Issuu on Google+

ISSN

2221-7088

СТОМАТОЛОГ Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л

2-2011

Белорусскому государственному медицинскому университету –

90 лет

S TO M ATO LO G I S T

JOURNAL SCIENTIFIC-PRACTICAL


Программа

МЕЖДУНАРОДНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «День высокой стоматологии Республики Беларусь», посвященной 90-летию БГМУ 1 апреля 2011 г. г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, УО БГМУ, актовый зал 8.00 – 9.00 Регистрация 9.00 — ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ Приветственное слово: А. В. Сикорский, ректор УО «Белорусский государственный медицинский университет» Л. Н. Дедова, заведующая 3-й кафедрой терапевтической стоматологии УО «Белорусский государственный медицинский университет» ЗАСЕДАНИЕ 9.10 – 16.30 Председатель: профессор Л. Н. Дедова 9.10 – 9.50 ПЕРВОЕ Подготовка врачей-стоматологов в Республике Беларусь А. С. Ластовка, д.м.н., доц., декан стоматологического факультета УО БГМУ (г. Минск, Беларусь) Роль БРОО специалистов стоматологии в образовательной программе врачей-стоматологов Республики Беларусь Л. Н. Дедова, проф., зав. 3-й кафедрой терапевтической стоматологии УО БГМУ, Член Международной Ассоциации стоматологов (ADI), председатель БРОО специалистов стоматологии (г. Минск, Беларусь) Высокая стоматология в Республиканской клинической стоматологической поликлинике (ГУ РКСП) А. М. Матвеев, к.м.н., доц., главный врач ГУ РКСП (г. Минск, Беларусь) Перерыв 10 мин 10.00-15.30 ВТОРОЕ 10.00 Клинико-патогенетические особенности пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (периодонта). Обоснование комплексного подхода для эффективного лечения. Л. Ю. Орехова, д.м.н., проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова (г. Санкт-Петербург, Россия)

10.30 Практическая эндодонтия — особенности применения различных эндодонтических инструментов. Йоанна Словик, д.м.н., D. D. S&PhD., сертифицированный специалист по эндодонтии, доц. Ягеллонского университета (г. Краков, Польша) 12.30 Гигиенические средства в стоматологии. О. А. Тарасов, представитель концерна Dr. Theiss Naturwaren (г. Минск, Беларусь) 12.40 – 13.00 Перерыв 13.00 Амелогенины в лечении периодонтальных вертикальных дефектов. Giorgio Lombardo, проф., зав. курсом периодонтологии кафедры челюстно-лицевой хирургии и одонтостоматологии медицинского университета (г. Верона, Италия) 14.00 Удалять или не удалять постоянные зубы при ортодонтическом лечении? И. В. Токаревич, д.м.н., проф., зав. кафедрой ортодонтии УО БГМУ (г. Минск, Беларусь) 14.30 Редукция кариеса у младших школьников с различной активностью кариеса Т. Н. Терехова, д.м.н., проф., зав. кафедрой стоматологии детского возраста УО БГМУ (г. Минск, Беларусь) 15.00 Применение оксида циркония в ортопедической стоматологии В. А. Лобко, доц., зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГУО БелМАПО (г. Минск, Беларусь) 15.30 Применение полимерных необратимых моделировочных материалов в клинической стоматологии. Н. М. Полонейчик, доц., зав. кафедрой общей стоматологии УО БГМУ (г. Минск, Беларусь) 16.00 Проблемы и перспективы развития дентальной имплантации. А. В. Глинник, доц., зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии УО БГМУ (г. Минск, Беларусь) 16.30 Дискуссия. Ответы на вопросы 17.00 Демонстрация стендовых докладов 17.30 ЗАКРЫТИЕ ЗАСЕДАНИЯ Председатель: профессор Л.Н. Дедова


СТОМАТОЛОГ

Научно-практический журнал

STOMATOLOGIST

Journal scientific-practical Свидетельство о регистрации № 1407 от 12.01.2011

Издатель: Белорусское республиканское общественное объединение специалистов стоматологии Свидетельство о регистрации № 205 от 27.12.2007 220004, Беларусь, г. Минск, ул. Сухая д. 28, каб. 904.

Учредитель: Л. Н. Дедова

Добро пожаловать в научно-практический журнал «Стоматолог». Считаю целесообразным обратить внимание на редакционную коллегию и редакционный совет, который представлен известными, авторитетными отечественными и зарубежными учеными. Это дает возможность публиковать статьи, отражающие актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Главный редактор: доктор медицинских наук, профессор, действительный Член Международной Академии Стоматологов Л. Н. ДЕДОВА E-mail: Dedova.bsmu@mail.ru Ассистент главного редактора: Е. И. ГРИНКЕВИЧ Ответственный секретарь: кандидат медицинских наук, доцент О. С. ГОРОДЕЦКАЯ

Следует отметить высокий уровень представленных рукописей в виде научных статей, литературных обзоров, клинических исследований, информации о передовом отечественном и зарубежном опыте.

Редакционный совет: В. В. Алямский (Красноярск, Россия) И. И. Гунько (Минск, Беларусь) Я. В. Заблоцкий (Львов-Киев, Украина) К. Н. Косенко (Одесса, Украина) В. А. Лобко (Минск, Беларусь) Д. Ломбардо (г. Верона, Италия). Л. Ю. Орехова (Санкт- Петербург, Россия) А. И. Павленко (Киев, Украина) Н. М. Полонейчик (Минск, Беларусь) И. О. Походенько-Чудакова (Минск, Беларусь) И. Словик (г. Краков, Польша) А. М. Соловьева (Москва, Россия) И. В. Токаревич (Минск, Беларусь) Ю. А. Федоров (Санкт- Петербург, Россия) А. В. Цимбалистов (Санкт- Петербург, Россия)

Рада сообщить, что второй выпуск журнала посвящен юбилейным дням Белорусского государственного медицинского университета, который в этом году отмечает 90-летие. Читайте, пишите нам и — ждите следующего номера.

Наш подписной индекс в Беларуси: 74817 – для индивидуальных подписчиков 748172 – для организаций

Стоматолог

1

Stomatologist 2-2011


Отмечая в 2011 году 90-летний юбилей Белорусского государственного медицинского университета, наш коллектив, сохраняя свою историю и традиции, чтит тех, кто долгие годы активно участвовал в его становлении и развитии. В настоящий момент университет находится в расцвете своей учебной, клинической и научной деятельности. Так, появление нового научно-практического журнала «Стоматолог» в канун юбилея нашего университета — это результат творческого потенциала наших стоматологов. Выражаю искреннюю благодарность коллективу журнала за подготовку номера к 90-летию университета. Я уверен, что этот журнал найдет своих читателей не только в нашей стране, но и за рубежом. С юбилеем Вас, уважаемые коллеги! Ректор УО Белорусского государственного медицинского университета А.В. Сикорский

Стоматолог

2

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ХРОНИКА

СОДЕРЖАНИЕ Перекисное окисление липидов и антиоксидантная активность ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами различной распространенности А. А. Кабанова, И. О. Походенько-Чудакова.................... 39 Lipid peroxidation and antioxidant activity of the oral fluid for patients with odontogenic phlegmons of different prevalence А. А. Кabanova, I. О. Pohodenko-Chudakova

ХРОНИКА.............................................................. 5 chronicles Стоматологический факультет Белорусского государственного медицинского университета......5 А. С. Ластовка, Н. М. Полонейчик The Faculty of Stomatology of Belorussian State Medical University А. S. Lastovka, N. М. Poloneichik Кафедра стоматологии детского возраста БГМУ.......7 Children’s Department of Stomatology

Стоматологический статус у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости Л. Л. Александрова, А. А. Адасенко, А. С. Рутковская......45 Dental status in patients with oral mucosal disease L. L. Alexandrova, A. A. Adasaenko, A. S. Rutkovskaya

Кафедра общей стоматологии БГМУ...................... 9 The Department of General Stomatology 3-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ.... 12 The 3rd Department of Therapeutic Stomatology НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ................................. 15 SCIENTIFIC PUBLICATIONS

Микробиологические аспекты заболеваний эндодонта Т. Н. Манак...................................................................................... 49 Microbiologic aspects of the endodontia diseases T. N. Manak

Слюна: современный взгляд стоматолога Л. Н. Дедова, О. С. Городецкая............................................... 15 Saliva: modern view of dentist L. N. Dedova, O. S. Gorodetska

Частота и методика использования различных матриц при реставрации кариозных полостей II класса по Блэку О. А. Круглик................................................................................. 53 Frequency of usage different matrixes for restoration II Black class lesions O. A. Krouglik

Комплексная метаболическая коррекция больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне заболеваний органов пищеварения И. А. Горбачёва, Л. Ю. Орехова, Л. А. Шестакова........... 20 Complex metabolic correction in patients with inflammatory periodontal diseases on the background of digestive diseases I. A. Gorbacheva, L. Yu. Orekhova, L. A. Shestakova

Распространенность тесного положения постоянных нижних резцов у детей в период смешанного прикуса Д. В. Рублевский, Н. П. Коротыш, А. В. Стугарев............ 54 The prevalence of lower incisor crowding in children at mixed dentition stage D. V. Rublevsky, N. P. Korotysh, A. V. Stugarev

Влияние нового комплексного метода лечения зубочелюстных аномалий на свертываемость крови кроликов И. И. Гунько, И. Н. Никифорова, Т. И. Гунько.................... 26 The influence of the new complex method of treatment of dentomaxillofacial abnormalibies on coagulation in animals I. I. Gunko, I. N. Niciforova, T. I. Gunko

Влияние низкочастотных акустических колебаний на свойства эндодонтических пломбировочных материалов В. А. Лобко, Ю. А. Костецкий................................................... 56 Influence of low-frequency ultrasound on endodontics sealers V. A. Lobko, Yu. А. Kostecky

Состояние височно-нижнечелюстного сустава у лиц призывного возраста В. А. Маргунская, Т. Б. Людчик............................................... 29 Temporomandibular joint state in military age patients V. A. Margunskaya, T. B. Lyudchik

Результаты доклинических испытаний экспериментальных образцов аппарата для электрофореза в стоматологии «Дентофорез» А. С. Артюшкевич, Н. В. Насибянц, Т. Э. Владимирская, В. В. Грушевский.......................................................................... 58 Preclinical tests of experimental sample apparatus for electrophoresis in dentistry «Dentoforez» A. S. Artushkevich, N. V. Nasibyants, T. E. Vladimirskaia, V. V. Grushevski

Клинические аспекты дифференциальной диагностики явлений непереносимости и сходных клинических состояний Е. С. Михайлова............................................................................ 31 Clinical aspects of differential diagnosis and related phenomena intolerance clinical states E. S. Mikhaylova Стоматолог

3

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ХРОНИКА

Динамика развития кариеса зубов и болезней периодонта у подростков М. Е. Зорич, Е. А. Демьяненко, З. Р. Валеева, Г. В. Бинцаровская...................................................................... 66 Dinamics development of tooth decay and periodontal diseases in adolescents M. E. Zorich, E. A. Demyanenko, Z. R. Valeeva, G. V. Binzharovskaya

Комбинированные методы лечения хронической патологии жевательных мышц В. А. Лобко, И. Н. Барадина, С. М. Манкевич................... 98 Composite methods of treatment of chronic masticatory muscles diseases V. A. Lobko, I. N. Baradina, S. М. Mankevich Эффективность применения ротационных S-файлов в эндодонтии О. В. Шаранда..............................................................................103 Effectiveness of usage rotary S-files in endodontic treatment O. V. Sharanda

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ............70 REVIEWS, EDUCATIONAL ARTICLES Сравнительная характеристика средств для изолирования рабочего поля в терапевтической стоматологии Л. А. Денисов, Д. В. Данилова, Н. В. Новак....................... 70 Comparative characteristic of means for insulating of the operation field L. A. Denisov, D. V. Danilova, N. V. Novak Особенности визуальной диагностики кариеса зубов Н. Н. Пустовойтова, Л. А. Казеко.......................................... 75 The peculiar properties of the visual diagnosis of the dental caries N. N. Pustavoitava, L. A. Kazeko

Клиническая оценка эффективности зубной пасты Lacalut Aktiv А.С. Соломевич..........................................................................106 Clinical evaluation of the effectiveness of the toothpaste Lacalut Aktiv A. S. Solomevich Способ определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов С. В. Прялкин............................................................................... 112 The way of determining centric jaw relation in case of complete loss of teeth S. V. Pryalkin

Эффективность эндодонтического лечения зубов С. С. Лобко, Е. Е. Бобрик........................................................... 79 Modern directions in the decision of endodontic problems treatment S. S. Lobko, E. E. Bobrik

ЧАСТНЫЙ СТОМАТОЛОГ..................................115 Private Stomatologist О какой частной клинике Вы мечтаете и как стать успешным и богатым стоматологом? Я. В. Заблоцкий........................................................................... 115 What kind of private clinic are you dreaming about and how to become prosperous and wealthy businessman? Ya. W. Zablotski

Вопросы применения гидроокиси кальция в эндодонтии Н. И. Дмитриева, М. В. Трухан................................................ 85 Calcium hydroxide usings questions in endodontics N. I. Dmitrieva, M. V. Trukhan Биологическая активная добавка «Дентовитус» в комплексном лечении стоматологических пациентов Ю. Л. Денисова, А. С. Соломевич.......................................... 88 Vitamin-mineral complex «Dentovitus» in thе treatment of dental patients U. L. Denisova, A. S. Solomevich

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ БРОО СПЕЦИАЛИСТОВ СТОМАТОЛОГИИ.....................120 activity of The Public Association of Belorussian Stomatologists К 90-ЛЕТИЮ БЕЛОРУССКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА.................................................122 to the 90 -th anniversary of Belorussian State Medical University

ОБМЕН ОПЫТОМ..................................................92 Experience Exchange Герпетическая инфекция ротовой полости: иммунологические механизмы патогенеза и методы терапии Ю. Р. Еленская, В. М. Семенов................................................ 92 Herpetic infection of oral cavity: immunologic mechanisms of pathogenesis and methods of therapy Y. R. Yelenskaya, V. М. Semenov

Стоматолог

4

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ХРОНИКА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ БЕЛОРУССКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Развитие стоматологии, как и любого другого раздела медицины, определяется уровнем подготовки врачей. Становление и развитие стоматологической службы в Республике Беларусь неразрывно связано с главной кузницей кадров для отечественной стоматологии — стоматологическим факультетом Белорусского государственного медицинского университета.

Ластовка А. С., д.м.н., доцент, декан стоматологического факультета

1927 г. на должность заведующего курсом стоматологии был избран доцент И. М. Старобинский, а с 1930 г. курсом заведовал Ю. К. Метлицкий, которому в 1932 г. было присвоено ученое звание доцента. С 1931 г. курс стоматологии располагался на территории 1-го клинического городка, где размещались врачебная амбулатория, стационар на 15 коек, рентгеновский кабинет, клиническая и зуботехническая лаборатории. К открытию факультета на курсе стоматологии работали доцент Метлицкий Ю. К., ассистенты Бердыган К. И., Фокина Т. В., Левина С. О., лаборант Гурко И. Е. и ст. препаратор Флендер В. И. В соответствии с приказом Министра Высшего образования СССР № 185 от 2 апреля 1960 г. на базе Минского медицинского института был организован стоматологический факультет. Приказом директора Мединститута № 426 от 24 августа 1960 г. в число студентов 1-го курса стоматологического отделения в составе лечебного факультета зачислено 50 студентов на очную форму обучения и 50 зубных врачей (со стажем свыше 3 лет) на заочно-очное отделение. Организацию и руководство подготовкой студентов-стоматологов очной формы обучения обеспечивали деканы курсов лечебного факультета: доцент кафедры истории КПСС В. В. Зубец, доцент кафедры анатомии П. И. Лобко, доцент кафедры акушерства и гинекологии П. И. Касько, ассистент кафедры физического воспитания и ЛФК Л. Н. Васильев, доцент 2-й кафедры хирургических болезней В. Г. Астапенко, доцент кафедры туберкулеза Н. Г. Белый и доцент кафедры общей хирургии Л. И. Артишевский. Руководителем заочно-очного отделения была назначена ассистент курса стоматологии Е. М. Ивус. В период становления факультета курс стоматологии в 1963 г. был реорганизован в кафедру стоматологии, а в 1964 г. — в кафедру терапевтической и ортопедической стоматологии (заведующий кафедрой — доцент Ю. К. Метлицкий) и кафедру хирургической стоматологии (заведующий кафедрой — доцент Т. В. Фокина). В 1965 г. состоялся первый выпуск стоматологического факультета МГМИ. Дипломы врачастоматолога получили 44 выпускника очного и 56 — заочно-очного отделений. Среди первых выпускников были будущие преподаватели сто-

Полонейчик Н. М., к.м.н., доцент, зав. кафедрой общей стоматологии

В

сентябре 1959 г., в соответствии с Постановлением Совета Министров СССР от 19.08.1959 г. № 907, приказом Министра высшего, среднего специального и профессионального образования БССР директору Минского медицинского института И. М. Стельмашонку было рекомендовано представить предложения об открытии в период с 1960 по 1965 гг. новых факультетов и отделений по подготовке специалистов для здравоохранения Белорусской ССР. Среди новых специальностей для здравоохранения БССР в первую очередь была обозначена стоматология, где остро ощущалась нехватка врачебных кадров с высшим медицинским образованием. С сентября 1959 г. началась подготовка к организации и открытию на базе МГМИ стоматологического факультета. В течение года проводится работа по подготовке клинических баз и преподавательского состава. Основной учебно-методической базой для организации и обеспечения учебного процесса по специальности «Стоматология» к 1960 г. был курс одонтологии (стоматологии). Курс был организован в 1926 г. на медицинском факультете Белорусского государственного университета при кафедре госпитальной хирургии. Руководство курсом было возложено (по совместительству) на заведующего кафедрой госпитальной хирургии, профессора М. П. Соколовского, который читал лекции по стоматологии студентам лечебного факультета, а практические занятия вели ассистенты Ю. К. Метлицкий и Я. С. Напельбаум. В

5


Ластовка А. С., Полонейчик Н. М.

ХРОНИКА

матологических кафедр — Я. П. Астапенко, М. Я. Мышковская, Н. П. Пархимович, Н. А. Пучко, Я. М. Сагалович, В. С. Харитон. В 1965 году прием на заочно-очное отделение был прекращен. В 1967 г. из состава кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии выделилась кафедра ортопедической стоматологии, которой в течение 26 лет бессменно руководил профессор Л. С. Величко. С 1993 г. кафедру возглавляет его ученик, профессор С. А. Наумович. В 1966 г. стоматологический факультет был выделен в отдельное структурное подразделение института. Деканом факультета назначен доцент кафедры общей хирургии Л. И. Артишевский. В 1971 г. деканат стоматологического факультета возглавил доцент 1-й кафедры хирургических болезней А. А. Хартоник. В этом же году на должность заведующего кафедрой терапевтической стоматологии избран профессор Г. П. Соснин (1916–1999 гг.). В 1979 г. курс стоматологии детского возраста при кафедре терапевтической стоматологии реорганизован в кафедру, которой до 2002 г. руководил профессор Э. М. Мельниченко. С 2002 г. кафедрой стоматологии детского возраста заведует профессор Т. Н. Терехова. В 1980 г. заведующим кафедрой челюстно-лицевой хирургии назначен профессор О. П. Чудаков. В период с 1987 по 1989 гг. деканат стоматологического факультета возглавлял доцент кафедры ортопедической стоматологии А. В. Козел. В 1990 г. деканом стоматологического факультета избран доцент кафедры биологической химии А. В. Колб. С 1990 г. кафедрой терапевтической стоматологии заведует профессор Петр Андреевич Леус. В 1997 г. из состава кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии выделилась кафедра общей стоматологии (заведующий кафедрой — доцент Н. М. Полонейчик). В 1999 г. организована 2-я кафедра терапевтической стоматологии (заведующий кафедрой — доцент А. Г. Третьякович). В 2000 г. из состава кафедры стоматологии детского возраста выделилась кафедра ортодонтии (заведующий кафедрой — профессор И. В. Токаревич). В период с 2002 по 2007 гг. деканат стоматологического факультета возглавлял заведующий кафедрой общей стоматологии, доцент Н. М. Полонейчик. В 2002 г. организована 3-я кафедра терапевтической стоматологии (заведующий кафедрой — профессор Л. Н. Дедова). C 2005 г. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии руководит доцент Л. А. Казеко.

В 2007 г. руководство стоматологическим факультетом осуществлял доцент кафедры общей хирургии И. Л. Бибик. С 2006 г. кафедрой челюстно-лицевой хирургии руководит доцент А. В. Глинник. В 2007 г. организована кафедра хирургической стоматологии (заведующий кафедрой — профессор И. О. Походенько-Чудакова). С осени 2007 г. деканат возглавляет профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии А. С. Ластовка. Заместителями деканов стоматологического факультета работали: доценты Л. И. Каскевич (1974– 1979 гг.), А. В. Козел (1979–1987 гг.), А. В. Миклевич (1981–1982 гг.), П. Г. Пивченко (1987 г.), А. Г. Третьякович (1987–2002 гг.), А. В. Колб (1988–1989 гг.), С. А. Наумович (1990–1994 гг.), А. В. Глинник (1994– 1999 гг.), А. С. Ластовка (1999–2002 гг.), ассистент К. А. Жданко (1982–1987 гг.), ст. преподаватель А. И. Звонко (с 2002 г.). В настоящее время на факультете работают на общественных началах заместителями декана: по научной работе — профессор И. И. Гунько, по лечебной работе — доцент А. М. Матвеев, по воспитательной работе — ст. преподаватель Г. В. Митерева. Сегодня на факультете обучается 804 отечественных и 237 иностранных студентов. Кроме 9 профильных кафедр в состав факультета организационно входят: кафедра патологической физиологии (заведующий кафедрой — член - корр. НАН РБ, профессор Ф. И. Висмонт), кафедра фармакологии (заведующий кафедрой — доцент Н. А. Бизунок), кафедра морфологии человека (заведующая — доцент Н. В. Синельникава), кафедра ЛОР болезней (заведующий кафедрой — доцент А. Ч. Буцель), кафедра лучевой диагностики и терапии (заведующий кафедрой — доцент А. И. Алешкевич). На профильных кафедрах факультета сегодня работают 184 преподавателей. Среди них 10 докторов и 105 кандидатов медицинских наук. Свыше 80 % преподавателей стоматологических кафедр имеют высшую и первую врачебные квалификационные категории. За 50 лет своего существования факультет подготовил 7091 врача-стоматолога. Выполняя основную задачу — социальный заказ государства по подготовке высококвалифицированных медицинских кадров, — несмотря на ряд трудностей переходного периода, факультет адаптировался к новым экономическим условиям, сохранил опытные кадры профессорско-преподавательского состава и приблизился к мировым стандартам оснащения педагогического и лечебного процессов.

THE FACULTY OF STOMATOLOGY OF BELORUSSIAN STATE MEDICAL UNIVERSITY А. S. Lastovka, N. М. Poloneichik Summary: For 50 years of its existence the faculty has prepared 7091 stomatologists. The main task is to prepare high-qualified stomatologists. Though there are some difficulties, the faculty has adapted to new economic conditions and has approached to world standards of pedagogical and treating processes. Стоматолог

6

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ХРОНИКА

Кафедра стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета 29 августа 1979 г. в соответствии с приказом министра здравоохранения Республики Беларусь курс по детской терапевтической стоматологии Минского государственного медицинского института был преобразован в кафедру стоматологии детского возраста со штатным расписанием из шести преподавателей, старшего лаборанта и препаратора. Возглавил кафедру доцент Эдуард Михайлович Мельниченко. цинских наук, профессор Тамара Николаевна Терехова. В настоящее время на кафедре стоматологии детского возраста обучаются студенты III–V курсов стоматологического факультета, IV курса педиатрического факультета, III курса медико-профилактического факультета. За 31 год на кафедре подготовлено 35 и продолжают обучение 9 клинических ординаторов. Большое внимание на кафедре уделяется методическому обеспечению учебного процесса: опубликовано 91 учебно-методическое пособие, подано в печать 11 учебно-методических рекомендаций. В 2009 г. опубликована монография Попруженко Т. В., Тереховой Т. Н. «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (687 с.). Под редакцией Т. В. Попруженко и Т. Н. Тереховой переведено с английского языка и опубликовано руководство для врачей «Управление поведением детей на стоматологическом приеме» Джеральда Райта с соавт. (302 с.). Доцент Козловская Л. В. является соавтором 2-х учебных пособий для педиатров: «Педиатрия: учеб. пособие / А. В. Сукало [и др.]; 2008. — 687 с. и «Актуальные проблемы педиатрии: пособие / А. В. Сукало [и др.]; 2009. — 668 с. Переведена с немецкого языка и опубликована монография «Професси-

Н. В. Шаковец к.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста

С

целью подготовки квалифицированных педагогических кадров для кафедры в эти годы было выделено 3 места в целевую аспирантуру для обучения в Центральном институте усовершенствования врачей в г. Москве. В аспирантуру были направлены в 1981 г. — Корсак А. К., в 1983 г. — Токаревич И. В., в 1984 г. — Терехова Т. Н., которые после успешного ее окончания и защиты кандидатских диссертаций приступили к работе на кафедре. В 1987 г. Мельниченко Э. М. защитил докторскую диссертацию, и в следующем году ему было присвоено ученое звание профессора. 10-летний юбилей коллектив кафедры праздновал в составе уже 18 преподавателей, 7 из которых имели ученые степени. А к своему 20-летию коллектив кафедры вырос до 39 преподавателей, двое из которых (Мельниченко Э. М. и Терехова Т. Н.) имели ученую степень доктора медицинских наук и 15 — кандидата медицинских наук. С 2001 г., после ухода из жизни профессора Э. М. Мельниченко, кафедрой руководит доктор меди-

7


Н. В. Шаковец

ХРОНИКА

ональная профилактика в практике стоматолога», издана монография Попруженко Т. В., Тереховой Т. Н. «Системное применение фторидов в коммунальной профилактике кариеса зубов: эффективность и безопасность» (340 с.). Научно-исследовательская работа является неотъемлемой частью деятельности сотрудников кафедры стоматологии детского возраста. Основными направлениями научно-исследовательской деятельности кафедры являются: изучение особенностей герпетической инфекции у детей, изучение состояния органов полости рта и разработка схем стоматологической реабилитации при ряде соматических заболеваний у детей, вопросы эпидемиологии и профилактики стоматологических заболеваний у детей республики, изучение последствий аварии на Чернобыльской АЭС. За 31-летний период существования кафедры стоматологии детского возраста ее сотрудниками защищены 35 кандидатских диссертации и 2 докторские диссертации. Научная работа сотрудников кафедры находит отражение в значительной публикационной деятельности в отечественных и зарубежных изданиях, активном участии в съездах, конгрессах и семинарах международного (Канада, Польша, Франция, Италия, Германия, Австрия, Китай), республиканского, областного и местного значения. За период существования кафедры стоматологии детского возраста по результатам научных исследований сотрудниками кафедры опубликовано 920 статей и тезисов (в том числе в странах СНГ — 162, за рубежом — 45), 105 учебно-методических пособия, издано 4 монографии, сделан 501 доклад на конференциях. Большое влияние на повышение профессионального мастерства сотрудников кафедры оказало сотрудничество с учеными-клиницистами Германии, Франции, Канады, Швеции. Многие сотрудники кафедры прошли стажировку в учебных заведениях этих стран. Благодаря активному международному сотрудничеству профессора Т. Н. Тереховой сотрудники кафедры на протяжении восьми лет принимают участие в Ежегодных конгрессах детских стоматологов Германии, симпозиумах сотрудничающего центра ВОЗ в Германии по стоматологии, где выступают с устными и стендовыми докладами. Ряд сотрудников являются членами международных стоматологических ассоциаций; на кафедре выполняются три международных проекта. С 2004 г. коллектив кафедры сотрудничает с международным движением «Special Olympics». Ежегодно в рамках выполнения программы «Здоровье атлетов» организовывается акция «Special Smile», в ходе которой проводится мониторинг стоматологического здоровья 620 спортсменов с нарушением развития интеллекта, мотивация и обучение гигиеническому уходу. Программа «SpeСтоматолог

cial Smiles» занимается изучением особенностей здоровья полости рта и стоматологических нужд людей с интеллектуальной недостаточностью и ставит своей задачей увеличение доступности стоматологической помощи для атлетов «Special Olympics». Важным аспектом работы программы является повышение уровня знаний врачей и студентов о нуждах людей с интеллектуальной недостаточностью, обучение медиков особенностям общения с такими пациентами и оказания им помощи, повышение общественной и профессиональной осведомленности о проблемах атлетовинвалидов. Активная научная деятельность кафедры стоматологии детского возраста, несомненно, помогает развитию теории и практики детской стоматологии и вносит весомый вклад в развитие отечественной науки. Лечебно-консультативная помощь органам практического здравоохранения осуществляется профессорско-преподавательским составом кафедры на клинических базах. Ежегодно на кафедре организуются и проводятся городские научно-практические конференции, посвященные актуальным вопросам стоматологии детского возраста, читаются лекции для врачей. С 2005 г. сотрудники кафедры оказывают квалифицированную хирургическую и терапевтическую стоматологическую помощь детям, проживающим в «SOS-Детской деревне Марьина Горка». Одним из самых важных направлений в работе кафедры является интеграция профессионального обучения и воспитания среди студентов. С 2003 г. на кафедре проводятся Олимпиады студенческого мастерства среди студентов 5 курса, которые дают возможность выпускникам продемонстрировать все теоретические и практические навыки, полученные ими за годы обучения. Благодаря сотрудничеству между кафедрой детской стоматологии МГМСУ и кафедрой стоматологии детского возраста БГМУ студенты нашего университета ежегодно принимают участие в Международной олимпиаде по детской стоматологии в г. Москве и в «Стоматологическом брейнринге». Одной из важных составляющих обучения и воспитания является привлечение студентов к волонтерскому движению. Так, уже 5 лет кафедра стоматологии детского возраста привлекает студентов к участию в программе «Special Smiles». Одной из форм обучения санитарно-просветительной работе является проведение уроков гигиены в организованных детских коллективах (детский сад, школа, гимназия, лицей). Кафедра стоматологии детского возраста, как и прежде, будет стремиться оставаться учебно-методическим и научно-практическим центром, координирующим деятельность детских стоматологов Республики Беларусь.

8

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ХРОНИКА

Кафедра общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета С целью совершенствования предклинической подготовки студентов стоматологического факультета и интеграции преподавания терапевтической и ортопедической стоматологии приказом ректора Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института № 503-уч от 05.09.1996 г. на базе кафедр ортопедической и терапевтической стоматологии организован межкафедральный курс «Общая стоматология». Директором курса назначен доцент кафедры ортопедической стоматологии Н. М. Полонейчик. В составе курса работали преподаватели кафедр терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии. На основании решения Совета МГМИ приказом ректора № 653-уч от 15 октября 1997 г. курс реорганизован в кафедру общей стоматологии.

Н

а кафедре осущес тв ляется подготовка студентов 1–2 курсов стоматологического факультета и медицинского факультета иностранных учащихся по разделам стоматологии: «Стоматологическое мат е р и а л о в е д е н и е », Полонейчик Н. М., к.м.н., доцент, зав. «Функциональная кафедрой анатомия зубочелюсобщей стоматологии тной системы», «Лабораторная техника изготовления зубных протезов», «Предклиническая стоматология». Учебный процесс включает лекции, лабораторные и практические занятия, семинары, учебную зуботехническую и производственную медсестринскую практики. Практические занятия проводятся в специально оборудованных фантомных классах, где на симуляторах (фантомах) студенты осваивают практические навыки лечения различных стоматологических заболеваний с использованием терапевтических и ортопедических методов. Для студентов 5 курса стоматологического факультета проводятся занятия по элективным курсам. Весь коллектив преподавателей внес значимый вклад в становление и развитие кафедры, ее достижения в учебной, научно-исследовательской и лечебно-консультативной деятельности. Для обеспечения учебного процесса на кафедре оборудованы и оснащены рабочие места для предклинической подготовки студентов на фантомах и студенческая зуботехническая лаборатория, подготовлены программа по дисциплине, методические разработки для практических занятий и другие учебно-методические материалы. Методическому обеспечению учебного процесса способствуют подготовленные со-

трудниками кафедры и изданные для студентов свыше 50 учебно-методических пособий. В рамках инновационного проекта «Компьютерное тестирование в БГМУ» разработаны тесты для контроля уровня теоретической подготовки студентов и обучающие компьютерные программы. Кафедра проводит постдипломную подготовку врачей в клинической ординатуре. За период с 1997 г. в клинической ординатуре прошли обучение 28 врачей-стоматологов. Сотрудники кафедры участвуют в выполнении НИР на тему «Совершенствование методов лечения патологии твердых тканей зубов и зубных рядов с использованием современных технологий и материалов», в 2-х Государственных научно-технических программах и инновационном проекте. За период, прошедший со времени организации кафедры, под руководством зав. кафедрой, доцента Полонейчика Н. М., диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук защитили 2 аспиранта и 5 соискателей кафедры. В настоящее время выполняются 1 докторская и 3 кандидатские диссертации. По результатам НИР сотрудниками получены 22 патента на изобретения, 10 удостоверений на рационализаторские предложения. Результаты научных исследований опубликованы более чем в 500 научных статях и тезисах в отечественных и зарубежных изданиях и представлены более чем в 300 научных докладах на съездах, конгрессах, конференциях и семинарах. С 2000 г. кафедра организует и проводит ежегодные Международные научно-практические конференции по стоматологии «Пути повышения качества лечения стоматологических заболеваний с использованием современных технологий и материалов», в работе которых принимают участие около 1000 врачей-стоматологов Республики. Доклады на конференции представляют сотрудники кафедры и ведущие специалисты из Западной Европы, России и Украины.

9


Полонейчик Н. М.

ХРОНИКА

Коллектив сотрудников кафедры (2008 г.) С 1999 г. кафедра является членом Ассоциации по поддержке и внедрению программ стоматологического здоровья в развивающихся странах, созданной при Международной федерации

стоматологов (FDI). Осуществляется международное научное сотрудничество со стоматологическими школами Нью-Йоркского университета (США), Пенсильванского университета

Участие сотрудников кафедры в лечебно-консультативной работе Стоматолог

10

Stomatologist 2-2011


Полонейчик Н. М.

ХРОНИКА

Участие сотрудников работе съездов, конференций и семинаров (Филадельфия, США), университета г. Наймеген (Королевство Нидерландов), Тегеранского университета им. Бехешти (Исламская Республика Иран), Кишиневского государственного медицинского университета (Молдова) и др. Неотъемлемой частью НИР кафедры является организация научно-исследовательской работы студентов. В научном студенческом кружке кафедры общей стоматологии ежегодно занимаются свыше 30 студентов 1–5 курсов стоматологического факультета. Результаты научно-исследовательской работы студентов докладываются на пленарных заседаниях кружка, ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых БГМУ, а также в других ВУЗах Республики Беларусь и за ее пределами. Лучшие работы студентов представляются для участия в Республиканском смотре-конкурсе. Многие из работ удостоены Дипломов I, II и III степеней. Результаты наиболее значимых и интересных исследований публикуются в сборниках материалов конференций и на страницах профессиональных стоматологических журналов. Всего студентами опубликовано более 50 печатных работ. Кроме того, необходимо отметить, что результаты студенческих исследований внедряются в практику, а также находят отражение в учебном процессе. Наряду с научно-исследовательской работой студенты 2 курса стоматологического факульСтоматолог

тета и медицинского факультета иностранных учащихся принимают участие в Олимпиадах профессионального мастерства, ежегодно проводимых на кафедре. Сотрудники кафедры в полном объеме проводят консультативную и лечебно-профилактическую работу. Преподавателями ежегодно обеспечивается около 8000 посещений стоматологических пациентов с оказанием квалифицированной терапевтической и ортопедической стоматологической помощи. Зав. кафедрой и доценты проводят консультации стоматологических пациентов в РКСП и стоматологических поликлиниках г. Минска. В практическое здравоохранение внедрены новые стоматологические материалы и методы лечения стоматологических заболеваний. Разработаны и утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь 6 инструкций по применению новых стоматологических материалов и методов лечения стоматологических заболеваний. Выполняя социальный заказ государства на подготовку высококвалифицированных медицинских кадров, коллектив сотрудников кафедры общей стоматологии постоянно совершенствует формы инновационного образования и стремится к мировым стандартам обеспечения педагогического процесса.

11

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ХРОНИКА

3-я кафедра терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета 3-я кафедра терапевтической стоматологии, организованная в 2003 г., осуществляет свою деятельность в основном на базе Республикан��кой стоматологической поликлиники. Со дня основания и по настоящее время руководит кафедрой доктор медицинских наук, профессор, действительный член Международной Академии Стоматологов, председатель БРОО специалистов стоматологии, Людмила Николаевна Дедова. На кафедре работают: профессор, 6 доцентов, 8 ассистентов, 5 лаборантов. логии, как эстетическая периодонтология, эндопериодонтология, ортодонтопериодонтология, а также современные методы лечения кариеса и некариозных поражений, физиотерапевтические методы лечения в стоматологии, разработанные сотрудниками кафедры. Творческий и научный потенциал, высокий профессионализм, принципиальность и огромное трудолюбие Л. Н. Дедовой помогли сплотить небольшой профессиональный коллектив единомышленников, перед которым стояла цель — оптимально организовать учебно-методическую, научную, воспитательную, лечебную работу молодой кафедры. Коллектив кафедры успешно выполняет повседневные профессиональные задачи и постоянно ставит перед собой новые творческие цели. Об этом свидетельствуют результаты основных направлений работы кафедры. Основная задача коллектива кафедры — обеспечение знаний и практических навыков студентов по вопросам диагностики, профилактики, лечения кариеса зубов и некариозных поражений, болез-

О. С. Городецкая, к.м.н., доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии

Е

жегодно на кафедре обучаются в среднем 170 студентов 4 курса стоматологического факультета и факультета иностранных учащихся по специальности «Стоматология», а также 3–6 клинических ординатора, в том числе из стран ближнего и дальнего зарубежья. Так, за период с 2003 г. в клинической ординатуре прошли подготовку врачи из Ирана, Ливана, Иордании, Великобритании. В пяти кабинетах, оснащенных современным стоматологическим оборудованием, под руководством профессорско-преподавательского состава кафедры и с применением новейших технологий студенты проводят все виды лечебной и консультативной работы. На 3-й кафедре терапевтической стоматологии студентам предоставлена уникальная возможность изучить такие инновационные направления терапевтической стомато-

12


О. С. Городецкая

ХРОНИКА

ней периодонта и слизистой оболочки ротовой полости на международном уровне. Сотрудниками кафедры опубликовано около 500 научных работ, в том числе 70 методических пособий для студентов, ординаторов и врачей-интернов. За 7 лет на кафедре подготовлено и защищено 5 кандидатских, утверждены 2 докторские и 2 кандидатские диссертации. 3-я кафедра терапевтической стоматологии внесла значительный вклад в формирование белорусской научно-практической школы периодонтологов. Под руководством профессора Л. Н. Дедовой каждый год проводятся международные форумы по актуальным вопросам стоматологии с участием отечественных и зарубежных ученых-стоматологов из России, Украины, Германии, Израиля, Канады, Италии, Польши и др. В течение последних лет 3-я кафедра терапевтической стоматологии активно сотрудничает с Институтом стоматологии АМН Украины (Одесса), Львовским государственным университетом, Санкт-Петербургской медицинской академией последипломного образования, Киевской медицинской академией последипломного образования им. Шупика, Ивано-Франковской государственной медицинской академией. Сотрудники кафедры являются членами редколлегий известных международных печатных медицинских изданий, Международных ассоциаций, имеют Международные награды. Американским биографическим институтом Людмиле Николаевне Дедовой присвоено звание «Женщина года», а в 2008 г. профессор Л. Н. Дедова выбрана действительным Членом Международной Академии Стоматологов (ADI). На кафедре стало традицией ежегодно проводить выездные научно-практические конференСтоматолог

ции, семинары, лекции в Республике Беларусь по актуальным вопросам стоматологии, в том числе — периодонтологии. В целях оптимизации и совершенствования учебного процесса сотрудники кафедры используют современные (мультимедийные) методы представления лекционного материала и проведения практических занятий. Незабываемое, яркое впечатление производят лекции профессора Л. Н. Дедовой и доцентов кафедры. Большой клинический опыт, профессионализм и личное обаяние лекторов стимулируют у слушателей желание добросовестно изучать стоматологию. Ведется активная работа студенческого научного кружка под руководством ассистента, к.м.н. О. С. Городецкой. В работе СНК принимают участие студенты I–V курсов стоматологического факультета. Сотрудничая со Львовским медицинским университетом, студенты принимали участие в Международных конкурсах, на которых неоднократно занимали призовые места, а на Республиканском конкурсе научных работ студентов и молодых ученых награждались дипломами I, II и III степени. Все годы кафедра осуществляет методическое руководство подготовкой врачей-интернов по специальности «Стоматология». Преподаватели кафедры постоянно ищут новые пути и подходы к совершенствованию интернатуры. В 2007 г. 3-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ стала инициатором новой организации — Белорусского республиканского общественного объединения специалистов стоматологии (БРОО специалистов стоматологии), председателем которого является д.м.н., профессор Л. Н. Дедова. Цель БРОО специалистов стоматологии — мобилизация творческого потенциала спе-

13

Stomatologist 2-2011


О. С. Городецкая

ХРОНИКА

циалистов стоматологического профиля, снижение заболеваемости населения, развитие науки и практики в области стоматологии и смежных дисциплин, защита социальных и профессиональных прав и интересов членов организации. С 2010 г. БРОО специалистов стоматологии издает новый научно-практический журнал «Стоматолог», который публикует научные статьи, литературные обзоры, представляет клинические исследования и их результаты, информацию о передовом отечественном и зарубежном опыте, информационно-рекламные материалы; главным редактором журнала является д.м.н., профессор Л. Н. Дедова. Все это определяет высокий авторитет кафедры среди отечественных и зарубежных специалистов, а также интерес многих молодых врачей к продолжению дальнейшего обучения на кафедре. Хроника кафедр продолжается… Стоматолог

14

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

СЛЮНА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД СТОМАТОЛОГА УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического проявления сухости ротовой полости, а также создание алгоритма действий врача-стоматолога при выявлении сниженного слюноотделения. Стоматологу необходимо учитывать состояние слюны, так как это является определяющим фактором для здоровья ротовой полости, всего организма, комфортного и полноценного существования. Summary. The aim of this study was used for dryness and establishment algorithm operation for hyposalivation patiens. Dentist must be considered saliva condition for oral and hall body health.

Л. Н. Дедова д.м.н., профессор, заведующая 3-й кафедрой терапевтической стоматологии

ме секрета слюнных желез, в ее состав входят эпителиальные клетки, бактерии, а иногда и остатки пищи, кровь, вирусы. В настоящей статье термин слюна является синонимом термина ротовая жидкость. Стабильность и целостность органов и тканей ротовой полости определяется устойчивостью количественного и качественного состава слюны [1, 3, 5]. Важная роль слюны доказывается многообразием функций, выполняемых ею для здоровья ротовой полости и организма в целом: защитной, пищеварительной, минерализующей — и ее способностью поддерживать гомеостаз во рту [3, 6]. Известно, что большие слюнные железы секретируют слюну только при стимуляции (пищевой, медикаментозной, механической), в то время как малые слюнные железы постоянно выделяют секрет через короткий выводной проток на слизистую оболочку ротовой полости, увлажняя СОПР. Слюна является показателем здоровья и болезни не только ротовой полости, но и всего организма в целом. Поэтому вполне объясним интерес ученых и практических стоматологов, направленный на ее исследование. Существует достаточно много методов исследования ротовой жидкости, которые можно поделить на 4 основные группы: биофизические, биохимические, микробиологические и иммунологические (табл. 1). Однако из-за их трудоемкости возможности применения врачом на клиническом приеме всех этих методов ограниченны [9, 11].

О. С. Городецкая к.м.н., доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии

С

люна представляет собой биологическую жидкость, которая постоянно находится в полости рта, участвуя в пищеварении, выполняя бактерицидную роль, осуществляя механическую очистку и защиту поверхности зубов и слизистой оболочки от бактериальных и химических воздействий и ряд других функций. Для стоматологов особый интерес представляет изучение слюны, так как она является средой, в которой на протяжении всей жизни находятся органы ротовой полости и которая является естественным фактором поддержания гомеостаза полости рта. Слюна — это чистый секрет больших и малых слюнных желез. Однако жидкость, которая находится у нас в ротовой полости, целесообразно называть ротовой жидкостью, так как, кро-

Таблица 1. Методы исследования слюны Группа Биофизические Биохимические Микробиологические Иммунологические

Наиболее часто используемые методы Скорость слюноотделения, вязкость, рН, буферная емкость, микрокристаллизация, эластичность Оценка ферментных систем, количественный и качественный состав по микроэлементам, органическим кислотам, биоактивным веществам Изучение индивидуальной микробной экосистемы Исследование иммуноглобулинов слюны

15


Л. Н. Дедова, О. С. Городецкая

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Для выполнения функций ротовой жидкости важна количественная характеристика слюноотделения. Различают слюноотделение стимулированное и нестимулированное (в покое). Международная федерация стоматологов (FDI) определила, что нормальная скорость слюноотделения нестимулированной слюны составляет 0,3—0,4 мл/мин, а для стимулированной слюны — 1—2 мл/мин. Для стоматологического здоровья наибольшее значение имеет показатель нестимулированного слюноотделения. Основные причины гипосаливации связаны с поражением непосредственно самих слюнных желез, с системными заболеваниями, а также с приемом лекарств, последствиями лучевой и химиотерапии области головы и шеи, синдром Шегрена, пониженным жеванием. Ротовые симптомы, которые нередко связаны с ксеростомией (сухостью во рту), включают сильную жажду, повышенное употребление жидкости, особенно во время еды, частое применение средств, поддерживающих полость рта влажной, т. е. жевание жевательной резинки и употребление кислых конфет, затруднения при разговоре. Иногда пациенты жалуются на инфекцию полости рта, на плохую адгезию съёмных протезов, на искажение вкусовых ощущений, иногда — на болезненное увеличение слюнной железы. Слизистая ротовой полости может быть истончённой и бледной, потерявшей блеск и яркость, при касании оставаться сухой. Язык или зеркало при обследовании прилипают к мягким тканям. Отмечается увеличение интенсивности кариеса зубов; наличие ротовой инфекции, особенно кандидоза; появление трещин на спинке языка и (реже) губ; ангулярный хейлит; и (иногда) припухание слюнных желез. Попытка стимулировать выделение слюны из выводного протока железы может оказаться безуспешной. Типичным является появление за недели и месяцы новых кариозных поражений. Топографически они появляются в нетипичных для кариеса местах — например, на нижних передних зубах, в пришеечных зонах и на режущих краях зубов. Кандидоз проявляется в виде гладких красных пятен или диффузных участков ярко-красного цвета (эритематозная или атрофическая формы), или от белого до серовато-бежевого цвета удаляемых бляшек (псевдомембранозная форма), или белого цвета неудаляемых при поскабливании бляшек (гиперпластическая форма). Такие формы часто появляются на спинке языка и на нёбе. Присутствие грибка рода Candida на поверхности слизистой оболочки и в слюне легко подтверждается с помощью микробиологического исследования. У пациентов с ксеростомией отмечают разнообразие внеротовых клинических признаков. Стоматолог

Изменения со стороны офтальмологии включают ксерофтальмию, кератоконъюктивиты, понижение слёзоотделения и аккумулирование вязких секретов в слезном мешке. Вовлечение экзокринных желез может привести к фарингитам и ларингитам, персистирующей хрипоте, сухому кашлю и трудностью с речью. Сухость носа может вызвать носовые кровотечения и потерю остроты обоняния. Снижение образования слюны так же, как и других секретов желудочно-кишечного тракта, может привести к изжоге и запорам [6, 8, 9, 11]. Для стоматолога важно выявить пациента со сниженным слюноотделением и своевременно оказать необходимую помощь. Существует разнообразие безопасных и надёжных способов стимуляции ротовой жидкости. Терапевтические приёмы стимулирования секреции слюны могут быть нацелены местно (локально) и системно. Все методы ускорения саливации делят на 3 группы: 1. Устранение причины (отмена лекарственного препарата, вызывающего сухость во рту), коррекция основного заболевания. 2. Применение препаратов, оказывающих прямое и рефлекторное действие на слюнные железы. 3. Замена слюны средствами для полоскания или искусственной слюной [2, 4, 6]. Для прямого и рефлекторного действия на слюнные железы часто используют жевательную резинку, мятные или лимонно-кислые таблетки (леденцы), настойку полыни и термопсиса. Однако есть трудности с использованием местных стимуляторов. Прежде всего это быстро проходящий эффект действия местных раздражителей и необходимость частого их применения. У некоторых пациентов применение как лимонной кислоты может вызвать раздражение слизистой оболочки ротовой полости. Частое применение кислых стимуляторов может способствовать деминерализации твёрдых тканей зубов. Пациенты должны быть предупреждены, что использование сахаросодержащих средств, усиливающих секрецию, потенциально кариесогенны. Вместе с тем эффективны в повышении саливации физиотерапевтические методы: электрофорез с 3 %-ным раствором KI на области больших слюнных желез 2—6 процедур; токи дарсонваля на область левой поднижнечелюстной железы; магнитотерапия [7]. Кроме того, пациенту назначают адекватный питьевой режим. Современным и перспективным направлением лечения пациентов с сухостью ротовой полости является замена слюны средствами для полоскания или искусственной слюной. В состав их входят муцин, ксилит, сорбит, глицерин, фториды, ферменты

16

Stomatologist 2-2011


Л. Н. Дедова, О. С. Городецкая

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

(лизоцим, лактопероксидаза), микроэлементы [6]. Рецепт искусственной слюны, который легко приготовить в домашних условиях, основан на растворе морской соли. Установлено, что по своему ионному составу 1,5—2 %-ный водный раствор морской соли близок к плазме крови, следовательно, близок и к плазме крови и обладает рН около 7,0 (табл. 2). Для приготовления искусственной слюны рекомендуется пол чайной ложки соли на стакан воды и белок куриного яйца. Применять в виде полос-

каний не менее 4-х раз в день в течение не менее месяца. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического проявления сухости ротовой полости, а также создание алгоритма действий врача-стоматолога при выявлении сниженного слюноотделения. Материалы и методы. Было проведено анкетирование с помощью опросника Sreenby и Valdini и стоматологическое обследование слизистой оболочки ротовой полости по ВОЗ у 121

Таблица 2. Сравнительный химический состав 1,5—2 %-ного раствора морской соли и плазмы крови Ионы

Na+

Mg+2

K+

Ca+2

Cl —

SO 4 —2

Br—

Морская соль Плазма крови человека

30 30

2 0,2

3,2 1,8

0,1 1,8

55 49,3

0,3 0,2

0,02 —

Таблица 3. Соотношение клинических признаков сухости ротовой полости в разных возрастных группах Возрастная группа, лет 25—34 35—44 45—54 55—64 Старше 65

Сухость слизистой ротовой полости 7 (77 %) 7 (44 %) 8 (36 %) 17 (47 %) 16 (42 %)

Трудности при разговоре — 2 (12 %) 3(13 %) 4 (11 %) 6 (16 %)

Трудности при приеме пищи 2 (23 %) 4 (24 %) 5(23 %) 8 (22 %) 8 (21 %)

Необходимость пить ночью — 3 (20 %) 6 (29 %) 7 (20 %) 8 (21 %)

Таблица 4. Клинический статус ротовой полости до проведенния лечебнопрофилактических мероприятий у пациентов со сниженной скоростью слюноотделения в зависимости от возраста Возраст

ОНI-S

GI

Скорость нестимулированного слюноотделения, мл/мин

25—34

1,68 ± 0,87

0,87 ± 0,50

0,28 ± 0,11

35—44

2,08 ± 0,97

1,28 ± 0,47

0,25 ± 0,12

45—54

2,22 ± 1,06

1,43 ± 0,51

0,19 ± 0,21

55—64

2,33 ± 1,13

1,68 ± 0,27

0,20 ± 0,17

Старше 65

2,73 ± 1,06

1,66 ± 0,33

0,17 ± 0,13

Тест эластичности, % + -89 — - 11 + -91 —-9 + -93 —-7 + -84 ++ -5 — - 11 + -89 ++-7 —-4

Значение рН 7,10 ± 0,11 7,07 ± 0,14 6,89 ± 0,18 6,77 ± 0,15

6,88 ± 0,12

Таблица 5. Клинический статус ротовой полости после проведенных лечебно-профилактических мероприятий у пациентов со сниженной скоростью слюноотделения в зависимости от возраста Возраст

ОНI-S

GI

Скорость нестимулированного слюноотделения, мл/мин

25—34

0,89 ± 0,37

0,77 ± 0,55

0,29 ± 0,18

35—44

1,09 ± 0,27

0,87 ± 0,45

0,24 ± 0,19

45—54

1,08 ± 0,49

1,08 ± 0,27

0,21 ± 0,13

55—64

1,16 ± 0,47

0,97 ± 0,40

0,23 ± 0,16

Старше 65

1,12 ± 0,46

1,19 ± 0,67

0,20 ± 0,19 Стоматолог

17

Stomatologist 2-2011

Тест эластичности, % + -55 — - 45 + -67 — - 33 + -71 — - 29 + -75 — - 25 + -89 — - 11

Значение рН 6,98 ± 0,14 7,01 ± 0,12 6,97 ± 0,17 7,08 ± 0,15 6,99 ± 0,18


Л. Н. Дедова, О. С. Городецкая

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

пациента со сниженной саливацией. Все пациенты были организованы в возрастные группы следующим образом: 25—34 года — 9 человек; 35—44 года —16 человек; 45—54 — 22 человек; 55—64 — 36 человек; старше 65 лет — 38 человек. На клиническом приеме для выявления сниженного слюноотделения удобно использовать опросник, предложенный Sreenby и Valdini в 1995 г. По мнению авторов, три положительных ответа указывают на гипосаливацию. l Делаете ли Вы что-либо регулярно для увлажнения полости рта? l Встаете ли Вы ночью, чтобы попить? l Возникает ли у Вас сухость полости рта при разговоре? l Вы запиваете еду для облегчения проглатывания? l Вы чувствуете сухость во рту во время еды? l У Вас возникают трудности при проглатывании пищи? Стоматологическое обследование включало оценку гигиены (индекс OHI-S), степень воспаления десны (GI), экстра- и интраоральное обследование в последовательности, предложенной ВОЗ. Проводили оценку нестимулированного слюноотделения по стандартной методике водород��ого показателя ротовой жидкости (рН) с помощью стандартных индикаторных полосок. С каждым пациентом проводили обучение гигиене ротовой полости и восстановления гигиенического статуса индекса OHI-S до значения не более 0,6; степени воспаления десны по индексу GI до значения не более 0,8; лечение кариозных полостей, контролировали прирост зубного налета. На фоне хорошей гигиены пациенту со сниженной скоростью слюноотделения рекомендовали: соблюдать адекватный питьевой режим (при отсутствии противопоказаний до 2 л жидкости в день), отказаться от алкоголя и курения, воздерживаться от приема острой и горячей пищи, использовать заменители слюны (раствор лизоцима). Кроме того, больному назначались физиотерапевтические процедуры (особенно эффективны для усиления саливации: электрофорез с 3 %-ным р-ром KI на области больших слюнных желез 2—6 процедур, токи дарсонваля на область левой поднижнечелюстной железы, магнитотерапия, биосинхронная вакуум-дарсонвализация). По показаниям направляли на консультации со специалистами (эндокринологом, ревматологом, терапевтом, гастроэнтерологом и др.) [2, 4, 6, 7]. Результаты и их обсуждение. При проведении анкетирования было установлено, что самыми частыми жалобами пациентов являются трудности при разговоре и приеме пищи, а также необходимость пить ночью. Процентное соотношение положительных ответов, которые Стоматолог

касаются клинических признаков сухости ротовой полости в возрастных группах указано в табл. 3. Клинический статус ротовой полости до и после проведения лечебно-профилак-тических мероприятий у пациентов со сниженной скоростью слюноотделения в зависимости от возраста, представлен в табл. 4 и 5. Клинический пример № 1. Пациент Н., 28 лет, обратился в РКСП г. Минска с жалобами на сухость полости рта, появляющуюся периодически во время приема сухой пищи и после курения. Объективно: большое количество пигментированного зубного налета, зубных отложений на всех зубах (OHI-S = 2,8). Слизистая в области щек, губ, языка умеренно влажная. Секрет из подъязычных и поднижнечелюстных слюнных желез выделяется в небольшом количестве после стимуляции в области протоков. Красная кайма губ сухая, покрыта чешуйками. Пациенту было проведено: тщательная профессиональная гигиена, лечение кариеса зубов, адекватный питьевой режим (до 1,5 л жидкости в день), отказ от курения, биосинхронная вакуум-дарсонвализация на область активных точек (5 процедур), рекомендовано динамическое наблюдение. Через 1 месяц после проведенного лечения: жалоб на сухость ротовой полости нет, гигиенические состояние OHI-S-0,6, слизистая ротовой полости розовая, умеренно влажная, тест эластичности резко отрицательный. Клинический пример № 2. Пациентка М., 78 лет, обратилась в РКСП г. Минска с жалобами на постоянную сухость ротовой полости рта, слизистой глаз, трудности при разговоре, глотании. Слизистая ротовой полости сухая, матовая, при обследовании стоматологическое зеркало прилипает к слизистой щек, красная кайма губ сухая, поверхность покрыта корочками, чешуйками. Секрет из больших слюнных желез не выделяется даже после механической и психической стимуляции. Поверхность языка сухая, язык поделен на многочисленные трещинами на дольки. Для облегчения своего состояния при разговоре пациентка постоянно пользовалась водой (ополаскивала ротовую полость). Отмечалось депрессивное настроение. Из анамнеза: впервые начала испытывать сухость ротовой полости около 3 лет назад, проходила курс лечения против кандидоза ротовой полости. Пациентке были предложены следующие лечебно-профилактические мероприятия: санация ротовой полости, которая заключалась в тщательной профессиональной гигиене, адекватный питьевой режим (до 1,5 л жидкости в день), раствор лизоцима 3—4 раза в день, использование кубика льда 3—4 раза в день. Через 3 недели проведенного лечения пациентка отметила

18

Stomatologist 2-2011


Л. Н. Дедова, О. С. Городецкая

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

улучшение настроения, увеличение количества слюны во рту. Объективно состояние ротовой полости: Через 1 месяц после проведенного лечения: жалобы на сухость ротовой полости уменьшились, гигиенические состояние OHIS-0,8, слизистая ротовой полости розовая, умеренно влажная, язык умеренно влажный, количество трещин на языке уменьшилось, красная кайма губ чистая. Рекомендовано посещение стоматолога не менее 4 раз в год.

оболочки ротовой полости, прилипание зеркала к щекам и губам, трещины на языке, сухость в области красной каймы губ. После проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов наблюдалось улучшение гигиенического статуса (удовлетворительная и хорошая гигиена), уменьшалось воспаление десны, улучшалось состояние слизистой оболочки ротовой полости, значительно снижалось количество жалоб, соответствующих клиническим проявлениям гипосаливации. Стоматологу необходимо учитывать состояние слюны, так как это является определяющим фактором для здоровья ротовой полости, всего организма, комфортного и полноценного существования.

Заключение. При клиническом стоматологическом обследовании наиболее часто было выявлено следующее: неудовлетворительная гигиена ротовой полости, воспаление десны средней степени тяжести, сухость слизистой

Литература 1. Дедова, Л. Н. Заболевания периодонта: теоретические основы // Л. Н. Дедова // Здравоохранение. — 2003. — № 5. — С. 41— 44. 2 Капирулина, О. В. Сравнительная характеристика традиционных и современных методов лечения по данным литературы // О. В. Капирулина, С. В. Мелехов, А. Я. Ляшенко // Стоматология сегодня. — 2001. — № 4. — С. 7. 3 Пожарицкая, М. М. Роль слюны в развитии патологического процесса в твердых и мягких тканях полости рта: ксеростомия: методическое пособие для преподавателей и студентов стомак. фак., врачей-стоматологов и слушателей фак. Подготовки и повышения квалификации преподавателей / М. М. Пожарицкая. М. : ГОУ ВУНМУ. — 2001. — 48 с. 4. Проявление повреждений и отравлений на слизистой оболочке рта: клиника, диагностика, неотложная помощь : учебное пособие / Л. Н. Дедова [и др.]. Минск : БГМУ. — 2009.— С. 40. 5. Слюна: ее значение для сохранения здоровья и роль при заболеваниях (русский язык) // Intern. Dent. J. — 1992. V. 42, — № 4. — Supp. l.2. — P. 293. 6. Успенская, О. А. [и др.]. Сухость в полости рта : учебное пособие. Н. Новгород : НГМА. —2007. — 32 с. 7. Физиотерапия в периодонтологии: принципы, показания и противопоказания : учеб-метод. пособие / Л. Н. Дедова [и др.]. — Минск : БГМУ. — 2007. — С.16—18. 8. Berdanl, M. Salivary flow and oral complaints in adult dental patients. // Community Dent. Oral Epidemiol. — 2000. — V. 28, — № 1. — Р. 59—66. 9. Bjornstrom M., Axell T., Birkhed D. Comparison between saliva stimulants and saliva substitutes in patients with symptoms related to dry mouth. A multi—centre study. // Swed. Dent. J. — 1990. — V.14, — № 4. — Р. 154—161. 10. Dawes C. Factors influencing salivary flow rate and composition. In Edgar W. M., O'Mullane D. M., ed. Saliva and oral health. Published by the British Dental Association 64 Wimpole Street, London W1M8AL. — Р. 27—42. 11. Narhi T. O., Meurman J. H., Ainamo A. Xerostomia and hyposalivation: Causes, consequences and treatment in the elderly // Drugs Aging. — 1999. — V. 15. — № 2. — P.103—106

Saliva: modern view of dentist. L. N. Dedova, O. S. Gorodetska Поступила в редакцию 20.02.2011

Стоматолог

19

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

КОМПЛЕКСНАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА* НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, г. Санкт-Петербург, Россия Резюме. В статье представлены результаты комплексного исследования корректирующих метаболических эффектов препарата лактулозы «Дюфалак» у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне патологии органов пищеварения. У больных с разными формами хронического гастрита дана сравнительная оценка динамики клинических симптомов, исходно измененных биохимических показателей, данных свободнорадикального окисления липидов и тиолов, активности антиоксидантных ферментов, а также реактивности иммунокомпетентных клеток, изменения уровней макро- и микроэлементов (Ca, Mg, K, Na, Zn, Cu, Fe) в различных биологических средах на фоне лечения лактулозой. В результате исследования установлено, что препарат «Дюфалак» интегрально восстанавливает нарушенный гомеостаз у больных с сочетанной патологией органов пищеварения и пародонта, реализуя свои лечебные эффекты через иммунокорректирующие, антиоксидантные и восстанавливающие минеральный баланс свойства. Summary. The article presents the results of studies of correcting the metabolic effects of the drug lactulose «Duphalac» in patients with inflammatory periodontal diseases on the background pathology of the digestive system. In patients with various forms of chronic gastritis, a comparative assessment of the dynamics of clinical symptoms, initially altered biochemical parameters, data of free-radical oxidation of lipids and thiols, antioxidant enzymes, as well as the reactivity of immune cells, changes in the levels of macro-and micronutrients (Ca, Mg, K, Na, Zn, Cu, Fe) in various biological spaces during treatment with lactulose.

И. А. Горбачева д.м.н., заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

чем сочетанная патология желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы — 72 % [5]. Основные механизмы клеточной альтерации, объединяющие патогенез патологии внутренних органов и пародонта, опосредованы иммунопатологическими реакциями на антигенно-измененный пародонт [6] вследствие свободно-радикального окисления основных клеточных субстратов, трофических нарушений и минерало-дефицитных состояний [5], вторичного инфицирования и воспаления [2— 4, 11—15]. Желудочно-кишечный тракт представляет собой многофункциональную систему, обеспечивающую не только питание, но и ряд жизненно важных функций по поддержанию гомеостаза организма в его сложных взаимодействиях с внешней средой [16, 23, 27, 28, 41, 44, 46, 52— 54]. Нарушение анатомо-физиологической полноценности органов пищеварения у гастроэнтерологических больных закономерно влечет комплекс каскадных взаимообусловленных изменений, формирующих предпосылки для патогенеза воспалительных заболеваний пародонта.

Л. Ю. Орехова д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Л. А. Шестакова к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

В

с труктуре внутренних болезней, ассоциированных с воспалительными заболеваниями пародонта, патология органов пищеварения составляет 93 %, при-

* От редакции: термин пародонт авторы статьи употребляют как синоним термина периодонт

20


И. А. Горбачева, Л. Ю. Орехова, Л. А. Шестакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Большой интерес как плацдарм для корректирующих терапевтических мероприятий в комплексном лечении патологии желудочно-кишечного тракта и пародонта, представляет толстая кишка и ее микрофлора—особая экосистема и метаболический орган, регулирующий иммунологическую защиту и неспецифическую резистентность, трофику и детоксикацию организма [8, 22, 23, 27—29, 32, 37, 40, 41, 42, 44—47, 49, 52— 54, 56, 57]. Препарат лактулозы «Дюфалак» («Solvay Pharma», Нидерланды) обладает многогранным полипотенциальным действием, направленным как местно на внутреннюю среду кишечника, так и системно на весь организм через иммунотропные, трофические и детоксикационные механизмы [1, 7, 17, 18, 20, 26, 30, 31, 34, 36, 38, 39, 43, 55]. Целью исследования явилась оценка клинической эффективности препарата лактулозы «Дюфалак» в качестве средства комплексной метаболической коррекции у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне патологии желудочно-кишечного тракта. Материалы и методы исследования. Всего под наблюдением находилось 57 больных генерализованным пародонтитом, в том числе 17 человек с хроническим гастритом А (атрофического типа) — группа, 14 человек с хроническим гастродуоденитом В (геликобактерзависимая форма) — II группа и 26 больных с хроническим гастритом С (рефлюкс-гастритом) — III группа. В комплекс методов исследования входили: — оценка основных клинических проявлений внутренних заболеваний в баллах по 10-тибалльной шкале (болевой синдром, желудочная диспепсия: тошнота, изжога, отрыжка, горечь во рту; кишечная диспепсия: запоры, диаррея, патологические примеси в кале; интегральная общесоматическая самооценка самочувствия); — лабораторная оценка качества переваривания пищевого содержимого (по данным копрограмм); — биохимическое исследование крови с определением уровней АЛТ, АСТ, амилазы, билирубина, протромбина, общего белка, холестерина, креатинина, мочевины; — оценка клеточного состава иммунограммы in vivo (тест Ребака в модификации И. С. Фрейдлин — 9, 10) в сопоставлении с абсолютным содержанием клеток-предшественниц в периферической крови (по данным клинических анализов крови); — оценка активности свободно-радикального окисления белков, низкомолекулярных тиолов (по соотношению уровней окисленной и восстановленной серы в составе SS и SH групп), перекисного окисления липидов (по уровню Стоматолог

конечного продукта окисления малонового диальдегида — МДА); — определение уровней основных антиоксидантных ферментов: церулоплазмина (ЦП), супероксидадисмутазы (СОД), каталазы; — оценка присутствия макро— (K, Na, Mg, Ca) и микроэлементов (Zn, Cu, Fe) в разных средах (в плазме, эритроцитах) методом атомно-абсорбционной спектрометрии на приборе ААС-1, Германия. Обследование больных осуществляли до лечения и через 3 недели после его начала. «Дюфалак» назначали по 20 мл утром и вечером после еды ежедневно. Результаты исследования. Клинически больные I группы отличались склонностью к анемизации, пониженным аппетитом, желудочной диспепсией с преобладанием отрыжки воздухом, тошноты, чувством переполнения в животе, неадекватного количеству принятой пищи, обильным газообразованием, склонностью к метеоризму и неустойчивым стулом с остатками непереваренной пищи. При фиброгастроскопии у этих больных были выявлены истончение и атрофия слизистой оболочки желудка, признаки ахлоргидрии; моторика желудка была снижена, геликобактер отсутствовал (табл. 1). На УЗИ у 7 человек (41 %) были установлены признаки хронического панкреатита. Копрограммы демонстрировали многоуровневое нарушение переваривания пищевого содержимого: их состав был представлен непереваренными мышечными волокнами как с исчерченностью, так и без нее, различными видами клетчатки, нередко присутствовал нейтральный жир. Больных II группы наблюдения клинически характеризовали рецидивы болей в эпигастральной области и в правом подреберье, больше натощак, изжога, тошнота, склонность к запорам (табл. 1). Фиброгастроскопически диагноз подтверждали морфологические проявления хронического гастродуоденита с признаками гиперхлоргидрии. В биоптатах слизистой оболочки с помощью уреазного теста определяли разной степени выраженности колонизацию геликобактера. 5 больных (36 %) в течение последних 2 лет проходили курс эрадикационной терапии. В копрограммах присутствовали клетчатка, нейтральный жир, нередко слизь. Больные III группы отличались выраженностью и разнообразием диспептических расстройств, болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне, в правом подреберье и в эпигастрии, зависящим от качества потребляемой пищи и диетических нарушений (табл. 1). При ФГДС в полости желудка обнаруживали желчь, гиперемию и раздраженность слизистой оболочки. На УЗИ у всех больных этой группы были установлены признаки хронического

21

Stomatologist 2-2011


И. А. Горбачева, Л. Ю. Орехова, Л. А. Шестакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

холецисто-панкреатита, дискинезии желчевыводящих путей. По данным копрограмм, в каловых массах было выявлено большое содержание жиров, крахмала, клетчатки. Клиническую характеристику больных этой группы дополняли склонность к аллергическим реакциям (у 21 человека — 81 %), частая и длительная заболеваемость инфекционно-зависимой патологией (хронический бронхит, пневмонии, хронический пиелонефрит, хронический аднексит) и множественные хронические очаги инфекции (одонтогенные, ЛОР-органов, урогенитальной зоны у 23 больных — 88 %), что является косвенным признаком вторичных иммунодефицитных состояний. Все обследованные больные страдали воспалительными заболеваниями пародонта средней степени тяжести в развившейся стадии. Особенно злокачественным, непрерывно рецидивирующим течением с выраженным гнойно-воспалительным компонентом отличалось поражение пародонта у больных III группы. Изучение гомеостатических нарушений у наблюдавшихся пациентов на молекулярноклеточном уровне выявило закономерные изменения. Иммунологические дисбалансы характеризовались количественной и функциональной недостаточностью клеток монону­ клеарно-фагоцитарной системы, а также более агрессивным, чем в норме, участием лимфоидных элементов в воспалительной реакции (табл. 2). Наибольшей активностью бласттрансформации лимфоцитов отличались больные III группы. Результаты обследования больных выявили резко выраженные сдвиги равновесия в окислительно-восстановительных процессах организма. Перекисное окисление липидов было повышенным у всех больных, о чем судили по накоплению конечного продукта окисления МДА (табл. 3). Нарушения в свободно-радикальном окислении тиолов, как белков, так и низкомолекулярных субстратов, зависели от характера гастроэнтерологической патологии (табл. 4). Больные I группы отличались существенным дефицитом серы, что, очевидно, обусловило недостаточную экспрессию SH групп и инертность их участия в антиокислительной защите тиолов, в первую очередь, белков. У остальных больных окисление тиолов было патологически высоким. Активность антиоксидантных ферментов была снижена у большинства больных, особенно в I группе наблюдения. У больных II группы нередко был отмечен компенсаторно повышенный уровень каталазы в крови (табл. 3). Стоматолог

Всех больных характеризовали дисбалансы распределения макро— и микроэлементов в циркулирующей плазме и в эритроцитах крови с тотальным дефицитом Zn, Cu, Fe, с недостаточным содержанием K и Mg при тенденции к кальцинозу клеток, особенно у больных III группы (табл. 5). Назначение «Дюфалака» уже на первой неделе приема препарата привело к значительному улучшению качества жизни больных. В первую очередь, облегчение приносило исчезновение диспептических расстройств, нормализация стула (табл.1). На второй-третьей неделях лечения больные стали отмечать прогрессивное повышение эффективности местных лечебнопрофилактических мероприятий в полости рта, что объективно подтверждали стоматологи-кураторы. Динамика лабораторных показателей свидетельствовала об улучшении пищеварительных функций. В к��программах исчезали патологические примеси и непереваренные субстраты; в биохимических анализах крови были выявлены признаки нормализации печеночных функций и желчеоттока, оптимизации состояния поджелудочной железы, уменьшение содержания азотистых шлаков в крови (табл. 6). Эти наблюдения подтверждают описанные в литературе лечебные эффекты лактулозы [1, 20, 30, 32, 35, 39, 48]. Изучение клеточного состава иммунограмм in vivo на фоне лечения «Дюфалаком» обнаружило активный приток клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы в очаг воспаления, что сопровождалось достоверным увеличением пула циркулирующих клеток-предшественниц — моноцитов в периферической крови. Одновременно была отмечена динамика уменьшения лимфоидно-клеточной бласттрансформации (табл. 2), что может служить функциональноморфологическим субстратом клинической десенсибилизации больных. Иммунотропные эффекты лактулозы, очевидно, опосредованы функциональной активностью восстановленной ею нормальной микрофлоры кишечника, обладающей выраженными иммунологическими свойствами различного характера [19, 23, 25, 27-29, 34, 36, 37, 40-42, 44-46, 49, 52-54, 56, 57]. Динамика иммунокоррекции в процессе наблюдения коррелировала с восстановлением баланса окислительно-восстановительных процессов в организме. Активность окисления липидов и белков уменьшилась, наметилась нормализация участия ферментов в антиоксидантной защите (табл. 3, 4). В проведенном исследовании обратило внимание восполнение дефицита серы в составе тиолов у больных I группы. Учитывая прирост показателя общего белка крови с 64,5 ± 1,2 г/л до 72,8 ± 1,5 г/л

22

Stomatologist 2-2011


И. А. Горбачева, Л. Ю. Орехова, Л. А. Шестакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

(р < 0,01), а также уровня общего белка гемолизата крови с (89,0 ± 2,9) · 10--4 г/мл до (112,0 ± 3,2) · 10 -4 г/мл (р < 0,01) у этих больных, можно сделать вывод не только о повышении абсорбции и всасывания серы в кишечнике под действием лактулозы, но и о стимуляции анаболических процессов в белковом обмене. Аналогичным образом на фоне приема «Дюфалака» было отмечено преодоление дефицитов макро- и микроэлементов (табл. 5). Эти наблюдения иллюстрируют уже известные данные об улучшении абсорбции некоторых макро— и микроэлементов (Ca, Mg, Fe) в присутствии лактулозы [17, 18, 20-22, 24, 31, 33, 38, 50, 51, 55]. Результаты проведенного исследования расширяют перечень минералов, усвоение которых оптимизируется лактулозой, включая в него К, Zn, Cu. Заслуживающим внимания явилось снижение до нормального уровня ранее повышенного присутствия кальция как в циркулирующей плазме крови, так и в эритроцитах, несмотря на доказанное повышение его абсорбции в кишечнике при приеме лактулозы. Очевидно, достигнутая оптимизация усвоения макро— и микроэлементов в кишечнике восстанавливает баланс в минеральном обмене, в результате чего параллельное восполнение дефицита магния влечет закономерную нормализацию тканевого распределения кальция, что особенно актуально у пародонтологических больных с

выраженным остеопорозом челюстного аппарата. Заключение. 1. Препарат лактулозы «Дюфалак» интегрально восстанавливает нарушенный гомеостаз у больных с сочетанной патологией органов пищеварения и пародонта. Лечебные эффекты препарата реализуются через иммунокорректирующие, антиоксидантные и восстанавливающие минеральный баланс свойства. 2. «Дюфалак» активизирует функциональное участие клеток мононуклеарно-фагоцитар-ной системы в общей резистентности организма и способствует лимфоидно-клеточной десенсибилизации. 3. «Дюфалак» восполняет ресурс серы в тиоловых соединениях, повышает активность антиокислительных ферментов, что препятствует свободнорадикальному окислению жизненно важных биохимических субстратов: липидов, белков и низкомолекулярных тиолов. 4. «Дюфалак» нормализует приток макро— и микроэлементов в организм, способствует восстановлению баланса их тканевого распределения. 5. Комплексное метаболическое действие лактулозы позволяет рекомендовать ее применение у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне патологии желудочно-кишечного тракта.

Таблица 1. Динамика клинических симптомов заболевания у больных, получавших «Дюфалак» I группа Симптомы (в баллах)

II группа

III группа

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Боль

2,8 ± 0,7

0,9 ± 0,5

5,2 ± 0,5

3,2 ± 0,3

6,3 ± 0,7

2,8 ± 0,5

Тошнота

7,9 ± 0,9

0,2 ±0,05

3,5 ± 0,5

2,8 ± 0,2

7,6 ± 1,8

0,9 ± 0,09

0

0

7,1 ± 1,8

5,0 ± 0,9

8,5 ± 1,5

0

6,8 ± 0,7

0

2,8 ± 0,5

0

3,8 ± 1,0

0

0

0

3,5 ± 0,3

0

9,2 ± 0,7

0

Запоры

2,8 ± 0,5

0

8,8 ± 2,0

0

4,8 ± 0,5

0

Диаррея

7,2 ± 0,7

4,8 ± 0,9

0

0,9±0,05

5,4 ± 0,9

2,8 ± 0,7

Слизь в кале

3,5 ± 0,3

0

3,2 ± 0,5

0

3,5 ± 0,5

0

Кровь в кале

0

0

1,3 ± 0,3

0

0

0

2,8 ± 0,9

7,6 ± 0,7

3,5 ± 0,9

7,2 ± 0,9

3,1 ± 0,5

7,8 ± 1,5

23

Stomatologist 2-2011

Изжога Отрыжка Горечь во рту

Интегральная самооценка самочувствия

Стоматолог


И. А. Горбачева, Л. Ю. Орехова, Л. А. Шестакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Таблица 2. Динамика клеточных иммунологических показателей в тесте Ребака у больных с сочетанной патологией органов пищеварения и пародонта, получавших «Дюфалак» I группа

II группа

III группа

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Средние значения у здоровых

Макрофаги, %

56,0*** ± 1,2

67,0 * ± 1,5

60,0 ***± 1,5

68,0 * ± 1,5

52,0*** ± 0,9

61,0 * ***± 1,2

69,3 ± 0,61

Моноциты, %

1,0

3,2

1,2 ± 0,09

3,3 ± 0,09

0,05 ± 0,01

3,2* *** ± 0,1

2,5 ± 0,05

Показатели

***

± 0,2

* ***

± 0,1

***

*

***

Лимфоциты, % (Л)

1,0

± 0,1

3,2 ± 0,1

2,8 ± 0,1

3,0 ± 0,1

3,5 ± 0,2

3,2 ± 0,1

3,0 ± 0,2

Бласттрансформированные лимфоциты, % (ЛБ)

3,0 ± 0,03

1,5 ± 0,03

1,2 ± 0,02

1,3 ± 0,03

7,8*** ± 0,05

2,1* ± 0,03

1,2 ± 0,05

ЛБ Л+ЛБ

0,75 ± 0,01

0,32* ± 0,01 0,30 ± 0,02

0,30 ± 0,01

0,69 *** ± 0,03

0,40* ***± 0,01

0,29 ± 0,01

0,54* ± 0,09 1,8 ± 0,5

0,28*** ± 0,05 1,3 ± 0,5

0,52* ± 0,09 1,7* ± 0,5

0,60 ± 0,05 1,70 ± 0,25

***

Показатели абсолютного содержания иммуно-компетентных 0,24***± 0,07 клеток 1,8 ± 0,3 в крови: 9 — моноциты, 10 /л — лимфоциты, 10 9/л

0,52* ***± 0,09 1,7 ± 0,5

0,38***± 0,09 1,6 ± 0,5

* достоверность отличий от исходных значений, р < 0,01

Таблица 3. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов у больных с сочетанной патологией органов пищеварения и пародонта, получавших «Дюфалак» I группа

Показатели

II группа III группа Норма после до после до лечения лечения лечения лечения 0,089 * ± 0,072 ± 0,090** ± 0,081 ± 0,278** ± 0,005 0,003 0,001 0,005 0,007 27,5 ± * * ** 31,5 ± 2,5 32,0± 2,5 30,3 ± 2,3 21,3 ±2,0 28,9 ± 2,7 2,5 720** ± 632 ± 20 607 ± 15 658* ± 24 590* ± 25 675 ± 25 23 23,7 ± 20,5 ± 17,9 * ± 2,7 23,5 ± 1,7 9,7** ± 2,1 21,7 ± 1,8 1,2 1,5 * достоверность отличий от исходных значений, р < 0,01 ** достоверность отличий от нормы, р < 0,01

до лечения 0,125** ± 0,005

МДА, мМоль/л

после лечения 0,087* ± 0,003

СОД (в 1 г белка сыворотки 19,7** ± 1,5 крови), ед. акт. Каталаза (в 1 г белка 432** ± 27 сыворотки крови), мМоль/л ЦП, мМоль ОБ/ч.л.

19,2** ± 1,0

Таблица 4. Динамика показателей свободно-радикального окисления тиолов у больных сочетанной патологией органов пищеварения и пародонта, получавших «Дюфалак» Группа

Показатели

I

II

III

Срок исследования

Белковая фракция тиолов СSH, СSS, мМоль/л мМоль/л

ТДО

Низкомолекулярные тиолы

общая S, СSH, СSS, мМоль/л мМоль/л мМоль/л

ТДО

Общая S, мМоль/л

Общ. S, мМоль/л

До лечения

5,27**± 0,60

2,36**± 0,50

2,23 ± 0,15

7,63** ± 0,9

1,02 ± 0,2

0,39 ± 0,03

2,62 ± 0,30

1,41 ± 0,05

9,04**± 0,3

После лечения

8,21*± 0,50

3,8* ± 0,50

2,16 ± 0,39

12,61*± 0,9

1,15 ± 0,09

0,45*± 0,07

2,22 ± 0,50

1,60 ± 0,07

14,21*± 1,5

До лечения

7,39 **± 0,60

4,8**± 0,40

1,53**± 0,09

12,19 ± 1,5

1,04 ± 0,07

0,49 ± 0,10

2,12 ± 0,30

1,53 ± 0,30

13,72 ± 1,5

После лечения

8,69 *± 0,50

3,5* ± 0,50

2,48*± 0,10

12,19 ± 1,2

1,14 ± 0,05

0,47 ± 0,09

2,43 ± 0,25

1,61 ± 0,25

13,80 ± 1,2

До лечения

7,29 **± 0,70

3,95 ± 0,35

1,85**± 0,09

11,24 ± 1,8

1,08 ± 0,09

0,57**± 0,09

1,89 ± 0,30

1,65 ± 0,30

12,89 ± 1,1

После лечения

8,45*± 0,50

3,50 ± 0,40

2,41*± 0,12

11,95 ± 1,5

1,09 ± 0,05

0,45* ± 0,12

2,42*± 0,25

1,54 ± 0,20

13,49 *± 1,0

8,90 ± 0,40

3,60 ± 0,40

2,45 ± 0,15

12,56 ± 1,1

Здоровые

Стоматолог

24

1,05 ± 0,48 ± 2,15 ± 0,25 1,53 ± 0,25 14,10 ± 1,2 0,10 0,12 * достоверность отличий от исходных значений, р< 0,01 ** достоверность отличий от нормы, р < 0,01 Stomatologist 2-2011


И. А. Горбачева, Л. Ю. Орехова, Л. А. Шестакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Таблица 5. Динамика содержания макро- и микроэлементов в различных средах у больных с сочетанной патологией органов пищеварения и пародонта, получавших «Дюфалак» I группа Показатели

до лечения

после лечения

II группа до после лечения лечения Na, мМоль/л

— в плазме

148,0 ± 2,8

152,5 ± 2,0

152,5 ± 3,5

155,0 ± 3,5

— в эритроцитах

32,0 ± 1,8

30,2 ± 1,5

32,0 ± 2,1 31,8 ± 2,5 К, мМоль/л

— в плазме

3,57 ± 1,5

4,2 ± 1,6

4,1 ± 1,5

4,5 ± 1,5

— в эритроцитах Са, мМоль/л С — в плазме

68,20 ± 1,2

72,5 ± 2,5

72,8 ± 2,0

73,5 ± 2,5

2,28 ± 0,1

2,30 ± 0,1

2,50 ± 0,09 2,30 ± 0,1

— в эритроцитах

0,35 ± 0,02

0,35 ± 0,05

0,48 ± 0,03 0,38 ± 0,02

III группа до после лечения лечения

Средние значения у здоровых

148,2 ± 145,0 ± 3,8 155,23 ± 2,0 3,8 30,2 ± 2,5 30,5 ± 1,5 31,20 ± 8,3 3,78 ± 4,1 ± 1,0 0,90 68,2 ± 1,5 72,5 ± 2,0 2,8**± 0,2 0,52**± 0,01

2,5*± 0,03

4,67 ± 1,64 70,20 ± 8,10 2,30 ± 0,05

0,36*± 0,01 0,38 ± 0,03

Mg, мМоль/л — в плазме

0,72 ± 0,01

0,80 ± 0,03

0,78 ± 0,01

0,82 ± 0,03

— в эритроцитах

1,80 ± 0,3

2,10 ± 0,3

1,90 ± 0,5

2,30 ± 0,5

— в плазме

7,2 ± 0,09

14,1 ± 0,07

Zn, мкМоль/л 11,4**± 0,12 15,7* ± 0,15

— в эритроцитах

112,0 ** ± 3,7

148,2*± 4,1

142,0 **± 5,5 164,8*± 3,8

— в плазме — в эритроцитах

5,8** ± 0,07 11,2**± 0,1

12,7*± 0,09 15,8*± 1,5

— в плазме

7,7**± 0,3

10,5*± 0,5

**

*

Cu, мкМоль/л 12,1**± 0,12 15,2* ± 0,5 12,8**± 0,3 14,5 ± 0,5 Fe, мкМоль/л 18,2 ± 0,5

18,5 ± 0,3

0,68**± 0,01 1,70**± 0,03 9,2** ± 0,1 124,0 ** ± 5,6

0,83*± 0,05 0,82 ± 0,02 2,2* ± 0,09

2,30 ± 0,52

13,8* ± 0,3

16,38 ± 0,75

148,0* ± 3,8 258,45 ± 1,22

7,6** ± 0,1 11,8* ± 0,15 15,74 ± 0,60 9,2** ± 0,12 12,5* ± 0,15 16,75 ± 2,68 11,2** ± 0,3

17,8* ± 0,5

18,61 ± 0,96

* достоверность отличий от исходных значений, р < 0,01 ** достоверность отличий от нормы, р < 0,01

Таблица 6. Динамика биохимических показателей крови у больных с сочетанной патологией органов пищеварения и пародонта, получавших «Дю��алак» I группа после до лечения лечения АЛТ, мМоль/л 0,36 ± 0,03 0,18* ± 0,01 АСТ, мМоль/л 0,22 ± 0,01 0,20 ± 0,01 Амилаза, г/л 32,0 ± 0,5 24,5* ± 1,2 Билирубин, мкМоль/л 18,2 ± 0,5 15,1* ± 0,5 Протромбиновый индекс, % 96,0 ± 2,8 89,0 ± 1,5 Общий белок, г/л 64,5 ± 1,2 72,8 ± 1,5 Холестерин, мМоль/л 4,5 ± 0,3 4,3 ± 0,5 Креатинин, мкМоль/л 92,0 ± 3,8 75,2* ± 3,0 Мочевина, мМоль/л 5,2 ± 0,3 4,8 ± 0,3 Показатели

II группа III группа после после до лечения до лечения лечения лечения 0,48 ± 0,05 0,25*± 0,07 0,72 ± 0,09 0,35* ± 0,05 0,32 ± 0,03 0,25 ± 0,05 0,42 ± 0,05 0,25* ± 0,03 * 28,9 ± 0,9 24,0 ± 1,2 32,8 ± 0,09 28,0 *± 0,05 * 19,0 ± 0,5 15,0 ± 0,3 21,0 ± 0,5 14,8* ± 1,2 95,5 ± 1,2 92,0 ± 1,5 92,0 ± 1,5 95,5 ± 2,5 72,0 ± 1,8 76,0 ± 1,5 72,0 ± 1,1 76,0* ± 1,7 4,8 ± 0,5 4,5 ± 0,7 6,2 ± 0,9 4,5*± 0,3 78,2 ± 2,7 72,0 ± 3,0 92,0 ± 3,8 75,5*± 3,5 7,2 ± 0,3 5,3*± 0,3 6,8 ± 0,5 4,8* ± 0,3 * достоверность отличия от исходного показателя, р < 0,01

Списрк литературы находится в редакции.

COMPLEX METABOLIC CORRECTION IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY PERIODONTAL DISEASES ON THE BACKGROUND OF DIGESTIVE DISEASES I.A. Gorbacheva, L.YU.Orekhova, L.A. Shestakova Поступила в редакцию 18.02.2011 Стоматолог

25

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ВЛИЯНИЕ НОВОГО КОМПЛЕКСНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ КРОЛИКОВ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. В эксплуатационных условиях изучали влияние разработанного нового комплексного метода лечения зубочелюстных аномалий на свертываемость крови кроликов. Получено, что предложенный метод лечения не оказывал патологического влияния на свертываемость крови, хотя и сопровождался некоторыми динамическими изменениями отдельных показателей. Summary. In experimental conditions we studied the influence of complex method of treatment of dentomaxillofacial abnormalibties on coagulation of animals. We received, that suggested method of treatment didr’t couse regative influtnces on coagulation, though it was accompanied Gy some dynamic changes of separate indexes. влияние на свертываемость крови окажет разработанный новый комплексный метод лечения зубочелюстных аномалий. Материал и методы. Для опытов использовано 40 кроликов породы «шиншилла» в возрасте 9—11 месяцев с массой тела 2,8—3,1 кг. Животные были распределены на пять групп (1 — контрольную, 2—5 — опытные), по 8 кроликов в каждой. Всем животным опытных групп в предортодонтический период провели 7 процедур магнитофореза 4%-ного раствора трилона Б в области альвеолярного отростка, в проекции корней нижних центральных резцов, применяя пульсирующее магнитное поле, индукцией 20—25 мТл, продолжительностью 10— 12 минут, по собственной методике [5]. После чего кроликам опытных групп на нижние центральные резцы висфат-цементом фиксировали ортодонтические аппараты, состоящие из 2 металлических коронок с припаянным к ним раздвижным винтом. В течение следующих 10 суток их 5-кратно активировали раскручиванием винта на 0,5 оборота. С помощью ортодонтического аппарата расширяли нижнюю челюсть в области передних зубов, после чего проводили ретенцию блокированием винта самотвердеющей пластмассой. В ретенционном периоде в четвертой и пятой опытных группах провели магнитофорез кальция лактата в области альвеолярного отростка нижних резцов. В четвертой группе магнитофорез 5%-ного раствора кальция лактата проводили в течение первых 10 суток ретенционного периода, продолжительностью процедуры 10 минут, используя переменное магнитное поле, индукцией 15—20 мТл [6]. В пятой группе магнитофорез кальция лактата осуществляли в течение первых 10 суток ретен-

И. И. Гунько, д.м.н., профессор кафедры ортопедической стоматологии И. Н. Никифорова, к.м.н., научный сотрудник УНИЛА Т. И. Гунько, аспирант 3-й кафедры терапевтической стоматологии

Л

ечение зубочелюстных аномалий и деформаций актуально и в наше время, так как сроки лечения таких пациентов продолжительны, нередки осложнения и рецидивы [2, 7, 8]. Это во многом объясняется анатомо-физиологическими особенностями сформированного прикуса, поскольку в этот период полностью сформирован челюстно-лицевой скелет, образовались стойкие артикуляционные соотношения между зубными рядами и снижены пластические возможности костной ткани [2, 7]. По данным научной литературы, для увеличения пластичности и уменьшения механической прочности костной ткани альвеолярного отростка перспективно комплексное воздействие на неё физических и лекарственных средств [2, 3, 4]. В настоящем исследовании стояла задача обосновать использование нового комплексного метода лечения зубочелюстных аномалий сформированного прикуса, включающего проведение прижизненной локальной деминерализации костной ткани челюсти в предортодонтический период, аппаратурно-ортодонтическое лечение и оптимизацию остеогенеза в ретенционном периоде. Учитывая, что свертываемость крови относится к одной из важных системных реакций организма, мы поставили цель — изучить, какое

26


И. И. Гунько, И. Н. Никифорова, Т. И. Гунько

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ционного периода, для чего применяли постоянное магнитное поле, индукцией 15—20 мТл, источником которого были эластичные магниты. Регистрацию процесса свертывания крови проводили (в контрольной группе — чистые животные, во 2-й опытной — после физико-фармакологической подготовки альвеолярного отростка и активного периода ортодонтического лечения, в 3—5 группах на 7-е, 14-е, 21-е,

28-е сутки ретенционного периода) на коагулографе Н334 по методике У. А Ватмахера [1]. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием пакета «Анализ данных» (описательная статистика) в среде Microsoft Excel 7.0. Результаты исследования. Результаты исследования влияния физико-фармакологических воздействий и ортодонтической перестройки костной ткани челюсти на свертываемость крови представлены в табл. 1.

Группы

Таблица 1. Влияние физико-фармакологических воздействий на альвеолярный отросток и ортодонтической перестройки костной ткани на свертываемость крови, м ± m Серии опытов

Начало свертывания крови, с

Конец свертывания крови, с

Продолжительность свертывания крови, с

1

Контроль

117,1 ± 19,7

332,9 ± 35,7

215,7 ± 30,3

2

После деминерализации костной ткани и активного периода лечения

132,1 ± 22,6

349,3 ± 26,8

210,6 ± 20,49

7-е

181,0 ± 26,5

411,0 ± 33,1

230,0 ± 11,4

14-е

148,8 ± 18,5

291,3 ± 30,7

142,5 ± 12,5 Р3-1*Р3-2*

21-е

215,0 ± 32,2 Р3-1*

401,7 ± 39,3

186,7 ± 21,8

28-е

122,5 ± 57,5

307,5 ± 52,5

185,0 ± 5,0

7-е

67,0 ± 12,3 Р4–1* Р4–2* Р4–3*

289,0 ± 18,3 Р4–3*

222,0 ± 27,3

14-е

100,0 ± 18,5

345,0 ± 70Л

245,0 ± 53,2

21-е

138,0 ± 59,4

418,3 ± 82,1

280,0 ± 46,2

28-е

122,5 ± 37,5

307,5 ± 42,5

185,0 ± 8,0

7-е

177,0 ± 9,5 Р5–1* Р5–3* Р5–4*

337,0 ± 16,2

160,0 ± 13,0 Р5–3*

14-е

125,0 ± 10,8

355,0 ± 26,2

230,0 ± 18,7 Р5-3*

21-е

131,7 ± 70,9

375,0 ± 83,5

243,3 ± 31,8

28-е

240,0 ± 40,0 Р5–1* Р5–2*

470,0 ± 20„7 Р5–1* Р5–2* Р5–З* Р5–4*

230,0 ± 20,0*** Р5–4*

3

4

5

Ретенционный период без каких-либо воздействий, сут.

Ретенционный период с введением кальция лактата ПеМП

Ретенционный период с введением кальция лактата ПМП

Примечание: * различие показателей свертывания крови статистически достоверно (Р < 0,05—0,01).

При анализе данных табл. 1 установлено статистически достоверное различие в отдельных показателях свертывания крови. Так, по сравнению с контролем в третьей группе на 14-е сутки ретенционного периода продолжительность свертывания была ниже в 1,5 раза (Р < 0,05), а на 21-е сутки начало свертывания наступает позже в 1,8 раза (Р < 0,05). Стоматолог

На 7-е сутки в четвертой группе начало свертывания наступает раньше в 1,7 раза (Р < 0,05), а в пятой группе, где вводили кальция лактат ПМП, начало свертывания наступает позже в 1,5 раза (Р < 0,05). В пятой группе на 28-е сутки ретенционного периода по сравнению с контролем начало свертывания наступает позже в 2,1 (Р < 0,05), а конец его — позже в 1,4 раза (Р < 0,01).

27

Stomatologist 2-2011


И. И. Гунько, И. Н. Никифорова, Т. И. Гунько

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Процесс деминерализации костной ткани челюсти и активный период ортодонтического лечения никакого влияния на свертываемость крови у экспериментальных животных не оказал, так как достоверных различий между второй и первой группами не выявлено. При сравнении со второй группой в третьей на 14-е сутки продолжительность свертывания крови меньше в 1,5 раза (Р < 0,05). В четвертой группе на 7-е сутки начало свертывания наступает раньше, чем во второй группе в 2 раза (Р < 0,05). В пятой группе на 28-е сутки начало в 1,8 раза (Р < 0,05), а конец свертывания наступает позже в 1,3 раза (Р <0,01). В четвертой опытной группе по сравнению с третьей на 7-е сутки начало свертывания крови наступало раньше в 2,7 раза (Р < 0,01), а окончание — раньше в 1,4 раза (Р < 0,05). В пятой группе на 7-е сутки по сравнению с тем же сроком в третьей группе продолжительность свертывания крови была короче в 1,4 раза (Р < 0,01). На 14-е сутки этой группе продолжительность свертывания была выше в 1,6 раза (Р < 0,01). По сравнению с третьей группой на 21-е сутки ретенционного периода достоверных

различий в 4 и 5-й опытных группах не выявлено, а на 28-е сутки в пятой группе окончание свертывания наступало позже в 1,5 раза (Р < 0,05). При сравнивании данных четвертой и пятой групп, на 7-е сутки ретенционного периода в последней начало свертывания наступает позже в 1,6 раза (Р < 0,001). На 28-е сутки окончание свертывания у животных этой группы наступает позже, а время свертывания увеличивается в 1,4 раза (Р < 0,05). Заключение. На основании проведенных экспериментальных исследований можно заключить, что ни проведенная локальная деминерализация костной ткани челюсти, ни ортодонтическая перестройка костной ткани, ни проведенный магнитофорез с кальция лактатом в ретенционном периоде не оказыв��ет патологического влияния на свертываемость крови, хотя и сопровождается некоторыми динамическими изменениями отдельных показателей. Поэтому предлагаемый комплекс вполне может быть использован для лечения зубочелюстных аномалий в клинике.

Литература 1. Ватмахер, У. А. Методика определения свертываемости крови / У. А. Ватмахер, И. А. Толстопятова, Т. И. Пьянкова // Лаб. дело. — 1969. — № 8. — С. 486—490. 2. Величко, Л. С. Особенности ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых / Л. С. Величко, С. В. Ивашенко, Л. В. Белодед // Современ. стомат. — 2001. — № 4. — С. 36—38. 3. Гвоздева, Л. М. Оптимизация процесса перестройки костной ткани альвеолярного отростка при лечении аномалий зубного ряда у детей старшего школьного возраста и взрослых : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Д. М. Гвоздева; Перм. мед. ин-т. — Пермь. — 1989. — 22 с. 4. Суслова, О. В. Влияние электрофореза йодида калия на показатели минерального обмена в костной ткани челюсти крыс / О. В. Суслова, О. В. Деньга, О. А. Макаренко // Веснік стаматалогіі. — 2007. — № 3. — С. 5—7. 5. Пат. РБ № 3904. Способ лечения зубочелюстных аномалий и деформаций / И. И. Гунько, В. С. Улащик, Л. С. Величко; Заявл. 17.06.1997 // Афіцыйны бюлетэнь. Дзярж. пат. ведамства Рэсп. Беларусь. — 2001. — № 2(29). — С. 96. 6. Пат. РБ № 8572. Способ исправления зубочелюстных аномалий / И. И. Гунько, В. С. Улащик, Т. И. Гунько; Заявл. 2.03.2003 // Афіцыйны бюлетэнь. Дзярж. пат. ведамства Рэсп. Беларусь. — 2007. — № 5. — С. 35. 7. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение / Ф. Я. Хорошилкина. М. : МИА. — 2006. — 544 с. 8. Токаревич, И. В. Способы дистализации верхних постоянных клыков при лечении зубочелюстных аномалий / И. В. Токаревич, Д. В. Хандогий // Современ. стомат. — 2008. — № 4. — С. 28—31.

THE INFLUENCE OF THE NEW COMPLEX METHOD OF TREATMENT OF DENTOMAXILLOFACIAL ABNORMALIBIES ON COAGULATION IN ANIMALS I. I. Gunko, I. N. Niciforova, T. I. Gunko Поступила в редакцию 18.02.2011

Стоматолог

28

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

СОСТОЯНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. В статье представлены результаты исследования ВНЧС у лиц призывного возраста. На основании клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования установлено, что в 93 % случаев выявлялись внутренние нарушения в суставе, такие как гипермобильность суставной головки; самопроизвольно вправляющиеся или не вправляющиеся передние вывихи суставного диска; хронические вывихи ВНЧС. Причиной внутренних нарушений были острые или хронические травмы, вредные привычки, неправильное положение во время ночного сна. Summary. The article presents the results of the study of temporomandibular joint in military aged patients. Based on clinical, laboratory and radiological methods of investigation it was estabished that in 93 % of the cases the internal disturbances in the joint were detected, such as hypermobility of articular head; spontaneously reducing or non-reducing anterior luxations of articular disc; chronic luxations of temporomandibular joint. The cause of internal disturbances were acute or chronic injuries, bad habits, incorrect position during sleep.

В. А. Маргунская, к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии

т.д.). Чаще можно проследить определенную зависимость хронической перегрузки группы мышц при одностороннем жевании, патологии прикуса, частичной вторичной адентии, долгом прорезывании зубов мудрости и т.д. В результате на рабочей стороне возникает гипертрофия мышц, приводящая к стойкой дисфункции. В дальнейшем наступает декомпенсация в «задисковой» зоне с нарушением координированных движений в системе суставной диск‑суставная головка. Возникают вывихи диска, вывихи суставной головки или всего ВНЧС. Вначале имеющиеся вывихи самостоятельно вправляются (эксцентрические вывихи), впоследствии возникают самостоятельно не вправляющиеся вывихи, болевой синдром, нарушение функции нижней челюсти. Основными симптомами при этом могут быть щелканье в суставах, заклинивание при движениях нижней челюсти, усталость мышц при жевании, невозможность откусывания, нарушения в смыкании зубов, артралгия. Стандартное ортопедическое лечение репонирующими и стабилизирующими накусочными пластинками не всегда позволяет получить хорошие результаты [6]. Наличие многообразных форм суставной патологии требует проведения дифференциальной диагностики с использованием современных информативных методов исследования ВНЧС и околосуставных тканей (биохимический и иммунологический анализ синовиальной жидкости, артроскопия с биопсией синовиальной оболочки, рентгенография суставов, компьютерная и магниторезонансная томография, сонография и т. д.). В настоящее время перечисленные методы исследования не всегда могут быть доступны стоматологическим лечебным учреждениям. В век технического прогресса в исследовании болезней, в том числе суставных, нельзя недооце-

Т. Б. Людчик, к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии

П

атология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) относится к числу распространенных заболеваний среди болезней челюстно-лицевой области. В то же время частота истинных болезней ВНЧС, таких как артрит и остеоартроз, у взрослого населения диагностируется гораздо реже внутренних нарушений в суставе и болевого синдрома дисфункции (миофасциального болевого синдрома лица) [1, 2, 4]. Собирательный термин внутренние нарушения в суставе включает состояния ВНЧС, при которых имеются патологические смещения внутрисуставного диска (подвывих, самостоятельно вправляющийся или не вправляющийся вывих), его структурные нарушения (деформация и адгезия), а также нарушения функции суставной головки, обусловленные патологией мягкотканных компонентов сустава и жевательных мышц [3]. Развитие внутренних нарушений редко происходит внезапно, за исключением острой травмы (удар в околосуставную область, падение на подбородок, резкое максимальное открывание рта и

29


В. А. Маргунская, Т. Б. Людчик

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

нивать такие клинические методы, как тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания, физикальное исследование. Немаловажное значение для проведения полноценной дифференциальной диагностики заболеваний ВНЧС имеет использование критериев артрологии, разработанных в мировой клинической практике. Невозможно отграничивать болезни ВНЧС от болезней других суставов опорно-двигательного аппарата, поскольку патологические процессы в суставных тканях протекают однотипно. Считаем необходимым сделать ссылку на некоторые диагностические критерии, используемые в практике врачаревматолога [5]. Боль в суставе — наиболее частый и важный для больного субьективный признак поражения в суставе. Интенсивность боли оценивают по пятибалльной шкале или с помощью визуальной аналоговой шкалы боли. Пятибалльная шкала болевых ошущений: 0 баллов — боль отсутствует; 1 балл — минимальная боль, не требующая лечения, не снижающая трудоспособность и не ухудшающая сон; 2 балла — умеренная боль, снижающая трудоспособность, не дающая пациенту уснуть, но уменьшающаяся или исчезающая под влиянием анальгетиков; 3 балла — сильная боль, плохо поддающаяся лечению анальгетиками, ведущая к полной утрате трудоспособности, потере сна; 4 балла — очень сильная боль, несколько притупляющаяся под воздействием наркотических анальгетиков. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) представляет собой 10см шкалу, начерченную на листе бумаги в виде прямой линии с сантиметровыми отметками от 0 до 10. Больному предлагают вспомнить самую сильную боль и принять ее за 10см. Затем просят соотнести имеющуюся боль, выразив ее в сантиметрах. Болезненность сустава или боль, возникающая при пальпации сустава, определяется пальпаторно. Пальпировать сустав нужно с усилием около 4 кг/см2. Такое усилие вызывает побледнение ногтевого ложа пальпирующего большого пальца. Выраженность болезненности оценивают с помощью суставного индекса Ричи в баллах от 0 до 3 (нет болезненности — 0; незначительная — 1; умеренная, больной морщится — 2; выраженная, больной отдергивает пальпируемый сустав — 3). При воспалительной патологии височно-нижнечелюстных суставов (за исключеним ревматоидного артрита) суставной индекс Ричи оценивают раздельно для двух суставов. Критериями артрита являются: разлитая боль в суставе, постоянный характер боли (в покое и при движении), более сильная боль в начале движений, выпот в полости сустава (симптом выбуСтоматолог

хания и флюктуации), пальпация утолщенной синовиальной оболочки, одинаковое уменьшение объема активных и пассивных движений, ограничение всех возможных в данном суставе движений (капсулярное нарушение функции сустава). Критерием поражения периартикулярных тканей являются: локальная боль в области определенных мышц, участвующих в движении; уменьшение обьема активных движений при сохранении объема пассивных; нарушение подвижности сустава только в одной плоскости. Рентгенологическими критериями артрита являются: остеопороз, сужение суставной щели, узурация суставных поверхностей. Диагностические критерии остеоартроза оцениваются в баллах и имеют следующие симптомы: — боли в суставах, возникающие в конце дня или в первую половину ночи — 1 балл; — боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое — 2 балла; — дефигурация сустава за счет костных разрастаний — 4 балла. Рентгенологические симптомы: — сужение суставной щели — 2 балла; — субхондральный остеосклероз суставной поверхности — 4 балла; — остеофитоз — 6 баллов. С помощью перечисленных диагностических критериев при сумме 8 баллов диагноз остеоартроза оценивается как определенный; при сумме баллов 4-7 — как вероятный; при сумме баллов менее или 3 балла диагноз остеоартроза отвергается. Целью исследования явилось изучение состояния ВНЧС у лиц призывного возраста. Материал и методы. В течение 2007—2010 гг. в отделения челюстно-лицевой хирургии 9-й и 11-й клинических больниц по направлению районных военкоматов было госпитализировано 324 призывника с подозрением на заболевания ВНЧС. Обследование состояло из клинических (изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных осмотра), дополнительных методов (рентгенологических, лабораторных). Объективные исследования заключались в изучении антропометрических данных, состояния окклюзии, оценки прикуса, пальпации жевательных мышц и ВНЧС, аускультации сустава, определения объема движений нижней челюсти. Для более детального исследования состояния окклюзии призывники направлялись на консультации ортопеда-стоматолога или ортодонта. Из рентгенологических методов исследования мы использовали зонографию ВНЧС в состоянии центральной окклюзии и максимально открытого рта. При необходимости детализировать структурные нарушения в субхондральной кости мы использовали компьютерную томографию ВНЧС.

30

Stomatologist 2-2011


В. А. Маргунская, Т. Б. Людчик

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Для определения функциональных соотношений суставной диск — суставная головка или структурных нарушений хрящевой ткани и суставного диска призывники направлялись на обследования ВНЧС с помощью МРТ КТ. При проведении лабораторных методов исследования осуществлялось изучение общего и биохимического анализов крови. При подозрении на системную патологию - иммунологические исследования и исследование крови на ревмофакторы. Результаты и обсуждение. В 93 % случаев у госпитализированных призывников после проведенных обследований выявлялись внутренние нарушения в суставе, такие как гипермобильность суставной головки; самопроизвольно вправляющиеся или не вправляющиеся передние вывихи суставного диска; хронические вывихи ВНЧС; вывихи суставного диска с явлениями остеоартроза и др. Основными жалобами находящихся на обследовании призывников были боль, щелканье в суставах, изменения окклюзии, нарушения функции. Причиной внутренних нарушений были острые или хронические травмы в 19,4 % (удары в челюсть — 25 призывников, длительное положение с открытым ртом при атипичном удалении зубов мудрости — 15 призывников, одностороннее жевание при наличии несанированной полости рта или при отсутствии группы зубов — 23 призывника); вредные привычки (постоянное использование жевательных резинок, семечек, неосознанная необходимость смещать нижнюю челюсть в переднее или боковое положение) — 19 призывников (5,86 %). Мы обратили внимание на то, что причиной внутренних нарушений у некоторых призывников могло стать неправильное положение во время ночного сна. Так, 25 % госпитализированных с патологией в ВНЧС спали в положении на животе с длительным поворотом головы в правую или левую сторону; 13 % указывали на положение во время сна на спине и

наличие храпа; у 8 (2,47 %) призывников щелканье в суставах появилось после ортодонтического лечения, проведённого в детском возрасте; 35 (10,8 %) человек отмечали наличие однотипных симптомов у своих родителей. При внешнем осмотре и пальпации околосуставных тканей острые воспалительные явления не определялись. При аускультации ВНЧС у всех призывников с внутренними нарушениями определялись ранние или поздние щелчки в одном или двух суставах при открывании и закрывании рта; ограничение или гипермобильность суставных головок; девиация или S-образные движения нижней челюсти. Лабораторные показатели крови были без изменений. На зонограммах ВНЧС структурные нарушения в субхондральной зоне отсутствовали. У ряда призывников, которые в детском возрасте прошли ортодонтическое лечение по коррекции прикуса, определялись рентгенологические признаки структурных нарушений ВНЧС. На зонограммах суставные головки были деформированы, имелись признаки ограниченного субхондрального склероза. Определялись признаки ограниченной функции. Заключение. Проведенное исследование показало, что основная патология, возникающая в ВНЧС у призывников вызвана внутренними нарушениями. Основными причинами являются хроническая травма, односторонний тип жевания, вредные привычки, окклюзионные нарушения, неправильное положение во время ночного сна. Важную роль в диагностике заболеваний ВНЧС играют клинические, лабораторные и рентгенологические методы. Особое значение имеет клиническая оценка функциональной окклюзии. Патология ВНЧС должна обьединить усилия стоматологов различных специальностей (терапевтов, ортопедов, челюстно-лицевых хирургов) в решении вопросов профилактики и лечения данной проблемы.

Литература

1. Артюшкевич, А. С. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава // Современная стоматология. — 2003. — № 4. — С. 3—7. 2. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / П. Г. Сысолятин [и др.] // Стоматология. — 1997. — №3. — С. 29—34. 3. Ласкин, Д. М. Хирургическое лечение внутренних поражений височно-нижнечелюстного сустава / Д. М. Ласкин. // Врожденная патология лицевого скелета. Патология височно-нижнечелюстного сустава : сб. науч. трудов. М. : МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. — 1989. — С. 97—106. 4. Миофасциальный болевой синдром лица / М. Н. Шаров //Лечащий врач. — 2008. — № 5. — С. 30-32. 5. Сорока, Н. Ф. Клиническое исследование суставов при ревматических заболеваниях: рук.для врачей / Н. Ф. Сорока, В. Е. Ягур. Минск : Беларусь. — 2006. — 447 с. 6. Stothler, C. Помощь для многих, но не для всех / пер. С. Плясунов [Электронный ресурс]. Доступ: www.stom.ru /vncs/ art6/ shtm. Дата доступа: 20.01.2010.

Temporomandibular joint state in military age patients V. A. Margunskaya, T. B. Lyudchik Поступила в редакцию 10.02.2011

31


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЯВЛЕНИЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ И СХОДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава Резюме. Отсутствие специфических проявлений непереносимости стоматологических конструкционных материалов, наличие сопутствующей патологии органов и тканей полости рта создают сложности в дифференциальной диагностике и приводят к большому проценту ошибок при постановке диагноза. У пациентов с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов и протезных конструкций количество и качество субъективных ощущений преобладает над объективными проявлениями в полости рта. Поэтому анализ субъективных и объективных характерных проявлений в каждом конкретном клиническом случае позволяет провести точную диагностику, установить этиопатогенетические звенья возникновения заболевания и назначить адекватное лечение с последующим назначением комплекса превентивных мероприятий, направленных на предупреждение повторного развития заболевания и сопутствующих осложнений. Summary. The absence of specific manifestations of intolerance of stomatological constructional materials, the presence of concomitant diseases of organs and tissues of the mouth, creating difficulties in differential diagnosis and lead to a large percentage of errors in diagnosis. In patients with intolerance of stomatological constructional materials and prosthetic designs quantity and quality of subjective feelings prevail over the objective manifestations in the oral cavity. Therefore, the analysis of subjective and objective characteristic manifestations in each particular clinical case leads to an accurate diagnosis, to establish links etiopathogenetical disease occurrence and assign adequate treatment with the subsequent appointment of preventive measures aimed at preventing a recurrence of the disease and associated complications. тию заболеваний в полости рта, или, напротив, патология полости рта и последующая заместительная терапия провоцирует заболевания внутренних органов. Актуальность проблемы определяется не только распространенностью данного страдания, тяжестью течения заболевания и лечения пациента, но и гипердиагностикой НСКМ. Если у больного после замещения дефектов зубных рядов вследствие воздействия съемных и несъемных ортопедических конструкций возникает комплекс патологических реакций слизистой оболочки полости рта (СОР), наиболее распространенным диагнозом является НСКМ. С другой стороны, самые различные заболевания СОР могут рассматриваться как проявление НСКМ. Из вышесказанного видно, что изыскание новых подходов к дифференциальной диагностике этого состояния в настоящее время является актуальной проблемой. Цель настоящей работы — обосновать дифференциально-диагностические подходы при оценке явлений непереносимости стоматологических конструкционных материалов и сходных клинических состояний. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 1524 человека (1375 женщин

Е.С. Михайлова, кафедра ортопедической стоматологии

А

ктуальность проблемы. Известно, что осложнения при протезировании стоматологическими конструкционными материалами (СКМ) в значительной мере обусловлены реакциями организма, вызванными воздействием компонентов сплавов металлов и пластмасс. Обладая многими положительными свойствами, СКМ могут оказывать негативное воздействие на слизистую оболочку протезного ложа и организм человека, вызывая комплекс патологических изменений, который в литературе рассматривается как «непереносимость стоматологических конструкционных материалов» (НСКМ) [С. Е. Жолудев, 1990, 1998; А. И. Воложин, С. Т. Пырков, 1992; А. А. Лобановская, 2004; H. E. Uveges et al., 1995; L. Kanerva, K. Alanko, 1998; W. A. Wiltshire, M. R. Ferreira, A. J. Ligthelm, 1996]. НСКМ имеет тесную связь с болезнями внутренних органов [Х. Р. Джалилов, 1991; М. А. Хабибулаева, 1993; А. В. Напреева, 1996; С. Е Жолудев. , 1998]. При этом трудно определить, что является первопричиной: возникновение общей патологии в организме, ведущей к развиСтоматолог

32

Stomatologist 2-2011


Е.С. Михайлова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

и 149 мужчин), направленных на кафедру ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава из различных стоматологических учреждений города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с предварительным диагнозом НСКМ (2-я основная группа). Всем пациентам планировалось или уже было ранее осуществлено ортопедическое лечение с целью замещения дефектов зубных рядов протезными конструкциями. В 1 (контрольную) группу вошли 206 человек с ортопедическими конструкциями в полости рта, без жалоб и явлений НСКМ. Использован комплекс основных и дополнительных методов исследования, включающих клинические, иммунологические, биохимические и бактериологические методы, эпикутанные и внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты со стоматологическими конструкционными материалами, экспериментально-психологические и психофизиологические методики. Пациенты обследованы у специалистов общей практики, врачей-терапевтов, аллергологов, иммунологов, гастроэнтерологов, эндокринологов и др. Проведена статистическая обработка данных на персональном компьютере с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Результаты и обсуждение. С учетом анализа литературных источников и результатов собственных наблюдений все больные были отнесены к двум подгруппам в зависимости от вида непереносимости — непереносимости стоматологических конструкционных материалов (НСКМ) и непереносимости протезных конструкций (НПК). НСКМ подтверждена только у 36,22 % больных (рис. 1). На первом месте по частоте встречаемости находится гальванизм, на втором — НСКМ аллергической природы, на третьем — токсикохимический стоматит, на четвертом — сочетание нескольких видов НСКМ. В 63,78 % случаев у обследованных пациентов была выявлена НПК. Приведенные данные подтверждают результаты раннее проведенных исследований относительно невысокой частоты выявления НСКМ [Л. Д. Гожая, 2000; С. Е. Жолудев, 1990]. Причинами возникновения НПК являлось: низкое качество протезных конструкций, повлекшее за собой снижение высоты прикуса, механическую травму с появлением видимых патоморфологических изменений и без них (синдром Костена, травмирование волокон II и III ветви тройничного нерва); плохой уход за протезными конструкциями с развититем кандидозного стоматита; наличие тяжелой соматической патологии; нарушение трофики, заболевания слизистой оболочки полости рта (СОР); психологические факторы; сочетание нескольких перечисленных факторов. Стоматолог

Комплекс дифферециально-диагностических признаков включал в себя следующие клинические параметры: пол пациентов, возраст пациентов, основные соматические сопутствующие заболевания, сопутствующую патологию органов и тканей челюстно-лицевой области, сроки появления клинических симптомов, жалобы больных, характер парестетических ощущений в полости рта, результаты объективного осмотра тканей и органов полости рта, состояние ортопедических конструкций в полости рта, провокационную и экспозиционную пробы. Как показало наше исследование, развитие НСКМ и НПК после протезирования наблюдается, в основном, у женщин (1375 человек) — 90,22 % от всех обследованных лиц. Причем НСКМ чаще диагностируется у женщин среднего возраста (45–59 лет), тогда как резкое увеличение частоты встречаемости НПК наблюдается у женщин в старших возрастных группах. Более детальный анализ частоты встречаемости различных видов НСКМ и НПК представлен на рис. 2. У пациентов с НСКМ и НПК среди сопутствующей патологии преобладают заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечнососудистой системы (ССС), нервной системы (НС) и органов дыхания (ОД). Вероятность возникновения НПК увеличивается при наличии у больных патологии ЖКТ, ССС, НС и ОД, в то время как у пациентов с НСКМ — патологии ЖКТ, аллергических и гинекологических заболеваний. У больных с аллергией на СКМ и с сочетанием нескольких видов НСКМ отмечена самая высокая частота встречаемости аллергических и гинекологических заболеваний. Приведенные данные подтверждают результаты исследований ряда авторов [А. И. Воложин, С. Т. Пырков, 1992; С. Е. Жолудев, 1998; П. Н. Мойсейчик, 2000; и др.]. Течение основного заболевания у обследованных больных осложняется сопутствующей соматической патологией в связи с наблюдаемой полиморбидностью. Среднее количество сопутствующих заболеваний на одного человека у больных с аллергией на СКМ и сочетанием нескольких видов НСКМ достоверно выше по сравнению с показателями пациентов с гальванизмом и токсико-химическим стоматитом (табл. 1). Установлена сильная корреляционная зависимость между количеством сопутствующих заболеваний и вероятностью возникновения НПК (r = 0,715, р < 0,01), возрастом и вероятностью возникновения НПК (r = 0,703, р < 0,05). У больных с НСКМ аллергической природы и сочетанием нескольких видов НСКМ выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством сопутствующих заболеваний на одного человека и

33

Stomatologist 2-2011


Е.С. Михайлова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

вероятностью возникновения НСКМ (r = 0,614, р < 0,01). Сопутствующая патология органов и тканей полости рта выявлена у 88,3 % больных с НСКМ и 93,1 % больных с НПК (рис.3). В большинстве случаев (57,08 %) у пациентов 2 группы сопутствующим заболеванием являлся синдром жжения полости рта (СЖПР). Выявлена достоверная положительная корреляция между рядом заболеваний тканей и органов полости рта и вероятностью возникновения НПК: СЖПР и НПК (r = 0,712, р < 0,05), неврит тройничного нерва и НПК (r = 0,611, р < 0,05). Основная масса пациентов с НСКМ аллергической природы считает себя больными уже через неделю после введения протезной конструкции в полость рта (36,78 %). Большая часть больных с токсико-химическим стоматитом и с сочетанием нескольких видов НСКМ отмечала появление симптомов непереносимости в сроки от 2 до 24 ч после введения протеза (51,11 и 38,46 % соответственно). Все больные с НСКМ аллергической природы, токсико-химическим стоматитом и сочетанием нескольких видов непереносимости указывали на появление симптомов сразу же после протезирования, что заставляло их в кратчайшие сроки отказаться от использования протезной конструкции и обратиться к врачу-стоматологу. У больных с НСКМ аллергической природы, токсико-химическим стоматитом и сочетанием нескольких видов НСКМ выявлена достоверная положительная корреляция между сроками использования протезов и сроками появления симптомов НСКМ (r = 0,614, р < 0,05). У пациентов с гальванизмом появление клинической картины гальванизма, как правило, отсрочено от мо-

мента наложения протезов, причем этот период может быть достаточно длительным. Больные с НПК в 52,26 % случаев отмечали появление неприятных ощущений в полости рта до протезирования. Следует также отметить, что все эти пациенты указывали на усиление симптомов (жжения полости рта) после протезирования. Это обстоятельство послужило поводом для этих больных усомниться в качестве протеза и обратиться к врачу-стоматологу. У 47,74 % обследованных с НПК жалобы на боли или жжение тканей протезного ложа возникли в сроки от 7 дней до 6 месяцев после протезирования. Анализ данных не выявил достоверных корреляционных взаимозависимостей между количеством эпизодов протезирования, использованными для протезирования СКМ и возникновением НСКМ и НПК. Основной, часто единственной, жалобой пациентов с НСКМ в 98,01 % случаев и больных с НПК в 84,15 % случаев, является жжение СОР — кончика, боковой поверхности, спинки или всей поверхности языка, твердого неба, щек, губ (рис. 4). У больных с НПК жжение было локальным и, как правило, ограничивалось слизистой оболочкой языка и неба в месте контакта с базисами съемных протезов. Чаще всего (51,03 % больных) ощущение жжения СОР было непостоянным и исчезало или уменьшалось во время приема пищи (82,2 % больных). В 57,92 % случаев парестетические ощущения у больных с НПК возникли до протезирования, в 38,06 % случаев — усилились после протезирования. У 71,6 % пациентов жжение СОР сохранялось или уменьшалось после удаления протезных конструкций из полости рта.

Таблица 1. Количество сопутствующих заболеваний на одного пациента 1 и 2 групп (M ± m) Количество сопутствующих заболеваний на одного человека

Группа 1 (n = 206)

3,24 ± 0,1

НСКМ аллергической природы (n = 174)

2

6,22 ± 0,15*

Токсико-химический стоматит (n = 90)

5,33 ± 0,17*/***

Гальванизм (n = 223)

3,61 ± 0,16***/#

Сочетание нескольких видов НСКМ (n = 65)

6,51 ± 0,25*/#/##

Всего НСКМ (n = 552)

5,31 ± 0,09*

НПК (n = 972)

7,79 ± 0,08*/**

* различия статистически достоверны между 1 и 2 группами (р<0,001); ** различия статистически достоверны между пациентами 2 группы с НСКМ и пациентами 2 группы с НПК (р<0,001); *** различия статистически достоверны между пациентами с НСКМ аллергической природы и пациентами с другими видами НСКМ (токсико-химическим стоматитом, гальванизмом и сочетанием нескольких видов НСКМ) (р<0,001); # различия статистически достоверны между пациентами с токсико-химическим стоматитом и пациентами с другими видами НСКМ (гальванизмом и сочетанием нескольких видов НСКМ) (р<0,001); ## различия статистически достоверны между пациентами с гальванизмом и пациентами с сочетанием нескольких видов НСКМ) (р<0,001). Стоматолог

34

Stomatologist 2-2011


Е.С. Михайлова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

У пациентов с НСКМ в большем проценте случаев ощущение жжения СОР было постоянным (60,51 %), уменьшалось или исчезало во время приема пищи (68,48 %). Довольно часто жжение возникало только в месте контакта СОР с протезной конструкцией (66,48 %). Характерным признаком для НСКМ являлось возникновение жжения СОР только после протезирования. В 55,07 % случаев после удаления съемных и несъемных ортопедических конструкций, являющихся причиной возникновения симптомов НСКМ, из полости рта на фоне отсутствия видимых клинических изменений СОР сохранялись парестетические ощущения жжения. Таким образом, протезирование для этих больных являлось провоцирующим фактором, способствовавшим первичному развитию заболевания — СЖПР. Большинство больных с НСКМ к моменту обращения за помощью имело длительность СЖПР (с момента последнего протезирования) до 3 месяцев (p < 0,001) или от 3 до 6 месяцев (p < 0,01). Следует отметить, что у пациентов с гальванизмом длительное использование протезов (от 1 года до 10 лет и более) в 100,0 % случаев приводило к развитию СЖПР. У большинства (43,99 %) больных с НПК длительность СЖПР составила от 1 до 5 лет. Выявлена средняя прямая корреляция между продолжительностью ношения ортопедической конструкции при НСКМ и сроками исчезновения парестетических ощущений в полости рта после удаления протезов из полости рта (r = 0,688, р < 0,01), то есть увеличение сроков пребывания в полости рта протеза, являющегося причиной появления симптомов НСКМ, приводит к более длительному сохранению жжения СОР. Довольно часто ликвидация местного этиологического фактора не приводит к полному исчезновению симптомов НСКМ и НПК, что свидетельствует о том, что местные причины являются пусковыми факторами в развитии СЖПР. Следует также отметить, что степень выраженности парестетических ощущений при НСКМ и НПК напрямую зависит от количества фоновых заболеваний у одного больного (r = 0,604, р < 0,01), что затрудняет правильный выбор лечебных мероприятий и отрицательно отражается на результатах лечения, так как устранение местной причины часто не приводит к исчезновению парестетических ощущений. Пациенты предъявляли жалобы на нарушение саливации (36,61 %), причем чаще всего — на сухость СОР. Однако при объективном осмотре только у 9,32 % обследованных 2 группы выявлена сухость СОР. В остальных случаях, по всей видимости, имели место парестетические жалобы на ощущение сухости без внешних её клинических проявлений. Жалобы общего характера на ухудшение самочувствия и обострение соСтоматолог

путствующей соматической патологии характерны для больных с НСКМ. В 50,54 % наблюдений у пациентов с НСКМ и в 92,28 % случаев у больных с НПК СОР была без видимых патологических изменений. Именно скудностью объективных клинических проявлений и отсутствием специфических проявлений объясняются сложности, возникающие при проведении дифференциальной диагностики сходных клинических ситуаций, проявляющихся жжением СОР, что приводит к гипердиагностике НСКМ. Основные клинические проявления у 49,56 % больных с НСКМ и 7,72 % больных с НПК указаны на рис. 5. У пациентов с НПК болевые ощущения под базисами или по границам съемных протезов сочетались с небольшими участками воспаления тканей протезного ложа (5,76 % пациентов) и эрозированием СОР (3,81 % пациентов) в области переходных складок. Следует отметить, что коррекция границ частичных или полных съемных протезов, перебазировка приводили к исчезновению катарального воспаления и эрозий в области СОР. Провокационная и экспозиционная проба были положительны только у 38,7 % обследованных с НСКМ и 23,2 % больных с НПК, что заставляет усомниться в их клинической значимости при обследовании этой группы больных. Этот факт можно объяснить несколькими причинами. С одной стороны, для их полноценного проведения необходимо наличие у больных только съемных протезов (удаление из полости рта коронок или мостовидных протезов, как правило, исключает возможность их дальнейшего использования даже для диагностических мероприятий). С другой стороны, наличие сопутствующей патологии у лиц 2 группы с НСКМ и НПК (СЖПР, красный плоский лишай (КПЛ), неврит тройничного нерва и пр.) создает труднопреодолимые сложности в оценке результатов этих проб. Корреляционный анализ зависимости между качеством протезной конструкции и вероятностью возникновения НСКМ выявил только слабую недостоверную положительную связь при НСКМ аллергической природы (r = 0,201, р > 0,05), сочетании нескольких видов НСКМ (r = 0,224, р > 0,05) и гальванизме (r = 0,267, р > 0,05) и средней силы достоверную положительную связь с токсико-химическим стоматитом (r = 0,677, р < 0,05). При НПК в 88,89 % случаев качество ортопедических конструкций было низкое. В 36,63 % случаев были выявлены ошибки при составлении плана протезирования и 61,32 % — при изготовлении протеза (острые края протезов, деформированный базис съемных протезов, повышенное давление на отдельные участки протезного ложа, отсутствие изоляции торуса, нарушение фиксации протезов и пр.). Установ-

35

Stomatologist 2-2011


Е.С. Михайлова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

лено, что большинство пациентов с НПК (73,26 %) не были удовлетворены состоянием полости рта, протезных конструкций и, как результат, отказывались пользоваться данными протезным конструкциями. Анализ корреляционных зависимостей показал наличие средней силы достоверной положительной связи между качеством протеза и вероятностью возникновения НПК у лиц старших возрастных групп (r = 0,594, р < 0,05). Следовательно, оценка результатов протезирования, учитывающая виды используемых ортопедических конструкций, адекватность результатов протезирования на момент осмотра, длительность использования имеющихся протезов, их состояние, в большинстве случаев свидетельствует о некачественно проведенном ортопедическом лечении больных с НПК.

пользуемого СКМ и сопутствующей соматической патологии. У пациентов с НСКМ и НПК происходит формирование порочного круга, когда аллергическое и/или токсическое воздействие СКМ, низкое качество протезных конструкций и существующая соматическая патология взаимообусловлены и поддерживают друг друга.

Заключение. Комплексный анализ полученных данных позволил выявить ключевые клинические показатели, позволяющие провести дифференциальную диагностику НСКМ от всех прочих сходных клинических состояний, возникших у лиц с ортопедическими конструкциями в полости рта. Вероятность развития НСКМ и НПК зависит от ассоциации двух достоверных групп факторов: 1) возраст, пол, сопутствующая патология, психоэмоциональное состояние, состояние СОР; 2) качество протеза, выбор СКМ, соблюдение технологии изготовления протезной конструкции, уход за протезными конструкциями. Прослеживается взаимосвязь и взаимное влияние качества протезных конструкций, ис-

Рис. 1. Процентное соотношение основных видов непереносимости

Рис. 2. Распределение пациентов с НСКМ и НПК по возрасту Стоматолог

36

Stomatologist 2-2011


Е.С. Михайлова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Рис. 3. Сопутствующая патология органов и тканей полости рта у пациентов с НСКМ и НПК

Рис. 4. Жалобы пациентов с НСКМ и НПК Стоматолог

37

Stomatologist 2-2011


Е.С. Михайлова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Рис. 5. Клинические проявления у пациентов с НСКМ и НПК.

Литература 1. Воложин, А. И. Клиника, диагностика, лечение и профилактика непереносимости металлических включений в полости рта: обзор литературы / А. И. Воложин, С. Т. Пырков // Мед. реферат. журнал. — 1992. Т. 12, — № 10. — С. 1–4. 2. Гожая, Л. Д. Аллергические и токсико-химические стоматиты, обусловленные материалами зубных протезов: Метод. пособие для врачей-стоматологов / Л. Д. Гожая. — М., — 2000. — 31 с. 3. Джалилов, Х. Р. Влияние сопутствующих заболеваний на течение непереносимости акриловых пластмасс // Теория и практика стоматологии: Сб. науч. Тр. / I Ташк. Гос. Мед. Инст. Ташкент, — 1991. — С. 51–54. 4. Жолудев, С. Е. Применение металлизированных базисов съемных пластиночных протезов при явлениях непереносимости акрилатов : Автореф. дис. … канд. мед. наук: Спец. 14.00.21 / С. Е. Жолудев; Урал. гос. мед. акад. М., — 1990. — 18 с. 5. Жолудев, С. Е. Клиника, диагностика, лечение и профилактика явлений непереносимости акриловых зубных протезов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: Спец.14.00.21 / С. Е. Жолудев; Урал. гос. мед.акад. Екатеринбург, — 1998. — 41 с. 6. Лобановская, А. А. Профилактика непереносимости акриловых съемных протезов : Авто��еф. дис. … канд. мед. наук: Спец. 14.00.21 / А. А. Лобановская; ГОУ ДПО СПб мед. акад. последипл. образ. МЗ РФ. — СПб. — 2004. — 181 с. 7. Мойсейчик, П. Н. Диагностика, прогнозирование и профилактика аллергий при зубном протезировании : Автореф. дис. … канд. мед. наук: Спец. 14.00.21 / П. Н. Мойсейчик; Минский гос. мед. ин-т. — Минск. — 2000. — 17 с. 8. Напреева, А. В. Влияние материалов зубных протезов на органы, ткани и среды организма (эксперим.-клин. исслед.): Автореф. дис. … канд. мед. наук: Спец. 14.00.21 / А. В. Непреева. Омск, — 1996. — 15 с. 9. Хабибулаева, М. А. Влияние съемных пластиночных протезов на состояние структурной организации клеточных мембран слизистых оболочек полости рта и организма: Автореф. дис. … канд. мед. наук: Спец. 14.00.21 / М. А. Хабибуллаева; 1-й Ташк. гос. мед. ин-т. Ташкент, — 1993. — 16 с. 10. Kanerva, L. Stomatitis and perioral dermatitis caused by epoxy diacrylates in dental composite resins / L. Kanerva, K. Alanko // J. Am. Acad. Dermatol. — 1998. — V. 58. — P. 116–120. 11. Uveges, H. E. Epidemiology of hand dermatitis in dental personnel / H. E. Uveges, R. E. Grimwood, L. D. Slawsky, Jr. J. G. Marks // Mil. Med. — 1995. — V. 160. — P. 555–558. 12. Wiltshire, W. A. Allergies to dental materials / W. A. Wiltshire, M. R. Ferreira, A. J. Ligthelm // Quintessence Int. — 1996. — V. 27, — № 8. — P. 513–520.

CLINICAL ASPECTS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND RELATED PHENOMENA INTOLERANCE CLINICAL STATES E. S. Mikhaylova Поступила в редакцию 20.02.2011 Стоматолог

38

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНАЯ АКТИВНОСТЬ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ РАЗЛИЧНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. Изучали процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами различной распространенности и их динамику в процессе лечения. Обследовано 64 пациента с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, осложненным флегмоной одного клетчаточного пространства (38 человек) и флегмоной двух и более клетчаточных пространств (26 человек), у которых в ротовой жидкости определяли ПОЛ и антиоксидантную активность (АОА) методом индуцированной хемилюминесценции. В результате исследования выявлены статистически значимые отличия показателей пациентов с флегмонами одного клетчаточного пространства от пациентов с флегмонами двух и более клетчаточных пространств, определена динамика ПОЛ и АОА в ротовой жидкости в процессе лечения. Summary. Aim of work was to study the processes of LP in the oral fluid for patients with odontogenic phlegmons of different prevalence and there dynamics during the treatment. We examined 64 patients with acute odontogenic osteomielitis of the lower jaw complicated with phlegmons of one cellular space (38 persons) and phlegmons of two and more cellular spaces (26 persons) which underwent the lipid peroxidation (LP) and antioxidant activity (AA) examination in the oral fluid with method of indiced chemiluminescence. As a result we discovered statistically significant difference of indices for patients with phlegmons of one cellular space comparing with patients with phlegmons of two and more cellular spaces, determined dynamics of LP and AA in the oral fluid during the treatment.

А. А. Кабанова аспирант кафедры хирургической стоматологии

век), у которых в ротовой жидкости определяли перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантную активность (АОА) методом индуцированной хемилюминесценции. В результате исследования выявлены cтатистически значимые отличия показателей пациентов с флегмонами одного клетчаточного пространства от пациентов с флегмонами двух и более клетчаточных пространств, определена динамика ПОЛ и АОА в ротовой жидкости в процессе лечения. Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области продолжает расти [2, 4]. Это обусловлено рядом причин: изменилась патогенность и вирулентность микроорганизмов, а также возросла их резистентность к антибиотикам [3], в значительной мере претерпела изменения иммунологическая реактивность макроорганизма. Всё перечисленное утяжеляет течение гнойновоспалительных процессов челюстно-лицевой области и затрудняет их лечение. В связи с этим в последнее время уделяется большое внимание вопросам патогенеза данной патологии. В настоящее время не вызывает сомнений, что процессы свободно-радикального

И. О. ПоходенькоЧудакова д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии

Ц

ель работы  —  изучение процессов ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами различной распространенности и их динамика в процессе лечения. Обследовано 64 пациента с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, осложненным флегмоной одного клетчаточного пространства (38 человек) и флегмоной двух и более клетчаточных пространств (26 чело-

39


А. А. Кабанова, И. О. Походенько-Чудакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

окисления (СРО) играют чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности клеток [8]. При нарушении механизмов регулирования процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) происходит избыточное накопление свободных радикалов, которые вызывают нарушение проницаемости, структуры и функции биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменения биоэнергетики, регуляторных и защитных функций, иммунитета [6, 9]. Однако процессы ПОЛ и антиоксидантной активности (АОА) у пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области до настоящего времени изучены недостаточно [7]. Цель работы — изучение процессов ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами различной распространенности и их динамика в процессе лечения. Объекты и методы. Обследовано 64 пациента с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, осложненным флегмоной челюстно-лицевой области. Из них у 38 человек развилась флегмона одного клетчаточного пространства (группа 1), а у 26 — флегмона двух и более клетчаточных пространств (группа 2). Пациенты проходили стационарное лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Витебская областная клиническая больница» в период с 2007 по 2010 год. Группу контроля составили 15 человек без соматической и гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области. Всем больным в день поступления проводилась первичная хирургическая обработка (ПХО) гнойного очага, выполнялось бактериологическое исследование экссудата, полученного из раны в процессе оперативного вмешательства, назначалась комплексная противовос-палительная терапия с обязательным включением антибактериальных, десенсибилизи-рующих и дезинтоксикационных лекарственных средств. По завершении стационарного курса лечения пациенты были выписаны. У данных больных в течение всего периода наблюдения не отмечалось дальнейшего распространения патологического процесса, не было констатировано развития тяжелых осложнений (медиастинит, сепсис и т. д.). Забор ротовой жидкости производился натощак 4 раза в течение срока госпитализации: 1 проба  —  в день поступления в стационар перед проведением ПХО гнойного очага, 2 проба — на 2-е сутки госпитализации (на следующий день после ПХО), 3 проба  —  на 4-е сутки госпитализации, 4 проба — в первый день клинического выздоровления, соответствующий дате выписки пациента из стационара. В ротовой жидкости с помощью биохемилюминометра БХЛ-06 определяли перекисное окисление липидов (ПОЛ) Стоматолог

и антиоксидантную активность (АОА) методом индуцированной хемилюминесценции в реакции Фентона [1]. Регистрировали максимальную интенсивность свечения (Imax, мВ), пропорциональную уровню ПОЛ, светосумму (S, мВ·с) свечения, обратно пропорциональную антиоксидантной активности (АОА) и tgα2. Полученные результаты обрабатывали на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» и «Excel». Вычисляли медиану (Ме), нижний 25-й (LQ) и верхний 75-й квартили (UQ). Оценку статистической значимости различий между зависимыми группами проводили с учетом распределения признака с использованием дисперсионного анализа по Фридмену и непараметрического теста Вилкоксона с учётом поправки Бонферони (р × 6). Для оценки статистической значимости между независимыми группами использовали критерий Манна-Уитни (U) [5]. Результаты и обсуждение. Значения показателей ПОЛ и АОА в ротовой жидкости у практически здоровых лиц (табл. 1). Таблица 1. Показатели ПОЛ и АОА в ротовой жидкости у практически здоровых лиц Показатель S, мВ·с Imax, мВ tgα 2

n 15 15 15

M

у

0,43

0,08

Me 4,51 0,42 —0,1

LQ 3,5 0,38 —0,12

UQ 4,8 0,5 —0,1

Значения показателей процессов ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами в динамике отражены в табл. 2. Сравнение показателей ПОЛ и АОА в ротовой жидкости у пациентов с различной распространенностью гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области выявило статистически значимые отличия между всеми изучаемыми показателями в течение всего срока лечения (табл. 2). Так, у пациентов с распространенными одонтогенными флегмонами наблюдалась более высокая активность процессов ПОЛ, более низкая АОА и скорость снижения процессов ПОЛ в ротовой жидкости по отношению к группе пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства в течение всего срока лечения. Представленные данные свидетельствуют, что показатели ПОЛ и АОА ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами статистически значимо отличаются от показателей практически здоровых индивидуумов в течение всего периода наблюдения при применении стандартного метода лечения. Активность процессов ПОЛ выше, а АОА и скорость снижения реакций свободнорадикального окисл��ния ниже у пациентов с гнойно-воспалительным процессом, чем у группы контроля.

40

Stomatologist 2-2011


А. А. Кабанова, И. О. Походенько-Чудакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Таблица 2. Динамика показателей ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами Проба 1

2

3

4

Показатель S, мВ·с Imax, мВ tgα2 S, мВ·с Imax, мВ tgα2 S, мВ·с Imax, мВ tgα2 S, мВ·с Imax, мВ tgα2

Группа 1 Ме (LQ; UQ) 5,43(4,25;7,11) 0,55(0,41;0,71) -0,14(0,16;-0,12) 5,92(4,22;7,8) 0,66(0,49;0,76) -0,13(-0,16;-0,12) 5,42(4,07;8,1) 0,63(0,49;0,75) -0,16(-0,18;-0,12) 5,26(3,63;6,69) 0,5(0,41;0,59) -0,13(-0,14;-0,12)

Группа 2 Ме (LQ; UQ) 6,34(4,51;10,15) 0,65(0,48;0,97) -0,16(-0,18;-0,12) 6,55(5,76;8,85) 0,75(0,61;0,91) -0,17(-0,19;-0,14) 6,67(5,4;8,76) 0,8(0,5;0,87) -0,18(-0,22;-0,14) 6,05(4,9;8,1) 0,61(0,41;0,84) -0,16(-0,18;-0,12)

р 0,04 0,04 0,04 0,04 0,03 0,03 0,04 0,02 0,02 0,03 0,04 0,01

р < 0,05

Было выявлено влияние стандартного метода лечения пациентов с одонтогенными флегмонами на показатели ПОЛ и АОА в ротовой жидкости при помощи непараметрического дисперсионного метода Фридмена (табл. 3, 4, 5, 6, 7, 8). Таблица 3. Сравнительная оценка светосуммы свечения (S) в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства в процессе лечения сравниваемые показатели S1/S2 S1/S3 S1/S4 S2/S3 S2/S4 S3/S4

Friedman ANOVA p < 0,0008 р p с учетом поправки Бонферони (×6) 0,0001 0,0006 0,007 0,04 0,32 1,92 0,02 0,12 0,13 0,78 0,14 0,84

р < 0,001 р < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05

Данные, представленных в таблице 3, свидетельствуют, что показатель светосуммы в ротовой жидкости у больных с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства на следующие сутки после проведения ПХО гнойного очага (S2 = 5,92(4,22;7,8) мВ·с) и на четвертые сутки лечения (S3 = 5,42(4,01;8,7) мВ·с) выше, чем в день госпитализации (S1 = 5,43(4,25;7,11) мВ·с). Следовательно, антиоксидантная активность ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства снижается на следующий день после проведения оперативного вмешательства относительно первого дня госпитализации и остается пониженной вплоть до четвертых суток наблюдения. Таблица 4. Сравнительная оценка максимальной интенсивности свечения (Imax) в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства в процессе лечения Friedman ANOVA p < 0,0000001 Сравниваемые показатели Imax

р

p с учетом поправки Бонферони (×6)

Imax 1/ Imax 2

0,0007

0,004

р < 0,01

Imax 1/ Imax 3

0,00002

0,0001

р < 0,001

Imax 1/ Imax 4

0,11

0,66

p > 0,05

Imax 2/ Imax 3

0,26

1,32

p > 0,05

Imax 2/ Imax 4

0,0008

0,004

р < 0,01

Imax 3/ Imax 4

0,01

0,06

p > 0,05

Стоматолог

41

Stomatologist 2-2011


А. А. Кабанова, И. О. Походенько-Чудакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Активность процессов ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов группы 1 на следующие сутки после проведения операции (0,66(0,49;0,76) мВ) повышалась относительно дня поступления (0,55(0,41;0,71) мВ) и оставалась на более высоком уровне вплоть до третьих суток после операции (0,63 (0,49;0,75) мВ). Однако к моменту клинического выздоровления данный показатель снижался до 0,5 (0,41;0,59) мВ относительно первого дня после проведения ПХО гнойного очага (0,55(0,41;0,71) мВ), р = 0,004. Таким образом, в процессе лечения отмечается вариабельная динамика активности ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами. После проведения ПХО гнойного очага активность свободнорадикальных процессов растёт, а к моменту клинического выздоровления снижается до исходных значений. Выявить изменения активности ПОЛ в ротовой жидкости к дню выписки пациентов относительно данных 1 пробы (при поступлении в стационар) не представилось возможным. Таблица 5. Сравнительная оценка показателя, характеризующего скорость снижения свободно-радикальных процессов (tgα2 ), в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства в процессе лечения Сравниваемые показатели tg 1/ tg 2 tg 1/ tg 3 tg 1/ tg 4 tg 2/ tg 3 tg 2/ tg 4 tg 3/ tg 4

Friedman ANOVA p < 0,0006 р p с учетом поправки Бонферони (×6) 0,07 0,42 0,00001 0,00006 0,75 4,5 0,14 0,84 0,23 1,38 0,06 0,36

р > 0,05 р < 0,001 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05

Из данных табл. 5 следует, что скорость снижения процессов ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства к четвертым суткам лечения снижалась относительно значений первого дня госпитализации. Однако к завершению лечения данный показатель не отличался от исходного, определенного в день поступления пациента в стационар. Таблица 6. Сравнительная оценка светосуммы свечения (S) в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами двух и более клетчаточных пространств в процессе лечения Сравниваемые показатели S1/S2 S1/S3 S1/S4 S2/S3 S2/S4 S3/S4

Friedman ANOVA p < 0,005 р p с учетом поправки Бонферони (×6) 0,42 2,52 0,35 2,1 0,01 0,06 0,24 1,44 0,03 0,18 0,04 0,24

p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05

Данные таблицы 6 указывают на то, что статистически значимых различий АОА в пробах ротовой жидкости в процессе лечения пациентов с одонтогенными флегмонами двух и более клетчаточных пространств выявлено не было. Таблица 7. Сравнительная оценка максимальной интенсивности свечения (Imax) в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами двух и более клетчаточных пространств Friedman ANOVA p < 0,0001 р p с учетом поправки Бонферони (×6) 0,008 0,04

р < 0,05

Imax 1/ Imax 3

0,07

0,52

p > 0,05

Imax 1/ Imax 4

0,04

0,24

p > 0,05

Imax 2/ Imax 3

0,01

0,06

p > 0,05

Imax 2/ Imax 4

0,009

0,05

p > 0,05

Imax 3/ Imax 4

0,04

0,24

p > 0,05

Сравниваемые показатели Imax 1/ Imax 2

Следовательно, процессы ПОЛ в ротовой жидкости протекают более активно после проведения ПХО гнойного очага, чем в первый день госпитализации до проведения оперативного вмешательства. Стоматолог

42

Stomatologist 2-2011


А. А. Кабанова, И. О. Походенько-Чудакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Таблица 8. Сравнительная оценка показателя, характеризующего скорость снижения свободно-радикальных процессов (tgα2 ), в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами двух и более клетчаточных пространств Сравниваемые показатели tg 1/ tg 2 tg 1/ tg 3 tg 1/ tg 4 tg 2/ tg 3 tg 2/ tg 4 tg 3/ tg 4

Friedman ANOVA p < 0,003 р p с учетом поправки Бонферони (×6) 0,34 2,04 0,08 0,48 0,55 3,3 0,0002 0,001 0,65 3,9 0,05 0,3

р > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 р < 0,01 p > 0,05 p > 0,05

Из сведений приведённых в табл. 8 становится очевидно, что скорость снижения процессов ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов группы 2 к четвертым суткам лечения снижалась относительно второго дня госпитализации. Результаты сравнения показателей ПОЛ и АОА в ротовой жидкости пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства и практически здоровых индивидуумов представлены в табл. 9. Таблица 9. Данные сравнительного анализа ПОЛ и АОА в ротовой жидкости пациентов с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства и практически здоровых лиц Показатель S1, мВ·с Imax1, мВ tgα2 1 S2, мВ·с Imax 2, мВ tgα2 2 S3, мВ·с Imax3, мВ tgα2 3 S4, мВ·с Imax4, мВ tgα2 4

Пациенты, Ме (LQ; UQ) 5,43(4,25;7,11) 0,55(0,41;0,71) -0,14(0,16;-0,12) 5,92(4,22;7,8) 0,66(0,49;0,76) -0,13(-0,16;-0,12) 5,42(4,07;8,1) 0,63(0,49;0,75) -0,16(-0,18;-0,12) 5,26(3,63;6,69) 0,5(0,41;0,59) -0,13(-0,14;-0,12)

Здоровые, Ме (LQ; UQ) 4,51(3,5;4,8) 0,42(0,38;0,5) -0,1(-0,12;-0,1) 4,51(3,5;4,8) 0,42(0,38;0,5) -0,1(-0,12;-0,1) 4,51(3,5;4,8) 0,42(0,38;0,5) -0,1(-0,12;-0,1) 4,51(3,5;4,8) 0,42(0,38;0,5) -0,1(-0,12;-0,1)

р 0,02 0,01 0,01 0,01 0,00004 0,002 0,01 0,001 0,005 0,03 0,04 0,007

Результаты сравнительной оценки показателей ПОЛ и АОА в ротовой жидкости пациентов с одонтогенными флегмонами двух и более клетчаточных пространств и практически здоровых лиц представлены в табл. 10. Таблица 10. Данные сравнительного анализа ПОЛ и АОА в ротовой жидкости пациентов с одонтогенными флегмонами двух и более клетчаточных пространствах и практически здоровых лиц Показатель S1, мВ·с Imax1, мВ tgα2 1 S2, мВ·с Imax 2, мВ tgα2 2 S3, мВ·с Imax3, мВ tgα2 3 S4, мВ·с Imax4, мВ tgα2 4

Пациенты, Ме (LQ; UQ) 6,34(4,51;10,15) 0,65(0,48;0,97) -0,16(-0,18;-0,12) 6,55(5,76;8,85) 0,75(0,61;0,91) -0,17(-0,19;-0,14) 6,67(5,4;8,76) 0,8(0,5;0,87) -0,18(-0,22;-0,14) 6,05(4,9;8,1) 0,61(0,41;0,84) -0,16(-0,18;-0,12) Стоматолог

43

Здоровые, Ме (LQ; UQ)

р

4,51(3,5;4,8) 0,42(0,38;0,5) -0,1(-0,12;-0,1) 4,51(3,5;4,8) 0,42(0,38;0,5) -0,1(-0,12;-0,1) 4,51(3,5;4,8) 0,42(0,38;0,5) -0,1(-0,12;-0,1) 4,51(3,5;4,8) 0,42(0,38;0,5) -0,1(-0,12;-0,1)

0,003 0,0002 0,00008 0,0000001 0,000008 0,00006 0,000005 0,00003 0,000006 0,0008 0,008 0,0005

Stomatologist 2-2011


А. А. Кабанова, И. О. Походенько-Чудакова

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Заключение. На основании проведённых наблюдений и результатов выполненных исследований можно сделать следующие заключения. У пациентов с одонтогенными флегмонами наблюдается более высокий уровень ПОЛ, более низкая АОА и скорость снижения свободнорадикальных процессов в ротовой жидкости в течение всего периода лечения относительно показателей практически здоровых лиц. Для больных с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства характерно снижение АОА в ротовой жидкости, повышение активности ПОЛ на следующий день после проведения ПХО гнойного очага и снижение скорости замедления процессов ПОЛ к 4-м суткам лечения. У пациентов с одонтогенными флегмонами двух и более клетчаточных пространств динамика АОА в ротовой жидкости отсутствует, активность ПОЛ повышается после выполнения оперативного вмешательства, а скорость замедления процессов ПОЛ снижается к 4-м суткам лечения. К завершению лечения в обеих

группах пациентов изучаемые показатели не отличались от данных, полученных при обследовании в первый день госпитализации, что указывает на сохранение отклонений ПОЛ и АОА в ротовой жидкости от нормы даже к завершению стационарного курса лечения. У пациентов с распространенными одонтогенными флегмонами наблюдалась более высокая активность процессов ПОЛ, более низкая АОА и скорость снижения процессов ПОЛ в ротовой жидкости относительно лиц с одонтогенными флегмонами одного клетчаточного пространства в течение всего срока лечения. Результаты изучения процессов ПОЛ в ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными флегмонами различ��ой распространенности и их динамика в процессе лечения дают основание сделать вывод о том, что показатели ПОЛ и АОА могут быть дополнительными диагностическими критериями при верификации диагноза и подтверждении степени распространения гнойно-воспалительного процесса.

Литература 1. Абрамова, Ж. И. Человек и противоокислителъные вещества / Ж. И. Абрамова, Г. И. Оксе-гендлер. — Л. : Наука, 1985. —  230 с. 2. Агапов, В. С. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области /В. С. Агапов, С. Д. Арутюнова. — М.: Изд-во МИА, 2004. — 184 с. 3. Артеменко, К. Л. Характеристика возбудиттелей абсцессов и флегмон челюстно-лицевой локализации / К. Л. Артеменко, В. В. Тец, И. Р. Мошкевич // Сборник тезисов и докладов X междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов. — СПб, 2004. — С. 23. 4. Коротких, Н. Г. Абсцессы и флегмоны лица: диагностика, лечение, прогноз / Н. Г. Корот-ких, Г. В. Тобоев. — Воронеж : ИПО СОИГСИ, 2010. — 90 с. 5. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. / О. Ю. Реброва — М. : МедиаСфера, 2002. — 312 с. 6. Терехина, Н. А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная система, теория, клиническое применение, методы / Н. А. Терехина, Ю. А. Петрович. Изд-е 2-е. — Пермь. — 2005 — 60 с. 7. Хасанов, А. И. Значение продуктов перекисного окисления липидов в прогнозировании и ранней диагностике травматического остеомиелита нижней челюсти / А. И. Хасанов, Ш. Ю. Абду-лаев // Стоматология. — 2002. — № 2. — С. 27—29. 8. Halliwell, B. Free radicals, antioxidants, and human disease:curiosity, cause, or conseqence? / B. Halliwell. — Lancet. — 1994. —  V. 344. — P. 721—724. 9. Lipid peroxidation: a possible role in the induction and progression of chronic periodontitis / C. C. Tsai [et al.]. // J. Periodontal. Res. — 2005. — V. 40. — P. 378—384. LIPID PEROXIDATION AND ANTIOXIDANT ACTIVITY OF THE ORAL FLUID FOR PATIENTS WITH ODONTOGENIC PHLEGMONS OF DIFFERENT PREVALENCE А. А. Кabanova, I. О. Pohodenko-Chudakova Поступила в редакцию 19.02.2011

Стоматолог

44

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Стоматологический статус у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск УЗ «Могилевская областная стоматологическая поликлиника», г. Могилев УЗ «12-я стоматологическая поликлиника», г. Минск Резюме. Известна взаимосвязь между общесоматической патологией и заболеваниями органов и тканей ротовой полости. Для оценки стоматологического статуса у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости была разработана стоматологическая карта для детального обследования пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости. В результате исследования было установлено увеличение с возрастом количества пациентов, страдающих патологией слизистой оболочки ротовой полости с 26 ± 6 % (в группе 18–44 лет) до 74 ± 6 % (в группе 45–74 лет). Выявлены случаи одонтогенной инфекции (РХОС в возрастной группе 18–44 лет — 13 ± 2,0; в возрастной группе 45–74 лет — 22 ± 1,7), что свидетельствует о необходимости улучшения оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями СОРП. Summary. The aim of the work: to evaluate the dental status in patients with diseases of oral mucosa. 50 patients at the age of 18–74 year, were examined in Republican clinical dental polyclinic (RCDP) and the Minsk dermatological clinic (OUSE «CSVD»). The index evaluation of the dental status (KPU, КPI, GI, OHI-S, RHOS) was carried out (Leus L.I.). The results: in the age group 18–44 yrs old it was revealed: an unsatisfactory condition of oral hygiene (OHI-S = 1,7); a high level of caries (KPU = 14); were revealed periodonal diseases of an average degree of severity (KPI = 1,7). The dental status in the age group 45–74 yrs old: bad oral hygiene (OHI-S = 2,9); a high level of severity of caries (KPU = 19); periodonal diseases of a heavy degree of weight (КPI = 3,6). леваний слизистой рта [3, 7, 8, 14]. Так, заболеваемость СОРП, по данным [5, 18, 20], составляет от 2 до 5 % в зависимости от форм поражения и клинических проявлений. Кроме того, ротовая полость имеет тесную анатомо-физиологическую взаимосвязь с различными органами и системами организма, поэтому большинство поражений СОРП обусловлено изЛ. Л. Александрова А. А. Адасенко А. С. Рутковская менением иммунного, нейроэнк. м. н., доцент 1-й врач-интерн врач-стоматолог докринного статуса и общесомакафедры УЗ «Могилевская УЗ «12-я городская терапевтической областная стоматологическая тическими заболеваниями [5, 11, стоматологии стоматологическая поликлиника» 13, 15, 19]. Наблюдения и исследополиклиника вания последних десятилетий показали, что в организме человека лизистая оболочка ротовой полости практически нет ни одного системного наруше(СОРП) первой подвергается атаке вируния, которое в той или иной мере не отражасов и бактерий, взаимодействует с аллерлось бы на состоянии слизистой рта и губ. Врагенами и травмирующими факторами. Нарушечу следует помнить, что в некоторых случаях ние существующего в норме равновесия между при общесоматической патологии изменения находящейся в полости рта микрофлорой, нана СОРП появляются задолго до основных клиличие других местных травмирующих фактонических симптомов болезни [4, 5, 13]. Вместе ров, как правило, приводят к развитию забос тем огромное влияние на течение заболева-

С

45


Л. Л. Александрова, А. А. Адасенко, А. С. Рутковская

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ния слизистой рта оказывает стоматологический статус пациента. В доступной научной литературе Республики Беларусь имеются единичные сведения о состоянии стоматологического статуса пациентов старших возрастных групп с заболеваниями слизистой рта [6]. Цель исследования: оценить стоматологический статус у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости. Задачи исследования: 1. Разработать стоматологическую карту для детального обследования пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости. 2. Обследовать пациентов с СОРП и оценить их стоматологический статус. 3. Проанализировать частоту встречаемости заболеваний СОРП в зависимости от возраста и пола пациентов. Место проведения исследования: Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника (ГУ РКСП), Городской клинический кожно-венерологический диспансер (ГУ «ГКВД»), 1-я кафедра терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета (УО «БГМУ»). Материалы и методы. Объектом исследования явились 50 пациентов, обратившихся с целью обследования и лечения по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта на 1-ю кафедру терапевтической стоматологии БГМУ и в стоматологический кабинет ГКВД. Согласно рекомендациям ВОЗ проведено клиническое обследование 50 человек в возрасте 18–74 лет. Обследуемые разделены на 2 группы (возрастная группа 18–44 лет — 13 человек; возрастная группа 45–74 лет — 37 пациентов). Наряду с визуально-инструментальным обследованием осуществлялась индексная оценка стоматологического статуса: OHI-S — индекс гигиены полости рта (Грина-Вермиллион, 1964); GI — гингивальный индекс (Loe, Silness, 1963); КПИ — комплексный периодонтальный индекс (П. А. Леус, 1995); РХОС — риск хронического орального сепсиса (Л. И. Леус, 2001). Всем пациентам проводилась ортопантомограмма челюстей с последующим детальным анализом. При необходимости исследовалась реакция на стоматологические материалы (РДТК) [1, 3, 10, 16, 17]. Разработана стоматологическая карта для детального обследования пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости, состоящая из двух разделов. Первый, анкетаопросник, заполняется пациентом и содержит анамнестические данные. Во втором разделе отражены факторы риска, стоматологический статус, детальное описание элементов поражения, дополнительные методы исследования, их результаты, диагноз, назначенное лечение, исСтоматолог

ход заболевания (заполняется врачом). Проведен анализ этих карт с учетом разделения пациентов на две возрастные группы. Диагноз ставили согласно международной классификации болезней, (МКБ–10-С, 1994). Пациенты с общесоматической патологией обследовались у терапевта по месту жительства [12]. Клиническое детальное обследование больного с заболеванием СОРП начинали с анамнеза. Особая роль отводилась выявлению факторов риска и наиболее полному изложению жалоб. Подробный опрос больного, как правило, дает возможность поставить предварительный диагноз и определить характер течения болезни. Тщательный осмотр позволяет не только оценить стоматологический статус, элементы поражения СОРП, но и выявить местные факторы риска, а также незначительные отклонения от нормы в челюстно-лицевой области. Следует обратить внимание, что осмотру подлежат все участки СОРП, независимо от локализации поражения или от предполагаемого диагноза. Последовательно осматривая СОРП, врачу необходимо определить признаки изменения слизистой оболочки по общепринятым критериям. Обнаруженные нарушения цвета, блеска, характера поверхности слизистой следует дополнить данными о расположении элементов поражения и их детальной характеристикой. В этой связи определяли: вид поражения (изменение цвета, пузырно-пузырьковые, эрозивноязвенные; разрастания); локализацию; симметричность; размер; количество; полиморфизм по отношению к окружающим тканям (ниже, выше уровня слизистой); рельеф; поверхность; границы, склонность к слиянию; консистенцию; изменение фона; болезненность [1, 2, 3, 8, 13, 18, 21]. При необходимости проводили специальное лабораторное исследование [9]. Результаты обследования заносили в карту. Такой подход позволяет более направленно провести поэ��апное обследование, применить необходимые для подтверждения диагноза дополнительные методы диагностики, направить пациента на консультацию к другим специалистам (дерматологу, терапевту и др.). Результаты исследования. Нами было установлено, что в обеих группах регистрируется высокий уровень интенсивности кариеса (КПУ = 14 ± 1,16 в группе 18–44 лет и КПУ = 19 ± 1,06 в группе 45–74 лет). В группе 18–44 лет зарегистрирована неудовлетворительная гигиена рта (OHI-S = 1,7 ± 2,9), а в группе 45–74 лет — плохая (OHI-S = 2,9 ± 1,5). Гингивит в обеих группах средней степени тяжести (GI = 1,3 ± 1,4 в группе 18–44 лет и GI = 2,0 ± 2,01 в группе 45–74 лет). Более тяжелое поражение тканей периодонта (КПИ = 3,6 ± 0,7) установлено во второй группе.

46

Stomatologist 2-2011


Л. Л. Александрова, А. А. Адасенко, А. С. Рутковская

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Рис. 1. Стоматологический статус у пациентов с заболеваниями СОРП В первой группе заболевания тканей периодонта средней степени тяжести (КПИ = 1,7 ± 1,05). В последнее время все больше внимания уделяется инфекции в полости рта как возможной причине, усугубляющей патологию СОРП. Известно, что огромное количество бактерий в зубном налете и периодонтальных карманах влияет на присоединение вторичной инфекции к основному очагу поражения слизистой [10; 13; 14]. Поэтому в ходе работы определялся риск развития хронического орального сепсиса [10]. В результате наших исследований выявлено, что в обеих группах наблюдается высокий РХОС (в первой группе РХОС = 13 ± 2,0, во второй — 22 ± 1,7). Таким образом, показатели оценочных индексов свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта у пациентов с заболеваниями СОРП, имеющейся у них сопутствующей стоматологической патологии (кариес и его осложнения, заболевания тканей периодонта), наличии хронических одонтогенных очагов инфекции. Также в работе мы попытались проследить взаимосвязь заболеваний слизистой оболочки рта с возрастом и полом пациентов. Результаты отражены в табл. 1. Малое количество наблюдений в группе 18–44 лет объясняется низкой распространенностью заболеваний СОРП (‰) в молодом возрасте. Так, в возрастной группе 45–74 лет наблюдается существенное увеличение процента пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости по сравнению с группой 18–44 лет (74 ± 6 и 26 ± 6 соответственно; t = 5,66 различия достоверны). В группе 18–44 лет выявлен больший процент болеющих женщин, чем мужчин (62 ± 13 и 38 ± 13 соответственно, t = 1,3), такая же тенденция наблюдается и в возрастной группе 45– 74 лет (71 ± 7,4 и 29 ± 7,4 соответственно, t = 4). Стоматолог

Таблица 1. Взаимосвязь заболеваний СОРП с возрастом и полом пациентов Возраст, лет

18–44

45–74

Количество пациентов

n = 13

n = 37

Пациенты с заболеваниями СОРП, %

26 ± 6

74 ± 6

М

38 ± 13

29 ± 7.4

Ж

62 ± 13

71 ± 7.4

Пол пациентов

Заключение. С возрастом увеличивается количество пациентов, страдающих патологией слизистой оболочки ротовой полости с 26 ± 6 % в группе 18–44 лет до 74 ± 6 % в группе 45–74 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины (в 1-й возрастной группе — 62 ± 13 % и 38 ± 13 % соответственно, во 2-й группе — 71 ± 7,4 % и 29 ± 7,4 % соответственно). В 1-й группе пациентов (возрастная группа 18–44 лет) отмечается неудовлетворительная гигиена рта (OHI-S = 1,7 ± 2,9), высокий уровень интенсивности кариеса (КПУ = 14 ± 1,16), средняя степень тяжести заболеваний периодонта (КПИ = 1,7 ± 1,05). Во 2-й группе пациентов (в возрасте 45–74 лет) плохая гигиена рта (OHI-S = 2,9 ± 1,5), высокий уровень интенсивности кариеса (КПУ = 19 ± 1,06), тяжелая степень заболеваний периодонта (КПИ = 3,6 ± 0,7). В обеих возрастных группах имеются очаги одонтогенной инфекции (в первой группе РХОС = 13 ± 2,0, во второй — 22 ± 1,7), что свидетельствует о необходимости улучшения оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями СОРП.

47

Stomatologist 2-2011


Л. Л. Александрова, А. А. Адасенко, А. С. Рутковская

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Литература 1. Агиевцева, С. В. Планирование и оценка эффективности в стоматологии: учеб.-метод. пособие / С. В. Агиевцева, А. Г. Третьякович, П. А. Матропляс. — Минск: МГМИ. — 2001. — 19 с. 2. Александрова, Л. Л. Планирование лечения в терапевтической стоматологии: учеб-метод. пособие / Л. Л. Александрова, Н. Н. Пустовойтова, Е. Н. Юрчук. — Минск: БГМУ. — 2008. — 24–25, 36–37 с. 3. Александрова, Л. Л. Диагностика в терапевтической стоматологии: учеб.-метод. пособие / Л. Л. Александрова, Н. Н. Пустовойтова, Е. Н. Юрчук. — Минск: БГМУ. — 2007. — 56 с. 4. Александрова, Л. Л. Анализ заболеваний слизистой оболочки рта по данным стоматологического кабинета ГУ ГКВД / Л. Л. Александрова, А. С. Рутковская, А. А. Адасенко // Сб. трудов Респуб. науч.-практ. конф. с международ. участием «Паринские чтения 2010». — Минск. — 2010. — С. 229–231. 5. Банченк, Г. В. Сочетание заболеваний слизистой оболочки полости рта и внутренних органов / Г. В.Банченко // — М.: Медицина. — 1979. — 189 с. 6. Борисенко, Л. Г. Особенности в распространенности болезней слизистой оболочки рта среди населения старших возрастных групп / Л. Г. Борисенко // Белорусский медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 33–35. 7. Боровский, Е. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ: под ред. проф. Е. В. Боровского, проф. А. Л. Машкиллейсона // — М.: Медицина. — 1984. — 400 с. 8. Быков, В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека / В. Л. Быков // — СПб. — 1996. — 247 с. 9. Камышникова, В. С. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. В. С. Камышникова, О. А. Волотовской, А. П. Ходюковой. — Минск. — 2001. — 695 с. 10. Леус, Л. И. Метод определения степени риска хронического орального сепсиса // Стоматологический журнал. — 2001. — № 3. — С. 12–15. 11. Луцкая, И. К. Практическая стоматология: справ. пособие. 3-е изд. — Минск: Белорусская наука. — 2001. — 359 с. 12. Международная классификация стоматологических болезней на основе М КБ–10. — Женева. — 1997. ВОЗ. М КБ 10. 13. Рабинович, И.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта / И. М. Рабинович, Г. В. Банченко // Стоматология для всех. — 1998. — № 3. — С. 16–19. 14. Рыбаков, А. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта / А. И. Рыбаков, Г. В. Банченко // — М.: Медицина. — 1978. — 300 с. 15. Скрипкин, Ю.К. Кожные и венерические болезни. — М. — 2000. 16. Третьякович, А. Г. Терапевтическая стоматология: учеб. пособие: в 2 ч. / А. Г. Третьякович [и др.] ; под ред. А. Г. Третьякович, Л. Г. Борисенко. 2-е изд. — Минск: БГМУ. — 2006, Ч.1. — 296 с. 17. Хельвиг, Э. Терапевтическая стоматология / Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин ; под ред. проф. А. М. Политун, проф. Н. И. Смоляр; пер. с нем. — Львов: ГалДент. —1999. — 409 с. 18. Цветкова, Л. А. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ: учеб. пособие / Л. А. Цветкова [и др.] // — М.: МЕДпресс-информ. — 2005. — 208 с. 19. Яковлева, В. И. Диагностика стоматологических заболеваний / В. И. Яковлева [и др.]. — Минск: Вышэйшая школа. — 1986. — 207 с. 20. Norman, K. Differential diagnosis of oral lesions and Maxillofacial Lesions / K. Norman [et al] // Fifth addition. — London. — 1997. — P.150. 21. Schroeder, H. E. Differention of human oral stratified epithelia. — Basel: Karger Publ. — 1981. — P. 308. Dental status in patients with oral mucosal disease L. L. Alexandrova, A. A. Adasaenko, A. S. Rutkovskaya Поступила в редакцию 19.02.2011

Стоматолог

48

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОДОНТА УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. Проведенный анализ данных научной литературы показал, что актуальность проблемы высокого уровня распространения и интенсивности осложненных форм кариеса связана в первую очередь с низким качеством их лечения, что, в свою очередь, указывает на необходимость совершенствования этиологической диагностики данных состояний с использованием широкого арсенала современных методов молекулярной биологии, а также комплексной терапии пациентов с хроническим апикальным периодонтитом, с учетом выявленных микробных патогенов. Summary. Research of the scientific articles showed, that actuality of the problems of wide-spreading and highly complicated forms of caries, first of all, concerned with low quality of medical treatment, that shows the necessity of advancing of etiological diagnostics of such conditions by using wide ranges of modern methods of molecular biology, and also complex therapy of patients with inveterate apicalis parodontitis, taking in account microbial pathogens.

В

настоящее время хроническая очаговая инфекция пульпы и тканей периодонта является актуальной проблемой как терапевтической, так и хирургической стоматологии. Доказано, что длительное воздейсТ. Н. Манак твие микробной флок.м.н., доцент кафедры общей стоматологии ры на цемент, дентин корня, периодонт и костную ткань часто приводит к деструктивным поражениям околозубных тканей. В формировании периодонтита, его течении и клиническом исходе существенная роль отводится взаимодействию инфекционных патогенов и защитных реакций организма, при этом наблюдается прямая коррелятивная связь между размером периапикального очага и числом видов микроорганизмов, а также их общим количеством [1, 2]. Анализ данных современной научной литературы показывает, что в настоящее время наблюдается значительный рост числа острых воспалительных одонтогенных процессов в челюстно-лицевой области, при этом причиной развития гнойных воспалительных заболеваний в 98–99 % случаев являются нелеченые и плохо леченные зубы с очагами периодонтита [1, 3, 4]. Анализ стоматологической заболеваемости в Республике Беларусь показал, что среди причин удаления зубов у взрослых лиц (55–64 года) осложненные формы кариеса составили 51–78 %, что свидетельствует о высокой степени распространенности очаговой хронической инфекции в виде верхушечного периодонта [5, 6]. Последние

данные по эпидемиологии одонтогенной патологии показывают, что распространенность осложненных форм кариеса составляет 88,9 %, при этом среднее число зубов с признаками осложненных форм кариеса у одного обследованного достигает 5,37, в том числе 2,51 зубов, ранее эндодонтически леченных, и 2,86 зубов, не подвергавшихся эндодонтии. Необходимо также отметить, что среднее число удаленных зубов составляет 3,54, а потребность в перелечивании каналов зубов, по имеющимся данным, в 3 раза превышает потребность в первичном лечении [7, 8]. Все вышеперчисленное убедительно свидетельствует о недостаточной эффективности эндодонтического лечения и его осложнений в виде перфораций полости зуба и его корней, что в значительной мере повышает необходимость проведения дорогостоящих зубосохраняющих операций [9, 10, 11]. Динамическое наблюдение показало развитие новых очагов периапикального воспаления значительно чаще у лиц, ранее имевших осложненные формы кариеса. Наиболее высокий уровень прироста новых очагов периапикальной патологии был отмечен в молодой возрастной группе (20–29 лет). Высокий уровень распространения и интенсивности осложненных форм кариеса связан в первую очередь с низким качеством их лечения, что, в свою очередь, указывает на необходимость совершенствования этиологической диагностики данных состояний с использованием широкого арсенала современных методов молекулярной биологии, а также разработку метода комплексной терапии пациентов с хроническим периодонтитом с учетом выявленных микробных патогенов. Современная стоматология рассматривает периодонтит как заболевание, вызываемое полибактериальной флорой. Видовой состав микрофлоры

49


Т. Н. Манак

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

при хроническом периодонтите разнообразен, при этом преобладающими являются облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, удельный вес которых составляет 85–98 % всех выделяемых возбудителей. К числу наиболее важных периодонтопатогенных возбудителей, связанных с развитием хронического периодонтита, относятся представители группы Bacteroides и другие грамотрицательные облигатно анаэробные палочки, в том числе, Fusobactcrium miclcatwn, Peptostreptococcus micros, Peptostrcptococcus anaerobius, Eubacterium alactolyticum, Eubacterium lentium, Wolinella recta, Campylobacter sputorum. Благодаря разработке и совершенствованию технологически подходов и методов анаэробного культивирования, теперь стало возможным осуществлять точную микробиологическую диагностику, а также оценивать роль отдельных видов микроорганизмов в развитии неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. На основании полученных знаний разрабатываются современные антибактериальные препараты и формируются новые подходы к определению и проведению антибактериальной терапии. Данные микробиологической диагностики свидетельствуют о различной интенсивности микробной обсемененности разных участков корневого канала и степени инфицированности околоверхушечных патологических очагов при различных формах хронического верхушечного периодонтита. Установлено, что устьевая часть канала (независимо от формы хронического периодонтита) интенсивно обсеменена микрофлорой практически в 100 % случаев; в гангренозных массах среднего участка каналов (вне зависимости от формы периодонтита) микрофлора присутствует в небольшом количестве, при этом сохраняется высокое значение стафилококков в инфицировании корневого канала [12]. При культивировании аэробной микрофлоры чаще всего идентифицируются разновидности стрептококков и стафилококков, реже обнаруживаются актиномицеты, фузобактерии и спирохеты, энтерококки и другие микроорганизмы. При сравнительном анализе состава микробной флоры, выделенной из каналов корней зубов у пациентов с гнойной и серозной формами острого периодонтита, с использованием микробиологических методов (микроскопические и культуральные исследования) было выявлено, что у 61,4 % пациентов с гнойной формой и у 62,0 % больных с серозной формой заболевания соответственно выявляются смешанные бактериальные культуры, при этом только аэробы встречаются у 57,8 % пациентов с гнойными формами и у 56,1 % — с серозными формами соответственно. Также была установлена патогенетическая Стоматолог

роль спирохет и паразитарных патогенов типа Entamoela gingivalis в воспалительных заболеваниях периодонта [13, 14]. В исследованиях по изучению состава микрофлоры корневого канала в зубах с некротизированной пульпой, проведенных JF. Jr. Siqueira et al. (2010), были установлены патогенетические механизмы действия грибов родов Candida и Saccharomyces, а именно Candida albicans, Candida glabrata, Candida guilliermondii, Candida parapsilosis и Saccharomyces cerevisiae, в развитии периодонтита. При этом было определено «дентинопатогенное» действие данных грибов на стенки канала корня, при котором у микроорганизмов появляется возможность проникать в дентинные трубочки зуба. В зависимости от формы периодонтита из корневых каналов зубов высевается порядка 11–20 микробных видов, среди которых преобладающими являются стафилококки, стрептококки, в меньшей степени диплококки, дифтероиды, тетракокки, кишечные палочки, протей, дрожжеподобные грибы, клебсиеллы, клостридиум перфрингенс [15, 16, 17]. Полученные данные об инфицированности различных участков каналов обосновывают лечебную тактику, а именно – необходимость удаления гангренозных масс из корневого канала послойно с постоянной обработкой канала антисептиками, что в значительной мере предупреждает обсеменение микроорганизмами тех участков, где они не были идентифицированы. Наряду с уже известными микроорганизмами, выявляемыми в очаге поражения с помощью культуральных методов диагностики, в экосистеме корневых каналов базируются другие наиболее агрессивные вирулентные виды бактерий, которые являются трудно или некультивируемыми микроорганизмами. Постановка точного этиологического диагноза при использовании культуральных методик также затруднена из-за длительности проведения бактериологического исследования — до 2-х недель, т. к. некоторые облигатные анаэробы растут медленно и требуют специальных условий, при этом не всегда удается получить бактерии всех видов, определяющих возникновение и развитие воспалительного заболевания, что, в свою очередь, приводит к ошибкам в этиологической диагностике, выработке неверных представлений о механизмах развития заболеваний воспалительного характера и способах их лечения. Все вышеперечисленное определяет необходимость разработки и использования новых методов клинической лабораторной диагностики микрофлоры в очагах хронического периодонтита и, в особенности, его деструктивных форм. В последнее время в дополнение к имеющимся методам культивирования микроорганизмов ис-

50

Stomatologist 2-2011


Т. Н. Манак

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

пользуется метод молекулярно-генетического анализа, в частности, метод полимеразной цепной реакции — ПЦР, который является наиболее совершенным диагностическим методом молекулярной биологии, молекулярной генетики и клинической лабораторной диагностики, позволяющим выявлять в тканях и биологических жидкостях организма единичные клетки возбудителей многих инфекционных заболеваний. В основе метода ПЦР лежит комплементарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitrо с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы. Специфичность метода определяется уникальностью генетического материала выявляемых инфекционных агентов, к которому подобраны олигонуклеотидные праймеры, участвующие в процессе амплификации. Отличительной особенностью ПЦР-диагностики является универсальность подхода для выявления различных инфекционных агентов. Так как объектом исследования служит молекула ДНК, обладающая сходными химическими свойствами у всех организмов, процедуры выявления вирусной, бактериальной, человеческой ДНК одинаковы, что позволяет проводить комплексное исследование биологической пробы методом ПЦР. Наряду с культуральным методом и микроскопией, ПЦР является прямым методом выявления возбудителя, но при этом обладает существенно большей чувствительностью. Чувствительность ПЦР достигает единичных копий возбудителя в биологической пробе, что позволяет существенно повысить эффективность выявления инфекционных агентов непосредственно в клиническом образце, минуя стадию бактериологического посева. Особенно эффективен метод ПЦР для диагностики труднокультивируемых, некультивируемых и персистирующих форм микроорганизмов, поскольку этот метод позволяет избежать сложностей, связанных с выращиванием таких микроорганизмов в лабораторных условиях. Преимуществами метода ПЦР как метода диагностики инфекционных заболеваний являются следующие: 1. Прямое определение наличия возбудителей. Многие традиционные методы диагностики, например, иммуноферментный анализ, выявляют белки-маркеры, являющиеся продуктами жизнедеятельности инфекционных агентов, что дает лишь опосредованное свидетельство наличия инфекции. Выявление ДНК возбудителя методом ПЦР дает прямое указание на присутствие возбудителя инфекции. 2. Высокая специфичность. Высокая специфичность метода ПЦР обусловлена тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного возбудителя Стоматолог

фрагмент ДНК, что исключает возможность получения ложных результатов, в отличие от метода иммуноферментного анализа, где нередки ошибки в связи с перекрестно-реагирующими антигенами. 3. Высокая чувствительность. Метод ПЦР позволяет выявлять даже единичные клетки бактерий или вирусов. Чувствительность ПЦР-анализа составляет 10–1000 клеток в пробе (чувствительность иммунологических и микроскопических тестов — 103–105 клеток). 4. Универсальность процедуры выявления различных возбудителей. Материалом для исследования методом ПЦР служит ДНК или РНК возбудителя. Сходство химического состава всех нуклеиновых кислот позволяет применять унифицированные методы проведения лабораторных исследований. Это дает возможность диагностировать несколько возбудителей из одной биологической пробы. 5. Высокая скорость получения результата анализа. Для проведения ПЦР-анализа не требуется выделение и выращивание культуры возбудителя, что занимает большое количество времени. Используя метод ПЦР, можно получить результат анализа за 4–4,5 ч. Таким образом, ПЦР дополняет традиционные методы микробиологической диагностики инфекционных заболеваний. Использование молекулярно-генетических технологий в терапевтической стоматологии для этиологической диагностики хронического периодонтита представляется весьма перспективным. J. F. Jr. Siqueira et al. (2001) при изучении 54 зубов с инфицированной пульпой с помощью ПЦР показали, что пигментообразующие бактерии были представлены в 59,3 % исследованных зубах. В 12 случаях выделено более 2 пигментообразующих видов. Porphyromonas endodontalis был найден в 42,6 %, Porphyromonas gingivalis — в 27,8 %, Prevotella nigrescens — в 7,4 %. P. endodontalis был найден в 70 % образцов гноя, P. gingivalis — в 40 %. Высокая распространенность P. endodontalis и P. gingivalis позволила авторам сделать предположение, что данные микроорганизмы играют важную роль в этиологии периодонтита. J. C. Baumgartner et al. (2007) было изучено содержимое корневых каналов 40 зубов с некротизированной пульпой и изменениями в периодонте. Для дифференцирования Prevotella nigrescens авторы наряду с традиционными бактериологическими методами использовали определение r-RNA генов. Двадцать два (55 %) образца имели различные пигментообразующие виды, из них 11 (50 %) были идентифицированы как P. nigrescens, 8 (36 %) как P. intermedius, 2 (9 %) были Porphyromonas gingivalis, и лишь 1 (5 %) был Prevotella melaninogenica. L. Liu, J. J. Shi (2007) установили высокую информатив-

51

Stomatologist 2-2011


Т. Н. Манак

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ную ценность ПЦР и Pg нуклеиново-кислотным исследованием при изучении Porphyromonas gingivalis. Последний метод коррелирован с клиническими проявлениями, в частности, с болезненной перкуссией, наличием периостальных явлений. Роль пигментообразующих неспорогенных грамотрицательных бактерий в развитии периодонтита подтверждена и в других исследованиях [18, 19, 20, 21]. В 34,5 % корневых каналов у пациентов с периодонтитом вне обострения была обнаружена Treponema denticola, а при обострении периодонтита — у 53,3 % случаев. Это позволило сделать заключение о возможности активного участия T. denticola в развитии заболеваний периодонта [14].

незаменимым для решения различных задач клинической диагностики, таких, как прямое обнаружение и идентификация возбудителей заболеваний. Также необходимо отметить, что ПЦР не требует использования специальных сред и условий для транспортировки клинического материала, которые так необходимы при сохранении облигатных анаэробов. В этой связи перспективным для отечественной стоматологии является внедрение в клиническую практику современных молекулярно-генетических методов исследования в диагностике воспалительных заболеваний периодонта и научная оценка констелляции различных микроорганизмов в биопленке корневых каналов и апикальном периодонтите, с определением их роли в этиопатогенетических механизмах развития разных форм периодонтита.

Заключение. Универсальность, высокая чувствительность и быстрота сделали метод ПЦР

Литература

1. Агапов, B. C. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / B. C. Агапов, С. Д. Арутюнов, В. В. Шулаков. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2004. — 184 с. 2. Губин, М. А. Диагностика и лечение осложнений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. // Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — М., Медицина. — 2000. — С. 434–441. 3. Амбулаторная хирургическая стоматология / В. М. Безруков [и др.]. МИА. — 2003. — 75 с. 4. Иванов, А. С., Дроздова Р. К. Инфекционный верхушечный периодонтит. Анатомо-топо-графические аспекты зубо-челюстного сегмента. // учеб. пособие. — СПб.: СПбГМА. — 2000. — 40 с. 5. Достижения и перспективы совершенствования стоматологического образования в Беларуси: П. А. Леус, Н. М. Полонейчик. // Современная стоматология: международный научно-практический и информационно-аналитический журнал, — Минск. — 2006. — № 3. — С. 6–10. 6. Профилактика стоматологических заболеваний на этапе первичной медико-санитарной помощи населению / Л. Г. Борисенко, П. А. Леус // Здравоохранение: науч.-практ. ежемес. журн. — Минск. — 2005. — № 4. — С. 39–41. 7. Максимовский, Ю. М. Эндодонтия и сохранение функции зуба // Новое в стоматологии. —2001. — № 6. — С. 3–6. 8. Царев, В. Н. Антимикробная терапия в стоматологии / В. Н. Царев, Р. В. Ушаков // Руководство. — М., МИА. — 2004. — 144 с. 9. Reduction in intracanal bacteria during root canal preparation with and without apical enlargement. / L.G. Coldero [et. al.]. Int Endod J. — 2002 May;35(5): P.437–446 10. Evaluation of root canal microorganisms isolated from teeth with endodontic failure and their antimicrobial susceptibility / E. T. Pinheiro [et. al.]. Oral Microbiol Immunol. — 2003: 18: 100–103. 11. Siqueira, JF Jr. Endodontic infections: concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002: 94: 281–293. 12. Microbiota of periapical lesions refractory to endodontic therapy / P. T. Sunde [et. al.]. J Endod — 2002: 28: 304–310. 13. Identification and antimicrobial susceptibility of enterococci isolated from the root canal / G. Dahleґn [et. al.]. Oral Microbiol Immunol. — 2000: 15: 309–312. 14. «Red complex» (Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, and Treponema denticola) in endodontic infections: a molecular approach. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Oral Radiol Endod / I. N. Rocas [et. al.]. — 2001 Apr; 91(4):468–71. 15. Microorganisms isolated from root canals presenting necrotic pulp and their drug susceptibility in vitro / M. A. Lana [et. al.].Oral Microbiol Immunol. — 2001 Apr; 16(2):р.100–105 16. Nakou, M. Cultivatable microflora from root canals after post space preparation / M. Nakou, E.G. Kontakiotis, M. K. Georgopoulou. // Int. Endod.J. European Society of En- dodontology 10 biennial Congress. Munich, Germany, 4–6 October 2001, p. 3. 17. Isolation of yeasts and enteric bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis / V. Peciuliene [et. al.]. Int Endod J. — 2001 Sep; 34(6):p.429–434. 18. Ribeiro, N. F. Staphylococci are unlikely to cause acute dental infections / N. F. Ribeiro, G. C. Cousin // BMJ. 2002 Sep 14;325(7364):599. 19. Siqueira, J. F. Jr. Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus xylosus in a secondary root canal infection with persistent symptoms: a case report / J. F. Jr. Siqueira, K. C. Lima // Aust Endod J. 2002 Aug;28(2):61 –3 Siqueira J. F. Jr., Rocas I.N., Oliveira J. C., Santos K. R. Molecular detection of black-pigmented bacteria in infections of endodontic origin.J Endod 2001 Sep;27(9):p.563–566. 20. Siqueira, J. F. Jr. Patterns of microbial colonization in primary root canal infections / J. F. Jr. Siqueira, I. N. Rocas, H. P. Lopes // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 Feb;93(2): 174–8 21. Xia, Т. Isolation and identification of Prevotella tannerae from endodontic infections / Т. Xia, J. C. Baumgartner, L. L. David // Oral Microbiol Immunol 2000 Aug;15(4):273–275. MICROBIOLOGIC ASPECTS OF THE ENDODONTIA DISEASES T. N. Manak Поступила в редакцию 17.02.2011 Стоматолог

52

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ЧАСТОТА И МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МАТРИЦ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА ПО БЛЭКУ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. При реставрации апроксимальных поверхностей зубов большинство стоматологов (чаще всего неоднократно) используют металлические контурные матрицы. Для стерилизации повторно используемых матриц применяют обработку в сухожаровом шкафу, автоклаве, реже —химический метод стерилизации. Summary. The aim of this study were to determine the pattern of use and re-use of different matrixes. 70 dentists answered questuionnaire. Data analyses involved descriptive statistics. Metal matrixes were most popular among the study group of dental practitioners. Re-use of matrixes is common.

К

о н т а к т н ы й пункт  — ва жное а н а т о м и ч е ско е образование, воссоздание которого определяет успех проведенного лечения. Реставрация апроксимальных поверхностей зубов невозможна без применения матриц. При описании различных матричных О. А. Круглик систем авторы публиаспирант 1-й кафедры терапевтической каций, как правило, акстоматологии центируют внимание на клинических этапах работы. По поводу возможности повторного использования матриц единого мнения нет: одни производители указывают на то, что предлагаемые ими матрицы являются одноразовыми, другие рекомендуют определенный вид и режим стерилизации данных приспособлений. Реставрация апроксимальных поверхностей, как правило, сопряжена с травмой межзубного сосочка, например, во время установки матрицы или клинышка. При повторном использовании матриц возрастает риск ятрогенных инфекций, поскольку в результате оценки эффективности обработки контаминированных кровью металлических матриц в 24 % случаев после предстерилизационной обработки (ручной очистки) и автоклавирования была выявлена положительная фенолфталеиновая проба, свидетельствующая о следах крови. После предстерилизационной обработки с помощью ультразвука и автоклавирования частота положительной пробы снизилась до 6 % случаев [1]. Целью нашего исследования явилась оценка частоты и методики использования матриц при реставрации кариозных полостей II класса по Блэку врачами-стоматологами-терапевтами. Материалы и методы. Проведен анонимный опрос 70 стоматологов-терапевтов. Анкета включала вопросы по поводу формы собственности места работы врачей-стоматологов, вида используемых матриц при реставрации боковых зубов, кратности их применения. Результаты. 40 ± 6 % врачей работали в частных стоматологических кабинетах и клиниках, 43 ± 6

% — в учреждениях государственной формы собственности, 17 ± 5 % совмещали работу в частной и государственной структурах. Чаще всего для реставрации боковых зубов врачи использовали только металлические матрицы: 69 ± 9 % в частных кабинетах, 60 ± 9 % — в государственных. И металлические, и полимерные матрицы использовали 31 ± 9 % работающих в частных и 40 ± 9 % работающих в государственных учреждениях специалистов. Среди врачей, совмещавших работу в государственных и частных клиниках, 50 ± 14 % использовали оба вида матриц, 33 ± 14 % пользовались только металлическими матрицами и 17 ± 11 % только полимерными матрицами. Следует отметить, что независимо от формы собственности чаще всего доктора применяли контурные матрицы (54–69 % опрошенных). Плоскими матрицами пользовались лишь 15 ± 7 % врачей, работавших в частных кабинетах, и такое же количество врачей, работавших в государственных учреждениях. Оба вида матриц использовали 15 ± 7 % врачей частных кабинетов, 31 ± 8 % врачей государственных и 33 ± 14 % врачей, работающих как на частном, так и государственном приеме. При анализе кратности использования матриц установлено, что в большинстве случаев матрицы использовали неоднократно. Лишь 33 ± 9 % стоматологов частных клиник и 20 ± 12 % стоматологов, совмещающих работу в государственных и частных клиниках, применяли матрицы однократно. В учреждениях государственной формы собственности все опрошенные указали на неоднократное использование матриц. 20 ± 5 % врачей отметили химический метод стерилизации матриц, 40 ± 6 % — сухожаровой или автоклавирование и 40 ± 6 % — оба метода стерилизации.

Литература

1. Lowe, A. H. A study of blood contamination a Siquiveland matrix band / A. H. Lowe [et al] // Brit. Dent. J. — 2002. — № 1. — P. 43–45. FREQUENCY OF USAGE DIFFERENT MATRIXES FOR RESTORATION II BLACK CLASS LESIONS O. A. Krouglik Поступила в редакцию 19.02.2011

53


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТЕСНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ПОСТОЯННЫХ НИЖНИХ РЕЗЦОВ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД СМЕШАННОГО ПРИКУСА УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск УЗ «Могилевская областная детская стоматологическая поликлиника», г. Могилев Резюме. Изучение распространенности тесного положения постоянных резцов нижней челюсти и определение нарушений зубочелюстной системы, наиболее часто сочетающихся с данной патологией у детей в период смешанного прикуса. Summary. The purpose of present research was to determine the prevalence of lower incisor crowding and it’s combinations with various dentofacial malformation types in children at mixed dentition stage. Цель: определить распространенность тесного положения постоянных резцов нижней челюсти с учетом сочетания данной аномалии с нарушениями формирования зубочелюстной системы и наличием крупных временных моляров в период смешанного прикуса. Материалы и методы. Методом случайной выборки обследовано 409 детей в возрасте 7–11 лет (средний возраст 9,25 ± 0,04 года), обучающихся в школах г. Могилева. Данные клинического осмотра регистрировались в заранее разработанных картах эпидемического обследования. Карта включала в себя паспортную часть, зубную формулу обследуемого, полный ортодонтический диагноз по Ф. Я. Хорошилкиной. В карте регистрировалось наличие крупных временных моляров нижней челюсти. Обследование детей проводилось при помощи стоматологического зеркала и стоматологического зонда, периодонтального зонда. Для экспрессдиагностики м.д.р. коронок временных моляров разработана методика, когда на стоматологический зонд на расстоянии 10 мм от его острия устанавливается силиконовое кольцо, позволяющее визуально оценивать м.д.р. зуба. Крупными считались моляры, м.д.р. которых превышал 10 мм. После осмотра из выборки было исключено 82 обследуемых ввиду наличия у них молочного (14 человек) либо постоянного (68 человек) прикуса на момент обследования. Полученные данные обработаны статистически при помощи программы Microsoft Excel 2007. Выборка содержала 69,3 ± 2,55 % детей с нейтральным прикусом, 26,03 ± 2,42 % детей с дистальным прикусом, 4,64 ±1,15 % — с мезиальным, 30,98 ± 2,55 % — с глубоким, 1,23 ± 0,63 % — c открытым и 5,22 ± 1,23 % детей c перекрестным прикусом. Результаты исследования. Распространенность скученного положения зубов в переднем участке нижнего зубного ряда составила 40,18 ± 2,7 %. При анализе с учетом вида прикуса установлено, что cкученное положение нижних пос-

Н. П. Коротыш главный врач УЗ «Могилевская областная детская стоматологическая поликлиника» Д. В. Рублевский аспирант кафедры ортодонтии БГМУ

А. В. Стугарев врач-стоматолог

С

кученность (тесное положение) зубов, по мнению ряда авторов, является самой распространенной аномалией 1 класса по Энглю и относится ими к превалирующей форме зубочелюстных аномалий в целом. [1, 2, 3]. В структуре скученного положения зубов скученность постоянных резцов в период смешанного прикуса является преобладающей [2, 3, 4]. Тесное положение резцов более распространено на нижнем зубном ряду, нежели на верхнем [4]. Согласно данным (Т. Н. Терехова, 2001; Katri Keski-Nisula, 2003; O. И. Адманин, 2007; З. С. Ельцова, 2007; Д. С. Козлов, 2009) тесное положение передних зубов нижнего зубного ряда в период смешанного прикуса встречается у 20–60 % обследованных пациентов [2, 3, 4, 5, 6]. Таким образом, данные исследователей существенно разнятся; недостаточно проработанным остается вопрос определения нарушений формирования зубочелюстной системы, наиболее часто сочетающихся с тесным положением постоянных резцов нижней челюсти в период смешанного прикуса. Кроме того, невыясненным остается вопрос о частоте встречаемости в пределах нижнего зубного ряда коронок временных моляров, превосходящих в мезиодистальном размере (м.д.р.) сменяющие их премоляры.

54


Д. В. Рублевский, Н. П. Коротыш, А. В. Стугарев

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

тоянных резцов у детей в период смешанного прикуса встречается достоверно чаще 23,6 ± 2,03 % (p < 0,02) в сочетании с нейтральным прикусом, что подтверждает данные ряда авторов [1, 2 ,3]. Распространенность нарушений зубного ряда распределилась следующим образом: 69,32 ± 2,55 % детей имели укорочение нижнего зубного ряда, 41,19 ± 2,72 % — укорочение верхнего зубного ряда, 4,66 ± 1,15 % — удлинение зубных рядов, 3,04 ± 0,94 % — расширение зубных рядов, 13,87 ± 1,96 % — сужение нижнего зубного ряда, 15,34 ± 1,99 % — cужение верхнего зубного ряда, 1,53 ± 0,67 % — зубоальвеолярное укорочение в переднем участке нижнего зубного ряда, 30,46 ± 2,51 % — зубоальвеолярное удлиннение в переднем участке нижнего зубного ряда, 36,19 ± 3,36 % — дефект нижнего зубного ряда. При анализе с учетом вида нарушения зубных рядов установлено, что тесное положение постоянных резцов у детей 7–11 лет достоверно чаще 29,84 ± 2,53 % (p < 0,001) обнаружено в сочетании с укорочением нижнего зубного ряда. Высоко распространены комбинации тесного положения постоянных резцов с укорочением верхнего зубного ряда (19,01 ± 2,16 %), с сужением верхнего зубного ряда (15,34 ± 1,99 %), c зубоальвеолярным удлинением в переднем участке нижнего зубного ряда (12,3 ± 1,81 %). Распространенность нарушений функций зубочелюстной системы у обследованных детей составила: нарушение функции дыхания 20,65 ± 2,83 %, нарушение функции жевания 3,98 ± 1,36 %, нарушение функции глотания 17,48 ± 2,65 %. Нарушение анатомии мягких тканей диагностировано у 18,42 ± 2,71 % детей. Определено, что нарушение функции дыхания достоверно чаще 10,43 ± 2,13 % (p < 0,02) ,чем другие нарушения функций ЗЧС, сочетается со скученным положением постоянных резцов нижнего зубного ряда у детей 7–11 лет.

Согласно результатам исследования крупные коронки временных моляров встречаются в нижнем зубном ряду в период смешанного прикуса в 30,54 ± 3,22 % случаев. В 18,23 ± 2,71 % случаев не удалось определить м.д.р. временных моляров вследствие их разрушения или отсутствия в зубной дуге. Распространенность скученного положения постоянных нижних резцов в сочетании с наличием крупных молочных моляров составила 12,8 ± 2,33 %. Cкученное положение постоянных нижних резцов в сочетании с наличием крупных молочных моляров и постоянных клыков обнаружено у 4,44 ± 1,43 % обследуемых. Данные показатели не являются конечными в оценке влияния наличия крупных коронок вторых молочных моляров нижнего зубного ряда на появление скученности постоянных резцов нижней челюсти, т.к. дефекты зубных рядов, отсутствие либо разрушение вторых молочных моляров являются факторами потенциальной скученности. Заключение. Скученное положение постоянных резцов нижней челюсти у детей в период смешанного прикуса встречается достоверно (p < 0,02) чаще в сочетании с нейтральным прикусом (23,6 ± 2,03 %). Тесное положение зубов переднего участка нижнего зубного ряда у детей 7–11 лет достоверно (p < 0,001) чаще обнаружено в сочетании с укорочением нижнего зубного ряда(29,84 ± 2,53 %). Нарушение функции дыхания достоверно (p < 0,02) чаще, чем другие нарушения функций ЗЧС, сочетается со скученным положением зубов в переднем отделе нижнего зубного ряда у детей 7–11 лет (0,43 ± 2,13 %). Распространенность скученного положения постоянных нижних резцов в сочетании с наличием крупных молочных моляров составляет 12,8 ± 2,33 %.

Литература 1. Проффит, У. Р. Cовременная ортодонтия / У. Р. Проффит. М., МЕДпресс-информ. — 2006. — С. 122–161. 2. Мельниченко, Е. М. Cтруктура зубочелюстных аномалий у городских детей Республики Беларусь / Е. М. Мельниченко, Т. Н. Терехова, Е. Л. Мельникова // Cовременная стоматология. — 2001. — № 2. — С. 35–37. 3. Козлов, Д. С. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций у детей школьного возраста. Мониторинг проведения ортодонтического лечения и анализ его эффективности / Д. С. Козлов // Автореф. дисс. … на соискание ученой степени к.м.н. — Воронеж. — 2009. 4. Katri Keski-Nisula, Raija L Vuokko, L Juha V. Occurance of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed dentition // Am Journal Orthod Dentofacial Orthopedics. December 2003 — Р. 631–38. 5. Адманин, O. И. Стоматологический статус детей 12 летнего возраста страдающих аллергической патологией / O. И. Адманин // Стоматология. — М. — 2007. — С. 80–85. 6. Ельцова, З. С. Сравнительный анализ дентальной эстетики, ортодонтического статуса и необходимости ортодонтического лечения населения г. Минска и Минской области / З. С. Ельцова, А. В. Бутвиловский // Современная стоматология. — 2007. — № 2. — С. 34–36. THE PREVALENCE OF LOWER INCISOR CROWDING IN CHILDREN AT MIXED DENTITION STAGE D. V. Rublevsky, N. P. Korotysh, A. V. Stugarev Поступила в редакцию 19.02.2011 Стоматолог

55

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ВЛИЯНИЕ НИЗКОЧАСТОТНЫХ АКУСТИЧЕСКИХ КОЛЕБАНИЙ НА СВОЙСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск Резюме. В данной статье освещается новый метод пломбирования корневых каналов зубов при помощи низкочастотного ультразвука. Согласно данным исследований, проведенных на кафедре ортопедической стоматологии БелМАПО, метод пломбирования корневых каналов при помощи низкочастотного ультразвука способствует формированию устойчивого дентино-пломбировочного соединения различных пломбировочных материалов (силеров). Применение низкочастотных акустических колебаний позволят пломбировать мелкие дентинные канальца. Summary. In given article questions of search of new methods of effective endodontics treatments of teeth are taken up. In particular, of a method of sealing of root channels of teeth by means of lowfrequency ultrasound. According to data of the researches spent on chair of orthopedic stomatology BelMAPE, application of low-frequency acoustic fluctuations will allow to seal up small dentin channels.

З

В. А. Лобко к.м.н., доцент, зав. каф. ортопедической стоматологии

Использование пломбировочных материалов (силеров) для этих целей следует считать относительным недостатком, так как на сегодняшний день не существует материала, способного обеспечить контролируемое заполнение магистрального канала и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления. На кафедре ортопедической стоматологии БелМАПО разработан новый метод пломбирования корневых каналов зубов при помощи низкочастотного ультразвука, основанный на свойствах акустической волны распространяться в жидких, газовых и твердых средах. Применение низкочастотного ультразвука с частотой 22 и 44 кГц позволяет существенным образом повысить качество пломбирования корневых каналов зубов. Используя физико-химические свойства низкочастотного ультразвука, можно положительно влиять на свойства пломбировочных материалов; управляя процессом пломбирования, выполнять комплекс лечебно-профилактических мероприятий для эндодонтического лечения зубов. Целью нашей работы явилось разработка и обоснование возможностей нового метода пломбирования корневых каналов зубов с помощью низкочастотного ультразвука, для повышения эффективности эндодонтического лечения зубов. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: — разработать действующую модель ультразвукового наконечника и волновода для введения пломбировочного материала (силера) в корневой канал зуба;

Ю. А. Костецкий ассистент кафедры ортопедической стоматологии

а многолетнюю историю эндодонтии для пломбирования корневого канала использовались различные методики и материалы. Успех эндодонтического лечения во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта. В известных работах Ю. А. Винниченко, Б. Бризено, S. Komarek, U. Sjogren, D. Fiddor, S. Persson, подтверждающих влияние степени герметизации системы корневых каналов зубов на качество эндодонтического лечения, было показано, что при распространившейся практике пломбирования корневого канала гуттаперчей и пломбировочным материалом (силером) не достигается достаточной герметизации.

56


В. А. Лобко, Ю. А. Костецкий

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

— исследовать влияние низкочастотного ультразвука на физико-химические свойства эндодонтических пломбировочных материалов; — изучить в эксперименте влияние воздействия низкочастотного ультразвука на процессы пломбирования корневых каналов зубов; — предметом экспериментальных исследований являлись процессы формирования дентино-пломбировочного соединения различных пломбировочных материалов (силеров) в условиях низкочастотных ультразвуковых колебаний. Для серии экспериментов по изучению дентино-пломбировочного соединения различных пломбировочных материалов (силеров) в условиях низкочастотных ультразвуковых колебаний использовался метод микроскопии, позволяющий определить глубину проникновения пломбировочного материала в пористую структуру дентина корня зуба. Высокоинформативным методом оценки процессов формирования дентино-пломбировочного соединения различных пломбировочных материалов (силеров) в условиях низкочастот-

ных ультразвуковых колебаний стал метод рентгеноструктурного анализа дентина. Заключение: — применение низкочастотных акустических колебаний с частотой 22 и 44 кГц изменяет физико-химические свойства пломбировочных материалов; — применение низкочастотных акустических колебаний позволяет пломбировать мелкие боковые дентинные канальца; — герметичность пломбирования корневых каналов зубов при помощи низкочастотного ультразвука характеризуется высоким качеством краевого прилегания и формированием устойчивого дентино-пломбировочного соединения; — использование физико-химических свойств низкочастотного ультразвука позволяет положительно влиять на свойства пломбировочных материалов; — управление процессом пломбирования даёт возможность выполнять комплекс лечебнопрофилактических мероприятий для эндодонтического лечения зубов.

Литература 1. Описание изобретения к патенту: Способ пломбирования корневых каналов зубов и устройство для его осуществления: №20050476, кл. А61С5/04, опубл. 2007.08.30. В. А. Лобко, Ю. А. Костецкий, В. Т. Минченя, Ю. Д. Коваленко. 2. Боровский, Е. В. Оценка обоснованности диагноза и надежности пломбирования корневых каналов при эндодонтическом лечении / Е. В.Боровский // Клинич. Стоматология. — 2000. —№ 3. — С. 46—53. 3. Винниченко, Ю. А. Адгезивная техника в эндодонтии. Основные принципы и перспективы развития / Ю. А.Винниченко, А. В.Винниченко, М. В.Баулин // Клинич. Стоматология. — 1999. — № 1. — С. 28—32. -32 (5 назв.). 4. Максимова, О. П. О современных методах достижения эффективности диагностики и лечения в эндодонтии / О. П. Максимова, А. В. Винниченко, Ю. А. Винниченко // Клинич. стоматология. — 1999. — № 2. — С. 24—27. -27 (6 назв.). INFLUENCE OF LOW-FREQUENCY ULTRASOUND ON ENDODONTICS SEALERS V. A. Lobko, Yu. А. Kostecky Поступила в редакцию 21.02.2011

Стоматолог

57

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ОБРАЗЦОВ АППАРАТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОФОРЕЗА В СТОМАТОЛОГИИ «Дентофорез» ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск Резюме. Сотрудниками кафедры челюстно-лицевой хирургии совместно с ЧУП «Завод СВТ» ОАО «Минский приборостроительный завод», в рамках инновационного проекта «Разработать и освоить производство аппарата для электрофореза в стоматологии, шифр «Дентофорез», на период 2010– 2011 гг. (приказ № 211 ГКНТ РБ от 07.07.2010 г., № 20103081), в соответствии с календарным планом был разработан и изготовлен экспериментальный образец аппарата для электрофореза в стоматологии «Дентофорез». Особенностью выполняемого проекта является уникальность условий производства заявляемого изделия медицинского назначения, т. к. соблюден принцип преемственности разработки аппарата, в основе которого лежит использование физического процесса электростимуляции для достижения лечебного эффекта. Аппарат «Дентофорез» находится в корпусе аппарата «Дентометр ДМ-1», разработанного в рамках ГНТП «Медицинская техника» в 2004–2005 гг. (№ 20043997). Summary. Employees of faculty of maxillofacial surgery together with Private Unitary Enterprise «Factory SVТ» Open Joint-stock company «Minsk instrument-making factory», within the limits of the innovative project « To develop and master manufacture of the device for электрофореза in stomatology, the code «Dentoforez», for the period 2010-2011 (the order № 211 State Committees on the Science and Technologies of Byelorussia from 7/7/2010, № state registration 20102081), according to the planned schedule have been developed and made the experimental sample of the device for электрофореза in stomatology «Dentoforez ». Feature of the carried out project is uniqueness of conditions of manufacture of a declared product of medical purpose since, соблюден a principle of continuity of development of the device in which basis use of physical process of electrostimulation for achievement of medical effect lays. Device «Dentoforez» is developed in the case of the device «Dentoforez DF-1», developed within the limits of the state scientific and technical program «Iatrotechnics» in 2004–2005 (the state registration № 20043997).

А. С. Артюшкевич д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии

Н. В. Насибянц к. м. н., ведущий научный сотрудник

Т. Э. Владимирская к. б. н., ведущий научный сотрудник биоморфо­логической группы ЦНИЛ БелМАПО

Д

оклинические исследования были выполнены в соответствии с подготовленной программой доклинических испытаний экспериментальных образцов аппарата «Дентофорез» [1]. Цель доклинических испытаний: отбор оптимального варианта экспериментального образ-

В. В. Грушевский к. х. н., ведущий научный сотрудник химикотехнологической группы ЦНИЛ БелМАПО

ца аппарата для дальнейших клинических исследований. Для достижения поставленной цели необходимо было решение следующих задач: — изучение влияния физико-химических эффектов, создаваемых экспериментальным образцом аппарата «Дентофорез» на состояние

58


А. С. Артюшкевич, Н. В. Насибянц, Т. Э. Владимирская, В. В. Грушевский

биологических процессов в тканях зуба и кости челюстно-лицевой области и процессы активной диффузии лекарственных средств на крысах; — изучение влияния физико-химических эффектов, создаваемых экспериментальным образцом аппарата «Дентофорез» на состояние биологических процессов в тканях зуба и кости челюстно-лицевой области и процессы активной диффузии лекарственных средств на свежеудаленных зубах человека. Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились экспериментальные образцы (3 шт.) аппарата «Дентофорез», с заданными параметрами электростимуляции: 10 мкА (образец № 1), 50 мкА (образец № 2), 200 мкА (образец № 3). Аппарат включал следующие составные части: основной блок аппарата, активный электрод, пассивный электрод. Габариты 130 × 78 × 30 мм, масса не более 0,5 кг. Были использованы экспериментальные, морфологические, физико-химические (атомно-абсорбционный метод) методы исследования. В качестве лабораторного материала были использованы свежеудаленные зубы человека, костные блоки челюстно-лицевой области лабораторных животных — крыс [2, 3]. Подготовка материала к исследованиям проводилась следующим образом: свежеудаленные зубы различных анатомических групп, удаленные по клиническим показаниям на амбулаторном стоматологическом приеме в поликлинике № 3 и № 8 г. Минска, хранившиеся в физрастворе (0,9%-ный раствор натрия хлорида) при температуре 5 °С не более 48 ч, высушенные в сушильном шкафу («SNOL 67/350» Латвия), при температуре 105 ± 5 °С и атмосферном давлении 84,0—106,7 кПа до постоянной массы. Алмазным фиссурным бором с синим маркировочным кольцом (фирмы «MANI»), без водяного охлаждения, турбинным наконечником, скорость вращения которого составляла 300 000 об./мин, зуб распиливали сначала на две части таким образом, чтобы коронковую часть отделить от корневой. Затем корневую часть распиливали в поперечном сечении приблизительно пополам, а коронковую в продольном сечении — приблизительно пополам в области имеющегося дефекта дентина. Таким образом, формировали лабораторные образцы для контрольной группы и групп наблюдения. Затем лабораторному образцу (плащевому или околопульпарному коронковому дентину, дентину корневого канала), присваивали код и взвешивали на аналитических весах «Adventurer» (фирма «Oharus», Китай, специального класса точности, с величиной абсолютной погрешности 0,1 мг и максимальным пределом взвешивания 200 г). Для лабораторной модели «Маргинальный периодонтит» опытные образцы формировали путем забора нижней челюсти у экпериментальСтоматолог

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ных животных крыс-самцов, выведенных из опыта в течение получаса, с дальнейшим хранением не более 48 ч и очищением от мягких тканей путем высушивания, распиливания на блоки, формированием навесок. Для лабораторной модели «Кожа» опытные образцы формировали путем забора кожи брюшной поверхности у экспериментальных животных крыс-самцов, выведенных из опыта в течение получаса, с дальнейшим хранением не более 48 ч и очищением от мягких тканей путем высушивания, распиливания на блоки, формированием навесок площадью от 0,7 до 1,0 см2. Регистрировались следующие показатели: диффузия в биоткани (содержание Са2+ до и после электрофореза), изменения в тканях макроскопически («0» баллов — нет изменений; «1» балл — есть изменения в виде окрашивания и изменения клеточного или тканевого состава биоткани). Определение кальция проводили методом атомно-абсорбционной спектрометрии, основанной на поглощении излучения света соответствующей длины волны исследуемым элементом в высокотемпературном пламени. Для измерения использовался коэффициент поглощения излучения света, соответствующий максимуму поглощения определяемого элемента при прохождении через содержащий пары атомов металла слой воздуха. Для кальция использовался ионохроматический световой поток с длиной волны 422,7 нм. Подготовленные лабораторные образцы помещали в автоклав микроволновой системы «MARS 5» (фирма «CEM corp.», США), прибавляли дозатором азотную кислоту объемом 10 см3 и плотно завинчивали специальным ключом до щелчка. После этого автоклав помещали в систему «MARS 5», закрывали дверцу и запускали программу минерализации со следующими параметрами: — мощность излучения 600 Вт; — конечное давление в системе 100 psi (7 бар или 700 кПа); — время набора давления 15 мин; — время выдерживания при набранном давлении 5 мин. По завершении минерализации и охлаждения автоклав извлекали из системы «MARS 5» и открывали защитный клапан для сброса остаточного давления. Затем автоклав открывали и его содержимое количественно переносили в мерную колбу объемом 50 см3, смывая стенки автоклава тремя порциями дистиллированной воды, общим объемом 15 см3. После этого объем колбы доводили до метки дистиллированной водой и перемешивали путем взбалтывания. Измерение массовой доли кальция проводили в соответствии с руководством по эксплуатации атомно-абсорбционного спектрометра «Vario 6» дважды: исходный уровень (контроль) опреде-

59

Stomatologist 2-2011


А. С. Артюшкевич, Н. В. Насибянц, Т. Э. Владимирская, В. В. Грушевский

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

— концентрация ионов кальция в холостой пробе; — объем колбы, использовавшейся при подготовке пробы; — коэффициент разбавления. Данные показатели используются в формуле расчета массовой доли кальция (%):

где РИ — результат измерения; Кр — коэффициент разбавления; Хп — концентрация ионов кальция в холостой пробе; Vк — объем колбы; 1000 — коэффициент пересчета; Мн — масса навески. Признак «диффузия кальция» оценивали по массовой доле кальция, выраженной в процентах, в исходном лабораторном образце (принятом за 100 % изначально) и после проведения процедуры лекарственного электрофореза. Достоверность различия в группах определялась непараметрическим методом статистики (критерий Фридмена) при р < 0,05. Модель «Кариес дентина» (К04.0) (4). Исходные данные лабораторной модели «Кариес дентина» отражены в табл. 1.

Рис. 1. Зависимость уровня абсорбции от концентрации ионов кальция в градуировочном растворе лялся до лекарственного электрофореза 10%ным раствором кальция хлорида и после завершения манипуляции. Приготовление стандартных растворов: основной стандартный раствор готовили из стандартного образца с использованием азотнокислого серебра с концентрацией металла 1,05—0,95 мг/см3 путем разведения 0,1 нормального раствора азотной кислоты (HNO3) в мерной колбе объемом 100 см3. Для приготовления рабочих стандартных растворов в каждую колбу вносили основной стандартный раствор с концентрацией по металлу 50 мкг/см3 в объеме, в соответствии с данными инструкции. Срок хранения раствора 3 суток. Построенные калибровочные зависимости представлены на рис. 1. Измерения кальция проводили на атомно-абсорбционном спектрометре «Vario 6» («Analitic jena», Германия), с применением пламени воздух—ацетилен. В ходе экспериментальных исследований регистрировали следующие основные показатели: — массу навески лабораторного образца до и после проведения электрофореза; — массовую долю кальция в образцах контрольной группы и групп наблюдения после проведения электрофореза 10%-ным раствором кальция хлорида в разных временных (5, 10, 20 мин) режимах и режимах электростимуляции (Э1 — 10 мкА, Э2 — 50 мкА, Э3 — 200 мкА) в зависимости от модели эксперимента (атомно-абсорбционный метод на приборе AAS vario 6). При измерении массовой доли кальция дополнительно фиксировались следующие показатели: — концентрация ионов кальция в анализируемом растворе (результат измерений); Стоматолог

Таблица 1. Исходные данные модели «Кариес дентина» Номер образца 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Номер зуба

Код

28 41 31 12 41 31 37 41 31 12 41 31 23 45

ДК6 ДК10 ДК11 ДК12 ДК13 ДК14 ДК15 ДЭ10 ДЭ 11 ДЭ12 ДЭ13 ДЭ14 ДЭ15 ДЭ16

Масса навески, г 0,0206 0,1189 0,0981 0,1333 0,0466 0,0572 0,1258 0,1046 0,0668 0,1347 0,0770 0,1126 0,1040 0,0998

Всего по данной лабораторной модели выполнено исследование 14 образцов. Отработка методики — 3 образца. Минимальна�� навеска составила 0,0206 г. Максимальная навеска 0,1333 г. Среднее значение 0,07367 + 0,01537 г. Центральная варианта составляет 0,07695 г. Модель «Кариес дентина». Методика проведения электрофореза. Время воздействия: 5, 10, 20 мин. Режим электростимуляции: 10 и 50 мкА.

60

Stomatologist 2-2011


А. С. Артюшкевич, Н. В. Насибянц, Т. Э. Владимирская, В. В. Грушевский

Лекарственный препарат: 10%-ный раствор кальция хлорида. Алгоритм: 1) изоляция лабораторного образца зуба с дефектом в коронковой части в пределах дентина путем размещения в гипсовой модели с канавкой по периметру образца для помещения туда марлевой турунды, пропитанной физиологическим раствором; 2) размещение пассивного электрода в форме «клипса-зажим» на металлической пластине размером 5 × 5 см, выполненной из пищевой стали; 3) размещение активного электрода на поверхности лабораторного образца, предварительно смоченного в лекарственном растворе, используемом для проведения электрофореза; 4) включение аппарата (№ 1, № 2); 5) выбор времени воздействия (5, 10, 20 мин); 6) прекращение процедуры, выключение аппарата; 7) снятие активного и пассивного электродов; 8) дезинфекция аппарата, стерилизация электродов. Формировали 5 групп наблюдения и группы контроля в зависимости от режима электростимуляции и времени воздействия. Количество наблюдений в каждой группе не менее 6. Модель «Апикальный периодонтит» (К04.5) Исходные данные для лабораторной модели «Апикальный периодонтит» отражены в табл. 2.

Время воздействия: 5, 10, 20 мин. Режим электростимуляции: 50 и 200 мкА. Лекарственный препарат: 10%-ный раствор кальция хлорида. Алгоритм: 1) изоляция лабораторного образца корневого канала зуба путем размещения в гипсовой модели с канавкой по периметру образца для помещения туда марлевой турунды, пропитанной физиологическим раствором; 2) размещение пассивного электрода в форме «зажим-клипса» на металлической пластине размером 5 × 5 см, выполненной из пищевой стали; 3) размещение активного электрода в форме корневой иглы с ватной турундой, пропитанной раствором, используемом для проведения электрофореза в корневом канале лабораторного образца; 4) включение аппарата (№ 2, № 3); 5) выбор времени воздействия (5, 10, 20 мин); 6) прекращение процедуры, выключение аппарата; 7) снятие активного и пассивного электродов; 8) дезинфекция аппарата, стерилизация электродов. Для создания моделей «Маргинальный периодонтит» (К05.3) и «Кожа» были использованы лабораторные животные — крысы-самцы половозрелые особи, породы — линии Вистар; массой 170—200 г, возраст — 5—6 месяцев. Лабораторный материал: костные блоки челюстно-лицевой области, кожа лабораторных животных. Количественные величины отражены в табл. 3.

Таблица 2. Исходные данные модели «Апикальный периодонтит» Номер образца 1 2 3 4 5 7 8 9 10 12 14 16 18

Номер зуба 31 37 28 35 37 37 12 18 41 31 12 41 31

Код Масса навески, г КК1 0,0544 КК2 0,2351 КК3 0,4012 КК4 0,3008 КК5 0,3608 КК7 0,0953 КК8 0,2229 КК9 0,3034 КК10 0,1386 КК11 0,1083 КК12 0,1711 КК13 0,1186 КК14 0,1143

Таблица 3. Исходные данные модели «Маргинальный периодонтит» Код

Масса навески, г

1

мк1

0,0556

2

мк2

0,0219

3

мк3

0,0345

4

мк4

0,0566

5

мк5

0,0466

мк6

0,2184

мэ1

0,086

мэ3

0,1289

Номер Анатомичесобразца кая зона

6 7 8

Выполнено 18 исследований, отработка методики — 2 образца. Минимальная навеска составила 0,0544 г. Максимальная навеска 0,3608 г. Среднее значение 0, 1233 + 0, 0234 г. Центральная варианта составляет 0,2076 г. Модель «Апикальный периодонтит». Методика проведения электрофореза. Стоматолог

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

9

Нижняя челюсть крысы, костный блок

мэ4

0,0657

10

мэ5

0,2241

11

мэ6

0,0492

12

мэ7 мэ2 (отработка методики)

0,103

13

61

Stomatologist 2-2011

0,206


А. С. Артюшкевич, Н. В. Насибянц, Т. Э. Владимирская, В. В. Грушевский

Всего по данной лабораторной модели выполнено 14 исследований, для отработки методики выполнено 1 исследование. Минимальная навеска составила 0,0219 г. Максимальная навеска 0,2241 г. Среднее значение 0,09973 + 0.0133 г. Центральная варианта составляет 0,1130 г. Модель «Маргинальный периодонтит». Методика проведения электрофореза. Время воздействия: 5, 10, 20 мин. Режим электростимуляции: 10 и 50 мкА. Лекарственный препарат: 10%-ный раствор кальция хлорида. Алгоритм: 1) изоляция лабораторного образца костной ткани путем размещения в гипсовой модели с канавкой по периметру образца для помещения туда марлевой турунды, пропитанной физраствором; 2) размещение пассивного электрода в форме «клипса-зажим» на металлической пластине размером 5 × 5 см, выполненной из пищевой стали; 3) размещение активного электрода на поверхности лабораторного образца, предварительно смоченного в лекарственном растворе, используемом для проведения электрофореза; 4) включение аппарата (№ 1, № 2); 5) выбор времени воздействия (5, 10, 20 мин); 6) прекращение процедуры,- выключение аппарата; 7) снятие активного и пассивного электродов; 8) дезинфекция аппарата, стерилизация электродов. Формировали 6 групп наблюдения и группы контроля в зависимости от режима электрости-

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

муляции и времени воздействия. Количество наблюдений в каждой группе не менее 6. Модель «Кожа». Методика проведения электрофореза. Время воздействия: 5, 10 мин. Режим электростимуляции: 10 мкА. Лекарственный препарат: 15—30%-ный раствор нитрата серебра. Алгоритм: 1) изоляция лабораторного образца кожи крысы путем размещения в гипсовой модели с канавкой по периметру образца для помещения туда марлевой турунды, пропитанной физиологическим раствором; 2) размещение пассивного электрода в форме «клипса-зажим» на металлической пластине размером 5 × 5 см, выполненной из пищевой стали; 3) размещение активного электрода на поверхности лабораторного образца, предварительно смоченного в лекарственном растворе, используемом для проведения электрофореза; 4) включение аппарата (№ 1); 5) выбор времени воздействия (5, 10 мин); 6) прекращение процедуры, выключение аппарата; 7) снятие активного и пассивного электродов; 8) дезинфекция аппарата, стерилизация электродов. Результаты доклинических испытаний. Максимальные, минимальные, средние значения уровня кальция в абсолютных значениях, полученные в ходе выполнения доклинических испытаний экспериментального образца аппарата «Дентофорез» модели «Кариес дентина» атомно-абсорбционным анализом до и после электрофореза, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Абсолютные значения уровня кальция модели « Кариес дентина» Режим, мкА

10 (n = 6)

50 (n = 6)

Min, мг/л

Max, мг/л

Среднее, мг/л

контроль

после

контроль

после

контроль

после

5′

0,0669

0,06384

0,1039

0,08796

0,0773 ± 0,01556

0,06677 + 0,033

10′

0,0669

0,05726

0,1039

0,0853

0,0773 ± 0,01556

0,0778 + 0,0221

20′

0,0669

0,0598

0,1039

0,0931

0,0773 ± 0,01556

0,0798 + 0,029

5′

0,0669

0,06232

0,1039

0,0912

0,0773 ± 0,01556

0,077 + 0,0285

10′

0,0669

0,06587

0,1039

0,0879

0,0773 ± 0,01556

0,699 + 0,211

20′

0,0669

0,06421

0,1039

0,0925

0,0773 ± 0,01556

0, 0711 + 0, 027

Примечание: р* достоверны при р < 0,05

Изменение содержания кальция, выраженное в относительных единицах, при условии, что исходный уровень принят за 100 %, при разных режимах электрофореза в лабораторных условиях при исследовании коронковой части зуба человека представлены в табл. 6. Стоматолог

62

Stomatologist 2-2011


А. С. Артюшкевич, Н. В. Насибянц, Т. Э. Владимирская, В. В. Грушевский

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Таблица 6. Изменение (или изменения) содержания кальция при разных режимах электрофореза модели « Кариес дентина». Токовый режим, мкА

Время воздействия, мин 5 10 20 5 10 20

10

50

Содержание кальция, % до электрофореза после электрофореза 100 1,5 +1,1 100 0,4 + 1,1 100 —0,113 + 0,22 100 2,3 + 1,75 100 1,7 + 1.26 100 1,44 + 0,789 Примечание: р* достоверны при р<0,05

При изучении содержания кальция в биоткани коронковой части свежеудаленного зуба человека (in vitro) каких-либо статистически значимых различий (р 0.05) в сторону увеличения или уменьшения уровня кальция в зависимости от режимов электростимуляции — 5 и 50 мкА и временных режимов (5, 10 и 20 мин) не выявлено (Критерий Фридмена 24,227), что позволяет сделать вывод о нецелесообразности использования электрофореза кальция при нозологической форме «Кариес дентина». Однако препараты фтора успешно используются практике врача-стоматолога, что явится предметом клинических исследований с использованием аппарата «Дентофорез». Таким образом, по результатам данной серии опытов доклинических испытаний экспериментальных образцов аппарата для электрофореза в стоматологии «Дентофорез» на лабораторной модели «Кариес дентина периодонтит», выполненных на коронковой части свежеудаленнных зубах человека (in vitro), наиболее приемлемым и научно обоснованным (экспериментально) является режим электростимуляции 10 и 50 мкА, временем воздействия 5—10 мин. Однако можно предположить, что для клинических испытаний наиболее приемлемым с точки зрения принципа биологической целесообразности является электростимуляция 10 мкА. Максимальные, минимальные, средние значения уровня кальция в абсолютных значениях, полученные в ходе выполнения доклинических испытаний экспериментального образца аппарата «Дентофорез» модель «Апикальный периодонтит» атомно-абсорбционным анализом до и после электрофореза, отражены в табл. 7. Таблица 7. Абсолютные значения уровня кальция модель «Апикальный периодонтит» Режим, мкА 50 (n = 6) 200 (n = 6)

5′ 10′ 20′ 5′ 10′ 20′

Min, мг/л контроль после 0,0509 0,063 0,0509 0,0872 0,0509 0,0634 0,0509 0,0937 0,0509 0,0932 0,0509 0,0852

Max, мг/л контроль после 0,109 0,1325 0,109 0,1373 0,109 0,111 0,109 0,1871 0,109 0,174 0,109 0,115

Среднее, мг/л контроль после 0,0878+0,031 0,112+0,0135 0,0878+,031 0,108+0,042 0,0878+,031 0,097+0,027 0,0878+,031 0,1417+0,02*1 0,0878+,031 0,121+0,019* 0,0878+,031 0,093+0,073 Примечание: р* достоверны при р < 0,05

Изменение содержания кальция, выраженное в относительных единицах, при условии, что исходный уровень принят за 100 %, при разных режимах электрофореза в лабораторных условиях при исследовании корневой части зуба человека представлены в табл. 8. Таблица 8. Изменение содержания кальция при разных режимах электрофореза модель «Апикальный периодонтит» Токовый режим, мкА 50 200

Содержание кальция, % до электрофореза после электрофореза 100 1,76 + 0,654 100 1,5 + 2,51 100 3,4 + 0,21* 100 21,5 + 0,987* 100 11,5 + 0,798* 100 1,13 + 1,1

Время воздействия, мин 5 10 20 5 10 20

Примечание: р* достоверны при р<0,05 Стоматолог

63

Stomatologist 2-2011


А. С. Артюшкевич, Н. В. Насибянц, Т. Э. Владимирская, В. В. Грушевский

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Анализ результатов доклинических испытаний экспериментального образца аппарата «Дентофорез» в данной серии опытов позволил констатировать, что наилучшие показатели уровня кальция наблюдались при электростимуляции 200 мкА в течение 5 и 10 мин и составили в относительных единицах 21,5 и 11,5 % соответственно, о чем свидетельствует критерий Фридмена, равный 7,897 (р < 0,05). Однако статистической разницы между режимами 5 и 10 мин не выявлено (р 0,05). Таким образом, по результатам данной серии опытов доклинических испытаний экспериментальных образцов аппарата для электрофореза в стоматологии «Дентофорез» на лабораторной модели «Апикальный периодонтит», выполненных на корневом канале свежеудаленнных зубов человека (in vitro), наиболее приемлемым и научно обоснованным (экспериментально) является режим электростимуляции 50 и 200 мкА, временем воздействия 5—10 мин. Максимальные, минимальные, средние значения уровня кальция в абсолютных значениях, полученные в ходе выполнения доклинических испытаний экспериментального образца аппарата «Дентофорез» модели «Маргинальный периодонтит» атомно-абсорбционным анализом до и после электрофореза, отражены в табл. 9. Таблица 9. Абсолютные значения уровня кальция модели «Маргинальный периодонтит» Режим, мкА 10 (n=6)

50 (n=6)

Min, мг/л

Max, мг/л

Среднее, мл/л

контроль

после

контроль

после

контроль

после

5′

0,0314

0,0679

0,1490

0,134

0,1077 + 0,025

0,124 + 0,03*

10′

0,0314

0,0885

0,1490

0,133

0,1077 + 0,025

0,112 + 0,029 *

20′

0,0314

0,799

0,1490

0,121

0,1077 + 0,025

0,99 + 0, 041

5′

0,0314

0,09132

0,1490

0,147

0,1077 + 0,025

0,109 + 0,03*

10′

0,0314

0,108

0,1490

0,124

0,1077 + 0,025

0, 128 + 0,02*

20′

0,0314

0,0851

0,1490

0,33

0,1077 + 0,025

0,103 + 0,046

Примечание: р* достоверны при р<0,05

Изменение содержания кальция, выраженное в относительных единицах, при условии, что исходный уровень принят за 100 %, при разных режимах электрофореза в лабораторных условиях при исследовании костных блоков нижней челюсти экспериментальных животных — крыс представлены в табл. 10. Таблица 10. Изменение содержания кальция при разных режимах электрофореза модели «Маргинальный периодонтит» Токовый режим, мкА 10

50

Время воздействия, мин 5 10 20 5 10 20

Содержание кальция, % до электрофореза после электрофореза 100 0,7 + 0,354 100 1,5 + 0,51 100 0,4 + 0,21 100 8,5 + 0,987 * 100 5,5 + 0,798 * 100 1,13 + 1,1 Примечание: р* достоверны при р<0,05

Анализ результатов доклинических испытаний экспериментального образца аппарата « Дентофорез» в данной серии опытов позволил констатировать, что наилучшие показатели уровня кальция наблюдались при электростимуляции 200 мкА в течение 5 и 10 мин и составили в относительных единицах 8,5 и 5,5 % соответственно, о чем свидетельствует критерий Фридмена, равный 7,897 (р < 0,05). Однако статистической разницы между режимами 5 и 10 мин не выявлено (р 0,05). Таким образом, по результатам данной серии опытов доклинических испытаний экспериментальных образцов аппарата для электрофореза в стоматологии «Дентофорез» на лабораторной модели «Маргинальный периодонтит», выполненных на крысах (in vitro), наиболее приемлемым и научно обоснованным (экспериментально) является режим электростимуляции 10 и 50 мкА, временем воздействия 5—10 мин. Однако можно предположить, что для клинических испытаний наиболее приемлемым с точки зрения принципа биологической целесообразности является электростимуляция 10 мкА. Стоматолог

64

Stomatologist 2-2011


А. С. Артюшкевич, Н. В. Насибянц, Т. Э. Владимирская, В. В. Грушевский

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

Результаты доклинических испытаний «Кожа» представлены в табл. 11, 12. Таблица 11. Диффузия азотнокислого серебра в кожу крысы при проведении электростимуляции 10 мкА № п/п

Код лабораторного образца Ш-0 ШЭ-1 ШЭ-2 ШЭ-3 ШЭ-4 ШЭ-5 ШЭ-6

Экспериментальный образец Время № 1, 10 мкА Размер Азотнокисвозобразца, лое серебро, диффузия в ткани дейстизменения в тканях см2 % вия, мин до электрофореза, после электрофореза баллы 0,8 0 контроль 0,9 30 5 2 нет 0,8 30 10 2 нет 0,9 30 20 1 нет 0,85 15 5 2 нет 0,75 15 10 1 нет 0,8 15 20 1 нет

Таблица 12. Диффузия азотнокислого серебра в кожу крысы при проведении электростимуляции 50 мкА Код лабо№ п/п раторного образца Ш-0 ШЭ-7 ШЭ-8 ШЭ-9 ШЭ-10

Размер образца, см2

Азотнокислое серебро, %

Время воздействия, мин

0,8 0,9 0,8 0,75 0,85

0 30 30 15 15

контроль 5 10 10 5

Экспериментальный образец № 1, 50 мкА диффузия в ткани изменения в тканях до электрофореза, после электрофобаллы реза 2 2 1 1

нет нет нет нет

При визуальном осмотре экспериментального образца кожи крысы (образцов ше — 1, 2, 3, 4, 5, 6) после проведения процедуры электрофореза водным раствором 15 и 30 % серебра наблюдалось изменение окраски поверхностного слоя кожи (эпидермиса) по всей площади лабораторного образца. Изменение цвета с бледно-розового (контрольный образец) до интенсивносерого (образцы ше — 3, ше — 5, ше — 6, ше — 9, ше — 10) и почти черного (образцы ше — 1, ше — 2, ше — 4, ше — 7, ше — 8). При визуальном осмотре экспериментальных образцов серии «ше» со стороны дермы наблюдалось локализованное окрашивание, площадь окрашивания совпадает с площадью «активного» электрода. Наиболее интенсивное окрашивание выявлено также у экспериментальных образцов ше — 1, ше — 2, ше — 4, ше — 7, ше — 8. При макроскопическом осмотре патологических изменений (отек, гиперемия) по сравнению с контрольным образцом в биоткани лабораторного животного (крысы) не выявлено. Заключение. По результатам данной серии опытов доклинических испытаний экспериментальных образцов аппарата для электрофореза в стоматологии «Дентофорез», на лабораторной модели «Кожа», выполненных на крысах (in vitro), наиболее приемлемым и научно (экспериментально) обоснованным является режим электростимуляции 10 и 50 мкА, временем воздействия 5—10 мин. Однако можно предположить, что для клинических испытаний наиболее

приемлемым с точки зрения принципа биологической целесообразности является электростимуляция 10 мкА. Результаты доклинических испытаний будут использованы при проведении клинических испытаний с оптимальными токовыми и временными режимами электрофореза в аппарате «Дентофорез». Список литературы находится в редакции журнала.

PRECLINICAL TESTS OF EXPERIMENTAL SAMPLE APPARATUS FOR ELECTROPHORESIS IN DENTISTRY «DENTOFOREZ» A. S. Artushkevich, N. V. Nasibyants, T. E. Vladimirskaia, V. V. Grushevski Поступила в редакцию 21.02.2011

Стоматолог

65

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ И БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА У ПОДРОСТКОВ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск Резюме. Было проведено клиническое исследование состояния твердых тканей зуба и тканей аргинального периодонта у подростков разного возраста (12, 15 и 17 лет) и пола для обоснования необходимости ранних методов лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Установлено, что к 17-ти годам подростки имеют достаточно высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний маргинального периодонта, что обуславливает необходимость не только в профилактических мероприятиях, но и в лечебных процедурах. Summary. Dynamics of developing hard dental tissues and periodontal diseases in adolescents of different age and sex has been studied/ It has been revealed that by the age of 16–17 years, the number of carious teeth increases more then 2-fold as compared with children of 11–12 years old. Besides, the number of teeth with whitish patches (initial caries) increased considerably. The study of periodontal tissue showed increased prevalence and intensity of the damage, which requires not only preventive but also treating procedures. The most evident changes of both pathologies were observed in males of 16–17 years old. развития патологии тканей маргинального периодонта (0,85). При обращении к врачу-стоматологу у пациентов, как и у специалистов, существуют приоритеты в лечении в первую очередь заболеваний твердых тканей зуба. Это обусловлено достаточно быстрым прогрессированием процесса разрушения зубов с ощутимыми болевыми жалобами и эстетическими недостатками. Кроме того, современные подходы в лечении и новые материалы позволяют вовремя и качественно провести санацию зубов. Несколько сложнее начать своевременное лечение воспаленных мягких тканей, окружающих зубы, так как на ранних стадиях заболевания существенных жалоб пациенты не предъявляют, а вся структура приема у врача-стоматолога базируется на результатах лечения именно зубов, а не тканей маргинального периодонта и на других профилактических мероприятиях. Целью нашего исследования явилось изучение изменения состояния твердых тканей зуба и тканей маргинального периодонта у подростков разного возраста (12,15 и 17 лет) и пола, а также обоснование необходимости ранних методов лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Материалы и методы. Обследование проводилось на базе одной из гимназий г. Минска Центрального района с высокими показателями социальной адаптации и успеваемости школьников. Было осмотрено 107 человек в трех возрастных группах. В первую группу вошли дети в возрасте 11–12 лет (25 девочек и 14 мальчиков). Во второй группе (14–15 лет) осмотрены 21 девочка и 15 мальчиков. Третья группа представ-

М. Е. Зорич, к.м.н., доцент, заведующая кафедрой детской стоматологии Е. А. Демьяненко, к.м.н., ассистент кафедры детской стоматологии З. Р. Валеева, ассистент кафедры детской стоматологии Г. В. Бинцаровская, к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии

К

ариес зубов и воспалительные процессы в тканях маргинального периодонта являются самыми распространенными стоматологическими заболеваниями. Интенсивность поражения как одной, так и другой патологии нарастает с возрастом. Так, по данным эпидемиологического обследования 1996 г. у населения РБ в возрасте 12 лет КПУ был 3,8; у 15-летних КПУ — 4,7, а КПИ — 1,51; у 18-летних КПУ — 6,8, КПИ –1,73 (П. А. Леус, 1999 г.). В Республике Беларусь с 1999 г. была принята и проводилась Программа профилактики основных стоматологических заболеваний с перспективой до 2010 г., в основу которой положены рекомендации ВОЗ по обучению гигиене полости рта, использованию фторидов и рекомендации по питанию. Следует отметить, что, благодаря принятию данной программы, удалось снизить интенсивность кариеса у 12-летних детей по показателю КПУ с 3,8 в 1996 г. до 2,2 в 2008 г., а у 15-летних подростков с 4,7 до 3,38 соответственно. Кроме того, у 15-летних подростков наблюдается снижение индекса КПИ с легкой степени пораженности (1,51) до состояния риска

66


М. Е. Зорич, Е. А. Демьяненко, З. Р. Валеева, Г. В. Бинцаровская

лена школьниками 16–17 лет, из них было 22 девочки и 10 мальчиков. Для оценки стоматологического статуса использовали следующие индексы: КПУ, УИК, OHI-S и его составляющие DI-S и CI-S, GI, PMA и КПИ. Кроме того, регистрировались изменения на вестибулярной поверхности пришеечной области зубов в виде белых пятен, что является признаком начального кариеса и не учитывалось в индексе КПУ. Результаты исследования обработаны статистически и представлены в таблицах. В результате осмотра установлено (табл. 1), что в первой группе индекс УИК был низким, но на верхней границе его значения (у девочек 0,32 и у мальчиков 0,30), при среднем КПУ у девочек 2,24, а у мальчиков 2,00. Следует отметить, что у девочек отмечались белесые пятна в пришеечной области на вестибулярной поверхности в среднем на 6,68 зубов, а у мальчиков — 6,29. Существенных различий по всем показателям поражения твердых тканей зуба между мальчиками и девочками данной возрастной группы не выявлено. Состояние гигиены полости рта у подростков 1 группы (табл. 2) было удовлетворительным как у девочек, так и у мальчиков (OHI-S 1,44 и 1,53; PLI 0,94 и 1,28 соответственно). Количество мягких зубных отложений у мальчиков было боль-

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

ше, но зубного камня не отмечалось (CI-S = 0), в то время как у девочек CI-S имел значение 0,07 (6 девочек из 25 имели твердые зубные отложения). За счет недостаточного гигиенического ухода у подростков первой группы (табл. 3) выявлялись изменения цвета сосочков десны без ощутимой кровоточивости (у девочек GI = 0,97 и РМА = 28,35, а у мальчиков GI = 1,10 и РМА = 31,23), что соответствует легкой степени поражения тканей маргинального периодонта как у девочек, так и у мальчиков (КПИ = 1,20). Однако следует отметить, что в этой группе половина детей (20 человек) имели показатели КПИ до 1,0, что говорит о риске развития заболевания маргинального периодонта и необходимости только профилактических мероприятий. Во второй возрастной группе (14–15 лет) осмотр твердых тканей зуба (табл. 1) выявил, что у девочек (21 чел.) индекс КПУ увеличился более, чем в 2 раза по сравнению с первой группой и составил 5,5. У мальчиков (15 чел.) индекс КПУ возрос более чем в 1,5 и составил 3,70. Увеличенный показатель уровня интенсивности кариеса (УИК) до 0,55 у девочек и 0,39 у мальчиков указывает на среднюю степень интенсивности кариозного процесса. Однако следует отметить, что у девочек 14–15 лет этот показатель макси-

Таблица 1. Состояние твердых тканей зубов у подростков (усредненные показатели) Группа

Возраст, лет

1

11–12

2

14–15

3

16–17

Пол

КПУ

девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики

2,24 2,00 5,50 3,70 5,10 6,00

Кол-во зубов с «меловидными пятнами» 6,68 6,29 7,38 5,60 7,55 13,0

УИК 0,32 0,30 0,55 0,39 0,44 0,52

Таблица 2. Состояние гигиены полости рта у подростков (усредненные показатели) Группа

Возраст, лет

1

11–12

2

14–15

3

16–17

Пол девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики

OHI-S 1,44 1,53 1,55 1,64 1,70 2,22

DI-S 1,39 1,53 1,23 1,39 1,39 1,68

CI-S 0,07 0 0,29 0,26 0,30 0,57

Таблица 3. Состояние тканей маргинального периодонта у подростков (усредненные показатели) Группа

Возраст, лет

1

11–12

2

14–15

3

16–17

Пол девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики Стоматолог

67

GI 0,97 1,10 1,12 1,33 1,06 1,44

Stomatologist 2-2011

PMA 28,35 31,23 33,27 43,82 34,84 46,07

КПИ 1,20 1,20 1,42 1,72 1,67 1,93


М. Е. Зорич, Е. А. Демьяненко, З. Р. Валеева, Г. В. Бинцаровская

мально высокий. При регистрации количества зубов с белесоватыми пятнами на вестибулярной поверхности пришеечной области выявлено, что существенных различий с первой возрастной группой не наблюдается. Состояние гигиены полости рта подростков второй группы по упрощенному индексу ГринаВермильона соответствовало верхней границе удовлетворительной оценки (1,55 у девочек, 1,64 у мальчиков). Количество мягкого зубного налета незначительно снизилось, но наблюдалось увеличение твердых отложений по сравнению с детьми первой группы в 7 раз (разница достоверна), табл. 2. Состояние тканей маргинального периодонта у школьников во второй группе по показателю КПИ остается легкой степени тяжести, хотя только 22 % (8 чел.) имели риск развития заболевания и уже 25 % (9 чел.) нуждались в квалифицированной пародонтологической помощи, имея среднюю степень поражения тканей периодонта. У мальчиков второй группы значение показателя КПИ увеличилось до 1,72. Осмотр маргинального периодонта у мальчиков показал вовлечение в воспалительный процесс не только десневых сосочков, но и свободной десны (РМА = 43,87 %) при увеличении интенсивности воспаления с признаками кровоточивости по индексу GI (1,33). У девочек также выявлено ухудшение состояния тканей маргинального периодонта, но менее значимо, чем у мальчиков. Третья группа представлена подростками 16– 17 лет. При обследовании твердых тканей зуба установлена средняя степень активности кариозного процесса по индексу УИК и у девочек (22 чел.), и у мальчиков (10 чел.) (табл. 1). Однако наблюдается значительный рост данного показателя у мальчиков в сравнении с предыдущими возрастными группами. Кроме того, у мальчиков этой возрастной группы увеличился индекс КПУ до 6,00 и количество зубов с белыми пятнами до 13 — это были максимальные показатели при обследовании всех подростков. У девочек третьей группы отмечается снижение показателей КПУ и УИК в сравнении со второй группой, что, возможно, связано со стабилизацией интенсивности кариозного процесса. Следует отметить, что индексы поражения твердых тканей зубов у девочек 16–17 лет впервые ниже, чем у мальчиков. Оценка гигиенического состояния полости рта подростков третьей группы неудовлетворительная. Упрощенный индекс Грина-Верми-

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

льона у мальчиков составил 2,22 и явился самым высоким среди всех групп (табл. 2). Данный показатель возрос по составляющей как налета (1,68), так и камня (0,57). В силу постоянного неудовлетворительного ухода за полостью рта у подростков мужского пола выявлена средняя степень воспаления десны (GI = 1,44; РМА = 46,07 %) с увеличением показателя пораженности тканей маргинального периодонта до верхней границы легкой степени тяжести (КПИ = 1,93), табл. 3. При оценке степени тяжести поражения периодонта по всей группы выявлено, что риск развития патологии имели лишь 12,5 % (4 чел.), а средняя степень поражения отмечалась у каждого четвертого подростка (25 %). Заключение. 1. Распространенность кариеса у подростков третей группы по отношению к 12-летним детям (1 группа) увеличилась на 17 %, а интенсивность патологии возросла в 2,3 раза среди девочек и в 3 раза среди мальчиков. 2. Максимальное количество зубов с «меловидными пятнами» (начальный кариес вестибулярной поверхности) наблюдалось у мальчиков третьей группы (16–17 лет), среднее количество зубов с пятнами было 13,0. 3. У детей первой группы отмечается удовлетворительная гигиена полости рта и практически отсутствуют твердые зубные отложения. У подростков 16–17 лет индекс налета существенно не изменился, а гигиена полости рта ухудшилась до неудовлетворительной за счет индекса зубного камня (CI-S девочек стал 0,30; CI-S мальчиков — 0,57). 4. В результате постоянного недостаточного ухода за полостью рта с возрастом прослеживается ухудшение состояния тканей маргинального периодонта. В результате увеличения количества твердых зубных отложений воспалительный процесс усиливается по всем показателям от первой к третьей группе, самое тяжелое состояние маргинального периодонта выявлено у мальчиков 16–17 лет (GI = 1,44; PMA = 46,07 %; КПИ = 1,97). Таким образом, к 17-ти годам подростки имеют достаточно высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний маргинального периодонта, что обуславливает необходимость не только в профилактических мероприятиях, но и в лечебных процедурах.

DYNAMICS OF DEVELOPING DENTAL CARIES AND PERIODONTAL DISEASES IN ADOLESCENTS M.E. Zorich, E.A. Demyanenko, Z. R. Valeeva, G.V. Binzharovskaya Поступила в редакцию 19.02.2011

Стоматолог

68

Stomatologist 2-2011


Стоматолог

69

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ДЛЯ ИЗОЛИРОВАНИЯ РАБОЧЕГО ПОЛЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск Резюме. В данной статье систематизированы различные приспособления для частичного и полного изолирования рабочего поля, проведен сравнительный анализ их преимуществ и недостатков. Большое внимание уделено раббердаму (коффердаму) как единственной системе, которая позволяет обеспечить полную защиту рабочего поля. Подробно описаны составляющие компоненты классической системы раббердам, а также преимущества современных (армированных и анатомических) средств резиновой защиты полости рта. Summary. Different means for the partial and complete insulating of operating field in the mouth are systematized in this article. The comparative analysis of their advantages and disadvantages is carried out. A considerable attention is given to RubberDam (CofferDam) as to the only system, which makes it possible to ensure the overall protection of operating field. There is detailed description of the composing components classical system RubberDam, and also the advantages of the modern (reinforced and anatomical) means of rubber protection of the mouth. l защищать операционное поле от влаги (ротовая и десневая жидкость, кровь); l осуществлять ретракцию губ и щек; l защищать слизистую оболочку от воздействия сильных антисептиков и отбеливающих средств; l предохранять дыхательные пути пациента и желудочно-кишечный тракт от попадания мелкого стоматологического инструментария; l способствовать соблюдению режиЛ. А. Денисов, Д. В. Данилова, Н. В. Новак, мов асептики и антисептики. к.м.н., доцент кафедры к.м.н., ассистент к.м.н., доцент В соответствии с перечисленными терапевтической кафедры кафедры стоматологии терапевтической терапевтической выше требованиями все известные стоматологии стоматологии приспособления можно разделить на средства для частичной и полной защиажным условием для выполнения совреты операционного поля. менного стоматологического лечения с исI. Средства для частичного (относительного) пользованием адгезивных технологий явизолирования рабочего поля: ляется тщательное изолирование рабочего поля 1) средства для абсорбции слюны (адсорбируюот влажной и микробной среды полости рта. Прощие материалы) — коттоновые валики и малые ведение лечебно-профилактических манипулясухие салфетки Dry tips; ций в полости рта также требует соблюдения мер 2) приспособления для аспирации жидкостей и безопасности. Сильнодействующие антисептики удаления твердых частиц из полости рта (проси отбеливающие препараты с высокой конценттой слюноотсос, аспирационная канюля, мультирацией перекиси карбамида, попадая на слизиссептор, слюноотсос с губным ретрактором); тую оболочку, вызывают патологические измене3) средства для ретракции щек, губ и языка ния вплоть до некроза. Большую опасность для (щечный и губной зажим Spandex, накусочный пациента представляет аспирация мелкого стоблок Open-Ex-Bite Blok, безлатексный ретрактор матологического инструментария, поскольку модля губ и щек OptraGate, периоральный ретракжет приводить к инвалидизации. тор для губ и щёк OptiView, держатели для языка Таким образом, средства для эффективного изои щек Automaton); лирования рабочего поля в терапевтической сто4) средства для ретракции десны и гемостаматологии должны отвечать следующим треза: ретракционные нити пропитанные (Dental бованиям: Thread, США; Z-TWIST, Gingi-Pak; Gingi-Aid, Gingi-

В

70


Л. А. Денисов, Д. В. Данилова, Н. В. Новак

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис 1. Кламмера (крыльчатые, бескрылые, пластиковые). Pak; Traco,VOCO; DentalCord, Benk); непропитанные (Ultrapak,Ultradent, USA; Рекорд, Владмива); 5) средства для частичного изолирования рабочего поля с использованием резиноваго лоскута (Mini Rubber Dam, Quickdame). II. Средства для полного (абсолютного) изолирования рабочего поля на основе латексной и безлатексной резины (OptraDam, Ivoclar Vivadent; Handi Dam, Aseptico, Inc.; Framed Non-Latex Flexi Dam, Hygenic; OptiDam, Kerr; Insti Dam, Zirc). Единственной системой, полностью отвечающей требованиям защиты операционного поля, является раббердам. Классический раббердам состоит из нескольких компонентов: резиновой завесы, рамки, кламмеров. Для подготовки и размещения Rubber Dam в полости рта используется шаблон для маркировки отверстий на резиновом лоскуте, пробойник, щипцы для наложения кламмеров. Кроме того, необходимы аксессуары для облегчения скольжения резины в межзубных промежутках (лубриканты, сепараторы, деревянные клинья, зубная нить) и для дополнительной фиксации лоскута (резиновые корды, клинья, зубная нить). Резиновый лоскут (Dental Dam) — основной компонент системы раббердам. Выпускается в виде отдельных лоскутов (размером 152×152 мм для лечения взрослых, и 127×127 мм  — для детей) и в рулонах. Различная толщина (5 размеров) и цветовая палитра (от нейтрально-бежевых до темно-коричневых) резинового платка позволяет дифференцированно использовать его при выполнении разнообразных лечебных манипуляций  — от профессиональной гигиены полости рта до высокоэстетических адгезивных реставраций зубов и зубо-челюстной системы. Dental Dam чаще всего изготавливают из сока гевеи бразильской (каучукового дерева). Латексная завеса обладает необходимой для его применения высокой эластичностью, которая сохраняется при комнатной температуре в течение 9 месяцев, а в холодильнике  — около 1 года. В последнее время участились случаи контактно-аллергических дерматитов, связанных с применением гигиенических средств, содержаСтоматолог

щих латекс. В связи с этим многие производители (Roeko, Coltene/Whaledent, Crosstex) стали выпускать Non-Latex Dental Dam, не содержащий латекс. Для удерживания резиновой завесы в растянутом состоянии применяются различные виды рамок (Rubber Dam Frames). Наиболее часто на практике используются трехсторонние (U-образные) металлические рамки, которые могут быть двух размеров  — для детей и для взрослых. Рамки из металла могут использоваться многократно, подвергаться стерилизации, однако они не позволяют выполнять рентгенологические снимки во время эндодонтического лечения. С этой целью применяются клапанные рамки «акулий рот» (Ash® Rubber Dam Frames). Благодаря срединному шарниру, можно закрыть одну половину для проведения контрольного рентгеновского исследования. Кроме клапанных рамок, из пластмассы также выпускают трехсторонние и рамки замкнутого типа. Недостатком пластиковых рамок является их быстрая изнашиваемость, способность повреждаться при автоклавировании, в результате чего рамки становятся неэстетичными, быстро истираются шипы для фиксации резинового лоскута. Коффердам-кламмеры (RUBBER DAM CLAMPS). С помощью кламмеров резиновый платок фиксируется в полости рта. Традиционные кламмеры изготовлены из твердосплавных металлов, бывают крыльчатые и бескрылые (рис. 1). Основными элементами кламмера являются пружинящая дуга  — бюгель и 2 плеча (зажима), на внутренних поверхностях которых имеются захваты (челюсти). На плечах крылатых кламмеров имеются также центральное и переднее крылья. Тип кламмера определяет выбор техники наложения раббердама в полости рта. Так, при использовании бескрылого кламмера применяется наиболее простая последовательность «кламмер — резиновый платок — рамка» или «резиновый лоскут — кламмер — рамка». Крыльчатые кламмеры используются в более сложной технике, когда на опорный зуб устанавливается сразу весь комплекс «кламмер — резиновая завеса — рамка». Выбор методики

71

Stomatologist 2-2011


Л. А. Денисов, Д. В. Данилова, Н. В. Новак

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис 2. Перфораторы безбарабанного и барабанного (Ainsworth, Ivory) типов. размещения Rubber Dam также зависит от мануальных навыков врача и ассистента. Основными недостатками традиционных металлических кламмеров является их способность травмировать десну острыми краями «челюстей», вероятность соскальзывания при плохой фиксации кламмера, хрупкость (при частом использовании и автоклавировании, а также при попытке их модифицировать). Альтернативой для металлических зажимов являются полимерные кламмеры (SoftClamp, Kerr; Insti-Clamp, Zirc). Особенности конструкции SoftClamp (Kerr) для моляров обеспечивают равномерную силу сжатия, абразивное покрытие на зажимах уменьшает риск ротации и травмирования. Перфораторы используются для пробивания отверстий в резиновом платке, бывают барабанного и безбарабанного типов (рис. 2). Перфоратор барабанного типа на одной бранше имеет конический стержень (шип), а на другой — поворотный диск с 5—6 отверстиями, диаметром от 0,8 до 2 мм. Наиболее часто используются пробойники барабанного типа Ainsworth и Ivory. Преимуществом перфоратора Ivory является расположение рычага спереди от режущего столика, что позволяет сделать четкий круговой разрез и снижает вероятность разрыва резины во время использования. Для фиксации кламмеров на опорных зубах применяются специальные зажимы (щипцы-аппликаторы) (рис. 3). Щипцы удерживают кламмер посредством тонких браншей (губок). На браншах некоторых аппликаторов имеютс�� ограничители, которые препятствуют слишком глубокому продвижению кламмера вдоль губок, что впоследствии может предотвратить травмирование десны при установке зажима на зуб. Скоба-фиксатор (бегунок) на рукоятке позволяет разводить губки зажимов на оптимальное расстояние, удерживать их в таком положении и затем устанавливать на зуб. Существует множество разновидностей зажимов, отличающихся толщиной губок и углом их наклона по отношению к рукоятке (Ivory, Brewer, Falcon, Stokes) для использования в различных клинических ситуациях. Щипцы Ivory изготовлены из Стоматолог

листовой стали методом штамповки, не позволяют максимально расширять расстояние между щечками, т.к. сами щипцы немного «пружинят». Щипцы Stokes предназначены для работы в сложных клинических ситуациях, например, при работе в дистальной области при ограниченном открывании рта. На смену классической системе компонентов раббердама приходят современные (анатомические и армированные) виды резиновой защиты полости рта (OptraDam, Ivoclar Vivadent; OptiDam, Kerr; Handi Dam, Aseptico, Inc.; Insti Dam, Zirc; Framed Non-Latex Flexi Dam, Hygenic) (рис. 4). К преимуществам современных раббердамов можно отнести: 1) сокращение количества компонентов у армированных раббердамов (со встроенной рамкой); 2) меньше времени затрачивается на размещение раббердама в полости рта; 3) врач-стоматолог может обходиться без помощи ассистента; 4) пациенты чувствуют себя более комфортно, поскольку конструкции современных раббердамов созданы с учётом анатомических особенностей челюстно-лицевой области (не закрывают нос); 5) выпускаются безлатексные виды армированных раббердамов (framed non-latex flexi dam, hygenic; голубой лоскут handi dam, aseptico и insti dam, zirc); 6) пластиковые рамки, предусмотренные у современных раббердамов, позволяют выполнять рентгеновские снимки во время лечения. Большинство армированных раббердамов устанавливается на опорные зубы только в комплексе с кламмерами крыльчатого типа, что требует от врача стоматолога определенных мануальных навыков. Разнообразие компонентов классисческой системы и современных армированных Rubber Dams позволяет широко использовать их в клинической практике. Показаниями к применению раббердама в терапевтической стоматологии являются: проведение профессиональной гигиены полости

72

Stomatologist 2-2011


Л. А. Денисов, Д. В. Данилова, Н. В. Новак

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис 3. Виды щипцов-аппликаторов. и профилактических мероприятий с использованием полировочных паст и пескоструйных аппаратов; эстетическое реставрирование всех групп зубов с использованием адгезивных технологий; запечатывание фиссур силантами; эндодонтическое лечение; восстановление культи зуба; офисное отбеливание зубов; шинирование зубов; традиционная или адгезивная фиксация вкладок. Использование раббердама противопоказано в случаях: заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся нарушением функции носового дыхания, искривлением носовой перегородки; затрудненного глотания с открытым ртом; повышенного рвотного рефлекса; наличия в полости рта пациента бреккетсистем; психомоторной реакции пациента; эпилепсии; болезни Альцгеймера. Аллергическая реакция на латекс или тальк на сегодняшний день является относительным противопоказанием, поскольку уже существуют безлатексные виды раббердама, а также резиновые лоскуты, не посыпанные тальком (Hygenic Non-Latex Flexi Dam, Coltene/Whaledent; Non-Latex Dental Dam, Crosstex; Framed Non-Latex Flexi Dam, Hygenic). При наличии противопоказаний к использованию систем Rubber Dams применяются средства для частичного изолирования рабочего поля. Из средств, предназначенных для частичного изолирования рабочего поля, наиболее часто используются коттоновые валики и слюно­ отсосы. Преимуществом коттоновых валиков является возможность их использования в любой области зубочелюстной системы и способность впитывать секрет всех слюнных желез. В то время как малые сухие салфетки (Dry tips) предназначены для адсорбции слюны только в области околоушных желез. К общим недостаткам абсорбентов можно отнести неспособность защищать слизистую от контактов с антисептиками, Стоматолог

а также невозможность эффективно осуществлять ретракцию щек и языкa. Большинство приспособлений для аспирации жидкости из полости рта (кроме сюноотсосов) имеют ограниченное применение. Модифицированные аспирационные канюли (слюноотсос с губным ретрактором, аспирационная канюля с зеркалом, слюноотсос с изогнутой насадкой) невозможно адаптировать к индивидуальным анатомическим особенностям пациентов. Особенности конструкции мультисепторов VacEnjectors позволяют их использовать только на нижней челюсти. Периоральные ретракторы используются в терапевтической стоматологии крайне редко, поскольку осуществляют только отведение губ и щек, расширяя, таким образом, обзор операционного поля и доступ к нему. При использовании ретракторов дополнительно необходимы аспирационные системы и абсорбирующие материалы. При недостатке места в полости рта и макроглоссии можно применять держатели для языка и щек (Automaton), а с помощью кламмеров Haller — удерживать ватные тампоны с вестибулярной и язычной стороны. Заключение. Единственной системой, позволяющей полностью изолировать и защитить рабочее поле, является Rubber Dams (классические и современные виды). При планировании рабочего поля необходим дифференцированный подход к выбору компонентов и видов раббердамов в соответствии с клинической ситуацией, с наличием показаний и противопоказаний. Рациональное изолирование рабочего поля позволит повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в терапевтической стоматологии, а также сократить количество ошибок и осложнений, связанных с выполнением адгезивных технологий.

73

Stomatologist 2-2011


Л. А. Денисов, Д. В. Данилова, Н. В. Новак

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис 4. Современные виды Rubber Dams (OptraDam, Ivoclar Vivadent; Handi Dam, Aseptico, Inc.; Framed Non-Latex Flexi Dam, Hygenic; OptiDam, Kerr; Insti Dam, Zirc).

Литература 1. Ганслер В. Коффердам. Часть I // Новое в стоматологии. — 2007.— № 5. — С. 50—64. 2. Ганслер В. Коффердам. Часть II // Новое в стоматологии. — 2007.—№ 6.— С. 1—22. 3. Клементьева И., Уряжева Н. Коффердам — ещё одна ступень к совершенству // ДентАрт. — 1998. — №1. — С. 41—46. 4. Коффердам: Учеб.-метод, разработка для студентов I—II курсов стоматол. фак-та. — Мн.: МГМИ, 1998. — 17 с. 5. Мельниченко Э. М., Попруженко Т. В., Яцук А.И. Обоснования применения и технологические этапы работы с системой коффердама // Современная стоматология. — 2000. — № 4 — С.3—12. 6. Применение коффердама в клинике детской терапевтической и профилактической стоматологии: Учеб.-метод. пособие. — Мн.: МГМИ, 1998. — 30 с. 7. Радлинский С. В. Раббердам: нестандартные ситуации // ДентАрт. — 2002. — № 3. — С. 37—40. 8. Cameron, S. M., Whitlock, W. L., Tabor, M. S.: Foreign body aspiration in dentistry: a eview // J. Am. Dent. Assoc. — 1996. — 127— 1224 P. 9. Christoph Langerweger / Просушивание и изоляция рабочего поля при лечении детей. Изоляция рабочего поля без применения коффердама // Квинтэссенция. — 2001. — № 3.— С. 37—43. 10. Cochran, M. A., Miller, C. H., Sheldrake, M. A. The eficacy of the rubber dam as a barrier to the spread of microorganisms during dental treatment // J. Am. Dent. Assoc. — 1989. — 119:141 P. 11. Dias de Andrade, E., Ranali, J., Volpato, M. C., Motta Maia de Oliveira, Allergic reaction after rubber dam placement // J. Endod. — 2000. — 26 —182 P. 12. Knowles, K. I., Ibarrola, J., Ludlow, M. O., Anderson, J. R., Newcomb, B. E.: Rubber latex allergy and the endodontic patient // Endod. — 1998. — 24—760 P. 13. Liedenberg, W. H.: Manipulation of rubber dam septa: an aid to the meticulous isolation of splinted prostheses // J. Endod. — 1995. —21—208 P. 14. Mejia, J. L., Donado, J. E., Posada, A.: Accidental swallowing of a dental clamp // J. Endod. — 1996. — 22—619 P. 15. Patterson, C. J. W.: Polydam-polythene sheet, a practical al ternative to rubber dam for patients allergic to rubber com pounds // Int. Endod. J. — 1989. — 22—252 P. 16. Wakabayashi, H., Ochi, K., Tachibana, H., Matsumoto, K.: A clinical technique for retention of a rubber dam clamp // J. Endod. — 1986. — 12 —422 P. COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF MEANS FOR INSULATING OF THE OPERATION FIELD L. A. Denisov, D. V. Danilova, N. V. Novak Поступила в редакцию 20.02.2011 Стоматолог

74

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Особенности визуальной диагностики кариеса зубов УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. Диагностика кариозной болезни — комплексный процесс, включающий три основных этапа: обнаружение, оценку кариозного поражения (его стадии развития и оценку активности кариеса) и собственно диагностику (выявление кариозного поражения). Выбор метода обнаружения кариеса обусловлен стадией кариозного процесса. Основным методом выявления кариозной болезни является тщательный визуальный осмотр. Для проведения визуального осмотра в среднем потребуется 5–10 минут в зависимости от интенсивности кариеса. Summary. Diagnosis of the caries disease — a complex process that involves three main stages: detection, assessment of carious lesions (its stage of development and evaluation of caries activity) and the proper diagnosis (detection of carious lesions). The main method of detecting the caries lesion is a visual-tactile diagnosis. The clinical caries examination should be carried out in a systematic manner.

Диагностический процесс Постановка диагноза

Д

Н. Н. Пустовойтова, ассистент 1-й каф. терапевтической стоматологии

Составление плана лечебно-профилактических мероприятий

Л. А. Казеко, к.м.н., зав. 1-й каф. терапевтической стоматологии

Исход заболевания

иагностика является разделом клинической медицины, изучающим признаки болезней, методы и принципы установления диагноза [0]. Целью диагностики является постановка окончательного диагноза, который определяет план лечебно-профилактических мероприятий и, в конечном счете, влияет на исход заболевания (рис.1). Следует отметить, что процесс диагностики кариеса зубов отличается от классического диагностического процесса, принятого в общемедицинской практике. Одной из таких причин является отсутствие универсального и широко распространенного понимания кариеса. Что же такое «кариес»? Существует список определений, связанных с этим термином: инфекционное заболевание, полость или полостеобразование, деминерализация, поражение в виде белого пятна, поражение в виде коричневого пятна, рентгенологический кариес, гистологический кариес, инфицированный дентин, пораженный дентин, пятно, химическое растворение твердых тканей зуба, кариозный процесс, активный кариес, приостановившейся кариес, неактивный кариес [0]. Согласно Mosby’s Dental Dictionary, кариес зубов определяется как «инфекционная болезнь с про-

Рисунок 1. Схема диагностического процесса грессирующей деструкцией тканей зуба, начинающейся на наружной поверхности деминерализацией эмали или оголенного цемента» (2004) [0]. Стадии кариозного процесса, включая поражения эмали, хорошо изучены и описаны в научной литературе (Marthaler, 1965; Silverstonе,1973; Kidd, 1996; Fejerskov et.al., 2003) [0, 0]. Английский ученый N. B. Pitts (1997) предложил рассматривать кариозную болезнь в виде «айсберга». «Айсберг» включает несколько диагностических уровней от наиболее тяжелых (К4 уровень) до субклинических кариозных поражений (рис. 4). Самые ранние изменения в эмали зуба (основание айсберга) являются субклинической подповерхностной деминерализацией, которая чаще возникает на поверхностях зубов в местах, недоступных для механического очищения зубного налета (Fejerskov et al., 2003). Эти поражения имеют высокую распространенность и, как правило, могут быть обнаружены, когда визуально интактные поверхности удаленных зубов в последующем оцениваются гистологически. Следующий уровень айсберга включает бесполостные кариозные поражения эмали (К1 уровень), которые могут быть выявле-

75


Н. Н. Пустовойтова, Л. А. Казеко

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рисунок 2. «Айсберг кариозной болезни» — диагностические уровни, используемые в эпидемиологии и клинической практике (Pitts N. B., 1997). ны визуально. Однако такие кариозные поражения невозможно обнаружить без предварительного очищения поверхности зуба и высушивания. К сожалению, в клинике большая часть таких поражений остается невыявленной («потерянной»). Существуют очевидные доказательства, что бесполостные поражения эмали являются «стадией» кариозной болезни, а не предшествующим ей состоянием (Kidd, 1996). К2 уровень представлен клинически определяемыми полостными кариозными поражениями эмали, К3 уровень — клинически определяемыми поражениями дентина (полостными и бесполостными). На вершине айсберга (К4 уровень) находятся обширные, полостные кариозные поражения дентина, достигающие пульпы зуба. Уровень, на котором айсберг «всплывает», зависит от используемых методов диагностики. В классических эпидемиологических исследованиях диагностика берет начало с уровня К3 (кариозные поражения в дентине). Это означает, что все зубы, имеющие кариозные поражения эмали (Кl, К2 уровни), «игнорируются» и рассматриваются как «свободные от кариеса» [0]. В свете современной концепции понимания и диагностики кариеса и изменившихся подходов Стоматолог

к лечению необходимо дать определения следующим понятиям [0, 0]: l кариес (кариозная болезнь) — совокупность клинических проявлений кариозного процесса в данный момент времени; l кариозный процесс — суммарный результат процессов де- и реминерализации, приводящий к потере минеральных веществ, растворению твердых тканей зуба и образованию кариозных поражений; l кариозное поражение — клинический симптом (признак) кариеса, отражающий метаболическую активность зубного налета, выявляемый и оцениваемый врачом при клинической диагностике кариозной болезни в данный момент времени; l диагностический пороговый уровень — это та стадия кариозного процесса (рис. 2), с которой данный процесс определяется как «заболевание» [0]. l активное поражение — кариозное поражение, в котором в результате метаболической активности микроорганизмов зубного налета продолжается потеря минеральных веществ. Активное кариозное поражение всегда нужда-

76

Stomatologist 2-2011


Н. Н. Пустовойтова, Л. А. Казеко

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ется в активном лечении, так как такое поражение, скорее всего, будет прогрессировать [3, 5]; l неактивное (приостановившееся) поражение не требует профессионального вмешательства, так как метаболическая активность в зубном налете маловероятно приведет к потере минеральных веществ. Принято выделять три основных понятия [0, 0]: l «диагностика кариеса» — комплексный процесс, при котором суммируется вся доступная информация о кариозной болезни у пациента; l «обнаружение кариозного поражения» подразумевает объективный метод выявления заболевания (наличие или отсутствие); l «оценка кариозного поражения» — характеристика или мониторинг однажды выявленного поражения. При этом оценивается как стадия кариозного поражения (глубина поражения твердых тканей, наличие полости), так и активность кариозных поражений. Для обнаружения, а также оценки кариозных поражений могут использоваться следующие диагностические методы [0, 0, 0]: 1) тщательный визуальный осмотр; 2) витальное окрашивание зубов с использованием крупномолекулярных красителей; 3) избирательная сепарация зубов; 4) цифровая рентгенография; 5) компьютерная томография (TACT); 6) метод лазерной флюоресценциии с применением диагностического прибора DIAGNODENT (KaVo, Германия); 7) метод количественной световой флуоресценции (QLF-метод); 8) метод фиброоптической трансиллюминации (FOTI); 9) метод электрометрической диагностики кариеса (ECM); 10) метод измерения электрического импеданса; 11) ультразвуковое обнаружение кариеса. На сегодняшний день основным клиническим методом диагностики кариеса зубов является визуальный осмотр [0]. Для того чтобы обеспечить максимально эффективную диагностику при визуальном осмотре, следует соблюдать ряд правил. Зубы должны осматриваться в определенной последовательности. Осмотр рекомендуется начинать с верхнего правого моляра, далее продвигаться от зуба к зубу, от поверхности к поверхности к верхнему левому моляру, затем следует перейти на нижнюю челюсть: от левого нижнего моляра к правому нижнему моляру. Такая последовательность выработает систематический подход и обеспечит уверенность в том, что ни одна поверхность, ни один зуб не будут пропущены. Для создания оптимальных условий во время осмотра желательно изолировать поверхности зубов от ротовой жидкости с помощью ватных валиков. Стоматолог

Использование стоматологического зеркала необходимо, с одной стороны, для того чтобы отодвинуть щеки, губы, язык во время осмотра, с другой стороны, для осмотра зон, недоступных для непосредственного осмотра, исследовать которые возможно только с помощью зеркала (например, дистальная поверхность верхнего последнего моляра), а также для направления луча света от лампы стоматологической установки в плохо освещенные места (особенно при диагностике кариеса проксимальных поверхностей боковых зубов). Необходимо уделять внимание хорошему освещению как самого стоматологического кабинета, так и непосредственно ротовой полости, а также возможности очищения и адекватного высушивания поверхности зубов. Особенно эти условия важны при диагностике кариеса с уровня кариеса эмали (К1). Проводя диагностику ранних кариозных поражений, желательно заранее удалить зубной налет. Это связано с тем, что зубной налет может маскировать поражения [0]. С другой стороны, наличие зубного налета мы учитываем при оценке активности кариозных поражений [0]. Поэтому если у пациента хороший уровень гигиены полости рта, то небольшое количество зубного налета в придесневой области на гладких поверхностях можно удалить с помощью стоматологического зонда, аккуратно продвигая его кончик параллельно поверхности. На окклюзионных поверхностях удаление небольшого количества зубного налета с помощью зонда надо проводить очень аккуратно, не забывая о возможности повреждения начальных бесполостных поражений при чрезмерном давлении на зонд. Когда на поверхностях зубов достаточное количество зубного налета или его толщина значительна, необходима предварительная чистка зубов зубной щеткой и пастой. Обнаружение ранних кариозных поражений, оценка их стадии и активности невозможны без адекватного высушивания поверхности зубов, которое осуществляется струей воздуха из воздушно-водного пистолета. При этом ранние кариозные поражения становятся видимыми. Разъяснение данного оптического феномена первоначально принадлежит G.V. Blak (1908 г.), который выявил разницу в значениях индекса преломления для воздуха (1,0), воды (1,33) и эмали (1,62). При высушивании поверхности зуба воздух замещает воду в кариозном поражении через поры деминерализованной ткани. Так как индекс преломления у воздуха меньше, чем у воды, поражение становится видимым, «проявляется» при ��ысушивании. Ekstrand и соавторы (1997) использовали этот феномен и установили связь между клинической и гистологической картиной кариеса. Высушивание зуба позволяет стоматологу также оценить глубину деминерализации. Так, белые кариозные поражения, ко-

77

Stomatologist 2-2011


Н. Н. Пустовойтова, Л. А. Казеко

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

торые видны только на тщательно высушенной эмали, простираются (располагаются) до ½ толщины эмали. Белые или коричневые кариозные поражения, которые видны как на влажной, так и на высушенной поверхности зуба, простираются на всю глубину эмали и могут располагаться в верхней трети дентина. Оптимальное время высушивания поверхности все еще обсуждается (рекомендуется в среднем от 1 до 5 сек на каждую поверхность). Зонд может использоваться для удаления незначительного количества зубного налета, для оценки поверхности на наличие признаков деминерализации или явной полости, для оценки поверхности поражения. Пальцы, удерживающие зонд, ощущают незначительные колебания инструмента, когда кончик зонда скользит по поверхности зуба под углом 20–40 градусов. Рекомендуется использование как острого, так и пуговчатого зонда. Использование острого зонда, в основном, рекомендуется для того, чтобы проверить целостность эмали. Если она не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Кроме того, зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба. На силу оказываемого на зонд давления обращают внимание лишь в случае зондирования глубоких кариозных полостей или сильно разрушенных зубов с целью профилактики перфораций. Однако рекомендованный симптом «застревания» зонда в фиссуре при диагностике фиссурного (скрытого) кариеса, при котором оказывается значительное давление на зонд, с точки зрения современной диагностики не только не дает преимуществ, а наоборот, является ятрогенным. Такое чрезмерное зондирование по вине врача приводит к тому, что приостано-

вившееся бесполостное поражение переходит в полость [0, 0, 0], что значительно затрудняет контроль зубного налета. Кроме того, A. Lussi и соавторы (1991) доказали, что метод зондирования не имеет преимуществ в точности диагностики кариеса перед чисто визуальным методом, рекомендуемым в настоящее время [0]. Использование зонда рекомендовано лишь для оценки активности кариозного поражения, а также для подтверждения наличия полости. Так Nyvad и соавторы (1999) рекомендуют использовать острый зонд с целью оценки активности кариозного поражения. Американская школа предпочитает использование пуговчатого зонда для профилактики ятрогении при неаккуратном зондировании. При соблюдении всех рекомендуемых правил визуального осмотра потребуется 5–10 минут для осмотра пациента в зависимости от интенсивности кариеса. Заключение. 1. Диагностика кариозной болезни — комплексный процесс, включающий три основных этапа: обнаружение, оценку кариозного поражения (его стадии развития и оценку активности кариеса) и собственно диагностику (выявление кариозного поражения). Выбор метода обнаружения кариеса обусловлен стадией кариозного процесса. 2. Основным методом выявления кариозной болезни является тщательный визуальный осмотр. Аккуратное зондирование проводится в случаях сомнений у исследователя, при этом пальцевое давление на зонд должно быть минимальным. 3. Рекомендуется использование пуговчатого зонда для профилактики ятрогении. 4. Для обеспечения максимально эффективной диагностики при визуальном осмотре следует соблюдать ряд правил. 5. Для проведения визуального осмотра в среднем потребуется 5–10 минут в зависимости от интенсивности кариеса.

Литература 1. Александрова, Л. Л. Диагностика в терапевтической стоматологии: учеб.-метод. пособие / Л. Л. Александрова, Н. Н. Пустовойтова, Ю. Н. Юрчук. — Минск: БГМУ, 2007. — 56 с. 2. Леус, П.А. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология, классификация : учеб.-метод. пособие / П.А. Леус. — Минск : БГМУ, 2007. — 35 с. 3. Пустовойтова, Н. Н. Современные подходы к диагностике кариозной болезни: учеб.-метод. Пособие / Н. Н. Пустовойтова, Л. А. Казеко. — Минск: БГМУ, 2010. — 44 с. 4. Казеко, Л. А. Современные подходы в диагностике кариеса зубов. / Л. А. Казеко, С. М. Тихонова, Н. Н. Пустовойтова // Стоматологический журнал. — 2007. — С. 251–255. 5. Fejerskov, O. Dental caries: the disease and its clinical management. Second edition / O. Fejerskov, E. A. M. Kidd, B. Nyvad, V. Baelum. Oxford; Blackwell Munksgaard, 2008. — P. 616. THE PECULIAR PROPERTIES OF THE VISUAL DIAGNOSIS OF THE DENTAL CARIES N. N. Pustavoitava, L. A. Kazeko Поступила в редакцию 22.02.2011 Стоматолог

78

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. В статье анализируются факторы и условия успешного прогноза для повышения качества эндодонтического лечения. Summary. In this article the practical recommendations for the doctors are given with the purpose of rising quality of endodontic treatment and decrease of quantity of complications.

Л

ечение корневых каналов требует от врача-стоматолога знания анатомии и топографии зубов, этиологии и патогенеза воспаления пульпы, правильной диагностики, хороших мануальС. С. Лобко, к.м.н., доцент 1-й ных навыков, докафедры стойного оснащетерапевтической ния рабочего места. стоматологии Это дает возможЕ. Е. Бобрик, ность сохранить клинический уникальную анатоординатор 1-й кафедры мическую структутерапевтической ру — периодонтальстоматологии ную связку зуба. В данной статье мы попытались помочь практикующим стоматологам повысить качество и успех эндодонтического лечения. Практикующие врачи-стоматологи знают, что отсутствие боли при эндодонтическом лечении не является единственным критерием успеха, но они попали бы в затруднительное положение, если бы их попросили назвать универсальные критерии успеха или неудачи лечения. Это подтверждается обилием научных и клинических исследований, полных предположений, гипотез и выводов. Обзор научной литературы раскрывает сложность проблем успеха и неудачи лечения. Их основные причины нельзя сократить до нескольких простых утверждений или оценивать однозначно [1]. Ниже представлен перечень некоторых факторов, которые влияют на успех или неудачу эндодонтического лечения: l возраст и пол пациента; l состояние здоровья и общий статус пациента; l интерпретация рентгенограмм; l степень инфицированности корневого канала (выявляется при культуральных методах диагностики); l метод изоляции рабочего поля; l вид проведенного лечения;

l морфологические факторы; l очистка и формирование корневого канала; l неудачи при выполнении манипуляций (например, перелом инструмента или перфорация корня); l методики пломбирования (тип используемого материала и уровень пломбирования верхушки); l наличие вертикального перелома коронки и корня; l состояние пародонта; l резорбция корня; l идиопатическая причина неудачи; l окончательное восстановление; l длительно сохраняющаяся боль после лечения (упорная и необъяснимая). Этот перечень может быть бесконечным, поэтому подробно изложить все факторы невозможно [1]. Наряду с этим существуют критерии оценки эффективности на этапах лечения — это снятие боли, имевшейся перед лечением, прекращение выделения экссудата из канала, надежная обтурация корневого канала, закрытие свищевого хода (при его наличии) до лечения, восстановление функции зуба [2]. Однако успех эндодонтического лечения является реальностью. Миллионы счастливых людей, избавившихся от боли, согласятся с этим. Однако небрежно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явных симптомов воспаления. Видимые доказательства успешных результатов могут переходить от врача к врачу с помощью рентгенограмм. Однако пациент, несмотря на наличие обоснованных рентгенологических данных о явной патологии, может не ощущать боли после лечения и, наоборот, при нормальной рентгенограмме могут иметь место боль, припухлость и образование свищевого хода. Как в таких случаях определять успех или неудачу? Исследования результатов лечения нужно оценивать адекватно, так как имеется слишком много самоудовлетворяющих критериев. Кроме того, многие статистические данные по этому вопросу основаны на отборе случаев.

79


С. С. Лобко, Е. Е. Бобрик

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Goldman и др. провели клиническое исследование разнообразия субъективной интерпретации рентгенограмм [1]. Оказывается, что рентгенография также является спорным средством для определения успеха или неудачи. Так, менее чем в половине случаев шесть опрошенных врачей дали одинаковое заключение об одних и тех же снимках, а три специалиста сошлись во мнении только в 65 % случаев (очень часто при анализе снимков врачи видят то, что хотят увидеть). В этом исследовании рентгенолог (скептик) выявил меньшую частоту успеха, чем лечивший зубы эндодонтист (оптимист), что указывает на то, что наименее объективно врачи оценивают результаты собственной работы. Bender и др. показали, что при «нормальной» ре��тгенограмме гистологически могут выявляться хроническое воспаление и пролиферация эпителиальных клеток. Они обнаружили, что апикальное поражение может развиваться задолго до начала некроза пульпы и появления деструкции на рентгенограмме, и, как многие другие авторы, рекомендовали провести переоценку критериев успеха [1]. Совершенствование мануального мастерства врача-стоматолога, внедрение современных методов эндоканального лечения позволят преодолеть погрешности при лечении пульпита, что, несомненно, является профилактикой верхушечного периодонтита. Современная терапевтическая стоматология сегодня располагает уникальным эндодонтическим инструментарием и лекарственными средствами для прохождения и расширения корневых каналов зуба при их частичной или полной облитерации, а также пломбировочными материалами для корневых пломб, позволяющими выполнить работу быстро и успешно. Идеальная обтурация корневого канала дает возможность сохранить зуб как полноценно функционирующий орган на многие годы [3]. Для этого необходимо четко уяснить цель обработки корневого канала и основные этапы эндодонтического лечения. Целями обработки корневого канала зуба являются: 1. Устранение инфекции внутри корневой канальной системы — а) удаление пульпы или ее распада; б) удаление инфицированного дентина. 2. Придание корневому каналу необходимой формы для подготовки к пломбированию. 3. Повышение эффективности действия используемых лекарственных средств [4]. Эндодонтическое лечение зубов должно включать в себя следующие этапы: 1. Точная клиническая диагностика. 2. Специальная подготовка (при необходимости). Стоматолог

3. Обезболивание. 4. Обеспечение максимальной асептики и безопасной работы. 5. Обеспечение наиболее краткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов. 6. Первичная очистка канала от измененных тканей или инородных веществ (удаление мягких тканей, дентинных опилок). 7. Определение точной рабочей длины зуба или канала. 8. Инструментальное прохождение, расширение и формирование корневого канала. 9. Дезинфицирующая и гигиеническая обработка корневого канала (осуществляется одновременно с предыдущим этапом). 10. Обтурация корневых каналов и ее контроль (постоянной обтурации может предшествовать временная обтурация каналов) [4]. Условия успешного эндодонтического лечения. Составляющие успеха. Как отмечалось ранее, эффективность лечения апикального периодонтита во многом зависит от качества выполнения эндодонтической терапии. Поэтому отсутствие признаков верхушечного периодонтита после лечения каналов является единственно истинным определением успеха. Так, цель терапии витального зуба заключается в предотвращении развития апикального периодонтита, поэтому успехом считается сохранение здорового состояния тканей в области верхушки, тогда как для зуба с некротизированной пульпой с явными клиническими и рентгенологическими признаками апикального периодонтита успехом является устранение этого заболевания в течение разумного периода времени. Несмотря на то что такие факторы, как продолжительность лечения, улучшение состояния и послеоперационная чувствительность, являются важными краткосрочными критериями оценки эффективности терапии, они не могут заменить наиболее важный долгосрочный критерий — отсутствие апикального периодонтита [5]. Результаты контролируемых исследований эффективности эндодонтического лечения зубов с рентгенологическим разрежением в области верхушек корней или без него Бактерии и прогноз Эффективность лечения зубов с разрежением на рентгенограмме и без разрежения Без разрежения С разрежением

80

Strindberg (1956)

89 %

68 %

Seltzer et al (1963)

92 %

76 %

Kerekes&Tornstad(1979)

94 %

84 %

Sjogren etal (1990)

96 %

86 %

Stomatologist 2-2011


С. С. Лобко, Е. Е. Бобрик

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Результаты контролируемых исследований эффективности эндодонтического лечения каналов, населенных грамотрицательными или грамположительными микроорганизмами

Prevotella buccae, Porphyromonas endodontalis и Porphyromonas gingivalis обнаруживаются в каналах зубов при наличии боли, чувствительности к перкуссии и свища (Haapasalo, 1989). Yoshida и соавт. (1987) установили взаимосвязь между бактериями, вырабатывающими черный пигмент, и периодонтитами, сопровождающимися острыми симптомами и самопроизвольной болью. Эти микроорганизмы также обнаруживались в тех случаях, когда болевые симптомы сохранялись и после эндодонтического лечения (Haapasalo, 1989) [6]. Медикаментозная и механическая обработка корневых каналов. После окончания инструментальной обработки корневого канала в нем остаются бактерии, которые могут быть причиной повторного появления болевых симптомов. Применение антибиотиков не может компенсировать неадекватную инструментальную обработку и дезинфекцию канала. Поэтому вещества, вводимые в корневой канал, должны устранять все сохранившиеся в нем бактерии, снимать периапикальное воспаление и стимулировать регенерацию костной ткани в периапикальной области. Временная пломба должна быть герметичной, служить защитным барьером, не пропускающим ротовую жидкость в полость пульпы и канала. Лекарственное вещество должно бороться с микроорганизмами в канале и предотвращать проникновение апикального секрета в обработанный корневой канал (Chong, Pitt Ford, 1992) [6]. Использование для этих целей кортикостероидов позволяет устранить клинические симптомы, но при этом снижает общие регенераторные способности периапикальных тканей. Кортикостероиды угнетают все стадии воспаления, а значит, и миграцию фибробластов, и выработку антител. Поскольку воспаление само по себе является не патологическим состоянием, а полезной защитной реакцией, повязки на основе кортикостероидов смягчают клинические симптомы, но не лечат причину заболевания (Raab, 1993). Результаты двух исследований (Turek, Langeland, 1982; Langekand et al., 1985) продемонстрировали невозможность получения чистой дентинной поверхности стенок канала при помощи инструментальной обработки, вне зависимости от ее способа. Поверхность канала была неровной, частично облитерированной или резорбированной. В дентинных канальцах обнаруживались не только клетки некротизированной ткани, но и бактерии и продукты их метаболизма. Поэтому помимо антимикробного эффекта дезинфицирующие растворы для промывания канала и временных повязок должны обладать способностью разрыхлять и расплавлять остатки пульпы (Spangberg et al., 1973; Barnett et al., 1985). Сильные антимикробные препараты могут вызвать выраженную реакцию периодонта, поскольку могут диффундировать или выйти за апи-

Бактерии и прогноз Успех с (+) или (-) ростом культур бактерий (+) Гр. (-) Гр. Engstrom etal (1964)

76 %

89 %

Zeldkow & Ingle (1963)

83 %

93 %

Oliet&Sorin(1969)

80 %

91 %

Bystrdm et al (1987)

95 %

Sjogren etal (1997) Bender etal (1964)

68 % 94 % Отличий не обнаружено

В девитальных зубах причиной апикального периодонтита являются микроорганизмы, находящиеся в пространстве каналов. При наличии витальных зубов корневые каналы считаются неинфицированными (стерильными), и в этом случае не происходит развития верхушечного периодонтита. Результаты контролируемых исследований подтверждают эту теорию. Сравнение эффективности эндодонтического лечения девитальных зубов (с апикальным периодонтитом) и витальных зубов показывает, что во втором случае верхушечный периодонтит обнаруживают значительно реже (80 и 95 % успеха соответственно) [5]. Снижение эффективности лечения неживых зубов на 15 % объясняется недостаточно эффективной дезинфекцией каналов. Микробиологические (культуральные) исследования проб, полученных перед пломбированием каналов, показали, что успех терапии был ниже в области зубов, пробы из которых дали положительный результат (рост культуры бактерий). Эффективность лечения зубов с отрицательными пробами стабильно превышала 90 % [5]. Микробная инфекция в корневых каналах. Апикальный периодонтит всегда сопровождается наличием бактерий в эндодонте (Kakehashi et al.. 1965), которые локализуются в некротизированной пульпе, на стенках канала и в дентинных канальцах (Nairet al.. 1990 ). В периапикальных очагах обнаруживается смешанная инфекция. Haapasolo (1989) наблюдал в периапикальных очагах от 4 до 6 типов бактерий, а Stindquist (1976) — от 2 до 12 типов. Существует прямая взаимосвязь между размером очага и количеством микроорганизмов в корневом канале (Bystrom et al.,1987). Некоторые клинические симптомы периапикальных воспалительных процессов связаны с определенными микроорганизмами в эндодонте. Например, Стоматолог

81

Stomatologist 2-2011


С. С. Лобко, Е. Е. Бобрик

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

кальное отверстие во время инструментальной обработки канала (Walton, Langeland, 1978) [6]. Таким образом, чем меньше микроорганизмов находится в канале во время его пломбирования, тем будет выше успех лечения. При использовании методик, ассоциированных с негативным культуральным тестом (отсутствием роста культур бактерий), эффективность лечения превышает 90 % [5]. Качество обтурации корневого канала. По данным Y. I. Ingl, L .K. Bakkland (1994), большинство авторов указывают на прямую связь успешного лечения со степенью заполнения корневого канала. При заполнении канала на глубину (не доходя 2 мм до верхушки) успех сост��вляет 94 %, при пломбировании за верхушечное отверстие — 76 %, при обтурации более чем 2 мм не доходя до верхушечного отверстия — 68 %. По данным научной литературы [2], в 5–8 % случаев при гарантированной обтурации канала воспаление в периодонте не прекращается. Анализ существующей литературы по обтурации корневых каналов показывает, что наиболее распространен метод заполнения их гуттаперчей. Более того, метод пломбирования корневых каналов пастами не рекомендован к применению Международной Ассоциацией Стоматологов и Ассоциацией Дантистов Америки, так как он не обеспечивает гарантированной обтурации. При пломбировании одной пастой выведение материала за верхушку — правило, а не исключение, а степень заполнения неоднородна. По нашим данным, прерывистое пломбирование каналов одной пастой выявлено в 17—20 % случаев, хотя в действительности эта цифра может быть большей. Обусловлено это тем, что рентгенологический метод контроля не всегда позволяет выявить незаполненное пространство. С огорчением следует признать, что метод пломбирования корневых каналов одной пастой применяется в нашей стране чаще других, достигая 75 % [2]. Факторы, влияющие на прогноз эндодонтического лечения. Предоперационные факторы. В литературе [5] отмечено влияние на прогноз лечения каналов таких факторов как возраст, пол, общее состояние здоровья, локализация зуба, состояние пульпы, симптоматика и размер поражения, состояние периодонта. Однако наиболее выраженное влияние на прогноз оказывает апикальный периодонтит, который снижает эффективность терапии на 10–25 %. Худший результат лечения при наличии апикального периодонтита демонстрирует разницу между профилактикой (асептика) и лечением (антисептикой) заболевания. Неблагоприятный прогноз может зависеть от недостаточной дезинфекции корневого канала перед пломбированием. Перед Стоматолог

проведением повторного эндодонтического лечения наличие апикального периодонтита в значительной степени снижает эффективность терапии и отражает сложность санации предварительно леченого зуба. Интраоперационные факторы. На прогноз эндодонтического лечения влияние могут оказать такие факторы, как расположение апикальной границы пломбирования корня, степень расширения апикальной трети канала, количество сеансов лечения, использованных материалов и методов, а также количество осложнений во время лечения. Выведение пломбировочного материала за пределы верхушки корня обычно ухудшает прогноз терапии при периапикальном воспалении, но не при здоровом апикальном периодонте. Отмечено, что при наличии инфицированных каналов прогноз менее оптимистичен в том случае, если внутрикорневая пломба на 1 мм короче рентгенологической верхушки, в отличие от ситуаций, когда апикальная граница корневой пломбы располагается в пределах 0,5–1 мм от рентгенологического апекса корня. При лечении неинфицированных каналов эффективность повторного эндодонтического лечения одинаково высока при локализации апикальной границы пломбы на расстоянии 0–2 мм от верхушки корня. Кроме того, внутриканальное применение гидроксида кальция при лечении зубов с апикальным периодонтитом повышает вероятность заживления. В некоторых исследованиях был продемонстрирован более успешный результат при использовании модифицированной методики отступления. Более того, оказывается, что даже выбор силера может повлиять на эффективность терапии. Интересно отметить, что такие осложнения, как перфорации в области бифуркаций, переломы файлов или выведение силера за пределы корня, на удивление редко (4 %) приводят к несостоятельности эндодонтического лечения [5]. Исходы и прогноз эндодонтического лечения:  витальная и некротическая пульпа без периапикального поражения — 90–98 %;  девитальная пульпа с периапикальным поражением — 80–90 %; снижается до 50–60 % при проведении некачественного эндодонтического лечения;  повторное лечение без периапикального поражения — 89– 96 %;  повторное лечение при наличии периапикального поражения — 60–74 %.

82

Stomatologist 2-2011


С. С. Лобко, Е. Е. Бобрик

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Послеоперационные факторы. Совершенно ясно, что негерметичность пломбы в области устьев может приводить к инфицированию корневого канала и последующей несостоятельности эндодонтического лечения. Тщательное пломбирование устьев защищает пломбировочный материал в просвете корня и создает дополнительный барьер для проникновения инфекции внутрь канала. При использовании гуттаперчи и силера качество реставрации коронковой части может иметь большее значение, чем качество пломбирования канала. За последние 80 лет были опубликованы результаты исследований, посвященных прогнозу и исходу эндодонтического лечения [5]. Большинство этих исследований отличаются по используемым материалам и методикам, что сильно затрудняет их сравнение и не позволяет прийти к однозначному заключению. Как бы то ни было, на основании этих работ можно приблизительно представить эффективность лечения каналов. Кроме того, ниже представлены некоторые общие выводы: Кроме того, ниже представлены некоторые общие выводы: 1. Эффективность эндодонтического лечения, при условии его правильного выполнения, исключительно высока. 2. Причина несостоятельности эндодонтического лечения почти всегда заключается в инфицировании корневого канала и периапикальных тканей. 3. Эндодонтическая инфекция часто ассоциируется с неадекватной инструментальной обработкой и пломбированием канала и (или) неадекватной реставрацией коронки [5]. Контрольные визиты. Вероятность неудачи эндодонтического лечения заставляет проводить клинический и рентгенологический контроль через 6 и 12 месяцев после завершения терапии. При необходимости период наблюдения можно продлить до четырех лет, особенно при наличии апикального периодонтита [5].

Заключение. Вне всяких сомнений приступать к эндодонтическому лечению можно только в том случае, если стоматолог уверен в достижении успеха в данной конкретной ситуации. Для получения максимально благоприятного результата каждый клиницист должен приниматься за терапию только в тех клинических случаях, которые соответствуют его подготовке, а в сложных - направлять пациента к специалисту высокой квалификации. Более того, практикующий врач должен знать об эффективности эндодонтического лечения при различных поражениях пульпы для обоснованного выбора варианта терапии. Очень сложно разработать простые и быстрые правила относительно эндодонтического лечения или направления пациента к специалисту в области эндодонтии для всех практикующих стоматологов, независимо от степени компетенции. По мнению авторов, новые технологии позволяют стоматологам общего профиля проводить лечение каналов даже в относительно сложных клинических случаях [5]. Возможно, мы сами являемся самыми строгими критиками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха, основанные на рентгенографии. При раке врачи считают успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезировании бедренной кости — в течение 3–5 лет. Являются ли эти цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу? Считают ли врачи их обоснованными, если большинство их пациентов укладываются в этот 3–5-летний срок? Должны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковременного успеха или в стоматологии нужно предвидеть отдаленные неудачи? [5] Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и лучшие методики. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Литература 1. Эндодонтия. С. Коэн, Р. Бернс — С.-Петербург: 2000. — 696 с. 2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е. В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. — 840 с. 3. Лукиных Л. М., Шестопалова Л. В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение). 3-е издание. — Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2004. — 88 с. 4. Практическая эндодонтия. Л. А. Хоменко, Н. В.Биденко — Москва, Книга плюс, 2002 — 206 с. 5. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. М. Троуп, Д. Дебелян — С.-Петербург: 2005. — 71 с. 6. Эндодонтология. Р. Бер, М. Бауманн, С. Ким. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — 368 с. Практическая эндодонтия. Е. В. Боровский — М.:1999. — 48 с. 7. Стоматология. Бажанов Н. Н.: Учебник, 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 304 с. 8. Терапевтическая стоматология. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. — Львов: ГалДент, 1999. — 409 с. MODERN DIRECTIONS IN THE DECISION OF ENDODONTIC PROBLEMS TREATMENT Lobko S. S., Bobrik E. E. Поступила в редакцию 18.02.2011 Стоматолог

83

Stomatologist 2-2011


ВНИМАНИЕ ПОДПИСКА! Если Вы не подписались на журнал «Стоматолог», Если Вы не подписались на журнал «Стоматолог», оформляйте оформляйте подписку подписку на 3-й номер! на 3-й номер! Ф. РП-1

Министерство связи и информатизации Республики Беларусь газету

АБОНЕМЕНТ

на журнал

74817 (индекс издания)

«СТОМАТОЛОГ»

(наименование издания)

Количество комплектов на 2011 год по месяцам

1

2

Куда

3

4

5

6

7

8

(почтовый индекс)

Кому

9

10

1 11

12

(адрес)

(фамилия, инициалы)

Тел. ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА газету 74817 на журнал (индекс издания)

«СТОМАТОЛОГ»

(наименование издания)

39 460руб.

подписки переадресовки

Стоимость

Количество комплектов

1

на 2011 год по месяцам 1

Куда

Кому

2

3

(почтовый индекс)

4

5

6

7

8

9

10

11

12

(адрес)

(фамилия, инициалы) Тел.

Каталог подписных изданий РУП «Белпочта», страница 218

Каталог подписных изданий РУП «Белпочта», страница 218 84


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРООКИСИ КАЛЬЦИЯ В ЭНДОДОНТИИ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. Приведены различные методики применения гидроокиси кальция в зависимости от конкретной клинической ситуации. Summary. Several methods of Calcium hydroxide using in endodontia were discussed in the article; also was shown their efficiency in extensive caries treatment.

Н. И. Дмитриева, к.м.н., доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии

тролем не может дать 100 % гарантию на окончательный положительный исход лечения. Основная причина — система разветвлений канальцев корня зуба. Ирригация антисептическими средствами корневых каналов снижает обсеменённость магистрального канала, но дентинные канальцы по-прежнему остаются инфицированными. Отсюда следует, что одной общепринятой механической и медикаментозной обработки корневых каналов недостаточно для полной дезинфекции. Высокий процент некачественного лечения зубов с осложнённым кариесом и, как следствие, высокий процент ожидаемых осложнений лечения определяет собой последующую тактику, предполагающую использование лекарственных средств, обладающих значительно выраженным бактерицидным эффектом. Таковым является гидроокись кальция, используемая как в чистом виде (порошок), так и в виде комбинаций с другими лекарственными средствами. Как известно, форма поперечного разреза корневого канала не бывает идеально круглой, кроме того, его форма изменяется в зависимости от уровня корневого канала. При механической обработке в сочетании с ирригацией по большой кривизне изгиба всегда останется необработанный участок. Согласно научным данным, при любой технике инструментальной обработки верхних моляров 35 % внутренней поверхности каналов остаётся необработанными [2, 3]. Гидроокись кальция — белый порошок без вкуса и запаха, относится к группе астрингентов, pH = 12,5. Коэффициент диссоциации равен 0,17, значит, при введении в корневой канал происходит ее ионизация и постоянное медленное растворение в жидкости, заполняющей дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и периапикальные ткани [4]. При контакте с воздухом гидроокись кальция легко соединяется с углекислым газом и образует малорастворимый карбонат кальция

М. В. Трухан, клинический ординатор 1-й кафедры терапевтической стоматологии

К

орневой канал является сложной системой дентинных канальцев, ответвлений основного канала, анастомозов. В одном корне, согласно индивидуальным анатомическим особенностям строения, может быть более 20 ответвлений апикальной дельты. Инфицированные дополнительные каналы и апикальная дельта представляют собой область длительного скопления и размножения микроорганизмов, в частности, анаэробов. Литературные данные свидетельствуют о том, что даже основные канальцы после тщательной обработки остаются инфицированными, особенно в апикальных 4 мм корневых каналах [1]. Микроорганизмы в труднодоступных областях являются очагом хронического воспаления, которое невозможно определить рентгенологически. Таким образом, успех эндодонтического лечения зависит от степени дезинфекции системы каналов корня, дентинных канальцев и снижения их обсеменённости микрофлорой. Инфицированные латеральные ответвления и дентинные канальцы содержат остатки пульпы, нерастворившегося коллагена дентина, проникающей сыворотки, то есть питательную среду для размножения анаэробов. Качественное пломбирование корневого канала до физиологического сужения с рентгенологическим кон-

85


Н. И. Дмитриева, М. В. Трухан

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

с потерей своих терапевтических свойств. Поэтому условия хранения — герметичная упаковка [5]. При соединении с жидкостью корневого канала материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закрывая микро- и макроканалы и выступая в роли временного обтуратора. Показания к применению: 1) все формы периодонтита; 2) деструктивные процессы в тканях периодонта; 3) антибактериальная повязка; 4) лечебная прокладка при лечении кариеса дентина; 5) внутренняя резорбция корня; 6) поперечный перелом зуба; 7) апексификация и апексогенез [6]. Проникновение гидроокиси кальция в боковые канальцы осуществляется посредством диффузии, которая является медленным процессом, предусматривающим длительное повышение рН. Гидроксильные ионы приводят к снижению парциального давления кислорода и повышению уровня рН в очаге периапикального воспаления, что, в свою очередь, обуславливает процессы регенерации и образования костной ткани. Кроме того, они обладают сильным антибактериальным эффектом, для чего необходим постоянный, достаточно высокий уровень рН (рН = 10–12,5), тогда как некоторые штаммы выживают при рН = 8–9, например, E.faecalis устойчив при рН = 9–11 [4, 7]. Противомикробная активность остаётся высокой на момент внесения препарата в корневой канал (от 7 до 14 дней после внесения водной суспензии гидроокиси кальция). Бактерицидное действие проявляется до момента твердения, оно возобновляется при добавлении воды при непосредственном контакте с дентином и инфицированными тканями. При диффузии в дентин, его рН снижается вследствие действия бикарбонатной и фосфатной кислот, белков и углекислоты (снижение концентрации гидроксильных ионов), значит, снижается и антибактериальная активность. Одним из положительных свойств кальция гидрооксида является коагуляция и полное растворение некротических тканей, которые являются питательной средой для микроорганизмов [3, 5, 8]. Находясь в корневом канале, гидроокись кальция контактирует с тканями периодонта и стимулирует образование твёрдотканного барьера. Возникает коагуляционный некроз с минерализацией подлежащих слоёв. Коагуляционный некроз способствует возникновению слабого раздражения нижележащих тканей, вследствие чего образуется прослойка, подвергающаяся минерализации. Кальций, поступающий в коллагеновую матрицу и формирующий барьер, получается из кровотока Стоматолог

макроорганизма, но не из гидроокиси кальция. Высокий уровень рН нейтрализует молочную кислоту остеокластов, защищая, таким образом, от растворения минеральные компоненты дентина и кости. Ионы кальция являются компонентом иммунологической реакции и могут активировать некоторые виды щёлочных фосфатаз, которые принимают прямое участие в процессах костеобразования [3, 4]. В научных исследованиях доказано, что гипохлорит натрия и хлоргексидин не разрушают бактериальный эндотоксин, в то время как гидроокись кальция уничтожает его. Для снижения количества эндотоксина должно быть минимум два посещения для обработки канала, с промежуточным пломбированием гидроксидом кальция [9]. Частота проведения временной пломбировки, длительность экспозиции и использование чистой гидроокиси кальция (замешанной на дистиллированной H2O) либо в виде пасты – вопрос дискутабельный. При осложненных условиях (размеры деструктивного очага более 3 мм) оптимальным является проведение временной обтурации сроком на 4 недели. Исследование было проведено сенситометрическим методом, неудовлетворительных результатов не установлено [10]. Для предотвращения дальнейшей наружной резорбции корня некоторые исследователи предлагают оставлять гидроокись кальция в корневом канале на срок от нескольких недель до 18 месяцев и более, с периодической заменой. Однако последние разработки указывают, что долгосрочное лечение данным препаратом приводит к снижению прочности дентина и повышению риска развития перелома корня, поэтому рекомендуют краткосрочное введение гидроокиси кальция от 2 до 3 недель [11]. В зубах с выраженной экссудацией в периапикальных тканях (при остром течении) уже через 2–3 недели после пломбирования канала уровень pH снижается до 8. Однако за счет противовоспалительного эффекта к этому времени может снизиться экссудация, и создаются оптимальные условия для высушивания корневого канала и окончательной его обтурации [4]. Предложены методы краткосрочной и долгосрочной терапии гидроокисью кальция. В первом случае замена пасты происходит через 30 дней, что позволяет проведение эндодонтических манипуляций с наименьшим риском осложнений. Методика долгосрочной терапии данным препаратом используется в зубах с незавершенным формированием корня зуба, прогрессирующей наружной резорбцией корня, при наличии обширной деструкции костных тканей у апекса, выраженными экссудативными явлениями, повторном эндодонтическом

86

Stomatologist 2-2011


Н. И. Дмитриева, М. В. Трухан

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Заключение. Использование гидроокиси кальция является незаменимым при лечении осложненного кариеса, при этом методика его применения определяется конкретной клинической ситуацией.

лечении (от 3 до 12 месяцев и более, до исчезновения или уменьшения очага в периапикальных тканях) [4]. Замена гидроокиси кальция имеет много положительных моментов. Наиболее верным показателем замены является исходная клиническая ситуация, этап лечения, размер апикального очага, что является сугубо индивидуальным [3, 12].

Литература 1. Кнаппвост А. // Маэстро стоматологии. — 2003. — № 1. — С. 101–105. 2. Peters O.A., Schonenberger K., Laib A. // Intern. Endodontic J. — 2001. — V. 34. — P. 221–230. 3. Лопатин О.А., Федоринчик О.В. // Современная стоматология. — 2007. — № 3. — С. 33–37. 4. Мазур Н.П., Юнакова Н.М. // Современная стоматология. — 2008. — № 2. — С. 23–26. 5. Бинцаровская Г.В., Валеева З.Р., Демьяненко Е.А. // Современная стоматология. — 2008. — № 2. — С. 73–75. 6. Тронстадт Л. Клиническая эндодонтия. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 66–67. 7. Казеко Л.А., Федорова И.Н. // Современная стоматология. — 2009. — № 2. — С. 4–9. 8. Антанян А.А. // Эндодонтия today. — 2007. — № 1. — С. 59–69. 9. Tanomaru-Filno M., Poliseli-Neto A., Leonardo M.R. et al. // Intern. Endodontic J. — 2005. — V. 38 (7). — P. 477–482.Хохрина Т.Г. // Институт стоматологии. — 1999. — № 2(3). — С. 42. 10. Гутман Дж. Л., Думша Т. С., Ловдэл П. Э. Решение проблем в эндодонтии: Профилактика, диагностика и лечение / Пер. с англ. — М. 2008. — 592 с. 11. Abbot P. // Aust. Endod. J. — 1998. — V. 24. — P. 27–32. CALCIUM HYDROXIDE USINGS QUESTIONS IN ENDODONTICS N.I. Dmitrieva, M.V. Truhan Поступила в редакцию 22.02.2011

7 октября 2011 г. Цикл лекций БРОО специалистов стоматологии

«Возможности современного стоматолога» 1. «Скрытые варианты окклюзионной травмы. Трудности в диагностике» А.С.Соломевич, к.м.н., доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ 2. «Осложненный кариес зубов с дентиклями: современные технологии в диагностике и лечении» Л.И.Палий, к.м.н, доцент кафедры общей стоматологии БГМУ 3. «Современные подходы в медикаментозной обработке корневых каналов» Т.Н.Манак, к.м.н, доцент кафедры общей стоматологии БГМУ

Контактные телефоны +375 17 200-19-88; +375 17 200-53-30 Стоматолог

87

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНАЯ ДОБАВКА «ДЕНТОВИТУС» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. Определена целесообразность применения нового витаминно-минерального комплекса «Дентовитус» в комплексном лечении стоматологических пациентов. Summary. Determine the feasibility of the new vitamin-mineral complex Dentovitus in the complex treatment of dental patients. ний) и микроэлементов (фтор, марганец, цинк, молибден, медь, бор, кремний, олово, хром). Содержит витамины и минералы в дозировках, приближенных к рекомендуемым суточным физиологическим нормам потребления (Табл. 1, 2). Таблица 1. Минералы и минеральные соли в БАД «ДентоВитус» Минерал Ю. Л. Денисова, к.м.н.,доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии

Кальций.........500,0 мг

А. С. Соломевич, к.м.н., доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии

Фосфор............55,0 мг Магний.............20,0 мг Цинк....................4,0 мг Марганец.........1,25 мг Медь.....................0,5 мг Фтор................0,125 мг Молибден.....37,5 мкг Бор...................75,0 мкг Хром................25,0 мкг Олово................5,0 мкг Кремний..............2,0 мг

К

основным стоматологическим заболеваниям относят болезни периодонта, кариес зубов, зубочелюстные аномалии и деформации, чувствительность дентина и другие. Следует отметить, что они редко встречаются как самостоятельные нозологические формы заболеваний. В большинстве случаев диагностируют сочетание нескольких патологий. Поэтому комплексный подход к лечению стоматологический заболеваний заключается в местном и общем воздействии на макроорганизм. Нарастающий дефицит витаминов, макро- и микроэлементов, нарушая обмен веществ, усугубляет течение любой болезни, в том числе стоматологической. Для успешного лечения необходимо проводить коррекцию витаминного дефицита пациента путем включения поливитаминов либо биологически активных добавок в комплексную терапию. В связи с этим несомненный интерес для комплексного лечения и профилактики стоматологических болезней представляет применение нового витаминно-минерального комплекса «ДентоВитус» (производитель ЗАО «Малкут», Беларусь), который является сбалансированной композицией витаминов С, Е, А, В6, К, Д3, макроэлементов (кальций, фосфор, маг-

Минеральная соль Кальция карбонат сорбитол 70 Кальция глицерофосфат Кальция глицерофосфат Магния сульфат Цинка сульфат Марганца сульфат Меди сульфат Натрия фторид Натрия молибдат Натрия борат Хрома пиколинат Хлорид олова Диоксид кремния (аэросил 2000)

Таблица 2. Витамины в БАД «ДентоВитус» Витамин D3 (Холекальциферол) Витамин С (Кислота аскорбиновая) Витамин А (Ретинола ацетат) Витамин В6 (Перидоксина гидрохлорид) Витамин Е (Токоферола ацетат) Витамин К (Фитоменадион)

100 МЕ 60 мг 1500 МЕ 1 мг 14,9 мг 20 мкг

Цель исследования: обосновать целесообразность применения нового витаминно-минерального препарата «ДентоВитус» в комплексном лечении стоматологических пациентов. В синтезе органической матрицы зуба — коллагена и неколлагеновых белков — принимают участие витамины С, В6, К, А, Е. Из микроэлементов — ионы меди.

88


Ю. Л. Денисова, А. С. Соломевич

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Витамин С необходим для нормального развития костной ткани и зубов, что обусловлено прежде всего его влиянием на процесс биосинтеза коллагена. Витамин С необходим для осуществления реакций гидроксилирования пролина и лизина. При недостаточности витамина С остеобласты не синтезируют «нормальный» коллаген, что приводит к нарушению процесса обызвествления костной ткани. Недостаток витамина С вызывает также изменения в синтезе глюкозаминогликанов: содержание гиалуроновой кислоты в костной ткани увеличивается в несколько раз, тогда как биосинтез хондроитинсульфатов замедляется (Т. Т. Берёзов, Б. Ф. Коровкин, 1998). Витамин В6 — необходимый участник в реакциях синтеза коллагена тканей зуба. При гиповитаминозе В6 развиваются характерные симптомы в виде стоматита и глоссита. О роли пиридоксаля в профилактике развития кариеса известно мало. Имеются данные эксперимента на крысах, кариесогенноя диета которых обогащалась витамином В6 и цинком. Случаев кариеса у животных по сравнению с контролем оказалось меньше на 16,7 % (Rapisarda E., Longo A., 1981). Медь содержится во всех тканях организма. Медь входит в состав активного центра лизилоксидазы — фермента, осуществляющего формирование поперечных сшивок между полипептидными цепями коллагена и эластина. Недостаток меди приводит к образованию дефектного коллагена, в результате чего он становится менее прочным. Таким образом, медь необходима для формирования полноценной органической матрицы зуба (А. Ленинджер, 1985). В формировании белковой матрицы зуба участвуют Са-связывающие белки. Так, трёхмерная сеть эмали образуется путём объединения в пространстве молекул Са-связывающего белка при помощи ионов Сa2+. Эта сеть становится зоной нуклеации для ориентированного роста кристаллов апатита. В составе Сасвязывающего белка эмали, остеоскальцина и других Са-связывающих белков входят остатки глутаминовой кислоты, содержащие в γ-положении карбоксильную группу. Эта дополнительная γ-СОО - группа образуется с участием γ-глутамилкарбоксилазы (ММ = 7580), незаменимым коферментом которой является витамин К (Э. И. Олецкий, 2002; R. H. Garret, C. M. Grisham, 1995; J. W. Baynes, M. H. Dominiczak, 2005). К неколлагеновым белкам дентина относятся, в частности, протеогликаны. Преимущественным глюкозаминогликаном в их составе является хондроитин-4-сульфат, для синтеза которого необходим витамин А. Витамин А является важнейшим компонентом антиоксидантной заСтоматолог

щиты клеток. При недостатке ретинола нарушается структура костной ткани и останавливается рост (Т. Т. Берёзов, 1998; Э. И. Олецкий, 2002). Для синтеза неколлагеновых белков зуба необходимы витамины К и А. По данным E. Rapisarda (1981), противокариесное действие оказывает и витамин Е. Так, добавление витамина Е крысам в течение 90 дней снизило развитие кариеса на 21,8 % по сравнению с животными, получавшими только кариесогенную диету. Авторы полагают, что кариестатический эффект обусловлен антиоксидантной активностью токоферола. Помимо этого, витамин Е и цинк (добавление в диету Zn снизило развитие кариеса на 3,12 %) активировали лактатдегидрогеназу, уменьшая аккумуляцию молочной кислоты в бактериальной бляшке. Токоферол является антигипоксантом (Т.С. Морозкина, 2002). В синтезе неорганической матрицы зуба принимают участие макроэлементы кальций, фосфор, магний, а также микроэлементы: фтор, марганец, цинк, молибден и, очевидно, бор, кремний, олово, хром. Кальций — один из наиболее распространенных минералов человеческого организма, составляет основу скелета и зубов. Он входит в состав основных кристаллов, каковыми являются апатиты. Наибольшее количество кальция содержится в эмали (больше 30 %) и в дентине (свыше 25 %). Нарушение накопления кальция в эмали зуба и дентине происходит при недостатке витамина Д, увеличении активности паращитовидных желёз, снижении или резком возрастании секреции кальцитонина, низком содержании кальция в диете (В. М. Елизарова, 2002). Недостаточное поступление кальция в организм, являясь одним из ведущих факторов риска развития остеопороза, не может не отразиться и на процессе формирования кристаллов апатита зуба. Показано (E. A. Krall, 2001), что увеличение всасывания кальция с целью профилактики остеопороза достоверно повышало сохранность зубов. Авторы исследовали 145 здоровых лиц 65-летнего возраста и старше, которые в течение 3-х лет получали Са (1000 мг/ сутки) и витамин Д. За 2 года наблюдения 1 и более зубов потеряли 40 % лиц, в то время как в контрольной группе — 59 %. Витамин Д поступает в организм человека с животной (витамин Д3, холекальциферол) и растительной (витамин Д2, эргокальциферол) пищей. Основные проявления недостатка витамина Д сводятся к симптоматике недостаточности кальция. В регуляции содержания ионов Са++ важная роль принадлежит витамину Д. Ядерный рецептор витамина Д является транскрипционным фактором, который необходим для синтеза Са-

89

Stomatologist 2-2011


Ю. Л. Денисова, А. С. Соломевич

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

содержится 0,3–0,9% магния; а в дентине зуба содержание этого элемента в 3 раза превышает таковое в костях. Ранние химические изменения в зоне повреждения зуба проявляются наряду с потерей ионов Са также ионов Mg (Э. И. Олецкий, 2002). В диете могут быть различные нутриенты, препятствующие либо способствующие утилизации кальция при формировании кости. Добавки кальция могут быть неэффективны при неадекватной диете. Для образования костного матрикса необходимы витамины (в первую очередь витамин Д), микроэлемент Mn, фосфор. Важны следовые металлы: Cu, Zn, Mg, возможно, бор (F. S. Greespan, 2004). Протеогликаны (мукополисахарид-белковые комплексы) являются главными компонентами дентина зуба. Преимущественным глюкозаминогликаном в их составе является хондроитин4-сульфат, в меньшем количестве в них содержатся хондроитин-6-сульфат и гиалуроновая кислота. Хондроитинсульфаты локализуются в местах кальцификациии (будучи полианионами они обладают способностью связывать кальций и другие катионы). Mарганцу принадлежит важная роль в биосинтезе протеогликанов. У экспериментальных животных недостаток марганца ведёт к задержке роста и нарушению полового созревания, а также к деформации скелета в результате нарушения Mn-зависимого метаболизма хряща и кости (Э. И. Олецкий, 2002). Цинк является интегральной частью или кофактором большинства ферментов, связанных с углеводным и энергетическим обменом, а также с синтезом и распадом белков, синтезом нуклеиновых кислот; он участвует во внутриклеточном транспорте, защите клетки от окислительного стресса; играет важную роль в секреторной функции поджелудочной железы, участвует в восприятии света, обонянии, кожной чувствительности. Недостаток цинка у детей ведёт к задержке роста. Zn в относительно больших количествах присутствует в зрелой эмали — 20–25 мг/100 г сухого веса эмали. Он входит также в состав дентина. Поскольку по своей структуре дентин напоминает грубоволокнистую костную ткань, то недостаточность цинка должна приводить и к нарушению формирования тканей зуба (А. В. Борисенко, 2000; J. W. Baynes, 2005). Для правильного роста костей и соединительной ткани необходимы молибден, ванадий, олово, никель, хром и кремний (А. Ленинджер, 1985). Молибден модулирует метаболизм кальция, магния, меди. Молибден увеличивает устойчивость зубов к кариесу. По данным А. В. Борисенко (2000), в кариесиммунных зубах концентрация молибдена увеличена. Напротив, в участках, склонных к кариесу, этого микроэлемента (а также фтора и стронция) содержится меньше.

связывающих белков. Эти белки нужны для всасывания Са++ в кишечнике, реабсорбции их в почках и мобилизации кальция из костей. Поступление в организм оптимальных количеств витамина Д является основным условием для нормального процесса кальцификации костной ткани (Т. Т. Берёзов, Б. Ф. Коровкин, 1998). Фтор накапливается в организме преимущественно в тканях зуба и костной ткани. Он стабилизирует кальций в процессе минерализации, замещая гидроксильную группу в кристаллах апатитов с образованием фторапатита, что улучшает резистентность эмали зуба к воздействию кислот микроорганизмов зубного налета. Фтор участвует в построении минерального матрикса костей и зубов, где он представлен труднорастворимым фторгидроксиапатитом, который образуется путём обмена фтора на ионы Cl- и OH - в кристаллах апатита (Са2+ -комплекс Ca3(PO4), связанных с анионами Cl-, OH -, PO43- или СО32-) (Э. И. Олецкий, 2002). При недостатке фтора уменьшается содержание фторгидрокисапатита в скелете, что является одной из важных причин развития остеопороза. Фтор обладает также высоким сродством к зубным тканям. Он ускоряет реминерализацию поверхности зуба. Реминерализацией называется восполнение дефектного разрыхления эмали слюной, имеющей слабо щелочную реакцию и пересыщенную зубными минералами. Если преобладает ускоренная реминерализация, то развивается резистентность к кариесу, напротив, деминерализация зуба ведёт к кариесу. При достаточном или повышенном содержании в питьевой воде фтора в эмали отмечается повышение содержания фторапатита. Происходит абсорбция и других минеральных элементов — цинка, свинца, железа и пр. (А. В. Борисенко, 2000). Организм человека весьма богат фосфором. Наибольшее его количество (85 %) находится в костной ткани и зубах. Фосфор — важнейший внеи внутриклеточный анион. Большая его часть внутри клетки связана с белками и липидами («органический фосфор»). Обмен фосфора тесно связан с процессами поступления и освобождения из костей кальция и регулируется одними и теми же механизмами (В. С. Камышников, 2000). В кристаллах гидроксиапатита [Ca10 (PO4)6 (OH)2] молярное соотношение Са/Р = 1,67. Вариации формул апатитов могут быть обусловлены прежде всего изоморфным замещением в молекуле кальция на Cr, Ba, Mg и другие элементы (А.В. Борисенко, 2000). В организме содержится около 25 г магния, большая часть которого сосредоточена в костях и зубах. Так как Mg2+ легко образует комплексы с фосфатами, он участвует в строении кристаллов апатита костной ткани и зубов. В зрелой эмали Стоматолог

90

Stomatologist 2-2011


Ю. Л. Денисова, А. С. Соломевич

ОБЗОРЫ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Бор, кремний, олово, хром — микроэлементы, участвующие в метаболизме костной ткани (и дентина зуба). Бор необходим для всасывания кальция. Он участвует в обмене кальция, магния и фтора. Бор улучшает метаболизм костной ткани, препятствуя её деминерализации. Бор снижает гипертензию, стимулирует синтез антител, регулирует гормональный баланс. Препараты бора нашли применение в профилактике остеопороза. Кремний содержится в соединительной ткани, но больше всего этого элемента — в эмали зубов, что обеспечивает их стойкость и прочность эмали (А. Ленинджер, 1985). Роль кремния в строении тканей зуба существенна. Он ускоряет процесс минерализации, а также синтеза коллагена на стадии реакций гидроксилирования. Si входит в состав глюкозаминогликанов и их биологических комплексов, он принимает участие в формировании органической матрицы костей и зубов. Кремний (в количестве 0,26–0,31%) открыт в составе ДНК; в нуклеиновых кислотах он изоморфен фосфору и способен включаться в полинуклеотидную цепь (Т. Т. Берёзов, 1998; Э. И. Олецкий, 2002). Без олова невозможно правильное развитие скелета. Очевидно, он требуется для процесса кальцификации (А. Ленинджер, 1985). Хром — «фактор толерантности к глюкозе». Как указывалось нами выше, избыток углеводов в питании — важный фактор риска развития кариеса зубов. При длительном потреблении высокоуглеводной диеты развивается дефицит хрома в организме, что проявляется диабетоподобным состоянием, т.е. снижается толерантность организма к глюкозе (Б. Л. Смолянский, 2004). Сотрудниками 3-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ на основании результатов исследований определена целесообразность использования БАД «ДентоВитус» в комплексном лечении стоматологических пациентов. При лечении пациентов с хроническим или быстропрогрессирующим периодонтитом (без и в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями) лечебные мероприятия проводят согласно клиническим протоколам диагностики и лечения стоматологических больных. Пациентам с хроническим или быстропрогрессирующим периодонтитом на подготовительном этапе лечения БАД «ДентоВитус» назначают по 1 таблетке два раза в день ежедневно в течение 3 месяцев, 1 месяц перерыв, затем курс по необходимости повторяют; при поддерживающем лечении — назначают по 1 таблетке один раз в день в течение года по схеме: ежедневно в течение 3 месяцев, 1 месяц перерыв, затем курс повторяют. При лечении пациентов с хроническим или быстропрогрессирующим периодонтиСтоматолог

том в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями на подготовительном этапе БАД «ДентоВитус» не назначают. При активном периоде ортодонтического лечения пациентов с хроническим или быстропрогрессирующим периодонтитом в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями БАД «ДентоВитус» назначают по 1 таблетке два раза в день ежедневно в течение 3 месяцев, 1 месяц перерыв, затем курс повторяют; в ретенционном периоде — назначают по 1 таблетке один раз в день в течение года по схеме: ежедневно в течение 3 месяцев, 1 месяц перерыв, затем курс повторяют (Л. Н. Дедова, Ю. Л. Денисова, 2009, 2010). Лечение пациентов с кариесом зубов проводят согласно клиническим протоколам диагностики и лечения стоматологических больных. Для лечения и профилактики пациентам с кариесом зубов при УИК≥0,31 назначают БАД «ДентоВитус» по 1 таблетке два раза в день в течение года по схеме: ежедневно в течение 4 месяцев, 1 месяц перерыв, затем курс повторяют; на поддерживающем этапе — назначают по 1 таблетке один раз в день в течение года по схеме: ежедневно в течение 3 месяцев, 1 месяц перерыв, затем курс повторяют (Л. Н. Дедова, Е. А. Бондарик, 2009). Лечение пациентов с чувствительностью дентина проводят согласно клиническим протоколам диагностики и лечения стоматологических больных. Для лечения пациентов с чувствительностью дентина при показателях КИДЧЗ (Л. Н. Дедова, 2006)≥3,0 назначают БАД «ДентоВитус» по 1 таблетке два раза в день в течение года: ежедневно в течение 5 месяцев, 1 месяц перерыв, затем повторяют; на поддерживающем этапе — назначают по 1 таблетке один раз в день в течение года по схеме: ежедневно в течение 3 месяцев, 1 месяц перерыв, затем курс повторяют (Л. Н. Дедова, А. С. Соломевич, 2009, 2010). Заключение. В комплексном лечении пациентов с хроническим или быстропрогрессирующим периодонтитом (без зубочелюстных аномалий и деформаций и в сочетании с ними), высокоинтенсивным кариесом зубов, чувствительностью дентина целесообразно применение витаминно-минерального комплекса «Дентовитус». Список литературы находится в редакции журнала.

VITAMIN-MINERAL COMPLEX «DENTOVITUS» IN THE TREATMENT OF DENTAL PATIENTS U. Denisova, A. Solomevich Поступила в редакцию 22.02.2011

91

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

обмен опытом

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск Резюме. Обсуждается один из актуальных вопросов терапии герпетического стоматита и его профилактики. Химиотерапия простого герпеса является важной составляющей в лечении данного заболевания. Назначение ее, особенно в случаях пролонгированного применения синтетических нуклеозидов, должно основываться на клинических данных о вирусном процессе и анализе проводимого ранее лечения. Целесообразно назначение ацикловира и его производных как для общего, так и местного лечения с учетом степени тяжести заболевания и клинического течения. При редких рецидивах целесообразно кратковременное назначение ацикловира, при частом рецидивировании — перманентный прием препарата как минимум в течение 1 года. При частых рецидивах для профилактики герпетического стоматита рационально использовать герпетическую вакцину. Summary. The paper discusses one of the urgent problems of therapy for herpes simplex and its prevention. The Chemotherapy is an important component in the management of herpes simplex. The choice of this therapeutic strategy, especially when it is designed to involve prolonged treatment with synthetic nucleosides, should be based on results of clinical observation of viral infection and the analysis of the outcome of previous therapy. Treatment with Acyclovir and with derivatives should be prescribed for common and local therapy of herpes simplex take into account clinical characteristics and severity degree of disease. Rare relapses of herpes simplex require a shortterm treatment with Acyclovir whereas patients with frequently recurring disease mast be given this medicine on a regular basis for at least 1 year. Frequent relapses of herpes simplex require a therapy with herpetic vaccine for recurring prevention for herpetic stomatitis.

Ю. Р. Еленская, ассистент кафедры терапевтической стоматологии

полости определяются как «Герпетический гингивостоматит» (В00.2). В полости рта клинически герпетическая инфекция проявляется в двух формах: 1. Острый герпетический гингивостоматит (ОГС) — первичная герпетическая инфекция. 2. Хронический герпетический гингивостоматит (ХРГС). По степени тяжести течения ХРГС подразделяется на легкое течение, среднетяжелое течение, тяжелое течение, непрерывно-рецидивирующее течение (Рационализаторское предложение № 28 от 08.09.2009 г., Семенов В.М., Акулич Н.Ф., Еленская Ю.Р.). Характеристика простого вируса герпеса. В настоящее время известно 8 типов патогенных герпесвирусов человека (human herpes virus-HHV 1–8). В зависимости от вида клеток, в которых протекает инфекционный процесс, от характера репродукции вируса, структуры генома, иммунологических и других особенностях, герпесвирусы подразделяются на 3 подсемейства — альфа, бета и гамма [1, 2]. Вирус простого герпеса 1 и 2 типа, которые вызывают поражения в ротовой полости, относятся к α-герпесвирусам. Основной их характеристикой является способность сохраняться в латентном состоянии, локализуясь преимущественно в ганглиях [3].

В. М. Семенов, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней

О

дна из актуальных проблем современной медицины — вирусные заболевания. Особое место среди них занимают заболевания, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ). По прогнозам Всемирного банка информации, проблема герпетических инфекций (ГИ) на ближайшее будущее определяется как «глобальная проблема человечества». По номенклатуре Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра), герпетические заболевания слизистой оболочки ротовой

92


Ю. Р. Еленская, В. М. Семенов

обмен опытом

Вирус герпеса человека (Human herpes virus — HHV) — группа ДНК-содержащихся вирусов. Согласно данным [4], ВПГ размером 150–210 нм состоит из нуклеоида, капсида, окружающего ядро вириона и состоящего из капсомера и наружной оболочки, в которую заключены эти структуры. Геном представлен двунитевой линейной ДНК с молекулярной массой 92–102 МД, содержащий короткий S (10 МД) и длинный L (68–75 МД) компоненты с незамкнутыми концами [5]. В составе вирионов имеется более 30 полипептидов, в том числе 11 гликопротеидов: gB, gC, gD, gE, gG, gH, gI, находящихся на наружной поверхности гликопротеидной оболочки [6]. Различия между ВПГ-1 и 2 обусловлены типоспецифическими различиями в гликопротеиде G [7, 8]. По антигенному строению вирус подразделяется на 2 типа. ВПГ-1 типа вызывает поражения главным образом респираторных органов, орально — фасциальные поражения, герпетический стоматит и лабиальный герпес. ВПГ-2 типа приводит к возникновению преимущественно генитального герпеса и генерализованной инфекции новорожденных [9]. Эпидемиология. Первичная герпетическая инфекция возникает вследствие первичного контакта с HSV и, как правило, происходит в раннем возрасте (до 5 лет). В возрасте 26–25 лет у людей, не имеющих противовирусного иммунитета, первичное инфицирование обуславливается HSV-2. Латентно переносят заболевание 80–90 % первично инфицированных детей, и только в 10–20 % случаев наблюдается клиническое проявление болезни [10]. По другим данным [11, 12], в развивающихся странах к 5-летнему возрасту инфицированность ВПГ1 достигает 33 %, а подростковый период приближается к 70–80 %. В развитых странах, напротив, люди со средним и высоким достатком инфицируются в более позднем возрасте. Уровень ВПГ-1 серопозитивных детей и подростков в этих странах сравнительно низкий — около 20 %, и только к 20–40 годам темп инфицированности возрастает, достигая 40–60 %. Количество носителей ВПГI и ВПГ-2 за последние 10 лет увеличилось на 30 %. ВПГ-1 передается оролабиальным путем и определяется у 70–100 млн. человек только в США [13]. Как показывают проведенные исследования, в США около 60 % взрослого населения заражено ВПГ-1, причем первичное инфицирование произошло в детстве [14]. Участились случаи лабиального герпеса, вызванного ВПГ-2. В США отмечено уменьшение серопозитивных лиц в отношении ВПГ-1, однако при этом частота случаев генитального герпеса, вызванного ВПГ-1 возросла, а повышение заболеваемости герпесвирусной инфекции, вызванной ВПГ-1,

Стоматолог

обусловлено увеличением случаев орально-генитальных контактов [15]. В исследование K.Tateishi [16] показано, что у 4,7 % из 1000 больных, находящихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии, был выделен ВПГ-1 при отсутствии симптомов герпетической инфекции. По данным [17], изолированное поражение слизистой оболочки вирусом герпеса отмечается в 31,7 % случаев, а в 20 % эпизодов выявляется сочетанное поражение СОПР. По мнению В.П. Михайловской [18], более интенсивному и раннему распространению острой герпетической инфекции способствует скученность населения и ранее определение детей младшего возраста в дошкольные учреждения. Латентно переносят заболевание 80–90 % первично инфицированных детей, и только в 10–20 % случаев наблюдается клинические проявления болезни. Рецидивы заболевания могут возникнуть в результате влияния неблагоприятных факторов. Этиопатогенез герпетического стоматита. Источником герпетической инфекции являются люди, страдающие манифестными и латентной формами заболевания. В 10–15 % случаев инфекция передается от человека, у которого заболевание не проявляется клинически [19]. ВПГ проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Важнейшим элементом патогенеза инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, является развитие инфекции в чувствительных ганглиях. Именно поэтому возникают повторные поражения на одних и тех же местах, спровоцированные различными внешними стимулами. В первой фазе вирус внедряется в клетки эпителия (слизистой полости рта, глотки, половых органов), где происходит его размножение. На слизистых и коже появляются характерные для ГИ папулы и везикулы. Во второй фазе па��огенеза ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и по центростремительным нервным волокнам — в паравертебральные ганглии. В ядрах нейронов происходит репликация вируса. Происходит формирование вириона до стадии нуклеокапсида. При выходе из ядра образуется внешняя оболочка наружной мембраны за счет внутренней пластинки перинуклеарной оболочки, чем завершается формирование вириона. Только в таком виде вирион обладает инфекционными свойствами. «Голые» вирусные частицы неинфекционные, или это свойство у них выражено слабо. Выход вирусных частиц из клетки происходит через 15–18 часов после начала репродукции. Возникает баллонирующая дистрофия эпителиальных слоев кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, вследствие чего и образуются везикулы.

93

Stomatologist 2-2011


Ю. Р. Еленская, В. М. Семенов

обмен опытом

В третьей фазе (2–4 недели после заражения) при нормальном иммунном ответе происходит разрешение первичного заболевания и элиминация ВПГ из тканей и органов. Однако в паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека. В четвертой фазе происходит реактивация размножения ВПГ и его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции) с рецидивом специфического инфекционно-воспалительного процесса и возможной диссеминацией инфекции. Вследствие этого рецидивы заболевания возникают на одних и тех же участках. Иммунологические аспекты развития герпетического стоматита. По данным [20], у большинства людей, инфицированных ВПГ, первичный иммунный ответ может протекать латентно или с клиническими проявлениями в виде герпетических высыпаний. У лиц с нормальным противовирусным иммунитетом репликация ВПГ находится под контролем иммунитета, и рецидивы бывают крайне редко. Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, повреждающих иммунную систему, возможны ослабления контролирующих механизмов, вследствие чего и происходит реактивация вируса с развитием рецидива инфекции. Повторяющиеся вирусные инфекции инициируют развитие вторичных иммунодефецитных состояний. Чаще они формируются у детей со сниженными возможностями системы иммунитета [21, 22]. По данным Сухих Г.Т. (1997), Трунова А.Н. (2000), вирус герпеса обладает низкоиммуногенными свойствами и поэтому не в состоянии стимулировать иммунный ответ достаточной силы и эффективности, который бы способствовал полной элиминации вируса из организма [23, 24]. При герпетической инфекции развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Сохраняющиеся в течение всей жизни, иногда в довольно высоких титрах, вируснейтрализующие антитела хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов. Вирусная инвазия контролируется в организме системой интерферон, группой специфических иммуноглобулинов, вырабатываемых лимфоцитами-антителопродуцентами (β-лимфоциты, зрелые плазматические клетки) и специфическими Т-киллерными клетками, микро- и макрофагами, мононуклеарными фагоцитами и цитокинами [25]. При ХРГС важное значение имеет функциональная неполноценность системы фагоцитоза и дисбаланс системы цитокинов. Стоматолог

В механизмах развития первой фазы иммунного ответа (моноцитарно-макрофагальной) ведущую роль отводят процессам активации комплекса цитокинов, обладающих противовоспалительными и активационно-дифференцировочными функциями. В этой фазе изменяется концентрация интерлейкина (ИЛ)-1β, который является основным противовоспалительным цитокином и повышение концентрации которого связано с активацией иммунного ответа по Т-хелперному типу 1-го типа [26]. ИЛ-12 является активатором NK-клеток и макрофагов, дифференцирует Т- хелперы в Т –хелперы 1-го типа, продуцирующих интерферон γ (ИФН γ) и регулирующих деятельность цитоксических Тлимфоцитов. ИФН γ активируют цитотоксические свойства макрофагов и NK- клеток, стимулируют деятельность IgG. Активность NK-клеток напрямую зависит от уровня ИФН. ИФН стимулирует фагоцитоз, активность естественных киллеров, экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости. Защитный эффект ИФН проявляется на ранних этапах и обусловлен как антивирусной, так и иммуномодулирующей активностью. ИФН замедляет развитие продуктивной инфекции и регулирует количество высвобождающегося вируса. Многочисленные данные указывают на то, что ИНФ являются ключевыми цитокинами, участвующими в противовирусном иммунном ответе и репродукции вируса [27]. Кроме того, для осуществления защитных реакций организма важную роль играют макрофаги. Интерферон активирует макрофаги и NК-клетки, которые затем синтезируют ИФН γ, ИЛ-1, 2, 4, 6, ФНО, в результате макрофаги и NК-клетки приобретают способность лизировать вирус — инфицированные клетки. Отмечено снижение или прекращение экспрессии ИФН β и ФНО α мононуклеарных клеток (МНК). Интерлейкины, секретируемые Т-лимфоцитами, препятствуют распространению вируса на здоровые клетки [28]. Известно, что вирус герпеса способен подавлять синтез интерферона, лишая, таким образом, клетки хозяев возможности реализации механизмов врожденного иммунитета [29]. Анализ научной литературы показывает [30, 31], что низкий пролиферативный ответ лимфоцитов может быть ассоциирован с частыми рецидивами герпетической инфекции, так как вирусные антигены являются одним из факторов, регулирующих лимфопролиферативный ответ. Также ведущая роль в формировании противогерпетического иммунитета принадлежит механизмам защиты при центральной роли CD4-лимфоцитов в контроле латентности вируса. Бессимптомное течение (атипичное) герпетической инфекции можно связать с повышенным

94

Stomatologist 2-2011


Ю. Р. Еленская, В. М. Семенов

обмен опытом

содержанием CD8- и CD16-лимфоцитов, с изменениями интерферонового статуса, а также может являться следствием постоянно мутирующих штаммов вируса простого герпеса [32]. При герпетической инфекции снижается местная резистентность кожи и слизистых, где ведущую роль отводят В- и Т-лимфоцитам: макрофагам, нейтрофильным лейкоцитам и кератиноцитам. В результате снижения местного иммунитета уменьшается продукция ИФН-α, активно участвующего в цитолизе инфекционного начала [33]. Лечение. В настоящее время существует два принципиально различных подхода в лечении герпетической инфекции. Западные специалисты считают неэффективным применение вакцинотерапии, иммуномодулирующих препаратов, индукторов интерферона, а наиболее перспективным методом лечения признают использование вирусоспецифических химиопрепаратов. Представители отечественных школ рекомендуют совмещать как химиопрепараты, так и различное сочетание иммунопрепаратов для коррекции тех иммунных нарушений, на фоне которых рецидивирует инфекция. Общее лечение. Ведущее место в лечение ОГС и ХРГС занимает ациклический аналог природного нуклеозида — ацикловир (АЦ) (зовиракс, виролекс, гевиран, ацикловир, герпесин и др.), широко применяемый в клинике [34]. При ОГС с 2 лет и взрослым по 200 мг 5 раз в день (через 4 ч с ночным перерывом) в течение 5 суток или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. При ХРГС детям старше 2 лет и взрослым по 200 мг 5 раз в день (через 4 ч с ночным перерывом) в течение 5 суток или по 400 мг 2 раза в сутки. При рецидивах не менее 6 раз в год рекомендована длительная супрессивная терапия в дозе 200мг 4 раза в день в течение года. У детей младше 2 лет доза составляет ½ от взрослой [35]. В настоящее время создан АЦ второго поколения — валацикловир (вальтрекс) — эфир АЦ, в организме человека (в кишечнике и печени) превращается в L-валин и АЦ. Биодоступность при приеме внутрь и его всасываемость повышается в 4–5 при полном сохранении высокого уровня безопасности и переносимости. Имеет более длительный период полувыведения, что дает возможность принимать его с наименьшей кратностью. Показан детям старше 7 лет. Противопоказан больным с иммунодефицитами. При ОГС назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 5 суток, при ХРГС — по 500 мг 2 раза в день в течение 5 суток, при частоте рецидива не менее 6 раз в год проводят длительную супрессивную терапию по 500 мг/сутки на 1–2 приема в течение года, после чего оценивают эффект. При частоте рецидивов более 10 раз в год дозу для длительной супрессивной терапии увеличивают до 1г в сутки. Стоматолог

Еще один препарат 2-го поколения — фамцикловир (пролекарство пенцикловира) для приема внутрь. Активен в отношении ВПГ, но превосходит АЦ по биодоступности (77 %) и возможности меньшей кратности введения. Препарат используется для лечения взрослых по 125 мг каждые 8 часов при первичном эпизоде, и по 125 мг каждые 12 часов при рецидивах в течение 5 дней. Для профилактики герпетической инфекции назначают препарат по 250 мг 2 раза в день при нормальном иммунитете и по 500 мг каждые 12 часов при иммунодефеците . Amir H. Ajar и соавторы рекомендует для лечения острого герпетического гигигивостоматита использовать фамцикловир в дозировке по 500 мг 7 дней [36]. В последнее время увеличилось количество данных о выде��ении ацикловир-резистентных штаммов ВПГ, что можно объяснить появлением мутантных штаммов, неспособных к выработке тимидинкиназы. Помимо штаммов, неспособных к ее выработке, обнаруживаются мутантные штаммы с измененной функцией фермента или ДНК-полимеразы без изменений вирулентности. Вирусы устойчивы к АЦ, чаще всего устойчивы и к пенцикловиру и фамцикловиру. У ацикловир-резистентных пациентов рекомендовано лечение фоскарнетом, который является специфическим ингибитором ДНК-полимеразы. Этот препарат обладает токсическим действием, нефро-, нейро-, гематотоксичностью. Препарат имеет низкую биодоступность при приеме внутрь, поэтому в такой форме не используется. Фоскарнет применяется местно в виде 0,3 % крема и внутривенно в дозе 40–60 мг/кг 3 раза в сутки [37]. Важной составляющей частью комплексной терапии рецидивирующего герпетического стоматита являются препараты с иммуномодулирующими свойствами. В научной литературе значительное внимание уделяется использованию химиопрепаратов (ацикловир, алпизарин, хелепин, зовиракс, виролекс) в комбинации с лечебными средствами, повышающими резистентность организма (реоферон, индукторы интерферонов, иммуномодуляторы, специфические и неспецифические для ВПГ иммуноглобулины, вакцины). Назначение иммуномодуляторов показано тем больным, которые находятся в пролиферативной фазе иммунного (противогерпетического) ответа, т.е. не раньше 18–21 дня при остром и 12–14 дня при рецидивирующем герпесе. Одним из наиболее эффективных средств в лечении ГИ является рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин), применение которого оправдано при использовании как в сочетании противовирусных средств, так и в межрецидивный период. Усиливает пролиферацию, активацию и дифференцировку Т-, В-лимфоцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса, повышает активность естес-

95

Stomatologist 2-2011


Ю. Р. Еленская, В. М. Семенов

обмен опытом

Заключение. 1. При лечении герпетического стоматита предусмотрено назначение химиопрепаратов. Первичное проявление: l Ацикловир по 200 мг 5 раз в день (или по 800 мг 2 раза в день) в течение 5 суток. У детей младше 2 лет доза составляет ½ от взрослой. l Валацикловир у взрослых по 500 мг 2 раза в день в течение 5 суток. l Фамцикловир по 125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Рецидивирующее течение: l Ацикловир — по 200 мг 5 раз в день (или по 400 мг 2 раза в день) в течение 5 суток. l Валацикловир — по 500 мг 2 раза в день в течение 5 суток. l Фамцикловир — по 125 мг 2 раза в день в течение 5 суток. Местная терапия: l Обработка слизистой оболочки ротовой полости 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконат. l Обработка как элементов поражения, так и непораженной слизистой окружающей эрозии кремом ацикловир ( крем 3 % или 5 %) 5 раз в день в течение 5–7 дней. l Солкосерил адгезивная паста, 5 % актовегин 3–4 раза в день, начиная с 6–7 дня в течение 3–4 дней. 2. При частых рецидивах герпетической инфекции Ронколейкин может быть использован как во время проявления герпетической инфекции, так и в межрецидивный период. Вводят 1 раз в сутки в дозе 0,25–0,5 мг с интервалом 2–3 дня № 2–3. 3. Специфическая вакцинотерапия, курс которой следует проводить не ранее, чем через 14 дней после полного исчезновения клинический проявлений. l 5 инъекций 1 раз в 3–4 дня по 0,2 мл в/кожно. Основной курс включает 1 или 2 таких цикла с интервалом между ними в 7–10 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинации (1–2 цикла по 5 инъекций).

твенных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, стимулирует Т-хелперы 1 и 2 типа. Для профилактики ХРГС рекомендовано использовать противогерпетическую вакцину. Вакцинация хронически инфицированных ВПГ людей сопровождается усилением в 3–4 раза специфических реакций Т-клеточного иммунитета (реакции бласттрансформации лимфоцитов — РБТЛ), реакции задержки миграции лимфоцитов (РЗМЛ), тогда как высокий уровень В-клеточных реакций (титр антител, выявляемый в реакциях нейтрализации и связывания комплемента) остаются неизменными. Местное лечение. Местное лечение ХРГС должно быть направлено на обезболивание слизистой оболочки ротовой полости (СОРП), а также на предотвращение появления новых элементов поражения и эпителизации очагов [38]. Начиная с продромального периода назначают аппликации противовирусных мазей 3–4 раза в день на основе АЦ (3–5 %). Можно назначать тромантадин местно (1 % гидрогель гидрохлорида тромантадина (виру-мерц серол Merz )). Тромантадин использует вирусоспецифические процессы без оказания вредного воздействия на клеточный метаболизм. Не требует фосфорилирования для обеспечения его антивирусной активности, и, следовательно, он активен также и в устойчивых по отношению к ацикловиру штаммах, которые по большей части характеризуются дефицитом или дефектом тимидинкиназы (и в меньшей степени мутацией ДНК-полимеразы) [39]. При появлении признаков эпителизации (уменьшения болезненности, очищения от некротического налета, увеличения венчика гиперемии вокруг них и отсутствия рецидивов высыпания) противовирусные препараты заменяют на кератопластические. Назначают аппликации кератопластических препаратов 3–4 раза в день. Полная эпителизация язвенных дефектов происходит к 7–10 дню [40].

Литература 1. Epstein-Barr virus and human herpes virus 8 prevalence in human immunodeficiency virus-associated oral mucosal lesion // C. S. Webster [et al] //J. Infect. Dis. — 1997. — V. 175, № 6. — P. 1324—1332. 2. Thorsen, S. Controlled clinical trial of isoprinosine administration to HIV-infected patients. Results of a Danish/Swedish multicenter study. The Scandinavian Isoprinosine Study Group / S. Thorsen, C. Pedersen, E.Sandstrom // Ugeskr Laeger. — 1994. — 156 (22). — Р. 3314–3318. 3. Абазова, Ф. И. Неизвестная эпидемия: герпес (патогенез, диагностика, клиника, лечение) / Ф. И. Абазова. — М.: Медицина, 1997. — С. 124. 4. Targeting of herpesvirus capsid transport in axons is coupled to associations with specific sets of tegument proteins / Gant Luxtion G.W. [et al] // Proc. Nat. Sci. USA. — 2005. — V. 102. — № 16. — Р. 5832–5837. 5. Поздеев, О. К. Медицинская микробиология под редакцией академика РАМН В.И. Покровского / О. К. Поздеев. — М., 2001. —756 с. 6. Интерферон-гамма в лечение генитального герпеса / М. В. Мезенцева [и др.] // Фарматека. — 2007. — № 14. — С. 73–77. 7. IgG response to herpes simplex virus type 2 and gD recombinant protein among adults and children / S. Klimashevskaya [et al] // 15th European Congress of clinical Microbiology and Infectious Deseases. — Copengagen, Denmark, 2005. — P. 736. 8. Glycoprotein-D-adjuvant vaccine to prevent genital herpes / L. R. Stanberry [et al] // N. Engl. J. Med. — 2002. — 347. — Р. 1652–1666. 9. Oral shedding of herpes simplex virus type I: a review / D. A. Schott [et al] // J. Oral Pathol. Med. — 1997. — V. 26, № 10. — P. 441–447. 10. Доценко, М. Л. Актуальные вопросы герпесвирусной инфекции/ М. Л. Доценко, М. Л. Дробатько // «Рецепт». — 2008. — № 19 (57). — С. 114–120. Стоматолог

96

Stomatologist 2-2011


Ю. Р. Еленская, В. М. Семенов

обмен опытом

11. Malkin, J.-E. Recommendation from the IHMF Management Strategies Workshop / J.-E. Malkin, L. Stanberry. — Cambridge, 2004. — P. 15–27. 12. Increase in rates of herpes simplex virus type 1 as a cause of anogenital herpes in western Sydney of Australia, between 1979 and 2003 / L. G. Hadow [et al] // Sex. Transmit. Infect. — 2006. — V. 82, № 3. — P. 255–259. 13. Комплексный метод лечения хронической рецидивирующей герпетической инфекции / И.Ф. Баринский [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «ГЕРПЕС». — 2006. — № 1. — С.43–47. 14. Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States /F.Xu [et al] // JAMA. — 2006. — 296. — Р. 964–973. 15. Strand, A. Диагностика генитального герпеса: роль и место выявления вируса простого герпеса в клинической практике / Andres Strand // Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «ГЕРПЕС» — 2008. — № 1. — С. 13–21. 16. Tateishi, K. Detection of herpes simplex virus (HSV) in the saliva from 1000 oral surgery outpatients by the polymerase chain reaction(PCR) and virus isolation / K. Tateishi // J. Oral Pathol. Med. — 1994. — № 23. — Р. 80–84. 17. Characteristics of the oral lesions in patents with cutaneous recurrent erythema multiforme / Farting P. M. [et al.] // J. Oral Pathol. Med. — 1995. —V. 24, № 1. — P. 9–13. 18. Михайловская, В.П. Применение оксинисепта при лечении герпетического стоматита у детей // Современная стоматология .— 1998. — № 1. — С. 25. 19. Роль Herpes Simplex в патологии человека. Клиника герпетической инфекции. Часть 2 / А. П. Кудин [и др.] // Медицинские новости. — 2004. — № 7. — C. 55–63. 20. Kojic, E. M. Candida infections of medical devices / E.M. Kojic, R.O. Darouiche // Clin. Microbiol. Rev. — 2004. — № 17 (2). — Р. 255–267. 21. Bellanti, J. A. Recurrent respiratory tract infections in pediatric patients / J. A. Bellanti // Drugs. — 1997. — V. 54, Suppl. 1. — P. 1–4. 22. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire / G. Berdeaux [et al] // Qual-LifeRes. — 1998. — 7(6). — Р. 501–512. 23. Трунов, А. Н. Принципы иммунореабилитации при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызываемых условно-патогенной микрофлорой / А. Н. Трунов, Л. А. Трунова // Int. J. Immunorehab. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 186–194. 24. Баланс цитокинов у пациентов с обострением хронической герпетической инфекции в динамике иммуногорегирующей терапии / О. О. Обухова [и др.] // Иммунология .— 2007. — № 6. — C.335–338. 25. Current management of funguria. / P. O.Gubbins [et al] // Am. J. Hlth Syst. Parm. — 1999. — № 56. — С.1929–1935. 26. Хаитов, Р. М. Современные подходы к оценке иммунной системы человека / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Аллергол. и иммунол. — 2001. — Т. 2, № 2. — С. 7. 27. Вершинина, М. Ю. Клеточная чувствительность к интерферону и активнрсть цитокинов при инфекции, вызванной вирусом гепатита С: Дис. …канд. мед. наук. — М., 2002. — C. 25–36. 28. Опыт применения Ронколейкина в лечение хронической рецидивирующей герпетической инфекции / Барановская Е. И. [и др.] // Медицинские новости. — 2001. — № 11. — С. 78–79. 29. Friedemann, W. Viral suppression of the interferon system. W. Friedemann, O. Haller // Biochimie. — 2007. — 89, № 6–7. — С. 836–842. 30. Herpes simplex virus – specific immune responses in subjects with frequent and in frequent orofacial recrudescences / D. B. Mckenna [et al] // Brit. J. Dermatol. — 2001. — V. 144. — P. 459–464. 31. Polara, G. The host response to herpes simplex virus infection / G. Polara, D. R. Kats, B. M. Chain / Curr. Opin. Infect. Dis. — 2004. — V. 17, №3. — 199–203. 32. Suppression of proinflammatory cytokine expression by herpes simplex virus type 1 / T. N. Mogensen [et al] // J. Virology. — 2004. — V. 78, № 11. — C.5883–5890. 33. Глинских, Н. П. Герпес: неизвестная эпидемия. — Смоленск. — 1997. — С. 6–19. 34. Федоров, С. М. Современные аспекты лечения герпетической инфекции. С. М. Федоров, М. Х. Колиева, А. В. Резайкина // Вестник дерматологии и венерологии. — 1994. — № 4. – С. 31–33. 35. Diaz-Mitoma, F. Oral Famciclovir for the Suppression of Recurrent Genital Herpes A Randomized Controlled Trial for the Collaborative Famciclovir Genital Herpes Research Group / F. Diaz-Mitoma [et al] // JAMA. — 1998. — 280. — Р. 887–892. 36. Acute Herpetic Gingivostomatitis in Adults: A Review of 13 Cases, Including Diagnosisand Management / Amir H. [et al.] // J Can Dent Assoc. — 2002. — 68 (4). — Р. 247–251. 37. Baldani, F. Single amino acid changes in the DNA polymerase confer foscarnet resistance and slow-growth phenotype, while mutations in the UL-97-encoded phosphotransferase confer ganciclovir resistance in three double-resistant human CMV strains recovered from patients with AIDS / F. Baldani, M. R. Underwood, S. C. Stanant // J Virol. — 1996. — 70 (3). — Р. 1390–1395. 38. Справочник практического врача / Под редакцией академика АМН СССР А. И. Воробьева. Изд. 4. — М.: Мед., 1994. — № 1. — С. 343–344. 39. Эффективность препаратов тромантадин и ацикловир / В. Дизель [и др.] // Рецепт. — 2005. — № 3 (41). — С. 119–123. 40. Барер, Г.М. Герпес красной каймы губ и слизистой оболочки рта / Г. М. Барер, А. А. Кубанова, В. М. Сушкевич. — В кн..: Труды 5-го съезда СтАР. — М., 1999. — С. 182–185.

HERPETIC INFECTION OF ORAL CAVITY: IMMUNOLOGIC MECHANISMS OF PATHOGENESIS AND METHODS OF THERAPY Y. R. Yelenskaya, V. М. Semenov Поступила в редакцию 24.02.2011 Стоматолог

97

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

обмен опытом

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск Резюме. В статье изложены методы лечения хронической патологии жевательных мышц и нормализации элементов ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава), даны определения основных проявлений данной патологии, указаны факторы, способствующие появлению мышечных парафункций. Предложенные методы лечения позволяют добиться хорошего терапевтического эффекта, позволяют получить стойкую ремиссию при лечении хронической мышечной патологии. Summary. The article describes methods for treating chronic diseases of masticatory muscles and the normalization of the elements of the TMJ (temporomandibular joint), defines the main manifestations of this disease, given the factors contributing to the appearance of muscle parafunctions. The proposed methods of treatment can achieve good therapeutic effect; allow us to obtain stable remission in the treatment of chronic musculoskeletal pathology.

В. А. Лобко, к.м.н., доцент зав. кафедры ортопедической стоматологии

П

И. Н. Барадина, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

од термином «Парафункция» принято понимать повышенную нецелесообразную активность, напряжение, спазм жевательных и мимических мышц, а также мышц языка. Частота парафункциональных проявлений у взрослых довольно велика и составляет, по данным разных авторов, от 5 до 81 %, что совпадает и с нашими наблюдениями. В литературных источниках часто термин «парафункция» отождествляется с понятием «бруксизм». Термин «бруксизм» представляет собой эквивалент греческих обозначений «βρυγμός», «βρουξισμός» и др., передающих понятие «скрежет зубов». В терминологическом поле медицины используют и другие обозначения данной патологии, например, эпонимический термин «эффект Karolyi» или терминоединицы «stridor dentium», «окклюзионный невроз». Бруксизм — бессознательное «привычное» скрежетание зубами и их стискивание вне акта жевания, часто усиливающееся при стрессовых ситуациях и напряженной работе.

Парафункции жевательных мышц чаще встречаются у людей, чья профессиональная деятельность протекает в экстремальных условиях, требующих чрезмерного нервно-эмоционального и физического напряжения. В патогенезе парафункций играет роль ослабление, а иногда нарушение контроля С. М. Манкевич, со стороны центральной нек.м.н., каф. рефлексотерапии рвной системы (ЦНС) за мышечными сокращениями и усилиями, которые развивают жевательные или мимические мышцы, а также мышцы языка. Ряд учёных установили, что наиболее частыми причинами бруксизма являются психосоматические факторы и стрессовые ситуации. Кроме того, отмечена и роль наследственности в возникновении бруксизма. Электроэнцефалографические исследования у больных с парафункциями жевательных, мимических мышц и мышц языка, возникших в результате стресса, травмы, инфекции, показывают заинтересованность медиобазальных структур головного мозга в сочетании с нарушениями корково-подкорковых взаимоотношений [Н. Ю. Сеферян, 1998]. Анализируя данные научной литературы, мы сделали вывод, что в данный момент существует концепция относительно мультифакторной природы бруксизма. На сегодняшний день этиологические факторы разделяют на: 1) основные (патофизиологические и психосоциальные) и 2) второстепенные (морфологические). По нашим данным, основным механизмом в развитии парафункции является нарушение ок-

98


В. А. Лобко, И. Н. Барадина, С. М. Манкевич

обмен опытом

клюзионных взаимоотношений в полости рта. К местным факторам, приводящим к бруксизму, относятся глубокий прикус, нарушение окклюзии, аномалии отдельных зубов и зубных рядов, вредные привычки орального характера, ошибки при протезировании (неправильное моделирование жевательных поверхностей коронок и искусственных зубов), преждевременные зубные контакты, потеря зубов. В зависимости от группы зубов, на которые приходится наибольшая нагрузка при их сжатии и скрежетании, определяется их патологическая стираемость, которая может быть как локализованной, так и генерализованной и чаще носит компенсированный характер, хотя может сопровождаться гиперестезией твердых тканей зубов. При отсутствии у пациентов физиологической стираемости твердых тканей зубов парафункции жевательных мышц приводят к возникновению травматической артикуляции и развитию пародонтитов. Причем при ночных парафункциях наибольшая степень патологической подвижности зубов наблюдается по утрам. Парафункции сопровождаются болями или чувством неловкости в жевательных мышцах, височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). При пальпации жевательных мышц могут определиться болевые точки, причем чаще с одной стороны. Они могут локализоваться в собственно жевательных мышцах, в латеральных крыловидных мышцах (за бугром верхней челюсти), реже в височных или медиальных крыловидных мышцах. У большинства пациентов диагностируется гипертрофия собственно жевательных мышц, дисфункция ВНЧС, реже — лицевые боли. Парафункции жевательных мышц проявляются в виде непроизвольных и слабо контролируемых пациентами сокращений мимической мускулатуры, прикусыванием губ, щек, языка. Они чаще обусловлены эмоциональным напряжением и чрезмерными физическими нагрузками, реже — наследственной предрасположенностью либо неправильной речевой артикуляцией и другими причинами. В их основе обычно лежат психогенные причины. Клинические, томографические и рентгенокинематографические исследования больных позволяют выявить влияние парафункции на изменение соотношения элементов ВНЧС (сужение в дистальном отделе суставной щели, атипизм положения мыщелковых отростков при односторонней патологии ВНЧС, блокирование в суставах при вывихе мениска, чрезмерные экскурсии мыщелковых отростков при привычных подвывихах и вывихах нижней челюсти). Эти методы исследования больных также позволяют выявить нормализацию соотношения элементов и функции ВНЧС после комплексного лечения. Стоматолог

Таким образом, можно выделить различные группы факторов, участвующих в процессе мышечных парафункций. 1. Предрасполагающие факторы включают: l изменение состояния антиноцицептивных систем ствола головного мозга (дефицит эндогенного болевого контроля); l изменение состояния мышечного аппарата (мышечный фактор); l аффективные расстройства личности (психологический фактор); l особенности скелетно-мышечной системы (ортопедический фактор); l окклюзионную дисгармонию (окклюзионный фактор). 2. Провоцирующие факторы: l стоматологические вмешательства; l острый и хронический стрессы; l травмы челюстно-лицевой области. 3. Факторы, поддерживающие патологический процесс: l вторичные изменения в жевательных и мимических мышцах; l вторичные структурные изменения в ВНЧС; l развитие психовегетативного синдрома; l гипокальциемия. В своей практике мы применяли несколько методик лечения, в т. числе сочетали их с рефлексотерапией. В терапии 60 больных применяли комплекс воздействий, направленных на различные факторы заболевания: лечебные аппараты, антидепрессанты, иглорефлексотерапию. Все пациенты были разделены на 4 группы, которые нуждались в подготовке полости рта к предстоящему ортопедическому лечению: В 1-й группе больных использовали только лечебные аппараты (стандартную суставную шину, стабилизирующий аппарат в виде съёмных и несъёмных капп, нёбную пластинку, релаксирующую шину); во 2-ой группе использовали сочетание лечебных аппаратов с применением антидепрессантов; в 3-ей группе пациентов сочетали иглоукалывание и применение лечебных аппаратов; в 4-ой группе пациентов комбинировали воздействие кальций содержащих препаратов (Кальцемин, Кальцемин Адванс, Дентовитус Са) и применение лечебных аппаратов. Критерием оценки успеха проводимого лечения служили: сроки подготовки полости рта к ортопедическому лечению, время исчезновения болевых ощущений, улучшение общего самочувствия и увеличение работоспособности, выход из депрессивного состояния, координация работы элементов ВНЧС, правильное позиционирование в пространстве. На выбор лечебного аппарата влияло: наличие дефектов зубных рядов и их деформаций,

99

Stomatologist 2-2011


В. А. Лобко, И. Н. Барадина, С. М. Манкевич

Рис. 1

обмен опытом

Рис. 2

снижение высоты нижнего отдела лица, наличие смещения нижней челюсти, анализ боковой проекции рентгенограммы, психоэмоциональный фактор, удобство в использовании, возможность посещать врача, гигиенический уход за аппаратом и зубами, стоимость. Суставная шина или миофункциональный трейнер использовали интраорально. Терапевтический эффект обусловлен воздействием на жевательные мышцы и мягкие ткани лица, благодаря этому обеспечивается мягкая и эффективная декомпрессия в области ВНЧС, коррекция положения нижней челюсти и боковой парафункции, мышечная релаксация. Суставная шина обеспечивает правильное положение языка из-за размыкания зубных рядов в пределах физиологического покоя мышц; регулируется активность жевательной и мимической мускулатуры. На рис 1 изображёна TMJ — суставная шина или трейнер, которую мы применяли для снятия боли в области ВНЧС только ночью и за час перед сном (уже через 3—5 дней наступало облегчение по ощущениям пациента), для правильного позиционирования в пространстве элементов ВНЧС, устранения явлений парафункций мышц. В связи с тем что суставная шина является стандартным аппаратом, необходима её коррекция в полости рта (на рис. 1 отмечена красной линией зона корректировки шины). Лечебный аппарат применялся в сроках от 1мес. до 3 мес. в зависимости от терапевтического эффекта. На рис. 2 изображёна TMJR — жёсткая термопластическая суставная шина для дневного использования, которую мы припасовывали в полости рта после размягчения её при погружении в кипяток. Такую термопластическую суставную шину можно применять для устранения всех негативных влияний мышечно-суставного комплекса ВНЧС. Шину такого типа использовали у некоторых больных на протяжении всего лечения. Из лечебных аппаратов, изготавливаемых индивидуально, мы применяли релаксирующую шину до и после лечения. Она изготавливается в устройстве Ультра Вак (рис. 3), на модели методом штампованного прессования, в процессе изготовления можно корректировать разную толщину и эластичность изготавливаемых шин, применяя различные пластины для прессования. Стоматолог

Рис. 3

Рис. 4

На рис. 3 устройство Ультра Вак, на рис. 4 устройства, которые мы применяли для измерения толщины шины до и после прессования.

Рис. 5

Рис. 6

На рис.5 изображён этап прессования шины, а на рис. 6 изображена шина, готовая к наложению на зубной ряд после уточнения её границ.

Рис. 7

Рис. 8

На рис. 7 и 8 проведен сравнительный анализ толщины пластины до и после прессования. Применение таких шин мы назначали и после проведенного ортопедического лечения, а также изготавливали их на новые конструкции зубных протезов с целью профилактики явлений парафункций для ночного применения и для дневного применения во время выполнения тяжёлой физической нагрузки.

100

Stomatologist 2-2011


В. А. Лобко, И. Н. Барадина, С. М. Манкевич

обмен опытом

Рис. 11

Рис. 9 На рис. 9 изображена шина, установленная на зубной ряд в полости рта, где хорошо прослеживается толщина зазора. В данном случае мы модифицировали релаксирующую шину и сочетали элементы позиционирования в пространстве, получив четкие отпечатки антагонистов в заданном направлении нижней челюсти в области жевательной группы зубов при её коррекции с помощью нагревания и размягчения верхнего слоя шины. Также мы использовали в отдельном случае репозиционную шину или частичный съёмный пластиночный протез с окклюзионными накладками, которые перекрывали зубной ряд одной из челюстей. Применяли при снижении окклюзионной высоты, сужении верхне — и заднесуставной щели ВНЧС. Наблюдается одностороннее сужение суставной щели; оказывается, что толщина окклюзионной накладки больше на стороне суженной щели справа.

Рис. 10 На рис. 10 изображена (с помощью восковой пластины) коррекция съёмного ортодонтического аппарата с вестибулярной дугой и окклюзионными накладками на верхнюю челюсть, где мы провели пространственное позиционирование нижней челюсти и выравнивание ширины суставных щелей, на рис. 11, 12 вид сверху. Стоматолог

Рис. 12 После восковой коррекции уточнили окклюзионные отпечатки антагонистов, затем изготовили лечебный аппарат. Некоторым больным мы изготавливали съемные назубные шины — каппы из пластмассы «Синма». На вестибулярной поверхности каппы всегда моделировали контуры зубов, так как она фиксируется на зубах. Окклюзионную поверхность каппы моделировали гладкой и без отпечатков антагонистов (хотя контактировала с ними) для обеспечения свободы движения нижней челюсти. Так как дефектов зубных рядов не было, то каппу изготавливали на нижнюю челюсть; а если дефекты зубных рядов имеются на обеих челюстях, то мы рекомендуем изготавливать аппараты или на обе или только на нижнюю челюсть. Из антидепрессантов рекомендовали применение феварина (флувоксамина), относящегося к ингибиторам обратного захвата серотонина, который назначался в дозе 37,5—70мг в сутки в течение 1—2 месяцев, снижая дозу препарата через месяц в два раза. Флувоксамин воздействует на центральные механизмы боли, в связи с этим препарат лучше использовать при острых болевых синдромах. Из кальций содержащих препаратов мы применяли «Кальцемин» или «Кальцемин Адванс», в состав которого входят кальция цитрат и кальция карбонат, Витамин D3, магний, цинк, медь, марганец, бор. Использовали с двумя целями: как для профилактики по 1 капсуле (250 мг) 1 раз в день во время еды или после еды на ночь, запи-

101

Stomatologist 2-2011


В. А. Лобко, И. Н. Барадина, С. М. Манкевич

обмен опытом

вая 1/2 стакана воды, так и для лечения. При легких формах заболевания в составе комплексной терапии препарат рекомендуется принимать по 1 капсуле (500 мг) два раза в день во время еды или после, запивая 1/2 стакана воды. При тяжелых формах препарат можно принимать по 2 капсулы (всего 500мг) 2 раза в день. Эффект наблюдается через 4 недели с начала приема. Для получения устойчивого эффекта курс можно продлить от 1 до 3—6 месяцев, под контролем биохимического состава крови. Мы назначали также в лечении препарат Денто Витус — новый витаминноминеральный комплекс согласно инструкции применения, который прошёл клинические испытания на 3-ей кафедре терапевтической стоматологии БГМУ. Рефлексотерапия в методе иглоукалывания была направлена на координацию деятельности жевательных мышц, нормализацию их тонуса, кровообращения, купирование боли. По традиционным восточным представлениям кости, мышцы, связочный аппарат «контролируют» функциональные системы каналов почек (R), печени (F), желчного пузыря (VB), селезенки (RP). Иглоукалывание проводили на точки акупунктуры (ТА) заинтересованных каналов специфической направленности: VB34, F3, R3, RP5, V11, V60 с целью оказания миорелаксирующего, противоболевого, нейротрофического действия. Для устранения чувства жжения, нормализации объема движений в суставе использовали ТА, P7, VB39, 41, E44.

Для стимуляции костной и соединительной ткани включали в рецептуру ТА, R2, 5, 7, 10, V40. Седативный эффект обеспечивали ТА общего действий: E 36, Tr5, GJ4, МС6. Дистальные ТА комбинировали с местно-локальными точками, расположенными в области триггерных зон мимических и жевательных мышц: JG18, 19, E6, 7, VB2, 3, PC9, Tr21, 22, 23. Хороший эффект получали при дополнительном воздействии на аурикулярные точки: 5, 6, 11, 35, 55, 95, 96, 97. Иглоукалывание проводили по тормозному методу (Т1-2), количество процедур — от 8 до 10. Анализ полученных результатов выявил, что во всех случаях был получен терапевтический эффект. Интересен тот факт, что при воздействии иглоукалыванием (уже после проведения первой процедуры) отмечалось снижение болевой реакции у пациентов, следовательно, росло доверие к врачу и методу лечения, этим нивелировался психофизический аспект болезни. Во всех 4-х группах наблюдалось снижение интенсивности боли или её исчезновение, восстанавливалась функция жевания, прекращалась вокализация (щёлканье, звуки, шум) в суставе, исчезало ограничение подвижности нижней челюсти, улучшались сон и настроение. Максимальное улучшение всех параметров течения лечения отмечено в 3-й и 4-й группе. Таким образом, полученные результаты лечения представляют большой интерес и требуют дальнейшего изучения этой проблемы для прогнозирования рецидивов заболевания и его профилактики.

Литература

1. Барадина И. Н., Лобко В. А., Заневский В. П., Манкевич С. М., Сиваков А. П.. Иглорефлексотерапия в комбинированном лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Сборник материалов, посвящённых 25-летию кафедры ортопедической стоматологии г. Минск 2003 г. 2. Барадина И. Н. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава съёмными аппаратами. Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии. Материалы 5 съезда стоматологов Беларуси г. Брест 2004 г. 3. Барадина И. Н., Лобко В. А. Лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с методом импульсной индукционной терапии. Актуальные вопросы стоматологии. 4. Материалы 6 международной научно-практической конференции по стоматологии. г. Минск 30.10—02.11. 2007 г. 5. Барадина И. Н., Лобко В. А., Заневский В. П., Сиваков А. П., Манкевич С. М. Комбинированные методы лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Medicina stomatologica. Publicatie oficiala a asociatiei stomatologilor din republica Mjldova .Chisinau—2007 6. Seligman D. A., Pullinger A. G. Analysis of occlusal variables, dental attrition, and age for distinguishing healthy controls from female patients with intracapsular temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2000; 83. 7. Тревелл Дж. Г., Симоне Д. Г. Миофасциальные боли. Пер. с англ. М 1989; 2: 1: 7—203. Петросов Ю. А. Ортопедическое лечение дисфункциональных синдромов ВНЧС: (клинико-морфол. исслед.): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Кубанский государственный медицинский институт им. Красной Армии. Краснодар 1982; 35. COMPOSITE METHODS OF TREATMENT OF CHRONIC MASTICATORY MUSCLES DISEASES V. A. Lobko, I. N. Baradina, S. М. Mankevich Поступила в редакцию 23.02.2011 Стоматолог

102

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

обмен опытом

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РОТАЦИОННЫХ S-файлов В ЭНДОДОНТИИ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. Применение ротационных S-файлов в механической обработке корневых каналов сокращает рабочее время врача по сравнению с традиционными методами инструментальной обработки. Summary. Application of the rotary S-files in the machining of root canal shortens the working time physician, compared with traditional methods of tooling.

Э

пидемиологические исследования в Республике Беларусь свидетельствуют о высокой распространенности осложненного кариеса [7]. В настоящее время с появлением дороО. В. Шаранда, гостоящих ортопеассистент 3-й кафедры дических конструктерапевтической ций и специальной стоматологии подготовки к протезированию требования к проводимому эндодонтическому лечению значительно возросли [6]. Эндодонтические мероприятия в основном направлены на обтурацию верхушечного отверстия, которая может быть реализована за счет применения эффективной механической обработки корневых каналов. Это возможно достигнуть с помощью современных эндодонтических инструментов. Наиболее продолжительной и трудоемкой процедурой является инструментальная обработка корневых каналов. Ускорение данного этапа с сохранением высокой эффективности и безопасности возможно с применением машинных методов обработки корневых каналов. В настоящее время существует ряд различных видов ротационных инструментов и методик их применения. Особого внимания заслуживают новые эндодонтические инструменты с S-образным профилем. Следует отметить высокую режущую эффективность S-файлов. Кроме этого, постоянный угол лезвия по всей рабочей части позволяет свести к минимуму временные затраты врача. Угол лезвия на верхушке инструмента равен 90° и хорошо формирует апикальный уступ. Равномерное распределение давления по окружности снижает риск перелома инструмента. Кроме этого, конструктивной особенностью S-файлов является увеличение глубины и расстояния между желобками от верхушки инструмента к основанию,

что образует дополнительное пространство для дентинной стружки и препятствует блокировке [3]. S-файлы, как большинство ротационных инструментов, используют путем реализации метода Crown-down, который имеет ряд преимуществ по сравнению с методом Step-back [2]. Биологические преимущества метода Crown-down: l быстрое удаление загрязненных инфицированных тканей из корневых каналов; l выведение тканевого детрита и дентинных опилок в коронковом направлении для снижения риска проталкивания инфицированных тканей за верхушку; l уменьшение болевых ощущений после проведенного лечения; l лучшая дезинфекция корневых каналов благодаря более глубокому проникновению антисептика, т.к. создается пространство для депонирования ирригационного раствора; l лучшее растворение инфицированных тканей; l легкое удаление смазанного слоя за счет лучшего контакта хелатного агента со стенками канала; l до достижения апикальной трети инструмент проходит через антисептический раствор. Клинические преимущества метода Crown-down: l простота удаления препятствий, нарушающих доступ к апикальной трети; l лучшие тактильные ощущения; l лучшее продвижение инструмента в канале в апикальном направлении; l предварительно изогнутые инструменты легче проникают в канал, поэтому более эффективны при работе в апикальной части; l канал выпрямляется до окончательного определения длины, за счет свободного положения инструмента в канале происходит более точное определение рабочей длины; l прямолинейный доступ к кривизне и разветвлениям канала; l меньшая вероятность формирования блока в канале; l минимальный риск перелома инструмента за счет уменьшения площади контакта инструмента со стенками канала; l создание более правильной формы канала, облегчающей обтурацию и повышающей ее качество.

103


О. В. Шаранда

обмен опытом

Цель — определить эффективность нового способа механической обработки корневых каналов с применением эндодонтических ротационных инструментов в виде S-файлов. Материалы и методы. Для эндодонтического лечения нами была использована система инструментов фирмы Poldent S5 Rotary System, которая состоит из пяти инструментов, отличающихся размером и конусностью. Соблюдая последовательность этапов эндодонтического лечения, создавался прямолинейный доступ к корневым каналам, определялась рабочая длина с помощью апекслокатора. С целью более точного определения длины и минимального расширения апикального сужения применялся тест на проходимость: пройдя через апикальное сужение тонким файлом, отнимали 0,5мм от полученного измерения, чтобы задать рабочую длину. В ходе обработки корневых каналов рабочая длина контролировалась и перепроверялась. Проводили обязательное предварительное расширение канала ручными S-файлами до15 размера по ISO (создание так называемой «ковровой дорожки»). Далее последовательно применялись ротационные S-файлы согласно инструкции производителя с соблюдением общих правил работы с никель-титановыми ротационными инструментами. Для каждого инструмента на эндомоторе выставлялась соответствующая сила торка (сила давления) и частота вращения. Частота вращения прямо пропорциональна риску поломки инструмента. При частоте вращения 1000 об/мин. инструменты ломаются в 2 раза чаще, чем при частоте 500 об/мин [4]. Результаты исследования приведены на клиническом примере. Клинический пример. Пациент Б. обратился с целью депульпирования зубов 3.2, 3.3 и подготовки ротовой полости к протезированию.

Пациенту была проведена инфильтрационная анестезия и изоляция операционного поля с помощью коффердама, трепанированы коронки зубов 3.2, 3.3 и экстирпирована пульпа. С помощью ручного K-файла № 8 пройдены корневые каналы зубов и определена рабочая длина электронным методом. Корневые каналы были расширены до 15 размера. С помощью файла № 1 из системы S5 Rotary System Poldent, который имеет размер 30 и конусность 8 %, была обработана коронковая треть канала. После чего проведена ирригация канала 3 % раствором гипохлорита натрия и прохождение ручным S-файлом № 15 для профилактики блокады канала дентинными опилками. Файлом № 2 данной системы (размер 30 и конусность 6 %) нами обработана средняя часть корневого канала с обязательным повторением этапа ирригации корневого канала и прохождением канала S-файлом № 15 на всю рабочую длину. При обработке корневого канала файлом № 3 использованной системы (S5 Rotary System) была достигнута рабочая длина корневого канала. Канал был обработан 3 % р-ром гипохлорита натрия, высушен и запломбирован гуттаперчевыми штифтами с силером на основе эпоксидной смолы методом латеральной конденсации. На контрольной рентгенограмме канал запломбирован на всем протяжении до физиологической верхушки. Заключение. Качественная обработка корневых каналов согласно принципам Schilder (1967) возможна любым видом современного эндодонтического инструментария. Использование эндодонтического ротационного S-файла дает возможность эффективно проводить механическую обработку корневого канала с сокращением рабочего времени врача по сравнению с традиционными методами инструментальной обработки.

Литература

1. Ахмедова, З. Р. Морфология корневых каналов зубов и её влияние на качество инструментальной обработки / З. Р. Ахмедова, Ю. А. Винниченко, А. П. Аржанцев // Эндодонтия today. 2009. № 2. — С. 3—6. 2. Гутман, Дж. Решение проблем в эндодонтии: профилактика, диагностика и лечение Пер. с англ./ Дж. Гутман Т. С. Думша, П. Э. Ловдэл. М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 592 c. 3. Коэн, С. Эндодонтия: пер. с англ. / С. Коэн, Р. Бернс ; СПб.: Мир и семья-95, 2000. — 695. 4. Краммер И. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов: Пер. с нем. : Пособие / И. Краммер, Х. Шлеппер ; М.: «Мед. кн.», 2002. — 92 с. 5. Ламли Ф. Практическая клиническая эндодонтия: пер. с англ. / Филип Ламли, Ник Адамс, Филлип Томсон ; под общ. ред. И. М. Макеевой ; М.: МЕДпресс-информ, 2007. —128. 6. Максимовский, Ю. М. Эндодонтия и сохранение функции зуба. / Ю. М. Максимовский // Новое в стоматологии. — 2001. — № 6. — С. 3—7. 7. Сулковская, С. П. Результативность эндодонтического лечения на стоматологическом приеме / С.П. Сулковская, Н. И. Дмитриева, О. М. Тарасевич // Стоматологический журнал. 2002. № 1. — С. 38—39. 8. Петрикас, А. Ж. Послеоперационная боль при использовании машинных и ручных конусных инструментов / А. Ж. Петрикас, Л. А. Горева, М. В. Дюбайло, О. О.Толстова // Эндодонтия today. 2007. № 2. — С. 78-79. EFFECTIVENESS OF USAGE ROTARY S-FILES IN ENDODONTIC TREATMENT O.V. Sharanda Поступила в редакцию 01.03.2011 Стоматолог

104

Stomatologist 2-2011


Стоматолог

105

Stomatologist 2-2011

(017) 203 25 63, 203 76 14,(029) 660 46 16 (Velcom), (029) 500 46 16 (MTC)


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

обмен опытом

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗУБНОЙ ПАСТЫ LACALUT aktiv УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. Четырехнедельное применение зубной пасты LACALUT aktiv у пациентов с хроническим гингивитом после проведения профессиональной гигиены способствовало поддержанию хорошего уровня гигиены ротовой полости, а также позволило достоверно улучшить показатели десневых индексов и микроциркуляции. Summary. Four-week use of tooth paste LACALUT aktiv in patients with chronic gingivitis since the occupational health conducive to maintaining a good level of oral hygiene, and allowed significantly improve the performance indices gingival and microcirculation.

Р

ациональное лечение больных с заболеваниями периодонта зависит от выяснения причины и характера патологического процесса, уровня и степени его воспаА. С. Соломевич, ления [1]. к.м.н., доцент 3-й Важное место в лекафедры чении болезней терапевтической стоматологии периодонта принадлежит подготовительному этапу, в частности, проведению гигиенических мероприятий. Вместе с этим успех данного этапа будет в равной степени зависеть как от эффективности профессиональной гигиены, так и от контроля прироста зубного налета [3]. Регулярный гигиенический уход за полостью рта позволяет эффективно контролировать образование зубного налета. Кроме того, многочисленными исследованиями доказана эффективность лечебно-профилактических средств для проведения гигиены ротовой полости в домашних условиях, содержащих хлоргексидина биглюконат в различной концентрации [2, 4–6, 8]. Исследования по эффективности зубных паст при лечении пациентов с болезнями периодонта, содержащих хлоргексидин, малочисленны [7]. Цель — изучить в клинических условиях свойства лечебно-профилактической зубной пасты LACALUT aktiv у пациентов с хроническим гингивитом. Материалы и методы. Оценка эффективности применения зубной пасты LACALUT aktiv проведена у 97 (51 женщина и 46 мужчин) пациентов-добровольцев 20-24 лет (средний возраст — 21,57 ± 0,14) в течение 4 недель. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от состояния десны. Так, 1-ю группу составили 37

(38,2 ± 4,93 %) пациентов с хроническим гингивитом легкой степени тяжести (GI<1,0), а 2-ю — 30 (30,9 ± 4,69 %) — с хроническим гингивитом средней степени тяжести (1,0<GI<2,0). Контрольную группу составили 30 пациентов (30,9 ± 4,69 %) с хроническим гингивитом средней степени тяжести (1,0<GI<2,0). Все пациенты были практически здоровыми, с низким уровнем интенсивности кариеса (УИК≤0,3). У всех пациентов получено информированное согласие. До и после проведения гигиенических мероприятий (урок гигиены, профессиональная гигиена) для учета и объективной оценки результатов применения зубной пасты LACALUT aktiv у пациентов 1-й и 2-й групп использовали следующие показатели: упрощенного индекса гигиены полости рта - OHI-S (Green, Vermillion, 1964), индекса эффективности гигиены рта — РНР (Podshadley, Haley), десневого индекса - GI (Loe, silness, 1963), гингивального индекса — РМА (Massler M., Shour J., Parma C., 1960), вакуумной пробы на стойкость капилляров десны по (В.И. Кулаженко, 1960), индекса периферического кровообращения — ИПК (Л. Н. Дедова, 1980) [1]. Пациенты контрольной группы использовали зубную пасту по предпочтению. Контрольные осмотры проводили непосредственно после проведения гигиенических мероприятий и через 1-2-3-4 недели. Показатели объективных тестов фиксировали в специально разработанную карту. Все полученные результаты подвергнуты вариационно-статистической обработке статистическими методами при помощи программного пакета стандартного статистического анализа программного приложения «Microsoft Exel». Методика определения упрощенного индекса гигиены полости рта — OHI-S (Green, Vermillion, 1964). Методика определения: упрощенный индекс гигиены полости рта Green, Vermillion (1964) определяется визуально, без окрашивания. Исследуют с помощью зубоврачебного зонда, продвигая его кончик по направлению к десне, шесть ключевых зубов:

106


А. С. Соломевич

обмен опытом

щечную поверхность 16 и 26; губную поверхность 11 и 31; язычную поверхность 36 и 46. Формула для расчета индекса:

маргинальная десна с вестибулярной и язычной поверхности зуба. Для определения кровоточивости проводят зондирование десны тупым инструментом. Коды Критерии 0 нормальная десна; легкое воспаление, небольшое изменение 1 цвета, легкая отечность, нет кровоточивости при зондировании; умеренное воспаление, покраснение, отек, 2 кровоточивость при зондировании; резко выраженное воспаление с заметным 3 покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям.

∑ — сумма значений ЗН — зубной налет ЗК — зубной камень n — количество обследованных зубов (обычно 6). Интерпретация: Значение OHI-S 0,6 ð 0,7–1,6 ð 1,7–2,5 ð >2,6

ð

Оценка OHI-S низкий средний высокий очень высокий

Оценка гигиены рта хорошая ð ð удовлетворительная ð неудовлетворительная плохая

ð

Методика определения эффективности гигиены рта — РНР (Podshadley, Haley , 1968). Методика определения: после применения красителя и полоскания рта водой проводят визуальный осмотр 6 зубов: щечную поверхность 16 и 26; губную поверхность 11 и 31; язычную поверхность 36 и 46. Обследуемую поверхность зуба условно делят на 5 участков: 1. медиальный; 2. дистальный; 3. срединно-окклюзионный; 4. центральный; 5. срединно-пришеечный; Состояние отсутствие окрашивания имеется окрашивание любой интенсивности

Интерпретация:

Коды 0 1

Формула для расчета индекса: Интерпретация: ЗначениеPHP

Десна обследуется у всех зубов или выборочно по сегментам, секстантам. Ключевыми зубами являются 16, 21, 24, 36, 41, 44. Значение GI для участка определяется путем суммирования кодов вокруг обследованного зуба. Сумма кодов участка, деленная на 4, означает GI зуба. Для получения значений GI обследованного индивидуума необходимо суммировать все значения GI зубов и разделить на число исследованных зубов. Формулы для расчета индекса:

Эффективность гигиены рта

0

ð

отличная

0,1–0,6

ð

хорошая

0,7–1,6

ð

удовлетворительная

>1,7

ð

неудовлетворительная

Методика определения десневого индекса - GI (Loe, silness, 1963) Предназначается для определения локализации и тяжести гингивита. Применяется для клинических и эпидемиологических исследований. У каждого зуба обследуется четыре участка: десневой сосочек с медиальной и дистальной поверхности зуба; Стоматолог

0,1–1,0

гингивит легкой степени тяжести;

1,1–2,0

гингивит средней степени тяжести;

2,1–3,0

гингивит тяжелой степени тяжести;

Осмотр и последующий расчет индекса требует определенных знаний и мануальных навыков. GI является наиболее точным при оценке эффективности противовоспалительного действия лекарственных препаратов. Методика определения гингивального индекса — РМА (Massler M., Shour J., Parma C., 1960) Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах. Оценку воспалительного процесса производят следующим образом: воспаление сосочка — 1 балл; воспаление края десны — 2 балла; воспаление альвеолярной десны — 3 балла. Оценивают состояние десны у каждого зуба. Индекс вычисляют по следующей формуле:

107

где 3 — коэффициент усреднения. Stomatologist 2-2011


А. С. Соломевич

обмен опытом

Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6—11 лет — 24 зуба; 12—14 лет — 28 зубов; 15 лет и более — 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия. Методика определения вакуумной пробы на стойкость капилляров десны по (В. И. Кулаженко, 1960). На десну или слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном участке в области проекции корней зубов прикладывают стеклянную кюветку диаметром 7 мм. Включают вакуумный аппарат АЛП-02. Посредством соединительной резиновой трубки воздух из стеклянной кюветы отсасывается и в кювету втягивается десна или слизистая оболочка альвеолярного отростка, на которой вначале образуются экстравазаты, затем сливные экстравазаты и, наконец, вакуумная гематома. Определение стойкости капилляров десны проводят при 40 мм рт. ст. (53,2 ГПа) в вакуумной системе. Одновременно с обеспечением в трубке заданного вакуума включают секундомер. Время образования экстравазатов является мерой стойкости капилляров десны исследуемой области. Установлено, что у практически здоровых людей, в возрасте 20-40 лет не перенесших заболеваний, влияющих на стойкость капилляров, вакуумные гематомы образуются в среднем за 50-80 секунд в области фронтальных зубов, в области премоляров на верхней и нижней челюстях на 10-20 секунд медленнее, а в области моляров образование вакуумных гематом происходит за 60-100 секунд. Методика определения индекса периферического кровообращения — ИПК (Л. Н. Дедова, 1980). Индекс периферического кровообращения оценивается на основании соотношения показателей стойкости капилляров десны и времени рассасывания вакуумных гематом [Дедова Л. Н., 1981]. Необходимость его применения обусловлена тем, что в 33,0–35,0% случаев имеет место несоответствие показателей вышеназванных тестов.

Показатели этих тестов оценивают в баллах, соотношение их выражают в процентах (см. таблицу). Стойкость капилляров десны Время рассасывания (720 мм рт. ст., вакуумных гематом Д кюветы — 7мм), мм секунды

баллы

сутки

баллы

1—10

1

2,5

10

11—20

2

3,0

20

21—30

4

3,5

40

31—40

6

4,0

60

41—50

8

4,5

80

50 и более

10

5,0

100

Индекс вычисляется по формуле:

Оценка функционального состояния периферического кровообращения: ИПК = 0,8–1,0 (80–100%)

физиологическая норма; хорошее, ИПК = 0,6–0,7 (60–70%) компенсированное состояние; удовлетворительное ИПК = 0,075–0,5 (7,5–50%) состояние; ИПК = 0,01–0,74 (1,07–7,4%) состояние декомпенсации.

Результаты исследования. После постановки диагноза, до проведения гигиенических мероприятий, у пациентов 1-й группы отмечены следующие показатели объективных тестов: OHI‑S 1,33 ± 0,08 балла, РНР - 1,42 ± 0,08 балла, GI - 0,87 ± 0,05 балла, РМА - 10,4 ± 1,29 %, вакуумная проба на стойкость капилляров десны - 41,16 ± 2,73 секунд и ИПК - 45,81 ± 3,18 %. У этих пациентов была отмечена удовлетворительная гигиена рта, а также воспаление десны и нарушение микроциркуляции (табл. 1, 2, 5). Всем пациентам этой группы провели гигиенические мероприятия (показатели индексов гигиены ≤0,6) (см. табл. 1).

Таблица 1. Динамика индексов гигиены ротовой полости у пациентов 1-й группы (37) Исходный

Непосредственно после гигиенических мероприятий

1 нед.

2 нед.

OHI-S, баллы

1,33 ± 0,08

0,53 ± 0,06

0,54 ± 0,05

0,52 ± 0,05

0,51 ± 0,06 0,52 ± 0,07

PHP, баллы

1,42 ± 0,08

0,59 ± 0,06

0,52 ± 0,05

0,52 ± 0,06

0,53 ± 0,06 0,54 ± 0,05

3 нед.

4 нед.

Таблица 2. Динамика десневых индексов у пациентов 1-й группы (37) Исходный 1 нед. 2 нед. 3 нед. 4 нед. GI, баллы 0,87 ± 0,05 0,81 ± 0,07 0,8 ± 0,06 0,7 ± 0,06 0,75 ± 0,05 PMA (Parma), % 10,4 ± 1,29 9,1 ± 2,12 8,4 ± 0,95 7,1 ± 1,24 7,7 ± 0,75 Стоматолог

108

Stomatologist 2-2011


А. С. Соломевич

обмен опытом

Таблица 3. Динамика индексов гигиены ротовой полости у пациентов 2-й группы (30) Исходный

Непосредственно после гигиенических мероприятий

1 нед.

2 нед.

3 нед.

4 нед.

OHI-S, баллы

1,91 ± 0,11

0,54 ± 0,06

0,6 ± 0,06

0,55 ± 0,06

0,57 ± 0,05

0,58 ± 0,05

PHP, баллы

1,83 ± 0,1

0,6 ± 0,06

0,65 ± 0,06

0,56 ± 0,06

0,58 ± 0,06

0,6 ± 0,06

Таблица 4. Динамика десневых индексов у пациентов 2-й группы (30) Исходный

1 нед.

2 нед.

3 нед.

4 нед.

GI, баллы

1,5 ± 0,09

1,45 ± 0,08

1,2 ± 0,09

0,8 ± 0,06

0,9 ± 0,05

PMA (Parma), %

27,7 ± 2,11

24,8 ± 2,07

22,1 ± 1,78

19,6 ± 1,78

16,5 ± 2,65

Результаты наблюдения через 1 неделю у 37 пациентов с хроническим гингивитом легкой степени тяжести 1-й группы свидетельствовали о том, что использование зубной пасты LACALUT aktiv позволило достигнуть гигиены ротовой полости и поддерживать её в хорошем состоянии (по показателям гигиенических индексов OHI-S и РНР (р<0,05). Также наблюдали незначительное улучшение показателей десневых индексов GI и РМА (р>0,05) (см. табл.1). Через 2 недели в 1-й группе пациентов не наблюдали изменений в показателях индексов гигиены по сравнению с контролем через 1 неделю. Показатели десневого индекса GI уменьшились на 8,05 %, РМА — на 29,23 % по сравнению с исходными показателями (см. табл.1, 2). Через 3 недели у пациентов 1-й группы по сравнению с предыдущими сроками мониторинга достоверных изменений в показателях индексов гигиены не наблюдали. Показатели десневого индекса GI уменьшились на 29,55 %, РМА  — на 31,73 % по сравнению с исходными показателями (см. табл.1, 2). Через 4 недели в 1-й группе пациентов достоверное улучшение показателей индексов гигиены сохранилось. Показатели десневого индекса GI уменьшились на 13,8 %, РМА — на 26 % по сравнению с исходными показателями. Вместе с этим наблюдали улучшение состояния микроциркуляции тканей периодонта. Так, показатели стойкости капилляров десны увеличились на 8,3 секунды (р>0,05), а ИПК в 1,86 раза по сравнению с исходными (р<0,05) (табл.1, 2, 5). Во 2-й группе (30 пациентов) показатели объективных тестов свидетельствовали о неудовлетворительной гигиене и значительных изменениях в тканях периодонта: OHI-S — 1,91 ± 0,11 балла, РНР  — 1,83 ± 0,1 балла, GI — 1,5 ± 0,09 балла, РМА — 27,7 ± 2,11 %, вакуумная проба на Стоматолог

стойкость капилляров десны — 34,23 ± 2,76 секунд и ИПК — 37,17 ± 2,93 % (табл. 3, 4, 6). После проведения гигиенических мероприятий пациентов этой группы также включили в исследование (см. табл. 3). Использование зубной пасты LACALUT aktiv в течение 1 недели пациентам 2-й группы позволило улучшить гигиену ротовой полости и поддерживать её в хорошем состоянии (по показателям гигиенических индексов OHI-S и РНР (р<0,05). Вместе с этим, показатели GI и РМА улучшились на 3,33 % и 10,47 % соответственно (см. табл. 3, 4). Через 2 недели наблюдения по сравнению с предыдущим сроком мониторинга у пациентов 2-й группы не отмечено достоверных изменений показателей гигиены. По сравнению с исходными, показатели десневого индекса GI уменьшились на 20 % и составили 1,2 ± 0,09 баллов, РМА — уменьшились на 20,20 % и составили 22,1 ± 1,78 % (см. табл. 3, 4). Использование зубной пасты LACALUT aktiv в течение 3 недель позволило пациентам 2-й группы поддерживать гигиену ротовой полости в хорошем состоянии по сравнению с исходным состоянием (по показателям гигиенических индексов OHI-S и РНР (р<0,05). Вместе с этим показатели GI и РМА улучшились на 46,7 % и 29,24 % соответственно (см. табл. 3, 4).

109

Таблица 5. Динамика показателей микроциркуляции тканей периодонта в 1-й группе (37) Исходные

4 нед.

вакуумная проба на стойкость капилляров десны, сек

41,16 ± 2,73

49,46 ± 3,66

ИПК, %

45,81 ± 3,18

85,13 ± 2,62

Stomatologist 2-2011


А. С. Соломевич

обмен опытом

Таблица 6. Динамика показателей микроциркуляции тканей периодонта во 2-й группе (30) вакуумная проба на стойкость капилляров десны, сек ИПК, %

Исходные

4 нед.

34,23 ± 2,76

40,2 ± 3,42

37,17 ± 2,93

65 ± 4,48

лям индексов GI, PMA и ИПК) значительно улучшились по сравнению с исходным состоянием, однако оказались хуже, чем в 1-й и 2-й группах пациентов, пользовавшихся зубной пастой LACALUT aktiv (р<0,05).

Через 4 недели у пациентов 2-й группы отмечено достоверное улучшение показателей гигиены по сравнению с исходным состоянием. По сравнению с исходными показатели десневого индекса GI уменьшились на 40 % и РМА — уменьшились на 40,5 %. Также наблюдали значительное улучшение состояния микроциркуляции по сравнению с исходными данными: увеличение стойкости капилляров десны на 14,9 % (р>0,05) и увеличение показателей ИПК в 1,74 раза (р<0,05) (см. табл. 3, 4, 6). Достоверных отличий в исходных показателях пациентов контрольной группы по сравнению с 1-й и 2-й группами не отмечено (р>0,05). В контрольной группе в период сроков наблюдения уровень гигиены ротовой полости (по показателям индексов OHI-S, PHP), состояние десны и микроциркуляции периодонта (по показате-

Выводы: 1. Клинические наблюдения пациентов с хроническим гингивитом свидетельствуют о том, что применение зубной пасты LACALUT aktiv позволяет поддерживать хорошую гигиену ротовой полости по сравнению с контрольной группой (по показателям индексов OHI-S, PHP, р<0,05). 2. Результаты применения зубной пасты LACALUT aktiv у пациентов с хроническим гингивитом показали ее выраженное лечебное действие, о чем свидетельствует улучшение показателей десневых индексов и микроциркуляции периодонта по сравнению с контрольной группой (по показателям индексов GI, PMA и ИПК, р<0,05). Заключение. Зубная паста LACALUT aktiv может быть рекомендована к применению у пациентов с болезнями периодонта (хроническим гингивитом) как эффективное лечебно-профилактическое средство.

Литература

1. Диагностика болезней периодонта: учеб.-метод. пособие / Л. Н. Дедова. — Минск: БГМУ, 2004. — 70 c. 2. Bellamy P. G., Khera N., Day T. N., Musset A. J., Barker M. L. A randomized clinical study comparing the plaque inhibition effect of a SNF2/SHMP dentifrice and a chlorhexidie digluconate dentifrice // The Journal of Clinical Dentistry, 2009, XX, № 2, P. 1–6. 3. Christersson L. A., Zambon 1. 1., Genco R. J. Dental bacterial plaques. Nature and role in periodontal disease // J. Clin. Periodontol. — 1991, V. 18, P.441–446. 4. Biesbrock A. R., Bartizek R. D., Gerlach R. W., Terezhalmy G. T. Oral hygiene regimens, plaque control, and gingival health: A twomonth clinical trial with antimicrobial agents // J. Clin. Dent. — 2007, V.18 (4). — P. 101–105. 5. Kolahi J., Soolari A. Rinsing with chlorhexidine gluconate solution after brushing and flossing teeth: A systematic review of effectiveness // Quintessence Int. — 2006, V. 37. — P. 605–612. 6. Olympio K. P., Bardal P. A., de M. Bastos J., Buzalaf M. A. Effectiveness of a chlorhexidine dentifrice in orthodontic patients: A randomized-controlled trial // J. Clin. Periodontol. — 2006, V. 33. — P. 421–426. 7. Rathe F., Auschill T. M., Sculean A., Gaudszuhn Ch., Arweiler N. B. The plaque and gingivitis educing effect of a chlorhexidine and aluminium lactate containing dentifrice (Lacalut aktiv) over a period of 6 months // Journal of Clinical Periodontology August 2007, V. 34, Issue 8, P. 646-651. 8. Slot D. E., Lindeboom R., Rosema N. A., Timmerman M. F, van der Weijden G. A. The effect of 0.12% chlorhexidine dentifrice gel on plaque accumulation: A 3-day non-brushing model // Int. J. Dent. Hyg. — 2007, V. 5. — P. 45–52. CLINICAL EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF THE TOOTHPASTE LACALUT AKTIV A. S. Solomevich Поступила в редакцию 01.03.2011

Стоматолог

110

Stomatologist 2-2011


Стоматолог

111

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

обмен опытом

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ УЗ «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г.Минск Резюме. В этой статье описан метод односеансного определения центрального соотношения челюстей и получения функционального оттиска под собственно жевательным давлением у пациента при полной потере зубов с помощью пластмассовых базисов с восковыми окклюзионными валиками Summary. The arficle presents the method of determing central jaws ratio and obtaining functional print under the chewing pressure of the patient in case of complete loss of teeth using plastic basis with wax occlusive moulding fillet. Протезирование пациентов с полной вторичной адентией — часто встречающаяся процедура на приёме у стоматол о г а - ор то п е д а . Трудности при изготовлении зубных протезов этой каС. В. Прялкин, тегории пациенассистент кафедры ортопедической тов связаны с тем, стоматологии что очень часто отсутствуют условия для фиксации и стабилизации полных съёмных пластиночных протезов. В такой клинической ситуации врачу приходится применять дополнительные способы фиксации протезов; например, использование анатомической ретенции для фиксации базиса протеза или создание кругового замыкающего клапана на полных пластиночных протезах верхней челюсти. При крайне плохой фиксации съёмных протезов показано использование стоматологических имплантатов. Для достижения хорошей фиксации и стабилизации полных съёмных пластиночных протезов требуется как можно более точная передача рельефа тканей протезного ложа, сбалансированная окклюзия и артикуляция зубных рядов с целью обеспечения стабилизации протезов во время функциональных движений нижней челюсти. С целью повышения качества функционального оттиска и сведения к минимуму неточностей при определении центрального соотношения челюстей в данной публикации описывается способ применения пластмассовых базисов с восковыми окклюзионными валиками для определения центрального соотношения челюстей и

получения функциональных оттисков в одно посещение. Целесообразность использования этой методики состоит в том, что пластмассовый базис не подвергается тепловой деформации при температуре полости рта (в отличие от воска) также сокращается и количество посещений пациента: получение функциональных оттисков и определение центрального соотношения челюстей проводится в один этап. Пластмассовый базис изготавливается на рабочей модели, отлитой по анатомическому оттиску зубным техником, а на базис приклеиваются восковые окклюзионные валики. Границы базиса соответствуют границам индивидуальной ложки или границам старых протезов (при условии их хорошей фиксации и стабилизации). Центральное соотношение челюстей определяется одним из известных методов. Далее в это же посещение получается функциональный оттиск пластмассовым базисом как индивидуальной ложкой. Благодаря этому оттиски получаются под собственно жевательным давлением мышц пациента. По показаниям участки с тонким подслизистым слоем разгружаются во время получения оттиска путём перфорирования ложки до получения оттисков. Клинический пример: пациент К., 65 лет жалобы на отсутствие зубов, поломку пластиночного протеза верхней челюсти; протезы были изготовлены 5 лет назад (рис. 1). На основании данных клинического осмотра и рентгенологического обследования пациенту был поставлен диагноз и составлен план лечения: полная вторичная адентия верхней и нижней челюсти, на верхней челюсти — 2 класс по Шредеру, на нижней – 3 класс по Келлеру. План лечения: 1) отлить модели по анатомическим оттискам для изготовления пластмассовых базисов с восковыми окклюзионными валиками;

112


С. В. Прялкин

обмен опытом

Рис. 1

Рис. 2 a

Рис. 2 б

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Стоматолог

113

Stomatologist 2-2011


С. В. Прялкин

обмен опытом

Рис. 6 2) определить центральное соотношение челюстей и получить функциональные оттиски под собственно жевательным давлением; 3) изготовить полные съёмные протезы верхней и нижней челюсти на моделях, полученных по функциональным оттискам под жевательным давлением мышц пациента. Для получения функциональных оттисков и односеансного определения центрального соотношения челюстей были изготовлены пластмассовые базисы с восковыми окклюзионными валиками в лаборатории по анатомическим оттискам (рис. 2а и 2б). Базисы были припасованы в полости рта, откорректированы границы, на верхнем валике отмечена топография окклюзионной плоскости. Центральное соотношение челюстей было определено анатомо-физиологическим методом. В это же посещение получены функциональные оттиски под жевательным давлением пациента (в области нёбного шва и экзостозов нижней челюсти сделаны разгружающие перфорации в базисе перед получением функциональных оттисков). На рисунке 3 видны пластмассовые базисы с восковыми окклюзионными валиками в полости рта пациента во время получения функциональных оттисков под жевательным давлением пациента после определения топографии окклюзионной плос-

кости и центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом. Полученные функциональные оттиски были заполнены супергипсом для получения рабочих моделей, затем рабочие модели были зафиксированы в артикуляторе в положении центрального соотношения челюстей (рис. 4). Зубной техник произвёл расстановку искусственных зубов (рис. 5), далее следовал этап проверки восковой композиции протезов в полости рта. Готовые полные съёмные пластиночные протезы были припасованы и фиксированы в полости рта пациента. Перед наложением протезов была проведена повторная загипсовка протезов в артикулятор в положении центральной окклюзии для устранения окклюзионных погрешностей в процессе замены воска на пластмассу. На рисунке 6 показаны готовые протезы в полости рта пациента. Адаптация к протезам прошла в течение 1 недели, пациент жалоб не предъявляет, функции жевания и речеобразования восстановлены. Контрольный осмотр через 3 месяца: адаптация к протезам полная, жевание и речь восстановлены, фиксация и стабилизация протезов хорошие, пациент жалоб не предъявляет. Заключение. Использование пластмассовых базисов с восковыми окклюзионными валиками позволяет в одно посещение определить центральное соотношение челюстей и получить функциональные оттиски под собственно жевательным давлением пациента. Благодаря использованию данной методики сводятся к минимуму врачебные ошибки при определении центрального соотношения челюстей, связанных с деформациями восковых базисов при температуре полости рта, а также максимальное компрессионное сдавливание тканей протезного ложа базисом протеза будет происходить в процессе жевания. В остальное время сдавливание тканей протезного ложа будет меньше на величину податливости слизистой оболочки под базисом. Это приведёт к улучшению трофики альвеолярной кости и замедлит процесс резорбции костной ткани. Список литературы находится в редакции журнала.

THE WAY OF DETERMINING CENTRIC JAW RELATION IN CASE OF COMPLETE LOSS OF TEETH S.V. Pryalkin Поступила в редакцию 28.02.2011

Стоматолог

114

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

частный стоматолог

О КАКОЙ ЧАСТНОЙ КЛИНИКЕ ВЫ МЕЧТАЕТЕ И КАК СТАТЬ УСПЕШНЫМ И БОГАТЫМ СТОМАТОЛОГОМ? Львовский национальный медицинский университет им. Галицкого, г. Львов, Украина Резюме. Многие мечтают иметь свою собственную клинику. Но только единицы решаются это сделать. Да и у тех, кто решается, получается далеко не всегда. «Клиника мечты» стоит очень дорого. Даже если есть возможность получить днньги в кредит, то уверенности в том, как их вернуть, нет. Поэтому большинство стоматологических клиник – это компромисс между мечтой и финансовыми возможностями. Трудность открытия такой клиники еще и в том, что в мире нет никаких стандартов стоматологических клиник, подобных стандартам строительства и менеджмента, применяемым к гостиницам и больницам. Поэтому все стоматологические клиники в мире проектируются по усмотрению самих же стоматологов, которые имеют «свое», как правило, у всех разное, понимание, какой должна быть стоматологическая клиника. Стоматологов не учат менеджменту, пиару, искусству коммуникаций. Часто стоматолог не знает, как «продавать» медицинские услуги. Как управлять собственной клиникой? Какие обещания и гарантии можно давать пациентам? Частная клиника – это не просто медицина, а сочетание медицины и бизнеса. Очень трудно создать медицинский бизнес «с человеческим лицом». Правильный подход к решению этих проблем, продуманная стратегия – это и есть секрет того, как талантливому стоматологу стать еще и успешным бизнесменом. Summary. Many people dream of their own clinic. But only a few make up their mind to do it. «Dream clinic» is very expensive. Even if you have an opportunity to take money on credit, you have no confidence in how to get them back. That’s why the majority of dental clinics is the compromise between a dream and financial resourses. Lack of any world standards for dental clinics is a matter of some other difficulties. This is the reason why all dental clinics in the world are designed just at the discretion of stomatologists, and each of them has his own interpretation of how the clinic should look like. Stomatologists don’t receive training in management, PR management and communication skills. Therefore often they don’t even know how to «sell» medical services, how to manage their own clinic and what guarantees they can give to their patients. A private clinic is not just medicine, but a conjunction of medicine and business. The right method of approach to all these problems and a thought-out strategy – that is how a talented stomatologist can become a prosperous businessman as well. Вам больше 30 лет. Вы стоматолог. Вы мастер своего дела и один из лучших специалистов своей страны. Вы уже давно мечтаете иметь свою собственную клинику, но никак не решаетесь сделать первый шаг. У Я.В. Заблоцкий д.м.н., профессор Вас уже есть некокафедры торые сбережения, ортопедической и Вы, наверное, расстоматологии считываете на финансовую помощь близких Вам людей или хотите взять кредит. Вы осознаете, что для того, чтобы создать пятизвездочную клинику, а именно о такой клинике Вы и мечтаете, Вам нужны очень большие деньги.

Но Вы не стоите на месте. Вы не перестаете мечтать! Вы собираете и анализируете информацию. Вы ищете ответы на вопросы. И вот Вам открытие! Вы начинаете понимать, что, кроме размеров отдельно взятого кабинета, в мире нет никаких стандартов создания стоматологической клиники, подобно стандартам, применяемым к пятизвездочным гостиницам типа Marriott или Four Seasons. Поэтому Вы все сомневаетесь, сколько нужно стоматологических установок, какова должна быть площадь Вашей клиники, какое должно быть оборудование. Может быть, ответ есть у производителей оборудования? Ведь у них столько лет опыта. И что же? Вы приходите к новому открытию, что в мире, даже среди очень дорогих и известных торговых марок, нет ни одной компании, которая выпускает для стоматологии все. Компетенция производителя начинается и заканчивается на уровне производства и монтажа только кон-

115


Я.В. Заблоцкий

частный стоматолог

кретных изделий. А как же соединить все это вместе? Сколько же нужно проложить коммуникаций? Ведь только в одном кабинете стерилизации, как Вы уже прикинули, должно размещаться оборудование как минимум пяти или шести производителей — мебель, автоклавы, термодезинфекторы, деминерализаторы, инструменты и многие другие устройства и приборы. О которых Вы, наверное, в данный момент еще не знаете. Вы не тратите время зря. Вы используете любую возможность, чтобы посетить как можно больше частных клиник. Любая Международная конференция является хорошим поводом для посещения стоматологических клиник в других странах мира. Вы фотографируете и задаете вопросы. Вам отвечают и даже все показывают, но вопросов становиться не меньше, а больше. По дороге домой, в самолете или поезде, Вы мысленно уже представляете себя во главе собственной клиники, даете распоряжение, лечите пациентов, оцениваете успехи. И вдруг приходите в ужас от мысли, что не знаете, как управлять клиникой, ведь весь предыдущий Ваш опыт основан на том, как лечить пациентов. Вас даже приснилось, что, пока Вы оперировали, администратор нагрубил одному из посетителей, который имел желание стать же Вашим пациентом. Но, увы. Уже не станет! К сожалению, Вы осознаете, что такое вполне может быть реальностью. Но что делать? Как не ошибиться? Где узнать секреты по управлению клиникой? Да и кто Вам их расскажет? А тут еще вчерашний скандал. В клинике, где Вы работаете, Вы отказали молодой женщине препарировать ее здоровые зубы ради изготовления мостовидного протеза. Вы ей объяснили, что плохо препарировать два здоровых зуба ради одного отсутствующего, что в ее случае лучше сделать имплантацию. Но она пошла и пожаловалась главврачу, который вызвал Вас в каСтоматолог

бинет и отчитал: «Ну и что, что она молодая?! Ну и что, что зубы здоровые и нетронутые? А как же наш бизнес! Что будет, если мы станем отказывать в изготовлении мостов? На что жить будем? Или, может быть, в соседнюю клинику отправим? Они-то с удовольствием сделают мост. Ведь это же деньги, дурак!» Ох, как достал этот подход «Все виды стоматологических услуг»! Ведь Вы же так не думаете! Но какую медицинскую концепцию избрать для своей будущей клиники? Да и существует ли она вообще, медицинская концепция?! «Хорошо если бы было у кого спросить? — не раз думали Вы. — Хорошо если бы у меня был «советник?!» Да, я действительно могу стать Вашим «советником»! Я предлагаю сотрудничество на условиях франчайзинга (франчайзинг — это покупка права на использование чужого бренда, концепции ведения бизнеса и других интеллектуальных ноу-хау). Сотрудничество, которое предполагает партнерские отношения между Вами и мной. И первое, что я могу, это помочь Вам принять решение. Я помогу Вам избавиться от искушения меньшими вложениями решить все вопросы. Я помогу Вам сделать все так, как Вы мечтаете. «Клиника Вашей мечты» должна быть выше обыденной реальности. Это первый шаг к Вашему успеху. Это залог Вашего успеха. И не надо смотреть по сторонам! Ну и что, что Вас никто не поддерживает?! Я это уже пережил. Причем дважды! Меня когда-то прозвали ТИТАНИКОМ, предвещая, что у меня ничего не получится, что такая клиника — это слишком дорогое удовольствие, что в моем городе нет пациентов, которые захотят за это платить и что вообще все мои начинания утонут вместе со мной. У меня все получилось! Я не утонул! Я расскажу Вам свои секреты. Я знаю, с чего начать. Я помогу Вам выбрать помещение, сделать планировку. Сделать так, чтобы потом не переделывать. Вы знаете, что любой франчайзинговый проект предусматривает соблюдение чет-

116

Stomatologist 2-2011


Я.В. Заблоцкий

частный стоматолог

ких стандартов. Однако мы можем рассмотреть варианты Вашего собственного дизайна, так как это Ваша клиника и ее вид должен отображать Ваши мечты! Мои стандарты, например, помогли доктору Ольге Бачаре сделать великолепную клинику в США (зайдите на сайт и посмотрите, как похожа эта клиника на мою во Львове  — www.olgabaczaradmd.com).

Я знаю, как выбирать оборудование, и знаю, почему нужно выбирать именно такое оборудование. Я помогу Вам получить значительные скидки от производителей. Причем в любой стране мира! Я не позволю Вам делать ошибки. Ведь вначале кажется, что все просто, а в результате можно купить то, что не нужно и не купить того, что действительно необходимо. Я знаю, как выбирать двери в кабинеты, каким должен быть пол, освещение. Знаю, сколько Вам нужно электричества, и какие коммуникации следует заложить на перспективу. Я знаю, как научить Вас работать с пациентами. Я помогу выбрать и обучить Ваших администраторов. Я предоставлю Вам разработанные мною компьютерные программы, которые помогут вести бизнес, а также следить за тем, чтобы все Ваши обещания, которые Вы даете пациентам, были выполнены. Как внедрить в эту совершенно новую клинику два основных стандарта — Вашу медицинскую концепцию и концепцию общения с пациентом — своеобразный «сервис» медицинского учреждения? Как научить персонал читать книги по этим стандартам, в частности, стандартам менеджмента, и следовать прописанным там правилам? Как научить персонал отвечать на звонки? Как узнавать своих пациентов в лицо? Как разрешать, а еще лучше, предугадывать возможные конфликты? Как привлечь в новую клинику пациентов, мотивировать их на лечение и потом не потерять? Как сделать так, чтобы пациенты по достоинству оценили Ваши затраты на клинику, чувствовали Вашу искреннюю заботу Стоматолог

и с удовольствием платили за Вашу работу? Как сделать так, чтобы они стали Вашими друзьями? Заметьте, я врач, который разбирается в бизнесе, а не бизнесмен, который что-то знает в стоматологии. Я помогу Вам сделать бизнес с человеческим лицом! Мое имя, мой опыт и бренд «Клиника Заблоцкого®» на первых порах выступят гарантом качества Вашего собственного, совершенно нового бренда, что позволит Вам быстрее вернуть кредит. Пройдет десять, а может быть и пятнадцать лет, Вы вернете кредиты, выкупите помещение и клиника станет Вашей полной собственностью. Возможно, это произойдет гораздо быстрее, но лучше не спешить, ведь, погашая кредиты, нужно полноценно жить и ни в чем себя не ограничивать. Это своеобразная кредитная психология. Вы должны воспитывать детей, отдыхать и путешествовать, набираясь сил для новых свершений. Они обязательно будут, ведь клиника уже есть! Вам только кажется, что это долго? Когда я решил открыть свою первую клинику, мне было 35 лет. И денег у меня не было совсем. Я решил одолжить денег и на помещение и на оборудование. Мне не поверили. Не может быть, что это просто кредит. Многих интересовал лишь один вопрос: откуда деньги? Как-то один мой знакомый пошутил, что моя жена — племянница Клинтона. Всем стоматологам стало веселей: вот если бы моя жена племянницей американского президента, я б такую клинику построил, не то, что Заблоцкий! Через десять лет я отдал все долги. В пятьдесят я решил открыть свою вторую клинику и взял новый кредит. Сегодня мне 52 года. Поверьте, время летит очень быстро! Я знаю, как создать самую современную стоматологическую клинику и как ею управлять. Даже сейчас, в 2011 году, в любой развитой стране мира таких клиник не больше, чем пальцев на одной руке! Не верите? Проверьте! Я ведь раньше тоже не верил! В развитых странах стомато-

117

Stomatologist 2-2011


Я.В. Заблоцкий

частный стоматолог

логические клиники — это в большинстве свое обычные стоматологические кабинеты, открытые 30-40 лет тому назад соответственно возможностям и представлениям того времени самих же стоматологов. Такими они и остались. Изменения в них вносить уже поздно, да и невозможно. Соседи не дадут! Сегодня я доктор медицинских наук, профессор с 30-летним опытом работы врачом-стоматологом. Теперь у меня две собственные клиники в Киеве и Львове. Две клиники, одна в Одессе, а другая в Софии, работают со мной по системе франчайзинга. Ведутся переговоры об открытии клиник в Днепропетровске, Варшаве, Тбилиси и Риге. Первую свою клинику я делал два года. Я был уверен, что учел все! Вышло, как на картинках в каталоге оборудования. Мы даже получили отличие «Первая образцовая клиника» от компании КаВо. Но спустя несколько лет я понял, что учел не все. Причина в том, что когда проектировалась первая клиника, мое внимание было распылено на все подразделения клиники: регистратуру, лечебные кабинеты, кабинет стерилизации, комнату отдыха для персонала, туалеты. То есть, по чуть-чуть внимания на все подразделения! Потом пришлось сделать четыре грандиозных реконструкции, где 100% внимания уделялось только одному реконструируемому подразделению. Например, только на разработку новой концепции стерилизационной я потратил четыре года! После реконструкции мы подали заявку на конкурс и получили отличие от АDA (Американской Ассоциации стоматологов) за безупречный дизайн стоматологического офиса. Не поверите, но клинику в Киеве я сделал всего за неполных три месяца. И все потому, что я уже знал, что именно я хочу получить в финале. Я следовал разработанным мною стандартам. Все как по нотам! Клиника в Одессе как две капли воды похожа на клинику в Киеве. Это стандарт планировки. Хороший пример того, что такое стандарт правильной планировки, - это пятизвездочная гостиница Хилтон на Кубе. Она была построена в 1958 году. В 1959 году произошла революция, гостиницу национализировали и сменили название. С тех пор она называется Hotel Habana Libre Tryp. Спустя 53 год она остается лучшей гостиницей Стоматолог

в Гаване, которая как строение и сегодня соответствует стандарту «пять звезд». Я довольно придирчив в выборе своих партнеров. Двоим претендентам я отказал. Двое стали партнерами. Такими, как я и хотел! Мои партнеры — лучшие специалисты в своей стране! Это Николай Бахуринский — опинион-лидер компании Нобель в России и Петар Дучев — один из лучших стоматологов в Болгарии. Они разделяют мою медицинскую концепцию! Нет отбеливанию здоровых зубов! Никаких «мостов» на здоровых зубах! Никаких съемных протезов! Восстановление зубных рядов только несъемными протезами с опорой на импланты! Мы планируем открытие таких клиник во всех областных городах Украины и во многих столицах мира. Но где бы ни находилась клиника, которая входит в международную группу ТМ «Клиника Заблоцкого®», везде будут соблюдаться основные стандарты — стандарт планировки помещения, стандарт оборудования, стандарт медицинского подхода и стандарт работы с пациентами. Это как МакДональс. Вам же известны эти стандарты?! Не нужно ехать в другой город, чтобы убедиться, что это за клиника и какое в ней «меню» (какие услуги там предоставляют, а какие нет). Для гарантии обеспечения единой медицинской философии все партнеры обязаны предоставить доступ ко всем медицинским картам своих пациентов не только мне, но и членам международной экспертной группы. Члены этой группы — известные специалисты из многих стран мира. Они всегда имеют доступ к медицинской карте любого пациента и могут посмотреть, каким этот пациент пришел в клинику (ортопантомограмма на входе), что ему предложили (цветной план лечения, который создается с помощью одной из моих компьютерных программ) и результат лечения (ортопантомограмма на выходе). А Вы можете предоставить все свои работы на суд международных экспертов? Вы еще не знаете, а я знаю, что для всего этого Вам нужен 1 млн. евро на оборудование и еще около того на помещение. Я знаю, что Вам необходимо искать помещение площадью от 300 до 500 м2 в зависимости от возможности его перепланировки и количества стоматологических установок. Это помещение должно находиться в деловой части города и иметь огромные

118

Stomatologist 2-2011


Я.В. Заблоцкий

частный стоматолог

окна, через которые ночью, когда Вы закончите прием и откроете жалюзи, было видно всю Вашу клинику как на ладони (стандарт внешнего вида). Я знаю, что Вам нужен банковский кредит. Я знаю, что со мной Вам будет легче получить такой кредит, так как риски по франчайзинговым проектам очень низкие. Это знают и специалисты банков. Они знают, что ежегодно в мире банкротами становятся около 30% вновь созданных предприятий, а из франчайзинговых только 3%. Частная клиника — это бизнес! Она должна приносить доход. Но, кроме кредитов и зарплаты, Вас ожидают еще и расходы на обслуживание франчайзинга. Как и при традиционном франчайзинге, существует два вида платежей — паушальный взнос, платится один раз и в моем случае составляет 100.000 EURO. После оплаты вы получите руководство, в котором описаны стандарты и секреты ведения стоматологического бизнеса. Вам может показаться, что это очень дорого, что Вы за эти деньги многое сделаете. Да и разве могут чьи-то знания так дорого стоить? Всего один пример с моим партнером. Выбрав помещение (для этого я специально приезжал в Одессу), я предложил Николаю Бахуринскому

проект его клиники. После короткого обсуждения проектных предложений я снова приехал в Одессу, чтобы принять окончательное решение и «на месте» внести необходимые коррективы. Для этой цели рабочие изготовили специальные картонные макеты стен, чтобы мы могли прочувствовать размеры планируемых помещений. Это заняло несколько часов. В тот же день я вылетел в Киев. В аэропорту, обсуждая принятые решения, я спросил у Николая: «Коля! Еще совсем недавно ты говорил мне, что мечтаешь о своей собственной клинике. Прошло несколько месяцев, а мы уже обсуждаем ее открытие. Скажи, пожалуйста, а на каком этапе ты был бы сейчас, если бы не наше сотрудничество?». — «Я бы все еще мечтал!» — ответил Николай Бахуринский. Таким образом, выбрав помещение, оборудование, сделав планировку и утвердив проект, по истечении всего лишь нескольких месяцев мы были готовы к монтажу оборудования. Попробуйте сделать это быстрее и лучше! Так вот, присутствие у новой клиники авторитетной поддержки в виде бренда «Клиника Заблоцкого®» и постоянное сопровождение — это своеобразный «золотой ключик» к двери, за которой лежат ответы на эти и еще многие другие вопросы. В этом случае роялти, то есть ежемесячные отчисления в размере 5.000 EURO на протяжении 10 лет, будут вполне оправданными затратами. Мой проект — это создание команды профессионалов, разделяющих одну медицинскую философию. Команды, которая всегда может рассчитывать на помощь друг друга. Представьте, что в столицах многих стран у Вас есть партнеры, которые придерживаются той же философии, с которым у вас электронная связь, одна база данных, одни и те же компьютерные программы. Вам будет с кем советоваться не только вначале, но и потом. При этом учтите, что это будет не один советчик, а все мои сотрудники и все мои партнеры! И все они к Вашим услугам! А что если по истечении 10 лет Вы захотите продлить Ваш контракт? Жду Ваших писем и звонков! Мои контакты: тел. +380 67 679 28 18 электронный адрес: prof@zablotskyy.com

WHAT KIND OF PRIVATE CLINIC ARE YOU DREAMING ABOUT AND HOW TO BECOME PROSPEROUS AND WEALTHY BUSINESSMAN? Ya.W. Zablotski Поступила в редакцию 11.04.2011 Стоматолог

119

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

Деятельность БРОО специалистов стоматологии за 2010 г. l 19 марта 2010 г. на базе УЗ «Витебская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника» состоялся выездной научно-практический семинар на тему: «Современные технологии консервативной стоматологии». С докладами выступили: Председатель БРОО специалистов стоматологии, д.м.н., профессор Л. Н. Дедова; к.м.н., доцент, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГУО БелМАПО В. А. Лобко; к.м.н., доцент кафедры общей стоматологии ГУО БГМУ Т. Н. Манак; к.м.н., зам. генерального директора по медицинским программам Т. А. Стельмах. l 9 апреля 2010 г. БРОО специалистов стоматологии совместно с 3-й кафедрой терапевтической стоматологии БГМУ провели на базе ГУО «Белорусский государственные медицинский университет» провели Международную научно-практическую конференцию на тему: «Новое в стоматологии». На конференцию были приглашены гости из России (г. Москва, г. Санкт-Петербург): профессор, зав. кафедрой стоматологии и организации стоматологической помощи УНМЦ при Управлении делами Президента РФ А. М. Соловьева, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, им. академика И. П. Павлова Л. Ю. Орехова, с докладами выступили: профессор, зав. кафедрой ортодон-

тии И. В. Токаревич, доцент, зав. кафедрой общей стоматологии Н. М. Полонейчик, доцент, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии А. В. Глинник, доцент, зав. каедрой ортопедической стоматологии В. А. Лобко, доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии Ю. Л. Денисова, доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии А. С. Соломевич

l 21 мая 2010 г. на базе ГУ «432-й Главный военный медицинский клинический центр вооруженных сил РБ» состоялись лекции на тему: «Современная клиническая стоматология». С докладами выступили: Председатель БРОО специалистов стоматологии, д.м.н., профессор Л. Н. Дедова; д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии БелМАПО Г. В. Илюкевич; к.м.н., ассистент 1-й кафедры терапевтической стоматологии ГУО БГМУ С. Н. Храмченко; к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии ГУО БелМАПО З. Р. Валеева. l 19 ноября 2010 г. на базе УЗ«4-я городская клиническая стоматологическая поликлиника» состоялись лекции на тему: «Стоматология сегодня». С докладами выступили: Председатель БРОО специалистов стоматологии, д.м.н., профессор Л. Н. Дедова; доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии УО БГМУ А. С. Соломевич, ассистент 3-й кафедры терапевтической стоматологии УО БГМУ О. В. Шаранда, доцент, зав. кафедрой детской стоматологии ГУО БелМАПО М. Е. Зорич, доцент кафедры общей стоматологии УО БГМУ Е. Н. Терещенко l 10 декабря 2010 г. на базе ОАО «9-я стоматологическая поликлиника» состоялись лекции на тему: «Стоматолог сегодня». С докладами выступили: Председатель БРОО специалистов стоматологии, д.м.н., профессор Л. Н. Дедова; доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии УО БГМУ Ю.Л. Денисова, к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии ГУО БелМАПО З. Р. Валеева

120


Деятельность БРОО специалистов стоматологии

Лекции БРОО специалистов стоматологии 18 февраля 2011г. «Новое в клинической стоматологии»

В

целях совершенствования профессиональных знаний по специальности «стоматология» 18 февраля 2011 г. на базе УЗ «4-я городская клиническая стоматологическая поликлиника» г. Минска Белорусским республиканским общественным объединением специалистов стоматологии проведены лекции «Новое в клинической стоматологии». В работе лекций приняли участие 90 врачей-стоматологов городского и районного уровней. Со вступительным словом выступила председатель БРОО специалистов стоматологии д.м.н., проф. Л. Н. Дедова, в котором отметила высокую активность практических врачей в Беларуси в направлении повышения профессиональной квалификации и представила слушателям план проведения лекций на ближайшее полугодие. Затем профессор Л. Н. Дедова, зав. 3-й кафедрой терапевтической стоматологии УО БГМУ, в своей лекции «Быстропрогрессирующий периодонтит» дала ценные практические рекомендации по вопросам диагностики, прогнозирования и лечения пациентов с быстропрогрессирующим течением периодонтита и представила клинические случаи из собственной практики.

Стоматолог

В соответствии с программой вниманию участников представлена лекция доцента 3-й кафедры терапевтической стоматологии УО БГМУ А. С. Соломевича «Чувствительность дентина», которая сопровождалась интересной презентацией о современных методиках диагностики и лечения чувствительности дентина. Живой интерес у присутствующих вызвала лекция к.м.н., асс. 3-й кафедры терапевтической стоматологии УО БГМУ О. С. Городецкой «Клинические аспекты применения стеклоиномерных цементов». Слушатели ознакомились с современными принципами использования стеклоиномерных цементов, получили исчерпывающие ответы на множество интересующих их вопросов. Подводя итоги цикла лекций, председатель БРОО специалистов стоматологии профессор Л.Н.Дедова поблагодарила присутствующих за активное участие и предложила высказать пожелания по тематике последующих лекций. Образовательная деятельность БРОО специалистов стоматологии продолжается... Подготовила асс. 3-й кафедры терапевтической стоматологии В. В. Моржевская

121

Stomatologist 2-2011


к 90-летию Белорусского государственного медицинского университета

МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «День высокой стоматологии Республики Беларусь», посвященная 90-летию БГМУ 1 апреля 2011 г. СЛОВО — ПРОФЕССИОНАЛАМ! 01 апреля 2011 г. на базе УО «Белорусский государственный медицинский университет» состоялась очередная 3-я Международная научно-практическая конференция «День высокой стоматологии Республики Беларусь», посвященная 90-летию БГМУ. По согласованию с Минским городским исполнительным комитетом по здравоохранению организаторами конференции явились УО «Белорусский государственный медицинский университет», 3-я кафедра терапевтической стоматологии, Белорусское Республиканское Общественное Объединение специалистов стоматологии. Такое мероприятие, безусловно, является праздником тесного и открытого общения с коллегами для всех стоматологов и студентов: это возможность узнать о передовых технологиях, поделиться клиническим опытом, повысить уровень теоретических знаний и практического мастерства. Во время торжественного открытия всех присутствующих приветствовали В. В. Руденок — проректор по международным связям ГУО «Белорусский государственные медицинский университет», Л.Н. Дедова — профессор, зав. 3-й кафедрой терапевтической стоматологии, председатель БРОО специалистов стоматологии. С первым докладом о «Подготовке врачей-стоматологов в Республике Беларусь» выступил д.м.н., декан стоматологического факультета УО БГМУ А. С. Ластовка и проинформировал слушателей, что за 50 лет своего существования факультет подготовил 7091 врача-стоматолога. Несмотря на ряд трудностей переходного периода, факультет адаптировался к новым экономическим условиям, сохранил опытные кадры профессорско-преподавательского состава и приблизился к мировым стандартам оснащения педагогического и лечебного процессов. Сегодня на профильных кафедрах факультета работают 184 преподавателя. Среди них 10 докторов и 105 кандидатов медицинских наук. Свыше 80 % преподавателей стоматологических кафедр имеют высшую и первую врачебные квалификационные категории. В докладе «Роль БРОО специалистов стоматологии в образовательной программе врачей-стоматологов Республики Беларусь» Л. Н. Дедова, д.м.н., профессор, зав. 3-й кафедрой терапевтической стоматологии, председатель БРОО Специалистов стоматологии сообщила интересную и важную информацию об активной работе общественного объединения по обучению и профессиональ-

ной подготовке врачей Республики Беларусь; повышению квалификации по специальности. С 2010 г. БРОО специалистов стоматологии выпускает новый научно-практический журнал «Стоматолог», который публикует научные статьи, литературные обзоры, клинические исследования и их результаты, информацию о передовом отечественном и зарубежном опыте, информационно-рекламные материалы, главный редактор д.м.н., профессор Л. Н. Дедова, а с мая 2011 г. можно оформлять его подписку. Главный врач ГУ РКСП, к.м.н., доцент А. М. Матвеев представил доклад-презентацию «Высокая стоматология в Республиканской клинической стоматологической поликлинике» о современном оснащении, новых инновационных технологиях и услугах, которые оказываются населению всей Республики Беларусь. На конференцию были приглашены гости из России Л. Ю. Орехова, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, им. академика И. П. Павлова (г. Санкт-Петербург); Йоанна Словик, д.м.н., D. D. S&PhD., сертифицированный специалист по эндодонтии, доцент Ягеллонского университета (г. Краков, Польша); Giorgio Lombardo, проф., зав. курсом периодонтологии кафедры челюстно-лицевой хирургии и одонтостоматологии медицинского университета г. Верона (Италия). Живой, неподдельный интерес у участников конференции вызвал доклад профессора Л. Ю. Ореховой « Клинико-патогенетические особенности пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (периодонта). Автором была дана подробная информация, основанная на научной литературе и личном клиническом опыте о современных подходах к диагностике и лечении болезней периодонта. Тема «Практическая эндодонтия — особенности применения различных эндодонтических инструментов» была последовательно и подробно освещена в докладе Йоанны Словик. Кроме этого, были проведены два мастер-класса с обучением практических врачей по вышеуказанной проблеме. Особое оживление и заинтересованность всех присутствующих вызвало сообщение Giorgio Lombardo о новых технологиях реконструктивных методов лечения периодонтологичес-

122


к 90-летию Белорусского государственного медицинского университета

ких больных. Лекция иллюстрировалась необычными слайдами с демонстрацией отдаленных (10 лет) результатов применения амелогенинов в лечении внутрикостных дефектов. В соответствии с программой вниманию участников конференции были представлены лекции: д.м.н., проф., зав. кафедрой стоматологии детского возраста УО БГМУ (Минск, Беларусь) Т. Н.Тереховой «Редукция кариеса у младших школьников с различной активностью кариеса»; доц., зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГУО БелМАПО (Минск, Беларусь) В. А. Лобко «Применение оксида циркония в ортопедической стоматологии»; доц., зав. кафедрой общей стоматологии УО БГМУ (Минск, Беларусь) Н. М. Полонейчика «Применение полимерных необратимых моделировочных материалов в клинической стоматоло-

Стоматолог

гии»; доц., зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии УО БГМУ (Минск, Беларусь) А. В. Глинника «Проблемы и перспективы развития дентальной имплантации». Программа конференции включала секцию стендовых докладов, (представлены 54 научными сообщения), с которыми участники конференции ознакомились в фойе актового зала. Активное обсуждение информации проходило в доброжелательной дружеской атмосфере. Такое интересное общение с коллегами из разных стран способствует обоюдному профессиональному росту.

123

Статью подготовила к.м.н., доцент 3-й кафедры терапевтической стоматологии О. С. Городецкая

Stomatologist 2-2011


Стоматолог / Stomatologist 2-2011

План

проведения конференций, семинаров, лекций Белорусского республиканского общественного объединения специалистов стоматологии на 2011 год Наименование темы, вид мероприятия (выставка, совещание, конгресс, конференция, семинар)

Организатор

Место и срок проведения

Лекции БРОО специалистов стоматологии

3-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ БРОО специалистов стоматологии

Минск, 18 февраля 2011 г.

Областной научно-практический семинар

3-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ БРОО специалистов стоматологии Витебская городская клиническая стоматологическая поликлиника

УЗ «Витебская городская стоматологическая поликлиника» Витебск, 18 марта 2011 г.

Международная научнопрактическая конференция

3-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ БРОО специалистов стоматологии

Минск, 1 апреля 2011 г.

Лекции БРОО специалистов стоматологии

3-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ БРОО специалистов стоматологии 3-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ БРОО специалистов стоматологии

Минск, 20 мая 2011 г. Минск, 7 октября 2011 г.

3-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ БРОО специалистов стоматологии

Минск, 18 ноября 2011 г.

Лекции БРОО специалистов стоматологии Международная научнопрактическая конференция

К сведению читателей! В следующих номерах журнала «Стоматолог» будут опубликованы материалы международной конференции «День высокой стоматологии Республики Беларусь», посвященной 90-летию БГМУ Журнал «Стоматолог» публикует научные статьи, литературные обзоры, клинические исследования и их результаты, информацию о передовом отечественном и зарубежном опыте, информационно-рекламные материалы. 1. Требования к оформлению статьи: Статья должна быть напечатана на одной странице полуторным интервалом между строками. Ширина поля слева — 3 см, сверху и снизу — 2,5 см, справа — 1 см. Шрифт- Times New Roman, размер шрифта- 12 пунктов в формате WORD-97-2002. Научные статьи должны включать следующие элементы: фамилию и инициалы автора (авторов), ее название, введение, основную часть, включающую графики и другой иллюстративный материал (при их наличии), заключение, завершаемое четко сформулированными выводами, список цитированных источников, дату поступления статьи в редакцию, аннотацию на русском и английском языках. Название статьи должно отражать основную идею, быть по возможности кратким, содержать ключевые слова. Объем научной статьи, учитываемой в качестве публикации по теме диссертации, должен составлять, как правило, не менее 0,35 авторского листа (14000 печатных знаков, включая пробелы между словами, знаки препинания, цифры и другие). В конце статьи должны быть полностью указаны имена, отчества, домашние адреса и телефоны всех авторов, прилагаться фотографии всех авторов.

«Стоматолог» – научно-практический журнал Адрес редакции: 220004, Беларусь, г. Минск, ул. Сухая д.28, каб. 904 тел. +375172001988, +375172005330, E-mail: dedova@bross.by Рукописи рецензируются независимыми экспертами Ответственная за выпуск О. В. Шаранда Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции

Аннотация (до 10 строк) должна ясно излагать содержание статьи и быть пригодной для опубликования в аннотациях к журналам отдельно от статьи. Статья должна быть отредактирована и выверена автором. Сокращение слов не допускается, все измерения подаются в системе СИ. Все таблицы, графики и диаграммы должны иметь названия, пронумерованы в соответствии с порядком цитирования в тексте, представлены на отдельной странице. Список цитированных источников оформляется по тем же правилам, что и в тексте диссертации. Список располагается в конце текста, ссылки нумеруются согласно порядку цитирования в тексте. Порядковые номера должны быть написаны внутри квадратных скобок. 2. Требования к иллюстративному материалу: Иллюстрация должна быть подана в виде электронного файла в формате EPS и TIF и иметь разрешении не менее 300 dpi (масштаб 1:1) Подпись располагается под иллюстрацией 3. Редакция оставляет право редактировать статьи. 4. Материалы статей, принятых к печати, не возвращаются.

Ответственность за достоверность и интерпретацию информации несут авторы и рекламодатели Подписано в печать с оригинал-макета Формат: 1/8 60х90 Тираж 500 экз. Отпечатано в типографии ООО «Творческая мастерская «АРГО-ГРАФИКС» Лицензия типографии №02330/0494193 от 30 апреля 2004 г. Адрес типографии г. Минск, ул. Мележа, 1 к. 221 Цена свободная Распространяется по каталогу РУП «Белпочта»


№2 2011