descrito en prematuros con factores asociados como tabaco, insuficiencia placentaria y coriomanionitis). 2. Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas 1.2 Presentación Clínica Marcada labilidad en al oxigenación, la cual es un signo sugestivo, pero no especifico y se puede presentar en cualquier neonato con patología pulmonar severa, diferencia de la oxigenación pre-ductal y post-ductal mayor del 5%, teniendo en cuenta que puede tener falsos positivos en el caso de coartación de aorta o falsos negativos si el cortocircuito es a nivel del foramen oval. Aunque la prueba de oro para el diagnóstico de HTP es la medición de la presión en la arteria pulmonar, el uso de catéteres arteriales pulmonares no es una práctica rutinaria en el período neonatal temprano y podría generar efectos adversos en el neonato críticamente enfermo. De esta forma, en la práctica clínica la prueba de oro para el diagnóstico de HTP es el ecocardiograma, también utilizado para seguimiento, respuesta a terapias o identificación de problemas asociados como la presencia de falla ventricular izquierda, caso en el cual no sería suficiente aplicar únicamente la terapia con vasodilatador.


2.2 Evaluación inicial y manejo de urgencias El paciente en quien se sospecha o se ha confirmado hipertensión pulmonar es un paciente crítico de alto riesgo. La terapia inicial se debe centrar en la adecuada administración de oxígeno para garantizar una adecuada PaO2 (recordando que el oxígeno es el mejor vasodilatador pulmonar), en estos pacientes la suspensión del suministro de oxígeno o la disminución brusca de la fracción inspirada de oxígeno, puede generar vasoconstricción pulmonar severa y descompensación del paciente. Es fundamental, como en todo recién nacido crítico, el control de la temperatura, y el protocolo de mínima estimulación (auditiva, visual y táctil), adecuado manejo del dolor y adecuado equilibrio del ácido básico. Se realizarán las pruebas diagnósticas ya mencionadas y se dará tratamiento específico de la patología de base. Se debe considerar soporte ventilatorio (IMV o CPAP nasal) en aquellos pacientes que requieran fracciones inspiradas de oxígeno mayores del 60%. El manejo ventilatorio se realizará con los mínimos parámetros necesarios para tratar de mantener saturaciones de oxígeno entre 9598%, y PCO2 entre 35-45 mmHg (en la actualidad no se ha demostrado beneficio con el uso de hipocapnia o terapia con álcalis). Si no se logra oxigenar adecuadamente al paciente con ventilación convencional, se puede pensar de acuerdo con la patología de base en el uso de estrategias de rescate como ventilación de alta frecuencia y aplicación de surfactante pulmonar, como parte del manejo de falla ventilatoria refractaria. La relajación muscular no se realizará de rutina, sino estará reservada para pacientes que requieran manejo con altos parámetros ventilatorios. Los pacientes deberán recibir sedación y especial atención en el manejo durante procedimientos dolorosos. Es importante tener en cuenta que la terapia debe incluir el uso de inotrópicos en los casos en que sea necesario, para mantener presiones arteriales adecuadas (generalmente presiones medias mayores de 45 mmHg o garantizar presiones sistólicas mayores que la presión en la arteria pulmonar), dentro del grupo de inotrópicos el milrinone podría ser una buena elección. No se ha demostrado diferencias en el tratamiento con dopamina o dobutamina. Una vez se hayan instaurado todas las medidas generales, se debe continuar la evaluación del paciente para considerar el uso de tratamiento específico de vasodilatadores. Está descrito en la literatura


el uso del índice de oxigenación, presión media de la vía aérea X fracción inspirada de oxígeno/ Pa O2. Para la evaluación y consideración de terapia específica con vasodilatadores A pesar de encontrarse descrito en la literatura el uso de terapias vasodilatadores con nitroglicerina, nitroprusiato, prostin, sulfato de magnesio y azetazolamida, el tratamiento de elección en casos de índices de oxigenación mayores de 25 es el óxido nítrico para recién nacidos mayores de 35 semanas (la terapia con óxido nítrico en neonatos menores de 35 semanas está en fase experimental). 1.2.2 Manejo hospitalario general Descrito anteriormente, los pilares fundamentales son: adecuados oxigenación, mínima manipulación y estimulación y adecuada soporte cardiovascular. 2.2.2 Manejo médico intensivo Se manejará siempre en UCI hasta que se demuestre clínica y paraclínicamente la disminución de las presiones pulmonares con adecuada oxigenación con fracciones inspiradas de oxígeno menores del 35% en hood. 3. Recomendaciones 1.3 Al alta/salida Básicamente dependen de la patología de base, algunos pacientes pueden requerir salida con oxígeno domiciliario, de acuerdo a la severidad del proceso. 2.3 Cuidado ambulatorio No hay indicaciones de cuidado especifico para el paciente que presento hipertensión pulmonar, pues es un proceso reversible, el manejo ambulatorio, será enfocado de acuerdo con la patología de base. Se realizará control semanal por consulta externa con mediciones de oximetría, en aquellos pacientes que requieran manejo con oxígeno domiciliario.


4. BibliografĂ­a 1.4 John P Kinsella, et al. Clinical approach to inhaled nitric oxide therapy in the newborn with hypoxemia. Journal of pediatrics 2.000; 136 (6). 2.4 Reese H Clark et al. Low-Dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2000; 342: 469-74. 3.4 The Neonatal inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled Nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. N England Journal Med 1997 336: 597-604. 4.4 Muraskas,Jonathan K. Neonatal-Perinatal risk factors for the development of pulmonary hypertension of newborn in preterm newborns. American Journal of Perinatology 2001; 8 (2) 2001. 5.4 Tolsa, JF. Et al. Magnesium sulphate as an alternative and safe treatmetn for severe persistent pulmonary hypertension of the newborn. Archives of disese in chilhood 1995; 72 (3).

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