Page 1


Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Bronkoskopik Tedaviler Doç. Dr. Levent Dalar İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD Şişli Florence Nightingale Hastanesi Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) 2020 yılında tüm dünyada üçüncü en sık ölüm nedeni olacağı tahmin edilmektedir. Ayrıca halen en çok malüliyet nedeni ile yaşam yılı kaybına neden olan en sık altıncı hastalıktır. Prodüktif öksürük, nefes darlığı ve kısıtlanmış egzersiz kapasitesi yaşam kalitesini düşüren temel semptomlardır. Patofizyolojik olarak semptomlar kronik bronşitte mukus aşırı sekresyonu, ekspiratuar hava akımı kısıtlanması ile geri dönüşümsüz bronkokonstrüksiyonu, amfizemde ise hiperinflasyon ve boulmuş diyafragma hareketleri altta yatan temel bozukluklardır. Ancak unutulmaması gereken temel nokta KOAH’ın bir hastalık olmaktan çok farklı klinik semptomlar ve baskın fizyopatolojik görünüme göre değişen bir sendrom olduğudur. Tedavi yaklaşımları şimdilik her ne kadar değişmese de bu temel nokta kişisel tedaviler düzenlenirken göz önünde bulundurulmalıdır. KOAH’ın kesin küratif bir tedavisi henüz yoktur. Sadece iyi seçilmiş, hastalığı ileri küçük bir hasta popülasyonunda akciğer transplantasyonu bir seçenek olarak düşünülebilir. Tedavinin temel amacı semptomları azaltmak ve KOAH progresyonunu önlemektir. Sigaranın kesilmesi, egzersiz çalışmaları ve pulmoner rehabilitasyon ilaç dışı tedavinin temelini oluşturur. Amfizematöz doku destrüksiyonu ve hiperinflasyon olan seçilmiş bir grup hastada akciğer volüm azaltıcı cerrahi (AVAC) bir tedavi seçeneği sunabilir ve günümüzde akciğer nakline bir köprü olarak kullanılmaktadır. Hiperinflasyonun azaltılması diyafragmanın daha etkin olarak fonksiyon görmesine olanak tanır, akciğer elastik geri çekim gücü artar, böylece solunum mekaniklerinin optimize olması sağlanır. Özellikle üst lob baskın amfizem ve düşük egzersiz kapasiteli hastalar AVAC’tan fayda görürler. Buna karşın AVAC özellikle FEV1 değeri beklenenin %20’sinin, difüzyon kapasitesi (DLCO) %20’nin altında olan ve homojen amfizemli olgularda belirgin artmış mortalite ile ilişkilidir. Bu bulgular cerrahinin risklerini taşımayan ancak etkilerinin benzerini oluşturabilecek alternatif tedavi yöntemlerinin araştırılmasını motive etmiştir. Bronkoskopik akciğer volüm azaltılması (BAVA) cerrahi volüm azaltılmasının etkilerini taklit eder, 2003 yılında ilk kez tanımlanmış son 10 yıl içinde de hızla gelişmiştir. Birbirinden farklı birçok BAVA tekniği geliştirilmiştir. Bunların bir kısmı farklı Avrupa ülkelerinde neredeyse rutin olarak kullanılmaktadır. BAVA tedavi seçenekleri valf implantasyonu, akciğer volüm azaltıcı sarmal (coil) implantasyonu, polimerik akciğer volüm azaltılması, bronkoskopik termal buhar ablasyonu ve havayolu bypassları yaratılmasını içerir. Hacim azaltıcı tekniklerin yanı sıra hedeflenmiş akciğer denervasyonu (HAD) KOAH tedavisinde en son geliştirilen bronkoskopik tekniktir. Bu teknik hiperinflasyonun azaltılması amacını taşımaz, ancak parasempatik pulmoner sinirlerin havayolu düz kasları üzerindeki etkisini azaltarak bronkodilatasyon elde etme amacını hedefler. Buna göre HAD FEV1 değeri beklenenin %30-60’ı arasında olan ve ipratropium bromid ile yapılan reversiiblite testinde %12 ve 200 ml pozitif değişim sağlanan KOAH’lı hastalarda endike


olabilir. Buna göre Ek olarak 10 hastada Karakoca ve ark tarafından uygulanan balon dezobstrüksiyon tekniği de kronik bronşitin etkinliği kanıtlanmamış tedavileri arasında sayılabilir. Şu an için ticari olarak ulaşılabilir dört farklı bronkoskopik teknik bulunmaktadır. • Valf implantasyonu • Akciğer volüm azaltıcı sarmal implantasyonu • Bronkoskopik termal buhar ablasyonu • HAD Tablo 1’de bu yöntemlerin özellikleri özetlenmiştir. Bronkoskopik

Temel amaç

Etki

Ön koşul

Ulaşılabilirlik

teknik Valf

Akciğer

implantasyonu

azaltılması

volüm Lobar atelektazi

Heterojen üst Avrupa veya alt lob ülkelerinde ağırılıklı

ticari

olarak

amfizem

ve ulaşılabilir

düşük kollateral ventilasyon Akciğer volüm

Parenkimal

Heterojen üst

azaltıcı sarmal

kompresyon

veya alt lob

implantasyonu

ağırlıklı amfizem, homojen amfizem

Bronkoskopik

Lokal

termal

reaksiyon

buhar

enflamatuar Üst lob baskın İnceleme amfizem

ablasyonu Hedeflenmiş

altında, randomize

Bronkodilatasyon Parasempatomimetik İnhaler

akciğer denervasyonu

sinirlerin ablasyonu

antikolinerjik

çalışmalar

ilaç ile pozitif devam ediyor reversibilite

Tablo 1: Ulaşılabilir bronkoskopik KOAH tedavisi yöntemleri

Valf implantasyonu:

kontrollü


İlk uygulanan tekniktir. Havanın inspiryumda girmesini engelleyen ancak ekspiryumda çıkmasına izin veren tek yönlü bir hava akış sistemine sahiptir. Halen piyasada biçim olarak farklı ama etki mekanizması aynı olan iki farklı valf bulunmaktadır. 1- Endobronşiyal valf (EBV; Zephyr, Pulmonx, Inc., Neuchatel, Schweiz), 2- İntrabronchial valf (IBV; Spiration, Olympus, Tokyo, Japan). Valfler en çok hasta deneyimi kazanılan ve başarı koşulları kısmen iyi öğrenilmiş yöntemlerdir. Alt veya üst lob baskın heterojen amfizem olmalı, kollateral ventilasyonun olmadığı fissür bütünlüğünün yüksek çözünürlüklü tomografi ile ya da bu iş için özel tasarlanmış Chartis pulmoner değerlendirme sistemi (Pulmonx, Inc., Neuchatel, Schweiz) ile gösterildiği ve işlem sonrası atelektazi gelişen olgular en iyi sonuç alınan hastalardır. Akciğer hacim azaltıcı sarmal implantasyonu: Sarmal implantasyonu (PneumRx, Inc., Mountain View, CA) blokaj içermeyen bir tekniktir. Bronş blokajı yerine parenkimal kompresyon sağlanması esasına dayanır. Ek olarak sarmal sistemi akciğer geri çekimini de onarır. Hedef loba yaklaşık 10 tane sarmal yerleştirilmesi ile belirgin total akciğer kapasitesi azaltılması sağlanır ve bu solunum mekaniklerini düzeltir. En iyi sonuçlar rezidüel volümün %225’in üzerinde olduğu ve büllöz parankimal destrüksiyonun olmadığı hastalarda elde edilmiştir. Bronkoskopik termal buhar ablasyonu: Bronkoskopik termal buhar ablasyonu (Uptake Medical Corporation, Seattle, WA) bir diğer blokaj içermeyen hacim azaltma tekniğidir. Özellikle üst lob baskın amfizem tedavisinde etkin bir yöntemdir. Isıtılmış su buharının hedeflenmiş akciğer bölgesine instile edilmesi ile uygulanır. Böylece bir enflamatuar reaksiyonu uyararak parenkimal fibrozis ve skar dokusu oluşumuna ve böylece hacim azaltılmasına yol açar. Halen onaylanmış bir tedavi yöntemi değildir ve sadece klinik araştırma için kullanılabilir. Hedeflenmiş akciğer denervasyonu: En son geliştirilen bronkoskopik tedavi yöntemidir (Holaira, Minneapolis, MN). Bu teknik hedeflenen bölgedeki parasempatomimetik sinirlerin ablasyonunu sağlar ve antikolinerjik ilaçların etkisini taklit eder. Şimdiye dek klinik çalışmalara için kullanılmıştır ve halen ticari olarak ulaşılabilir değildir. Önümüzdeki yıl içinde tamamlanacak, ülkemizin de dahil olduğu çok merkezli geniş bir çalışma ile etkinliği değerlendirilecektir. Özel bir kateter yardımı ile her iki ana bronşa tek seansta uygulanan 15-20 watt’lık bir enerji ile ana bronşlar boyunca yerleşen parasempatomimetik sinirlerin ablasyonu hedeflenmektedir. Sonuç olarak bu bronkoskopik tedavi yöntemlerinin hastalığın tedavisini değil, semptom palyasyonu ile yaşam kalitesini artırmayı hedeflediği unutulmamalıdır.


LİTERATÜR ÖZETİ Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers T, Thach C, Fogel R, Patalano F, Vogelmeier CF. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222-34.

KOAH’da salmeterol-flutikazona karşı indakaterol -glikopironyum. FLAME Çalışması Prof. Dr. Mecit Süerdem Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

FLAME çalışması; 52 haftalık, randomize, çift-kör, çift-maskeli bir noninferiority çalışması olarak yapıldı. Çalışmaya son bir yıl içinde en az bir alevlenme geçiren KOAH hastaları alındı. Hastalar aşağıda görülen dozlarda iki farklı tedavi grubuna randomize edilerek tedavilerin KOAH alevlenmeler üzerindeki etkileri karşılaştırıldı. Ayrıca her tedavi kolunun kan eozinofilisi seviyesine göre etkinlikleri de incelendi. 1) İndakaterol (110 µg) + glikopironyum (50 µg) 1x1 (n=1680) 2) Flutikazon (500 µg) + salmeterol (50 µg) 2x1 (n=1682) KOAH alevlenmeleri sınıflandırmasında Anthonisen ve arkadaşlarının (Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204) kriterleri kullanıldı. 

Hafif alevlenme: Birbirini takip eden en az iki günde semptomların kötüleşmesi ve sistemik glukokortikoid veya antibiyotik kullanımına ihtiyaç duyulmaması.

Orta

alevlenme.

Sistemik

glukokortikoid,

antibiyotik

veya

ikisinin

birden

kullanılması. 

Şiddetli alevlenme: Hospitalizasyon veya 24 saatten daha uzun süre acil tedavisi almak.

Sonuçlar 1. Per-protokol

popülasyonda

(çalışmayı

tamamlayan

popülasyon)

İndakaterol-

glikopironyum tedavisinde %11 daha az oranda alevlenme yaşandı (3.59 - 4.03; rate ratio 0.89; p=0.003).


2. Aynı şekilde intention-to treat popülasyonda da (çalışmadan ayrılan hastaların da dahil edildiği popülasyon) alevlenmeler sırasıyla 3.59 ve 4.09 değerlerinde (rate ratio 0.88; p<0.001) bulundu. 3. İndakaterol-glikopironyum tedavi gurubunda ilk alevlenmeye kadar geçen süre flutikazon-salmeterol grubundan daha uzundu (71 gün - 51 gün; hazard ratio 0.84, %16 risk azalması; p<0.001). 4. Orta ve şiddetli alevlenme oranları indakaterol-glikoprionyum grubunda %17 daha azdı (0.98 - 1.19; rate ratio 0.83; p<0.001). 5. İlk orta ve şiddetli alevlenmeye kadar geçen süre salmeterol-flutikazon grubunda 87 gün, indakaterol-glikopironyum tedavisinde 127 gündü (hazard ratio 0.78; p<0.001). 6. Sadece şiddetli alevlenmeler incelendiğinde, aynı şekilde ilk alevlenmeye kadar geçen süre indakaterol-glikopironyum tedavisinde daha uzundu (hazard ratio 0.81; p=0.046). 7. Kan eozinofil seviyesi <%2 olan hastalarda alevlenme oranı indakaterolglikopironyum grubunda salmeterol-flutikazon grubuna göre anlamlı olarak daha düşüktü(sırasıyla; 0.99 ve 1.24, p= 0.004). Kan eozinofili %2 ve daha fazla olan hastalarda da indakaterol-glikopironyum tedavisinde alevlenme oranı daha azdı (0.98 ve 1.11, p=0.01). 8. 52. haftada ortalama trough FEV1 (bir sonraki dozdan önceki) değerinin bazal değerden değişimi indakaterol-glikopironyum grubunda 62 mL daha yüksek (p<0.001) bulundu. 0-12 saat için standarize edilmiş FEV1 area under the curve (AUC) 556 hastalık bir subgrupda ölçüldü. Bazalden değişim indakaterol-glikopironyum grubunuda 110 mL (p<0.001) ile daha yüksek bulundu. 9. SGRQ-C total skoru düzelmesi (skor azalması) indakaterol-glikopironyum grubunda daha yüksekti ve aradaki fark 12. haftada –1.2 değeri ile 52. haftadaki -1.8 değeri arasında değişiyordu (her iki ölçüm için p<0.01). 52. haftada SGRQ-C total skoru için


klinik olarak anlamlı azalma olan 4 puan ve üzerine çıkan hasta oranları indakaterolglikopironyum grubunda daha yüksekti (%49.2 - %43.7; odds ratio 1.30; p<0.001). 10. Yan etki insidansı ve ölümlerde iki grup arasında fark yoktu. Pnömoni insidansı indakaterol-glikopironyum grubunda %3.2, flutikazon-salmeterol grubunda %4.8 oranlarındaydı (p=0.02).

Sonuç olarak; indakaterol-glikopironyum tedavisinin, son bir yıl içinde alevlenme hikayesi bulunan hastalarda alevlenmeleri önlemede salmeterol-flutikazon tedavisine göre sadece noninferior değil bu tedaviden daha üstün etkinlikte olduğu belirlendi. KOAH alevlenmeleri akciğer fonksiyon azalmasında artış, yaşam kalitesinde bozulma, sık hospitalizasyon ve mortalite riskinde artışa neden olur. Bu nedenle KOAH alevlenmelerinin önlenmesi KOAH tedavisinin öncelikli hedefleri arasındadır. İnhale uzun etkili bronkodilatörler sadece semptomları azaltmakla kalmaz aynı zamanda alevlenme riskini de azaltırlar. Aynı şekilde inhale kortikosteroid (ICS) ve uzun etkili beta-2 agonist (LABA) kombinasyonları da alevlenme sıklığını azaltmada etkilidir. INSPIRE çalışmasında, alevlenme hikayesi olan KOAH hastalarında

flutikazon ve salmeterol

kombinasyonu ile uzun etkili antikolinerjik (LAMA) tiotropium karşılaştırılmış ve alevlenme sayısı olarak her iki tedavi eşit etkinlikte bulunmuş. Bu nedenle tedavi rehberlerinde, yüksek alevlenme riski olan hastalarda ya İKS + LABA kombinasyonu veya LAMA kullanımı önerilir. Uzun süre İKS kullanımında az fakat önemsenecek seviyede pnömoni risk artışı vardır. SPARK çalışması ile alevlenmeleri azaltmada, İKS + LABA kullanımının bir diğer alternatifinin ikili uzun etkili bronkodilatör (QVA149; indakaterol + glikopironyum) kullanımı olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada da ICS/LABA/LAMA kullanan hastalarda ICS kesilmesinin alevlenmelerde artışa neden olmadığı gösterildi (Magnussen H, et al. N Engl J Med 2014; 371: 1285-94). ICS/LABA tedavilerinin kan eozinofil seviyesi yüksek (örneğin; ≥%2) olan hastalarda alevlenmeleri çok daha etkin azalttığı gösterildi ve bu sonuç ICS’in eozinofilik inflamasyon üzerine olan anti-inflamatuar etkisine bağlandı. Ancak bu çalışmada indakaterol-


glikopironyum kombinasyonunun eozinofil seviyesinden bağımsız olarak alevlenmeleri salmeterol-flutikazon tedavisinden daha etkin olarak azalttığını gösterdi.


LİTERATÜR ÖZETİ Cazzola M, Rogliani P. Do we really need asthma–chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome? J Allergy Clin Immunol 2016: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2016.04.028 Astım KOAH Overlap Sendromuna gerçekten ihtiyacımız var mı? Doç. Dr. Sevinç Sarınç Ulaşlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Ankara

Vakaların çoğunluğunda temel özellikler ve fizyoloji tamamen farklı olduğu için astım ve KOAH ayırımını yapmak ve uygun tedavi vermek kolay olsa da özellikle yaşlı her iki hastalığında özelliklerini taşıyan hastalarda bu ayırımı yapmak zordur. Sigara içen hava yolunda yeniden yapılanma ve nötrofilik inflamasyon ile seyreden ağır astımlı hastalar KOAH’a benzemektedir. Yine bazı KOAH’lı hastalar geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu ve artmış eozinofil düzeyleri ile astımlı hastalara benzemektedir. Aynı hastada astım ve KOAH ilişkisini Astım KOAH Overlap sendromu (AKOS) olarak tanımlamak belirsizliğe neden olmaktadır. AKOS’un Tanımı Nedir? AKOS tanımı ile ilgili çelişkili durumlar söz konusudur. Tanımın kendisindeki değişkenlikler farklı klinik tabloları göstermektedir. AKOS konusundaki günümüze kadar yayınlanmış olan literatür gözden geçirildiğinde 13 farklı tanımlamanın yapıldığı görülmüştür. Güncel GINA ve GOLD rehberleri AKOS’u kalıcı hava akımı kısıtlaması ile beraber bir çok astım özelliğini taşıyan diğer özellikleri de KOAH ile ilişkili olan klinik durum olarak tanımlamaktadır. Klinik fenotipleri ve altta yatan mekanizmaları tanımlamak için daha fazla kanıt olmadığı sürece AKOS için spesifik bir tanımın yapılabilmesi mümkün gözükmemektedir. AKOS’un Ayıran Özellikleri Değişken hava akımı kısıtlılığının varlığı AKOS’un ana özelliği olarak tanımlansa da astım KOAH ayırıcı tanısını hava yolu obstrüksiyonunun geri dönüşüm durumu ile basitçe yapmak mümkün değildir. KOAH hastalarının da önemli bir kısmında bronkodilatör yanıt bulunmaktadır. Ayrıca daha önceki hastanın beyanına dayanarak konulan astım, KOAH, kronik bronşit, amfizem gibi klinik tanılar da güvenilir değildir. Daha önceki çalışmalarda AKOS, astım ve KOAH ile karşılaştırılmamıştır. Dahası aynı metodlar kullanılsa da uyumsuz sonuçların elde edilmesi, farklı tanımlamalar kullanılarak AKOS denilen hastaların özellikleri


ve değişkenlerinin farklı sonuçlar göstermesi nedeniyle bu çalışmalar AKOS’un özelliklerini göstermede yeterli olmayıp kısıtlılıklara sahiptir. Rehberlerin Önerilerindeki Çelişkili Bilgiler Rehberlerdeki önerilerin uzman görüşlerini içermesi nedeniyle AKOS konusunda çelişen bilgiler bulunmaktadır. Çoğunlukla KOAH başlangıç noktası alınarak, astım ile ilişkili olan bronkodilatör yanıtı, periferik kan ve balgam eozinofilisi, atopi, havayolu hastalığının erken başlaması, çocukluk çağı astımı ve erişkin dönemde sigara içimi, nötrofilik bronşit ile seyreden astım, ve birçok astım özelliğinin olması ve sonrasında yapılan seçmede sonuçlar ağırlıklı olarak AKOS’u gösteriyorsa AKOS tanısı konulmaktadır. Kişisel astım hikayesi ve pozitif bronkodilatör test ayrı tutulursa aslında KOAH-Astım overlap sendromu (KAOS) ile karşılaşmaktayız. Astım hikayesi olan bir kişide sigara ilişkili KOAH ortaya çıkıyorsa AKOS doğru bir tanımlamadır. Ancak KOAH başlangıç noktası ise bu durumun AKOS yerine KAOS terimi kullanılarak tanımlanması belki de daha uygun olacaktır. AKOS için Prevelans Tahminleri Çalışmalar spesifik resmi bir tanım, geçerli ortak özellikler ve kesin tanı kriterleri olmadığı için çalışma tasarımı ve popülasyonu açısından farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle prevelans tahminleri çok değişkenlik göstermektedir. AKOS tanımı için çok temel kriterler kullanılsa da AKOS prevelans tahminindeki değişkenlikler önlenememektedir. Bir uzman tarafından astım tanısının raporlanması ve spirometrenin KOAH’ı düşündürmesi kriteri AKOS tanımı için kullanıldığı zaman KOAH’lı hastalar arasında AKOS prevelansı %12,1 ila %32,9 arasında değişkenlik göstermektedir. Spirometrenin hem astımı hem de KOAH’ı

tanımlaması kriteri AKOS tanımı için

kullanıldığında %13,0 ila %55,2; hastanın hayatı boyunca herhangi bir noktada bir uzman tarafından raporlanmış astım tanısı ve bir uzman tarafından raporlanmış KOAH tanısının olması durumu kriter olarak alındığında %25 ila %41,4; hastalık kodlarının uluslararası sınıflamasında astım ve KOAH tanılarının girilmiş olması durumu kriter olarak alındığında ise AKOS prevelansı %26 ila %54,6 arasında bulunmuştur. Benzer şekilde astımı olan hastalardaki AKOS prevelansında da değişkenlik bulunmakta olup en çok göze çarpan değişken aralık hastanın hayatı boyunca herhangi bir noktada bir uzman tarafından raporlanmış astım tanısı ve bir uzman tarafından raporlanmış KOAH tanısının olması durumu kriter olarak alındığında görülmüştür (%16 -%61).


Astım ve KOAH’ı birbirinden ayırmada veya ikisinin birarada bulunması durumunu tanımadaki sorunlar AKOS’un tek bir hastalık veya tek bir fenotip olarak değerlendirilmemesi gerekir. Hastanın yatkınlığı (genetik yapı) ve maruziyetler ( sigara, infeksiyonlar, hava kirliliği, beslenme) spesifik moleküler veya patolojik hastalık yolaklarının gelişmesine katkıda bulunmaktadır. Bu durumlar zaman içerisinde yaşlanma, maruziyetler, infeksiyonlar, tedaviler ve psikososyal faktörler ile etkileşime girerek üst üste binen klinik fenotiplerin ortaya çıkmasına neden olur. Farklı semptomlar, psikolojik özellikler ve/veya biyobelirteçler bu fenotipleri tanımlar. Astım ve KOAH’ın rutindeki mevcut tanısı klinik/solunum fonksiyon parametreleri ile konuluyor olsa da bronşiyal biyopsi örneklerinin patolojik değerlendirmesi astımı KOAH’tan ayırt etmede ek katkı sağlamaktadır. Aslında patologlar bronşiyal biyopsi örneklerindeki histolojik özellikleri inhaler kortikosteroid (İKS) kullanımı konusundaki klinik bilgi ile beraber değerlendirmelidir. Maalesef bronşiyal biyopsi alınması günlük pratikte rutin bir yaklaşım olmayıp kullanımı kısıtlıdır. Dolayısıyla astım ve KOAH ayırıcı tanısında ve iki durumun birarada bulunmasını tanımada hala güçlükler yaşanmaktadır. Dahası KOAH ve astımı çok sayıda endotip ve fenotipleri olan sendromlar olarak değerlendirmek ve hedefe yönelik tedavi ile yeterli tedavi vermek amacımız olmalıdır. AKOS terimi terk edilmeli mi? AKOS’un içerisinde çok sayıda farklı alt fenotipler bulunması nedeniyle AKOS için özel ve kullanışlı bir tanım yapılamamaktadır. Hastalık bileşenlerinin çok boyutlu bir yaklaşım ile değerlendirilerek

yönetilmesi

önemlidir.

AKOS’u

ayrı

tek

klinik

durum

olarak

değerlendirmek astım ve KOAH arasındaki çizgilerin kaybolmasına ve özellikle İKS kullanımının artışı ile fazla tedavilere yol açabilir. Hastaların bireysel olarak tedavi yanıtını gösteren belirteçler temel alınarak AKOS için standart bir tanım yapılması gerekmektedir. Geleneksel tanı etiketlerinin kaldırılması hava yolu hastalıklarının klinik ve biyolojik karmaşasını daha iyi yansıtacak ve daha iyi hasta yönetimine katkıda bulunacaktır. Daha basitçe açıklamak gerekirse astım ve KOAH özelliklerini taşıyan hastalara AKOS demek yerine KOAH’lı hastanın tedavi yanıtını (örn; eozinofilik inflamasyon) ve prognozunu ( sigara içme durumu, alevlenme sıklığı, fiks hava akımı kısıtlaması, aşırı duyarlılık ve komorbiditeler) belirterek hastayı mümkün olan en detaylı şekilde tanımlama önerilmektedir. Yazarlar, AKOS terimini terk etmek, yeni fenotip ve altta yatan endotiplerin tanımlanarak


hava yolu hastalıkları için yeni sınıflama yapılmasının gerektiğini düşünmektedirler. Bu dönemde AKOS şemsiye terimi klinisyenleri daha basit bir tedavi yaklaşımına götürmektedir. Bu durum kronik hava yolu inflamasyonu olan tüm hastalara İKS reçete edeceğimiz ve KOAH’lı birçok hastada sık ve gereksiz İKS kullanımına devam edeceğimiz anlamına gelmektedir. Kuşkusuz astım ve KOAH birçok hasta için moleküler ve klinik heterojeniteyi tam olarak tanımlayamayan modası geçmiş terimlerdir. Kronik hava yolu hastalıkları için hedefe yönelik ve hastaya özgü yaklaşımların olduğu yeni sınıflamaya kesinlikle gereksinim vardır. Sonuç olarak; Astım veya KOAH’ın klinik yönetimi için yeni bilgiler gelene kadar hastalar hastalara özgü yaklaşımları ile tedavi edilmelidir. AKOS için GINA ve GOLD raporlarının tedavi yaklaşımlarını düzeltme konusundaki önerileri çok genel olup sayısız değişken özellik gösteren hastalar için uygun olmamaktadır. Bu durum tüm rehberler için ortak bir sorundur. Rehberler hazırlanırken kullanılan araştırma çalışmalarının dışlama kriterlerinin katı olması nedeniyle (sigara içen veya içmiş olan hastaların astım çalışmalarına alınmaması, bronkodilatör yanıtı olan hastaların KOAH çalışmalarına alınmaması ve minimal geri dönüşümü olan hastaların astım çalışmalarında dışlanması gibi nedenler) kullanılan çalışma verilerinin obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda gerçek yaşam popülasyonunun özelliklerinin ne kadarını öngörebileceği konusu tartışmalıdır. Aslında, bir hastalık, klinik izlenim temelinde değil kararlaştırılan ve ölçülen kriterler temelinde sınıflandırılmalıdır ve AKOS net bağımsız hastalık özelliğini tanımlamamaktadır.


LİTERATÜR ÖZETİ Shah Sanket, Jagadesh Madireddi, Weena Stanley, Pradeep Sura, Mukhyaprana Prabhu. Relation between Vitamin D Deficiency and Severity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease-A Case Control Study. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016 Jan, Vol10(1): OC16-OC19. KOAH’ın ağırlığı ile Vitamin D arasındaki İlişki-Vaka kontrol çalışması Uzm. Dr. Sami Deniz İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); ilerleyici ve geri dönüşümlü olmayan hava yolu kısıtlılığı ile karakterize kronik inflamatuvar hastalıktır. KOAH artık, birçok sistemi tutabilen sistemik bir hastalık olarak düşünülmektedir. Komorbiditelerin eşlik ettiği çoklu sistem tutulumundan dolayı, hekimler için tedavisi zorluk göstermektedir. KOAH’ın gelişimi için risk faktörleri karmaşıktır, sigara en yaygın sorumlu ajan olmakla birlikte aynı zamanda genetik ve çevresel faktörlerde etkili olmaktadır. KOAH, genellikle, hastalığın prognozunu önemli ölçüde etkileyebilen diğer komorbiditelerle birlikteliği vardır. KOAH; hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, anemi ve polisitemi gibi ek hastalıklarla ilişkili bulunmuştur. KOAH’da major ek hastalık olan osteoporoz sıklıkla daha az tanı almaktadır ve prognozu ve sağlık durumunu olumsuz etkilemektedir. Vitamin D’nin iskelet sistemindeki rolü iyi bilinmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar, infeksiyon hastalıkları, kanser ve otoimmun hastalıklar gibi bazı kronik hastalıklarda vitamin D’nin rolüne ait kanıtlar giderek artmaktadır. Solunumsal hastalıklarda rolü ise hala yeterince açık değildir. Ancak, düşük vitamin D seviyeleri azalmış akciğer fonksiyonları ile ilişkilidir. Vitamin D eksikliği KOAH’da sıklıkla görülür ve KOAH’ın ağırlığı ile doğru orantılıdır. Fakat Hindistan’da, vitamin D eksikliği KOAH’da genel populasyona kıyasla daha yüksek olup olmadığı net olarak gösterilememiştir. Yanısıra, farklı evrelerdeki KOAH’lı hastalarda ki vitamin D düzeyleri de şimdiye kadar çalışılmamıştır. Bu çalışmadaki amaç; KOAH’lı hastalarda vitamin D düzeylerini kıyaslamak ve Güney Hindistan’da yaşayan sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırmak ve paket yılı, VKİ, KOAH’da birleşik sınıflama dahil, 25(OH)Vitamin D düzeyleri ile KOAH’ın özellikleri arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.


Vaka kontrol çalışması olarak tasarlanan çalışma; kasım 2012-Temmuz 2014 tarihleri arasında 81 KOAH’lı hasta ile yürütüldü. Örneklem büyüklüğü, lisanslı nMaster 1.0 yazılım versiyonu kullanılarak, istatistik uzmanı ile belirlendi. GOLD kriterlerini karşılayan ve öyküsünde KOAH tanısı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Sigara, paket yılı olarak belirlendi. Yaş, cinsiyet ve mevsim; vitamin D eksikliği olmayan kontrol grubu olarak alınan olgularda ve KOAH grubunda benzer dağılım göstermekteydi. 65 yaş üstü, VKİ>30, kronik böbrek hastalığı, ince bağırsak operasyon öyküsü, kolestatik karaciğer hastalığı, granülomatöz hastalıklar ve fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, izoniyazid, rifampin, tenofovir, efavirenz ve vitamin D desteği alan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Tüm katılımcıların fizik muayenesi yapıldı, mMRC(Modified Medical Research Council Dsypnea) ve KOAH değerlendirme testi uygulandı, solunum fonksiyon testi yapıldı ve kanda vitamin D düzeylerine bakıldı. Çalışmaya dahil edilen katılımcılardan onamları ve çalışma için etik kurul onayı alındı. Bütün katılımcılara solunum fonksiyon testi yapıldı. FVC(Forced vital capacity), FEV1(Forced expiratory volume) ve FEV1/FVC ölçüldü. Astımı dışlamak için 400 mcg salbutomol ile reverzibilite testi yapıldı. 25-hidroksivitamin D Ölçümü Hastalardan 4 mililitre serum örneği alındı ve Kasturba Hastanesi’nde biyokimya laboratuvarında COBAS analizörü yardımıyla kemilünisens metodu ile ölçüldü. Hastalar vitamin D düzeylerine göre yetersiz, eksik ve normal (<20ng/ml, 20-30 ng/ml, >30 ng/ml) olarak sınıflandırıldı. Toplam 162 katılımcı dahil edildi. Dahil edilme kriterlerini karşılayan 81 hasta ve yaş, cinsiyet ve mevsim açısından eşitlenen 81 kontrol grubu üzerinde çalışıldı. Her iki grubun özellikleri tablo-1’de sunulmuştur (Tablo-1). KOAH ve Vitamin D Yaş, cinsiyet ve mevsime göre gruplar eşitlendiğinde, vitamin D eksikliği için tahmini risk, KOAH’lı hastalarda kontrol grubuna kıyasla yüksek saptandı (Şekil-1). KOAH’lı hastalarda, KOAH’ın ağırlığı ile vitamin D düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptandı (Şekil-2).


Tablo-1: Çalışmaya dahil edilen olguların demografik özellikleri

KOAH

Kontrol

Sayı

81

81

Erkek

75

75

Kadın

6

6

Ortalama yaş 

56.93±8.6 y ears 

Sigara içen 

75 % 

49 % 

< 18.5 

20 % 

6%

18.5‐24.9

75%

78%

5%

16%

<20

47%

33%

≥20

53%

67%

22.24

26.25

VKİ

25 Vitamin D 

Ortalama değer 

Sigara ve KOAH Sigara, vitamin D eksikliği için iyi bilinen bir risk faktörüdür, benzer durum çalışmada da gözlendi ve vitamin D eksikliği, sigara içen hastalarda (yüksek paket yılı) anlamlı olarak yüksek saptandı (Şekil-3). Çalışmada; düşük VKİ, vitamin D eksikliği ile ilişkili bulundu (Şekil-4).


Şekil  1: KOAH ve kontrol grubunda vitamin D düzeylerinin  karşılaştırılması 60

Hasta Sayısı

50 40 30 20 10 0

Var

Yok KOAH

Düşük

38

26

Normal

43

55

Şekil  2: Kombine evreleme sisteminde, D grubunda, D vitamini  eksikliği olan hastalar anlamlı olarak daha fazlaydı.

Hasta Sayısı

35 30 25 20 15 10 5 0

A

B

C

D

KOAH EVRE Düşük

2

10

17

32

Normal

3

9

6

2


Şekil 3: Yüksek paket yılı, Vitamin D eksikliği ile anlamlı olarak  ilişkilidir 30

Hasta Sayısı

25 20 15 10 5 0

L

M

H

SİGARA Düşük

8

11

26

Normal

21

9

6

Şekil  4: Düşük VKİ, vitamin D eksikliği ile anlamlı olarak ilişkiliydi 35

Hasta Sayısı

30 25 20 15 10 5 0

UV

N

PO

BMI Düşük

14

28

1

Normal

3

33

2

Yaş, cinsiyet ve mevsime göre gruplar eşitlendiğinde, vitamin D eksikliği için tahmini risk, KOAH grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek saptandı (Şekil-1). Çalışmada; KOAH’ın ağırlığı ile vitamin D seviyeleri arasında anlamlı ilişki vardı (Şekil-2). Bu sonuçlar, Pearson ve ark.nın yaptığı çalışma ile benzer saptandı. Black ve ark.nın yaptığı NHANES 3 çalışmasında; 25(OH)D ile hem FEV1 hem de FVC arasında doz cevap ilişkisi vardı ancak 25(OH)D ile hava yolu obstrüksiyonu (FEV1/FVC) arasında korelasyon yoktu. Janssens ve ark. nın KOAH’lı hastalarda yaptıkları yeni bir çalışmada, vitamin D eksikliği ile GOLD evresi arasında güçlü bir ilişki saptandı. 25(OH)D ile FEV1 arasında benzer bir ilişki astımlı yetişkinlerde de gösterildi. Bu bilgiler ışığında, KOAH ve vitamin D arasında güçlü bir ilişkinin olduğunu düşündürmektedir. Ancak bu ilişki net olarak ortaya konulamamıştır.


KOAH’lılarda vitamin D eksikliği; yaşlanmaya bağlı ciltte vitamin D sentezinde azalma, kötü beslenme ve yağ dokusunda azalma ile açıklanabilir. Vitamin D eksikliği aynı zamanda değişik mekanizmalarla akciğer fonksiyonlarını etkilemektedir. Doğumsal ve kazanılmış immün sistem KOAH’ın patogenezinde etkilidir. Kazanılmış immünitede vitamin D nin rolü, kazanılmış immün sistem hücreleri vitamin D için reseptör görevi görür ve immün sistemin uygun fonksiyonu için ise vitamin D gereklidir. Vitamin D, TH1 ve dentritik hücrelerin olgunlaşmasını etkilediği gösterilmiştir. 1,25(OH)D’nin, antimikrobiyal

peptidlerin

ekspresyonunu

artırma

ve

pro-inflamatuvar

sitokinlerin

exspresyonunu azaltma fonksiyonu, vitamin D ve artmış solunumsal enfeksiyonlara yatkınlık arasındaki ilişkiyi kısmen açıklar. Bütün bunlar, FEV1’deki azalmayı artırır. Yanı sıra vitamin D, MMP (matriks metalloproteinaz) seviyelerinin düzenlenmesi, kollejen sentezi ve fibroblast proliferasyonu aracılığı ile dokunun yeniden şekillenmesine katkı sağlar. Aynı zamanda olduğundan daha az osteoporoz tanısı, vertebral kompresyona ve azalmış göğüs kafesi hareketine neden olur, bu nedenle de akciğer fonksiyonlarında azalmaya neden olur. Sigara vitamin D eksikliği için bilinen bir risk faktörüdür, çalışmamızda da benzer bir sonuç tespit edilmiştir ve vitamin D eksikliği, yoğun sigara içimi ile ilişkilidir (Şekil-3). Bu sonuçlar, Cutillas Marco E ve ark.nın yaptığı çalışma ile benzer idi. Sigara içimi akciğer epitel hücrelerinde vitamin D’nin aktif formunun (1,25-dihidroksi vitamin D) üretimini azaltır ve sigara

içimi

vitamin

D

reseptörlerinin

ekspresyonunu

etkileyebilir.

Vitamin

D

immunmodülatör ve anti inflamatuvar etkilere sahiptir. TNF-a, KOAH’ın akciğer hasarı ile ilişkili olup vitamin D bu etkileri azaltmaktadır. Düşük VKİ, çalışmada vitamin D eksikliği ile ilişkili saptandı. Malnutrisyon ve vitamin D’nin azalmış metabolizması ile cilt kalınlığında azalma bu bulguları açıklamaktadır. Yapılan bir çalışmada; obezite vitamin D eksikliği için bir risk faktörü olduğu gösterilmiş fakat, sınırlı sayıda örneklem büyüklüğünden dolayı bu ilişki kurulamamıştır. Önceki çalışmalar ve bu çalışma; KOAH’lı hastaların vitamin D eksikliği için artmış riske sahip olduğunu göstermektedir. Son zamanlarda yapılan küçük randomize kontrollü bir çalışmada;

vitamin

D

desteğinin

KOAH

alevlenmesini

azaltmada

rolünü

ortaya

çıkaramamıştır. Ancak bu çalışma küçük örneklem büyüklüğünden dolayı eleştirilmiştir. Çalışmanın Kısıtlılıkları


Bu çalışma kesitsel bir çalışma ve bu yüzden etkiyi ve sonucu değerlendirmek pek mümkün olmamaktadır. Diyetin vitamin D üzerine minimal etkili olmasına rağmen diyet alımıyla ilgili bilgi olmaması ise çalışmanın bir diğer kısıtlılığıdır. Sonuç Vitamin D eksikliği kontrol grubuyla kıyaslandığında, KOAH’lı hastalarda anlamlı şekilde yüksek olduğu gözlenmiştir. Vitamin D eksikliği çalışma hastalarının yarısında vardı. Vitamin D eksikliği; düşük VKİ, yoğun sigara içen hastalarda daha yüksek olduğu saptanmıştır.


Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) KOAH Çalışma Grubu Dünya KOAH Günü Basın Bildirisi Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) önemli bir küresel halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Obstrüktif Akciğer Hastalıkları Küresel Girişimi (Global Initiative of Obstructive Lung Diseases – GOLD) önderliğinde 2002 yılından bu yana her yıl Kasım ayında Dünya genelinde KOAH günü etkinlikleri düzenlenmektedir. 2016 yılının sloganı “Bilerek Nefes Al” olarak belirlenmiştir. Bu slogan KOAH tanı, tedavi ve korunması ile ilgili konuları kapsamaktadır. Sigara bıraktırılması, erken tanının konulması, spirometrinin önemi, fiziksel aktiviteler, semptom kontrolü, uygun beslenme, uygun ilaç kullanımı ve komorbiditelerin yönetimi konularına dikkat çekilmektedir. Ülkemizde KOAH yaygın bir sağlık sorunudur. Toplumumuzdaki yüksek sigara içim oranına bağlı olarak gün geçtikçe KOAH tanısı konulan hasta sayısı artmaktadır. Artan hasta sayısına rağmen, nefes darlığının olduğunu farketmeyen KOAH’lı hastalarımız toplum içerisinde yaşamaktadırlar. Erken tanı bu noktada devreye girmektedir. Farkındalığı artırmak hekimler olarak bizim görevlerimiz içerisinde yer almaktadır. Göğüs hastalıkları uzmanlarının meslek örgütü olan Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) KOAH Çalışma Grubu olarak her yıl Kasım ayı içinde toplumumuzun KOAH farkındalığını artırmak ve bilinçlendirmek amacıyla değişik aktivasyonlar gerçekleştiriyoruz. Bu yıl topluma en çok ulaşabileceğimiz metro duraklarına bilgilendirici afişler asarak toplumun dikkatini KOAH üzerine çekmeyi hedefliyoruz. Bunun dışında ulusal ve yerel televizyon kanallarında KOAH konusunda halkı bilgilendirici programlar düzenlenecektir. Ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunu olan KOAH konusunda halkın bilinçlendirilmesi, risk faktörlerinin azaltılması ve gerekli sağlık politikalarının oluşturulabilmesi için tüm derneklerin, vakıfların ve yetkililerin güç birliği içerisinde projeler üreterek bunları hayata geçirmeleri temennisi ile saygılarımızı sunuyoruz.


Profile for LookUs Scientific

KOAH Bülteni 2016 Sayı 2  

KOAH Bülteni 2016 Sayı 2  

Advertisement