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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal Nadin G, Goel BR, Yeung CA, Glenny AM Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.


ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12 FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12 TABLAS......................................................................................................................................................................16 Characteristics of included studies.....................................................................................................................16 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................20 Table 01 Pre-op inclusion / exclusion criteria for teeth for the included studies..................................................23 Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems................................24 Table 03 Success / failure criteria for included studies and Table 02 studies......................................................31 Table 04 Pre-op inclusion / exclusion criteria for teeth for studies in table 02.....................................................33 CARÁTULA................................................................................................................................................................35 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................37 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................38 01 Todas las comparaciones a los 12 meses.....................................................................................................38 01 Diente extraído.......................................................................................................................................38 02 Fracaso del diente clínicamente ............................................................................................................38 03 Fracaso del diente radiográficamente.....................................................................................................39 02 Todas las comparaciones de los 13 a los 24 meses......................................................................................39 01 Diente extraído.......................................................................................................................................39 02 Fracaso del diente clínicamente.............................................................................................................39 03 Fracaso del diente radiográficamente.....................................................................................................40 03 Todas las comparaciones de los 25 a los 36 meses......................................................................................40 04 Todas las comparaciones a más de 36 meses..............................................................................................40 05 Todas las comparaciones de efectos a largo plazo.......................................................................................40

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal Nadin G, Goel BR, Yeung CA, Glenny AM Esta revisión debería citarse como: Nadin G, Goel BR, Yeung CA, Glenny AM. Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de noviembre de 2002

RESUMEN Antecedentes La caries en la dentición temporal aún es un problema de salud considerable. Cuando la extensión de la caries compromete la pulpa dental, con frecuencia se utilizan técnicas de tratamiento pulpar para el manejo tanto de dientes sintomáticos como asintomáticos. Objetivos Evaluar la efectividad relativa de: • varias técnicas de tratamiento pulpar para la conservación, durante al menos 12 meses, de molares temporales con caries que comprometen la pulpa dental; técnicas de tratamiento pulpar y extracciones para evitar secuelas a largo plazo. Estrategia de búsqueda Se buscó en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials Register)(agosto 2002); en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library, Número 3, 2002); MEDLINE (enero 1966 hasta agosto 2002); EMBASE (1980 hasta agosto 2002); Science Citation Index Expanded (1981 hasta agosto 2002); Social Science Citation Index (1981 hasta agosto 2002); Index to Scientific and Technical Proceedings (1982 hasta agosto 2002); System for Information on Grey Literature in Europe (agosto 2002). Se hicieron búsquedas manuales en revistas clave. No hubo restricción de idioma de publicación. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios (ECA) que compararon diferentes técnicas de tratamiento pulpar (con cada una de las otras, con extracción dental o con ningún tratamiento) para las caries extensas en molares temporales. Los resultados primarios fueron las extracciones después del tratamiento pulpar y los efectos a largo plazo. Recopilación y análisis de datos La obtención de los datos y la evaluación de la calidad se realizaron de forma independiente y por duplicado. Se estableció contacto con los autores para obtener información adicional cuando fue necesario. Resultados principales Se identificaron 82 estudios, pero sólo tres fueron adecuados para la inclusión. También se describen nueve estudios que cumplen con los criterios de inclusión pero tienen un diseño inapropiado del estudio o del análisis. Los ensayos incluidos investigaron pulpotomía con formocresol, pulpotomía con sulfato férrico, pulpotomía con electrocirugía o pulpotomía con óxido de zinc eugenol, en dientes asintomáticos, expuestos a caries. Los datos sobre los efectos a largo plazo no estuvieron disponibles. Los datos sobre la extracción después del tratamiento pulpar estuvieron disponibles en los tres estudios y en dos estudios no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los tratamientos. Debe ser observada con precaución la diferencia observada en el otro estudio, donde se extrajeron más dientes tratados mediante pulpotomía con sulfato férrico versus pulpotomía con óxido de zinc eugenol.

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Conclusiones de los autores En base a los ECA disponibles, no hubo una prueba fiable que apoye la superioridad de un tipo de tratamiento para molares temporales con compromiso pulpar. No pueden establecerse conclusiones en cuanto al tratamiento o las técnicas óptimos para los molares temporales con compromiso pulpar, debido a la escasez de investigación científica fiable. Son necesarios ECA de alta calidad, con una unidad apropiada de asignación aleatoria y análisis.

✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS No existe suficiente evidencia para demostrar la efectividad de los tratamientos pulpares para niños con caries dental con compromiso del nervio del diente Cuando las caries comprometen el nervio (pulpa), pueden causar dolor e inflamación. Cuando esto sucede en los dientes temporales de un niño (de bebé o de leche), por lo general se realiza la extracción de los dientes afectados. La extracción de los dientes temporales puede causar problemas en el desarrollo de la dentición y quizás exija el uso de anestesia general. En su lugar, pueden intentarse varias formas de tratamiento pulpar, con el uso de diversos fármacos y técnicas para tratar o resecar la pulpa, o para estimular la reparación del diente. La revisión encontró que no hay suficiente evidencia proveniente de los ensayos que demuestre cuales formas de tratamiento pulpar pueden ayudar a los niños con caries con compromiso del nervio.

✦ ANTECEDENTES A pesar de las mejorías en la salud dental en muchas partes del mundo, la caries dental (caries del diente) permanece como un problema considerable para una gran parte de la población mundial. Encuestas recientes de salud dental demuestran las tasas de prevalencia de caries en los dientes temporales ("de bebé", "de leche"): • el 40% de los niños de cinco años de edad en Gran Bretaña tienen caries en sus dientes temporales (Pitts 2001) • del 30% al 50% de los niños de cinco años en Zimbabwe, según su residencia (rural o urbana) (Frencken 1999) • el 22% en los niños finlandeses de cinco años (Vehkalahti 1997), pero con el 81% del total de caries en los dientes temporales concentradas en el 11% de los de cinco años • del 56% al 96% de los niños húngaros de cinco a seis años de edad, según su localización geográfica (Szoke 2000) • el 31% en los niños daneses de cinco años (Poulsen 1999) • el 81% en los de siete años de edad en la isla del Caribe de St. Vincent y Las Granadines (Alonge 1999) • del 69% al 96% en los niños de Omán de seis años de edad, según su localización geográfica (Al-Ismaily 1997) • el 50% de los de cinco a nueve años en los EE.UU. (Kaste 1996). En los niños entre 3,5 a 4,5 años de edad en el Reino Unido, el 8% tiene caries que compromete la pulpa dental (nervio). En Escocia, esta cifra fue del 17% (Hinds 1995). Estos dientes pueden permanecer asintomáticos, pero los niños pueden presentarse con dolor, inflamación u otros síntomas ocasionados por éstos. Por lo general, a dichos pacientes se les practican extracciones, muchas bajo anestesia general (AG). Esta opción

de extracciones bajo anestesia general es potencialmente peligrosa y nociva desde el punto de vista psicológico, y en muchos países su uso es limitado. El aumento en las restricciones según las guías del UK Department of Health (Dept of Health 2000), ha proscrito el uso de la anestesia general en odontología excepto la intrahospitalaria, desde enero de 2002. Cuando es posible realizar la extracción bajo anestesia local, puede que éste no sea un procedimiento agradable para someter un niño pequeño y como primera experiencia dental puede ser traumática, aun cuando sea indolora. El tratamiento pulpar de la dentición temporal es una alternativa apropiada a la extracción en algunas situaciones clínicas. No hay una técnica individual reconocida para el tratamiento pulpar en dientes temporales y se sugiere un rango de protocolos y medicamentos para las diferentes situaciones clínicas (recubrimiento pulpar indirecto, recubrimiento pulpar directo, pulpotomía, pulpectomía y fármacos usados para el tratamiento pulpar; para las definiciones, ver el glosario del Grupo Cochrane de Salud Oral). El propósito de todas estas técnicas es mantener el diente tratado en un estado asintomático hasta que se pierda de forma natural durante la transición de dentición temporal a la permanente y, por tanto, se evita la extracción. En algunos casos, el mantenimiento del diente asintomático un año o más, seguido de la extracción, podría considerarse un resultado aceptable. Es posible que, en la primera instancia, los niños pequeños tengan que someterse a anestesia general (AG) para la extracción, pero los niveles de cooperación pueden aumentar para permitir la extracción bajo anestesia local mientras el niño se acostumbra a los procedimientos dentales. La mayoría de las técnicas de tratamiento pulpar involucran un grado de limpieza mecánica de la cámara pulpar del diente y

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la aplicación de un fármaco en la cámara o la pulpa remanente. Algunas técnicas tienen por objetivo mantener viable el tejido pulpar vital, algunas desvitalizan cualquier tejido pulpar remanente y otras intentan debridar y desinfectar completamente la cámara pulpar y los conductos radiculares. Algunas técnicas implican una única visita, otras dos o más. Todas son seguidas por una restauración del diente con una obturación o una corona de acero inoxidable. Se utilizan muchos fármacos en las técnicas de tratamiento pulpar, que incluyen: formocresol, glutaraldehído, hidróxido de calcio, paraformaldehído, creosota obtenido de la madera de la haya, óxido de zinc y eugenol, electrocirugía, sulfato férrico, solución de colágeno enriquecido, láser, iodoformo en líquido y pasta, Ledermix (pasta corticosteroide y antibiótica), proteína morfogénica ósea, dentina alogénica y factores de crecimiento. En algunos casos, la situación se complica por la propiedad de marcas comerciales con diferentes (y, ocasionalmente, difíciles de conseguir) formulaciones. Una revisión reciente ha analizado la historia de las técnicas y materiales mencionados antes, con particular énfasis en el interés actual en los nuevos fármacos, más biocompatibles (Ranly 2000).

OBJETIVOS • Evaluar la efectividad relativa de varias técnicas de tratamiento pulpar en el mantenimiento de los molares temporales con caries que comprometen la pulpa por, al menos, 12 meses. Se compararon diferentes técnicas de tratamiento pulpar unas con otras, con el recubrimiento pulpar indirecto (donde fue apropiado) y con ninguna intervención (donde fue apropiado). Se consideró que un diente mantenido después del tratamiento indicaba ausencia de síntomas que sería significativa para los pacientes y sus padres. • Evaluar la efectividad relativa de las técnicas de tratamiento pulpar en la prevención de secuelas a largo plazo, tales como anomalías dentales, problemas oclusales y fobia/ ansiedad dental. Las técnicas de tratamiento pulpar se compararon unas con otras, con la extracción y con el recubrimiento pulpar indirecto. Se sometieron a prueba las siguientes hipótesis nulas: • No hay diferencia en la proporción de molares temporales retenidos por, al menos, 12, 24 o 36 meses, después de varios tipos de tratamiento para molares temporales con compromiso pulpar. • No hay diferencia en la proporción de molares temporales con episodios sintomáticos después de varios tipos de tratamiento para molares temporales con compromiso pulpar. • No hay diferencia en la proporción de dientes que presenten signos clínicos o radiográficos de fracaso después de varios tipos de tratamiento para los molares temporales con afectación pulpar. • No hay diferencia en la proporción de pacientes con problemas a largo plazo (anomalías dentales, problemas oclusales o ansiedad/ fobia dental) después de varias técnicas de tratamiento pulpar, extracción, recubrimiento pulpar indirecto o ningún tratamiento.

Cuando un niño se presenta con un molar temporal con compromiso pulpar, pero asintomático, también puede ser una opción monitorizarlo sin aplicar una intervención activa. Si esta alternativa no va en detrimento de la salud general del niño, el desarrollo a largo plazo de la dentición, o el incremento del número de episodios sintomáticos, entonces puede que no esté indicado el tratamiento, ya sea mediante la extracción o el tratamiento pulpar. Desde abril de 2001 hasta marzo de 2002, en Inglaterra y Gales se realizaron cerca de 94 000 pulpotomías en dientes temporales en el General Dental Service (DPB 2002), aproximadamente cinco por dentista y por año. No parece que muchos dentistas del área de atención primaria realicen pulpotomías en absoluto y confían en las opciones de extracción y ninguna intervención. Algunas técnicas de tratamiento pulpar parecen ser exitosas en el entorno de investigación, pero puede que no sean fácilmente transferibles al sector del cuidado dental primario. Es importante proporcionar a los dentistas que trabajan en el cuidado dental primario la mejor evidencia posible, para permitir la selección de una manera apropiada de tratar a los niños con caries extensas, quienes pueden tener o no dolor. Si se demuestra que todas las numerosas técnicas de tratamiento pulpar son inefectivas, entonces se justifica que los dentistas escojan la opción de la extracción para los casos sintomáticos. No obstante, si se encuentra evidencia que apoye el uso de una, dos o más de las técnicas clínicas sugeridas, entonces pueden evitarse las extracciones (y la AG). Para los niños sin síntomas, la evidencia para la opción más apropiada entre la intervención no activa, el tratamiento pulpar o la extracción, debería significar que los dentistas pudieran asegurarse de que los niños bajo su atención reciben el tratamiento probablemente más beneficioso para su salud oral y general a largo plazo.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios (ECA) que evaluaron la efectividad de uno o más métodos de tratamiento pulpar en molares temporales. En el protocolo original para esta revisión se indicó que los ensayos clínicos controlados (ECC) serían incluidos, pero se tomó la decisión de excluirlos de acuerdo con la política actual del Grupo Cochrane de Salud Oral sobre la elegibilidad de los estudios. Tipos de participantes Pacientes menores de 11 años de edad en la presentación inicial, con una caries dental que compromete la pulpa en uno o más molares temporales, que pueden estar sintomáticos o asintomáticos en la presentación.

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Tipos de intervención Todas las técnicas de tratamiento pulpar en molares temporales, que incluyen el recubrimiento pulpar directo, la pulpotomía y la pulpectomía. Se consideraron los siguientes grupos de control: extracción, método alternativo al tratamiento pulpar, ninguna intervención (para dientes asintomáticos) y recubrimiento pulpar indirecto, donde fue apropiado.

ensayos controlados aleatorios (ECA) (tal como se publica en el Apéndice 5c del Manual Cochrane del Revisor [Cochrane Reviewers' Handbook]). La búsqueda por tema usó una combinación de vocabulario controlado y términos de texto libre y se publica completa más abajo. Se pueden solicitar al revisor de contacto detalles de las estrategias de búsqueda aplicadas a otras bases de datos.

Tipos de medidas de resultado Las medidas de resultado principales de importancia para el paciente y sus padres son el éxito a largo plazo y la ausencia de síntomas.

Estrategia de búsqueda para MEDLINE mediante OVID. El vocabulario controlado se presenta en mayúscula y los términos de texto libre en minúscula. 1. PULPOTOMY 2. PULPECTOMY 3. root next canal 4. treat$ OR therap$ 5. 3 AND 4 6. DENTAL-PULP-CAPPING 7. pulpectom$ or pulpotom$ or (pulp cap$) 8. ROOT-CANAL-THERAPY exp 9. 1 OR 2 OR 5 OR 6 or 7 or 8 10. primary 11. deciduous 12. temporary 13. milk 14. baby 15. 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 16. DENTITION 17. TOOTH 18. teeth 19. molar$ 20. 16 OR 17 OR 18 OR 19 21. 9 AND 15 AND 20

Para la comparación de diferentes métodos de tratamiento pulpar, tratamiento pulpar comparado con recubrimiento pulpar indirecto y tratamiento pulpar comparado con ningún tratamiento, la medida de resultado primaria fue la proporción de dientes que, posteriormente, se mantuvieron por, al menos, 12 meses La proporción de dientes que presentaron episodios sintomáticos (dolor, inflamación, etc.) se registró, así como la proporción de dientes que se mantuvieron por, al menos, 24 y 36 meses, según correspondiera. Comúnmente se utilizan otras medidas de éxito y proporcionan información sobre el estado clínico y radiográfico de los dientes. Así, la proporción de dientes con signos clínicos de patología (inflamación sin dolor, secreción de los senos maxilares, fractura del diente o de la restauración, caries de recidiva, movilidad patológica, etc.) y la proporción de dientes con evidencia radiográfica de patología (imagen radiolúcida periapical no resuelta o en vías de resolución, reabsorción interna, reabsorción externa, caries de recidiva, etc.) se registraron y analizaron. También se registraron los datos sobre los efectos adversos. Para la comparación de los tratamientos pulpares entre sí, con la extracción, con el recubrimiento pulpar indirecto y con ninguna intervención en el desarrollo de problemas a largo plazo, se registraron: la proporción de pacientes con anomalías dentales (p.ej. hipoplasia de los premolares), problemas en el desarrollo de la oclusión (p.ej. pérdida de espacio, la mesialización de los primeros molares permanentes, etc.) y fobia/ ansiedad dental. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Para la identificación de los estudios incluidos en esta revisión, o considerados para la misma, se desarrollaron estrategias de búsqueda detalladas para cada base de datos registrada. Éstas se basaron en la estrategia de búsqueda desarrollada para MEDLINE, pero revisada apropiadamente para cada base de datos para tomar en cuenta las diferencias en las reglas de sintaxis y el vocabulario controlado. La estrategia de búsqueda de MEDLINE combinó la búsqueda del tema con las fases uno y dos de la Estrategia Cochrane de Búsqueda Sensible (Cochrane Sensitive Search Strategy) para

BASES DE DATOS CONSULTADAS Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trial Register) (agosto 2002); Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials- CENTRAL) (La Cochrane Library Número 3, 2002); MEDLINE (enero 1966 hasta agosto 2002); EMBASE (1980 hasta agosto 2002); Science Citation Index Expanded (1981 hasta agosto 2002); Social Science Citation Index (1981 hasta agosto 2002); Index to Scientific and Technical Proceedings (1982 hasta agosto 2002); System for Information on Grey Literature in Europe (agosto 2002). IDIOMA La búsqueda intentó identificar todos los estudios relevantes sin distinción de idioma. Se consideraron los estudios en idiomas distintos al inglés, si podían ser traducidos. Se identificaron y tradujeron las referencias en alemán, serbio, español, japonés, danés e italiano. BÚSQUEDA DE REFERENCIAS

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Se inspeccionaron también las referencias de todos los estudios elegibles para verificar si había más estudios relevantes. Se revisaron las listas de referencias de los artículos de revisión identificados durante las búsquedas para ubicar estudios adicionales. También se consultaron las listas de referencias de los libros de texto sobre odontología pediátrica. BÚSQUEDA MANUAL Los detalles de las revistas que fueron revisadas manualmente por el Grupo de Salud Oral (Oral Health Group) se presentan en La Cochrane Library (Shaw 2002). Las siguientes revistas se identificaron como importantes para realizar una búsqueda manual para esta revisión. Las revistas que no habían sido revisadas como parte del programa Cochrane de búsqueda manual en revistas, fueron revisadas manualmente por los revisores: Pediatric Dentistry 1995-2001; European Journal of Paediatric Dentistry 2000-2002; Journal of Clinical Pediatric Dentistry 1996-2002; Journal of Endodontics 1996-2002; International Journal of Paediatric Dentistry 1991-2002. ESTUDIOS NO PUBLICADOS Se establecieron contactos personales para identificar ECA en curso o no publicados. Se escribió a los autores de los ECA identificados con la intención de identificar estudios en curso o no publicados.

criterios de éxito y fracaso. Cuatro revisores realizaron una prueba piloto de la evaluación de la calidad mediante varios artículos. OBTENCIÓN DE LOS DATOS Los revisores seleccionaron todos los informes completos a ser incluidos en la revisión, de forma independiente y no cegados. Dos revisores obtuvieron los datos en forma independiente, mediante el uso de formularios para obtención de datos especialmente diseñados para tal fin. Todos los revisores participaron en este proceso; los dos revisores para cada informe se seleccionaron al azar. Los cuatro revisores hicieron una prueba piloto de la recopilación de datos mediante varios artículos y la modificaron antes de su uso, según correspondiera. Los datos presentados en gráficos y cifras se obtuvieron en todos los casos en que fue posible; sin embargo, sólo fueron incluidos si ambos revisores obtuvieron el mismo resultado en forma independiente, o los autores podían aportar una aclaración sobre los datos. Se discutió cualquier desacuerdo y se consulto a un tercer revisor cuando fue necesario. Se hicieron intentos para establecer contacto con todos los autores para aclaraciones o información que faltaba. Si no se lograba un acuerdo, los datos se excluían hasta que se dispusiera de una aclaración. Se tabularon los estudios excluidos con descripción de las razones de su exclusión. Para cada ensayo se registraron los siguientes datos: • El año de publicación y el país de origen; • Tamaño de la muestra, edad de los participantes y abandonos/ retiros; • Participantes en el estudio y resultados; • Descripción detallada de las intervenciones; • Signos y síntomas antes de la intervención; • Duración de los estudios; • Técnicas restauradoras y materiales después del tratamiento pulpar; • Información sobre los eventos o efectos adversos.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN SELECCIÓN DE ESTUDIOS Todos los informes identificados electrónicamente por la búsqueda, se imprimieron y examinaron minuciosamente de forma independiente en base al título, las palabras clave y el resumen (cuando estaban disponibles) por dos revisores (Anne-Marie Glenny [AMG], Gill Nadin [GN]) para ver si era probable que el estudio fuera relevante. El informe completo se obtuvo para todos los artículos considerados como potencialmente pertinentes. En los casos en los que no fue posible clasificar un artículo, se obtuvo el artículo completo. Se obtuvieron todos los informes identificados por la búsqueda de referencias, si se consideraban potencialmente relevantes. Los desacuerdos se resolvieron por discusión. Cuando no fue posible llegar a una resolución, se consultó a un tercer revisor (Albert Yeung). EVALUACIÓN DE LA CALIDAD Dos revisores realizaron de forma independiente y por duplicado la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos, como parte del proceso de obtención de datos. El ocultamiento de la asignación se registró según lo descrito en el Manual Cochrane del Revisor (Cochrane Reviewers' Handbook). Se realizó una evaluación de la calidad adicional para evaluar el método de asignación aleatoria, el cegamiento de los evaluadores, la descripción de los retiros y abandonos, la definición de los criterios de exclusión/ inclusión y la definición adecuada de los

SÍNTESIS DE LOS DATOS No hubo suficiente cantidad de ensayos para realizar una síntesis de datos. Se había planificado: 1) Examinar la importancia de cualquier discrepancia en las estimaciones de los efectos del tratamiento de los diferentes ensayos mediante la prueba de heterogeneidad de Cochran. 2) Seguir las guías estadísticas del Grupo Cochrane de Salud Oral para calcular los valores del riesgo relativo junto con intervalos de confianza del 95%, mediante un modelo de efectos aleatorios. 3) Realizar análisis de sensibilidad de la siguiente manera: con exclusión de los estudios no publicados; con exclusión de los estudios de más baja calidad; con exclusión de uno o más estudios amplios (si se encontraban) para evaluar cuánto dominan éstos los resultados 4) Realizar un análisis de subgrupos para comparar: resultados para dientes sintomáticos versus asintomáticos antes de la intervención; efecto de la edad del paciente en tratamiento;

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comparación de diferentes tipos de materiales de obturación final; sitio de tratamiento; p.ej. sectores de atención primaria versus secundaria. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Los detalles del resumen se presentan en las tablas "Características de los Estudios Incluidos" y "Características de los Estudios Excluidos". Las búsquedas iniciales en todas las fuentes identificaron 138 referencias. Después del examen minucioso de los títulos y los resúmenes (cuando estuvieron disponibles), se obtuvieron los informes completos de los 77 estudios y se sometieron al proceso de obtención de datos. Después de la comunicación con 13 autores, los intentos para establecer contacto con seis autores más y la traducción parcial o completa de 14 estudios, 65 de ellos se excluyeron y 12 satisficieron los criterios de elegibilidad para la revisión. De los 12 estudios que satisficieron los criterios de elegibilidad, nueve (Aktoren 2000; Alacam 1989; Eidelman 2001; Fuks 1997; Mejare 1979; Redig 1968; Shumayrikh 1999; Tsai 1993; Waterhouse 2000) fueron entonces excluidos del análisis en esta revisión, debido a problemas del diseño del estudio (ver Discusión). Los detalles para estos estudios se dan en la "Tabla adicional 02". Los tres estudios incluidos investigaron cuatro técnicas diferentes de tratamiento pulpar - pulpotomía con electrocirugía versus pulpotomía con formocresol (FC) (Dean 2002); pulpotomía con sulfato férrico (SF) versus pulpotomía con formocresol (Ibricevic 2000); pulpotomía con sulfato férrico versus pulpectomía con óxido de zinc eugenol (ZOE) (Casas 2002). Todos los participantes eran menores de 11 años de edad y se presentaron con molares temporales asintomáticos, con caries y exposiciones pulpares (pulpa vital). Los contextos de tratamiento y los operadores variaron. En Dean 2002, el tratamiento fue realizado por un equipo en el Pediatric Dentistry Department en la Indiana University School of Dentistry, EE.UU. Un pedodoncista de categoría del plantel superior realizó el tratamiento en una consulta especializada en Kuwait (Ibricevic 2000) y dentistas pediátricos realizaron el tratamiento en un hospital infantil en Toronto, Canadá (Casas 2002). Todos los tratamientos se realizaron con aislamiento con dique de goma: en dos estudios bajo anestesia local y en el tercero (Casas 2002) bajo anestesia general. Todas las técnicas eliminaron las caries antes de la exposición pulpar. La extirpación de la pulpa coronal se realizó con una fresa a alta velocidad (Ibricevic 2000), una fresa a baja velocidad (Casas 2002) o una combinación de una fresa a baja velocidad y un excavador (Dean 2002). La hemorragia profusa de los muñones pulpares se controló con torundas de algodón seco (TA) (Dean 2002; Ibricevic 2000) antes de la aplicación del fármaco o el electrodo usado en la pulpotomía. Casas 2002 se valió de la

aplicación de sulfato férrico para la hemostasia y la extirpación completa de la pulpa en el caso de la pulpectomía. La técnica con formocresol usada por Ibricevic 2000 y Dean 2002 involucró la aplicación de la fórmula de Formocresol de Buckley (fuerte) en una torunda de algodón durante cinco minutos. Cuando la hemorragia persistió, Dean 2002 hizo una segunda aplicación del fármaco. La técnica del sulfato férrico usada por Ibricevic 2000 y Casas 2002 involucró la aplicación de una solución al 15,5% de SF (Astringedent - fabricado por Ultradent, Salt Lake City, EE.UU.) durante 15 segundos, aplicada mediante una jeringa suministrada por el fabricante (Casas 2002) o en una TA (Ibricevic 2000). Ibricevic 2000 y después enjuagó la cavidad con solución salina para evitar la formación del coágulo. La técnica de la electrocirugía utilizó un Hyfrecator 705A (Birtcher Medical Systems, California, EE.UU.), en una técnica para reducir el calor, y la acumulación y transferencia de corriente eléctrica. A continuación de todas las técnicas de pulpotomía se colocó una base de ZOE reforzado. La técnica de pulpectomía de Casas 2002 incluyó la extirpación pulpar y la instrumentación del conducto con limas Hedstrom, seguida por la obturación con un ZOE no-reforzado, aplicado por una espiral de léntulo. Todas las restauraciones finales eran coronas de acero inoxidable. Se realizó una evaluación clínica y radiográfica en los tres estudios. Los criterios de éxito y fracaso, tal como están definidos en cada estudio, se presentan en la Tabla Adicional 03. Dean 2002 y Ibricevic 2000 utilizaron criterios de éxito similares - ausencia de patología clínica o radiográfica. Dean 2002 evaluó los dientes clínica y radiográficamente cada seis meses, mientras que Ibricevic 2000 realizó una evaluación clínica cada tres meses, con una evaluación radiográfica a los seis y 20 meses. Casas 2002 evaluó los dientes cada seis meses y los clasificó como N = normal, H = reabsorción fisiológica sólo, Po = patología presente: reevaluación en seis meses o Px = patología presente: extraídos inmediatamente. Se incluyó una selección aleatoria de un diente por niño en el análisis del resultado de perdurabilidad y tratamiento. Los tratamientos pulpares comparados en los nueve estudios excluidos del análisis completo (detallado en la Tabla Adicional 02), incluyeron pulpotomía con SF, pulpotomía con FC (una y dos visitas), pulpotomía con glutaraldehído, pulpotomía con ZOE y pulpotomía con adición de mineral trióxido. Todos los tratamientos se realizaron en departamentos dentales universitarios (excepto Redig 1968: contexto no indicado), por dentistas pediátricos o postgraduados dentro de los departamentos. Todos los tratamientos se realizaron bajo anestesia local, con métodos de amputación pulpar similares, en molares temporales cariados, con exposiciones pulpares (pulpa vital). Los dientes se evaluaron clínica y radiográficamente en varios intervalos después del tratamiento.

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CALIDAD METODOLÓGICA OCULTAMIENTO DE LA ASIGNACIÓN Dos de los ensayos incluidos se describieron como cuasi-aleatorios y se les asignó un código D - no se utilizó ocultamiento de la asignación, ya que la asignación aleatoria se hizo de forma alternada y no podía lograrse el ocultamiento (Casas 2002; Ibricevic 2000). El tercer ensayo fue aleatorio (mediante lanzamiento de una moneda), pero no se intentó ocultar la asignación y, por lo tanto, el estudio se clasificó con una D. Todos los nueve estudios excluidos del análisis (detallados en la Tabla Adicional 02) o bien fallaron al describir los métodos de ocultamiento de la asignación o no hicieron intentos para ocultar la asignación. MÉTODO DE ASIGNACIÓN ALEATORIA La asignación aleatoria fue realizada por Casas 2002 sobre un esquema alterno, con sujetos elegibles citados para una rehabilitación oral bajo anestesia general (AG), a quienes se hizo el tratamiento pulpar asignado para ese día (ver "cegamiento" debajo). Ibricevic 2000 utilizó un método cuasialeatorio de asignación alterna y Dean 2002 utilizó una asignación aleatoria mediante lanzamiento de una moneda. De los nueve estudios excluidos del análisis (detallados en la Tabla Adicional 02), se utilizaron tablas aleatorias en dos estudios, el lanzamiento de moneda en cinco y la asignación alterna en dos. CEGAMIENTO Casas 2002 utilizó el cegamiento de paciente y padres, pero no fue posible cegar al operador y al evaluador, debido a las diferencias en las técnicas comparadas. Los operadores y los recepcionistas fueron cegados a la elegibilidad del paciente para el estudio. La evaluación cegada de resultados fue usada por Dean 2002. Los pacientes y padres fueron cegados, y un investigador fue cegado para la evaluación de resultados por Ibricevic 2000. De los nueve estudios excluidos del análisis (detallados en la Tabla Adicional 02), dos utilizaron el cegamiento de paciente y padres, cuatro utilizaron la evaluación clínica cegada y seis usaron la evaluación radiográfica cegada. SEGUIMIENTO Y RETIROS Todos los participantes con resultados registrados a los 12 meses o más de seguimiento, como una proporción de todos los participantes presentes al inicio de todos los estudios, fue el 57,6% (144 analizados de 250 asignados al azar). Ibricevic 2000 hizo el seguimiento de todos los 70 niños (70 dientes) durante 20 meses. Dean 2002 hizo el seguimiento de sólo 17 de 50 niños (17 dientes) durante 12 meses o más, pero cuatro dientes más se clasificaron como fracasos radiológicos después de un seguimiento de menos de 12 meses. 53 de 130 niños (116 de 291 dientes) estuvieron disponibles al segundo año de seguimiento en Casas 2002 y las razones de los abandonos incluyeron pacientes que se mudaron, no pudieron ser contactados y no acudieron a las citas. Se realizó el análisis de

un diente por niño después del segundo año de seguimiento. No hubo datos disponibles para los 12 meses de seguimiento. De los nueve estudios excluidos del análisis (detallados en la Tabla Adicional 02), los resultados estuvieron disponibles a los 12 meses o más para el 73,7% de los dientes incluidos al inicio en todos los estudios (570 analizados de 773 asignados al azar). El intervalo de porcentaje del seguimiento que se logró fue del 31,1% al 100%. Los datos completos sólo estuvieron disponibles sobre cantidades de dientes que cumplieron el seguimiento, no sobre cantidad de dientes. OTROS Las comparaciones iniciales de edad al momento del tratamiento fueron informados por Dean 2002 y Casas 2002 y los grupos fueron balanceados. Casas 2002 comparó la edad y el sexo de los participantes que volvieron para la evaluación y aquellos que no lo hicieron. Informaron diferencias estadísticamente no significativas. Objetividad y confiabilidad de las medidas de resultados: los criterios clínicos y radiográficos del éxito o el fracaso se informaron en dos de los tres estudios incluidos (Dean 2002; Ibricevic 2000) y en los nueve estudios descritos en la Tabla Adicional 02. Los criterios utilizados se resumen en la Tabla Adicional 03 . Dean 2002 informó el nivel de acuerdo entre los examinadores, con un kappa estadístico global de 0,603 ("acuerdo de moderado a sustancial"). Casas 2002 no especificó los criterios radiográficos que utilizó para evaluar una Po o una Px en un molar (Po = patología presente: reevaluación en seis meses o Px = patología presente: extracción de inmediato), pero se valió del juicio de evaluadores expertos individuales. Esto se consideró más cercanamente representativo de la situación clínica en los casos en los que probablemente un hallazgo radiográfico no se consideró como un fracaso inmediato, pero puede alertar al odontólogo clínico sobre la necesidad de una monitorización cercana. A pesar de la falta de criterios de fracaso definidos, ellos informaron un buen acuerdo entre examinadores para el resultado "extracción de inmediato" (Px) (Kappa = 0,745). RESULTADOS PULPOTOMÍA CON ELECTROCIRUGÍA VERSUS PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL De los 21 niños (de los 50 asignados al azar) de los cuales hubo resultados registrados a los 12 meses o más, o se observó fracaso radiográfico antes de los 12 meses, un diente tratado con electrocirugía se extrajo después de diez meses, debido a patología clínica y radiográfica (Dean 2002) (Comparación 01, Resultados 01 y 02). Todos los demás tratamientos pulpares se consideraron clínicamente satisfactorios. Tres tratados con electrocirugía y dos con formocresol presentaron fracaso radiográfico sólo, tres con reabsorción interna, uno con reabsorción externa de la raíz distal y el otro con patología de la furcación (Comparación 01, Resultado 03).

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Cuatro de estos cinco fracasos radiológicos se observaron sólo a los 11 meses de seguimiento. Estos cuatro dientes están incluidos en los datos de este estudio para los propósitos de esta revisión, pero aún existe la posibilidad de fracaso clínico y entonces puede que se haya seguido la extracción de estos dientes antes de los 12 meses. El quinto fracaso radiográfico (un diente tratado con formocresol [FC]) se siguió durante 24 meses y no está claro si este diente se consideró como resultado satisfactorio a los 12 meses. Como no se obtuvo ninguna aclaración por parte del autor, se asumió que el diente fue un fracaso a los 12 meses. Dos de los dientes tratados con electrocirugía y uno de los tratados con FC que fueron seguidos durante más de 12 meses, se consideraron como éxitos respecto al tratamiento pulpar, pero presentaron otros problemas como ajuste deficiente de las coronas de acero inoxidable o reabsorción de la raíz distal por erupción ectópica del primer molar permanente adyacente. PULPOTOMÍA CON SULFATO FÉRRICO VERSUS PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL Ibricevic 2000 lograron el 100% de seguimiento a los 20 meses cuando no hubo fracasos del tratamiento pulpar en cualquiera de los grupos que necesitaron extracción o se consideraron fracasos clínicos (Comparación 02, Resultados 01 y 02). Los únicos fracasos fueron un diente en cada grupo que exhibió reabsorción interna, considerados fracasos radiográficos (Comparación 02, Resultado 03). Ambos dientes se consideraron éxitos radiográficos al sexto mes de evaluación y no hubo otras radiografías disponibles para determinar el éxito o fracaso de estos dos dientes a los 12 meses. PULPOTOMÍA CON SULFATO FÉRRICO VERSUS PULPOTOMÍA CON ÓXIDO DE ZINC EUGENOL Los sujetos se evaluaron después de 12 meses, pero los datos disponibles de los autores sólo correspondían a la evaluación a los dos años (Casas 2002). Cincuenta y tres participantes con 73 molares tratados con sulfato férrico (SF) y 43 molares con pulpectomía, regresaron para esta evaluación. Un trazado aleatorio de un diente por paciente resultó, entonces, en 31 molares con pulpectomía con SF y 22 molares con pulpectomía, para el análisis de los resultados. Significativamente, se extrajeron más molares tratados con SF que con pulpectomía (ji cuadrado = 5,491, p=0,019) (Comparación 02, Resultado 01). Los molares tratados con pulpectomía que se extrajeron se consideraron sólo fracasos radiológicos. Uno de los 12 molares tratados con SF presentó fracaso clínico y radiográfico, los otros 11 fracasaron sólo radiográficamente (Comparación 02, Resultados 02 y 03). En ninguno de los tres estudios incluidos, hubo resultados disponibles durante los 36 meses de seguimiento. Dean 2002 realizó el seguimiento de tres dientes tratados con electrocirugía y cinco tratados con FC durante 24 a 31 meses. Todos se consideraron como clínicamente satisfactorios y ninguno se extrajo, pero uno de los dientes tratados con FC fue un fracaso desde el punto de vista radiográfico.

No se podía realizar un metanálisis debido a la variación de técnicas de tratamiento y a la cantidad limitada de estudios incluidos. Los análisis de subgrupos y de sensibilidad también son inadecuados. Nueve estudios fueron elegibles para su inclusión en esta revisión, pero se excluyeron del análisis debido a problemas en el diseño del estudio y el análisis de los datos brutos (ensayos detallados en la Tabla Adicional 02). La unidad de asignación aleatoria en estos estudios fue el diente (no el paciente). Los estudios no fueron de diseño evidente paralelo o de boca dividida. En un estudio individual, algunos pacientes podían haber recibido tratamiento pulpar en varios dientes, mediante una o más intervenciones y en otros pacientes sólo hizo un tratamiento pulpar. En los nueve estudios excluidos del análisis (detallados en la Tabla Adicional 02), las tasas de extracción a los 12 meses de seguimiento variaron desde 0% hasta 15%. Los dientes considerados como fracasos clínicos variaron desde 0% hasta 15%, mientras que los fracasos radiográficos oscilaron desde 0% hasta 41%. No todos los estudios registraron los resultados de extracción, fracaso clínico y radiográfico a los 12 meses; por lo tanto, no fueron posibles las comparaciones directas de los datos, pero todos los datos adecuados se han detallado en la Tabla Adicional 02. Solamente tres estudios (Tsai 1993; Shumayrikh 1999; Aktoren 2000) incluyeron dientes sintomáticos pero no extraídos, y sólo Shumayrikh 1999 tuvo dientes en esta categoría después de 12 meses de seguimiento. Todos los trabajos (tres incluidos y nueve en la Tabla Adicional 02) compararon tratamiento para molares cariados con exposición pulpar (pulpa vital). Tres estudios no excluyeron dientes con síntomas relacionados con los estímulos, pero excluyeron dientes con episodios de dolor espontáneo (Ibricevic 2000; Redig 1968; Waterhouse 2000). Mejare 1979 incluyeron dientes con varios niveles de dolor preoperatorio y clasificaron a los dientes en diferentes grupos de diagnóstico. Todos los otros estudios incluyeron sólo molares asintomáticos. Ningún trabajo examinó el tratamiento para molares no-vitales o aquellos con evidencia preoperatoria de infección perirradicular. Ninguno de los tres estudios incluidos, o de los nueve estudios excluidos del análisis (descritos en la Tabla Adicional 02), presentó información sobre efectos adversos. No se encontraron trabajos que analizaran los efectos a largo plazo, excepto Alacam 1989 (uno de los estudios descritos en la Tabla Adicional 02), quien sólo hizo el seguimiento a premolares después de un tratamiento pulpar "exitoso" del primer molar. No se encontraron trabajos que compararan la extracción con el tratamiento pulpar o que compararan el recubrimiento pulpar indirecto o el recubrimiento pulpar directo con el tratamiento pulpar. No se encontraron trabajos que compararan ningún tratamiento con tratamiento pulpar para dientes asintomáticos.

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DISCUSIÓN Aunque sólo se han incluido tres estudios en esta revisión, la discusión incluirá los nueve estudios excluidos del análisis (descritos en la Tabla Adicional 02), según corresponda. Esto es porque son indicativos de los tipos de estudios, participantes, intervenciones y resultados en el área del tratamiento pulpar en molares temporales, así como alguno de los problemas con el diseño del estudio y la falta de una evidencia adecuada en esta área. Es una gran lástima que los nueve ensayos fueran semiexcluidos de esta revisión debido al diseño y análisis inadecuados de estos estudios (ver Tabla Adicional 02). Si la asignación aleatoria es a nivel del diente, entonces el análisis debe tomar en cuenta el agrupamiento de los dientes en los pacientes; de otro modo, los intervalos de confianza alrededor del efecto del tratamiento serán sesgados, usualmente más amplios de lo que deberían ser, lo que resultaría en afirmaciones espurias de una diferencia significativa entre las intervenciones, donde tal diferencia no existe. Un análisis sofisticado puede tomar en cuenta el agrupamiento de los dientes en los pacientes, pero un mejor diseño es o bien realizar la asignación aleatoria de los pacientes y tratar la misma cantidad de dientes por paciente (probablemente uno), o usar un diseño de boca dividida adecuado donde se trata la misma cantidad de zonas por cada intervención en todos los pacientes (de nuevo, una vez en cada uno, probablemente). Se consideró solicitarle a los autores de los ensayos los datos brutos, de donde se podía haber seleccionado al azar un diente por paciente, o para un análisis más sofisticado, que tomara en cuenta el agrupamiento de los pacientes. Esta idea se rechazó, ya que se pensó que esto introduciría más sesgo en la revisión, si sólo unos cuantos autores de ensayos proporcionaban datos adicionales útiles. Como hubo varios estudios que se excluyeron debido a estos problemas con el análisis, los datos de estos estudios se han presentado de forma tal que se pudiera notar cualquier tendencia obvia. Ningún estudio individual demostró una secuencia adecuada de asignación aleatoria y ocultamiento de la asignación. Aunque la asignación aleatoria fue adecuada en la mayoría de los estudios, no se hicieron o no se informaron los intentos para ocultar la asignación. Estos aspectos del diseño e informe del ensayo deben ser mejorados, ya que se ha demostrado que los ensayos controlados aleatorios (ECA) donde los procedimientos de asignación aleatoria y ocultamiento de la asignación se realizaron inadecuadamente, tendieron a sobrestimar los efectos de tratamiento (Schulz 1995). También se ha demostrado que la evaluación abierta de resultados sobreestima los efectos del tratamiento (Juni 1999). Se reconoce que no siempre es posible cegar a los evaluadores de resultados en los ECA que examinan la efectividad del tratamiento pulpar, debido a diferencias en las técnicas. No obstante, en dos de los tres estudios incluidos (Ibricevic 2000; Dean 2002) se pudo realizar una evaluación cegada de resultados.

Ninguno de los ensayos incluidos o excluidos siguió las recomendaciones de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para informes de ECA (Begg 1996; Moher 2001). A mayor cantidad de estudios que sigan este método estandarizado de informes, más fáciles serán la interpretación de los resultados de los ECA y su inclusión en las revisiones sistemáticas. Todos los estudios identificados fallaron al registrar alguna información considerada esencial para un informe completo de los ECA. En algunos casos esto se debió, simplemente, al informe incompleto y a información que faltaba que no estaba disponible por parte de los autores. En otras situaciones, esto se debió a que el protocolo del estudio fue inadecuado; p.ej.: falta de intentos para ocultar de asignación, hipótesis sin indicar, tamaño de la muestra sin determinar. Fue difícil determinar el flujo de participantes en todos los estudios y se requirieron aclaratorias de los datos o datos adicionales en todos los casos. La extracción después del tratamiento pulpar se escogió como la medida de resultado primaria, ya que fue considerada con probabilidad de ser la de más importancia para pacientes y padres. Los episodios sintomáticos en dientes no extraídos también se consideraron importantes para pacientes y padres, pero sólo tres estudios (Tsai 1993; Shumayrikh 1999; Aktoren 2000) detallaron dientes en esta categoría. En consecuencia, en todos los otros estudios individuales, la cantidad de fracasos clínicos y la cantidad de extracciones fueron las mismas. Todos los estudios evaluaron el éxito del tratamiento radiográficamente. En la mayoría de los estudios, los dientes considerados como fracasos radiológicos no se extrajeron y muchos simplemente se monitorizaron. En otros estudios (Redig 1968; Tsai 1993), todos los dientes evaluados como fracasos radiográficos se extrajeron. En general, es probable que las apariencias de las imágenes radiográficas deriven en extracción, en los casos de imagen radiolúcida en la furca, mientras que en los casos de reabsorción interna, reabsorción externa y ensanchamiento del ligamento periodontal, hay más probabilidad de que sean monitorizados adicionalmente. Es más probable que el enfoque pragmático para el fracaso radiológico refleje la situación en la atención dental primaria, donde es probable que los dientes asintomáticos no se monitoricen radiológicamente, aun después del tratamiento pulpar. Es poco probable que los padres y pacientes se preocupen acerca del fracaso radiológico mientras que el diente permanece asintomático y hay poca probabilidad de problemas a largo plazo. En tales casos, es necesario obtener más datos en cuanto al potencial de malformación de los dientes permanentes sucesores. Se eligió un período de seguimiento de 12 meses o más, ya que se consideró que no era posible establecer conclusiones válidas respecto a la efectividad de los tratamientos con períodos de tratamiento más cortos. Muchos estudios se excluyeron debido a un período de seguimiento insuficiente. De los tres estudios incluidos puede observarse que el fracaso de las técnicas de tratamiento pulpar a los 12 meses o más de

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seguimiento, varió considerablemente entre los estudios. Cuando se consideraron las tasas de extracción, las tasas de fracaso variaron desde 0% para la pulpotomía con sulfato férrico (SF) (Ibricevic 2000) y la pulpotomía con formocresol (FC) (Ibricevic 2000; Dean 2002) a 38,9% para SF (Casas 2002). El hecho de que los tres estudios informaran en diferentes períodos de seguimiento, dificulta una comparación directa. Además, Casas 2002 parece haber extraído dientes tratados con SF, que pueden no haber sido extraídos en otros estudios. Hicieron un análisis de regresión logístico, que determinó que la reabsorción interna, la reabsorción externa y el ensanchamiento del ligamento periodontal, estuvieron significativamente asociados con las decisiones de extraer los dientes tratados con SF. El único resultado estadísticamente significativo se observó en la comparación entre SF y pulpectomía, con más probabilidad de extracción después de una pulpotomía con SF (RR 4,26 [Intervalo de Confianza (IC) del 95% = 1,06; 17,16)] (Casas 2002). El hecho de que las razones para la extracción parezcan ser incomparables con otros estudios, sugiere que este resultado debería ser considerado con cautela, particularmente porque el cegamiento de los evaluadores no fue posible debido a las diferentes apariencias de las imágenes radiológicas postoperatorias. La validez externa de los resultados de los estudios discutidos en esta revisión, deben ser cuestionadas por varias razones. • En la mayoría de los estudios, los operadores fueron dentistas pediátricos especialistas, con habilidades clínicas y del manejo del paciente que, por lo general, serían considerados incomparables con sus colegas de atención dental primaria. En un estudio (Tsai 1993), se encontró que las tasas de éxito de los distintos operadores varían considerablemente (de 17% a 35%) e indican el potencial del efecto del operador. • Quizás los pacientes no sean representativos de la población general, porque usualmente fueron tratados en una Clínica Dental Universitaria después de haber sido referidos. Las diferencias con la población general podían incluir: manejo de problemas conductuales; cumplimiento de patrones dentales; riesgo de caries; habilidad para seguir un régimen dental preventivo; compromiso de los padres con el cuidado dental. • El uso de dientes asintomáticos en la mayoría de los estudios puede no reflejar la situación en la atención dental primaria, donde se realiza el tratamiento de la mayoría de los dientes temporales con compromiso pulpar. A menudo, los dentistas necesitan estrategias de tratamiento ante el caso de un niño con dolor. Aunque las técnicas de pulpotomía comparadas en esta revisión a menudo se recomiendan para molares temporales, vitales y sintomáticos, las técnicas que se analizan en esta revisión pueden ser adecuadas, o no. Es necesaria más investigación de las técnicas adecuadas para dientes temporales con diversos signos y síntomas.

• Normalmente, el tratamiento se realizó bajo anestesia local (AL), pero Casas 2002 realizó todos los tratamientos pulpares bajo anestesia general (AG). Esta opción no estaría disponible en muchos países y puede ser considerada inaceptable en otros. La técnica de pulpectomía en molares temporales involucra más tecnicismo que la mayoría de las técnicas de pulpotomía y puede requerir un mayor grado de cooperación del paciente. Mientras que el tratamiento dental bajo anestesia general necesariamente no es más fácil que con anestesia local, el estándar de tratamiento alcanzado no puede ser comparable. El hecho de que no se encontraran estudios que analizaran el tratamiento para molares temporales no vitales o infectados, indica la necesidad de investigación en esta área. Las técnicas actuales reconocidas para el tratamiento de tales dientes, incluyen la extracción, la pulpectomía y la pulpotomía no vital (Llewellyn 2000). Tal como se analizó previamente (Antecedentes), no hacer tratamiento alguno puede ser una opción adecuada para dientes no vitales, asintomáticos, pero es necesaria más investigación. Aunque hay pruebas algo firmes que apoyan las técnicas de tratamiento pulpar y la validez externa de los estudios incluidos debe ser considerada con cautela, esto no implica que las técnicas de tratamiento pulpar no fueron efectivas o fueron opciones de tratamiento inadecuadas, implica solamente que hay falta de evidencia de ECA de alta calidad en esta área. Se deben considerar otros temas clínicos. Por ejemplo, si se decide no administrar tratamiento, entonces se debe considerar el potencial para la acumulación de placa, las implicaciones para la salud gingival y el potencial para el desarrollo de nuevas caries, así como el potencial para los futuros síntomas que pueden o no dificultar el tratamiento posterior. Cuando se elige la extracción, entonces debe considerarse el mantenimiento del espacio según corresponda. Las decisiones clínicas sobre un diente individual raramente pueden ser adoptadas en solitario. Son muchas las publicaciones en la literatura dental que analizan lo apropiado y seguro del uso de productos basados en aldehídos en odontología pediátrica (revisada en Judd 1987; Ranly 1984; Ranly 2000). El FC ya no se utiliza más en Canadá y los Países Bajos, debido principalmente a preocupaciones sobre la seguridad. El temor relativo a la seguridad surge de los experimentos histológicos, en animales e in vitro que han demostrado el potencial tóxico, inmunogénico y mutagénico del formaldehído. No se notaron informes de efectos adversos en ninguno de los estudios que se analizan en esta revisión. No hay evidencia directa de efectos adversos después de la pulpotomía con FC en dientes temporales, pero permanece el potencial de que una investigación adicional puede proporcionar evidencia que justifique la precaución en el uso de algunos agentes químicos utilizados en las técnicas de tratamiento pulpar. Nueve de los 12 estudios que se analizan en esta revisión utilizaron FC en, al menos, un grupo de tratamiento y la pulpotomía con FC permanece como la técnica sobre la cual se

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encuentra la mayor cantidad de investigación. Ciertamente, seis de los siete estudios publicados en los últimos cinco años, utilizaron FC en el grupo control y la pulpotomía con FC permanece como el tratamiento estándar para dientes temporales con compromiso pulpar, en muchos países. Se consideró importante que cualquier estudio que investigue el tratamiento dental para niños, debería considerar los efectos a largo plazo. Se piensa que el hecho de evitar las secuelas a largo plazo tales como anomalías dentales, problemas oclusales, ansiedad y fobias, debería ser una consideración importante en cualquier tratamiento propuesto para la dentición temporal. Ningún estudio analiza tales temas, excepto la investigación limitada de Alacam 1989 de los premolares sucesores. Tales estudios serían difíciles de realizar, debido a la necesidad de períodos de seguimiento largos y una gran cantidad de sujetos, pero la evidencia de éxito permanecerá incompleta hasta que se encuentren disponibles dichos datos a largo plazo. Dos revisiones narrativas recientes analizaron el amplio rango de técnicas de tratamiento pulpar utilizadas actualmente en dientes temporales (Ranly 2000; Fuks 2000a). Los autores también describieron algunas posibilidades para técnicas e investigación futuras. Estos trabajos demuestran la falta de consenso en cuanto a técnicas adecuadas para el tratamiento pulpar. La limitada cantidad de estudios elegibles para su inclusión en esta revisión, confirma la ausencia de evidencia adecuada y la necesidad de estudios de alta calidad en el área.

Implicaciones para la investigación Esta revisión ha examinado un tema muy amplio. Los dientes temporales con compromiso pulpar no son un grupo homogéneo para el cual un tratamiento determinado probará ser el óptimo. Las diferencias en los pacientes que se presentaron para el tratamiento, en cuanto a niveles de cooperación, compromiso con la salud oral, afecciones, regímenes preventivos, etc., complicó aún más la situación. No obstante, esta revisión ha demostrado la necesidad de ECA de alta calidad en esta área. ÁREAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES Comparación de extracción versus técnicas de tratamiento pulpar para molares temporales con compromiso pulpar, sintomáticos y asintomáticos (dientes vitales y no vitales). Comparación de varias técnicas de tratamiento pulpar para molares temporales con compromiso pulpar, sintomáticos y asintomáticos (dientes vitales y no vitales). Ningún tratamiento versus técnicas de tratamiento pulpar para molares temporales con compromiso pulpar, sintomáticos y asintomáticos (dientes vitales y no vitales). Las técnicas de tratamiento pulpar utilizadas actualmente, para las que se requiere más evidencia de efectividad, incluyen: • pulpotomía con el uso de varios materiales - p.ej. formocresol; sulfato férrico; electrocirugía; hidróxido de calcio; óxido de zinc eugenol; pastas de iodoformo; glutaraldehído; pastas de paraformaldehído y nuevas alternativas (p.ej. proteínas morfogenéticas óseas y mineral trióxido agregado); • pulpectomía con óxido de zinc eugenol, p.ej.; preparaciones con yodo e hidróxido de calcio; • recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio y sistemas de adhesivos dentinarios, p.ej.; • recubrimiento pulpar indirecto con hidróxido de calcio y sistemas de adhesivos dentinarios, p.ej.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Sobre la base de los resultados disponibles de los ensayos controlados aleatorios (ECA), no hay una prueba fiable que apoye la superioridad de un tipo de tratamiento para los molares temporales con compromiso pulpar. Los ensayos incluidos investigaron sólo la pulpotomía con formocresol, la pulpotomía con sulfato férrico, la pulpotomía con electrocirugía, o la pulpectomía con óxido de zinc eugenol, en dientes asintomáticos con exposición de caries. Actualmente, hay muchas más técnicas de pulpotomía y pulpectomía en uso, para las cuales no se encontró evidencia. En ninguno de los estudios se investigó el recubrimiento pulpar indirecto, el recubrimiento pulpar directo, la extracción o ningún tratamiento. No hubo información sobre eventos adversos o efectos a largo plazo. En general, las tasas de éxito de todas las técnicas investigadas parece ser buena, pero la extrapolación de tales resultados al ámbito de la atención dental primaria debe ser considerada con cautela. Sin embargo, esto no implica que las técnicas de tratamiento pulpar no son efectivas o son opciones de tratamiento inadecuadas, solamente implica que hay una falta de evidencia de ECA de alta calidad en esta área. No pueden establecerse conclusiones sobre el tratamiento o las técnicas óptimas para los molares temporales con compromiso pulpar, debido a la escasez de investigación científica confiable.

Todos los ensayos deberían ser ECA bien diseñados e informados según las guías de las Normas Consolidadas de Informes de los Ensayos (CONSORT) (Moher 2001) (http://www.consort-statement.org/). El diseño de los ensayos debería considerar las implicaciones de la unidad de asignación aleatoria (paciente o diente) y el uso de análisis apropiados para explicar el agrupamiento, si correspondiera. Los resultados primarios deberían ser relevantes para los pacientes y sus padres; p.ej. los episodios sintomáticos y los potenciales problemas a largo plazo. Otros resultados, p.ej. el fracaso clínico asintomático y la evidencia radiológica de fracaso son indicaciones útiles de patología y pueden tener implicaciones para la investigación de los efectos adversos a largo plazo. Se recomienda que todos los ensayos tengan una duración suficiente (mínimo 12 meses para resultados de éxito o fracaso inicial). Idealmente, todos los ensayos deberían investigar los efectos potenciales a largo plazo; p.ej. anomalías dentales, problemas oclusales y ansiedad o fobia dental. Se reconoce que en muchos casos quizás no sea fácil o posible.

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A la Dra. Fiona Blinkhorn por su asesoramiento, apoyo y biorretroalimentación; particularmente desde una perspectiva clínica.

AGRADECIMIENTOS Helen Worthington por su asesoramiento estadístico. Sylvia Bickley (Grupo Cochrane de Salud Oral) por su asesoramiento y apoyo en las estrategias de búsqueda. Lucy Szymkowiak por la traducción de serbio. Mat Tautz por las traducciones de alemán. Luisa Fernandez por la traducción de español. Marco Esposito por las traducciones de italiano. Fiona Glenny por la traducción del danés. Hiroshi Miyashita por las traducciones de japonés. A los Dres. Casas, Ibricevic y Dean por proporcionar información adicional sobre los estudios incluidos. Al Dr. Gruythysen por proporcionar información sobre dos estudios y también sobre el uso del formocresol en los Países Bajos. Varios autores aportaron información adicional sólo para los estudios a ser excluidos. Se agradece a estos autores en particular, y se espera que estén de acuerdo con las razones para la exclusión o las aprecien.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos • University Dental Hospital of Manchester UK • Salford Primary Care Trust UK

✦ Ibricevic 2000 {published and unpublished data} Ibricevic H, Al-Jame Q. Ferric sulfate as pulpotomy agent in primary teeth: twenty month clinical follow-up. Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2000;24(4):269-72. 21210539.

REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Aktoren 2000 {published and unpublished data} Aktoren O, Gencay K. A two year clinical-radiographic follow-up of the pulpotomies in primary molars. Journal of Dental Research 2000;79:543 (Abstract 3193). Alacam 1989 {published and unpublished data} *Alacam A. Pulpal tissue changes following pulpotomies with formocresol, glutaraldehyde-calcium hydroxide, glutaraldehyde-zinc oxide eugenol pastes in primary teeth. Journal of Pedodontics 1989;13:123-32. Alacam A. Long term effects of primary teeth pulpotomies with formocresol, glutaraldehyde-calcium and glutaraldehyde-zinc oxide eugenol on succudaneous teeth. Journal of Pedodontics 1989;13:307-13. Casas 2002 {unpublished data only} Casas M, Kenny DJ, Layug MA. Two-year prospective outcome study of ferric sulfate pulpotomies and root canal treatment in vital primary molars - Abstract O46. 6th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry. Dublin: 2002:48. Dean 2002 {published and unpublished data} Dean JA, Mack RB, Fulkerson BT, Sanders BJ. Comparison of electrosurgical and formocresol pulpotomy procedures on children. International Journal of Paediatric Dentistry 2002;12:177-82. 22024492. Eidelman 2001 {published data only} Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatric Dentistry 2001;23(1):15-8. 21133329. Fuks 1997 {published and unpublished data} Fuks AB, Holan G, Davis JM, Eidelman E. Ferric sulfate versus dilute formocresol in pulpotomized primary molars: long-term follow up. Pediatric Dentistry 1997;19(5):327-30.

Mejare 1979 {published and unpublished data} Mejare I. Pulpotomy of primary molars with coronal or total pulpitis using formocresol technique. Scandinavian Journal of Dental Research 1979;87:208-16. Redig 1968 {published data only} Redig DF. A comparison and evaluation of two formocresol pulpotomy technics utilizing "Buckley's" formocresol. Journal of Dentistry for Children 1968;35:22-30. 68099489. Shumayrikh 1999 {published and unpublished data} Shumayrikh NM, Adenubi JO. Clinical evaluation of glutaraldehyde with calcium hydroxide and glutaraldehyde with zinc oxide eugenol in pulpotomy of primary molars. Endodontics & Dental Traumatology 1999;15(6):259-64. 20285582. Tsai 1993 {published and unpublished data} Tsai TP, Su HL, Tseng LH. Glutaraldehyde preparations and pulpotomy in primary molars. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1993;76(3):346-50. 93390905. Waterhouse 2000 {published and unpublished data} Waterhouse PJ, Nunn JH, Whitworth JM. An investigation of the relative efficacy of Buckley's formocresol and calcium hydroxide in primary molar vital pulp therapy. British Dental Journal 2000;188(1):32-6. 20162444. Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Abdel-Aziz, 1999 Abdel-Aziz A, Abdella A. Clinical and histological evaluation of three antiseptics used in abscessed primary molars. Pediatric Dentistry 1999;21(5):115 (Abstract). Aktoren 1997 Aktoren O. Assessment of glutaraldehyde and formocresol pulpotomies in primary molars. Journal of Dental Research 1997;76:(Abstract 372).

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

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TABLAS Characteristics of included studies Study

Aktoren 2000

Methods

Unit of randomisation = tooth not patient. Insufficient data to allow for analysis taking into account clustering (see discussion). See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D

Study

Alacam 1989

Methods

Unit of randomisation = patient, but author has confirmed that some patients received more than one type of pulpotomy, hence effective unit of analysis is the tooth. Insufficient data to allow for analysis taking into account clustering (see discussion). See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D

Study

Casas 2002

Methods

Quasi-randomised controlled trial. Eligible subjects received pulp treatment assigned to particular day. Operators and information clerks blinded to subject eligibility. Patients blinded. Outcome assessor blinding not possible. Operators, assessors and investigators all independent. Follow up for 2 years.

Participants

130 children appointed for oral rehabilitation under GA, with 290 symptom free, cariously exposed vital primary molars; mean age 4.3 years. Operators - paediatric dentists. Setting - Operating room, Hospital for Sick Children, Toronto, Canada.

Interventions

Group 1. N=86 children, 182 teeth 15.5% FS (Ultradent product) applied to pulp stumps with manufacturer supplied Dento-infusor syringe for 10-15 seconds after pulpotomy. ZOE base (pre-proportioned capsules). Group 2. N=54 children, 108 teeth Complete extirpation of pulp with #15 or #20 Hedstrom file. Thin mix of non-reinforced ZOE to obturate canals applied with lentulo spiral. Durelon base. Final restoration = stainless steel crown All treatments completed at single GA appointment.

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Characteristics of included studies Outcomes

Clinical and radiographic status recorded every 6 months. 'Clinician determined outcome:' N = normal H = physiological resorption only Po = pathology present - reassess in 6 months Px = pathology present - extract immediately. One and two year data used for survival analysis. Two year data only used for treatment outcome analysis.

Notes

Authors compared age and sex of drop outs with those followed for 2 years and found no statistically significant difference. At two years, 31 children with 90 teeth (group 1) and 22 children with 60 teeth (group 2), were available for examination. Random draw of a single tooth from each subject was performed to preserve statistical independence

Allocation concealment

D

Study

Dean 2002

Methods

Randomised controlled trial. Randomisation with coin toss until 25 patients achieved in one group - remaining patients then in other group to give equal numbers. Outcome assessor blinded. Follow up for 5-31 months.

Participants

50 children with 50 symptom free, cariously exposed, vital primary molars; mean age 65 months (range 24-126 months). Operators - investigators. Setting - University School of Dentistry, Indiana, USA.

Interventions

Group 1 N=25 Pulpotomy, haemorrhage control with sterile CWP and electrosurgery to pulp stumps. Maximum of 3 applications of 1 second to each pulpal orifice, with cool down periods of 5 seconds between applications to limit heat build-up. Unit at 40% power. Reinforced ZOE base. Group 2. N=25 Buckley's FC on CWP applied to pulp stumps for 5 minutes after pulpotomy and gross haemorrhage control with CWP. Second application if haemorrhage not controlled. Reinforced ZOE base. All treatment completed in single visit. Final restoration = stainless steel crown.

Outcomes

Clinical and radiographic evaluation every 6 months. Outcomes at 12 months or more, available only for 10 group 1 teeth and 11 group 2 teeth. This includes four teeth with radiological failure but less than 12 months follow up.

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Characteristics of included studies Notes

15 group 1 teeth and 14 group 2 teeth were followed for less than 12 months but were successful at last review. Teeth rated as 'success', 'failure' or 'success with clinical or radiographic change'. This latter category included problems not considered due to failure of the pulp treatment, e.g. due to problems with the stainless steel crown. Therefore considered as success for the purposes of this review. Mean age for the 21 children with outcomes at 12 months = 74 months (range 44-126 months).

Allocation concealment

D

Study

Eidelman 2001

Methods

Unit of randomisation = tooth not patient. Insufficient data to allow for analysis taking into account clustering (see discussion). See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D

Study

Fuks 1997

Methods

Unit of randomisation = tooth not patient. Insufficient data to allow for analysis taking into account clustering (see discussion). See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D

Study

Ibricevic 2000

Methods

Quasi-randomised controlled trial with alternate allocation to each treatment group. One investigator and parents blinded. Follow up for 20 months.

Participants

70 children with 70 symptom free, cariously exposed, vital primary molars; mean age 4.3 years (range 3-6). Operator - senior paedodontist (assoc. professor). Setting - specialist practice.

Interventions

Group 1. N=35 15.5% FS (Ultradent product) applied to pulp stumps on CWP for 15 seconds after pulpotomy. Cavity then washed with saline to eliminate blood clot formation and dried with CWP followed by ZOE base. Group 2. N=35 Buckley's FC on CWP applied to pulp stumps for 5 minutes after pulpotomy, followed by ZOE base. All treatment completed in single visit except for very unco-operative children, where IRM was used as temporary dressing for 5 days before final restoration. Final restoration = stainless steel crown. Página 18

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Characteristics of included studies Outcomes

Clinical evaluation every 3 months. Radiographical evaluation at 6 and 20 months.

Notes

No drop outs - 100% follow up achieved.

Allocation concealment

D

Study

Mejare 1979

Methods

Unit of randomisation = tooth not patient. Insufficient data to allow for analysis taking into account clustering (see discussion). See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D

Study

Redig 1968

Methods

Number of drop outs not stated. Time of failure for some teeth not stated. No correspondence address available for the author. See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D

Study

Shumayrikh 1999

Methods

Unit of randomisation = tooth not patient. Insufficient data to allow for analysis taking into account clustering (see discussion). See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D

Study

Tsai 1993

Methods

Author has confirmed that some patients received more than one type of pulpotomy, hence the effective unit of randomisation is the tooth not patient. Insufficient data to allow for analysis taking into account clustering (see discussion). See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D Página 19

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Characteristics of included studies Study

Waterhouse 2000

Methods

Unit of randomisation = tooth not patient. Insufficient data to allow for analysis taking into account clustering (see discussion). See Additional Table 02 for study details.

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

D

Notas: Abbreviations: FC Formocresol ZOE zinc oxide and eugenol IRM 'Intermediate Restorative Material' CWP cotton wool pledget FS ferric sulphate GA general anaesthesia

Characteristics of excluded studies Study

Reason for exclusion

Abdel-Aziz, 1999

Abstract only. Insufficient information presented. Attempts to contact the authors were unsuccessful.

Aktoren 1997

Follow up only nine months.

Aktoren 1998

Follow up only six months.

Andrioni 1974

Follow up only 30 days.

Araujo 1995

Not an RCT or CCT - no comparison group

Bartsch 1985

CCT with 6 month follow up only. Excluded on the basis of translation obtained.

Beaver 1966

Histological study with only three month follow up.

Boller 1972

68 primary molar teeth treated with 2 different pulpotomy techniques. Original numbers in each group not given, thus drop outs in each group not known. Most teeth extracted for histology so results for only 20 teeth at 12 months.

Cavalleri 1987

CCT. Excluded on the basis of translation obtained.

Cavalleri 2, 1987

Treatment groups allocated according to diagnosis, so groups not comparable at baseline. Excluded on the basis of translation obtained.

Coll 1996

Retrospective study of single technique pulpectomies.

Cuisia 2001

Abstract only. Insufficient information presented. Attempts to contact the authors were unsuccessful.

Damle 1999

Follow up less than 12 months.

Doyle 1962

Teeth not pulpally involved.

Ehrenreich 1968

Teeth not pulpally involved and follow up only eight weeks.

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Characteristics of excluded studies Einwag 1990

Translation indicated CCT. Attempts to contact the author to enquire if study was an RCT failed.

Elliott 1999

Not pulpally involved teeth and all extracted by three months for histology.

Farooq 2000

Retrospective study.

Fei 1991

RCT comparing formocresol and ferric sulphate pulpotomies with 12 month follow up. Authors however unable to provide adequate additional information on group allocation and drop outs.

Feigal 1990

Unsystematic review article.

Fishman 1996

Follow up only six months.

Fuks 2000

Abstract only. Insufficient information presented. Attempts to obtain further information from the authors were unsuccessful.

Garcia-Godoy 1984

Treatment groups allocated according to diagnosis, so groups not comparable at baseline.

Gruythuysen 1997

CCT.

Gruythuysen 2000

Retrospective study.

Hadzi-Mihailov 1997

Abstract only. Insufficient information presented. Attempts to contact the authors resulted in some additional information, but not enough for inclusion.

Hadzi-Mihailov 1998

Abstract only. Insufficient information presented. Attempts to contact the authors resulted in some additional information, but not enough for inclusion.

Hannah 1971

Not an RCT and report suggests not a CCT. No address available to contact authors for clarification.

Hansen 1971

CCT.

Heilig 1984

Follow up only nine months.

Heinrich 1988

Treatment groups allocated according to diagnosis, so groups not comparable at baseline. Excluded on the basis of translation obtained.

Heinrich 1991

Indirect pulp capping techniques only. Excluded on the basis of translation obtained.

Ivanoff 1977

Not a clinical trial. Excluded on the basis of translation obtained.

Jerrell 1984

Treatment in primary canines extracted for histology.

Jonker 2002

CCT.

Judd 1991

Descriptive article.

Kerkhove 1967

Comparison of two indirect pulp capping techniques.

Kim 2001

Abstract only. Insufficient information presented. Attempts to contact the authors were unsuccessful.

Laband 1976

Not an RCT or CCT - no comparison group and mainly permanent teeth treated.

Magnusson 1977

Comparison of two methods of treatment for deep carious lesions in primary teeth, but the main outcome measured was whether or not pulp became exposed during treatment.

Mani 1999

Only six months follow up.

Mani 2000

Only six months follow up.

Página 21

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Characteristics of excluded studies Mulder 1987

Not an RCT or CCT - no comparison group.

Nadkarni 2000

Follow up only nine months.

Osuji 1999

Not an RCT or CCT - no comparison group.

Prakash 1989

Only six month follow up.

Pruhs 1977

Retrospective analysis of enamel defects on permanent teeth following successful pulp treatment of preceeding primary teeth.

Ravn 1969

Not an RCT. Appears to be a retrospective study. Excluded on the basis of translation obtained.

Reddy 1996

Follow up only nine months.

Ritter 1988

CCT with only 6 month follow up. Excluded on the basis of translation obtained.

Roberts 1996

Not an RCT or CCT - no comparison group.

Rocha 1999

Abstract only. Insufficient information presented. Attempts to contact the authors were unsuccessful.

Rolling 1975

Not a clinical trial - no control group.

Sakurai 1982

CCT. Excluded on the basis of translation obtained.

Sasaki 2002

Treatment groups allocated according to pulpal haemorrhage, so groups not comparable at baseline.

Sawusch 1982

Treatment groups allocated according to diagnosis, so groups not comparable at baseline.

Sobkowiak 1974

Translation indicated study on pulp treatment of primary teeth, but not all teeth followed for 12 months and probably no control group. Attempts to contact authors were unsuccessful.

Sobkowiak 1982

Not a clinical trial - only untreated contralateral teeth as a control group. Excluded on the basis of translation obtained.

Sogbe de Agell 1989 CCT. Excluded on the basis of translation obtained. Solinas 1977

Not a clinical trial. Excluded on the basis of translation obtained.

Stevanovic 1989

Comparison of two techniques for indirect pulp capping in teeth without pulpal involvement. Excluded on the basis of translation obtained.

Wienandts 2000

Abstract only. Insufficient information presented. Attempts to contact the authors were unsuccessful.

Wijnbergen 1979

Not an RCT or CCT - no comparison group. Excluded on the basis of translation obtained.

Yacobi 1991

Not an RCT or CCT - no comparison group.

Yakushiji 1969

Case series. Excluded on the basis of translation obtained.

van Amerongen 1986 Not an RCT or CCT - no comparison group. Notas: RCT = randomised controlled trial CCT = controlled clinical trial Página 22

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

TAB LAS ADICIONALES Table 01 Pre-op inclusion / exclusion criteria for teeth for the included studies Study ID

Main criteria

Pain

Hyperaemic Non-vital Mucosal pulp tooth signs

Casas 2002

Symptom Excluded. Excluded. Excluded. Swelling Excluded. Excluded. Excess Unco-operative free, or sinus physiological children carious excluded. resorption, and those vital pulp internal or with exposure external medical required resorption problems for all excluded. inclusion. excluded. Periradicular radiolucencies or pulp stones excluded.

Dean 2002

Symptom Excluded. Excluded. Excluded. Excluded. Not free, stated. carious vital pulp exposure required for inclusion.

Excluded. Any clinical or radiographic evidence of pulp degeneration was excluded.

Restorable teeth required for inclusion. Children with medical problems excluded.

Ibrecevic 2000

Carious Spontaneous Excluded. Excluded. Swelling Not pulpal pain or sinus stated. exposure excluded. excluded. required for inclusion.

Excluded. At least 2/3 root length remaining, no internal or external resorption for inclusion.

Restorable teeth required for inclusion.

Página 23

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Excessive Tender to Radiological Other mobility percussion


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems Study ID

Methods

Participants

Interventions

Outcomes

Notes

Results

Aktoren 2000

RCT Random number table. Concealment not described. Equal numbers in groups achieved. Blindingpatients only. Follow up for two years.

63 children with 100 cariously exposed primary molars; age range 5-8 years. Operator paedodontists. Setting university clinic.

Group 1: 15.5% FS applied to pulp stumps for 15 seconds after pulpotomy, followed by ZOE base (n=25). Group 2: Buckley's FC applied to pulp stumps for one minute after pulpotomy, followed by ZOE base (n=25). Group 3: 5% buffered glutaraldehyde (GLUT) applied to pulp stumps for one minute after pulpotomy, followed by ZOE base (n=25). Group 4: ZOE base only applied to the pulp stumps (n=25). All 3 medicaments applied on CWP. All treatments completed as one visit pulpotomies with final restoration = amalgam

Number of teeth extracted and symptomatic by 24 months. Clinical and radiographical evaluation at 24 months.

No drop outs at 2 years. All teeth also reviewed after 6 months.

Teeth extracted during follow up: Grp 1 2/25 Grp 2 3/25 Grp 3 2/25 Grp 4 3/25 Teeth symptomatic during follow up: Grp 1 1/23 Grp 2 0/22 Grp 3 0/23 Grp 4 2/22 Teeth that failed clinically: Grp 1 3/25 Grp 2 3/25 Grp 3 2/25 Grp 4 5/25 Teeth that failed radiographically: Grp 1 4/25 Grp 2 5/25 Grp 3 3/25 Grp 4 6/25

Página 24

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems Alacam 1989

RCT. Randomisation by coin toss. No blinding. Follow up 3-12 months. Follow up study.

42 children with 69 carious primary molars; age range 7-11 years. Operator assistant professor. Setting university paedodontic clinic. Children from previous study now aged 11-15 years, with succedaneous premolars now erupted. Only premolars following 'successful' primary molar treatment included.

Group 1: After pulp amputation, 2% unbuffered GLUT applied to pulp stumps for 5 minutes on CWP, then base of ZOE paste with GLUT incorporated (n=25) Group 2: As for Group 1, but base of pure calcium hydroxide (CaOH) with GLUT incorporated (n=21). Group 3: After pulp amputation, full strength FC applied to pulp stumps for 5 minutes on CWP, then base of ZOE paste with one drop FC incorporated (n=23). Fast setting ZOE cement then applied to all cavities followed by amalgam restoration. All treatment in single visit. Glutaraldehyde freshly prepared every 20 days and stored cold. No additional intervention. Group 1 - n=15

Página 25

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Clinical and radiographical evaluation at 3, 6, 9 and 12 months. Teeth also extracted at 3, 6, 9 and 12 months for histology. Premolar teeth examined for enamel defects - defined as any abnormality in surface morphology or colour. No severity of defect recorded. Prevalence of defects given for each group on each of the visible tooth surfaces.

22 teeth extracted for histology before 12 months (9 from group 1, 8 from group 2 and 5 from group 3), therefore considered drop outs although successful at the time of extraction. Premolars succeeding treated teeth also compared with others succeeding untreated primary molars. 59 'successful' teeth from original study only 43 premolar teeth observed. 8 drop-outs from group 1, 1 from group 2 and 7 from group 3.

Teeth extracted during follow up: Grp 1 1/16 Grp 2 2/13 Grp 3 2/18 Teeth that failed clincally: Grp 1 1/16 Grp 2 2/13 Grp 3 2/18 Teeth that failed radiographically: Grp 1 2/16 Grp 2 4/13 Grp 3 4/18 Defects on succedaneous premolars: Grp 1 1/15 (labial surface) Grp 2 2/16 (1 labial and 1 occlusal surface) Grp 3 3/12 (2 occlusal and 1 labial surface)


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems Original group n=25, 'success' n=23 Group 2 - n=16 Original group n=21, 'success' n=17 Group 3 - n=12 Original group n=23, 'success' n=19 'Successful' teeth include those followed for less than 12 months as they were extracted for histology. Eidelman 2001 Single-centre RCT. Randomisation by coin toss, concealment not described. Blind radiological assessment by three investigators consensus. Clinical assessment not blinded. Follow up 6-30 months (mean 13 months).

26 children with 45 cariously exposed symptom free primary molars; mean age 6.3 years (range 5-8). Operators paediatric dentists. Setting University Paediatric Dental Clinic, Israel.

Group 1: Mineral trioxide aggregate (MTA) paste (MTA powder in sterile saline - ratio 3:1) applied to pulp stumps after pulp amputation (n=?) Group 2: FC on CWP applied to pulp stumps for 5 minutes after pulpotomy, followed by ZOE base (n=?). Layer of Intermediate Restorative Material (IRM) placed after both treatments Final restoration = stainless steel crown

Página 26

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Clinical and radiographical evaluation at 6 to 30 months (mean 13 months)

Number of treated teeth per group not stated. Total number of drop outs stated but not for each treatment group: 3 children with 5 teeth moved away. 4 children with 8 teeth followed for less than 6/12. Pulp canal obliteration seen in 7/17 MTA and 2/15 FC teeth at last follow up. If child with 2+ teeth for treatment, 2nd tooth got alternate treatment, 3rd got randomised, etc. Data presented for those teeth followed for

18 teeth (9 in each group) were followed for 6-12 months and no clinical or radiological failures were observed. Data from teeth followed for 13-24 months: Teeth that failed clinically: Grp 1 0/8 Grp 2 0/6 Teeth that failed radiographically: Grp 1 0/8 Grp 2 1/6


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems 6-12 months and for those followed for 13-24 months. It was not stated whether or not the failed tooth was extracted. Fuks 1997

Single-centre RCT. Assignment by coin toss, no allocation concealment. No blinding of investigators, assessors or patients Follow up 6-34 months.

72 children with 96 cariously exposed primary molars; mean age 7.6 years (range 4.5-10.0). Operators - 3 paediatric dentists. Setting University Paediatric Dental Clinic, Israel.

Group 1: 15.5% FS ('Astringedent') applied to pulp stumps with a syringe and cotton-tipped needle, for 10-15 seconds after pulpotomy. FS then flushed from pulp chamber with water (n=58). Group 2: 1:5 dilution of FC on CWP applied to pulp stumps for 5 minutes after pulpotomy (n=38). Most treatments completed in single visit. ZOE paste placed on pulp stumps in both groups followed by IRM. Final restoration = stainless steel crown

Mejare 1979

RCT 65 children with Group 1: Clinical and randomisation 81cariously Pulpotomy with radiological by coin toss. No allocation concealment. Patient blinded. Clinical Página 27

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Clinical and radiographical evaluation every 6 months for 6 to 34 months. Root resorption rate compared to contralateral non-pulpotomised teeth also reported.

Root resorption rates were similar to contralateral teeth. Drop outs: 3 'grp 1' teeth and 1 'grp 2' tooth patients failed to return for any follow up. 9 'grp 1' teeth and 6 'grp 2' teeth follow up 6-11 months only.

For teeth followed for at least 12 months: Teeth extracted during follow up: Grp 1 0/46 Grp 2 1/31 Teeth symptomatic during follow up: Grp 1 0/46 Grp 2 0/31 Teeth that failed clinically: Grp 1 0/46 Grp 2 0/31 Teeth that failed radiographically: Grp 1 4/46 Grp 2 6/31

Estimated success rates presented in paper to account for drop outs

Teeth that failed radiographically - follow-up for 12 months: Grp 1 11/43 Grp 2 12/29 Teeth


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems

Redig 1968

assessment blinding unclear. Two assessors blinded for radiological assessment. Follow up for 12, 24 and 30 months.

exposed mandibular primary molars; mean age 5.1 years (range 4-8). Operator - one paediatric dentist (the author). Setting - School of Dentistry or Public Dental Service, Sweden. Teeth included 2 diagnostic groups: 'coronal chronic pulpitis' and 'total chronic pulpitis'

FC on CWP applied to pulp stumps for 5 minutes. ZOE paste, with one drop FC incorporated, then applied to pulp stumps (n=47) Group 2: As above, but Pharmatec paste, with one drop FC incorporated, applied to pulp stumps instead of ZOE paste (n=36) Layer of phosphate cement placed after both treatments Final restoration = amalgam Pharmatec = non-eugenol cement

evaluation every 6 months for up to 2.5 years. Lack of clinical symptoms meant only radiographic criteria used to assess failure. Extraction data not given.

Observation of initial bleeding on pulpal exposure gave two diagnostic groups

that failed radiographically - follow-up for 24 months: Grp 1 5/35 Grp 2 6/22 Teeth that failed radiographically - follow-up for 30 months: Grp 1 1/7 Grp 2 0/3 Data as given by author. Teeth included in later follow-up times also included at earlier time-point. Early sign of radiological pathology = failure

Quasi-RCT Alternate assignment to treatment group - patient A, right side group 1, left side group 2; patient B, vice versa. Two independent assessors blinded for radiological assessment. 18 month follow up.

20 children, each with 2 primary molars with deep caries on opposite sides of the dental arch; age range 3.5-8.9 years. Treatment by author. Setting not stated.

Group 1: One visit pulpotomy with FC on CWP applied to pulp stumps for 5 minutes. ZOE paste, with one drop FC incorporated, then applied to pulp stumps (n=20) Group 2: Two visit pulpotomy. As above except FC on CWP applied to pulp stumps for 3-5 days under ZOE temporary dressing (n=20)

Number of radiological failures recorded for 18 month period. Time of failure recorded for only 2/5 failed teeth (both before 12 months). Histology of failed teeth presented.

No drop outs stated - 100% follow up at 18/12 implied. Both teeth in one subject failed. Both of these teeth lost the final restorations. Number of clinical failures not clear. Assume all failed teeth were extracted as paper states 'only failures were removed'. Not able to contact author for clarification of missing details

Teeth extracted during follow-up: Grp 1 3/20 Grp 2 2/20 (assuming no drop-outs) Teeth that failed radiographically: Grp 1 3/20 Grp 2 2/20 (assuming no drop-outs)

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems Final restoration = stainless steel crown. Shumayrikh 1999

RCT. Random number table. No allocation concealment. 'Double blind technique' Blind clinical assessment. Two assessors blinded for radiological assessment. Follow-up for 12 months.

19 children with 61 cariously exposed symptomfree primary molars; age range 5-10 years. Operators post-graduates. Setting University Paediatric Dental Clinic, Saudi Arabia.

Group 1: After pulp amputation, 2% buffered GLUT applied to pulp stumps for 3 minutes on CWP, then base of CaOH paste (Dycal) with one drop of GLUT incorporated (n=31) Group 2: As for Group 1, but base of reinforced ZOE (IRM) with one drop of GLUT incorporated (n=30). Light cured compomer (Dyract) placed after base. Final restoration = stainless steel crown placed within 1-2 weeks of pulpotomy. Fresh glutaraldehyde solutions prepared every 3 months and kept refrigerated

Clinical and radiographical evaluation at 3, 6 and 12 months

4 drop outs (group 1 = 3 and group 2 = 1) as failed to attend 4 clinical failures at 12 months (group 1 = 3 and group 2 = 1) were painful and due to be extracted or treated by pulpectomy.

Teeth symptomatic during follow-up: Grp 1 3/28 Grp 2 1/29 Teeth that failed clincally: Grp 1 3/28 Grp 2 1/29 Teeth that failed radiographically: Grp 1 8/28 Grp 2 7/29

Tsai 1993

Quasirandomised. Assignment by month of treatment. Clinical assessors,

201 children with 258 cariously exposed symptom free primary molars; age range 4-7 years. Operators - 5 clinicians.

Group 1: 2% buffered GLUT pH 7.20 (n=57) Group 2: 2% unbuffered GLUT pH 3.75 (n=64) Group

Clinical and radiographical evaluation every 6 or 12 months for up to 3 years. 150/258 teeth

One glutaraldhyde preparation used during each calender month. Failure rates varied

For teeth followed for at least 12 months: Teeth extracted by 12 months Grp 1 3/29 Grp 2 4/39

Página 29

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems

Waterhouse 2000

operators and patients blinded. Two independent assessors blinded for radiological assessment. Follow up for up to 36 months (mean = 25 months).

Setting Hospital Paediatric Dental Clinic, Taiwan.

3: 5% buffered were reviewed between GLUT pH 7.20 at 12+ months. clinicians from (n=39) Group 17-35%. The 4: 5% clinician with unbuffered highest failure GLUT pH 3.48 rate had 6/8 (n=98) All failures in just GLUT 2 subjects and preparations all 6 teeth had applied on been treated CWP for 5 with 5% minutes after unbuffered pulp GLUT. This amputation. medicament ZOE base then had the highest applied with a failure rate drop of the subject or appropriate clinician GLUT variation may preparation be important. incorporated. Some IRM or glass successful ionomer teeth showed cement as pulpal sealing obliteration. material. Final restoration = stainless steel crown or resin restoration, placed at same appointment or within 2 weeks. All glutaraldehyde solutions were prepared at the beginning of the study and used through out the study. Solutions were kept in the fridge and removed 10 minutes before pulpotomy.

Grp 3 0/24 Grp 4 5/58 Teeth extracted 13-24 months Grp 1 1/16 Grp 2 0/20 Grp 3 1/16 Grp 4 3/43 Teeth extracted after 25+ months Grp 1 3/8 Grp 2 3/14 Grp 3 2/10 Grp 4 7/26 All extracted teeth were considered radiological failures. One radiological failure, symptomatic after 36 months was not extracted. Four of the radiological failures were also clinical failures, but treatment groups not stated.

Single-centre RCT. Assignment by coin toss, but no allocation concealment.

52 children with 84 cariously exposed, vital primary molars; age range 3.3-12.5 years.

Group 1: After pulp amputation, CaOH (99%) powder (AnalaR) was

Teeth extracted by 12 months: Grp 1 3/35 Grp 2 3/44 Teeth that failed

Página 30

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Clinical and radiographical evaluation every 6 or 12 months for up to 3 years.

5 teeth dropped out by six months (group 1 = 3 and group 2 =


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 02 Characteristics of studies excluded from analysis due to study design problems Patient / parent blinded. Clinical and radiological assessment blinded. Follow up 6-38 months.

Operator - one paediatric dentist. Setting - University Paediatric Dental Clinic, UK.

placed on pulp stumps with endodontic amalgam carrier and gently packed with amalgam condenser and CWP. Excess was removed with excavator (n=38). Group 2: After pulp amputation, 20% Buckley's FC on CWP was applied to pulp stumps for 5 minutes (n=46). 3-4mm thick base of ZOE cement applied to all teeth followed by restoration with amalgam, glass-ionomer cement, compomer or stainless steel crown as indicated by clinical judgement. All treatment in a single visit.

2) as 3 patients failed to attend. At 12 months, no diagnosis was recorded for 3 group1 teeth and 6 group 2 teeth. For the purposes of this review, exfoliated teeth are considered successful unless indicated Radiographs available at 12 months for only 17 group 1 teeth and 18 group 2 teeth. 2 patients with 7 teeth were aged >11 years at the start of the study. Study is ongoing. Results at 36 months will be published by authors in due course.

clinically by 12 months: Grp 1 4/32 Grp 2 2/38 (One group 2 tooth was extracted due to irritation at exfoliation, but the pulp therapy was considered successful.)

Other

Table 03 Success / failure criteria for included studies and Table 02 studies Study ID

Pain

Excess mobility

Mucosal pathology

Internal resorption

Periradicular change

Aktoren 2000

Failure

Failure

Swelling or sinus = failure

Failure

Radiolucency = failure

Alacam 1989

Failure

Not stated

Appearance of Failure surrounding tissue evaluated

Abnormalities in trabecular bone structure and absense of lamina dura = failure

Página 31

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Pre- and post-op differences compared radiographically.


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 03 Success / failure criteria for included studies and Table 02 studies Casas 2002

Dean 2002

Did not use 'success' or 'failure' criteria Used N (normal), H (physiological resorption), Po (pathology present but monitor), Px (pathology present, extract immediately) Failure

Failure

Abscess or Pathological Radiolucency = Abnormal fistula = failure root resorption failure periodontal = failure ligament space = failure Canal calcification = failure Pathological root resorption = failure

Eidelman 2001 Failure

Not stated

Swelling or sinus = failure

Fei 1991

Failure

Failure

Swelling or Failure fistula = failure

Failure

Fuks 1997

Failure

Not stated

Swelling or sinus = failure

Failure

Radiolucency = Pulp canal failure obliteration not considered failure

Ibricevic 2000

Failure

Not stated

Swelling or Failure fistula = failure

Radiolucency = External root failure resorption or abnormal periodontal ligament space = failure

Página 32

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Failure

Radiolucency = Pulp canal failure obliteration not considered failure Abnormal periodontal ligament space or pathological external resorption = failure


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 03 Success / failure criteria for included studies and Table 02 studies Mejare 1979

Pathological root or bone resorption = failure

Only radiological criteria used to indicate success or failure as no clinical symptoms

Redig 1968

Failure

Failure

Swelling = failure

Failure

Radiolucency = Change in failure alveolar bone and lamina dura = failure

Shumayrikh 1999

Failure

Not stated

Swelling or sinus = failure

Failure

Radiolucency = failure Loss of lamina dura or trabecular bone = failure

Tsai 1993

Failure

Failure

Swelling or sinus = failure

Failure

Radiolucency = Pathological failure external root resorption or abnormal periodontal ligament space = failure

Waterhouse 2000

Tenderness to percussion or history of thermal sensitivity = failure

Clinical signs or symptoms of infection with or without radiological signs of infection considered failure

Table 04 Pre-op inclusion / exclusion criteria for teeth for studies in table 02 Study ID

Main criteria

Pain

Hyperaemic Non-vital Mucosal pulp tooth signs

Aktoren 2000

Symptom Excluded Not Excluded Swelling / Not stated Excluded No less pulp stated, but sinus evidence exposure clinical excluded of pulpal required signs of degeneration for pulpal inclusion degeneration excluded

Página 33

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Excessive TTP mobilty

Radiological Other Tooth must be restorable for inclusion


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 04 Pre-op inclusion / exclusion criteria for teeth for studies in table 02 Alacam 1989

Symptom Excluded Excluded Excluded Healthy Not stated Excluded At least free, and surrounding 2/3 root carious serous or tissue length primary purulent included remaining, molars, drainage no mechanically excluded resorption exposed and no were periradicular included pathology for inclusion

Tooth must be restorable for inclusion

Eidelman Symptom Excluded Excluded Excluded Swelling 2001 less or sinus carious excluded exposure of vital pulp required for inclusion

Not stated Excluded Evidence of pulpal degeneration - e.g. internal resorption, periradicular bone destruction all excluded

Tooth must be restorable for inclusion

Fuks 1997 Symptom less carious exposure of vital pulp required for inclusion

Any clinical evidence of pulp degeneration excluded

Any Excluded Swelling clinical or sinus evidence excluded of pulp degeneration excluded

Not stated Any clinical evidence of pulp degeneration excluded

Evidence of pulpal degeneration - e.g. internal resorption, periradicular bone destruction all excluded

Tooth must be restorable for inclusion

Mejare 1979

Pre-op pain levels recorded

Included in 'total chronic pulpitis' group

Normal radiographic appearance for inclusion as 'coronal chronic pulpitis'. Limited pathologic radiographic change included as 'total chronic pulpitis'. At least 2/3 root

Severely damaged crowns excluded is leakage of FC possible. Viscous sluggish bleeding from canal orifice excluded.

Carious exposure of vital mandibular pulp required for inclusion

Excluded 'Locally Excluded Marked aggravated TTP gingivitis' excluded excluded

Página 34

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Table 04 Pre-op inclusion / exclusion criteria for teeth for studies in table 02 length remaining for inclusion. Redig 1968

Deep Spontaneous Not stated Not stated Not stated Excluded Excluded 2/3 or Putrescent carious pain more of odour lesions excluded root excluded required length for remaining inclusion for determined inclusion clinically and radiographically

Shumayrikh Symptom Any Excluded Excluded Any Not stated 1999 less clinical clinical carious evidence evidence exposure of pulp of pulp of vital degeneration degeneration pulp excluded excluded required for inclusion

Any clinical evidence of pulp degeneration excluded

Any radiological evidence of pulp degeneration excluded

Unrestorable tooth and unco-operative or medically compromised pateints excluded

Tsai 1993 Symptom Excluded Excluded Excluded Clinical less evidence carious of pulpal exposure pathoses of vital excluded pulp required for inclusion

Not stated Excluded Radiological evidence of pulpal pathoses excluded

Systemically healthy children and restorable teeth required for inclusion

Waterhouse Cariously Spontaneous Not stated Excluded Swelling 2000 exposed pain or sinus vital excluded excluded primary molars required for inclusion

Excluded Excluded Periradicular radiolucency or advanced physiological root resorption excluded

Patient cooperation problems or medical problems excluded

CARÁTULA Titulo

Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Autor(es)

Nadin G, Goel BR, Yeung CA, Glenny AM

Página 35

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

Contribución de los autores

Concepción de la revisión - Gill Nadin (GN), Anne-Marie Glenny (AMG) Diseño de la revisión - GN, Beena Goel (BRG), Albert Yeun(AY), AMG Coordinación de la revisión - GN, AMG Desarrollo de la estrategia de búsqueda - GN, AMG Realización de las búsquedas - GN, AMG Cribaje (screening) de los resultados de la búsqueda - GN, AMG, AY Organización de la recuperación de los estudios - GN, AMG Cribaje (screening) de los estudios recuperados en contraste con los criterios de inclusión - GN, BRG, AMG, AY Evaluación de la calidad de los estudios - GN, BRG, AMG, AY Obtención de datos desde los estudios - GN, BRG, AMG, AY Comunicación con los autores de los artículos para información adicional - GN, AMG Obtención y cribaje (screening) de los datos de estudios no publicados - GN Manejo de los datos de la revisión - GN Introducción de los datos en RevMan - GN Análisis de los datos - GN, AMG Interpretación de los datos - GN, BRG, AMG, AY Presentación de una perspectiva metodológica - AMG Presentación de una perspectiva clínica - GN, BRG, AY Redacción de la revisión - GN Realización del trabajo previo que fundamentó el estudio actual - GN

Número de protocolo publicado inicialmente

2001/3

Número de revisión publicada inicialmente

2003/1

Fecha de la modificación más reciente"

La información no está disponible

"Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente

01 noviembre 2002

Cambios más recientes

El autor no facilitó la información

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores

El autor no facilitó la información

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

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Mrs Gill Nadin Dental Officer Shetland NHS Board Montfield Dental Clinic Burgh Road Lerwick ZE1 OLA Shetland UK Télefono: +44 1595 696052 E-mail: gillnadin@ntlworld.com

Número de la Cochrane Library

CD003220

Grupo editorial

Cochrane Oral Health Group

Código del grupo editorial

HM-ORAL

RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 Todas las comparaciones a los 12 meses Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Diente extraído

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

02 Fracaso del diente clínicamente

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

03 Fracaso del diente radiográficamente

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

02 Todas las comparaciones de los 13 a los 24 meses Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Diente extraído

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

02 Fracaso del diente clínicamente

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

03 Fracaso del diente radiográficamente

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

Página 37

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

03 Todas las comparaciones de los 25 a los 36 meses Resultado 04 Todas las comparaciones a más de 36 meses Resultado 05 Todas las comparaciones de efectos a largo plazo Resultado

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Todas las comparaciones a los 12 meses 01.01 Diente extraído

01.02 Fracaso del diente clínicamente

Página 38

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

01.03 Fracaso del diente radiográficamente

Fig. 02 Todas las comparaciones de los 13 a los 24 meses 02.01 Diente extraído

02.02 Fracaso del diente clínicamente

Página 39

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Tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal

02.03 Fracaso del diente radiográficamente

Fig. 03 Todas las comparaciones de los 25 a los 36 meses Fig. 04 Todas las comparaciones a más de 36 meses Fig. 05 Todas las comparaciones de efectos a largo plazo

Página 40

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tratamiento de pulpa para caries profundas