Page 1

TÜRK TÜRK OFTALMOLOJ‹ OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M E⁄‹T‹M YAYINLARI YAYINLARI

Dr. Süleyman Sami ‹LKER Dr. Sami ‹LKER TODSüleyman Elektrodiagnostik Birimi 2006-2008 ve 2008-2010 dönemleri Baflkan› TOD Elektrodiagnostik Birimi 2006-2008 ve 2008-2010 dönemleri Baflkan› Kiflisel bilgisayarlar ve programlar› ile bas›mda kullan›lan bilgisayarlar ve programlar› Kiflisel ve programlar› ile bas›mda kullan›lan ve programlar› ne yaz›k ki bilgisayarlar eflde¤er de¤ildir ve baz› sembol ve karakterler farkl›bilgisayarlar flekilde aktar›lmaktad›r. Bu ne yaz›k ki eflde¤er de¤ildir ve baz› sembol ve karakterler farkl› flekilde aktar›lmaktad›r. Bu nedenle formül ve teknolojik ifadelerin daha s›kl›kla yer ald›¤› özellikle sa¤l›k ve fen bilimnedenle formülyaz›lan ve teknolojik daha s›kl›kla yer ald›¤› özellikle ve fentablo bilimleri dallar›nda kitaplar,ifadelerin sosyal bilimlerde yaz›lanlara k›yasla daha sa¤l›k fazla flekil, ve leri dallar›nda yaz›lan kitaplar, sosyal bilimlerde k›yasla gözden daha fazla flekil, tablo ve formül gerektirde¤inden, baz› hatalar haz›rlama yaz›lanlara ve bask› s›ras›nda kaçabilmektedir. formül gerektirde¤inden, baz› hatalar haz›rlama bask›meslektafllar›m›za s›ras›nda gözden kaçabilmektedir. Elektrodiagnostik biriminin haz›rlam›fl oldu¤u buve kitab›n faydal› olaca¤›n› Elektrodiagnostik biriminin haz›rlam›fl oldu¤u bu kitab›n meslektafllar›m›za faydal› olaca¤›n› ümit ediyorum. Haz›rlanmas›nda eme¤i geçenlere teflekkür ederim. ümit ediyorum. Haz›rlanmas›nda eme¤i geçenlere teflekkür ederim. Dr. Kemal GÜNDÜZ Dr. GÜNDÜZ MD,Kemal PhD, FEBO MD, PhD, FEBO Elektrofizyoloji bilim dal›, gözden beyindeki görme merkezine kadar tüm görme sistemdal›, gözden beyindeki görme merkezine kadar tüm yenili¤inde görme sistemininElektrofizyoloji fonksiyonlar›n›,bilim dinami¤ini araflt›ran bir bilim dal›d›r. Gelece¤in birçok ve inin fonksiyonlar›n›, dinami¤ini araflt›ran bir bilim dal›d›r. Gelece¤in birçok yenili¤inde ve hastal›klar›n tedavi yöntemlerini araflt›rmada anahtar rolü oynayacakt›r. Türkiye’ de bu hastal›klar›n tedavi yöntemlerini araflt›rmada anahtar rolü oynayacakt›r. Türkiye’ de bu konuda bizlere öncülük etmifl bütün bilim adamlar›na teflekkür eder, e¤er benim de bir nebze konuda bizlere öncülük bilimYeni adamlar›na teflekkür eder, e¤erbayra¤› benim de birflevkle nebze katk›m olduysa kendimietmifl mutlubütün sayar›m. nesillerin bizlerden ald›¤› daha katk›m olduysa kendimi mutlu sayar›m. Yeni nesillerin bizlerden ald›¤› bayra¤› daha flevkle tafl›malar›n› ve nice yeni araflt›rmalara imza atmalar›n› yürekten dilerim. tafl›malar›n› ve nice yeni araflt›rmalara imza atmalar›n› yürekten dilerim. Dr. Nefle HATTAT Dr. Nefle HATTAT Özellikle araflt›rma görevlisi ve uzman arkadafllar›m›za son derece faydal› olaca¤›na Özellikle görevlisi ve uzman arkadafllar›m›za derece faydal› olaca¤›na inand›¤›m araflt›rma bu eser Say›n Dr. Nevbahar Tamçelik ve Dr. Samison ‹lker hocalar›m›z›n teflvik ve inand›¤›m bu eser Say›n Dr. Nevbahar Tamçelik ve Dr. Sami ‹lker hocalar›m›z›n teflvikolan ve gayretleriyle oftalmoloji camias›na kazand›r›lm›flt›r. Gerekli güncellemelerle yap›lacak gayretleriyle oftalmoloji camias›na kazand›r›lm›flt›r. yap›lacak olan yeni bask›lar›n elektrofizyolojik yöntemlerin etkin birGerekli tan› ve güncellemelerle takip metodu olarak kliniklerde yeni bask›lar›n etkin birkanaatindeyim. tan› ve takip metodu kliniklerde gerçek anlamdaelektrofizyolojik yerini almas›nayöntemlerin yard›mc› olaca¤› Eserinolarak haz›rlanmas›nda gerçek anlamda yerini almas›na flükranlar›m› yard›mc› olaca¤› kanaatindeyim. Eserin haz›rlanmas›nda katk›s› olan tüm meslektafllar›ma sunuyorum. Sayg›lar›mla katk›s› olan tüm meslektafllar›ma flükranlar›m› sunuyorum. Sayg›lar›mla

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Göz hekimli¤inde yeri geldi¤inde son derece kritik teflhis koydurucu veya tedavinin takibinde hekimli¤inde yeri geldi¤indetestler, son derece teflhis koydurucu veya tedavinin takibinde bizi Göz bilgilendiren elektrodiagnostik bilimkritik e teknolojinin de geliflmesine paralel olarak bizi bilgilendiren elektrodiagnostik testler, bilim e teknolojinin de geliflmesine paralel giderek daha iyi donan›mlara kavuflmaktad›r. Her hastanede bulunmayan buolarak tür giderek daha iyi da,donan›mlara bulunmayan bu hastür cihazlar dolay›s›yla zaman zamankavuflmaktad›r. unutulan bir alanHer olup,hastanede özellikle üniversite ve e¤itim cihazlar dolay›s›yla da, zaman zaman unutulan bir alan olup, özellikle üniversite ve e¤itim hastaneleri için olmazsa olmaz de¤erde bir imkand›r. TOD elektrodiagnostik birimi bünyesinde 2009 taneleri için olmazsa olmaz de¤erde bir imkand›r. TODsonuçlanmas›nda elektrodiagnostikeme¤i birimigeçen bünyesinde 2009 y›l›nda bafllatt›¤›m›z birim kitab› yazma çal›flmas›n›n baflta birim y›l›nda bafllatt›¤›m›z birim kitab› yazma çal›flmas›n›n sonuçlanmas›nda eme¤i geçen baflta birim baflkan› say›n Dr. Mehmet Okka’ya gayretlerinden dolay› teflekkür ederim. Uzun y›llar bir bofllu¤u baflkan› say›n Dr. Mehmet bu Okka’ya teflekkür ederim. y›llar biryap›lmas› bofllu¤u dolduraca¤›na inand›¤›m eser, gayretlerinden dönem dönemdolay› güncellemelerle yeni Uzun bask›lar›n›n dolduraca¤›na inand›¤›m bu eser, dönem dönem güncellemelerle yeni bask›lar›n›n yap›lmas› halinde sürekli bir kaynak eser olacakt›r. Yararl› olmas› dileklerimle... halinde sürekli bir kaynak eser olacakt›r. Yararl› olmas› dileklerimle...

TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI NO: 13

I 30a 178 208

161 216 169 229 194 217

173

Microns

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Dr. Mehmet OKKA Dr. Mehmet OKKA Elektrodiagnostik Birimi Baflkan› Elektrodiagnostik Birimi Baflkan›

ISBN: ISBN: 978-605-61013-2-8 978-605-61013-2-8

2011

2011


TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI NO: 13

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹


2011 Türk Oftalmoloji Derne¤i Türk Oftalmoloji Derne¤i E¤itim Yay›nlar› No: 13 Oküler Elektrofizyoloji

5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› gere¤ince bu kitab›n tamam› veya bir bölümü hiçbir suretle manyetik, elektronik fotokopi vs. yöntemler tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyalanamaz ve ço¤alt›lamaz. 2011 Birinci Bask›

BU K‹TAP, TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹’N‹N B‹R H‹ZMET‹D‹R. YAZILARIN VE fiEK‹LLER‹N SORUMLULU⁄U ‹LG‹L‹ BÖLÜMÜN YAZARINA A‹TT‹R. KAYNAK BEL‹RT‹LEREK E⁄‹T‹M AMAÇLI YAYINLARDA ‹Z‹NS‹Z KULLANILAB‹L‹R. BASILI VE SANAL ORTAMLARDA YAYINLANARAK, DA⁄ITILARAK, KOPYALANARAK SATILAMAZ.

Tasar›m, Kapak ve Grafik Galenos Yay›nevi Tic. Ltd. fiti. Molla fieref Mah. Kaçamak Sk. 21/1 34093, F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye Tel: +90 212 621 99 25 Faks: +90 212 621 99 27 E-posta: info@galenos.com.tr

Bask› Özgün Ofset Tic. Ltd. fiti. ‹stanbul Tel: +90 212 280 00 09 Faks: +90 212 264 74 33

ISBN: 978-605-61013-2-8


DEVAM EDERKEN

Sevgili Meslektafllar›m, Türk Oftalmoloji literatürüne kaynak oluflturmak amac›yla “Türk Oftalmoloji Derne¤i E¤itim Yay›nlar›” ad› alt›nda tüm birimlerimizi kapsamak üzere bir dizi kitap yay›nlamaktay›z. Bu y›l da oftalmolojinin temelini teflkil eden birimlerimizden biri olan Elektrodiagnostik Birimimizin kitab›n› yay›nlaman›n sevinci ve k›vanc› içerisindeyiz. TOD E¤itim Yay›nlar›n›n on üçüncüsü olan “Oküler Elektrofizyoloji” kitab›, esas olarak temel bilgileri yans›tmas›n›n yan›nda güncel yaklafl›mlar› da içeren zengin bir içeri¤e sahiptir. Bu kitab›n haz›rlamas›nda büyük katk›lar› ve emekleri olan TOD Elektrodiagnostik Birimi Yürütme Kurulu ve aktif üyelerine, hekimlerimize TOD Yönetim Kurulu ve Türk Oftalmoloji camias› ad›na teflekkür eder ve böyle bir eseri bize kazand›rd›klar› için onlar› can› gönülden kutlar›m. Ayr›ca “TOD E¤itim Yay›nlar›” kitap serisinin bas›lmas› için büyük gayret gösteren yay›n sorumlusu ve yay›n kuruluna teflekkür ederim. Türk Oftalmoloji Derne¤i olarak birçok konuda öncülük eden ve örnek olan çal›flmalar›n›z›n yan› s›ra, e¤itim konusunda da büyük at›l›m sergilemekteyiz. Siz de¤erli üyelerimizin önerileri ile gelecek kitaplarda daha da mükemmeli yakalayaca¤›m›za inanc›m sonsuzdur. Hepimizin ortak de¤eri olan Türk Oftalmoloji Derne¤i ve birimlerimiz, sorumlulu¤unun bilinci içinde e¤itim alan›nda daha büyük at›l›mlar yapmaya devam edecektir. Siz de¤erli meslektafllar›m›za baflar›l› bir meslek hayat› dilerken, kayg›s›z, mutlu ve sa¤l›kl› bir gelecek temenni eder, sevgi ve sayg›lar›m› sunar›m. Prof. Dr. Nevbahar Tamçelik Türk Oftalmoloji Derne¤i Genel Baflkan› Merkez Yönetim Kurulu Ad›na


YAYIN ‹fiLER‹ SORUMLUSU Prof. Dr. Nevbahar TAMÇEL‹K ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul

TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI KURULU Prof. Dr. Nevbahar TAMÇEL‹K ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Ömer Kamil DO⁄AN Selçuk Üniversitesi, Selçuklu T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Konya Prof. Dr. Murat KARAÇORLU ‹stanbul Retina Enstitüsü, ‹stanbul


ÖNSÖZ

Sevgili Meslektafllar›m›z, Daha önceki birim yönetimlerince tasarlan›p içerik ve yazarlar› belirlenen "Elektrofizyolojinin Temelleri " diye adland›rabilece¤imiz elinizdeki bu kitap bugün okuyucuya sunulmaktad›r. fiimdiye kadar Dr. Sami ‹lker baflkanl›¤›ndaki birim yönetim kurullar› taraf›ndan yürütülen kitap haz›rl›klar› bu dönemde son aflamaya getirilmifltir. Metinlerin hem teknik terimler, hem de günlük konuflma dili aç›s›ndan yal›n bir Türkçe ile haz›rlanmas›na özen gösterilmifltir. Bunun yan› s›ra haz›rlanan kitapta genel bir terim birli¤i sa¤lanmas›na çal›fl›lm›flt›r. Kuramsal bilgiler yan›nda, yazarlar›n kendi deneyimleri ›fl›¤›nda elde ettikleri bilgilerin okuyucuya yans›t›lmas›na özen gösterilmifltir. Burada amaçlanan, mesle¤e yeni bafllayan genç bir hekimin eline ald›¤› kitab› okuyunca kolayca anlayabilmesine, anlad›¤› konular› da kolayca uygulayabilmesine yard›mc› olmakt›r. Elektrofizyoloji ile ilgili teknik terimlerle dolu ve özellikle araflt›rma görevlisi arkadafllar›m›zca oldukça teknik bulunabilecek birçok konu, renkli çizimlerle ve örneklerle kolay anlafl›l›r hale getirilmifltir. Kitab›n haz›rlanmas›nda, öncelikle yaz›m›n ve konular›n da¤›t›m›n›n planlay›c› durumda olan Say›n Dr. S. Sami ‹lker Bey’e ve katk›s› olan bütün yazarlara teflekkür ederken, e¤itim yay›nlar› gibi bir kitap dizisinin yay›n›n› bafllatarak, meslekdafllar›m›z› kitap yazmaya özendiren, bu yolla bilgi ve deneyimlerimizi genifl bir kitleye kal›c› olarak ulaflmas›n› sa¤layan Türk Oftalmoloji Derne¤i Baflkan› Say›n Prof. Dr. Nevbahar Tamçelik ve Merkez Yönetim Kuruluna da bu çabalar›ndan dolay› teflekkürlerimizi sunuyoruz. Elektrodiagnostik Birimi


YAZARLAR Yazar adlar› kitaptaki konu bafll›klar›na göre s›ralanm›flt›r. Prof. Dr. Mehmet Kemal Gündüz Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, KONYA Doç. Dr. Üzeyir Erdem Gata Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA Op. Dr. Fatih Çak›r Gündo¤an Etimesgut Asker Hastanesi, ANKARA Op. Dr. Ahmet Tafl Ankara Mevki Asker Hastanesi, ANKARA Op. Dr. Fevzi fientürk ‹stanbul Retina Enstitüsü, ‹STANBUL Prof. Dr. Süleyman Sami ‹lker Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, MAN‹SA Doç. Dr. Güliz Fatma Yavafl Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, AFYON Asist. Dr. Gökçen Gökçe Gata Göz Klinigi, ANKARA Prof. Dr. Güngör Sobac› Gata Göz Hastanesi Anabilim Dal›, ANKARA Doç. Dr. Tuncay Küsbeci Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, AFYON Doç. Dr. Ayfle Öner Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, KAYSER‹ Yard. Doç. Arzu Taflk›ran Çömez Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ÇANAKKALE Prof. Dr. Ömer Kamil Do¤an Selçuk Üniversitesi Selçuklu T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, KONYA Doç. Dr. Filiz Afrashi Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹ZM‹R Prof. Dr. Nefle Hattat Hattat Hastanesi , ‹STANBUL Prof. Dr. Faruk Öztürk SB.Ulucanlar Göz E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ANKARA Doç. Dr. Banu Turgut Öztürk Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, KONYA Doç. Dr. Mehmet Okka Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, KONYA


‹Ç‹NDEK‹LER

1. Bölüm............................................................................................................................1-57 Retina ve Görme Yollar› Anatomi ve Fizyolojisi- Elektrofizyolojik Özellikler Kemal GÜNDÜZ 2. Bölüm..........................................................................................................................58-75 Oküler Elektrofizyolojide Kullan›lan Cihazlar ve Günümüzdeki Durumlar› Üzeyir ERDEM, Fatih ÇAKIR GÜNDO⁄AN, Ahmet TAfi 3. Bölüm..........................................................................................................................76-95 VEP'in Anlam›, ISCEV Standartlar›nda VEP Kayd› ve Parametreleri Fevzi fiENTÜRK 4. Bölüm ......................................................................................................................96-106 T›bbi ‹zah› Olmayan Görme Kay›plar›nda Elektrodiagnostik Testlerin De¤eri Süleyman Sami ‹LKER, Fatih Çak›r GÜNDO⁄AN 5. Bölüm ....................................................................................................................107-112 fiafl›l›k, Ambliyopi ve Görme Keskinli¤inin Tayininde Görsel Uyar›lm›fl Potansiyeller Güliz Fatma YAVAfi 6. Bölüm ....................................................................................................................113-128 Multifokal Elektroretinografi ve Klinik Uygulamalar› Gökçen GÖKÇE, Güngör SOBACI 7. Bölüm......................................................................................................................129-137 Elektroretinografiyi Etkileyen Faktörler ve Hata Kaynaklar› Tuncay KÜSBEC‹ 8. Bölüm ....................................................................................................................138-148 Pattern Elektroretinogram ve KliNiK Uygulamalar› Fatih Çak›r GÜNDO⁄AN 9. Bölüm ....................................................................................................................149-155 Multifokal Görsel Uyar›lm›fl Potansiyel (mfVEP) ve Klinik Uygulamalar› Gökçen GÖKÇE, Güngör SOBACI 10. Bölüm ..................................................................................................................156-162 Elektrookülografinin Klinik Anlam› Ayfle ÖNER


11. Bölüm ..................................................................................................................163-174 Elektrofizyolojide Endikasyonlar ve Dikkat Edilecek Hususlar Arzu TAfiKIRAN ÇÖMEZ, Ömer Kamil DO⁄AN 12. Bölüm ..................................................................................................................175-182 ‹nfantlarda Elektrofizyolojik Testler Ömer Faruk KÖKER, Hande Taylan fiEKERO⁄LU 13. Bölüm ..................................................................................................................183-189 Glokomda Elektrofizyolojik Testler Filiz AFRASH‹ 14. Bölüm ..................................................................................................................190-199 Nistagmusta Elektrofizyoloji Nefle HATTAT 15. Bölüm ..................................................................................................................200-202 Retinan›n Damarsal Hastal›klar›nda Elektrofizyoloji Faruk ÖZTÜRK, Mehmet OKKA 16. Bölüm ..................................................................................................................203-213 Nörooftalmolojide Elektrofizyolojik Testler Nerede, Ne Zaman Kullan›l›r? Süleyman Sami ‹LKER 17. Bölüm ...................................................................................................................214-220 Elektrofizyolojinin Gelece¤i Banu Turgut ÖZTÜRK, Mehmet OKKA


1

1. BÖLÜM

RET‹NA VE GÖRME YOLLARI ANATOM‹ VE F‹ZYOLOJ‹S‹ELEKTROF‹ZYOLOJ‹K ÖZELL‹KLER Dr. Kemal Gündüz

1. Görme ile ‹lgili Temel ‹lkeler Görme, belirli bir dalga boyundaki elektromanyetik radyasyonun (›fl›k), göz dokular›ndan geçip retinaya ulaflmas›yla retinada meydana gelen kimyasal ve biyoelektrik sinyallerin belli bir düzende kortekse iletilip, korteksin de¤iflik bölgelerinde analiz edilmesiyle oluflan bir duyumdur. Görme mekanizmas›n›n anlafl›labilmesi için baz› fizik prensiplerin yan›nda, temel nörofizyolojik, anatomik ve fizyolojik bilgilerin de hat›rlanmas› gereklidir. Bu bölümde elektromanyetik radyasyonun tan›m›, ›fl›¤›n fiziksel özellikleri ve etkileri, ilerleyen bölümlerde ise optik ve nöral mekanizmalar, gözün vasküler yap›s›, retinan›n sinirsel ifllevi, görmenin merkezi nörofizyolojisi, otonomik kontrol mekanizmalar›, göz hareketleri kontrolü ve gözün s›v› sistemi anlat›lm›flt›r. Ifl›n: Ifl›n, uzayda dalgalar halinde yay›lan bir enerji fleklidir. Ifl›nlara elektromanyetik radyasyon veya elektromanyetik enerji de denir ve çeflitli flekilleri vard›r, fiekil 1. Bunlardan en çok bilinenleri ›s›, ›fl›k, radyo dalgalar› ve x-›fl›nlar›d›r. Ifl›nlar çift karakterli olup, hem dalga hem de tanecik özelli¤i gösterirler. Tanecik özelli¤e kuantum veya foton özelli¤i denir. Kuantum teorisine göre ›fl›n, tanecikler demeti veya paketi fleklinde de tan›mlanabilir. Ifl›nlara elektromanyetik radyasyon denmesinin nedeni, elektrik ve manyetik bileflenlerinin olmas›ndan kaynaklan›r. Bu iki bileflen sinüzoidaldir, birbirlerine ve ›fl›n›n yay›lma do¤rultusuna diktir, fiekil 2. Bir ›fl›n›n dalga hareketinin ard arda gelen iki maksimumu aras›ndaki uzakl›¤a, o ›fl›n›n dalga boyu denir. Dalga boyu metre, santimetre, milimetre, mikrometre, nanometre, angströn ve pikometre gibi birimlerle verilebilir (1 cm = 10 mm = 104 ⎨m = 107 nm = 108 A).


2

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ELEKTROMANYET‹K SPEKTRUM 10-12

10-11 10-10 10-9

10-8

10-7

Su molekülü Protein Virüs Sert X ›fl›nlar›

Bakteri

Ultraviyole

10-5 10-4

Yumuflak X ›fl›nlar›

10-3

10-2

Bu noka

Hücre

10-1

101

102

Cep telefonu Kulübe

Uçak

1

‹nfrared

103

Radyo Dalgalar›

Görünür ›fl›k

GAMA ›fl›nlar›

10-6

Dalga boyu (metre) Dalgan›n boyu büyüklü¤ü Dalgalar›n genel ad›

Mikro Dalga

Kaynaklar Radyoaktif art›klar

X ›fl›n› makinalar›

Ampül

1020 1019 1018 1017

106

105

104

103

1016

102

‹nsan

1015 1014

101

1

Radar

1013

1012 1011 10-2 10-3

10-1

Mikrodalga f›r›n

FM Radyo

1010 109

108

10-4

10-5

10-6

107 10-7

AM Radyo 106 10-8

10-9

Frekans (saniyede dalga) Bir fotonun enerjisi (elektron volt)

fiekil 1. Elektromanyetik spektrum

Ifl›nlar›n göze görünen dalga boyundaki k›sm›na ›fl›k denir. Elektromanyetik radyasyonun küçük bir k›sm›n› oluflturan ›fl›¤›n mavi ve k›rm›z› olmak üzere iki uç noktas› vard›r, fiekil 3. Yaklafl›k olarak mavi uç 400 nm, k›rm›z› uç ise 700 nm civar›ndad›r. Kural olarak elektromanyetik radyasyonun büyük bir bölümü s›cak cisimler taraf›ndan oluflturulur. Bir cisim ne kadar s›cak ise, o kadar çok k›sa dalga boylu ›fl›nlar yayar. Çok s›cak bir cisim olan güneflten gelen ›fl›nlar›n büyük bir k›sm› atmosferdeki moleküller ve ozon tabakas›ndaki ozon taraf›ndan absorpland›¤› için, yeryüzüne inen ›fl›nlar daha çok uzun dalga boylu ›fl›nlard›r (›s› ›fl›nlar›: 400 nm ve üzeri).

fiekil 2. Elektromanyetik dalga. Elektrik vektörü E, manyetik vektör H ile gösterilmifltir. Bu iki vektör birbirine dik ve her ikisi de yay›lma yönüne diktir. λ dalga boyu, a genliktir

Dalga boyu (metre)

Log duyarl›k

10-10 10-9

10 1 01

10-8

10-7 10-6

10-5

10-4 10-3 10-2 10-1

Görünür ›fl›k

400

500

600

Dalga boyu (nm)

700

1

fiekil 3. Elektromanyetik spektrum. Üstteki siyah fleridin ortadaki taral› bölgesi güneflten gelen radyasyonun da¤›l›m alan›n› göstermektedir. Altta görülebilir spektrum geniflletilerek verilmifltir. Kesik çizgiler karanl›¤a, sürekli çizgi ayd›nl›¤a adapte olmufl normal bir gözde farkl› dalga boylar›ndaki rölatif duyarl›l›¤› göstermektedir. Karanl›¤a adapte gözde 500 nm’de, ayd›nl›¤a adapte gözde 570 nm’de duyarl›l›k en fazlad›r (Purkinje kaymas›)


3

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Yapay ›fl›klar›n spektrumlar› de¤iflkendir. Sokak ayd›nlat›lmas›nda kullan›lan lambalarda sodyum oldu¤undan monokromatik sar› ›fl›k verir. Evlerde kullan›lan standart elektrik ampuller, s›cak cisimler olarak radyasyon yayarlar ve genifl bir spektrumlar› vard›r. Flöresan lambalar ise birden fazla emisyon band›n› daimi bir zemin üzerinde yayarlar. Ifl›k ne flekilde oluflursa oluflsun, insan gözünün alg›s› de¤iflik ölçüm yöntemleriyle küçük farkl›l›klar göstermekle birlikte 400-750 nm dalga boyu ile s›n›rl›d›r. Renk ise alg›lanabilir spektrumdaki de¤iflik bölgelerin rölatif enerjilerinin bir fonksiyonu olarak tan›mlan›r ve genelde bir cismin rengi, absorplad›¤› ›fl›¤›n komplementeri olan renktir, fleklinde kabul edilir, Tablo 1. Tablo 1. Bir çözeltinin absorplad›¤› ›fl›¤›n dalga boyu, rengi ve çözeltinin göze görünen rengi Dalga boyu (nm) <380 380-435 435-480 480-490 490-500 500-560 560-580 580-595 595-650 650-780 >780

Absorplanan renk Ultraviyole Viyole Mavi Mavi-Yeflil Yeflil-Mavi Yeflil Yeflil-Sar› Sar› Turuncu K›rm›z› Yak›n infrared

Göze görünen renk Renksiz Yeflil-Sar› Sar› Turuncu K›rm›z› Mor Viyole Mavi Mavi-Yeflil Yeflil-Mavi Renksiz

Fotometri: Ifl›¤›n spektrumu, ›fl›¤›n kalitesini veya cinsini belirleyen ve tan›mlayan bir ölçektir. Kantitesini (spektrofotometri) tarif etmek ise oldukça zordur. Temel olarak iki tür fotometrik ölçüm yap›labilir. Birincisi, bir radyasyon kayna¤›ndan ne kadar ›fl›¤›n saç›ld›¤›n› ölçmek, ikincisi ise ayd›nlat›lan bir cismin ›fl›¤›n ne kadar›n› ald›¤›n› ölçmektir. Birinci durumda kayna¤›n lüminans›ndan söz ederiz (cd/m2). Kandela (cd), bir cisim taraf›ndan saç›lan ›fl›¤›n oran›d›r. Temel olarak 60 watt’l›k bir ampulün saçt›¤› ›fl›k yaklafl›k 100 kandelad›r. Bir cisim taraf›ndan belli bir yüzeyi üzerine al›nan ›fl›k ise, o cismin illüminans›d›r ve ölçüm birimi lux’dür. 1 lux, her yöne ›fl›yan 1 kandelal›k bir ›fl›k kayna¤›ndan 1 metre uzaktaki yüzeyin illüminasyon derecesidir. Aç›k ve güneflli bir havada illüminasyon 100.000 lux civar›ndad›r. Tabiatta cisimler, üzerine ›fl›k düfltü¤ünde bir k›sm›n› yans›t›r ve bu sebeple illümine edilen bir cisim veya yüzeyi ayn› zamanda lüminasyon yapan kaynak haline gelir. Lüminans ve illüminans aras›ndaki oran, obje yüzeyinin beyazl›¤›n› veya koyulu¤unu belirler. Mükemmel bir beyaz cisim üzerine 1 lux ›fl›k gönderdi¤imizde, e¤er bu cisim ayn› zamanda mükemmel bir yans›t›c› ise, 0.32 cd/m2’lik bir lüminansa sahiptir. Bu özelli¤e sahip yans›t›c› cisimler, tam bir albedo’ya sahiptir (örne¤in baryum oksit). Bir cisim veya yüzeyde, albedo oran› bire ne kadar yak›nsa cisim veya yüzey o denli beyaz, s›f›ra ne kadar yak›n ise o denli siyaht›r. Her gün kulland›¤›m›z kaliteli beyaz ka¤›d›n albedo oran› 0.95, siyah mürekkeple boyanm›fl bölümlerinin ise albedo oran› 0.05’dir.


4

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Bu özellikler kontrast olarak adland›r›lan z›tl›k kavramlar›n›n temelini oluflturur ve gerek görme keskinli¤inden, gerekse görmenin fonksiyonlar›ndan sorumludurlar. Renkli cisimlerin fotometrik özellikleri ise biraz daha komplekstir. Renkli cisimler, kendilerini ayd›nlatan (illümine eden) ›fl›ktan farkl› spektral bileflimde ›fl›k yans›t›rlar. Bu nedenle albedo’lar› dalga boyu fonksiyonu ile belirlenir. fiekil 4 tabiattaki lüminans seviyelerini göstermektedir. 16 10

14

Günefl

Yan›k buharlaflma Retina hasar›

12

8 Tungsten ›fl›k 6

10

Flöresan lambalar beyaz ka¤›t

FOTOP‹K

4

Mum ›fl›¤›

8

2

Rahat okuma (Gün ›fl›¤›nda)

6

0

Zorlukla gazete okuma s›n›r› 4 Beyaz yüzey, ay›fl›¤› Konlar›n eflik de¤eri 2

-2

Beyaz yüzey, karanl›k gece -4 Görme efli¤i -6 Log cd/cm2

0

fiekil 4. Soldaki sütunda lüminans de¤erleri, sa¤daki sütunda retina illüminasyon seviyeleri gösterilmifltir MEZOP‹K

SKOTOP‹K

-2 Log foton/μm2/s

‹nsan gözünün emniyetli bir flekilde tolere edebilece¤i ›fl›k miktar›, görülebilir en düflük ›fl›k fliddetinden 1015 kat daha fliddetlidir (15 log ünite). Gündelik hayatta göze giren ›fl›k fliddetleri bu afl›r› uçtaki de¤erlerin çok alt›nda ve en düflük ›fl›k seviyesinin ise çok üzerindedir. Cisimlerin albedo’lar› da 0.05 ile 0.95 aras›nda de¤iflti¤inden, lüminans oran› her hangi bir anda ve yerde pratik olarak 20:1 de¤erindedir ve ortam ayd›nlanmas›n›n de¤iflmesiyle albedo oranlar› da de¤iflece¤inden oldukça sabit kal›r. Gün ›fl›¤›nda siyah objeler siyah alg›lan›rlar çünkü lüminans eflelinin en alt›nda yer al›rlar. Oysa ayn› siyah cisim gece ›fl›¤›nda, gün ›fl›¤›nda beyaz objenin yayd›¤›ndan daha fazla ›fl›k radyasyonuna sahip olabilir, fiekil 5. Beyaz

Log lüminans

Gri Duyumlar Siyah

x

Y

Log illüminans

fiekil 5. Gözün de¤iflken parlakl›k kavram› (yetene¤i veya uyumu). Zay›f ayd›nlat›lan beyaz ka¤›t (X) beyaz görülür (alg›lan›r) çünkü lüminans› (Y)’den az bile olsa efli¤in üzerindedir. (Y) siyah görünür çünkü efli¤in alt›ndad›r. Oysa lüminans› daha fazlad›r


5

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Ifl›¤›n K›r›n›m›: Ifl›k bofllukta 300.000 km/s h›zla ilerler ve pratikte havadaki h›z›, boflluktaki h›z›na yak›n kabul edilir. Ifl›¤›n h›z›, ›fl›¤a geçirgen s›v› ve kat› cisimler içinde ilerlerken azal›r. Ifl›¤›n havadaki ve ›fl›¤a geçirgen bir ortamdaki h›zlar›n›n oran›, ›fl›¤a geçirgen ortam›n k›r›c›l›k (refraktif) indeksini verir. Örne¤in bir cins ›fl›¤a geçirgen ortamda ›fl›¤›n h›z› 150.00 km/s ise, bu ortam›n k›rma indeksi 2.00’dir (300.000/150.000=2.00). Havan›n k›r›c›l›k indeksi 1.00 olarak kabul edilir. Ifl›¤a geçirgen cisimlerin k›r›c›l›k indeksleri, havaya oranla yo¤unlu¤una ba¤l› olarak de¤ifliktir. Ifl›¤›n k›r›ld›¤› yüzey, ›fl›¤›n gelifl istikametine dik ise, ›fl›¤›n h›z› azalmas›na karfl›n yönünde sapma olmaz. E¤er belli bir aç›da ise sapma görülür, fiekil 6.

Dalga Cepheleri

Cam

fiekil 6. Düz ve aç›l› yüzeylerde ›fl›¤›n k›r›n›m›

Yüzey düz de¤il de e¤imli ise, e¤imin ›fl›¤a do¤ru artmas›na veya azalmas›na uygun sapmalar görülür. E¤im ›fl›¤a do¤ru artm›fl ise, yüzey konveksitesinden, azalm›fl ise konkavitesinden söz edilir. Konveks yüzeyli ›fl›¤a geçirgen cisimler ›fl›¤› toplay›c›, konkav olanlar ise da¤›t›c› özelliktedir, fiekil 7. Paralel ›fl›k demetini arkas›nda belli bir oda¤a getiren ortama konveks, ›fl›klar› arkas›nda da¤›tarak, da¤›tma noktas› itibar›yla da¤›lan ›fl›klar›n izdüflümlerini ön taraf›nda yalanc› odak oluflturacak flekilde da¤›tan ortama konkav ortam denir. Hesaplama birimi olarak, paralel ›fl›k demetini 1 metrede odaklama gücü 1 diyoptiridir (D). E¤er bir k›r›c› ortam, paralel ›fl›k demetini 10 santimetrede odakl›yorsa, bu k›r›c› ortam›n gücü 10 D’dir (100 cm/10 cm = 10 D). Odaklama veya odak da¤›tma ifllevini sa¤layan ortam veya cisimlere mercek ad› verilir ve merceklerde odak uzakl›¤› (f), noktasal ›fl›k kayna¤›n›n merce¤e uzakl›¤› (a) ve merce¤in di¤er taraf›ndaki odak uzakl›¤› (b) aras›ndaki iliflki, 1/f=1/a+1/b, fleklinde tan›mlanabilir. Yüzeyleri belli bir e¤rilik yar›çap›na sahiptir ve küresel özelliklerinden ötürü de küresel mercekler olarak tan›mlan›rlar. Silindirik olarak adland›r›lan k›r›c› ortamlar ise, ›fl›¤› sadece bir düzlemde k›rar ve buna dik düzlemde ›fl›¤›n k›r›lmadan geçmesini sa¤lar. K›rma güçleri de küresel merceklerde oldu¤u gibi hesaplan›r ancak k›rma özelli¤inin bulundu¤u eksen belirtilmelidir.


6

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Uzak kaynaktan gelen ›fl›k

Uzak kaynaktan gelen ›fl›k Fokal uzunluk

fiekil 7. Ifl›nlar› da¤›tan konkav mercek (solda) ve toplayan konveks mercek (sa¤da)

Ifl›¤›n Gözdeki K›r›n›m›: Paralel ›fl›k demetleri, konveks bir yüzeyden geçerek havadan daha yo¤un bir ortama girdi¤inde veya konkav bir yüzeyden havadan daha az yo¤un bir ortama girdi¤inde, ortam›n e¤rilik yar›çap›na ve ortamlar›n k›r›c›l›k indekslerinin oran›na ba¤l› olarak belli bir mesafede odaklan›rlar. Gözün yap›s› ve yo¤unlu¤u incelendi¤inde, k›r›c› ortamlar› bak›m›ndan hem konveks yüzeyler içerir, hem de havadan daha yo¤undur. Gözde, ›fl›k demetlerini retina üzerinde odaklamaya yarayan ve birlikte fonksiyon yapan dört yüzey vard›r. Bunlar hava ve kornean›n ön yüzü aras›ndaki geçifl yüzeyi, kornean›n arka yüzü ile hümör aköz aras›ndaki geçifl yüzeyi, hümör aköz ile lens aras› geçifl yüzeyi ve lensin arka yüzü ile vitreus aras›ndaki geçifl yüzeyleridir, fiekil 8. Aköz hümör ve vitreusun k›r›c›l›k indeksleri 1.33 ve 1.34, kornean›n 1.38 ve lensin 1.40 D’dir. Total refraktif güç= 59 diyoptri

Görüntü

Nesne

Vitreus Lens 1.34 1.40

Hümör aköz 1.33

Kornea 1.38

fiekil 8. Gözün k›r›c›l›k indeksleri

Hava 100

Normal bir gözde, tüm k›r›c› yüzeylerin toplam güçleri, paralel ›fl›k demetlerini retina üzerinde odaklar. Göze gelen ›fl›¤›n düzlemsel istikameti, t›pk› foto¤raf makinas›ndaki mercekte oldu¤u gibi, lensin arka yüzüne yak›n bir bölgesinde tersine çevrilerek retinaya ulaflt›r›l›r. Anatomik veriler düzlemsel çevrilmenin oldu¤u bölge ile retina yüzeyi aras›ndaki mesafenin 17 mm oldu¤unu belirtmektedir. Buna göre gözün toplam k›rma gücü yaklafl›k 59 D’dir (Paralel ›fl›k demetini 1 metrede odaklayan merce¤in gücü 1 D oldu¤una göre, bir mercek sisteminin ›fl›¤› 17 mm’de odaklayabilmesi için, 1/0.017 veya 1000/17 = 58.8 D gücünde olmas› gerekir). Daha e¤imli yap›s›ndan ötürü, kornea ön yüzü lense oranla daha fazla k›rma sa¤lar (39-42 D). Bikonveks yap›da olan lens, do¤rudan hava ile temas etmifl olsa 100-120 D’lik bir k›rma gücüne sahip olacakken, göz içinde iki s›v› kompartman›n aras›nda bulunmas› nedeniyle gücü 18-20 D kadard›r. Kornea arka yüzü ve lensin ön ve arka yüzeyleri ile yapt›klar› temas ve buna ba¤l› olarak ortam geçifli sa¤lamalar› bir yana b›rak›l›rsa, göz içi s›v›lar›n›n yüzeylerinde herhangi bir e¤rilik


7

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

kavram› bulunmad›¤› için asl›nda bu ortamlar ›fl›¤›n h›z›n› do¤rudan azaltmaktan baflka, ›fl›¤›n k›r›n›m›nda do¤rudan rol oynamazlar. Lensin k›r›c›l›k gücü, gözün toplam k›r›c›l›k gücünün üçte birine yak›n bir de¤erdedir. Ancak lens, fleklini de¤ifltirerek gözün etkin fokal mesafesini de¤iflik durumlarda de¤ifltirebilme fonksiyonuna sahiptir. Bu fonksiyona akomodasyon denir.

2. Optik ve Nöral Mekanizmalar Akomodasyon ve K›rma Kusurlar›: Normal lens visköz bir yap›da olup, protein içeren saydam liflerle dolu, güçlü ve esnek bir kapsülden oluflur. Fonksiyonlar› için gerekli metabolizmas›n› anaerobik glikoliz yoluyla sa¤lar. Gerekli olan glikoz, hümör aközden sa¤lan›r. Lens içeri¤inin d›fl k›sm› (korteks), iç k›s›mdan (nükleus) daha yumuflakt›r. Lens kapsülü üzerinde herhangi bir gerim uygulanmadan gevflek b›rak›ld›¤›nda, büyük ölçüde mercek kapsülünün esnekli¤ine ba¤l› olarak küresel bir flekil al›r. Esnek olmayan yaklafl›k 70 kadar ba¤ (zonül), lensi gözün d›fl çeperine do¤ru gerecek flekilde lensin çevresine radyal olarak tutunmufltur. Zonüller, koroid ile retinan›n ön s›n›r›ndaki siliyer cisimlere ba¤lant›lar› ile sürekli olarak gerilmifl durumdad›rlar. Bu gerginlik lensin görece yass› bir flekilde kalmas›n› sa¤lar. Lens zonüllerinin, siliyer cisme girdikleri yerde siliyer kas yer al›r. Siliyer kas, gözün içini bir halka veya yüzük fleklinde döfler ve esas olarak meridyonel ve sirküler kas lifleri içerir. Meridyonel kas lifleri korneoskleral ba¤lant› bölgesine do¤ru uzan›rlar ve kas›ld›klar› zaman lens zonüllerinin periferik k›sm› öne ve mediyal k›sm› korneaya do¤ru çekilir (lens üzerindeki gerim derecesi bir miktar azal›r). Sirküler lifler dairesel yerleflimlidir ve kas›ld›¤›nda sfinktere benzer bir etki oluflturarak ligament ba¤lant›lar›n›n oluflturdu¤u çemberin çap›n› azalt›rlar ve zonüllerin lens kapsülünü daha az germelerini sa¤larlar. Siliyer kas kas›lmad›¤› zaman, zonüler liflerin gergin durmas›n› ve lensi gererek, lensin daha düz bir yap›da olmas›n› sa¤lar. Akomodasyon s›ras›nda kas kas›l›r ve bu kas›lma neticesi, zonüler liflere olan germe etkisi kaybolur (kas›lma sonucu kas lense daha yak›n bir konuma gelir) ve lens do¤al konumu olan bikonveks hale gelir, fiekil 9. Sklera

Uzak

Konjonktiva Siliyer kas gevflek Hümör aköz Kornea

Orta serrata Siliyer kas Zonüler lifler gergin Vitreus Lens

Yak›n ‹ris Silyer kas kas›l›

Zonüler lifler gevflek Retina

fiekil 9. fiematik olarak akomodasyon mekanizmas›


8

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Siliyer kas›n innervasyon derecesi artt›kça (ister istemli ister istemsiz olarak nöral ifllergelerle kas›n kas›lma derecesi artt›kça), lensin k›r›c›l›k gücü yaflla beraber de¤iflmekle birlikte, örne¤in çocuklarda 20 D’den 32-34 D’ye kadar yükselebilir. Lensin elastikiyeti ve buna ba¤l› olarak flekil de¤ifltirebilmesi de yafl ilerledikçe azalmaya bafllar ve çocukluk ça¤›nda 12-14 D olan ilave uyum genli¤i azalarak 60 yafl civar›nda 1 D’ye kadar düfler. De¤iflik ›rklarda ve iklim kuflaklar›nda farkl› yafl gruplar›nda ortaya ç›kan bu duruma presbiyopi denir ve kad›nlarda, erkeklerden birkaç y›l daha erken geliflir. Yafllanmayla beraber gerek lensin büyümesi ve kal›nlaflmas›, gerekse lens proteinlerinin denatürasyonu sonucu esneklik kaybolur. Bu nedenle presbiyopide, özellikle yak›n görmede zorluk en belirgin bulgulardan biri olup, 42-47 yafllar aras›nda okuma ifllevi s›ras›nda kiflilerin bulunduklar› ortamda yetersiz ›fl›k nedeniyle göremediklerini, buna karfl›n gün ›fl›¤›nda daha iyi okuduklar›n› ifade etmeleri ile karakterizedir. Akomodasyon genli¤i veya aral›¤›, gözün yak›n ve uzak noktalar› belirlenerek bulunabilir. Normal bir gözde, akomodasyon yap›lmad›¤› zaman uzak nokta sonsuzdad›r ve akomodasyon genli¤i bu nedenle yak›n noktan›n metre cinsinden de¤erinin bire bölünmesiyle elde edilen de¤erdir. Genç bir insanda yak›n nokta 80 mm civar›nda oldu¤undan, akomodasyon genli¤i 12.5 D’dir (1/0.08 = 12.5 D). Yafll›larda ise yak›n nokta 1 metre civar›ndad›r (1/1 = 1 D) ve bu nedenle yak›n noktay›, rahat ve uygun okuma mesafesi olan 30-40 santimetre aral›¤›na çekebilmek için, ›fl›¤› bu mesafede toplayacak nitelikte bir merce¤e gerek duyulur. Normal bir göz olarak niteledi¤imiz göze emetrop göz ad› verilir ve emetrop bir göz paralel ›fl›klar› retinada odaklayabilen bir gözdür. Ne var ki, hakiki emetropi çok nadirdir ve bu nedenle akomodasyon tam olarak gevfletildi¤i zaman bile, toplam k›r›c›l›k gücü ya çok büyük veya çok küçüktür. Büyükse, uzaktaki cisimlerin görüntüleri retina önünde odaklan›r (miyopi) ve uzak nokta sonsuzda de¤il de göze daha yak›n bir mesafededir. Bu durum konkav veya negatif camlarla düzeltilir. Hipermetropi olarak tan›mlanan bozuklukta ise tam tersi olur ve konveks veya pozitif camlarla düzeltme gerekir, fiekil 10. Bu ifllemlere sferik düzeltme denir. Astigmatizmada durum biraz farkl› olup, kornean›n e¤rilik yar›çap›ndaki düzensizliklerden ötürü, lensin meridyenlerinde farkl› k›rma kusurlar› geliflir. Örne¤in kornea horizontal düzlemde, vertikale k›yasla daha küçük e¤rilik yar›çap›na sahip ise, test objesi olarak dikey bir çizgi kullan›ld›¤›nda uzak nokta, horizontal çizgi kullan›ld›¤› zaman tespit edilenden daha yak›n bir mesafede alg›lan›r. Meridyenlerin k›rma gücü, alg› netli¤ine göre silindirik camlarla düzeltilir. Gözün akomodasyon gücü, akomodasyon s›ras›nda lensin e¤rili¤i her iki düzlemde de eflit olarak de¤iflti¤i için, astigmatizmay› telafi edemez (ortadan kald›ramaz).


9

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

D Y

Y

A

(a)

B C D

(b)

E F G

(c)

fiekil 10. Sol taraf: a) Emetrop göz, b) Miyop göz, c) Hipermetrop göz. Ortada miyopi ve hipermetropinin konkav ve konveks camlarla düzeltilmesi flematize edilmifltir. En sa¤da astigmatta oluflan Sturm konoidi. K›r›n›m›n oldu¤u yatay yüzey (Y-Y’), dikey yüzeyden (D-D’) daha e¤iktir. A-G aras› konoidin bölümlerini, B-F aras› fokal aral›klar› göstermektedir. En az diffüzyonun oldu¤u nokta D ile gösterilmifltir

Bu kusurlardan baflka, kornea ve lense ba¤l› optik aberasyonlar vard›r. Gözün optik ortamlar›n›n ›fl›¤› k›r›c›l›k güçleri, göze gelen ›fl›klar›n dalga boylar›na da ba¤l›d›r. Dalga boyu azald›kça k›r›c›l›k artar. Bu nedenle mavi dalga boyundaki ›fl›klar, k›rm›z›dan daha fazla k›r›lmaya u¤rar. Bu fenomene dispersiyon denir ve oluflacak hayalde kromatik aberasyon olarak adland›rd›¤›m›z renkli da¤›lmalara neden olur. Bu olaya en güzel örnek, yan yana duran mavi ve k›rm›z› cisimlere bakt›¤›m›zda, bu iki cismi ayn› anda odaklayam›yor olmam›zd›r. Mavi ve k›rm›z› cisimlerden gelen ›fl›klar farkl› derecede k›r›ld›klar›ndan, odak mesafeleri farkl› izdüflümlerde olacakt›r. Bu nedenle, emetrop bir kiflinin uzak noktas› k›rm›z› ›fl›kla ölçülür ve ayn› ifllem mavi ›fl›kla tekrarlan›rsa, mavi ›fl›kla tespit edilen uzak noktan›n, k›rm›z› ›fl›kla tespit edilene göre daha yak›nda oldu¤u belirlenir. Her biri k›rm›z›, yeflil ve beyaz ›fl›klarla ayd›nlat›lan birbirine eflit üç yüzey üzerine boyutlar› ayn› olan cisimlerin görüntüleri yans›t›larak da refraksiyon kusurlar› tespit edilebilir. Emetrop bir göz beyaz zeminde, hipermetrop yeflil ve miyop göz k›rm›z› zeminlerdeki cisimleri daha net alg›lar. Bir di¤er aberasyon flekli de, bütün refraktif sferik yüzeylerde görülür ve sferik aberasyon olarak tan›mlan›r. Çok küçük yüzeyler hariç, ideal sferik yüzey yoktur. Kornea yüzeyinin e¤rilik yar›çap› da periferde ve santral bölgede ayn› de¤ildir. Periferden gelen ›fl›klar daha fazla k›r›lmaya u¤rar ve santralden k›r›lmaya u¤rayan ›fl›klardan daha yak›n bir mesafede odaklan›rlar. Bu durum, refraktif indeksi 1.40 olan lensin, refraktif indeksini 1.39 ile 1.42 aras›nda de¤ifltirebilmesiyle k›smen ortadan kald›r›l›r. Gerek sferik ve kromatik aberasyonlar ve gerekse k›r›c› ortamlar›n yüzey düzensizlikleri sonucu oluflan hayali bozucu etkiler, esas olarak pupillan›n göze giren ›fl›¤› kontrol edici özellikleri ile giderilir. Pupilla: Lensten farkl› olarak, pupilla (iris) iki ayr› kas›n etkisi alt›ndad›r. Sfinkter kas dairesel, dilatör kas radyal yerleflim gösterir. Bu kaslar z›t etkiye sahip olup, parasempatik ve sempatik sistemlerin etkileri ile çal›fl›rlar. Otonom sinir sisteminin hangi etkisinin pupillay› normal konumda tutabildi¤i kesin olmamakla birlikte, nöral adaptasyon mekanizmalar›n›n ortak fonksiyonlar› oldu¤u üzerinde


10

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

durulmaktad›r. Örne¤in akomodasyon genli¤inin yaflla beraber de¤iflmesi, parasempatik ve sempatik sistemlerin uyar›lmas› ve sistemik hastal›klar gibi pek çok faktör pupilla hareketlerinde ve fonksiyonlar›nda etkilidir. Pupilla çap› büyük oldu¤u zaman göze giren ›fl›k miktar› artar ve ›fl›k k›r›lmas› azal›r. Buna karfl›n çap küçüldü¤ünde, odaklamadaki ve optik aberasyondaki kusurlar ortadan kalkar. Bu nedenle pupilla için en ideal çap, bu iki etkinin temel olarak kar›fl›m›n›n görüntü için en uygun olan›n›n ortam ayd›nlanmas›na ba¤l› olarak, santral sinir sistemi taraf›ndan ayarlanmas›d›r. Ayd›nl›k ortamlarda pupilla çap›n› küçülterek retinada oluflacak hayalin kalitesini artt›r›r. Karanl›kta ise çap büyür ve göze girebilecek ›fl›k için engel ortadan kald›r›l›r, çünkü karanl›kta retinada oluflacak hayalin kalitesinin çok fazla bir önemi yoktur. Rodlar (basil hücreler) detay oluflturan uyaranlar ile ilgili elektrokimyasal verileri, konlar gibi bipolar hücrelere aktaramazlar zira bu tür uyaranlar rodlar taraf›ndan yeterince alg›lanamazlar. Pupillan›n kontrolü akomodasyondan baflka, gözlerin binoküler konverjans hareketleri ile de yak›n iliflkilidir. Siliyer kas kas›ld›¤›nda, pupillada daralma olur (yak›n refkeksi) ve üçlü cevap olarak tan›mlanan daralma, akomodasyon ve konverjans mekanizmalar› devreye girer. Bu mekanizmalardan herhangi birinin otonomik innervasyonunun bozulmas›, görsel sistemin koordine ifllevlerini de etkiler. Retina ve Görme Keskinli¤i: Yard›mc› bir optik cihaz ile bak›ld›¤›nda normal bir retinada anatomik olarak özellik arzeden iki bölge vard›r. Birincisi, damar yap›lar›n›n birbirlerine yaklaflarak ana damarlarla birleflti¤i (santral arter ve ven), vertikal eksende hafifçe daha uzun, çevre dokudan yap› ve renk olarak farkl› olan bölgedir (optik disk). Bu bölge ayn› zamanda ganglion hücrelerinin aksonlar›n›n birleflerek görme sinirini oluflturduklar› yerdir. Bu bölgede damar ve sinirler, retinan›n di¤er elemanlar›n› bu bölgenin d›fl›na kayd›racak flekilde organize olmufllard›r. Papilla olarak da tan›mlanan bu bölgede, fotoreseptörler bulunmad›¤›ndan ›fl›¤a cevap yoktur (kör nokta). Kör nokta yaklafl›k 5 derecelik bir alan› kapsamas›na karfl›n, iki gözle bakt›¤›m›z zaman, beyinde yer alan karfl›l›kl› duyarl› alanlar›n farkl› lokalizasyonlarda olmas› ve de beynin kör noktay› etraf›ndaki flekillerle doldurmas› nedeniyle fark›nda olmay›z, fiekil 11.

fiekil 11. Kör noktan›n tespiti. Sol gözünüzü kapat›p iflaretli bölgeye 25-30 cm mesafeden bakarsan›z resim kaybolur ama resmin oldu¤u yerde siyah-beyaz kareler alg›lan›r. Bunun nedeni, beynin alg›laman›n olmad›¤› kör noktay› çevredeki flekillerle doldurmas›d›r


11

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

‹kincisi, retinan›n ortas›nda damar yap›lar›ndan ar›nm›fl, 5 derecelik bir bölgenin olmas›d›r. Bu bölge, retinan›n genel renginden daha soluk ve sar›ya yak›n bir renkte görülür (makula luta-sar› nokta) ve merkezinde fovea santralis olarak adland›r›lan küçücük bir çukurluk veya çöküntü bulunur. Bu bölge cisimlerin en keskin veya en yüksek olarak alg›land›¤› yerdir çünkü konlar bu bölgede yo¤unlaflm›flt›r ve ›fl›¤›n do¤rudan konlara ulaflabilmesi için di¤er retina hücreleri anatomik olarak kenara itilmifltir. Kuramsal olarak, uzak bir noktasal kaynaktan gelen ›fl›k retina üzerinde odakland›¤›nda sonsuz derecede küçük olmal›d›r. Ancak gözün mercek sistemi kusursuz olmad›¤› için, optik sistemin maksimal çözümlemesi ile dahi, bu özellikteki bir nokta 11 mikrometrelik bir çapa sahip olmaktad›r. Fovea d›fl›ndaki periferik bölgelerde 5-8 mikrometre çap›nda olan konlar›n (rodlar ise 2-5 mikrometre çap›ndad›rlar) foveada yerleflik olanlar›n›n ortalama çap› 1.5 mikrometredir. Bu ›fl›k çap›n›n yedide biri kadard›r. Ancak ›fl›k noktas› parlak bir merkeze ve görece karanl›k kenarlara sahip oldu¤u için, retina üzerinde 2 mikrometre uzakl›ktaki, yani kon çap›ndan biraz daha uzak olan iki farkl› nokta ayr›msanabilmektedir, fiekil 12.

2 μm

1 mm

17 mm

10 metre

fiekil 12. ‹ki ayr› noktan›n ayr›msanabilmesindeki maksimum görme keskinli¤i

‹nsan gözünün noktasal ›fl›k kayna¤›n› ayr›msayabilmedeki normal görme keskinli¤i 25 saniyedir (1 saniye=1/60 dakika=1/3600 derece). Bir baflka deyiflle, iki ayr› noktadan gelen ›fl›k göze 25 saniyelik bir aç›yla ulafl›rsa, bir yerine iki ayr› nokta alg›lanabilir. Bu da normal görme keskinli¤ine sahip bir gözün, aralar›ndaki mesafe 1.5-2.0 mm olan iki parlak noktaya 10 metre uzaktan bakmas› durumunda, noktalar› ayr›k alg›layabilmesi demektir. Fovean›n çap› 500 mikrometre civar›ndad›r ve görme keskinli¤i bu nedenle görme alan›n›n 2 dereceden daha az bir sahas›nda gerçekleflir. Fovean›n d›fl›nda görme keskinli¤i perifere do¤ru giderek azal›r ve en perifer bölgede foveaya k›yasla onda birden daha düflük seviyeye iner. Bunun nedeni, periferik bölgelerde çok say›da ›fl›¤a duyarl› hücrenin (fotoreseptörün) ayn› ganglion hücresine ba¤lanmas›d›r.


12

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Derinlik Alg›s›: Normal görme sisteminin bir özelli¤i de uzakl›k kavram›n›n oluflturulmas› ve vücutta yap›lacak istemli hareketlere yol gösterilmesidir. Örne¤in masada duran barda¤›n al›nmas› s›ras›nda, beyindeki istemli hareket yollar›, bu barda¤›n al›nabilmesi için ekstremitelere impuls gönderir. Gönderilen impulsun ne kadar genlikte yap›lmas› gerekti¤ini ise beyincik kontrol eder. Bu kontrol s›ras›nda uzakl›k kavram› veya nesnenin ne kadar uzakl›kta oldu¤unun hesap edilmesi, gözden beyine ve beyinci¤e giden nesnenin konumu hakk›ndaki bilgilerle oluflur. Genel bir tan›mla derinlik alg›s› olarak adland›rabilen bu olayda üç mekanizma birlikte çal›fl›r. Birinci mekanizma, bilinen nesnelerin retina üzerindeki görüntülerinin büyüklü¤üdür. Bak›lan herhangi bir nesnenin büyüklü¤ü bilinirse, o nesnenin retina üzerindeki görüntüsünün büyüklü¤ünden ne kadar uzakta oldu¤u beyindeki kognitif merkezler taraf›ndan belirlenebilir. ‹kinci mekanizma hareket mekanizmas›d›r. Bafl hareketiyle uzaktaki nesnelerin retinadaki görüntüleri çok fazla yer de¤ifltirmez. Yak›ndaki nesneler ise de¤ifltirir. Yer de¤ifltirme derecesi beyin taraf›ndan görece uzakl›k belirlemesinde kullan›l›r. Üçüncü mekanizma ise stereopsi (binoküler görme) ile elde edilen ve daha çok 6 metreye kadar uzakl›ktaki nesnelere bakt›¤›m›zda faydal› olan bir mekanizmad›r. Yak›na bak›flta her iki gözde konverjans olaca¤›ndan, retinaya düflen görüntü düzlemleri her iki gözde farkl› konumlarda olacakt›r. Bunun sonucunda nesnenin bir taraf› bir gözle alg›lan›rken di¤er taraf› di¤er gözle alg›lanacakt›r. Oysa uzaktaki bir nesne, her iki retinan›n orta noktas›nda yaklafl›k olarak birbirine karfl›l›k düflen noktalarda yer alacakt›r. Nesnelerin yüzey özellikleri beyinde birlefltirildi¤i zaman, nesnenin üç boyutlu kavram› bak›lan nesnelerin belli bir mesafede ve konumda de¤erlendirilebilmesini sa¤layacakt›r, fiekil 13. Bilinen büyüklük ve mesafedeki nesne

1

Hayalin ebad› Bilinmeyen nesne 2 Stereopsis

(b) (a)

fiekil 13. Üst: Uzakl›¤›n (1) görüntünün retina üzerindeki büyüklü¤ü ile ve (2) stereopsisin sonucu olarak alg›lanmas›. Alt: Derinlik veya uzakl›¤›n yanl›fl alg›lanmas› sonucu ortaya ç›kan illüzyonlar. (a) Ponzo illüzyonu. Kenar çizgileri yukar›ya do¤ru birbirlerine yaklaflt›¤› için, alt çizgi daha yak›n konumda alg›lan›r ve bunun sonucunda da alttaki çizgi üstteki çizgiden daha küçük görülür. (b) Müller-Lyer illüzyonu. Sa¤ taraftaki flekil, soldakinden büyük görülür çünkü sa¤daki flekil bir odan›n veya kutunun en uç noktas› veya köflesi gibi alg›lan›r. Soldaki flekil ise yak›n bir köfle flekli olarak alg›lan›r. (c) Fantom konturlar. fiekil bir harf olarak alg›lan›nca, olmayan kenarlar sanki varm›fl gibi görülür (23. flekilde de benzer hayali noktalar›n oluflmas› aç›klanm›flt›r

(c)

Ayd›nl›k ve Karanl›k Adaptasyonu: ‹nsan gözü, karanl›k ve ayd›nl›k ortamlarda farkl› özelliklere sahiptir. Daha do¤rusu insan gözü, karanl›k ve ayd›nl›k ortamlarda farkl› mekanizmalarla çal›fl›r. Farkedilebilir en düflük ›fl›k seviyesi ile en yüksek ›fl›k seviyesi aras›nda 15 log ünitelik bir fark vard›r, fiekil 2. Kiflinin parlak ›fl›kta uzun süre kalmas› halinde fotoreseptörlerde bulunan oldukça büyük miktarda fotokimyasal madde de¤iflime ve parçalanmaya u¤rayarak


13

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

›fl›¤a duyarl›k azal›r (›fl›¤a uyum). Bunun aksine, kifli uzun süre karanl›kta kald›¤›nda fotokimyasal maddenin çok küçük bir bölümü parçalan›rken, metabolik sistemler daha fazla fotokimyasal madde üretirler. Dolay›s›yla aradan bir süre geçtikten sonra çok yüksek yo¤unlukta fotokimyasal madde birikir ve retinan›n ›fl›¤a olan duyarl›l›¤› çok artar (karanl›¤a uyum), fiekil 14.

Log eflik de¤eri

4 3 Konlar 2 %24 1

%99 Rodlar

0 0

5

10

15 20 Zaman (dakika)

25

30

fiekil 14. Karanl›k adaptasyonu. Üçgenler parlak ›fl›kla rodlardaki pigmentin %99’unun, yuvarlaklar ise daha az ›fl›kla rodlardaki pigmentin %24’ünün beyazlat›ld›ktan sonraki karanl›k adaptasyonunu, kesik çizgiler ise konlar›n adaptasyonunu göstermektedir

Normal bir kifli parlak ›fl›kta birkaç saat kald›ktan sonra tamamen karanl›k bir ortama al›n›rsa, retina duyarl›¤› çok düflüktür. Bir dakika içinde duyarl›k 10 kat artar (karanl›¤a ilk girildi¤i andaki ›fl›¤›n 1/10 birimindeki ›fl›k alg›lan›r). 20. dakikada duyarl›k 6.000 kat, 40. dakikada 25.000 kat artar. fiekildeki e¤rinin ilk bölümü konlara aittir çünkü konlarda görmenin kimyasal süreçleri adaptasyon da dahil, rodlardan dört kat daha h›zl›d›r. Bu h›za karfl›n, karanl›kta 3-5 dakikada duyarl›l›klar› azalarak en fazla 6-8 dakikada kaybolur. Rodlar›n h›z› yavafl olmas›na karfl›n uzun süre metabolik ifllevlerine devam ederler ve karanl›kta duyarl›l›klar› çok artar. ‹lave olarak 5-6 kon hücresi bir ganglion hücresine konverje olurken, 100-120 rod hücresi bir ganglion hücresine konverje olur. Rod ve konlar›n ganglion hücrelerine konverjans oranlar› 20:1’dir. Bu nedenle rodlar›n ganglion hücreleri üzerindeki uzaysal summasyon etkisi konlardan daha fazlad›r. Fotokimyasal madde konsantrasyonundaki de¤iflikliklerden baflka ayd›nl›k ve karanl›k adaptasyonunda etkili iki mekanizma daha vard›r. Bu mekanizmalardan biri pupillan›n büyüklü¤ünün ayarlanmas›d›r ki bir saniyeden daha k›sa sürede göze giren ›fl›¤›n miktar›n› 30 kat de¤ifltirebilir. Di¤eri nöral adaptasyon mekanizmas›d›r ve retinadaki sinir hücreleri ile görme yollar› ve beyin hücreleri aras›ndaki sinyal iletim mekanizmas›n› kapsar. Nöral adaptasyon duyarl›k ve büyültme ifllevini birkaç kez artt›rmas›na karfl›n çok h›zl›d›r. Sadece fotokimyasal olaylar ise adaptasyon mekanizmas›nda uzun süre gerektirirler.


14

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

‹lk bak›flta retinan›n duyarl›l›¤›n› de¤ifltirmesinin neden bu kadar önemli oldu¤u anlafl›lamayabilir. Oysa bir cismi net olarak görmenin ilk koflulu o hayal üzerinde karanl›k alanlar kadar ayd›nl›k alanlar›n da bulunmas›d›r.

3. Gözün Vasküler Yap›s› Retinan›n Kanlanmas›: Retinan›n iç tabakalar› için besleyici kan deste¤i, göz küresine optik sinir ile birlikte giren ve daha sonra retinan›n tüm iç yüzünde dallara ayr›lan santral retina arteri ile sa¤lan›r (retinan›n içteki 2/3 k›sm›n› besler). Buna karfl›n d›fl katmanlar›n›n ço¤u (retinan›n d›fltaki 1/3 k›sm›), özellikle rod ve konlar›n d›fl segmentlerinin beslenmeleri ve oksijen gereksinimleri, retina ve sklera aras›nda yer alan koroid damarlar›ndan diffüzyonla sa¤lan›r, fiekil 15. Koroid: Koroidin vasküler yap›s›, retina d›fl segmentleri için çok önemlidir. Vasküler yatak O2 ve CO2 gibi lipitte çözünür maddelere geçirgendir. Su pasif diffüzyonla endotelden kolayca geçer. Kapillerlerde iki grup geçifl vard›r. 9 nm boydaki küçük aç›kl›klar albümin ve büyük proteinlere geçirimsizdir. 24-70 nm boydaki daha büyük aç›kl›klar say›ca daha azd›r ve olas›l›kla endotel hücreleri aras›ndaki aç›kl›klard›r (gap junction). Bu aç›kl›klar (fenestrasyonlar) di¤er dokulardan farkl› olarak miyoglobin (molekül a¤›rl›¤› 17.000), albumin (67.900), gama globulin (156.000) ve di¤er besleyici ve toksik etki gösterebilen maddelerin geçifline olanak sa¤lar. Glukoz ve A vitamini en önemli besleyici maddelerdir.

Kapiller

Arteriol

Venül

Otoregülasyon Düflük ak›m h›z› Düflük venöz oksijen satürasyonu

‹ç limitan membran Optik sinir lifleri Ganglion hücreleri ‹ç pleksiform tabaka ‹ç nükleer tabaka D›fl pleksiform tabaka D›fl nükleer tabaka Fotoreseptöler Pigment epiteli krlokapiller a¤

Otoregülasyon yok Yüksek ak›m h›z› Çok yüksek venöz oksijen satürasyonu

Büyük koroid damarlar›

Suprakoroid Sklera Episklera Vorteks yeni

fiekil 15. Retina kapillerleri retinan›n iç bölümlerinde bulunur. 130 mikrometre kal›nl›¤›ndaki d›fl bölgede kan damarlar› yoktur ve fotoreseptörler koroidden diffüzyonla beslenir


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

15

Siliyer Cisim: Siliyer cismin vasküler deste¤i oldukça komplikedir. Üç bölüme ayr›l›r: 1) Ön siliyer bölüm: Siliyer cismin fenestre kapillerleri ile irisin fenestre olmayan kapillerleri aras›nda geçifl bölgesi, 2) Orta siliyer bölüm, 3) Arka siliyer ve minör siliyer uzant›lara kan veren bölüm. Ön ve arka bölüm damarlar› epinefrine duyarl›d›r ve fokal vazokonstriksiyonla cevap verir. Bu özellik kanaköz bariyerini korumaya yard›mc›d›r. Kan bas›nc› ani yükseldi¤inde, kan-aköz bariyerinin y›k›lmas›n› önler. Uvea Dokusunun Genel Dolafl›m Özellikleri: ‹nsan koroid dokusunda, ön bölgelerdeki orta ölçekli damarlarda, interarteriyel ve intervenöz flantlar bulunur. Koroidin arka k›sm›nda t›kan›kl›k olursa, bas›nç fark› ortadan kalkaca¤›ndan kan ak›m› durur veya perfüzyon sa¤lanamayacak kadar yetersiz hale gelir. Uvea kapillerleri, retina kapillerlerinden büyüktür. Koriokapiller dallar› da genifltir. 8-10 nm çapl› moleküller koroide %5 oran›nda geçebilirken, ön uveaya %50 oran›nda geçebilirler. Oysa maküler kapillerler sabit bir çap geniflli¤ine sahiptir ve dolafl›ma aç›k kapillerler hem say› hem de yap› olarak sabittirler. ‹nsan ve maymun retinas›nda dolafl›m miktar ve zaman olarak ayn›d›r. Maymunlarda kan dolafl›m›n› içeren çal›flmalar, retina ve koroid aras›nda bölgesel farkl›l›klar oldu¤unu göstermektedir. Koroidde dolafl›m çok fazlad›r ve retina ile beraber ele al›nd›¤›nda beynin gri cevherindeki dolafl›mdan 10 kat fazlad›r. Buna karfl›n metabolik ihtiyaçlarda bu kadar fark yoktur ve uvea kan›ndan O2 ekstraksiyonu çok düflüktür. Baz› di¤er canl›lardan farkl› olarak (kedilerde koroid arteriovenöz O2 konsantrasyonu fark› %3, koroid ve ön uvea beraberce de¤erlendirildi¤inde %4-5’dir ve benzer bulgular köpekte ve domuzda da vard›r), insanda retinal venöz kan O2 konsantrasyonu %38 daha azd›r. Retina venöz O2 satürasyonunun daha az olmas› nedeniyle, koroidden az da olsa O2 ekstrakte edilir. Bu az miktardaki O2 ekstraksiyonu dahi, koroidin retina beslenmesinde çok önemli rolü oldu¤unu gösterir. Uvean›n yüksek kan ak›m› retinay› sadece O2 ile doyurmakla kalmaz, termal etkilerden de korur. Transmural bas›nç (damar içi bas›nç-damar d›fl› bas›nç), intraoküler venlerde ve kapillerlerlerin venöz taraf›nda çok küçüktür. Tavflanlarda yap›lan ölçümlerde, koroid venlerinde transmural bas›nc›n göziçi bas›nc›ndan sadece 2 mm Hg daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. Bu nedenle damar içi bas›nçtaki küçük bir art›fl, transmural bas›nc› normal de¤erlerinin çok üzerine ç›karabilir. Bu durum bize diabetik retinopatideki (DR) mikroanevrizma oluflumunun k›smen venöz staza ba¤lanabilece¤ini düflündürür. Zira DR’de bir göze kan ak›m› azald›¤›nda, retinopati di¤er göze k›yasla daha az geliflir. Venlerde ve kapillerlerde transmural bas›nc›n azalmas›, damar duvar›n› koruyucu etki yapmaktad›r. Oküler perfüzyon bas›nc› (Pa-Pv), arteryel bas›nçtaki bir azalma veya intraoküler bas›nçta bir art›fl ile azalt›labilir. (Pv~intraoküler bas›nç). Bu durum vasküler direncin (R), perfüzyon bas›nc›na paralel olarak azalt›lmad›¤› zaman, oküler kan ak›m›n› (BF) da azalt›r (BF=Pa-Pv/R). Beyin ve böbrek gibi baz› dokularda vasküler direnç, perfüzyon bas›nc› azald›¤› zaman azal›r. Kan›n bu otoregülasyon mekanizmas›, perfüzyon bas›nc›ndaki de¤iflikliklere karfl›n, sabit bir ak›m sa¤lar. Kedi ve maymunda ön uvean›n vasküler yata¤›nda bu mekanizma gösterilmifltir. Ayr›ca tavflan, kedi, domuz, ve maymun retinas›nda da bu mekanizma mevcuttur.


16

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

‹nsanda, artm›fl göz içi bas›nc›n›n (G‹B) uvea kan ak›m›na etkileri bilinmemekte ancak retinada otoregülasyon oldu¤u bilinmektedir. Otoregülasyon üst s›n›r› 30 mm Hg’d›r. Kan bas›nc›n›n çok artmas› ise otoregülasyonu bozar ve kan ak›m›n› artt›r›r. Artm›fl G‹B, optik sinir bafl›nda t›pk› retinada oldu¤u gibi otoregülasyonla en az›ndan prelaminar bölgede etkisiz hale getirilir. Ancak koroidde durum çok farkl›d›r ve G‹B’daki küçük art›fllar bile koroid kan ak›m›n› azalt›r. Koroid kan ak›m›ndaki otoregülasyon eksikli¤i, pek çok kan yata¤›nda otoregülasyon bulunmas› aç›s›ndan çok önemlidir. Otoregülasyon iki kademeli bir olayd›r. Birinci kademe miyojenik, ikinci kademe metaboliktir ve beraberce etki ederler. Miyojenik mekanizmada transmural bas›nç de¤ifliklikleri rol oynar. Bas›nç de¤iflikli¤i azald›¤›nda (G‹B’daki art›fl gibi nedenlerle), arter duvar›ndaki önder odak hücrelerin aktiviteleri azal›r ve vasküler direnç düfler. Metabolik mekanizmada vazodilatör metabolitlerin lokal olarak artmas› (CO2 ve hipoksi) söz konusudur. Koroidde, CO2’in A-V fark› çok küçük oldu¤undan, kan ak›m›ndaki çok büyük azalmalar bile koroid damar direncine etki etmez. Retina kan ak›m›ndaki otoregülasyon nedeniyle retina iç bölümlerindeki PO2, G‹B ve sistemik tansiyondaki büyük de¤iflimlerde bile sabit tutulur. Bu nedenle G‹B art›fl› nedeniyle koroid kan ak›m›ndaki azalmalarda, retina beslenmesi etkilenmez çünkü birim kandan ekstrakte edilen oksijen ve glikoz oranlar› artar. Baflka bir deyiflle kan ak›m›ndaki de¤iflikliklere ra¤men, ekstrakte edilen ihtiyaç maddeleri ayn› seviyede tutulur. Optik sinir bafl›ndaki kan ak›m›n›n otoregülasyonu çok ilginçtir. Buradaki küçük damarlar koroid ve siliyer arterlerden küçük dallarla ayr›l›rlar ve G‹B art›fl› nedeniyle dirençlerini de¤ifltirmezler. Optik sinir bafl›nda oluflan vasküler direnç muhtemelen vasküler endotelden kaynaklanmaktad›r zira kan ak›m› de¤iflikli¤inde vasküler endotel vazodilatasyon oluflturur. Vasküler endotel, endotelin (ET) denen vazokonstriktör bir peptit de salg›lar. ET, 21 amino asitten oluflan bir peptittir ve y›lan toksini sarafotoksine benzer. ET üç de¤iflik flekilde oluflur ancak sadece ET1 denen formu vasküler endotelde yap›l›r. Vasküler endotel, normal fizyolojik ifllevlerinden baflka fonksiyonlar› da yerine getirir. Lipidde çözünmeyen vazoaktif maddelerin vasküler düz kaslara ulaflmas›n› engeller. Norepinefrin, serotonin, bradikinin ve adenozin gibi vazoaktif maddeleri inaktive eder. Anjiotensin I’i, çevirici enzim arac›l›¤› ile anjiotensin II’ye çevirir. En önemli fonksiyonu araflidonik asitten prostasiklin (PGI2) sentezidir. PGI2 vazodilatör etkiye sahiptir. Ayn› zamanda trombosit agregasyonunu kuvvetli bir flekilde inhibe eder. Asetilkolinin (Ach) vazodilatör etkisi sa¤lam vasküler endotele ba¤l›d›r. Endoteldeki muskarinik reseptörlerin uyar›m› nitrik oksit (NO) salg›lanmas›na sebep olur. NO vasküler düz kas guanilat siklaz›n› uyar›r ve cGMP artarak relaksasyon oluflur. NO, L-arjinin’den sentez edilir. PGI2 veya ET’nin normal kan ak›m›nda düzenleyici etkileri yoktur ancak NO sentezinin inhibisyonunun kan bas›nc›n› artt›rmas› ve istirahat halindeki kan ak›m›n› azaltmas›, s›v› dinami¤ine ve damar duvar› gibi kontraktil unsurlara etkili oldu¤unu kan›tlamaktad›r. Bu etkisiyle NO, vazodilatör özellik göstermektedir. Deneysel ateroskleroz, Ach ile oluflan relaksasyonu önlemektedir. Bu nedenle vazokonstriksiyonun hastal›kl› endotelden kaynakland›¤› düflünülebilir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

17

Retina otonomik olarak innerve olmad›¤› halde, uvea çok yayg›n olarak innervedir. Süperior servikal sempatik gangliondan gelen sinirler, santral arteri lamina kribrozaya kadar innerve eder ama retinaya girmezler. Buna karfl›n uvea dokusunun tamam› innervedir. Sempatik (S) sinirlerin bir k›sm› nöropeptit Y içerirler (adrenerjik uyar›). Kan ak›m›na etkili parasempatikler (PS), okülomotor ve fasial sinirle gelir. Fasial sinir esas olarak koroid damarlar›n› innerve eder ve transmitter maddesi VIP’dir. Trigeminal duyu sinirleri P maddesi ve kalsitonin genine ba¤l› peptit içerirler. Sempatik uyar›m uvean›n tüm bölümlerinde kan ak›m›n› azalt›r ancak retina etkilenmez. Uveada sadece alfa reseptörler vard›r. Sempatiklerin en önemli etkisi kan bas›nc›ndaki ani art›flta kan ak›m›n› uygun seviyelerde tutabilmektir. Afl›r› perfüzyonu önlerler. ‹ntraoküler kan ak›m›nda ve hacmin sabit tutulmas›nda otoregülatör etki yaparlar. PS’lerin etkileri, S’ler kadar iyi bilinmemektedir. Okülomotor sinir uyar›m› ön uveada kan ak›m› üzerine kompleks ve karmafl›k etkiler yapar ama koroideal ve retinal kan ak›m›na hiç etkisi yoktur. Koroid kan ak›m›nda otoregülasyon olmad›¤›ndan sistemik olarak verilen vazoaktif ilaçlar›n koroid kan ak›m›na etkileri, kan bas›nc›ndaki de¤iflikliklere sekonder olarak oluflabilir. Gözdeki di¤er dokularda otoregülasyon oldu¤undan, hastal›k hallerinde ise bu durum de¤iflebilir. Bu nedenle sistemik olarak verilen vazodilatatörler oküler kan ak›m›nda etkisizdir. Hatta kan bas›nc›n› etkileyecek dozlarda verildi¤inde, oküler kan ak›m›n› azalt›rlar ve tedavi de¤erleri hiç yoktur. Lokal uygulamada ise, fakik gözlerde terapötik konsantrasyonlara ön uveada ulafl›labilir. Retrobulber uygulamalar, sistemik etki yapmadan arka kutupta terapötik konsantrasyonlar› sa¤layabilir. Buna ra¤men retina kan ak›m›na etki etmeyebilirler çünkü kan-retina bariyeri pek çok ilac›n retina damarlar›n›n düz kaslar›na ulaflmas›na engel olur. Bütün bu nedenlerden ötürü, oküler tedavilerde vazodilatör ilaçlar›n kullan›m endikasyonu yoktur. Ancak özellikle glokom tedavisinde kullan›lan baz› ilaçlar›n di¤er dokularda vasküler düz kasa etkileri vard›r. CO2 gibi indirekt uyar›c›lar›n fazla miktarda bulunmas› uveada vazodilatör etki yapar. Saf oksijenin solunmas› retina damarlar›nda vazokonstriksiyona yol açar ve ekstra oksijenin kesilmesiyle beraber, retinada vazoproliferasyon, ödem ve kanamalar ortaya ç›kar.

4. Retinan›n Sinirsel ‹fllevi Retina Pigment Epiteli: Pigment tabakas›ndaki koyu renkli melanin pigmenti göz küresi içindeki ›fl›k yans›malar›n› önler. Net bir görüfl için ›fl›k yans›malar›n›n olmamas› gerekir çünkü ›fl›k göz küresi içinde tüm yönlere da¤›l›rsa, keskin bir görüntü oluflumu için gerekli olan karanl›k ve ayd›nl›k noktalar aras›ndaki normal kontrast oluflumu yerine retinan›n diffüz ayd›nlanmas› meydana gelir. Pigment tabakas› ve k›smen koroidde yer alan melanin pigmentinin önemi, genetik olarak vücutlar›n›n tüm bölümlerinde melanin eksikli¤i gösteren albino kiflilerdeki bulgular ile ayd›nlat›lm›flt›r. Albino bir kifli çok ayd›nl›k bir yere girdi¤inde, retinaya çarpan ›fl›k, pigmentsiz retinan›n ve alttaki skleran›n beyaz yüzeyleri ile tüm do¤rultularda yans›t›l›r ve fotoreseptörlerin ço¤unu uyar›r. Oysa net bir görme için belli oranda fotoreseptörün uyar›lmas› ve di¤erlerinin az uyar›ma u¤ramas› veya hiç uyar›lmamas› gereklidir. Bu nedenle albinolarda en iyi düzeltilmifl görme keskinli¤inin, normalin beflte biri düzeyinden daha iyi olmas› beklenmez.


18

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Pigment tabakas› ayn› zamanda büyük miktarda A vitamini de bulundurur. A vitamini pigment tabakas› içine gömülü olan kon ve rodlar›n d›fl segmentlerinin zarlar›ndan ileri geri de¤iflime u¤rar. Fotoreseptörler: Ifl›¤a duyarl› hücrelerdir. Basil veya rod olarak isimlendirilen hücreler say›ca daha fazlad›rlar ve daha çok fovea d›fl›nda yer al›rlar. Kon veya koni olarak isimlendirilen hücreler ise say›ca daha azd›r, fovea ve fovea etraf›nda yerlefliktirler. Bu iki hücre grubunun fonksiyonlar› farkl›d›r. D›fl segment görünümlerindeki küçük farklar d›fl›nda yap› olarak benzerdirler. ‹fllevsel bölümler olarak: i) Pigment epiteline komflu d›fl segment, ii) ‹ç segment, iii) Çekirdek (nükleus) ve iv) Sinaptik gövde olmak üzere dört k›s›md›r, fiekil 16. D›fl segment modifiye olmufl siliyum yap›dad›r ve d›fl yüzey zar› alt›nda yass›laflm›fl ve k›vr›mlanm›fl torba özelli¤indeki membran yap›lar›n›n (disk) içinde, yüksek konsantrasyonda fotopigment içerir. Bu membran yap›lar› konlarda katlanm›fl hücre zar›ndan oluflmufl raflard›r, basillerde ise basilin tepesine do¤ru diskler zarlardan ayr›l›rlar ve tümüyle hücrenin içinde uzanan yass› çantac›klar halindedirler. Her bir kon ya da basilde 1000 gibi büyük say›da disk bulunur. Rodopsin ve renk pigmentleri konjüge proteinlerdir. Disklerin zar›na transmembran proteinler fleklinde kat›l›rlar. Disklerdeki bu ›fl›¤a duyarl› pigmentlerin konsantrasyonlar› öylesine büyüktür ki, yaln›zca pigmentler d›fl segmentin tüm kütlesinin %40 kadar›n› olufltururlar. D›fl segmentin taban›ndan itibaren iç segmentte siliyer i¤cikler ve sentriol bulunur. ‹ç segmentte ayr›ca bol miktarda mitokondriler ve hücresel elemanlar bulunur. Hücrenin çekirdek k›sm› iç segmente yak›n olarak yerlefliktir. Bipolar ve horizontal hücrelerle sinaps yapan bölge, çekirde¤in alt›nda kalan parmak fleklindeki uç k›s›mlard›r. Göze gelen ›fl›¤›n elektrik sinyallerine çevrilmesi için fotopigment bulunmas› flartt›r. Fotopigment retinal veya retinen denen kromofor madde (A vitamini olarak bilinen tamam› transforme retinal türevi) ve opsin olarak adland›r›lan lipoprotein yap›da madde olmak üzere iki k›s›mdan oluflur. Opsinin yap›s›ndaki küçük de¤ifliklikler, rod ve kon hücrelerinin de¤iflik spektral duyarl›l›¤›na sahip olmas›n› sa¤lar. Ifl›¤›n rodlardaki görme pigmentinde (rodopsin) ilk etkisi retinalin izomerleflmesi ve bunun sonucunda bir seri kimyasal süreç ile, opsinin retinalden ayr›lmas›d›r. Buna pigmentin beyazlamas› denir. Fotoreseptörlerdeki ve pigment epitelindeki enzimler beyazlam›fl pigmenti tekrar eski haline döndürürler. Serbest haldeki trans-retinal, ›fl›k etkisiyle de¤iflime u¤ramadan önceki cis-retinal flekline döner. Bu ifllem oldukça yavafl ifller ve karanl›k adaptasyon sürecinin uzun olmas›na neden olur. Retinal, A vitamininden türetildi¤i için, A vitamini eksikli¤inde yetersiz retinal nedeniyle opsin aktif pigment haline döndürülemez ve rodlar›n duyars›z hale gelmesiyle gece körlü¤ü oluflur.


19

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ROD

KON Plazma membran› 30 nm Diskler

Torbalar

D›fl segment

fiekil 16. Fotoreseptör hücrelerin yap›lar›ndaki küçük farklar flematize edilmifltir. Kon d›fl segmenti apikal k›sma do¤ru incelir ve plazma membran› içe do¤ru katlanarak raf yap›y› oluflturur. Rodlarda ise plazma membran› raflar› tamamen kapat›r

Rodopsin veya renk pigmentinin oldu¤u membran raflar› Siliyer boyun

Mitokondri

‹ç segment D›fl limitan membran

Nükleus Sinaptik terminal

Genel ›fl›k

Parlak ›fl›kta, rodopsinin ço¤u beyazlam›fl (parçalanm›fl) durumdad›r ve parçalanma ile rejenerasyon aras›nda bir denge kurulur. Rodopsinin parçalanma ve yenilenme oran› göze ›fl›k verdikten sonra, gözden yans›yan (geri gelen) ›fl›¤›n spektral bileflkeleri ölçülerek hesaplanabilir. Bu yönteme refleksiyon dansitometresi denir. Mikrodansitometrik yöntemle de konlardaki spektral absorpsiyon miktarlar›n› ölçebilme olana¤› vard›r. Rodlar düflük fliddette ›fl›¤a cevap verirler ve gece görmeyi sa¤larlar. Görme keskinlikleri düflüktür (foveada bulunmazlar) ve renk alg›layamazlar. Daha ziyade periferik retinada yerleflik ve sadece tek tip fotopigment içerdiklerinden beyaz ›fl›¤a duyarl›d›rlar. Buna karfl›n konlar, yüksek fliddette ›fl›¤a duyarl›d›rlar ve gündüz görmeyi sa¤larlar. Fovea ve fovea etraf›nda yer ald›klar›ndan görme keskinlikleri yüksektir. ‹çerdikleri de¤iflik spektrumdaki ›fl›klara duyarl› fotokimyasal maddelerin yap›s›ndan dolay› renkli görmeyi sa¤larlar. Fotoreseptörlerde Elektrik ‹letim: Fotoreseptörlerdeki fotokimyasal maddenin, ›fl›k etkisiyle parçalan›p hangi mekanizmalarla elektrik sinyalleri oluflturdu¤u (meydana getirdi¤i) uzun süre araflt›r›lm›fl ve hücre içi ikincil habercilerin tan›mlanmas›yla beraber, hücre membran›ndaki sodyum kanallar›n›n ifllevi oldu¤u belirlenmifltir. Fotoreseptörlerde ›fl›¤a duyarl› madde, rodlarda ve konlarda küçük de¤ifliklikler göstermesine karfl›n rodlarda lipoprotein yap›da bir protein olan skotopsin ve A vitamini aldehiti olan retinen1’den oluflur. Fotoreseptörlerde ›fl›k etkisiyle bafllay›p çok k›sa sürede hücre içi enzimatik de¤iflimlerin ve hücre membran›ndaki kanallar›n aç›l›p kapanmas›yla da hücre içi voltaj de¤iflimlerinin olufltu¤u bu zincire fototransdüksiyon denir. Fototransdüksiyon basamaklar› olas›l›kla flu flekilde oluflmaktad›r, fiekil 17: 1) Retina ›fl›kla uyar›ld›¤›nda 11-cis rodopsin, all-trans rodopsine çevrilir. Bu çevrilme s›ras›nda ara maddeler oluflur. Bu ara maddelerden biri de meta-rodopsin II olarak adland›r›lan bir metabolittir. 2) Meta-rodopsin II, transdusin denen bir Gs-proteini aktive eder. Gs-protein de fosfodiesteraz› aktive eder.


20

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

3) Fosfodiesteraz, siklik guanozin monofosfat›n (cGMP), 5’-GMP’ye çevrilmesini katalizler ve hücre içinde cGMP seviyeleri azal›r. 4) Azalm›fl cGMP, Na+ kanallar›n›n kapanmas›na ve dolay›s›yla hücrenin hiperpolarize olmas›na neden olur. Ifl›k miktar›n›n artmas›, hiperpolarizasyon derecesini artt›r›r. 5) Fotoreseptör hücre hiperpolarize oldu¤unda, eksitatör veya inhibitör tabiattaki nörotransmitter madde veya maddelerin sal›n›m› azal›r. a. Nörotransmitter madde eksitatör nitelikte ise, bipolar veya horizontal hücrelerin ›fl›¤a cevab› t›pk› fotoreseptörlerde oldu¤u gibi hiperpolarizasyondur. b. Nörotransmitter madde inhibitör nitelikte ise, bipolar veya horizontal hücrelerin ›fl›¤a cevab› depolarizasyondur.

mebran›

β

1 ms

γ

Gs protein (Transdusin)

a

s

GTP Ifl›k

GDP

Hücre Ekstraselüler mebran›bölge

Disk

Metarodopsin II

Rodopsin

-

+

Na+ -

+

Fosfodiesteraz

Kanal aç›k

cGMP GMP

‹ntraselüler bölge (rodun d›fl k›sm›)

Hiperpolarizasyon (sekonder reseptör potansiyeli

Kanal kapal›

fiekil 17. Fototransdüksiyon mekanizmas›

Fotoreseptörlerde iç ve d›fl segmentler aras›nda, baflta sodyum olmak üzere pek çok anyon ve katyon al›flverifli vard›r. Bunlar›n içinde en önemlisi sodyum iyonudur çünkü bu iyon aktif tafl›nma ifllergelerinde ve hücrenin iyonik dengesinin sa¤lanmas›nda temel unsurdur. Fotoreseptörlerdeki sodyum kanallar›n›n ›fl›k etkisiyle kapanmas›, hücre içine pozitif yüklü iyonlar›n girmesini engelledi¤inden, -45 ile -55 mV aras›nda de¤iflen membran potansiyelini daha da negatif hale getirir (hiperpolarizasyon). Karanl›kta ise, sodyum kanallar› aç›kt›r ve fotoreseptörler metabolik faaliyetlerini büyük bir h›zla sürdürürler, fiekil 18. Bu ifllem en çok oksijen gerektirdi¤inden, karanl›kta fotoreseptörler seviyesinde oksijen tüketimi çok artar ve perfüzyonu sa¤layacak oksijen bas›nc› çok azal›r. Rodlar say›ca konlardan çok daha fazla olduklar›ndan (5-6 milyon kon, 120-130 milyon rod) ve karanl›kta rodopsin sentezlemelerinden ötürü, skotopik flartlarda retinay› adeta hipoksik bir hale getirirler. Diabet gibi sistemik hastal›klarda zaten yetersiz olan doku perfüzyonu sonucu hipoksik durumda olan retina, karanl›kta metabolizman›n daha da artmas› sonucu anoksik hale gelir. Oysa rodlar› hasara u¤ram›fl ve fonksiyon görmeyen kiflilerde (retinitis pigmentoza gibi) ve yapay olarak rodlar› harabedilmifl deney hayvanlar›nda, diabete ba¤l› retina komplikasyonlar› oluflmaz.


21

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Na+

K+

Na+ Karanl›k

K+

fiekil 18. Ifl›k etkisiyle fotoreseptörlerde oluflan ak›m›n gidifl istikameti. D›fl segmentte Na+ kanallar› cGMP ile aç›k tutulurken, ›fl›k etkisiyle kanallar kapan›r ve fotoreseptör sinaptik terminalinde hiperpolarizasyon oluflur

Na+ Ayd›nl›k

Rodopsin miktar›n›n hesaplanmas› ile bir rod hücresinde ne kadar sodyum kanal› oldu¤unu dolayl› olarak tahmin etmek mümkündür. Bir rod hücresinin tek bir fotonla dahi uyar›labildi¤i gerçe¤inden yola ç›karak, bir rod hücresinde 108-109 sodyum kanal› oldu¤u söylenebilir (hücre zar›nda yer alan Na+ kanallar› 0.3 nm çap›ndad›rlar). Ayr›ca tek bir fotonla uyar›labilen bir rod hücresinin meydana getirebilece¤i belki pikovolt seviyesindeki bir voltaj de¤iflikli¤inin nas›l bu denli güçlü etkiler yaratabildi¤i, rodlarda bir cins yükseltgeme (amplifikasyon) mekanizmas›n›n oldu¤unu akla getirmektedir. Konlar daha az duyarl› olmakla birlikte, konlar›n uyar›labilme eflik de¤eri için 8-10 foton gerekmektedir. Sinir ve kas hücrelerinde oldu¤u gibi, bütün uyar›labilir hücrelerde, uyar›m öncesi ve sonras›nda, özellikle hücre membran›na yak›n bölgelerdeki hücre içi voltaj›nda de¤ifliklik olur. Hücre membran›nda anyon ve katyonlar aktif veya pasif olarak girifl ç›k›fl yapabilirse de, molekül a¤›rl›klar› fazla olan proteinler hücre d›fl›na ç›kamazlar ve bu sebeple hücrelerin iç k›sm› proteinlerin varl›¤›ndan ötürü, d›fl taraf›na göre daima negatiftir (protein ve amino asitler negatif yüklü bileflikler olduklar› için). Ayd›nl›kta ›fl›k etkisiyle Na+ kanallar› kapanan fotoreseptörlerde, hücre d›fl›ndan hücre içine olan Na+ ak›m› azal›r ve buna ba¤l› olarak hücre içinde negatif yüklü iyonlar›n yo¤unlu¤u artar (hiperpolarizasyon) ve retina pigment epiteli bazal membran› bu de¤ifliklikler etkisinde depolarize olur. Meydana gelen voltaj art›fl›na ›fl›k yükselmesi denir. Zaman içinde oluflan yavafl ossilasyonlar (voltajda meydana gelen küçük genlikli de¤ifliklikler veya oynamalar) ›fl›k yükselmesine, h›zl› ossilasyonlar ›fl›¤a adaptasyona ba¤l› olarak meydana gelir. Karanl›kta ise hücre d›fl›ndan hücre içine Na+ ak›m› olaca¤›ndan, hiperpolarizasyon seviyesi azal›r ve hücre içi voltaj› membran istirahat potansiyeli seviyesine ve hatta daha pozitif de¤erlere do¤ru yükselir. Voltajdaki bu azalmaya da karanl›k düflmesi denir (›fl›¤a duyars›z komponent: kornea ile arka segment aras›ndaki potansiyel). Ayd›nl›k ve karanl›k ortamlar›n her birinde, göze her hangi bir uyar›m vermeden bu artan ve azalan nisbi voltajlar (gözün dura¤an potansiyelleri) 10-14 dakika süre ile ölçülür ve ayd›nl›kta elde edilen en yüksek voltaj, karanl›kta elde edilen en düflük voltaja bölünürse, elde edilen oran›n normal gözlerde 1.8’in


22

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

üzerinde oldu¤u görülür (elektrookülografi Arden indeksi=EOG A‹). Ayd›nl›k ve karanl›kta daha uzun süreli yap›lan ölçümlerde, baflka adaptasyon mekanizmalar›n›n devreye girmesi ve hücrelerin hiperpolarize durumlar›n› çok da uzun süre koruyamamalar› nedeniyle, yükselen ve düflen voltajlardaki do¤rusal ba¤›nt› bozulur ve voltajlarda oynamalar meydana gelir. Bu nedenle EOG için yap›lan ölçümlerin ayd›nl›kta ve karanl›kta 15-16’flar dakikay› geçmemesi gerekir. Retina ›fl›kla uyar›ld›¤› zaman, h›zl› bir voltaj de¤iflikli¤i oluflabilir (erken reseptör potansiyeli=ERP, elektroretinografinin ilk komponenti). Bu voltaj de¤iflikli¤i ›fl›k verildi¤i anda oluflur ve fotoreseptörlerde elektron dengesinin de¤iflmesi sonucu, retinalin 11-cis halinden 11-trans haline (1 ms’den daha k›sa bir sürede) ilk izomerizasyonunun göstergesidir (fotoreseptörlerin d›fl bölgelerinde yerleflik olan görme pigmenti solar ve melanin pigmentinde yap› de¤ifliklikleri meydana gelir). ERP sadece ›fl›k fliddeti ve ›fl›¤›n rengi ile art›fl göstermez, karanl›k adaptasyonu artt›kça daha yüksek voltajda ortaya ç›kar. Kon distrofilerinde normal olan ERP, retinitis pigmentozada (RP), RP tafl›y›c›lar›nda ve kal›tsal renk körlü¤ü olanlarda bozuk morfolojide ortaya ç›kar. Zaman içinde oluflan voltaj de¤ifliklikleri (30-40 ms) ise fotoreseptörlerin iyonik dengelerinin de¤iflmesine ba¤l›d›r ve tipik olarak depolarizasyon-repolarizasyon karakterlerini sergilerler. Fotoreseptörlerin d›fl taraf›nda oluflan bu potansiyeller, iç segmente do¤ru akt›¤›ndan, reseptör terminallerinde depolarizasyon de¤il hiperpolarizasyon oluflur, fiekil 19.

Na+

Parçalanan rodopsin azaltt›¤› s›zan ak›m Sodyum ak›m

Na+ Sodyum pompas›

R1

fiekil 19. Rodopsinin parçalanmas›yla oluflan hiperpolarizasyon ve erken reseptör potansiyeli

Reseptör potansiye R2 Melanin potansiyel

R1

0.1 mV

Düzeltilmifl reseptör potansiyeli R2 0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

‹ster karanl›k ortamda ister ayd›nl›k ortamda, göze ›fl›k verildi¤i zaman retinan›n elektrik aktivitesi sonucu meydana gelen h›zl› voltaj de¤iflikli¤inin kaydedilmesine elektroretinografi (ERG) denir, fiekil 20. Göze verilen ›fl›k bütün retinada uyar›m meydana getirdi¤inden, ERG bütün retinadan elde edilen bir cevapt›r. ERP’den sonra meydana gelen voltaj de¤iflikliklerinin polarite ve büyüklükleri farkl›d›r. 10-20 milisaniyede (ms) ortaya ç›kan cevap “a” dalgas›d›r (PIII komponenti) ve fotoreseptörlerden kaynaklan›r. Polaritesi negatiftir. Asfiksiden etkilenmez ve eterle en son kaybolan ERG komponentidir. Konlara ait “a” dalgas› fotopik “a” (af), rodlara ait olan› ise skotopik “a” (as) olarak adland›r›l›r. Genli¤i,


23

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

pupillan›n yeterince dilate olup olmamas›na ve de adaptasyon süresine ba¤l› olarak 50-80 mikrovolt aras›nda de¤iflebilir. 35-55 ms’de ortaya ç›kan cevap “b” dalgas›d›r (PII komponenti) ve Müller hücrelerinden kaynaklan›r. Polaritesi pozitiftir. Retina içi patolojilerde hem kon hem de rod komponentleri kaybolur. Asfiksiden etkilenir ve silinir ama etere “c” dalgas›ndan daha dayan›kl›d›r. Genli¤i 200-300 mikrovolta kadar yükselebilir. Pratik uygulamalarda çok k›sa süreli ›fl›k uyar›m› ve k›sa bir zaman aral›¤› kullan›ld›¤›ndan, “a” ve “b” dalgalar› gibi, ERP rahatl›kla izlenemeyebilir. Zaman aral›¤› uzat›l›rsa (küçük aral›klar›n ekrana yay›lmas›), ›fl›¤›n verilmesini takiben çok k›sa sürede meydana gelen voltaj de¤iflikli¤i (ERP) ekranda görülebilir. E¤er uyar›m süresi uzun tutulursa, o zaman 1.5-2.0 saniye sonra polaritesi pozitif olan bir dalga daha ortaya ç›kar (“c” dalgas›). Asfikside hemen azalan ve eterle ilk önce kaybolan bu dalgaya PI komponenti denir ve retina pigment epitelinden kaynaklan›r. Ifl›k etkisinin kaybolmas›yla da 2.5-3.0 saniye civar›nda “d” dalgas› ç›kar, fiekil 20. DIfi TARAF Retina pigment epiteli

EOG “b”

Fotoreseptörler

ERG

D›fl limitan membran

Ossilatuar potansiyeller

ERP “a”

D›fl nükleer tabaka

P50

120 μV

PERG

2 Hz

D›fl pleksiform tabaka

N35 4 Hz

Horizontal hücre ‹ç nükleer tabaka

Geçici cevaplar 2.5 μV

7 Hz

Müller hücre

Dura¤an cevap

14 Hz

Müller hücre

0

‹ç pleksiform tabaka

100 200 300 400500 ms

5 μV

‹ç pleksiform tabaka VER Ganglion tabaka

Optik tabaka

Primer cevap

Sekonder cevap 100

IfiI⁄IN GEL‹fi YÖNÜ

‹ç limitan membran

200

uyar›lm›fl potansiyel

540

940

1340

Ritmik deflarj ossilasyonlar

fiekil 20. Retinadaki nöronlar›n yerleflim düzeni ve elektrofizyolojik komponentlere katk›lar›

ERG’nin di¤er komponentlerinden proksimal negatif cevap, iç pleksiform tabakadan (büyük bir olas›l›kla amakrin hücrelerden) kaynaklan›r ve polaritesi negatif olup latensi uzundur (2.5 saniye). K›rm›z› ›fl›k kullan›larak elde edilen kon cevab›na “x” dalgas› denir. Kon fonksiyonu bozulmufl ve protan tipi renk alg› defekti olanlarda genli¤i azalm›flt›r. Ossilatuar potansiyeller iç nükleer tabaka ile iç pleksiform tabakadaki inhibitör besleme devrelerinden kaynaklan›r. PII komponentinin yani “b” dalgas›n›n ç›kan kolu üzerine konmufl, 4-10 adet küçük dalgalar fleklinde ortaya ç›kar ve retina iç tabakalar›n›n iskemisinde, ilerleme göstermeyen gece körlü¤ünde, retinofliziste, gama amino bütirik asit agonistlerinin, dopamin antagonistlerinin kullan›m›nda, amakrin ve Müller hücrelerine etki edecek düzeyde alkol etkisiyle kaybolurlar.


24

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

E¤er retina 10-12 derecelik sabit ›fl›kl› çevresi olan, 3-4 derecelik bir fokal ›fl›k kayna¤› ile uyar›l›rsa, d›fl retinan›n lokal cevab› elde edilir (fokal ERG=FERG). Maküler hastal›klarda, görme keskinli¤indeki azalmaya paralel olarak FERG genli¤inde azalma meydana gelir. Optik nöropatide, ambliyopide ve kataraktta genlik de¤iflmez. Uyaran olarak dama tahtas› fleklinde siyah-beyaz veya kontrast renkteki kareler kullan›l›rsa, elde edilen cevaba desen (pattern) ERG denir (PERG). Bu uyaranlar saniyede 2-3 kez gibi düflük frekanslarda verilirse (2-3 Hz), elde edilen cevap geçicidir ve morfoloji olarak bifaziktir. Üç komponenti vard›r: N35, P50 ve N95. N35 ve P50 makulan›n d›fl bölgesinden, N95 ise ganglion hücreleri ve sinir lifleri tabakas›ndan kaynaklan›r. 7 Hz ve üzerindeki frekanslarda yap›lan uyar›mda dura¤an cevaplar kaydedilir ve bu cevaplar flekil itibar›yla sinüzoidaldirler, fiekil 20. PERG genli¤i kontrast ve lüminans art›fl› ile artar. Glokomda, optik nöropatide, optik disk druseninde ve diabetik retinopatide azal›r. Fotoreseptörler ara nöronlarla sinaps yaparlar. Bu esnada ›fl›¤›n meydana getirdi¤i elektrik sinyaller ve sal›nan maddeler (mediatörler) hem di¤er ayn› türdeki komflu hücreleri hem de ba¤lant›da olduklar› hücreleri etkilerler. Fotoreseptörler bipolar hücrelerle, bipolar hücreler de ganglion hücreleri ile sinaps yaparlar. Ganglion hücrelerinin aksonlar› da optik siniri olufltururlar, fiekil 20. Bipolar hücreler ile ganglion hücreleri, fovean›n d›fl›ndaki bölgelerde fotoreseptörler ile s›ral› ve katmanl› bir ba¤lant› gösterirler. Bu s›raya iki tip ara nöronun yan ba¤lant›lar› vard›r. Horizontal hücreler, fotoreseptör-bipolar hücrelerin sinaps seviyesinde, hem fotoreseptörler hem de bipolar hücrelerle ba¤lant›l›d›rlar. Amakrin hücreler ise benzer ba¤lant›y› bipolar-ganglion hücrelerin sinaps›nda gösterir, fiekil 21. Ifl›k

k

k h

b

b a

g

g

Beyin

fiekil 21. Fotoreseptörlerin eksitasyonuna (kon hücresi), horizontal hücrelerin lateral inhibisyonu (k=kon hücresi, h=horizontal hücre, b=bipolar hücre, g=ganglion hücresi)


25

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 21. Fotoreseptörlerin eksitasyonuna (kon hücresi), horizontal hücrelerin lateral inhibisyonu (k=kon hücresi, h=horizontal hücre, b=bipolar hücre, g=ganglion hücresi). Bu nöronlar›n elektriksel davran›fllar›nda farkl›l›klar vard›r. Ganglion hücreleri ve k›smen amakrin hücreleri uyar›ya cevap olarak aksiyon potansiyelleri olufltururken, horizontal, bipolar ve fotoreseptör hücreler tamamen farkl› karakterde ve sadece çok yak›nlar›ndaki hücreleri etkileyecek kadar (sekonder reseptör potansiyeli) cevap olufltururlar. Direkt elektrik ak›m› olarak da adland›r›labilecek bu ileti flekline elektrotonik ileti denir. Fotoreseptörlerden sal›nan transmitter maddeler bipolar veya horizontal hücreleri uyard›¤›nda da, sinyal bir kez daha giriflten ç›k›fla kadar direkt elektrik ak›m› ile iletilir. Elektrotonik iletinin önemi, sinyal fliddetinin dereceli iletisine olanak sa¤lamas›d›r. Bu yolla fotoreseptörler için, hiperpolarizan ç›k›fl sinyalinin fliddeti, ayd›nlanma fliddeti ile do¤rudan iliflkilidir. Sinyal aksiyon potansiyellerinde oldu¤u gibi hep ya da hiç fleklinde de¤ildir. Tablo 2 aksiyon potansiyelleri ile membran potansiyelleri aras›ndaki farklar› aç›klamaktad›r. Tablo 2. Membran potansiyeli ile aksiyon potansiyeli aras›ndaki farklar Membran Potansiyeli Potansiyelin genli¤i uyar›mla de¤iflir Genliklerin “summasyon” özelli¤i vard›r Eflik de¤eri yoktur Refraktif süre yoktur Genlik mesafeyle azal›r

Ortaya ç›karan sebebe göre süre de¤iflir Depolarizasyon veya hiperpolarizasyon ortam uyaranlar›yla (reseptör, nörotransateflleme mitter) spontan olarak ortaya ç›kar Mekanizma liganda duyarl› kanallarla veya baflka kimyasal veya fiziksel de¤iflikliklerle oluflur

Aksiyon Potansiyeli Genlik uyar›mla de¤iflmez Yoktur En az 15 mV art›fl gerekir Vard›r Azalmaz. Depolarizasyon her noktada yükseltgenerek (amplifikasyon) de¤eri muhafaza edilir De¤iflmez Daima membran potansiyellerine ihtiyaç vard›r. Membran potansiyeli ile eflik de¤erine ulaflmas› gerekir Voltaj kap›l› kanallarla oluflur

Bipolar Hücreler: Depolarize edici ve hiperpolarize edici iki fakl› tipte bipolar hücre görme sisteminde eksite edici ve inhibe edici z›t etkiler meydana getirir. Fotoreseptörler uyar›ld›¤› zaman baz› grup bipolar hücreler depolarize, baz›lar› ise hiperpolarize olurlar. Baz› bipolar hücreler fotoreseptörlerden direkt uyar› al›rken, baz›lar› indirekt olarak horizontal hücrelerden uyar› almakta ve polarite tersine dönmektedir. Horizontal hücrelerin lateral inhibisyon ifllevine yard›mc› olan bu özellik, kontrast s›n›rlar›n› ayr›msamada önemli rol oynar. Rod ve konlar›n ba¤land›¤› bipolar hücreler farkl›d›r. Rod bipolar hücreleri ›fl›k etkisiyle depolarize olurlar. Kon bipolar hücreleri ise iki tiptir. Yass› veya düz bipolar hücreleri ›fl›k etkisiyle hiperpolarize olurken, invajinasyon gösteren bipolar hücreleri depolarize olurlar.


26

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Horizontal Hücreler: Temel olarak görsel kontrast› artt›ran lateral inhibisyon görevi yaparlar. Ç›kard›klar› sinyaller daima inhibitördür. Uyar›n›n oldu¤u alana komflu bölgelerin uyar›lmas›n› önler ve bu yolla beyine kadar olan sinyallerin, çevre uyar›mdan etkilenmesini engeller. Bu yolla hem görme sinyallerinin kalitesi artar hem de kirlenmesi önlenir (artefakt oluflumu engellenir). Amakrin Hücreler: Say›ca çok fazla tipte olmalar›na karfl›n (30 farkl› tipte) fonksiyonlar› hakk›nda oldukça az bilgiye sahip oldu¤umuz amakrin hücrelerin tan›mlanabilmifl en önemli fonksiyonlar›ndan birisi direkt olarak basil görme yolunun bir parças› olmalar›d›r. Ayr›ca bir grup amakrin hücre görsel sinyalin bafllang›c›nda uyar›l›rken ve bu uyar›lma h›zla kaybolurken, di¤er bir grup görsel sinyalin kayboldu¤u anda cevap verir ve cevap yine h›zla kaybolur. Farkl› bir grup hücre ise hem sinyalin bafllang›c›nda hem de bitiflinde cevap verir. Yöne duyarl› özellikler sergileyen amakrin hücreler, görsel sinyallerin retinay› terketmeden önce, bafllang›ç analizinde yard›mc› ara nöronlard›r. Ganglion Hücreleri: Retinada yer alan di¤er hücrelerle ba¤lant›s› her yerde ayn› de¤ildir. Fovea bölgesinde bir kon bir ganglion hücresi ile ba¤lant› sa¤larken, perifere do¤ru ganglion hücreleri ile ba¤lant› sa¤layan fotoreseptör say›s› çok artar. Merkezi foveada say›lar› 35.000 civar›nda olan sadece ince konlar›n olmas› ve bu konlar›n bire bir ganglion hücreleri ile ba¤lant› sa¤lamas› görme keskinli¤inin foveada en yüksek olmas›n›n sebebidir. Buna karfl›n periferik alanlar zay›f ›fl›¤a karfl› çok daha duyarl›d›rlar. Basiller konlara k›yasla ›fl›¤a 30-300 kez daha duyarl›d›rlar ve periferik retinada neredeyse 200 basil bir ganglion hücresiyle ba¤lant› sa¤lad›¤›ndan sinyaller çok daha fazla büyütülebilmektedir. Üç farkl› tipte ganglion hücresi vard›r (W, X ve Y hücreleri) ve her biri farkl› iflleve sahiptir. Tüm ganglion hücrelerinin yaklafl›k %40’›n› W tipi hücreler oluflturur. W tipi hücreler 10 mikrometreden daha küçük çapl›d›rlar. Sinyalleri 8 m/s gibi az bir h›zla iletirler. W tipi hücrelere gelen uyar›lar›n ço¤u, basil-küçük bipolar hücreler-amakrin hücreler yolunu izleyerek gelir. Dendritleri iç pleksiform tabakada genifl bir sahaya yay›ld›¤›ndan, uyar› alabilme alanlar› da genifltir. Do¤rultusal hareketleri alg›larlarlar ve karanl›k ortamda kaba basil görüflünün önemli bir k›sm›n› olufltururlar. X tipi hücreler ise toplam ganglion hücrelerinin %55’ini olufltururlar. Çaplar› 10-15 mikrometre aras›ndad›r ve iletim h›zlar› 14 m/s’dir. Al›c› sahalar› küçüktür çünkü dendritleri yay›lma göstermez. Buna karfl›n her bir X hücresi, en az bir kon hücresinden uyar› ald›¤› için olas›l›kla renkli görmeden sorumludurlar. Y tipi hücreler ise ganglion hücrelerinin %5’ini olufltururlar ve yap› olarak en büyük hücrelerdir. Çaplar› 35 mikrometre kadard›r ve sinyalleri beyne 50 m/s h›zda iletirler. Genifl dendritik alanlara sahiptirler. H›zl› hareket ve ›fl›k fliddetindeki h›zl› de¤iflikliklere cevap verirler. Gözlerin nesne takibindeki hareketlerinden sorumludurlar. Ganglion hücrelerinin ço¤u olas›l›kla renkli görmeden sorumludur. Bu nedenle sadece siyah ve beyaz uyar›mlardan oluflan nesnelerle (görme keskinli¤i ölçümünde kullan›lan) yap›lan de¤erlendirmelerde, görsel sistemin sadece belli bir bölümü de¤erlendirilebilmektedir. Siyah ve beyaz alg› sistemi hareketlerin alg›lanmas›nda ve takibinde, gölgelerin ve ayd›nl›k bölümlerin tan›nabilmesinde, derinlik hissi (stereopsis) tayininde, görme keskinli¤inin ve detaylar›n›n %50’sinden sorumlu önemli bir sistem olsa da, görme duyumuzun kalitesini renkli sistem belirler.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

27

Ganglion hücrelerinde spontan ve sürekli olarak aksiyon potansiyelleri oluflur. Retina ile beyin aras› mesafe, do¤rudan elektrik ak›m›n›n iletimi için oldukça uzundur (elektrotonik iletim k›sa mesafeler için uygundur). Büyük çapl› ganglion hücreleri, bir uyaran olmad›¤› zaman bile, saniyede 5 ile 40 aras›nda de¤iflen frekansta sinyaller göndermeye devam eder. Görsel bir uyar›m oldu¤unda, bu uyar›ya ait sinyaller zemin sinyalleri üzerine binerler. Ganglion hücrelerinin ço¤u ›fl›k fliddetindeki de¤ifliklikler ile de uyar›l›rlar. Ganglion ve lateral genikülat hücrelerinin reseptif alanlar›nda: i) Her bipolar hücre pek çok fotoreseptör hücreden, her ganglion hücresi de pek çok bipolar hücreden girdi al›r. Ganglion hücrelerine ba¤lanan fotoreseptör hücreler, reseptif alan›n merkezini olufltururlar. Ganglion hücrelerine horizontal hücreler üzerinden ba¤lanan fotoreseptör hücreler de reseptif alan›n çevresini olufltururlar (bipolar ve horizontal hücrelerin ›fl›k etkisiyle nas›l cevap verecekleri, bu hücrelerin eksitatör veya inhibitör nörotransmitter salg›lamalar›na ba¤l›d›r). ii) Merkez aç›k-çevre kapal› bir tür ganglion hücre reseptif alan fleklidir. Reseptif alan›n ortas›na vuran ›fl›k ganglion hücresini depolarize eder (eksite eder). Merkez kapal›-çevre aç›k bir di¤er reseptif alan fleklidir. iii) Talamusun lateral genikülat hücreleri de bu uyar›lma mekanizmas›n› gösterirler, fiekil 22. Kapal›

Aç›k 1 Eksitasyon

A 2

Lateral inhibisyon Merkezin uyar›lmas›

Kapal›

B

Aç›k

Kapal›

Periferin uyar›lmas›

2

Merkezin uyar›lmas› 3

1

Kapal›

Aç›k

Kapal›

Kapal›

Aç›k

Kapal›

Periferin uyar›lmas›

Kapal›

Aç›k

Kapal›

fiekil 22. A. Uyar›lma sonucu oluflan aksiyon potansiyelleri “AP” (1). Lateral inhibisyon sonucu AP’lerinin oluflmamas› ve ancak uyar›m bittikten sonra oluflmas› (2). B. Retinan›n reseptif alanlar› (Merkez aç›k: 1,2; merkez kapal›:3,4). C. Zay›f veya kuvvetli bir uyar›mla fotoreseptörde meydana gelen hiperpolarizasyonun derecesi ve optik sinirde oluflan AP’lerinin s›kl›¤›

Retinan›n reseptif alanlar›: Merkez aç›k (1,2) merkez kapal› (3,4)

Reseptör

C

-20 (mV) -40

Bipolar hücre Ganglion hücresi Optik sinir lifi Zay›f uyar› Kuvvetli uyar›

Zaman (Saniye 0.5 Reseptör potansiyeli

Aksiyon potansiyeli

fieklin üst bölümünde (A) ›fl›k ilk aç›ld›¤›nda saniyenin fraksiyonlar› kadar k›sa süren h›zl› uyar›lar görülmekte ve ›fl›¤›n kapanmas›na do¤ru giderek azalmaktad›r. Alttaki bölümde lateral inhibisyon nedeniyle cevap ç›kmam›fl ancak üstte ›fl›k aç›ld›¤›nda geliflen olaylar, burada ›fl›k kapand›¤› zaman meydana gelmifltir. Bu tür cevaplara aç›lma-kapanma veya kapanma-aç›lma cevaplar› denir. Bu tür yan›tlar›n z›t yönelim göstermeleri, depolarize ve hiperpolarize edici bipolar hücrelerden kaynaklanmaktad›r. Benzer cevaplar› amakrin hücreler de oluflturabilmektedir (baz› grup amakrin hücreler t›pk› ganglion hücreleri gibi aksiyon potansiyelleri olufltururlar).


28

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Retina ayd›nlat›ld›¤› zaman, ganglion hücrelerinin ço¤u cevaps›zd›r. Ganglion hücrelerinde bir uyar›m oluflabilmesi için, retina içindeki nöral organizasyonunun ayd›nl›¤›, kontrastl› flekle dönüfltürmesi gerekir. fiematik olarak üç fotoreseptör, iki horizontal hücre, bir bipolar ve bir de ganglion hücresi içeren bir devreyi inceleyelim, fiekil 23. F

F

F Eksitasyon

B Depolarize edici bipolar hücre

H ‹nhibasyon H

G

(a)

fiekil 23. Üst: Retinada tipik hücresel organizasyon. Rodlarla horizontal hücreler aras›nda eksitasyon, horizontal hücrelerle bipolar hücreler aras›nda inhibisyon oluflmaktad›r. Alt: Lateral inhibisyon sonucu ortaya ç›kan iki illüzyon flekli. (a) Simültane kontrast. Ortadaki gri kareler eflit lüminanstad›r fakat parlakl›k olarak farkl› görülürler çünkü zemin ayd›nlanmalar› farkl›d›r. (b) Hermann gridi. Beyaz çizgilerin kesiflme bölgelerinde asl›nda olmad›klar› halde, koyu renkli hayali noktalar alg›lan›r

(b)

Ortadaki reseptör depolarize edici bir bipolar hücreyi uyars›n. Yanlardaki iki fotoreseptör hücre de ayn› zamanda uyar›ld›klar› takdirde ayn› bipolar hücreye horizontal hücrelerin lateral inhibisyonundan ötürü nötralize edici etki yapacakt›r ve cevap oluflmayacakt›r. Ayn› modelde ortadaki fotoreseptör parlak bir ›fl›kla uyar›ls›n ve yanlardaki fotoreseptör hücrelerden biri karanl›kta kals›n. Parlak ›fl›k noktas›, bipolar hücre arac›l›¤›yla direkt yolu uyar›r. Karanl›kta kalan fotoreseptörlerden biri horizontal hücrelerden birinin inhibe olmas›na neden olur ve bu hücre bipolar hücre üzerindeki inhibisyon etkisini kaybeder. Bu yolla bipolar hücre daha fazla uyar›l›r ve görsel kontrast›n oldu¤u yerde sinyaller birbirini kuvvetlendirir. Bütün duyu sistemlerinde oldu¤u gibi, lateral inhibisyon mekanizmas› kontrast saptama ve güçlendirme (amplifikasyon) ifllevine hizmet eder. Lateral inhibisyon ifllevi veya mekanizmas› sonucu simültane kontrast meydana gelir ve parlakl›¤›n subjektif olarak (ba¤›l) alg›lanmas›ndan ötürü, lüminans faktörü yerine albedo oranlar›na uygun aral›klar›n fark› ön plana ç›kar. Bunun sonucunda lateral inhibisyon mekanizmas›ndan illüzyon faktörleri oluflur. Bir ganglion hücresi, birden fazla kon hücresi taraf›ndan uyar›labilir. Her üç renk pigmentini içeren konlar (k›rm›z›, yeflil ve mavi) hep beraber bir ganglion hücresini uyard›¤› zaman o ganglion hücresinden iletilen sinyal, spektrumun her hangi bir rengi için iletilen sinyalden farkl› de¤ildir ve renk ayr›msanmas›nda rol oynamaz. Böyle bir sinyal beyaz olarak alg›lan›r.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

29

Baz› ganglion hücreleri belli bir renk pigmentini içeren konlar taraf›ndan uyar›l›rken, baflka bir kon grubu taraf›ndan inhibe edilir. Bazen komplementer renkler bazen de antagonist renkler olarak tan›mlanan k›rm›z›-yeflil renk çiftinin ganglion hücrelerindeki etkileri de böyledir. K›rm›z› uyar›rken, yeflil inhibe eder veya k›rm›z› inhibe ederken, yeflil eksite eder. Ayn› flekilde mavi konlar ile k›rm›z›-yeflil konlar›n etki kombinasyonunda da benzer olay gerçekleflir. Mavi eksite ederken, sar› inhibe eder veya sar› eksite ederken, mavi inhibe eder. Bu z›t etki mekanizmas› flöyle çal›fl›r: Bir renk tipinden sorumlu kon hücresi depolarize edici bipolar hücre üzerinden direkt uyar›c› yolla ganglion hücresini uyar›rken, bir di¤er renk tipinden sorumlu kon hücresi hiperpolarize edici bir bipolar hücre üzerinden indirekt inhibitör yolla ganglion hücresini inhibe eder. Bu renk-kontrast mekanizmas›n›n önemi, retinan›n kendisinin renkleri ay›rt etmeye bafllad›¤› bir mekanizmay› oluflturmas›d›r. Böylece ganglion hücresinin her bir renk-kontrast tipi, bir renk taraf›ndan uyar›l›rken, z›t renk taraf›ndan inhibe edilir. Bu flekilde renk analizinin asl›nda retinada bafllad›¤›n› ve tamamiyle beynin fonksiyonu olmad›¤›n› düflünebiliriz. Retinan›n Glial Hücreleri: Retinada üç tip glial hücre bulunur. Yaklafl›k 120 y›l önce tarif edilen bu hücreler Müller, astroglia ve mikroglia hücreleridir. Genelde flematik retina devrelerinde pek gösterilmeyen ve yer verilmeyen bu hücreler fonksiyon ve yerleflim özellikleri yönünden farkl›l›k gösterirler. Müller hücreleri, retina yap›lar›n› yerinde tutan temel yap› tafllar›d›r. Glial hücrelerin bütün özelliklerini tafl›rlar. D›fl ve iç limitan membranlar› oluflturmak üzere, radyal olarak tüm retina boyunca uzan›rlar. Hücre gövdesi iç nükleer tabakada yer al›r ve düzensiz kal›n ve ince uzant›lar›n› d›fl ve iç limitan membranlara do¤ru uzat›r. D›fl limitan membran› oluflturan Müller hücreleri aras›ndaki ba¤lant›lar sa¤lam desmosomlar oluflturur. Müller hücreleri ile fotoreseptörlerin iç k›s›mlar› aras›nda da desmosomlar vard›r. ‹nterpleksiform hücreler olarak da tabir edilen bu hücreler sinyalleri retrograd olarak iç pleksiform tabakadan d›fl pleksiform tabakaya iletir. Bu sinyallerin tümü inhibitördür ve görsel sinyallerin horizontal hücreler taraf›ndan d›fl pleksiform tabaka içinde lateral yay›l›m›n› kontrol etti¤ine inan›l›r. Rolleri muhtemelen görsel resimdeki kontrast derecesinin kontrolüne yard›mc› olmakt›r. Glikojen depolamak suretiyle, retinan›n karbonhidrat metabolizmas›na katk›da bulunurlar. Glutamin seviyelerini kontrol ederler. En önemli görevleri ise, potasyum iyonlar› dengesini koruyarak, retinan›n ekstraselüler s›v›s›n›n iyonik dengesini ve elektroretinografik cevab›n ortaya ç›k›fl›n› sa¤lamakt›r (fotoreseptörlerdeki Na+ ak›fl›na benzer bir mekanizma ile, Müller hücrelerinde K+ hücre içine girince hücre depolarize olur. Depolarize olan hücreden radyal ak›m geçifli meydana gelir. Ak›m›n geri dönüflü s›ras›nda transretinal voltaj meydana gelir ve bu olay elektroretinografide pozitif polariteli “b” dalgas› olarak ortaya ç›kar). Astrositler sinir lifleri tabakas›nda yer al›r ve optik sinir bafl›nda en yüksek konsantrasyonda bulunur. Kan damarlar› ile iliflkili olduklar›ndan, avasküler fovea bölgesinde bulunmazlar. Bol miktarda glikojen içerdiklerinden sinir lifleri tabakas›n› beslerler ve t›pk› Müller hücreleri gibi iyonik dengeyi sa¤larlar.


30

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Mikroglialar mezodermal kökenli hücrelerdir ve di¤er iki hücre grubu gibi tam anlam›yla glial özellik göstermezler. Retinan›n her yerinde bulunurlar ve kan hücreleri ile benzerlik gösterirler. Retinada dejenere olan nöronlar üzerinde makrofajik etki yaparlar. Görme Sisteminde Farkl› Yollar: Kon hücrelerinden kaynaklanan görme alg›s› için gerekli görsel sinyalleri ileten sinir hücreleri ve sinir lifleri, rod hücrelerinden kaynaklanan görme alg›s› için görsel sinyalleri tafl›yanlardan belirgin flekilde büyüktür ve sinyaller beyne iki ila befl kez daha h›zl› iletilirler. Sinir devreleri de farkl›l›k gösterir, fiekil 24.

fiekil 24. Retinan›n nöral organizasyonu. Solda periferik, sa¤da fovea bölgesi flematize edilmifltir

fiekilde sa¤ tarafta h›zl› kon sistemini gösteren ve retinan›n foveal bölümlerinden bafllayan yol görülmektedir. Bu yolda üç nöron yer al›r. 1) Konlar, 2) Bipolar hücreler, 3) Ganglion hücreleri. ‹laveten horizontal hücreler inhibitör sinyalleri d›fl pleksiform tabaka içinde lateral olarak iletirler ve amakrin hücreler iç pleksiform tabaka içinde sinyalleri lateral olarak tafl›rlar. Solda ise hem konlar hem de rodlar›n oldu¤u periferik retina için ba¤lant› gösterilmifltir. Burada üç bipolar hücre flematize edilmifltir. Ortada bulunan yaln›z basillerle ba¤lant›l›d›r ve bipolar hücreden ç›kan sinyal yaln›z amakrin hücrelere geçerek ganglion hücrelerine ulafl›r. Bu yolda ise dört nöron yer al›r. 1) Rodlar, 2) Bipolar hücreler, 3) Amakrin hücreler, 4) Ganglion hücreleri. ‹lave olarak horizontal ve amakrin hücrelerin her ikisi de lateral ba¤lant›lar sa¤lar. Di¤er iki bipolar hücre ise her iki fotoreseptörle de ba¤lant› yapar ve ç›k›fl sinyalleri hem direkt olarak hem de amakrin hücreler yolu ile ganglion hücrelerine geçer. Retinadan Sal›nan Nörotransmitterler: Retinadaki sinaptik ileti için gerekli olan kimyasal maddeler (nörotransmitterler) tümüyle aç›klanabilmifl de¤ildir. Fotoreseptörler bipolar hücrelerle yapt›klar› sinapslarda glutamat serbestlerler. Amakrin hücreler asetilkolin, gama amino butirik asit, dopamin, indolamin, vazoaktif peptitler gibi pek çok madde salg›lar ve bunlar›n hepsi inhibitör etkiye sahiptir. Bipolar, horizontal ve interpleksiform hücrelerin salg›lar› belli olmamakla birlikte, horizontal hücrelerin baz› sinapslar›n›n kimyasal iletiden ziyade elektriksel ileti yapt›klar› bilinmektedir.


31

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Renkli Görme: Konlardaki fotokimyasal ve elektrokimyasal olaylar, rodlarla tamamen benzerdir. Tek fark, ›fl›¤a duyarl› pigmentteki protein bölümleri olan opsinlerdedir. Konlarda yer alan fotopsinler, rodlarda yer alan rodopsinden yap› olarak biraz farkl›l›k gösterir. Rodlar›n tamam›nda rodopsin yer al›rken, konlar›n baz›lar›nda mavi, baz›lar›nda k›rm›z› ve baz›lar›nda da yeflil renge duyarl› fotopsinler bulunur. Üç farkl› tipteki konlarda pigmentlerin so¤urma özellikleri s›ras›yla 445 (mavi, siyanolab pigmenti, reseptörü 7. kromozomda), 535 (yeflil, klorolab pigmenti, X kromozomunun q kolu üzerinde ve G-6PD’a ba¤l›) ve 570 nm (k›rm›z›, eritrolab pigmenti, X kromozomunun q kolu üzerinde ve G-6PD’a ba¤l›) dalga boyunda so¤urma tepe de¤erleri gösterir, fiekil 25. K›sa dalga boyunda so¤urma yapan pigment mavinin tepe noktas›nda ifllev yaparken, yeflil ve k›rm›z› pigmentlerin her ikisi de birbirlerine oldukça yak›n olarak yeflil bölgede ifllev yaparlar. Bu nedenle hakiki k›rm›z› rengi alg›layabilmemizi sa¤layacak pigment gerçekte yoktur ama spektrumun k›rm›z› ucu retinadan kortekse kadar tabaka tabaka ince rafinasyonla özel nöral ifllemlerden geçirildi¤i için, k›rm›z› renk alg›s› özel olarak haz›rlanm›fl ve adeta süzülmüfl bir duyum olarak alg›lan›r. Mavi kon

Ifl›k absorpsiyonu (maksimum yüzdesi)

100

Yeflil K›rm›z› Rod kon kon

75 50

fiekil 25. Fotopigmentlerin ›fl›k so¤urma e¤rileri 25 0

400

500 600 Dalga boyu (nanometre)

Viyole Mavi Yeflil

700

Sar› Portakal K›rm›z›

Rodopsinin so¤urma tepe de¤eri 505 nm’dedir. Renkli görmeyi en iyi aç›klayabilen kavram, trikromatisite teorisidir. Bu teori, k›rm›z›, yeflil ve maviden oluflan üç ayr› renkteki ›fl›¤›n uygun kar›fl›mlar›yla bütün renklerin alg›lanabilece¤i gözlemine dayanmaktad›r. Renk görme testleri ile, konilerde bulunan üç farkl› tipteki pigmentin ›fl›k so¤urma e¤rilerinin spektral duyarl›l›kla tamamen uyufltu¤u görülür. Renk Yorumu: fiekil 26’da görüldü¤ü gibi, 580 nm dalga boyunda portakal renginde alg›lanan monokromatik bir ›fl›¤›n optimum dalga boyundaki tepe uyar›m›n›n %99 oran›nda k›rm›z› konlar›, %42 oran›nda da yeflil konlar› uyard›¤›, buna karfl›n mavi konlar› hiç uyarmad›¤› görülür. Matematiksel bir ifade ile üç tip konun uyar›lma oranlar› 99:42:0 fleklinde gösterilebilir. Sinir sistemi bu oran dizisini portakal rengi duyusu olarak yorumlar. Spektral duyarl›l›¤› farkl› dalga boylar›nda olan kifliler, bu portakal rengini aç›k veya koyu portakal rengi veya buna yak›n ifadelerle dile getirebilirler. Örne¤in normal kiflilerin hepsinde, maksimal so¤urma tepe noktas› ile spektrum genli¤i aras›nda tam bir uyuflma olmayabilir. Normal renk duyumunu etkilemeyen bu durum, kifliler aras›nda renklerin farkl› tonlarda alg›lanmas›na neden olabilir. 450 nm dalga boyundaki monokromatik bir ›fl›k yeflil ve k›rm›z› konlar› hiç uyarmazken, mavi konlar› %97 oran›nda


32

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

uyar›r. 0:0:97 olarak ifade edilebilen bu oran mavi olarak yorumlan›r. fiekilden anlafl›laca¤› gibi 83:83:0 oran› sar›, 31:67:36 oran› yeflil renge karfl›l›k gelir. Tabiatta renkler ço¤u zaman homojen olmay›p oldukça karmafl›k bir düzen sergilerler. Bu nedenle renk alg›s› da so¤urma e¤rilerine uygun bir biçimde ortam ayd›nlanmas›na ve uyum oran›na göre de¤iflir, fiekil 27. Çok parlak bir ortamda 450 nm dalga boyundaki ›fl›k mavi olarak alg›lan›rken, ›fl›k miktar› azald›kça rengi koyulafl›r ve siyaha yaklafl›r. Benzer flekilde 83:83:0 oran›ndaki sar› renk, ortam ayd›nlanmas› azald›kça rengini koyu sar› ve hatta portakal renginde alg›latabilir. Renk muayene yöntemlerinde bu husus çok önemlidir. Renklerin homojen bir da¤›l›mda ve rölatif ayd›nl›k faktörünün sabit tutularak gösterilmesi gerekir.

99 83 83

Yeflil

100 75

67 Mavi

25 0

400

fiekil 26. Fotopigmentlerin ›fl›k so¤urma oranlar›na göre renklerin da¤›l›m›

42 36 31

Sar›

50

Portakal

Ifl›k absorpsiyonu (maksimum yüzdesi)

Yeflil Krm›z› kon kon

Mavi kon 97

500 600 Dalga boyu (nanometre)

Viyole Mavi Yeflil

Sar›

700

PortakalK›rm›z›

Renk Sabitli¤i: Ortam ayd›nlanmas›n›n de¤iflmesiyle, foto¤raf makinas› ile al›nan resmin tonu de¤iflir ama insan gözü ile alg›lanan görüntünün tonunda belirgin bir de¤iflme olmaz. Bu fenomenin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber, beynin tüm renkleri kullanarak görüntünün genel tonunu hesaplamas› ve bu genel ton üzerinden daha evvelce bilinen ana renklerin oluflturdu¤u duyarl›k alg›lamalar›n› kullanarak matematiksel düzeltme yapmas› olabilir. Rengin tonu, dalga boyu ile belirlidir ancak lüminans› (fliddeti) de¤iflkendir. Düflük lüminansta k›rm›z› daha k›rm›z› alg›lan›rken, yüksek lüminansta daha sar›ya yak›n alg›lan›r. Satürasyon (doymuflluk) faktörü de rengin safl›¤› ile de¤iflkendir. Bir renge beyaz ilavesi (desatürasyon), o rengin sar›ya do¤ru de¤iflmesine neden olur, fiekil 27. Renk Körlü¤ü: Ifl›¤a duyarl› konlar›n bir grubu eksik olursa, eksik olan konlardaki pigment yoklu¤una ba¤l› olarak baz› renkler ayr›msanamaz. Örne¤in yeflil, sar›, portakal ve k›rm›z› renklerin dalga boylar› 525 ile 675 nm aras›ndad›r ve bu renkler yeflil ve k›rm›z› konlar taraf›ndan ay›rt edilirler. Bu konlardan biri eksik olursa, yeflil-sar›-portakal ve k›rm›z› renklerin ayr›msanmas› yap›lamaz ve özellikle de k›rm›z› ile yeflil birbirinden ayr› alg›lanamaz. Bu duruma k›rm›z›-yeflil körlü¤ü ad› verilir.


33

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

M K

Y

K/Y

M/S

M

m

A

B

K

Renk

Cevap fe

Cevap fe

%100

M

%50

K

%50 0

0 M

S

Parlakl›k

%100

Y y

k

K S Dalga boyu

S K Dalga boyu

M (a)

fiiddet

B

%100

Renk

Mavi Yeflil

%100

Sar›

fB

J+K

J

fe

Portakal K

K›rm›z› 0

%100

fa

0

fR

(b)

0.8

0.8

520 nm yeflil

520 nm

0.6

C

%100

(c)

0.6

Protan

Tritan

Dötan 810 nm

0.4

610 nm

0.4

K›rm›z› 0.2

0.2 470 nm

0

Mavi 0.2

0.4

0.6

0

0.2

0.4

fiekil 27. A. Sol: Renk duyumunda renklerin etkileflimi kadar parlakl›k da önemlidir. Sa¤: K›rm›z›-yeflil eksende beyaz noktadan geçen vektör, beyaz renk eldesi için pek çok kombinasyonda kullan›labilir. Beyaz noktaya yaklafl›ld›kça parlakl›k artar. B. Hipotetik bir dikromatta renk görme. (a) Mavi ve k›rm›z› rengi alg›layan fotoreseptörlerin spektral duyarl›l›klar›. (b) Renk duyumu alanlar›. A ve B ile iflaretli oklar de¤iflken fliddetteki sabit dalga boyunu göstermektedir. Diagram üzerindeki her hangi bir rengin alg›lanabilmesi olas›d›r. Soldan sa¤a ve yukar›dan afla¤› çizilmifl çizgi mavi ve k›rm›z› renkteki duyumlar›n sabit fliddetteki ›fl›¤›n dalga boyunun de¤iflmesiyle nas›l de¤iflti¤ini göstermektedir. (c) J ve K farkl› fliddette ve farkl› dalga boyundaki iki uyar›y› göstermektedir. Birleflti¤i zaman vektör analizi gere¤i J+K vektörüne uygun dalga boyu ve fliddet elde edilir. C. Sol: 100-ton (elips), D-15 (art›lar) ve anomaloskop (kesikli düz çizgi) testlerindeki kromatisite bölgeleri. Sa¤: Renk kontrast›n kromatisiteleri. Üçgen alan televizyon fosforlar›n›n ›fl›ma bölgesidir. Renk do¤rultular›nda normal kontrast eflik de¤erleri esas boyutlar›n›n 10 kat› gösterilmifltir

0.6

K›rm›z› konlar› olmayan kifli protanop olarak adland›r›l›r. Spektrumunun k›rm›z› ucu belirgin flekilde k›salm›flt›r. Maksimum so¤urma tepe noktas› yoktur veya çok düflüktür. Yeflil konlar› eksik olan kifli döyteranop olarak adland›r›l›r. Bu kifli k›rm›z› konlar› bulundu¤u için uzun dalga boyundaki ›fl›¤› alg›lar ve normal bir görme spektrumuna sahiptir. Ancak k›rm›z›-yeflil renk körlü¤ü genelde kombine olarak ortaya ç›kar (k›rm›z ve yeflil görmeyi etkileyen gen yap›s› kromozom üzerinde birbirlerine çok yak›n yerleflimlidir). Renkler aras›ndaki ton farklar›n›n oldu¤u bölge renk aks› olarak adland›r›l›r. K›rm›z› ve yeflil bölge aras›ndaki aksa protanopik renk aks› (ekseni) veya protanopik renk kar›flt›rma çizgisi denir. Kal›tsal renk körlüklerinde bu çizgi üzerindeki renkler alg›lanamaz. K›rm›z› veya yeflil rengi alg›layan pigmentlerin her hangi birinin veya her ikisinin birden olmay›fl›nda veya fonksiyonlar› az oldu¤unda, birbirlerinden ayr› alg›lanabilecek renk aral›klar› uzar veya kaybolur. Benzer flekilde spektrumun mavi ucu ile k›rm›z› ve yeflil renklerin ara noktas›nda yer alan spektrumun sar› ucu aras›ndaki eksene de tritanopik eksen denir. Protanopik eksen ile tritanopik eksen birbirlerine hemen hemen dik eksenlerdir. Bu iki eksen üzerinde, kesiflme noktas›ndan z›t istikametlere do¤ru ayr›msanabilir renk farklar› bir grafi¤e geçirildi¤inde, normal bireylerde birbirlerinden ayr›labilen renkler bir elips da¤›l›m› gösterirler (MacAdam elipsleri). Elipsin k›sa çap› (minör eksen) protanopik eksende, uzun çap› (majör eksen) tritanopik eksende yer al›r. Konjenital renk körlü¤ünde elipsin normalde k›sa olan çap› uzarken, edinsel renk körlüklerinde elipsin uzun çap› daha da uzar ve elipste düzensizlikler ortaya ç›kar.


34

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

K›rm›z›-yeflil renk körlü¤ü hemen tamamen erkeklerde görülen fakat kad›nlar taraf›ndan tafl›nan genetik bir hastal›kt›r. Difli X kromozomundaki genler taraf›ndan kodlanan konlar, erkeklerde XY da¤›l›m›ndan dolay› otomatikman dominant karakter al›rlar. Kad›nlarda hemen hemen görülmeyen (sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, %0.4 oran›nda olabilir) k›rm›z›-yeflil renk körlü¤ünde iki X kromozomundan biri normal genleri içerir. Bir erkekteki X kromozomu daima anneden gelir ve bu nedenle renk körlü¤ü anneden o¤ula geçer. Anne renk körlü¤ü tafl›y›c›s›d›r ve bütün kad›nlar›n %8’i tafl›y›c›, bütün erkeklerin de %8’i renk körüdür. Bazen genlerdeki defekt hafif olabilir ve buna ba¤l› olarak da renk zafiyeti ortaya ç›kar (protanomali ve döyteranomali gibi). Erkeklerin %6’s›nda görülen bu durumda, bütün renklerin efllenmesinde üç temel renk kullan›l›r ama bu renk kar›fl›mlar›n›n miktarlar› anormaldir. Renk körlü¤ü kal›tsald›r ve daima k›rm›z›-yeflil renk körlü¤ü fleklinde görülür. Nadiren mavi zay›fl›¤› veya körlü¤ü de olabilir. Bu durumda retina sinir a¤› ilgilendiren yandafl patolojilerin de bulunmas› söz konusudur. K›rm›z›-yeflil renk körlü¤ü kal›tsal olmas›na karfl›n, baz› akkiz hastal›klar›n seyri s›ras›nda da geliflebilir. Benzer flekilde mavi-sar› renk kay›plar› veya zay›fl›klar› da akkiz olarak ortaya ç›kar ve pek çok hastal›¤›n ilk belirtisi olarak teflhis ve tedavide yol göstericidir, Tablo 3. Akkiz renk görme bozukluklar› ise temel olarak üç flekilde görülür: 1) Tip I: Protan benzeri renk alg› defekti. K›rm›z› ile yeflil renk alg›lar› kar›flt›r›l›r. 2) Tip II: Dötan benzeri renk alg› defekti. K›rm›z› ile yeflil renk alg›lar›n›n kar›flmas›yla beraber, daha az oranda mavi ile sar› renkler de kar›flt›r›l›r. 3) Tip III: Tritan benzeri renk alg› defekti. Mavi ile sar› renkler, k›rm›z› ile yeflil renklerden daha fazla kar›flt›r›l›r. Akkiz renk görme bozuklu¤u baz› retina hastal›klar›nda ortaya ç›kar. Kon distrofisi, Stargardt, toksik retinopati bunlardan baz›lar›d›r. Bazen retinan›n damarsal hastal›klar›nda Tip III fleklinde olan renk bozuklu¤u, hastal›¤›n ilerlemesiyle Tip I’e dönebilir. Papillomaküler demeti ilgilendiren optik sinir hastal›klar›nda ise Tip I ve Tip II defektler, arkuat demetleri ilgilendiren glokom, toksik ambliyopi ve papil staz›nda Tip III defekti ortaya ç›kar. Genel bir yaklafl›m olarak, retina hastal›klar›nda Tip III, optik nöropatide Tip I defektler oluflur yorumu yapmak mümkündür (Köllner kural›). Retina hastal›klar›nda en önce etkilenen renk duyumu mavidir çünkü mavi konlar hem çok k›r›lgand›rlar hem de say›ca çok az bulunurlar. Ayn› zamanda mavi konlar›n reseptif alanlar› büyüktür ve mavi konlar hasarland›¤› veya ba¤land›¤› ganglion hücresi fonksiyonunu yitirdi¤i zaman, mavi görme alan›nda bir boflluk oluflur ve mavi alg›y› hassas olarak de¤erlendirebilen yöntemlerle (renk kontrast ölçümü gibi) bu duyarl›k kayb› erken evrede belirlenebilir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

35

Tablo 3. Renk alg› bozukluklar› (XL=X’e ba¤l›, OD=Otozomal dominant) Bozukluk Anormal Trikromat Dikromat Monokromat

K›rm›z› Defekt Yeflil Defekt Mavi Defektli Protanomali Döyteranomali Tritanomali (XL-%1) (XL-%5) (OD-nadir) Protanop Döyteranop Tritanop (XL-%1) (XL-%1) (OD-nadir) Tipik rod monokromatizmi-Tam veya k›smi akromatopsi OD (%0.003), Görme düflük, fotofobi, nistagmus, ERG’de anormal kon cevab›, foveada pigment de¤iflikli¤i veya hipoplazi Atipik kon monokromatizmi Görme keskinli¤i normal, ERG normal Mavi kon monokromatizmi Rodlar ve mavi konlar normaldir. Görme düflük, fotopik ERG patolojik, X’e ba¤l› geçifl vard›r Santral kon monokromatizmi Otozomal resesif geçer, ERG normaldir, foveadaki konlar ar›zal›d›r

Renk Muayene Yöntemleri: Kiflinin renkleri alg›layabilme ve ayr›msayabilmedeki yetene¤ini ölçer. Spektral duyarl›k e¤rileri esas al›narak haz›rlanan renk muayene yöntemleri, daha çok konjenital defektleri ortaya ç›karmak için kullan›l›r. Edinsel defektlerin ortaya ç›kar›lmas› ve kantitatif analizlerinin yap›labilmesi ve de görme keskinli¤i düflük olan kiflilerde uygulanabilmesi bilgisayar sistemlerine ihtiyaç gösterir. Nagel anomaloskopu sadece k›rm›z›-yeflil defektleri ortaya ç›karmada faydal›d›r. 589 nm sar› ›fl›k ile ayr›lm›fl bir bölgedeki yeflil ve k›rm›z› kar›fl›m›n efllefltirilmesi prensibine dayan›r (Rayleigh efllemesi). Psödoizokromatik levha testlerinin duyarl›l›klar› iyi olsa da, seçicilikleri zay›ft›r ve bu nedenle yanl›fl de¤erlendirmelere neden olurlar. Bu levha testlerinden Ishihara, sadece k›rm›z› ve yeflil renk defektini, Hardy-Rand-Rittler ise k›rm›z›, yeflil, mavi ve sar› defektlerini belirlemede kullan›labilir. Farnsworth D-15 paneli, 2 derecelik küçük saha ve 10 derecelik büyük saha renkleri içerecek flekilde düzenlenmifltir. Hem k›rm›z› ve yeflil, hem de mavi ve sar› renkler için hassasiyeti azd›r çünkü mavi-viyole renkler referans renk olarak düzenlenmifltir. Farnsworth-Munsell 100 ton testi ise 85 ayr› renkten oluflur ve sekiz referans renge göre eflleme yapt›r›r. Hem k›rm›z›-yeflil, hem de mavi-sar› renkler için iyi bir yöntemdir. Sloan akromatopsi testi ise ton ve parlakl›¤› alt› kartla efllefltiren ve renkleri derecelendirilmifl 17 gri noktayla k›yaslayan bir yöntemdir. Periferik renk kontrast ölçümü ise daha hassas bir yöntem olup özellikle glokom flüphesinde faydal› sonuçlar verir. Ancak bu yöntemlerin hiç biri bilgisayarl› renk kontrast kadar hassas de¤ildir çünkü bu yöntemde ayd›nl›k faktörü bütün renkler için sabit tutulurken, en az 17 milyon farkl› renk tonundan, seçilen belli bir renk eflleme do¤rultusunda ölçüm al›nabilmektedir. Kal›tsal ve akkiz hastal›klarda ortaya ç›kan renk körlü¤ünü saptamada çok duyarl›d›r. fiekil 27-C’de, baz› konvansiyonel renk alg› ölçme prensiplerine, bilgisayarl› yöntemin üstünlü¤ü gösterilmifltir. Kromatisite diyagram›nda (sa¤ taraftaki flekil) üçgen alan, televizyon fosforlar›n›n ›fl›ma yapabildi¤i bölgeleri göstermektedir. Bu bölgedeki bütün renkler bilgisayarda elde edilip ekrana yans›t›labilmekte ve seçilen bir merkez etraf›ndaki bütün eksenlerde tarama (kontrast duyarl›k ölçümü) yap›labilmektedir. Daha da önemlisi, renk muayenesi


36

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

s›ras›nda parlakl›k bütün renklerde ayn› tutulabilmekte ve bu flekilde ayd›nl›k faktörü kullan›larak renk ay›r›m› yap›lmas› engellenmektedir. Bir baflka önemli avantaj› da, retina periferine gönderilen bir uyar›n›n sürekli olmas› engellenerek (uyar› sinyali fas›lalarla verilebilir), zamana ba¤l› görüntü silinmesi önlenebilmektedir (Troxler etkisinin engellenmesi). Ayr›ca renk alg›s›n› ölçen konvansiyonel yöntemlere k›yasla mavi spektrum daha detayl› incelenebilir ve klinik olarak belirgin bir patoloji yokken bile, mavi-sar› eksende renk alg› bozuklu¤una sebep olabilen glokom, diabetik retinopati ve yafla ba¤l› maküler dejenerasyon erken evrede teflhis edilebilir. Bu üç hastal›k, bütün dünyada en önemli körlük nedenlerinin bafl›nda gelmektedir. Beyaz Ifl›k: Bütün konlar›n eflit uyar›lmas› beyaz hissini do¤urur ama beyaz renge karfl›l›k hakiki bir dalga boyu tan›mlanamaz. Rengin matematik tan›mlar›nda ve formülasyonunda belirtilen renk koordinatlar›, spektrumdaki tüm dalga boylar›n›n bileflimini temsil eder. Ayr›ca üç farkl› konun eflit flekilde uyar›m› ile de beyaz hissin al›nmas›, beyaz›n spektral fraksiyonunun uygun renk koordinatlar›ndan geçebilen, farkl› kar›fl›mlarla da elde edilebilece¤ini gösterir. Bu sebeple beyaz bölgeden geçen pek çok renk efllemesi ile beyaz renk elde edilebilir.

5. Görmenin Merkezi Nörofizyolojisi Görme Yollar›: Retinadan görme korteksine giden sinir ba¤lant›s› fiekil 28’de gösterilmifltir. Ganglion hücrelerinin aksonlar›, göz küresini terkettikten sonra görme siniri ad›n› al›rlar. Optik kiyazma bölgesinde her iki nazal yar›dan gelen lifler çaprazlaflarak karfl› tarafa geçer. Temporal yar›lardan gelen lifler ise ipsilateral olarak yollar›na devam ederler. Çaprazlaflan ve çaprazlaflmayan lifler, optik traktusu olufltururlar. Optik traktusu meydana getiren sinir lifleri, dorsal lateral genikülat nükleusta sinaps yapar. Sinapstan sonra genikülokalkarin lifler, optik radyasyon veya genikülokalkarin yolu ile oksipital lobun kalkarin bölgesinde primer görme korteksine ulafl›r. Optik sinir liflerinin yaklafl›k %80’den fazlas›n› içeren bu nöral yap› ve dallanma, esas olarak görme ifllevi ile ilgili uyar›lar› oksipital kortekse tafl›r. Görme liflerinden ayr›lan küçük bir bölüm ise, beynin daha eski bölümleri olarak tabir edilen iç bölümlerine gider. Optik traktustan direkt olarak ayr›lan baz› lifler, hipotalamusun suprakiazmatik nükleusuna (olas›l›kla sirkadien ritmin kontrolü ve ›fl›k seviyesi ile ilgili sinyaller), pretektal çekirdeklere (refleks hareket kontrolü, odaklama mekanizmas› ve pupilla refleksi), süperiyör kollikulusa (göz hareketleri kontrolü, denge ve fiksasyon ifllevleri için), ventral lateral genikülat nükleusa (davran›fl biçimi ve k›smen motor hareket kontrolü), beyni çevreleyen bazal bölgelere (duysal birleflim merkezlerine) dallar gönderir. Bu gruptaki sinir liflerinin büyük bir ço¤unlu¤u, pupilla refleksi için ayr›lan liflerden oluflur. Dorsal Lateral Genikülat Nükleus: Talamusun dorsal ucunda yerleflik bu merkezin iki önemli ifllevi vard›r. Birinci ifllevi, optik traktustan gelen sinyalleri görme korteksine bire bir uzamsal do¤rulukta kusursuz olarak iletir (genikülokalkarin traktus). Optik traktusu oluflturan liflerin bir k›sm› ayn› taraf retinadan, bir k›sm› da di¤er taraf retinadan gelen liflerdir ve her iki retinada bir-


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

37

birlerine karfl›l›kl› gelen alanlar›n uyar›lar›n› tafl›rlar. Bu lifler önden arkaya do¤ru s›ralanan, alt› nükleer tabakadan oluflan genikülat nükleus içinde ayr› bölgelerde sinaps yaparlar. II., III. ve V. tabakalar ipsilateral temporal retina lifleriyle, I., IV. ve VI. tabakalar ise karfl› taraftan gelen nazal retina lifleriyle sinaps yaparlar. Bu flekilde iki gözün birbirine karfl›l›k gelen alanlar›, eflleflmifl tabakalarda adeta birbirleri üzerine yerleflmifl nöronlara ba¤lan›rlar ve bu paralel veya konkomitant ileti görme korteksine kadar muhafaza edilir. ‹kinci ifllevi ise, sinyallere filitre uygulamak veya kap› görevi görmektir. Bu yolla ne gibi sinyallerin kortekse geçmesine izin verilece¤ine burada karar verilir. Karar mekanizmas›nda rol oynayan iki kaynak vard›r: i) Primer görme korteksinden lateral genikülat nükleusa giden kortikofügal lifler (bunlara ters yönde dönen lifler de denir), ve ii) Mezensefalonun retiküler alanlar›ndan gelen lifler. Her iki yolu oluflturan lifler inhibitör etki yaparak, sinyal geçiflini kapatabilir veya azaltabilirler (kap› görevi). Genikülat nükleusta yer alan tabakalarda ileti bire bir sa¤lan›yorsa da, bu tabakalar›n iletim h›zlar› birbirleriyle ayn› de¤ildir. I. ve II. tabakalar (magnoselüler tabaka) büyük nöronlardan oluflur ve girifl sinyallerini büyük tip (Y tipi) retinal ganglion hücrelerinden al›rlar. Sinyal iletileri çok h›zl›d›r ancak siyahbeyaz duyum yaratacak sinyalleri tafl›rlar. Bire bir ileti zay›ft›r çünkü büyük tip ganglion hücrelerinin dendritleri retinada çok genifl bir sahaya yay›lm›flt›r. III. ve IV. tabakalar parvoselüler tabaka olarak adland›r›l›r çünkü çok say›da küçük ve orta ölçekte nöron içerirler. Bu nöronlar girifl sinyallerini X tipi ganglion hücrelerinden al›rlar ve renk iletiminden sorumludurlar. ‹leti h›zlar› orta derecededir.

fiekil 28. Görme yollar› ve lezyonlar›. (a) ‹psilateral körlük, (b) Heteronim bitemporal hemianopsi, (c) Homonim kontralateral hemianopsi, (d) Makula tutulumu olmadan homonim hemianopsi

Görme Korteksi: Primer ve sekonder olarak ikiye ayr›l›r. Primer görme korteksi (I. görme alan› veya V-1 veya Broadmann’›n 17. kortikal alan› da denir), kalkarin fissür alan›nda her iki oksipital korteksin mediyal bölümünde, oksipital kutba do¤ru uzan›r. Primer görme korteksi, çizgili bir görünüm sergiledi¤i için striat korteks olarak da adland›r›l›r. Bu bölge görsel sinyallerin gelebilece¤i en son aland›r, fiekil 29. Maküler bölgeden gelen sinyaller, oksipital kutbun yak›n›nda çok genifl bir sahada


38

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

sonlan›rken, periferik bölgelerden gelen sinyaller oksipital kutbun önünde ve kalkarin fissür boyunca konsantrik çemberler fleklinde sonlan›r. Retinan›n üst k›sm› yukar›da, alt k›sm› afla¤›da temsil edilir. Özellikle foveadan gelen sinyallerin sonland›¤› alan, periferden gelen sinyallerin sonland›¤› alandan yüzlerce kat büyüktür.

Kalkarin fissür

Sekonder görme alan›

fiekil 29. Oksipital bölgede görme korteksinin içten görünüflü Primer görme korteksi

Maküla

200

600

900

Primer görme korteksi, di¤er serebral bölgelerde oldu¤u gibi alt› tabakadan oluflmufltur. Bütün duysal sistemlerde oldu¤u gibi, görsel lifler de IV. tabakada sonlan›r. Primer görme korteksinde IV. tabaka alt gruplara ayr›lm›flt›r. Y tipi ganglion hücrelerinden gelen ve h›zl› iletilen sinyaller IVca tabakas›nda sonlan›r. Sinyaller buradan korteksin d›fl kortikal yüzeyine ve içeriye do¤ru iletilirler. X tipi ganglion hücrelerinden gelen sinyaller ise IV. tabakan›n en s›¤ ve en derin bölümlerinde (IVa ve IVcB) sonlan›rlar. Y sinyallerinden farkl› noktalarda sonlanmalar›na karfl›n, buradan itibaren yine d›fl kortikal yüzeye ve iç bölümlere do¤ru iletilirler, fiekil 30. I II III (a) IV

Renk damarlar›

(b) (cα) (cβ)

fiekil 30. Primer görme korteksindeki hücre katmanlar›

V VI

Magnoselüler

Retina “Y” ganglion hücreleri H›zl›, siyah-beyaz uyar›lar

Parvoselüler

Retina “X” ganglion hücreleri Çok hassas alg›, renkli uyar›lar


39

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Sekonder görme korteksi (V-2 veya Broadmann’›n 18. alan›), görsel asosiyasyon alan› olarak da adland›r›l›r. Primer görme korteksinin d›fl, ön, üst ve alt›nda yer al›r. Oksipital korteksin lateral yüzeyleri üzerinden d›fla do¤ru katlanarak uzan›rlar. Görsel resmin çeflitli yönlerinin ince parçalar veya k›s›mlar halinde analiz edildi¤i alanlard›r, fiekil 31. Motor korteks

Somatoduysal alan I fiekil, üç boyutlu pozisyon, hareket

18 Detayl› görme, renk

fiekil 31. Primer görme merkezinden sekonder görme merkezine uyar›lar›n gidifl yönleri

17 Sekonder görme korteksi

Primer görme korteksi

Görme Korteksinde Düfley Yerleflimli Nöron Kolonlar›: Serebral korteksin bütün bölümlerinde oldu¤u gibi, görme korteksi de her biri 30-50 mikrometre çap›nda milyonlarca düfley hücre kolonlar›n›n bir araya gelmesinden oluflur. Her kolon bir fonksiyonel üniteyi temsil etmektedir ve her kolonda 1000 veya daha fazla sinir hücresi vard›r. Optik sinyaller IV. tabakada sonland›ktan sonra, düfley kolon birimlerinde d›fla ve içe do¤ru yay›larak ifllenmeye devam ederler. Bu flekilde görme ile bilgilerin farkl› bölümlerinin yorumlanmas› veya analizi yap›labilmektedir. D›fla do¤ru I., II. ve III. tabakalara geçen sinyaller, k›sa mesafelere aktar›l›rken, içe V. ve VI. tabakalara geçen sinyaller uyar›lar› daha uzun mesafelere ileten nöronlar› uyar›rlar. Görme Korteksinde Renk Damlalar›: Primer ve sekonder görme korteksinde düfley hücre kolonlar›n›n aras›nda, kolon benzeri rasgele yerleflimli bölgeler bulunur, fiekil 30. Bu bölgeler komflu kolonlardan sinyaller al›rlar ve renk sinyallerine yan›t verirler. Renk damlalar› ad› verilen bu bölgelerin, renk flifresini çözen alanlar oldu¤u varsay›l›r. Yüksek konsantrasyonda sitokrom oksidaz içerirler. Sinyal Etkileflimi: ‹ki ayr› gözden gelen sinyaller görme korteksinin IV. bölgesine girdikten sonra, kolonlar› yatay olarak birlefltiren fleritler vas›tas›yla bir gözden gelen sinyaller, ikinci gözün sinyalleri ile de¤iflimli olarak di¤er fleridin kolonlar›na girer. Sinyaller düfley olarak kortekse yay›l›rken, korteks iki görsel hayalin birbirine uygun olup olmad›¤›n› belirler ve iki retinan›n birbirine karfl›l›k gelen noktalar›n›n uygunlu¤unu karfl›laflt›r›r. Deflifre edilen bilgi ile, gözlerin hareketleri kontrol edilir ve uyum mekanizmalar› ile cisimlerin ebatlar› ve birbirleriyle olan mesafe ve iliflkileri ay›rt edilir.


40

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Görsel Analiz Lokalizasyonlar›: Görme ile ilgili sinyaller oksipital lobda primer görme alan›na girdikten sonra, sekonder görme alanlar›na gelirler. Sekonder görme alan›, primer görme alan›n›n önünde, d›fla ve yukar›ya do¤ru daha genifl bir alana yay›lm›fl oksipital lobun üst bölümleri ile paryetal lobun arka bölümlerini içeren korteks bölümüdür. Sinyaller primer görme alan›n› terkettikten sonra bir k›sm› yana ve yukar› do¤ru bir seyir izler. H›zl› iletilen bu yola durufl ve hareket yolu denir. Üç boyutlu görmeyi ve çevredeki nesnelerin analizini yapan bu sistem, retinadaki Y tipi ganglion hücrelerinin devam›d›r. Di¤er bir yol da oksipital ve temporal korteksin inferior ventral ve mediyal bölgelerine geçen görsel detay yoludur. Bu yol renk analizi yapmada, objeleri renklerine göre ay›rmada ve okuma iflinde görevlidir. Kontrast Analizi: Ayd›nl›¤›n koyulu¤a de¤iflti¤i s›n›rlar›n veya renklerin de¤iflik kombinasyonlarda farkl› uyar›mlar› sonucu, görme korteksine iletilen sinyallerin gerek fliddeti ve gerekse uzamsal lokalizasyonlar›, belli konumdaki uyar›lardan gelen sinyallerin de¤iflme bölgeleri esas al›narak alg›lan›r, fiekil 32.

fiekil 32. Retinadaki görüntünün kortekste uyar›m biçimi

Kortikal uyar›m

Retinadaki görüntü

Buna göre k›rm›z› renkli bir top beyaz bir zemine kondu¤u zaman, görme korteksinde ilk olarak üç farkl› duyum belirlenecektir. Bütün hücreleri eflit olarak uyard›¤› için öncelikle beyaz zemin alg›lanacak ve daha sonra beyaz zeminden farkl› olan k›rm›z› obje alg›lanacak, daha sonra da rengi farkl› objenin s›n›rlar› belirlenecektir. Üç farkl› mekanizmay› içeren bu kombine alg›, basit ve karmafl›k hücreler olarak adland›r›lan kortikal hücreler taraf›ndan sa¤lan›r, fiekil 33.

(a)

(b)

(c)

fiekil 33. Görme yollar›ndaki hücrelerin reseptif alanlar›. (a) Ganglion hücreleri, lateral genikülat nükleus ve 17. alandaki IV. tabaka hücrelerinin merkezleri uyar›c› (eksitatör), çevreleri bask›lay›c› (inhibitör) veya merkezleri inhibitör, çevreleri eksitatördür. (b) Basit hücreler lineer (do¤rusal) uyar›ya, (c) Kompleks hücreler ise belirli oryantasyondaki (okla belirtilen yön gibi) do¤rusal harekete cevap verirler ama lokalizasyona cevaplar› zay›ft›r. Hiperkompleks hücreler ise belli uzunluktaki çizgilere, e¤imlere va aç›lara cevap verirler


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

41

Basit hücreler nesneleri tan›r, kompleks hücreler ise nesnelerin di¤erleri ile olan ba¤›nt›lar›n› analiz eder ve bu yolla kontrast analizi kavram›n› do¤urur. E¤er k›rm›z› top, beyaz zeminde hareket ediyor olsa idi, o zaman ifle çok karmafl›k hücreler grubu da dahil olacakt› ve uzamsal de¤iflikliklerin nas›l ve nerede oldu¤unu belirleyecekti. Bütün bu mekanizmalar›n çal›flmas›nda, t›pk› retinada oldu¤u gibi, bir bölge uyar›l›rken, di¤erinin inhibe edildi¤i lateral inhibisyon mekanizmalar› devreye girmez, bunun yerine kontrast keskinli¤i büyüdükçe ve de ayd›nl›k ve karanl›k alanlar aras›ndaki fliddet fark› artt›kça, uyar›lma derecesi artar. Modülasyon transfer faktörü (MTF) olarak adland›r›lan ve optik sistemin bilgi aktar›m›n›, optik sistemin kalitesini ölçerek analiz eden yöntem, ayn› zamanda ›fl›k fliddetindeki uzamsal varyasyonlar› ölçmek için de kullan›labilir (uzamsal modülasyon transfer faktörü), fiekil 34. Pratikte kontrast duyarl›l›¤› olarak tan›mlanan bu yöntemde kontrast, modülasyon faktörü olarak kullan›l›r (kontrast = modülasyon = LmakLmin/Lmak+Lmin olarak ifade edilir) ve lüminans L ile ifade edilir (mak = maksimum, min = minimum). Sinüzoidal bir desenin fliddetinin do¤rudan efllenmesiyle ölçülen kontrast duyarl›l›¤›, azalt›lm›fl kontrast›n tespit edilebilmesine ba¤l›d›r (albedo oran› ne kadar düflükse, kontrast fark› o denli azd›r). Farkedilebilir bir uyar›m›n fliddetinin eflik de¤eri ne denli küçükse ve de alg›lanabiliyorsa, alg›layan›n kontrast duyarl›l›¤› o denli mükemmel kabul edilir. Kontrast duyarl›l›¤› ambliyopide, glokomda, diabetik retinopatide, optik nöropatide, kataraktta, kistik fibroziste, yüksekli¤e ba¤l› anemide ve yükseklik hastal›¤›nda, retina toksisitesinde, makülopatide, ametropide, kornea ödeminde, ileri yafllarda ve nörolojik hastal›klarda bozulur ve patolojik hale gelir. Maküler hastal›klarda genellikle yüksek uzamsal frekanslarda bozukluk görülürken, optik nöropatilerde düflük ve orta uzamsal frekanslar etkilenir. Temporal MTF ise fliddetteki anl›k de¤iflikliklerden sorumludur. Yan›p sönen bir ›fl›¤›n farkedilmesi veya desendeki fliddet de¤ifliminin ayn› zemin üzerinde oluflmas› gibi olaylarda ifllevi vard›r. Ortam ayd›nlanmas›, uyaran›n rengi ve büyüklü¤ü temporal MTF’de de¤ifliklik yarat›r. Kritik füzyon frekans›na eriflildi¤i zaman, yan›p sönen bir ›fl›k art›k sürekli ›fl›k olarak alg›lan›r. Görme Korteksi Hücreleri: Görme korteksinde çizgi ve kenarlar›n do¤rultusunu saptayan hücrelere basit hücreler denir. Bu hücreler, farkl› yerleflimdeki nesnelerin çizgi ve kenarlar› taraf›ndan uyar›ld›klar›nda, yerleflim yönlerini ve e¤imlerini de saptar. Esas olarak primer görme korteksinin IV. tabakas›nda bulunurlar. Lateral ya da düfley olarak yer de¤ifltiren çizgi veya kenarlar›n saptanmas›n› ise karmafl›k (kompleks) hücreler yerine getirirler. Sinyaller IV. tabakadan daha uza¤a do¤ru ilerledikçe, baz› nöronlar hala ayn› do¤rultuda bulunan çizgiye yan›t vermeye bafllarlar ancak pozisyona özgül de¤ildirler. Çizgi görme alan›nda dikey ya da yatay yer de¤ifltirme s›ras›nda do¤rultusunu korursa bu nöronlar uyar›lmaya devam ederler. Çok karmafl›k (hiperkompleks) hücre gruplar› ise belli uzunluklardaki çizgileri, aç›sal yönelimleri ve flekilleri saptarlar. Primer görme kolonlar›n›n d›fl tabakalar›ndaki nöronlarla, sekonder görme alanlar›ndaki nöronlar›n bir k›sm› hiperkompleks hücre yap›s›ndalard›r. Bu tip nöronlar daha karmafl›k bilgileri tespit ederler.


42

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Rengin Saptanmas› ve Analizi: Çizgi ve kenarlar›n saptand›¤› ayn› yolla renk kontrast tespit edilerek belirlenir. K›rm›z› bir alan, komplementeri olan yeflil renkte bir alan ile veya mavi bir alan, k›rm›z› bir alana karfl› veya yeflil bir alan, sar› bir alana karfl› kontrast yönünden güçlendirilir. Ayr›ca bütün renkler, beyaza karfl› da güçlendirilebilirler. Renk sabitli¤i mekanizmas›n›n da ifle kar›flt›¤› bu analizde ayd›nlatan ›fl›¤›n rengi de¤iflti¤inde, ›fl›kla beraber beyaz›n rengi de de¤iflir ve ayd›nlatan ›fl›k, göze giren her hangi bir rengin tonunu de¤ifltirmifl olsa bile, o renk beyindeki hesaplama ve düzeltme mekanizmas› ile gerçek renginde alg›lan›r. Renk kontrast mekanizmas›n›n ilk basama¤› basit hücrelerin fonksiyonu olsa da, di¤er ileri detay ve analizler için devreye kompleks ve hiperkompleks hücreler de girer.

A

(a)

(b) Orta

1000

Düflük

B

Kontrast efli¤i

Yüksek

Duyarl›l›k

%0.1

%1

100

%10

10 Frekans›n alg›lanamama noktas› 1

%100 0.1

1

10

fiekil 34. A. Uyar›m flekilleri ve altlar›nda I ile belirtilen fliddet profilleri. (a) Kare dalga, (b) Sinüzoidal dalga. B. De¤iflik frekanslardaki sinüzoidal dalgalar›n görülebilirli¤i. Altta, merkezi eksitatör ve çevresi inhibitör bir reseptif alandaki sinüzoidal uyar›mlar›n izdüflümleri

100

Spasyal (uzamsal) Frekans (c/d)

Düflük

Orta

Yüksek

Görsel Resmin Paralel ve Seri Analizi: Görsel resim, hem seri hem de paralel yollarca çözülür ve analiz edilir. Basit hücrelerle bafllay›p, karmafl›k ve çok karmafl›k hücrelere do¤ru giderek daha fazal detay›n çözüldü¤ü zincir seri analiz ifllevidir. Farkl› flekillerdeki görsel bilginin farkl› beyin bölgelerine iletisi ve yorumu ise paralel analizi temsil eder. Seri ve paralel analizin birleflimi, görsel resmin tam olarak tan›nabilmesini ve yorumlanmas›n› sa¤lar. Ancak gerçekte analizin tam olarak nas›l oluflabildi¤i ve nas›l bu denli yüksek düzeyde yorumlanabildi¤i ise hala anlafl›labilirli¤in çok ötesindedir. Görme Kayb›: ‹nsanda görme korteksinin tahrip olmas› veya uzaklaflt›r›lmas›, bilinçli görmenin kayb›na neden olur. Ifl›k fliddetindeki de¤iflmelerin alg›lanabilmesi, görsel alan içindeki hareketler ve kaba flekillere verilen bilinç alt› reak-


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

43

siyonlar, gözlerin rotasyonel hareketleri, bafl çevrilmesi ve geri çekme refleksleri gibi k›smen psikolojik k›smen de otonomik davran›fllar etkilenmez. Retinadan gelen uyar›mlar›n, optik traktustan geçerken kollikulus süperiyor, talamus, hipotalamus, bazal çekirdekler ve görme sisteminin di¤er bölümlerine geçmesi ile görme korteksi d›fl›nda pek de al›fl›k olmad›¤›m›z bir görme fleklinin oluflabilece¤i veya en az›ndan ›fl›k fliddetinin alg›lanarak bu alg›dan de¤iflik yorumlar›n yap›labilece¤i düflünülebilir. Pupilla reflekslerinde, sempatik sinir sisteminin de afferent yolunu oluflturabilecek benzer uyar›m yolunun, yukar› ç›kan retiküler sinir liflerini de aktive etmesi olas›d›r. Görsel Uyar›ya Kortikal Cevap: Bir ›fl›k veya desen uyar›m› sonucu oksipital kortekste (Broadmann’›n 1. ve 18. alanlar›) oluflan potansiyellerdir (VER), fiekil 20. Ço¤unlukla maküler aktiviteyi yans›t›r. Oksipital korteksi ç›kar›lm›fl hastalarda da kaydedilebilir olmas› ve ganglion hücrelerinin aksonlar› ile oksipital korteks aras›nda her hangi bir bölgedeki sinyal iletimi bozuklu¤undan etkilenmesi, mevcut patoloji hakk›nda topografik bilgi edinilebilmesini engeller. Di¤er elektrofizyolojik ve görme alan› incelemeleriyle beraber kullan›lmas› halinde güvenilir objektif bir yöntem olarak kabul edilebilir. Görme Alan› ve Perimetre: Görme alan›, belli bir anda bir göz taraf›ndan görülen görüfl alan›d›r. Mediyal tarafta görülen bölge nazal görme alan›, lateral tarafta görülen bölge temporal görme alan› olarak isimlendirilir. Retinan›n ve/veya görme yollar›n›n belli bölümlerinde, görmeye esas olacak duyarl›k bölgelerinin fonksiyonlar› perimetre yöntemi ile tespit edilebilir. Göz merkezde sabit bir noktaya bakt›r›l›rken, farkedilebilir uyaranlar›n oluflturdu¤u ve görülebilir olarak kabul edilebilen bölgeler görme alan›n› oluflturur, fiekil 35.

fiekil 35. Sol göz için görme alan› (normal). Üstte 45-50, nazalde 50-55, altta 65-70 ve temporal bölgede 100 dereceden fazla bir görüfl alan› vard›r. Merkezi görme noktas›n›n yaklafl›k 15 derece lateralinde optik disk bölgesinde fotoreseptörlerin bulunmamas› nedeniyle fizyolojik kör nokta bulunur


44

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Görme alan›nda fizyolojik kör nokta d›fl›nda, baflka görülemeyen alanlar›n bulunmas› patolojiktir. Skotom olarak adland›r›lan bu bölgeler, topografik özelliklerine göre baz› hastal›klar için özellik gösterirler. Skotomlar olufltuklar› bölgelerde tam duyarl›k kayb›na (absolü skotom) veya k›smi duyarl›k kayb›na (rölatif skotom) yol açabilirler. Bütün kadranlarda konsantrik olarak muntazam bir görme alan› kayb› retinitis pigmentozay› düflündürürken, fizyolojik kör noktan›n büyümesiyle beraber komflu alanlarda skotomlar glokom lehine de¤erlendirilir. Histerizm, görme alan› muayenesi s›ras›nda bak›fl mesafesinin de¤ifltirilmesiyle görme alan›nda de¤ifliklik elde edilememesi ile karakterize bir durum sergilerken, görme yollar›ndaki patolojik durumlar, sinir liflerinin anatomik projeksiyonuna uyan bölgelerde defektlere neden olurlar.

6. Otonomik Kontrol Mekanizmalar› Göz hem sempatik (S) hem de parasempatik (PS) sinir lifleri ile innervedir. Gözün S innervasyonu, omurili¤in birinci torakal segmentinin intermediyolateral boynuz hücrelerinden bafllar. S lifler buradan sempatik zincire girer ve yukar›ya do¤ru süperiyor servikal gangliyona geçerek postganglionik nöronlarla sinaps yapar. Buradan ç›kan lifler karotis arteri ve giderek daha küçük çapl› arterlerin etraf›nda ve bu arterlerin yollar› boyunca göze kadar yay›l›rlar. ‹risin radyal liflerini ve göz çevresindeki çok say›da ekstraoküler kas› innerve eder. Zay›f olarak da siliyer kas› innerve eder, fiekil 36. Preganglionik PS lifler Edinger-Westphal çekirde¤inden (III. sinirin visseral çekirde¤i) kalkar ve üçüncü sinir içinde, orbita apeksine yak›n bir yerde bulundu¤u tahmin edilen siliyer gangliona geçer. Postganglionik lifler, siliyer sinirler olarak göz küresine lifler gönderir. Bu lifler esas olarak siliyer kas ve pupillan›n sfinkter kas›n› uyar›rlar, fiekil 36.

fiekil 36. Gözün otonom sinirlerle innervasyonu


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

45

Akomodasyon Kontrolü: Lensin uyumu, lensin odaklama gücünü en yüksek derecede görme keskinli¤i için otomatik olarak ayarlayan bir negatif feedback mekanizmas› ile düzenlenir, fiekil 37. Bu mekanizma bütün yönleriyle a盤a ç›kar›lamam›fl olsa da, bilinenlerden yola ç›karak aç›klamada bulunabilmemiz olas›d›r.

fiekil 37. Yak›n refleksinin iki bilefleninin sinir iletim yollar›. Konverjans refleksinin afferent yolu III. sinirle gösterilmifl olmakla beraber kesin de¤ildir. Akomodasyon refleksinin afferent yolu ise çizgili (striat) kortekse kadar gitmekte, parastriat alan ve oksipito-mezensefalik traktusla geri (efferent yol) dönmektedir

1) Fiksasyon yap›lan nesne de¤iflince, örne¤in bir cisme bakarken daha yak›ndaki veya uzaktaki bir cisme bakmak gibi, lens k›r›c›l›¤›n› her zaman uygun yönde de¤ifltirerek yeni bir odak oluflturur. Lens oda¤› bulma ve arama ifllevi s›ras›nda hata yapmaz ve odaklama ifllevi s›ras›nda gücünü yanl›fl yönde de¤ifltirmez. 2) Merce¤in gücünün do¤ru yönde de¤ifltirilmesi ile ilgili mekanizmalar devreye girer. a) Bu mekanizmalardan biri kromatik aberasyon mekanizmas›d›r. Göze giren ›fl›klardan en arkada odaklanan k›rm›z› ›fl›kt›r. Mavi ›fl›k en çok k›r›lmaya u¤rad›¤›ndan, oda¤› en öndedir. Di¤er spektral bileflkeler bu iki uç aras›nda yer al›rlar. Göz, afl›r› uçlardaki renkli ›fl›klardan hangisinin daha iyi odakland›¤›n› tespit edebildi¤inden, lens uyum mekanizmas› s›ras›nda daha güçlü veya daha zay›f etkinlikle davran›r. b) Bir di¤er mekanizma konverjans mekanizmas›d›r. Gözler yak›n bir nesneye fikse oldu¤unda birbirlerine do¤ru yaklafl›rlar. Bu yaklafl›m› meydana getiren sinirsel mekanizma, ayn› zamanda lensi güçlendirmek için de siliyer kas› uyar›r. c) Foveada yerleflik fotoreseptörlerin hem say› olarak hem de retinan›n di¤er nöral hücreleri ile yapt›klar› bire bir ba¤lant›lar-


46

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

dan ötürü, foveaya odaklanan nesnelerin görüntü berrakl›¤› ve kalitesi di¤er bölgelerden çok üstündür. Foveadan giden sinirsel uyar›lar ile ganglion hücrelerinde oluflturulan aksiyon potansiyellerinin frekanslar›n›n artmas› da dolayl› olarak nöral ifllergelerle lensin odaklama gücünü bu bölgeyle fiksasyon yap›ld›¤› zaman artt›rmas› yönünde etkileyebilir. d) Lensin uyum derecesinin saniyede iki defa küçük ossilasyonlar (sal›n›mlar) yaparak de¤iflti¤i saptanm›flt›r. Bu sal›n›mlar s›ras›nda nesnel netli¤in daha iyi alg›lanabildi¤i uyum derecesi tercih edilmekte, di¤erlerinden daha bulan›k olabilecek görüntüler daha net hale getirilebilmektedir. Uyumu kontrol eden kortikal merkezler, ayn› zamanda gözlerin fiksasyon hareketlerini de kontrol eden bölgelerle yandafl ifllevlere sahiptir. Böylece motor sinyaller beyin sap›ndaki ortak merkezler taraf›ndan yönlendirilmekte, pretektal bölge arac›l›¤› ile siliyer kasa uygun uyar›lar gönderilmektedir, fiekil 38.

fiekil 38. Fiksasyon ve füzyon gibi psiko-optik reflekslerin organizasyonu. Her iki gözün makülas› F noktas›na fiksasyon yapt›¤› sürece, fiksasyon refleksi kas dengesini eflit seviyede tutarak gözlerin hareketsiz kalmas›n› sa¤lar (siyah oklar). E¤er F noktas› yerine F’ noktas›na fiksasyon yap›l›rsa (kesik oklar), makülan›n sa¤›nda kalan retina uyar›l›r ve yeni bir fiksasyon refleksi do¤urur. Afferent yol: (a) retina-optik sinirkiyazma-sa¤ optik traktus, (b) lateral genikülat cisim-sa¤ optik radyasyonlar-oksipital korteksin çizgili bölümü, (c) oksipital korteksin çizgili bölümün etraf›ndaki k›s›m. Efferent yol: optik radyasyonlar›n arka k›sm›-karfl› taraf beyin sap›-vestibüler nükleus-konjüge hareketler merkezleri-motor sinir çekirdekleri

Pupilla Çap›n›n Kontrolü: PS sinirlerin uyar›lmas› pupillan›n sfinkter kas›n› uyar›r ve pupilla çap› azal›r (miyozis). S sinirlerin uyar›lmas› ise irisin radyal liflerini uyar›r ve pupillan›n çap› artar (midriyazis). Retina uyar›ld›¤› zaman, ›fl›k miktar› ile ilgili uyar›lar, kollikulus süperiyora gelmeden önce, traktustan ayr›lan ve pupilla refleksi ile ilgili olan sinir lifleri vas›tas›yla pretektal çekirdeklere ulaflt›r›l›r. Pretektal çekirdekten giden sinir liflerinin bir k›sm› ayn› taraftaki (direkt ›fl›k refleksi), bir k›sm› da karfl› taraftaki Edinger-Westphal çekirde¤ine (indirekt ›fl›k refleksi) geçer. Buradan itibaren III. sinirin PS lifleri içinde göze gelirler.


47

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Benzer flekilde baz› sinir lifleri de talamus, hipotalamus ve pineal cisme dallar gönderirler. Bu liflerin S sistemin uyar›lmas› için gerekli olabilecek ›fl›k ile ilgili sinyalleri tafl›d›klar› düflünülmektedir. Pupillan›n aç›kl›¤› çok dar oldu¤unda çap› 1.5, çok genifl oldu¤unda ise 8 milimetre kadard›r. Pupilla refleksinden etkilenebilen ayd›nl›k ve karanl›¤a uyumun aral›¤› 30:1 seviyesindedir. Pupilla çap›n›n ›fl›k etkisiyle de¤iflmesiyle adaptasyon mekanizmalar› da bir bütün olarak ifllerlik kazan›r ve kortekse giden uyar›lar›n kalite ve kantiteleri de¤iflir, fiekil 39.

fiekil 39. Adaptasyon mekanizmalar›

Patolojik Durumlarda Pupilla: Santral sinir sistemini (SSS) tutan veya do¤rudan etkileyen baz› hastal›klar, görsel sinyallerin retinadan Edinger-Westphal çekirde¤ine iletilmesini engeller (bloke eder). Böyle bloklar SSS sifilizi, alkolizm ve ensafalit sonucu geliflebilir ve genellikle beyin sap›n›n pretektal bölgesinde veya görme sinirinin afferent liflerinin tahrip olmas› sonucunda oluflur, fiekil 40. Pretektal alandan Edinger-Westphal çekirde¤ine giden sinir lifleri inhibitör özelliktedir. ‹nhibisyon etkileri ortadan kalkt›¤›nda, çekirdek hep aktif hale gelir ve pupillalar›n ›fl›¤a cevap verememelerine ve hep daralm›fl olarak kalmalar›na neden olur. Pupillalar bu yoldan baflka bir yol ile uyar›lacak olursa, örne¤in yak›na bakma gibi, bir miktar daha daralabilir. Bu durumda lensin uyumuna ve göz küresinin konverjans›na neden olan uyar›lar, pupillada ilave miyozise neden olurlar. Ifl›¤a cevap vermemesine karfl›n, yak›na bak›flta bir miktar daha küçülen pupillaya Argyll Robertson pupillas› denir ve büyük bir olas›l›kla ve aksi ispat edilene kadar sifiliz belirtisi olarak kabul edilir. Horner sendromunda ise göze giden S sinirler bazen kesintiye u¤rarlar ve bu kesinti genelde servikal sempatik zincirde meydana gelir. Pupillan›n gevfletici kas›na giden lifler kesintiye u¤rad›¤› için pupilla sürekli olarak di¤er pupilladan daha küçük bir çapta sanki daralm›fl gibi kal›r. Üst göz kapa¤›nda düflüklük olur (pitozis), çünkü üst kapa¤› yukar› kald›ran düz kas S sistem taraf›ndan aktive edilir. Lezyonun oldu¤u taraftaki bafl ve yüzün kan damarlar› sürekli dilate olur ve terleme meydana gelmez.


48

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 40. Ifl›k refleksi yollar›. (I) Optik sinir: Ünilateral amarotik paralizi (Direkt ›fl›k reaksiyonu ayn› tarafta, konsansüel cevap karfl› tarafta kaybolur. Lezyon taraf›nda konsansüel cevap ve karfl› tarafta direkt ›fl›k reaksiyonu mevcuttur), (II) Mediyal kiyazma: Bitemporal hemianopik paralizi, (III) Lateral kiyazma: Binazal hemianopik paralizi, (IV) Optik traktus: Kontralateral hemianopik paralizi (Wernicke pupillas›), (V) Optik traktusun proksimal k›sm›: Normal pupilla reaksiyonlar›, (VI) Brakium ve tektum bölgelerinin yüzeysel k›sm›: Kontralateral hemianopik paralizi, (VII) Orta dallanma bölgesi: ‹ki tarafl› refleks paralisizi. Direkt ve konsansüel cevaplar kaybolur ama yak›n refleksi, kapak refleksi ve psiko-duysal reaksiyonlar mevcuttur (Argyll Robertson pupillas›), (VIII) ‹psilateral direkt ve konsansüel cevaplar›n kayb› (tek tarafl› Argyll Robertson pupillas›), (IX) Bir öncekinin k›smi flekli, (X) Nükleer veya supranükleer lezyonlar: Ayn› tarafta tam pupilla paralizisi, (XI) Üçüncü sinir lezyonu: Tam pupilla paralizisi, (XII) Siliyer ganglion: Ifl›k refleksi kayb›. Yak›n refleksi mevcuttur (Argyll Robertson pupillas›)

7. Göz Hareketleri Kontrolü Görme, duyusal alg›lama ile gerçekleflir. Görmenin tam olarak sa¤lanabilmesi için duyusal alg›lamayla birlikte, göz hareketlerinin de kontrol ve koordinasyonu gerekir. Göz hareketlerinin kontrol ve koordinasyonu nöral yollar ve kas kontrolü ile sa¤lan›r. Göz kürelerinin hareketlerini üç kas çifti kontrol eder: 1) ‹ç ve d›fl rektus kaslar›, 2) Üst ve alt rektus kaslar› ve 3) Üst ve alt oblik (e¤ik yerleflimli) kaslar. ‹ç ve d›fl rektus kaslar› primer pozisyonda gözleri bir taraftan di¤er tarafa hareket ettirecek flekilde birbirlerine z›t olarak kas›l›rlar. Üst ve alt rektus kaslar› ise primer pozisyonda gözler yukar› ve afla¤› hareket ettirecek flekilde kas›l›rlar. Oblik kaslar ise temel olarak görme alanlar›n› dik pozisyonda koruyacak flekilde göz kürelerini döndürmek üzere ifllev görürler, fiekil 41.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

49

fiekil 41. Göz d›fl› kaslar› ve innervasyonlar›

Göz hareketlerinin kontrolünde görev alan üç sinirin (III., IV. ve VI. kraniyal sinirler) nükleuslar› mediyal longitüdinal fasikülüs arac›l›¤› ile birbirleriyle ba¤lant› halindedir, fiekil 41. Hem bu yolla hem de ilgili baflka nöral ve refleks yollarla, her bir gözün üç kas grubunun her biri z›t olarak innerve edilir (kas çiftine ait bir kas kas›l›rken di¤er kas gevfler). ‹stemli fiksasyon alan› (frontal korteks) ve istem d›fl› fiksasyon alan› ile görsel asosiyasyon alanlar›ndan (oksipital korteks) gelen uyar›lar›n pretektal nükleus ve beyin sap› içindeki göz ile ilgili çekirdeklere ve vestibüler çekirde¤e da¤›lmas› sonucunda konjüge göz hareketleri oluflturulur. Gözlerin Fiksasyon Hareketleri: Göz hareketleri içinde en önemlisi, gözlerin görme alan›ndaki dar bir bölgeye sabitlenme veya fikse edilmesidir. Fiksasyon mekanizmas›nda iki nöral ifllerge vard›r. Birincisi, gözlerin istemli olarak hareket ettirilerek, istenilen nesnenin bulunmas›d›r (istemli fiksasyon mekanizmas›). ‹kincisi, nesne bulunduktan sonra, gözlerin istem d›fl› olarak nesnenin üzerinde tutulmas›d›r (istem d›fl› fiksasyon mekanizmas›). Birinci yol, frontal loblar›n premotor kortikal bölgelerinde bilateral yerleflimli kortikal alandan bafllar. Frontal lob travmalar›nda bu merkez hasarlan›rsa, kifli bir fiksasyon noktas›ndan di¤erine geçiflte zorlan›r. Göz k›rpma hareketleri ile veya gözünün önüne bir engel getirdikten sonra, nesnel görüntüyü siler ve daha sonra yeni bir fiksasyon noktas›na bakmas› mümkün olur. ‹kinci yol ise, nesne bir kez bulunduktan sonra, gözlerin kilitlenmesini sa¤layan fiksasyon mekanizmas›n›n bafllad›¤› aland›r. V-1 ve V-2 görme alanlar›n›n (Broadmann’›n 17. ve 18. alanlar›) önünde yer alan 19. alan ve sekonder görme alanlar› kontrol merkezini oluflturur. Bu bölgenin harabiyetinde ise fiksasyon olay› sürdürülemez. Normalde farkedilmeyen üç tip göz hareketi daha vard›r: 1) Göz kaslar›ndaki motor ünitelerin ard›fl›k kontraksiyonlar› sonucu oluflan 30-80 Hertz döngülük h›zda sürekli bir tremor, 2) Göz kürelerinin bir yönde veya di¤er yönde yavafl kayma hareketleri, 3) ‹stem d›fl› fiksasyon mekanizmas› taraf›ndan kontrol edilen ani f›rlama hareketleri. Bir nesne veya ›fl›k noktas› fikse edildi¤i zaman, sürekli olarak var olan tremor hareketleri, ›fl›¤›n foveadaki konlar üzerinde hareket etmesine neden olur. Bu


50

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

hareket sonucu görüntü kaymas› oluflaca¤›ndan, oluflan kayma ani bir hareketle fovea merkezine geri getirilir. Bu kayma ve geri getirme hareketleri, t›pk› serbest moleküler hareketlerde oldu¤u gibi de¤iflik yön ve h›zlarda oluflur. Bu mekanizman›n temel fonksiyonu görüntünün fovea bölgesinden ç›kmas›na engel olmakt›r. Fiksasyon sinyalleri, oksipital korteksin görsel fiksasyon alanlar›nda ortaya ç›kar, süperiyor kollikülüslara gelir ve okülomotor nükleuslar›n çevresindeki retiküler alanlara ve sonra da motor çekirdeklere geçer. Bu yolda her hangi bir lokalizasyonda oluflabilecek bir harabiyet, bu mekanizman›n çal›flmas›n› engeller. Sakkadik Hareketler: Bak›lan nesneler h›zl› hareket ederse gözler, görme alan›nda bir noktadan baflka bir noktaya fikse olur ve saniyede iki veya üç s›çramal›k bir h›zla bir noktadan di¤erine s›çrama hareketi yapar. Bu s›çramalara sakkad ve hareketlere de optikokinetik hareketler denir. Sakkadlar o kadar çabuk oluflur ki harcanan zaman toplam zaman›n %10’u kadard›r. Zaman›n %90’› fiksasyon için kullan›l›r. Sakkadlar s›ras›nda beyin görsel resmi bask›lar ve kifli sürekli göz hareketlerinin fark›nda olmaz. Okuma veya sabit duran nesnelerin incelenmesinde yap›lan sakkadik hareketler s›ras›nda görsel sahne hareket etmez, bunun yerine göz hareket ederek (ard›fl›k sakkadlar yaparak) görüntüyü göz önüne getirir. Hareket eden nesnelerin hareketleri boyunca izlenmesi de kortikal mekanizmalar ve refleks yollar›n›n ortaklafla hareketleri ile oluflur. Görüntü Füzyonu: Görme korteksi, görsel alg›laman›n daha anlaml› ve daha iyi olabilmesi için, iki gözdeki görsel alg›lamalar› iki retinan›n karfl›l›kl› noktalar› üzerinde birbirleriyle birlefltirir. Paralel ve seri nöronal mekanizma ve anatomik lokalizasyonlarla gerçeklefltirilen bu birleflmede sapma olursa, sinir hücrelerinin baz›lar›nda uyar›lma interferans flekilleri meydana gelir. Bu interferanstan do¤an uyar›lma, birleflmenin veya uyumun tekrar sa¤lanabilmesi için okülomotor çekirdeklere sinyal gönderir ve göz hareketleri (konverjans veya diverjans gibi) yeniden düzenlenir. Stereopsisin Sinirsel Mekanizmas›: ‹ki göz aras›nda belli bir mesafe oldu¤u için, iki retina üzerindeki görüntünün ayn› olmas› olanaks›zd›r. Bu nedenle sa¤ göz nesnenin sa¤ taraf›n›n, sol göz sol taraf›n›n biraz daha fazlas›n› görür ve nesne yaklaflt›kça farkl›l›k artar. ‹ki göz tamemen birleflse bile, iki görsel resmin tüm karfl›l›kl› noktalar› efl zamanl› olarak uyumland›r›lamaz. Ayr›ca nesne göze yaklaflt›kça uyum derecesi düfler. ‹flte bu uyumsuzluk mekanizmas›, bireyler aras›nda küçük farklar olmas›na karfl›n, 50-60 metreye kadarki görsel alg›lar aras›ndaki mesafenin de¤erlendirilmesini sa¤layan önemli bir ifllev olan stereopsis mekanizmas›n› sa¤lar. Stereopsisin nöronal hücresel mekanizmas›, retinalardan görme korteksine giden baz› liflerin, merkezi yolun iki taraf›nda birkaç derece ayr›lmas›na dayan›r. Bu flekilde iki gözden gelen baz› optik lifler belli bir mesafe uzakl›ktaki nesneler için tam uyumluyken, bir baflka grup lifler baflka bir mesafe için uyum sa¤larlar ve mesafe hangi grup yollar›n baflka hangi grup yolla etkileflimde oldu¤u ile belirlenir. Buna derinlik alg›lamas› denir ve stereopsisle ayn› anlamda kullan›l›r. fiafl›l›k: Gözlerin bir ya da daha fazla koordinatta birleflme eksikli¤ine flafl›l›k denir. Temel olarak yatay, düfley ve torsiyonel flekilde olur ve iki ya da üç tipinin kar›fl›mlar› s›kça meydana gelir, fiekil 42. Gözlerin nesne üzerindeki fiksasyon aflamas›nda, bir göz fikse olurken di¤eri olamaz veya iki göz birden fikse olabilir ancak bu fiksasyon efl zamanl› de¤ildir. K›sa süre içinde sinirsel kontrol yollar›nda gözün konjüge hareket desenleri veya biçimleri anormal bir flekilde ayarlanm›fl olur ve gözler eflde¤er uyar›m


51

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ve uyar›m› alma ve iletme ifllevinde hiçbir zaman birleflemezler. Bu nedenle flafl›l›k, görme sisteminin birleflme mekanizmas›n›n ayar›n› bozar. Gözler fiksasyon yap›lan nesne üzerinde s›rayla fiksasyon yapar. A¤›r olgularda ise bir göz kullan›l›rken (dominant göz), di¤er göz bask›lanm›fl olur ve bu gözün görme keskinli¤i de çok düflük seviyelerde kal›r. Dominant gözün kaybedilmesi durumunda, bask›lanm›fl göz çocuklarda geliflebilirken yetiflkinlerde çok az düzelme gösterir. Bu durum görme keskinli¤inin gözlerden gelen merkezi sinaptik ba¤lant›lar›n uygun geliflimine ba¤l› oldu¤unu göstermektedir. Bask›lanm›fl gözden sinyaller alan kortikal fleritlerdeki nöronal ba¤lant›lar›n say›s› anatomik olarak azal›r ve ifllevleri de etkilenir. Bu nedenle flafl›l›¤›n çocukluk y›llar›nda tedavi edilmesi gerekir.

Horizontal flafl›l›k

Torsiyonel flafl›l›k

Vertikal flafl›l›k

fiekil 42. Temel flafl›l›k flekilleri

8. Gözün S›v› Sistemi Göz ‹çi S›v›lar›: Gözü oluflturan dokular›n normal bir anatomik ve fizyolojik bütünlük içinde kalabilmesi ve gerek kendi içindeki ve gerekse ba¤lant›l› oldu¤u damarsal yap›lardan yeterli bir perfüzyon bas›nc›nda beslenebilmesi için, belirli bir gerginlikte olmas› ve bu gerginli¤in muhafaza edilebilmesi gereklidir. Göz, göz küresinin yeterli gerginlikte olmas› için bas›nc› sa¤layan göz içi s›v›s› ile doludur ve gerginli¤i sa¤layan ana mekanizma, hareketli göz içi s›v›s›n›n (hümör aköz) gözü terketmesine direnç oluflturan drenaj sistemidir (trabeküler sistem ve drenaj a¤›), fiekil 43.

fiekil 43. Göz içi s›v›lar›n›n yerleflimi ve göz içinde ak›fl istikametleri


52

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Göz içi s›v›s›, lens ile retina aras›nda yer alan vitreus ve lensin önü ve kenarlar›nda yer alan hümör aközden oluflur. Vitreus uzun proteoglikan moleküllerinden oluflan ince fibriler bir a¤ ile bir arada tutulan, jelatin k›vam›nda fleffaf bir kitledir. Vitreus içinde s›v› ak›m› çok az olup, maddeler de çok yavafl diffüze olurlar. Arka kutupta ve ora serrata bölgesinde retina ile yap›fl›kl›k gösteren vitreus, di¤er bölgelerde retinaya yat›fl›kt›r. Yap›flma yerlerinden zamanla ayr›labilir ve kollabe olabilir. Genelde jel k›vam›nda olan ve solid bir biçimde duran s›v› kitlesi, ileri yafllarda ve bazen de enflamatuar ve yap›sal nedenlerden ötürü, solid biçimini yitirerek ak›flkan bir s›v› haline gelir. Hümör aköz ise serbestçe hareket eden ve sürekli yenilenen bir s›v›d›r. Hümör aközün oluflumu ve reabsorpsiyonu aras›ndaki denge, hümör aközün toplam hacmini ve göz içi bas›nc›n› düzenleyen ana faktördür. Hümör Aközün Üretimi: Hümör aköz dakikada 2-3 mikrolitre olacak flekilde üretilmektedir. Bu s›v›n›n tamam› siliyer uzant›lar taraf›ndan salg›lan›r, fiekil 44.

fiekil 44. Siliyer kas ve vasküler yap›lar›n anatomisi

Bu uzant›lar siliyer cisimden bafllay›p lens ba¤lar› ile siliyer kaslar›n göz küresine yap›flt›klar› iris arkas›ndaki bofllu¤a uzanan katlanmalard›r. Katlanm›fl yap›lar›


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

53

sayesinde siliyer uzant›lar›n yüzey alanlar› her gözde 6 santimetre kare kadard›r. Siliyer cisimlerin küçük boyutlar› dikkate al›nd›¤›nda, bu yüzeyin ne denli büyük oldu¤u daha iyi anlafl›labilir. Yüzey sekresyon yapan epitel ile kapl›d›r ve çok damarlanma gösteren bir alan›n yak›n›nda yer al›r. Hümör aköz hemen tamamen siliyer uzant›lar› saran epitelin aktif salg›s› olarak oluflur, fiekil 45. Sekresyon, sodyum iyonlar›n›n epitel hücreleri aras›ndaki alanlara aktif transportu ile bafllar. Sodyum iyonlar› elektriksel nötraliteyi sa¤lamak için klorür ve bikarbonat iyonlar›n› da beraberlerinde çekerler. Daha sonra tüm bu iyonlar birlikte, altta yer alan dokudan suyun ayn› interselüler boflluklara osmozuna yol açar ve oluflan çözelti bu boflluklardan siliyer uzant›lar›n yüzeyine do¤ru ç›kar. Buna ek olarak amino asitler, askorbik asit ve glikoz gibi bir çok besin maddesi epitelin iki taraf› aras›nda aktif transportla tafl›n›r.

fiekil 45. Ultrafiltrasyona etkili hidrostatik güçler ve hümör aközün salg›lanmas›

Kan ile hümör aköz aras›nda, 6-15 mV kadar bir potansiyel fark› mevcuttur. Kan (-), hümör aköz (+)’dir. Plazmaya oranla hümör aközde: 1) Protein miktar› çok azd›r (100-200 mg/L), 2) Sodyum iyonlar› ve bikarbonat konsantrasyonu daha yüksektir, 3) C vitamini konsantrasyonu 10-20 kat daha fazlad›r, 4) Karbonik anhidraz inhibitörü olan asetozolamid, üretimini engeller. Hümör aköz avasküler kornean›n ve lensin beslenmesini ve lensin anaerobik metabolizmas› sonucu oluflan asitli maddeleri tamponlama ifllevlerini sa¤lar.


54

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Hümör Aközün At›l›m›: Hümör aköz siliyer uzant›lar taraf›ndan oluflturulduktan sonra, lensin ba¤lar› aras›ndan ve daha sonra pupilladan geçerek ön kamaraya geçer ve kornea ile iris aras›ndaki aç›ya do¤ru akarak, trabeküllerin oluflturdu¤u bir a¤ yap›dan geçer ve Schlemm kanal›na girer. Schlemm kanal› gözün etraf›n› çember fleklinde dolaflan ince duvarl› bir ven olup, göz d›fl› venlere boflal›r. Endotelyal membran›, büyük protein molekülleri ve eritrosit büyüklü¤ündeki küçük partiküllerin ön kamaradan Schlemm kanal›na geçmesine olanak tan›yacak kadar poröz bir yap›dad›r. Schlemm kanal› bir ven olmas›na karfl›n, içine dolan hümör aköz nedeniyle, kan yerine tümüyle berrak s›v›yla kaplanm›fl haldedir. Schlemm kanal›ndan gözün büyük venlerine ba¤lant› yapan di¤er küçük venler de sadece hümör aköz ile dolu olduklar›ndan, aköz venler olarak adland›r›l›rlar. Göz ‹çi Bas›nc›: Normal göz içi bas›nc› ortalama 15 mmHg seviyesindedir ve 12-20 mmHg aras› normal kabul edilir. Göz içi bas›nc› normal bir gözde + 2 mmHg düzeyinde sabit tutulur. Bu bas›nc›n düzeyi, büyük ölçüde hümör aközün ön kamaradan Schlemm kanal›na ak›fl›nda karfl›laflt›¤› direnç taraf›ndan belirlenir. Bu ak›fl direnci, s›v›n›n ön kamaran›n lateral aç›lar›ndan Schlemm kanal›na geçerken içinden s›zmas› gereken trabekül a¤›ndan kaynaklanmaktad›r. Bu trabeküller 2-3 mikrometrelik küçük aç›kl›klar içerirler. Bas›nç artt›¤›nda s›v›n›n kanal içine ak›fl h›z› belirgin derecede artmaktad›r. Normal gözde 15 mmHg bas›nçta Schlemm kanal› yoluyla gözü terkeden s›v› miktar› dakikada 2.5 mikrolitreye ulaflmakta ve siliyer cisimden kaynaklanan s›v› girifline eflitlenmektedir. Baz› durumlarda, otonom sinir sisteminden kaynaklanan ve s›v› yap›m›n›n artarak göz içi bas›nc›nda oluflan küçük oynamalar ve bu nedenle de spontan olarak gerçeklefltirilen düzenlemeler d›fl›nda, göz içi bas›nc› 15 mmHg düzeyinde sabit kalmaktad›r. Göz içi kanamalar› veya enfeksiyonlar›nda, hümör aköz içinde büyük miktarda debris oluflur ve Schlemm kanal›n›n giriflinde yer alan trabeküler alanda birikir. Biriken debris, s›v›n›n ön kamaradan uygun flekilde reabsorpsiyonunu dolayl› olarak engelleyebilir ve göz içinde bas›nc›n yükselmesine sebep olabilir. Ancak trabeküler plaklar›n yüzeylerinde çok say›da fagositik hücre bulunur ve Schlemm kanal›n›n a¤z›nda da debrisi yutan ve absorbe ederek küçük moleküler parçalara ay›rabilen retiküloendoteliyel hücreleri bol miktarda içeren bir interstisyel jel tabakas› bulunmaktad›r. Bu fagositik alanlar trabeküler alan› temiz tutmaya çal›fl›rlar. Ayr›ca irisin yüzeyi ve arkas›ndaki di¤er göz içi yüzeyler, proteinleri ve küçük parçac›klar› fagosite etme yetene¤ine sahip bir epitelle kapl›d›rlar. Böylelikle hümör aközün bir dereceye kadar berrak kalmas› ve süzülebilmesi sa¤lanmaktad›r. Bu mekanizma s›v› ç›k›fl›n› do¤rudan engellemeye sebep olabilecek patolojilerde ise çok fazla etkin olamamaktad›r. Örne¤in, ön kamara aç›s›nda yer alan baz› yap›sal anomaliler ve ileri yafllarda görülen trabeküler sistemin sklerozu ve dejenerasyonu gibi nedenler, s›v›n›n a¤ yap›dan ç›kmas›n› do¤rudan engeller ve göz içi bas›nc› yükselir. Göz içinde normal bas›nc›n uzun süreli yükselerek, anatomik ve fizyolojik hasarlar›n olufltu¤u, etyolojisi de¤iflik bütün patolojiler glokoma neden olur. Göz içi bas›nc› yükseldi¤i zaman, optik sinirin aksonlar› gözü terk ettikleri optik disk bölgesinde s›k›fl›rlar. Bu s›k›flma sonucunda, retinada yer alan nöronal hücre gövdelerinden beyine ulaflan uzun optik sinir liflerine do¤ru olan aksonal sitoplazma ak›m›n›n kesildi¤i san›lmaktad›r. Bunun sonucu, sinir


55

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

liflerinin beslenmesi bozulur ve nöron ölümü oluflur. Ayr›ca optik disk bölgesinden göze giren retina arterinin bas›nç alt›nda kalmas› sonucunda, retinan›n beslenmesinin bozulmas›na ba¤l› olarak nöronal hasar›n artmas› da olas›d›r. Ço¤u glokom olgusunda anormal yükseklikteki bas›nç, s›v›n›n iridokorneal aç›da, trabeküler alandan Schlemm kanal›na geçiflte karfl›laflt›¤› direncin sonucudur. Örne¤in akut göz inflamasyonunda, beyaz kan hücreleri ve doku debrisi trabeküler boflluklarda t›kanmaya ve göz içi bas›nc›nda akut art›fla yol açar. Kronik koflullarda ve özellikle ileri yafllarda, trabeküler alan›n fibröz oklüzyonu en s›k nedendir. Göz D›fl› S›v›lar›: Ifl›¤›n retina ve retinadaki ›fl›¤a duyarl› reseptörlere ulaflmadan önce kornea, aköz hümör, lens ve vitreus içinden geçmesi gerekir. Bu optik sistem sayesinde görsel uyaranlar indirgenmifl ve ters uyar› fleklinde retina üzerine gönderilir. Optik sistemin göz içinde kalan k›s›mlar›, normal flartlarda fleffaf ve ›fl›¤›n geçifline k›r›lma indeksleri d›fl›nda engel olmayan yap›lard›r. Kornea ise fleffaf olmas›na karfl›n, bu fleffafl›¤›n› koruyabilmesi için sürekli ›slak kalmas› ve ›slak kald›¤› s›v›dan beslenmesi gerekir. Bu ›slakl›k ve beslenme ifllevi, göz çukurunun üst d›fl kenar›nda yerleflik lakrimal bezlerden devaml› salg›lanan lakrimal s›v› sayesinde sa¤lan›r, fiekil 46. Bu s›v› refleks göz k›rpma ile kornea yüzeyine da¤›t›l›r ve lakrimal punktumlar (a¤›zlar› üst ve alt göz kapa¤› iç taraf›ndad›r) yolu ile lakrimal kanaliküle ve oradan da lakrimal kese ve duktus vas›tas›yla burun bofllu¤una direne olur. Göz yafl›, göz kapaklar›n› ya¤layarak irritan partiküllerin ve kimyasallar›n temizlenmesini ve dolay›s›yla da kornea yüzeyinin pürüzsüz kalmas›n› ve kurumamas›n› sa¤lar. Göz yafl› enfeksiyöz ajanlara karfl› lizozim ve immünoglobülin de içermektedir. Duygular›m›z çok yo¤un oldu¤unda veya duygular›m›z› abart›l› bir flekilde dile getirdi¤imizde de, göz yafl› çok miktarda ve buna ba¤l› olarak da hipotonik bir flekilde salg›lan›r.

fiekil 46. Göz yafl› ak›fl yolu


56

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Kaynaklar 1. Gündüz T. ‹nstrümental analiz. 6. Bask›. Bölüm 3 “Ifl›n, ›fl›n kaynaklar› ve lazerler”, s. 63-67, Bölüm 6 “Kolorimetri”, s. 151-157, Gazi Kitabevi, Ankara, 2002. 2. Ganong WF. Review of medical physiology. 14th ed, Ch. 8, pp. 119-138, Appleton & Lange, 1989. 3. Miller SJH. Parsons’ diseases of the eye. 16th ed, Ch. 3, pp. 26-42, Ch. 6, pp. 54-68, Ch. 28, pp. 462-474, Churchill Livingstone, 1978. 4. Despopoulos A, Silbernagl S. Color atlas of physiology. 4th ed, pp. 300-315, Thieme Med Pub, 1991. 5. Vander A, Sherman J, Luciano D. Human physiology. 8th ed, Ch. 9, pp. 243-250, McGraw Hill, 2001. 6. Costanzo LS. Physiology (Board Review Series). Ch. 2, pp. 36-40, Williams & Wilkins, 1995. 7. Volgyi B, Xin D, Bloomfield SA. Feedback inhibition in the inner plexiform layer underlies the surround-mediated responses of AII amacrine cells in the mammalian retina. J Physiol, 1:539(Pt 2): 603-614, 2002. 8. Hu EH, Bloomfield SA. Modulation of the tracer coupling pattern of alpha ganglion cells in the rabbit retina. Invest Ophthalmol & Vis Sci, 41: S936, 2000. 9. Liebman PA, Parker KR, Dratz EA. The molecular mechanism of visual excitation and its relation to the structure and composition of the rod outer segment. Ann Rev Physiol, 49: 765-791, 1987. 10. Liebman PA, Pugh EN. The control of phosphodiesterase in rod disk membranes: kinetics, possible mechanisms and significance for vision. Vision Research, 19: 375380, 1979. 11. Liebman PA, Pugh EN. ATP mediates rapid reversal of cyclic GMP phosphodiesterase activation in visual receptor membranes. Nature, 287: 734-737, 1980. 12. Matthews G. Spread of the light response along the rod outer segment: an estimate from patch-clamp recordings. Vision Research, 26: 535-541, 1986. 13. Matthews HR, Murphy RLW, Fain GL, Lamb TD. Photoreceptor light adaptation is mediated by cytoplasmic calcium concentration. Nature 334: 67-69, 1988. 14. Gunduz K, Arden GB, Perry S, Weinstein GW, Hitchings RA. Color vision defects in ocular hypertension and glaucoma. Quantification with a computer-driven color television system. Arch Ophthalmol, 106: 929-935, 1988. 15. Bobak P, Friedman R, Brigell M, Goodwin J, Anderson R. Visual evoked potentials to multiple temporal frequencies. Use in the differential diagnosis of optic neuropathy. Arch Ophthalmol, 106: 936-940, 1988. 16. Hong YJ, Shin DH. Optic disc rim area is related to disc size in normal subjects. Arch Ophthalmol. 106: 877-878, 1988. 17. Weinstein GW, Arden GB, Hitchings RA, Ryan S, Calthorpe CM, Odom CV. The pattern electroretinogram (PERG) in ocular hypertension and glaucoma. Arch Ophthalmol, 1988;106:923-928.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

57

18. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 10th ed, Ch. 49-51, pp. 566-600, WB Saunders Co, Philadelphia, 2000. 19. Scratcherd T, Gillespie JI. The special senses. In: Aids to physiology, 3rd ed, Ch. 7, pp. 229-242, Churchill Livingstone, New York, 1997. 20. Alm A. Ocular circulation. In: Adler’s physiology of the eye. Ed: Hart WM, 9th ed, Ch. 6, pp. 198-227, Mosby Year Book, St. Louis, 1992. 21. Caprioli J. The ciliary epithelium and aqueous humor. In: Adler’s physiology of the eye. Ed: Hart WM, 9th ed, Ch. 7, pp. 228-247, Mosby Year Book, St. Louis, 1992. 22. Andersen RA. Visual and eye movement functions of posterior parietal cortex. Rev Neurosci, 12: 377-403, 1989.

Annu

23. Andersen RA, Essick GK, Siegel RM. Encoding of spatial location by posterior parietal neurons. Science, 1985;230:450-458. 24. Sparks DL. Translation of sensory signals into commands for the control of saccadic eye movements: Role of the primate superior colliculus. Physiol Rev, 1986;66: 118-171.


58

2. BÖLÜM

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹DE KULLANILAN C‹HAZLAR VE GÜNÜMÜZDEK‹ DURUMLARI Dr. Üzeyir Erdem, Dr. Fatih Çakır Gündoğan, Dr. Ahmet Taş

Bilgi Toplama Cihazlar› ve Görsel Uyar› Cihazlar› Oküler elektrofizyoloji yirminci yüz y›l›n ikinci yar›s›ndan sonra uygulamaya girmifl ve birçok klinikte kendine yer edinmifltir. Oftalmoloji uygulamalar›nda ise bilgisayar teknolojisindeki geliflmelerin önemli katk›lar› olmufltur. Elektrofizyolojik sisteamler üç ana yap›dan oluflur. Uyar› vericiler, uyar› al›c›lar ve bilgi-ifllem sistemleri. Bu üç sistemin ortak çal›flmas› ile hasta veya denekte oluflan uyar›lar al›n›r, ifllenir, amplifiye edilir ve anlafl›labilir bilgi olarak sunulurlar. Son aflamada bu bilgilerin her sisteme göre standardizasyonu ve yorumlanmas› gereklidir. Yorumda kullan›lacak kalibrasyon ve standardizasyon çal›flmalar› titizlikle yap›lmal› ve Uluslararas› Görme Elektrofizyolojisi toplulu¤unun (ISCEV) ortaya koydu¤u standartlara uygun olmal›d›r.

fiekil 1. Elektrofizyoloji cihazlar›n›n temel aflamalar›

Oküler Elektrofizyolojide Kullan›lan Uyar›c›lar Sistemin ilk parças› olan uyar›c›lar genellikle bir flafl veya bir desen (patern) fleklinde ›fl›kl› uyaranlard›r. En çok kullan›lan sistemler çanak fleklinde (Ganzfeld) veya bir monitörden de¤iflik desenlerde yap›lan ›fl›k ve z›tl›kta uyar› oluflturan sistemlerdir. Bu sistemler veri kay›t sistemleri ile senkronize bir flekilde çal›flarak kontrollü ve istikrarl› uyaran sa¤lamaktad›rlar. Hangi uyar›c› kullan›l›rsa kullan›ls›n e¤er kalibrasyon ifllemleri sa¤l›kl› yap›lmaz ise standardizasyon sa¤lanamayacakt›r. fiekil 2’de de¤iflik firmalar›n kulland›¤› uyaranlar görülmektedir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

59

fiekil 2. Solda ganzfeld uyaran, Sa¤da CRT patern (desen) uyaran

Uyaran›n enerji kayna¤›ndan ba¤›ms›z olarak ›fl›¤›n yo¤unlu¤u, parlakl›¤›, desendeki flekillerin karfl›tl›¤› (kontrast), rengi, süresi, tekrar h›z› ve görüntü boyutu al›nan yan›t› de¤iflik düzeylerde etkilemektedir.

fiekil 3. Solda mini ganzfeld, Sa¤da mini patern uyaran

Uyaranlar genel olarak yap›sal olmayan uyaranlar ve dönüflümlü (reversal) uyaranlar olarak ikiye ayr›labilir. Yap›sal olmayan uyaranlara Ganzfeld uyaran›, kontrast uyarana ise desen uyaranlar örnek verilebilir. Uyaranlar kullan›lan ›fl›k kayna¤› ve teknolojiye göre de alt gruplara ayr›labilir.

Ganzfeld Uyar›c› Küre fleklinde olup, direkt ›fl›k kayna¤›na bak›lmadan tüm retinan›n ayd›nlat›lmas› prensibi ile çal›flmaktad›r. Bu amaç ile genellikle ›fl›k kayna¤› olarak xenon flafl lambas›n›n kullan›ld›¤› ›fl›k girifli delikleri olan 50 cm çap›ndaki çanak ile test yap›lmaktad›r (fiekil 4). Hasta çana¤›n a¤›z k›sm›na çenesini yerlefltirerek iç k›sm›na bakmaktad›r. ‹deal bir Ganzfeld uyaranda ›fl›k bir noktadan verilmekte ve ›fl›¤›n hastaya ulaflana kadar 200 üzerinde yans›maya u¤ramas› sa¤lanmaktad›r.

fiekil 4. Ganzfeld uyaran ve yap›s›


60

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Ganzfeld uyaranlar klinik kullan›mda hastaya yönlendirilen ›fl›¤›n fliddetini ve rengini ayarlamak için filtreler, odaklanma için hedef ›fl›¤› ve test s›ras›nda hastan›n gözlemlenmesi için k›z›lötesi kameralar ile donat›lm›fllard›r. Ganzfeld küreleri genellikle xenon lambalar› veya LED ›fl›k kaynaklar› yard›m› ile ayd›nlat›lmaktad›rlar. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6

fiekil 5. Xenon ganzfeld uyaran›n beyaz ›fl›k dalga spektrumu

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0

333 407 480 551 621 688

754 818 880 941 1000

Xenon lambalarda ›fl›k elde edilebilmesi için 10-20kV voltaj gerekmektedir. Yüksek gerilim süresi mikrosaniyelerle milisaniyeler aras›nda ayarlanarak xenon gaz›n›n iyonizasyonu de¤ifltirilebilmekte, böylece farkl› fliddette ›fl›k elde edilebilmektedir. Elde edilen ›fl›k genifl spektrumlu olup belirgin miktarda görülebilir ultraviyole ve k›z›lötesi radyasyon içermektedir. Dolay›s› ile göze olabilecek zararl› etkilerinden dolay› uygun flekilde filtrelenmeleri gerekmektedir. Ayn› zamanda yüksek voltaj kullan›lmas› test s›ras›nda tüpte ve kablolardan ortama zararl› elektromanyetik dalgalar›n yay›lmas›na sebep olmaktad›r. Xenon sistemlerde enerjinin ›fl›¤a dönüflüm oran› %10 ila %20 aras›nda de¤iflmektedir. Zaman içinde xenon tüpünün yafllanmas›, elektrotlardaki metallerin y›pranmas› sonucu afl›nan metallerin tüpün duvarlar›na yap›flarak filtre etkisi göstermesi ve sistemde kullan›lan kapasitörlerin (depolay›c›lar›n) zaman içinde enerji depolama yeteneklerinin azalmas› nedenleri ile tüpe ayn› miktarda enerji verilmesine ra¤men ayn› fliddette enerji al›namamaktad›r. Bu dezavantajlar›n›n önüne geçmek için elde edilen ›fl›k miktar› ölçülerek tüpe verilen enerji miktar› ayarlanmaktad›r. Xenon flafl lambalar›n›n üretti¤i çok k›sa süreli ›fl›k miktar›, yüksek h›zl› bir fotometre ile ölçülebilmektedir. ISCEV web sitesinde (www.iscev.org) bu konuda tavsiye edilen cihazlar listelenmifltir. Xenon tüplerinin potansiyel yan etkileri ve ›fl›k fliddetindeki de¤ifliklikler ganzfeld sistemleri için yeni ›fl›k kaynaklar› aray›fl›na neden olmufltur. Akkor ampül-zamanlay›c› (enstantane) kombinasyonu ganzfeld sistemleri ayd›nlatmak amaçl› kullan›lm›flt›r. Bunlardan xenon kadar olmasa da daha düflük voltajlar ile yüksek enerji elde edilebilmektedir. Elektro-optik geri besleme ile istikrarl› ›fl›k elde edilmesi daha kolayd›r. Ancak zamanlay›c› sistemler hantall›¤› ve kontrollerindeki zorluklar nedeni ile yayg›n olarak kullan›lmamaktad›r. Son y›llarda de¤iflik renklerde ayd›nlatma sa¤layan LED sistemler de ganzfelt kürelerini ayd›nlatmak amaçl› kullan›labilmektedir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

61

Katot Ifl›k Tüpleri (CRT) Katot ›fl›k tüpleri konik fleklinde cam tüplerdir. Tüpün genifl olan k›sm›n›n iç yüzeyi fosfor ile kapl›d›r. Yüksek voltaj ile h›zland›r›lm›fl elektronlar ›s›t›lm›fl katottan anoda do¤ru fosfor kapl› yüzeye çarparak ›fl›k ortaya ç›karmaktad›r. Anod +Ve Katot -Ve Ateflleyici

Fosfor kaplama

Odaklama

Izgara Tabanca

fiekil 6. CRT monitör iç yap›s› ve patern CRT uyaran

Ifl›k Elektron Ifl›n›

CRT’lerden ›fl›k farkl› yollar ile elde edilebilir. En basit olarak elektronlar odaklanmadan fosfor kapl› ekran›n tamam›n› ayd›nlatabilece¤i gibi ekran›n belli noktalar›na odaklanarak görüntü elde edilebilir. Günümüzde kullan›lan televizyonlarda yatay çizgisel olarak taranan ekranda görüntü, 3 farkl› elektron demeti (k›rm›z›, yeflil, mavi) ve fosfor kullan›larak renklendirilebilmektedir. CRT monitörlerin çok ciddi olmasa da belirli dezavantajlar› vard›r. Ekran›n tamam›n›n yatay olarak taranmas› içen geren süre, dikey yenileme zaman› olarak isimlendirilmekte ve saniyedeki tekrar say›s› (Hertz) ile tan›mlanmaktad›r. Eski televizyonlarda yenileme h›z› 50-60 Hz iken günümüz bilgisayar monitörleri ve televizyonlar da ise 100 ila 200 Hz’e kadar ç›km›flt›r. Likit Kristal Ekranlar (LCD) LCD’ler likit kristal tabakalar› aras›ndaki voltaja ba¤l› olarak gelen ›fl›¤›n polarizasyon ekseninin likit kristal taraf›ndan de¤ifltirilmesi prensibi ile çal›flmaktad›r. Normalde birbiri ile 90 derece aç› ile konumland›r›lm›fl çizgisel polarize filtreler belirli voltaj uyguland›¤›nda polarizasyon aç›lar› de¤iflerek daha fazla ›fl›¤›n geçifline izin vermektedir. Bu sisteme renk filtreleri de eklenerek renkli görüntüler elde edilebilmektedir. Elektrot Polarizer

Elektrot

Aç›k

Kapal›

fiekil 7. LCD yap›s› ve LCD patern uyaran

Lkit kristal

LCD’lerin oküler elektrofizyolojik uyaran olarak kullan›mlar›n› engelleyen iki dezavantajlar› bulunmaktad›r. Birincisi LCD’lerin renk üretimidir. LCD’lerin ayd›nlat›lmas›nda kullan›lan so¤uk katot flöresan lambalar düzenli olmayan ›fl›k spektrumlar› olufltururlar. Ifl›k renk filtrelerinden geçirilerek kabul edilebilir renk uyumu sa¤lanmaktad›r. fiekil 8’de CRT ve LCD monitörlerde insan taraf›ndan beyaz olarak alg›lanan ›fl›¤›n dalga spektrumu görülmektedir.


62

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

CRT/LCD 4 CRT/ LCD

Ç›k›fl

3

fiekil 8. LCD ve CRT monitör beyaz ›fl›k dalga spektrum fark›

2

1

700

650

600

550

500

450

400

0

Dalga boyu (nm)

Yüksek çözünürlüklü CRT’lerin yenileme h›z› 100Hz kadar iken LCD monitörlerin eski sürümleri 40Hz (25ms) düzeyinde idi. Düflük h›zlar uyar› de¤iflim h›z›n› s›n›rland›rmaktad›r. Ayn› zamanda CRT monitörlerde görüntü direkt olarak ekrana gönderilirken LCD’ler düflük yenileme h›z›ndan dolay› de¤iflik yaz›l›m ve donan›mlar ile haf›zada tutulup ekranda görüntü oluflturabilecek zamana kadar bekletilebilmektedir. Dolay›s› ile gönderilen uyaran hastaya gecikmeli olarak ulaflabilmektedir. Ancak LCD teknolojisindeki geliflmeler ile 1ms yenileme h›zlar›na ulafl›larak elektrofizyolojik uyar› sistemlerinde kullan›lmaya uygun seviyeye gelinmifltir. Ifl›k Yayan Diyotlar (LED) Düflük enerji gereksinimleri ve kontrollerindeki kolayl›klardan dolay› yayg›n kullan›m alan› bulmufllard›r. LED’ler iki adet yar›-iletken maddenin birbirine ba¤lan›p plastik havuz içinde birlefltirilmesinden oluflmaktad›r. LED‘lerden birçok spektrumda ›fl›k elde edilebilmektedir. Uzun süreli kullan›mlar›nda ›fl›k yo¤unluklar› ve spektrumlar›nda minimal de¤ifliklik göstermektedirler. Beyaz LED’ler 470nm ›fl›k üreten ba¤lant› CRT monitörlerdekine benzer flekilde fosfor içine gömülmektedir. ‹lk üretilen fosfor kaplamal› LED’lerde di¤er LED türlerine göre CRT monitörlerde oldu¤u gibi zaman içinde ›fl›k fliddetinde daha h›zl› azalma oldu¤u görülmüfltür. LED teknolojisindeki son y›llardaki geliflim ile daha önceleri sadece ikaz ›fl›klar›nda kullan›lan LED’ler son y›llarda araba farlar› ve sokak ayd›nlatmas›nda dahi kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Kullan›mlar›ndaki kolayl›klar ve istikrarl› ›fl›k kayna¤› olmalar› avantajlar›d›r. Yeni nesil LED’ler tam boyuttaki Ganzfeld kürelerinde gereken yüksek parlakl›kta ve farkl› renklerde ›fl›k sa¤layabilmektedir. Halen yüzücü gözlüklerine benzer yap› içine yerlefltirilmifl LED uyar›c›lar bulunmaktad›r. Yeni ç›kan 1 ms ve alt› yenileme süresi olan LED ayd›nlatmal› monitörler yüksek desen kontrast› sa¤layabildikleri için elektofizyolojik testlerde kullan›m potansiyeli tafl›maktad›rlar.


63

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Epoksi kaplama

Alt›n elektrot

Alt›n elektrot

fiekil 9. LED (Light Emitting Diode) iç yap›s›

Tel ve çerçeve Katot

Anot

Amplifikatörler (Yükselticiler) Oküler elektrofizyolojide klinik ve laboratuvar çal›flmalar›nda ana amaç ideal olmayan bir ortamdan çok küçük sinyallerin kayd›d›r. ‹nsan›n sinyal kayna¤› olarak ideal yap›ya sahip olmamas›, oküler sinyallerin çok düflük olmas› yan›nda ortam gürültüsü ve elektrik flebekesindeki parazitler gibi sinyalleri bozan faktörler ölçümü zorlaflt›ran ana faktörlerdir. Bu nedenle uyar› yükselticiler ve gürültü filtreleme sistemleri gelifltirilmifltir. Yükselticiler basit olarak bir sinyalin bir ya da birkaç karakteristi¤ini yükselten cihazlard›r. Elektrofizyolojide kullan›lan yükselticiler klasik yükselticilerden fark yükselticileri olmalar› ile ayr›lmaktad›r. Fark yükselticilerinin bir yerine iki adet aktif girifli bulunmaktad›r ve iki girifl aras›ndaki fark› yükseltmektedirler. +15V RC

Ç›k›fl Girifl 1

Q1

Q2

RG

RG

Girifl 2

fiekil 10. Basit fark yükseltici elektronik flemas›

Fark kazanc›-RC/2 (RE+re) Ortak mod kazanç=RC/2 (RT+RE+re) R1

-15V

Elektrofizyolojide kullan›lan yükselticiler uyar›y› 200.000 misline kadar yükseltilebilmektedirler. Gürültüler Kay›t edilmek istenen sinyal d›fl›ndaki her sinyale gürültü ismi verilebilir. Gürültü kaynaklar› pratikte limitsizdir. Biyolojik olanlar ve olmayanlar olarak ikiye ayr›labilir. Biyolojik olanlar aras›nda kalp veya vücut kaslar›ndan kaynaklananlar, görme sisteminin di¤er bölgelerinden kaynaklananlar ve solunum s›ras›nda ortaya ç›kan di¤er sinyaller say›labilir. Biyolojik olmayanlar ise kay›t cihaz›n›n kendisinden, elektromanyetik dalga üreten çevredeki cihazlar ve elektrik


64

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

flebekesinden, topraklama sistemlerinden kaynaklanabilir. Ayn› zamanda yeni yükseltici tasar›mlar› sayesinde önemi azalm›fl gibi görünse de kötü elektrot yap›m tekni¤inden de kaynaklanabilir. Kay›t s›ras›nda elektrotlar›n uygun flekilde temizlenip haz›rlanmas›, yerlefltirilecek alan›n do¤ru seçilmesi ve temizlenip haz›rlanmas› gürültünün azalt›lmas› için önemlidir. Elektrotlar›n do¤ru ve emniyetli olarak yerlefltirilmesi ile birçok gürültü kayna¤› engellenebilir. Ayn› zamanda test s›ras›nda gergin olan hastalarda belirgin flekilde vücut kaslar› ve kalp kaynakl› aktiviteyi gösteren gürültüler ile karfl›lafl›labilir. Bu tür gürültüler hastan›n rahatlamas› sa¤lan›p, do¤ru pozisyon verilerek engellenebilir. Test s›ras›nda hastan›n terlemesi elektrotlar üzerinde kimyasal reaksiyona sebep olarak düflük frekansl› gürültülere sebep olabilmektedir. Bu tür gürültülerde basitçe test odas› s›cakl›¤›n›n klima veya fan yard›m› ile uygun seviyede tutulmas› ile hastan›n terlemesi engellenebilir. Elektrot yeri haz›rlan›rken afl›r› cilt temizli¤i s›ras›nda kanama görülebilmektedir. Ortaya ç›kan kan, terde oldu¤u gibi elektrot ile cilt aras›nda kimyasal reaksiyona sebep olarak gürültü kayna¤› olabilmektedir. Cilt bölgesinin haz›rlanmas› s›ras›nda afl›r› temizlikten kaç›n›lmal›d›r.

a)

b) fiekil 11. Çeflitli gürültü çeflitleri

c)

d)

a) 1. Gürültü çeflidi 50-60 Hz flebeke gürültüsünün rod ERG yan›t›n› bozdu¤u görülmektedir. Bu tür gürültüler genellikle kötü elektrot veya elektrot tekni¤inin kullan›lmas›ndan, cihaz›n topraklama ba¤lant›s›ndaki yetersizlikler, test odas›ndaki baflka güç kaynaklar› ve daha nadiren eski monitörlerden kaynaklanabilmektedir. b) Gürültü fleklinde PERG sinyalinin düflük frekansl› gürültü ile bozulmas› görülüyor. Genel sebebi ise göz k›rpma, istenmeyen göz hareketi ve terlemedir. c) Bu gürültü çeflidinde ise ERG yan›t›n›n yalanc› negatif dalga ile bozuldu¤u görülüyor. Bu tür gürültüler xenon flafl ampulü kullan›lan sistemlerde uygun olmayan elektrot tekni¤i sebebi ile görülebilmektedir. d) Bu gürültü çeflidi ilk bak›flta gürültü olmaktan çok sinyal yoklu¤u olarak de¤erlendirilebilir. Ancak sebepleri yükselticinin kilitlenip bofl sinyal üretmesi, güç kayna¤› problemi, ba¤lant› kopmas› veya sistemdeki patolojik bir hasar olabilir.


65

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Test odas›nda hastadan ba¤›ms›z olarak güç kaynaklar›n›n hastane içinde di¤er güçlü cihazlar ile paylafl›lmas›, floresan lambalar, dimmer (›fl›k k›sma) cihazlar›, elektrik dü¤meleri gürültü kayna¤› olabilirler. Test odas› d›fl›nda ise dünyan›n kendi do¤as›ndan kaynaklanan elektromanyetik gürültü olabilece¤i gibi, test odas› yak›nlar›ndaki elektrik yüksek gerilim düzenleyicileri, elektrik motorlar›, klimalar gibi cihazlardan kaynaklanabilir. Bu tür gürültü kaynaklar›na yönelik çözüm pahal› olsa da Faraday kafesleri veya tamamen yal›t›lm›fl test odalar›d›r. Sonuç olarak gürültü sorunlar›n›n birço¤unun elektrot kalitesinin art›r›lmas›, uygun elektrot tekni¤inin kullan›lmas› ve ölçüm cihazlar›na uygun topraklama yap›larak azalabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Oküler Elektro Fizyolojide Kullan›lan Elektrotlar Ifl›kl› uyaranlar gözde retinan›n de¤iflik hücre tabakalar›nda bir mikro-elektriksel ak›m olufltururlar (membran potansiyeli). Oluflan bu mikro-elektriksel uyar›lar›n beyne do¤ru yol almas› s›ras›nda, ak›mlar iletim gücü yüksek bak›r veya alt›n gibi elektrotlarla al›n›r, uyar› yükselticilere aktar›l›r, büyütülür (amplifikasyon) ve sonras›nda bilgi ifllem sistemlerine aktar›l›r. Burada okunan de¤erler say› ve grafikler fleklinde verilere dönüfltürülürler.

ERG jet elektrodu

Alt›n lens elektrodlar

DTL elektrot

Alt›n yaprak elektrot

fiekil 12. Çeflitli ERG elektrotlar›

ERG Elektrotlar› Klinik ERG yan›tlar› istenilen sinyalleri üreten nöral elementlere belli mesafede yerlefltirilen elektrotlar yard›m› ile elde edilmektedir. Elektrotlar cilt veya göz aras›ndaki iyonik barajdan faydalan›larak ba¤lant› sa¤lanmakta ve sinyaller kaydedilmektedir. Günümüzde alt›n yaprak, kontakt lens, alt›n tel, korneal fitil, mikrofiber ve cilt elektrotlar› kullan›lmaktad›r. Her elektrodun kendine özgü direnç de¤erleri, kay›t özellikleri ve gürültü seviyeleri bulunmaktad›r. Klinisyenler elektrotlar›n özelliklerini bilmeli, klinik beklentilere ve kay›t cihazlar›na en uygun özellikteki elektrotlar› seçmelidirler. Kontakt Lens Elektrotlar Kontakt lens elektrotlar› ilk olarak Lorrin Riggs taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Kontakt lens elektrotlar› gerçekçi ve tekrarlanabilirli¤i yüksek sonuçlar verdi¤inden dolay› flafl ERG kay›tlar›nda tavsiye edilmektedir. Ancak patern ERG’de retina üzerinde düflen görüntüyü bozduklar›ndan dolay› tavsiye edilmemektedir. Kontakt elektrotlar ile yetiflkinlerde topikal anestezi ile kullan›labilmektedir. Ancak çocuk hastalarda irritasyon nedeni ile sedasyon gerektirebilmektedirler.


66

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 13. En s›k kullan›lan kontakt lens elektrotlar

Burian-AllenTM

Henkes LovacTM

GoldlensTM

ERG JetTM

S›k olarak kullan›lan Burian Allen ve Henkes Lovac elektrotlar›n›n yan›nda son y›llarda düflük gürültü oran› olan Gold lens popülerlik kazanm›flt›r. Burian Allen elektrodu genifl spekulumu ile kapaklar› açarak skleraya temas etmektedir. Küçük korneal kontakt lens parças› ise yay yard›m› ile korneaya temas etmektedir. Bipolar ERG kayd› için Korneaya temas eden k›s›m aktif uç, skleraya temas eden bölüm ise referans uçtur. Mono polar kay›t için bafl veya kulak elektrodu kullan›lmaktad›r.

fiekil 14. Burian Allen elektrodu

Rahats›z edici olsa da 30 dk’ya kadar kullan›labilen Burian Allen elektrodu lensin oynamas› nedeni ile korneal ve konjunktival abrazyon ve iritasyon gibi yan etkilere neden olabilmektedir. Çocuklarda uyum sorunu nedeni ile sedasyon gerekmektedir. Cam yap›da olan Henkes Lovac elektrodu kubbe fleklinde olup korneaya izotonik solüsyon arac›l›¤› ile temas etmekte ve uygulanan düflük vakum sayesinde temas kalitesi art›r›lmaktad›r. Henkes Lovac elektrodunda Burian Allen elektroduna oranla daha az korneal, konjunktival yan etkiler görülmektedir. ERG jet; Burian Allen elektroduna benzer kay›t özelliklerine sahiptir. Kullan›m› s›ras›nda bütün kontakt elektrotlarda oldu¤u gibi topikal anestezi gerektirmektedir. Uzun süreli flafl maruziyetinde fotoelektrik gürültülere neden olabildi¤i bildirilmifltir.

fiekil 15. ERG jet Elektrot


67

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 16. Kapak-Çengel elektrotlar

Kapak Çengel Elektrotlar Alt›n Yaprak Elektrotlar: ‹lk olarak Arden ve arkadafllar› taraf›ndan tarif edilmifl ve kontakt lens elektrotlar›na benzer sonuçlar elde edilmifltir. Alt›n yaprak elektrotlar e¤ilebilir oldu¤undan kapak üzerinden afla¤› do¤ru e¤ilerek yerlefltirilir ve korneaya direkt temas eder. Topikal anestezi tavsiye edilirken, uyumlu hastalarda gerek yoktur. Alt›n yaprak elektrotlar konjenital kapak malformasyonu olan hastalar ve yak›n zamanda geçirilmifl korneal veya katarakt cerrahisi hikayesi olanlarda kullan›labilmesi avantajlar›d›r.

fiekil 17. Alt›n yaprak elektodu

Alt›n yaprak elektrotlar e¤ilebilir oldu¤undan test s›ras›nda kayabilmekte veya tamamen kapaktan ç›kabilmektedir. Baz› hastalarda iritasyona sebep olarak sinyal kay›plar›na sebep olabilmektedir. Test sonras› hastalarda geçici bulan›k görme, batma, yanma hissine ve sulanmaya sebep olabilmektedir.


68

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Alt›n yaprak elektrotlar görme aks›n› kapatmad›¤› için patern ERG ve multifokal ERG kay›tlar› için uygundur. Alt›n yaprak elektrotlar›n›n tekrarlanan kullan›mlar›nda k›vr›lma yerlerinde meydana gelebilecek çatlaklar nedeni ile sinyal kalitesinde azalmalar yaflanabilmektedir. Testten teste yerlefltirilmelerindeki farkl›l›klardan dolay› sinyal seviyelerinde de¤iflimler görülebilmektedir. Üreticiler Alt›n yaprak elektrotlar›n›n birden fazla kez kullan›lmalar›n› tavsiye etmemektedirler. C-Glide elektrotlar karbon fiber yap›da olup alt›n yaprak elektrotlardan farkl› olarak daha sert, kapak çengeli elektrotlard›r. Sert yap›da olmalar› nedeni ile göz k›rpma ile elektrodun düflmesi daha nadir görülmekte ancak yerlefltirilmeleri daha uzun zaman gerektirmektedir ve hasta konforlar› alt›n yaprak elektroda oranla daha kötüdür.

fiekil 18. HK ilmik elekrot

HK ilmik (HK loop) elektrodu ince burgulu veya tek iplikçikli, gümüfl, alt›n veya platin tel yap›s›nda, üç adet pencere hariç yal›t›m amaçl› teflon kapl› ilmik fleklinde elektrotlard›r. HK ilmik elektrotlar e¤ilip U flekline getirilerek kapak çengel elektrotlar›na benzer flekilde alt konjoktival foknikse göz küresi ile temas edecek flekilde yerlefltirilmektedir. Kay›tlar›nda elde edilen sinyal seviyeleri alt›n plak elektrotlara yak›n düzeydedir.

fiekil 19. DTL fiber elektrot

DTL Fiber Elektrotlar (Dawson-Trick-Litzkow) çok düflük a¤›rl›¤a sahip, gümüfl emdirilmifl mikrofiber korneal elektrotlard›r. Elektrot alt fornikse yerlefltirilerek gözyafl› filmi ile temas etmesi sa¤lan›r. Burian Allen kontakt lens elektrotlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha düflük sinyal potansiyellerine sahip olmalar›na karfl›n hasta konforu, optik aks› kapatmamas›, elektrot empedans›n›n düflük olmas› avantajlar›d›r. Optik aks› kapatmamas› nedeni ile patern ERG kayd›nda kullan›fll›d›r. DTL elektrodun alt fornikse do¤ru çok kaymas› durumunda sinyal


69

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

düzeyinde azalma görülebilmektedir. Yap›lan çal›flmalar flafl ERG, patern ERG ve multifokal ERG testlerinde DTL elektrodu uygun pozisyonda yerleflimine dikkat edildi¤i sürece stabil ve tekrarlanabilirli¤i yüksek sonuçlar verdi¤ini göstermifltir. Son y›llarda DTL elektrodu uçlar›na yap›flkan sünger eklenerek de¤ifltirilmifl ve DTL plus olarak piyasaya sürülmüfltür.

fiekil 20. Cilt elektrodu

Cilt Elektrotlar› Cilt elektrotlar›n›n genel olarak aktif elektrot olarak kullan›mlar› tavsiye edilmese de di¤er korneal veya kapak temelli elektrotlar›n kullan›lamad›¤› bebek ve çocuklarda uygulanabilmektedir. Korneal veya kapak temelli elektrotlara oranla sinyal seviyelerinin düflük olmas› gürültü oranlar›n›n yüksek olmalar› ve birçok çevresel faktörlerden etkilenebildiklerinden dolay› kullan›mlar› tavsiye edilmemektedir. Ancak tecrübeli ellerde genç çocuklardan klinik olarak anlaml› sonuçlar elde edilebilmektedir. Dünyada elektrot kullan›m›na yönelik 2003 y›l›nda yap›lan araflt›rmada %52 oran›nda kontakt lens elektrot (ilk s›rada Burian Allen sonras›nda ERG jet ve Henkes Lovac), %36 oran›nda DTL, %12 oran›nda kapak kanca elektrodu kullan›ld›¤› tespit edilmifltir. Elektro-Okülogram (EOG) Elektrotlar› EOG ilk olarak Arden ve arkadafllar› taraf›ndan gözün dura¤an elektrik potansiyelinin ölçülmesi ile klinik kullan›ma girmifltir. Pratikte en s›k olarak polarize olmayan plastik k›l›f içine gömülmüfl gümüfl klorid elektrotlar yap›flkan bantlar yard›m› ile cilde tutturularak kullan›lmaktad›r (fiekil 21).

fiekil 21. EOG elektrotlar›n›n yerleflimi


70

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Görsel Uyar›lm›fl Potansiyeller(VEP) Elektrotlar› Genellikle gümüfl veya alt›n yap›da skalp elektrotlar› yard›m› ile kay›t yap›lmaktad›r (fiekil 22). En iyi kay›t elektrodu gümüfl klorid elektrotlar iken en kötüsü paslanmaz çeliktir. VEP kayd› s›ras›nda elektrotlar›n tamam›n›n ayn› yap›da olmas›na dikkat edilmelidir. Aksi durumda elektrotlar aras›ndaki potansiyel fark› yanl›fl ölçümlere neden olabilmektedir. Klinik kullan›mda elektrotlar›n y›pranabilir yap›da olduklar› ak›ldan ç›kar›lmamal› ve elektrofizyolojinin kritik parçalar› olmas› nedeni ile bak›m, temizlik ve uygulan›mlar›nda gereken titizlik gösterilmelidir.

fiekil 22. VEP elektrotlar›

Oküler Elektro Fizyolojide Kullan›lan Tan› Sistemleri Elektrofizyolojik tan› sistemlerinin çal›flma prensibi uyar›c›lar taraf›ndan hastaya uyar› verilmesi ve bu uyar› sonras›nda hastada oluflan sinyallerin çeflitli elektrotlar yard›m› ile sisteme aktar›lmas› ile bafllamaktad›r. Bu temel aflama sonras› sistemin ana amac› görme sisteminden kaynaklanan 10 nV-1000mV aras›nda de¤iflen sinyallerin ilk olarak elektronik olarak ifllenebilecek seviyeye kadar yükseltilmesidir. Bu yükseltme ifllemi s›ras›nda ortamdan veya hastadan kaynaklanan gürültülerin de yükseltme ifllemi gerçekleflmektedir. Görme sisteminden kaynaklanan sinyaller elektronik filtreler yard›m› ile gürültülerden ar›nd›r›lmaktad›r. Filtreleme ifllemi sonras›nda sadece görme sistemine ait sinyallerin bilgisayar yaz›l›mlar› taraf›ndan ifllenip yorumlanabilmesi için analog formattan dijital formata çevrimi gerçeklefltirilir. Çevrim sonras› bilgisayar yaz›l›mlar› yard›m› ile ifllenip yorumlanan sinyaller kaydedilmekte ve sonuç olarak ekrana yans›t›lmakta veya k⤛t üzerinde dökümü yap›lmaktad›r (fiekil 23).

fiekil 23. Elektrofizyoloji sistemlerinin temel aflamalar›

Elektrofizyolojik incelemelerde ifllem ilk olarak hasta üzerinde bafllad›¤›ndan kay›t ifllemi s›ras›nda hastan›n rahat bir ortamda ve iyi desteklenmifl pozisyonda olmas› elde edilen sinyallerin kalitesini direk olarak etkileyecektir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

71

Elektrotlar sinyallerin kay›t aflamas›nda ilk basamak olduklar›ndan kritik öneme sahiptirler. Genellikle iletici bir tele ba¤l› metal parçalar› olan elektrotlar sistemin en basit parçalar› olarak görüldüklerinden dolay› gereken önem verilmemektedir. Ancak hastadan sonra en önemli parça olarak kabul edilmeli, bak›m ve temizliklerine dikkat edilmelidir. Deforme olmufl elektrotlar sistemde yanl›fl sonuçlar verebildi¤inden kullan›lmamal›d›r. Yerlefltirilmeleri s›ras›nda do¤ru tekniklerin kullan›ld›¤›ndan emin olunmal›d›r. Aksi takdirde ne kadar kaliteli ve son teknoloji ürünü sistemler kullan›l›rsa kullan›ls›n do¤ru ve tekrarlanabilir sonuçlar elde etmek mümkün de¤ildir. Yükselticiler temel olarak görsel potansiyellerin seviyesini yükselten cihazlard›r. Yükseltme ifllemi yap›lan teste göre 1000 ila 100.000 kat aras›nda de¤iflebilmektedir. Elektrofizyolojide kullan›lan yükselticiler di¤er sistemlerden farkl› olarak ayr›m (differantial) veya dengeli girifle sahiptirler. Klasik yükseltici sistemlerin aksine tek yerine iki adet giriflleri bulunmakta ve iki girifl aras›ndaki fark› ölçerek yükseltme ifllemi yapmaktad›rlar. Girifllerden birincisi aktif girifl iken di¤eri referans girifltir. ‹ki giriflten ikisinde de ayn› andan oluflan sinyaller reddedilerek yükseltme ifllemi bu sinyallere uygulanmamaktad›r. Filtreler, toplan›p ifllenmesi gereken sinyallerin azalt›lmas›, flebeke veya di¤er çevre faktörlerinden kaynaklanan istenmeyen gürültülerin temizlenmesi amac› ile elektrofizyolojik sistemlerde kullan›lmaktad›r. Bu amaç ile alçak-geçiren, yüksek-geçiren veya çentik-geçiren filtreleme sistemleri kullan›larak flebeke gürültüsü, kalp, vücut kaslar› kaynakl› sinyaller ve çevresel gürültülerin filtrelenmesi sa¤lanmaktad›r. Analog dijital çeviriciler, görme sisteminden kaynaklanan yeterli seviyeye yükseltilmifl ve gürültüden ar›nd›r›lm›fl sinyallerin dijital veriye çevrilerek bilgisayar taraf›ndan ifllenebilir biçime çevrilme ifllemidir. Dijital çeviricilerin elektrofizyolojik sistemlerde voltaj çözünürlü¤ü ve çevrim h›z› yeterli seviyede olmal›d›r. Modern sistemlerde kabul edilebilen çözünürlük olan 12 bit, 4096 seviye sa¤lamaktad›r. Yeni sistemlerde daha yüksek çözünürlük sa¤layan 16 bit çevrim yap›lmaktad›r. Yaz›l›mlar dijital formata çevrilmifl olan sinyallerin bilgisayar taraf›ndan ifllenmesi ve yorumlanmas› sonras›nda sinyallerin kay›t medyas›na kayd›n› ve ka¤›t üzerine dökümünü sa¤lamaktad›r. Baz› sistemlerde yaz›l›mlar arac›l›¤› ile uyar› verme iflleminden bafllay›p en son kay›t aflamas›na kadar kullan›c›ya de¤iflkenler üzerinde müdahale imkân› verilmezken, yeni sistemlerde ölçümün her aflamas›nda de¤iflkenlere müdahale flans› verilmektedir. Baz› sistemler kayd›n ham verisini saklayarak ileri sürüm yaz›l›mlar taraf›ndan yeniden yorumlanmas›na olanak verirken baz› sistemler güvenlik sistemleri ile buna müsaade etmemektedir. Sistemler aras›nda tercih yap›l›rken müdahale ve kay›t yetenekleri göz önünde tutulmal›d›r. Çeflitli elektrofizyolojik tan› sistemleri bulunmaktad›r. Sistem seçiminde klinik beklentiler ›fl›¤›nda birçok faktör göz önünde tutulabilir. Öncelikle üretici firmadan kurulum, kullan›m s›ras›nda ortaya ç›kan yaz›l›m ve donan›m sorunlar› konusunda destek olan, yeni protokollerin gelifltirilmesi ve laboratuar›n özellikli ihtiyaçlar›na cevap verebilen, teknik deste¤i yüksek firmalar öncelikli olarak tercih edilmelidir. Test protokollerinin sürekli de¤iflimi nedeni ile yaz›l›m ve donan›m güncellemelerinin sa¤lanmas›


72

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

önem arz etmektedir. Her ne kadar fiyat s›kl›kla ilk planda göz önüne al›nmasa da sistemin makul fiyatl› olmas› ve kullan›m›n›n kolay olmas› test s›ras›nda kullan›c› hatalar›n› en aza indirecektir. Ayn› zamanda ISCEV standart test protokollerine uygun olmas› da test sonuçlar›n›n geçerlili¤i aç›s›ndan hayati önem tafl›maktad›r.

Türkiye’de Mevcut Elektrofizyoloji Sistemleri Roland Consult (http://www.roland-consult.de/) RETI-port/scan21

Sistem patern VEP, patern ERG, flash VEP, fotopik-skotopik ERG, h›zl› ve yavafl EOG, multifokal ERG ve multifokal VEP kayd› yap›labilmektedir. Programlar ISCEV standartlar›ndad›r. Programlar kiflisellefltirilebilir özelliktedir. Kolay kullan›ml› grafik temelli kullan›c› arayüzü mevcuttur. Anl›k sonuç analizi sa¤layan h›zl› fouriyer çevrimi mevcuttur. Dijital sinyal iflleme filtresi mevcuttur. Sonuçlar›n istatistik analizi için excel aktar›m› mevcuttur. DVD’ye yedekleme imkan› mevcuttur. Otomatik empedans kontrolü ve monitörü mevcuttur. Uyar›c› monitör yüksek kontrastl› olup 120cd/m2 ayd›nlatma sa¤lamaktad›r. Kontrast de¤eri %3-99 aras›nda de¤ifltirilebilmektedir. Çocuk hastalara yönelik özel resimler mevcuttur.


73

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Hastan›n yan›nda ön yükseltici bulunmaktad›r. Bütün bilgiler bilgisayar ortam›nda kay›t edilmekte ve sinyalleri üzerindeki iflaretçilerin konumlar› yaz›l›m sayesinde kullan›c› taraf›ndan de¤ifltirilebilmektedir.

Patern uyar› yan›tlar›

Patern VEP yan›tlar›

Patern ERG

Ganzfeld Q450C/SC Uyar›c› 400 mm çap›nda olup beyaz (1000 cd/m2), mavi (100 cd/m2), yeflil (500 cd/m2), amber (500 cd/m2) ve k›rm›z› (200 cd/m2) renk ayd›nlatmalar kar›flt›r›larak uyar› verilebilmektedir. Tercihen xenon flash (4000 cd/m2) kullan›labilmektedir. Hastan›n test s›ras›nda gözlemi için video kamera opsiyonu mevcuttur. Fiksasyon led ›fl›¤› mevcuttur.

ERG testinde ERG jet, alt›n yaprak, HK ilmik, DTL, Henkes elektrotlar› kullan›labilmektedir.

Dijital kontrollü 4 kanal yükseltici mevcuttur. 10 μV/Div to 20 mV/Div hassasiyet mevcuttur. 0,02 Hz to 1 kHz yüksek geçiren filtre mevcuttur. 20 Hz to 10 kHz düflük geçiren filtre mevcuttur. Tomey EP-1000 pro Mulfifocal Sistemi VEP, ERG, PERG, EOG, Sweep VEP, MultiChannel VEP, S-Cone analizi,ML kon analizi, Multifocal (mf) ERG & VEP kayd› yap›labilmektedir. Kiflisellefltirilebilir programlar mevcuttur. 16 bit data örnekleme Kamera yard›m› ile hasta fiksasyon takibi


74

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Kamera yard›m› ile hasta fiksasyon takibi

400 mm

700 mm

LED temelli Flash teknolojisini kullanmakta, birçok renkte flafl ve arka ayd›nlatma ile S-kon yan›tlar› ayr›labilmektedir. (RGB LED ve Beyaz LED, maksimum 600cd/m2)

1:500 kontrast, maksimum 300 cd/m2 ayd›nlatmali patern monitör LKC Technologies UTAS visual diagnostic system, Big shot

ISCEV standartlar›nda ERG, EOG, VEP, Multifokal ERG, VEP, duble flafl, on/off S kon, fotopik negatif cevaplar, skotopik eflik cevapl› ERG seçenekleri mevcuttur. Maksimum 1000 cd/m2 (sunburst ile 5000 cd/m2) yo¤unlukta 15 milyon farkl› renkte 36 cm çap›nda Ganzfelt ayd›nlatma mevcuttur.


75

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Renkli veya beyaz mini ganzfeld opsiyonu mevcuttur. UBA 4204 yükseltici ile izole fiberoptik ba¤lant› mevcuttur. Ultra düflük güçlü ba¤lant› mevcuttur. Beraberinde normal ERG de¤erleri veya özgün normal de¤erler oluflturabilmektedir. Metrovision VEP, ERG, EOG, multifokal ERG ve VEP, sweep VEP, multifrekans VEP ve dinamik EOG kayd› yapabilmektedir. Led teknolojili Ganzfeld uyar›c› kullanmakta ve 5 farkl› renk ile de¤iflik tonlar elde edilebilmektedir.

Bebeklerde ERG ve VEP kayd› için tafl›nabilir stimulator mevcuttur. 2-8 kanall› bioelektronik yükseltici mevcuttur. Göz hareketleri takibi için infrared kamera mevcuttur. Kaynaklar 1. Principles and practice of clinical Electrophys›ology of vision, Second Edition Editors: John R. Heckenlively and Geoffrey B. Arden, 2006 2. www.tomey.de 3. www.roland-consult.de 4. www.LKC.com 5. Thompson DA, Drasdo N: An improved method for using the DTL fibre in electroretinography. Ophthalmic Physiol Opt 1987;7:315-319. 6. Brigell M, Bach M, Barber C, Kawasaki K, Kooijman A: The International Society for Clinical Electrophysiology of Vision: Guidelines for calibration of stimulus and recording parameters used in clinical electrophysiology of vision. Doc Ophthalmol 1998; 95:1-14. 7. International Society for Clinical Electrophysiology of Vision: Guidelines for calibration of stimulus and recording parameters used in clinical electrophysiology of vision. Doc Ophthalmol 2003; 107:185-193. 8. http://www.iscev.org/


76

3. BÖLÜM

VEP'‹N ANLAMI, ISCEV STANDARTLARINDA VEP KAYDI VE PARAMETRELER‹ Dr. Fevzi Şentürk

Görsel uyaranlar ile beyinde oluflan elektroensefalografik sinyallerin kaydedilmesi esas›na dayal› oküler elektrofizyolojik test görsel uyar› potansiyelleri [Visual evoked potantial (VEP)] olarak isimlendirilmektedir. Elektrookülografi ve elektroretinografide retina hücre aktivitesi de¤erlendirilirken görsel uyar› potansiyeli testinde sadece beyinde oluflan kortikal aktivite de¤erlendirilir. Oksipital bölgedeki deriye yerlefltirilen elektrotlar yard›m›yla kaydedilmektedir. Rutin klinik uygulamadaki VEP kay›t standartlar› Uluslararas› Klinik Görsel Elektrofizyoloji Derne¤i [International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV)] taraf›ndan tan›mlanm›flt›r ve bu standartlar›n verildi¤i makale derne¤in internet sitesinde yer almaktad›r. Her üç y›lda bir düzenli olarak bu standartlar güncellenmektedir. Bu bölümde 2009 y›l›ndaki son standartlar tan›mlanmaktad›r. Manyetik resonans görüntüleme teknolojisinde yaflanan geliflmeler klinik VEP kullan›m›n›n azalmas›na neden olmufltur. Bu iki incelemeden manyetik resonans görüntüleme anatomik de¤ifliklikleri ayr›nt›l› flekilde gösterir. VEP ise fonksiyonel inceleme yap›lmas›n› sa¤lar. VEP özellikle optik sinirdeki (prekiazmal ön görsel sinir iletimi) bozukluklar› saptamam›zda manyetik resonans görüntülemeden daha hassas olabilmektedir.

Klinik Uygulamada VEP Görsel uyar› potansiyeli testi görme yollar› hakk›nda kantitatif ölçüm yapmam›z› sa¤lamaktad›r. Klinikte genellikle oküler muayenede objektif bir bulgu saptanmayan yani aç›klanamayan görme kayb› olan hastalarda görsel yollardaki olas› problemleri a盤a ç›karmak için uygulanmaktad›r. Örne¤in multiple sklerozlu hastalarda görsel yollardaki fonksiyon bozukluklar› VEP ile tespit edilebilmektedir. Görme yollar› boyunca retina, optik sinir veya beyinde yer alan yeterli büyüklükteki bir lezyon, VEP sonuçlar›nda anormal bulgulara neden olabilir. Bu nedenle yanl›z bafl›na anormal VEP sonuçlar› lezyonun anatomik yeri hakk›nda belirleyici olamaz. Anormal VEP sonuçlar› ancak ve ancak göz muayane bulgular›, görme alan›, bilgisayarl› tomografi, manyetik resonans görüntüleme ve optik koherens tomografi gibi di¤er incelemelerle birlikte de¤erlendirildi¤inde lezyonun anatomik yeri hakk›nda bilgi verebilir. Normal bireylerde de anormal VEP cevab› elde edilebilece¤i unutulmamal›d›r. Test s›ras›nda fiksasyon kay›plar›na, k›rma kusurunun tam düzeltilmemesine veya pupillan›n dilate olmas› nedeniyle görsel uyaran›n net görülmemesine veya baz› anestezi ilaçlar› ile bilinç bask›lanmas›na ba¤l› olarak normal bireylerde de anormal VEP sonuçlar› elde edilebilmektedir. Pattern onset/offset VEP, flafl VEP sayd›¤›m›z sebeplerden fazla etkilenmezken pattern reversal VEP çok etkilenmektedir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

77

VEP Nereden Kaynaklanmaktad›r? Beynin oksipital lobunda yer alan görme merkezindeki (Brodmann 17. alan) kortikal aktiviteler VEP cevab›n›n oluflumundan birincil olarak sorumludur. Primer görsel korteks, striate korteks veya V1 olarak isimlendirilir. Yüzeyi düz de¤ildir, içe do¤ru k›vr›mlar kalkarin sulkusu oluflturur. Striate korteks, optik radyasyon yoluyla lateral genikulat gangliona gelen görsel uyar›lar› toplar. Bu görsel uyar›lar striate kortekste IV tabakada yer alan oküler dominan kolonlar olarak isimlendirilen alternan oküler spesifik kolonlarda sonlan›r. Her iki gözden gelen sinyaller bu hücre tabakas›nda birlefltirilir. Bu nedenle kortikal nöronlar›n ço¤u her bir gözde karfl›l›¤› olan binoküler alg› bölgesi olarak yeralmaktad›r. Her iki optik sinirden gelip optik kiazmaya giren ganglion hücre aksonlar›n›n yar›s›n›n çaprazlaflt›¤› bilinmektedir. Bu çaprazlaflman›n sonucu olarak sol striate korteks sa¤ yar› alan›, sa¤ striate korteks ise sol yar› alan› temsil eder. Ayr›ca üst görme alan› kalkarin sulkusun alt k›s›mda, alt görme alan› ise bu alan›n üst k›sm›nda temsil edilir. Striate kortekste görme alan› temsili düzensiz flekildedir, bu nedenle klinik uygulamada VEP’in, santral görme alan› aktivitesi sonucu olufltu¤u kabul edilmektedir. Çünkü fovea ya da santral görme alan› posterior striate kortekste (skalpta VEP deri elektrotlar›n›n yerlefltirildi¤i bölge) retinadaki di¤er alanlara göre orant›s›z flekilde çok genifl bir alanda temsil edilmektedir. Bu orant›s›z temsilin sebebi ise foveada yer alan fotoreseptör ve ona ba¤l› ganglion hücre say›s›n›n di¤er retina bölgelerinden çok daha fazla olmas›d›r. Striate kortekste yer alan nöronlar›n en az % 50’si santral 10º görme alan›n› temsil etmektedir. Bunun aksine periferik retinada ise fotoreseptör ve ganglion hücre say›s› ve bu hücrelerin birbiri ile yapt›klar› sinaps say›s› daha düflüktür. Periferik retina striate korteksin ön k›sm›nda küçük bir alanda temsil edilmektedir. Bu kortikal alan kalkarin sulkusun derin k›s›mlar›nda yer ald›¤›ndan klinik VEP için skalp’a yerlefltirilen deri elektrotlar›na sinyal katk›lar› da düflük olmaktad›r. Siyah-beyaz dama tahtas› fleklindeki desen uyaranda kullan›lan karelerin yan›p sönmesi çok güçlü kortikal uyar›ya neden oldu¤undan VEP incelemesinde tercih edilmektedir. Retina ve lateral genikulat cisimdeki nöronlar luminans de¤iflimlerine daha duyarl›yken striate kortekste yer alan nöronlar siyah beyaz s›n›rlar›na ve yer tayinine daha duyarl›d›r. Retinada üç tip ganglion hücresi tan›mlanmaktad›r. Bunlar magnosellüler, parvosellüler ve koniosellüler ganglion hücreleridir. Magnosellüler hücrelerin uzayda cisim hareketlerine duyarl› oldu¤u, parvosellüler hücrelerin görme keskinli¤i ve renk görme ve koniosellüler hücrelerin ise flekil alg›s› ile ilgili oldu¤u düflünülmektedir. Bu retina kaynakl› ganglion hüceleri önce lateral genikulat ganglionda ve daha sonra striate kortekste (V1 ve V2) farkl› tabakalarda sinapslar yapmaktad›r. Klinik VEP uygulamas›nda striate korteks yan›nda daha az oranda ekstrastriate kortikal alanlar olan parietal ve temporal loblar›n da katk›s› olmaktad›r. Bu alanlar›n striate korteksten bafllayarak ilerleyen iki genifl yola sahip oldu¤u düflünülmektedir. Ventral yol temporal lobu içerir ve cisim tan›ma ile ilgilidir. Dorsal yol ise parietal lobu içermektedir. Uzaysal görme ile ilgilidir. V2, V3, V4, VP, MT ve MTS olarak isimlendirilen derin sulkus alanlar› farkl› görme tiplerine göre özelleflmifllerdir. Örne¤in V4 özel olarak uyaran›n rengini alg›lamay›


78

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

sa¤larken, MT alan› yön tayinini oluflturur. Deneysel olarak özel VEP teknikleri ile farkl› uyaranlar kullanarak ve farkl› bölgelere elektrot yerlefltirmek suretiyle bu özel görme alanlar›n›n aktivitesi de¤erlendirilir. Klinikte rutin uygulanan pattern reversal VEP incelemesinde al›nan cevaplar Brodmann 17. alandan kaynakland›¤› için bu alan d›fl›ndaki kortikal körlük nedenlerinden etkilenmeyebilir. Bu nedenle kortikal körlü¤ü olanlarda normal P100 latans›n›n elde edilebilece¤i unutulmamal›d›r.

Klinik Uygulamada VEP Kay›tlar› Klinikte uygulanan VEP kay›tlar›nda sinyal-gürültü oran› yüksektir. Bilgisayarlar yard›m›yla elde edilen birçok sinyal kay›tlar›n›n ortalamas› al›narak temiz VEP kayd›n›n izole edilmesi gerekir. Görsel uyaran ile oluflan VEP dalgas›n›n amplitütü 25μV’den azd›r. Bu de¤er EEG kay›tlar› ile elde edilen 100μV voltaj de¤erinden çok daha azd›r. Klinik VEP kay›tlar›nda en az 65 ard›fl›k uyaran cevab›n›n kaydedilmesi gerekir. Kay›tlar›n tekrarlanabilirlik de¤erlendirmesi için ise en az iki benzer sonuç elde edilmesi gerekti¤i unutulmamal›d›r. VEP’te yüksek sinyal-gürültü oran› nedeniyle olgular aras›nda veya bir olguda birden fazla yap›lan incelemeler aras›nda yüksek voltaj farklar› olabilmektedir. Ayn› kifliden arka arkaya yap›lan iki kay›tta %25’in üzerinde voltaj fark› elde edilebilir. VEP elektrotlar› yerlefltirilirken kemik oluflumlar rehber olmaktad›r. Bu nedenle beyindeki girus ve sulkus yerleflim farkl›l›klar› nedeniyle kifliler aras› VEP kay›t farkl›l›klar› oluflabilir. Klinik VEP’te amplitütlerde oluflabilen farkl›l›klar›n aksine latanslar çok daha tutarl›l›k göstermekte ve klinikte çok faydal› bilgiler vermektedir. Normal bireylerde VEP latans› bir olgunun tekrarlayan testleri aras›nda %5’in alt›nda farkl›l›k gösterir. Olgular aras› latans fark› ise voltaj farkl›l›klar›na göre çok daha azd›r. Her klini¤in belli yafl gruplar›nda kendi normatif veri taban›n› oluflturmas› önerilmektedir. Pattern reversal VEP ve onset/offset VEP testi yap›l›rken k›rma kusurunun tam düzeltilmesi, test s›ras›nda devaml› fiksasyonun sa¤lanmas› ve pupillerin küçük olmas› flartt›r. Flafl VEP testinde ise pupil dilatasyonu gerekli olmamaktad›r. Ancak çok miyotik gözlerde, flafl VEP latans uzamas›, anizokori olan gözlerde ise asimetrik cevap al›nabilece¤i unutulmamal›d›r. VEP sonuçlar› de¤erlendirilirken pupil çaplar›n›n sonuçlara eklenmesi oluflabilecek bu gibi kar›fl›kl›klar›n önüne geçecektir. Monooküler VEP kay›tlar› bize monooküler görme yollar› hakk›nda bilgiler vermektedir. Monooküler kay›tlarda gözler aras›nda asimetri normal bireylerde nadiren görülmektedir. Bu, daha çok kiazma önü lezyonlarda, yani optik sinir iletim bozukluklar›nda ortaya ç›kmaktad›r. Post kiazmal bozukluklarda kiazmada çaprazlaflan aksonlar nedeniyle asimetrik cevap görülemiyebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Düzenli kalibrasyon, kay›t yap›lan cihaz›n üretici firma önerileri ve ISCEV kalibrasyon standartlar› do¤rultusunda yap›lmal›d›r.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

79

Üç Standart VEP Cevab› ISCEV, klinik VEP (pattern reversal VEP, pattern onset-offset VEP ve Flafl VEP) testinde üç uyaran önermektedir. Transient (k›sa süreli, geçici) VEP cevab›nda, VEP uyaran de¤ifliminin, beynin uyar›lmadan dinlenme durumuna geçece¤i süreden fazla olmas› gerekir. Steady-state (de¤iflmez, devaml›) VEP incelemesinde ise uyaran de¤iflim h›z› beynin dinlenmesine izin vermeyecek kadar h›zl› olmal›d›r. Transient VEP, dalga uyaran de¤iflim h›z› 5 Hz oldu¤unda elde edilebilmektedir. Steady-state VEP incelemesi ise daha yüksek frekanslarda cevap oluflumudur. VEP dalgas› oftalmolojide pozitif dalga fleklinde ifade edilirken nöroloji literatüründe negatif dalga fleklinde ifade edilmektedir. Bu yüzden VEP dalga yönü (polaritesi) aç›k flekilde belirtilmelidir. ISCEV standart› pozitif dalgad›r. ISCEV’in 2009 y›l›ndaki standart VEP protokolünde; tek kanall› ve oksiptal bölgede orta hatta yerlefltirilen aktif elektrot kullan›lmaktad›r, üç uyaran belirlenmifltir. Bunlar 1. Pattern reversal VEP’te uyaran boyutu iki flekilde, büyük 1º (1º= 60 dakika) ve küçük 0.25º (15 dakika) boyutunda, 2. Pattern onset/offset VEP’te uyaran boyutu, büyük 1º (60 dakika) ve küçük 0.25º (15 dakika), 3. Flafl VEP’te en az 20º görme alan› kapsayacak flekilde flafl uyaran önerilmektedir. Bunun d›fl›nda oküler elektrofizyoloji cihaz› satan firmalar farkl› protokollerde VEP incelemesi yapabilmektedirler. ISCEV VEP 2009 standartlar› kapsam›nda yer almayan bu testler Tablo 1’de gösterilmektedir. ISCEV bu testlerin yap›lmas›n› da desteklemektedir ve önümüdeki y›llarda oluflturulacak güncellemelerde bu testlerle ilgili standartlar›n belirlenebilece¤ine dikkat çekmektedir. Tablo 1. ISCEV VEP 2009 standartlar› kapsam› d›fl›ndaki klinik kullan›m› olan di¤er testler 1. Steady-state VEP 2. Sweep VEP 3. Motion VEP 4. Kromatik VEP 5. Binoküler VEP 6. Streo-elicited VEP 7. multikanal VEP 8. Hemi-field VEP 9. Multifokal VEP 10. Multi-frekans VEP 11. LED Goggle VEP


80

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ISCEV’in Önerdi¤i Temel Teknoloji Elektrotlar Deri elektrotlar› olarak gümüfl-gümüfl klorid ya da alt›n disk elektrotlar› önerilmektedir. En iyi, stabil iletkenli¤i sa¤lamak amac› ile deri özel jel ve pasta ile temizlenmeli ve daha sonra elektrotlar yerlefltirilmelidir. Elektrotlar›n impedans› 10-100 Hz aral›¤›nda 5 k ohm alt›nda olmal›d›r. Elektriksel interferans› önlemek için iki elektrot aras›ndaki impedans fark› %20’nin alt›nda kalmal›d›r.

VEP Elektrot Yerlefltirilmesi Standart gümüfl-gümüfl klorid ya da alt›n disk EEG elektrodlar› skalpta belirli bölgelere yerlefltirilerek VEP kay›tlar› yap›l›r. Anatomik isimleri belirli kemik noktalara göre elektrot yerleflimi tarif edilir (International 10/20 system). Elektrotlar›n yerleflimi kabaca beyin bölgesini ifade etmektedir. Ancak elektrotun yerlefltirildi¤i kemik bölge ayn› olsa bile kifliler aras› beyinde girus veya sulkus yerleflim farkl›l›klar› olabilece¤i unutulmamal›d›r. Referans elektrot Fz bölgesine yerlefltirilir. Aktif elektrot tek kanall› ise Oz bölgesine yerlefltirilmektedir. Aktif kanal birden fazla olan cihazlarda üç kanal fleklinde; biri ortada (Oz) ve ikisi sa¤ ve sol lateral bölgelerde olacak flekilde yerlefltirme yap›l›r. Üç elektrot yerlefltirme özellikle kiazmal ve retrokiazmal disfonksiyonlar›n belirlenmesi için kullan›lmaktad›r. Toprak elektrot ise al›n, verteks (Cz), mastoid veya kulak memesine konulabilir (Resim 1).

Resim 1. Elektrot yerlefltirilmesi, Standart VEP cevab› için pozitif (aktif), negatif (referans) ve topraklama elektrotlar›n›n yerlefltirilme bölgeleri gösterilmektedir. Aktif elektrot Oz bölgesine, referans elektrot ise Fz bölgesine yerlefltirilmelidir (z=orta hat).

Uyaran Parametreleri Temel olarak iki uyaran vard›r. Bunlar flafl ve desen uyaranlard›r. Siyah beyaz dama tahtas› fleklindeki desen uyaranda karelerin boyutlar› ve say›s› eflittir. Hastan›n gözönö oynatmadan devaml› bakmas› gereken fiksasyon noktas› dama tahtas› fleklindeki desen uyar›n›n tam ortas›nda yer al›r (k›rm›z› art› fleklinde). Standart desen uyarana hasta 50-150 cm aras› mesafeden bakmal›d›r. Beyaz karelerin luminans› en az 80 cd/m2 olmal› ve siyahlara göre en az %75 kontrast fark› içermelidir. Desen uyaranlar “görme aç›s›” ile ifade edilir. Görme aç›s› ölçümünde desenin kenar uzunlu¤u, test edilen gözün uyaran merkezine olan uzakl›¤›na bölünür. Sonuç her desen için görme aç›s›n›n tanjant›n› ifade eder. Ters tanjant de¤eri ise bize görme aç›s›n› verir. Desende görme aç›s› en az 15º olmal›d›r. Ortalama luminans, desende siyah ve beyaz kareler yan›p sönerken sabit kalmal›d›r. Desendeki ayd›nlatman›n tüm yer-


81

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

lerde sabit olmas›na dikkat edilmelidir. Oda ayd›nlatmas›n›n da homojen olmas› gerekir. Desenin ortalama luminans› 50 cd m-2 (40-60 cd m-2) olmal›d›r. Onbefl ve 60 dakika boyutlar›ndaki cevaplar›n kayd› önerilmektedir (1º±%20 ve 0.25º±%20). Büyük 60 dakika desen uyaran parafoveal cevab› olufltururken, küçük 15 dakika desen uyaran ço¤unlukla fovean›n cevab›n› vermektedir. Siyah ve beyaz karelerin yan›p sönme h›z› saniyede 1 olmal›d›r (1.0 Hz ±%10). Flafl uyaran gözde en az 20º’lik alan› ayd›nlatmal›d›r. Oda lofl ›fl›kla ayd›nlanm›fl olmal›d›r. Flafl uyaran 3 (2.7-3.3) fotopik cd s m-2 olmal›d›r. Bu flafl el aleti fleklindeki stroboskopik ›fl›k, monitor ekran› veya Ganzfeld kubbesi ile sa¤lanabilir.

Kay›t Parametreleri Amplifikasyon ve Filtreleme Gelen sinyallerin 20.000-50.000 kez güçlendirilmesi VEP kay›tlar› için genellikle yeterlidir. Preamplifikatöre gelen sinyallerin impedans› 100 MOhm olmal› ve genel red oran› (Common mode rejection) 120 dB’i geçmemelidir. Amplifikatör hastadan elektriksel olarak izole edilmeli ve bulunulan ülkedeki klinik kay›t cihazlar›n›n emniyet standartlar›na uyulmal›d›r. Otomatik artefakt reddi ±50-100 μV’u aflan sinyallerin reddine dayanmal›d›r. Amplifikatör artefakt sinyalinden hemen sonra esas de¤erine dönebilmelidir. Analog yüksek geçifl ve düflük geçifl (high pass-low pass) filtresi (-3 dB noktalar›) ayar› ≤1 Hz ve ≥10 0Hz aras›nda olmal›d›r. Anolog e¤imleri silme filtresi (roll-off slope) düflük frekansta her oktav için 12 dB ve yüksek frekansta ise 24 dB’i aflmamal›d›r.

Analiz Zaman› Eriflkinlerde flafl ve pattern reversal uyaran için en az analiz zaman› 250 msn’dir. Desen onset-offset cevaplar için bu süre 500 msn’dir. Bebeklerde VEP latans› uzad›¤›ndan cevab› analiz etmek için daha uzun süre gerekmektedir.

Pattern (Desen) Reversal VEP Pattern reversal VEP’te uyaran olarak, monitör ekran›nda dama tahtas› fleklinde siyah ve beyaz karelerin belirli zaman aral›klar› ile de¤iflerek yan›p sönmesi ifade edilmektedir (Resim 2). Klinikte rutin olarak en çok pattern reversal VEP kullan›lmaktad›r. Çünkü kullan›lan uyaran beynin kortikal görme merkezinde rölatif olarak tutarl› ve güçlü bir cevap oluflturmaktad›r. Pattern reversal VEP’in ayn› bireyde tekrarlanabilirli¤i rölatif olarak yüksektir ve normal popülasyonda dalga formu ile pik ve latans varyasyonu çok azd›r. Test yap›l›rken fiksasyonunun korunmas› için ayr›ca hastan›n k›rma kusuru düzeltmesinin tam olmas› flartt›r.

Resim 2. Pattern VEP incelemesinde kullan›lan desen uyaran dama tahtas› fleklinde siyah beyaz karelerden oluflmaktad›r


82

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Pattern reversal VEP dalga formu tepe noktalar›n›n oluflum süreleri ile ifade edilen negatif ve pozitif komponentlerden oluflur. Bunlar N75, P100 ve N135 olarak isimlendirilir. P100 dalgas›n›n amplitütü N75 dalgas›n›n tepesinden P100 dalgas›n› tepesine kadar olan mesafe ölçülerek hesaplan›r. Latans ise uyaran›n bafllang›c›ndan her bir dalgan›n tepe noktas›na kadar geçen süreyi ifade eder. Normal bireylerde P100 latans› 100 milisaniyedir. Ancak bu süre patofizyolojik olmayan sebeplerle, örne¤in desen boyutlar› (karelerin boyutu veya tüm desen uyaran›n boyutu), kontrast› ve ortalama luminans, sinyal filtreleme, hasta yafl›, k›rma kusuru, zay›f fiksasyon ve miyosis ile de¤iflebilir (Resim 3).

Resim 3. Normal pattern reversal VEP dalga formu

Pattern Onset/Offset VEP Pattern onset/offset VEP incelemesi ard›fl›k olarak önce bir süre dama tahtas› fleklindeki uyaran, sonra bofl ekran, daha sonra tekrar dama tahtas› fleklinde uyaran, sonra tekrar bofl ekran yanmas› vs. fleklinde göz uyar›larak elde edilen cevaplar› ifade eder. Örne¤in 200 milisaniye dama tahtas› fleklinde uyaran› 400 milisaniye bofl ekran izleyebilir. Pattern onset/offset VEP klinikte kullan›lan rutin pattern reversal VEP ile k›yasland›¤›nda bireyler aras›nda çok daha fazla farkl›l›k göstermektedir ve nadiren uygulan›r. Pattern onset/offset VEP fiksasyon kay›plar›ndan ve göz hareketlerinden daha az etkilenmektedir. Bu nedenle preverbal çocukluk döneminde potansiyel görme keskinli¤inin tahmin edilmesinde veya nistagmus gibi fiksasyonu zay›f olanlarda kullan›labilmektedir. Pattern onset/offset VEP bilinci bulan›k organik olmayan görme kay›plar›nda, kas›tl› fiksasyon kayb› yapanlarda, odaklama bozuklukluklar›nda (defocus) pattern reversal VEP incelemesine göre daha az etkilenmektedir. Pattern onset/offset VEP dalga formu pozitif ve negatif dalgalardan oluflur. Bu dalga tepe noktalar› C1,C2 ve C3 olarak isimlendirilir. C1 dalgas› pozitif tepedir ve latans› yaklafl›k 75 milisaniyedir. C2 negatif bir dalga olup latans› yaklafl›k 125 milisaniyedir. Son olarak C3 pozitif dalgan›n latans› yaklafl›k 150 milisaniyedir. Dalga amplitütleri dalgalar›n tepe noktalar› aras›ndaki mesafe olarak hesaplan›r. Latanslar ise uyaran›n bafllang›c›ndan dalgan›n tepe noktas›na kadar geçen süreyi ifade eder (Resim 4).


83

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Resim 4. Normal pattern onset/offset VEP dalga formu

Flafl VEP Standart flafl uyaran (ISCEV’in flafl elektroretinografi için önerdi¤i flafl) ile elde edilen VEP dalgas›n› ifade etmektedir. Bireyler aras›nda flafl VEP cevab› çok farkl›l›k gösterebilmektedir. Ancak ayn› hastan›n iki gözündeki flafl VEP dalga formlar› genellikle ayn›d›r. Genellikle pattern VEP yap›lamayan az gören, fiksasyonu zay›f, nistagmuslu hastalarda bu teste baflvurulur. Flafl VEP incelemesinde birbiri ard›na gelen negatif ve pozitif dalgalar›n dizilmesi fleklinde bir dalga formu oluflmaktad›r. Bu dalgalar sürelerine göre isimlendirilir (N1,P1,N2,P2 gibi). En erken saptanan dalga tepe noktas› 30 msn’de oluflur ve saptanabilen en son dalga tepe oluflumu 300 ms’ye uzamaktad›r. En belirgin dalgas› P2’dir. P2 amplitütü N2 ile P2 tepe noktalar› aras› mesafe olarak ölçülür. P2 latans› ise uyaran›n bafllang›c›ndan P2 tepesine kadar geçen süredir. Normal bireylerde ortalama 100-120 milisaniyedir. Ancak de¤iflkenlik göstermesi nedeniyle klinikte kantitatif olarak de¤erlendirilmesi güçtür (Resim 5).

Resim 5. Normal Flafl VEP dalga formu

VEP Sonuçlar›n›n Rapor Edilmesi Standardize edilmifl flekilde yap›lan VEP kay›tlar›nda dalga formu benzer ç›kmas›na ra¤men her klinik labaratuvar kendi normatif verilerini oluflturup, de¤erlendirmelerini bunlara göre yapmal›d›r. Normal de¤erlerin oluflturulmas›nda yafl, cinsiyet ve gözler aras› simetri dikkate al›nmal›d›r. Eriflkin normatif de¤erler pediatrik ve ileri yafl grubunu de¤erlendirmede kullan›lamaz. Monooküler hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde gözler aras› asimetri de¤erli bilgiler verir. ‹statistiksel normal de¤er s›n›rlar› için % 95 referans aral›klar›n›n verilmesi uygundur (%2.5-%95 aral›¤›). VEP sonuçlar› rapor edilirken ISCEV standartlar›n›n kullan›ld›¤› belirtilmelidir. ISCEV’de dalgan›n kutupsal özelli¤i “positive upward”pozitif yukar› yöne olarak kullan›lmaktad›r ve bu aç›k flekilde belirtilme-


84

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

lidir. VEP sonucu en az iki kay›t al›n›p tekrarlanabilirli¤i test edildikten sonra de¤erlendirilmelidir. Rapor edilirken uyaran parametreleri, uyaran›n alan boyutu, flafl fliddeti, ortalama desen luminans›, desen boyutu, kontrast›, uyaran frekans› ve test yap›lan gözün yaz›lmas›na dikkat edilmelidir. Ayr›ca filtre ayarlar›, pozitif (aktif), negatif (referans) ve toprak elektrot yerleflim yerleri de rapor edilmelidir.

Pediatrik VEP Kay›tlar› Temelde ISCEV’in önerdi¤i kay›t parametreleri tüm popülasyonda kullan›labilir ancak bebeklerde, çocuk ve özürlülerde kay›t metodlar›n›n de¤ifltirilmesi gerekebilmektedir. Bebek ve çocuklarda sonuçlar en 30 normal benzer yafl grubu bireyden elde edilen sonuçlarla k›yaslanmal›d›r. Bebeklerde VEP kay›tlar›nda ilerleme süresi (sweep duration) en az 500 msn olmal›d›r. Görme sistemi do¤um sonras› geliflimini henüz tamamlamam›flt›r. Foveada koni hücreleri inmatürdür. Optik sinir miyelinizasyonu devam etmektedir, lateral genikulat cisim ve oksipital lobtaki sinapslar da tam geliflmemifltir. Do¤um sonras› tüm bu sistemler zaman içinde çevresel görsel uyar›lar yard›m›yla geliflim gösterirler. VEP matürasyonu ile ilgili çal›flmalar mevcuttur. Yap›lan çal›flmalarda flafl ve pattern reversal VEP cevaplar› hem term normal bir yeni do¤anda hem de 30 haftaya kadar do¤an prematürlerde düflüktür ve P1 latans› 200 msn gibi çok uzundur. ‹lk 6 alt› ay içinde latans logaritmik olarak azalma gösterir ve 1 yafl›nda normal eriflkin düzeylere ulafl›r. Bu geliflim hem küçük hem de büyük desenli (60 ve 15 dakika) uyaranlar için geçerlidir. Ancak küçük desenli uyaranda latanslar bu geliflim sürecinde daha uzun ç›kmaktad›r. Yeni do¤an k›z bebeklerde erkeklere göre daha k›sa P100 latans de¤erleri elde edilmektedir. Voltaj de¤erlerinde bir fark saptanmamaktad›r. Pediatrik VEP incelemesi bebek uyan›kken al›nmal›d›r. Bebe¤in fiksasyonu izlenmeli ve uyarana fikse etti¤i zamanlarda kay›t bafllat›lmal›d›r. Fiksasyon kay›plar›nda test durdurulmal›d›r. Test tekrar tekrar yap›larak artefakt olup olmad›¤› kontrol edilmelidir. Tek göz yap›lmas› güç oldu¤u durumlarda binoküler test yap›larak en az›ndan görsel cevap hakk›nda fikir edinilmeye çal›fl›labilir. Rapora kooperasyon düzeyi not edilmelidir. Eriflkinlerde oldu¤u gibi bebeklerde de post-kiazmal lezyonlar›n de¤erlendirilmesi için birden fazla kanall› VEP incelemesi yap›labilir, pattern VEP incelemesinde fiksasyon mümkün olmuyorsa flafl VEP yap›lmal›d›r. Gecikmifl görsel maturasyon infantil dönemde görsel olarak bebe¤in dikkat etmemesi, göz temas› kurmamas› fleklinde görülen idiopatik bir durumu ifade etmektedir. Aile çocu¤unu bakm›yor diye hekime getirmektedir. Tan›, oftalmolojik veya nörolojik nedenler ekarte edildikten sonra kesinleflir. Görsel matürasyonu gecikmifl bebeklerde genellikle nörolojik maturasyon da geridir. Ancak bu olgularda prognozun çok iyi oldu¤u unutulmamal›d›r. Bu olgularda görsel geliflim 1 yafl›na do¤ru bafllar ve zamanla ilerleme gösterir. Tan›da magnetik resonans görüntüleme, tüm alan flafl elektroretinografi ve VEP yard›mc›d›r. Tüm alan flafl elektroretinografi Leber’in konjenital amarozisi ve akromatopsi hastal›klar›n› ekarte etmekte kullan›l›r çünkü VEP cevaplar› de¤iflken olabilmektedir. Baz› çal›flmalar-


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

85

da bu bebeklerde azalm›fl veya gecikmifl pattern reversal ve flafl VEP cevaplar›n›n zamanla normale döndü¤ü bildirilmektedir. Ancak gecikmifl görsel matürasyonu olan bebeklerde normal VEP sonuçlar› saptand›¤›n› bildiren çal›flmalar da bulunmaktad›r. Bu konu ile ilgili daha genifl olgu içeren çal›flmalara ihtiyaç vard›r. Bebeklerin ve preverbal dönemde çocuklar›n görme keskinli¤inin tahmin edilmesinde Teller testi ve VEP incelemesi kullan›lmaktad›r. Preverbal görme keskinli¤i tahmini için iki VEP tekni¤i mevcuttur. Bunlar transient pattern reversal uyar›lar›n kullan›lmas› ile yap›lan VEP ve steady state cevaplar›n elde edildi¤i tekniklerin kullan›ld›¤› sweep VEP’tir.

Multikanal VEP Kay›tlar› Multikanal VEP kay›tlar› standart de¤ildir. Ancak intrakranial görme yollar› fonksiyon bozukluklar›n›n belirlenmesi için multikanal VEP kay›tlar›n›n yap›lmas› gerekebilmektedir. Optik kiazma arkas› problemler, kiazmada sinir lifi çaprazlaflma anormalliklerinin oldu¤u oküler albinizm gibi hastal›klarda bu test önerilmektedir. ISCEV’in önerdi¤i standart tek kanall› VEP kay›tlar› kiazma önü optik sinir problemlerinde hassast›r ancak kiazma arkas› lezyonlarda yan›lt›c› olabilir. Çünkü her iki gözden ç›kan optik sinirin içindeki nasal aksonlar kiazmada çaprazlaflt›¤› için monooküler test yap›l›rken di¤er gözün uyar›lan lifleri sonucu etkilenebilmektedir. Bu durumda multikanal VEP 30º görme alan›n› kapsayacak flekilde yap›lmal›d›r. Lateral asimetrinin belirlenmesi için en az iki kanal gerekmektedir. ISCEV multikanal VEP standartlar›n› belirlememifl olsa da en az üç aktif elektrot kullan›lmas›n› önermektedir. ‹ki aktif lateral elektrot O1 ve O2 bölgesine yerlefltirilmelidir. Tüm aktif eletrotlar için referans elektrot Fz bölgesine yerlefltirilmelidir. Bunlara ek olarak lateral asimetriyi daha hassas flekilde belirlemek için PO7 ve PO8 bölgesine de ek elektrot yerlefltirilebilir (Resim 6). Tüm bu kanallar için normative datalara göre k›yaslama yap›lmas› gerekir. Ancak de¤erlenidirme yap›l›rken paradoksal lateralizasyon olabilece¤i unutulmamal›d›r.

Resim 6. Multikanal VEP incelemesinde önerilen lateral aktif elektrot yerlefltirilme bölgeleri gösterilmektedir. O1, O2, PO7 ve PO8 bu bölgeler olup Oz orta hat aktif elektrotunu ifade etmektedir


86

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Optik kiazmada olan lezyonlar her iki gözde temporal alanda anormal VEP cevab› oluflturur. ‹lginç olarak sol görme alan›n› uyaran pattern reversal uyaranlar sa¤ oksipital lobu aktive etmelerine karfl›n sol oksipital lobda en yüksek voltajda cevap oluflturabilirler. Bu paradoksal lateralizasyon olarak isimlendirilir. Kiazmada bas›ya en çok yol açan lezyon hipofiz makroadenomlar›d›r. Prolaktin salg›layan adenomlar hamilelikte h›zla büyür ve görme azalmas›na yol açar. Büyüme hormonu salg›layanlar ise akromegaliye neden olur. Parasellar tümorlerden olan menenjiom ve kraniofarenjiomda kiazmada bas› yapan di¤er tümörlerdir. Kiazmaya bas› bitemporal görme alan› defektine neden olur. Görme keskinli¤i tümör öne do¤ru ilerleyip optik sinire bas› yapmad›kça azalmayabilir. Multikanal VEP’te temporal cevaplarda latans ve amplitüt anormallikleri saptanabilir. Baz› normal görme alan› olanlarda anormal multikanal VEP sonuçlar› elde edilebildi¤i bildirilmektedir. Albinizmde fovea hipolazisi yan›nda kiazmada çaprazlaflma anomalileri görülür. Sa¤ ve sol gözden al›nan cevaplar›n multikanal VEP’te beklenenden ters ç›kmas› çaprazlaflma anomalitesi olan albinizm hastalar› için tipiktir. Bu hastalarda nistagmus oldu¤undan pattern reversal yerine on/off onset uyaranlar tercih edilmelidir.

ISCEV Standartlar› D›fl›ndaki Di¤er VEP ‹ncelemeleri Multifokal VEP Multifokal VEP (mfVEP) incelemesinde görme alan›nda oldu¤u gibi retinada bir çok noktan›n yerel cevaplar›n›n de¤erlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Özel sanki rasgele yan›yormufl gibi görünen ancak belli s›rada yan›p sönen desen uyaranlar ile göz uyar›l›r ve her uyar›lmada ekran›n luminans› (her uyar› de¤ifliminde eflit say›da siyah ve eflit say›da beyaz kare yanar) eflittir. Sonuçta özel matematiksel analiz yöntemi ile elde edilen sinyallerden indirekt olarak retinan›n birçok noktas›n›n VEP cevab› hesaplan›r. Bu esas multifokal elektroretinografi ile ayn›d›r. Ancak elde edilen sinyallerin voltaj de¤erleri mfVEP incelemesinde çok daha düflüktür. Bu ise mfVEP inceleme sonuçlar›nda yüksek gürültüye neden olmaktad›r. Orta hatta yerlefltirilen elektrotla yap›lan kay›tlar yerine multikanal yap›lan kay›tlarla bu gürültü oran› azalat›labilir. mfVEP dalgas›, pattern reversal VEP dalgas› ile ayn› özellikte olmayabilir. mfVEP sonuçlar› bireyler aras› serebral korteks girus ve sulkus farkl›l›kar›na ba¤l› olarak farkl›l›k göstermektedir. Ancak normal bir bireyin iki gözü aras›nda çok az farkl›l›k göstermektedir. ‹ki göz aras›ndaki farklar tek göz olan patolojilerinin saptanmas›nda faydal› olabilmektedir. Son dönemde yap›lan glokom çal›flmalar›nda görme alan› defektleri ile mfVEP anormalikleri aras›nda uyum oldu¤unu göstermektedir. Ancak görme alan› testi normal saptanan baz› bireylerde yüksek gürültü oran› nedeniyle mfVEP sonuçlar›n›n klinik de¤erlendirme yapmam›za imkan vermedi¤i bilinmelidir. Binoküler Vurufl VEP (BINOCULAR BEAT VEP) Bu teknikte görme korteksinin binokülaritesi dikoptik (dichoptic) uyaranlarla yani her bir gözün farkl› luminans frekans› ile ayn› anda uyar›larak cevap elde edilmesi esast›r. Binokülaritesi bozuk olan flafl›l›k ve ambliopi gibi olgularda bu test anormal ç›kmaktad›r.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

87

Hareket VEP (Motion VEP) Hareket eden siyah beyaz çizgiler (gratings) veya noktalarla göz uyar›larak VEP kay›tlar› elde edilmesi esas›na dayan›r. Uyaran hareketleri belli bir yöne veya farkl› yönlere olabilir. Burada elde edilen dalga karmafl›k ve de¤iflkendir. Baz› yazarlar bu cevab›n magnosellüler yollar ile V5 kortikal alan›ndan kaynakland›¤›n› savunmaktad›r. Sweep VEP Sweep VEP tekni¤inde steady-state VEP aktivitesi oluflturan geçici frekans oranlar›ndaki desen uyar›lar kullan›lmaktad›r. Dama tahtas› fleklindeki uyaran, 5 ile 15 Hz aras›nda de¤iflen frekanslarla yanmakta ve her 10 saniyede pattern boyutu küçülmektedir. Normalde desen boyutu küçüldükçe kaydedilen dalgan›n amplitütü artmaktad›r. Bu test bebeklerde preverbal dönemde görme keskinli¤inin tahmin edilmesinde kullan›lmaktad›r.

Yafllanman›n VEP Sonuçlar›na Etkisi VEP incelemesinde klinikte latans ölçümü, valtaj öçümünden daha anlaml› oldu¤u için birçok çal›flmada latans de¤iflimleri de¤erlendirilmektedir. P100 latans de¤iflimlerinin 40 yafl›ndan sonra anlaml› oldu¤u gösterilmektedir. Yafla ba¤l› latans de¤iflimleri özellikle daha küçük desenli (yüksek uzaysal frekans) ve daha yavafl uyaran de¤iflim h›z› (düflük temporal frekans) kullan›lan VEP inelemelerinde olmaktad›r. Yafla ba¤l› latans uzamas›nda yaflla artan miyozisin etkisi olabilmektedir.

Optik Nörit Optik sinir inflamasyonu de¤iflik hastal›klara ba¤l› olarak geliflebilir. Bu hastal›klar aras›nda en önemlisi multiple sklerozdur (MS). Multiple skleroz d›fl›nda sarkoidoz, sfilis, HIV virüsünün neden oldu¤u AIDS, lyme hastal›¤› ve sinüs hastal›klar› da optik nörite neden olabilir. Optik sinirin ön k›sm›n›n etkilendi¤i ön optik nöritte diskte ödem oluflur ve tan› çok kolaylafl›r ancak optik sinirin arka k›sm›n›n etkilendi¤i durumlarda optik sinir bafl› muayenede normaldir ve tan›s› güçleflir. Optik sinirin arka k›sm›n›n inflamasyonuna retrobulber optik nörit denir. Bu gibi retrobulber optik nöriti olan hastalarda zamanla optik sinirin etkilenme düzeyine göre diskte solukluk geliflecektir. Optik nörit olanlarda günler içinde artan görme azalmas› (görme keskinli¤i tam olabilece¤i gibi ›fl›k hissi kayb›na kadar azalabilir), göz çevresinde a¤r›, renk görme bozuklu¤u, görme alan› defekti, afferent pupil defekti görülebilir. Optik nörit en s›k demiyelinizan bir hastal›k olan MS hastal›¤› ile birlikte görülmektedir. Multiple skleroz s›kl›kla 20-40 yafllar› aras›nda, genellikle duyu kayb›, görme bozukluklar›, kuvvet ve denge kay›plar›, idrar tutma bozukluklar›ndan bir veya birkaç› ile birlikte bafllar. Bafllang›çta belirtiler çok hafif olabilece¤i gibi çok fliddetli bir flekilde de bafllayabilir. Beyindeki ventriküller civar›nda yerleflen MS plaklar› s›k olmakla birlikte genelde belirtilere yol açmazlar. Beyin sap› ve beyincikte yerleflim durumunda ise çift görme, nistagmus, konuflma ve yutma bozuklu¤u, denge bozuklu¤u, yürüme zorlu¤u, kol ve bacak


88

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

hareketlerinde zorlanma gibi belirtiler meydana gelir. Demiyelinizan plaklar›n yerleflim yerine göre semptomlar de¤iflebilmektedir. Optik sinir tutulumu s›kt›r. Optik nörit olan MS hastalar›nda görme prognozu genellikle iyidir. Aylar içinde görme 8/10 düzeyine kadar yükselme gösterir. Akut fazda kullan›lan intravenöz metilprednizolon tedavisi görme düzelmesini h›zland›r›r. Sonuç görmeyi etkilemez ancak MS geliflimini geciktirdi¤i gösterilmifltir. ‹mmünomodülatör ajanlardan beta-interferon 1a’n›n kronik kullan›m›n›n oluflabilecek MS ataklar›n› önledi¤i bildirilmektedir. Optik nörit hastalar›nda VEP incelemesi özellikle görme keskinli¤i tam olan, yap›lan incelemelerin (görme alan›, afferent pupil defekt testi) normal oldu¤u hastalarda yard›mc› olabilmektedir. Birçok hastada optik nörit gerilese bile VEP latans uzamas› devam edebilmektedir. fiüpheli olgularda uzam›fl VEP latans› MS geliflimi için risk faktörleri aras›nda yer almaktad›r. MS tan› kriterleri aras›nda klinik belirtiler yan›nda magnetik resonans görüntüleme, serebrospinal s›v› analizi ve VEP incelemesi önerilmektedir. Yap›lan çal›flmalar pattern reversal VEP incelemesinin MS hastalar›nda geçirilmifl optik nöritin saptanmas›nda magnetik resonans görüntüleme, görme keskinli¤i ve görme alan› testine göre daha duyarl› olabildi¤ini göstermektedir. Daha önce optik nörit hikayesi olmayan MS hastalar›n›n %51’inde VEP latans uzamas› olabilece¤i bildirilmektedir.

‹nflamatuar Optik Nöropatiler Baz› inflamatuar hastal›klara santral sinir sistemi inflamasyonu bulgusu olarak optik nöropati efllik edebilir. Bu hastal›klar aras›nda sistemik lupus eritematozis, lyme hastal›¤›, sarkoidoz, sfilis, tüberküloz, k›zam›k, kabakulak, AIDS, sitomegalovirus enfeksiyonu, herpes zoster enfeksiyonu ve paraneoplastik sendrom say›labilir. Görme azalmas› ve papillit bulgular› ile gelen bu hastalar kolayca yanl›fl olarak idiopatik optik nörit tan›s› alabilirler. Anormal VEP bulgular› bu hastal›klar›n birço¤unda bildirilmektedir. Sarkoidozda nöral tutulum bulgular› olmadan da VEP anormallikleri saptanabilece¤i bildirilmektedir.

‹skemik Optik Nöropati Genellikle 50 yafl üzerindeki tek tarafl› görme kay›plar›nda iskemik optik nöropati düflünülmesi gerekir. ‹lerleyen yafllarda arteritik form düflünülmeli ve dev hücreliarterit ekarte edilmelidir. Çünkü arteritik iskemik optik nöropati olanlarda di¤er göz yüksek risk alt›ndad›r ve oftalmik acil hastal›klar kapsam›ndad›r ve yüksek doz kortikosteroid tedavisi ile görme korunabilmektedir. Arteritik olmayan tipinde ise optik sinirin önünde ve retrobulber k›sm›nda iskemi olabilir. Anterior iskemik optik nöropati daha s›kl›kla görülür ve posterior silier arterlerin hipoperfüzyonu sonucu oluflur. Görme azl›¤› ile beraber görme alan›nda sinir lifi tabakas› defekti, relativ afferent pupil defekti vard›r. Optik disk ödemlidir ve bu ödeme hemoraji efllik eder, ilerleyen haftalarda diskteki ödem yerini soluklu¤a b›rak›r. Posterior iskemik optik nöropatide ise di¤er bulgular olmas›na karfl›n optik disk normal görünümlüdür. Hastal›¤›n bafllamas›ndan haftalar sonra optik diskte solukluk oluflacakt›r. Posterior iskemik optik nöropatinin ay›r›c› tan›s› için manyetik resonans görüntüleme yard›mc› olacakt›r. VEP incelemesinde de¤ifliklik olabilece¤i bildirilmektedir. VEP’te


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

89

saptanabilecek de¤ifliklikler özellikle di¤er testler normal ç›kt›¤›nda önem kazanmaktad›r. Örne¤in bu hastalarda multifokal elektroretinografi incelemesi normal olacakt›r ve anormal VEP incelemesi görme azl›¤› sebebinin fotoreseptör de¤il nöral kaynakl› oldu¤unu destekleyecektir. Arteritik tip iskemik optik nöropatide VEP amplitütü ileri derecede azal›rken latans uzmas› görülmemesi tipiktir.

Kompresyona Ba¤l› Optik Nöropatiler Optik sinire bas› oldu¤unda görme azalmas› bafllamadan VEP’te latans uzmas› görülebilmektedir. Tan› da görme azalmas›, renk görme bozuklu¤u, afferent pupil defekti ile birlikte bas› bulgular›na ba¤l› tipik görme alan› defekti ve VEP latans uzamas› bulgular› yard›mc› olacakt›r. Ön görme yollar›nda kompresyona neden olan hastal›klar aras›nda menenjiom, tiroid oftalmopati ve hipofiz adenomu say›labilir. Bu kitlelerin ay›r›c› tan›s›nda manyetik resonans görüntüleme çok de¤erli bilgiler verir. Bir çal›flmada 88 kompresyon bulgusu olan Graves hastas›n›n sadece %23’ünde VEP’te P100 latans uzamas› bilidirilmektedir.

Travmatik Optik Nöropati Travmatik optik sinir hasar› direkt olarak bir cismin penetrasyonu ile veya indirekt olarak künt travma sonucu oluflabilir. Optik sinirin intrakanaliküler k›sm› optik kanalda kemik yap›larla sar›l›d›r ve travmada en çok etkilenen bölgedir. Travma sonras› komada olan hastalarda pupilla refleksleri zay›flam›fl olabilir ve göz muayenesi oldukça güçleflir. Bu gibi hastalarda flafl VEP incelemesi optik nöropati tan›s›nda yard›mc› olabilir. Yap›lan bir çal›flmada 111 künt kafa travmas›na ba¤l› indirekt optik sinir etkilenmesi olan hastalar›n 72’sinde uygulanan tedavilerle görme art›fl› saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada kötü prognoz göstergesi bulgular›n›n, bafllang›çta ›fl›k hissinin olmamas›, kortikosteroid tedaviye yan›ts›zl›k, flafl VEP cevab›n›n olmamas› ve optik kanal k›r›¤› oldu¤u bildirilmifltir. Baflka bir çal›flma ise fliddetli göz yaralanmalar›nda flafl VEP incelemesinin prognozu belirlemede flafl elektroretinografi ve ultrasonografiden daha faydal› oldu¤unu göstermektedir.

‹diopatik ‹ntrakranial Hipertansiyon Psödotümör serebri olarak da isimlendirilmektedir. ‹diopatik intrakranial hipertansiyonu olan hastalarda görme alan›nda genifllemifl kör nokta saptan›r. Bu hastalarda manyetik resonans görüntülemede beyinle ilgili lezyonlar ekarte edildikten sonra yap›lan serebrospinal s›v› incelemesinde bas›nc›n yüksek ç›kmas› ile tan› konur. Sinir lifi tabakas› defekti fleklinde görme alan› de¤ifliklikleri saptanabilir. VEP incelemesinde latans uzamas› görülebilir. VEP sonuçlar›n›n görme alan› kötüleflmesinde prognostik bir de¤eri oldu¤unu gösteren bir çal›flma henüz yoktur.

Optik Disk Druseni Ultrasonografide veya fundus otoflöresan incelemede kabar›k disk içinde drusenin görülmesi ile tan› konulur. Hastalar›n ço¤unda pattern elektroretinografide ganglion hücre fonksiyon bozuklu¤unu gösteren N95 komponentinde azalma saptan›r. VEP ile ilgili farkl› sonuçlar bildirilmektedir.


90

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Herediter Optik Nöropatiler Herediter optik nöropatiler aras›nda yer alan dominant optik atrofi genellikle hayat›n ilk 10 y›l› içinde ortaya ç›kan yavafl ilerleyici bilateral görme azalmas› ve optik atrofi ile kendini gösteren bir tablodur. Tan›s› genetik inceleme ile konulur. VEP incelemesinde hastalar›n ço¤unda latans uzamas› saptan›r. Di¤er aile bireylerinde VEP de¤ifliklikleri bildirilmemektedir. Di¤er bir herediter optik nöropati olan Leber’in herediter optik nöropatisinde görme azalmas› h›zl› ilerler. Hastal›k maternal mitokondri DNA’s› ile geçifl gösterir (pozisyon 11778, 3460 ve 14484). Hastal›k semptomatik olarak % 80-90 erkeklerde ortaya ç›kar. Genellikle hayat›n ikinci veya üçüncü on y›l›nda olan genç erkelerde optik nöropati bulgular›nda bu hastal›k akla gelmelidir. Mutant gen tafl›yan kad›nlar genellikle asemptomatiktir. Hastal›k akut veya subakut tek tarafl› görme azalmas› ile bafllar. Haftalar veya aylar içinde di¤er göz de etkilenir. ‹lginç olarak semptomlar›n bafllang›c›nda 10 y›la kadar olan sürede görme düzelmesi yaflanabilir. Akut dönemde fundus muayenesinde tipik olarak papilla etraf›nda telenjektazik mikroanjiopati, sinir lifi tabakas›nda ödem görülebilir. Flöresein anjiografi incelemesinde disk ve etraf›nda s›z›nt› saptanmaz. Ancak % 40 kadar hastada fundusta görünür anormal bir bulgu olmayabilece¤i unutulmamal›d›r. Tan› mitokondrial DNA analizi ile konulur. Leber’in optik nöropatisinde tam alan flafl ERG normaldir. Flafl ve pattern VEP incelemesinde azalm›fl amplitüt ve uzam›fl latans saptanabilir. Tafl›y›c›larda VEP sonuçlar›n›n anormal olabilece¤i bildirilmektedir. Mitokondrial DNA mutasyonu (pozisyon 83449) ile geçifl gösteren ve optik nöropati yan›nda ilerleyici miyopati, oftalmopleji ve retinitis pigmentosa ile birliktelik gösteren hastalar olabilmektedir. Bu hastalarda optik atrofiye karfl›n VEP amplitütünde süpernormal cevap ve uzam›fl latans olabilece¤i bildirilmektedir.

Spinoserebellar Dejenerasyon Friedreich ataksisi otozomal resesif geçifl gösteren demiyelinizan aksonal dejenerasyonla giden kal›tsal bir hastal›kt›r. Spinoserebellar yollar, dorsal kolon, piramidal yollar, serebellum ve medulla tutulabilir. Klinik olarak progresif serebellar fonksiyon bozuklu¤u, derin tendon reflekslerinde azalma, disartri ve nistagmus görülür. Yap›lan çal›flmalarda bu hastalar›n ço¤unda anormal VEP latans ve amplitüt de¤ifliklikleri bildirilmektedir. Bir di¤er serebellar dejenerasyon olan otozomal dominant serebellar atrofide anormal VEP bulgular› saptanabilece¤i bildirilmektedir.

Alzheimer Hastal›¤› En s›k görülen demans olan Alzheimer hastal›¤› sporadik olarak görülebildi¤i gibi otozomal dominant geçifl gösteren olgular da saptanabilmektedir. Alzheimer hastal›¤›nda görme azalmas›, görme alan› ve renk görme defekti, kontrast duyarl›l›k azalmas› ve göz hareket bozuklukar› olabilmektedir. Alzheimer hastal›¤›nda VEP de¤ifliklikleri ile ilgili farkl› sonuçlar bildirilmektedir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

91

Kortikal Körlük Lateral genikulat ganglion ile oksipital korteks aras›ndaki görme yollar›nda olan bilateral fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› görme kayb› kortikal körlük olarak tan›mlan›r. Ancak lezyonun büyüklü¤ü ve yeri farkl› olabilece¤inden görme düzeyi hastadan hastaya çok de¤iflik olabilmektedir. Tan›da manyetik resonans inceleme esast›r. Görme alan›nda homonim tipte defekt saptanabilir. Baz› olgularda paraneoplastik retinopati, geçirilmifl retina damar t›kan›kl›¤›, akromatopsi ve Leber’in konjenital amarozisi gibi hastal›klar›n ay›r›c› tan›s›n›n yap›lmas› için tam alan elektroretinografi gerekebilir. VEP testinde anormal bulgular saptanabilir ancak korteksteki Brodmann 17. alan d›fl›ndaki görme yollar›n tutulumu ile giden kortikal körlük olgular›nda normal VEP bulgular›n›n saptanabilece¤i unutulmamal›d›r. Çocuklarda bu tan› düflünüldü¤ünde anormal VEP cevab›n›n gecikmifl matürasyona da ba¤l› olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Bu gibi durumlarda takip testleri ile hasta izlenmelidir.

Retina Hastal›klar› Maküla lezyonlar›na ba¤l› olarak özellikle desen uyaranlarla yap›lan VEP sonuçlar›n›n etkilenebilece¤i unutulmamal›d›r. Bir çal›flmada lameller maküla deli¤inde VEP latans› etikenmezken maküla deli¤i olanlarda P100 latans›n›n uzayabilece¤i gösterilmektedir. Maküladaki belli belirsiz lezyonlarda bile VEP latans uzamas› görülebilir. Santral seröz retinopatide makülada seröz dekolman mevcuttur. VEP latans› bu hastalarda uzam›fl olarak saptanmaktad›r. Seröz dekolman gerileyince VEP latans›nda da düzelme belirlenir. Ancak VEP de¤iflikli¤inin baz› hastalarda seröz dekolman gerilese bile devam edebilece¤ini bildiren yay›nlar da bulunmaktad›r. Epiretinal membran› olgular›nda da VEP latans ve amplitüt de¤ifliklikleri bildirilmektedir. En s›k görülen herediter retina distrofisi olan retinitis pigmentosada fotoreseptör tabakas› ile retina pigment epiteli etkilenmektedir. VEP’te P100 tepe noktas›nda çiftlenme olabilece¤i, latans ve amplitüt de¤ifliklikleri görülebilece¤i bidirilmektedir. Diabetik retinopatisi olan hastalarda VEP latans ve amplitüt de¤ifliklikleri saptanabilmektedir.

Glokom Primer aç›k aç›l› glokom hastalar›nda VEP de¤ifliklikleri olabilece¤i bildirilmektedir. Son dönemde mfVEP’te görme alan› defekti ile uyumlu de¤ifliklikler gösterilmektedir.

Nutrisyonel Ambliopi B vitamin eksikli¤ine ba¤l› geliflen nutrisyonel ambliopide genellikle h›zl› geliflen bilateral görme azalmas› ve sentroçekal görme alan› defekti saptan›r. Görme keskinli¤i 1/10’a kadar azal›r. Dorsal ve lateral spinal yollar›n tutulumuna ba¤l› duyusal semptomlara, makrositik anemi efllik edebilir. Nutisyonel ambliopi özellikle yafll› ve alkolik olan ve beslenmesi iyi olmayanlarda akla gelmelidir. B vitamin kompleksi ve uygun diet ile görme azl›¤› düzelebilmektedir. Yap›lan çal›flmalarda bu hastalada vitamin takviyesi ile düzelen VEP de¤ifliklikleri olabildi¤i bildirilmektedir.


92

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Kaynaklar 1. Odom JV, Bach M, Brigel M, et al. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials (2009 update). Doc Ophthalmol 2010;120:111-119. 2. Odom JV, Bach M, Barber C, et al. Visual evoked potentials standard. Doc Ophthalmol 2004;108:115-123. 3. Marmor MF, Fulton AB, Holder GE, et al. Standard for clinical electroretinography(2008 update). Doc Ophthalmol 2009;118:69-77. 4. Brigel M, Bach M, Barber C, et al. :Guidelines for calibration of stimulus and recording parameters used in clinical electrophysiology of vision. Doc Ophthalmol 2003;107:185-193. 5. American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 5:guidelines for standard electrode position nomenclature. J Clin Neurophysiol 2006;23:107-110. 6. Leaf AA, Green CR,Esack A, et al. Maturation of electroretinograms and visual evoked potentials in preterm infants. Dev Med Child Neurol 1995;37:814-826. 7. McCulloch, Skarf B. Development changes in the human visual system : monoocular and binocular pattern VEP latency. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32:2372-2381. 8. Moscowitz A, Sokol S. Development changes in the human visual system as reflected by the latency of the pattern reversal VEP. Electroencephalog Clin Neurophysiol 1983;56:1-15. 9. Scher MS, Richardson GA, Robles N, et al. Effect of prenatal substance exposure: altered maturation of visual evoked potantieals. Pediatr Neurol 1998;18:236-243. 10. Tresidder J, Fielder AR, Nicholson J, et al. Delayed visual maturation: ophthalmoic and neurodevelopmental aspect. Dev Med Child Neurol 1990;32:872-881. 11. Lampert SR, Kriss A, Taylor D. Delayed visual maturation. A longitudinal clinical and elecrophysiological assessment. Ophthalmology 1989;96:524-528. 12. Tyler CW, Apkarian P, Levi DM, et al. Rapid assessement of visual function: and electronic sweep technique for the pattern visual evoked potantial. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979;18:703-713. 13. ‹mamo¤lu H‹, Erdöl H, Çetinkaya K, ve ark. Ambliopide VEP ve bilgisayarl› perimetrenin birlikte de¤erlendirilmesi. MN Oftalmol. 1996;3:64-66. 14. Blumhardt LD, Barrett G, Halliday AM, et al. The asymmetrical visual evoked potantial to pattern reversal in one half field and its significance for the analysis of visual field defects. Br J Ophthalmol 1977;61:454-461. 15. Flanagan JG, Harding GF. Multichannel visual evoked potentials in early compressive lesions of the chiasm. Doc Ophthalmol 1988;69:271-281. 16. Apkarian P, Shallo-Hoffmann J. VEP projections in congenital nystagmus, VEP asymmetry in albinism:a comparison study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32:2653-2661. 17. Hood DC, Zhang X, Greenstein VC, et al. An interocular comparison of the multifocal VEP; a possible technique for detecting local demage to the optic nerve. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1580-1587.


93

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

18. Klinstorner AI, Graham SL, Grigg JR, et al. Multifocal topographic visual evoked potential: improving objective detecting of local visula field defects. Ivest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:937-950. 19. Köse S, E¤rilmez S, Pehlivan M, ve ark. Çocuklarda görme keskinli¤inin h›zl› görsel uyar›l› potansiyeller (Sweep VEP) ile de¤erlendirilmesi. T Oft Gaz. 2002;32:137-141. 20. Cebeci Z, Yeniad B, Gezer A. Görme keskinli¤inin sweep VEP yöntemi ile de¤erlendirilmesi. T Oft Gaz 2008;38:342-345. 21. Porciatti V, BurrDC, Morrone MC, et al. The effect of aging on the pattern electroretinogram and visual evoked potentials in human. Vision Res 1992;32:1199-1209. 22. Galloway NR, Barber C. The pattern evoked response in disorders of the optic nerve. Doc Ophthalmol 1986;63:31-36. 23. Öztürk F, ‹lker SS, Güler M, ve ark. Optik nöropatilerin de¤erlendirilmesinde patern VER, renk görme ve görme alan› testlerinin karfl›laflt›r›lmas›. Ret-Vit 1998;6:114-120. 24. Trauzettel -Klosinski S, Diener HC, Dietz K, et al. The effect of oral prednisolone on visula evoked potential latencies in acute optic neuritismonitored in a prospective, randomized, controlled study. Doc Ophthalmol 1996;91:165-179. 25. Gronseth GS, Ashmen EJ. Pratice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review). Report Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;54:1720-1725. 26. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnostis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-127. 27. Ormerod IE, Miller DH, McDonald WI, et al. The role of NMR imaging in the assessement of multiple sclerosis and isolated neurological esions. Brain 1987;1579-1616. 28. Miller DH, Newton MR, Van der Poel JC, et al.Magnetic resonance imaging of the optic nerve in optic neuritis. Neurology 1988;38:175-179. 29. Miller NR: Walsh and Hoyt’s Clinical NeuroOphthalmology. Baltimore:Williams and Wilkins;1995:4;4394-4538.

4th

ed.

30. Streletz LJ, Chambers RA, Bae SH, et al. Visual evoked potentials in sarcoidosis. Neurology 1981;31:1545-1549. 31. Hood DC, Zhang X. Multifocal ERG and VEP responses and visual fields: comparing disease-related changes. Doc Ophthalmol 2000;100:115-137. 32. Thompson PD, Mastaglia FL, Carroll WM. Anterior ischaemic optic neuropathy: a correlative clinical and visual evoked potential study of 18 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:128-135. 33. Rizzo JF III, Lessell S. Optic neuritis and ischemic optic neuropathy: overlaping clinical profiles Arch Ophthalmol 1991;109:1668-1672. 34. Salvi M, Spaggiari E, Neri F, et al. The study of visual evoked potentials in patients with thyroid-associated ophthalmopathy identifies asymptomatic optic nerve involvement. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1027-1030. 35. Alimgil ML, Benian Ö, Esgin H. Tiroid orbitopatide oküler nab›z genli¤i, görme alan› ve VEP. MN Oftalmol. 2001;8:414-416.


94

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

36. Tandon DA, Thakar A, Mahapatra AK, et al. Transethmoidal optic nerve decompression. Clin Otolaryngol 1994;19:98-104. 37. Fuller DG, Hutton WL. Prediction of postoperative vision in eyes with severe trauma. Retina 1990;10:20-34. 38. Sorensen PS, Trojaborg W, Gjerris F, et al. Visual evoked potentials in pseudotumor cerebri. Arch Neurol 1985;42:150-153. 39. Falsini B, Tamburrelli C, Porciatti V, et al. Pattern electroretinograms and visual evoked potentials in idiopathic intracranial hypertention. Ophthalmologica 1992;205:194-203. 40. Scholl GB, Song HS, Winkler DE, et al. The pattern visual evoked potential and pattern electroretinogram in drusen associated optic neuropathy. Arch Ophthalmol 1992;110:75-81. 41. Mustonon E, Sulg I, Kallanranta T. Electroretinogram and visual evoked response studies in patients with optic disc drusen. Acta Ophthalmol 1980;58:539-549. 42. Holder GE, Votruba M, Carter AC, et al. Electrophysiological findings in dominant optic atrophy linking to the OPA1 locus on chromosome 3q 28-qter. Doc Ophthalmol 1998-1999;95:217-228. 43. Kline LB, Glaser JS. Dominant optic atrophy: the clinical profile. Arch Ophthalmol 1979;97:1680-1686. 44. Livingstone IR, Mastaglia FL, Howe JW, et al. Leber’s optic neuropathy:clinical and visual evoked response studies in asymptomatic and symptomatic members of a 4 generation family. Br J Ophthalmol 45. Kerrison JB, Maumenee IH. Neuroophthalmic genetics. Curr Opin Ophthalmol 1997;8:35-40. 46. Ohtsuka Y, Amano R, Oka E, et al. Myoclonus epilepsy with ragged red fibers: a clinical and electrophysiologic follow-up study on two sibling cases. J Child Neurol 1993;8:366-372. 47. Carrol WS, Kriss A, Baraitser M, et al. The incidence and nature of visual pathway involvement in Friedreich’s ataxia: clinical and visual evoked potential study of 22 patients. Brain 1980;103:413-434. 48. Parretti A, Santoro L, Lanzillo B, et al. Autosomal dominant cerebellar ataxia type 1: multimodal electrophysiological study and comparison between SCA1 and SCA2 patients J Neurol Sci 1996;142:45-53. 49. Sadun AA, Borchert M, DeVita E, et al. Assessment of visual impairment in patients with Alzheimer’s disease. Am J Ophthalmol 1987;104:113-120. 50. Wright CE, Harding GF, Orwin A. The flafl and pattern VEP as a diagnostic indicator dementia. Doc Ophthalmol 1986;62:89-96. 51. Kumpersmith MJ, Nelson JI. Preserved visual evoked potential in infancy cortical blindness relationship to blindsight. NeuroOphthalmol 1986;6:685-694. 52. Bodis Wollner I, Atkin A, Raab E, Wolkstein M. Visual associated cortex and vision in man: pattern evoked occipital potentials in a blind boy. Science 1977;198:629-631.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

95

53. Johnson LN, Yee RD, Hepler RS, et al. Alteration of the visual evoked potential by macular holes: comparison with optic neuritis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1987;225:123-128. 54. Folk JC, Thompson HS, Han DP, et al. Visual function abnormalities in central serous retinopathy. Arch Ophthalmol 1984;102:1299-1302. 55. Sherman J, Bass SJ, Noble KG, et al. Visual evoked potential (VEP) delays in central serous chorioretinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986;27:214-221. 56. Bemelmans NA, Tilanus MA, Cuypers MH, et al. Pattern reversal visual evoked potentials in patients with epiretinal membrane. Am J Ophthalmol 1997;123:97-102. 57. Janaky M, Palffy A, Horvath G, et al. Pattern reversal electroretinograms and visual evoked potentials in retinitis pigmentosa. Doc Ophthalmol 2008;117:27-36. 58. Tosun B, Apayd›n C, Durano¤lu Y, ve ark. Erken diabette retinal kan ak›m› ve görsel uyar›lm›fl potansiyeller (VEP). T Oft Gaz 2001;31:470-477. 59. Parisi V, Manni G, Centofanti M, et al. Correlation between optical coherence tomography, pattern electroretinogram and visual evoked potentials in open angle glaucoma patients. Ophthalmology 2001;108:905-912. 60. Hood DC, Zhang X. Multifocal ERG and VEP responses and visual fields: comparing disease-related changes. Doc Ophthalmol 2000;100:115-137. 61. Troncoso J, Mancall EL, Schatz NY. Visual evoked responses in pernicious anemia. Arch Neurol 1979;36:168-169.


96

4. BÖLÜM

TIBB‹ ‹ZAHI OLMAYAN GÖRME KAYIPLARINDA ELEKTROD‹AGNOST‹K TESTLER‹N DE⁄ER‹ Dr. Süleyman Sami İlker, Dr. Fatih Çakır Gündoğan

Fonksiyonel görme kayb›n›n ilk tan›m› savaflta düflman› gördü¤ü anda kör olan bir askeri tan›mlayan Homereous zaman›na kadar uzanmaktad›r (1). Fonksiyonel görme kayb› terimi, altta yatan herhangi bir organik neden saptanmad›¤› halde düflük görme keskinli¤i ya da görme alan› kayb› ifade edildi¤i zaman kullan›l›r. Bu durumu tan›mlamak için histerik ambliyopi, fonksiyonel ambliyopi, histerik görme kayb›, oküler simülasyon, histerik körlük, psikojenik görme kayb›, histerik amarozis ve oküler konversiyon reaksiyonu gibi terimler kullan›lm›flt›r (2). Özel bir fizyolojik nedene at›f yap›lmad›¤› için fonksiyonel görme kayb› terimi daha uygundur. Asl›nda fonksiyonel görme kayb›n›n bir k›sm›n› oluflturdu¤u birçok psikolojik hastal›klar mevcuttur. Bununla birlikte fonksiyonel görme kayb› olan baz› olgularda psikiyatrik bir rahats›zl›k bulunmayabilir. Yani fonksiyonel görme kayb› bireyin semptomlar› bilerek ve isteyerek uydurdu¤u bir simülasyon durumundan ya da d›fl stres faktörlerine karfl› bilinçsiz bir cevap olan konversiyon bozuklu¤undan kaynaklan›yor da olabilir (1).

Simülasyon Simülasyon daha dar anlamda bir kiflinin kazanç sa¤lamak amac›yla, hasta olmad›¤› halde bilinçli olarak kendisini hasta gibi göstermesi ya da mevcut hastal›k belirtilerini abartmas›d›r. Simülasyonun ilk tan›mlamas› Babil yaz›tlar›nda görülmektedir. ‹nsanlar›n yalanla, fiziksel hastal›k uydurarak, sakatl›klar yaratarak baz› kazançlar elde etmeye, baz› görev ve sorumluluklardan kaçmaya çal›flt›klar› antik ça¤lardan beri bilinmektedir. Homeros, ‹lyada ve Odysseia destanlar›nda eski Yunan kahramanlar›n›n savafl s›ras›ndaki simülasyonlar›ndan, hatta kad›n k›yafetine girmelerinden söz etmektedir. 2'nci yüzy›lda Galen "Uydurulmufl Hastal›klar ve Tan›s›" adl› yap›t›nda Romal›lar›n kendilerini askerli¤e elveriflsiz hale getirmek için parmaklar›n› kestiklerini yazm›flt›r. Simülasyonun tarih boyunca bütün tan›mlamalar›nda, yalan olmas›na ve baz› kazançlar elde etmeyi amaçlamas›na dikkat çekilmifltir (3). Simülasyonun bafll›ca özelli¤i, askere gitmek ya da askeri bir görevi üstlenmekten kaçma, iflten kaçma, maddi (parasal) tazminat alma, cezai takibattan yakay›


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

97

kurtarma ya da ilaç elde etme gibi d›fl uyaranlar nedeniyle yap›lan, amaçl› (kas›tl›) olarak, do¤ru olmayan ya da abart›l› fizik ya da psikolojik semptomlar ç›kartmad›r. Belirli birtak›m koflullarda simülasyon uyumsal bir davran›fl› gösteriyor olabilir (örne¤in, savafl zaman› düflmana esir düflmüfl iken hastal›k taklidi yap›yor olma). Ne zaman flüphelenilmelidir? Afla¤›dakilerin herhangi bir bileflkesi saptand›¤›nda bir simülasyon olgusu olabilece¤i özellikle akla gelmelidir: 1. Kifli ile karfl› karfl›ya gelinmesinin adli t›bb› ilgilendiren bir yan›n›n olmas› (örne¤in, kiflinin muayene için kendi avukat› taraf›ndan yollanm›fl olmas›) 2. Kiflinin ileri sürdü¤ü stresi ya da maluliyeti ile nesnel bulgular aras›nda belirgin bir tutars›zl›k olmas› 3. Tan›sal de¤erlendirme s›ras›nda iflbirli¤i yapmama ve uygulanan tedaviye uyum göstermeme hali 4. Antisosyal Kiflilik Bozuklu¤u. Gerek tarihi, gerekse güncel de¤iflik tan›m ve s›n›flamalar simülasyonda bilinçli bir aldatman›n üzerinde odaklanm›flt›r. Adli davalar›n ve de¤iflik amaçl› kazançlar›n gündeme gelmesiyle birlikte konu önem kazanm›flt›r (3). Simülasyon klinik uygulamada iki flekilde karfl›m›za ç›kabilir: 1. pozitif simülasyon. 2. negatif simülasyon (4). 1. Pozitif simülasyon: Kiflinin herhangi bir oftalmolojik patolojisi olmad›¤› halde bir hastal›¤›n belirtilerini taklit etmesi ya da mevcut bulgular› abartmas›d›r. Pozitif simülasyon klinikte birkaç flekilde karfl›m›za ç›kabilir. Bunlar› bafll›ca flu bafll›klar alt›nda inceleyebiliriz. i. Tam temaruz: Hiçbir hastal›k ve sakatl›¤› olmad›¤› halde varm›fl gibi davranmakt›r (4). Bu bir tan› olmaktan çok bir suçlamay› ifade etmektedir (4). Bu durum sadece imzal› bir itiraf belgesi al›n›nca ya da olgunun gördü¤ü baz› testler kullan›larak ispatland›¤› zaman kullan›l›r. Ancak di¤er tan›lar› ekarte etmek yoluyla bu tan›ya ulaflmak kabul edilemez (5). Bu konu ile ilgili yap›lan iki ayr› çal›flmada, ABD’de askere al›nanlar aras›nda bu tip simülasyon % 3 (6) ve % 4.9 (5) oran›nda bulunmufltur. ii. K›smi temaruz: Var olan bir hastal›k ya da sakatl›k belirtilerini abartmakt›r (3). iii. Yalanc› itham: Mevcut semptomlar› bu semptomlarla iliflkisiz bir nedene ba¤lama çabas›d›r (3). iv. T›bbi bulgular› de¤ifltirme: Bir hastal›k varm›fl gibi gösterebilmek için t›bbi kay›tlar›, laboratuar sonuçlar›n› de¤ifltirme ya da fizik muayeneyi yan›ltmak için kendine zarar verici davran›fllarda bulunmak (3). v. F›rsatç› temaruz: Do¤al olarak meydana gelmifl bir olay› ya da t›bbi durumu kazanç için kullanmak (3). vi. Semptom kapma: Daha önceki bir hastal›k veya yaralanmadan ya da baflka birinin devam eden hastal›¤›ndan bilinçli olarak semptomlar kapma (3). vii. Histeri, konversiyon bozuklu¤u: Nevrotik orijinlidir. Baz› yazarlar görme kayb›n›n aç›klanmas› için psikolojik bir problemin somatik hale konversiyonunu kabul etmemektedirler, baz›lar› ise bu durumu kabul etmektedirler (7,8). viii. Duygusal (kolayl›kla etkilenebilen) abartan: Bu durumda olgu sempomlar›n› abartarak anlatt›¤› zaman doktorun tan› koymas›n›n kolaylaflaca¤›n› düflünmektedir. Bu durumlarda olgular hastal›klar›n›n oldu¤unu üzerine basa basa anlatmaktad›rlar. Böyle bir olgu genellikle önemsiz bir oküler travmadan sonra derhal doktora baflvurmufltur (8).


98

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ix. Etkilenebilir masum hasta: Bu durumda olgu kendisini genellikle önemsiz bir oküler travmadan sonra bir gözünün kör oldu¤u ya da tünel görüflü oldu¤u konusunda ikna etmifltir. Ancak olgular ilginç olarak hallerinden memnun gözükmektedirler ya da bu flikayetlerine ilgisiz görünmektedirler. Bu duruma kendilerini ikna ederek düflmüfllerdir ve hekim taraf›ndan hasta olduklar›na da sa¤l›kl› olduklar›na da kolayl›kla inand›r›labilirler. Bu olgular s›kl›kla üfürükçülere baflvururlar (8). 2. Negatif simülasyon: Bireyin mevcut bir hastal›¤›n› ya da hastal›k belirtisini bir ifle girme, bir belge alabilme gibi nedenlerden dolay› saklamas›d›r (4).

Oküler Simülasyonda Elektrofizyolojik Testler Oküler simülasyon olgular›nda özellikle desen görsel uyarana kortikal yan›t (PVEP) ve desen elektroretinogram (PERG) testlerinin önemli yeri vard›r. PVEP testi bir desen uyaran (genellikle satranç tahtas› fleklinde) sonucunda vizüel kortekste ortaya ç›kan elektriksel yan›t› ifade etmekte olup hastan›n nihai görme ifllevini yans›tmaktad›r. Bu nedenle bir vizüel korteks ifllevi olan görme keskinli¤inin de¤erlendirilmesinde özellikle kullan›l›r. PVEP yan›t›nda N75 ve N135 negatif pikleri ile P100 pozitif piki mevcuttur. Kiflileraras› ve gözleraras› de¤iflebilirli¤i daha düflük oldu¤undan dolay› klinikte P100 pikinin amplitüt ve latans de¤erleri kullan›l›r. Benzer flekilde flafl görsel uyarana kortikal yan›t (FVEP) testinde flafl bir uyaran verilerek vizüel kortekste ortaya ç›kan elektriksel yan›t kaydedilmektedir. Bu testte PVEP testi gibi nihai görme ifllemini yans›tmakla birlikte daha kaba bir de¤erlendirme sa¤lamaktad›r ve hastan›n ‘ne kadar gördü¤ünü’ belirlemekten ziyade ‘görüp görmedi¤ini’ anlama amac›yla kullan›lmaktad›r. Her iki testte de yan›tlar protuberentia oksipitalis eksternan›n 2 cm üzerine yerlefltirilen bir elektrod yard›m›yla kaydedilir. Desen elektroretinogram testinde ise PVEP testinde kullan›lan ayn› desen uyar› sonucunda kornea ya da alt konjunktival keseye yerlefltirilen bir elektrod yard›m›yla retinadan gelen yan›t kaydedilmektedir. Bu yan›tta P50 piki ile maküla ifllevini, N95 piki ile gangliyon hücre ifllevini de¤erlendirmek mümkündür. Fonksiyonel görme kay›plar›nda oküler elektrodiagnostik testlerin kullan›m› yayg›n kabul gören bir yöntem ise de son zamanlara kadar bu konuda literatürde sadece birkaç rapor mevcut idi. ‹lk raporlardan bir tanesi Potts ve Nagaya’ya ait idi (9). Araflt›rmac›lar histerik ambliyopisi olan hastalarda 0.06 derece çap›nda foveal k›rm›z› flafl uyarana normal VEP yan›t›na karfl›n strabismik ambliyopisi olan olgularda anormal yan›t al›nd›¤›n› ifade etmifllerdir. Daha sonra Arden ve ark.lar› (10) fonksiyonel görme kay›plar›nda elektrofizyolojik kriterlerin birbirleri ile uyumsuz kullan›m› konusunda uyar› yapm›fllard›r. Bu araflt›rmac›lar kesin tan› konulan histerik ambliyopili bir hastada skotopik FVEP yan›t›n›n normal oldu¤u bir olguyu sunmufllard›r. Ayr›ca travma sonras› fonksiyonel görme kayb› olan bir olguda FVEP’in tan›da önemli derecede faydal› oldu¤u ortaya konulmufltur. Total görme kay›pl› fonksiyonel görme kayb› olan hastalarda luminans uyar›n›n kullan›m› hem daha kolayd›r hem de de¤erli bilgiler vermektedir. Yani hiç görmedi¤ini ifade eden bir hastada normal bir FVEP yan›t› oksipital kortekse iletinin iyi gitti¤ini ve hastan›n fonksiyonel görme kayb› oldu¤undan flüphelenilmesini sa¤lar. Ancak ço¤u kez hastalar k›smi görme kayb› flikayeti ile


99

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

baflvururlar. Bu durumda görme keskinli¤inin ince tayini önem kazanmaktad›r. Bu durumlarda kontrast uyar› kullan›m› daha makuldür. Fonksiyonel görme kayb›ndan flüphelenilen hastalarda PVEP kullan›m› literatürde ilk kez Halliday’a aittir (11). Bu araflt›rmac› asimetrik görme kayb› flikayeti ile baflvuran bir hastada her iki gözden simetrik ve normal PVEP yan›t› alm›flt›r. Fonksiyonel görme kay›plar›nda özellikle tek tarafl› görme kayb› olan hastalarda PVEP kullan›m› çok de¤erli bilgiler vermektedir. Bu durumda iyi gören göz kontrol ifllevi görmektedir. Ancak flu nokta mutlaka not edilmelidir ki normal bir PVEP fonksiyonel görme kayb›n› düflündürse de organik hastal›klar›n kesinlikle olmad›¤› anlam›na gelmez. Fonksiyonel görme kayb› olan olgularda VEP ve görme keskinli¤i aras›nda bir iliflki kurulmas› ve böylece hastan›n gerçek görme keskinli¤inin tayininde VEP parametrelerinin kullan›lmas› her zaman ilgi çeken bir konu olmufltur. Ancak maalesef bu konuda yap›lan çal›flmalar PVEP’in görme keskinli¤inin zay›f bir prediktörü oldu¤unu göstermifltir (12). Ancak Halliday ve McDonald iyi bir PVEP yan›t›n›n 0.1 ve daha düflük görme keskinli¤i ile uyumlu olmad›¤›n› ifade etmifllerdir (13). Tüm problemlere ra¤men PVEP ile görme keskinli¤i aras›nda iliflki arama çal›flmalar› devam etmifltir. Wildberger ço¤unlu¤u k›z ö¤rencilerden oluflan 17 tam simulator ile hastal›¤› ya da travma hikayesi ile birlikte fonksiyonel görme kayb› olan (abartan) 10 hasta üzerinde çal›flm›flt›r (14). Hastalardan elde edilen 4 farkl› desene ait PVEP yan›tlar›, görme keskinli¤i ortoptik filtreler ile ayn› seviyeye düflürülen kontrol grubundan elde edilen ayn› desenlere ait yan›tlarla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Sonuç olarak PVEP sonuçlar› ciddi seviyede görme keskinli¤i kayb› iddia eden ikinci grup hastalarda fonksiyonel görme kayb›n› kolayca ortaya koymufl ve fakat daha az görme kayb› iddia eden birinci grupta ise daha az duyarl› sonuçlar ortaya ç›km›flt›r. Xu ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada (15) hastalar›n % 88’inde PVEP ile tahmin edilen görme keskinli¤i ve hastalar›n tashih edilmifl en iyi görme keskinli¤i aras›nda üç s›radan daha az fark bulunmufltur. Ülkemizde fonksiyonel görme kayb› olan hastalara yaklafl›mda Gündo¤an ve arkadafllar›n›n ortaya koyduklar› metodoloji (16) baflar› ile uygulanmaktad›r. Bu yöntemde öncelikle çal›fl›lacak popülasyona iliflkin normal PVEP de¤erleri 5 farkl› desen büyüklü¤ünde ortaya konulmaktad›r. Bu anlamda yazar›n klini¤inde elde edilen normal PVEP amplitüt ve latans de¤erleri (17) Tablo 1’de görülmektedir. Tablo 1. Normal popülasyonda P100 amplitüt ve latans›n›n %5-95 güven aral›klar› Parametre P100 amplitüt (μV) P100 latans (ms)

Desen büyüklü¤ü 2’ 1’ 5.2-36.2 5.4-32.4 92-112 92-113

30° 4.4-34.9 92-123

15° 3.9-32.3 94-129

7° 2.3-31.5 98-136

μV: mikrovolt, ms: milliseconds

Kullan›lan desen büyüklükleri 1 metreden bak›ld›¤›nda fovea ile 2 derece, 1 derece, 30 dakika, 15 dakika ve 7 dakikal›k aç› oluflturan satranç tahtas› fleklindeki desenlerdir (fiekil 1). 2 derecelik desenin 0.1, 1 derecelik desenin 0.2, 30 dakikal›k desenin 0.4, 15 dakikal›k desenin 0.7 ve 7 dakikal›k desenin 1.0 görme keskinli¤ini yans›tt›¤› varsay›lm›flt›r.


100

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 1. PERG kayd›nda kullan›labilen farkl› büyüklüklere sahip kontrast desenler

Unilateral görme kayb› flikayeti ile baflvuran bir hastada referans olarak sa¤lam gözdeki P100 amplitüt ve latans de¤erleri kullan›lmaktad›r. E¤er herhangi bir desende patolojik gözden elde edilen amplitüt ve latans de¤erleri sa¤lam gözden elde edilen de¤erlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda normal interoküler varyabilite s›n›rlar› içerisinde de¤ifliklik gösteriyorsa az gören gözden elde edilen de¤erin normal oldu¤u de¤erlendirilir. Yazar›n klini¤inde normal popülasyonda her bir desene ait P100 amplitüt ve latans de¤erlerinin interoküler varyabiliteleri Tablo 2’de görülmektedir (16). Parametre

Tablo 2. Farkl› desenlerde P100 amplitüt ve latans›n›n interoküler varyabiliteleri Check sizes 2’ (%) 1’(%) 30° (%) Ort±SS %95 Ort±SS %95 Ort±SS %95 P100 lat. 3.2±4.3 14 4.5±4.2 16 4.6±5.1 18 P100 amp. 12.4±9.6 30 13.3±11.6 32 15.9±12.6 36 lat.: latans, amp: amplitüt, SS: standart sapma, %95 güven aral›¤› üst s›n›r›

15° (%) 7° (%) Ort±SS %95 Ort±SS %95 3.8±4.9 20 6.1±7.3 28 21.5±15.5 42 23.0±15.9 47


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

101

Peki, bilateral az görme flikayeti olan bir hastada hangi PVEP de¤erleri referans al›nacakt›r? Bu durumda sa¤lam göz olmad›¤› için o topluma ait normal PVEP de¤erleri esas al›n›r. Ancak normal topluma ait de¤erler esas al›nd›¤›nda normalden sapmalar da interoküler farkl›l›klara göre de¤erlendirilemez. Bu durumda kiflileraras› normal varyabilite oranlar› esas al›nmal›d›r. Tablo 1’de de görüldü¤ü gibi kiflileraras› P100 amplitüt varyabilite de¤erleri aras›nda % 700 kadar fark olabilmektedir (16). Yani bir bireyde normal P100 amplitüt de¤eri 5.2 mikrovolt iken bir baflka bireyde 36.2 mikrovolt olabilir (Tablo 1). Hastada herhangi bir desende 6 mikrovolt amplitüt de¤eri elde edilmiflse bu de¤er ne derecede patolojiktir? Normalde 35 mikrovolt idi de patoloji sonras› 6 mikrovolta m› düflmüfltür yoksa normal de¤eri 10 mikrovolt mu idi? Görüldü¤ü gibi bilateral patolojilerde o topluma ait normal de¤erler esas al›nd›¤›nda bireyleraras›nda çok büyük olan amplitüt ve latans farkl›l›klar› PVEP’in normalden ne kadar sapt›¤› konusunda klinisyene kolayl›k sa¤lamaz. Ancak klinik prati¤imizde bu durumlarda bizlere faydal› olan bir veri daha vard›r. O da dalga morfolojisidir. E¤er herhangi bir patolojiden dolay› amplitüt ve latans de¤erleri önemli derecede etkilenmiflse genellikle dalga morfolojisi de bozulur. Çok iyi bir dalga morfolojisi yan›nda çok fazla miktarda azalm›fl amplitüt genellikle elektrofizyoloji prati¤inde görülmeyen bir tablodur. Ayn› durum P100 latans› için de geçerlidir. Birkaç örnek (18) ile bu metodun kullan›m›n› aç›klayal›m. Olgu 1: Sol gözde görme kayb› flikayeti sonras›nda retrobulber nevrit tan›s› konan ve bu nedenle sistemik steroid tedavisi ald›ktan sonra görme keskinli¤inde art›fl saptanamayan ve klini¤imize sevk edilen bir olgunun ilk muayenesi sonucunda görme keskinli¤i sa¤ gözde 1.0, sol gözde 0.2 idi. Bu olgunun ayr›nt›l› oftalmolojik muayenesi sonucunda PVEP kayd› yap›lm›fl ve tüm desenlerde her iki gözde iyi bir dalga morfolojisi ile birlikte simetrik amplitüt ve latans de¤erleri elde edilmifltir. Rölatif afferent pupil defekti saptanmam›flt›. PVEP ile her iki gözde görme keskinli¤inin 1.0 olmas› gerekti¤i tahmin edilmifl ve olguya simülasyon muayene teknikleri uygulanm›flt›r. Hem polarizan cam testi, hem de sisleme teknikleri ile sol gözde görme keskinli¤inin 1.0 oldu¤u da gösterilmifltir. Bu olguya ait PVEP kay›tlar› fiekil 2’de ve retrobulber nevritte latans uzamas› ve amplitüt azalmas› beklenen ancak normal olan N95’in ait oldu¤u PERG kay›tlar› flekil 3’de gösterilmifltir.

fiekil 2. Retrobulber nevrit tan›s› konulmufl bir saf simülatör olguya ait PVEP test sonucu


102

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 3. Olgu 1’ye ait PERG testi

Olgu 2: Sol gözde görme keskinli¤i el hareketleri seviyesinde olan ancak herhangibir patoloji saptanamayan bir di¤er olgunun sa¤ gözü +6 ve -6 diyoptrilik astigmatik camlar kullan›larak Jackson iki oblik silindir testi ile sislenmifl ve sol gözünün tam gördü¤ü gösterilmifltir. Daha sonra olgun›n sol gözü kapat›larak silindirik camlar ile okumas› istenmifl ancak okuyamam›fl ve simülasyon yapt›¤›n›n anlafl›ld›¤›n› kendisi de anlam›flt›r. Bu olguya ait PVEP kay›tlar› fiekil 4’de ve PERG kay›tlar› fiekil 5‘de gösterilmifltir.

fiekil 4. Olgu 2’ye ait pVER test sonucu

fiekil 5. Olgu 2’ye ait pERG kayd›


103

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Olgu 3: Görme keskinlikleri 1.0/0.2 olan ve sa¤ gözde -1.50 (-0.50x175) ve sol gözde +3.00 (-0.75x20) fleklinde refraksiyon kusuru olan olgunun PVEP kayd› sonras›nda her iki gözden al›nan görme keskinlikleri ile uyumlu olabilece¤i yorumu yap›lm›flt›r. Dalga morfolojisinin sol gözde de oldukça iyi olmas›na ra¤men P100 dalga amplitüdünün her bir desende sa¤ göze göre oldukça düflük olmas› bizi olgunun görme keskinli¤i tayininde oldukça ihtiyatl› olmaya itmifltir. Bu nedenle olgunun sol gözünün görme keskinli¤inin en iyi 0.2-0.3 ile uyumlu olabilece¤i düflünülmüfltür. Ancak simülasyon muayenesi sonras›nda sol gözde 0.6 görme keskinli¤i elde edilmifltir. (Yanl›fl negatif). Bu olguya ait PVEP kayd› flekil 6’da görülmektedir.

fiekil 6. Olgu 3’e ait PVEP test sonucu

Olgu 4: Görme keskinlikleri 1 MPS/1.0 olan ve strabismik (sa¤ göz ezotropya) ambliyopi tan›s› konan 23 yafl›nda erkek olgunun PVEP kayd› flekil 7’de gösterilmifltir. Bu olgunun simülasyon muayenesi sonucunda simülatör olmad›¤› saptanm›fl ve PVEP ile tahmin edilen görme keskinli¤i ile simülasyon muayenesi sonucunda elde edilen görme keskinlikleri aras›nda uyum saptanm›flt›r (do¤ru negatif)

fiekil 7. Olgu 4’e ait PVEP test sonucu


104

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Yukar›da bahsetti¤imiz yöntemle PVEP testinin fonksiyonel görme kayb›n›n tan›s›nda sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif prediktif de¤erleri s›ras› ile %97.2, %62.5, %94.5 ve %76.9 olarak saptanm›flt›r (16). Patern-dönüflümlü VEP mi, patern-onset VEP mi? Fonksiyonel görme kayb› olan olgulara yaklafl›mda patern-onset uyar›m›n, patern-dönüflümlü uyar›ma göre daha avantajl› oldu¤unu öne süren çal›flmalar mevcuttur (19). Patern-onset uyar›mda tüm satranç tahtas› deseni bir anda ortaya ç›kar. Bu durumda hastan›n fiksasyon kayd›rmas›n›n önemi daha da azal›r. Desenin görünme süresi 40 ms’nin alt›na düfltü¤ünde hastan›n istemli defokus yapmas› yani fiksasyon noktas›na istemli olarak dalg›n bir flekilde bakmas› da zorlafl›r. Hastan›n istemli olarak PVEP sonuçlar›n› etkilemeye çal›flt›¤› durumlarda paternonset uyar›mda elde edilen yan›tlar patern-dönüflümlü uyar›da elde edilen yan›tlara göre daha iyidir.

Fonksiyonel Görme Kay›plar›nda PVEP ve PERG’nin Kullanm› Monoküler PVEP anormalli¤i olan ve fonksiyonel görme kayb›ndan flüphelenilen olgularda PVEP ve PERG’nin simultane kayd› hekime önemli bilgiler vermektedir. Bu durumda öncelikle hastan›n uyumlu oldu¤u farzedilerek rutin bir tarzda binoküler PERG kayd› yap›l›r. Binoküler kay›ttan maksat her iki gözün kayd›n›n da yap›lmas› de¤il, her iki gözün kayd›n›n ayn› anda yap›lmas›d›r. Yani hastan›n her iki gözü de aç›k iken ekrandaki fiksasyon noktas›na fiksasyon yap›l›r ve her iki gözün kayd› al›n›r. Binoküler kay›t hekime anormal PVEP’i olan gözde PERG’nin nas›l olmas› gerekti¤ini gösterir. Yani hastan›n normal gördü¤ü gözde elde edilen PERG yan›t› ayn› zamanda az gördü¤ünü iddia etti¤i gözünün ideal PERG sonucunu da gösterir. E¤er PVEP’i anormal olan gözden anormal bir PERG yan›t› elde edilirse bu durum organik bir lezyonun varl›¤›n› ve anormal PVEP yan›t›n›n gerçek bir lezyona ba¤l› oldu¤unu gösterirken, PERG yan›t›nda e¤er belirgin bir P50 anormalli¤i varsa bu durumda lezyonun retina gangliyon hücrelerinin daha distalinde oldu¤u tesbit edilmifl olur. Anormallik N95 yan›t›na ait ise bu durumda lezyonun retina gangliyon hücrelerinde ya da optik sinirde oldu¤u ortaya ç›kar. Hastan›n az gördü¤ü gözden al›nan PERG yan›t› e¤er iyi ise monoküler simultane PERG ve PVEP kayd› yap›l›r. Yani hastaya ayn› anda hem PERG hem de PVEP elektrodlar› tak›l›r ve bir göz kapal› iken di¤er gözün PERG ve PVEP kayd› yap›l›r. PVEP yine ayn› flekilde anormal olursa ve fakat PERG normal olursa o halde problemin gerçek oldu¤u ve optik sinirde veya daha ileri görme yollar›nda oldu¤u anlafl›l›r. Simultane monoküler uyar›mda e¤er PVEP anormal elde edilirse ve fakat PERG binoküler kay›tta oldu¤undan belirgin bir de¤ifliklik gösterirse o halde hastan›n fiksasyon noktas›na konsantre olmama ve istemli fokuslamama gibi elektrofizyolojik test sonuçlar›n› etkileme yollar›n› denedi¤i sonucu ortaya ç›kar. Oküler simülasyondan flüphelendi¤imiz olgularda pratikte hekime faydal› olaca¤›na inand›¤›m›z bir yaklafl›m metotunun zorunlu oldu¤unu düflünüyoruz. fiekil 8’de bu amaçla yazarlarca gelifltirilmifl olup desen elektroretinogram testinin ve klinik simülasyon muayene yöntemlerinin kritik önemini vurgulayan bir ak›fl flemas› görülmektedir.


105

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Elektrofizyolojik test esnas›nda hasta az gördü¤ünü ifade etti¤i gözü ile fikse edemedi¤ini söylerse, bahsedece¤imiz teknik faydal› olabilir. Önce binoküler fiksasyon sa¤lan›r ve hastaya gözlerini mümkün oldu¤unca hareket ettirmemesi söylenir. Sonra ‘iyi’ göz hemen kapat›l›r ve kay›t bafllat›l›r ve kay›t esnas›nda gözde kayma farkedildi¤i anda kay›t durdurulur. fiu nokta bilinmelidir ki görme keskinli¤i çok az olan hastalarda bile fiksasyon 5-10 saniye sa¤lanmal›d›r. Bu ifllem tatmin edici bir PERG kayd› al›nana kadar devam edilir. Tam-alan elektroretinogram ve fonksiyonel görme kayb› Tam-alan elektroretinogram (ERG)’›n da fonksiyonel görme kayb› olan hastalarda önemli kullan›m alan› vard›r. Bilindi¤i üzere ERG testi retinan›n bir flafl uyarana karfl› kitlesel yan›t›n› ifade eder. Yani retinadaki yaklafl›k olarak 60 milyon rod ve 3.2 milyon kon hücresinden köken alan bir yan›tt›r. Bu nedenle retinadaki maküla dejenerasyonu gibi lokal ifllev bozukluklar› konusunda klinisyene anlaml› bilgi vermez. Ancak retinan›n yayg›n hastal›klar› olan rod ve kon distrofileri ya da retinitis pigmentoza gibi durumlarda retina ifllevi hakk›nda de¤erli bilgiler sunmaktad›r. O halde retinada yayg›n ifllev bozuklu¤u oluflturan hastal›klar› simüle eden hastalarda ERG testinin eflsiz de¤eri vard›r. Bu durum askeri oftalmoloji prati¤inde çok önemlidir. K›fllas›nda yayg›n retina dejenerasyonu tan›s› ile askerlikten men karar› alan birçok asker arkadafl›n›n semptomunu taklit ederek hastaneye baflvurmaktad›r. Tüm oftalmolojik muayenesi normal olan bir bireyde son derece anormal retina ifllevi az rastlanan bir durum olmad›¤›ndan bu gibi durumlarda ERG testinin endikasyonu tart›flmas›zd›r. SEBEBİ BİLİNMEYEN GÖRME AZLIĞI

Görme keskinliği <0.1

Görme keskinliği ≥0.1

FVEP ile değerlendirme

FVEP ile değerlendirme Düşük P50 amplitüt, normal N95/P50 oranı Maküla hastalığı

Klinik simülasyon muayene teknikleri, radyolojik inceleme

Azalmış N95 amplitüt, düşük N95/P50 oranı Gangliyon hücre ve/veya optik sinir hastalığı Normal PERG kaydı PVEP kaydı

Normal PVEP: simülasyon?

Simülasyon muayene teknikleri

Anormal PVEP: görme yolları hastalığı Radyolojik inceleme (MR, BBT vs.)

fiekil 8. Simülasyondan flüphelenilen hastalarda PVEP ve PERG’nin kullan›m flemas›


106

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Son olarak flu noktay› vurgulamak gerekmektedir. Fonksiyonel görme kayb› tan›s› bir d›fllama tan›s› de¤ildir. Yani baflka nedenler ekarte edildikten sonra konulamaz. Hastan›n simülasyon yapt›¤› mutlaka ya klinik muayene yöntemleri ile ispatlanmal›d›r ya da hastan›n kendisi ikrarda bulunmal›d›r. Aksi durumlarda ciddi baz› hastal›klar›n tan›s› atlanabilir ve erken tan›n›n verece¤i avantajlardan yararlan›lamaz. D›fllama tan›s›n› bir yöntem olarak kullanmama ayr›ca hekimi medikolegal sorunlardan da koruyabilir.

Kaynaklar 1. Jacobson AM, Groot MD. Psychology of Visual loss. In: Albert DM, Jacobiec FA. Principles and Practice of Ophthalmology; Volume 5. s:3189,1994. 2. Kathol RG, Cox TA, Corbett JJ, Thompson HS, Clancy J. Functional visual loss:I.A true psychiatric disorder? Psychol Med 1983:13: 307. 3. Battal, S., Özmenler, N.: Temaruz (Simülasyon). Güleç, C., Köro¤lu, E.: Psikiyatri Temel kitab› Cilt 2. Bölüm 40. S. 599, 1998. 4. Nuzzi, R., Piat, L.C.: Outpatient tests for visual acuity evaluation in malingerers: A rewiew and personal experience. Ann. Ophthalmol-Glaucoma, 26: 175-182, 1994. 5. Miller, B.W.: A review of practical tests for ocular malingering and hysteria. Surv. Ophthalmol.,17: 241-247, 1973. 6. Agatson, H.: Ocular malingering. Arch. Ophthalmol., 31: 223-228,1944. 7. Kathol, R.G., Cox, T.A., Corbett, J.J., et al: Functional visual loss: Follow-up of 42 cases. Arch. Ophthalmol.,101: 729-732, 1983. 8. Stanley, Thompson H.: Functional visual loss. Am. J. Ophthalmol., 100: 209- 213,1985. 9. Potts AM, Nagaya T: Studies on the visual evoked response: III. Strabismus amblyopia and hysterical amblyopia. Doc Ophthalmol 1969; 26:394-402. 10. Adams WL, Arden GB, Behrman J: Responses of human visual cortex following excitation of peripheral rods: Some applications in the clinical diagnosis of functional and organic visual defects. Br J Ophthalmol 1969; 53:439-452. 11. Jetzel J, Parry N: Minimising the effects of spatial nonlinearities on VEP estimation of resolution limit. ARVO Abstracts 2001; 42:4584. 12. Chan H, Odom TV, Coldren L, et al: Acuity estimates by visually evoked potentials is affected by scaling. Doc Ophthalmol 1986; 62:107-117. 13. Halliday AM, McDonald WI: Visual evoked potentials. In Stalberg E, Young RR (eds): Neurology 1: Clinical Neurophysiology. London, Butterworths, 1981, pp 228-258. 14. Wildberger H: Contrast evoked notentials in the evaluation of suspected malingering. Doc Ophthalmol Proc Ser 1981;27:425-430. 15. Xu S, Meyer D, Yoser S, Mathews D, Elfervig JL. Pattern visual evoked potential in the diagnosis of functional visual loss. Ophthalmology 2001; 108:76-80. 16. Gundogan FC, Sobaci G, Bayer A. Pattern visual evoked potentials in the assessment of visual acuity in malingering. Ophthalmology 2007;114:2332-7. 17. Gündo¤an FC, K›l›ç S, Hamurcu Mfi, Sobac› G, Bayraktar MZ. Desen görsel uyar›lm›fl yan›t (PVER) testi normal de¤erlerimiz. Gülhane T›p Dergisi 2005;47:247-250. 18. Gündo¤an FÇ. Fonksiyonel görme keskinli¤i kay›plar›nda desen görsel uyarana kortikal yan›t testi ile nesnel görme keskinli¤i tayini. Uzmanl›k Tezi, 2005, Ankara. 19. Holder GE: Electrodiagnostic testing in malingering and hysteria.In Heckenlively JR, Arden GB (eds): Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision. St. Louis, Mosby Year Book, 1991, pp 573-577.


107

5. BÖLÜM

fiAfiILIK, AMBL‹YOP‹ VE GÖRME KESK‹NL‹⁄‹N‹N TAY‹N‹NDE GÖRSEL UYARILMIfi POTANS‹YELLER Dr. Güliz Fatma Yavaş

Elektrofizyolojik testler, retina pigment epitelinden görme korteksine kadar görsel sistemin objektif olarak de¤erlendirilmesini sa¤layan tan› araçlar› olup görsel uyar›ya cevap olarak geliflen nöral aktivitenin beyne iletimi s›ras›nda ortaya ç›kan biyoelektrik potansiyellerin kaydedilmesini içerirler. Elektrofizyolojik testler oftalmolojik veya nörolojik tan›n›n do¤rulanmas›nda, retinotoksik veya nörotoksik ilaç kullan›m›nda, ortam opasiteleri nedeniyle görme de¤erlendirilemiyor ise, fonksiyonel görme kayb› ve koopere olmayan olgularda refraksiyonun objektif de¤erlendirilmesinde, pediyatrik nöro-oftalmolojide ve flafl›l›kta yard›mc›d›rlar. Görsel uyar›lm›fl potansiyeller (visual evoked potentials, VEP) görsel uyar›ya yan›t olarak fotoreseptörlerde geliflen elektriksel beyin yan›tlar›n›n oksipital bölgeden kaydedilmesi olup patern VEP özellikle santral retina fonksiyonunu gösterdi¤inden görme keskinli¤inin objektif olarak de¤erlendirilmesinde ve ambliyopisi olan olgular›n takibinde kullan›labilir (1).

fiafl›l›k Görsel uyar›lm›fl potansiyeller, uyaran boyutundan ba¤›ms›z olarak maküler fonksiyonu gösterdi¤inden füzyon ve stereopsisin de¤erlendirilmesinde yararl›d›r: 1. Rastgele nokta paterninde korele ve antikorele durumlardaki yan›tlarla füzyon de¤erlendirilir. 26 haftada (6 ay) tüm infantlarda füzyon geliflirken stereopsis 15 haftal›kken geliflmeye bafllar, 35 haftal›kken 50 saniye/ark olur. Stereopsisin de¤erlendirilmesinde dinamik rastgele nokta paterni kullan›l›r. VEP amplitüdü ve disparite aras›ndaki iliflki lineerdir (2). 2. Motion VEP’teki (temporal frekans 10 Hz, 20 yön de¤iflikli¤i/saniye) simetri foveal füzyonu gösterirken asimetri ise monofiksasyonu gösterir (3). Normalde motion VEP’te 6-26 haftaya kadar nasotemporal asimetri olabilir ancak infantil ezotropyada bu asimetri devam eder, oklüzyon veya cerrahi tedavi ile asimetri azal›r (4,5). Normal olgularda veya geç bafllang›çl› ezotropyada ise asimetri yoktur. Nasotemporal asimetri füzyon ile iliflkili iken stereopsis ile iliflkisi saptanmam›flt›r.

Ambliyopi Ambliyopi çocuklukta en önemli görme azl›¤› nedeni olup s›kl›kla flafl›l›k, anizometropi veya deprivasyona ba¤l› olarak geliflir ve primer görme korteksindeki de¤iflikli¤e ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. Görsel uyar›lm›fl potansiyeller, görme keskinli¤inin de¤erlendirilemedi¤i ambliyopisi olan çocuklarda kapama tedavisinin etkinli¤ini de¤erlendirmede kullan›labilirler. Ambliyopisi olan olgular›n de¤erlendirilmesinde VEP amplitüdü, latanstan daha duyarl› olup kapama tedavisi ile görme keskinli¤indeki art›fla korele olarak art›fl göstermektedir. Öner


108

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ve ark. (6) anizometropik ambliyopisi olan ve kapama tedavisi uygulanan çocuklarda yapm›fl olduklar› çal›flmalar›nda patern VEP p100 dalga amplitüdünün Snellen görme keskinli¤indeki art›fla paralel olarak artt›¤›n› göstermifllerdir. Kapama tedavisinden önce saptanan sweep VEP görme keskinli¤i, tedavi sonras› Snellen görme keskinli¤i ile koreledir (7) (fiekil 1). Parisi ve ark. (8), ambliyopik gözlerde 15 dakikal›k uyaranla yap›lan VEP’lerde p100 latans›nda uzama saptam›fllar ve maküler alan›n uyar›lmas› ile oluflan kortikal yan›tlardaki bu anormalli¤i postretinal nöral iletimdeki gecikmeye ba¤lam›fllard›r. Strabismik ambliyopisi olan 60 olgu ile yap›lan bir çal›flmada kapama tedavisi öncesi çekilen VEP’lerde latans normal olup sadece amplitüt düflüklü¤ü olan olgularda görsel prognozun daha iyi oldu¤u, latans uzamas›n›n efllik etti¤i durumlarda ise görsel prognozun daha kötü oldu¤u gösterilmifltir (9). Sonuç olarak VEP, ambliyopik olgularda görme keskinli¤inin takibinde ve kapama tedavisi sonras› ulafl›lmas› olas› olan görme keskinli¤inin tahmininde yard›mc› olabilir.

VEP görme keskinli¤i (logMAR)

Görme Keskinli¤inin Tayininde VEP: Kooperasyon kurulamayan olgularda, infantlarda, fonksiyonel görme kayb›nda ve ortam opasiteleri nedeniyle refraksiyonun de¤erlendirilemedi¤i olgularda görme keskinli¤i VEP ile objektif olarak de¤erlendirilebilir. Görsel uyar›lm›fl potansiyeller ile görme keskinli¤inin ölçülmesi için farkl› yöntemler kullan›lmaktad›r. Bunlar: a. Patern VEP’in kaydedilebildi¤i en küçük desen boyutunun belirlenmesi: Patern VEP ile görme keskinli¤i de¤erlendirmesinde farkl› desen boyutlar› uygulanarak desen boyutu ile amplitüd aras›ndaki iliflki de¤erlendirilir. Elde edilen amplitüd 1.5 μv’un alt›na düfltü¤ünde gürültü kirlili¤i olarak kabul edilerek o desen boyutuna yan›t al›nam›yor olarak de¤erlendirilmelidir. Yan›t al›nabilen en küçük desen boyutu veya en yüksek frekans görme keskinli¤i hakk›nda bilgi verir (Tablo1). Frekans, 1/(√2.desen boyutu[º]) olarak hesaplanarak belirlenir (1). Desen boyutu, görme keskinli¤i ile ters orant›l› olup VEP dalgas›n›n kaydedilebildi¤i desen boyutu küçüldükçe görme keskinli¤i artmaktad›r. Patern VEP sonuçlar›, Snellen görme keskinli¤i ve Landolt C gibi subjektif görme keskinli¤i ölçüm yöntemleri ile korelasyon göstermektedirler (10,11). b. VEP amplitüdlerinin “0” voltaj›na ekstrapolasyonu: ‹lk olarak amplitüd-frekans diagram› çizilir. Takiben yüksek frekanstan bafllayarak sola do¤ru ilk anlaml› yan›t bulunur. Bir basamak geri gidilerek sonraki en yüksek frekans bulunarak regresyon hatt›n›n üst s›n›r› olarak iflaretlenir.

fiekil 1. Ambliyopi tedavisi öncesindeki VEP görme keskinli¤i ve ambliyopi tedavisi sonras›ndaki Snellen görme keskinli¤i aras›ndaki iliflki. Korelasyon katsay›s›=0.73. (Ridder WH ve ark. Predicting potential acuities in amblyopes. Doc Ophthalmol 2007;114: 135-45’ten al›nm›flt›r) Snellen görme keskinli¤i (logMAR)


109

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Tablo 1. Desen boyutuna göre görme keskinli¤i Desen boyutu

Görme keskinli¤i

60 dakika

20/200

30 dakika

20/100

15 dakika

20/50

Takiben sola do¤ru devam edilerek amplitüdde azalman›n bafllad›¤› yer bulunur ve tekrar 1 basamak geri gidilerek regresyon hatt›n›n en düflük frekans› belirlenir ve lineer regresyon hatt› çizilir. Lineer regresyon hatt› üzerinde amplitüdün “0”a denk geldi¤i frekans SFo’d›r (12). Frekans ile görme keskinli¤i aras›nda do¤ru orant›l› korelasyon saptanm›flt›r (log görme keskinli¤i = log (SFo/17.6 cpd) (fiekil 2) (12). Frekans ve Snellen keskinli¤i aras›ndaki iliflki Tablo 2’de gösterilmifltir. Zhou ve ark. (13) da ekstrapolasyon yönteminin güvenilir oldu¤unu belirtmifllerdir.

Görme keskinli¤i (desimal)

fiekil 2. Frekans ve görme keskinli¤i iliflkisi. m normal olgular; q normal olup görmesi bulan›klaflt›r›lan olgular; u kornea veya retina bozuklu¤u olan olgular. Görme keskinli¤i = SFo/17.6 cpd. (Bach M ve ark. Visual evoked potential-based acuity assessment in normal vision, artificially degraded vision, and in patients. Br J Ophthalmol 2008;92:396-403’den al›nm›flt›r.) SFo

Tablo 2. Frekans ile Snellen görme keskinli¤i aras›ndaki iliflki Frekans (cpd)

Snellen

4 6 8 10

20/200 20/100 20/60 20/20

Görsel uyar›lm›fl potansiyeller, refraksiyon kusurlar›ndan etkilenmektedirler. Refraksiyon kusuru düzeltilmeden çekilen patern VEP’te P100 dalgas›n›n amplitüdü görme keskinli¤i seviyesine ba¤l› olarak azal›r ancak latans fazla de¤ifliklik göstermez, refraksiyon kusuru düzeltildikten sonra ise normale döner fiekil 3.


110

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

a

fiekil 3. 3.00 D miyopisi olan bir olgu. a. 7 dakika ve 30 dakikal›k uyaranla tashihsiz çekim. b. 7 dakika ve 30 dakikal›k uyaranla tam tashih ile çekim

b

Steele ve ark. (14), düzeltme yap›lmam›fl miyop olgular›nda görme keskinli¤i 20/200’ün üzerinde ise VEP görme keskinli¤inin Snellen görme keskinli¤i ile korele oldu¤unu, ancak görme keskinli¤inin 20/200’ün alt›nda oldu¤u olgularda bu korelasyonun olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Fonksiyonel görme kayb› olan olgularda görme keskinli¤inin objektif olarak de¤erlendirilmesinde VEP yard›mc› bir yöntem olup bu olgularda p100 dalgas›n›n amplitüd ve latans› normal s›n›rlardad›r ancak test esnas›nda refraktif kusurlar düzeltilmifl olmal›d›r. Ayr›ca fiksasyon, pupilla çap› ve akomodasyon izlenmelidir. Akomodasyon veya fiksasyon yetersiz ise p100 dalgas› genifller ve latans uzayabilir (15). Fonksiyonel görme kayb› olan olgular›n de¤erlendirilmesinde küçük aç›l› desenler tercih edilmelidir. Gündo¤an ve ark. (16), fonksiyonel görme kayb› olan ve Snellen görme keskinli¤i ≤0.5 olan 111 gözde VEP görme keskinli¤ini 1.0 olarak saptam›fllard›r. Bu olgular›n %84.6’s›nda VEP sonras› tekrar ölçülen Snellen görme keskinli¤i art›fl göstermifltir ve fonksiyonel görme kayb›n›n belirlenmesinde VEP sensitivitesi %97.2, spesifitesi %62.5 olarak belirtilmifltir. Benzer olarak Xu ve ark. (17) da fonksiyonel görme kayb› olan 72 olguda yapt›klar› çal›flmada olgular›n %87.5’inde patern VEP ile öngörülen görme keskinli¤i ile en iyi Snellen görme keskinli¤i aras›nda 3 s›radan daha az fark oldu¤unu belirtmifllerdir. Ancak unutulmamal›d›r ki VEP normal olup fonksiyonel görme kayb›n› desteklese dahi organik bozukluklar› tamamen ekarte edemez. Fonksiyonel görme kayb› olan olgular›n de¤erlendirilmesinde VEP ile beraber mutlaka elektroretinografi testide uygulanmal›d›r (15). Ortam opasiteleri nedeniyle görmenin de¤erlendirilemedi¤i baz› durumlarda da postoperatif görme keskinli¤inin tahmininde de VEP yard›mc›d›r. Göz travmalar›nda postoperatif görme keskinli¤inin de¤erlendirilmesinde flafl VEP ve flafl ERG yararl›d›r. Sobac› ve ark. (18), çal›flmalar›nda preoperatif flafl VEP normal ise postoperatif görme keskinli¤inin %72.7 olguda ≥0.2 oldu¤unu, preoperatif flafl VEP subnormal veya negatif ise postoperatif görme keskinli¤inin %83.3 olguda ≤0.1 oldu¤unu göstermifllerdir. Lens opasiteleri, VEP ve ERG ölçümlerinde de¤iflikli¤e neden olmaz iken olgunlaflm›fl katarakt› olan olgularda ameliyat sonras› görme keskinli¤inin tayininde flafl VEP ve flafl ERG güvenilir yöntemlerdir. Katarakt ameliyat› öncesinde yap›lan flafl VEP normal ise ameliyat sonras›nda görme keskinli¤i %86 olguda ≥0.6 olarak bildirilmifltir (19). fiekil-4’de katarakt


111

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ameliyat› öncesinde flafl VEP normal iken patern VEP’in subnormal oldu¤u olgumuzun katarakt ameliyat› sonras› 3. günde görme keskinli¤inin 0.5 oldu¤u ve patern ve flafl VEP’in normal s›n›rlara ulaflt›¤› izlenmektedir.

a

b

fiekil 4. Katarakt› olan bir olgu. a. Preoperatif nükleokortikal katarakt, VD=0.1. b. Postoperatif 3. gün, VD=0.5

Görsel uyar›lm›fl potansiyeller, infantlarda görmenin de¤erlendirilmesinde de yard›mc›d›rlar. Görsel sistemde: 1. Foveadaki kon fotoreseptörlerinin tam matürasyonu 4 yafl›na kadar devam eder. 2. Optik sinir miyelinizasyonu 2 yafla kadar uzar. 3. Primer görme korteksindeki hücrelerin boyutlar›, snaptik yap›lar› ve dendrit yo¤unluklar› ilk 6-8 ay içinde art›fl gösterir (20). Görsel sistem geliflimi henüz devam etti¤inden yenido¤an döneminde flafl VEP cevab› uzam›fl ve dalga formu de¤iflkendir. Alt›nc› ayda latans k›sal›rken dalga daha uniform hal al›r. Patern VEP’te ise 1. ayda ilk pozitif dalga tespit edilebilir. Alt› ay1 yafl aras›ndaki çocuklarda büyük aç›l› uyaranlarla yetiflkine benzer sonuçlar al›n›rken küçük aç›l› uyaranlarla yetiflkine benzer sonuçlar ancak 5 yafl›ndan itibaren al›nabilir. Bu nedenle infantlarda görsel matürasyon elektrofizyolojik ve psikofizik yaklafl›mlarla beraber de¤erlendirilmelidir (20). Güvenilir görsel testler, önlenebilir / tedavi edilebilir görme keskinli¤indeki azalman›n erken tan›s›n› sa¤layaca¤›ndan çok önemlidir. Günümüzde infant VEP görme keskinli¤i kullan›lmaktad›r ve sweep VEP tercih edilmektedir. Sweep VEP’te 10 saniyelik sweeplerle 10 - 20 farkl› frekansta (fiekil 5) de¤erlendirme yap›l›r ve verbal ve motor yan›t gerekmez. Ancak görme keskinli¤i 20/200’ün alt›nda ise sweep VEP ölçülemez. fiekil 5. Sweep VEP’te uygulanan frekanslar›n de¤iflimi

Sweep VEP görme keskinli¤i, 7-12 ay aras›nda ölçülürse 4-5 yafl›ndaki Snellen görme keskinli¤i ile koreledir, ancak refraksiyon bozuklu¤u varl›¤›nda görme keskinli¤ini öngörme yetene¤i düflüktür (21). Snellen görme keskinli¤i ≥6/18 ise sweep VEP görme keskinli¤i daha düflük, ≤6/30 ise daha yüksektir. Sweep VEP ile saptanan görme keskinli¤i düzeyi, tercihli bak›fl testi ile ölçülen görme keskinli¤inden daha yüksektir (22). Sweep VEP ile görme keskinli¤i 6 haftal›k infantta 0.75 logMAR (20/105), 26 haftal›k infantta 0.37 logMAR (20/45), 55 haftal›k infantta 0.25 logMAR (20/35) olarak bildirilmifltir (20). ‹nfantlarda görmenin de¤erlendirilmesinde sweep VEP görme keskinli¤i + Teller acuity kartlar›yla tercihli bak›fl beraber kullan›lmal›d›r.


112

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Kaynaklar 1. Fahle M, Bach M. Origin of the visual evoked potentials. ‹çinde: Heckenlively JR, Arden GB (editörler). Principles and practise of clinical electrophysiology of vision. 2. Bask›. MIT Press, Londra, 2006, sayfa 207-234. 2. Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res 1996;36:1321-1327. 3. Fawcett S, Birch E. Motion VEP’s, stereopsis, and bifoveal fusion in children with strabismus. ‹nvest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:411-416. 4. Bosworth RG, Birch EE. Direction-of-motion detection and motion VEP asymmetries in normal children and children with infantile esotropia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:5523-31. 5. Bosworth RG, Birch EE. Motion detection in normal infants and young patients with infantile esotropia. Vision Res. 2005;45:1557-67. 6. Oner A, Coskun M, Evereklioglu C, ve ark. Pattern VEP is a useful technique in monitoring the effectiveness of occlusion therapy in amblyopic eyes under occlusion therapy. Doc Ophthalmol. 2004;109:223-7. 7. Ridder WH 3rd, Rouse MW. Predicting potential acuities in amblyopes: predicting posttherapy acuity in amblyopes. Doc Ophthalmol. 2007;114:135-45. 8. Parisi V, Scarale ME, Balducci N, ve ark. Electrophysiological detection of delayed postretinal neural conduction in human amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010 May 12. [Epub ahead of print] 9. Iliakis E, Moschos M, Hontos N, ve ark. The prognostic value of visual evoked response latency in the treatment of amblyopia caused by strabismus. Doc Ophthalmol 1996-1997;92:223-8. 10. Katsumi O, Mehta MC, Larson-Park EW, ve ark. Pattern reversal visual evoked response and Snellen visual acuity. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 1994;232:272-278. 11. Jenkins TCA, Douthwaite WA. An objective VER assessment of visual acuity compared with subjective measures. Am J Optom Physiol Opt 1988;65:957-61. 12. Bach M, Maurer JP, Wolf ME. Visual evoked potential-based acuity assessment in normal vision, artificially degraded vision, and in patients. Br J Ophthalmol 2008;92:396-403. 13. Zhou P, Zhao MW, Li XX, ve ark. A new method of extrapolating the sweep pattern visual evoked potential acuity. Doc Ophthalmol 2008;117:85-91. 14. Steele M, Seiple WH, Carr RE, ve ark. The clinical utility of visual-evoked potential acuity testing. Am J Ophthalmol 1989;108:572-577. 15. Holder GE. Electrodiagnostic testing in malingering and hysteria. ‹çinde: Heckenlively JR, Arden GB (editörler). Principles and practise of clinical electrophysiology of vision. 2. Bask›. MIT Press, Londra, 2006, sayfa 637-641. 16. Gündo¤an FC, Sobac› G, Bayer A. Pattern visual evoked potentials in the assessment of visual acuity in malingering. Ophthalmology 2007;114:2332-7. 17. Xu S, Meyer D, Yoser S, ve ark. Pattern visual evoked potential in the diagnosis of functional visual loss. Ophthalmology. 2001;108:76-81. 18. Sobac› G, Mutlu FM, Söyler M, ve ark. Using flash visually evoked potential in predicting final visual acuity in severely injured eyes. Ann Ophthalmol 2000;32:63-65. 19. Contestabile MT, Suppressa F, Vincenti P, ve ark. Flash visual-evoked potentials and flash electroretinography in the preoperative visual prognosis of eyes with cataracts. Ann Ophthalmol 1991;23:416-21. 20. Birch EE. Assessing infant acuity, fusion, and stereopsis with visual evoked potentials. ‹çinde: Heckenlively JR, Arden GB (editörler). Principles and practise of clinical electrophysiology of vision. 2. Bask›. MIT Press, Londra, 2006, sayfa 353-360. 21. O’Connor A, Birch E, Leffler J, ve ark. Visual evoked potential (VEP) and preferential-looking (PL) grating acuity as predictors of long-term visual impairment in low birth-weight children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:E-abstrakt 2712. 22. Riddell P, Ladenheim B, Mast J, ve ark. Comparison of measures of visual acuity in infants: Teller acuity cards and sweep visual evoked potentials. Optom Vis Sci 1997;74:702-707.


113

6. BÖLÜM

MULT‹FOKAL ELEKTRORET‹NOGRAF‹ VE KL‹N‹K UYGULAMALARI Dr. Gökçen Gökçe, Dr. Güngör Sobacı

Multifokal Elektroretinografi (mfERG) Elektroretinografi retinal hücrelerin elektriksel aktivitelerinin bir bütününden oluflan kitlesel bir potansiyeldir (1). Klinik uygulamada ERG kay›tlar› Ganzfeld küresinden kaynaklanan flafl ›fl›kla elde edilir. Uygun test seçimi ve zemin ayd›nlatmas› ile rod ve kon fonksiyonlar› ayr› ayr› de¤erlendirilebilir (2). Retinal gangliyon hücrelerinin flafl ERG’ye katk›lar›n›n nispeten az olmas› nedeni ile ERG oftalmologlara ön planda fotoreseptör ve bipolar hücrelerinin etkilendi¤i d›fl retina ile gangliyon hücrelerinin etkilendi¤i iç retina ve optik disk hastal›klar›n› birbirinden ay›rmada yard›mc› olur (1). ERG tüm retinal aktivitenin toplam› oldu¤undan, nispeten küçük bir alandaki hasara ait ifllevsel kay›plar standart flafl ERG ile saptanamayabilir. Her ne kadar patern ERG ve fokal ERG makuler bölgeden kaynaklanan görme kay›plar› hakk›nda ayd›nlat›c› bilgi verseler de bu teknikler fovea d›fl› lezyonlar hakk›nda de¤erlendirme yapamaz ve topografik bilgi veremezler (3,4). Multifokal ERG (mfERG) Sutter ve ark. taraf›ndan retinal elektriksel aktivitenin topografik ölçümünü sa¤lamak amac›yla gelifltirilmifltir (5-7). Multifokal teknik ile dakikalar içinde konlardan kaynaklanan 61 ya da 103 fokal ERG yan›t› kaydedilebilir. mfERG Yan›tlar›n›n Kaydedilmesi mfERGde Görüntü Sutter (5-8) ve Tran (6) taraf›ndan gelifltirilen VERIS®(EDI, SanMateo, CA) yaz›l›m›n›n standart bir parças› olan yaklafl›k 50° içinde 103 alt›genden oluflan görüntü uyaran› 32 cm’den ortalama 75-Hz h›z›nda gönderilir (fiekil 1). Alt›genler normal retinal fonksiyonu olan bireylerde her biri eflit derecede retinal yan›t› kaydedecek flekilde ölçeklendirilmifltir (6). Santral bölümün geniflli¤i ortalama 3°, en d›fl bölüm geniflli¤i ise ortalama 7°’dir. Farkl› klinik amaçlara göre baz› araflt›rmac›lar daha genifl, ancak frekans› daha düflük yan›tlar üreten 61 alt›genden oluflan uyaran da kullanmaktad›rlar (1). Farkl› derecelerde uyaran fliddeti kullan›labilmesine ra¤men International Society for Clinical Electrophysiology in Vision (ISCEV) beyaz renkli alt›genlerin parlakl›¤›n› 100-200 cd/m2 olarak önermifltir (9). Genellikle çal›flma esnas›nda beyaz alt›genlerin parlakl›¤› 200 cd/m2, siyahlar›n ise 2 cd/m2 (pratikte ekran›n gösterebildi¤i ölçüde en koyu ) olarak ayarlan›r. Alt›genleri çevreleyen alan›n parlakl›¤› 100 cd/m2 olarak ayarlan›r ve santrale bir fiksasyon noktas› konur. Tüm


114

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ölçümler sabit bir ›fl›k adaptasyonu sa¤lamak amac›yla oda ›fl›¤›nda yap›l›r. Gerek kullan›lan ›fl›k fliddeti, gerekse uyaran h›z› nedeniye mfERG, kon sisteminin bir yan›t›d›r (1). mfERGde Sinyal Kayd› Genelde mfERG sinyali konvansiyonel ERG’de kullan›lan ayn› elektrot ve yükselticilerle kaydedilir. mfERGde görüntü, uyaran tekni¤i ve ham verinin ifllenifl biçimi farkl›d›r. Birçok farkl› elektrot kullan›labilmesine ra¤men tek, devaml› ERG yan›t› elde etmede en s›k Burian-Allen kontak lens elektrotu kullan›l›r (1). En s›k kullan›lan non-kontak lens elektrot ise DTL’dir (10) (fiekil2). Klini¤imizde kullan›lan kontak lens ERG Jet lensidir. Kontak lens elektrot kullan›m› zor olsa da daha kaliteli kay›t olana¤› sa¤lar. Kulland›¤›m›z ERG kay›t sisteminde (Roland Consult, Wiesbaden, Almanya) yaz›l›m (RetiScan®) tek, devaml› ERG sinyalinin içinden 103 ya da 61 mfERG yan›t›n› ç›kar›r ve yorumlanabilecek verilere dönüfltürür. Klinik uygulamada bu testin tamamlanabilmesi yaklafl›k olarak 6-8 dakika al›r.

fiekil 1. mfERG testi flematik özet (Heckenlively JR, Arden GB. Principles And Practice Of Clinical Electrophysiology of Vision The MIT Press Cambridge, Massachusetts London, England 2006) (11)

fiekil 2. mfERG çekiminde kullan›lan kontak lens elektrotlar (Heckenlively JR, Arden GB. Principles And Practice Of Clinical Electrophysiology of Vision The MIT Press Cambridge, Massachusetts London, England 2006) (11)


115

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Resim 1. Klini¤imizdeki mfERG uygulamas›

mfERGde Uyaran ve Lokal Yan›tlar›n Ç›kar›m› Teknik olarak her bir mfERG yan›t› belli bir bölgedeki alt›gen grubunun ard›fl›k hareketinin, tüm yan›tla olan uyumlulu¤udur (5). mfERG tetkikini anlayabilmek için öncelikle her sektörün test boyunca nas›l de¤iflti¤ini anlamak gerekir. Her 13.3 milisaniyede bir, her sektör %50 olas›l›kla siyah ya da beyaz olarak parlakl›kl›¤›n› de¤ifltirir. 103 sektörün her biri rastgele olarak ancak yinede önceden belirlenmifl bir m-dizisi (k›smi-rastgele) ile ardarda siyah ve beyaz olarak parlakl›klar›n› de¤ifltirir. Bu, her seferinde farkl› bir noktadan bafllar ve bu sayede k›smi bir randomizasyon yap›lm›fl olur. Bu h›z ve randomizasyon sayesinde yaz›l›m 103 alt›genden gelen yan›t› tüm yan›t içerisinden çekip ç›karm›fl olur (5,6,8,12). Yaz›l›m, bu ç›kar›m ifllemini kernel ad› verilen bir seri hesaplama biçimini kullanarak çok h›zl› bir biçimde yapar (8,12) (fiekil 3). Birinci kernel (1K) normal ERG dalgalar› gibidir (fiekil 4). Klinik olarak standart ERG gibi yorumlanabilir. Ifl›k uyaran› verildi¤inde beyaz olan alt›genlerle, uyaran yoklu¤unda siyah olan alt›gen-

fiekil 3. Birinci ve ikinci kernel oluflum tekni¤i (Miyake Y. Electrodiagnosis of Retinal Diseases. Springer-Verlag Tokyo 2006) (17)

fiekil 4. Birinci Kernel (1K) Lam BL. Electrophysiology of Vision Clinical Testing and Applications, Marcel Dekker, USA 2005) (18)


116

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

blind spot

200 nV 0

fiekil 5. ‹kinci Kernel (2K). Kör noktan›n 1K’ye göre daha bas›k oldu¤una dikkat ediniz. Lam BL. Electrophysiology of Vision Clinical Testing and Applications, Marcel Dekker, USA 2005) (18)

80 ms

lerin ç›kar›m›yla elde edilir (1). ‹kinci kernel (2K) ise daha önceki uyar›lar›n mevcut dalga üzerine etkileridir (k›sa dönem adaptasyon etkisi) yani beyaz iken siyah ya da siyah iken beyaz olan alt›genlerin de¤iflmeyenler ile olan oran›d›r (1) (fiekil 5). Baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan retinan›n iç tabakalar›n›n, amakrin hücrelerinin, ganglion hücreleri ve optik diskin 2K’nin oluflumunda etkili oldu¤unu savunulmaktad›r ve bu bir tak›m hayvan deneyleri ile desteklenmifltir (13,14,15). Hatta 2K’n›n tamamen gangliyon hücreleri taraf›ndan oluflturuldu¤u da iddia edilmektedir. Asl›nda 2K tam bir yan›ttan ziyade matematiksel bir ç›kar›md›r; retina iç tabakalar›n›n hasar› insanlarda 2K’i tamamen silmemekte, bir miktar genlik düflmesine neden olabilmektedir. Öte yandan d›fl pleksiform tabaka hasar› 2K’i tamaman siler (12). 2K’nin sadece bir hücre kayb› ya da hasar›ndan ziyade adaptasyon mekanizmalar› ile ilgili anormalliklerden etkilendi¤ini düflünmek daha do¤ru olacakt›r (12). Spesifik olarak retinal ven dal t›kan›kl›klar›nda 2K 1K’ya göre daha fazla etkilenir (16). mfERGde Yan›tlar›n Gösterimi fiekil 4 ve 5’te 103 alt›genden elde edilen mfERG yan›tlar› gösterilmektedir. Dalga morfolojisi ya da “trace array” olarak tan›mlanabilen gösterimde bu yan›tlar üst üste binmezler ve de¤erlendirmede kullan›lan en faydal› verileri sunarlar (18). Baz› olgularda farkl› bölgelerdeki yan›tlar› toplamak ya da ortalamas›n› almak faydal› olabilir. S›kl›kla fiksasyon noktas›n›n etraf›ndaki halkalara uyan yan›tlar toplan›r. fiekil 6’da, flekil 4 deki yan›tlar fiksasyon noktas›n›n çevresindeki halkalar boyunca grupland›r›lm›fl ve toplanm›flt›r. ‹leri dönük olarak daha genifl retina alan›ndan gelen yan›tlar topland›¤›ndan dolay› foveadan uzaklaflt›kça elde edilen yan›tlar büyür (1). Bu elde edilen toplam yan›t o halkadaki alt›genlerin toplam alan›na bölündü¤ünde her bir alandaki yan›t genli¤i baflka bir deyiflle yan›t yo¤unlu¤u (nV/deg2) elde edilmifl olur (fiekil 6). Yan›t yo¤unlu¤u foveada en yüksektir (6). Bu halka analiz yöntemi birçok amaç için kullan›fll› olsa da, nazal-temporal asimetrisi olan retinal hastal›klar›n etkilerini göstermede uygun de¤ildir. Ayn› zamanda bu yöntem normal mfERG’de mevcut olan nazal-temporal farkl›l›klar› da gizler (12,19). mfERG yaz›l›m› sayesinde iste¤e göre farkl› alt›gen gruplar›ndan elde edilen yan›tlar analiz edilebilir ve incelenebilir (fiekil 6). mfERG sonuçlar› s›kl›kla üç boyutlu (3D) grafikle de gösterilir (fiekil 7). Bu görüntüyü elde etmek için her bir alt›gendeki yan›t yo¤unlu¤u hesaplan›r. Sa¤l›kl› bireylerde optik disk bölgesinde çökme, fovea bölgesinde ise yükselme izlenir. 3D


117

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

grafik göze hofl görünmesine ra¤men yan›lt›c› olabilir. 3D grafik dalga morfolojisi haritas› incelenmeden asla tek bafl›na de¤erlendirilmemelidir (1). B.

Summed

C. Response Density P1 N1

center ring 1 ring 2 ring 3 ring 4

N2

fiekil 6. Halka fleklinde analiz yöntemi (Hood DC, Odel JG, Chen CS, Winn BJ. The Multifocal Electroretinogram. J. Neuro-Ophthalmol, 2003;23:3) (1)

ring 5

fiekil 7. Normal mfERG test örne¤i

mfERGde Normal De¤erler ve Tekrarlanabilirlik Birçok araflt›rmac› mfERG için normal de¤erler yay›nlam›flt›r (20,21,22,23). Standart flafl ERG çal›flmalar›ndan hat›rlanaca¤› üzere parlakl›k düfltükçe genlik düfler, implisit zaman› uzar. Ancak her klini¤in yafl gruplar›na göre kendi normlar›n› oluflturmas› tüm elektrofizyolojik testlerde oldu¤u gibi mfERG’de de önemlidir. mfERG’nin tekrarlanabilirli¤i yüksektir (24). Hatta baz› yazarlara göre tekrarlanabilirlik statik perimetriden yüksektir (25).

fiekil 8. Retinitis Pigmentosa hastas›n›n mfERG yan›tlar› ile görme alan› defektinin uyumu

Günümüzde mfERG retina hastal›klar›n›n tan›, takip ve tedavi ilgili çal›flmalarda yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Özellikle otomatik perimetri ile birlikte de¤erlendirildi¤inde retina hastal›klar›n›n lokalizasyon ve ay›r›c› tan›s›nda çok k›ymetli, nesnel bir yöntemdir (fiekil 8).


118

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

mfERG Sinyalinin Kayna¤› fiekil 9’da gösterildi¤i üzere mfERG sinyalinin kayna¤› santral 25° retinad›r. Görüntü uyaran› konilerin topografik da¤›l›m›na uygun olarak tamam›n› kapsamayabilir; baz› olgularda konlar›n yaln›zca %25’ini içine alabilir (26). Genelde, mfERG uygulamalar›nda yüksek h›zl› uyaran ve kullan›lan ›fl›k fliddeti ile rodlar›n yan›t› tamamen bloke edilir (27,28). Geleneksel fotopik ERG’ye benzer flekilde mfERG’de de bafllang›ç negatif bir dalgay› (N1-notch) pozitif bir (P1-peak) dalgas› izler (fiekil 9).

fiekil 9. RmfERG örnek dalga paterni (flafl ERG’deki a ve b dalgalar›na olan benzerli¤e dikkat ediniz) (Hood DC, Frishman LJ, Saszik S, etal. Retinal origins of the primate multifocal ERG: implications for the human response. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43: 1673-1685.) (13)

Bu komponentler standart fotopik flafl ERG’deki a ve b dalgalar›na bir benzerlik gösterir. Ancak dalga paternleri birbirinden farkl›d›r (12-26). Standart flafl ERG, tek bir flafla retinan›n verdi¤i yan›tlar›n toplam›d›r, buna karfl›n mfERG, bir yan›ttan ziyade matematiksel bir ç›kar›md›r. Bu nedenle mfERG dalga komponentlerini a ve b dalgalar›yla kar›flt›rmamak gerekir (9). Tüm bu farklara karfl›n N1 komponenti a, P1 komponenti ise b dalgas› ve ossilatuar potansiyeller ile ayn› komponentleri içerir (12-26). Standart ERG’de (29-30) oldu¤u gibi mfERG’de de dalga morfolojisinin büyük bölümü bipolar hücre aktivitesi ve fotoreseptörler (koni) olmak üzere ayn› zamanda iç retinal hücrelerin (amakrin, ganglion hücreleri) s›n›rl› bir katk›s› ile flekillenir (13). fiekil 9’da Hood ve ark.’n›n aç›klad›¤› d›fl retina hücrelerinin mfERG dalgas›n› oluflturmadaki katk›lar›n› gösteren model görülmektedir (13). N1, P1, N2 dalga morfolojisi oluflumunda d›fl retina iç retinaya göre çok daha fazla rol oynar. Maymunlarda yap›lan çal›flmalarda amakrin ve ganglion hücre blokaj› ile sadece P1 alt kenar oluflumu (S dalgas›) etkilenmifltir (13,31,32) (flekil 10). Bipolar hücre seviyesindeki herhangi bir hasar mfERG genli¤inde anlaml› bir düflmeye neden olur. Amakrin ve ganglion hücre hasar› ise mfERG genli¤ini etkilemezken sadece dalga morfolojisinde minimal de¤ifliklik yarat›r (14,15,31,33,34). Gangliyon hücrelerinden kaynaklanan ve optik disk bafl› komponentini gösteren bu etki küçük olmas›na ra¤men glokomatoz hasar› tespit konusundaki yarar› olup olmad›¤› hala belirsizli¤ini korumaktad›r (35).

fiekil 10. Gangliyon hücrelerinin minimal katk›s› ile oluflan s dalgas›. (Lam BL. Electrophysiology of Vision Clinical Testing and Applications, Marcel Dekker, USA 2005) (18)


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

119

mfERG Klinik Uygulamalar› Bir görme alan› defektinin d›fl retina m› (ganglion hücre öncesi) yoksa ganglion hücre ve optik sinir hasar›na m› ba¤l› oldu¤una karar vermek oftalmologlar›n yan›tlamas› gereken bir sorudur. mfERG, standart testlerin çeliflkili bilgi verdi¤i durumlarda özellikle faydal›d›r. Çünkü ganglion hücre ya da optik disk hasar› mfERG genli¤ini azaltmaz dolay›s›yla anormal mfERG çok büyük olas›l›kla d›fl retinal bir lezyonun habercisidir. mfERG N1 ve P1 ileti zaman› ve genli¤indeki de¤iflikliklere göre retinal hastal›klar›n ay›r›c› tan›s›nda yararl› olabilir. mfERG deki implisit zaman›nda uzama kon distrofisi (36), retinitis pigmentosa (37,38) gibi fotoreseptör hasar› yapan hastal›klarda ve d›fl pleksiform tabaka hasarlar›nda (12) görülür. Bipolar, amakrin ya da ganglion hücre hasar› P1 implisit zaman›nda nispeten daha az etkilenmeye hatta bazen k›salmaya neden olur. mfERG nin tekrarlanabilirli¤i yüksek oldu¤undan retina hastal›klar›n›n takibinde, özellikle hasta görme alan› testi yapam›yorsa faydal›d›r (24,25). mfERG ayn› zamanda hastal›klar›n organik ya da non-organik ayr›m›n› da yapabilir. Bu ba¤lamda ikincil kazanç için görme alan› kayb› simülasyonu yapan olgularda tan› koydurucu bilgiler verebilir. Ayr›ca, görme keskinli¤i azalmas›nda santraldeki potansiyellerin normal oluflu PVEP ile birlikte temaruz olgular›n› ay›rt etmede son derece yararl›d›r. mfERGde Sorunlar: Ekzentrik Fiksasyon Görme alan›nda oldu¤u gibi hastan›n göz pozisyonunun monitorizasyonu mfERG için de önemlidir. Uygun olmayan fiksasyon santraldeki yan›tlar›n çökmesi ile sonuçlanabilir. Monitorizasyon her zaman do¤ru fiksasyonu garanti etmez. Santral sinir sistemine ikincil görme azl›¤› olan hastalar›n ekzentrik fiksasyonu olabilir ve bu durum mfERG’de santral bölgede yalanc› bir çökmeye neden olabilir (1). Ekzentrik fiksasyon hem dalga morfolojisi hem de 3D görüntüyle saptanabilir. 3D görüntüde kör nokta kaym›flt›r. Kör nokta ve foveal bölge ileti zaman› uzunluklar›yla da ay›rt edilebilir. E¤er dikkatli kay›t ve de¤erlendirme yap›lmazsa ekzentrik fiksasyona ba¤l› bir santral çökme yanl›fll›kla retinal bir patoloji gibi alg›lanabilir (1). 3D görüntü asla tek bafl›na de¤erlendirilmemeli dalga paternleriyle kombine olarak incelenmelidir. Tek bafl›na 3D görüntü yan›lt›c› olabilir (flekil 18). 3D görüntü özellikle küçük skotomlar›n tespitinde ve kör nokta lokalizasyonunda faydal›d›r (1).

fiekil 11. Tek bafl›na 3D görüntü yan›lt›c› olabilir. 3D görüntü asla tek bafl›na de¤erlendirilmemeli dalga paternleriyle kombine olarak incelenmelidir. Sa¤ gözünde santral seröz koroidoretinopati (SSR) olan hastan›n 3D görüntüleri her iki gözde benzerken, etkilenen alan›n azl›¤› nedeniye as›l patoloji dalga morfolojileri incelendi¤inde ortaya ç›kmaktad›r


120

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 12. Ekzentrik fiksasyonu olan hastan›n mfERG görüntüsü

fiekil 13. Bir y›ld›r klorakin kullanan 16 yafl›nda bayan hastan›n s›ras›yla 29.11.2004 ve 22.02.2005 tarihli mfERG tetkiki. Son testten sonra hastan›n klorakin kullan›m›na son verilmifltir

fiekil 14. Kon distrofili olgunun santral bölgedeki implisit zaman› uzamas› ve genlik düflüklü¤ü görülmektedir

fiekil 15. Kuru tip yafla ba¤l› makula dejenerasyonuna ikincil co¤rafi atrofisi olan hasta


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

121

fiekil 16. Erken dönem Retinitis pigmentosa: Görme keskinlikleri her iki gözde tam ancak mfERG’de santralde ileti zaman› uzunlu¤u ve periferde genlik kayb› bafllam›fl. 3D grafikte santraldaki sivrili¤in daha konikleflti¤inde ve periferdeki incelmeye dikkat ediniz

fiekil 17. Normal fundus görünümü nedeniyle tan› konmakta zorlan›lan Retinitis pigmentosa sine pigmentoda mfERG faydal› bir tan› arac› olabilir

fiekil 18. D›fl pleksiform tabakada ayr›lma ile seyreden juvenil retinoskizisli 20 yafl›nda erkek hastan›n bisiklet tekerle¤i görünümlü makulopatisine ikincil olarak mfERG’de santral çökmeler izlenmektedir


122

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 19. D›fl pleksiform tabakada ayr›lma ile seyreden juvenil retinoskizisli 20 yafl›nda erkek hastan›n bisiklet tekerle¤i görünümlü makulopatisine ikincil olarak mfERG’de santral çökmeler izlenmektedir

Klinik Ayr›nt›l› Olgu Örnekleri Olgu 1: 24 yafl›nda çocuklu¤undan beri gece görememe yak›nmas› olan erkek hastan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri Snellen efleline göre sa¤ gözde 0.5 sol gözde 0.4 düzeyindedir. Fundoskopik muayenede heri iki gözde hedef tahtas› makula görünümü saptanan hastan›n standart flafl ERG’sinde kon yan›tlar›n›n patolojik olmas› ile hastaya kon distrofisi tan›s› konmufltur. Hastan›n mfERG tetkikinde santralde genlik kayb› ve Humphrey otomatik perimetrideki (HOP) santral skotom uyuflmaktad›r. Bu olguda görüldü¤ü gibi genlik düflüklü¤ü olan bir mfERG özellikle HOP defektle kombine edildi¤inde olay›n d›fl retinada oldu¤unu do¤rular (39).

Olgu 2: 22 yafl›nda çocuklu¤undan beri sol gözde az görme yak›nmas› olan erkek hastan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri Snellen efleline göre sa¤ gözde tam, sol gözde 0.1 düzeyindedir. Fundoskopik muayenede sol gözde optik disk soluklu¤u, makulopapüller hatt› tutan atrofi görünümü saptanan hastaya travmatik optik atrofi ve makulopati tan›s› konmufltur. Hastan›n mfERG tetkikinde sol optik disk komflulu¤una uyan alanda genlik kayb› ve HOPda üst nazal kadranopsi mevcuttur. Bu olguda görüldü¤ü gibi optik atrofiyle birlikte retinan›n etkilenmesi mfERG de¤iflikli¤ine neden olmufltur. Keza retinan›n etkilenmedi¤i izole optik disk lezyonlar›nda mfERG normaldir (39).


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

123

Olgu 3: 28 yafl›nda 4 gündür sa¤ gözde az görme yak›nmas› olan erkek hastan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri Snellen efleline göre sa¤ gözde 0.1 sol gözde tam düzeyindedir. Fundoskopik muayenede her iki göz tabidir. Hastan›n sa¤ gözünde relatif afferent pupil defekti olan hastan›n yap›lan manyetik rezonans incelemesinde sa¤ göz optik diskin hiperintens olmas› ile hastaya sa¤ göz retrobulber nörit tan›s› konmufltur. Hastan›n mfERG tetkiki retinal bir etkilenme olmad›¤›ndan her iki gözde normal ve simetriktir. Bu olguda görüldü¤ü gibi optik disk hasar› mfERG genli¤ini azaltmaz.

Olgu 4: 22 yafl›nda 4 ayd›r sa¤ gözde az görme yak›nmas› olan erkek hastan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri Snellen efleline göre sa¤ gözde 0.2 sol gözde tam düzeydedir. Fundoskopik muayenede sa¤ gözde makuler delik mevcuttur. Sol göz tabiidir. Optik koherens tomografide de sa¤ gözde evre 4 makuler delik saptanm›fl olup hastan›n mfERG tetkikinde sa¤ gözde santralde genlik düflüklü¤ü izlenmektedir. Olgu 5: 30 yafl›nda bir haftad›r sol gözde az görme yak›nmas› olan erkek has-


124

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

tan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri Snellen efleline göre sa¤ gözde tam, sol gözde 0.1 düzeyindedir. Fundoskopik muayene sa¤ gözde tabidir. Sol gözde optik pit ve ikincil santral makulada yükselme mevcuttur. mfERG’de sol gözde santral çökme izlenmektedir. Olgu 6: 30 yafl›nda çocuklu¤undan beri sol gözde az görme yak›nmas› olan bayan hastan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri Snellen efleline göre her iki gözde 0.1 düzeyindedir. Fundoskopik muayenede her iki gözde makulada dövülmüfl bak›r manzaras› mevcuttur. Hastan›n Fundus floresein anjiografi (FFA) testinde de tan› koydurucu özellikler mevcuttur. Hastaya Stargardt Hastal›¤› tan›s› konmufltur. mfERG’de her iki gözde santral çökme izlenmektedir. Olgu 7: 71 yafl›nda hipertansif retinopati ile takip edilirken sa¤ gözde ani


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

125

görme azalmas› yak›nmas› ile baflvuran erkek hastan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri Snellen efleline göre sa¤ gözde 0.5, sol gözde tam düzeydedir. Fundoskopik muayenede sa¤ gözde alt temporal retinada yayg›n hemorajiler mevcuttur. Hastan›n FFA testinde alt temporal retinal ven dal t›kn›kl›¤› ile uyumlu olarak floresein geçifl zaman›nda uzama mevcuttur. Hastaya non-iskemik retinal ven dal t›kan›kl›¤› tan›s› konmufltur. 3 ay sonraki mfERG görüntüsünde görme alan› defekti ile uyumlu çökme mevcuttur.

Olgu 8: 21 yafl›nda çocukluktan bu yana gece görememe sa¤ gözde az görme yak›nmas› olan erkek hastan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri snellen efleline göre sa¤ gözde 0.2 sol gözde tam düzeydedir. Fundoskopik muayenede sa¤ gözde makula ödemli görünümde, her iki gözde periferik retina pigment epitel atrofileri ve kemik spikülü pigmentasyonlar› mevcuttur. Hastaya retinitis pigmentosa tan›s› konmufltur. Optik koherens tomografide de sa¤ gözde makuler ödem saptanm›fl olup hastan›n mfERG tetkikinde her iki gözde periferde yayg›n genlik düflüklü¤ü ve ilave olarak sa¤ gözde kistoid makuler ödeme ba¤l› santralde genlik düflüklü¤ü izlenmektedir.


126

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Olgu 9: 20 yafl›nda çocukluktan beri her iki gözde az görme yak›nmas› olan erkek hastan›n en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri Snellen efleline göre sa¤ gözde 0.7 sol gözde 0.6 düzeyindedir. Fundoskopik muayenede her iki gözde makulopapüller hat atrofik görünümdedir. Hastaya bafllang›ç dönem santral areolar koroidal distrofi tan›s› konmufltur. Optik koherens tomografide her iki gözde santral makula kal›nl›klar› ileri derecede incelmifltir. mfERG tetkikinde her iki gözde santralde yayg›n genlik düflüklü¤ü ve ileti defekti izlenmektedir (40).

Sonuç mfERG standart flafl ERG’de elektrik potansiyellerde düflme yapacak kadar yayg›n olmayan d›fl retina hastal›klar›nda çok yararl› bir test halini alm›flt›r. Bu testin önemini artt›rmak için efl zamanl› yap›lan otomatik görme alan› ile kombine etmek gerekir. Anormal mfERG ile ayn› bölgelere uyan alanlardaki görme alan› defekti yüksek olas›l›kla retina kaynakl› bir patolojiyi iflaret eder. Kaynaklar 1. Hood DC, Odel JG, Chen CS, Winn BJ. The Multifocal Electroretinogram. J. NeuroOphthalmol, 2003;23:3 2. Fishman GA. Theelectroretinogram.In: Fishman GA, Birch DG, Holder GE,etal.,eds. Electrophysiologic Testing in Disorders of theRetina, Optic Nerve, and Visual Pathway, Second Edition (Ophthalmology Monographs) San Francisco: TheFoundation of the American Academy of Ophthalmology;2001:1-155. 3 Holder GE. The pattern electroretinogram.In: Fishman GA, Birch DG, Holder GE ,etal., eds. Electrophysiologic Testing in Disorders of the Retina, Optic Nerve, and Visual Pathway, Second Edition (Ophthalmology Monographs). San Francisco: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology;2001:192-236.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

127

4. Birch DG. The focal and multifocal electroretinogram.In: Fishman GA, Birch DG, Holder GE, etal.,eds. Electrophysiologic Testing in Disorders of the Retina, Optic Nerve and Visual Pathway Second Edition (OphthalmologyMonographs). San Francisco: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology,2001:177191. 5. Sutter EE. The fast m-transform: a fast computation of cross-correlations with binarymsequences. Soc Ind Appl Math. 1991;20:686-694. 6. Sutter EE, Tran D. The field topography of ERG components in man-I. The photopic luminance response. Vision Res. 1992; 32:433-446. 7. Bearse MA, Sutter EE. Imaging localized retinal dysfunction with the multifocal electroretinogram. J Opt Soc Am A. 1996; 13:634-640. 8. Sutter EE. Imaging visual function with the multifocal m-sequence technique. Vision Res. 2001;41:1241-1255. 9. Marmor MF, Hood D, Keating D, etal. Guidelines for basic multifocal electroretinography (mfERG). Doc Ophthalmol. 2003; 106;105-115. 10. Dawson WW, Trick GL, Litzkow CA. Improved electrode for electroretinography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1979;18:988-991. 11. Heckenlively JR, Arden GB. Principles And Practice Of Clinical Electrophysiology of Vision The MIT Press Cambridge, Massachusetts London, England 2006 12. Hood DC. Assessing retinal function with the multifocal technique. Prog Ret Eye Res. 2000;19:607-646. 13. Hood DC, Frishman LJ, Saszik S, etal. Retinal origins of the primate multifocal ERG: implications for the human response. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:1673-1685. 14. Sutter EE, Bearse MA. The optic nevre head component of the human ERG. Vision Res. 1999;39:419-436. 15. Hood DC, Greenstein VC, Holopigian K, etal. An attempt to detect glaucomatous damage to the iner retina with the multifocal ERG. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:1570-1579. 16. Hasegawa S, Ohshima A, Hayakawa Y, etal. Multifocal electroretinograms in patients with branch retinal artery occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42:298-304. 17. Miyake Y. Electrodiagnosis of Retinal Diseases. Springer-Verlag Tokyo 2006 18. Lam BL. Electrophysiology of Vision Clinical Testing and Applications, Marcel Dekker, USA 2005 19. Seeliger MW, Kretschmann UH, Apfelstedt-Sylla E, etal. Implicit time topography of multifocal electroretinograms. Invest Ophthal Vis Sci. 1998;39:718-723. 20. Verdon WA, Haegerstrom-Portnoy G. Topography of the multifocal electroretinogram. Doc Ophthalmol. 1998;95:73-90. 21. Nabeshima T, Tazawa Y, Mita M, etal. Effects of aging on the first and second-order kernels of multifocal electroretinogram. Jpn J Ophthalmol. 2002;46:261-269. 22. Jackson GR, Ortega J, Girkin C, etal.Aging-related changes in the multifocal electroretinogram. J Opt Soc Am. 2002;19:185-189. 23. Gerth C, Garcia SM, Ma L, etal. Multifocal electroretinogram: age-related changes for different luminance. Graefes Arch Clin Eye Ophthalmol. 2002;240:202-208.


128

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

24. Heinemann-Vernaleken B, Palmowski A, Allgayer R. The effect of time of day and repeat reliability on the fast flicker multifocal ERG. Doc Ophthalmol. 2000;101:247255. 25. Clemens C, Kirzhner M, Holopigian K, etal. Test-retestreliability of psychophysical and electrophysiological perimetric measures in patients with retinitis pigmentosa. ARVO. 2002; abstract nr.1169. 26. Hood DC, Seiple W, Holopigian K,etal. A comparison of the components of the multifocal and full-field ERGs. Vis Neurosci. 1997; 14:533-544. 27. Wu S,Sutter EE. A topographic study of oscillatory potentials in man. Vis Neuro sci. 1995;12:1013-1025. 28. Hood DC, Wladis EJ, Shady S, etal. Multifocal rod electroretinograms Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39:1152-1162. 29. Bush RA, Sieving P. A proximal retinal component in the primate photopic ERG awave. Invest Ophthal Vis Sci. 1994; 35:635-645. 30. Sieving PA, Murayama K, Naarendorp F. Push-pull model of the primate photopic electroretinogram: a role for hyperpolarizing neurons in shaping the b-wave. Vis Neurosci. 1994;11:519-532. 31. Hood DC, Greenstein V, Frishman LJ, etal. Identifying inner retinal contributions to the human multifocal ERG. Vision Res. 1999;39:2285-2291. 32. Hood DC, Bearse MA, Sutter EE, etal. The optic nevre head com-ponent of the monkey’s (Macacamulatta) multifocal electroretinogram (mERG). Vision Res. 2001;41:2029-2041. 33. Fortune B, Johnson CA, Cioffi GA. The topographic relationship between multifocal electroretinographic and behavioral perimetric measures of function in glaucoma. Optom Vis Sci. 2001;78:206-214. 34. Hasegawa S, Takagi M, Usui T, etal. Waveform changes of the first-order multifocal electroretinogram in patients with glaucoma.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:1597603. 35. Fortune B, Bearse MA, Cioffi GA, etal. Selective loss of an oscillatory component from temporal retinal multifocal ERG responses. InvestOphthalmolVisSci. 2002;43:26382647. 36. Holopigian K, Seiple W, Greenstein VC, etal.Local cone and rod system function in progressive cone dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:2364-2373. 37. Hood DC, Holopigian K, Seiple W, etal. Assessment of local retinal function in patients with retinitis pigmentosa using the multifocal ERG technique. Vision Res. 1998;38:163-179. 38. Seeliger M, Kretschmann U, Apfelstedt-Sylla E,etal. Multifocal electroretinography in retinitis pigmentosa. Am J Ophthalmol. 1998;125:214-226. 39. Hood DC, Zhang X. Multifocal ERG and VEP responses and visual fields: comparing disease-related changes. Doc Ophthal. 2000;100:115-137. 40. Gundogan FC, Dinç UA, Erdem U, Ozge G, Sobaci G. Multifocal electroretinogram and central visual field testing in central areolar choroidal dystrophy. Eur J Ophthalmol. 2010 Mar 15.


129

7. BÖLÜM

ELEKTRORET‹NOGRAF‹Y‹ ETK‹LEYEN FAKTÖRLER VE HATA KAYNAKLARI Dr. Tuncay Küsbeci

Elektroretinografi (ERG) retinal fonksiyonun de¤erlendirilmesinde yayg›n flekilde kullan›lan elektrofizyolojik bir testtir. Tüm dünyada karfl›laflt›r›labilir ERG kay›tlar› elde edilebilmesi için gerekli temel protokoller International Society for Clinical Electrophsiology of Vision (ISCEV) taraf›ndan standardize edilmifltir. Elektroretinografi bilgi ve teknolojisindeki ilerlemelere göre bu standartlar düzenli olarak gözden geçirilmektedir. ISCEV taraf›ndan yay›nlanan 2008 güncelleme raporunda standart ERG kay›tlar› stimulus ve adaptasyon durumuna göre isimlendirilmifltir. Klinik uygulamada ERG çeflitli faktörlerden etkilenmekte ve bu durum ERG kay›t ve yorumlanmas›nda hataya yol açabilmektedir. Bu faktörler bafll›ca 3 grup alt›nda incelenebilir. A. TEKN‹K FAKTÖRLER B. S‹STEM‹K FAKTÖRLER C. OKÜLER FAKTÖRLER

A. TEKN‹K FAKTÖRLER 1. KARANLIK ADAPTASYON SÜRES‹: Karanl›k adaptasyon süresi artt›kça sabit stimulus fliddeti uygulanmas› ile a ve b dalga amplitüdlerinde artma izlenir. A dalgas› bifazik olarak izlenirken b dalgas›nda rod ve koni komponenti b1 ve rod komponenti b2 dalgalar› ortaya ç›kar. B dalgas› üzerinde osilatuar potansiyeller belirginleflir. Ayr›ca fotopik duruma göre implicit zaman› da uzar. 2. ST‹MULUS fi‹DDET‹N‹N ETK‹S‹: Standart ERG yan›t› elde etmek için kullan›lacak stimulus fliddeti ISCEV taraf›ndan birim metrekareye bir saniyede düflen mum (cd.s.m-2) olarak tan›mlanm›fl ve ±%10 (0.05 log unit) farkl›l›k standart içerisinde kabul edilmektedir. Sabit karanl›k adaptasyonuna sahip retinaya fliddeti giderek artan farkl› stimuluslar uygulanmas› sonucu ERG’de implicit zaman›nda k›salma ve amplitüdlerde artma izlenir. Kondo ve ark. düflük stimulus düzeyindeki yo¤unluklarda b dalga amplitüdünde artma izlenirken daha yüksek düzey stimulus fliddetinde ise azalma ortaya ç›kt›¤›n› belirtmektedir. 3. FARKLI DALGA BOYUNDAK‹ ST‹MULUSLARIN ETK‹S‹: ERG’de farkl› renkte filtreler kullan›larak farkl› dalga boyunda stimuluslar kullan›lmaktad›r. Mavi stimulusla tek flafl ve 10 Hz fliker ile izole rod yan›t› elde edilirken, 30 Hz k›rm›z› fliker stimulusu ile koni fonksiyonlar› kaydedilmektedir. Karanl›k adaptasyonu sonras› tek flafl k›rm›z› stimulus ile hem rod hem koni fonksiyonlar› incelenebilir.


130

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

4. FARKLI FREKANSTAK‹ ST‹MULUS ETK‹S‹: Stimulus fliddetinin sabit tutulup frekans›n›n artt›r›lmas› ERG’de kaydedilen dalga amplitüdlerinde azalmaya yol açar ve bu azalma frekans›n artmas›na paralel olarak giderek azal›r. Belirli frekansa sahip (10 Hz, 30 Hz gibi) fliker füzyon yan›tlar› rod ve koni izole fonksiyonlar›n› incelemede kullan›l›r. 5. ST‹MULUS SÜRES‹N‹N ETK‹S‹: Standart stimulus süresi fotoreseptörlerin integrasyon süresinden çok daha k›sa olan ve en fazla 5 ms süren flafl uyaranlar fleklinde standardize edilmifltir. Stimulus süresinin artmas› amplitüd art›fl›na neden olur. Bu art›fl 20 ms’de en belirgindir. Stimulus süresinin 100 ms’den fazla uzamas› amplitüd art›fl›na neden olmaz fakat implicit zaman› uzar. Bu durum kapanma yan›t›n› (off response, d dalgas›) b dalgas›ndan ay›rt etmede kullan›l›r. 6. RET‹NA AYDINLATMASINDA KULLANILAN ST‹MULUS T‹P‹N‹N ETK‹S‹: Direkt fokal flafl metodta da¤›l›m homojen de¤ildir bu nedenle ERG’de kaydedilen dalgalar›n amplitüdleri azal›r ve implicit zaman› uzar. Ganzfield stimulus (full field) retina üzerinde homojen olarak da¤›l›m oluflturur. Stimulusun parlakl›¤›, geniflli¤i ve uniformlu¤u daha kolay hesaplanabilir. Sonuç olarak ERG’de kaydedilen dalgalar eflit özelliklere sahiptir. Üç farkl› merkezde kullan›lan ayn› tip 3 Ganzfield stimulatörün oluflturdu¤u stimulus fliddetlerinin fotometre kullan›larak karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, stimulatörler aras›nda en düflük ve en yüksek stimulus fliddetleri aras›nda %42 oran›nda fark saptanm›fl ve ayn› tip stimulatörlerin eflit fliddette stimuluslar oluflturmayabilece¤i belirtilmifltir. Bu nedenle stimulus stabilitesinin ayn› tip stimulatör kullan›lsa bile uygun stimulatör parametrelerinin seçimi ve kontrolü ile sa¤lanabilece¤i vurgulanm›flt›r. 7. ELEKTROD SEÇ‹M‹ VE ETK‹S‹: Korneaya temas eden ya da bulber konjonktivaya yak›n temas sa¤layan kontakt lens elektrodlar, iletken fiberler ve foiller, konjonktival loop elektrodlar en s›k kullan›lan elektrod çeflitleridir. Bunlar içinde kontakt lens elektrodlar en yüksek amplitüdün ve en stabil kay›tlar›n elde edilmesini sa¤lar. Di¤er tip elektrodlarda sinyal amplitüdlerinde azalma olaca¤› kullan›c›lar taraf›ndan bilinmelidir. ISCEV standartlar› ile ba¤daflmasa da, aktif elektrod olarak cilt elektrodunun seçildi¤i olgularda düflük amplitüd ve yüksek gürültü (parazit) düzeyleri izlenmektedir. Gold foil elektrodlardaki alt›n kaplama defektlerinin ve tekrar kullan›mlar›n›n ERG üzerine etkilerini inceleyen bir çal›flmada, 5 kez kullan›m›n tekrarlanabilir sa¤l›kl› cevaplar sa¤lad›¤›n›, elektrod üzerinde fazla defekt varl›¤›n›n amplitüd de¤iflkenli¤ini etkiledi¤i bildirilmektedir. Dawson, Trick, Litzkow (DTL) elektrod ile kontakt lens elektrodu karfl›laflt›ran bir baflka çal›flmada ise DTL elektrodun kontakt lens elektroda oldukça yak›n tekrarlanabilir sonuçlar sa¤lad›¤›n›, ERG kay›tlar›nda güvenle kullan›labilecek ekonomik bir seçenek oldu¤u vurgulanmaktad›r. Farkl› tip elektrodlara ait özellikler Tablo 1’de özetlenmifltir.


131

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Tablo 1. Elektroretinografi kayd›nda kullan›lan farkl› tip elektrodlar›n özellikleri Elektrod tipi

Konfor

Yerlefltirme

Hareket

Artefakt

Tek yan›t Ortalama b amplitüd % yan›t b amplitüd %

Orta (anestezi ile) Orta (anestezi ile)

Rahat

‹yi

‹yi

100 (525 μV)100 (459 μV)

Rahat

‹yi

‹yi

76

81

C-Glide

Orta

Kolay

Orta

Orta

67

94

Gold foil

‹yi

Rahat

Orta

Orta

57

44

DTL**

‹yi

Kolay

Orta

Orta

19

33

Skin

‹yi

Rahat

Zay›f

Zay›f

12

9

Kontakt Lens* JET

*Kontakt lens elektrod Henkes tiptir. **Dawson, Trick, Litzkow elektrod

B. S‹STEM‹K FAKTÖRLER 1. YAfi: Yafl›n artmas›yla birlikte b dalga amplitüdünde lineer bir azalma izlenir. Brich ve ark. 269 olguluk normal yafl grubunda yafla ba¤l› b dalga amplitüd ve implicit zaman›nda ortaya ç›kan de¤iflimi incelemifllerdir. Hem rod hem de koni b amplitüdleri (log amplitüd μV) 5 yafltan itibaren 55 yafl›na kadar dereceli olarak azalma, 55 yafltan ileri yafllara do¤ru daha h›zl› bir azalma e¤risi gösterirken implicit zamanlar›nda yaflla birlikte tüm yan›tlarda artma saptanm›flt›r. Azalan amplitüd düzeyleri yafll›larda retinal aktivasyonun azalmas›n› yans›t›r. Bu durum büyük oranda yafllanan retinada müller ve bipolar hücrelerin ölümüne ba¤l›d›r. 2. C‹NS‹YET: Tüm yafl gruplar›nda kad›nlarda b dalga amplitüdünde erkeklere göre daha yüksek de¤erler elde edilir. Kad›nlarda 40-49 yafllar›nda hormonal de¤iflimle birlikte b dalgas› amplitüdünde art›fl gözlenir. 3. RET‹NA MATURASYONU VE PED‹ATR‹K ERG: ERG infantlarda ve çocuklarda kaydedilebilir. Do¤umda full field ERG rod ve koni yan›tlar›n›n varl›¤› yap›lan çal›flmalarla gösterilmifltir. ‹lk 4 ay içinde ise ampitüdlerde h›zl› bir art›fl görülür fakat eriflkine benzer kay›tlar ancak 1 yafl›nda elde edilebilir. Karanl›¤a adapte edilmifl 6-12 ay alt›ndaki bebeklerde ve ayd›nl›¤a adapte edilmifl 2-3 ay alt›ndaki bebeklerde kaydedilen ERG’lerde daha düflük amplitüd ve uzam›fl implicit zaman› izlenmektedir. Prematür ve çok küçük bebekler özel durumlar› nedeniyle özel kay›t protokolleri ve standart d›fl› normlarla de¤erlendirilebilirler. Bu olgularda duruma göre sedasyon, k›smi anestezi ya da tam anestezi gerekli olabilir. Kontakt lens elektrodlar infantlar ve çocuklar için uygundur fakat pediatrik boyutta olanlar› tercih edilmelidir. Di¤er tip korneal ya da cilt elektrodlar›n tercih edilmesi konfor sa¤lasa da daha fazla elektrod hareketine ve amplitüdde azalmaya yol açar. Cilt elektrodunun alt göz kapa¤› riminden 1 cm uzakl›kta santral olarak yerlefltirilmesi önerilmektedir. ‹deal olarak pediatrik ERG kay›tlar› ayn› yafl grubunda sa¤l›kl› çocuklardan elde edilenlerle karfl›laflt›r›larak de¤erlendirilme-


132

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

lidir. En iyi ERG kayd›n› elde edebilmek ve tekrarlanabilen dalga formunu tan›mlayabilmek için testler çok say›da çekilmelidir. Özellikle göz kapaklar›n›n derin uyku yada sedasyon nedeniyle k›smi yada tam kapal› olmas› durumunda ERG’nin daha sa¤l›kl› ortaya ç›kmas› için daha güçlü flafl stimuluslar kullan›labilir. Ayr›ca pediatrik olgular›n ERG raporlar›nda hastan›n kooperasyon derecesi ve kullan›lan ilaçlar mutlaka belirtilmelidir. 4. ANESTEZ‹: Sedasyon ve k›smi anestezi ERG amplitüd ve dalga formu üzerine çok küçük etki ederken tam anestezi ERG sonuçlar›n› etkileyebilir. Skotopik a dalgas› ve fotopik yan›tlar anestezi ile belirgin flekilde etkilenmezken skotopik b dalgas›nda amplitüdünde %50’ye varan azalma izlenir. ERG amplitüdleri anestezi düzeyine de ba¤l›d›r. B dalga amplitüdü yüzeyel anestezide artma derin anestezide azalma gösterir. Küçük çocuklarda barbitürat (tiopental) kullan›m› amplitüd azalmas›na yol açar. Ketaminin etkisi yoktur. Kloral hidrat veya pentobarbital ile yap›lan sedasyon sonucu implicit zaman› etkilenmezken a ve b dalga amplitüdlerinde azalma izlenir. Halotan ile koni ve rodlar›n karanl›k adaptasyonu uzar ayr›ca özellikle fotopik yan›tlarda amplitüd azalmas› ve implicit zaman›nda uzama ortaya ç›kar. Nitrik oksit/sevofloran anestezi uygulamas› ile postoperatif ERG ölçümlerinde a ve b dalga amplitüdlerinde azalma, implicit zaman›nda uzama ortaya ç›kt›¤› gösterilmifltir. Üç farkl› genel anestezi yönteminin (tiopental-isoflorane, medetomidineketamin ve xylazine-ketamin) ERG üzerine etkisinin karfl›laflt›r›ld›¤› deneysel bir çal›flmada en fazla etkilenme tiopental-isoflorane ile ortaya ç›km›fl di¤er iki genel anestezi seçene¤inin daha avantajl› oldu¤u bildirilmifltir. Kontakt lens elektrodlar›n›n göze yerlefltirilmesi s›ras›nda kullan›lan topikal anesteziklerin ERG üzerine etkisini inceleyen deneysel bir çal›flmada topikal oksibuprokain kullan›m›n›n rat ERG kay›tlar› üzerine negatif etkisinin olmad›¤›, amplitüdlerin anestezi almayan gözlere göre hafifçe daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. Topikal anestezik maddelere afl›r› duyarl›l›k reaksiyonu gösteren hastalarda piggy back teknik (yumuflak hidrofilik kontakt lens üzerine kontakt lens elektrodu) uygulaman›n rutin uygulamalara alternatif olabilece¤i belirtilmektedir. 5. D‹URNAL FLUKTUASYON: Gün do¤duktan yaklafl›k 90 dakika sonra rod ERG’de b dalga amplitüdlerinde %13 oran›nda azalma kaydedilmifltir. Hankins ve ark. 24 saatlik gündüz ve gece periyodunda do¤al gün ›fl›¤› siklusuna maruz kalm›fl sa¤l›kl› bireylerde a ve b dalga amplitüd ve implicit zaman›n diurnal varyasyonunu de¤erlendirdikleri çal›flmada b dalga implicit zaman›n›n anlaml› flekilde varyasyon gösterdi¤ini belirlemifltir. Geceyar›s› ölçülen b dalga implicit zaman› gün ortas›nda ölçülenden %20-40 daha uzun saptanm›flt›r. Bu nedenle seri ERG’ler ile takip edilecek hastalarda ERG çekimlerinin gün içinde ayn› saatlerde yap›lmas› karfl›laflt›rmalar›n daha sa¤l›kl› yap›lmas›na olanak sa¤lar. 6. ‹LAÇLARIN ETK‹S‹: Kan bas›nc› ve dolafl›m› düzenleyen ilaçlar; vazodilatatörler, papaverin,tolazolin, hiperventilasyon b dalga amplitüdünde art›fla neden olur. 7. F‹Z‹KSEL EFOR: Sa¤l›kl› bireylerde fiziksel egzersiz uygulamas› sonras› ölçülen ERG’de egzersiz öncesi kay›tlara göre koni ile iliflkili yan›tlarda implicit


133

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

zaman›nda azalma, b dalga amplitüdünde artma gözlenirken rod ile iliflkili yan›tlarda anlaml› de¤iflim gözlenmemifltir. Fiziksel egzersizin tekrarlanmas› sonras› ise koni ile iliflkili yan›tlarda de¤iflim oluflmazken rod ile iliflkili yan›tlarda azalma gözlenmifltir.

C.

OKÜLER FAKTÖRLER

1. PUP‹L BOYUTU: ERG çekimlerinde pupilla çok iyi dilate edilmeli mümkünse dilatasyon miktar› kaydedilmelidir. Özellikle 3 mm’den daha dar durumdaki pupil ile yap›lm›fl çekimlerde anlaml› etkilenme izlenmektedir. Pupillan›n yeterince dilate olmamas› amplitüd düflüklü¤üne neden olur (fiekil 1-2). Normal pupil durumu ile farmakolojik dilate pupillalar›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada a ve b dalga amplitüdlerinde (fark <%15) anlaml› de¤iflim saptanmam›flt›r.

fiekil 1. 45 yafl›nda refraksiyon kusuru olmayan kad›n hastan›n pupil dilatasyonu öncesi (A) ve tam pupil dilatasyonu sonras› (B) skotopik rod yan›tlar›ndaki de¤iflim

fiekil 2. 45 yafl›nda refraksiyon kusuru olmayan kad›n hastan›n pupil dilatasyonu öncesi (A) ve tam pupil dilatasyonu sonras› (B) skotopik kombine rod koni yan›tlar›ndaki de¤iflim

2. REFRAKS‹YON: 6 D’nin üzerinde miyopilerde b dalga amplitüdünde azalma izlenir. Koriyoretinal dejenerasyon olmaks›z›n aksiyel uzunlukta art›fl olmas› b dalga amplitüdünde azalmaya neden olabilir. Aksiyel myopinin ERG yan›tlar› üzerine etkisinin incelendi¤i bir çal›flmada amplitüd azalmas›n›n myopi derecesinden daha çok aksiyel uzunlukla iliflki gösterdi¤i saptanm›flt›r. Retina fonksiyonu ile k›rma kusurlar›n›n iliflkisinin araflt›r›ld›¤› bir elektrofizyoloji çal›flmas›nda ise yüksek ametropi ve astigmatizman›n elektrofizyolojik anormaliler ile birliktelik gösterdi¤ini ortaya koymufltur. ERG çekimi s›ras›nda refraksiyon kusurunun tashih edilmesi imaj›n netleflmesi ve ›fl›¤›n retinaya daha iyi odaklanmas›n› sa¤lad›¤›ndan özellikle yüksek k›rma kusuru olan hastalarda kay›tlar›n daha sa¤l›kl› elde edilmesini sa¤lar (fiekil 3-4).


134

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 3. 5 D myopisi olan 24 yafl›ndaki erkek hastan›n tashihsiz (A) ve -5 D myopik tashih sonras› (B) skotopik rod yan›tlar›ndaki de¤iflim

fiekil 4. 5 D myopisi olan 24 yafl›ndaki erkek hastan›n tashihsiz (A) ve -5 D myopik tashih sonras› (B) skotopik kombine rod koni yan›tlar›ndaki de¤iflim

3. OKÜLER ORTAMIN SAYDAMLI⁄ININ ETK‹S‹: Lens opasitesi, özellikle sar› nükleus, vitreus hemorajisi filtre görevi görerek retinaya ulaflan ›fl›k miktar›n› azalt›r ve b dalga amplitüdlerinde azalma, implicit zaman›nda uzamaya neden olur. 4. FOTOMYOKLON‹K REFLEKS: Orbikularis okuli kas›n›n refleks olarak kas›lmas› sonucu artefaktlar geliflebilir. 5. HASTA UYUMU: Hasta uyumunu etkileyen bafll›ca faktörler Tablo 2’de özetlenmifltir. Görsel uyar›lm›fl potansiyeller yan›nda ERG, s›kl›kla aç›klanamayan görme kay›plar› olan hastalarda kullan›lmakta ve hastalar çekim s›ras›nda istemli olarak kay›tlar› bask›lamaya çal›flabilmektedir. Sa¤l›kl› bireylerin bir gözüne uyumlu bir gözüne uyumsuz flartlarda yap›lan ERG çekimlerinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada tüm parametrelerde implicit zaman› etkilenmezken, uyumsuz grupta amplitüdlerin azald›¤› saptanm›flt›r. Bu de¤ifliklikler s›n›r anormallikler olarak tan›mlanm›fl ve herhangi bir retinal hastal›k paterni ile uyumlu bulunmam›flt›r. Multifokal ERG’nin, dikkatsizlik, zay›f fiksasyon ve hasta çabas›yla test imaj›n›n bulan›klaflt›r›lmas› yoluyla istemli olarak bask›lanabilece¤i de rapor edilmifltir. Gözün test süresince stabil pozisyonda olmas› korneal elektrod pozisyonun de¤iflmemesi, elektrik artefakt› üretiminin engellenmesi ve ›fl›¤›n göz kapaklar› taraf›ndan göze giriflinin engellenmesinin önlenmesi aç›s›ndan önemlidir. ‹nfraorbital yerleflimli cilt elektrodu kullan›larak yap›lan çal›flmalarda tüm göz hareketlerinde b dalga amplitüdünde orta düzeyde azalma saptan›rken en belirgin etkilenme yukar› bak›fl pozisyonunda ortaya ç›km›flt›r. Bu nedenle hastalar›n test s›ras›nda dikkatli moniterizasyonu ERG sonuçlar›n›n yorumlanmas›nda gereklidir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

135

Tablo 2. Elektroretinografi kayd› s›ras›nda izlenen hasta uyumsuzluk nedenleri 1. Gözlerin rahatça kapat›lmas› 2. Gözlerin mümkün oldu¤unca s›k› kapat›lmas› 3. Afl›r› göz k›rpma 4. Afl›r› göz hareketi 5. Gözlerin geriye yuvarlanmas› 6. Odaklanamama (k›rm›z› ›fl›¤a fiksasyon yapmama vb.) 7. Gözün sulanmas› 8. Test öncesi parlak ›fl›¤a maruz kalma ( fundus foto¤raf› çekilmesi , güneflte parlak ›fl›¤a maruz kalma vb.) 9. Ifl›k adaptasyon aral›klar›nda göz kapama 10. Ekzantrik fiksasyon 11. Yerinde rahat oturamama, huzursuzluk

6. IfiI⁄A MARUZ KALMANIN ETK‹S‹: Genel olarak ERG çekimi öncesi hastalara fundus foto¤raf› ve fundus floressein anjiografi çekilmesinden kaç›n›lmas› önerilmektedir. E¤er bu ifllemler uygulanm›fl ise hastan›n karanl›k adaptasyonu öncesi en az 30 dakika normal oda ayd›nlatmas›nda bekletilmesi gereklidir. Yap›lan bir çal›flmada ERG çekimi öncesi indosiyanin anjiografi uygulanmas›n›n ERG yan›tlar›na etkisiz oldu¤u fakat fundus floressein anjiografinin mutlaka ERG sonras› yap›lmas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r. 7. TEST DE⁄‹fiKENL‹⁄‹ VE TEKRARLANAB‹L‹RL‹K: ERG’de anlaml› de¤iflim efli¤i kullan›lan ERG stimulusuna ba¤l› olarak de¤iflmektedir. 2-6 y›ll›k periyotta diffüz fotoreseptör hastal›¤› olmayan 40 bireyin full field ERG yan›tlar›ndaki de¤iflkenli¤in de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada karanl›¤a adapte rod izole mavi, rod bask›n beyaz ve 31-Hz flicker stimuluslar için, amplitüdde %35-42 azalma, %53-73 artma, ›fl›¤a adapte tek flafl beyaz ve 31-Hz flicker stimuluslar için amplitüdte %52 azalma, %109-110 anlaml› artma saptanm›flt›r. ‹mplicit zaman› için anlaml› de¤iflim efli¤i 3.0 ms’den 8.7 ms’ye de¤iflmektedir. Test de¤iflkenli¤inde etkili olas› nedenler olarak diurnal varyasyon, elektrod farkl›l›klar›, elektrodlardaki tahribata ba¤l› de¤iflimler, elektriksel artefakt ve direnç faktörleri yan› s›ra hasta kooperasyonu gibi kay›t prosedüründe rol oynayan faktörler ileri sürülmektedir. Berson ve ark. intervisit de¤iflkenli¤ini de¤erlendirdikleri Retinitis pigmentozal› 32 hastal›k çal›flmalar›nda karanl›¤a adapte rod bask›n beyaz stimulus ile amplitüdlerde %24 azalma, %32 artma, ›fl›¤a adapte 30-32 Hz flicker stimulusta ise amplitüdlerde %35 azalma, %55 artma saptam›flt›r. Tzekov ve ark. ise ERG amplitüdlerinin intervisit de¤iflkenli¤ini de¤erlendirdikleri Retinitis pigmentoza ve normal olgular› kapsayan çal›flmalar›nda en yüksek amplitüd de¤iflkenli¤inin ›fl›¤a adapte kon yan›tlar›nda olufltu¤unu belirlemifltir. Bu durum ›fl›k adaptasyon süresindeki hafif de¤iflime koni amplitüdlerinin duyarl› olmas› ile aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r. Fishman ve ark. ise intervisit de¤iflkenli¤inin daha düflük baseline ERG amplitüdüne sahip retinitis pigmentozal› hastalarda daha fazla oldu¤unu ve stimulus fliddetinin bu de¤iflkenlik üzerine anlaml› etkisi olmad›¤›n› saptam›flt›r. Bir baflka tart›flma konusu ise test s›ras›nda tekrarlanan (intrasession) ölçümlerde de¤iflkenlik olup olmad›¤›d›r. Hochstein ve ark. sa¤l›kl› bireylerde ayn› oturumda ortaya ç›kan de¤iflkenli¤in farkl› oturumlarda ortaya ç›kan (intersession) de¤iflkenlikten çok daha az oldu¤unu belirlemifllerdir. Bu de¤iflkenli¤i etkileyen


136

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

faktörler ise flafllar aras› intervaller, karanl›k ve ayd›nl›k adaptasyon süresi ve sporadik beklenmeyen dalga formlar› olarak belirtilmektedir. Gözler aras› amplitüd de¤iflkenli¤inin araflt›r›lmas› ise özellikle asimetrik retinal hastal›k varl›¤›nda ERG’nin daha do¤ru yorumlanmas›n› sa¤lar. 79 normal olgu içeren bir çal›flmada 5 farkl› stimulus için interoküler b dalga amplitüd de¤iflkenli¤i olgular›n %50’sinde %8-11, %95’inde ise %27-36 ya da daha az olarak saptanm›flt›r. ‹nteroküler de¤iflkenli¤i etkileyen faktörler ise kontakt lens elektrodun yerleflimi, korneal yüzeyin yap›sal bütünlü¤ü ve pupil çap› olarak belirtilmektedir. 8. EfiL‹K EDEN OKÜLER HASTALIKLAR: ERG çekimi yap›lacak hastalarda diabetik retinopati varl›¤›, retina dekolman› operasyonu, yafla ba¤l› makula dejenerasyonu gibi oküler hastal›klar mutlaka sorgulanmal› ERG yorumlanmas›nda ayr›ca dikkatli olunmal›d›r. Diabetik retinopatide fundusta görülebilir bir lezyon bulunmasada ERG’de anormallikler olabilir. ERG, özellikle osilatuar potansiyel ölçümleri, diabetik retinopati progresyonunun belirlenmesinde kullan›lan bir test olmas›n›n yan›nda son yap›lan çal›flmalarda diabetik retinopatisi olan ve olmayan diabetik hastalar›n ay›rt edilmesinde kullan›labilece¤i bildirilmektedir. Retina dekolman› operasyonu geçirmifl gözlerde postoperatif 1. aydan sonra görsel fonksiyonlarda belirgin düzelme ortaya ç›kar ve ERG’de tam olmayan bir düzelme izlenir. Postreseptorel yan›tlar a dalgas›na göre daha fazla düzelme gösterir. ERG’deki tam olmayan düzelme retinada oluflan geri dönüflümsüz hasara iflaret etmektedir. Tam alan ERG’de a dalga aktivasyonu yafla ba¤l› makula dejenerasyonunun erken dönemininde etkilenmezken normal retinal yafllanma sürecinden etkilenmektedir. Kaynaklar 1. Marmor MF, Fulton AB, Holder GE, Miyake Y, Brigell M, Bach M. ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography (2008 update). Doc Ophthalmol. 2009;118:69-77. 2. Odom JV, Leys M, Weinstein GW. Clinical Visual Electrophsiology. Duane’s Ophthalmology on CD Room, Editors: Tasman W, Jaeger WA, Lippincott Williams&Wilson, Philedelphia, 2006 Edition;3: Chapter 5. 3. Miyake Y. Electrodiagnosis of retinal disease. Springer-Verlag, Tokyo. 2006. 4. Kondo M, Piao CH, Tanikawa A, Horiguchi M, Terasaki H, Miyake Y. Amplitude decrease of photopic ERG b-wave at higher stimulus intensities in humans. Jpn J Ophthalmol. 2000;44:20-8. 5. Mäkelä K, Hölttä V, Jääskeläinen S, Könönen M, Jousmäki V. Inter-hospital comparison of Ganzfeld ERG photostimulators. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1996;100:273-4. 6. Kriss A. Skin ERGs: their effectiveness in paediatric visual assessment, confounding factors, and comparison with ERGs recorded using various types of corneal electrode. Int J Psychophysiol. 1994;16:137-46. 7. Wong VA, Graham SL. Effect of repeat use and coating defects of gold foil electrodes on electroretinogram recording. Vision Res. 1995;35:2795-9. 8. Barber C. Electrodes and the recording of the human electroretinogram (ERG). Int J Psychophysiol. 1994;16:131-6. 9. Kuze M, Uji Y. Comparison between Dawson, Trick, and Litzkow electrode and contact lens electrodes used in clinical electroretinography. Jpn J Ophthalmol. 2000;44:374-80. 10. Hébert M, Vaegan, Lachapelle P. Reproducibility of ERG responses obtained with the DTL electrode. Vision Res. 1999;39:1069-70.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

137

11. Papathanasiou ES, Papacostas SS. Flash electroretinography: normative values with surface skin electrodes and no pupil dilation using a standard stimulation protocol. Doc Ophthalmol. 2008;116:61-73. 12. Birch DG, Anderson JL. Standardized full-field electroretinography. Normal values and their variation with age. Arch Ophthalmol. 1992;110:1571-6. 13. Scholl HP, Zrenner E. Electrophysiology in the investigation of acquired retinal disorders. Surv Ophthalmol. 2000;45:29-47. 14. Berezovsky A, Moraes NS, Nusinowitz S, Salomão SR. Standard full-field electroretinography in healthy preterm infants. Doc Ophthalmol. 2003;107:243-9. 15. Iohom G, Gardiner C, Whyte A, O'Connor G, Shorten G. Abnormalities of contrast sensitivity and electroretinogram following sevoflurane anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:646-52. 16. Jeong MB, Narfström K, Park SA, Chae JM, Seo KM. Comparison of the effects of three different combinations of general anesthetics on the electroretinogram of dogs. Doc Ophthalmol. 2009;119:79-88. 17. Tremblay F, Parkinson JE. Alteration of electroretinographic recordings when performed under sedation or halogenate anesthesia in a pediatric population. Doc Ophthalmol. 2003;107:271-9. 18. Sandalon S, Ofri R. The effect of topical anesthesia on the rat electroretinogram. Doc Ophthalmol. 2009;118:101-8. 19. Parkinson J, Tremblay F. Obtaining a contact lens acquired electroretinogram in the presence of topical anesthetic hypersensitivity. Doc Ophthalmol. 2008;116:245-9. 20. Hankins MW, Jones RJ, Ruddock KH. Diurnal variation in the b-wave implicit time of the human electroretinogram. Vis Neurosci. 1998;15:55-67. 21. Zwierko T, Czepita D, Lubiƒski W. The effect of physical effort on retinal activity in the human eye: rod and cone flicker electroretinogram studies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248:659-66. 22. Flitcroft DI, Adams GG, Robson AG, Holder GE. Retinal dysfunction and refractive errors: an electrophysiological study of children. Br J Ophthalmol. 2005;89:484-8. 23. Westall CA, Dhaliwal HS, Panton CM, Sigesmun D, Levin AV, Nischal KK, Héon E. Values of electroretinogram responses according to axial length. Doc Ophthalmol. 2001;102:115-30. 24. Reiss AB, Biousse V, Yin H, Barnes CS, Drews-Botsch CD, Newman NJ. Voluntary alteration of full-field electroretinogram. Am J Ophthalmol. 2005;139:571-2. 25. Bartz-Schmidt KU, Walter P, Krott R, Brunner R, Esser P, Heimann K. Effects of fluorescein and indocyanine green angiography on subsequent dark adaptation and the electroretinogram. Klin Monbl Augenheilkd. 1996;208:224-8. 26. Grover S, Fishman GA, Birch DG, Locke KG, Rosner B. Variability of full-field electroretinogram responses in subjects without diffuse photoreceptor cell disease. Ophthalmology. 2003;110:1159-63. 27. Berson EL, Sandberg MA, Rosner B, Birch DG, Hanson AH. Natural course of retinitis pigmentosa over a three-year interval. Am J Ophthalmol. 1985;99:240-51. 28. Fishman GA, Chappelow AV, Anderson RJ, Rotenstreich Y, Derlacki DJ. Short-term inter-visit variability of erg amplitudes in normal subjects and patients with retinitis pigmentosa. Retina. 2005;25:1014-21. 29. Hochstein GD, Molnar FE, Marmor MF. Intrasession variability of the full-field ERG. Doc Ophthalmol. 2007;115:77-83. 30. Rotenstreich Y, Fishman GA, Anderson RJ, Birch DG. Interocular amplitude differences of the full field electroretinogram in normal subjects. Br J Ophthalmol. 2003;87:1268-71. 31. Tzekov R, Arden GB. The electroretinogram in diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol. 1999;44:53-60. 32. Gong Y, Wu X, Sun X, Zhang X, Zhu P. Electroretinogram changes after scleral buckling surgery of retinal detachment.Doc Ophthalmol. 2008;117:103-9. 33. Jackson GR, McGwin G Jr, Phillips JM, Klein R, Owsley C. Impact of aging and agerelated maculopathy on inactivation of the a-wave of the rod-mediated electroretinogram. Vision Res. 2006;46:1422-31.


138

8. BÖLÜM

PATTERN ELEKTRORET‹NOGRAM VE KL‹N‹K UYGULAMALARI Dr. Fatih Çakır Gündoğan

Tan›m Pattern elektroretinogram (PERG) bir patern (desen) uyar›ya karfl› elde edilen retinal yan›t› ifade eder. Bu yan›t maküla ve ganglion hücre ifllevleri konusunda klinisyene çok de¤erli bilgiler verir. Bu nedenle herhangi bir nedenden dolay› bozulmufl olan desen görsel uyarana kortikal yan›t testinde (PVEP) patolojinin lokalizasyonu konusunda kritik önemi olan bir testtir.

Tarihçe Kontrast-dönüflümlü bir uyar›n›n retinal yan›t› uyard›¤›n› ilk defa Riggs ve ark. ortaya koymufllard›r (1). Ancak bu araflt›rmac›lar flafl elektroretinogram ve PERG’yi ortaya ç›karan kaynaklar›n farkl› olduklar›n› bilmiyorlard› ve bu yüzden kontrast-dönüflümlü uyar› sonucunda elde ettikleri bu yan›ta PERG ad›n› da vermemifllerdi. Ancak 1970’den sonra Lawwill (2) PERG’nin maküla ve gangliyon hücre ifllevleri konusunda objektif bilgiler verdi¤ini ortaya koyduktan ve gözün vizüel aks›n› engellemeyen korneal elektrodlar gelifltirildikten sonra PERG klinik pratikte daha yayg›n kullan›ma girmifltir. PERG yan›t›: PERG yan›t›nda yaklafl›k olarak 35’inci ve 95’inci milisaniyelerde ortaya ç›kan kornea negatif N35 ve N95 yan›tlar› ile yaklafl›k olarak 50’inci milisaniyede ortaya ç›kan kornea pozitif P50 pikleri mevcuttur (fiekil 1). N35 yan›t› baz› bireylerde hiç ortaya ç›kmayabilir. Bu yüzden N35 yan›t›n›n klinik anlam› hemen hiç yoktur.

fiekil 1. Normal bir PERG yan›t›

Uluslararas› Elektrofizyoloji Toplulu¤u’nun (ISCEV) ortaya koydu¤u standartlar çerçevesinde kay›t yap›ld›¤›nda (3) P50 amplitütü tipik olarak 2.5-5.0 μV


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

139

(mikrovolt) kadard›r. Daha büyük amplütütlü olan N95 pikinin ise amplitütü 3.56.0 μV kadard›r. P50 pik amplitütü N35 piki ile P50 piki aras›nda ölçülür (fiekil 2). N95 yan›t› ise genellikle P50 piki ile N95 piki aras›nda ölçülür (fiekil 2). Ancak baz› araflt›rmac›lar N95 pikini bazal hat ile N95 piki aras›nda ölçmeyi tercih etmektedirler. Bazal hatt›n lokalizasyonu bazen güç ve tart›flma konusu olabildi¤inden P50 pikinin referans noktas› olarak kabul edilmesi daha yerindedir. ‹kinci bir nokta ise fludur. N95 piki negatif bir yan›tt›r. Bazal çizgi referans kabul edildi¤i zaman bu pikin bafllang›c›n›n P50 piki oldu¤unu söylemek anlams›zlaflacakt›r. Ancak gerçek budur. Bu nedenlerden dolay› yazar›n klini¤inde P50 piki ile N95 piki aras›nda ölçüm yap›lmaktad›r. ISCEV de ayn› flekilde pikpik kayd›n›n esas al›nmas›n› tavsiye etmektedir (3).

fiekil 2. PERG yan›t›nda dalgalar›n ölçüm yöntemleri

PERG Kayd›nda Uyar› Parametreleri a. Uyar› flekli: Genel olarak elektrofizyoloji kay›tlar›nda kullan›lan 2 tip uyar› flekli mevcuttur. Bunlardan bir tanesi flafl uyar›, di¤eri ise desen (patern) uyar›d›r. Flafl uyar›da bir ›fl›k flafl› ile retina uyar›m› sa¤lan›r. Desen uyar›da ise köfleleri ve kenarlar› olan bir uyar› kullan›l›r (fiekil 3). Bilimsel ve deneysel amaçl› olarak kullan›labilen farkl› desen uyar›lar olsa da klinik uygulamada kullan›lan desen uyar› s›kl›kla satranç tahtas› fleklindeki bir desendir (fiekil 3). ‹flte PERG testinde de yine bu desen kullan›l›r.

fiekil 3. PERG kayd›nda kullan›lan yüksek kontrastl› standart satrançt tahtas› deseni

b. Uyar› h›z› (zamansal frekans): Desen uyar› bir ekranda ortaya ç›kar ve düzenli aral›klarla siyah kareler beyaz, beyaz kareler ise siyah olur. Örne¤in, uyar›


140

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

h›z› 2 Hertz (Hz) ise saniyede 2 kez bu de¤iflim olur. Uyar› h›z› 6 Hz’in üzerine ç›kt›¤› zaman fiekil 1’deki PERG yan›t› sinüzoüdal bir flekle bürünür ve bu PERG yan›t›na sabit-durum PERG (steady-state PERG) ad› verilir. fiekil 1’de gösterilen ve ISCEV taraf›ndan kaydedilmesi tavsiye edilen PERG yan›t›na ise geçici PERG (transient PERG) yan›t› ad› verilir. Klinikte daha çok kullan›lan geçici PERG’dir. c. Desen büyüklü¤ü (uzaysal frekans): Desen büyüklü¤ü ekrandaki her bir desenin fovea ile yapt›¤› aç›y› ifade eder. Bir desen birbirleri ile komflu iki siyah ve iki beyaz kareden oluflur. 1 saat kadran›n›n 12’de 1’i bir dereceyi oluflturmaktad›r. 1 derecenin 1/60’l›k dilimine ise 1 dakika ad› verilir. Yani bir desen belli bir mesafeden fovea ile 1 saat kadran› kadar aç› oluflturuyorsa o desen 1 derecelik büyüklükte bir desendir. fiekil 4’e 1 metreden bak›ld›¤› zaman s›ras› ile 2 derecelik, 1 derecelik, 30 dakikal›k, 15 dakikal›k ve 7 dakikal›k desenler görülmektedir. Berninger ve Schuurmans (4, 5) 45 dakikal›k desen büyüklü¤üne kadar P50 amplitütünün artt›¤›n› ve daha büyük desenlerde ise P50 amplitütünün sabit kald›¤›n›, N95 amplitütünün ise 45 dakikadan büyük desenlerde azald›¤›n› göstermifllerdir. PERG amplütütünün desen büyüklü¤ü ile olan bu iliflkisine uzaysal ayar fonksiyonu (spatial tuning function) ad› verilir.

fiekil 4. PERG kayd›nda kullan›labilen farkl› büyüklüklere sahip kontrast desenler

d. Kontrast: Kontrast desendeki siyah ve beyaz kareler aras›ndaki lüminans fark›n› ifade eder. PERG amplitütü ile kontrast aras›nda lineer bir iliflki mevcuttur vebu yüzden ISCEV maksimum kontrast kullan›m›n› tavsiye eder. fiekil 4’deki desenlerde kontrast %99’dur. Kontrast ekrandaki maksimum luminans ile minimum luminans farklar›n›n her iki luminans toplam›na oran›d›r. Bu hesaplama ile Michelson kontrast› elde edilir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

141

e. Alan büyüklü¤ü: Alan büyüklü¤ü ekrandaki satranç tahtas› deseninin en alt ve en üst ile en sa¤ ve en sol k›s›mlar›n›n fovea ile oluflturduklar› aç›d›r. Çal›flmalar desen büyüklü¤ü artt›kça PERG amplitütünün de artt›¤›n› göstermektedir. 40 cm yüksekli¤inde ve 40 cm geniflli¤inde olan bir ekran›n 1 metre mesafeden fovea ile oluflturdu¤u aç› (fovea-perifer aç›s›) fiksasyon noktas›ndan itibaren 21.80 derecedir. f. Kay›t elektrodlar›: PERG kornea ya da kornean›n yak›nlar›nda bulbar konjunktivaya temas eden elektrodlarla kaydedilir. Bu amaçla kullan›lan tipik elektrodlar Dawson-Trick-Litzkow (DTL) elektrodlar›, alt›n yaprak elektrodlar› ve Hawlina-Konec elektrodlar›d›r. Ancak görüntünün bozulmas›na neden olan korneal jet elektrodlar PERG kayd› için uygun de¤ildir. Referans elektrodlar ipsilateral d›fl kantusa yerlefltirilmelidir. g. Pupilla çap›: PERG kayd›nda pupilla dilate edilmemeli, pupillan›n fizyolojik halinde kay›t yap›lmal›d›r. Miyozisin P50 amplitütü üzerinde önemli bir etkisinin olmad›¤› (7,8) ve fakat N95 amplütütü üzerinde etkili oldu¤u belirtilmifltir (7). h. Yafl: PERG kayd›nda hastan›n ekran›n ortas›nda bulunan fiksasyon noktas›na bakma ve konsantrasyon zorunlulu¤u bulundu¤undan çocuklarda PERG kayd› zordur. PERG de¤erleri çocuklarda 5-6 ay civar›nda eriflkin de¤erlerine ulaflmaktad›r. PERG kayd›n›n güvenilirli¤i: PERG testinde yukar›da bahsedilen kay›t parametrelerine di¤er elektrofizyolojik testlere nisbeten azami dikkat sarfedilmesi gerekir. Çünkü PERG testinde elde edilen amplitütler çok küçüktür ve bu nedenle ortam gürültüsü, göz k›rpmalar› gibi parazitlerin gerçek PERG dalgalar› üzerinde etkisi çok fazla olmaktad›r. ‹deal flartlarda yap›lan PERG testinin normal varyabilite oranlar› di¤er elektrofizyolojik testler kadard›r (9). Normal PERG testleri her elektrofizyoloji laboratuvar› için ayr› ayr› belirlenmelidir. Yazar›n klini¤indeki normal de¤erler Tablo’da görülmektedir. PERG yan›t› ve kökenleri: PERG yan›t›n›n hücresel kökenleri ile ilgili yap›lan ilk çal›flmalarda tam-alan elektroretinogramda b yan›t›na benzerli¤inden dolay› P50 piki üzerinde durulmufltur. Maffei ve Fiorentini (10) optik sinir kesisi uygulanan bir kedide retina gangliyon hücrelerinde retrograd dejenerasyon yoluyla hasar olufltu¤unu ve PERG amplitütünün azald›¤›n›, retina gangliyon hücrelerinde hasar tamamland›¤›nda ise PERG amplitütünün tamamen kayboldu¤unu göstermifllerdir. Bu flekilde PERG’nin retina gangliyon hücreleri ile yak›ndan iliflkisini belirleyen ilk çal›flma da bu olmufltur. Daha sonraki insan ve hayvan çal›flmalar› PERG’nin gangliyon hücre ifllevini yans›tt›¤›n› ve fakat distal retinan›n da bir katk›s› oldu¤unu göstermifllerdir. Bu bulgunun tam tersine olarak insanlarda optik sinirin tam kesisi sonras›nda PERG yan›t›n›n tamamen kaybolmad›¤› iki olgu rapor edilmifltir. Bunlardan Harrison ve arkadafllar› taraf›ndan rapor edilen olgu özellikle önemlidir (11). Cerrahi olarak optik sinir rezeksiyonu yap›lan ve klinik olarak total optik atrofi geliflen bu olguda 30 ay sonra PERG kaydedilebilir seviyede idi. Yazarlar bu olgu-


142

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

da P50 latans›nda bir k›salma da tan›mlam›fllard›. P50 latans›na benzer bir k›salma daha sonra deneysel domuz modelinde de gösterilmifltir (12). Bu modelde yazarlar domuzlarda P50 yan›t›n›n pozitif komponentinin (P50 yan›t›n›n ilk yar›s›) kökeninin gangliyon hücreleri olmad›¤›n› ifade etmifllerdir. Daha sonra Tobimatsu ve ark.lar› (13) kedilerde optik sinir kesisi sonras›nda PERG’de geç negatif komponentte (insan PERG’sinde N95 yan›t›na analogdur) ortaya ç›kan etkilenmenin pozitif komponentte olan etkilenmeden daha fazla ortaya ç›kt›¤›n› göstermifllerdir. Bu çal›flmalardan yola ç›k›larak P50 ve N95 yan›tlar›n›n s›ras› ile maküla ve gangliyon hücre ifllev bozukluklar›nda etkilendi¤i anlafl›lm›flt›r (14-16). Bu bulgu her iki komponentin farkl› hücresel kökenleri oldu¤unu göstermifltir. Son evre dominant optik atrofili bir olguda taray›c› lazer oftalmoskopi ile total gangliyon hüce kayb› gösterilmifl olmas›na ra¤men rezidüel P50 yan›t› al›nm›flt›r. Bu durum da P50 yan›t›n›n gangliyon hücrelerinden daha distal bir k›s›mda bulunan hücrelerden köken ald›¤›n› ortaya koymufltur (17). Bu olguda da yine Harrison ve ark.lar›n›n optik sinir rezeksiyonu yap›lan olgusuna (11) benzer flekilde P50 latans›nda k›salma kaydedilmifltir. PERG yan›t›n›n bir k›sm›n›n gangliyon hücrelerinden köken almad›¤› gerçe¤i Viswanathan ve arkadafllar›n›n deneysel çal›flmalar›nda da ortaya konulmufltur (18). Yazarlar bu çal›flmada primat modelinde gangliyon hücrelerinin elektriksel aktivitesini engelleyen tetradotoksin kullanm›fllar ve fakat N95 yan›t›n›n tamamen ortadan kalkmas›na mukabil P50 komponentinin sadece amplitüdünde azalma ortaya ç›km›flt›r. Bu da Harrison ve arkadafllar›n› yukar›da bahsetti¤imiz klinik çal›flmas›na farmakolojik anlamda destek sa¤lam›flt›r. Sonuç olarak PERG yan›t›nda N95 pikinin gangliyon hücrelerinin ifllevi ile iliflkili oldu¤unu, P50 yan›t›n›n ise k›smen gangliyon hücre orijinli k›smen ise daha distal bölümlerden kaynakland›¤› anlafl›lm›flt›r. Ancak P50 yan›t›n›n gangliyon hücrelerinden kaynaklanmayan k›sm›n›n hücresel kökeni hala bilinmemektedir.

PERG’nin Klinik Uygulamalar› 1. Maküla ifllev bozuklu¤u: PERG maküla ifllevinin objektif olarak de¤erlendirilmesini sa¤layan önemli bir testtir ve ayr›ca maküla ifllev bozukluklar›na duyarl›l›¤› yüksektir. Yani makülada mevcut olan minimal seviyedeki ifllev bozukluklar› bile fundoskopik görünüm normal bile olsa PERG’de tan›nabilir. PERG’nin bu anlamda tam-alan elektroretinogram (ERG) ile birlikte de¤erlendirilmesi gerekmektedir. Tam-alan ERG d›fl retinan›n bir bütün olarak ifllevi konusunda bilgiler vermektedir. Retinan›n jeneralize hastal›klar›nda maküla tutulumu da mevcut ise anormal bir tam-alan ERG ile birlikte anormal PERG yan›t› al›nacakt›r. Jeneralize retina patolojilerinde maküla tutulumu yok ise bu kez anormal bir tam-alan ERG ile birlikte normal PERG yan›t› elde edilir (9). Örne¤in rod-kon distrofisi olan baz› olgularda tamamen silik bir tam-alan ERG yan›nda maküla ifllevinin normalli¤ini yans›tan normal bir PERG yan›t› elde edilebilir. Bu durum periferal görme alan›n›n belirgin flekilde darald›¤› ve fakat santral maküla ifllevinin korundu¤u ve tübüler vizyonun görüldü¤ü klinik anlamda klasik retinitis pigmentoza olgular›nda ortaya ç›kar. Bu anlamda retinitis pigmentozal› hastalarda santral retina ifllevinin PERG ile takibi objektif de¤erlendirme imkan› sa¤lar. Bu durumlarda hemen tamamen daralm›fl görme alan› bozulmufl tam-alan ERG ile


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

143

ortaya konurken santraldeki tübüler vizyonu sa¤layan makülan›n ifllevi PERG ile ortaya konmaktad›r. Bu olgularda görme keskinli¤i genellikle tamd›r ve fakat görme keskinli¤inde azalma ortaya ç›k›nca PERG’de de anormallikler gözlenmektedir. Ancak bazen elektrofizyolojik anormallikler yan›nda klinik olarak santral retina tutulumunun olmad›¤› durumlar da görülmektedir. a. Maküla ifllev bozukluklar›nda PERG’de ortaya ç›kan anormallik P50 amplitütü azalmas›d›r. Makülada hasar›n ileri seviyede oldu¤u olgularda P50 yan›t› hiç ortaya ç›kmayabilir. fiekil 2’de görüldü¤ü gibi PERG’de P50 amplitütünün azalmas› sekonder olarak N95 amplitütünün de azalmas› anlam›na gelecektir. Böylece N95/P50 amplitüt oran› maküla ifllev bozukluklar›nda de¤iflmeyecektir. Bu durum da her laboratuvar›n normal PERG de¤erlerini ortaya koyarken normal N95/P50 oran›n› da belirlemesi gerekti¤i gerçe¤ini ortaya ç›karmaktad›r. Yazar›n klini¤inde normal N95/P50 oran› 1.52 (1.53±0.26)’d›r (19). fiekil 5’de sa¤ gözde maküla dejenerasyonu olan bir hastada sa¤ gözde P50 amplitütünün sol göze göre belirgin derecede azald›¤› görülmektedir.

fiekil 5. Sa¤ gözde maküla dejenerasy›nu olan bir hastada PERG kayd›

b. Retinitis pigmentozal› olgulara benzer flekilde maküla ifllev bozuklu¤u yapabilen baflka retina hastal›klar›nda da PERG maküla ifllev bozuklu¤unun fliddetinin ortaya konmas›nda ve asemptomatik maküla tutulumunun tan›nmas›nda de¤erli bilgiler vermektedir. X’e ba¤l› jüvenil retinoskizis, konjenital stasyoner gece körlü¤ü, birdshot retinokoroidopatisi gibi hastal›klarda santral retina ifllev bozuklu¤u PERG anormalli¤inin fliddeti ile orant›l›d›r (9). c. Maküla distrofileri: Stargardt maküla distrofisi olan hastalarda maküla ifllev bozuklu¤unun tan› ve takibinde PERG testi s›kl›kla kullan›l›r. Stargardt maküla distrofisinde klinik olarak maküla normal gözükse de fundus otofloresans görüntüsü ile beneklenmeler daha net ve yayg›n olarak görünebilir. Makülan›n ifllevsel bozuklu¤u da PERG testi ile ortaya konulabilir (9). d. Diabetes Mellitus: Diabette PERG anormalli¤inin s›kl›¤› ve önemi ile ilgili literatürde çeliflkili yay›nlar mevcuttur. Arden, PERG’nin diabette makülopatinin sensitif bir endikatörü oldu¤unu ve preproliferatif retinopati ortaya ç›kmadan önce PERG’de de¤iflikliklerin ortaya ç›kt›¤›n› vurgulam›flt›r (20). Coupland (21) ise PERG’nin zemin diyabetik retinopatisi olan olgularda anormal oldu¤unu ve klinik retinopati bulgusu olmayanlarda ise PERG’nin her zaman normal oldu¤unu ifade etmifllerdir. Di¤er yazarlar da (22) normal fundusu ya da sadece mikroanevrizmas› olanlarda PERG’de anormallik ortaya ç›kmad›¤›n› belirmifllerdir.


144

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

e. Di¤er maküla ifllev bozukluklar›: Santral seröz retinopatide P50 amplitüt azalmas› ortaya ç›kar. Sistemik lupus eritematozusu olan ve floresan anjiogram görüntüsü santral seröz retinopatinin çözüldü¤ünü gösteren bir olguda progresif olarak azalan görme keskinli¤i ile birlikte PERG anormalli¤inin artt›¤› da belgelenmifltir (23). Yafla ba¤l› maküla dejenerasyonunda PERG yan›t› fazla çal›fl›lmam›flt›r, ancak bu hastal›kta PERG anormalli¤i hemen sabit bir bulgudur (9). 2. Optik sinir hastal›¤›: Optik sinir hastal›klar›nda ve multipl sklerozda desen görsel uyarana kortikal yan›t latans›n›n uzad›¤› çok say›da çal›flma ile öteden bu yana iyi bilinen bir konu haline gelmifltir (24). Ancak optik sinir demiyelinizasyonu ve buna sekonder olarak retina gangliyon hücrelerinde geliflen retrograd dejenerasyon PERG’de de anormallikler gözlenme beklentisini ortaya ç›karm›flt›r. Bu konuda yap›lan ilk çal›flmalar N95 pikinde bir anormallik rapor etmemifltir (2527). Ancak Porciatti ve Von Berger’in çal›flmalar›nda N95 pikinin etkilendi¤i belirlenmifltir (28). Bu nedenle PERG’nin optik sinir demiyelinizasyonunda de¤erli olabilece¤i düflünülmüfl ve bu konuda çok say›da çal›flma yap›lagelmifltir. Optik sinir hastal›klar›nda kaba bir ifadeyle normal bir P50 yan›t›na karfl›l›k anormal bir N95 pikinden bahsetmek mümkündür. a. Optik sinir demiyelinizasyonu: Optik sinir demiyelinizasyonu geçiren 200 göz üzerinde yap›lan bir çal›flmada (29) gözlerin %40’›nda PERG anormalli¤i saptanm›flt›r. Anormallik saptanan PERG’lerin ise %85’inde anormallik P50 tutulumu olmaks›z›n N95 pikinde saptanm›flt›r. ‹ki gözde ise normal PVEP yan›t›na ra¤men anormal PERG yan›t› al›nm›flt›r. Bu gözlerden bir tanesinde daha önce geçirilen bir optik nörit ata¤›na ba¤l› olarak PVEP latans uzamas› saptanm›flt›. Yani akut dönemde PVEP latans uzamas› uzun dönemde normalleflmifl ve fakat retrograd gangliyon hücre hasar›ndan dolay› PERG’deki anormallik normalleflememiflti. Bu durum klinikte s›k rastlanan bir elektrofizyolojik fenomendir. PVEP latans›n›n normale dönmesi muhtemelen ileti bozuklu¤unun ileti blo¤una dönüflmesine ba¤l›d›r. Bu flekilde normal iletim sa¤layan gangliyon hücreleri ortaya ç›kmakta ve PVEP latans› normale dönmektedir. ‹kinci bir ihtimal ise remiyelinizasyondur. Yani optik sinir aksonlar›nda remiyelinize olan sinir liflerinin tekrar h›zl› ileti yapmas›d›r. fiekil 6’da akut optik sinir demiyelinizasyonu geçiren 382 göz üzerinde yap›lan bir çal›flmada P50 amplitüt azalmas›n›n çok az seviyede oldu¤u ve daha çok fliddetli optik sinir tutulumu olan ve 160 ms’nin üzerinde P100 latans› olan gözlerde ortaya ç›kt›¤› görülmektedir (30).

fiekil 6. Akut optik nörit geçiren 382 hastada P100 latans› ve P50 amplitütünün iliflkisi (izinli ço¤alt›lm›flt›r, bkz kaynak 14)


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

145

Akut optik nöritin ilk haftas›nda PERG’de P50 amplitütünde bir miktar azalma ortaya ç›kmaktad›r, ancak bu durum birkaç hafta sonra düzelmektedir (29). Bu durumda PERG testi binoküler uyar›mla yap›lmal›d›r. Binoküler uyar›m sa¤lam gözün fiksasyon yapmas›na f›rsat verecektir. Akut faz geçtikten sonra N95 anormalli¤i ortaya ç›kabilir. Akut faz esnas›nda PVEP’te amplitütteki azalma latansdaki uzamaya göre daha belirgin seviyededir. Akut faz esnas›nda PERG’deki P50 amplitütü azalmas› normale döndükçe PVEP amplitütü de normalleflir.Bu durum akut dönemdeki enflamasyonun azalmas›na iflaret eder. Bununla birlikte zamanla PVEP latans›nda uzama ortaya ç›kar. PVEP amplitütündeki bu de¤ifliklik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile de takip edilmifltir (31). Akut dönemde PVEP amplitütündeki azalmaya, enflamatuvar prosese ba¤l› olarak MRG’de kontrastlanma efllik ederken, PVEP amplitütündeki düzelmeye kontrast art›fl›n›n düzelmesi efllik etmektedir. fiekil 7’de akut optik sinir demiyelinizasyon döneminde P100 latans›n›n göreceli olarak daha fazla uzad›¤› gözlerde N95/P50 amplitütü oran› da daha fazla düflmüfltür, yani N95 amplitütündeki azalma P50 amplitütündeki azalmaya göre daha belirgin bir hal alm›flt›r (30). Bu durum da optik sinir tutulumu fliddetlendikçe akut dönemde bile gangliyon hücre tutulumunun belirginleflti¤i anlam›na gelmektedir.

fiekil 7. Akut optik nörit geçiren 382 hastada P100 latans› ile N95/P50 oran›n›n iliflkisi (izinli ça¤alt›lm›flt›r, bkz. kaynak 14)

b. Optik sinir kompresyonu: Optik sinir ve kiyazma kompresyonunda normal P50 komponenti ile birlikte N95/P50 amplitüt azalmas› ortaya ç›kar. Bu da N95 amplitütündeki primer bir azalmaya iflaret eder. Optik sinir kompresyonu olan olgularda PERG’nin postoperatif fonksiyonu konusunda prognostik de¤eri oldu¤unu gösteren çal›flmalar mevcuttur (32-34). c. Optik atrofi: Optik atrofiler birçok etyolojisi bulunan sekonder optik nöritler yan›nda primer gangliyon hücre hastal›klar›ndan da köken alabilir. Primer gangliyon hücre hastal›klar› bafll›¤› alt›nda Leber’in herediter optik nöropatisi (LHON) ve dominant optik atrofi (DOA) incelenmektedir. Her iki grup hastal›kda da beklendi¤i üzere belirgin N95 amplitütü azalmas› ortaya ç›kmaktad›r. Bununla birlikte özellikle hastal›¤›n fliddetli oldu¤u durumlarda hafif bir P50 amplitüt azalmas› ile birlikte P50 latans›nda k›salma da izlenir. P50 latans›ndaki bu k›salma P50’nin ikinci yar›s›n›n gangliyon hücrelerinden köken ald›¤›n› destekleyen bir bulgudur. Yani gangliyon hücre tutulumu ile birlikte P50’nin ikinci yar›s› oluflmamakta ve sadece ilk yar›s› ortaya ç›kmakta, bu da P50 latans›n›n k›salmas›na neden olmaktad›r. Her iki hastal›k grubunda da beklendi¤i üzere PVEP de anormaldir. PVEP’de daha belirgin olarak amplitüt azalmas› ortaya


146

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ç›kar. Tam-alan ERG ise d›fl retina tutulumu olmad›¤›ndan normaldir. Bu vesileyle multipl skleroz hastalar›nda yazar›n buldu¤u ERG anormalli¤inden de bahsetmek uygun olacakt›r (35). Yap›lan çal›flmada herhangi bir klinik optik nörit belirti ve bulgusu olmayan MS hastalar›nda ERG’de b yan›t›nda latans uzamas› ve kon yan›tlar›nda amplitüt azalmas› latans uzamas› saptanm›flt›r. Optik sinir tutulumunun gangliyon hücrelerinden daha distal retinada retrograd dejenerasyon yapmayaca¤› deneysel çal›flmalarla gösterilmifltir. Literatürde bu konuda yap›lan bir çal›flmada MS hastalar›nda miyelin bazik protein ve retina spesifik enolaz antijenlerine karfl› geliflen antikorlar›n d›fl retinay› etkileyebilece¤i ve bu nedenle d›fl retina ifllev bozuklu¤u yapabilece¤i belirtilmifltir (36). d. Glokom: Glokomun tedavisinde karfl›lafl›lan güçlükler ve erken tan›n›n bu hastal›kta çok önemli olmas› PERG konusunda glokomlu hastalarda çok say›da çal›flma yap›lmas›na neden olmufltur. Buna ra¤men glokomda ve oküler hipertansiyonda PERG’nin de¤eri konusunda henüz bir konsensüs mevcut de¤ildir. Retina gangliyon hücrelerinin üçte birinden daha fazla kay›p olmadan görme alan›nda kay›p ortaya ç›kmad›¤›ndan dolay› (37) PERG testinin oküler hipertansiyonun primer aç›k aç›l› glokoma dönüflmesinde erken tan› amac›yla kullan›lmas›n›n de¤eri araflt›r›lm›flt›r. PERG konusundaki ilk çal›flmalardan sonra, Papst anormal optik diski ve görme alan› kayb› olan tüm glokom hastalar›nda PERG amplitütünde anormalliklerin oldu¤unu aç›klam›flt›r (38). Bu yazarlar ayr›ca PERG’nin bu amaçla kullan›m›n›n PVEP’den daha de¤erli oldu¤unu belirtmifllerdir. Ringens ve arkadafllar› (39) görme keskinli¤i tam olan glokom hastalar›nda PERG ve çanak/disk çap› oran› aras›nda iliflki oldu¤unu ve fakat göz içi bas›nc› ve görme alan› kayb› aras›nda iliflki bulmad›klar›n› vurgulam›fllard›r.

Kaynaklar 1. Riggs LA, Johnson LP, Schick AM. Electrical responses of the human eye to moving stimulus attern. Science 1964;144:567-568. 2. Lawwill T. The bar-pattern electroretinogram for clinical evaluation of the central retina. Am J Ophthalmol 1974;78:121-126. 3. Marmor MF, Holder GE, Porciatti V, et al. Guidelines for basic pattern electroretinography: recommendations by the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision. Doc Ophthalmol 1995-1996;91:291-298. 4. Berninger T, Schuurmans RP. Spatial tuning of the pattern ERG across temporal frequency. Doc Ophthalmol 1985;61:17-25. 5. Schuurmans RP, Berninger T. Luminance and contrast responses recorded in man and cat. Doc Ophthalmol 1985;59:187-197. 6. Hess RF, Baker CL Jr. Human pattern-evoked electroretinogram. J neurophysiol 1984;51:939-951. 7.

Berninger TA. The pattern electroretinogram and its contamination. Clin Vis Sci 1986;1:185-190.

8. Holder GE, Huber MJ. The effects of miosis on pattern and flash ERG and pattern visual evoked potentials. Doc Ophthalmol Proc Ser 1984;40:109-116.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

147

9. Holder GE. The pattern electroretinogram. In Eds.Fishman GA, Birch DG, Holder GE, Brigell MG. Electrophysiologic Testing in Disorders of the Retina, Optic Nerve, and Visual Pathways. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology, Second Edition, 2001, San Francisco. 10. Maffei L, Fiorentini A. Electroretinographic responses to alternating gratings before and after section of the optic nerve. Science 1981;211:953-955. 11. Harrison JM, O’Connor PS, Young RS, et al. The PERG in man following surgical resection of the optic nerveç Invest Ophthalmol Vis Sci 1987;28:492-499. 12. Blondeau P, Lamarche J, Kafond G, et al. Pattern electroretinogram and optic nerve section in pigeons. Curr Eye Res 1987;6:747-756. 13. Tobimatsu S, Celesia GG, Cone SB, et al. Electroretinograms to checkerboard pattern reversal in cats: physiological characteristics and effect of retrograde degeneration of ganglion cells. Electroencephologr Clin Neurophysiol 1989;73:341-352. 14. Holder GE. PERG abnormalities in anterior visual pathway disease. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1985;61:365. 15. Holder GE. Abnormalities of the pattern ERG in optic nerve lesions: changes spesific for proximal retinal dysfunction. In Barber C, Blum T, eds. Evoked Potentials III, Boston: Butterworths;1987:221-224. 16. Ryan S, Arden GB. Electrophysiological discrimination between retinal and optic nerve disorders. Doc Ophthalmol 1988;68:247-255. 17. Holder GE, Votruba M, Carter AC, et al. Electrophysiological findings in dominant optic atrophy (DOA) linking to teh OPA1 locus on chromosome 3q 28-qter. Doc Ophthalmol 1998-1999;95:217-228. 18. Wiswanathan S, Frishman LJ, Robson JG. The uniform field and pattern ERG in macaques with experimental glaucoma:removal of spiking activity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:2797-2810. 19. Gündo¤an FÇ, Erdem Ü, Sobac› G, Bayraktar Z. Desen elektroretinogram (PERG) normal de¤erlerimiz. Gülhane T›p Dergisi, 2006;48:19-21. 20. Arden GB, Hamilton AM, Wilson-Holt J, et al. Pattern electroretinograms become abnormal when background diabetic retinopathy deteriorates to a preproliferative stage: possible use as a screening test. Br J Ophthalmol 1986;70;330-335. 21. Coupland SG. A comparison of oscillatory potential and pattern electroretinogram measures in diabetic retinopathy. Doc Ophthalmol 1987;66:207-218. 22. Jenkins TC, Cartwright JP. The electroretinogram in minimal diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 1990;74:681-684. 23. Eckstein MB, Spalton DJ, Holder G. Visual loss from central serous reinopathy in systemic lupus eritematosus. Br J Ophthalmol 1993;77:607-609. 24. Holder GE. Multipl sclerosis. In Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision (eds. JR Heckenlively and GB Arden) pp.797-805. Mosby Year Book, St Louis. 25. Celesia GG, Kaufman D. Pattern ERGs and visual evoked potentials in maculopathies and optic nerve diseases. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26:726-735. 26. Arden GB, Vaegan, Hogg CR. Clinical and experimental evidence that the pattern electroretinogram (PERG) is generated in more proximal retinal layers than the focal electroretinogram (FERG). Ann NY Acad Sci 1982;388:214-226.


148

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

27. Persson HE, Wagner P. Pattern reversal electroretinograms and visual evoked cortical potentials in multiple sclerosis 1984;68:760-764. 28. Porciatti V, Von Berger GP. Pattern electroretinogram and visual evoked potential in optic nerve disease:early diagnosis and prognosis. Doc Ophthalmol Proc Ser 1984;40:117-126. 29. Holder GE. The incidence of abnormal pattern electroretinography in optic nerve demyelination. Electroenceph Clin Neurophysiol 1991;78:18-26. 30. Holder GE. The pattern electroretinogram in anterior visual pathway dysfunction and its relationship to the pattern visual evoked potential: a personal clinical review of 743 eyes. Eye 1997;11:924-934. 31. Youl BD, Turano G, Miller DH, Towell AD, MacManus DG, Moore SG, Jones SJ, Barrett G, Kendall BE, Moseley IF, et al. The pathophysiology of acute optic neuritis. An association of gadolinium leakage with clinical and electrophysiological deficits. Brain 1991;114:2437-2450. 32. Kaufmann D, Wray SH, Lorance R, et al. An analysis of the pathophysiology and the development of treatment strategies for compressive optic nerve lesions usig pattern electroretinogram and visual evoked potential. Neurology 1986;36:232. 33. Ruther K, Ehlich P, Philipp A, et al. Prognostic value of the pattern electroretinogram in cases of tumors affecting the optic pathway. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;236:259-263. 34. Parmar DN, Sofat A, Bowman R, et al. Prognostic value of the pattern electroretflnogram in chiasmal compression. Br J Ophthalmol 2000;84:1024-1026. 35. Gundogan FC, Demirkaya S, Sobaci G. Is optical coherence tomography really a new biomarker candidate in multiple sclerosis?--A structural and functional evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:5773-5781. 36. Gorczyca WA, Ejma M, Witkowska D, et al. Retinal antigens are recognized by antibodies present in sera of patients with multiple sclerosis. Ophthalmic Res 2004;36:120-123. 37. Quigley HA, Addicks EM, Green WR. Optic nerve damage in hulan glaucoma, III: quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy, papilledema, and toxic neuropathy. Arch Ophthalmol 1982;100:135-146. 38. Papst N, Bopp M, Schnaudigel OE. Pattern electroretinogarm and visually evoked cortical potentials in glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1984;222:29-33. 39. Ringens PJ, Vijfvinkel-Bruinenga S, Van Lith GH. The pattern-elicited electroretinogram,I: a tool in the early detection of glaucoma. Ophthalmologica 1986;192:171-175.


149

9. BÖLÜM

MULT‹FOKAL GÖRSEL UYARILMIfi POTANS‹YEL (mfVEP) VE KL‹N‹K UYGULAMALARI Dr. Gökçen Gökçe, Dr. Güngör Sobacı

Multifokal Görsel Uyar›lm›fl Potansiyel (mfVEP) Görsel uyar›lm›fl potansiyel (VEP) ilk olarak 30 y›l önce Halliday ve ark. taraf›ndan optik nörit ve multipl sklerozu olan hastalarda kullan›lm›flt›r (1,2). Her nekadar ço¤u klinisyen konvansiyonel patern VEP’i optik nörit ve multipl skleroz tan›s›na yard›mc› olarak ve organik olmayan görme kay›plar›n› d›fllamada faydal› bulsa da, baz›lar› yaras›z bulmakta ve kullanmamaktad›rlar. Pattern VEP (PVEP) en az 15 derece büyüklü¤ünde bir alan› kaydetti¤i için lokal defektler bu teknikle gözden kaçabilir (3). VEP ön görme yollar›n›n bir bütün olarak cevab›n› yans›tt›¤›ndan anormal bölgeden gelen yan›tlarla normal bölgenin yan›tlar› toplanm›fl olur. Ayr›ca PVEP daha çok bireylerin alt görme alan›ndan kaynaklan›r (4-8). Bu nedenle üst görme alan›nda yer alan genifl bir defekt PVEP ile gözden kaçabilir (8-9). mfVEP Sutter’n›n mfERG temeline göre (10) Baseler ve Sutter (11)taraf›ndan görme alan›ndan lokal yan›tlar elde etmek amac›yla gelifltirilmifltir. mfVEP tekni¤i, bir konvansiyonel VEP testinde özel bir yaz›l›m yard›m›yla bölgelere ayr›larak her bölgenin ba¤›ms›z uyar›m› ve yan›tlar›n kaydedilmesi esas›na dayan›r. mfVEP cevaplar› 60 bölgeye ayr›lm›fl santral 20-25° görme alan›n›n kaynaklan›r. Baseler ve ark normal bireylerde yap›lan mfVEP’te ayn› bölgelerden al›nan yan›tlar›n çok çeflitli olmas› nedeniyle bu tekni¤in klinik kullan›m›n› s›n›rl› bulmufllard›r (11). Daha sonra Graham ve Hood gözler aras› karfl›laflt›rma analizleriyle bu tekni¤i daha da gelifltirmifllerdir (12,13-15). Günümüzde mfVEP baflta glokom olmak üzere di¤er klinik kullan›m alanlar›ya giderek önemini artt›rmaktad›r (16-18). mfVEP kayd›nda mfERG ile ayn› elektrotlar kullan›labilir. Bu kay›t elektrotlar ile kolayca yap›labilmesine ra¤men lokal defektleri ortaya ç›karmada uygun yaz›l›m gereklidir. Hood ve ark (13,17-19) ile Graham ve Kristorner’in (12,16,20) bu konuda çal›flmalar› vard›r. mfVEPte Görüntü fiekil 1A mfVEP görüntü uyaran›n› göstermektedir. Bu uyaran her biri 8 beyaz ve 8 siyah kare içeren 60 sektörden oluflur. Sektörlerin ve karelerin büyüklü¤ü


150

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

insan kortikal uyar›m›yla eflit büyüklük ve etkide olacak flekilde ayarlanm›flt›r (11). Buna göre en santraldeki sektör 1°, en d›fl sektör 7° geniflliktedir. fiekil 1. Görüntü uyaran› B. Elektrot yerleflimi (Heckenlively JR, Arden GB. Principles And Practice Of Clinical Electrophysiology of Vision The MIT Press Cambridge, Massachusetts London, England 2006) (21)

mfVEPte Sinyal Kayd› mfVEP sinyali konvansiyonel VEP’de kullan›lan elektrot ve yükselticiler kullan›larak kaydedilir. As›l fark görüntü uyaran›, uyar› metodu ve verilerin analizindedir. Aktif elektrot inion noktas›n›n 4 cm yukar›s›na, referans elektrot inion’a, topraklama elektrodu al›na yerlefltirilir. Ayn› zamanda inion noktas›n›n 1 cm yukar›s›na ve 4 cm lateraline de iki adet aktif elektrot yerlefltirilerek ek yan›tlar al›nabilir (fiekil 1B) (17-19,21). Klistorner ve Graham’›n (20) gelifltirdi¤i bu metodla baz› bölgelerden (özellikle alt bölge) daha iyi yan›tlar almak mümkündür (16-18,20). mfVEPte Lokal Yan›tlar›n Ç›kar›m› Multifokal teknik ile tek, devaml› bir VEP yan›t›ndan, yaz›l›m sayesinde 60 mfVEP cevab› ç›kar›l›r (22). Bu tekni¤i anlaman›n yolu test s›ras›nda her sektörün nas›l de¤iflti¤ini anlamakt›r. Her sektör birbirinden ba¤›ms›z bir uyarand›r. Her 13.3 milisaniyede bir her sektör %50 ihtimalle ya kontrast›n› de¤ifltirir ya da ayn› kal›r. 60 sektörün her biri rastgele olarak ancak yinede önceden belirlenmifl bir k›smi randomizasyon ile ard arda siyah ve beyaz olarak parlakl›klar›n› de¤ifltirir (22). Bu, her seferinde farkl› bir noktadan bafllar ve bu sayede k›smi bir randomizasyon yarat›lm›fl olur. Bu randomizasyon sayesinde yaz›l›m 60 sektörden gelen cevab› tüm yan›t içerisinden çekip ç›karm›fl olur (10). mfVEPte Yan›tlar›n Gösterimi fiekil 2 normal bir bireyin mfVEP cevab›n› göstermektedir. Bu cevaplar belli bir pozisyondad›r ve üst üste binmezler.

fiekil 2. Normal mfVEP örne¤i


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

151

mfVEPte Normal De¤erler ve Tekrarlanabilirlik Normal bireylerle yap›lan birçok mfVEP kayd› olmas›n ra¤men bu yan›tlardan bir normal de¤er tablosu oluflturulmam›flt›r (12,13,16,17). Yaz›l›m programlar›ndan VERIS® (Electro-Diagnostic Imaging (EDI), SanMateo, CA) ve Roland® (Roland Instruments, Germany) herhangi bir normal de¤er içermezken AccuMap®’›n (Objecti Vision Pty,Ltd., Sydney, Australia) normal de¤er tablosu bulunmaktad›r. Bu nedenle her klini¤in yafl gruplar›na göre kendi normlar›n› oluflturmas› tüm elektrofizyolojik testlerde oldu¤u gibi mfVEP’de de önemlidir. Nispeten az kaynakça deste¤i olmas›na ra¤men mfVEP’in tekrarlanabirli¤inin oldukça iyi oldu¤u anlafl›lmaktad›r (11,12,23). Hatta glokom hastalar›nda tekrarlanabilirli¤in otomatik perimetriden yüksek oldu¤u da gösterilmifltir (23). Bu özelli¤i ile mfVEP hastal›k seyrinin takibinde ilave yarar sa¤layabilir. mfVEPin Konvansiyonel VEP ile ‹liflkisi mfVEP konvansiyonel patern VEP ile benzerlik gösterir (22). 65. Milisaniyedeki (ms) negatif C1 komponenti ve 95. ms’de onu izleyen belirgin pozitif C2 komponenti PVEP’in 75 ve 100. ms’lerdeki s›ras›yla N75 ve P100 komponentleriyle benzerdir (3). Fortune ve Hood’a göre lokal mfVEP yan›t›n› küçük PVEP gibi düflünmek yanl›fl olur (7). Çünkü C2 komponenti P100’den daha h›zl› ve küçüktür. PVEP’de üst ve alt görme alan› bölgelerden gelen yan›tlar simetrik iken, mfVEP’de alt görme alan›ndan gelen cevaplar daha belirgindir (fiekil 3). Tüm bu farklar mfVEP’in h›z›ndan kaynaklan›yor gibi görünmektedir (7). mfVEP Olas›l›k Haritas› mfVEP olas›l›k haritas› Humphrey otomatik perimetrideki standart ve ortalama deviasyonlara benzer flekilde kantitatif bir ölçüm sa¤lamay› amaçlar. fiekil 4’de sa¤ ve sol gözlerin normal grupla karfl›laflt›r›lmas›yla elde edilen monoküler olas›l›k haritas› görülmektedir. Bu harita her bir sektörün flekil 5’te gösterilen sinyal penceresi (45-150 ms aras›) içindeki genliklerinin kontrol grubunun ortalama ve standart deviasyonlar›yla karfl›laflt›r›lmas› ile elde edilir (22). Teknik olarak sistem sinyal penceresindeki cevab›n gürültü penceresindeki cevaba oran› ile hesaplan›r (17-19,24). Bu haritadaki her renkli kare tonuna ve rengine göre o sektöre uyan alanda istatistiksel olarak anlaml› bir defekt oldu¤unu ifade eder (22)(fiekil 4). Birçok hastada her iki gözün karfl›laflt›r›lmas› ile elde edilen interoküler olas›l›k haritas›, defektlerin gösterilmesi bak›m›ndan daha duyarl›d›r (18,25).

fiekil 3. Normal mfVEP örne¤i. Alt görme alanlar›ndan kaynakl› yan›tlar›n daha büyük oldu¤una dikkat ediniz


152

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 4. Monoküler ve interoküler olas›l›k haritalar› (normale göre istatistiki olarak anlaml› fark bulunan bölgeler renkli gösterilmektedir) (Hood DC, Odel JG, Winn BJ. The multifocal visual evoked potential. J Neuro ophthalmol. 2003 Dec;23(4):279-89. Review.)(22)

fiekil 5. Sinyal ve gürültü pencereleri (Hood DC, Odel JG, Winn BJ. The multifocal visual evoked potential. J Neuro ophthalmol. 2003 Dec;23(4):279-89. Review.) (22)

mfVEP - Görme Alan› ‹liflkisi mfVEP ile Humphrey otomatik görme alan›n› karfl›laflt›rman›n en kolay yolu her ikisinin ç›kt›lar›n› yan yana koymakt›r. ‹nteroküler komponent Humphrey otomatik perimetrisinde bulunmad›¤›ndan interoküler görme alan› elde etmek için bir gözün total deviasyonu di¤erinden ç›kar›l›r (15,18).

mfVEP Klinik Uygulamalar› Organik olmayan görme kay›plar›n›n d›fllanmas› Gerek topografik görüntü sa¤lamas›, gerekse görme alan› ile karfl›laflt›r›labilmesi nedeni ile organik olmayan görme kayb› ayr›m›nda konvansiyonel VEP’e göre mfVEP’in avantajlar› vard›r. Hastan›n subjektif yak›nmas›yla lokalizasyon olarak uyuflan bir bölgedeki mfVEP anormalli¤i bunun organik bir problem oldu¤una iflaret eder (22). Daha tipik olan ise organik olmayan nedenli görme alan› kay›plar›nda mfVEP’in normal olmas›d›r (22). mfVEP ayn› zamanda görme alan› ile gösterilen organik nedenli defektin yayg›nl›¤›, derinli¤i ve hastan›n mevcut defekti abart›l› olarak yans›t›p yans›tmad›¤› gibi konularda da klinisyene ayr›nt›l› bilgi verir (18). Optik Nörit ve Multipl Skleroz (MS) Tan› ve Takibi Konu optik nörit ve MS oldu¤unda mfVEP’in di¤er geleneksel görme alanlar› ve konvansiyonel VEP’e olan üstünlü¤ü belirgin olarak ortaya ç›kar. Optik nörit ata¤› geçirip iyileflen hastalarda görme alan› testinin normal s›n›rlara döndü¤ü bilinmektedir (22). Ancak baz› hastalar otomatik perimetride defekt görülmedi¤i halde görme alanlar›n›n baz› bölgelerinde bulan›kl›ktan yak›nabilirler. Böyle hastalarda mfVEP’te minimal bir genlik kayb› ya da ileti defekti gösterilebilir. Bu bulgu mfVEP’in lokal demiyelizasyonu saptayabildi¤ini düflündürmektedir (22). Optik nörit geçirip iyileflmifl olan hastalar›n ço¤unda konvansiyonel VEP anormaldir ancak radyolojik olarak MS tan›s› konulan baz› hastalarda PVEP normal olabilir (1,2,26,27). Çünkü Konvansiyonel VEP, tüm normal ve anormal cevaplar›n içinde bulundu¤u bir toplam yan›tt›r (22). Etkilenen alan normal alanlardan az ise bu durum normal bir PVEP ile sonuçlanacakt›r. Bu nedenle mfVEP optik nörit geçirmifl hastalar›n izleminde otomatik perimetri ve konvansiyonel PVEP’e göre çok daha duyarl› ve faydal›d›r. mfVEP ayn› zamanda optik nörit ve


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

153

MS tan›s›nda da yard›mc›d›r. Her nekadar optik nörit tan›s› hasta hikayesi, klinik muayene ve görme alan› testi ile konsa da a¤r›s›z görme kayb› ve papilödemi ile baflvuran hastalarda optik nöriti, iskemik optik nöropati ve yer kaplayan lezyonlardan ay›rt etmede de mfVEP oldukça yard›mc›d›r. Optik nöritin aksine bu hastal›klarda mfVEP’te ileti defekti beklenmez (22). mfVEP ile Güvenilir Olmayan ya da fiüpheli Görme Alan›n›n Do¤rulanmas› Görme alan› testinde yüksek yanl›fl pozitiflik, yanl›fl negatiflik ve fiksasyon kay›plar› yaparak uyum sa¤layamayan hastalar genelde mfVEP’i de iyi yapamasalar da yinede mfVEP bu hastalar için güvenilir bir alternatiftir (18). Ayn› zamanda mfVEP’in önemli bir kullan›m yeri de otomatize perimetride aç›kça görünen ancak klinik olarak tan› konamayan defektlerin de¤erlendirilmesidir. mfVEP ile glokomatoz defektler de saptanabilir ancak kör nokta tespiti zordur (18). mfVEP ile mfERG Birlikte Kullan›m› Hastal›klara tan› koyarken mfVEP ile mfERG kombine edilebilir (28). Görme kayb› flikayeti olan hastadaki anormal görme alan› testi ve mfVEP’den sonra d›fl retina kaynakl› bir durum d›fllanmak istendi¤inde yap›lacak test mfERG’dir. Özellikle her ikisinde de altitudinal görme alan› defektinin oldu¤u retinal ven dal t›kan›kl›¤› ile iskemik optik nöropati ayr›m›nda mfERG çok kullan›fll›d›r. Baflka bir ifadeyle mfVEP hastal›¤›n organik temelini, mfERG ise d›fl retina etkilenimini gösterir (22). mfVEP Klinik Uygulamas›ndaki Sorunlar Görme alan› testine benzer flekilde kapaklar›n alan› daraltmas›, refraksiyon kusurlar›, göz hareketleri testin kalitesini bozabilir. Ekzentrik fiksasyondan kaç›nmak için hastan›n gözleri iyi monitorize edilmelidir. Ekzentrik fiksasyon santralde gerçekte olmayan bir genlik düflüklü¤üne yol açabilir (fiekil 6) (18,29,30).

fiekil 6. Ekzentrik fiksasyonu olan normal bireyin mfVEP test örne¤i

Sonuç mfVEP’i klinik olarak önemli k›lan as›l faktör görsel uyar› iletimindeki küçük defektleri saptayabilmesi ve topografik olarak görüntülemesidir. mfVEP, mfERG ile birlikte ve görme alan› testi ile kombine edildi¤inde görme yollar›ndaki patolojinin objektif göstergesi olarak kullan›labilir.


154

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Kaynaklar 1. Halliday AM, McDonald WI, Mushin J, .Delayed visual evoked response in optic neuritis. Lancet. 1972;1:982-985. 2. Halliday AM, McDonald WI, Mushin J, .Visual evoked response in diagnosis of multiple sclerosis. Br Med J. 1973;1:661-664. 3. Harding GF, Odom JV, Spileers W,etal. Standard for visual evoked potentials 1995. The international society for clinical electrophysiology of vision. Vision Res. 1996;36:3567-3572. 4. Halliday AM, Michael WF. Changes in pattern-evoked responses in man associated with the vertical and horizontal meridians of the visual field. J Physiol. 1970;208:499513. 5. Michael WF, Halliday AM. Differences between the occipital distribution of upper and lower field pattern-evoked responses in man. Brain Res. 1971;32:311-324. 6 Ossenblok P, Spekreijse H. The extra striate generators of the EP to checkerboard onset. A source localization approach. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1991;80:181193. 7. Fortune B, HoodDC. Conventional pattern-reversal VEPs are not equivalent to summed multifocal VEPs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:1364-1375. 8. Fortune B, Hood DC, Johnson CA. Comparison of conventional and multifocal VEPs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43: Abstract nr 2126. 9. Howe JW, Mitchell KW. Visual evoked cortical potential to paracentral retinal stimulation in chronic glaucoma, ocular hypertension, and an age-matched group of normals. Doc Ophthalmol. 1986; 63:37-44. 10. SutterEE. The fast m-transform: a fast computation of cross-correlations with binarymsequences. Soc Ind Appl Math. 1991;20: 686-694. 11. Baseler HA, Sutter EE, Klein SA, etal. The topography of visual evoked response properties across the visual field. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1994;90:65-81. 12. Graham SL, Klistorner AI, Grigg JR, etal. Objective VEP perimetry in glaucoma: asymmetry analysis to identify early deficits. J Glaucoma. 2000;9:10-19. 13. Hood DC, Zhang X, Greenstein VC, etal. An interocular comparison of the multifocal VEP: a possible technique for detecting local damage to the optic nerve. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41: 1580-1587. 14. Hood DC, Odel JG, Zhang X. Tracking the recovery of local optic nevre function after optic neuritis: a multifocal VEP study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:4032-4038. 15. Hood DC, Zhang X. Multifocal ERG and VEP responses and visual fields: comparing disease related changes. Doc Ophthalmol. 2000; 100:115-137. 16. GoldbergI, Graham SL, Klistorner AI. Multifocal objective perimetry in the detection of glaucomatous field loss. Am J Ophthalmol.2002;133:29-39. 17. Hood DC, Zhang X, Winn BJ. Detecting glaucomatous damage with them fVEP: how can a monocular test work? J Glaucoma. 2003;12:3-15. 18. Hood DC, Greenstein,VC. The multifocal VEP and ganglion cell damage: applications and limitations for the study of glaucoma. Prog Ret Eye Res. 2002;22:201-251. 19. Hood DC, Zhang X, Hong JE, etal. Quantifying the benefits of additional channels of multifocal VEP recording. Doc Ophthalmol. 2002;104:303-320.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

155

20. Klistorner AI, Graham SL. Objective perimetry in glaucoma. Ophthalmology. 2000;107:2283-2299. 21. Heckenlively JR, Arden GB. Principles And Practice Of Clinical Electrophysiology of Vision The MIT Press Cambridge, Massachusetts London, England 2006 22. Hood DC, Odel JG, Winn BJ. The multifocal visual evoked potential. J Neuro ophthalmol. 2003 Dec;23(4):279-89. Review. 23. Chen CS, Hood DC, Zhang X, etal. Repeat reliability of the multifocal visual evoked potential in normal and glaucomatous eyes. J Glaucoma. 2003;12:399-408. 24. Zhang X, Hood DC, Chen CS, etal. A signal-to-noise analysis of multifocal VEP responses: an objective definition for poor records. Doc Ophthalmol. 2002;104:287302. 25. Hood DC, Greenstein VC, Odel JG, etal. Visual field defects and multifocal visual evoked potentials: evidence of a linear relationship. Arch Ophthal. 2002;120:16721681. 26. Holder GE. Multiple sclerosis. In: Heckenlively JR, ArdenGB, eds. Principles and Practices of Clinical Electrophysiology of Vision. St. Louis: Mosby,1991:797-805. 27. Frederiksen JL, Petrera J. Serial visual evoked potentials in 90 untreated patients with acute optic neuritis. Surv Ophthalmol. 1999;44:S54-62. 28. Hood DC. Assessing retinal function with the multifocal technique. Prog Ret Eye Res. 2000;19:607-646. 29. Menz MD, Poloschek CM, Menz MK, etal. The effect of fixation error on the multifocal VEP. Annual Meeting Abstract and Program Plannner [onCD-ROM]. Association for Research in Vision and Ophthalmology.2002; abstract nr.4740. 30. Winn BJ, Shin EH, Greenstein VC, etal. Interpreting the multifocal visual evoked potential (mfVEP): The influence of cataracts, refraction and fixation. Annual Meeting Abstract and Program Plannner [onCD-ROM]. Association for Research in Vision and Ophthalmology.2003; abstract nr.32.


156

10. BÖLÜM

ELEKTROOKÜLOGRAF‹N‹N KL‹N‹K ANLAMI Dr. Ayşe Öner

Klinik elektrookülografi (EOG) ayd›nl›k ve karanl›k adaptasyon periyodlar› s›ras›nda kornea ve oküler fundus aras›ndaki potansiyel de¤iflikliklerini kaydeden ve d›fl retina ile retina pigment epiteli (RPE) fonksiyonlar›n› de¤erlendiren elektrofizyolojik bir testtir. ‹nsan gözünün ön ve arka kutbu aras›nda bir elektriksel potansiyel fark› mevcuttur. Gözdeki bu elektriksel potansiyel ilk olarak 1849 y›l›nda DuBoisReymond taraf›ndan bir hayvan gözünde gösterilmifltir. Bu potansiyel; istirahat potansiyeli, korneoretinal ya da korneofundal potansiyel olarak da adland›r›l›r ve normal de¤eri yaklafl›k 6 mV düzeyindedir. Bu potansiyele göz içindeki kornea ile lens epitelinin ve RPE’nin katk›s› vard›r. Kornea ve lens epiteli fotosensitif de¤ildir ancak RPE ›fl›ktan etkilenir. Göz elektriksel olarak korneas› pozitif, fundusu negatif olan bir batarya gibi kabul edilebilir. Gözün hareketiyle birlikte hareket aç›s›yla iliflkili olarak bu potansiyelde de¤ifliklikler meydana gelir. Voltaj de¤iflikli¤ine yol açan en önemli faktör ›fl›kt›r. ‹nsanda ayd›nl›k- karanl›k s›ras›nda oluflan potansiyel de¤iflimlerini ilk tan›mlayan 1958’de Kris, bu yan›t›n klinik olarak anlam›n› ilk analiz eden ise 1962’de Arden’dir. Arden ›fl›k miktar›n›n azalmas› ile birlikte karanl›kta bir voltaj düflüklü¤ü meydana geldi¤ini ancak bu düflüflün ›fl›k düzeyiyle iliflkili olmad›¤›n›, karanl›ktan ayd›nl›¤a geçiflte ise voltajda bir yükselme oldu¤unu ve bu art›fl miktar›n›n retinal ayd›nlanman›n miktar› ile do¤ru orant›l› oldu¤unu göstermifltir. Bu potansiyelin oluflumunda RPE ve fotoreseptörlerin katk›s› oldu¤undan bu tabakalarda ortaya ç›kan anatomik, metabolik ve biyokimyasal de¤ifliklikler potansiyel de¤iflikli¤ine neden olabilmektedir. RPE tabakas› s›k› ba¤lant›lar içeren bir hücre tabakas›ndan oluflmaktad›r, dolay›s›yla bu tabakan›n direnci oldukça yüksektir. RPE depolarizasyonu sonucunda RPE’nin apikal ve bazal membran› aras›ndaki fark artar, transepitelyal potansiyel artar ve EOG’ de art›fl olur. RPE hiperpolarize olunca ise transepitelyal potansiyel ve EOG azal›r. Kay›t için elektrodlar do¤rudan retina üzerine yerlefltirilemedi¤i için gözdeki bu potansiyel indirekt olarak kaydedilebilmektedir. Göz sa¤a bakt›¤›nda pozitif olan kornea d›fl kantustaki elektroda, negatif olan retina ise iç kantustaki elektroda yaklaflmaktad›r. Göz sola bakt›¤›nda ise bu olay›n tam tersi gerçekleflmektedir. Göz hareketiyle oluflan potansiyel de¤ifliklikleri cilt elektrodlar› ile kolayca kaydedilebilir. Voltaj düzeyi elektrodlar›n göze olan uzakl›¤› ile de¤ifliklik gösterir, her 1 derecelik de¤ifliklik 12-30 mV de¤iflikli¤e yol açabilir. Sakkadik göz hareketlerinin 30 dereceden daha fazla yap›lmas› ile 1 mV gibi yüksek miktarda bir voltaj de¤iflikli¤i elde edilebilir. Ancak 30 dereceden daha büyük göz hareketlerinde voltaj kayd› zor hatta bazen imkans›z oldu¤undan bu kullan›lmaz.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

157

EOG testi oldukça basit ve a¤r›s›zd›r. Test s›ras›nda horizontal göz hareketleri yap›lmal›d›r. Aksi takdirde kapa¤›n elevasyonu ile ortaya ç›kan voltajlarda kaydedilecektir.

ISCEV Standartlar›na Göre Elektrookülografi Kay›tlar›n›n Al›nmas› Bu bölümde EOG kay›tlar› s›ras›nda dikkat edilecek teknik ve pratik konular ele al›nacakt›r. EOG kay›tlar› ile ilgili standartlar ilk kez 1993’te haz›rlanm›fl daha sonra 1998 y›l›nda yeniden düzenlenmifl, son olarak 2006 y›l›nda tekrar gözden geçirilerek yay›nlanm›flt›r. Bu standartlar›n amac› tek bir protokol ve kay›t stratejisi oluflturarak bu testin tüm kliniklerde ayn› flartlarda kaydedilmesini ve kay›tlar aras›nda karfl›laflt›rma yapabilmeyi sa¤lamakt›r. Araflt›rmac›lar›n bu standartlar› kullanmas› ile klinikte kaydedilen testler aras›nda ve di¤er kliniklerde al›nan kay›tlar aras›nda k›yaslama yap›labilecektir. EOG Orijini ve Kay›t Prensipleri Gözün ön ve arka kutbu aras›nda korneafundal potansiyel de denen elektriksel potansiyeli mevcuttur. Bu potansiyel temel olarak RPE’den kaynaklan›r ve retinal ayd›nlanma ile de¤iflikli¤e u¤rar. Potansiyel karanl›kta 8-10 dk azalmaya devam eder. Retinal ayd›nlanmay› takiben 60-75 sn içinde h›zl› bir düflüfl olur, bu h›zl› ossilasyon olarak tan›mlan›r. Takiben 7-14 dk süreyle yavafl bir art›fl dönemi bafllar buna ayd›nl›k faz› denir. Bu fenomen RPE bazal membran›ndan iyon geçiflinde de¤ifliklikler sonucunda meydana gelir. EOG’de göz potansiyelinde karanl›k ve ayd›nl›kta meydana gelen de¤ifliklikler ölçülerek indirekt bir ölçüm yap›l›r. Ayd›nl›kta elde edilen potansiyelin karanl›kta elde edilen potansiyele oran› belirlenir ve bu oran Arden oran› olarak adland›r›l›r. Ayd›nl›ktaki cevap RPE ve fotoreseptör hücre tabakas›n›n yayg›n hastal›klar›nda etkilenir ve genelde ERG ile korelasyon gösterir. Best hastal›¤›nda bu durumdan farkl› olarak bir istisna söz konusudur. ERG normal iken EOG bozulur. Klinik qEOG’nin Ölçümü RPE hücre fonksiyonu gözün ön k›sm›n›n pozitif potansiyelde olmas›na neden olur. Gözün her iki taraf›na yerlefltirilmifl olan elektrodlar gözün hareketi ile birlikte meydana gelen potansiyel de¤iflikli¤inin kaydedilmesini sa¤lar.

Standart Metod Bu bölümde metod ve aletle ilgili tan›mlamalar yap›lacakt›r. Pupil Teste bafllamadan önce pupil boyutlar› kontrol edilerek kaydedilmelidir. Pupil dilatasyonu göz içine girecek ›fl›k miktar›n› standardize edecektir. Pupil dilate edilmeden yap›lan kay›tlarda pupil boyutunda de¤iflkenlik olaca¤› için bu durumda standart kay›tlar elde edilemeyebilir. Pupil boyutu raporda belirtilmelidir.


158

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Elektrodlar Cildin uygun ve hafif bir flekilde temizlenmesinden sonra elektrodlar her iki göz iç ve d›fl kantuslar›na flekildeki gibi yerlefltirilir (Resim 1). Toprak elektrodu al›na yerlefltirilir. ‹mpedans ayar› 5 kΩ üzerinde olmamal›d›r.

Resim 1. Cildin uygun ve hafif bir flekilde temizlenmesinden sonra aktif elektrodlar her iki göz iç ve d›fl kantuslar›na, toprak elektrodu ise al›na flekildeki gibi yerlefltirilir

Amplifikatör Amplifikasyon ayarlar› 0-30 Hz ya da 0.1-30 Hz aras›nda olmal›d›r. Tam Saha (Ganzfeld) Stimülatör Rahat bir bafl-çene dayana¤› olmal›, uyaran fiksasyon ›fl›klar› aras›nda 15 derecelik aç› olmal› fiksasyon ›fl›klar› ayd›nl›k fazda iken farkedilebilecek kadar parlak olmal›, karanl›k fazda ise parlakl›¤› az olmal›d›r (Resim 2).

Resim 2. CTam saha (Ganzfeld) stimulatörün merkezine 15 derece uzakl›kta olan fiksasyon ›fl›klar› siyah oklarla gösterilmektedir

Adaptasyon Öncesi Faz Test yap›lacak olgular standart oda ›fl›¤›nda tutulmal› ve fazla miktarda ›fl›¤a maruz b›rak›lmamal›d›r (oftalmoskop ›fl›¤› gibi). Olgunun Haz›rlanmas› K›saca ifllem hakk›nda bilgi verilerek, göz hareketleri s›ras›nda bafl›n› çevirmemesi anlat›lmal›d›r. K›sa bir adaptasyon öncesi faz uygulamas› s›ras›nda bafl hareketlerinin olup olmad›¤› ve göz hareketlerinin uygunlu¤u de¤erlendirilir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

159

Karanl›k Faz› 15 dakika süreyle uygulanan karanl›k faz›nda her 1 dakikada 10 saniye boyunca 1 saniye süreli fiksasyon ›fl›¤› yan›p söner. Bu sürelerde olgunun ›fl›¤› takip etmesi sa¤lanmal›, test süresi bafllay›nca olgu uyar›lmal›d›r. Ayd›nl›k Faz› Zemin saha ayd›nlatmas› 100 cd/m2 olmal›d›r. E¤er hasta fazla ›fl›ktan rahats›z oluyorsa ayd›nl›¤a kademeli olarak 20 sn içinde geçilebilir. Karanl›k faz›ndaki gibi kay›tlara devam edilir. Hasta tüm test boyunca alette bekletilir. Arden Oran›n›n Belirlenmesi Ayd›nl›ktaki dalgan›n en yüksek tepesi ile karanl›ktaki en düflük yerin birbirine oran›d›r. Bu ölçümü yaparken en düflük ve en yüksek de¤erler al›nmaz önemli olan dalgan›n e¤imidir (Resim 3).

Resim 3. Arden oran›n›n belirlenmesi: Ayd›nl›kta oluflan en yüksek de¤erin, karanl›kta oluflan en düflük de¤ere oran›na Arden oran› denir. Bu de¤erler belirlenirken ideal dalga e¤imi belirlenerek ona göre ölçümler yap›lmal›d›r. Resimdeki ilk bölüm (koyu renk) adaptasyon faz›n› (10 dk), ikinci bölüm (aç›k renk) karanl›k faz›n› (15 dk), üçüncü bölüm (koyu renk) ayd›nl›k faz›n› (15 dk ) göstermektedir. Toplam test süresi 40 dk’d›r. Resimde sa¤daki ok ayd›nl›ktaki en yüksek yeri, sa¤daki rakam ise de¤erini göstermektedir. Soldaki ok karanl›ktaki en düflük yeri, rakam ise de¤erini göstermektedir. Arden oran›:=Ayd›nl›ktaki en yüksek de¤er/Karanl›ktaki en düflük de¤er=1459.96/640.87=2.28. Normal s›n›rlarda bir Arden oran› saptanm›flt›r

Birçok klinikten elde edilen verilere göre ortalama normal Arden oran› (Ayd›nl›k piki/Karanl›k düflüflü) 2.2 (%220) dir. Normal de¤erin en alt s›n›r› 1.8 olarak kabul edilir. Daha önce yay›nlanan veriler ›fl›¤›nda, 1.5’in alt›nda patolojik, 1.8’in üzerindeki de¤erler normal olarak de¤erlendirilir. Aradaki de¤erler ise subnormal olarak kabul edilir. 3.0’›n üzerindeki de¤erler ise anormaldir. Yine de her klini¤in kendi normal de¤erlerini belirlemesi gerekmektedir. Rapor Raporlama s›ras›nda en düflük ve en yüksek amplitüdler, pupil boyutu, adaptasyon ›fl›¤› ile ilgili bilgilendirme yap›lmal›d›r. E¤er standart metoddan farkl› bir uygulama varsa bu da rapora eklenmelidir.


160

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Pratik Notlar, Cihazlar ve Tan›mlamalar Ampfikatörler 30 derecelik sakkadlar için tipik EOG amplitüdleri 250-1000μV ve frekans aral›klar› 0-30Hz aras›ndad›r. Arden Oran› Ayd›nl›kta oluflan en yüksek de¤erin, karanl›kta oluflan en düflük de¤ere oran›na Arden oran› denir. Bu de¤erler belirlenirken ideal dalga e¤imi belirlenerek ona göre ölçümler yap›lmal›d›r. Hasta Uyumu Hastan›n santral görme düzeyi iyi de¤ilse, diplopisi varsa, konjuge göz hareketlerinde bozukluk, nistagmus ya da bafl pozisyonunu korumada güçlük gibi problemleri varsa testi yapmak zor olabilir. Yine klostrofobisi olan ve karanl›k korkusu olan hastalarda ifllem zor olabilir. ‹fllem s›ras›nda gözlerin kamera ile gözlenmesi uyumu artt›rabilir. Diplopi varl›¤›nda sonuçlar çok güvenilir olmayabilir. Bu durumda tek gözü kapatarak testin yap›lmas› güvenilir sonuçlar› artt›racakt›r. Elektrodlar EEG ve EKG’de kullan›lan standart nonpolarize gümüfl-gümüfl klorid elektrodlar EOG için uygundur. Fiksasyon Objesi Küçük, k›rm›z› ve fark edilebilir parlakl›kta olmal›d›r. Tam Saha (Ganzfeld) Stimülatör Göz ile fiksasyon ›fl›¤› aras›nda yeterli mesafe sa¤layacak büyüklükte olmal›d›r. Çene ve aln›n yerlefltirilebilece¤i bir alan olmal›, fiksasyon ›fl›¤›n›n merkeze uzakl›¤› 15 derece olmal›d›r. Zemin ayd›nlatmas› beyaz ve dura¤an olmal›d›r. ‹ki Göz Aras›nda Etkileflim Bir gözden elde edilen yan›t di¤er gözden elde edilen yan›t› etkiler. ‹ç kantuslara yerlefltirilen elektrodlar birbirine yaklaflt›kça etkileflim artar. Burnun her iki taraf›na yerlefltirilen elektrodlar yaklafl›k %15 oran›nda bir etkileflime neden olurken, elektrodlar burnun üzerinde yan yana yerlefltirildi¤inde bu oran %40’a ç›kar. Bu yanl›fl sonuçlar elde edilmesine ve elektriksel olarak inaktif olan gözde (Örn: Total retina dekolman›) normal Arden oran› saptanmas›na neden olur. Daha iyi olan gözde ise normalden daha yüksek bir Arden oran› saptanabilir.

Ifl›k Ayarlar› Luminans Ayd›nl›k faz›nda ›fl›k luminans› 100 cd/m2 olmal›d›r. Luminans fotometer ile y›lda bir periyodik olarak ölçülmelidir. Ayd›nl›k faz s›ras›nda oda ›fl›¤› aç›k olabilir. Çünkü mevcut oda ›fl›¤›n›n teste etkisi minimaldir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

161

Karanl›k Bu faz tam karanl›kta yap›lmal› ve fiksasyon ›fl›klar› fiksasyonu sa¤layacak düzeyde olmal›d›r. Renk Adaptasyon ›fl›¤›n›n tungsten, halojen, LED ve floresan gibi pek çok de¤iflik kayna¤› olabilir. Bu üretici firman›n önerilerine göre karar verilmelidir. Kullan›lan ›fl›k kayna¤› raporda belirtilmelidir.

Rapor Haz›rlama Temel Rapor Arden oran›, karanl›ktaki en düflük de¤er, ayd›nl›ktaki en yüksek de¤er ve bu de¤ere ulaflmak için geçen süre, test sonundaki pupil boyutu ve adaptasyonda kullan›lan ›fl›k kayna¤›n›n türü belirtilmelidir. Teknik Zorluklar EOG oldukça basit bir testtir. Kay›t s›ras›nda teknik zorluklarla karfl›lafl›lmas› oldukça nadirdir. Çok az hastada standart göz hareketlerinin yap›lmas› zor olabilir. Bu hasta gruplar› aras›nda oftalmoplejisi, nistagmusu olan olgular, parkinsonlu ya da myastenili hastalar say›labilir. Bu hastalarda göz hareketleri yerine bafl hareketleri kullan›labilir. Hasta e¤er bu testi ilk kez uyguluyorsa testi yapacak kifli taraf›ndan test anlat›ld›ktan sonra, hastan›n horizontal göz hareketlerini yap›p yapamayaca¤› kontrol edilmelidir. Lokal santral ya da periferal retinal hastal›¤› olan olgularda fiksasyon noktas›n› görmek zor olabilir. Bu hastalarda zeminin karanl›k olmas› fiksasyon noktalar›n›n daha iyi görünmesini sa¤layacakt›r. Görmesi çok düflük olan hastalarda propriosepsiyonun yard›m›yla test yap›labilir. Hasta kolluklu bir sandalyeye oturtulur ve kollar›n› paralel bir flekilde kolluklara dayamas› istenir. Hastadan bir baflparma¤›ndan di¤erine bakmas› istenebilir. Klinik test s›ras›nda karanl›k adaptasyonu derecesini ve ayd›nl›k adaptasyon yo¤unlu¤unu belirlemek önemlidir. Baz› araflt›rmac›lar test öncesi dönemi uzatarak voltaj› stabil hale getirirler ancak bu test süresini uzatt›¤› için pek uygulanmaz. Bu dönemden sonra 10-12 dakikal›k karanl›k dönemi, düflüflü saplamak için yeterlidir. Bu sürenin standart olmas› önemlidir çünkü ayd›nl›k döneminde meydana gelen yükselme miktar› karanl›k periyodun süresiyle do¤ru orant›l›d›r. Maksimum art›fl› sa¤lamak için 22 dakikal›k karanl›k adaptasyonu gereklidir. Ancak 12 dakikal›k karanl›k adaptasyonu sonras›nda maksimal de¤erin %90’›ndan daha fazla bir ayd›nl›k piki sa¤lanabilir. Cevap tüm retinadan al›nd›¤›ndan Ganzfeld tam saha ayd›nlatmas› tercih edilmelidir. Ifl›k miktar›n›n ayarlanmas› ve standardize edilmesi pupil boyutunda de¤ifliklikler olmamas› için önemlidir. Pupil boyutunda de¤ifliklik olmamas› için iki seçenek mevcuttur. Ya çok parlak ›fl›k kullan›labilir ya da pupil dilate edilerek test yap›labilir. Ayd›nl›k dönemin 8 dakikadan daha fazla olmas› gerekir. Ayd›nl›k piki sa¤lan›p azalma bafllay›nca test sonland›r›labilir. Normalde ayd›nl›k pikinin 9 dakikadan sonra olmamas› gerekir.


162

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Kaynaklar 1. Electrooculogram and RPE responses. In: Retina and Vitreous: Basic and clinical science course Section 12, American Academy of Ophthalmology LEO, 2005, p: 36-39. 2. Arden GB, History of electro-oculography. In Heckenlively JR and Arden GB (Eds): Principles and practice of clinical electrophysiology of vision second edition. The MIT pres, Cambridge, London 2006, p: 11-13. 3. Arden GB, Origin and significance of the electro-oculogram. In Heckenlively JR and Arden GB (Eds): Principles and practice of clinical electrophysiology of vision second edition. The MIT pres, Cambridge, London 2006, p: 123-138. 4. Marmor MF, Zrenner E. EOG Standard. In Heckenlively JR and Arden GB (Eds): Principles and practice of clinical electrophysiology of vision second edition. The MIT pres, Cambridge, London 2006, p: 289. 5. Ogden TE. Clinical electrophysiology: Basic science and inherited disease. In Ryan SJ: Retina The Mosby Co . St Louis 2006, Vol I P: 365-367. 6. Do¤an ÖK: Oküler elektrofizyoloji. Ayd›n P, Akova YA. (Ed): Temel göz hastal›klar›. Günefl Kitabevi Ltd. fiti , Ankara 2001, s: 84-92 7. Brown M, Marmor M, Vaegan, Zrenner E, Brigell M, Bach M. ISCEV Standard for clinical electro-oculography (EOG) 2006. Doc Ophthalmologica 2006; 113: 205-212.


163

11. BÖLÜM

ELEKTROF‹ZYOLOJ‹DE END‹KASYONLAR VE D‹KKAT ED‹LECEK HUSUSLAR Dr. Arzu Taşkıran Çömez, Dr. Ömer Kamil Doğan

Klinik elektrofizyolojik testler görme yollar›n›, bir bütün olarak de¤erlendirmemizi sa¤layan oftalmolojide ve nörooftalmolojide önemli bir yere sahip olan testlerdir. Hastadan al›nan dikkatli bir anamnez ve ayr›nt›l› bir göz muayenesi ile birçok hastal›¤›n tan›s›n›n koyulabilmesine ra¤men, retina pigment epitelinden oksipital kortekse kadar olan görme yollar›ndaki patolojilerin objektif olarak ortaya ç›kar›lmas› ve izlenmesi ancak elektrofizyolojik testlerle mümkündür (1). Ortam›n fleffaf oldu¤u durumlarda retinada ortaya ç›kan patolojilerin ve fonksiyon bozukluklar›n›n tespiti genel olarak oftalmoskopi ile yap›lmaktad›r. Fakat görme ortamlar›n›n bulan›k oldu¤u gözlerde , görme kayb›na neden olan patolojinin hangi retina tabakas›nda veya görme yollar›nda oldu¤unun belirlenmesinde Elektrofizyolojik ölçümler giderek rutin klinik çal›flmalar›n bir parças› olmaya bafllam›flt›r. Oftalmolojide uygulanabilirli¤i olan üç elektrodiagnostik yöntem vard›r: 1. Elektrookülografi (EOG): Retinan›n pigment epiteli ve fotoreseptörlerin d›fl segmentlerinden kaynakl› istirahat potansiyelini kaydetmek için yap›l›r. 2. Elektroretinografi (ERG): Retina üzerine flafl ›fl›¤› düflmesi ile oluflan istirahat potansiyelindeki h›zl› de¤ifliklikleri kaydetmek için kullan›l›r. Dört flekilde ERG kay›tlar› yap›l›r. a- Patern Elektroretinografi (PERG): Ayn› anda fotoreseptörler, bipolar hücreler ve optik sinirin incelenmesinde kullan›l›r. b- Flafl ERG: Flafl ERG, gangliyon hücrelerine kadar post sinaptik retina patolojilerini gösterir ve d›fl retinal tabakalar›n entegrasyonunu de¤erlendirir. c- Fokal (FOVEAL/KON‹) ERG: Periferik retinal yan›tlar›n suprese edilerek sadece foveal koni yan›t›n›n kaydedildi¤i yöntemdir. d- Multifokal ERG (mfERG): Fotoreseptör hücre tabakas›, bipolar hücreler ve Müller hücrelerinin fonksiyonlar› hakk›nda bilgi verdi¤i düflünülen mfERG, retinan›n küçük alanlar›ndaki ERG aktivasyonunu gösterir. 3. Görme Uyar›s›na Kortikal Yan›t (VER): Retina ganglion hücrelerinde oluflan sinirsel impulslar›n oksipital korteksteki görme merkezine iletimini incelemek için kullan›l›r. Kay›tlar iki flekilde yap›l›r. a- Flafl VER: Görmesi çok düflük olan hastalarda görme korteksinin herhangi bir retinal mesaj› al›p almad›¤›n› anlamak için kullan›l›r. b- Patern VER: Santral retina fonksiyonun normal oldu¤u ERG ile gösterildikten sonra, görmesi düflük bir hastada daha üst görme yollar›ndaki organik bir lezyonu ortaya ç›karmak için kullan›l›r.


164

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Endikasyonlar Elektrookülografi (EOG) EOG, retinan›n fotokimyasal ve biyokimyasal aktiviteleriyle ilgili olan en d›fl tabakalar›n›n fonksiyonel durumunu ortaya koyar. Göz hareketlerine ba¤›ml›d›r. Retina pigment epitelinin diffüz hastal›klar›nda EOG cevab› önemli bir ölçüde etkilenir. Spesifik olarak otozomal dominant geçiflli Best hastal›¤›nda ve tafl›y›c›lar›nda normal ERG cevab›na karfl›n bozuk EOG sonuçlar› saptan›r. Test basit ve a¤r›s›zd›r ancak 45 dakika sürmesi hasta aç›s›ndan yorucu olabilmektedir. Muayene için gerekli haz›rl›klar yap›ld›ktan sonra, hasta, üzerinde iki k›rm›z› fiksasyon ›fl›¤› bulunan ayd›nlatma panosuna bakar. ‹ki fiksasyon ›fl›¤› ile gözler aras›ndaki aç› 30o olmal›d›r. Bu iki k›rm›z› ›fl›¤›n yan›p sönmesi ile hasta gözlerini ritmik bir flekilde bir ›fl›ktan di¤erine hareket ettirir. Böylece gözlerin sabit amplitüdlü horizontal hareketler yapmas› sa¤lan›r. Bu hareketler esnas›nda istirahat potansiyelinde de¤ifliklikler meydana gelir. Bu göz hareketleri dakikada 10 saniye süre ile kaydedilir(1). Hastalar teste bafllamadan iyi ayd›nlat›lm›fl bir odada yaklafl›k olarak 10-15 dakika kadar ›fl›kl› ortama preadaptasyon dönemi geçirmelidirler (2). Elektrodlar yerlefltirildikten sonra ifllem hastaya anlat›l›r ve mümkünse birkaç kez pratik yapmas› sa¤lan›r. Hasta ifllemi anlad›ktan sonra ›fl›klar söndürülür. 10-15 dakikal›k süre boyunca her dakikada veya 3-4 dakikada bir gözlerin fiksasyon noktalar› aras›nda ritmik bir flekilde hareket etmesi alet yard›m›yla otomatik olarak sa¤lan›r ve kay›tlar yap›l›r. Ifl›klar aç›larak ayn› ifllem 10-15 dakika daha yap›l›r. Görme ileri derecede zay›f ise hastaya yard›mc› olunarak iki el iflaret parmaklar› k›rm›z› ›fl›klar üzerine konularak gözlerinin ritmik olarak sa¤ ve sol iflaret parmaklar›na bakmas› sa¤lan›r. Elektrodlar›n yerlefltirilmesi, preadaptasyon zaman›,›fl›k stimulusunun fliddeti,göz ç›k›kl›¤›, korneofundal potansiyel ve göz hareketlerinin h›z› ve büyüklü¤ü; EOG sonuçlar›n› etkileyen faktörlerdir (1). EOG’nin Endikasyonlar› Anormal EOG’ye neden olan birçok hastal›kta ERG de anormaldir fakat pigment epitelinin primer distrofilerinin baz›lar›nda normal yada normale yak›n ERG kaydedilirken, EOG oran› anormaldir. Bunlar; 1. Butterfly distrofi (2) 2. Stargardt Hastal›¤› (fundus flavimakulatus) (2), 3. ‹leri drusen (3), 4. Best vitelliform distrofidir (4,5). EOG’nin en s›k kullan›m› Best hastal›¤›d›r. Bu hastal›kta ERG normalken bile EOG anormaldir. Eriflkin bafllang›çl› foveomaküler pigment epitel distrofileri ve pseudo-Best distrofilerde ise EOG’nin normal olmas› ay›r›c› tan›da önemlidir. EOG’de anomali tespit edilen di¤er klinik durumlar flu flekilde s›n›fland›r›labilir: Retinitis Pigmentoza ve Fotoreseptörlerin Benzer Hastal›klar› Pigment epitelini veya retinal reseptörleri tahrip eden klorokin/hidroksiklorokin veya di¤er ilaçlar›n kullan›lmas›na ba¤l› olarak oluflan toksik retinopatiler. G G


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

165

Siderozis bulbi, metalik yabanc› cisimler, uzun süreli vitreus hemorajileri yayg›n koroidit ve di¤er baz› koroid hastal›klar› (Koroidal Malign Melanomda EOG oran› düfler. Bu; koroidal nevüs ile ayr›m›nda önemlidir). G Retina dekolman› (Göz ›fl›¤a adaptasyona cevap vermedi¤i için EOG patolojiktir). Damar hastal›klar›: santral retinal arter t›kan›kl›¤› ,karotid-oftalmik-koroidal damar yetmezliklerinde, hipertansif retinopatilerde, retinal hipoksinin derecesine ba¤l› olarak EOG’de anormal de¤erler elde edilir. G Diabetes Mellitus: Bu hastalarda ERG de¤ifliklikleri elde edilmeden önce EOG’de anormal sonuçlar al›nm›flt›r. Hastal›¤›n süresi ve retinopatinin a¤›rl›¤› yan›tlar› etkilemektedir. G Miyopi: Progressif yüksek miyopilerde retinal epitelde ve koroidde histolojik de¤ifliklikler oluflmas› sonucu EOG oran› düflmektedir. Baz› çal›flmalarda dejeneratif de¤ifliklikler olmadan aksiyel uzunlu¤un artmas›na paralel olarak amplitüdün azald›¤› saptanm›flt›r (6-8). G Vitamin A eksikli¤i, gece körlü¤ü, akromatizm ve retinal hipoksi gibi görme pigmentlerinin fotolizini primer ve sekonder olarak bozan baz› hastal›klarda EOG oran› düfler. (Konjenital akromatlarda ve progresif diffüz koni distrofilerinde, rodlar da etkilenene kadar EOG normaldir). G

G Koroideremi,

EOG ayr›ca fundus muayenelerinde herhangi bir patoloji görülmeden önce, herediter koriyoretinal hastal›klar›n oldu¤u ailelerde tafl›y›c›lar› ve hastal›¤›n henüz kendilerinde belirgin olarak ortaya ç›kmad›¤› genç bireyleri de¤erlendirmede kullan›l›r (9,10).

Elektroretinografi (ERG) Görsel uyar›ya cevap olarak retina taraf›ndan oluflturulan elektriksel potansiyellerdir. Retina ›fl›k ile uyar›ld›¤›nda fotoreseptörler yard›m› ile oluflan potansiyeller bipolar hücrelere, daha sonra da ganglion hücrelerine iletilir ve sinir impulslar› fleklinde optik sinir lifleri ile gözü terkeder. Uygun elektrodlar yerlefltirmek suretiyle retinan›n her bir tabakas›nda oluflan elektriksel cevab› kaydetmek mümkündür. Bu tip cevaplar belirli tip hücrelerde farkl› isimlerle ifade edilirler. Bunlar; 1- Erken reseptör potansiyeli (ERP): Rod ve konilerin d›fl k›sm›ndan kaynaklan›r. 2- Geç reseptör potansiyeli (GRP): Rod ve konilerin iç k›sm›ndan kaynaklan›r.ERG’de ‘a’ dalgas›d›r. 3- Osilatuar potansiyeller (OPs): ERG’nin küçük komponenti olup ‘b’ dalgas›n›n ç›kan kolunda küçük, h›zl›, ritmik osilasyonlar fleklinde ortaya ç›kar. ‹skemik durumlarda ‘b’ dalgas›ndan daha fazla etkilenirler. Hücresel orijinini amakrin hücreler ve muhtemelen interpleksiform hücreler oluflturur. Retinal dolafl›mda bozukluk oldu¤unda potansiyel de afl›r› derecede zarar görür. Retinal anjiosklerozis, retina dekolman› ve koriyoretinal atrofi ile giden yüksek miyopide ‘a’ ve ‘b’ dalgalar› düflük amplitüdlü olmalar›na ra¤men OPs’in mevcut olmas›, diabetik retinopatiden ay›rdedicidir. Santral retinal arter ve ven t›kanmalar›nda, akromatopsi, ileri glokom, akromatopsi, dura¤an konjenital gece körlü¤ü, X geçiflli jüvenil retinoskizis, Behçet hastal›¤›, orak hücreli retinopati prediabetik retinopati, diabetik retinopati ve siderotik retinal dejenerasyonlarda ‘b’ dalgas› amplitüdünde azalma ile birlikte OPs de azal›r ve kaybolur (1).


166

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

4- ‹yi tan›mlanm›fl (+) potansiyel ‘b’ dalgas›: ‹ç nükleer tabakada bipolar hücreler ve müller hücrelerinden kaynaklan›r. ‘a’ dalgas›n›n negatif noktas›ndan itibaren mikrovolt olarak ölçülmektedir 5- ‘c’ dalgas›: Retina pigment epiteli ve fotoreseptör sinapslar›ndan kaynaklan›r. Fotoreseptörlerin sinapslar›nda ve pigment epitelinde olufltu¤u gösterilen, nispeten yavafl, pozitif dalgad›r. Retina istirahat potansiyeli ile ayn› noktada oluflmaktad›r. EOG yard›m›yla pigment epiteli ile koni ve rodlar›n d›fl k›s›mlar› hakk›nda bilgi sahibi oldu¤umuz için ERG’deki ‘c’ dalgas› klinik aç›dan önemli de¤ildir. 6-‘d’ dalgas›: Stimulus bitti¤inde oluflan pozitif dalgad›r. Kapanma yan›t› (off response) da denir. Bipolar hücreleri gösterir. ERG testinde hasta, rahat bir flekilde oturur ya da yatar pozisyondad›r. ERG öncesi göze giren ›fl›k miktar›n› standardize etmek için her iki pupilla da geniflletilir. Pupil geniflli¤i not edilmelidir. Karanl›k adaptasyonu için hasta 20 dakika karanl›k odada bekletilir. Topikal anestezik sonras›, 15 Watt’l›k k›rm›z› ›fl›k kayna¤› alt›nda, her iki göze korneal elektrod yerlefltirilir. Kornea lezyonu olanlarda veya baz› bebeklerde korneal elektrod yerlefltirilemedi¤inde, (+) elektrod, alt kapak kenar›na yak›n bir yerde deriye yap›flt›r›larak cilt ERG’si yap›l›r. Her iki gözün ayn› anda test edilmesi gerekir. Ifl›k stimulusu olarak elektronik veya tafl›nabilir flafl kullan›l›r. Elektronik flafl hasta gözünden 33 cm uzakl›kta olmal›d›r. Flafl tüpünün önüne mavi filtre konarak önce rod(skotopik) ERG, sonra k›rm›z› filtre konarak koni (fotopik) ERG’si çekilir(1). ‹ki yafla kadar olan bebekler sedasyon gerekmeksizin ebeveynlerin kuca¤›nda test edilebilirler. 2 yafl›n üzerinde ise sedasyon yap›l›r. Gangliyon hücreleri, optik sinir veya daha yüksek görme yollar›n› ilgilendiren hastal›klarda ERG normaldir. ERG’de Anomali Tespit Edilen Klinik Durumlar flu fiekilde S›n›fland›r›labilir G Retinitis pigmentoza ve Retinitis pigmentoza benzeri herediter/metobolik sendromlar,(Refsum Hastal›¤›, Bardet Biedl Sendromu, Bassen Kornzweig Sendromu, Mukopolisakkaridozlar, Usher sendromlar›, Lipopigment depo hastal›klar›) G Konjenital akromatopsi, konjenital dura¤an gece körlü¤ü, kon distrofisi, albinizm G X’e ba¤l› juvenil retinoskizis, Leber’in konjenital amarozisi G Koroideremi, koriyokapiller atrofi G Retina ve koroidin gyrate atrofisi, Birdshot koroidoretinopati G Multipl gözden kaçan beyaz nokta sendromu ( MEWDS ) G Santral retinal arter/ven t›kan›kl›¤›, ven dal t›kan›kl›¤›,Takayasu arteriti, hipertansiyon, orak hücreli anemi ve Behçet Hastal›¤› gibi iskemik retinopatiler G Klorokin, hidroksiklorokin, thioridazine, indometazin, kinin, methanol ve vigabatrin gibi toksik retinopati yapan ilaçlar›n monitorizasyonu G Yüksek miyopi, retina dekolman› G Miyotonik distrofi G Kanser ile iliflkili retinopati(Cancer associated retinopathy-CAR), Melanom ile iliflkili retinopati (melanoma associated retinopathy-MAR) ve Akut Zonal Gizli D›fl


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

167

Retinopati (Acute Zonal Occult Outer Retinopathy-AZOOR) gibi otoimmun retinopatiler, G Kon distrofisi, retinitis pigmentoza veya di¤er baz› tapetoretinal dejenerasyonlarda hastal›klar›n ailevi insidanslar›n› ortaya koymak aç›s›ndan genetik dan›flma amac›yla (1), G Fundus muayenesinin mümkün olmad›¤›, travmal›, kataraktl› veya vitreus hemorajili hastalarda retinal reseptörlerden bipolar hücrelere kadar retina tabakalar›n›n fonksiyonunu araflt›rmak ve bu tip hastalarda ameliyat karar› vermeden önce retina fonksiyonunu ortaya koymada kullan›lan tek objektif yöntem, ERG’dir (1). ERG Kayd›nda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar G Direkt flafl metodunda nonhomojen da¤›l›m olur, amplitüdler azal›r ve implisit zaman› uzar. Ganzfeld (full field) stimulusta ise homojen da¤›l›m olur. G Uzun stimulus süresi genifl amplitüdlere neden olur. G Ondört saatlik bebekte ERG komponentleri kaydedilebilir fakat implisit zaman› do¤umdan sonraki 4-6 aya dek olgunlaflmam›flt›r ve amplitüdler 1 yafla dek düflük bulunabilir(11). G Yetersiz ayd›nl›k yada karanl›k adaptasyonu veya yeterli dilate edilmemifl pupil ve oküler ortam›n saydam olmamas› (nigra nükleus, vitreus hemorajisi); dalga amplitüdlerinde azalmaya, implisit zaman›nda uzamaya neden olur. G Yaflla birlikte b dalgas› amplitüdünde lineer bir azalma görülür. Tüm yafl gruplar›nda ‘b’ amplitüdü kad›nlarda daha yüksektir (12). G 6 D’nin üzerindeki miyopilerde ‘b’ dalgas›n›n amplitüdünde düflüklük izlenir. Koriyoretinal dejenerasyon olmaks›z›n aksiyel uzunlukta artma durumunda da ’b’ amplitüdü azalabilir(13). G ‘b’ dalga amplitüdü, derin anestezide azal›r, yüzeyel anestezide ise artar (14-16). G Diürnal fluktuasyon; Gün ›fl›¤› bafllang›c›ndan yaklafl›k 90 dakika sonra rod ERG’sinde ‘b’ amplitütünde % 13’lük düflme kaydedilmifltir (17). G Fotomiyoklonik refleks; Orbiküler kas›n refleks kontraksiyonu sonucu artefaktlar oluflabilir(18). Patern (Desen) ERG ( PERG) Elektroretinogram bütün fundustan gelen cevab›n toplam›n› de¤erlendirdi¤inden, periferik retinadan gelen cevaplar›n ortadan kald›r›l›p, retinan›n belirli bir bölgesinin cevaplar›n›n kaydedilmesi yöntemine PERG denir. Sabit ve parlak ›fl›k vermek suretiyle rodlar›n ve parafoveal konlar›n duyarl›l›klar› ortadan kald›r›l›rken, küçük flafllarla fovea uyar›l›r veya dikey çubuklar birbirinin z›t yönünde hareket ettirilerek yada satranç tahtas› fleklinde patern(desen) stimulus ile nisbi ayd›nlanma sabit tutulur. Periferal rodlar ve maküler konlar küçük çubuk aral›klar›n› ve desen de¤iflimini alg›layamazlar ve sabit ayd›nlanmaya adapte olamazlar. Böylece periferden gelen cevap ortadan kald›r›l›r ve alg›lama keskinli¤i yüksek olan parafoveal konlar desen de¤iflimini alg›layarak uygulanan frekansla uyumlu cevaplar ortaya ç›kar›rlar (19). PERG kayd›nda kullan›lan tipik elektrodlar; lif elektrodlar› (20); Arden alt›nyaprak elektrodlar› (21); ve Hawlina-Konec (HK) elektrodlar›d›r(22). DawsonTrick-Litzkow( DTL) DTL elektrodlar› kullan›ld›¤›nda, elektrodlar›n kapak kenar›nda durmas› halinde elde edilen amplitüdler, forniksde durmas› ile elde edilen amplitüdlerden %20 daha fazlad›r(23). Alt›n-yaprak elektrodlar›n kullan›m› tecrübesiz ellerde daha zordur, ancak uygun kay›t yap›ld›¤›nda tekrar üretilebilir-


168

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

lik daha yüksek olmaktad›r. Bahsedilen 3 elektrod da topikal anestezi olmadan uygulanabilir. Hatta Sokol ve ark. PERG kayd›nda topikal anestezinin kontraendike oldu¤unu bildirmifllerdir(24). Hasta karfl›ya bakar pozisyonda iken, elektrodlar, alt kapak nazikçe afla¤› çekilerek alt fornikse, ucu göz küresi ile temas edecek flekilde en alt noktaya yerlefltirilir. Elektrodlar›n, katlanmamas› ve kaymamas› için dikkat edilmeli, elektrod ve ba¤lant› kablolar›nda olabilecek bükülmeler ve k›r›fl›kl›klar, elde edilecek cevab›n kalitesini etkileyece¤inden, mümkün oldu¤unca önlenmelidir. Referans elektrodlar, görsel uyar›n›n kortikal cevaplarla kar›flmayaca¤› d›fl kantal bölgeye konulmal›d›r (25). Elektrodlar ERG’deki gibi yerlefltirilir ancak pupil dilatasyonu yap›lmaz. Refraksiyon kusurlar›n›n tam olarak düzeltilmifl olmas› önemli bir di¤er noktad›r. Patern de¤iflimi saniyede 1-2 kez ise ‘geçici PERG’ , saniyede 10 kezden fazla ise ‘sabit durum yan›tl› PERG’ ad›n› al›r(25). PERG; maküler dejenerasyonlar, glokom, optik nöropati, optik atrofi ve ambliyopide klinik de¤erlendirme ve takip için oldukça yararl› bir testtir. Normal PERG yan›t› 3 dalga içerir. ‹lk küçük negatif dalga en geç 35. saniyede oluflur ve N35 olarak adland›r›l›r. ‹kinci dalga büyük pozitif bir dalgad›r, P50 olarak adland›r›l›r ve 50. Saniyede oluflur. Üçüncü dalga büyük negatif bir dalgad›r, en geç 100. saniyede oluflur ve N95 olarak adland›r›l›r(26). P50 amplitüdü distal retinan›n diffüz hastal›klar›nda, maküler patolojilerde ve katarakt oldu¤unda daima düflüktür(27). Optik sinir hastal›klar›nda ise N95 amplitüdünde azalma izlenirken P50 amplitüdünde de baz› de¤ifliklikler olabilmesine karfl›n, hiçbir zaman retina hastal›klar›ndaki kadar bir amplitüd azalmas› görülmez. Makülan›n tamamiyle bozulmufl oldu¤u durumlarda PERG kayd› genellikle mümkün olamamaktad›r(28). Oysa optik sinir hastal›klar›nda PERG her zaman için kaydedilebilir. Ifl›k alg›lamas› olmayan optik atrofili gözlerde P50 normal olmas›na karfl›n, N95 tama yak›n silinmifltir. PERG glokomun erken evrelerde oluflan gangliyon hücre hasar›n›n gösterilmesinde de önemlidir. Okka ve ark. yüksek göz içi bas›nçl› olgularda N95 dalga amplitüdünün azalmas›n›n optik sinir hasar›n›n tesbitinde yol gösterici oldu¤unu bildirmifllerdir(29). Ayn› flekilde Asyal› ve ark. da, primer aç›k aç›l› glokomlu olgular›n tan›s›nda PERG’nin de¤erli bir test oldu¤u sonucuna varm›fllard›r(30). PERG de¤erlendirmesinde dalgalar›n amplitüd ve latanslar› önemlidir ancak komponentler tek bafl›na farkl›l›klar gösterdi¤inden, de¤erlendirme, N95/P50 oran› temel al›narak yap›l›r(31). Gündo¤an ve ark.n›n Türk toplumundaki desen ERG normal de¤erlerinin araflt›r›ld›¤› çal›flmas›nda N95/P50 de¤erinin 8-19; 20-39; 40-59 yafl gruplar›nda s›ras› ile 1.39, 1.52 ve 1.52 oldu¤u bildirilmifltir(32). Flafl ERG Flafl ERG, gangliyon hücrelerine kadar post sinaptik retina patolojilerini gösterir ve d›fl retinal tabakalar›n entegrasyonunu de¤erlendirir. Klinikte flafl ERG’ler retinitis pigmentosa, konjenital akromatopsi, konjenital gece körlü¤ü ve santral retinal arter oklüzyonu tan›s›nda faydal›d›r(33,34). Diyabetik retinopati, retinal iskemi ve klorokin retinopatisinde osilatuar potansiyellerde azalm›fl genlik görülebilir (35-37).


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

169

Fokal (Foveal-Koni) ERG Foveal ERG’de, 3-4 derecelik fliker ›fl›k uyar›m›na, retinan›n belirli bir bölgesinin verdi¤i yan›t ölçülür. Parlak ›fl›k ile retinan›n di¤er k›s›mlar› suprese edilerek, özel bir oftalmoskopik stimülatör ile foveaya odaklanabilen ›fl›k uyar›s› ile foveal koni yan›t›n› kaydetmek mümkün olmaktad›r. Foveal ERG, özellikle muayene bulgular› ile görme keskinli¤inin korelasyon göstermedi¤i, makulas›nda oftalmoskopik muayene veya floresein anjiografi ile görülebilen bir patolojisi olmayan hastalarda, makuladaki muhtemel organik bir lezyonu ortaya ç›karmada oldukça duyarl› bir ERG tipidir. Strabismik ambliyopide, optik atrofide, nükleer kataraktta normaldir. Küçük çapl› maküler hole ve kistoid maküler ödemde normal olabilir. Santral seröz koriyoretinopatide amplitüdde azalma ve implisit zaman›nda uzama görülür. Multifokal ERG (mfERG) Sutter ve arkadafllar› taraf›ndan gelifltirilen mfERG ile fotoreseptör hücre tabakas›, bipolar hücreler ve Müller hücrelerinin fonksiyonlar› ve bir çok retina hastal›¤›n›n bölgesel de¤erlendirilmesi mümkün olabilmektedir(38,39). Full-field ERG, e¤er retinan›n %20’sinden fazlas› hasara u¤ramam›flsa, normal ç›kar. Bu da güvenilirli¤ini azalt›r. mfERG ise retinan›n küçük alanlar›ndaki ERG aktivasyonunu gösterir. Milimetrik düzeydeki skotomlar bile haritalanabilerek retinal disfonksiyonun derecesi gösterilebilir ve progresyon takibi yap›labilir. mfERG’de anomali tespit edilen klinik durumlar flu flekilde s›n›fland›r›labilir: G Yafla ba¤l› Makula Dejenerasyonunda (YBMD); mfERG ile santral kon fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi mümkün olabilmektedir. G Klorokin veya hidroksiklorokin retinopatisinde; makula normal görünümde ve full-field ERG normalken bile mfERG’de jeneralize depresyon, santral pik kayb› veya perisantral kay›p görülebilmektedir. G Stargardt Makuler Distrofisi; Full-field ERG cevab› nonspesifik oldu¤undan, santral görme normal ve retinada benekler(fleckler) görülmese bile, mfERG’de santral pikde yada parasantral mfERG cevaplar›nda kay›p olmas› tan› koydurucudur. G Gizli Makuler Distrofi/Fokal Kon Distrofisi; Aç›klanamayan ilerleyici görme kayb› , renkli görmede kay›p ile birlikte normal full-field ERG ve FFA’s› olan hastada, mfERG’de santral 10 derecelik alanda cevab›n kayboldu¤u görülür G Retinitis Pigmentoza; RP’n›n ileri evrelerinde full-field ERG kaydedilemezken, mfERG kayd› görülür. A vitamini yada antioksidan ilaç kullanan hastalarda tedavinin takibinde de¤erlidir. G Retinal arter dal t›kan›kl›¤›; T›kan›kl›¤›n oldu¤u bölgede retina normal görünümüne dönmüfl olsa bile mfERG’de cevap azalm›flt›r. G Beyaz nokta Sendromlar›; Bu hastalarda görme alan›ndaki defektten çok daha büyük bir alanda mfERG cevab›nda kay›p yada azalma görülür.

Görme Uyar›m›na Kortikal Yan›t (GUKY) Visually Evoked Response/Potentials (VER)/(VEP) Visually Evoked Cortical Potentials (VECP) Dört tan›m da birbirinin yerine kullan›labilmektedir. VER; fonksiyonel görme kayb›n› organik görme kayb›ndan ay›ran noninvaziv bir tekniktir (40,41). Optik sinir, optik kiyazma, optik radyasyon ve oksipital korteks aras›ndaki görme yollar›


170

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendirir. VER normalse, optik sinirde veya anterior kiazmatik yollarda lezyon yok demektir fakat retinan›n nazal yar›s›ndan gelen aksonlar›n optik kiyazmada çaprazlafl›p, temporalden gelen aksonlar›n çaprazlaflmadan devam etmesinden dolay›, VER retrokiyazmal lezyonlar›n de¤erlendirilmesinde önemini yitirerek yerini MRG’ye b›rak›r. VER ölçümünde pupillerin dilate edilmesine gerek yoktur. Kullan›lan elektrodlar EEG için kullan›lanlarla ayn›d›r. Yüzey elektrodlar›n›n kullan›m›nda kafa derisi alkolle temizlenerek ya¤ ve ölü deri dokusundan ar›nd›r›l›r. Elektrod direncini düflürmek için jel kullan›l›r. Ayr›ca subkutan yerlefltirilen i¤ne elektrodlar da kullan›labilir. Elektrodlar›n yerlefltirilmesi farkl›l›klar gösterebilir ancak aktif elektrod her zaman için protüberensia oksipitalis eksternan›n 3-5 cm yukar›s›na, orta hatta yerlefltirilir. Referans elektrod aktif elektrodun yaklafl›k 9-10 cm yukar›s›na; nötr elektrodsa, aktif ve referans elektrodlar› birlefltiren do¤ru üzerinde orta noktaya yerlefltirilir. Düzgün bir kay›t için elektrodlar›n saçl› deriye s›k›ca temas› sa¤lanmal›d›r(1). Ayr›ca kulak memesi elektrodlar› varsa bir tarafa referans di¤er tarafa nötr elektrod yerlefltirilebilir. Hasta ekrandan 70-100cm uza¤a oturtulur. Her iki göz s›ras› ile ayr› ayr› çekilir.Bir göz çekimi s›ras›nda di¤er göz flaster ile kapat›larak hiç ›fl›k almamas› sa¤lanmal›d›r. VER, görsel uyar› içere¤ine göre patern (flekilli-desenli uyar›lar) veya flafl (yan›p sönen ›fl›k); uyar› h›z›na göre geçici (transient) veya kararl› hal (steadystate) diye s›n›fland›r›labilinir. Flafl VER, görmesi çok düflük olan hastalarda görme korteksinin herhangi bir retinal mesaj› al›p almad›¤›n› anlamak için fliddetli flafl uyar›m› kullan›larak kaydedilen VER tipidir. Çocuklarda, ak›l hastalar›nda ve iflbirli¤i sa¤lanamayan hastalarda kullan›l›r ve retino-kortikal ileti özelliklerini ortaya ç›karmada önemli rol oynar. Patern VER, santral retina fonksiyonun normal oldu¤u ERG ile gösterildikten sonra, görmesi düflük bir hastada daha üst görme yollar›ndaki organik bir lezyonu ortaya ç›karmak için kullan›l›r(1). Görme korteksi nöronlar›, çizgilere ve köflelere flafltan daha duyarl›d›r. Bu nedenle patern VER’de de¤iflik boyutlarda keskin kenarl› siyah-beyaz kareler (dama tahtas›) veya pencere kafesi gibi dikey veya yatay durumdaki keskin kenarl› fleritler fleklinde uyaranlar kullan›l›r (1). VER efli¤i görme keskinli¤i ile ba¤lant›l›d›r. Sa¤lam bir kiflide mercek yard›m› ile görme bozulup, VER yap›ld›¤›nda, pozitif dalgan›n amplitüdü bariz bir derecede azalmakta, tepe zaman› ise de¤iflmeyerek yine 120 msn’de kalmaktad›r. Bu yüzden, görme keskinli¤i en az 0.7 düzeyinde ve refraksiyon kusuru düzeltilmifl olmal›d›r. Hemianopik alan defektlerini araflt›rmada her iki gözün sa¤ ve sol yar›lar›na patern stimulus uygulan›r (1). Patern uyaranlar kullan›ld›¤›nda normal VER cevab›n›n al›nmas› için gereken faktörler; retina üzerine düflen hayalin netli¤i, gangliyon hücreleri de dahil olmak üzere retinan›n normal yap›ya sahip olmas›, optik sinirden oksipital kortekse kadar iletim h›z›n›n normal olmas›, kortikal görme merkezi ve bunun yüksek merkezlerle ba¤lant›s›n›n normal olmas›, hastan›n teste ve fiksasyona gösterdi¤i dikkatin yeterli olmas› fleklinde s›ralanabilir. Flafl uyar›m kullan›ld›¤›nda VER’in normal


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

171

olmas› için ise retinan›n ›fl›¤a duyarl› olmas›, optik sinirden oksipital kortekse kadar iletim h›z›n›n normal olmas›, kortikal görme merkezinin ve yüksek merkezlerle ba¤lant›s›n›n normal olmas› gerekmektedir (42,43). Flafl VER’in klinikte kullan›m›: - Bebek ve çocuklarda - Çocuklarda intraventriküler hemoraji ve hidrosefali - Oküler media opasiteleri - Travmalar - Vitreus hemorajileri - Toksik ve nutrisyonel göz hastal›klar›

Patern VER’in klinikte kullan›m›: - Aç›klanamayan görme kay›plar› - Optik sinir hastal›klar› - Nörolojik hastal›klar - Simülasyon ve histeri - Hemianopik alan defektleri - Vasküler hastal›klar - fiüpheli intrakranial lezyonlar

Çeflitli Klinik Durumlarda Görülen VEP Anomalilieri; G VER’de pozitif dalgan›n tepe zaman› da önemlidir. Optik nöropati ve multiple sklerozda, pozitif dalgan›n tepe zaman› gecikerek 160-170 msn civar›nda ortaya ç›kar (44,45). G Ambliyopilerde patern VER’de P100 amplitüdü azal›r veya kaybolur, latans ise uzar. Amplitüd latanstan daha duyarl› bir markerd›r (1). G Alt› ayl›k bir bebe¤in VER’i eriflkin bir insanla ayn›d›r (1). Psikolojik görme bozuklu¤unda (simülasyon) normal VER kayd› al›n›r (1). Fakat simulasyon yapan yada histerik görme kayb› olan kifli, istemli bir flekilde, uyaran d›fl› bir yere fiksasyon yaparak veya konverjans ile p100 dalgas›nda supresyon oluflturabilir. Baumgartner ve ark. 15 sa¤l›kl› vakadan 5’inin patern VER’lerini istemli olarak suprese edebildiklerini göstermifltir(46). G Kortikal körlükte VER kayd› önemlidir. Striat korteksin iki tarafl› lezyonu VER’in kaybolmas›na neden olur (1). G Optik atrofi ve optik disk soluklu¤u her zaman birlikte bulunmaz. VER ile optik atrofi tan›s› kolaylafl›r (1,47). G ‹skemik optik nöropatide VER amplitüdünde belirgin azalma görülürken, optik nöritte latansda uzama görülür (48). Papilödemde ise dalgalar›n latanslar› normaldir. Sadece morfolojik de¤ifliklikler saptan›r (1). G 45 yafl üzerinde yetersiz miyelin üretimi nedeniyle optik sinir ve trakttaki h›z azalarak latans uzar. Cinsiyet de latans› etkilemektedir (49,50). G Karbamazepin, sodyum valproat gibi ilaçlar VER amplitüdünde de¤ifliklik yapmazken P100 latanslar›nda uzama yapar (51). G Serum glukoz düzeyi artt›kça P100 latans› artar (52). G VER; multiple sklerozis, optik siniri komprese eden tümörler, iskemik optik nöropatiler, Friedreich ataksisi, optik siniri ve oksipital korteksi etkileyen toksik ve metabolik ansefalopatiler, oküler hipertansiyon, glokom, Leber’in herediter optik nöropatisi, toksik ambliyopi, Parkinson ve Alzheimer gibi çeflitli hastal›klar›n erken tan› ve takibinde önemlidir. G Retrobulber nöritin aktif faz›nda elektrofizyolojik testlerin yarar› yoktur ancak takipte önemlidir.


172

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Sonuç Oftalmolojide kullan›lan elektrofizyolojik yöntemler; retina ve görme yollar›ndaki fonksiyon bozukluklar›n› belirleyen, hastay› rahats›z etmeyen; objektif tan› yöntemleri olup; iletiflim kurulamayan hastalarda, çocuklarda, muayene bulgular› ile görme keskinli¤i aras›nda korelasyonun kurulamad›¤› durumlarda ve simülasyon (temaruz) eyleminin a盤a ç›kar›lmas›nda oldukça önemli ve güvenilir yöntemlerdir. Kaynaklar 1. Do¤an ÖK. Oküler elektrofizyoloji. ‹çinde:Ayd›n P, Akova YA,ed. Temel Göz Hastal›klar›(1.Bask›). Ankara; Günefl Kitabevi; 2001; 84-92. 2. Deutman AF, van Blommestein JD, Henkes HE, et al. Butterfy-shaped pigment dystrophy of the fovea. Arch Ophthalmol.1970;83:558-69. 3. Krill AE, Klien BA. Flecked retina Syndrome. Arch Ophthalmol.1965;74:496-508. 4. François J, De Rouck A, Fernandez-Sasso D. Electro-oculography in vitelliform degeneration of the macula. Arch Opthalmol. 1967; 77:726-33. 5. Deutman AF. Electro-oculography in families with vitelliform dystrophy of the fovea. Detection of the carrier state. Arch Ophthalmol. 1969;81:305-16. 6. Blach RK, Jay B, Kolb H. Electrical activity of the eye in high myopia. Br J Ophthalmol.1966;50:629-41. 7. Uchida A, Tokoro T, Hayashi K, et al. EOG in high myopia under osmotic stress. Nihon Ganka Kiyo(Folio Ophthalmol Jpn). 1979;30:1794-8. 8. Ushimura S, Wakabayashi K, Kawasaki K. Electro-oculographical features of high myopia. Rinsho Ganka(Jpn J Clin Ophthalmol). 1992;46:449-53. 9. Marmor MF, Zrenner E. Standards for clinical electro-oculography. Documenta Ophthalmologica. 1993;85:115-24. 10. Cross HE, Bard L. Electro-oculography in Best’s macular dystrophy. Am J Ophthalmol. 1974;77:46-50. 11. Kriss A, Jeffrey B, Taylor D. The electroretinogram in infants and young children. J Clin Neurophysiol.1992;9:373-93. 12. Zeidler I. The clinical electroretinogram. IX. The normal electroretinogram- value of the b-potential in different age groups and its difference in mem and women. Acta Ophthalmol.1959;37:294-301. 13. Pallen O. The influence of axial length of the eye on the size of the recorded b potential in the clinical single-flash electroretinogram. Acta Ophthalmol.1969;47:1-47. 14. Weisinger HS, Vingrys AJ, Sinclair AJ, et al. Electrodiagnostic methods in vision I. Clinical application and measurement. Clin Exp Optom.1996;79:50-61. 15. Weisinger HS, Vingrys AJ, Sinclair AJ, et al. Electrodiagnostic methods in vision II. Origins of flash ERG.Clin Exp Optom. 1996;79:62-72. 16. Weisinger HS, Vingrys AJ, Sinclair AJ, et al. Electrodiagnostic methods in vision III. Clinical electrophysiology. Clin Exp Optom. 1996;79:73-85. 17. Birch DG, Sandberg MA, and Berson EL. Diurnal rhythm in the human rod ERG: relationship to cyclic lighting. Invest Ophthalmol Vis Sci.1986;27:268-70. 18. Johnson MA, Massof RW. The photomyoclonic reflex: an artefact in the clinical electroretinogram. Br J Ophthalmol.1982;66:368-78.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

173

19. Gündüz K, Do¤an ÖK. Elektrodiagnostik yöntemler-II Patern Elektroretinografi. T Oft Gaz. 1988;18:435-40. 20. Aykward GW, Billson V, Billson FA. The wide-angle pattern electroretinogram: relation between pattern electroretinogram amplitude and stimulus area using large stimuli. Doc Ophthalmol.1989;73:275-83. 21. Arden GB, Carter RM, Hogg C. A gold foil electrode: extending the horizons for clinical electroretinography. Invest Ophthalmol Vis Sci.1979;18:421-26. 22. Hawlina M, Konec B.New noncorneal HK-loop electrode for clinical electroretinography. Doc Ophthalmol.1992;81:253-59. 23. Otto T, Bach M. Reproducibility of the pattern electroretinogram. Ophthalmology. 1997;94:217-21. 24. Arden GB, Hogg CR, Holder GE. Gold foil electrodes: a two centre study of electrode reliability. Doc Ophthalmol.1994;86:275-84. 25. Berninger T, Schuurmans RP. Spatial tuning of the pattern ERG across temporal frequency. Doc Ophthalmol. 1985;61:17-25. 26. Bach M, Hawlina M, Holder GE, et al. Standard of pattern electroretinograpy. Doc Ophthalmol. 2000;101:11-18. 27. Holder GE. Significance of abnormal pattern electroretinography in anterior visual pathway dysfunction. Br J Ophthalmol.1987;71:166-71. 28. Sherman J. Simultaneous pattern-reversal electroretinograms and visual evoked potentials in diseases of macula and optic nerve. Ann N Y Acad Sci.1982;388:214-26. 29. Okka M, Zengin N, Küçükçelik H, Gündüz K. Yüksek göz içi bas›nçl› olgularda erken dönem glokomatöz hasar›n saptanmas›nda patern elektroretinografi ve kontrast duyarl›l›k testlerinin kullan›lmas›. T Oft Gaz.2003;33:45-48. 30. Asyal› A, Demirbay DP, Tuna T ve ark. Primer aç›k aç›l› glokom, oküler hipertansiyon ve normal olgularda patern ERG bulgular›n›n karfl›laflt›r›lmas›. T Oft Gaz. 2000;30:465-69. 31. Marmor MF, Holder GE, Porciatti V, Trick GL, Zrenner E. Guidelines for basic pattern electroretinography. Recommendations by the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision. Doc Ophthalmol.1996;91:291-98. 32. Gündo¤an FÇ, Erdem Ü, Sobac› G, Bayraktar ZM. Desen elektroretinogram (PERG) normal de¤erlerimiz. Gülhane T›p Dergisi.2006;48:19-21. 33. Fioretto M, Lotti R, Rela S,Fava GP,Sannita WG. Retinal early receptor potential in retinitis pigmentosa: Correlations with visual field and fluoroangiography estimates. Ophthalmologica. 1991;203:82-88. 34. Yotsukura J, Adachi-Usami E. Correlation of electroretinographic changes with visual prognosis in central retinal artery occlusion. Ophthalmologica.1993;207:13-18. 35. Chen H, Zhang M, Huang S,Wu D.The photopic negative response of flash ERG in nonproliferative diabetic retinopathy. Doc Ophthalmol.2008;117:129-35. 36. Park SE,Sun HJ, Lee HJ, Park TK, Ohn YH. The role of electroretinography in assessing the progression of diabetic retinopathy.J Korean Ophthalmol Soc. 2010;51:693-99. 37. Lai TYY, Ngai JWS, Chan WM, Lam DSC. Visual Field and Multifocal Electroretinography and their Correlations in Patients on Hydroxychloroquine Therapy. Doc Ophthalmol.2006; 112:177-87. 38. Sutter EE, Tran D. The field topography of ERG component in man. Part 1. The photopic luminance response. Vision Res. 1992;32:433-46. 39. fientürk F,Özdemir H, Karaçorlu SA, Karaçorlu M. Regmatojen Retina Dekolmanl› Olguda Dekolman Cerrahisi Sonras› Multifokal Elektroretinografi. Ret-Vit.2006;14: 217-20.


174

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

40. Gundogan FC, Sobac› G,Bayer A. Pattern visual evoked potentials in the assessment of visual acuity in malingering. Ophthalmology.2007;114:2332-37. 41. Holder GE. Electrodiagnostic testing in malingering and hysteria. In: Heckenlivily JR, Arden GB, eds. Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision. St. Louis; Mosby Year Book;1991:573-77. 42. Sanaç Afi. Visual evoked potansiyel. T Oft Gaz.1988;18: 84-107. 43. Gücüko¤lu A. Retrobulber nevritin VER ile tan›s› ve klinik de¤eri.T Oft Gaz.1988; 16:424-35. 44. Gündüz K, Do¤an ÖK. Elektrodiagnostik Yöntemler-III. Görsel Uyar›ya Kortikal Cevap(VECR veya VER). T Oft Gaz.1988;18:441-46. 45. Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol. 2005;58:840-6. 46. Baumgartner J, Epstein CM. Voluntary alteration of visual evoked potential. Ann Neurol.1982;12:475-78. 47. Trip SA, Schlottmann PG, Jones SJ. Optic nerve atrophy and retinal nerve fibre layer thinning following optic neuritis: Evidence that axonal loss is a substrate of MRIdetected atrophy. Neuroimage.2006;31:286-93. 48. Atilla H, Tekeli O, Ornek K. Pattern electroretinography and visual evoked potentials in optic nerve diseases. J Clin Neurosci. 2006;13:55-9. 49. Allison T, Wood CC, Goff WR. Brain stem auditory, pattern-reversal visual and short latency somatosensory evoked potentials: latencies in relation to age, sex and brain and body size. Electroenceph Clin Neurophysiol.1983;55:619-36. 50. Celesia GG, Kaufmann D,Cone S. Effects of age and sex on pattern electroretinograms and visual evoked potentials. Electroenceph Clin Neurophysiol.1987;68:161-71. 51. Yuksel A, Sarslan O, Devranoglu K. Effect of valproate and carbamazepine on visual evoked potentials in epileptic children. Acta Paediatr Jpn. 1995;37:358-61. 52. Sannita WG, Fatone M, Garbarino S, et al. Effects of physiological changes of serum glucose on the pattern-VEP of healthy volunteers. Physiol Behav. 1995;58:1021-6.


175

12. BÖLÜM

‹NFANTLARDA ELEKTROF‹ZYOLOJ‹K TESTLER Dr. Ömer Faruk Köker, Dr. Hande Taylan Şekeroğlu

Görsel elektrotan›sal testler, oküler uyar›lmaya ba¤l› olarak geliflen biyoelektrik aktivitenin kaydedilmesi esas›na dayanmaktad›r. Bu testler, oksipital korteksten retinaya tüm görsel yollar›n fonksiyonel bütünlü¤ünün milisaniyelik bir çözünürlükle de¤erlendirilmesini sa¤lamaktad›r. Elektrotan›sal tesler pediatrik yafl grubu için uygundur. Klinik testler retina pigment epiteli ve retinan›n fonksiyonunun de¤erlendirilmesini sa¤layan elektroretinogram (ERG) ve elektrookülogram› (EOG) ayr›ca retinadan sonra görme korteksine kadar olan yollar›n de¤erlendirilmesini sa¤layan görsel uyar›lm›fl potansiyelleri (VEP) içermektedir. ERG ve VEP için, de¤iflik fliddet ve sürede aral›kl› flafl ›fl›klar, renkler, paternler ve mültifokal mozaikler kullan›lmaktad›r. Flafl ›fl›k kayna¤› olarak elde tafl›nabilen kaynaklar da kullan›labilmektedir. Patern uyaranlar ise bilgisayar taraf›ndan oluflturulup; televizyon ekran›, bilgisayar monitörü veya projeksiyon sistemleri taraf›ndan görüntülenmektedir. Çocuklarda al›nan elektrofizyoloji kay›tlar›nda pek çok teknik ve fizyolojik faktör patolojik de¤ifliklikleri taklit edebilir. Retinal fonksiyonun objektif olarak de¤erlendirilmesi iki aç›dan önemlidir; 1- Görme kayb›na neden olan patolojinin yerinin saptanmas› (Gözün kendi içindeki bir patoloji mi, görme yollar›na ait bir patoloji mi?) 2- Fonksiyon bozuklu¤unun niceliksel olarak tan›mlanmas›, uzun dönem prognozunun ve muhtemel tedavi seçeneklerinin belirlenmesi Elektrofizyolojik testler; 1- Erken reseptör potansiyeli kay›tlar› (ERP) 2- Elektroretinografi (ERG) 3- Görsel uyar›lm›fl potansiyeller (VEP)

Anestezi Özellikle ERG ve VEP’te uygulama süresi k›sad›r. Bu testler giriflimsel de¤ildir. Kontakt lens elektrodu kullan›larak flafl ›fl›k uygulan›r. Eriflkinler için bu bir ofis uygulamas›d›r. Ancak infant ve küçük çocuklar bu uygulamay› tolere edemeyebilir ve anestezi gerekebilir. Halotan ve izofluran gibi eski nesil anestetik ilaçlar ayr›ca sevofluran ve desfluran gibi yeni nesil anestetik ilaçlar maske anestezisi gibi yüksek dozda verildikleri durumlarda ERG ve VEP kay›tlar›nda amplitüd düflmesine ve latans uzamas›na yol açt›klar› için kullan›lmamal›d›rlar. Özellikle VEP kay›tlar› inhalasyon anestetiklerine karfl› çok duyarl›d›r. Çok k›sa etkili bir barbitürat olan metoheksital etkili bir sedasyon sa¤lamaktad›r. ‹ntravenöz uygulama gerektirmez. Rektal yolla uygulanabilir. Etki %10’luk solüsyonun 1530 mg/kg dozda uygulanmas› ile hemen bafllar. Apne olas›l›¤› aç›s›ndan ifllem sonras›nda yak›n monitorizasyon gereklidir. Propofol, barbitüratlara göre ERG üzerinde daha az etkilidir ancak intravenöz uygulama gerektirir.


176

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Erken Reseptör Potansiyeli Kayd› (ERP) Erken reseptör potansiyeli kayd›, retina sadece çok kuvvetli bir flafl ›fl›k ile uyar›ld›¤›nda al›nabilen oldukça k›sa bifazik bir cevapt›r. Uyaran fliddeti ERG’de b dalgas› oluflturmak için gerekenden 10 milyon kat daha fazlad›r. Erken Reseptör Potansiyeli Kayd›n›n Biliflenleri R1-korneal pozitif bileflen lumirodopsinin metarodopsin 1’e dönüflümünü yans›t›r. R2-korneal negatif bileflen metarodopsin 1’in metarodopsin 2’ye dönüflümünü yans›t›r. Test 1.5 milisaniyede tamamlan›r ve a dalgas› ile sonlan›r. Reseptör d›fl segmentlerinde oluflur ve görsel pigmentin yo¤unlu¤una ba¤l›d›r. Bu test retinitis pigmentosa gibi retinal hastal›klarda fotoreseptör bozuklu¤unu göstermek için kullan›lmaktad›r. Elektroretinogram Rod ve kon fonksiyonlar› , de¤iflik karanl›k ve ayd›nl›k koflullarda bir flafl uyaran›n dalgaboyu, fliddeti ve süresi de¤ifltirilerek tan›mlanabilmektedir. Kaydedilen ERG dalgas›, tüm retina sahalar›ndan elde edilen de¤iflik polarite, latans ve amplitüde sahip retinal potansiyellerin cebirsel toplam›d›r. (fiekil 1, 2 ve 3) a

b

c

d

fiekil 1. a. Elektroretinogramda karanl›¤a adapte ‘Rod cevab›’ b. Elektroretinogramda ›fl›k adaptasyonlu ‘Tek flafl-kon cevab›’ c. Elektroretinogramda maksimum kombine cevap d. Elektroretinogramda osilatuar potansiyeller e. Elektroretinogram 30 Hz flicker cevab›

e

fiekil 2. Elektroretinogram paternleri. a. Normal göz b. Fokal hastal›k c. Difüz distrofik hastal›k d. ‹ç retina tabakalar›n› etkileyen hastal›klar

a b c

veya

veya

d

ERG retinan›n ›fl›k ile uyar›lmas› sonucu oluflan bir aksiyon potansiyelidir. a- dalgas›: Fotoreseptörlerin iç segmentlerinden kaynaklan›r. Al›n cildi elektrodundan uza¤a do¤ru olufltu¤u için negatif ya da afla¤› do¤ru bir dalgad›r. Retinal fotoreseptörlerin hiperpolarizasyonu ile oluflur. Amplitüdü fliddeti ile beraber artar. a- dalgas›ndaki de¤ifliklikler RPE ve kon distrofisinde görülür.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

177

fiekil 3. Baz› retina hastal›klar›nda elektroretinogram de¤ifliklikleri

b- dalgas›: Pozitif veya yukar› do¤ru bir dalgad›r. Bipolar hücre s›ras› özellikle Müller hücreleri taraf›ndan hücre d›fl› potasyum yo¤unlu¤unun artmas›na ba¤l› olarak oluflmaktad›r. Amplitüdü uyaran fliddetinin bir fonksiyonu olarak de¤iflir. c- dalgas›: Pigment epitelinden kaynaklanmaktad›r. Rodlar da bu cevaba kat›lmaktad›r. Yavafl korneal pozitif bir potansiyeldir. Flafl ›fl›k sonras›nda fotoreseptörler ile pigment epiteli aras›ndaki alanda potasyum azalmas›na ba¤l› olarak olufltu¤u düflünülmektedir. Klinik retinografide bu bileflen ölçülemez. Osilatuar potansiyeller: b-dalgas›n›n ç›kan koluna eklenen ritmik osilasyonlar serisidir. Bu dalgac›klar amakrin hücrelerin geribildirimi nedeniyle oluflan bipolar hücre cevaplar›d›r. Erken osilatuar potansiyeller rod fonksiyonu ile ilgilidir; geç potansiyeller kon sistemi ile ilgilidir. Osilatuar potansiyeller en iyi mezopik koflullarda kaydedilirler. Retinan›n damarsal hastal›klar› veya gece körlü¤ünün alt tiplerine kullan›l›rlar. Negatif ERG Normal flartlar alt›nda parlak ›fl›k ile rod-kon ERG b dalgas›, a dalgas›ndan 1.52 kat daha büyüktür. A dalgas› mevcut ancak b dalgas› zay›flam›fl ya da kaydedilememifl ise ERG negatif morfolojiye sahiptir. Bu durum, reseptör aktivitesi normal olmas›na ra¤men iç retinal tabakalar›n etkilendi¤ini gösterir. Bu durumun örnekleri flunlard›r; Erken evre retinitis pigmentosa Bull’s eye makülopati Kon distrofileri ‹nfantil ve juvenil nöronal seroid lipofuksinozis Fokal; Patern ve Mültifokal ERG Flafl ERG tüm retina sahalar›n›n aktivitesinin toplam›n› yans›t›r. Bu nedenle lokalize retinal lezyonlar atlanabilir. Fokal retina alanlar›n› stimüle etmek için lokalize bir uyaran kullanmak ve göz içi ›fl›k saç›l›m›n› azaltmak gereklidir. Bu durumlarda fokal veya patern ERG kay›tlar› kullan›l›r. Patern ERG, erken makulopati flüphesinde kullan›l›r ancak ciddi bir fiksasyon gerektirdi¤i için 5- yafl alt› çocuklarda kay›t al›namaz.


178

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Mültifokal ERG ise retinan›n pek çok bölgesinden ayn› anda lokal ERG kay›tlar›n›n al›nmas›n› sa¤lar. Merkezi retinan›n fotopik cevaplar› infantlarda belirgin olarak küçük ve yavaflt›r. ‹yi bir fiksasyon gerektirdi¤i için küçük çocuklarda uygulanmas› zordur. Merkezi retinan›n fotopik cevaplar›, eriflkinlere göre daha küçük ve yavaflt›r. ‹nfantlarda genifl merkezi yükselme gözlenmez. ERG Çeflitleri 1- TAM SAHA ERG: Merkezi 120 derecelik bir retina alan›n›n de¤erlendirilmesini sa¤lar. Özellikle infantlarda ve çocuklarda retina hastal›klar›n›n tan›mlanmas›nda önemlidir. Prematüre do¤anlarda retina fonksiyonu de¤erlendirmesinde de kullan›labilir. Burian-Allen bipolar kontakt lens elektrodu kullan›larak ölçüm al›n›r. Bu yafl grubunda retinal fonksiyonlar ciddi olarak azalm›fl olmas›na ra¤men fundus normal görünebilir. Özellikle dört yafl alt›ndaki çocuklarda sadece topikal anestezi ile tam saha ERG kay›tlar› almak ço¤u zaman mümkün de¤ildir. Genel anestezi, konlar›n b-dalgas› gibi önemli ERG parametrelerinde de¤iflikli¤e yol açmaktad›r. Propofol, iyi bir temel ERG kayd› için en uygun anestetik ilaç olarak düflünülmektedir. 2- FOKAL ERG: Özellikle makulan›n de¤erlendirilmesini sa¤lar. 3- PATERN ERG: Özellikle gangliyon hücre aktivitesini yans›t›r. 4- FLICKER ERG: Özellikle kon fonksiyonlar›n›n seçici olarak de¤erlendirilmesini sa¤lar. Flafl ERG’de Uluslararas› Standartlar Ganzfeld küresinde, maksimum süresi 5 ms olan 1.5-3.0 fotopik cd/m2 fliddetinde standart flafl kullan›lmaktad›r. Blefarosta, tam saha Ganzfeld uyar›m›, en az 20 dakikal›k bir karanl›k adaptasyonu ve iyi dilate olmufl bir pupilla gereklidir. Daha sonra; 1- Lofl beyaz flafl alt›nda rod cevab› 2- Standart flafl ve maksimum kar›fl›k rod-kon ERG’si 3- Standart flafl ve osilatuar potansiyeller En az 10 dakika ayd›nl›k adaptasyonu sonras›nda, 1- Standart flafl ve kon cevab› 2- Standart flafl ve 30-Hz kon flicker (titreme) ISCEV standartlar›na göre kontakt lens elektrodlar›ndan önce çocuklara topikal anestetik damlat›labilir. Baz› durumlarda sedasyon gerekebilir. Ancak anestezinin rod ERG b-dalgas›n› etkileyebilece¤i unutulmamal›d›r. Çocuklarda protokolleri k›saltmak gerekebilmektedir. ERG dalgalar›n›n morfoloji ve amplitüdü cevaba kat›lan hücrelere göre de¤iflmektedir. Kontakt lens elektrodu yerine cilt elektrodu kullan›labilmektedir. ‹nfantlarda klinik elektroretinografi matürasyon kaynakl› de¤ifliklikleri de içermektedir. Hayat›n ilk alt› ay› boyunca, b-dalgas› amplitüdü artmaktad›r. Do¤umdan hemen sonra rod cevab› çok zay›ft›r. ‹lk dört ay boyunca rod cevab› giderek güçlenir ve amplitüdü on kat›na ç›kar. Dört ayl›ktan eriflkinlik dönemine kadar rod cevab› artar. Kon cevab› da artar ancak bu art›fl rod cevab›nda oldu¤u kadar dramatik de¤ildir.


179

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Görsel Uyar›lm›fl Potansiyeller (VEP) Görsel uyar›lm›fl potansiyeller oksipital cevab›n de¤erlendirilmesini sa¤lar. Retinan›n ›fl›k uyaran› ya da patern uyaran (TV monitöründe dama tahtas› veya flerit fleklinde uyaran) ile uyar›lmas›yla görme korteksinde oluflan elektrik sinyalinin kaydedilmesi esas›na dayan›r. Özellikle dama tahtas› fleklinde uyaran tercih edilir. Çünkü oksipital korteks yayg›n ›fl›¤a duyarl› olmamas›na ra¤men, keskin kenarlar ve kontrasta oldukça hassast›r. VEP iki pozitif (P I, P II ) ve iki negatif dalgadan (N I, N II ) oluflur. Oksipital bölgeden kaydedilen VEP’te foveal konlar bask›nd›r. Kaydedilen dalgan›n latans› ve amplitüdü önemlidir. Amplitüd dalgan›n en düflük noktas› ile en yüksek noktas› aras›ndaki mikrovolt say›s›d›r. Azalm›fl amplitüd spesifik de¤ildir. Latans ise, dalgan›n en düflük ve en yüksek noktas› aras›nda geçen milisaniye say›s›d›r. Uzam›fl latans özellikle optik siniri ilgilendiren iletim sorununu gösterir. VEP, subkilinik ya da klinik optik nöropati veya di¤er demiyelinizan hastal›klar›n tan›s›nda kullan›l›r. (fiekil 5) Ayr›ca; - Optik sinir liflerinin albinizm gibi hastal›klarda oldu¤u gibi yanl›fl yönleniminin oldu¤u hastal›klar›n de¤erlendirilmesi - Azalan boyutta uyaranlar kullan›larak infantlarda görme keskinli¤inin tahmin edilmesi - De¤iflik bölgelerdeki uyaranlara olan cevaplar›n karfl›laflt›r›lmas› ile görme alan› defektlerinin saptanmas› ve yerlerinin bulunmas› - Oküler ortam opasiteleri olan kiflilerde görme potansiyelinin de¤erlendirilmesi - Makula fonksiyonunun de¤erlendirilmesi için de kullan›lmaktad›r. VEP latans› çocuklarda görme keskinli¤i ile yak›ndan iliflkilidir. Görme yollar›n›n aferent kolunun bütünlü¤ünün de¤erlendirilmesinde güvenilir bir parametredir. Taray›c› VEP (sVEP), kontrast de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.

sensitivite

ve

görme

keskinli¤i

fiekil 4. a. Normal Görsel Uyar›lm›fl Potansiyel Cevab› b. Optik nörite ba¤l› amplitüd azalmas› ve latans uzamas›


180

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 5. Klinik elektrookülogram

Elektrooküler (EOG) Retina pigment epiteli hücrelerinin apikal uçlar›nda, fotoreseptörlerle bitiflik olan bazal uçlar›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda iyonik aktivite farkl›l›¤› nedeniyle istirahat potansiyeli oluflmaktad›r. ‹yonik de¤ifliklikler d›fl segmentlerin fagositozundan ve retinal ba¤lay›c› proteinlerin reseptörler aras› matriks sentezi için tafl›nmas›ndan kaynaklanmaktad›r. Sakkadlar s›ras›nda lateral ve medial kantustaki elektrodlar aras›nda büyük bir potansiyel fark› oluflmaktad›r. Korneaya yak›n elektrod di¤er elektroda göre rölatif olarak pozitif hale gelmektedir. Uzam›fl ›fl›k adaptasyonu retina pigment epitelinde iyonik aktivite de¤iflikliklerine yol açmaktad›r. Bu de¤ifliklikler EOG amplitüdünde dalgalanmalar fleklinde görülmektedir ve RPEfotoreseptör iliflkisini yans›tmaktad›r. EOG pediatri kliniklerinde özellikle makulopati araflt›rmas›nda kullan›lmaktad›r. EOG kay›tlar› küçük çocuklarda dönen koltukta karanl›k ve ayd›nl›kta vestibulooküler refleksle uyar›lan 30° içerisindeki sakkadlar ile ölçülebilir (Resim 5). EOG kornea ve retina aras›ndaki yaklafl›k 6 mv’luk potansiyeli ölçer. Ayd›nl›kta ve karanl›kta ölçüm al›n›r. Karanl›kta al›nan ölçümün retina pigment epitelinin bütünlü¤ü ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Ayd›nl›kta al›nan ölçümün ise kesin kayna¤› bilinmemekle birlikte retina pigment epiteli, fotoreseptörler ve iç nükleer tabaka kökenli oldu¤u san›lmaktad›r. De¤erlendirilmesinde; ayd›nl›kta al›nan en yüksek de¤erin karanl›kta al›nan en düflük de¤ere bölünmesiyle elde edilen Arden oran› kullan›lmaktad›r. Normal kiflilerde Arden oran› 1.75 ve üzerindedir. Elektrofizyolojik Matürasyon Çocuklarda elektrofizyolojik parametreler sadece patolojik olaylar› de¤il ayn› zamanda görsel matürasyonu da gösterir. Elektrofizyolojik matürasyonun h›zl› ve yavafl periodlar› vard›r. Hayat›n ilk üç ay›nda retina, görme korteksine göre yüksek uzaysal frekanslara karfl› daha hassast›r. Bu durum, retinan›n kortikal nöronal fonksiyona göre ne kadar yüksek olgunlukta oldu¤unu gösterir. Fiorentini ve ark. patern ERG matürasyonunu de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda, yafl art›kça pozitif dalgan›n latans›n›n k›sald›¤›n› göstermifllerdir. Efl zamanl› al›nan patern VEP ölçümleri de


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

181

merkezi sinir sistemi matürasyonunun retinal matürasyondan daha yavafl oldu¤unu göstermifltir. Patern ERG’de infant cevaplar›nda latansta azalma gözlenir. Patern VEP cevaplar›nda ise oldukça fazla de¤ifliklikler vard›r. Latanslar azal›r, amplitüdler artar ve dalga formlar› geliflir. Hayat›n ilk iki ayl›k döneminde tek bir pozitif dalga formu mevcuttur. Beflinci aydan itibaren eriflkin formuna benzemeye bafllar. Okul ça¤› çocuklar›nda ise patern ERG kay›tlar›nda periferal retinan›n etkisi giderek azal›rken, maküler etki giderek artmaktad›r. Hayat›n ilk aylar›nda patern VEP kay›tlar›nda latansta belirgin azalma gözlenir. Patern VEP amplitüdü ise hayat›n ilk iki-dört ay›nda artarken sonra kademeli bir düflüfl gösterir. Oniki- onüç yafllar›nda oldukça yüksek bir seviyeye ç›kar. Patern VEP dalga formlar›nda da yaflla birlikte de¤ifliklikler olur. Görme korteksi matürasyonu ile birlikte maküler bask›nl›k artar ve paramaküler dalgalar küçülür. Patern VEP amplitüdleri k›z çocuklar›nda, latanslar› ise erkek çocuklar›nda daha büyük bulunmufltur. Morfolojik Retinal Matürasyon ‹nsan retinas› gestasyonun 22. haftas›ndan itibaren geliflmeye bafllar. Do¤umda makula immatür iken periferal retina göreceli olarak daha matürdür. Fovean›n çap› yaklafl›k 1000 mikrondur. Konlar›n göçü ile foveada kon yo¤unlu¤u artar. Fovea matürasyonu dört yafl›ndan sonra bile devam eder. Myelinizasyon Myelinizasyon ilk defa 32. haftada optik traktusta gözlenir. Yedinci ayda tüm optik sinir lifleri myelinizedir ve iki yafl›na kadar myelin k›l›f› kal›nl›¤› h›zla artarken, iki yafl›ndan sonra bu art›fl yavafllar. Lateral Genikülat Nukleus Do¤umdan sonra ilk alt› ayda lateral genikülat nukleus hacmi iki kat›na ç›kar ve sonra fazla de¤ifliklik göstermez. Görme Korteksi Görme korteksi morfolojik olarak 11, metabolik olarak 18 yafl›na kadar geliflmeye devam eder. Kaynaklar 1. Kapoor S, More A. Electrophysiological tests. In: Agarwal S Eds. Textbook of Ophthalmology. New Delhi: Jaypee; 2002; p.91-98. 2. Gayer S, Tutiven J. Anesthesia for pediatric ocular surgery. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19: 269-278. 3. Thompson D, Liasis A. Pediatric visual electrodiagnosis. In: Taylor D, Hoyt CS Eds. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Philadelphia: Elsevier; 2005; p.87-96. 4. Flynn HW, Bressler SB, Brown GC, Meredith T, Regillo CD. Isernhagen RD. Retinal physiology and psychophysics. In: Denny M, Daniel J Eds. Retina and Vitreous. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2003; p.25-44.


182

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

5. Ponjavic V, Andreasson S. Electrophysiology and retinal function. In: Kaufman PL, Alm A Eds. Physiology of the Eye. St Louis: Mosby; 2002; p.409-421. 6. Brecelj J. From immature to mature pattern ERG and VEP. Doc Ophthalmol 2003; 107: 215-224. 7. Fiorentini A, Trimarchi C, Antoni M. Maturation of patternreversal ERG and VEP: a comparison. In: Gallai V eds.Maturation of the CNS and Evoked potentials. Amsterdam: Elsevier Scientific Publishers B.V. (Biomedical Division), 1986:16-21. 8. Fiorentini A, Trimarchi C. Development of temporal properties of pattern electroretinogram and visual evoked potentials in infants. Vision Res 1992; 32: 1609-21. 9. Brecelj J, Strucl M, Zidar I, Tekavcic-Pompe M. Pattern ERG and VEP maturation in schoolchildren. Clin Neurophysiol 2002; 113: 1764-70. 10. Crognale MA, Kelly JP, Chang S, Weiss AH, Teller DY. Development of pattern visual evoked potentials: longitudinal measurements in human infants. Optom Vis Sci 1997; 74:808-15. 11. Allison T, Hume AL, Wood CC, Goff WR. Developmental and aging changes in somatosensory, auditory and visual evoked potentials. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1984; 58: 14-24. 12. Emmerson-Hanover R, Shearer DE, Creel DJ, Dustman RE. Pattern reversal evoked potentials: gender differences and age related changes in amplitude and latency. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994; 92: 93-101. 13. Lenassi E, Likar K, Stirn-Kranje B, Brecelj J. VEP maturation and visual acuity in infants and preschool children. Doc Ophthalmol 2008; 117: 111-120. 14. Berezovsky A, Moraes NSB, Nusinowitz S, Salomao SR. Standard full-field electroretinography in healthy preterm infants. Doc Ophthalmol 2003; 107: 243-249. 15. Almoqbel F, Leat SJ, Irving E. The technique, validity and clinical use of the sweep VEP. Ophthal Phsiol Opt 2008; 28: 393-403. 16. Spekreijse H. Maturation of contrast EPs and development of visual resolution. Arch Ital Biol 1978; 116: 358-69. 17. Marmor MF, Fulton AB, Holder GE, Miyake Y, Brigell M, Bach M. ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography. Doc Ophthalmol 2009;118:69-77. 18. Hansen RM, Moskowitz A, Fulton AB. Multifocal ERG Responses in Infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:470-475. 19. Marmor MF, Zrenner E. Standard for clinical electroretinography Doc Ophthalmol 1995; 89: 199-210. 20. Marmor MF. The management of retinitis pigmentosa and allied diseases. Ophthalmology Digest 1979; 41: 13-29. 21. Arden GB, Fojas MR. Electrophysiological abnormalities in pigmentary degenerations of the retina. Arch Ophthalmol 1962; 68: 369-89.


183

13. BÖLÜM

GLOKOMDA ELEKTROF‹ZYOLOJ‹K TESTLER Dr. Filiz Afrashi

Glokom, s›kl›kla göz içi bas›nc› art›fl› ile birlikte seyreden ve karakteristik görme alan› defektleri ve optik sinir bafl› hasar›na yol açan bir optik nöropatidir. Glokomda ganglion hücreleri ve veya bunlar›n aksonlar›na olan hasar görme alan› defektlerini yaratmaktad›r. Bugün glokomun tan› ve izleminde, oluflan optik disk de¤iflikliklerinin ve bunlar›n fonksiyonel ifadesi olan görme alan› defektlerinin büyük önemi vard›r. Son y›llarda optik sinir bafl›ndaki de¤iflikliklerin saptanmas› ve izleminde HRT(Heidelberg Retinal Tomografi) ve Optik Koherens Tomografi (OKT) gibi cihazlar klinik uygulamadaki yerini al›rken, bu de¤iflikliklerin fonksiyonel yans›mas› için halen alt›n standart olma özelli¤ini koruyan görme alanlar› kullan›lmaktad›r. Ancak görme alan›nda görsel fonksiyonlar de¤erlendirilirken, bu de¤erlendirme kiflinin subjektif ifadesine dayanmaktad›r. Test için çeflitli nedenlerle gerekli kooperasyonu gösteremeyen kiflilerde ise görme alan› de¤erlendirmeleri sa¤l›kl› yap›lamamaktad›r. Bu nedenle glokom çal›flmalar›n›n önemli bir k›sm›, görsel fonksiyonu de¤erlendirmek için kullan›labilecek alternatif objektif metodlar üzerinedir. Yine glokom hastas›nda görme alan› defektlerinin ortaya ç›kmas› için ‘retina ganglion hücrelerinin’ %25-35’inin kaybolmufl olmas› gerekir. Öyleyse görme alan› defektleri ortaya ç›kmadan saptanabilecek fonksiyonel de¤iflikliklerin önemi büyük olacakt›r. Bu aray›fllarla, son y›llarda glokomun erken tan› ve izleminde kullan›labilecek görsel fonksiyonlar› objektif olarak de¤erlendirebilen elektrofizyolojik yöntemler üzerinde çal›fl›lmaktad›r (1-6). Bugün için bu amaçla kullan›labilecek umut vaadeden testler flunlard›r: 1. Pattern Elektroretinografi (ERG) 2. ERG’nin fotopik negatif yan›t› 3. Multifokal görsel uyar›lm›fl potansiyeller (mfVEP) 4. Multifokal ERG (mfERG) Pattern ERG ‹lk kez 1964 y›l›nda Riggs taraf›ndan tan›mlanm›fl eski bir tekniktir. Yüksek kontrastta dama tahtas› desen ile uyar›lma sonucu oluflan retinal bir biyopotansiyeldir. Desen dönüflüm h›z› düflük oldu¤unda elde edilen transient pattern ERG’de; 35 msn.de küçük bir negatif komponent (N35), 50 msn.de pozitif belirgin bir komponent (P50) ve 95 msn.de geliflen negatif genifl bir komponent (N95) izlenir (7) (fiekil 1).


184

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

fiekil 1. Normal pattern ERG örne¤i

N95 ganglion hücrelerinin yaratt›¤› aksiyon potansiyeline ba¤l› oluflur. Hayvan modellerinde oluflturulan glokomda , insanlarda glokomda ve optik sinir hastal›klar›nda azal›r. P50 de glokomdan etkilenir, ancak bu N95 teki kadar belirgin de¤ildir. P50 nin nereden kaynakland›¤› konusunda belirsizlik vard›r ve muhtemelen ganglion hücre gövdeleri ve ganglion hücre distalindeki yap›larla iliflkilidir. Pattern ERG ve görme alan› karfl›laflt›r›ld›¤›nda özellikle glokomun erken evrelerinde farkl› olduklar› görülür. Bunun nedeni pattern ERG’nin santral retinan›n retina ganglion hücre popülasyonunun (total retina ganglion hücre popülasyonunun %40’›ndan fazlas›) elektriksel aktivitesini yans›tan objektif bir ölçüm olmas›d›r. Görme alan› ise di¤er postreseptör faktörler kadar retina ganglion hücre fonksiyonuna ba¤l› olan santral ve daha periferal retina bölgelerini örten fokal eflik stimuluslara subjektif bir yan›tt›r (8-10). Pattern ERG, erken manifest glokomda, glokom flüphesi veya oküler hipertansiyonda santral alanda görme alan›nda defekt yokken s›kl›kla anormaldir. Bu total retina ganglion hücre disfonksiyonu, ölümü veya her ikisini yans›t›r (11). Pattern ERG ve görme alan›n›n tamamlay›c› özelli¤i bir çal›flma ile gösterilmifltir. Pattern ERG, k›sa dalga boyu otomatik perimetre (SWAP) ile glokomatöz optik nöropatiyi saptama olas›l›¤›n› iyilefltirir. Hatta anormal pattern ERG, ileride görme alan› kayb› geliflece¤ini tahmin etmede yararl› bir parametreyi de ifade edebilir (12). Yap›lan bir çal›flmada, pattern ERG amplitüdünün tan›sal do¤rulu¤u, standart otomatik görme alan› ve k›sa dalgaboyu görme alan› ile benzer bulunmufltur. Ancak frekans›n çiftlefltirildi¤i perimetridekinden daha kötü bulunmufltur (13). Görme alan› santral retina ganglion hücre fonksiyonunun büyük k›sm› normal oldu¤unda, periferik fokal alan kayb›n› saptayabilir. Bu durumda pattern ERG’nin normal olmas› beklenir. Erken manifest glokomda multifokal VEP ile görme alan› kayb› do¤rulanan hastalar›n %30 oran›nda glokom hasar›n› görmeyebilir (14). Ventura ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (15) erken manifest glokomda pattern ERG ile %95 spesifite ve yüksek oranda hatal› negatiflik bildirilmifltir. Normal kiflilerde retina ganglion hücre say›s›n›n 770000 ile 1.7 milyon aras›nda de¤iflimi ile aç›klanabilir. Pattern ERG amplitüdünde normal kiflilerde genifl bir aral›k söz konusudur.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

185

Özetle, pattern ERG glokomda yararl› bir elektrofizyolojik testtir. Görme alan› normal olanlarda anormal bir pattern ERG varl›¤›nda ileriye dönük flüphe artar ve ileride görme alan› defekti geliflece¤i tahmin edilebilir. Pattern ERG normal oldu¤unda glokomu ekarte ettirmez. Glokom taramas›nda pattern ERG görme alan›n›n yerini alamaz, ama görme alan› normal oldu¤unda tamamlay›c› olarak kullan›lmal›d›r. ERG’de Fotopik Negatif Yan›t Konvansiyonel tam alan flafl ERG’ye retina ganglion hücre katk›s›n›n minimal oldu¤u kabul edilmektedir. Ancak özel kay›t koflullar› alt›nda retina ganglion hücre aktivitesini içeren sinyalleri kaydetmek olas›d›r. ‹lk kez Viswanathan ve arkadafllar› mavi zemin üzerine süperempoze edilmifl k›rm›z› flafla yan›t olarak ERG’nin pozitif b dalgas›n› takiben yavafl negatif bir potansiyel saptam›fl ve fotopik negatif yan›t olarak isimlendirmifllerdir (16-18). Bu negatif potansiyel maksimuma 75 msn de ulafl›r ve ganglion hücrelerinden kaynakland›¤› görülür. Rodlar› suprese etmek için mavi zemin, konlar› selektif uyarmak için k›rm›z› stimulus ve yavafl yan›t› h›zland›rmak için direkt ak›m kay›tlamas› gerekir (fiekil 2).

fiekil 2. Normal ve azalm›fl ERG fotopik negatif yan›t

Deneysel olarak glokom oluflturulan maymunlarda bu yan›t›n belirgin azald›¤› ve amakrin ve ganglion hücrelerini bloke eden tetradoxin ile bu yan›t›n elimine oldu¤u ifade edilmifltir (17,18). Primer aç›k aç›l› glokomlu hastalarda, görme alan› kayb› minimal de olsa normalden daha küçük bir ‘fotopik negatif yan›t’ izlendi¤i belirtilmifltir (18). Ancak daha sonra yap›lan çal›flmalarda, primer aç›k aç›l› glokomda azald›¤› ve görme alan› kayb› artt›kça bu yan›t›n küçüldü¤ü saptanm›flt›r. Ama bunun normal kiflilerin yan›tlar›yla çak›flt›¤› ifade edilmifltir (19). Elimizde küçük çal›flma grubu verileri vard›r. Viswanathan ve arkadafllar›n›n çal›flma sonucuna göre, spesifitesi %90 sensitivitesi %83’tür (18). Yani %10 kontrol hatal› olarak glokom olarak s›n›fland›r›lm›fl ve %17 glokomlu hasta normal olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Spesifitesinin düflük olmas› görme alan› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda yetersiz kalaca¤›n› göstermektedir fleklinde bir yorum yap›lm›flt›r. Ancak 2010 y›l›nda Machida ve arkadafllar›n›n 114 glokom hastas› ve 42 normal kontrol kullanarak yapt›¤› bir çal›flmada (20), erken glokomda fotopik negatif yan›t sensitivitesinin %58.1-%80.7 oldu¤u belirtilirken, farkl› amplitüd ölçüm kriterleri kullan›ld›¤›nda sensitivitenin %90.6 ve %96.9’a ulaflt›¤› bildirilmifltir. Spesifitesi ise %90’›n üzerinde bulunmufltur. Umut vaadeden ve geliflmekte olan bir teknolojidir. Sonuçlar pattern ERG ile karfl›laflt›r›labilir. Oküler ortamlardan daha az etkilenir. Refraktif düzeltme gerektirmez. Pattern ERG’den daha büyük bir potansiyeldir.


186

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Multifokal VEP VEP oksipital korteksteki hücreler taraf›ndan yarat›lan kaba bir elektriksel potansiyeldir. Görsel korteksi de içeren görsel yol boyunca fonksiyonun tekrar edilebilir ve objektif ölçümünü sa¤lar. Ancak glokom çal›flmalar›nda s›n›rl› kullan›lm›flt›r. Bunun nedeni basittir. VEP topografik bir ölçüm sa¤lamaz ve glokom da retinan›n s›kl›kla lokalize bölgelerini ilgilendirir. Temel olarak bu sorunun üstesinden gelmek , farkl› retina bölgelerinden VEP elde ederek mümkün olabilir. Ama bu çok zaman alan bir uygulamad›r. Multifokal teknolojiye dayal› yeni bir VEP modeli bu problemi gidermifltir. ‹lk kez Baseler ve arkadafllar› taraf›ndan tan›t›lm›flt›r. Altm›fl lokal VEP yan›t› ayn› anda lokalize hasar› saptamaya izin verecek flekilde kaydedilir (21). MfVEP kay›tlar›n›n ço¤u dart tahtas› paterniyle elde edilmifltir. Altm›fl sektör vard›r. Her bir sektör 8 siyah, 8 beyaz 16 kare içerir. Sektörler ve kareler, kortikal büyütme faktörüne dayal› olarak eflit etkinliktedir (21) (fiekil 3).

fiekil 3. MfVEP’teki dama tahtas› paterni

Klistorner ve arkadafllar› mfVEP’te lokal yan›t amplitüdlerindeki azalman›n görme alan›nda belirlenen defektlere benzedi¤ini ilk kez gösteren araflt›rmac›lard›r (22). Klinik olarak mfVEP’i kullanmadan önce br dizi problemin çözümlenmesi gerekir. Son y›llarda önemli bir k›sm› çözümlenmifltir. Örne¤in, normal kifliler aras›ndaki farkl›l›k, her bir gözden ayr› ayr› elde edilen mfVEP’in interoküler karfl›laflt›r›lmas› yap›larak azalt›labilir. ‹ki gözün karfl›laflt›r›lmas›, tek tarafl› hasar için hassas bir ölçüm sa¤larken, bilateral benzer hasar›n saptanmas› için uygun de¤ildir (21). Multifokal VEP ile normal kontrol grubundan gelen yan›tlarla glokom hastalar›ndan gelen yan›tlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda lokal ganglion hücre hasar› saptanabilmektedir. Bu anlamda mfVEP, pattern ERG ve fotopik negatif yan›tla karfl›laflt›r›ld›¤›nda avantajl› görünür. Pattern ERG ve fotopik negatif yan›t tek bir ölçüm sa¤larken mfVEP fonksiyon kayb› hakk›nda topografik bilgi sa¤lar. Ço¤u olguda mfVEP’teki objektif alan kayb›, subjektif tekniklerle saptanan alan kayb›na benzer. Goldberg ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada (23) görme alan›nda defektleri olan 100 glokom hastas›n›n 97’sinde mfVEP anormal saptanm›flt›r. Daha ilginci mfVEP, görme alan› tamamen normal olan, tek tarafl› glokomu olan hastalar›n di¤er gözlerinde yar›dan fazlas›nda anormal bulunmufltur. Görme alan›nda saptanamayan hasarlar›n mfVEP’te saptanabilece¤i düflüncesinin, uzun süreli çal›flmalarla desteklenmeye ihtiyac› vard›r. Fortune ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (24) mfVEP sensitivitesi %97, spesifitesi %90 d›r. Balachandran ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da benzer oranlar bulunmufltur (25).


187

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Hood ve Greenstein (21), mfVEP amlitüdü ile görme alan› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, görme alan›nda saptanmayan hasarlar›n, mfVEP’te saptanaca¤›n› ileri sürmüfllerdir. Teorik analizler iki testin s›kl›kla uyumlu olaca¤›n› ileri sürmektedir. Onlar mfVEP’in glokomun saptanmas›, tedavisi ve glokom çal›flmalar› için güçlü bir araç olaca¤›n› ama görme alan›n›n yerini alamayaca¤›n› belirtmifllerdir. Multifokal VEP glokom hastalar›nda giderek klinik kabul kazanmakla beraber, yap›lmas› çok uzun zaman almaktad›r. Kay›t ve yorumlama pratik de¤ildir ve ancak bu konuda uzmanlaflm›fl kifliler taraf›ndan yap›labilmektedir. Geliflmekte olan bir teknolojidir ve gelecek flüphesizki büyük avantajlar›n› gösterecektir. Bugün için görme alan› defektleri olan kiflilerdeki defektleri saptamak için veya görme alan› al›namayan veya görme alan› güvenilir olmayan kiflilerde kullan›m› söz konusu iken, gelecekte belki de henüz görme alan› kayb› ortaya ç›kmadan glokom tan›s› koymak veya tedavi ile düzelen fonksiyonlar› saptamak için kullan›m› mümkün olabilecektir. Ancak görme alan›n›n yerini al›p alamayaca¤› henüz yan›t bulamayan bir sorudur. MfVEP tekni¤i uygulan›rken, VEP paradigmalar›n›n modifikasyonlar› da görülmeye devam etmektedir. Renkli patern VEP uygulamalar› bunlardan biridir. Horn ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan ilginç bir çal›flmada (26), mavi üzerine sar› desen kullan›larak k›sa dalga bouna sahip S(mavi) kon yan›t› kaydedilmifltir. Mavi-sar› görme alan›nda oldu¤u gibi bu çal›flmada S-kon yolundaki defektlerin hastal›¤›n erken döneminde saptanabilece¤i düflünülmüfltür. Horn ve arkadafllar› Skon VEP’te gecikmenin glokom hasar›n›n erken göstergesi olabilece¤ine hatta 2 y›lda nöroretinal rim alan›nda gözlenen de¤iflikliklerden bile önde gidece¤ine dair güçlü kan›tlar sa¤lam›fllard›r. Multifokal tekni¤in topografik avantajlar› nedeniyle, VEP teknikleri ile iliflkilendirilmesi de olas›d›r. Multifokal ERG Multifokal ERG görsel fonksiyonun objektif perimetrik ölçüm yöntemleri olarak sunulan tekniklerden bir di¤eridir. Sutter taraf›ndan gelifltirilmifl olup, ayn› anda lokalize 103 ERG kayd›n› sa¤lamaktad›r. Multifokal ERG, standart tam alan ERG ile ayn› komponentleri içerir. Esas olarak bipolar hücre katk›s›yla, daha az ganglion hücrelerini de içeren iç retina ve fotoreseptör hücre katk›s›yla oluflur (4).

fiekil 4. Multifokal ERG


188

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Multifokal ERG standart prosedürü ile glokom hasar›n› belirleme giriflimleri hayal k›r›kl›¤› yaratm›flt›r (27-28). Ancak stimulus parametrelerini de¤ifltirerek, Sutter ve Bears esas olarak ganglion hücre aktivitesine ba¤l› oldu¤u görülen küçük bir komponent tan›mlam›fllard›r. Buna ‘optik sinir bafl› komponenti’ ad› verilmifltir (29). Bu komponenti artt›rmak için, stimulus kontrast›n› azaltma giriflimleri yap›lm›flt›r ve özellikle normal bas›nçl› glokom hastalar›nda %85 sensitivite, primer aç›k aç›l› glokomda se %73 sensitivite saptanm›flt›r. Tek veya 3 global flafl kullan›larak aç›k aç›l› glokom hastalar›nda sensitivite %88’lere ulaflm›flt›r. Multifokal ERG sonuçlar› pattern ERG ile karfl›laflt›r›labilir. Glokom hastalar›nda mfERG’de oldu¤u gibi pattern ERG’de de daha diffüz etkilenme söz konusudur. Görme alan›nda etkilenen alanlarla bir uyum görülmemifltir. Bu teknik bugün için glokom hasar›n›n erken saptanmas›nda hassas bir yöntem olarak görülmemekte, ancak çal›flmalar sürdürülmektedir. Sonuç olarak glokomun erken tan›s›nda yeri olan fonksiyonel test görme alan›d›r. Ancak görme alan› defektleri ortaya ç›kmadan ganglion hücre hasar›n› saptayabilecek ve objektif olarak fonksiyonu de¤erlendirebilecek elektrofizyolojik testler üzerinde çal›flmalar sürdürülmekte ve elde edilen bir k›s›m veriler umut vaadetmektedir. Kaynaklar 1. Colotta A, Falsini B, Salgarello T, et all. Photopic negative response of the human ERG:losses associated with glaucomatous damage. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:2205-2211.. 2. Bach M. Electrophysiological approaches for early detection of glaucoma. Eur j Ophthalmol 2001;11(suppl 2):S41-49. 3. Drasdo N, Aldebasi YH, Chiti Z et al. The s-cone PHNR and pattern ERG in primary open-angle galucoma. Invest of Ophthalmol Vis Sci 2001;42:1266-1272. 4. Hood DC. Objective measurement of visual function in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:78-82. 5. Hood DC, Greenstein VC, Odel JG, et al. Visual field defects and multifocal visual evoked potentials:evidence of a linear relationship. Arch Ophthalmol 2002;120:16721681. 6. Hood DC, Zhang X, Hong JE,et al. Quantifying the benefits of additional channels of multifocal VEP recording. Doc Ophthalmol 2002;104:303-320. 7. Bach M, Hawlina M, Holder GE, et al. For the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision. Standard for pattern electroretinography. Doc Ophthalmol 2000;101:11-18. 8. Maffei L, Fiorentini A. Electroretinographic responses to alternating gratings before and after section of the optic nerve. Science 1981;211:953-955. 9. Fiorentini A, Maffei L, Pirchio M, et al. The ERG in response to alternating gratings in patients with disease of the peripheral visual pathway. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;21:490-493. 10. Zrenner E. The physiological basis of the pattern electroretinogram. In:Osborne N, Chader G editors. Progress in Retinal Research .Oxford:Pergamon Press;1990 (v9). 11. Ventura LM, Porciatti V. Pattern electroretinogram in glaucoma. Curr Opinion in Ophthalmol 2006;17:196-202.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

189

12. Bayer AU, Maag KP, Erb C. Detection of optic neuropathy in glaucomatous eyes with normal standard visual fields using a test battery of short vawelength automated perimetry and pattern electroretinography. Ophthalmology 2002;109:1350-1361. 13. Tafreshi A, Racette L, Weinreb RN, et al. Pattern electtroretinogram and psychophysical tests of visual function for discriminating between healthy and glaucoma eyes. Am J Ophthalmol 2010;149:488-495. 14. Hood DC, Xu L, Thienprasiddhi P, et al. The pattern electroretinogram in glaucoma patients with confirmed visual field deficits. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:2411-2418. 15. Ventura LM, Porciatti V, Ishida K, et al. Pattern electroretinogram abnormality and glaucoma. Ophthalmology 2005;112:10-19. 16. Viswanathan S, Frishman LJ, Robson JG,et al. The photopic negative response of the macaque electroretinogram is reduced by experimental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999,40:1124-1136. 17. Viswanathan S, Frishman LJ, Robson JG,et al. The uniform field and pattern ERG in macaques with experimental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000,41:2797-2810. 18. Viswanathan S, Frishman LJ, Robson JG,et al. The photopic negative response of the flash electroretinogram in primary open angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000,42:514-522. 19. Colotto A, Falsini B, Salgerello T, et al. The photopic negative response of the human ERG:losses associated with glaucomatous damage. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000,41:2201-2211. 20. Macida S, Tamada K, Oikawa T, et al. Sensitivity and specificity of photopic negative response of focal electroretinogram to detect glaucomatous eyes. Br J Ophthalmol 2010,94:202-208. 21. Hood DC, Grrenstein VC. Multifocal VEP and ganglion cell damage:applications and limitations fort he study of glaucoma. Progress in Retinal and Eye Research 2003;22:201-251. 22. Klistorner AI, Balachandran C, Graham SL, Billson F. Multifocal VEP latency in glaucoma (abstract). Annual Meeting Abstarct and Program planner .Association for Research in Vision and Ophthalmology.Abstract 2165. 23. Goldberg I, Graham SL, Klistorner AI. Multifocal objective perimetry in the detection of glaucomatous field loss. Am J Ophthalmol 2002;133:29-39. 24. Fortune B, Goh K, Demirel S, et al. Detection of glaucomatous field loss using multifocal VEP.In:Perimetry Update 2002/2003.The Hague, Netherlends:Kugler Publications,2004:251-260. 25. Balachandran C, Graham SL, Klistorner A,et al. Comparison of objective diagnostic tests in glaucoma. Heidelberg retinal tomography and multifocal visual evoked potentials. J Glaucoma 2006;15:110-116. 26. Horn FK, Jonas JB,Budde WM, et al. Monitoring glaucoma progression with visual evoked potentials of the blue-sensitive pathway. Invest OPhthalmol Vis Sci 2002;43:1828-1834. 27. Hood DC, Greenstein VC, Holopigian K, et al. An attempt to detect glaucomatous damage to the iner retina with the multifocal ERG. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1570-1579. 28. Fortune B, Johnson CA, Cioffi GA. The topographic relation between multifocal electroretinographic and behavioral perimetric measures of function in glaucoma. Optom Vis Sci 2001;78:206-214. 29. Sutter EE, Bearse MA. The optic nevre head component of the human ERG. Vis Res 1999;39:419-436.


190

14. BÖLÜM

N‹STAGMUSTA ELEKTROF‹ZYOLOJ‹ Dr. Neşe Hattat

Nistagmus, istemsiz olarak gözlerin ritmik titreflimleri olarak tan›mlan›r. Duyusal veya motor görme sistemi ile ilgili birçok hastal›kla birlikte görülebilir (1-4). Nistagmus Baz› Özelliklerine Göre Adland›r›l›r Yönü: Horizontal,vertikal veya rotasyonel olabilir. Bazen iki yön birliktedir. H›zl›-Amplitüdü: Yavafl veya h›zl› olabilir.Nistagmus amplitüdü tüm bak›fl yönlerinde ayn› olabilir.Bazen yaln›z baz› yönlerde azalabilir hatta tam olarak durabilir. Nistagmusun fiekli: Pendüler (her iki yöne eflit)- Silkinti (jerky) (bir h›zl› bir yavafl komponent)-Pendüler ve jerky nistagmusun birlikte olmas›. Nistagmusun ‹ki Tipi Mevcuttur -Fizyolojik Nistagmus -Patolojik Nistagmus Fizyolojik Nistagmus 1) Afl›r› bak›fl Nistagmusu, (afl›r› sa¤a veya sola bak›flta ortaya ç›kar). 2) Optokinetik Nistagmus, Rotasyona ba¤l› nistagmus (Barany iskemlesinde döndürme ile ortaya ç›kar. 3) Kalorik nistagmus,Endolenf ve semisirküler kanallara s›cak veya so¤uk su verilmesi ile oluflur. Patolojik Nistagmus 1) Do¤umdan itibaren veya hemen sonra ortaya ç›kan nistagmustur. a) Konjenital Nistagmus b) Görme Defektlerine Ba¤l› Nistagmus c) Santral Sinir Sistemi Hastal›¤›na Ba¤l› Nistagmus 2) ‹leri yafllarda (akiz) ortaya ç›kan nistagmus. s›k olarak vasküler ve demiyelinizan hastal›klar›n sebeb oldu¤u beyin sap› ve serebellar lezyonlara ba¤l› olarak ortaya ç›kar. a) Konjentinal Nistagmus: Do¤umdan hemen sonra veya hayat›n ilk birkaç haftas› içinde ortaya ç›kan konjenital nistagmus herediterdir. Kat›l›m X’e ba¤l› resesif yada otosomal dominantt›r.Nistagmusun d›fl›nda gözlerde hiçbir patoloji yoktur.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

191

b) Görme Defektlerine Ba¤l› Nistagmus: Hayat›n ilk aylar›nda görmenin iyi olmamas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kar, Nadir olarak tek tarafl› görme kayb› ile tek gözde görülebilir. Sebebleri: 1- Bilateral korneal skar 2- ‹nfantil glokom 3- Konjenital katarakt 4- Oküler albinizm 5- Optik sinir hipoplazisi 6- Leber’in konjenital amarozu 7- Maküler hipoplazi 8- Anidiri 9- Konjenital stasyoner gece körlü¤ü 10- Akromatopsi 11- Kon-rod monkromatizm 12- Tapeto-retinal distrofiler 13- Korio retinal kolobomlar c) Santral Sinir Sistemi Hastal›¤›na Ba¤l› Olarak Ortaya Ç›kan Nistagmus Tapetoretinal distrofilerle birlikte ve sendrom biçiminde görülebilir. Spasmus nutans, Nistagmusun anormal bafl sallamas› ile birlikte olmas›d›r. Bafllama yafl› 3-18 ay aras›ndad›r. Bu tablo, 3 yafl›na kadar azal›r ve ortadan kalkar. Bazen de optik kiazmal glioma ile birlikte olabilir.Bu nedenle olgular dikkatle incelenmelidir (1-5). Nistagmusta Elektrofizyolojik Testlerin Yeri ve Önemi 1) Teflhiste 2) Hastal›¤›n stasyoner veya progressif oldu¤unu -seyrini takipte 3) Nörolojik bozuklu¤un ortaya ç›kar›lmas›nda 4) Medikal veya Cerrahi tedavi sonras› de¤iflikli¤in takibinde önemli rolü mevcuttur. Elektrofizyolojik testler ,›fl›k stimülasyonu ile birlikte görme sisteminde ortaya ç›kan bioelektrik aktiviteyi kaydeder.Objektif testlerdir.Genç hastalar›n ço¤unda ,sedasyon veya anestezi olmaks›z›n kaydedilebilir.ERG ile fotoroseptor ve bipolar hücrelerin fonksiyonu, VER ile retina sonras› görme yollar›n›n fonksiyonu hakk›nda bilgi edinilir. Bu testler; 1) Görme yolu boyunca disfonksiyonun lokasyonu ve etyolojisi 2) Hangi retinal hücre tipinin tutuldu¤u (retina pigment epiteli, fotoreseptör,bipolar/müller hücre) stimulus flartlar›n› de¤ifltirerek rod ve kon sistemlerinin ayr› kontrolü. 3) Görme liflerinin özel subpopülasyon tutulmas› (maküler,paramaküler,renk alttipleri) hakk›nda bilgi verirler.Ayr›ca anormal ERG’nin kaydedilmesi ,de¤iflik metabolik anomalilerin araflt›r›lmas›na,anormal VEP bulgular› da strüktürel lezyonlar›n araflt›r›lmas› için görüntüleme yöntemlerinin kullan›lmas›na iflaret ader. Bu testleri yaparken çok dikkatli olunmal›,yanl›fl teflhise yol açmamal›d›r. Mutlaka ERG ve VER birlikte kaydedilmelidir (6-9).


192

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ERG ve VER’ in Nistagmus Olgular›nda Teflhisteki Rolleri Konjenital nistagmus olgular›n›n birço¤unda (önsegment anomalileri,tipik tapero retinal distrofi,kolobomlar,aniridi,albinizm gibi) klinik olarak teflhis mümkündür.Ancak fundus bulgular›n›n tipik olmad›¤› durumlarda ay›r›c› teflhis ERG ve VER ile mümkündür. (En önemli olanlar :Konjenital nistagmus, Leber in konjenital amarozu,konjenital stasyoner gece körlü¤ü ,akromatopsidir). Konjenital Nistagmus Gözlerde baflka bir patoloji ve sistemik bulgu olmayan konjenital nistagmus ’ta normal ERG ve VER cevab› al›n›r (5,7) (Resim 1a-1b) a

b

Resim 1a-b.

Leber’in Konjenital Amarozu Otosomal resesif geçiflli bir rod ve kon disfonksiyonu olan bu hastal›k konjenital körlü¤ün en yayg›n sebebidir. ‹zole bir durum olmas›na ra¤men mental retardasyon ve kardiomyopati ile birlikte görülebildi¤i bildirilmifltir. (Russel- Eggit 1989) LKA’ l› bir çok hasta yenido¤an döneminde normal fundus görünümüne sahiptir. Daha sonra korioretinal pigment anomalileri çocukluk ça¤› boyunca geliflir. Yeni do¤andan itibaren ERG yoktur veya çok azalm›flt›r. Kon ve Rod lar›n cevaplar› birlikte etkilenmifltir. ERG silinmifl olmas›na ra¤men baz› olgularda flafl VEP çok küçük umplitüdde al›nabilir. LCA’l› çocuklarda hayat›n ilk birkaç ay›nda nistagmus geliflir. Ciddi görme kayb› + nistagmus + okulodigital refleks + pupillan›n afl›¤a karfl› refleks kayb› + silinmifl ERG= LEBER HASTALI⁄I (6,9) Resim 2a-2b). b a Resim 2a-b.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

193

Görme Sisteminin Gecikmifl Geliflimi: (Delayed vissual maturation) Elektrodiagnosis, teflhisde ay›r edicidir. Leberin konjenital amarozunda, ERG ve VEP silinmifltir. DVM’ de ise di¤er oftalmik ve nörolojik hastal›kla komplike de¤ilse normal cevaplar al›n›r (6,7) (Resim 3,4).

Resim 3.

Resim 4.

Konjentinal Stasyoner Gece Körlü¤ü: Konjenital nistagmus-görme azl›¤›normal fundus görünümü bu tabloyu tan›mlar. Esas olarak rodlar› etkileyen ilerleyici olmayan bir hastal›kt›r. X-e ba¤l›, otosomal resesif veya dominant geçifl gösterebilir. 6/6- 6/60 aras›nda bir görme ile ilerleyici miyopi mevcuttur. Göz d›fl› anomanilerle birlikte de¤ildir. Elektrofizyoloji 1) Karanl›k adaptasyon e¤risi normalden 2-3 log. ünite yüksek olmas›na ra¤men nigtalopi belirtileri göstermezler. 2) ERG, normal a dalgas›, skotopik flartlarda azalm›fl b dalgas› (NEGAT‹F ERG) Miyake ve ark bu olgular› iki alt gruba ay›rm›flt›r. Birinci grup, hiçbir rod fonksiyonu göstermez (komplet tip) ikinci grup k›smi rod fonksiyonu gösterir. (inkomplet tip) Kon Disfonksiyonu (Akromotopsi): Akromotopsi veya rod monokromatizm, retina kon fonksiyonunun k›smi veya tam kayb› ile karakteristiktir. Otosomal resesif geçiflli tip komplet tiptir. Komplet olmayan tip otosomal resssesif veya X’e ba¤l› geçifl gösterebilir. Nistagmus, fotofobi, normal fundus-orta derecede azalm›fl görme (6/24-6/60)renk körlü¤ü bu hastal›¤›n tipik klinik tablosudur. Elektrofizyoloji: Teflhisde son derece önemlidir. ERG: kon cevaplar› azalm›fl veya azalm›flt›r fotopik ERG, 30 Hz filicker ERG ve red flafl ERG yoktur. Rod cevaplar› normaldir.


194

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

VEP: flafl ve pattern VEP esas olarak konlardan yay›ld›¤›ndan çok azalm›fl ve gecikmifltir (4-7) (Resim 5a-5b). a

b

Resim 5a-b.

Rod Disfonksiyonu: Pigmenter retinopati tiplerinde kon ve rot fonksiyonlar› birlikte etkilenmifltir. Yeni do¤anda henüz tipik pigmenter lezyonlar geliflmeyebilir. Özellikle bu formlarda elektofizyoloji teflhis de önemlidir. ERG, retinit pigmenter olgular›nda silinmifltir. VER, normaldir.

Resim 6.

Makülopatiler: Bafllang›ç olgularda fotopik- skotopik ERG normaldir. Zamanla maküler de¤ifliklikler belirgin hale geldi¤inde ERG’de fotopik a dalgas›, k›rm›z› filtre ile maküler cevap, filicker belirgin anomali gösterir. Flafl ve pattern VEP’ler azal›r (7,12). Best Hastal›¤›: erken dönemde ERG ve VEP normaldir. Bu dönemde bile EOG anormaldir.


195

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

a

b

Resim 7a-b.

Stargardt Hastal›¤›: ERG, oftalmik belirtilerden öncede anomali gösterir. Skotopik ERG ve EOG normaldir. Fotopik ERG ve k›rm›z› flafl ERG azalm›flt›r. Hastal›k periferiye yay›ld›kça skotopik ERG’ de bozulur (7,12-14) .

Resim 8.

Retinal Distrofilerle Birlikte Görülebilen Di¤er Sendromlar ve Nörödejeneratif Durumlar 1) Joubert Sendromu:Nadir görülen otosomal ressesif geçiflli bu sendrom,serebellar vermis hipoplazisi,mental gerilik,neonatal nefes düzensizlikleri ,nistagmus, gözün di¤er motor bozukluklar› ile birliktedir. Görme orta derecede azalm›flt›r.Yeni do¤anda fundus normaldir. Çocukluk ça¤›nda retinal distrofi geliflir (4,6). 2) Peroksisomal Hastal›klar: Görme azl›¤›, nistagmus geliflme gerili¤i iflitme kayb› gösteren infantta düflünülmelidir. a) Zelweger Sendromu: Ç›k›k al›n +hepatomegali+renal kistler+sensorinöral iflitme kayb› +konjenital retinal distrofi tablosudur. Nistagmusun birlikte bulundu¤u tabloda son derece düflük amplitüdde veya silinmifl ERG al›n›r (6,8).


196

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

b) ‹nfantil Refsum hastal›¤›: Görme azl›¤› ,nistagmus,düflük amplitüdde ERG gösterirler. c) Neonatal adrenolökodistrofi:Psikomotorbozukluk ,görme ve iflitme kayb› ,nistagmus,retinaldistrofi gösteren bir hastal›kt›r.ERG ve VEP silinmifltir. 3) Nöronal seroid lipofuskinosis (Batten Hastal›¤›): Psikomotor bozukluk+ataksi+görme kayb› birliktedir. ERG azalm›fl veya silinmifltir.‹nfantil ve juvenil formlarda VEP al›namaz. Geç infantil tipte bir miktar flafl VEP cevab› kaydedilebilir. 4) Alstrom Sendromu: Otosomal resesiftir. Diabet, obesite, nörojenik sa¤›rl›k, görme azl›¤›, nistagmus bulgular› mevcuttur. Silinmifl ERG al›n›r. 5) Jeune Sendromu: Otosomal resesif olan bu hastal›kta, torasik deformite, cücelik, nefronoftizis, konjenital retinal distrofi, nistagmus mevcuttur. ERG silinmifltir (4,6-8). Özet: ERG ve VEP, nistagmus,görme azl›¤› ve normal görünümlü konjenital retinal hastal›klarda ay›r›c› teflhiste ve takipte önemlidir.ERG de kon ve rod cevaplar›, VEP ’de flafl ve pattern-reversal cevaplar kaydedilmelidir. Optik Sinir Hastal›klar› Flafl ERG, d›fl ve orta tabakalardan orjin ald›¤›ndan ganglion hücrelerin hastal›¤›nda görme azalm›fl olsa bile normaldir. 1) Gecikmifl optik sinir demiyelinizasyonu: Görme derecesi iyidir. PVEP’de uzam›fl latensi görülür. Flafl ERG normaldir. 2) Akut optik nöritis: Görme derecesi kötüdür.PVEP azalm›fl veya silinmifltir.(Halliday 1973). ERG normaldir. VEP: Erken dönemde VEP gecikmifl ve amplütüd azalm›flt›r.‹lerlemifl dönemde PVEP silinmifltir. 3) Optik atrofi: ‹skemi veya kompresyona ba¤l› optik atrofide PVEP azalm›fl veya gecikmifl latensi mevcuttur (Kriss 1993) ERG normaldir.

Resim 9.


197

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

4) Optik sinir Hipoplazisi: ERG normaldir.VEP amplitüdü azalm›flt›r,veya silinmifltir.Uzam›fl latensi bulunur (6,15). 5) Osteopetrozis: Optik sinirin dar optik kanalda s›k›flmas›na ba¤l› bas›nç optik nöropatisi,progressif görme kayb›na sebep olur. Flafl VEP, amplitod azalmas› ve gecikme gösterir. Konjenital retinal distrafi bulgular› olabilir. Nistagmus ve konjenital retinal distrofinin birlikte oldu¤u ve silinmifl ERG’nin al›nd›¤› osteopetrosis olgular› bildirilmifltir (6,16). Kiazmal Anomaliler: Kiazmal anomalilerin ay›r›m›, her bir gözün sa¤ ve sol yar›m görme alanlar›n›n ayr› olarak test edilmesi ile mümkündür. (Brecel: 1994). Çocuklarda bu uygulama son derece güçtür. Buna karfl›l›k monoküler tüm alan testinde P 100’ün asimetrik oksipidal yay›l›m›n› izlemek mümkündür. Oksipital yay›l›mda bu de¤ifliklik çapraz asimetri olarak bilinir. (Kriss 1993). Bu kiazmal defektin önemli VEP bulgusudur. Latensi 80-90 milisan’ye ulafl›r. 1) Kraniofaringioma: Flafl ERG normaldir.VEP’te uzam›fl latensi ,amplitöd azalmas› görülür. %20 olguda PVEP’te çapraz asimetri tespit edilir.

Resim 10.

2) Akiazma: Anormal VEP bulgular› (çapraz asimetri ) al›n›r. 3) Albinism: Kiazmada retinal liflerin afl›r› çaprazlaflmas› (decussation) mevcuttur. Monoküler flafl stimulasyon kullanmal› ve di¤er göz herhangi bir ›fl›¤›n girmesine engel olmak için iyice kapat›lmal›d›r. Aç›k gözden pozitif cevap ,karfl› tarafta 80 m.san civar›nda negatif cevap al›n›r. ERG de¤ifliklikleri de bildirilmifltir (7,17).


198

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Resim 11.

Postkiazmal Disfonksiyonu 1) Perinatal hipoksi: Kardiak veya solunum arestine ba¤l› hipoksiyi takiben görme korteksi zarara u¤rayabilir. Bu durumda flafl VEP, son görme durumunu tesbit bak›m›ndan önemlidir. Serabral paralizi durumlar›nda pattern VEP azalm›flt›r, ancak büyük checksizelar›nda (>100) al›nabilir. Bu bulgu ,görmenin rudimenter seviyelerde oldu¤unu gösterir. Flafl VEP’te atipik morfoloji gösterir. 2) Hidorosefalus: Normal ERG,gecikmifl ve azalm›fl VEP al›n›r.Bulgular optikatrofi belirgin olmadan önce mevcuttur VEP latensi intrakranial bas›nç artt›¤›nda artar,bas›nç normalleflti¤inde azal›r. Posterior Hemisfer Disfonksiyonu Bir hemisfer görme alan›n› etkileyen lezyon oldu¤unda;pattern ve flafl VEP asimetri gösterir. Pattern reversal P100 ve flaflVEP pozitif dalga orta hatta ve disfonksiyonel hemisfer üzerinde al›n›r. Fonksiyonel hemisfer üzerinde negativite ve 100msan’l›k latensi görülür. Bu asimetri, hem monoküler hem binoküler stimülasyonda belirgindir ve çapraz olmayan asimetri olarak adland›r›l›r. Bu bulgular, klinik belirtilerden önce görülür. Kiazma veya posterior hemisfere lokalize yar›m görme alan›na sebep olan lezyonlar VEP’in çapraz veya çapraz olmayan tip olmas›na göre ay›rt edilir (4,5,6,7). Kuadronopik defektlerde dört kadran ayr› olarak uyar›l›rsa ay›rt edilebilir. Kaynaklar 1. KANSK‹ :Nistagmus Klinik Oftalmoloji 2001 4 .bask› Türkçesi Op.Dr.Kadir Mustafa Ora¤l› S.613-615. 2. SANAÇ AL‹ fiEF‹K N‹STAGMUS: fiafl›l›k ve tedavisi 1993 S174-181. 3. Hertle RW:Nystagmus in infancy and childhood.Semin ophthalmol.2008 23(5) 307-17. 4. Troost BT: Nistagmus: a clinical review Rev Neurol (Paris)1989: S.145(6-7) 417-28. 5. Christophe Orssaud: Congenital nystagmus Orphanet Encyclopedia,2003:134.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

199

6. Lambert,Taylor,Kr›ss:The infant with nistagmus,Normal Appearing fundi but a Abnormal ERG.Surver of Opthalmology 1989 34:3 S:173-186. 7. Deacon,Kr›ss:V›sual electrophysiolog›cal Testing of young children, Br Orthopt:1997; 54-7. 8. Thammanoon:Visual Electrophysiology in Congenital Nystagmus withnormal fundus Jmed Assoc thai 2009 :92 (2) 224-8. 9. Fiorentini,Spinelli :Binocular vision tested with visual evoked potentials in infant and children.‹nvest Opthalmol Vis Sc› 1978; 17:910-915. 10. Carr RE: Congenital stationary night blindness. ‹n : Heckenlively JR.Arden GB.(eds) Principles and practice of clinical Electrophysiology of vision.St.Louis :Mosby Year Book 1991:713-720. 11. Weleber RG,Tongue AC:Congenital stationary night blindness presenting as leber’s congenital amar urosis.Arch Opphthalmol.1987 S.105:360-364. 12. Güzel ,Hattat:Maküla dejeneresanslar›nda Elektroretinografi de¤endirilmesi XV1.Türk Oftal.Kong.Bült. 1987 S.5-9.

bulgular›n›n

13. Hattat, Güzel: Maküla dejeneresanslar›nda Elektroretinografi bulgular›-Türk Oftal. Gaz. 1979 S.139-146. 14. Hattat, Güzel: De¤iflik yafl gruplar›nda normal flicker de¤erleri.Türk Oftal. Gaz. 1979 9 (X1V) S. 65-69. 15. Françoisj.De Rouck A:Electroretinographical study of the hypoplasia of the optic nevre Ophthalmologica 1976;172: 308-330. 16. Kriss A, Thompson DA: Value of ERG and VEP testing in infantile osteopetrosis Inv.ophthalmol Vis Sc:(Suppl).1995;36:4. 17. Kriss A,Russel-Eggith I, Taylor D. Childhool albinism.Visual Electrophysiological Features.Ophthalmol Paed Gen 1990 11: 185-192 18. Zellweger,H: The cerebro -hepato-renal syndrome and other peroxisomal disorders. Dev.Med.child Neurol 29:821-829,1987.


200

15. BÖLÜM

RET‹NANIN DAMARSAL HASTALIKLARINDA ELEKTROF‹ZYOLOJ‹ Dr. Faruk Öztürk, Dr. Mehmet Okka

Retina damarsal hastal›klar›n›n tan›s› klinik olarak kolayl›kla yap›labildi¤inden elektrofizyolojinin bu hastal›klar›n tan›s›nda de¤il, özellikle prognozlar›n›n belirlenmesindeki yeri üzerinde çal›fl›lmaktad›r. Retina Arter T›kan›kl›klar› Santral retina arter t›kan›kl›¤›nda elektroretinografi (ERG)’de a-dalgas› supernormal iken b-dalgas› genli¤inde azalma izlenir, b/a oran› azal›r. Siliyoretinal arter varl›¤›nda veya retina arter dal t›kan›kl›klar›nda etkilenen retinal alan›n daha az olmas› sebebi ile bu de¤ifliklikler daha hafiftir. ERG’deki bu de¤ifliklikler t›kan›kl›¤› takiben hemen ortaya ç›kt›¤›ndan fundus de¤iflikliklerinin henüz belirginleflmedi¤i akut SRAT’nda tan›da ERG yard›mc› olabilir. Oftalmik Arter T›kan›kl›¤› Santral retinal arter ve koroid a¤ dolafl›m› tamamen bozuldu¤undan hem iç, hem de d›fl retina tabakalar›nda infarkt vard›r ve bu nedenle ERG dalgalar› tamamen silinir (1). Retina ven T›kan›kl›klar› Retina ven t›kan›kl›¤›, diabetik retinopatiden sonra en s›k görülen retina damarsal hastal›¤›d›r. En ciddi komplikasyonlar›ndan bir tanesi iris neovaskülarizasyonu olup bu durum için en önemli risk faktörü iskemidir. Santral retina ven t›kan›kl›¤› (SRVT)’nda fundus floresein anjiyografi iskemi miktar›n›n belirlenmesinde yard›mc› olurken ERG, farkl› olarak fonksiyonel kayb›n ve iriste neovaskülarizasyon geliflme riskinin belirlenmesinde yard›mc› olabilmektedir. Hayreh ve ark (2), tek tarafl› SRVT’nda en duyarl› testin RAPD testi olmakla beraber bunu ERG’nin takip etti¤ini, RAPD ile ERG beraber de¤erlendirildi¤inde %97 olas›l›kla iskemik olgular›n iskemik olmayan olgulardan ayr›labildi¤ini belirtmifllerdir. SRVT’nda ERG’de s›kl›kla b/a amplitüt oran› azal›r, b-dalgas›n›n amplitüdü azal›r, a-dalgas›n›n amplitüdünde art›fl veya bazen azalma olur, a ve b dalgalar›n›n oluflum zaman›nda gecikme ve osilatuvar potansiyel amplitütlerinde gecikme olur. ‹skemik olmayan olgularda bu de¤ifliklikler hafif iken iskemik olgularda çok belirgindir. ‹ris neovaskülarizasyonu gösteren olgularda b/a-dalga amplitüt oran›n›n 1’den düflük oldu¤unu göstermifllerdir (3,4). Kjeka ve ark (5), 30 Hz fliker ERG’de b-dalgas›n›n implisit zaman›n›n 35.0 ms veya üzerinde olmas›n›n neovaskülarizasyon geliflimi için risk faktörü oldu¤unu belirtmifllerdir. SRVT olgular›nda multifokal ERG’de de hem santral hem periferik dalga oluflum zaman›nda uzama ve amplitütlerde azalma olur ancak multifokal ERG’nin neovaskülarizasyon gelifltirecek gözleri ay›rt edebilmedeki duyarl›l›¤› henüz bilinmemektedir (6).


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

201

Retinal ven dal t›kan›kl›¤›nda SRVT’nda izlenen elektrofizyolojik de¤ifliklikler daha hafif olarak izlenir ancak neovaskülarizasyon geliflecek gözlerin ay›rt edilebilmesi aç›s›ndan bir önemi yoktur. Diabetes Mellitus (DM): Diabetes Mellitus’ta vasküler ve metabolik de¤iflikliklere ba¤l› olarak görsel sistem etkilenebilmekte ve elektrofizyolojik de¤ifliklikler oluflabilmektedir. Patern VEP ve flafl ERG ile yap›lm›fl olan bir çal›flmada diabetik retinopati bulgusu olmayan, k›sa süreli insüline ba¤›ml› DM hastalar›nda elektrofizyolojik olarak anlaml› de¤ifliklik saptanmam›flt›r (7). Tip 2 DM olgular›nda nonproliferatif diabetik retinopati olsun ya da olmas›n, ERG rod yan›tlar›nda gecikme ve amplitütlerde düflüklük olabilmekte, ancak kon yan›tlar›nda de¤ifliklik olmamaktad›r (8). Diabetik retinopatisi olmayan ve uzun-dönem glisemik kontrolü kötü olan tip 1 DM olgular›nda multifokal ERG’de yan›tlarda gecikme görülebilmektedir (9). Palmowski ve ark (10), multifokal ERG’deki de¤iflikliklerin klinik de¤iflikliklerden önce bafllad›¤›n› göstermifllerdir. Multifokal ERG’de dalga oluflum zaman›ndaki gecikme, amplitüt düflüklü¤ünden daha duyarl› olup uygulanan tedavilerle düzelme görülebilmektedir. Nonproliferatif diabetik retinopatisi olan olgularda multifokal ERG’de test edilen tüm alanlarda osilatuvar potansiyel amplitütlerinde düflüklük ve oluflum zaman›nda gecikme olmaktad›r (11). Han ve ark (12), nonproliferatif diabetik retinopatisi olan olgularda multifokal ERG’de yan›tlar›n oluflum zaman›n›n uzam›fl oldu¤u bölgelerde 1 y›l içinde yeni retinopati geliflme riskinin normal yan›t olan bölgelere göre 21 kat fazla oldu¤unu göstermifllerdir. Esansiyel Hipertansiyon: Esansiyel hipertansiyonda retinada vasküler de¤ifliklikler geliflmekte olup bu de¤iflikliklerin de¤erlendirilmesi santral sinir sistemi, kardiyovasküler sistem ve böbrekler gibi vücudun di¤er sistem ve organlar› hakk›nda fikir verebilir. Hafif veya orta düzeyde hipertansiyonu olan olgularda retinal ve/veya koroidal dolafl›m bozuklu¤una ba¤l› olarak geliflen retina iskemisi sonucu multifokal ERG’de amplitütlerde düflüklük olabilmekte ancak dalga oluflum zamanlar› etkilenmemektedir (13). Ayr›ca osilatuvar potansiyel amplitütlerinde düflüklük meydana gelmektedir (14). Kaynaklar 1. Brown. Brown GC, Magargal LE, Sergott R. Acute obstruction of the retinal and choroidal circulations. Ophthalmology. 1986;93:1373-82. 2. Hayreh SS, Klugman MR, Beri M, Kimura AE, Podhajsky P. Differentiation of ischemic from non-ischemic central retinal vein occlusionduring the early acute phase. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1990;228:201-217. 3. Sabates R, Hirose T, McMeel JW. Electroretinography in the prognosis and classification of central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1983;101:232-235.


202

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

4. Matsui Y, Katsumi O, Mehta MC, Hirose T. Correlation of electroretinographic and fluorescein angiographic findings in unilateral central retinal vein obstruction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994;232:449-57. 5. Kjeka O, Bredrup C, Krohn J. Photopic 30 Hz flicker electroretinography predicts ocular neovascularization in central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol Scand. 2007;85:640-3. 6. Dolan FM, Parks S, Keating D, Dutton GN, Evans AL. Multifocal electroretinographic features of central retinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:4954-9. 7. Afrashi. Afrashi F, Köse S, E¤rilmez D, haznedaro¤lu G, Sayg›l› F. ‹nsüline ba¤›ml› diabetes mellituslu hastalar›n görsel uyar›lm›fl potansiyel ve elektroretinografi testleri ile de¤erlendirilmesi. T Klin Oftalmoloji 2001;10:153-157. 8. Luu CD, Szental JA, Lee SY, Lavanya R, Wong TY. Correlation between retinal oscillatory potentials and retinal vascular caliber in type 2 diabetes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:482-6. 9. Lakhani E, Wright T, Abdolell W, Westall CA. Multifocal ERG defects associated with insufficient long-term glycemic control in in adolescents with type 1 diabetes. Invest Ophthalmol Vis. Sci. 2010;51(10):5297-303. 10. Palmowski AM, Sutter EE, Bearse MA Jr, Fung W. Mapping of retinal function in diabetic retinopathy using the multifocal electroretinogram. ‹nvest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:2586-2596. 11. Onozu H, Yamamoto S. Oscillatory potentials of multifocal electroretinogram retinopathy. Doc Ophthalmol 2003;106:327-32. 12. Han Y, Bearse MA Jr, Schneck ME, Barez S, Jacobsen CH, Adams AJ. Multifocal electroretinogram delays predict sites of subsequent diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:948-54. 13. Gundogan FC, Isilak Z, Erdurman C, Mumcuoglu T, Durukan AH, Bayraktar MZ. Multifocal electroretinogram in mild to moderate essential hypertension. Clin Exp Hypertens 2008;30:375-84. 14. Bellini G, Bocin E, Cosenzi A, Sacerdote A, Molino R, Solimano N, Ravalico G. Oscillatory potentials of the electroretinogram in hypertensive patients. Hypertension 1995;25(4 Pt 2):839-41. 15. Johnson MA. Diseases of the middle retina: venous and arterial occlusions. ‹n: Heckenlively JR, Arden GB (eds). Principles and practice of clinical electrophysiology of vision. MIT Press, Londra, pp 675-681.


203

16. BÖLÜM

NÖROOFTALMOLOJ‹DE ELEKTROF‹ZYOLOJ‹K TESTLER NEREDE, NE ZAMAN KULLANILIR? Dr. Süleyman Sami İlker

Elektrofizyolojik testler içerisinde Görsel Uyar›ya Kortikal Cevap veya Görsel Uyar›ml› Oksipital Korteks Potansiyelleri fleklinde ifade edebilece¤imiz “Visual Evoked Response” (VER) veya “Visual Evoked Cortical Potentials” (VECP/VEP), nörooftalmolojinin istifade etti¤i en önemli yöntemdir. ERG, PERG gibi di¤er baz› yöntemler VEP’lerle elde edilen patolojik verilerin retina kaynakl› olup olmad›¤›n› ve hangi histolojik tabakan›n etkilendi¤ini anlamada yard›mc› olurlar. Biz konumuzu anlat›rken VEP ifadesini kullanaca¤›z. Konuya çok özet halde VEP hakk›nda bilgi verdikten sonra girece¤iz. Görme organ› ve yollar›n›n bütünlü¤ü ve sa¤l›k durumu görme keskinli¤i, renk görme, görme alan› ve pupil ›fl›k reaksiyonlar› yoluyla de¤erlendirilir. Mutad göz muayenesinin içinde ilk de¤erlendirilecek yer optik disk olup, direkt oftalmokopi veya 90 dpt mercek yard›m›yla binoküler olarak biyomikroskopla makroskopik anatomik muayenesi yap›labilir. Ancak, optik diskin gerisinde yer alan patolojiler, radyolojik tetkikler vas›tas›yla görüntülenebilir. Makroskopik de¤ifliklik yapmam›fl, hücresel düzeyde, görmeyi de bozan di¤er patolojiler elektrofizyolojik yöntemlerle objektif olarak ortaya konabilir, etyopatoloji halk›nda bilgi elde edinilebilir. Elektrofizyolojik testlerin uluslararas› standartlar› ‹SCEV (Uluslararas› Klinik Elektrofizyoloji Cemiyeti) ve IFCN (Uluslararas› Klinik Nörofizyoloji Federasyonu) taraf›ndan ortaya konmufltur (1-7). Piyasada mevcut, elektrofizyolojik cihaz üreticisi tan›nm›fl firmalar, ürünlerinde metodoloji olarak bu standartlar› cihazlar›n bilgisayar programlar›na yüklemifller ve cihazlar da bunlar› uygular haldedir. Ancak ayn› yöntemler kullan›lmas›na ra¤men, de¤iflik sebeplerle normal kabul edilen s›n›rlar klinikler aras›nda farkl›l›klar gösterebildi¤i için, her klinik kendi normal de¤erlerini kendisinin belirlemesi gerekmektedir. VEP fleklinde ifade edilen beynin elektrik sinyalleri, tüm beyin korteksinin sürekli olarak üretti¤i ve elektroensefalogram (EEG) ile kaydedilen potansiyellerinden farkl›d›r. Bu potansiyeller, yaln›zca tekrarlanan görsel uyaranlarla ortaya ç›kar ve sadece oksipital korteksteki görme merkezine özel bir cevapt›r. Ancak genlik, EEG dalgalar›ndan daha küçüktür. EEG’de dalgalar 100 μV’a kadar ç›kabilirken, VEP’de bunlar 40 μV’u aflmaz. Bundan dolay›, bilgisayar deste¤i ile dalga kay›tlar›n›n ortalamas› al›n›r ve kendili¤inden do¤an EEG gürültülerinden de temizlenerek kolay görünür ve de¤erlendirilir hale getirilir. VEP’ler, daha çok merkezi retinay› temsil eden sinir lifleri taraf›ndan oksipital kortekse tafl›nan bilgilerin miktar ve kalitesini yans›t›r. ERG’de, foveadaki kon-


204

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

lar›n genlik içindeki yeri %2’den daha küçük iken, VEP’de kaydedilen potansiyellerin büyük ço¤unlu¤u foveadaki konlardan gelen uyar›larla oluflur. Merkezi retina bölgesindeki 2 derecelik alan›n VEP’deki pay› %65’dir (8). Bunun sebebi, fovean›n ekstrafoveal alanlara göre oksipital kortekste, yaklafl›k 1000 misli daha büyük bir alanda temsil edilmesindendir. Ayr›ca, foveay› temsil eden bölge oksipital kortekste ekstrafoveal alanlara göre daha yüzeyde yer ald›¤›ndan, saçl› deriye tespit edilen elektrotlarla iyi kay›t yap›labilme imkan› verir. Buna karfl›l›k periferik retina, oksipital kortekste daha derinde ve önde temsil edilir (9). Sonuç olarak, VEP ile elde edilen kay›tlar merkezi retinadan gelen uyar›lar›n karfl›l›¤› oldu¤u için, görme keskinli¤i ile de yak›ndan ilgilidir. VEP ile görme yollar›n›n bütünlü¤ünün anatomik ve ifllev olarak de¤erlendirilmesi mümkündür. VEP’ler de¤iflik görsel uyaranlarla elde edilebilir. Ancak hastal›klar›n teflhisine yönelik en etkin uyaran, yüksek kontrastl› dama tahtas› fleklindeki ard›fl›k dönüflümlü olanlard›r (10). VEP’de normal de¤erler yafla ba¤›ml›d›r ve yafl ilerledikçe dalga oluflum zaman› uzar ve çocukluk devresinde h›zl› olgunlaflma gösterir (11). Oksipital korteks üzerinde birden fazla elektrot yerlefltirilirse her iki yar›mküreyi karfl›laflt›rmak mümkün olabilir. Orta hatta yerlefltirilen tek elektrot ile fark edilemeyen kiazmal ve retrokiazmal lezyonlar, birden fazla elektrot kullan›larak elde edilen asimetrik VEP’ler yoluyla ortaya ç›kar›labilir. Desen (Patern) VEP’in ekrandaki görüntünün belli süre kal›p kayboldu¤u “Var-Yok (onset-offset) Desen (Patern) VEP” flekli de vard›r. Bu test esnas›nda ekran parlakl›¤› ortalama hep ayn› kal›r. Parlakl›¤›n standart olarak korunabilmesi ile dalgalar›n olumsuz etkilenmesi önlenmifl olur (12). Var-Yok Desen VEP testi özellikle nistagmusu da olan albino flüphelilerde kiazmada çaprazlaflma farkl›l›¤›n›n anlafl›lmas› ve görme keskinli¤inin tayininde faydal›d›r (13). Unutulmamal›d›r ki, özellikle desen VEP’ler k›r›lma kusurlar›, hafif tonlu dahi olsa renkli gözlük (optokromik) ve k›r›c› vasatlardaki bulan›kl›klardan etkilenir ve anormal zay›f cevaplar al›n›r. Yine test s›ras›nda hastan›n gözünü kapatmas› veya k›smas›, yanl›fl hedefe bakmas› ve hatta dalg›n bakarak retinada flu görüntü oluflturmas› hallerinde bile normal d›fl› traseler elde edilebilir. Bunlara dikkat edilmeden elde edilen ve patolojik oldu¤u düflünülen VEP traseleri bizi yan›lt›r. Bundan dolay› test s›ras›nda görevli, hastan›n yan›ndan ayr›lmamal› ve sürekli hastay› gözetlemeli ve gerekirse uyarmal›, uyar›lara uymayanlar›n traselerine not düflülmelidir. Bilhassa niyeti iyi olmayan, yani haks›z bir menfaat temin etmek maksad›yla karfl›m›za gelen baz› kiflilerin önce sevk ka¤›d›na bak›lmal›, ne maksatla sevk edildi¤i anlafl›lmal›, baflka yerden yaln›zca VEP için bize gönderilmifl ise, tekrar taraf›m›zca muayene edilmeden teste tabi tutulmamal›d›r. Desen VEP için önemli sonuç; test sonucunda normal bir trase elde edilmiflse hiç flüphe etmeden alt›na testin normal oldu¤una dair imza atabiliriz. Çünkü normal trasenin taklit edilmesi mümkün de¤ildir. Ancak patolojik trasenin sözünü etti¤imiz nedenlerle sa¤lam bir kiflide dahi oluflturulmas› mümkündür.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

205

Bir di¤er VEP yöntemi de ‘ksenon ark’ ile elde edilen flafl tarz› ›fl›¤›n kullan›ld›¤› ve parlakl›¤›, rengi ve uyar› s›kl›¤› de¤ifltirilebilen Flafl VEP’lerdir ki, bunlar kifliden kifliye büyük de¤iflkenlik gösterir. Ancak, iki gözün ve iki beyin yar›küresinin karfl›laflt›r›lmas›n› sa¤lar. Çocuk, mental problemi olan ve k›r›c› vasatlar› bulan›k kiflilerde Flafl VEP tercih edilir. VEP’ler makulay› genifl tutan hastal›klarda, optik sinir veya kiazma hastal›klar›nda olumsuz etkilenebilir. Görüldü¤ü gibi görme sisteminde retinadan kaynaklanan baz› hastal›klarda da VEP’ler etkilendi¤inden, olay›n yerini ve hatta hangi histolojik katman› ilgilendiren bir durum oldu¤unu anlayabilmek için, ERG’lerden (klasik ERG, PERG ve mf ERG) de faydalan›l›r. Bununla ilgili bilgiler di¤er yazarlar taraf›ndan verildi¤i için burada anlat›lmayacakt›r. Multifokal VEP konusu yine di¤er bir yazar taraf›ndan anlat›lm›flt›r. Biz sadece konuyu nörooftalmolojiyi ilgilendiren yönüyle k›saca ele alaca¤›z. Multifokal VEP’ler mfERG’nin sahip oldu¤u prensiplerle kaydedilir (14). mf VEP tekni¤i çok yayg›n de¤ildir. Ancak, araflt›r›c›lar›n giderek artan ilgisini çekmektedir. Özellikle elektrofizyolojik verilerin “objektif perimetri cihaz› yap›m›” konusu ile ilgilenenlerce konu daha büyük ilgi görmektedir (15). mfVEP’ler optik sinir hastal›klar›n›n özelliklerini anlamada daha ileri fikirler verebilir. Ancak, bu do¤rudan klasik VEP tekni¤i ile mukayese edilemez (16). Çünkü hayli büyük yorum problemleri vard›r. ‹lave olarak, bunlar›n ço¤u, ideal uyaran parametreleri, kay›t teknikleri, elektrotlar›n yerleflim yerleri (17) testlerin tekrarlanmas› halindeki de¤iflkenlikler ve en iyi uyaran parametreleri henüz yeterince oluflmam›flt›r. Metodoloji de¤iflik çal›flmalarda de¤iflkenlik göstermekte ve halihaz›rda ISCEV ve IFCN protokollerinde de meselenin ana noktalar› mevcut de¤ildir. Ayr›ca, mfVEP anomalileri retina kusurlar›ndan da kaynaklanabilir (18). Bununla birlikte, mfVEP’ler gelecekte mevcut rutin klinik uygulamalara göre daha umut verici, gelece¤i parlak cihaz ve yöntemler haline gelmesi mümkündür.

Yetiflkin Nörooftalmolojisinde VEP’in Klinik Kullan›m› Optik Nevrit ve Multipl Sklerozis 1970’lere kadar, PVEP optik sinirin demiyelinizan hastal›klar›nda (Optik nevrit) genellikle genlik (amplitüd) etkilenmeden, sadece latansta uzaman›n varl›¤› olarak bilinirdi. Bugün de kabul edilmektedir ki, hastal›¤›n iyileflti¤i dönemde bile, latanstaki uzama kal›c› olmaktad›r (19). Hatta bu, hastal›¤›n subklinik olarak geçirilmifl oldu¤unu da ifade edebilir. Görme keskinli¤i, akut atakla azal›r, ancak miyelinizasyonun düzelmesine kadar geçen birkaç ayl›k süre sonunda düzelir (20,21). Optik nevritin(ON) akut atak döneminde PERG’de P50 dalgas›nda küçülme görülebilir (22). PVEP’teki genlik azalmas› düzelirken, latansta uzama görülür. Retina ganglion hücrelerinde geriye do¤ru dejenerasyon meydana gelebilir ve 4-6 hafta sonra N95 dalgas›nda azalma gözlenebilir. Optik nevrit görülen 200 hastan›n erken döneminde, hastalar›n %40’›nda PERG anomalisi görülmüfl, bunlar›n da %85’inde görülen anomali N95 dalgas›ndaki küçülmedir. PVEP genli¤indeki düzelme ödemin çözülmesiyle ilgili olabilir. Azalm›fl ve kal›c› hal alm›fl genlik ve görme keskinli¤i (daha sonraki aflamalarda) akson kayb›na ba¤l› olabilir (23). Akut safhadaki P50 dalgas›ndaki küçülme derecesi iyileflme döneminde nas›l bir görme akibeti ile karfl›laflaca¤›m›z hususunda bir fikir verebilir.


206

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Optik nevritte Flafl VEP’ler genellikle korunmufltur, fakat dalga oluflumu gecikebilir. Nadir vakalarda gecikme olmaz. Göstermifltir ki, demiyelinizasyonlarda merkezi lifler en s›k etkilenen liflerdir. mfVEP anomalileri optik sinir fonksiyon bozuklu¤unun tamam›ndan ziyade, dar bir k›sm›n› gösterdi¤i için, s›n›rl› bir fayda sa¤lar (24). En u¤raflt›r›c› fley, MS’da akut iltihabi atak ile kal›c› hasara yol açan akson kayb› aras›ndaki iliflkiyi tespit edebilmektir (25). Retinada sinir lifleri tabakas› genellikle sadece miyelini olmayan aksonlardan ibarettir. Bu tabakan›n kal›nl›¤›n›n ölçülmesi geriye do¤ru akson kayb›n›n bir ölçütü olarak kabul edilir ve kullan›l›r. Optik koherens tomografi (OCT) sinir lifleri tabakas›n›n(SLT) kal›nl›¤›n› ölçmede ve kay›p olup olmad›¤›n› belirlemede kullan›l›r. Bu özellikle optik nevrit geçirmifl veya geçirdi¤i bilinmeyen MS’li hastalarda görülen SLT kayb›n› belirlemede kullan›l›r (26). ‹skemik Ön Optik Nöropati Arteritik olmayan ön iskemik optik nöropatide(NAA‹ON) yap›lan PVEP incelemesinde, tipik olarak “latansta de¤ifliklik olmaks›z›n” genlikte azalma görülmüfltür. VEP’ler etkilenmeyen gözde tamamen normal bulunmufltur. NAA‹ON’de PERG P50 dalgas› demiyelinizan hastal›klara göre daha az s›kl›kta etkilenir. Baz› hastalarda retinal anormaliler görülmüfl, fakat yazarlar, görme keskinli¤indeki azalman›n retina gerisi ile ilgili oldu¤una ve retinal bulgulardan ba¤›ms›z oldu¤u karar›na varm›fllard›r (27). Atilla ve ark. (28) genlikteki anomalilerin a¤›r bast›¤›n› do¤rulad›lar ve dahas› PERG’de N95 dalgas›ndaki küçülme ile VEP’te latans de¤iflikli¤inin olmamas›n›n birlikteli¤ini gösterdiler. Tümörler Optik sinir gliomu çocuklarda a¤r›s›z sessiz ve yavafl ilerleyen görme kayb›na sebep olur, hatta hiç belirti vermeyebilir. Bunlarda PVEP’lerde genlik azal›r ve dalga fleklinde yayg›n bozulma ve gecikme olabilir. Kiazma fonsiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde VEP’in de¤eri iyi tan›mlanm›flt›r. Erken dönemdeki s›k›flt›r›c› lezyonlar, latansta uzamaya yol açarlar. Ancak bu uzama demiyelinizan hastal›klardan daha azd›r. Bu konuda yap›lan bir araflt›rmada, s›k›flt›r›c› lezyonlardaki latans uzamas›n›n normalin üst s›n›r›n› en fazla 20 msn kadar aflt›¤›, buna karfl›l›k, MS’e ba¤l› optik nevritte bunun ortalama 35-45 msn aras›nda oldu¤u görülmüfltür (29). Ayr›ca, s›k›flt›r›c› (kompressif) lezyonlarda, dalga fleklindeki anormalliklerin, demiyelinizan hastal›klardakine göre daha fazlad›r. Hipofiz adenomlar›nda asimetrik VEP traseleri ile de karfl›lafl›l›r (30). PERG P50’deki küçülme retina ganglion hücrelerinde geriye do¤ru dejenerasyonu sebebiyle meydana gelmifl olabilir (31). Albinizm Tam bir optik sinir hastal›¤› de¤ilse de, albinizmli hastalar›n kafa içindeki görme yollar›nda yanl›fl yönelifller vard›r. Optik siniri oluflturan sinir liflerinin ço¤u kiazmada çaprazlafl›r ve karfl› yar›mküreye gider. Albinolarda hayli farkl› fenotipik görünümler vard›r. Küçük çocuklar zor muayene edilirler. Okulokutanoz


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

207

ve okular albinizmli genç hastalarda da yanl›fl sinir lifi yöneliflleri vard›r ve bunlar VEP ile kolayl›kla ortaya konabilir (32). Küçük çocuklarda flafl VEP daha kolay ve ifle yarar iken, daha büyüklerde PVEP daha iyi sonuçlar verir. Var-Yok (onset-offset) Desen VEP testi ile oksipitalde her iki yar›mküre üzerine yerlefltirilen elektrotlar ile (Orta hat üzerine, bunun 4 ve 8 cm sa¤ ve soluna ba¤lan›r. 100 msn görünür, 400 msn kaybolur) gözlere tek tek test uygulan›r. Her elektrottan kay›t al›n›r. Albinolarda bir göze test uygulan›rken, karfl› yar›mküreden 85-88 ms civar›nda pozitif bir dalga komponenti al›n›rken, ayn› tarafta daha düflük genlikli ve daha uzun latansl› dalga al›n›r. Karfl› taraftan al›nan pozitif dalga hem daha büyük genlikte, hem de dalga daha k›sa sürede(latans) ortaya ç›kar. Bunun anlam›, albinolarda kiazmada daha çok sinir lifi çaprazlaflarak karfl› yar›m küreye geçmektedir. Bu test Flafl VEP ile yap›l›rsa, bu fark bulunmaz, her iki taraftan benzer, normal dalgalar al›n›r. Bu test flüpheli albino durumlar›nda, özellikle okuler albinolar›n tan›nmas›nda ve az görmenin izah›nda yard›mc› olur. Ayr›ca yine nistasmusta albino flüphesi durumunda da bu test yararl›d›r. Fonksiyonel Hastal›klar (Temaruz ve Histeri) Fonksiyonel görme kay›plar› da oftalmoloji prati¤inde seyrek de¤ildir. Herhangi bir organik patolojisi yokken, kiflinin görmedi¤ini ya da çok az gördü¤ünü iddia ederek, haks›z kazanç elde etme çabas› içinde olmas›na ‘temaruz’ denir. Temaruz yapan kifli, mevcut bir problemi abartarak da karfl›m›za gelebilir. Buna karfl›l›k az görme iddias›n›n, bilinçsiz ve istemsiz olarak meydana gelmesi haline de ‘histeri’ veya ‘konversiyon reaksiyonu’ denir. Histeri, ruhsal bir problem sonucu ortaya ç›kar. Her iki halde de, Desen VEP testi ile al›nan normal bir trase, bize retinadan oksipital kortekse kadar uzanan görme yollar›n›n sa¤l›kl› oldu¤unu gösterir (33). Organik olmayan görme kay›plar›n› de¤erlendirmede, yani retina ve görme yollar›n›n sa¤laml›¤›n› tespit etmede, objektif bir psikofiziksel test olan VEP’ler kullan›l›r. Halliday ilk defa 1973’de tek tarafl› histerik görme kayb›nda her iki gözden simetrik Desen VEP kay›tlar› yapm›flt›r (34). Histeriye ba¤l› görme kayb›nda, k›rm›z› ›fl›kla flafl VEP yap›ld›¤›nda da normal foveal cevap al›n›r. Bununla birlikte, temaruz veya histeri flüphesi olan hastaya test uyguland›¤›nda, al›nan cevaplar›n normal d›fl› olmas›, organik bir hastal›¤› ispat› anlam›na da gelmez. Aksine, testin normal s›n›rlarda ç›kmas› daha k›ymetlidir. Klinik olarak flüphelenilen durumlarda, Desen VEP’in yan›s›ra son zamanlarda Var-Yok (onset-offset) Desen VEP ve Sweep VEP testleri kullan›lmakta ve normal sonuçlar bulunarak, baflka bir organik sebepten ay›rt edilmektedir. Böylece, gereksiz ileri tetkiklere gidilmeden konu ayd›nlat›labilir. VEP’teki Patolojik Veri Retinadan m› Kaynaklan›yor? Baz› retina hastal›klar›, optik sinir hastal›klar› gibi belirti verdi¤inden, ihtiyaç halinde PERG ve mfERG’den de yararlan›lmal›d›r. Çünkü Desen VEP patolojileri tek bafl›na optik sinir hastal›klar›na özel de¤ildir. Mesela, gözdibinde belirti veren ve vermeyen makula hastal›klar›nda VEP latanslar›nda genellikle gecikme görülür. ERG retinan›n yayg›n anomalilerinde bulgu verirken, sadece makulay› ilgilendiren-


208

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

ler hadiselerde PERG ve mfERG anomalisi görülür. Yine, baz› retina hastal›klara ikincil olarak papillada solukluk ortaya ç›kar. Papillas› soluk bu hastalarda Desen VEP bozuk ç›kacakt›r. Mesela, makulada pigment de¤iflikli¤ine yol açm›fl kon distrofilerinde ERG’de kon ifllev bozuklu¤u gösterilebilir (35). Yine eski santral retinal arter t›kan›kl›¤› varl›¤› halinde, diskte solukluk oldu¤u halde, normal gözdibi rengi vard›r ve silioretinal arter sayesinde merkezi görme korunmufl olabilir. ERG’de parlak flafl ›fl›kla “b” dalgas› “a” dan daha küçük bulunur. Bu da retinan›n iç katlar›n›n (daha çok bipolar hücrelerin) patolojiden etkilendi¤ini gösterir.

Çocuk Nörooftalmolojisinde VEP’in Klinik Kullan›m› Görme sistemi do¤umdan sonra da geliflmeye devam eder (36). Retinadaki rodlar do¤um an›nda eriflkin seviyesine yak›n bir olgunluktad›r. Buna karfl›l›k, foveadaki koni hücreleri olgunlaflmam›fl ve fovea merkezindeki ganglion hücreleri yanlara do¤ru henüz yer de¤ifltirmemifllerdir (37). Yine do¤umdan sonra da görme sinirinin miyelinleflmesi, korpus genikulatum lateraledeki hücre say›s›ndaki art›fl ve oksipital kortekste büyüme, geniflleme ve geliflme devam eder. Görme sisteminin olgunlaflmas›na paralel olarak, Desen VEP’de de de¤ifliklikler gözlenir. Küçük ebatl› desen uyaranlarla, giderek daha büyük genlik elde edilir. Latans da zamanla k›sal›r (38). Bebeklerde görme keskinli¤i, VEP ile de¤erlendirilebilir. Snellen eflelindeki tam görme düzeyine 6 ay ile 1 yafl aras›nda ulaflt›¤› bildirilmektedir (39-40). 1. Flafl VEP Hidrosefali ve Mental geliflme Flafl VEP, küçük çocuklarda görme yollar›n›n normal olup olmad›¤›n› gösteren bir yöntemdir. Özellikle ventrikül içi hemoraji ve hidrosefalusun korteks geliflimine ve dolay›s›yla mental geliflime etkisini incelemek için kullan›l›r (41). Hemorajiye ba¤l› hidrosefaluslu bebeklerde, artan kafa içi bas›nca paralel olarak P100 dalgas›nda latans uzamas› görülmüfltür (42). Ventrikül genifllemesinin her zaman latans uzamas› göstermedi¤i, ancak beyinde hasar oluflmas› halinde uzaman›n ortaya ç›kt›¤› gösterilmifltir. Zihinsel gerili¤i olan hidrosefaluslu bebeklerde anormal latans görülürken, normal zihinsel geliflimi olanlarda normal olarak kaydedilmifltir (43). Sonuç olarak, birçok yazar›n da ortak görüflüne göre, hidrosefaluslu bebeklerde zihinsel ve görme ifllevinin geliflimlerini de¤erlendirmede, flafl VEP kullan›labilen bir tekniktir. 2. Desen VEP a. VEP ile Görme Keskinli¤i Bunun için iki teknik kullan›l›r. Bunlar, “Geçici Desen VEP” ile tahminde bulunma ve “H›zl› Desen VEP” ile tahminde bulunmad›r. (44) Bu iki konu yukar›daki genel bilgiler bölümünde anlat›lm›flt›. Geçici VEP ile tahminde bulunma tekni¤inde, giderek artan büyüklükte bir seri siyah beyaz kareler veya çubuklar fleklinde görüntü kullan›larak, Desen VEP genlikleri ölçülür. Ekrandaki siyah beyaz çubuk ya da karelerin ebat› ve s›kl›¤› “uzaysal s›kl›k”, özgün diliyle “spatial frequency” (SP) olarak adland›r›l›r. Birimi çember/derece(circle/degree, c/deg)’dir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

209

SP ile genlik aras›nda, 6 c/deg ile en yüksek genlik oluflurken, 12 c/deg ile en düflü¤e ulaflmaktad›r. Yani, SP derecesi artt›kça elde edilen VEP genli¤i azalmakta ve bir çan e¤risi oluflmaktad›r. Genli¤in en yüksek oldu¤u nokta ile e¤rinin inifl taraf›ndaki di¤er genlikleri birlefltiren do¤runun, SP hatt› ile kesiflti¤i noktadaki SP de¤eri, VEP görme keskinli¤i olarak belirlenir. Bunlar›n Snellen efleli ile karfl›l›¤›na bak›larak hastan›n görme keskinli¤i hakk›nda bir sonuca var›l›r. Bu test, bebeklerde binoküler yap›ld›¤›ndan, çift gözle görmeyi ifade eder. Ancak, klinik uygulamalarda tek gözün durumunu da bilmek gerekti¤inden, bu yönüyle güvenilir de¤ildir (45). “H›zl› Desen VEP”, bundan daha etkili tekniktir. SP, 0,5 ‘den 20 c/deg’ye kadar s›ral› biçimde 8 Hz h›zla 13 saniye içinde art arda gelir. Cihaz›n kay›t ekran›nda her bir SP için elde edilen genlik, cihaz taraf›ndan birlefltirilerek bir trase oluflturur. Genli¤in en yüksek oldu¤u nokta ile e¤rinin inifl taraf›ndaki di¤er genlikleri birlefltiren do¤runun, 0 μV hatt› ile kesiflti¤i noktadaki SP de¤eri, VEP görme keskinli¤i olarak belirlenir (44). Snellen eflelindeki karfl›l›¤›na bak›larak sonuç belirlenir. Bu teknik çocuk hastalarda görme keskinli¤ini tahmin etmede kullan›l›r (46). mbliyop gözdeki genlikte, sa¤lam göze göre anlaml› bir azalma vard›r. göz aras›ndaki görme keskinli¤i fark› 3 s›ra ve A 4üzerinde olmas›‹kihalinde bu testin hassasiyeti %100 olmaktad›r. Latansta da anormallik görülür. Ancak genlik kadar hassas de¤ildir.

b. Okulomotor Bozukluklar(Do¤ufltan Okulomotor Apraksi) Gözün duyusal geliflimi normal iken, hareket bozuklu¤unun oldu¤u durumlar da vard›r. Do¤ufltan Okulomotor Apraksi (DOA) buna bir örnektir. Bebek ve küçük çocuklarda, görme iyi oldu¤u halde yavafl ve h›zl› cisimleri takip edememe durumudur. (47) 6 ayl›ktan itibaren bu çocuklarda, net görmeye devam edebilmek için cisme do¤ru ani bafl döndürme hareketleri yapar. Bundan önceki dönemde de gözün tabii hareketleri çok zay›ft›r. Nistagmus da yoktur. Böyle bir tablo ile karfl›lafl›ld›¤›nda, VEP’in normal bulunmas› DOA teflhisinin erkenden konulmas› bak›m›ndan faydal› olur (48). c. Kortikal Körlük Bir hastan›n her iki gözünde görme yok, ancak pupil ›fl›k reaksiyonlar› normal, göz dipleri tabii görünümde ve nistagmus da bulunmuyorsa, akl›m›za “kortikal körlük”(KK) gelmelidir. Kortikal körlük ifadesini kullanmadan önce, olay›n “fonksiyonel görme kayb›” olmad›¤›ndan emin olunmal›d›r. Bunun için de MR’dan sonra ilk akla testlerden biri de Desen VEP testidir. Bu test ile görsel kortikal potansiyellerin kaydedilememesi olay›n organik yönüne bir delil olur.


210

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Ancak KK durumunda flafl VEP kullan›l›rsa, karfl›m›za tart›flmal› bir durum ç›kmaktad›r. Bilindi¤i gibi, VEP’lerin genelde, “retinogenikulatokalkarin yol”dan kaynakland›¤› düflünülür. Bununla birlikte “ekstragenikulat yollar”›n da varl›¤›n› bilmemiz gerekir. Bu nedenle, KK’de flafl VEP’lerin al›nmas› hayli dikkat çekicidir. Bir araflt›rmada, 30 KK’lu çocukta flafl VEP’ler normal olarak bulunmufltur (49). Bunlar›n ekstragenikulat yollarla sa¤land›¤› düflünülmektedir (50). Yine de, VEP bulgular› hakk›nda hala görüfl birli¤i yoktur. VEP araflt›rmalar›n›n ço¤unda flafl ›fl›k uyaran kullan›lm›flt›r. Ancak genellikle kabul edilen görüfle göre, flafl VEP’lerin de¤erlendirilmesi, Desen VEP’ler kadar güvenilir de¤ildir. Mesela; 4 akut KK vakas›nda, Desen VEP al›nmazken, flafl VEP kayd› yap›lm›flt›r (51). Sonuç olarak flunlar söylenebilir: a. Flafl VEP’lerin de¤erlendirilmesi, Desen VEP’ler kadar güvenilir de¤ildir. b. KK ile psikojenik görme problemlerini flafl VEP yöntemi ile ay›rt etmeye çal›flmak uygun de¤ildir. c. Bununla birlikte, flafl VEP, foveal tespit yapamayan bebek, zihinsel özürlü çocuk, KK’lü veya fluuru kapal› eriflkin hastalarda halâ kullan›lmaktad›r. d. KK’de flafl VEP’leri ortaya ç›k›fl›, kuvvetle muhtemel, ekstragenikulat yollarla sa¤lanmaktad›r (52). EP’lerin genelde, “retinogenikulatokalkarin yol”dan kay-

düflünülür. Ancak, “ekstragenikulat yollar”›n da Vnakland›¤› 4varl›¤› bilinmelidir. Kortikal Körlüktete flafl VEP’lerin al›nmas› dolay›s›yla, kortikal körlü¤ü, fonksiyonel görme kayb›ndan ay›rt etmede kullan›lamaz. Ancak Desen VEP kullan›labilir.

d. Gecikmifl Görsel Olgunlaflma Bebeklerde 3. ayda cisimlere bakma ve takip bafllar. Bu süre afl›ld›¤› halde, cisimlere bakma ve takip aç›s›ndan yetersiz görülen bir bebekte, pupil ›fl›k reaksiyonlar› normal, yap›sal bir bozukluk ve nistagmus yok ise, karfl›m›zda bir “gecikmifl görsel olgunlaflma” tablosu vard›r. Ancak ERG’nin normal ve kortikal merkezle ilgili bir problemin de olmamas› gerekir. Bunlarda bir süre sonra gecikme tamamlanacak ve normal görme geliflimi sa¤lanacakt›r. VEP bu çocuklarda kesin teflhis koymada tam bir fikir vermez ise de, durumun izlenmesi bak›m›ndan faydal›d›r. Silik veya anormal VEP bulgular›, her test tekrar›nda giderek artan geliflme gösterir. Gecikmifl görsel olgunlaflma ile ilgili çeflitli görüfller vard›r. Bunlar; 1. Retinal geliflimin geri kalmas›, 2. Görme sinirinde miyelinleflmenin geri kalmas›, 3. Görme merkezinde hücreler aras›ndaki sinaps yetersizli¤idir. Görmedeki gecikme di¤er duyularda ve motor davran›fllarda da gecikmeye yol açar (53).


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

211

Sonuç Elektrofizyolojik testler retinadan itibaren görme yollar›n› ilgilendiren bir hastal›¤›n do¤rulanmas›nda ya da optik nöropati flüphesinin d›fllanmas›nda, hangi histolojik veya anatomik bölgenin etkilendi¤inin anlafl›lmas›nda veya hangi ileri tetkiklere yönelmemiz gerekti¤i konular›nda bize bilgi verici ve yol göstericidir. Mesela makulada gözle görülür de¤iflikli¤e yol açmam›fl, ama görmenin azald›¤› hallerde VEP, ERG ve mfERG bize ay›rt edici ve tamamlay›c› bilgiler sa¤lar. Optik sinir hastal›klar›nda PERG testinin N95 dalgas›n›n durumu, yine bize ganglion hücrelerinin etkilenip etkilenmedi¤i hakk›nda do¤ru bilgiler verir. Yine soluk optik diskte ERG retinay› tutan yayg›n bir patolojinin olup olmad›¤› hakk›nda bize bilgi verir. Kaynaklar 1. Marmor MF, Holder GE, Seeliger MW, et al. Standart for clinical electroretinography (2004 update) Doc. Ophthalmol 2004;108:107-114. 2. Miyake Y, Brigell M, Fulton A, et al. Standart for clinical electroretinography (2008 update). www.ISCEV.org . 3. Odom JV, Bach M, Barber C,et al.Visual evoked potentials standart (2004).Doc Ophthalmol 2004;108:115-123. 4. Holder GE, Brigell MG, Hawlina M, et al. ISCEV standart for clinical for pattern electroretinography:2007 update. Doc Ophthalmol 2007; 114:111-116. 5. Hood DC, Bach M, Brigell M, et al. ISCEV guidlines for clinical multifocal electrography (2007 edition) Doc. Ophthalmol 2008; 116:1-11. 6. Celesia GG, Brigell. Recommended standarts for pattern electroretinograms and visual evoked potentials. The International Federation of Clinical Neurophysiology. Electroretinogr Clin Neyrophysiol Suppl 1999; 52:53-67. 7. Celesia GG, Brigell MG, Peachey N. Recommended standarts for electroretinograms. Electroretinogr Clin Neyrophysiol Suppl 1999; 52:45-52. 8. Eliot L, Berson MD: Electrical Phenomena in the retina, Chapter 21, in Hart WM, ed: Adler’s Physiology of the Eye” ninth edition, Mosby Year Book, St. Louis, 1992, p:673. 9. Daniel PM, Whitteridge W: The representation of the visual field on the cerebral cortex in monkeys. J Physiol (London) 1961; 159:203-221. 10. Holder GE. Chiasmal and retrochiasmal lesions. In:Arden GB, Heckenlively JR, editors. Principles and practice of clinical electrophysiology of vision, 2nd ed.Cambride Massachusetts: MIT press; 2001.pp 857-865). 11. Lenassi E, Likar K, Stirn_Kranjc B, Brecelj J. VEP maturation and visual acuity in infants and preschool children. Doc Ophthalmol 2008; 117:111-120. 12. Teller D, McDonald M, Preston K, et al: Assessment of visual acuity in infants and children. Med Child Neurol 1986; 28:779-780. 13. Holder GE, Gale RP,Acheson JF, Robson AG. Electrodiagnostic assesment in optic nerve dasease. Current Opinion in Neurology 2009, 22:3-10 14. Hood DC, Odel JG, Winn BJ. The multifocal visual evoked potential. J Neuroopphthalmol 2003; 23:279-289. 15. Semela L, Yang EB, Hedges TR, et al. Multifocal visual-evoked potential in unilateral compressive optic neuropathy. Br J Ophthalmol 2007; 91:445-448.


212

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

16. Fortune B, Hood DC. Conventional pattern-reversal VEPsare not equivalent to summed multifocal VEPs. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44:1364-1375. 17. Meigen T, Kramer M. Optimizing electrode posisions and analysis strategies for multifocal VEP recordings ROC analysis. Visison Res 2007 ; 47:1445-1454.. 18. Hood DC, Chen JY, Yang EB, et al. The role of the multifocal visual evoked optential (mfVEP) latency in understanding optic nerve and retinal diseases. Trans Am Ophthalmol Soc 2006; 104:71-77. 19. Halliday AM, McDonald WI, Mushin J: Delayed visual evoked response in optic neuritis. Lancet 1972;1:982-985. 20. Halliday AM, McDonald WI, Mushin J: Visual evoked response in diagnosis of multiple sclerosis. Br. Med J 1973;4:661-664. 21. Jones SJ, Brusa A. Neurophysiological evidence for long term repair of MS lesions: implication for axon protection. J Neurol Sci 2003; 206:193-198. 22. Holder GE. The pattern electroretinogram and an integrated approach to visual pathway diagnosis. Prog Retin Eye Res 2001; 20:531-561 23. Himan SJ, Breirley CM, Brex PA et al. Continuing optic nerve atrophy following optic neuritis: a serial MRI study. Mult Scler 2002; 8:339-342. 24. Grover LK, Hood DC, Ghadiali O., et al. A comporison of multifocal and conventional visual evoked potential techniques in patients with optic neuritis/multiple sclerosis. Doc Ophthalmol 2008; 117:121-128. 25. Plant GT. Optic neuritis and multiple sclerosis. Curr Opin Neurol 2008; 21:16-21. 26. Henderson AP, trip SA, Schlottmann PG, et al. An investigation of the retinal nerve fibre layer in progressive multiple sclerosis using optical coherence tomography. Brain 2008; 131:277-287. 27. Parisi V, Gallinaro G, Ziccardi L, Coppola G. Electrophysiological assessment of visual function in patients with nonarteritic ischaemic optic neuropathy. Eur J Neurol 2008; 15:839-845.. 28. Atilla H, Tekeli O, Ornek K,et al. Pattern electroretinography and visual evoked potentials in optic nerve diseases. J Clin Neurosci 2006; 13:55-59. 29. Halliday AM, Halliday E, Kriss A: The pattern-evoked potential in compression of the anterior visual pathways. Brain 1976;99:357-374. 30. Kupersmith MJ, Siegel IM, Carr RE, et al: Visual evoked potentials in chiasmal gliomas in four adults. Arch Neurol 1981;38:362-365. 31. Parmer DN, Sofat A, Bowman R, et al. Prognostic value of the pattern electroretinogram in chiasmal compression. Br J Ophthalmol 2000; 84:1024-1026. 32. Dorey SE, Neveu MM, Burton LC, et al. The clinical features of albinism and their correlation with visual evoked potentials. Br J Ophthalmol 2003; 87:767-772. 33. ‹lker S. Sami, Sobac› Güngör, Tatar Tamer, Öztürk Faruk, Ak ‹smail, Ulu¤ Asuman: Fonksiyonel görme kay›plar›. M N Oftalmoloji Der. 1995, 2(3): 245-249. 34. Holder GE: Electrodiagnostic testing in malingering and hysteria. In: Heckenlively JR, Arden GB: Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Mosby Year Book, St.Louis, Chapter.72, 1991, p.573. 35. Newman NJ. Optic disc pallor: a false localizing sign. Surv Ophthalmol 1993; 37:273282.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

213

36. Hoyt CS, Nickel BL, Billson FA: Ophthalmological examination of the infant: developmental aspects. Surv Ophthalmol 1982;26:177-189. 37. Abramov I, Gordon J, Hendrickson A, et al: The retina of the human infant. Science 1982;217:265-267. 38. Sokol S, Jones K: Implicit time of pattern evoked potentials in infants: an index of maturation of spatial vision. Vision Res 1979;19:747-755. 39. Sokol S: Measurement of infant visual acuity from pattern reversal evoked potentials. Vision Res 1978;18:33-39. 40. Norcia AM, Tyler CW: Spatial frequency sweep VEP: visual acuity during the first year of life. Vision Res 1985;25:1399-1408. 41. Fishman G.A., Sokol S: Electrophsiology testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway, American Academy of Ophthalmology, Singapore,1990, p:118 42. Coupland SG, Cochrane DD: Visual evoked potentials, intracranial pressure and ventricular size in hydrocephalus. Doc Ophthalmol 1987;66:321-330. 43. Guthkelch AN, Sclabassi RJ, Hirsch RP, et al: Visual evoked potentials in hydrocephalus: relationship to head size, shunting and mental development. Neurosurgery 1984;14:283-286. 44. Sokol S, Moskowitz A, McCorrmack G, et al: Infant grating acuity is temporally tuned. Vision Res 1988;28:1357-1366 45. Fishman GA, Sokol S: Electrophsiology testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway, American Academy of Ophthalmology, Singapore,1990, p:121122 46. Gottlob I, Fendick MG, Guo S: Visual acuity measurements by swept spatial frequency VECP’s:clinical applications in children with various visual disorders. J Pediatr Ophthalm›ol Strab 1990;27:40-47 47. Cogan DG: Congenital oculomotor apraxia.Can. J.Ophtalmol 1966;4:253-259 48. Gittinger JW, Sokol S: The visual-evoked potential in the diagnosis of congenital ocular motor apraxia. Am.J. Ophthalmol 1982; 93:700-703 49. Frank Y, Torres F: Visual evoked potentials in the evaluation of “cortical blindness” in children. Ann Neuro 1979;6:126-129 50. Celesia GG, Archer CR, Kuroiwa Y, Goldfader PR: Visual function of the extrageniculo-calcarin system in man. Relationship to cortical bilndness. Arch Neurol 1980; 37:704-706 51. Hess ChW, Meienberg O,Ludin HP: Visual evoked potentials in acute occipital blindness. Diagnostic and prognostic value. J.Neurol 1982; 227:193-200 52. Usami EA, Visually evoked cortical potentials in cortical blindness. In:Heckenlively JR, Arden GB: Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Mosby Year Book, St.Louis, Chapter.73, p.578-580, 1991 53. Fishman G.A., Sokol S: Electrophsiology testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway, American Academy of Ophthalmology, Singapore,1990, p:109.


214

17. BÖLÜM

ELEKTROF‹ZYOLOJ‹N‹N GELECE⁄‹ Dr. Banu Turgut Öztürk, Dr. Mehmet Okka

Oftalmolojik muayenede görme fonksiyonunu objektif olarak de¤erlendirebilmeleri nedeniyle özel ve de¤iflmez bir yere sahip olan elektrodiagnostik tetkiklerin hedefi daima görme fonksiyonunun objektif bir haritas›n› ç›karmak olmufltur. Tüm retina hücrelerinin elektriksel aktivitesinin toplam›n› ifade eden bir kitle potansiyeli olan standart elektroretinografi (ERG) retinitis pigmentosa gibi jeneralize retina hastal›klar›n› oldukça hassas olarak saptayabilirken, yaln›z makulan›n hasar gördü¤ü hastal›klarda standart ERG cevab› hasar gören k›sm›n büyüklü¤ü ile orant›l› olarak k›smen etkilenmekte, bu nedenle tan›da yetersiz kalmaktad›r. Bu konuda en büyük geliflme 1990’lardan beri kullan›ma giren multifokal ERG (mfERG) ile sa¤lanm›flt›r. Retinadaki görsel elektrofizyolojik aktivitenin topografik ölçümünü sa¤layan mfERG bir çeflit objektif perimetri fonksiyonu görmektedir. Bu nedenle en önemli kullan›m alan› henüz yayg›n retina hasar› olmad›¤› için standart ERG’nin tan› ve takipte yard›mc› olamad›¤› hastal›klard›r. Örne¤in Stargardt maküler distrofi gibi yaln›z makulan›n etkilendi¤i hastal›klarda standart ERG normal görülürken, mfERG’de fovea cevaplar›n silik oldu¤u görülebilmektedir. Ayr›ca yayg›n retina hasar› ile giden diabetik retinopati, vasküler oklüzyon vb hastal›klarda retinada hasar›n yayg›nl›¤›n› saptamada kullan›labilmektedir. Bir di¤er kullan›m alan› da retina toksisitesi olan ilaçlar›n takibi, retina dekolman› gibi retina hastal›klar›n›n tedavi sonuçlar›n›n takibidir. Yaklafl›k 10 y›ld›r klinik kullan›mda olan bu tekni¤in standardizasyonu son y›llarda ancak tamamlanabilmifltir. ‹lk olarak 1990’larda Sutter ve ark. taraf›ndan gelifltirilen mfERG’yi takiben çeflitli gruplar kendi teknik versiyonlar›n› gelifltirmifllerdir. Bugün bilinen dört versiyonu mevcuttur: Visual evoked response imaging system (VERIS), Electro-Diagnostic Imaging (EDI, San Mateo, CA), RETIScan system (Roland Consult, Wiesbaden, Germany) and the Metrovision System (Metrovision, Perenchies, France). Multifokal ERG temel olarak 3 komponentten oluflmaktad›r. Retinan›n çeflitli bölgelerinin farkl› flekillerde stimülasyonu, bu bölgelerde oluflan cevab›n saptanmas› ve ç›kar›lan cevaplardan bir harita ç›kar›lmas›. Bugün mevcut sistemler genellikle stimulasyon ve cevab›n ç›kar›lmas› konusunda farkl›l›k göstermektedir. Çekim esnas›nda rutin ERG’deki gibi pupil dilatasyonu ve normal oda ›fl›¤›na minimum 15 dakika adaptasyonu takiben korneal elektrotlar yerlefltirilmekte ve hastaya ekran santraline fikse olmas› söylenmektedir. Günefl ›fl›¤› veya fundus foto¤raflama gibi fazla parlak ›fl›klara maruz kal›nmas› durumunda 15 dakikal›k test öncesi adaptasyon süresi uzat›labilir.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

215

Kay›tlar daima monoküler yap›l›r. Çekim monoküler veya binoküler yap›labilir ancak gözlerin desantralizasyonu veya refraksiyon lenslerin asimetrik etkisi binoküler çekimlerin kalitesini bozaca¤›ndan monoküler çekimler tercih edilir. Özellikle az görenlerde fiksasyon daha iyi oldu¤u için monoküler çekimler tercih edilir. Güvenilir bir mfERG’de hastan›n fiksasyonunun mutlaka takip edilmesi gerekir. Bunun için programlar›n ço¤unda santral fiksasyon noktalar› veya çaprazlar› vard›r. Yan›tta azalmaya neden olmamas› için bunlar›n santral hekzagonun mümkün oldu¤unca küçük bir k›sm›n› kaplamas› gerekir. Görme keskinli¤i düflük kiflilerde büyütülebilir. Santral skotomlarda hassasiyeti azaltmamak için yeri de¤ifltirilebilir. Fiksasyon takibi için çeflitli çözümler gelifltirilmifltir. Bunlardan biri Kondo ve ark.n›n yapt›¤› gibi santrale infrared bir fundus kamera yerlefltirerek çekimi simultane fundus kontrolü alt›nda yapmakt›r. Di¤er alternatif ise mfERG’yi taray›c› lazer oftalmoskop ile kombine etmektir. Böylece hem fiksasyon takibi hem de uygulanan test görüntüsü izlenebilmekte ve de uyaran retinan›n istenen bölgesine uygulanabilmektedir. Bugün mevcut yeni sistemler SLO veya HRA ile ba¤lant› mümkün olabilmektedir. Stimuluslar yak›n zamana kadar katod ›fl›n tüpleri dedi¤imiz monitörlerden gösterilirken son zamanlarda LCD (Likid kristal ekran) veya LED (light emitting diodes) ler tercih edilmektedir. Bunlar›n luminans›n›n standart olarak 50100cd/m2 olmas› gerekmektedir. De¤erlendirilen retina alan› laboratuarlara göre farkl›l›k göstermektedir. Standart otomatize görme alanlar›nda oldu¤u gibi ço¤unlukla 20-30 derece aras›ndad›r. Bu alan alt›gen elemanlardan oluflan bir flekil taraf›ndan uyar›lmaktad›r. Yaklafl›k ayn› amplitüdde fokal cevaplar elde etmek için alt›genlerin büyüklü¤ü kon reseptör dansitesiyle ters orant›l› santralden perifere do¤ru artmaktad›r. Farkl› tan›larda daha farkl› düzenlenmifl flekillerin kullan›lmas› da mümkündür. Örne¤in ekzantrik fiksasyonu olan olgularda eflit büyüklükte alt›genler kullanmak gibi. Genellikle 61 veya 103 alt›gen içeren flekiller kullan›lmaktad›r. ‹ki yüz k›rk bir alt›gen içeren flekiller de mevcuttur. Bunlar spasyal rezolüsyonu ve sinyal-gürültü oran›n› artt›rmakla birlikte, test süresini uzatt›¤›ndan baz› deneysel çal›flmalarda kullan›lmakta, rutin kullan›mda tercih edilmemektedir. Standart olarak beyaz alt›genlerin 100-200 cd/m2 luminansta, siyahlar›n ise mümkün olan en düflük luminansta olmas› gerekmektedir. Böylece monitöre göre de¤iflmekle birlikte %90 üzerinde kontrast sa¤lanmaktad›r. Görüntü her 13.33msn’de bir de¤iflmektedir, yani frekans› monitörlerde 75 Hz, LCD ekranlarda 60 Hz’dir. Bu frekans nedeniyle stimülasyon esnas›nda ekrandaki görüntü sürekli titrefliyor gibi görünür, çünkü alt›genlerin her birinin görüntü her de¤iflti¤inde %50 siyah veya beyaz olma flans› vard›r. Hangi renk olacaklar› yalanc›-rasgele s›ra yada m-sekans›na göre ayarlanmaktad›r. Burada alt›genlerden biri önceki görüntüde ve sonrakinde beyaz olurken, bir sonraki görüntüde siyah olmaktad›r. Hemen yan›ndaki beyaz-siyah-siyah s›ralamas›n› izlemektedir. Her alt›gen asl›nda ayn› m-sekans›n› izlemekte, yaln›z her biri di¤erine göre sekans›n farkl› bir noktas›ndan bafllamaktad›r. M-sekans› stimülasyon stratejilerinden biridir. Mevcut sistemlerde bölgelerin stimulasyonu için iki temel strateji kullan›lmaktad›r. Biri frekans analizi, di¤eri zamansal seri bazl› analiz. Frekans


216

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

bazl› analizde test edilmek istenen her bölge farkl› bir temporal frekansla uyar›l›r ve Fourier analizi uygulan›r. Teorik olarak pek çok farkl› frekans› kullanmak mümkün olsa da farkl› frekanslar farkl› görsel alt üniteleri uyaraca¤›ndan temporal frekansa yak›n frekans grubunun kullan›lmas› tercih edilmektedir. Örne¤in Roland 30 Hz civar› frekanslar› kullanmakta ve Fourier analizi 0.01Hz civar› bir rezolüsyonla yap›lmaktad›r. Zamansal seri bazl› analizde EDI, Roland ve Metrovision m-sekans›n› kullan›rken objectivision m-sekans›n bir alt grubu olan Kasumi sekans›n› tercih etmektedir. Algoritm ayr›nt›lar› sistemlere göre de¤iflmekle birlikte temel prensip farkl› bölgeler için ba¤›ms›z farkl› sekanslar oluflturulmas›d›r. MfERG’de hasta ekranda bu flekillere bakarken ayn› elektrot ve amplifikatörlerle tek ve devaml› bir ERG kayd› al›n›r. Bu kay›t 103 alt›genli flekilde yaklafl›k 8 dakika sürer, klinik taramalarda daha çok kulan›lan 61 alt›genli flekilde ise 4 dakikada kesilebilir. Kay›t hastan›n göz hareketleri ve k›rpmalar›na süre tan›mak için 15-30 saniyelik segmentler fleklinde elde edilir. Bu tek kay›ttan her biri belli bir alt›genin cevab›n› gösteren 61 veya 103 fokal cevap çapraz korelasyon ile ayr›flt›r›l›r. Birinci s›ra yan›t olarak adland›r›lan bifazik dalgada negatif bir inifli takiben pozitif bir ç›k›fl dalgas› gözlenir. Bunu takiben ikinci bir negatif dalga görülür. Bu üç tepe noktas› N1, P1, N2 olarak adland›r›l›r. N1 dalgas›n›n fotopik ERG’deki a dalgas›n› eflde¤er oldu¤u, P1 dalgas›n›n fotopik ERG’deki b dalgas› ve osilatuar potansiyele eflde¤er oldu¤u düflünülmektedir (fiekil 1).

fiekil 1. Multifokal elektroretinografide elde edilen dalga formu

Konvansiyonel ERG ile bu benzerliklerine ra¤men mfERG’de stimülasyon h›z›n›n çok daha yüksek oldu¤u ve saptanan bu cevaplar›n küçük ERG yan›tlar› de¤il, matematiksel ç›karsamalar oldu¤u unutulmamal›d›r. Ayr›ca uyar›m h›z› çok yüksek oldu¤undan lokal mfERG cevab›n›n dalga formu önceki (adaptasyon etkisi) ve takipeden (tetikleyici etki) stimuluslardan ve komflu bölgelerin ayd›nlat›lmas›ndan etkilenmektedir. Burada cevaplar tahmin ve temsil edilmektedir. Genellikle 1. ve 2. düzey kernellar yani cevaplar de¤erlendirilmektedir. Alt›gende flafl uygulan›m›n› yani beyaz alt›geni takiben tüm kay›tlar toplan›r ve siyah görüntüyü takiben bu alt›gene ait yan›t di¤er alt›genlere ait olanlar elimine edilerek hesaplan›r. 1. s›ra yan›tlarlar lineer sistemlerde cevab›n uyar›lmas› durumundaki ç›karsamay› temsil etmektedir (fiekil 2).


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

217

fiekil 2. Multifokal elektroretinografide bir hekzagon ile örtüflen bölgeden al›nan yan›tlar›n de¤erlendirilmesi ve 1. s›ra yan›tlar›n hesaplanmas›

Birinci s›ra yan›tlarla ilgili iki yanl›fl anlama sözkonusudur. Birincisi yan›tlar›n amplitüdü kon dansitesine göre de¤iflkenlik gösterdi¤inden bu yan›t›n do¤rudan konlar›n yan›t› oldu¤u düflünülmektedir. Ancak di¤er retinal hücreler özellikle bipolar hücrelerin de dansitesi konlar›nkiyle orant›l›d›r. Yani mfERG cevab›n›n çok az bir k›sm› konlar taraf›ndan oluflturulmaktad›r. Hatta bask›n olarak bipolar hücrelerin rol oynad›¤› ileri sürülmektedir. ‹kinci yanl›fl anlama ise yan›t›n retinan›n lokal bir bölgesinin bir uyarana olan direk cevab› olarak kabul edilmesidir. Bu durum yaln›z lineer sistemlerde mümkündür. Ancak sistemde lineer olmayan durumlarda sözkonusudur ki, ikinci s›ra yan›tlar›n da kaydedilme ihtiyac› buradan kaynaklanmaktad›r. Di¤er bir deyiflle bir stimulusun di¤eri üzerine etkisini temsil etmektedir denilebilir . Teorik olarak bir stimulusun di¤er bölgedeki etkisini gösteren daha üst düzey cevaplar› da de¤erlendirmek mümkündür. Verilerin sunumu için çok say›da alternatif mevcut. Ancak ISCEV(Uluslararas› Görsel Klinik Elektrofizyoloji toplulu¤u) 2007 standartlar›na göre mutlaka minimum 100 msn’lik dalga flekillerinin verilmesi gerekiyor. Ayr›ca 3 boyutlu topografik yan›t dansitesi figürleri topografik varyasyonlar› görmek ve ölçüm kalitesini de¤erlendirmek için gereklidir. E¤er fiksasyon iyi ve santralize ise kör noktaya karfl›l›k gelen bölgede çöküntü gözlenmelidir. Halkalara göre gruplamada santraldeki 7 yan›t 5 derecelik foveaya karfl›l›k gelmektedir. Daha periferdeki halkalarda da veriler gruplanarak özetlenmektedir (fiekil 3).

fiekil 3. Multifokal elektroretinografi veri sunum tipleri


218

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

mfERG’deki en büyük problemlerden biri santralizasyonun iyi takip edilememesi, ki bu da kooperasyonu kötü hastalarda testin güvenilirli¤ini azaltmaktad›r. Bu sorunun üstesinden gelmek için çeflitli çözümler gelifltirilmifltir. Biri Kondo ve ark n›n yapt›¤› gibi santrale k›z›lötesi bir fundus kamera yerlefltirerek çekimi simultane fundus kontrolü alt›nda yapmak, di¤er alternatif ise mfERG’yi taray›c› lazer oftalmoskop ile kombine etmek. Böylece hem fiksasyon takibi, hem de uygulanan test görüntüsü izlenebilmekte ve de uyaran retinan›n istenen bölgesine uygulanabilmektedir. Bugün mevcut yeni sistemlerde SLO veya HRA ile ba¤lant› mümkün olabilmektedir. Ayr›ca veriyi etkileyen hastayla iliflkili di¤er faktörlerin de göz önünde bulundurulmas› gerekir: Yafl, pupil çap›, katarakt, k›rma kusuru, aksiyel uzunluk bu faktörler aras›nda say›labilir. Multifokal “visual evoked potential” ölçümü (mfVEP) Sutter ve arkn›n gelifltirdi¤i mfERG esaslar›na dayanarak Baseler ve ark taraf›ndan 1994’lerde gelifltirilmifltir. Görme alan›n›n çeflitli bölgelerinin uyar›lmas› yoluyla VEP cevab›n›n de¤erlendirilmesi hedeflenir. Burada konvansiyonel VEP kay›t tekni¤i bir ekran arac›l›¤› ile çeflitli alt bölgelere ayr›lm›flt›r. Bafllang›çta yan›tlar›n de¤iflkenli¤i nedeniyle güvenilir bulunmazken, daha sonra her iki göz yan›tlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›n› esas alan bir teknikle güvenilir hale gelmifltir. Ayr›ca monoküler bir güvenilirlik testi de gelifltirilmifltir. Ancak halen ISCEV taraf›ndan standardizasyonu yap›lmam›flt›r. mfVEP genellikle glokom, optik nörit gibi optik sinir hastal›klar› ve ganglion hücre hasar› ile giden hastal›klar›n tan› ve takibinde tercih edilen bir yöntemdir. Ayr›ca görme alan› defektlerinin organik olmayan nedenlerini de¤erlendirmede de kullan›lmaktad›r. MfVEP’de ekran görüntüsü her biri 8 beyaz, 8 siyah kareden oluflan 16 karelik ba¤›ms›z parçalar›n oluflturdu¤u 60 sektörden meydana gelmektedir. Bu sektör ve karelerin büyüklü¤ü kortikal büyütmeye göre ayarlanm›flt›r. Uyar›lan retina büyüklü¤ü 30-60 derece aras›nda laboratuardan laboratuara de¤iflmektedir. Bu sektör ve karelerin büyüklü¤ü kortikal büyütmeye göre ayarlanm›flt›r. Örne¤in santraldeki bir sektör 1.2 derece iken periferde 7 derece. De¤erlendirilen retina alan› ise 30-60 derece aras›nda de¤iflebiliyor, genellikle flu an 20-25derecelik k›s›m de¤erlendiriliyor. Kay›t için farkl› ekoller mevcuttur. Aktif ve referans elektrot orta hatta , toprak elektrot da al›na yada kula¤a yap›flt›r›lmaktad›r. Dört kanaldan kay›t yap›lmas›n› öneren otörler de var. Hood ve ark ise 3 kanaldan kay›t önermekte, biri inionun 4 cm üstüne di¤er ikisi iki yana yerlefltirilmifl 3 aktif elektrot kullan›lmaktad›r. Bu teknikle 6 kanaldan kay›t yap›labilmektedir ki en yüksek sinyalgürültü oran› 6 kanalda elde edilmektedir. Bu ek kanallar fovea ve horizontal hattan elde edilen yan›tlarda düzelme sa¤lamaktad›r. Veriler dizi fleklinde sunulmakta, yan›tlar birbiri üstüne binmemektedir. Santral 2.6 derecede 12 yan›t yer almakta, kalan daha büyük alanda di¤er yan›tlar yer almaktad›r. Bu yan›tlar da mfERG’deki gibi gerçek yan›t de¤il matematiksel ç›kar›mlard›r. Yaln›z mfERG’den farkl› olarak mfVEP’de ikinci s›ra yan›tlar de¤erlendirilmektedir. Yani sektör bir kez gösterildi¤indeki yan›tlar anlaml› de¤il, dönüflüm gösterdi¤indeki yan›tlar toplan›yor. Bu nedenle 200 msndeki yan›tlar toplanarak özel bir programla hesaplan›yor.


OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

219

VEP tetkikinin ayr›ca yak›n zamanda kullan›ma giren farkl› tipleri de gelifltirilmifltir. Bunlardan “Sweep VEP” koopere olamayan hastalarda görmenin de¤erlendirilmesi için Metrovision taraf›ndan gelifltirilen bir test. Testte önce oldukça yüksek frekansl› (5-15 Hz) patern uyar›m› ile sabit bir cevap al›n›yor daha sonra patern büyüklü¤ü 10 sn içinde giderek düflürülüyor ve yan›t oluflturan en küçük paterne göre görme keskinli¤i saptan›yor. Görme alan› VEP’inde ise görme alan›n›n iki farkl› k›sm› farkl› büyüklükte paternlerle, farkl› frekanslarda uyar›lmaktad›r. Örne¤in makula 10 Hzlik patern de¤iflim h›z› ile uyar›l›rken, sa¤ periferal görme alan› daha büyük bir paternle 15 Hz frekans›nda uyar›lmaktad›r. Bu testler özellikle glokom hastalar›n›n takibinde kullan›lmaktad›r. Bir di¤er örnek olarak hemianopsili olgular›n de¤erlendirilmesinde sa¤ ve sol yar› alanlar›n ayn› anda uyar›m› verilebilir. Bu testin yan›tlar› frekansa karfl› VEP yan›tlar› kaydedilerek sunulmaktad›r. Örne¤in 10 Hz’deki yan›t makula yan›t›n›, 15 Hz’deki periferal yan›t› göstermektedir. Makula yan›t› yoksa makula problemi vard›r veya hasta fikse etmemifltir gözünü, ancak makula yan›t› var, periferal yan›t yoksa perifer görme alan›nda bir problem oldu¤u düflünülmektedir. Multifrekansl› VEP de ayn› anda farkl› temporal frekanslarda uyar›larla görme sisteminin uyar›lmas›na dayan›yor. Bu sayede test süresi 10-40 saniyeye inmekte, yan›tlar daha objektif olmakta ve iki uyar› da ayn› anda oldu¤undan rahatl›kla karfl›laflt›r›labilmektedir. Bu test çeflitli amaçlarla kullan›labilmektedir. Kullan›m alanlar›ndan biri her iki gözün ayn› anda farkl› uyaranlarla uyar›larak dikoptik stimülasyonlar›n elde edilmesidir. Bu çal›flma mekanizmas› binoküler at›m VEP, stereogram ve okülogram VEP gibi binoküler görme fonksiyonunun farkl› düzeyleri ile ilgili bilgiler sa¤layan testler için kullan›lmaktad›r. Binoküler at›m VEP daha çok binoküler dengeyi de¤erendirirken, korelogram füzyonu stererogram VEP, füzyon ve stereopsisi de¤erlendirmektedir. Uygulan›mlar› esnas›nda hastaya ferroelektrik kapa¤› olan ve 1msn’den daha h›zl› iki göz aras›nda de¤iflim gösterebilen gözlükler tak›l›r. Bu h›zl› kapaklar uyar›m monitörü ile senkronize edilir. Örne¤in çift nolu görüntüleri sa¤ göz, tek nolular› sol göz görür. Binoküler at›m VEP’de sa¤ göz 10Hz frekans›nda görüntülerle di¤eri 15 Hz frekans›nda görüntülerle uyar›l›r. Yan›t grafi¤inde frekansa karfl› VEP cevab›n›n amplitüdü gösterilir. Burada 10 ve 15 Hz’de sa¤ sol gözlerin yan›tlar› görülürken, di¤er yan›tlar kortikal etkileflimleri yani kortikal binoküler aktiviteyi göstermektedir. Korelogram ve stereogram VEP’de çok say›da rasgele noktalardan oluflan görüntü kar ya¤›yor gibi bir görünüm fleklinde görülmektedir. Korelogramda her iki göze ayn› ve birbirinin negatifi görüntüler dönüflümlü olarak gösterilmekte, stereogramda ise ayn› noktac›klar tümünün ayn› mesafede görüldü¤ü görüntü ve bir k›sm›n›n ekran›n daha önünde görüntü aras›nda de¤iflim göstermektedir. ‹nsan retina fonksiyonunun anlafl›lmas› için oldukça ümit verici görünen bu tetkiklerin amac› tam olarak yerine getirmesi için hücresel komponentlerin kay›da etkisinin daha iyi anlafl›lmas› gerekmektedir. Yani elektrofizyolojide bir sonraki hedef bölgelerin lokal cevab›n› saptamak, sonra da hücrelerin yani nöronlar›n tek


220

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

tek aktivitelerini de¤erlendirmek gibi görünmektedir. Bunun için ise dalga fleklini belirleyen lineer olmayan mekanizmalar›n ve hastal›klar›n etkilerinin bilinmesi yani hücrelerin izole edilip bipolar ve amakrin hücrelerin izole kay›tlar›n›n al›nmas› ve hastal›k modelleri oluflturup bunlar›n incelenmesi gerekir. Bildi¤imiz gibi hücresel düzeyde nöronlar›n elektriksel aktivitesi iyonlar›n membran yüzeylerinden hareketi ile ortaya ç›kmaktad›r. Bu iyonlar›n bafll›calar› Na, K, Cl ve Ca’dur. Nöronlarin yüzey membranlar› esas olarak iyon ak›m›na izin vermeyen lipidlerden yani elektriksel anlamda dirençli elemanlardan meydana gelmektedir. Genellikle membrana yar› geçirgen özelli¤i veren belli katyonlarda oldu¤u gibi iyonik yük tafl›y›c›lar›n›n her birisi için özel protein kanallar› vard›r (Genellikle birden fazla). Bu nedenle laboratuar çal›flmalar›nda da öncelikle yapay membran ve tafl›y›c› kanallar oluflturulmas› hedeflenmifl ve elektrik dalgalar›n› kaydetmek de¤il iyon hareketini gözlemek hedeflenmifltir. Bu konuda en büyük geliflme Nobel ödülü kazand›ran patch-clamp yöntemi ile tek bir hücre membran› izolasyonu ve bu kas hücresinde asetilkolin reseptör aktivitesinin ölçülmesi olmufltur. Birçok hastal›¤›n tan› ve nedenini saptamada bir 盤›r açabilecek bu hedefe retinada halen ancak laboratuar çal›flmalar›nda k›smen ulafl›labilmifltir. Rutin kullan›ma girdi¤inde bunlar›n retina hastal›klar›n›n patogenezine çok büyük katk›da bulunmas› beklenmektedir. Kaynaklar 1. Almoqbel F, Leat SJ, Irving E. The technique, validity and clinical use of the sweep VEP Ophthalmic Physiol Opt 2008; 28: 393-403. 2. Bergua A, Horn FK, Martus P, Jünemann Am, Korth M. Stereoscopiac visual evoked potentials in normal subjects and patietns with open-angle glaucomas Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004; 242: 197-203. 3. Hood DC. Assessing retinal function with the multifocal technique. Progress ,n Retinal and Eye Research 2000; 19: 607-646. 4. Hood DC, Odel JG, Winn BJ. The multifocal visual evoked potential J Neuroophthalmol 2003; 23: 279-89. 5. Hood DC. Electrophysiologic imaging of retinal and optic nerve damage: the multifocal technique Ophthalmol Clin N Am 2004; 17 : 69-88. 6. Marko K, Kiss HJ, Miko-Barath E, Bartfai O, Türük B, Kovacs I, Jando G. Contrast independence of dynamic random dot correlogram evoked VEP amplitude J Vis 2009‹ 9(4): 8.1-10. 7. Zarbin M, Chu D eds, Lai TYY, Chan W, Lai RYK, Ngai JWS, Li H, Lam DSC. The clinical applications of multifocal electroretinography: A systemic review Surv Ophthalmol 2007; 52: 61-96.


Dizin 221

Dizin Elektrofizyoloji , 1 Akamodasyon, 7, 45 Ayd›nl›k adaptasyonu, 12 Derinlik alg›s›, 12 Elekromanyetik spektrum, 2 Elektromanyetik dalga, 2 Fotometri, 3 Görme keskinli¤i, 10 Gözün k›r›c›l›k indeksi, 6 Gözün vasküler yap›s›, 14 Ifl›¤›n gözdeki k›r›n›m›, 5,6 Karanl›k adaptasyonu, 12 K›rma kusurlar›, 7 Nöral mekanizmalar, 7 Optik mekanizmalar, 7 Elekrtofizyolojinin gelece¤i,, 213 Elektrookülografi , 55, 162 Elektroretinografide hata kaynaklar›, 128 Oküler faktörler, 132 Sistemik faktörler, 130 Teknik faktörler, 128 EOG 155, 162 Arden oran›, 158,159 EOG endikasyonlar›, 163 EOG kay›t al›nmas›, 156 Elektrofizyoloji endikasyonlar› 162,164 Elektroretinografi, 162 ERG (flafl), 162, 168 ERG (flafl) uluslararas› standartlar, 177 ERG (foveal), 162,168 ERG (multifokal), 162, 168 ERG (patern), 162,168 ERG, 162 ERG’de anomali tespit edilen durumlar, 165 VER endikasyonlar›, 163, 76-106

Elektrofizyoloji sistemleri 72 Ganzfeld uyar›c›, 73 LKC teknoloji, 74 Metrovizyon sistemi, 75 Roland Consult, 72 Tomey multifokal sistemi, 73 UTAS visual diagnostik sistem, 74 Flafl VEP 83 Binoküler vurufl VEP 86 Fonksiyonel görme kay›plar›nda PVEP ve PERG 103 Hareket VEP 87 Multifokal VEP 86 Multikanal VEP kay›tlar› 85 Pediatrik VEP kay›tlar› 84, 207 Simülasyon ve elektrofizyoloji 95, 206 Sweep VEP 87 VEP sonuçlar›n›n raporlamas› 83 VEP ve Alzheimer Hastal›¤› 90 VEP ve Ambliyopi 106 VEP ve Glokom 91 VEP ve Görme keskinli¤i tayini 106 VEP ve Herediter optik nöropatiler 90 VEP ve ‹diopatik intrakranial hipertansiyon, 89 VEP ve inflamatuar optik nöropatiler, 88 VEP ve iskemik optik nöropati, 88, 204 VEP ve Kortikal körlük 91 VEP ve Nutrisyonel Ambliopi 91 VEP ve Optik disk druzeni 89 VEP ve Optik nörit 87, 204 VEP ve Retina hastal›klar› 91 VEP ve Spinoserebellar Dejenerasyon, 90 VEP ve fiafl›l›k, 106 VEP ve travmatik optik nöropati, 89 VEP ve Yafll›l›k 87


Dizin 222 Glokom ve elektrofizyoloji, 182, 91 Görme merkezi nörofizyolojisi, 36 Görme korteksi hücreleri, 41 Kontrast analizi, 40 Renk analizi, 42 Görme yollar›, 1, 36 Görme ile ilgili temel ilkeler, 1 Görsel uyar› cihazlar›, 58 Görsel uyar›ya kortikal cevap, 43, 76 Görme alan›, 43 Görüntü füzyonu, 50 Göz hareketleri kontrolü, 48 Göz içi bas›nc›, 54 Gözün fiksasyon hareketleri, 49 Gözün s›v› sistemi, 51 Hümör aköz, 51,52,53,54 Otonomik kontrol mekanizmalar›, 44 Patolojik durumlarda pupilla, 47 Perimetri, 43 Sakkadik hareketler, 50 Stereopsis sinirsel mekanizmas›, 50 fiafl›l›k, 50 mfERG, 112-117 mfERG klinik uygulamalar, 118 mfERGde Sorunlar, 118 mfVEP 148 Multifokal VEp klinik uygulamada sorunlar, 152 Multifokal VEP klinik uygulamalar, 151 Multifokal VEP ve görme alan›, 151 Multifokal VEP ve konvansiyonel VEP, 150 Multifokal VEP’te normal de¤erler, 150 Multifokal VEP’te yan›tlar, 149 Multifokal elektroretinografi, 112-117 Multifokal görsel uyar›lm›fl potansiyel, 148 Nistagmusta Elektrofizyoloji 189 Nistagmusta elektrofizyolojik testler, 190 Nörooftalmoloji ve elektrofizyoloji, 195-199 Albinizmde elektrofizyoloji, 205 Diabetes Mellitus ve lektrofizyoloji, 200 Esansiyel hipertansiyon ve elektrofizyoloji, 200

Kiazmal Anomaliler ve elektrofizyoloji, 196 Nörooftalmolojide elektrofizyoloji, 202 Oftalmik arter t›kan›kl›¤› ve elektrofizyoloji, 199 Optik sinir hastal›klar› ve elektrofizyoloji, 87,89, 195 Retina arter t›kan›kl›klar›nda elektrofizyoloji, 199 Retina ven t›kan›kl›klar› ve elektrofizyoloji, 199 Oküler elektrofizyolojide kullan›lan cihazlar, 58 Bilgi toplama cihazlar›, 58 Oküler elektrofizyolojide tan›, 70 ISCEV standard›, 58, 72,73, 74, 76,79, 80, 86, 128, 156,177, 216 Oküler elekrofizyolojide uyar›c›lar, 58 Alt›n yaprak elektrotlar›, 67 Amplifikatörler, 63 Cilt elektrotlar› , 69 Elektrookülogram (EOG) elektrotlar› , 69 ERG elektrotlar›, 65 Ganzfeld uyar›c›, 59 Ifl›k yayan diyotlar (LED), 62 Katot ›fl›k tüpleri, 61 Kontakt lens elektrotlar›, 65 Likit kristal ekranlar (LCD), 61 Oküler elektrotlar ,65 VEP elektrotlar›, 70 Yükselticiler, 63 Pattern elektroretinogram 137 Pattern (desen) VEP 81 Pattern Onset/Offset VEP 82 Pediatrik elektrofizyoloji, 174, 207 Pediatrik elekrofizyoloji kayd›nda anestezi, 174 Pediatrik Fokal; Patern ve Mültifokal ERG, 176 Pediatride EOG, 179 Infantlarda elektrofizyolojik matürasyon, 179, 180 Pediatrik VEP, 178, 207, 208, 209 PERG 137


Dizin 223 PERG kayd›nda uyar› parametreleri, 138 PERG kayd› güvenilirli¤i, 140 PERG yan›t› ve kökenleri, 140 PERG’nin klinik uygulamalar›, 141, PERG endikasyonlar›, 141,166 PERG ve maküla ifllev bozuklu¤u, 141 PERG ve optik sinir hastal›klar›, 143, 204 PERG ve optik sinir demiyelizasyonu, 143, 204 PERG ve optik sinir kompresyonu, 144 PERG ve optik atrofi, 144 PERG ve glokom, 145 Retina, 1 Retinal distrofilerle birlikte görülebilen sendromlar ve elektrofizyoloji, 194 Retinan›n sinirsel ifllevleri, 17 Aksiyon potansiyeli, 25 Amakrin hücreler, 26 Bipolar hücreler, 25 Fotoreseptörle elektrik iletimi, 19 Fotoreseptörler, 18 Ganglion hücreleri, 26

Glial hücreler, 29 Görme sisteminde farkl› yollar, 30 Horizontal hücreler, 26 Membran potansiyeli, 25 Nörotransmitterler, 30 Renk körlü¤ü, 32 Renk muayene yöntemleri, 35 Renk sabitli¤i, 32 Renk yorumu, 31 Renkli görme, 31 Tam-alan elektroretinogram (ERG), 104, 177 VEP 76 Klinik uygulamada VEP, 76 VEP cevaplar›, 79 VEP elektrot yerlefltirilmesi, 80 VEP kay›t parametreleri, 81 VEP kay›tlar›, 78 VEP oluflumu, 77 VEP uyaran parametreleri , 80 VEP’te kullan›lan elektrotlar, 80


TÜRK TÜRK OFTALMOLOJ‹ OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M E⁄‹T‹M YAYINLARI YAYINLARI

Dr. Süleyman Sami ‹LKER Dr. Sami ‹LKER TODSüleyman Elektrodiagnostik Birimi 2006-2008 ve 2008-2010 dönemleri Baflkan› TOD Elektrodiagnostik Birimi 2006-2008 ve 2008-2010 dönemleri Baflkan› Kiflisel bilgisayarlar ve programlar› ile bas›mda kullan›lan bilgisayarlar ve programlar› Kiflisel ve programlar› ile bas›mda kullan›lan ve programlar› ne yaz›k ki bilgisayarlar eflde¤er de¤ildir ve baz› sembol ve karakterler farkl›bilgisayarlar flekilde aktar›lmaktad›r. Bu ne yaz›k ki eflde¤er de¤ildir ve baz› sembol ve karakterler farkl› flekilde aktar›lmaktad›r. Bu nedenle formül ve teknolojik ifadelerin daha s›kl›kla yer ald›¤› özellikle sa¤l›k ve fen bilimnedenle formülyaz›lan ve teknolojik daha s›kl›kla yer ald›¤› özellikle ve fentablo bilimleri dallar›nda kitaplar,ifadelerin sosyal bilimlerde yaz›lanlara k›yasla daha sa¤l›k fazla flekil, ve leri dallar›nda yaz›lan kitaplar, sosyal bilimlerde k›yasla gözden daha fazla flekil, tablo ve formül gerektirde¤inden, baz› hatalar haz›rlama yaz›lanlara ve bask› s›ras›nda kaçabilmektedir. formül gerektirde¤inden, baz› hatalar haz›rlama bask›meslektafllar›m›za s›ras›nda gözden kaçabilmektedir. Elektrodiagnostik biriminin haz›rlam›fl oldu¤u buve kitab›n faydal› olaca¤›n› Elektrodiagnostik biriminin haz›rlam›fl oldu¤u bu kitab›n meslektafllar›m›za faydal› olaca¤›n› ümit ediyorum. Haz›rlanmas›nda eme¤i geçenlere teflekkür ederim. ümit ediyorum. Haz›rlanmas›nda eme¤i geçenlere teflekkür ederim. Dr. Kemal GÜNDÜZ Dr. GÜNDÜZ MD,Kemal PhD, FEBO MD, PhD, FEBO Elektrofizyoloji bilim dal›, gözden beyindeki görme merkezine kadar tüm görme sistemdal›, gözden beyindeki görme merkezine kadar tüm yenili¤inde görme sistemininElektrofizyoloji fonksiyonlar›n›,bilim dinami¤ini araflt›ran bir bilim dal›d›r. Gelece¤in birçok ve inin fonksiyonlar›n›, dinami¤ini araflt›ran bir bilim dal›d›r. Gelece¤in birçok yenili¤inde ve hastal›klar›n tedavi yöntemlerini araflt›rmada anahtar rolü oynayacakt›r. Türkiye’ de bu hastal›klar›n tedavi yöntemlerini araflt›rmada anahtar rolü oynayacakt›r. Türkiye’ de bu konuda bizlere öncülük etmifl bütün bilim adamlar›na teflekkür eder, e¤er benim de bir nebze konuda bizlere öncülük bilimYeni adamlar›na teflekkür eder, e¤erbayra¤› benim de birflevkle nebze katk›m olduysa kendimietmifl mutlubütün sayar›m. nesillerin bizlerden ald›¤› daha katk›m olduysa kendimi mutlu sayar›m. Yeni nesillerin bizlerden ald›¤› bayra¤› daha flevkle tafl›malar›n› ve nice yeni araflt›rmalara imza atmalar›n› yürekten dilerim. tafl›malar›n› ve nice yeni araflt›rmalara imza atmalar›n› yürekten dilerim. Dr. Nefle HATTAT Dr. Nefle HATTAT Özellikle araflt›rma görevlisi ve uzman arkadafllar›m›za son derece faydal› olaca¤›na Özellikle görevlisi ve uzman arkadafllar›m›za derece faydal› olaca¤›na inand›¤›m araflt›rma bu eser Say›n Dr. Nevbahar Tamçelik ve Dr. Samison ‹lker hocalar›m›z›n teflvik ve inand›¤›m bu eser Say›n Dr. Nevbahar Tamçelik ve Dr. Sami ‹lker hocalar›m›z›n teflvikolan ve gayretleriyle oftalmoloji camias›na kazand›r›lm›flt›r. Gerekli güncellemelerle yap›lacak gayretleriyle oftalmoloji camias›na kazand›r›lm›flt›r. yap›lacak olan yeni bask›lar›n elektrofizyolojik yöntemlerin etkin birGerekli tan› ve güncellemelerle takip metodu olarak kliniklerde yeni bask›lar›n etkin birkanaatindeyim. tan› ve takip metodu kliniklerde gerçek anlamdaelektrofizyolojik yerini almas›nayöntemlerin yard›mc› olaca¤› Eserinolarak haz›rlanmas›nda gerçek anlamda yerini almas›na flükranlar›m› yard›mc› olaca¤› kanaatindeyim. Eserin haz›rlanmas›nda katk›s› olan tüm meslektafllar›ma sunuyorum. Sayg›lar›mla katk›s› olan tüm meslektafllar›ma flükranlar›m› sunuyorum. Sayg›lar›mla

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Göz hekimli¤inde yeri geldi¤inde son derece kritik teflhis koydurucu veya tedavinin takibinde hekimli¤inde yeri geldi¤indetestler, son derece teflhis koydurucu veya tedavinin takibinde bizi Göz bilgilendiren elektrodiagnostik bilimkritik e teknolojinin de geliflmesine paralel olarak bizi bilgilendiren elektrodiagnostik testler, bilim e teknolojinin de geliflmesine paralel giderek daha iyi donan›mlara kavuflmaktad›r. Her hastanede bulunmayan buolarak tür giderek daha iyi da,donan›mlara bulunmayan bu hastür cihazlar dolay›s›yla zaman zamankavuflmaktad›r. unutulan bir alanHer olup,hastanede özellikle üniversite ve e¤itim cihazlar dolay›s›yla da, zaman zaman unutulan bir alan olup, özellikle üniversite ve e¤itim hastaneleri için olmazsa olmaz de¤erde bir imkand›r. TOD elektrodiagnostik birimi bünyesinde 2009 taneleri için olmazsa olmaz de¤erde bir imkand›r. TODsonuçlanmas›nda elektrodiagnostikeme¤i birimigeçen bünyesinde 2009 y›l›nda bafllatt›¤›m›z birim kitab› yazma çal›flmas›n›n baflta birim y›l›nda bafllatt›¤›m›z birim kitab› yazma çal›flmas›n›n sonuçlanmas›nda eme¤i geçen baflta birim baflkan› say›n Dr. Mehmet Okka’ya gayretlerinden dolay› teflekkür ederim. Uzun y›llar bir bofllu¤u baflkan› say›n Dr. Mehmet bu Okka’ya teflekkür ederim. y›llar biryap›lmas› bofllu¤u dolduraca¤›na inand›¤›m eser, gayretlerinden dönem dönemdolay› güncellemelerle yeni Uzun bask›lar›n›n dolduraca¤›na inand›¤›m bu eser, dönem dönem güncellemelerle yeni bask›lar›n›n yap›lmas› halinde sürekli bir kaynak eser olacakt›r. Yararl› olmas› dileklerimle... halinde sürekli bir kaynak eser olacakt›r. Yararl› olmas› dileklerimle...

TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI NO: 13

I 30a 178 208

161 216 169 229 194 217

173

Microns

OKÜLER ELEKTROF‹ZYOLOJ‹

Dr. Mehmet OKKA Dr. Mehmet OKKA Elektrodiagnostik Birimi Baflkan› Elektrodiagnostik Birimi Baflkan›

ISBN: ISBN: 978-605-61013-2-8 978-605-61013-2-8

2011

2011

OKÜLER ELEKTROFİZYOLOJİ  

Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No:13