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H.C. : 18894 Paciente: Jhamir Velarde Rivero Edad: 10 años Operadora: Juan José Eche Tutora: Dra Luz mautino

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO I.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN • • • • • • • • • • • • •

Nombre del Paciente Apelativo Edad Fecha de Nacimiento Genero Domicilio Distrito Teléfono N.° de hermanos Orden que ocupa Grado de instrucción Informante Nombre informante

: : : : : : : : : : : : :

Jhamir Velarde Rivero Orejas 10 años 30 octubre de 2000 masculino Misionero de carbajal 351 callao 484 0792 4 1 Primaria Su madre Maryorii Rivero Mendoza

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) La madre refiere que: ¨Que su hijo tiene dolor en diente inferior al momento de comer” 2.1-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) La paciente acude a la consulta por lesiones multiples de caries, y dolor a la masticación

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3.- ANTECEDENTES A) Antecedentes Familiares: (NO) Diabetes ( SI ) Asma (NO) Corazón

(NO) Epilepsia (NO) Alergias

(NO) Hepatitis (NO) Tuberculosis

Asma: La abuela materna padece esta enfermedad hace 05 años, en actua tratamiento con salbutamol en 2 puff, solo en caso de crisis. B) Antecedentes del niño: 1. Del estado de salud general del niño 1.1 Fisiológico A) Prenatales: Enfermedades de la madre durante el embarazo    

Edad de la madre en la gestación: 24 No sufrió de pre-eclampsia Tomó Sulfato Ferroso vitaminas durante la gestación No tuvo hemorragias, ni sufrió de anemia

B) Natales: Del parto  El parto fue en un hospital, el parto natural, sin uso de algún instrumental quirúrgico, y no tuvo ninguna complicación; luego se evaluó al bebé, estaba sano.  Nació a término  Parto normal  Peso: 3.500 Kg C) Post natales: De la lactancia  Lactancia Materna: Sí, hasta el año de edad (12 meses).  Lactancia materna nocturna: Sí, todos los días desde su nacimiento hasta los 2 años de edad.

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1.2 Patológico. De la infancia  El paciente no se ha hospitalizado nunca, ni sufrió enfermedad alguna.

A) Enfermedades de la Infancia.      

No sufrió enfermedades respiratorias, ni dermatológicas. No sufrió enfermedades cardiacas, ni virales. No sufrió enfermedades hematológicas No sufrió de fiebre reumática, ni tuvo convulsiones. No sufrió de anemia. Asma

B) Tratamiento que recibió el niño.  Jhamir Velarde (“orejas”) recibió todas sus vacunas. 2. Del estado de Salud Estomatológico del Niño 2.1 Hábitos de Higiene  El paciente asistió a consulta odontológica muchas veces, teniendo como resultado una experiencia agradable.  Se cepilla los dientes 2 veces al día no es supervisado ni usa enjuagatorio.  No usa hilo dental.  No tiene molestia al momento de realizarse la higiene 2.2 Hábitos Nocivos  El paciente se muerde las uñas, a cada momento, de forma intensa, hasta que se le quiebren las uñas. 2.3 Conducta psicosocial A) Del niño: Jhamir Velarde (orejas) es extrovertido, es un niño que colabora durante la consulta, pero necesita que se enseñe que es lo que se le va a hacer y cómo se le va a hacer. Aunque es un poco inquieto, no dificulta los procedimientos que se tengan que realizar en él. UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

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B) De los padres: La madre de Jhamir cuidan mucho a su hijo y lo protegen, mas no lo sobreprotegen. La manera de corregir sus malos actos es mediante la amonestación de tipo verbal. Se observa que el trato del padre con el niño es muy bueno.

Interpretación y Resumen:: Paciente niño de 10 años de edad de sexo masculino, extrovertido, pero cuando tiene confianza es colaborador sin antecedentes familiares en enfermedades anteriores. Tiene regulares hábitos de higiene oral por falta de educación y motivación, nio muerde sus uñas, con tratamiento odontológico anterior de experiencia agradable. No presenta contraindicación con medicamento alguno. Por lo tanto, No presenta aparente riesgo al tratamiento odontológico.

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II.

EXAMEN CLINICO

1.- FISICO GENERAL Ectoscopía

: ABESG, ABEN, ABEH

Peso

: 41, 3 kg

Talla

: 1.49 m

Piel y anexos : Tez trigueña, piel delgada, tersa, bien humectada y con buena elasticidad; cabello color negro, ldelgado, bien insertado y abundante. Tejido celular subcutáneo: Tejido subcutáneo adecuadamente distribuido, laxo, móvil y sin presencia de hematomas aparentes. Funciones Vitales: Pulso no se registra aun, Respiración no se registra aun 2.- FISICO LOCAL O REGIONAL: 2.1.

Sistema Estomatognático

EXOBUCAL

Cabeza

2.2.

Cráneo

: Dolicocéfalo

Cara

:Mesoprosopo, simétrico y perfil concavo.

ATM

: Sin ruidos ni dolor en apertura , cierre, y lateralidad

Cuello

: Grueso, corto, cilíndrico, no presenta lesiones ni adenopatías.

Respiración

: Normal, con alteración durante ataque de asma

ENDOBUCAL Labios

: Labios bien delimitados, elásticos, isótonos, rosados, bien hidratados, presenta competencia labial

Carrillos

: Rosado coral, flexibles, conductos de Stenon permeables, presencia de línea alba

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Frenillos

: Labial superior inserción media e inferior corto y poco notorio.

Paladar Duro

: Rosado, medianamente profundo, de forma ovoide, rafe medio simétrico. Papila incisal y rugas palatinas evidentes.

Blando : Rosado pálido, depresible, sin adenopatías, con movilidad fisiológica. Orofaringe

: Rosada, hidratado, simétrico, vacularizado.

Lengua

: Rosada, tamaño mediano, papilas bien distribuidas, presencia de saburra (tercio medio), simétrica. El frenillo lingual tiene inserción alta,

Piso de boca : Rosado, hidratado, depresible, adecuadamente irrigado, frenillo lingual de inserción media, no presenta tumoraciones, carúnculas sin alteraciones notorias. Gíngiva

: Encía libre con inflamación leve en el sector anterior y posterior.

Saliva

: Fluida, cantidad normal y transparente.

Dientes

: Dentición mixta. Lesiones cariosas y fosas y fisuras retentivas.

Oclusión

: Alterada, por mordida profunda. RMD

: Clase 1

RMI

: Clase 1

LM

: Desviada 1 mm hacia la izquierda

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HIGIENE BUCAL INDICE DE HIGIENE ORAL – GREEN VERMILLON

SUPERIOR

MD

3

INFERIOR

I

2

MI

2

MD

3

I

2

TI

TM

2

2,75

MI

3

I.H.O. es de 2,37 , el cual nos indica que hay un RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO. El valor obtenido del

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Indice de Placa Bacteriana: O´Leary

(falta completar) UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

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HIGIENE BUCAL ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA – O´LEARY

HIGIENE BUCAL ODONTOGRAMA

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-

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Análisis Pieza por Pieza

ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA

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Hemiarcada Superior Derecha I Cuadrante Pieza 11 Pieza de forma rectangular, en su cara vestibular no presenta mancha blanca. Pieza 12 Rectangular presencia de mancha blanca en región incisal Pieza 53 Pieza de forma triangular, presenta faceta de desgaste en incisal. Se observa placa bacteriana en la cara vestibular de la pieza. Pieza 54 Pieza de forma cuadrangular. La pieza presenta facetas de desgaste en la cúspide vestibular y palatina. Presencia de placa bacteriana presenta pigmentación en oclusal. Pieza 55 Presenta lesión cavitaria en la zona dista-oclusal-palatino de la pieza. Se observa placa bacteriana en la cara vestibular. Pieza 56 Surco profundos, lesión cavitaria en surco vestibulo

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Hemiarcada Superior Izquierda Pieza 21 Pieza de forma rectangular, dientes con características normales Pieza 22 Pieza de forma rectangular, presenta pigmentación blanca en región incisal. Pieza 63 Pieza de forma triangular, se observa faceta de desgaste a nivel del borde incisal de la pieza Pieza 64 Lesión cavitaria en zona ocluso distal Pieza 65 Pieza con presencia de pigmentación marrón en la fosa distal; presenta también placa bacteriana Pieza 26 Lesión cavitaria hacia distal

Hemiarcada Superior Izquierda Pieza 31 Dientes con características normales. Pieza 32 Presenta una pigmentación blanca en el borde incisal. Se observa espacio de desarrollo entre esta pieza y lapieza 73. Hay presencia de placa bacteriana en su cara vestibular. No hay alteraciones en la forma de esta pieza. Pieza 73 Faceta de desgaste en región incisal, presencia de mancha blanca interproximal mesial. UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

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Pieza 74 Remanente radicular Pieza 75 Lesión cavitaria interproximal hacia mesial, presenta también pigmentación en oclusal Pieza 36 Lesión cavitaria en surco vestibular, presencia de surcos profundos

Hemiarcada Superior Izquierda Pieza 41 Pieza con características normales, con presencia de placa bacteriana Pieza 42 Pieza con carácterísticas normales, con presencia de placa bacteriana Pieza 83 Presencia de facetas de desgaste, y abundante placa bacteriana Pieza 84 Lesión cavitaria en lesión ocluso distal, presencia de placa bacteriana Pieza 85 Restauración con amalgama en oclusal, lesión cavitaria en oclusal hacia mesial Pieza 46 Pigmentación en fosas y fosas profundas.

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EXÁMENES COMPLEMENTARI OS

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL DIAGNÓSTICO

A. Toma de Modelos de Estudio

(no se resgistran fotos de

modelos) B. Análisis Fotográfico ( 05 ) •

Vista frontal de la cara

Vista lateral de la cara

Vista de mordida oclusal

Vista de Arcada Superior

Vista de Arcada Inferior

C. Exámenes Radiográficos •

Radiografías Periapicales

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D. Asesoramiento Dietético •

Ficha Dietética

Análisis Dietético

Consejo Dietético

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Análisis de Modelos de Estudio

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Análisis Fotográfico: Fotografía Extraoral

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÌA DE FRENTE

SIMETRICO EN RELACIÓN A SU LÍNEA MEDIA FACIAL UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÌA DE FRENTE

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(LOS QUINTOS)

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19% 20%

26%

19%

16% LOS ANCHOS OCULARES NO SON NUMERICAMENTE SIMÉTRICOS PERO

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ANÁLISIS FRONTAL Cabeza: Mesocéfalo Cabello: Bien implantado Cara: Ovoidea, normofacial

Cuello: Corto, cilíndrico, grueso

ANÁLISIS FRONTAL Zona Frontal: Frente amplia, cabello bien implantado y abundante. Zona ocular: Cejas pobladas Zona Nasal: Tabique nasal recto, narinas pequeñas Zona Bucal: Ubicada en la línea media facial. Zona Auricular: Oreja izquierda más baja que la derecha ANÁLISIS DE PERFIL

Perfil: Concavo

Línea Media: Se observa simetría, no hay alteraciones, Ni desviaciones de las estructuras faciales.

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Análisis Fotográfico: Fotografía Intraoral

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

Línea media desviada hacia la izquierda, incisivos laterales distalizados, las encias presentan cierta inflamación UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR

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forma de arco ovoidea, presenta paladar medianamente profundo, en relación a las piezas dentales: Pieza 11:Pieza de forma rectangular, en su cara vestibular no presenta mancha blanca. Pieza 12:Rectangular presencia de mancha blanca en región incisal Pieza 53:Pieza de forma triangular, presenta faceta de desgaste en incisal. Se observa placa bacteriana en la cara vestibular de la pieza. Pieza 54: Pieza de forma cuadrangular. La pieza presenta facetas de desgaste en la cúspide vestibular y palatina. Presencia de placa bacteriana presenta pigmentación en oclusal. Pieza 55: Presenta lesión cavitaria en la zona dista-oclusal-palatino de la pieza. Se observa placa bacteriana en la cara vestibular. Pieza 21: Pieza de forma rectangular, dientes con características normales Pieza 22: Pieza de forma rectangular, presenta pigmentación blanca en región incisal. Pieza 63: Pieza de forma triangular, se observa faceta de desgaste a nivel del borde incisal de la pieza Pieza 64: Lesión cavitaria en zona ocluso distal Pieza 65: Pieza con presencia de pigmentación marrón en la fosa distal; presenta también placa bacteriana Pieza 26: Lesión cavitaria hacia distal

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

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Examen radiográfico

EXAMEN RADIOGRAFICO RADIOGRAFÍA PERIOPICAL PIEZA 74

Remanente radicular, presencia de germen dentario UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

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PIEZA 75

Zona radiolúcida en distal compatible con caries dental, presencia de germen dentario PIEZA 36

No presenta alteraciones imagenológicas

RADIOGRAFÍA BITE WING PIEZA 84

Zona radiolúcida hacia distal compatible con caries dental, destrucción coronal PIEZA 85

Zona radiopaca en oclusal compatible con restauración, zona radiolúcida en distal y mesial compatible con caries dental interproximal

FICHA DIETÈTICA

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H IA C L: 18894 Nº: 001 PACIENTE : Jhamir velarde OPERADOR : Juan José Eche TUTOR : Dra Luz Mautino 18/04/11 ALIMENTO

DESAYUN O

EXTRAS

HOR A

7:30 a.m

10 a.m

FICHA DIETETICA EDAD : 10 AÑOS CODIGO : 08050049 FECHA :

1ª D I A 19/04/11

2º D I A 20/04/11

3º DIA 21/04/11

4º DIA 22/04/1 1

Taza de leche con 3 cucharadita s de azucar y dos pan uno con mantequilla y otro con huevo 1 frugo y 1 paquete de galletas con 2 chupetines

Taza de leche con 3 cucharadita s de azucar y pan con mantequilla y un pan con mermelada

1 taza de avena con 3 cucharadita s de azucar y pan con mantequilla

Jugo de papaya con azucar y pan con tamal

1 manzana y 1 plátano

1 platano 1 botella de cifrut

Arroz con estofado de pollo y un vaso de limonada

Arroz con bistec y taza de manzanilla con 3 cucharadita s de azucar

Arroz con pollo y un vaso de limonada

ALMUERZ O

2:30 p.m

EXTRAS

4:00 p.m

1 manzana

1 paquete de galletas

8:30 p.m

Arroz con estofado de pollo y taza de leche con 3 cucharadita

Arroz con pollo y taza de leche con 3 cucharadita s de azúcar

CENA

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Nada

Arroz con pescado frito y gaseosa

2 chipetines

1 bolsa de chisitos

Tallarines con pollo y taza de te con 3 cucharadita s de azúcar

Chaufa y gaseosa

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s de azúcar TOTAL FINAL =5

5

5

5

5

FECHA DE ENTREGA : 18/04/11 FECHA DE DEVOLUCIÒN : 22/04/11

ANÁLISIS DIETÉTICO

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ALIMENTO (FORMA)

SÒLIDOS

LIQUIDOS

TOTAL (S + L)

1º D Ì A -- Un paquete de galletas

- Taza de leche con 3 cucharaditas de azúcar - Un frugo - Un vaso de limonada - Una taza de leche con 3 cucharaditas de azúcar

2º D Ì A

3º DÌA

- Un pan con mermelada - Un paquete - Un paquete de galletas de galletas - Una taza de avena con 3 cucharaditas de azúcar - Una taza de manzanilla con 3 cucharaditas de azúcar - Una taza de leche con 3 cucharaditas de azúcar

5

- Una taza de avena con 3 cucharaditas de azúcar -Una botella de gaseosa - Un vaso de limonada -Una taza de te con 3 cucharaditas de azúcar

5

5

4º DÌA

TOTAL DIARIO

- 1 chocolate - 1 bolsa de chisitos

1.5

- Gaseosa - Gaseosa

3.5

5

5 TOTAL FINAL

TOTAL S+L = 18 : 4

= 4.5

5 PROMEDIO DE EX

2. Descripción dentaria :

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CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño JHAMIR VELARDE

RIVERO De 10 años de edad ,sugerimos incrementar el consumo de: productos

lácteos, frutas y verduras disminuir el consumo de : gasolinas (galletas, chocolates,chisitos), bebidas envasadas (gaseosas, frugos), bebidas ácidas y azúcar añadida en las bebidas como leche y jugos reemplazándolos por: frutas, verduras, productos lácteos y jugos sin azúcar con el objetivo de disminuir la caries dental en su niño.

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Determinación del riesgo estomatológico

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• IHO de Green y Vermillon IHO: 2,37 • Experiencia de caries Nº de lesiones cariosas: 5

Riesgo: ALTO

Riesgo: MEDIO

• Análisis dietético Promedio de exposiciones: 5 Riesgo: ALTO RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO

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DIAGNÓSTICO A. DIAGNOSTICO •

De la salud general del paciente : Paciente con aparente buena salud general

Susceptibilidad a la enfermedad o riesgo D.3.1 Del paciente o riesgo sistémico : sin aparente riesgo de salud general D.3.2 De sus estructuras estomatológicas: Riesgo estomatológico ALTO

Enfermedades 1. De los tejidos blandos : gingivitis leve generalizada 2. De los tejidos duros 2.1 Fosas y fisuras sanas y retentivas : pza : 16, 26 y 46 2.2 Caries • Lesión cariosa reversible: 12, 22, 32, 73 en tercio incisal hacia vestibular • Lesión cariosa irreversible: - Incipiente : 65 pigmentación en fosas y fisuras en oclusal -

36: pigmentaciones del surco vestibular

- superficial: - Pieza 64: superficie interproximal hacia distal -

Moderada UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

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 Pieza 75: superficie mesial interproximal de la corona.  Pieza 85: superficie oclusal, distal, lingual y vestibular de la corona. Presenta restauración con amalagama  Pieza 55: fosa distal 2,3 Remante radicular: Pieza 74, 84 2.4 Oclusión Relación molar de angle clase I derecha e izquierda Relación canina clase I Arco superior de forma ovoidea Arco inferior de forma ovoidea Línea media desviada hacia la izquierda un 1 mm aproximadamente

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Plan de tratamiento

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Acondicionamiento •

Exodoncia pza 74, 84

Educativo preventiva Dosis de ataque: flúor gel una vez por semana durante un mes, en piezas 12, 22, 32, 73 en tercio incisal hacia vestibular PERIODONCIA 1. Motivación y fisioterapia 2. indice de higiene oral 3. fisioterapia 4. profilaxis  Sellantes no invasivsos - Pieza 16 y 26  Sellantes invasivos -

Piezas 46

Curativa •

Obturaciones 

Obturación con resina -

Pieza 36: en surco vestibular Obturación con ionomero

-

Pieza 64: superficie interproximal distal

-

Pieza 55: fosa distal

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Tratamientos pulpares (posibles)

PULPOTOMIA Pieza 75: lesión cariosa en superficie inter proximal mesial Pieza 85: lesión cariosa en superficies inter proximal

Rehabilitadora • Coronas metálicas en piezas 85, 75

Mantenimiento • control cada 3 meses • Periodoncia Indice de higiene oral

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CRONOGRAMA DE CITAS Primera cita 27 de mayo: motivación y fisioterapia: técnica de cepillado Índice de higiene oral: registro en la historia clínica segunda cita 24 de mayo: exodoncia simple pieza 74 tercera cita 01 de junio: exodoncia simple pieza 84 cuarta cita 08 de junio: tratamiento de lesión cariosa/ posible tratamiento pulpar (pulpotomia), pieza 75 y pieza 85 quinta cita 15 de junio: Rehabilitación Sexta cita: restauraciones con resina y ionomero piezas 36, 64, 55 Septima cita: colocación de sellantes

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