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CAPITULO 9

Lesiones con pérdida tisular: úlceras Conceptos y tipos de úlceras

Úlceras bucales en las neoplasias malignas

Clasificación etiológica de las úlceras

Otras úlceras bucales

Úlceras traumáticas

Diagnóstico diferencial de las úlceras bucales

Úlceras bucales en enfermedades infecciosas específicas

CONCEPTOS Y T I P O S D E Ú L C E R A S

v e s í c u l a b i l i a r ( ú l c e r a s p o r d e c ú b i t o d e los c o l e l i tos), v e j i g a u r i n a r i a , y c o m o e j e m p l o f i n a l , e n la

Las úlceras s o n lesiones e l e m e n t a l e s

secunda-

rias con pérdida d e sustancia d e b i d a s a d e s t r u c -

c ó r n e a a la basal d e B o w m a n y l a m i n i l l a s estromales

adyacentes.

ción y d e s p r e n d i m i e n t o tisular e n u n a c a v i d a d o

L a d i s t i n c i ó n e n t r e ulceraciones, si el curso

en la superficie d e u n ó r g a n o . L a d i s t i n c i ó n c o n

e v o l u t i v o es a g u d o o s u b a g u d o y ú l c e r a s , si la

las erosiones se realiza a t e n d i e n d o a la p r o f u n d i -

e v o l u c i ó n es c r ó n i c a , n o t i e n e t r a s u n t o h i s t o p a t o -

dad de afectación tisular. E n la c a v i d a d b u c a l se

l ó g i c o p o r q u e t a n t o la p r o f u n d i d a d d e la p é r d i d a

consideran úlceras a las p é r d i d a s d e

sustancia

que afectan a l e p i t e l i o d e r e v e s t i m i e n t o , su m e m brana basal y al c o r i o n subyacente. L a p é r d i d a d e

d e sustancia c o m o el t i p o d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p e r i l e s i o n a l s o n semejantes. L a ú l c e r a p u e d e ser f a g e d é n i c a , esto es, u n a

sustancia en las erosiones afecta s o l a m e n t e a l e p i -

ú l c e r a c o n u n proceso d e necrosis extenso

telio respetando la m e m b r a n a basal. D a d a la alta

a v a n z a y d e s t r u y e . Es d e c u r s o r á p i d o y aparece

que

capacidad regenerativa d e l e p i t e l i o y q u e n o h a y

c o m o c o m p l i c a c i ó n d e t u m o r e s , chancros, etc. Si

lesión del tejido c o n e c t i v o , la c u r a c i ó n d e las ero-

la ú l c e r a a v a n z a e n s u p e r f i c i e , c i c a t r i z a n d o p o r

siones consigue u n a r e s t i t u c i ó n a la n o r m a l i d a d

u n l a d o y e v o l u c i o n a n d o p o r el o t r o , t e n e m o s la

anatómica, n o q u e d a n d o c i c a t r i z . E n t r a m o s i n f e -

ú l c e r a s e r p i g i n o s a , y si se d e s a r r o l l a e n p r o f u n -

riores del t u b o d i g e s t i v o , d o n d e existe u n a s u b -

d i d a d t e n e m o s la ú l c e r a terebrante.

úlcera

La grieta o f i s u r a es u n a p é r d i d a d e sustancia

cuando hay a f e c t a c i ó n d e l e p i t e l i o d e r e v e s t i -

mucosa i n d i v i d u a l i z a d a ,

se

considera

l i n e a l . Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e a n i v e l de los

miento, la l á m i n a p r o p i a ( c o r i o n ) y la m u s c u l a r

p l i e g u e s c u t á n e o s m u c o s o s c o m o s o n las c o m i s u -

de la mucosa. Es d e c i r , l a p é r d i d a d e sustancia

ras labiales. Es necesario, e n l a s u p e r f i c i e d o r s a l

afecta a las tres capas d e la m u c o s a a l c a n z a n d o la

de la l e n g u a , d i f e r e n c i a r l a d e l s u r c o , y a q u e éste

submucosa. Si la p é r d i d a d e sustancia es

n o es u n a s o l u c i ó n d e c o n t i n u i d a d , p u e s está

más

superficial la l e s i ó n es u n a e r o s i ó n . E n otras loca-

r e c u b i e r t a d e m u c o s a sana.

lizaciones a n a t ó m i c a s p a r a la tipificación c o m o

L a p e r f o r a c i ó n es u n a p é r d i d a d e sustancia en

úlcera se requiere p é r d i d a t i s u l a r q u e afecte a l

f o r m a o v a l a d a q u e abarca todas las capas d e u n a

epitelio y c o r i o n s u b y a c e n t e

zona

en cérvix uterina,

topográfica, estableciendo

comunicación


210

• CAPÍTULO 9

entre d o s c a v i d a d e s vecinas. E j e m p l o d e esto l o

m i s m o . Las ú l c e r a s acaecidas e n la radioterapia

t e n e m o s e n la p e r f o r a c i ó n d e l p a l a d a r ( g o m a s i f i -

p u e d e n a c o m p a ñ a r s e d e x e r o s t o m í a y caries m #

lítico, m a l p e r f o r a n t e b u c a l ) e n la q u e se estable-

tiples,

ce u n a c o m u n i c a c i ó n entre la c a v i d a d b u c a l y la

sia y sobreinfectarse m u c h a s veces con Candik

nasal.

s o n d o l o r o s a s y suelen cursar con disgeal

albicans.

L a c a v i d a d se refiere a u n a p é r d i d a d e s u s t a n -

Las d e b i d a s a causas químicas pueden

presentarse tras caustificaciones

con ácidos ©

cia g r a n d e q u e alcanza los m a x i l a r e s , p e r o n o

álcalis f u e r t e s q u e c o n t a c t a n c o n la mucosa bu¿l

llega a c o m u n i c a r la b o c a c o n el seno m a x i l a r y

p o r ingesta, y a t r o g e n i a y terapéuticas improce-

fosas nasales. U n e j e m p l o d e este caso sería el

dentes q u e r e a l i z a el p r o p i o paciente. En el cas»

granuloma eosinófilo del hueso sin comunica-

de la ú l c e r a p a l a t i n a p o s a n e s t é s i c a a la acción ce

ción c o n la boca.

c o m p r e s i ó n l o c a l i s q u e m i z a n t e se puede

añ¡4

Estos aspectos m a c r o s c ó p i c o s d e b e n ser c o n s i -

u n efecto i n d e s e a b l e d e reducción del flujo vas-

d e r a d o s e n la e x p l o r a c i ó n d e l p a c i e n t e o b s e r v á n -

c u l a r si el a n e s t é s i c o u t i l i z a d o contiene también

dose c u i d a d o s a m e n t e la f o r m a , c o l o r y consisten-

sustancias v a s o c o n s t r i c t o r a s . E n intoxicaáona¡|

cia d e l área u l c e r a d a . Las ú l c e r a s p r e s e n t a n u n

s o b r e d o s i f i c a c i ó n d e m e d i c a m e n t o s pueden pf¿-

f o n d o q u e p u e d e ser n e c r ó t i c o , costra, t e j i d o de

d u c i r s e ulceraciones

g r a n u l a c i ó n , p e r i o s t i o , h u e s o d e s v i t a l i z a d o , etc.

éstas las d e b i d a s a q u i m i o t e r a p i a (metotrexat%

bucales. Resaltamos entre

Las paredes p u e d e n ser « c o r t a d a s a p i c o » , exca-

m e r c a p t o r u r i n a s ) , q u e suceden al disminuir la

vadas, anfractuosas, p r o l i f e r a n t e s c o n c r e c i m i e n -

c a p a c i d a d p r o l i f e r a t i v a , d e los estratos básales

to de t e j i d o s ( t u m o r a l e s , n e o a n g i o g é n e s i s ) d e l

d e l e p i t e l i o , c o n l o c u a l n o se garantiza una ade-

f o n d o d e la úlcera e n f o r m a d e seta. L a c o l o r a c i ó n

c u a d a s u s t i t u c i ó n d e las capas superficiales adel-

p u e d e ser t a m b i é n m u y v a r i a b l e , r o j i z a , a m a r i -

g a z á n d o s e e l espesor y provocándose su é*

l l e n t a , b l a n q u e c i n a , n e g r u z c a , etc. A la p a l p a c i ó n

p r e n d i m i e n t o p o r el roce.

la z o n a u l c e r a d a p u e d e ser b l a n d a o presentar

Las causas i n m u n o p a t o l ó g i c a s están en la

induración. En su región anatómica deben bus-

base d e m u c h a s d e las enfermedades vesiculo-

carse n o d u l o s y g a n g l i o s l i n f á t i c o s q u e p u d i e r a n

a m p o l l a s q u e y a h e m o s considerado y en las f e

estar afectados. Estos aspectos c l í n i c o - p a t o l ó g i -

tras r o t u r a d e las v e s í c u l a s y ampollas se produ-

cos s o n i m p o r t a n t e s p a r a p e r g e ñ a r la p o s i b l e

cen erosiones y ú l c e r a s . E n la atopia y las rea*»-

relación causa-efecto d e otras p r u e b a s y e s t u d i o s

nes a l é r g i c a s generales la producción de comple-

subsiguientes c u y a p r o c e d e n c i a se establece en

jos a n t i g e n o r r e a g í n i c o s (IgE) p u e d e n producirse

c o n s i d e r a c i ó n d e t o d o s estos aspectos s e m i o l ó g i -

e s t o m a t i t i s ulcerosas. Entre las alergias por c®n-

cos y datos d e la h i s t o r i a clínica.

tacto es i m p o r t a n t e la l l a m a d a estomatitis venenata e n la q u e se p r o d u c e n úlceras extensas. A g e n t e s b i o l ó g i c o s , tales como virus, rielftsia, bacterias, h o n g o s , etc., son también capaces de p r o d u c i r ulceraciones

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE

bucales como coitte-

cuencia d e e n f e r m e d a d e s sistémicas, infeccHIties

LAS ÚLCERAS

locales o c o m p l i c a n d o otros procesos de causas d i f e r e n t e s . E n los estados de desnutrición e % « -

A l e n c o n t r a r lesiones ulcerosas es necesario

v i t a m i n o s i s , e n especial e n el escorbuto, poref ñ-

hacer u n esfuerzo p a r a i n t e g r a r t o d o s los aspec-

cit d e v i t a m i n a C , p u e d e n s u r g i r graves itera-

tos s e m i o l ó g i c o s y l l e g a r a u n d i a g n ó s t i c o teleo-

ciones b u c a l e s y s o b r e i n f e c c i ó n .

lógico s i e m p r e q u e sea p o s i b l e . E n la c a v i d a d

t a m b i é n la g i n g i v i t i s ulcerosa necrosante aguda

Recordemos

b u c a l s o n i m p o r t a n t e s , p o r s u alta f r e c u e n c i a , las

( G U N A ) y el g r a v e proceso, habitualmente kál,

causas físicas d e t i p o m é c a n i c o , responsables d e

conocido

las ú l c e r a s t r a u m á t i c a s , p o r d i a p n e u s i a y q u e i l o -

m u c h o m a y o r d e l a q u e se suponía, presente en

fágicas. L a q u e i l o f a g i a se p r o d u c e sobre t o d o e n

países

como

de bajo

noma,

con

una prevakria

n i v e l e c o n ó m i c o , afectando a

deficientes m e n t a l e s y n i ñ o s q u e p u e d e n m o r d e r -

e n f e r m o s d e s n u t r i d o s en los que causa grandes

se i n t e n s a m e n t e los l a b i o s tras la anestesia l o c a l .

lesiones b u c o f a c i a l e s

Lesiones f á c i l m e n t e e v i t a b l e s si p r e v i a m e n t e se le

r e a c c i ó n i n f l a m a t o r i a y sobreinfección

a d v i e r t e a l p a c i e n t e o p e r s o n a responsable

p o r gérmenes múltiples.

del

necrotizantes con escasa

musta


LESIONES C O N PÉRDIDA TISULAR: ÚLCERAS •

211

Las neoplasias bucales p r i m i t i v a s y las m e t á s tasis que asientan e n la b o c a f r e c u e n t e m e n t e se ulceran. E l r e c o n o c i m i e n t o

de la

naturaleza

tumoral m a l i g n a d e estas ú l c e r a s es p r i m o r d i a l perlas implicaciones p r o n o s t i c a s y p a r a clasificar las úlceras bucales e n m a l i g n a s , c u a n d o s o n d e b i das a cáncer, y b e n i g n a s las q u e t i e n e n e t i o l o g í a s distintas. Por ú l t i m o , l a s e n e s c e n c i a

es p o r sí

misma causa de i n v o l u c i ó n t i s u l a r y favorece la génesis de las lesiones ulcerosas. Úlceras malignas

Úlceras benignas

Profundas

Poco p r o f u n d a s

No dolorosas

D o l o r o s a s desde

al principio

el p r i n c i p i o

Bordes

Bordes poco

evertidos

elevados

Dureza e infiltración

Consistencia

ala palpación

elástica

Fondo sucio

Fondo limpio

Evolución

Evolución

larga y crónica

1-2 semanas

Etiología

R e l a c i ó n causa-

no clara

efecto (raíz,

F i g . 9 - 1 . Úlcera por decúbito

F i g . 9-2. Úlcera

traumática

de

prótesis.

por

turbina.

gancho, prótesis)

ÚLCERAS T R A U M Á T I C A La úlcera t r a u m á t i c a es fácil d e d i a g n o s t i c a r cuando existe u n a causa e t i o l ó g i c a e n s u v e c i n dad (borde de u n a p r ó t e s i s , resto r a d i c u l a r , g a n cho de prótesis, etc.). Se conoce t a m b i é n c o m o

Fig. 9-3. Úlcera traumática

del borde lateral de la lengua.

úlcera p o r decúbito. L a causa m e c á n i c a p r o d u c tora de esta lesión d e b e ser e l i m i n a d a , y s i e n u n plazo máximo de d o s semanas la ú l c e r a n o desa-

-Laceraciones

parece, estaremos o b l i g a d o s a r e a l i z a r u n a b i o p -

superficial).

sia para despistar u n c a r c i n o m a

espinocelular.

(pérdida de sustancia

muy

- E x c o r i a c i o n e s (ulceraciones p u n t i f o r m e s ) .

Grinspan i n f o r m ó q u e e n u n a serie d e 617 carcinomas encontró q u e 136 se o r i g i n a r o n sobre ú l c e ras traumáticas.

L a e r o s i ó n es u n a p é r d i d a d e sustancia superf i c i a l a veces c o m o consecuencia d e la e v o l u c i ó n

Los t r a u m a t i s m o s p u e d e n clasificarse e n :

de v e s í c u l a s , a m p o l l a s , p ú s t u l a s , etc. Las m á s fre-

- H e r i d a s (cortantes

cuentes s o n las q u e c o n t i n ú a n a l aftas y a l herpes.

desgarrantes). - Contusiones.

o lineales,

punzantes,

L a g i n g i v i t i s d e s c a m a t i v a c r ó n i c a se caracteriza p o r erosiones

gingivales. Siendo

los e p i t e l i o s


212

• CAPÍTULOS

F i g . 9-4. Úlcera

traumática

por resto

radicular.

F i g . 9-6. Fondo de úlcera subsiguiente debida a prótesis

celulares y más profundamente (HE

a una

mfA

mal ajustada. En lasuperficie detritus tejido de

gramMik

X160).

siste e l agente e t i o l ó g i c o , esta irritación eróme» p e r m a n e n t e p u e d e a c t u a r c o n u n efecto negafcs hacia el e p i t e l i o , p u d i e n d o ser el punto de partid a d e u n a l e s i ó n m a l i g n a c o m o el carcinoma e iP

dermoide. H i s t o p a t o l ó g i c a m e n t e se presenta en los lam e r o s estadios c o m o u n a pérdida de s u s * » F i g . 9-8. Ulceración

bucal en paciente

con sífilis

y

SIDA.

c u y o l e c h o l l e g a a l c o r i o n reticular y está b i e r t o p o r u n i n f i l t r a d o fibrinoleucocitario dense; C o n la e v o l u c i ó n se d e s a r r o l l a u n tejido d e f r f n u l a c i ó n c o n i n f i l t r a d o y a d e tipo plasmolinfV-

pavimentosos

estructuras con células de

tipo

lábil ( s o m e t i d a s a u n r e c a m b i o p e r m a n e n t e ) , la

t a r i o , p o l i n u c l e a r e s neutrófilos y fibrosis cicatricial ( f i g . 9-6).

r e p a r a c i ó n p u e d e realizarse c o n r e s t i t u c i ó n a la i n t e g r i d a d a n a t ó m i c a , l o q u e n o sucede e n las lesiones c u y a p é r d i d a d e sustancia afecta a c é l u las d e tipo estable c o m o las q u e c o n s t i t u y e n el tejido fibroconectivo. Las causas e t i o l ó g i c a s d e estos t r a u m a t i s m o s p u e d e n v a r i a r desde u n i n s t r u m e n t o q u i r ú r g i c o e n u n a m a n i o b r a o d o n t o l ó g i c a i n a d e c u a d a , hasta

ULCERAS BUCALES EN E N F E R M E D A D E S INFECCIOSAS ESPECÍFICAS

u n a m o r d e d u r a , lesiones p o r h u e s o s a l comer, etcétera (figs. 9-1 a 9-5). L a úlcera t r a u m á t i c a se l o c a l i z a casi s i e m p r e a

E n la l e p r a , e n s u f o r m a lepromatosa, pueáen p r o d u c i r s e g r a n d e s p é r d i d a s de sustancia,

rtif

n i v e l d e l b o r d e l a t e r a l d e la l e n g u a , e n s u tercio

t a n d o u l c e r a c i o n e s tenebrantes al evacuárse te

m e d i o . T a m b i é n es f r e c u e n t e v e r l a e n la p a r t e

l e p r o m a s hacia l a c a v i d a d b u c a l o la

p o s t e r i o r d e la m u c o s a y u g a l . E l f o n d o es b l a n c o

facial.

supute

g r i s á c e o , p o r n e c r o b i o s i s s u p e r f i c i a l d e los teji-

Las ú l c e r a s tuberculosas en la boca s o n t a »

dos. Es m u y d o l o r o s a y c o n la l o c a l i z a c i ó n e n el

b i é n raras. L a h i s t o r i a clínica d e l paciente, fc

b o r d e d e la l e n g u a se p r e s e n t a d o l o r i r r a d i a d o a l

bordes socavados,

oído. Su característica m á s i m p o r t a n t e es la e x i s t e n -

d e s p r e n d i d o s y los paite

a m a r i l l o s d e Trelat s o n d e f i n i t i v o s para el É * i n ó s t i c o . Este t i p o d e úlcera generalmente « f

cia d e u n a relación causa-efecto, y a q u e a l desa-

l o c a l i z a d o e n la p u n t a y b o r d e de lengua o en su

parecer la p r i m e r a c i c a t r i z a n r á p i d a m e n t e . Si p e r -

cara v e n t r a l , a u n q u e t a m b i é n puede aparecerá


LESIONES C O N PÉRDIDA TISULAR: ÚLCERAS •

213

T a b l a 9.2

Diagnóstico diferencial de las ulceraciones de la cavidad oral* ENTIDAD

HISTORIA

CLÍNICA

LOCALIZACIÓN

Estomatitis aftosa

Úlceras mucosas recurrentes

Ulceración mucosa c o n centro necrótico b l a n c o - a m a r i l l e n t o y bordes eritematosos. Pueden ser múltiples.

Superficies mucosas raramente paladar. N o afectan a las encías.

Tuberculosis

Generalmente + TB p u l m o n a r

Úlcera c o n centro p u r u l e n t o . Bordes ^ d e t e r m i n a d o s . Adenopatías+

L e n g u a , amígdalas, p a l adar b l a n d o .

Carcinoma

C o n s u m o de a l c o h o l y tabaco

Ulceración i n d u r a d a n o dolorosa, bordes f i r m e s y elevados. Pueden existir leucoplasias asociadas. Puede acompañarse de eritema, erosión o sangrado. La lengua puede estar fijada. Adenopatías+.

C u a l q u i e r a . M a y o r frecuencia en base de lengua, labio inferior, suelo de la boca.

Infecciones micóticas profundas

Procedencia de países c o n histoplasmosis e n d é m i c a

Úlceras de p r o f u n d i d a d v a r i a b l e , dolorosa. S í n t o m a s sistémicos.

Orofaringe. Mucosa b u c a l . L e n g u a , paladar.

Neutropenia

C o m i e n z o rápido; afectación sistemática importante

Ulceraciones destructivas c o n p é r d i d a de a r q u i t e c t u r a tisular; seud o m e m b r a n a s . Bordes e r i t e m atosos variables. Dolorosas.

C o m i e n z o en la encía, diseminación al resto de la mucosa; p u e d e afectar a la lengua.

'Modificado de Sonis S., Fazio R., Fang L.: Principies and practise oforal medicina. Philadelphia, W. 8. Saunders Company, 1994, pp. 442

las encías, paladar, l a b i o s y m u c o s a y u g a l . L a

d e las a u t o p s i a s p r a c t i c a d a s

forma es irregular, e l t a m a ñ o v a r i a b l e , la p r o f u n -

d o s p o r este proceso, l o q u e s u g i e r e u n a m a y o r

didad pequeña, la consistencia b l a n d a , n o suele

f r e c u e n c i a d e lesiones orales e n pacientes c o n

e n pacientes f a l l e c i -

estar adherida y la e v o l u c i ó n es l e n t a . A veces es

tuberculosis avanzada y que son raramente diag-

necesario hacer la b i o p s i a p a r a l l e g a r a u n d i a g -

nosticados.

nóstico d e f i n i t i v o .

L o s m e c a n i s m o s p a t o g é n i c o s d e la t u b e r c u -

El fondo sanioso, a l l i m p i a r l o , m u e s t r a u n o s

losis oral h a n sido m u y d i s c u t i d o s . El

corpúsculos a m a r i l l e n t o s y p u n t o s h e m o r r á g i c o s .

bacterium

Estos corpúsculos se d e n o m i n a n g r a n o s d e Trelat.

b u c a l p o r d i v e r s a s v í a s : a) i n o c u l a c i ó n d i r e c t a

La lesión es d o l o r o s a , sobre t o d o si se l o c a l i z a

d e s d e e l e x t e r i o r , s e r í a la t u b e r c u l o s i s p r i m a -

en los bordes laterales d e la l e n g u a y e n especial durante la m a s t i c a c i ó n

y fonación.

El

dolor

puede irradiarse a l o í d o .

tuberculosis

Myco-

ria, excepcional;

p u e d e l l e g a r a la c a v i d a d

b) i n o c u l a c i ó n

a través del

esputo en pacientes con una tuberculosis p u l m o n a r o s i s t é m i c a ; c) i n o c u l a c i ó n p o r d i s e m i -

de-

n a c i ó n h e m a t o g é n i c a o l i n f á t i c a , y d) p o r c o n t i -

muestra la d e s a p a r i c i ó n d e l e p i t e l i o , d e j a n d o u n

güidad a p a r t i r de estructuras vecinas (lupus

conectivo i n f i l t r a d o p o r a c ú m u l o s g r a n u l o m a t o -

vulgar

sos de folículos d e K ó s t e r e n c u y o i n t e r i o r se

e m b a r g o , las s e c r e c i o n e s m u c o s a s y s a l i v a r e s y

La histología d e la ú l c e r a t u b e r c u l o s a

cutáneo

o

afectación

faríngea).

Sin

encuentran células e p i t e l o i d e s c o n a l g u n a s c é l u -

el m o v i m i e n t o d e la l e n g u a p u e d e n s i g n i f i c a r

las gigantes m u l t i n u c l e a d a s d e L a n g h a n s , r o d e a -

u n a r e s i s t e n c i a a l a n i d a m i e n t o d e estos m i c r o -

das de una corona l i n f o c i t a r i a . E l c e n t r o d e l folí-

organismos. Cualquier erosión o pérdida

culo puede llegar a necrosarse p o r c a s e i f i c a c i ó n y

s u s t a n c i a p u e d e f a c i l i t a r , s i n e m b a r g o , s u desa-

de

en la periferia v e m o s u n a f i b r o s i s r e a c c i o n a l .

rrollo.

La incidencia v a r í a e n t r e u n 0,05 y 1,5 % d e los

Las ú l c e r a s sifilíticas s o n i n f r e c u e n t e s e n la

casos de t u b e r c u l o s i s y se e n c u e n t r a e n u n 20 %

b o c a . L a h i s t o r i a clínica d e l p a c i e n t e , j u n t o c o n la


214

• CAPÍTULO 9

Fig. 9-7. Chancro sifilítico (cortesía del profesorAguirre).

F i g . 9-9. Úlcera borde lateral de la

1

por

carcinoma

espinocelular en c!

lengua.

1

• 1 ^\ F i g . 9-8. Ulceración

bucal en un paciente con sífilis

y F i g . 9-10. Úlcera por carcinoma

SIDA.

epidermoide.

aerología y la b i o p s i a , s o n f u n d a m e n t a l e s p a r a e l d i a g n ó s t i c o . Las ú l c e r a s e n la sífilis

primaria

(chancro) c u r s a n c o n u n a e v o l u c i ó n r á p i d a . Suele a c o m p a ñ a r s e d e a d e n o p a t í a s ( f i g . 9-7 y 9-8). L a ú l c e r a q u e deja u n g o m a sifilítico es u n a lesión localizada en el paladar o en el dorso l i n gual generalmente de límites irregulares, de color r o j o y c o n b o r d e s c o r t a d o s a p i c o , bastante p r o funda, indolora y de evolución rápida. G e n e r a l m e n t e , a las d o s semanas d e la a p a r i ción d e l c h a n c r o las p r u e b a s s e r o l ó g i c a s s o n p o s i tivas.

F i g . 9-11. Úlcera

por carcinoma

espinocelular en el

suelo de la boca.

ÚLCERAS BUCALES E N LAS NEOPLASIAS MALIGNAS

s i g n o d e a l g u n o d e estos procesos. Por ejemplo, e n las l e u c e m i a s m i e l o i d e s agudas puede observarse c o m o

p r i m e r a manifestación clínica un

e n g r a s a m i e n t o f o c a l e n la mucosa de la boca que T a n t o e n e l c á n c e r b u c a l p r i m a r i o c o m o e n las m e t á s t a s i s y e n las h e m o p a t í a s m a l i g n a s se p u e -

e v o l u c i o n a h a c i a l a u l c e r a c i ó n y es la bucorragia la causa d e c o n s u l t a .

d e n p r e s e n t a r ulceraciones b u c a l e s . D e h e c h o , la

Todas las n e o p l a s i a s m a l i g n a s bucales pueden

presencia d e u n a u l c e r a c i ó n b u c a l es e l p r i m e r

p r o d u c i r e n s u e v o l u c i ó n ulceración. Las más fre-


LESIONES C O N PÉRDIDA TISULAR: ÚLCERAS •

215

p r i n c i p i o y rápida después. E n su inicio no hay a d e n o p a t í a s y sí se p r e s e n t a n Los bordes

son

posteriormente.

e v e r t i d o s , salientes,

rojos

y

m a m e l o n a d o s ( f i g s . 9-9 a 9-11) c o n f o n d o d u r o y d o l o r o s o , s a n g r a n al m e n o r contacto. H a y que hacer u n a b i o p s i a p a r a r e a l i z a r u n d i a g n ó s t i c o certero (figs. 9-12 y 9-13).

4¿ fig. 9-12. Biopsia de un carcinoma rado en la zona de transición mentoso gingival

epidermoide

ulce-

entre el epitelio

y el inicio de la ulceración

pavi(Masson

Tr. X125).

C u a n d o la l e s i ó n es y a u l c e r o v e g e t a n t e , m u y i n d u r a d a y h e m o r r á g i c a , el d i a g n ó s t i c o es e v i d e n t e y c l a r o , p e r o d e m a s i a d o t a r d í o , e n especial si e x i s t e n a d e n o p a t í a s . El d i a g n ó s t i c o p r e c o z es m u y i m p o r t a n t e en este t i p o d e pacientes y p u e d e conseguirse u n a a p r o x i m a c i ó n bastante certera si se realiza una historia clínica minuciosa con exploración

TTSi—I

que

macroscópicos

una

valore también

d e las

adecuada

los

aspectos

úlceras observadas.

Es

i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r las d i s t i n t a s características q u e p r e s e n t a n las ú l c e r a s m a l i g n a s e n contrastes c o n las d e b i d a s a procesos b e n i g n o s (tabla 9-1).

O T R A S ÚLCERAS BUCALES D e n t r o d e este g r u p o t e n e m o s

las

úlceras

aftosas, q u e se p r e s e n t a n e n u n 20 % de la p o b l a ción. T i e n e n las c a r a c t e r í s t i c a s d e ser d o l o r o s a s y r e c i d i v a n t e s , ú n i c a s o m ú l t i p l e s y d e pocos milím e t r o s d e d i á m e t r o ( f i g s . 9-14 y 9-15). N o t i e n e n p r e f e r e n c i a p o r e d a d , sexo o r a z a . S i n e m b a r g o , e n K u w a i t se p r e s e n t ó c o m o m á s frecuente en p o b l a c i o n e s d e c i u d a d e s q u e e n las á r e a s r u r a l e s . L a e t i o l o g í a es d e s c o n o c i d a ,

pero

algunos

autores a f i r m a n encontrar una hipersensibilidad

Fig. 9-13. Carcinoma do, ulcerado, globos córneos.

epidermoide

de mucosa Mismo

lingual.

caso de la fig.

bien

alfa hemolítico,

tipo

diferencia-

Obsérvense 12-8.

al estreptococo

dos (Masson

Tr. X125). cuentemente observadas s o n l ó g i c a m e n t e , p o r s u mayor incidencia, las d e b i d a s a u n c a r c i n o m a o epitelioma espinocelular. L a e v o l u c i ó n es l e n t a a l

F i g . 9-14. Ulceración

en aftas crónico

recidivante.

L.


216

• CAPÍTULO 9

F i g . 9-15. Afta crónica

redicivante.

Otros autores h a b l a n de u n a d e n o v i r u s de localización i n t r a e p i t e l i a l . H a y factores p r e d i s p o nentes c o m o son el t r a u m a , el estrés, ciertos a l i -

F i g . 9-16. Úlcera lingual.

Púrpura

trombocitopéntica,

m e n t o s , factores h o r m o n a l e s o i n m u n o l ó g i c o s , etc. A veces estas ulceraciones s o n t a n c o n t i n u a s e

a v a n z a d o s d e l s í n d r o m e de inmunodeficiencia

intensas q u e los pacientes p r á c t i c a m e n t e e s t á n

a d q u i r i d a c o n m a r c a d a depleción linfocitaria, se

d o m i n a d o s p o r s u presencia y h a c e n q u e las f u n -

producen

ciones m a s t i c a d o r a s , la f o n a c i ó n y la d e g l u c i ó n se

a m p l i a s y p r o f u n d a s , c o n f o n d o grisáceo, suri.,

v e a n afectadas.

úlceras

bucales

que

pueden sei

d e l e z n a b l e , b o r d e s á t o n o s y c o n olor fétido. Se

Las aftosis c r ó n i c a s r e c i d i v a n t e s d e b e n d i f e -

c o m p l i c a n p o r s o b r e i n f e c c i ó n , provocando fle-

renciarse d e la e n f e r m e d a d de Behcet, p r o b a b l e -

m o n e s y abscesos si n o se t r a t a n adecuadamente.

mente producida por u n virus neurótiopo,

se

Son i n f r e c u e n t e s las ulceraciones bucales en el

asocia a uveítis a g u d a p u r u l e n t a y r e c i d i v a n t e

c u a d r o d e u n a ileítis o enteritis regional, enfer-

con h i p o p i ó n , a lesiones

y

m e d a d de C r o h n ; n o obstante, el dentista debe

genitales. U n a e n t i d a d r e l a c i o n a d a es el s í n d r o -

ulceradas

bucales

tener presente esta e v e n t u a l i d a d y reconocer el

me de Reiter, c o n m a r c a d o p r e d o m i n i o e n el sexo

c u a d r o c l í n i c o característico de fiebre, diarrea y

m a s c u l i n o , q u e a las ulceraciones bucales asocia

d o l o r a b d o m i n a l , c o n curso crónico presentando

a r t r i t i s y lesiones genitales c o m o b a l a n i t i s c i r c i -

p e r í o d o s d e e x a c e r b a c i ó n . Las úlceras caracterís-

n a d a . E n el s í n d r o m e de S t e v e n s - J o h n s o n ,

ticas

etiología

m u y diversa

(infecciones

de

p r e s e n t a n histopatológicamente una infla-

variables,

m a c i ó n c r ó n i c a c o n g r a n u l o m a s no caseificantes,

i n t o x i c a c i o n e s ) , se presenta u n c u a d r o d e n e u m o -

o b s e r v á n d o s e e n m á s de la m i t a d de los cas«s

n i t i s atípica c o n lesiones c o n j u n t i v a l e s y orales.

células gigantes multinucleadas.

Estas lesiones s o n i n f l a m a c i o n e s a g u d a s s u p u r a -

Las ú l c e r a s p a l a t i n a s p u e d e n ser debidas a

das q u e p r o d u c e n abscesificaciones q u e e n su

u n a s i a l o m e t a p l a s i a necrotizante, proceso tam-

e v o l u c i ó n p r o v o c a n necrosis c o n fístulas y u l c e -

b i é n r a r o , p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a isquemia de

raciones. E l s í n d r o m e de S w e e t , o d e r m a t o s i s

g l á n d u l a s salivales accesorias que cursa con sus-

neutrofílica a g u d a f e b r i l , se caracteriza p o r u n a

t i t u c i ó n d e los e p i t e l i o s ductales normales de las

e l e v a c i ó n r e p e n t i n a d e la t e m p e r a t u r a , l e u c o c i t o -

glándulas

sis, r i g i d e z , e r u p c i o n e s

p o l i e s t r a t i f i c a d o , q u e p u e d e tener atipias y plan-

eritematosas

cutáneas

salivales

p o r epitelio pavimenta

que c o n t i e n e n densos i n f i l t r a d o s d e n e u t r ó f i l o s y

t e a n d o e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l con un carci-

úlceras orales r e c u r r e n t e s .

n o m a e p i d e r m o i d e . E n la sialometaplasia necrono

t i z a n t e n o h a y m i t o s i s anormales n i se observa

t u m o r a l e s , c o m o e n las p ú r p u r a s t r o m b o c i t o p é -

i n f i l t r a c i ó n d e l c o r i o n adyacente. La ulceracién

En

algunas

enfermedades

hemáticas

nicas ( f i g . 9-16) y las l e u c o p e n i a s severas, espe-

se p r o d u c e t r a s la necrosis g l a n d u l a r y se sobre-

c i a l m e n t e e n casos d e a g r a n u l o c i t o s i s d e causas

a ñ a d e i n f l a m a c i ó n a g u d a a l cuadro morfológica

m ú l t i p l e s , e n la n e u t r o p e n i a cíclica y e n estadios

crónico.


LESIONES C O N PÉRDIDA TISULAR: ÚLCERAS •

DIAGNÓSTICO D I F E R E N C I A L D E LAS Ú L C E R A S B U C A L E S

217

n o . L a l e s i ó n p u e d e ser d e consistencia d u r a o blanda y por compresión

eliminarse

líquido

sanioso, p u s , e x u d a d o s a l i v a l , l í q u i d o seroso, etc. E l aspecto i r r e g u l a r , c o n f o n d o s u c i o , es f r e c u e n -

La actitud q u e debe tener el p r o f e s i o n a l ante

te e n ú l c e r a s m a l i g n a s c u a n d o

llevan varios

la presencia e n u n e n f e r m o d e ú l c e r a s bucales es

meses d e e v o l u c i ó n , p e r o n o e n p e r í o d o s m á s cor-

adarar la génesis d e l proceso y d e t e r m i n a r s u

tos, c o n l o q u e resulta difícü establecer el d i a g -

etiología. N o debe l i m i t a r s e a establecer u n d i a g -

n ó s t i c o d i f e r e n c i a l ( v e r tabla 9-2).

nóstico ex juvantibus zar en

la

s i n esforzarse e n p r o f u n d i -

naturaleza

exacta

del

A l i n t e r r o g a r a l p a c i e n t e sobre s u e n f e r m e d a d

proceso.

a c t u a l es m u y i m p o r t a n t e i n s i s t i r sobre la p o s i b l e

Inicialmente es necesario r e a l i z a r u n a a n a m n e s i s

presencia d e m o l e s t i a s oculares, genitales o ana-

detallada: e d a d , sexo, antecedentes

les y d o l o r e s a r t i c u l a r e s c o n el f i n d e e x c l u i r

personales

(neurosis, epilepsia) y f a m i l i a r e s , p r o f e s i ó n , cos-

c a r a c t e r í s t i c a s asociaciones s i n d r ó m i c a s ya c o n s i -

tumbres ( t a b a q u i s m o , a l c o h o l i s m o ,

deradas.

toxicoma-

nías) y lugar de o r i g e n , e x p l i c i t a n d o d ó n d e v i v i ó

E l p l a n t e a m i e n t o ante el paciente con úlcera

en los últimos a ñ o s , p a r a tener e n cuenta posibles

b u c a l s o l i t a r i a es a n á l o g o y d e b e n

enfermedades e n d é m i c a s e n su área d e r e s i d e n -

p r i n c i p a l m e n t e : ú l c e r a t r a u m á t i c a , lesión n e o p l á -

cia, como h i s t o p l a s m o s i s o l e p r a . La inspección c o n o b s e r v a c i ó n c u i d a d o s a de

considerarse

sica m a l i g n a ( c a r c i n o m a e p i d e r m i o d e sobre t o d o ) y micosis (especialmente histoplasmosis).

la localización de las lesiones debe e x c l u i r las

La decisión de realizar biopsia p u e d e t o m a r -

ulceraciones t r a u m á t i c a s , m o r d e d u r a s , fricción

se d e i n m e d i a t o p a r a c o n f i r m a r e l d i a g n ó s t i c o

con prótesis, diastemas, etc. Las c o l o r a c i o n e s g r i -

q u e se h a y a e s t a b l e c i d o ,

sácea y negruzca i n d i c a n u n p r e d o m i n i o d e fac-

tenemos

tores alterativos, la r o j i z a suele i n d i c a r u n a v a s o -

proceso m a l i g n o .

s i e n d o i n e l u d i b l e si

sospecha d e e n f e r m e d a d g r a v e o de

dilatación y c o n g e s t i ó n q u e p u e d e c o n f i r m a r s e

F i n a l m e n t e es i m p o r t a n t e t e n e r p r e s e n t e q u e

condiascopia ( v i t r o p r e s i ó n ) . L a p a l p a c i ó n a p o r t a

t o d a ú l c e r a q u e tras d o s s e m a n a s d e t r a t a m i e n -

datos m u y i m p o r t a n t e s y p u e d e ser d o l o r o s a o

to n o m e j o r e d e b e ser b i o p s i a d a .

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