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Chirurgie guidée par ordinateur Système Navigator™ BIOMET 3i ™ Dr L. SERS (Cannes, laurent.sers@wanadoo.fr) La chirurgie guidée par ordinateur est une approche novatrice qui utilise une technologie avancée. Le but étant de prévoir le positionnement des implants, de transférer de façon fiable ces données en bouche et de confectionner une prothèse implantaire en amont, mis en place lors de la chirurgie L’outil majeur est l’utilisation d’un Software : le logiciel SimPlant® Pro qui révolutionne l’approche de l’analyse pré-implantaire. Il permet de réaliser une planification implantaire sur ordinateur qui est une simulation chirurgicale virtuelle de la pose des implants. Les données informatiques de cette planification permettront de concevoir un guide chirurgical qui sera le chainon manquant permettant de passer de la simulation à la clinique. Le guide chirurgical nécessitera une instrumentation chirurgicale spécifique pour la pose des implants et un kit prothétique pour la réalisation de la prothèse.

2- C RÉER ,

1- le Software : le logiciel SimPlant® Pro Il permet tout d’abord la lecture des données scanners sur un PC par l’affichage sur l’écran de 4 fenêtres permettant de visualiser les coupes axiales , coronales, panoramiques reconstitués et une reconstitution 3D de l’anatomie osseuse du maxillaire Les 3 fenêtres axiale, coronale et panoramique donnent une lecture des coupes tous les millimètres. L’exploration virtuelle en 3 dimensions de l’anatomie de chaque patient est rendu possible. La prise de scanner avec un guide radiologique préfigurant le projet prothétique permettra de visualiser les zones anatomiques à risque (nerfs et artères), d’objectiver le rapport base osseuse/prothèse, d’optimiser la surface d’ancrage implantaire.

PARAMÉTRER ET POSITIONNER L’ IMPLANT

L’implant crée s’affiche sur les 4 fenêtres simultanément. Le software propose une librairie d’implants complète :

Différents implants de la société BIOMET 3i ™

Les fonctions rotation de l’implant et déplacement permettent un positionnement dans les 3 sens de l’espace. Cette manipulation se fait sur un plan c’est-à-dire sur une des 3 coupes : c’est en jouant sur ces fonctions rotation et déplacement sur chaque coupe (axiale, coronale et panoramique) que la simulation virtuelle de la pose d’implant s’effectue.

Dans un second temps, ce Software permet de réaliser une planification implanto-prothétique, c’est-à-dire de simuler virtuellement l’acte chirurgical. Il s’agira de déterminer le nombre, la position et la dimension des implants en exploitant au maximum le capital osseux en regard du projet prothétique matérialisé par le guide radiologique.

Fonction rotation

Fonction déplacement

Selon le protocole de planification, il faudra :

1- M ATÉRIALISER

LES ZONES ANATOMIQUE À RISQUE

Artère palatine antérieure et postérieure

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Le guide radiologique objectivant la prothèse implantaire, le Software nous permet d’optimiser l’axe implantaire en fonction d’une surface d’ancrage osseuse maximum et d’une émergence prothétique idéale. Cette approche impose la réalisation d’un guide radiologique sérieux. Généralement confectionné avec un mélange de résine

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transparente et de sulfate de bar yum, il doit répondre en tous points aux exigences d’une prothèse définitive : occlusale, fonctionnelle et esthétique. Le soft ware nous donne la possibilité de paramétrer les futurs piliers prothétique permettant ainsi de valider un axe implantaire et une sortie prothétique idéale.

Implant certain BIOMET 3I™ 3i™et Connecteur GingiHue®

Implant certain BIOMET 3i ™0

muqueux impose une parfaite stabilité de celui-ci ; d’où la nécessité de le bloquer avec des vis d’ostéosynthèse de longueur variable. Leur planification doit tenir compte d’un ancrage osseux suffisant, d’un respect des zones anatomiques à risque, de la proximité implantaire, d’un accès du tournevis possible pour leur mise en place et d’un nombre de fixation suffisante (3 au minimum).

Implant certain BIOMET 3I™ 3i™et Connecteur GingiHue® Positionnement d’une vis de blocage respectant le nerf dentaire inférieur et la proximité de l’implant en position 36

Coupe coronale avec visualisation de la structure osseuse et du guide radiologique Un forage dans l’axe central de la dent du guide radiologique permet d’optimiser l’axe de l’implant

Mise en place de 4 vis de blocage dans un axe permettant leur positionnement en clinique

La planification finale doit valider tous ces éléments : zones anatomiques à risque, simulation implantaire et positionnement des vis de blocage du guide.

La même coupe avec l’implant en position optimale Noter le paramétrage d’un pilier prothétique GingiHue® droit de hauteur parodontale 2 mm. Le guide radiologique opacifiant l’appui muqueux nous donne l’épaisseur gingivale

Planification Planification avec guide radiologique sans guide radiologique

Coupe sagittale 3D de la planification : validation du rapport axe implantaire /prothèse

Une fois réalisée la planification est enregistrée et envoyer par email à la société Materialise qui réalise le guide chirurgical.

2- le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ Planification implantaire : 8 implants ont été positionnés en respect des zones anatomiques à risque, d’une s u r f a c e d’ancrage implantaire satisfaisante et du profil d’émergence prothétique. Il est important de veiller à ce que la planification des axes implantaires puisse permettre le passage des forets en clinique. Il est généralement souhaitable de mésialer légèrement les implants postérieur et de valider l’ouverture buccale par la simulation du passage des instruments. NB : Un guide à appui muqueux nécessitera une hauteur de foret importante

3 -

Sa confection utilise le procédé de stéréolytographie : Elle s’effectue par photopolymérisation d’une résine, couche par couche tous les 1/10° de mm, par un faisceau laser commandé par ordinateur intégrant les données de la planification. Le positionnement et l’axe des implants sera matérialisé par des canons de hauteur 5mm qui guideront le forage et l’insertion implantaire. Le positionnement en hauteur du canon dans le guide est définie par informatique et prend en compte dimension d’un foret permettant une ostéotomie verticale de la hauteur de l’implant planifié. Guide Navigator™ BIOMET 3i ™ Canons pour implants 5mm Canons pour implants 4mm

Canons 2mm pour vis de blocage

PA R A M É T R E R E T P O S I T I O N N E R L E S V I S D E B L O C A G E D U

GUIDE CHIRURGICAL

L’utilisation d’un guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui osseux ou

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3 – La trousse chirurgicale

Le choix du porte analogue selon l’implant planifié est donné par le fabricant du guide Navigator™ par une feuille de route.

Elle comprend toute l’instrumentation nécessaire pour guider un forage selon un axe et une profondeur spécifique et pour guider l’insertion de l’implant. Le kit d’instrumentation pour le forage guidé présente essentiellement des canons réducteurs amovibles avec manche de diamètre variable selon la séquence de forage et des forets à butée de diamètre et de hauteur variable.

LE CONCEPT Le système Navigator™ BIOMET 3i ™ permet par un guide réalisé par assistance informatique d’anticiper le positionnement exact des futurs implants posés et de confectionner une prothèse implantaire en amont de la chirurgie. Les implants utilisés sont des implants BIOMET 3i ™ à hexagone interne de diamètre 3,25, 4 et 5 mm La prothèse est scellée directement sur implants. Le transfert de la position de l’hexagone interne s’effectue par le guide Navigator™ BIOMET 3I™ 3i™ qui sert de guide prothétique et de guide chirurgical.

Canons réducteurs amovibles avec manche

Forets à butée de diamètre et de hauteur variable.

T R A N S F E RT

D E L A P O S I T I O N D E L’ H E X A G O N E I N T E R N E A U

NIVEAU DU GUIDE PROTHÉTIQUE

:

Le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ présente des canons de forage qui servent de blocage aux porte-analogues Le verrouillage de la position du porte-analogue s’effectue par un ergot qui s’insère dans un cran au niveau du canon figeant ainsi spatialement la position de l’analogue.

Kit d’instrumentation pour le guidage du forage

Le kit d’instrumentation pour l’insertion implantaire guidée propose des portes implants de hauteurs et diamètres variable. Le diamètre variant selon le type d’implant planifié: 3,3 mm, 4 mm, 5 mm.

Surface de guidage

NB : l’ergot a une position fixe par rapport à l’hexagone interne du porte analogue

Porte implant pour implant Certain de 3,3mm

Porte implant et implant Certain de 3,3mm avant insertion

Tous les analogues et porte-analogues ainsi bloqués sur le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ permettent, après coulée du plâtre, de réaliser le maître modèle avant la chirurgie.

4. Le kit prothétique Il propose une série de portes- analogues de diamètre variables selon le type et la hauteur de l’implant planifié. Selon le diamètre implantaire (3,3 ; 4 et 5 mm), 4 hauteurs sont disponibles.

Guide Navigator™ BIOMET 3i ™

Analogues bloqués sur le guide

Maître modèle

Le positionnement de l’hexagone interne des implants est ainsi parfaitement défini.

T R A N S F E RT

D E L A P O S I T I O N D E L’ H E X A G O N E I N T E R N E A U

NIVEAU DU GUIDE CHIRURGICAL

Kit prothétique Navigator™

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Porte-analogue

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:

Lors de la chirurgie implantaire, le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ permet non seulement toutes les séquences de forage avec des forets adaptés en correspondance avec la planification mais aussi l’insertion de l’implant avec un porte –implant spécifique qui présente dans sa partie haute 6 crans . En insertion finale, un de ces crans doit être en correspondance avec l’un des crans marqués sur

Porte-analogue et analogue

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La planification implantaire s’effectue sur les coupes coronales et axiales et se valide sur le 3D.

le canon de forage permettant ainsi de positionner l’hexagone interne à l’identique de l’analogue du maître modèle.

Porte implant

Vue occlusale des 6 crans du porte implant

Crans sur le canon de forage

Positionnement cran sur cran Coupe coronale

Planification des implants et des vis de blocage du guide

NB : La position du cran est en correspondance avec la position de l’hexagone du porte implant

Visualisation de la planification 3D : NB le positionnement des vis de blocage du futur guide chirurgical

4- C ONFECTION

DU GUIDE

N AVIGATOR ™ BIOMET 3 I ™

Vue clinique de l’insertion implantaire et du positionnement cran sur cran

Elle est réalisée par la société MATERIALISE par un procédé de stéréolythographie assistée par ordinateur

Protocole de réalisation step by step

5- L E

Le protocole du système Navigator™ BIOMET 3i ™ doit être rigoureux à chaque étape et nécessite une chronologie stricte.

Il sert dans un 1° temps à réaliser le maître modèle pour confectionner la prothèse et dans un 2° temps de guide chirurgical. Il est livré avec une feuille de route qui permet de lister les différentes portes analogues pour la prothèse et le séquentiel de forage et les porte implants pour la chirurgie.

1-

RÉALISATION D ’ UN GUIDE RADIOLOGIQUE

Il doit correspondre en tous points à la prothèse finale tant esthétique, fonctionnel ou occlusal . Il doit être la réplique d’un montage esthétique réalisé après enregistrement occlusal et wax-up et validé cliniquement. Il est généralement confectionné avec un mélange de sulfate de Baryum en poudre et de résine transparente.

Guide radiologique

2-

N AVIGATOR ™ BIOMET 3 I ™

Réalisation prothétique Après mise en place des analogues avec les portes analogues conformément à la feuille de route, le maître modèle est réalisé. Il est mis en articulateur grâce au guide radiologique qui repositionne l’occlusion.

Validation clinique

Le repositionnement du guide radiologique permettant un enregistrement intermaxillaire correct

LE SCANNER

Les étapes prothétiques suivent ensuite un protocole classique : pose de connecteurs prothétiques titane de type GingiHue® de chez BIOMET 3i ™, parallélisme et confection d’une prothèse en résine sur armature en Chromalite.

Il doit être de qualité : certains éléments métalliques de type inlaycore entraîne des artéfacts qui peuvent rendre difficile la lecture du scanner. Ils doivent parfois être déposés Prévoir une gouttière de calage occlusale en mordu du guide radiologique lors de la prise du scanner qui permet son bon positionnement.

3- L A

GUIDE

PLANIFICATION

Elle est réalisée grâce au logiciel SimPlant® Pro. Elle consiste à réaliser le positionnement des implants de façon virtuelle sur ordinateur. Elle doit respecter les zones anatomiques à risque, le capital osseux et le volume prothétique matérialisé par le guide radiologique.

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C AS

CLINIQUE 1 : M ISE EN PLACE IMPLANTS AVEC UN GUIDE BIOMET 3 I APPUI DENTAIRE

Réalisation chirurgicale De même que pour la prothèse, la chirurgie nécessite un protocole rigoureux. Elle présente 3 phases : mise en place du guide, mise en place des implants et mise en place de la prothèse.

1- F ORET

Foret punch

Passage du foret punch

2- F O R E T

Vue clinique après le passage du foret punch

PERFO-

RATION CORTICALE .

Il permet une perforation de la corticale crestal et la réalisation d’un avant trou de 2 mm. Son enfoncement nous est donné par la feuille de route.

Guide à appui osseux positionné et vissé

Stabilisation du guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui muqueux: Si pour un guide à appui dentaire ou osseux, la stabilisation est plus aisée car prenant appui sur des éléments rigides, la stabilisation d’un guide à appui muqueux est plus délicate. Les crêtes flottantes et gencives non adhérentes sont des contre-indications. Le protocole impose un calage occlusal permettant un appui homogène du guide, un séquentiel d’anesthésie locale spécifique au niveau des vis de blocage puis dans un 2° temps sur l’ensemble de l’arcade, guide en place, et un séquentiel de pose d’implant augmentant la stabilité du guide.

3- S ÉQUENTIEL

DE FORET AVEC CANONS RÉDUCTEURS .

Il correspond au séquentiel de forage spécifique à chaque dimension implantaire. Il est important de veiller à éliminer tous les débris osseux entre chaque forage par une irrigation et une aspiration importante. La tolérance foret canon réducteur étant à minima, il est important de positionner le foret dans le canon avant l’activation rotative.

Guide bloqué en occlusion avec cale résine

Anesthésie séquentielle au niveau des vis de blocage

PUNCH

Il permet une découpe circulaire de la gencive attachée jusqu’au contact osseux. Tous les débris gingivaux doivent être éliminés avant de passer à l’étape suivante

Mise en place du guide chirurgical. La technique de mise en place est variable et spécifique selon que l’on utilise un guide à appui osseux, muqueux ou dentaire - Stabilisation d’un guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui osseux : Généralement utilisé pour une réhabilitation complète, il nécessite un lambeau mucco-périosté total. Il part de la zone rétro molaire à la zone rétro molaire opposé en suivant un trajet crestal. Le guide est positionné et vissé en s’assurant d’un décollement lingual et vestibulaire suffisant pour ne pas qu’il interfère avec le lambeau

Décollement muqueux périosté total

DES À

Foret 2mm

4- F ORET

Passage du foret de 2mm avec canon réducteur

Passage du foret de 2,75mm avec canon réducteur

TARAUD .

Ce foret terminal s’utilise essentiellement sur un os de type 1 ou 2 et permet de guider les 1° spires de l’implant lors de l’insertion

- Stabilisation du guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui dentaire: Sa réalisation nécessite un maître modèle qui validera sa stabilité, puis essayé en bouche avant l’intervention. Son positionnement ne nécessite pas de vis de blocage

5-I NSERTION

IMPLANTAIRE AVEC PORTE IMPLANT ADAPTÉ .

Implant et porte implant avant insertion

Vue clinique

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Guide à appui dentaire positionné

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implants doivent être laissés en place. Les séquences de forage doivent respecter la feuille de route livrée avec le guide. 1- Foret punch gingival 2- Foret perforation cortical 3- Séquentiel de foret avec canons réducteurs. 4- Foret taraud 5- Insertion implantaire avec porte implant adapté. 6- Dévissage des portes implants et retrait du guide

Mise en place de l’implant et vérification du positionnement entre le porte implant et le canon de forage cran sur cran : contrôle avec sonde

6-D É V I S S A G E IMPLANT.

DU

P O RT E

Le dévissage doit être contrôlé pour ne pas mobiliser le porte implant. Il nécessite l’utilisation d’une clé spécifique qui verrouille le contre couple

Punch gingival

Perforation cortical

Forage avec canon réducteur à 2mm

Dévissage du porte implant

M ISE

EN PLACE DE LA PROTHÈSE

Vue clinique de l’implant posé

Mise en place de tous les implants

Mise en place de l’implant et vérification du positionnement du porte implant cran sur cran

Le guide est dé insérer et le pilier prothétique est mis en place. Il doit être positionné à l’identique que sur le maître modèle et vissé à 20N/CM avec une clé dynamométrique. La dent prothétique provisoire est alors scellée. Un contrôle radiologique valide le parfait ajustage prothétique.

Vue clinique après dépose des portes implants et du guide Navigator™ BIOMET 3i ™

Pilier prothétique en place

- Réalisation prothético-implantaire en per opératoire : L’axe et l’inclinaison de certains implants nécessitent parfois la réalisation d’une clé de positionnement des connecteurs prothétiques. Les connecteurs sont mis en place conformément à leur position sur le maître modèle, vissé et bloqué à 20 N/cm. La prothèse est mise en place et scellée. L’occlusion est vérifiée.

Vissage à 20 n/cm

Contrôle radiologique

Clé de positionnement des

Prothèse provisoire scellée

connecteurs prothétiques

Prothèse provisoire scellée à 7 jours Vissage et blocage des connecteurs prothétiques (GingiHue® BIOMET 3i ™ )

C AS C LINIQUE 2 : M ISE EN PLACE DES IMPLANTS AVEC UN GUIDE BIOMET 3 I ™ À APPUI MUQUEUX .

Prothèse scellée et ajustage occlusal

Les implants sont mis en place les un après les autres et les portes

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Ls41 chirurgie guidée par ordinateur système navigator biomet 3i  

Parution Lettre de la Stomatologie 41 - mars 2009

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