Issuu on Google+

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi ıp D E n T o l i y Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012   t h Yrd. Doç. Dr. Cem Ertan

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Olgu 1 

   

58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve boyuna, sol  omuza ve çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı i ğ e i TA: 145/87 Nb: 121/dk SS: 18/dk SPO : %98 n m r 2 i t e i ğ D E p Özgeçmiş: Hipertansiyon, Diabetes Mellitus ı n T o l i y c s a A Fizik muayene: Doğal t r n e t . y a i g y r k r r o Ön tanınız? O d. Tü

t n a a t t . s i w As ://ww p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Olgu 2 

   

43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve şişkinlik  hissi öğle yemeği sonrası 30 dk olup geçmiş, mevcut  i ğ e i şikayetleri 45 dakikadır devam etmekte n m r i t e i ğ D E p TA: 105/69 Nb: 101/dk SS: 20/dk SPO : 95 ı 2 n T o l i y s a ÖG: Doğal e Ac t r n t . y a i g y r k r r o FM: Epigastrik duyarlılık mevcut Tü tan O .tatd. Tedavi öncelikleriniz nelerdir? sis ww

A ://w p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Olgu 3 

   

28 y, kadın. 29 haftalık gebe olan hastanın bugün  aniden başlayan yırtıcı göğüs ve sırt ağrısı var. Ağrıyla  i ğ e i beraber 5 dk süren bir senkop olmuş n m r i t e i ğ D E p TA: 188/99 Nb: 141/dk SS: 20/dk SPO : 95 ı 2 n T o l i y c s a A ÖG: Hiperemezis ve gebelikle ilişkili hipertansiyon t r n e t . y a i g y r k r r o FM: Sol parasternal 4/6 sistolik üfürüm Tü tan O .tatd. Hangi  tetkikleri planlarsınız? sis ww

A ://w p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı 

Akut miyokard enfarktüsüne (AMI) en sık eşlik eden semptom göğüs ağrısıdır.

i ğ  Basıcı, sıkıştırıcı tarzda; kola ve boyuna yayılabilir. e i n m r i t e i ğ D  Hazımsızlık, yanma hissi, plöretik ağrı E p ı n T o l i y  1 saatten uzun sürebilir. c s a A t r n e t . y a i  Bulantı ve terleme sıktır. g y r k r r o . ü O d T t n  Hastada ağrı yakınması olmayabilir a a t t . s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h


Tanı 

AMI şüphesi olan hastalarda, kalp kası yıkımının  biyokimyasal belirteçlerinin tipik artışı ile  i ğ e i beraber en az biri: n tim er

1. 2. 3.

4.

i ğ D E p İskemik semptomlar ı n T o l i y c s a A EKG’de patolojik Q dalgalarının ortaya çıkması t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. TEKG’de iskemi düşündüren ST segment n a t t . yükselme veya çökmeleri s i w s w A w / / Görüntüleme yöntemleri ile miyokardiyal doku  : p t t h veya duvar hareket  kaybının gösterilmesi. A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı ‐ EKG Hastaların yalnızca %50’sinde ilk EKG tanısaldır   Ardışık iki derivasyonda 1mm üstünde ST segment  i ğ e i n m yüksekliği r i t e i ğ D E p ı  Yeni sol dal bloğu veya sol ventrikül yüklenme  n T o l i y c s a bulguları e A t r n t . y a i g y r k r r o  Q dalgası varlığı (DIII hariç) Tü tan O .tatd. s i  T negatifliği (DIII ve V1 hariç) w s w A ://w  İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgaları ttp 

h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler 

Acil Serviste kullanım amaçları;

i ğ e i  İlk saatlerde MI şüphesi olan hastalarda belirsiz EKG  n m r i t e i ğ D E p ı n ve atipik klinik varlığında MI tanısını koymak, T o l i y c s a A t r n e t . y a i g  Monitörize edilerek gözlenen hastalarda MI tanısını  y r k r r o Tü tan O .tatd. dışlamak. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler 

Troponinler

i ğ Tüm kaslarda bulunmakla beraber miyokardiyal  e i n m r i t e i Troponin I ve T doku spesifiktir ğ D E p ı n T o l  3‐6 saatte yükselir, 24 saatte pik yapar, 5‐14 gün  i y c s a A t r n e yüksek kalır. t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.  Troponin I ABY ve KBY’de miyokardiyal iskemiyi  s i w güvenle gösterir s w A ://w  Normal limitleri çalışılan kit’e göre değişir ttp 

h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler 

Kreatin Kinaz (CK)

i ğ e i n m r i t e i ğ D  Kardiyak, iskelet ve kalp kasında. E p ı n T o l i y c s a A  4‐8 saatte artar, 12‐24 saatte pik, 4‐5 gün yüksek  t r n e t . y a i g y r k r r o kalır. Tü tan O .tatd. s i w s w  Total CK sensivitesi %93‐100, spesivitesi %30‐50’dir. A ://w p t t h 

CK, CK‐MB ve kütle CK‐MB

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler 

Miyoglobin

İskelet ve kalp kasında bulunur. eği i n m r i t e i ğ  Yeterince özgün değildir D E p ı n T o l i y  Ancak en erken yükselen belirteçtir c s a A t r n e t . y a i g  Semptomlardan 1‐2 saat sonra yükselir, 4‐6 saatte  y r k r r o . ü O d T t n pik yapar, 1‐2 gün içinde kaybolur. a a t t . s i w s w A  Re‐enfarkt göstergesi olarak yararlıdır //w 

: p t ht

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Normal üst sınır değerinin katları

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Akut MI başlangıcından sonraki günler


Risk Faktörleri    

Erkek cinsiyet  Periferik vasküler hast. i ğ Aile öyküsü  Diyabetne i m r i t e i ğ D Yaş: E>30, K>40 ıp Hipertansiyon E n T o l i y c s Postmenopozal HRT   Hiperlipidemi a A t r n e t . y a i g almayanlar y r k r  Trunkal obesite r o ü O atd. T n Sigara ista .t Sedanter yaşam

w s w A ://w p t t h

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Yönetim 

Bilinç, ABC

Fizik muayene

i ğ  Damaryolu e i n m r i t e i ğ D E p ı  Yaşamsal bulgular, monitörizasyon n T o l i y c s a A t r n e t . y a i  12 derivasyonlu EKG  g y r k r r o Tü tan O .tatd. (10 dk içinde çekilmeli ve AMI tanınmalı) s i w s w A ://w p  Kan örneği alınması t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Yönetim 

İlk değerlendirmede: 

i ğ  Hipoperfüzyon   e i n m r i t e i ğ D E p ı  Şok, yetmezlik,  n T o l i y c s a A t r n e t .  Hipoksi iy a g y r k r r o ü O atd. T n a t t  Ventriküler aritmi bulguları tanınmalı . s i w s w A ://w p  Gereğinde uygun resüsitasyon algoritmaları  t t h uygulanmalı A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi 

Oksijen 2 – 4 lt/dk (SPO2 <90 ise)

i ğ  Nitratlar e i n m r i t e i ğ D E p ı  Analjezi n T o l i y c s a A t r n e t . y a  Salisilat ki g y r r r o Tü tan O .tatd. s i  Beta bloker w s w A ://w p t t  Reperfüzyon h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Oksijen 2 – 4 lt/dk

i ğ e i n m r  SPO2 < 90 olan tüm hastalara i t e i ğ D E p ı n T o l i y  Normoksik hastalarda hiperoksemi koroner  c s a A t r n e t . y a i g y r k r vazokonstriksiyona neden olabilir r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Nitratlar

i ğ 3 x 0.5 mg SL veya aerasol, ağrı geçmezse IV nitrogliserin e i n m r i t e i ğ D Kontrendikasyonları E p ı n T o l Hipotansiyon i y c s a A t r n e t Son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullanımında  . y a i g y r k r r o (tadalafil için 48 saat) Tü tan O .tatd. s Sağ ventrikül MI i w s w A w / Bradikardi (<50/dk) ya da kalp yetmezliği Yokken taşikardi  / : p t (>100/dk) ht 

 

 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Analjezi

i ğ e i n m r i t e i ğ D  2‐4 mg Morfin Sülfat, gereğinde 5‐15 dakikada bir  E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a 2‐8 mg ek dozlar i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w  Nonsteroidal antienflematuar ilaçların kullanımı  A ://w p t t h kontrendike

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Salisilat

i ğ e i n m r i t  162‐325 mg PO, çiğnetilmelidir e i ğ D E p ı n T o l i y c  Tek kontrendikasyonu ASA allerjisi s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Klopidogrel s i w s w A w /  75 yaş altı hastalara 300mg yükleme / : p t ht A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


TEDAVİ Beta Bloker Miyokardiyal O2 ihtiyacını; kalp hızını, sistemik  i ğ e i n m r arteriyel basıncı ve kontraktiliteyi azaltarak düşürür i t e i ğ D E p ı n  5 mg metoprolol, 5 dk ara ile 3 kez uygulanır T o l i y c s a A t  Bradikardi (<60/dk), sistolik hipotansiyon (<100  r n e t . y a i g y r k r r o mmHg), orta‐ağır sol kalp yetmezliği, şok, AV blok,  Tü tan O .tatd. astım veya diğer reaktif havayolu hastalığı  s i w s w A ://w kontrendikasyonlarıdır. p t t h IV  uygulama sadece kontrendikasyonu olmayan  hipertansif ve taşikardik hastalara 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı  Medikal (Fibrinolizis) n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o  Girişimsel (Perkütanöz Koroner Girişim‐PKG) Tü tan O .tatd. s i w s w A w /  Cerrahi (Koroner Arter By‐pass Greft ‐ KABG) / : p htt

Reperfüzyon

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Medikal (fibrinolizis/trombolizis) 

Amaç ilgili arterde reperfüzyon sağlamak ği

e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Medikal (fibrinolizis/trombolizis)

i ğ e i n m r i t e i  Başlamak için kardiyoloji konsültasyonunu beklemeye  ğ D E p ı gerek yok n T o l i y c s  Sadece şüpheli yada belirsiz vakalarda gerekli a A t r n e t . y a i g y r k  Konsültasyonun beklenmesi tedaviyi geciktirir ve artmış  r r o . ü O d T t n hastane içi mortalite ile beraberdir a a t t . s i w s w A ://w p t t h Part 10: Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for  Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2010;122:S787‐S817, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Streptokinaz

i ğ e i n m r i t Alteplase (Actilyse® 50mg flakon) e i ğ D E p ı n  15 mg IV bolus,  l T o i y c s a A t r  0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada, n e t . y a i g y r k r r o  0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyon Tü tan O .tatd. s i w  Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus  s w A w / / hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam) : p t ht  1,5 milyon ünite (>60 dk i.v. infüzyon)

>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir      yada

 Fondaparinux

2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Reteplase (Rapilysin ® 10 U)

i ğ e i n m r i t e i ğ D E  Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus  p ı n T o l i y c s a A hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam) t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T >75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir  n a t t . s i w s w A ://w yada p t t h  30 dk. arayla iki kez 10 mg. Bolus verilir.

 Fondaparinux

2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tedavi Tenekteplaz (Metalyse® 10000U,50mg flakon)

i ğ e i n m r i t e i ğ D 5‐10sn’de tek doz IV bolus uygulanır. E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k  Hastanın kilosuna göre 30‐50mg r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w  Beraberinde LMWH p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Trombolizis 

Endikasyon (Sınıf I)

i ğ  75 yaşın altında ve şikâyetlerin başlangıcı ile tedavi  e i n m r i t e i ğ D E p arasındaki süre 12 saatten  az olan hastalarda; ı n T o l i y c s a A t r n e t .  EKG’de ardışık en az 2 derivasyonda en az 1  y a i g y r k r r o O atd. Tümm ST‐segment yüksekliği olan  n a t t . s i w s w A ://w p  EKG’de yeni ya da olasılıkla yeni sol dal bloğu  t t h olan hastalar

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Trombolizis 

Endikasyon (Sınıf IIa)

i ğ Sınıf I ölçütlerine uyan 75 yaş üstü hastalar e i

n m r i t e i ğ D E p ı  Endikasyon (Sınıf IIb) n T o l i y c s a A t r  Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama  n e t . y a i g y r k r r o şikayetlerinin başlangıcı ile fibrinolitik tedavi  Tü tan O .tatd. s arasındaki süre 12–24 saat olan olgular  i w s w A ://w  Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama  p t t h sistolik kan basıncı >180 mmHg ya da diastolik kan  

basıncı >110 mmHg olan olgular  A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Trombolizis (kontrendikasyonlar) MUTLAK

     

GÖRECELİ

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Aktif kanama yada kanama diatezi  (adet kanaması hariç)  Son 3 ayda önemli kapalı kafa yada  fasiyal travma Aort diseksiyonu şüphesi  Malign intrakraniyal lezyon  (primer yada metastatik) Serebral vasküler lezyon (AVM vs.)  Hemorajik SVO  (herhangibir zamanda)  İskemik SVO (son 3 ayda)  son 3 saat hariç

          

Uzun sürmüş (>10 dak) veya travmatik CPR Gebelik  Başvuruda ciddi kontrolsüz HT (>180/110  mmHg)  Antikoagülan kullanımı (INR yüksek,  kanama riski) Son 2‐4 haftada aktif iç kanama  <3 hafta major cerrahi Kronik, ciddi, kontrolsüz hipertansiyon  öyküsü  Aktif peptik ülser  Streptokinase/anistreplase için; >5günde  maruziyet yada allerji Kompresse edilemeyecek vasküler girişim 3 aydan eski iskemik stroke, demans yada  kontrendikasyonlar arasında olmayan  serebral patoloji

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Girişimsel (PKG) 

Beklenen kapı‐balon zamanı 90 dakikanın altında 

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p  Koroner anjiografi ile beraber stent ve/veya balon  ı n T o l i y c s a A t r n e uygulamaları da yapılabilir t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.  İşlem öncesi ve sonrasında antiplatelet tedaviler  s i w s w A ://w p (klopidogrel veya Gp IIa/IIIa inhibitörleri) faydalıdır t t h ise: PKG tercih

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Girişimsel (PKG) 

Endikasyonlar 

i Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın altındaki AMİ  ğ e i n m r i t e hastaları (Sınıf I) i ğ D E p ı n T o Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın üstündeki AMİ  l i y c s a A t r hastaları (Sınıf II) n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. TDeneyimli ekip ve cerrahi destek varlığında n a t t . s i w s  AKapı‐balon zamanı ile kapı iğne zamanı  w w / / : arasındaki fark 1 saatten daha kısa ise p t ht  Kapı‐balon zamanı 90 dakikadan kısa ise A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Girişimsel (PKG) 

Endikasyonlar (Devam)  

Fibrinolitik tedavi kontrendike iseği e i n m r i t e i ST segment yüksekliği olan MI tanısında şüphe  ğ D E p ı n varsa T o l i y c s a A t r  Diseksiyon şüphesi n e t . y a i g y r k r r o O atd.  TüDiğer tanısal güçlükler n a

t t . s i w s w  Durumlarında PKG tromboliz yerine tercih  A ://w p t t edilmesi gereken tedavidir. h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Tuzaklar 

Yaşlı, diabetik, SSS hastalığı olanlarda atipik başvurular 

i ğ e i sıktır n m r i t e i ğ D E p ı n  Yaşlı hastalarda ana AMI semptomu: Dispne T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y  İlk EKG olguların önemli bir kısmında tanısal değil:  r k r r o Tü tan O .tatd. s Tekrarlayan EKG çekilmeli i w s w A ://w p t t  AMI tanısı koymak / tedavi için biyobelirteç sonuçları  h beklenmemelidir A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012


Sonuçlar 

Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) en üst düzeyde  i ğ e i triaj önceliğine sahiptir n m r i t e i ğ D E p Hasta başvurusundan itibaren ilk 10 dakikada 12  ı n T o l i y c s derivasyonlu EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir a A t r n e t . y a i g y r k r r o Güvenlik çemberi oluşturulmalı:  O d. Tü

t n a a t t . s  Monitörizasyon,  i w s w A w / /  Damar yolu, defibrilatör,  : p t t h  İKYD hazırlıkları,  

Reperfüzyon hazırlıkları A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2011 2012


Sonuçlar

i ğ e i uygun reperfüzyon stratejisi için kardiyoloji  n m r i t e i ğ D görüşü alınmalıdır E p ı n T o l i y c s  Medikal reperfüzyon tedavisi acil serviste  a A t r n e t . y a i g y r k r başlanıp, sürdürülebilir r o Tü tan O .tatd.  AMİ hastalarının TAMAMI aldıkları tedaviden  s i w s w A ://w bağımsız olarak hastaneye yatırılmalıdır p t t h

 Tanı kesinleştirildiği anda tedavi başlanmalı ve 

A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2011 2012


AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ