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AGOSTO / SETEMBRO 2020 - ANO 19 - Nº 117

Fiocruz 120 anos

Olhar para a frente como base para a nossa ação no presente

Neurorradiologia, inteligência artificial e o ensino na pós-pandemia

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ste ano de 2020 também temos o que comemorar. A Fundação Oswaldo Cruz está comemorando 120 anos, e, em meio a pandemia, aos desencontros governamentais, e toda sorte de imprevistos, está mostrando sua força na luta contra o “covid 19”, contra a dengue, e todas as demais endemias que ainda assolam o País. Data tão importante não pode passar despercebida. Desde as suas origens, a Fiocruz constituiu-se como centro de conhecimento da realidade do país e de valorização da medicina experimental. Hoje vinculada ao Ministério da Saúde, tem 43 programas de mestrado, 29 linhas de pesquisa e abriga atividades que incluem pesquisas; prestação de serviços hospitalares e ambulatoriais de referência em saúde; fabricação de vacinas, medicamentos, reagentes e kits de diagnóstico; ensino e formação de recursos humanos; informação e comunicação em saúde, ciência e tecnologia; controle da qualidade de produtos e serviços; e implementação de programas sociais. Tudo feito por uma força de trabalho de 12 mil pessoas, espalhados por diversas unidades. Dedicamos a pág. 4 para mostrar a todos o que é a força de uma instituição, hoje presidida pela socióloga, Nisia Trindade Lima, primeira mulher a presidir a entidade, que destaca “a lição maior de Oswaldo Cruz, de Carlos Chagas e de nossos grandes fundadores é o olhar para frente como base para a nossa ação no presente. É tratar esta diversidade do país como riqueza. É aproveitar a pulsão inovadora de nosso povo excluído, mas ao qual não faltam luta e criatividade”. Confiram pág. 4.

Arte e Cultura marcam os 10 anos da Bracco no Brasil

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Bracco Imaging do Brasil está comemorando 10 anos de presença direta no Brasil e, nesse período, conquistou lugar de destaque no mercado da imagem ao desenvolver relevante trabalho como um parceiro de soluções em diagnóstico por imagem, oferecendo um amplo portfólio de produtos para diagnósticos mais precisos, rápidos e menos invasivos. Para celebrar este marco memorável com seus parceiros e clientes, a Bracco e a Fundação Bracco – um braço cultural do Grupo Bracco, que dissemina cultura, arte e ciência – selecionaram um rico conteúdo cultural e exclusivo, para que seus parceiros e familiares possam desfrutar no conforto de sua casa. Essa programação levará a todos “ Uma seleção das sonatas de Ludwig van Beethoven para violino e piano; Uma análise aprofundada da ópera “La Bohème” de Giacomo Puccini; Concerto da Extraordinária Orquestra da Academia de Teatro La Scala e terá um momento, “Revelando os segredos da arte através da Ciência”, mostrando o uso de técnicas de diagnóstico por imagem aplicadas em peças culturais. Confiram: www.braccoimaging.com Presente no País através da Bracco Imaging do Brasil – hoje dirigida pelo sr. Tommaso Montemurno – com atuação marcante junto as instituições de ponta, com seu portfólio de produtos e soluções em diagnóstico por imagem nas modalidades: Raio-X (incluindo Tomografia Computadorizada-TC, Radiologia Intervencionista e Cateterismo Cardíaco), Ressonância Magnética (MRI), Ultrassonografia Contrastada (CEUS), e Medicina Nuclear através de marcadores radioativos a Bracco abre espaço para comemorar seus resultados. O portfólio de diagnóstico por imagem é complementado por uma gama de dispositivos médicos e sistemas de administração avançados para meios de contraste. Por Luiz Carlos de Almeida e cols.

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Inteligência artificial e a Neurorradiologia não podem coexistir lado a lado; elas devem ser reunidas para o avanço do conhecimento. A IA deve ser uma atividade conduzida pelo homem, a qual molda, porém não substitui o futuro da Neurorradiologia e dos neurorradiologistas, através da ampliação das nossas habilidades humanas para poder fornecer o melhor atendimento médico possível”. Não precisamos de uma de uma bola de cristal ou de nenhum recurso extraordinário para entender que, na essência de tudo, está o profissional e o paciente, objetos de toda a atenção. E. nas paginas 6 e 7, trazemos a nossa matéria de capa, um trabalho elaborado por três nomes de referência na especialidade, apesar da juventude, na radiologia atual: Marcio Ricardo Taveira Garcia, Suely Fazio Ferracioli e Felipe Kitamura, com intensa atuação no ensino e no atendimento, na DASA, com presença em outras instituições A citação, que é apenas um detalhe do artigo, tirada do Editorial do Journal of Neuroradiology, complementa o trabalho desses especialistas ao apresentar um panorama da evolução da neurorradiologia,de 1996 a 2020. Vale a pena conferir: págs. 6 e 7.

Liderança, Mentoria, Inovação e os novos modelos de trabalho

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esde que foi criada a RSNA tem se posicionado como a fonte principal de referência para os estudos pesquisas e condutas na área médica. E, das suas preocupações tem surgido linhas de atuação muito importantes para o desenvolvimento da especialidade. E, neste momento da pandemia, onde as preocupações são muitas, o futuro do ensino e da evolução da especialidade, estão na pauta das discussões em todo o mundo. Nosso Editorial traz um pouco dessas angústias, e o nosso conteúdo, apresenta contribuições

dos nossos especialistas, que participam de projetos de ensino, não só nas grandes entidades, como CBR, SPR, como e principalmente nas escolas médicas, focados em Liderança, Mentoria, e Iinovação. Trazemos entrevistas com profissionais de referência, como a dra. Regina Lucia E. Gomes (O ensino da Radiologia no pós pandemia), dr. Nelson Fortes Diniz Ferreira (O papel da Telerradiologia em tempos de pandemia), e o prof. João lima, da Imagem Cardiovascular do John´s Hokins Hospital, que agregam informações muito atuais. Pags. 3,

Destaques Empresas se reinventam e trazem novas soluções

Veja o que a Dasa está trazendo para o mercado, e as ações da Canon Medical Systems do Brasil em parceria com a MV págs. 9 e 10.

Caderno Application

Artigos e relatos de casos do Einstein, Sírio, Hospital do Amor (Barretos) e Hospital do Coração (HCor) SP.


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Editorial Por Angela Miguel (SP) x

Lideranças trabalham para definir os novos rumos do ensino da Radiologia Diante de um campo em constante evolução, em todo o mundo, lideranças refletem sobre como enfrentar os desafios da radiologia e introduzir as novas gerações em um ambiente de alta complexidade.

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evolução da radiologia em todas as suas interfaces tem exigido reflexões diversas de líderes do campo, em especial daqueles que estão há mais tempo na linha de frente de grandes centros radiológicos ou de instituições de ensino. A carga de trabalho cada vez mais alta, o crescimento da implementação de novas tecnologias na rotina radiológica, a complexidade do diagnóstico das doenças e a chegada de novas gerações com diferentes hábitos de aprendizagem são alguns dos fatores que provocam discussões entre as lideranças do setor não só no Brasil, como comprova uma série de artigos publicados no RSNA News durante este ano. A pergunta que fica – e que o ID Interação Diagnóstica também investiga – é: o que esperar das lideranças e da educação na radiologia do século 21? Em um passado não tão distante, os radiologistas costumavam ser encontrados nos hospitais, todos concentrados junto dos equipamentos e dos rolos de filmes, produzindo laudos e distantes do restante da estrutura médica. Mas essa não é mais a realidade dos profissionais do campo, uma vez que a área e todo o conhecimento que ela abarca tenha passado a ser presente das equipes de atendimento e dos clínicos. Hoje, a radiologia é um complexo sistema de imagens e informações que está conectado a setores diversos do hospital e ao gerenciamento do paciente. Os técnicos em radiologia e médicos especializados na área ganharam novos companheiros de trabalho com a chegada de especialistas em finanças e da Tecnologia da Informação. A produção de laudos não é mais suficiente, cada pessoa envolvida no departamento radiológico assume a função de gerar dados e informações que se tornaram fundamentais para a tomada de decisão de médicos e gestores. Esse novo ambiente veloz exige das lideranças uma nova postura, profissionais preparados para lidar e gerir com as constantes mudanças que, em muitos casos, vão além da rotina médica. Nesse sentido, a idade e a experiência, vistas no passado como essenciais para um bom líder centralizador e dono de posições certeiras, estão sendo colocadas à prova, já que a realidade atual pede líderes com mais jogo de cintura, que saibam delegar mais, que se entendam com profissionais de diferentes backgrounds e que sejam extremamente hábeis em resolver problemas. Assim como o líder não atua mais sozinho ou representa uma figura todo-poderosa na estrutura, pois agora deve se apoiar em uma equipe multidisciplinar confiável e pronta para enfrentar desafios com eficiência e produtividade, o radiologista também precisa estar aberto para absorver novos modelos de trabalho, de modo a ser capaz de dar conta da intensa rotina. No RSNA News, chefes de diversas

universidades citam que para além de entender a incorporação de tecnologias que melhoram o fluxo de trabalho (e que não irão substituir os profissionais em seus postos de trabalho), os radiologistas devem contar com assistentes e extensores médicos para realizarem tarefas que consomem muito de seu tempo, com o objetivo de estarem focados na análise dos achados de imagem, sua principal missão. Em paralelo, assim como as lideranças médicas do século 21 têm buscado conhecimento em tópicos como gerenciamento de tempo, planejamento financeiro, comunicação e negociação, todos estão cientes de que a preocupação com o bem-estar físico e mental de suas equipes é uma de suas responsabilidades indispensáveis. Por mais que a adoção de tecnologias seja cada vez mais rápida na radiologia e que o profissional se sinta quase que obrigado a atualizar-se o tempo todo para não ficar para trás, encontrar o equilíbrio entre o trabalho e o cuidado com a mente e o corpo faz toda a diferença em um universo competitivo e mutável.

O ensino no século 21

Embora discussões sobre diferenças entre as gerações seja um assunto muito presente nas teorias empresariais, a chegada de novas turmas de estudantes no ensino da radiologia e em todo complexo do diagnóstico por imagem, também é motivo para atenção por parte das lideranças. Especialmente no caso de millenials, encarados como uma geração altamente conectada a assuntos de diversas naturezas e com a atenção potencialmente menor para longas palestras, por exemplo, os líderes contam que apostam em encontrar temas não relacionados à medicina ou à radiologia para encontrar pontos de interesses em comum. Assim, alunos e professores criam um tipo de conexão que pode ajudá-los no momento do ensino clínico em si. Outra forma que professores têm encontrado para criar conexões com as novas gerações é por meio da mentoria para além da radiologia. Instituições como a Faculdade de Medicina da USP e o Instituto de Radiologia do HC desenvolvem projetos bem-sucedidos neste segmento. Temas relacionados a diversidade costumam quebrar barreiras e auxiliar que líderes consigam não só aprofundar vínculos com seus estudantes, mas também os inspirem a serem os próximos líderes de sua geração. Os projetos de Mentoria buscam estabelecer e intensificar conversas periódicas sobre quais são os objetivos profissionais dos residentes, como alcançar cada sonho, como explorar novos caminhos dentro da radiologia e do diagnóstico por imagem, e são algumas das saídas que lideranças têm utilizado para abrir novas perspectivas para seus alunos. (x) colaborou Luiz Carlos de Almeida (Fontes RSNA News e cols.)

Claudia Leite recebe o prêmio de Educador de Honra da RSNA

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laudia da Costa Leite, MD, PhD, professora e pesquisadora da Faculdade de Medicina da USP e Instituto de Radiologia do HCFMUSP, recebeu o Honored Educator Award 2020 da Radiological Society of North America (RSNA). Esse prêmio é dedicado aos membros da Sociedade Radiológica da América do Norte que produziram uma variedade de recursos radiológicos nos últimos 12 meses. Todos os anos, o Honored Educator Award (Prêmio Educador de Honra) reconhece a dedicação individual dos profissionais que participaram de várias atividades educacionais qualificadas e mais investiram na promoção da educação em radiologia através da criação de conteúdo educacional de alta qualidade em seu campo de estudo para a RSNA.

A docente possui graduação em medicina (1989), doutorado (1998) e livre-docência em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Atualmente é professora associada, nível 3, da FMUSP e chefe do Ensino e Pesquisa e da Pesquisa Clínica do Instituto de Radiologia (Inrad) do Hospital das Clínicas da FMUSP. Tem experiência na área de Radiologia, com publicações com ênfase em Neurorradiologia, atuando principalmente nos seguintes temas: ressonância magnética e suas diversas técnicas e diagnóstico por imagem em doenças neuro-psiquiátricas. Fez research fellow de neurorradiologia na Universidade do Texas at San Antonio de 1994-1997. Foi Associated Professor of the Radiology Department of the University of North Carolina at Chapel Hill de 2013-2018. (Fonte: Currículo Lattes).

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Bimestre Por Valéria de Souza (SP)

Fiocruz comemora 120 anos com forte atuação na luta contra o COVID-19 Diante do maior desafio do século 21 – a pandemia da COVID-19, a Fundação Oswaldo Cruz criada em 1900, continua sendo destaque pela sua eterna luta em defesa da vida.

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o completar 120 anos no dia brasileiros, uma vez que nossas contribuições, inampliou a agenda de pesquisa institucional e primeiras décadas do século 20, que acompanharam cluindo aquelas relacionadas à pandemia do novo 25/5, a Fundação Oswaldo Cruz induziu produção de conhecimento em áreas dia expansão do Estado nacional. A base institucional versas, como a microbiologia e a medicina tropical, Coronavírus, têm uma abrangência internacional”. (Fiocruz), enfrenta mais uma vez permitiu a conjugação entre pesquisa de laboratório, tornando a instituição capaz de atuar também no Entre as ações da Fundação no enfrentamento em sua história uma pandemia trabalho clínico e expertise para trabalho de campo controle à epidemia de febre amarela que assolava ao novo Coronavírus está o Centro Hospitalar para que se tornou o maior desafio feito nos canteiros de obras. o Rio de Janeiro no início do século 20. a Pandemia COVID-19, integrado ao Instituto sanitário, econômico, social, hu“O papel da instituição nessas expedições foi manitário e político do século 21 para o mundo - a A Fiocruz tem sua base num campus de 800 Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/ fundamental para consolidar a medicina tropical COVID-19. Fiocruz), com 195 leitos hospitalares, como disciplina científica, mas também para Desde as suas origens, a Fiocruz constituiusendo 120 de unidade de terapia intensiva fortalecer o seu protagonismo nos debates -se como centro de conhecimento da realidade do (UTI) e 75 de semi-intensivo, para atenreferentes à saúde pública, como no movidimento de pacientes graves acometidos mento sanitarista dos anos 1920, que buscapaís e de valorização da medicina experimental. va a implementação de políticas federais de pela Sars-CoV-2 no Rio de Janeiro. Outra Hoje vinculada ao Ministério da Saúde, abriga saúde, como a criação de um Ministério da ação importante é o ensaio clínico mundial atividades que incluem pesquisas; prestação de Saúde, e na formulação de projetos nacioSolidariedade, da OMS, coordenado pela serviços hospitalares e ambulatoriais de referência nais de desenvolvimento. Em suma, essa é Fiocruz no Brasil com apoio do Ministério em saúde; fabricação de vacinas, medicamentos, a matriz que nos orgulha, inspira e desafia da Saúde. O estudo prevê uma redução em reagentes e kits de diagnóstico; ensino e formação a aprimorar a instituição e suas diferentes 80% do tempo para geração de evidências de recursos humanos; informação e comunicação áreas de atuação, para a promoção da saúde sobre os tratamentos e está sendo realizado em saúde, ciência e tecnologia; controle da qualidade de produtos e serviços; e implementação de da população, o fortalecimento do SUS e de em 18 hospitais de 12 estados. O objetivo programas sociais. Tudo feito por uma força de políticas de C&T&I e do desenvolvimento do estudo é dar uma resposta rápida sobre trabalho de 12 mil pessoas. autônomo do país”, salienta Nísia. quais medicamentos são eficazes no tratamento da COVID-19 e quais são ineficazes Criada com o objetivo de combater epidemias “Mais de um século depois, a Fiocruz e não devem ser utilizados. como a da peste bubônica, da febre amarela e da vacontinua empenhada e capacitada a dar ríola, que ameaçavam a então capital da República, Além dessas, outras iniciativas imrespostas à sociedade brasileira, na forma de portantes diante da pandemia são projetos o Rio de Janeiro, a instituição – reconhecida como conhecimento científico, insumos e atenção na área de vacinas, já que o Instituto de um dos maiores centros de pesquisa biomédica primária à saúde e nas situações de emerA Fiocruz confunde-se com a história da Saúde pública no Brasil. gência sanitária, como vimos há poucos anos Tecnologia em Imunobiológicos (Bioda América Latina, mais de um século depois, -Manguinhos/Fiocruz) vem fazendo a prospecção no caso gravíssimo da tríplice epidemia de dengue, continua na linha de frente do enfrentamento das mil metros quadrados no bairro de Manguinhos, de potenciais parcerias, tendo como base as comzika e chicungunya e na reemergência da febre doenças, agora na luta contra o novo Coronavírus, na Zona Norte do Rio de Janeiro. Em torno dos três petências tecnológicas dos parceiros. Há também amarela. E vemos hoje na pandemia de COVID-19”. com a construção do Centro Hospitalar para a históricos prédios do antigo Instituto Soroterápico outra frente, na qual pesquisadores da Fiocruz Para a presidente, “a lição maior de Oswaldo Cruz e Pandemia COVID-19, uma ação de referência com Federal – o Pavilhão Mourisco (o famoso Castelo Minas integram uma rede do de nossos grandes fundadores é o olhar para frente o Ministério da Saúde, entre da Fiocruz), o Pavilhão do Relógio e a Cavalariça –, Instituto Nacional de Ciência como base para a nossa ação no presente. É tratar muitas outras iniciativas. funcionam a maior parte de suas unidades técnico-científicas e todas as unidades de apoio técnicoe Tecnologia em Vacinas para o esta diversidade do país como riqueza. É aproveitar Em mais de um século de -administrativas. desenvolvimento de uma vacia pulsão inovadora de nosso povo excluído, mas ao história, a Fiocruz foi liderada na contra o novo Coronavírus. Nísia diz que o Instituto Nacional de Inqual não faltam luta e criatividade”. por mais de 20 presidentes, entre cientistas, médicos e pesquifectologia (INI/Fiocruz), que agora incorpora o O estudo tem como base uma Fiocruz em números sadores. Mas, a partir de 2017, a Centro Hospitalar para a Pandemia COVID-19, técnica elaborada na Fiocruz socióloga Nísia Trindade Lima, faz lembrar que a instituição esteve à frente do Minas que utiliza o vírus da A Fiocruz é hoje a instituição pública braé a primeira mulher a presidir combate à gripe espanhola, com Carlos Chagas influenza para gerar resposta sileira com o maior número de Parcerias para o a entidade. Segundo a presiliderando o esforço. Como na pandemia de hoje, uma imunológica. Desenvolvimento Produtivo (PDPs) e conta com dente da Fiocruz, a Fundação, a gripe espanhola também tinha na quarentena e Em relação à integração 50 laboratórios de referência e departamentos presente em todas as regiões no isolamento a sua principal forma de combate. de dados, foram criados o articulados em redes internacionais para a solução brasileiras, vem se dedicando E foi durante a epidemia que ocorreu a fundação Observatório COVID-19, que de problemas de saúde pública. É também a maior diuturnamente a apresentar do hospital que se tornou o INI. desenvolve análises integraprodutora mundial da vacina contra a febre amaredas (cenários epidemiológicos; propostas e soluções para essa Todas essas ações dos dias de hoje se cola, mantém parcerias com instituições de pesquisa nectam com o robusto legado de Oswaldo Cruz, impactos sociais da pandemia; pandemia, a elaborar pesquisas de 50 países e coordena a maior rede mundial de que foi a formatação de uma instituição que alia medidas de controle e serviços que respondam a perguntas bancos de leite humano, que reúne também ouDra. Nísia Trindade Lima ciência, tecnologia (na fabricação de produtos de saúde; qualidade do cuidado ainda sem resposta, a formular tros países. A Fiocruz é ainda a maior instituição biológicos, como vacinas e fármacos), educação, e segurança); a Rede Covida – Ciência, Informação e implantar ações estratégicas de atenção e promonão-universitária de capacitação e formação de ção da saúde. Ela ressalta que a doença não será a saúde e projetos nacionais. “Uma marca histórica e Solidariedade para o monitoramento e produção recursos humanos para o SUS. mesma em todos os lugares, e essa data chega em da Fiocruz, e por isso muito forte, tem origem de sínteses de evidências científicas; o Infogripe, A Fiocruz produziu, em 2019, 129 milhões momento que requer solidariedade, participação nessa matriz institucional desenhada pela primeira que acompanha os níveis de alerta para os casos de doses de vacinas e 116 milhões de unidades ativa da sociedade e forte presença do Estado. “Ao geração de cientistas que Oswaldo Cruz reuniu em reportados de Síndrome Respiratória Aguda Grave farmacêuticas. Forneceu 243 milhões de unidades completar 120 anos a Fiocruz, cumpre a sua missão Manguinhos, ou seja, o nosso compromisso com (SRAG); e o MonitoraCovid-19, um painel com estifarmacêuticas, 9 milhões de frascos e seringas de mativa da situação do Brasil e unidades federativas de salvar vidas, fortalecer o SUS e, como parte dele, a apropriação dos conhecimentos aqui gerados biofármacos e 6 milhões de reativos para diagnósbaseada no número de casos e óbitos notificados – e o Complexo Econômico e Industrial da Saúde, que para a formulação de políticas públicas de saúde”, tico. Fez também 5 mil análises de qualidade de em cenários de outros países. são os desafios que se impõem à instituição e à enfatiza a presidente. produtos de saúde, 82 mil pacientes tratados, 312 sociedade brasileira’’, afirma. A matriz institucional criada por Oswaldo mil testes de referência laboratoriais. Sua história Nísia recorda que “desde o início do século Cruz, de acordo com a presidente, não se revela apeA Fundação tem 43 programas de mestrado e nas na trajetória contínua que chega aos nossos dias 20 e da grande obra de Oswaldo Cruz, Carlos O Instituto Soroterápico Federal, fundado em doutorado (stricto sensu) e 46 cursos presenciais de nas diversas atribuições institucionais em pesquisa, Chagas e tantos outros cientistas, que enfrenta1900, e transformado em 1908 em Instituto Oswalespecialização (lato sensu), mais de 7 mil egressos ram as epidemias da época e as então chamadas produção e ensino, ou nos episódios de epidemias, do Cruz, foi criado como resposta a uma grande de pós-graduação (stricto sensu e lato sensu) e mais Doenças do Sertão, que eram as enfermidades do na capacidade de responder a uma emergência emergência sanitária: a necessidade de produzir de 3,5 mil egressos de educação profissional. São 29 Brasil profundo, como a doença de Chagas, nossa sanitária. Outro traço histórico muito relevante e soro contra a peste bubônica que havia chegado a linhas de pesquisa, mais de 2 mil artigos científicos instituição é um patrimônio do país porque revela fruto dessa matriz é a presença nacional da Fiocruz. Santos e ameaçava a então capital federal, o Rio de publicados e mais de 2,5 mil projetos de pesquisa o valor da ciência dedicada a resolver as grandes Hoje existem unidades da Fundação em todas as Janeiro. Oswaldo Cruz, como diretor do Instituto e desenvolvimento. questões da vida dos brasileiros. E hoje não só dos regiões do Brasil, graças as expedições científicas das Oswaldo Cruz e diretor-geral de Saúde Pública, (Fonte: Fiocruz e MS)

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Ensino & Inovação Por Marcio R. T. Garcia, Felipe Kitamura e Suely F. Ferraciolli (SP)

A neurorradiologia e a inteligência artificial: um panorama de 1996 a 2020 A inteligência artificial vai realmente substituir o papel do médico radiologista? Essa é uma questão frequentemente levantada em discussões sobre o tema e que pode ser motivo de preocupações para os profissionais da área.

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dos residentes de radiologia geral. Entretanto, m uma revisão sobre os artiem conjuntos de dados de outras instituições. como no caso dos algoritmos que permitem gos publicados nos últimos o tamanho do conjunto dos dados foi menor Os métodos quantitativos de avaliação a identificação de informações adicionais anos, foram utilizados os terque 100 (82 pacientes no conjunto de treino e também variaram muito entre os estudos, nos exames de imagem (por exemplo, os que mos: “inteligência artificial”, 96 pacientes no conjunto de teste), o que talvez tornando difícil a sua interpretação e a compaforneciam informações quantitativas sobre ração destes trabalhos, mesmo para leitores já “machine learning” ou “deep limite a generalização e reduza a performance achados patológicos). Um pequeno grupo familiarizados com aprendizado de máquina. learning” e “neurorradiologia” na ferramenta deste algoritmo “no mundo real”, porém o de funcionalidades buscava substituir tarefas Além disso, outro problema observado de pesquisa do Pubmed. Foram encontrados alto nível de acerto em doenças comuns e pontuais, como por exemplo, avisar sobre a foi a falta da descrição da metodologia de no total 22 trabalhos publicados, sendo apenas raras nunca havia sido demonstrado antes. oclusão de um grande vaso na angiotomografia arterial intracraniana. implementação dos algoritmos, o que pode 01 de 19961, 01 em 2017 e os demais de 2018 Este artigo é mais um dos tantos trabalhos em diante. Outro ponto importante abordado pelos torná-los irreprodutíveis. Finalmente, poucos que causam uma inquietação no leitor e A publicação de 1996, além de seu valor autores foi a validação científica dos produtos artigos forneceram validação clínica para seus reacendem a dúvida sobre a possibilidade histórico, é muito interessante por descrever a de inteligência artificial, a qual costuma ser modelos, limitando a sua implementação da substituição do neurorradiologista pela utilização de um CAD (computered aided delimitada mesmo com a aprovação nos serviços em um ambiente de assistência médica. Este inteligência artificial. sign) para auxiliar o trabalho regulatórios (FDA nos EUA ou a prática do neurorradioe CE no espaço econômico logista. O software oferecia europeu). Mais da metade uma interface interativa com desses softwares (68%) possuía aprovação regulatória o médico, na qual podia-se de pelo menos uma destas inserir dados das imagem de entidades. Contudo, cerca de tomografia computadorizada e ressonância magnética. 50% dos softwares avaliados Utilizando uma árvore de não apresentavam informações sobre sua validação decisão, o sistema provia científica, sem a qual não uma lista de hipóteses diagnósticas a partir dos dados se sabe qual o real impacto inseridos. clínico da utilização destas De 1996 até os dias de ferramentas. hoje, a capacidade compuOutra informação Dr. Marcio R. Taveria Garcia Dra. Suely Fazio Ferraciolli Dr. Felipe Kitamura tacional e a velocidade de crucial ressaltada neste processamento aumentaram muito, e, graças trabalho é o conhecimento sobre os pontos assunto vai ser abordado mais extensamente O próximo artigo7 que iremos abordar, publicado por Olthof et.al, nos deixa mais a isso, tornou-se possível a criação e implefortes e fracos da tecnologia utilizada, afim quando falarmos sobre o último trabalho revimentação de redes neurais artificiais cada vez sado, o qual avalia os algoritmos já presentes tranquilos, pois ele faz uma revisão sistemáde melhorar a qualidade, garantir a segurança tica (tecnográfica – por se tratar de análise de mais complexas. no mercado. e entender os eventuais artefatos que podem desenvolvimento tecnológico) das possibiliPara poder entender um pouco mais soEntre os demais artigos, muitos apreestar relacionados a mecanismos já conhecibre este assunto, principalmente sobre aprensentavam aplicações de segmentação autodades da utilização de inteligência artificial dos. Contudo, nenhuma informação espedizado de máquina (“machine learning”) e mática com classificação, principalmente de cífica sobre detalhes técnicos de algoritmos em neurorradiologia, avaliando os algoritmos aprendizado profundo (“deep learning”), tumores5. Um desses artigos, publicado por ou detalhes sobre os dados de treinamento e disponíveis no mercado e verificando seus Rauschecker et.al., chamou bastante a atenção um artigo publicado em 2018 na AJNR2 faz validação estão disponíveis nas informações impactos potenciais no trabalho dos neurorradiologistas. Sua finalidade era responder um resumo excelente sobre todas as áreas de por apresentar um desempenho excelente gerais dos sites destes softwares. Esses dados a duas perguntas: se e como a inteligência inteligência artificial, com uma boa revisão ao providenciar o diagnóstico diferencial são extremamente importantes para analisarmos a confiabilidade e a aplicabilidade artificial irá influenciar a prática diária dos para o leitor. (envolvendo 19 patologias neurológicas – destes algoritmos. Sem eles, a ferramenta de neurorradiologistas. Outro artigo muito interessante faz algumas mais comuns e outras mais raras)6. Este sistema de inteligência artificial cominteligência artificial se torna uma caixa preta Este artigo identificou todos os softwares uma revisão nos artigos publicados entre binava técnicas de aprendizado profundo de difícil interpretação. de inteligência artificial oferecidos no mercaos anos de 2014-20183, discorrendo sobre as do de 2017 a 2019, coletando informação estru10 principais áreas da neurorradiologia que associadas a análise de 18 dados quantitativos Quanto aos exames de imagem nos quais turada dos mesmos e dividindo seus impactos apresentam pesquisas utilizando técnicas de extraídos das imagens (usando o registro e a se baseavam os algoritmos, metade deles potenciais em apoio, ampliação e substituição aprendizado de máquina. São elas: Doença segmentação baseados em atlas). Por último, utilizavam ressonância magnética e metade das tarefas dos neurorradiologistas. Eles de Alzheimer / declínio cognitivo leve; tuesses recursos de imagem eram combinados tomografia computadorizada. A maioria dos mores cerebrais; esquizofrenia; depressão; identificaram 37 softwares de 27 empresas com cinco aspectos clínicos fornecidos, sendo algoritmos é projetada para ser utilizada para doença de Parkinson; transtorno de déficit de diferentes, que, em conjunto, ofereciam mais utilizada a inferência bayesiana para desenapenas uma patologia e as patologias mais volver diagnósticos diferenciais classificados atenção/hiperatividade; doenças do espectro de 111 funcionalidades. comuns são: AVC isquêmico (13 softwares; por probabilidade. Com isso, este algoritmo autista; epilepsia; esclerose múltipla; acidente Em sua maioria, essas funções eram de 35%), hemorragia intracraniana (10; 27%), apresentou performance semelhante a de vascular cerebral (AVC) e lesão traumática apoio às atividades do neurorradiologista, comprometimento cognitivo leve e demência, um neurorradiologista. Sua performance era encefálica. A principal limitação relatada neste como detecção e interpretação de achados de incluindo subtipos como Doença de Alzheimer (7; 19%), esclerose múltipla (4; 11%), maior que a dos médicos radiologistas genetrabalho era a do tamanho dos conjuntos de imagem. Em seguida, vinham as funções que ralistas, dos residentes de neurorradiologia e dados dos estudos, que em sua maioria era ampliavam o trabalho do neurorradiologista, CONTINUA pequeno, com um n amostral entre 120 - 200 pacientes. No artigo de revisão sistemática de Quanto às funcionalidades apresentadas, elas foram divididas em: 2020 da Radiology: Artificial Intelligence4, 1. Informação quantitativa sobre a patologia (13 softwares - 12%): mede as características de achados patológicos, como no caso do algoorientado pelo neurorradiologista Felipe ritmo que marca o local do AVC hemorrágico e calcula o volume do hematoma para auxiliar no diagnóstico e determinar o prognóstico Kitamura, o tamanho do conjunto de dados do paciente; ainda permanece como uma das principais 2. Marcação de Regiões de Interesse ou Detecção de alterações (38 softwares - 34%): marca de forma visual o achado anormal, como no limitações observadas ao se revisarem os caso dos algoritmos que avaliam automaticamente a presença de oclusão de grandes troncos arteriais na angiotomografia intracraniana; artigos publicados, que discutiam aplicações 3. Classificação, Diagnóstico ou Probabilidade de desfecho (19 softwares - 17%): interpreta os achados de imagem e provê um diagnóstico de inteligência artificial em neurorradiologia. ou classificação padronizada, como no caso dos algoritmos que avaliam infartos isquêmicos e fornecem o escore ASPECTS; Neste trabalho, a maioria (80%) dos artigos 4. Preparação do Laudo (15 softwares - 14%): organiza os achados diagnósticos em um laudo, como por exemplo, fornecer uma análise analisados apresentava conjuntos de dados comparativa com indivíduos da mesma faixa etária; menores que 1000 e 34% deles utilizavam um 5. Derivação Automática de Biomarcadores Cerebrais (12 softwares - 11%): compara as informações quantitativas derivadas de achados dataset menor que 100. Esses achados limitam normais ou patológicos comparados com um determinado grupo de doença específica, como no caso da comparação de volume hipoa generalização do modelo de inteligência campal com as curvas populacionais para auxiliar no diagnóstico de doença de Alzheimer; artificial utilizado nestes estudos, pois a quali6. Organização do Fluxo de Trabalho e Triagem (12 softwares - 11%): facilita a eficácia do processo do diagnóstico, como por exemplo dade e o tamanho desses datasets influenciam avisando sobre exames alterados que precisam ser relatados com prioridade; significativamente os resultados apresentados 7. Segmentação Anatômica (2 softwares - 2%): segmenta áreas anatômicas, como os algoritmos que calculam o volume de regiões cerebrais. e podem não refletir a verdadeira performance do algoritmo, quando o mesmo for testado

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Ensino & Inovação Por Marcio R. T. Garcia, Felipe Kitamura e Suely F. Ferraciolli (SP)

A neurorradiologia e a inteligência artificial: um panorama de 1996 a 2020 CONCLUSÃO X

tumor (4; 11%), lesão cerebral traumática (3; 8%), doença de Parkinson (2; 5%) e aneurisma intracraniano (1; 3%). Nos três grupos de aprovação regulatória (FDA, CE, outros), as categorias AVC isquêmico, hemorragia intracraniana e demência são mais frequentes do que as outras categorias. A maioria das funcionalidades dos algoritmos (39 softwares; 54%) é projetada para ‘apoiar’ os radiologistas na execução de suas tarefas atuais. Algumas outras funcionalidades dos softwares ‘ampliam’ o trabalho dos radiologistas fornecendo informações quantitativas, as quais não poderiam ser extraídas se não houvesse a introdução destes algoritmos (23 softwares; 32%). Apenas algumas funcionalidades desses algoritmos (10 softwares; 14%) oferecem funções que assumem certas tarefas. Um exemplo comum de substituição de funcionalidade é a preparação de um relatório. Tanto nos softwares aprovados, como nos ainda não aprovados, a categoria mais frequente é “apoio”, seguido de “ampliação” e “substituição”. As mais numerosas funcionalidades estão diretamente relacionadas à atividade principal de um radiologista: encontrar e interpretar anormalidades e fazer o diagnóstico correto. O fluxo diário de trabalho de um médico neurorradiologista envolve as tarefas de: informação, indicação, suporte a decisão, verificação, aquisição, pós-processamento (da própria modalidade de imagem e dentro do PACS), priorização, detecção, segmentação e quantificação (de achados anatômicos e patológicos), interpretação, elaboração do laudo, comunicação dos achados de imagem, notificação de achados críticos, discussão de casos, peer review e controle de qualidade. Em geral, a inteligência artificial impactará parcialmente muitas tarefas dentro deste fluxo, mas outras podem não ser alteradas.

Como resultado do estudo, os softwares disponíveis apresentam como principais funcionalidades as de apoio (na detecção e interpretação) e ampliação (com informações quantitativas e de biomarcadores) das tarefas do neurorradiologista. Os poucos algoritmos que têm o potencial de substituir o médico, fazem isso apenas para um conjunto limitado de tarefas, como elaboração de relatórios e análise de um paciente com acidente vascular cerebral. Com isso, os autores concluem que a inteligência artificial já é uma realidade, estando disponível na prática clínica. Contudo, nenhuma das aplicações pode substituir a profissão como um todo, apesar de algumas tarefas pontuais poderem ser substituídas. Sendo assim, os algoritmos de inteligência artificial cada vez mais serão atuantes na: - priorização de estudos na lista de trabalho do PACS, baseada na presença de patologia; - otimização do fluxo de trabalho; - quantificação de estruturas anatômicas e

comparação com um grupo de controle, com base na idade e derivação de biomarcadores; - detecção e segmentação automatizadas de patologias; - classificação automatizada para patologia baseada em diretrizes e critérios específicos. Esta lista nos mostra que a radiologia não será a mesma em um futuro próximo. Como o Dr. Langlotz diz em seu editorial em Abril de 2019 na Radiology: Artificial Inteligence 8, “A Inteligência Artificial substituirá os radiologistas? é a pergunta errada e a resposta certa é: Radiologistas que usam IA substituirão os radiologistas que não a utilizam.” A conclusão daquele artigo mais antigo que citamos, datado de 1996, apesar de tudo, continua muito atual: “O computador pode funcionar em um de dois papéis: como intérprete independente que analisará as imagens com pouca ou nenhuma informação do radiologista; ou como

intérprete acessório, que atuaria como um cérebro auxiliar para o radiologista”. Utilizar o computador nesta última função, com o radiologista agindo como um olho para o computador, ao invés de ser deslocado por ele, representa uma colaboração ideal entre o computador e o radiologista, na qual os pontos fortes e fracos de cada um são complementados pelo outro.” E para concluir, utilizaremos as palavras do Editorial do Journal of Neuroradiology de Julho de 2019 9, no qual os autores fazem uma constatação quase poética: “A inteligência artificial e a neurorradiologia não podem coexistir lado a lado; elas devem ser reunidas para o avanço do conhecimento. A Inteligência Artificial deve ser uma atividade conduzida pelo homem, a qual molda, porém não substitui o futuro da neurorradiologia e dos neurorradiologistas, através da ampliação de nossas habilidades humanas para poder fornecer o melhor atendimento médico possível.”

Referências Bibliográficas 1. Rasuli P, Rasouli F, Hammond DI, Amiri F. An artificial intelligence program for the radiologic diagnosis of brain lesions. Radiographics. 1996;16(5):1207-1213. doi:10.1148/radiographics.16.5.8888400 2. Zaharchuk G, Gong E, Wintermark M, Rubin D, Langlotz CP. Deep Learning in Neuroradiology. AJNR Am J Neuroradiol. 2018;39(10):1776-1784. doi:10.3174/ajnr.A5543 3. Sakai K, Yamada K. Machine learning studies on major brain diseases: 5-year trends of 2014-2018. Jpn J Radiol. 2019;37(1):34-72. doi:10.1007/s11604-018-0794-4 4. Yao AD, Cheng DL, Pan I, Kitamura F. Deep Learning in Neuroradiology: A Systematic Review of Current Algorithms and Approaches for the New Wave of Imaging Technology. Radiology: Artificial Intelligence. Mar 4 2020. doi.org/10.1148/ryai.2020190026 5. Mzoughi H, Njeh I, Wali A, et al. Deep Multi-Scale 3D Convolutional Neural Network (CNN) for MRI Gliomas Brain Tumor Classification [published online ahead of print, 2020 May 21]. J Digit Imaging. 2020;10.1007/s10278-020-00347-9. doi:10.1007/s10278-020-00347-9 6. Rauschecker AM, Rudie JD, Xie L, et al. Artificial Intelligence System Approaching Neuroradiologist-level Differential Diagnosis Accuracy at Brain MRI. Radiology. 2020;295(3):626-637. doi:10.1148/radiol.2020190283 7. Olthof AW, van Ooijen PMA, Rezazade Mehrizi MH. Promises of artificial intelligence in neuroradiology: a systematic technographic review [published online ahead of print, 2020 Apr 22]. Neuroradiology. 2020;10.1007/s00234-020-02424-w. doi:10.1007/s00234-020-02424-w 8. Langlotz, CP. Will Artificial Intelligence Replace Radiologists? Radiology: Artificial Intelligence 2019; 1(3):e190058. doi:10.1148/ryai.2019190058 9. Attyé A, Ognard J, Rousseau F, Ben Salem D. Artificial neuroradiology: Between human and artificial networks of neurons?. J Neuroradiol. 2019;46(5):279-280. doi:10.1016/j.neurad.2019.07.001

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Marcio Ricardo Taveira Garcia - médico radiologista, coordenador do grupo de TC e RM de cabeça e pescoço da regional de São Paulo e gerente médico de inovação da Dasa; Felipe Kitamura - Coordenador do Laboratório de Inteligência Artificial da Dasa e Neurorradiologista da Unifesp; Suely Fazio Ferraciolli - Neurorradiologista no Laboratório de Inteligência Artificial da Dasa e médica assistente do ICr e InRad-HCFMUSP.

AGO / SET 2020 nº 117

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Ensino Por Valeria de Souza e Luiz Carlos de Almeida (SP)

O ensino da Radiologia no pós-pandemia Como será o “novo normal” em todos os setores da sociedade e nas áreas da medicina, pós-pandemia?

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sse é o grande questionamento, para instituições, para profissionais e para residentes e acadêmicos. E, na área da Radiologia e Diagnóstico por imagem, com tantos avanços tecnológicos não é diferente, já que os métodos de imagem vêm ganhando uma importância cada vez maior no contexto da Medicina como um todo, e em especial neste momento em que o COVID-19 se tornou a grande ameaça sanitária. Afirmam os especialistas, enquanto aguardam uma vacina salvadora – há várias em pesquisa – que vivemos a corrida contra o tempo, esperando novas descobertas para o tratamento. Mas, até a radiografia simples voltou à berlinda, por sua eficiência nas doenças do tórax, mostrando que não perdeu sua importância. Diante de tantos questionamentos, buscamos informações sobre o Ensino da Radiologia, o papel da instituição na formação dos novos especialistas, como definir seus caminhos e propostas e como orientá-los. E, para falar sobre tudo isso, o ID Interação Diagnóstica conversou com a dra. Regina Lúcia Elia Gomes, Supervisora de Residência Médica do Departamento de Radiologia da FMUSP, onde também participa de um bem sucedido projeto de Mentoria. Para a especialista em Radiologia e diagnóstico por imagem, a retomada das atividades de ensino terá o impacto da pandemia, pois não voltará a ser igual. “Houve mudanças que serão adotadas na rotina, por exemplo, a manutenção das reuniões virtuais, que propiciam um maior número de participantes; as liberações virtuais, nas quais os Residentes que estão em outros locais podem acompanhar, e as reuniões virtuais de conversas com os residentes. Além disso, é

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necessário prever alguma forma de reposição dades. Porém, em geral, eles não consideram para dar suporte aos Residentes, e particupara os estágios mais afetados, o que fizemos ter sido muito afetados pois mantiveram a larmente, acolher os novos R1s”, revela. O ao deixarmos nossos Residentes com estágio liberação virtual de radiografias, tomografias programa do Departamento de Radiologia da FMUSP está com quase quatro anos de exisopcional de 15 dias na nova grade vigente, computadorizadas e ressonâncias magnétificando a critério deles escolher cas”, comenta a coordenadora, qual estágio apresentou mais explicando ainda que os programas brasileiros se parecem perdas, mas dentro do ano letivo mais com os programas eurooriginal, sem a necessidade de peus, pois a Ultrassonografia prorrogação”, exemplifica. é também muito importante, Com a pandemia, o grande e seu aprendizado foi o mais desafio, diante de tantos avanços prejudicado em virtude da e impedimentos, com isolamentos, restrições ao convívio, redução do número de exames foi e continua sendo evitar a em vários serviços. “Em nosso contaminação e a disseminação serviço mantivemos um númeda doença. “Portanto, ainda ro relativamente pequeno de preconizamos a manutenção procedimentos, mas constante o suficiente para dar continuidos cuidados básicos como uso dade ao aprendizado”, aponta. de máscaras, higiene das mãos Segundo Regina Gomes, e distanciamento adequado ainda há muitas incertezas na durante o convívio. Tivemos área de ensino no Brasil, parum pequeno número de ResiDra. Regina Lucia Elia Gomes, supervisora da Residência Médica do Departadentes contaminados e todos se mento de Radiologia da FMUSP. ticularmente quanto à necessirecuperaram bem”, diz aliviada dade de períodos de reposição Regina Gomes. adicionais; datas de realização de processos tência e tem sido um sucesso. Com reuniões seletivos; datas de início dos residentes de De acordo com a coordenadora, outro mensais e também com a supervisão da psicóloga Patrícia Bellodi e do vice-supervisor, Dr. 2021 (R1s e R4s); posicionamento oficial da desafio importante foi contribuir com a parMárcio Valente Sawamura. Fazem parte de Comissão Nacional da Residência Médica ticipação de alguns Residentes voluntários cada grupo, não apenas o Mentor e seus Re(CNRM); entre outras. Porém, a dificuldade diretamente na atuação clínica, exercendo atividades médicas não-radiológicas nas sidentes Mentorandos, mas se dá pela heterogeneidade enfermarias e unidades de terapia intensiva, também os Co-Mentores, de comprometimento de que são os ex-Residentes de maneira organizada previamente, com cada Programa de Residên“Outro desafio cia Médica (MEC) e Curso que continuam a participar planejamento estratégico adequado para que importante foi de Aperfeiçoamento (CBR), ativamente do grupo. houvesse a máxima cobertura durante toda contribuir com a de cada cidade, de cada Em meio a tudo isso, a pandemia. estado, impossibilitando um aspecto positivo a ser Referente ao programa inovador, de participação de alguns a tomada de uma decisão lembrado é a valorização Mentoria, para os jovens médicos, que parresidentes voluntários ticipa e lidera, com ampla experiência no única. Os Programas que do papel da mulher dendiretamente na atuação tro dessas estruturas. “A assunto, Regina Gomes avalia que o papel conseguirem se manter sem clínica, exercendo mulher sempre foi muito da Mentoria foi fundamental nessa fase da a necessidade de reposição atividades médicas valorizada aqui no Deparpandemia. “Nossos 14 grupos foram incenadicional não podem ser não radiológicas nas tamento de Radiologia da tivados a tornar os encontros mais frequentes prejudicados com a obrigatoriedade de reposição, pois FMUSP, haja vista o grande enfermarias e unidades isso acarretaria em atraso número de Coordenadoras de terapia intensiva de da entrada no mercado de das diversas áreas e setores maneira organizada trabalho pelos Residentes que têm se dedicado há previamente, com do último ano. Por outro anos, e chegaram ao cargo planejamento estratégico lado, os Programas que por meritocracia. O mesnecessitarem de reposição, mo não ocorre em outros adequado para que talvez necessitem de períserviços, mas acredito estar houvesse a máxima havendo uma mudança odos diversos entre eles, cobertura durante toda a global nesse sentido”, lemtambém não sendo possível pandemia” uma única opção para a bra a coordenadora. reposição, pois isso afetaria O RSNA publicou e está preocupado com este imensamente o treinamento assunto, ampliando a discussão para o aspecem serviço sob supervisão. “Espero que preto da formação de novas lideranças. “Tenho valeça o bom senso e haja uma flexibilidade acompanhado as Lives do RSNA a respeito nesse sentido, deixando-se a critério de cada da pandemia e a estruturação dos serviços, Programa a escolha de qual seria a melhor mabem como a respeito da retomada das ativineira de continuar as suas atividades”, conclui.


AGOSTO / SETEMBRO 2020 - ANO 19 - Nº 117

Sarcoma epitelioide do tipo proximal prostático: um relato de caso Introdução

O sarcoma epitelioide do tipo proximal é um subtipo raro e pouco frequente do sarcoma epitelioide convencional e tem como característica clínica o mau prognóstico pelo desenvolvimento precoce de metástases à distância, resistência à quimioterapia e menor tempo de sobrevida.1 A neoplasia tipo proximal manifesta-se nas partes moles da estrutura axial com massa subcutânea ou profunda em adultos entre a terceira e quinta década de vida2,3, diferentemente do sarcoma epitelioide convencional que atinge as porções distais das extremidades em adolescentes e adultos jovens.4 Esse tumor faz diagnóstico diferencial com outros tumores prostáticos e pélvicos, principalmente com carcinoma metastático, mesotelioma maligno, sarcoma sinovial do tipo embrionário, rabdomiossarcoma e tumor rabdoide extrarrenal. Histologicamente o sarcoma epitelioide tipo proximal é pouco diferenciado, e é caracterizado por um fenótipo rabdóide.1,5 O objetivo deste relato é apresentar um paciente com sarcoma epitelioide prostático do tipo proximal, com ênfase no diagnóstico complementar radiológico e correlacionando com os dados da literatura.

Relato de caso

J.C.S, masculino, 31 anos, ex-tabagista, com história de lombociatalgia intensa e progressiva há 45 dias, associado a hematúria, hesitação miccional, retenção urinária, jato urinário fraco, emagrecimento e constipação. Realizou tomografia computadorizada (TC) de abdome inferior evidenciando massa de difícil delimitação com acometimento da bexiga e da próstata, sendo encaminhado para este serviço (Hospital de Amor de Barretos-SP). No exame físico de entrada apresentou dor à palpação superficial e profunda em região hipogástrica. Realizado nova TC com contraste iodado para estadiamento, foi evidenciada a presença de uma massa irregular com captação de contraste, medindo 6,7 x 6,7 cm, acometendo toda a próstata com infiltração das vesículas seminais e a parede da bexiga (Figura 1). Notou-se também ampla infiltração dos planos adiposos adjacentes ultrapassando a fáscia mesorretal e acometimento da parede anterior do reto e dos forames isquiáticos e das fossas obturatórias, próximo ao trajeto dos nervos ciáticos (Figura 2). A lesão não apresenta nítido plano de clivagem com a bexiga e infiltrando os ureteres, determinando moderada hidronefrose bilateral. Foi observado linfonodomegalias para-aórtica e ilíacas externas bilateralmente e perirretais/ retais superiores e, pequenas lesões osteobláticas nos ossos da pelve e fêmur bilateralmente e, nódulos pulmonares de aspectos neoplásicos secundário (Figura 3).

Figura 1: Imagem de TC em corte axial, em fase pós-contraste, demonstrando massa irregular acometendo toda a próstata, infiltrando estruturas adjacentes. Fonte: Os autores (2020).

Figura 2. Imagens de TC em corte sagital, nas fases pré e pós- injeção de contraste, evidenciando a lesão expansiva acometendo a próstata e estruturas adjacentes. Nota-se a hipercontrastação na fase portal (70 segundos). Fonte: Os autores (2020).

Figura 3. Imagens de TC em janela ósseas e janela de parênquima pulmonar – As setas vermelhas indicam lesões osteoblásticas no íleo direito e nódulos pulmonares bilaterais, achados de metástases à distância. Fonte: Os autores (2020).

O paciente foi submetido à ressecção transuretral para biópsia da lesão, o qual evidenciou grande massa de aspecto friável e sangrante acometendo o trígono vesical e aproximadamente 270° do colo vesical (face posterior). Sendo assim, o exame anatomopatológico concluiu pelos achados morfológicos e perfil imunohistoquímico o diagnóstico de sarcoma epitelioide tipo proximal. Entretanto, o paciente evoluiu com hematúria recorrente e insuficiência renal aguda obstrutiva, sendo necessária a realização de nefrostomia bilateral. Além disso, foi realizada uma ressonância magnética (RM) que demonstrou a presença de uma lesão expansiva, sólida, lobulada, heterogênea (predomínio de sinal intermediário em T1 e T2) e hipercaptante na fase pós-contraste gadolínio, de dimensões 8,2 x 7,8 x 6,2cm, que deformou toda a glândula prostática (Figuras 4 e 5). Apresentava também grande abaulamento extrínseco sobre o assoalho vesical, bem como, invasão direta por contiguidade nas paredes vesicais (posteriores e laterais principalmente à esquerda, estendendo-se anteriormente e ultrapassando os limites deste órgão), e infiltração das vesículas seminais e da gordura periglandular (Figura 6), dada a irregularidade de contornos e má definição dos limites na gordura pélvica e, obliteração do espaço retoprostático com a massa comprimindo a serosa retal no terço médio.

Figura 4. Imagens de RM, T2 sagital e axial, evidencia volumosa lesão expansiva, sólida, lobulada, heterogênea (predomina sinal intermediário), infiltrando as estruturas adjacentes. Fonte: Os autores (2020).

Figura 5. Imagem de RM, T1 sagital e axial pós-contraste gadolínio, demonstra a captação do contraste. Fonte: Os autores (2020).

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Sarcoma epitelioide do tipo proximal prostático: um relato de caso CONCLUSÃO X

Na ressonância magnética (RM), os achados são inespecíficos podendo elencar com outros tumores prostáticos, sendo as características o baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e alto sinal em T2, se sinal heterogêneo sugere focos hemorrágicos (componente necrótico). Desta forma, o exame de RM permite avaliar, com melhor precisão a extensão local do tumor e a origem da patologia.9,10

Conclusão

O sarcoma epitelioide do tipo proximal prostático é uma patologia rara, sendo um desafio diagnóstico. Os exames de imagem de TC e RM são de extrema importância para a determinação da origem e extensão da tumoração, além de avaliar o acometimento das estruturas adjacentes e metástases à distância, fazendo diagnóstico diferencial com outros sarcomas prostáticos.

Referências Bibliográficas: Figura 6. Imagens de RM, T2 coronal, evidencia volumosa lesão expansiva, sólida, lobulada, heterogênea, deformando toda a glândula prostática, infiltrando e abaulando a parede vesical. Fonte: Os autores (2020).

Desta forma, foi instituído para este paciente o tratamento com quimioterapia e radioterapia em associação com os cuidados paliativos.

1.

CEBALLOS, Ma Esther Gutiérrez Díaz, et al. Sarcoma epitelioide de tipo proximal (lesión letal e infrecuente). Informe de un caso. Revista Médica del Hospital General de México, 2004, 67.3: 152-156.

2.

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3.

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FUKUNAGA, M., & USHIGOME, S. Sarcoma epitelioide do tipo proximal nos tecidos moles pélvicos. APMIS, 107 (1-6), 283–288, 1999.

6.

GENTILUCCI, A. et al. Incidental Retrovesical “Proximal-Type” Epithelioid Sarcoma: Pitfall of Diagnosis. Urologia Journal, v. 73, n. 2, p. 244-246, 2006.

7.

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8.

TANNENBAUM, M., et al. Sarcomas da próstata. Urology , v. 5, n. 6, p. 810-814, 1975.

9.

REN, FY et al. Sarcoma da próstata adulto: correlação clínico-radiológica. Radiologia clínica, v. 64, n. 2, p. 171-177, 2009.

Discussão

O sarcoma epitelioide do tipo proximal é uma neoplasia rara que pode envolver a próstata e a região pélvica, sendo que há poucos relatos ainda na literatura.6 A faixa etária de apresentação da patologia se dá entre a terceira e a quinta década de vida com predomínio no sexo masculino.7 A próstata é um órgão composto por elementos glandulares e por estruturas mesenquimais que favorecem o desenvolvimento de neoplasia primária. Dessa forma, existem vários tipos de sarcomas primários da próstata, sendo esses tumores raros ocorrendo em menos de 0,1% das malignidades prostáticas em adultos. Logo o sarcoma epiteliode tipo proximal deve ser lembrado como diagnóstico diferencial.8,9 O quadro clínico do caso em questão está relacionado ao efeito de massa e friabilidade da lesão, que devido localização pélvica, os sinais e sintomas se assemelham a outros sarcomas prostáticos. Estes se apresentam com obstrução urinária (disúria, urgência miccional), dor abdominal, perineal e hematúria.9 Os achados de imagem do sarcoma epitelioide do tipo proximal da próstata podem ser comparados aos demais sarcomas prostáticos, devido às similaridades. Segundo Ren e colaboradores, na TC, esses tumores se apresentam como volumosas massas ocupando total ou parcialmente a glândula; podem ter contornos arredondados, lobulados ou irregulares, e as margens podem ser infiltrativas ou bem delimitadas por pseudocápsula. Além disso, os tumores se apresentam com densidade homogênea ou heterogênea e, são hipervasculares. Embora a TC auxilie no estadiamento demonstrando metástases à distância, por vezes, não delimita a extensão do local e não determina a origem exata da lesão.9,10

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10. CHANG, Jung Min et al. Tumores incomuns envolvendo a próstata: achados radiológicos-patológicos. The British Journal of Radiology , v. 81, n. 971, p. 907-915, 2008.

Autores Leon Perin Médico residente em Radiologia e Diagnóstico por imagem do Hospital de Amor de Barretos (SP)

Mariana Roberta Bonatto Acadêmica de Medicina do Centro Universitário Estácio de Ribeirão Preto (SP)

Ana Karina Nascimento Borges Junqueira Netto Médica da Equipe de Medicina Interna do Hospital do Amor Unidade Barretos (SP)


Nódulos tireoideanos benignos sintomáticos: Ablação por radiofrequência em mais de dois anos de experiência! Papel de vanguarda da radiologia intervencionista

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RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA é hoje especialidade bem estabelecida, com aplicabilidade crescente em nosso meio, tanto em termos do leque de procedimentos que compõem o portifólio disponível nas práticas percutânea, músculo-esquelética, vascular e biliar, como também no que tange ao conhecimento das potencialidades oferecidas por esta especialidade, tanto por médicos não intervencionistas, quanto pelos próprios pacientes. No campo das patologias envolvendo a glândula tireoide, o leque de opções diagnósticas e também terapêuticas com base minimamente invasiva, através de procedimentos intervencionistas, constitui seara bastante rica e crescente. Importante destacar, inicialmente, e para compreendermos o todo, o papel FUNDAMENTAL da avaliação por imagem da tireoide no diagnóstico precoce de alterações glandulares, em especial as formações císticas, nodulares mistas ou sólidas. A avaliação ultrassonográfica tireoideana representa uma das áreas da radiologia que mais cresceram na última década, levando a uma uniformização exponencial e necessária da avaliação ultrassonográfica em termos mundiais, e também entre diferentes especialistas. Neste contexto, destacamos, inicialmente, as classificações propostas por Lagalla et al. e Chammas et al., que valorizam a avaliação Dopplervelocimétrica, com o padrão de distribuição de fluxo, se predominantemente periférico ou central, bem como sua intensidade, com elemento preditor de maior ou menor chance de malignidade em uma dada formação nodular. A partir de 2009, uma plataforma de estudos que visavam uma estratificação de risco de nódulos tireoideanos com base exclusivamente em características da escala de cinzas, ou seja, em modo B, começou a ganhar vulto em termos mundiais. Pioneiro em utilizar o termo TI-RADS, artigo capitaneado por Horvath et al, em 2009, pela escola chilena de radiologia, levantou a possibilidade de um modelo de classificação replicável de classificação dos nódulos tireoideanos, de modo muito parecido com o já consagrado BI-RADS para lesões mamárias, pelo ACR (American College of Radiology). Em 2011, entretanto, um artigo conduzido por Kwak et al, da escola sul-coreana, atingiu grande impacto no âmbito da radiologia aplicada à avaliação tireoideana com sua classificação TI-RADS modificada em relação ao artigo chileno, agora baseada na somatória de achados suspeitos de malignidade na classificação dos nódulos, sendo a primeira proposta mais parecida com a que utilizamos atualmente. Seguiram-se a esta publicação outros estudos, com pequenas diferenças entre si, mas mantendo essencialmente a proposta estabelecida pelo estudo sul-coreano. Destacam-se, neste contexto, o artigo chefiado por Gilles Russ, em 2016, pela escola francesa, e o primeiro TI-RADS brasileiro, também em 2016, capitaneado por Rahal et al. A partir de 2018, após ampla e sistemática revisão dos artigos publicados no mundo discorrendo sobre TI-RADS, o ACR publicou a sua proposta de classificação, o ACR-TI-RADS, sendo atualmente a classificação utilizada em termos mundiais pela maioria dos grandes serviços, uniformizando e padronizando as imagens e os laudos.

quase sempre, a conduta expectante, ou seja, acompanhar os nódulos e, caso crescessem e se tornassem sintomáticos, lançar mão do tratamento cirúrgico. Já para os nódulos benignos sintomáticos, seja por efeitos compressivos locais, efeitos estéticos ou cosméticos, ou nódulos benignos autônomos, ou seja, produtores de hormônios de modo autônomo, como é o caso da Doença de Plummer, com nódulo solitário ou Bócio Tóxico Multinodular, a cirurgia era a terapêutica de escolha, sendo retirada toda a glândula, nódulos e também parênquima normal, sadio. Some-se à retirada completa da glândula, e o inerente hipotireoidismo pós-cirúrgico, com necessidade de reposição hormonal vitalícia, merecem menção a ressecção associada, e bastante frequente, de uma ou mais glândulas paratireoides, diminutas e verificadas posteriormente à glândula tireoide, incorrendo na possibilidade de efeitos deletérios importantes sobre o metabolismo cálcico. Outro ponto relevante tange à questão estética, representada pela indesejável cicatriz cervical que, a despeito de cada vez mais reduzida, pode gerar um aspecto bastante indesejado pelos pacientes, especialmente aqueles (as) mais vaidosos. DENTRO DE TODO ESTE CONTEXTO ACIMA PORMENORIZADO, AS TERAPIAS ABLATIVAS APLICADAS À TIREOIDE merecem destaque, especialmente no que se aplica aos nódulos confirmadamente benignos, sintomáticos, em pacientes eutireoideos, ou autônomos, possibilitando uma abordagem minimamente invasiva, guiada por ultrassonografia, sem necessidade de radiação, realizada sem anestesia geral, apenas necessitando de anestesia local e, por vezes, de sedação leve, sendo factível em caráter ambulatorial, como hospital-dia ou centros de intervenção, com alta geralmente em até 2 horas pós-procedimento, e retorno precoce dos pacientes às atividades habituais. No leque de possibilidades diagnósticas ablativas destinadas à tireoide, cabem a citação da ablação química por etanol, sendo esta a mais antiga opção, com bons resultados em lesões císticas, porém com resultados limitados à medida que a porção sólida dos nódulos aumenta. Citamos igualmente a ablação térmica por laser intersticial, com bons resultados no que tange à redução volumétrica nodular, todavia, de acordo com boa parte dos autores que utilizaram-na e que também dominam a ablação por radiofrequência, apresentando resultados inferiores àqueles obtidos pela ablação por radiofrequência. Técnicas como a crioablação e a ablação por microondas são também descritas no campo da literatura médica recente, entretanto com menos entusiasmo quando comparados à radiofrequência.

Figura 02: Paciente submetida a ablação por radiofrequência de nódulos tireoideanos confirmadamente benignos, com exuberante efeito cosmético e compressivo traqueal. Apresentava níveis normais de hormônios tireoideanos.

Figura 01: Classificação ACR-TI-RADS. Categorias 1 e 2 permitem o acompanhamento imaginológico e clínico-laboratorial, tão somente. A partir da classificação ACR-TI-RADS 3, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) passa a ser considerada.

O GRANDE AVANÇO OBTIDO COM O ESTABELECIMENTO DA CLASSIFICAÇÃO TI-RADS está na possibilidade de eleger, com base exclusivamente em achados de modo B, nódulos com características benignas, que podem ser simplesmente acompanhados por imagem, nódulos provavelmente benignos, que poderão, em uma fase inicial, ser acompanhados e, a depender de alterações do seu padrão e dimensões, ser puncionados, e aqueles nódulos suspeitos de malignidade, que deverão ser eleitos para a punção guiada por imagem. A punção aspirativa por agulha fina, a conhecida PAAF, estabelece, com base na classificação citopatológica BETHESDA, nódulos benignos, nódulos com atipias de aspecto indeterminado, e nódulos compatíveis com neoplasias malignas. Nódulos malignos, classicamente, são tratados com cirurgia. Os nódulos benignos, entretanto, sempre foram matéria controversa entre cirurgiões, clínicos, endocrinologistas e pacientes quanto à melhor terapêutica. Uma vez assintomáticos, a terapêutica padrão costumava ser,

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Nódulos tireoideanos benignos sintomáticos: Ablação por radiofrequência em mais de dois anos de experiência! Papel de vanguarda da radiologia intervencionista CONCLUSÃO X

Não houve até o momento, em nossa experiência, complicações relacionadas ao procedimento.

Figura 03: Dois nódulos mistos, predominantemente sólidos, localizados no lobo tireoideano direito. Volume total pré-tratamento estimado em cerca de 27,0 cc.

Figura 05: Redução volumétrica estimada em 95,1 % no nódulo maior, e estimada em 98,0 % no nódulo menor. Nas fotos, observamos marcada redução do efeito cosmético que os nódulos proporcionavam na paciente, passados apenas seis meses do procedimento.

Referências Bibliográficas 01 J. B. Vander, E. A. Gaston, and T. R. Dawber, “The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy,” Annals of Internal Medicine, vol. 69, no. 3, pp. 537–540, 1968. 02 Rahal Jr. A, Falsarella. P.M., Mendes G.F., Hidal J.T., Andreoni D.M., Lucio J.F., Queiroz M.R.G., Garcia R.G. in “Percutaneous laser ablation of benign thyroid nodules: a one year follow-up study”. Einstein (São Paulo). 2018;16(4):1-6. DOI: 10.31744/einstein_journal/2018AO4279. 03 E. J. Ha, J. H. Baek, J. H. Lee et al., “Radiofrequency ablation of benign nodules does not affect thyroid function in patients with previous lobectomy,” Thyroid, vol. 23, no. 3, pp. 289–293, 2013. 04 J. H. Baek, J. H. Lee, R. Valcavi, C. M. Pacella, H. Rhim, and D. G. Na, “Thermal ablation for benign thyroid nodules: radiofrequency and laser,” Korean Journal of Radiology, vol. 12, no. 5, pp. 525–540, 2011. 05 E. L. Mazzaferri, “Management of a solitary thyroid nodule,” The New England Journal of Medicine, vol. 328, no. 8, pp. 553–559, 1993. 06 J. Y. Sung, Y. S. Kim, H. Choi, J. H. Lee, and J. H. Baek, “Optimum first-line treatment technique for benign cystic thyroid nodules: ethanol ablation or radiofrequency ablation?” American Journal of Roentgenology, vol. 196, no. 2, pp. W210–W214, 2011. 07 A. Faggiano, V. Ramundo, A. P. Assantiand et al., “Thyroid nodules treated with percutaneous radiofrequency thermal ablation: a comparative study,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 97, no. 12, pp. 4439–4445, 2012. 08 W. K. Jeong, J. H. Baek, H. Rhim et al., “Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules: safety and imaging follow-up in 236 patients,” European Radiology, vol. 18, no. 6, pp. 1244–1250, 2008. 09 M. Deandrea, P. Limone, E. Basso et al., “US-guided percutaneous radiofrequency thermal ablation for the treatment of solid benign hyperfunctioning or compressive thyroid nodules,” Ultrasound in Medicine and Biology, vol. 34, no. 5, pp. 784–791, 2008. 10 S. Spiezia, R. Garberoglio, F. Milone et al., “Thyroid nodules and related symptoms are stably controlled two years after radiofrequency thermal ablation,” Thyroid, vol. 19, no. 3, pp. 219–225, 2009. 11 J. H. Lee, Y. S. Kim, D. Lee, H. Choi, H. Yoo, and J. H. Baek, “Radiofrequency ablation (RFA) of benign thyroid nodules in patients with incompletely resolved clinical problems after ethanol ablation (EA),” World Journal of Surgery, vol. 34, no. 7, pp. 1488–1493, 2010. 12 Mendes G.F., Garcia M.R.T., Falsarella P.M., Rahal Jr. A., Cavalcante Jr. F.A., Nery D.R., Garcia R.G., in Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodule smaller than 1.0 cm: accuracy of TIRADS classification system in more than 1000 nodules. Br J Radiol. 2018 Mar; 91(1083): 20170642. 13 Rahal Jr. A, Falsarella P.M., Dahmer Rocha R. et al, in “Correlation of Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS] and fine needle aspiration: experience in 1,000 nodules”. Einstein. 2016;14(2):119-23. 14 J. H. Baek, W.-J. Moon, Y. S. Kim, J. H. Lee, and D. Lee, “Radiofrequency ablation for the treatment of autonomously functioning thyroid nodules,” World Journal of Surgery, vol. 33, no. 9, pp. 1971–1977, 2009. 15 H. K. Lim, J. H. Lee, E. J. Ha, J. Y. Sung, J. K. Kim, and J. H. Baek, “Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules: 4-year follow-up results for 111 patients,” European Radiology, vol. 23, no. 4, pp. 1044–1049, 2013. 16 J. H. Baek, J. H. Lee, J. Y. Sung et al., “Complications encountered in the treatment of benign thyroid nodules with us-guided radiofrequency ablation: a multicenter study,” Radiology, vol. 262, no. 1, pp. 335–342, 2012.

Figura 04: Após um mês de tratamento ablativo por radiofrequência, observamos redução volumétrica de 62,3 % no nódulo maior, e de 81,3 % no nódulo menor, resultado excepcional, porém merecendo menção a aspiração do componente cístico previamente à ablação.

17 E. Papini, R. Guglielmi, G. Bizzarri et al., “Treatment of benign cold thyroid nodules: a randomized clinical trial of percutaneous laser ablation versus levothyroxine therapy or follow-up,” Thyroid, vol. 17, no. 3, pp. 229–235, 2007.

Sem dúvidas, atualmente, a ABLAÇÃO TÉRMICA POR RADIOFREQUÊNCIA DIRECIONADA À GLÂNDULA TIREOIDE é o que há de mais moderno e de menos invasivo, com alta acurácia e resultados excepcionais para nódulos benignos sintomáticos, sendo altamente promissora no tratamento de microcarcinomas, já contando com publicações de alguns centros referenciados que demonstram, em seguimento de 7 anos, desaparecimento de cerca de 91 % dos nódulos tratados, em pacientes com microcarcinomas que, ou não possuíam condições cirúrgicas / com elevado risco cirúrgico, ou que recusaram o tratamento cirúrgico. Em pouco mais de 2 anos de experiência no Brasil, visto que os primeiros procedimentos foram realizados a partir de abril de 2018, nosso grupo assim como outros centros de referência no Brasil e em especial em São Paulo, soma resultados excelentes, tanto no que tange à redução volumétrica alcançada, quanto ao controle hormonal na doença de Plummer. Com mais de 80 nódulos tratados, com volume médio de nódulos pré-tratamento estimado em cerca de 18,5 cc, obtivemos resultados de cerca de 90 % de redução volumétrica nos primeiros 12 meses, com redução de média de cerca de 40 % do volume já no primeiro mês. Quanto aos níveis de TSH em nódulos tóxicos, contamos com normalização nos pacientes tratados em até dois meses, dispensando, neste grupo de pacientes, a necessidade de uso de medicação anti-tireoideana.

19 R. Valcavi and A. Frasoldati, “Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules,” Endocrine Practice, vol. 10, no. 3, pp. 269–275, 2004

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18 H. K. Lim, J. H. Lee, E. J. Ha, J. Y. Sung, J. K. Kim, and J. H. Baek, “Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules: 4-year follow-up results for 111 patients,” European Radiology, vol. 23, no. 4, pp. 1044–1049, 2013.

20 W. M. G. Tunbridge, D. C. Evered, and R. Hall, “The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey,” Clinical Endocrinology, vol. 7, no. 6, pp. 481–493, 1977.

Autores Wagner Hutterer Paula Fernandes Miguel José Francisco Neto Antonio Rahal Junior André Renaato Cruz Santos Rodrigo Gobbo Garcia Marcos Roberto Gomes de Queiroz Médicos Radiologistas e/ou Radiologistas Intervencionistas Serviço e Radiologia e Diagnóstico por Imagem Hospital Israelita Albert Einstein


Fístula arteriovenosa dural da transição craniocervical: a propósito de um caso Relato

Paciente masculino, de 82 anos, com zumbido, tontura, cefaleia e dor cervical iniciada há aproximadamente um mês; O estudo por ressonância magnética evidenciou alteração de sinal caracterizado por hipersinal nas sequências ponderadas em T2 na transição bulbo-medular e predominantemente na região central da medula cervical nos níveis de C1 a C6, com efeito tumefativo. O estudo com contraste endovenoso demonstrou proeminência de vasos adjacentes à superfície posterior da medula espinal, assim como pequenos vasos anômalos adjacentes aos hemisférios cerebelares, mais evidentes do lado esquerdo e realce com aspecto tigróide do bulbo, na topografia dos núcleos olivares inferiores.

ocasionalmente com realce pelo meio de contraste ou com pequenos segmentos lineares internos de permeio configurando um padrão “tigróide” característico5. A presença de flowvoids perimedulares ou na transição craniocervical pode ser encontrado em cerca de 37% dos casos nos estudos sem contraste e em 76% nos exames contrastados5. O diagnóstico diferencial deve ser feito com lesões inflamatórias/infecciosas e lesões neoplásicas, sendo que nestes casos os achados de edema central, proeminência de vasos perimedulares e padrão tigróide usualmente não estão presentes. A angiografia com subtração digital permanece o padrão ouro no diagnóstico e na avaliação de fístulas arteriovenosas, pois permite identificar o local preciso da fístula e delinear a anatomia. O tratamento consiste na obliteração da fístula por cirurgia ou por via endovascular, sendo que com o uso de novas técnicas e materiais de embolização, as taxas de recorrência e oclusão parcial tem reduzido nos últimos anos 7.

Conclusão

As fístulas arteriovenosas da transição craniocervical são raras, porém clinicamente importantes, e possuem um padrão de imagem na RM característico com aspecto tigróide no tronco encefálico, sendo essencial este conhecimento por parte do radiologista. Fig. 1 - Imagens de ressonância magnética (RM) ponderadas em FLAIR (A) e T2 (B e C) demonstram alteração de sinal com efeito tumefativo comprometendo a transição bulbo-medular e a medula cervical nos níveis de C1 a C6.

Referências Bibliográficas 1. Gandhi D, Chen J, Pearl M, Huang J, Gemmete JJ, Kathuria S. Intracranial dural arteriovenous fistulas: Classification, imaging findings, and treatment. Am J Neuroradiol. 2012;33(6):1007-1013. doi:10.3174/ajnr.A2798 2. Reynolds MR, Lanzino G, Zipfel GJ. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulae. Stroke. 2017;48(5):1424-1431. doi:10.1161/STROKEAHA.116.012784 3. Aviv RI, Shad A, Tomlinson G, et al. Cervical dural arteriovenous fistulae manifesting as subarachnoid hemorrhage: Report of two cases and literature review. Am J Neuroradiol. 2004;25(5):854-858. 4. Christophe Cognard, Yves P. Gobin, Laurent Pierot, Anne-Laure Bailly, Aifredo Casasco, Jacques Chiras J-JM. Cerebral Dural Arteriovenous Fistulas: Clinical and Angiographic Correlation with a Revised Classification of Venous Drainage. Nueroradiology. 1995;194:671-680. 5. Copelan AZ, Krishnan A, Marin H, Silbergleit R. Dural Arteriovenous Fistulas: A Characteristic Pattern of Edema and Enhancement of the Medulla on MRI. Am J Neuroradiol. 2018;39(2):238-244. doi:10.3174/ajnr.A5460

Fig. 2 - Imagens de ressonância magnética (RM) ponderadas em T1 com contraste venoso demostrando proeminência de vasos adjacente à superfície da medula espinal, assim como pequenos vasos anômalos adjacentes aos hemisférios cerebelares (cabeça de seta) e realce com aspecto tigróide no bulbo (seta).

Discussão

Fístulas arteriovenosas (FAV) intracranianas são lesões incomuns, representando cerca de 10-15% das malformações vasculares . As FAV de transição craniocervical são raras, porém clinicamente importantes sendo mais frequentes na 5ª e 6ª décadas de vida e no sexo masculino, com razão de 2-3:1 . As FAV geralmente são lesões vasculares idiopáticas mas podem ser adquiridas (p.ex. traumáticas, secundárias a trombose venosa ou pós-operatórias) 1,3. Existem algumas classificações de FAV intracranianas, sendo uma das mais utilizadas a de Cognard, que as subdivide em cinco tipos. A FAV do tipo V é rara, encontrada na transição craniocervical e caracterizada pela drenagem para veia perimedular 4,5, sendo uma urgência neurocirúrgica. As FAV da transição craniocervical possuem ampla apresentação clínica, sendo a mielopatia lentamente progressiva secundária a congestão venosa a mais comum delas, a qual é caracterizada patologicamente por mielopatia necrosante subaguda 3,6. Outras importantes manifestações clínicas incluem hemorragia subaracnóide, disfunção cerebelar, radiculopatia, paralisia de pares cranianos, rebaixamento do nível de consciência ou até mesmo óbito em decorrência do acometimento do tronco encefálico e da medula, sendo portanto, considerada urgência neurocirúrgica. A ressonância magnética do encéfalo é geralmente o estudo inicial solicitado nos pacientes com FAV da transição craniocervical em decorrência da sintomatologia, e pode evidenciar edema medular ou pontomedular predominantemente central,

6. Hiramatsu M, Sugiu K, Ishiguro T, et al. Angioarchitecture of arteriovenous fistulas at the craniocervical junction: A multicenter cohort study of 54 patients. J Neurosurg. 2018;128(6):1839-1849. doi:10.3171/2017.3.JNS163048 7. Zhao J, Xu F, Ren J, Manjila S, Bambakidis NC. Dural arteriovenous fistulas at the craniocervical junction: A systematic review. J Neurointerv Surg. 2016;8(6):648-653. doi:10.1136/neurintsurg-2015-011775

1,2

Autores Gustavo Andreis Médico Radiologista, Fellow de Neurorradiologia do HCor e Teleimagem.

Tomás de Andrade Lourenção Freddi Médico Radiologista do HCor e Teleimagem.

Nelson Fortes Médico Radiologista, Chefe da Neurorradiologia do HCor e Teleimagem.

O ID publica artigos de revisão, de atualização e relatos de casos. Envie para o endereço: www.interacaodiagnóstica.com.br

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Mama masculina: o que o radiologista precisa saber? Introdução

A mama masculina normal consiste em um pequeno complexo areolopapilar com presença de gordura subcutânea, elementos estromais e tecido ductal subareolar remanescente. Durante o período peripuberal, a proliferação de ductos e estroma é contrabalanceada pelo efeito antagônico da testosterona e, por esta razão, geralmente não há desenvolvimento lobular na mama masculina. Além disso, não são encontrados os ligamentos de Cooper. As patologias da mama masculina englobam uma variedade de condições benignas, como a ginecomastia, e malignas, como o câncer de mama. As principais queixas que levam os pacientes a realizarem exames de imagem são aumento volumétrico da mama, nódulo palpável e dor.

Ginecomastia

É considerada a causa mais comum de aumento volumétrico da mama. Estima-se que aproximadamente 50% a 70% da população masculina apresenta tecido mamário palpável. Existem três períodos bem definidos de causa fisiológica: neonatal, puberal e senil. A ginecomastia ocorre em decorrência do desequilíbrio nos níveis de estrogêneo em relação aos andrógenos e determina aumento progressivo do tecido fibroglandular mamário. Além da ginecomastia fisiológica, existem causas patológicas classificadas em diferentes grupos, são eles as etiologias congênitas, as adquiridas e as induzidas por drogas como esteroides, anabolizantes, diuréticos, entre outras. Há 3 padrões principais de ginecomastia: • • •

Padrão nodular: fase precoce, com apresentação nodular à mamografia. Na ultrassonografia, é vista uma massa hipoecoica subareolar, em forma de leque ou em configuração discoide. Padrão dendrítico: mais tardia e irreversível, apresentando-se como densidade subareolar em forma de “chama” irradiando do mamilo para o tecido adiposo mais profundo.

Padrão difuso: relacionada a terapia com estrogênio, semelhante a mama feminina, heterogênea e densa.

A pseudoginecomastia é o principal diagnóstico diferencial, sendo mais comum em pacientes com sobrepeso ou obesidade devido à proliferação difusa de tecido adiposo. Facilmente caracterizada à mamografia, porém, pode gerar dúvida ao exame ultrassonográfico. O que torna a mamografia imprescindível para melhor acurácia no diagnóstico.

Figura 3. Mamografia incidências craniocaudal (A) e mediolateral oblíqua (B) demonstram pseudoginecomastia bilateral com mamas discretamente aumentadas às custas de tecido adiposo.

Neoplasia mamária

Representa 1% dos cânceres masculinos e 0,7 % dos cânceres de mama. O principal fator de risco associado é a história familiar positiva, além de outros como distúrbios hormonais, alterações testiculares ou hepáticas, obesidade, alcoolismo, entre outros. A principal queixa é de nódulo retroareolar palpável e indolor. Outras apresentações podem incluir retração, ulceração ou sangramento na região mamilar, além de linfadenopatias axilares. O prognóstico é pior do que nas mulheres devido a um estágio mais avançado ao diagnóstico. Ademais, é importante frisar que o BI-RADS contempla mama masculina e seu uso deve ser encorajado. O carcinoma ductal invasivo tipo não especial constitui cerca de 80% dos cânceres de mama em homens. Nos estudos de imagem, aparece geralmente como uma massa, normalmente excêntrica à papila, microcalcificações são menos comuns.

Figura 4.1. Imagens de ultrassonografia evidenciando nódulo hipoecogênico, irregular e espiculado em paciente masculino com queixa palpável de nodulação na mama. Diagnóstico de carcinoma invasivo tipo não especial.

Figura 1. Mamografias mediolaterais oblíquas (A) e craniocaudais (B) de ambas as mamas, mostrando pequena quantidade de tecido fibroglandular retroareolar.

Figura 2. Ultrassonografia de paciente masculino de 24 anos evidenciando pequena quantidade de tecido fibroglandular retroareolar.

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Figura 4.2. Mamografia nas incidências craniocaudal (A), mediolateral oblíqua (B) e magnificação em perfil (C) evidenciam nódulo hiperdenso, com forma e margens irregulares, calcificações puntiformes de permeio, associado a espessamento e retração do complexo areolopapilar na mama esquerda. Diagnóstico estabelecido de carcinoma invasivo tipo não especial por biópsia percutânea de fragmentos. CONTINUA


Mama masculina: o que o radiologista precisa saber? CONCLUSÃO X

Lipoma

É o tumor benigno mais comum, sendo composto de células adiposas maduras. Clinicamente pode se expressar como um nódulo palpável, macio, indolor e móvel. •

Mamografia: lesão bem encapsulada, radiotransparente e com densidade de gordura.

Ressonância magnética: nódulo oval ou redondo com alto sinal em T1.

Ultrassonografia: massa oval, ligeiramente hiperecogênica, relativamente avascular.

Figura 4.3. RM de mamas com sequências T2 com saturação de gordura e imagens de subtração pós-contraste, demonstram dois nódulos irregulares, um na mama direita com realce precoce e heterogêneo e um na mama esquerda com realce precoce e periférico, com isossinal ao parênquima em T2. Nota-se ainda aumento da hidratação adjacente ao maior nódulo na mama direita.

Esteatonecrose • • •

Lesão relacionada a antecedente de trauma ou cirurgia.

Mamografia: nódulo de densidade de gordura homogênea e regular, associado a calcificações grosseiras distróficas ou anelares, eventualmente podem se manifestar como suspeitas. Ultrassonografia: nódulo hipoecogênico até distorção arquitetural.

Ressonância magnética: nódulo com hipossinal em T1 com saturação de gordura, podendo estar associado a fino realce periférico.

Figura 6. Imagens de mamografia na incidência mediolateral oblíqua (A) e de RM de mamas com sequência ponderada em T1 sem saturação de gordura (B) evidenciando nódulo com atenuação/sinal de gordura, bem delimitado e com finas septações internas na mama esquerda, compatível com lipoma.

Conclusão

A maioria das patologias da mama masculina são condições benignas. A abordagem diagnóstica inicial deve incluir mamografia e ultrassonografia, pois são métodos que avaliam com precisão a presença de ginecomastia. Outros exames, incluindo a ressonância magnética, podem ser úteis na caracterização de achados específicos. Por fim, o papel do radiologista é, usando os recursos de imagem disponíveis, identificar os pacientes que necessitem realizar biópsia para confirmar ou excluir malignidade.

Referências Bibliográficas 1. Chen L, Chantra PK, Larsen LH, Barton P, Rohito- pakarn M, Zhu EQ, Bassett LW. Imaging characte- ristics of malignant lesions of the male breast. Radiographics. 2006;26(4):993-1006. 2. Frazier AA. ree patterns of male gynecomastia. Radiographics. 2013;33(2):460. 3. Morakkabati-Spitz N, Schild HH, Leutner CC, von Falkenhausen M, Lutterbey G, Kuhl CK. Dynamic contrast-enhanced breast MR imaging in men: pre- liminary results. Radiology. 2006;238(2):438-45. 4. Lattin GE Jr1, Jesinger RA, Mattu R, Glassman LM. From the radiologic pathology archives 1: Diseases of the male breast: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2013;33(2):46189. 5. Nguyen C, Kettler MD, Swirsky ME, Miller VI, Scott C, Krause R, Hadro JA. Male breast disease: pictorial review with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2013;33(3):763-79. 6. VIANA, M. P. et al. Imaging of male breast disease: the good, the bad and the ugly – A pictorial review. Clinical Imaging, v. 68, p. 45–56, dez. 2020.

Autores Marcelo Rêgo Mota da Rocha Filho Guilherme Wilson Otaviano Garcia Chaves Daniela Ferreira Vieira Vendramini Daniela Gregolin Giannotti Marco Antônio Costenaro Figura 5. Mamografia nas incidências mediolaterais oblíquas que evidenciaram calcificações grosseiras bilaterais compatíveis com esteatonecrose.

Médicos do Departamento de Radiologia do Hospital Sírio-Libanês (SP) AGO / SET 2020 nº 117

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AGOSTO / SETEMBRO 2020 - ANO 19 - Nº 117

Inovação Por Angela Miguel (SP)

Dasa lança negócio que possibilita transformação digital em clínicas e hospitais Lumiax, nova empresa do grupo, impulsiona salto digital de centros de imagem e hospitais pelo Brasil, reforçando o alcance e a expertise da Dasa em diagnóstico por imagem.

E

para os clientes quanto para os pacientes que estão na ponta mbora seja o maior mercado de saúde da Améprocessos. A Dasa estende sua estrutura, possibilitando rica Latina e quinto maior do mundo, o Brasil da jornada e merecem estar no centro de toda transformação. atendimentos e assessoria para expansão de serviços, disponibilidade de equipamentos e site planning. O terceiro pilar, precisa encarar os desafios impostos pela O pilar de Assessoria Médica e Biomédica cria um canal por sua vez, é o Modelo de Eficiência Operacional, em que a extensão territorial e pela disparidade econôentre o cliente e o corpo de profissionais da Dasa, composto mica para expandir o acesso à saúde, direito equipe Dasa mergulha no modelo de operação, na unidade por quase 100 especialistas em todas as áreas da radiologia e previsto pela Constituição Federal, a todos os brasileiros. O de atendimento e na jornada do paciente de cada parceiro da patologia clínica, distribuídos em diferentes estados. “Os grupo Dasa tem feito a sua parte para que clínicas e hospitais para identificar pontos de redução de desperdício e promover médicos radiologistas presentes nas clínicas podem contar com do País sejam capazes de oferecer serviços com ganhos de eficiência. padrão de excelência no diagnóstico por imagem. No quarto pilar, Processo de Laudos, o cliente pode contar com a inteligência da Dasa para Para ser uma parceira estratégica de serviços radiológicos, a Dasa criou a empresa Lumiax, que agilizar e incrementar a qualidade e a entrega de visa impulsionar a transformação tecnológica e exames pela urgência. É por meio da telemedicina que um grupo de médicos de especialidades incrementar a gestão em diagnóstico por imagens diversas faz o processo de laudo nos exames de de clínicas e hospitais por todo o país. Criado imagem. “Quando falamos de Inteligência Artifidurante 2019 e lançado recentemente, o negócio cial, essa é uma ferramenta que podemos oferecer com foco no B2B é customizável e está em total com a Lumiax. Fornecer IA é dar capacidade para sintonia com os investimentos feitos em inovação que o cliente que tem interesse em adotar novas pela companhia nos últimos anos. tecnologias na sua rotina possa implementá-las de Segundo Roberto Cury, diretor médico da maneira eficiente. Temos aqui na Dasa algoritmos Dasa, a Lumiax chega para fornecer aos parceiros que rodam dentro da nossa rotina e que transforda Dasa um portfólio que agregue valor, tanto em maram nossos processos. IA é um grande gerador busca de oportunidades de negócio quanto na de diferencial competitivo e estamos prontos para melhoria de processos, redução de desperdícios entregar essa inovação aos parceiros”, explica e ganho de qualidade com foco final centrado no Dr. Leonardo Vedolin, vice-presidente da Leonardo Vedolin, vice-presidente da área médica paciente. “Sabemos que há centenas de centros, Roberto Cury, diretor médico da Dasa área médica da Dasa da Dasa. clínicas e hospitais pelo Brasil que realizam exames Até o momento, a Dasa já compartilha estas entregas com nossos profissionais Dasa para tirar dúvidas sobre exames, sopor imagem e nosso intuito é oferecer uma operação de qualidade, com o que há de mais moderno e eficiente em termos de licitar uma segunda assinatura, revisões de laudo, discussão de 10 parceiros em São Paulo, Minas Gerais e Brasília. “Como radiologia e diagnóstico por imagem, um produto que forneça casos complexos. É também por esse pilar que estabelecemos Dasa, estamos presentes em sete estados brasileiros com unidades próprias e em mais de 3000 cidades com nosso canal crescimento mútuo. A Lumiax é o passaporte para a medicina oportunidades de educação continuada para que radiologistas de apoio ao diagnóstico laboratorial, mas queremos alcançar diagnóstica do futuro”, afirma. pelo país possam ter acesso a mesma plataforma que o nosso mais capilaridade com a Lumiax e levar nossa expertise para A empresa é baseada em quatro grandes pilares de atucorpo médico”, explica Cury. ação: Engenharia Clínica, Modelo de Eficiência Operacional, mais lugares do país, compartilhando todo o conhecimento O segundo pilar é o de Engenharia Clínica, relacionado Assessoria Médica e Biomédica e Processo de Laudos, todos com o mercado e beneficiando um maior número de brasileiaos equipamentos que o parceiro possui e que necessitam ros”, reforça Cury. criados como peças moduláveis e que fornecem valor tanto de manutenção preventiva e coletiva, inventários e outros

Registro

FEMAMA comemora 14 anos de luta pelos pacientes com câncer

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vigilância constante da FEMAMA (Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama) pelos direitos de pacientes ao longo de seus 14 anos de história coleciona conquistas importantes. A mais recente é o acordo do Governo para compra do Pertuzumabe, medicamento de alto custo, para disponibilizá-lo no SUS para pacientes com câncer de mama metastático HER2+, subtipo mais agressivo da doença que impacta cerca de 20% das pacientes. “Há quase três anos essa situação se arrasta. Mesmo incorporado ao SUS desde o final 2017, até hoje o medicamento não havia sido disponibilizado por falta de acordo para sua compra, comemora a dra. Maira Caleffi, presidente da FEMAMA e diretoria do Serviço de Mastologia do Hospital Moinhos de Vento, no Rio Grande do Sul. Há mais de cinco anos a

de câncer sejam realizados no SUS no prazo FEMAMA e outros grupos de pacientes lutam máximo de um mês, foi sancionado pelo para permitir o acesso à droga, que garante mais tempo e qualidade de vida para a paciente metastática, e hoje, podemos comemorar junto a SBOCSociedade Brasileira de Oncologia Clínica, que apresentou o pedido de incorporação da droga. Demorou, mas nunca desistimos de batalhar pelo direito e pela vida de milhares de mulheres”. Enquanto celebra esse passo importantíssimo que beneficiará milhares de brasileiras, a FEMAMA não abaixa a guarda e segue chamando atenção para as demais lutas dos pacientes oncológicos. Em outubro de 2019, o projeto de lei da Câmara Dra. Maira Caleffi, presidente da FEMAMA que ficou conhecido como “Lei dos 30 Dias”, que estabelece que os exames nevice-presidente Hamilton Mourão e entraria em vigor em abril de 2020, prazo de regulacessários para a confirmação do diagnóstico

mentação estipulado no Diário Oficial. Por conta da pandemia, o Ministério da Saúde não se pronunciou a respeito. “Esse momento que estamos vivendo – a conquista do acesso a Pertuzumabe e a busca para que a Lei dos 30 dias seja, de fato, implementada – descreve profundamente a essência da FEMAMA nesses 14 anos. Comemorar a viabilização do acesso das pacientes a esse medicamento após mais de cinco anos de luta incessante é o que nos dá forças para continuar firmes no nosso compromisso em mudar a realidade brasileira, mesmo frente ao inacreditável descaso dos nossos governantes. Nossa batalha não para, permaneceremos ao lado dos pacientes oncológicos”, defende Caleffi. AGO / SET 2020 nº 117

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Conteúdo de Marca Da Redação

Canon e MV juntas para maior eficiência na Medicina Diagnóstica

Abramed comemora 10 anos

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m 14 de julho de 2010, nascia a Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), entidade que deu voz a um segmento extremamente relevante para a saúde. Há 10 anos, quando oito instituições privadas do setor de medicina diagnóstica, com destacada atuação, se uniram para ampliar esforços frente a um cenário de mudanças e evoluções no sistema de saúde brasileiro, se consolidava um novo perfil empresarial e se estabelecia as regulamentações determinantes para o futuro do setor de diagnóstico no Brasil. “Nessa uma década de existência, nos orgulhamos de uma história com grandes conquistas e realizações para nossos associados e todo o setor. Seguiremos trabalhando para continuar proporcionando o fortalecimento da medicina diagnóstica como um agente fundamental para um sistema de saúde eficiente e justo, que ofereça serviços de excelência aos seus beneficiários”, comemora a entidade, cujo conselho é presidido pelo dr. Wilson Sholnik, do Grupo Fleury. Atualmente, a Abramed representa 26 empresas que respondem por cerca de 60% de todos os exames realizados pela saúde suplementar no país. Seu propósito é promover o diálogo entre todas as partes interessadas, demonstrando o valor do setor de diagnóstico e seus benefícios para a sociedade, estimulando o uso racional de exames e trabalhando para o equilíbrio e sustentabilidade de todo o sistema de saúde. A Abramed também investe em projetos que posicionam o setor como importante elo da cadeia de saúde. Para tal, criou o Painel Abramed – O DNA do Diagnóstico, uma publicação anual que, desde sua primeira edição em 2018, traz um panorama único do setor de medicina diagnóstica nacional, consolidando indicadores que contribuem para a visibilidade do setor e a tomada de decisões.

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Com funções complementares, tecnologias das empresas brasileira e japonesa estão agora integradas.

A

combinação entre tecnologia e medicina amplia a precisão na área da Saúde. Quando se trata de diagnóstico, então, o ganho de assertividade proporcionado por softwares avançados de imagens médicas, por exemplo, é imenso. Como faz parte do objetivo da MV potencializar também as inovações e a capacidade nos centros de Medicina Diagnóstica, a empresa líder na América Latina em sistema de gestão para a Saúde anuncia parceria com a Canon Medical System do Brasil. A Canon possui uma ampla gama de produtos para diagnóstico por imagem e processamento de imagens médicas. Assim as empresas juntam forças para prover uma solução completa para o usuário, buscando facilitar o diagnóstico médico Christiano Berti, da MV. através de soluções de alta tecnologia. Ambas têm em comum a busca contínua da máxima satisfação de seus clientes. Com a parceria, as soluções de pós processamento de imagem presentes na workstation Vitrea desenvolvida pela Canon Medical Systems passa a integrar o PACS (Picture Archiving and Communication System) da MV com recursos de visualização avançada, oferecendo o mais completo pacote de processamento de imagens radiológicas. São mais de 62 módulos disponíveis na solução, que fazem parte da plataforma VIVACE MV para auxiliar o médico radiologista a processar e analisar dados clínicos de várias modalidades, como ressonância magnética, tomografia computadorizada, medicina nuclear, PET-CT, entre outras focados em áreas como Cardiologia, Neurologia e Oncologia. Dentro da variedade de produtos oferecidos pela Canon Medical, há a

nova técnica de renderização 3D/4D que fornece uma visão foto-realista da anatomia humana, mostrando detalhes muito sutis, disponível nos fluxos de trabalho existentes do Vitrea Advanced Visualization. “Só existem dois sistemas de visualização avançada de referência mundial e o Vitrea é um deles. Integrá-lo ao PACS significa complementar estrategicamente o nosso sistema e disponibilizar para a área da Saúde no nosso País a mais moderna tecnologia capaz de aumentar a confiança no diagnóstico e no tratamento mais adequado ao paciente”, afirma Christiano Berti, diretor da Unidade de Negócios Medicina Diagnóstica da MV. Ele ainda finaliza: “desde o lançamento da plataforma VIVACE MV em 2017, mantemos o Adriano Bordignon, da Canon. produto em constante aprimoramento com o que existe de melhor no mercado em termos de eficiência e inovação”. Utilizar o PACS integrado à Vitrea a partir de qualquer terminal garante acesso a aplicações para visualização 3D, segmentação volumétrica e medições automatizadas de regiões anatômicas como coração, fígado, pulmões e vasos, o que ajuda os médicos a terem maior precisão e qualidade no diagnóstico. Para Adriano Bordignom, Diretor da divisão de Informática Médica (HIT) da Canon Medical System do Brasil, “além de ser uma parceria que fortalece a presença de ambas as empresas no setor hospitalar, configura-se numa iniciativa para prover soluções inteligentes que atendam às crescentes necessidades de alcance de eficiência operacional e rapidez nos fluxos de trabalho, com foco na saúde dos pacientes”.


Entrevista Luiz Carlos de Almeida (SP)

A Telerradiologia agiliza e aproxima diagnósticos Com uma atuação importante, num país com as dimensões do Brasil, a Telerradiologia consolidou o papel da especialidade nessa última década e, hoje, dá suporte a centenas de instituições, com diagnósticos mais precisos, maior agilidade e maior eficiência, e que estão afastadas dos centros de referência.

E

ssa é a principal avaliação de quem optou por esta forma de atuação e, no momento em que o Conselho Federal de Medicina, consagra e habilita a Telemedicina, na rotina dos serviços e dos profissionais, a soma desses esforços premia o trabalho de muitos e oferece aos pacientes, uma assistência cada vez melhor e mais ágil. O ID Interação Diagnóstica entrevistou, em São Paulo, o dr. Nelson Fortes Diniz Ferreira, diretor da Teleimagem, um dos serviços pioneiros na implantação da Telerradiologia no País, que avaliou toda essa evolução, conquistas e resultados obtidos. ID – Com a chegada da pandemia, a Telemedicina ganhou maior importância, e hoje, já está autorizada pelos conselhos de Medicina. No entanto, a Telerradiologia já vem sendo feita com muito sucesso há mais tempo. Pergunto: Quando foi fundada a Teleimagem? Ela é uma das pioneiras a prestar serviços à distância. Como foi essa evolução e aceitação? Dr. Nelson Fortes Diniz Ferreira – Eu faço telerradiologia desde 2000, porém a Teleimagem como empresa foi criada por volta do ano de 2005, e na época o método de ressonância magnética ainda era novidade em muitas cidades. Tivemos um papel importante na definição das novas regras para a regulamentação da Telerradiologia pelo CFM. Sempre acreditamos que a Telerradiologia deve ser complementar à equipe médica local, levando o conhecimento dos especialistas a locais de difícil acesso à esses profissionais. A Teleimagem contribuiu muito para difundir este método no Brasil através de palestras, workshops, treinamentos e capacitações em diversos serviços do país. Focamos nos exames de alta complexidade, desenvolvendo protocolos específicos para estes exames, o que possibilita diagnósticos mais precisos e assertivos. Quando iniciamos, a principal barreira a ser superada era a da internet e a desconfiança referente aos recursos tecnológicos. O grande mérito da Teleimagem foi se pautar na qualidade dos laudos, e com isso conquistamos a confiança, solidez e credibilidade neste mercado. Atualmente contamos com uma equipe de mais de 140 radiologistas. ID – Como avaliar os benefícios dos serviços da Telerradiologia, de forma concreta, principalmente em regiões muito distantes? Dr. Nelson Fortes – O principal deles é ter a possibilidade de receber um laudo assertivo, objetivo e conclusivo, elaborado por um médico subespecialista, podendo ser discutido por uma junta médica em casos complexos e dentro dos prazos considerados aceitáveis para exames eletivos, de urgência e plantão. E, quando falo em Teleimagem, é ter uma das mais importantes equipes de radiologistas do Brasil a sua disposição. Somos uma equipe remota, mas presente nos serviços de imagem. Ter auxílio desde os melhores protocolos para otimização da máquina e a realização de exames, até a possibilidade de discussão de casos entre o médico solicitante e o radiologista. Clínicas e hospitais, mesmo nas cidades mais distantes e isoladas, podem oferecer um serviço diferenciado, com laudos de médicos especialistas para seus pacientes, da mesma forma que nos grandes centros de referência. Pela extensão do nosso país, para muitas regiões é difícil a disponibilidade de médicos subespecialistas nas várias especialidades. Com a Teleimagem, todos podem ter acesso a laudos de qualidade para seus exames. ID – E, dentro deste contexto, como fica o aprendizado das novas gerações com a Telerradiologia? Dr. Nelson Fortes – A Telerradiologia difundida nos possibilitou criar um programa de Fellowship R4 e R5 para radiologistas formados, possibilitando estudar casos raros e específicos de todo o Brasil com uma equipe

experiente e com conhecimento científico, podendo inclusive ter a experiência em rotina hospitalar. Com esta estrutura e filosofia, a Teleimagem está desenvolvendo novas tecnologias através de uma startup de desenvolvimento de algoritmos de suporte à decisão diagnóstica em radiologia baseado em Inteligência Artificial, que busca aliar a expertise do médico radiologista com a alta acurácia de modelos de visão computacional. Ela surgiu no programa StartupOne do MBA em inteligência artificial da FIAP, em São Paulo, no ano de 2019. Neste grupo estão presentes nossos radiologistas, engenheiros, biomédicos e cientistas de dados.

ID – E o fator qualidade? É possível garantir um serviço de alto padrão? Dr. Nelson Fortes – Esse sempre foi o princípio da Teleimagem. Proporcionar um padrão de qualidade, assertividade, objetividade e sermos conclusivos. Com a Central de Laudos é possível discutir internamente os casos mais complexos e garantir que o laudo emitido seja o mais assertivo e conclusivo, dentro do que a técnica possibilita. Através da equipe médica da Teleimagem, a produção de artigos científicos marca presença em veículos científicos nacionais e internacionais. Realizamos reuniões clínicas periodicamente com apresentação de casos, sempre para garantirmos que as informações cheguem a toda a equipe. Além desta equipe médica, contamos

com uma equipe de suporte operacional, relacionamento, TI e marketing para ajudar na implementação de novas tecnologias, melhoria de processos internos e serviços dos Centros de Imagem, sempre buscando a excelência. ID – Como se resume a essência da Telerradiologia e, por extensão do trabalho da Teleimagem? Dr. Nelson Fortes – Reduzir distâncias. Oferecer segurança aos pacientes em qualquer unidade radiológica, mesmo nas áreas mais remotas. Estamos preparados para atender às diversas modalidades na área de Radiologia. E, reforçando, nossos principais objetivos e relevância são a qualidade, assertividade, objetividade e desenvolvimento científico.

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Reportagem Por Luiz Carlos de Almeida e Angela Miguel (SP)

Alterações cardiológicas nas ações do “COVID 19” em pacientes mais jovens preocupam Expoente na medicina internacional, o prof. João Lima é um dos brasileiros que nos inspiram ao mostrar o valor do nosso país no exterior. Ganhou notoriedade, credibilidade e hoje é uma das lideranças em imagem cardiovascular nos Estados Unidos, onde está há 40 anos.

A

inda assim, João Lima não esquece suas raízes. Do John Hopkins, mantém sua estreita ligação com o Brasil, recepciona brasileiros e cultiva seu relacionamento com o Instituto do Coração – FMUSP, participando, inclusive, de projetos de pesquisa e do desenvolvimento e implantação de novas tecnologias – caso, por exemplo, dos estudos dos tomógrafos multislice, entre eles a CT de 64 canais da antiga Toshiba Medical, hoje Canon Medical Systems, um trabalho executado com apoio do Dr. Carlos Eduardo Rochitte, hoje também presidente do Departamento de Imagem Cardiovascular da SBC e toda a equipe do Serviço de Imagem Cardiovascular, chefiada pelo Dr. Cesar Higa Nomura. A pandemia mudou os rumos dos eventos presenciais em 2020, infelizmente. O Congresso de Imagem Cardiovascular foi um deles, que seria realizado em Brasília e que contaria com a presença do Prof. João Lima, e que já nos preparávamos para entrevistá-lo. Ele sempre tem muito o que falar, é um inovador. Mas como a Covid-19 nos impediu, conseguimos resgatar um pouco de seu trabalho atual. Como participante de webinar promovido pela Canon Medical Systems e coordenado pelo Dr. Vincent Dousset, da Universidade de Bordeaux (França), o Prof. João Lima foi acompanhado pelo Dr. Lucas Saba, da Universidade de Caglari (Itália) e do Dr. José Puig, da Catalunha. Cada participante mostrou as consequências da pandemia em suas regiões, todas com grande incidência do problema.

que envolve Baltimore, Washington DC e o norte da Virgínia, e estamos atuando de acordo com nossa capacidade”, destacou na oportunidade. Deixando a pandemia de lado por um momento, mas “falando especificamente do ramo da imagem, a modalidade mais usada por aqui é a radiografia de tórax. Para o American College of Radiology, estamos formulando a recomendação

Os cuidados com os esportistas

Repercussões e consequências na cardiologia Em sua abordagem, o prof. João Lima, destacou que “a pandemia da Covid-19 teve início nos Estados Unidos na região de Seattle, mas teve seu maior impacto na cidade de Nova Iorque, se espalhando na direção oeste do país. Nós, no John Hopkins, embora os números ainda sejam bem expressivos, esperamos que tenha passado o pico da doença. Porém, com a reabertura de algumas atividades pelo nosso governador, já vemos um agravamento da situação. Em outras palavras, as hospitalizações que estavam caindo, voltaram a subir, mas podemos verificar uma queda no número de mortes em Maryland”. Lembrou que o John Hopkins possui cinco hospitais em Maryland, além de um hospital pediátrico na Flórida. Mas esses cinco hospitais de Maryland estão focados no atendimento dos pacientes mais jovens, e isso faz com que sejam recebidos os pacientes mais graves e mais jovens, uma vez que possuem a unidade de circulação extracorpórea (ECMO). Segundo João Lima, há em torno de 100 pacientes no hospital, sendo cerca de 30 entubados ou sob ventilação mecânica e outros 8 na unidade extracorpórea, situação estável nas últimas três a quatro semanas. “Hoje eu estava prestes a atualizar a situação em nossa área porque Maryland tem sido considerada uma das regiões preocupantes, região em que a pandemia ainda está intensa. Cerca de 10% dos testes realizados aqui são positivos e devemos contextualizar que estamos em uma área metropolitana

EXPEDIENTE

medida que as pessoas se recuperam da infecção aguda. Mas, na verdade não sabemos e estamos vendo como um ataque de miocardite em que temos muito interesse nas consequências”, afirma João Lima. Segundo ele, os estudos patológicos disponíveis mostrados na China, na Alemanha e em outros lugares envolvidos na epidemia mostram o envolvimento do miocárdio mais como edema do que realmente muitas células inflamatórias, como é visto em um miocárdio agudo ou miocardite por Coxsackie. “Parece ser uma situação patológica interessante, mas há muitos distúrbios elétricos, ou seja, percebemos que o miocárdio está sendo atingido. E se seguirmos o modelo de miocardite, o que temos medo seria de uma reação imunológica contínua a isso e o aparecimento de danos posteriores às miocardites”, enfatizou.

Com uma história na imagem cardiovascular, inclusive em projetos com o Instituto do Coração, o prof. João Lima marca sua trajetória no John´s Hopkins por contribuir para a evolução da especialidade.

para uso de TC somente em pacientes mais graves e, no caso de RM, indicamos apenas para pacientes com alterações cerebrais. Essa é a concentração maior de casos por aqui e como lidamos com uma população mais jovem, vemos essas situações apenas em pacientes específicos com encefalite ou outras síndromes cerebrais”.

Epidemia de Miocardite “Do ponto de vista cardíaco, que é a minha área específica, para esses pacientes usamos ecocardiograma na versão portátil e não vimos tanta disfunção ventricular esquerda, mas mais disfunção diastólica. Existe uma síndrome muito semelhante à miocardite e à miocardite aguda. Portanto, se você observar os eletrocardiogramas desses pacientes mais jovens que são transferidos para Hopkins, o que você vê é como se estivesse vendo uma epidemia de miocardite viral ou de Coxsackie com eletrocardiogramas muito estranhos e que parece resolver à

Questionado pelo prof. Dousset se faz sentido o uso do eletrocardiograma para poder ter a proporção de pessoas e também enzimas cardíacas para comparação com os resultados obtidos, João Lima respondeu: “Os menos de 10% dos pacientes no John Hopkins que tiveram elevações de tropomina muito piores e aqueles que foram ao laboratório de cateterismo, ficou bastante claro que vinha da miocardite, e aqueles que tiveram ecocardiograma (novamente, cai em torno de 10%) esses não têm muita disfunção sistólica, mas eles têm muita disfunção diastólica”, argumentou o prof. Lima. “Então, os pacientes que me preocupam são aqueles que tiveram um eletrocardiograma que parecia muito anormal durante sua fase aguda - e essas anormalidades, novamente, são muito diferentes de um paciente para outro -, assim como um miocárdio agudo, com alterações na elevação do segmento ST, depressão, parece que eles estão tendo um infarto ou anormalidades, tudo isso refletindo o fato de o miocárdio estar envolvido. Mas quanto disso vai se traduzir em danos, esperamos muito pouco ou nada, mas é um monte de ilusões, sabemos que com esse grau de dano provavelmente haverá consequências”. Quando perguntado pelo Prof. Dousset sobre o que fazer com pessoas que exercem profissões de risco cardíaco como esportistas, o prof. Lima disse que um teste ergométrico diria quem são os pacientes que deveriam ter mais acompanhamento. “Se os pacientes tiverem arritmia durante o esforço, por exemplo, esses seriam aqueles com os quais eu ficaria preocupado, é o tipo de protocolo que estamos pensando para as pessoas que estão envolvidos em esportes de contato, esportes que exigem muita atividade cardíaca. No caso de miocardites causadas por outros motivos, sabemos que a presença de uma melhora tardia da cicatriz causada por miocardite é um precursor muito forte de certas mortes em atletas de alto desempenho - esse é basicamente o protocolo que precisamos implementar, mas estamos muito interessados nesses estudos de ressonância magnética de pessoas que sobreviveram para ter uma amostra do quanto devemos esperar para ver”, concluiu.

Interação Diagnóstica é uma pu­bli­ca­ção de circulação nacional des­ti­na­da a médicos e demais profissio­nais que atu­am na área do diag­nóstico por imagem, espe­cialistas corre­lacionados, nas áreas de or­to­pe­dia, uro­logia, mastologia, gineco-obstetrícia.

Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial.

Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP) e Angela Miguel (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos e Evelyn Pereira Imagens da capa: Getty Images

Administração/Comercial: Ivonete Braga Impressão: Formato Editorial Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.108A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Pro­prie­dade Industrial.

O Jornal ID - Interação Diagnóstica - não se responsabiliza pelo conteúdo das men­sagens publicitárias e os ar­tigos assinados são de inteira respon­sa­bi­lidade de seus respectivos autores. E-mail: id@interacaodiagnostica.com.br

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Premiação Por Jaqueline Ribeiro Scholz

Escolhidos os laureados do Prêmio Octavio Frias de Oliveira Em cerimônia virtual realizada no dia 5 de agosto, foram anunciados os vencedores da 11ª edição do Prêmio Octavio Frias de Oliveira para pesquisas em oncologia.

C

da ativação do Jak1 / STAT3 / ERK1 / 2 e adenilato ciclase / riado em 2010, o prêmio é uma iniciativa do PKA, respectivamente), da Universidade Federal do Rio de ICESP – Instituto do Câncer do Estado de São Janeiro, sob o comando de Mauro Sola-Penna. Paulo, em parceria com o Grupo Folha, que Na categoria Inovação Tecnológica em Oncologia o tem como objetivo incentivar a produção de trabalho vencedor: Development of CAR-T cell therapy for conhecimento nacional na Concedida em três B-ALL using a point-of-care approach categorias: Personalidade de Destaque em (Desenvolvimento da terapia celular Oncologia; Pesquisa em Oncologia, e desde CAR-T para B-ALL usando uma aborda2013, Inovação Tecnológica em Oncologia, gem de ponto de atendimento) – publicaessa bem sucedida iniciativa tem estimulado do em 2020 na revista Oncoimmunology, é a participação de pesquisadores de todo o conduzido pela bióloga Luiza de Macedo País. Neste ano de 2020, na categoria Pesquisa Abdo e o seu grupo de pesquisa do Inca em Oncologia o primeiro lugar ficou com o (Instituto Nacional de Câncer), no Rio de trabalho: Paradoxical interaction between Janeiro, que propôs cancer and long-term postsepsis disorder: uma estratégia que impairment of de novo carcinogenesis versus muda a maneira de favoring the growth of established tumors alterar o DNA das (Interação paradoxal entre câncer e distúrbio células T (do sistema pós-séptico a longo prazo: comprometimento imunológico) na corda carcinogênese de novo versus favorecimenAnamaria Aranha Camargo to do crescimento de tumores estabelecidos), rente sanguínea, e que liderado por Caio Abner Leite, da Faculdade de Medicina da USP pode reduzir o custo do procedimento –Campus Ribeirão Preto. O médico e seu grupo de pesquisa desde manipulação em laboratório, que cobriram que as células conhecidas como linfócitos T reguladores hoje, pode custar até US$ 500 mil (R$ (Treg) produzidos após uma infecção grave podem tanto inibir 2,6 milhões). novos tumores colorretais quanto acelerar o desenvolvimento Nessa categoria, o segundo lugar daqueles pré-existentes. ficou com o trabalho In Situ DESI-MSI Em segundo lugar na mesma categoria ficou outro estudo Lipidomic Profiles of Breast Cancer Molecular Subtypes and Precursor Lesions Caio Abner Leite da instituição de Ribeirão Preto, comandado por Wilson da (Perfis lipidômicos DESI-MSI in situ de subtipos moleculares Silva Júnior: miR-450a Acts as a Tumor Suppressor in Ovarian e lesões precursoras de câncer de mama), da instituição A.C. Cancer by Regulating Energy Metabolism (O miR-450a atua Camargo Cancer Center, de Adriana Leandra Santoro e colacomo supressor de tumores no câncer de ovário, regulando o boradores, que mapearam a composição do câncer de mama. metabolismo energético), que trata do uso de microRNAs contra O terceiro premiado foi o estudo sobre marcadores de o câncer de ovário. câncer gástrico, do Instituto do Câncer do Estado de São Em terceiro, ficou a pesquisa: Serotonin activates glycolysis Paulo – ICESP-HCFMUSP: Expression Profile of Markers and mitochondria biogenesis in human breast cancer cells through activation of the Jak1/STAT3/ERK1/2 and adenylate cyclase/ for Targeted Therapy in Gastric Cancer Patients: HER-2, PKA, respectively (A serotonina ativa a glicólise e a biogênese Microsatellite Instability and PD-L1 (Perfil de expressão das mitocôndrias em células de câncer de mama humano através de marcadores para terapia direcionada em pacientes com

câncer gástrico: HER-2, instabilidade de microssatélites e PD-L1), liderado por Marina Alessandra Pereira.

Personalidade de Destaque em Oncologia

Este ano a bióloga e pesquisadora Anamaria Aranha Camargo, 48, diretora do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, foi a indicada para receber o título de Personalidade de Destaque em Oncologia da 11ª edição do Prêmio Octávio Frias de Oliveira, por sua intensa atuação e estudos interdisciplinares entre as áreas médica e de biologia molecular. Além da sua contribuição para a oncologia, a bióloga também teve participação fundamental em um dos mais importantes capítulos da ciência biológica nacional: o sequenciamento, no final da década de 1990, do genoma da Xylella fastidiosa, uma bactéria responsável por muitas perdas na agricultura. A escolha foi feita pela comissão julgadora, presidida pelo médico e prof. Ivan Cecconello, da FMUSP, e recebeu um total de 32 trabalhos que foram examinados pela comissão julgadora, formada por representantes do próprio ICESP, da Faculdade de Medicina da USP, do Hospital das Clínicas da USP, da Fapesp (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), da Academia Nacional de Medicina, da Academia Brasileira de Ciências, do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), da Fundação Oncocentro de São Paulo e da Folha. Destes, foram selecionados seis finalistas. Cada vencedor recebeu R$ 20 mil, além de um certificado. Por motivo da pandemia de Covid-19, a cerimônia de premiação deste ano, que teve seu formato virtual, fez parte da série de lives da Folha, e foi transmitida no site do jornal e pelo seu canal de YouTube, sob o comando da jornalista Cláudia Collucci.

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Homenagem Póstuma Por Nelson Marcio Gomes Caserta, (Campinas, SP) (x)

“Um grande mestre” No dia 07 de julho de 2020, deixou-nos o Professor Doutor Rubens Marcondes Pereira. Perde a radiologia brasileira um grande nome e um verdadeiro mestre. Foi-se aos 91 anos de idade, representando um exemplo de profissional, formador de excelentes radiologistas e um extraordinário ser humano. Aqueles que privaram do seu convívio conheceram um homem ativo, de raciocínio admirável e sempre em busca de atualização na especialidade.

O

professor Rubens, após a graduação na FMUSP e cinco anos de residência em Radiologia nos USA, voltou para sua cidade natal Campinas, sendo logo convidado a instalar em 1968, o Serviço de Radiologia da ainda bem nova Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Chefiou o Departamento de Radiologia durante muitos anos, mantendo-se na Unicamp até a sua aposentadoria. Foi responsável por formar mais de 300 radiologistas muito bem preparados, participando de inúmeras atividades científicas e associativas, entre elas a presidência do Colégio Brasileiro de Radiologia de 1973 a 1975. Ele era frequentador assíduo do Clube Manoel de Abreu e foi um dos fundadores das reuniões mensais do Clube Roentgen em São Paulo. Estas reuniões aconteciam à noite, em sala separada de uma pizzaria na Rua Pamplona, onde vários radiologistas, entre taças de chope, discutiam os casos levados pelos residentes dos diversos serviços, finalizando com pizza e a escolha dos melhores casos. Durante vários anos, já era rotina que no final da tarde, o Dr. Rubens entregasse as chaves de seu carro a um dos residentes, o qual também se responsabilizaria por trazer o grupo em sono profundo de volta a Campinas. Esta era outra característica marcante do professor, que onde estivesse, chamava os residentes e demais amigos para partilhar de sua mesa. Conhecemos muitos fatos significativos da vida acadêmica do Dr. Rubens e seus residentes podem testemunhar a reputação de seu conhecimento, além de ser muito agregador e, tinha um imenso prazer em realizar as reuniões de discussão de casos. Nestas reuniões partilhávamos também o arquivo didático com mais de 4.000 casos documentados, além de centenas de slides juntados desde sua residência médica nos USA, bem como do período em 1970, que ficou dez meses com seu amigo pessoal, o Dr. John Kirkpatrick, famoso radiologista pediátrico em Filadélfia. Todos os residentes participavam intensamente do crescimento deste arquivo, trazendo casos novos e sempre bem documentados. O Dr. Rubens foi um dos pioneiros da moderna radiologia

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A foto registra um momento importante na minha história, pois, logo após o almoço que marcou a minha tese de doutorado na Unicamp, com o prof. Rubens Marcondes, ao centro, ladeado pelo Prof. Carlos Frazatto Jr, Chefe da Cirurgia Torácica da Unicamp, já falecido, Prof. Dra. Liliana Lucci De Angelo Andrade, Titular de Anatomia Patológica da FCM-Unicamp, e o Prof. Dr. Clóvis Simão Trad, então Chefe da Radiologia da FM-USP de Ribeirão Preto.

pediátrica no Brasil e seu conhecimento médico era realmente singular. Era quase diária a frequência de médicos que o procuravam para obter sua opinião sobre situações de difícil diagnóstico e muitas vezes estes casos eram apresentados nestas reuniões dos residentes, onde ficávamos impressionados com a clareza de suas interpretações. Era famosa a frase nos corredores do antigo hospital da Unicamp, onde sabíamos de casos atípicos e que os professores da faculdade perguntavam “...já mostraram para o Rubinho?” Era notável também o relacionamento que tinha com grandes professores da especialidade. Certa vez ficou três meses em Malmo na Suécia, com o professor Welin, um dos introdutores da técnica do enema opaco por duplo contraste, que tem o seu nome.

Um dado histórico que eu gostaria de lembrar foi a participação do Dr. Rubens na primeira missão científica entre o Brasil e a República Popular da China em 1977, a convite da Academia Chinesa de Ciências Médicas. Devemos lembrar que havia poucos anos que ocorrera a “diplomacia do pingue-pongue”, onde atletas americanos deste esporte foram os primeiros deste país a visitar a China, desde a revolução comunista de 1949. Visitar a China naquela época era algo muito difícil. Participaram da comitiva médicos brasileiros reconhecidos e suas esposas: Euriclides J. Zerbini, John Cook Lane, Fritz Koberle, Kentaro Takaoka, Rubens Marcondes Pereira, Ivo Pitanguy, do Rio de Janeiro, Antonio Marcio Lisboa, de Brasília, e Gastão Pereira da Cunha, de Curitiba. Esta missão concretizou uma troca de conhecimentos e foram apresentados a práticas da saúde daquele país, como a acupuntura. Contou-nos o Dr. John Lane, que devido ao regime militar, havia justa preocupação nesta viagem à China Comunista, o que motivou uma ida sua a Brasília onde tudo ficou pacificado pois o oficial consultado descobriu-se por surpresa, era conhecido de infância do Dr. Rubens em Campinas. Além de excelente radiologista, foi o Dr. Rubens sempre zeloso e carinhoso com a esposa Estela e toda família. Muitas histórias estão em um lindo livro familiar escrito com sua filha Stella Marcondes Martins, onde transparece ainda mais o coração aberto deste grande homem. Que legado maravilhoso a ser sempre lembrado. Toda partida é triste e, certas pessoas marcam sua presença, deixando entre nós uma luz brilhante que sempre nos fará lembrar com carinho e gratidão dos exemplos de vida do Professor Rubens Marcondes Pereira. (x) Nelson M. G. Caserta – Professor Livre-Docente do Departamento de Radiologia da FCM-Unicamp, Campinas. Nota do autor – Expresso em meu nome e de todos os ex-residentes do Dr. Rubens Marcondes, que sempre relembram com saudades, o nosso reconhecimento pelos muitos ensinamentos do nosso querido “Rubão”.


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