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Manejo de la Vía Aérea

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Manejo de la Vía Aérea

La permeabilización de la vía aérea es una de las primeras maniobras a realizar cuando se está frente a un paciente. Sin esto, todas las demás acciones se vuelven inútiles (el paciente no tolera más de unos minutos en estado de hipoxia). Pacientes con traumatismo encéfalocraneano (TEC), no sólo suelen tener comprometida la vía aérea, sino además, la hipoventilación los lleva a acumular CO2, lo cual empeora las condiciones de trauma encefálico.

Manejar la vía aérea es complicado. No sólo por un posible trauma facial, sino también sangrados, que pueden obstruir la vía aérea o la posibilidad de trauma cervical que dificulte aún más el manejo. Debe recordar también que algunas maniobras de manejo de vía aérea (aspiración, inserción de cánulas) estimulan los reflejos protectores que pueden llevar al paciente a vomitar y aspirarse, generar estimulación cardiovascular y aumentar la presión intracraneal.

El primer paso en el manejo de vía aérea es asegurarse de que la lengua y la epiglotis se encuentran levantadas y que se mantienen en esa posición (levantamiento del mentón o tracción mandibular).

OBSERVACIÓN Así el paciente se encuentre consciente y aparentemente estable, varias situaciones pueden complicar la vía aérea. Por ejemplo, un paciente ansioso podría vomitar y aspirarse; también, una hemorragia en la nasofaringe puede inducir vómitos o incluso la misma sangre puede aspirarse y obstruir la vía aérea.

Es necesario evaluar inmediatamente la frecuencia respiratoria, amplitud y ruidos anormales. Si ventila espontáneamente debe monitorizar el volumen tidal (cantidad de aire que se inspira y se espira en un ciclo respiratorio) acomodando la cara sobre su nariz y boca y observando el movimiento del pecho. Asimismo evalúe el O2 frecuentemente para asegurarse que está recibiendo el flujo adecuado. Esté atento a posibles secreciones en vía aérea, muy comunes en pacientes de trauma y tenga a la mano un equipo de succión para solucionar el problema de manera inmediata. Recuerde: una respiración ruidosa es una respiración obstruida.

En todo paciente de trauma se recomienda el uso de pulsoxímetro y capnógrafo de onda para monitorizar la ventilación. Cabe resaltar que ambos son absolutamente necesarios en un paciente al que se le ha colocado tubo endotraqueal (TET).

ASPIRACIÓN Crucial en el manejo de vía aérea pues la aspiración es uno de los más grandes problemas que complican las situaciones de trauma. Un aspirador debe tener las siguientes características:

• Debe funcionar manualmente o con batería, no con oxígeno. Se recomienda usar el aspirador manual.

• Debe generar la suficiente fuerza de succión como para remover comida, coágulos de sangre y secreciones densas.

• Debe tener un diámetro lo suficientemente grueso.

La punta de la cánula de succión debe ser dura para manejar mejor los coágulos y la sangre. Un tubo endotraqueal de 6 mm puede ser utilizado como punta de la cánula de aspiración con un conector entre ambos. El segundo rescatista (quien inmoviliza la cabeza) es normalmente quien se encarga de mantener permeable la vía aérea y debe estar pendiente de la necesidad de aspirar.

EQUIPO PARA MANEJO DE VÍA AÉREA Cánula nasofaríngea (CNF): Es blanda y debe tener el tamaño apropiado (se mide poniendo la cánula en horizontal encima de ambas fosas, el diámetro no debe cubrir los orificios) para evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared orofaríngea posterior y obstruyan el orificio (un tubo endotraqueal de 6 mm puede hacer las veces de CNF). Contraindicaciones para su uso son fracturas faciales y ojos de mapache (podría indicar fractura de base de cráneo); en caso de presentar sangrado una vez insertada la CNF, es mejor mantenerla en posición y no retirarla. La introducción debe ser con el bisel mirando hacia el septo nasal y previamente lubricada. Si hay resistencia al momento de pasar la cánula no haga fuerza y retírela, lubrique nuevamente e insértela en la otra fosa nasal. Es útil cuando se trata de un paciente que aún tiene el reflejo nauseoso activo.

Cánula orofaríngea (COF): Pacientes que toleren bien la COF deben ser considerados candidatos para la colocación de tubo endotraqueal, la cánula mantiene patente la vía aérea pero no la protege de aspiraciones. Para insertar una COF debe primero medirla (distancia entre la comisura labial y el lóbulo de la oreja), abrir la boca (traccionando el mentón) e insertarla con la curvatura hacia abajo, una vez insertada hasta la mitad, gírela para que la curva quede mirando hacia arriba y empuje. La presencia de reflejo nauseoso es contraindicación para colocar una COF; si presenta reflejo nauseoso luego de introducir la cánula, retírela y coloque una CNF. Manejo de vía aérea a ciegas: Máscara laríngea, Combitube y King LT-D, son algunos de los equipos que se utilizan en ocasiones en las que no hay personal de rescate avanzado o en las que la intubación endotraqueal ha fallado.

Intubación endotraqueal (IET): Es el gold standard para manejo de vía aérea, aunque no siempre es la mejor opción debido a las condiciones en las que se debe realizar la intubación (en una carretera, un espacio confinado, un paciente que ha vomitado). En caso de un paciente con reflejos de protección activados que requiere intubación, pueden utilizarse anestésicos o sedación profunda, así como también la secuencia rápida de intubación (conocida ahora como intubación asistida por drogas o DAI), para lo cual se utiliza un compuesto que genera parálisis de los músculos, incluyendo los respiratorios. Por esto se debe tener en cuenta el grado de dificultad de la intubación, pues en caso de fallar se tendrá que acceder a una vía aérea quirúrgica para mantener la ventilación.

Una vez iniciada la intubación asistida por drogas, el tono muscular es inhibido y por lo tanto, será imposible ventilar al paciente con dispositivos de presión positiva de manera efectiva. La decisión de intubar dependerá entonces de las habilidades del rescatista y de las condiciones en las que se encuentre el paciente. Lo más importante a considerar en el manejo pre-hospitalario es el tiempo. La ventilación con una bolsa-váluvla-máscara (BVM) y el transporte inmediato podría ser una mejor opción que intentar una secuencia rápida de intubación.

Escala Mallampati Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Toda la úvula Todo el paladar Se observa:

Se observa: La base de la úvula Todo el paladar

Se observa: Sólo el paladar (Blando y Duro)

Se observa: Sólo el paladar Blando

Intubación Asistida por Drogas - “Las 6 ps”

Preparación: Evalúe la dificultad de la vía aérea. Si decide intubar debe estar preparado para utilizar una vía alterna (quirúrgica) y todos los elementos necesarios para ello deben estar a su disposición en todo momento (incluso antes de iniciar la intubación endotraqueal). Posicione al paciente de manera que le permita un acceso y visualización adecuados de la vía aérea, es posible retirar el collarín cervical y pasar a inmovilización manual de ser necesario.

Preoxigenación: Debido que el paciente se encontrará en apnea, rápidamente sufrirá hipoxia. Para “extender” el tiempo de intubación (“Apnea Segura”), hay que desnitrogenizar los pulmones aportando al paciente O2 al 100% durante 2 o 3 minutos (ya sea por máscara con reservorio o con BVM). De esta manera el paciente podrá tolerar hasta 5 minutos de apnea (solo 2-3 minutos en niños) durante la intubación sin entrar en un estado de hipoxia crítica (SpO2 <90%). Si es necesario el uso de BVM, recuerde no aplicar demasiada presión para evitar llenar de aire el estómago que podría terminar en regurgitación del contenido. Antiguamente se utilizaba la maniobra de Sellick para evitar este problema, pero estudios recientes han demostrado que no aporta mayor beneficio y no se recomienda utilizarla. El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco, un pulsoxímetro y un capnógrafo de onda. Otra técnica que se utiliza para evitar lo más posible la hipoxia es la Oxigenación Apnéica (conocida como “NO DESAT”: Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube). Consiste en colocar una cánula binasal (a más de 8 Litros x min) que mantiene una gradiente de presión parcial de O2 de la nasofaringe hasta los alveolos; sin embargo sea cuidadoso, ya que no habiendo ventilación, los niveles de CO2 en sangre pueden elevarse y llevar al paciente a la acidosis.

Premedicación: Tanto la intubación como algunos agentes paralizantes puede aumentar la presión intracraneal. Se ha demostrado que el uso de Lidocaina previo a la intubación no genera mayor beneficio. Pacientes pediátricos que reciben succinilcolina, pueden desarrollar bradicardia. La mayoría de expertos cree que en pacientes pediátricos y adultos que reciben dosis repetidas de succinilcolina, deberían recibir también 0.1 mg/kg de atropina. Agentes paralizantes despolarizantes como la succinilcolina pueden provocar fasciculaciones, las que a su vez pueden provocar un aumento en la presión intracreaneal e intraocular, además se ser incómodo para el paciente. Para evitar las fasciculaciones, un agente paralizante no-depolarizante como el vecuronio puede ser administrado en una dosis de 0.01 mg/kg, 3 minutos antes de administrar el agente paralizante depolarizante. El último agente en la premedicación en un sedante. Esto asegura que el paciente no esté despierto mientras se encuentra paralizado. Benzodiazepinas como midazolam en dosis de 0.1 mg/kg puede ser utilizado; etomidato en dosis de 0.3 mg/kg es más comúnmente usado debido a que tiene efectos mínimos en la hemodinamia, pero se ha reportado supresión de la médula adrenal incluso con una sola dosis. Puede utilizarse también ketamina en dosis de 1-2 mg/kg y es muy efectivo en pacientes que se encuentran agitados, tiene efecto analgésico y es menos probable que deprima la ventilación comparado con otros agentes. En caso de hipertensión intracraneal este último medicamento está contraindicado.

Parálisis: Dos tipos de agentes paralizantes se encuentran disponibles para uso en el campo. La succinilcolina es muy popular debido a su acción y metabolismo rápidos. En una dosis de 1-1.5 mg/kg, el paciente estará listo para ser intubado en 90 segundos y el efecto cede dentro de los siguientes 5 minutos. Agentes nodespolarizantes demoran más en hacer efecto y en ser eliminados. El más óptimo es el rocuronio (0.5 mg/ kg en adultos; 0.75mg/kg en niños). El vecuronio a 0.1 mg/kg puede ser utilizado para mantener la parálisis luego de una intubación exitosa.

Pasar el tubo: Intube. Se pueden utilizar técnicas de ayuda como por ejemplo “bougie” o manipulación laríngea externa.

Posición: El uso de un capnógrafo de onda es mandatorio para confirmar la posición del tubo.

Mallampati

Estructuras que se pueden obsrevar cuando el paciente está con la boca abierta

Medida

Ex te n s ió n A t l a n t o Occipital

Patología

Idealmente deben entrar 3 dedos entre el mentón y el hioides, 3 dedos entre los incisivos superiores e inferiores y el mentón debe poder protruir 1cm fuera de los incisivos superiores

Pacientes sin lesión cervical deben poder extender la cabeza en la articulación atlanto-occipital hasta la posición de olfateo

Obstrucción anatómica de la vía aérea (edema, heridas, quemaduras, etc.)

En ciertos casos podría ser útil realizar una cricotirotomía (ventilación jet) que consiste en insertar una aguja número 14 o 16 a través del cartílago cricotiroideo para abrir una comunicación con el exterior y ventilar al paciente.

A pesar que visualizar el tubo pasando a través de la abertura glótica es la manera más confiable de asegurarse que el tubo endotraqueal está en posición, solamente es confiable mientras realmente lo pueda ver. El gold standard para confirmar y monitorizar la posición del TET en la actualidad es la capnografía de onda. Si no cuenta con un capnógrafo, el siguiente protocolo, aunque no 100% confiable, puede orientarlo a asegurar la colocación del TET:

- Un desplazamiento anterior de la prominencia laríngea es visible o palpable cuando el tubo ingresa en la región distal.

- Auscultación del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

- Hay tos, rechazo o desplazamiento por parte del paciente que no se encuentra sedado y paralizado adecuadamente.

- No hay dificultades al ventilar con BVM.

- El cuff está inflado adecuadamente, sin fugas. - Condensación de la respiración del paciente en el tubo con cada ventilación.

Capnografía de onda Detecta y mide el ETCO2, pero también le muestra una onda diagnóstica que puede confirmar (por la forma de la misma) la posición del TET incluso en estados de perfusión bajos. Las ondas aparecen dentro de 2 segundos de cada ventilación. Los aparatos de capnografía de onda incluso pueden conectarse a los monitores cardiacos, lo cual le permitirá monitorizar continuamente la onda y el valor; estando conectado a un monitor cardiaco, los valores e imágenes pueden ser impresos para su posterior archivo.

La capnografía tiene muchos otros usos en pacientes no intubados, incluyendo el monitoreo de la perfusión, de la ventilación y del estado de la vía aérea. Aún así, tenga en cuenta las siguientes limitaciones:

1) Perfusión tisular muy baja resultará en lecturas bajas de CO2 y por lo tanto, ondas más pequeñas. En paro cardiaco, las compresiones deberían realizarce mientras evalúa las ondas del capnógrafo. Las compresiones aumentarán el tamaño de las ondas.

2) Para utilizar el capnógrafo junto con el monitor cardiaco, debe activar la

visualización de la onda en la pantalla antes de intubar. De no ser así, tendrá un retraso de 10 – 30 segundos (dependiendo del monitor) en la lectura.

VENTILACIÓN Para manejar correctamente la ventilación del paciente, es necesario comprender cómo se distribuyen los volúmenes de aire durante la ventilación.

Volumen Tidal Frecuencia Ventilatoria Volumen Minuto Ventilación Normal El Volumen Minuto (5 – 12 L) es la cantidad de aire que se intercambia con la atmósfera en 1 minuto y se determina así: x =

Siendo el Volumen Tidal la cantidad de aire que fluye en la vía aérea en cada respiración (400 – 600 cc en un adulto). Se debe considerar un Espacio Muerto de 150 cc dentro en este flujo que es el que permanence en la vía aérea sin llegar hasta los alveolos. El Espacio Muerto es constante y no sirve para el intercambio gaseoso. En una persona sana, la frecuencia respiratoria es de 12 a 20 x min.; los pulmones producen una presión de O2 de 100 mmHg y una presión de CO2 de 35 – 45 mmHg. Es importante conocer estos valores, pues una presión de CO2 debajo de 35 mmHg indica hiperventilación y un nivel por encima de 45 mmHg indica hipoventilación.

Para medir la saturación de O2 en sangre arterial se utiliza un pulsoxímetro (recomendable para todos los pacientes con trauma) y para medir los niveles de CO2 se utiliza un capnógrafo (utilizado principalmente para monitorizar la ventilación en el caso de intubación endotraqueal).

Ventilación a Presión Positiva (VPP) Normalmente la ventilación se genera por la presión negativa dentro de los pulmones que “jala” el aire hacia adentro. En pacientes incapaces de realizar esto, se requiere “bombear” el aire a través de la abertura glótica. Por el hecho de que la tráquea y el esófago se abren a la misma altura, una presión en la orofaringe mayor a 25 mmHg puede abrir el esófago e ingresar aire al estómago (insuflación gástrica). Los BVM y los FROPVD (por su siglas en inglés Flow Restricted Oxygen Powered Ventilation Device) pueden generar presiones superiores a ésta (60 mmHg y 50 mmHg respectivamente).

El FROPVD ingresa a los pulmones un flujo de aire mayor al de un BVM, pues minimiza la fuga de aire. Por otro lado el BVM suele ser utilizado con una mano en la máscara y otra en la bolsa. La cantidad de aire que puede ser ingresado insuflando con una sola mano es entre 800 y 1000 cc. Estos volúmenes exceden el volumen tidal normal de una persona (500cc aprox en un adulto promedio), pero tenga en cuenta que estos volúmenes son totales únicamente cuando el paciente está intubado. Si está usando el BVM con máscara facial suele existir una importante fuga de aire.

Al realizar una VPP considere lo siguiente:

- Un equipo de aspiración debe estar disponible en todo momento.

- Debe realizarla con mucho cuidado para prevenir la distención gástrica.

- Utilice un pulsoxímetro y un capnógrafo para monitorizar la efectividad de la ventilación.

- Debe tener una fuente de Oxígeno.

La ventilación con máscara debe ser de 10 – 12 x min; en caso de intubación endotraqueal debe ser de 8 – 10 x min.

Técnicas de ventialción Boca a boca: Efectiva, pues la boca del rescatista cierra cualquier posibilidad de fuga de aire. Ya no es utilizada por el riesgo de transmisión de enfermedades, pero es útil en casos de personas conocidas (familiares, amigos).

Boca – máscara: No es tan efectiva como la ventilación boca – boca, pero disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades al poner una máscara entre la boca del rescatista y la víctima. Las máscaras son fáciles de llevar y comercialmente las hay diseñadas para que puedan entrar en el bolsillo; algunas tienen un puerto para suplemento de O2. Se ha visto que esta técnica puede hacer llegar más flujo de aire a los pulmones, incluso por encima de los BVM y debería ser más utilizada en las maniobras de rescate.

FROPVD: Pueden llevar O2 al 100% a los pulmones. Se creía que podrían ser los dispositivos más peligrosos para ventilar a un paciente, pero se ha demostrado que el flujo de O2 de 40 L x min y un máximo de presión positiva de 50 ± 5 mmHg lo pone al mismo nivel que un BVM.

BVM: Debe ser usado con O2 y con una bolsa de reservorio, sino sólo llevarían un 40 – 50 % de O2 a los pulmones. El problema principal de estos dispositivos es la fuga de aire, que disminuye el volumen llevado a la orofaringe hasta en 40%. Por eso se están creando máscaras que disminuyen esta fuga para asegurar la llegada del máximo de aire a los pulmones. Para esta técnica debe tener en cuenta los factores que complican su uso:

• Barba (sellado deficiente). • Obesidad (obstrucción). • Adultos mayores (dificultad para posicionar la cabeza). • Edéndutlos (sellado deficiente). • Ronquido o estridor (indica obstrucción de vía aérea).

Si la ventilación con BVM es difícil, primero reposicione la cabeza del paciente (si no está contraindicado) y realice una tracción mandibular; inserte una CNF o COF. Si aún así es difícil la ventilación, cambie a una técnica con dos rescatistas, manteniendo la tracción mandibular. Si está haciendo presión sobre el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) libere la presión completamente. Considere cambiar el tamaño o tipo de la máscara. Si el problema persiste, considere una obstrucción de la vía aérea y el uso de un dispositivo más invasivo (como una máscara laríngea o la intubación).

Tabla 5 Equipo de un Kit de Vía Aérea

Oxígeno Equipo de aspiración portátil (manual o con batería)bv Cánulas de O2 y máscaras Set de varios tamaños de CNF y COF Equipo de intubación endotraqueal Equipos supraglóticos (Combitube, King LT-D, máscara laríngea etc) BVM (bolsa-válvula-máscara) Máscara de bolsillo (para ventilación boca - máscara) Pulsoxímetro Capnógrafo Equipo de cricotirotomía

GORGOTEO

Tracción mandibular RONQUIDO

ESTRIDOR

SI NO ¿Solucionado?

Aspiración Cánula Orofaríngea o Nasofaríngea Buscar y retirar cuerpo extraño Si el problema no puede ser solucionado

NECESIDAD DE VÍA AÉREA AVANZADA

Intubación mandatoria? SI NO

Dispositivo Supraglótico

Si no se soluciona satisfactoriamente

SI NO ¿Intubación posible?

Intubación

Si no se logra intubar

¿Ventilación posible? SI NO

Dispositivo Supraglótico

Vía Aérea Quirúrgica

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