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FEVEREIRO / MARÇO 2021 - ANO 20 - Nº 120

Uma nova era para a Radiologia e o Diagnóstico por Imagem

O

ano de 2021 vai requerer engajamento mundial para encontrar soluções globais em imagens médicas. Nossas vidas serão diferentes, a maneira como trabalhamos já é diferente, e até mesmo nosso pensamento foi mudado por tudo o que testemunhamos. É extremamente importante olharmos para trás e aprendermos com as experiências do ano passado. Este ano será um momento de desvendar novas ideias e novas tecnologias que redefinam o que significa ser um radiologista”. As palavras fazem parte de editorial publicado pelo RSNA News, em sua versão impressa e digital, da dra. Mary C. Mahoney, ao assumir a presidência da maior entidade médica de Radiologia, a Radiological Society of North America, em dezembro último. Em maio próximo, outra grande especialista, mas, brasileira, a dra. Maria Cristina Chammas, assumirá a presidência da World Federation of. Ultrasound in Medicina and

Dra. Mary C. Mahoney,

Dra. Maria Cristina Chammas

Biology, a outra grande entidade representativa de médicos da imagem, dedicados ao ultrassom. A posse dessas referências, na presidência das duas

maiores entidades médicas da área da imagem, mostra que o mundo está mudando mesmo. E, em sua saudação, a dra. Mahoney faz um alerta “ao iniciar meu mandato como presidente da RSNA, tenho consciência de que o mundo mudou... trouxe desafios sem precedentes para os radiologistas e para todo o sistema de saúde. O impacto do COVID-19 foi de longo alcance, afetando-nos em todos os aspectos de nossas vidas pessoais e profissionais. Trouxe a questão das disparidades na saúde para o primeiro plano. Se não aprendemos nada mais no ano passado, é que precisamos repensar e repensar tudo - quem somos, o que fazemos e como o fazemos”. Veja integra no (RSNA News vol.31 Issue 1) Para a dra. Maria Cristina Chammas, que concedeu uma entrevista ao ID Interação Diagnóstica, pag. 8, e que será empossada em maio próximo, e será primeira mulher a assumir este desafio de presidir a WFUMB, isso pode se configurar numa “faísca de inspiração para as novas gerações de mulheres, estimulando-as a ocupar postos de liderança”.

Matéria de Capa

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Câncer de mama: até quando adiar os exames de rastreamento?

om tantos desafios, onde se mesclam a complexidade do vírus, a falta de um planejamento adequado para vacinar e tratar do problema, questionamentos políticos, a pandemia vai deixando seus rastros nos demais segmentos da medicina. Pesquisas mostram a redução de exames de mamografia na pandemia, com reflexos diretos no rastreamento do câncer de mama devido à Covid 19, assim como nas demais formas de câncer. O ID buscou levantar o assunto, e essa preocupação está presente em todos os segmentos médicos, com redução expressiva na realização de exames mamográficos, de tomografia computadorizada e de ressonância magnética, quando a suspeita não é de Covid 19. Ouvimos e pesquisamos o assunto, com especialistas de reconhecida competência, que nos abrilhantam com artigos nas pags. 5, 6, 7 e no próprio Application, numa revisão de literatura produzida pela Clínica Mamorad, de Porto Alegre, sobre “Segurança diagnóstica entre sobreviventes do câncer de mama”. E, tem muito mais, trabalhos produzidos pelo ICESP/InRad, Hospital Sirio Libanês, Hospital de Amor – Barretos, e Grupo Fleury – Hospital São Luis.

Homenagem

Dakir Lourenço Duarte (1928 – 2021) A Radiologia brasileira perde mais um dos seus grandes nomes: acaba de falecer, quando estávamos no fechamento da edição, o dr. Dakir Lourenço Duarte, médico radiologista do Rio Grande do Sul, fundador da Serdil, clínica especializada, onde esteve por muito tempo, fundador da Fundação Saint Pastous, onde trabalhou sempre com os olhos voltados para o ensino e a formação de especialistas, dedicados ao diagnóstico do câncer de mama. Sua história foi marcada pela valorização da mamografia, tendo participado ativamente do programa de Qualidade do Colégio Brasileiro de Radiologia. Foi presidente da Sociedade de Radiologia do Rio Grande do Sul, onde realizou eventos, entre eles o Congresso Brasileiro de Radiologia. Lamentamos a perda desse grande especialista, que sempre esteve ao lado do ID Interação Diagnóstico, com colaborações e sugestões, e prestamos essa homenagem póstuma num reconhecimento a sua obra.

Empresas se reinventam para superar os efeitos da pandemia

Thiago Julio, Dasa

A

Ricardo Salomão, Dasa

Eduardo Davigo, Canon

Irineu Monteiro, Carestream

área empresarial do diagnóstico por imagem está passando por grandes modificações. Novos diretores, promoções, substituições e até demissões vem marcando o processo de ajuste do segmento. De um lado, empresas como Carestream e Canon com novos lançamentos, como enfatiza Irineu Monteiro, CEO da Carestream, que fala do novo sistema de raios-x que está chegando ao mercado (pág. 9) ou Eduardo Davigo, que faz um balanço dos resultados da Canon (pág. 11). Trazemos também entrevistas da área de inteligência artificial da DASA, onde os drs. Thiago Julio e Ronaldo Salomão, falam de inovação e excelência. (pág. 10)


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FEV / MAR 2021 nº 120


Editorial um caminho para pacientes de

Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

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-imac mu ,ecocerp megairT

nquanto a pandemia não vai embora, com índices ainda preocupantes, e a vacinação começa a ganhar um formato menos político e mais eficiente, com as costumeiras improvisações, é claro, a vida tem que continuar. Aos poucos, seja na frente da telinha, no zap e ou nas múltiplas mídias sociais, novos rumos e uma nova realidade está sendo traçada. Nada será como antes. É o nosso grade desafio. E, a comunicação, a divulgação, ou como quiserem, o marketing começa a sofrer as consequências dessa nova realidade. Com todo esse clima, impossível não sentir os efeitos desse ajuste e, neste início dos nossos 20 anos, que comemoraremos em maio, já que a JPR mudou sua data e formato. Exercitemos a nossa perseveança. O ID surgiu para mostrar conteúdo. Para divulgar o que é feito de bom nesse país, sem regionalismo, corporativismo, ou qualquer outro adjetivo. Mostrar um pouco de nossas realidades, com toda sua diversidade e sua inquestionável eficiência. É uma tarefa árdua. Mesmo. Mas, Euclides da Cunha, em “Os Sertões”, já tinha definido que o “brasileiro é antes de tudo um forte”, e seguimos suas palavras, em toda nossa história, ao pé da letra. Elas refletem um pouco a o ato de fazer jornal, e o ID em sua modéstia, marca presença em todo o País. Comemorar é também agradecer, e poder agradecer, dizer “muito obrigado”, é muito gratificante. Da sua origem, lá atrás, impossível não nos referirmos a três personalidades que muito nos incentivaram: Sidney de Souza Almeida, nosso guru de prosa e verso, Luiz Karpovas e sua obstinação e Giovanni Guido Cerri, com sua visão e flexibilidade. Através deles nossos agradecimentos a todos que nos ajudaram a chegar até aqui. Em especial aos membros do nosso Conselho Editorial, nomes que sintetizam a especialidade no seu mais alto nível.

Com o respaldo de personalidades desse nível, e a presença das principais empresas do País, conseguimos vencer obstáculos. E, nos orgulhamos de estar em boas companhias, no Pais e no Exterior. O nosso objetivo, num rápido balanço, se confirma, na própria evolução do diagnóstico por imagem, que hoje é o centro das ações médicas, interagindo com todas as especialidades. O ID interage com as instituições para mostrar o que fazem de bom, em ciência, inovação e atualização. Interligar e interagir com a realidade dos estados, através do conteúdo científico, dos acontecimentos e das promoções de cada um, sempre foi o nosso foco. E, nesta edição temos uma pequena mostra do que se faz no Brasil, com artigos e comunicações das diversas regiões do Estado que acreditam que estamos levando a sua informação para quem interessa. Em impresso ou na versão digital. Um olhar sem reservas, sem restrições. Este tem sido nosso maior propósito. Mas, temos uma certeza, a continuidade exige inovação, e estamos nos preparando para mais um salto, visando tornar o jornai mais dinâmico. E esta ação vai possibilitar ao leitor, interagir com o conteúdo e com os anúncios. De forma embrionária, já começamos. Mostrar um pouco mais do que diz a matéria e para as empresas, da pequena, da média ou da grande, que o jornal tem muito mais a mostrar. Sem competir com as mídias digitais, mas, para os que gostam de ler, o jornal digital ou impresso, acompanhado de um cafezinho, ainda é um ato social muito importante. Vale a pena conferir. Luiz Carlos de Almeida Editor.

Triagem precoce, risco

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Muito além da pandemia: o desafio de continuar

Inovação

Por Valeria de Souza (SP)

Ação internacional enfatiza o papel da Radiologia: eficiência e custo Na linha de frente da rotina das principais estruturas assistênciais em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, por sua eficiência, aplicabilidade e baixo custo, a Radiologia como método de diagnóstico recebeu mais um reconhecimento, nestes tempos de Covid 19.

A

s maiores sociedades de especialidade produziram e co-publicaram um importante artigo sobre o papel da Radiologia para a saúde baseada em valor, explicando também como esse valor pode ser aferido. Produzido por representantes da Sociedade Europeia de Radiologia (ESR), American College of Radiology (ACR), Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA), Associação Canadense de Radiologistas (CAR), Royal Australian and New Zealand College of Radiologists (RANZCR) e International Society for Strategic Studies in Radiology (IS3R),

instituições que agregam especialistas do mundo. Destaca o documento que “a saúde baseada em valor (VBH) é um quadro para melhorar os resultados individuais de saúde dos pacientes por unidade de despesa, e, dentro dessa realidade a Radiologia é um componente-chave que impacta muito nos resultados dos pacientes. Portanto, pode ser considerado um elemento vital da VBH. Como parte do objetivo fundamental, que é a valorização dos pacientes, a Radiologia é um componente em qualquer fórmula, quando se fala em avaliar os custos, importante em relação aos desfechos em saúde. O cálculo das métricas de valor, e as

decisões com base nesses cálculos, devem levar em conta a necessidade de recursos de raios x adequadamente para manter sua capacidade de atendimento. Ao abraçar os princípios da saúde baseada em valor, acreditam as entidades signatárias desse documento, que a radiologia pode contribuir para a mudança para um sistema orientado por valor, onde todas as investigações ou intervenções contribuem positivamente para os resultados dos pacientes. O documento estabelece nove passos que podem ser tomados para apoiar este esforço. Entre os especialistas envolvidos na publicação do artigo estavam o ex-presidente da ESR Prof. Lorenzo E. Derchi, o

presidente da ESR Prof. Michael Fuchsjäger e o 2º Vice-Presidente da ESR, Dr. Adrian Brady. O artigo é co-publicado no Insights into Imaging, a Canadian Association of Radiologists Journal, o Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology, the Journal of the American College of Radiology, and Radiology. (Fonte RSNA News). Trazendo para a nossa realidade, a Radiologia ainda é o metodo na e totalidade dos municípios brasileiros, instalados em unidades fixas, moveis, ou viajando em unidades carretas, barcos, na terra e na água. É a realidade tecnológica que alavanca o diagnostica, na rotina médica. (Fonte American College of radiology) FEV / MAR 2021 nº 120

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O Bimestre Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

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ampinas – José Michel Kalaf recebe prêmio DCAP 2020 – Num reconhecimento a sua atuação cientifica e contribuição para a especialidade, o dr.José Michel Kalaf, da Radiologia Clínica Campinas, foi laureado com o Prêmio DCAP – Desenvolvimento cientifico e Aperfeiçoamento Profissional – 2020, instituído pela Fundação Roberto Rocha Brito.

Dr. José Michel Kalaf

Ao saudá-lo, a instituição enfatizou que, “Em nome da Diretoria da Fundação Roberto Rocha Brito, gostaríamos de parabenizá-lo pelas atividades científicas desempenhadas em 2020, e informar que ficou entre os cinco médicos com maior pontuação no DCAP desse ano. Agradecemos mais uma vez por seu empenho e dedicação e conte sempre com o incentivo da fundação na continuidade de suas atividades científicas”, manifestou a diretoria da Fundação. A cerimônia de premiação foi realizada em 09 de fevereiro através de um evento online. Promovido pela Fundação Roberto Rocha Brito, a premiação foi criada para incentivar o envolvimento e participação nos eventos científicos, ligados ao Hospital Care e o Hospital Vera Cruz. Foi criada para prestigiar o corpo clínico por seu trabalho de altíssimo nível, em diferentes categorias, além de reconhecer projetos e profissionais médicos que fazem a diferença no dia a dia e na vida dos pacientes. O dr. José Michel Kalaf é referência em Radiologia e Diagnostico por Imagem, com ênfase na área da saúde da mulher, participando do Programa de Qualidade em Mamografia do CBR, foi presidente da Sociedade Paulista de Radiologia e exerce sua atividade na cidade de Campinas.

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FEV / MAR 2021 nº 120

S

ão Paulo – Gustavo Meirelles assume diretoria médica do Alliar – Depois de quase 20 anos como executivo do Grupo Fleury, o radiologista encara desafio de olho também no ensino e pesquisa científica Após quase duas décadas como executivo do Grupo Fleury, o médico radiologista Gustavo Meirelles assumiu um novo desafio e iniciou 2021 à frente da diretoria médica da empresa de diagnósticos clínicos Alliar, com reporte direto ao presidente da companhia, Sami Foguel. Segundo Dr. Meirelles, a oportunidade de participar do crescimento de um grupo em transformação, dinâmico e com enorme potencial para ajudar na revolução positiva do mercado de saúde brasileiro foi uma das principais razões que o levaram a encarar tal mudança após quase 20 anos de alegrias, aprendizados e realizações em um dos principais grupos de diagnóstico por imagem do país. “O Grupo Alliar vem buscando, nos últimos anos, desenvolvimento contínuo não apenas na parte de atendimento médico, mas também na produção científica, ensino e atualização. Uma grande prova disto é a parceria recente celebrada com a Afya Educacional, grupo de excelência em educação médica, que irá se somar à capilaridade nacional e expertise médica do corpo clínico da Alliar”, projeta. Reconhecido por sua dedicação e experiência no ensino, pesquisa e atualização científica, Meirelles espera poder contribuir para que o Alliar explore novos caminhos na medicina diagnóstica e apresente soluções para a educação brasileira, especialmente em um momento tão delicado – e ainda incerto – quanto o do pós-pandemia. “Acredito que o ensino e atualização, não apenas no segmento médico, serão cada vez mais importantes. A pandemia reforçou a necessidade de que todos tenham cada vez mais conhecimento, não apenas do seu setor, mas também de forma mais generalista, em Dr. Gustavo Meirelles um mundo em constante transformação”, afirma. Ao mergulhar em empresa ainda jovem no mercado, uma vez que o Grupo Alliar foi fundado em 2011, o Dr. Gustavo Meirelles sabe que alguns desafios são comuns a todos os players do setor. “Uma preocupação cada vez maior da população com saúde, associada a custos em ascensão no setor, verticalização de algumas operadoras, manutenção da qualidade nas diversas unidades de atendimento alocadas em vários estados do Brasil e a necessidade constante de motivação e engajamento das equipes médica e de atendimento. Em suma, inúmeros desafios que abrem diversas oportunidades”, conclui. Formado na Universidade Federal de Juiz de Fora, Meirelles possui pós-doutorado e especialização em PET/CT no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova York e MBA em Gestão Empresarial na FGV-SP, além de doutorado, especialização em imagem torácica e residência média em diagnóstico por imagem na Universidade Federal de São Paulo. Além de liderar a Diretoria Médica do Alliar, Meirelles também atua como colunista mensal no site da revista MIT Sloan Management Review Brasil, em que escreve sobre novidades e desafios do setor da saúde frente às tecnologias.

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ão Paulo – Carlos Goulart assume recém-criada Diretoria de Relação Institucional do Sindhosp – O executivo Carlos Alberto Goulart ocupa, desde novembro passado, a recém-criada Diretoria de Relação Institucional do Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (Sindhosp). A chegada de Goulart faz parte de um processo de reestruturação da entidade, com o objetivo de reforçar sua atuação sindical e ampliar o leque de geração de valor aos representados e associados. Entre as atribuições do executivo estão o desenvolvimento de ações de advocacy e o gerenciamento das relações com stakeholders, tanto as instituições e entidades representativas da sociedade quanto os órgãos Dr. Carlos Goulart ligados aos poderes públicos. “Queremos manter um diálogo ativo, transparente e ético e criar canais de comunicação que resultem em

ações positivas ao sindicato e a seus associados, contribuindo para aprimorar seus negócios por meio do desenvolvimento do sistema de saúde de São Paulo e do Brasil”, afirma novo o diretor. Carlos Goulart foi presidente executivo da ABIMED (Associação Brasileira da Indústria de Alta Tecnologia de Produtos para Saúde), Diretor do Instituto Coalizão Saúde, Fellow do CEBEXs (Colégio Brasileiro de Executivos da Saúde) e Country Manager da Siemens Healthcare Brasil, onde trabalhou por 30 anos. “É uma grande honra e um desafio prazeroso fazer parte do maior sindicato patronal de prestadores de serviço na área da saúde da América Latina. Depois de trabalhar por mais de duas décadas para a indústria de equipamentos e dispositivos médicos, tenho nesse novo ciclo a oportunidade de me aprofundar no conhecimento e de contribuir com o segmento dos prestadores de serviço”, ressalta.


Matéria de Capa Por Luiz Carlos de Almeida e cols.

Pesquisas mostram redução de exames de mamografia na pandemia O período da pandemia vai deixando seus rastros, criando insegurança e destruindo programas, sem muitas perspectivas e acalorando os debates. Cientistas em todo o mundo estão debruçados sobre os efeitos da redução de exames, em outras áreas de medicina, em especial na área da Oncologia, onde o acompanhamento é constante, e os riscos se agravam.

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o ar, uma grande pergunta: quantos cânceres foram perdidos nesse período? A questão tem sido levantada em todo o mundo, e as principais revistas especializadas internacionais tem focado no assunto e, no Brasil, embora o problema esteja na ordem do dia, a complexidade do sistema de saúde e suas limitações, esbarram na realidade e nos rumos dessas pesquisas. Enquanto infectologistas se concentram no diagnóstico e nas condutas contra o virus, os imaginologistas se empenham em aprimorar as pesquisas diagnósticas, com o uso das inovações e das tecnologias. Os reflexos do momento podem ser sentidos e mensurados, mas, um fato é concreto, como mostra pesquisa publicada no JAMA Oncology, em janeiro ultimo: os diagnósticos de câncer diminuíram dois dígitos, e a redução de exames mamográficos nesse documento, chega a mais de 80%. Essa pesquisa se refere a trabalho realizado pelo sistema de saúde de Boston durante os estágios iniciais da pandemia COVID-19 na primavera de 2020, e estão orientando o nosso trabalho de colocar o tema em discussão. Os pesquisadores estimaram que mais de 1.400 lesões poderiam ter sido perdidas em um período de três meses, e se comparado à realidade brasileira – cujos programas de rastreamento deixam muito a desejar -- o número pode ser considerado extremamente

baixo, já que as instituições públicas focadas na Oncologia e Saúde da Mulher, vivem em constante luta com a falta de recurso. “A equipe de pesquisa realizada em Boston comparou o número de lesões cancerosas e pré-cancerosas diagnosticadas por mamografia, tomografia computadorizada de baixa dosagem e outros métodos de triagem durante o pico da pandemia com três momentos. Enquanto os exames e diagnósticos de câncer despencaram na primavera de 2020, os números começaram a se recuperar no verão”. A análise acaba de ser publicada no site Aunt Minnie, um dos mais respeitados do segmento médico, e faz parte de uma abordagem da diretora editorial desse periódico, Theresa Pablos, que falou com vários especialistas. “Este estudo relata uma diminuição significativa no número de pacientes submetidos a testes de rastreamento de câncer e no número de diagnósticos subsequentes de lesões cancerígenas e pré-cancerosas durante a pandemia de COVID-19 em um sistema de saúde no nordeste dos Estados Unidos”. Comunicaram os autores dessa pesquisa, que é liderada pelo Dr. Ziad Bakouny, um jovem pesquisador de pós-doutorado no Dana-Farber Cancer Institute, em uma carta de pesquisa, que usaram dados de triagem e diagnóstico de pacientes no Mass General Brigham. Eles se concentraram em cinco tipos de exames de rastreamento de câncer: tomografia computadorizada de baixa dosagem,

mamografia, teste de Papanicolaou (esfregaço de Papanicolaou), colonoscopia e rastreamento do antígeno específico da próstata (PSA). Os autores calcularam a mudança nos exames e diagnósticos de câncer por quatro períodos de três meses:

tual nos diagnósticos de câncer, variando de um declínio de 19% no diagnóstico de câncer para rastreamento de PSA a um declínio de 78% para exames de câncer de pulmão por TC de baixa dosagem.

1. Pico da pandemia na Nova Inglaterra (2 de março de 2020 - 2 de junho de 2020) 2. Três meses antes da pandemia (1 de dezembro de 2019 - 2 de março de 2020) 3. Mesmos três meses do ano anterior (2 de março de 2019 - 2 de junho de 2019) 4. Três meses após o pico (3 de junho de 2020 - 3 de setembro de 2020) Segundo as informações dos pesquisadores, um total de 15.453 pacientes foram submetidos a exames de câncer durante o pico da pandemia, que foi dramaticamente menor do que os 60.344 pacientes examinados durante os mesmos três meses de 2019 e os 64.269 pacientes examinados nos três meses anteriores à pandemia. Os números representaram um declínio impressionante no número de exames, variando de uma redução de 60% para testes de PSA a uma redução de 82% para mamografia. As descobertas foram igualmente sombrias para diagnósticos de câncer. Um total de 1.985 pacientes foram diagnosticados com câncer durante o pico da pandemia, em comparação com 2.961 pessoas em 2019 e 3.423 pessoas nos três meses anteriores à pandemia. Isso foi responsável por uma redução percen-

Dr. Ziad Bakouny, do Dana-Farber Cancer Institute

Em uma fresta de esperança, a análise também mostrou que os números de exames e diagnósticos de câncer estão se recuperando no sistema de saúde. No verão, 51.944 pessoas foram submetidas a exames de câncer e 3.190 diagnósticos de câncer foram feitos - números que estão mais em linha com os anos anteriores (fonte: RSNA News - JAMA).

Debate

Até quando podemos adiar os exames de rastreamento de câncer de mama pela COVID-19 no Brasil?

O

e tecnólogos, a equipe de apoio e aos radiologistas para um novo e desconcertante dilema “risco versus exame que dificilmente resultará em um câncer de mama? benefício” para o rastreamento do câncer de Mas até quanto podemos adiar esses exames com segurança? mama leva em consideração, de um lado, os Essa resposta é difícil e complexa. Talvez até não exista. Pois benefícios do diagnóstico de uma doença que não existe segurança quando adiamos pode levar a morte a detecção de um câncer que pode ser quando não diagnosticada e tratada curável em fase inicial. adequadamente, com o potencial risco Por outro lado, sabemos que é de exposição, disseminação ou até necessário determinar alguns parâmemorte pelo COVID-19. E para solucionar esse dilema, devemos considerar tros para o planejamento de ações para o grau de suspeição da paciente ter reverter o mais rápido possível essa câncer de mama e, adicionalmente, a situação. Dessa forma, não extrapolar importância da informação obtida com um prazo máximo de intervalo entre o método de imagem para a decisão os exames de rastreamento de 18 a 24 clínica. meses seria razoável e aceitável no Mulheres sintomáticas ou com atual cenário da pandemia, no qual sofremos com uma segunda onda talvez achados suspeitos em exames prévios, mais forte do que a primeira, porém em estadiamento locoregional de câncer de mama ou em avaliação de rescom um plano de imunização sendo posta após o tratamento neoadjuvante iniciado em escala mundial. devem prosseguir com a investigação. Por isso o planejamento do retorno às atividades para a realização Os procedimentos de biópsia percutânea e as marcações pré-operatórias Dra. Linei Urban, presidente da Comissão de dos exames eletivos deve levar em Mamografia do CBR também devem ser continuadas. O consideração o estado epidemiológico grande desafio persiste para as mulheres assintomáticas com de cada região. Em locais onde o número de casos de COVID risco habitual ou de alto risco para o câncer de mama. A dúainda esteja alto ou em ascensão, recomenda-se que o planevida é se trazemos essas pacientes até a clínica, gerando um jamento inicie com uma lista de todas as pacientes canceladas potencial risco de exposição e contaminação a ela, aos técnicos durante a pandemia, para que sejam as primeiras a serem

agendadas; dentre as pacientes postergadas, fazer uma lista de prioridades de atendimento: inicialmente as mulheres em rastreamento por alto risco, seguidas pelas pacientes em controle de achados BI-RADS® 3 e após as mulheres em rastreamento com risco habitual de câncer de mama. Outras medidas como turnos adicionais de trabalho em horários intermediários ou noturnos, assim como nos finais de semana, podem ajudar. Por outro lado, nas regiões onde o pico da pandemia já passou e os novos casos estão estabilizados, nas quais está ocorrendo uma flexibilização das medidas de isolamento social, a realização dos exames eletivos já poderia ser considerada. Mas para isso é necessário que as recomendações dos protocolos de segurança publicadas pelo Colégio Brasileiro de Radiologia ( www.cbr.org.br), assim como pela ANVISA, sejam cumpridas para garantir a segurança aos pacientes e aos profissionais de saúde. Importante também ressaltar que a decisão final de fazer um exame eletivo deve ocorrer sempre que o médico solicitante e a paciente concluírem que a equação “risco versus benefício” esteja apropriada. Enfim, é evidente que em um país onde o acesso aos exames sempre foi difícil, mesmo em tempos pré-pandemia, não será uma tarefa fácil reverter essa situação. Mas, assim como ocorreu em outras situações catastróficas na história da humanidade, voltaremos à “normalidade”. E que isso seja o mais breve possível. Linei Urban Coordenadora da Comissão de Mamografia do CBR FEV / MAR 2021 nº 120

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Análise Por Dra. Juliana M.R. Bandeira de Mello

Imagem de mama e COVID-19: o que podemos esperar? A pandemia por coronavírus gerou impactos imensos na vida de todos nós, resultando em desfechos conturbados em vários setores como economia, política, ensino, vida social e principalmente saúde. Em especial, a saúde pública teve que voltar boa parte de seus recursos e pessoas com máxima atenção ao atendimento dos pacientes covid-19.

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omo resultado, setores da medicina não diretamente relacionados ao tratamento desses pacientes, como a Imagem da Mama, sofreram com a redução dos exames de rastreio, diagnóstico, estadiamento e seguimento das pacientes com CA de Mama em todo o país. No último evento on line promovido em outubro de 2020 pela EUSOBI (European Society of Breast Imaging), foi dada uma breve explanação dos impactos possíveis gerados pelos atrasos nos diagnósticos de CA de Mama. Possivelmente, teremos impacto negativo futuro na morbimortalidade de várias pacientes que poderiam ter um desfecho melhor, não fosse o atraso no diagnóstico provocado pela pandemia. No Brasil, esse impacto claramente se refletiu inclusive nas pacientes do setor privado e largamente nas pacientes do setor público. Quem trabalha com Imagem de Mama certamente tem se deparado com agendas apresentando maior número de pacientes categorizadas como BIRADS 4 e inclusive BIRADS 5, espelhando as declarações no evento da EUSOBI (1) e confirmando nossos maiores receios de diagnósticos tardios. Entretanto, ainda são necessários dados robustos

e precisos de diferentes serviços de dência de aumento de mortalidade radiologia ratificando as colocações foi observada em Cuiabá e Grande acima. Vitória, segundo dados disponíveis O câncer de mama é o primeino website do INCA. E essa morro em mortalidade por câncer em talidade está relacionada a vários mulheres, com taxa de incidência fatores, como por exemplo, o Índice estimada por ano no período entre de Desenvolvimento Humano (IDH), 2020 e 2022, no Brasil, de 43,74 por sendo observada maior mortalidade 100 mil mulheres. Em 2018, a taxa de por câncer de mama em regiões no mortalidade ajustada foi de 13,84 por mundo com pior IDH (3). 100 mil no país, variando entre 10,94 Na situação atual em que vivemos, em vigência da pandemia por por 100 mil na Região Norte e 14,76 coronavírus desde março de 2020, por 100 mil na Região Sudeste. As possivelmente esses dados poderão regiões sudeste e sul apresentam as se modificar e talvez ocorra um inmaiores taxas de incidência no país, cremento nas taxas de mortalidade porém também são essas mesmas nos próximos anos no Brasil e possiregiões que apresentaram discreta velmente no mundo, especialmente queda de mortalidade no último nas regiões com pior acesso à mainformativo disponível de vigilân- Dra. Juliana Mariano da Rocha Bandeira de Mello cia do câncer do INCA em 2020 (2). mografia, que ainda é considerado o Também é possível observar estabilidade nas taxas de principal exame de rastreamento. Em verdade, trata-se mortalidade nas regiões norte e nordeste (excetuando-se de um tema complexo, que provém de uma larga rede de Recife e Salvador, com leve tendência de queda). Tenpolíticas e ações em saúde pública, além de um aprimorado treinamento e capacitação técnica de médicos e profissionais de saúde envolvidos em todo o processo. Essa Map 1. Distribution of the Standardized Incidence Rate of Breast Cancer in World in 2012 (extracted from Globalcan 2012) é uma longa luta pela qual vários médicos e profissionais atuantes na saúde da mulher dedicam muito tempo de trabalho e estudos para que, em conjunto, possamos ter melhores resultados futuros. A pedido da Dra Radiá Pereira dos Santos, Médica Radiologista Membro da Comissão Nacional de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), escrevo esta breve nota de apoio e lembrança da comunidade acadêmica na luta pela permanência e expansão do rastreamento mamográfico no Brasil, para que mais mulheres possam se beneficiar de um diagnóstico precoce, lembrando o possível impacto nefasto da paralisação do rastreio de câncer de mama. Evidentemente trata-se de uma situação sem precedentes para todos nós e a preservação da VIDA deve sempre ser uma prioridade. Sempre que for possível continuar os exames de rastreio, com todos os cuidados possíveis de proteção e especialmente em pessoas de menor risco de mortalidade por coronavírus, a mamografia ainda será nossa aliada na prevenção secundária de redução de mortalidade por CA de mama. Também cabe aqui uma citação da importância do reforço nos cuidados pessoais de proteção do médico radiologista que trabalha com ultrassonografia e Map 2. Distribution of the Standardized Breast Cancer Mortality Rates in World in 2012 (extracted from Globalcan 2012) dos técnicos de radiologia e enfermagem, que se expõem de forma sistemática à possível infeccção por Covid-19 durante os exames, dada a proximidade física necessária para a realização dos mesmos. Bibliografia: 1. EUSOBI ON DEMAND 2020 https://www.eusobi.org/ online-in-the-breast-cancer-awareness-month/ 2. Informativo de Vigilância do Câncer - INCA 2020. https://www.inca.gov.br/publicacoes/informativos/ informativo-vigilancia-do-cancer 3. Ghoncheh, Mahshid et. al. Incidence and Mortality of Breast Cancer and their Relationship with the Human Development Index (HDI) in the World in 2012. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2015.Vol 16. Juliana Mariano da Rocha Bandeira de Mello

Mapas demonstrando a incidência e mortalidade de Cãncer de Mama distribuídos no mundo, ilustrando que o “status socioeconômico” está diretamente relacionado ao estadiamento e sobrevida no momento do diagnóstico.

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FEV / MAR 2021 nº 120

- Vice-presidente da Associação Gaúcha de Radiologia (AGR - Mamografia) - Médica Radiologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) - Médica Radiologista do corpo clínico da Mamorad - Diagnóstico Por Imagem


Entrevista Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

O futuro do ensino e da especialidade, pós pandemia Ainda sob os efeitos de estudos realizados no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, como um dos aprovados em concurso promovido pela Escola Europeia de Radiologia,

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dr. Almir Araujo Vieira Bitencourt, do Departamento de Imagem do Hospital A.C.Camargo, em São Paulo, falou sobre sua experiência num serviço de mama desse nível, e analisou o futuro da especialidade, do ensino e da área do diagnostico no pós pandemia. ID – Interação Diagnostica – Como foi sua experiência em Nova York e quais os benefícios para sua rotina no ACCamargo? Dr. Almir Bitencourt – Tive a oportunidade de participar do Clinical Research Fellow em Imagem da Mama no Memorial Sloan Kettering Cancer Center (NY), através de concurso promovido pela Escola Europeia de Radiologia (ESOR). Este concurso oferece anualmente duas vagas para o estágio, sendo uma para um radiologista europeu e uma para um radiologista da América Latina. Durante o estágio foi possível: observar a rotina do serviço de imagem da mama, incluindo mamografia, ultrassonografia, mamografia com contraste, ressonância magnética, biópsias e localizações pré-operatórias; participar de reuniões acadêmicas, científicas e multidisciplinares do departamento; além de participar de diferentes projetos de pesquisa e ter contato direto com médicos que são referências internacionais na área. Essa experiência foi enriquecedora e proporcionou relevante crescimento profissional e pessoal. ID – Com a pandemia, as atenções tem se concentrado no combate ao Virus, e as demais áreas foram relegadas a um segundo plano. Como o vê o câncer de mama na atual conjuntura, a falta de um politica para preserva essas pacientes. Dr. Almir – A pandemia da COVID-19

tes, de forma a recriar novas modalidades do teve impacto significativo em todas as áreas, ensino aprendizagem através da incorporação não sendo diferente no rastreamento e manejo do ensino a distância com metodologias ativas de pacientes com câncer de mama. Foram que permitam ao aluno interagir de forma mais observadas reduções significativas de volume efetiva com professores e colegas. Se por um nos exames de imagem da mama, principalmente exames de rastrealado perdemos em interação mento, o que certamente pessoal e treinamento prático, por outro tivemos um desencadeou em atraso no salto no desenvolvimento diagnóstico de câncer de dessas novas tecnologias e mama em muitas pacientes. Os resultados deste técnicas de ensino. É provável que o aumento na atraso durante a pandemia utilização destas técnicas serão determinantes para se mantenham após o fim o acompanhamento a médio e longo prazo. Desta da pandemia. forma, está sendo previsto, ID – Em tempos tão aumento na mortalidade digitais, qual o grande desafio no lidar com o jovem por câncer de mama devido à redução nas taxas médico? diagnósticas de tumores Dr. Almir – O maior mais iniciais. Diversos desafio sem dúvida é atrair Dr. Almir Araujo Vieira Bitencourt, guidelines nacionais e a atenção do jovem médico do Hospital A.C.Camargo internacionais foram pue oferecer educação de blicados por sociedades médicas especialiqualidade. Atualmente existe uma quantidazadas com o objetivo de reduzir o risco de de muito grande de informações disponíveis transmissão da COVID-19 e minimizar atrasos digitalmente, no entanto nem todas essas no diagnóstico e tratamento do câncer. informações são de qualidade ou fácil acesso. ID – Muita coisa está mudando e uma Ao mesmo tempo em que o conhecimento das preocupações é com o ensino médico, médico tem crescido exponencialmente, os efeitos desse momento e que muda no exigindo constante atualização e educação ensino pós pandemia? continuada, a nova geração de profissionais Dr. Almir – A pandemia também teve demanda novas formas de ensino. Para permanecerem relevantes na era atual, os cursos efeitos em diversos aspectos da educação médicos devem se integrar à nova realidade médica, incluindo limitações relacionadas à necessidade de distanciamento social, redistrieducacional centrada no aluno, com aulas buição de pessoal e até impacto no bem-estar teóricas mais curtas, estímulo à busca de e saúde mental de alunos e educadores. Estes conteúdo e interação contínua com o corpo efeitos prejudicaram diretamente o treinamento docente. Esta adaptação, apesar de difícil, prático básico de estudantes e médicos residenpromove um maior engajamento e aumento

do conhecimento dos jovens médicos. ID – E a pesquisa como fica? Dr. Almir – A capacidade das equipes médicas e pesquisadores de conduzir pesquisas clínicas e acompanhar a literatura foi igualmente desafiadora durante a pandemia. Muitos projetos de pesquisa precisaram ser atrasados ou mesmo suspensos, enquanto vários esforços foram direcionados para um melhor entendimento da COVID-19 e seu impacto em diferentes áreas de atuação, desde epidemiologia e biologia molecular, até a prática clínica. Estes esforços resultaram em uma quantidade imensurável de informações relacionadas à doença, por exemplo, mais de 100.000 artigos foram publicados no Pubmed sobre COVID-19 de janeiro de 2020 até fevereiro de 2021. ID – O A.C.Camargo é hoje um centro de referência na Oncologia: como ele está se ajustando a essa nova realidade? Dr. Almir – O A.C.Camargo Cancer Center tem se preparado para enfrentar estes novos desafios no ensino e pesquisa através da incorporação de novas tecnologias, como plataformas digitais específicas para ensino e avaliação dos alunos, e treinamento contínuo do seu corpo docente. O programa de desenvolvimento para docentes e preceptores aborda temas relacionados à comunicação e gestão de conflitos, métodos de avaliação, estratégias de ensino e preceptoria na prática, além de oficinas sobre recursos digitais de apoio ao ensino-aprendizagem. O resultado do empenho da instituição em promover o ensino e pesquisa nas diversas áreas científicas é percebida pela melhoria na assistência clínica multidisciplinar, cujo principal objetivo é melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

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Entrevista Por Luiz Carlos de Almeida e Valéria de Souza (SP)

Cristina Chammas assume em maio a presidência da WFMUB A médica brasileira Maria Cristina Chammas, especialista em ultrassonografia será a primeira mulher a assumir a presidência da WFUMB - Federação Mundial de Ultrassom em Medicina e Biologia. Eleita há dois anos, depois de presidir a Federação Latino Americana de Sociedades de Ultrassom em Medicina e Biologia, se prepara para o novo desafio.

A

posse ocorrerá entre 25 e 28 de maio. Na entrevista ao ID Interação Diagnóstica falou sobre os desafios do cargo, liderança, futuro da especialidade e o impacto da pandemia. ID Interação Diagnóstica – Neste momento que um expressivo número de países é dirigido por mulheres, como você avalia sua eleição para assumir a posição de primeira presidente na mais importante sociedade da especialidade? Maria Cristina Chammas – A posse será por Assembleia da WFUMB, online, no dia 28/05. Seria o congresso Mundial de US em Timisoara na Romênia, que foi adiado por conta da pandemia Covid-19 para 2022, na mesma data, no final do mês de maio. Vejo com certa estranheza e tristeza que uma instituição com aproximadamente 50 anos, ainda não tenha tido uma mulher ocupando essa posição. Acredito que não deveria ser um destaque, pois como sabemos, as mulheres têm capacidade intelectual e de liderança igual aos indivíduos do sexo masculino, portanto, é um cargo que já deveria ter sido ocupado por mulheres antes. No entanto, dentro do contexto histórico-cultural (que não se limita ao Brasil, nem à America Latina) observamos o empoderamento feminino no âmbito global, e nesse sentido me sinto honrada em contribuir e fazer parte desse processo. Fico muito lisonjeada em poder ser uma faísca de inspiração para gerações mais novas de mulheres, estimulando-as a ocupar postos de liderança. Sempre enfatizo que, quando há oportunidade por mérito e competência,

as mulheres devem assumir esses cargos, assim como os homens, e deixarem de ser como até agora ocorreu, uma figura periférica nessa cadeia. Só posso agradecer aos meus pares por me apoiarem nessa empreitada, em especial

Dra. Maria Cristina Chammas, do InRad-HCFMUSP

ao prof. Giovanni Cerri, que sempre valorizou e estimulou as mulheres à sua volta a exercerem esse papel. ID Interação Diagnóstica – E, você tem planos para alguma ação especial a frente da entidade? Como será sua atuação no ensino da ultrassonografia, já que és chefe num importante serviço acadêmico?? Maria Cristina Chammas – Acredito que o trabalho de um líder mundial da US seja congregar os médicos das diversas especialidades que utilizam o US como ferramenta diagnóstica e para orientar procedimentos.

Assim unidos, defender por meio da educação, a melhor prática do uso desse método e viabilizar além da educação, o acesso à ultrassonografia de qualidade em diversas áreas remotas, pobres e/ou em desenvolvimento do planeta. Nessas regiões com dificuldade de acesso aos métodos diagnósticos por imagem mais caros, a US pode representar uma excelente e muitas vezes, a única opção de diagnóstico por imagem! ID Interação Diagnóstica – Como a pandemia do Covid poderá contribuir ou dificultar o seu trabalho? Maria Cristina Chammas – Já está dificultando... não teremos a Assembleia dentro de um congresso Mundial de US como de costume, e para quebrar ainda mais a tradição, teremos Assembleia virtual, para discutir os diversos assuntos e também para passagens dos cargos! Por outro lado, as dificuldades nos impõem soluções e assim, tentamos da maneira como é possível, realizar as reuniões e ensino à distância, por meio das diversas plataformas virtuais que estão disponíveis atualmente e forçosamente temos sido obrigados a aprender a manejar a despeito das oscilações da rede. Se por um lado há dificuldade, por outro, temos a oportunidade de atingir mais público que apenas o presencial. Então há perdas e ganhos, como em todas as situações de mudança enfrentadas. ID Interação Diagnóstica – Como ultrassonografista, como avalia a evolução do método na rotina médica desde quando você começou aos dias atuais?

Maria Cristina Chammas – A US evoluiu muito, passamos a ter uma imagem fidedigna, devido aos avanços tecnológicos constantes, Atualmente a US faz parte da rotina dos pacientes e em muitos locais já é a extensão do exame físico. Hoje podemos dizer que a US é como era a radiografia antigamente. Faz parte da emergência, da UTI, da rotina dos anestesiologistas, e claro, dos gineco-obstetras e radiologistas, radiologistas intervencionistas, entre outros. ID Interação Diagnóstica – Um capítulo a parte na sua história é o uso do ultrassom com contraste. Qual a grande contribuição dessa técnica nos dias atuais? Maria Cristina Chammas – O contraste US trouxe um panorama ampliado para o exame US, antes um exame em tempo real, mas sem a dinâmica do contraste e do comportamento hemodinâmico da lesão, perdia muito para a TC e RM. Como pode ser utilizado em pacientes que apresentam limitação para os contrastes dos métodos axiais, torna-se uma opção no controle evolutivo de doenças crônicas hepáticas que apresentam nódulos suspeitos, no estudo da perfusão dos órgãos transplantados, nos pacientes pediátricos, nos renais crônicos, e etc A dra. Maria Cristina Chammas, MD, PhD, é referência mundial em ultrassom e no Brasil exerce liderança nas principais instituições públicas e privadas do país, como Diretora do Serviço de US no InRad/HCFMUSP; Diretora Médica do Alta Excelência Diagnóstica - Coordenadora do setor de US/Dasa; Director of Ultrasound - Hospital das Clínicas School of Medicine - University of São Paulo – Brazil e Medical Director of Alta Excelencia Diagnostica - Coordenador de Ultrassom - Dasa – Brasil.

Pesquisa Da Redação

Estudo avaliou a eficácia do sistema BI-RADS na detecção do carcinoma ductal in situ (CDIS) pela ressonância magnética O carcinoma ductal in situ (CDIS) é um tipo de neoplasia não invasiva da mama, caracterizado por proliferação de células epiteliais malignas na unidade ducto lobular terminal, sem evidências de invasão da membrana basal.

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e detectado antes da invasão, as chances de cura chegam a aproximadamente 100%. Sua principal apresentação é por meio das microcalcificações agrupadas visualizadas no exame mamográfico, o que ajudou a estabelecer a mamografia como principal método para o rastreamento do câncer de mama. Após a introdução do rastreamento mamográfico, a taxa de detecção do CDIS aumentou de 2% para 20% do total de casos de câncer de mama diagnosticados, contribuindo para a diminuição da taxa de mortalidade pela doença. Esse assunto: “Valores preditivos do sistema BI-RADS pela ressonância magnética (RM) na pesquisa do carcinoma ductal in situ (CDIS) mamário”, foi o tema da tese de doutorado do Dr. Gustavo Machado Badan, apresentada na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, destacando-se o estudo alvo da linha de pesquisa que ganhou relevância internacional e foi publicado no periódico European Journal of Radiology, em 2016. O tema é muito importante, no momento em que a redução de exames, motivada pelo período da pandemia Covid 19, começa a preocupar.

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Trata-se de um estudo prospectivo e observacional nais e internacionais e pode ser acessada na íntegra no que teve como objetivo avaliar os indicadores do sistema site da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São BI-RADS na detecção do carcinoma ductal in situ (CDIS) Paulo, pelo link: https://www.fcmsantacasasp.edu.br/ pela ressonância magnética (RM). Rewp-content/uploads/dissertacoes-ealizado na Santa Casa de São Paulo, -teses/2016-2017/2016%20-%20Gustavo%20Machado%20Badan.pdf foram avaliadas 110 pacientes consecutivas, que apresentaram microA banca examinadora foi composcalcificações suspeitas ou altamente ta pelos professores: Vilmar Marques suspeitas em suas mamografias de de Oliveira (Chefe da Mastologia da rastreamento (categorias 4 e 5 de Santa Casa de SP); Luciano Fernandes BI-RADS). Elas foram submetidas à Chala (Médico do grupo de Imaginologia mamária do Fleury), Gustavo biópsia percutânea por agulha grossa Machado Badan; Décio Roveda Júnior orientada por estereotaxia, após a (Co orientador da tese de Doutorado realização de uma RM. Deste total e Médico Assistente da Santa Casa de de pacientes, 38 tiveram resultados São Paulo), Sebastião Piato (Orientahistológicos cirúrgicos positivos dor da Tese de Doutorado e Médico da para malignidade, dos quais 25 representados pelo CDIS e 13 casos de Equipe de Mastologia da Santa Casa Dr. Gustavo Machado Badan, da carcinoma ductal invasivo. de São Paulo), José Roberto Filassi A linha de pesquisa que consti- Santa Casa - SP (Chefe do Setor de Mastologia da tuiu a tese de doutorado foi composta por cinco artigos FMUSP) e Fábio Bagnoli (Médico Assistente da Equipe originais, publicados em periódicos relevantes naciode Mastologia da Santa Casa de São Paulo).


FEVEREIRO / MARÇO 2021 - ANO 20 - Nº 120

Rabdomiossarcoma uterino - Relato de caso Introdução

O rabdomiossarcoma é um tumor maligno infrequente em adultos, correspondendo a cerca de 3% dos sarcomas de partes moles nesta população. ³ Os sarcomas uterinos correspondem a 1-3% das neoplasias uterinas malignas e as variantes mais comuns são o leiomiossarcoma e os tumores müllerianos mistos, sendo os rabdomiossarcomas raros. 4 O rabdomiossarcoma uterino acomete mais comumente o colo do útero.¹ Os subtipos mais relacionados ao envolvimento uterino são o pleomórfico e o embrionário, sendo este último mais comum em crianças. O subtipo pleomórfico é mais comum em mulheres na pós-menopausa e são tumores de comportamento agressivo e prognóstico reservado. ³ O objetivo deste relato é apresentar o caso de uma paciente com rabdomiossarcoma uterino em que os achados de imagem mimetizavam uma neoplasia de endométrio e revisar casos da literatura destacando os achados radiológicos mais comuns.

Figura 4: Imagens coronais de ressonância magnética nas sequências ponderadas em T2, difusão (b=800) e mapa de ADC, respectivamente, demonstrando sinais de restrição a difusão. Fonte: Os autores (2020).

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, G3P3A0 e menopausa aos 59 anos, com história de sangramento vaginal há 6 meses associado a dor pélvica e aumento do volume abdominal. Ao exame especular observava-se o orifício externo do colo uterino entreaberto com saída de sangue escuro, sem lesões suspeitas.

Realizou ressonância magnética de abdome inferior que demonstrou conteúdo heterogêneo ocupando toda a cavidade uterina e o canal cervical (Figura 1). A lesão apresentava áreas de hipersinal na sequência ponderada em T1, sugestivas de componente hemático (Figura 2). Apresentava também realce pós-contraste (Figura 3) e sinais de restrição a difusão (Figura 4). A paciente foi submetida a histerectomia total e salpingooforectomia bilateral por via laparotômica de urgência devido a sangramento tumoral. O exame macroscópico evidenciou lesão com cerca de 5,0 x 4,5 cm localizada no fundo e corpo uterinos, infiltrando até a metade externa do miométrio em uma profundidade de 2,0 cm. O exame anatomopatológico concluiu tratar-se de um rabdomiossarcoma pleomórfico. A paciente foi encaminhada para quimioterapia adjuvante e mantém seguimento no serviço.

Discussão

Figura 1: Imagem sagital de ressonância magnética na sequência ponderada em T2, demonstrando conteúdo heterogêneo ocupando a cavidade uterina e o canal cervical. Fonte: Os autores (2020).

O rabdomiossarcoma uterino é uma neoplasia rara e há poucos casos descritos na literatura. O subtipo pleomórfico é mais comum em mulheres da sexta a oitava décadas de vida e a apresentação clínica mais comum é de sangramento vaginal na pós-menopausa. ³ A maioria dos casos apresenta disseminação extrauterina no momento do diagnóstico. ² No caso relatado a paciente realizou tomografias de tórax e abdome superior, ambas dentro da normalidade. Estudo conduzido por Sahdev et al. identificou duas formas principais de apresentação dos sarcomas uterinos nos exames de imagem. A forma mais comum foi de grande massa pélvica heterogênea, visualizada na ressonância magnética como uma lesão expansiva com iso ou hipossinal na sequência ponderada em T1, com áreas de hipersinal de permeio (sugestivas de hemorragia). Na sequência ponderada em T2 apresentavam-se como lesões heterogêneas com áreas de hipersinal que correspondiam a necrose. Este padrão foi mais relacionado aos leiomiossarcomas e rabdomiossarcomas. 4 O segundo padrão foi de massa endometrial com isossinal em T1 e T2 na ressonância magnética, padrão indistinguível do carcinoma de endométrio. A invasão miometrial foi observada na maioria dos casos. Este padrão foi mais observado nos tumores müllerianos mistos e no sarcoma endometrial. Destaca-se que nas duas formas de apresentação as lesões apresentavam realce pelo agente paramagnético. 4 No caso relatado a ressonância magnética evidenciou grande formação expansiva heterogênea ocupando toda a cavidade uterina, com sinais de extensão miometrial inferior a 50%. Os achados de imagem foram compatíveis com a forma de massa endometrial descrita por Sahdev et al. e simulavam uma neoplasia de endométrio. 4 O diagnóstico definitivo é feito pelo exame histopatológico.

Conclusão

Figura 2: Imagens axiais de ressonância magnética nas sequências ponderadas em T1 e T2, respectivamente, demonstrando áreas de hipersinal em T1 na lesão, sugestivas de componente hemático. Fonte: Os autores (2020).

O rabdomiossarcoma uterino é uma patologia incomum e apesar da raridade deste tipo de sarcoma uterino é importante lembrar deste diagnóstico diferencial pelo comportamento agressivo e prognóstico ruim associados a esse tipo de tumor.

Bibliografia

Figura 3: Imagem axial de ressonância magnética na sequência ponderada em T1 pós-contraste, evidenciando o realce da lesão pelo agente paramagnético. Fonte: Os autores (2020).

1.

Ferguson SE, et al. Clinicopathologic features of rhabdomyosarcoma of gynecologic origin in adults. American Journal of Surgical Pathology 2007. 31(3):382-389.

2.

Parra-Herran C, Howitt BE. Uterine mesenchymal tumors: update on classification, staging, and molecular features. Surgical Pathology 2019. 12:363–396.

3.

Pinto A, et al. Uterine rhabdomyosarcoma in adults. Human Pathology 2018; 74:122-128.

4.

Sahdev A, et al. MR imaging of uterine sarcomas. AJR 2001; 177:1307-1311

Autores Patricia Souza Bispo Médica residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital de Amor de Barretos - SP.

Leon Perin Médico residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital de Amor de Barretos - SP.

Ana Karina Nascimento Borges Médica da quipe de Medicina Interna do Hospital de Amor de Barretos - SP.


Hematopoiese extramedular abdominal Histórico clínico

Paciente de 47 anos, sexo masculino, procurou o serviço para investigação de linfonodomegalia pélvica encontrada ao ultrassom. Antecedente de carcinoma de células renais e nefrectomia à direita. Solicitada ressonância magnética (RM) de abdome e pelve, que demonstrou:

Figura 1: RM axial: Imagem nodular lobulada de contornos bem definidos na cadeia ilíaca externa esquerda, apresentando isossinal em T1, sem queda de sinal na sequência com saturação de gordura e com discreto hipossinal em T2.

Devido à estabilidade da lesão em cerca de 2 anos e os achados de imagem, a hipótese diagnóstica foi de hematopoiese extramedular. Realizada biópsia da lesão, que confirmou o diagnóstico por análise anatomopatológica e imunohistoquímica.

Discussão

A hematopoese extramedular (HE) é caracterizada pela produção de células sanguíneas em locais fora do habitual. Suas localizações mais comuns são fígado, baço e medula óssea1. É importante lembrar a ordem cronológica dos locais de produção hematopoiética, pois isso pode ajudar a evitar erros e permitir considerar esta possibilidade diante de alguns achados em pacientes adultos 2. A HE nem sempre ocorre associada ao contexto de anemia, geralmente ocorrendo na forma de lesões múltiplas e bilaterais. Usualmente apresenta as seguintes características, a depender da região acometida: •

Tórax: massas paravertebrais.

Abdome: organomegalia ou massas no fígado ou baço.

Retroperitônio: o envolvimento perirrenal é o mais comum, podendo também acometer a região pré sacral.

Sistema nervoso central: pode se apresentar como massas de tecidos moles epidurais. Principais achados de imagem:

Figura 2: RM axial: Discreto realce homogêneo pelo meio de contraste.

TC: Massas com atenuação de partes moles, heterogêneas, hipovasculares e com áreas de atenuação de gordura de permeio.

RM: Massas heterogêneas com intensidade de sinal variável em T1 e T2.

Realce pós-contraste variável.

Componentes de gordura são típicos (identificação de gordura intracelular/microscópica nas sequências chemical shift).

PET-CT (Tecnécio 99): lesões hipercaptantes2.

Cumpre destacar que é descrito na literatura o achado de hematopoiese extramedular ocorrendo também no contexto de neoplasias não hematológicas, podendo, inclusive, infiltrar linfonodos. Há, além disso, alguns relatos de caso descrevendo o achado inclusive após neoplasias renais3. No caso das neoplasias renais, especificamente, há relatos de produção de fatores pró-eritropoiese/pró-hematopoiese pelo próprio tumor, de modo que o diagnóstico de HE merece cuidadosa investigação de eventuais sítios tumorais metastáticos4. Na avaliação prática das massas retroperitoneais com base nas principais características de imagem, os principais diagnósticos diferenciais envolvem lesões com componente gorduroso: mielolipoma extra-adrenal, lipossarcoma, teratoma e linfangioma. A confirmação pode ser realizada através de biópsia5.

Conclusão

Figura 3: RM axial: Acentuada queda de sinal na lesão na sequência out-of-phase, denotando presença de conteúdo lipídico intracelular.

Observando-se retrospectivamente os arquivos do hospital, o paciente havia dado entrada ao pronto-socorro cerca de 2 anos antes com cólica ureteral. Realizada uma tomografia computadorizada de abdome, que demonstrava:

Para o diagnóstico de HE a história clínica é crucial, pois provavelmente não seria a principal hipótese em pacientes com massas abdominais, mesmo que em alguns casos a entidade possa ocorrer sem associação com o contexto de anemia. O interesse do presente caso reside no fato de que a entidade pode ocorrer, portanto, também em associação com neoplasias não hematológicas e envolver linfonodos (inclusive após neoplasias renais). A HE apresenta aspectos de imagem por vezes inespecíficos, sendo o conhecimento da ordem cronológica dos locais de produção hematopoiética e de suas principais características nos principais compartimentos anatômicos crucial para o diagnóstico. A presença de gordura macroscópica ou microscópica no interior das lesões nos exames de imagem pode contribuir para a formulação desta hipótese diagnóstica, sendo a biópsia necessária para o diagnóstico definitivo.

Referências Bibliográficas 1 Akram M. Shaaban, RadioGraphics 2016; 36:710–734 2 A.S. Roberts et al. Clinical Radiology (2016); e1-e8 3 Bao Y et al. Cancer Manag Res. 2018 Jun 8; 10:1461-1470 4 Williamson SR et al. Hum Pathol. 2014; Jun 45(6) 1306-9 5 Micaela Maciel dos Santos Rocha. Radiologia Brasileira. Nov 2018. Nov/Dez; 391–400

Autores Figura 4: TC sem contraste endovenoso, plano axial, axial com ROI e reconstrução coronal: notava-se o mesmo nódulo caracterizado na RM, com coeficiente de atenuação de gordura (-20 UH) e mesmas dimensões.

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Dr. Igor Fontenele Sousa Dr. Ulysses dos Santos Torres Médicos Radiologistas do Grupo Fleury e Hospital São Luiz.


Ressonância magnética de corpo inteiro: protocolos, aplicações e possibilidades futuras Introdução

A ressonância magnética (RM) é um método de imagem consolidado pela sua alta resolução e contraste, com aplicações no diagnóstico, estadiamento e seguimento de pacientes oncológicos, com o benefício adicional de não utilizar radiação ionizante, visto a necessidade de avaliação periódica desse grupo de pacientes. Além da resolução anatômica da imagem, a RM possibilita uma avaliação funcional e fisiológica (metabolismo, angiogênese ou celularidade) por meio de técnicas como a espectroscopia, perfusão e difusão, respectivamente. Apesar do protagonismo na avaliação oncológica, seu papel no rastreamento sistêmico era limitado, sobretudo pelo tempo prolongado de aquisição das imagens e por questões operacionais, que limitavam a aquisição de imagens de todo o corpo com a mesma resolução espacial e contraste. O emprego da Ressonância Magnética de Corpo Inteiro (RMCI) na oncologia vem sendo estudado desde a década de 901, com a adição das técnicas de difusão com supressão do sinal do corpo (DWIBS) em 20042, dando origem ao protocolo atualmente empregado. Neste artigo discutiremos seus atuais protocolos e suas principais aplicações.

até 7% dos carreadores da mutação TP53, permitindo diagnóstico em estágios precoces e intervenção em tempo hábil6. Assim, a partir do diagnóstico clínico, seu uso já foi preconizado para rastreio anual de diversas síndromes hereditárias7. Nesse mesmo espectro de doenças, destaca-se a Neurofibromatose, desordem neurocutânea clínica autossômica dominante genericamente diferenciada em neurofibromatose tipo 1 (NF1) e tipo 2 (NF2). A NF1 (mutação no gene 17q11.2) se manifesta clinicamente por neurofibromas cutâneos, tumores plexiformes (Figura 3), gliomas ópticos, nódulos de Lisch e manchas café com leite (Figura 3), enquanto a NF2 (mutação no gene 22q12.2) classicamente ocorre com schwannomas vestibulares e tumores do sistema nervoso central, como meningiomas e ependimomas. A RMCI já encontra espaço no rastreio tumores malignos da bainha do nervo periférico (Figura 4) e na avaliação da carga de doença, porém com poucos estudos quanto ao seu impacto prognóstico8.

Protocolos

A RMCI deve preferencialmente ser realizada em aparelhos de 1.5T, uma vez que o emprego de campos magnéticos maiores (3.0T) pode acentuar distorções geométricas e artefatos por mal acoplamento das bobinas, sem proporcionar aumento significativo da relação contraste-ruído (CNR). O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, com braços ao longo do corpo e mãos sobre ele, com imobilização adequada. A aquisição das imagens é feita com quatro bobinas (cabeça/pescoço, duas de corpo e uma de membros) por blocos, iniciando pelo Crânio-Cervical, seguido pelo Cervico-Torácico, Toraco-Lombar e Lombar-Distal (Figura 1). Os blocos devem ser posicionados com uma sobreposição mínima de 50% para evitar falhas na composição das imagens. Adicionalmente, cortes específicos para os cotovelos são usualmente adquiridos. As sequências básicas adquiridas no nosso protocolo3 são T1 Weighted Image (T1WI) em plano coronal, Short Tau Inversion Recovery (STIR) em plano coronal e Diffusion Weighted Image with background body signal suppression (DWIBS) em planos coronal e axial, com valores de b de 50 e 600 / 800 s/mm2. Outras sequências podem ser empregadas para indicações específicas, a citar T2 Weighted Image (T2WI) e Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR), em casos de predisposição a tumores cerebrais. O pós-processamento das imagens com fusão das sequências anatômicas e funcional (difusão) pode ser utilizado para compensar a falta de definição anatômica às sequências de difusões com alto valor de b. As sequências de DWI permitem análise qualitativa de focos de alta celularidade, imaginologicamente representados por alto sinal, comumente encontrados em células tumorais.4 Adicionalmente podem ser empregados critérios quantitativos por meio do cálculo do coeficiente difusão aparente (ADC) médio ou da distribuição de seus valores em um histograma. Ambas as modalidades permitem uma análise objetiva para seguimento dos achados. As sequências anatômicas, por sua vez, fornecem imagens com maior resolução para auxiliar a topografar e caracterizar morfologicamente alterações, além de proporcionar informações adicionais específicas, como o estudo de lesões secundárias da medular óssea na sequência T1WI.

Aplicações

A RMCI já foi estudada para diversas neoplasias, tendo como vantagens a possibilidade de realizar um estadiamento sistêmico, com baixo custo e sem o uso de radiação ionizante ou meio de contraste intravenoso3. dentre suas principais modificações destaca-se o rastreio precoce de lesões suspeitas em populações de alto risco, sobretudo nos pacientes com síndromes hereditárias predisponentes a neoplasias. A síndrome de Li-Fraumeni (SLF) é uma doença autossômica dominante por mutação na proteína tumoral p53, com crescente relevância no Brasil onde foi identificada uma mutação específica (p.R337H)5. A SLF está associada a sarcomas com início desde a infância, com destaque para o carcinoma adrenocortical e câncer de mama (mais prevalentes na mutação p.R337H), além de tumores cerebrais, osteosarcomas e rabdomiosarcomas (Figura 2). Seu diagnóstico é dificultado pela necessidade de testes genéticos e pela grande diversidade de neoplasias associadas, as quais podem ocorrer em qualquer faixa etária, com especial atenção a pacientes jovens. O uso da RMCI na SLF pode apresentar taxas de detecção de neoplasias malignas em

Figura 2. RMCI em paciente feminina de 10 anos, com diagnóstico de Síndrome de Li-Fraumeni. As imagens das sequências compostas de DWIBS (A) e STIR (B) em plano coronal, nas quais pode se observar lesão na coxa esquerda, com padrão de restrição aparente à difusão e alto sinal em STIR (seta vermelha). O diagnóstico confirmado por biópsia foi de rabdomiosarcoma.

Figura 3. RMCI em paciente com 36 anos e diagnóstico de NF1. Imagens coronais das sequências de DWIBS com escala de cinza invertida (A) e de fusão DWIBS/T2WI pós-processamento (B); e sequência adicional com corte axial T2/FLAIR (C). Em A, observam-se focos de restrição a difusão nas raízes lombossacras e no plexo braquial, compatíveis com neurofibromas plexiformes. Em B, destaca-se nódulo alongado com hipersinal na região cervical direita (seta), compatível com neurofibroma. Em C, área de hipersinal no pedúnculo cerebelar médio esquerdo (seta), com diagnóstico por biópsia de astrocitoma pilocítico.

Figura 1. Posicionamento do paciente e das bobinas, observando-se sobreposição destas garantindo a cobertura total da superfície corpórea. Imagens cedidas cordialmente pela biomédica Fernanda Dionisio.

Dentre outras aplicações, destaca-se o seu papel no estadiamento de neoplasias em pacientes gestantes e na avaliação de pacientes pediátricos. O estadiamento e avaliação da resposta terapêutica de tumores sólidos e doenças linfoproliferativas, destacando-se os linfomas, estão entre as principais indicações nessa população7. Ainda no espectro das neoplasias hematológicas, o seu uso no estadiamento e seguimento de pacientes com Mieloma Múltiplo recebeu especial CONTINUA

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Ressonância magnética de corpo inteiro: protocolos, aplicações e possibilidades futuras

CONCLUSÃO X

Referências bibliográficas 1.

Eustace S, Tello R, DeCarvalho V, et al. A comparison of whole-body turboSTIR MR imaging and planar 99mTcmethylene diphosphonate scintigraphy in the examination of patients with suspected skeletal metastases. Am J Roentgenol. 1997;169(6):1655-1661. doi:10.2214/ajr.169.6.9393186

2.

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Figura 4. RMCI e Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET/CT) em paciente com diagnóstico de Neurofibromatose, com tumor maligno da bainha do nervo periférico recidivante na região mediastinal (setas amarelas). São apresentadas as sequências STIR (A) e DWI com escala de cinza invertida (B) em plano coronal, com a correspondência do achado no plano coronal da fusão de imagens do PET/CT (C).

interesse, com recente publicação de diretriz e padronização na sua aquisição e interpretação9. Estudos mais recentes avaliaram também a aplicação da RMCI no rastreamento de neoplasias na população de risco habitual10, encontrando, apesar da elevada acurácia, uma baixa taxa de detecção de câncer devido à baixa prevalência na população geral, com alto risco de achados incidentais que podem levar a intervenções desnecessárias e à angústia do paciente. Mais estudos são necessários para adequar sua aplicação nessa população.

Conclusão

A RMCI é uma técnica com crescente importância oncológica e potencial para se tornar um biomarcador tumoral. Entretanto ainda apresenta limitações, como a sensibilidade para artefatos, a falta de consensos de protocolos e a dificuldade para a interpretação, predispondo a falsos-negativos ou falsos-positivos.

5.

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Autores George Antônio Gonçalves Veloso Filho Marcus Vinícius Silva Ferreira Orientador: Regis Otaviano França Bezerra Agradecimentos: Fernanda Pinheiro Dionisio e Harrison Bittencourt Pereira Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - Hospital Sírio-Libanês

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Segurança diagnóstica entre os sobreviventes do câncer de mama com Mamografia Digital x Tomossíntese Mamária detecção precoce e os tratamentos avançados tem reduzido a taxa de mortalidade entre mulheres com câncer de mama. Uma metanálise incluindo 13 estudos descobriu que a detecção e o diagnóstico de um segundo câncer de mama ainda quando assintomático levou a uma redução da taxa de mortalidade absoluta por câncer de mama de 17 a 28%. No entanto, as alterações pós tratamento cirúrgico do câncer (cicatrizes, retrações) podem obscurecer ou mimetizar câncer na mamografia digital. Por exemplo, entre 188 sobreviventes do câncer de mama que fizeram mamografia dentro de 1 ano antes da recorrência, aproximadamente 40% das recorrências não foram detectadas na mamografia digital. Comparada à mamografia, a tomossíntese mamária tem demonstrado melhor performance para o rastreamento, inclusive demonstrando potencial de substituir a mamografia na primeira linha de exames. Porém, existe limitada literatura sobre a performance da tomossíntese nesse grupo específico de pacientes que já tiveram câncer. Dessa forma, o objetivo desse estudo é determinar se a tomossíntese digital melhora o método de rastreamento quando comparado à mamografia digital em sobreviventes do câncer de mama.

A

de câncer quando comparada à mamografia digital. Também não há diferenças significativas na taxa de detecção de câncer invasivo e câncer de intervalo entre os dois métodos. Ademais, a tomossíntese tem vantagem de uma menor taxa de reconvocações para complementos. Um terço dos cânceres de intervalo foram detectados na ressonância, sugerindo que ela continuará sendo útil na população de alto risco.

Materiais e Métodos

Estudo retrospectivo, no qual as mamografias de rastreamento em mulheres sobreviventes de câncer de mama foram obtidas durante um período de 3 anos antes da integração da tomossíntese mamária (de março de 2008 a fevereiro de 2011) e por um período de 5 anos após a integração da tomossíntese digital (de janeiro de 2013 a dezembro de 2017). Os exames de março de 2011 a dezembro de 2012 foram excluídos para minimizar viés de seleção.

Técnica de Imagem e Interpretação

A tomossíntese incluiu mamografia digital convencional nas incidências craniocaudal e mediolateral oblíqua e imagens de tomossíntese nas mesmas projeções. Os exames foram interpretados independentemente por radiologistas especializados em radiologia mamária com auxílio de um programa de checagem de computador. Haviam 12 radiologistas no grupo da mamografia digital e 29 no grupo da tomossíntese (11 dos quais pertenciam aos dois grupos). Ressonância Magnética também foi solicitada a critério do médico assistente.

Definições BI-RADS

Os exames de mamografias foram caracterizados como verdadeiro-positivo, falso positivo, verdadeiro-negativo ou falso-negativo pelas definições do atlas BI-RADS.

Dados Coletados

Foram coletados dados em relação a: idade, raça, densidade mamária, tipo de cirurgia mamária, intervalo entre o diagnóstico do câncer e o exame mamográfico, presença de mamografia prévia, realização de RM dentro de um ano antes da mamografia, interpretação do radiologista, categoria BI-RADS, resultado anatomopatológico dentro de 1 anos após a mamografia.

Análise estatística

Foi realizada usando um Software R. As caraterísticas dos pacientes comparando entre os grupos Mamografia e tomossíntese foram analisadas utilizando os testes Wilcoxon e Pearson X2, usando modelos de regressão logística multivariável. Considerando P< .05 como estatisticamente significativo.

Resultados População de estudo A amostra do estudo foi composta por 31.906 exames de 8170 mulheres. A média de intervalo entre o câncer e os exames mamográficos foi de 7.3 anos (+/- 5.4). O grupo de mamografia digital foi composto de 9019 exames em 4085 mulheres (média de idade 62 anos +/-11) e o de tomossíntese foi composto de 22.887 exames em 7.154 mulheres (média de idade 65 anos +/11). 23% das pacientes do grupo da mamografia digital e 22% do grupo da tomossíntese foram submetidas a mastectomia unilateral (e então realizaram exames apenas na mama remanescente). Performance de detecção de câncer da Mamografia Digital x Tomossíntese Digital Mamária Após ajustes, não foi observada diferença em relação a taxa de detecção de câncer entre os grupos da tomossíntese e da mamografia digital. A taxa de interpretação anormal pelo radiologista foi menor no grupo da tomossíntese. O grupo da tomossíntese teve menos resultados falso-positivos. A especificidade foi maior no grupo da tomossíntese mamária.

Características do tumor na população total e nos grupos mamografia digital x tomossíntese

Houve 285 cânceres detectados e 86 cânceres de intervalo nos grupos da mamografia digital e da tomossíntese mamária. Os cânceres invasivos de intervalo mostraram maior probabilidade de axila positiva do que os de rastreamento. As taxas de detecção de câncer invasivo x in situ foram similares nos dois grupos. Nos cânceres de intervalo sintomáticos, a sensibilidade tanto da mamografia quanto da tomossíntese chegou a 85%. Nos assintomáticos, a RM desempenhou importante papel na detecção, bem como a PET CT.

Discussão

Existe uma falta de recomendações consensuais sobre a segurança/confiabilidade de exames de imagem nos sobreviventes de câncer de mama. Esse representa o maior estudo avaliando a tomossíntese mamária nessas pacientes. Observamos que a tomossíntese leva a uma menor taxa de interpretações anormais e tem maior especificidade. No entanto, não afeta a taxa de detecção

Mulher de 68 anos, que teve câncer ductal in situ à direita há 8 anos, veio para exame de rastreamento. As imagens superiores são da mamografia digital e as inferiores da tomossíntese mamária. Foi realizada biópsia guiada por estereotaxia (o nódulo não era visto ao US), com resultado de carcinoma ductal invasivo grau 2.

Autores Renata Brutti Berni

Médica especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem , membro titular do CBR, integrante da equipe de radiologia mamária da Mamorad.

Radiá dos Santos

Diretora médica da Mamorad/RS, especialista em Radiologia e Mastologia, Doutora em Radiologia, membro da Comissão de Qualificação em mamografia do CBR e presidente da Comissão de ultrassom da Sociedade brasileira de mastologia. Revisão de literatura a partir do artigo citado abaixo, com ilustrações de tomossíntese mamária.

Imaging Surveillance of Breast Cancer Survivors with Digital Mammography versus Digital Breast Tomosynthesis Manisha Bahl, MD, MPH Sarah Mercaldo, PhD Anne Marie McCarthy, PhD1 Constance D. Lehman, MD, PhD From the Departments of Radiology (M.B., S.M., C.D.L.) and Medicine (A.M.M.), Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St, WAC 240; Boston, MA 02114. Received April 29, 2020; revision requested June 1; revision received October 20; accepted October 28. Address correspondence to M.B. (e-mail: mbahl1@mgh.harvard.edu).

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Aneurisma de Rasmussen - Relato de caso -

Introdução

O aneurisma de Rasmussen foi descrito pela primeira vez pelo patologista dinamarquês Fritz Valdemar Rasmussen, em 1868. Esta patologia rara é caraterizada por um aneurisma que surge da artéria pulmonar adjacente ou dentro de uma cavidade tuberculosa, apresentando uma prevalência aproximada de 5%.1 Em pacientes com tuberculose depois de se descartar a etiologia infecciosa ativa, a causa de hemoptise é geralmente investigada nas artérias brônquicas. Essas artérias se tornam dilatadas, existindo comunicações bronco-pulmonares que são a fonte usual do sangramento. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de aneurisma de Rasmussen diagnosticado no Hospital da Restauração, em Recife-PE. O diagnóstico desta doença é essencial, devido a sua gravidade. É importante que o radiologista se familiarize com as características principais desta entidade, muitas vezes, subdiagnosticada, apesar de rara, uma vez que pacientes com esta doença podem evoluir rapidamente para um desfecho clínico desfavorável.

Relato do caso

Paciente de 78 anos, do gênero masculino, deu entrada no Hospital da Restauração com história de tosse, febre, perda de peso e hemoptise tendo sido internado para investigação. Na história pregressa, havia relato de tuberculose. Realizou endoscopia digestiva alta, que não demonstrou alterações e em seguida foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) do tórax com contraste. No estudo tomográfico foi observada uma opacidade heterogênea com área levemente hiperatenuante e alguns focos gasosos de permeio no hemitórax direito (figuras 1 e 2). Na fase contrastada foi identificada imagem sugestiva de dilatação aneurismática originando-se da artéria pulmonar direita (figura 3). Foram também evidenciados pequenos nódulos com aspecto de “tree-in-bud” no lobo superior direito (figura 4) e cavitação com paredes espessas em comunicação com o espaço pleural à esquerda, associada a efusão pleural (figura 5). A principal consideração diagnóstica para o achado da lesão de origem vascular foi aneurisma de Rasmussen. Os demais achados de imagem eram sugestivos de processo inflamatório/ infeccioso em atividade e foi também sugerida a possibilidade de fístula pleural. O radiologista contactou imediatamente a cirurgia vascular, entretanto o paciente evoluiu com desfecho clínico desfavorável, indo a óbito poucos dias após o exame de imagem.

Figura 3. Fase contrastada do estudo (janela de mediastino). Nota-se opacidade heterogênea destacando-se formação aneurismática originando-se da artéria pulmonar direita. Observa-se também reação pleural à esquerda.

Figura 4. TC de tórax (janela pulmonar). Micronódulos com aspecto em “tree-in-bud” no lobo superior direito. Figura 1. TC de tórax sem contraste (janela de mediastino). Observa-se opacidade irregular heterogênea no hemitórax direito com tênue área hiperatenuante central. Há reação pleural à esquerda.

Figura 5. TC do tórax. Observa-se cavidade de paredes espessas e irregulares, com nível hidroaéreo e comunicação com o espaço pleural adjacente existindo efusão pleural associada. Figura 2. TC de tórax no mesmo plano da figura 1 com alteração da janela, facilitando a definição da área hiperatenuante central da lesão.

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CONTINUA


Aneurisma de Rasmussen - relato de caso CONCLUSÃO X

Discussão

A tuberculose pulmonar se apresenta com uma variedade de sintomas, que geralmente são insidiosos. Sintomas como febre, tosse e hemoptise leve geralmente persistem por semanas antes que os pacientes procurem atendimento médico. A hemoptise maciça apresenta um cenário desafiador, que requer intervenção urgente, devido à alta taxa de mortalidade 2,3. Pode ser decorrente de várias patologias subjacentes, como bronquiectasias, aspergilomas ou complicações vasculares. Essa hemoptise maciça geralmente origina-se da circulação brônquica (95%) 1. Em comparação com a circulação pulmonar, a alta pressão nas artérias brônquicas torna difícil controlar o sangramento. O aneurisma de Rasmussen é uma entidade importante que requer reconhecimento urgente, sendo definido como uma dilatação aneurismática, secundária à inflamação crônica em uma cavidade tuberculosa. A incidência relatada dessa patologia é de cerca de 5% na tuberculose cavitária 4,5. O quadro clínico depende do local e tamanho do aneurisma. Devido à sua apresentação inespecífica, técnicas de imagem não invasivas são necessárias para se chegar ao diagnóstico. O aneurisma de Rasmussen é comumente encontrado nos lobos superiores, em uma artéria periférica. Pode variar em tamanho e número, mas geralmente tem menos de 1 cm e se apresenta como uma lesão solitária contornada por uma opacidade parenquimatosa ou na parede da cavidade 4,6,7. Múltiplos aneurismas e aneurismas gigantes, embora relatados, são raros 1,8,9. Ivkovic e col. rastrearam 21.532 pacientes confirmados com tuberculose pulmonar que apresentavam hemoptise e diagnosticaram aneurisma de Rasmussen em 54 (0,25%) deles 10. Antes do uso disseminado da TC, uma abordagem comumente usada era realizar a embolização da artéria brônquica/sistêmica e prosseguir para embolização da artéria pulmonar se a primeira fosse ineficaz. O advento da angiografia por TC (angio-TC) levou à localização precoce da fonte de sangramento, sendo a embolização transcateter arterial o tratamento de primeira linha para hemoptise maciça originária da circulação brônquica ou pulmonar 11. Foram realizados estudos para avaliar alguns métodos de embolização, incluindo embolização com cola e uso de endoprótese. Todavia, embora existam dados limitados comparando os diversos métodos, não foi observada nenhuma vantagem clara de um sobre o outro 12. A hemoptise maciça com risco de vida pode surgir de um pseudoaneurisma da artéria pulmonar. O aneurisma de Rasmussen, apesar de raro, deve ser de conhecimento dos radiologistas devido ao seu potencial de gravidade, sendo a angio-TC o exame de escolha para o diagnóstico dessa condição. O tratamento endovascular, com embolização transcateter arterial, é a modalidade de escolha para o tratamento de hemoptise maciça decorrente de um aneurisma de Rasmussen.

Referências Bibliográficas

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Autores Adonis Manzella Radiologista e Supervisora do Programa de Residência Médica em Radiologia do Hospital da Restauração

Ana Rita Carvalho Radiologista e preceptora do Programa de Residência Médica em Radiologia do Hospital da Restauração

Gillis Lago Residente de Radiologia do Hospital da Restauração

Luiz Gonzaga do Nascimento Residente de Radiologia do Hospital da Restauração

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Condrossarcoma de base de crânio Introdução

Os condrossarcomas são tumores raros de células derivadas de condrócitos que sofrem transformação maligna e comumente ocorrem na pelve, no ombro ou ao longo das metáfises e diáfises superiores do esqueleto apendicular. Os condrossarcomas da base do crânio representam apenas 2% de todos os condrossarcomas e constituem 0,2% dos tumores intracranianos. Os principais diagnósticos diferenciais radiológicos incluem cordoma, plasmocitoma/mieloma múltiplo e metástases. O objetivo deste relato é apresentar uma paciente com condrossarcoma de base de crânio, com ênfase no diagnóstico por imagem, correlacionando com os dados da literatura.

Relato de Caso

Figura 4 – RM de crânio axial T1 pré-contraste (a) e T1 Fat Sat pós-contraste (b) e (c): A lesão apresenta contornos bem definidos e sinal intermediário em T1 pré-contraste. Nas sequências pós-contraste a lesão apresenta realce homogêneo e contato com a artéria carótida interna direita na sua porção intrapetrosa.

L.M.G.A.F., feminino, 56 anos, com história de dor cervical à direita e cefaleia há 1 mês. Inicialmente os sintomas foram tratados como sinusite, sem melhora com antibioticoterapia. Devido a persistência do quadro foi solicitada tomografia computadorizada (TC) de seios paranasais que evidenciou formação expansiva sólida na base do crânio à direita, acometendo a pirâmide petrosa, fissura petroclival e clívus, estendendo-se até o forame jugular. Notava-se que a lesão erodia as paredes posterior e lateral do seio esfenoidal direito com componente sólido que se estendia para a luz desse dessa cavidade (Figuras 1 e 2). Para complementação diagnóstica foi solicitada ressonância magnética (RM) da base do crânio que evidenciou formação expansiva sólida comprometendo a pirâmide petrosa, a fissura petroclival e o clívus à direita. A lesão apresentava contornos bem definidos, e seu componente medial se estendia para o interior do seio esfenoide direito. Inferolateralmente a lesão se estendia para o forame jugular, deslocando lateralmente a porção inferior do seio sigmoide, bulbo da jugular e porção proximal da veia jugular interna direita, que se mantinham pérvios. Anterosuperiormente a lesão comprometia a pirâmide petrosa direita estando em contato com a artéria carótida interna direita na sua porção intrapetrosa. A lesão apresentava acentuado hipersinal nas sequências ponderadas em T2 (Figura 3), realce pós-contraste (Figura 4) e não apresentava restrição significativa a difusão das moléculas de água (Figura 5). O conjunto de achados de imagem favoreciam a possibilidade de condrossarcoma petroclival. A paciente foi submetida à ressecção da porção do tumoral que penetrava o seio esfenoidal por via videoendoscópica e o material foi enviado para biópsia, a qual evidenciou um condrossarcoma grau 2 histológico. Após 1 mês foi feita reabordagem cirúrgica para ressecção completa do tumor.

Figura 1 – TC plano axial sem contraste com janela óssea demonstrando formação expansiva sólida comprometendo a pirâmide petrosa, fissura petroclival e clívus à direita, estendendo-se até o forame jugular e seio esfenoidal direito, provocando extensa erosão óssea.

Figura 5 – RM de crânio axial em Difusão (a) e Mapa ADC (b): A lesão não apresenta restrição significativa a difusão das moléculas de água.

Discussão

O condrossarcoma da base do crânio ocorre mais comumente entre 40 e 70 anos e geralmente têm crescimento muito lento, no entanto, podem ocorrer tumores de alto grau com crescimento rápido e metástase precoce. Devido a isso, os sintomas variam de acordo com a localização da lesão, podendo haver deslocamento e compressão de estruturas vizinhas, com cefaleia, diplopia, hipoacusia, zumbido, distúrbios sensoriais faciais e de marcha. A grande maioria dos condrossarcomas é esporádica e uma pequena parte ocorre no contexto da síndrome de Maffucci ou doença de Ollier. Os condrossarcomas são mais comumente encontrados na região paraclival, sendo 66% na região petroclival, 28% no clívus e 6% no complexo esfenoetmoide. A TC e RM se complementam no diagnóstico, já que a TC evidencia a relação do tumor com a base do crânio, enquanto a RM fornece informações importantes sobre a intensidade do sinal e sua relação com as estruturas neurais. A TC pode mostrar esses tumores como massas com atenuação de tecidos moles, com zona de transição bem definida e osso adjacente normal ou com erosões. A calcificação está presente em cerca de 50% dos tumores, com aspecto classicamente descritos como em “arcs and rings”. A extensão local é comum, estendendo-se intracranialmente, para os seios cavernosos, seios paranasais e tecidos moles abaixo da base do crânio. Na RM, uma característica que favorece o diagnóstico de condrossarcoma é o acentuado hipersinal nas sequências ponderadas em T2 e realce variável pós-contraste. Os principais diagnósticos diferenciais de tumores ósseos primários que surgem na base do crânio são o condrossarcoma e o cordoma, os quais são raros e com prognósticos diferentes entre si, porém com características anatômicas de imagem sobrepostas e difícil distinção pré-operatória. O cordoma tipicamente se origina na linha média, na sincondrose esfeno-occipital, mas pode comprometer qualquer porção do clivus, apresenta. A sequência de difusão pode ser útil particularmente na diferenciação desses tumores, sendo o condrossarcoma caracterizado por apresentar valores mais altos no mapa ADC, enquanto o cordoma apresenta maior restrição a difusão das moléculas de água e valores mais baixos de ADC. Outros diagnósticos a serem considerados nessa topografia são o plasmocitoma/mieloma múltiplo e metástases.

Conclusão

Figura 2 – TC plano axial pós-contraste com janela de partes moles evidencia lesão que está em contato com a porção intrapetrosa da artéria carótida direita e se estende para o interior do seio esfenoidal direito.

O condrossarcoma da base de crânio é tumor raro, sendo um desafio diagnóstico. Os exames de imagem de TC e RM são de extrema importância para a determinação da origem e extensão do tumor, além de avaliar o acometimento das estruturas adjacentes. É importante sua diferenciação radiológica com os demais diagnósticos diferenciais já que a ressecção cirúrgica e o manejo são afetados pelo diagnóstico pré-operatório.

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Autores Eduarda Castelo Branco Araújo Bernal Diego Nascimento dos Santos Médicos Residentes em Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Figura 3 – RM de crânio axial T2 Fat Sat (a) e coronal T2 STIR (b): Observa-se que a lesão apresenta acentuado hipersinal em T2, estendendo-se para o forame jugular e para o interior do seio esfenoidal direito.

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Eloisa Maria Mello Santiago Gebrim Medica Radiologista – Equipe de Radiologia de Cabeça e Pescoço Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - Hospital Sirio Libanês.


FEVEREIRO / MARÇO 2021 - ANO 20 - Nº 120

Reportagem

Por Angela Miguel (SP)

Carestream lança novo sistema de raios-X Em entrevista ao jornal ID Interação Diagnóstica, o sr. Irineu Monteiro, diretor e CEO da Carestream Health no Brasil, falou sobre a projeção de ações para este ano e do novo equipamento de raios-x que a empresa vai colocar no mercado.

A

tenta ao momento, ela investe no método que por sua simplicidade e baixo custo, se transformou numa grande opção no diagnóstico e acompanhamento da Covid 19. Abaixo, leia a entrevista completa.

ID Interação Diagnóstica – A Carestream abre o seu ano com o lançamento de um novo produto, na área de raios-X. Qual é esse produto e qual o seu principal diferencial, em relação à linha já existente? Irineu Monteiro – Sim. Estamos lançando no Brasil o DRX-Compass, que é um sistema de sala de raios-X para Hospitais e Centro de Diagnóstico por imagens que permite maior flexibilidade para a realização de diversos tipos de exames, pois conta com o novo software de controle ImageView que possibilita a utilização de uma série de ferramentas com Inteligência Artificial (IA). Outro diferencial é a automatização completa que o equipamento permite para realização de exames de imagens panorâmicas e ossos longos sem a necessidade de interferência do operador. Dessa forma, evitamos movimentação do paciente, erros de posicionamento, e agilizamos a execução dos exames. Trata-se de uma solução totalmente digital que chega ao mercado com preços competitivos e recursos que trazem maior eficiência para o fluxo de trabalho, escalabilidade, e maior retorno de investimento.

para aprimorar o diagnóstico por imagem, mantendo a menor dose possível: 1

A aquisição mais rápida das imagens permite melhor qualidade das mesmas para um diagnóstico acurado;

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ganhos em eficiência de dose ideal;

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captura de imagens em 2D evoluindo para 3D; e

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Inteligência Artificial como ferramenta auxiliar para a análise de imagens médicas.

ID Interação Diagnóstica – Fala-se muito da Inteligência artificial e dos seus benefícios na área da imagem diagnóstica. O raio-X se beneficiou? Irineu Monteiro – A evolução dos equipamentos de radiografia, até poucos anos atrás, passava somente pelo desenvolvimento do hardware. Com o advento das novas tecnologias que incluem Inteligência Artificial, “Machine Learning” e Software sofisticados de Processamento de Imagens, o diagnóstico por imagem vem se beneficiando com uma maior eficiência no fluxo de trabalho, aprimoramento da qualidade das imagens, análise das imagens médicas e auxílio aos profissionais responsáveis pelo diagnóstico. O DRX-Compass é uma solução de fácil atualização e opções de recursos que reduz a obsolescência da tecnologia,com o software ImageView altamente eficaz na aquisição das imagens e com a tecnologia de última ID Interação Diagnóstica – geração do processador de imagens Irineu Monteiro, diretor e CEO da Carestream Percebe-se com o agravamento da Health no Brasil da Carestream – o Eclipse Imaging pandemia, motivada pelo novo coProcessing, que aprimora com seronavírus, que a Radiologia ganhou uma nova importância gurança a produtividade e o fluxo de trabalho do setor de no cenário médico. Poderia fazer uma avaliação e mostrar radiologia, bem como o cuidado aos pacientes. como a Carestream pensa no assunto. O mecanismo de processamento de imagem através do Irineu Monteiro – A pandemia de COVID-19 atraiu Eclipse Imaging Processing da Carestream usa algoritmos muito interesse da área de radiologia e dos profissionais do próprios e inteligência artificial para alimentar nosso software segmento de Diagnóstico por Imagem, pois a radiografia para aprimorar a qualidade de imagem e confiança diagnóstorácica é um dos primeiros e mais econômicos exames tica, como por exemplo: feitos em pacientes com dificuldade respiratória. Muitos • Assistentes de áudio e vídeo; serviços de radiologia sofreram uma redução significativa • Posicionamento automático inteligente do equipamento nos exames quando a infecção pela COVID-19 atingiu seu em relação ao perfil do paciente; pico. A queda na receita afetou as equipes, assim como o resultado dos departamentos de radiologia. A grande • Assistente de monitoramento e posicionamento do maioria dos hospitais e clínicas de imagem por diagnóspaciente, que permite orientar o paciente em relação ao tico precisaram adotar soluções criativas e versáteis para posicionamento durante a realização do exame, e também superar os novos desafios. ao técnico acompanhar e fazer pequenos ajustes a partir Assim, a Carestream vem inovando no desenvolvida sala de comando, além de outros recursos como colimento das suas soluções, não só na parte física (hardware) mação inteligente e supressão de ruído. mas principalmente na parte de inteligência (software), Todas essas inovações fazem parte das soluções da Carescomo por exemplo a solução Smart Grid, que acompanha tream para entregar a melhor qualidade de imagem possível o DRX-Compass, que simula o efeito da grade, trazendo aliada a menor dose aplicada no paciente. uma imagem melhor definida, a qual permite a realização de exames em pacientes acamados e/ou com limitações ID Interação Diagnóstica – A radiologia ainda é o méde movimentação, sem a necessidade de uma grade física, todo de maior importância dentro da estrutura da saúde e também, proporciona uma melhor resolução de imagem no mundo e o DRX Compass traz algumas características e comodidade ao paciente sem a necessidade de remoção muito inovadoras e qualidade de imagem superior. Pode para exames na mesa. fazer uma análise desses atributos do equipamento? O setor de saúde demanda e a Carestream está sempre Irineu Monteiro – Esse sistema de raios-X para hospitais buscando e desenvolvendo soluções para tornar o atendie centros de imagens médicas oferece uma abordagem flexímento ao paciente mais eficaz. Este cenário se tornou ainda vel e escalável para imagens digitais com vista ao futuro, ao mais crítico durante a pandemia de COVID-19 que estamos mesmo tempo, que aumenta a eficiência do fluxo de trabalho enfrentando desde o início de 2020. No âmbito da obtenção e reduz custos. O DRX-Compass é uma unidade totalmente de imagens médicas, isso significa aprimorar o diagnóstico digital que proporciona qualidade de imagem excepcional utilizando a menor dose possível, mantendo o nível de quaque possibilita um diagnóstico preciso. lidade diagnóstica das imagens. O sistema ainda apresenta recursos que facilitam a utiA Carestream entende que existem quatro fatores críticos lização pelos Técnicos de Radiologia. Oferece conforto aos

pacientes com rapidez na geração de imagens e tecnologia de geração e processamento de imagens através de um Detector de Césio que permite redução de dose mantendo a qualidade da imagem diagnóstica. O novo software Imageview, além de fornecer excelente qualidade de imagem com doses reduzidas, possibilita uma proteção mais robusta quanto ao “Cyber Security ” ID Interação Diagnóstica – A grande preocupação do investidor é o custo e a relação custo benefício. Poderia nos dizer quais as vantagens desse equipamento para quem pretende investir? Irineu Monteiro – Desenvolvido para fácil e rápido posicionamento do paciente, esse sistema foi projetado para diminuir o tempo de configuração e aumentar o rendimento de cada site. Sua interface de usuário intuitiva e gráfica reduz o tempo de treinamento dos técnicos e permite login seguro e rápido. A opção de imagem automática para exames de “coluna total” é especialmente útil para pacientes que têm problemas para ficar em pé ou crianças pequenas que não conseguem ficar paradas por longos períodos. Ao fornecer todos os benefícios de uma sala de raios-X digital, o DRX-Compass é ideal para hospitais comunitários e privados. Também é adequado para centros de atendimento de urgência, práticas ortopédicas e de radiologia de grande porte. Com capacidade de selecionar componentes para locais específicos, o sistema poderá se adaptar facilmente aos requisitos de espaço. Desenvolvido, tendo o feedback do cliente em mente, esse novo produto oferece uma ponte para Hospitais e Clínicas que procuram mudar de uma sala de raios-X analógica ou adaptada, para um sistema 100% digital. O DRX-Compass pode ser configurado para caber no orçamento da maioria das instalações, e poderá crescer com os clientes conforme suas necessidades mudam, com mínimo tempo de inatividade. Isso oferecerá aos nossos clientes que ainda usam sistemas analógicos a oportunidade de mudar para uma nova plataforma digital, além de oferecer flexibilidade para as necessidades futuras.

O DRX-Compass é mais uma solução Carestream que irá proporcionar a robustez de sempre, com toda a tecnologia de vanguarda embarcada. Assim como a empresa desenvolveu o primeiro detector sem fio na radiologia, estamos no nosso auge de sofisticação em termos de software, o qual está presente nesse sistema. Estamos confiantes que este conjunto de inovações irão atender e superar as expectativas dos nossos clientes. Portanto, o DRX-Compass, é a solução ideal para clientes que estão buscando uma alternativa de sala de raios-X 100% digital, com um preço competitivo e rápido retorno de investimento, que atenda as suas necessidades atuais e que possa ser flexível e escalável para as necessidades do departamento de radiologia no futuro. É uma solução robusta de alta qualidade e com elevada produtividade, além de contar com um suporte técnico especializado em todo território nacional. FEV / MAR 2021 nº 120

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Entrevista Por Angela Miguel

Foco na inovação leva o Grupo Dasa à excelência Com área especializada em inovação aberta e participação cativa no Cubo Health, empresa mantém seu olhar afiado para identificar novas tecnologias e agregá-las ao seu portfólio para clientes

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setor da saúde já era um merecossistema de saúde, pois de nada adianta a cado, ainda que considerado Dasa se digitalizar e avançar, enquanto operadoras, hospitais e parceiros fiquem para trás. tradicional, que atraía empreendedores da tecnologia antes No Cubo, portanto, nos colocamos como um de 2020. Números do Distrito facilitador para empreendedores e startups, Healthtech Report desse ano provam essa mas também para conectá-las com potenciais teoria - desde 2014, mais de US$ 430 milhões clientes”, explica Thiago Julio. foram investidos em startups do ramo no O executivo reforça que, quando está Brasil. No entanto, com a no Cubo, seu foco não está chegada da pandemia da em encontrar parceiros para Covid-19, as ideias de nea Dasa; seu faro por novas gócios voltadas para o unitecnologias em radiologia verso da saúde aumentaram está sempre ligado. Com ainda mais. Atualmente, há isso, a área se reúne com 542 healthtechs mapeadas certa frequência com outros no País, e ainda há outras departamentos para dividir tantas tentando conquistar achados e compartilhar experiências, como com o time seu lugar ao sol. de Lumiax, nova empresa do Ciente dessa movimentação, o Grupo Dasa grupo que visa impulsionar a acredita em tecnologias transformação tecnológica de inovadoras há muito tempo. centros de imagem, clínicas e Tendo a radiologia como um hospitais por todo o país. dos principais focos de sua Dr. Thiago Julio, Grupo Dasa Nessas ocasiões, Thiago atuação, a empresa criou a Julio fala sobre novidades que área de inovação aberta com o objetivo de possam ser interessantes para as operações de buscar e encontrar novas tecnologias e modeLumiax, especialmente em termos de modelos los de negócio únicos que possam promover de negócios. “Ter essa interação frequente com disrupções reais ao sistema de saúde estabeleo pessoal de inovação aberta é fundamental cido no país. Para isso, o departamento conta para que Lumiax possa fornecer soluções personalizadas para seus clientes, seja na melhoria com especialistas e médicos radiologistas que de processos, redução de desperdícios, transforobservam startups e avaliam constantemente mação digital ou incorporação de tecnologias seus impactos para pacientes e médicos. inovadoras”, relata Ricardo Salomão, head de Entre os profissionais da área, seu líder, Lumiax no grupo Dasa. Thiago Julio, realiza jornada dupla. Além de gerente de inovação aberta, Julio é curador Talentos em radiologia do Cubo Health, a vertical de saúde do Cubo Itaú, e tem o objetivo de auxiliar nessa seleção e De acordo com Thiago Julio, startups que avaliação de startups nacionais. “Na Dasa, acresão selecionadas para participarem do Cubo ditamos que a incorporação de tecnologia é um Health são reconhecidas pelo mercado como fator de melhoria para o setor. Quando fomos confiáveis. Guiadas pela missão de democrapara o Cubo, nossa ideia é apoiar e fomentar o tizar o acesso à tecnologia no setor de saúde

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brasileiro, essas healthtechs desenvolvem de Lumiax, uma clínica parceira da Dasa soluções que transformem os negócios de localizada em Porto Velho, Rondônia, sofria diversos atores da cadeia de saúde. Seja para para agilizar a entrega de laudos de exames ganhar eficiência, aumentar a carteira de cardiológicos. “A clínica tinha problema em clientes ou garantir uma melhor experiência achar mão de obra médica para laudar exames cardiológicos, e o profissional habilitado aos pacientes e aos médicos radiologistas, ia apenas uma vez por semana na clínica, o essas startups apresentam elevado estágio de que gerava uma demora super alta na entreamadurecimento e estão prontas para fortalecer o ecossistema nacional ga dos resultados, até mais de saúde. de uma semana”, explica o Um desses exemplos é a executivo. CM Tecnologia, especialista Diante da insatisfação do na integração entre sistemas e cliente, Salomão levou o caso dados de saúde e no desenvola Thiago Julio, que conectou vimento de ferramentas autoLumiax à Neomed, startup matizadas para reduzir custos que desenvolveu um workplace em que o corpo clínico e melhorar a experiência dos próprio realiza laudos qualipacientes. “A CM fornece ficados à distância de exames todo o suporte de backoffice, gráficos. Quando a Neomed realizando todas as etapas da soube da clínica de Porto Vejornada digital de pacientes, e lho, a empresa prontamente investe na interoperabilidade. sugeriu uma solução. Com ela, hospitais, clínicas e “Plugamos os aparelhos operadoras se mantêm conec- Dr. Ricardo Salomão, Grupo Dasa tadas, garantindo agilidade a dessa clínica na plataforma todos os procedimentos”, explica Thiago Julio. da Neomed, os exames deles sobem na nuvem e a equipe médica da Neomed realiza Outra startup que tem chamado atenção os laudos em até 24 horas. Em poucos dias, o é a Neuralmed, focada em aplicações de inteligência artificial para exames radiológicos, problema estava resolvido. Além de melhorar com produtos relacionados a triagem de o tempo de entrega do laudo, a principal dor exames, sugestão de diagnóstico e alertas. “A daquele cliente, a experiência do paciente NeuralMed vê na IA um parceiro ideal para melhorou muito. No fim, esse encontro entre Lumiax e Neomed nos ajuda a ter uma os radiologistas apresentarem diagnósticos relação de confiança ainda maior com nossos mais rápidos, mais baratos e com maior acurácia. O time é focado no desenvolvimento clientes”, completa Salomão. de ferramentas de imagens e textos com deep Para além da digitalização e agilidade learning”, afirma o curador do Cubo Health. de exames cardiológicos, neurológicos e pneumológicos, a healthtech Neomed tamLaudos em tempo recorde bém facilita a integração das informações de pacientes, promovendo uma melhor gestão Recentemente, uma das startups resida operação e mais eficiência – e agora está dentes do Cubo Health tornou-se parceira ao alcance no portfólio das soluções Lumiax. de Lumiax. Segundo Ricardo Salomão, head


Entrevista Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

Canon Medical supera metas e focada na pandemia se prepara para os desafios de 2021 Embora a Covid-19 tenha imposto desafios inúmeros ao mercado da saúde, empresa supera metas, lidera mercado de tomografia computadorizada no Brasil, e sem deixar de lado os cuidados necessários, amplia sua linha de fabricação em Campinas

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nquanto nos aproximamos de completar um remota, a equipe aprovou junto a matriz no Japão, a fabricação ano de distanciamento social exigido pela panno Brasil de novos modelos de equipamentos em Campinas, demia da Covid-19, o mercado de saúde segue em tomografia computadorizada e ultrassonografia, “esta em plena expansão e transformação, um ano prática pioneira na companhia , utilizada pela primeira vez que marcou fortemente pela equipe da fábrica do Brasil, poderá todos os atores da cadeia, dos técnicos ser replicada para outras localidades”, de laboratórios aos pacientes internados completa o diretor de marketing. nas UTIs. Ainda assim, a Canon Medical Também foi em 2020 que a corporação instalou o primeiro 4DCT da Systems do Brasil encerrou 2020 superando todas as metas estabelecidas para América do Sul, já em funcionamento o ciclo fiscal. no Real Hospital Português de Recife, a De acordo com Eduardo Davigo, primeira ressonância modelo Orian de diretor de marketing da companhia, a 1,5T e instalaremos em breve a primeira subsidiária nacional superou as metas de ressonância de 3 Teslas modelo Galan. vendas estabelecidas em 23%, parâmetro Por fim, ainda alcançamos um nível de que considera serviços e equipamentos. NPS (Net Promoter Score) de 88 pontos, De quebra, a empresa tornou-se líder no que é 9 pontos maior que em 2019, ou mercado de tomografia computadorizada. seja, aumentamos a satisfação dos nossos A pandemia impulsionou resultados clientes mesmo durante a pandemia, um relacionados ao mercado de TC, especialresultado fantástico. mente porque a TC mostrou-se como o “Neste ano mais do que nunca, essas Eduardo Davigo, diretor de marketing exame de maior precisão diagnóstica e no informações de mercado representam acompanhamento pulmonar dos pacientes com coronavírus muito mais do que números, uma vez que através da entrega em fase aguda. Assim, com a crescente demanda de aparelhos de equipamentos com o mais alto nível tecnológico – desde de TC por parte das instituições de saúde, somado ao alto o segmento de entrada – nos tornamos parte da entrega de nível de tecnologia disponível nos equipamentos do portfólio diagnósticos mais precisos e seguros para cada paciente em da Canon, houve crescimento expressivo no número de negoum momento em que a sociedade demandava esse tipo de ciações concretizadas dentro da modalidade. cuidado, por isso ficamos imensamente felizes com esses resultados”, explica Davigo.

Esforço conjunto e contínuo

Em paralelo, as equipes da Canon Medical Systems do Brasil também deram passos largos em relação à expansão do negócio. Com as certificações da matriz feitas de forma

A casa organizada e o foco no social Porém, a organização não se preocupou apenas com as estratégias de comercialização para valor clínico e tecnológi-

co para clientes externos. Segundo o diretor de marketing, durante o ano de 2020, a empresa realizou a primeira ação de voluntariado corporativo, o 1º Fim de Semana Made for Life, uma experiência única para os colaboradores, e que coloca em prática nossa filosofia corporativa, aplicando recursos da empresa para benefício da comunidade. “Produzimos também diversos eventos virtuais, com destaque para o realizado no mês de maio, o “Intelligent Healthcare” foi considerado um ‘best pratice’ pela matriz no Japão, já o evento “The Living Image” transmitido em novembro, se tornou um evento de abrangência global, com tradução simultânea em inglês e inscritos de todo mundo. Temos que nos orgulhar muito em fazer parte de um time capaz de fazer o ‘Made Possible’ ser não apenas uma frase, mais uma realidade expressa em resultados”.

Expectativas otimistas para 2021 O ano de 2021 já se apresenta com enormes desafios, a pandemia de COVID-19 ainda continua afetando fortemente a economia e no mercado de saúde não é diferente, o adiamento de eventos importantes como a JPR e todas as incertezas inerentes a este momento, acabam afetando decisões de investimento e estratégias dos nossos clientes. Para a Canon, os excelentes resultados de 2020 e as conquistas que obtivemos em termos de crescimento de participação de mercado, tanto em tomografia quanto em outras modalidades, fortalecem ainda mais a nossa marca, e nos posicionam como uma das mais importantes provedoras de tecnologias de ponta para a área de diagnóstico por imagem do Brasil. Este cenário nos traz um grande otimismo de que conseguiremos excelentes resultados também em 2021, finaliza Davigo.

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Mercado Da Redação

VMI relança equipamentos com novos recursos e tecnologia pioneira em aparelhos nacionais Com novos recursos e tecnologia desenvolvida pela primeira vez nacionalmente, a VMI Médica lança dois produtos destinados às áreas de mamografia e radiologia intervencionistas: o Mamógrafo Digimamo TM (por tomossíntese) e o Arco Cirúrgico Fênix AG.

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om finalidade de rastreio e estudos do tecido mamário, o Mamógrafo Digimamo TM faz a captura das imagens em 2D para rastreio de anomalias mamárias e em 3D para exames complementares mais específicos, além de realizar biópsias através do opcional de estereotaxia digital. O aparelho se destina a clínicas especializadas em mastologia, centros de imagens, hospitais dedicados ao atendimento à mulher, entre outros estabelecimentos de saúde. “Os principais diferenciais do produto são a alta tecnologia, gerador ressonante, tubo de raio-x de alto desempenho, detector digital de ultra resolução, a fabricação nacional e o pós-venda feito por equipes especializadas em todo o país”, explica Daniel Miranda, especialista de produto da VMI Médica. Projetado para hospitais de médio e grande porte, o Arco Cirúrgico Fênix AG tem aplicação em opera-

ções ortopédicas, vasculares, neurológicas e cardíacas. Constituído por detector digital para aquisição de imagem, permite ao corpo clínico maior rapidez e se-

gurança na decisão da conduta com o paciente. “O equipamento também possui gerador com tecnologia ressonante e painéis detectores digitais diretos. É o primeiro equipamento nacional com essa tecnologia de detecção”, afirma Miranda. Maior indústria do Hemisfério Sul especializada em equipamentos de radiodiagnóstico, a VMI Médica atua no país desde 1985 e possui sede industrial em Lagoa Santa (MG). É especializada em Aparelhos de raios-x fixos, móveis, mamógrafos e arcos cirúrgicos. Além de posicionar (acredito que posicionar não seria o adequado mas, não achei palavra para substituir) o mamógrafo e o arco cirúrgicos no mercado nacional, a empresa tem planos de lançar em breve uma mesa telecomandada com aplicação em exames fluoroscópicos e contrastados. O aparelho também apresenta as imagens de raios-x em modo cine em tempo real.

Siemens empossa novos diretores Claudio Santos é o diretor para o Brasil

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Siemens Healthneers do Brasil tem um novo diretor geral, médico Claudio Santos, que acaba de assumir, com objetivo de intensificar o relacionamento com os clientes garantindo um trabalho conjunto e estratégico de longo prazo. Além disso, pretende ampliar a contribuição da companhia na cadeia da saúde, expandir as soluções e serviços voltados à medicina de precisão, aprimoramento da experiência do paciente, além de aumentar a abertura de novos negócios, tanto para a área de Diagnóstico por Imagem como a de Diagnóstico Laboratorial. Claudio Santos possui formação em Cirurgia Cardiovascular e já atuou no hospital Beneficência Portuguesa e na

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Santa Casa de Misericórdia de Itaberaba. Também possui mais de quinze anos de atuação no setor de saúde trabalhando com dispositivos médicos e um amplo conhecimento nos mercados da América Latina, Estados Unidos e Europa. Fundou a Cura Life Science além de ter atuado em empresas como Johnson & Johnson e Medtronic. Formado pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, possui MBAs em Sistemas de Saúde e Administração Hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) e de Gestão pelo IBMEC. € Claudio Santos ocupará o lugar deixado por Armando Lopes, que assume como Diretor Geral da área de Diagnóstico por Imagem e Digitalização da Siemens Healthineers para a América Latina.

Armando Lopes é o novo diretor geral para América Latina om uma história de trabalho na Siemens, Armando Lopes acaba de assumir a Diretoria Geral da área de Diagnóstico por Imagem e Digitalização da Siemens Healthineers para a América Latina. Seu principal desafio: estreitar o relacionamento e integração entre os diversos mercados onde a empresa atua. Por meio das inovações apresentadas pelos mais recentes sistemas, que vão desde Raios-X, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Medicina Nuclear até Soluções e Plataformas Digitais, a companhia visa liderar a digitalização do sistema de Saúde na América Latina, tanto público como privado, introduzindo plataformas digitais que conectem os sistemas e dados, viabilizando através de IA suporte à decisão clínica, melhor gestão da saúde, da base instalada e maior produtividade. No ano fiscal de 2019, que terminou em 30 de setembro de 2019, a Siemens Healthineers gerou receita de € 14,5 bilhões e lucro ajustado de €2,5 bilhões e possui cerca de 52.000 funcionários em todo o mundo. Mais informações estão disponíveis em www.siemens-healthineers.com.br

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Inovação Por Valeria de Souza (SP)

Estudo sobre doença arterial coronariana recebe reconhecimento internacional Baseado na investigação da associação entre inflamação perivascular coronariana e perfusão miocárdica em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana (DAC), estudo realizado por médicos-pesquisadores do Instituto do Coração (InCor), Instituto de Radiologia (InRad) e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), tendo à frente o dr. Cesar Higa Nomura, foi considerado como um dos melhores trabalho do ano em imagem cardiovascular

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erald Maurer, editor-chefe de fluxo coronário pela técnica de tomografia da European Heart Journal por emissão de pósitrons (PET) com Rubídio - EHJCVi, uma das mais reno(Rb), em pacientes com suspeita de doença madas revistas de cardiologia arterial coronariana (DAC). mundiais, citou a pesquisa duSegundo Dr. Nomura, a inflamação rante uma aula da Sociedade Europeia de Carperivascular coronariana por TC foi independiologia, enfatizando dentemente associada à que: “mesmo diante de perfusão miocárdica por um ano tão difícil, esse PET. “A angiotomografia coronariana, método time brilhante mostrou de imagem não invasivo, que a resiliência é fundamental”. tem sido cada vez mais “A escolha do nosusada para avaliar a doso estudo, publicado ença arterial coronariana pela European Heart e para excluir a DAC Journal, como dos meobstrutiva em pacientes lhores do ano em imacom probabilidade prégem cardiovascular, -teste intermediária”, foi um grande feito lembra. para nós, brasileiros, “Nosso estudo mostrou que, em pacientes e um reconhecimento com baixo escore de cálde todo o trabalho desenvolvido por essas cio coronariano (CSS) ou três instituições e com sem DAC obstrutiva, a Dr. Cesar Higa Nomura, InCor-FMUSP apoio da FAPESP”, alereserva de fluxo coronagra-se o Dr. Cesar Nomura, líder da pesquisa. riano foi menor na presença de maior inflamação perivascular. Dessa forma, a atenuação do O trabalho publicado teve como objetivo tecido adiposo pericoronariano pode ajudar a investigar a associação entre a atenuação do identificar a isquemia miocárdica, particulartecido adiposo pericoronariano (PCAT) pela mente entre pacientes que são tradicionalmentomografia computadorizada (TC) e a reserva

te considerados de menor risco para eventos cardiovasculares futuros”, continua. Em editorial da European Heart Journal, Gerald Maurer elogiou os autores com um relatório oportuno, único a se concentrar nas características da atenuação do tecido adiposo pericoronário, parte do tecido adiposo epicárdico que fica próximo às artérias coronárias: “embora a relação causa-efeito não possa ser inferida a partir de tal desenho de estudo transversal, ela enfatiza a relevância da disfunção endotelial em pacientes sem evidência de doença aterosclerótica coronariana significativa”.

População e metodologia Para chegar ao resultado, a equipe de pesquisadores contou com 105 pacientes com suspeita de DAC que foram submetidos a TC de coronárias e PET-Rb, pacientes com qualquer intervenção coronária anterior, insuficiência cardíaca ou função ventricular reduzida foram excluídos, dentre outros critérios. Entre o grupo escolhido, a idade média geral foi de 60 ± 12 anos e 93% dos pacientes tinham probabilidade pré-teste intermediária de DAC. Foram avaliadas a relação entre a atenuação do tecido adiposo pericoronariano por TC e reserva de fluxo coronariano por PET-Rb.

A doença arterial coronariana obstrutiva (≥ 50% de estenose) foi detectada em 37 pacientes (35,2%) e a reserva de fluxo coronariano reduzida (< 2,0) em 32 participantes (30,5%). Já na análise por vasos (total de 315), DAC obstrutiva, volume de placa não calcificada e atenuação da TC do tecido adiposo pericoronário foram independentemente associados com a reserva de fluxo coronário. Em pacientes com escore de cálcio coronariano (CCS) <100, aqueles com alta atenuação do tecido adiposo pericoronário, apresentaram valores de reserva de fluxo significativamente mais baixos do que aqueles com baixa atenuação (2,47 ± 0,95 vs. 3,13 ± 0,89, P = 0,003). Entre os participantes sem DAC obstrutiva, a reserva de fluxo pericoronário foi também significativamente menor naqueles com alta atenuação (2,51 ± 0,95 vs. 3,02 ± 0,84, P = 0,021). Participaram do estudo os médicos-pesquisadores Antonildes N. Assunção Jr., Patricia O. Guimarães, Gabriela Liberato, Thamara C. Morais, Mateus G. Fahel, Maria C.P. Giorgi, José C. Meneghetti, Jose R. Parga, Roberto N. Dantas Jr. e Giovanni G. Cerri. Confira o estudo completo em European Heart Journal – Cardiovascular Imaging, Volume 21, Issue 6, June 2020, Pages 599–605, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa023.

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Reportagem Por Luiz Carlos de Almeida e Valeria de Souza (SP)

SOBRICE ampliará seu foco, no ensino da intervenção e nas ações sociais O médico Joaquim Maurício da Motta Leal Filho acaba de ser eleito presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endoscópica. Em entrevista ao ID Interação Diagnóstica falou sobre a especialidade, projeta ações para o futuro e analisa o ensino pós-pandemia. ID Interação Diagnóstica – Ao assumir esse novo desafio, que é a presidência da SOBRICE, uma entidade que cresceu muito, e hoje é uma referência, com forte atuação científica, quais as suas expectativas? Dr. Joaquim Maurício da Motta Leal Filho – Sem dúvida será um desafio desempenhar um excelente papel a frente da presidência da SOBRICE com a responsabilidade e dinamismo que o cargo exige, ainda mais vivendo em tempos de pandemia. Espero, sinceramente, conseguir exercer plenamente o cargo de presidente no biênio 2021-2022, dando sequência ao trabalho dos que me antecederam. A SOBRICE cresceu com força nestes últimos anos e se tornou uma referência nas suas diversas áreas de atuação (Endovascular, Visceral, Oncologia, Percutânea e Neurointervenção). Isso é resultado, sobretudo, do investimento feito nos últimos anos no tripé educação, assistência e atuação científica. Credenciamos Centros Formadores que utilizam a Matriz de Competência elaborada pela SOBRICE, produzimos conteúdo científico e bibliografia própria, criamos reuniões científicas mensais com residentes e assistentes de diversos serviços de Radiologia Intervencionista, aproximando estes profissionais e facilitando a troca de experiência entre eles. Também fortalecemos o nosso congresso anual, primando pela elaboração de um programa científico de alta qualidade (bastante elogiado por todos, com conceito bom ou ótimo em mais 95%) com participações de profissionais brasileiros e estrangeiros de alto nível e dando oportunidades para os Jovens Intervencionistas. Atualmente dispomos de um programa de educação continuada através de webinares quinzenais com diversos temas das cinco áreas. Alguns desses webinares arrecadam fundos que são convertidos em cestas básicas para ajudar indivíduos e comunidades afetados pela pandemia. Manteremos essa pegada neste biênio! Nos próximos anos, gostaríamos de dar uma turbinada na assistência, seja através de facilitar e ampliar a realização

EXPEDIENTE

a especialidade Radiologia Intervencionista mais conhecida de procedimentos no SUS e na rede privada – atuando nas pelos pacientes, pelos gestores de hospitais e planos de saúde e codificações, nas liberações de procedimentos em hospitais pelos nossos próprios pares, médicos de outras especialidades, CACONs, participando de discussões em grupos especializaque desconhecem muitos dos nossos dos em tratamentos que contemplem procedimentos minimamente invasia Radiologia Intervencionista, com o vos diagnósticos e terapêuticos. Há alobjetivo de ratificar para os médicos guns anos a SOBRICE vem investindo de outras especialidades a importância em campanhas digitais e utilizando as e as áreas de atuações da nossa espemídias sociais para maior e melhor cialidade, participando de estudos divulgação do seu portfolio. Nossos científicos e elaborando diretrizes de titulados, dia a dia, conquistam postos tratamentos, e etc. de destaques em instituições públicas ID Interação Diagnóstica – Com e privadas, entidades que pensam a sua experiência, como você avalia e executam saúde, semeando a culo ensino e atualização médica da tura da Radiologia Intervencionista. imagem no pós-pandemia? Somos eficientes e muitas vezes mais Dr. Joaquim – Na área da Rabaratos para o sistema, que já dispõe diologia Intervencionista, antes da de pouco recurso. pandemia, vínhamos timidamente utiCremos que ainda há um longo lizando os recursos tecnológicos para caminho a percorrer, mas estamos ensino e atualização médica. Em 2020, Joaquim Maurício da Motta Leal Filho, da SOBRICE cada dia mais preparados! Trabalho vimos todos os grandes congressos da não faltará, tenho certeza disso, mas estamos trabalhando especialidade sendo realizados no formato virtual, muitos fortemente para que possamos chegar em 2023 com uma deles com inscrições gratuitas. O Congresso da SOBRICE SOBRICE ainda maior e fortalecida, quem sabe gigante, a 2020, por exemplo, teve o dobro de inscrições do congresso altura dos seus sócios e membros titulares! de 2019, que havia sido o nosso maior, até então. Vimos uma Joaquim Maurício da Motta Leal Filho está na SOBRICE quantidade assustadora de webinares nacionais e estrangeiros desde 2013, quando entrou como Vogal (cargo que não existe com a presença dos maiores nomes da especialidade, nas mais mais hoje em dia). Passou por todos os cargos da diretoria diversas áreas, e na maioria das vezes gratuitos. Portanto, creio executiva: Secretário, Tesoureiro e Vice-presidente, e agora, que a pandemia trouxe esse ganho para nossa especialidade sucede o dr. Marcos Roberto de Menezes. que foi a ampliação do compartilhamento de informações de “Portanto, posso dizer que conheço bem os pontos fortes e qualidade em larga escala auxiliando no ensino e na atualizafracos da nossa Sociedade, e o que posso garantir de antemão ção médica. E, no pós-pandemia, creio que parte deste modus é que aperfeiçoaremos o trabalho que já vinhamos realizando operandi deve permanecer, inclusive de forma gratuita. e investir em melhorias. Fiz e farei parte dessa transformação. ID Interação Diagnóstica – Qual o grande desafio? Saudações intervencionistas!”, comemora o presidente. Dr. Joaquim – Eu penso que o grande desafio é tornamos

Interação Diagnóstica é uma pu­bli­ca­ção de circulação nacional des­ti­na­da a médicos e demais profissio­nais que atu­am na área do diag­nóstico por imagem, espe­cialistas corre­lacionados, nas áreas de or­to­pe­dia, uro­logia, mastologia, gineco-obstetrícia.

Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial.

Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP) e Angela Miguel (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos e Evelyn Pereira Imagens da capa: Getty Images

Administração: Ivonete Braga Comercial: Thais Carvalho Impressão: Formato Editorial Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.108A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Pro­prie­dade Industrial.

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