Page 1


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ýmtiyaz Sahibi Kontinans Derneði adýna Ceyhun Özyurt Editör Zafer Aybek Editör Yardýmcýlarý Adnan Þimþir Ali Ersin Zümrütbaþ Yayýn Kurulu Nihat Arýkan Bülent Çetinel Tufan Tarcan Mesut Gürdal Cüneyd Özkürkçügil Bilimsel Kurul Dr. Abdullah Gedik Dr. Adnan Þimþir Dr. Akýn Sivaslýoðlu Dr. Aksel Siva Dr. Ali Ayyýldýz Dr. Ali Ergen Dr. Ali Ersin Zümrütbaþ Dr. Ali Kolusarý Dr. Aydýn Yenilmez Dr. Bedreddin Seçkin Dr. Bülent Çetinel Dr. Bülent Önal Dr. Bülent Soyupak Dr. Ceyhun Özyurt Dr. Cüneyd Özkürkçügil Dr. Emin Aydur Dr. Erbil Dursun Dr. Erdal Kukul Dr. Esat Korgalý Dr. Fatih Önol Dr. Fatih Tahran Dr. Gökhan Temeltaþ Dr. Gülseren Akyüz Dr. Haluk Kulaksýzoðlu Dr. Ýlhan Çelebi Dr. Ýlker Þen Dr. Kadir Baykal Dr. Kaya Horasanlý Dr. Kubilay inci Dr. Levent Emir Dr. Mesut Gürdal Dr. Murat Dayanç Dr. Nihat Arýkan Dr. Nihat Satar Dr. Oðuz Ekmekçioðlu Dr. Oðuz Mertoðlu Dr. Oktay Demirkesen Dr. Orhan Ziylan Dr. Pýnar Bölüktaþ Dr. Rýdvan Alaca Dr. Serdar Tekgül Dr. Taner Koçak Dr. Tufan Tarcan Dr. Uður Yýlmaz Dr. Yakup Kumtepe Dr. Yavuz Önol Dr. Yeþim Akkoç Dr. Zafer Aybek

Ü KADIN ÜROLOJÝSÝNDE LAPAROSKOPÝK TEDAVÝ YÖNTEMLERÝ

5-10

Ü MESANEDE DOKU MÜHENDÝSLÝÐÝ

11-13

Ü ÝÞEME DÝSFONKSÝYONLU ÇOCUKLARDA “BIOFEEDBACK” (BÝYOLOJÝK GERÝBÝLDÝRÝM) TEDAVÝSÝ

14-17

Ü AÜSS TEDAVÝSÝNDE PDE5 ÝNHÝBÝTÖRLERÝ

18-19

Ü DÝRENÇLÝ AÞIRI AKTÝF MESANE TEDAVÝSÝNDE BOTULINUM TOXIN KULLANIMI

20-23

Ü AÞIRI AKTÝF MESANE TEDAVÝSÝNDE ANTÝKOLÝNERJÝKLER: KÝME, HANGÝ TEDAVÝ?

24-29

Ü 2. ULUSAL KADIN ve ÝÞLEVSEL ÜROLOJÝ x KONGRESÝ GERÇEKLEÞTÝRÝLDÝ

30

Ü KONGREDEN GÖRÜNTÜLER

31

Ü 2. ULUSAL KADIN ve ÝÞLEVSEL ÜROLOJÝ KONGRESÝ ÖDÜL KAZANAN BÝLDÝRÝLER

32

Sayfa Düzeni ve Baský PROMAYS Matbaa Tel: 0212 216 79 01 - 02 ISSN: 2146-2291

~1~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAZIM KURALLARI VE YAZARLARA BÝLGÝ

1. Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni, Kontinans Derneði’nin resmi yayýný olup, üç ayda bir yayýnlanýr. 2. Bültenin amacý, kadýn ürolojisi, nöroüroloji ve iþlevsel üroloji alanýndaki bilimsel geliþmeler, medikal ve cerrahi tedaviler konusundaki yeniliklerle ilgili güncel bilgileri derleyerek okuyucularla paylaþmaktýr. 3. Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni’nde ilgi alanýna giren konularla ilgili güncel derlemeler, olgu sunumlarý ve olgu tartýþmalarý, ayný konudaki güncel makale özetlerinden oluþan “mini-derleme”ler, “soru-cevap” bölümü ve Kontinans Derneði ile ilgili duyurular yer alýr. 4. Derginin yazým dili Türkçe’dir. Bültene gönderilen yazýlar Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüðü ve yazým kurallarýna uygun olarak yazýlmalý ve dilimize yerleþmiþ yabancý kelimeler dýþýnda yabancý kelime kullanýlmasýndan mümkün olduðunca kaçýnýlmalýdýr. Bültenin kapsamý dahilindeki terminoloji kullanýmýnda “Kontinans Derneði Terminoloji Standardizasyon Raporu” göz önünde bulundurulmalýdýr. (http://www.kontinansdernegi.org/pdf/terminolojiraporu/pdf) 5. Derginin yazým kurallarýnda Uluslararasý Týp Dergisi Editörlerinin (International Committee of Medical Journal Editors) belirlemiþ olduðu “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” kurallarý esas olarak alýnmýþtýr (http: //www.icmje.org). 6. Yalnýzca standart kýsaltmalar kullanýlmalýdýr. Özet kýsaltma içermemeli, kýsaltmalar metinde ilk kullanýldýklarý yerde parantez içerisinde, önünde kýsaltmanýn esas hali ile birlikte belirtilmelidir. 7. Bültene gönderilen yazýlar Times New Roman yazý karakterinde, 12 punto ve iki satýr aralýklý olarak hazýrlanmalý ve 250 kelimeyi geçmeyecek þekilde Türkçe özet içermelidir. 8. Referanslar metinde geçiþ sýrasýna göre numaralandýrýlmalý ve belirtilen cümlede noktadan sonra üst karakter olarak yazýlmalýdýr. Örnekler: Dergi (makale): Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 181(4): 1779-87, 2009 Kitap Bölümü: Wein AJ. Lower Urinary Tract Dysfunction in Neurologic Injury and Disease. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2007: 2011-46 9. Yazýya eklenen tablolar yazýdaki sýrasýna göre numaralandýrýlmalý ve tablo içeriði metinde tekrar edilmemelidir. Tabloda kullanýlan kýsaltmalar ve gerekli açýklamalar tablonun en alt satýrýnda belirtilmelidir. 10. Bültene gönderilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan incelenecektir. Yayýn kurulu, bilimsel içeriði ve anlam bütünlüðü korunacak þekilde yazýlarda deðiþiklik ve düzenleme yapma hakkýna sahiptir. ~2~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Deðerli Meslektaþlarým, Dergimiz bu sayýyla birlikte bir yaþýný tamamlayacak. Birçok lokal toplantýda konuþtuðum meslektaþlarýmdan dergimizle ilgili olumlu geri bildirimler almak hem bizi mutlu etti hem de derginin devamlýlýðýný sürdürmek için motive etti. Umarým bundan sonraki sayýlar da içerik olarak hoþunuza gidecektir. Önümüzdeki yýl sayýlarý için artýk çalýþmalarýnýzý da bekliyoruz. Derneðimizin ana konularý ile ilgili çalýþmalarýnýz dergi deðerlendirme kurulunun onayýný aldýktan sonra kýsa bir süre içinde yayýnlanacaktýr. 2011 özellikle camiamýz için çok zorlu ve sýkýntýlý bir sene oldu. 2012 yýlýnýn hekimler için tüm zorluklarýn aþýldýðý bir yýl olmasý ve arzu ettikleri þekilde geçmesi dileklerimle yeni yýlýnýzý kutluyor, sevdiklerinizle beraber mutluluklar diliyorum. Saygý ve sevgilerimle, Dr. Ceyhun Özyurt

~3~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Deðerli Meslektaþlarým, Bültenimizin ilk iki sayýsýna gösterdiðiniz ilgi bizleri oldukça mutlu etti. Bu sayýmýzý da bir yandan yaklaþan kongremizin de verdiði mutluluk ve heyecan duygularý içinde ayný özveri ile hazýrladýk. Destek veren tüm meslektaþlarýmýza teþekkür ediyorum. Bu sayýda, ürolojinin her alanýnda giderek daha da yaygýnlaþan laparoskopinin kadýn ürolojisindeki uygulamalarýnýn son durumunu gözden geçirmeye çalýþtýk. Biyoteknoloji ve doku mühendisliði uygulamalarýnýn giderek geliþtiði günümüzde bu teknolojinin mesanede kullanýmýný, bu konudaki son çalýþmalar eþliðinde derledik. Çocuklarda iþeme disfonksiyonunda “biofeedback” tedavisi ve sonuçlarý ile ilgili bir derleme de bu sayýda yer aldý. Her ne kadar tedavi algoritmalarý kýlavuzlarda yer alsa da, standart medikal tedavide dahi dikkat edilmesi noktalarýn olduðu ve zaman zaman oldukça dirençli olgularla karþýlaþabildiðimiz aþýrý aktif mesane ile ilgili derlemelere de yer verdik. Ayrýca, son zamanda özellikle faz III çalýþmalarýn arttýðýný gördüðümüz ve olumlu sonuçlarýn elde edildiði, AÜSS tedavisinde PDE5 inhibitörleri ile ilgi son bilgileri sizlerle paylaþtýk. Kontinans Derneði olarak, bültenimizin ve II. Ulusal Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Kongresi’nin hepiniz için faydalý ve verimli olmasýný ümit ediyorum. Sevgi ve saygýlarýmla, Prof.Dr. Zafer Aybek

~4~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KADIN ÜROLOJÝSÝNDE LAPAROSKOPÝK TEDAVÝ YÖNTEMLERÝ Dr. Sinharib Çitgez, Dr. Oktay Demirkesen Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalý

L

aparoskopi, kadýnlarda pelvik taban hastalýklarý ve idrar kaçýrma tedavisinde laparotomi veya vajinal yaklaþým gerektiren yöntemlere alternatif olarak, 1990’larýn ilk yarýsýndan itibaren deðiþen baþarý oranlarý ile kullanýlmaya baþlanmýþtýr.1 Açýk cerrahi ile karþýlaþtýrýldýðýnda laparoskopik yöntemler, pelvik anatominin intraoperatif mükemmel görüntüsü ve hemostaz kolaylýðý, çabuk iyileþme, kýsa hastanede kalýþ süresi ve kozmetik avantajlar nedeniyle ürolojinin birçok alt grubunda olduðu gibi bu hastalýk grubunda da ön plana geçmiþtir. Laparoskopik uygulama tekniði öðrenme eðrisinin uzun zaman alabilmesi ise geliþen eðitim olanaklarý ile son yýllarda dezavantaj olmaktan çýkmaktadýr. Stres idrar kaçýrma (STÝK) tedavisinde laparoskopik kolposüspansiyon (Burch), apikal duvar prolapsusu tedavisinde laparoskopik sakrokolpopeksi, ürogenital fistül tamirleri ve sýnýrlý sayýda da olsa laparoskopik yardýmlý augmentasyon sistoplastiyi kadýn ürolojisinde laparoskopinin baþlýca kullaným alanlarý olarak sayabiliriz. Bu endikasyonlar dýþýnda eþ zamanlý ek bir cerrahi ile birlikte paravajinal defekt, izole ön ve arka duvar prolapsus onarýmlarýnda da laparoskopi uygulanabilir. Bu derlemede laparoskopinin en çok kullaným alaný bulduðu laparoskopik sakrokolpopeksiden diðerlerine nazaran daha ayrýntýlý olarak bahsedilecektir. Stres tip idrar kaçýrma tedavisinde laparoskopik kolposüspansiyon Açýk kolposüspansiyon yýllarca STÝK tedavisinde altýn standart tedavi yöntemi olarak kullanýlmýþtýr. Laparoskopik kolposüspansiyon ise tanýmlanmasýndan kýsa bir süre sonra popüler hale gelmiþ ve laparoskopinin kadýn ürolojisinde ilk uygulama alaný olmuþtur. Laparoskopik kolposüspansiyonun uygulanmasý ile ilgili teknik olarak çeþitli modifikasyonlar yapýlabilmektedir. Ancak benzer sonuçlarý elde etmek için esas olan açýk kolposüspansiyondaki aþamalarýný mümkün olduðu kadar laparoskopik yaklaþýmda da aynen gerçekleþtirmektir. Laparoskopik kolposüspansiyon intraperitoneal veya ekstraperitoneal yaklaþýmla gerçekleþtirilebilir. Özellikle daha önce abdominal veya retropubik cerrahi uygulanmamýþ ve eþ zamanlý pelvik cerrahi planlanmayan hastalarda ekstraperitoneal yaklaþým daha fazla önerilmektedir.2 Açýk ve laparoskopik kolposüspansiyon tekniklerini kýyaslayan çok sayýda yayýn bulunmaktadýr. Derlemeler incelendiðinde daha az kan kaybý ve postoperatif aðrý, daha kýsa hastanede kalýþ süresi ve de daha az invazif olmasý nedeniyle laparoskopik tekniðin önerildiði görülmektedir.3-7 Ancak laparoskopik grupta operasyon süresi daha uzun ve mesane yaralanma oraný daha yüksek oranda bulunmuþtur. Objektif kür, de-novo sýkýþma, iþeme disfonksiyonu açýsýndan her iki grup arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunmamýþtýr. STÝK tedavisinde gevþek orta üretra aský operasyonlarý ile baþarýlý sonuçlar elde edilmesi nedeniyle laparoskopik kolposüspansiyon tekniði sorgulanmýþ ve bu konuda randomize kontrollü çalýþmalar yapýlmýþtýr.3,8-13

Bu çalýþmalarda objektif kür oraný gevþek orta üretra aský operasyonlarýnda (örn. TVT) laparoskopik kolposüspansiyon tekniðine göre daha yüksek olarak bulunmuþtur. Komplikasyon oraný açýsýndan laparoskopik kolposüspansiyondaki oranlar açýk kolposüspansiyona göre daha az bulunurken, laparoskopik kolposüspansiyon ve gevþek orta üretra aský operasyonlarý arasýnda fark tespit edilmemiþtir. Operasyon süresi açýk kolposüspansiyonda laparoskopik yaklaþýma göre daha kýsa saptanýrken, gevþek orta üretra aský operasyonlarýnda açýk kolposüspansiyona göre daha kýsa bulunmuþtur. Hastanede kalýþ süreleri ve hastalarýn normal aktivitelerine dönüþ süreleri ise laparoskopik kolposüspansiyonda, gevþek orta üretra aský operasyonlarýna göre daha uzun tespit edilmiþtir.14 Sonuç olarak STÝK tedavisinde gevþek orta üretra aský operasyonlarý, laparoskopik ve açýk kolposüspansiyonun yerini almýþtýr. Gevþek orta üretra aský operasyonlarý ile mükemmel kür oranlarý elde edilmesinin yanýnda uygulamanýn kolay ve tekniðin yeteri kadar minimal invazif olmasý diðer önemli avantajlarýdýr. Ancak laparoskopik kolposüspansiyon eþ zamanlý laparoskopik giriþim (örn. paravajinal tamir veya laparoskopik sakrokolpopeksi) düþünüldüðünde veya sentetik greft yerleþtirilmesinin kontrendike olduðu durumlarda tercih edilebilir. Laparoskopik Sakrokolpopeksi Histerektomi sonrasý hastalarda vajinal güdük prolapsusu görülme sýklýðý %0,2–43 olarak bildirilmiþtir. 15 Bu durumun cerrahi tedavisinde uygulanan sakrokolpopeksi vajinal veya abdominal (açýk veya laparoskopik) yolla yapýlabilir. 2010’da yayýnlanmýþ güncel yayýnlar incelendiðinde, abdominal yaklaþýmla vajinal yaklaþýma göre daha düþük oranlarda rekürren vajinal güdük prolapsusu ve disparenü oranlarý saptanmýþtýr.15 ~5~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ancak prolapsus nedeniyle re-operasyon geçirme oranlarý açýsýndan uzun dönemde her iki grup arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark bulunamamýþtýr. Uterusun korunduðu durumlarda oluþan apikal vajinal duvar prolapsusu (uterin prolapsusu) tedavisinde laparoskopik histerosakrokolpopeksi, eðer týbbi bir gereklilik yoksa ve hastanýn yaþý uygunsa vajinal histerektomi yerine tercih edilebilir. Preoperatif dönemde hasta mutlaka stres idrar kaçýrma açýsýndan deðerlendirilmelidir.

Operasyon tekniði: Hastanýn bacaklarýnýn araya asistan girecek þekilde semilitotomide olmasý ve barsaklarý pelvik kavite dýþýna alabilmek için 25-30 derece Trandelenburg pozisyonuna alýnmasý önemlidir (Resim1). Üretral kateter yerleþtirildikten sonra göbek altýna 10 mm kamera portu koyulur. Ek olarak operatörün tercihine baðlý olarak bir tanesi 10 mm olmak üzere farklý lokalizasyonlarda 3 veya 4 adet trokar tercih edilebilir (Resim 2). Operasyonunun ilk basamaðýný rekto-vajinal diseksiyon oluþturur. Eðer hasta histerektomi geçirmemiþse uterus, gövdesinden geçirilen ve suprapubik bölgeden çýkarýlan bir sütürle batýn ön duvarýna sabitlebilir. Vajenden yerleþtirilen bir retraktör ile vajen yukarý doðru ekarte edilir ve uterosakral ligamanlar görünür hale getirilir.

Her iki uterosakral ligaman arasý yatay bir insizyon yapýlarak (Resim 3) ve median plandaki damarsýz bölgede ve vajen arka duvarýnda kalarak arka diseksiyon (rekto-vajinal) tamamlanýr. Uterus sabitlenmiþse batýn ön duvardan ayrýlýr ve vajen posteriora ekarte edilir. Veziko-vajinal mesafede parlak beyaz renkli vajen ön duvarý üzerinden mesane ayrýlarak ön diseksiyon da tamamlanýr (Resim 4). Bu iþlemlerin ardýndan sigmoid kolonun saðýnda kalacak þekilde periton açýlýr ve promontoryum hazýrlanarak, median presakral damarlar ile iliak arter arasýndan üreter lateralde kalacak þekilde anterior longitudinal ligaman görünür hale getirilir. Bu son aþama tüm diseksiyonlar baþlamadan önce operasyonun ilk aþamasý olarak da gerçekleþtirilebilir. 2x10 cm boyutlarýnda hazýrlanan 2 adet prolen yama kelebek tarzýnda birbirine tesbit edilir (Resim 5) ve kamera portundan batýn içine alýnýr. Arkaya konacak yama rekto-vajinal bölgeye girilerek, iki kenarýndan vajen arka duvarýna 2’þer adet sütür ile tespit edilir. Ön yama yine ayný þekilde iki kenarýndan vajen ön duvarýna olabildiðince distalden baþlanarak sütüre edilir (Resim 6). Histerosakrokolpopekside meþler broad ligamanda sað tarafta açýlan pencereden alýnýr. Yamalarýn daha önce birleþtirilen kýsmý da promonturyuma tansiyonsuz bir þekilde sabitlenir (Resim 7). Tüm bu iþlemlerde 26 mm iðneli 2/0 emilmeyen sentetik sütürler kullanýlýr. Yamanýn promonturyuma sabitleme iþleminde titanyum h e l i k a l k l i p l e r d e t e r c i h e d i l e b i l i r. Histerosakrokolpopekside ise ön ve arka yamanýn ayný sütürlerle servikse de tesbiti yapýlmalýdýr. Peritonun tüm meþ materyalini ekstraperitoneal alanda býrakacak þekilde kapatýlmasý uzun dönemde oluþabilecek intraperitoneal komplikasyonlarý engellemek için önemlidir. Bu amaçla 30 mm iðneli 3/0 emilebilen sentetik (poliglaktin) sütürler kullanýlabilir. Eðer preop tetkiklerde stres idrar kaçýrma tesbit edilmiþse laparoskopik kolposüspansiyon veya orta üretra gevþek slingi ayný seansta uygulanmalýdýr.

Resim 1: Hasta pozisyonu

Resim 2: Portlarýn yerleþimi

Sakrokolpopekside amaç ön ve arka vajinal duvarý köprü görevi görecek bir materyal aracýlýðý ile sakral promontoriuma tespit etmektir.17 Abdominal yaklaþýmdaki yüksek baþarý oranlarý laparoskopik uygulamanýn önemini artýrmýþtýr.18 Laparoskopik yöntem ile vajenin pelvik organlarla komþuluðunun ve sakral promontoryumun iliak damarlar ve üreterler ile olan iliþkisinin daha net ortaya konmasý açýk tekniðe göre önemli bir avantajdýr.19,20 Laparoskopik sakrokolpopekside de laparoskopik kolposüspansiyonda olduðu gibi açýk cerrahide elde edilen etkinliðe ulaþmanýn yolu, abdominal yaklaþýmdaki prensiplerin aynen uygulanmasýna baðlýdýr.21

~6~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Resim 3: Rekto-vajinal diseksiyon (1:uterosakral ligaman, 2.vajinal güdük)

Resim 4: Veziko-vajinal diseksiyon tamamlandýktan sonraki görüntü (1:vajinal güdük)

Resim 5: Kelebek tarzýnda hazýrlanmýþ meþ

Resim 6: Ön ve arka yamanýn vajene tesbiti sonrasýndaki görüntü (1: anterior meþ, 2:posterior meþ, 3:vajinal güdük)

Laparoskopik sakrokolpopeksideki baþarý oranlarý %90–96 olarak bildirilmiþtir(Tablo 1).15,22-26 Laparoskopik sakrokolpopekside postoperatif iþeme disfonksiyonu %9-42 insidans ile major morbidite olarak karþýmýza çýkmaktadýr.15 De novo stres tip idrar kaçýrma ve sýkýþma ile üriner retansiyon oluþabilmektedir. Ön veya apikal duvar zayýflýðýna baðlý ileri evre pelvik organ prolapsusu (POP) olanlarda stres idrar kaçýrmanýn maskelenebileceði akýlda tutulmalýdýr. Bu durum mesane çýkým yetersizliðine yönelik giriþimin profilaktik olarak POP cerrahisi ile beraber veya POP cerrahisi sonrasý idrar kaçýrma varsa uygulanmasý þeklinde tartýþmalarý da beraberinde getirmektedir.27 Kabýzlýk, anal aðrý gibi postoperatif barsak disfonksiyonlarý da komplikasyon olarak (%0-25) literatürde bildirilmiþtir.

Resim 7: Promontoryumda anterior longitudinal ligamandan sütür geçilmesi (1:üreter, 2:presakral median damarlar, 3:promontorium)

~7~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 1. Laparoskopik sakrokolpopeksi: Subjektif ve objektif sonuçlar

Rozet ve arkadaþlarý, azalmýþ morbidite oranlarý ve mükemmel baþarý oranlarý ile POP tespit edilen özellikle seksüel olarak aktif, genç kadýn hastalarda laparoskopik sakrokolpopeksinin ideal bir yöntem olduðunu vurgulamýþlardýr.26 Sonuç olarak laparoskopik sakrokolpopeksi uygulama sayýsý üroloji pratiðinde artmakta olup, güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemi olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Laparoskopik Ürogenital Fistül Tamirleri Ürogenital fistüller genelde jinekolojik operasyonlarýn bir komplikasyonu olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Vezikovajinal fistül (VVF) en sýk görülen tipidir ve cerrahi tedavisinde vajinal yaklaþýmla tedavi %88–100 gibi yüksek baþarý oranlarýna sahiptir.28 Ancak abdominal yaklaþým gereken ve vajinal yaklaþýmla ulaþýlamayan yüksek supratrigonal VVF durumlarýnda ve radyoterapi gibi nedenlerden dolayý geliþen azalmýþ mesane kapasitesi birlikte olan kompleks fistül durumlarýnda laparoskopik yöntem tercih edilebilir.29,30 Bu nedenle laparoskopik VVF tamirleri literatürde genelde olgu sunumlarý olarak yer almaktadýr.31,32 Sotelo ve arkadaþlarý, laparoskopik VVF tamiri yaptýklarý ve ortalama 26,2 ay takipli 15 hastanýn 14’ünde baþarýlý olduklarýný bildirmiþlerdir. 33 Vezikouterin fistüller daha nadir geliþen jinekolojik operasyonlardan özellikle de sezaryen sonrasý komplikasyon olarak ortaya çýkabilir. Bu hastalarda laparoskopik vezikouterin fistül tamiri tercih edilebilir. Literatürde yer alan az sayýda olguda laparoskopik olarak fistül traktýnýn bulunmasý, omental flep araya konarak vezikal ve uterin kýsýmdaki açýklýklarýn kapatýlmasý yöntemi de baþarýlý bir þekilde uygulanmýþtýr.34

Laparoskopik Mesane Augmentasyonu Laparoskopik yardýmlý augmentasyon ileosistoplasti özellikle hipokompliyan mesane tedavisinde uygulanabilen bir tekniktir.35 Ýzole edilecek barsak segmenti çoðunlukla ekstrakorporeal olarak hazýrlanýr. Ayný þekilde ileal segmenti ekstrakorporeal olarak hazýrlayýp ileovezikal anastomozu laparoskopik olarak yapýp yayýnladýklarý 23 hastalýk seride El-Feel ve arkadaþlarý, ortalama operasyon süresini 202 dk, hastanede kalýþ süresini 5 gün, üretral kateterizasyon süresini 11 gün olarak tespit etmiþler ve operasyon sonrasý 12. ayda yapýlan ürodinamik çalýþmalarda ortalama mesane kapasitesi 111 ml’den 788 ml’ye yükselirken maksimum detrusor basýncý 92 cm H2O’dan 15 cm H2O’ya gerilemiþtir.35 Günümüzde botulinum toxin A gibi intravezikal enjeksiyon tedavilerinin uygulanabiliyor olmasý, morbidite ve öðrenme eðrisi zor olan laparoskopik mesane augmentasyon tekniðini geliþmesini engellemektedir. Laparoskopik mesane augmentasyonu olgu sayýsý arttýkça cerrah açýsýndan geliþtirilebilir, ancak bu kadýn ürolojisindeki uygulama alanlarý içinde en ileri düzey laparoskopik deneyime sahip olunmasý gereken bir yöntemdir.36 Robotik yardýmlý laparoskopik teknikler Kadýn ürolojisinde robotik yardýmlý laparoskopik cerrahi giriþimlere baktýðýmýzda literatürde özellikle robotik yardýmlý laparoskopik sakrokolpopeksiyle (RYLS) ilgili retrospektif çalýþmalara rastlanmaktadýr.37,38 Elliott ve arkadaþlarýnýn 30 hastalýk RYLS serisinde ortalama operasyon süresi 186 dk olurken, daha kýsa hastanede kalýþ süresi, düþük komplikasyon oranlarý ve yüksek hasta memnuniyeti tespit ettiklerini bildirmiþlerdir.39 ~8~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Daneshgari ve arkadaþlarý da 15 hastalýk RYLS serisini yayýnlamýþlardýr.40 Ortalama operasyon süresi 317 dk iken operasyon süresinin sayý arttýkça kýsaldýðýný bildirmiþlerdir. Bu bilgiler ýþýðýnda RYLS laparoskopik ve abdominal yaklaþýmlarýn avantajlarýný içerirken, kabul edilebilir intraoperatif ve postoperatif komplikasyon oranlarýna sahiptir.

Sonuç Laparoskopinin kadýn ürolojisinde kullanýmýnýn kýsa dönem sonuçlarýný bildiren çok sayýda çalýþma olmasýna raðmen uzun dönem araþtýrmalarýn da bu sonuçlarý saðlamasý beklenmelidir. Ancak, özellikle apikal duvar prolapsusu tedavisinde laparoskopi uygulamalarý önemli bir yer tutmaktadýr. STÝK tedavisinde gevþek orta üretra aský operasyonu, laparoskopik kolposüspansiyonun günümüzde kullanýmýný sýnýrlý hale getirmiþtir. Laparoskopik fistül tamirleri (ör. VVF) ve mesane augmentasyonu kadýn ürolojisinde uygulanabilir diðer laparoskopik tekniklerdir. Robotik yardýmlý yaklaþýmlar ise zamanla yaygýnlýðýnda artýþ olmasý beklenen tekniklerdir.

Sonuç olarak RYLS ile diðer minimal invazif transvajinal yaklaþýmlarýn subjektif ve objektif sonuçlarýný karþýlaþtýran çalýþmalara ihtiyaç vardýr. RYLS, özellikle sütür atma kolaylýðý ve daha az yorucu olmasý nedeniyle cerrah açýsýndan daha konforlu bir teknik olsa da maliyet yükü robotik yaklaþýmlardaki en büyük dezavantaj olarak görülmektedir.

REFERANSLAR 1. Lui CY. Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedure). A review of 58 cases. J Reprod Med 38(7): 526-30, 1993 2. Frick AC, Paraiso MF. Laparoscopic management of incontinence and pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol 52(3): 390-400, 2009 3. Dean NM, Ellis G, Wilson PD, Herbison GP. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev CD002239, 2006 4. Burton G. A three year perspective randomised urodynamic study comparing open and laparoscopic colposuspension. Neurourol Urodyn 16: 353-4, 1997 5. Burton G. A five year prospective randomised urodynamic study comparing open and laparoscopic colposuspension. Int Urogynecol J Pelvc Floor Dysfunct 10(Suppl. 1): 44, 1999 6. Morris AR, Reilly ETC, Hassan A, Ramsay I, Hawthorn R. 5-7 year follow-up of a randomized trial comparing laparoscopic colposuspension and open colposuspension in the treatment of genuine stres incontinence. Int Urogynecol J 12(Suppl. 3): 6, 2001 7. Kitchener HC, Dunn G, Lawton V, Reid F, Nelson L. Laparoscopic versus open colposuspension results of a prospective randomised controlled trial. BJOG 113(9): 1007-13, 2006 8. Paraiso MF, Walters MD, Karram MM, Barber MD. Laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: a randomized trial. Obstet Gynecol 104(6): 1249-58, 2004 9. Persson J, Teleman P, Eten-Bergquist C, WolnerHanssen P.Cost-analyses based on a prospective, randomized study comparing laparoscopic colposuspension with a tension-free vaginal tape procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 81: 106673, 2002 10. Ustun Y, Engin-Ustun Y, Gungor M, Tezcan S. Tension-free vaginal tape compared with laparoscopic Burch urethropexy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 10: 386-9, 2003

11. Valpas A, Kivela A, Penttinen J, et al. Tensionfree vaginal tape laparoscopic mesh colposuspension for stres urinary incontinence. Obstet Gynecol 104: 42-9, 2004 12. Foote AJ, Maughan V, Carne C. Laparoscopic colposuspension versus vaginal suburethral slingplasty: a randomised prospective trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 46: 517-20, 2006 13. Maher C, Qatawneh A, Baessler K, et al. Laparoscopic colposuspension or tension-free vaginal tape for recurrent stres urinary incontinence and/or intrinsic sphincter deficiency-a randomised controlled trial. Neurourol Urodyn 23: 433, 2004 14. Bump RC, Mattiason A, Bo K. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic flor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 175: 10-7, 1996 15. Maher C, Feiner B, Baessler K, Adams EJ, Hagen S, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 14(4): CD004014, 2010 16. Park AJ, Paraiso MF. Surgical management of uterine prolapse. Minerva Ginecol 60: 493-507, 2008 17. Herschorn S, Carr LK. Vaginal reconstructie surgery for sphincteric incontinence and prolapse. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbell’s Urology, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, 1092-139 18. Casson M, Rajabally R, Bogaert E, Querleu D, Crepin G. Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy, and Burch colposuspension: Feasibility and short term complications of 77 procedures. JSLS 6: 115-9, 2002 19. Wattiez A, Canis M, Mage M, Pouly JL, Bruhat MA. Promontofixation for the treatment of prolapse. Urol Clin North Am 28: 151-7, 2001 20. Anthipon P, Elard S, Benyoussef A, Fofana M, Yiou R, et al. Laparoscopic promontory sacral colpopexy: Is the posterior, recto-vaginal, mesh mandotory? Eur Urol 45: 655-61, 2004

~9~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

31. Miklos JR, SSobolewski C, Lucente V. Laparoscopic management of recurrent vesicovaginal fistula. Int urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 10: 116-117, 1999 32. Nabi G, Hemal AK. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula and right nephrectomy for nonfunctioning kidney in a single session. J Endourol 15: 801-3, 2001 33. Sotelo R, Mariano MB, Garcia-Segui A, Dubois R, Spaliviero M, et al. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. J Urol 173: 1615-8, 2005 34. Ramalingam M, Senthil K, Pai M, Renukadevi R. Laparoscopic repair of vesicouterine fistula – a case report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19(5): 731-3, 2008 35. El-Feel A, Abdel-Hakim MA, Abouel-Fettouh H, Abdel-Hakim AM. Laparoscopic augmentation ileocystoplasty: results and outcome. Eur Urol 55(3): 721-7, 2009 36. Lavoura N, D’Ancona CA, Borges GM, ve ark. Laparoscopic ileocystoplasty: an experimental study in pigs. J Endourol 21: 218-22, 2007 37. Singh I, Hemal AK. Role of robot-assisted pelvic surgery. Scientific World Journal 9: 479-489, 2009 38. Ross JW, Preston MR. Update on laparoscopic, robotic, and minimally invasive vaginal surgery for pelvic floor repair. Minerva Ginecol 61: 173-186, 2009 39. Elliott DS, Krambeck AE, Chow GK. Longterm results of robotic assisted laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of high grade vaginal vault prolapse. J Urol 176: 655-659, 2006 40. Daneshgari F, Kefer JC, Moore C, Kaouk J. Robotic abdominal sacrocolpopexy/sacrouteropexy repair of advanced female pelvic organ prolapse (POP): utilizing POP-quantification-based staging and outcomes. BJU Int 100: 875-9, 2007

21. Vasavada S, Rackley RR. Laparoscopic abdominal sacrocolpopexy: Changing the approach, not the procedure. Urology 11: 6, 2004 22. Ross JW, Preston M. Laparoscopic sacrocolpopexy for severe vaginal vault prolapse: five year outcome. J Minim Invasive Gynecoln 12: 221-6, 2005 23. Gadonneix P, Ercoli A, Salet-Lizee D, ve ark. Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11: 29-35, 2004 24. Higgs PJ, Chua HL, Smith AR. Long term review of laparoscopic sacrocolpopexy. BJOG 112: 11348, 2005 25. Chan CM, Liang HH, Go WW, To WW, Mok KM. Laparoscopic sacrocolpopexy for uterine and post-hysterectomy prolapse: anatomical and functional outcomes. Hong Kong Med J 17(4): 3015, 2011 26. Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, Barret E, Galiano M, et al. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol 55(5): 1089103, 2009 27. Brubaker L, Bump R, Jaquetin B, et al. Pelvic organ prolapse; In Incontinence In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Chapter 5 pp 244-265, Health Publication Ltd, 2002 28. Dmochowski R. Surgery of vesicavaginal fistula, urethrovaginal fistula and urethral diverticulum; in Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr ve ark (eds): Campbell’s Urology, ed 8. Philadelphia, Saunders, 2002, 1195-1217 29. O’Connor VJ Jr, Sokol JK, Bulkley GJ, Nanninga JB. Suprapubik closure of vesicovaginal fistula. J Urol 109(1): 51-4, 1973 30. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal and abdominal approaches. J Urol 153: 1110-3, 1995

~ 10~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

MESANEDE DOKU MÜHENDÝSLÝÐÝ Dr. Mehmet N. Mercimek1, Dr. Þaban Sarýkaya2 Erbaa Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniði, Tokat Ondokuz Mayýs Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalý, Samsun

H

em eriþkin hem de çocuklarda üriner sistem rekonstrüksiyonunda gastrointestinal segmentler kullanýlmaktadýr. Üriner rekonstrüksiyonda intestinal segment veya gastrik flep kullanýlmasý iþlevsel olmasýna karþýn elektrolit dengesizliði, enfeksiyon, intestinal obstrüksiyon, mukus üretimi, perforasyon ve karsinogenite gibi çeþitli riskleri de göze almayý gerektirmektedir. Komplikasyonlarý daha az ve daha doðal bir mesane rekonstrüksiyonu için güncel tedavi yöntemleri olarak hücre transplantasyonu ve doku mühendisliði gibi rejeneratif týbbi yöntemler araþtýrýlmaktadýr Kök hücre veya yapay olarak oluþturulmuþ doku iskeleleri tekniklerini içeren doku mühendisliði teknikleri gelecekte mesane hastalýklarý ve transplantasyon tedavileri için çözüm olabilir. Ürolojik doku mühendisliði için hücre kaynaðý olarak, immünojenitelerinin olmamasý nedeni ile otolog hücreler güvenle kullanýlýr. Mesane doku mühendisliði için diðer önemli bir faktör de doku rejenerasyonunda kullanýlacak iskeledir. Son zamanlarda klinik ve deneysel çalýþmalarda doðal ve sentetik olmak üzere baþlýca iki tip doku iskelesi kullanýlmaktadýr. Doðal olanlar; ince barsak submukozasýndan elde edilen asellüler matriks, mesane submukozasý ve mesane asellüler matriks grefttir. Yapay olanlar; poliglikolik asit ve polilaktoglikolik asitten oluþan sentetik polimerlerdir. Rejeneratif mesane dokusu implante edilen hastalarda mesane içi basýnçlarda düþme ve mesane kapasitesinde artýþ olduðunun bildirilmesi gelecek için umut vermektedir. Ancak iþlevsel bir mesane dokusu oluþturabilmek için önümüzde yanýtlanmasý gereken pek çok soru bulunmaktadýr. Doku mühendisliði teknikleri ve mesanedeki uygulamalarý ile ilgili çalýþmalar yoðun olarak devam etmektedir. Giriþ

Bu nedenle birçok araþtýrmacý mesane kapasitesini barsak segmentleri kullanarak arttýrmak yerine, uygun olgularda oto-ogmentasyon ve üreterosistoplasti gibi alternatif tedavi yöntemlerini kullanmaktadýr. 1 Komplikasyonlarý daha az ve daha doðal bir mesane rekonstrüksiyonu için güncel tedavi yöntemleri olarak hücre transplantasyonu ve doku mühendisliði gibi rejeneratif týbbi yöntemler araþtýrýlmaktadýr. 1 Kök Hücre ve Doku Mühendisliðinin Temelleri Son dönem organ yetmezliðinin tedavisi organ naklidir. Nakil sonrasý uygulanan immün supresyonun komplikasyonlarý, yetmezlik olan organ sayýsýnýn fazlalýðý ve donör azlýðý organ naklinin en önemli handikaplarýdýr. Bu nedenle hasar görmüþ organ ve dokularýn rejenerasyonu için yeni tedavi yöntemleri araþtýrýlmak zorunda kalýnmaktadýr.1 “Doku mühendisliði” hasar görmüþ doku ve organlarýn yenilenmesi ve normal iþlevlerini devam ettirebilmesi için hücre bilimi, transplantasyon ve biyomedikal mühendislik gibi yöntemlerle uðraþan ve biyolojik dokularýn yerine geçebilecek yeni dokular üretmeye çalýþan bir bilim dalýdýr. Kýsaca, iþlevini yitirmiþ bölgeye doku rejenarasyonu saðlamak için fonksiyonel hücre enjeksiyonu, yeni doku ve organ oluþumu için biyolojik olarak uyumlu maddelerin kullanýlmasýdýr. Doku iskelesi olarak adlandýrýlan bu biyolojik materyaller dokunun doðal yollarla kendi kendini onarmasýna yardýmcý olurlar. Doðal ya da sentetik doku iskelesinin kullanýldýðý yaklaþýmlarda vücudun doðal onarým yollarýnýn uyarýlmasý saðlanarak doku rejenerasyonu oluþturulmaya çalýþýlýr.

Uyumlu kas tabakasý ile çok özel ürotelyumdan oluþan normal iþlevsel bir mesane; düþük basýnçlý, yüksek kapasiteli rezervuar görevi görürken ayný zamanda üst üriner sistemi basýnç, idrar reflüsü ve enfeksiyondan korur. Konjenital hastalýklar, kanser, travma, enfeksiyon, inflamasyon, iyatrojenik yaralanmalar ve genitoüriner sistemin diðer hastalýklarýna baðlý olarak mesanenin normal depolama ve boþaltma iþlevleri bozulabilir.1,2 Hafif ve orta dereceli mesane iþlev bozukluklarýnda üst üriner sistemi korumak ve yaþam kalitesini arttýrmak için davranýþ terapisi, temiz aralýklý kateterizasyon, suprapubik kateterizasyon ve ilaç tedavisi gibi konservatif yaklaþýmlar kullanýlýr. Konservatif yaklaþýmlarýn yetersiz kaldýðý, hastanýn yaþam kalitesinin bozulduðu ve üst üriner sistemin korunamadýðý durumlarda ise genellikle cerrahi onarým gerekir. Bu onarýmlarýn çoðunda mesane kapasitesini arttýrabilmek için; cilt, gastrointastinal segment veya mukoza gibi doðal ama ürolojik olmayan dokulardan, sýðýr kollejeni gibi heterolog doku veya maddelerden, slikon, poliüretan, teflon gibi yapay materyallerden yararlanýlmaktadýr.1 Ogmentasyon sistoplasti için mevcut koþullarda gastrointestinal segmentlerin kullanýlmasý neredeyse altýn standarttýr. Ancak mesaneden farklý olarak gastrointestinal segmentler belli maddelerin emilimi saðlayacak özellikte geliþmiþtir. Dolayýsýyla üriner rekonstrüksiyonda gastrointestinal segment kullanýmý enfeksiyon, metabolik bozukluklar, perforasyon, mukus üretimi, intestinal obstrüksiyon, üriner sistem taþlarý ve kanser geliþimi gibi birçok komplikasyona neden olabilmektedir. ~ 11 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Böylelikle oluþan yeni dokunun uygun üç boyutlu yapýda olmasýný saðlar ve oluþan yeni dokunun uygun iþlev görmesi için öncülük eder. 1 Bazý olgularda biyomateryal kullanýlmadan hücreler direk olarak enjekte edilmiþ, ancak transplante edilen hücrelerin lokalizasyonunu kontrol etmenin zor olduðu görülmüþtür. Memeli hücrelerinin büyük kýsmý uygun ekstrasellüler matrikse gereksinim duymakta ve bu moleküllerin yokluðunda canlýlýklarýný devam ettirememektedirler. Biyomateryaller doku oluþumunu desteklemeli ve biyolojik olarak inflamasyona neden olmadan reabzorbe olabilmelidirler. Ayrýca yeni doku oluþumu için adezyon, proliferasyon, migrasyon, diferensiasyon gibi hücresel davranýþlara destek olmalýdýrlar. Genel olarak genitoüriner rekonstrüksiyonda üç sýnýf biyomateryal kullanýlmaktadýr. Bunlar; kollajen ve alginat gibi doðal biyomateryaller, mesane veya ince barsak submukozasý gibi asellüler matriksler, poliglikolik asit (PGA), polilaktik asit (PLA), polilaktokoglikolik asit (PLGA) gibi sentetik polimerlerdir.1 Mesane rejenarasyonunda kullanýlan biyomateryaller Son 10 yýl içerisinde çeþitli klinik ve deneysel çalýþmada hem sentetik hemde organik biyomateryaller kullanýlarak mesane duvarý rejenerasyonu denenmiþtir. Ancak polivinil, teflon, kollajen matriks, vikril matriks ve silikonun kullanýldýðý bir çok deneysel çalýþma mekanik, yapýsal, fonksiyonel ve biyolojik uyum sorunlarý nedeni ile baþarýsýz olmuþtur. Mesane rekonstrüksiyonunda kullanýlan kalýcý sentetik materyallerden zaman içerisinde mekanik yetersizlik, taþ oluþumu, fibroblast birikimi, skar oluþumu, greft kontraktürü ve azalmýþ rezervuar hacmi gibi nedenlerle verimli sonuçlar alýnamamýþtýr. 2,3 Bu da doku rejenerasyonu araþtýrmalarýnda kollojen kaynaklý matriks çalýþmalarýnýn artmasýna neden olmuþtur. Hücresiz allojenik mesane matrikslerinden oluþturulan doku iskeleleri parsiyel mesane rejenerasyonu oluþturulmasýnda kullanýlmýþtýr. Bu doku iskeleleri mesane dokusundan alýnan örneklerin çeþitli kimyasal ve mekanik yöntemlerle hücresiz hale getirilmesi ile oluþturulmuþtur.1 Kök hücreler ile kaplanmýþ hücresiz allojenik mesane matriksleri ile yapýlan çalýþmada yeni oluþan mesane dokusunun ürotelyum ve düz kas içeren normal hücresel organizasyonda olduðu ve normal uyum sergilediði saptanmýþtýr. Mesane dokusundan oluþturulan iskele ile birlikte kök hücrelerin kullanýldýðý ve ogmentasyon yapýlan grupta mesane kapasitesinin belirgin olarak arttýðý bildirilmiþtir.2 Hücre nakli ile mesane rejenerasyonu Rejeneratif týp ve uygun hücre nakli ile birlikte iþlevsel yeni bir mesane parçasý oluþumu saðlanabilir. Mesane rejenerasyonu için yapýlan hücre naklinin baþarýsý donör hücrelerin uygun þekilde kullanýlmasýna, büyüme ve farklýlaþma için doðru koþullarýn saðlanmasýna baðlýdýr. Çeþitli çalýþmalarda farklý hücre tipleri kullanýlsa da, rejeksiyonu önlemek için nativ otolog hücreler daha çok tercih edilmektedir. 1

Otolog, allojenik veya ksenojenik dokulardan elde edilebilen, kollajenden zengin ve zamanla yerini normal doku ile deðiþebilen doku iskelesi çeþitli mekanik ve kimyasal iþlemler sonucunda hücresiz (asellüler) hale getirilerek implante edildiði bölgede normal doku hücrelerine matriks görevi görür.2 Diðer bir teknik de donör hücrelerinin doku iskelesi üzerine ekimi ve daha sonra iskele üzerinde geliþimi ve çoðalmasý saðlandýktan sonra rejenerasyonu istenen doku veya organa implantasyonudur. Bu teknikte hücreler otolog, allojenik veya heterolog dokulardan elde edilebilir. Rejeksiyon ve immünosupresyona baðlý komplikasyonlarý önleyebilmek için otolog hücrelerin kullanýlmasý en iyi yaklaþýmdýr. 2 Doku mühendisliði sýklýkla bu iki yöntemin kombinasyonunu kullanýr. Örneðin hücrelerle kaplanmýþ biyolojik uyumlu matriks vücut içine implante edilir ve büyümesi ya da rejenerasyonu istenen dokunun onarýmý saðlanýr.1 Kök Hücreler Kök hücrelerinin farklý hücrelere dönüþebilme özellikleri doku mühendisliði için temel hücre kaynaðý olmalarýný saðlamýþtýr. Totipontent hücre bir organizmadaki tüm hücrelere farklýlaþma özelliði olan hücrelerdir. Zigot totipotent hücreye örnektir. Pluripotent hücreler ise her üç germ yapraðýna dönüþebilme özelliði olan hücrelerdir. Embriyonik kök hücreler ve blastosistin iç tabakasýnda olan hücreler bunlara örnektir. Multipopent hücreler ise ayný dokudan benzer hücrelere dönüþebilme özelliði olan hücrelerdir. Mezenkimal kök hücreler bunlara örnektir. Kök hücreler embriyodan, gestasyonel dokulardan, eriþkin dokulardan veya yeniden programlama teknikleri ile elde edilebilmektedirler.2 Önceleri mezenkimal kök hücrelerinin sadece stromal dokulara dönüþebileceði düþünülmekteydi. Yapýlan deneysel bir çalýþmada Xenograft mezenkimal kök hücreleri ve embriyonik mesane mezenkimi renal kapsül altýna inkübe edilmiþ ve 6 hafta sonra mezenkimal kök hücrelerinin lüminal bir yapý etrafýnda düz kas hücrelerine ve ürotelyal hücrelere dönüþtüðü tespit edilmiþtir.2 Genitoüriner doku konstrüksiyonunda kullanýlan biyomateryaller Sentetik maddeler ürolojik rekonstrüksiyonda yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Ýdrar kaçýrma tedavisinde kullanýlan silikon yapay üriner sfinkterler, vezikoüreteral reflü tedavisinde kullanýlan silikon mikropartiküller ve impotans tedavisinde kullanýlan silikon protezler bunlarýn baþlýca örnekleridir. Üriner inkontinas veya reflü hastalarýnda daha önceden kullanýlan teflon veya cam mikropartiküllerin ise tamamen biyolojik olarak uyumlu olmadýðý tespit edilmiþtir. Genitoüriner rekonstrüksiyonda kullanýlan sentetik ekstrasellüler matrikslerin mekanik ve biyolojik olarak nativ ekstrasellüler matriks gibi iþlev görmesi istenir. Nativ ekstrasellüler matriks doku içinde hücreleri bir araya getirir, doku yapýsýný kontrol eder ve dokudaki hücre fenotipini düzenler. Biyomateryaller vücudun istenilen bölgesinde hücrelerin ve hücre adezyon molekülleri, büyüme faktörleri gibi biyoaktif faktörlerin kolayca etkileþmesini kolaylaþtýrýr. ~ 12 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Þekil 1: (A) Mesane rejenerasyonunda kullanýlan doku iskelesi, (B) Nativ mesaneye anastomoz edilmiþ hücre ile kaplý doku iskelesi, (C) Fibrin ve omentumla kaplanmýþ implant.1 Deneysel çalýþmalarda mesane boynu ve trigonun bazal tabakalarýnda ürotelyal progenitör hücrelerin fazla miktarda olduðu gösterilmiþtir. Amniyotik sývý ve kemik iliði kaynaklý kök hücreler otolog hücre kaynaðý olarak kullanýlmýþ ve bu hücrelerin mesane kasý ile ürotelyuma dönüþebildiði bildirilmiþtir.2,3

Bu klinik çalýþma otolog rejeneratif mesane dokusunun gelecekte nörojen mesaneli hastalarý barsak segmenti kullanýlarak yapýlan giriþimlerden ve komplikasyonlarýndan koruma adýna umut verici bir geliþmedir.

Ýnsan ürotelyum ve kas hücreleri in vitro ortamda çoðaltýlýp, polimer iskele üzerine ekilerek in vivo implante edilebilmektedir. Son zamanlardaki çalýþmalarda üç boyutlu iskele üzerinde mesane dokusu in vitro ortamda üretilebilmiþ ve daha sonra canlýya implante edilmiþtir. Ýskele ve hücre kombinasyonu ile üretilen mesanenin mukoza, submukoza ve kas tabakasýný içeren normal hücresel organizasyona sahip olduðu histolojik olarak gösterilmiþtir.2 Bu yeni teknik üzerindeki çalýþmalar devam ederken Joseph ve ark. rejeneratif mesane implantasyonun bir yýllýk sonuçlarýný 2008 yýlýnda AUA kongresinde sunmuþlar; rejeneratif mesane dokusu ile tedavi edilen hastalarýn mesane kapasitelerinin arttýðýný ve intravezikal basýncýn bazal deðere göre belirgin olarak düþtüðünü bildirmiþlerdir.

Sonuç Günümüze dek elde edilen deneyimler mühendislik yardýmý ile elde edilen dokularýn güvenle kullanýlabileceðini göstermektedir. Ancak doku mühendisliðinin ilk hedefi tam iþlevsel bir mesane dokusu oluþturabilmektir. Bunun için, oluþturulan mesane dokusunun innervasyonu, sinir sistemi ile entegrasyonu ve vasküler desteðinin nasýl saðlanabileceði sorularý öncelikle yanýtlanmayý beklemektedir. Dolayýsýyla henüz yaygýn olarak kullanýlmaya hazýr olmayan ancak oldukça umut vaat eden bu teknoloji ile ilgili daha fazla klinik ve deneysel çalýþmaya gereksinim vardýr.

REFERANSLAR 1. Atala A. Tissue engineering of human bladder. Br Med Bull 97: 81-104, 2011 2. Shokeir AA, Harraz AM and El-Din AB, Tissue engineering and stem cells: basic principles and applications in urology. Int J Urol 17(12): 964-73, 2010 3. Anumanthan G, Makari JH, Honea L, Thomas JC, Wills ML, et al. Directed differentiation of bone marrow derived mesenchymal stem cells into bladder urothelium. J Urol 180(4 Suppl): 1778-83, 2008 4. Atala A. Autologous cell transplantation for urologic reconstruction. J Urol 159(1): 2-3, 1998 5. Atala A. This month in investigative urology: Commentary on the replacement of urologic associated mucosa. J Urol 156(2 Pt 1): 338-9, 1996 6. Kikuno N, Kawamoto K, Hirata H, Vejdani K, Kawakami K, et al. Nerve growth factor combined with vascular endothelial growth factor enhances regeneration of bladder acellular matrix graft in spinal cord injury-induced neurogenic rat bladder. BJU Int 103(10): 1424-8, 2009

7. Nguyen MM, Lieu DK, deGraffenried LA, Isseroff RR, Kurzrock EA. Urothelial progenitor cells: regional differences in the rat bladder. Cell Prolif 40(2): 15765, 2007 8. Kurzrock EA, Lieu DK, Degraffenried LA, Chan CW, Isseroff RR. Label-retaining cells of the bladder: candidate urothelial stem cells. Am J Physiol Renal Physiol 294(6): 1415-21, 2008 9. Shukla D, Box GN, Edwards RA, Tyson DR. Bone marrow stem cells for urologic tissue engineering. World J Urol 26(4): 341-9, 2008 10. Jayo MJ, Jain D, Ludlow JW, Payne R, Wagner BJ, et al. Long-term durability, tissue regeneration and neo-organ growth during skeletal maturation with a neo-bladder ogmentation construct. Regen Med 3(5): 671-82, 2008

~ 13 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ÝÞEME DÝSFONKSÝYONLU ÇOCUKLARDA “BIOFEEDBACK” (BÝYOLOJÝK GERÝBÝLDÝRÝM) TEDAVÝSÝ Dr. Sedat Eðriboyun, Dr. Serdar Çelik, Dr. Aykut Kefi Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalý, Ýzmir

S

on 10 yýlda alt üriner sistem disfonksiyonlu ve disfonksiyonel eliminasyon sendromlu çocuklarda ve ilgili klinik sorunlarýn tedavisinde invaziv ve farmakolojik tedavilerden konservatif tedavi yaklaþýmlarýna geçiþ gözlenmektedir. Ýþeme disfonksiyonlu çocuklarda davranýþsal tedavi esnasýnda veya sonrasýnda “biofeedback” (biyolojik geribildirim) tedavisi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Mesane kapasitesi ve/veya EMG aktivitesi düþük olmayan olgular seçildiðinde baþarý þansý daha da artmaktadýr. Son yayýmlanan EAU, AUA ve ICCS kýlavuzlarýnda da vurgulanan bir yöntem olarak “biofeedback” (biyolojik geribildirim) tedavisi, ayaktan hastaya kolaylýkla uygulanabilen, noninvaziv, nonfarmakolojik, güvenilir ve yarar saðlayan bir tedavi seçeneðidir. Literatürde disfonksiyonel iþemeye baðlý komplikasyonlarýn giderilmesinde de etkili olduðuna dair çalýþmalar mevcuttur. Kanýta dayalý týp adýna tedavi etkinliðinin tam olarak ortaya konabilmesi için randomize kontrolü çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Anahtar Kelimeler: Biofeedback, iþeme disfonksiyonu, disfonksiyonel iþeme, pediatrik, konstipasyon, alt üriner sistem disfonksiyonu, inkontinans GÝRÝÞ

Son 10 yýlda DÝ ve ilgili klinik sorunlarýn tedavisinde invaziv ve farmakolojik tedavilerden konservatif tedavi yaklaþýmlarýna geçiþ gözlenmektedir. Ýþeme disfonksiyonu tanýsý konan çocuklarýn tedavisinde üroterapi olarak tanýmlanan alt üriner sistem rehabilitasyonu Avrupa Üroloji Derneði’nin (EAU) 2011 pediatrik üroloji rehberlerinde de önerilen bir tedavi þeklidir. Üroterapi, ilaç veya cerrahi müdahale olmaksýzýn alt üriner sistemin tedavisi anlamýna gelir. Üroterapi için, multidisipliner bir yaklaþýmla üroterapistlerin ve diðer saðlýk birimlerinde çalýþan profesyonellerin koordinasyonu gereklidir. 4 EAU 2011 pediatrik üroloji kýlavuzuna göre üroterapi; standart tedavi ve spesifik tedavi olarak iki baþlýkta verilebilir. Standart tedavi davranýþsal tedavi olarak da adlandýrýlýr ve çocuðun iþeme alýþkanlýklarýnýn düzeltilmesi için bir dizi önerilerde bulunur. Spesifik tedavi ise fizyoterapi, alarm tedavisi, nörostimülasyon ve “biofeedback” tedavisidir. Özellikle “biofeedback” (biyolojik geribildirim) tedavisi EAU kýlavuzlarýnýn yaný sýra Amerikan Üroloji Derneðinin (AUA) ve Uluslararasý Çocuk Kontinans Derneðinin (ICCS) tedavi kýlavuzlarýnda da önerilmektedir. Bu tedavilerle iyi sonuçlar alýnmakla beraber, kanýt deðerinin artmasý için 48randomize kontrollü çalýþma serilerine ihtiyaç vardýr.

Ýþeme disfonksiyonu, mesane sfinkter kompleksinin inkomplet veya gecikmiþ maturasyonu olarak tanýmlanýr. Çocuklarýn %20-30’unda iþeme disfonksiyonu ve ilgili semptomlar inkontinans, enurezis ve konstipasyon gözlenir.1,2 Pediatrik üroloji pratiðinde hastalarýn %40’ý disfonksiyonel iþemeyle (DÝ) baþvururken DÝ ile ilgili olarak üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) veya vezikoüreteral reflü (VUR) de baþvuru sebebi olabilmektedir.3 Çocuklarda iþeme disfonksiyonu anatomik, nörojenik veya daha sýklýkla nonnörojenik kökenli olabilir. Tüm alt üriner sistem disfonksiyonunu iþaret eden iþeme disfonksiyonundan farklý olarak DÝ sadece iþeme fazýný ilgilendiren bir terimdir. Ýþeme fazý disfonksiyonu olarak da tanýmlanan Dݒde asýl sorun, mesane detrusor kasýnýn kontraksiyonu esnasýnda üretral sfinkter ve pelvik tabanýn gevþeyememesidir. Detrusor sfinkter dissinerjisi (DSD) de denilen bu durum, koordinasyon bozukluðunun þiddetine göre iþeme paterninde deðiþik bozukluklara yol açabilir. Örneðin zayýf bir dissinerjide stakkato (kesikli) iþeme söz konusu iken, þiddetli bir dissinerjide fraksiyone (kesintili) iþeme gözlenir. Ýþeme esnasýnda gevþeyememe nedeniyle gözlenen bu iþeme bozukluðuna baðlý olarak iþeme sonrasý mesanede anlamlý rezidü idrar kaldýðý gözlenir. Mesane sfinkter disfonksiyonuna, sýklýkla barsak boþaltým bozukluklarý eþlik eder. O nedenle öyküde barsak alýþkanlýklarý da sorgulanmalýdýr. DÝ ve ilgili klinik sorunlarýn giderilmesinde hastanýn hidrasyon, iþeme ve dýþkýlama alýþkanlýklarýnýn gözden geçirilmesi, hasta ve ailesine bunlarla ilgili eðitimlerin verilmesi giderek daha çok önem kazanmaktadýr. Dݒye baðlý olarak mesane ve trigonal anatomide bozulmalar sonucu trabekülasyonlar, divertiküller ve vezikoüreteral reflü geliþebilir. Bu komplikasyonlarýn giderilmesinde Dݒnin tedavisinin yaný sýra konstipasyonun tedavi edilmesinin de önemi akýlda tutulmalýdýr.

“Biofeedback” tedavi, fizyolojik fonksiyonlar ve bu fonksiyonlarýn bilinçli olarak nasýl yönetileceði hakkýnda gerçek zamanlý analizler ve talimatlar sayesinde bilgi saðlayan bir yöntemdir. Ýlk uygulamalarýnda olgularýn uzun süreli hastaneye yatýrýlarak haftalar, hatta aylarca terapisi planlanmýþtýr. Ýlk sonuçlar yüz güldürücü olmakla beraber, tedavi süresi ve maliyet kabul edilebilir düzeylerde deðildi. Bu nedenle bu tedavi þekli 1998’e kadar ABD’deki pediatrik üroloji kliniklerinde popülarize olamamýþtýr. Mükemmel sonuçlarýn alýndýðý bir seri çalýþma sonucu 1990’larýn sonunda “biofeedback” tedavisi ilgi çekmeye baþlamýþtýr (Tablo 1).9 ~ 14 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 1. Alt üriner sistem disfonksiyonlu çocuklarda “biofeedback” terapiyle pelvik taban kaslarý rehabilitasyonu sonuçlarý9

DÝ: Disfonksiyonel iþeme; EMG: Elektromiyografi; PVR: Postvoiding rezidü; VUR: Vezikoüreteral reflü; STU: Spinning top üretra Böylelikle eþ zamanlý olarak daha az invaziv yöntemlere geçiþ olmuþtur. “Biofeedback” terapinin, santral sinir sistemi, periferal sinir ve Dݒnin pelvik kas patolojisi üzerine etkilerinden dolayý farmakoterapiye göre daha etkin olabileceði düþünülmüþtür. Ýþeme disfonksiyonlu olgularda farmakoterapi sadece belli hedeflere yönelik etkindir ve geniþ tedavi planý içinde ancak sýnýrlý bir rol üstlenebilir. “Biofeedback” tedavisi ve pelvik taban kaslarý rehabilitasyonu için iki temel yöntem uygulanmaktadýr. Üroflov “biofeedback” yönteminde, ekranda görüntü eþliðinde anlýk gerçek zamanlý üroflovmetre yapýlýr. Uygulama esnasýnda çocuk, iþeme grafisini görerek çan eðrisi þeklinde iþemeye odaklanýr. EMG “biofeedback” yönteminde ise görsel veya iþitsel efektler eþliðinde pelvik ve abdominal kas aktivitelerinin yüzey elektrodlarýyla geribildirimi söz konusudur. Çocuk, pelvik taban kaslarýný sýkmayý ve gevþetmeyi saðlayan spesifik egzersizleri öðrenir. Her iki yöntem birlikte de uygulanabilir. Bu tedaviler için çocuk hastaneye yatýrýlmadan, poliklinik düzeyinde her iki yöntem de uygulanabilir.9

McKenna ve ark.’larý, interaktif bilgisayar oyunlarýyla hazýrlanan “biofeedback” tedavisiyle iþeme ve barsak boþaltým semptomlarýnda %89-100 baþarý elde etmiþler. Çalýþma esnasýnda her biri 1 saat süren ortalama 6 seans uygulama yapýlmýþtýr.10 Vascencelos ve ark.’nýn disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES) olan 56 çocuk hastada yaptýklarý çalýþmada hastalar iki gruba ayrýlmýþtýr.11 Her iki gruba da standart üroterapi yaný sýra fizyoterapi olarak Kegel egzersizi baþlanmýþ, 2. gruba ek olarak “biofeedback” terapi uygulanmýþtýr. Tedavi sonuçlarý pelvik taban kas EMG’si ile deðerlendirilmiþtir. Tedavi sonrasýnda her iki grupta da üriner kontinansta iyileþme, iþeme sonrasý rezidü idrar miktarýnda azalma görülürken konstipasyonda herhangi bir deðiþiklik saptanmamýþtýr. “Biofeedback” tedavisi alanlarda hastalarýn tedaviye yanýtýnýn daha hýzlý olduðu rapor edilmiþtir. Bir diðer çalýþmada Kaye ve ark., disfonksiyonel iþemesi (DÝ) olan 120 çocuk hastayý iki gruba ayýrarak; ilk gruba animasyonlu, diðer gruba animasyonsuz “biofeedback” tedavisi uygulamýþlardýr.12 Bu çalýþmada animasyonlu ve animasyonsuz “biofeedback” tedavisiyle semptomlarda düzelme süresi ve iþeme sonrasý rezidü idrar miktarýnda azalma parametreleri karþýlaþtýrýlmýþtýr. ~ 15 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Literatürdeki en geniþ seride Yaðcý ve ark. 188 çocuk hastayý çalýþmaya dahil etmiþlerdir.16 Bu çalýþmada altý ay boyunca haftada 3 – 4 kez “biofeedback” tedavisi uygulanmýþ ve hastalar 2 yýla yakýn bir süre izlenmiþtir. Hastalarýn 168’i (%89,4) tedaviyi tamamlayabilmiþtir. Bu çalýþmada kýz/erkek oraný 10/1’dir ve tedavi sonrasýnda hastalarýn “biofeedback” tedavisinden en çok fayda gördükleri parametre mesane kapasitesinde artýþ (%80,4), düz iþeme (%87,8) ve gündüz inkontinansýnda azalmadýr (%53,1). “Biofeedback” tedavisinin iþeme disfonksiyonlu ve vezikoüreteral reflülü (VUR) olgularda yararýna dair orijinal bir makalede Kibar ve ark. 20’si bilateral olmak üzere toplam 78 VUR’lu çocuk hastada yaptýklarý çalýþmayý bildirmiþlerdir.17 Bu çalýþmada hastalar, “biofeedback” tedavisinin tamamlanmasýndan 6 ay sonra disfonksiyonel iþemede iyileþme ve VUR rezolüsyonu açýsýndan deðerlendirilmiþtir. Tedavi öncesi toplam 98 ünitede reflü saptanan olgularýn, 62’sinde (%68) tam iyileþme, 28’inde VUR derecesinde gerileme saptanmýþtýr. Tedaviye yanýt alýnamayan ünite sayýsý sadece 8’dir. Bu çalýþmada kontrol grubunun olmamasý spontan rezolüsyon oranlarý göz önüne alýndýðýnda önemli bir eksikliktir. Ancak yazarlar, beklenen spontan rezolüsyon oranlarýna göre daha yüksek oranda reflü rezolüsyonu gözlemlediklerini rapor etmiþlerdir. Yeni kontrollü randomize çalýþmalarla “biofeedback” tedavisinin Dݒyle birlikte görülen semptomlarý düzeltmede etkinliði araþtýrýlabilir. Tüm bu çalýþmalarda iþeme disfonksiyonlu çocuk olgularda “biofeedback” tedavisi ile tedavi sürecini hýzlandýðý, hastayý uzun süreli tedavi ettiði, seans sayýsý arttýkça baþarý oranlarýnýn da arttýðý gözlenmektedir. En son yayýmlanan ICCS raporuna göre iþeme disfonksiyonlu çocuk olgularda “biofeedback” tedavisinin öne çýktýðý vurgulanmýþtýr. 18 Tedavi protokolleri merkezden merkeze farklýlýklar gösterse de bir çok yetkin merkez ilk baþta üroflovmetri, EMG ve pelvik ultrasonda mesanede rezidü idrar bakýsýndan ibaret minimal invaziv tedavi yaklaþýmlarýný tercih etmektedir. Davranýþsal tedaviye yanýt vermeyen olgularda tek baþýna “biofeedback” tedavisi %80’leri aþan tedavi baþarýsý ile umut vaad etmektedir.9 Ancak düþük mesane kapasiteli (beklenen mesane kapasitesinin %70’inden az) olgularda rezidü idrarlarý da az ise antikolinerjik tedaviyle devam edilmesi baþarýyý artýrmaktadýr. Zayýf idrar akýmý ve EMG aktivitesi düþük olan seçilmiþ olgularda á-bloker ilaç tedavisi yarar saðlayabilir. Alt üriner sistem disfonksiyonlu ve disfonksiyonel eliminasyon sendromlu çocuklarda davranýþsal tedavi esnasýnda veya sonrasýnda “biofeedback” tedavisi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Mesane kapasitesi ve/veya EMG aktivitesi düþük olmayan olgular seçildiðinde baþarý þansý artmaktadýr. Son yayýmlanan EAU, AUA ve ICCS kýlavuzlarýnda da vurgulanan bir yöntem olarak “biofeedback” tedavisi, ayaktan hastaya kolaylýkla uygulanabilen, noninvaziv, nonfarmakolojik, etkili ve güvenli bir tedavi seçeneðidir. Kanýta dayalý týp adýna tedavi etkinliðinin tam olarak ortaya konabilmesi için randomize kontrolü çalýþmalara ihtiyaç vardýr.

McKenna ve ark.’larý, interaktif bilgisayar oyunlarýyla hazýrlanan “biofeedback” tedavisiyle iþeme ve barsak boþaltým semptomlarýnda %89-100 baþarý elde etmiþler. Çalýþma esnasýnda her biri 1 saat süren ortalama 6 seans uygulama yapýlmýþtýr.10 Vascencelos ve ark.’nýn disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES) olan 56 çocuk hastada yaptýklarý çalýþmada hastalar iki gruba ayrýlmýþtýr.11 Her iki gruba da standart üroterapi yaný sýra fizyoterapi olarak Kegel egzersizi baþlanmýþ, 2. gruba ek olarak “biofeedback” terapi uygulanmýþtýr. Tedavi sonuçlarý pelvik taban kas EMG’si ile deðerlendirilmiþtir. Tedavi sonrasýnda her iki grupta da üriner kontinansta iyileþme, iþeme sonrasý rezidü idrar miktarýnda azalma görülürken konstipasyonda herhangi bir deðiþiklik saptanmamýþtýr. “Biofeedback” tedavisi alanlarda hastalarýn tedaviye yanýtýnýn daha hýzlý olduðu rapor edilmiþtir. Bir diðer çalýþmada Kaye ve ark., disfonksiyonel iþemesi (DÝ) olan 120 çocuk hastayý iki gruba ayýrarak; ilk gruba animasyonlu, diðer gruba animasyonsuz “biofeedback” tedavisi uygulamýþlardýr.12 Bu çalýþmada animasyonlu ve animasyonsuz “biofeedback” tedavisiyle semptomlarda düzelme süresi ve iþeme sonrasý rezidü idrar miktarýnda azalma parametreleri karþýlaþtýrýlmýþtýr. Ýki grup arasýnda gündüz inkontinans, idrar yolu enfeksiyonu, sýkýþma hissi ve sýklýðýnda fark bulunmazken animasyonlu “biofeedback” tedavisi alan hastalarda daha az sayýda seans uygulanarak anlamlý iyileþme gözlenmiþtir (Tablo 1). Bu çalýþmaya göre animasyonlu “biofeedback” tedavisi ile daha erken sonuç alýndýðý ifade edilmektedir. Drzewiecki ve ark. 77 çocuk hasta üzerinde yaptýklarý çalýþmada yine animasyonlu ve animasyonsuz “biofeedback” tedavisini karþýlaþtýrmýþlar.13 Her tedavi seansý öncesi ve sonrasýnda hastalar, üroflovmetri ile kontrol edilmiþtir. “Biofeedback” tedavisi ile hastalarýn %26,8’inde baþarý, %37,7’sinde semptomlarda iyileþme ve %33,7’sinde baþarýsýzlýk rapor edilmiþtir. Hastalar ortalama 3 seans tedavi almýþlar ve 3 seans ve üstü tedavi alan hastalarda baþarý oranlarý daha da artmýþtýr. Combs ve ark.’nýn yaptýklarý çalýþmada ise standart ilaç tedavisi almýþ ve disfonksiyonel iþemesi bulunan 21 çocuk çalýþmaya alýnmýþtýr.14 Hastalara anlaþýlabilir bir þekilde normal iþeme þekli anlatýlmýþ ve öðretilmiþtir. Hastalar pelvik taban EMG’si ve siklik üroflovmetre ile takip edilmiþtir. Baþarý kriteri olarak EMG’de pelvik taban relaksasyonun gösterilmesi, üroflovmetrede normal iþeme paterninin olduðunun gösterilmesi ve rezidüel volümde anlamlý bir azalma parametreleri esas alýnmýþtýr. Bu çalýþmanýn sonunda % 81 baþarýlý sonuç alýndýðý bildirilmiþtir. De Jong ve ark.’larýnýn yapmýþ olduðu bir diðer çalýþmada ise çoðunluðunda konstipasyon olan 65 çocuk hasta çalýþmaya dahil edilmiþtir.15 Çocuklardan 32’sinde rektal muayene ve 1 saatlik anal balon dilatasyonu uygulanmýþtýr. Hastalarýn 50’sinde tedavi ile ortalama 6 ile 10 hafta sonrasýnda normal pelvik taban kontrolü saðlanmýþtýr. Çalýþmaya alýnan 40 kontrol hastasýndan 39’unda ise yapýlan pelvik taban EMG’sinde normal EMG aktiviteleri saptanmýþtýr. Bu çalýþmada pelvik taban disfonksiyonu ile Dݒnin eþ zamanlý olarak bulunduðu ve fizyoterapi ile baþarý saðlandýðý ortaya konulmuþtur. ~ 16 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 11. Vasconcelos M, Lima E, Caiafa L, Noronha A, Cangussu R, et al. Voiding dysfunction in children. Pelvic-floor exercises or biofeedback therapy: a randomized study. Pediatr Nephrol 21: 1858-64, 2006 12. Kaye JD, Palmer LS. Animated biofeedback yields more rapid results than nonanimated biofeedback in the treatment of dysfunctional voiding in girls. J Urol 180: 300-5, 2008 13. Drzewiecki BA, Kelly PR, Marinaccio B, Borer JG, Estrada CR, et al. Biofeedback training for lower urinary tract symptoms: factors affecting efficacy. J Urol 182: 2050-5, 2009 14. Combs AJ, Glassberg AD, Gerdes D, Horowitz M. Biofeedback therapy for children with dysfunctional voiding. Urology 52: 312-5, 1998 15. de Jong TP, Klijn AJ, Vijverberg MA, de Kort LM, van Empelen R, et al. Effect of biofeedback training on paradoxical pelvic floor movement in children with dysfunctional voiding. Urology 70: 790-3, 2007 16. Yagci S, Kibar Y, Akay O, Kilic S, Erdemir F, et al. The effect of biofeedback treatment on voiding and urodynamic parameters in children with voiding dysfunction. J Urol 174: 1994-8, 2005 17. Kibar Y, Ors O, Demir E, Kalman S, Sakallioglu O. Result of biofeedback treatment on reflux resolution rates in children with dysfunctional voiding and vesicoureteral reflux. J Urol 70(3): 5636;discussion 566-7,2007 18. Chase J, Austin P, Hoebeke P, McKenna P; International Children's Continence Society. The management of dysfunctional voiding in children: a report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol 183(4): 1296-1302, 2010

1. Hellström A, Hanson E, Hansson S, Hjalmas K, Jodal U. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 66(2): 232-4, 1991 2. Lee SD, Sohn DW, Lee JZ, Park NC, Chung MK. An epidemiological study of enuresis in Korean children. BJU Int 85(7): 869-73, 2000 3. Farhat W, Bagli D, Capolicchio G, O’Reilly S, Merguerian PA, et al. The dysfunctional scoring system: Quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 164: 1011-5, 2000 4. Hellstrom AL. Urotherapy in children with dysfunctional bladder. Scand J Urol Nephrol Suppl 141: 106-107, 1992 5. Vijverberg MA, Elzinga-Plomp A, Messer AP, van Gool JD, de Jong TP. Bladder rehabilitation, the effect of a cognitive training programme on urge incontinence. Eur Urol 31(1): 68-72, 1997 6. De Paepe H, Hoebeke P, Renson C, et al. Pelvicfloor therapy in girls with recurrent urinary tract infections and dysfunctional voiding. Br J Urol 1998;81(Suppl 3):109-113. 7. De Paepe H, Renson C, Van Laecke E, RHoecke E, et al. Pelvic-floor therapy and toilet training in young children with dysfunctional voiding and obstipation. BJU Int 85(7): 889-893, 2000 8. Bower WF, Yeung CK. A review of non-invasive electro neuromodulation as an intervention for nonneurogenic bladder dysfunction in children. Neurourol Urodyn 23(1): 63-67, 2004 9. Koenig JF, McKenna PH. Biofeedback therapy for dysfunctional voiding in children. Curr Urol Rep 12(2): 144-52, 2011 10. McKenna PH, Herndon CDA, Connery S, Ferrer FA. Pelvic floor muscle retraining for pediatric voiding dysfunction using interactive computer games. J Urol 162(3): 1056-1062, 1999

~ 17 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

AÜSS TEDAVÝSÝNDE PDE5 ÝNHÝBÝTÖRLERÝ Dr. Halil Çiftçi Harran Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý

B

enign prostat hiperpazisi (BPH) yaþla birlikte artan prevelansý, rahatsýz edici alt üriner sistem semptomlarý (AÜSS) ve azalmýþ hayat kalitesiyle birliktedir. Alternatif cerrahi tedavilerin yaný sýra standart tedavisi, alfa adrenerjik blokörler ve 5 alfa redüktaz inhibitörleridir. Bununla birlikte bu medikal tedaviler bazen sýnýrlý kalmakta ve yeni farmakoterapi arayýþlarý için birçok çalýþma yapýlmaktadýr.1 Erektil disfonksiyon (ED) ve BPH’ya baðlý AÜSS yaþlý erkeklerde oldukça sýk görülmekte ve her iki durum da birbirini olumsuz yönde etkilemektedir.2 Bu nedenle yapýlan epidemiyolojik çalýþmalarda BPH/AÜSS ile ED arasýnda ortak patofizyolojik mekanizmalarýn olabileceði, BPH/AÜSS ve ED tedavilerinin etkileþebileceði hipotezi sunulmuþtur.3 Artan düz kas gerginliði BPH/AÜSS’ýn patofizyolojisinde merkezi bir rol oynamakta, bununla birilkte nitrik oksit (NO) ve cGMP yolu ise düz kas tonusunu düzenleyen en önemli mediatörlerdendir. NO, guanilat siklaz enzimini aktive etmekte, aktive olan bu enzim hücre içinde bulunan guanozin trifosfatýn (GTP) c-GMP ye dönüþmesini saðlamaktadýr. Böylece kalsiyum kanallarý kapanarak hücre içindeki kalsiyumun dýþarýya göre düþük seviyede kalmasý, sonuç olarak da düz kas gevþemesi saðlanmýþ olur. Daha sonra c-GMP fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) enzimi tarafýnda inaktif GMP ye metabolize olur ve relaksasyon sona erer.4,5 Yapýlan çalýþmalar bugüne kadar insanda klonlanmýþ 21 PDE genin olduðu bildirilmiþ ve özellikle prostatta transizyonel zonda PDE4, PDE11 ve PDE5 izoenzimlerinin varlýðý bu konu üzerindeki çalýþmalara hýz kazandýrmýþtýr. PDE5 inhibitörleri ise cGMP’nin PDE5 yolu ile aktif GMP yýkýmýný engellemekte ve böylece hücre içi yüksek cGMP’nin devamýný saðlayýp düz kas tonusunun gevþemesinin devamýný saðlamaktadýr.6 Son on yýlda PDE5 inhibitörlerinin erektil disfonksiyonda istek halinde ilk basamak tedavi olarak kullanýlmasýnýn yanýnda, radikal prostatektomi sonrasý penil rehabilitasyon, prematür ejakülasyon, tekrarlayan priapizm, kadýn cinsel iþlev bozukluðu ve Peyronie hastalýðýnda da kullanýlmaktadýr. PDE5 inhibitörü aracýlý düz kas gevþemesi sadece penil korpus kavernozumunda deðil mesane, üretra ve prostat üzerine etkileri, in vitro organ banyosu ve in vivo sýçan modellerinde incelenmiþ, PDE5 inhibitörlerinin doza baðýmlý olarak, mesane, üretra ve prostat dokularýnda tonusu azaltýðý bilgisi PDE5 inhibitörlerinin BPH’ya baðlý AÜSS etkilerinin araþtýrýlmasýna katkýda bulunmuþtur.7,8 Yine yapýlan çalýþmalarda PDE5 inhibitörleri sonucu ortamda artan cGMP’nin prostat düz kas hücre kültürlerinde antiproliferatif etkili olduðu, dolayýsýyla prostat dokusundaki bu potansiyel proliferasyon inhibisyonu BPH/AÜSS tedavisinde PDE5 inhibitörlerinin kronik kullanýmýný gündeme getirmiþtir. Genel olarak bu ön veriler BPH/AÜSS tedavisinde PDE5 inhibitörlerinin klinik kullanýmý için deneysel destek saðlamýþtýr.

Klinik kullanýmý ile ilgili ilk çalýþma Sairam ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlmýþ ve bu çalýþma ED’li hastalarda kullanýlan sildenafilin BPH/AÜSS‘yi de etkileyip etkilemediðinin araþtýrýlmasý amacýyla planlanmýþtýr. Çalýþma sonucunda (1. ve 3. aylar sonundaki vizitlerde) hastalarýn IPSS ve QoL skorlarýnda önemli iyileþme saðlandýðý bildirilmiþtir.9 Ayný etkinlik Ying ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada, 50 mg sildenafil sonrasý hastalarda hem IPSS hem de IIEF skorlarýnda istatistiksel olarak anlamlý iyileþme þeklinde gözlenmiþtir.10 Hasta sayýsý az ve kontrollü olmayan düþük kanýt düzeyli bu çalýþmalarýn yanýnda bu konudaki randomize–plasebo kontrollü çift kör ilk çalýþmalardan birisi McVary ve arkadaþlarý tarafýndan yayýnlanmýþtýr. Çalýþmada 5, 10 ve 20 mg tadalafilin günde birer kez verildiði AÜSS’li 281 hastada, ED olsun ya da olmasýn IPSS’deki azalmanýn tüm dozlarda plasebodan anlamlý olarak fazla olduðu rapor edilmiþtir.11 Bu konuda etkin dozu bulma amaçlý çalýþmada BPH/AÜSS’li 1058 hastalara 12 hafta süreyle 2.5, 5, 10 ve 20 mg/gün tadalafil verilmiþ, IPSS deki azalma tüm dozlarda plasebodan anlamlý olarak fazla bulunmuþ, en maliyetetkin dozun 5 mg/gün olduðu ifade edilmiþtir.12 Stief ve arkadaþlarýnýn BPH/AÜSS’li hastalarda 8 haftalýk vardenafilin etkinliði konusunda yaptýklarý çalýþmada IPSS, IIEF, QoL skorlarýnda plaseboya göre anlamlý iyileþme olduðu ancak iþeme sonrasý rezidü (PVR) idrar ve Qmax’ta iyileþmenin olmadýðý bildirilmiþtir. Ancak PDE5 inhibitörlerinin sadece üretra ve prostat üzerinden deðil ayný zamanda mesane boynu ve detrusor üzerinden de etkili olduklarý ve klinik çalýþmalarda BPH/AÜSS’deki belirgin düzelmeye raðmen Qmax’ta düzelmemenin nedeni mesanedeki gevþemeye baðlý olduðu ileri sürülmüþtür.13 Bilindiði gibi alfa adrenerjik blokerler BPH/AÜSS’li hastalarda en etkili monoterapi biçimidir. PDE5 inhibitörleri de ED için en etklili oral tedavidir. Erektil disfonksiyon ve BPH/AÜSS arasýndaki güçlü iliþkiden dolayý, alfa adrenerjik bloker ile PDE5 inhibitörlerinin birlikte reçete edilmesi olaðan bir durumdur. Bu konudaki in vitro çalýþmalar her iki ilacýn birlikte yazýlmanýn (BPH/AÜSS ve ED) tek yazýlmasýndan daha etkin olduðunu göstermiþtir. ~ 18 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Bu konudaki ilk pilot çalýþma Kaplan ve arkadaþlarýnýn PDE5 inhibitörü ve alfa bloker kombinasyonunlu çalýþmalarýdýr. Bu çalýþmada, BPH/AÜSS ve ED’si olan 62 hasta 3 eþit gruba randomize edilmiþ ve hastalar alfuzosin 10 mg/gün, sildenafil 25 mg/gün veya her ikisinin kombinasyonunu 12 hafta süre ile kullanmýþlardýr. Tedavi sonunda, Qmax, IPSS ve IIEF skorlarý anlamlý olarak her 3 grupta da düzelmiþ ancak en büyük deðiþiklik kombinasyon grubunda görülmüþtür. 14 Bechara ve arkadaþlarýnýn tamsulosin ve tadalafil kombinasyonu, Lguori ve arkadaþlarýnýn da alfuzosin ve tadalafil kombinasyonu ile ilgili çalýþmalarýnda da Kaplan ve arkadaþlarýnýn çalýþmalarýný destekler yönde sonuçlar bulunmuþtur.15,16 Yazarlar bu çalýþmalarýn sonucu olarak preklinik ve klinik olarak BPH/AÜSS’li hastalarda kombine kullanýmýn etkili ve tolere edilebilir

bir tedavi olduðu ama halen daha fazla araþtýrmaya ihtiyaç olduðu sonucuna varmýþlardýr. Sonuç olarak BPH/AÜSS ve ED yaþlanan erkekte yaygýn olmasý nedeni ile son dönemlerde bunlarýn monoterapi ile tedavileri ile ilgili çalýþmalar da artmýþtýr. ED için kullanýlan PDE5 inhibitörleri BPH/AÜSS için de ümit vaat etmekte olup, tek bir ilaçla her iki hastalýðýn tedavi edilmesi heyecan verici olacaktýr. Gelecekteki temel bilimsel çalýþmalarda BPH/AÜSS tedavisinde NO/cGMP/PDE5 yolunun etki mekanizmalarýnýn araþtýrýlmasýna, buna ilaveten güvenlik, etkinlik ve maliyet etkinliðinin tespiti için gerekli olan büyük çaplý, iyi tasarlanmýþ klinik çalýþmalara gereksinim vardýr.

REFERANSLAR 10. Ying J, Yao D, Jiang Y, Ren X, Xu M. The positive effect of sildenafil on LUTS from BPH while treating ED. Zhonghua Nan Ke Xue 10(9): 681-3, 2004 11. McVary KT, Monnig W, Camps JL Jr, Young JM, Tseng LJ, et al. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol 177(3): 10717, 2007 12. Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, Viktrup L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 180(4): 1228-34, 2008 13. Stief CG, Porst H, Neuser D, Beneke M, Ulbrich E. A randomised, placebo-controlled study to assess the efficacy of twice-daily vardenafil in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 53(6): 1236-44, 2008 14. Kaplan SA, Gonzalez RR, Te AE. Combination of alfuzosin and sildenafil is superior to monotherapy in treating lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Eur Urol 51(6): 1717-23, 2007 15. Bechara A, Romano S, Casabe A, Haime S, Dedola P, et al. Comparative efficacy assessment of tamsulosin vs. tamsulosin plus tadalafil in the treatment of LUTS/BPH. Pilot study. J Sex Med 5(9): 2170-8, 2008 16. Liguori G, Trombetta C, De Giorgi G, Pomara G, Maio G, et al. Efficacy and safety of combined oral therapy with tadalafil and alfuzosin: an integrated approach to the management of patients with lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Preliminary report. J Sex Med 6(2): 544-552, 2009

1. Chunyu W. Phosphodiesterase-5 inhibitors and benign prostatic hyperplasia. Current Opinion in Urology 20: 49-54, 2010 2. Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM–7). Eur Urol 44(6): 637-49, 2003 3. Rosen RC. Update on the relationship between sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 16: 11-19, 2006 4. Kedia GT, Uckert S, Jonas U, Kuczyk MA, Burchardt M. The nitric oxide pathway in the human prostate: clinical implications in men with lower urinary tract symptoms. World J Urol 26(6): 6039, 2008 5. Uckert S, Hedlund P, Andersson KE, Truss MC, Jonas U, et al. Update on phosphodiesterase (PDE) isoenzymes as pharmacologic targets in urology: present and future. Eur Urol 50(6): 1194-1207, 2006 6. Filippi S, Morelli A, Sandner P, Fibbi B, Mancina R, et al. Characterization and functional role of androgen-dependent PDE5 activity in the bladder. Endocrinology 148(3): 1019-29, 2007 7. Tinel H, Stelte-Ludwig B, Hutter J, Sandner P. Preclinical evidence for the use of phosphodiesterase5 inhibitors for treating benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. BJU Int 98: 125963, 2006 8. Cook AL, Haynes JM. Protein kinase G IImediated proliferative effects in human cultured prostatic stromal cells. Cell Signal 16: 253-61, 2004 9. Sairam K, Kulinskaya E, McNicholas TA, Boustead GB, Hanbury DC. Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BJU Int 90(9): 8369, 2002

~ 19~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

DÝRENÇLÝ AÞIRI AKTÝF MESANE TEDAVÝSÝNDE BOTULINUM TOXIN KULLANIMI Dr. Abdullah Gedik1, Dr. Hasan Deliktaþ2 1

Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalý, Diyarbakýr 2 Þehitkamil Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniði, Gaziantep

A

þýrý aktif mesanede davranýþ tedavileri ve antikolinerjik ilaçlar standart tedaviyi oluþturmaktadýr. Ancak bir grup hastada antikolinerjik ilaçlara intolerans ve/veya tedaviye yanýt alýnamamasý gibi nedenlerle tedaviye devam edilememektedir. Bu hastalar için sakral nöromodülasyon, augmentasyon sistoplasti, sistektomi, intravezikal Botulinum toxin enjeksiyonu gibi alternatif tedavilerle hastalarýn semptomlarýnda düzelmeler saðlanmaya çalýþýlmaktadýr. Bu alternatif tedaviler arasýnda minimal invaziv olmasý nedeniyle Botulinum toxin enjeksiyonlarý giderek daha popüler olmaya baþlamýþtýr. Botulinum toxin enjeksiyonu ile artmýþ gece ve gündüz iþeme sýklýðý, sýkýþma, sýkýþma tipi idrar kaçýrma gibi aþýrý aktif mesane semptomlarýnda ve yaþam kalitesinde belirgin düzelmeler saðlanmýþtýr. Temiz aralýklý kateterizasyon Botulinum toksin enjeksiyonlarýnda sýk görülen komplikasyonlardan biridir. Ayrýca enjeksiyon yapýlan hastalarda makroskopik hematüri, üriner enfeksiyon gibi komplikasyonlar da görülebilir. Botulinum toksin enjeksiyonu, bir takým komplikasyonlarýna raðmen aþýrý aktif mesane tedavisinde oldukça etkili minimal invaziv bir tedavi seçeneðidir. GÝRÝÞ

Yýllardýr AAM tedavisinde en çok kullanýlan ilaçlar antikolinerjiklerdir. Ancak ilaçlarýn aðýz kuruluðu, konstipasyon, bulanýk görme, kognitif deðiþiklikler gibi yan etkilerine intolerans nedeniyle, oldukça yüksek oranlarda tedaviyi býrakma gibi sorunlarla karþýlaþýlmaktadýr. Oksibutinin FDA onayý alan ilk antikolinerjik olup, 2007 yýlýnda FDA tarafýndan bu ilacýn yaþlýlarda ve çocuklarda halüsinasyonlara, konfüzyon ve kognitif deðiþikliklere neden olduðu konusunda bir uyarý yayýnlamýþtýr. Yapýlan bir çalýþmada antikolinerjiklerin AAM’ deki etkinliði %70–75 olarak bildirilmiþtir.3 Sonuç olarak ilk basamak tedavinin etkin olmadýðý %30 kadar hastada sakral nöromodülasyon, augmentasyon sistoplasti, sistektomi, intravezikal Botulinum toxin enjeksiyonu gibi alternatif tedavi yaklaþýmlarý gerekmektedir.4 Bu makalede ilk basamak tedaviye dirençli AAM’li hastalarda intravezikal olarak detrusor kasýna Botulinum toxin enjeksiyonunun etki mekanizmalarý ve sonuçlarý irdelenmiþtir. Botulinum Toksini Ýnsanoðlunun bildiði en zehirli toxin olan Botulinum Toksini (BTX), nöromüsküler kavþaktaki presinaptik veziküllerden asetilkolin salýnýmýný inhibe ederek hedef kasta paralitik etki yaratmaktadýr. Bunu periferik motor nöronlardaki asetilkolin veziküllerinin ekzositozunu saðlayan SNARE (solubl Nethylmaleimide-sensitiv fusion attachment proteine receptor) kompleksi içindeki 25 kD (kilodalton) molekül aðýrlýðýndaki sinaptozoma eþlik eden protein ayrýþmasýyla (SNAP-25) gerçekleþtirir. Clostridium botulinum’a ait A, B, C–1, C–2, D, E, F ve G olarak adlandýrýlan 8 tip nörotoksin tanýmlanmýþtýr. Ýnsanlarda ortaya çýkan botulizm tablosundan A, B, E ve nadir olarak F tipi sorumlu iken, C ve E norotoksinleri ise sadece hayvanlardaki botulizm tablosundan sorumludur.5

Ürodinamide, sistometrinin dolum fazýnda, spontan veya uyarýlma ile istemsiz, hastanýn baskýlayamadýðý, detrusor kontraksiyonlarýnýn varlýðý detrusor aþýrý aktivitesi (DAA) olarak adlandýrýlmaktadýr. Bu hastalarda hemen her zaman sýkýþma (urgency), artmýþ gece ve gündüz iþeme sýklýðý (frequency, noktüri) gibi aþýrý aktif mesane (AAM) sendromu yakýnmalarý da vardýr. Aþýrý aktif mesane, bu yakýnmalara neden olabilecek üriner enfeksiyon, mesanede yabancý cisim, pelvik malignensi gibi bilinen bir patolojinin olmamasý ile karakterizedir. Aþýrý aktif mesane hastanýn yaþam kalitesini önemli ölçüde etkileyen, ilerleyen yaþlarda sýklýðý giderek artan, Avrupa ve Amerika’da yetiþkinlerin %1617’sini etkileyen önemli bir klinik sorundur. 1–2 DAA 2 alt baþlýkta incelenebilir. 1- Nörojenik DAA; Parkinson hastalýðý, Multiple skleroz, Serebrovasküler tromboemboliler, Spinal kord yaralanmasý gibi nedenlerle ortaya çýkan DAA, 2- Ýdiopatik DAA; tanýmlanabilen bir neden yoktur. DAA’da ürodinamik olarak en sýk görülen bulgu azalmýþ kompliyans ve artmýþ detrusor kontraksiyon basýnçlarýdýr. Tedavide öncelikli amaç kompliyansý artýrmak ve detrusor basýncýný düþürmek olmalýdýr. Aþýrý aktif mesanenin standart ilk basamak tedavisi; - Sývý alýmýnýn düzenlenmesi, çay, kahve alýmýnýn kýsýtlanmasýný, - Mesane için irritan olduðu bilinen gýdalardan – çilek, domates gibi – kaçýnmayý, - Zamanlý iþemeyi içerir. Bunlarýn yetersiz olduðu durumlarda antikolinerjikler ve trisiklik antidepresanlar tedavide kullanýlabilirler. ~ 20 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Günümüzde BTX’nin A ve B olmak üzere 2 tipi klinikte kullanýlmaktadýr. BTX-A, BTX-B’ye göre daha etkili olup, etki süresi daha uzundur. Botulinum toxin-A’nýn (BTX-A) BotoxR ve DysportR, BTA-B’nin ise MyoblocR isimli ticari formlarý vardýr. Yapýlan bir çalýþmada 1U BotoxR‘un 1U DysportR‘tan 3 kat daha etkili olduðu gösterilmiþtir.6 FDA þaþýlýk, blefarospazm gibi göz rahatsýzlýklarýnda (1989), servikal distoni vakalarýnda (2000) ve alýndaki kýrýþýklýklarda kozmetik amaçla kullanýmý için (2002) onay vermiþtir. Ancak BTX’i detrusör sfinkter dissinerjisi (DSD), nörojenik veya idiopatik DAA, kontrakte eksternal sfinkter gibi birçok ürolojik patolojide, yaygýn olarak kullanýlmasýna raðmen, kullanýmýyla ilgili FDA onayý yoktur. BTX’in nörotransmitter blokajý geri dönüþümsüzdür. Fonksiyonun geri dönmesi yeni sinapslarýn oluþumuna baðlýdýr. Yani BTX’nin klinik etkisi, geçici ve uygulanan doza baðlýdýr. BTX uygulanan hastalarda etkin ve güvenilir sonuçlar alýnmýþ ve ilaç SSS’ne geçmediðinden sistemik herhangi bir yan etki görülmemiþtir. Dozaj ve Uygulama Teknikleri BTX’in klinik kullanýmýnda standardize edilmiþ bir doz þemasý yoktur. Yayýnlarýn incelenmesi ile 100–500 U arasýnda BTX-A dozlarýn kullanýldýðý görülmüþ, ancak bu geniþ uygulama aralýklarýnýn hangi kriterlere göre belirlendiði anlaþýlamamýþtýr. Steril serum fizyolojik ile sulandýrýlan BotoxR flakon, her enjeksiyon noktasýna 2,5-10 U arasýnda deðiþen dozlarda enjekte edilir. Bu konuda unutulmamasý gereken bir nokta, BTX’e, muhtemelen nötralize edici antikorlardan kaynaklanan, tolerans geliþimi olabileceðidir.

Bu nedenle baþlangýç ve yineleme dozlarý yüksek olan kiþilerde, tolerans geliþimi daha hýzlý olduðundan, BTX’in baþlangýç dozlarý mümkün olan en düþük dozda olmalýdýr. Uygulama genellikle lokal anestezi ile yapýlýr. Bu amaçla intravezikal 30 mg %2’lik lidokain kullanýlýr. Lokal anestezik uygulandýktan 15–20 dakika sonra, fleksible veya rijit sistoskopla mesaneye girilerek detrusöre submukozal enjeksiyonlar yapýlýr. Enjeksiyon için 6F fleksible enjeksiyon iðnesi kullanýlýr. Mesaneye enjeksiyon sayýsý ve enjeksiyon yapýlacak bölgeler ile ilgili bir standart yoktur. Bu konudaki yayýnlarda, 10 ila 30 arasýnda deðiþen bölgelere enjeksiyon yapýldýðý görülmüþtür. Submukozal 10 bölgeye (Resim1) yapýlan enjeksiyonlarla, 30 bölgeye (Resim 2) yapýlan enjeksiyonlarýn sonuçlarýnýn benzer olduðunu bildiren yayýnlar vardýr.7–8 Enjeksiyon bölgesi konusunda da yine bir fikir birliði yoktur. Reflüye neden olabileceði düþüncesiyle trigona kesinlikle enjeksiyon yapýlmamasýný önerenler olmasýna karþýn, trigona özellikle enjeksiyon yapýlmasýný, bunun reflüye neden olmadýðýný savunanlar giderek çoðalmaktadýr. Enjeksiyon mesane tabanýna ve trigona-, yan duvarlara yapýlmalý, mesane perforasyonu veya barsak enjeksiyonlarýndan kaçýnmak için tavana enjeksiyondan kaçýnýlmalýdýr. Detrusöre yapýlan enjeksiyonlar esnasýnda mesane çok dolu olmamalýdýr. Uluslararasý inkontinans konsültasyonu, 2004 yýlýnda AAM’de ve AAD tedavisinde BTX-A kullanýmý konusunda kanýt düzeyini 2, öneri düzeyini ise Grade B olarak açýklamýþtýr.9

Resim 1

Resim 2

~ 21 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tam kontinans NMD olan hastalarýn %80’inde saðlanýrken, ÝDAA’sý olan hastalarýn %93’ünde saðlandý. ÝDAA’sý olan 2 hastada (%2) ise BTX-A’ya cevap alýnamadý. ÝDAA’sý olan hastalarýn 24’ünde 50 cc’den fazla iþeme sonrasý kalan idrar tespit edilmiþ, bunlarýn sadece %7’sinde temiz aralýklý kataterizasyon (TAK) gerektiði bildirilmiþtir. Bu çalýþmada NMD olan hastalarda ise üriner retansiyon sýklýðý %89 olarak bildirilmiþtir. Bu çalýþmada BTA’nýn etki süresi NMD’da ortalama 5.7 ay, ÝDAA ise 4.9 ay olarak bildirilmiþtir.13 Giannantoni ve ark. tarafýndan 100U BTX-A enjeksiyonu yapýlan, antikolinerjik tedaviye dirençli AAM’si olan 8 Parkinson hastasýnda, gece ve gündüz iþeme sýklýðýnýn ve inkontinans ataklarýnýn azaldýðý, maksimum sistometrik kapasitenin arttýðý, hastalarýn yaþam kalitesinde artýþ olduðu, 2 hastada ise TAK gerektiren artmýþ iþeme sonrasý kalan idrar (PVR) olduðu bildrilmiþtir.14 Steel yazdýðý bir yorumda; antikolinerjik tedaviye baðlý olarak ortaya çýkan ciddi yan etkiler ve hasta uyumu nedeniyle ilaca devam oranlarýnýn deðiþik çalýþmalarda %32–34 arasýnda olduðunu, bu nedenle birçok üroloðun antikolinerjiklerin yan etkilerinden kaçýnmak için daha yeni tedavi alternatifleri araþtýrdýðýný ifade etmiþtir. Bu nedenle yazar, birçok çalýþmada AAM semtomlarýný belirgin olarak azaltmasý nedeniyle, BTXA’nýn ilk basamak tedavide kullanýlabileceðini ifade etmiþtir.15 Carr ise BTX-A’nýn idiopatik AAM’de ve dirençli nörojenik AAM’de yeni, etkili bir tedavi olduðunu ifade etmiþtir. Plasebo kontrollü birçok çalýþmada bu tedavinin sýkýþma idrar kaçýrma (urge inkontinans) ataklarýný, maksimum sistometrik kapasiteyi, maksimum detrusör basýncýný ve yaþam kalitesini düzelttiði gösterilmiþtir. Ancak Carr BTX-A enjeksiyonlarýnýn komplikasyon ve yan etkilerine dikkat çekerek ilk basamak tedavide kullanýlmamasý gerektiðini ifade etmiþtir.16 Sonuç Aþýrý aktif mesanenin standart tedavisini davranýþ tedavisi, antikolinerjikler veya bunlarýn kombine kullanýmý oluþturur. Antikolinerjiklerin kabýzlýk, bulanýk görme, aðýz kuruluðu ve kognif bozukluklar gibi ciddi yan etkileri bu ilaçlarýn uzun süreli kullanýmýný kýsýtlamakta veya bir grup hastada ise bu ilaçlara yanýt alýnamamaktadýr. Bu nedenle en az %30 civarýnda bir hasta grubunda alternatif bir tedavi gereksinimi ortaya çýkmaktadýr. Bu hastalarda minimal invazif bir iþlem olan detrusora BTX-A enjeksiyonlarýnýn, hastalarda hem ürodinamik bulgularda, hem de klinik olarak semptomlarda anlamlý düzelmelere neden olduðu birçok çalýþmada gösterilmiþtir. Hastalarda detrusor basýnçlarýnýn azaldýðý, maksimum sistolik kapasitenin, dolayýsýyla iþeme hacminin arttýðý, inkontinans nedeniyle ped kullanan hastalarýn bir kýsmýnda tam kuruluk saðlandýðý, bir grup hastada ise günlük kullanýlan ped sayýsýnýn azaldýðý, sonuç olarak hastanýn yaþam kalitesinin arttýðý yönünde birçok makale bulunmaktadýr.

Botulinum Toxin-A’ nýn klinik uygulamalarý Antikolinerjik tedaviye dirençli, sýklýk, sýkýþma ve inkontinans gibi AAM semptomlarý olan 16 Parkinson hastasýnda 30 cc steril serum fizyolojik ile sulandýrdýðý 500 U BTX-A’yý (DysportR) 30 noktaya uygulayan Kulaksýzoðlu (Resim 2), enjeksiyon yapýlan hastalarda, özellikle enjeksiyondan sonraki 3. ve 6. aylarda daha belirgin olmak üzere, fonksiyonel mesane kapasitesinin arttýðýný, inkontinansa neden olan inhibe edilemeyen detrusör kontraksiyon basýnçlarýnýn ve iþeme sýklýðýnýn (frequency) azaldýðýný ifade etmiþtir. Bu çalýþmada hiçbir hastaya iþeme sonrasý artýk idrar nedeniyle (postvoiding rezidü) temiz aralýklý kateterizasyon gerekmemiþtir.10 Spinal kord hasarýna baðlý detrusör aþýrý aktivitesi (DAA) olan 75 hastada detrusor kasýna BTXA enjeksiyonu ile intravezikal olarak uygulanan resiniferatoksin’in (RTX) etkilerini karþýlaþtýran bir çalýþmada, uygulamadan sonraki 6, 12, 24. aylarda hastalarýn klinik ve ürodinamik olarak deðerlendirildiði, her iki hasta grubunda da 6. ayda kontinansta önemli bir düzelme olduðu ve RTX’e göre BTX-A’nýn daha etkin bir þekilde detrusor kontraksiyon basýnçlarýný azalttýðý bildirimiþtir.11 Makovey ve ark. antikolinerjik tedaviye dirençli veya yan etkilerine intoleransý olan 85 idiyopatik AAM’li hastaya, steril izotonik ile sulandýrdýklarý 150–200 U BTX-A’yý (BotoxR) trigon ve mesane posterior duvarýna lokal anestezi altýnda 1 cc’de 20U dozunda enjekte ederek sonuçlarýný deðerlendirdikleri çalýþmalarýnda; BTX-A enjeksiyonunu takiben semptomlarda %68 (58/85) düzelme bildirilmiþtir. Antikolinerjiklerin etkisiz olduðu hastalarda baþarý oraný %60 (34/57) iken, antikolinerjik intoleransý olanlarda ise bu oran %86 (24/28) olarak bildirilmiþtir.12 Allousi ve ark. antikolinerjik tedaviye yanýt vermeyen ve BTX-A (DysportR) enjeksiyonu yapýlan, nörojenik mesane disfonksiyonu (NMD) ve idiopatik DAA (ÝDAA) olan, toplam 234 (64/170) hastada videoürodinamik deðiþiklikleri deðerlendirdikleri çalýþmalarýnda; idiyopatik DAA olan hastalara 250U, nörojenik mesane disfonksiyonu olan hastalara ise 500U BTX-A’nýn (DysportR) trigonu da kapsayan 10 noktaya (Resim 1) enjekte edildiði ve enjeksiyonlarýn 20 ml %1 Xylocain ile lokal anestezi sonrasý mesane 50-70 cc ile dolu iken yapýldýðý ifade edilmiþtir. Videoürodinamik deðerlendirmede maksimum sistometrik kapasite, detrusör basýncý, iþeme hacmi, mesanenin kompliyansý, vezikoüreteral reflü ve iþeme sonrasý kalan idrar (postvoiding rezidü) deðerlendirilmiþtir. Hastalar semptomlarý nüks edince veya enjeksiyondan sonraki 6, 12,24. aylarda kontrole çaðrýlmýþtýr. Bu çalýþmada enjeksiyon sonrasý her 2 grupta maksimum sistometrik kapasite (ortalama 270 cc) ve iþeme hacmi artmýþ, detrusor basýncý (NMD’de ortalama –37.9 cm/H2O, ÝDAA’de –9.6 cm/H2O) azalmýþ olarak bulundu. ~ 22 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Botulinum toxin enjeksiyonlarýnýn AAM tedavisinde oldukça iyi sonuçlarý olmasýna raðmen, etki süresinin ortalama 6-9 ay olmasý, enjeksiyonlarýn tekrarlanmasý gerekliliði ve Türkiye’deki saðlýk sisteminin bu tedavi maliyetini karþýlamamasý gibi nedenlerle kullanýmý kýsýtlý kalmýþtýr.

BTX-A ile tedavi edilen idiopatik AAM’li hastalarýn %21’de görülen bu durum uygulanan BTX dozuna baðlýdýr. Hastalarýn %6-10’unda makroskopik hematüri, %7-22’sinde üriner enfeksiyon, bazý hastalarda anestezi gerektirecek kadar belirgin mesane aðrýsý ve nadiren de yaygýn kas güçsüzlüðü gibi sistemik yan etkiler görülebilir.

Ayrýca botulinum toxin enjeksiyonlarý bir takým komplikasyonlarý da içeren cerrahi bir prosedürdür. BTX kullanýmýnda en büyük sýkýntýlardan biri hastalarda temiz aralýklý kataterizasyon gerektiren üriner retansiyon ve/veya yüksek miktarlardaki iþeme sonrasý kalan idrar (PVR) sýklýðýdýr.

Sonuç olarak davranýþ tedavisi, antikolinerjik tedavi gibi birinci basamak tedaviye yanýt vermeyen hastalarda BTX-A enjeksiyonlarý yan etkilerine raðmen ikinci basamak tedavide güvenle kullanýlabilecek minimal invazif bir iþlemdir.

REFERANSLAR 9. Anderson KE, Appel R, Cordozo L. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In Abrams P, Cordozo L, Khoury S, Wein A, editors: 3rd International Consultation on Incontinence. Paris, France: Healt Publication Ltd; 2005, 809-54 10. Kulaksizoglu H, Parman Y. Use of botulinum toxinA fort he treatment of overactive bladder symptoms in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism and Related Disorders 16(8): 531-34, 2010 11. Giannantoni A, Mearini E, Di Stasi SM, Costantini E, Zucchi A, et al. New therapeutic options for refractory neurogenic detrusor overactivity. Minerva Urol Nefrol 56(1): 79-87, 2004 12. Makovey I, Davis T, Guralnick ML, O'Coner RC. Botulinum toxin outcomes for idiopathic overactive bladder stratified by indication: Lack of anticholinergic efficacy versus intolerability. Neurourol Urodyn 30(8): 1538-40, 2011 13. Alloussi SH, Lang C, Eichel R, Al-Kaabneh A, Seibold J, et al. Videourodynamic changes of botulinum toxin A in patients with neurogenic bladder dysfunction (NBD) and idiopathic detrusor overactivity (IDO) refractory to drug treatment. World J Urol 2011 Aug 13. [Epub ahead of print] 14. Giannantoni A, Conte A, Proietti S, Giovannozzi S, Rossi A, et al. Botulinum toxin type a in patients with Parkinson's disease and refractory overactive bladder. J Urol 186(3): 960-4, 2011 15. Steele S.S. Botulinum toxin A: First-line terapy for idiopathic detrusor overactivity. Can Urol Assoc J 5(3): 2079, 2011 Car LK. Botulinum toxin A should not be first-line terapy for overactive bladder. Can Urol Assoc J 5(3): 204-5, 2011 16. Car LK. Botulinum toxin A should not be firstline terapy for overactive bladder. Can Urol Assoc J 5(3): 204-5, 2011

1. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thüroff J, et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 87(9): 760-66, 2001 2. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 20(6): 32736, 2003 3. Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 18(4): CD003781, 2006 4. Knüpfer S, Hamann M, Naumann CM, Melchior D, Jünemann KP. Therapy-refractory overactive bladder: alternative treatment approaches. Urologe A 50(7): 806-09, 2011 5. Cooper G (Ed). Therapeutic uses of Botulinim Toxin. Totowa, New Jersey: Humana Press, 2007, 17. 6. Odergren T, Hjaltason H, Kaakkola S, Solders G, Hanko J, et al. A double blind, randomised, parallel group study to investigate the dose equivalence of DysportR and BotoxR in the treatment of cervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64: 6-12, 1998 7. Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P, Elneil S, Fowler CJ, Giannantoni A, Karsenty G, Schulte-Baukloh H, Schurch B, Wyndaele JJ; European Consensus Panel. Recommendations on the use of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic floor dysfunctions: a European consensus report. Eur Urol 55(1): 10019, 2009 8. Smith CP, Chancellor MB. Simplified bladder botulinum-toxin delivery technique using flexible cystoscope and 10 sites of injection. J Endourol 19(7): 880-82, 2005

~ 23 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

AÞIRI AKTÝF MESANE TEDAVÝSÝNDE ANTÝKOLÝNERJÝKLER: KÝME, HANGÝ TEDAVÝ? Dr. Sema Nur Ayyýldýz1, Dr. Ali Ayyýldýz2 Ordu Devlet Hastanesi Biyokimya ve Klinik Biyokimya Bölümü, Ordu Ordu Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalý, Ordu

A

þýrý aktif mesane (AAM) yaþam kalitesini anlamlý derecede etkileyen tedavisi kaçýnýlmaz olan bir rahatsýzlýktýr. Baþlangýç tedavisinde düzenli sývý tüketmek, mesane egzersizleri yapmak ve zamanlý iþeme önemlidir. Hastanýn semptomlarý ileri düzeyde ve baþlangýç tedavisinden yarar görmüyorsa antikolinerjik tedaviye baþlanmalýdýr. Antikolinerjik tedavilerin kontrendike olduðu durumlar vardýr. Ayrýca yan etki profilleri oldukça geniþtir ve hasta bu nedenden dolayý ilacý býrakabilir. AAM daha çok yaþlý hastalarda meydana gelmektedir. Yaþlýlarda da karaciðer, böbrek, santral sinir sistemi, kardiyovasküler hastalýklar oldukça sýk görülmektedir. Tüm bu faktörler göz önüne alýnarak tedaviler düzenlenmelidir. Günümüzde AAM tedavisinde yaygýn kullanýlan antikolinerjikler; oksibutinin, darifenasin, solifenasin, fesoterodin, tolterodin, propiverin ve trospiyumdur. Bu makalede günümüzde yaygýn kullanýlan antikolinerjikler ve metabolizmalarý ile kime, hangi tedavinin uygulanmasý gerektiði hakkýnda bilgiler verildi. GÝRÝÞ

Örneðin böbrek veya karaciðer fonksiyonlarý etkilenmiþ olanlarda veya diðer hastalýklara baðlý ilaçlar kullanýldýðýnda antimuskariniklerin farmakokinetiðini deðiþtirebilirler ve yan etki riskini artýrýrlar. Ýlaveten ilaç metabolize eden enzimler sitokrom P450 (CYP) 3A4 ve 2D6’daki heterojenite, bazý hastalarda ilaç etkileþimini deðiþtirmektedir.7 ANTÝKOLÝNERJÝKLER-ANTÝMUSKARÝNÝKLER AAM’nin farmakolojik tedavisinde ilk kullanýlan antimuskarinikler propantelin, flavoksat, methantelin, emepronyum, disiklomin, terodilin, a t r o p i n / h i y o s i y a m i n v e o k s i b u t i n i n d i r. Atropin/hyosiyamin ve propantelinin düþük baþarý oranlarý ve yüksek yan etki profilleri nedeni ile Avrupa Üroloji Derneði Kýlavuzu’nda öneri dereceleri sýrasýyla C ve B’dir. 8 Günümüzde oksibutinine ek olarak, tolterodin, trospium, darifenasin, solifenasin FDA tarafýndan, propiverin ise Avrupa tarafýndan onaylanarak AAM tedavisinde yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Fesoterodin ile ilgili de çalýþmalar bulunmaktadýr.6 Oksibutinin En eski ajanlardan biridir. M3’e diðer reseptörlerden daha fazla baðlanýr.9 Ayrýca direkt spazmolitik ve lidokaine benzer etkisinden dolayý lokal anestezik etki de gösterir. Tersiyer amin yapýsýndan dolayý kan-beyin bariyerini geçer. Parotis bezindeki M reseptörlerine mesaneye göre daha fazla afinitesi bulunmaktadýr. Bu nedenden dolayý hýzlý salýnýmlý (IR) formlarýnda yan etkiler daha fazladýr. Bu nedenle düzenli salýnýmlý (ER) ve transdermal (Oksibutinin metaboliti desetiloksibutinin) ve jel bazlý oksibutinin formlarý üretilmiþtir.2 Karaciðerde CYP 3A4 ile metabolize olmaktadýr. Metaboliti N-desetil-oksibutinin (DEOB) in aktif R-enantiomer ve S-enantiomeridir. Ýlacýn formlarýna göre plazma oksibutinin/DEOB oranlarý deðiþmektedir.10 Tolterodin Ýlk selektif antimuskariniktir. M1-M5 reseptör alt tiplerine benzer oranda ve kompetetif baðlanýr.11 Tabakalý mikroküre teknolojisi nedeniyle yavaþ salýnýmlý tabletleri (ER) günde tek doz olarak kullanýlýr ve bu sayede yan etkileri azalmýþtýr.12

Aþýrý aktif mesane (AAM) acil iþeme hissi ile birlikte gece ve gündüz sýk idrara (idrar kaçýrma olabilir veya olmayabilir) çýkmaktýr. Yaþam kalitesini etkilemesi açýsýndan acil idrar hissi ve idrar kaçýrma önemli bir semptomdur.1 Bu nedenle klinik tedavide önemsenmesi gereken ana konulardan biridir. Baþlangýç tedavisinde; düzenli sývý tüketmek, mesane egzersizleri yapmak, zamanlý iþeme yapýlmasý zorunludur.2 Baþlangýç tedavisi ile birlikte veya bir sonraki aþamada antikolinerjikler-antimuskarinikler kullanýlmaktadýr. Bu tür ilaçlar sýkýþma tipi idrar kaçýrma tedavisinde sýk kullanýlmaktadýr ve halen altýn standarttýr. Bu ilaçlar mesane düz kasýndaki muskarinik reseptörleri baskýlar. Fakat diðer organlardaki muskarinik reseptörler ile mesane reseptörleri arasýnda selektivite yetersizliði nedeniyle aðýz kuruluðu, kabýzlýk ve bulanýk görme gibi yan etkiler oluþmaktadýr. Bu yan etkiler þiddetli olduðunda ve tolere edilemediðinde ilacý býrakmaya yol açmaktadýr. Antikolinerjikleri kullanýrken kontrendike durumlara (özellikle kapalý açýlý glokom) dikkat etmek gerekir.3 Eðer iþeme sonrasý rezidüel idrar yoksa sistometriye gerek yoktur. Özellikle mesane çýkým obstrüksiyonu olan hastalarda retansiyon riski unutulmamalýdýr.4 Günümüzde aþýrý aktif mesane tedavisinde kullanýlan ilaçlar tolterodin, trospium, darifenasin, solifenasin, oksibutinin, propiverin ve fesoterodindir. Bu ilaçlarýn hepsinin aþýrý aktif mesane tedavisinde kanýt düzeyi 1 ve öneri derece düzeyi de A’dýr. 5 Antimuskarinik ilaçlar yeterli dozda ve sürede alýnmak zorundadýr, umulan veya mümkün olan yan etkiler konusunda hastalara bilgi verilmelidir. Eðer ilk kullanýlan ilaç etkili deðil ve tolere edilemiyorsa doz veya ilaç deðiþikliði gerekebilir. Son dönemlerde yukarýdaki ilaçlara ilaveten uzun salýnýmlý formlar (ER), fesoterodin, oksibutinin bantlarý ve jel bazlý oksibutininler piyasaya sürülmüþtür. 2 Bu ilaçlarla ilgili yapýlan geniþ çalýþmalarda; etkinlikleri karþýlaþtýrýlabilir olmalarýna raðmen tolerabilitede ciddi kantitatif farklar bulunmaktadýr. Çalýþmalarda genellikle seçilmiþ hastalar bulunmakta, yan etkisi yüksek olacak hasta gruplarý çalýþmalara alýnamamaktadýr.6 ~ 24 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

IR (Hýzlý salýnýmlý) ve ER formlarý bulunmaktadýr. Aktif metaboliti 5-HMT’dir. Böbrekler ve kýsmen de karaciðerde CYP 2D6 ile metabolize edilir.13 GFR 1030 ml/dk hastalarda plazma düzeylerinin, hem kendisinin hem de aktif metabolitinin 2-3 kat daha yüksek olduðu gösterilmiþtir.14 Tolterodin alýndýktan sonra KC sirozlu hastalarda 5-HMT plazma konsantrasyonu 2 kat artmaktadýr.15 Trospiyum Nonselektif hidrofilik kuarterner amin yapýsýndadýr. Suda çözünür ve kan-beyin bariyerini çok az geçer. Böbrekler tarafýndan temizlenir.10 Ciddi renal yetmezlikte AUC ve Cmaks 4.5 ve 2 kat artar. Hafif ve orta derece KC yetmezliklerinde Cmax sýrasýyla %12 ve %63 artmaktadýr. Hafif KC yetmezliðinde renal klirens %7 uzarken orta ve ciddi yetmezlikte renal klirens %51 uzamaktadýr.16 Darifenasin M3 reseptörleri için seçicidir. Yarý ömrü kýsadýr ancak kontrollü salýnýmlý formlarý (7.5 ve 15 mg) günde tek doz kullanýlabilir. Karaciðerde CYP 2D6 ve 3A4 ile metabolize edilir, renal klirens göz ardý edilebilir.17 Hafif derecede KC yetmezliðinde 15 mg/gün dozlarý etkilenmezken orta derecede KC yetmezliðinde AUC veya Cmaks %300-370 artmaktadýr.17 Solifenasin Kompetetif, selektif M1 ve M3 reseptör antagonistidir. Detrüsördeki reseptörlere parotisten daha fazla afinite gösterdiði öne sürülmektedir.18 Kýsmen böbreklerden temizlenir ve yarýlanma ömrü en uzun olanýdýr. Hafif, orta ve ciddi renal yetmezlikte sýrasýyla %44, %28 ve %115 AUC artmaktadýr. Azalmýþ hepatik fonksiyonda dikkatli kullanýlmalýdýr ve 5 mg/günden daha fazla doz kullanýlmamalýdýr.6

Altmýþbeþ yaþ altý ve üstünde yapýlan çalýþmalarda aðýz kuruluðu ve diðer yan etkiler açýsýndan fark bulunamamýþtýr. 20 Her iki yaþ alt gruplarýnda da solifenasin kullananlarda oksibutinine göre aðýz kuruluðunun daha az epizotlarý ve þiddeti ile karþýlaþýlmýþ, daha az býrakýlma oranlarý bulunmuþtur.20 Propiverin Antimuskarinik ve kalsiyum kanal blokeridir. Karaciðerde sitokrom P450 sistemince elimine edilir. Mesaneye selektif deðildir. Ancak tolerabilitesi oksibutininden daha iyi, tolterodin ile benzerdir.21 Yan etkileri ER formunun devreye girmesiyle muhtemelen azalacaktýr. 22 Karaciðerde CYP 3A4 ve flavin monoksigenaz ile metabolize olur. Aktif metaboliti propiverin-N-oksit zayýf özelliktedir.6 Fesoterodin Kendisi ve aktif metaboliti 5-HMT, tolterodine benzer özelliklerde olan ve muskarinik reseptörlere afinite gösteren kompetetif nonselektiftir.22 Deneysel çalýþmalarda iyi absorbe edildiði ve hýzla hidrolize olduðu bildirilmiþtir.23 Böbreklerden ve kýsmen de karaciðerden metabolize edilir.13 Aktif metaboliti tolterodin gibi 5-HMT’dir ve ondan farklý olarak CYP enzimleri ile deðil, spesifik olmayan esterazlar ile oluþur. Böbrek yetmezliðinin derecesine göre dozu azaltýlmalýdýr.6 METABOLÝZMA Fesoterodin dýþýnda barsak duvarýnda ve karaciðerde meydana gelir. Bunun sonucunda inaktif metabolitler veya deðiþik derecelerde aktif metabolitler oluþabilir.10 Bundan dolayý metabolitlerin inaktif veya aktif olmalarýna göre bazý olgularda yan etkiler meydana getirirken bazý olgular etkilenmezler. Yarýlanma ömürleri, metabolizmalarý ve ekskresyonlarý Tablo 1’de gösterilmiþtir.6

~ 25 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 2. Ýlaçlarýn kullaným dozlarý

Böbrek Fonksiyonu Böbrekler hidrofilik ilaçlarý veya metabolitlerini ekskrete ederler. Renal fonksiyon bozukluklarýnda bu ilaçlarýn plazma konsantrasyonlarý artar. Kadýnlar erkeklerden daha az glomerüler filtrasyon hýzýna sahiptirler ve her iki cinste de renal fonksiyon yaþlandýkça azalýr.6 Bu nedenle, çoðu olguda; böbrek fonksiyonlarýna baðlý olarak yaþ veya cinslere göre spesifik dozlar önerilememektedir. Renal yetmezlik plazma albumin konsantrasyonunu da etkilemekte olduðundan ilaç daðýlýmý ve ekskresyonu etkilenmektedir. Fesoterodin hafif-orta böbrek yetmezliðinde 8 mg/gün, ciddi yetmezlikte 4 mg/gün; tolterodin 2 mg/gün þeklinde kullanýlýrken oksibutinin, oksibutinin ER ve propiverin (maksimum doz 30 mg/gün) renal yetmezlikten etkilenmezler.6 Solifenasin 30 ml/dkdan daha kötü GFR’de 5 mg/gün’den daha yüksek dozlarda kullanýlmamalýdýr. Ciddi yetmezlikte trospiyum; gece yatarken 20 mg/gün, 2 günde bir alýnmalýdýr (Tablo 2).6 Karaciðer Fonksiyonu Ýlaçlarýn çoðu karaciðer tarafýndan metabolize olmaktadýr. Bundan dolayý hepatik fonksiyon önemlidir. Hepatik fonksiyondaki deðiþiklikler ilaç hareketlerini hem kantitatif hem de kalitatif olarak etkilerler. Karaciðer yetmezliðinde plazma albumin düzeyleri de etkilenir. Hafif, orta ve ciddi yetmezlik olarak adlandýrýlýr.6 Darifenasinde orta derecede KC yetmezliðinde 7.5 mg/gün dozu aþýlmamalýdýr. Fesoterodin hafif yetmezliklilerde 8 mg/gün, orta yetmezliklerde titre edilerek 4 mg/gün önerilmektedir. Tolterodin ve tolterodin ER; KC fonksiyonlarý etkilenen hastalarda 2 mg/güne azaltýlmalýdýr.6

Oksibutinin ve oksibutinin ER; KC yetmezlikli hastalarda kullanýlýrken dikkatli olunmalýdýr. Propiverin ve metaboliti propiverin-N-oxyide hafif ve orta dereceli yetmezliklerde etkilenmemektedir. Trospiyum hepatik yetmezlikte kullanýldýðýnda doz artýrýlmamasý önerilmelidir (Tablo 2).6 Ýlaç Metabolize Eden Enzimlerde Genetik Farklýlýklar Antimuskariniklerin metabolizmasýnda ilaç metabolize eden enzimlerden CYP 3A4 ve CYP 2D6 rol almaktadýr.6 Bu enzimlerin aktiviteleri bireysel, genetik ve çevresel faktörler, komedikasyonlara göre deðiþmektedir. Metabolizmasý zayýf ve aþýrý olanlar (metabolizer) mevcuttur. Darifenasin, tolterodin, CYP 2D6 ile metabolize edilir. Tolterodinin metaboliti 5HMT’in inaktivasyonunda da CYP 2D6 ve CYP3A4 rol oynar.13 Zayýf metabolizer fenotipinde tolterodinin kan seviyesi yüksek iken, metaboliti olan 5-HMT düþük seviyededir veya hiç saptanamaz. Aþýrý metabolizer fenotipinde ise hem tolterodin hem de metaboliti ayný düzeydedir, yarýlanma ömrü ise aþýrý metabolizerlilerde daha yüksektir.15 Oksibutinin CYP 3A4 ile metabolize edilir. 10 Propiverinin farmakokinetiði ve yan etki profilleri hem zayýf hem de aþýrý metabolizer fenotiplerde aynýdýr. 23 Solifenasin CYP 3A4 ile 4R-hydroxy solifenasin (aktif), üç inaktif form N-glukuronit, Noksit ve 4R-hidroksi-N-oksite metabolize olur. 24 Ýlaç-Ýlaç Etkileþimleri Her düzeyde meydana gelebilir. Plazma proteinlerine baðlanma düzeyinde nadiren meydana gelirken ilaç metabolize eden enzim düzeyinde (CYP 2D6 ve CYP 3A4) sýkça yaþanmaktadýr. ~ 26 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tedavi bireyselleþtirilmelidir. Hastanýn komorbiditesine, kullandýðý diðer ilaçlara, farmakolojik profillerine göre tedavi planlanmalýdýr.30 AAM genellikle daha yaþlý olanlarda meydana gelmektedir. Ayný yaþ grubunda kognitif bozukluklar ve kardiyak problemler de daha sýktýr. Bundan dolayý bu hasta grubunda birkaç hastalýk bir arada bulunmaktadýr ve birkaç ilacý bir arada kullanmak zorunluluðu bulunmaktadýr. Bu nedenle antimuskarinik ilaçlar da uygun hastaya uygun dozlarda ve uygun ilaç þeklinde verilmelidir.31 Günümüzde darifenasin ile 302 hastada yapýlan 3 randomize, çift kör, kontrollü çalýþma sonucunda biliþsel fonksiyon üzerinde etki eksikliði ile ilgili klinik kanýtlar bulunmaktadýr. Buna karþýn oksibutinin ile darifenasin ve tolterodinle karþýlaþtýrýldýðýnda biliþsel fonksiyonda azalma, özellikle hafýza kaybý görülmüþtür.32 Hafýza kaybý özellikle diðer ilaçlarla birlikte alýndýðýnda görülmektedir.33 Hafýza kaybý, ani antikolinerjik etkiye baðlýdýr ve özellikle cimetidine, prednizolon, digoksin, furosemide, isosorbide dinitrate, warfarin ve kodein alýnmasýyla birlikte geliþmektedir.34 Örneðin Alzheimer hastalýðýnda bilinç ve hafýzayý iyileþtirmek amacýyla kullanýlan kolinesteraz inhibitörleri, donepezil, rivastigmine gibi ilaçlar, antimuskariniklerle etkileþime girebilir. Bununla beraber, diyabetlilerde sýkça kullanýlan ilaçlar; glukoz kontrolü için tiazolidinedionlar ve nöropatik aðrý için kullanýlan gabapentinler noktüriye yol açarlar ve Parkinson tedavisinde kullanýlan antikolinerjik ajanlar mesanenin boþalmasýný etkileyebilirler.35 Biliþsel bozukluðun artmasýyla birlikte kardiyovasküler (KV) hastalýk prevalansýnda da artma vardýr. 40 Dahasý KV hastalýðý AAM olanlarda olmayandan daha fazladýr. AAM ile birlikte yaþlýlýkta en sýk sýrasýyla hipertansiyon, diabetes mellitus (DM), kardiyovasküler semptomlar, iskemik kalp hastalýðý gözlenmektedir.40 Tolterodin kalp hýzýný artýrýrken, darifenasin ile yapýlan plasebo kontrollü çalýþmalarda kalp hýzýnýn deðiþmediði gözlenmiþtir. 3 1 , 3 6 Kontrendikasyonlar Bilinen kontrendikasyonlar; dar açýlý glokom, gastrik retansiyon, aritmi, myastenia gravis, yakýn zamanda geçirilmiþ myokard infarktüsü, MAO inhibitör kullanýmý, ciddi hepatik yetmezlik, üriner retansiyondur. 37 KÝME HANGÝ TEDAVÝ? Yukarýdaki bilgiler ve deneyimlerimiz doðrultusunda ve ortaya çýkacak yan etkilerle kontrendike durumlar söz konusu olduðunda; hangi ilaçlarý hangi hastalarýmýza vermeliyiz sorusu gündeme gelmektedir. Tedaviye baþlamadan önce mutlaka AAM'ye yol açan baþka nedenler; örneðin mesane tümörü, idrar yolu enfeksiyonu, üretral inflamasyon, interstisiyel sistit, mesanede skuamöz metaplazi, ürogenital atrofi, pelvik prolapsus vs. ekarte edilmelidir.

CYP 2D6’yý bupropion, fluoksetin, paroksetin, terbinafin ve kinidin inhibe etmektedir. Simetidin her iki enzimi de inhibe eder. Potent CYP 3A4 inhibitörleri ise ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, verapamil ve siklosporin iken orta derecede CYP 3A4 inhibitörleri ise eritromisin, klaritromisin, flukonazol ve greyfurt suyudur. 6 ANTÝMUSKARÝNÝKLERÝN ETKÝLERÝ Antikolinerjikler; parasempatik kolinerjik sistem tarafýndan aktive edilen asetilkolin ile uyarýlmýþ olan detrüsör kasýný bloke ederek aþýrý aktif mesane semptomlarýný iyileþtirirler. Bundan dolayý mesane kontraktilitesini azaltýrlar. Antimuskarinikler özellikle mesanenin dolum fazýna etki ederler, acil iþeme hissini azaltýrlar ve mesane kapasitesini artýrýrlar. Parasempatik sistemin etkilerini minimize ederler. Çoðunlukla yüksek dozlarda retansiyon riski artarken AAM için kullanýlan dozlarda iþeme kontraksiyonlarýný azalttýðýyla ilgili kanýtlar fazla bulunmamaktadýr.25,26 Genel Yan Etkileri Aðýz kuruluðu, baþaðrýsý, kabýzlýk, kalp ritim bozukluklarý, akomodasyon paralizisi, taþikardi, bulanýk görme, uyku hali, bulanýk görme, biliþsel bozukluklar gibi yan etkilere neden olurlar. Konstipasyon ile ilgili yapýlan çalýþmalarda 4 mg-8 mg fesoterodinin sýrayla %5-%8, 10 ve 5-30 mg oksibutininin sýrayla %7-%13 ve 5mg-10 mg solifenasinin de sýrayla %5-%13 oranýnda kabýzlýða neden olduðu bildirilmiþtir.27 Kardiyak yan etkiler ciddidir, özellikle kalp hýzýnda artýþ ve QT uzamasý ve polimorfik ventriküler taþikardi önem arzetmektedir. QT uzamasýnýn sadece muskarinik reseptör blokajina baðlý olmadýðý fakat kalpteki hERG potasyum kanallarýnýn inhibisyonuna baðlý olabileceði vurgulanmaktadýr.28 QT uzamasý sadece antimuskariniklerin bir etkisi de deðildir. Genelde antimuskarinik ilaçlarýn kardiyak güvenliði iyidir. SSS’ne etkileri bulunmaktadýr: Kognitive disfonksiyonlar, hafýzada yetersizlikler, baþ dönmesi, ateþ basmasý, yüzde kýzarýklýk ve baþaðrýsý oluþabilmektedir. Oksibutinin haricindekilerde SSS’ye ait yan etkiler yaygýn bulunmamýþtýr.27 Yan etkilerinden kaçýnmanýn bir yolu ilacý uygun durumlar ve koþullarda intravezikal kullanmak olabilir. Ancak yapýlan çalýþmalar sadece oksibutinin iledir, diðer antikolinerjiklerle ilgili çalýþmalar henüz bulunmamaktadýr.29 Hangi ilaçlar 1. basamak, 2. basamak veya 3. basamakta kullanýlýr tartýþmasý devam etmektedir. Chapple ve ark. yaklaþýk 73 randomize kontrollü çalýþmadaki 12 000 referanstan elde ettikleri meta analizlerinde antimuskariniklerin etkinliði, güvenirliðini ve tolerabilitesini tartýþmýþlardýr. Her bir ilacýn profilinin ve dozunun farklý olduðunu, tedavi seçiminde bunlarýn göz önünde tutulmasý gerektiðini bildirmiþlerdir.30 Darifenasin, fesoterodin, oksibutinin, propiverin, solifenasin, tolterodin veya trospiyum yaygýn kullanýlan antikolinerjiklerdir ve AAM'de ilk tedavi seçeneðini oluþtururlar. ~ 27 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ýþeme sonrasý idrar ölçülmelidir. Nörojen mesane ve iþeme disfonksiyonu ayýrt edilmelidir. Ýþeme günlüðü ile sývý alýmý ve idrar kaçýrmanýn olup olmadýðý gözden geçirilmelidir. Hastalarýn diðer hastalýklarýnýn varlýðý ve aldýklarý ilaçlar kontrol edilerek tedaviye baþlanmalýdýr. Özetle; karaciðer fonksiyonu önemliyse trospiyum ve fesoterodin, oksibutininin daha çok faydalý olduðu ancak aþýrý aðýz kuruluðu yaptýðý olgularda; oksibutinin bant veya jel formlarý, QT uzamasý ve kalp hýzý önemliyse darifenasin, bellek ve unutkanlýk önemliyse darifenasin ve trospiyum, tolterodinden memnun ancak daha etkili ajan isteniyorsa fesoterodin, kombine etki isteniyorsa propiverin, kullanýlan antikolinerjiklerin etkisiz olduðu durumlarda denenmeyen ajanlar kullanýlabilir.

SONUÇ Bütün farmakolojik tedavilerde olduðu gibi ilaca minimal dozda baþlanmalý, istenen etkiye ve yan etkilerine göre doz titrasyonu yapýlmalý veya diðer alternatif ilaçlara geçilmelidir. AAM yaþla birlikte artmakta, ayrýca yaþlýlarda özellikle hipertansiyon, DM, KV hastalýklar ve biliþsel bozukluklar da artmaktadýr. KC ve böbrek fonksiyonlarý da göz önünde bulundurulmalýdýr. Bununla birlikte özellikle yaþlýlýkta antikolinerjiklerle birlikte kullanýlmasý gereken ilaç sayýsýnda da artýþ meydana gelmektedir. Antimuskarinik kullanýmý gündeme geldiðinde tüm bu faktörler göz önüne alýnarak tedavi düzenlenmeli ve doz titrasyonu ayarlanmalýdýr.

REFERANSLAR 11. Appell RA, Abrams A, Drutz HP, Van Kerrebroeck PE, Millard R, et al. Treatment of overactive bladder: long-term tolerability and efficacy of tolterodine. World J Urol 19: 141-7, 2001 12. Kerrebroeck V, Kreder J, Jonas U, Zinner N, Wein A. Tolterodine once daily: superior efficacy and tolerability in the treatment of overactive bladder. Urology 57: 414-21, 2001 13. Michel MC. Fesoterodine: a novel muscarinic receptor antagonist for the treatment of overactive bladder syndrome. Expert Opin Pharmacother 9: 1787-96, 2008 14. Pfizer Inc.: Detrol LA tolterodine tartrate extended release capsules; 15. Wefer J, Truss MC, Jonas U. Tolterodine: an overview. World J Urol 19: 312-8, 2001 16. Rovner ES. Trospium chloride in the management of overactive bladder. Drugs 64: 2433-46, 2004 17. Skerjanec A. The clinical pharmacokinetics of darifenacin. Clin Pharmacokinet 45: 325-50, 2006 18. Simpson D, Wagstaff AJ. Solifenacin in overactive bladder syndrome. Drugs Aging 22: 10619, 2005 19. Herschorn S, Pommerville P, Stothers L, Egerdie B, Gajewski J, et al. Tolerability of solifenacin and oksibutinin immediate release in older (>65 years) and younger (<65 years) patients with overactive bladder: sub-analysis from a Canadian, randomized, double-blind study. J Curr Med Res Opin 27: 37582, 2011 20. Lam S, Hilas O. Pharmacologic management of overactive bladder. Clin Int Aging 2: 337-45, 2007 21. Beytur A, Yalçýnkaya FR. Aþýrý aktif mesane tedavisinde Farmakoterapi. Türk Üroloji Seminerleri 1: 32-36, 2010 22. Cole P. Fesoterodine, an advanced antimuscarinic for the treatment of overactive bladder: a safety update. Drugs Fut 29: 715-20, 2004

1. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, Kopp ZS, Kelleher CJ and Milsom I. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. BJU Int 101: 1388-95, 2008 2. Foon R, Drake MJ. The overactive bladder. Therap Adv Urol 2(4): 147-55, 2010 3. Kato K, Furuhashi K, Suzuki K, Murase T, Sato E and Gotoh M. Overactive bladder and glaucoma: a survey at outpatient clinics in Japan. Int J Urol 14: 595-7, 2007 4. Abrams P, Kaplan S, De Koning Gans HJ and Millard R. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction. J Urol 175: 999-1004, 2006 5. Cardozo L. The overactive bladder syndrome: treating patients on an individual basis. BJU Int 99 (Suppl 3): 17, 2007 6. Witte LP, Mulder WM, de la Rosette JJ, Michel MJ. Muscarinic receptor antagonists for overactive bladder treatment: does one fit all? Cur Opin Urol 19: 13-19, 2009 7. Zanger UM, Raimundo S, Eichelbaum M. Cytochrome P450 2D6: overview and update on pharmacology, genetics, biochemistry. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 369: 23-37, 2004 8. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, et al. Guidelines on Urinary incontinence. European Associtation of Urology, 2010 9. Lai HH, Boone T, Appell RA. Selecting a medical therapy foroveractive bladder. Rev Urol 4: 28-37, 2002 10. Michel MC, Hegde SS. Treatment of the overactive bladder syndrome with muscarinic receptor antagonists: a matter of metabolites? Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 374: 79-85, 2006

~ 28 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

23. Muller C, Siegmund W, Huupponen R, Kaila T, Franke G, et al. Kinetics of propiverine as assessed by radioreceptor assay in poor and extensive metabolizers of debrisoquine. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 18: 265–272, 1993 24. Michel MC, Yanagihara T, Minematsu T, Swart PJ, Smulders R, et al. Disposition and metabolism of solifenacin in humans. Br J Clin Pharmacol 59(5): 647, 2005 25. Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz F, Hashim H, et al. Pharmacological treatment of overactive bladder: report from the International Consultation on Incontinence. Cur Opin Urol 19: 380-94, 2009 26. Finney SM, Andersson KE, Gillespie JI, Stewart LH. Antimuscarinic drugs in detrusor overactivity and the overactive bladder syndrome: motor or sensory actions? BJU Int 98: 503-7, 2006 27. Nitti VW, Dmochowski R, Sand PK, Forst HT, Molkenteller CH, et al. Efficacy, safety and tolerability of fesoterodine for overactive bladder syndrome. J Urol 178: 2488-94, 2007 28. Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med 350: 1013-22, 2004 29. Hanawa T, Tsuchiya C, Endo N, Hanawa K, Suzuki M, et al. Formulation study of intravesical oxybutynine instillation solution with enhanced retention in bladder. Chem Pharm Bull 56: 107376, 2008 30. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 54: 543-62, 2008

31. Drutz HP. Overactive bladder: the importance of tailoring treatment to the individual patient. J Multidiscip Health 4: 233-237, 2011 32. Kay GG, Ebinger U. Preserving cognitive function for patients with overactive bladder: evidence for a differential effect with darifenacin. Int J Clin Pract 62(11): 1792-1800, 2008 33. Nye AM, Clinard VB, Barnes CL. Medication nonadherence secondary to drug-induced memory loss. Consult Pharm 25(2): 117-21, 2010 34. Ancelin ML, Ar tero S, Portet F, Dupuy AM, Touchon J, et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ 332(7539): 445-9, 2006 35. DuBeau CE. Treatment of OAB in geriatric patients. Clin Geriatr 15(Suppl 2): 4-6, 2007 36. Schiffers M, Sauermann P, Schurch B, Mehnert U. The effect of tolterodine 4 and 8 mg on the heart rate variability in healthy subjects. World J Urol 28(5): 651-6, 2010 37. Biller DH, Davila GW. (Çev. Coðuplugil AE, Seçkin B.) Aþýrý aktif mesane: farmakolojik tedavi. Pelvik taban disfonksiyonu, 1. Baský, Eds:Davila GW, Ghoniem GM, Wexner SD (Çev. Eds: Seçkin B, Ergen A, Aydur E, Ýnci K) 2008, 169-174

~ 29 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

2. ULUSAL KADIN ve ÝÞLEVSEL ÜROLOJÝ KONGRESÝ GERÇEKLEÞTÝRÝLDÝ K

ontinans Derneði tarafýndan 8-11 Aralýk 2011 tarihinde Antalya Belek’te düzenlenen 2. Ulusal Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji kongresi yoðun bilimsel içeriði ile baþarýlý geçmiþtir. Toplam katýlým sayýsý 410 olup hemþire katýlýmýnýn yüksek olmasý bu kongre açýsýndan bir ilk olarak kabul edilmelidir. Ýlk gün düzenlenen Ürodinami kursu yoðun katýlýmýyla sabah teorik öðleden sonra pratik olmak üzere iki planda gerçekleþtirildi. Bu kursun diðer bir özelliði ürodinami konusunda uygulamalý simulasyon ile pratik yapýlmasýydý. J. Corcos, S.Herschorn, D.C.Diaz ve B.Abendstein gibi yabancý katýlýmcýlar Kadýn Üroloji alanýnda kendi deneyimlerini paylaþarak kongreye anlamlý katkýda bulundular. Alfa blokür ve Antikolinerjikler ile ilgili beþ adet uydu sempozyumu yapýldý. Ayrýca iþeme bozukluklarý ve Ýdrar kaçýrma ile ilgili olarak yapýlan paneller yoðun katýlýmcý sayýlarý ile zaman zaman tartýþmalý olarak geçti. Video ve bildiriler incelendiðinde ilgi çekici olan inkontinans cerrahisi ile ilgili bildiri ve videolarýn artmýþ olduðunun gözlenmesiydi. Bu nokta dernek baþkaný Prof.Dr.Ceyhun Özyurt tarafýndan açýlýþ konusmasýnda da vurgulandý ve derneðimizin amacýnýn kademe kademe geliþtiðinin önemli bir delili olarak kabul edildi. Kontinans Derneði olarak bu kongrede katýlýmcýlardan almýþ olduðumuz motivasyon bundan sonraki süreçte daha baþarýlý kongreler yapmamýz için itici güç olacaktýr. Genel Sekreter Prof. Dr. Cüneyd Özkürkcügil

~ 30 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KONGREDEN GÖRÜNTÜLER

~ 31 ~


Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

2. ULUSAL KADIN ve ÝÞLEVSEL ÜROLOJÝ KONGRESÝ ÖDÜL KAZANAN BÝLDÝRÝLER Poster Birincilik

FARKLI ANDROJEN BASKILAMA YÖNTEMLERÝ SIÇAN MESANE HÝSTOPATOLOJÝSÝNÝ NE KADAR ETKÝLÝYOR?: ÝMMÜNOHÝSTOKÝMYASAL ÇALIÞMA Özay Þahingöz Kozan1, Meliha Þengezer Ýnceli1, Süleyman Ataus2, Oktay Demirkesen2, Bülent Alýcý2

Poster Birincilik

OOFEREKTOMÝZE VE PARSÝYEL MESANE ÇIKIM OBSTRUKSÝYONU MODELLERÝNDE ÝZOLE RAT DETRUSÖRÜNDE GAP JUNCTÝON EKSPRESYONU VE ANTÝMUSKARÝNÝKLERLE, GAP JUNCTÝON ÝNHÝBÝTÖRÜ ETKÝLERÝNÝN Mehmet Babaoðlu1, Ali Ersin Zümrütbaþ2, Ýsmail Cenk Acar2, Cihan Toktaþ3, Funda Bölükbaþý Hatip2, Vural Küçükatay2, Saadettin Yýlmaz Eskiçorapçý2, Zafer Aybek2

Poster Ýkincilik

ERÝÞKÝN ÇAÐI NOKTURÝSÝ, ÇOCUKLUK ÇAÐI NOKTURNAL ENÜREZÝN KLÝNÝK DEVAMI MIDIR? Cenk Murat Yazýcý1, Remzi Abalý2, Polat Türker1, Nicel Taþdemir2, Erson Aksu2, Çaðrý Doðan1

Poster Üçüncülük

STRESS TÝP ÝDRAR KAÇIRMA OLUÞTURULMUÞ DÝÞÝ RATLARDA, TESTOSTERON TEDAVÝSÝNÝN ÜRODÝNAMÝK BULGULARA VE PELVÝK TABAN KASLARININ HÝSTOPATOMORFOLOJÝSÝNE ETKÝLERÝ Rashad Mammadov1, Adnan Þimþir1, Ýbrahim Tuðlu3, Vedat Evren2, Ergün Gürer1, Ceyhun Özyurt1

~ 32 ~


Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni  

kontinans dernegi