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CAPÍTULO

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Patología de las mejillas y el paladar Patología de las mejillas • Introducción • Anomalías del desarrollo • Patología infecciosa • Enfermedades vesiculoampollosas • Enfermedades mucocutáneas (colagenosis) • Deficiencias vitamínicas • Lesiones blancas • Pigmentaciones • Hiperplasias y otras lesiones no inmorales • Patología tumoral benigna • Patología tumoral maligna

PATOLOGÍA D E L A S MEJILLAS Introducción La mucosa yugal o de los carrillos es aquella mucosa de revestimiento que tapiza la cara interna de la mejilla. En su interior contiene glándulas salivares y el conducto de Stenon. Su soporte muscular es el buccinador. El conducto de Stenon, que transporta la saliva desde la glándula parótida, transcurre en dirección horizontal sobre la cara externa del músculo, al que después de perforar traspasa para abocar a la mucosa de la cavidad bucal a la altura del segundo molar superior. Las características fisiopatológicas ya han sido estudiadas en el capítulo correspondiente. La patología que se encuentra en esta región está enmarcada dentro de las diferentes lesiones estudiadas en este texto, por lo que no la desarrollaremos de forma extensa, sino que sólo detallamos las especifidades que correspondan a esta localización topográfica.

Patología del paladar • • • • • • • • •

Introducción Malformaciones Patología infecciosa Enfermedades vesiculoampollosas Enfermedades mucocutáneas (colagenosis) Lesiones blancas Pigmentaciones Tumores benignos y quistes Patología tumoral maligna

Anomalías del desarrollo Dentro de este grupo tenemos que señalar la presencia de: Puntos de Fordyce debido a glándulas sebáceas heterotópicas en la mucosa yugal. Se caracteriza por u n acumulo diseminado de pápulas blanco-amarillento que pueden extenderse desde la zona retrocomisural hasta la mucosa retromolar. Son m u y frecuentes a partir de la cuarta década de la vida y no necesitan ningún tratamiento. Nevo esponjoso blanco (enfermedad de Cannon) que ya ha sido estudiado dentro de las placas blanquecinas de la cavidad bucal. La localización a nivel de la mucosa yugal es m u y frecuente, dentro de la rareza de esta lesión. Es una displasia heredada de forma autosómica dominante. La mucosa yugal está plegada y arrugada de u n color blanco opalescente. Histológicamente es característica la hiperqueratosis y el edema intracelular. Paquioniquia congénita (síndrome de Jadassohn-Lewandowsky). Se presenta en la segunda


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década con placas blancas en la mucosa yugal. Hay lesiones asociadas en las uñas por estar engrosadas la queratina palmoplantar y lesiones corneales. Disqueratosis congénita. Se presenta en la segunda infancia con lesiones leucoplásicas en la mucosa yugal, lengua y otras mucosas digestivas, anales, etc. Se acompaña de atrofia y p i g mentación de la piel. Disqueratosis benigna intraepitelial hereditaria, que aparece en la infancia y se caracteriza por placas blancas y asintomáticas en la mucosa yugal y lesiones concominantes en la conjuntiva. En la primavera hay una exacerbación y puede llegar a producir una ceguera transitoria. Disqueratosis folicular (enfermedad de Darier), que se presenta por papulocostras foliculares que pueden confluir en zonas verrucosas de bordes más definidos de forma simétrica. Se presenta en la infancia y hay también lesiones en la vulva, vagina, laringe, faringe, etc.

La estomatitis ulceromembranosa se caracteriza por la presencia de úlceras afectas de u n proceso necrótico, con u n m a l olor, dolorosas, que se pueden quedar localizadas en la mucosa yugal o extenderse a la región gingival adyacente. Las adenopatías regionales son frecuentes. Este cua-

dro puede presentarse en personas con bajas defensas o con procesos generales como agranulocitosis, leucemia aguda, etc. Las infecciones herpéticas pueden ser frecuentes, especialmente en su variante de primoinfección herpética. Las características clínicas de las flicténulas no se diferencian de otras localizaciones. El herpes zoster en su localización de la segunda rama del trigémino puede presentar lesiones de este tipo. La varicela se caracteriza por la presencia de un enantema generalizado sobre el que aparecer, los elementos vesiculares, rodeados por un círculo eritematoso. Dentro de la patología específica debemos señalar la sífilis con la presencia délas placas mucosas típicas del período secundario; la tuberculosis caracterizada por la existencia de úlceras y proliferaciones eritematosas. La actinomicosis ocasionadas por A. israelii principalmente y con menor frecuencia por V. viscosus y A. odontolyticus. Los actinomicetales en otro tiempo conceptuados como hongos por sus formaciones de masas miceliares y disposición ramificada netamente separados de los mismos por la ausencia de núcleos y la presencia de ácido murámico en las paredes de estos microorganismos. Residen saprofíticamente en la cavidad bucal ocasionando enfermedad cuando contaminan heridas profundas, hay inmunodeficiencia o se elimina otra flora competitiva. El resultado de la acción patógena de los actinomices es la inflamación crónica supurada con producción de nodulaciones granulomatosas que se fistulizan eliminando material purulento pestilente en el cual pueden observarse a simple vista colonias acrin»micóticas con aspecto de granulaciones azufradas.

Fig. 14-1. Celulitis

La histoplasmosis y la blastomicosis sudamericana, raras en nuestra área, se o por la presencia de úlceras recubiertas de membranas grisáceas. Más frecuente son las candidiasis, que en su variante clínica de muguet se caracteriza por la presencia de puntos blanquecinos de tipo cremoso que se desprenden al raspado y dejan un conectivo subyacente hemorrágico. Puede acompañarse de las queilitis comisuraIes. A veces en leucoplasias de localización retr«comisural puede sobreañadirse la infección ctn este hongo (fig. 14-2 y 14-3). Su presentación clínica es triangular con base anterior y vértice p«S-

Patología infecciosa Dentro de este capítulo tenemos que señalar las celulitis y los abscesos de esta región, derivados principalmente de la afectación periapical de un premolar o molar superior, que tienen u n drenaje más favorable por encima de la inserción del buccinador (fig. 14-1).

crónica,


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Fig. 14-2. Leucoplasia retrocomisural con Candida.

Fig. 14-4. Penfigoide benigno de Lever o cicatricial.

Fig. 14-3. Candida leucoplásica.

Fig. 14-5. Liquen plano erosivo en la mejilla.

terior en el que alternan áreas blanquecinas y eritematosas.

do por la presencia de pápulas, eritemas o ulceraciones, recubiertas por una membrana grisácea o blanquecina. Los bordes de estas úlceras son queratóticos o con aspecto de tipo liquenoide (fig. 14-6). En la esclerodermia se ven zonas más o menos escleróticas que se continúan por una fase atrófica y de induración que va a llevar a una cierta i m p o s i b i l i d a d de abertura de la boca (microstomía). En la dermatomiositis las lesiones son bastante inespecíficas, de tipo eritematoso, liquenoide, edematoso, ampolloso y ulceroso. La patología asociada de tipo muscular (mialgias, atrofias), cutáneo (eritema, edema y telangiectasia), visceral (cardíacas, respiratorias, digestivas), etc., ayudan al diagnóstico clínico de este cuadro.

Enfermedades vesiculoampollosas Este apartado ha sido tratado en extensión en el capítulo 8. Podemos encontrarnos con el pénfigo vulgar, el pénfigo ampollóse la enfermedad de D u h r i n g Brocq, el eritema polimorfo, síndrome de Lyell, aftas recidivantes, enfermedad de Sutton, penfigoide benigno, etc. (fig. 14-4). Las características clínicas y evolutivas de estos cuadros no se diferencian de otras localizaciones, por lo que remitimos al lector al capítulo correspondiente.

Enfermedades mucocutáneas (colagenosis) Dentro de este grupo podemos señalar el lupus eritematoso crónico discoide, caracteriza-

Deficiencias vitamínicas El cuadro más típico es la pelagra por deficiencia de niacina (ácido nicotínico) y caracterizado por eritema y úlceras. El escorbuto (falta de


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tación. A veces hay rugosidad en su superficie. El edema intracelular de la capa espinosa es muy característico. Es necesario señalar la frecuente presentación en los mascadores de hojas de coca o de betel.

Pigmentaciones

Fig. 14-6. Lupus eritematoso en la mejilla. vitamina C ) se caracteriza por úlceras en la mucosa yugal y las lesiones complementarias a nivel de la región gingival.

Lesiones blancas Han sido desarrolladas en extensión en el capítulo 6. La leucoplasia tiene su localización más frecuente y típica en la mucosa yugal. Se localiza por la presencia de u n triángulo retrocomisural de base anterior y vértice posterior y frecuentemente bilateral. Dependiendo del grado de queratinización, puede haber zonas diferentes en esta lesión blanca en la que se alternan áreas de mayor o menor grosor y consistencia. A veces las áreas blanquecinas se alternan con zonas eritematosas y en estos casos hay que sospechar una sobreinfección con Candida albicans. El l i q u e n plano también tiene una localización específica en la mucosa yugal. Se caracteriza por la presencia de estrías, anillos, líneas dendríticas que se entrecruzan a manera de helécho (estrías de Wickham) (fig. 14-5). A veces se presentan placas no tan blancas n i tan intensas en su proceso de queratinización como la leucoplasia. Otras veces y coincidiendo con u n problema de tipo emocional o nervioso, se presentan úlceras y ampollas en estas lesiones, lo que hace que el cuadro se conozca con el nombre de liquen erosivo o hulloso (y se estudia dentro de los cuadros de tipo penfigoide). Estas lesiones suelen presentarse en ambas mucosas yugales. El leucoedema se caracteriza por una opalescencia difusa blanco-azulada que se extiende por ambas mucosas yugales y sin carácter de delimi-

Las discromías han sido estudiadas en el capítulo 5. Una de las regiones topográficas donde es frecuente ver estos cambios de coloración es la mucosa yugal. Podemos ver una pigmentación endógena típica en la enfermedad de A d d i s o n , con las placas o puntos azul pizarra diseminados en la mucosa, siendo una manifestación precoz en estos cuadros. El síndrome de Peutz-Jegher caracterizado por la poliposis intestinal y las placas redondeadas u ovaladas tanto a nivel de la mucosa yugal como de la región perioral y zonas interdigitales. La coloración es parecida a la anterior. La hemocromatosis debido a una alteración en el metabolismo del hierro añadido al depósito de la melanina se caracteriza porque junto con estas manchas aparece la cirrosis, la diabetes, la insuficiencia cardíaca y el bronceado de la piel Las manchas de la cavidad bucal tienen una coleración pardo rojiza. Ante la aparición semiológica de estas manchas en la cavidad bucal dentro de las pigmentaciones endógenas se debe pensar en ictericia, en una neurofibromatosis con las manchas de café con leche, en la acantosis nigricans asociada a neoplasias malignas, etc. Dentro de las pigmentaciones exógenas, las intoxicaciones con bismuto (ribete y placas azul pizarra), plata (gris azulada), oro (gris azulada o nacarada), cobre (verdoso), plomo (gris pizarra y ribete de Burton), etc. Hay que valorar detalladamente la historia ' clínica del paciente y su profesión, pues este detalle la mayor parte de las veces nos pone en la J pista del diagnóstico clínico. I Los nevus vasculares se pueden presentar también en la mucosa yugal. 3 Su coloración es rojiza y pueden sangrar fácilj mente al menor traumatismo. Otras veces aparecen vesículas rellenas de líquido hemorrágico por mordeduras de la


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Fig. 14-7. Aspecto histopatológico de un nevus vascular congénito de la mucosa yugal. (HE X125).

Fig. 14-8. Escara necrótica en la mejilla por aplicación de cáusticos, con hiperplasia fibrosa cicatricial subyacente. mucosa yugal. Histopatológicamente están constituidos por marañas vasculares angiomatosas anastomosadas entre sí y con dilataciones varicosas o cavernosas (fig. 14-15). El nevo melanocítico puede presentarse, aunque son más raros en la mucosa bucal que en la piel.

Hiperplasias y otras lesiones notumorales En la mucosa yugal pueden presentarse hiperplasias nodulares (esferoideas) o sobreelevaciones en la meseta que se desarrollan como consecuencia de estímulo debido a roce con prótesis, traumatismos repetidos, quemaduras, caustificaciones, etc. (figs. 14-7 y 14-8). Su génesis se entiende como procesos de adaptación tisular a un estímulo inadecuado o formas anormales de reparación tras procesos inflamatorios o acciones

Fig. 14-10. Nodulo diapnéusico.

(HE X12).

quirúrgicas. Tal puede ser la hiperplasia neuromatosa o neuroma quirúrgico que se produce tras la sección de troncos nerviosos cuyos extremos proximales proliferan constituyendo una maraña nodular de fibras nerviosas desorganizadas que ocasionan dolor. La hiperplasia focal epitelial (enfermedad de Heck) puede presentarse en la mucosa yugal. La lesión típica es una pápula pequeña, de superficie lisa, blanda y sésil. Nodulo diapnéusico. Así se denomina a la lesión resultante del hábito pernicioso de succionar y protruir la mucosa bucal a través de u n diastema u otros espacios fisurales resultantes de prótesis, aparatos ortodóncicos, férulas quirúrgicas, etc. El nodulo, único o múltiple, se relaciona anatómicamente con la zona por la que se produce la protrusión mucosa. El enfermo confirma su costumbre diapnéusica y debemos instruirlos para que cese en ese hábito y tranquilizarlo sobre la naturaleza de la lesión. Estos nodulos aparecen sobre la mucosa de los labios, mejillas y bordes laterales de la lengua.


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L \ Fig. 14-11. Degeneración vacuolar secundaria en el epitelio pavimentoso del nodulo diapnéusico. (HE X312). Su tamaño varía de unos pocos milímetros a dos o tres centímetros, son de consistencia firme, fibróticos y de coloración rosada. Histológicamente están c o n s t i t u i d o s p o r una excrecencia sésil fibrosa poco vascularizada (fig. 14-9) revestida por u n epitelio p a v i mentoso acantósico en el cual se observan algunos fenómenos degenerativos celulares, como cuerpos hialinos citoplásmicos, degeneración hidrópica, vacuolización, etc. (fig. 14¬ 11). Algunas veces el roce intenso del n o d u l o sobre las superficies duras ocasiona la necrosis epitelial y la subsiguiente ulceración focal del nodulo diapnéusico en cuyo caso se incrementa su i n f i l t r a d o inflamatorio intersticial y la zona ulcerada queda recubierta por una fibrina y detritus celulares adheridos. En esta situación la rotura de vasos superficiales puede ocasionar pequeñas hemorragias que alarman al paciente. Lesiones traumáticas Los traumatismos repetidos a nivel de la mucosa bucal yugal se presentan en personas nerviosas y con estrés y tensión emocional. El cuadro típico es la mucosa mordiscada y se caracteriza porque a nivel de la línea oclusal se presenta una coloración blanquecina en forma de línea o placa. Suele ser simétrica, aunque puede ser en u n lado, el derecho o el izquierdo, siempre el más afectado. Los alimentos ácidos y el alcohol exacerban el dolor de esta región. También en la mucosa yugal pueden presentarse lesiones independientes de las glándulas saüva-

r

Fig. 14-12. Papiloma en la mejilla.

Fig. 14-13. Fibroma en la mucosa yugal. les menores. Por su frecuencia resaltamos los quistes mucosos (mucoceles) ocasionados por obstrucción de conductos secretores y consiguiente retención de material secretor con resultado de quistificación, fibrosis e inflamación en grado variable. Pueden confundirse clínicamente con hiperplasias fibrosas o tumores benignos del corion.

Patología tumoral benigna Los tumores benignos en la mucosa yugal son bastante frecuentes y convienen destacar fundamentalmente: Fibromas, derivados de una proliferación de tejidos conectivos, se presentan como una masa de coloración rosada, superficie lisa y base sésü, indoloras y de crecimiento lento (figs. 14-13 y 14¬ 14). Papiloma, derivado del tejido epitelial, adquiere pequeño tamaño. Su superficie está queratinizada o ulcerada por acciones traumáticas. Se presenta como una proliferación exofítica formada por proyecciones dactiliformes peque-


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Fig. 14-14. Fibroma en la mucosa yugal.

Fig. 14-16. Varices en la mucosa yugal.

Fig. 14-15. Varices en la mucosa yugal.

Fig. 14-17. Úlcera en la mucosa yugal por penfigoide cicatricial.

ñas que dan una imagen en coliflor en una superficie rugosa (figs. 14-30 y 14-31). Lipoma derivado del tejido conjuntivo adiposo, adquiere la imagen de una masa blanda, de color amarillento rosado y superficie lisa. La palpación da un aspecto esponjoso y consistencia blanda. Es raro. Angioma, derivado de vasos hemá ticos o linfático (hemoangioma y linfangioma). Puede llegar a adquirir un gran volumen. Se pueden presentar en solitario o integrados dentro de u n síndrome complejo. Pueden variar desde una lesión macular localizada de límites netos y coloración rojo azulada hasta una lesión más o menos exofítica con aspecto de coliflor. Pueden originar hemorragias profusas, por lo que su manejo debe ser cuidadoso. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las varicosidades que presentan u n aspecto macroscópico m u y semejante (figs. 14-15 a 14-16), pero se relacionan con trastornos circulatorios generales, compresiones de grandes troncos venosos, síndrome de la vena cava superior, etc. Schwannoma, derivado de las células de Schwann.

Neurofibromatosis (enfermedad de v o n Recklinghausen). Se caracteriza por la presencia de pequeños nodulos diseminados en las diferentes regiones topográficas de la cavidad bucal y manchas de café con leche en la piel y mucosa labial. El adenoma pleomorfo puede presentarse en esta región con u n aspecto redondeado liso, elástico, crecimiento lento e indoloro.

Patología tumoral maligna El carcinoma epidermoide es con mucho el tumor maligno más frecuente de la cavidad bucal y la localización en la mucosa yugal no escapa de esta directriz. La variante clínica de tipo verrucoso se presenta en los mascadores de tabaco, coca, betel, etc., y suele estar precedido de placas de tipo leucoplásico. Se presenta como una masa exofítica con excrecencias papilares y fisuras múltiples, que al extenderse en profundidad


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PATOLOGÍA DEL PALADAR Introducción La mucosa de la región palatina corresponde al tipo de mucosa masticadora que está queratinizada o paraqueratinizada, tiene una coloración rosada y su espesor y adherencia al periostio es grande. A cada lado de la línea media presenta una serie de glándulas salivares accesorias. La vascularización procede de la esfenopalatinayde la palatina descendente (ramas maxilar interno), y de la palatina ascendente. Las venas terminan en el plexo pterigoideo. Los linfáticos van a los gánglios profundos del cuello. Los nervios previenen del ganglio esfenopalatino. Fig. 14-18. Papilomatosis oral florida.

Fig. 14-19. Úlcera en la mucosa yugal por carcinoma escamoso. puede llegar a perforar la mejilla y los maxilares. La clínica es abigarrada, con mal olor, trimus, ulceraciones, adenopatías, etc., obligan a u n diagnóstico y a u n tratamiento rápidos. El carcinoma verrucoso de Ackerman y la papilomatosis oral florida (fig. 14-18 y 14-19) se consideran, como ya hemos visto en el capítulo 11, formas de carcinoma epidermoide bien diferenciado. Otras formas de tumores malignos son menos frecuentes. Debemos destacar el histiocitoma fibroso maligno, linfoma y schwannoma maligno. N o obstante, ante la posibilidad de tener que diagnosticar una tumoración maligna, en principio debemos pensar en u n carcinoma epidermoide por su alta prevalencia comparada con los otros tipos.

Malformaciones Las malformaciones más frecuentes a nivel del paladar son la fisura palatina y los torás palatinos. La fisura palatina puede presentarse sola B bien acompañando al labio leporino. La separación palatina va en u n sentido anteroposterior y según su extensión y la zona a la que afecte tenemos: uvulosquisis (separación de la úvula), estafilosquisis (separación del paladar blando), uranosquisis (separación del paladar duro) y gnatosquisis (separación de la arcada alveolar). Puede ser unilateral o bilateral. La comunicación con la cavidad nasal impide la alimentadón del recién nacido y origina alteraciones en la fonación. El tratamiento quirúrgico precoz es definitivo acompañado por u n tratamiento foniátrico y ortodóncico. El torus palatino está situado de la sutura media del paladar a manera de excrecencia ósea de crecimiento lento y con una base amplia, Toma una forma ovalada en una dirección anteroposterior. Este término fue utilizado primeramente por Kupfer (fig. 14-20). Es más frecuente después de la pubertad y doble en mujeres que en varones. Ciertas razas (esquimales) tiene frecuentemente esta alteracién. Suzuki y Sakais hablan de una herencia poligénica. El único problema que produce es la posible interferencia con una prótesis superior, por la que de ser necesario en estos casos habría que proceder a la cirugía.


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Fig. 14-20. Torus del paladar. (Cortesía del doctor García Núñez.)

Fig. 14-23. Absceso palatino. Fig. 14-21. Hiperplasia fibrosa en el paladar. La prótesis puede originar u n proceso de ulceración en la mucosa que recubre esta masa ósea, un balanceo y falta de adaptación.

Patología infecciosa Dentro de este apartado se pueden presentar con la localización topográfica en esta zona la primoinfección herpética, los herpes simples recidivantes y los herpes zoster que no se diferencian clínicamente de otras áreas. La enfermedad de Pospischill Feyter puede presentarse en los lactantes y la localización palatina es bastante característica. Es frecuente en niños con bajas defensas generales o en el período posterior al sarampión o tos ferina y se caracteriza por la erupción vesiculoampollosa en el paladar, velo, faringe, región peribucal, espacios interdigitales y genitales externos. La herpangina es otra enfermedad vírica (Coxsackie grupo A) que tiene una localización específica en el paladar.

Existe fiebre alta, cefaleas, conjuntivitis, mialgias, vómitos y diarreas junto con la erupción en región palatina, pilares, úvula y amígdalas. Los abscesos palatinos son localizaciones características de los procesos periapicales infecciosos, preferentemente en relación con los incisivos laterales superiores y raíces palatinas de segundos bicúspides y de molares. La colección purulenta se caracteriza por su consistencia blanda y fluctuante y su forma redondeada u ovalada. La palpación es dolorosa. Puede ulcerarse o fistulizarse espontáneamente o bien quirúrgicamente, con lo que las molestias desaparecen o disminuyen en el momento (fig. 14-23). El goma sifilítico, hoy en día prácticamente desaparecido, tiene una localización específica a nivel del paladar. Se caracteriza por una tumefacción redondeada que puede llegar a ulcerarse y a perforar el paladar comunicando la cavidad bucal con las fosas nasales. Los hongos (candidiasis) pueden localizarse también en esta región, pero no presentan ningu-


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• CAPÍTULO w

Fig. 14-24. Palatitis candidiásica

subplaca.

Fig. 14-26. Penfigoide.

Fig. 14-25. Penfigoide cicatricial. na especificidad en comparación con otras áreas (figs. 14-24). edema, atrofia e induración de la mucosa.

Enfermedades vesiculoampollosas En el paladar como en otras zonas nos podemos encontrar con cuadros de pénfigo, penfigoides, eritema polimorfo, aftas, enfermedad de Sutton, etc., idénticas a otras localizaciones y que no presentan ningún carácter específico (figs. 14¬ 25 y 14-26).

Enfermedades mucocutáneas (colagenosis) El lupus eritematoso se caracteriza por la presencia de zonas eritematosas y las bandas de queratinización en la periferia. Tienen gran tendencia a la hemorragia y a la formación de ulceraciones específico (fig. 14-28). La esclerodermia se localiza en el paladar con una cierta frecuencia.

Lesiones blancas En el paladar se pueden presentar toda clase de lesiones blancas, como la leucoplasia, que puede adquirir la imagen clásica de placa bfefc quecina o bien el cuadro conocido con el nombre de palatitis nicotínica o uranitis nicotínica o paladar de fumador y que se caracteriza por rta tonalidad blanquecina de todo el paladar saljfca'da de pequeños mamelones rojizos. Se presenta en los fumadores, especialmente en los de p i p a , en que el humo sale de la boquilla en dirección hacia el paladar. Este cuadro desaparece en m u y poco tiempo al suprim i r el irritante del tabaco, al contrario de lo que ocurre en otras formas de leucoplasia, en las que la supresión del tabaco necesita continuar durante más tiempo para hacer desaparecer la lesión.


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Fig. 14-28. Lupus eritematoso discoide de localización platina.

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Fig. 14-30. Papiloma con necrosis.

Fig. 14-31. Papiloma palatino. Fig. 14-29. Liquen erosivo. El liquen plano presenta su variante erosiva con una cierta frecuencia (fig. 14-29). El leucoedema y otras placas se presentan con una menor proporción en este área.

Pigmentaciones Todas las discromías estudiadas en los capítulos anteriores pueden presentarse en la región palatina. Recordemos las pigmentaciones de tipo endógeno (Addison, hemocromatosis síndrome de Peutz-Jegher, etc.) y de tipo exógeno (intoxicación con oro, plomo, bismuto, plata, cobre, etc.).

Tumores benignos y quistes Dentro de este grupo podemos encontrarnos con el papiloma, fibroma, tumor de células granulosas, adenomas monomorfos y pleomorfos, angiomas, etc. Son m u y frecuentes en esta región

todos aquellos procesos tumorales que derivan de las glándulas salivares accesorias del paladar. A veces pueden llegar a ulcerarse y en este caso son dolorosos, pero de no llegar a este estadio suelen ser asintomáticas y sólo son diagnosticadas por su aumento de tamaño y su crecimiento m u y lento. El condiloma acuminado tiene en el paladar una localización característica. Podemos encontrarnos con una patología quística como son los quistes paradentarios (periapicales y residuales) de origen odontogénico que son los de mayor frecuencia, cuyo origen son las raíces de los incisivos laterales y raíces palatinas de molares y primeros bicúspides. Los quistes dentígenos por retención en la erupción de los caninos superiores son bastante frecuentes. El quiste dentígeno o folicular rodea la corona de u n diente en evolución y se manifiesta por u n estudio radiológico. Su clínica es la exteriorización a nivel del paladar con el aumento de tamaño circunscrito y redondeado. Dentro de los quistes no odontogénicos o embrionarios tenemos los quistes nasopalatinos, que se derivan del conducto nasopalatino, por


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Fig. 14-32. Fibroma en el paladar.

Fig. 14-34. Tumor mucoepidermpoide operado con amplia reserción. otras localizaciones topográficas. Se presenta como u n nodulo que se ulcera y crece lentamente. En una fase m u y avanzada presenta un aspecto granuloso que invade el hueso palatino, que lo infiltra y lo perfora, llegando a la comunicación de la cavidad bucal con las fosas nasales. Dan metástasis y el pronóstico en estas fases avanzadas es malo (fig. 14 -33). Carcinoma mucoepidermoide

Fig. 14-33. Carcinoma epidermoide ulcerado en la región palatina del molar superior. estos embrionarios en esta región y son los quistes del conducto incisivo que dilatan este conducto y los de la papila palatina caracterizados por u n abombamiento de esta papila, dando una imagen radiológica como corazón de cartas de póquer. En la histología se demuestra u n epitelio cüiado de tipo respiratorio y otro escamoso estratificado. Los quistes palatinos medios que se localizan a nivel de la línea media por detrás del agujero incisivo. Se debe al desarrollo de las células epiteliales que se quedan inmersas en la línea media durante el desarrollo embriológico. Las perlas de Epstein son quistes gingivales y palatinos en el recién nacido, descritos por Bonn. Casi el 75 % de los recién nacidos los presentan en la unión del paladar blando y duro, junto a la línea media.

Patología tumoral maligna El carcinoma epidermoide es con todo el de mayor frecuencia en el paladar, lo mismo que en

Es u n tumor relativamente frecuente en esta región. De una gran infiltración y metastatizacifa (fig. 14-34). A l principio está cubierto por mucosa palatina normal, es indoloro y elástico a la palpación. Su evolución es lenta y acaba por ulcerarse. Su origen parece ser las células epiteliales de los conductos secretores de las glándulas salivares accesorias. 1 contenido es materia de tipo mucoso. Dan metástasis en gánglios, pulmones, huesos, etcétera. Su extirpación quirúrgica debe ser amplia y realizada con u n gran margen de seguridad. Adenocarcinoma. Derivado también de 1% glándulas salivares accesorias. Llegan a ulcerar* se. Son localmente infiltrantes e invasivos y metastatizan preferentemente por vía linfática. Carcinoma adenoideo quístico. Antigu*mente conocido con el nombre de cilindroma, se localiza más frecuentemente en el paladar duro que en el blando. Después de la extirpación quirúrgica es frecuente su recidiva y tiene capacidad metastásica. Es u n «lobo con piel de cordero», pues su histología no denota caracteres de malign i d a d , mientras que su clínica lo demuesta desde el principio.


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Melanoma maligno. Aunque raro en la cavidad bucal, la localización a nivel del paladar es preferente. Se trata al principio de una lesión plana, indolora, pigmentada o amelanótica que se ulcera posteriormente. Sangra al menor roce y con el crecimiento adopta el tamaño de una masa voluminosa de superficie irregular que invade estructuras adyacentes, especialmente hueso palatino y maxilar superior. Las metástasis por vía linfática (ganglios) y hemática (pulmón y cerebro) llevan a la muerte en u n espacio de tiempo relativamente corto.

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Los sarcomas, con su carácter de gran infiltración y metástasis pulmonares, y los linfomas, que se ulceran rápidamente, también son malignos. El granuloma maligno medio facial es una entidad que tiene una personalidad específica por el aspecto tan mutilante que provoca y su origen a veces a nivel del paladar, extendiéndose al seno maxüar, fosas nasales, vías aéreas y hueso. Histopatológicamente se trata de linfomas no H o d g k i n de linfocitos T con localización inicial extranodal.

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