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SIMPOSIUM Gutiérrez Espíndola GR. ¿Cuál es la evidencia científica para erradicar el H. pylori en la PTI? PÚRPURA

Programa Educativo

¿Cuál es la evidencia científica para el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori en la púrpura trombocitopénica idiopática crónica? Guillermo R. Gutiérrez Espíndola.* * Servicio de Hematología. UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS

La infección con H. pylori está relacionada con el riesgo de úlcera gástrica o duodenal, atrofia gástrica, cáncer gástrico y linfoma de tipo MALT, se ha implicado también en la patogénesis de enfermedades extragástricas.1 La relación entre la infección por H. pylori y la PTI fue inicialmente descrita en 1998 cuando un grupo italiano reportó incremento de plaquetas en pacientes a quienes se les erradicó la bacteria;2 desde entonces se han reportado diferentes series en Asia, Europa y America de pacientes con PTI y H. pylori. Los posibles mecanismos implicados en la patogénesis de la trombocitopenia por el H. pylori son: a) Anticuerpos vs. antígenos de H. pylori (CagA) que reaccionan de forma cruzada con glucoproteínas plaquetarias.3 b) El antígeno Lewis que es expresado en H. pylori, el cual adsorbe plaquetas que pueden servir como blanco para anticuerpos anti-Lewis en pacientes con antecedente genético apropiado.4 c) Mayor depuración de plaquetas por receptores Fc en presencia de anticuerpos antiplaquetarios y lipopolisacáridos de bacterias Gram negativas. d) Agregación plaquetaria en presencia del factor de von Willebrand y anticuerpos antibacterianos.5 Tanto la infección como la PTI están asociadas con linfocitos cooperadores Th-1, lo que hace suponer que la infección facilita un ambiente inmunológico que facilita el ataque o la persistencia de PTI.6 También se propone que la infección con H. pylori es capaz de liberar citocinas como el Factor de Necrosis Tumoral e Interferón gamma, los cuales favorecen una respuesta inmunológica sistémica y consecuentemente la

trombocitopenia, estos cambios probablemente pueden ser corregidos con el tratamiento de erradicación.7 El H. pylori puede ser fácilmente identificado mediante endoscopia y cultivo pero métodos no invasivos como la prueba de aliento y la detección de antígenos en las heces también son exactos con sensibilidad y especificidad de 90-95%.5 La prevalencia de la infección en la población general aumenta con la edad y se ha observado que los pacientes con PTI infectados tienen mayor edad que los no infectados.1,8 No se ha observado relación con el género. Algunos estudios refieren la asociación entre la infección y la dispepsia pero otros no lo mencionan.9 La erradicación del H. pylori se logra en 85% de acuerdo a análisis de series10,11 generalmente con tratamiento triple a base de amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones.1. El incremento en la cuenta de plaquetas es variable tras la erradicación del H. pylori, pero en una serie de 779 pacientes fue de 53%. 10 En la tabla 1 se muestran algunas de las revisiones acerca de la respuesta de la PTI y la erradicación del H. pylori. En la mayoría de estudios no coinciden los criterios de selección y respuesta para el incremento de plaquetas. La respuesta tiende a ser mayor en los países con alta prevalencia de infección como Japón (70%) y menor en países con baja prevalencia como Estados Unidos de Norteamérica (7%).11 Pocos estudios han investigado a pacientes con trombocitopenia severa y la mayoría de pacientes respondedores tienen trombocitopenia moderada >30,000. También hay mejor respuesta en pacientes con antígeno el CagA positivo que es frecuente en Japón.11 Pacientes que recibieron tratamiento de erradicación se asoció mejor respuesta (46%) comparado con pacientes infectados sin tratamiento de erradicación (0%). 12 Por otra parte, en pacientes que fallaron al tratamiento de erradicación, inte-

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Tabla 1. Algunos reportes de la respuesta de pacientes con PTI y la erradicación de H. pylori Autor-año-(Referencia)

No. Estudios

Pac. c/ PTI

Pac. Infect. (%)

Hino-2002-(7)

1

30

21 (70)

Michel-2004-(9)

1

74

16 (22)

Jackson-2005-(15)

13

234

193 (82)

Suzuki-2005-(12)

1

36

25 (69)

Campuzano-2007-(10)

25

1492

Franchini-2007-(8)

17

Stasi-2009-(11) Stasi-2009-(13 ) Plaq >30,000

Pac. Erradicados (%)

Pac. con Resp.(%)

18 (86)

10 (56)

14 (93)

1 (7)

193 (82)

101 (52)

13 12 no Rx

11/13 (85)

6 / 13 (46) 0 / 12 (0)

972 (65)

792

671 (85)

356 (53)

788

494 (63)

409

354 (87)

Hubo dif-cia.sig. en incremento de plaq. entre pac.erradicados; no tratados y con falla al tratamiento

25

1562

973 (62)

706 (85)

369 (53)

25

1555

998 (65)

699 (84)

(RC42%>100,000p) (RG50%>30,000 pl)

222

RC 20% RG 35%

166/282 (81)

(53%/205 pac) (53%/166 pac) (6.5%/77 pac)

Plaq <30,000

Arnold-2009-(16)

Pac. Tratados

15

825

222

11

355

205

282 (77 sin infección)

Rx: Tratamiento. RC: Respuesta completa. RG: Respuesta globlal.

resantemente se reportó mejoría en la cuenta de plaquetas y se atribuyó a un efecto inmunomodulador de los macrólidos; sin embargo también se ha informado que pacientes H. pylori negativos que han recibido el tratamiento de erradicación no han tenido respuesta en sus plaquetas. Los anticuerpos anti-GPIIb/IIIa disminuyen en los pacientes erradicados respondedores y en menos proporción en no respondedores.11 Lo cual apoya que el incremento de plaquetas principalmente es debido a la desaparición de la bacteria y aquellos pacientes que aumentaron sus plaquetas aún con la falla al tratamiento de erradicación o por la administración sólo de omeprazol, dicha respuesta se produjo por reducción en la cantidad de H. pylori o un efecto bacteriostático.5 Otro factor que se ha asociado a respuesta es la duración corta de la PTI: 89 meses en respondedores vs. 181 en no respondedores.11,13 Considerando el bajo costo, los métodos diagnósticos no invasivos, la baja toxicidad (5%)11 comparado al tratamiento estándar de PTI; la detección y erradicación de H. pylori debería

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ser considerada en poblaciones con alta prevalencia. De acuerdo a las guías británicas para la investigación y manejo de la PTI en adultos,14 es de valor determinar la presencia de H. pylori en pacientes con PTI refractarios a tratamiento ya que algunos de ellos han mostrado mejoría en la cuenta de plaquetas siguiendo a la terapia de erradicación (Nivel de evidencia III. Grado B de recomendación). REFERENCIAS 1. 2.

3.

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H pylori y pti