Page 1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı PULMONER EMBOLİZM  n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, E p ı n T o l y Acil Tıp Anabilim Dalı, ci s a A t r n e t . Öğretim Üyesikiy a g y r r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi:   Ocak 2012 t h Doç. Dr. İbrahim Türkçüer

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Olgu 1 Göğüs ağrısı, nefes darlığı ile acil servise başvuran  i ğ 55 yaşındaki erkek hastanın EKG’si aşağıdadır. Ön  e i n m r i t e i ğ D tanılarınız nelerdir? E p

ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Olgu 2 Acil servise nefes darlığı ile gelen hastalarda hangi  i ğ risk faktörleri varsa pulmoner embolizm  e i n m r i t e i düşünülmelidir? ğ D E p

ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Olgu 3 Yüksek olasılıkla pulmoner emboli düşünülen hastada  tanı için hangi tetkik istenmelidir? eği i n m r i t e i ğ D A. D‐dimer E p ı n T o l y B. Arter kan gazıAci s a t r n e t . y a i (BT angiografi veya V\Q sintigrafisi) g C. Görüntüleme  y r k r r o ü O atd. T n D. EKG ista .t

w s w A ://w p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/pages/acute-pulmonary-embolism.aspx http://chestjournal.chestpubs.org/content/126/3_suppl/401S.full.pdf+html

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Giriş 

   

Ani, beklenmedik, travma dışı ölümlerin “ikinci en sık  i ğ sebebi”dir. e i n m r i t e i ğ D Gebelerde (doğum dışı) en sık ölüm sebebidir E p ı n T o l i y Kardiyak arrestlerin 1 veya 2. en sık nedenidir c s a A t r n e t . y a i g Bulguları hastalığa özgün değildir y r k r r o ü O atd. T n a Ayırıcı tanıda düşünülmediği takdirde kolaylıkla  t t . s i w s w atlanır.A //w

: p t ht

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Etyoloji 

En sık sebep tromboembolidir.

i ğ e i n m r i t  Tromboemboli kaynağı; e i ğ D E p ı  %80‐90 alt ekstremite derin ven trombozu (DVT)  n T o l i y c s a A  %10‐15 üst ekstremite DVT’si t r n e t . y a i g y r k r  Diğer; r o ü O atd. TPelvik DVT,  n a t t . s i w Sağ kalp trombüsü,  s w A ://w Yağ embolisi,  p t Amnion embolisi,  t h      

Sağ kalp endokarditi,  Enfekte venöz kateterler, IV ilaç kullanımı…

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Patofizyoloji Mekanik olarak damar yatağının tıkanması Salınan mediatörler

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A Akut kor pulmonale, sağ kalp yetmezliği t r n e t . y a i g y r k r Bronkokonstruksiyon, vazokonstrüksiyon r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p Perfüzyon bozukluğu, hipoksi, hipokapni, t t h Dispne

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Patofizyoloji ‐ yatkınlık Virchow üçlüsü;

i ğ e Venöz staz i n m r i t e i ğ D Endotelial hasar E p ı n T o l y Hiperkoagülabiliteci s a A t r n e t . y a i g  DVT ve PE için bilinen tüm klinik risk faktörleri için  y r k r r o . ü O d T t n ‘Virchow üçlüsü’nün bir yada daha fazla elemanı rol  a a t t . s i w s w oynamaktadır. A ://w p t t h 

  

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Risk Faktörleri  

Tromboemboli öyküsü  İmmobilizasyon 

Yaş

50 yaşına kadar belirgin hale  gelip 80 yaşına kadar her yıl  risk artışı  Obezite (BMI >35kg\m2)

i ğ e i Yatak istirahati (72 saat)  n m r i t e i Uzun seyahat ğ D E n Geçirilmiş cerrahi veya  l Tıp Yanık  o i y c s major travma (<4 hafta) aHerediter trombofili  A t r n e t . y a Östrojen kullanımı  i g y r k r r Sigara  o Malignite Tü tan O .tatd.Konjestif kalp yetmezliği  s Kateter varlığı  i w s w İnme  w GebelikA / / : inflamatuar barsak hastalığı p t t h 

 

    

      

SLE, nefrotik sendrom

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Klinik • • • •

Plöretik göğüs ağrısı, Nefes darlığı, Hemoptizi, l i c Takipne. A

• Tek taraflı bacak şişliği, i ğ e • Hipoksemi,  i n m r

i t e i ğ D – Saturasyon < %95 E n Tıp• sNabız >94/dakika. o y a t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Klinik 

Nefes darlığı ve hipoksi olan hastalarda:   

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

DVT için risk faktörü varsa Nefes darlığını açıklayacak AC oskültasyonu bulguları yoksa Nefes darlığını açıklayacak AC grafi bulguları yoksa

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Sınıflama Çok Şiddetli PE

Şiddetli PE

i ğ e (masif ve bazı submasif PE) i n m r i t e i ğ D Hipotansiyon  E p ı n T o l < 90 mmHg (> 15 dakika) i y c s a A t r n e t < 100 mmHg (HT öyküsü) . y a i g y r k r r o > %40 fazla düşme Tü tan O .tatd. s i w Tedaviye dirençli hipoksi s w A ://w Diğer PE Pulmoner arterlerde >%40  p t t h tıkanıklık 

  

(Submasif PE)  Tansiyon normal veya  normale yakın,  Tedaviye yanıtlı hipoksi,  Ama kardiyopulmoner stres  var

 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı Tanısal çalışma için ilk basamak,

i ğ e i n m r i t e i ğ D  Yöntemler*; E p ı n T o l i Wells y c s a A t r n e t . PERC kuralları y a i g y r k r r o O atd. Gestalt şeması Tü tan(tanı algoritmi) t . s i w s w A ://w p t t h 

‘tetkik öncesi olasılık’ hesabıdır.

  

* Ayrıca ‘tetkik öncesi olasılık’ için Revize Geneva ve Charlotte kuralları da kullanılmaktadır.

* Unutulması kolay olduğu için cep kartları, elektronik cihazlar gibi yardımcılar kullanılmalıdır.

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Wells skorlaması  

    

Puan DVT şüphesi………………………………………………… 3 i ğ e i n PE’den daha az olasılıklı başka tanı  m 3 r i t e i ğ D seçeneği.. E p ı 1.5 n T o l i y c Nabız  >100 /dakika…………………………………….. s a A 1.5 t r n e t . y a i g DVT /PE öyküsü…………………………………………… y r k r r 1.5  o . ü O d T t n İmmobilizasyon (< 4 hafta)………………………….. a a t t . 1  s i w s A ://ww Aktif malignite……………………………………………… 1  p t t Hemoptizi……………………………………………………. h

PE olasılığı:  >6 puan: yüksek risk  2–6 puan: orta risk  <2 puan : düşük risk 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


PERC (PE dışlama kuralları)        

Yaş  < 50,   Saturasyon > 94% (oda havasında),  Nabız <100 /dakika,  DVT /PE öyküsü yok,  Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok,  Hemoptizi yok,  Östrojen kullanımı yok,  Tek taraflı bacak şişliği yok

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Kriterlerin hepsi sağlanıyor ise PE açısından düşük riskli  kabul edilip acil serviste ileri inceleme yapılmamalıdır.  A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Gestalt şeması • Risk belirle, • Şemayı takip et. • PERC kurallarını  unutma…

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı yöntemleri 

D‐Dimer

V/Q sintigrafisi

i ğ e i  Akciğer grafisi  n m r i t e i ğ D E p  EKG ı n T o l i y c s a A t  Arteriyel kan gazı r n e t . y a i g y r k r r o  BT Angiografi Tü tan O .tatd. s i w s  Doppler USG w A ://w p t t  EKO  h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


D‐dimer 

  

2 Ölçüm yöntemi var: i  Elisa (duyarlılık > %95, tercih edilmelidir) ğ e i n m r i t e i  Lateks aglütinasyonu (duyarlılık %85‐90) ğ D E p ı n T o D‐dimer tanı koymada değil dışlamada kullanılır. l i y c s a A t r n e t . Yalancı negatif (warfarin kullanımı vb), y a i g y r k r r o . ü O d T t n Yalancı pozitif (gebelik, >70 yaş vb) durumlara dikkat  a a t t . s i w s edilmelidir. w A w

/ / : p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


D‐dimer i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı yöntemleri 

Akciğer grafisi

i ğ  Çoğunlukla normal, tanıyı dışlamaz e i n m r i t e i ğ D  Hipoksik hastada normal grafi PE’yi  E p ı n T o düşündürtmeli cil y s a A t r n e t  Atelektazi gibi bulgular tanıyı destekler. . y a i g y r k r r o ü O atd. THampton hörgücü, westernmark bulgusu vb n a t t . s i w  EKG s w A ://w p  PE’ye özgün bulgu yok. t t h 

ST‐T değişiklikleri sık görülür,  Yeni gelişen RBBB, P pulmonale, S1Q3T3 paterni,  sağ aks deviasyonu tanıyı destekler. 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı yöntemleri Arteriyel kan gazı

i ğ e i  Hipoksemi, hipokapni, A‐a gradient artışı tanıyı  n m r i t e i ğ D destekler. E p ı n T o l i y c s  Doppler USG A a t r n e t . y a i g y r k r r o  DVT tanısı koymada oldukça değerlidir. Tü tan O .tatd. s i w s  EKO A w w / / : p t  Sağ ventrikül fonksiyonu ve trombüs tespiti, ht 

Kritik hastalarda yatak başı tanı aracıdır. A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


EKO Yüksek riskli veya şoktaki hastalarda, i ğ e  Yatak başı uygulanabilir. n r 

i m i t i ğ

e D  Sağ ventrikül aşırı yüklenme bulguları (dilatasyon), E p ı n T o l i y  Sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi), c s a A t r n e t . y a i g  Sağ boşluklardaki trombüsü tespit eder. y r k r r o ü O atd. T n a  Masif emboli tanısı ve fibrinolitik tedavi  t t . s i w s w A ://w endikasyonu için kullanılır. p t t h  Ayırıcı tanıda yardımcı olur  (aort diseksiyonu,  tamponat vb) 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı yöntemleri BT Angiografi

i ğ e i n  Tanı değerliliği yüksektir. m r i t e i ğ D E p ı  Ayırıcı tanıda da kullanışlıdır n T o l i y c s a A t r  Kreatinini yüksek olanlarda dikkat edilmelidir. n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.  PE tanısında sintigrafinin yerini almıştır. s i w s w A ://w  V/Q sintigrafisi p t t h  Önemini giderek yitirmekte, 

Sıklıkla belirsiz sonuç verir A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


BT angiografi görüntüleri i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Yönetim Klinik olarak PE’den şüpheleniliyorsa i ğ e  Öncelikle riski belirle (Gestalt akış şemasını kullan) i n m r i t e i ğ D  Yüksek riskli hastalarda tanı koyarken, tedaviyi de  E p ı n T o l i y başlat. c s a A t r n e t . y a i g  Güvenlik çemberi oluşturmayı unutma. y r k r r o ü O atd. T n  Monitorizasyon, oksijenizasyon, damar yolu. .t ista

w s w A ://w p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Öncelikleri Hemodinamik destek,

i ğ e i n m r i t e i ğ D  Antikoagülan tedavi, E p ı n T o l Heparin, warfarin ci y s a A t r n e t . y a  Fibrinolitik tedavi, i g y r k r r o . ü O d T t n Alteplaz, reteplaz, streptokinaz a a t t . s i w s w  Cerrahi tedavi, A ://w p t Embolektomi, vena kava filtreleri t h 

Solunum desteği, sıvı, gerekli ise ilaç (vazopressör)

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Hemodinamik Destek Güvenlik çemberi

i ğ Monitorizasyon, oksijen, damar yolu,  e i n m r i t e i ğ D E  Oksijen 5‐10 L/dk, p ı n T o l i y c s  Saturasyon takibi,  a A t r n e t . y a i g y r k r r o  Entübasyon Tü tan O .tatd. s i Tedaviye rağmen düzelmeyen hipoksi, bilinç bozukluğu  w s w A ://w  Sıvı p t t h 

Kristaloidler (SF, RL)

Gerekli ise vazopressör ilaç desteği (dopamin) A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Antikoagülan tedavi Fraksiyone olmayan heparin;

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t  LMWH (düşük molekül ağırlıklı heparin); . y a i g y r k r r o Tedavi ve profilaksi de kullanılır. Tü tan O .tatd. s i w Yan etki daha az, monitorizasyon gerekmez. s w A ://w p  Faktör Xa inhibitörleri (Fondaparinux) t t h 

  

Masif ve submasif PE’de tercih edilmelidir. 80 U/kg bolus, 18 U/kg/saat infüzyon, aPTT ile monitorizasyon ve doz ayarı

 

Warfarin; (tedavinin devamı için‐ 3 ay) 

24 saat sonra başlanır. 5 gün birlikte kullanılır. A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Fibrinolitik tedavi 

Kimlere trobolitik tedavi uygulanmalıdır:

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y  İlaç / Doz c s a A t r n e t . y a i g y Alteplaz (tPA)  r k r r o ü O atd. T n 10 mg IV bolus, takiben 2 saat içinde 90 mg infüzyon a t t . s i w s w A ://w Streptokinaz  p t t 250,000 ünite 30 dakika içinde, takiben 100,000 ünite 24 saat boyunca h  

Çok şiddetli PE Masif ve bazı submasif PE (Hemodinamik anstabil)

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Hastaneye Yatış    

PE tanısı konan tüm hastalar,  i ğ e PE riski yüksek olan tanı konamamış hastalar, i n m r i t e i ğ D DVT tanısı olup PE riski yüksek hastalar, E p ı n T o l i y c s Yoğun bakım gereksinimi açısından değerlendirilip  a A t r n e t . y a yatışı yapılmalıdır. ry rki org

Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Taburculuk 

PERC kuralları;

i ğ  Yaş  < 50,   e i n m r i t e i ğ D  Saturasyon > 94% (oda havasında),  E p ı n T o l i y  Nabız <100 /dakika,  c s a A t r n e t . y a  DVT /PE öyküsü yok,  i g y r k r r o . ü O d T t n  Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok,  a a t t . s i w s w  Hemoptizi yok,  A ://w p t  Östrojen kullanımı yok,  t h 

Tek taraflı bacak şişliği yok ise taburcu edilir. A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Sonuçlar      

Farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. i ğ e Klinik şüphe duymadan tanı koymak güçtür. i n m r i t e i ğ D Tetkik öncesi olasılık hesabı yapılmalıdır. E p ı n T o l i y c s Gestalt şeması ve PERC kurallarını unutma, a A t r n e t . y a i g y r k r Yüksek riskli ise tanı koyarken tedaviyi başla. r o Tü tan O .tatd. Çok şiddetli PE’de fibrinolitik tedavi hayat kurtarıcı. w sis

A ://ww p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2011 2012

PULMONER EMBOLİZM  

TATD,SUNUM

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you