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CAPITULOII: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2. 1Exploración clínica. 2.1.1Inspecciòn 2.1.2 Palpación 2.1.2 percusión 2.2. Examen radiográfico 2.3. Pruebas de vitalidad de la pulpa 2.3.1. Frío 2.3.1. Calor 2.4. Valoración directa de la pulpa 2.5. Otras pruebas 2.5.1. Láser Doppler 2.5.2. Oximetro 2.5.3.Transiluminación 2.6. Limitaciones de pruebas eléctricas


CAPITULOII: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El éxito de los tratamientos pulpares se basa en el diagnóstico acertado y a tiempo de la patología presente, entonces es de suma importancia los signos y síntomas que identifican las diferentes patologías. Debemos recordar que la pulpa del diente primario, siendo un tejido conjuntivo con vasos sanguíneos y linfáticos, células y sustancia Intercelular, pasa por los mismos estados patológicos del diente permanente; Sin embargo es evidente que los efectos sensoriales del proceso inflamatorio son mucho menos dramático en los dientes primarios que en los permanentes. Es muy importante tener en cuenta la historia de dolor dental se asocia más frecuentemente a la acumulación de alimentos en las lesiones cariosas, que producen presión o Irritación química a la pulpa; También es muy frecuente la consulta por el dolor que aparece a causa de la tumefacción o edema. 1 Es por ello que debemos de tener hechos básicos para el diagnóstico. 2.1. Exploración clínica 2.1.1. Inspección: En clínica es una de las partes muy importantes en odontología, es uno de los exámenes de rutina. debemos recordar que no debemos dejar de lado la inspección de los tejidos blandos, es lo primero que debemos evaluar siguiendo un orden igual en todos los pacientes, ,buscando la existencia de inflamación de los tejidos ,de fistulas ,de cambios de coloración, de ulceras. Además debemos incluir la palpación, exploración y percusión de tejidos blandos, óseos, y dentales.2 2.1.2Palpación: Debemos evaluar si existe algunas tumefacciones, y características que presentan. No debemos olvidar evaluar la alteración de los tejidos orales alrededor del diente. Además con la palpación podemos evaluar la presencia de tumoraciones incipiente; debemos palpar lateralmente para detectar las diferencias.1, 3 2.1.3Percusión: Es una ayuda para localizar dientes con dolor periapical.  Sentido vertical: si existe dolor la lesión es periapical  Sentido horizontal: Dolor en sentido horizontal inflamación del ligamento periodontal Además en lo que incluye el examen dentario debemos de tener en cuenta ciertas características tales como: 1,2


 Observación de la pulpa: color, consistencia pastosa, Sangrado, Ausencia de hemorragia  Dolor: Agudo, espontáneo, generalizado, localizado, pulsátil, continuo, exacerbado por el calor, aliviado por el frío, dolor la percusión vertical, ausencia de dolor, frecuencia del dolor, intensidad del dolor, También la movilidad dentaria para poder verificar que no exista alguna patología apical. Para poder confirmar el diagnóstico tenemos que tener en cuenta la hipersensibilidad a la sonda de exploración y las radiografías. 2.2 . Exámenes radiográfico La radiografía periapical es un examen complementario que nos va permitir evaluar completamente los dientes con caries profunda y compromiso pulpar o con traumatismos, y debemos de tener sumo cuidado en la interpretación de las imágenes. La exploración radiográfica tiene que ser lo mas completa posible:  Se debe realizar radiografías del área de interés desde diferentes ángulos  No confundir situaciones anatómicas normales con cambos patológicos.  Recordar que la reabsorción radicular interna en dientes permanentes jóvenes no es muy frecuente como en temporales.  Recordar que el cierre apical por el tratamiento con hidróxido de calcio puede ser demasiado fino. Entre otras radiografías tenemos la radiografía de aleta de mordida; la cual nos va permitir evaluar adecuadamente la zona interradicular. 1

Fig.1: Radiografías periapicales Fuente: www.endoweblog.com/assets/precaso13.800.png


2.3. Pruebas de vitalidad de la pulpa Son pruebas utilizadas para evaluar la vitalidad y viabilidad de la pulpa las cuales nos van a dar indicios del estado histopatológico de la pulpa. Existen dos pruebas de calor y frió 2.3.1 Frío: es una prueba que consiste en colocar frío en los dientes. Existen diferentes fuentes como: Hielo (0, a - 5c°), agua fría, dióxido de carbono (CO2), cloruro de etilo -10ª25°C (líquido Ice. El hielo

volátil) diclorodiflurometano (DDM)-28°c, conocido como Endo se aplica en forma de lápiz en la cara vestibular de los dientes,

el cloruro de etilo se aplica directamente o en una torunda de algodón. El objetivo es no sólo ver cual es el diente que da más o menos respuesta, sino ver si el dolor provocado persiste más allá retirar el estímulo. Se debe realizar la prueba con mucho cuidado advirtiendo al paciente del dolor que pueda sentir.4

Fig. 2: Prueba de hielo seco Fuente: www.endodoncia.info/pruebasvitalidad.htm

2.3.2. CALOR: Esta prueba se realizada mediante una barra de gutapercha, agua caliente, un bruñidor caliente.El método mas usado en una barra de gutapercha caliente y se aplica en el tercio medio de la cara vestibular del diente, pero antes se aislarse con vaselina la pieza. Recordemos que el calor excesivo puede causar daño.


Fig. 3: Prueba de vitalidad pulpar (conos e gutapercha caliente) fuente: www.odontologia-online.com/casos/part/FJF/FJF01/FJF0102/imagen1.jpg

2.4. Valoración directa de la pulpa Se realiza directamente al visualizar la pulpa, apreciando cambios en el color que van desde rojo vivo al rojo oscuro o grisáceo, y en el olor que puede ser un olor fétido. Además observar la textura de la dentina cariada y que tan próxima esta a la pulpa.2,3

Fig. 4: valoración directa de la pulpa fuente:www.cursosendodoncia.com/fotosmaig04/Anguera5.jpg

2.5. Otras pruebas 2.5.1. Flujometría con Láser Doppler: Ayuda en el diagnóstico de patologías orales y determina el flujo de sangre de la pulpa dentaria. La técnica consiste en llevar el rayo láser de baja energía, por una fibra óptica en la superficie del diente; la luz viaja siguiendo la dirección de los prismas del esmalte y los túbulos dentinarios como guías.3 Los medidores de flujo deben interpretar si la


pulpa está viva, sana o muerta. La precisión de la valoración de la vitalidad de la pulpa depende de variables del aparato y puede mejorar mediante el análisis. Se aplican sensores a la superficie del esmalte casi siempre en vestibular o lingual;

los

componentes

sanguíneos

se

demuestran

al

detectar

la

oxihemoglobina, concentraciones bajas de sangre o pulsaciones en la pulpa .

Fig. 5 flujomietría con láser doppler Fuente: www.iztacala.unam.mx/rrivas/imagenes/diagnostico/laser%20doppler%20flowmeter.jpg

2.5.2. Pulsoximetro: funcionan con un alto diferencial de potencial electrictico (alto voltaje), pero a la vez con baja corriente. El esmalte y la dentina constituyen elementos de alta resistencia al paso de corriente eléctrica; el esmalte tiene la mayor resistencia. En la dentina la resistencia es menor y está relacionada paralelamente con los túbulos dentinarios. La energía puede ser consumida por el esmalte y la dentina antes de estimular las fibras sensoriales (A-delta) y producir respuesta, por lo tanto, se requiere que esta prueba se repita al menos dos veces.5 Para realizar esta prueba se debe ser algunas condiciones: •

Aislamiento relativo

Superficie coronal vestibular seca

Colocación de conductor viscoso (flúor en gel o pastadentífrica).

Colocación de la punta o goma conductora en el terciomedio de la superficie vestibular.

2.5.3. Transiluminación: utiliza una fuente de luz fuerte se coloca a vestibular o bucal del diente, y observar desde el otro lado que identifique.la fuente de luz puede ser desde una luz azul de polimerización, luz de instrumental rotario. 3,5


Esta técnica puede no ser útil en dientes posteriores grandes y especialmente en dientes con restauraciones grandes. Sin embargo, es un adjunto provechoso a las pruebas convencionales de la pulpa y puede ayudar a identificar las grietas en dientes. Además nos ayudara •

Identificar caries interproximales no visibles clínicamente.

Identificar fracturas coronales coronales.

cambios del color que pueden indicar patologías de la pulpa.

Fig.: Transiluminación Fuente: www.redoe.com/archivos/not_0035/Diapositiva1.gif


6. LIMITACIONES DE PRUEBAS ELECTRICAS •

La pulpa puede responder diferente debido al estado emocional del paciente. Podría a ver variaciones cuando el paciente consume sedantes, analgésicos o antidepresivos.

En dientes multirradiculares, pueden haber dos conductos sin pulpa y otro Con pulpa vital, lo cual daría una respuesta positiva con el probador.

En los dientes con capas gruesas de dentina secundaria; podrían bloquear la respuesta o dar un estimulo negativo.

Las pulpas necróticas por licuefacción, los dientes con lesiones periapicales y necrosis por licuefacción y los dientes con pulpitis parciales, pueden dar respuestas positivas.

Los dientes inmaduros frecuentemente dan una respuesta negativa o tardía al estímulo eléctrico.

Los hallazgos con los probadores eléctricos no pueden ser comparados Con diferentes aparatos. Si las baterías están bajas las respuestas pueden ser tardías o incorrectas.

En pacientes con marcapaso puede afectar su funcionamiento.


REFERENCIAS BIBLIOGRテ:ICAS


1

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Boj J, Catalan m, Garcia C, Mendoza A. odontopediatría 1°rs ed. Barcelona (España) 2005.p185-186 3

Chen E, Abbott P. Dental Pulp Testing. Rev International Journal of Dentistry 2009; 28(9) :

12- pag.disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Civjan S, Barone J, Vaccaro J.Rev Journal of Dental Research 2010;10 (9) :[8 páginas].disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. 4

5

Walker G, Thermal and Electrical Stimulationof Teeth in the Diagnosis of

Pulpaland

Periapical Disease. School ofDental Surgery,University ofLiverpool. Meeting May 23, 1966:[4 páginas].disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed


apexifica