Page 1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK  n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Sunumu Hazırlayan Uzm. Dr. Nurettin Özgür DOĞAN eği

i n m r i t e i ğ D Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi E p ı n T o l i y Acil Tıp Kliniği c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi:  Ocak 2012  t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Olgu 1 

65 yaşında KOAH alevlenmeyle acil servise başvuran i bir hastada, aşağıdaki değişkenlerden hangisi ğ e i n önemliitim r antibiyotik başlanması için een gerekçeyi ğ D E p oluşturur? ı n T

o l i y c s a A t r n e t . y a i miktarında y Öksürük artış org k r r . ü pürülansında O a d TBalgam t n artış a t t . s i w s w Bilinç gelişmesi A bulanıklığı w / / : p Hastanın htt akciğer bazallerinde duyulan raller

a. b. c. d. e. Ciddi nefes darlığı ve takipne gelişmesi

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Olgu 2 

Acil servise nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıyla i gelen ve astımı olduğu bilinen 45 yaşındaki kadın ğ e i n hangi m r i hastaya uygulanacak tedavide, ilacın t e i ğ D E p başlanması öncelikli değildir? ı n T

o l i y c s a A t r n e t . y a i inhale β₂ g y r k Kısa etkili agonist r r o ü O atd. Tİnhale n a antikolinerjik t t . s i w s w A steroid Sistemik w / / : p t Oksijen ht

a. b. c. d. e. Teofilin

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Olgu 3 

Aşağıdaki hastalardan hangisi acil servisten taburcu olabilir? ği a. b. c. d. e.

e i n m r i t e i ğ D E pbaşı nebulizatörle Takipnesi olmayan, saat bronkodilatör ı n T o l i y ihtiyacı olan KOAH’lı hasta c s a A t r n e t Kliniği ve kan gazları stabil olan, fakat acil serviste . y a i g y r KOAH’lı hasta k yürürken r daralıp r o tuvalete nefesi sıkışan . ü O d T t n a a başvuran, t t . Astım atakla hiperkapnisi saptanan hasta s i w s w A saptanan w Yeni atrial fibrilasyonu olan KOAH’lı hasta / / : p t t KOAH alevlenme tablosuyla başvuran, tedavi sonrası h

halen ekspiryumu uzun olan hasta

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


KOAH ALEVLENME

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Giriş Tüm dünya ülkelerinde yaygın morbidite ve mortalite

i ğ e i n m r i t e i ğ D  Türkiye’de .. E p ı n T o l i y  En sık 3. ölüm nedeni c s a A t r n e t . y a i g  2010 yılında 40.000 ölüm bekleniyor y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Giriş 

Kronik bronşit: Kronik öksürüğe yola açan diğer i boyunca, ğ etkenleri dışlayarak, en az 2 ardışıkeyıl yılın i n m r i t e i 3 ayında olan kronik produktif öksürük ğ D

E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a  Amfizem: iBronşiol ve alveollerin geri dönüşümsüz g y r k r r o . ü O d T yıkımı t n a a t t . s i w As ://ww ttp %85 oranda kronik bronşit ağırlıklı,  KOAH’lıhhastalar %15 oranda amfizem ağırlıklı tabloya sahiptirler A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Giriş 

KOAH, zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara dumanına karşı oluşan inflamatuar yanıtlai karakterizedir

ğ e i n m r i t e i ğ D  Tam geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici havayolu E p ı n o kısıtlanması gelişir cil T y s a A t r n e t . y a i g y r k r r o  Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır Tü tan O .tatd. s i w s w A iki etmen  Şiddette belirleyici: w / / : p t Alevlenmeler t h Eşlik eden hastalıklar  

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


KOAH alevlenme 

Tanım: Hastalığın doğal seyri sırasında günlük olağan değişimlerin ötesinde; nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamdaki değişiklikle karakterize olan, tedavide değişiklik gerektirecek kadar belirgin, akut kötüleşme dönemleridir

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i mortalite Alevlenmelerin ve morbidite üzerinde olumsuz g y r k r r o . ü O d etkileri vardır T t n a a t t . s i w Sık A alevlenme KOAH’lı hastanın yaşam kalitesini bozar s w w / / : p t ht 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Alevlenme etyolojisi 

Trakeobronşial infeksiyonlar (%50–70)

i Bakteriyel etkenler (%40–50) ğ e i n m r i t e i  Viral etkenler (%30–40) ğ D E p(%5–10)on ı T  Atipik bakteriyel etkenler il y 

c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o . (%10) ü / Solunum O irritanları  Hava d Tkirliliği t n a a t t . s i w s w A ://w  Diğer / Bilinmeyen (%30) p t t h  Hipoksi, soğuk hava, β blokerler, narkotik sedatif‐hipnotik ajanlar A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012

ajanlar,


KLİNİK 

Semptom/Bulgular hipoksemi ve SaO₂ < %90 olmasıyla belirginleşir: ği

e i n m r Nefes darlığı i t e i ğ D E p Takipne ı n T o l i y c s Taşikardi a A t r n e t . y a Sistemikkhipertansiyon i g y r r r o Tü tan O .tatd. Siyanoz s i w Bilinçte değişiklik s w A ://w p t t h  Solunum yükünün artışı  Kaslarda artmış CO₂ üretimi      

 Artmış CO₂ retansiyonu  Respiratuar asidoz A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


TANISAL YAKLAŞIMLAR I.

Hasta neden akut atakla başvurdu?

i ğ e i n m r i t e i ğ D Fizik muayene E p ı n T o l i y c s a A t Oksijenizasyon e ve asit‐baz durumunun değerlendirilmesi r n t . y a i g y r k r r o ü O atd. T n Yatakbaşı solunum fonksiyon değerlendirmesi (mümkünse) a t t . s i w s w A ://w Diğer testlertp ht Öyküden ipuçları..

II. III. IV. V.

TANISAL YAKLAŞIMLAR, ASLA TEDAVİYİ GECİKTİRMEMELİ !! A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


I. Hasta neden akut atakla başvurdu? 

Öyküden ipuçları…  Ateş  Öksürük miktarında artış  Balgam miktarında ve pürülansında artış, renk değişikliği  Eşlik eden hastalıklar  Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi’nde (USOT) sorunlar

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Mevsimsel özellik (sonbahar – kış ayları) p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


I. Hasta neden akut atakla başvurdu? 

Bazı durumlar KOAH akut  atağı..  

Araştırın ve tedavi edin:

i ğ e i n m r i Taklit edebilir… t e i ğ D E p Atakla eşzamanlı  ı n T o l i y bulunabilir… c s a A t r n e t . Atağın bir komplikasyonu  y a i g y r k r r o olarak ortaya çıkabilir… Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h     

    

Pnömoni Pnömotoraks Pulmoner emboli Akut koroner sendrom Astım atak Konjestif kalp yetmezliği Akut batın Aritmiler Metabolik hastalıklar İntoksikasyonlar (sedatifler,  metilksantinler..)

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


II. Fizik Muayene 

KOAH’ta fizik muayene bulguları, stabil ve alevlenme dönemlerinde hastalığa özgül  değildir, tanıya yardımcı olurlar

i ğ e i n m r i t Oskültasyon e i İnspeksiyon ğ D E Solunum sesi şiddetinde azalma Göğüs ön arka çapının artmasıTıp n o l i y Ekspiryumda uzama Yardımcı solunum kaslarının kullanımı c s a A t r Hışıltılı solunum (wheezing) n e t Hızlı ve yüzeyel solunum . y a i g y r k r r Ronküs o Ortopne . ü O d T t n Ral a a Büzülmüş dudak solunumu t t . s i w s Sessiz akciğer (ciddi havayolu  Paradoksal abdominal solunum w A w / obstruksiyonunda) / : Kaşeksi p t t Siyanozh 

 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu Pulse oksimetre..

i ğ  Hipokseminin derecesi hakkında bilgi verir e i n m r i t e i ğ  Hiperkapni için fikir vermezD E p ı n T o l i y  Asit‐baz bozukluğunu gösteremez c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n  Arteryel kan gazı analizi..  a a t t . s i w s w A ://w  İncelemenin köşe taşı p t t  Alevlenmenin ciddiyeti ve gidişatını gösterir h 

Kan gazı almaya çalışmak hastayı tedavi etmez !! A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu 

Arteryel kan gazı:   

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A hiperkapnide, Akut 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 1 mEq/L’lik w / :/olurken, HCO₃ttartışı p h

Solunum yetmezliği: Respiratuar pH↓PaO₂<60mmHg CO₂ ↑ve SaO₂<%90 HCO₃ ↑ asidoz Respiratuar asidoz PaCO₂>44mmHg olunca belirginleşir pH<7.35: Akut veya kronik, respiratuar veya metabolik Metabolik pH↓ CO₂ ↓ HCO₃ ↓ asidoz asidoz Akut respiratuar asidozda böbrekler, CO₂ artışına hızla HCO₃ artışıyla yanıt veremezler 

Kronik hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 3.5 mEq/L’lik HCO₃ artışı izlenir A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu Respiratuar asidoz •Tablo: Örnek 1: Nefes darlığı 

 Örnek 2: Öksürük ve  •Tablo: Respiratuar asidoz

i nefes darlığı  ğ ve bilinç bulanıklığı  e i •Beklenen oranda HCO₃ artışı n m r •Beklenen oranda HCO₃ artışı i t e i yakınmaları olan  şikayetleriyle getirilen  ğ gerçekleşmiş (HCO₃ 10/3.5 p D gerçekleşmemiş (HCO₃ 10/1 E ı n KOAH’lı hastanın  T KOAH’lıartmış hastanın  oranında ) o l oranında artmış ) i y c s a•Akut A •Kronik respiratuar asidoz t arteryel kan gazı: arteryel kan gazı: respiratuar asidoz r n e t . y a

i g y r k r •Tablo akut olduğu için hasta r o  pH: 7.25 . ü O d T t n hiperkapniyi tolere edemiyor a a t t . s  pO₂: 51 mmHg i w •Bilinç bulanıklığı buna bağlı s A ://ww olabilir  pCO₂: 58 mmHg p t t h •İnvaziv mekanik  HCO₃: 32 mEq/L  HCO₃: 27 mEq/L

•Diğer hastayla aynı CO₂  pH: 7.26 değerlerine sahip olmasına karşın, bilinç bulanıklığı yok  pO₂: 44 mmHg •Hasta hiperkapniyi “tolere”  pCO₂: 58 mmHg edebiliyor

•Noninvaziv mekanik ventilasyon düşünülmeli

ventilasyon düşünülmeli

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


IV. Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi  

Solunum Fonksiyon Testleri:

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n  Balgam İncelemesi: a a t t . s i w s Miktarındaki ve rengindeki değişiklikler dikkate alınmalıdır, w A w / bakteriyel infeksiyon için uyarıcı olabilir / : ttp balgam kültürü gönderilmesi önerilmez Acil h servisten   

Alevlenmeyle başvuran hastalar, genellikle bu testlere koopere olamayacak kadar düşkün durumdadırlar Yapılmaları zorunlu değildir PEFR (peak expiratory flow rate) < 100 L/dk veya FEV₁ < 1 L olan hastalar ağır atakta kabul edilirler

 

(genellikle kontaminasyonla yönlendirmez)

sonuçlanır

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012

ve

tedaviyi


V. Diğer Testler 

Akciğer Radyografisi:

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r EKG: ü o O atd. T n a Tüm hastalardan istenmeli t t . s i w s w İskemik değişiklikler, sinüs taşikardisi, multifokal atrial taşikardi A ://w p t t h   

Tüm hastalardan istenmeli % 16‐21 oranında tedaviyi değiştirir Alevlenmenin sebebini aydınlatabilir (pnömoni, pnömotoraks,  eşlik eden kalp yetmezliği..)

 

KOAH? Kalp Yetmezliği? Pnömoni? Hemogram, elektrolitler, d‐dimer, BNP, göğüs CT anjiyografisi  KOAH. Solda interstisyel tutulum,  hasta bazında özelleştirilerek istenmeli pnömoni

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


YÖNETİM ABC

i ğ  Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi e i n m r i t e i ğ D  NIMV / IMV E p ı n T o l i y  Oksijen c s a A t r n e t . y a i agonistler g y  β₂ adrenerjik r k r r o ü O atd. T n a t  Antikolinerjikler t . s i w s w A ://w  Kortikosteroidler p t t h  Antibiyotikler (endikeyse) 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Ne zaman noninvaziv mekanik ventilasyon?  

Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı i Orta / şiddetli asidoz (pH < 7.35) veya hiperkapni (PaCO₂ ğ e i n > 45 mmHg) m r i t e i ğ D Solunum hızı > 25/dk E ıp

n T o l i y c s a A t r n e t  CPAP / BiPAP . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s  Dikkat: i w s w A olmayan, w Koopere sekresyonlarını kontrol edemeyen, / / : p aspirasyon riski yüksek olan, hemodinamisi stabil olmayan, t t h solunum arresti olan hastalara noninvaziv mekanik 

ventilasyon uygulanamaz !!

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Ne zaman invaziv mekanik ventilasyon?   

   

Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı i Solunum hızı > 35/dk ğ e i n m i t er < 50 mmHg Hayatı tehdit eden hipoksemi D (PaO₂ veya i ğ E p ı PaO₂/FiO₂ oranı < 200 mmHg) n T o l i y c s Ciddi asidoz (pH<7.25) veya hiperkapni (PaCO₂ > 60 a A t r n e t . a g mmHg) rkiy y r r o . ü O d T t n Solunum arresti a a t t . s i w Somnolans, bilinç bulanıklığı As ://ww p Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği t t h Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edememe

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Oksijen Kontrollü uygulanmalı

i ğ  Hiperkapniyi artırabilir e i n m r i t e i ğ D  Hedef: PaO₂ > 60 mmHg, SaO₂ > %90 E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i  Farklı yollarla uygulanabilir: g y r k r r o . ü O d T t n  Nazal kanül a a t t . s i w s w A ://w  Yüz maskesi p t t  Venturi maskesi h 

Rezervuarlı maske A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT)  (Oksijen Konsantratörü) 

Yaşadığı yerde USOT’u olan hastaların, oksijeni kaç litreden kullandıkları bilinmelidir Tıp

i ğ e i n m r i t e i ğ D E n o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o  Acil servisteki kan gazı ü O atd. T n a t t değerlendirmesi, . s i w s w A almakta hastanın olduğu w / / : p t bazal oksijen ht miktarına göre yapılmalıdır

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


İnhale β₂ agonistler 

Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz inhalerle) ilk sıra ilaçtır i

ğ e i n m r i t e i ğ D  Hasta tolere edebildiği ölçüde, her 30 – 60 dakikada bir E p ı n T o uygulanmalı l i y c s a arayla.tuygulanırsa A t Nebül yoluylaeverilenler 20n dakika daha hızlı r y a i g sonuç alınır y r k r r o . ü Tremor, Oanksiyete, d Yan çarpıntı Tetkiler: t n a a t t . s i w s w A w / /  Kardiyak monitorizasyon uygulanmalı : p htt  

Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml) A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


İnhale Antikolinerjikler 

Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz i ğ inhalerle) ilk sıra ilaçtır e i

n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y  Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml) c s a A t r n e t . y a i + Ipratropium g  Salbutamol bromide (Combivent® 100 y r k r r o . ü O d T t n mcg + 20 mcg) a a t t . s i w s w A ://w p t t  Tiotropium h gibi uzun etkili antikolinerjikler acil servisteki atak tedavisi için kullanılmaz

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


β₂ adrenerjik agonistler ve antikolinerjikler  

  

www.bestbets.org i KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda tek başına  ğ e i n m r i β₂ agonist veya antikolinerjikler mi, yoksa kombinasyon  t e i ğ D E tedavisi mi daha etkili? ıp n T o l i y c s Rapor: M. Harrison, 2001 a A t r n e t . y a i g 162 makale, 5’i değerli y r k r r o . ü O d T t n Sonuçlar: ta .ta 

s i w s Başlangıç tedavisi olarak tek başına salbutamol veya tek  w A ://w başına ipratropium nebül kullanılabilir p t t h Kombine kullanımının iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıt  yok A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Sistemik Steroidler 

Acil serviste sistemik steroid uygulaması, hastane i yatış oranlarını etkilememesineeğ rağmen, tekrar i başvuru oranını azaltır ern itim

ğ D E p ı  Etki başlangıcı > 6 saat n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r  Taburculukta 7‐14 günlük idame steroid tedavisi o . ü O d T t n a a verilmesi iönerilir t t . s w As ://ww p t t  Günlük h60 mg üstünde oral prednizonun yararı gösterilememiştir

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Antibiyotikler 

Antibiyotik endikasyonu için temel kriter: Balgam i ğ pürülansı e i

n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y  Başlanacak antibiyotik rejimi, en sık izlenen c s a A t r n e t . y a mikroorganizmalardan s. pneumonia, h. influenza ve i g y r k r r o . ü O d T m. catarrhalis’i içermelidir t n a a t t . s i w As ://ww p t t  Antibiyotik h kullanımı alevlenme nüksünü azaltır A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Antibiyotikler 

Antibiyotik önerileri: 

i ğ Hafif alevlenme: e i n m r i t Risk yok: Solunum yetmezliği yok, komorbid hastalıkiyok, yılda 3’ten az e ğ D alevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yokE p ı n T Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2. kuşak sefalosporin, makrolid o l i y c s a A t r n e t . y a Orta derecede i alevlenme:ry g r k r o ü var: Komplike Oalevlenmeatd. TRisk n a t Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2.‐3. kuşak sefalosporin, solunum t . s i yoluskinolonları ww A ://w p t Ağır derecede t h alevlenme:  

 

 

Ağır solunum yetmezliği, pseudomonas riski Antipseudomonal antibiyotikler

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Antibiyotikler  

  

www.bestbets.org i ğ KOAH akut alevlenmeyle başvuran hangi hastalara  e i n m r i t e i antibiyotik başlanmalı?  ğ D E p ı n T o Rapor: R. Murphy, 2004 l i y c s a A t r n e t 200 makaleden, 4 metaanaliz/sistematik derleme değerli . y a i g y r k r r o Sonuçlar: Tü n O atd. 

a t t . s i w 3’ünden 2’si varsa başlanmalı: Artmış nefes açlığı, balgam  s w A w / / miktarında artış, balgam pürülansında artış : p t t h Balgam pürülansında artış, antibiyotik başlanması için en  önemli gerekçe olmalı A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Metilksantinler     

Cochrane Review: i Barr RG et al., Mart 2005 ğ e i n KOAH akut alevlenmeyle erbaşvuran itim hastalarda ğ D metilksantinlerin faydası var mı? E p ı n T o l i y 4 randomize kontrollü çalışma, 169 hasta c s a A t r n e t Sonuçlar: iy . a g y   

r k r r o . ü O d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h

KOAH alevlenmelerde metilksantinlerin (teofilin, aminofilin) uygulanması önerilmiyor Atakta akciğer fonksiyonlarında geçici bir düzelmeye yol açıyor Buna karşın yan etki profili çok geniş: Bulantı, kusma, çarpıntı, tremor, aritmi..

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Alevlenmelerde Yatış / Konsultasyon Endikasyonları   

   

Yeni ortaya çıkan siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni..) veya akciğer dışı eşlik eden hastalık varlığı (kalp hastalığı, DM..) Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması Tanıda belirsizlik Sık alevlenme olması ve evde tedavi koşullarının kötü olması Arteryel kan gazlarında pH < 7.35 veya PaO₂ < 60 mmHg veya SaO₂ < %90 bulunması İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsal bulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin artış

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Alevlenmelerde Yoğun Bakıma Yatış  Endikasyonları 

Başlangıçtaki acil tedaviye yanıtsız şiddetli nefes darlığı

i ğ e i n Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, letarji, koma) m r i t e i ğ D E p ı n T o Oksijen desteğine ve NIMV’ye rağmen yanıt alınamayan l i y c s a ve/veya A belirgin hipoksemi (PaO₂ <40mmHg) şiddetli/ağırlaşan t r n e t . y a i hiperkapni (PaCO₂ >60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan g y r k r r o . ü O solunumsal asidoz (pH < 7.25) d T t n a a t t . s i w s w A w İnvaziv mekanik/ventilasyon gereksinimi / : p t t h Hemodinamik dengesizlik, vazopressör gereksinimi

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Alevlenmelerde Hastaneden Taburculuk  Kriterleri 

İnhale bronkodilatatör tedavinin 4 saatte birden daha sık uygulanması gerekmiyor

Başlangıçta yatağa bağımlı olan hasta odada dolaşabiliyor

i ğ e i n m r i t e i D Hasta yemek yiyebiliyor ve nefes darlığı nedeniyle sıkğuyanma olmaksızın E p ı uyuyabiliyor n T o l i y c s a A t Hastanın kliniği ve arteryel kan gazları n stabil r e t . y a i g y r k r r o . tam olarak anlamış ü bakıcısı ilaçların Odoğru kullanımını Hasta /T Evdeki d t n a a t t . s i olanakları w sbakım İzlem ve A evde (Oksijen desteği, beslenme) tamamlanmış w w / / : p t Hasta, ailesih vethekim hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceği düşüncesinde A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Taburculukta.. 

Evinde USOT’u olan hastaların cihazlarının çalışıp çalışmadığı sorgulanmalı

i ğ e i n tim yanında er etkili β₂ğinhaleri Hastanın ihtiyacı halinde kullandığıDkısa i E olmalı p ı n T o l i y c s a A t r Kısa süreli (7‐14 günlük ) orala steroid tedavisi.düzenlenmeli n e t y i g y r k r r o . ü O d T t n Endikeyse antibiyotik tedavisi.düzenlenmeli a a t t s i w s w A w / / Steroid / Antibiyotik tedavisinin bitiminde takip eden doktoruna : p başvurmalı htt Hastalığıyla ilgili aciller anlatılarak taburcu edilmeli A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Sonuçlar

i ğ e i n m r i t e i ğ D E  Akut alevlenmeyle başvuran hastada tanısal girişimlerle tedavi PARALEL p ı n T o / EŞZAMANLI yürütülmelidir l i y c s a A t r n e t . y a i sebebi ortaya g y  Alevlenmelerin konmalı, eşlik edebilecek durumlarla r k r r o ü yapılmalıdır O atd. ayırıcıT tanı n a t t . s i w s w A uygun://hastalara  Acil serviste başlanan noninvaziv mekanik ventilasyon, w hastayı mekanik ventilasyonun uzun dönem komplikasyonlarından p t kurtarır ht 

KOAH, şiddeti artan akut alevlenmelerle seyreden, fakat tedavi edilebilir bir hastalıktır

Balgam pürülansı, KOAH akut atakta antibiyotik başlanması için en önemli endikasyondur A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2011 2012


ASTIM ATAK i

ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Giriş 

Tanım: Astım, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı solunum (wheezing) ve sıklıkla bunlara eşlik eden öksürükle karakterize, hava akımı kısıtlamasıyla giden kronik havayolu inflamasyonudur.

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l y ci erken Özellikle gece veyaA sabahın saatlerinde meydana gelen s a t r n e t Nefes darlığı . y a i g y r k r r o Hışıltılı ü solunumn O atd. T a hissi w.t t Göğüste isıkışma s w Öksürük As atakları w / / : p t t h    

Ataklar kendiliğinden veya tedaviyle düzelebilir, havayolu obstruksiyonu değişken ve geri dönüşlüdür A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Atak Tanısı 

Öyküde..  Hastalığın başlangıcı  Kullanmakta olduğu ilaçlar (özellikle steroid kullanımı)  Atak sıklığı (Acil servise başvuru / entübasyon öyküsü)  Allerjen maruziyeti, sigara kullanımı  Semptomlar ve semptomların sıklığı…                    …sorgulanmalı

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Fizik Muayenede: Tü tan O .tatd. s i Nefes darlığı w s w A ://w Öksürük p t t Hışıltı (atak ağırlaşırsa) h     

Göğüste baskı hissi Yardımcı solunum kaslarının kullanımı / Paradoks abdominal solunum  (ciddi solunum yetmezliği)                                              A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Atak Tanısı 

Astım atak tanısı:

i ğ  Semptomların sıklığında artış e i n m r i t e i ğ D  SFT bozuklukları: PEF ve FEV₁’de düşme                        E p ı n T o l (En objektif gösterge) i y c s a A t r n e t  Atak tanısı, öykü ve fizik muayene ile konur      . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Astım atağını tetikleyen nedenler 1. Tetikleyicilerle 

karşılaşma 

 

  

2. Kullanılan

i antiinflamatuar ğ e i n m r i t e i tedavinin yetersiz  ğ D E n kalması o y

p ı T l i c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Viral infeksiyonlar (sıklıkla rhino v.) Allerjenler İlaçlar (ASA, NSAID, β blokerler) Egzersiz Soğuk hava Emosyonel faktörler

Hızlı gelişen ataklar

Yavaş gelişen ataklar

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Astım Atağının Ağırlık Derecesi Hafif

Orta

Ağır

Nefes Darlığı

Efor sonrası  yatabilir

Konuşurken oturur

Dinlenmede öne eğilir

PaO₂

Normal

>60 mmHg

<60 mm Hg

PaCO₂

<45 mmHg

<45 mm Hg

>45 mm Hg

SaO₂

>%95

%91 – 95 

<%90

Ölümcül

i ğ e i n m r i t e i Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler ğ D E p ı n T Bilinç Huzursuz Genelde Genelde  Konfüze o l i y c huzursuz s huzursuz a A t r n e t . y a Solunum hızı ki Artmış Artmış > 30/dk g y r r r o . O sonu d HışıltıTü Ekspiryum Belirgin Belirgin Sessiz akciğer t n a t ta . Nabız (Dakika) sis <100 100 – 120  >120 Bradikardik w w A w / PEF >%80 %60 – 80  <%60 / : (beklenenin) ttp h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Astımı taklit edenler       

Konjestif kalp yetmezliği: “Kardiyak astım” i Üst havayolu tıkanıklığı ğ e i n m r i t e Yabancı cisim veya mide asidi aspirasyonu i ğ D E p ı n Vokal kord disfonksiyonu T o l i y c s a A t Hiperventilasyon sendromu r n e t . y a i g y r k r r o Çoklu pulmoner emboli (nadiren) Tü tan O .tatd. Endobronşial is tıkanıklık:w   

s w A w Bronkojenik:karsinom / / p t t Metastatik h karsinom Sarkoidoz

KOAH hastaları,  hastalıklarını astım olarak  tanımlayabilirler !!

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


TANISAL DEĞERLENDİRME 

Yatakbaşı Solunum Fonksiyon Testleri: 

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y FEV₁: Forced expiratory volume (1 sn’deki zorlu ekspiratuar c s a A t r volüm) ye n t . a i g y r k r r o PEF: Peak expiratory flow (ekspiryum zirve akımı) . ü O d T t n a a t t Hastalarisdeğerlendirilirken, önceki en iyi FEV₁ ve PEF . w w değerleri alınmalı (beklenen değerin yüzdesi) As esas w / / : p Pefmetreler, acil servis değerlendirmesinde kullanılabilirler t t Pefmetre ‐ dijital pefmetre h Hastaların objektif ölçütlerle değerlendirilmesini ve acil servis tedavisine cevabını gösterir Büyük havayolu obstruksiyonunu gösteren iki parametre: 

 

Hastanın koopere olması şarttır

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


TANISAL DEĞERLENDİRME 

Pulse oksimetre:

i ğ e i n m r i t e i ğ Arteryel Kan Gazları: D E pzaman ogerekmez ı n T Tanısal değerlendirmede çoğu l i y c s Başlangıç O₂ tedavisine yanıtsız a veya.tr∆PEF %30‐50 olan A t n e hastalardan ölçüm yapılmalıdır y a i g y r k r r o . ü gelişen Otablo, ahiperventilasyona Genelde bağlı PaCO₂’de d T t n düşmedirsta t . i w s Hiperkapni: w A w / / : Beklenen bir bulgu değildir p t Eğer htoluşuyorsa ağır ve ciddi astım atağının göstergesidir 

Oksijenizasyonun monitorizasyonu için çoğu zaman yeterlidir

   

  

Solunum yetmezliğinin habercisidir

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


TANISAL DEĞERLENDİRME 

Akciğer Radyografisi:

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y Hemogram: r k r r o O atd. Tüolarak önerilmez Rutin n a ve steroid t t . s β₂ agonist tedavi tedavisine bağlı hafif lökositoz görülebilir i w s A ://ww p t EKG: t h    

Rutin olarak önerilmez Pnömoni ve pnömotoraks ayırıcı tanısı için kullanılabilir 6 – 12 saatlik dönemde düzelme görülmeyen hastalara çekilmelidir Yatış gerektiren astım hastalarının üçte birinden azında radyografik anormallik saptanır

 

Altta yatan kalp hastalığı olan, yaşlı hastalarda istenmelidir

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


TEDAVİ ABC

i ğ  Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi e i n m r i t e i ğ D  Oksijen E p ı n T o l i y c  İnhale β₂ agonistler s a A t r n e t . y a i g y r k  İnhale antikolinerjikler r r o ü O atd. T n a t t  Sistemik steroidler . s i w s w A ://w  Alternatif tedaviler p t t h 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Oksijen SaO₂>%90 tutacak şekilde uygulanmalıdır

i ğ e i n m r i t e i ğ D  Nazal kanül veya maskeyle 1 – 3 L/dk E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i daha yüksek g y r k r  KOAH’a r göre miktarlarda kullanılabilir o . ü O d T t n a a t t . s i w s w A w / /  Ağır havayolu obstruksiyonunda hiperkapniyi : p t t h artırabilir 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


İnhale β₂ Agonistler 

Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır

Akut atakta 2.5‐5 mg 20 dk arayla 3 kez verilmeli

i ğ e i n m r i t e i  Etkileri hızlı başlar ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t  Nebülizatör veya “spacer” ile verilebilirler . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s  Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml) w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


İnhale Antikolinerjikler 

 

Tedaviye eklenen ipratropium, bronkodilatör yanıtta artış sağlar

i ğ e i n m r i t e i Kısa etkili β₂ agonistlerle kombine edilmişEantikolinerjiklerin ğ D p ı (ipratropium bromür +l T salbutamol) bu ilaçların ayrı ayrı n o i y c kullanımlarına göre PEF ve FEV₁ değerlerini artırdığı ve s a A t r n e t hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir . y a i g y r k r r o ü O atd. T n a (Atrovent® t t Ipratropiumis bromide 250‐500 mcg/2ml) . w w As + Ipratropium Salbutamol bromide (Combivent® 100 mcg + 20 w / / : mcg) p htt Başlangıçta her 20 dk.da bir 3 kez verilmeli A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Sistemik Steroidler 

Atak düzelmesini belirgin hızlandırır, hafif ataklar dışında  tüm astım ataklarda kullanılmalı i ğ e i n m r i Olabildiğince erken verilmeli (etki başlangıcı geç) t e i ğ D E Steroidlerin hemen başlanması gereken olgular: Tıp on

l i y c s Başlangıçta verilen β₂ agoniste yanıtsızlık a A t r n e t . y a i g y Sistemik steroid alırken atağın ortaya çıktığı hastalar r k r r o . ü O d T t n Önceki ataklarda sistemik steroid gerekmiş olan hastalar a a t t . s i w s  Oral yolla verilen steroidler, iv yolla verilenler kadar etkili w A ://w p  Atakta doz: 40 – 80 mg/gün prednizolon t t h  İdame: 0.5 mg/kg  prednizolon (7‐10 gün) 

  

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Sistemik Steroidler   

 

Cochrane Review: i Rowe BH et al ğ e i n m r i t e Astım atakla acil servise başvuran hastalarda steroid i ğ D E p ı tedavisinin erken başlanması faydalı mı? n T o l i y c (435 steroid s alan,r428 plasebo) 12 çalışma, 863 hasta a A t n e t . y a i g y r k r Sonuçlar: r o . ü O 

d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h

Steroidlerin acil servise başvurudan sonraki ilk 1 saat içinde başlanması, astım atağa bağlı hastaneye yatış oranlarını düşürür Plasebo grubuyla tedavi grubu arasında yan etkiler açısından ciddi fark yok A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Atakta Alternatif Tedaviler Rutin kullanımları için daha fazla miktarda veriye ihtiyaç vardır 

i ğ e i n Atakta kullanılabilir m r i Akut atakta önemi az t e i ğ Maliyet‐etkinlik açısından p D E ı Yannetki potansiyeli yüksek T iyi değil o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k Heliox: r r Mg sülfat: o ü O atd. T n Helyum ve Oksijen karışımı a Kullanımı s rutin önerilmez.t t i w s w DüzA kas spazmınıw çözer Tedaviye yanıtsız  / / : hastalarda düşünülebilir FEV₁ değeri, beklenenin p t t h altında olan %25‐30’unun İnhale steroidler:

İntravenöz teofilin: 

hastalara önerilebilir

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Astım Atak Tedavisi ‐ Özet i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T n a t t Global  . s i w Strategy forAs w w / / Asthma : p t Management ht Türk Toraks and Prevention (2009  update)

Derneği Astım Tanı ve  Tedavi  Rehberi 2009

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Yoğun Bakıma Yatış ve Mekanik Ventilasyon Endikasyonları 

Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağır astım atakları i

ğ e i n m r i t e i ğ D  Solunum yetmezliğine gidiş: E p ı n T o l Oksijen desteğinecrağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO₂ < i y s a t 60 mmHg) e A r n t . y a i (PaCO₂ >r45y mmHg),.org k Hiperkapni r Tü tan O .tatd s i w ve sessiz akciğer, Astım hastaları için non‐invaziv mekanik  s w  Bilinç A bozukluğu,wsiyanoz uzamış nefes / / ventilasyon endikasyon ve kontrendikasyonları : darlığı ve bunlara bağlı bitkin düşmüş hasta p t t h KOAH’la benzer olmakla birlikte, mekanik   

Kardiyopulmoner arrest ventilasyon yerine rutin kullanımı önerilmez A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Astım Atak Taburculuk Kriterleri 

Kısa etkili β₂ agonistlere 3‐4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim olmaması

i ğ e i n m i t SaO₂ > %90 olması (oda havasında) Der i ğ E p ı n T o l i y Hastanın rahatça yürür durumda olması c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Fizik incelemenin . yakın olması O ya da anormale d Tü tanormal t n t . s i w s w PEF veya FEV₁ değerinin %70’in üzerinde olması (kısa etkili A w / / agonistten sonra) : p t t h İnhalerleri düzgün kullanabiliyor olması

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012

β₂


Taburculukta.. En az 7‐10 düzenlenmeli

günlük

sistemik

steroid

tedavi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y  İnhaler kullanım teknikleri gözden geçirilmeli, atağa c s a A t r n e t . y a götüren nedenlerden korunma öğretilmeli i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Sonuçlar   

 

i ğ e i n m r i Ataklardan sorumlu olan tetikleyici genelliklee viral infeksiyonlardır t i ğ D E p ı n T o Hastalar kalp yetmezliği ve iendobronşial tıkanıklık yapan sebeplerle, astım l y c s tablosunu taklit ederekA başvurabilirler a t r n e t . y a i g y r k r r o Pefmetreler, acil serviste tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde etkili araçlardır . ü O d T t n a a t t . s i w Hiperkapniyle başvuran w astım atak olguları, hızla solunum yetmezliğine s A gidebilirler w / / : p t ht Astım, ataklar halinde görülen geri dönüşümlü havayolu obstruksiyonudur

Tedavide ana unsurlar oksijen, β₂ agonistler, antikolinerjikler ve steroidlerdir, çok nadiren antibiyotik kullanımı endikedir

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2011 2012

KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK  
KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK  

TATD,SUNUM

Advertisement