Page 1

NUMMER 1 JUNI 2014

DarmVisie Workshop Stomazorg

Evidence Based onderzoek

N

ME MEENE

! G A M

Leven met darmkanker Een kijkje in het leven van Yvonne

NIEUWE Ontwikkelingen Behandelingen & Therapie


Inhoudsopgave 4 8

4

8

Klinisch redeneren

Observaties onderbouwd met kennis opgebouwd uit

klachten? Hoe wordt het behandeld? Wat is het bevolkingsonderzoek? Dit zijn onderwerpen die in dit artikel aan bod

redeneren.

komen.

Nieuwe ontwikkelingen in de zorg met betrekking tot behandelingen en therapie

Het verhaal van Yvonne

Yvonne kreeg te horen dat ze dikke darmkanker heeft. Een indrukwekkend traject volgt.

32

Ethisch dilemma in de zorg

Vincent komt regelmatig voor ethische dilemma’s te staan.

Nieuwe ontwikkelingen zoals professioneel getrainde

De meeste komt hij tegen op de afdeling interne ge-

honden voor relevante onderwerpen in de zorg in te zetten.

die vaak voor moeilijke keuzes komen te staan. In gesprek met Vincent over de dilemma’s die hij tegenkomt in de zorg.

Copingvaardigheden en kanker

Hoe gaan mensen om met een probleem? Uitleg over verwerking en de verschillende fases van rouw waar een zorgvrager doorheen moet.

Horoscoop

Hoe ziet jouw toekomst eruit? Check het in de zomer horoscoop!

2

30

Nieuwe ontwikkelingen bij onderzoek naar darmkanker

neeskunde omdat daar veel oncologische patiĂŤnten liggen

14

Een heldere uitleg over de ziekte darmkanker. Wat zijn de

uitleg over de SBAR methode om goed te kunnen klinisch

digestivus te kunnen vaststellen.

12

Wat is darmkanker?

anatomie, pathologie, fysiologie en farmacologie. Tevens

De ontwikkeling van de pillcam om kanker van de tractus

10

16

16

34

Recensie Workshop plaatsbepaling en het verzorgen van een stoma Charity en Sandra geven een workshop.

35

Spelletjeshoek

Een woordzoeker met toepasselijke woorden over darmkanker. Verder een sudoku en een doolhof; zuster zoekt dokter.


Voorwoord Lieve lezers,

32

36 Casus

Een 77 jarige patiënte die geestelijk nog in goede conditie verkeerd wordt opgenomen op de spoedeisende hulp omdat ze sinds twee weken haar bed niet meer uit kan komen.

38 Evidence based onderzoek Leidt het preventief gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons tot het verminderen van lijn infecties bij een oncologie patiënt met een centraal veneuze catheter in vergelijking met het standaard protocol bij verzorging?

42 Darmontsmetting Voor, tijdens en na een operatie aam darmkanker Bronnen: www.menzis.nl www.agis.nl www.agis.nl www.erfelijkheid.nl www.darmkanker.nl www.gezondheidsnet.nl www.nki.nl www.amstelacademie.nl www.proactivenursing.nl Anatomie en Fysiologie, Drs C.A.Bastiaansen, Drs. A.A.F Jochems Drs.IJ.D. Jüngen, Dr.M.J.Tervoort, uitgave 2007 Bohn Stafleu van Loghem Interne geneeskunde en chirurgie pro-active Nursing, Klinisch redeneren in zes stappen Pro-active Nursing, Klinische andachtspunten chirurgen maatschap Amsterdam: OLVG, Boven IJ, SLAZ Boven IJ ziekenhuis Revalidatiecentrum Reade Krant: het parool www.geleidehond.nl

undige’ ze opleiding ‘verpleegk on n va t ch ra pd do r ein Als schrift te maken. En hie tijd n ee gd aa vr ge s niveau 4 is on ie’ over kte tijdschrift ‘Darmvis aa m ge en eig s On n! is hij da sten we al de opdracht kregen, wi we en To . er nk ka rm Da hebben we ervaring op r vie le Al p. er rw de on gelijk een We verkunde en revalidatie. es ne ge ne er int ie, rg chiru kanker. atig patiënten met darm pleegden daar regelm en van de taken. Alle punt n ele rd ve t he am kw Daarna mooie ld, en zo ontstond een steld werden eerlijk verdee een contract voor opge we en bb he er Hi . ng eli taakverd hteraf zo uit: akverdeling ziet er ac ta De . nd ke rte de on en Vincent: sed (lijnsepsis) - PICO + Evidence ba - Ethisch dilemma en coping - Adaptieve opgaven ktebeeld - Uitwerking van het zie Sandra: - Casus + interview verpleegplan - Verpleeg probleem + - Eigen onderwerp Reini: - Eigen onderwerp Charity - Klinisch redeneren eling - Onderzoek en behand - Coordinatie + lay-out uitwerking - Opmaak, controle en

s als verhalen zijn vanuit on Alle onderwerpen en en. Al onze it de patiënt beschrev nu va en ls na sio es of pr zowel de n ook handvaten voor ervaringen bieden da ner. patiënt als de hulpverle en geleerd tijdens het mak el ve nd tte tze on en We hebb ! Wij hopen t was leuk om te doen he en ie’ vis m ar ‘D n va dat je n opsteekt als ons en dat je er net zoveel va ste t ziektebeeld en de jui bewuster wordt van he eling nd ha derzoek en de be informatie krijgt over on nten de toekomst meer patië in er t Da . er nk ka rm van da d en die gediagnosticeer rd wo en nn ku en lp ho ge er. worden met darmkank nd veel leesplezier!

Wij wensen je ontzette

en Charity

Vincent, Reini, Sandra

nIJ Ziekenhuis

B12v4vb Reade/ Bove

3


Klinisch redeneren...

Bij decompensatie heeft het hart moeite het teveel aan vocht rond te pompen. Als een patiënt dus een bètablokker gebruikt pompt het hart het bloed nog moeilijker door het lichaam. In dit voorbeeld gaat het er dus om of het stoppen met medicijnen al dan niet werkt. De gevolgen moet je dus observeren en bewaken hierbij houd je de parameters voor hartfalen in de gaten zoals de bloeddruk en het optreden van oedeem.

Wat is klinisch redeneren? Ik hoor je denken, klinisch redeneren, maar wat betekend dit nou eigenlijk? Eigenlijk is het heel simpel: In het ziekenhuis betekent klinisch redeneren dat je je observaties onderbouwd met kennis opgebouwd uit anatomie, pathologie, fysiologie en farmacologie. Klinisch = met betrekking tot onderzoek en behandeling van patiënten, onmiddellijk zichtbaar; Redeneren = door middel van doordenken een standpunt bepalen. Om goed klinisch te kunnen redeneren, moet je eerst begrijpen wat je ziet voordat je zorg kunt bieden. De meeste verpleegkundigen handelen nu nog op pure intuïtie en aangeleerde kennis maar begrijpen vaak het effect van hun handelen niet.

Bètablokker Als voorbeeld waarom stop je met het geven van een bètablokker bij iemand die gedecompenseerd is? Om deze vraag te kunnen beantwoorden moet je dus zowel iets van het hart en de werking hiervan weten, maar ook kennis van medicijnen hebben. Een bètablokker is een medicijn die het hart iets trager laat werken maar ook de bloeddruk verlaagd.

4

Parameter Reactiepatroon   Oriëntatievermogen   Pupilreactie   Pijnscore   Ademfrequentie   Ademhalingspatroon   Ademgeruis   Saturatie   Kleur  (normaal/blauw)   Arteriële  bloeddruk     Hartfrequentie/pulsaties   Hartritme   Halsvenen   Capillaire  refilltijd   Kleur  (bleek/rood)   Diurese   Huidturgor   Slijmvliezen  controle   Acute  gewichtsveranderingen   Kerntemperatuur   Peristaltiek/defecatiepatroon    

Orgaansystemen   Neurologisch  systeem  

Respiratoir  systeem  

Cardiovasculair  systeem  

Vocht  en  elektrolytenbalans  

Thermo regulatiesysteem   Digestief  systeem  


Situation Background Assessment Recommendation Het gebruik van de SBAR Om goed te kunnen klinisch redeneren is er een methode ontwikkeld die bestaat uit 6 stappen. Als hulpmiddel wordt gebruik gemaakt van de SBAR. Hiermee kun je iedere stap gestructureerd en op een eenduidige manier uitvoeren. Het geeft je houvast bij het redeneren en het zorgt voor een duidelijke communicatie tussen jou en je collega’s omdat je allemaal dezelfde methode en begrippen hanteert. Het klinische beeld van de patiënt is het vertrekpunt voor de zorgverlening. Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinische beeld.

Stap 1 is het onder woorden brengen wat de actuele gezondheidssituatie is van de patiënt. Dit doe je door goed te observeren, al je zintuigen te gebruiken en te meten (vitale functies). In deze situatie beschrijf je hoe de ziekte of aandoening zich openbaart bij de patiënt (klinische beeld).Hierbij gebruik je de SBAR. Voorbeeld: S: Patiënt hoest vies (groen/geel) sputum op, is kortademig, heeft koorts, ziet grauw en heeft een saturatie van 80. B: Patiënt heeft kanker en krijgt chemotherapie. Daardoor heeft hij een verminderde afweer. Hij gebruikt geen antibiotica en is verder niet bekend met longziekten. Patiënt is een matige roker. A: Mogelijke oorzaak is een bacteriële pneumonie. R: Op basis van het klinische beeld en de urgentie moet je een arts waarschuwen die de patiënt nader zal onderzoeken. Stap 2: Klinische probleemstellingen.

In stap 1 is duidelijk gemaakt dat er iets aan de hand is en in stap 2 bekijk je wat er mis is. Bij het voorbeeld zien we aan de symptomen dat de ziekte effect heeft op het respiratoire systeem maar we weten nog niet welk effect dat is. Zo heeft het respiratoire systeem 5 aandachtspunten die fysiologisch van belang zijn: luchtweg, ademprikkel, ademarbeid, diffusie en pulmonale circulatie. Als je al deze aandachtspunten nauwkeurig onderzoekt en checkt op disfunctie krijg je niet alleen een goed inzicht in de problematiek van de ziekte en situatie maar ook in de verbanden tussen de

  S  

B

A

R

Situation: • Ik  bel  over:  naam  patiënt,  afdeling  en  kamernummer   • Het  probleem  waar  ik  over  bel  is:   • Vitale  functies  zijn:   Hartfrequentie/bloeddruk/ademfrequentie/saturatie  met  en  zonder   …  Liter  O2/temperatuur/bewustzijn/urineproductie/andere  specifieke   controles   • EWS  score  de  verzamelde  score  van  het  aantal  behaalde  punten  op   vitale  functies   • Ik  maak  me  zorgen  over  (benoem  het  probleem)   Background:   • opname  diagnose  en  opname  datum   • Indien  relevant:  medische  voorgeschiedenis  en  andere  klinische   informatie   Assessment:   • Ik  denk  dat  het  probleem  is  (vertel  het  probleem)of  ik  weet  niet  wat   het  probleem  is  maar  de  patiënt  gaat  achteruit/is  onstabiel   Recommendation:   Ik  denk  dat  je  (vertel  wat  je  wilt  dat  er  gebeurt)   1. Nu  moet  langskomen  om  de  patiënt  te  zien  en/of   2. Tussen  nu  en  (bepaalde  tijd)  langs  moet  komen  om  de  patiënt  te  zien   en/of   3. beleid  moet  maken   Wat  kan  ik  nu  verder  doen?     Hoe  vaak  wil  je  de  vitale  functies  gemeten  hebben  en  bij  welke  waarden  wil  je   weer  gewaarschuwd  worden.   Repeat-­‐back:   We  hebben  afgesproken  dat  (herhaal  systematisch  de  gemaakte  afspraken  en   wie  wat/wanneer  doet)   Noteer  de  afspraken  op  het  afsprakenblad.    

Stap 3: Aanvullend klinische onderzoek.

Aanvullend klinisch onderzoek is nodig om een ziekte of gevolgen van een aandoening aan te tonen. Ieder aangevraagd onderzoek heeft een vraagstelling. De arts is hiervoor verantwoordelijk maar de verpleegkundige hoort mee te denken over welke onderzoeken gedaan moeten worden om aan de ontbrekende informatie te komen en over de te verwachtte uitkomsten. Bovendien moet de verpleegkundige hierover kunnen communiceren met collega’s. Bij een pneumonie kun je bijvoorbeeld voorstellen een bloedgas te laten prikken of alvast een sputumkweek afnemen. Ook kun je alvast rekening houden met een X-thorax. Het is van belang dat je een uitspraak kunt doen over zowel de urgentie als de ernst van afwijkende uitkomsten. Mocht je bijvoorbeeld een afwijkende labuitslag doorkrijgen van het lab, dan moet je in staat zijn om passende maatregelen te nemen. Dit betekent dat je ook kennis moet hebben van veelvoorkomende labwaarden (HB, glucose, infectiewaarden, bloedgas, stolling). Stap 4: Klinisch beleid.

In deze stap beredeneer je welke zorg er nodig is, dus welke interventies er nodig zijn om de gezondheid van de patiënt in stand of goede conditie te houden. Je kijkt in deze stap welke interventies passen bij de diagnose en problematiek uit stap 2. Er was dus iets mis met de luchtwegen. Moest je de patiënt uitzuigen en/of helpen ophoesten? MEEDENKEN dus. Uiteraard is de arts altijd verantwoordelijk voor de diagnose en het beleid, maar als verpleegkundige denk je proactief mee. in dit stadium kun je, je expertise, goed laten zien, bv. door te bedenken dat de patiënt een infuus nodig heeft en deze dan ook alvast klaar te maken. Dit heeft te maken met anticiperen en assertief zijn. EWS 3   2   1   0   1   Hartfrequentie     <40   40-­‐50   51-­‐100   101-­‐110   Bloeddruk(syst)   <70   70-­‐80   81-­‐100   101-­‐200     Ademfrequentie     <9     9-­‐14   15-­‐20   Temperatuur     <35.1   35.1-­‐36.5   36.6-­‐37.5   >37.5   Bewustzijn         A   V   A=  Alert,  V=Reactie  op  aanspreken,  P=Reactie  op  pijn,  U=Geen  reactie   Wanneer  u  ongerust  bent  over  de  patiënt:  1  punt   Wanneer  de  urineproductie  <75  ml  de  afgelopen  4  uur:  1  punt  extra   Indien  de  saturatie  <90  ondanks  de  therapie>  3  punten    

2 >130   >200   21-­‐30     P  

3     >30     U  

orgaansystemen.

5


Stap 5: Klinisch verloop. In het klinisch verloop van een ziekte is er altijd een kans op complicaties, ongewenste effecten van het beleid (bijwerkingen van medicatie) of zelfs fouten. In deze stap bestudeer je al deze zaken. Een verpleegkundige moet kunnen beredeneren hoe het klinisch verloop op korte en lange termijn zal zijn, wat de prognose is, welke complicaties kunnen optreden en wat de risico’s van de behandeling zijn. In het voorbeeld betekent dit dat de patiënt toenemend benauwd wordt en je zorgt op korte termijn dat de patiënt niet uitgeput raakt en aan de beademing moet. Op de lange termijn zal de patiënt moeten stoppen met roken en hier kun je, je interventies, op aanpassen. Stap 6: Nabeschouwing. In de nabeschouwing neem je afstand van de casus. Door evaluatie en reflectie kijk je terug op de gebeurtenissen en zorgverlening. Je kijkt dus naar de kwaliteit van de zorgverlening en wat je er van geleerd hebt. Hierbij let je op patiënt veiligheid, kwaliteit van de beroepsuitoefening en eventuele ethische dilemma’s. Het gaat dus om jouw aandeel in het geheel. Als je al deze stappen doorneemt zul je uiteindelijk beter in staat zijn om veranderingen eerder te signaleren, wat de patiëntveiligheid alleen maar ten goede komt. Ook ben je continu bezig je eigen kennis

Praktijkcasus Als voorbeeld van klinisch redeneren is hieronder een casus uit de praktijk beschreven.

te verbreden en ook je communicatie tussen verschillende disciplines verloopt beter temeer daar alle disciplines volgens hetzelfde systeem

Stap 1: Oriëntatie op de situatie en klinisch beeld, is het onder

werkt.

woorden brengen wat actuele gezondheidssituatie is.

Voor je eigen ontwikkeling geef je aan dat je nadenkt volgens een professioneel patroon en daarmee maak je voor anderen duidelijk wat je keuzes en beslissingen zijn. Kortom, dat je weet wat je doet maar nog belangrijker waarom je iets doet.

S= Situation: Via de huisarts naar de spoedeisende hulp doorverwezen met buikklachten. Sinds zes dagen buikklachten (toenemend) eerst in de bovenbuik en krampen. Nu is de pijn continu en pijn in de gehele buik. Mevrouw is daarbij misselijk en heeft vandaag al vijftien keer overgegeven. Ook heeft mevrouw sinds twee dagen waterdunne ontlasting en is ze in een week tijd vijf kg afgevallen. B= Background Cholecystitus, endometriumcarcinoom, hypertensie, appendectomie, COPD goldklasse 1, dyspnoeklachten, uterusextirpatie, strengileus. A= Assesment Een mogelijke oorzaak voor de klachten zou een ileus kunnen zijn R= Recommendation Mevrouw moet worden opgenomen en er moeten nadere onderzoeken gedaan worden. Stap 2: Klinische probleemstelling per orgaanstelsel •

Neurologisch stelsel: Mevrouw reageert goed, mevrouw heeft een normale pupilreactie. De pijnscore is hoog dit komt door de pijn in de buik.

Respiratoir stelsel: Mevrouw heeft een hoge ademfrequentie door de pijn, de saturatie is 95% zonder zuurstof dit zou kunnen komen door de beginfase van COPD.

Cardiovasculair stelsel: mevrouw heeft een hoge bloeddruk en een hoge pols door de pijn mevrouw haar huid ziet bleek.

Vocht en electrolytenbalans: Mevrouw is gedehydreerd door het hoge vochtverlies van spugen en diarree. Mevrouw heeft een minimale urineproductie en is in een week tijd 5 kilo afgevallen.

Kerntemperatuur: mevrouw heeft een normale temperatuur

Digestief stelsel: Mevrouw heeft meerdere malen dunne ontlasting gehad, bij het luisteren naar peristaltiek waren geen tot weinig darmgeluiden waargenomen.

6


Patient Ingrid: Een mogelijke oorzaak van de klachten zou ileus kunnen zijn. Mevrouw moet worden opgenomen en er moeten nadere onderzoeken gedaan worden.

Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek: •

X- buikoverzicht: Hierop waren meerdere spiegels te zien, dit houdt in dat er vocht of lucht in de buik zit wat vaak een aanleiding is voor een ileus.

Bloedonderzoek: infectielab (leuko’s, CRP, Trombocyten en HB) was wat verhoogd, Nierfunctie (natrium, kalium, kreatinine, ureum) waren verhoogd, Leverfuncties (ALAT, ASAT, LDH) waren normaal.

CT-Abdomen

Stap 5: Klinisch verloop: Mevrouw bleek achteraf een tumor in de dikke darm te hebben zitten, die een ileus heeft veroorzaakt. Mevrouw moest hiervoor een hemicollectomie ondergaan wat betekend dat het aangetaste deel van de darm wordt verwijderd en aan elkaar word vast gemaakt.

7


NIEUWE Ontwikkelingen

IN DE ZORG MET BETREKKING TOT

Om kanker van de tractus digestivus te kunnen vaststellen zijn er verschillende vervelende onderzoeken mogelijk. Denk daarbij aan een endoscopie van de slokdarm-, maag- en een coloscopie. Nu is er een jaar of vijf geleden op kleine schaal gestart met het onderzoeken van de tractus digestivus met behulp van een kleine camera (grootte 2.5 cm)= capsule. Deze verlaat ongeveer 8 tot 12 uur na het inslikken weer het lichaam. In die tussentijd heeft het heel veel foto’s van het gehele traject van de tractus digestivus gemaakt. De capsule is 26 x 11 mm wordt met twee glazen water

De ontwikkeling van een spionage capsule

ingenomen en maakt gedurende 8 tot 12 uur foto’s van het maag-darmkanaal. De darmen zijn vooraf geleegd d.m.v.

Het begon in 1981 in Israël, Amerika en Groot-Brittannië . Een techni-

laxeermiddel de dag voor het onderzoek.

cus Gavriel Iddan was in gesprek met een maag- darm- leverarts Dr. Scapa uit Israel die zijn onvrede uitsprak over het feit dat de dunne

Het maag-darmkanaal bestaat uit de mond, de slokdarm 40 cm,

darm met de huidige stand van de techniek nog steeds niet zichtbaar

de maag, de twaalfvingerige darm (lengte: ongeveer 25–30 cm),

gemaakt kon worden.

de dunne darm (ongeveer 6 meter), dikke darm (1,80 meter) en de endeldarm.

De capsule maakt gedurende 8-12 uur foto’s van het maag darmkanaal

Ongeveer 10 jaar later in 1991 kwam dezelfde vraag, maar nu was de techniek zo ver gekomen dat er CCD chips (Charge coupled Devices) goedkoop werden geproduceerd. In Londen werkte professor C. Paul Swain aan de ontwikkeling van de camerapil. Onafhankelijk en onbewust van elkaar waren er 2 personen bezig met het zelfde te ontwikkelen. Zij ontmoetten elkaar op een congres in Birmingham in 1997 wisselde hun ervaringen uit. In 1998 gingen zij hun krachten bundelen in een fabriek met de naam GIVEN. Gastro Intestinal Video ENdoscopy. Deze firma, is gevestigd in Israel en was de eerste die met deze capsule aan de weg timmerde.

8


BEHANDELINGEN & THERAPIE Een klein beetje techniek

Met een endoscoop, een instrument waarmee je in lichaamsholten kan kijken, werd met behulp van coagulatie het lek dichtgebrand en

Aan de datarecorder zitten 8 antennes die het signaal opvangen

bloedtransfusies is niet meer nodig. Of neem pijnklachten in de buik,

van de pilcamera (3 x per sec.) uitgezonden naar de antennes en

deze kunnen soms hun oorzaak hebben in de dunne darm. Dan kun

de signalen worden op een recorder opgenomen die 8 tot 12 uur

je soms iets van deze klachten terug vinden in de darm, en dat is een

mee wordt gedragen in een tasje. De antennes zitten vastgeplakt of

goede zaak.

d.m.v. een riem op de buik van de patiënt. Tijdens het maken van de afbeeldingen worden 6 led lampjes geactiveerd die voor de nodige

Het gebeurt natuurlijk ook dat een diagnose niet gesteld kan worden

verlichting zorgen, want in je darmen is het donker. Zij verbruiken de

en dan wordt verder onderzoek geïnitieerd waarbij de darm of het

meeste energie.

vaatbed van de darm op een andere wijze in beeld gebracht wordt (MRI, entroclyse of angiografie).

De camera heeft een doorsnede van 3mm. Er zit er een minuscuul zendertje in met een antennetje die het signaal een meter in het rond

In medische techniek wordt steeds meer ontwikkelingen toegepast

afstraalt, ruim voldoende om de demping van het lichaam te

van de Robottechnologie en daar is bovenstaande een ook

overwinnen en de antennes te bereiken. Er worden in de 8 tot 12 uur

voorbeeld van eigenlijk meer een voorbeeld van spionage maar dan

dat de camera werkt is zo’n 57.000 tot 120.000 opnames gemaakt.

van een goede toepassing.

De foto’s worden achter elkaar gezet tot een film van 1 tot 2 uur die door een getraind verpleegkundige en daarna later door een MDL arts wordt beoordeeld. De verpleegkundige haalt rare en afwijkende foto’s eruit en maakt thumbnails, (dit zijn foto’s die bijzonder zijn en die apart zijn gezet voor de arts). De MDL arts beoordeelt de thumbnails, stelt de diagnose en verbindt conclusies aan het geheel. Ook geeft deze een behandel advies voor de aanvrager, via internet of per post. In verschillende ziekenhuizen zijn nu duizenden van deze video capsule onderzoeken verricht met prima resultaten. Minuscule bloedingen waardoor mensen telkens maar weer bloedtransfusies moesten krijgen werden opgespoord. Vroeger werd de oorzaak werd nooit gevonden totdat ze een spionagepil hadden geslikt en de diagnose binnen twee dagen gesteld kon worden.

9


Ethisch Dilemma in de zorg In gesprek met Vincent Hijlkema

“Ethiek is de leer van het moraal, het is het inschakelen van het nadenken bij morele beslissingen, oftewel ook wel de bezinning van normen en waarden” (Nursing, 2004) Wat hier staat vond ik een hele mooie uitleg voor wat ethiek nou eigenlijk is. Ethiek is dus het afwegen tussen goed en kwaad en de keuzes daartussenin. Bij het verpleegkundig beroep kun je dit niet wegdenken. Bij een patiënt hoor je ethisch verantwoord te handelen. 10


‘In mijn werk als verpleegkundige kom ik regelmatig voor ethische dilemma’s te staan’. ‘De meeste kom ik tegen op de afdeling interne geneeskunde omdat daar veel oncologische patiënten liggen die vaak voor moeilijke keuzes komen te staan. Deze moeilijke keuzes worden dan genomen, en spelen in op de gevoelens van mij, mijn collega’s en natuurlijk de familieleden en vrienden van de patiënt’. ‘De gedachte van de patiënt is vaak anders dan die van omstanders. De keuze van bijvoorbeeld behandelen of niet behandelen en/of het overgaan op palliatieven sedatie of zelfs euthanasie is dan ook vaak moeilijk te begrijpen voor anderen. Persoonlijk vind ik dat de keuze van de patiënt centraal staat en als die aangeeft geen strijd meer te willen leveren tegen de genadeloze ziekte vind ik dat het best gerespecteerd mag worden’. ‘Daarnaast is het vaak moeilijk hierover hier over in discussie te gaan met de patiënt. Het hangt ook af van de persoon, leeftijd, de voorgeschiedenis en de prognose en dan is het nog de vraag hoever kun-en-mag je gaan als verpleegkundige om de patiënt te overtuigen van jouw gedachten over de situatie.Ik vind het sowieso belangrijk dat er in het team waar je werkzaam bent goed te praten met elkaar over moeilijke situaties en ethische vraagstukken. Door emoties en gedachten met elkaar te delen hoef je er niet alleen voor te staan’. ‘Ik heb het persoonlijk altijd positief ervaren hoe collega’s en specialisten met elkaar omgaan en moeilijke ethische dilemma’s delen. Er is altijd wel even tijd om te evalueren of om bij iemand je verhaal te doen, en als je het moeilijk vind kun je altijd een collega vragen om even bij te springen of het werk over te nemen’.

11


Copingvaardigheden en kanker Wanneer mensen een dramatische boodschap krijgen, moeten zij die op hun eigen manier verwerken. Dat verwerken noemt men coping. Hoe mensen omgaan met zoâ&#x20AC;&#x2122;n boodschap, al dan niet medisch, is verschillend per individu. De ene zorgvrager zal zich terugtrekken terwijl de andere zorgvrager honderduit praat over zijn of haar probleem. Dit is afhankelijk van de aard en ernst van het probleem. Coping dus, een gedragsmatige cognitieve vaardigheid en/of strategie die wij mensen, gebruiken om met een probleem om te gaan en het is een vaardigheid die gevormd wordt door ervaring, persoonlijkheidskenmerken en gedragsstijlen. Soms is die coping vaardigheid effectief, maar soms ook niet. Er zijn in dit proces bepaalde eigenschappen van de persoon en zijn of haar omgeving herkenbaar.

Vele factoren spelen een rol bij een stressvolle situatie zoals de waarneming, interpretatie en uiteraard de reactie daarop. Ook dit is persoonsgebonden. Na beoordeling volgt de strategie (coping) om er mee om te kunnen gaan. Dit is de manier waarop iemand emotioneel, gedragsmatig en cognitief reageert in een bepaalde situatie. Het heeft een probleemoplossend effect, al dan niet effectief.

Iedereen heeft zijn eigen manier van omgaan met gezondheidsklachten, hoe is eigenlijk niet echt belangrijk wanneer het maar effectief is voor de persoon in kwestie en zijn/haar omgeving en dat de zelfwaardering er door wordt versterkt.

Er zijn verschillende fases van rouw waar een zorgvrager doorheen moet. Eerste fase: Ontkenning, verdoving Dit is een heel gezonde en normale reactie veroorzaakt door zelfbehoud, gericht op de situatie, geen confrontatie, vermijding, niets doen. De waarheid dringt nog niet helemaal tot je door. Dit gaat niet over jou, dit kan ik niet zijn, je bent totaal verdoofd.

12


Tweede fase: Een fase van verwerking Momenten van rust en momenten van hoog oplaaiende boosheid en verdriet horen bij het verwerkingsproces van deze ongelooflijke boodschap. Stress zal zich zowel lichamelijk, psychisch als gedragsmatig uiten, en in die fase is men emotioneel zeer labiel en k wetsbaar. Angst vult je leven, dingen als hoe nu verder, wat kan/mag ik verwachten van de behandelingen en de angst om te sterven houden je uren bezig. Angst is een heel normale reactie wanneer men wordt geconfronteerd met een ziekte en nog heel lang daarna zal angst een deel van het leven zijn. Ook gaat angst gepaard met lichamelijke klachten als buikpijn, duizeligheid, hartkloppingen, kortademigheid, pijn op de borst, transpireren, koude rillingen, maagpijn, misselijkheid en diarree. In de eerste periode wordt men tussen hoop en angst heen en weer geslingerd. Er is een “kwetsbaar” evenwicht tussen draaglast en draagkracht. Maar de hoop geeft moed om verder te gaan. Angst houd je alert en dwingt je met je beide voeten op de grond te blijven.

Derde fase: Een nieuw evenwicht Emoties worden minder intens, angst en onzekerheid worden beter beheersbaar. Er wordt een nieuw evenwicht in draaglast en draagkracht gevonden. Veel zorgvragers hebben het gevoel zinvoller uit de situatie te zijn gekomen en willen geen oppervlakkige of nutteloze relaties meer onderhouden. “Nu te leven” is belangrijk, uit stellen tot later is geen optie meer.

Het is van belang te weten op welke wijze de zorgvrager omgaat met zijn ziekte en welke invloed dit heeft op het verloop van de ziekte. De interactie tussen zorgvrager en zijn/haar omgeving (familie, vrienden) is van invloed op de manier van “omgaan met”. Samen aanpassen aan de toekomst bij ernstige ziekte vergt de nodige tijd, maar is wel heel zinvol. Wanneer het voor de zorgvrager en zijn of haar naasten effectief is, is het goed. Het uiten van emoties is tijdens al deze fases van belang.

Als verpleegkundige kun je de zorgvrager hierin begeleiden, vooral door te luisteren en er te zijn voor de zorgvrager. Een arm om iemand heenslaan kan eveneens laten merken dat je meeleeft. Doordat je weet wat de fases van rouwverwerking zijn kan je ook adequaat reageren hierop. Er zijn verschillende manieren van reageren in een stressvolle situatie. • •

• • • • •

Sociaal reageren: daarbij is steun zoeken en emoties uiten belangrijk. De zorgen met iemand delen, andere mensen de gevoelens tonen kan opluchting geven. Niets doen: afwachten, de situatie aanvaarden en het probleem vermijden; de zaak op zijn beloop laten, zich erbij neerleggen. Een volgens mij heel verdrietige reactie van bezig zijn met, je zal uiteindelijk je emoties niet meer onder controle kunnen houden. Afleiding zoeken: nieuwe activiteiten zoeken om niet aan het probleem te hoeven denken en afleiding zoeken kan een mogelijkheid zijn om de spanning te doorbreken, maar het probleem zelf wordt er niet mee opgelost. Positief denken: de zaak van de zonnige kant bekijken en je zelf gerust stellen dat het wel mee zal vallen. Dit kan ook tijdelijk effectief blijken te zijn, maar wanneer het niet de goede kant op gaat, komt de klap alsnog aan. Wensdromen en cognitief gericht reageren: hopen dat het in de toekomst beter gaat en dat alles goed komt. Kan eveneens tijdelijk effectief zijn, maar als blijkt dat alles niet beter gaat komt ook in deze situatie de klap hard aan. Destructief reageren en het uiten van kwaadheid: zin om alles stuk te slaan en dan niet doen, agressief worden. Dit is een erg lastig manier van “omgaan met”. Is echter niet effectief. Gericht reageren: het probleem stap voor stap aanpakken, informatie zoeken bij anderen. Dit is een manier waarop je duidelijkheid kan scheppen voor jezelf en hen die je dierbaar zijn. Het zou mooi zijn wanneer iedereen op deze manier reageerde. Het geeft naar mijn inzien de meeste rust.

13


HOROSCOOP Bloeit je liefdesleven op, kun je een financiële meevaller verwachten of heb je meer behoefte aan rust? Lees het hier jouw zomer horoscoop!

Steenbok 23-12 t/m 20-1 Liefde: Bepaalde banden heb je laten verwateren, maar de goede heb je juist sterker aangetrokken en dat blijf je ook deze zomer doen. Gezondheid: Je kunt in een situatie belanden waarin je behoorlijk op jezelf bent aangewezen. Vragen als ‘wie ben ik en wat wil ik’ spelen daarin een rol. Geld & werk: Al zul je niet meteen de lotto winnen, je kunt wel meevallers verwachten. Reizen: Op vakantie ga je wat eerder naar een plek waar je voldoende rust vindt.

Waterman 21-1 t/m 18-2 Liefde: Door meer tijd voor elkaar vrij te maken, bloeit een liefdesrelatie weer helemaal op. Gezondheid: Je staat open voor alternatieve geneeswijzen en -middelen en meestal weet je daar zelf ook wel wat van. Geld & werk: Door de verantwoordelijkheden die je hebt, houd je je financiële situatie goed op orde. Reizen: Door af en toe een dagje te spijbelen of je werkzaamheden zo in te delen dat je een uurtje op een terras kunt zitten, kom je weer helemaal tot rust.

Vissen 19-2 t/m 20-3 Liefde: Je bent nu erg aantrekkelijk en daardoor kunnen de meest uiteenlopende types verliefd op je worden. Gezondheid: Je kunt wat neerslachtig zijn of je laten meevoeren door je emoties. Geld & werk: Voorzichtigheid met geld blijft geboden omdat je meestal nog geen vaste inkomsten hebt of je inkomsten onlangs nogal zijn veranderd. Reizen: Halverwege de zomer neemt je reislust enorm toe. Je ziet jezelf al zitten op een tropisch palmenstrand aan een prachtige blauwgroene zee.

Ram 21-3 t/m 20-4 Liefde: Vanaf juli komt er meer rust en kun je ook meer genieten van je gezin en familie. Gezondheid: Eventuele vetrolletjes ga je te lijf, zodat je je straks vol vertrouwen in een nieuwe outfit kunt vertonen. Geld & werk: Als er sprake was van een financiële achterstand heb je die na de zomer bijna helemaal weggewerkt. Reizen: Het hangt van je leeftijd af wat je precies gaat doen, maar je bent in elk geval avontuurlijk en een voorstander van actieve vakanties. Stier 21-4 t/m 21-5 Liefde: Je kunt hevig verliefd zijn of nog worden, maar dat komt niet altijd goed uit. Gezondheid: Lijnen lukt goed omdat je meer zin hebt in beweging en graag op pad gaat. Geld & werk: Al geef je best graag geld uit, je zorgt wel altijd dat je ergens nog een potje hebt. Reizen: Wil je in juni nog even weg, dan trekken verre bossen en mooie dalen je erg aan.

Tweelingen 22-5 t/m 21-6 Liefde: Wil je meestal liever alleen wat flirten en houd je wel van wat spanning en afwisseling, nu zoek je dat alles meer binnen een stabiele relatie. Gezondheid: Als je voldoende afwisseling en mensen met wie je goed kunt praten in je leven hebt, voel je je meestal prima. Geld & werk: Soms heb je iets geleerd wat je heel leuk vindt en waar je nu of binnenkort ook een inkomen mee kunt creëren. Reizen: Deze zomer heb je helemaal de kriebels en vind je het maar niks als je om een of andere reden thuis moet blijven.

Kreeft 22-6 t/m 23-7 Liefde: Het is een uitstekende zomer voor vriendschap en liefde en er ontstaat vaak gezinsuitbreiding. Gezondheid: De maanden juni en juli zijn extra gunstig voor het genezen van kwaaltjes en het oplossen van andere gezondheidsproblemen. Geld & werk: Het is belangrijk om te weten wat je wel en niet wilt en om rekening te houden met wat zich in het verleden op financieel gebied heeft afgespeeld. Reizen: Je bent erg reislustig en gaat graag weg met je partner, je gezin of vrienden, waarschijnlijk ook wat verder weg dan gewoonlijk.

14


Leeuw 24-7 t/m 23-8 Liefde: Aan de ene kant ben je juist toe aan wat meer vrijheid en tijd voor je partner, aan de andere kant kun je nu precies het omgekeerde doen en meer tijd besteden aan een nieuw gezinslid. Gezondheid: Het hart is de meest kwetsbare plek van de Leeuw, dus als je je leven zo kunt indelen dat je de meeste dingen met je hart, met plezier, kunt doen, zal dat je gezondheid ten goede komen. Geld & werk: Je zit in een periode waarin geld heel gemakkelijk binnenkomt, maar er ook vaak weer net zo hard uit gaat. Reizen: Met de auto, de boot of het vliegtuig vertrek je het liefst naar de zon, maar dan deze keer eens naar een plek die je nog niet kende.

Maagd 24-8 t/m 22-9 Liefde: Je wilt nog steeds nuttig zijn en anderen helpen, maar nu wil je er ook zélf plezier aan beleven en veel samen ondernemen. Gezondheid: Als geen ander weet je wat wel en niet gezond is en ben je op de hoogte van allerlei diëten. Geld & werk: Zijn je inkomsten te veel veranderd naar je zin, door bezuinigingen of andere omstandigheden, dan neem je maatregelen en ga je op zoek naar iets beters. Reizen: September is geweldig om er samen met je geliefde een paar dagen tussenuit te knijpen.

Weegschaal 23-9 t/m 22-10 Liefde: Vanaf half juli trek je mensen aan met wie je vriendschap sluit en die goed passen bij wie je nu bent. Gezondheid: Je kunt meer interesse tonen voor een andere manier van eten. Geld & werk: Je houdt van een goed leven, maar misschien moet je tijdelijk genoegen nemen met wat minder of nu alvast zorgen voor meer reserves in de toekomst. Reizen: De meeste Weegschalen blijven het liefst dicht bij huis en geven ook niet te veel geld uit. Schorpioen 23-10 t/m 22-11 Liefde: Deze zomer wil je vooral plezier hebben en stap je op alles en iedereen af. Gezondheid: Over het algemeen is je gezondheid goed en zul je daar niet al te veel voor hoeven doen. Geld & werk: Je zakelijk instinct en intuïtie zijn groot en daar laat jij je graag door leiden. Reizen: Je hebt een enorme expansiedrift en zoekt graag nieuwe, liefst spannende oorden op.

Boogschutter 23-11 t/m 22-12 Liefde: Als je de juiste partner hebt, ben je nu extra gelukkig. Gezondheid: Heb je fysieke problemen gehad, dan is de kans op herstel de komende tijd groot, vooral vanaf half juli. Geld & werk: Je kunt deze zomer nog wel wat wegdromen in de zon, maar daarna wordt het toch echt tijd om alles vorm te geven, dus zul je ook tot actie moeten overgaan. Reizen: In augustus ben je eigenlijk alweer liever met je werk bezig, dus het gunstigst is om ervóór op stap te gaan.

Wat brengt deze zomer jou? 15


Wat is DarmKanker?

Een heldere uitleg over de ziekte darmkanker. Wat zijn de klachten? Hoe wordt het behandeld? Wat is het bevolkingsonderzoek? Dit zijn onderwerpen die in dit artikel aan bod komen.

16


FUNCTIES VAN DE DARM - Transport (= peristaltiek) van de voedselbrei en voedselresten richting anus - Vertering van voedsel (dunne darm) - Opname van voedingsstoffen in het lichaam (dunne darm) - Vorming van de ontlasting (= faeces) door opname van water uit de voedselresten - Verwijderen van de ontlasting via de anus (= defecatie)

WERKING VAN DE DARM De darmwand is gespierd, trekt ritmisch samen (= peristaltiek) en stuwt zo het voedsel (= darmpassage) van de maagportier (= pylorus) naar het poepgat (= anus), waar de voedselresten het lichaam verlaten als ontlasting (=faeces). De darmwand scheidt spijsverteringsenzymen af voor de vertering van het voedsel (= spijsvertering). Ook de alvleesklier (= pancreas) scheidt haar spijsverterings-enzymen af in de darm. De galblaas scheidt gal af in darm voor de vet-vertering. Tijdens de passage door de darm wordt vrijwel alle water aan het voedsel onttrokken, waardoor de darminhoud steeds vaster wordt.

DE DUNNE DARM Het eerste deel van de darmen is de dunne darm en heeft een lengte van ongeveer zes meter en een diameter van ongeveer 3 centimeter. De dunne darm is opgebouwd uit de volgende drie delen: â&#x20AC;˘ Het duodenum (de twaalfvingerige darm), deze heeft een lengte van ongeveer 25 centimeter en ligt achter de buikholte. De functies van de twaalfvingerige darm zijn: het afbreken en opnemen van voedingsstoffen, het neutraliseren van maagsappen, het regelen van de frequentie van het legen van de maag en het toevoegen van gal en pancreassap aan de darminhoud. â&#x20AC;˘ Het jejunum (de nuchtere darm), dit gedeelte ontleend zijn naam aan het feit dat bij een overledene dit gedeelte van de dunne darm meestal leeg (nuchter is). Er is geen duidelijke overgang naar het ileum (kronkeldarm), de lengte is ongeveer 2,5 meter. In het jejunum word de vertering die in de twaalfvingerige darm is begonnen voortgezet. â&#x20AC;˘ Het ileum (de kronkeldarm) dit gedeelte is zo genoemd naar de vele kronkels die vaak van vorm wisselen door de darmperistaltiek. De kronkeldarm is het langste deel van de dunne darm (ongeveer 3,5 meter). Bij de overgang van het ileum naar het coecum (blinde darm) zit een klep die voorkomt dat de inhoud van de dikke darm terugvloeit naar de dunne darm. 17


HET COLON (DIKKE DARM) De dikke darm komt na de dunne darm, heeft een totale lengte van ongeveer 1,5 meter en bestaat uit vijf delen: • Het caecum (de blindedarm) met wormvormig aanhangsel (appendix vermiformis), dit bevind zich rechts onder in de buik en vormt het begin van de dikke darm. Aan de blinde darm zit het wormvormig aanhangsel, dit is de eigenlijke dikke darm en ook het grootste deel. • Het colon ascendens, dit is het opstijgende deel van de dikke darm • Het colon transversum, dit is het dwarslopende deel van de dikke darm • Het colon descendens, dit is het dalende deel van de dikke darm • Het S vormige deel: colon sigmoideum (sigmoid) • Het rectum (de endeldarm)

FUNCTIES VAN DE DIKKE DARM De meeste voedingsstoffen worden al in de dunne darm aan voedsel onttrokken. In de dikke darm word vervolgens vocht en zouten onttrokken aan de voedselresten. Dit vocht en de zouten worden via het bloed door het lichaam verspreid. Door de onttrekking dikt de massa in en ontstaat de normale ontlasting. In de dikke darm zitten grote hoeveelheden darmbacteriën: de darmflora. Een gezonde darmflora zorgt ervoor dat er geen schadelijke bacteriën kunnen groeien in de darmen en zorgt ervoor dat de darminhoud gaat gisten en rotten. Bij dit gisten en rotten komen er stoffen vrij die de bewegingen van de dikke darm stimuleren. Bij dit proces komen ook gassen vrij die in de vorm van winden het lichaam verlaten. De darmflora is ook belangrijk voor de aanmaak van de vitamine K. Via het slijmvlies van de dikke darm wordt de vitamine K in het bloed opgenomen. Vitamine K speelt een belangrijke rol bij de bloedstolling. De ontlasting die uiteindelijk in de endeldarm terecht komt en ons lichaam verlaat, bestaat uit onverteerbare stoffen, bacteriën, dode wandcellen, slijm, galkleurstof en een kleine hoeveelheid water en zouten. Dagelijks word er tussen de 100 en 250 gram ontlasting geproduceerd. De dikke darm heeft dezelfde bouw als de dunne darm, namelijk een slijmvlieslaag, een bindweefsellaag en een dubbele spierlaag. 18


DUNNE DARM KANKER Dunne darmkanker is een weinig voorkomende vorm van kanker. De gemiddelde leeftijd waarop dunne darmkanker wordt ontdekt is 60 jaar. In ongeveer de helft van alle gevallen gaat het om een adenocarcinoom. Dat is een tumor die ontstaat uit klierweefsel. Adenocarcinomen ontstaan vooral in het eerste deel van de dunne darm: de twaalfvingerige darm (duodenum).

MOGELIJKE OORZAKEN VAN DUNNE DARMKANKER De precieze oorzaak van dunne darmkanker is onduidelijk. Er zijn wel een aantal risicofactoren bekend, die waarschijnlijk de kans op dunne darmkanker verhogen. • Voeding: een hoge consumptie van rood vlees, dierlijk vet en bewerkte vleessoorten zoals vleeswaren en worst zou de kans op dunne darmkanker verhogen. Een lage consumptie van groente en fruit lijkt een risicofactor voor het ontstaan van dunne darmkanker. • Roken en alcohol • Aandoeningen van de dunne darm zoals de ziekte van Crohn en coeliakie, lijken de kans op dunne darmkanker te vergroten.

KLACHTEN EN SYMPTONEN BIJ DUNNE DARMKANKER De klachten zijn vaak vaag of onduidelijk. Hierdoor duurt het meestal enige tijd voordat de diagnose ‘dunne darmkanker’ wordt gesteld. De meest voorkomende klachten bij dunne darmkanker zijn misselijkheid, braken en onverklaarbaar gewichtsverlies. Ook langdurig bloedverlies kan een belangrijke aanwijzing zijn. Bloedverlies uit de dunne darm wordt niet altijd opgemerkt; omdat dit bloed zich vaak vermengd met de ontlasting is het niet altijd zichtbaar. Bloedverlies wordt daarom vaak opgemerkt door bloedarmoede en klachten die daardoor ontstaan, zoals een slap gevoel, bleekheid en moeheid.

19


Dikke darmkanker

Colonrectaal DIKKE DARMKANKER Dikke darmkanker is een veelvoorkomende vorm van kanker. De medische naam voor dikke darmkanker is colonrectaal carcinoom. Daarmee worden tumoren bedoeld in de dikke darm (colon) en ook in het laatste deel van de dikke darm: de endeldarm (rectum). Dikke darmkanker komt vooral voor bij mensen van zestig jaar en ouder. Maar ook op jongere leeftijd kan dikke darmkanker optreden. Dikke darmkanker ontstaat vrijwel altijd uit een poliep. Een dikke darmpoliep is een woekering van het slijmvlies van de dikke darm. De meeste poliepen zijn goedaardig en blijven dit ook. Slechts in een klein percentage poliepen komen ‘onrustige cellen’ voor. Als kwaadaardige cellen in de wand van de dikke darm groeien, spreken we van dikke darmkanker.

OORZAKEN DIKKE DARMKANKER Er zijn meerdere factoren die een rol spelen bij het ontstaan van dikke darmkanker.Bij ongeveer 5 - 10 % van de mensen met dikke darmkanker is erfelijkheid de oorzaak. De meest voorkomende erfelijke vormen van darmkanker zijn HNPCC-Lynch, FAP en poliposis poli. Jaarlijks ondergaan deze mensen een endoscopie om maligniteit uit te sluiten. Erfelijke vormen van darmkanker ontstaan meestal op jonge leeftijd, voor het 50e levensjaar. Hoe meer van de onderstaande kenmerken voorkomen binnen één familie, hoe groter de kans dat er sprake is van erfelijkheid: • Als er ten minste drie familieleden, in twee opeenvolgende generaties, darmkanker hebben (gehad). Minstens één van hen is een eerstegraads familielid. Dat houdt in een ouder, broer, zus of kinderen. • Als er behalve darmkanker ook baarmoederkanker in uw familie voorkomt. • Als darmkanker (en/of baarmoederkanker) wordt vastgesteld voor het 50ste levensjaar. Er is niet één oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan van niet-erfelijke dikke darmkanker. Er zijn een aantal factoren bekend die de kans op dikke darmkanker vergroten: • De kans op dikke darmkanker neemt toe met de leeftijd, met name vanaf 50 jaar. • De aanwezigheid van poliepen, omdat dikke darmkanker ontstaat uit poliepen. • Een voorgeschiedenis van dikke darmkanker. • Dikke darmkanker in de familie • Roken en overmatig alcoholgebruik lijken de kans op dikke darmkanker te vergroten. 20


Carcinoom KLACHTEN EN SYMPTONEN BIJ DIKKE DARMKANKER Het hangt onder andere van de plaats van de tumor af hoeveel en welke klachten er zijn. De volgende symptomen kunnen wijzen op dikke darmkanker • Bloed bij de ontlasting • Een (plotseling) veranderde stoelgang; verstopping of diarree • Gewichtsverlies • Aanhoudende vermoeidheid/buikpijn

21


HOE WORDT DE DIAGNOSE DARMKANKER GESTELD Er zijn verschillende manieren darmkanker kan worden vastgesteld. • Kijkonderzoek Tumoren in de twaalfvingerige darm (en soms in het begin van het jejunum) kunnen meestal via een kijkonderzoek worden opgespoord. Dit kijkonderzoek wordt een endoscopie van de maag en het eerste deel van de dunne darm genoemd: een gastroscopie. Met een flexibele slang kan de arts via de mond, de slokdarm en de maag in het eerste deel van de dunne darm kijken. Tumoren in de dikke darm kunnen worden opgespoord door middel van een sigmoid of colonscopie dit is een onderzoek van de gehele dikke darm. Tijdens dit onderzoek kan de arts ook een biopt (hapje weefsel) nemen van een tumor of een verdachte plek. Dit weefsel wordt vervolgens onderzocht om na te gaan of het goedaardig of kwaadaardig (kanker) is. • Beeldvormend onderzoek Dit wordt gedaan met behulp van een CT-scan of MRI-scan, waarop een tumor zichtbaar gemaakt kan worden. Een nadeel van dit beeldvormend onderzoek is dat het niet mogelijk is om een biopt te nemen. Vaak is het dus niet mogelijk om met zekerheid vast te stellen of het om een goed- of kwaadaardige tumor gaat. Hetzelfde geldt voor een vrij nieuwe onderzoekmethode met de camerapil: M2A capsule. Deze zeer kleine camera wordt ingeslikt door de patiënt, zodat er opnames gemaakt kunnen worden van het hele maag darmkanaal. • Operatie In veel gevallen is een (kijk)operatie noodzakelijk om met zekerheid de diagnose ‘dunne darmkanker’ te kunnen stellen. Tijdens de operatie zal geprobeerd worden de tumor direct te verwijderen, zodat de operatie niet alleen voor het stellen van de diagnose, maar ook ter behandeling gebruikt wordt.

BEHANDELING VAN DARMKANKER Een operatie waarbij de tumor verwijderd wordt, is de behandeling van eerste keus. De behandeling is afhankelijk van een aantal factoren. Deze factoren zijn: • De grootte van de tumor en hoe ver de tumor is doorgegroeid in de darmwand • De locatie van de tumor in de darm (endeldarm of dikke darm) • Aanwezige uitzaaiingen en hoeveelheid uitzaaiingen. Als alle informatie in kaart gebracht is, en duidelijk is waar de tumor zit, of er uitzaaiingen zijn en in welk stadia de tumor(en) zich bevind(en), kan er overgegaan worden tot een behandelplan. Soms wordt er nog gekozen voor aanvullende therapie zoals chemotherapie. 22


BESTRALING/RADIOTHERAPIE Bestraling (radiotherapie) wordt met name toegepast bij patiënten met een tumor in de endeldarm. Door middel van radiotherapie worden kankercellen deels of totaal vernietigd door de straling. De straling is voor het oog niet zichtbaar en de behandeling is niet voelbaar. Wel kunnen algemene verschijnselen als vermoeidheid optreden. Bij dicht bij de anus gelegen tumoren kan roodheid of irritatie van de huid optreden. Radiotherapie kan zowel curatief als palliatief worden toegepast. Bestraling vindt plaats door de huid heen (van buitenaf). De benodigde hoeveelheid en plaats van straling wordt door de radiotherapeut voor iedere patiënt nauwkeurig berekend. Dit gebeurt meestal via een CT scan.

CRYOCHIRURGIE Cryochirurgie is bevriezing of koudebehandeling van de tumorcellen. Deze behandeling wordt toegepast bij uitzaaiingen in de lever. Een enkele keer wordt cryochirurgie gedaan bij een (kleine) tumor in de endeldarm, wanneer deze via de anus goed te bereiken is.

RADIOFREQUENTE THERMOABLATIE (RFA) RFA is het vernietigen van kankercellen door ze te verhitten. RFA kan toegepast worden bij uitzaaiingen in de lever. Kankercellen worden verhit tot ongeveer 80 graden. Tegen deze temperatuur zijn ze niet bestand, waardoor de cellen afsterven. RFA kan als behandeling op zich gedaan worden, maar ook in combinatie met een operatie.

LEVERPERFUSIE Leverperfusie is een zware behandeling, waarbij de lever ‘gespoeld’ wordt met kankerremmende medicijnen. Deze medicijnen worden ook cytostatica genoemd. Het zijn dezelfde soort medicijnen die bij chemotherapie gebruikt worden.

HYPERTHERME INTRAPERITONEALE CHEMOTHERAPIE (HIPEC) HIPEC is een behandeling voor dikke darmkanker met uitzaaiingen naar het buikvlies en de buikholte. Het is een combinatie van een operatie en een behandeling met kankerremmende medicijnen (cytostatica).

23


OPERATIE Er zijn veel soorten operaties mogelijk aan de dikke darm; men kan een deel of soms zelfs de hele dikke darm weghalen indien nodig. Soms is het nodig bij een dikke darmoperatie een stoma (darmuitgang op de buik) aan te leggen. De stoma kan tijdelijk of blijvend zijn. Een afspraak bij de stomaverpleegkundige is dan nodig voor de plaatsbepaling van de stoma en eventuele uitleg over het krijgen van een stoma.

ILEOCOECAAL RESECTIE Bij deze beperkte ingreep wordt het gedeelte verwijderd waar de dunne darm over gaat in de dikke darm. De dunne darm wordt vastgemaakt aan dikke darmdeel.

RECHTS-ZIJDIGE DIKKE DARMOPERATIE (Hemicolectomie rechts) Bij deze operatie wordt de rechter helft van de dikke darm verwijderd. De dunne darm wordt vervolgens zijdelings vastgehecht aan de dikke darm.

LINKS-ZIJDIGE DIKKE DARMOPERATIE (Hemicolectomie links) Bij deze operatie wordt de linker helft van de dikke darm verwijderd. 24


RESECTIE “S-VORMIG” GEDEELTE DIKKE DARM (Sigmoidresectie) Het S-vormige deel (sigmoid) van de dikke darm dat de overgang naar de endeldarm (rectum) vormt wordt weggenomen. Het uiteinde wordt vast gehecht of vastgeniet met een speciale stapler (afhankelijk van de lokale situatie/voorkeur chirurg) aan het rectum. Om lengte te verkrijgen moet de bocht (ter hoogte van de milt) meestal worden losgemaakt.

LOW ANTERIOR RESECTIE Dit is een operatie waarbij een deel van het laagste gedeelte van de endeldarm wordt verwijderd. Deze ingreep is soms nodig voor het verwijderen van een tumor. Als de tumor zich bevind in de overgang van dikke darm naar de endeldarm dan wordt deze ingreep toegepast. Als de tumor heel laag zit bij de anus kan meestal deze ook niet meer gered worden en wordt er overgegaan tot een rectum amputatie.

COMPLICATIES NA DE OPERATIE Als complicaties kunnen voorkomen: • • • • • • •

Trombose en longembolie Wondinfectie Longontsteking dit doordat de patiënt door pijn slecht kan doorzuchten/hoesten Nabloeding Ileus Verklevingen met de kans op een ileus Naadlekkage (hierbij kan er ontlasting in het kleine bekken lopen) 25


MECHANISCHE ILEUS (OBSTRUCTIE) SYMPTONEN • • • •

Aanvallen van hevige buikpijn (kolieken) Een opgezette buik. Een pijnlijk gevoel als de arts op de buik drukt. Braken: het braaksel wordt steeds donkerder van kleur, je braakt letterlijk ontlasting • Het wegblijven van winden en ontlasting • Verlaagde urineproductie omdat de darmlissen uitzetten, deze drukken tegen de blaas urinewegen waardoor de urineproductie afneemt

WAT IS EEN STOMA EN WELKE SOORTEN ZIJN ER Het woord stoma komt uit het Grieks en betekend letterlijk: mond of opening. Het meervoud hiervan is stomata. Een stoma is een onnatuurlijke kunstmatige opening die een lichaamsholte met de buitenwereld verbindt. Er zijn twee typen stomata: • Een colostoma of dikke darmstoma is een kunstmatige opening van de dikke darm (colon) Er is dan een gedeelte van de dikke darm weggenomen. Het overgebleven gezonde deel van de dikke darm word door de buikwand naar buiten gebracht. - Een ileostoma of dunne darmstoma is een kunstmatige opening van de dunne darm (ileum) De dikke darm krijgt dan tijdelijke rust of is operatief verwijderd. De definitieve verwijdering zal vaak met een kwaadaardige aandoening te maken hebben. Het tijdelijk rust geven van de dikke darm kan nodig zijn bij chronische ontstekingen in de darm zoals de ziekte van crohn en colitis ulcerosa. Bij veel stomata word de ontlasting opgevangen in een speciaal opvangzakje (stomazakje). Bij het ileostoma kan er door de speciale operatietechniek soms een reservoir in het lichaam aangelegd worden er is dan geen opvangzakje nodig. In plaats van stoma wordt ook wel gesproken over anus praeternaturalis (AP) dit betekend onnatuurlijke anus.

26


VERSCHILLENDE SOORTEN STOMA’S Een stoma kan blijvend en tijdelijk aangelegd worden. Bij een blijvend stoma is een deel van de darmen verwijderd en is er slechts een opening aanwezig, dit heet een enkelloops eindstandig stoma. Eindstandig wil zeggen dat het stoma het eindpunt van de darm is. Een tijdelijk stoma wordt aangelegd op de dunne of dikke darm, zodat het laatste deel van de dikke darm rust krijgt om te genezen. Dit gebeurt vooral bij chronische ontstekingen. In dit geval kunnen zich twee darmopeningen op de buikwand bevinden, waarvan er een ontlasting produceert en de ander alleen maar slijm. Dit is een dubbelloops stoma. Als het stoma gevormd word door het laatste deel van de dunne darm is het stoma meestal rechts onderop de buik. De dikke darmstoma bevind zich meestal links.

OPVANGMATERIAAL Omdat iemand met een stoma in feite incontinent is, wordt gebruik gemaakt van opvangmateriaal. Dit materiaal bestaat uit een plasticzakje dat op verschillende manieren op de huid bevestigd kan worden. Er zijn twee systemen: • Het eendelige systeem: Bij een eendelig systeem vormen het zakje en de huidbeschermende plak met kleeflaag een geheel. Als het zakje verschoond moet worden moet ook de plak met kleeflaag van de huid worden verwijderd. • Het tweedelige systeem: Bestaat uit twee losse delen het opvangzakje en de basisplak die op de huid wordt geplakt. De basisplak bestaat uit hydrocolloid of hydrocolloid en pleister. Hydrocolloid is een huidvriendelijke beschermlaag waardoor huidirritaties beperkt blijven. Voordeel van een tweedelig systeem is dat de basisplak twee tot drie dagen op de huid kan blijven zitten. Het zakje wordt van de basisplak gehaald en kan verwisseld worden. De kans op huidirritaties is kleiner dan bij het eendelige systeem.

HUIDVERZORGING Om de huid rond het stoma te verzorgen moet je eerst het stomamateriaal verwijderen. Observeer de huid zodat irritaties en wondjes snel behandeld kunnen worden. Rondom het stoma kunnen huid irritaties ontstaan die tot plakproblemen kunnen leiden. Irritaties worden veroorzaakt door: lekkage, allergie, gebruik van verkeerde middelen, föhnen. Vooral bij dunne ontlasting is er veel kans op lekkage, vooral omdat deze ontlasting nog veel spijsverteringsonderdelen bevatten die de huid kunnen aantasten.

VOEDING Mensen met een stoma hoeven niet direct allerlei voedingsadviezen te krijgen. De reactie van het menselijk lichaam op bepaalde voedingsstoffen verschilt per persoon. Het is van belang dat een patiënt met een stoma deze reactie leert kennen en daarmee om kan gaan. Er moet naar worden gestreefd dat hij zo normaal mogelijk eet.

27


5

jaars

Overlevings

Percentage

WAT IS DE 5 JAARS OVERLEVINGSPERCENTAGE De 5 jaars overlevingpercentage is een percentage overlevende met een bepaalde vorm van kanker die na 5 jaar nog steeds in leven is en wordt vergeleken met het percentage personen uit de algemene bevolking dat na 5 jaar nog in leven is. Van de patiĂŤnten bij wie in 2004 coloncarcinoom werd gediagnosticeerd,was de 5-jaarsoverleving bij mannen en vrouwen respectievelijk 60,9% en 61,2%. In de periode 1995-2004 nam zowel bij mannen als vrouwen de overleving toe. Bij mannen was vanaf 45 jaar in alle leeftijdsklassen een lichte stijging zichtbaar, bij vrouwen alleen in de leeftijdklasse 45-54 jaar. Voor zowel coloncarcinoom als endeldarmcarcinoom (rectumcarcinoom) blijkt uit onderzoek, dat er rekening moet worden gehouden met de stadiumverdeling bij diagnose. Het blijkt dat bij coloncarcinoom de verbetering van de overleving alleen optrad bij tumoren die door de darmwand heen gegroeid waren, al dan niet tot in de regionale lymfeklieren (stadia II en III), en niet bij tumoren die zich beperkten tot de darmwand (stadia 0 en I) Voor endeldarmcarcinoom deden de verbeteringen zich voor bij zowel stadium III als stadium IV, waarbij zich uitzaaiingen hebben gevormd. 28


29


‘De maand december hoort een feest Yvonne (48) pakte dit heel anders uit’.

Y

vonne (48) kreeg te horen dat ze dikke darmkanker heeft. Het begon allemaal vorig jaar september. nadat Yvonne terug kwam van vakantie uit Italië. Het begin van een hel.

Een paar dagen later begon haar ontlastingspatroon te veranderen. Heel anders dan dat ze gewend was. Geen vaste ontlasting maar gebrokkeld en uiteengevallen, met soms wat slijm. Na elk toiletbezoek bleek ze nog drang te hebben. ‘Misschien wel verkeerd gegeten of een griep. Toch maar even goed in de gaten blijven houden de komende dagen’, zo dacht Yvonne. Maar het ontlastings patroon bleef zoals het was en ze besloot een afspraak te maken bij de huisarts. Daar vertelde ze dat ze net terug was uit Italië en dat het daar was begonnen. De huisarts dacht aanvankelijk aan een darmparasiet dat veroorzaakt wordt door besmet voedsel of water. Een parasiet veranderd namelijk het ontlastingspatroon. Er werd een Metronidazol Antibiotica kuur voorgeschreven om de klachten te verhelpen en alles te normaliseren, maar de kuur bleek niet te werken. Een paar weken later werd er een afspraak bij de huisarts gemaakt en de volgende maatregelen werden in acht genomen: Yvonne moest een kweek van haar ontlasting afnemen en er werd op 5 december een colonscopie gepland in het

30

Westfries Gasthuis ziekenhuis in Hoorn.

Na onderzoek bleek dat de kwaadaardige

Yvonne moest zich één dag voor de co-

tumor er ongeveer 2 jaar heeft gezeten

lonscopie voorbereiden met

en zich nu pas openbaarde. Yvonne had

Cleanpraep, 4 zakjes poeder moesten elk

zich voor het onderzoek wel voorbereid op

in één liter water opgelost worden, in totaal

dat ze mogelijk darmpoliepen zou kunnen

4 liter. De voorbereiding was voor Yvonne

hebben en dat ze goed/kwaadaardig

geen fijne ervaring, continu ben je aan het

zouden kunnen zijn, maar niet dat het zo

toilet verbonden omdat de darmen aan

heftig zou zijn.

het laxeren zijn. Tijdens het laxeren verloor Yvonne ook veel bloed, waar ze erg van schrok. De dag waarop de

Spanning en opluchting Pakjes avond is ondanks alles

colonscopie werd uitgevoerd zal Yvonne

doorgegaan, maar met een dubbel gevoel

niet snel vergeten. Na het onderzoek

gevierd. Een periode breekt aan waarbij

moest ze nog blijven en werd gevraagd

Yvonne haar familie/vrienden het hardst

of ze haar partner wilde laten komen. Ook

nodig heeft, want dit is niet alleen te

haar dochter (werkzaam in het ziekenhuis)

verwerken.

werd gevraagd om te komen. De arts

Op 9 december stond er een CT-scan

begon met de mededeling dat hij 2 op de

gepland en voor Yvonne weer een hoop

10 patiënten slechtnieuws moest vertellen

spanning voor de boeg. Wat komt er uit de

en Yvonne hier nu bij zat. De uitslag was

CT-scan, valt het mee of is het uitgezaaid?

kwaadaardige dikke darmkanker, waarvan

De uitslag van de CT-scan kwam twee

30cm van de darm was aangetast.

dagen later. Goed nieuws!


maand te zijn, maar voor

De chemo-kuren ervaart Yvonne als niet prettig, voornamelijk omdat ze er ontzettend ziek en beroerd van wordt en haar weerstand van het lichaam erg verzwakt. Tevens zijn de zenuwen erg gevoelig. Vooral met het koude weer was

Geen uitzaaiing elders in het lichaam, wat een opluchting! In hoeverre je dit een opluchting kunt noemen, want de dikke darm tumor is daarmee nog niet weg. Echter heeft het genezingsproces wel een vergrote kans op slagen. De arts zei dat Yvonne alert heeft gereageerd op de situatie, nadat haar ontlastingspatroon was veranderd en meteen aan de bel heeft getrokken en hier niet mee is doorgelopen, omdat schaamte ook nog wel eens een rol

Yvonne kreeg aanstekende nutridrink te drinken. De darmperistaltiek is twee dagen na operatie op gang gekomen, en de wond zag er goed uit. Op 31 december heeft Yvonne het ziekenhuis verlaten omdat ze voldoende was aangesterkt en erg graag thuis de jaarwisseling wilde vieren.

Uitslag en verloop

In de maand januari heeft Yvonne de uit-

speelt.

slag van het PA-onderzoek gekregen een

Spanning

ondergaan. Tijdens deze operatie werden

Tijdens een afspraak in het ziekenhuis werd het behandelplan besproken en opgesteld. Zo werd er met de oncologie verpleegkundige gesproken over het traject na de darmoperatie. Onder andere een Chemo-kuur die ze moest ondergaan, en eventueel lymfen die tijdens de operatie worden verwijderd en op kweek worden gezet. Met de chirurg werd de operatie datum besproken, om de 30 cm lange tumor te verwijderen. Ook is Yvonne gevraagd of ze mee wilt doen aan een

bleek ze toch nog chemo-kuren te moeten er 23 lymfen verwijderd en op kweek gezet. Van de 23 lymfen bleken er 16 lymfen een verhoogde tumorwaarde te bevatten. Dit is te hoog en daarom moet er preventief behandeld worden. Yvonne moet in totaal 8 kuren ondergaan. Deze bestaat uit één dag chemo via het infuus en vervolgens 2 weken chemo-medicatie

dit een vreselijk gevoel, maar ook met dingen vastpakken doet het pijn. De huid van de voeten en handen van Yvonne zijn heel dun geworden, waardoor deze kwetsbaar zijn geworden. Ondanks alles is Yvonne altijd sterk gebleven, ze beweegt voldoende en eet gezond om haar genezingsproces te bevorderen.

Toekomst

Inmiddels zit Yvonne op de zevende chemo-kuur en heeft het leven weer deels opgepakt. Op de dagen dat ze zich goed voelt gaat ze aan het werk op therapeutische basis bij de ‘Keurslagerij’, waar ze optimaal van geniet. De dagen zijn nog wel vermoeiend, maar energie moet weer worden opgebouwd. In juli is Yvonne klaar met haar chemo-kuur en kan ze deze nare periode achter zich laten en een nieuwe start maken in het leven. De eerste reis in augustus is al geboekt, naar Turkije.

in tabletvorm en dan 1 week rust. Yvonne heeft 4 chemo-kuren door het infuus gekregen, de andere worden vervolgd door chemo-medicatie in tabletvorm.

‘Medisch wetenschappelijk onderzoek’ Select Trial. Dit is een drankje Selectieve Darm Decontaminatie (SDD) die een naad lekkage na de darmoperatie moet voorkomen. Dit drankje moet 3 dagen voor de operatie en drie dagen na de operatie 3 maal daags gedronken worden. Hier is Yvonne voor ingeloot en dus doet ze mee aan het onderzoek.

Westfries Gasthuis

Op 2de kerstdag (26 december) is Yvonne opgenomen in het Westfries Gasthuis ziekenhuis ter voorbereiding voor de darmoperatie. Wederom een verdrietig proces, want het had gezellig moeten zijn tijdens de feestdagen en daar hoort dit natuurlijk niet bij. Er is vooraf uitgebreid gebruncht en Yvonne werd gesteund door haar familie. Op 27 december is ze geopereerd en hebben de chirurgen de 30 centimeter aangedane darm verwijderd en de daaromheen liggende lymfen verwijderd. Na de operatie heeft Yvonne goede pijn bestrijding gekregen, epiduraal op stand 8.0, deze is 48 uur later verwijderd. Ook het eten en drinken verliep goed,

31


NIEUWE Ontwikkelingen

BIJ ONDERZOEK NAAR

Afgelopen week werd het onderzoek gepresenteerd door KNGF geleidehonden en het VU Medisch Centrum waarbij naar voren kwam dat speciaal getrainde honden ingezet kunnen worden bij het opsporen van darmkanker. Het is al lang bekend dat honden een sterk reukvermogen hebben, onder andere bij vermissing van personen of bij het opsporen van drugs. Uit het gepresenteerde onderzoek blijkt dat honden ook in staat zijn om de aanwezigheid van kanker te kunnen ruiken in de ontlasting. Het trainen van KNGF Geleidehonden

Het beoogde resultaat

Het KNGF geleidehonden is begonnen met het trainen van

Het voordeel van de onderzoeksmethode met KNGF geleidehonden

geselecteerde cocker spaniels die het talent hebben voor

is een â&#x20AC;&#x2DC;vroegereâ&#x20AC;&#x2122; diagnose van darmkanker. Hoe eerder darmkanker

geurdetectie. Voor het onderzoek is een labaratorium ingericht om

wordt ontdekt hoe groter de kans op herstel. Dit onderschrijft ook

deze spaniels te trainen. Dit wordt gedaan door middel van

Prof. dr. H. Verheul, afdelingshoofd medische oncologie bij het VU

ontlastingmonsters van patiĂŤnten en gezonde mensen.

Medisch Centrum. Hij heeft het onderzoek vanuit het ziekenhuis geleid en is enthousiast over het resultaat. Tot nu toe kon

Wanneer de spaniel de ontlasting van de patient met kanker heeft

darmkanker voornamelijk opgespoord worden via colonscopie wat

opgespoord word hij beloont. Op deze manier worden de honden

grote belasting met zich meebrengt voor de patient. Dit is een

op een effectieve manier getraind.

methode waarbij er een camera in de darm word gebracht om de darmkanker op te kunnen sporen. Hierbij is het risico op beschadiging van de darm niet uit te sluiten. Een ander nadeel is dat de darmkanker pas in laat stadium ontdekt kan worden. Toekomst van het onderzoek De resultaten van het onderzoek zijn zeer positief en zo hoopgevend dat er besloten is het onderzoek een jaar te verlengen om te bekijken of honden daadwerkelijk professioneel ingezet kunnen worden bij het opsporen van darmkanker en de betrouwbaarheid hiervan. Als de uitkomst positief blijft dan zal op lange termijn onderzocht worden of ook andere vormen van kanker door middel van geurmonsters opgespoord kunnen worden.

Hoe eerder darmkanker wordt ontdekt hoe groter de kans op herstel.. 32


DARMKANKER Mensenlevens redden

Er zijn inmiddels wel drieduizend typen biomarkers gepubliceerd

Ellen Greve, directeur KNGF Geleidehonden is enthousiast: â&#x20AC;?Wij

maar 90 procent is nooit verder onderzocht. Dit komt door gebrek

zijn steeds op zoek naar mogelijkheden om onze professioneel

aan geld, tijd of gebrek aan interesse. Gerard Meijer stelt dit aan de

getrainde honden voor relevante onderwerpen in de zorg in te zetten.

kaak en merkt op dat publicatieâ&#x20AC;&#x2122;s soms belangrijker lijken te zijn dan

Waarom zouden we onze maatschappelijke taak niet uitbreiden naar

onderzoek en doorontwikkeling. Hij geeft aan dat teamwerk hierbij

medische kankerdetectie om mensenlevens te redden? Wij hebben

essentieel is en wil de toepassing van biomarkers in de praktijk

ons goed voorbereid op deze proef. We beschikken over serieuze

mogelijk maken. Een goede diagnose en screening op basis van

internationale aanwijzingen dat het mogelijk is honden te trainen op

biomarkers kan op den duur jaarlijks 5000 levens redden tegenover

het opsporen van de geur die kankercellen afgeven uit ontlasting of

de ruim tweeduizend die met het huidig FIT bevolkingsonderzoek

adem. In het buitenland zijn soortgelijke onderzoeken in beperkte

gered worden, aldus Meijer.

mate uitgevoerd; echter, daarbij zijn ofwel te weinig honden ofwel te weinig monsters gebruikt, waardoor de resultaten niet betrouwbaar zijn. Wij zetten dan ook in op een betrouwbaar onderzoeksresultaat en vinden in het VU MC een uitstekende partner.â&#x20AC;?

De kans op opsporing van kanker in feces wordt zo 20 tot 30 procent verbeterd..

Biomarkers in de ontlasting Naast het onderzoek met behulp van honden richt de VU zich op andere vormen om darmkanker op te kunnen sporen. Phataloog Gerrit Meijer van de VU richt zich namelijk op zogeheten biomarkers in ontlasting. Een biomarker is een molecuul die in de ontlasting voorkomt en vaak een indicator is van een darmtumor, of van een nog goedaardige poliep. De biomarkers spoort hij op in de ontlastingcollectie van het VU medisch centrum. De biobank bevat ontlastingsmonsters van mensen die aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker meedoen. Zij hebben toestemming gegeven voor deze screening en vormt zo de grootste ontlastingscollectie van de wereld. Het lopende bevolkingsonderzoek gebeurt op basis van FIT (fecal immunochemical testing). Hierbij worden er bloedsporen in ontlasting opgezocht. Helaas levert deze methode soms vals alarm, wat pas blijkt na een vervelend kijkonderzoek. Om dit onderzoek te verbeteren is nu de methode met biomarkers ontwikkeld. De kans op opsporing van kanker in feces wordt zo 20 tot 30 procent verbeterd.

33


Workshop plaatsbepaling en het verzorgen van een stoma slaat aan. Recensie

Aan welke competenties wordt er aandacht geschonken tijdens

workshop over stomazorg door Sandra Schouten en Charity

Op woensdag 14 mei volgden een handvol geïnteresseerden een

deze workshop? C1: Adviseren

Je geeft advies over stomamateriaal en het gebruik hiervan, kan ook alternatieven benoemen voor dure materialen.

Molenaar van het Bovenij Ziekenhuis.

C2: Motiveren, coachen en anderen ontwikkelen Het onderwerp

Je stimuleert de patiënt om zijn kennis en kunde te ontwikkelen

van een stoma en er wordt aandacht besteed aan de

D1 & 2: Aandacht en begrip tonen

verzorging van een stoma door middel van meerdere systemen..

om zo zelfstandig mogelijk zijn stoma te verzorgen.

De titel zegt het allemaal, de workshop gaat over de plaats bepaling

Een stoma hebben is niet niets, je geeft als verpleegkundige advies en steun

Hoe zat de workshop in elkaar?

De workshop zat strategisch goed in elkaar. 2 verpleegkundigen

I: Presenteren •

Je weet na de workshop veel over materiaal en je kennis is opgefrist, zodat je de patiënt goed kunt voorlichten.

hadden de taken goed onderverdeeld. Er werd eerst een stuk theorie uitgelegd over een stoma en hoe de plaats bepaald word.

K2 & 3: Vakspecifieke mentale vaardigheden en vermogens aan-

Er werd een stukje theorie verteld over de verzorging van een stoma.

wenden, expertise delen

Dit alles onder begeleiding van een prachtige en duidelijke

Je stelt de juiste doelen en past begeleidingstechnieken toe t.a.v. psychosociale problematiek.

powerpoint presentatie. •

Je houdt met de workshop je kennis up tot date en kan dit weer overbrengen op collega’s, je levert op zo een manier een

De workshop werd afgesloten met een praktijkgedeelte; een ieder

bijdrage aan de professionaliseren van het beroep.

kreeg wat materiaal voor zijn neus en kon gaan “knippen en plakken”. Aansluitend werd nog een vragenronde gehouden voor

L1: Materialen en middelen inzetten

eventuele onduidelijkheden.

In de workshop wordt uitgelegd welke middelen je kunt gebruiken, maar ook wordt er geadviseerd om hier een

In het kort samengevat welke theorie er werd besproken:

stomaverpleegkundige voor in te schakelen.

De betekenis van het woord stoma werd uitgelegd.

P2: Vakkennis en vaardigheden bijhouden

Er werd besproken hoe de plaats van een stoma bepaald word;

Door regelmatig naar dit soort scholingen te gaan houd je de kennis up to date.

- Er wordt rekening gehouden met de buikspieren

- Er wordt gekeken naar huidplooien

R1: Op de behoeften en verwachtingen van een patiënt ingaan

- Er wordt gekeken wat voor kleding een persoon draagt

Door goed te weten hoe de plaatsbepaling gedaan wordt, merk je dat er ingespeeld wordt op de behoefte van de patiënt.

Welke soorten stoma’s zijn er besproken;

- De ileostoma kwam aan bod

X1: Kansen en mogelijkheden identificeren en creëren

- De colonstoma kwam aan bod

mische aspecten van een stoma. Zo kunnen patiënten zelf een

colonstoma, omdat de ontlasting dan ingedikt is en minder

keuze maken voor bv. verzekering/eigen bijdrage/goedkoper

huiddefecten geeft.

materiaal.

Bij een ileostoma is er door de dunne en zure ontlasting veel kans op ontstekingen en irritatie van de huid rondom het stoma.

Je kunt na de workshop een patiënt inlichten over de econo-

Er werd benadrukt dat de voorkeur uitgaat naar een

Er werd aandacht besteed aan de begeleiding van een patiënt

Wat vonden wij van deze workshop?

De workshop zat goed in elkaar. Er was veel aandacht voor de

die pas een stoma heeft, dit is namelijk nogal confronterend.

meningen en ervaringen van de deelnemers en hier werd goed op

De verpleegkundigen gaven advies om te helpen met het

ingespeeld. De meeste deelnemers wisten al aardig wat van de

verwerkingsproces.

verzorging van een stoma, maar konden zeer zeker nog wat

Er is aangegeven dat het verstandig is om niet alleen de patiënt

opsteken over het theoretische deel (wat er zich vooraf afspeelt).

te leren om zelf zijn stoma te verzorgen, maar ook een

De presentatie werd ondersteund door een mooie, duidelijke

vertrouwenspersoon (mantelzorg), zodat als de patiënt ziek is,

powerpoint presentatie. Alle informatie werd aan het begin van de

een ander persoon zijn stoma kan verzorgen.

workshop uitgedeeld zodat je hier tijdens het oefenen nog even op

Wat erg interessant was en over het algemeen een

kon terugblikken en uiteraard kunnen we de informatie gebruiken om

onderbelicht onderwerp is: als je in een instelling werkt wordt er

over te dragen aan onze collegae.

vaak geen rekening gehouden met de kosten van stomamateriaal. Tijdens de workshop werd hier goed aandacht

Wij raden alle verpleegkundigen en verzorgenden aan om deze

aan besteed. De zorgverzekeraars vergoeden veel materiaal

workshop te volgen om je kennis over stoma’s en de verzorging

niet en het kost de patiënt vaak enorm veel geld. Vandaar dat

hiervan uit te breiden.

het belangrijk is dat alle verpleegkundigen weten hoe zij economisch met materiaal om moeten gaan.

34

Michelle Hoefsmit


k e o h s e j t e l Spel

35


CASUS Een 77 jarige patiënte die geestelijk nog in een goede conditie verkeert wordt opgenomen op de spoedeisende hulp omdat ze sinds twee weken haar bed niet meer uit kan komen. De patiënte woont in een verzorgingstehuis waar ze in haar dagelijkse huishouden wordt ondersteund. Ze is weduwe en heeft 3 zoons en een dochter. De voorgeschiedenis vermeldt een hernia diafragmatica en een uterusextirpatie.

Sinds twee weken heeft de vrouw last van een pijnlijke opgezette dikke buik en gerommel in de buik. Ze produceert geen ontlasting meer maar na laxantia kwam er dunne ontlasting. De eetlust is weg en ze heeft last van veel winderigheid en opboeren. Bij lichamelijk onderzoek is een bolle buik zichtbaar. Verder is er sprake van een onrustige peristaltiek, wisselende tympanie, maar wel hyper sonoor. De buik is diffuus drukgevoelig. Er zijn geen hernia’s aanwezig. De buikoverzichtsfoto laat het beeld van een ileus zien (obstructie van de dikke darm). De waarschijnlijkheidsdiagnose is ileus als gevolg van een colontumor. De chirurg vindt dat er een operatie-indicatie is om de ileus op te heffen. Als er geopereerd wordt bij deze vrouw is dat natuurlijk niet zonder risico’s, maar de ervaring leert dat een zeer hoge leeftijd in principe geen contra-indicatie is om te opereren. De algemene en cardiopulmonale conditie is meer van belang. Deze is nog goed voor de leeftijd bij deze patiënte. Hoewel het waarschijnlijk is dat een kwaadaardige tumor verantwoordelijk is voor de obstructie, zou ook een verkleving in de buik de oorzaak kunnen zijn van de obstructie. Dan is de prognose uitstekend. De prognose is slecht wanneer er een kwaadaardig proces in de dikke darm wordt gevonden dat niet respectabel meer is.

De patiënte wil graag weten wat er precies gebeurt tijdens de operatie en wat de uitkomst ervan kan zijn. De chirurg vertelt dat het onzeker is, maar dat er waarschijnlijk een stoma aangelegd moet worden en dat ze daarna weer kan eten en drinken en van de klachten af zou kunnen komen. Wanneer er een kwaadaardige tumor wordt ontdekt zal na de operatie besproken worden wat de volgende stap zal zijn.

Oorzaak/ontstaan van de ziektebeelden/stoornissen Onder ileus wordt een stoornis in de darmpassage verstaan, die niet moet worden verward met obstipatie. Ileus kan het gevolg zijn van een volledige afsluiting van de darm waardoor niets meer kan passeren. Ook kan een ileus ontstaan door het verlamd zijn van darmen, zoals dat bij peritonitis het geval is, of door overmatig aanspannen van de darmrspieren. Is er sprake van een afsluiting, dan noemt men dit een mechanische ileus, is de oorzaak een niet goed bewegen van de darm, dan heet dit dynamische of functionele ileus. Een ieus is een ernstige situatie, die soms al na korte tijd, irreversibel wordt en tot de dood leidt. Als nog enige passage mogelijk is, is er sprake van een subileus. • •

• •

36

Tijdens de operatie wordt inderdaad een proces in de dikke darm gevonden en een stoma aangelegd. Het postoperatieve herstel is goed, zeker voor iemand van deze leeftijd. Verder oncologisch onderzoek is geïndiceerd.

Ruimte-innemende ziekteprocessen in de darmwand. VB. ontstekingen en darmkanker, waardoor de gehele darmholte wordt gevuld en daarmee afgesloten. Ziekte processen buiten de darm. Indien deze processen fors op de darm drukken dat hij wordt dichtgedrukt of afgesnoerd. VB. vormen verklevingen van het peritoneum, die een overblijfsel zijn van een eerder doorgemaakt ziekteproces of een operatie. Een darmlis kan erdoor worden afgesnoerd. Volvulus en invaginatie. Een volvulus is een knoop, houdt in dat een darmdeel gedraaid is om zijn ophangwand. Het blijft dan klem zitten. Bij een invaginatie schiet een stuk darm binnen in een volgend darmdeel en zit dan klem. In beide gevallen is de darm volledig afgesloten. Bloedvoorziening is geblokkeerd door afgesloten darmdeel. Dit heet strangulatie. Beklemde breuk. Een darmlis is naar buiten geschoten door een breukpoort en is klem komen te zitten, mede doordat de aders zijn afgeknepen en de slagaders door de er in heersende hogere druk nog bloed doorlaten, het darmdeel zwelt op. Voorwerpen in de darmholte (het lumen). Grote galstenen een kluwen wormen of een hoeveelheid opgezwollen voedingsvezels kunnen leiden tot belemmering van de doorgang.


De meest gangbare complicaties Verminderd bloedtoevoer (ischemie) naar het darmdeel (m.n. bij een strangulatie-ileus, volvulus) waardoor necrose dreigt, bloedvergiftiging (sepsis) en shock zijn de belangrijkste complicaties die kunnen optreden. Risicofactoren: Wanneer er niet geopereerd wordt zal de patiënte op korte termijn overlijden als gevolg van de obstructie in de darmen. Ze zal dan waarschijnlijk veel lijden aan pijn en een opgezette buik, fecaliën braken en mogelijk een diffuse buikvliesontsteking krijgen a.g.v. een perforatie of necrose van de darmen.

De belangrijkste symptomen en verschijnselen • Uitblijven van lozen van ontlasting en van darmgassen. • Pijn. • Hyperperistaltiek. De darm is overdreven actief in zijn poging om de afsluiting op te heffen. • Darmgeluiden. De darmen maken extra lawaai door combinatie hyperperistaltiek en het onvervuld zijn met vocht en darmgassen. • Opgezette buik. Bij een hoog ileus is de buik opgezet rond de navel, bij een laag ileus meer aan de zijkanten van de buik. • Uitdroging (dehydratie). Gevolg kan zijn dat zich shock kan ontwikkelen. • Misselijkheid en braken De meest gangbare onderzoeken die gedaan worden voor de diagnose stelling De diagnose wordt gesteld op grond van de verschijnselen. Op een buikoverzichtfoto (BOZ) in staande houding worden met gas of vloeistof (vloeistofspiegeltjes) uitgezette darmlissen gezien. De meest gangbare behandelingsmethode(s) en verpleegkundige interventie(s). • Maagsonde. Voortdurend moet door de sonde de inhoud van de maag, eventueel duodenum, worden weggezogen. De uitzetting van het darmdeel verminderd hierdoor de misselijkheid en het braken neemt af. • Infuus. Er mag niets per os worden gegeven gebruikt. Vocht en elektrolyten moeten dan parentraal worden aangevuld. • Vochtbalans bijhouden. • Herstel zuur-basenevenwicht (bij veelvuldig braken). • Oorzaak van ileus opheffen. Dit doet de chirurg en gebeurt operatief. De conditie van de patiënt moet hierbij goed zijn.

Tenminste één Verpleegprobleem P: Sinds twee weken last van een pijnlijk buik E: Obstructie ileus. S: verwoording van ernstige ongemak (pijn), actief spierverzet (bescherming van het pijnlijke lichaamsdeel), pijnlijke gelaatsuitdrukking (vertrokken gezicht), onrust/prikkelbaarheid, pijn vermijdende houding zoeken.

• • •

• Verpleegkundige interventies • Mw. voorlichting geven wat een ileus is en het bereiken van optimale pijnbestrijding/verminderen, oplossen of voorkomen van pijn. Mw. (patiënt)/en naaste is op de hoogte van: • de oorzaak van de pijn. • de voorgeschreven pijnstillers en aanvullende pijnmedicatie. • de werking van de medicijnen tegen de pijn. • de bijwerkingen van de pijnmedicatie en weet wat te doen aan de bijwerkingen. • dat er geen verslaving optreedt bij het gebruik van pijnmedicatie. • factoren die de pijn kunnen verergeren en wat te doen om dit zoveel mogelijk te beperken of te voorkomen. • Patiënt is trouw aan de pijnbestrijding. • Patiënt (en naaste) wendt adequate (medische) hulp aan als de pijnklachten veranderen. • Patiënt (en naaste) kan uitleggen welke gevolgen de pijn heeft voor het dagelijks leven en hoe hij daarmee omgaat of wil omgaan. • Ten minste twee maal daags mate van pijn bepalen. • Pijnscore 4 maal daags (VAS) noteren op temperatuurlijst. • Nagaan welke score de patiënt draaglijk vindt. • Patiënt een pijndagboek laten bijhouden. • Nagaan wat patiënt weet over pijn en pijnbehandeling. • Voorlichting geven aan patiënt (en naaste) over pijnbestrijding. • Pijnmedicatie verstrekken.

• •

Indien mogelijk patiënt pijnmedicatie in eigen beheer geven Massage Toedienen warmte of koude pijnbestrijding, bijvoorbeeld een kruik, warme douche of bad, warme handdoek of een koud washandje, ijsklontjes in washandje, coldpack. Ontspanningsoefeningen, bijvoorbeeld ademhalingsoefeningen. Afleiding bieden, afleiden is niet eenvoudig, omdat pijn een aandachtvragende hoedanigheid is. Aangename muziek of beelden of humor kunnen een positieve invloed hebben op de pijnbeleving Evaluatie van effect pijnbestrijding Patiënt zo nodig doorverwijzen naar andere disciplines

Doel Mw. heeft geen last meer van een pijnlijke dikke/bolle buik, normale darmperistaltiek en de stoma is matig productief na twee dagen. Evaluatie Iedere dag de voorgang van mw. bespreken met de chirurg/arts. Ook bespreek je de VAS met de anesthesist om mw. de juiste pijnbestrijding te geven die zij nodig heeft. Postoperatief heeft de anesthesist een formulier bijgevoegd met de pijnmedicatie voorgeschreven die na de operatie toegediend mogen worden. Evalueren met de disciplines, diëtiek hoe het eten verloopt en fysiotherapie om mw. weer te mobiliseren. Daarnaast elke dag de rapportage schrijven en deze formuleren naar je collega’s toe. Verpleegproblemen bijstellen, op chirurgie is het voornamelijk werken volgen de protocollen van de afdeling en is het verpleegplan al geschreven volgens de richtlijnen. En de zorg moet geëvalueerd worden met mw. zelf, hoe ze deze ervaart en of de pijn verminderd is.

37


Aanleiding en analyse van het probleem

Binnen de studiegroep zijn wij allen werkzaam in het zelfde ziekenhuis, waar wij veel te maken hebben met oncologie patiënten met centaal veneuze catheters (CVC’s). Wij kwamen er achter dat er in andere ziekenhuizen, zoals het AMC, gebruik gemaakt wordt van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons (CHGIS) (Biopatch®) wat zorgt voor een anti microbiële werking. In het BovenIJ ziekenhuis wordt er geen gebruik gemaakt van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons, maar worden de CVC’s afgedekt met enkel een transparante semipermeabele folie (Tegaderm®). Tevens merkten wij ook op dat er verschil in het aantal dagen waarna de verbandwissels uitgevoerd worden. Lijn infecties komt veel voor bij patiënten met een CVC, echter doordat de oncologie patiënt door zijn behandeling vaak een neutropene periode heeft en daardoor bevattelijker is voor infecties , neemt het risico op een lijn infectie ten gevolgen van het gebruik van een centraal veneuze catheter bij deze Categorie patiënten toe. Door het gebruik van de CHGIS zou de patiënt tijdens zijn opname minder kans op complicaties hebben, denkend aan de gevolgen van een lijnsepsis (IC opname), waardoor een kortere opnameduur wordt bereikt en meer comfort. Secundair zou het gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons tot tijd besparing moeten leiden i.v.m. minder verbandwisselingen en zou het hierom ook de patiënt meer comfort bieden. Om deze reden willen wij nagaan of het preventief gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons de kans op een lijn infectie doet verminderen. Tevens gaan wij na of het gebruik tot kosten besparing leidt en of er aantoonbaar verschil is bij verbandwisseling om de 3 dagen vs. om de 7 dagen.

P

PICO-regel, Probleemstelling en doelstelling

De oncologie patiënt met een centraal veneuze catheter I Gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons C Standaard protocol verzorging CVC met transparante semi-permeabele folie(Tegaderm). O CVC infectie Kosten en tijd besparing door minder frequent verbandwisseling Observatie insteekopening CVC

38


EVIDENCE BASED ONDERZOEK Leidt het preventief gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons (I) tot het verminderen van CVC infecties (O) bij een oncologie patiënt met een centraal veneuze catheter (P) in vergelijking met het standaard protocol bij verzorging(C)?

Literatuur onderzoek

Bij het zoeken naar literatuur zijn verschillende zoekmachines en websites gebruikt zoals Cinahl, Pubmed, Cochrane, Oncoline en Google. Eerst is er breed gezocht om vervolgens specifieker te zoeken, er is gebruik gemaakt van een zoekmanager waarbij gefilterd werd op taal (Engels en Nederlands), leeftijd (18+) en voor best evidence op onderzoek type (RCT). De volgende zoek strategieën leverde de meeste artikelen op: Search 1: (“Catheterization, Central Venous”[Mesh] OR “Catheters”[Mesh] OR catheter*[tiab]) AND (Bandages OR biopatch OR “Occlusive Dressings”[Mesh] OR tegaderm) AND (sepsis OR infections OR “prevention and control” [Subheading] OR prevention[tiab]) AND (Critical Illness OR neutropenia OR neutropenic OR oncolog* OR “Intensive Care Units”[MeSH Terms] OR cancer OR chemotherapy) Search 2; (“Catheterization, Central Venous”[Mesh] OR “Catheters”[Mesh] OR catheter*[tiab]) AND (Bandages OR biopatch OR “Occlusive Dressings”[Mesh] OR tegaderm) AND (sepsis OR infections OR “prevention and control” [Subheading] OR prevention[tiab]) AND (“Adult”[Mesh] OR adult OR adults) Om te bepalen of de gevonden artikelen van toepassing waren op de vraagstelling (PICO) is globaal het abstract doorgenomen waarbij gekeken is naar het aantal patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek, de patiëntencategorie, het type onderzoek, de interventies en de uitkomsten. De gevonden artikelen zijn beoordeeld volgens een checklist van de Dutch Cochrane Colaboration; “Formulier II voor het beoordelen van een RCT de evidence-based richtlijn ontwikkeling ”. Met behulp van deze checklist is gescreend op validiteit (randomisatie concealment, blindering enz.) en toepasbaarheid in de praktijk. Van de 11 gevonden artikelen waren 8 artikelen relevant. Van de 8 overgebleven zijn 2 artikelen afgevallen omdat dit artikelen zijn die volgens de criteria van de opdracht niet meegenomen mogen worden het gaat hier om een review en meta-analyse. Onze conclusie zal gebaseerd zijn op de overgebleven 6 artikelen. Wij hebben besloten om de uitkomsten van de meta-analyse en de review wel te benoemen, omdat het belangrijke evidence is en wij vinden dat dit mee genomen moet worden in het advies naar de afdeling(en).

Literatuurlijst Overzicht van alle gevonden artikelen 1. Timsit J, Schwebel C: Chlorhexidine impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter- related infections in critically ill adults. Jama 2009; 310:1231-1241 2. Chambers S T, Sanders J: Reduction of exit-site infections of tunnelled intravascular catheters among neutropenic patients by sustained-release chlorhexidine dressings. Journal of hospital infection 2005; 61:53-61 3. Ruschulte H, Franke M: Prevention of central venous catheter related infections with chlorhexidine gluconate impregnated wound dressings. Annals of Hematology 2008; 88:267-272 4. Arvaniti K, Lathyris D: Comparison of Oligon catheters and chlorhexidine-impregnated sponges with standard multilumen central venous catheters for prevention of associated colonization and infections in intensive care unit patients: A multicenter, randomized, controlled study. Critical Care Medicine 2012; 40(2):663-5. 5. Economic evaluation of chlorhexidine-impregnated sponges for preventing catheterrelated infections in critically ill adults in the Dressing Study. Critical Care Medicine 2012; 40:11–17 6. Albert G, Crawford: Cost – benefit analysis of chlorhexidine gluconate dressing in the prevention of catheter related bloodstream infections. Infection controle and hospital epidemiology 2004; 8:668-674 7. Ho K, Litton E: Use of chlorhexidine impregnated dressing to prevent vascular and epidural catheter colonization and infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006, 58:281-287 8. Daniels K, Frei C: Antimicrobial-Impregnated Discs for Prevention of Intravenous Catheter-Related Infections. American journal of infectious diseases 2012; 8:50-59 9. Roberts BL, Cheund D: Biopatch a new concept in antimicrobial dressings for invasive devices. Australian critical care 1998; 11:16-19 10. Levy I, Katz J: Chlorhexidine impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children. Pediatric infectious disease journal 2005; 24:676-679 11. Shapiro M, Bond E: Use of a chlorhexidine dressing to reduce microbial colonization of epidural catheters. Anesthesiology 1990; 73:625-631

39


EVIDENCE BASED ONDERZOEK Vervolg Literatuurlijst 1. Timsit J, Schwebel C: Chlorhexidine impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter- related infections in critically ill adults. Jama 2009; 310:1231-1241 RCT 2. Chambers S T, Sanders J: Reduction of exit-site infections of tunneled intravascular catheters among neutropenic patients by sustained-release chlorhexidine dressings. Journal of hospital infectsion 2005; 61:53-61 RCT 3. Ruschulte H, Franke M: Prevention of central venous catheter related infections with chlorhexidine gluconate impregnated wound dressings. Annals of Hematology 2008; 88:267-272 RCT 4. Arvaniti K, Lathyris D: Comparison of Oligon catheters and chlorhexidine-impregnated sponges with standard multilumen central venous catheters for prevention of associated colonization and infections in intensive care unit patients: A multicenter, randomized, controlled study. Critical Care Medicine 2012; 40(2):663-5. RCT 5. Economic evaluation of chlorhexidine-impregnated sponges for preventing catheter related infections in critically ill adults in the Dressing Study. Critical Care Medicine 2012; 40:11–17 RCT 6. Albert G, Crawford: Cost – benefit analysis of chlorhexidine gluconate dressing in the prevention of catheter related bloodstream infections. Infection controle and hospital epidemiology 2004; 8:668-674 RCT 7. Ho K, Litton E: Use of chlorhexidine impregnated dressing to prevent vascular and epidural catheter colonization and infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006, 58:281-287 Meta- analyse 8. Daniels K, Frei C: Antimicrobial-Impregnated Discs for Prevention of Intravenous Catheter-Related Infections. American journal of infectious diseases 2012; 8:50-59 Review

Conclusie Literatuuronderzoek

Leidt het preventief gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons tot het verminderen van lijn infecties bij een oncologie patiënt met een centraal veneuze catheter in vergelijking met het standaard protocol bij verzorging? Om antwoord te kunnen geven op deze vraag hebben wij 11 artikelen gevonden. Van deze 11 artikelen bleken er 8 relevant te zijn. Van de 8 overgebleven artikelen zijn er alsnog 2 afgevallen omdat dit artikelen zijn die volgens de criteria van de opdracht niet meegenomen mogen worden (review en meta-analyse). Uit de 6 overgebleven artikelen hebben wij het volgende kunnen concluderen: Het grootste gedeelte van de beoordeelde artikelen laat zien dat het gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons bij centraal veneuze catheters het aantal lijninfecties en kolonisaties van bacteriën aanzienlijk reduceert. In sommige artikelen werd zelf gesproken van een significante reductie. Dit enthousiasme kwam niet in ieder onderzoek zo uitgesproken naar voren. In artikel 4 komt namelijk naar voren dat kolonisatie van bacteriën bij een CVC meer voor kwam in de studiegroep. Dit artikel vermeldt dan ook dat de cijfers niet statistisch significant waren en er verder onderzoek gedaan zou moeten worden. In twee artikelen, artikel 3 & 4, wordt beschreven dat per toeval is ontdekt dat er vooral sprake was van vermindering van infecties bij een centraal veneuze katheter ingebracht in de Jugularis, er werd zelfs gesproken van een aanzienlijke reductie. In artikel 5 is gekeken naar het economische/ financiële aspect van de frequentie van de verbandwissel. Uit dit onderzoek blijkt dat het geen verschil maakt of de chloorhexidine geïmpregneerde spons elke 3 dagen of elke 7 dagen wordt vervangen. Uit de resultaten is gebleken dat wanneer de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons 7 dagen blijft zitten er niet meer risico was op het krijgen lijninfecties. Deze uitkomst zou voordelig kunnen zijn in het terug dringen van kosten van verbandmateriaal en tevens is er geen sprake van arbeidsintensief handelen voor verpleegkundigen. Waar wel rekening mee gehouden moet worden is dat door de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons de insteekopening van de centraal veneuze catheter niet goed geobserveerd kan worden, echter de insteekopening

40


dient minimaal 1x per week gecontroleerd te worden wat dus inhoudt dat de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons minimaal 1x per week vervangen dient te worden. Ondanks het feit dat men maar 1x per week de insteekopening kan observeren kan het klinisch beeld van de patiënt natuurlijk wel geobserveerd worden (koorts, koude rillingen). Omdat er niet in ieder artikel een semipermeabel afdekpleister gebruikt werd, zou het sowieso kosten met zich mee brengen wanneer er over gegaan zal worden op een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons. Er kan aangenomen worden dat door gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons er minder complicaties optreden en de patiënt minder verbandwisselingen hoeft te ondergaan waardoor er sprake is van meer patiëntencomfort.

Eindconclusie en aanbevelingen Leidt het preventief gebruik van een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons tot het verminderen van lijn infecties bij een oncologie patiënt met een centraal veneuze catheter in vergelijking met het standaard protocol bij verzorging? Het antwoord op deze vraag is ja! Het grootste gedeelte van de literatuurstudie laat zien dat er sprake is van het reduceren van lijn infecties en kolonisatie van bacteriën bij patiënten welke een centraal veneuze catheter hebben waarbij een chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons wordt gebruikt. Echter er zijn ook 2 studies die een ander resultaat laten zien; in deze studies komt dit positieve effect niet naar voren en wordt er gesproken over het doen van meer research. Overal kunnen wij dus concluderen dat het gebruik van de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons een effectieve interventie is en daarom dus de moeite waard om te implementeren binnen ons ziekenhuis. De ziekenhuizen waar de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons nog geen bekendheid heeft, het BovenIJ en MCA, zouden de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons kunnen implementeren naar aanleiding van deze opdracht. Het AMC zou de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons opnieuw kunnen introduceren op de afdelingen waar dit nog niet wordt gebruikt en waar wel regelmatig patiënten zijn opgenomen welke een CVC hebben. Het SLAZ heeft ervoor gekozen om de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons te vervangen voor de Tegaderm CHG® pleister, met als motivatie dat deze pleister goedkoper is dan de Biopatch® en tevens meer zou bijdragen aan het patiëntencomfort. Patiënten hebben namelijk aangegeven dat deTegaderm CHG® pleister minder snel opkrult dan een semipermeabele folie welke gebruikt werd om de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons af te kunnen plakken. Doordat de Tegaderm CHG® pleister minder snel opkrult hoeft deze ook minder frequent vervangen te worden. Er is overigens geen literatuurstudie gedaan naar de Tegaderm CHG pleister, het idee om deze te gaan gebruiken is overgenomen vanuit het Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Dit laatste zouden de andere ziekenhuizen kunnen meenemen in het advies naar de afdeling want zowel de chloorexidinegluconaat geïmpregneerde spons als de Tegaderm CHG® pleister bevatten chloorhexidine.

41


DARMONTSMETTING Voor tijdens en na een operatie aan darmkanker Na afloop van een darmkanker operatie kunnen er complicaties optreden. Infecties en met name naadlekkage zijn voorbeelden van ernstige complicaties die het herstel van de patiënt aanzienlijk belemmeren. De SELECT trial is een onderzoek dat als doel heeft om het aantal naadlekkages bij darmkanker patiënten en de gevolgen daarvan te verminderen. In deze studie wordt de standaard behandeling voor dikke darmkanker vergeleken met dezelfde standaard behandeling met daarbij toevoeging van een antibiotica drank (SDD). In de herstelfase na de operatie voor dikke darmkanker heeft een patiënt 15% tot 35% kans op een infectieuze complicatie, zoals een wondinfectie, blaasontsteking of een longontsteking. Eén van de belangrijkste en meest ernstige complicaties is lekkage van de darmnaad. Ongeveer 8-10% van de patiënten ontwikkelt na de operatie een naadlekkage. Hierbij verspreiden bepaalde schadelijke darmbacteriën, die normaal gesproken in de darm huizen, zich nu in de buikholte en bloedsomloop. Deze situatie kan ertoe leiden dat de patiënt ernstig ziek wordt en opnieuw geopereerd moet worden met een vaak een stoma als gevolg. Daarnaast volgt vaak een opname op de Intensive Care en een langdurig herstelproces. In deze studie willen ze meten of deze ernstige complicaties verminderd kunnen worden door het toedienen van Selectieve Darm Decontaminatie (SDD) drank. Wanneer een stukje darm is verwijderd, zijn er twee uiteinden van de darm ontstaan. Deze twee uiteinden van de dikke darm worden weer aan elkaar gehecht. Naadlekkage treedt op doordat deze verbinding niet geneest waardoor de darminhoud kan weglekken in de buik. Hierdoor kunnen darmbacteriën zich via de buik in de bloedbaan verspreiden, wat leidt tot het ziektebeeld sepsis. Sepsis is een zeer ernstige aandoening met een aanzienlijke kans dat de patiënt op korte termijn overlijdt. Daarnaast heeft de genoemde naadlekkage nadelige gevolgen voor de vooruitzichten bij darmkanker op de lange termijn. Bij het ontstaan van sepsis spelen zogenaamde Gram-negatieve bacteriën een belangrijke rol. Deze schadelijke bacteriën kunnen, ter voorkoming van hun schadelijke werking, vóór de darmkankeroperatie worden uitgeschakeld door toepassing van een selectieve darm ontsmetting voor, tijdens en na de operatie (perioperatieve selectieve darm decontaminatie: SDD). SDD bestaat uit een combinatie van antibiotica die alleen lokaal in de darm werkzaam is en niet wordt opgenomen in de bloedbaan. Eerdere studies bij patiënten die maagdarmoperaties ondergingen, lieten een sterke vermindering zien van infecties na afloop van de operatie, als zij voorafgaand aan de operatie een behandeling met SDD zouden hebben gehad.

42


De onderzoekers willen nagaan of selectieve darm decontaminatie (SDD) voor, tijdens en na een operatie aan darmkanker het aantal naadlekkages kan verminderen. Tegelijkertijd wordt onderzocht of SDD een gunstig effect heeft op de darmkankerprognose op de lange termijn. Zij doen dit door patiĂŤnten met darmkanker die een operatie zullen ondergaan om de tumor te verwijderen, te verdelen in twee groepen. De ene groep krijgt SDD en de andere groep krijgt een placebo (een middel waarvan de onderzoekers van te voren weten dat het geen effect heeft). De onderzoekers verwachten dat in de eerste groep minder naadlekkages en andere infecties zullen plaats vinden. Dit klinische onderzoek wordt door het VU medisch centrum samenwerkend met het Westfries Gasthuis ziekenhuis uitgevoerd. Hopelijk is er na het onderzoek een positief beeld met het percentage waarop te zien zal zijn dat het aantal naadlekkages verminderd is.

43


Ik vind vakmanschap, zorgvuldigheid, integriteit en patientgerichtheid belangrijk in mijn werk. Charity Molenaar Verpleegkundige Reini van Essen Verpleegkundige

| | | |

Verpleegkundige Vincent Hijlkema Verpleegkundige Sandra Schouten

Darmvisie web  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you