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JUNHO / JULHO 2020 - ANO 19 - Nº 116

ID, 19 anos: sem abrir mão da qualidade, focado no conteúdo

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o momento em que se preparava para comemorar mais um ano de existência, o ID foi surpreendido com o cancelamento da edição de nº 50, da Jornada Paulista de Radiologia, sob os efeitos da epidemia do COVID-19. Os preparativos não eram tantos, as expectativas bem maiores, e sem perder o ânimo, mas, focados na nossa realidade atual, com ocorrências tão expressivas, não marcamos festas, nem abraços e muito menos aglomerações. E, sem abrir mão da máscara, das call conferences, implementamos algumas ações que são a razão de ser de um jornal: a informação de qualidade.

E, com o apoio de instituições parceiras, garantimos que esta edição tem muito a oferecer aos que estão em casa. E, abrindo uma exceção no nosso projeto editorial, apresentamos o nosso Caderno Application, com 11 páginas, com artigos de grande interesse, como o Consenso sobre Imagens Torácicas, produzido pelo ACR, RSNA, CBR, analisado pelo dr. Pedro Daltro, do Rio de Janeiro, e um dos especialistas que participou do projeto. Para isso recebemos artigos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, do Hospital do Amor – Unidade de Câncer Barretos, do Hospital do Coração/ Teleimagem e do Hospital Sírio Libanês.

Dr. Pedro Daltro.

COVID-19

Em meio à pandemia, só a ciência e a pesquisa podem encurtar caminhos om números que ainda surpreendem, muitas incertezas e questionamentos, mas, com quase 45 mil brasileiros mortos pelo covid 19, fechamos a nossa edição com fatos a lamentar, apenas. Velhos, moços, e um surpreendente índice de crianças, a pandemia está mudando os rumos da humanidade. Depois do COVID-19, atestam até os que não tem bola de cristal, o mundo não será o mesmo. Os reflexos já estão sendo observados, de um lado com os cuidados que se intensificarão (ou nada valeu a pena), de outro, e que pode ser um dos seus ganhos, valorizar e enfatizar o papel dos profissionais da saúde, a importância da pesquisa, da ciência. Para os médicos, a necessidade de estudar, de se aprofundar no assunto, foi outro fato positivo. Enquanto a profusão de “webinars” dá uma mostra do que vem por aí, no âmbito do ensino à distância, e de como nos tornaremos cada vez mais dependentes da tecnologia digital e dos recursos virtuais, percebe-se que tudo pode mudar. Modestamente, ajustando-se a nova realidade, o ID tem corrido atrás de tudo que acontece, nas suas mídias, no site e no veículo, com artigos de grande qualidade e opiniões abalizadas sobre a informação em tempos de “novo coranavírus”. E um dos temas que nos preocupa, a ocorrência da doença em crianças, tem atualizada contribuição na pág. 11 do Caderno Application. Uma análise de consenso sobre imagens torácicas em pacientes pediátricos com COVID-19, pelo dr. Pedro Daltro, do Rio de Janeiro. Ainda sobre o assunto, o trabalho da equipe do ICESP, sobre “Manifestações neurológicas do Coronavírus 2019. Mas, não fica só nisso, temos outros temas de qualidade relevante. Aproveitem o confinamento. Confiram essa edição especial de aniversário!

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RSNA ajusta seu evento para ser virtual

Destaques  Dra. Flora Finguerman, do DASA e da FIDI, fala sobre os avanços com a chegada da Inteligência artificial na área de Mamografia. Pág. 13

 Dra. Luciana Zattar, do Hospital Sírio Libanês, destaca o papel da ultrassonografia na dermatologia e nas afecções cutâneas. Pág. 14

 Dr. Ronaldo H. Baroni enfatiza o projeto de Dra. Cristina Chammas

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Dr. James P. Borgstede

Profa. Claudia da Costa Leite

Dr. Curtis P. Langlotz

ssim como a JPR´2020, que está se desenrolando num novo formato, o virtual, com aulas e sessões nos formatos de mesas redondas com diversos participantes, o Congresso da RSNA não terá acesso de público, como informa o prof. James Borgstede (pag. 7) será totalmente “virtual”, de 29 de novembro a 5 de dezembro, em Chicago. Essa tem sido a linha, e o ID registra em suas páginas, 6, 8 e 10, entrevistas especiais, com temas do momento, com a dra. Maria Cristina Chammas, do InRad, dr. Curtis Langlotz, de Stanford e dra. Claudia da Costa Leite, também do InRad, mostrando a chegada de novos avanços e abordagens atuais com a inteligência artificial.

ensino do Hospital Albert Einstein, planos e a chegada do Congresso do HIAE, que será virtual e presencial. Pág. 13

 O excesso de informação que levam à desinformação, é o tema do Editorial do ID, em texto produzido pelo dr. Regis França. Pág. 3


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Editorial Por Regis Otaviano Franca Bezerra (SP)

A medicina na era da (des)informação “Daria tudo que sei pela metade do que ignoro”. René Descartes

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ivemos momentos da quarentena relacioem Nova York. (3) Este artigo discutiu as características dos nada com a epidemia do COVID-19 em pacientes e os resultados diante dos tratamentos utilizados. A que somos bombardeados por uma quanprimeira versão que foi publicada em 22/04/2020 permitia a tidade colossal de informações. Recebemos interpretação de que 9 dentre 10 pacientes submetidos a intubação acabavam morrendo (90%). Após grande repercussão notícias de diversas fontes, as principais midiática, dois dias depois foi necessária a publicação de uma vindas da televisão, jornais, internet, grupos de celular, redes sociais e, não menos importante, das carta, ou melhor errata (4). Essa carta corrigiu a descrição dos conversas com colegas do hospital ou da faculdade. O volume resultados e deixou claro que a taxa de mortalidade neste de informações parece potencializado por alguns motivos grupo era bem menor, de 24,5%. Mas o que poderia levar a e, dentre eles, podemos citar o fato de estarmos com mais um erro grosseiro numa revista com esse fator de impacto? tempo livre e ávidos por novidades por conta da delicada, A respeitabilidade de uma revista científica vem, em incerta e inédita situação pela qual o mundo está passando grande parte, do cálculo que reflete a média anual de citações nesta pandemia. dos artigos que publica. Em outras palavras, publicar bons artigos significa que eles serão citados por Como formadores de opinião, os muitos outros autores e essa é a principal médicos e profissionais de saúde são métrica das revistas, o chamado fator instados a se posicionar frente a diversas de impacto. Mas não é a única métrica. questões pertinentes a este momento. Devemos conhecer o escore altimétrico, As perguntas e incertezas podem até ter que é a medida da atenção dispensada um viés político, mas o grande ponto é: para um artigo científico. Esse escore é como devemos fazer para atravessar o baseado nas citações que o artigo tem pantanoso mundo das notícias falsas e em mídias sociais, incluindo Twitter e se posicionar de maneira tecnicamente Facebook, jornais e até no Wikipedia. adequada, responsável e útil para a Ou seja, o escore altimétrico mede o sociedade? “barulho” que o artigo causou na sociePara tentar responder a essa pergunta vamos rememorar alguns fatos dade em geral. Assim, fica fácil entender recentes que ajudam a entender o moporque é interessante publicar com o mento atual. título “COVID-19”, neste momento em Logo no início da pandemia tiveque todas as atenções estão voltadas mos alguns questionamentos sobre a Dr. Regis Otaviano Franca Bezerra para a pandemia. uso da cloroquina em doentes de COVID-19. Houve posiE estamos tendo muitas publicações, somente consicionamentos “contrários” e “a favor” do seu uso e o debate derando a plataforma PUBMED, tivemos em 2020 mais de acalorado obscureceu e transcendeu a discussão científica. O 8000 mil artigos com o termo “COVID-19”. Esse volume artigo que gerou a hipótese de que cloroquina poderia ser útil de informações é impossível de ser lido e assimilado por foi publicado por um grupo francês em uma revista com bom qualquer profissional. No entanto, se olharmos com uma fator de impacto, fato que comentarei adiante neste texto. O lupa vamos perceber um detalhe bastante interessante. Há detalhe que poderia ser facilmente verificado é que o estudo apenas 4 clinical trials, sendo apenas 2 randomizados, estes original não era controlado, foram poucos pacientes incluídos que são os estudos de maior qualidade metodológica. Ou e ele usou como endpoint a redução da carga viral no swab seja, estamos apenas conhecendo a doença agora e a grande nasal. (1) É um artigo que, no máximo, geraria hipóteses para maioria das publicações são relatos de casos. Esses relatos são serem testadas em estudos mais bem desenhados. Naquele extremamente importantes para conhecermos o vírus e suas momento inicial havia muitas perguntas não respondidas e, manifestações, mas representam experiências individuais em do ponto de vista técnico, era prudente que qualquer propequenos grupos de pacientes, não permitem tirar conclusões fissional de saúde se posicionasse de forma cautelosa frente definitivas e nem excluir resultados meramente ao acaso. a esses resultados. Não foi surpresa quando outros autores Porém, nem todas as cascas de banana vêm da ciência. mostraram informações conflitantes acerca do uso, do moTemos uma infinidade de notícias que recebemos todos dias, mento de início, dose e efeitos colaterais da cloroquina. Dessa muitas delas falsas, fato que já ganhou até um nome nessa epidemia: Infodemic. Devemos lembrar que as notícias em geral forma, seu uso e eficácia permanecem como objeto de estudo são lidas, interpretadas, postadas, relidas, reinterpretadas e até o presente momento em que escrevo esse texto, inclusive novamente repassadas. Nesse longo caminho, os mais divercom publicação no The New England Journal of Medicine que sos vieses podem ter sido incluídos, intencionalmente ou não, não demonstrou redução no risco de intubação ou morte. (2) em meio a essa informação que chega para o nosso consumo. Indo adiante, tivemos um outro estudo de grande repercussão publicado na prestigiada revista da Academia AmeAlém disso, atualmente temos os chamados “memes”, ricana de Medicina (JAMA), sobre os números da pandemia normalmente painéis que chamam a atenção por uma tirada

de humor. Os “memes” tem uma característica ímpar que é muito útil no mundo das fake news: se propagam mais facilmente que a COVID-19 em qualquer tipo de mídia social, são sucintos, normalmente bem humorados e fáceis de memorizar, pois contém imagens. Em linguagem rápida e acessível, os “memes” mal intencionados resolvem questões complexas com tiradas simples, porém de maneira equivocada e que provavelmente está servindo a outro propósito obscuro. Uma boa prática para se informar bem é: sempre leia a fonte da notícia e, se possível, leia várias outras fontes, incluindo estrangeiras. Se recuse a aceitar “interpretações” sobre um fato. Desconfie quando alguém diz: Viu o que o jornal publicou? Era isso que eu já falava faz tempo. De maneira dolosa ou não, a interpretação pode induzir o leitor a uma percepção inadequada da realidade. Essa é a sofisticação das fake news: para confundir o leitor são colocados fatos verdadeiros em meio a falsas informações, o que leva a maior dificuldade para interpretar o cenário em discussão. É fundamental uma dupla checagem de qualquer informação que traga muitas certezas e urgência de compartilhamento. Na dúvida, há diversos sites de checagem de fatos, normalmente ligados a grandes veículos de imprensa, de forma devemos também ser prudentes em não repassar informações duvidosas, sem uma devida conferência. Notícias são importantes porque nos conectam com a realidade e ajudam a moldar a maneira como pensamos e interagimos com o mundo. Devemos ter a humildade de saber que estamos em meio a uma pandemia, em que muitas perguntas ainda não tem respostas. Devemos desconfiar de pessoas ou instituições que trazem verdades e soluções fáceis, pois simplesmente não existem. A ciência voltou a ser valorizada e é nossa esperança de um novo mundo melhor que o anterior. Mas todos nós devemos devotar à ciência o mesmo olhar crítico que ela nos oferece, pois os cientistas não trazem a “verdade universal”, mas sim respostas para os problemas cotidianos. Os médicos e os profissionais de saúde são formadores de opinião sobre a COVID-19 e, de forma responsável, devem tentar traduzir da maneira mais confiável e isenta possível esse momento para o resto da sociedade. Médico radiologista Hospital Sirio Libanês e do ICESP Membro do Conselho Editorial do ID.

Referências 1. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020 March 20 2. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with COVID-19. NEJM 2020 3. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020 4. Clarification of Mortality Rate and Data in Abstract, Results, and Table 2. JAMA 2020

A nossa mensagem Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

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19 anos de grandes desafios

m tempos de tantas incertezas, com um vírus que vive a nos “assombrar”, principalmente aos que estão em idades de risco, chegar aos 19 anos de idade, para um veículo científico, que ainda mantém e vai manter uma tiragem impressa, com a força dos recursos digitais na outra linha, é um desafio. Nem o “Covid 19” ainda conseguiu abalar nossos alicerces e as nossas convicções. Levar conteúdo de qualidade é a nossa missão, de um veículo que se pretende científico. E, ao longo dessas quase duas décadas, é indispensável enfatizar, não fizemos isso sozinhos. Grandes parceiros, desde o inicio, e vale um registro ao incentivo e apoio de grandes personalidades da Radiologia e do Diagnóstico por Imagem, do País. Lembrá-los é uma obrigação, e aqui vai ao inesquecível Sidney de Souza Almeida, ao amigo Luiz Karpovas, e aqueles que ainda estão fortes e na ativa, prof. Giovanni Guido Cerri, Hilton Augusto Koch, cujo apoio foi e continua sendo, muito importante.

O outro lado da moeda, as empresas, que desde o início acreditaram no projeto, investiram e estão conosco até hoje, e vale um registro especial, às pioneiras, Fuji Film, Toshiba Medical, hoje Canon Medical Systems do Brasil, Kodak, hoje Carestream Health, Macrotec, Bayer, GE Healthcare, Philips Medical, Guerbet, que nos ajudaram a dar o pontapé inicial. Hoje, com todas a mudanças do mercado, seguem firme, além de tantos outros parceiros que vieram ao longo desses 19 anos. Mas, o agradecimento é extenso, e abrange esses profissionais exemplares que fazem da Radiologia e do Diagnóstico por Imagem, uma missão. Que atrás dos monitores, exaustivamente, com e sem auxilio da Inteligência Artificial, examinam centenas de imagens para apontar caminhos. Todos os dias. E, no episódio do “COVID-19 que nos assombra”, estão aí fechando diagnósticos e apontando caminhos para a conduta mais certa. Impossível enumerá-los e agradecer a cada um de per si. À todos, a minha gratidão. JUN / JUL 2020 nº 116

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JPR’50 anos Por Angela Miguel (SP)

SPR inova, realiza a JPR virtual e enfatiza a luta contra o COVID-19 Atenta a seu papel, como principal evento da especialidade na América Latina, a JPR ajustou-se à nova realidade, mesmo prejudicada pelos efeitos da pandemia do “COVID-19”, e incorporou a realidade digital ao evento, e está abrindo para os radiologistas de todo o país conteúdos exclusivos veiculados por quatro meses, e ao mesmo tempo reforça o foco dos estudos no embate à COVID-19.

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pandemia da COVID-19 tem promovido transformações jamais antes imaginadas, e a Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR) preparou-se com afinco para inaugurar, pela primeira vez em sua história, uma edição da Jornada Paulista de Radiologia (JPR 2020), o maior evento da área na América Latina, totalmente virtual. Em sua 50ª edição, a JPR preparou conteúdos inéditos que serão disponibilizados ao público por quatro meses, entre lives, sessões plenárias e aulas. Durante a abertura do evento, o presidente da SPR, Dr. Mauro José Brandão da Costa, ressaltou a importância de todo o grupo de professores para a adaptação diante da pandemia. “Não há limites que detêm essa sociedade no que ela faz de melhor, transmitir conhecimento em alto nível. Com o inestimável apoio do RSNA e dos principais centros de diagnóstico do país, a JPR lança sua versão virtual! Com a mobilização de toda a nossa equipe e liderança de nosso presidente, o Dr. Antônio José da Rocha, foram readequados 14 cursos, ação que envolveu 20 professores internacionais, 11 professores representantes de entidades parceiras internacionais e mais de 200 professores brasileiros. A retomada ainda é incerta, mas estamos preparados para cumprir nossa agenda de compromissos”, afirma. Até setembro, os participantes poderão conferir mais de 300 aulas inéditas, 26 lives, sete sessões plenárias, 52 trabalhos científicos e seis trabalhos de startups da área. Para abrir o evento, foi convidado o presidente da Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA), Dr. James Borgstede: “gostaria muito de estar no Brasil,

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essa é a quarta vez que o RSNA apoia a SPR e, ainda que a COVID-19 tenha nos obrigado a fazer esta mudança, nosso compromisso com os pacientes e com os radiologistas não mudou. O RSNA segue somando esforços para apresentar estudos gratuitos sobre o coronavírus o mais rápido possível e esperamos ver todos em São Paulo em 2021”.

são realizadas sobre as manifestações do novo vírus, ela aponta que as prioridades para os radiologistas se concentram, como já citado, na saúde dos profissionais e no atendimento seguro dos pacientes, no cuidado com pacientes não-COVID, na redução do risco de contaminação e na preparação para o chamado “novo normal”.

A sessão de abertura contou com palestra da Dra. Carolyn C. Meltzer, diretora de Ciências da RSNA, coordenadora da Força Tarefa da RSNA para enfrentamento da COVID-19 e chefe do Departamento de Radiologia da Emory University, em Atlanta, Georgia. Ao falar sobre o “Estado Atual da COVID-19 e o Diagnóstico por Imagem”, Dra. Carolyn reforçou sua preocupação com a segurança da equipe médica e com os pacientes, estejam eles contaminados ou não pela COVID-19. Enquanto pesquisas

“Temos diversas frentes de atuação e de preocupação durante essa pandemia. Precisamos garantir que os pacientes sejam tratados e que as equipes médicas se mantenham saudáveis. Enviamos grande parte dos residentes e estudantes para o ensino remoto, minimizamos a quantidade de pessoas nas salas de leitura, modificamos políticas de atendimento diariamente, colocamos suspeitos de contaminação em quarentena preventiva, criamos estações de trabalho remotas, limitamos as visitas aos pacientes, monitoramos a cadeia de suprimentos como EPIs e exigimos de nossos profissionais agilidade e sensibilidade no atendimento”, resume Dra. Carolyn. Ao mesmo tempo, ela relata que há grande preocupação com os pacientes que não estão sendo rastreados, uma vez que estão sendo atendidos apenas pacientes positivos para COVID-19 e aqueles já em tratamento. “Decidimos adiar exames de rotina para evitar a contaminação. Quase todos os grandes centros médicos dos EUA fizeram isso. No caso de mama, por exemplo, há uma previsão de queda de 80% no número de mamografias de rotina. Continuamos fazendo procedimentos de diagnóstico e acompanhamentos de casos graves, estamos focando em urgência e emergência, mas ainda não sabemos o impacto disso na sociedade ou se as mulheres

vão pular um ano e retornar para exames de rotina somente em 2021. É algo que estamos de olho, sem dúvida”, emenda.

Achados na US de tórax No dia 28, a Dra. Yoshino Tamaki Sameshima (Ruth), médica assistente do Hospital Israelita Albert Einstein e responsável pela área de Radiologia Pediátrica da instituição, falou sobre a ultrassonografia de tórax, apontando princípios, aplicações, achados na COVID-19 e laudo estruturado. A partir de um resgate da história da US, desde os primeiros achados de derrame pleural pelo modo A por Pell, em 1964, a especialista criou uma linha do tempo até os dias atuais, detalhando como é feita a avaliação do parênquima pulmonar e quais os princípios e aplicações que devem ser seguidos e analisados por todo radiologista do tórax. De forma a demonstrar o laudo estruturado que está sendo seguido para a avaliação de US de tórax na COVID-19, a Dra. Ruth especificou como são identificados os padrões ultrassonográficos da aeração pulmonar, com destaque para as consolidações pulmonares e para o chamado padrão em vidro fosco, em que há um espessamento do interstício septal e das paredes alveolares, além de presença de células ou fluidos preenchendo parcial os espaço alveolares. Além disso, explicou quais são os padrões a serem observados na ultrassonografia, classificados de zero a três pontos: padrão normal, que leva 0 ponto, padrão intersticial com linhas B bem definidas (B1), com 1 ponto, padrão alvéolo-intersticial com linhas B2 (vidro fosco), com 2 pontos, consolidações pequenas ou subpleurais associadas a vidro fosco, com 2 pontos, e consolidação maior que 2,5 cm, com 3 pontos. A partir de resultados coletados de 26 pacientes pediátricos COVID-19 positivos, obtidos com a pediatra emergencista do HCFMUSP, Dra. Eliana Giorno, foi identificado que “a US de tórax é melhor que o raio-X na detecção dos achados iniciais da COVID-19, há boa correlação entre a US de tórax e a TC de tórax e o principal achado das US foi o padrão intersticial. Além disso, as linhas B1 predominam no início do quadro, com áreas de linhas B2 vidro fosco esparsas com pequenos focos de consolidações subpleurais e irregularidade e espessamento pleural. Na fase mais avançada, há consolidações maiores e, quando associadas a descompensação cardíaca, há o surgimento de derrame pleural. Por fim, a US de tórax mostrou-se bastante útil no seguimento dos casos de COVID-19”, aponta a especialista do HIAE.


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Destaque Por Angela Miguel (SP)

ATI firma-se como ferramenta no diagnóstico não invasivo da DGHNA Ferramenta ultrassonográfica calcula graduação da esteatose hepática pelo coeficiente de atenuação da imagem e apresenta boa performance na detecção precoce da doença.

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e redução importante das paredes dos vasos, assim fica ausa mais comum de doença crônica no tribuição a respeito de outras comorbidades relacionadas. muito difícil de perceber qual é o limite dele, bem como o fígado e que deve afetar um quarto de toda Porém, a biópsia segue sendo um procedimento invasivo que diafragma. Foram feitos alguns testes de concordância entre a população mundial, a doença gordurosa pode levar a complicações sérias (em pequena porcentagem os observadores e mesmo entre eles essa concordância é mohepática não alcoólica (DGHNA) está presendos casos), de hemorragias (em 0,35%) à morte do paciente (em 0,14%). Além disso, há registros de estadiamento errado te em adultos e crianças e, até pouco tempo, derada para a presença ou não de esteatose, mas não para a da fibrose, variabilidade da amostra, alto custo e a relação dependia exclusivamente de métodos invasivos para seu graduação da esteatose”, explica a especialista. direta com a experiência do patologista. diagnóstico acurado, caso da biópsia hepática. Diante de sua Uma vez que a US modo B não é apropriada para o Como alternativa, espealta incidência, em especial nos seguimento da esteatose, ATI e CAP apresentam-se como países ocidentais, pesquisadores alternativas. Primeira ferramenta a medir objetivamente a cialmente para a detecção de e empresas têm trabalhado no esteatose, o CAP é uma medida de atenuação do Fibroscan® gordura no fígado de paciendesenvolvimento de métodos que usa o sinal do ultrassom para estimar a propagação tes sem suspeita clínica de para seu rápido e precoce diagdo som afetado pela gordura. Essa atenuação depende da inflamação nos hepatócitos, frequência do ultrassom e das propriedades do meio de radiologistas e empresas trabanóstico, embora a biópsia ainda propagação. Ao avaliar a gordura do órgão, porém, o CAP se mostre o método mais preciso, lham no desenvolvimento de não realiza imagem morfológica, além de apresentar menor a ressonância magnética apremétodos não invasivos, caso correlação com grau de esteatose em relação à biópsia e à da tomografia computadorisenta boa correlação com a biópRM. Já o ATI é uma nova tecnologia aprovada pelo FDA e sia. Nesse sentido, ferramentas zada por radiação ionizante, que usa mapa de cores em tempo real sobreposto à imagem de ultrassonografia se mostram da ressonância magnética, que modo B. interessantes na detecção do possui protocolo específico “Nessa tecnologia, os dados brutos do sinal de teor de gordura do fígado, caso para detecção para índice de do ATI (Attenuation Imaging) e gordura, e da ultrassonografia, ultrassom, ou seja, espalhamento posterior, são usados para Dra. Maria Cristina Chammas, diretora do Serviço do CAP (Controlled Attenuation por meio dos métodos modo quantificação, ou seja, ela utiliza a atenuação das ondas de Ultrassonografia do InRad-HCFMUSP Parameter). B, ATI e CAP. De custo mais sonoras longitudinais através do tecido para fazer esse Em palestra especial durante o Intelligent Healthcare baixo e bastante disponível, o modo B é cálculo. Essa medida não é afetada pelo Workshop, promovido pela Canon Medical Systems do Bramais subjetivo e apresenta sensibilidade pós-processamento, inclusive no passado menor quando a esteatose é abaixo de 20%. nós tivemos outras tentativas de se fazer sil, a Dra. Maria Cristina Chammas, diretora do Serviço de “Reconhecida pela O ATI, por sua vez, calcula a graduação da análise do tecido como por exemplo o Ultrassonografia do InRad-HCFMUSP, presidente eleita da Assembléia Mundial esteatose pelo coeficiente de atenuação da histograma, mas que eram muito afetados WFUMB (2019-2021) e coordenadora de US do Grupo DASA imagem de uma amostra grande de tecido. pelos ajustes do equipamento e pelo pós(SP), abordou estudos e a eficácia dessas novas ferramentas de Saúde, como Já o CAP é uma medida de atenuação US na para a DGHNA, reconhecida como um problema de saúde -processamento também”, emenda. um problema de frequência central da sonda do Fibroscan® pública pela Assembleia Mundial da Saúde, e ainda mais Desde a criação do ATI e do CAP, uma Saúde Pública, a que avalia a gordura do fígado. perigosa quando associada a condições como obesidade, série de estudiosos se dedicam a pesquisas A Dra. Cristina Chammas explica que diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, clínicas que comparam os dois métodos DGHNA – Doença é possível observar na US uma distribuição sedentarismo e abuso de álcool. com o US modo B e com outros padrões de Gordurosa Hepática não homogênea do padrão de fígado (que “A doença gordurosa hepática não alcoólica é o acúmulo referência, como a ressonância magnética não Alcoólica pode ser difusa ou focal), além da progresexcessivo de gordura em forma de triglicérides em mais de e a biópsia. Em três estudos apresentados 5% dos nossos hepatócitos, o que é chamado de esteatose. durante a palestra, o ATI tem apresentado são para fibrose ou cirrose. Contudo, não foi apesentada Além de estar presente em indivíduos que possuem os fatoboa performance diagnóstica para identifiquantifica a esteatose e é subjetiva, limitada no evento, pela quando temos a esteatose menor que 20% res de risco, essa doença também pode aparecer em pacientes cação dos graus de esteatose, acurácia na especialista, que ou IMB maior que 40kg/m², além de dede peso normal e os estudos demonstram um caminhar muiquantificação do teor de gordura e que é to perigoso, levando até a uma doença irreversível. Há casos pender muito dos ajustes do equipamento mostrou a eficácia das apenas influenciado pelo grau de esteatose hepática, não pelo grau de fibrose. que progridem para carcinoma hepatocelular relacionado a e do operador. Dessa forma, o modo B é novas ferramentas, No Hospital das Clínicas, a Dra. CrisDGHNA mesmo sem ter passado por diagnóstico de cirrose. impreciso para o diagnóstico da esteatose Esse é apenas um exemplo de que precisamos aprimorar o e inapropriado para o seguimento da quantina e a Dra. Sandra Tochetto, conduzem com ênfase na diagnóstico da doença e impedir sua evolução”, explana a pesquisa com cerca de 40 casos compilatificação da esteatose. ultrassonografia”. Dra. Cristina. “Já houve várias tentativas de se dos até o momento para a comparação A biópsia segue como padrão ouro para o diagnóstico graduar a esteatose difusa pela US modo entre o ATI e a biópsia hepática. “Estamos dentre os radiologistas, principalmente na detecção de B, que é a ultrassonografia convencional. encontrando uma correlação muito positiesteatohepatite não alcoólica e no estadiamento da fibrose. No caso do grau leve, temos um aumento difuso sutil da va entre ATI e biópsia. Assim, podemos dizer que o ATI tem Dentre as vantagens desse método estão a possibilidade do ecogenicidade, mas ainda conseguimos seguir os vasos sanse mostrado uma ferramenta não invasiva muito promissora estadiamento da fibrose na distorção arquitetural do fígado, e que deve mudar o cenário da identificação precoce da guíneos do fígado e do diafragma. Quando há uma esteatose a graduação da gravidade da doença gordurosa e a condoença”, finaliza Cristina Chammas. moderada, há aumento moderado difuso da ecogenicidade

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RSNA virtual Da Redação

“Estamos juntos nessa” é a marca do evento em Chicago A Sociedade Radiológica da América do Norte tomou a decisão de realizar o evento como totalmente virtual em 2020, em meio a preocupações com o COVID-19.

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Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA) anunciou que a 106ª Assembleia Científica e Reunião Anual, previamente agendada para 29 de novembro a 4 de dezembro de 2020, em McCormick Place, em Chicago, será realizada como um evento totalmente virtual de 29 de novembro a 5 de dezembro. “Como a RSNA realiza a maior reunião de radiologia do mundo, com mais de 50.000 participantes de 137 países, nossa capacida-

viagens. “Felizmente, o RSNA 2020 ainda está a vários meses, o que nos permitirá preparar uma experiência virtual robusta para nossos participantes e expositores”, disse o diretor executivo da RSNA, Mark G. Watson. Desde o início da reunião anual da RSNA, há mais de um século, a Sociedade cancelou a reunião física apenas duas vezes antes - em 1943 e em 1945 - devido a problemas de transporte e fornecimento de gasolina durante e imediatamente após a Segunda Guerra Mundial.

De acordo com a organização do evento o ditado “Estamos juntos nisso” soa verdadeiro para a comunidade de radiologia agora mais do que nunca. “Juntos, continuaremos cuidando de nossos pacientes e apoiando-nos de várias maneiras. Como sua sociedade profissional, prometemos que a RSNA continuará a fornecer acesso às ferramentas, educação e inovação científica e tecnológica que você precisa para crescer em sua profissão e, o mais importante, fornecer a seus pacientes saúde de alta qualidade e segurança Cuidado”, garantem.

As inscrições para RSNA 2020 abre em 22 de julho e será gratuita para os membros. Visite RSNA.org para obter mais informações e se inscrever para receber futuras atualizações da reunião anual. Desde o início, a RSNA tem sido líder global na disseminação de informações e nas pesquisas mais recentes sobre o COVID-19 através dos periódicos científicos, webinars, podcasts e documentos de melhores práticas. Para saber mais sobre as atividades COVID-19 da RSNA, visite RSNA.org/COVID-19.

Dr. James P. Borgstede

de de conduzir o RSNA 2020 em Chicago é afetada por considerações globais de saúde pública”, disse o presidente da RSNA, James P. Borgstede, MD. “Com uma missão focada em saúde e atendimento ao paciente, a consideração principal da RSNA é a saúde e a segurança de participantes, apresentadores, expositores, funcionários e, por extensão, da comunidade global. Portanto, concluímos que seria impossível conduzir o RSNA 2020 com segurança pessoalmente e decidimos realizar o RSNA 2020: Human Insight / Visionary Medicine como um evento exclusivamente virtual. Embora estejamos desapontados por não podermos encontrar com segurança em Chicago este ano, continuamos orgulhosos em parceria com muitos médicos, profissionais de saúde, pesquisadores e empresas que fazem sua parte para interromper a pandemia e preservar a saúde pública, e estamos ansiosos para um programa virtual de sucesso “. Como um evento virtual, o RSNA 2020 promete oferecer um excelente programa para profissionais de radiologia de todo o mundo. A RSNA aprimorará sua já bem-sucedida reunião virtual para oferecer uma experiência gratificante para os participantes, apresentadores e expositores. Com mais de 11.000 submissões de resumos científicos e educacionais, a comunidade de radiologia está olhando para a RSNA como sua âncora para aprender e compartilhar ciência e educação este ano, apesar da pandemia. Segundo Borgstede “reconhecemos orgulhosamente que nossos participantes confiam na reunião anual da RSNA como fonte de pesquisas mais recentes, educação profissional de ponta e inovação radiológica de ponta. Conectar profissionais de imagens médicas de todo o mundo é mais importante do que nunca durante esse período, e a RSNA está fazendo isso da melhor e mais segura maneira possível”. A Reunião Virtual do RSNA 2020 garantirá a oportunidade de participação de todos aqueles que foram impactados por restrições institucionais, corporativas ou nacionais de JUN / JUL 2020 nº 116

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Inovação Por Valeria de Souza e Angela Miguel (SP)

HCFMUSP vai usar inteligência artificial para diagnosticar COVID-19 em exames de imagem A plataforma lançada pelo Hospital das Clínicas da USP e parceiros utiliza imagens de raios-X e tomografias de pessoas contaminadas para identificar novos casos da doença.

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este momento em que espeser acessada por qualquer médico a partir cialistas de todo o mundo de seu computador pessoal. interrompem seus projetos Com ajuda da inteligência artificial, para se dedicarem à luta conquando a plataforma está com uma quantra a pandemia de COVID-19, tidade suficiente de casos registrados, um doença provocada pelo novo coronavírus, algoritmo avalia caso a caso em segundos, o Instituto de Inovação do Hospital das avisando os radiologistas sobre uma suspeita de contaminação ou oferecendo um Clínicas da Faculdade de Medicina da USP pré-laudo ao paciente. A plataforma ainda (InovaHC) e o Instituto de Radiologia (InRad), em São Paulo – instituição que vem é alimentada com dados sobre os estágios sendo referência no diagnóstico da doença e de evolução da doença, fazendo associações também do tratamento de casos graves, está entre quadros radiológicos e condições empenhando esforços na clínicas e laboratoriais de mesma direção ao reunir cada pessoa, e ainda, vai parceiros para criação da contar com informações “Este projeto coloca plataforma RadVid19, que que permitirão identificar o Brasil num estágio funcionará como um banum padrão brasileiro de co de imagens de raios-x e acordo com diferenças sode maturidade ciais e regionais. tomografia computadoriem termos do uso zada de pacientes suspei“Estamos contribuindo da IA na área da tos e confirmados com a com a formação de competências locais e com o COVID-19 de todo o país. Saúde, e tem como desenvolvimento de starLançada em maio, a objetivo desenvolver tups brasileiras. De forma plataforma RadVid19 é rápida, conseguimos um uma ação dos radiologissoluções eficazes e tas brasileiros apoiados resultado que vai ser muito de implementação pelo Colégio Brasileiro de eficiente no tratamento despara controle do novo sa pandemia no Brasil e no Radiologia e Diagnóstico mundo”, afirma o profespor Imagem (CBR) para coronavírus, por meio sor Giovanni Guido Cerri, coletar os exames de imada colaboração para gem e disponibilizá-los em presidente do Conselho de criação de um banco nuvem para aplicação do Inovação do HC e presidenalgoritmo — cuja finalidade dados robusto e de te do Conselho Diretor do de é auxiliar o radiologista um espaço para testar InRad do HCFMUSP. neste diagnóstico e garanEsse projeto coloca o inovações”... tir a assistência rápida e Brasil num estágio de maturidade em termos de uso de avançada para os casos IA na área da saúde, e tem da COVID-19 por meio de como objetivo “desenvolver soluções eficazes ferramenta de colaboração clínica centrada no e de rápida implementação para controle do paciente, em que os médicos podem acessar e novo coronavírus, por meio da colaboração trocar informações sobre imagens e relatórios para a criação de um banco de dados robusto de qualquer parte do país. e da abertura de um espaço para testar as Com a plataforma RadVid19 será possível criar um padrão nacional da COVID-19 inovações, que vai nos permitir desenvolver através de tomografia computadorizada e ações rápidas para reduzir significativamente radiografia de tórax, que é a região onde a taxa de crescimento do número de casos”, a doença manifesta seus quadros clínicos explica Cerri. mais graves e, assim, identificar de forma De acordo com a médica e professora mais rápida e precisa os casos suspeitos de do Departamento de Radiologia e Oncologia coronavírus. O sistema será utilizado para da Faculdade de Medicina da USP Claudia empresas e startups desenvolverem e tesda Costa Leite, “além das imagens, a platatarem tecnologias baseadas em inteligência forma terá dados clínicos como idade; sexo; artificial, sendo uma ferramenta que possa comorbidades; teste positivo ou não para o

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novo coronavírus; se está internado ou não; inteligência artificial. Os algoritmos mais ou se está em uso de ventilação mecânica. acurados de radiografia convencional e de Com isso, pretende-se entender melhor a tomografia de tórax para o diagnóstico de doença e ajudar o médico a identificar quais COVID-19 receberão incentivo do governo e pacientes podem ter uma piora na evolução serão usados gratuitamente pelos hospitais do quadro”, afirma. públicos brasileiros A ferramenta é durante a pandemia. acessível de maneira No futuro, esta plataforma será aberta aos remota, por celulares ou pesquisadores intetablets, ou conectada a ressados em utilizá-la aparelhos de tomografia e raio-x conectados para outras pesquisas. à rede. Ao enviar uma O grupo de decisão médica é formado imagem, por exemplo, o médico poderá por: Claudia da Costa consultar um laudo, Leite, Giovanni Guido criado pela inteligência Cerri, Marcelo Felix, artificial, com o grau de Bruno Aragão, Shri comprometimento do Jayanthi, Diogo Leão, pulmão e até a probabiMarcio Sawamura, lidade de ser um caso da Gustavo Meirelles e COVID-19. Cesar Nomura. Essa última inforAlém do Institumação pode ser útil para to de Inovação e do casos que ainda não Instituto de RadioloProfa. Claudia da Costa Leite gia do Hospital das receberam o resultado Clínicas da USP, fazem parte da iniciativa do teste ou então para falsos negativos, como o Colégio Brasileiro de Radiologia, os hospor exemplo, um paciente cujo exame dê negativo, mas o laudo de inteligência artificial pitais Sírio-Libanês, InCor, Oswaldo Cruz, aponte 95% de chance de ser coronavírus, Samaritano (RJ), o laboratório Fleury, a pode precisar refazer o diagnóstico. Américas Serviços Médicos, a Amazon, a Os pesquisadores enfatizam que a intenGE Healthcare, a Huawei, a Petrobras, o ção não é substituir os exames PCR - feitos banco Itaú (Todos pela Saúde), a consultoria Deloitte e o Banco Interamericano de com a saliva, mas, sim, aumentar a precisão Desenvolvimento. do diagnóstico e trazer informações sobre o Por parte do estado, apoiam o projeto o estado de saúde do paciente antes mesmo do Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações resultado do teste ficar pronto. e Comunicações e secretarias estaduais de Segundo Claudia Leite o banco de dados desenvolvimento econômico e da saúde. já conta com mais de 2.400 casos, e que por O InRad começou a trabalhar com enquanto, a plataforma usa um algoritmo importado, mas, com ajuda de desenvolvedores inteligência artificial há cerca de dois anos e outros pesquisadores espera-se criar um com uma equipe formada por cerca de 20 algoritmo de Machine Learning brasileiro, profissionais, entre médicos, engenheiros com as características demográficas e espee cientistas da computação. O estudo de cificidades regionais doenças pulmonares já era uma prioridade, “Esperamos que o Brasil seja capaz de juntamente com exames de mama, cérebro e desenvolver algoritmos próprios e não prepróstata. Dessa forma, não foi difícil adaptar a cise comprar este tipo de tecnologia de fora”, tecnologia ao diagnóstico da COVID-19, logo enfatiza a cientista. que os primeiros casos foram confirmados no Em junho terá início a segunda etapa Brasil, no fim de fevereiro. do projeto com a abertura de um edital para A plataforma RadVid19 pode ser acessada no endereço do site: Radivid.hc.fm.usp.br startups brasileiras ou com CNPJ brasileiro ou Ravid19.com.br para o desenvolvimento de algoritmos de


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Manifestações neurológicas do novo Coronavírus Introdução

A infecção pelo novo coronavírus causador da COVID-19, primeiramente diagnosticada em Wuhan, na China, em dezembro de 2019, foi declarada como pandemia em março de 2020 e tornou-se uma emergência de saúde pública mundial, afetando especialmente a Europa e as Américas do Norte e do Sul. Atualmente, temos mais de 4 milhões de casos no mundo, quase 200 mil casos no Brasil e mais de 300 mil mortes no mundo, devendo ainda ser levado em conta todas as dificuldades com os testes e as subnotificações.

Patogenia

O novo coronavírus é disseminado principalmente por gotículas respiratórias e tem o potencial de causar desconforto respiratório grave, resultando em pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA; por isso também chamado - SARS-CoV-2), acidose metabólica refratária, injúria miocárdica, distúrbios da coagulação, disfunção de vários órgãos (como falência renal) e morte. A literatura recente sobre o vírus centrou-se nas manifestações respiratórias da doença, entretanto, diversos estudos durante as últimas décadas mostraram que vários vírus respiratórios, incluindo o coronavírus (CoVs), apresentam neurotropismo, com capacidade de se espalhar para o sistema nervoso central (SNC), determinando dano neuronal por replicação viral direta ou por resposta imunológica exacerbada do paciente à infecção. Existem alguns mecanismos principais pelos quais os vírus Caso gentilmente cedido por Dr. Frederico Adolfo B Silva, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo. podem infectar o SNC. A via hematogênica seria relacionada à passagem do vírus através da barreira hematoencefálica através Paciente masculino, 56 anos; PCR positivo em swab nasal para o novo coronavírtus. Parada cardiorrespiratória por de células endoteliais microvasculares e pericitos por vesículas 20 minutos (provável choque séptico). Estava em anticoagulação com heparina e apresentando plaquetopenia. Após endocíticas ou carregado por leucócitos de forma oculta. A forma suspensão da sedação, paciente não acordou. Figura A demonstra TC de tórax com múltiplas opacidades em vidrofosco multifocais e predominantemente periféricas, sugestivas de pneumomia viral. Ressonância magnética (imagens neuronal retrógrada seria quando o vírus invade neurônios pe- axiais) sem alterações nas sequências de difusão (B) e FLAIR (C). Múltiplos microssangramentos na substância branca riféricos, como neurônios dos receptores olfativos, receptores do justacortical dos hemisférios cerebrais e no corpo caloso (D-H). nervo trigêmeo da cavidade nasal ou fibras sensoriais do nervo vago através de transporte axonal retrógrado (por exemplo, dos pulmões, coração e trato gastrointestinal), alcançando então o tronco encefálico e o restante do SNC. Algumas cepas de CoVs demonstraram ser capazes de se propagar entre os neurônios, possivelmente por transmissão sináptica. Os estudos revelaram que a enzima convertora de angiotensina 2 (ACE2) é o principal receptor do SARS-CoV na célula hospedeira. A ACE2 é amplamente expressa no cérebro humano, principalmente nas células da glia, mas também nos núcleos do tronco encefálico que regulam os sistemas cardiorrespiratório, reticular ativador e no córtex motor. Essa enzima converte a angiotensina II (forma ativa) em angiotensina 1-7 (inativa). Dessa forma, o vírus prejudica a expressão dessa enzima, levando a uma piora do controle pressórico e maior predisposição a picos hipertensivos. Independente do local de entrada, há a possibilidade de o destino final do SARS-CoV-2 ser os núcleos solitário e ambíguo no bulbo, que desempenham um papel fundamental na modulação da função respiratória, provavelmente contribuindo para o distúrbio respiratório grave. Uma vez dentro do SNC, foi demonstrado que a resposta imune produz uma tempestade de citocinas que, junto do dano citopático direto pelas partículas do vírus, pode levar a doenças neurológicas como encefalites, paralisia flácida aguda, crises convulsivas ou encefalopatia necrosante (ANE), em indivíduos susceptíveis.

Manifestações Clínicas

Um estudo multicêntrico publicado na revista Radiology em maio deste ano analisou 749 pacientes internados com COVID-19 em oito hospitais (europeus e norte-americanos), sendo que 235 pacientes (31%) necessitaram de internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Cinquenta dos 235 pacientes de UTI (21%) desenvolveram sintomas neurológicos. A ressonância magnética (RM) foi realizada em metade dos pacientes com sintomas neurológicos, sendo que em 37% havia anormalidade de sinal cortical na sequência FLAIR. Anormalidades de sinal em FLAIR na substância branca subcortical e profunda foram, cada uma, presentes em 3 pacientes. Outros achados intracranianos agudos na ausência de anormalidade do sinal cortical incluíram 1 paciente com trombose aguda do seio transverso e 1 paciente com infarto agudo no território da artéria cerebral. Em 56%, a RM não revelou nenhum dano intracraniano agudo ou relacionado à COVID-19. Os neurorradiologistas irão, sem dúvida, encontrar um número crescente de casos na prática diária. Portanto, eles devem estar familiarizados com o potencial acometimento neurológico, seja por mecanismos diretos ou indiretos. As manifestações neurológicas do COVID-19 podem ser agrupadas em várias categorias, incluindo insultos cerebrovasculares agudos, sintomas relacionados à infecção intracraniana, sintomas do sistema nervoso periférico e sintomas neuromusculares.

Caso gentilmente cedido por Dr. Luís Filipe de Souza Godoy, Hospital de Campanha do Pacaembu (Hospital Israelita Albert Einstein), São Paulo. Paciente feminina, 54 anos; PCR positivo em swab nasal para o novo coronavírus. Encontrada desacordada por vizinhos, apresentando tosse e febre. Etilista, tabagista e usuária de crack (última vez há 8 dias, sic). Na admissão, SatO2 87-89% em ar ambiente. TC de crânio sem contraste evidencia sinais de hemorragia intraparenquimatosa nucleocapsular direita associada a inundação ventricular e apagamento dos sulcos corticais regionais.

Cefaléia Um estudo chinês publicado no The New England Journal of Medicine constatou que 34% dos pacientes queixaram-se de dor de cabeça. O sintoma pode aumentar a dificuldade diagnóstica se a cefaléia é o único sintoma quando um paciente procura atendimento médico. Assim, além de seguir protocolos de rotina, os neurologistas devem perguntar sobre os dados médicos e epidemiológicos dos pacientes, especialmente para aqueles que tiveram febre e / ou histórico de contato com casos suspeitos ou confirmados. Para casos atípicos, exames de sangue, PCR em swab nasal e TC de tórax devem ser realizados. CONTINUA


Manifestações neurológicas do novo Coronavírus CONTINUAÇÃO

Doença Cerebrovascular Aguda

O grupo de maior risco para manifestações graves da doença são os idosos e pacientes com comorbidades, que já têm fatores de risco para doença cerebrovascular. Evidências mostram que os pacientes críticos frequentemente apresentam distúrbios da coagulação com prolongamento do tempo de protrombina e amento do d-dímero, predispondo um estado de hipercoagubilidade, favorecendo a ocorrência de tromboses arteriais e venosas. Além disso, considerando que a ACE2 é um receptor de entrada para SARS-CoV- 2, pacientes com hipertensão arterial sistêmica que já apresentam redução da expressão dessa enzima pela condição de base podem ter maior risco de picos hipertensivos e suas consequências, como hemorragia intracraniana. Uma publicação recente de um serviço de Nova-York relatou cinco casos de AVC isquêmico em pacientes jovens (< 50 anos). Estudos retrospectivos de Wuhan mostraram a incidência de AVC isquêmico em pacientes hospitalizados em cerca de 5%, com o paciente mais jovem apresentando 55 anos. Nesse cenário, a coagulopatia e disfunção endotelial vascular têm sido propostas como complicações relacionadas ao Covid-10 que podem justificar essa incidência aumentada de AVC.

Sintomas Relacionados à Infecção Intracraniana

Sintomas como dor de cabeça, epilepsia e distúrbio de consciência foram descritos na COVID-19. O primeiro caso de COVID-19 com encefalite foi relatada em Pequim, China. Este paciente apresentou convulsões, soluços persistentes, pupilas hiporresponsivas, sinal de Babinski bilateral e sinais de irritação meníngea. A punção lombar mostrou aumento da pressão de abertura, com parâmetros bioquímicos e citológicos normais, porém com PCR positivo para SARS-CoV-2. Pacientes com COVID-19 e desregulação do sistema imunológico podem ser co-infectados com outros patógenos e isso pode complicar ainda mais a sua condição. Em um relato de caso recente, publicado por Poyiadji et al., autores descrevem uma paciente com COVID-19 do sexo feminino com quase 50 anos apresentando características sensoriais e de neuroimagem típicas da encefalite necrotizante aguda. O acometimento neurológico é geralmente acompanhado de envolvimento simétrico dos tálamos, regiões subinsulares e tronco cerebral. Patologicamente, essas lesões são caracterizadas por componentes necróticos e hemorrágicos. Sabe-se que a tempestade de citocinas tem um papel central na patogênese dessa doença.

Caso gentilmente cedido por Dra. Esther Alencar Araripe Feitosa, Hospital Monte Klinikum, Fortaleza. Paciente masculino, 69 anos. Há 1 semana com tosse, febre e mialgia, procurou atendimento médico no pronto socorro com dispneia progressiva. Realizou TC de tórax (D e E) que demonstrou extensas múltiplas opacidades em vidro-fosco multifocais e predominantemente periféricas, sugestivas de pneumomia viral, com preenchimento alveolar difuso, inferindo aspecto de síndrome do desconforto respiratório grave. Confirmado PCR positivo em swab nasal para o novo coronavírus. Após 3 semanas em unidade de terapia intensiva, foram retirados os sedativos e o paciente não acordou. RM de crânio evidencia focos subcorticais de restrição à difusão (A e B) na região perirrolândica direita, inespecíficos, podendo ser isquêmicos e/ou relacionados a distúrbios toxicometabólicos. Aparente contrastação das superfícies leptomeníngeas na profundidade dos sulcos corticais frontoparietais.

Sintomas do Sistema Nervoso Periférico

Um estudo em Wuhan mostrou que hipogeusia e hiposmia estavam entre as queixas mais comuns dos pacientes Outros sintomas do sistema nervoso periférico incluem déficit na função visual e neuralgia. Até agora, não foram relatadas alterações eletroneuromiográficas. A Síndrome de Guillain-Barré é um subtipo de polineuropatia periférica aguda e a causa mais comum de paralisia flácida progressiva ascendente. Apresenta caráter autoimune e acomete principalmente a mielina da porção proximal dos nervos periféricos, de forma aguda ou subaguda. Já foram descritos casos em pacientes com SARS-CoV-2, com intervalo de 5-10 dias do início dos sintomas sistêmicos e neurológicos. Invariavelmente, a pesquisa de PCR no LCR é negativa, inferindo o papel importante da resposta imunológica nesses pacientes.

Caso gentilmente cedido por Dra. Tatiana Arcanjo Marques, Hospital Moriah, São Paulo. Paciente feminina, 59 anos. Quadro gripal desde 15/03/2020, feito diagnóstico de COVID. Internada em Unidade de terapia intensiva desde 30/03/2020, evoluiu com choque séptico e hemodinâmico, em hemodiálise. Desligada sedação em 26/04/2020, porém paciente não acordou. Realizada RM de crânio dia 28/04/2020. As sequências axiais ponderadas em FLAIR (A-D) evidenciam zonas hiperintensas acometendo a substância branca dos hemisférios cerebrais, simétricas e bilaterais, predominantemente nas regiões parieto-ocipitais e frontotemporais. Não foram caracterizados sinais de quebra da barreira hematoencefálica (E), sendo identificados múltiplos focos puntiformes de suceptibilidade magnética de permeio, provável permeação hemática (F-H). Tais achados são sugestivos de encefalopatia cerebral posterior reversível (PRES).

Sintomas Musculares

Caso gentilmente cedido por Dr. Henrique Bortot Zuppani, Hospital Central Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Paciente masculino, 55 anos. Encontrado desacordado, chegando no Hospital com rebaixamento do nível de consciência. Não tinha diagnóstico de COVID-19. Realizou TC de tórax (A) que demonstrou múltiplas opacidades em vidro-fosco multifocais e predominantemente periféricas, sugestivas de pneumomia viral. Confirmado PCR positivo em swab nasal para o novo coronavírus. TC de crânio sem contraste (B) evidencia volumosa hemorragia subaracnoidea nas cisternas da base, fissuras sylvianas e foice cerebral, com sinais de extravasamento venricular (Fisher 4). AngioTC arterial intracraniana (C) evidencia aneurisma sacular no segmento supraclinoideo da artéria carótida interna (hemorragia meníngea perimesencefálica / cisternal por rotura de aneurisma.

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Muitos pacientes apresentaram fadiga, dor muscular, miopatia (com aumento dos níveis de enzimas musculares) e/ou polineuropatia, necessitando de tratamento e reabilitação apropriados. Essas alterações devem estar relacionadas à própria ação do vírus, à atividade inflamatória sistêmica exacerbada, devendo-se ainda considerar o uso crônico de drogas como bloqueadores neuromusculares, visto que esses pacientes críticos apresentam interação prolongada.

Impacto secundário relacionado a SIRS

Deve ser fortemente considerado o impacto secundário do COVID-19 no SNC em pacientes gravemente doentes, como lesão cerebral anóxica como resultado da SDRA, hemorragia cerebral como resultado de trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada, acidente vascular CONTINUA


Manifestações neurológicas do novo Coronavírus CONCLUSÃO X

isquêmico por tromboses arteriais e venosas e embolia gasosa e gordurosa em pacientes com sepse. Em uma série de casos de 19 não sobreviventes da doença grave de COVID-19 de um serviço de Bruxelas (Bélgica), a ressonância magnética cerebral pós-mortem demonstrou padrões sugestivos de vasculopatia intracraniana em 4 pacientes: micro e macrorragia subcortical (2 pacientes), edema corticossubcortical e alterações sugestivas de síndrome da encefalopatia reversível posterior (PRES, um paciente) e alterações inespecíficas da substância branca profunda (um paciente). A linfohistiocitose hemofagocítica (LHH) representa uma síndrome de ativação e proliferação desordenada de macrófagos e histiócitos, determinando uma resposta exacerbada com produção de citocinas e envolvimento de múltiplos sistemas em virtude da hiperativação hemofagocítica. No SNC, manifesta-se com achados inespecíficos, incluindo anormalidades de sinal na substância branca periventricular e redução do volume encefálico. Diversos agentes virais foram envolvidos na patogênese da forma secundária da LHH, especialmente Epstein-Barr, HIV e CMV, sendo também associado a casos de coronavírus.

Conclusão Embora amplamente conhecida, nossa compreensão da doença pelo novo coronavírus ainda é limitada. Como ela continua a se espalhar pelo mundo, os médicos devem considerar este vírus como um possível agente etiológico em pacientes com sintomas neurológicos novos, progressivos ou agravados. As possíveis manifestações de imagem do COVID-19 no cérebro e na medula espinhal são variadas e heterogêneas. Embora seja de inequívoca importância, a imagem deve ser razoável e não excessiva, tendo em mente que pacientes hospitalizados costumam ser críticos, especialmente do ponto de vista respiratório, devendo ser proporcionado um ótimo atendimento, preservando recursos hospitalares e minimizando a exposição da equipe de radiologia, como técnicos, biomédicos, auxiliares e enfermeiros. Com o tempo, as investigações robustas e em larga escala irão esclarecer o espectro neuropatológico e os mecanismos exatos de lesões neurológicas em pacientes com COVID-19.

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Giovanna Sawaya Torre 1 Kleber Alves Porto Silva 1 Felipe Silva Rigaud de Amorim 1 Fabiana de Campos Cordeiro Hirata 2 Carlos Jorge da Silva 2 1 - Residentes de Radiologia Oncológica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP 2 - Radiologistas do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP

Agradecimentos muitos especiais para colegas e instituições que gentilmente cederam casos para esse artigo: Dr. Frederico Adolfo B. Silva, Hospital Israelita Albert Einstein Dr. Luís Filipe de Souza-Godoy, Hospital de Campanha do Pacaembu (Hospital Israelita Albert Einstein) Dr. Henrique Bortot Zuppani, Hospital Central Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Dra. Esther Alencar Araripe Feitosa, Hospital Monte Klinikum, Fortaleza. Dra. Tatiana Arcanjo Marques, Hospital Moriah, São Paulo.

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Biópsia transoral do corpo vertebral c2: uma via alternativa para lesões de cabeça e pescoço. Introdução

A biópsia percutânea por agulha com orientação por imagem é uma técnica bem estabelecida para o diagnóstico de lesões na cabeça e pescoço. As biópsias guiadas por tomografia computadorizada (TC) de lesões profundas da cabeça e pescoço são desafiadoras porque os principais vasos, nervos, vias aéreas ou estruturas ósseas frequentemente interferem no caminho da agulha projetada. Portanto, um conhecimento profundo da anatomia transversal complexa dessa região é essencial para planejar uma rota segura de acesso para uma biópsia por agulha1-8. Este trabalho temo como objetivos o fornecimento de subsídios para a realização de biópsia com acesso transoral em lesões da coluna cervical e ainda relatar um caso de biópsia transoral de C2 guiada por tomografia.

Relato de Caso

Paciente, 70 anos, sexo feminino, portadora de carcinoma espinocelular de colo de útero tratado localmente com ressecção cirúrgica e radioterapia, evolui após 6 meses, com lesão osteolítica, heterogênea, com componentes de partes moles e realce pelo meio de contraste iodado no corpo cervical C2, sendo aventado as hipóteses de espondilodiscite com diagnóstico diferencial de metástase. Após reunião multidisciplinar foi sugerido biópsia guiada por tomografia e com acesso transoral pela equipe da Radiologia Intervencionista. Durante o procedimento foi realizado anestesia geral

com intubação nasotraqueal e optou-se por utilizar sistema coaxial 18Ga

Discussão

As lesões profundas da cabeça e pescoço que antigamente eram avaliadas por via cirúrgica, agora são acessíveis por via transoral percutânea guiada por tomografia computadorizada, sendo, portanto, uma via bem estabelecida1-2. As biópsias guiadas por tomografia computadorizada (TC) de lesões profundas da cabeça e pescoço são desafiadoras por causa de vasos calibrosos, nervos, estruturas da via aérea e ossos, frequentemente interferem no caminho da agulha projetada. Portanto, um conhecimento profundo da anatomia transversal complexa dessa região é essencial para planejar uma rota segura de acesso para uma biópsia por agulha3-4. A biópsia transoral com agulha é um método minimamente invasivo técnica derivada da abordagem transoral, que é uma maneira mais direta de acessar a coluna cervical superior do que as atuais técnicas de punção anterolateral5-6.

Figura 1 – Lesão heterogênea, com componente de partes moles, junto ao corpo vertebral.

Conclusão

A via transoral é uma alternativa segura e eficaz para lesões de cabeça e pescoço profundas, evitando cirurgias abertas. A familiaridade com a anatomia da cabeça e pescoço e o planejamento cuidadoso do procedimento são necessários para uma biópsia precisa e segura.

Referências 1. Abemayor E, Ljung BM, Ward PH, Larsson S, Hanafee W. CT-directed fine needle aspiration biopsies of masses in the head and neck. Laryngoscope 1985;95:1382–1386. 2. Abrahams JJ. Mandibular sigmoid notch: a window for CT-guided biopsies of lesions in the peripharyngeal and skull base regions. Radiology 1998;208:695–699. 3. DelGaudio JM, Dillard DG, Albritton FD, Hudgins P, Wallace VC, Lewis MM. Computed tomography–guided needle biopsy of head and neck lesions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:366–370.

Figura 2 – Biópsia transoral guida por tomografia, corte sagital.

4. Fried MP, Hsu L, Jolesz FA. Interactive magnetic resonance imaging-guided biopsy in the head and neck: initial patient experience. Laryngoscope 1998;108:488–493. 5. Landeiro JA, Boechat S, Christoph DH, Gonçalves MB, Castro I, Lapenta MA, et al. Transoral approach to the craniovertebral junction. Arq Neuropsiquiatr. 2007;65:1166-71. 6. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine. 2001;15:1631-8. 7. Sack MJ, Weber RS, Weinstein GS, Chalian AA, Nisenbaum HL, Yousem DM. Image-guided fineneedle aspiration of the head and neck: 5 years’ experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1155–1161. 8. Sherman PM, Yousem DM, Loevner LA. CTguided aspirations in the head and neck: assessment of the first 216 cases. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:1603–1607. 9. Harnsberger HR, Osborn AG. Differential diagnosis of head and neck lesions based on their space of origin. I. The suprahyoid part of the neck. AJR Am J Roentgenol 1991;157:147–154.

Autores Renato Barboza da Silva Neto ¹; Mateus Saldanha Cardoso²; Luís Marcelo Ventura²; Diogo André Taffarel²; 1. Residente de Radiologia do Hospital do Câncer de Barretos. 2. Radiologista Intervencionista do Hospital do Câncer de Barretos. Hospital do Amor – Unidade Barretos

Figura 3 – Biópsia transoral guida por tomografia, corte axial.

O ID publica artigos de revisão, de atualização e relatos de casos. Envie para o endereço: www.interacaodiagnóstica.com.br

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Artropatias por Cristais – Principais Achados Radiológicos

A

s artropatias relacionadas à deposição de cristais são caracterizadas por inflamação de tecidos ao redor de deposições microcristalinas, em sua maioria, relacionadas a monourato de sódio (Gota), cristais de cálcio básico e pirofosfato de cálcio [1]. A imagem tem como objetivos o diagnóstico não invasivo e a avaliação da extensão e de complicações. [2]

1.3. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é útil em regiões de anatomia complexa, além de ser mais sensível para visualizar erosões ósseas. Destaca-se o papel da TC em Dupla-Energia, que permite diferenciar cristais de monourato de sódio de forma não invasiva e com grande acurácia. [3]. Figura 3.

1. Gota

Gota é a doença resultante da deposição de monourato de sódio, sendo a causa mais frequente de artrite inflamatória em homens com mais de 60 anos. [2, 4] A artrite gotosa tem padrão oligoarticular, não simétrico, preferência pelos membros inferiores e pequenas articulações, particularmente a primeira metatarsofalangeana (podagra), sítio inicial em 50% dos casos. O aparecimento dos tofos gotosos (massas de urato) é tardio e pode acometer qualquer sítio. [6, 7] 1.1. Radiografia Simples Geralmente normal nos primeiros anos de doença. Os danos a cartilagem são tardios e o espaço articular está mantido. As erosões típicas tem aspecto em saca-bocado, especialmente quando apresentam borda em “casca de ovo” (overhanging edges). [3, 5, 8] Figura 1.

Figura 3 – Imagem sagital (A) e reformatação (B) de TC de dupla energia da mão esquerda demonstra múltiplos depósitos de cristais de monourato de sódio caracterizadas pela coloração verde (setas amarelas), principalmente na topografia dos túnel do carpo e na articulação interfalângica proximal do polegar, compatíveis com gota. Em (C): RM evidência tecido amorfo adjacente ao tendão poplíteo. Na TC por dupla energia há depósito de cristais de urato, confirmando o diagnóstico de gota. Essa topografia é comum nessa patologia.

1.4. Ressonância Magnética (RM) Os achados podem não ser específicos como derrame articular, espessamento sinovial, erosão peri ou intra-articular e edema de partes moles. Os tofos gotosos tem sinal e realce heterogêneos e variáveis. [4] Figura 4.

Figura 1 – Radiografia de mão esquerda de paciente com diagnóstico de gota há anos. (A)Radiografia AP evidencia formações em partes moles radiodensas compatíveis com tofos (setas amarelas). (B) Radiografia ampliada da articulação interfalangeana proximal do quarto raio evidencia erosões ósseas em saca bocado.

Os tofos caracterizam-se por nódulos densos, excêntricos, que podem conter calcificação e erodir o osso e pele adjacentes. [5, 6] 1.2. Ultrassonografia Os achados característicos são tofos, alterações condrais e erosões. Os depósitos ocorrem na superfície condral, com aparência de uma linha hiperecogênica e paralela ao osso sub-condral (“duplo contorno”). [3] Figura 2. Figura 4 – Acometimento típico por depósito de gota conhecido clinicamente por ''podagra'' com tofo gotoso. (A) radiografia simples AP - presença de formação radiodensa em partes moles [seta azul] associado a erosões ósseas (seta vermelha). Tofo na RM é caracterizada como formação de contornos bem delimitados, sinal intermediário nas sequências T1(B) e heterogêneo nas sequências T2 com saturação de gordura(B). Após administração do meio de contraste, há realce também heterogêneo(C). Observe que não há muito edema ósseo associado.

Figura 2 – Ultrassonografia do joelho direito em paciente com gota. (A) tecido hipoecogênico adjacente ao tendão poplíteo (local típico). (B) formação hipoecogênica com focos hiperecogênicos de permeio sob o tendão patelar. (C) tróclea femoral: sinal da dupla linha (duas linhas ecogênicas, a mais superficial e irregular corresponder aos depósito de cristais (seta vermelha), a mais inferior e regular ao osso subcondral (seta azul;). Entre elas localiza-se a cartilagem articular(*).

Os tofos tem aparência heterogênea com borda anecoica e os cristais podem criar aparência de tempestade de neve no líquido articular. [5, 9]

Figura 5 – A migração das calcificações também podem ocorrer para as estruturas periarticulares. (A) RM de ombro axial T2 com saturação de gordura evidenciam calcificações (seta amarela) na bursa subacromial-subdeltoidea, associado a reação bursal e edema no ventre anterior do deltóide. (B) TC confirma essa calcificação de aspecto amorfo (seta amarela). CONTINUA

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Artropatias por Cristais – Principais Achados Radiológicos CONTINUAÇÃO

2. Doença por deposição de hidroxiapatita de cálcio É conhecida, principalmente, pela tendinopatia calcária devido ao acometimento preferencial nos tendões. No entanto, podem ocorrer deposições desses cristais em tecidos periarticulares, como a cápsula e bursa. Apresenta-se em duas fases: uma inicial e geralmente assintomática e outra sintomática (fase reabsortiva), com inflamação adjacente. A manifestação articular é menos comum e pode causar uma artropatia destrutiva, no ombro sendo conhecido como ''ombro de Milwaukee’’. 2.1. Radiografia simples e tomografia computadorizada Os dois métodos permitem identificar as calcificações periarticulares. As calcificações são pouco densas e mal delimitadas nas fases iniciais e mais densas nas fases mais avançadas. Na fase reabsortiva, as calcificações podem migrar para bursas, junção miotenínea, articulações e osso, provocando alterações inflamatórias. Figura 5 Vale menção o acometimento do músculo longo do pescoço, com calcificações inferiores ao arco anterior de C1 e que podem se associar a inflamação pré-vertebral. [6]. Figura 6

Figura 8: Ultrassonografia de ombro esquerdo demonstra formação hiperecogênica (setas amarelas) na topografia do tendão do músculo supraespinhal, associadas a áreas hipoecogênicas de permeio, compatíveis com depósito de hidroxiapatita e delaminações intrassubstanciais.

3. Doença por Deposição de Pirofosfato de Cálcio (CCPD) A CPPD tem etiologia multifatorial, podendo ser idiopática, hereditária ou secundária [5, 9]. Não tem preferência por gênero e afeta indivíduos idosos. Ao contrário da doença por hidroxiapatita de cálcio, a CCPD é mais frequentemente intra-articular e assintomática. [5, 6, 9] 3.1. Radiografia Simples e Tomografia computadorizada Os depósitos de cristais de pirofosfato podem ocorrer em diferentes tecidos articulares e periarticulares. Em paciente assintomáticos é comum a identificação de calcificações finas e lineares nas superfícies articulares e granulares em estruturas fibrocartilaginosas. Figura 9

Figura 6 – Imagem sagital (A) de TC de coluna cervical demonstra calcificação grosseira amorfa (seta amarela) na origem do músculo Longus colli (anterior a C2), com aumento de partes moles pré-vertebrais. Imagem sagital (B) de RM de coluna cervical em T2 fat-sat demonstra espessamento e elevação de sinal na inserção do músculo Longus colli, com calcificações grosseiras de permeio (seta vermelha), associado a coleção retrofaríngea / paravertebral (seta verde) anterior. Estes achados são compatíveis com tendinopatia calcificante e depósito de hidroxiapatita.

Figura 9: Imagens coronal (A) e sagital (B) de TC de punho esquerdo demonstram artropatia radiocárpica e intercárpica, com múltiplos cistos e esclerose subcondral. Calcificações amorfas difusas nas superfícies capsulares (seta amarela), ligamentos intrínsecos do punho e do complexo da fibrocartilagem triangular (seta vermelha), compatíveis com condrocalcinose.

2.2.Ressonância Magnética Na RM, o depósito é hipointenso em todas as sequências. A RM é particularmente útil na detecção da migração durante a fase reabsortiva, o qual desencadeia uma resposta inflamatória aguda que é frequentemente vista como distensão líquida da bursa, edema ósseo ou de tecidos moles adjacentes. Figura 7

Figura 9 – Outros locais de acometimento. (A)no tendão dos isquiotibiais (seta vermelha). (B) No lábio acetabular (seta vermelha). (C) na sínfise púbica (seta amarela).

A artropatia é caracterizada por redução do espaço articular, alterações no osso sub-condral (esclerose, remodelação e cistos) e relativa ausência de osteófitos. Os locais típicos são os punhos (escafóide-trapézio, radio-escafóide), metacarpofalângicas (II e III), joelhos (femorpatelar), ombros e coluna. [6] Figura 10

Figura 7 – Seguimento de tendinopatia calcária do ombro direito por RM. As calcificações são identificadas como focos de baixo sinal nas sequências T1 e T2 com saturação de gordura. Em 2016 visualiza-se as calcificações no interior do tendão supraespinhal (setas vermelhas) sem sinais inflamatórios. Em 2018 nota-se migração intra-óssea das calcificações, associado a acentuado edema ósseo e de partes moles peritendineas (setas vemelhas).

2.3. Ultrassonografia Na fase de formação, são identificadas calcificações hiperecogênicas bem definidas. Na fase reabsortiva (sintomática), as calcificações são mal definidas, fragmentadas e amorfas, com menos sombra acústica e com hiperemia ao estudo Doppler. Figura 8

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Figura 10 – Radiografia joelho direito. (A)Incidência AP evidência tênues calcificações na topografia do menisco lateral (seta azul), compatível com condrocalcinose. Há sinais de osteoartrose com redução do espaço articular e osteófitos no compartimento femorotibial medial (seta amarela). (B)Incidência axial da patela evidencia acentuada artrose no compartimento femoropatelar, desproporcional em relação aos femorotibiais. Observe a remodelação e esclerose óssea subcondral na faceta lateral da patela (seta vermelha) típico de CPPD.

A deposição de cristal na região do processo odontóide da segunda vértebra cervical, quando exuberante, pode comprimir o canal cervico-medular. [10]. Figuras 11 CONTINUA


Artropatias por Cristais – Principais Achados Radiológicos CONCLUSÃO X

3.3. Ressonância Magnética Na RM, os achados comuns de imagem incluem: derrame articular e edema dos tecidos moles durante crises inflamatórias; alterações articulares secundárias a inflamação; e calcificações. As calcificações podem não ser caracterizadas na RM ou se manifestar como áreas lineares ou puntiformes de baixo sinal dentro da cartilagem hialina. Nas estruturas fibrocarti-laginosas, pode haver aspecto semelhante a patologias degenerativas.

Referências Bibliográficas 1 M. H. Choi, J. D. MacKenzie, and M. K. Dalinka, “Imaging Features of Crystal-Induced Arthropathy,” Rheum. Dis. Clin. North Am., vol. 32, no. 2, pp. 427–446, May 2006, doi: 10.1016/j.rdc.2006.04.001. 2 P. Omoumi, P. Zufferey, J. Malghem, and A. So, “Imaging in Gout and Other Crystal-Related Arthropathies,” Rheum. Dis. Clin. North Am., vol. 42, no. 4, pp. 621–644, Nov. 2016, doi: 10.1016/j.rdc.2016.07.005. 3 E. De Avila Fernandes et al., “Relevant aspects of imaging in the diagnosis and management of gout,” Rev. Bras. Reumatol. (English Ed., vol. 57, no. 1, pp. 64–72, Jan. 2017, doi: 10.1016/j.rbre.2016.05.001. 4 G. Girish, K. N. Glazebrook, and J. A. Jacobson, “Advanced Imaging in Gout,” Am. J. Roentgenol., vol. 201, no. 3, pp. 515–525, Sep. 2013, doi: 10.2214/AJR.13.10776. 5 M. S. Taljanovic et al., “High-Resolution US of Rheumatologic Diseases,” Radi-oGraphics, vol. 35, no. 7, pp. 2026–2048, Nov. 2015, doi: 10.1148/rg.2015140250.

Figura 11 – Acometimento da CCPD na coluna. (A) TC corte sagital e (B) TC corte axial. Calcificações do anulo fibroso (setas verdes), dos ligamentos amarelos (seta vermelha) e adjacente a articulação interfacetária (seta azul). (C) Corte axial TC ao nível da articulação atlantodental evidencia calficicações no ligamento transverso, junto ao odontóide (seta amarela).

3.2. Ultrassonografia Os achados típicos da US incluem sinovite e focos hiperecoicos intra e extra-articulares de ecogenicidade semelhante ao córtex ósseo. Três padrões principais foram descritos: 1) bandas hiperecoicas localizadas paralelas à superfície doa cartilagem; 2) o padrão pontilhado, composto por várias partículas ecogênicas brilhantes, comumente em fibrocartilagem e tendões; 3) depósitos nodulares ou ovais homogêneos em bursas e recessos articulares. Figura 12

6 T. Jacques et al., “Conventional Radiology in Crystal Arthritis,” Radiol. Clin. North Am., vol. 55, no. 5, pp. 967–984, Sep. 2017, doi: 10.1016/j.rcl.2017.04.004. 7 J. U. V. Monu and T. L. Pope, “Gout: a clinical and radiologic review,” Radiol. Clin. North Am., vol. 42, no. 1, pp. 169–184, Jan. 2004, doi: 10.1016/S0033-8389(03)00158-1. 8 V. F. Azevedo, M. P. Lopes, N. M. Catholino, E. dos S. Paiva, V. A. Araújo, and G. da R. C. Pinheiro, “Revisão crítica do tratamento medicamentoso da gota no Brasil,” Rev. Bras. Reumatol., vol. 57, no. 4, pp. 346–355, Jul. 2017, doi: 10.1016/j.rbr.2016.06.009. 9 T. Soldatos, P. Pezeshk, F. Ezzati, D. R. Karp, J. D. Taurog, and A. Chhabra, “Cross-sectional imaging of adult crystal and inflammatory arthropathies,” Skeletal Radi-ol., vol. 45, no. 9, pp. 1173–1191, Sep. 2016, doi: 10.1007/s00256-016-2402-y. 10 E. Y. Chang et al., “Frequency of Atlantoaxial Calcium Pyrophosphate Dihydrate Deposition at CT,” Radiology, vol. 269, no. 2, pp. 519–524, Nov. 2013, doi: 10.1148/radiol.13130125.

Autores Jéssica Lemos Leite Gomes, Thaís Rossana Cruz de Souza, Otavio Takassi Moritsugu e Paulo Victor Partezani Helito Figura 12 – Ultrassonografia de joelho esquerdo demonstra derrame articular (seta amarela), pequenos focos hiperecogênicos no revestimento condral da faceta lateral da tróclea femoral (seta vermelha) e no menisco lateral com extrusão parcial do corpo em relação a interlinha articular (seta verde). Os achados estão relacionados a depósitos de microcristais – condrocalcinose.

Médicos Radiologistas – Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – Hospital Sirio Libanês

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Principais cistos intracranianos e suas complicações: revisão baseada em casos Introdução

Cistos intracranianos são achados frequentes nos exames de imagem, admitindo um amplo diagnóstico diferencial e geralmente são classificados de acordo com a localização anatômica e/ou origem da membrana de revestimento. Podem derivar do endoderma, sendo estes os cistos neuroentéricos, cistos da bolsa de Rathke e coloides; do neuroectoderma, os cistos ependimários e do plexo corioide; por inclusão congênita como os cistos dermoide, epidermoide e aracnoide, além do cisto da pineal. Em sua maioria são achados incidentais nos exames radiológicos, não apresentando sintomas ao diagnóstico, mas podem exibir achados de imagem incomuns ou cursar com complicações como hidrocefalia hipertensiva, meningite química ou hematoma subdural. O objetivo desta revisão é discutir as características de imagens típicas e atípicas e as principais complicações dos cistos intracranianos por meio da ilustração de casos dos arquivos dos autores, acompanhado de uma breve revisão da literatura.

localização. Geralmente são estáveis e assintomáticos porém, eventualmente, podem cursar com sintomas relacionados à hipertensão intracraniana por obstrução da circulação liquórica. A reabsorção parcial ou completa (fig. 1), a hemorragia intracística ou rotura com a formação de hematoma subdural (fig. 2 e 3), podem ocorrer espontaneamente no seu curso natural ou mesmo após esforço, atividade física ou trauma e, portanto, nestes casos apresentarem sinal ou densidade distintos do líquor. Os mecanismos de sangramento intracístico ou ruptura não estão bem estabelecidos, porém, quando relacionado a traumas leves supõe-se que a mudança na dinâmica do líquor possa estar associada à menor complacência do cisto. Cistos maiores podem ocupar mais de um compartimento intracraniano (fig. 4) e determinar efeito expansivo

Discussão

Cistos aracnoides são classificados como primários (congênitos) ou secundários, estes últimos menos comuns e que podem surgir após trauma, cirurgia ou infecção intracraniana. O cisto aracnoide é a lesão cística congênita mais frequente, representando 1% de todas as lesões intracranianas expansivas. Apresenta-se isodenso na tomografia computadorizada (TC) ou com isossinal ao líquor na ressonância magnética (RM) em todas as sequências e ponderações. São comumente encontrados na fossa craniana média e tem maior prevalência no sexo feminino (1,4%) e em crianças (2,6%). Os sinais e sintomas variam com o tamanho e com a

Figura 03 – Cisto aracnoide localizado na fossa craniana média, com isossinal ao líquor em T2 (A), FLAIR (B) e T1 (C), complicado com ruptura e formação de hematoma subdural crônico frontotemporoparietal esquerdo, com baixo sinal em T1 (D) e alto sinal em T2 (E).

Figura 01 – Cisto aracnoide frontal direito com isossinal ao do líquor em T2 (A), FLAIR (B) e sem realce pelo meio de contraste paramagnético (C). Em estudo controle, após 1 ano, houve regressão espontânea do cisto, persistindo coleção laminar residual de características semelhantes (D e E) e agora sem promover compressão do parênquima (F).

Figura 04 – Cisto aracnoide com isossinal ao do líquor em in T2 (A), T1 (B) e FLAIR (C), ocupando as cisternas perimesencefálica, parasselar, quadrigeminal e retrotalâmica, determinando efeito expansivo sobre as estruturas adjacentes, notadamente sobre o lobo temporal e a fissura de Sylvius e evidenciado na aquisição no plano coronal T2 (D) com individualização da membrana do cisto na aquisição sagital FIESTA (E).

Figura 02 – Cisto aracnoide com componente hemático na fossa craniana média, com sinal intermediário em T2 (A) e FLAIR (B) e alto sinal em T1 (C), complicado com ruptura e formação de hematoma subdural subagudo frontotemporoparietal esquerdo, com sinal heterogêneo em T1 e em T2 (E).

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(fig. 5), comprimindo as estruturas adjacentes, inclusive as neurovasculares, cursando com sintomas como cefaleia (66%), tonturas, náusea e vômitos, alteração do humor e do estado mental, ataxia, convulsões e perda auditiva. Cistos porencefálicos são lesões císticas clásticas oriundas do insulto isquêmico-hemorrágico no período pré ou pós natal, a maioria ocorrendo por insuficiência vascular focal. Estes cistos podem se comunicar com o sistema ventricular e/ou com o espaço subaracnoide e apresentam sinal ou densidade iguais à do líquor. Eventualmente podem exercer efeito expansivo sobre as estruturas adjacentes (fig. 6) ou até promover hidrocefalia e desvio de estruturas da linha média. CONTINUA


Principais cistos intracranianos e suas complicações: revisão baseada em casos CONTINUAÇÃO

Cistos da bolsa de Blake são malformações císticas incomuns da fossa posterior (fig. 7), determinadas pela não involução da bolsa de Blake no período embrionário. Apresentam conteúdo liquórico e são delineadas por células ependimárias. Estes cistos determinam alargamento da valécula e retificação do contorno inferior do verme cerebelar e caracteristicamente apresentam comunicação com o IV ventrículo, que geralmente encontra-se dilatado, podendo haver protrusão através do forame de Magendie à cisterna magna. Usualmente associa-se dilatação do sistema ventricular supratentorial, o plexo coróide do quarto ventrículo está deslocado e o verme cerebelar tem configuração e dimensões preservadas.

Figura 05 – RM fetal de gestação de 30 semanas. Cisto aracnoide com isossinal ao líquor em T2 nas aquisições nos planos axial (A, B, C e D), sagital (E e F) e coronal (G e H) ocupando as cisternas supracerebelar e quadrigeminal (seta amarela), determinando efeito expansivo sobre o parênquima, com deslocamento inferior do cerebelo, posterossuperior do tronco encefálico, com compressão sobre o aqueduto cerebral e consequente hidrocefalia supratentorial (seta vermelha).

Figura 07 – Cisto de bolsa de Blake na fossa posterior, com individualização de membrana na sequência sagital FIESTA (A), se estendendo à região cervical alta, e determinando hidrocefalia tetraventricular (B, C e D), associado ao acentuado afilamento da substância branca periventricular (D).

ângulo pontocerebelar) (fig. 9) e quando crescem podem ocupar outras cisternas, envolvendo nervos e vasos. Na RM têm baixo sinal em T1, sinal heterogêneo em T2 e FLAIR, sem realce pelo contraste e restrição à difusão das moléculas de água, característica esta que ajuda na diferenciação dessa lesão de outros cistos nesta topografia. Existem raros casos descritos na literatura de um aspecto atípico dos cistos epidermóides, onde exibem hipersinal em T1, sinal variável em T2 e hiperdensidade na tomografia, sendo chamados de epidermóides “brancos”, aspecto possivelmente relacionado ao maior conteúdo proteico da lesão, efeitos paramagnéticos ou calcificações microscópicas. Cistos dermoides ocorrem com maior frequência na linha média (p.ex. região selar) e apresentam crescimento lento. Nos estudos tomográficos têm atenuação de gordura e nos exames de RM apresentam alto sinal em T1 e T2, sinal heterogêneo em FLAIR, devido ao conteúdo lipídico, sem realce pelo contraste ou restrição à difusão. Raramente podem complicar com rotura (fig. 10) levando à meningite química, com a identificação de imagens com sinal ou densidade semelhantes esparsas pelo espaço subaracnoide e pelo sistema ventricular. Também existe um aspecto atípico desta lesão, no qual se observa aumento de densidade na tomografia, perdendo sua característica lipídica, na RM apresentando sinal variável em T1 e T2, podendo exibir baixo sinal, achados que provavelmente se relacionam à saponificação do conteúdo lipídico, calcificações em suspensão, ou até mesmo produtos de degradação da hemoglobina por sangramentos prévios. Nódulos murais com realce, também foram relatados na literatura, porém são raros.

Figura 06: Cisto porencefálico frontotemporal esquerdo, com isossinal ao líquor em T2 (A), FLAIR (B) e T1 (C), em contiguidade com o ventrículo lateral esquerdo e determinando deslocamento das estruturas centromedianas para a direita, associado a hidrocefalia supratentorial. Determina efeito compressivo com acentuado afilamento do parênquima encefálico lateralmente, com áreas de gliose/encefalomalácia na substância branca circunjacente (A, D e E), sem individualização de membrana na aquisição sagital FIESTA (E).

Cistos coloides são lesões de crescimento lento, localizadas no teto III ventrículo, próximo aos forames de Monro, revestidas por tecido epitelial e preenchidas por material gelatinoso com mucina, produtos de degradação da hemoglobina ou colesterol. Podem causar hidrocefalia obstrutiva (fig. 8), cursando com cefaleia, náusea e vômitos. Outros sintomas incluem diplopia, alteração de memória e vertigem. Nos estudos por tomografia, a maioria é hiperatenuante, e uma pequena parte pode ser hipo ou isoatenuantes e com calcificações. Na RM, 50% das lesões tem alto sinal em T1, com sinal variável em T2 e sem realce significativo pelo meio de contraste. Os cistos de inclusão ectodérmica incluem os cistos epidermoides e dermoides, que são lesões benignas, geralmente congênitas, que surgem por volta da terceira à quinta semanas de gestação. Tais lesões podem ocorrer por falha da separação da ectoderme do tubo neural ou por sequestro de células da ectoderme durante a fusão. Os cistos epidermoides são compostos por epitélio escamoso estratificado, com depósitos de queratina em aspecto lamelar. Os cistos dermoides, além deste epitélio, apresentam também anexos de pele como glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos capilares, exibindo também em seu interior os produtos dessas glândulas como metabólitos lipídicos, fios de cabelo e calcificações. Os cistos epidermoides têm localização mais frequente na região paramediana (p.ex.

Figura 08 Caso 01 – Cisto coloide no terceiro ventrículo, próximo aos forames de Monro, com alto sinal em T2 (A) e sinal discretamente superior ao do líquor em T1 (B), determinando dilatação dos ventrículso laterais (C). Caso 02 – Cisto coloide no terceiro ventrículo (E), próximo aos forames de Monro, com conteúdo hiperatenuante no estudo tomográfico (E e F) e promovendo discreta ectasia CONTINUA dos ventrículos laterais (G).

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Principais cistos intracranianos e suas complicações: revisão baseada em casos CONCLUSÃO X

Figura 09 – Cisto epidermoide originando da cisterna do ângulo pontocerebelar esquerda (A), obliterando a cisterna interpeduncular, comprimindo a ponte, com extensão supratentorial, insinuandose à fissura corióidea e comprimindo o hipocampo e as estruturas talamocapsulares homolaterais. É caracterizado por alto sinal em T2 (B) e sinal heterogêneo em FLAIR (C), sem realce pelo meio de contraste paramagnético (D) e com restrição à difusão (E).

Figura 11 – Cisto hemorrágico da glândula pineal apresentando alto sinal em T2 (A, D) e FLAIR (B) e sinal intermediário em T1 (C), com material de baixo sinal em T2* formando nível (E) e realce parietal após a injeção do meio de contraste paramagnético (F).

Conclusão

Cistos intracranianos são achados frequentes nos exames de imagem, muitas vezes de forma incidental ou apresentando sintomas relacionados com a sua localização e possíveis complicações. O conhecimento das lesões mais prevalentes e seus aspectos de imagem, assim como a localização típica de cada entidade ajuda o radiologista a estreitar o diagnóstico diferencial.

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Figura 10 – Ruptura de cisto dermoide localizado adjacente à asa maior do esfenoide à esquerda, com áreas de alto sinal em T2 (A), FLAIR (B) e T1 e sem realce pelo meio de contraste paramagnético (E), insinuando no polo temporal. Presença de conteúdo adiposo formando nível nos cornos frontais dos ventrículos laterais e sinais de hidrocefalia supratentorial (C, D e E) decorrente de ruptura do cisto.

Cistos da glândula pineal apresentam-se com maior frequência em adultos jovens do sexo feminino, com redução da incidência com o aumento da idade. Sua etiologia ainda é incerta, com algumas teorias postulando origem congênita, como remanescente do divertículo do terceiro ventrículo que origina a glândula pineal, enquanto outras teorias mais recentes inferem origem pós-hemorrágica ou hormonal. Estes cistos são lesões benignas e apresentam uma prevalência próxima a 4,3% nos exames de imagem, e geralmente mede até 1,0 cm. A maioria dos pacientes são assintomáticos, mas raramente podem apresentar sintomas, sendo a cefaleia o mais comum. Portanto, alguns autores levantam a hipótese de uma etiologia hormonal para a cefaleia, em decorrência de disfunção do eixo da melatonina pela lesão. Cistos maiores ou com crescimento rápido em decorrência de hemorragia intracística (fig. 11) por apoplexia, podem exercer compressão sobre o aqueduto levando à hidrocefalia aguda e a sintomas como convulsões, vertigem e náusea. Na ressonância magnética apresentam morfologia oval e bordas bem delimitadas com o sinal variável, dependendo do conteúdo proteico, porém, em sua maioria têm sinal semelhante ao líquor. Eventualmente podem apresentar septações, realce fino em suas bordas ou calcificações periféricas. Lesões maiores que 1,0 cm, complexas, com realce espesso ou não periférico, ou que apresentam nódulos ou sangramento levantam a suspeita de lesão neoplásica, requerendo segmento por imagem.

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Autores Lucas Padilha Rodrigues; Felipe Diego Gomes Dantas; Nelson Paes Fortes Diniz Ferreira; Tomás de Andrade Lourenção Freddi. Medicos Radiologistas – Hospital do Coração e Teleimagem


Matéria de Capa Por Angela Miguel, Valeria de Souza e Luiz Carlos de Almeida

Imagens torácicas em pacientes pediátricos com o COVID-19: Consenso Internacional define linha de atuação Especialistas de cinco continentes abrem um novo caminho para as discussões sobre o COVID-19 em crianças, descrevem manifestações em imagem de pneumonia e, a partir de relatórios muito bem estruturados, sob a liderança das principais instituições especializadas, elaboraram recomendações para o uso da imagem diagnóstica em pediatria.

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sse exaustivo trabalho, que contou com o apoio do American College of Radiology e da Radiological Society of North America, acaba de ser publicado e retrata essa preocupação mundial, “diante de uma doença nova e tão perigosa como o COVID-19 (coronavírus)”. Profissionais da radiologia em todo o mundo têm se debruçado nos estudos a respeito e em tudo que a imagem diagnostica pode fornecer para agilizar e tornar mais eficiente a avaliação dos casos. Enquanto a maioria dos infectados e mortos pela doença parecia se concentrar entre os idosos, os aspectos pediátricos não ocupavam a linha de frente das pesquisas, mas, essa realidade está mudando. Ao que se mostra, o vírus não tem escolhido idade, e hoje, apesar de ainda existir uma predominância de complicações clínicas em pacientes adultos e de maior idade, já há uma grande preocupação com os pacientes pediátricos. Somente no Brasil, até 6 de maio, o Ministério da Saúde apontou que existem quase 4 mil menores de 1 ano hospitalizados com a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Já segundo números do Portal Transparência, que utiliza dados das Declarações de Óbito (DO) dos cartórios do País, até a mesma data, foram registrados 12 óbitos de crianças com menos de 9 anos e outros 97 óbitos de pacientes pediátricos entre 10 e 19 anos. Em São Paulo, informações da Secretaria de Saúde indicam que nesse mesmo período foram identificadas 8 mortes de pacientes entre 10 e 19 anos e outras 2 de pacientes com menos de dez anos. Como a literatura médica ainda é escassa, esse grupo de especialistas internacionais de cinco continentes, entre os quais o Dr. Pedro Daltro, ex-presidente da Sociedade Latino Americana de Radiologia Pediátrica, e uma das lideranças do setor no Brasil, se reuniu para formalizar um consenso sobre imagens do tórax, relatórios estruturados e recomendações para pacientes pediátricos. Publicada na revista Radiology: Cardiothoracic Imaging, o trabalho reúne a experiência de profissionais dos EUA, Espanha, Hong Kong, África do Sul, Emirados Árabes Unidos e o Brasil que foi representado pelo Dr. Pedro Daltro, da Alta Excelência Diagnóstica, do Grupo DASA. A partir da revisão de literatura de 46 artigos internacionais, os especialistas se reuniram via vídeo e discutiram os parâmetros para achados de imagem em radiografias e tomografias computadorizadas de tórax em pacientes pediátricos com COVID-19, estruturando recomendações e sugestões para relatórios estruturados. Como os exames de imagem estão sendo utilizados no diagnóstico e na avaliação da doença, radiologistas têm se mostrado hesitantes ao especificar a pneumonia causada pelo coronavírus. Assim, os relatórios estruturados reduzem diagnósticos incorretos e se tornam de maior clareza para os médicos solicitantes quando comparados aos laudos tradicionais ao fornecerem maior organização do uso terminológico. Ainda assim, os autores ressaltam que há limitações nessa proposta, pois o modelo estruturado funciona melhor para locais com alta prevalência da doença – isso porque foi verificada alguma sobreposição na apresentação de imagem do COVID-19 em infecções como Influenza A e B ou Mucoplasma Pneumonia, processos inflamatórios como lesão pulmonar causada pelo vaping (cigarro eletrônico), pneumonite por hipersensibilidade e doença pulmonar eosinofílica em pacientes pediátricos. Dessa forma, quando os relatórios são aplicados em locais com baixa prevalência de COVID-19, pode haver resultados falso-positivos. Além disso, o termo pneumonia COVID-19 no prontuário clínico pode causar desconforto na tomada de decisões futuras dos médicos. Por isso, os especialistas indicam que haja uma discussão aberta entre o radiologista e o médico responsável sobre o nível de suspeita clínica para COVID-19. Isso pode fazer com que sejam utilizados termos mais amplos como pneumonia viral ou atípica.

Radiografias de tórax

Sobre achados de imagem, mesmo que a radiografia torácica seja o primeiro exame realizado em pacientes com febre, tosse ou falta de ar, é considerada menos sensível do que a TC para identificação de achados do COVID-19, ao menos em adultos. Já sobre casos pediátricos, os estudos são ainda mais ra-

ros. Uma série de casos com 10 pacientes indicou opacidades irregulares unilaterais em 40% deles. Na experiência clínica dessa série, observaram-se nas radiografias opacidades unilaterais e bilaterais, embora opacidades bilaterais sejam mais típicas. Assim, dentre as recomendações, feitas de acordo com critérios do American College of Radiology, a radiografia torácica não é indicada para crianças imunocompetentes com menos de três meses de idade, que pareçam bem e não necessitem de hospitalização. Contudo, caso essa paciente não responda ao tratamento ambulatorial, precise de hospitalização ou exista suspeita de pneumonia, o exame é considerado a primeira etapa para avaliação. A radiografia não é indicada, portanto, para pacientes pediátricos com sintomas leves, mas são consideradas para aqueles com suspeita de COVID-19 e sintomas respiratórios moderados a graves. Os especialistas reforçam que o exame não exclui envolvimento pulmonar em pacientes com confirmação laboratorial de COVID-19 ou indica ausência de infecção por COVID-19 ainda não confirmada por RT-PCR. Já a respeito das recomendações estruturadas para pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19, é sugerido categorizar as manifestações em quatro tipos: Típica, indeterminada, atípica e negativa. A classificação é utilizada para denotar padrão de imagem mais sugestivo de pneumonia por COVID-19 e os achados são opacidades em vidro fosco sub pleurais e periféricas, bilaterais e/ ou consolidações. A linguagem sugerida para relatórios estruturados deve refletir que o padrão de imagem da radiografia Dr. Pedro Daltro. torácica é comum em crianças com pneumonia por COVID-19, mas outras pneumonias virais ou atípicas podem ser consideradas. A classificação indeterminada inclui achados menos específicos do que o grupo típico, como opacidade em vidro fosco e/ou consolidação unilateral, não segmentar/lobar, ou ainda opacidades em vidro fosco e/ou consolidações multifocais sem qualquer distribuição particular. Também são encontradas características típicas de pneumonia viral e doença reativa das pequenas vias aéreas como espessamento peribrônquico e/ou opacidades. A atípica, por sua vez, diz respeito a achados que raramente são encontrados na pneumonia por COVID-19 e sugerem que outro diagnóstico pode ser considerado. Os achados incluem consolidação segmentar ou lobar unilateral sugestiva de pneumonia bacteriana, uma distribuição central de opacidades parenquimatosas, uma consolidação redonda única (ou seja, pneumonia redonda com ou sem broncograma aéreo), derrame pleural e linfadenopatia. Por fim, a negativa descreve a radiografia do tórax sem evidência de pneumonia, mas deve ser declarada e incluída na linguagem estruturada dada a sensibilidade limitada do exame para detecção.

Tomografia computadorizada

Segundo o consenso, os achados mais comuns em TC são os observados na literatura adulta, como as opacidades em vidro fosco, multifocais, bilaterais e periféricas e/ou subpleurais, geralmente com uma distribuição predominante posterior e nos lobos inferiores, com ou sem consolidação. Os achados em pacientes pediátricos seguem a mesma linha, mas são mais discretos. Nos pacientes pediátricos, os achados mais comuns são opacidades em vidro fosco periféricas e/ou subpleurais e/ou consolidações, geralmente nos lobos inferiores dos pulmões. O sinal do “halo”, por sua vez, foi encontrado em até 50% dos casos. Os especialistas apontam que há três fases de evolução em casos relacionados ao “halo”. Ele é observado no início do curso da doença (fase inicial) e progride para o vidro fosco (fase progressiva, culminando em opacidades consolidadas (fase desenvolvida). Eles ainda constatam que o espessamento e a inflamação peribrônquica ao longo do feixe broncovascular estão mais presentes na população

pediátrica do que entre os adultos. Também são achados presentes padrão reticular e sinal de “pavimentação em mosaico”, mas com menor frequência, assim como derrame pleural e linfadenopatia, que são raros. Sobre as recomendações, embora os achados nas TCs de tórax não sejam característicos da doença, é sugestivo de diagnóstico um padrão predominante bilateral, de opacidades em vidro fosco, subpleurais, periféricas. Mesmo assim, o American College of Radiology não recomenda a TC como teste de triagem de primeira linha para o diagnóstico de pneumonia por COVID-19, devendo ser reservada para pacientes hospitalizados sintomáticos com indicações clínicas específicas. Em paralelo, a TC pode ser usada para exclusão de questões clínicas específicas em casos agudos ou ainda para pacientes pediátricos com COVID-19 com piora do curso clínico ou que não respondam à terapia de suporte. Finalmente, a TC torácica de acompanhamento serve também para avaliação do desenvolvimento ou evolução da doença pulmonar fibrótica em pacientes com alterações persistentes nas provas de função pulmonar após a resolução da infecção aguda. Deve ser sempre pensado na indicação de um TC pediátrico a dose de radiação e a contaminação da sala de exame, que necessitará de um tempo extra para limpeza e adequação da sala para um novo paciente. Quanto às recomendações estruturadas de relatórios, as categorias são as mesmas que as sugeridas para a radiografia de tórax. A classificação típica reúne opacidades em vidro fosco periféricas e/ou subpleurais e/ou consolidações, geralmente nos lobos inferiores dos pulmões, além do sinal de “halo” em fase inicial. A indeterminada inclui achados como opacidade em vidro fosco e/ou consolidação unilateral, não segmentar/lobar, ou ainda opacidades em vidro fosco e/ ou consolidações multifocais sem qualquer distribuição particular ou sinal de “pavimentação em mosaico”. A classificação atípica, por sua vez, é caracterizada por consolidação segmentar ou lobar unilateral sugestiva de pneumonia bacteriana, uma distribuição central de opacidades parenquimatosas, uma consolidação redonda única (ou seja, pneumonia redonda com ou sem broncograma aéreo), derrame pleural e linfadenopatia. Já a negativa descreve a tomografia de tórax sem evidência de pneumonia, mas deve ser declarada e incluída na linguagem estruturada dada a sensibilidade limitada do exame para detecção.

Recomendações com base em indicações clínicas

Assim como em pacientes adultos, as recomendações de imagem para pacientes pediátricos são descritas em três situações: com características clínicas leves de COVID-19, com características clínicas moderadas a graves de COVID-19 em um ambiente sem recursos limitados e com características clínicas moderadas a graves em um ambiente com recursos limitados. É claro que os riscos da exposição ao COVID-19, à radiação e ao paciente devem ser comparados aos benefícios potenciais da imagem. Também devem ser considerados outros fatores, como o número de infectados por COVID-19 na região, histórico de viagens, comorbidades, estado imunossuprimido, etc. As radiografias sequenciais devem ser aplicadas para monitoramento a respeito de medidas de suporte, avaliação de deterioração clínica ou posicionamento dos dispositivos de suporte. Esses exames não são recomendados para pacientes pediátricos internados em UTI, com COVID-19 e clinicamente estáveis. Por sua vez, a imagem de acompanhamento pós-recuperação da pneumonia não é recomendada para pacientes pediátricos assintomáticos com curso leve da doença por COVID-19, no entanto, pode ser considerada em indivíduos assintomáticos com curso inicial moderado a grave, dependendo do nível de preocupação clínica por lesão prolongada a longo prazo. (Fonte American College of Radiology). JUN / JUL 2020 nº 116

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Inovação Por Angela Miguel (SP)

Aplicações da IA fazem do radiologista um profissional mais eficiente Uma das principais estrelas da JPR´2029, o Dr. Curtis Langlotz, falou diretamente dos Estados Unidos, para o ID, onde aponta novos rumos para a Inteligência Artificial e celebra a colaboração entre radiologistas e cientistas da computação, em tempos de isolamento social e pandemia. adoção da Inteligência Artificial na Radiologia já parece um tema batido entre os profissionais, mas suas aplicações e possibilidades crescem a cada ano - e esse abraçar das tecnologias tem mostrado resultados não apenas na rotina dos médicos, mas também no enfrentamento da COVID-19. É o que defende a RSNA, que criou recentemente uma força-tarefa especial em IA para COVID-19, liderada pelo Dr. Curtis P. Langlotz, professor de Radiologia da Universidade de Stanford, com o objetivo de criar um repositório de imagens de contaminados pelo coronavírus. Em meio a atribulada rotina, Dr. Langlotz estava pronto para visitar o Brasil na Jornada Paulista de Radiologia (JPR 2020) a convite da Canon Medical Sytems. Porém, com a pandemia e o cancelamento do evento, o especialista falou aos brasileiros durante o Intelligent Healthcare Workshop, um webinar promovido da Canon, e respondeu a perguntas do Jornal ID - Interação Diagnóstica. Ao falar sobre novas direções da IA em Radiologia, como deep learning, colaboração interdisciplinar, medicina de precisão, dispositivos inteligentes e dados públicos, o Dr. Langlotz reforçou a importância da construção de um banco de dados de algoritmos imparcial e afirmou que ainda há muito campo para a evolução da Radiologia. ID – Quais são os maiores avanços que os radiologistas podem esperar com a adoção da Inteligência Artificial e, mais especificamente, do deep learning em sua rotina? Dr. Curtis Langlotz – Espero que a próxima geração de algoritmos de IA se concentre em melhorar a eficiência do radiologista. Por exemplo, algoritmos de economia de tempo medem e plotam automaticamente o tamanho das lesões ao longo do tempo, algo que pode ser entediante para os seres humanos. Também veremos algoritmos que podem detectar e classificar muitas anormalidades em um determinado estudo e até elaborar um relatório narrativo para alguns estudos simples. Esses algoritmos podem servir como um “residente virtual”. Quem trabalha com estagiários sabe o quanto eles podem nos ajudar a trabalhar com eficiência. ID – Sobre a questão da dosagem de radiação e contraste para os exames, o

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que podemos esperar do uso da IA? A suporte à decisão seja eficaz, ele deve ser IA pode ser usada como uma ferramendigno da confiança de um usuário. Isso ta para reduzir a dosagem ou outras leva a um foco em três coisas: (1) avaliar aplicações? se os dados usados para treinar o algoDr. Curtis Langlotz – A capacidade da ritmo eram imparciais e semelhantes aos IA de produzir imagens de pacientes em sua prática, qualidade semelhante com (2) realizar um teste curto menos dados, seja menos para validar que o algotempo, menos contraste ou ritmo permanece preciso menos radiação, será uma em sua configuração de das primeiras áreas em prática, e (3) monitorar que a IA terá impacto. Os o desempenho local ao algoritmos serão incorpolongo do tempo usando rados como componentes ferramentas analíticas para de dispositivos de imagem garantir que o algoritmo mais capazes (e geralmente retenha seu desempenho à Dr. Curtis P. Langlotz mais baratos). Conforme medida que os dispositivos medimos as capacidades desses algoritmos de imagem são atualizados e os padrões de aprimoramento de imagem, precisamos de prática mudam. ter um cuidado especial para que nossa ID – O que mais te emociona no habilidade de detectar anormalidades campo da IA para radiologia? clínicas sutis não seja afetada. Dr. Curtis Langlotz – Tanta coisa é ID – Você poderia falar sobre as emocionante! Fizemos imenso progresso iniciativas de IA realizadas pelos deno desenvolvimento de algoritmos altapartamentos médicos de Stanford em mente capazes de conjuntos de dados bem parceria com o pessoal de ciência da construídos. Esses conjuntos de dados são computação que já estão sendo aplia matéria-prima da IA, mas permanecem cadas e podem fazer a diferença para incrivelmente escassos na área da saúde. pacientes e médicos? O AIMI Center lançou 8 conjuntos de Dr. Curtis Langlotz – Temos a sorte de dados de imagens médicas rotulados ter uma colaboração rica e produtiva entre prontos para AI, que acredito serem mais nossas Escolas de Medicina e Engenharia do que o resto do mundo combinado. Mas através do nosso Centro de Inteligência nossos dados provêm principalmente de Artificial em Medicina e Imagem (AIMI uma única instituição, Stanford, limitanCenter), e temos diversos projetos de do assim sua generalização. Para resolver pesquisa em IA em andamento em todas esse problema, as sociedades profissioas modalidades, da cabeça aos pés. Nosso nais precisarão assumir a liderança. Por modelo de idade óssea, desenvolvido por exemplo, a RSNA acaba de lançar uma uma equipe liderada por David Larson, iniciativa COVID-19 IA. Mais de 200 foi o primeiro a alcançar a prática clínica organizações responderam com vontade em Stanford como parte de um estudo de contribuir com dados. Muitos já foram clínico prospectivo randomizado multirecebidos de diversas organizações e -institucional. Os resultados desse estudo esperamos disponibilizados amplamenforam compilados e serão publicados em te nas próximas semanas. Pretendemos breve. Também estamos planejando um seguir uma estratégia semelhante para teste do nosso algoritmo de radiografia outras formas de imagem. Estou partide tórax para priorizar nossa lista de tracularmente empolgado com a explosão balhos ambulatoriais do exame. Também da pesquisa, e o consequente benefício estamos nos concentrando intensamente do paciente, que resultará quando esses em acelerar a tradução de algoritmos do conjuntos de dados multi-institucionais laboratório de IA para a sala de leitura em larga escala estiverem disponíveis. clínica. Também estou muito empolgado com o ID – Quais são as melhores práticas recente progresso no processamento de que os radiologistas devem adotar ao linguagem natural (PNL). Mesmo quanusar sistemas baseados em IA? do as imagens estão disponíveis, elas Dr. Curtis Langlotz – A melhor resnormalmente não têm rótulos. O custo posta para essa pergunta é uma palavra: da rotulagem pode ser bastante alto, pois confiança. Para que qualquer sistema de muitas vezes é necessário julgamento

profissional. Esses novos métodos de PNL podem rotular imagens de maneira rápida e barata, usando informações extraídas do relatório de radiologia e do prontuário médico. Finalmente, estou incrivelmente empolgado e satisfeito com as colaborações surpreendentes e produtivas que surgem entre cientistas da computação e cientistas clínicos para construir a próxima geração de algoritmos de análise de imagem. Não tenho dúvida de que nosso trabalho nos próximos anos transformará a maneira como atuamos.

IA em TC

Dr. Mathias Prokop

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inda no campo da IA, participou também do webinar da Canon o Dr. Mathias Prokop, professor e presidente do Departamento de Radiologia, Medicina Nuclear e Anatomia da Universidade de Radboud (Holanda). Ao falar sobre avanços na imagem produzida por tomografias computadorizadas por meio da IA, o Dr. Prokop destacou que a tecnologia ajuda a reduzir o ruído, melhorar a nitidez, é mais rápida e mantém os artefatos sob controle - de quebra, espera que a evolução dos algoritmos possa ser fundamental para a melhora do fluxo de trabalho dos radiologistas, sem receio de uma substituição. Prokop ainda emendou que a combinação da tecnologia espectral com IA é muito positiva. “A tecnologia espectral nos ajuda a olhar o realce das estruturas, e se combinarmos com IA podemos ser (mas ainda não somos) capazes de diferenciar tipos de tumores, de diferenciar o comportamento biológico dos tumores, e com isso espero ver resultados bem impressionantes num futuro bem próximo”, afirma.

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Conteúdo de Marca Da Redação

Números surpreendem no primeiro evento 100% online da GE Healthcare no Brasil

Rafael Palombini, novo Presidente e CEO da GE Healthcare Al

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evido às regras de isolamento por causa da pandemia do novo coronavírus, a GE Healthcare, unidade de saúde da GE, promoveu, dentro da sua plataforma GE LiveRoom, a primeira edição da Semana da Radiologia, primeiro evento 100% online da empresa. Durante cinco dias, cerca de 20 mil pessoas, entre clientes, parceiros e profissionais do mercado de saúde visitaram a página www.semanadaradiologia.com.br e conheceram as novidades da empresa para este ano, mais de 10 mil pessoas participaram dos webinars que discutiram diversos temas, inclusive a pandemia do novo coronavírus, além de dois milhões de usuários que visualizaram as campanhas publicitárias do evento nas redes sociais. Os números tão altos já fazem a GE Healthcare pensar em novas formas de atuação para os próximos anos. “Poderemos ter um viés mais digital em todas as feiras que participarmos. E mais do que isso, existirá uma integração infinitamente maior entre o online o offline. A tecnologia será mais parceira, talvez na apresentação dos produtos e, com certeza, na interação entre as pessoas”, afirma Rafael Palombini, presidente e CEO da GE Healthcare para a América Latina.

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Soluções otimizam o fluxo de trabalho em salas de raios X

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m meio a este momento de pandemia, pelo COVID-19, a Carestream está lançando um produto para otimizar o fluxo de trabalho de salas de raios X e raios X móveis analógicos - o Focus 35C, que é uma solução para maximizar a utilização dos ativos de clínicas e hospitais, de uma maneira acessível de realizar um upgrade para imagem digital total, protegendo o investimento dos clientes. O detector Focus 35C é compatível com a maioria dos equipamentos de raios X analógicos disponíveis no Brasil. Um diferencial desse novo produto da Carestream é o software Image Suite, com uma interface fácil de usar, na qual é possível colocar as operações mais utilizadas em uma única tela. Dessa forma, os técnicos de radiologia podem visualizar e acessar dados do paciente, e também, dados e visualizações de estudos. O visualizador de imagens ajuda, inclusive, no posicionamento do paciente, nos controles de formatação de imagem, contribuindo para acelerar o fluxo de trabalho. Atualmente os erros de protocolos tem representação significativa em exames que precisam ser refeitos, e é por isso que o Image Suite automatiza o fluxo de trabalho com protocolos uniformes, definidos de acordo com as preferências das clínicas e hospitais, fornecendo consistência para minimizar a repetição de exames. Além disso, os técnicos de radiologia e os radiologistas podem acessar o recurso de distribuição de imagem sem a necessidade de retornar ao terminal do equipamento, reduzindo o tempo para concluir um estudo. Um fator relevante é a segurança das informações de clínicas e hospitais e sistemas de saúde no ambiente digital, pois os ataques à rede das instituições podem ameaçar a perda parcial ou total do acesso aos registros médicos dos pacientes. Muitos líderes dos sistemas de saúde concordam que a presença e sofisticação de ataques cibernéticos é a ameaça mais premente da segurança digital. O software Image Suite trabalha com a plataforma Windows 10 e oferece cyber security adicional às clínicas e hospitais, que é um suporte fun-

damental para quem está migrando para a tecnologia digital.

Migração acessível do sistema analógico para o digital O novo detector Focus 35C da Carestream com o software Image Suite oferece aos profissionais de saúde uma maneira econômica de aproveitar o poder da imagem médica digital. A solução altamente econômica funciona com o mecanismo de processamento de imagem Eclipse e combina processamento avançado de imagem com ampla funcionalidade, transformando facilmente uma sala de raios-X analógica em um sistema completo de radiografia digital sem fio (DR). Segundo Jill Hamman, gerente de marketing global de soluções globais de raios-X da Carestream “esta é uma solução de detector de baixo custo, principalmente para pequenas instalações médicas e hospitais, como também para práticas especializadas”. O executivo enfatiza ainda que “o Detector Focus 35C fornece às instalações um ponto de entrada fácil para atualizar a tecnologia do DR sem fio. ” Para instalações menores, o Focus 35C também aumenta a produtividade e a eficiência, oferecendo uma interface de usuário simples intuitiva e um fluxo de trabalho automatizado. O Detector Focus 35C é fornecido com o software Image Suite, que oferece um pacote completo de imagens, para que o cliente possa obter todos os recursos de um Sistema de Comunicação e Arquivo de Imagem (PACS), sem ter que investir em um complexo sistema de PACS. “Os tecnólogos terão a capacidade de visualizar imediatamente as imagens na tela do monitor quando capturadas ou quando usarem um sistema analógico. As clínicas ou hospitais de menor porte, poderão ter acesso a uma solução total de ponta a ponta que lhes dará a tecnologia de radiografia digital sem fio a um preço muito acessível “, explica o executivo. O Detector Focus 35C com Image Suite foi projetado para atender também às necessidades dos clientes de atualização dos seus sistemas existentes de raios X Analógicos e opera como um produto autônomo e independente.


Mercado Da Redação

Pesquisa prevê diagnósticos mais rápidos da COVID-19 Os hospitais HC e Sírio-Libanês unem forças com Princeton e a Siemens Healthineers para o diagnóstico mais rápido e preciso do coronavírus

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luta contra a pandemia ganha mais um “Essa solução será uma aliada importante para a detecção da infecção pulmonar específica nos casos do novo forte aliado na busca de soluções para o coronavírus. Ela auxilia o médico a tomar decisões mais enfrentamento da doença com a parceria assertivas e em menos tempo. Num cenário de pandemia, de renomadas instituições de saúde no esses dois fatores são cruciais para salvar vidas,” explica Brasil como o InovaHC (braço de inovação Armando Lopes, Diretor Geral da Siemens Healthineers do Hospital das Clínicas) e o Hospital Sírio-Libanês, que no Brasil. A solução foi desenvolvida para atender granse juntam a Princeton e Siemens Healthineers para acelerar os diagnósticos da des volumes de casos, COVID-19 em exames de ganhar escalabilidade imagem de tomografia, e automatizar atividades repetitivas, para que passa a contar com que o médico possa se a solução denominada concentrar nos casos AI R a d- C o mp a n i o n * , mais críticos durante a que realiza o pós-processamento de imagens pandemia. de tomografia e a interConsiderando a pretação dos resultados dimensão territorial, a por meio da utilização de população do Brasil e a algoritmos de aprendizanecessidade de uma rádo de máquina. pida resposta à sociedade A pesquisa liderada em atender à crescente pela Siemens Healthinedemanda por realização ers no Brasil em conjunto de testes específicos para Armando Lopes, Diretor Geral da Siemens Healthineers no Brasil com a equipe responsáo coronavírus, o exame de vel pelo desenvolvimento de algoritmos de inteligência tomografia já tem sido utilizado como apoio ao diagnóstico artificial baseados em Princeton, nos Estados Unidos, aos pacientes que necessitam saber se estão ou não infectados vai permitir que as instituições parceiras compartilhem e ao tratamento daqueles já confirmados e que estão ou não imagens anonimizadas de exames visando à expansão internados. da base de dados, hoje existente, onde serão mapeados É crescente a importância dos exames por imagem padrões para identificar a doença. Quanto maior for o nesse momento para a detecção da COVID-19 devido banco de imagens, mais refinado e calibrado o algoritmo ao comprometimento do pulmão - os órgãos tendem a se torna. O AI Rad-Companion fornece, automaticamente, apresentar um aspecto que chamamos de vidro fosco, que os resultados ao médico que irá fazer o laudo do exame, aparecem mais concentrados nas laterais, periferia e na ajudando-o a identificar de maneira mais rápida e precisa base do pulmão, por exemplo. E para os casos de exames os casos suspeitos da doença. que possam gerar alguma dúvida, a inteligência artificial

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Prevenção também aos profissionais de saúde Além da necessidade de diagnósticos rápidos e precisos, outra questão muito preocupante durante a pandemia é o grande risco ao qual os profissionais da saúde estão permanentemente expostos. Por isso, o HCFMUSP irá utilizar uma solução da Siemens Healthineers que possibilita o acesso remoto de equipamentos de imagem para a realização dos exames de tomografia dos casos suspeitos. Com o uso do Virtual Operations Center (VOC) é possível fazer um número maior de exames conectando múltiplos equipamentos em diversas localidades. Os objetivos são a tentativa de alívio da alta demanda e proporcionar mais segurança para os colaboradores. A iniciativa pretende ser estendida para os exames realizados no Hospital Emílio Ribas e na AME de Campinas. “Vemos que as mudanças utilizando ferramentas de acesso remoto, banco de dados e AI estavam acontecendo dentro da necessidade de cada instituição, mas com a chegada da pandemia elas foram aceleradas e se tornaram essenciais para o rápido atendimento, tratamento e segurança, tanto dos pacientes quanto dos profissionais da linha de frente,” conclui Armando. O VOC inicialmente funcionava para os exames de ressonância magnética e teve a sua função expandida para a área de tomografia, um pouco antes da descoberta do novo coronavírus. NOTA DA REDAÇÃO: O AI Rad-Companion*, produto destinado à pesquisa, no momento ainda está sem cadastro na Anvisa.

Agfa na luta contra o coronavírus

Novos cateteres para embolização Guerbet Brasil começará a comercializar a partir de junho de 2020 o SeQure e o DraKon, dois novos microcateteres para procedimentos de embolização de tumores e aneurismas vasculares. O SeQure foi projetado para reduzir o risco de embolização não-alvo, através de sua tecnologia de barreira a fluidos, com uma ponta de filtro exclusivamente projetada para aumentar a entrega de microesferas embolizadas e medicamentos para tumores, reduzindo a embolização aprimorada e direcionada do refluxo de material embólico. O DraKon é um microcateter padrão adaptado para quimioembolização transarterial convencional (cTACE) e também para os casos de simples embolização. Tanto o SeQure quanto o DraKon oferecem navegação intra-arterial aprimorada para os exames de radiologistas intervencionistas, com a combinação ideal de capacidade de torção, capacidade de navegação, rastreio, visibilidade e resistência à torções, de maneira a permitir o acesso em vasos e lesões vasculares difíceis de navegar. Alguns exemplos de uso podem incluir tumores vasculares e anomalias que requerem tratamento com embolização do cateter, como terapias direcionadas para câncer de fígado que incluem cTACE e TACE usando esferas farmacológicas. “O lançamento e comercialização dos microcateteres SeQure e DraKon são um passo importante, pois Guerbet acelera a expansão no espaço de imagem intervencionista, além da radiologia diagnóstica. Essa nova gama de microcateteres nos permitirá ajudar as equipes de radiologia intervencionista a oferecer um atendimento de maior qualidade durante os procedimentos de embolização guiada por imagem, destaca a Assessoria Técnica da empresa.

tem ajudado para se chegar a um diagnóstico mais rápido e preciso, o que é imprescindível num momento crítico como esse que o mundo está vivendo.

A Agfa entra na luta contra o COVID-19, disponibilizando gratuitamente a seus clientes um pacote de soluções, que além de agilizar os exames de radiografia em beira de leito, permite otimizar o fluxo de trabalho.

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olocando-se ao lado de seus parceiros e clientes, a Agfa passa a oferecer gratuitamente* o software Chest+ que ajudará as instituições de saúde na luta contra a pandemia do COVID-19. O crescimento exponencial dos casos de COVID-19, pede por soluções que diminuam o tempo no processo de triagem, confirmação e tratamento dos pacientes. Dentro desse contexto, o software Chest+ permite que os profissionais de saúde reduzam em 30% o tempo dos exames de raios-X de tórax, realizados por equipamentos móveis, em beiras de leito, emergências e UTIs, aumentando a capacidade diagnóstica das clínicas e hospitais, um ganho essencial neste momento, quando a agilidade é um fator de extrema importância em pacientes afetados pelo coronavírus.

Com esse software também é possível realizar os exames de tórax em beiras de leito sem a grade antidifusora. Esse recurso agiliza e dá mais eficiência ao fluxo de trabalho, pois dispensa a necessidade de posicionamento e desinfecção das grades. O processamento das imagens também ocorre de forma mais rápida e eficiente, com menos repetições devido a alinhamentos incorretos da grade. Além disso, o software MUSICA ainda acelera os ajustes das imagens de forma automática. A utilização do *Software é gratuita por 09 meses, podendo ser adquirido ou não no final do período. O uso está condicionado aos equipamentos que não requerem upgrade de hardware. Para mais informações e solicitar o software MUSICA com Chest+ acesse: https://medimg.agfa.com/ int/fightagainsttime/ JUN / JUL 2020 nº 116

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Estudo Por Luiz Carlos de Almeida e col.

Pesquisadores brasileiros realizam estudo sobre AVC com mais segurança para pacientes do SUS Realizado em 12 hospitais públicos do país, o Resilient muda paradigmas ao comprovar que a trombectomia mecânica é viável para ser incorporada na rede pública de saúde.

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studo realizado por pesquisadores brasileiestão no SUS, o procedimento aumenta de 21% para 35% a independência funcional do indivíduo, além de reduzir ros para comprovar a segurança e eficácia em 16% a mortalidade ou o risco de dependência grave. da trombectomia no SUS (Sistema Único de Pacientes que receberam a trombectomia tiveram 2,6 vezes Saúde) acaba de ser publicado no renomado mais chances de ficar independentes (sem precisar de outras The New England Journal Of Medicine. O pessoas para as atividades diárias) e tiveram 3,4 vezes mais RESILIENT é o primeiro estudo realizado em um país em chances de ficar sem sequela alguma do que pacientes que desenvolvimento para evidenciar a diminuição do grau fizeram apenas tratamento de incapacidade (sequelas) clínico. e a custo-efetividade de A trombectomia funtratamentos para retirada de coágulos do cérebro nos ciona como uma espécie quadros graves de AVC (Acide cateterismo, que pesca o coágulo para desobstruir o dente Vascular Cerebral). vaso sanguíneo no cérebro. A pesquisa atesta ainda a Ela é aprovada desde 2015 viabilidade da aplicação da em países como Estados terapia trombectomia mecâUnidos, Canadá, Austrália, nica (cateterismo cerebral) Holanda e Espanha. em pacientes do Sistema Durante décadas, a Único de Saúde (SUS). trombólise tem sido o único Oito ensaios clínicos para tratar o AVC. Trata-se randomizados demonstrade um procedimento que ram consistentemente o beutiliza uma medicação adnefício da trombectomia ministrada na veia com mecânica para o tratamento Dra. Sheila O. Martins, encabeça o trabalho. o objetivo de dissolver o AVC por oclusão de vasos coágulo que interrompe a circulação cerebral. Esses megrandes. No entanto, esses estudos foram realizados em países do “Primeiro Mundo” e tiveram impacto mínimo dicamentos são chamados de trombolíticos e funcionam na saúde pública em países de baixa e média renda. Nesse muito bem nos AVCs menores. No entanto, a oclusão de cenário, o estudo RESILIENT surgiu como um esforço grandes vasos no AVC isquêmico agudo, que causa os AVCs colaborativo entre da Rede Nacional de Pesquisa em AVC, mais graves, está associada a baixas taxas de recanalização com financiamento do Ministério da Saúde do Brasil, em sob trombólise intravenosa. Nestes casos, a trombectomia 12 hospitais públicos e com 300 pacientes. mecânica representa uma nova alternativa terapêutica Como resultado, os pesquisadores concluíram que, mais eficaz. O procedimento, indicado para reduzir a inquando comparada aos tratamentos medicamentosos que capacidade relacionada ao AVC, usa um dispositivo para

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trombectomia que, ao se expandir para a artéria, prende e remove o coágulo, restabelecendo a circulação ou, aspira o coágulo que está dentro da artéria. O estudo comparou os resultados do tratamento endovascular com stent-retriever (dispositivo endovascular que recanaliza o vaso para a circulação sanguínea) e/ou tromboaspiração versus o tratamento medicamentoso clínico padrão no AVC isquêmico agudo – quando há oclusão de grande vaso. Centros que participaram do Resilient = Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Hospital Geral de Fortaleza, Instituto Hospital de Base de Brasília, Hospital Unifesp de São Paulo (Escola Paulista de Medicina), Hospital Estadual Central de Vitória, Hospital Unicamp, Hospital de Base São José do Rio Preto, Hospital Clínicas de Curitiba, Hospital São Lucas – PUC do Rio Grande do Sul, Hospital das Clínicas de Botucatu, Hospital São José do Avaí de Itaperuna (RJ). A publicação do estudo RESILIENT demonstra que o tratamento pode ser expandido para outros países de baixo e médio desenvolvimento, que correspondem a 80% da população mundial. Os autores da pesquisa: Sheila O. Martins, Francisco Mont’Alverne, Letícia C. Rebello, Daniel G. Abud, Gisele S. Silva, Fabrício O. Lima, Bruno SM Parente, Guilherme S. Nakiri, Mário B. Faria, Michel E. Frudit, João JF de Carvalho, Eduardo Waihrich, José A. Fiorot, Fabrício B. Cardoso, Raquel CT Hidalgo, Viviane F. Zétola, Fernanda M. Carvalho, Ana C. de Souza, Francisco A. Dias, Diego Bandeira, Maramélia Miranda Alves, Mário B. Wagner, Leonardo A. Carbonera, Jamary Oliveira-Filho, Daniel C. Bezerra, David S. Liebeskind, Joseph Broderick, Carlos A. Molina, José E. Fogolin Passos, Jeffrey L. Saver, Octávio M. Pontes-Neto, e Raul G. Nogueira.


Entrevista e Atualização Por Angela Miguel e Luiz Carlos de Almeida (SP)

Ultrassom dermatológico no diagnóstico das doenças cutâneas Os avanços tecnológicos em ultrassonografia estão mudando as condutas nas doenças cutâneas, da pele e de partes moles, contribuindo para um diagnóstico mais rápido e com melhor resolução.

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econhecem os especialistas que estes avanços abrem novas fronteiras, principalmente na área oncológica, onde muitas vezes os pacientes demoram em procurar o médico, por “negligenciar seus riscos”. Dentro dessa linha de raciocínio, a “crescente procura pelo ultrassom dermatológico coloca o tema na ordem do dia das discussões, a respeito de suas aplicações clínicas e práticas, até agora pouco discutidos nas áreas envolvidas, que incluem a Dermatologia, a Oncologia e a Cirurgia Geral”. Atento a este segmento, o Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Sírio-Libanês promoverá, nos dias 1 e 2 de agosto, o Curso de Ultrassom Dermatológico, com abordagem teórica e prática, coordenado pela dra. LuciaDra. Luciana Zattar na Zattar. Em entrevista ao ID – Interação Diagnóstica, a especialista falou sobre “esse primeiro curso que inova e amplia as discussões sobre a técnica e sobre as condutas nesse universo do diagnóstico por imagem”. ID – A que se deve o crescente interesse pelo uso do ultrassom em Dermatologia? Dra. Luciana Zattar – As aplicações da ultrassonografia na avaliação da pele e partes moles vêm crescendo nos últimos anos, com o desenvolvimento de equipamentos de ultrassom que aliam transdutores de alta frequência com novas tecnologias de pós-processamento. Com isso, tornou-se possível a definição in vivo, não invasiva e em tempo real de estruturas superficiais com imagens, informações e deta-

lhamento sem precedentes, muito superior a outros métodos de imagem, e sem necessidade de biópsias. ID – Em que áreas essa tecnologia terá maior aplicação? Dra. Luciana Zattar – As aplicações são diversas. Com correta técnica aliada à resolução submilimétrica do aparelho, pode-se avaliar e localizar corretamente as lesões de acordo com as camadas da pele acometidas, além de definir sua composição (císticas, sólidas ou vasculares) e características peculiares. Dessa forma, é possível o diagnóstico preciso e caracterização de patologias, sejam estas congênitas ou adquiridas, benignas ou malignas, incluindo: aplasia cútis, seios, fístulas e cistos congênitos, hemangiomas, malformações arteriovenosas, afecções inflamatórias (hidradenite supurativa, morfeia, esclerodermia), lesões tumorais, até o fotodano ou o envelhecimento cutâneo. ID – O US dermatológico pode ir além das aplicações clínicas? Dra. Luciana Zattar – Além do diagnóstico diferencial de patologias, os detalhes e dados anatômicos fornecidos pela ultrassonografia permitem a avaliação pré-tratamento de lesões, com a caracterização da lesão primária, suas medidas, limites e profundidade, e o estadiamento locorregional, detectando possíveis invasões e metástases locais ou linfonodais, imprescindíveis para definição da melhor conduta e manejo de pacientes. E, além das aplicações clínicas e cirúrgicas citadas, há importante papel para o ultrassom na estética.

Pode-se avaliar previamente as regiões que vão ser manipuladas, em busca de variantes e detalhes anatômicos relevantes. A ultrassonografia é capaz de detectar e localizar fios de sustentação cirúrgica e preenchedores estéticos, sendo o único método de imagem que permite a identificação in vivo da substância utilizada além do acesso, acompanhamento e tratamento de suas complicações. ID – Em Oncologia, como será o futuro da técnica? Dra. Luciana Zattar – Hoje, um dos grandes aliados na identificação e caracterização de tumores cutâneos, benignos e malignos, bem como outras lesões de pele, é o ultrassom. Os mais recentes equipamentos possibilitam uma avaliação mais acurada e diagnósticos bastante precisos das neoplasias de pele. Com essa tecnologia é possível caracterizar o tipo de câncer de pele, diferenciando as principais histologias que incluem os carcinomas basocelular e espinocelular e o melanoma. É possível ainda avaliar estruturas nobres e superficiais que podem estar acometidas, como cartilagens, vasos (veias e artérias) e nervos periféricos, que não eram sequer antes identificadas pelos métodos de imagem. O detalhamento alcançado permite ainda a mensuração da lesão com resolução submilimétrica, fornecendo as dimensões tridimensionais, especialmente a espessura da lesão, característica relevante para o planejamento terapêutico, sobretudo no melanoma, sendo semelhante ao Breslow quando se faz uso dos transdutores de 24 e 33 MHz. ID – Então, o US dermatológico é uma ferramenta confiável? Dra. Luciana Zattar – Sim. Além do que já falamos, o US é uma ferramenta confiável também para a predição de subtipos histológicos com alto risco de recorrência, sobretudo no carcinoma basocelular, achado importante na

avaliação pré-tratamento, principalmente em áreas de difícil ressecção, como em face, cabeça e pescoço. Ainda no planejamento terapêutico, com o detalhamento alcançado e informações obtidas, é possível auxiliar na seleção de sítios, orientar e guiar biópsias. Pode-se reduzir os tempos ou necessidades de cirurgias ou biópsia do linfonodo sentinela. Nos tratamentos clínicos ou neoadjuvantes, com correta técnica aliada à resolução submilimétrica do aparelho, pode-se avaliar respostas terapêuticas, com achados modificadores de conduta. Na avaliação pós-tratamentos, sejam estes clínicos ou cirúrgicos, permite avaliação precoce de sucesso/eficácia, com detecção e investigação de recidivas ou lesões remanescentes, complicações, metástases locais e em linfonodos, atuando na vigilância tumoral. ID – O que ela está trazendo de novo? Dra. Luciana Zattar – São inúmeras as aplicações práticas graças à resolução das imagens dos novos equipamentos, estas insuperáveis, atingindo níveis microestruturais antes não vistos, com informações detalhadas sem precedentes. A isso somam-se as vantagens já conhecidas do ultrassom, como a avaliação dinâmica e em tempo real, ausência de radiação, a facilidade de escanear grandes extensões em menos tempo, a comparação com o lado contralateral e a avaliação da vascularização sem o uso de contrastes potencialmente danosos. A ultrassonografia hoje é o melhor método para avaliação da pele, seus anexos e partes moles, é mais sensível, traz mais informações e tem melhor resolução do que qualquer outra ferramenta de diagnóstico radiológico disponível. Este “mundo microestrutural” deve ser conhecido e difundido na Radiologia, pois se trata de um marco, um avanço sem precedentes, modifica a nossa visão anterior e traça um novo futuro para a especialidade.

A imagem da mama e os novos desafios para o médico “Nós, radiologistas, estamos no meio de uma grande revolução e nosso papel em todas as fases do processo de diagnóstico será cada vez mais importante; não podemos nos dar ao luxo de perder esta oportunidade”. Essas palavras são da professora Elisabeth Morris, dos Estados Unidos, considerada uma das principais especialistas em diagnóstico por imagem da mama. E ao ser citada pela dra. Flora Finguerman, em entrevista ao ID – Interação Diagnóstica, refletem o momento da especialidade com todos os seus desafios.

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dra. Flora Finguerman, que é formada pela Escola Paulista de Medicina, é coordenadora da área de Mama do DASA Diagnósticos, em São Paulo, falou sobre a evolução do exame mamográfico e sua história, além de opinar a respeito do impacto que a era digital está provocando na área. Após completar 30 anos de formada pela EPM-Unifesp, ela recorda a adoção de diversas tecnologias na Radiologia, dos filmes à mamografia com contraste. “Começamos trabalhando em mama com técnica convencional, filmes, revelador, fixador... A evolução para mamografia digital foi um passo enorme que trouxe inúmeros benefícios tanto para o fluxo do trabalho quanto para a padronização dos exames e para a qualidade. Consequentemente, as pacientes tiveram grandes benefícios. A técnica digital abriu também a possibilidade de utilizarmos inúmeras aplicações, como a tomossíntese e agora a promissora técnica de mamografia com contraste. Paralelamente, tivemos a padronização de laudos e termos utilizados através do sistema BI-RADS, que está constantemente se aprimorando”, relembra. Os avanços nos métodos de imagem acompanharam ainda a sofisticação das opções terapêuticas. Hoje, tumores que há pouco tempo eram difíceis de serem tratados possuem um prognóstico melhor. Segundo ela, vivemos uma fase de grande esperança para as pacientes acometidas pelo câncer de mama, em especial devido ao desenvolvimento de testes de perfil genético do tumor, que permitem uma indicação mais precisa da quimioterapia. Toda essa melhora no rastreamento mamográfico, no

entanto, é indissociável da geração de conhecimento e de altos investimentos financeiros, dos equipamentos custosos ao envolvimento de profissionais de diversas áreas, da engenharia clínica à física médica. “O custo de todo este processo é alto, e existe um equilíbrio de custo-benefício que deve ser respeitado. O benefício são os tumores diagnosticados precocemente e, obviamente, as vidas salvas. Há também a redução do custo emocional e econômico ao diagnosticarmos os tumores em fases iniciais, que podem não necessitar da quimioterapia, que é a parte mais dispendiosa do tratamento, e mais difícil física e emocionalmente para as pacientes”, completa a dra. Flora.

“Da mesma forma, os algoritmos podem ser utilizados na avaliação da densidade mamográfica e nos modelos matemáticos para cálculo de risco individual das pacientes. Podem ser utilizados no estadiamento e controle de tratamento – o avanço nas tecnologias da radiômica e radiogenômica, que podem utilizar a imensa quantidade de informações presentes nas imagens médicas para fornecer mais informações sobre as características dos tumores, resposta a quimioterapia neoadjuvante, além de facilitar o rastreamento de pacientes de alto risco por ressonância magnética”, afirma. E para aqueles que temem a chegada da IA, a especialista reforça que seu uso serve Algoritmos a favor para contribuir e melhorar o diagnóstico, do radiologista além de auxiliar no fluxo da rotina clínica, Nesse sentido, a coordenadora de mama mas jamais para substituir o profissional, tão do DASA aponta que a adoção de tecnoloimportante para o contato com os pacientes gias como a Inteligência Artificial pode ser e a compreensão das dúvidas humanas. essencial. Em um programa de rastreamento, Para a dra. Flora, as novas tecnologias proespera-se que em cada mil mamografias movem uma aproximação entre as gerações Dra. Flora Finguerman realizadas sejam encontrados de 4 a 5 casos de radiologistas, uma vez que “os mais de câncer. Com a IA, algoritmos podem indicar áreas suspeitas, jovens têm uma habilidade incrível para lidar com elas e uma dispor os exames em uma lista de prioridade e facilitar o fluxo de capacidade de incorporá-las rapidamente, pois já foram criados trabalho. Segundo ela, no DASA, um algoritmo tem sido utilizado em um mundo mais veloz. Já nós, mais experientes, temos uma como uma “segunda leitura”. Em uma avaliação recente, em uma imensa bagagem clínica e um ‘olho’ muito treinado. Considero amostra de três mil exames, o algoritmo causou a mudança na essa experiência enriquecedora para ambos e extremamente categoria BI-RADS em sete exames. benéfica às pacientes”, opina. JUN / JUL 2020 nº 116

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Ensino Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

Ensino da Imagem no Einstein inova com um portfólio completo de cursos e eventos, presenciais ou on-line Com uma equipe de mais 200 radiologistas, com vasta experiência nas diversas especialidades e modalidades radiológicas, com títulos de especialista e pós-graduações no Brasil e no exterior, além de uma destacada atuação em pesquisa e inovação, a Academia Einstein de Ensino em Imagem consolida seu trabalho e se prepara, com ações presenciais e on-line, para este período marcado pela pandemia.

Instalações modernas e adequadas reforçam a qualidade do ensino.

T

udo isso é parte de um processo de melhoria contínua das atividades de ensino, com foco em métodos ativos de aprendizado, workshops e reuniões multidisciplinares. E, para falar desse projeto inovador do HIAE, o ID Interação Diagnóstica entrevistou o dr. Ronaldo Hueb Baroni, Coordenador Médico de Ensino da Imagem do Einstein. “As atividades de Ensino da Imagem do Einstein estão agrupadas na Academia Einstein de Ensino em Imagem, que conta com um portfólio completo de educação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, oferecendo cursos de pós-graduação e atualização profissional, além de diversos eventos médicos e multiprofissionais, sempre integrados à estrutura de saúde de excelência do Einstein”, destaca o dr. Baroni. Ele explica, também, que o “Ensino em Imagem se inicia já no primeiro ano do curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde Albert Einstein, com participação direta do Departamento na grade curricular dos graduandos. A atuação inicial consiste no ensino de Morfologia do corpo humano, com recursos de última geração, num curso inovador coordenado pelo Dr. Miguel José Francisco Neto. E durante vários estágios do internato os alunos participam de atividades baseadas em discussões clínicas e radiológicas dentro do Departamento de Imagem”. Já o programa de Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, reconhecido pelo Ministério da Educação (MEC) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), iniciou-se em 2007 e conta com 6 vagas anuais. As atividades de rotina dos residentes são acompanhadas de perto pela Dra. Cassia Franco Tridente, médica radiologista do Einstein com destacada atuação em Ensino. Explica a Dra. Cassia: “os alunos são totalmente inse-

EXPEDIENTE

ridos na rotina das especialidades de trabalho individuais de última radiológicas e entram em contato geração que permitem que o aluno com todos os métodos diagnósticos vivencie casos clínico-radiológicos de imagem abdominal, de cabeça e completos, com imagens e exames pescoço, cardiovascular, mamária, da mais alta qualidade, um dos destaques de todo o projeto”, destaca o medicina nuclear, musculoesquelética, dr. Baroni. pediátrica, torácica, neurorradiologia e “Enquanto isso, os cursos de radiologia intervencionista. O aprendizado prático supervisionado em Imersão inserem o aluno no nosso ultrassonografia nos Hospitais Vila dia-a-dia, que acompanham não Santa Catarina e m’Boi Mirim também apenas nossa rotina de trabalho, mas permite que os alunos se habilitem também o manejo dos aparelhos, a a realizar diversos tipos de exames relação com os pacientes e as diversas Dr. Ronaldo Hueb Baroni, Coordenador Médico de ultrassonográficos, dos mais simples discussões de casos e reuniões multidisciplinares, fundamentais para todo aos mais complexos. Além disso, Ensino da Imagem do Einstein. o processo de ensino e de atualização”. oferece a oportunidade de estágio internacional em parceria Esse amplo portfólio de ações de ensino na área da imacom instituições americanas”. gem se completa com os cursos de atualização, baseados nos Os cursos de pós-graduação, também reconhecidos trabalhos e inovações tecnológicas recentes mais relevantes, pelo MEC e CBR, enfatiza o dr. Baroni, “formam mais de 100 permitindo que o profissional se torne apto a realizar diagnósalunos anualmente nas mais diversas especialidades radiológicas e multiprofissionais. Merecem destaque os cursos de ticos precisos. “Merece destaque o Curso Annual Review em Especialização Nível R4 e de Especialização Avançada Nível Diagnóstico por Imagem, dividido em 5 módulos ao longo do R5, que correspondem à continuação da Residência Médica 2º semestre de 2020, que abordará os tópicos mais relevantes e da Especialização Nível R4, respectivamente. Através de de cada especialidade radiológica. Cada módulo terá duração um número restrito de vagas, os alunos se tornarão aptos a de oito horas, com aulas teórico-práticas e discussão de casos indicar e interpretar exames de tomografia computadorizaem workstations individuais, sob acompanhamento integral da e ressonância magnética, fazendo pré-laudos e liberando dos médicos radiologistas do Departamento de Imagem do exames sob supervisão”. Einstein. A ênfase será nas publicações mais relevantes e “Existem também os cursos de Pós-Graduação Estado impactantes que ocorreram no último ano, permitindo uma da Arte, que oferecem aprimoramento nos principais tópicos revisão completa para o bom exercício profissional”, conclui de diversas especialidades do Diagnóstico por Imagem, com o coordenador da área dr. Ronaldo Baroni, sem esconder sua enfoque prático, proporcionado pelo uso intensivo de estações expectativa otimista.

Interação Diagnóstica é uma pu­bli­ca­ção de circulação nacional des­ti­na­da a médicos e demais profissio­nais que atu­am na área do diag­nóstico por imagem, espe­cialistas corre­lacionados, nas áreas de or­to­pe­dia, uro­logia, mastologia, gineco-obstetrícia.

Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial.

Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP) e Angela Miguel (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos e Evelyn Pereira Imagens da capa: Getty Images

Administração/Comercial: Ivonete Braga Impressão: Duo Graf Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.108A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Pro­prie­dade Industrial.

O Jornal ID - Interação Diagnóstica - não se responsabiliza pelo conteúdo das men­sagens publicitárias e os ar­tigos assinados são de inteira respon­sa­bi­lidade de seus respectivos autores. E-mail: id@interacaodiagnostica.com.br

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