Page 1


TÜRK OFTALMOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM YAYINLARI NO: 14

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS HEKİMİN YASAL HAK ve SORUMLULUKLARI

GALENOS YAYINEVİ 2012


Türk Oftalmoloji Derneği www.tod-net.org Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No: 14

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS HEKİMİN YASAL HAK ve SORUMLULUKLARI 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası gereğince bu kitabın tamamı veya bir bölümü hiçbir suretle manyetik, elektronik fotokopi vs. yöntemlerle tekrarlanamaz, basılamaz, kopyalanamaz ve çoğaltılamaz. 2012 Birinci Baskı

BU KİTAP, TÜRK OFTALMOLOJİ DERNEĞİNİN BİR HİZMETİDİR. YAZILARIN VE ŞEKİLLERİNİN SORUMLULUĞU İLGİLİ BÖLÜMÜN YAZARINA AİTTİR. KAYNAK BELİRTİLEREK EĞİTİM AMAÇLI YAYINLARDA İZİNSİZ KULLANILABİLİR. BASILI VE SANAL ORTAMLARDA YAYINLANARAK, DAĞITILARAK, KOPYALANARAK SATILAMAZ.

Tasarım, Kapak ve Grafik Galenos Yayınevi Tic. Ltd. Şti. Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21/1, 34093 Fındıkzade-İstanbul-Türkiye Tel: +90 212 621 99 25 Faks: +90 212 621 99 27 E-posta: info@galenos.com.tr

Baskı Özgün Ofset Tic. Ltd. Şti. İstanbul Tel: +90 212 280 00 09 Faks: +90 212 264 74 33

ISBN: 978-605-61013-3-5


KİTABI YAYINA HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Süleyman KAYNAK, FEBO Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir Türk Oftalmoloji Derneği Genel Başkanı

Prof. Dr. Zeliha YAZAR Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Kars Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Planlama Birimi Başkanı


Sayın Meslektaşlarım, Tarih öncesinde insanlık, hastalık ve ölüm gibi, ızdırap acı ve üzüntüye yol açan ve kendince bilinmez olan olguların nedeninin kötü ruhlar olduğunu sanmıştır. Birçok bilinmez doğa olayı ile bunları yine bilinmezlik perdesi altında birleştirmeye çalışmıştır. Bilinmez kaynaklı acılar, felaketler, ölümler içiçe geçmiştir. Bu olguların bir nedeni olmalı ve bir de çözümü olmalıydı. Çözüm başlangıçta kendince tapınma ve adak törenleriyle üretilmeye çalışılır. Bu toplumsal etkinlikler bir süre sonra kötü ruhları, fırtına, şimşek vb doğa olaylarının kaynağı olan bilinmezlikleri yatıştırıp, bunların gazabından insanları korumayı bildiğini, kimi zaman otlar, hayvan kalıntıları vb ile insanlara “iyilik” vaadinde bulunan “büyücüler” in ortaya çıkmasına neden oldu. Büyücüler, insanları sadece iyileştirmek için değil, aynı zamanda gerektiğinde hasta edecek tılsım ve büyüleri de becerir, kötü talih ve hastalık ya da ölümü uzakta tutacak maharetler gösterir, gerektiğinde çok sayıda ot ve diğer doğal malzemelerden yararlanarak adeta yaşamsal sırların anahtarlarını keşfedip insanlara binbir çeşit ayinle bu hizmeti sunarlardı. Büyücü tıp dönemi çok uzun sürdü.Bunlar toplumda ayrışıp ayrı bir sınıf bile oluşturdular. İnsan bedenine girmiş olduğu varsayılan “kötü ruhların” değişik yollar ile temizlenmesi, belki de cerahatin akıtılması, ya da kan akıtılarak ruhun temizlenmesi gibi giderek cerrahi anlam taşıyan bir çok süreç te, yine arkaik dinsel ayinlerle, tedavi ve iyileştirme süreçlerinin iç içe geçmesine yolaçmıştır. Bu noktada, yine ayrışmış bir başka sınıf, yani din adamı, bu beden-ruh-tedavi ilişkisinden hareketle, “büyücü tıbbı” nın yerine “ruhban tıbbının” geçmesine yol açmışlardır. Artık insanlığın sırrına vakıf tanrılar ve onların temsilcileri olan ruhbanlar, tedaviden sorumlu oldular. Bir insanın ya da toplumun, günahlarına karşılık, kötü ruhlar, tanrılar tarafından yaratılıp görevlendirilir, bu yüzden salgınlar ya da hastalıklar ve kazalar olur ve insanlar kaybedilirdi. Elbette bu durumda rahip-doktor ön plana çıkar ve olayın yorumunu yapar, kötü ruhları kovma ayinlerinden, şeytan çıkarmaya, ya da tövbe ve kefaret işlemlerinden, ot ve diğer doğal kaynaklı ilaçlara ve tütsülere kadar pek uygulama ile insanların affını sağlardı. Her ne kadar M.Ö. 1948-1905 arasında yaşamış olan Babilin 6. Kralı Hammurabi, hazırladığı kanun serisinin 215. maddesinde “ doktor, bir operasyon veya bir göz hastalığını tedavi ettiğinde on altın sikke ile ödüllendirilir ; ancak, hasta operasyon sırasında ölür veya gözünü kaybederse elleri kesilir” şeklindeki ibare yeralmakta ise de, hekimin ödüllendirilmesi ya da cezalandırılması konusu çok uzun yıllar toplumların gündemine bu kadar net ve kesin girmemiştir. Bunun belki de en önemli nedeni hasta insan ile hekim insan arasında hala çok büyük olan bilgi ve beceri farkı ya da asimetrisi idi. Modern çağda, hasta- insan da, hekim-insan da bir vatandaştır. Vatandaşlıkta eşit olan bu iki unsur, tıp bilgisi ve uygulaması anlamında çok yüksek bir bilgi asimetrisine sahiptirler. Konuyu bilen hekim-insan, konuyu hiç bilmeyen hasta-insan üzerinde bir “tedavi” uygulayacaktır. Sonuçta iki vatandaş taraftır ve konuyu bilmeyen ama, doğrudan konunun öznesi olan hasta- insan’ın bilgilendirilmesi ve korunması gerekmektedir ve hekim-insan ise uygulamalarında sadece iyileştirmeye odaklı olmalıdır; bazı olumsuz süreçlerde de hekim- insan, hukukun koruması altında olmalıdır.


Sağlık Hukuku bu ihtiyaçtan doğmuştur. Tıp fakültesini bitiren hekim, tedavi özgürlüğü kazanmış olur. Bu özgürlük diploması aracılığı ile kullanılır. Bu özgürlük tedavi amacı ve niyeti ile tıbbi kurallar ve bilimsel veriler içinde insan vücuduna müdahele yetkisi ve mesleki özerklik kazandırmaktadır. Açıkçası, hekimin hastaya uyguladığı tedavi aslında nerdeyse “müessir fiil” altında özetlenecek bir uygulama olmakta, ancak bunu Hekimin mesleki özerkliğinin hukuki dayanağı ile “tedavi “ halini alması mümkün olmaktadır. 1982-2002 arasındaki 20 yılda Türk Tabipler Birliği’ne, tabiplik uygulamaları ile yapılan müracaatların sayısı 1521 iken sadece son 4 yılda bu sayı 956’dır. Adli Tıp Kurumu’nun ilgili dairelerine, bu alanda yöneltilen dosya sayısı ise son 5 yıl içinde yaklaşık olarak 20 kat artmış bulunmaktadır. Almanya’da yıllık olarak hekimler aleyhine açılan tazminat davası sayısı yaklaşık 15-20 bin arasında seyretmektedir. Bu, Birleşik Amerikada çok daha yüksek rakamlar ile ifade edilmektedir. Hekimlik, doğaüstü güçlerle donanmış büyücülük ve yine aynı yoldan giden rahip hekimlikten, uzun süre “paternal” yani baba hekimlikle devam etmiş ama artık, hekim ve hasta, vatandaş olarak partner haline gelmiştir. Bu partnerlikte, asimetrik olarak az bilgi sahibi olan hasta-vatandaş ne kadar bilgilendirilip korunacak ise, yine asimetrik olarak tıbbi bilgisi çok olan hekim-vatandaş’ta diğer partnerine karşı yine bilgilendirilip korunmalıdır. Hekimin bu bilgilendirilmesi ve korunması sadece tıbbi boyuttaki sürekli eğitim süreçleriyle sınırlı kalmayıp aynı zamanda hukuki kapsamında da olmak zorundadır. Hekimlerimiz artık yaptıkları her fiilin sadece bir tıbbi işlem değil aynı zamanda hukuki bir işlem olduğu konusunda da çok duyarlı olmak ve bir bakıma, kendilerini hukuki olarak koruyacak tedbirleri almak üzere yeterli donanıma ve eğitime sahip olmak zorundadırlar. Bu nedenle Türk Oftalmoloji Derneği olarak, 23 Haziran 2012 de İzmirde yapmış olduğumuz, TOD Eğitim ve Planlama Birimi Sempozyumu’nun konusu “Tıbbi Malpraktis ve Hekimlik” olarak tespit edilmişti. Bu konuda, pek çok meslektaşımız ve konuyla ilgili yetkili arkadaşlarımız emek vererek sunumlar yaptılar. Bu kitap, bu toplantının, sunumlarının makaleler haline getirilmiş metinlerinden oluşmaktadır. TOD Eğitim Planlama Biriminin kuruluşundan bu yana, gösterdiği çok yüksek performansta, görev alan geçmiş dönem başkanları merhum Dr. Ercan Öngör’ü saygıyla anar, Dr. Sunay Duman ile şimdiki Başkanı Dr. Zeliha Yazar’a verdikleri emek ve çabalar için teşekkür ederim. Bu kitabın hazırlanmasında çok büyük zaman ve emek harcayan Zeliha Yazar’a bu özverisi için de ayrıca teşekkür etmek isterim. Bu çalışmanın oluşumunda ayrıca katılım ve katkı sağlayan oftalmoloji camiamızın konukları Dr. Erdem Özkara, Dr. Nadir Arıcan, Dr. Özer Özbek, Dr. Özgür Can, Dr. Behiye Kazancı, Dr. Sadullah Güzel ve Selcen Güçhan’a özellikle teşekkür ederim. Bu toplantıya maddi manevi destek veren, TOD İzmir Şube Başkanı Dr. Alp Alaluf ve TOD İzmir Yönetim Kurulu ile TOD geçmiş dönem başkanımız Dr. Nevbahar Tamçelik ve TOD MYK’na da şükranlarımızı sunarız. Prof. Dr. Süleyman KAYNAK, FEBO Türk Oftalmoloji Derneği Genel Başkanı Merkez Yönetim Kurulu adına


ÖNSÖZ

Son yıllarda yazılı ve görsel basında hekimlerin uygulama hataları, tanı ve tedavi komplikasyonları ile ilgili, giderek artan oranlarda haberlerin yer aldığını, bunların bir kısmının adalete intikal ettiğini üzülerek izlemekteyiz. Bu konuda, tahmin ettiğimizden daha fazla risk taşımakta olduğumuzu, haklarımız ve sorumluluklarımız konusunda yeterince eğitim almadığımızı düşündüğümüz için konuyu gündeme getirmeyi uygun gördük. Bu amaçla Oftalmolojide Eğitim Buluşması Toplantılarının yedincisini İzmir’de 23 Haziran 2011 tarihinde düzenledik. Toplantının ana konusu olan “Oftalmolojide Malpraktis-Hekimin Yasal Hak ve Sorumlulukları” bu kitabın da temelini oluşturmaktadır. Oftalmolojide Eğitim Buluşması-7 Toplantısı’nda, malpraktis konusunda araştırmaları bulunan, çalışma alanları doğrudan bu konular olup toplantılar düzenleyen, konusunda bilinen isimler olan hukuk ve adli tıp uzmanlarını davet ederek onların gözünden değerlendirmeler yapmayı, farklı bakış açıları yakalamayı amaçladık. Ayrıca 20 yıldır Adli Tıp Kurumu’nda malpraktis konusunda çalışan bir adli tıp uzmanı hekim ile, konuyla ilgili doktora tezi hazırlayan, yazı ve haber sunumları olan bir gazeteciyi de konuşma yapmak üzere davet ettik; böylece konuyu tüm yönleri ile incelemeyi hedefledik. Daha sonra tüm konuşmacılar sunumlarını yazılı metin haline getirdiler ve böylece kitabımız ortaya çıktı. Bu kitap Türk Oftalmoloji Derneği (TOD) Eğitim Yayınları kapsamında yayınlanan son “basılı kitap” olma özelliğini taşımaktadır. Bundan sonra TOD kitaplarının e-kitap şeklinde olacağı TOD Merkez Yönetimi tarafından bildirilmiştir. Kitabımız aynı zamanda “Oftalmolojide Malpraktis” alanında yayınlanan ilk Türkçe kitap olmasıyla da ayrı bir öneme sahiptir. Konu, asistan ve uzman göz hekimleri, hukuk ve adli tıp uzmanları ve gazeteci gözüyle teorik ve olgu sunumları şeklinde örnekler de vererek her yönüyle detaylı olarak yazılmıştır. Kitabın son bölümünde ise Oftalmolojide Eğitim Buluşması-7 Toplantısı’nın sonuç bildirgesi bulunmaktadır.


Toplantı programının oluşmasında emeği geçen Prof. Dr. Erdem Özkara’ya; konunun ortaya çıkışında, kitap haline getirilmesinde bizleri yüreklendiren ve büyük destek olan TOD Genel Başkanımız Prof. Dr. Süleyman Kaynak’a; kitabın basımında maddi destek sağlayan Théa Pharma Firması’na, bu konuda bilgi birikimi ve deneyimlerini önce sözlü, sonra yazılı olarak paylaşan, emeklerini esirgemeyen tüm konuşmacı-yazarlara sonsuz teşekkür ve şükranlarımızı sunarız. Yönetmeliklerin değişmesi sonucunda, kitabın bir süre sonra güncelliğini yitirmesi ihtimali olsa da, malpraktis ve yasal haklarımız-sorumluluklarımız konusunda her zaman başucu kitabı olma özelliğini sürdüreceğine inanıyoruz. Kitabın hepimize yararlı olması dileğiyle saygı ve sevgilerimizi sunuyoruz.

Prof. Dr. Zeliha YAZAR Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Planlama Birimi Başkanı Birim Yürütme Kurulu adına


YAZARLAR

Yazar isimleri kitaptaki konu başlıklarına göre sıralanmıştır. Prof. Dr. Nadir ARICAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Ece UZUN Sağlık Bakanlığı İstanbul Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği, İstanbul Prof. Dr. Sait EĞRİLMEZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir Prof. Dr. Haluk ERTÜRK Bursa Acıbadem Hastanesi Göz Kliniği, Bursa Prof. Dr. Süleyman KAYNAK, FEBO Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir Yard. Doç. Dr. İ. Özgür CAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, İzmir Dr. Burcu KASIM Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Prof. Dr. Kadircan KESKİNBORA Ph.D. Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tekirdağ Doç. Dr. Nurten ÜNLÜ Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği, Ankara Prof. Dr. Erdem ÖZKARA Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, İzmir Prof. Dr. Veli Özer ÖZBEK Dokuz Eylül Ünivrsitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku Anabilim Dalı, İzmir Uz. Dr. Sadullah GÜZEL İstanbul Adli Tıp Kurumu - Adli Tıp Uzmanı, İstanbul Prof. Dr. Nezir SUYUGÜL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul


Yard. Doç. Dr. Behiye Eker KAZANCI Dokuz Eylül Ünivrsitesi Hukuk Fakültesi Ceza ve Ceza Muhakemesi Hukuku Anabilim Dalı, İzmir Prof. Dr. Nazmi ZENGİN Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya Prof. Dr. Zeliha YAZAR Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Kars Ayşe Selcen GÜÇHAN, M.Sc. İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü - Gazeteci, İstanbul Yard. Doç. Dr. Taner GÜVEN Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Prof. Dr. Özlem YILDIRIM Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Mersin


İÇİNDEKİLER

BÖLÜM – A HEKİMİN HAK ve SORUMLULUKLARI 1. Uzman Hekimin Yasal Hakları, Hukuki Sorumlulukları ve Aydınlatılmış Onam Nadir ARICAN ......................................................................................................1 2. Asistan Hekimin Yasal Hakları ve Sorumlulukları Ece UZUN................................................................................................................7 3. Hekimlik Uygulamasında, Hekim Dışı Nedenlerle Oluşan Kusurlar ve Hekimin Sorumluluğu Sait EĞRİLMEZ ................................................................................................12 4. Hekimlikte Hasta ile İlgili Belgelendirme Süreçleri, Dökümantasyon ve Raporlama Haluk ERTÜRK..................................................................................................18 5. Oftalmolojide Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Süleyman KAYNAK............................................................................................21

BÖLÜM – B TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA DEĞERLENDİRME 1. Tibbi Uygulama Hatalariyla İlgili Tanimlar ve Kusur Oluşturan Eylemlere Örnekler İ. Özgür CAN ....................................................................................................35 2. Asistanın Mesleki Yaşamında Malpraktise Yol Açan Süreçler Burcu KASIM..................................................................................................... 42 3. Komplikasyon ve Malpraktisin Yönetimi Kadircan KESKİNBORA..................................................................................45 4. Mesleki Soruşturma ve Disiplin Cezalarında Yaklaşım Nurten ÜNLÜ .....................................................................................................62

BÖLÜM – C Tıbbi Bilirkişilik Erdem ÖZKARA ................................................................................................71


BÖLÜM – D TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA YASAL SÜREÇ 1. Tıbbi Uygulama Hatalarına İlişkin İddialarda Hukuksal Yaklaşım Veli Özer ÖZBEK ..............................................................................................77 2. Tıbbi Uygulama Hatalarında Adli Tıp Kurumu ve Yüksek Sağlık Şurası Kararları Sadullah GÜZEL................................................................................................91 3. Oftalmik Malpraktis Olgularından Örnekler Nezir SUYUGÜL................................................................................................96 4. Karşılaştırmalı Hukukta Tıbbi Uygulama Hatası Behiye Eker KAZANCI....................................................................................104

BÖLÜM – E TIBBİ UYGULAMA HATALARINDAN KORUNMA 1. Oftalmolojide Malpraktis Nasıl Önlenebilir? Nazmi ZENGİN ................................................................................................114 2. Malpraktisten Korunmada İhtisas Sürecinde Asistan Eğitimi Nasıl Yapılmalı? Zeliha YAZAR ..................................................................................................121 3. Malpraktis Suçlamalarında Etkili Savunma ve Adli Tıp Uzmanının Rolü Erdem ÖZKARA ..............................................................................................130 4. Medyada Tıbbi Uygulama Hatalarına Yaklaşım – Nasıl İşbirliği Yapılabilir ? Ayşe Selcen GÜÇHAN....................................................................................137 5. Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Taner GÜVEN ..................................................................................................144

BÖLÜM – F Oftalmolojide Malpraktis Konulu Eğitim Buluşmasının Sonuç Bildirgesi Özlem YILDIRIM ............................................................................................163


1

BÖLÜM A: HEKİMİN HAK VE SORUMLULUKLARI

UZMAN HEKİMİN YASAL HAKLARI HUKUKİ SORUMLULUKLARI ve AYDINLATILMIŞ ONAM Prof. Dr. Nadir ARICAN

Günümüzde hak arama bilincinin gelişiyor olması, hekim hasta ilişkisi geçmişle kıyaslandığında egemenlik anlayışının değişime uğraması ve varoluştan kaynaklanan insan hakları temelinde hasta haklarının şekillenmesine, süreç içerisinde yasal düzenlemelerin gerçekleşmesine de olanak sağlamıştır. Son yıllarda, haklar temelinde öncelikli olarak hasta haklarının tartışıldığı görülmektedir. Elbette sağlık konusunda değişen istekler, medya ve sağlığın ticari boyutu da hasta haklarının farklı boyutlarda, zaman zaman özensiz biçimde ve hakların çatışacağı ortama da zemin hazırlamaktadır. Etik, sosyal ve ekonomik olumsuz yaklaşımlara rağmen, hasta haklarının ulaştığı aşama sevindiricidir. Hasta hakları çerçevesinde bu değişim izlenirken, sağlık çalışanları ve özelinde hekim hakları açısından aynı ivme yakalanamamış, hatta farklı açılardan değerlendirildiğinde, önemli hak kayıpları bulunduğu, dahası hasta–hekim hakları dengesinin hekimleri defansif tıbba yöneltecek derecede bozduğu tartışmalarına neden olmuştur. Dolayısıyla, hasta hakları yanısıra sistemin önemli bileşeni olan mevzuat ve uygulama bakımından ihmal edilen “sağlık çalışanları” ve “hekim hakları” nın da kapsamlı tartışılmasını gerektirmektedir. TTB Hekim Hakları Bildirgesinde, hekim haklarının hasta hakları kavramına karşı geliştirilmiş haklar olmayıp, hekim haklarının hasta hakları temel alınarak gerekçelendirilemeyeceği ve hasta haklarının getirdiği sorumlulukları azaltmayacağı bildirilmiştir. Yanlış bir algı biçimi ile karşıt kutuplarda olduğu ve birbirinin alanını sınırlayan kavramlar gibi düşünülse de güncel yaklaşım, bu iki kavramı, birbirinin karşıtı olmaktan çıkarıp süreci birlikte tamamlayan taraflar olarak tanımlanması şeklindedir. Bu kapsamda genel hukuk çerçevesinde yasa, yönetmelik ve tüzüklerde kısıtlı olarak yer almış olmasına rağmen alanın profesyoneli olması ve


2

UZMAN HEKİMİN YASAL HAKLARI, HUKUKİ SORUMLULUKLARI ve AYDINLATILMIŞ ONAM

humanist bir yaklaşım ile hekimlerin; nitelikli eğitim alma ve gelişmeleri takip edebilme, "yeterli" ücret edinme, mesleki uygulamaları sırasında ise etik kuralları gözeterek uygulamada bulunma, baskı altında olmadan mesleğini uygulayabilme, güncel bilimsel olanaklardan yararlanma, mesleki risklerden korunma ve sağlığını koruma, hastaya yeterli zaman ayırma, bir başka hekim ya da birime danışma, iyileşme garantisi vermeme, tedavi yöntemini seçebilme, aydın kimliği oluşturabilme ve bunu sürdürebilme, koşulları oluştuğunda hastayı reddetme, tanıklıktan çekilme, medya tarafından yargısız taciz, teşhir edilmeme ve sağlık sistemi içerisinde yönetsel sürece katılma haklarından söz edilmektedir. TTB Hekim Hakları Bildirgesi’nde de hekim haklarını hekimin sağlık hizmeti sunduğu kişi ve topluma karşı hakları ve sağlık hizmetini örgütleyen ve finanse eden kurumlar ve çalıştığı kurumlara ilişkin hakları olarak iki şekide tanımlanmaktadır. Hekimin sağlık hizmeti sunduğu kişi ve topluma karşı hakları kapsamında; tıbbi ölçütler dışında hiçbir özellik ya da ölçüte göre ayrım yapmadan hizmet sunma, sağlık hizmeti sunulan kişi ve yakınlarından gelebilecek istemleri, bilimsel bilgiye uyumluluğu temelinde değerlendirerek geri çevirme hakkına sahip olduğunu, sağlık hizmetini örgütleyen ve finanse eden kurumlar ve çalıştığı kurumlara ilişkin haklar kapsamında da; çalışma koşullarına ilişkin, hekimlik meslek ahlakına uygun olmayan davranışlara ortak olmayı reddetme, özlük, demokratik haklar, geri ödeme kurumları ya da çalıştığı hastane gibi kurumların bilimsel bilgiyle gerekçelendirilmeyen istemlerini reddetme/uygulamama hakkına, ayrıca sürekli tıp eğitimi ve sürekli mesleki gelişim haklarının olduğunu vurgulamaktadır. Yukarıda tanımlanan hakların -Sağlık sistemi tüm bileşenleri ile düşünüldüğündegöstermelik ya da zorlamalı değil ancak, sistemi iyileştirici-geliştirici olduğu ön kabulü ve paydaşlara hissettirilmesi ile hekimlik uygulamalarının daha sağlıklı olması sağlanabilecektir. Ancak, mevcut sağlık politikaları gözönüne alındığında, hekimlik uygulamalarının bu çerçevede hakların “sağlıklı” olarak kullanılabilmesi tartışılır durumdadır. Hekime tanınması gereken bu haklar yanı sıra kuşkusuz hekimin de tıp uygulamaları sırasında uyulması beklenen sorumlulukları söz konusudur. Görev ve sorumlulukları ile ilgili önemli belgeler yasa, yönetmelik, tüzük ve bildirgeler ile belirlenmiştir. Bu belgeler kapsamında hekimin; ceza, hukuki (tazminat sorumluluğu), idari (657 veya 2547 kapsamında) ve mesleki sorumluluğu (TTB – Onur Kurulu) söz konusudur. Yasal anlamda sağlık hizmeti üretirken yürürlükteki yasal düzenlemelere, meslek etiği değerlerine ve kurallarına bağlı kalma ve güncel bilimsel kurallarını takip ederek bunlara uyma zorunluluğu vardır. Dolayısıyla hekimin hukuka aykırı olarak gerçekleştirdiği bir uygulamada bulunduğunda ortaya çıkan durumdan kaynaklanan bir sorumluluğu olacaktır. Uygulamadaki yasalara göre tıbbi uygulama hatası iddiası söz konusu olduğunda ne yazık ki sağlık personeline özgü bir yasa kapsamında yargılama yapılamamaktadır. Bazı hukukçular tarafından yapılan değerlendirmelerde, özel bir yasaya gerek olmadığı, genel yasalar ve hukuk normları çerçevesinde olayların çözümlenebileceği şeklinde yaklaşım söz konusudur. Ancak tıp biliminin kendine has özellikleri, dinamikleri ve olası tıbbi uygulama hatasındaki olayın bileşenleri çözümü daha da karışık hale getirmektedir. Giderek artan tıbbi uygulama hatası davaları ve özel tıp uygulamaları koşullarının


UZMAN HEKİMİN YASAL HAKLARI, HUKUKİ SORUMLULUKLARI ve AYDINLATILMIŞ ONAM

3

varlığı dikkate alındığında, ihtiyacı karşılayabilecek nitelikte ve alana özgü yasaların çıkartılmasının sorunların çözümüne önemli katkıda bulunacağı açıktır. Aydınlatılmış Onam Malpraktis davalarında hekimlerin azımsanmayacak düzeyde sorumlu tutuldukları ve araştırılması gereken bir diğer konu da kişinin ya da kanuni temsilcisinin aydınlatılmış onamlarının alınıp alınmadığıdır. Hekimlerin mesleki uygulamalarında olası kusur ile ilgili iddialar söz konusu olduğunda değerlendirilmesi gereken ve uygulamayı yasalara uygun hale getiren temel koşul aydınlatılmış onam varlığıdır. Bu kapsamda hekimlerin hasta–hekim ilişkisindeki tüm aşamalarda aydınlatma ve onam alma yükümlülüklerini de yerine getirmeleri gerekmektedir. Aydınlatılmış onam iyi hekimlik uygulamaları ön koşulu olarak kabul edilmektedir. “Karar verme yeterliliğine sahip bir bireyin, kendisine uygulanacak tanı, tedavi yöntemleri ve diğer uygulamalar konusunda tüm seçenekleri, bu yöntemlerin olası olumlu ya da olumsuz sonuçlarına ilişkin bilgileri aldıktan sonra, yapılacak işlemlere izin verme, kabul etme süreci (TTB Bildirgesi, 2010) ve Kaboğlu’na göre “İrade özerkliği ilkesinin insan vücudu statüsüne uygulanması” olarak tanımlanmaktadır. Aydınlatma: Bir konunun içeriği hakkında bilgi verme Onam: Rıza, kişinin kendisi ile ilgili bir konuda başka bir kişinin tasarrufta bulunmasına izin vermesi şeklinde tanımlanmaktadır. Türkiye Biyoetik Derneği önerilerinde; aydınlatılmış onamın, tıbbi etiğin temel ilkelerinden özerklik ilkesine dayandığını, “özerkliğin, bir kişi ya da topluluğun kendisine ilişkin konularda, kendi değerlerine dayanarak kararlar vermek ve bunları uygulamak üzere eylemlerde bulunma olanağı olarak tanımlamaktadır. Aydınlatılmış onam ise, hastanın kendisine uygulanacak herhangi bir tıbbi işleme onay verebilmesi ya da reddedebilmesi için yeterince bilgilendirilmesi sürecidir. Uygulanacak tanı ve tedavi yöntemlerinin niteliği, beklenen yararları, olası yan etkileri, alternatif tanı ve tedavi yöntemleri ve bunların özellikleri hastaya anlatılmalıdır. Bunun yanında, kişinin durumu hakkında “aydınlanması” ve kendisine önerilen tıbbi girişime onay verebilmesi için çeşitli koşullar söz konusudur. Bilgilerin uygun bir dil ile açıklanması, bunların hasta tarafından anlaşılması, hastanın gönüllü olması ve onay vermeye yeterli olması gerekir. Bu koşulların yerine getirilmesi, doğrudan ve/veya dolaylı olarak hekimin sorumluluğundadır” olarak belirtmektedir. Aydınlatılmış onamın temel bileşenleri; bilginin açıklanması sonrası, hasta tarafından anlaşılması, verilen onamın gönüllü ve hastanın onam vermeye yeterli olması, anlaşıldığının bilgilendirmeyi yapan tarafından denetlenmesi ve yetkilendirmedir. Aydınlatılmış onam temelde insan onurunu ve bütünlüğünü korumayı hedeflemektedir. Hekimlerin tıbbi girişimlerini hukuka uygun hale getiren ana nedenlerin, işlemden uygun bir süre önce ve karar verme yeterliliği olan hastanın aydınlatılarak onamı alınması, girişimin hekimler tarafından (yasal olarak yetkisi olan ve ehliyetli kişiler) yapılması ve meslek uygulamalarında yetkinlik-izin verilen alan içerisinde olması, tıp biliminin verilerine göre gerekli ve uygun tıbbi müdahale yapılması olarak sayıldığı göz önüne alındığında, aydınlatılmış onamın tıbbi işlemi hukuka uygun hale getiren önde gelen unsur olduğu açıktır.


4

UZMAN HEKİMİN YASAL HAKLARI, HUKUKİ SORUMLULUKLARI ve AYDINLATILMIŞ ONAM

Aydınlatılmış onam, hekim merkezli paternalistik yaklaşım yerine, hasta merkezli (hastanın kendisini ifade etmesine hekimle uyumunu iyi iletişim kurulmasını hedefleyen) yaklaşım öncelik olmalıdır. Ancak, hekimlere yönelik tazminatla ilgili dava konularının en azından bir kısmında hastayı aydınlatma ve bilgilendirme yükümlülüğünün yerine getirilmemesi, hastanın ve yakınlarının onamı alınmadan tedaviye başlanması ve ameliyat yapılmış olması nedeniyle yaşandığı bilinmektedir. Öngörülemeyen ve önlenemeyen istenmeyen sonuç ve aydınlatılmış onam varlığında ya da öngörülse bile tıbbi standartlara uygun davranılarak önlenemeyen istenmeyen sonuç ve aydınlatılmış onam alınmış ise, bu durum hekimi malpraktis iddialarından önemli ölçüde korumaktadır. Etik değerler ve yasal düzenlemelere göre, ayrıca hastanın yüksek yararını gözeterek yapılması beklenen uygulamada yaşanan bazı sorunlara ışık tutma amacıyla bu konuda yanıtlanması gereken sorular önemlidir. Bu çerçevede, aydınlatmayı, “kim yapmalı”, “kime, ne zaman yapılmalı”, “neleri içermeli”, “nasıl yapılmalı” sorularına da açıklık getirilmesi gerekir. Onam, hekim tarafından ve yeterince bilgilendirilerek alınmalıdır. Bu görev hemşireye, hasta bakıcıya veya paramediklere bırakılamaz. Tıbbi müdahale bir hekimler topluluğu tarafından yapılacaksa, müdahaleye katılan hekimlerden her birinin kendi uzmanlık alanı için hastayı aydınlatması düşünülebileceği gibi, bu işi sorumlu hekimin yapması yeterli sayılabilir. Olağan dışı koşullar ayrı olmak üzere her girişim için ayrı onam alınmalıdır. Yasal düzenlemelerde belirtilen girişimlerde onam mutlaka “yazılı” alınmalıdır. Sorun çıktığında hekim aydınlatılmış onamın varlığını kanıtlamak durumundadır. Ancak, aydınlatılmış onam formlarının olabildiğince detaylı ve ayrıntıları düşünerek hazırlanmış olması hekimler için daha fazla koruyuculuk anlamına gelmemektedir. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya yaşamsal organlarından birisi risk altına girecek ise, izin şartı aranmaz. Kanuni temsilci tarafından muvafakat verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise, velayet veya vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi için mahkeme kararına ihtiyaç bulunmaktadır. Hekim, temsilcinin izin vermemesinin kötü niyetine dayandığını düşünüyor ve bu durum hastanın yaşamını tehdit ediyorsa durum adli birimlere bildirilerek izin alınmalıdır. Bunun mümkün olmaması durumunda yalnızca yaşamı kurtarmaya yönelik girişimlerde bulunur. TTB Meslek Etiği Kurallarının 27. maddesinde, hastanın hastalığı konusunda bilgilendirilmek istemediğini belirtmesi halinde, hekimin bilgi vermesinin gerekmediği, bilinçsiz durumdaki hastalar için yakınlarının bilgilendirilip bilgilendirilmemesine hekimin karar vereceği düzenlenmiştir Aydınlatma, hastalığın seyri ve sonuçlarını, tıbbi girişimin yararları ve olası risklerini, varsa farklı tedavi yöntemlerini, tedavinin reddi durumunda ortaya çıkabilecek olası sonuçları içermelidir. “Hangi oranın üstündeki risklerden söz edilmeli” sorusunun yanıtı hastanın mesleği, yaşadığı ortam, ameliyatın riskleri, işlemin gerçekleşeceği sağlık kuruluşu fizik altyapı gibi veriler ortaya konularak değerlendirilmelidir.


UZMAN HEKİMİN YASAL HAKLARI, HUKUKİ SORUMLULUKLARI ve AYDINLATILMIŞ ONAM

5

Aydınlatma, hasta–hasta yakınlarının anlayabileceği tarzda–dilde, gerektiğinde tercüman kullanarak, tıbbi terimler kullanmadan, hasta/yakınlarında şüphe ve kararsızlık oluşturmayacak biçimde, kişilerin ruhsal durumları göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Yazılı olarak alınması gereken durumlar ilgili yasal düzenleme olmakla birlikte, ameliyatlar, endoskopi gibi invaziv girişimler (1219 sayılı yasa), tedavinin reddi, kabul etmeme, araştırma ve deneysel nitelikteki çalışmalarda (TCK, HHY), rahim tahliyesi işlemlerinde (rahim tahliyesi tüzüğü), organ transplantasyonunda (2238 sayılı organ nakli yasası), genetik incelemelerde mutlaka yazılı alınmalıdır. Hastanın anlayıp anlamadığı bilgilendirmeyi yapan tarafından denetlenmelidir. Örneğin; yapılacak göz ameliyatı öncesi, acil durumlar dışında, hastaya gereken bilgiler ve açıklayıcı bir form verilerek bir süre tanınmalı ve sonra hasta yeniden geldiğinde hastanın yapılacak işlemi ve sonraki süreci anlayıp anlamadığı değerlendirilmeli komplikasyon oranları, hastanın işine geri dönüş zamanı gibi daha ayrıntılı bilgiler daha önceden verilmediyse tamamlanmalıdır. Ayrıca imza aşamasında bir sağlık personeli (hemşire gibi) ortamda bulunması ve imza sürecine katılması önerilmektedir. Bilgilendirme anında daha sonra bu duruma tanıklık edebilecek kişilerin hasta yanında bulundurulması hekimin yararına olacaktır. Yasal yönden kısıtlılığı olmayan, herhangi bir veli-vasi gibi yasal temsilci atanmasına gerek olmayan hastalarda hastanın süreci anlamadığı düşünülüyorsa onamın yinelenmesi ve hastanın uygun gördüğü (mahremiyeti bozmayacak) bir yakının da sürece dahil edilmesi önerilmektedir. Kliniklerde aydınlatılmış onam için standart bir formun yeterli olup olmayacağı alınan aydınlatılmış onamın kapsam ve niteliğine bağlıdır. Ancak, her uzmanlık alanının, bu konuda yürüteceği çalışmaların ve hazırlanacak formların, o alanda çalışan hekimlerin uygulamalarında önemli katkısı olacağı açıktır. Uzmanlık Dernekleri aracılığı ile hekimlerin bilgilendirilmesi, formların kullanılmasına yönelik hekimlerin teşviki bu alanda yaşanan sorunların önemli ölçüde azalmasına neden olacaktır. (http://www.todnet.org//html/onamformlari.asp) Hasta herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurduğu zaman tansiyon, nabız ölçülmesi, oksültasyon palpasyon gibi yöntemlerle muayene edilmeyi, öykü alımı, steteskop, var otoskop vb. temel gereçlerle incelenme ve aksine bir beyanı yoksa, ilk karşılaştığı hekimin muayenesini gönüllü olarak kabul etmiş varsayılır. TTB bildirgelerinde, tıbbi girişimi kabul etmeyen hastalar için “Tanısal, Tedavi Amaçlı Girişim ve Tedaviler İçin Aydınlatılmış Onam Geri Çekme Tutanağı” kullanılabileceği belirtilmektedir. Aydınlatma yapılmadan alınması, tüm tıbbi girişimleri kapsaması, kandırma, baskı altında alınması, yasla düzenlemeler aykırı olduğu halde alınması, ötenazi, rızanın geri alınması gibi durumlar söz konusu olduğunda, aydınlatılmış onamın geçersiz olduğu kabul edilir. Özellikle araştırma etiğinde aydınlatma ve onam önemli bir konudur. Kısıtlılar (mahkumlar, çocuklar, loğusa-gebe-emziren kadınlar, engelliler…) için etik ilkelere göre iyi belirlenmiş kurallar ve özel koruyucu önlemlerle olmalıdır. Ülkemizde Türk Ceza Kanunu “tıbbi deney ve deneme” ifadeleriyle çerçeveyi çizmekte ve Klinik Araştırmalar Yönetmeliği ise kısıtlılarda, duyarlı gruplarda yasal temsilci onayı, reddetme durumunda kendi onamları” konularını ele almaktadır.


6

UZMAN HEKİMİN YASAL HAKLARI, HUKUKİ SORUMLULUKLARI ve AYDINLATILMIŞ ONAM

Aydınlatılmış onamın muayenenin bir parçası olduğu, hekim hasta ilişkisinin gizliliği, hasta mahremiyetinin sağlandığı bir ortamda aydınlatma ve onam sürecinin yaşanması gerektiği ve yapılacak müdahaleyi hukuka uygun hale getiren temel unsurlardan olduğu unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR 1. Altun G, Yorulmaz C. Yasal Değişiklikler Sonrası Hekim Sorumluluğu ve Malpraktis. Trakya Univ Tıp Fak Derg., 2010; 27 Suppl 1:7-12. 2. Ates T. Hekimlerin Cezai ve Hukuki Sorumlulukları. Nobel Tıp Kitabevi, 2010, İstanbul. 3. Can İÖ, Özkara E, Can M. Yargıtayda karara bağlanan tıbbi uygulama hatası dosyalarının değerlendirilmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2011; 25(2):69-76. 4. Civaner M, Kavas V. Aydınlatılmış onam almak üzerine öneriler. Türkiye Biyoetik Derneği Yayınları. Ocak 2007. 5. Civaner M, Yürür K, Pala K. Sağlık alanında hizmet kaynaklı zarar. İçinde: Hekimler ne diyor. Türk Tabipleri Birliği Yayınları. Birinci Baskı, Haziran 2011, Ankara. 6. Egemen G. Hekim Hakları. Medimagazin, 2011. 7. Erdoğan N, Kara M, Hızal A, Hızal AS. Aydınlatılmış Onam: Uygulama ve Tıp Hukuku Açısından Sorunlar. Erciyes Tıp Dergisi 2011; 33(2):165-170. 8. Hakeri H. Tıp Hukuku. 3. Baskı. Şeçkin Matbaası, 2010, Ankara, 9. Hasta Hakları Yönetmeliği, T.C. Sağlık Bakanlığı, Resmi Gazete, Tarih: 01.08.1998; Sayı: 23420 10. http://www.todnet.org//html/onamformlari.asp. ET:2011. 11. Kaboğlu İ. Özgürlükler Hukuku. İmge Kitabevi, 2002, Ankara. 12. Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik. Resmi Gazete, Tarih: 19.08.2011; Sayı: 28030. 13. Kurtulus A, Acar K, Boz B. Hekimin Yasal Sorumlulukları. Akademik Dizayn Dergisi, 2008;2(1):10-14. 14. Özaslan A. Aydınlatılmış Onam. İçinde: Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi. Ed: Çetin G, Yorulmaz C. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Sürekli Tıp Eğitimi Klinikleri Semp Dizisi, 2006; 43-55. 15. Özdemir Ç, Arıcan N. Hekimlerin yasal sorumlulukları. Journal of Academic Emergency Medicine. 2008; 7(3):8-12. 16. Savaş H. Yargıya yansıyan tıbbi müdahale hataları. Tıbbi malpraktis. Tıbbi Davaların Seyri ve Sonuçları. Seçkin Matbası. 2009. 17. Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun. http://www.mevzuat.adalet.gov.tr/html/451.html (ET: 2011). 18. TTB-UDEK Etik Çalışma Grubu. Uzmanlık Dernekleri için etik kılavuzlar. “Aydınlatılmış Onam”, “Hasta Hakları”, “Etik Kurullar”, “Hekim Endüstri ilişkileri”. Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Birinci Baskı, Ağustos 2010, Ankara. 19. TTB-UDEK. Etik Çalışma Grubu Aydınlatılmış Onam Kılavuzu, 2008. (http://www.ttb.org.tr/udek/files/aydinlatilmisonamklavuz.pdf- ET: 2011) 20. Tuğcu H, Yorulmaz C, Koç S. Hekim Sorumluluğu ve Tıbbi Malpraktis. İçinde: Birinci Basamakta Adli Tıp. Ed: Koç S, Can M, 2009: 9-17. 21. Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu. Türk Tabipleri Birliği Hekim Hakları Bildirgesi. Türk Tabipleri Birliği Etik Bildirgeleri, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Birinci Baskı, Mayıs 2010, Ankara, 17-19.


BÖLÜM A: HEKİMİN HAK VE SORUMLULUKLARI

7

ASİSTAN HEKİMİN YASAL HAKLARI ve SORUMLULUKLARI Dr. Ece UZUN

Günümüzde Türkiye genelinde üniversite hastanelerinde 10.000, eğitim ve araştırma hastanelerinde 8.000 olmak üzere toplamda 18.000 asistan hekim mevcuttur. Asistan hekimler 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu, 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu hükümlerine tabidirler. Eğitim süreçleri Tıpta Uzmanlık Yönetmeliği ile düzenlenir. Yetki ve görevleri ise Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde belirtilmiştir. Asistan hak ve sorumluluklarına değinen 2009 tarihli Tıpta Uzmanlık Yönetmeliği, 1928’de çıkarılan 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanuna dayanmaktadır. Cumhuriyet döneminin bu konuda ilk tüzüğü 1929 yılında yürürlüğe girmiş, 9 klinik ve 6 laboratuvar branşı kurulmuştur. Daha sonra çıkartılan tüzüklerde branş sayısı gitgide arttırılmış, 1962’de bu sayı 43’e ulaşmıştır. 2002 yılında yürürlüğe giren Tıpta Uzmanlık Tüzüğü’nde uzmanlık eğitiminin planlanması, uygulanması ve denetlenmesi ile ilgili maddelere ve Tıpta Uzmanlık Kurulu’nun oluşum ve görevlerine yer verilmiştir. 2007’de 1219 sayılı kanunda değişiklik yapılarak Tıpta Uzmanlık Kurulu ve uzmanlık eğitimi ile ilgili esasların yönetmelikle belirleneceği öngörülmüştür. Günümüzde 18 Temmuz 2009’da yürürlüğe giren Tıpta Uzmanlık Yönetmeliği geçerliliğini korumaktadır (1,2). Bu yönetmelikte asistan hekim yani uzmanlık öğrencisi; uzmanlık ana veya yan dallarından birinde uzman olarak yetiştirilmek amacıyla eğitim ve öğrenim gören, araştırma ve uygulama yapan tabip olarak tanımlanmıştır. Asistan hekimin hak ve sorumlulukları ise 26. maddede şu şekilde açıklanmıştır: 1) Uzmanlık öğrencisinin, kurum ve birimlerde eğitimin çağdaş standartlarda verilmesinin sağlanmasını isteme hakkı vardır ve bunu sağlamak kurum amirlerinin görevidir. Nöbet, çalışma ve eğitim odaları gibi uzmanlık eğitimi alan kişinin eğitsel ve sosyal gereksinimlerini karşılayan altyapı kurumca sağlanır.


8

ASİSTAN HEKİMİN YASAL HAKLARI ve SORUMLULUKLARI

2) Uzmanlık öğrencileri uzmanlık eğitimi uygulamasından sayılmayan işlerde görevlendirilemez. 3) Uzmanlık öğrencisi, eğitim sorumlusunun gözetim ve denetiminde araştırma ve eğitim çalışmalarında ve sağlık hizmeti sunumunda görev alır, deontolojik ve etik kurallara uyar. Hekim hakları son 15-20 yıldır tartışılmaya başlanmıştır. Bu konu ile ilgili hususlar, yasa, yönetmelik ve benzeri hukuksal bir belge bulunmadığı için, tıp etiği ve deontolojisi ile ilgili belgelerde yer almaktadır. Asistan hekimler ise, Türk Tabipler Birliği çatısı altında haklarını aramak üzere toplanmış ve Haziran 2007’de ilk merkezi asistan örgütü olarak resmen tanınan AHEK’i (Asistan Hekimler Eşgüdüm Kurulu) oluşturmuşlardır. Asistan hekimlerin kurultaylarında asistanlığın tanımı, hukuki yönleri, çalışma koşulları, eğitim durumu, sağlık politikalarının uzmanlık eğitimine etkisi gibi konular tartışılmıştır. Türk Tabipler Birliği’nin (TTB) düzenlediği anketlerde asistan hekimlerin çalışma ortamları ele alınmış; asistanların %39,3’ünün kilitli dolabı, %36,7’sinin nöbet-soyunma odaları, %17’sinin dinlenme odaları ve sadece %6,6’sının araştırma - faaliyet odası bulunduğu belirtilmiştir. Ayrıca asistanların %89’u bölümlerinde hekimlik dışı işler yaptığını, %69’u çalışma ortamında öğretim üyeleri, uzmanlar, kıdemli asistanlar veya diğer çalışanların baskı unsurları taşıyan sözlü ya da fiili davranışlarına maruz kaldığını ifade etmişlerdir (3). Asistan hekimlerin sorunlarından biri de nöbet saatlerine ilişkin herhangi bir yasal düzenlemenin olmamasıdır. Aslında 2368 sayılı Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına Dair Kanun ile kamu sağlık hizmetlerinde çalışan personelin haftalık kanuni çalışma süresi 45 saat olarak düzenlenmiştir. Avrupa Birliği Mahkemelerine yansıyan davalarda, nöbetler dahil haftalık çalışma saatlerinin en çok 48 saat olabileceği ve bu çalışmanın her 8 veya 10 saatlik periyotlar için en az 11 saatlik dinlenmelerin planlanması gerektiği sonucuna varılmıştır. Asistan hekimler yaşadıkları bütün bu zorlukları içeren bildirgeleri yayınlayarak son zamanlarda Türkiye genelinde seslerini duyurmaya çalışmışlardır. Bu bildirgelerde talep edilenler aşağıda özetlenmiştir; l Tıpta uzmanlık eğitimine ilişkin bütün süreçlerin YÖK, TTB ve Sağlık Bakanlığının eşit katılımıyla düzenlenmesi l Asistan görev tanımlamasının tam olarak yapılması ve çalışma saatlerinin resmi olarak açıklanması l Asistan temsilciliğinin kurumsallaştırılması l Eğitim hastanelerinin performans baskısından kurtarılması, eğiticilerin eğitim programlarına aktif olarak katılması ve yeterlilikleri açısından denetlenmesi l Esnek mesai saatlerine son verilmesi ve nöbet sonrası izin hakkının kullandırılması l Yabancı uyruklu asistan hekimlerin maaşsız ve sağlık güvencesiz çalıştırılmasının durdurulması…


ASİSTAN HEKİMİN YASAL HAKLARI ve SORUMLULUKLARI

9

Asistan hekimlerin bu çabaları sonuç vermiş, 15 Nisan 2011’de Uzmanlık öğrencilerinin eğitim ve çalışmaları konulu yeni bir genelge yayınlanmıştır. Bu genelgede nöbet programlarının yeniden düzenleneceği, eğitim ve araştırma giderlerinin karşılanması için döner sermaye bütçelerine yeteri kadar ödenek konulacağı, asistanların bilimsel faaliyetleri ile hasta teşhis ve tedavisi ile ilgili çalışmalar yapmak üzere komiteler oluşturulacağı, uzmanlık öğrencilerinin verilen eğitimi ve eğitim sorumlularını yıllık olarak değerlendireceği ‘uzmanlık eğitimi takip sisteminin’ etkinleştirileceği belirtilmiştir. Asistan hekimlerin sorumlulukları; genel hekim sorumlulukları olan cezai, hukuki, mesleki ve etik, idari sorumluluklar olmak üzere 4 başlık altında incelenebilir. Sır saklama ve aydınlatılmış onam konuları ise Türk Ceza Kanunu, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü, Türk Tabipler Birliği Meslek Etiği Kuralları gibi birçok yasal düzenlemede ele alınmıştır. Hastanın verdiği kişisel bilgiler, muayene bulguları ve tedavi sonuçları sır niteliğindedir. Hekimin mahiyetinde çalışan asistan, stajyer, hastabakıcı, başhekim ve idare memurlarının sır saklama yükümlülüğü hastaya karşı değil hekime karşıdır. Çünkü hasta sırrını hekime açıklamıştır. Hastanın asistana açıkladığı sırlar bakımından ise asistan doğrudan hastaya karşı sorumlu olur (4). Hastanın açık onamı bulunan açıklamalar ve adli olaylar sır saklama gerektirmeyen durumlardır. Görev esnasında hastaya karşı bir suç işlenildiği fark edilirse, vakit geçirmeden bir üst makama veya ilgili adli makamlara haber verilmelidir, aksi takdirde 1 yıla kadar hapis cezası söz konusudur (TCK Madde 280). Sağlık personelinin hastane yönetimini bilgilendirmesi yeterlidir fakat bu maddede işlenen suçun şikayete bağlı olup olmamasına ilişkin bir ayırım yapılmaması tartışılan bir konudur. Şikayete bağlı suçlarda, örneğin darp sonucu hafif yaralanmalarda hekimlerin ihbar yükümlülüğü bulunmamalıdır. Hekimin gerçekleştirdiği tıbbi müdahalenin hukuka uygun hale gelebilmesi için hastanın rızasının alınması şarttır. Rızanın, hekimin aydınlatma yükümlülüğünü yerine getirmesinden sonra alınması gerekir. Aydınlatma yükümlüsü hekim tarafından, asistan hekim bu yükümlülüğü yerine getirmekle görevlendirilmişse artık asistan hekimin de hastayı aydınlatmadan sorumluluğu söz konusudur (5). Cezai sorumluluk; Türk Ceza Kanunu’nun 22/5 hükmüne göre herkes kendi taksirli hareketinden sorumludur. Asistanlar (yardımcı kişi) yetkili uzman hekim kontrolünde tedavi ve ameliyat yapabilirler. Tedavi ve ameliyata yardım edecek asistan ve diğer personelin hatalarından, olayın özelliğine göre uzman hekim cezai açıdan sorumlu olabilir. Yardımcının eyleminden sorumlu tutulabilmesi için; yardımcının eylemi hukuka aykırı olmalı, eylem ile meydana gelen zarar arasında uygun nedensellik bağı bulunmalı ve yardımcı kusurlu olmalıdır. Uygun nedensellik bağı önüne geçilemeyen bir nedenden veya zarar görenin ya da üçüncü kişinin ağır kusuru nedeniyle kesilecek olursa yardımcı sorumlu olmaz (6).


10

ASİSTAN HEKİMİN YASAL HAKLARI ve SORUMLULUKLARI

Ceza yargılamasında bilirkişilik görevi olan Yüksek Sağlık Şurası kararlarına göre; Uzmanın emriyle kesilmemesi gereken damarı kesip, organın nekroze olmasına sebep olan asistan cezai açıdan sorumsuz kabul edilmiş, uzman kusurlu bulunmuştur. Tümörlü göz yerine sağlam gözü çıkarma olayında hem uzmana hem asistana ağır kusur verilmiştir (6). Hukuki sorumluluk; Hekimler yaptıkları hatalardan dolayı cezadan ayrı olmak üzere Özel Hukuk (tazminat) yönünden de sorumlu olurlar. Özel hukukta her türlü kusur haksız fiil sayılır ve kusurlu olduğu saptandığında hekim bu zararı ödemekle yükümlüdür (Borçlar Kanunu Madde 41,42). Hekim ve yardımcısı, aynı eylemden dolayı farklı hukuksal nedenlere dayanmakla birlikte aynı kişiye karşı sorumludur. Tazminatın iki kere ödenmesi söz konusu olmadığı için sorumlulardan birinin zararı tazmin etmesiyle birlikte diğeri de hastaya karşı sorumluluktan kurtulur. Ancak hekim, sorumlu tutularak ödediği tazminatı yardımcısının kusuru oranında yardımcısından isteyebilir (Borçlar Kanunu Madde 100). Mesleki ve etik sorumluluk; 28 Nisan 2004 tarihinde yürürlüğe giren Türk Tabipler Birliği Disiplin Yönetmeliği, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü başta olmak üzere ilgili yasa, yönetmelik ve benzer belgeleri dikkate alarak, kusurlu eylemleri; deontolojiye aykırı davranmak, yasa ve tüzüklere uymamak, haksız çıkar sağlamak, hasta haklarını ihlal etmek olarak gruplamıştır. Bu kusurlu eylemlere karşı uyarı, para cezası, geçici olarak meslekten men, oda bölgesinde çalışma yasağı gibi yaptırımlar tanımlamıştır (7). İdari sorumluluk; Kamu veya özel kurum içi yapılan soruşturmadır. 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 7. bölümünde disiplin cezası gerektiren fiil ve haller ile bu fiil ve hallerde uygulanacak cezalar ele alınmıştır. Üniversitede görev yapan akademik personel açısından, 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu önem taşımaktadır (7). Sonuç olarak, hekimliğin zorlu bir sürece girdiği şu dönemde asistan hekimler de yasal hak ve sorumlulukları konusunda bilinçlenmelidirler. Asistan hekimlerin tıbbi müdahalelerinde kendilerini yasal olarak koruyabilmeleri için tüm dikkat ve özeni göstermiş olduklarına dair her türlü yapılan işlemi kayıt altına almaları gerekmektedir. Bunun sağlanabilmesi için de çalışma ortamları, mesai ve nöbet saatleri iyileştirilmelidir. Ayrıca asistan hekimlere, en temel hakları olan nitelikli ve her branşa özel standart bir eğitim programı uygulanmalıdır.


ASİSTAN HEKİMİN YASAL HAKLARI ve SORUMLULUKLARI

11

KAYNAKLAR 1. Türk Tabipleri Birliği Ulusal Yeterlik Kurulu - Tıpta Uzmanlık Eğitiminde Rehber El Kitabı,Tıpta Uzmanlık Tüzüğü Süreci Cumhuriyet Dönemi Tüzüklerinin Kısa Tarih, 75-85,2006. 2. Dr. Serhat Bor, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıpta Uzmanlık Yönetmeliği Sunumu,24 Ocak 2009. 3. İstanbul Tabip Odası Asistan Hekim Komisyonu, Asistan Hekimlik konulu makale,4. Sinem Karasu, Hekimin Sır Saklama Yükümlülüğü,114-115,2009. 5. Hatice Sarıtaş, Hasta Hakları Açısından Hekim Sorumluluğu,63-64,2005. 6. Serpil Yaylacı, Özge Yücel, Hamit Hancı, Uzmanlık Öğrencisi Hekimlerin ve Aile Hekimi Adayı Öğrencilerin Müdahalelerinden Doğan Yasal Sorumluluk, Adli Bilimler Dergisi, 8(2):49-57,2009 7. Sermet Koç, Yasal Düzenlemeler Çerçevesinde Hekim Sorumluluğu, Türkderm(41),2007.


12

BÖLÜM A: HEKİMİN HAK VE SORUMLULUKLARI

HEKİMLİK UYGULAMASINDA HEKİM DIŞI NEDENLERLE OLUŞAN KUSURLAR ve HEKİMİN SORUMLULUĞU Prof. Dr. Sait EĞRİLMEZ

Hekimler, sağlık hizmeti sunumunda, hem hizmet veren, hem de hizmet verirken başka hekim ve yardımcı sağlık personelinden hizmet alan, bu anlamda işveren konumunda da olan meslek erbaplarıdır. Tıbbi uygulama hatalarının işveren boyutundaki sorumluluğunda, hekimin kendi tıbbi uygulamaları dışında, çalıştırdığı kişiler, kullandığı cihaz ve sarf malzemeleri ile hizmet verdiği kuruluşa ait sorumlulukları da bulunmaktadır. Bu sorumlulukların anlaşılabilmesi için önce “Tıbbi Uygulama Hatası”nın tanımlanması yararlı olacaktır. Tıbbi uygulama hataları medikal, etik ve idari kusur ve hatalardan kaynaklanabilir.

• Tıbbi Uygulama Hatası ➢ Medikal Malpraktis • Deneyimsizlik, • Dikkatsiz-Özensiz Davranma, • Yanlış Bir Uygulama Yapma, • İhmal nedeniyle hastanın zarar görmesi ➢ Etik Malpraktis • Deontolojik kurallara uymama • Hasta haklarına uymama • Etik Kuralları ihlal etme


HEKİMLİK UYGULAMASINDA, HEKİM DIŞI NEDENLERLE OLUŞAN KUSURLAR ve HEKİMİN SORUMLULUĞU

13

➢ İdari Malpraktis • Verilmiş görevleri yapmama • Yetkilerini kötüye kullanma Hekimlerin bu uygulama hatalarına ait sorumlulukları da 3 alt başlık halinde şöyle srılanabilir:

Hekimlerin Sorumlulukları • Ceza Sorumluluğu ➢ Adli: Görevi kötüye kullanma, yanlış yapma ➢ İdari: Görevi gerektiği kadar veya hiç yapmama • Tazminat Sorumluluğu ➢ Personel ➢ Malzeme-Cihaz kaynaklı sorunlar • Etik Sorumluluk ➢ Tıbbi İşlemler ➢ Bilimsel Araştırmalar-Yayınlar Tıbbi uygulama hataları ve bu hatalara ait sorumlulukları ortaya koyduktan sonra, hekimlik uygulamasında, hekim dışı nedenlerle oluşan kusurlar ve hekimin sorumluluğunu temel olarak “Tazminat Sorumluluğu” içinde ele alacağımızı bildirebiliriz. Hukukta “kusursuz sorumluluk” olarak tanımlanan bu tazminat sorumluğunun oluşması için mutlaka bir tıbbi uygulama eylemi ve bir zarar olmalı, ayrıca eylem ile zarar arasında da bir ilişki ya da bağ bulunmalıdır.

Tazminat Sorumluluğu Eylem l Zarar l Eylem-Zarar ilişkisi Tıbbi uygulama hatasının hekim dışı kaynakları, personel, donanım ya da sarf malzemesinden kaynaklanabilir. l Çalışanların (hekim dışı yardımcı sağlık personeli), bilgi-beceri, yetkinlik ve eğitimlerinin denetlenmesindeki eksiklikler l Cihazların arızalanma ve eskimesinden kaynaklanan kusurlar l Malzemelerin uygunluğu ve stok yönetimindeki eksiklikler çalıştıranın sorumluluğudur. l Sağlık hizmeti sunumu dışında kalmakla birlikte, arşivin ve tıbbi bilgilerin korunması ile güvenliği de sağlık kuruluşunun idarecisine düşen bir sorumluluktur. Sistem bu bilgilerin kaybedilmesi ya da açığa çıkmasına karşı gerekli önelemlerin alınmasını gerektirir. l


14

HEKİMLİK UYGULAMASINDA, HEKİM DIŞI NEDENLERLE OLUŞAN KUSURLAR ve HEKİMİN SORUMLULUĞU

Tazminatta Hedef “Nimet külfete tabidir” atasözü, kazancın sorumluluktan muaf olmadığı anlatır. Tazminat davaları temel olarak kaybın ekonomik açıdan telafisi amacını taşıdığından, telafi etme kabiliyeti en yüksek olan sorumlu hedef alınır. “Astın olduğu yerde üst yorulmaz, üstün olduğu yerde ast yolunmaz” atasözü de bu hedef tercihinin güzel bir anlatımıdır. Tazminat Davaları; l Kamu hastanelerinde kurumun en üst düzey yöneticisine açılır. Bu yönetici makam, üniversite hastaneleri için rektörlükler, bakanlık hastaneleri için Sağlık Bakanlığı’dır. l Özel hastanelerde ➢ Genelde hastane yönetimine,bazen kısmen hekime, kısmen hastaneye aittir. Bunu belirleyen ise, hizmet veren hekimin, verdiği hizmeti müstakilen üstlenen ayrı bir işletme konumunda olup olmamasına bağlıdır. Bir özel hastanenin çalışan hekimi için tazminat yükümlüğü hastane yönetimindedir. Ancak hastanenin, söz gelimi göz kliniği, göz hekiminin kendisine ait bir şirket (tıp veya dal merkezi) tarafından işletiliyorsa, sorumluluk göz kliniğini işleten tıp-dal merkezinin sahibi olan hekime aittir.

Kamu Çalışanının Kusurları Anayasa’nın 129/5. maddesine göre, “memurlar ve diğer kamu görevlilerinin yetkilerini kullanırken işledikleri kusurlardan doğan tazminat davaları, kendilerine rücu edilmek kaydıyla ve kanun gösterdiği şekil ve şartlara uygun olarak, ancak idare aleyhine açılabilir”. Anayasa’nın 40/3. maddesine göre, “kişinin, resmi görevliler tarafından vaki haksız işlemler sonucu uğradığı zarar da, kanuna göre devletçe tazmin edilir. Devletin sorumlu olan ilgili görevliye rücu hakkı saklıdır”. l Kamu hastanelerinde tazminat sorumluluğu devlete aittir. l Ceza sorumluluğunu şahsidir. Suç oluşturan eylemi gerçekleştiren sağlık personeli bizzat sorumlu tutulacaktır. Ancak bu açıdan da, idarenin kusuru bulunduğu takdirde, hastane yöneticilerinin de sorumluluğu söz konusu olabilecektir Hasta Hakları Yönetmeliği ‘nin 43. maddesi de bu durumu tanımlar:

Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Sorumluluğu “hasta haklarının ihlali halinde, personeli istihdam eden kurum ve kuruluş aleyhine maddi veya manevi veyahut hem maddi ve hem de manevi tazminat davası açılabilir”


HEKİMLİK UYGULAMASINDA, HEKİM DIŞI NEDENLERLE OLUŞAN KUSURLAR ve HEKİMİN SORUMLULUĞU

15

Davalı doktorun ceza mahkemesinde mahkûm edilmiş olması da tazminat davasının hedefini değiştirmez Somut Örnek DHA 09.03.2011 İzmir’de katarakt ameliyatı sonrası, enfeksiyon kapma sonucu kör olma tehlikesiyle karşı karşıya kalan 4 hasta, avukatları aracılığıyla Sağlık Bakanlığı’na dilekçeyle başvurup ameliyatı yapan doktorla birlikte, toplam 1 milyon 200 bin TL tazminat istedi. …. Dört hastanın avukatı ………… dilekçesinde, "G.K. tarafından yapılan ameliyat sonrası müvekkillerin görme yetisini tamamen kaybettiklerini, söz konusu durumun tedavilerle dahi onarılamaz ve telafi edilemez olduğunu” söyledi. … “Ameliyatı yapan doktor piyasadan çekilen solusyonu kullanmıştır. Bakanlık duyarlı davranmamıştır. Sebep ne olursa olsun bakanlık görevini yapmamıştır. Müvekillerim de uzuv kaybı meydana gelmiştir. Bakanlık olayda ’Hizmet kusurlu’dur" dedi.

Hastane İşleticisinin Sözleşmeden Kaynaklanan Yükümlülükleri ➢ Hastanın tedavisi ➢ Hastane bakımını sağlama, hastayı aydınlatma, sadakat ve özen gösterme, kayda geçirme, sır saklama ➢ Özen Gösterme Borcu • Hastanede bulunması gereken asgari unsurları bulundurmak • Tıp bilimi ve uygulamasında ortaya çıkan yeni gelişmeleri takip ederek hastaneyi buna uydurmak • Yemek ve barınma hizmetlerini amaca uygun hale getirmek • Kendini geliştirmekle yükümlüdür

Hekimin İşveren olarak Somut Organizasyon Yükümlülükleri • Hekim dâhil bütün sağlık personelinin seçimi, denetlenmesi ve organizasyonu ➢ Hizmet içi kurslar düzenlenmek ➢ Kongrelere katılım sağlamak ➢ Bunları temin etmek için gerekli denetimleri yapmak • Nöbetlerin iyi ayarlanması, hekimlerin üzerine çok yük yüklenmemesi ve yorgunluk veya konsantrasyon eksikliği nedeniyle, tıbbi müdahalelerin sağlıklı yapılmasının önündeki engellerin kaldırılması Uzman hekimler yetki alanlarının yöneticileri ve sorumlularıdır. Oftalmoloji uzmanları için bu alarlar: l Göz servisi l Göz ameliyathanesi l Göz poliklinikleridir.


16

HEKİMLİK UYGULAMASINDA, HEKİM DIŞI NEDENLERLE OLUŞAN KUSURLAR ve HEKİMİN SORUMLULUĞU

Yardımcı Sağlık Personeli Hizmetinin Sorumluluğu l

Yardımcı sağlık personeli, görevini hekim emriyle ve hekim sorumluluğunda

yapar. Emri veren hekim, sağlık personelinin kusurlarını da üstlenmiş sayılır Hekim, emrin yaratabileceği sorunlar için önlemleri almakla yükümlüdür Örn; FFA sırasında sağlık personeli intravenöz floresein verirken oluşacak komplikasyon hekimin sorumluluğundadır. l l l

Yardımcı Sağlık Personeli Hizmetinin Sorumluluğu Hizmetle Görevle l Kurumla ilgili olduğunda, işverenin tazminat yükümlülüğü vardır. Ancak resmi kimlikle ilgisi olmayan kusurlar kişisel kusurdur, idareye bağlanamaz. l l

Cihaz ve Malzemeye Ait Sorumluluklar Hastane Yönetimi; l Tıbbi teknik cihazlardaki yeni gelişmeleri takip etmek, eskimiş cihazları yenileriyle değiştirmek l Malzeme ve stok yönetimini düzgün yapmak zorundadır. l Hekim, teknik alet veya gereçlerdeki eksikliklerin hastane yönetimine bildirilmesinden sorumludur. Ancak ilgili uzmanlık alanındaki hekimin bileceği eksiklikler, hastane yönetimine bildirilmediğinde sorumluluk hekime ait olur. Bozuk veya eksik cihaz donanımla çalışan hekim bu durumu işverenine bildirmediğinde, sorumlusu kendisi olacaktır. Örneğin aşağıdaki genelge, yayınlandığı günden bu yana, tıbbi cihazların sterilizasyonu ile ilgili sorumluluğu hekim ve başhekimlere yönlendirmiştir. l

TIBBİ CİHAZLARIN STERİLİZASYONU HAKKINDA GENELGE (Sayı:2011/7) l Tıbbi malzemelerin bir kısmının tek kullanımlık, bir kısmının ise müteaddit defalar kullanımı mümkün olacak şekilde üretildiği bilinmektedir. Gerek tek kullanımlık gerekse çok kullanımlık olarak tasarlanan malzemelerin sağlık kurumlarında pratikte ideal kullanım şekillerine riayet edilmeden kullanıldıkları zaman zaman karşılaşılan bir durumdur. l Üreticinin, tek kullanım için sağlık garantisi ile piyasaya sunduğu malzemenin, mükerrer rutin sterilizasyon işlemi uygulanmış olsa bile, tıbbi malzemenin yapısından kaynaklı sebeplerle ideal sterilizasyonun sağlanamadığı bilinmekte ve bunun yanında tıbbi malzemenin fonksiyonel, fiziksel ve kimyasal özelliklerinin aynen korunduğu garanti edilememektedir. Üretici firmalar, tıbbi malzemeleri kullanım kılavuzuna uygun


HEKİMLİK UYGULAMASINDA, HEKİM DIŞI NEDENLERLE OLUŞAN KUSURLAR ve HEKİMİN SORUMLULUĞU

17

olarak kullanılması şartıyla ürün güvenliğini garanti etmektedir. Tıbbi malzemenin tek kullanımlık olanlarının kullanım kılavuzuna aykırı olarak tekrar steril edilerek kullanılması durumunda ise ortaya çıkabilecek her türlü olumsuz durum karşısında tüm sorumluluğun ilgili hekim ve idare üzerinde olacağı açıktır. Yönetim, organizasyonu soyut olarak belirledikten başka, somut olayda güçlükler çıktığı takdirde müdahale de etmek durumundadır. Bu bakımdan organizasyonun sürekli denetlenmesi ve iyi yürüyüp yürümediğinin kontrol edilmesi gerekir. Özet olarak; Hekim, sağlık hizmeti verirken ona yardım eden sağlık çalışanlarının ve hizmet sırasında kullanılan donanımın da sorumlusudur. Bu sorumluluk, çalışanları, donanımı, mekanı ve sarf malzemelerini seçme yetkisi ile ortaya çıkmaktadır. Bu yetki personel boyutunda genelde başhekime ait olmakla birlikte, teknik donanım açısından çoğunlukla ilgili uzman hekime aittir. Tıbbi uygulamalarda hekimdışı nedenlerle oluşan kusurlar, hukukun “kusursuz sorumluluk” tanımı içinde ele alınır ve tazminat boyutuyla hekimi ve hekimin işverenini hedef alır.

KAYNAKLAR 1. Türk Ceza Kanunu. http://mevzuat.basbakanlik.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod= 1.5.5237&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=türk ceza 2. Ceza Muhakemesi Kanunu. http://mevzuat.basbakanlik.gov.tr/Metin.Aspx? Mevzuat Kod=1.5.5237&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=türk ceza 3. Türk Tabipler Birliği Disiplin Yönetmeliği. www.ttb.org.tr/data/haber/nisan04/ disiplin_y.php 4. Battal Yılmaz, Açıklamalı ve İçtihatlı Hekimin Hukuki Sorumluluğu. Adalet Yayınları, Ankara, 2007. 5. Halide Savaş. Sağlık çalışanlarının ve Sağlık Kurumlarının Tıbbi Müdahaleden Doğan Sorumlulukları. Seçkin Yayınları, Ankara, 2007. 6. Hakan Hakeri, Tıp Hukuku, Seçkin Yayınları, Ankara, 2007. 7. Barış Erman, Ceza Hukukunda Tıbbi Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu. Seçkin Yayınları, Ankara, 2003. 8. Cemal Öztürkler, Hukuk Uygulamasında Tıbbi Sorumluluk Teşhis, Tedavi ve Tıbbi Müdahalelerden Doğan Tazminat Davaları. Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2006. 9. Mehmet Ayan, Tıbbi Müdahalelerden Doğan Hukuki Sorumluluk. Kazancı Yayınları, Ankara, 1991. ELEKTRONİK KAYNAKLAR    

http://malpraktis.net/ http://www.hekimhukuku.com/ http://www.turkhukuksitesi.com http://portal.hakanhakeri.com/


18

BÖLÜM A: HEKİMİN HAK VE SORUMLULUKLARI

HEKİMLİKTE HASTA İLE İLGİLİ BELGELENDİRME SÜREÇLERİ DÖKÜMANTASYON ve RAPORLAMA Prof .Dr. Halûk ERTÜRK

Öncelikle “belgelendirme-dökümantasyon-raporlama” sözcükleri irdeleyelim. Sözlüklere baktığımızda: Belgelemek: ‘kesin dayanaklara bağlı hale getirmek, isbatlamak, kanıtlandırmak’; Dökümantasyon: ‘belgeleme, yapılan işin ayrıntılarını yazarak arşivlemek’; Raporlama: ‘yazı ile bildirmek, rapor haline getirmek, inceleme- araştırma sonucunu, düşünceleri veya tesbit edilenleri bildiren yazı, anlatım’ ifadelerini görmekteyiz. Bu durumda belgelemek ve dökümantasyon eş anlamlı iken, raporlamayı yetkili yere bildirme eylemi olarak kullanmış olacağız. Hastamızla ilgili neleri belgelendirmemiz, dökümante etmemiz gerekiyor : 1) Hastanın kişisel bilgileri, 2) Anamnez de dahil yapılan muayene ve bulgular, 3) Hastalığı ile ilgili bilgilendirme, onam alınması, 4) Yapılan tıbbi veya cerrahi müdahale, 5) Takip sonuçları... Peki bu bilgiler neye yarar: 1) Tedavi ve takibin planlı şekilde yürütülmesine, 2) Yargıya yansıyabilme durumunda isbatlama, 3) Başka bir hekim veya kuruma başvuruda hastaya... Tüm bu bilgiler hasta ve hekim arasında sır kabul edilir. Hastanın talebi olmasa da gizli tutulması gerekir. Bilgilerin saklanması, tedavi eden kurum ve/veya kişinin sorumluluğundadır. Gereken tedbirlerin alınmaması, bunun için uygun ortamın sağlanmaması anayasal bir sorun oluşturur. Ayrıca bu bilgilerin arşivlenmesi ve gizli tutulması kurum ve/veya kişiye özel hukuk çerçevesinde sorumluluk da yükler.


HEKİMLİKTE HASTA İLE İLGİLİ BELGELENDİRME SÜREÇLERİ DÖKÜMANTASYON ve RAPORLAMA

19

Bu bilgiler yazılı halde hasta dosyası şeklinde arşivlenebileceği gibi elektronik ortamda yani bilgisayarda da saklanabilir. Peki her iki ortam bahsedilen, söz konusu olması gereken gizlilik şartlarını tam olarak yerine getirebilmektemidir? Bence hayır. Bu bilgilere doğrudan tedavi ile ilgili olmayan birim çalışanları tarafından rahatca ulaşılabilmektedir. Ancak meslek ve kurum etik kurallarına uygun davranma koşulu burada önem kazanmaktadır. Hipokrat yeminimizde de “gerek sanatımın icrası, gerek sanat icrası dışında görüp işittiklerimden açıklanması lüzumlu olmayanları sır saklamayı bir ödev bilerek, ifşa etmekten sakınacağım.” söylemi vardır. Meslek sırrını açıklama suçu Türk Ceza Kanunu’na göre (Madde 198) hürriyet aleyhine işlenen cürümler arasında yer almaktadır (3 aya kadar hapis veya 9 bin TL ye kadar ağır nakdiye...). Dünya Tabipler Birliğinin “Bilgisayarların Tıpta Kullanılışına İlişkin Duyuru” başlığı ile duyuru yayınlamıştır : 1) “Ulusal tıp birlikleri hastaları ile ilgili bilgilerin kişiselliğini, güvenliğini ve gizliliğini sağlamak için olası bütün adımları atmalıdır,” 2) “Yürütülen bir bilimsel araştırma, idari denetleme, mali denetleme, program değerlendirme ya da benzeri bir çalışma için, hastalara ait ve gizli kalması gereken bilgiler verildiğinde ya da aktarıldığında, verilen bilgi doğrudan ya da dolaylı olarak kimlik içermedikce, söz konusu araştırma, denetleme, değerlendirmenin raporuyla ya da başka herhangi bir yolla, herhangi bir hastanın kimliği şu ya da bu biçimde açığa vurulmadıkca, bu durum gizlilikten ayrılma anlamına gelmez.” 3) “Ulusal hekim birlikleri, elektronik bilgi işlemlere ilişkin olarak, hastanın kişisellik, güvenlik ve gizlilik haklarını zedeleyebilecek ya da ortadan kaldırabilecek bir yasa çıkarmaya yönelik herhangi bir çabaya karşı çıkmalıdır....” 4) “Tıbbi veri bankaları, hiçbir zaman başka merkezi veri bankaları ile ilişkili olmamalıdır.” Dökümantasyon için Dick Brandon isimli birinin sözü : “documentation is like sex: when it is good, it is very very good; when it is bad, it is better than nothing.” Raporlama: Yetkili yere bildirme amaçlı belge hazırlama işlemidir. 1) Hastanın kendisi için, 2) Kurum veya sigorta şirketi için, 3) Adli makamlara bildirim, 4) Devletin sağlık kuruluşlarına bilgi iletmek için (bildirimi zorunlu hastalıklar). Hastanın kendisi, kurumu veya sigorta şirketi için hazırlanabilecek raporda kişinin hastalığı, uygulanan tedavi ve süreci, söz konusu ise istirahat durumu hakkında bilgiler içerir. Herhangi bir konumda cinayete tanık olmak, yaralanmalar, çocuk suistimali ve bulaşıcı hastalıkların yetkili makamlara rapor edilmesi zorunluluğu vardır. Bunlar sır saklama kavramı altında değerlendirilmemektedir. Kanun karşısında toplum yararı bireyin yararından daha üstün tutulmaktadır. Göz hastalıkları açısından bildirimi zorunlu hastalıklar şunlardır : AİDS, Trahom, Şarbon ve Toxoplazmosis.


20

HEKİMLİKTE HASTA İLE İLGİLİ BELGELENDİRME SÜREÇLERİ DÖKÜMANTASYON ve RAPORLAMA

KAYNAKLAR 1. Sert G. : Sağlık Hizmetlerinde Arşiv/Kayıtların Gizliliğinde Karşılaşılan Etik ve Yasal Sorunlar. Tıp Etiği ve Mahremiyet Hakkı. Babil Yayınları İstanbul, 2008; Sy:169-186. 2. Güler M. : Hasta Hakları Yönetmenliği. Hekimler ve Tabip Odası Yöneticileri için Mevzuat. Prizma Ofset, Ankara, 1999; Sy. 394-410. 3. Sert G. : Bir Hasta Hakkı Olarak Özel Yaşamın Gizliliğine Saygı. Hasta Hakları- Uluslararası Bildirgeler ve Tıp Etiği Çerçevesinde. Babil Yayınları İstanbul, 2009; Sy: 180-205. 4. Hekimlik Yemini – Hipokrat Yemini 5. Bildirimi Zorunlu Hastalıklar – Sağlık Bakanlığı İnternet Sitesi.


21

BÖLÜM A: HEKİMİN HAK VE SORUMLULUKLARI

OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI Prof. Dr. Süleyman KAYNAK, FEBO

Her ülkede ilaçların kullanımı konusunda, belli bir otoritenin izni gerekir. Bu otorite kimi zaman bağımsız bir mercidir, kimi zaman da Sağlık Bakanlıklarıdır. Bu izinle ilgili dökümana ruhsat veya etiket (label) denilmektedir. Ruhsat, ilgili ilacın kullanımı ile ilgili temel bilimsel ölçütlere bakılarak kullanım alanını da tanımlamaktadır. Ruhsatta esas olarak, dört ana husus özellikle belirlenmiştir. Bunlar, ilacın kullanım alanı, kullanım yolu, kullanım dozları ve hangi yaş gruplarında kullanımının nasıl olması gerektiğini kapsayan tanımlardır. Endikasyon dışı ilaç kullanımı (off label drug use), asıl olarak bir ilacın ruhsatının veriliş nedeni dışında, farklı endikasyonlarda kullanılmasıdır. Bunun yanısıra farklı dozlarda, farklı yollarla ve farklı yaş gruplarında kullanılması da endikasyon dışı uygulamaya girmektedir. Hatta, bir ilacın, ruhsatlı endikasyonunda ama, farklı yollarla ve farklı dozlarda kullanılması da endikasyon dışı uygulamalara girmektedir (1). Bu anlamda örnek vermek gerekirse, barsak metastatik kanserlerinde kullanılmak üzere ruhsatlanmış bevacizumabın, yaşa bağlı makula dejeneresansında intravitreal olarak kullanılması, endikasyon dışı uygulamaya en tipik örnektir. Bunun yanısıra, örneğin triamsinolon asetonid’in steroid etkisi için örneğin diyabetik makula ödeminde ya da üveitte kullanılması, amaç olarak aynı olsa bile, kullanım yolu olarak intravitreal olması nedeni ile endikasyon dışı kullanıma girmektedir. Benzer şekilde antimikrobial etkileri nedeni ile, katarakt ameliyatı sonunda ön kameraya verilen antibiyotiklerin ya da endoftalmide intravitreal olarak yapılan antibiyotiklerinde kullanımı endikasyon dışı uygulamadır. Kullanım şekli ve dozu açısından da bir başka örnek ise keratitlerde kullanılan güçlendirilmiş topikal antibiyotikler ya da trabekülektomi vb. ameliyatlarda kullanılan mitomisindir. Bu örnekler her geçen gün yeni uygulamalar ile değişmekte ve artmaktadır. Burada ruhsatın sınırları da önemlidir. Örneğin, ruhsatı gereği, intravitreal uygulanabilen ve bunun dozu da belli iken, aynı uygulama yolu ve dozu ile ama ruhsatta görünmeyen bir endikasyonda bu ilacın kullanılması da endikasyon dışı uygulamadır.


22

OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

Endikasyon dışı ilaç kullanımı, esas olarak çok hızlı değişen bilimsel veriler ışığında, daha önceden mevcut olan ya da yeni ortaya çıkan, tedaviye yönelik ihtiyaçların karşılanması amacı ile yapılır. Bir bakıma, burada, hekimin tedavi gerçekleştirme kaygısı ile bilimsel verileri bir an önce kullanma çabasının sonucunda ortaya çıkan bilimsel değişim ve uygulama hızına, ilaç endüstrisinin ve bürokrasinin bilerek ya da bilmeyerek ayak uyduramamasından doğan bir süreç gözü ile de bakılabilir. Zira burada, hekim tedavi etme özgürlüğünü kullanmaya çalışırken, çok hızla değişen bilimsel verileri tek ölçüt olarak almakta, bunun dışındaki endüstriyel, mali, idari ve hukuki süreçleri dikkate almamaktadır. Zira ilaçlar artık birer endüstriyel üründür ve bu anlamda pazarlama stratejilerinin bir nesnesidir. Bu ürünlerin bir maliyeti vardır ve bu maliyet kişiler ya da geri ödeme kurumları tarafından karşılanmaktadır. Nihayet, ilaçların kullanımına ilişkin olarak ilgili otoritelerin ruhsatlandırma zorunluluğu ve dolayısı ile idarenin hukuki sorumlukları ve hastanın da hem ilaca ulaşma hem de ulaştığı ilacın etkinlik ve güvenliğinden kuşku duyulmamasını gerektiren hakları vardır. Tüm bu süreçlerinde bir yanıyla hukuki kapsamda değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu açıdan, hekimin, bilimsel veriler ötesinde de bazı direkt ya da dolaylı sorumluklar aldığını belirtmek gerekir. Bazı hallerde, belli bir hastalık için her yönü ile ruhsatlandırılmış ilaçlar olmakla birlikte, bunun yerine, ruhsatlandırılmamış ilaçların tercih edilmesi de söz konusu olabilmektedir. Bu da yine endikasyon dışı uygulamaya girmektedir (off-off label drug use ). Bu noktada asıl dikkat çeken konu şudur, özellikle onkoloji hastalarının tedavisinde, aslında ruhsatlı bir çok ilaç kullanılmakla birlikte, bunların yetersiz olduğu alanlarda ve hastalarda, ruhsatlı ilaçla birlikte ya da ruhsatlı ilacın kesilmesi ile ruhsatsız ilaçlara geçiş gibi değişik yöntemler çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Dolayısı ile burada esas olarak belirleyici olan ana husus temelde tıp biliminin getirdikleri olmaktadır. 2006 yılında yapılan bir çalışmada, Birleşik Amerikada reçeteye giren ilaçların %21’i tamamen ruhsatsız ilaçlardan oluşmaktadır ve bunların yaklaşık %73’lük bir kısmının da herhangi bir kanıta dayalı tıp anlamında bilimsel dayanağı yoktur (2). Bu oran onkolojide %50’nin üzerine çıkmaktadır (3). Bu oran psikiyatristlerin ilaç kullanımı da hesaba katıldığında %31’lere çıkmaktadır. Çocuk hastalıklarında ise bu oranın %60’lara ulaştığı tahmin edilmektedir (4) . Burada konu ile ilgili altı taraf vardır. Bu tarafların konumunu ayrı ayrı ele almak ve değerlendirmek ve buna göre bir sonuca ulaşmak gerekir. 1. Hasta 2. Hekim 3. Ruhsatlandırma Otoritesi 4. Geri ödeme kurumları 5. İlaç araştırmacısı ve üretici endüstri 6. Hukuk otoritesi


OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

1.

23

HASTA ve ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

Anayasanın 2. Bölümünde 17. maddesinde, “herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Tıbbi zorunluluklar dışında ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz :rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz “denilmektedir. Buna göre hasta olan vatandaş, tıbbi zorunluluk karşısında vücut bütünlüğüne dokunulması gereken ama bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz bir konumdadır (5). Burada 1.8.1998 tarihli Hasta Hakları Yönetmeliğinin 27. Maddesine göre, endikasyon dışı uygulamaların bir bölümü, “ alışılmış olmayan tedavi usullerinin uygulanması” başlığı ile geçen bölüme göre yorumlanabilir. Bu maddede, bilinen klasik tedavi usullerinin hastaya faydası olmayacağının sabit olması, daha evvel deney hayvanları üzerinde kafi derecede tecrübe edilmek ve hastanın rızası şart koşulmaktadır. Ayrıca hastaya faydalı olacağının ve bu tedavinin bilinen klasik tedavi usullerinden daha elverişsiz sonuç vermeyeceğinin muhtemel olması şartı da aranmaktadır. Bu maddenin son cümlesi de tıbbi araştırmalara atıfta bulunarak, “altıncı bölümde yer alan hükümler saklıdır “demekte ve böylece, adeta klasik tedavi dışında tedavi yapılan hastaları altınca bölümdeki tıbbi araştırma yapılan hasta grubu ile özdeşleştirmekte ve hastanın rızasının alınması ile “tıbbi araştırma yapılan gönüllü” konumuna da atıfta bulunmaktadır. Altıncı bölüm ise, gönüllünün tıbbi araştırmaya rıza göstermiş olması, ilgili tıbbi personelin sorumluluğunu ortadan kaldırmaz demektedir (6). Bu durumda, hekimin “tedavi” ile “ tecrübe, araştırma ve eğitim” kavramları birbirinden ayırması ve özellikle hastalara uygulanan endikasyon dışı ilaç uygulamalarında “tedavi” terminolojisinin kullanılması gerekir. Aksi takdirde, hukuken, bu uygulama hasta hakları Yönetmeliği 27. Maddesi üzerinden aynı yönetmeliğin 6. Bölümüne atıf yapılarak, “tıbbi araştırma” olarak değerlendirilerek, hekimin çok daha ağır sorumluluklar yüklenmesi şeklindeki bir yoruma gidebilir (7). Sağlık Bakanlığı da, zaten, endikasyon dışı ilaç kullanım kılavuzunda, Bakanlığa bildirimi gerekenler ve gerekmeyenler diye bir ayırım yaparak, Hasta Hakları Yönetmeliğinin 6. Bölüm ve 32. Maddesinde geçen, “Hiç kimse; Bakanlığın izni ve kendi rızası bulunmaksızın, tecrübe, araştırma veya eğitim amaçlı hiçbir tıbbi müdahale konusu yapılamaz “ kaydına göre, bu ilaçların Bakanlığa bildirimini de öngörmüştür. Buradan hareketle, Bakanlık, endikasyon dışı ilaç kullanımının, önemli bir bölümünü “tecrübe, araştırma ve eğitim “ amaçlı olarak görmektedir ve bunların bildirimini zaten istemektedir. Bu nedenle, bildirimi zorunlu olmayan endikasyon dışı ilaç kullanımının “tedavi” ye yönelik olduğunun, verilecek raporlarda vurgulanması gerekir (6). Bu noktada verilecek raporlarla ilgili olarak vurgulanması gereken diğer bir nokta, hekimlerin rapor düzenlemesi yaparken, bu işlemin, esasta” hastanın geri ödeme almasına yönelik” yapılan bir işlem olduğu şeklindeki yanlış kanaatleridir. Aslında hukuken bu raporlar verildiği için geri ödeme alınmaktadır, yani, geri


24

OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

ödeme neden değil sonuçtur. Bu raporların, esas amacı ne olursa olsun, tıbbi ve hukuki bağlayıcılığı vardır. Yani hukuken, “ben bu raporu hasta geri ödemesini alsın diye yazdım” şeklindeki bir savunma, geri ödeme kurumları tarafından “ben, bu rapor yazıldı diye geri ödeme yaptım “ deneceği için geçerli olmayacaktır. Önemli olan raporun içeriğidir. Ne amaçla verildiği ikinci önemdedir. Sonuç olarak, bu alanda, hekim, endikasyon dışı ilaç kullanımına başvuracağı zaman, bunun özellikle tecrübe, eğitim ve araştırma amaçlı değil tedavi amaçlı olduğunu vurgulamalı ve Bakanlıkça yayınlanmış, kullanım kılavuzuna uygun davranmalı ve mutlaka konuyu da içerecek ve sadece tedavi amaçlı bir aydınlatılmış onam almalıdır. Gerçektende örneğin Amerikan hukuk literatüründe de, tedavi ile deneysel yaklaşım (tecrübe, araştırma ve eğitim), birbirinden ayrılmıştır. Hekimin temel niyeti ve önceliği hastanın iyileşmesine yönelik bir müdahale ise, bu “tedavi” dir. Ancak, hekimin niyeti ve önceliği, yapılan müdahalenin, başka insanlar için nasıl sonuç vereceğine ilişkin bir hipotezi test etmek ve çıkan sonucu genelleştirme amacı taşımakta ise, bu “tecrübe, araştırma ve eğitim” kapsamındadır. Bu nedenle endikasyon dışı ilaç kullanımının hasta için “tedavi” kapsamlı olması şartı vardır ve özellikle aydınlatılmış onama bu terimin kaydedilmesi zorunludur. Burada hukuken dikkate alınması gereken bir başka unsur, hekimin, endikasyon dışı ilaç kullanımında, bu uygulamaya bağlı özel bir maddi çıkara (strong financial interest) sahip olmamasıdır (8).

2. HEKİM ve ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI Tıp fakültesini bitiren hekim, tedavi özgürlüğü kazanmış olur. Bu özgürlük diploması aracılığı ile kullanılır. Bu özgürlük tedavi amacı ve niyeti ile tıbbi kurallar ve bilimsel veriler içinde insan vücuduna müdahale yetkisi ve mesleki özerklik kazandırmaktadır. Hekimin mesleki özerkliğinin hukuki dayanağı vardır. Hekim özerkliğinin hukuki dayanağını esas olarak Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 6 ncı maddesi teşkil etmektedir. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 69 uncu maddesine göre hekimler, bu kanunda açıkça gösterilmemiş ancak benzeri kanun ve idari düzenlemelerle kendilerine tevdi edilmiş olan bütün görevlerin ifasıyla yükümlüdür (9). Bu hüküm ışığında Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ve diğer idari düzenlemelerde yer alan kurallar hekimler için bağlayıcıdır. Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 6’ıncı maddesine göre, hekim, sanat ve mesleğini icra ederken, hiç bir tesir ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatine göre hareket eder. Hekim, uygulayacağı tedaviyi tayinde serbesttir (10). Bu hükümle, hekimlerin mesleklerini icra ederken, hiçbir etki altında kalmadan, bilimsel ilkelere ve hastanın menfaatine uygun bir biçimde vicdani kanısına göre hareket edecekleri öngörülmektedir. Hiçbir idari veya yargısal makam, hasta ve hasta yakını dahil hiçbir kişi hekimin vereceği tedavinin ne olması gerektiği hususunda müdahale hakkına sahip değildir. Ancak hekimin özerkliğinin sınırı vardır. Bunlar, tıp biliminin gerekleri, yeterli bilgi ve beceri, özen ve dikkattir. Ama en önemli sınırlardan birisi de aydınlatılmış onamdır.


OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

25

Hekimin özerkliğini sınırlandıran asıl hukuki belge aydınlatılmış onamdır. Böylece şu husus özet olarak vurgulanabilir, tıbbi müdahalede iki taraf bir sözleşme yapmaktadır ve bu sözleşme yetkisi, bir tarafın diploması, diğer tarafında aydınlatılmış onamı ile olmaktadır. Dolayısı ile hekim, hastanın tedavisi açısından kendi mesleki özerkliği çerçevesinde verdiği kararı, hastaya anlatarak, O’nun onayını alacaktır. Fakat aydınlatılmış onam, tıbbi kurallar içinde, gereken bilgi, beceri, özen ve dikkat ile yapılacak olağan bir uygulama için verilmekte, eğer süreçte, suç teşkil edecek bir unsur mevcut ise, aydınlatılmış onam koruyucu olmamaktadır (11,12,13). Yani, örnek vermek gerekirse, trafik kurallarını ihlal ederek kaza yapan birisi, benim sürücü ehliyetim var diyerek suçtan muaf tutulamamaktadır. Sonuç itibarı ile, hekim, endikasyon dışı bir işlem yapacak ise yukarda değinildiği gibi, tedavi amaçlı olduğu vurgulanan ayrıntılı bir aydınlatılmış onam alarak bu uygulamayı yapmalıdır.

3. RUHSATLANDIRMA OTORİTESİ ve ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI Ülkemizde ruhsatlandırma otoritesi Sağlık Bakanlığıdır. Amerikada ise FDA bu işlemi yapar. İkisinin konumu farklıdır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı, hem idari hem de siyasi bir otoritedir. Ancak bunun yanısıra tıp eğitimi ve bilimsel düzlemde de otorite olarak resmi görevler üstlenmiştir. Örneğin, ülkemizde tıp diplomalarının ve ihtisas diplomalarının tümü, üniversiteden çıkış olsa bile Sağlık Bakanlığı tarafından verilir ve ayrıca, Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler, hem hekim ve hem de diğer personelin eğitiminden de sorumludurlar. Yani ihtisas eğitiminden hemşirelik eğitimine kadar pek çok eğitim faaliyeti de Sağlık Bakanlığınca yerine getirilir. Ayrıca Sağlık Bakanlığı, örneğin Türkiye Tıbbi İlaç ve Cihaz Kurumu ya da Hıfzıssıha Enstitüsü gibi organları ile, bilimsel etkinliklerde de rol alır. İlaçların ruhsatlandırılması ve toksikolojik incelemeler de bunların içindedir. Dolayısı ile Sağlık Bakanlığı, ülkemizde sağlık alanında, siyasi, idari, eğitimsel ve bilimsel anlamda en önemli otorite durumundadır. Dolayısı ile bu farklı fonksiyonlar yürütülürken belli bir konuda, bu fonksiyonların birisi daha ön plana çıkarken, bazan bir diğeri ön plana çıkartılabilmektedir. Bu anlamda aslında tamamen bilimsel bir fonksiyon olan ilaç ruhsatlandırılması da ülkemizde Sağlık Bakanlığınca yapılır. Bu elbette, Sağlık Bakanlığına, yüklenmiş olduğu diğer sorumluluklar nedeni ile ek ve dolaylı bazı sorumluluklar da yüklemektedir. Bu nedenle de Sağlık Bakanlığı örneğin endikasyon dışı ilaç kullanımı konusunda bir kılavuz yayınlamıştır (14). Zira bu konuda bilimsel sorumluluk kendisinde olması nedeni ile bu sorumluluğun idari, hukuksal belki de siyasi sorumluluğunu ortadan kaldırmak için, bilimsel olması gereken konuları da yönetmelikler ile düzenleme yoluna gitmektedir. Oysa, örneğin Birleşik Amerikada, devlet bütçesinden finanse edilen FDA tamamen bağımsız bir kurumdur ve kamu adına, özerk olarak ilaç ve gıda ruhsatlandırılmasını bilimsel organları aracılığı ile yerine getirir. İşi esasta sadece bu konu çevresinde yoğunlaşır (15).


26

OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

Bu nedenle endikasyon dışı ilaç uygulaması konusunda da, başka ülkeler ile farklılıklarımız vardır. Amerikada ilaç kullanımı hekime bırakılmıştır. Bizde ise kılavuza uygun kullanmak zorundasınızdır. FDA, ruhsatlandırma işlemini yapar. Bunun dışındaki tıp uygulamalarına karışmaz . Bu nedenle endikasyon dışı kullanma sorumluluğu doğrudan hekime bırakılmıştır. Hekim tıbbi ve hukuki sorumluluğu almak üzere kendi kararı uyarınca endikasyon dışı ilaç kullanımına yönelir. Burada Amerikan Yüksek Mahkemesi tarafından verilmiş birkaç önemli içtihat kararına değinmek gerekir. Bunlardan birincisi “Ne FDA ne de Federal Hükümet tıbbi uygulamaları düzenleyemez. Ruhsatlandırılmış herhangi bir ilacın, ruhsatında belirlenmiş çerçeve dışında kullanımı konusundaki karar, tıp pratiğine yapan yetkili hekimlere aittir” (16). İkincisi, “endikasyon dışı ilaç kullanmak, yasaldır ve bu tür tıbbi uygulamalar malpraktis olarak kabul edilemez” (17). Ancak aynı zamanda şu nokta da özellikle vurgulanmaktadır, eğer endikasyon dışı ilaç uygulaması nedeni ile, bir hekimin tedavisi sonrasında doğan herhangi bir tıbbi sorunda, mahkemeler, yine de bu ilacın bu şekilde kullanılması için yeterli kanıt olup olmadığına bakmak ve buna göre karar vermek durumundadırlar. Eğer eldeki bilimsel kanıt ve yayınlar yeterli değilse, endikasyon dışı ilaç kullanımına ilişkin sorun malpraktis olarak kabul edilebilir. Buradaki sınır, hekimler tarafından çok iyi değerlendirilmesi gereken bir sınırdır. Dolayısı ile, kanun yapıcı, her ilacın, yetki verilmiş olsa bile hekimler tarafından gelişigüzel kullanımını da sınırlandırmaya çalışmıştır. Üçüncüsü, “tıbbi bilgi, buluş ve uygulamalar, FDA tarafından yapılmış düzenlemelerin önünde gidebilir ve tıbbi gelişmeleri FDA onayından ibaret saymamak gerekir. Bu nedenle endikasyon dışı ilaç uygulamalarından bazısı çok özel sanatsal ve özgül (state of art) uygulamalar olup, bunların zaman içinde bir çoğu, standart tıp uygulamaları halini alabilir” (18). Dördüncüsü ise, endikasyon dışı ilaçların, bu kullanımına ilişkin olarak etkinlik ve güvenlik çalışmaları yoktur. Bu tür çalışmalar genellikle dar kapsamlı, plasebo kontrollü çalışmalardır ve çoğu defa da, FDA, bu klinik çalışmalara bakarak yeni bir endikasyona onay vermemektedir. Zira bu tür endikasyon çalışmalarında, sadece klinik düzeydeki çalışmaların yeterli olmadığı düşünülür. Kaldı ki FDA onay vermek istese dahi, üretici firma hem bu çalışmaları hem de bu çalışmalar üzerinden eğer verilmiş ise FDA onayını reddedebilir (19). Ülkemizde, Sağlık Bakanlığı, sağlık alanında tek otorite olduğu için, ilaç ruhsatlanması gibi aslında bilimsel bir işlem sürecinde de doğrudan yetkilidir. Bu konu Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma Yönetmeliği ile düzenlenmiştir. Ayrıca Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Klavuzu ile de ruhsatsız veya ruhsat dışı kullanım alanları düzenlenmiştir. Bu kılavuzun genel bilgiler kısmının birinci maddesi şöyledir : “Onaylı endikasyon ve standart doz dahilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar için endikasyon dışı ilaç kullanımına izin verilmeyecektir. Ancak belirgin olarak farmakoekonomik avantaj tanıyan tedavi seçeneklerinde hasta ve hekimin


OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

27

talebi değerlendirilir.” Dolayısı ile burada, hekimin ilaç kullanımı sınırlandırılmış ve, ruhsatlı ilaçla ruhsat kurallarına uygun tedavinin mümkün olduğu hallerde, endikasyon dışı ilaç kullanımı uygun görülmemekte, sadece “farmakoekonomik” avantaj dikkate alınır denilmektedir. Bunun anlamı, aslında, tıbbi amaçla sınırlandırılmış olan endikasyon dışı ilaç kullanımına, ekonomik nedenlerle izin verilebileceği kaydedilmektedir. Bu kılavuzun 2. bölümünde göz ilaçlarına yer verilmekte ve burada izin gerektirmeyenler başlığı altında şu ibare yer almaktadır: “Güncel tedavi kılavuzlarına girmiş ve göz hastalıkları uzmanları tarafından standart uygulanan tedaviler haline gelmiş, Bakanlığımızdan herhangi bir izin alınması gerekmeyen ve Sosyal Güvenlik Kurumu, Maliye Bakanlığı tarafından geri ödemesinin yapılabileceği uygulamalar aşağıdaki çizelgede gösterilmiştir” (14). Burada tamamen bilimsel olarak çerçevesinin çizilmiş olması gereken ilaç kullanım endikasyonları, idari bir düzenleme ile, bir kılavuz ile ve bakanlık yani idare tarafından belirlenmiştir. Bilimsel bir alanın idari talimatlarla düzenlenmesin esasta doğru olamayacağı aşikardır. Ancak Sağlık Bakanlığı hem idari hem de bilimsel otorite konumunda olması nedeni ile bilimsel olması gereken bazı kuralları, mali kaygılar nedeni ile idari talimatlarla yapmakta böylece bilim ile idareyi ayıramamaktadır. Bu durumun gerek bilimsel pencereden bakıldığında ve gerekse örneğin Amerikan Yüksek Mahkemesinin içtihatlarına ve Amerikadaki pratik uygulamalara bakıldığında ne kadar sakıncalı bir durum olduğu anlaşılabilir. Bu nedenle esasta, Türkiyede de, Sağlık Bakanlığının idari alanı aşmaması, bilimsel kuralların konulması bakımından da, bağımsız bir ruhsatlandırma mekanizmasının ve merciinin olması gerekir. Endikasyon dışı ilaç kullanımında, (ülkemizde ruhsatlı ve onaylı endikasyonlu uygulanan tedavi seçeneklerinin etkisiz, yetersiz olması yada yan etki nedeniyle kullanılamadığının raporlanması halinde) denilerek, endikasyon da bildirilmesi nedeni ile bilimsel bir alanda hekime sınırlar çizilmiş olmaktadır. Bu anlamda, ülkemizdeki uygulama, örneğin Amerikada olduğu gibi, hekimin tedavi özerkliği içinde yorumlanmamakta, hekimin, tedavi sınırları çizilmektedir. Bunun en önemli nedeni, idarenin, kendisini hasta vatandaş karşısında hukuksal anlamda korumaya çalışması olarak değerlendirilebilir. Böylece hekimin tedavi özerkliği yani yetkisi sınırlandırılmakta ve nasıl uygulama yapması gerektiği tanımlanmakta ama sorumluluk, rapor yazılması kuralı konarak, tümüyle hekime bırakılmaktadır. Bu noktada hekimlerin dikkat etmesi gereken noktalar tam da buradadır . Ülkemizde endikasyon dışı ilaç kullanımında, eldeki liste ve endikasyonlar dahilinde bakanlığa bilgi vermek gerekmemektedir ve ödeme kurumu da belli koşullarda geri ödeme yapabilmektedir. Ancak hekimi bağlayan iki önemli konu vardır, birincisi, endikasyon dışı uygulamalarda farmakoekonomik ölçütlerin olması ve, endikasyon içindeki ilaçlarla yeteri kadar yarar sağlanmadığı veya yan etki nedeniyle kullanılamama durumunu bildiren bir rapor düzenlenmesidir. Hekimin bu hususlara özellikle dikkat etmesi gerekmektedir çünkü tarif edilen rapor tarzı, sorumluluğu tümüyle hekime yüklemektedir.


28

OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

4. GERİ ÖDEME KURUMLARI ve ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI Bütün dünyada geri ödeme kurumları temel olarak iki sisteme bağlıdır. Birincisi devlete ait güvenlik sistemi, diğeri de özel sigorta kurumlarıdır. Ülkemizde her iki sistem de bulunmakla birlikte, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), genel sistemin çok büyük kısmını kapsamaktadır ve özel sağlık sigortası yaklaşık olarak nüfusun %1’ini kapsamaktadır. Bu nedenle ülkemizde geri ödeme kurumu olarak SGK tekel durumundadır (20). SGK, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış ilaçlar arasından, tedavi açısından önemli olduğu kabul edilenlerin geri ödemesini yapmaktadır. Bu geri ödeme oranları %80-90 oranda olmaktadır. Endikasyon dışı ilaçların geri ödemesinde ise iki ayrı yol uygulanmaktadır. Birincisi, ruhsatlı olan ama endikasyon dışında uygulanacak ilaçlar ile ilgilidir. Eğer bu ilaçların kullanımının zorunlu olduğuna ilişkin bir rapor verilmiş ise, hasta, bu rapor ve ilacın faturası ile SGK ’ya müracaat ederek parasını geri alabilir. Bu ilaçlar eğer endikasyon dışı ilaç kullanım kılavuzundaki II bölümde gösterilen ilaçlardan ise ve orada gösterilen ruhsata bağlı endikasyonlar dışındaki endikasyonlarda kullanılacak ise, Sağlık Bakanlığından izin almak gerekmez (4). Eğer bu kılavuzun gösterdiği endikasyonların da dışına çıkılacak ise, Sağlık Bakanlığından “endikasyon dışı ilaç kullanımı talep formu” ile izin alınarak ilaç kullanılabilir ve bu takdirde ilaç geri ödemesi SGK tarafından yapılabilir. Bu konu günlük pratikte her zaman uygulanmasa bile, bu hastanın vatandaş olarak yasal hakkıdır ve bu hak Anayasanın 17. maddesinden kaynağını alır. İkinci yol ise ruhsatsız ilaçlarla ilgilidir. Bu ilaçlar yurtiçinde bulunmazlar. Yurtdışından getirilen bu ilaçlar yine kurul raporu ile, Sağlık Bakanlığının izni ile ve Türk Eczacılar Birliğinin eliyle ithal edilerek hastaya ulaştırılır ve SGK bunları da geri öder. Buna kişisel geri ödeme işlemi denir (21). Sonuç olarak geri ödeme kurumu olarak Türkiyede tekel durumunda olan, SGK, Sağlık Bakanlığının çizdiği çerçeve ve tanımladığı prosedür içinde kullanılan endikasyon dışı ilaç uygulamalarında geri ödeme yapmaktadır.

5. İLAÇ ARAŞTIRMA ve GELİŞTİRME FİRMALARI ve ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI İlaç endüstrisinde, bir ilacın düşünceden, hasta insana ulaşması için gereken süreç yaklaşık olarak 10 yıl kadar sürmektedir. Molekül üzerindeki çalışmalar tamamlandıktan sonra ki bunun süresi yoktur, preklinik ve klinik araştırma süreçleri başlar. Bir düşünce ile yola çıkılır ve bu noktada, yani ortadaki düşünceye patent alınır. Sonra sırası ile akut toksisite, farmakolojik formüllerin elenmesi ve kronik toksisite evreleri uygulamaya alınır. Bu evreler yaklaşık olarak 5-6 yıl dolayında bir zaman almaktadır. Bundan sonra klinik araştırma evresine geçilir. Burada faz 1-2-3 çalışmalar yapılır . Bu çalışmalar ise yaklaşık olarak 4-5 yıl dolayında zaman almaktadır. Faz-1


OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

29

çalışmalar esas olarak, sağlıklı gönüllülerle yapılan, güvenlik ve uygun toksik doz aralığının saptandığı çalışmalardır. Bu evre ortalama 1.5 yıl sürer. Toksik doz sınırları, Faz-2a evresinde teyit edilir ve Faz-2b ‘de ise kontrollü, çift kör randomize çalışmalar ile Faz-3’e hazırlık olabilecek veriler elde edilmeye çalışılır. Faz 2a ve Faz 2b yaklaşık olarak her biri 1-3 yıllık dönem alarak 6 yıla kadar uzayabilir. Faz-3 a’da, ilacın tedavi edici etkisi ve yan etkileri değerlendirilerek, yarar/zarar dengesi araştırılır ve bu özellikleri diğer benzer moleküller ile kıyaslanmaya çalışılır. Faz 3b’de ise Faz 3a bulgularının daha geniş gönüllü kesimlerinde yeniden ele alınması ve istatistik olarak elde edilen verilerin güçlendirilmesi çalışması yapılır. Faz -3 çalışmalar a ve b evreleri olarak her biri 2-5 yıl kadar süre alarak, 4 ile 10 yıl arasında bir süreyi kapsayabilir. Bu aşamadan sonra ruhsat için başvurulur ve ruhsat sonrasında pazarlama aşaması ertesinde de Faz-4 çalışmalara geçilerek, farmakoepidemiyolojik çalışmalar ile farmakovijilans çalışmaları yapılmaya devam edilir. Faz 4 çalışmalar bazı ilaçlar için tekrarlanarak devamlılık gösterebilir (22). 1975 rakamlarına göre bir molekülün, ilaç halinde hastaya sunulması için geçen sürede yapılan ortalama harcama 138 milyon dolar iken, 2009 yılı verilerine göre bu rakam, ilaç başına 1.5 milyar dolar ortalamaya ulaştığı düşünülmektedir ve bu miktar her yıl ortalama %7.4 oranında artış göstermektedir (23,24). Bu kadar büyük araştırma ve geliştirme maliyetleri ile, ilaç endüstrisi esasta 10.000 molekülle başladığı bir serüvene hastanın alacağı tek bir moleküle kadar devam etmekte, olabildiğince hayal kırıklıklarını azaltmaya çalışmaktadır. Bu durum, ilaç endüstrisinde, belli bir ruhsatı aldıktan sonra, aynı ilaç için tekrar aynı aşamaları geçmek zorunda olduğu yeni bir endikasyon için, zaman , işgücü ve para harcamaktan kaçınmaya yol açabilmektedir. Bu durum, esasında bazı hallerde, ilaç endüstrisinin, endikasyon dışı ilaç kullanımı karşısında neden sessiz kaldığının bir açıklamasıdır. Endikasyon dışı ilaç kullanımında, ilacı üreten firma, yasal olarak hiçbir şekilde pazarlama ve promosyon faaliyetlerinde bulunamaz. Bunun tek istisnası, bu firmalar, ilgili konuda, endikasyon dışı olmasına rağmen, yapılmış ve hakemli dergilerde yayınlanmış çalışmalar var ise, bu literatürü, hekimlere temin edebilirler. Bunun dışında, firmanın, çıkartmış olduğu ilacın, endikasyon dışındaki kullanımı ile ilgili hiçbir tanıtım ve pazarlama vb. şekilde tüketimini teşvik edici faaliyette bulunması söz konusu değildir. Bu konuda hassasiyet göstermiş olan firma, hasta açısından doğmuş herhangi bir zarara bağlı hukuki süreç ve yargılamadan muaftır ve sorumluluk taşımaz (25). Endikasyon dışı ilaç kullanımı ile ilgili olarak ortaya çıkan yan etkilerin veya ilaca bağlı olduğu düşünülen tıbbi sorunların neler olduğu konusunda, hekimlerin hasta dosyaları, üretici firma veya FDA, herhangi bir şekilde bilgi sahibi olmuş olabilir. Eğer bu bilgi bir şekilde kamuoyuna malolursa, ilgili firmanın da bazı sorumlulukları vardır. Örneğin ABD Kongresi böyle bir konumda, eğer herhangi bir ilacın endikasyon dışı kullanımı, belli eşikleri aşacak derecede yaygınlaşmış ise, bu ilacın üreticisini yararlılık ve güvenlik açısından çalışma yapması için


30

OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

zorlayabilir. Eğer Kongre tarafından yapılan bu zorlamalara rağmen, ilgili ilaç firması, bu çalışmaları yapmayı reddederse, Kongre kararı uyarınca, firmanın, bu ilaçla ilgili olarak endikasyon dışı kullanımdan doğan karına, devlet tarafından ceza olarak el konabilir (25). Burada dikkat çekilmesi gereken çok önemli bir nokta, idari ve bilimsel otoritenin burada hala hekim açısından bilimsel bir sınırlandırmaya gitmeyerek, hekimin tedavi özgürlüğüne bir müdahale yapmayı düşünmemesidir.

6. HUKUK OTORİTELERİ ve ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI A. Genel Bilgiler: Bu konuda ülkemizde hukuk sistemi çoğunlukla şikayete bağlı olarak çalışır. Hasta tıbbi açıdan bir şikayet iletmek istediğinde üç şekilde bunu yapabilir: a. Mesleki disiplin ve etik açıdan Türk Tabipler Birliği ve organlarına. b. Kamu kurumlarında idari disiplin ve cezalandırma açısından ilgili kamu kurumunun yönetimine. c. Ceza ve tazminat nedenleri ile Cumhuriyet Savcılıklarına. Hasta mesleki disiplin ve etik açıdan Türk Tabipler birliğine müracaat edebilir ama, aslında kamu kurumlarında çalışmakta olan hekimlerin Türk Tabipler Birliğine kaydolmak gibi bir zorunlulukları olmaması nedeni ile, eğer ilgili kamu görevlisi, Türk Tabipler Birliği üyesi değil ise, Birlik, yazıyı, ilgili kamu kurumu amirliğine gönderir. Kendi üyesi ise, inceleme ve soruşturma yaparak sonuca bağlar. Kamu kurumları, kendilerine ister TTB tarafından, ister, Cumhuriyet Savcılıklarından gelen şikayetlere ilişkin dilekçeleri ,usulüne uygun inceleme ve soruşturmadan geçirerek, sonuçlandırır. Eğer bir yaptırım gerekmekte ise bunun idari disiplin mevzuatı içinde yapılması uygundur ve eğer ortaya çıkacak olan suç, adli nitelik taşıyorsa, savcılığa bildirilir. Hasta ceza ya da tazminat nedeni ile bir müracaatta bulunmak isterse, bunu doğrudan Cumhuriyet Savcılıklarına da yapabilir. Bu konuda ülkemizde hukuk sistemi şikayete bağlı olarak çalıştığı için, hasta, herhangi bir yakınma ile bir makama başvurduğunda hukuk sistemi devreye girer. Burada şikayet hastanın kendisi ya da vekili tarafından yapılabilir. Şikayetin hangi resmi makama yapıldığı da önemli değildir. Müracaatın yapıldığı makam, kendisinin bağlı olduğu en üst makama bu şikayeti aktarır ve bu makam da genellikle bunu savcılığa intikal ettirmekle mükelleftir. Savcılık bundan sonra iki yol tutar : eğer şikayetin muhatabı, devlet memuru ya da devlete bağlı bir kurumda çalışan bir kişi ya da kişilerse, veya kurumun kendisi ise, ilgili kuruma yazı yazarak, görevsizlik bildirir ve inceleme ve soruşturmanın kendi disiplin amirliği içinde yapılarak sonucun bildirilmesini talep eder. Eğer devlet memuru ya da devlet kurumu söz konusu değilse, inceleme ve soruşturmayı bizzat yaparlar. Örneğin özel kurumlarla ilgili şikayetlerde savcılık inceleme ve soruşturmayı kendisi başlatıp yürütür. Savcılık burada gerek şikayete bağlı olarak ve gerekse kamuoyuna malolan


OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

31

duyumlar ile kendi takdiri ile aslında kamu adına bir inceleme ve soruşturma yapar. Eğer bunun sonucunda şikayetin yersiz olduğuna karar verirse olay mahkemeye intikal ettirilmez. Aksi takdirde dava açılır. Dava ceza davası olarak açılır. Eğer hasta ayrıca, oluşan zararın maddi ve manevi bir tazminata uygun olduğunu düşünür ve bunun tazminini isterse, ikinci bir tazminat davası da açabilir. Bu iki dava birlikte, ya da tazminat davası daha sonra olmak üzere açılabilir. Hasta daha sonra şikayetten vazgeçebilir. Eğer tazminat davası açmış ve sonra vazgeçmiş ise, şikayetten vazgeçtiği için olay savcılık aşamasında olsa da dava açılmış olsa da düşer. Eğer, ceza davası açılmış ise ve olay genellikle örneğin 20 günden daha az bir rapora müstahak bir olay ise, savcılık bu davanın geri çekilmesine karar verebilir. Eğer daha uzun örneğin 20 günden daha uzun bir işten olma raporuna müstahak ya da daha ağır bir zarar söz konusu ise, hasta şikayetinden vazgeçse dahi, savcılık süreci “kamu adına zarar” nedeni ile devam ettirebilir. B. Endikasyon Dışı İlaç Kullanımında Süreçler: Ülkemizde, Sağlık Bakanlığı, sağlık alanında tek otorite olduğu için, ilaç ruhsatlanması gibi aslında bilimsel bir işlem sürecinde de doğrudan yetkilidir. Bu konu Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma Yönetmeliği ile düzenlenmiştir. Ayrıca Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Klavuzu ile de ruhsatsız veya ruhsat dışı kullanım alanları düzenlenmiştir. Bu kılavuzun genel bilgiler kısmının birinci maddesi şöyledir : “Onaylı endikasyon ve standart doz dâhilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar için endikasyon dışı ilaç kullanımına izin verilmeyecektir. Ancak belirgin olarak farmakoekonomik avantaj tanıyan tedavi seçeneklerinde hasta ve hekimin talebi değerlendirilir.” (4). Dolayısı ile burada, hekimin ilaç kullanımı sınırlandırılmış ve, ruhsatlı ilaçla ruhsat kurallarına uygun tedavinin mümkün olduğu hallerde, endikasyon dışı ilaç kullanımı uygun görülmemekte, sadece “farmakoekonomik “ avantaj dikkate alınır denilmektedir. Bunun anlamı, aslında, tıbbi amaçla sınırlandırılmış olan endikasyon dışı ilaç kullanımına, ekonomik nedenlerle izin verilebileceği kaydedilmektedir ve burada hasta ve hekimin talebi üzerine bu işlemin yapılacağı vurgulanmaktadır. Bu noktada, Sağlık Bakanlığı aslında endikasyon dışı ilaç kullanımına izin vermeyeceğini vurgulamakta ama sadece iki ön şart ileri sürmektedir : 1. Farmakoekonomik gerekçe olması . 2. Hasta ve hekimin talebinin olması. Bu iki ön koşulda, Bakanlık tarafından bilimsel bir gerekçe aranmamakta, ekonomik gerekçe yanı sıra hasta ve hekimin talebi aranmaktadır. Dolayısı ile, bir yandan hekimi “kullanamazsın” diye sınırlandırırken, “eğer talep edersen” kullanabilirsin diyerek sorumluluğu esasta hekime yıkmaktadır. Temel gerekçe olarak da farmakoekonomik diyerek, hekimin talep etme konusunda da yolunu çizmektedir. Özetle bu mevzuata göre hekim endikasyon dışı ilaç kullanırken, bakanlığa şunu demiş olmaktadır: “Ben hekim olarak endikasyon dışı ilaç kullanımını talep ediyorum ve burada farmakoekonomik nedenlerle bunu yapıyorum”. Endikasyon dışı ilaç kullanımında, Bakanlık ayrıca hekime sorumluluk


32

OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

yüklerken, bunu bir raporla da kesinleştirmeye çalışmaktadır . Bu aslında bir yandan da hekimin tedavi özgürlüğü açısından da sınırlanması demektir. Bu sınırın en belirgin yanı şu cümle ile tanımlanmaktadır: “ülkemizde ruhsatlı ve onaylı endikasyonlu uygulanan tedavi seçeneklerinin etkisiz, yetersiz olması ya da yan etki nedeniyle kullanılamadığının raporlanması halinde ” denilmektedir (4). Bakanlık mevzuatına göre endikasyon dışı ilaç kullanımında, hekimi bağlayan bazı noktalar vardır ve bunların sorumluluğu aslında hekime aittir: 1. Endikasyon dışı ilaç kullanımında farmakoekonomik gerekçe olması. 2. Hasta ve hekimin bu konuda talebi olması. 3. Bu alandaki endikasyonlu olarak uygulanan tedavi seçeneklerinin etkisiz, yetersiz olması ya da yanetkileri nedeni ile kullanılamadığının raporlanması … gerekmektedir. Dolayısı ile şunun iyi bilinmesi gerekir, Sağlık Bakanlığı bazı düzenlemeler yapmış görünse de, bu alandaki temel sorumlu hekimdir. Bir hastalığın tedavisinde hiç ruhsatlı ilaç yok ise ve biz endikasyon dışı ilaç kullanmayı istiyorsak, Bakanlıktan bunu talep ederek sorumluluk almaktayız, ruhsatlı ilaç olmasına rağmen, ruhsatsız ilaç tercih etmekte isek, bu takdirde de rapor vererek sorumluluk almaktayız. Sağlık Bakanlığı bu alanda raporu zorunlu hale getirmek maksadı ile de bu ilaçların, raporla geri ödeme yolunu açarak, hastanın rapor talebini yüksek tutarak hekimin sorumluluğunu bağlayıcı hale getirmektedir. Bu konuda, 1. Bölümde raporla ilgili olarak vurgulanmış bir konuyu burada da tekrar hatırlatmak isterim. “Bu noktada verilecek raporlarla ilgili olarak vurgulanması gereken diğer bir nokta, hekimlerin rapor düzenlemesi yaparken, bu işlemin, esasta” hastanın geri ödeme almasına yönelik” yapılan bir işlem olduğu şeklindeki yanlış kanaatidir. Aslında hukuken bu raporlar verildiği için geri ödeme alınmaktadır, yani, geri ödeme neden değil sonuçtur. Bu raporların, esas amacı ne olursa olsun, tıbbi ve hukuki bağlayıcılığı vardır. Yani hukuken, “ben bu raporu hasta geri ödemesini alsın diye yazdım” şeklindeki bir savunma, geri ödeme kurumları tarafından “ben, bu rapor yazıldı diye geri ödeme yaptım” deneceği için geçerli olmayacaktır. Önemli olan raporun içeriğidir. Ne amaçla verildiği ikinci önemdedir.” Endikasyon dışı ilaç kullanımında, hekim baş sorumludur. Eğer bu uygulamaya ait bir tıbbi sorun çıkarsa, bu takdirde, çıkan sorun açısından, hukuki merciler bilirkişi raporlarında iki noktaya bakacaklardır: 1. Bu uygulama komplikasyon mudur ? 2. Bu uygulama malpraktis midir ? (Tıbbi bilgi, beceri eksikliği, özensizlik ya da kasıt). Bütün hekimlik uygulamaları hastalar yönünden belirli bir risk oluşturmaktadır. Bu riskler, hekimlik uygulamalarının doğasından kaynaklanmakta, büyük kısmı hekim tarafından gerekli dikkat ve özen gösterilmiş olsa bile kaçınılmaz nitelik taşımaktadır. Buradaki riskler izin verilen risk çerçevesinde kaldığı müddetçe bunun adı komplikasyon (istenmeyen durum) olmaktadır (26). Komplikasyon olduğu


OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

33

hallerde tıbbi uygulama hatasından ve hekimin kusurundan ve dolayısıyla hekimin ve idarenin sorumluluğundan söz edilemez. Bu nedenle tıbbi müdahalelerde izin verilen risk ile tıbbi malpraktis ayrımı hassasiyetle yapılmalıdır (27). “Yapılan tıbbi müdahale, klasik tıp bilgilerinde, uluslar arası literatürde komplikasyon olarak adlandırılıyorsa ve bu müdahale tıbbın kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde yapılmışsa, istenmeyen sonuçlar meydana gelse bile, hekime sorumluluk yüklenemeyecektir. Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi, hekimin tanı ve tedavide standart ve belirlenmiş davranış biçimlerinden farklı davranması veya görev ihmali sonucu, hastada geçici sağlık bozulmasından, ölüme kadar giden bir değişkenlikte zarar neden olunması halinde ise malpraktis (tıbbi uygulama hatası) söz konusu olacaktır. Zamanında fark edilmez veya fark edilmesine karşın gerekli önlemler alınmaz ya da fark edilip önlem alınmasına karşın yerleşmiş standart tıbbi girişimde bulunulmaz ise komplikasyon malpraktise dönüşür (27). Komplikasyon genellikle hastaya ait koşullardan ortaya çıkan, literatürde belli bir oranda genel bildirimi olan ve esasında beklenmemekle birlikte ayrı tedavi yöntemleri ile tedavi planı da belli olan tıbbi sorunlar olarak değerlendirilebilir. Bu konuda hekimin sorumluluğu olmadığına karar verilebilir. Buna karşılık, malpraktise giren süreçler, hastaya değil, hekime ait sorunlar olup, bilirkişi bu yönde rapor verirse, bu takdirde hekim sorumlu olur. Bu nedenle, endikasyon dışı ilaç kullanımında, sağlık otoritesi olarak Sağlık Bakanlığının gösterdiği yöntemlere uyulsa dahi birincil tıbbi sorumlu, hekimdir. Buna ilişkin olarak ortaya çıkan sorunların da komplikasyon olup olmadığına şu şekilde karar verilebilir: bu ilaç kullanılmasa idi, hasta daha iyi mi yoksa daha kötü mü olurdu? Eğer, daha kötü olmayacak idiyse, ilaç kullanımından dolayı, bir menfaat sağlanmamıştır. Bu nedenle, bilirkişi bunu bir komplikasyondan ziyade “bilgi eksikliği” ya da ortaya çıkan sorunun niteliğine göre, özensizlik vb. diye yorumlayarak, hekimin sorumlu hale gelmesine yol açabilir yani komplikasyon, bir malpraktis haline dönüşebilir. Bu nedenle, burada bilirkişilik çok önemlidir. Bilirkişi olarak, Adli Tıp Kurumu, Adliyelerdeki bilirkişi listesinde yer alan yetkililer ya da savcı veya hakimin tespit ettiği bilirkişiler rapor yazabilirler. Bilirkişiler de dökümana baktıkları için, mevzuata uygun doküman oluşturulması konusunda hiçbir ihmal yapılmamalıdır. Endikasyon dışı ilaç uygulamalarında da en önemlisi, idari mevzuata uygun döküman oluşturulması ve özellikle de “tedavi” amaçlı aydınlatılmış onam alınmasıdır. Sonuç olarak, tedavi edici tababet, bir anlamda “müessir fiile” dayalı bir meslektir ve hatta sanattır. Yani bir başka insanı,kimyasal-farmakolojik, fizik – cerrahi ya da psikolojik vb. yollarla etkileyerek, hastalık halinin denetim altına alınmasına çalışan bir meslektir ve bu tedavi niyetine dayalı mesleğin ayırdedici özelliği hekimlik diploması yani tedavi etme yetkisi, tedavi etme özgürlüğü ve hekim özerkliğidir. Bu özgürlük ve özerkliğin sınırlarının öncelikle hekimler tarafından bilinerek sadece tıbbi anlamda değil, idari ve hukuki anlamda da net olarak uygulanması gerekmektedir. Bu sınırların en duyarlı olduğu konulardan birisi de endikasyon dışı ve ötesi tıbbi uygulamalardır ve bu alandaki süreçleri hekim olarak çok yakından izlemek zorunluluğu vardır.


34

OFTALMOLOJİDE ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI

KAYNAKLAR 1. Randall S. Stafford, M.D., Regulating Off-Label Drug Use — Rethinking the Role of the FDA : N Engl J Med 2008; 358:1427-1429April 3, 2008. 2. David C. Radley, MPH; Stan N. Finkelstein, MD; Randall S. Stafford, MD, PhD Off label Prescribing Among Office-Based Physicians : Arch Intern Med. 2006;166:1021-1026. 3. American Cancer Society : www.cancer.org/Treatment/.. ./off-label-drug-use. 4. Alicia Bazzano MD MPH; Rita Mangione-Smith MD; Matthias Schonlau PhD; Marika Suttorp MS; Robert Brook MD ScD (2009). "Off-label prescribing to children in the United States outpatient setting.". Ambulatory Pediatrics 9: 81-8. 5. TC Anayasası.Beta Cep Kanunları 2009. 6. Hasta Hakları Yönetmeliği 27. Madde. 01/08/1998. Yayımlandığı Resmi Gazete No: 23420. 7. Hasta Hakları Yönetmeliği İkinci Bölüm 6. Madde. 01/08/1998. Yayımlandığı Resmi Gazete No: 23420. 8. Beck, J.M. and Azari, E.D. 1998. FDA, Off-Label Drug Use, and Informed Consent: Debunking Myths and Misconceptions. 53 Food, Drug, Cosmetic Law Journal 71. 9. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 69. maddesi 10. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi 6 . madde : Sağlık Mevzuatı, sa. 172, Seçkin Yayınevi, 2008. 11. Hakeri, H., : Aydınlatma ve Rıza s. 103-179, Tıp hukuku, 2. Baskı, Seçkin Yay. Ankara -2009. 12. Aydın, E. : Aydınlatılmış onam s.55-66, Tıp Etiğine Giriş. Pegem A yayınevi, Ankara 2001. 13. Kara,M.Hızal,A.,Hızal,S.A. : Aydınlatılmış Onam :İzmir Tabip Odası Yayınları, İzmir 2009. 14. İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü'nün 8 Haziran 2009 tarih ve 2009/36 sayılı genelgesi: Endikasyon dışı ilaç kullanım klavuzuna ilişkin genelge. 15. U S Food and Drug Administration Home Page < =vspib =submit>Home Page for the Food and Drug Administration (FDA) www.fda.gov . 16. In Buckman Co. v. Plaintiffs' Legal Comm., 531 U.S. 341, 350 (2001). 17. Femrite v. Abbott Northwestern Hospital, 568 N.W.2d 535, 542 (Minn. Ct. App. 1997). 18. Richardson v. Miller, 44 S.W.3d 1, 13, n.11 (Tenn. Ct. App. 2000). 19. Maxwell J. Mehlmann: www.thedoctorwillseeyounow. com/content/.../art1971.html). 20. https://saglik.allianz.com.tr/Pages/Pages.aspx?pg=14 – 21. eczacilar-birligi-araciligiyla-yurt-disindan-ilac-getirtme. Html 22. Dr. Selda Emre Aydıngöz Serbest Tıbbi Yazar/Editör Klinik Çalışma Dönemleri IKU 2006 15/22-26 . 23. Christopher P. Adams and Van V. Brantner : Estimating The Cost Of New Drug Development: Is It Really $802 Million? Health Affairs,25,no.2(2006):420-428. 24. Joseph A. DiMasi, Ronald W. Hansen and Henry G. Grabowski: The price of innovation: new estimates of drug development costs : Journal of Health Economics, Volume 22, Issue 2, March 2003, Pages 151-185 . 25. Mehlmann,Maxwell,J.D.: Off label prescribing. http://www.aestheticmedicine. com/en/ component/content/articl e/169. 26. Çolak,A. : Nöroşirujide Malpraktis, Türk Nöroşirurji Dergisi 12: 94- 98, 2002, s.48- 52. http://www.turkishneurosurgicalsociety. org/pdf/bulten-6.pdf 27. Birtek,F. : Tıbbi müdahaleler açısından komplikasyon- malpraktis ayırımı. İstanbul Barosu Dergisi Yıl 2007 Sayı 5 Cilt 81. http://www.turkhukuksitesi. com/makale_779.htm


BÖLÜM B: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA DEĞERLENDİRME

35

TIBBİ UYGULAMA HATALARIYLA İLGİLİ TANIMLAR ve KUSUR OLUŞTURAN EYLEMLERE ÖRNEKLER Yard. Doç. Dr. İ. Özgür CAN

Imhotepten, Asklepion’a, Hippokratese ve de günümüze kadar tıbbi uygulamalar devam etmekte ve bu uygulamalar sırasında olduğu iddia edilen hatalar ve eksikliklerle ilgili olarak tartışmalar sürmektedir. Hammurabi yasalarında (Babil kralı Hammurabi’nin sözleri ve tarihin en eski ve en iyi korunmuş yazılı kanunlarıMÖ 2000 yılları); “Bir hekim, soylu bir kişinin ameliyat ile hayatını kurtarırsa veya göz kapağını açarda gözünü iyi ederse 10 Şekel gümüş alacaktır (Madde 215).Eğer bir cerrah, bir bronz neşter ile bir soylu kişiye önemli bir ameliyat yapar ve hasta ölürse veya gözüne yaptığı bir ameliyatla gözünü kaybetmesine neden olursa, eli kesilecektir (Madde 218)” belirtilmektedir. Tıp alanıyla ilgili uygulamalar ve sonuçlarındaki belirsizliklere dikkat çeken araştırmacılar; “tıbbi uygulamalardaki belirsizlik faktörü” konusunu incelerken tıp çalışmalarının aslında bir keşif süreci olduğunu, hekimlerin belirli bir olayı öngörmeye çalışan olasılıklar üzerinde çalıştıklarını belirtmektedir (1). Sağlık çalışanlarının; sağlık hizmeti üretirken yürürlükteki yasal düzenlemelere uyma, sağlık hizmeti üretirken meslek etiği değerlerine ve kurallarına uyma ve sağlık hizmeti üretirken tıp alanının güncel bilimsel kurallarına uyma sorumluluğu vardır (2-4). Yapması gerekeni yapmama, ihmal ya da gecikme gösterme, basit özen ve dikkat göstermeme, tanı ve tedavi hataları, yetkisiz uygulamalar kusuru göstermekte ve bu kusur sonucunda hastada zarar oluşursa tıbbi uygulama hatalarından söz edilmekte ve sağlık çalışanı sorumlu tutulabilmektedir. Tıbbi müdahalenin; Tıbbi yardım ve el atmalar, tıbbi faaliyetler, tıbbi uygulamalar, tıbbi girişimler, hekimlerin mesleki faaliyetleri gibi başlıklarla da ele alındığı gözlenmektedir. Tıbbi müdahalenin; “Kişileri hastalık, sakatlık ve diğer


36

TIBBİ UYGULAMA HATALARIYLA İLGİLİ TANIMLAR ve KUSUR OLUŞTURAN EYLEMLERE ÖRNEKLER

istenmeyen tıbbi durumlardan koruma, bu durumlar oluşmuşsa tanı koyma ve tedavi etme, iyileşmeden sonraki sosyal iyilik halinin devamını sağlama gibi sebeplerle; konusunda eğitim almış kişiler tarafından (yasal olarak yetkisi olan ve ehliyetli kişiler) tarafından, tıp bilimi ve tekniği çerçevesinde, rıza dahilinde gerçekleştirilen kişinin beden ve ruh sağlığını etkileyen hareketler olduğu belirtilmektedir (1-4). 1219 sayılı yasamıza göre; Türkiye’de hekimlik yapabilmenin şartı olarak tıp fakültesi mezunu olmak yeterlidir. 663 sayılı KHK ile de 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun bazı maddeleri değiştirilmiştir. Bu değişikliklerle, kural olarak tıp fakültesi mezunu olup hekim olanların veya yurtdışından alınan hekimlik diploması denkliği onaylanan hekimlerin tıbbın bütün alanlarında tıbbi müdahale yetkisine sahip olduğu kabul edilmektedir (1219 sayılı kanun 8. Maddesi). 1219 sayılı yasaya göre de hekim diploması olanlar ile cerrahi veya alt dallarında uzman olanların (gerekli diplomaları olmak ve onaylanmak şartıyla) cerrahi girişimlerde bulunabileceği, küçük cerrahi girişimlerin her hekim tarafından yapılabileceği, ancak genel ve lokal anestezi ile yapılan büyük ameliyatların mutlaka bir uzman hekimle beraber diğer bir hekimin tarafından yapılabileceği belirtilmektedir. Tıbbi uygulamanın hukuka uygunluğu için; Sağlık personeli yetkili Aydınlatılmış onam alınmalı (İşlemden uygun bir süre önce ve karar verme yeterliliği olan hastanın aydınlatılarak onamı alınması) Tıp biliminin verilerine göre gerekli olmalı Tıp biliminin verilerine göre uygun müdahale - Özen göstermek gerektiği hukukçular tarafından kabul edilmektedir (1,3). Tıbbi uygulama hatalarına ilişkin tanımlar; “Bir meslek mensubunun mesleğini, toplumda mesleğin ortalama basiretli ve saygın bir mensubunun her şart altında uygulaması gereken bilgi ve beceri ile uygulamaması sonucu hizmetten yararlanan kişiye bir zarar vermesi.” (Black’s Hukuk Sözlüğü), “Hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar” (Dünya Tabipler Birliği’nin 1992 yılındaki TIPTA YANLIŞ UYGULAMA bildirgesi genel kurul kararı) (5), “Hekimlik kötü uygulaması başlığı altında bilgisizlik, deneyimsizlik veya ilgisizlik nedeni ile hastanın zarar görmesi” (Türk Tabipler Birliği Etik İlkeleri) (5), Tıbbi uygulamadaki bilgi-beceri eksikliği ya da ihmal sonucu hizmet sunulan kişi sağlığında zarar”(TTB, Tıbbi uygulama hataları bildirgesi, 2010) (5), ABD öğretisinde ise tıbbi uygulama hatası şu şekilde tanımlanmaktadır:”tıbbi malpraktis, sağlık mesleği mensubu tarafından işlenen ve hastaya zarar veren yahut komplikasyona neden olan ihmali yahut icrai bir hareketi ifade eder” (6).

Tıbbi Uygulama Hatalarında Oftalmoloji Tıbbi uygulama hatalarıyla ilgili olarak sağlık çalışanlarına ve yönetimlerine yönelik iddiaların arttığı gözlenmektedir. ABD’de tıbbi uygulama hatalarına bağlı ölümlerin tüm ölümler içinde 5. sırada olduğu belirtilmektedir (4).


TIBBİ UYGULAMA HATALARIYLA İLGİLİ TANIMLAR ve KUSUR OLUŞTURAN EYLEMLERE ÖRNEKLER

37

Oftalmoloji ve tıbbi Uygulama Hataları başlığı altında “pubmed” kapsamında bilimsel yayınlarda; oftalmoloji alanında en çok; • Tanı hatası, patoloji hatası, cerrahi hata, hasta takibi eksikliği, iletişim eksikliği, onam eksikliğine rastlandığı (6), • En sık katarakt tedavisiyle ilgili iddiaların gündeme geldiği (teknik hata, postop infeksiyon, yanlış tip boyut intraokuler lens seçimi, onam eksikliği…) (6-8), • Tazminat istemlerine sık rastlandığı (%63) ve iddiaların en sık glokom tedavisi ve katarakt cerrahisi, LASIK, myopi için radial keratotomy, binokuler vizyon anomali tanısı süreçlerinde yaşanan istenmeyen olaylarla ilgili olduğu (7), • Gecikmiş veya yanlış tedavilerin iddiaların %35’ini oluşturduğu (7), • Bir göz uzmanının 15 yılda bir iddia ile, estetik amaçlı oftalmoloji alanı cerrahının iki yılda bir iddia ile karşılaştığı, anestezi ilişkili olay ile ise kariyerinde bir kez karşılaştığı (8), • İddiaların ancak 1/3’ünün mahkemeye taşındığı (8), • Tazminatlarda; en çok katarakt, vitroretinal cerrahi ve tıbbi retina tedavisi ilişkili iddialara rastlandığı (9), • Pediatrik oftalmoloji alanındaki tıbbi uygulama hatalarının en yüksek tazmin miktarlarıyla sonuçlandığı (9), Glokom ve nörooftalmolojiyle ilgili iddiaların en çok tazminatla sonuçlanan alanlar olduğu (9), Ülkemizde bu konuda yapılan çalışmalarda; • Adli Tıp Kurumu III. İhtisas kurulu verileri (2009, toplam iddia sayısı=1280, kusurlu bulunan dosya sayısı=707) incelendiğinde; Kadın Hast. ve Doğum (n=35), Genel Cerrahi (n=22) alanlarının ilk sıraları paylaştığı ancak oftalmoloji alanının ilk 10 içinde olmadığı (n= 4) (10), • Yüksek Sağlık Şurası’nın (YSŞ) 1991-2000 yılları arasında oftalmoloji alanıyla ilgili 59 olguda (%3.85) karar verdiği, sağlık çalışanlarının kusurlu bulunma oranlarının %37 olduğu (11), • En sık sahte/hatalı rapor düzenlemek konusunda oftalmologların kusurlu bulundukları, bunu katarakt cerrahisinde intraokuler lens seçilmesinde hata, glokom cerrahisinde beceri hatalarının takip ettiği (11), • Yüksek Yargı Kararları (Yargıtay-1973-2007; 112 olgu) arasında göz hastalıklarıyla ilgili yargı kararlarının (%6.2) 7 olguda gözlendiği, bu hastaların altısında görmede tamamıyla kayıp birinde ise görme fonksiyonlarında zayıflama gözlendiği (1), • Yüksek Yargı Kararları ( Yargıtay-1978-2006 yılları) arasında tıbbi uygulama hatalarıyla ilgili tüm tıp alanlarında verdiği kararların %93’ünün tazminat davalarıyla ilgili olduğu, yargılama süresinin olguların yaklaşık yarısında 5 yılın üzerinde olduğu (12), • YSŞ tarafından görüş verilen 15 olgunun 14’ünde, ATK tarafından görüş verilen 10 olgunun ise 9’unda Yüksek Yargı Organınca bilirkişi görüşüne itibar edilmediği, sağlık çalışanlarının büyük bölümünün yüksek yargı tarafından kusurlu bulunduğu (12) gözlenmektedir. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Hizmet Kusuru Genelgesi (18.01.2005); ile tıbbi uygulama hatalarıyla ilgili bakanlık aleyhine açılan hizmet kusuru davalarına dikkat çekerek aşağıda sıralanan başlıklarla


38

TIBBİ UYGULAMA HATALARIYLA İLGİLİ TANIMLAR ve KUSUR OLUŞTURAN EYLEMLERE ÖRNEKLER

ilgili sağlık personelini ve hastane yönetimlerini özen göstermeye ve önlem almaya çağırmaktadır. Yanlış teşhis ve tedavi, Ameliyat öncesi ve sonrası gelişen komplikasyonlar, Doğum esnasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar, Hastane idaresinden kaynaklanan problemler, Hatalı enjeksiyon, Hatalı laboratuar tetkikleri, Poliklinik ve sevk işlemlerinde yanlış yönlendirmeler ve acil servis hizmetlerinin yetersizliği… Önerilen önlemler arasında; arşivleme, tıbbi kayıtları tutma, sevk usulüne uyma, hasta haklarıyla ilgili yasal mevzuata uyma, mesleki bilgi ve beceri arttırımına yönelik eğitim gibi öneriler yer almaktadır.

Tıbbi Uygulamadan Doğan Sorumluluk Hastanın tanı ve tedavileri sırasında, tıbbi uygulamalarda istenmeyen olaylar ve sonuçlarla karşılaşılabilir. Tıbbi uygulama hatası; Uygulama sırasında öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki zararlı sonuçlara neden olmaktır. Hastanın tanı ve tedavisi sırasında standart uygulamanın yapılmaması, bilgi ve beceri eksikliği, hastaya tedavi verilmemesi sonucu oluşan zarardır (4,5). Komplikasyon ise; Tıbbi girişim sırasında öngörülmeyen, öngörülse bile önlenemeyen durum, istenmeyen sonuçtur ancak bilgi ve beceri eksikliği sonucu olmaması gerekir. Bu tanıma göre; hekimin tıbbın kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde davranarak gerekli dikkat ve özeni göstermesine rağmen ortaya çıkan istenmeyen sonuçlardan yasal olarak sorumlu olmayacağı belirtilmektedir (4,5,13). Her türlü tedbire rağmen kaçınılamayan ve istenmeyen sonuçlara yol açan durumdur (1-3). Komplikasyonun yasal uygulamadaki karşılığı bazı yazarlara göre “İzin verilen risk” olarak yorumlanmıştır (1,3). Hasta tıbbi uygulama sırasında ve sonrasında kusur olmadan da oluşabilecek istenmeyen sonuçları, komplikasyonları bilirse ve uygulamaya onay verirse tıbbi müdahale hukuka uygun olur. Ancak her komplikasyonda sağlık çalışanı kusursuz sayılacak şartı yoktur. Komplikasyonun niteliği, sıklığı, olumsuz sonucun erken fark edilebilme, engellenebilme durumu gibi konular değerlendirilmeli ve tıbbi uygulama hatasını değerlendiren bilirkişiler bilimsel verilere göre komplikasyonu tanımlamalıdır. Uzmanlık dernekleri, bu konuda yol gösterici olmak amacıyla tanı-tedavi kılavuzlar, standart yaklaşımları hazırlayabilir. Tıbbi standart; hekimin tedavi amacına ulaşması için gerekli olan ve denenerek ispatlanmış bulunan, hekim tecrübesi ve doğa bilimlerinin o anki ulaştığı düzey, tıp biliminin genel olarak tanınıp kabul edilmiş kuralları, hekimlerin çoğunluğunun aynı/benzer olaylarda birbirine benzer, uyumlu uygulamalar yapması olarak bilinmektedir. Bu tür olgularda “yapılması gereken” ve “ameliyat tekniği ve tıbba uygun olup olmadığı” konusunda yapılacak değerlendirme önemli olup, tıbbi standardın önemine işaret edilmektedir (1,3). Ancak, hekimin tıbbi standarda ulaşma


39

TIBBİ UYGULAMA HATALARIYLA İLGİLİ TANIMLAR ve KUSUR OLUŞTURAN EYLEMLERE ÖRNEKLER

olanağının da (yeterli standarda sahip hastane altyapısı, donanım) değerlendirilmesi gereklidir (3). Hastada oluşan zararlı sonuç öngörülemiyor ve önlenemiyorsa veya öngörülebilse bile (hastanın yeterince aydınlatılmış, onamı alınmış olması ve uygulamada kusur olmaması şartı ile) önlenemiyorsa bu durumun kaza ve komplikasyon başlığı altında değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir (Tablo 1) (Savaş H kitabından) (1,13,14). Tablo 1. İstenmeyen olaylarda malpraktis-komplikasyon ayrımı1 İstenmeyen olay kusur-sorumluluk yok İstenmeyen olay komplikasyon kusur-sorumluluk yok İstenmeyen olay tıbbi uygulama hatası Kusur-sorumluluk var

Öngörülemeyen Öngörülemeyen hasta aydınlatılarak onamı alınmış olmalı Öngörülebilen

Önlenemeyen Önlenemeyen bilgi-beceri eksikliği olmamalı Önlenebilen

Herhangi bir kusur olmasa da hastane yönetimleri kusursuz sorumluluk başlığı altında tazminatla ilgili yükümlü tutulabilirler. Hekimin tanı kusuruna rağmen hastada bir zarar oluşmamışsa tıbbi uygulama hatası iddiasının yasal sürece taşınması, mahkeme açılması zor görünmektedir. Örneğin bir göz hekimi, hastasına koyduğu tanı nedeniyle ameliyat ederken tanısının yanlış olduğunu ancak gözde bir başka hastalığın olduğunu fark eder ve ameliyatta iyileştirirse hekimin kusurundan söz edilemez (apandisit tanısıyla ameliyata alınan hastada ülser perforasyonu çıkması gibi). Ancak hastanın ameliyat gerektirmeyen bir hastalığı varsa ve hekim yanlış tanı ile hastayı ameliyat ederse ve bu gereksiz bir cerrahi girişim olur ve iddialar yasal sürece taşınabilir. Güven ve yatay/dikey işbirliği kavramları da hukukçular tarafından ekip çalışmasının söz konusu olduğu durumlar için araştırılması gereken bir başlık olarak belirtilmektedir. Hekimin görev ve sorumlulukların dağıtıldığı heyetin her bir üyesi, diğerlerinin hukuka, mesleki kurallara uygun çalıştığı inancıyla kendi sorumluluklarını yerine getirdiği takdirde sorumlu tutulamayabilir. Ancak denetim ve gözetim yükümlülüğü olduğu ekipteki bir kişinin zararlı sonuçlara yol açabileceği öngörülebilir ve engellenebilir durumda ise hekim sorumlu tutulabilir (3). İstenmeyen Sonuçlar Tıbbi uygulama hataları/komplikasyon ayrımını bazı örnekler üzerinden açıklamaya çalıştığımızda (14); 1. Öngörülemez, önlemi yok Herhangi bir bilinen hastalığı, risk faktörü olmayan hastanın anestezi altında göz ameliyatı, yatış verilen hastanın bir gün sonrası CPR rağmen ex, ani beklenmedik ölüm. İddia: hekim kusuru Otopsi raporu:derin ven trombozu kaynaklı akciğer embolisi. Kusur yok. 2. Öngörülebilir, önlemi yok Bilateral konjenital katarakt ve nistagmus İddia; görme düzeyi ameliyat ve tedavi sonrası yeterli değil Bilirkişi incelemesi ve Yargı kararı: Görme düzeyi zaten ileri düzeyde etkilenmiş, tamamen iyileşme ve görme beklenemez -kusur yok.


40

TIBBİ UYGULAMA HATALARIYLA İLGİLİ TANIMLAR ve KUSUR OLUŞTURAN EYLEMLERE ÖRNEKLER

3. Öngörülebilir, önlemi alınmaya çalışılmış Katarakt tedavisi İnfeksiyon ve endoftalmi, panoftalmi Vitrektomi ve göz kaybı İddia: hekim kusuru Bilirkişi incelemesi ve Yargı kararı: Teşhis-tedavi doğru, komplikasyona müdahale yeterli-kusur yok. 4. Öngörülebilir, yeterli önlem alınmamış (önlenebilir nitelikte zararlı sonuç) Oftalmoloji; anestezi uygulaması sonrası kardiak arrest Otopsi raporu anestezik ilaç ilişkisi İddia: hekim kusuru Bilirkişi incelemesi ve Yargı kararı: Ameliyat vital bulgu izlemi olmaması ve CPR de gecikme-kusur var. 5. Beceri kusuru Gözde arpacık (chalazion) tedavisi İlaç enjeksiyonu, bir kısmı yanlışlıkla konjonktivaya yapılmış, 3-4 gün sonra görme kaybı Endoftalmi ve sonrası Panuveit tanısı, Sol göz görme kaybı-Hekim kusurlu 6. Bilirkişi incelemesi gerektirmeyebilecek durumlar Taraf hataları (retinoblastomada yanlış taraf göz eviserasyonu) Yabancı cisim unutulması Ameliyat alanı dışında oluşan zararlar (Hastanın düşürülmesi) gibi (14)-İdare ve sağlık personeli kusuru Tıbbi uygulama hatalarına yaklaşımda; Türk Tabipleri Birliği; hekimlere yönelik sigorta uygulamasının sakıncalarına dikkat çekerek sağlık çalışanlarının çalışma koşullarının iyileştirilmesi ve sağlık hizmetinden kaynaklanan zararların devletçe giderilmesini önermektedir. Tıp etiği araştırmacıları "hizmet kaynaklı zarar" gibi tanımlarla sağlık çalışanlarının bu konuda devletin güvencesi altında olabileceklerini öne sürmektedir. Dünya Tabipler Birliği de (önerilerinden bir bölümü); • Toplumun ve hükümetlerin defansif tıp uygulaması konusunda uyarılması ve önceden tespit edilemeyen durumların kötü uygulama olmadığı konusunda uyarılmasını, • Tıbbi kötü uygulamalar için yasa ve yöntem geliştirmeye katılınmasını, • Avukatların bu konuda uygun olmayan istekler ve davalar için propaganda yapmalarına karşı aktif tutum alınmasını, • Kötü uygulama başvurularının mahkemelere gidilmeden çözülmesini önermektedir (5). Hastanın aydınlatılmasının öneminin vurgulandığı bir yargı kararında; “Hekimin ve ilgili hastanenin hastalarına verdiği her türlü bilgi olmasa da, önemli olabilecek bilgileri kayıt ve imza altına alması, …izlemi sırasında belli özelliği olan süreçlere dair hatırlatıcı ve vurgulayıcı yönlendirmelerin hastayla olan ilişkilerin sürecini


TIBBİ UYGULAMA HATALARIYLA İLGİLİ TANIMLAR ve KUSUR OLUŞTURAN EYLEMLERE ÖRNEKLER

41

kolaylaştıracağı, hasta ve hasta yakınlarının maddi ve manevi olarak kötü olabilecek süreçlere kısmen hazır olmaları açısından aydınlatıcı olabileceği” belirtilmektedir. Türk Ceza Kanunu’na göre; herkes kendi kusurundan sorumludur ve tıbbi uygulama hatalarının ağırlıklı olarak taksir kapsamında değerlendirildiği gözlenmektedir. Taksir; dikkat ve özen eksikliğine bağlı, sonuç öngörülmeyerek gerçekleştirilmesi halidir. Bilinçli taksir ise; kişi öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi halidir. Sağlık çalışanları; mesleki uygulamaları sırasında ortaya çıkan kusur ve zararlarla ilgili olarak Türk Ceza Kanunu kapsamında, bilinçli taksir, olası kast, kasıt gibi maddeler başlığı altında sorumlu tutulmamalıdır.

KAYNAKLAR 1. Savaş H. Yargıya Yansıyan Tıbbi Müdahale Hataları. Ankara, Seçkin yayıncılık, 2009:49,79,279-287. 2. Cetin G. Tibbi Malpraktis. Icinde: Cetin G, Yorulmaz C, (yazarlar). Yeni yasalar cercevesinde hekimlerin hukuki ve cezai sorumlulugu, tibbi malpraktis ve adli raporlarin duzenlenmesi. IU Cerrahpasa Tip Fakultesi Surekli Tip Egitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi, No:48, Istanbul, 2006:31-42. 3. Hakeri H. Tıp Hukuku kitabı içinde Tıbbi Müdahaleden Dolayı Hukuksal Sorumluluk ve Malpraktis bölümleri, 3. baskı Seçkin Yayıncılık, 2010, Ankara. 4. Tuğcu H, Yorulmaz C, Koç S. Hekim Sorumluluğu ve Tıbbi Malpraktis. Birinci Basamakta Adli Tıp Kitabı içinde. (editörler:Sermet Koç, Muhammed Can) İstanbul Tabip Odası yayını, İstanbul, 2010:9-17. 5. http://www.ttb.org.tr/mevzuat/ (28.02.2010) 6. Mozaffarieh M, Wedrich A. Malpractice in ophthalmology. Guidelines for preventing pitfalls. Med Law. 2006;25:257-65. 7. Anna Mavroforou and Emmanuel Michalodimitrakis. Physicians’ liability in ophthalmology practice. Acta Ophthalmol. Scand. 2003 8. Tomkins C. Over 120 years of defending ophthalmologists. Br J Ophthalmol. 2006;90:1084-5. 9. Nadeem Ali. A decade of clinical negligence in ophthalmology. BMC Ophthalmol. 2007;7:20. 10. Şanyüz Ö, Birgen N, İçmeli Ö.S, Gökdoğan C, Yorulmaz C, Altınok A, Orhan Z. Tıbbi Uygulamalar ile ilgili Tazminat Davalarının Uzmanlık Alanlarına Göre Dağılımının Zorunlu Sağlık Sigorta Primlerinin Kademelendirilmesi. 9. Adli Bilimler Kongresi, 1417 Ekim 2010, İzmir. Bildiri özet kitabı:153-154 11. Koçak N, Özdemir MH, Kaynak S. O Türkiye’de Göz Hastalıkları Olgularında Malpraktis İddialarının Değerlendirilmesi. 44. TOD Toplantısı, 2010. 12. Can İ.Ö, Özkara E, Can M. Medical Malpractice Verdicts of High Court in Turkey. The 7th Congress of the Balkan Academy of Forensic Sciences. 03-06 June, DurresALBANIA. Proceeding Book, 52 (2010). 13. Özkara E, Çoker A, Hancı İH. “Legal liability and medico-legal problems of surgeons in Turkey(Türkiye’de genel cerrahın yasal sorumlulukları ve mediko-legal sorunları)”, Ulus Travma Derg. 2004;10:3-10. 14. Yayci N, Uzun I, Baser L, İnanıcı MA. Genel cerrahide tıbbi uygulama hataları: 19962000 yılları arasında Adli Tıp Kurumu'na yansıyan olgular. Turkiye Klinikleri Adli Tıp Dergisi. 2004;1:12-7.


42

BÖLÜM B: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA DEĞERLENDİRME

ASİSTANIN MESLEKİ YAŞAMINDA MALPRAKTİSE YOL AÇAN SÜREÇLER Dr. Burcu KASIM

19.06.2002 tarihli resmi gazetede yayınlanan Tıpta Uzmanlık Tüzüğü’nün 13. maddesine göre asistan, kurumlarındaki kadro unvanları ne olursa olsun, tıp ve diş hekimliği uzmanlık ana veya yan dallarından birinde uzman olarak yetiştirilmek amacıyla, bu tüzük ve özel mevzuat hükümleri çerçevesinde öğrenim, eğitim, araştırma ve uygulama yapmak üzere atanan tıp doktoru ve diş hekimidir. Malpraktis, Dünya Tabipler Birliği tarafından hekimin tedavi sırasında standart güncel uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar olarak tanımlanmıştır. 1991’de Helms’in 1950-1986 yılları arasında asistan ve eğitim kurumunun dava edildiği 136 olguyu değerlendirdiği çalışmada, davaların çoğunu vekalet sorumluluğu ile ilgili sorunlar, tedavi standartları ve asistan denetimindeki sorunların oluşturduğu, bunların yanında yasal prosedürlerdeki ve bilgilendirilmiş onam eksikliklerinin de diğer dava konularından olduğu görülmüştür. Davaların %44’ü asistanlar tarafından kazanılmıştır. Çalışmada, malpraktisin asistanın mesleki hayatında önemli bir sorun olduğu vurgulanmıştır. Tıbbi kusur, o gün için genel kabul görmüş tıbbi uygulama standartları çerçevesinde, ortalama bilgi düzeyi, beceri, dikkat ve özene sahip bir hekimin göstermesi gereken davranış şeklinin gösterilmemesidir. Tıbbi kusur çeşitleri; dikkatsizlik, özen eksikliği, tedbirsizlik, meslekte acemilik ve yetersizlik, emir ve yönetmeliklere uymamaktır. Bütün bunlar asistanın mesleki hayatında malpraktis nedenleri olmakla beraber uzman hekimlerden farklı olarak, meslekte acemilik ve yetersizlik ön plana çıkmaktadır. Meslekte acemilik ve yetersizlik, meslek ve sanatın esaslarını ve klasik bilgilerini bilmemek, temel beceriden yoksun olmak olarak tanımlanır. Buna bir örnek verecek olursak, Day ve ark. açılan 12 prematür retinopatisi (ROP) ile ilgili malpraktis davasını değerlendirmiştir. Bu davalardan 8’i


ASİSTANIN MESLEKİ YAŞAMINDA MALPRAKTİSE YOL AÇAN SÜREÇLER

43

taburculuk sonrası takip hatası, 3’ü takip aralarının uzunluğu, 1’i retina uzmanına yanlış refere edilmesi ve son olarak 1’i de denetimsiz asistan takibi nedeniyle açılmıştır. Son olgudaki çocuk, ilk olarak bir 3. yıl asistanı tarafından retinopati yok olarak, 3 hafta sonra bir diğer asistan tarafından zon 2 evre 1 ROP olarak değerlendirilmiş ve 2 haftalık takip önerilmiştir. Başka bir hastaneye transfer edilen çocuk, ancak 1 yıl sonra bir retina uzmanı tarafından evre 4 ROP aşamasında değerlendirilmiştir. İlk hastanedeki iki muayenede de sorumlu uzman hekim, çocuğu görmemesine rağmen davalı, uzman hekimdir. Dava halen karar aşamasındadır. Bunların dışında, asistanın çalışma saatlerinin yoğunluğu, çalışma koşullarının güçlüğü, nöbetler, düşük ücretler, tıbbi sekreterlik görevinin asistan tarafından yapılması, hasta ve hasta yakınları tarafından ruhsal ve fiziksel şiddete maruz kalma, sürekli değişen sağlık politikası ve yasalar, eğitim saatleri, hastabaşı eğitim ve pratik beceri eğitiminin yetersizliği ve standardının olmaması, kongre ve bilimsel etkinliklere katılımın yetersizliği, eğitimin değerlendirilmesi, asistan karneleri, geri bildirim ve bitirme sınavlarının gerekli özenle yapılmaması gibi sorunlar sonucu, malpraktis neredeyse kaçınılmaz ve dikkat edilmesi gereken bir konudur. Bu sıkıntılara çözüm önerileri olarak, nöbet ve çalışma saatlerinin düzeltilmesi, uygun ücretlendirme, çalışma koşullarının iyileştirilmesi, yeterli sayıda personel, asistan, eğiticinin bulunması ve en önemlisi eğitim süresi ve içeriğinin belirlenmesi, simülasyon ve beceri laboratuvarlarının eğitim süreci içerisinde yer bulması ve hasta-hekim ilişkisinin yasal zemininin ve niteliğinin açıkça belirlenmesi ve bunların hekimler tarafından tam olarak bilinmesi sayılabilir. Asistanın neden olduğu bir malpraktis durumunda sorumluluk çeşitli yasalarla düzenlenmiştir. Asistan hekimler, bağlı oldukları uzman hekimler bakımından “yardımcı kişi” olarak tanımlanır. Borçlar Kanunu’nun 100. maddesine göre bir borcun ifasını veya bir borçtan doğan bir hakkın kullanılmasını sözleşmeye uygun biçimde dahi olsa kendisi ile birlikte yaşayan kişilere veya gözetiminde çalışan kişilere bırakan kişi, bu kişilerin işlerini yaparken verdikleri zarardan dolayı diğer yana karşı sorumludur. Hekim bu sorumluluktan ancak kendisi yardımcının eylemini yapsaydı kusurlu sayılamayacağını kanıtlayarak kurtulabilir. Hasta ile hekim arasında herhangi bir sözleşme, güven ilişkisi veya kamu hizmeti ilişkisi yoksa, hekimin hastanın vücuduna müdahalesi haksız fiildir, Örneğin, bilinci açık bir hastadan izin almadan stajyer hekimle birlikte müdahaleye girişiliyorsa, haksız fiil vardır ve hekim, yardımcısının eyleminden haksız fiil hükümleri arasında düzenlenen adam çalıştıranın sorumluluğuna göre sorumlu olur. Yardımcı ise, kendi eyleminden haksız fiile göre sorumlu olur. Yardımcı kişinin ceza sorumluluğuna bakıldığında, Türk Ceza Kanunu’nun 22/5 hükmüne göre, Herkes kendi taksirli hareketinden sorumlu olur ve her failin cezası kusuruna göre ayrı ayrı belirlenir. Asistanlar, yetkili uzman hekim kontrolünde tedavi ve ameliyat yapabilirler. Ancak asistan ve diğer personelin hatalarından, olayın


44

ASİSTANIN MESLEKİ YAŞAMINDA MALPRAKTİSE YOL AÇAN SÜREÇLER

özelliğine göre, uzman hekim cezai açıdan sorumlu olabilir. Yüksek Sağlık Şurası kararlarına göre uzmanın emriyle, kesilmemesi gereken damarı kesip damarı besleyen organın nekroze olmasına sebep olan asistan cezai açıdan sorumsuz, uzman kusurlu olarak sayılmış; bir başka durumda tümörlü göz yerine sağlam gözü çıkarma olayında hem uzmana hem asistana ağır kusur verilmiştir. Son olarak, malpraktis durumunda idarenin sorumluluğuna baktığımızda, anayasanın 129. maddesi 5. fıkrasına göre, “Kamu görevlilerinin yetkilerini kullanırken işledikleri kusurlardan doğan tazminat davaları, kendilerine dönmek koşuluyla yasanın gösterdiği biçim ve koşullara uygun olarak ancak idare aleyhine açılabilir.” Hekim, kişisel olarak kamu hizmetinden doğan zarardan sorumlu tutulmaz. Ancak, idare hastaya ödediği tazminatı hekimden kusuruna göre isteyebilir. Sonuç olarak, malpraktis asistan eğitim süreci içerisinde karşılaşılan önemli bir unsurdur. Yasal sorumlulukların bilinmesi, asistan eğitiminin ayrılmaz bir parçası olarak algılanmalıdır. Bu öğretme süreci, denetim ve hasta güvenliğini aksatmayacak risk yönetimi unsurlarını barındırmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Helms LB, Helms CM. Forty years of litigation involving residents and their training: II. Malpractice issues. Acad Med. 1991;66:718-25. 2. Çetin G. Tıbbi Malpraktis. İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi. Sempozyum Dizisi 2006;48, s.31-42. 3. Day S, Menke AM, Abbott RL. Retinopathy of prematurity malpractice claims: the Ophthalmic Mutual Insurance Company experience. Arch Ophthalmol. 2009;127:794-8. 4. Salim A, Teixeira PG, Chan L, et al. Impact of the 80-hour workweek on patient care at a level 1 trauma center. Arch Surg. 2007;142:708-12; discussion 712-4. 5. Yaylacı S. Yücel Ö. Hancı İH. Uzmanlık Öğrencisi Hekimlerin ve Aile Hekimi Adayı Öğrencilerin Müdahalelerinden Doğan Yasal Sorumluluk. Adli Bilimler Dergisi. 2009;8:49-56.


45

BÖLÜM B: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA DEĞERLENDİRME

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ Prof. Dr. Kadircan KESKİNBORA, Ph.D.

Bir tıbbi girişimde komplikasyon, gerekli dikkat ve özene rağmen, önlenebilir olmayan ve tahmin edilmeyen zararlı sonucun kaçınılmaz olarak ortaya çıkması durumudur, “kabul edilebilir risk” olarak tanımlanmaktadır; böyle durumlarda, kusurlu davranıştan söz edilemez. Tıbbi malpraktis (hatalı uygulama) ise, tedavi sırasında standart güncel uygulamanın yapılmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi verilmemesiyle oluşan zarar şeklinde tanımlanmaktadır; böyle durumlarda ise kusurlu davranış söz konusudur. Komplikasyon ve malpraktis ayrımını yapabilmek bazı durumlarda çok güç olabilmektedir. Bu bölüm, sağlık hizmetleri sunumuyla ilgili kavramların ve kusurların tanımlanması ve örneklenmesi, sağlık mensuplarının yükümlülük ve sorumluluklarına değinilmesi, komplikasyon veya hatalı uygulama durumunda izlenecek yolun tartışılması ve bu değerlendirmeler çerçevesinde bu olumsuzlukların en aza indirilebilmesi önerilerinin sunulması amacıyla kaleme alınmıştır.

Malpraktis ve Tıbbi Malpraktis Kavramları Malpraktis, Latince “male” ve “praxis” kelimelerinden türemiş olup, “kötü, hatalı uygulama” anlamındadır. Uygulamada; bir meslek mensubunun, mesleğini uyguladığı esnada ortaya çıkan hatalı, kusurlu hareketleri olarak kullanılır. Tıp mesleği mensuplarının hatalı uygulamalarına “Tıbbi Malpraktis” denir. Dünya Tabipler Birliği malpraktisi; “Hekimin tedavi sırasında standart güncel uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar’’ şeklinde tanımlamaktadır. Tıbbi Standart kavramı ile anlatılmak istenen, “tıp biliminin genel olarak tanınıp kabul edilmiş kuralları”, denenmiş ve bilinen temel


46

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

meslek kurallarıdır. Tıp bilimince genel olarak bilinen ve tanınan bir kuralın varlığından söz edilebilmesi için, onun hekimlerin büyük çoğunluğu tarafından aynı veya benzer hadiselerde sürekli uygulanıyor olması gerekir. Çok sayıda farklı, hatta çelişkili görüşün bulunduğu tıbbi uygulamalarda henüz tıbbi standardın bulunmadığı söylenebilir (1). Standart Tıbbi Uygulamayı belirlerken hekimin her yeni yöntemi uygulamakla yükümlü olmadığını, hekimin yükümlülüğünün yerleşmiş kuralları uygulamak olduğunu göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Ekonomik koşullar, malzeme eksikliği, yetersiz yatak, acil durumda boş ameliyathane bulunmaması gibi durumlarda hekimin “standart tıbbi uygulama”yı sağlaması zorlaşır. Tıbbi malpraktis, nadiren tek bir nedene bağlı olarak meydana gelebilmektedir. Genellikle insan faktörü (bilgisizlik, zihinsel muhakeme hataları, el hataları, dikkatsizlik gibi), çevresel faktörler ve tıbbi cihazlar gibi hata oluşması riskini arttıran çeşitli faktörler mevcuttur. Tıbbi bakım, bir ekip işi olduğundan hata oluşumunda söz konusu faktörler, genellikle iç içe geçmiş durumda karşımıza çıkmaktadır (2).

Sözleşmeden Doğan Sorumluluk Hekim tedavi eder, hekimin eylemi “müdahale”dir. Bu; sözle, ilaçla, neşterle veya ışınla olabilir (1). Hasta-hekim arasında kurulan ilişki, Borçlar Kanunu 386 ve devamı olan maddelerinde düzenlenen vekalet akdi olduğu kabul edilmektedir (3). Hasta, hekimin karşısına geçip anamnez vermeye, hekim de bu anamnezi dinlemeye başladığından itibaren aralarında bir sözleşme imzalandığı varsayılır. Sözleşme vekâlet sözleşmesi tarzında olup, hekim bu sözleşme ile sonucun iyi olacağını taahhüt etmez. Ancak bu sözleşme ile hekim; hastasının sağlığını korumak veya düzeltmek için elinden geleni yapacağına, ona özen, içten bağlılık ve sadakat göstereceğine, tüm bilgi ve becerisini onun yararına kullanacağına, sırlarını saklayacağına, kayıtlarını düzgün olarak tutacağına ve tedavisini sürdüreceğine dair yükümlülük altındadır (4). Tıbbi yönden hukuki sorumluluk ya hekim ile hasta arasındaki bir akitten ya da akit dışında bir haksız fiilden veya vekaletsiz iş görmeden kaynaklanır. Bir hasta ile hekim arasında teşhis ve tedaviye yönelik sözleşme ilişkisi ya bağımsız çalışan hekimle yapılan sözleşmeyle veya hasta ile hastane arasında kurulan sözleşme gereği hastane adına ve hesabına çalışan hekimin teşhis ve tedavi faaliyetinde bulunmasıyla kurulur. Birincisinde, hasta ve hekim arasında vekalet ilişkisi bulunurken, ikincisinde hasta ile hastane arasında hastaneye kabul sözleşmesi bulunur, hekim ise hastane adına ve hesabına hareket eden yardımcı kişi durumundadır. Birinci durumda hekim sözleşme gereği, ikinci durumda ise haksız fiil gereği sorumlu olur (5). Bir tıbbi girişimin hukuka uygun olması için: 1. Girişimde bulunan kişinin buna yetkili olması, 2. Girişimin mesleğin gereklerine uygun yürütülmesi,


KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

47

3. Hastanın muayene için onayının, yapılacak her türlü diğer uygulama ve girişim için ise bilgilendirilmiş rızası / aydınlatılmış onayının bulunması, 4. Rızanın bulunmadığı durumda genel sağlığın korunması gibi daha üstün bir kamusal yarar olması gerekmektedir (6). Hekim ile hasta arasında, geçerli bir sözleşme bulunmayan bazı durumlarda, hekim vekaletsiz iş gören olarak hastanın tedavisini gerçekleştirir. Hekimin müdahalesi, hastanın menfaatine ve onun yasaklamasına aykırı olmayan şekilde yapıldığından, hukuka uygun vekaletsiz iş görme sayılacaktır (7). Borçlu (hekim) zararın tazmininden ancak kusursuz olduğunu ispat etmek suretiyle kurtulabilir. Ancak bazı istisnai hallerde sebep ilişkisi-sebep sorumluluğu nedeniyle borçlunun (hekimin) kusuru olmasa da sorumluğu olduğu kabul edilir. Örneğin: Borçlar Kanunu (BK) 100’maddeye göre borçlu (hekim), yardımcı kişilerin alacaklıya (hastaya) vermiş olduğu zarardan kusur şartı aranmaksızın sorumludur. Eğer hekim ile hasta arasındaki ilişki akde dayanmıyorsa, ilgili müdahale haksız fiil olarak nitelendirileceği için hasta, hekimin kusurunu da ispatlamakla yükümlüdür. Burada, hastanın hekimin tıbbi meslek kuralına aykırı davrandığını ispatlaması yeterli olacaktır. Bu açıdan taraflar arasında sözleşme olup olmaması kusurun ispatında pratik bir fark doğurmamaktadır (8).

Hekim ve Diğer Sağlık Personelinde Standart Hekim, ne kadar özen, ne kadar dikkat, ne kadar beceri göstermek zorundadır? Burada, “ortalama” bir hekimden bahsedilmektedir. Hekimden, bir olgu karşısında en bilgili, en becerili, en özenli meslektaşının göstereceği performans değil, aynı koşullarda, aynı uzmanlık alanındaki ortalama bir meslektaşının göstereceği performans beklenmektedir. “ortalama” bir hekimin ne olduğu kıyaslamasını yapmak için kullanılabilecek kesin kriterler hiçbir zaman mevcut olmayacaktır. Bu nedenle, her uzmanlık derneği, ülkenin içinde bulunduğu olanaklar ve sağlık kuruluşlarının şartlarını da göz önüne alarak kendi minimum standartlarını belirlemelidir.

Hekim Yükümlülükleri Aydınlatma Yükümlülüğü: Bir hukuksal fiilin hukuka uygunluğu söz konusuysa, fiilin geçerli olması için rıza aranıyorsa bu rızanın önceden alınması gerekir. Rızanın geçerli olmasının ilk şartı kişinin aydınlatılmasıdır. Hekimin aydınlatma yükümlülüğüne hukuk düzeni çeşitli işlevler yüklemiştir. Bunlardan birincisi teşhis ve tedavinin gereği gibi yerine getirilmesi ve başarılı olmasına ilişkin olarak hastanın bilgilendirilmesidir ki, buna tedavi ve güvenlik aydınlatması denmektedir. Aydınlatma yükümlülüğünün ikinci işlevi ise tıbbi müdahalenin hukuka uygunluğunu ve hastanın (ve yakınlarının da) kişilik haklarından kendi geleceğini belirleme hakkının gerçekleşmesini sağlamaktır (9).


48

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

Tedaviyi Sürdürme Yükümlülüğü: Hekimin, varsayımsal sözleşme ile tedavisini üstlendiği hastasının bu tedavisini, tek taraflı olarak sonlandırması, bunu hastasını bilgilendirerek yapsa bile hukuksal sorumluluk doğuracaktır. Gerekçesini açıklayıp hastanın rızasını almalıdır. Tedavinin kısa bir süre kesilmesinin dahi tehlike yaratacağı durumlarda, rızanın yazılı olarak alınmasında fayda vardır (2). Kayıt Tutma Yükümlülüğü: Hekimin kayıt tutma zorunluluğu vardır. Bu kayıtların iyi düzenlenmesi ve arşivlenmesi uygundur. Kayıtların, ayrıntılı biçimde, tarihler belirtilerek, günlük olarak tutulması, istenen konsültasyonlarda konsültan hekimin notlarının ve imzasının bulunması gereklidir. Önceden tutulmuş olan kayıtların üzerine eklemeler veya değişiklikler yapılması son derece yanlış bir harekettir; bunlar, sahtecilik olarak değerlendirilebilir. Yazılı kayıtlar kadar, laboratuar sonuçları ve radyolojik tetkikler gibi tanı ve tedavi esnasında kullanılan belgelerin saklanması da önemlidir. Bazı hallerde özellikle grafilerin hastaya verilmesi gerekebilir. Bu durumda verilen grafilerin ne olduğu, kaç adet olduğu, çekiliş tarihi ve protokol numarası yazılarak düzenlenen bir belge hastaya imzalatılmalıdır (2). Sır Saklama Yükümlülüğü: Hekimin hastasına karşı yükümlülüklerinden biri de onun sırlarını saklamaktır. Mahkemede yapılan açıklamalar, sır saklama yükümlülüğünü ihlal sayılmaz. Ancak hekim, hastasının rızası yoksa bu açıklamaları yapmaktan çekinebilir. Bu çekinme, kendisine yasal olarak bir sorumluluk yüklemez (2). Sadakat ve Özen Borcu: Sadakat borcu hekimin, hastanın sağlığını korumak için gerekli her şeyi yapması, onun menfaatine olan davranışlarda bulunması, aleyhine zararına olacak davranıştan kaçınmasıdır. Özen borcu; hekimin gerek teşhisi koyup bu teşhise uygun tedavi metodunu seçmesinde, gerek seçilen bu metodun uygulanmasında dikkate alınması gereken genel bir borçtur. Hekimin özen borcu, sadece tıp biliminin kurallarıyla sınırlı değildir. Teknik tıp kuralları ile bunları hukuka uygun hale getiren bütün hukuk ve deontoloji kurallarının uygulanmasında da söz konusu olan bir borçtur (9).

Komplikasyon ve Kabul Edilebilir Risk Kavramları Sağlık mesleği, belki de en riskli mesleklerden biri olup, sağlık mesleği mensubunun “kusur” olarak kabul edilebilecek bir hareketi olmasa bile en hafifinden en ağırına kadar her türlü zararlı sonuç ortaya çıkabilir. Bu şekilde ortaya çıkan ve tıbbi uygulamada “komplikasyon” adı verilen istenmeyen durumlar, hukuk açısından da makul karşılanarak “kabul edilebilir risk” olarak nitelendirilmekte ve tıbbi malpraktis olarak kabul edilmemektedir. Ancak burada önemli bir nokta vardır; hasta yapılacak olan tedavi ve/veya girişimler konusunda aydınlatılırken, ortaya çıkabilecek komplikasyonlar açısından da bilgilendirilmelidir. Bilgilendirilmiş rıza/aydınlatılmış onay, sadece yapılan kusursuz bir işlemi hukuka uygun hale getirir; kusurlu bir işlem karşısında hastanın hukuksal haklarını ortadan kaldırmaz (2).


KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

49

Kusur Kavramı Bugün yargıya giden tıbbi uygulama hatası iddialarında “hata nedir” diye sorduğumuzda net ve sınırları çizilmiş bir tanımın olmadığını görürüz. O yüzden de bu olgular, herhangi bir müteahhidin yapıp sonra yıkılan binası için açılan davada ne yapılıyorsa aynı şeylerin yapıldığı ve karara bağlandığı olgular gibi karşımıza çıkmaktadır. En fazla şikayetin “Özen yükümlülüğünü yerine getirmemek” iddiası ile yapıldığı dikkati çekmektedir. Kusurun saptanmasında sadece mahkemenin saptadığı bilirkişi sistemi ile de yetinilmemiş, taraflara “uzman görüşü” alma ve gerektiğinde kendi uzmanını mahkemede dinletme, çapraz sorgu sistemi ile açıklama yaptırma hakkı da verilmiştir (2). Herhangi bir tıbbi malpraktis iddiasında, kusur değerlendirilirken; sağlık personelinin içinde bulunduğu durum ve şartlar ile olgunun kendine has özellikleri de dikkate alınmaktadır (10). Örneğin: bir hekime zorunlu olarak olması gerekenin çok üzerinde iş yükü yüklenmiş ise, bu hekimin standart hizmeti sunması mümkün olmayabilir. Büyük bir şehirdeki bir sağlık kuruluşunda yaptırılan doğumdaki sorumlulukları ile, yolları kardan kapanmış bir dağ köyünde yaptırılan doğumdaki sorumluluklar çok farklı olacaktır. Korneayı 2 mm delmiş bir kesici alet yaralanmasıyla, korneanın neredeyse tamamını kaplayan çok sayıda ve düzensiz yaralanmanın sorumluluk karşılaştırmasında; tek bir delinmeyi atlayan cerrahın sorumluluğu ile aynı bölgede çok sayıda yara ve delinme olması halinde deliklerden bir tanesini atlayan cerrahın sorumluluğu yine farklı olacaktır. Hastada ortaya çıkan zarara neden olan kusurlu hareket, tek bir kişinin kusuru olabileceği gibi, birden fazla kişinin, kurumun, sistemin kusuru da olabilir. Böyle olunca; tıbbi malpraktis olgularında kusurun tespit edilmesi hayli güçlük arz eder. Birçok kişi ağır veya tam kusurlu olabileceği gibi, birçok kişi hafif veya az kusurlu da olabilir. Ortaya çıkmış olan zarardan, herkes kusuru oranında sorumlu olacaktır. Eğer böyle bir değerlendirme hatası olduysa bunun da ilk sorumlusu, konunun mantığını tam olarak anlayamamış ve teknik bir konuda meslektaşı hakkında hatalı değerlendirme yapan ve hukukçuyu yanlış yönlendiren bilirkişi konumundaki sağlık mensubu olacaktır (2). Tıbbi malpraktis davalarında yaşanan önemli sıkıntılardan biri de; sağlık kuruluşundaki bir takım eksiklerden kimin sorumlu olacağıdır. Örneğin, aspiratörün yeterli güçle vakum yapamamasına bağlı olarak ortaya çıkan bir zararlı sonuçtan kim sorumlu olacaktır? Hastane yönetiminin sorumlu duruma düşmesi için; (bu örnekte) aspiratörü kullanan ekibin, aspiratörün yetersiz veya arızalı oluşu, yenisinin alınması veya bakımının-tamiratının yapılması ile ilgili bir talebinin veya uyarısının olması gereklidir. İspat edebilmek açısından bu tür taleplerin yazılı olarak yapılmasında büyük yarar vardır. Soruşturma Yöntemi a) Kamu görevlisi olan sağlık personeli yönünden: Yetkili makamın veya itirazı inceleyen makamın soruşturma izni vermemesi durumunda, kamu görevlisi sanık hakkında Cumhuriyet savcısınca soruşturma yapılamaz. Ama, Cumhuriyet Savcısının buna itiraz hakkı vardır.


50

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

b) Kamu görevlisi olmayan hekimler ve diğer sağlık personeli yönünden: Cumhuriyet Savcılığınca 5271 sayılı C.Y.Yasası hükümlerine göre doğrudan soruşturma yapılır (11). Sağlık personelinin kusurlu davranışını tespit edebilmek için Cumhuriyet Başsavcılıkları ve mahkemelerin teknik görüşüne başvurdukları resmi bilirkişiler, Adli Tıp Kurumu ve Yüksek Sağlık Şurası’dır. Bununla birlikte, Yüksek Sağlık Şurasının son merci olmadığı ve görüşünün de bağlayıcı bulunmadığı, mahkemelerin, uygun görecekleri bilirkişilerin görüşüne başvurma yetkilerinin de bulunduğunu, Yüksek Sağlık Şurası ile Adli Tıp Kurumunun düzenlediği raporlar arasında çelişki bulunması durumunda, mahkemece, dosyadaki kanıtlar ve oluş ile uyumlu olan görüşün, hükme esas alınması gerektiğini, Adli Tıp Kurumu İhtisas Kurullarının raporları arasında çelişki bulunduğunda Adli Tıp Kurumu Genel Kurulundan görüş alınması gerektiğini bilmek gerekir. Kamu görevlisi olan hekimlerin tedavi görevini yerine getirmediği iddiasıyla görevi kötüye kullanma veya görevi ihmal suçlarından açılan davalar bakımından da Şura görüşünün alınması gerekli görülmüştür (11). Kusurlu Tedavi Sonucu (Taksirle) Ölüm ve Yaralamaya Neden Olma Suçu Genel olarak, tıp mesleğini icra eden kişilerin taksirli davranışlarının temeli, tıp mesleğinin kurallarına uymadaki özensizliğe dayanmaktadır. Türk Tabipler Birliği Meslek Etiği Kurallarının 8. Maddesinde “Hekim, mesleğini uygularken vicdani ve mesleki bilimsel kanaatine göre hareket eder.” hükmü yer almaktadır. Buna karşın bir kısım kurallar ise normatif düzenlemelere değil, tıp mesleğinin ve biliminin yüzyıllar boyunca ulaştığı ortak deneyim ve bilimsel ilkelere dayanmaktadır. Özensiz ve dikkatsiz davranışlarıyla hastanın ölümüne veya sağlığının kötüleşmesine yol açan hekimin veya iyileşme döneminde, zamanında ilaç vermediği veya pansumanı yapmadığı için benzer sonuçlara yol açan hemşirenin bu kusurlu davranışı taksirli suçtan dolayı cezalandırılmasını gerektirmektedir (11). Uyguladığı tıbbi tedavi hukuka, tıp mesleği ve bilimine uygun olduğu takdirde, hekim, ortaya çıkacak olumsuz neticeden sorumlu olmayacaktır. Hekim tarafından hastaya uygulanan bir tedavi protokolünün hukuka uygun sayılabilmesi için; tıp biliminin ve tıp mesleğinin kurallarına uygun olması zorunludur. Hasta üzerinde uygulanan tıbbi müdahalenin, tıp bilimine ve tıp mesleğinin kurallarına uygunluğu, tedavinin yapıldığı tarihte geçerli olan bilimsel veriler dikkate alınarak belirlenecektir. Hekim ve diğer sağlık görevlilerinin cezai sorumluluğunun kabul edilebilmesi için, malpraktis oluşturduğu kabul edilen kusurlu davranış ile hastada meydana gelen ölüm veya yaralanma neticesi arasında illiyet bağının (nedensellik ilişkisi) tespit edilmesi zorunludur. Kusurlu tıbbi girişim veya tedavi ile ölüm veya yaralama sonucu arasında illiyet bağı yoksa ceza sorumluluğu da olmayacaktır (11,12). Fakat Yargıtay, netice ile illiyet bağı bulunmamasına karşın, hekimin yükümlü olduğu halde tedavi görevini hiç veya gerektiği gibi yapmaması ya da geciktirerek yapması gibi fiillerinin görevi ihmal veya kötüye kullanma suçunu oluşturacağını kabul etmektedir (11).


KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

51

Tıbbi yanılgı suç sayılır mı? Hekimin teşhis veya tedavisinde yanılmış olması suç olarak kabul edilmeli midir? Bu sorunun cevabı somut olaya göre değişebilecektir. Tıp biliminin ilke ve kuralları çerçevesinde hareket ettiği halde hekimin de yanılması doğal ve meslek uygulamaları içerisindedir. Buna karşın somut olayda hekimin yanılgısının tıp bilimi ve mesleğinin bilimsel görüş ve uygulamalarına aykırı düşmesi durumunda bu yanılgının kötü hekimlik uygulaması olduğu kabul edilmelidir. Yargıtay da salt tıbbi yanılgının görevi ihmal suçunu oluşturmayacağını kabul etmiştir (11). Göreve gelmeme, muayene etmeme veya görevi gerektiği gibi yapmama eylemleri: Kamu görevlisi olan hekimin mesaiye veya nöbet görevine gelmemek suretiyle ya da arandığında kendisine ulaşılamaması nedeniyle hekimlik görevini yapmaması biçimindeki eylemler Yargıtay tarafından salt disiplin eylemi olarak kabul edilmektedir. Kamu görevlisi olan hekimin muayene etmesi gereken bir hastayı gördüğü veya çağrıldığı halde muayene etmemesi ya da adli göreve çağrılmasına karşın gitmemesi yahut görevi gerektiği gibi yapmama biçimindeki fiiller (bu fiillerin ayrıca bir neticeye yol açmaması koşuluyla) ihmal suretiyle görevi kötüye kullanma suçunu (TCK. m.257) oluşturacaktır. İrtikap ve Rüşvet Suçları: İrtikap Suçu ( TCK. m.250); Kamu görevlisi hekimin acil ve zorunlu bir tedaviyi yapmak için hastayı veya hasta sahibini baskı altında zorlayarak menfaat temin etmesi “icbar suretiyle irtikap” (TCK m.250/1) suçunu oluşturur. Hekimin yapılacak görevin gereği olarak tedavi sağlanması gerektiği konusunda mağduru yanıltarak yarar sağlaması durumunda ise "ikna suretiyle irtikap" suçu (250/2) ve mağdurun hatasından yararlanarak çıkar sağlaması ise “hatadan yararlanılarak işlenilen irtikap suçu”nu (250/3) oluşturur. Rüşvet suçu (TCK m.252); kamu görevlisi hekimin bir muayene, tedavi veya ameliyat işlemi öncesinde, yasal olarak yapamayacağı halde göreve aykırı olarak bu işlemi yapmak için (Örneğin: SGK sigortası bulunmayanı SGK sigortalısıymış gibi ameliyat etmek için) mağdur ile çıkar sağlamak üzere anlaşması halinde rüşvet suçu işlenmiş olmaktadır. Yardımcı Personelin Ceza Sorumluluğu: Yardımcı personelin tedavi sürecinde bağımsız olarak görev yaptıkları durumdaki sorumlulukları ile bir hekime bağlı olarak görev yaptıkları haldeki sorumlulukları farklı olacaktır. Müstakil olarak görev yapan yardımcı personel, görevini tıp bilimi kuralları ve görevinin gereklerine uygun olarak yerine getirmekle ve görevini yerine getirirken dikkatli ve özenli davranmakla yükümlüdür. Yardımcı personelin bir hekime bağlı olarak çalıştığı durumlarda hekimin de yardımcı personelin kusurlu davranmasını önleyici tedbirleri alma ve onu gözetme yükümlülüğü bulunmaktadır (11). Nöbetler: Acil nöbetçi hekimin veya nöbetçi ekibin başvuran çok sayıdaki olguya cevap verememesi sonucu hastanın kabul edilmemesi, veya zorunlu olarak geç müdahale edilmesinden kaynaklanan sorunlar ortaya çıkmaktadır. Yeterli sayıda nöbetçi görevlendirmeyen başhekimlik sorumlu duruma düşebilir. “icapçı uzman” nöbetlerinde icapçı olarak nöbet tutan hekimin ulaşılabilir olması ve çağrıldığında göreve gitmesi zorunludur (2).


52

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

Kusursuz Sorumluluk: Ceza davaları şahsidir. Ancak tazminat davalarında, müşterek ve müteselsilen bir sorumluluğun ortaya çıkabileceği de unutulmamalıdır. Bir ameliyatta hemşirenin kusurundan ötürü bir zarar ortaya çıkmış olabilir. Ancak bu zarardan ekibin başı olarak cerrah sorumlu tutulabilir. Bu şekildeki sorumluluğa “Kusursuz Sorumluluk” adı verilmektedir. Böyle bir durumda kusuru olmayan ancak müşterek/ müteselsilen sorumluluğu bulunan cerrah, tazminatı ödedikten sonra asıl kusurlu olan personele rücû (dönme) davası açabilir (2). Hiyerarşik Sorumluluk: Eğitim Hastanelerinde hiyerarşik bir sorumluluk söz konusudur. Poliklinik ve servis hizmetinin verilmesi esnasında hastaya verilecek olan sağlık hizmeti, uzman seviyesinde olmak zorundadır. Asistan hekimin öğrenmek amacı ile girişimlere katılması, ancak uzman nezaretinde ve denetiminde mümkün olabilecektir. Konsültasyonlar: Acilde görevli olan genel cerrahi uzmanı, göz hastalıkları servisinden konsültasyon istemiş ve bu servis asistanlarından biri de konsültasyona gitmiş olsun. Böyle bir durumda oftalmolojik açıdan ortaya çıkacak olan bir kusurdan kim sorumlu olacaktır? Asistanın sorumluluğu, ancak pratisyen hekim kadar olacaktır. Oysa genel cerrahi uzmanı, müdavi hekim olarak konsültasyonlardan da sorumludur (10). Böyle bir durumda başka bir uzmanlık alanında sadece kendisi kadar yetkili birinin görüşü veya müdahalesi ile yetinmiş olması, başlı başına bir özen kusuru olarak kabul edilecektir. Asistanın kusuru, kendi uzmanlarını bilgilendirmesine ve onlardan ne tür direktifler aldığına göre değişecektir. Aynı şekilde göz hastalıkları uzmanlarının sorumluluğu da asistana ne gibi bir direktif verdiklerine bağlı olarak belirlenecektir.

Tıbbi Hata/Kusur Çeşitleri Tanı Hataları: Hastanın hekimden ilk beklentisi, hastalığının tanısını doğru olarak koymasıdır. Bu açıdan amaç doğrultusunda istenen tetkiklerin yeterli olması gereklidir. Bir göz travmasında orbita grafisi çekilmemesi nedeniyle orbita tabanındaki kırığın saptanamadan hastanın evine gönderilmesi, “eksik araştırma”ya örnek oluşturur. Hekimlerin bazı şeyleri atlamaktan aşırı derecede ürkmeleri nedeniyle, tetkik isteme konusunda aşırıya kaçabildikleri, tüm ülkelerde izlenmektedir. Bu nedenle her başvuruda sıradan ve gereksiz bir sürü tetkik istenmemelidir. İdeal olan tutum, işlemlerin her aşamasında hastanın bilgilendirilmesidir. Hangi tetkiklerin ne amaçla yapıldığı ve ne sonuçlar elde edildiği, anlayacağı biçimde hastaya anlatılmalıdır. Tanı aşamasında kusur olarak nitelendirilebilecek bir nokta, gerekli olan konsültasyonların istenmemiş olmasıdır (13). Bu durum eksik araştırma olarak kabul edilebileceği gibi, özen kusuru olarak da kabul edilebilir. Tedavi Hataları: Tedavi eksik veya yanlış uygulanabilir. Burada da genel kurallardan ve standartlardan ne kadar sapılmış olduğu önemlidir. Genel olarak hekim, tedavi yöntemini seçmekte serbesttir. Ancak bunu hastaya anlatarak ve


KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

53

rızasını alarak yapmalıdır. Özellikle daha az riskli yöntemler varken, daha fazla riskli yöntemler seçilecekse, bunun gerekçeleri iyi konmalı ve hastaya da yeterli aydınlatma yapılmalıdır. Tedavide “beceri kusurları” da ortaya çıkabilir. Ancak bir cerrahın operasyon esnasında ortaya çıkabilecek her zarardan dolayı bu kusur türü ile suçlanarak ceza alması söz konusu olamaz. Nitekim tıbbi malpraktis davalarında beceri kusurlarının oranı çok yüksek değildir (2). İletişim Hataları: Hasta ile hekimin arasında uyumlu bir ilişkinin olmaması durumu. Tıbbi hatalar, kaynakları yönünden; insan kaynaklı (yargı, teknik, anlatımbeklenti) teçhizat kaynaklı, sistem kaynaklı olarak da ayrılabilir (14). Teçhizat Kaynaklı (mekanik) veya Genel Olarak Sistem Hataları: Sağlık hizmeti sunumu oldukça karmaşık bir dizge halinde sunulur. Bu hizmetin sunulduğu kurumlar, bünyelerindeki hizmetin kalitesini güvence altına almalıdırlar. Sağlık hizmetinin güvenli bir hale getirilmesi Çakmakçı’ya göre bu yüzyıl tıbbının temel sorunudur. En iyi hastanelerde bile ciddi ya da ciddi sorunlara neden olabilecek hatalar saptanmaktadır (15). Bu hatalar (taraf, ilaç, proflaksi vb hatalar) genel olarak sistem işleyişiyle ilgilidir. Terk Etme ve Özen Eksikliği: Özellikle doğum olgularında malpraktis şikayeti, çocuğun doğumundan hemen sonra hastanın tedavisinin kesildiği şeklinde terk etme iddiasıdır. Bu iddianın esası, tıbbi özenin devam etmesinin gerekli bulunduğu bir sırada hekimin makul bir bildirimde bulunmadan veya yerine yeterli bir tıbbi bakım sağlayacak olan birisini bırakmadan, hekim-hasta ilişkisini kesmesine dayanmaktadır. Mahkemeler, tedavi gereksinimi gösteren hasta şikayetlerine gerektiği şekilde karşılık vermeyen bir hekimin sorumlu olacağını kabul etmiştir. Hastanın durumu gerektirdiği halde hastayı başka bir hekime emanet etmeden ayrılmak, hemşire çağırdığı halde gelmemek, hastayı gerekli acil müdahaleyi yapmadan veya hiç muayene etmeden sevk etmek de sık rastlanan hatalardır (2). Hekimin cezai sorumluluğunda öncelikle tıbbi müdahaleye uyan ve TCK’da suç olarak düzenlenen hukuka aykırı hareket bulunmalıdır. Hekimin TCK sebebiyle sorumluluğu, genel olarak yaralama kavramının unsurlarını oluşturduğu için taksirle veya kasten yaralama olarak görülmektedir. Taksir-Bilinçli Taksir: Taksir; gereğini yapmama, eksik yapma, kendisinden beklenen özeni göstermemedir. Taksir, iradenin yeterli olarak kullanılmaması, gereken dikkat ve özenin gösterilmemesi ile ortaya çıkar. Bilinçli taksirde, oluşacağı öngörülen ancak istenmeyen sonucun oluşmayacağına çeşitli nedenlerle inanarak, harekete devam edilip öngörülen ama istenmeyen sonuç gerçekleşir. Bilinçli taksirde hekim, yaptığı hareketin zararlı bir sonuca yol açabileceğini öngörmesine rağmen, “bir şey olmaz” mantığı ile bu harekete devam edecektir (14). Örneğin, hasta ısrarla kendisinin “neredeyse tüm ağrı kesici ilaçlara karşı alerjisi olduğunu, bu ilaçlardan herhangi birini aldığında yüzünün-gözünün şiştiğini” ifade ederken, hekimin; “Korkma, bir şey olmaz inşallah” gibi bir yaklaşımla hiçbir önlem almadan fundus anjiyografi uygulaması bilinçli taksir örneğidir.


54

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

Kast- Olası Kast: Kast kavramı; bir suçun oluşumuna sebebiyet veren unsurların bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesidir. Bir suçun oluşumuna sebebiyet veren unsurların somut olayda gerçekleşeceğinin muhakkak, mutlak sayılması halidir. Olası kast ise, bir suçun oluşumuna sebebiyet veren unsurların somut olayda gerçekleşeceğinin muhtemel sayılması halidir. Fail olası kastta neticeyi öngörür ve neticeyi açıkça istemeyip, netice gerçekleşse de fark etmez mantığı ile hareket etmektedir (14). İhmali Davranışla Ölüme Sebebiyet Verme: Bir sağlık kuruluşunda resmi olarak nöbetçi olan bir hekimin, acil olarak getirilen bir hastaya, geçerli bir mazereti olmamasına rağmen bakmak istememesi, televizyon seyrettiği odadan telefonla, başka bir sağlık kuruluşuna götürülmesini istemesi, hastanın hayatının tehlikeye düşebileceğini öngörmesine rağmen buna aldırmaz tarzda hareket etmesi ve hastanın yolda ölmesi durumunda, ihmali davranıştan söz edilebilir.

Sorumluluğu Azaltan veya Ortadan Kaldıran Haller Sorumsuzluk Anlaşması: Hekim ile hasta arasındaki ilişkinin akdi ilişkiye dayanması halinde Borçlar Hukukunun sözleşme serbestisi prensibi kapsamında akit ile hekimin kusurundan sorumlu olmayacağı yönünde bir hüküm düzenlenebilir. Akit metni hazırlanırken akdin ifası sırasında meydana gelecek zararlardan sorumlu olunmayacağını düzenleyen bu hükme Borçlar Hukukunda Sorumsuzluk Anlaşması denilmektedir. BK m.99 ile dolaylı olarak Sorumsuzluk Anlaşmasının geçerlilik şartları düzenlenmiştir. BK m.99/2 ile, hekimlik mesleğinin hükümet tarafından verilen resmi belgeye dayanması sebebiyle hafif kusur yönünden ilgili hüküm uygulanacaktır. Yardımcı şahsın fiilinden sorumlu olunmayacağı hususunda yapılan Sorumsuzluk Anlaşmaları da BK m.99 kapsamında değerlendirilecektir (16). Müterafık Kusur: Hastanın rızası, hastanın kusuru ve zaruret halini kapsayan acil durumlar hekimin sorumluluk ölçüsünü azaltabilir. Tıbbi müdahaleler bakımından, rızanın bulunması kural olarak hekimin sorumluluğunu ortadan kaldırmayacağı gibi, tazminatta indirim sebebi de olamaz. Ancak, rızanın geçerli olmadığı yasal olmayan kürtaj gibi durumlarda, hastanın rızası zarar görenin kusuru kabul edilerek tazminattan indirim sebebi (BK. m.44) kabul edilebilmelidir. Çünkü rıza burada hukuka aykırı durumun bir nedenidir (7).

Tazminat 1. Maddi Tazminat: Maddi zararın yani bir kişinin malvarlığında iradesi dışında meydana gelen eksilmenin sorumlu olan kişi tarafından ödenmesidir (7). Maddi tazminat davası ikame edebilmek için bazı unsurlar söz konusu olmalı ve dava kapsamında bu unsurların varlığı ispat edilmelidir. Hukuka Aykırı Davranış, Zarar, Kusur ve İlliyet Bağı maddi tazminat davasının unsurlarıdır. Hukuka aykırı davranış


KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

55

sebebiyle bir zarar meydana gelmemişse tazminat ödenmesi istenemez. Tıbbi malpraktis eylemi kapsamında ikame edilen tazminat davalarında zararı ispat etmek BK 42. maddesi uyarınca hastaya (davacıya) düşer. Tıbbi malpraktis eylemi sebebiyle oluşan zararın hekimin kusuru ile meydana gelmesi gerekmektedir. İlliyet bağı, tıbbi malpraktis davalarının en önemli unsurunu oluşturur. Hekim hukuka aykırı davranış ile meydana gelen zarar arasında uygun illiyet bağının varlığı halinde zarardan sorumludur. Dolayısıyla zarar hukuka aykırı davranış sebebiyle oluşmamış ise illiyet bağından bahsedilemez ve bu nedenle hekimin tazminat yükümlülüğü söz konusu olmayacaktır. 2. Manevi Tazminat: Manevi zarar, bir kimsenin kişilik haklarına yapılan haksız bir saldırı nedeniyle duyduğu cismani ve manevi acı, ıstırap ve elem nedeniyle yaşama zevkinde azalma meydana gelmesidir (7). Manevi zarar sebebiyle ödenen tazminata ise manevi tazminat denilmektedir. Tıp hukuku kapsamında manevi zarar “hekimin hastasına sağlık hizmeti sunmasından önceki hastanın durumu ile sağlık hizmeti verdikten sonraki durumu arasındaki olumsuz yönde ruhsal fark ve değişikliktir. Tazminat taleplerinde hekimin hekimlik görevini yürüttüğü sağlık kuruluşu da hekimle birlikte sorumludur. Oysa, günden güne değişerek uygulanmaya başlayan sağlık hizmetlerinde hekim, hasta bakımını tüm yönleri ile denetim altında tutma gücüne sahip olamamaktadır. Yapılan tıbbi uygulamalarda öncellikle aranan hukuka aykırılık, yasalar-yönetmeliklere uygunsuzluk, genel ahlak ve tıbbi etik kurallarına uygunsuzluk olup olmadığıdır. Genelde, bir hekimin hareketinin özel bakım standardı ile uygunluk gösterip göstermediğinin tespiti için bilirkişi görüşüne gerek duyulur. Tıbbi hatalarla ilgili davalarda hekimin sorumluluğu tespit edilirken, aynı uzmanlık alanında çalışan ve benzer koşullarda karşı karşıya kalan “ortalama nitelikteki bir hekimin yapması gereken” davranışlar kriter olarak alınır. Hekimden beklenen, tanı ve tedavide ülkenin sağlık ve çalışma koşullarına göre normal tedbiri göstermesidir. Gerekli dikkat ve özene rağmen zararlı sonuç kaçınılmaz olarak ortaya çıkarsa, kusurlu davranıştan söz edilemez (12). Hekimin önlenebilir olmayan ve tahmin edilmeyen bir sonuçtan dolayı sorumlu tutulması hukuksal açıdan mümkün değildir. Bu ilkelere rağmen, özellikle ölümle sonuçlanmış olaylarda ekibin tamamına yöneltilen tazminat davaları söz konusudur (17) ve kusurla doğrudan ilişkisi olmasa bile ekibin içinde yer alan diğer hekim(ler) de tazminata maruz kalmaktadır. Tıbbi Malpraktiste Hekimin Disiplin Sorumluluğu Disiplin sorumluluğu, hekimin mesleki birlik içerisinde ayrıca cezalandırılmasını sağlayan bir kurum olup hekimin özen yükümlülüğünü arttırıcı bir etkendir. Serbest olarak ya da özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimin tıbbi malpraktis sebebiyle disiplin sorumluluğu Tabip Odası tarafından açılacak disiplin soruşturmasını ifade etmektedir. Bu soruşturma Tabip Odası Yönetim Kurulunca resen başlatılabileceği gibi hasta yahut yakınları tarafından Tabip Odasına yapılan bildirim ya da yakınma içeren başvuru sonucu veya Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyinin istemi üzerine başlatılabilir. Hekim Türk Tabipler Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kurallarının “Disiplin Kovuşturması” başlıklı 46. maddesi uyarınca; tıp mesleğini icra ederken mesleki kurallara aykırı harekette bulunması nedeniyle disiplin soruşturmasına tabi tutulacaktır.


56

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

Şikayet Süresi ve Zamanaşımı Soruşturulması, kovuşturulması şikayete bağlı suçlarda, fiilin ve failin kim olduğunun öğrenilmesi tarihinden itibaren “6 ay” içinde savcılığa şikayette bulunulması gerekir. Bu altı aylık sürenin geçirilmesi halinde soruşturma, kovuşturma yapılmaz (TCK m.73). Ancak önemli olan, bu sürenin başlangıcının tespitidir (14). Tıbbi hata davalarında zamanaşımı süreleri davanın dayandırıldığı hukuki temele bağlı olarak değişebilir. Zamanaşımı, dava konusu hakkı ortadan kaldırmaz; ancak, o hakkın yargı makamları önünde ileri sürülmesini engeller. Tıbbi hataların temeli, hukuk doktrini ve uygulamasında, vekalet sözleşmesine aykırılığa dayandırıldığından 5 (beş) yıllık zamanaşımı süresi geçerlidir (14).

Tek Sorumlu Hekim mi? Hekim, tıp hizmetini tek başına yürütemeyeceği gibi her aşamasını da denetim altında tutma gücüne sahip değildir. Sağlık hizmeti sunumunda 40 ı aşkın meslek grubundan hekimle en fazla birlikte çalışanı hemşirelerdir. Hemşireler ve diğer sağlık meslekleri mensupları, sağlık bakımında bağımsız, yarı bağımlı ve bağımlı rollerini uygulayarak ilgili yasa ve yönetmeliklerle sorumluluklarını yerine getirirler. Ancak hukuk, yine de kusur halinde ekip başı olarak hekimi sorumlu görmektedir. Adli Tıp Kurumu’na tıbbi uygulama hatalarıyla ilgili olarak gönderilen dosyaların tümü 3. Adli Tıp İhtisas Kurulu tarafından değerlendirilmeye başlanmıştır (4810 sayılı yasa). 3.Adli Tıp İhtisas Kurulu’nun değerlendirmelerinde, ➢Eksik Tetkik Yapılması veya Hiç Yapılmaması, ➢ Tanının Yanlış Konması, ➢ Yanlış Tedavi Uygulanması, ➢ Takip, Dikkat, Özen Eksikliği, ➢ Yerleşik Uygulama ile Bağdaşmama, ➢ Uzmana Haber Vermemek, ➢ Sevk Hatası, ➢ Hastanın Yatırılmaması, ➢ Nöbet Sistemindeki Hatalı Uygulamalar, ➢ Hastane Şartlarının Elverişsiz Olması gibi hususların öne çıktığı belirlenmiştir (6). Afyon ve İzmir’de peşpeşe göz endoftalmileri oldu. Afyon’da özel sağlık kuruluşu ücretsiz göz taraması yapıp arkasından seri ameliyat yapmıştı. Sağlık Bakanlığı bu olaydan sonra sağlık taramalarını yasakladı. Bahse konu sağlık taramalarının iznini kim vermişti? İzmir’deki seri infeksiyon resmi kuruluşta oluştu. Sağlık Bakanlığının toplatma kararı aldığı solüsyonun kullanıldığının ortaya çıktığı İzmir’deki “katarakt olayı”nda;


KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

57

Bakanlık, 8 hastanın bir gözlerini kaybetme tehlikesiyle karşı karşıya kalmasına doktor hatasının yol açtığına karar verdi. İnfeksiyon kaynağının tespit edilemediği bildirilirken Bakanlık, ameliyatları yapan Op. Dr. ……..’nin hijyen konusunda “kusurlu” olduğuna karar vererek, kademe ilerlemesinin durdurulması cezası verdi (18). Bu olayda, toplatılması bildirilen solusyonu toplatmayıp ameliyatta kullanılmasını önlemeyen kurum eczanesi ve yetkilileri ve onların üstleri de sorumlu değil mi? Sosyal Güvenlik Kurumunun Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile getirilen bazı uygulamalar hasta güvenliğini riske eder hale gelmiştir. Yeri gelmişken, SUT ve BUT kısa adlı tebliğlerin bu tebliğlerin hiyerarşik olarak üstünde olan Deontoloji Tüzüğü ile çatıştığı konusunun ayrıca ele alınması gerektiğini de belirtelim. Son yıllarda “Vaka Başı Ödeme”, “Tanıya Dayalı Ödeme” gibi adlarla yürürlüğe konan sabit ödeme uygulamalarıyla, hekimler ve hastaneler, hastaya gereken tetkik ve işlemleri yapmaktan alıkonmaktadır. Artık güvenli ve etkin olan yerine; ucuz ve kârlı olanın tercih edilmesi istenmektedir. SUT fiyatlarınının düşük tutulması, kurumlarda “sürümden kazanmak” anlayışının tek çıkar yol olarak benimsenmesine yol açmaktadır. Hekimler, paket fiyatını aşmamak için yeterince tetkik ve konsültasyon yaptırmamayı tercih etmeye zorlanmaları nedeniyle, hastaların tedavisinde ciddi hata yapabilir hale gelmişlerdir. Ücretsiz kampanyalar, köyden hastaneye ücretsiz servisler gibi uygulamalar, bu anlayışın bariz yansımalarıdır (19). Basının Yaklaşımı Hekim hatası şikayetleri son on yılda ülkemizde de çok sık duymaya başladığımız bir kavram. Daha önce yoktu da son zamanlarda tıbbi hatalar mı sıklaştı? Tabii ki hayır. Sebeplerden biri “Basının tıbbi uygulama hatası iddialarını çok sevmesi”. Oysa, yargıya gidildiğinde bazı durumlarda cezayı gerektirecek bir durum ortaya çıkmayabilmektedir. Fakat, hasta avukatları bazen öyle medyatik şov yapıyorlar ki okurlar veya ekran başındakiler, hekimin savunması alınmadan onun suçlu olduğuna inanmaya başlamaktalar. Bu avukatların bazıları özellikle basında yer alabilmek için bu gibi davaları ücretsiz takip etmekteler. "İzin verilen risk" olarak ifade edilen, tıbbın kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde hareketleri dolayısıyla kötü sonuçlar meydana gelse bile hekime sorumluluk yükletilmemektedir. Kısaca, basın bu şekilde, yargıya müdahale etmektedir (20). Komplikasyon durumunda önemli olan hekimin bu gelişme karşısındaki duruşu ve derhal alınması gereken tedbirleri alması ve ortaya çıkan durumu hasta veya yakınlarıyla paylaşmasıdır (13,20,21).

Hukuk Uygulamalarında Malpraktis Anayasa Mahkemesi emekli üyelerinden Dr. Ahmet Recai Seçkin’in, “ Yargıtay’ın Tarihçesi, Kuruluşu ve İşleyişi ” isimli eserinin bir bölümünde, hukuki hata konusunda su hususlara değinilmiştir: “Her insan gibi hakimler dahi yanılabilirler ve bunun sonucunda yanlış kararlar verebilirler. Bundan başka, birkaç anlama gelebilen bir hukuk kuralının


58

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

yorumlanmasında mahkemeler arasında görüş ayrılığı olabilir. Yargı kararlarının doğru olması, bu kararlarda yanılma bulunmaması, devletin temel işlerinden olan adalet dağıtma işinin başlıca ilkesidir. Sosyal hayatta, mahkeme aracılığı ile bir insanın uğradığı haksızlıktan daha ağır ve derin yaralar açan hiçbir haksızlık düşünülemez. Yanlış kararlar verilmesini önlemek düşüncesi ile, mahkeme kararlarını daha yüksek bir mahkemeye inceletmek ve bu kararlar içinden yanlış olduğu anlaşılanların yüksek mahkemece bozulmasını ve doğru olduğu anlaşılanların ise, doğru oldukları belirtilerek onlar üzerindeki yanlışlık kuşkusunun (şüphesinin) kaldırılmasını sağlama yolu benimsenmiştir. Yargıtay’ın kuruluş amacı budur” (22). Tıp dünyası profesyonelleri, çoğunluğunun bilindiği kabul edilen ama birçoğu da keşfedilmeyi bekleyen yüksek bilişsel yetenek kullanarak çalışırlar. Hekimler, değişik alanların uzmanlarından oluşan bir ekibin anahtar üyesi konumundadır (14). Hemşireler ve sayısı kırkı aşkın diğer sağlık meslekleri mensupları, sağlık hizmetinde kimi konumda hekimden bağımsız, kimi konumda hekime yarı bağımlı ve bağımlı rollerini uygulayarak sorumluluklarını yerine getirirler. Sağlık hizmeti, hekimin tek başına yürüttüğü bir hizmet değildir, çok sayıda hizmet halkasının zincir gibi ardışık sunulduğu karmaşık sistemin, her aşamasını denetleme gücü de yoktur. Oysa hekim hukuki (tazminat) sorumluluğu kapsamında, hafif kusurundan dahi sorumlu tutulmaktadır. Tıp hizmeti gibi belirsizliklerin yoğun olduğu özel bir alanda kusursuz sorumluluk kabul edilemez.

Değerlendirme Hasta, sağlık personelinin hasmı, ona zarar vermeye çalışan potansiyel bir tehlike değildir. Sağlığı için yardımı, en üst seviyede ve şartların elverdiği en yüksek kalitede istemek de hakkıdır. Doğal olarak bir başka hakkı da; en değerli varlığı olan sağlığı üzerinde yapılan girişimler esnasında hata yapıldığını düşündüğünde, yasal yollardan bunun hesabını sormak olacaktır. Bunu kabul ederek, hastalarımıza ilgili ve özenli davranıp mesleğimizi icra etmeğe çalışmak, üzerimizdeki baskıyı daha hafifletecek, bakış açımızı genişletecektir. Sağlık personeli, tıbbi malpraktis davalarında meslek olarak sadece sanık veya davalı değil, aynı zamanda bilirkişi ve uzman konumundadır. Bilirkişi görevini yerine getirirken görevinin, meslektaşını ne korumak ne de zarar vermek değil; bilgisi, görgüsü, tecrübesi ve vicdanı doğrultusunda doğruyu bulmak ve hukukçuya bu doğrultuda yol göstermek olmalıdır. Sağlık çalışanlarının büyük çoğunluğu kendileri ile ilgili yasa, tüzük ve yönetmelikleri bilmemektedir. 3. Adli Tıp İhtisas Kurulunun tespitlerine göre, genellikle hekimler hastalarını, tespit ettikleri tablo ve ortaya çıkabilecek sonuçları ile ilgili olarak yeterince bilgilendirmediklerinden, müdahale sonucunda kabul edilebilir risk sınırları içinde bir komplikasyonla karşılaşılması durumunda bile hastalar şikayetçi olmaktadırlar (6). Eski alışkanlıklarda ısrar etmek yerine, bunlardan kurtulmak ve günümüz gereklerine göre hareket etmek uygun hareket tarzı olacaktır.


KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

59

Yukarıda tıbbi yanlış uygulamayla ilgili bilgiler, kavramlar, sağlık hizmeti sunumunda olan ve oluşabilecek sorunlar, hekim sorumluluk ve yükümlülükleri tartışıldı. Şimdi de tanı, tedavi, tıbbi veya cerrahi girişim nedeniyle komplikasyon yahut tıbbi malpraktis suçlamasıyla karşı karşıya kalınması durumunda neler yapılması gerektiği konusuna değinelim: ➢ Suçlamanın/hatanın kaynağının ne, neresi, hangi aşama, hangi araç-gereç, kim veya kimler olduğunun tespitiyle başlanmalı. ➢ Kayıtlar dikkatle gözden geçirilmelidir. Kayıtlara ekleme, düzeltme vb (evrakta sahtecilik) hareket yapılmamalıdır. ➢ Olayda idari kusur veya sorumluluk bulunup bulunmadığı irdelenmelidir. ➢ Olayla sonuç arasında nedensellik bağı (illiyet) sorgulanmalıdır. ➢ Bilirkişi görüşü konusunda, tarafların kendi uzmanını mahkemede dinletme, çapraz sorgu sistemi ile açıklama yaptırma hakkı olduğu hatırlanmalıdır. ➢ Sorumluluğu azaltan hallere giren bir durum olup olmadığı irdelenmelidir. ➢ Adli tabip ile de durum tartışılmalı, danışılmalıdır. Olayın Klinik Boyutu: Bir olguda öncelikli olarak, hekimin yaptığı uygulamanın, var olan tıbbi bilgi, beceri ve deneyim birikimi bakımından, içinde bulunulan durum da dikkate alınarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Buna göre sorulması gereken bazı temel sorular şunlardır: 1. Hekim uygun ve yeterli bir öykü aldı mı? 2. Hekim uygun ve yeterli bir fizik muayene yaptı mı? 3. Gerekli testler yapıldı mı? 3. Hekimin tanısı doğru muydu? 4. Hekimin seçtiği tedavi doğru muydu? 5. Tedavinin uygulanma süreci doğru muydu? 6. Ortaya çıkan komplikasyon önlenebilir nitelikte miydi? 7. Ortaya çıkan komplikasyonun tanısı doğru biçimde ve zamanında kondu mu? 8. Ortaya çıkan komplikasyona yönelik uygulanan tedavi planı uygun ve yeterli miydi? Bu sorular, konunun ele alındığı ayrıntı düzeyine bağlı olarak çok fazla artırılabilir. Burada en temel sorular tanımlanmıştır. Tıbbi malpraktiste insana ait, çevresel etkenler, tıbbi cihazlar ve sistemden kaynaklanan hatalar birlikte mevcut olabilir. Tıbbi bakım bir ekip işi olduğundan, hata oluşumunda söz konusu etmenler sürekli iç içedir. Bu faktörlerin yanı sıra bazı tedavi yöntemlerinin bilimsel gelişmelere bağlı olarak değişmesi nedeniyle, daha önceki bir zaman diliminde yapılan uygulamaların malpraktis olarak değerlendirilmesi de söz konusu olabilmektedir.

Öneriler Tıbbi uygulama hataları irdelendiğinde bazı sorunların kaynağında, sistem hataları ya da sistemin yanlış kurgulanması, yanlış işlemesi gibi sebeplerin de bulunduğu görülmektedir. Tıbbi hataların oluşmaması için, sağlık personelini


60

KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

çalıştıran sistemler de (gerek devlet kurumları, gerek özel kurumlar) gerekli önlemleri almalı; üzerlerine düşen sorumlulukları layıkıyla yerine getirmelidirler. Zorunlu mesleki sigorta tazminat konusunda hekime yardımcı olacak gibi görünüyorsa da, malpraktis-komplikasyon ayrımı için gerekli yasal düzenlemeler henüz çözülmemiştir; sorunun özüne dokunulmamış, sonuçlarından işe başlanmıştır. Bu sigorta aceleyle yasalaştırılmadan önce, komplikasyon durumunda hukukun tutumunu netleştirmek, kusursuz sorumluluk konusunu ve zamanaşımı süresi ile sigorta geçerlilik süresinin birbiriyle uyumlu olması konularını çözmek gerekliydi. Bu saptamalar çerçevesindeki önerilerimiz • Kayıtlar düzgün tutulmalı, tıbbi belgelerin ve grafilerin düzenli arşivlenmesi sağlanmalıdır. • Uzmanlık derneklerinin hem tıbbi malpraktisi önlemek hem de oluşan şikayetlerde yol gösterici olması için öncelikle uzmanlık alanlarıyla ilgili standartları tespit etmesi gerekir. • Mezuniyet sonrası sürekli eğitim programlarıyla sağlık hukuku ve tıbbi etik bilgi ve tutumlarının güncellenmesi sağlanmalıdır. • Tıp eğitimi sisteminde tıp etiği ve tıp hukukunu öne çıkaran değişikliğe gidilmelidir. Hekimlerin tıp fakültesinde aldıkları eğitimleri ve uzmanlık eğitimleri sırasında tıbbi müdahalelerin hukuka uygunluk sınırları ile kendi hakları ve sorumlulukları konusunda ciddi bir eğitim almaları, sağlanırsa hasta-hekim haklarının ve ilişkilerinin dengeli bir şekilde korunacağı kanaatindeyiz. • Ağır cerrahi girişimler dışında kalan durumlar için (ilaç yan etkileri, kas içine injeksiyon vb) yazılı onam gerekliliği olmamalı. Pratikte bu hasta yoğunluğunda her bir cümlemiz için yazılı onam hazırlamak ve doldurmak mümkün değildir. Pratikte uygulanması mümkün olmayan şeylerin, hukuk tarafından da talep edilmemesi gerekir. • Hata raporlama sistemi geliştirilmelidir. Sağlık mensuplarının kendilerine ait hataları veya tanığı oldukları hataları -ceza korkusu olmadan- raporlayabilmelerini sistemleştirirsek, olası hataların azalması konusunda önemli mesafe katedileceğine inanıyoruz. • Tazminat miktarlarının belirlenmesi özel bir sağlık komisyonu yetkisinde olmalı, Yargıtayın verdiği kararlarda olduğu gibi bir keyfiyet olmamalıdır. • Yargıtay kararındaki, "Tıbbın gerek ve kurallarına uygun davranılmakla birlikte sonuç değişmemiş ise, doktor sorumlu tutulmalıdır" şeklindeki görüş komplikasyon kavramını ortadan kaldırmaktadır. Tıp hukukunun temel prensiplerini alt üst eden bu görüş; tıp hukukunda “kusursuz sorumluluk”u göstermektedir, kanaatimizce tıp hukukunda kusursuz sorumluluk hiçbir zaman kabul edilemez. • Hekimlerin mesleklerini baskı altında icra etmesi “defansif tıp” denen ciddi bir uygulamaya doğru yönlenmeye yol açar. Bunda asıl zararı, hastalar görecektir. • Sağlık Bakanlığı, Adalet Bakanlığı ve TTB ile birlikte özel bir komisyon kurulmalı, oluşturulan bu komisyon gözetiminde (her bir uzmanlık alanından en az birer uzman hekim ve hukukçu tarafından oluşturulmalı) Yeni TCK tekrar (özellikle Madde 85 – 89) gözden geçirilmelidir. • Bu hukuksal çalışmalar genişletilebilir, “Tıp Uygulamalarına Özgü Mevzuat” oluşturularak, bu çok özel ve kutsal alanın özel “Sağlık Hukuku” oluşturulabilir.


KOMPLİKASYON ve MALPRAKTİSİN YÖNETİMİ

61

KAYNAKLAR 1. Hakeri H. Tıp Hukuku, Ankara, Seçkin Kitabevi, 2009, s.196, 288. 2. Çetin G. Tıbbi Malpraktis. Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Sempozyum Dizisi No.48, Şubat 2006, s.31-42. 3. Yargıtay 13. Hukuk Dairesi 18.09.2009 tarih 2008/4519 E. 2008/10750 K. Sayılı ilamı. 4. Yargıtay 13. Hukuk Dairesi 10.10.2006 tarih 2006/10068 E. 2006/13288 K. Sayılı ilamı 5. Doğan M. Hukuki Sorumluluk Bakımından Hekimin Kusuru ve İspatı, Erzincan Sağlık Hukuku Sempozyumu, Yetkin Yayınları, Ankara 2007, s. 39, 51, . 6. Birgen N. Tıbbi uygulma hatalarına adli tıp açısından yaklaşım. ANKEM Derg 2006;20(Ek2):20-25. 7. Sarıtaş H. Hasta Hakları Açısından Hekimin Sorumluluğu, Ankara, Bilge Yayınevi, 2005, s.44, 132, 134,137. 8. Zeytin Z. Hasta-hekim ilişkisinde hekimin aydınlatma yükümlülüğü. Sağlık Hakkı sayı:3 Kasım2007:165-190. 9. Başpınar V. Hasta hakları açısından hekimin özen borcu. Sağlık Hakkı sayı:3 Kasım2007:191-205. 10. Kıcalıoğlu M. Hekim sorumluluğu ve Yargı kararları. A’dan Z’ye Sağlık Hukuku Sempozyum Notları. İstanbul Barosu Yayınları, 2007, s.107-122. 11. Sümer R. Yargitay kararlari işiğinda hekimlerin ve diğer sağlik görevlilerinin cezai sorumluluğu. 12. Hancı H. Malpraktis ve idarenin sorumluluğu. III.Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Sempozyumu “Yüksek Riskli Hastaya Yaklaşım” Bildiri Kitabı, Ankara, 2009, s.115-126. 13. Yavuz F. Malpraktis-Komplikasyon ayırımı. A’dan Z’ye Sağlık Hukuku Sempozyum Notları. İstanbul Barosu Yayınları, 2007, s.97-106. 14. Savaş H. Yargıya Yansıyan tıbbi müdahale Hataları. Ankara, Seçkin yayıncılık, 2011, s.46, 73, 194, 195, 199, 222. 15. Çakmakçı M. Bir hasta hakkı olarak hasta güvenliği ve tıbbi hata. A’dan Z’ye Sağlık Hukuku Sempozyum Notları. İstanbul Barosu Yayınları, 2007, s.168-175. 16. Oktay EA. Serbest Olarak Ya Da Özel Sağlık Kuruluşlarında Çalışan Hekimler Açısından Tıbbi Malpraktis Ve Sonuçları. http://www.turkhukuksitesi.com/makale_1183.htm erişim:04.06.2011. 17. Keskinbora HK, Öncel Ö. Şaşılık ameliyatı sonrası oluşan ölüm olgusunun tıbbi deontolojik ve tıbbi etik açıdan irdelenmesi. T Oft Gaz 2005;35:334-338. 18. Coşkun N. http://haber.gazetevatan.com/katarakt-faciasinda-fatura-kesildi/373519/1/ Gundem erişim:26.4.2011. 19. Özlü T. http://www.medimagazin.com.tr/hekim/sgk/tr-tek-suclu-hastane-mi-2-1831376.html erişim:05.12.2010 20. Göksoy T. Komplikasyon mu yoksa bir hekim hatası mı? http://www.haberturk.com/ yazarlar/turgut-goksoy/212882-komplikasyon-mu-yoksa-bir-hekim-hatasi-mi erişim:12.02.2007 21. Kök AN. Hekim sorumluluğunu tespit ve Yüksek Sağlık Şurası örnekleri. A’dan Z’ye Sağlık Hukuku Sempozyum Notları. İstanbul Barosu Yayınları, 2007, s.61-70. 22. Savaş H. Malprktise hukuk penceresinden bakış. http://www.hekimlericinhukuk.com/dnm/index.php?option=comcontent&view= article&id=43:tibb-malpraktse-hukuk-penceresnden-baki&catid=30:koee-yazlar erişim:01.06.2011.


62

BÖLÜM B: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA DEĞERLENDİRME

MESLEKİ SORUŞTURMA ve DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM Doç. Dr. Nurten ÜNLÜ

Hekimlerin mesleki uygulamalardan kaynaklanan kusurlu eylemleri yalnızca tanı ve tedavi ile sınırlı olmayıp, genel olarak mesleki alandaki tüm eylem ve davranışları ile ilgilidir. Hekim yalnızca tanı ve tedavideki kusurları açısından değil; aynı zamanda ve doğallıkla örneğin meslektaşları ve hastaları ile ilişkileri bakımından da önemli sorumluklar taşımaktadır. Hatta çoğu zaman hekimlerin mesleki alan dışındaki davranışları da, meslek ilkeleri ve etik değerler açısından önem taşımaktadır. Hekimin yasalar karşısındaki sorumlulukları 4 grupta toplanır: • Cezai sorumluluk (adli yargı-ceza davası) • Hukuki sorumluluk (adli yargı-hukuk davası) • İdari sorumluluk (kurum içi soruşturma) • Mesleki sorumluluk (Tabip Odası Onur Kurulu) Cezai Sorumluluk: Cezai sorumluluk görülürse kişiye Asliye Ceza mahkemelerinde TCK 459. madde ile yaralamaya neden olmak (3 ay-2 yıl hapis cezası + para cezası) ve TCK 455.madde ile ölüme sebebiyetten (6 ay-10 yıl hapis + para cezası istemiyle) yargılama yapılır. Her iki madde de taksirli suçları içerir. Ülkemizde bu maddelerden hüküm giyen hekimin cezası paraya çevrilip genelde tecil edilmektedir. Hukuki Sorumluluk: Hukuk davaları ceza davalarının sonucuna bağlı değildir (Borçlar kanunu 53. mad.). Hekimin kusuru nedeniyle zarardan sorumlu tutulabilmesi için, yaptığı girişim ile oluşan zarar arasında sebep-sonuç ilişkisi bulunmalıdır. Bu duruma illiyet (nedensellik) bağı denilmektedir. Zarar, illiyet bağının varlığının gösterilmesi ve kusurun kanıtlanması zarar görene (hasta ve


MESLEKİ SORUŞTURMA VE DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM

63

yakınlarına) aittir (Borçlar kanunu mad. 41). Yine borçlar kan. mad.43’e göre maddi ve manevi tazminat söz konusudur. Maddi tazminat içinde; çalışma gücü kayıpları, tedavi ve cenaze giderleri, destekten yoksun kalma gibi unsurlar yer alır. Manevi tazminat ise kişinin yaşam ve sağlığı ile uğradığı kaybın yanı sıra onur, saygınlık, sır açıklanması, özgürlüklerin kısıtlanması gibi manevi değerlerin kaybında söz konusu olur. İdari Soruşturma: Kamu veya özel kurum içi yapılan soruşturmadır. Devlet memurlarını ilgilendiren temel yasa, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu (DMK)'dur. “Disiplin” konusu; 657 sayılı yasanın 7. bölümünde (124-145. maddeler) ele alınmıştır. Burada, disiplin kavramı ile ilgili herhangi bir tanımlama yapılmamış; disiplin cezasını gerektiren fiil ve haller ile bu fiil ve hallerde uygulanacak cezalara yer verilmiştir. Uyarı, maaş kesme, kademe ilerlemesinin durdurulması, kurumdan ihraç gibi cezaları içerir. Üniversitede görev yapan akademik personel açısından, 2547 sayılı “Yüksek Öğretim Kanunu”(YÖK) ve bununla ilişkili olarak “Yükseköğretim Kurumları Yönetici, Öğretim Elemanı ve Memurları Disiplin Yönetmeliği” önem taşımaktadır. Bu yönetmelik, 54 maddeden ibaret olup; 657 sayılı DMK’nun 124-145.maddeleri ile paralellik göstermekle birlikte bazı önemli farklıklar da içermektedir. Mesleki Soruşturma: Meslek örgütümüz olan Tabip Odalarının yürüttüğü soruşturma ve yargılamalardır. Odaya üye olsun, olmasın, sivil-asker tüm hekimler meslek örgütü tarafından sorgulanma ve yargılanmaya tabii tutulurlar. 28.04.2004 tarih ve 25446 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren ve 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu’nun 59. maddesine dayanılarak çıkartılmış olan Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği, disiplin cezası verilecek kişileri ve durumları belirlemek ve disiplin cezası verilmesinde uyulması gereken usul ve esasları saptamak üzere hazırlanmıştır. Tabip odalarında hekimlerin mesleki uygulamaları ile ilgili suç veya suç iddiası durumlarında “Yönetim Kurulu” ile birlikte özellikle “Onur Kurulu” görev yapmaktadır (Madde: 9). TTB Disiplin Yönetmeliği’nde hekimlik uygulamaları ile ilgili olarak öngörülen, hekimlerin disiplin suçu olarak kabul edilen kusurlu eylemleri; 1. Deontolojiye aykırı davranmak, 2. Yasa ve tüzüklere uymamak, 3. Haksız çıkar sağlamak, 4. Hasta haklarını ihlal etmek şeklinde dört ana grupta ele alınmıştır Türk Tabipleri Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 46. maddesine göre, “hekimler bu kurallar bütünü hükümlerine aykırı davranışlarda bulunduklarında, 6023 Sayılı Türk Tabipleri Birliği Yasası’na göre tabip odaları yönetim kurulları tarafından onur kurullarına sevk edilirler”. Ayrıca Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği’ne göre 3 ila 6. maddelerde belirtilen disiplin suçlarını işleyenlere bu maddelerde belirtilen disiplin cezaları uygulanır. Bu disiplin suç ve cezaları şunlardır:


64

MESLEKİ SORUŞTURMA VE DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM

Uyarma Cezası Madde 3 - Uyarma (yazılı ihtar) cezası, hekime ve bu Yönetmelik kapsamındaki kişilere mesleğini uygularken ve/veya meslektaşları ile olan ilişkilerinde daha özenli tutum ve davranışlar içinde olması gerektiğinin yazı ile bildirilmesidir. Uyarma cezası verilmesini gerektiren haller aşağıda gösterilmiştir: a) Tabip odası veya Birlik organlarına seçilmiş olup da yasa ve yönetmeliklerin kendisine yüklediği görevleri yapmamak, b) Tabip odasına kayıtlı olup da mesleki faaliyetinde ortaya çıkan değişiklikleri, değişiklik tarihinden itibaren 15 gün içinde bildirmemek, c) Meslektaşlarına ve diğer sağlık meslek mensuplarına karşı küçük düşürücü davranışlarda bulunmak veya kötülemek, d) Hasta üzerindeki mesleki etkisini tıbbi amaçlar dışında kullanmak, e) Hasta haklarına saygı göstermemek, f) Hasta kayıtlarını usulüne uygun olarak tutmamak, g) Hekimlik mesleğine ilişkin hukuksal düzenlemelere aykırı olmakla birlikte aşağıda belirtilen diğer disiplin suçları arasında sayılmış haller dışında kalan, nitelik ve ağırlık itibariyle diğer disiplin suçları arasına dâhil edilemeyen bir eylemde bulunmak.

Para Cezası Madde 4- Para cezası, 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanununun 39 uncu maddesinin (b) bendinde belirtilen sınırlar dâhilindeki paranın odaya ödenmesine dair verilecek cezadır. Para cezasını gerektiren haller şunlardır: a) Resmi görevi dışında hekimlik faaliyetini yürüttüğü yerin bağlı bulunduğu odaya 30 gün içinde kayıt olmamak, b) Tanıtım kurallarına aykırı davranmak, c) Her türlü iletişim mecrasında reklâm amacına yönelik yazılar yazmak, yazdırmak veya açıklamada bulunmak yahut ortağı olduğu kuruluş veya şirket aracılığıyla bu anlamda reklâm yapılmasını sağlamak, d) Bireysel olarak veya yöneticisi oldukları dernekler ya da çalıştıkları kurumlar aracılığıyla ticari ürün veya hizmetin tanıtımında yer almak veya reklâmına aracılık etmek, e) El ilanları, tabelalar, basın ve benzeri yollarla meslektaşlar arası haksız, tıp dışı rekabete yol açacak duyurular yapmak, f) Meslek uygulaması sırasında veya tabip odası ile ilişkilerinde herhangi bir şekilde haksız kazanç teminine yönelik davranışlarda bulunmak,


MESLEKİ SORUŞTURMA VE DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM

65

g) Tıpta Uzmanlık Tüzüğüne göre alınmış bir uzmanlık belgesi olmadan herhangi bir biçimde uzmanmış gibi tanıtım yapmak, h) Bilimsel araştırmalar ve eğitime yönelik şeffaf kurumsal ilişkiler dışında, endüstri kuruluşları ile çıkar ilişkileri kurmak, Türk Tabipleri Birliği Hekim ve İlaç Tanıtım İlkeleri’ne aykırı davranmak, i) Meslektaşlara maddi çıkar karşılığı muayene ve tedavi için hasta göndermek, kendisine hasta sağlaması için aracı kullanmak veya herhangi bir kişiye bu nedenle çıkar sağlamak, hastaları zorunlu durumlar dışında kendisine, yakınına veya ortağına ait özel sağlık kuruluşlarına yönlendirici tavır ve davranışlarda bulunmak, j) Türk Tabipleri Birliği veya odalarca saptanmış tabela ile ilgili kurallara uymamak, k) Türk Tabipleri Birliği veya odalarca saptanmış asgari ücret tarifeleri altında ücret almak, l) Türk Tabipleri Birliği Kanununun 5 inci maddesine uygun izin almadan çalışmak, m) Aidatını ve oda veya Birlik Genel Kurulu tarafından belirlenen ödentileri haklı gerekçe olmaksızın süresinde ödememek, n) Türk Tabipleri Birliği Kanunu’nun 10 uncu maddesinde belirtilen görevi ilgili yıl sonuna kadar yerine getirmemek, o) Oda veya Birlik organlarına seçilmiş üyelerin görev yapmasını engelleyici davranışta bulunmak, p) Hasta sevkleri, rapor, reçete vb. belgelerde usulsüz uygulamalar yapmak, sevk belgelerine el koymak, r) Acil durumlar dışında özel bilgi ve beceri gerektiren girişimlerde bulunarak hastaya zarar vermek, s) Hastanın aydınlatılmış onamını usulüne uygun almaksızın tıbbi girişimde bulunmak, t) Sonuçta hastanın ölümüne, sakatlığına sebep olmayıp da sağlığının kısa süreli geçici bozulmasına yol açan tıbbi hata ve ihmalde bulunmak, u) Adli vakaların muayenesinde ve rapor tanziminde gerekli özeni göstermemek, v) Sorumlusu olduğu sağlık kuruluşunda hekimleri ve diğer personelini sağlık alanı ile ilgili görev ve yetki alanı dışında çalıştırmak,

Geçici Olarak Meslekten Alıkoyma Cezası Madde 5 - Geçici olarak meslekten alıkoyma cezası, meslek uygulamasından 15 günden 6 aya kadar süreyle alıkonulmadır.


66

MESLEKİ SORUŞTURMA VE DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM

Meslekten geçici olarak alıkoyma cezası alanlar, bu süre dolmadan Türkiye’nin hiçbir yerinde özel sağlık kuruluşu açamaz ve resmi veya özel herhangi bir yerde mesleğini uygulayamaz. Geçici olarak meslekten alıkoyma cezasını gerektiren haller şunlardır: a) Meslektaşlara, diğer sağlık meslek mensuplarına veya hastalara fiili saldırıda bulunmak, b) Meslektaşlara, diğer sağlık meslek mensuplarına veya hastalara cinsel tacizde bulunmak, c) Mesleğin uygulanması sırasında ve meslek sebebiyle öğrenilen hastalara ait sırları yasal zorunluluk dışında açıklamak, d) Birden fazla yerde muayenehane açmak veya çalıştırmak, e) Tıpta Uzmanlık Tüzüğü’ne göre alınmış bir uzmanlık belgesi olmadan herhangi bir biçimde uzmanmış gibi davranmak veya tanıtım yapmak suretiyle meslek uygulamasında bulunmak, f) Kamu kurum ve kuruluşlarının dolandırılmasına yönelik eylemlerde bulunmak; bu amaca yönelik olarak sahte belge veya reçete düzenlemek, reçete ve belgeler üzerinde tahrifat yapmak, g) Gerçeğe uymayan rapor ve/veya belge vermek, h) Hasta kayıtlarında tahrifat yapmak, i) Bilimsel araştırma verilerini değerlendirirken ve yayına hazırlarken bilimsel gerçekleri yansıtmamak; çalışmaya fiilen katılmamış kişilerin adlarına yayında yer vermek, kaynak göstermeden veya izin almadan başkalarına ait verileri, olguları veya yazılı eserleri kullanmak ve benzeri suretle bilimsel yayınlarda yayın etiğine aykırı davranmak, j) Muayene ve tedavi sırasında hastaların cinsiyet, ırk, milliyet, etnik köken, din ve mezhep, ahlâki ve siyasi düşünce, kişilik, ekonomik ve sosyal durumuna göre ayrıcalıklı uygulama yapmak, k) Kendisine başvuran veya çalıştığı kuruma gelen acil hastaların gerekli tıbbi tedavi veya girişimlerini başlatmamak, yapmamak ya da ilgili kuruluşlara sevkini geciktirmek veya yapmamak, l) Hastalıkların tanı ve tedavisinde bilimselliği henüz kanıtlanmamış ya da bilim dışı yöntemleri uygulamak veya önermek, m) Usulüne uygun olarak ruhsatlandırılmamış maddeleri ilaç olarak önermek, n) İlgili hukuksal düzenlemelere aykırı olarak canlılar üzerinde deneyler yapmak, yapılmasına destek olmak, o) İlgili hukuksal düzenlemelerdeki sınırlar haricinde gebeliği kürtaj veya herhangi bir yöntem ile sonlandırmak veya usule aykırı organ nakline katılmak, p) Meslekte bilgi ve beceri yetersizliği, özen eksikliği, dikkatsizlik ve benzeri


MESLEKİ SORUŞTURMA VE DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM

67

kusurlardan dolayı eksik ya da yanlış tanı ve tedavide bulunarak hastaya kalıcı zarar vermek, r) Savcılıklar ve mahkemeler dışında kalan kişi ve kurumlardan gelen cinsel ilişki muayene istemlerini yerine getirmek; savcılık ya da mahkeme istemi olsa dahi ilgilinin, veli ya da vasisinin aydınlatılmış onamı olmaksızın cinsel ilişki muayenesi yapmak, s) Mesleksel bilgi ve becerilerini insan onuruna ters düşecek amaçlarla kullanmak, işkence yapmak, işkenceye katılmak veya işkence olarak nitelendirilebilecek işlem ve davranışlarda bulunmak, işkence bulgularının tespitinde gerçeğe aykırı rapor düzenlemek, t) Belirlenmiş tıbbi etik değerler ile Türk Tabipleri Birliği ve/veya Türkiye Büyük Millet Meclisi tarafından benimsenen uluslararası belgeler ve kurallar dışında davranışta bulunmak.

Oda Bölgesinde Çalışmanın Yasaklanması Madde 6 - Oda bölgesinde çalışmanın yasaklanması, bir oda bölgesinde üç defa meslek uygulamasından alıkoyma cezası alanların, meslek uygulamasından oda bölgesinde sürekli olarak alıkonulmasıdır. Hekimlerden, oda bölgesinde üç defa meslek uygulamasından alıkoyma cezası almış olanların geçici olarak meslekten alıkoyma cezası verilecek bir durumun tespitinde, oda bölgesinde çalışmaktan sürekli olarak alıkonulmalarına karar verilir. Bu ceza Merkez Konseyi tarafından bütün tabip odalarına bildirilir. Bu eylem ve durumlara nitelik ve ağırlık itibariyle benzer eylemlerde bulunanlara da aynı türden disiplin cezaları verilir. Benzer suçun tekrarında bir üst ceza verilebilir. Disiplin cezalarının verilmesinde eylemin veya yarattığı sonucun ağırlığına göre onur kurulları geniş takdir hakkını kullanmakta serbesttir (md. 7). Disiplin süreci şöyle özetlenebilir: Disiplin işlemleri, disiplin soruşturması ve disiplin kovuşturması olarak iki bölümdür. Disiplin soruşturması oda yönetim kurulu, disiplin kovuşturması ise onur kurulu ve yüksek onur kurulu tarafından yürütülür. Disiplin kovuşturmasının açılmasına veya açılmasına yer olmadığına karar verilebilmesi için oda yönetim kurulu tarafından soruşturmanın yapılmış olması gerekir (md. 11). Oda onur kurullarının yetki alanı bölgeleriyle sınırlıdır. Bölgeleri dışında oluşan olaylardan bilgi edinen odalar, soruşturma açılmasına ilişkin görüşlerini Merkez Konseyi’ne ve ilgili odaya iletmekle görevlidir. Merkez Konseyi kendiliğinden veya kendisine ulaşan bildirim veya yakınmaları değerlendirerek ilgili bölgedeki oda yönetim kuruluna bildirir. İlgili oda organları Merkez Konseyi’nin soruşturma açılmasına ilişkin isteğini geciktirmeden gündemine alır (md. 9).


68

MESLEKİ SORUŞTURMA VE DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM

İlgili hakkında soruşturma, bildirim veya yakınma üzerine, Merkez Konseyi’nin istemi üzerine yahut oda yönetim kurulunun gerek görmesi üzerine bildirim veya yakınma aranmaksızın re’sen açılabilir. Merkez Konseyi, mesleğin, meslektaşların, odaların veya Birliğin onur ve itibarını sarsıcı nitelikte bulduğu eylemde bulunanlar ile ilgili olarak soruşturma açılmasını ilgili oda veya haklı bir sebep olması durumunda başka bir odadan isteyebilir. Konseyin bu istemi derhal ve ivedilikle yerine getirilir (md. 12). Disiplin soruşturmalarında ilgiliye, üzerine atılı bulunan suç açık ve yazılı olarak bildirilir. Yazılı savunması istenir. Savunma için tebliğden itibaren en az 15 gün süre tanınması şarttır. Soruşturma dosyası taraflar açısından alenidir (md. 11). Oda yönetim kurulu, bildirim veya yakınmanın yapılmasından sonra bir ay içinde konuyu inceler. Yönetim kurulu bildirim veya yakınmayı değersiz görürse, soruşturma açılmasına yer olmadığına dair kararını şikâyet eden tarafa bildirir. Bildirim veya yakınma soruşturmaya değer görüldüğünde ise yönetim kurulu aşağıdaki yollardan birini izler: a)Yönetim Kurulu, ilgiliye yakınma veya bildirim konusunu yazılı olarak bildirerek tebliğinden itibaren en geç 15 gün içinde savunmasını ve varsa kanıtlarını bildirmesini ister. Bu sürenin geçmesi veya süresinde gelen yanıt ile birlikte toplanan kanıtlardan oluşan dosyayı inceleyerek soruşturulan kişinin onur kuruluna sevk edilip edilmeyeceğine karar verir. b)Yönetim Kurulu, bildirim veya yakınmayı inceleyerek gerekli gördüğü durumlarda oda üyelerinden birini veya birkaçını soruşturmacı olarak atar. Soruşturmacı yönetim kurulu kararı ile atanır. Soruşturmacı, bu kararın örneğini veya tarih ve sayısını, hakkında suçlamada bulunulan kişiye bildirir. Soruşturmacı olarak atanan hekim haklı sebeplerle görevi kabul etmeyebilir. Yönetim kurulu tarafından tabip odası sınırları içinden soruşturmacı atanması uygun görülmediği takdirde soruşturmacı belirlenmesi Merkez Konseyi’nden istenebilir (md. 13). Soruşturmacı, hakkında soruşturma açılan kişiye suçlamayı açık ve anlaşılır bir biçimde yazılı ve “gizli” ibareli olarak tebliğ ederek, tebliğden itibaren 15 gün içinde savunma yapılmasını ister. Bu süre içinde savunmasını vermeyen kişi, savunma hakkından vazgeçmiş sayılır. Gerekli görülen durumlarda suçlanan kişinin sözlü savunması da istenebilir. Soruşturmacı, kişinin leh ve aleyhindeki bütün kanıtları toplamakla yükümlüdür. Bu nedenle olayla ilgili tüm kişilerin ya da kuruluş yöneticilerinin bilgilerine başvurabilir, resmi makamlardan belge isteyebilir, tanıkların sözlü anlatımlarına da başvurabilir. Soruşturmacı, ilgili birimlerle yazışmasını “gizli” ibareli olarak yapar. Soruşturmacı, suçlanan kişinin beyanının alınmasından veya bunun için öngörülen sürenin dolmasından ve delillerin toplanmasından itibaren 20 gün içinde soruşturma dosyasını tamamlayarak fezlekesi ile birlikte yönetim kuruluna sunar. Fezlekede suçlama konusu olay ile lehte ve aleyhteki tüm belge ve ifadeler tartışılır. Soruşturmacı fezlekenin sonuç bölümüne, kişinin kusurlu olup olmadığı ve verilmesini uygun gördüğü ceza konusunda kendi kişisel yargısını da ekler. Ancak bu yargı yönetim kurulu ve onur kurulu açısından bağlayıcı değildir.


MESLEKİ SORUŞTURMA VE DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM

69

Yönetim kurulu, soruşturma raporunu eksik görürse, eksikliği en çok iki ay içinde tamamlatır. Soruşturmanın en kısa süre içinde tamamlanması için yönetim kurulu her türlü önlemi almak, gerektiğinde soruşturmacıyı görevden alarak yeni bir soruşturmacı ile soruşturmayı yürütmek zorundadır (md. 14). Yönetim kurulu, dosyayı ve raporu inceleyerek, bildirim veya yakınmada bulunan kişi hakkında disiplin kovuşturması açılmasını gerektirecek bir nedenin olmadığını saptadığı takdirde, disiplin kovuşturması açılmasına yer olmadığına gerekçeli olarak karar verir. Bu kararda bildirim veya yakınmada bulunanın adı ve adresi, suçlananın kimliği, üzerine atılan eylem, inceleme ve kanıtlar belirtilir. Karar, hakkında soruşturma açılmış bulunan kişiye ve varsa yakınmacıya bildirilir (md. 15). Soruşturma veya kovuşturma açılmaması kararlarına karşı itiraz mümkündür. İlgililer, bildirim tarihinden itibaren 15 gün içinde, oda onur kuruluna itiraz edebilirler. İtiraz dilekçesi oda yönetim kurulu aracılığı ile oda onur kuruluna gönderilir. Oda onur kurulu tarafından dosya üzerinde yapılacak inceleme sonunda, yakınma, bildirim veya istem konusu incelemeye değer nitelikte görülürse, oda yönetim kurulunun kararı kaldırılır. Oda yönetim kurulu bu karara uymak ve soruşturmayı tamamlayarak onur kuruluna sunmak zorundadır (md. 16). Onur Kurulu kararına karşı da itiraz olanaklıdır. Bu durumda itiraz Yüksek Onur Kurulu’na yapılır. İtirazı oda yönetim kurulu veya ilgili kişi yapabilir. İtiraz süresi 15 gündür. Süre onur kurulu kararının yönetim kuruluna tevdiinden itibaren başlar. Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi de, onur kurullarının kararlarına karşı, kararı öğrendiği tarihten itibaren 15 gün içinde Yüksek Onur Kurulu’na başvurma hakkına sahiptir. Onur kurulu kararına yapılan itiraz üzerine yönetim kurulu, öncelikle itirazın süresinde olup olmadığını kontrol eder. İtiraz süresinde değil ise kararın kesinleşmiş olduğu ilgililere bildirilir ve karar gereği yerine getirilir. İtiraz süresinde ise veya karar resen Yüksek Onur Kurulu denetimine tabi ise karar ve ekleri en kısa zamanda Yüksek Onur Kuruluna gönderilir (md. 17). Oda onur kurulu kararının Yüksek Onur Kurulu tarafından bozulması halinde bozma kararı, gerekçe ve gerekçeye esas ek belgelerle birlikte ilgili odaya gönderilir. Oda yönetim kurulu bozma kararını, kararın ilgililerine (hekim, şikâyet eden, vb.) tebliğ eder ve bozma kararına karşı diyeceklerini bildirmeleri için 15 günlük süre verir. Sürenin geçmesi veya ilgililerinin beyanlarını sunmalarından sonra dosya oda onur kurulu tarafından incelenip bozmaya uyularak yeni bir karar verilir ya da eski kararda direnme kararı verilir. Oda onur kurulu tarafından bozma kararına uyulması halinde bozma kararında belirtilen bozma sebeplerinin ortadan kaldırılmasından sonra esas hakkında yeni bir karar verilir. Bozma kararına karşı diretilmesi halinde, direnme gerekçelerini içeren karar verilir. Karar ilgililere tebliğ edilir. Karara süresinde itiraz edilmesi veya kararın kendiliğinden Yüksek Onur Kurulu incelemesine tabi kararlardan olması halinde karar, bozmadan sonra yapılan işlemlere ilişkin evrak ile birlikte Yüksek Onur Kurulu’na gönderilir (md. 18).


70

MESLEKİ SORUŞTURMA VE DİSİPLİN CEZALARINDA YAKLAŞIM

Yönetmelik soruşturma zamanaşımı da belirlemiştir: Meslekten alıkoyma cezası verilmesini gerektiren eylemlerin işlenmesinden itibaren beş yıl, diğer cezaların verilmesini gerektiren eylemlerin işlenmesinden itibaren iki yıl içinde soruşturma açılmasına dair yönetim kurulu kararı verilmemiş ise bu suçlarla ilgili disiplin işlemi yapılamaz. Disiplin cezası gerektiren eylem, aynı zamanda bir suç oluşturuyor ve bu suç için, yasa daha uzun bir zamanaşımı süresi koymuş bulunuyorsa, bu zamanaşımı süresi uygulanır (md. 10). Merkez Konseyi, geçici olarak meslekten alıkoyma ve oda bölgesinde çalışmanın yasaklanması cezalarını içeren kararları, kesinleştikten sonra, cezanın uygulanması için Sağlık Bakanlığına bildirir. Kesinleşen disiplin cezası kararları, gerekçeleriyle birlikte ilgilinin çalıştığı kuruma bildirilir (md. 8). Kararların infazı ise şu şekilde olur: Süresi içinde itiraz edilmeyen disiplin cezalarından uyarma ve para cezaları kesinleşir ve derhal uygulanır. Meslekten alıkoyma cezaları ise, itiraz edilmese bile, Yüksek Onur Kurulu’nun onama kararı ile kesinleşir ve Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanır. Süresi ne olursa olsun, meslekten alıkoyma cezası alan ve bu cezası kesinleşen oda veya Birlik yönetim organlarında görevli üyenin bu üyeliği düşer (md. 28). Disiplin cezaları sicil dosyasına işlenir. Aynı veya benzer konuda yeniden ceza alınmamış olması koşuluyla uyarı ve para cezaları 2 yıl sonunda sicilden silinir. Aynı veya benzer bir eylem sebebiyle ceza alınması durumunda, ikinci verilen cezadan sonra 4 yıl geçmedikçe ceza silinmez (md. 29). Hekimler hakkında disiplin cezası uygulanması, haklarında ayrıca hukuki veya cezai takibat yapılmasına engel değildir (TDN 44/2, Hekimlik Meslek Etiği Kuralları 46).

KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4.

Yeni TCK (5237 Sayılı). http://www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mevzuat/5237.htm Ceza Muhakemesi Kanunu. http://www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mevzuat/5271.htm Borçlar Kanunu. www.mevzuat.adalet.gov.tr/.html/407.html TTB Disiplin Yönetmeliği. http://www.istabip.org.tr/yasa/ttb.html .


71

BÖLÜM C: TIBBİ BİLİRKİŞİLİK

TIBBİ BİLİRKİŞİLİK Prof. Dr. Erdem ÖZKARA

Ülkemizde 2005 yılında yürürlüğe giren yeni Ceza Yasası ve Ceza Muhakemeleri Yasası beraberinde yargı sisteminde önemli bazı değişiklikleri de getirmiştir. Bu değişikliklerden bir tanesi de bilirkişilikle ilgilidir. Yeni uygulamada eskisinden bazı izler görülmekle birlikte birçok konunun daha netleştirildiğini ve yeni açılımların getirildiğini görmekteyiz. Bilirkişilik hizmetleri adil yargılamayı direkt etkileyen durumlardandır. Uygun bilirkişilerin seçimi, bilirkişinin bilimsel görüşün dışına çıkmaması ve kanaate dayalı değil gerekçeli görüş sunması da yargılama sürecini, dolayısıyla da tarafları etkilemektedir. Bilirkişilerin sunduğu görüşlerin yorumlanması ise ayrı bir öneme sahiptir. Bilirkişi görüşlerinin hukukçular tarafından anlaşılabilecek açıklıkta olması, modern-bilimsel görüş bildirme yöntemlerine uygun olması ve kendi sınırlarının dışına çıkmaması gereklidir. Tıbbi bilirkişi görüşlerinin alınmasında ve değerlendirilmesinde adli tıp uzmanının önemli rolleri vardır. Bu sunumda tıbbi bilirkişilikle ilgili güncel gelişmeler, tıbbi bilirkişi görüşlerinin doğru yorumlanması ve tıbbi bilirkişilerden optimal yararlanmak için dikkat edilmesi gereken konular ele alınacaktır. Öncelikle konuyu derinleştirmeden temel kavramları özellikle de bilirkişiliği tanımlamakta yarar vardır: Adli olayların çözümünde bilgisinden yararlanılan kişilere bilirkişi denir. Adli Tıp ise kriminal olayların çözümünde hukuka bilirkişilik yaparak yardımcı olan bir tıp alanıdır. Bilirkişinin söz konusu olayla ilgili gereken bilgi, donanım ve uzmanlığa sahip olması ve bu bilgilerini objektif olarak görüşüne yansıtması gereklidir.

Adli Tıp Uzmanından Tıbbi Bilirkişilerin Seçiminde ve HukukçuBilirkişi İletişiminde de Yararlanılmalıdır Günümüzde Hukuk, kriminal olayların aydınlatılmasında birçok alandan bilirkişilik desteği almakta. Bunlar arasında tıbbi bilirkişilik çok önemli bir yer


72

TIBBİ BİLİRKİŞİLİK

tutmaktadır. Hekimler sıklıkla bilirkişi olarak mahkemelerin başvurduğu kişilerdir. Ancak hekimlik mesleğinde bildiğiniz gibi bir çok alt branş söz konusu, bu seçimi yaparken de ilgili branşın seçilmesi çok önemlidir. Bir hukukçu olarak olayla ilgili branşı her zaman bilmek mümkün olmayabilir. Böyle durumlarda da bir adli tıp uzmanına danışarak doğru adresi bulmak zaman kayıplarını azaltacaktır. Yalnızca bu bile adaletin hızlanmasına önemli katkı sağlayacaktır. Ayrıca Adli Tıp Uzmanı diğer hekimler ve hukukçuların birbirini anlayabilmesinde de çok etkilidir. Uygulamada zaman zaman savcı, hakim ve avukatların konuyla ilgili diğer uzman hekimlere sorunu tam olarak anlatamadıklarına veya sorduklarıyla ilgisi olmayan yanıtlar aldıklarına tanık olmaktayız. Bu durum da hem zaman hem emek hem de hak kaybına yol açmakta, adaleti de geciktirmektedir. Aslında tıp ve hukuk gibi iki alanın birbirini anlaması kolay değil. Bunu şöyle açabiliriz; hukukçuların eğitimi, bakış açısı ve diliyle tıp mensuplarınınki birbirinden çok farklıdır. Adli Tıp eğitimi bu iki öğretiyi harmanlayarak ikisi arasında bir iletişim köprüsü kurmaktadır. Tıbbi konularda doğru bilirkişinin seçimi ve bu bilirkişiyle iyi iletişim için de adli tıp uzmanı çok yararlı olmaktadır.

Tıbbi Malpraktis Olgularına Yaklaşım Sözlükte malpraktis tanımı şöyledir; “Bir meslek mensubunun mesleğini, toplumda mesleğin ortalama basiretli ve saygın bir mensubunun her şart altında uygulaması gereken bilgi ve beceri ile uygulamaması sonucu hizmetten yararlanan kişiye bir zarar vermesi.” (Black’s Law Dictionary). Hekimden beklenen standart beceri ve bilgiye sahip bir hekimin yapması gerekendir. Hastanın tanı ve tedavisi sırasında ortaya çıkan istenmeyen durumların hepsi malpractise veya “tıbbi hata” olarak nitelendirilmemelidir. Tıbbi malpractise ya da tıbbi hata; “Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesi; hekimliğin kötü uygulaması” olarak tanımlanmaktadır (TTB Etik İlkeleri madde 13). Bu tanım yasadaki “tedbirsizlik, dikkatsizlik, meslek ve sanatta acemilik” kavramlarıyla örtüşmektedir. Malpractise “Bir doktorun itinasızca veya yanlış tedavisi” olarak da tanımlanmaktadır . Tıbbi terminolojide sıkça kullandığımız komplikasyon “Bir hastalığın seyri esnasında oluşan ikinci bir hastalık, mevcut hastalığa eklenen diğer bir hastalık veya bozukluktur”. Komplikasyonun yasal uygulamadaki karşılığı bazı yazarlara göre “İzin verilen risk” olarak yorumlanmıştır. Bu tanıma göre; hekimin tıbbın kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde davranarak gerekli dikkat ve özeni göstermesine rağmen ortaya çıkan istenmeyen sonuçlardan yasal olarak sorumlu olmayacağı belirtilmektedir! Ülkemizde tıbbi işlemler sırasında neden oldukları yaralanma ve ölüme sebebiyet


TIBBİ BİLİRKİŞİLİK

73

durumlarında hekimler hakkında özel yaptırım gerektiren bir kanun henüz yoktur. Genel olarak TCK 85 ve 89. maddeleri kullanılmaktadır. Bu maddelerde “Taksirle bir insanın ölümüne veya yaralanmasına” yol açan kişiler hakkında cezai yaptırımlar belirtilmektedir. Yargıya yansıyan tıbbi malpraktis iddialarında hekimlerin bilirkişiliğinden yararlanılmaktadır. Bu konuda görüş bildirecek hekimlerin hem CMK. nın bilirkişilikle ilgili maddelerine uyması hem de bilirkişilikle ilgili bazı ilkeleri göz önünde bulundurması gereklidir. Böyle bir görevle karşılaşan hekim hastaya ait sırları hastasının onayı ve yasal zorunluluklar olmadan açıklamamaya özen göstermeli ve kendisine mahkemece sorulan soruları bilimsel verilerin ışığında yanıtlamalıdır. Emin olamadığı konularda yorum yapmak yerine bilmediğini belirtmelidir. Bilirkişilik görevi ile ilgili kurallar CMK 62-73 arasında belirtilmiştir.

Günümüzde Bilirkişi Raporu ve Uzman Bilimsel Mütalaası Kanaate Dayalı Değil Mutlaka Gerekçeli Olmalıdır! Bilirkişi raporunda olması gereken özellikleri ana hatlarıyla incelersek: CMK MADDE 67 bu konudaki ana kuralları belirtmektedir. Buna göre; incelemeleri sona erdiğinde bilirkişi yaptığı işlemleri ve vardığı sonuçları açıklayan bir raporu, kendisinden istenen incelemeleri yaptığını ayrıca belirterek, imzalayıp ilgili mercie verir veya gönderir. Mühür altındaki şeyler de ilgili mercie verilir veya gönderilir ve bu husus bir tutanağa bağlanır. Bilirkişi yalnızca yanıtını bildiği soruları açıklamalı, kendi alanı ve bilgisiyle çözülemeyecek durumlarda yorum yapmaktan kaçınmalıdır. Başka bir deyişle “bilimsel verilerle kanıtlayamayacağı görüşleri” belirtmemelidir. Kendi alanında halen tartışmalı olan konularda ise konuyu tüm boyutlarıyla ele aldıktan sonra kendi görüşünü belirtmelidir. Ayrıca bilirkişi kendi sınırlarını da iyi bilmelidir. Raporunda, yalnızca kendisine sorulan ve yanıtlayabildiği konularda görüş belirtmeli, hâkim tarafından yapılması gereken hukukî değerlendirmelere girmemelidir. Bilirkişi görüşünü net, anlaşılır bir ifade ile hukukçunun anlayabileceği şekilde rapora aktarmalıdır. Bazen rapordaki ifadenin tekrar bilirkişiden açıklaması istenmekte, bu durum da yine zaman ve emek kaybına yol açmaktadır.

Bilirkişi Görünüşüne İtiraz Nasıl Olmalıdır? Tarafların bilirkişi görüşüne itiraz hakkı gerçeğin ortaya çıkarılmasında çok önemlidir. Verilen görüşün gerçeği tam olarak yansıtmadığı düşünüldüğünde başka bilirkişilere veya aynı kişiye tekrar görüş sorulabilir. Mahkemede hakim dışındaki kişiler, örneğin avukatlar ve savcılar da bilimsel görüş alabilir. CMK 67/6 buna açıklık getiriyor. Buna göre; Cumhuriyet savcısı, katılan, vekili, şüpheli veya sanık, müdafii veya kanunî temsilci, yargılama konusu olayla ilgili olarak veya


74

TIBBİ BİLİRKİŞİLİK

bilirkişi raporunun hazırlanmasında değerlendirilmek üzere ya da bilirkişi raporu hakkında, uzmanından bilimsel mütalaa alabilirler. Sadece bu nedenle ayrıca süre istenemez. Hatta istenirse görüş alınan uzman kişi CMK 178 uyarınca mahkemede de dinletilebilir. Yine CMK 68. maddede bu duruma değinilmektedir.

Bilirkişi Görüşü Kanıta Dayalı Olmalıdır. Peki Bilirkişi görüşü nasıl olmalıdır? Öncelikle bilimsel verilerle desteklenmiş, kanıta dayalı olmalı. Belirtilen görüş yapılan bilimsel araştırmalara dayanmalı, kanıtlanabilir olmalıdır. Bilirkişi görüşünde ikinci önemli nokta; bu görüşün gerekçeli olması ve yararlanılan kaynakların belirtilmesidir. Böylece ortaya konulan görüşün hangi referanslarla desteklendiği herkesçe anlaşılabilir ve ulaşılan sonucun doğruluğu başkalarınca da kontrol edilebilir. Bilirkişi görüşünde üçüncü önemli nokta, görüşün objektif olması, yalnızca doğruluğu kanıtlanabilir görüşlerin belirtilmesidir. Bilirkişi kendisine başvuran kişiyle karşı taraf arasında eşit mesafededir ve yalnızca doğru bildiklerini belirtmelidir. Yanlı olduğunda etik ve vicdani sorumluluğun yanı sıra hem yaptığı işin ruhuna uymamış hem de yasalar önünde sorumlu duruma düşmüş olur. Bilirkişi görüşünde son bir nokta daha önemlidir; raporda subjektif ve kanaate dayalı yorumlara olabildiğince yer verilmemelidir. Bilimsel destekten yoksun, olayın örgüsüne kapılarak yazılmış raporların çok tehlikeli olacağı açıktır. Bir bilim insanı da bilimsel verilere dayanmayan, kanıtlanamayan görüşleri savunmakta zorlanacaktır, kendi deneyimlerine dayansa bile. Çünkü tersi deneyimleri olan meslektaşlarının olabileceği de düşünülmelidir. Peki kanaate dayalı yani deneyime dayalı görüşler belirtilemez mi? Bu deneyimler bilimsel platformlarda tartışılarak karşı görüş ve eleştiriler de alınıp geçerlilik kazandığında, başka bir deyişle genel kabul gördüğünde elbette kullanılabilir.

Çapraz Sorgu Sisteminde Bilirkişilik Çapraz sorgu sisteminde hem avukata hem savcıya hem de hakime oldukça fazla iş düşüyor. Diğerine göre daha aktif ve zorlu bir süreç. Bilinen yöntemde bilirkişi veya uzman görüşünü hazırlayıp yazılı olarak bildiriyor, istenirse mahkemede bunları açıklıyor. Sorular belli olduğu için yanıtlayabildiği bölümleri hazırlamak kalıyor bilirkişiye. Oysa çapraz sorgu sisteminde bilirkişiye soru soran taraflar ve sorulacak sorular çok daha fazladır üstelik bu sorular sürece göre değişebilmektedir. Ayrıca sistemin özelliği gereği, uzmandan kısa yanıtlar istenmesi de işi zorlaştırmaktadır bazen tek bir cümle ile çok karmaşık soruların yanıtı verilemeyebilir. Bu durumlarda uzman zorlama bir yanıt yerine durumun özelliğini anlatıp mahkemeden yeterli açıklama için izin istemelidir. İşte tüm bu zorlukları


TIBBİ BİLİRKİŞİLİK

75

düşündüğümüzde o alanda çok deneyimli ve bilimsel verilere hakim olmadıkça çapraz sorguda bilirkişilik yapmak doğru değildir. Zaten yurtdışında birçok uzmanın da çapraz sorguda bilirkişiliği kabul etmediğini biliyoruz. Gerçekten zor bir iştir. Ancak bu güçlüğüne rağmen, adalete yani gerçeğe ulaşma konusunda diğer bilirkişiliğe göre bence çok daha güvenilir bir yöntemdir. Callinicus’un dediği gibi; “Doğruyla yanlışı ayırmamızı sağlayan bilimdir.”

Hukuk Hangi Durumlarda Tibbi Bilirkişiden Yararlanmalıdır? Madde madde özetlersek: - İnsanı ilgilendiren her durumda hekimlerin teknik desteğinden yararlanılmalıdır. - Uzmanından teknik destek iyi bir savunmanın ve öne sürülen tezi kanıtlamanın en etkili yoludur. - Gerekçesiz ve kanıta dayanmayan her görüş tartışmaya açıktır. “Bilgi en büyük güçtür.” - Mahkemece atanmış bilirkişi olsa bile, bir avukat istediği olguda bir uzmandan teknik destek alabilir. Hatta bilirkişi görüşünü de uzmanla birlikte değerlendirebilir. - Uzman-avukat işbirliği büyük bir teknik avantaj sağlayacaktır. Bu uygulamaya geçmiş bazı ülkelerde ve ülkemizdeki bazı merkezlerde alınan sonuçlar yüz güldürücüdür. Uzman-avukat işbirliği adaletin en etkin biçimde tecelli etmesine yardımcı olmakta ayrıca bilimsel çalışan hukukçulara avantaj sağlamaktadır.

Bilirkişi Raporlarının Yorumlanması Bilirkişi yalnızca kendisine sorulanlara yanıt veren bir uzmandır. Bilirkişi görüşleri bazen mahkemenin çözmeye uğraştığı temel sorunu aydınlatabildiği gibi bazen de daha önemsiz yan sorunları aydınlatmaya yönelik olabilmektedir. Bu bağlamda olayın tüm unsurlarını birlikte değerlendirme olanağına sahip olan mahkeme verilen bilirkişi görüşünün konunun aydınlatılmasındaki ağırlığını göz önüne almak durumundadır. Konunun aydınlatılması için bazen başka uzmanlardan da görüş alınması gerekebilir. Mahkeme konuyla ilgili birden fazla bilirkişi görüşüne başvurabilir ancak konunun bütününe vakıf olması nedeniyle bu sonuçları yorumlamak ve hükmünü verirken buna uyup uymamak kendi takdirindedir. Bilim insanına yakışan; kanaate yani subjektif duygulara dayalı değil, kanıtlanabilir bilgiye dayanan gerekçeli görüş sunmaktır.


76

TIBBİ BİLİRKİŞİLİK

KAYNAKLAR 1. Özkara E, Çoker A, Hancı İH. Türkiye’de genel cerrahın yasal sorumlulukları ve medikolegal sorunları. Ulusal Travma Dergisi. 2004;10:3-10. 2. Hancı İ.H. Malpraktis-Tıbbi girişimler nedeniyle hekimin ceza ve tazminat sorumluluğu. 1.baskı, Ankara: Seçkin Yayıncılık; 2002. 3. Özkara E, Hancı İH. Türkiye’de Nöroşirürjiyenin Yasal Sorumlulukları ve Medikolegal Sorunları. Türk Nöroşirürji Dergisi. 2003;13:213-20. 4. Özkara E, Naderi S, Gündoğmuş ÜN, Arda N. Yüksek Sağlık Şurası'nda 1994-1998 Yılları Arasında İncelenen Spinal Cerrahi Malpraktis Olgularının Değerlendirilmesi. Türk Nöroşirürji Dergisi. 2004;14:151-7. 5. Çetin G, Yorulmaz C. (Editörler). Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu,Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi. (Tıbbi uygulama hataları ve bilirkişilik-Bölüm Yazarları: Yorulmaz C, Kır Z, Ketenci HÇ). İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 48. Şubat 2006, s.55-69. 6. Özkara E, Hakeri H, Can İÖ, Ulaş H. “Tıp ve Hukuk Boyutuyla Türk Ceza Yasasına Göre Algılama Yeteneği Kavramı”, Adli Psikiyatri Dergisi. 2007;4:11-7. 7. Yalvaç G. TCK-CMK-CGTİK ve ilgili mevzuat. Adalet yayınları. Mayıs 2008. 8. Can İ.Ö, Özkara E, Can M. Medical Malpractice Verdicts of High Court in Turkey. The 7th Congress of the Balkan Academy of Forensic Sciences. 03-06 June, DurresALBANIA. Proceeding Book, 52 (2010). 9. Guçhan AS, Ozkara E. Approach Of Mass Media To Medical Malpractice. The 8th Congress of the Balkan Academy of Forensic Sciences. 02-05 June, Phristina-KOSOVA. Proceeding Book, 51 (2011). 10. Ozkara E, Kavaklı U, Akçalı Ö. Liability of Physician’s on Spinal Surgery and Malpractice. The 8th Congress of the Balkan Academy of Forensic Sciences. 02-05 June, Phristina-KOSOVA. Proceeding Book, 48 (2011).


77

BÖLÜM D: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA YASAL SÜREÇ

TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM Prof. Dr. Veli Özer ÖZBEK

Konu ceza hukuku bakımından ele alınacaktır. Tıbbi uygulama hatalarından söz etmeden önce kısaca tıbbi uygulama hatalarının kaynağını oluşturan tıbbi müdahale kavramının hukuki niteliğinin ceza hukuku bakımından değerlendirilmesinin yararlı olacağını düşünmekteyiz. Zira uygulama hatalarının esasını tıbbi müdahalenin hukuka aykırılığı oluşturmaktadır. O halde bir tıbbi müdahalenin hangi hallerde hukuka uygun olduğunun ortaya konulması hukuka aykırılık halleri bakımından hareket noktası olabilir.

I- Tıbbi Müdahalenin Hukuki Niteliği Tıbbi müdahale, öteden beri hakkın kullanılması (icrası) hukuka uygunluk sebebi içinde değerlendirilmektedir. Bu anlamda belli koşullar dâhilinde bir tıp mesleği mensubunun tıbbi müdahale esnasında gerçekleştirmiş olduğu eylemler hukuka aykırı kabul edilemeyecektir. Tıbbi müdahaleyi hukuka uygun kılan hak “Bilim ve sanat hürriyeti”dir. Bu başlığı taşıyan Anayasa m.27’ye göre “Herkes, bilim ve sanatı serbestçe öğrenme ve öğretme, açıklama, yayma ve bu alanlarda her türlü araştırma hakkına sahiptir.” 5237 sayılı TCK m.26/1’e göre de “Hakkını kullanan kimseye ceza verilmez.”

II- Tıbbi Müdahalenin Hukuka Uygunluğunun Şartları Konuyla ilgili üç şartın bulunduğu kabul edilmektedir:


78

TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

1- Tıbbi müdahale bir sağlık personeli tarafından yapılmalıdır. 2- Aydınlatılmış rıza bulunmalıdır. 3- Tıp biliminin verilerine göre gerekli ve bu verilere uygun tıbbi müdahalede bulunulmalıdır. 1- Tıbbi müdahale bir sağlık personeli tarafından yapılmalıdır 5237 sayılı TCK m.280’de bir tanım yapılmıştır. Buna göre “sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır”. Yasakoyucunun söz konusu tanımı yaparken 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunu esas aldığı söylenebilir. Görüldüğü üzere TCK’da sınırlı bir sayım yapılmamıştır. Ancak tanımda sağlık personeli bakımından ortak paydanın sağlık hizmeti vermek olduğu anlaşılmaktadır. O halde sağlık hizmeti veren kişiler sağlık mesleği mensubu olarak bir sağlık personeli sayılır. Öte yandan 1219 sayılı Kanuna 6.4.2011 tarih ve 6225 sayılı kanunla eklenen ek madde 13 ile kimlerin sağlık mesleği mensubu sayılabileceklerine ilişkin önemli bir düzenleme getirilmektedir. Hükme göre; Klinik psikolog, Fizyoterapist; Odyolog; Diyetisyen; Dil ve konuşma terapisti; Podolog; Sağlık fizikçisi; Anestezi teknisyeni/teknikeri; Tıbbi laboratuvar ve patoloji teknikeri; Tıbbi laboratuvar teknisyeni; Tıbbi görüntüleme teknisyeni/teknikeri; Ağız ve diş sağlığı teknikeri; Diş protez teknikeri; Tıbbi protez ve ortez teknisyeni/teknikeri; Ameliyathane teknikeri; Adli tıp teknikeri; Odyometri teknikeri; Diyaliz teknikeri; Fizyoterapi teknikeri; Perfüzyonist; Radyoterapi teknikeri; Eczane teknikeri; İş ve uğraşı terapisti (Ergoterapist); İş ve uğraşı teknikeri (Ergoterapi teknikeri); Elektronörofizyoloji teknikeri; Mamografi teknikeri sağlık mesleği mensubudur.

Tıpta Uzmanlığın Hekimlik Mesleğinin İcrasındaki Değeri Nedir? Türk hukuku bakımında hekimin tıbbi müdahalede bulunabilmesi için kural olarak uzman olması gerekmez; tıp fakültesi diplomasına sahip olması yeterlidir. Nitekim 1219 sayılı Kanun m.8’e göre “Türkiye'de icrayı tababet için bu kanunda gösterilen vasıfları haiz olanlar umumi surette hastalıkları tedavi hakkını haizdirler.” Dolayısıyla hekimlik mesleğinin icrası bakımından uzmanlığı olmayan pratisyen hekimlerin de tıbbi müdahalede bulunabilecekleri tartışılmazdır. Ancak uzmanlığı gerektiren bir dalda uzman olmayan bir hekimin müdahalesi ve bu müdahale sonucu kişinin ölmesi bakımından bir değerlendirmenin yapılması gerekmektedir. Şayet zorunluluk hali söz konusuysa uzman olmayan bir hekimin icra ettiği tıbbi müdahale bakımından eyleminin cezalandırılabilir olmadığından söz edilebilir. Bu konuda TCK m.25’de yapılan zorunluluk hali değerlendirmelerinin göz önünde bulundurulması yerinde olacaktır. O halde sorun tek başına hakkın kullanılması hukuka uygunluk sebebi ile çözümlenebilir değildir. Öte yandan zorunluluk halinin söz konusu olmadığı hallerde, sadece uzmanlık dışı bir müdahalenin gerçekleşmesi tek başına hekimin eylemini hukuka aykırı hale getirmemektedir. Çünkü hekimlik mesleğinin icrasını hukuka uygun kabul etmek


TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

79

için hekimlik sıfatının yanı sıra, uygulanan müdahalenin tıp biliminin verilerine göre gerekli ve bu verilere uygun olması da gerekmektedir. Dolayısıyla her ne kadar hekimlik sıfatı bakımından hukuka aykırılıktan bahsetmek güç dahi olsa, söz konusu müdahalenin uzmanlık alan bilgisi gerektirmesi ve bu bilgi eksikliğinin ölüm neticesine sebebiyet vermesi durumunda eylem hukuka uygun kabul edilememelidir. Örneğin göze mercek takılmasına ilişkin tıbbi müdahale, bu alanda uzmanlığı gerektirmektedir. Bir estetik cerrahın bu uzmanlık alanına ilişkin tanı, teşhis ve müdahale teknikleri ile müdahale esnasında gerçekleşecek komplikasyonlarla ilgili yeterli bilgi birikimine sahip olması beklenmez. Ancak böyle bir müdahaleye girişen hekimin, müdahalenin uzmanlık gerektiren hususlarına ilişkin standartları da garanti etmesi aranır. Şayet objektif olarak bu şartların yerine getirilmediği ve ölüm neticesi ile uygulanan tıbbi müdahale arasında bir nedensellik ilişkisi kurulduğu takdirde, uygulanan tıbbi müdahaleyi hekimlik mesleğinin icrası bağlamında hukuka uygun kabul etmek mümkün görünememektedir. 2- Aydınlatılmış Rıza Bulunmalıdır Dikkat edilirse tıbbi müdahalenin asıl koşulu rızanın varlığıdır. Aydınlatma ise rızanın varlığı bakımından önkoşuldur. Rızanın varsayılması bakımından koşullar şunlardır: a1. Mağdurun Üzerinde Serbestçe Tasarrufta Bulunabileceği Bir Hakkın Varlığı a2. Rızaya Ehliyet a3. Rızanın Açıklanması Rıza aydınlatmaya dayalı olmalıdır. Hekimlik mesleğinin icrası çerçevesinde tıbbi müdahalelerin hukuka uygunluğunu sağlayan bir başka özellik de hastanın uygulanacak tıbbi müdahalenin sebepleri ve sonuçları ile ilgili aydınlatılmasıdır. Aydınlatılmış onam veya bilgilendirilmiş rıza şu şekilde tanımlanabilir: “Riskleri, yararları ile alternatifleri ve onların da risk ve yararlarını kapsayan tedavi uygulamasının, hekim tarafından yeterli düzeyde ve uygun şekilde açıklanmasından ve hasta tarafından hiçbir tereddüte yer kalmayacak şekilde anlaşılmasından sonra, tıbbi tedavinin, uygulamanın hasta tarafından gönüllülükle kabulüdür”. Bir hak olarak aydınlatılmış onam veya bilgilendirilmiş rıza, Hasta Hakları Yönetmeliği m. 15/1’de şu şekilde ifade edilmektedir: “Hasta; sağlık durumunu, kendisine uygulanabilecek tıbbi işlemleri, bunların faydaları ve muhtemel sakıncaları, alternatif tıbbi müdahale usulleri, tadavinin kabul edilmemesi halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçları ve hastalığın seyri veya neticeleri konusunda sözlü ve yazılı bilgi isteme hakkına sahiptir.” Yine bir tanım verilmemekle birlikte Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi m.14’de aydınlatılmış onam şu şekilde ifade edilmektedir: “… teşhise göre alınması gerekli tedbirlerin hastaya açıkça söylenmesi lazımdır”. TTB Meslek Etiği Kuralları m.26’da ise şu düzenleme yer almaktadır: “Hekim hastasını hastanın sağlık durumu ve konulan tanı, önerilen tedavi yöntemini türü,


80

TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

başarı şansı ve süresi, tedavi yönteminin türü, başarı şansı ve süresi, tedavi yönteminin hastanın sağlığı için taşıdığı riskler, verilen ilaçların kullanılışı ve olası yan etkileri, hastanın önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda yaratacağı sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında aydınlatır”. Nihayet TCK’da da konuya ilişkin düzenlemeler bulunmaktadır. TCK m. 90/2g’ye göre “Deneyin mahiyet ve sonuçları hakkında yeterli bilgilendirmeye dayalı olarak açıklanan rızanın yazılı olması…”. Türk hukukunda ilgilinin rızasına yönelik bilgilendirilme sürecine vurgu yapan daha birçok düzenlemeye rastlamak mümkündür. Burada tüm bu düzenlemelere yer verilmeyecektir. Ancak bu düzenlemelerin ortak yönleri nazarı dikkate alınarak ilgilinin hukuka uygun rızasına yönelik bilgilendirme sürecine dair önemli bazı noktalar özet olarak şu şekilde dile getirilebilir; A) Hukuka uygun bir rıza, ilgilinin yukarıda ayrıntılarıyla ifade edilen koşullar konusunda yeteri kadar aydınlatılmasından sonra alınmalıdır. Bu anlamda aydınlatma yükümlülüğü rıza gösterilmesi beklenen müdahaleden önce yerine getirilmelidir. Bu gereklilik Avrupa Konseyi Biyotıp Sözleşmesi m. 9’da da açıkça ifade edilmiş, rıza alınmadan önce hastanın aydınlatılmış olması gerektiği vurgulanmıştır. B) İlgilinin tıbbi müdahaleye rıza göstermesi konusunda bilgilendirilmesinin amacı, ilgilinin yani hastanın müdahaleye ikna edilmesi değildir. Bu anlamda bilgilendirme en basit teşvikten en ağır zorlamaya kadar hiçbir şekilde bir değer yargısı içermemeli, ilgilinin özgürce karar verme hakkına müdahalede bulunulmamalıdır. Bu noktada aydınlatma yükümlüsüne önemli bir sorumluluk yüklenmektedir. Çünkü sadece aydınlatma amacı gütmeyen, kişiyi uygulanması planlanan tıbbi müdahaleye teşvik eden ve hatta zorlayan aydınlatma yükümlüsü, ilgilinin rıza ehliyetine müdahale etmekte ve bu bağlamda alınan rızanın hukuka uygunluğu tartışmalı hale gelmektedir. Aydınlatma yükümlüsünün rızayı etkileyici hareketleri doğrudan olabileceği gibi, verilmesi gereken bilgileri saklama veya dezenformasyon suretiyle yanıltma gibi dolaylı bir şekilde de gerçekleştirilebilmektedir. C) İlgilinin aydınlatılması sadece bir şekilde değil safhasına ve içeriğine göre birden çok şekilde de gerçekleşebilmektedir. Örneğin ilgilinin rızasını almaktan ziyade daha sonraki aşamalarda ilgilinin ne tür bir süreçle karşı karşıya kaldığının ve hangi noktalarda rızasına başvurulması gerektiğinin açıklandığı aydınlatma türü olan tedavi aydınlatması, hastanın serbest ve kendi sorumluluğunun bilincinde karar vermesini mümkün kılmayı amaçlayan otonomi aydınlatması ve gerekli özen gösterilmesine rağmen karşılaşılması muhtemel daimi veya geçici neticeler hakkında bilgilendirmeyi içeren riziko aydınlatması bu değerlendirmeye örnek olarak gösterilebilecek aydınlatma türleridir. Mağdurlar birden fazla ise her birinin rıza beyanında bulunması gerekir. D) Aydınlatılacak kişi, kural olarak, tıbbi müdahalenin muhatabı olan ilgili olmalıdır. Çünkü uygulanacak bir tıbbi müdahaleye rıza gösterme hakkı, kişiye sıkı


TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

81

sıkıya bağlı bir haktır. Bu bağlamda rıza ehliyeti bulunan bir kişi, kendisine sunulan bilgilerin anlamını kavrayabilecek ve bir karar verebilecek durumda olmasına rağmen, herhangi bir yakınının bilgilendirilmesi ve ondan rıza alınması durumu hukuka aykırılık teşkil eder. Bu noktada Hasta Hakları Yönetmeliği m.15/2 hükmü konuya ilişkin şu yönde bir düzenleme içermektedir; “Sağlık durumu ile ilgili gereken bilgiyi bizzat hasta veya hastanın küçük, temyiz kudretinden yoksun veya kısıtlı olması haline velisi veya vasisi isteyebilir. Hasta, sağlık durumu hakkında bilgi almak üzere bir başkasına da yetki verebilir. Gerek görülen hallerde yetkinin belgelendirilmesi istenebilir.” Hastalığın ağır ve ciddi olması bizzat hastanın aydınlatılması yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz. Ancak aydınlatılacak kişi bunun anlam ve önemi kavrayabilecek akli yeteneğe sahip değil ya da bilinci kapalı ise hasta yakınları da aydınlatılabilir. Buradaki sorun bu halde kimin yakın olarak kabul edileceğidir. Bu halde eş, reşit çocuklar, annebaba, kardeşler şeklinde bir sıralama yapılabilir. Ancak Türk hukukunda bu konuda açık bir düzenleme yoktur. Hemen ifade etmek gerekir ki yakın kavramına hastanın arkadaşı, komşusu gibi kişiler de durumun özelliğine göre dahil edilebilir. Konu Hasta Hakları Yönetmeliği m.15/2’de de yer almaktadır: “Sağlık durumu ile ilgili gereken bilgiyi, bizzat hasta veya hastanın küçük, temyiz kudretinden yoksun veya kısıtlı olması halinde velisi veya vasisi isteyebilir. Hasta, sağlık durumu hakkında bilgi almak üzere bir başkasına da yetki verebilir. Gerek görülen hallerde yetkinin belgelendirilmesi istenebilir”. E) Aydınlatma yükümlüsü, tıbbi müdahaleyi gerçekleştirecek olan hekimdir. Hekim bu görevi yine başka bir hekime devredebilir ancak aydınlatma yükümlülüğünün ifa edildiğini en geç müdahale anına kadar teyid etmesi gerekmektedir. Hemşire ya da sağlık görevlisi gibi başka bir kişi veya görevli aydınlatma yükümlüsü olamaz. Bununla birlikte hemşirenin sorumluluk alanındaki tıbbi müdahalelerde hemşirenin de aydınlatma yükümlülüğünün bulunduğunda şüphe bulunmaz. Örn. Kan alımı. F) Aydınlatmanın zamanı bakımından önem taşıyan husus şudur: Aydınlatma kişinin normal şartlar altında yapacağı bir değerlendirmeden sonra karar verebileceği bir ortam ve zaman dilimi öngörülerek yapılmalıdır. Aydınlatma kişiyi zor duruma düşürecek ve kişinin sağlıklı bir karar vermesini engelleyecek şekilde gerçekleştirilmemelidir. Bu anlamda aydınlatma bir baskı düzeyine ulaşmamalıdır. G) Aydınlatma yükümlülüğü mutlak bir yükümlülük değildir. Zorunluluk halleri hasıl olduğu durumda, örneğin tıbbi müdahalenin gecikmesi halinde bilinci kapalı olan hastanın yitirilmesi söz konusuysa ve o anda herhangi bir yakınına dahi bilgi verilme imkanı yoksa, hekim aydınlatma yükümlülüğünü bir kenara bırakıp müdahaleyi gerçekleştirebilir. Burada ilgilinin rızasının alınmamış olması eylemi hukuka aykırı hale getirmez. H) Aydınlatmanın kapsamı Bu konuda değişik düzenlemeler mevcut ise de aydınlatmanın kapsamı somut olayın özelliklerine göre ortaya konmalıdır. Burada


82

TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

somut hasta esas alınır. Ancak kapsam hekimin takdirine de bırakılamaz. Objektif kıstaslar ve hasta beklentileri büyük önem taşır. Hastanın kültürel, toplumsal ve psikolojik yapısı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu çerçevede riskin ağırlığı da aydınlatmanın kapsamını belirlemek bakımından bir ölçü olarak kullanılabilir. Buna göre risk ne kadar ağırsa aydınlatmanın kapsamı da genişler. Öte yandan Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi m.14/2’de “… teşhise göre alınması gereken tedbirlerin hastaya açıkça söylenmesi lazımdır” hükmüne yer verilirken Hasta Hakları Yönetmeliği m.31’de “Hastanın veya kanuni temsilcisinin tıbbi müdahalenin konusu ve sonuçları hakkında bilgilendirilip aydınlatılması esastır” denilmektedir. Hekimlik Meslek Etiği Kuralları m.26’ya göre hekim hastasını şu hususlarda aydınlatmalıdır: - Hastanın sağlık durumu ve konulan tanı - Önerilen tedavi yönteminin türü, - Başarı şansı ve süresi, - Tedavi yönteminin hastanın sağlığı için taşıdığı riskler - Verilen ilaçların kullanılışı ve olası yan etkileri - Hastanın önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığın yaratacağı sonuçlar - Verilen olası tedavi seçenekleri ve riskler. I-) Aydınlatmanın Şekli: Bu konuda bir şekil belirlemek her durumun özelliği farklı olduğundan mümkün değildir. Ancak buradaki sorun ispat güçlüğüdür. Doktor hastayı aydınlattığını nasıl ispatlayacaktır? Tanık yeterli olacak mıdır? Her ne kadar aydınlatma bir şekil şartına bağlanmamış ise de olası ispat güçlüklerini ortadan kaldırmak bakımından aydınlatmanın durumun özelliğini ortaya koyan bir şekle bağlanması herkim bakımından yararlı olacaktır. Ancak bunun bir form haline getirilmesi de her durumun özelliği farklı olacağından yerinde değildir. Kaldı ki bir formun varlığı ayrıca sözlü olarak aydınlatma yükümünü ortadan kaldırmaz. Aksi halde formun şeklen imzalanmış olması aslında aydınlatma olmadan var olarak kabulünü sonuçlayabilir. Bu ise önemli bir ispat güçlüğü yaratır. 3- Tıp Biliminin Verilerine Göre Gerekli ve Bu Verilere Uygun Tıbbi Müdahale Tıbbi Müdahalenin Gerekliliği/ Zorunluluğundan Ne Anlaşılmalıdır? (Endikasyon) Hekimlik mesleğinin icrası çerçevesinde uygulanan tıbbi müdahaleyi hukuka uygun kılan bir başka unsur da müdahalenin tıbbi açıdan gerekli/ zorunlu olması ve ulaşılması amaçlanan netice için uygun tanı, teşhis ve müdahale yöntemlerin izlenmiş olmasıdır.


TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

83

Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi m. 13/3’e göre, bir hekim teşhis, tedavi ve korunmak amaçlarını gütmeksizin, hastanın istekleri doğrultusunda ve sair nedenlerle, akli ve bedeni direncini azaltacak herhangi bir şey yapamaz. Yine Hasta Hakları Yönetmeliği m.12’de düzenlenen tıbbi gereklilikler dışında müdahale yasağına göre, “teşhis, tedavi veya korunma maksadı olmaksızın, ölüme veya hayati tehlikeye yol açabilecek veya vücut bütünlüğünü ihlal edebilecek veya akli veya bedeni mukavemeti azalta bilecek hiçbir şey yapılamaz ve talep edilemez”. Bunların yanında hekimin geniş anlamda tıbbi müdahaleyi gerçekleştirdiği durumda mesleki özen yükümlülüğünün de gereklerini yerine getirmesi beklenmektedir.

III- Türk Ceza Hukuku Mevzuatında Göz Doktorunu İlgilendiren Suçlar 1- Kasten öldürme –yaralama suçları (TCK 2- Kasten Öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi 3- Taksirle öldürme ve yaralama suçları 4- Netice sebebiyle ağırlaşmış yaralama 5- İnsan üzerinde deney ve deneme 6- Organ veya doku ticareti suçu 7- Verileri hukuka aykırı olarak verme (Sır saklama yükümlülüğünün ihlali) 8- Belgede sahtecilik suçu 9- İrtikap suçu 10- Görevi kötüye kullanma suçu 11- Suçu bildirmeme suçu

IV- Tıbbi Hata (Malpraktis) Halleri Uygulamada tıbbi hata halleri genellikle taksirle öldürme ve yaralama suçları bakımından karşımıza çıkar. Hemen ifade etmek gerekir ki rızanın (aydınlatılmış onam) varlığı her zaman hekimin sorunluluğunu ortadan kaldırmaz ve eylemi tıbbi hata olmaktan çıkarmaz. Bu anlamda aydınlatma ve rıza, hekimin eyleminin hukuka uygun sayılabilmesi için gerekli ama yeterli değildir. Bu nedenle aydınlatma ve rıza eylemin hukuka uygun sayılabilmesinin önkoşulu şeklinde ifade edilmektedir. Hekim eyleminde kusurlu ise ki bu genellikle taksir şeklinde karşımıza çıkar hekim rıza olsa da sorumluluktan kurtulmaz. Bu durum taşıma ruhsatlı tabancaya benzetilir. Ruhsatlı tabanca yanlışlıkla ateş alırsa taşıyan sorumludur. O halde hekimin bu şekilde sorumluluğuna yol açan taksir nedir? Kısaca ele almak faydalı olacaktır.


84

TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

A. Taksir Kavramı Kişinin istememekle beraber kendisinden beklenen ve göstermek zorunda olduğu özeni göstermemek suretiyle suç tipinde belirtilen neticenin gerçekleşmesi haline taksir denir: FAİL GEREKEN ÖZENİ GÖSTERSEYDİ, NETİCE GERÇEKLEŞMEYECEKTİ! Fail suçu işlemek istememektedir; ama hukuk düzeninin gereklerine de aldırmamaktadır. B. Taksirin Tanımı 5237 s. TCK taksiri, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesi (m. 22/2) şeklinde tanımlamıştır. Taksirin esası öngörebilme olanağına rağmen failin toplumsal düzeni ilgilendiren zararlı ya da tehlikeli neticeleri öngörmemesi veya öngördüğü halde neticeyi önlememesidir. C. Taksirin Unsurları Taksirin unsurları şunlardır: 1. Fiilin taksirle işlenebilen bir suç olması 2. Hareketin iradi- ancak neticenin iradi olmaması 3. Özen yükümlülüğünün yerine getirilmemiş olması 4. Neticenin öngörülebilir olması 5. Hareket ile netice arasında nedensellik bağının varlığı D. Taksirin Şekilleri TCK m. 85/1 “Taksirle bir insanın ölümüne neden olan kişi” cezalandırılır hükmünü getirmekte ve taksirin ne şekilde ortaya çıkacağı konusunda bir düzenlemeye yer vermemektedir. Gerek m. 22 ve gerekse m. 85’in gerekçesinde bu konuya ilişkin bir açıklama bulunmamaktadır. TCK bu konuda özen yükümlülüğü kavramını getirmiş bulunmaktadır. Buna göre taksirin ne şekilde ortaya çıktığı objektif özen yükümlülüğü hakkında yapılacak olan bir değerlendirmeyle belirlenecektir. Objektif özen yükümlülüğünün iki kaynağı bulunur: hukuki normlar ve ortak tecrübe. Gerçekten, söz konusu özen yükümlülüğünün ihlali ortak tecrübenin yüklediği görev icrai ya da ihmali bir hareketle ortaya çıkabileceği gibi, belli bir mesleğin yerine getirilmesine ilişkin yazılı ya da örf ve âdete dayanan kurallara aykırı davranıştan veya belli bir faaliyeti düzene sokmak amacıyla konulmuş kurallara aykırılıktan da meydana gelmiş olabilir. O halde, taksirin şekilleri konusunda daha önceki yasa döneminde yapılan açıklamalar geçerliliğini korumaya devam etmektedir. • Tedbirsizlik: Ortak tecrübenin yüklediği tedbir görevini ihlal ederek belli bir neticenin gerçekleşmesine engel olabilecek tedbirleri almamak tedbirsizliği oluşturur. O halde tedbirsizlik İHMALİ BİR HAREKETTİR. Buradaki ihmali hareket ortak tecrübenin yüklediği tedbir görevinin ihlalidir. • Dikkatsizlik: Ortak tecrübenin yüklediği dikkat ve özen görevine aykırı olarak İCRAİ BİR HAREKETle ortaya çıkan davranış şeklidir.


TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

85

• Meslek ve sanatta acemilik: Belirli bir meslek mensubunun yasa, nizam, örf ve adet kuralları gereğince icra ettiği meslek veya sanatla ilgili sahip olması gereken bilgilere sahip olmamasıdır. O halde meslek ve sanatta acemilik ancak belli bir meslek ve sanatı icraya yetkili olanlar tarafından işlenebilir. Bu sıfatı taşımıyorsa artık tedbirsizlik, dikkatsizlik ya da nizam emir talimata riayetsizlikten söz edilir. Örneğin, eczacının kendi teşhisi ile verdiği ilaçtan hastanın ölmesi halinde artık tedbirsizlik-dikkatsizlik veya emir ve talimatlara aykırılık vardır. Bununla birlikte ilacı doktor verseydi meslek ve sanatta acemilikten bahsedebilirdik. MESLEKİ CÜRET de meslek ve sanatta acemilik kavramına dahildir. Örneğin, operatörün hiç mutat olmayan yeni bir ameliyat yöntemini denemesi; eczacının reçetede yazan ilaçla aynı etkiye sahip olduğunu söyleyerek başka bir ilacı vermesi ve hastanın ölmesi gibi. • Nizamat evamir ve talimatlara riayetsizlik: Nizamat evamir ve talimatlara riayetsizlik, bireysel ya da sosyal bir faaliyeti düzene sokmak amacıyla yetkili merciler tarafından konulmuş kurallara aykırılığı ifade eden taksir şeklidir. Bu kuralları koyan organ bakımından bir fark gözetilmez; resmi bir makam olabileceği gibi, özel kişiler de olabilir. Örneğin, sürücü ehliyeti olmayan kişinin yol açtığı trafik kazası. Ancak taksirin şekilleri bunlarla sınırlı değildir. İhtiyatsızlık (önlem almamak), basiretsizlik (neticeyi görmeye çalışmamak), üşengeçlik (işin gereğini yapmamak) gibi haller de taksir biçimleridir.

Konunun Tıp Hukuku Bakımından Ortaya Koyduğu Özellik Tıbbi Standart Tıbbi standart hekimin tedavi amacına ulaşması için gerekli olan ve denenerek ispatlanmış bulunan hekim tecrübesi, bilimin o an için ulaştığı seviye şeklinde ifade edilebilir. O halde tıp bilimince genel kabul gören kurallar tıbbi standartları oluşturur. Bu konuda mahkemeler bilirkişilere başvurmak suretiyle müdahalenin tıbbi standartlara uygun olup olmadığına karar vermektedir. Ancak söz konusu standardın bulunulan zaman, yer ve olanaklara göre belirlenmesinin zorunlu olduğuna dikkat çekilmelidir. Bu hal neticenin fail tarafından öngörülebilir olup olmadığı noktasında hakim için önemli bir kıstas olacaktır. Zira özen yükümlülüğü objektif, öngörülebilirlik sübjektif bir nitelik taşır. Tıp bilimi sürekli değişim ve gelişim gösterdiğinden yeni yöntemlerin uygulanması tıbbi standarttan sapma bakımından gerekli olabilir. Ancak bu konuda Biyotıp Sözl. m.15 ve Tıbbi Deontoloji Niz. m.10 hatırlanmalıdır. Dolayısıyla standart dışı uygulamalar tıbbi hata içinde değerlendirilebilir. E. Bilinçli Taksir-Bilinçsiz Taksir Bilinçsiz taksir, failin öngörülebilir neticeyi öngörmemesidir. Taksirin asıl şekli budur. Fail özen yükümlülüğünü ihlal etmiş, öngörülebilir neticeyi öngörmemiştir.


86

TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

Fail özen gösterseydi neticeyi öngörebilecek, netice meydana gelmeyebilecekti! Nitekim TCK m. 22/1’de yer alan tanım taksirin bu şeklini ifade etmektedir. 5237 s. TCK 765 sayılı TCK’dan farklı olarak bilinçli taksiri de tanımlamaktadır. Buna göre “Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi halinde bilinçli taksir vardır” (TCK m.22/3). Bununla birlikte, taksirin bu şekli bilinçsiz taksire göre daha yoğun bir kusurluluk şekli oluşturduğundan cezası ceza üçte birden yarısına kadar artırılır. TCK’da bilinçli taksire bağlanan sonuçları şu şekilde sıralamak mümkündür: 1- Bilinçli taksirin varlığı halinde taksirli suça ilişkin ceza üçte birden yarısına kadar artırılır (TCK m.22/3). 2- Taksirli hareket sonucu neden olunan neticenin, münhasıran failin kişisel ve ailevi durumu bakımından, artık bir cezanın hükmedilmesini gereksiz kılacak derecede mağdur olmasına yol açtığı hallerde eylemin bilinçli taksirle işlenmiş olması durumundan faile ceza verilir ve fakat cezası yarıdan altıda bire kadar indirilebilir (TCK m.22/6). 3- Taksirli suçlardan dolayı hükmolunan hapis cezası uzun süreli de olsa; bu ceza, diğer koşulların varlığı halinde adli para cezasına çevrilebilir ise de bilinçli taksirin varlığı durumunda hapis cezası uzun süreli ise adli para cezasına çevrilemez.

Konunun Tıp Hukuku Bakımından Ortaya Çıkardığı Sorun Tıbbi hatalar bakımından bilinçli taksirin ortaya koyduğu sakınca hekimin müdahale öncesi neticeyi öngörebilir olduğu ve her durumda bilinçli taksir ile hareket etmiş sayılabileceğidir. Gerçekten hekim tedavi uygular iken genellikle olası neticeleri öngörür ve tedaviyi buna göre uygular. Bilinçli taksir öngörülebilir neticenin fail tarafından öngörülmesi ve fakat istenmemesi şeklinde tanımlandığında hekimlerin tüm müdahalelerinin şayet taksirle yarala ya da öldürme şeklinde nitelenmesi söz konusu ise hemen devreye girecek olan düşünce bilinçli taksir olacaktır. Bu halde de bilinçli taksire kanunun bağladığı ağır sonuçların hekime de uygulanması riski ortaya çıkacaktır.

Tıbbi Hata Örnekleri Teşhis hatası Tedavi hatası Müdahale yapmamak Eksik ön muayene yetersiz öykü Teşhis için gerekli tetkiklerin yapılmaması Yanlış tedavi yöntemi uygulama


TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

87

Kontrol ve gözetim hatası Tedavi sonrası teşhis ve tedavi hataları Yanlış ilaç/hasta karıştırma Ölçüsüz tıbbi müdahale Komplikasyonun fark edilmemesi Hatalı ameliyat tekniği Alet kullanımında hata Sevk yapmama, uzmana geç gönderme Hijyen kurallara uymama Organizasyon kusuru Üstlenme kusur Tedavi sonrası yükümlülüklere uymama

V- Uygulamadan Örnekler -IHastane acil servisinde nöbetçi hekim olarak görevli bulunan sanık Taner'in mağdurun kolundaki çatlağı gösterir röntgen grafisini aynı gün poliklinikte nöbetçi bulunan radyoloji uzman hekime incelettirerek görüşünü alma durumunda olup olmadığı ve buna bağlı olarak mağdurun tıbbi rahatsızlığının teşhis ve tedavisinde gerekli mesleki özeni gösterip göstermediği hususlarında sağlık şurası ya da Adli Tıp Kurumundan görüş alınmadan eksik soruşturmayla hüküm kurulması, Yasaya aykırı ve katılan Mustafa'nın temyiz nedenleri ile tebliğnamedeki düşünce yerinde görüldüğünden HÜKMÜN BOZULMASINA karar verildi. (4. CD., 18.7.2005, 2003/15317, 2005/9505) -IIOlayda davacılar ölenin eşi, çocukları ve kardeşleri konumundaki kişilerdir. Ölenin şikayetleri yaşamsal öneme sahip şikayetler olmadığı gibi, ameliyatın yüksek risk içerdiği konusunda bir saptama da uzmanlarınca yapılmamıştır. Durum böyle iken ölümle sonuçlanması pek muhtemel olmayan bir ameliyat sonucunda ölüm gerçekleşmiş ve bu durum davacılarda büyük ölçüde elem ve ızdıraba sebebiyet vermiştir. Davacılarda uyandırılan güvene uygun bir dikkat ve özenin gösterilmesi halinde ölüm riskinin olmayacağı bir ameliyatta hastanın kaybının onun yakınlarında manevi yıkım oluşturması olağandır. Olayın meydana gelmesinde ameliyat sırasında zarar gören arteri zamanında fark edip onaramayan ameliyat ekip sorumlusu Dr. B. Y. in 4/8 oranında kusurlu bulunmuş, kalan 4/8 kusur oranı ise kötü tesadüf olarak nitelendirilmiştir. Bu sorumlulukta B. Y. ile birlikte diğer davalı şirkete ait hastanenin de adam kullanan ve işleten sıfatıyla müştereken ve müteselsilen sorumluluğunun bulunduğu açıktır. Zira, Özel Hastahane işleteni, öncelikle tacir sıfatıyla basiretli bir tacir gibi davranması gereği yanında, yaptığı hizmetin yaşama hakkını yakından ilgilendiren


88

TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

kamusal nitelik taşıyan sağlık hizmeti olması nedeniyle de hastanın ve özel durumlarda yakınlarının zarar görmemesi için gerekli olan sadakat ve özeni göstermek durumundadır. Bu özen, başta doktor ve diğer yardımcı personeli seçme ve denetleme açısından yüksek oranda gösterilmeli, diğer şartların hazırlanmasında da aynı ilke unutulmamalıdır. (HGK, 23.6.2004, 13-291/370). -IIIBilirkişi raporları arasında çelişki vardır. Sanığın, doğum safhasında gerekli mesleki özeni gösterip göstermediği, yapılması gereken işlemler konusunda bir savsamanın bulunup bulunmadığı, bulunduğu saptandığı takdirde de yükletilen savsama niteliğindeki eylemler ile bebekte ortaya çıkan tıbbı sorunlar ve sonucunda meydana gelen ölüm arasında bir nedensellik bağı ve sanığa atfedilebilecek bir kusur bulunup bulunmadığı, sanığın kendisine yasal normlar çerçevesinde yükletilen sorumluluklarını yerine getirmesi durumunda dahi aynı sonuçların gerçekleşip gerçekleşmeyeceğinin belirlenmesi açısından dosya ile birlikte ilgili tüm raporlar ile hastane kayıt ve belgeleri gönderilmek suretiyle Yüksek Sağlık Şurasından görüş alınması ve sonucuna göre sanığın hukuksal durumunun belirlenmesi gerekir. (4.CD., 12.7.2006, 2004/10373, 2006/13795). -IVKatılan Ayşe Zobuoğlu’nun yatırıldığı doğum servisinde görevli sanık hekimin gerekli ilgiyi göstermediğinin iddia edilmesi, hazırlıkta görevlendirilen üç kişilik bilirkişi raporunda hastanın yatırılmasından sonra çok geç girişimde bulunulduğu, doğum sırasında çocuk hekimi bulundurulmadığı, bebeğin postpartum takibi ile ilgili eksiklik bulunduğu sonucuna varılması, 3.7.2001 tarihli muhakkik raporunda sanığın NST bilgisinin yetersiz bulunduğunun belirtilmesi, yargılama aşamasında bilirkişi olarak görevlendirilen Adli Tıp Uzmanının raporunda ise küçükte tespit edilen beyin hasarı ile doğum yönetimi arasında nedensellik bağı kurulamadığı ve sanığa atfedilebilecek kusur bulunmadığı belirtilmiş olup önceki bilirkişi raporu ile arasında çelişki bulunduğunun anlaşılması karşısında; sanığın, doğum safhasında gerekli mesleki özeni gösterip göstermediği, yapılması gereken işlemler konusunda bir savsamanın bulunup bulunmadığı, bulunduğu saptandığı takdirde de yükletilen savsama niteliğindeki eylemler ile bebekte ortaya çıkan tıbbı sorunlar ve sonucunda meydana gelen ölüm arasında bir nedensellik bağı ve sanığa atfedilebilecek bir kusur bulunup bulunmadığı, sanığın kendisine yasal normlar çerçevesinde yükletilen sorumluluklarını yerine getirmesi durumunda dahi aynı sonuçların gerçekleşip gerçekleşmeyeceğinin belirlenmesi açısından dosya ile birlikte ilgili tüm raporlar ile hastane kayıt ve belgeleri gönderilmek suretiyle Yüksek Sağlık Şurasından görüş alınması ve sonucuna göre sanığın hukuksal durumunun belirlenmesi gerekirken, eksik soruşturma ve yetersiz gerekçeyle beraat kararı verilmesi, yasaya aykırıdır (4.CD., 12.7.2006, 2004/10373, 2006/13795). -VGöz doktoru olan sanığın, hastaları özel klinikte muayene ettikten sonra görev yaptığı resmi hastanede protokol defterine kaydederek özel muayene sonuçlarına göre reçetelerini düzenlemekten ibaret eylemi zincirleme görevi kötüye kullanma suçunu oluşturur. (11.CD., 14.11.2007, 2006/8473, 2007/7935)


TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

89

KAYNAKLAR 1. Artuk Mehmet Emin / Gökcen Ahmet/Yenidünya Caner, Ceza Hukuku Genel Hükümler, 3.bası, Ankara 2007. 2. Baumann Jürgen/Weber Ulrich/Mitsch Wolfgang, Strafrecht Allgemeiner Teil, Bielefeld 2003. 3. Centel Nur/Zafer Hamide/Çakmut Özlem; Türk Ceza Hukukuna Giriş, 7. Baskı, İstanbul 2011. 4. Demirbaş Timur, Türk Ceza Hukuku Genel Hükümler, 5. Bası, Ankara 2007. 5. Dönmezer Sulhi / Erman Sahir; Nazari ve Tatbiki Ceza Hukuku Genel Kısım, C.I, Ondördüncü Bası, Beta Yayınları, İstanbul – 1997. 6. Erem Faruk, Ümanist Doktrin Açısından Türk Ceza Hukuku, C.I, Genel Hükümler, Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Yayınları, Sekizinci Baskı, Ankara. 7. Freund Georg, Strafrecht Allgemeiner Teil, 2.Auflage, Berlin 2009.Gropp Walter, Strafrecht Allgemeiner Teil, 2. Aufl., Berlin Heidelberg New York 2001. 8. Hafızoğulları Zeki, Türk Ceza Hukuku Genel Hükümler, Ankara 2008. 9. Hakeri Hakan, Tıpı Hukuku, Ankara 2010. 10. Hakeri Hakan; Ceza Hukuku Genel Hükümler, 13. Baskı, Adalet Yayınevi, Ankara – 2012. 11. İçel Kayıhan, Ceza Hukukunda Taksirden Doğan Sübjektif Sorumluluk, İstanbul 1987. 12. İçel Kayıhan/ Evik, A. Hakan, Ceza Hukuku Genel Hükümler 2. Kitap, 4. Bası, İstanbul 2007. 13. İçel Kayıhan / Özgenç İzzet / Sözüer Âdem / Mahmutoğlu Fatih Selami / Ünver Yener; Suç Teorisi. (Suç Kavramına İlişkin Genel Bilgiler, Suçun Yapısal Unsurları, Suçun Özel Oluşum Biçimleri, 2. Kitap), İstanbul – 1999. 14. Jescheck Hans-Heınrıch; Alman Ceza Hukukuna Giriş Kusur İlkesi – Ceza Hukukunun Sınırları, (SİEBER ULRİCH), (Tercüme Eden: Feridun YENİSEY). Beta Yayınevi, İstanbul – 2007.Kanbur Mehmet Nihat; Türk Ceza Kanunu Hükümleri Çerçevesinde Hekimin ve Diğer Sağlık Personelinin Hukuki Sorumluluğuna İlişkin Genel Değerlendirme, in. Türkiye Acil Tıp Dergisi, 9:1, Mart–2009, s.41–51. (Hekimin ve Diğer Sağlık Personelinin Hukuki Sorumluluğu…). 15. http://www.trjemergmed.com/jvi.asp?pdir=tatd&plng=tur&un=TATD-08208&look4= 16. Koca Mahmut/Üzülmez İlhan; Türk Ceza Hukuku Genel Hükümler, 4.bası, Ankara 2011. 17. Mitsch Wolfgang, Fahrlassigkeit und Straftatsystem, JUS 2001. 18. Morkel Dan W., Abgrenzung zwischen vorsaetzlicher und fahlaessiger Straftat, NStZ 1981, Heft 6. 19. Önder Ayhan, Ceza Hukuku Genel Hükümler, C. II-III, İstanbul 1992. 20. Özbek Veli Özer, 5237 sayılı Yeni Türk Ceza Kanunu’nun Teşebbüs ve Kusurluluğa İlişkin Hükümlerinin Değerlendirilmesi, Kazancı Hukuk, İşletme ve Maliye Bilimleri Hakemli Dergi, S.5; Ocak 2005. 21. Özbek Veli Özer/Kanbur Mehmet Nihat/ Doğan Koray/ Bacaksız Pınar/ Tepe İlker, Türk Ceza Hukuku Genel Hükümler,, 3. Bası, Ankara 2012. 22. Özbek Veli Özer/Kanbur Mehmet Nihat/ Doğan Koray/ Bacaksız Pınar/ Tepe İlker, TCK İzmir Şerhi, Yeni Türk Ceza Kanununun Anlamı, (Açıklamalı – Gerekçeli – İçtihatlı), C:1, 4.bası, Ankara, 2010. 23. Özgenç İzzet, Bilinçli Taksir, Özek’e Armağan, İstanbul 2004, s. 697 vd. 24. Özgenç İzzet, Ceza Hukuku Genel Hükümler, 6.Baskı, Ankara 2011.


90

TIBBİ UYGULAMA HATALARINA İLİŞKİN İDDİALARDA HUKUKSAL YAKLAŞIM

25. Sokullu-Akıncı Füsun, Ceza Hukukunda Kusurluluk, Ceza Hukuku Günleri, 70. Yılında Türk Ceza Kanunu-Genel Hükümler, 26-27 Mart 1997, İstanbul 1998. 26. Soyaslan Doğan, Ceza Hukuku Genel Hükümler, 3. Bası, Ankara 2005. 27. Şen Ersan, Yeni Türk Ceza Kanunu Yorumu, C.I, Sitanbul 2006. 28. Toroslu Nevzat, Ceza Hukuku Genel Kısım, Ankara – 2007.Ünver, Yener, TCK’da Kusurluluk, in: CHD, Sayı: 1, Ankara 2006. 29. Ünver Yener; Tıbbi Uygulama Hataları (Mal Praktis), Komplikasyon ve Sağlık Mensuplarının Sorumluluğu; Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi Yayınları Yayın No:16, İstanbul–2008, 30. Wessels Johannes/Beulke Werner, Strafrecht Allgemeiner Teil, Die Straftat und ihr Aufbau; Heilderberg 2007. 31. Yüce Turhan Tufan, Ceza Hukuku Dersleri, C. 1, Manisa 1982.


91

BÖLÜM D: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA YASAL SÜREÇ

TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA ADLİ TIP KURUMU ve YÜKSEK SAĞLIK ŞURASI KARARLARI Uz. Dr. Sadullah GÜZEL

Tıbbi uygulama hatalarında bilirkişi olarak görev yapan Yüksek Sağlık Şurası ve Adli Tıp Kurumu yasalarla kurulmuş ve çalışma esasları yönetmeliklerle belirlenmiş kuruluşlardır.

Yüksek Sağlık Şurası 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu ve 181 sayılı Sağlık Bakanlığı’nın Teşkilat ve Görevlerine Dair Kanun Hükmünde Kararname’nin ilgili hükümlerine göre faaliyet göstermektedir. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (1928) Madde 75: Tababet ve şuabatı sanatlarının icrasından mütevellit ceraimde mahkemelerin muvafık görecekleri muhteberin rey ve mütalaasına müracaat hakkındaki serbestileri baki kalmak şartıyle meclisi alii sıhhinin mütalaası istifsar edilir. (Kanunun bu maddesi Anayasa Mahkemesi’nin 03.06.2010 tarihli kararı ile iptal edilmiştir.) 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu (1930) Madde 10: Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaletince tevdi edilecek yüksek sıhhi ve içtimai meseleler hakkında rey ve mütaalasını beyan ve sıhhi ve içtimai hizmet ve muavenetlere ait kanun, nizamname ve talimatnameleri birinci derecede tetkik eylemek ve tababet ve şubeleri sanatlarını ifadan mütevellit adli meselelerde ihtibar vazifeleriyle mükellef olmak üzere bir Yüksek Sıhhat Şurası teşkil olunmuştur. Sağlık Bakanlığı’nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname (13.12.1983) Madde 31: Bakanlıkça verilecek önemli sağlık konuları


92

TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA ADLİ TIP KURUMU VE YÜKSEK SAĞLIK ŞURASI KARARLARI

hakkında görüş bildirmek ve tababet şubeleri sanatlarını ifadan doğan adli konularda görüş vermek üzere 11 üyeli bir Yüksek Sağlık Şurası kurulmuştur. Şura üyeleri Sağlık Bakanınca ülkede sağlık hizmetleri veya eserleri ile tanınmış kişiler arasından seçilir. Bakanlık Müsteşarı, Temel Sağlık ve Tedavi Hizmetleri Genel Müdürleri ile 1. Hukuk Müşaviri kurulun tabii üyeleridir. Seçim yolu ile Şura üyesi olanların görev süresi 1 yıldır. Yüksek Sağlık Şurası yılda en az bir kere toplanır. Bakanlık lüzum gördüğü hallerde Şura’yı toplantıya çağırabilir. 2-3 Aralık 2004 tarihli toplantıda alınan karar gereği her ayın ilk Perşembe ve Cuma günleri toplanmaktadır. 11-12 Mayıs 2006 tarihli toplantıda, Ceza Mahkemelerine açılmış davalar haricinde şura kararı istenilmemesi ile ilgili tavsiye kararı alınmıştır. 18.07.2007 tarihli Yönerge ile Şura’ya bağlı Danışma Kurulları ve İhtisas Komisyonları kurulmuştur.

Adli Tıp Kurumu 14.04.1982 tarih, 2659 sayılı kanun (Değişiklik: 19.02.2003 tarih, 4810 sayı) Madde 1: Adalet işlerinde bilirkişilik görevi yapmak, adli tıp uzmanlığı ve yan dal uzmanlığı programları ile görev alanına giren konularda diğer adli bilimler alanlarında sempozyum, konferans ve benzeri etkinlikler düzenlemek ve bunlara ilişkin eğitim programları uygulamak üzere Adalet Bakanlığı’na bağlı Adli Tıp Kurumu kurulmuştur. Kuruma Dahil Birimler: Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Adli Tıp Başkanlar Kurulu Adli Tıp Genel Kurulu Adli Tıp İhtisas Kurulları (6 adet) Adli Tıp İhtisas Daireleri (6 adet) Adli Tıp Kurumu Grup Başkanlıkları Adli Tıp Şube Müdürlükleri’dir. Adli Tıp Genel Kurulu; Adli Tıp Kurumu Başkanının başkanlığında, adli tıp ihtisas kurulları başkan ve üyelerinden oluşur. 3. Adli Tıp İhtisas Kurulu; Bir başkan ve Adli Tıp Uzmanı iki üye ile; birer Ortopedi ve Travmatoloji, Genel Cerrahi, Nöroloji, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları ve Enfeksiyon Hastalıkları uzmanlarından oluşur.


TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA ADLİ TIP KURUMU VE YÜKSEK SAĞLIK ŞURASI KARARLARI

93

Çalışma Esasları Genel Kurula İhtisas Kurulları başkan ve üyelerinin en az üçte ikisinin katılımı zorunludur. Kararlar çoğunlukla alınır. Eşitlik halinde başkanın bulunduğu taraf oy çokluğu sağlamış sayılır. İncelenecek konunun uzman üyesi bulunmadıkça o konuda müzakere açılamaz. Oylamada çekimser oy kullanılamaz ve yazısız, gerekçesiz muhalefet kabul edilmez. Adli Tıp İhtisas Kurulları başkanın başkanlığında işin niteliğine göre en az 4 üye ile toplanır ve oy çokluğu ile karar alır. Tetkik edilecek konu ilgili uzman üye bulunmadıkça müzakere edilemez. Konuyla ilgili o kurulda bulunmayan, diğer kurullarda bulunan uzmanlar davet edilebilir. Uzmanlar toplantıya katılır ve oy kullanırlar. Genel Kurul ve İhtisas Kurulları inceledikleri konularla ilgili olarak Adli Tıp Kurumu’nda bulunmayan tıp ve diğer uzmanlık dallarında Adli Tıp Kurumu dışından uzmanların bilirkişi olarak davet edilmesine karar verebilirler. Uzman kişiler oy hakları olmamakla beraber görüşlerini bir raporla bildirirler. Atama Esasları: Adli Tıp Kurumu Başkanı, başkan yardımcıları, adli tıp ihtisas kurulları başkan ve üyeleri, Adalet Bakanının inhası üzerine uzman elemanlar veya üniversitelerin ilgili fakülte öğretim üyeleri veya yardımcıları arasından müşterek kararnameyle atanırlar.

Adli Tıp Kurumu-Yüksek Sağlık Şurası Kararları Arasında Çelişki İki adli tıp uzmanı arkadaşım ile birlikte yaptığımız bir çalışmada, (Adli Tıp Kurumu İhtisas Kurulları ile Yüksek Sağlık Şurası Raporları Arasında Çelişki Bulunan ve Adli Tıp Genel Kurulunda Görüşülen Malpraktis Olgularının İncelenmesi; Güzel S., Yavuz M. S., Aşırdizer M., Adli Tıp Bülteni, 2002; 7(1): 14-20. Beş yıllık süre içerisinde Adli Tıp Genel Kurulunda görüşülen tıbbi uygulama hatası olgularının %73’ünde Yüksek Sağlık Şurası-Adli Tıp İhtisas Kurulu raporları arasında çelişki bulunduğu saptanmıştır. Bu olgularda Adli Tıp Genel Kurulu, İhtisas Kurulu raporları ile aynı doğrultuda karar vermiştir. Sadece İhtisas Kurulu raporu bulunan olgularda, Adli Tıp Genel Kurulu %70 oranında İhtisas Kurulu raporları ile aynı doğrultuda karar vermiştir. Bu çalışmada raporlar arasında yüksek oranda ortaya çıkan çelişki nedenleri; Yüksek Sağlık Şurası’nın yıllardır Adli Tıp Uzmanı üyesinin olmaması,


94

TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA ADLİ TIP KURUMU VE YÜKSEK SAĞLIK ŞURASI KARARLARI

Yüksek Sağlık Şurası’nda bürokratların tabii üye olarak yer alması, Yüksek Sağlık Şurası’nda seçilmiş üyelerin her yıl değişebilmesi, Adli Tıp İhtisas Kurullarında ve Genel Kurulda bazı uzmanlık dallarında tek üye bulunması, Her iki kurumdaki yoğun iş yükü olarak değerlendirilmiştir. Uzmanlık dallarına göre olguların dağılımı; Kadın hastalıkları ve Doğum %27 Ortopedi ve Travmatoloji %16.2 Genel Cerrahi %13.6 Anestezi ve Reanimasyon %10.8 Pratisyen %10.8 Çocuk Cerrahisi %5.4 Göz-KBB- İç Hastalıkları (her biri) %2.7 olarak bulunmuştur. Tabloda görüldüğü şekilde, olguların büyük bir kısmının büyük cerrahi dallarına ait olduğu saptanmıştır. Göz Hastalıklarının da aralarında bulunduğu küçük cerrahi dallarına ait olgu sayısı oldukça azdır. Tıbbi uygulama hatası bulunduğu iddiasıyla açılan gerek ceza, gerekse tazminat davaları son yıllarda çok büyük artış göstermektedir. Adli Tıp 3. İhtisas Kurulu’na gönderilen olgular özellikle 2005 yılından sonra her yıl %100’e yakın artış göstermiştir. Gelen dosyalar içinde, Devlet Hastaneleri 1. sırada (%52.7), Özel Hastaneler 2.sırada (%16.4), Üniversite Hastaneleri 3. sırada (%9.3) yer almaktadır. Gerek Adli Tıp Kurumu’na, gerekse Yüksek Sağlık Şurası’na gelen yaklaşık her 4 olgudan ancak 1’ inde sağlık personeli kusurlu bulunmaktadır. Yüksek Sağlık Şurası: 3. İhtisas Kurulu: Kusur yok % 57 Kusur yok % 51.6 Kusur var % 28 Kusur var % 28.8 Görüş bildirilemeyen % 15 Görüş bildirilemeyen % 19.6 Kusur Dağılımı: Adli Tıp 3. İhtisas Kurulu’nda değerlendirilen ve sağlık personeli kusurlu bulunan olgularda kusur gerekçeleri, Tanı yetersizliği %51.6 (eksik araştırma, yanlış değerlendirme) Tedavi ve Takip yetersizliği %38.5 (araç ve metod seçimi, hatalı tedavi ve ilaç kullanımı, takipte özensizlik) Diğer %9.9 (aydınlatılmış onam olmaması, bozuk cihaz,kalitesiz materyal vb. ) olarak değerlendirilmiştir.


TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA ADLİ TIP KURUMU VE YÜKSEK SAĞLIK ŞURASI KARARLARI

95

İstanbul Tabip Odası’na yansıyan tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan olguların değerlendirilmesinde; hasta ile daha iyi iletişim kuran, hastalığı ile ilgili gerekli bilgiyi veren ve aydınlatılmış onam konusunda titiz davranan hekimleri, hastaların %55 oranında daha az şikayet ettikleri belirlenmiştir.

KAYNAKLAR 1. 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 14.04.1928 tarih, 863 sayılı Resmi Gazete, 2. 1593 Sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu, 06.05.1930 tarih, 1489 sayılı Resmi Gazete, 3. Sağlık Bakanlığı’nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 13.12.1983 tarih, 181 sayılı Resmi Gazete, 4. 2659 Sayılı Adli Tıp Kurumu Kanunu, 14.04.1982 tarih, 17670 sayılı Resmi Gazete, 5. Adli Tıp Kurumu Kanunu’nda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun, 19.02.2003 tarih, 25031 sayılı Resmi Gazete, 6. Anayasa Mahkemesi, 03.06.2010 tarih, 2010/79 sayılı karar, 22.10.2010 tarih, 27737 sayılı Resmi Gazete, 7. Güzel S., Yavuz M. S., Aşırdizer M., Adli Tıp Kurumu İhtisas Kurulları ile Yüksek Sağlık Şurası Raporları Arasında Çelişki Bulunan ve Adli Tıp Genel Kurulunda Görüşülen Malpraktis Olgularının İncelenmesi; Adli Tıp Bülteni, 2002; sayı 7(1), 8. Yorulmaz C., İstanbul Tabip Odası’na Yansıyan Hekim Hatası İddiası Bulunan Olguların Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi; Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü, 2005; 9. Özkaya N., Yılmaz R., Özkaya H., Can M., Pakiş I., Yıldırım A., Elmas İ., Tıbbi Uygulama Hatası İddiası ile Adli Tıp Kurumu’na gönderilen 0-18 Yaş Grubu Olguların değerlendirilmesi; Türk Pediatri Arşivi, 2011; Cilt 46, Sayı 2, 10. Can İ.Ö., Özkara E., Can M., Yargıtay’da Karara Bağlanan Tıbbi Uygulama Hatası Dosyalarının Değerlendirilmesi; Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2011; Cilt 25, sayı 2.


96

BÖLÜM D: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA YASAL SÜREÇ

OFTALMİK MALPRAKTİS OLGULARINDAN ÖRNEKLER Prof. Dr. Nezir SUYUGÜL

Özellikle son 10 yıl içinde görsel ve yazılı medyada artan biçimde hekimlere ait malpraktis (MP) haberleri görülmektedir. Bu haberlerin tıbbi, yasal, psikolojik, sosyal ve tazminatla ilgili sonuçlar oluşturması kaçınılmazdır. Eğer bir malpraktis ortaya çıkarsa mağdur olan hasta, kendine tıbbi işlem yapan hekimi ve/veya sağlık kurumunu dava edecektir. Böyle bir davanın iki sonucu olabilir. Birincisi hekimin uyguladığı işlem tıp kurallarına uygundur (bilirkişi incelemesine göre) ortaya çıkan istenmeyen durum bir komplikasyondur. İşlemi yapan hekim kusursuzdur. Ancak yine de hasta mağdur olmuştur, bir maluliyet ortaya çıkmıştır. Kişinin psikolojisi bozulmuştur, hekime ve/veya sağlık kuruluşuna karşı olumsuz bir kanaat oluşmuştur. İkincisi, hekimin yaptığı tıbbi-cerrahi işlem tıp kurallarına uygun değildir (doğal olarak bilirkişi raporuna göre) ve hekim kusurlu bulunmuştur. Mağdur olan hasta bu kez de hekimi (ve/veya sağlık kurumunu) dava eder. Bu durumda hasta, maluliyetinin saptanmasını ister. Derecesine göre uygun bir tazminat talep eder. Yargılama sonunda mağdurun yaşına ve mesleğine göre belirli bir parasal tazminat ödenmesi karara bağlanır. Mahkemenin verdiği bu kararla dava sonuçlanmaz. Hekimin bu karara itiraz hakkı bulunmaktadır. Kararın kendisine tebliğ edilmesinden sonra hekim (veya sağlık kuruluşu) yasal süre içinde dava sonucuna itiraz ederek bir üst mahkemede (Yargıtay Hukuk Dairesi’nde) kararı temyiz eder. Bu süreç davanın sonuçlanmasını oldukça uzatır. Abartılı gelmesin ama nihai kararın oluşması 8-10 yıl sürebilir. 2011 yılına kadar hekimler kendilerini malpraktis davalarına karşı güvence altına almak için ihtiyari (isteğe bağlı) olarak yaptıkları tıbbi-cerrahi işlemlerin olumsuz sonuçlarına göre mesleki sorumluluk (malpraktis) sigortası yaptırıyorlardı. Özellikle vitreo-retinal cerrahi ile uğraşanlar. 2011 yılında çıkan bir yasa ile mesleki sorumluluk (malpraktis) sigortası mecburi (zorunlu) hale geldi. Bu yasaya göre hekimler mesleki branşlara göre sınıflandırılarak minimum oranda mesleki


OFTALMİK MALPRAKTİS OLGULARINDAN ÖRNEKLER

97

sorumluluk sigortası yaptırmak zorundadırlar. İsteyen hekim bu sorumluluk kapsamını genişleterek, yani daha yüksek sigorta primi ödeyerek, kendini olası malpraktis davalarına karşı tahakkuk edecek yüksek tazminat oranına göre güvenceye alabilir. Yazılı medyanın (basının) gazete ve dergilerdeki bazı haberlerine birlikte göz atalım. - Katarakt ameliyatı gözden ediyordu (özel bir hastanede arka arkaya yapılan 5 katarakt ameliyatından sonra ortaya çıkan endoftalmi nedeniyle) - Şifa garantisi verilemez, bu yasaktır (yani hastaya ameliyattan sonra gözlük takmayacaksın, gözlükten kurtulacaksın, yada ameliyattan sonra daha önce sürekli kullandığın ilaçları artık kullanmayacaksın, glokom ameliyatından sonra) - Yargıtaydan emsal karar, hekimin ameliyattan önce/sonra aldığı bıçak parası için (2011 yılından önce verilen bu yargıtay kararında hekimin aldığı bu paranın rüşvet değil, görevi kötüye kullanma olarak değerlendirilmişti. Ancak 2011 yılında çıkarılan yeni yasa ile bu durumun rüşvet kapsamından değerlendirilmesi gerektiği kabul edilerek böylesi vak’alarda ceza arttırıldı, hekime hapis cezası öngörüldü). - Yargıtayın aydınlatma konusundaki son kararı ve bu kararın sonuçları (Hekimin hastasına yaptığı herhangi bir tıbbi/cerrahi işlemden önce hastasını bilgilendirmesi gerekmektedir. Hekimin yaptığı bilgilendirme sözlü değil yazılı olmalıdır. Dava söz konusu olduğunda hekimin aydınlatılmış onay aldığına dair ispat yükümlülüğü bulunmaktadır. Yani hastanın bilgilendirilmesini yazılı yapacak, hekim bu belgeden bir nüshasını saklayacak ve gerektiğinde dava açıldığında kendisini savunmak için mahkemeye ibraz edecektir). - Yargıtaydan botoks kararı (yazılı aydınlatmaya vurgu yapılarak bunu yapmadan botoks uygulayan ve istenmeyen bir sonuçla karşılaşan hekimi kusurlu bulmuştur). - Adli Tıp Vakfına göre hekimler kusurlu (mahkemenin dava dosyasını göndererek aldığı bilirkişi raporunun haberleştirilmesi) - Sağlık Şurası kararı: Bebeğin ölümü herkesi yakar (ölümle sonuçlanan olaylarda sadece hekim değil tedavide katkısı olan tüm ekibin sorumlu olabileceğine ait bir haber) - Doktoru şikayet ettiler: Bira ile tedavi karakolluk oldu (metil alkol zehirlenmesinde hastaya bira içirilerek etil alkolle tedavi edilmeye çalışıldığına ait basına akseden yanlış bir haber). - Malpraktis öyküleri: Ölüme hekimin ihmali mi yol açtı? (Hekimin tek başına veya ekibiyle birlikte suçlandığı bir haber). - Ankara Bölge İdare Mahkemesi: Tabip odası memur hekime ceza veremez (Bilirkişi olarak tabip odasının değerlendirmesine göre “meslekten men” cezası verilen hekimin açtığı karşı davanın mahkemesince verilen kararı). - Hasta dosyasına sonradan evrak eklemekle suçlanmıştı (hekimin hastasına uyguladığı tıbbi/cerrahi işlemde eksik bıraktığı bir uygulamanın belgesini tıbbi dosyasının içine sonradan koymasıyla ilgili bir haber. Eğer doğru ise hekim kusurlu, üstelik bilirkişiyi dolayısıyla mahkemeyi yanıltan bu durum artık bir kusur değil suç olarak değerlendirilir).


98

OFTALMİK MALPRAKTİS OLGULARINDAN ÖRNEKLER

- Vücutta unutulan cerrahi aletleri saptamak (eğer bir cerrahi işlem sonrası vücutta bir alet veya gazlı bez unutulmuşsa, bu durum saptanmış ve de unutulan cisim ikinci bir cerrahi işlemle çıkarılmışsa, reddedilemeyecek bir hekim kusuru, malpraktis, var demektir). - Malpraktis davalarında hukuki süreç ve hak arama yolları (hukukçular tarafından kaleme alınan bu yazıda mağdur olan hastaların hangi yollarla haklarını arayacağı ve hukuki sürecin serüveni anlatılmaktadır). Yukarıdaki haberler bundan sonra da gerek görsel gerekse yazılı medyada çıkmaya devam edecektir. İdeal olan, bu haberlerin hiç çıkmaması. Ancak bu olanaklı değil. O zaman sağlık çalışanlarının amacı bu haberlerin sayısını en aza indirmek olmalıdır. Resmi bilirkişilik kurumu olarak Adli Tıp, 3.cü İhtisas Kurulu diğer görevlerinin yanında hekim kusurları davalarına da bakmakta ve konu ile ilgili yorum-raporlar (mütalaa’lar) vermektedir. Eğer sorulan hekim kusuru branşında bir üye 3.cü İhtisas Kurulunda bulunmuyorsa, örneğin KBB, plastik cerrahi veya göz gibi, bu uzmanlık dalına ait üye hangi kurulda bulunuyorsa, o üye 3.cü ihtisas kuruluna davet edilir. Adı geçen dosya 3.cü ihtisas kurulunda birlikte incelenir. Gerekirse mağdur-hasta kurula çağrılarak muayene edilir. Böylece oluşturulan dava hakkındaki kanaat davet edilen misafir üye de imzaya katılmak suretiyle yorum-rapor yani 3.cü kurul mütaalası düzenlenerek ilgili mahkemesine gönderilir. 1997-2010 yılları arasında (14 yıl) 3.cü İhtisas Kuruluna gelen dosyaların sayısal dökümü Tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 1. 1997-2010 yılları arasında (14 yıl) 3.cü ihtisas kuruluna gelen dava dosyaları 1- Toplam 117.947 adet dosya gelmiştir. 2- Göz dosyası adedi: 269 (%0,23) (onbinde 23) 3- Kusurlu dosya sayısı: 36 4- Kurum kusuru: 7 5- Hekim kusuru : 29 (~ yılda 2 kusurlu dosya)

Oftalmolojik malpraktis dosyaları içinde tanısal yöntemlere ait hekim kusur olup olmadığı sorulan dosya mevcut değildir. Sorulan dosyaların çoğu cerrahi girişim geçiren hastalara aittir. Tablo 2’de göz cerrahisi uygulanan ve buna bağlı olarak ortaya çıkan malpraktis (hekim kusuru) bulunan olguların dökümü görülmektedir. Tablo 2. Göz cerrahisi uygulanan olgular 1- FAKO cerrahisi 2- LASIK cerrahisi 3- Plastik cerrahi 4- Vitreoretinal cerrahi 5- Glokom cerrahisi 6- Şaşılık cerrahisi 7- GİYC + perforasyon

: 88 olguda : 19 olguda : 15 olguda : 5 olguda : 5 olgu : 4 olguda : 2 olguda

11 MP 3 MP 3 MP 2 MP 1 MP 4 MP 2 MP


OFTALMİK MALPRAKTİS OLGULARINDAN ÖRNEKLER

99

Oftalmoloji dışındaki branşların yaptıkları malpraktis olguları Tablo 3’de gösterilmiştir. Tablodan da görüleceği gibi deviasyon ve paranazal sinüs cerrahisi uygulayan KBB uzmanları ameliyatları sırasında medial veya alt duvardan orbitaya girerek göz dışı adaleleri veya optik siniri zedeleyerek gözde arızalara neden olmakta ve hekim kusuruna yol açmaktadırlar. 2.ci sırayı ROP hastalarını erken dönemde göz hekimlerine yönlendirmeyen pediatrik yoğun bakım hekimleri almaktadır. Tablo 3. Göz branşı dışındaki hekim kusurları 1- KBB 2- Pediatri (ROP) 3- Yoğun bakım

: 7 olguda 3 MP (şaşılık,o.atrofi) : 5 olguda 3 MP (göze geç sevk) : 5 olguda 1 MP (hastanın gözüne monitör düşmüş, göz perforasyonu) (kurum kusurlu) 4- Plastik cerrahi : 2 olguda 2 MP (yüz felci, taraf hatası) 5- Klinik mikrobiyoloji: 1 olguda 1 MP (Tbc-etambutol-toksik optik nöropati)

Taraf Hatası Uluslararası bir ortopedi yayını olan “Journal of Bone and Joint Surgery” dergisinin yaptığı bir araştırma 1995 yılında yayımlanmıştır. Yazarlar değişik branşlara ait 110.000 cerrahi girişimi incelemişler ve şu sonuçlara varmışlardır. Yazarlar çift organ olan branşlarda taraf hatası (sağı-sola karıştırma gibi), nöroşirürjide ise seviye hatası araştırması yapmışlardır. Sonuçlar Tablo 4’de gösterilmiştir. Göz branşının çok az taraf hatası yapması memnuniyet vericidir. Tablo 4. Çift organlarda taraf hatası Taraf hatası

%68 Ortopedi %15 Üroloji %3-4 KBB ve göz

Sağlam tarafa TOTİ ameliyatı Sağlam tarafa şaşılık ameliyatı Sağlam tarafa ptosis ameliyatı (seviye hatası, Nöroşirürji, bel fıtığı, L1-L2 yerine L2-L3 disk)

Hard Stop Not Heart Stop Göz gibi çift organı olan branşlarda (KBB, Üroloji, Ortopedi, kadın-doğum, toraks cerrahisi vb) ameliyatı planlanan hastalara özel bir önem vermek gerekmektedir. Bilhassa çift organlardan birinde tümör varsa ve o organ alınacaksa (enükleasyon, nefrektomi, lobektomi, orşidektomi, ooferektomi vb). Şaşılık, dakriyosistorinostomi, enükleasyon, ptosis, katarakt, glokom, vitrektomi vb gibi ameliyatlarda, cerrahi girişim uygulanacak tarafın (sağ yada sol) kaşının üzerine silinmez mürekkep içeren bir kalemle (x) işareti konulmalı ve göz rondelle kapatılmalıdır. Bu önlemleri almış olmamıza karşın yine de serviste ameliyathaneye giderken son bir kez kontrol edilmelidir. Hasta ameliyathaneye girince genel anestezi


100

OFTALMİK MALPRAKTİS OLGULARINDAN ÖRNEKLER

verilmeden, hastanın gözü steril örtü ile kapatılmadan önce yeniden muayene edilip hangi gözün ameliyat edileceğine emin olunmalıdır. Ameliyat edilecek göz tarafının belirlenmesinde bir hata olasılığı varsa ameliyathanede bulunan, teknik personel, asistan doktor, anestezi ekibinden bir kişi, teknisyen veya hekim ve ameliyatı izlemeye gelen bir göz hekimi tarafından taraf uyarısı yapılabilir. Böyle bir uyarı asla olumsuz bir eylem olarak karşılanmamalı, hatta teşekkür edilmelidir. Eğer bir göz içi tümörü nedeniyle enükleasyon yapılacaksa, cerrahi girişini uygulayacak hekimin ameliyat edeceği taraftan emin olabilmesi için son kez fundus muayenesi yapmasında sayısız yararlar vardır (Özellikle hasta açısından, tabii ki hekim açısından) Bir iki dakika sürecek böyle bir muayene hekimi ömür boyu pişmanlıktan kurtarır. Böyle bir durumda tazminatın lafı bile edilemez. O nedenle kalbiniz duracağına ameliyat dursun (Hard stop not heart stop).

Genel Malpraktis Durumu Göz dışındaki branşlarda oftalmolojinin karşılaştırmasını yapmak için 1997-2010 arasında rastgele iki yıl seçildi (2004 ve 2005 yılları) ve bu yıllar içinde 3.cü ihtisas kuruluna gönderilen “hekim hatası (malpraktis) sorulan dosyalar ve hekim hatası bulunan dosyaların dökümü yapılarak genel anlamda oftalmolojik malpraktisin yeri belirlenmeye çalışıldı. Bu sonuca ulaşabilmek için adı geçen yıllardaki yaklaşık 15.000 dosya tarafımdan tek tek incelendi. Elde edilen sonuçlar Tablo 5 ve Tablo 6’da gösterilmiştir. Göz hekimi kusuru sorulan dosya çok olmasına karşın (gelen dosyaların %5’i) göz hekimi kusuru bulunan dosyaların sayısı oldukça azdı. Her iki tabloda da ilk 4 sıranın aynı olması ilginçtir. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kadın-doğum branşı ilk sıradadır.

Simülasyon Hekim kusuru söz konusu olduğunda mağdur (?) hastanın alacağı tazminat önem kazanmaktadır. Bu nedenle göz gibi sübjektif verileri olan organların bilirkişi Tablo 5. 3.İhtisas kuruluna hekim hatası sorulan dosyaların branşlara göre dağılımı (2004-2005) 1- Kadın - Doğum 2- Genel Cerrahi 3- Ortopedi 4- Pediatri 5- GÖZ HASTALIKLARI 6- Göğüs Kalp Damar C. 7- Nöroşirurji 8- Dahiliye 9- KBB 10-Plastik Cerrahi

%25.0 %12.0 %7.9 %6.1 %5.0 %4.8 %4.5 %4.1 %2.2 %1.8


OFTALMİK MALPRAKTİS OLGULARINDAN ÖRNEKLER

101

tarafından fonksiyonları saptanırken hasta tarafından bilirkişiyi aldatmaya yönelik bazı girişimler olabilir. Simülasyon oranlarının, cinsiyete ve yıllara göre dağılımı Tablo 7 ve Tablo 8’de gösterilmiştir. Yaklaşık her 10 hastadan biri simülasyon yapmakta ve cinsiyet farkı görülmemektedir. Simülasyon yapan hasta sayısı yıllar içinde artmaktadır. Tablo 6. Hekim hatası bulunan dosyaların branşlara göre dağılımı (2004-2005) 1- Kadın - Doğum 2- Genel Cerrahi 3- Ortopedi 4- Pediatri 5- Nöroşirurji 6- Dahiliye 7- Diş Hekimliği 8- Anestezi 9- Pratisyen Hekim 10-GÖZ HASTALIKLARI

%23.8 %14.6 %8.8 %5.4 %4.6 %4.6 %4.2 %2.3 %2.3 %1.9

Tablo 7. Bilirkişiyi yanıltmaya yönelik simülasyon olguları (1997-2003) Erkeklerde Kadınlarda Anlamlılık (p)

%11.4 %13.4 p<0.08 (anlamsız)

Tablo 8. Yıllara göre simülasyon sayısı Yıllar 1997-1998 2002-2003 Khi-kare testi (p<0.001) Son yıllarda ~ 2.5 kat artış gözlendi (anlamlı)

33 simulasyon 79 simulasyon


102

OFTALMİK MALPRAKTİS OLGULARINDAN ÖRNEKLER

Tablo 9. 1997-2010 yılları arasında oftalmik malpraktis dosyalarının dağılım 70 Dosya ve mp adedi

60 50 40 30 20 10 0

1997

98

99

2000

1

Dava dosyası sayısı

2

3

4

5

6

7

8

9

2010

Hekim kusuru dosya sayısı

Malpraktise yol açmamak için hekimin alması gereken önlemler: 1- Hastanın ayrıntılı anamnezini almak ve rutin muayeneyi yapmak 2- Gerekli testleri de uygulayarak doğru tanıyı koymak 3- Hastaya tanıyı bildirerek gerekli tedavi seçeneklerini anlatmak 4- Hastanın tanı ve tedaviyi kabul etmesinden sonra aydınlatılmış onam belgesi almak 5- Tedaviyi dikkatle uygulamak 6- Tedavi sonrası iyi bir takip yapmak hekimi ve hastayı olası kötü sonuçlardan koruyacaktır.


OFTALMİK MALPRAKTİS OLGULARINDAN ÖRNEKLER

103

KAYNAKLAR 1. Kök N. Tıbbi uygulama hatalarında bilirkişilik, Yüksek Sağlık Şurası kararlarının analizi. 10.cu Ulusal Adli Tıp Günleri, Antalya, 2003. 2. Lancton A van C. Introduction to legal issues, Principles and practice of ophthalmology, Eds. Albert-Jackobiec, Vol 5, pp:3784-6, Saunders, 1999. 3. Gülhan Y. Bilgilendirme ve bilgilendirilmiş onam, Sendrom, 2001, 13: 91 – 94. 4. Lancton A van C, Medical records, Principles and practice of ophthalmology, Eds. AlbertJackobiec, Vol.5, pp:3795-7, Saunders, 1999. 5. Lee PP, Medico-Legal Issues in glaucoma, Chan Med & Grant’s Glaucoma Eds; Epstein DL, Allingham RR, & Schmann JS, 4 th Ed, 1997, pp:648-654, William & Wilkins. 6. Lancton A van C, Medical malpractice, Principles and practice of ophthalmology, Eds.Albert-Jackobiec, Vol.5, pp:3797-3800, Saunders, 1999. 7. Göçmen E. Hekim, ne zaman yenilikleri uygulamakla yükümlü? Cumhuriyet Bilim Teknik Dergisi, 2004, 914:21. 8. Kayabeyoğlu İ. Tıbbi uygulama hataları, Sendrom, 2002, 14: 104-120. 9. Korkut M, Suyugül N, Devranoğlu İ, Korkut S. Unexpected events during nasal cavity and paranasal sinus surgery: Malpractice or complications, 5 cases presentation, Forensic Science International Ed. Saukko P, Suppl. 1, 2003, 136: 331, Elsevier. 10. Suyugül N. Travmatik göz lezyonlarının adli tıbbi açıdan değerlendirilmesi, İstanbul Üniversitesi, Adli Tıp Enstitüsü Müdürlüğü, Tıp Bilimleri Anabilim Dalı, İstanbul 2005, Doktora Tezi.


104

BÖLÜM D: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDA YASAL SÜREÇ

KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

Yard. Doç. Dr. Behiye EKER-KAZANCI

1. Genel Olarak Günümüzde hekimler ve hukukçuların üzerinde ortak olarak tartıştığı ve gündemden düşmeyen konu hekimin hukuki sorumluluğudur. Hekimler meslekleri gereğince kişilerin vücut bütünlüğüne yönelik müdahalelerde bulunmaktadır. Hekimin hangi hareketi yapması durumunda hukuka uygun davranmış olacağı, hangi hareketinin ise cezalandırılması gerektiği ceza hukukçularının temel tartışma konusunu oluşturmaktadır (1). Hekimlerin gerçekleştirmiş olduğu tıbbi müdahale ceza kanunundaki çeşitli suç tiplerine vücut verebilmektedir (2). Türk hukukunda genel kabul gören görüş hekimlerin eylemlerinin yaralama suçu çerçevesinde değerlendirilmesidir. Ancak burada karşımıza bir sorun ortaya çıkmaktadır. Zira her tıbbi müdahale kendiliğinden kasten yaralama olarak kabul edildiğinde görevi insanları sağlığına kavuşturmak olan hekimleri, ceza almaktan kurtarabilmek için bir ya da birden fazla hukuka uygunluk sebebinin bulunması zorunludur. Bu çerçevede Karşılaştırmalı hukukun incelenmesi Türk hukukuna da ışık tutacaktır. Karşılaştırmalı hukuka baktığımızda genel olarak mağdurun rızası hukuka uygunluk sebebiyle hekimlerin müdahalelerinin cezalandırılmaması yoluna gidildiğini görmekteyiz. Çalışmamızın bundan sonraki bölümlerinde bazı ülkelerde hekimin sorumluluğunun ne şekilde düzenlendiğini ortaya koymaya çalışacağız. 1Bkz. Bayraktar, s. 9 vd.; Çakmut, s. 10 vd.; Keskin Kiziroğlu, s. 209 vd.; Koca, s. 159 vd.;

Ünver, s. 227 vd. ; Yokuş-Sevük, s. 221 vd. 2Bunların arasında en önde gelenler taksirle yaralama, kasten yaralama, taksirle öldürme, kasten

öldürme, çcocuk düşürtme, intihara yardım, özgürlüğü kısıtlama, vs…dir.


KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

105

2. Karşılaştırmalı Hukukta Tıbbi Uygulama Hatalarının Değerlendirilmesi A) Amerika Birleşik Devletleri ABD hukukunda genel olarak her türlü yanlış uygulamayı ifade etmek üzere malpraktis terimi kullanılmaktadır. Tıbbi hatalı uygulamaları ifade etmek için ise “medical malpractice”deyimi tercih edilmektedir. ABD Hukukunda esas itibariyle tıbbi malpraktise ilişkin iki basamaklı bir düzenleme bulunmaktadır. Bunlardan ilki federal düzeydedir. Bunun yanında ikinci olarak eyaletler düzeyinde bazı düzenlemeler de bulunmaktadır. Bu çerçevede son yıllarda her eyaletin kendi malpraktis yasasını yaptığı da gözlemlenmektedir. ABD’de Federal Düzenlemelerden § 2458a uyarınca malpraktis - Doktor - Diş Hekimi - Hemşire - Eczacı - Paramedik - Diğer yardımcı tıp mesleği mensupları (kanunda örnek olarak diş teknikerleri, hemşire yardımcıları ve terapistler sayılmıştır) tarafından işlenen fiilleri ifade etmektedir. Bu çerçevede sözü edilen bu kişiler tarafından işlenen bir fiilin tıbbi malpraktis sayılabilmesi için öncelikle (ölümü de kapsayacak şekilde) kişisel zararın sözkonusu olması ve bu zararın failin hukuka aykırı veya kusurlu davranışından yahut ihmalinden kaynaklanmış olması gerekir. ABD öğretisinde de tıbbi malpraktis çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Bu tanımlarda bir tanesi şu şekildedir. “Tıbbi malpraktis, sağlık mesleği mensubu tarafından işlenen ve hastaya zarar veren yahut komplikasyona neden olan ihmali yahut icrai bir hareketi ifade eder”. Bu tanımdan yola çıkarak tıbbi malpraktisin unsurları aşağıdaki gibi ortaya konabilmektedir. a) Sağlık hizmeti sağlamakla yükümlü bir kişi olmalı, b) Bu hizmetin sağlanmasında standartlara uyulmamış olmalı, c) Standartlara uymayan uygulama yahut ihmal hastaya zarar vermiş olmalıdır. Dolayısıyla tıbbi standartlara uymayan bir uygulama yukarıdaki unsurları taşıyorsa ABD hukuku uyarınca tıbbi malpraktis olarak adlandırılabilmektedir. Bunun yanında ABD Federal Düzenleme § 30510 uyarınca, tıbbi uygulamayı bizzat yapan hekim yanında onun yardımcıları ve gerektiğinde hastanenin de tazminat sorumluluğu da doğabilmektedir. Bu çerçevede ABD’ de gerçekleştirilen tıbbi Malpraktis yargılamalarında da kararın önemli ölçüde bilirkişilerin görüşlerine bağlı olduğu kabul edilmektedir. Zira hakimin tıbbi konulara ilişkin tek başına değerlendirme yapması beklenemeyeceği için çoğu durumda tıp konusunda uzman bilirkişilerin görüşleri ile bağlı kalmaktadır. Bu çerçevede tıbbi malpraktis konusunda bilirkişilik özel bir önem arzetmektedir (3). 3Polat, s. 117.


106

KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

ABD hukukuna baktığımızda tıbbi Malpraktis fiillerine yaptırım olarak kanunlarda genellikle tazminata sorumluluğunun bulunduğunu görmekteyiz. Ancak bunun yanında elbette ki ceza sorumluluğu da bulunmaktadır. Yapılan malpraktis yasalarında ülke genelinde malpraktisin söz konusu olduğu durumlarda ödenecek tazminatın üst sınırı 250.000 Dolar olarak belirlendiği görülmektedir. Bu çerçevede ABD tıbbi malpraktis sonucunda hükmedilen tazminat ile ilgili olarak mesleki sorumluluk sigortasının yaygın olduğu ve bazı eyaletlerde zorunlu tutulduğu hatırlanmalıdır (4). Ceza sorumluluğu konusunda bir inceleme yapıldığında tıbbi malpraktisi oluşturan eylemlerin, meydana gelen neticeye göre, her eyaletteki yaralama ve öldürmeye ilişkin hükümler çerçevesinde ayrıca ceza mahkemesi tarafından değerlendirildiği görülmektedir. ABD’de hatalı tıbbi uygulamalarla ilgili kararlara bakıldığında bu tarz fiillerin müessir fiil(kasten yaralama) olarak değerlendirildiğini görüyoruz (5). Örneğin Federal Mahkemenin Kararlarında kişiye iğne yapılması veya hekim olmayan biri tarafından uygulanan ve zararlı sonuç veren merhem tedavisi kasten yaralama suçu olarak değerlendirilmiştir. Bu çerçevede eylemin kasten yaralama olarak değerlendirilmesi için uygulanan şiddetin mağdurun acı çekmesine veya sağlığının bozulmasına yol açması da aranmamaktadır (6). ABD hukukunda kasten yaralamayı oluşturan eylemler battery ve assault kelimeleri ile ifade edilmektedir. Bu çerçevede Battery suçuna baktığımızda bir kişinin bir diğerine karşı hukuka aykırı güç kullanması olarak tanımlandığını görüyoruz. Assault ise bir kişinin bir diğerine fiziksel şiddet uygulaması olarak tanımlanmaktadır. Bu anlamda Kara Avrupası’nda hakaret, ırza tasaddi, özgürlüğü kısıtlama, cebir- tehdit olarak nitelenecek bazı eylemler de kasten yaralama çerçevesinde değerlendirilebilmektedir. Örneğin ABD hukukunda “bir kişinin vücuduna, rızası hilafına, kötü niyetle veya insan onuruna yakışmayacak şekilde dokunulması” da kasten yaralama suçu çerçevesinde değerlendirilmektedir (7). ABD hukukunda hekimin yapmış olduğu müdahale her ne kadar yukarıda belirttiğimiz üzere kasten yaralama suçunu oluştursa da bu hareketin mağdurun rızası hukuka uygunluk sebebi nedeniyle suç oluşturmayacağı anlayışı hakimdir. Ancak mağdurun rızasının hukuka aykırılığı kaldırabilmesi için de mutlaka hekim tarafından yeterli aydınlatmanın yapılması aranmaktadır. Aydınlatmanın geçerli sayılabilmesi için özellikle cerrahi müdahalelerde asıl sorumlu hekimin aydınlatmayı yapması gerekmektedir (8). Özellikle bu konuda asıl sorumlu olan hekimin kendisini müdahaleden önce hastaya bizzat tanıtması gerektiği belirtilmektedir (9). Aydınlatmanın ne ölçüde yapılması gerektiği konusunda ise eyaletlerde farklı görüşlerin bulunduğu görülmektedir. Çoğunluk görüş “mantıklı bir hasta açısından önemli noktaların” belirtilmesi, ancak hastanın özel durumunun da dikkate alınması gerektiği yönündedir. Diğer bir görüş ise “profesyonel bir hekimin özen yükümüne uygun davranması” ölçütünün kullanması gerektiği yönündedir (10). 4Bu çerçevede ABD’ de her 8 hekimden biri tazminata mahkûm olmuştur.( Amerikan Tıp Birliği – AMA). Bununla bağlantılı olarak Hekimlerin emeklilik yaş ortalaması hızla düşmektedir. (AMA) Hekimler risk almamak için riskli hastadan kaçmaktadır (AMA) Artan sigorta maliyetleri tedavi giderlerine yansımaktadır (AMA) 5Hakeri, s. 275. 6Erman, s. 62. 7Erman, s. 32.


107

KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

Aydınlatma hususunda Federal Yüksek Mahkeme Canterbury v. Spence davasında daha sonra ülke çapında geçerli olarak kabul edilecek aydınlatılmış onam kriterlerini ortaya koymuştur. Bunlar kriterler şöyledir: - Her yetişkinin kendi bedeninin akıbetini belirleme hakkı vardır (11). Dolayısıyla doktor tıbbi müdahaleye ilişkin esasları ve tüm riskleri açıklamakla yetinmelidir. Tavsiyede bulunamaz. - Hastaya açıklanmayan bir husustan dolayı meydana gelen komplikasyonlardan hekim sorumludur (12). ABD uygulamasında küçüklere yapılacak müdahalelerde veli ya da vasinin rıza göstermekten kaçınması durumlarında, küçüğün “ihmal edilmiş çocuk” olarak kabul edildiği ve hakim tarafından kendisine derhal bir vasi atandığı görülmektedir (13). Örneğin Yehova Şahitlerinin çocuğa kan verilmesine rıza göstermemesi durumunda (14)… Hastanın tedaviyi kesme isteği konusunda da çeşitli eyaletlerde farklı düzenlemeler bulunmaktadır. Örneğin Kaliforniya Doğal Ölüm Yasası, hastaların gerek hastalık çıktıktan sonra, gerekse sağlıklıyken hazırladıkları bir belgeyle, hekime hastalığın ileri aşamalarında yaşamını yapay yoldan sürdürecek önlemlerin kesilmesi yolunda direktif verebilecekleri kabul edilmektedir (15). Bazı eyaletlerde de, seçimlerini belirtemeyecek durumda olan hastaların, önceden saptadıkları bir vekil yoluyla bu hakkı kullanmalarına izin veren düzenlemeler de mevcuttur (16). Tedaviyi ret kişinin özerkliği ve kendi geleceğini belirleme hakkı çerçevesinde değerlendirilmektedir. Bir kimse tedavi istemiyorsa hekimin onu zorla tedavi etme yetkisi bulunmamaktadır (17) . B) İngiltere Diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi İngiltere’de de tıbbi hata uygulamalarına rastlanmaktadır. İngiltere’de Sağlık hizmeti büyük ölçüde devlet tarafından karşılanmaktadır. Bu amaçla Ulusal Sağlık Hizmetleri (USH) adı altında bir kurum hizmet vermektedir (18). İngiltere’de tıbbi uygulama hataları ile ilgili şaşırtıcı derecede az bilgi bulunmaktadır. Bu çerçeve bilgi sahibi olmamıza yarayan üç ana veri kaynağı bulunmaktadır. Bunlar: 1. Bazı sağlık hizmeti kalite araştırmaları 2. Şikayette bulunan hastalardan toplanan bilgiler 3. UHS uzmanlarına yapılan şikayetler 8Bkz. Erman, s. 103,

Öztürkler, s. 48 vd. 9Erman, s. 108. 10Bu konuda ayrıntılı bilgi için bkz. Prince, s. 107 vd. 11Erman, s. 62. 12Bu konuda Vermont Yüksek Mahkemesinin bir kararı dikkat çekicidir. Buna göre “Bacağına takılan cihazın dayanma sınırları e taşıyacağı yük ile kemikler tam iyileşmeden tazyik yapılmaması konusunda hastası uyarmayan hekim, hastanın daha tam iyileşmeden ağırlık taşıyan gereç olmaksızın yürümesi nedeniyle kalça kemiğini ikinci kez kırması nedeniyle kusurlu bulunmuştur. Bkz. Öztürkler, s. 139.


108

KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

Yine konuyla ilgili olarak İngiltere’de yapılan bir araştırmada birçok hastanın böyle bir hataya maruz kaldıklarını anlamadıkları için mahkemeye başvurmadıkları sonucu çıkmıştır. Bir diğer neden de yargılama giderlerinin çok olmasıdır. (öyle ki, insanlar dava açmak için evlerini ipotek ettirmek zorunda kalabilmektedirler) İngiltere’ de tıbbi hata nedeniyle açılan davaların büyük çoğunluğunun çocuklarla ilgili olduğu görülmektedir. Bunun nedeni ise çocuklarla ilgili davaların devlet tarafından üstlenilmesidir. Bunun dışındaki vakalarda bireylerin dava masrafları nedeniyle dava açmaktan çekindikleri gözlemlenmiştir. 80’li yıllardan sonra İngiltere’de malpraktis davalarında büyük bir artış yaşanmıştır. Hatta davalar o kadar artmıştır ki doktorlar kendilerine karşı açılan davalardan kendi maaşlarıyla kurtulamadıkları için devlet, USH bünyesinde çalışan doktorların faaliyetlerinden doğan sorumluluğu üstlenmeye karar vermiş ve tazminat maliyetini paylaştırmak için bir havuz sistemi bile düzenlenmiştir. İngiltere’de son yıllarda kamuoyunda tıp dünyasına olan güvenin çok fazla sarsıldığı görülmekte. Bunun nedenleri arasında, insanların tıp alanında eskiye oranla çok daha fazla bilgilendirmeye maruz kalmaları (tv-internet vs…) ve hükümetin saygın birkaç tıp kuruluşu hakkında tıbbi uygulama hatası nedeniyle almış olduğu tedbir kararları gösterilmektedir. İngiliz hukukunda da hekimlerin hastaya yönelik eylemleri, kanundaki kasten yaralama suçu gibi birçok suç tipine uymaktadır (19). Ancak İngiliz hukukunda da hekimlerin tedavi amaçlı müdahalelerinin mağdurun rızası çerçevesinde hukuka uygun olarak kabul edildiği görülmektedir. Bu itibarla hekimin tedavi amacıyla gerçekleştirmiş olduğu eylemler nedeniyle sorumluluktan kurtulabilmesi için öncelikle hastanın müdahaleye rıza göstermiş olması aranmaktadır. Bu anlamda hastanın özerkliği (otonomi) kavramı İngiliz hukukunda çok önem taşımaktadır. Yüksek Mahkemenin Sheffield’de 1993 yılında 93 kişinin öldüğü ve pek çok kişinin de yaralandığı futbol stadı kazasında yapılan tedaviler nedeniyle açılan davada vermiş olduğu karar en güzel örneği oluşturmaktadır. Mahkemenin kararına göre “sağlam akla ve bilince sahip olan bir yetişkine kendi izni olmadan tıbbi tedavi uygulama, hem haksız fiildir, hem de müessir fiil suçu teşkil eden kanun dışı bir harekettir. Böyle bir şahıs tedavi olmayı reddetme konusunda tamamen özgürdür. Bunun sonucu ölüm olsa bile”(20). İngiliz Hukukuna göre mağdurun rızası her ne kadar hekimin tedavi nedeniyle sorumluluğunu ortadan kaldırsa bile uygun ve yeterli bilgi verilmediği sürece, hasta uygun şekilde bilgilendirilmiş sayılmayacaktır ve bu koşullarda alınan rıza da geçerli kabul edilemez. Bu rızaya dayanarak müdahalede bulunan doktor malpraktis davasıyla karşılaşabilir. 13Erman, s. 88. Bu çerçevede belirtmek gerekir ki, ABD’de 18 yaşına yakın çocuklara tıbbi müdahalelere rıza vermek konusunda her geçen gün daha fazla hak tanınmaktadır. Bkz. Hakeri, Hakan, Tıp Hukuku, Ankara 2007, s. 154; s. 161. 14Öztürkler, s. 69. 15Bafra, s. 617; Özsunay, s. 50, Erman, s. 160. 16Özsunay, Ergun, Hayatın Başlangıcı ve Sonuna İlişkin En Önemli Hukuksal Sorunlar, Davran Armağanı, İstanbul 1998, s.49. 17İnceoğlu, s. 113. 18Bkz. Polat, s. 119 vd.


KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

109

Bu çerçevede İngiltere’de çeşitli içtihatlarda doktorun bilgilendirme yapma zorunluluğunun sınırları da tartışılmıştır. İlk olması bakımından Blom ve Sidaway (1985) davaları önem taşımaktadır (21). Bu kararlarda doktor tarafından hastanın kafasını karıştıracak bazı bilgilerin verilmeyebileceğinden, hastanın iyiliği için gerekli olan müdahalelerin rıza olmasa da yapılabileceğinden bahsedilmektedir. Ancak daha sonraları pek çok dava görülmüş ve sonucunda şu anda İngiliz içtihat ve doktrininde kabul gören görüş ortaya çıkmıştır. (Gold v. Haringey (1987); Rogers v Whittaker (1993); Smith v. Tonbrigge Wells (1994); Bolitho v. City& Hackney (1998); Chester v Afshar (2004)) Buna göre hukuka uygun bir rıza ancak TAM BİLGİLENDİRMEYİ içeren rızadır. Doktor her şeyi hastaya söylemek zorundadır. Bu itibarla hekimlerin yapmış oldukları müdahaleler nedeniyle sorumluluktan kurtulabilmek için yapılan müdahalenin tüm detayları konusunda hastayı bilgilendirerek tercihi hastaya bırakmaları gerekmektedir. Hasta kendi özerkliği çerçevesinde tedaviyi kabul etmek veya reddetmek konusunda tamamen özgür bırakılmalıdır. İngiliz hukukunda tıbbi müdahalelere rıza gösterme ehliyetinin “planlanan müdahaleye ilişkin bilgileri anlayabilen, önerilen müdahalenin avantaj ve dezavantajlarını tartabilen ve bu şekilde kararını verebilen kimselerde” bulunduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle de küçüklerin gösterdiği rıza değersiz sayılmaktadır (22). Ancak bununla birlikte İngiltere’ de hekimlere 16 yaşın üzerindeki çocuklara ebeveynlerinin rızası olmadan tıbbi müdahalede bulunma hakkının verildiği de belirtilmelidir (23). C. Almanya Alman Hasta hakları derneğinin yapmış olduğu araştırmanın sonuçlarına göre Almanya'da, tıp alanında her sene, 25 000 kişi, tıbbi yanlış uygulamalar sebebiyle ölmektedir. Yine aynı araştırmaya göre 10 000 kişi servislerdeki hijyen eksikliğinden, 6000 kişi ya yanlış ilaç verilmesinden ya da hiç ilaç verilmemesinden, 2000 kişi gereksiz ya da ilgisiz röntgen istemlerinin sonrasında bunun yarattığı zararlı etkilerden, 7000 kişi ise sıklıkla, anestezi, kadın doğum, cerrahi ve ortopedi uzmanlık alanlarında gerçekleşen tıbbi yanlış uygulama hatalarından dolayı hayatını kaybetmektedir. Bu da Almanya’ da hekimlere karşı tıbbi uygulama hatası nedeniyle açılan tazminat davalarında bir artışa sebebiyet vermektedir (24). Bu konuda ilginç bir örnek olarak hekimlere mali sorumluluk sigortası yapan bir sigorta şirketi 24 milyon euroluk prim topladığını, buna karşılık toplam 31 milyon Euro tazminat ödediğini belirttiği gösterilebilir (25). Alman Hukukunda da hekimler tarafından yapılan tıbbi müdahalelerin, genel olarak kasten yaralama suç tipi çerçevesinde değerlendirildiği görülmektedir (26). Alman Federal Mahkemesine göre “organizmaya doğrudan ve bedensel olarak etki eden her türlü müdahale kasten yaralama suç tipini oluşturmaktadır. Bu müdahale sonucunda iyileştirici bir etki gerçekleşmesi, hukuksal değerin zedelendiği gerçeğini değiştirmez, ancak bu hukuka uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınır”(27). Bununla birlikte elbette ki, koşullarını taşıması şartıyla bu müdahaleler, hastanın bu konuda göstermiş olduğu geçerli rızası mevcutsa, hukuka uygun kabul edilmektedir (28). Bununla ilgili olarak yine Alman Federal Mahkemesinin bir 19Rosenau, s. 49. 20Bkz. Erman, s. 169.


110

KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

kararına göre “Gerçi hasta bir insanı olanak ölçüsünde iyileştirmek hekimin en asil hakkı ve görevidir. Ancak bu hak ve görev, insanın bedeni üzerindeki ilke olarak serbest karar verme hakkında kendi sınırını bulur” (29). Alman hukukuna göre tıbbi müdahalenin hukuka uygun kabul edilebilmesi için bazı koşulların bir arada bulunması gerekir (30). Bunlar: - Müdahalenin bir hekim tarafından yapılması, - Hastanın müdahale konusunda aydınlatılıp rızasının alınması, - Müdahalenin Tıp Biliminin gereklerine uygun yapılmasıdır Alman Hukukunda hekimin ayrıntılı bir aydınlatma yükümlülüğünün olduğu kabul edilmektedir (31). Hastanın kendi geleceğini belirleme hakkına saygı gösterilmesi çok önem taşımaktadır. Bu nedenle hastanın karar verme özgürlüğünü kullanmasına olanak sağlanmalıdır. Bu konuyla ilgili olarak mahkeme kararına konu olan bir olay şöyle gelişmiştir. Ameliyattan uzun bir süre sonra da acıların devam edeceği hatta ameliyat öncesine göre daha şiddetli olabileceğinin açıklanmaması, hastanın ameliyat için vermiş olduğu rızanın geçersiz kabul edilmesini sonuçlamıştır. Yine Mahkeme başka bir kararında Megacillin forte enjeksiyonu sonrasında araç üzerindeki kontrolü kaybederek ağaca çarpan kişi %0.04 oranında sözkonusu olabilecek bu durum hakkında aydınlatılmadığı iddiasıyla dava açmış ve mahkeme hekimin eksik aydınlatması nedeniyle yüklü bir tazminata hükmetmiştir (LG Konstanz 72). Aydınlatma yükümlülüğü hekime aittir. Hastanın karar vermesinin güç olduğu ağır ameliyatlarda bizzat ameliyatı yürütecek operatör hekimin aydınlatmayı gerçekleştirmesi gerekir. Kural olarak aydınlatma ameliyattan bir gün öncesinden daha geç yapılmamalıdır. Mahkeme ameliyat öncesindeki akşam yapılan aydınlatmayı yetersiz bulmuştur (32). Federal mahkeme tıbbi müdahaleye rıza gösterecek kişi bakımından reşit olmayı değil, biyolojik, psikolojik ve sosyolojik ölçülere göre olgunluk düzeyini sağlamayı aramaktadır. (Küçüğün müdahalenin anlam ve sonucunu anlayabilecek olgunlukta olmasını aramaktadır) (BGH, 72). Yine Alman Federal Mahkemesinin bu konudaki bir kararına göre “Hasta rıza konusunda karar verirken çeşitli telkin ve baskıların etkisi altında olmamalıdır”. Bu çerçevede mahkeme Nazi dönemindeki toplama kamplarında ahlak suçlarından hüküm giymiş bulunan hükümlülerin cezalarının azaltılacağı ya da kaldırılacağı düşüncesiyle hadım edilmeyi kabul etmeleri olayındaki rızayı geçerli saymamış, baskı altında verilmiş olması nedeniyle kasten müessir fiil suçunu hukuka uygun hale getirmeyeceğine hükmetmiştir (33). 21Ayrıntılı bilgi için bkz. Biggs, s. 56. 22Halliday/Witteck, JZ 2002, s. 756. 23Hakeri, s. 154. 24Bkz. http://www.patienten-verband.de/25000.htm 25Hakeri, s. 30 26Rossenau, s. 49 vd. 27Bu çerçevede Alman hukukunda yapılan bu müdahalelerin tipe uygun olmaması nedeniyle

kasten yaralama suçunu oluşturmayacağı da savunulmaktadır. Bkz. Hirsch, s. 588. 28Hakeri, s. 281. 29Karar için bkz. BGH, 28.11.1957, 4 StR 525/57, NJW 1958, s. 267; Erman, s. 62. 30Hakeri, s. 94.


KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

111

Dolayısıyla belirtmek gerekir ki, Alman Hukukunda rızanın tıbbi müdahaleleri hukuka uygun hale getirebilmesi için, tamamen özgür iradeyle ve tam aydınlatılmış bilgilere dayanarak verilmesi gerekmektedir (34). D. Avusturya Avusturya hukukunda da tıbbi müdahalenin hukuka uygun sayılması için aydınlatılmış rızanın alınması gerekmektedir. Rızanın bulunmaması fiili hukuka aykırı hale getirecektir. Rıza ve aydınlatma yükümlülüğü ile ilgili düzenlemeler Almanya’dakine paraleldir. Ancak bir farkla Avusturya Ceza Kanunu rızasız tıbbi müdahaleyi özel bir suç tipi olarak düzenlemiştir. Buna göre: “her kim bir başkasına, rızası olmaksızın tıp biliminin kurallarına uygun olarak da olsa, tıbbi müdahalede bulunursa cezalandırılır. Fail, kendisine müdahalede bulunulan kişinin yaşamının veya sağlığının tehlikede olduğu kanısından hareket ederek rıza almamışsa, ancak böyle bir tehlikenin bulunmaması ve bu durumun gerekli özen gösterildiğinde anlaşılabilecek nitelikte olması halinde cezalandırılır.” Kanun koyucu hastanın kendi geleceğini tayin hakkı bakımından gösterdiği hassasiyet nedeniyle bu tarz fiilleri kasten yaralama suçundan farklı bir suç tipi içerisinde düzenlemiştir (35). Bu suç tipi ile kasten yaralama arasında özel genel norm ilişkisi bulunmaktadır. Avusturya Hukukuna göre aydınlatılması gereken kişi hastanın bizzat kendisidir. Bu çerçevede Mahkeme 16 yaşındaki gencin ameliyatı için sadece ebeveynden rıza alınması ve gencin aydınlatılmaması olayında hekimi kusurlu bulmuştur (36). E. İsviçre İsviçre Hukukuna göre de her tıbbi müdahale ceza kanundaki kasten yaralama suçunu oluşturan bir eylemdir (37). Müdahalenin amacı ya da sonucu onun tipe uygunluğunu ortadan kaldırmaz. Bu gibi eylemlerin cezasız kalabilmesi için özel bir hukuka uygunluk haline ihtiyaç vardır. Bu çerçevede hastanın rızasının varlığı fiili suç olmaktan çıkaracaktır (Mağdurun rızası). Rıza gösterecek olan kimse bizzat hastanın kendisidir. Hastanın yaşının küçük olması önemli değil. Normalde temyiz kudreti bakımından 16 yaş sınır olarak kabul edilirken, tıbbi müdahaleye rıza bakımından 12 yaş sınır kabul edilmektedir. Bununla birlikte kişinin yaşamını etkileyebilecek tıbbi müdahaleler bakımından bu sınırın yukarı çekilebileceği belirtilmektedir (38). Aydınlatma yükümlülüğü bakımından Almanya ile benzer düzenlemeler mevcuttur. 31Hakeri, s. 103 vd.; Erman, s. 99 vd. 32OLG Köln, VersR 1992, s. 754. bkz. Hakeri, s. 130. 33BGH, 27.4.1953, 1 StR 689/52, BGHSt 4, s. 113 vd. Erman, s. 98. 34Taupitz, s. 43 vd. 35Bkz. Hakeri, s. 288. 36Hakeri, s. 128. 37Erman, s. 32.


112

KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

F. Japonya Japonya’da tıbbi uygulama hataları için hukuki ve cezai sorumluluk mevcuttur dolayısıyla hastaların bu yollara gidebilmesi imkan dâhilindedir. Bununla birlikte ceza davaları ancak çok bariz tıbbi hata uygulamalarının bulunduğu olaylarda hükümle sonuçlandırılmaktadır. Son elli yılda açılan ceza davası 100’ü geçmemektedir. Bu yargılamalar neticesinde hükmedilen ceza miktarı ise Maksimum 5 yıldır. Japonya’da da her türlü tıbbi müdahale kasten yaralama olarak kabul edilmektedir. Ancak bu durum Japon ceza kanunundaki kasten yaralamanın tanımlanış şeklinden kaynaklanmaktadır (39). Genel olarak bakıldığından tıbbi hata uygulamalarına bağlı dava sayısı batıya göre çok düşük kalmaktadır. Bunun nedeni Japon insanının kültürel yapısında ve çatışmaları mahkeme yerine uzlaşma yoluyla çözümleme geleneğinde görülmektedir (40).

Sonuç Karşılaştırmalı hukuka baktığımızda genel olarak hekimlerin yapmış oldukları eylemlerin ceza kanunlarındaki çeşitli suç tiplerine uydukları görülmektedir. Bu suç tipleri de genel olarak değerlendirildiğinde kasten yaralama, taksirle yaralama, kasten öldürme, taksirle öldürme gibi suçlar oluşabilecektir. Ancak tüm hukuklarda hekimin tedavi amaçlı müdahalesinin bazı hukuka uygunluk sebepleri uygulanarak cezalandırılmadığını görmekteyiz. Genel olarak kabul gören mağdurun rızası hukuka uygunluk sebebiyle hekimlerin müdahalelerine izin verilmesidir. Bu çerçevede hekimin tedavi amaçlı müdahalesinin hukuka uygun sayılabilmesi için mağdurun buna rıza göstermesi gerekmektedir. Ancak bu rızanın nasıl alındığı önemlidir. Tıp hukukunda aydınlatılmış onam adı verilen ve kapsamlı bir bilgilendirmeyi içeren aydınlatmadan sonra hastanın göstermiş olduğu rıza çerçevesinde yapılan müdahaleler hukuka uygun hale gelecektir. Ancak bu rıza da tek başına yeterli olmamaktadır. Bunun yanında genel olarak tüm hukuklarda kabul edilen müdahalenin yetkili bir hekim tarafından yapılması ve tıp biliminin kurallarına uygun bir müdahalenin bulunmasının zorunlu olmasıdır. Eğer hekim tıp biliminin kurallarına uygun bir müdahale gerçekleştirmemiş ise hastanın aydınlatılmış onamı bulunsa bile sorumluluğu doğacaktır. Bu çerçevede çeşitli hukuk sistemlerinde çeşitli suçlar gündeme gelebilecektir. Örneğin eğer hekim bilerek tıp biliminin kurallarına aykırı davranmış ise kasten yaralama, bu konuda tedbirsiz ve dikkatsiz davranmış ise taksirle yaralama gündeme gelebilmektedir. 38Erman, s. 87. 39Erman, s. 30. 40Polat, s.


KARŞILAŞTIRMALI HUKUKTA TIBBİ UYGULAMA HATASI

113

KAYNAKLAR 1. Bafra J. Hukuki Açıdan Ötanezi, Argumentum, y. 3, S. 34, s. 616 vd. 2. Bayraktar K. Hekimin Tedavi Nedeniyle Cezai Sorumluluğu, İstanbul 1972. Biggs H, Aydınlatma ve Sır Saklama Yükümlülüğü: Uygulama ve Malpraktis, Sağlık Hukuku Kurultayı, 1-3 Kasım 2007, Ankara 2009, s. 53-64. 3. Çakmut ÖY. Tıbbi Müdahaleye Rızanın Ceza Hukuku Açısından İncelenmesi, İstanbul 2002. 4. Erman B. Tıbbi Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu, Ankara 2003. Hakeri H. Tıp Hukuku, Ankara 2007. 5. Halliday S, Witteck L. Nichtaufnahme und Abbruch einer medizinischen Behandlung am Lebendsende in Deutschland und England, JZ 2002, s. 752 vd. 6. Hirsch HJ. Müessir Fiil Hükümlerinin Reformu, Çev. Yener Ünver, İn: Ceza Hukuku Reformu- Sempozyum, 20-23 Ekim 1999, İstanbul 2001, s. 588 vd. İnceoğlu S, Ölme Hakkı (Ötanazi), İstanbul 1999. 7. Keskin KS. Gebeliğe Son Verilmesi, Sterilizasyon, Kastrasyon gibi Müdahalelerin Türk Ceza Hukuku Bakımından Değerlendirilmesi, Sağlık Hukuku ve Yeni Türk Ceza Kanunundaki Düzenlemeler, İstanbul 2007, s. 209-216. 8. Koca, Mahmut, Yeni Türk Ceza Kanununda Hekimler Hakkında Uygulancak Yaptırımlar, Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, 2. Türk-Alman Tıp Hukuku Sempozyumu Sayısı, C. III, S. 2, 2006, s. 159-184. 9. Özsunay E. Hayatın Başlangıcı ve Sonuna İlişkin En Önemli Hukuksal Sorunlar, Davran Armağanı, İstanbul 1998. 10. Öztürkler C. Hukuk Uygulamasında Tıbbi Sorumluluk, Teşhis, Tedavi ve Tıbbi Müdahaleden Doğan Tazminat Davaları, Ankara 2006. 11. Prince D. Liability of Prescription Drug and Medical Device Manufacturars Under U.S Law, in: Uluslararası I. Sağlık Hukuku Sempozyumu, İstanbul 2011, s. 107 vd. 12. Rosenau H. Rıza Gösterme Ehliyetine Sahip Olmayanlarda Aydınlatma ve Rıza, Çev. Yıldız AK, Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, 2. Türk-Alman Tıp Hukuku Sempozyumu Sayısı, C. III, S. 2, 2006, s. 49-58. 13. Taupitz J. Das Selbstbestimmungrecht des Patienten: Aktuelle Kontrversen im deutschen Recht, Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı, S. 1, No. 1, Ekim 2008, İstanbul 2009, s. 43-52. 14. Ünver Y. Türk Tıp Hukukunda Rıza, Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, 2. Türk-Alman Tıp Hukuku Sempozyumu Sayısı, C. III, S. 2, 2006, s. 227-288. 15. Yokuş SH. Sağlık Hakkı Kapsamında Yapılan Müdahalelerin Türk Ceza Hukukunda Hukuka Uygunluğunu Sağlayan Hükümler, Sağlık Hukuku ve Yeni Türk Ceza Kanunundaki Düzenlemeler, İstanbul 2007, s. 221- 243.


114

BÖLÜM E: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDAN KORUNMA

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS NASIL ÖNLENEBİLİR? Prof. Dr. Nazmi ZENGİN

Hata yapmak insan doğasının özelliğidir. “Hatasız kul olmaz”, “beşer, şaşar” gibi atasözlerimiz bu gerçeğin veciz biçimde ifadeleridir. İnsanın doğasını değiştiremeyiz ama insanı eğitebilir, bilinçlendirebilir, sistemi ve çalışma ortamını iyileştirerek hataları en aza indirebiliriz. Ülkemizde ve dünyada tıbbi malpraktisin teknik bilgi ve uygulama eksikliklerinden çok sağlık hizmetinin verilmesi sırasında bazı ilkelerin göz ardı edilmesine bağlı olarak ortaya çıktığı belirlenmiştir. Bu yazıda söz konusu ilkeler genç meslektaşlarımıza ışık tutacak öneriler biçiminde kısaca gözden geçirilecektir.

Hastanın Onamını Alın Hastanın yapılacak işleme onam vermesi biz hekimlerin yaptığı uygulamaların yasalar önünde meşru olabilmesi için en temel gerekliliklerdendir. Onamın geçerli olması için hastanın bilgilendirilmesi, herhangi bir etki ya da baskı altında kalmadan karar vermesi ve onam verme yeterliliğine sahip olması, yani 18 yaşının üzerinde, akli melekelerinin sağlam ve bilincinin açık olması gerekir. Hekimler arasında zaman zaman onam almanın daha sonra yapılacak her işlemi meşru kıldığı, onam alınmışsa hekimin tıbbi uygulamalarla ilişkili olarak hiçbir şeyden sorumlu tutulamayacağı gibi bir yanlış anlamayla karşılaşabiliyoruz. Onam almak hekimi sorumluluktan kurtarmaz, izinsiz olarak hastanın vücut bütünlüğünü bozmaktan yargılanmanızı ve onam almamaktan dolayı ayrıca cezalandırılmanızı önler. Onam almak hasta ya da yakınına onam belgesi imzalattırmaktan ibaret değildir. Ülkemizde çoğunlukla uzmanlık derneklerince hazırlanmış ve matbu hale getirilmiş olan onam belgelerinin imzalattırılması hekimlik mesleği etik kurallarının gerektirdiği bir sürecin son aşaması olduğunu asla unutmamak gerekir.


OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS NASIL ÖNLENEBİLİR?

115

Hastayı Bilgilendirin Hastayı bilgilendirmek onamın geçerli olmasının temel koşullarından biridir. Bilgilendirme sıradan bir bilgi aktarımı, bazı yazılı belgelerin okunması ya da okutturulması veya görsel materyalin izlettirilmesinden ibaret değildir. Hastanın bunları anlaması, soruları varsa cevaplarını alması, hekimle tartışması gerekir. Ancak bu şekilde bilgilendirilme “aydınlatılma” düzeyine ulaşabilir. Bilgilendirme sürecinde hastaya tanısı, tedavi seçenekleri, nelerin yapılacağı, neden yapılacağı, nasıl yapılacağı, ne gibi sonuçları olacağı ve izleme süreci konusunda hastanın anlayabileceği biçimde bilgi verilmelidir. Bu sırada olası olumsuz sonuçlar hastaya uygun bir dille anlatılmalı, hem riskleri hem de bardağın dolu tarafını görmesini sağlanmalıdır. Günümüzde yazılı ve görsel medya yapılan reklam amaçlı yayınlarla hasta beklentileri çok yüksek düzeylere çıkarılmaktadır. Bilgilendirme sürecinde hastalığın seyri ve tedavinin sonuçlarıyla ilgili gerçekler hastaya açıklıkla ve örnekleriyle anlatılmalıdır.

İyi İletişim Kurun Tüm hayatımızda olduğu gibi hastalarımızla ilişkilerimizde de iletişimin rolü büyüktür. İletişimin sadece mesajımızı doğru biçimde iletmekten ibaret olmadığını, iletişimde dinlemenin konuşmaktan, doğru sorular sormanın cevaplar vermekten daha önemli olduğunu asla unutmamalıyız. Bir diğer konu iletişimin sadece dille sağlanmadığıdır. Hastalarla ilişkilerimizde beden diline özellikle dikkat etmemiz gerekir. Büyüklenen, kibirli bir tutum sergilemek en ufak bir olumsuz sonuç ortaya çıktığında hastayı malpraktis suçlamasıyla dava açmaya kışkırtmak demektir. Hekim-hasta ilişkisinde dokunmanın çok özel bir yeri vardır. Hastalarla el sıkışmak dokunmanın en sık kullanılan biçimlerinden biridir. Göz hekimleri olarak hastaların göz kapaklarına dokunmamız, göz kapağını çevirip arkasına bakmamız hastalarca kendilerine gösterdiğimiz ilgi ve ihtimamın bir belirtisi olarak algılanır. Biz hekimler genellikle hastalıkların maddi sonuçlarını daha fazla dikkate alan, duygusal sonuçları hastanın kendi kendine baş edebileceği sorunlar olarak gören bir yapıya sahibiz. Halbuki hastanın iyileşme sürecinde duygularının çok büyük bir yeri vardır: Duygularını dikkate almadığımızda hastanın tedavi sürecini başlatmamız mümkün değildir.

Belgeleyin Belgelemek bizim yasalar önündeki en önemli savunma aracımızdır. Bir hekim herhangi bir yasal süreç olmasa dahi hastasının durumuyla ilgili her türlü gelişmeyi daha sonra yaptıklarını hatırlayabilmek ya da hastayı başka bir hekime devrederken


116

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS NASIL ÖNLENEBİLİR?

gerekli bilgileri eksiksiz aktarabilmek amacıyla yazarak kayda geçirir. Son yıllarda geri ödeme kurumlarına yapılanların kanıtlanması, hastaların sağlık kayıtlarının tutulması ve hukuki merciler istediğinde sunulabilmesi de belgelemeye özel bir önem kazandırmıştır. Belgelerde hastanın preoperatif durumu, ameliyat notu, varsa ameliyat sırasında ya da sonrasında ortaya çıkan komplikasyon(lar), postoperatif durum ve izlem sürecine ait bilgiler bulunmalıdır. Belgelerin zaman geçirilmeden hazırlanması, okunaklı yazılması, müphem ifadelerden kaçınılması, gerekiyorsa çizimlerle, fotograf vb. görsel materyalle desteklenmesi gerekir. Son yıllarda hastalar ve hekimler arasında telefonla ya da e-posta ile de iletişimin arttığı da bir gerçektir. Bu tür iletişim araçlarıyla alınan ya da verilen bilgiler de olabildiğince kayıt altına alınmalıdır. Belgelerde silinti-karalama ya da sonradan ekleme yapılmaması çok önemlidir. Bu durumda olası malpraktisten ayrı olarak bir de çok ağır bir suç olan evrakta sahtecilikten de yargılanmak söz konusudur. Unutmayın, hukuksal süreçlerde YAZILMAMIŞ=YAPILMAMIŞ olarak değerlendirilecektir.

Bilgi ve Deneyimleri Paylaşın, Değerlendirme Yapın “Suçla ve cezalandır” anlayışının hakim olduğu ülkemizde hataların gizlenmesi yönünde bir eğilim vardır. Halbuki hatalar bir kaynak olarak görülmeli, bunlar paylaşılarak hem aynı hataların tekrarlanmaması için değişik çözüm önerileri alınmalı hem de aynı hatayı başkalarının yapmasını önüne geçilmelidir. Unutmayın, en büyük hata size bir şey öğretmeyen hatadır. Kuşkusuz hataları açıklamak kolay değildir, bu zorluk anonim bildirim sistemleriyle aşılabilir. Bilgisayar teknolojilerinin gelişmesi ve internet ortamı bu açıdan büyük kolaylıklar sunmaktadır. Her kurum kendi şartları çerçevesinde bu kolaylıklardan yararlanmalıdır. İster çok sayıda hekimin çalıştığı hastanelerde ya da eğitim kurumlarında isterse bireysel olarak çalışalım belgelerimiz sistematik olarak değerlendirmenin sayısız yararları vardır. Bu tür değerlendirmeler komplikasyonların tekrarını önler, eğitim ihtiyaçlarını ortaya koyar, hasta güvenliği sorunlarını açığa çıkarır. Değerlendirmelerin sadece hekimler arasında yapılması sistem sorunlarını çözmeyecektir, bu nedenle hizmet süreçlerine katılan herkesin katılımını sağlamak, görüş ve önerilerini almak, aksaklıkları düzeltmeye yönelik adımların kararlarını hep birlikte almak çok önemlidir.

Hastayı Bir Bütün Olarak Değerlendirin Uzmanlaşmanın artmasıyla birlikte hekimlerin hastanın sadece kendi branşlarını ilgilendiren yakınmalarıyla ilgilenmeye başladıkları bir gerçektir. Hekimliğin “hastalık yoktur, hasta vardır” ilkemizle açıkça çelişen bu durum hastanın bir bütün


OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS NASIL ÖNLENEBİLİR?

117

olarak değerlendirilmesinin önünde önemli bir engeldir. Kuşkusuz bizler göz hekimiyiz ve en yetkin olduğumuz alan göz hastalıklarıdır, ama bizler aynı zamanda birer pratisyen hekimiz de. Yasalar karşısında hastanın tüm hastalıklarından bir pratisyen hekimden beklenen ölçüde sorumlu olmaya devam ediyoruz. Bunu göz önünde bulundurarak hastanın genel durumunu değerlendirmeli, gerekirse konsültasyonlar isteyerek diğer uzmanlık dallarının görüşlerini almalı ya da hastayı o hekimlere devretmeliyiz. Hastanın bir bütün olarak değerlendirilmesi sadece tıbbi açıdan ele alınmamalıdır. Hastanın kişilik yapısı, iletişim sorunları, sosyal ve ekonomik durumu da malpraktisin ortaya çıkması ya da bir dava sürecinin başlaması açısından oldukça önemlidir.

Komplikasyonların Malpraksite Dönüşebileceğini Untmayın Birçok hekim tıbbi işlemler sonucunda ortaya çıkan olumsuz durumların tümünü komplikasyon olarak niteleme eğilimindedir. Komplikasyon ve malpraktisin tanımlarına ve aradaki farklara bu kitabın başka bölümlerinde değinildiği için burada sadece komplikasyonun hangi durumlarda malpraktise dönüşeceğinden bahsedilecektir. 1. Önlemini almadığınız komplikasyonlar malpraktistir- Komplikasyonların bazıları öngörülebilir. Örneğin endoftalmi bu tür bir komplikasyondur. Sterilizasyon koşullarına dikkat edilmemesi ve antibiyotik profilaksisi yapılmaması bu komplikasyonu malpraktise dönüştürür. 2. Fark edilmeyen komplikasyonlar malpraktistir- Katarakt ameliyatlarından sonra göz içi basıncında yükselme bir komplikasyondur, ancak hekim düzenli göz içi basıncı ölçümü yaparak bu kompliksyonu fark etmezse, bu malpraktis olarak değerlendirilir. 3. İyi yönetilmeyen komplikasyonlar malpraktistir- Ptozis ameliyatlarından sonra lagoftalmi görülmesi bir komplikasyondur. Cerrah bu durumu fark etmiş ama lagoftalmi keratiti gelişemesi için gerekenleri yapmamışsa, burada da komplikasyonun malprakitse dönüşmesi söz konusu olur. 4. Tekrarlayan komplikasyonlar malpraktistir- Komplikasyonların her uzmanlık dalının genel kabul gören kitaplarında yazılı belli görülme oranları vardır. Bir hekimin elinde bu oranlardan daha sık komplikasyon görülüyorsa, bunu artık komplikasyon olarak değerlendirmek mümkün değildir. Hastaya tatmin edici biçimde açıklamadığınız komplikasyon size malpraktis davası açılmasıyla sonlanabilir. Bu nedenle komplikasyonlar gizlenmemeli, hastaya anlatılarak daha ilk aşamada dava süreçlerinin önüne geçilmelidir.

Zamanı İyi Değerlendirin Ülkemizdeki her hekim büyük bir zaman azlığı sıkıntısı çekmektedir. Ne yazık ki Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği her hastaya muayene için 20 dakika süre


118

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS NASIL ÖNLENEBİLİR?

ayırma kuralını hasta yoğunluğu nedeniyle henüz uygulayamıyoruz. Ameliyat sayılarımız çok, nöbetlerimiz sıktır. Bu durum yorgunluğa, aceleciliğe, iletişim bozukluklarına ve eğitim aktivitelerine zaman ayıramama gibi birçok malpraktis olgusunun temelinde yatan kök nedenlere kapı aralamaktadır. Bu nedenle hepimizin birer zaman yönetimi uzmanı olması gerekmektedir. Bu konuda asistanlık sürecinde verilecek eğitimin rolü büyük olacaktır.

Eğitin-Eğitilin Hekim olarak hepimiz birer eğiticiyiz. İşe kendi eğitimimizden başlamalıyız. Çalıştığımız kurumların özelliklerine göre öğrenci eğitimi, asistan eğitimi gibi görevler de üstlenebiliriz. Diğer sağlık çalışanlarının eğitimi de bizlere düşer. Sağlık personeline yönelik eğitimin sadece konferans tarzı bilgilendirmeler değil bizzat uygulamalı olması, malumat artışını değil olumlu yönde tutum ve davranış değişikliğine yol açmayı hedeflemesi gerekir. Bizim genellikle göz ardı ettiğimiz bir başka eğitim başlığı da “halk eğitimi”dir. Ne yazık ki basında sıkça görülen birçok meslektaşımız halkı sağlık hizmetlerinin gerçekleri konusunda değil kendi uyguladıkları pahalı, bazen bilimsel açıdan sorgulanabilir tekniklerin ayrıntıları konusunda eğitmektedirler.

Sistemi/Çalışma Ortamını Sorgulayın/Düzeltin Son yıllarda sağlık alanındaki karar ve yönetim süreçlerindeki rolümüz giderek azalmakla birlikte hekimler olarak hala sağlık sisteminde oldukça önemli bir konumda bulunuyoruz. Bu konum bize bir yandan sistemi ve çalışma ortamını sorgulama imkanını verirken öte yandan da bunları düzeltme ya da düzeltmeye çabalama sorumluluğunu yüklüyor. Malpraktis ortamı işyerlerinin fiziki yapısı kadar idari ve finansal yapısıyla da ilişkili olabilir. Örneğin dış ortamdan yeterince izole edilmemiş bir ameliyathanede her an bir malpraktis olgusuyla karşı karşıya kalabiliriz. Aynı biçimde ameliyathaneye kimlerin ve hangi koşullarda girebileceği ve çalışabileceği konusunda idare bir düzenleme yapmamış, bu ve benzeri konularda politikalar geliştirmemiş, protokoller uygulamaya koymamışsa malpraktise açık bir sistem söz konusudur. İşyerlerinde liderlik çok önemli bir konudur. Sağlık kuruluşlarında lider geleneksel olarak hekimlerdir ancak son yıllarda bu konum önemli ölçüde aşınmaya uğramış, hekimler herhangi bir teknik personele indirgenmeye başlanmıştır. Hekimlerin hastane yönetimi, hasta güvenliği ve kalite gibi konularda liderlik etmeleri malpraktisin önlenebilmesi için hayati öneme sahiptir. Sağlık kuruluşlarında yetersiz otomasyon, yetersiz, eksik ya da bozuk cihazlar gibi teknik eksiklikler de malpraktise neden olabilir. Bu konulardaki eksiklikleri mutlaka zamanında saptamalı ve hızlı bir biçimde yetkililere iletmeliyiz. İleride doğabilecek olumsuz durumları göz önüne alarak buradaki iletişimin yazılı olmasına özellikle dikkat etmek gerekir.


OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS NASIL ÖNLENEBİLİR?

119

Kendinizi Bilin Kendini bilmek önemli bir insani meziyettir. Burada söz konusu edeceğimiz tıbbi bakımdan yeteneklerin, neyin yapılıp neyin yapılamayacağının bilgisidir. Alınan eğitim, daha önce benzer olgulardan alınan sonuçlar ve komplikasyonlarla başa çıkma yetisi bize yol gösterici olacaktır. Böylece yasal herhangi bir engel olmasa bile bazı olgulara el atmamak bizi olası malpraktis davalarından uzak tutacaktır.

Sevk Etmekten Çekinmeyin Son yüzyılda tıpta yaşanan gelişmeler her hekim kendi uzmanlık alanındaki her hastalığı tedavi edebilme, her ameliyatı yapabilme durumundan uzaklaştırmıştır. Bu nedenle, tanı ve tedavi süreçlerinin herhangi bir aşamasında hastaya yeterince yardımcı olamayacağınızı düşündüğünüzde hastayı bir başka meslektaşınıza sek etmekten çekinmemek gerekir. Uygun bir sevk hekimin saygınlığını azaltmaz aksine arttırır. Uygun zamanda uygun hekime sevk komplikasyonun malpraktise dönüşmemesi için çok önemli bir silahtır. Kuşkusuz hasta sevkinin de etik ve hukuk açısından hem sevk edene hem de sevk edilene bazı sorumluluklar getirdiğini unutmamak gerekir. Sevk eden hekimin sevk edilen kişinin konuyla ilgili deneyiminden emin olması, sevk öncesinde irtibat kurarak hasta hakkında bilgilendirmesi; sevk edilen kişinin de sevk eden hekimi kötüleme ya da aşağılama gibi etik dışı yollara asla sapmaması, sevk eden kişiyi olabildiğince onore etmeye çabalaması gereklidir.

Hasta Güvenliği ve Kalite Çalışmalarına Önem Verin Malpraktis üreten bu ortamın değiştirilmesinde hasta güvenliği ve kalite çalışmalarının büyük etkisi vardır. Ülkemizde ne yazık ki bu çalışmalar sadece hastane idarelerinin, çoğunlukla hemşire ve yardımcı sağlık personeli üzerinden yürüttüğü çalışmalar olarak algılanmış, hekimler kendilerini konunun dışında görme eğiliminde olmuşlardır. Halbuki tıbbi hataların büyük çoğunluğu hekimlerin kişisel yetersizliklerinden çok sistemdeki eksikliklerden kaynaklanmakta ve malpraktis davaları kusur diğer meslek gruplarında olsa dahi sıklıkla hekimler aleyhine açılmaktadır. Hekimlerin hasta güvenliği ve kalite çalışmalarına aktif olarak katılmaları, hatta sağlık ekibinin doğal lideri olarak bu konulardaki çalışmalara da liderlik etmeleri şarttır.

Dönüşüme Hazır Olun Sağlık hizmetleri zaman içinde dönüşüme uğramıştır. Bunlardan belki de en önemlisi Batlamyus’un dünya merkezli evren düşüncesinin yerini Kopernik’in geliştirdiği sistemde güneş merkezli evren düşüncesinin alması gibi klasik hekim merkezli sağlık sisteminin yerini hasta merkezli bir sağlık sisteminin almasıdır. Biz hekimlerin bu yeni anlayışa, çekincelerimizi saklı tutarak ve mesleki değerlerimizi koruyarak, dahil olmamız kaçınılmazdır. Bu nedenle kendimizi, ekibimizi, kurumumuzu ve mesleğimizi çağın gereklerine uygun biçimde dönüştürmeliyiz.


120

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS NASIL ÖNLENEBİLİR?

KAYNAKLAR 1. Abbott RL. Medical malpractice predictors and risk factors for ophthalmologists performing LASIK and PRK surgery. Trans Am Ophthalmol Soc. 2003;101:239-74. 2. Ali N. A decade of clinical negligence in ophthalmology. BMC Ophthalmol. 2007;7:20. 3. Anderson RE. Medical Malpractice- A Physician’s Sourcebook. Humana Pres, N Jersey: 2005. 4. Aydın E. Tıp Etiği. Güneş Kitabevi Yayınları, Ankara: 2006. 5. Desmond J, Copeland LR. Günümüz Hastasıyla İletişim. (Çev. Yamaç D, Tekin E) Efil Yayınevi, Ankara: 2010. 6. Hakeri H. Tıp Hukuku. Seçkin Yayıncılık, Ankara: 2007. 7. Hancı İH. Malpraktis. Seçkin Yayıncılık, Ankara: 2005. 8. Kirkner RM. How to Manage Your Malpractice Risks. http://www.revophth. com/index.asp?page=1_14128.htm, Erişim tarihi: 06.09.2009 9. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. National Academy Press, Washington DC: 2000. 10. Kraushar MF. Risk Prevention in Ophthalmology. Springer, 2008. 11. Kraushar MF, Steinberg JA. Informed consent: surrender salvation? Arch Ophthalmol. 1986;104:352-5. 12. Mozaffarieh M, Wedrich A. Malpractice in ophthalmology: guidelines for preventing pitfalls. Med Law. 2006;25:257-65. 13. Murphy J. The center of the universe: A closer look at a patient-centric care model. J Healthc Inf Manag. 2008;22:6-7. 14. O’Connell D, Keller VK. Communication: A risk management tool. JCOM 1999;6:35–8. 15. Savaş H. Yargıya Yansıyan Tıbbi Müdahale Hataları. Seçkin Yayıncılık, Ankara: 2011. 16. Simon JW, Ngo Y, Khan S, Strogatz D. Surgical confusions in ophthalmology. Arch Ophthalmol. 2007;125:1515-22. 17. Troxel DB. Do health system errors cause medical malpractice claims? Group Practice J 56: 311–9, 2008. 18. Veatch RM. Biyoetiğin temelleri. (Çev. Güven T.) Mega Basım, İstanbul: 2010. 19. Virshup BB, Oppenberg AA, Coleman MM. Strategic risk management: Reducing malpractice claims through more effective patient-doctor communication. Am J Med Qual. 1999;14:153-9.


121

BÖLÜM E: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDAN KORUNMA

MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI? Prof. Dr. Zeliha YAZAR

Yurdumuzda Uzmanlık Eğitimi “1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun”a ve “Tababet Uzmanlık Tüzüğü”ne göre yapılmaktadır. Tüzük 1928 yılında yürürlüğe girmiş, zamanla gereksinimlere göre çeşitli düzenlemelere uğramıştır. Son yapılan yedinci düzenleme 2002 yılında gerçekleştirilmiştir. Ayrıca “Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği” hazırlanarak 18 Temmuz 2009 yılında 27292 sayılı Resmi Gazetede yayınlanmış (Karar sayısı: 2009/15153) ve uygulamaya konmuştur. Yönetmeliğin amacı Tıpta Uzmanlık Kurulu’nun ve uzmanlık eğitimi ile ilgili komisyonların çalışma usul ve esaslarını düzenlemektir. Tıpta Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği’nin 25. maddesi “Çekirdek Eğitim Müfredatı” ve “Genişletilmiş Eğitim Müfredatı” ile ilgilidir. Çekirdek Eğitim Müfredatı’na göre Uzmanlık Eğitimi ihtiyaçların değerlendirme sonuçlarına dayanır. Belirlenen ihtiyaçları karşılayacak amaç ve hedefler ile bunları gerçekleştirecek asgari bilgi, beceri ve tutum kazandırmaya yönelik eğitim etkinliklerini içerir. Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından hazırlanır veya hazırlattırılır; gereksinim duyulduğunda güncellenerek elektronik ağ ortamında ilan edilir. Genişletilmiş eğitim müfredatı ise ilgili birimler tarafından hazırlanır, yıllık olarak güncellenir, Kurula bildirilir ve elektronik ağ ortamında ilan edilir. Tıpta Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği’ne göre yurdumuzda uzmanlık eğitimi ile ilgili esasları üç kurum düzenler.

1- TIPTA UZMANLIK KURULU Görevi “Tıpta Uzmanlık Eğitimi” verme kapasite ve donanımına sahip kurumlara eğitim yetkisi vermek veya önceden bu yetkiye sahip olmasına rağmen


122

MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI?

görevini yerine getiremeyen kurumların eğitim yetkisini kaldırmaktır. Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK) Sağlık Bakanlığı'nın sürekli kurulu niteliğini taşımakta ve aşağıdaki üyelerden oluşmaktadır: • Bakanlık müsteşarı • İlgili genel müdür • Birinci Hukuk müşaviri • Eğitim Hastanelerinden Bakanlığın seçeceği 5 üye (biri diş hekimi) • Tıp Fakültelerinden 4 üye • Diş Hekimliği Fakültelerinden Yüksek Öğrenim Kurulu’nun seçeceği birer üye

2- EĞİTİM KURUMLARINI DEĞERLENDİRME KOMİSYONU Görevi Tıpta Uzmanlık Dalları’nda eğitim ve müfredat asgari niteliklerini ve standartlarını belirlemek, Tıpta Uzmanlık Eğitimi veren kurumlarda bu nitelik ve standartların devam etmekte olduğunu denetlemektir. Tıpta Uzmanlık Kurulu’na bağlı olarak çalışır.

3- UZMANLIK DALLARI EĞİTİM VE MÜFREDAT KOMİSYONLARI Tıpta Uzmanlık Dalları’nın her biri için ayrı ayrı kurulan komisyonların görevi, ilgili Uzmanlık Dalı’na ait müfredatı ve eğitim yol haritasını belirlemektir. Tıpta Uzmanlık Kurulu’na bağlı olarak çalışır. Göz Hastalıkları uzmanlık alanında ilk olarak 2003 yılında “Göz Hastalıkları AnaBilim Dalı Eğitim ve Müfredat Komisyonu” kurulmuştur. Komisyon Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Planlama Birimi üyesi ve aynı zamanda Üniversite Anabilim Dalı öğretim üyesi veya Eğitim ve Araştırma Hastanesi klinik şefi olan 9 kişiden oluşmuştur. Komisyonun hazırladığı “Göz Hastalıkları Eğitim ve Müfredat Programı” ile yurdumuzda ilk kez “Göz Hastalıkları Uzmanlık Öğrencisi/ Asistanı”nın uzmanlık eğitimi boyunca alması gereken teorik ve pratik eğitim standartları belirlenmiştir. Bu rapor halen TOD-NET Eğitim Planlama Birimi web sayfasında yer almaktadır. http://www.todnet.org/html/todnet.asp?a=egt Daha sonra 2009 yılında tıpta uzmanlık eğitimi veren 94 uzmanlık alanının standartlarını, çekirdek müfredatlarını ve rotasyonlarını belirlemek amacıyla “Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü Göz Hastalıkları Uzmanlık Alanı Standart, Müfredat, Rotasyon Komisyonu” kurulmuştur. Komisyonun amacı Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma Sistemi (TUKMOS) şeklinde isimlendirilen sanal bir platform yazılımı oluşturmaktır. Günümüz bilgilerine göre “Uzmanlık Eğitimi”nde klasik ve yenilikçi yaklaşım olarak iki farklı yöntem uygulanmaktadır.


MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI?

123

Klasik yaklaşımda: - Hizmet daha ön plandadır. - Öğrenme aktiviteleri klinik uygulama içindeki süreçlerdir. - Eğiticiler hizmet yönelimlidirler. - Klinik içinde öğrenme ortamları yapılandırılmamıştır. - Aynı eğitimi veren farklı kurumların kaynakları farklı durumlardadır. Yenilikçi yaklaşımda ise: - Hizmet ve eğitim eş önemdedir. - Hedefler tanımlanmıştır - Öğrenme aktiviteleri ile klinik uygulamalar eşleştirilmiştir. - Değerlendirme, öğrencinin hedeflenen görevi yerine getirirken göz önüne aldığı profesyonel davranışların ölçümü ile yapılır. Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü Göz Hastalıkları Uzmanlık Alanı Standart, Müfredat, Rotasyon Komisyonu (TUKMOS) “yenilikçi yaklaşımla” uzmanlık eğitimi programı hazırlamayı prensip edinmiştir. Komisyonun görevi Göz Hastalıkları Uzmanlık alanında görev listesi, görev analizi, öğrenim hedefleri, yöntemleri (rotasyon dahil), kaynakları ve ölçme değerlendirme yönteminden oluşan çekirdek müfredatı belirlemesidir. Müfredat komisyonunun, çalışmalarını bitirdiği çekirdek müfredatı Tıpta Uzmanlık Kurulu’na sunması hedeflenmiştir. Tıpta Uzmanlık Kurulu 11 üyeden oluşan TUKMOS Göz Hastalıkları Uzmanlık Alanı Standart, Müfredat, Rotasyon komisyon üyelerini seçmişler, komisyon üyeleri 9 danışman üye seçerek ve ayrıca TOD Birim Temsilcileri, Türk Oftalmoloji Yeterlik Kurulu (TOYK) Başkanı, TOYK Eğitim Programını Geliştirme Komisyonu Üyeleri ile birlikte "Müfredat Hazırlama Çalıştay Grubu" oluşturarak çalışmalarına başlamışlardır. Öncelikle Optik – Refraksiyon, Kontakt Lens, Az Görenlere Yardım, Katarakt Cerrahisi, Refraktif Cerrahi, Kornea ve Eksternal Hastalıklar, Glokom, Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık, Nörooftalmoloji, Oküloplastik Cerrahi ve Orbita, Oküler Onkoloji, Oftalmik Histopatoloji, Tıbbi Retina, Üveitler, Vitreoretinal


124

MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI?

Hastalıklar, Sürekli Mesleki Gelişim, Profesyonellik, Etik ve Oftalmolojide Medikolegal görev grupları oluşturulmuştur. Türk Oftalmoloji Derneği (TOD) üyesi ve yurdumuzda bulunan üniversite anabilim dalı öğretim üyeleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri eğitim görevlilerinden oluşan komisyon üyeleri ve danışmanlar, ayrıca TOD’un 16 alt biriminin “eğitim temsilcileri”nden de görüş almışlardır. Bundan başka International Council of Ophthalmology (ICO) Asistan Eğitimi Müfredat Programı, Academia Ophthalmologica Internationalis’in hazırladığı “Uluslararası Oftalmoloji Stratejik Stratejik Planı ve 2003 yılında düzenlenen TOD Asistan Eğitimi Müfredat Programı'ndan da yararlanılmıştır. Öncelikle diğer uzmanlık alanlarıyla birlikte TUKMOS hakkında toplu eğitim, sonra “Göz Hastalıkları” alanına özel çalıştay programlarıyla eğitim yapılmıştır. Daha sonra çeşitli çalıştaylarla komisyon müfredat programı hazırlıklarına başlamıştır. Müfredat çalışmalarının 6 basamakta tamamlanması planlanmaktadır. Bu planlama birbiriyle ilişkilendirilmiş “Program Geliştirme Basamakları”nı kapsamaktadır. Bu basamaklar şunlardır: 1- İş Analizi ve Genel Gereksinimlerin Belirlenmesi 2- Hedef Kitlenin Öğrenim Gereksinimlerinin Belirlenmesi 3- Amaç ve Öğrenim Hedeflerinin Belirlenmesi 4- Eğitim Yöntemleri ve İçerik Geliştirme 5- Eğitimin Uygulanması 6- Ölçme Değerlendirme TUKMOS Müfredat Hazırlama Basamaklarında ilk olarak “İş Analizi ve Genel Gereksinimlerin Belirlenmesi” ile “Hedef Kitlenin Öğrenim Gereksinimlerinin Belirlenmesi” programa alınmış olup, bunu “Amaç ve Öğrenim Hedeflerinin Belirlenmesi”nin takip etmesi ve diğer basamakların da 3. hedef olarak gündeme alınması planlanmaktadır. Her basamakta önce görev listesi oluşturulmakta ve bir Göz Hastalıkları Uzmanı’nın hangi görevleri olduğu listelenmektedir. İkinci adımda görev grubu belirlenerek Göz Hastalıkları Uzmanı’nın görevlerinin nasıl gruplandırılacağı tespit edilmektedir. Sonraki basamak olan görev analizinde ise, bu görevleri yerine getirmek için izlenecek adımlar belirlenmekte ve sonra kıdeme göre öğrenim hedefleri ortaya konmaktadır. Görev analizindeki her bir basamağın yapılabilmesi için nelerin bilinmesi, becerilmesi veya ne gibi tutumların sergilemesi (bilgi, beceri, tutum) gerektiği sorularına cevap bulunmaktadır. Son basamakta ise bu bilgi ve becerilerin nasıl ve hangi yöntemle (rotasyon dahil) öğretileceği belirlenmektedir. Programın ilk basamakları olan müfredat taslaklarının hazırlanması 2010 yılında tamamlanmıştır. Müfredatın diğer basamakları için eğitim programları ve komisyon çalışmaları devam etmektedir. Programın tümünün 6 yılda tamamlanması planlanmaktadır. Tıpta Uzmanlık Kurulu müfredatın tamamlanmasından sonra, koşullar dikkate alınarak, en geç 2 yılda bir müfredatta güncelleme yapılmasını öngörmektedir.


MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI?

125

“Uzmanlık Eğitimi” boyunca amaçlanan “Genel Öğrenim Hedefleri” şöyledir: • Öğrenim hedefi bir eğitim programının en küçük ve temel parçasıdır. • Değişen ve gelişen tıbbi bilginin eğitim programına yansıtılacağı yapı taşlarıdır • Öğrenim hedeflerinin düzeyleri asistanlık yıllarına göre farklılaştırılmalı • Kıdemsiz ve kıdemli asistanların hangi yöntemle eğitim alacakları ve hangi yöntem ile değerlendirilecekleri belirlenmelidir. Kaynak standardizasyonu sağlanmalıdır. Belirlenen kaynaklar: • Eğitici • Donanım • Mekan • Zaman • Hasta (hasta sayısı ve sorun çeşitliliği) • Sürekli ve çok yönlü değerlendirme yapılmalıdır. • Değerlendirme gelişime ve öğrenmeye katkı sağlamalıdır. Tıbbi Etik konusunda asistana verilmesi gereken öğrenim hedefleri şunlardır: • İnsanın yaşamını ve sağlığını korumalı. • Uluslararası insan hakları sözleşmelerine uymalı. • Sağlık hizmetine erişimi kolaylaştırmalı. • Sağlık hizmetini iyileştirici düzenlemeler yapabilmeli. • Hekim-Hasta ilişkisinde hasta haklarına saygılı davranış göstermeli. o İnsan - Hasta onurunu gözetmeli. o Özerklik ilkesini uygulamalı. o Toplumsal adalet ilkesinden hareket etmeli. o Hasta özerkliğine, hastanın bilgilenme hakkına saygı göstermeli. o Hastalardan edinilen bilgilerin gizliliğine özen göstermeli. o Aydınlatılmış onam formlarını açıklamalı, okumalı, anlaşıldıktan sonra hasta ve yakınının onayını almalı. • Mesleki sorumluluk ve yükümlülüklerini yerine getirmeli. o Mesleki yeterliğini taahhüt etmeli. • Meslek ahlakının evrensel değerlerini gözetmeli. o Hekimlik meslek onurunu korumalı. o Mesleki bağımsızlığı korumalı. o Hekimlik meslek haklarını savunmalı. o Mesleğine ticari bir görünüm vermemeli, yasaklara uymalı. o Tanı ve tedavide bilimsel olmayan yöntemleri uygulamamalı. o Endüstri ile ilişkilerinde çıkar sağlamamalı. o Yetkinliği dışında faaliyette bulunmamalı. o Hekim-Hekim ilişkisini önemsemeli ve saygılı davranmalı.


126

MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI?

o Mesleki dayanışmayı desteklemeli. o Mesleki gelişimine özen göstermeli. o Tıbbi araştırma ve yayın yapabilmeli. • Problemleri yönetmeli. o Hasta ile çatışmayı önlemeli. o Etik sorunları çözümlemeli. o Araştırma ve yayın etiği ile ilgili sorunları çözümlemeli. • Toplumun mesleğine verdiği değerleri önemsemeli. o İlişkilerinde özenli davranmalı. o Hastanın saygısını ve güvenini kazanabilmeli. • Mesleki gelişimleri takip etmeli. • Çağdaş hekim modeli sergilemeli. Profesyonellik konusunda asistana verilmesi gereken öğrenim hedefleri şunlardır: • Kaynakları etkin ve tutumlu kullanmalı. • Hasta haklarını gözetmeli. • Sağlık ekibini yönetmeli. • Yaşam boyu öğrenme gayretinde olmalı. • Bilimsel bir araştırmayı planlayıp yürütmeli. • Mesleki yükümlülüklerini yerine getirmeli. • Hastaya tam ve doğru tanı koymalı, uygun tedavi uygulamalı. • Hastaları takip etmeli. • Göz sağlığını koruyucu tedbirler almalı. • Tıbbi bilgiyi uygulamayı yönetmeli. • Sorumlu davranış göstermeli. • Mesleki yeterlik alanlarını yönetmeli. • Profesyonelliğin esaslarını yerine getirmeli. • Bireyin iyiliğine ve onuruna saygı göstermeli. • Topluma saygı ve sadakat göstermeli. • Mesleki zorunluluklara kendini adamalı. • Görevini kötüye kullanmamalı. • Ön yargılı olmamalı. • Çıkar çatışmasına girmemeli, önce hastaların ve toplumun çıkarlarını düşünmeli. • Daima dürüst, saygılı ve şefkatli olmalı. • Yaş, cins, kültür, etnik köken ve din ayrımcılığı yapmamalı. Medikolegal Sorunlar konusunda, uzmanlık eğitimini tamamlamadan önce, asistana verilmesi gereken öğrenim hedefleri şunlardır: • Mesleki Hukuk Mevzuat bilgisini arşivlemeli. • Soruşturmalar ile ilgili mevzuat bilgisini arşivlemeli.


MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI?

127

• İdari cezalarla ilgili mevzuat bilgisini arşivlemeli. • Haksız fiil ilişkisinden doğan sorumlulukları yönetmeli. o Hatalı tıbbi tedavi unsurlarını göz önünde bulundurmalı. o Hastanın bakım ve takibinin yapılmamasının malpraktis olduğunu göz önünde bulundurmalı. o Tıbbi aletlerin bakım eksikliğinin, sterilizasyon eksikliklerini kurum kusuru olduğunu bilmeli. o Haksız fiilin unsurlarını ve yükleyeceği sorumlulukları göz önünde bulundurmalı. • Tazminat davalarında mahkeme bilgisini yönetmeli. o Davada tarafları ayırabilmeli. o Sulh Hukuk ve Asliye Hukuk Mahkemelerinin yetki alanlarını ayırt etmeli. o İspat hakkında taraflara düşen görevleri ayırt etmeli. o Zarar tespiti usulünü tarif etmeli. o Tazminat davalarında mahkeme kararlarının birbirini etkileme güçlerini ayırt etmeli. • Bilirkişi inceleme raporu düzenleyecek kurum ve kişilerle ilgili bilgiyi yönetmeli. o Bilirkişi inceleme raporu düzenleyecek kurumların işlevlerini ayırt etmeli. o Bilirkişilik yapmalı. o Bilirkişi raporlarının mahkemeleri bağlayıcı gücünü ayırt etmeli. • Hekim cezai sorumluluğunun esaslarını yönetmeli. o Aydınlatılmış onam formuna karşılıklı imzalar atılmalı o Ceza hukukunun meslekle ilgili mevzuat düzenlemelerini arşivlemeli. o Suçun maddi /manevi unsurlarını göz önünde bulundurmalı. o Kusur derecelerini sınıflamalı. o Ceza sorumluluğunu kaldıran/azaltan durumları araştırmalı. o Vekalet sözleşmesinin ihlal durumlarını göz önünde bulundurmalı. • Medikolegal sorunlardan korunmayı bilmeli. o Hekimlerin mevzuatla düzenlenmiş yetkilerini kullanmalı, sorumluluklarını taşımalı. o Hekimlik meslek etiği kurallarını uygulamalı ve sorumluluk taşımalı. o Hasta hakları konusunda hukuk düzenlemelerini uygulamalı. o Mesleki uygulamalarını hukuka uygun yapmalı. o Belgeleri korumalı, bu belgelerde tahrifat yapılmayacağını bilmeli. • Travmalı ağır ve acil olguları yönetmeli, sorumluluğunu bilmeli. • Oküler travmalı hastanın klinik değerlendirmesini yapmalı, kayıt tutma ve belge arşivlemesini, adli olgu prosedürünü yönetmeli. • Adli Raporlarda işlevsel değerlendirmeyi bilmeli. • Adli raporlarda müdahele ve yaşam kavramına göre sınıflamayı yönetmeli, sabit arazları bilmeli, işlevsel değerlendirmeyi öğrenmeli. • Adli Raporların resmi kayıtlarını düzenlemeli.


128

MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI?

• Oküler travmalı hastada bilirkişilik görevini yönetmeli. • Oküler travmatolojide Sağlık Kurulu mevzuatını ve malpraktis konularını takip etmeli.

Sonuç Uzmanlık Eğitimi boyunca her asistana Optik – Refraksiyon, Kontakt Lens, Az Görenlere Yardım, Katarakt Cerrahisi, Refraktif Cerrahi, Kornea ve Eksternal Hastalıklar, Glokom, Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık, Nörooftalmoloji, Oküloplastik Cerrahi ve Orbita, Oküler Onkoloji, Oftalmik Histopatoloji, Tıbbi Retina, Üveitler ve Vitreoretinal Hastalıklar konularında eğitim verilmesi zaten gerekliliktir. Ancak bu konuların yanısıra, yukarıda detaylarından bahsedilen Tıbbi Etik, Profesyonellik ve Oftalmolojide Medikolegal sorunlar konularında da eğitim verilmesi malpraktisten korunmada son derece önemli ve zorunludur.

KAYNAKLAR 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 14.04.1928 tarih, 863 sayılı Resmi Gazete. http://www. mevzuat.adalet.gov.tr/html/451.htm l2009/15153 Karar sayılı Yönetmelik, 18.08.2009 tarih, 27292 sayılı Resmi Gazete.http://www. resmigazete.gov.tr/main.aspx?home=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2009/08/ 20090810.htm American Medical Association. Section II. Essentials of accredited residencies in graduate medical education: Institutional and program requirements. In Graduate Medical Education Directory, 1998-1999. Chicago, III.: American Medical Association; 1998. p. 25-341. Andrew G. Lee, MD: Teaching & assessing professionalism: the roles of zero tolerance & external data driven outcome measures. On Behalf of The International Council of Ophthalmology (ICO) Oral presentation in ICO Program Directors Course, 2010 Clark JM, Houston TK, Kolodner K, Branch WT Jr, Levine R, Kern DE. Teaching the teachers: a national survey of faculty development in departments of medicine of U. S. teaching hospital. J Gen Intern Med. 2004;19:205-14. Dr. F. Serdar GÜREL (T.C. Sağlık Bakanlığı Eğitim Danışmanı): Uzmanlık Eğitiminde Müfredat Geliştirme Sunumu, TUKMOS Toplantısı, Antalya, 2010 European Academy of Teachers in General Practice–eudract 2005: Introduction to the EURACT Educational Agenda. http://www.med.utu.fi/yleislaak/agenda.pdf Harden RM. Trends and the future of postgraduate medical education. Emerg Med J.2006; 23: 798-802 http://malpraktis.net/ http://www.hekimhukuku.com/ http://www.todnet.org/ International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmological Societies. ICO International Clinical Guidelines. www.icoph.org/, www.icoph.org/guide, http://www.icoph.org/refocusing_education/educational_programs/residency.html


MALPRAKTİSTEN KORUNMADA İHTİSAS SÜRECİNDE ASİSTAN EĞİTİMİ NASIL YAPILMALI?

129

Johns Hopkins University School of Medicine, Faculty Development Program for Clinical Educators, www.hopkinsmedicine.org/institute_excellence_education/pdf/ Teaching% 20Skills.pdf Johns Hopkins Wilmer Ophthalmology Residency Program of the Wilmer Eye Institute/GBMChttp://www.hopkinsmedicine.org/bin/y/l/ClinicianScientist TrainingProgramWebPage.pdf h t t p : / / w w w. h o p k i n s m e d i c i n e . o rg / w i l m e r / e d u c a t i o n / r e s i d e n c y / Tr a i n i n g ProgramWebPage.pdf Kern DE, Thomas PA, Howard DM, Bass EB. Curriculum Development for Medical Education: A Six-Step Approach. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1998. Kirkner RM. How to Manage Your Malpractice Risks.Review of Ophthalmol e-pub 2009 http://www.revophth.com/content/d/features/i/1220/c/22979/ Mozaffarieh M, Wedrich A. Malpractice in ophthalmology: guidelines for preventing pitfalls. Med Law 25: 257–65, 2006. Özcan Demirel: Kuramdan uygulamaya eğitimde program geliştirme. Pegem A Yayıncılık, 14. basım. 2010. Principles and Guidelines of a Curriculum for Education of the Ophthalmic Specialist. Presented by International Task Force on Resident and Specialist Education in Ophthalmology. On Behalf of The International Council of Ophthalmology (ICO). Suppl: 4, Vol:223, p:1-38, 2006. Ratnapalan S, Hilliard RI. Needs Assessment in Postgraduate Medical Education: A Review. Med Educ Online. 2002;7:8. http://www.med-ed-online.org TTB-UDEK Ulusal Yeterlik Kurululu Çalıştayı: Uzmanlık Eğitiminde Program Geliştirme ve Ölçme-Değerlendirme. Türk Tabipleri Birliği Yayınları,Birinci Baskı: Ekim 2008, İstanbul Wright SM. Carrese JA. Serving as a physician role model for a diverse population of medical learners. Acad Med. 2003;78(6):623-8. Yaylacı S,Yücel Ö, Hancı H: Uzmanlık öğrencisi hekimlerin ve aile hekimi adayı öğrencilerin müdahalelerinden doğan yasal sorumluluk. Adli Bilimler Dergisi 8:(2); 49-56, 2009.


130

BÖLÜM E: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDAN KORUNMA

MALPRAKTİS SUÇLAMALARINDA ETKİLİ SAVUNMA ve ADLİ TIP UZMANININ ROLÜ Prof. Dr. Erdem ÖZKARA

“Hataları tartışmak bir kültürdür ve insanlığın gelişimi buna bağlıdır.” Başlıklar • Terminoloji • Tıbbi uygulama hatalarında süreç nasıldır? • Adli Tıp görüşü neden önemlidir? • Etkili savunma için gerekenler Terminoloji Sözlükte malpraktis tanımı şöyledir; “Bir meslek mensubunun mesleğini, toplumda mesleğin ortalama basiretli ve saygın bir mensubunun her şart altında uygulaması gereken bilgi ve beceri ile uygulamaması sonucu hizmetten yararlanan kişiye bir zarar vermesi” (Black’s Law Dictionary). Hastanın tanı ve tedavisi sırasında ortaya çıkan istenmeyen durumların hepsi malpractise veya “tıbbi hata” olarak nitelendirilmemelidir. Tıbbi malpractise ya da tıbbi hata; “Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesi; hekimliğin kötü uygulaması” olarak tanımlanmaktadır (TTB Etik İlkeleri madde 13). Bu tanım yasadaki “tedbirsizlik, dikkatsizlik, meslek ve sanatta acemilik” kavramlarıyla örtüşmektedir. Malpractise “Bir doktorun itinasızca veya yanlış tedavisi” olarak da tanımlanmaktadır.


MALPRAKTİS SUÇLAMALARINDA ETKİLİ SAVUNMA ve ADLİ TIP UZMANININ ROLÜ

131

Tıbbi terminolojide sıkça kullandığımız komplikasyon “Bir hastalığın seyri esnasında oluşan ikinci bir hastalık, mevcut hastalığa eklenen diğer bir hastalık veya bozukluktur”. Komplikasyonun yasal uygulamadaki karşılığı bazı yazarlara göre “İzin verilen risk” olarak yorumlanmıştır. Bu tanıma göre; hekimin tıbbın kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde davranarak gerekli dikkat ve özeni göstermesine rağmen ortaya çıkan istenmeyen sonuçlardan yasal olarak sorumlu olmayacağı belirtilmektedir.

Tıbbi Uygulama Hatalarında Süreç Nasıldır? Tıbbi Uygulama Hatalarıyla ilgili yasal prosedür: • Ülkemizde tıbbi işlemler sırasında neden oldukları yaralanma ve ölüme sebebiyet durumlarında, hekimler hakkında özel yaptırım gerektiren bir kanun henüz yoktur. • Genel olarak hekimler de diğer meslek erbabının yargılandıkları TCK 85(36yıl) ve 89(3ay-1yıl). maddeleri uyarınca yargılanmaktadır (“Taksirle bir insanın ölümüne veya yaralanmasına neden olmak”). • İstisna olarak hukukçuların farklı yorumları da mevcuttur(Olası kasıt, bilinçli taksir, ihmal suretiyle öldürme vb)… Tıbbi Uygulama Hatasının (Malpraktis) sonuçları: • Tıbbi Uygulama Hatasında hekimin hukuki (tazminat) sorumluluğu: Para cezası. • Tıbbi uygulama hatasında hekimin ceza sorumluluğu: Hapis cezası • Diğer: İdari cezalar, Prestij kaybı, motivasyon kaybı,… Tıbbi Uygulama Hatalarıyla ilgili yasal prosedürde güncel gelişmeler: • Haziran 2010 tarihine kadar 1219 sayılı yasa(75.md) uyarınca sağlık çalışanları Ceza Mahkemelerinde yargılanırsa mutlaka Yüksek Sağlık Şurası’nın görüşüne başvurulması gerekiyordu. Ancak bu madde iptal edildi. • Artık üniversiteler, Adli Tıp Kurumu ve uzmanlık dernekleri bilirkişilikte ön plana çıkacaktır. • Yargılama süreci hızlanacaktır. Sağlık Bakanlığı Yeni Teşkilat Yapısı (663 sayılı kararname-Ekim 2011): • Genel Müdürlükler değişiyor. • İlçe Sağlık Müdürlükleri Kuruluyor. • Kamu Hastane Birlikleri Geliyor. • Devlet Hastaneleri Özelleşme Sürecine Giriyor. • Madde 22: (Uzlaştırma Komisyonu) Bakanlığın sürekli kurulları:


132

MALPRAKTİS SUÇLAMALARINDA ETKİLİ SAVUNMA ve ADLİ TIP UZMANININ ROLÜ

-Yüksek Sağlık Şurası, -Tıpta Uzmanlık Kurulu, -Sağlık Meslekler Kurulu olarak düzenlenmiştir... http://www.turksagliksen.org.tr/haberler/1306-manset-ustu/9579-saglikbakanliginda-neler-degisecek-.html 663 Sayılı KHK… • Sağlık Meslekleri Kurulu • MADDE 23- (1) Sağlık mesleklerinde eğitim müfredatı, meslekî alan ve dal belirlemesi gibi meslekî düzenlemelerde ve istihdam planlamalarında görüş bildirmek, meslekî yeterlilik değerlendirmesi yapmak, meslekî müeyyide uygulamak, etik ilkeleri belirlemek ve uyumu denetlemek üzere Sağlık Meslekleri Kurulu teşkil olunmuştur. • e) Meslekten geçici veya sürekli men etmeye karar vermek. * Sağlık çalışanının yaptığı uygulamadan sorumlu tutulması: - Hukuka aykırı olarak gerçekleşen kusurlu bir uygulama varsa - Bu uygulama yasada suç olarak tanımlanmışsa - Sonucunda zarar meydana gelmişse - Sorumlu tutulur. Sorumluluk türleri: Ceza, tazminat, idari, mesleki yaptırımlar… Güven ilkesi Tıbbi uygulama hatalarını değerlendirirken hukukçuların dikkate aldığı önemli bir kuraldır. • Görev ve sorumlulukların dağıtıldığı heyetin her bir üyesi, diğerlerinin hukuka, mesleki kurallara uygun çalıştığı inancıyla kendi sorumluluklarını yerine getirdiği takdirde taksirin varlığından bahsedilemeyeceği için cezaen sorumlu tutulamayacaktır.* • İstisna: -Failin hiyerarşik-hukuksal konumu dolayısıyla denetim ve gözetim yükümlülüğü varsa. –Kişilerin hatalı davranışlarının tehlikeye ve zararlı sonuçlara yol açabileceği öngörülebilir ve engellenebilir ise. • *Centel N, Zafer H, Çakmut Ö. Türk Ceza Hukukuna Giriş. İstanbul, Beta Yay. 2005, s. 411. Mantovanni. s.353

Tıbbi Malpraktis Olgu Örnekleri İspanya Örneği: *-Menéndez-de-Lucas JA, Luque-Mialdea F, Molina-Seoane V. Ophthalmology complaints in Spain. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009 Sep;84(9):459-68. İspanya’da son 9 yılda Oftalmolojiyle ilgili yargıya yansıyan 90 malpraktis iddiası olan dosya incelenmiş.


MALPRAKTİS SUÇLAMALARINDA ETKİLİ SAVUNMA ve ADLİ TIP UZMANININ ROLÜ

133

Percentages for each sub-speciality Ophthalmological emergencies 9%

Glaucoma 3% Cataract 33%

Miscellaneous 10%

Retina 13% Eye plastic surgery 14%

Refractive 18%

Olguların İlgili Alt Branşlara Göre Dağılımı(n=90*) Komplikasyon oluştuğunda, hastalar bunu tıbbi malpraktis olarak değerlendirme eğilimindedir. Bu yüzden olguların büyük çoğunluğunda(%82) uzman raporları olayı aydınlatma ve hekimin suçsuzluğunu belgeler nitelikte(olumlu) bulunmuştur. Göz Hekimleri Neden Mahkemeye Verilmiş? Olguların %26’sında oftalmoloğun suçlanmasının arkasında bir başka doktorun yönlendirmesi veya negatif propagandası mevcutmuş. Bunun yanı sıra tıbbi belgelerin ve aydınlatılmış onamın eksikliği etkiliymiş.Hekimin sonuca ilişkin garanti vermesi de hastaları mahkemeye gitmeye yönlendirmiş. Hastaların daha detaylı bilgilendirilmesiyle şikayetler önlenebilir sonucuna varılmış. Yargıtay Verileri - Can İ.Ö, Özkara E, Can M. Medical Malpractice Verdicts of High Court in Turkey. The 7th Congress of the Balkan Academy of Forensic Sciences. 03-06 June, Durres-ALBANIA. Proceeding Book, 52 (2010). Bu çalışmada Türkiye’de 1978-2006 yılları arasında Yargıtay’a intikal etmiş 30 olgunun dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir.Yargılama süresi olguların yaklaşık yarısında (n=16) 5 yıldan kısaymış, diğerlerinde süre 5 yılın üzerindeymiş. %97’sinde sağlık çalışanı hatalı bulunmuş.


134

MALPRAKTİS SUÇLAMALARINDA ETKİLİ SAVUNMA ve ADLİ TIP UZMANININ ROLÜ

Branşlara Göre Dağılım 4

4

4

6

2

10 General Surgery

Gynecology and Obstetrics

Orthopedics

Anaesthesiology

Pediatrics

Otorhinolaryngology

Hatalı işlemlere göre dağılım: Sorumluluk sebebi Yanlış Tedavi İhmal Bakım ve izlemde özensizlik Yanlış teşhis Total

Number of Verdict of High Court n % 14 47 4 13 10 33 2 7 30 100

Malpraktisle suçlanıldığında Savunma için Öneriler Adli Tıp Görüşü Neden Önemlidir? Birçok olguda Adli Tıp Kurumundan veya Üniversitelerdeki Adli Tıp Anabilim Dallarından görüş istenmektedir. Bu olguların değerlendirilmesinde adli tıp uzmanlarının göz önüne aldığı bazı temel ilkeleri anımsatmakta yarar vardır. Adli Tıp görüşü hem resmi bilirkişilikte hem de uzman bilimsel görüşte(Alternatif rapor) çok önemli hatta belirleyici niteliktedir. İlgili uzmanla birlikte hazırlanan bilimsel rapor olayın aydınlatılmasında çok önemli bir kanıt gibi değerlidir. Ayrıca


MALPRAKTİS SUÇLAMALARINDA ETKİLİ SAVUNMA ve ADLİ TIP UZMANININ ROLÜ

135

adli tıp uzmanı hukukçuların sorularını anlamada ve yargı için önemli olan noktaları vurgulamada diğer uzmanlara da yol gösterici olmaktadır. Olguların Adli Tıpta değerlendirilmesinde temel ilkeler: • Ortada bir zarar var mı? • Komplikasyon ise zamanında farkedilmiş mi? Farkedilince gereken yapılmış mı? • Kusur varsa bile hemen müdahale edilmiş mi? • Eldeki olanaklar önemli. Olanağı yoksa kullanamaz. • Tıbbi belge ve kayıt tutma çok önemli. Adli Tıp; hukuk ile tıp gibi iki büyük bilim alanının temel terminolojisini bilen ve iki alan arasında adeta tercüman olan bir daldır. Uzmandan bilimsel görüş alınırken mutlaka ADLİ TIP UZMANI ile DİĞER BRANŞ UZMANI BİRLİKTE ÇALIŞMALIDIR. AKSİ HALDE HUKUKÇULAR VERİLEN GÖRÜŞÜ ANLAMAYACAKTIR! Bilirkişi raporu, Uzman Mütalaası (CMK Md 67/6. – HMK Md 293) • Cumhuriyet savcısı, katılan, vekili, şüpheli veya sanık, müdafii veya kanunî temsilci, yargılama konusu olayla ilgili olarak veya bilirkişi raporunun hazırlanmasında değerlendirilmek üzere ya da bilirkişi raporu hakkında, uzmanından bilimsel mütalaa alabilirler. • Buna ALTERNATİF RAPOR da diyebiliriz. Tıbbi malpraktis iddialarında tıbbi bilirkişi raporları süreci belirleyici niteliktedir. Ancak her raporda olduğu gibi bunun da yansız, bilimsel verilere dayalı olması zorunludur. Taraflı ve bilimsellikten uzak görüşler yazan kişiyi yasal olarak zor durumda bırakabilir(TCK 276 uyarınca yanlı bilirkişilik hapisle cezalandırılmaktadır). Malpraktis İddiasından Korunmak İçin: Ülkemizde adli nitelik kazanan bir çok olguda aydınlatılmış onam eksikliği olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar aydınlatılarak, aydınlatılmış onam belgelendirilmelidir. Yapılan bütün işlemler(istenen tetkikler de) belgelendirilmelidir. Okunabilen yazıyla. Özellikle Cerrahi işlemlerde istenmeyen sonuçların ve komplikasyonların önlenebilmesi için sıkı bir standardizasyon önerilmektedir.

Sonuç ve Öneriler Tıbbi malpraktis iddialarında uzman-avukat işbirliği büyük bir teknik avantaj sağlayacaktır. Avukatın da uzmanlık alanı önemlidir. Aldığı bilirkişi görüşünü nasıl değerlendireceğini bilmeyen avukatla başarılı sonuç alınamaz. Tıbbi bilirkişiler görüşlerini, mahkemeye aktarırken adli tıp uzmanından destek almalılar. Bu hem süreci hızlandıracak hem de gereksiz yan yollara sapılmasını önleyecektir. Malpraktis idiasına karşı savunma hazırlanırken meslektaşlarınızın vereceği uzman görüşü en büyük belirleyicilerdendir. Uzmanlık dernekleri bu konuda daha aktif rol üstlenebilir.


136

MALPRAKTİS SUÇLAMALARINDA ETKİLİ SAVUNMA ve ADLİ TIP UZMANININ ROLÜ

KAYNAKLAR 1. Özkara E, Çoker A, Hancı İH. “Legal liability and medico-legal problems of surgeons in Turkey(Türkiye’de genel cerrahın yasal sorumlulukları ve mediko-legal sorunları)”, Ulus Travma Derg. 2004;10:3-10. 2. Özkara E, Arısoy Y, Özbek VÖ, “Çehrede Sabit Eser Kararı Hukukçuların Değil Hekimlerin İşidir!-Editöre mektup”, Adli Bilimler Dergisi. 2003;2:6-7. 3. Özkara E, Hancı İH. “Türkiye’de Acil Hekiminin Yasal sorumlulukları”, SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Dergisi. 2003;13(:129-137. 4. Ozdemir MH, Ergönen TA, Can IO. Medical malpractice claims involving children. Forensic Sci Int. 2009;191:80-5. Epub 2009 Aug 20. 5. CMK. 62-73. 6. Can İ.Ö, Özkara E, Can M. Medical Malpractice Verdicts of High Court in Turkey. The 7th Congress of the Balkan Academy of Forensic Sciences. 03-06 June, DurresALBANIA. Proceeding Book, 52 (2010). 7. Şanyüz Ö, Birgen N, İçmeli Ö.S, Gökdoğan C, Yorulmaz C, Altınok A, Orhan Z. Tıbbi Uygulamalar ile ilgili Tazminat Davalarının Uzmanlık Alanlarına Göre Dağılımınun Zorunlu Sağlık Sigorta Primlerinin Kademelendirilmesi. 9. Adli Bilimler Kongresi, 1417 Ekim 2010, İzmir. Bildiri özet kitabı:153-154. 8. 01.06.2005 tarihli ve 25832 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik. 9. T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Adli tabiplik hizmetlerinin yürütülmesinde uyulacak esaslar(Genelge). 22.09.2005 10. Menéndez-de-Lucas JA, Luque-Mialdea F, Molina-Seoane V. Ophthalmology complaints in Spain. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009;84:459-68.


137

BÖLÜM E: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDAN KORUNMA

MEDYADA TIBBİ UYGULAMA HATALARINA YAKLAŞIM: NASIL İŞBİRLİĞİ YAPILABİLİR? Ayşe Selcen GÜÇHAN, M.Sc.

Kitle medyası, 4. kuvvet olarak kabul edilmekte ve kamuoyunu bilgilendirmenin yanı sıra, sıklıkla yönlendirmektedir. Medyanın kamuoyu oluşturma gücünü tıbbi uygulama hatası haberlerinde de görmekteyiz. Ancak medyada çıkan tıbbi uygulama hatası haberlerinin bir çoğunun da 'medyatik uygulama hatası' olduğu anlaşılmaktadır. Hekimlerle kitle medyasının işbirliğini sağlamak için öncelikle hekimlerin medyanın işleyişini anlaması ve haberi 'basılmaya değer' haber yapan kriterleri tanıması gereklidir. Medyanın payına düşen en mühim görev ise, sağlık haberciliği eğitimine ve medya etiğine sahip muhabirler yetiştirmek, bu vasıflara sahip gazetecilerle çalışmaktır. Ancak bu şekilde bu iki mühim alan, medya ve tıp, uyum içinde ve birbirinin ayağına basmadan çalışabilir.

1. Kitle İletişimi ve Medyanın Gücü Ne zaman 24 saati medya iletişim araçlarından uzak geçirdiniz? Gazete okumamış, televizyon seyretmemiş, radyodan haberleri dinlememiş olabilirsiniz. Ya cep telefonunuz? Bir cep telefonu aslında bir kitle iletişim aracı olarak kabul edilmez. Çünkü alıcı tek kişidir. Oysa kitle iletişimi tanımına baktığımız zaman, alıcının bir grup insan olduğunu görürüz. Oysa artık internet erişiminin de telefonların bir parçası olmasıyla, cep telefonları reklam verenler için çok daha önemli bir mecra haline gelecek ve böylelikle birkaç yıl içinde cep telefonlarını da kitle iletişim araçları arasında kabul etmeye başlayacağız.


138

MEDYADA TIBBİ UYGULAMA HATALARINA YAKLAŞIM: NASIL İŞBİRLİĞİ YAPILABİLİR?

Kitle iletişimi sürecini tanımlamak için akademisyenlerin kullandığı iletişim modelinde altı anahtar terim bulunur: gönderici, mesaj, alıcı, araç (kanal), geri bildirim ve parazit. Kitle iletişiminde, gönderici (yani kaynak) mesajı araca yerleştirir. Araç yani kanal, İngilizce medium kelimesiyle ifade edilir. Medium, ‘ortadaki, ortadan, merkez’ gibi anlamlara gelen Latince medius kelimesinden gelmektedir ve medya (media) kelimesi medium kelimesinin çoğuludur. Örneğin, bir medya kuruluşu (gönderici), haberi (mesajı) araca (gazeteye) yerleştirir. Araç mesajı dağıtır. Siz okuyucu (alıcı) gazeteyi elinize alıp okuduğunuzda mesajı almış olursunuz. Geri bildiriminizi ise o haberin hayatınıza yansıyan değişikliklerinde, okuyucu mektubu, mesaj gibi iletilerle de görebiliriz. Parazit ise, temiz bir kitle iletişiminin bozulmasına sebep olabilen kayma, gürültü gibi etkenlerdir (1). En az iki kişi arasındaki iletişimde, mesajın algılanış biçimlerinin ve geri bildiriminin (feed back) alışverişi de söz konusudur. Kitlesel iletişimde, geri bildirim sınırlıdır. Medyada sunulan mesajlar, sınırı önceden kesin olarak tasarlanamayan ve birbirinden çok farklı özellikler taşıyan alıcılara ulaşır. Ancak bazı durumlarda, mesajla ilgili geri bildirimleri anlamak veya ölçmek mümkün olmaktadır. Örneğin, Avustralya ve Yeni Zelanda’da ‘sigarayla ilişkili göz hastalıkları’ konusunda toplum bilincini arttırmak için kitle medyası vasıtasıyla yapılan kampanyalar başarılı olmuştur (2). Bir başka çalışmada, Campinas Eyalet Universitesi Oftalmoloji Bölümü (UNICAMP) tarafından 1986 ve 1995 yılları arasında 74 farklı bölgede sürdürülen bir katarakt projesinde kitle medyasından yararlanılmış ve televizyon haberleri, radyo anonsları ve gazeteler içinde dağıtılan broşürler yardımıyla 60,404 kişi kendi kendini kontrol etmiştir (3). ‘Hastalarının Gözlerinden Oftalmologlar’ adlı bir çalışma ise hastaların %80’inin tıbbi bilgisinin kitle medyasına dayandığını ve sadece %20’sinin doktorlarının önerilerinden öğrendiğini ortaya koymuştur (4). Dünyanın önde gelen sosyal psikologlarından William McGuire ‘Büyük Medya Etkisi Efsanesi’ (The Myth of Massive Media Impact (5)) adlı önemli makalesinde kitle medyasının nasıl düşündüğümüz ve nasıl yaşadığımız konularında önemli etkileri olsa da, bu konulardaki medya ikna ediciliğinin nerdeyse hiç araştırmalarla belgelenmediğini anlatmıştı. Uzun yıllar boyunca, medya konusunda araştırma yapan uzmanlar, kitle medyasının toplumun davranışlarındaki ikna edici rolünün uzun süreli etkilerini belgelemenin zor olduğu söylemişlerdir. Bunun sebebi belki de medyanın günlük hayatımızın ayrılmaz bir parçası olması sebebiyle etkilerini incelemenin zorlaşmış olmasıdır. Bir parçası olduğumuz toplumun etkileriyle medyanın üzerimizdeki etkilerinin birbirinden ayırmak zor olsa da, toplumu bir seviyede şekillendiren medya değil mi zaten? Medyanın gücünü tartışmak yerine, kabul edip, medyanın sağlıkla ilgili haberlerinin ve kampanyalarının etkisini incelemek daha somut bir tavır olacaktır.


MEDYADA TIBBİ UYGULAMA HATALARINA YAKLAŞIM: NASIL İŞBİRLİĞİ YAPILABİLİR?

139

Kitle medyası, yıllardır, televizyon, radyo, gazete ve dergi gibi araçlarında sağlık konusunda kampanyalara yer vermektedir. Alıcının bu mesajlara maruz kalması genellikle pasif bir yolla olmaktadır. Sigara, alkol ve diğer uyuşturucuların kullanımı, kalp krizi için risk faktörleri, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, yol ve sürüş güvenliği, kanser taramaları ve önlemesi, kan ve organ bağışı gibi çeşitli sağlıkla ilgili davranışlar konusunda kitle medyası kampanyalar yapmaktadır. Birçok araştırmacı, medyanın sağlık kampanyalarıyla toplumda olumlu davranış değişikliklerine sebep olduğunu ve sağlıkla ilgili olumsuz davranış değişikliklerini de engellediğini ölçmüş ve bildirmiştir (6-11). Ancak bu davranış değişikliklerini uzun süreli ölçmek her sağlık kampanyası için mümkün olmadığından, bu davranış değişiklikleri bir yıla kadar olan kısa süreler ölçülmüş ve medyanın olumlu yönde etkili olabildiği ortaya konulmuştur. Kitle medyasının başarılı yani etkili olduğu sağlık kampanyaları olduğu gibi, etkisiz kaldığı sağlık kampanyaları da uzmanlar tarafından tartışılmış, araştırılmış ve ortaya konulmuştur. Medyadaki sağlıkla ilgili kampanyalar hakkında söylenebilecek en kesin veri, herhalde daha doğru bilgiye sahip olduklarıdır. Kıyasladığımız konu medyada yer alan sağlık haberleri olunca, uzmanlar tarafından veya uzmanlardan sağlanan bilgilerle hazırlanan ve doğru bilgiyi aktarma amacıyla sunulan sağlık kampanyaları, toplum üzerinde fazla etkileri olmasa da, daha doğru yolda kabul edilebilir. Medyadaki sağlık kampanyalarının büyük vaadi, sağlık konusunda doğru tanımlanmış davranış modellerini içeren mesajları, zaman içinde, büyük alıcılara ulaştırmaktır. Medya kuruluşlarının kendi hazırladıkları haberler için aynı şeyi söylemek kolay olmayabilir.

2. Tıbbi Uygulama Hatası Haberleri Medyatik Uygulama Hatalarına Dönerse Ne Yapılmalı? Toplum her zaman sağlıkla ilgili konularda bu kadar ilgili değildi. 1968’de, sadece on kişiden biri sağlık haberlerine önem verdiğini söylerken, otuz yıl sonra, bu rakam yükselmiş ve her iki kişiden biri sağlık haberlerini takip ettiğini söylemiştir (12). Halkın sağlıkla ilgili kaygısı ve sağlık haberlerine ilgisi arttıkça, sağlık muhabirlerinin da sayısı çoğalmıştır. Ancak ülkemizdeki sağlık muhabirlerinin nerdeyse tamamı alaylıdır, yani sağlık hakkındaki temel bilgilerini röportaj yaptıkları doktorlardan, görüş aldıkları uzmanlardan edinmişlerdir. Bunun sebebi de, ülkemizde son yıllara kadar gazetecilik bölümlerinde sağlık muhabirliği adı altında bir dersin olmamasıdır. Sıklıkla altını çizdiğim gibi, medyaya hakim olmak istiyorsanız, öncelikle medyanın işleyişine hakim olmalısınız. Tabii medya kuruluşlarının bir ticari şirket oldukları, dolayısıyla haberlerin ilgi çekici olmasının satışa yönelik bir kaygı taşıdığı bilgisi de tekrar hatırlanmalıdır. Birçok sağlık haberi, tıp dergilerinde yayınlanan bilimsel çalışmalardan


140

MEDYADA TIBBİ UYGULAMA HATALARINA YAKLAŞIM: NASIL İŞBİRLİĞİ YAPILABİLİR?

hazırlanmaktadır. Gazeteciler, yayına veya basıma haber hazırladıkları kısıtlı süre içinde, uzun bir bilimsel makaleyi herkesin anlayacağı bir seviyeye getirmek ve onun gündelik hayatla bağını kurarak haber değeri taşır hale getirmekle yükümlüler. Böylelikle bazı bilimsel ifadeler, araştırmanın bazı kısımları çıkartılabilir ve kısaltılabilir. Ancak sağlık haberlerindeki hataların, eksiklerin sebebi sadece gazetecinin kısıtlı zaman içinde orijinal çalışmayı kısaltıp, herkese yönelik bir haber şekline getirme telaşı değildir. Muhabir haberi hazırlama aşamasında araştırmakta olduğu sağlık konusunun topluma yarar ve zararlarını özellikle sorgulamalıdırlar çünkü okuyucu/izleyici haberdeki ‘‘mucize’’ bilgiyi sorgulamadan almakta ve hayatında uygulamaktadır. Birer ticari şirket olan medya kuruluşları satış yapmak ve para kazanmak zorundadır. Bu sebeple birçok haber türü gibi, sağlık haberleri de satışa yönelik olarak bu ‘cafcaflı’ ambalaja bürünmek ve ‘sözde’ yeni buluş eksenine yerleştirilmektedir. 2000 yılında sağlık haberlerinin izleyiciler üzerindeki etkisini ölçen bir çalışma bu alandaki diğer çalışmalarla paralel bulgulara ulaşmıştır; izleyicinin sağlık bilgisinin seviyesi ne olursa olsun, sağlık haberlerini takip ettiğini ve gazetecilerin haberi yazmakta kullandığı haber değerini oluşturan ‘‘yenilik’’, ‘‘sıra dışılık’’ gibi öğelerin hepsine ilgi gösterdiğini saptamıştır (13). Medyada yer alan sağlık kampanyalarında hedeflenen doğru yerleştirme amacıyla ters düşen bir başka şey, televizyondaki sağlıkla ilgili ‘şov’lardır. Medya istemeden de olsa ortalama izleyici üzerinde, bu sağlık programları sayesinde kötü bir etkiye sahip olabilmektedir. Çünkü bu programlar ve burada sunulan bilgiler ‘yanlış bilgilendirme’ olabileceği gibi, sağlıkla ilgili doğru alışkanlık yerleştirme amacı taşımayabiliyor. İzleyici ve okuyucu olarak, medyayla olan bu iletişimde alıcı tarafta olanlar için yapılması ilk sırada olan şey, muhabirin yapması gerekeni yapmaktır! Yani haberi veya edindiği bilgiyi kontrol etmek ve başka uzmanlara ve başka kaynaklara danışarak sonra uygulamaya geçirmek. Medyayla olan kitle iletişiminde haber kaynağı veya haberin kaynağı olarak yer alırsanız, yapmanız gerekenlerin başında medyanın işleyişini hatırlamak ve kanuni haklarını bilmek gelmektedir. Eğer siz haber kaynağı olarak bir gazetecinin telefon ederek, röportaj yaparak görüş aldığı bir uzmansanız, doğru bilgiyi kısa zamanda ve akıcı, herkesin anlayacağı bir dilde vermelisiniz. Haberin kaynağı olan bir uzmansanız, yani mesleğinizdeki bir uygulama hatanız sebebiyle haber konusu olmuşsanız, haber sizin bilginiz dışında yapılmışsa, hukuki işleyiş uygunsa, siz de medya çalışanlarına bilgi vermelisiniz. Doğru kaynaktan bilgi gelmediği müddetçe, gazeteci o bilgiyi elde etmek için her tür kaynağa ulaşmayı deneyecektir. Medyatik malpraktisin (uygulama hatası) bazı durumlarda, haberin esas konusu olan kişinin, kurumun, kuruluşun geri planda, suskun veya geç kalması sebebiyle ortaya çıktığını görmekteyiz. ‘‘Kötü uygulama hakkında iyi haber yapamayız’’ diyen gazeteci Edward R.


MEDYADA TIBBİ UYGULAMA HATALARINA YAKLAŞIM: NASIL İŞBİRLİĞİ YAPILABİLİR?

141

Murrow çok önemli bir sebep-sonuç ilişkisine değinmiştir. Tıbbi uygulama hataları olmasaydı, medyanın bu konudaki haberleri de olmayacaktı. Örneğin aydınlatılmış onam konusunda hastanın daha iyi ‘aydınlatılması’ gerekiyor. Bazen hasta onama dahil bir komplikasyon sebebiyle kendini hukuki olarak haklı ve alacaklı kabul edip harekete geçebiliyor ve destek için de kitle medyasını peşinden sürükleyebiliyor. Nasıl ki tıbbi uygulama hatalarının azaltılması ve hata sonrasında dava oranının düşürülmesi için doktor-hasta iletişimin önemli olduğunu sürekli konuşuyoruz, tıbbi uygulama hataları konusunda yapılan haberlerin doğru yayınlanması veya medyatik uygulama hatası haberlerin yayınlanmaması için doktor-gazeteci iletişiminin de ne kadar önemli olduğu hatırlamalıyız.

3. Haber Sizsiniz! / Haber Sizseniz... / Habersizseniz? Kitle Medyası Hata yaparsa? Telefonda veya yüz yüze röportajda verdiğiniz bilgiler haberin içinde yanlış ifadelerle kullanılırsa? Sizin bilginiz dışında, hakkınızda haklı veya haksız sebeplerle rahatsız edici, suçlayıcı veya rencide edici haber yapılırsa? Haber Sizsiniz! Bir gazeteciyle görüşürken nelere dikkat etmelisiniz? Öncelikle siz de kendinizi gazeteci gibi hissetmeli ve hazırlıklarını yapmalısınız. Yanınızda bir kayıt cihazı bulundurup röportajı kaydetmek, yazılı olarak vermeniz gereken bilgiler ve belgeler konusunda mutlaka yedekleri hazırlayıp gazeteciye onları teslim etmek, iki tarafın zamanını da etkili kullanmak adını, tüm akademik bilginizi akıtmadan, sadece sorulara kısa, anlaşılır ve hızlı yanıt vermek, bir uzman olarak görüş bildirdiğini unutmadan ‘‘ben/şahsen’’ ifadelerinden kaçınmak ve gazetecinin sizinle görüşmeye hazırlandığı gibi sizin de gazeteci, haberleri ve çalıştığı medya kuruluşu gibi konularda bilgi sahibi olmaya hazırlanmanız gibi aşamalar sizi kesinlikle medya konusunda daha profesyonel kılacaktır. Kişisel olarak bir basın danışmanıyla çalışmanız masraflı olabilir ancak bir kuruluş olarak medyayla doğru ve etkili ilişkiler kurabilmek için kendi bünyenizde çalışan veya kuruluşunuza dışarıdan destek sağlayan bir basın danışmanına kesinlikle ihtiyacınız vardır. Haber Sizseniz... Tıbbi bir uygulama hatası konusunda haber olmuşsanız ve haberler size sorulmadan yapılmışsa... Tabii ki öncelikli olarak haberi hazırlayan gazeteciyi arayarak kendi görüşünüzü bildirebilirsiniz. Yayın grubunun idari kadrosundaki daha yüksek seviyeden bir kişiyi aramak yerine, ilgili gazeteciyi aramak daha doğru bir ilk tercih olacaktır. Sonuçta, haberin doğru olması için bütün tarafların görüşüne ihtiyaç vardır. Tıbbi uygulama hatası yapmadığınız halde, haksız yere haber olmuşsanız, haberi yapan kuruluşun veya gazete ve derginin sorumlu müdürünü arayarak durumu açıklayabilir, bir düzeltme metni hazırlayarak gönderebilir ve ‘‘cevap ve düzeltme hakkınızı kullandığınızı’’ belirterek yayınlanmasını talep edebilirsiniz. Hakkınızda yapılan haberler haklı yere hazırlanmışsa, ancak yine de rencide edici


142

MEDYADA TIBBİ UYGULAMA HATALARINA YAKLAŞIM: NASIL İŞBİRLİĞİ YAPILABİLİR?

bir tavrı varsa, kişisel haklarınızı korumak için hukuki süreci başlatmanız gerekebilir. Habersizseniz? Peki tüm bu hatalı veya rencide edici haberlerin yayınlanmasından sonra neler yapabilirsiniz bilmiyorsanız... Anayasa’nın 32. maddesinde düzenlendiği şekliyle, ‘‘Düzeltme ve cevap hakkı ancak kişilerin haysiyet ve şereflerine dokunulması veya kendileriyle ilgili gerçeğe aykırı yayınlar yapılması hallerinde tanınır ve kanunla düzenlenir’’. Cevap ve düzeltme hakkı (tekzip), yalan veya kişilik haklarını ihlal eden haber, makale ve yayınların düzeltilmesini sağlayan bir hukuk yoludur. Tekzip hakkının doğması için, haberin kişinin ‘‘şeref ve haysiyetini ihlal edici veya kişiyle ilgili gerçeğe aykırı’’ nitelikte olması (Basın Kanunu, 14. Madde) ve yayının/basılmış eserlerin, herkesin görebileceği yerlerde sergilenmesi, dağıtılması, dinletilmesi ve satışa sunulması gerekmektedir. Böyle bir durumda karşı karşıya kaldığınızda, öncelikli olarak kendiniz bir düzeltme metni hazırlayabilir ve hukuki süreci başlatmadan ilgili gazetenin veya derginin sorumlu müdürüne ulaşarak ‘‘cevap ve düzeltme hakkınızı kullandığınızı’’ söyleyerek yayınlanmasını talep edebilirsiniz. Yayınlanmaması halinde, hukuki olarak harekete geçmeniz de ilk aşamada bu metnin yayınlanmasını sağlayacaktır. Anayasa’nın 32. maddesinin işaret ettiği, düzeltme ve cevap hakkını düzenleyen kanunlar şunlardır: * 5187 sayılı Basın Kanunu 14. maddesi, * 6112 sayılı Türkiye Radyo ve Televizyon Kanunu 18. maddesi, * 3984 sayılı Radyo ve Televizyon Kuruluş ve Yayınları Hakkında Kanun’un 28. maddesi. Son Söz... Günümüzde 4. kuvvet kabul edilen kitle medyası, yüzyıllardır övgülere de, eleştirilere de hedef olmuştur. Medya araçlarını etkin kullanabilmek için, medyanın işleyişini anlamak ve her bir medya kuruluşunun ticari bir şirket olduğu gerçeğini her daim hatırlamak gereklidir. Medyanın flaşlarına maruz kalanların keşfettiği kitle medyasının tek anahtarı şudur: ‘‘Medyayı kontrol eden, zihinleri de kontrol eder.’’  ‘‘Gazetelerde tek güvenilecek bölüm ilanlardır’’. Thomas Jefferson, 1743- 1826, Amerika Birleşik Devletleri 3. Başkanı  “ Onurlu bir adamın nasıl olup da biraz tiksinti duymadan bir gazeteyi eline alabildiğini anlayamıyorum.’’ Charles Baudelaire, 1821-1867, Fransız şair ve yazar  ‘‘Halkın bitmek bilmez bir her şeyi bilme merakı var. Bilinmeye değer şeyleri değil. Gazeteciler de, bunun farkında oldukları için, tam bir esnaf havasında, bu ihtiyacı karşılamaktadırlar.’’ Oscar Wilde, İrlandalı yazar ve şair, 1854-1990

 ‘‘Gazete okumazsanız, bilgilendirilmemiş olursunuz; gazete okursanız, yanlış bilgilendirilmiş olursunuz.’’

Mark Twain, 1835-1910, Amerikalı yazar  ‘‘Medya günümüzde kötü gazetecilik anlamına gelen bir kelimedir.’’


MEDYADA TIBBİ UYGULAMA HATALARINA YAKLAŞIM: NASIL İŞBİRLİĞİ YAPILABİLİR?

143

Graham Green, 1904-1991, İngiliz yazar ve gazeteci  ‘‘Bütün medya araçları hayatımızı yapay algılar ve keyfi değerlerle doldurmak için varlar.’’ Marshall McLuhan, 1911-1980, Kanadalı iletişim teorisyeni  ‘‘Medya dünya üzerindeki en güçlü kuruluş. Masumu suçlu ve suçluyu masum yapma güçleri var. Ve buna güç deniyor çünkü medya kitlelerin zihnini kontrol ediyor.’’ Malcolm X, 1925-1965, Amerikalı lider  ‘‘Gazetecilikle bir adamı ezebilirsiniz.’’ William Randolph Hearst, 1863-1951, Amerikalı medya patronu  ‘‘Medyadan nefret etmeyin, medyaya dönüşün.’’ Jello Biafra, 1958-, Amerikalı sanatçı

KAYNAKLAR 1. Biagi, S. (2006) Media/Impact: An Introduction to Mass Media, pp. 2-28, Cengage Learning, Belmont, USA. 2. Chapman, S. (2005) Cigarette pack warning: it can send you blind! British Journal of Ophthalmology: 7 June. 3. Eduardo Leite Arieta C, Nicolini Delgado AM, José NK, Temporini ER, Alves MR, de Carvalho Moreira Filho D. ‘‘Refractive errors and cataract as causes of visual impairment in Brazil’’ Ophthalmic Epidemiol. 2003;10:15-22. 4. Derk BA, Dapić NK, Milinković B, Loncar VL, Mijić V. Ophthalmologist In Patients’ Eyes. Coll Antropol. 2005;29 Suppl 1:85-9. 5. McGuire WJ. “The Myth of Massive Media Impact: Savagings and Salvagings”, Public Communication and Behavior 1986, pp. 173-257. 6. Wakefield MA, Loken B, Hornik RC. Use of Mass Media Campaigns to Change Health Behaviour. Lancet. 2010;376:1261-71. 7. Haug, M. Do Campaigns Really Change Behavior? New Understanding of the Behavioral Effects of Advertising, Political Campaigns and Health Campaings. 2003. 8. Randolph W, Viswanath K. Lessons learned from public health mass media campaigns: Marketing health in a crowded media world. Annu Rev Public Health. 2004;25:419-37. 9. Snyder, L.B. How effective are mediated health campaigns? In Rice, R.E. and Atkin, C.K. (Eds.), Public Communication Campaigns. Third Edition. Sage, Thousand Oaks. (2001) pp. 181-190. 10. Snyder LB. Health communication campaigns and their impact on behavior. J Nutr Educ Behav. 2007;39(2 Suppl):S32-40. 11. Snyder LB, Hamilton MA, Mitchell EW, Kiwanuka-Tondo J, Fleming-Milici F, Proctor D. A meta-analysis of the effect of mediated health communication campaigns on behaviour change in the United States. J Health Commun. 2004;9 Suppl 1:71-96. 12. Le Fanu, J. (1999) The Rise and Fall of Modern Medicine, p.28, Little Brown, UK. 13. Cooper CP, Roter DL. (2000) "If It Bleeds It Leads"? Attributes of TV Health News Stories


144

BÖLÜM E: TIBBİ UYGULAMA HATALARINDAN KORUNMA

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI Yard. Doç. Dr. Taner GÜVEN

That Drive Viewer Attention, Public Health Reports, July/August 2000:volume 11.

Tıbbi uygulama hatalarının sonucunda doğan zararların tazmini konusundaki anlayış ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Çoğu ülkede amaç zarar gören kişinin zararını karşılamak iken bazı ülkelerde tazminat tutarı sorumluyu cezalandırmak için bir araç olarak da görülmektedir. Tazminat sisteminin bir ceza olarak caydırıcılığını kabul eden ülkelerin öncülüğünü A.B.D. yapmıştır (1). Günümüzde ise bu sistem en yoğun eleştiriyi yine A.B.D. ‘nin kendi içinden almakta ve değiştirilmesi için yoğun kampanyalar düzenlenmektedir (2,3). Hekimin veya sağlık kuruluşunun kusuruna bağlı olarak tazminat “cezasına” karar veren batı ülkeleri A.B.D., Almanya ve İtalya’dır. Bu sistemin başlıca handikapı olarak kusura dayanmayan komplikasyonlar sonucu mağdur olmuş kişilerin zararlarının karşılanmaması gösterilmektedir. İkinci önemli konuda, caydırıcı tazminat sisteminde tıbbi uygulama hatası sonucu tahakkuk eden para miktarının ancak yarısı mağdurun eline geçmektedir. Diğer yarısı hukuk sistemi içerisinde kaybedilmektedir (4). Bu kayba alternatif yaratabilmek için tahkim sistemi oluşturulmuş fakat zaman içinde tahkim siteminin kaybı daha da arttırdığı görülmüştür. A.B.D’de incelenen zaman aralığında 20.000 başvurudan ancak 247’si tahkim ile çözülebilmiştir. Diğer olgular için yargı masraflarına bir de tahkim ücretleri eklenmiştir (5). Türkiye’de de 5684 sayılı kanunun 30. Maddesi çerçevesinde sadece üye şirketler hakkındaki şikayetler için başvurulabilen Sigorta Tahkim Komisyonu kurulmuştur. Bu komisyona başvuruda bulunmak için http://www.sigortatahkim.org/webdev/ internet adresinden temin edilebilen başvuru formu ve gerekli evrak ile birlikte aşağıdaki ücretlerin yatırıldığını gösteren bir makbuz göndermek yeterlidir. Bu komisyonun çalışmaları ile ilgili henüz bir


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

Uyuşmazlığa Konu Miktar (TL) 0 - 5.000 5.001 - 15.000 15.001 ve üzeri

145

Başvuru Ücreti (TL) 35 100 250

çalışma yapılmamıştır. Kusura dayanmayan sadece mağdurun gördüğü zararı karşılamaya yönelik sistemlerin uygulandığı başlıca batı kanadı ülkeleri ise İsveç, Yeni Zelanda ve İngiltere’dir. Bu ülkelerde tıbbi uygulama hatalarında sistem kaynaklı sağlık maliyetlerinin %50 civarında daha az olduğu bildirilmektedir (6). Malpraktis nedeni ile oluşan zararların finansmanı konusu da ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. İngiltere, Yeni Zelanda ve İsveç’te tamamen kamu kuruluşları tarafından karşılanırken, Fransa ve Avustralya’da karma sistemler yürürlüktedir. A.B.D.’de ise sadece özel sigorta şirketleri tarafından karşılanmaktadır. 2010 yılı itibari ile Türkiye’de de finansman sorumluluğu sadece özel sigorta şirketlerine yüklenilmiştir. A.B.D’lerinde 1970’lerden beri büyük mali krizlere sebep olan ve halen alternatif üretilmeye çalışılan tüm finansmanı özel sigortalara bırakma sisteminin niçin Türkiye’de de yürürlüğe sokulduğu bilinmemektedir (7-9). Örnek alınan A.B.D.’de sistemin mevcut sonuçlarına yüzeyel bir bakışla bile gördüğümüz tablo hiçte yüz güldürücü değildir. 45 ila 55 Milyar $ arası kayıp bildirilmektedir. Bu rakam sağlık bütçesinin %2,4’üne denk gelmektedir (10). PriceWaterhouseCoopers verilerine göre ise mali kayıp 200 Milyar $ civarındadır (11). Tutarlar bu kadar yüksek olunca sac ayaklarını avukatlar, özel bilirkişiler, hastalar ve doktorların oluşturduğu kendi “dava açma ve uzlaşma sektörünü (pazarını)” yaratmaktadır. A.B.D.’de Tüm hekimlerin %42’si dava edilmiş ve bunların %20’si iki veya daha fazla kere sanık sandalyesine oturmuştur. 55 Yaş üstü hekimlerin %61’i, 55 yaş üstü cerrahların ise %90’nı dava süreci yaşamıştır. Üstelik yapılan tıbbi uygulama hatası bildirimlerinin %90’nın mahkeme tarafından kabul edilmemesine veya uzlaşma ile çözülmüş olmasına rağmen bu oranlar gerçekleşmiştir (12). Türkiye’de de 2005 yılında kabul edilen, ağırlıklı olarak Almanya’dan olmakla birlikte birkaç farklı ülkeden bire bir tercüme edilmiş olan ceza kanunun yürürlüğe girmesi ile malpraktis davalarına artan bir ilgi gözlenmektedir. Yeni ceza kanunun taksirli suçlar için getirdiği kavramlar ve ceza artırımları ardından 2006 yılında mesuliyet sigortalarına Hekim klozu ilave edilmesinin artan bu ilgide rolü olduğu düşünülmektedir. Ertem ve arkadaşları en yüksek tirajlı 18 gazete’nin arşivlerini taramışlar ve 2000-2004 yılları arasındaki 5 yılda malpraktis ile ilgili 54 haber yapıldığını, 2005 ile 2007 yılları arasındaki 3 yılda ise bu sayının 118 olarak gerçekleştiğini bulmuşlardır. Temmuz 2010 tarihinden itibaren Türkiye’de Hekimlerin mesleklerini icra ederken sebep olabilecekleri maddi veya manevi zararların tazminini üstlenecek mali mesuliyet poliçesi satın alınması zorunluluğu getirilmiştir. Tüm özel sigorta poliçeleri Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen genel şartlar çerçevesinde düzenlenir. Rekabetçi piyasa şartlarında sigorta ettiren veya sigortalı ile sigorta


146

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

şirketi arasında genel şartlar ile çelişmemek ve sigortalı aleyhine olmamak koşulu ile özel şartlar belirlenebilir. Öncelikle genel şartları ele alarak pratiğe yansımalarının nasıl olabileceği konusunu tartışmak istiyoruz. Genel Şartlarda sigorta poliçesi yürürlükte iken meydana gelecek tıbbi uygulama hatalarının (sigortacı dili ile bundan sonra “hasar” olarak anılacaktır.) teminat kapsamı içinde sayılması için aşağıdaki ibareler konulmuştur. Hekim Poliçede belirtilen mesleki faaliyeti icra ederken, poliçe tarihinden önceki on yıllık dönemde veya sözleşme süresi içindeki mesleki faaliyeti nedeni ile verdiği zararlara bağlı olarak sözleşme süresi içinde kendisine yapılan tazminat taleplerine ve bu taleple bağlantılı yargılama giderleri ile hükmolunacak faize karşı, poliçede belirlenen limitler dahilinde teminat sağlar. Ancak on yıllık dönemin başlangıcı 30 Temmuz 2009’u geçemez. Bir aydan fazla sigortasız kalınan dönemlerde meydana gelen olaylara bağlı olarak sigortalı dönemlerde yapılan ihbarlar için sigorta koruması yoktur. Hekimin mesleki faaliyetine son vermesi halinde iki yıl içinde ortaya çıkabilecek tazminat talepleri teminat dahilindedir. Hekimlerin bu kurallardan mağdur olacağı açıktır. Pek çok hekim’in primleri çalıştığı kurum tarafından ödemekte veya maaşından kesilmektedir. Bu kurumun bir aydan fazla prim ödememesi halinde hekim korumasız kalmaktadır. On yıllık süre 2009 yılına yönelik ekstra süreyi saymaz isek ancak sigortalı olduğu zamanlar için işlemektedir. Primleri çalıştıkları kurumlar tarafından yatırılan hekimler için sigortasız oldukları zamana ait tazminat talepleri söz konusu kuruma yönlendirilmelidir. Poliçede yazılı iki yıllık zaman aşımı süresi mevcut kanunlardaki 10 yıllık zaman aşımının çok altındadır ve hak kaybına yol açmaktadır. Yani tıbbi hatadan kaynaklanan zararı için kişi on yıl içinde dava açma hakkına sahipken, olayın meydana geldiği yılda satın almış olduğunuz poliçe sizi ancak iki yıl korumaktadır. Siz priminizi ödeyerek görevinizi yerine getirmiş olduğunuz halde sigorta şirketi görevi olan maddi korumayı yerine getirmeyecektir. Hekim bu durumu önleyebilmek için ne yapabilir: - Poliçe satın alınırken veya şirket değiştirilirken mesleki faaliyet sona erdikten sonraki koruma süresinin özel şart ile 10 seneye çıkartılması, sigorta şirketleri arasında rekabet konusu haline getirilebilir. - Hekim yaptığı uygulama sonucunda uygulama hatası oluşup, oluşmadığını veya kendisine yönelik şikayetin yargıya yansıma şansını genellikle bilmektedir. Böyle bir durum meydana geldiği zaman kişinin dava açmasını beklemeden ve savunma psikolojisi içine girmeden olayı tüm detay ve evrak suretlerini ekleyerek anlattığı hasar ihbar belgesini, iadeli-taahhütlü mektup veya noter kanalı ile sigorta şirketine ulaştırmalıdır. Sonrasında sigorta şirketinin ek belge talepleri olursa bunları da mümkün olan en kısa zaman içinde yine resmi kanallardan sigorta şirketine göndermeli ve kendi adına açılan “muallak hasar dosyasının” numarasının kendisine resmi kanalla iletilmesini istemelidir. Bu işlemler yapılır ise sigorta şirketi ilgili “hasarı” mağdurun hukuki ilişki süresinin bitimine kadar teminat altında tutmakla yükümlü olacaktır. Sigorta şirketleri bu yolu “riziko” gerçekleşme şartını kişinin kendisinden tazminat talebinde bulunulduğunu öğrendiği an olarak tanımlayıp kapatmaya


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

147

çalışmışlardır. Muallak hasar (Outstanding Loss) tanımı meydana gelmiş ve sigorta şirketi tarafından bilinen bir hasara ilişkin olarak yapıldığı için, genel şartlarda yapılmış olan riziko tanımlaması hasar ihbarı yolu ile zaman aşımının 10 seneye çıkartılmasını önlememektedir.

Genel Şartlardaki Teminat Dışı Halleri (Sigortanın Karşılamayacağı Durumlar) Sigortalının, poliçede belirlenmiş ve sınırları hukuk kuralları veya etik kurallar ile tespit edilen mesleki faaliyetleri dışında gerçekleşmiş tazminat talepleri: Kendi iş yerinin sahibi sayılan özel muayenehane ve aile hekimlerini ilgilendirmektedir. Hastanın iş yeri dahilinde düşüp bacağını kırması gibi kusursuz sorumluluğunu doğuran durumları karşılamamaktadır. Ayrıca genel 3. Şahıs mesuliyet sigortası yaptırması gerekmektedir. Diğer meslek mensupları tek poliçe ile hem mesleki faaliyetlerinden hem de kusursuz sorumluluk ilkesinden oluşan hasarlarını teminat altına alabildiğinden, eşitlik ilkesine aykırı olduğunu ve düzeltilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Mesleki faaliyet sırasında kasten sebep olunan zararlar: Bu madde cinsel taciz, kötü muamele, hakaret gibi kötü uygulama iddiaları karşısında hekimi teminatsız bırakmaktadır. Halbuki bu tarz iddiaların genelde tüm hekimler ama özel olarak Psikiyatristler için mesleki risk olduğu açıktır. Dava açıldığında, hekim beraat etse de yüksek tutarda avukatlık masrafları oluşmaktadır. Maddenin hukuki masraflar açısından mesleğin doğasından kaynaklanan sorumluluklara ait riskleri dışlayacak şekilde ayrıntılı hale getirilmesi gerekmektedir. Sigortalı veya çalıştırdığı kişilerin alkol, uyuşturucu veya narkotik madde etkisinde olması: Tıbbi uygulama hataları, trafik kazaları gibi kolluk kuvvetlerinin süratle müdahale ettiği durumlar değildir. Bu gibi iddialar maddenin kan seviyesinin ölçümü gibi somut delillere dayanarak değil şahit marifeti ile dile getirilecektir. “Laboratuar tetkiki ile somut olarak saptanması halinde” ibaresinin eklenmesi veya tamamen kaldırılması gerekmektedir. Aksi takdirde hekim mağduriyetine yol açacağı öngörülmektedir. İnsani görevin yerine getirilmesi hariç, sigortalının, sigorta primine destek veren kuruluşların sorumluluk alanı dışındaki faaliyetlerden kaynaklanan tazminat talepleri: Bu madde tam gün ile ilgili düzenlemelere koşut olarak 28 Ağustos 2012 tarihinde yürürlüğe konmuştur fakat üç husus göz ardı edilmiştir. Birincisi Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı olup olmamalarına göre hekimlerin mesul müdürlük onayı ile birden fazla özel hastanede çalışabilmeleridir. İkincisi ise öğretim üyeleri part-time çalışma düzenini tercih ederek mesleklerini saat 17:00 ‘den sonra serbest olarak icra edebilmektedirler. Bu durumda olan hekimler yaptıkları iş ve


148

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

meslek, dolayısı ile de risk aynı olduğu halde birden fazla poliçe satın almak veya kadrolu olarak çalıştıkları kurumun prim desteğinden yoksun kalmak zorunda kalacaklardır. Üçüncüsü primi peşin olarak ödenmiş birisinin poliçe yılı içinde kurum değiştirdiğinde tekrar poliçe tanzim etmesi gerekecek olmasıdır. Diğer mesleklerin hiç birinde böyle bir şart olmadığına göre söz konusu madde yüzünden zarara uğrayacak hekimin anayasadaki eşitlik maddesine aykırı olduğu gerekçesi ile dava açması gerekecektir. Bu durumlara mahal vermemek için tamamen kaldırılması veya ayrıntılı hale getirilmesi gerekmektedir. İdari ve adli para cezaları dahil her tür ceza ve cezai şartlar: Bu madde mali sorumluluğu değil ceza hukukunu ilgilendirdiğinden ve cezai mesuliyetin bireysel olmasından hareketle değiştirilmesi hukuken mümkün görülmemektedir. Her türlü deneyden kaynaklanan tazminat talepleri: Bu madde özellikle Üniversite öğretim üyelerini teminatsız bırakmaktadır. Pozisyonlarının doğası gereği deneysel çalışmalar yapmak zorunda olan hekimler prim ödedikleri halde mesleki risklerinin tamamını teminat altına alamamaktadırlar. Bu madde etik kurul izni alınmamış deneylerden kaynaklanan tazminat talepleri olarak değiştirilmelidir.

Tarife (Prim Oluşturma Esasları) - Zorunlu sigorta olduğu için primler hazine müsteşarlığı tarafından belirlenmektedir. İlk olması sebebi ile sadece alt yapı maliyetleri göz önüne alınarak görece düşük primler belirlenmiştir. Süreç içinde hasarlar artıkça primler de artacak ve büyük ihtimal ile zorunlu trafik sigortasında olduğu gibi serbest tarifeye geçilecektir. Tıbbi uygulama hatalarını sadece özel sigortacılık marifeti ile finanse eden diğer ülke olan A.B.D.’de primler kriz yaratacak seviyede yüksektir (13). - Primler risk gruplarına göre belirlenmiştir. Risk grupları ayrı bir konu başlığı olarak ele alınacaktır. - Primlerin peşin ödenmesi genel şart olarak verilmiştir. Halbuki diğer sigorta çeşitlerinde taksitlendirilebilmektedir. - Hasarsızlık durumunda takip eden seneler için %20 indirim verilmektedir. (Diğer sigorta çeşitlerinde hasarsızlık indirimleri kademeli olarak %45’e kadar artabilmektedir.) - Hasar gerçekleşmesi durumunda ise takip eden senelerde poliçenin %50 zamlanması söz konusudur. İndirim oranı ile zam oranı arasındaki farkla açık olarak sigorta şirketleri kayırılmaktadır.

Risk Grupları Pratisyen hekim 2. Risk gurubu kabul edilmiştir. Acil Tıp uzmanı ise 4. Risk gurubu kabul edilmiştir. Türkiye şartlarında acil servislerde çoğunlukla pratisyen hekimlerin çalıştığı göz ardı edilmiştir.


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

149

Sivil psikiyatr 3. Gurupken askeri psikiyatr 2. Gurup kabul edilmiştir. Algoloji uzmanı 3. Gurupken, aynı işlemleri yapmaya yetkili anestezi uzmanı 4. Gurup’a dahil edilmiştir. Yukarıda sayılan örneklerden risk gruplarının Türkiye şartlarına uygun ve özenli hazırlanmadığı anlaşılmaktadır. Yeniden düzenlenmesine ihtiyaç vardır.

Rizikonun Gerçekleşmesi (Hekimin Kendisinden Tazminat Talep Edildiğini Öğrendiği An) Sigortacının bilgisi ve yazılı muvafakatı olması koşulu ile sigortalı tarafından ödeme yapılması. Genel şartlardaki en önemli maddelerden birisidir. Hekime; dava açılmadan mağdurla uzlaşarak ceza davasından kurtulma ve mesleki ününü devam ettirebilme şansı tanır. Türkiye’deki sigorta şirketleri sağlık çalışanının hakkı olmasına rağmen bu maddeyi işletmemektedirler. Alınan otomatik cevap dava sonucunun beklenmesi olmaktadır. Sistem hekimin sigorta şirketinin onayı olmadan uzlaşmasının önünü de tıkadığı için, hekimin davayı kesinlikle kaybedeceğine ve takdir edilecek tazminat ile yargılama giderlerinin uzlaşılan rakamın üstünde olacağına dair sigorta şirketini ikna etmesi gerekmektedir. Bunun için de hekimler sistemi iyi bilen aracılara ihtiyaç duyacaklardır. Sigorta şirketlerinin uzlaşmaya yanaşmamasının sebebi ise Amerikan Tıp Birliğinin verilerine göre dava yolu ile oluşan tazminatlar olay başına 200 bin $’a mal olurken uzlaşma yolu ile ödenen tazminatların olay başına 375 bin $’a mal olmasıdır (14).

Rizikonun Gerçekleşmesi Durumunda Hekimin Yapması Gerekenler - Haberdar olduğu andan itibaren rizikonun gerçekleştiğini, derhal sigortacıya ihbar etmek, - Sigortalının sorumluluğunu gerektirecek olayları 10 gün içinde sigortacıya bildirmek: Oluşan malpraktisi sigorta şirketine ihbar ederek 10 yıllık dava zaman aşımı süresini garanti altına almak isteyen hekimlere karşı konulmuştur. Sigortacı 10 gün içinde bildirim yapılmadığını ileri sürerek zaman aşımına sokabilecektir. Hekimlerin ihbarda bulunurken; “ riskin gerçekleştiğinden son on gün içinde haberdar olduğu “ ibaresini ihbar mektubuna muhakkak eklemesi gerekmektedir. - Sigorta sözleşmesi yokmuş gibi gerekli her türlü önlemi almak ve bu amaçla sigortacı tarafından verilecek mesleki faaliyet dışındaki sigortacılıkla ilgili makul talimatlara uymak, - Sigortacının talebi üzerine, olayın ve zararın nedeni ile hangi hal ve şartlar altında gerçekleştiğinin ve sonuçlarının tespitine; tazminat yükümlülüğü ve miktarı ile rücu hakkının kullanılmasına yarayacak, elde edilmesi mümkün bilgi ve belgeleri gecikmeksizin vermek - Sigortacının yazılı onayı olmadıkça, sorumluluğu veya tazminat talebini kısmen veya tamamen kabul etmemek, ödeme taahhüdünde bulunmamak,


150

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

zarar görenlere herhangi bir tazminat ödemesinde bulunmamak (sigortacının yazılı onayını almadan hekim mağdura ödeme yaparsa sigortacıdan hiçbir şekilde geri ödeme talep edemez.) - Zarardan dolayı, dava yolu ile veya başka yollarla bir tazminat talebi karşısında kaldığı veya aleyhine cezai kovuşturmaya geçildiği hallerde, durumdan sigortacıyı derhal haberdar etmek ve tazminat talebine ve cezai kovuşturmaya ilişkin olarak almış olduğu ihbarname, davetiye ve benzeri tüm belgeleri gecikmeksizin sigortacıya vermek zorundadır. - Hekim yukarıda sayılan yükümlülüklerine uymaz ise sigortacının tazminatı ödememe hakkı doğar.

Doğru Beyan Yükümlülüğü [Azami İyi Niyet; (Utmost Goodfaith) Prensibi] -Sigorta konusu ile ilgili başka sigorta sözleşmesi varsa bunları sigortacıya bildirmelidir. -Sigortalı ve sigorta ettirenin herhangi bir konuda beyanı yanlış veya eksik ise ve bu durum, sigortacının sözleşmeyi yapmaması veya daha ağır şartlarla yapmasına neden oluyorsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren 15 gün içinde sözleşmeden cayabilir veya sözleşmeyi yürürlükte tutarak aynı süre içinde prim farkını talep edebilir. Prim farkı 10 gün içinde kabul edilmez ise sözleşmeden cayılmış sayılır. -Sigortacı sigorta ettirene, cevaplaması için sorular içeren bir liste vermişse, sunulan listede yer alan sorular dışında kalan hususlara ilişkin olarak sigorta ettirene hiçbir sorumluluk yüklenemez, meğerki, sigorta ettiren önemli bir hususu kötü niyetle saklamış olsun. (Poliçe satın alırken doldurulan bilgi formunun bir kopyasını saklamak gerekir). -Bildirilmeyen veya yanlış bildirilen bir hususun ya da olgunun gerçek durumu sigortacı tarafından biliniyorsa, sigortacı beyan yükümlülüğünün ihlal edilmiş olduğunu ileri sürerek sözleşmeden cayamaz. İspat yükü sigorta ettirene aittir.

Genel Şartlar Diğer Konular - “Sigortacı sözleşmenin süresi içinde rizikonun gerçekleşmesi veya mevcut durumun ağırlaşması ihtimalini ya da sözleşmede riziko ağırlaşması olarak kabul edilebilecek olayların varlığını öğrendiği takdirde, bu tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi feshedebilir.” İbaresi sigortacıya mutlak güç vermektedir. Bu maddenin genel şartlardan mutlaka kaldırılması gerekmektedir. Bu madde ileride bir hekim mağdurlar ordusu yaratabilecek potansiyeldedir. -Uzmanlık öğrencisi uzmanlık eğitimine başladığı andan itibaren eğitimine başladığı dalın risk gurubuna dahil olmaktadır. Kamu kuruluşlarında primin yarısını hekimler kendileri ödediklerinden uzmanlık öğrencileri hocaları ile aynı primi


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

151

ödemek zorunda kalmakta ve ciddi gelir kaybına uğramaktadırlar. Ya profesör ile asistan arasında aldıkları maaş ve döner sermaye katkı tutarları arasında bir fark olmamalı yahut bu mümkün değil ise asistan primlerinin tamamı kurum tarafından karşılanmalıdır. -Grup sigortası şeklinde yapılamaz ilkesi sağlık çalışanları arasındaki eşitliği bozmaktadır. Özel kurumlar primleri kendileri ödediğinden yüzlerce kişi adına konuşmakta ve özel şartlarda çalışanları için ciddi avantajlar sağlayabilmektedirler. Özel Kurumlar; kağıt üzerinde öyle gözükmese bile pratikte grup sigortası yaptırmaktadırlar. Kamu kurumlarında veya kendi hesaplarına çalışan hekimler bu avantajdan faydalanamamaktadır. -Hekimler zorunlu sigorta teminatlarının yetmeyeceğini düşünerek ayrıca isteğe bağlı (ihtiyari) sigorta da yaptırmak istiyorlar ise oluşacak tazminatın iki poliçeleri arasında prim oranına bağlı olarak bölüneceğini unutmamalılar. (Yani zorunlu sigortanın teminatı yetmez ise ihtiyari sigorta devreye girmiyor ikisi aynı anda devreye giriyor.) Bu sebeple hasar ihbarı yaparken her iki poliçesine birden ve eğer farklı şirketlerdense muhakkak diğer şirketi ve poliçe numarasını bildirerek yapmalılar yoksa şirketler kendileri öğrendiklerinde kötü niyet olarak değerlendirip. Ödemede sorun yaratabilirler. -Sağlık çalışanının risk durumu değişir ise sigorta şirketine 8 gün içinde bildirmek zorundadır. Örnek: Uzmanlık öğrenciliğine başlaması, kamu sağlığı merkezinde çalışırken acil servise tayin olması gibi… Eğer bildirmez ise sigorta şirketi oluşacak tazminatı ödememe veya prim farkı oranına göre düşük ödeme hakkına sahip olacaktır. EK-1 Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları EK-2 19 Temmuz 2011 tarihli Tebliğ EK-3 28 Ağustos 2012 tarihli Tebliğ


152

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

KAYNAKLAR 1. The Value of Liability in Medical Malpractice; White M.J. ; Health Affairs ; 75-87 Fall 1994. 2. Erratum; Rosenzweig S., Levinson W., ; JGIM ; v:8 N:7 ; 404 3. Medical Malpractice: The Current Reform Proposals; Danzon P.M. ; JGIM ; V:10-N:4; 234-236 4. Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation.; Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, Brennan TA; N Engl J Med. 2006 May 11;354(19):2024-33. 5. The Unrealised Potential of Malpractice Arbitration; Metzlaff T.B. ; Wake Forrest Law Review ; Vol : 31; 203-230; 1996 6. Effects of the medical liability system in Australia, the UK, and the USA. ; Kessler DP, Summerton N, Graham JR; Lancet. 2006 Jul 15;368(9531):240-6. 7. Legislative Response to the Medical Malpractice Insurance Crisis: Constitutional Implications ; Redish, Martin H. ; 55 Tex. L. Rev. 759 (1976-1977) 8. State Responses to the Malpractice Insurance "Crisis" of the 1970s: An Empirical Assessment ; Frank A. Sloan ; Journal of Health Politics, Policy and Law 1985 9(4):629646. 9. Medical Malpractice İnsurance and Health Reform; Fernandez B., Webel B., Chu V.S., April 20101 ; http://healthcarereform.procon.org/sourcefiles/medical-malpracticeinsurance-health-reform-crs-2010.pdf (17/01/2011 tarihinde alıntılandı). 10. Malpractice Litigation, Defensive Medicine Cost Less Than Thought Robert Lowes Health Affairs. 2010;29(9):1569-1577. 11. The Facts about Medical Malpractice Liability Costs ; Lawrence J. McQuillan and Hovannes Abramyan ; PRI ; Vol: 7 No: 10 ; Oct. 2009. 12. Malpractice Threat to Physicians Pervasive, AMA Study Finds ; Mark Crane ; http://www.medscape.com/viewarticle/726376 (17/01/2011 tarihinde alıntılandı). 13. Changes in physician supply and scope of practice during a malpractice crisis: evidence from Pennsylvania. Mello MM, Studdert DM, Schumi J, Brennan TA, Sage WM. Health Aff (Millwood). 2007 May-Jun;26(3): 14. http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/363/prp-201001-claim-freq.pdf (19/01/2011 tarihinde alıntılanmıştır.)


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

153

EK-1 TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI Resmi Gazete Tarihi: 21.07.2010 Resmi Gazete No: 27648 Yürürlük Tarihi: 30.07.2010 A. SİGORTANIN KAPSAMI A.1. Sigortanın Konusu (Değişik: RG,19.07.2011-27999, Yürürlük:30.07.2011) Bu sigorta sözleşmesi ile 1219 sayılı Kanunun Ek 12 nci maddesi çerçevesinde, serbest ya da kamu veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler, diş tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanların poliçede belirtilen mesleki faaliyeti ifa ederken, sözleşme tarihinden önceki on yıllık dönemdeki veya sözleşme süresi içinde mesleki faaliyeti nedeniyle verdiği zararlara bağlı olarak sözleşme süresi içinde kendisine yapılan tazminat taleplerine ve bu taleple bağlantılı yargılama giderleri ile hükmolunacak faize karşı poliçede belirlenen limitler dahilinde teminat sağlar. Ancak on yıllık dönemin başlangıcı 30 Temmuz 2009’u geçemez ve bir aydan fazla sigortasız kalınan dönemlerde meydana gelen olaylara bağlı olarak sigortalı dönemlerde yapılan ihbarlar için sigorta koruması yoktur.Sigortalının Mesleki faaliyete son vermesi halinde, birinci paragraftaki teminata ek olarak, son sigorta sözleşmesi dönemindeki mesleki faaliyetinden dolayı sözleşmenin bitiş tarihinden iki yıl sonrasına kadar ortaya çıkabilecek talepler de teminat dahilindedir. A.2. Sigortanın Coğrafi Sınırı Bu sigorta, sigortalının Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde ifa ettiği mesleki faaliyetler için geçerlidir. A.3. Teminat Dışında Kalan Haller Aşağıdaki hâller teminat kapsamı dışındadır: a) Sigortalının, poliçede belirlenmiş ve sınırları hukuk kuralları veya etik kurallar ile tespit edilen mesleki faaliyeti dışındaki faaliyetlerinden kaynaklanan tazminat talepleri, b) Mesleki faaliyetin ifası sırasında sigortalı tarafından kasten sebep olunan her tür olay ile davranışları, c) Sigortalı veya çalıştırdığı kişilerin, poliçede belirtilen mesleki faaliyeti ifa ederken alkol, uyuşturucu ya da narkotik maddelerin tesiri altında bulunması sonucunda meydana gelen olaylar, ç) İdarî ve adlî para cezaları dahil her tür ceza ve cezai şartlar, d) (Ek Bent: RG,19.07.2011-27999, Yürürlük:30.07.2011) Her türlü deneyden kaynaklanan tazminat talepleri. A.4. Sigortanın Başlangıcı ve Sonu Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğlen saat 12.00’de başlar ve öğlen saat 12.00’de sona erer. B. ZARAR VE TAZMİNAT B.1. Rizikonun Gerçekleşmesi (Değişik: RG,19.07.2011-27999, Yürürlük:30.07.2011) Sigorta sözleşmesinin konusuna ilişkin olarak sigortalının kendisine tazminat talebinde bulunulduğunu öğrendiği anda riziko gerçekleşmiş sayılır.


154

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

B.2. Rizikoya İlişkin Olarak Sigorta Ettirenin ve Sigortalının Yükümlülükleri Sigortalı ve sigorta ettiren, aşağıdaki hususları yerine getirmekle yükümlüdür: a) Haberdar olduğu andan itibaren rizikonun gerçekleştiğini, beş gün içinde sigortacıya ihbar etmek, b) Sigorta sözleşmesi yokmuş gibi gerekli her türlü önlemi almak ve bu amaçla sigortacı tarafından verilecek mesleki faaliyet dışındaki sigortacılıkla ilgili makul talimatlara uymak, c) Sigortacının talebi üzerine, olayın ve zararın nedeni ile hangi hâl ve şartlar altında gerçekleştiğinin ve sonuçlarının tespitine; tazminat yükümlülüğü ve miktarı ile rücu hakkının kullanılmasına yarayacak, elde edilmesi mümkün bilgi ve belgeleri gecikmeksizin vermek, ç) Sigortacının yazılı onayı olmadıkça, sorumluluğu veya tazminat talebini kısmen veya tamamen kabul etmemek, ödeme taahhüdünde bulunmamak, zarar görenlere herhangi bir tazminat ödemesinde bulunmamak; d) Zarardan dolayı, dava yolu ile veya başka yollarla bir tazminat talebi karşısında kaldığı veya aleyhine cezai kovuşturmaya geçildiği hâllerde, durumdan sigortacıyı derhal haberdar etmek ve tazminat talebine ve cezai kovuşturmaya ilişkin olarak almış olduğu ihbarname, davetiye ve benzeri tüm belgeleri gecikmeksizin sigortacıya vermek, e) Sigorta konusu ile ilgili başka sigorta sözleşmesi varsa bunları sigortacıya bildirmek. B.3. Tazminat ve Ödenmesi Rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, özel durumlar hariç olmak üzere, hangi belgelerin istenileceği poliçe ekinde açık ve anlaşılır şekilde yer almak zorundadır. Sigortacı, talep edilen tazminat ve giderleri, hak sahibinin tazminata konu olay ve zarara ilişkin tespit tutanağını veya bilirkişi raporunu ve poliçe ekinde de yer alan diğer gerekli belgeleri eksiksiz olarak şirketin merkez veya kuruluşlarına ilettiği tarihten itibaren on beş iş günü içinde gerekli incelemeleri tamamlayıp sözleşmeye aykırı olmayan zararlara ilişkin tazminatı öder. B.4. Halefiyet Sigortacı, ödediği tazminat tutarınca, hukuken sigortalının yerine geçer. C. ÇEŞİTLİ HÜKÜMLER C.1. Sigorta Priminin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması Sigortacının sorumluluğu, primin ödenmesi ile başlar. Aksi kararlaştırılmadıkça, primin ödenmemesi hâlinde, poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu şart poliçeye yazılır. Prim ödemede temerrüde düşülmesi hâlinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır. C.2. Sigortalı veSigorta Ettirenin Sözleşme Yapıldığı Sırada Beyan Yükümlülüğü Sigortacı sigorta sözleşmesini, sigorta ettirenin veya bilgisinin olması durumunda sigortalının beyanı ve varsa teklifname ve eklerinde yazılı sorulara verdiği cevaplara dayanarak yapar. Sigortalı ve sigorta ettirenin beyanı yanlış veya eksik ise ve bu durum, sigortacının sözleşmeyi yapmaması veya daha ağır şartlarla yapmasına neden oluyorsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir veya sözleşmeyi yürürlükte tutarak aynı süre içinde prim farkını talep edebilir.


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

155

Sigorta ettiren, talep edilen prim farkını kabul ettiğini sekiz gün içinde bildirmediği takdirde sözleşmeden cayılmış olur. Ancak, prim farkının kabul edilmemesi nedeniyle sözleşmeden cayılması, sigortacının gerçeğe aykırı veya eksik beyanı öğrendiği tarihten itibaren bir aylık süre içinde gerçekleşmek durumundadır. Sigortalı vesigorta ettirenin kasıtlı davrandığının anlaşılması hâlinde sigortacı, sözleşmeden cayabilir ve gün esasına dayanarak hesap edilen prime hak kazanır. C.3. Sözleşmenin Devamı Sırasındaki Beyan Yükümlülüğü Sözleşmenin devamı sırasında sigortacının izni olmadan rizikoya etki edici nitelikte değişiklik yapılması hâlinde sigorta ettiren veya sigortalı durumu sekiz gün içinde sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Durumun sigortacı tarafından öğrenilmesinden sonra, değişiklik, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiren hâllerden ise sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını talep etmek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren, talep edilen prim farkını kabul ettiğini sekiz gün içinde bildirmediği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi, gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer. Rizikodaki değişikliği öğrenen sigortacı, sigorta hükmünün devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa fesih ve prim talep hakkı düşer. Değişiklik, rizikoyu hafifletici nitelikte ve daha az prim uygulamasını gerektirir hâllerden ise; sigortacı, bu değişikliğin yapıldığı tarihten sözleşmenin sona ermesine kadar geçecek süre için gün esasına göre hesap edilecek prim farkını sigorta ettirene geri verir. Sigortacının sözleşmeyi bu değişiklere göre yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiren hâllerde: a) Sigortacı durumu öğrenmeden önce, b) Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde, c) Fesih ihbarının hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde, riziko gerçekleşirse, sigortacı, tazminatı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki orana göre öder. C.4. Sigorta Ettirenin ve Sigortalının Durumu Bu genel şartlarda düzenlenen sigorta ettirenin borç ve yükümlülüklerinin sigortalı tarafından veya sigortalıya yüklenen yükümlülüklerin sigorta ettiren tarafından yerine getirilmesi hâllerinde, borç ve yükümlülükler, ifa edilmiş sayılır. Ancak sigortacının sırf bu nedenle durumunun ağırlaştığını ileri sürerek itiraz etme hakkı saklıdır. C.5. Tebliğ ve İhbarlar Sigortalının ve sigorta ettirenin bildirimleri, sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık eden acenteye yapılır. Sigortacının bildirimleri de sigortalıya karşı yapılacaksa sigortalının, sigorta ettirene karşı yapılacaksa sigorta ettirenin son bildirilen adresine noter eliyle veya taahhütlü mektupla yapılır. Taraflara imza karşılığı elden verilen mektup veya telgrafla yapılan bildirimler de taahhütlü mektup hükmündedir.Güvenli elektronik imza kullanılarak elektronik ortamda yapılan ve sigortacıya, sigortalıya ve sigorta ettirene ulaştığı kanıtlanabilen bildirimler de geçerli sayılır.


156

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

C.6. Mesleki Faaliyete Son Verilmesi Poliçede tanımlanan mesleki faaliyete son verilmesi hâlinde sigorta sözleşmesi sona erer ve işlemeyen günlere ait prim sigorta ettirene iade edilir. C.7. Ticari ve Mesleki Sırların Saklı Tutulması Sigortacı ve sigortacı adına hareket edenler bu sözleşmenin yapılması dolayısıyla sigortalıya ve sigorta ettirene ilişkin öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur. C.8. Yetkili Mahkeme Sigorta sözleşmesinden doğan anlaşmazlıklar nedeniyle sigortacı aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketinin merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu yerdeki, sigortalı veyasigorta ettiren aleyhine açılacak davalarda ise davalının ikametgahının bulunduğu yerdeki mahkemedir. C.9. Zamanaşımı Sigorta sözleşmesinden doğan bütün talepler iki yılda zaman aşımına uğrar. C.10. Özel Şartlar Taraflar, sigorta ettiren ve sigortalının aleyhine olmamak üzere özel şartlar kararlaştırabilir.

EK-2 19 Temmuz 2011 SALI

Resmî Gazete TEBLİĞ Başbakan Yardımcılığı ile Sağlık Bakanlığından:

Sayı : 27999

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASINDA KURUM KATKISINA İLİŞKİN USUL VE ESASLARA DAİR TEBLİĞ İLE YAYIMLANAN TARİFE VE TALİMAT İLE GENEL ŞARTLAR’DA DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA İLİŞKİN TEBLİĞ MADDE 1- 21 Temmuz 2010 tarih ve 27648 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında Kurum Katkısına İlişkin Usul ve Esaslara Dair 2010/1 sayılı Tebliğ ile yayımlanan “Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Tarife ve Talimatı”nın; a) A.Tarife başlıklı bölümünün 1 inci maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir. “1. Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında her bir olay için azami teminat tutarı 400.000 TL’dir. Her durumda sözleşme kapsamında ödenecek tazminat miktarı 1.800.000 TL’yi aşamaz.” b) A.Tarife başlıklı bölümünün 4 üncü maddesinin üçüncü fıkrasına, “...herhangi bir” ifadesinden sonra gelmek üzere “ihbar ya da” ifadesi, fıkranın sonuna, son cümle olarak “İhbarın gerçekleştiği ancak tazminatın ödenmediği durumlarda herhangi bir indirim veya zam uygulanmaz.” ifadesi eklenmiştir.


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

157

c) Ek-1’inde yer alan “Risk Grupları Tablosu”nda aşağıdaki değişiklikler yapılmıştır. - 69 kod numaralı “Pedodonti” uzmanlık dalının adı “Çocuk Diş Hekimliği” olarak değiştirilmiştir. - 79 kod numaralı “Sitoloji (Sitopatoloji)” uzmanlık dalının risk grubu 1. Grup olarak değiştirilmiştir. - 90 kod numaralı “Tıbbi Parazitoloji(Parazitoloji)” uzmanlık dalının risk grubu 1.Grup olarak değiştirilmiştir. - 96 kod numarasıyla 3.Risk Grubunda yer almak üzere “Restoratif Diş Tedavisi” uzmanlık dalı eklenmiştir. - 97 kod numarasıyla 2. Risk Grubunda yer almak üzere “Ağız-Diş-Çene Radyolojisi” uzmanlık dalı eklenmiştir. - 98 kod numarası ile 2. Risk Grubunda yer almak üzere “Gelişimsel Pediatri” uzmanlık dalı eklenmiştir. MADDE 2- 21 Temmuz 2010 tarih ve 27648 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında Kurum Katkısına İlişkin Usul ve Esaslara Dair 2010/1 sayılı Tebliğ ile yayımlanan “Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları”nın; a) A. Sigortanın Kapsamı bölümünde yer alan “A.1. Sigortanın Konusu” başlıklı madde aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir. “Bu sigorta sözleşmesi, 1219 sayılı Kanunun Ek 12 nci maddesi çerçevesinde, serbest ya da kamu veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler, diş tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanların poliçede belirtilen mesleki faaliyeti ifa ederken, sözleşme tarihinden önceki on yıllık dönemdeki veya sözleşme süresi içindeki mesleki faaliyeti nedeniyle verdiği zararlara bağlı olarak sözleşme süresi içinde kendisine yapılan tazminat taleplerine ve bu taleple bağlantılı yargılama giderleri ile hükmolunacak faize karşı, poliçede belirlenen limitler dahilinde teminat sağlar. Ancak on yıllık dönemin başlangıcı 30 Temmuz 2009’u geçemez ve bir aydan fazla sigortasız kalınan dönemlerde meydana gelen olaylara bağlı olarak sigortalı dönemlerde yapılan ihbarlar için sigorta koruması yoktur. Sigortalının mesleki faaliyete son vermesi halinde, birinci paragraftaki teminata ek olarak, son sigorta sözleşmesi dönemindeki mesleki faaliyetinden dolayı sözleşmenin bitiş tarihinden iki yıl sonrasına kadar ortaya çıkabilecek talepler de teminat dahilindedir.” b) A. Sigortanın Kapsamı bölümünde yer alan “A.3. Teminat Dışında Kalan Haller” başlıklı maddeye aşağıda yer alan (d) fıkrası eklenmiştir. “d) Her türlü deneyden kaynaklanan tazminat talepleri.” c) B. Zarar ve Tazminat bölümünde yer alan “B.l. Rizikonun Gerçekleşmesi” başlıklı madde aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir. “Sigorta sözleşmesinin konusuna ilişkin olarak sigortalının kendisine tazminat talebinde bulunulduğunu öğrendiği anda riziko gerçekleşmiş sayılır.” MADDE 3- Bu Tebliğ 30/7/2011 tarihinde yürürlüğe girer. MADDE 4- Bu Tebliğ hükümlerini Hazine Müsteşarlığının bağlı olduğu Bakan ve Sağlık Bakanı yürütür.


158

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

EK-3 28 Ağustos 2012 SALI

Resmî Gazete

Sayı : 28395

TEBLİĞ Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) ile Sağlık Bakanlığından: TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASINDA KURUM KATKISINA İLİŞKİN USUL VE ESASLARA DAİR TEBLİĞ (TEBLİĞ NO: 2010/1)’DE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ MADDE 1- 21/7/2010 tarihli ve 27648 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında Kurum Katkısına İlişkin Usul ve Esaslara Dair Tebliğ (Tebliğ No: 2010/1)’in ekinde yer alan “Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları” aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir. “A. SİGORTANIN KAPSAMI A.1. Sigortanın Konusu Bu sigorta sözleşmesi, 1219 sayılı Kanunun Ek 12 nci maddesi çerçevesinde, serbest ya da kamu veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler, diş tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanların poliçede belirtilen mesleki faaliyeti ifa ederken, sözleşme tarihinden önceki on yıllık dönemdeki veya sözleşme süresi içinde mesleki faaliyeti nedeniyle verdiği zararlara bağlı olarak sözleşme süresi içinde kendisine yapılan tazminat taleplerine, bu taleple bağlantılı yargılama giderleri ile hükmolunacak faize ve sigortalı aleyhine ileri sürülen tazminat talebine ilişkin makul giderlere karşı poliçede belirlenen limitler dahilinde teminat sağlar. Ancak on yıllık dönemin başlangıcı 30 Temmuz 2009’u geçemez ve bir aydan fazla sigortasız kalınan dönemlerde meydana gelen olaylara bağlı olarak sigortalı dönemlerde yapılan ihbarlar için sigorta koruması yoktur. Sigortalının mesleki faaliyete son vermesi halinde, birinci paragraftaki teminata ek olarak, son sigorta sözleşmesi dönemindeki mesleki faaliyetinden dolayı sözleşmenin bitiş tarihinden iki yıl sonrasına kadar ortaya çıkabilecek talepler de teminat dahilindedir. A.2. Sigortanın Coğrafi Sınırı Bu sigorta, sigortalının Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde ifa ettiği mesleki faaliyetler için geçerlidir. A.3. Teminat Dışında Kalan Haller Aşağıdaki hâller teminat kapsamı dışındadır: a) Sigortalının, poliçede belirlenmiş ve sınırları hukuk kuralları veya etik kurallar ile tespit edilen mesleki faaliyeti dışındaki faaliyetlerinden kaynaklanan tazminat talepleri, b) Mesleki faaliyetin ifası sırasında sigortalı tarafından kasten sebep olunan her tür olay ile davranışları,


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

159

c) Sigortalı veya çalıştırdığı kişilerin, poliçede belirtilen mesleki faaliyeti ifa ederken alkol, uyuşturucu ya da narkotik maddelerin tesiri altında bulunması sonucunda meydana gelen olaylar, ç) İnsani görevin yerine getirilmesi hariç, sigortalının, sigorta primine destek veren kuruluşların sorumluluk alanı dışındaki faaliyetlerinden kaynaklanan tazminat talepleri, d) İdarî ve adlî para cezaları dahil her tür ceza ve cezai şartlar, e) Her türlü deneyden kaynaklanan tazminat talepleri. A.4. Sigortanın Başlangıcı ve Sonu Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğlen saat 12.00’de başlar ve öğlen saat 12.00’de sona erer. B. ZARAR VE TAZMİNAT B.1. Rizikonun Gerçekleşmesi Sigorta sözleşmesinin konusuna ilişkin olarak sigortalının kendisine tazminat talebinde bulunulduğunu öğrendiği ya da zarar görenin doğrudan doğruya sigortacıya başvurduğu anda riziko gerçekleşmiş sayılır. B.2. Rizikoya İlişkin Olarak Sigorta Ettirenin Yükümlülükleri Sigorta ettiren, aşağıdaki hususları yerine getirmekle yükümlüdür: a) Haberdar olduğu andan itibaren rizikonun gerçekleştiğini derhal sigortacıya bildirmek, b) Sigortalının sorumluluğunu gerektirecek olayları, on gün içinde, sigortacıya bildirmek, c) Sigorta sözleşmesi yokmuş gibi, imkanları ölçüsünde zararın önlenmesi, azaltılması ve artmasının önlenmesi için gerekli her türlü önlemi almak ve bu amaçla sigortacı tarafından verilecek mesleki faaliyet dışındaki sigortacılıkla ilgili makul talimatlara uymak, ç) Sigortacının talebi üzerine, olayın ve zararın nedeni ile hangi hâl ve şartlar altında gerçekleştiğinin ve sonuçlarının tespitine; tazminat yükümlülüğü ve miktarı ile rücu hakkının kullanılmasına yarayacak, elde edilmesi mümkün bilgi ve belgeleri makul sürede vermek, d) Zarardan dolayı, dava yolu ile veya başka yollarla bir tazminat talebi karşısında kaldığı veya aleyhine cezai kovuşturmaya geçildiği hâllerde, durumdan sigortacıyı derhal haberdar etmek ve tazminat talebine ve cezai kovuşturmaya ilişkin olarak almış olduğu ihbarname, davetiye ve benzeri tüm belgeleri gecikmeksizin sigortacıya vermek, e) Sigorta konusu ile ilgili başka sigorta sözleşmesi varsa bunları sigortacıya bildirmek. B.3. Rizikoya İlişkin Olarak Sigortacının Hak, Borç ve Yükümlülükleri B.3.1. Giderlerin Ödenmesi Sigortacı, zararı önleme, azaltma, artmasına engel olma ve rücu haklarının korunmasına yönelik sigortalının yaptığı makul giderleri, bunlar faydasız kalmış olsalar bile, sigorta tazminatından ayrı olarak tazmin eder. Sigortacı, sigorta ettirenin istemi üzerine giderlerin karşılanması amacıyla gerekli tutarı avans olarak ödemek zorundadır. B.3.2. Tazminata İlişkin Avans Verilmesi


160

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

Sigortacı, sigortalının talebi üzerine, tazminat talebine ilişkin giderler için avans vermek zorundadır. B.3.3. Tazminatın Ödenmesi Rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, özel durumlar hariç olmak üzere, hangi belgelerin istenileceği poliçe ekinde açık ve anlaşılır şekilde yer almak zorundadır. Sigorta tazminatı, rizikonun gerçekleşmesini müteakip ve rizikoyla ilgili belgelerin sigortacıya verilmesinden sonra sigortacının edimine ilişkin araştırmaları bitince ve her hâlde rizikonun gerçekleştiğine ilişkin bildirimin yapılmasından kırkbeş gün sonra muaccel olur. Sigortacıya yüklenemeyen bir kusurdan dolayı inceleme gecikmişse süre işlemez. Araştırmalar, rizikonun gerçekleştiğine ilişkin bildirimin yapılmasından ya da zarar görenin doğrudan sigortacıya başvurmasından başlayarak üç ay içinde tamamlanamamışsa; sigortacı, tazminattan mahsup edilmek üzere, tarafların mutabakatı veya anlaşmazlık hâlinde mahkemece yaptırılacak ön ekspertiz sonucuna göre süratle tespit edilecek hasar miktarının en az yüzde ellisini avans olarak öder. Borç muaccel olunca, sigortacı ihtara gerek kalmaksızın temerrüde düşer. Sigortacının temerrüt faizi ödeme borcundan kurtulmasını öngören sözleşme hükümleri geçersizdir. B.3.4. Sigortalıya Yardım Sigortacı, sigortalı tarafından usulüne uygun olarak bildirimde bulunulması ya da zarar gören tarafından kendisine doğrudan talepte bulunulmasından itibaren beş gün içinde, zarara uğrayanın istemleriyle ilgili olarak ve sigortalının adına, fakat sorumluluk ve tüm giderler kendisine ait olmak üzere, gerekli hukuki işlemlerin gerçekleştirilip, kararların alınmasını ve ayrıca savunmaya yardımda bulunmayı üstlenip üstlenmeyeceğini sigortalıya bildirir. Bu sürenin sonuna kadar yapılması zorunlu işlemleri sigortalı yürütür. Sigortacı yaptığı işlemlerde sigortalının hak ve menfaatlerini gözetir. Sigortacı bildirimde bulunmamışsa, sigortalı aleyhine kesinleşen tazminatı öder. Ancak, sigortalının sigortacının onayını almadan yaptığı sulh sözleşmesi, bildirimden itibaren onbeş gün içinde onay verilmemişse, sigortacıya karşı geçersizdir; sigortacı haklı olmayan sebeplerle sulhe onay vermekten kaçınamaz. B.3.5. Sigortacının Zarar Görenden Bilgi Alma Hakkı Sigortacı, zarara sebep olan olayın ve zarar miktarının belirlenmesi amacıyla, zarar görenden bilgi isteyebilir. Zarar gören, sağlanması ihtimali bulunan ve istenilmesi haklı görülebilecek ilgili tüm belgeleri sigortacıya vermek zorundadır. Zarar görenin bu zorunluluğa uymaması hâlinde, durumun zarar görene yazılı bildirilmiş olması kaydıyla, sigortacının sorumluluğu, zorunluluk yerine getirilmiş olsaydı ödemek zorunda kalacağı miktarla sınırlıdır. B.3.6. Zarar Görenle İlişkide İfa Yükümlülüğü Sigortacı, sigortalıya karşı ifa borcundan tamamen veya kısmen kurtulmuş olsa da, zarar gören bakımından ifa borcu, zorunlu sigorta miktarına kadar devam eder. Sigorta ilişkisinin sona ermesi, zarar görene karşı ancak, sigortacının sözleşmenin sona erdiğini veya ereceğini yetkili mercilere bildirmesinden bir ay sonra hüküm doğurur. Zarar, sosyal güvenlik kurumları tarafından karşılandığı ölçüde sigortacının sorumluluğu sona erer.


TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

161

B.4. Halefiyet Sigortacı, ödediği tazminat tutarınca, hukuken sigortalının yerine geçer. B.5. Doğrudan Dava Hakkı Zarar gören, uğradığı zararın sigorta bedeline kadar olan kısmının tazminini, sigorta sözleşmesi için geçerli zamanaşımı süresi içinde kalmak şartıyla, doğrudan sigortacıdan isteyebilir. C. ÇEŞİTLİ HÜKÜMLER C.1. Sigorta Priminin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması Sigortacının sorumluluğu, primin ödenmesi ile başlar. Aksi kararlaştırılmadıkça, primin ödenmemesi hâlinde, poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu şart poliçeye yazılır. C.2. Sigortalı ve Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapıldığı Sırada Beyan Yükümlülüğü Sigorta ettiren sözleşmenin yapılması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Sigortacıya bildirilmeyen, eksik veya yanlış bildirilen hususlar, sözleşmenin değişik şartlarda yapılmasını gerektirecek nitelikte ise, önemli kabul edilir. Sigortacı tarafından yazılı veya sözlü olarak sorulan hususlar, aksi ispat edilinceye kadar önemli sayılır. Sigortacı sigorta ettirene, cevaplaması için sorular içeren bir liste vermişse, sunulan listede yer alan sorular dışında kalan hususlara ilişkin olarak sigorta ettirene hiçbir sorumluluk yüklenemez; meğerki, sigorta ettiren önemli bir hususu kötü niyetle saklamış olsun. Sigortacı için önemli olan bir husus bildirilmemiş veya yanlış bildirilmiş olduğu takdirde, sigortacı onbeş gün içinde sözleşmeden cayabilir veya prim farkı isteyebilir. İstenilen prim farkının on gün içinde kabul edilmemesi hâlinde, sözleşmeden cayılmış kabul olunur. Önemli hususun sigorta ettirenin kusuru sonucu öğrenilememiş olması veya sigorta ettiren tarafından önemli sayılmaması durumu değiştirmez. Ancak, bildirilmeyen veya yanlış bildirilen bir hususun ya da olgunun gerçek durumu sigortacı tarafından biliniyorsa, sigortacı beyan yükümlülüğünün ihlal edilmiş olduğunu ileri sürerek sözleşmeden cayamaz. İspat yükü sigorta ettirene aittir. Sigortacı, cayma hakkının kullanılmasından açıkça veya zımnen vazgeçmişse veya caymaya yol açan ihlale kendisi sebebiyet vermişse ya da sorularından bazıları cevapsız bırakıldığı hâlde sözleşmeyi yapmışsa sözleşmeden cayamaz. Cayma hâlinde, sigorta ettiren kasıtlı ise, sigortacı rizikoyu taşıdığı süreye ait primlere hak kazanır. C.3. Sözleşmenin Devamı Sırasındaki Beyan Yükümlülüğü Sigorta ettiren, sözleşmenin yapılmasından sonra, sigortacının izni olmadan rizikoyu veya mevcut durumu ağırlaştırarak tazminat tutarının artmasını etkileyici davranış ve işlemlerde bulunamaz. Sigorta ettiren veya onun izniyle başkası, rizikonun gerçekleşme ihtimalini artırıcı veya mevcut durumu ağırlaştırıcı işlemlerde bulunursa yahut sözleşme yapılırken açıkça riziko ağırlaşması olarak kabul edilmiş bulunan hususlardan biri gerçekleşirse derhâl; bu işlemler bilgisi dışında yapılmışsa, bu hususu öğrendiği tarihten itibaren en geç on gün içinde durumu sigortacıya bildirir. Sigortacı sözleşmenin süresi içinde, rizikonun gerçekleşmesi veya mevcut durumun ağırlaşması ihtimalini ya da sözleşmede riziko ağırlaşması olarak kabul edilebilecek olayların varlığını öğrendiği takdirde, bu tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi feshedebilir veya prim farkı isteyebilir. Farkın on gün içinde kabul edilmemesi hâlinde sözleşme feshedilmiş sayılır. Meğer ki, rizikonun artmasına, sigortacının menfaatiyle ilişkili bir husus ya da sigortacının


162

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI

sorumlu olduğu bir olay veya insanî bir görevin yerine getirilmesi sebep olmasın. Sigortacı, rizikonun gerçekleşmesinden önce, sigorta ettirenin beyan yükümlülüğünü kasıtlı olarak ihlal ettiğini öğrenince, birinci fıkraya göre sözleşmeyi feshetse bile, değişikliğin meydana geldiği sigorta dönemine ait prime hak kazanır. C.4. Sigorta Ettirenin ve Sigortalının Durumu Sigorta ettirenin bilgisine ve davranışına hukuki sonuç bağlanan durumlarda, sigortadan haberi olması şartı ile sigortalının da lehtarın bilgisi ve davranışı da dikkate alınır. C.5. Tebliğ ve İhbarlar Sigortalının ve sigorta ettirenin bildirimleri, sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesi yapan ya da yapılmasına aracılık eden acenteye yapılır. Sigortacının bildirimleri de sigortalıya karşı yapılacaksa sigortalının, sigorta ettirene karşı yapılacaksa sigorta ettirenin son bildirilen adresine noter eliyle veya taahhütlü mektupla yapılır. Taraflara imza karşılığı elden verilen mektup veya telgrafla yapılan bildirimler de taahhütlü mektup hükmündedir. Güvenli elektronik imza kullanılarak elektronik ortamda yapılan ve sigortacıya, sigortalıya ve sigorta ettirene ulaştığı kanıtlanabilen bildirimler de geçerli sayılır. C.6. Sigorta Sözleşmesinin Son Bulması Sigorta sözleşmesi; poliçede tanımlanan mesleki faaliyete son verilmesi, sigortacının iflası, sözleşmenin feshi ve sözleşmeden cayılma hâllerinde son bulur. Mevzuattan kaynaklanan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla sözleşmenin son bulması durumunda işlemeyen günlere ait prim sigorta ettirene iade olunur. C.7. Özel Fesih Nedenleri Sigorta ettiren, sigortacının sorumluluğu başlamadan önce, kararlaştırılmış primin yarısını ödeyerek sözleşmeden cayabilir. Sigortacının, konkordato ilan etmesi, ilgili sigorta dalına ilişkin ruhsatının iptal edilmesi veya sözleşme yapma yetkisinin kaldırılması gibi hâllerde; sigorta ettiren, bu olguları öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sigorta sözleşmesini feshedebilir. Sigorta ettiren, aciz hâline düşen veya hakkında yapılan takip semeresiz kalan sigortacıdan, taahhüdünün yerine getirileceğine ilişkin teminat isteyebilir. Bu istemden itibaren bir hafta içinde teminat verilmemiş ise sigorta ettiren sözleşmeyi feshedebilir. C.8. Ticari ve Mesleki Sırların Saklı Tutulması Sigortacı ve sigortacı adına hareket edenler bu sözleşmenin yapılması dolayısıyla sigortalıya ve sigorta ettirene ilişkin öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur. C.9. Zamanaşımı Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler, alacağın muaccel olduğu tarihten başlayarak iki yıl ve sigorta tazminatına ilişkin istemler her hâlde rizikonun gerçekleştiği tarihten itibaren on yıl geçmekle zamanaşımına uğrar. C.10. Özel Şartlar Taraflar, sigorta ettiren ve sigortalının aleyhine olmamak üzere özel şartlar kararlaştırabilir.” MADDE 2- Bu Tebliğ yayımı tarihinde yürürlüğe girer. MADDE 3- Bu Tebliğ hükümlerini Hazine Müsteşarlığının bağlı olduğu Bakan ile Sağlık Bakanı yürütür.


163

BÖLÜM F

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS KONULU EĞİTİM BULUŞMASININ SONUÇ BİLDİRGESİ Prof. Dr. Özlem YILDIRIM

Hekimin Hak ve Sorumlulukları Günümüzde, hekim hasta ilişkisi, hasta haklarının yanı sıra sistemde önemli bir bileşen olan “hekim hakları”nın da tartışılmasını gerektirmektedir. Güncel yaklaşım, bu iki kavramı birbirinin karşıtı olmaktan çıkarıp, süreci birlikte tamamlayan taraflar olarak tanımlanması şeklindedir. Bu kapsamda genel hukuk çerçevesinde, yasa, yönetmelik ve tüzüklerde kısıtlı olarak yer almış olmasına rağmen alanın profesyoneli olması ve humanist bir yaklaşım ile hekimlerin; 3 Nitelikli eğitim alma ve gelişmeleri takip edebilme 3 "Yeterli" ücret edinme 3 Meslek uygulamaları sırasında • Etik kuralları gözeterek uygulamada bulunma • Baskı altında olmadan mesleğini uygulayabilme • Güncel bilimsel olanaklardan yararlanma • Mesleki risklerden korunma ve sağlığını koruma • Hastaya yeterli zaman ayırma • Bir başka hekim ya da birime danışma • İyileşme garantisi vermeme • Tedavi yöntemini seçebilme 3 Aydın kimliği oluşturabilme ve bunu sürdürebilme 3 Koşulları oluştuğunda hastayı reddetme 3 Tanıklıktan çekilme


164

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS KONULU EĞİTİM BULUŞMASININ SONUÇ BİLDİRGESİ

3 Medya tarafından yargısız taciz, teşhir edilmeme ve 3 Sağlık sistemi içerisinde yönetsel sürece katılma haklarından söz edilebilir. Yukarıda tanımlanan hakların, göstermelik ya da zorlamalı değil, sistemi iyileştirici-geliştirici olduğunun paydaşlara hissettirilmesi yoluyla gereğince uygulanması hekimlik uygulamalarının daha sağlıklı olmasını sağlayacaktır. Hekime tanınması gereken bu hakların yanı sıra kuşkusuz hekimin de tıp uygulamaları sırasında uyması beklenen sorumlulukları söz konusudur. Hekimin görev ve sorumlulukları, yasa, yönetmelik, tüzük ve bildirgeler ile belirlenmiştir. Bu belgeler kapsamında hekimin; cezai, hukuki, idari ve mesleki sorumlulukları söz konusudur. Bu nedenle, hekimlerin sağlıkla ilgili kanun, yönetmelik, yönerge ve diğer mevzuatı okuması ve bilmesi gerekir. Zira, kanunu bilmemek suç halinde mazeret olarak kabul edilmemektedir Yasal anlamda sağlık hizmeti üretirken hekimlerin, yürürlükteki yasal düzenlemelere, meslek etiği değerlerine ve kurallarına bağlı kalma ve güncel bilimsel kuralları takip ederek bunlara uyma zorunluluğu vardır. Dolayısıyla hekim hukuka aykırı bir uygulamada bulunduğunda, ortaya çıkan durumdan kaynaklanan bir sorumluluğa sahip olacaktır. Uygulamadaki yasalara göre tıbbi bir uygulama hatası iddiası söz konusu olduğunda, sağlık personeline özgü bir yasa kapsamında yargılama yapılamamaktadır. Giderek artan tıbbi uygulama hatası davaları ve özel tıp uygulamaları koşullarının varlığı dikkate alındığında, ihtiyacı karşılayabilecek nitelikte ve alana özgü yasaların çıkartılmasının sorunların çözümüne önemli katkıda bulunacağı açıktır. Malpraktis davalarında hekimlerin azımsanmayacak düzeyde sorumlu tutuldukları bir ortamda araştırılması gereken bir diğer konu da kişinin ya da kanuni temsilcisinin aydınlatılmış onamlarının alınıp alınmadığıdır. Hekimlerin mesleki uygulamalarında olası kusur ile ilgili iddialar söz konusu olduğunda değerlendirilmesi gereken ve uygulamayı yasalara uygun hale getiren temel koşul aydınlatılmış onam varlığıdır. Bu kapsamda hekimlerin hasta–hekim ilişkisinin tüm aşamalarında aydınlatma ve onam alma yükümlülüklerini de yerine getirmeleri gerekmektedir. Genel olarak hekimin hak ve sorumluluklarını asistan hekimler yönünden irdeleyecek olursak; 3 Hekimliğin zorlu bir sürece girdiği şu dönemde asistan hekimler de yasal hak ve sorumlulukları konusunda bilinçlenmelidirler. 3 Öncelikle hekimlerin nitelikli bir eğitim görme hakkı olmalıdır. Eğitim hastaneleri performans baskısından kurtarılmalı, “Uzmanlık Eğitimi Takip Sistemi’ etkinleştirilerek eğiticilerin eğitim programlarına aktif olarak katılması ve yeterlilikleri açısından denetlenmesi sağlanmalıdır. 3 Döner sermaye kaynaklarından, kongre ve eğitim programlarına asistan katılımının ücretsiz sağlanabilmesi için, yeterli bütçe ayrılmalıdır. 3 Asistan görev tanımlaması tam olarak yapılmalı ve çalışma saatleri resmi olarak açıklanmalıdır. 3 Yardımcı sağlık personeli sayı ve kalitesi arttırılarak yönetmelikte de belirtildiği gibi asistan hekimler hekimlik dışı işlerde kullanılmamalıdır. 3 Hasta ve hasta yakını kaynaklı şiddetin önüne geçebilmek için gerekli tedbirler


OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS KONULU EĞİTİM BULUŞMASININ SONUÇ BİLDİRGESİ

165

(güvenlik sistemlerinin arttırılması, yasal yaptırımlarla ilgili bilgilendirme afişleri gibi) alınmalıdır. 3 Asistan temsilcilikleri yaygınlaşmalı ve yapılan toplantılarda alınan kararlar tıpta uzmanlık eğitiminin kurallarını belirleyen Sağlık Bakanlığı’nca dikkate alınmalıdır. 3 Asistan hekimlerin tıbbi müdahalelerinde kendilerini yasal olarak koruyabilmeleri için tüm dikkat ve özeni göstermiş olduklarına dair her türlü yapılan işlemi kayıt altına almaları gerekmektedir. 3 Birçok davaya konu olan ve genelde asistan hekimlerin görevlendirildiği aydınlatılmış onam alınması hakkında, uzmanlık eğitiminin başında asistanlara detaylı bilgilendirme yapılmalıdır. 3 Asistan hekimler mesleki, etik ve idari sorumluluklarının da bilincinde olmalıdırlar. Hekim, sağlık personeli de dahil olmak üzere kendisine yardım eden her çalışanın kusurundan sorumludur. Onların kusursuz hizmet sunabilmeleri için eğitim, donanım, denetim ve organizasyonu yerine getirmek hekimin sorumluluğundadır. Tıbbi cihazların arızalarının sağlık hizmetini etkilemeyecek şekilde giderilmesi, eskilerin yenilenmesi ilgili hekimin sorumluluğundadır. Malzeme ve stok yönetimindeki aksamalar başhekimliğe iletilmediği müddetçe uzman hekim tarafından üstlenilmiş sayılır. Hekimin sorumlulukları arasında bir diğer önemli başlık; hastanın kişisel bilgilerini, anamnez ve muayene bulgularını, hastalığı ile ilgili onam formlarını, yapılan tıbbi veya cerrahi müdahale ve takip sonuçlarını belgelendirmek, dokümante etmektir. Tüm bu bilgiler hasta ve hekim arasında sır kabul edilmeli, hastanın talebi olmasa da gizli tutulmalıdır. Ayrıca hekim, gerektiğinde hastanın kendisi, kurum, sigorta şirketi ya da adli makamlar için rapor hazırlama ya da bildirimi zorunlu hastalıkları rapor etmekle de yükümlüdür. Günümüzde hekimlik pratiği açısından önemli bir sorun haline gelen endikasyon dışı ilaç kullanımı konusunda Sağlık Bakanlığı bazı düzenlemeler yapmış görünse de, bu alandaki temel sorumlu hekimdir. Endikasyon dışı ilaç uygulamalarında hekime düşen en önemli görev, idari mevzuata uygun doküman oluşturulması ve özellikle de “tedavi “ amaçlı olduğunun vurgulandığı aydınlatılmış onam alınmasıdır. Tedavi edici tababet, bir anlamda “ müessir fiile “ dayalı bir meslektir ve hatta sanattır. Yani hekimlik bir başka insanı, kimyasal-farmakolojik, fizik, cerrahi ya da psikolojik vb. yollarla etkileyerek, hastalık halinin denetim altına alınmasına çalışan bir meslektir. Tedavi niyetine dayalı hekimlik mesleğinin ayırt edici özelliği hekimlik diploması yani tedavi etme yetkisi, tedavi etme özgürlüğü ve hekim özerkliğidir. Bu özgürlük ve özerkliğin sınırlarının öncelikle hekimler tarafından bilinerek sadece tıbbi anlamda değil, idari ve hukuki anlamda da net olarak uygulanması gerekmektedir. Bu sınırların en duyarlı olduğu konulardan birisi de endikasyon dışı ve ötesi tıbbi uygulamalardır ve bu alandaki süreçleri hekim olarak çok yakından izleme zorunluluğu vardır.


166

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS KONULU EĞİTİM BULUŞMASININ SONUÇ BİLDİRGESİ

Tıbbi Uygulama Hatalarında Değerlendirme Tüm tıbbi girişimler belli bir risk taşımaktadır. “İzin verilen risk”in tıbbi karşılığı “Komplikasyon” dur. Bir başka deyişle, tıbbi girişim sırasında öngörülmeyen, öngörülse bile tüm çabalara rağmen önlenemeyen durum, bilgi ve beceri eksikliği sonucu oluşmayan zarar, tıbbi uygulama hatası değil komplikasyondur. Tıbbi kusur ise, o gün için genel kabul görmüş tıbbi uygulama standartları çerçevesinde ortalama bilgi düzeyi, beceri, dikkat ve özene sahip bir hekimin göstermesi gereken davranış şeklinin gösterilmemesidir. Tıbbi kusur çeşitleri dikkatsizlik, özen eksikliği, tedbirsizlik, meslekte acemilik ve yetersizlik, emir ve yönetmeliklere uymamaktır. Bütün bunlar tüm hekimlerin mesleki hayatında malpraktis nedenleri olmakla beraber, asistan hekimler için uzman hekimlerden farklı olarak meslekte acemilik ve yetersizlik ön plana çıkmaktadır. Meslekte acemilik ve yetersizlik, meslek ve sanatın esaslarını ve klasik bilgilerini bilmemek, temel beceriden yoksun olmak olarak tanımlanmaktadır. Asistan hekimlerin çalışma saatlerinin yoğunluğu, çalışma koşullarının güçlüğü, nöbetler, düşük ücretler, tıbbi sekreterlik görevinin asistan tarafından yapılması, hasta ve hasta yakınları tarafından ruhsal ve fiziksel şiddete maruz kalma, sürekli değişen sağlık politikası ve yasalar, eğitim saatleri, hasta başı eğitim ve pratik beceri eğitiminin yetersizliği ve standardının olmaması, kongre ve bilimsel etkinliklere katılımın yetersizliği, eğitimin değerlendirilmesi, asistan karneleri, geri bildirim ve bitirme sınavlarının gerekli özenle yapılmaması gibi sorunlar malpraktisi neredeyse kaçınılmaz ve dikkat edilmesi gereken çok ciddi bir sorun haline getirmiştir. Asistan hekimler, yetkili uzman hekim kontrolünde tedavi ve ameliyat yapabilirler. Ancak, asistan ve diğer personelin hatalarından, olayın özelliğine göre, cezai açıdan uzman hekim sorumlu olabilir. Görüldüğü gibi, malpraktis, asistan hekim eğitim süreci içerisinde de karşılaşılan önemli bir sorundur. Bu konuda yasal sorumluluklar bilinmeli, malpraktis asistan hekim eğitiminin ayrılmaz parçası olarak algılanmalı ve öğretme sürecinde denetim, hasta güvenliğini aksatmayacak risk yönetimi unsurlarını barındırmalıdır. Kötü uygulamalar dışında oluşmuş tıbbi hatalar konusunda hekimlere sahip çıkılmalı, avukatların bu konuda uygun olmayan istekler ve davalar için propaganda yapmalarına karşı aktif tutum alınmalı, malpraktis iddialarının mahkemelere gidilmeden çözülmesi için yaratıcı yöntemler bulunmalı ve tıbbi uygulama hatalarının değerlendirilmesi için yasa ve yöntem geliştirilmelidir. TTB’nin önerdiği üzere, sağlık çalışanlarının çalışma koşullarının iyileştirilmesi ve sağlık hizmetinden kaynaklanan zararların devletçe giderilmesi uygun bir yol olacaktır. Sağlık çalışanları; mesleki uygulamaları sırasında ortaya çıkan kusur ve zararlarla ilgili olarak Türk Ceza Kanunu kapsamında, bilinçli taksir, olası kast, kasıt gibi maddeler başlığı altında yargılanmamalıdır. Hekim, meslek pratiği ve icrası sırasında bilerek veya dikkatsizlikle ya da ihmal yoluyla hastalarına verdiği zarardan, hekimlikle ilgili yasalardaki kurallara uymamaktan, teşhis ve tedavide gerekli en son bilimsel yöntemleri uygulamamaktan, mesleğindeki acemiliğinden dolayı sorumlu tutulur. Hekimin sorumluluğu 4 ana başlıkta incelenir.


OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS KONULU EĞİTİM BULUŞMASININ SONUÇ BİLDİRGESİ

167

3 Cezai sorumluluk (adli yargı-ceza davası) 3 Hukuki sorumluluk (adli yargı-ceza davası) 3 İdari sorumluluk (kurum içi soruşturma) 3Mesleki sorumluluk (Tabip Odası Onur Kurulu) Kamu kurumlarında görevli hekimlerin, idareyi ilgilendiren konular dışındaki mesleki ve etik davranışlarından doğan sorunları mesleki sorumluluk olarak tanımlanır. Mesleki sorumlulukla Tabip Odaları Onur Kurulları ilgilenir. Bu sistem, 28.4.2004 tarih, 25446 sayılı TTB Disiplin Yönetmeliği’ne göre çalışmaktadır. Odaya üye olsun, olmasın, sivil-asker tüm hekimler meslek örgütü tarafından sorgulanma ve yargılanmaya tabii tutulurlar. Mesleki soruşturma kapsamındaki suçlar; 3 Deontolojiye aykırı davranmak, 3 Yasa ve tüzüklere uymamak, 3 Haksız çıkar sağlamak, 3 Hasta haklarını ihlal etmektir. Kusurlu eylemlere karşı; 3 Uyarı 3 Para 3 Geçici olarak meslekten men (15 gün-6 ay) 3 Oda bölgesinde çalışmanın yasaklanması cezası verilir. Üç kez meslekten men cezası alan bir hekim o bölge içinde hekimlik yapamaz.

Tıbbi Uygulama Hatalarında Yasal Süreç Tıbbi uygulama hataları bakımından ceza hukukunda karşımıza çıkan ilk sorun, eylemin hukuka uygun olup olmadığının belirlenmesidir. Bu çerçevede ceza hukukunda incelenen husus öncelikle eylemin hakkın icrası olarak nitelenen hekimlik mesleğinin icrası hukuka uygunluk sebebinin ve yine bu çerçevede ilgilinin rızası olarak nitelenen aydınlatılmış onamın bulunup bulunmadığıdır. Dolayısıyla konu, ceza hukukunda iki farklı hukuka uygunluk çerçevesinde çözümlenmelidir. Her iki hukukun uygunluk sebebi bulunmuş olsa bile hekimin sorumluluğu ortadan kalkmış olmaz. Hekimin eylemi bakımından kusurlu olup olmadığı da araştırılır. Genel olarak hekimlerin yapmış oldukları eylemlerin ceza kanunlarındaki çeşitli suç tiplerine uydukları görülmektedir. Bu suç tipleri de genel olarak değerlendirildiğinde, kasten yaralama, taksirle yaralama, kasten öldürme, taksirle öldürme gibi suçlardır. Ancak tüm hukuklarda, hekimin tedavi amaçlı müdahalesinin bazı hukuka uygunluk sebepleri uygulanarak cezalandırılmadığını görmekteyiz. Genel olarak kabul gören, mağdurun rızası, hukuka uygunluk sebebiyle hekimlerin müdahalelerine izin verilmesidir. Bu çerçevede hekimin tedavi amaçlı müdahalesinin hukuka uygun sayılabilmesi için mağdurun buna rıza göstermesi gerekmektedir. Ancak bu rızanın nasıl alındığı önemlidir. Tıp hukukunda


168

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS KONULU EĞİTİM BULUŞMASININ SONUÇ BİLDİRGESİ

aydınlatılmış onam adı verilen ve kapsamlı bir bilgilendirmeyi içeren aydınlatmadan sonra hastanın göstermiş olduğu rıza çerçevesinde yapılan müdahaleler hukuka uygun hale gelecektir. Ancak bu rıza da tek başına yeterli olmamaktadır. Bunun yanında genel olarak tüm hukuklarda kabul edilen, müdahalenin yetkili bir hekim tarafından yapılması ve tıp biliminin kurallarına uygun bir müdahalede bulunulmasının zorunlu olmasıdır. Eğer hekim tıp biliminin kurallarına uygun bir müdahale gerçekleştirmemiş ise, hastanın aydınlatılmış onamı bulunsa bile sorumluluğu doğacaktır. Bu çerçevede de çeşitli hukuk sistemlerinde çeşitli suçlar gündeme gelebilecektir. Örneğin, eğer hekim bilerek tıp biliminin kurallarına aykırı davranmış ise kasten yaralama, bu konuda tedbirsiz ve dikkatsiz davranmış ise taksirle yaralama gündeme gelebilmektedir. Özellikle 2007 yılına kadar Adli Tıp Kurumu ile Yüksek Sağlık Şurası Kararları arasında yüksek oranda çelişki gözlenmiştir. Tıbbi uygulama hatası adli ve tıbbi bir konu olmasına rağmen, Yüksek Sağlık Şurasında uzun bir süreden beri adli tıp uzmanı üye bulunmamaktadır. Adli Tıp İhtisas Kurullarında ve Genel Kurulda bazı uzmanlık dallarında tek üyenin bulunması malpraktis olgularında eleştirilere yol açmaktadır. Gerek Yüksek Sağlık Şurası'na, gerekse Adli Tıp Kurumu'na gelen malpraktis olgularında, hekimler %50'nin üzerinde bir oranda kusursuz bulunmaktadır. Özellikle 2005 yılından sonra Adli Tıp Kurumu'na gelen malpraktis olgularında yıllık %100 artış gözlenmiştir.

Tıbbi Uygulama Hatalarından Korunma Oftalmolojide malpraktisin önlenebilmesi için temel kural, bilgilendirilmişlik, özgürlük ve yeterlilik ilkelerine uyulmuş aydınlatılmış onam formu alınmasıdır. Ancak onam almak hekimi ceza almaktan kurtarmaz sadece onam almamaktan dolayı ceza almayı engeller. Onam alınmadan önce, hastayla iyi bir iletişimin kurulması, hastanın tanı, tedavi seçenekleri ve izlem süreci konusunda yeterince bilgilendirilmesi gerekmektedir. Yazılmamış her bilgi yapılmamış sayılacağından, preoperatif ve postoperatif durum, ameliyat notu, komplikasyonlar ve izlem süreci kayıt altına alınmalıdır. Kayıtlarda müphem ifadelere yer verilmemeli, belge üzerinde değişiklik yapılmamalıdır. 2009 yılında Resmi Gazetede yayınlanan Tıpta Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinde uzmanlık eğitimine klasik yaklaşım sergilenmekte ve hizmet ön planda tutulmaktadır. Öğrenme aktiviteleri klinik uygulama içindeki süreçler olarak kabul edilmektedir. Uzmanlık eğitimine yenilikçi yaklaşımda ise hizmet ve eğitim eş önemde tutulmakta, öğrenme aktiviteleri ile klinik uygulamalar eşleştirilmektedir. Bu amaçla Kasım 2009’da Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma Sistemi (TUKMOS) olarak adlandırılan sanal bir platform yazılımı oluşturulmaya başlanmıştır. Bu sistemin içinde Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü Göz Hastalıkları Uzmanlık Alanı Standart Müfredat ve Rotasyon Komisyonu kurulmuştur. TUKMOS Göz Komisyonu oftalmolojinin temel birimlerinin yanı sıra sürekli mesleki gelişim, profesyonellik, etik ve oftalmolojide medikolegal sorunlar konularında da öğrenim hedefleri koymuştur. Bu hedefler arasında özellikle


OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS KONULU EĞİTİM BULUŞMASININ SONUÇ BİLDİRGESİ

169

medikolegal sorunlar başlığı altında malpraktisten korunma amaçlı ayrı bölümler hazırlanmıştır. Komisyon çalışmaları devam etmekte olup Sağlık Bakanlığı tarafından tüm tıp alanlarında çalışmalar tamamlandıktan sonra yürürlüğe konacaktır. Malpraktis iddiasından korunmak için; yapılan bütün işlemler (istenen tetkikler de) belgelendirilmelidir. Kanıtlanmayan işlemlerin doğruluğu iddia edilemez. Özellikle cerrahi işlemlerde istenmeyen sonuçların ve komplikasyonların önlenebilmesi için sıkı bir standardizasyon önerilmektedir. Bunu yapacak olan da meslek örgütleridir. Malpraktis suçlamalarına karşı etkili savunmada meslektaşlarından ve adli tıp uzmanlarından yararlanmak hekimin savunmadaki en önemli silahıdır. Mahkemece atanmış bilirkişi olsa bile, CMK 67. maddesi uyarınca taraflar istediği olguda bir uzmandan teknik destek ve görüş alabilir. Tıbbi bilirkişiler görüşlerini, mahkemeye aktarırken adli tıp uzmanından destek almalıdırlar. Bu hem süreci hızlandıracak hem de gereksiz yan yollara sapılmasını önleyecektir. Kanaate dayalı bilirkişilik dönemi bitmiş, artık kanıta dayalı, gerekçeli bilirkişilik dönemi başlamıştır. Kitle medyası, dördüncü kuvvet olarak kabul edilmekte ve kamuoyunu bilgilendirmenin yanı sıra, sıklıkla yönlendirmektedir. Medyanın kamuoyu oluşturma gücünü tıbbi malpraktis haberlerinde de görmekteyiz. Ancak medyada çıkan tıbbi malpraktis haberlerinin birçoğunun ''medyatik malpraktis'' olduğu anlaşılmaktadır. Hekimlerle kitle medyasının işbirliğini sağlamak için öncelikle hekimlerin medyanın işleyişini anlaması ve haberi “basılmaya değer” yapan kriterleri tanıması gereklidir. Medyanın payına düşen en önemli görev ise, sağlık haberciliği eğitimine ve medya etiğine sahip muhabirler yetiştirmek, bu vasıflara sahip gazetecilerle çalışmaktır. Ancak bu şekilde bu iki önemli alan, medya ve tıp, uyum içinde ve birbirinin ayağına basmadan çalışabilir. Malpraktis konusundaki tazminatların tamamen özel sigortaya havale edilmesi, aynı zorunlu trafik sigortasında olduğu gibi suistimale kapı aralayacak ve bu alanda sektörleşmeye yol açacaktır. Özel sigorta şirketlerinin hasar prim dengesi ve teknik kar hesapları nedeni ile hekimler mağdur olacaktır. Çözüm tamamen hatalı olan sistemin terk edilerek İskandinav modelinin uygulanmasıdır. Sonuç olarak Malpraktisi önlemek için; 3 Kayıtlar düzgün tutulmalı, tıbbi belgelerin ve grafilerin düzgün arşivlenmesi sağlanmalıdır. 3 Uzmanlık derneklerinin, hem malpraktisi önlemek, hem de oluşan şikayetlerde yol gösterici olmak üzere, öncelikle uzmanlık alanlarıyla ilgili standartları tespit etmesi gerekmektedir.


170

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS KONULU EĞİTİM BULUŞMASININ SONUÇ BİLDİRGESİ

3 Mezuniyet sonrası sürekli eğitim programlarıyla bilgi ve tutumların güncellenmesi sağlanmalıdır. 3 Tıp eğitimi sisteminde tıp etiği ve tıp hukukunu öne çıkaran değişikliğe gidilmelidir. 3 Hekim, tıp hizmetini tek başına yürütemeyeceği gibi her aşamasını da denetim altında tutma gücüne sahip değildir. Sağlık alanında tanımlanan sayısı kırkı aşkın meslek vardır. Zorunlu mesleki sigorta aceleyle yasalaştırılmadan önce, komplikasyon durumunda hukukun tutumunu netleştirmek, kusursuz sorumluluk konusunu çözmek gereklidir. 3 Sağlık Bakanlığı, Adalet Bakanlığı ve TTB ile birlikte özel bir komisyon kurulmalı, oluşturulan bu komisyon gözetiminde Yeni TCK tekrar gözden geçirilmelidir. Bu hukuksal çalışmalar genişletilerek Tıp Uygulamalarına Özgü mevzuat oluşturularak bu çok özel ve kutsal alanın özel “Sağlık Hukuku” oluşturulmalıdır.


171

Dizin

DİZİN A

Bilgilendirilmiş Onam 42, 103

ABD 29, 36, 105, 106, 107, 108,

Bilgilendirme 4, 5, 18, 80, 97, 103, 109, 115, 140, 165

Adli Tıp Kurumu 33, 37, 41, 50, 56, 91, 92, 93, 94, 95, 131, 168, AHEK 8 Alkol 97, 139, 147, 153, 159 Arşivleme 38 Asistan 7, 8, 9, 10, 11, 42, 43, 44, 52, 100, 118, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 151, 164, 165, 166, Asistan Hekim 7, 9, 11, 166, Asistan Hekimler Eşgüdüm Kurulu 8 Avrupa Konseyi Biyotıp Sözleşmesi 80 Avusturya 111

Bilgisayarların Tıpta Kullanılışına İlişkin Duyuru 19 Bilim ve Sanat Hürriyeti 77 Bilinçli Taksir 41, 53, 85, 86, 89, 131, 166 Bilinçsiz Taksir 85 Bilirkişi 32, 33, 37, 39, 40, 49, 55, 58, 59, 71, 72, 73, 74, 75, 88, 91, 93, 96, 97, 100, 127, 135, 154, 169, Bilirkişi Raporu 73, 74, 88, 135, Bilirkişilik 10, 33, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 92, 98, 103, 105, 127, 128, 135, 169 Borçlar Kanunu 10, 43, 46, 47, 62, 63, 70, 154

Aydınlatılacak Kişi 80, 81, Aydınlatılmış Onam 3, 4, 5, 6, 9, 24, 25, 33, 34, 36, 79, 83, 94, 95, 102, 107, 112, 125, 127, 135, 141, 164, 165, 168, Aydınlatılmış Rıza 78, 79 Aydınlatma Yükümlülüğü 47, 61, 80, 81, 110, 111, †170 Aydınlatma Yükümlüsü 9, 80, 81 Aydınlatmanın Kapsamı 81, 82, Aydınlatmanın Şekli 82 Aydınlatmanın Zamanı 81 B Belgeleme 18 Belgelemek 18, 115

C Ceza Muhakemesi Kanunu 17, 70, Ceza Sorumluluğu 13, 50, 51, 106, 131 Cezai Sorumluluk 9, 62, 112, 167 Ç Çalışma Süresi 8 Çalışmanın Yasaklanması 67, 70, 167 Çapraz Sorgu 49, 59, 74 Çekirdek Eğitim Müfredatı 121 D Deontoloji Tüzüğü 9, 10, 24, 57 Devlet Memurları Kanunu 7, 10, 63,


172

Dizin

Dikkatsizlik 42, 46, 66, 72, 84, 85, 130, 166,

Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Eğitim

Disiplin Suçu 63

Göz Hastalıkları Eğitim ve Müfredat

Dökümantasyon 18, 19, 20 E Eğitici 125

ve Müfredat Komisyonu 122 Programı 122 Göz Hastalıkları Uzmanlık Alanı 122, 123, 168 Göz Hastalıkları Uzmanlık Öğrencisi 122

Eğitim 2, 7, 8, 9, 10, 23, 24, 25, 36, 38, 42, 43, 44, 52, 60, 92, 116, 118, 119, 121, 122, 123, 124, 125, 128, 132, 136, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170

H

Eğitim Kurumlarını Değerlendirme Komisyonu 122

Haber Kaynağı 140

Eğitim Müfredatı 121, 132 Eğitim Planlama Birimi 122

Haber 9, 17, 56, 61, 97, 137, 140, 141, 142, 145 Hak 1, 7, 10, 12, 18, 21, 28, 72, 77, 79, 98, 108, 110, 146, 154, 155, 159, 160, 161, 162, 163, 164

Eksik Araştırma 52, 94

Haklar 1, 2

Endikasyon 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 82, 165

Haksız Fiil 10, 43, 46, 47, 127

Endikasyon Dışı 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 165

Hasta Hakları 1, 6, 11, 14, 20, 23, 33, 61, 79, 81, 82, 83, 109, 127

Etik 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 13, 19, 20, 30, 36, 55, 60, 61, 62, 67, 72, 74, 114, 119, 124, 125, 126, 128, 130, 132, 147, 148, 153, 158, 163, 165, 167, 168

Hasta Hakları Yönetmeliği 6, 14, 23, 33, 79, 81, 82, 83

Evrakta Sahtecilik 59

Hasta Güvenliği 61, 116, 118, 119

Hata 37, 46, 49, 52, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 65, 72, 83, 85, 86, 87, 100, 107, 108, 112, 114, 116, 130, 141 Hatalı Uygulama 45

F

Hekim Hakları 1, 2, 6, 8, 163

Farmakoekonomik 27, 31, 32

Hekim Hasta İlişkisi 1, 163

Farmakovijilans 29

Hekim Kusuru 39, 40, 98, 100, 102

FDA 25, 26, 29, 33, 34

Hekimlik 2, 3, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 33, 36, 51, 54, 55, 63, 64, 70, 72, 78, 79, 82, 114, 125, 127, 164, 165, 167

G Gazete 6, 33, 63, 95, 97, 128, 136, 137, 139, 141, 142, 145, 153, 156, 157, 158 Genel Öğrenim Hedefleri 125 Genelge 9, 16, 34, 136 Genişletilmiş Eğitim Müfredatı 121, Görev Analizi 123 Görev Listesi 123, 124

Hekimlik Mesleğinin İcrası 78, 79, 82, 167 Hekimlik Meslek Etiği Kuralları 63, 70, 82 Hukuka Uygunluk 60, 77, 78, 104, 106, 109, 111, 112, 167 Hukuki Sorumluluk 10, 17, 46, 61, 62, 167


173

Dizin

I-İ ICO 124, 128, 129

Kusursuz Sorumluluk 13, 17, 39, 52, 58, 60, 147, 170

İdari Malpraktis 13 İdari Sorumluluk 10, 62, 167

M

İhtisas Kurulu 37, 56, 92, 93, 94, 98

Malpraktis 3, 4, 6, 12, 13, 17, 26, 32, 36, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 48, 49, 50, 53, 55, 57, 58, 59, 60, 61, 72, 73, 76, 83, 93, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 105, 106, 108, 113, †114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 127, 128,, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 145, †162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169

İlaç Endüstrisi 29 İletişim 4, 37, 53, 64, 72, 95, 115, 116, 117, 118, 120, 137, 138, 143 İletişim Hataları 53 İlgilinin Rızası 167 İngiltere 107, 108, 109, 145 International Council Of Ophthalmology 124, 128, 129

Medikal Malpraktis 12

İstenmeyen Sonuç 4, 53

Medikolegal 76, 124, 126, 127, 128, 168, 169

İsviçre 111

Medya Etkisi 138 Medyatik Malpraktis 169

K

Mesai 8, 10

Kalite 107, 118, 119

Meslek Etiği Kuralları 9, 63, 70, 79, 82

Kasıt 32, 41, 131, 166

Meslek Sırrı 19

Kast 41, 54, 166

Meslek ve Sanatta Acemilik 72, 85, 130

Kasten yaralama 53, 104, 106, 108, 109, 110, 111, 112, 167, 168

Mesleki Cüret 85

Kayıt Tutma Yükümlülüğü 48

Mesleki Sorumluluk 62, 96, 106, 125, 167

Kaynak Standardizasyonu 125

Mesleki Sorumluluk Sigortası 96

Kitle İletişimi 137, 138

Mesleki ve Etik Sorumluluk 10

Kitle Medyası 137, 138, 139, 141, 142, 169

Meslekte Acemilik ve Yetersizlik 42, 166

Kılavuz 25, 27 Komisyon 60, 122, 123, 124, 169, 170 Komplikasyon 5, 16, 32, 33, 38, 39, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 72, 90, 116, 117, 131, 133, 135, 141, 166, 170 Konsültasyon 52, 57 Kötü Uygulama 40, 140, 147 Kurum Kusuru 98 Kusur 3, 10, 12, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 44, 47, 48, 49, 52, 53, 54, 56, 59, 87, 88, 89, 94, 97, 98, 119, 127, 135, 164, 166

Meslekten Alıkoyma Cezası 65, 67, 70 Müdahale 3, 4, 6, 17, 18, 23, 24, 36, 38, 40, 41, 46, 47, 51, 57, 58, 61, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 86, 87, 104, 106, 109, 110, 111, 112, 120, 135, 147, 165, 168 Müfredat 122, 123, 124, 128, 168 Müterafık Kusur 54 N Nizamat Evamir ve Talimatlara Riayetsizlik 85 Nöbet 7, 8, 9, 10, 43, 51, 56 Nöbet Saatleri 10


174

O Oda Bölgesinde Çalışmanın Yasaklanması 67, 70, 167 Oftalmolojide Malpraktis 115, 116, 117, 118, 119, 164, 165 Onam 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 18, 24, 25, 33, 34, 36, 37, 42, 60, 79, 83, 94, 95, 102, 103, 107, 112, 114, 125, 127, 135, 141, 164, 165, 168 Onay 3, 26, 38, 97, 160 Otonomi Aydınlatması 80 Ö Öğrenim Hedefleri 123, 124, 125, 126, 168 Öğrenme Aktiviteleri 123, 168 41, 54, 166 Özen Yükümlülüğü 84, 85

Dizin

S Sadakat ve Özen Borcu 48 Sağlık Bakanlığı 6, 14, 15, 20, 23, 25, 26, 27, 28, 31, 32, 56, 60, 70, 91, 95, 122, 123, 128, 131, 165, 168, 169, 170 Sağlık Haberciliği 137, 169 Sağlık Hizmeti 2, 8, 12, 13, 17, 35, 52, 53, 55, 56, 58, 59, 78, 88, 105, 107, 164 Sağlık Kampanyası 139 Sağlık Mesleği Mensubu 36, 78, 105 Sağlık Personeli 5, 13, 14, 16, 36, 49, 50, 58, 78, 94, 119, 164, 165 Sevk 38, 53, 56, 63, 65, 68, 87, 99, 119 SGK 28, 51, 61 Sigorta 19, 28, 40, 41, 60, 97, 109, 136, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 165, 169, 170 Şikayet 30, 56, 95, 97

P

Simülasyon 43, 100, 101

Para Cezası 10, 62, 64

Sistem 13, 28, 53, 59, 116, 118, 144, 145, 149, 167

Plasebo 26 Poliçe 146, 147, 148, 150, 151, 154, 160, 161

Sistem Hataları 53, 59

Prim 109, 146, 148, 150, 151, 154, 155, 156, 161, 162, 169

Sır Saklama 9, 11, 15, 19, 48, 83, 113

Profesyonellik 124, 126, 128, 168

Sorumluluk 9, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 25, 27, 29, 32, 38, 39, 41, 43, 44, 46, 48, 49, 52, 54, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 80, 81, 89, 96, 97, 106, 109, 112, 113, 125, 127, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 167, 170

R Raporlama 18, 19, 20, 60 Resmi Gazete 6, 33, 63, 95, 128, 153 Riziko Aydınlatması 80 Rıza 3, 23, 34, 36, 47, 48, 54, 78, 79, 80, 81, 83, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 167, 168

Sır 9, 11, 15, 18, 19, 48, 63, 83, 113, 165 Sır Saklama Yükümlülüğü 9, 11, 48, 113

Soruşturma 30, 31, 49, 50, 55, 56, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 88, 167

Rızaya Ehliyet 79

Sözleşme 25, 43, 46, 47, 48, 54, 146, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 160, 161, 162

Ruhsat 21, 26, 27, 29, 31

Standart Tıbbi Uygulama 46

Rızanın Açıklanması 79

Sürekli Mesleki Gelişim 124, 168


175

Dizin

T Tababet 6, 7, 24, 33, 34, 36, 78, 91, 92, 95, 121, 128, 165 Tababet Uzmanlık Tüzüğü 121

49, 53, 55, 58, 59, 61, 72, 73, 76, 105, 106, 132, 133, 135, 169, Tıbbi Müdahale 3, 4, 6, 23, 38, 41, 61, 77, 78, 79, 87, 104, 111, 112, 120

Tababet ve Şuabatı Sanʼatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun 91, 95, 121, 128

Tıbbi Müdahalenin Gerekliliği 82

Taksir 41, 53, 83, 84, 85, 86, 89, 166

Tıbbi Uygulama 2, 6, 12, 13, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 46, 49, 56, 57, 59, 76, 77, 90, 91, 93, 94, 95, 103, 105, 107, 108, 109, 112, 130, 137, 139, 141, 144, 145, 146, 147, 148, 164, 166, 167, 168

Taksirin Unsurları 84 Taksirle Öldürme 83, 112, 167 Tanı Hataları 52 Taraf Hatası 99 Tarife 148, 156 Tazminat 2, 8, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 30, 31, 37, 41, 44, 52, 54, 55, 58, 60, 63, 76, 94, 96, 97, 100, 105, 106, 108, 109, 113, 127, 136, 144, 146, 147, 148, 149, 150, 153, 154, 156, 157, 158, 159, 160, 161

Tıbbi Standart 45, 85

Tıbbi Uygulama Hataları 12, 13, 36, 37, 39, 41, 59, 76, 90, 103, 107, 112, 141, 147, 167 Tıbbi Uygulama Hatası 2, 6, 12, 36, 38, 39, 49, 57, 93, 94, 95, 108, 109, 137, 139, 141, 144, 145, 164, 166, 168 Tıp Etiği 8, 20, 60, 61, 113, 120, 170

Tazminat Sorumluluğu 2, 13, 14, 76, 105

Tıp Hukuku 6, 17, 34, 41, 55, 61, 85, 86, 113, 120

TCK 5, 9, 51, 53, 56, 60, 62, 70, 73, 76, 77, 78, 80, 83, 84, 86, 89, 90, 131, 135, 170

Tıpta Uzmanlık Eğitimi 121, 122, 168

Tedavi Aydınlatması 80 Tedavi Hataları 35, 52, 87

Tıpta Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği 121 Tıpta Uzmanlık Kurulu 7, 121, 122, 123, 168

Tedavi Özgürlüğü 24, 32

Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma Sistemi 122, 168

Tedaviyi Sürdürme Yükümlülüğü 48

Tıpta Uzmanlık Tüzüğü 7, 11, 42, 66

Tedbirsizlik 42, 72, 84, 85, 130, 166

Tıpta Uzmanlık Yönetmeliği 7, 11

Tekzip 142

Toksisite 28

Televizyon 54, 137, 138, 139, 142

TTB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 17, 30, 36, 41, 60, 63, 70, 72, 79, 129, 130, 166, 167, 170

Tıbbi Bilirkişilik 71 Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi 34, 79, 82, 83

TUK 122

Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 9, 10, 24 Tıbbi Etik 55, 60, 61, 67, 125, 128

Türk Ceza Kanunu 5, 9, 17, 19, 41, 43, 89, 90, 166

Tıbbi Girişim 38, 50, 166

Türk Oftalmoloji Derneği 122, 124

Tıbbi Hata 52, 56, 61, 65, 72, 83, 85, 86, 107, 108, 112, 130

U

Tıbbi Kusur 42, 166 Tıbbi Malpraktis 6, 36, 41, 44, 45, 46, 48,

TUKMOS 122, 123, 124, 168

Uluslararası Oftalmoloji Stratejik Planı 124


176

Dizin

Uyarma Cezası 64

Yaralamaya Neden Olma 50

Uzman Görüşü 49, 135

Yardımcı Kişi 9, 43, 46

Uzmanlık Dalları Eğitim ve Müfredat Komisyonları 122

Yargıtay 37, 50, 51, 57, 58, 60, 61, 95, 96, 97, 133

Uzmanlık Eğitimi 7, 8, 9, 121, 122, 123, 125, 128, 164, 168

Yasal Hak 10, 164 Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği 7

Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği 121 Uzmanlık öğrencisi 7, 8, 11, 44, 122, 150

Yöntem 40, 66, 122, 125, 166

V

Yüksek Sağlık Şurası 10, 37, 44, 50, 61, 76, 91, 92, 93, 94, 95, 103, 168

Vekalet Sorumluluğu 42 Vekâlet Sözleşmesi 46 Y Yan Etki 27, 32 Yaralama 50, 53, 83, 104, 106, 108, 109, 111, 112, 167, 168

Yüksek Öğretim Kanunu 7, 10, 63

Yükümlülük 45, 46, 81

Z Zaman Yönetimi 118 Zamanaşımı 56, 60, 70, 156, 161, 162 Zorunluluk Hali 1


TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI Gönül isterdi ki, bu kitabın arka kapağındaki ilk yazı, artık aramızda olmayan Eğitim Planlama Birimi’nin kurucusu Prof .Dr. Ercan ÖNGÖR hocama ait olsun.Bu vesileyle hocamın aziz hatırası önünde özlemle ve hürmetle eğiliyorum. Eğitim Planlama Birimi 1995 yılında yapılanmasını tamamlamış, 2003 yılından bu yana da ulusal düzeyde “Oftalmolojide Eğitim Buluşması” Toplantıları düzenlemektedir. Malpraktis konuları özellikle 2000’li yıllarda tıp camiasının gündeminde yoğun şekilde yer almaya başlamış, kamuoyundaki yanlış algılamalarla hekimlerin başını ağrıtacak hale gelmiştir. Hekimlerin artık yasal hak ve sorumluluklarını çok iyi bilmeleri gerekmektedir. O nedenle uzmanlık eğitimi müfredat programlarında, etik-medikolegal-profesyonellik konularına da yer verilmeye başlanmıştır. Bu kitabın içeriğindeki yazılar 2011 yılında düzenlenen 7. Oftalmolojide Eğitim Buluşması Toplantısında konuşma görevi üstlenmiş olan değerli meslektaşlarımız ve değerli konuk konuşmacılarımız tarafından kaleme alınmıştır. Emekleri nedeniyle bütün yazarlara yürekten teşekkür etmek isterim. İleride bu kitabın E-Kitap versiyonu devreye girdiğinde kuşkusuz en çok güncellemeye ihtiyaç duyulacak en çok okunacak kitaplardan biri olacaktır. Mevcut hali ile bu kitap, gerek mesleğe yeni başlayan ve gerekse deneyimli meslektaşlarımız için yol gösterici olarak önemli bir boşluğu dolduracak, konunun değişimlere açık olması nedeniyle, ileride E-Kitap versiyonlarını da yakından takip etmeleri gerekecektir. Yararlı olması dileklerimle. Dr. Sunay DUMAN 1995-2006 Dönemi Eğitim Planlama Birimi Sekreteri 2006-2010 Dönemi Eğitim Planlama Birimi Başkanı

Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları’nın son basılı kitabı olan bu eser 2011 yılında İzmir’de gerçekleştirilen Oftalmolojide Eğitim Buluşması-7 Toplantısı’nın konu başlıklarından hazırlanmıştır. Eğitim Planlama Birimi’nin aktif üyeleri, malpraktis konusuyla yakından ilgilenen ve toplantılar düzenleyen hukuk ve adli tıp uzmanları, Göz Hastalıkları ihtisası yapmakta olan iki asistanımız ve bir gazeteciden oluşan toplantı konuşmacıları, anlattıkları konuları genişleterek yazılı metin haline getirmişlerdir. Kitapta yasal haklarımız, sorumluluklarımız ve malpraktisle ilgili genel bilgilerin yanı sıra oftalmolojide malpraktis konuları ve örnekleri de detaylarıyla işlenmiştir. Günümüz koşullarında hekim ve hastaların yasal hakları ve sorumluluklarının, ilgili yasal düzenlemelerin ve yaptırımların iyi bilinmesinin, tıp ile hukuk arasındaki bağlantının önemi giderek artmaktadır. Kitabın tüm oftalmologlara tıbbi malpraktis, yasal haklarımız ve sorumluluklarımız konusunda sağlam bir temel bilgi oluşturacağına inanıyorum. Bu özgün eserimiz, oftalmolojide malpraktis konusunda yayınlanan ilk kitap olma özelliğini taşımaktadır. Konuyla ilgili bilgilerini, deneyimlerini bizlerle paylaşan ve emeklerini esirgemeyen tüm yazarlara, yayınlanmasını ve meslektaşlarımıza ulaşmasını sağlayan Türk Oftalmoloji Derneği Genel Başkanı ve Merkez Yönetim Kurulu’na teşekkür ediyor, kitabın hepimize yararlı olmasını gönülden diliyorum. Prof.Dr. Zeliha YAZAR TOD Eğitim Planlama Birimi 2006-2010 Dönemi Sekreteri TOD Eğitim Planlama Birimi 2010-2012 Dönemi Başkanı

ISBN: 978-605-61013-3-5

OFTALMOLOJİDE MALPRAKTİS