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ABRIL / MAIO DE 2019 - ANO 18 - Nº 109

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Inovação define rumos e reposiciona a especialidade

assunto está na ordem do dia e, a julgar pela intensidade das discussões nos principais eventos em todo o mundo, nas instituições de saúde, nos grupos que se formam em torno dos avanços que a informática trouxe para a imagem, as previsões são as mais otimistas e os rumos das inovações e seus benefícios para a especialidade ainda não podem ser totalmente dimensionados. E, num evento do porte da JPR, que mobiliza mais de 10 mil pessoas a frente dos monitores e painéis, a Inovação é a tônica das discussões, pois está inserida em cada um dos novos equipamentos expostos e comercializados. Por isso, está ditando os rumos do diagnóstico e reposicionando o medico da imagem na equipe multidisciplinar. Não poderia ser diferente do que ocorreu no final de novembro, em Chicago, no Congresso da RSNA, onde a qualidade e quantidade de trabalhos publicados nas principais revistas médicas - e a multidão que participou de uma sessão de informática por imagem surpreendeu até editores experientes. No Brasil, todos os hospitais e clínicas estão com seus olhos voltados para a Inovação. Estão investindo

pesadamente com objetivos bem definidos: reduzir custos sem perder a qualidade. A cada dia uma nova ferramenta chega à mesa de gestores e dirigentes. Aprendizagem profunda (DL) para a reconstrução de imagens da ressonância magnética, Transformação automatizada por aproximação múltipla, Estrutura unificada para reconstrução de imagens para compensar o ruido e outras perturbações, já convivem com a rotina do médico da imagem, e ajudam melhorar o desempenho dos métodos de aquisição existentes. E a grande pergunta, já não está mais no ar: “a IA pode agregar valor à radiologia?” Já é uma certeza e a maioria concorda que pode melhorar a precisão do diagnóstico, otimizar as listas de trabalho, realizar análises iniciais de casos em aplicações de alto volume afetadas pela fadiga do observador, extrair informações de imagens que não são aparentes a olho nu e melhorar a qualidade da reconstrução. ” Ainda os desafios são significativos. O cérebro ainda é o maior deles, mas, as máquinas estão desvendando os mistérios, trazendo luzes e ampliando o conhecimento. E, atento a tudo isso, o ID traz nesta edição contrastes da nossa realidade, com temas de muita atualidade, como a “humanização da AI na rotina dos hospitais”. (LCA) Confiram pag. 4 e 6.

ENTREVISTA

Produção científica retrata a qualidade dos serviços

I Digi-NERAN foca em doenças neurodegenerativas

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brimos o Caderno Application, desta edição, com trabalho elaborado pela dra. Selma Di Pace Bauab, da Clínica MamaImagem de São José do Rio Preto. Referência na especialidade, aborda o tema “Conduta nas lesões de alto risco”. Complementam o conteúdo do caderno, Lesões do espaço epidural da Coluna Vertebral, do Hospital Sírio Libanês – SP; Edema ovariano maciço: características da imagem de ultrassonografia e ressonância magnética, do Fleury Medicina Diagnóstica e Doenças hepáticas fibropolicisticas, do ICESP – Instituto do Cêncer do Estado de São Paulo.

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Esperança para o AVC agudo

Dr. Raul Nogueira, brasileiro, radicado nos Estados Unidos, em passagem pelo Brasil, falou sobre os estudos da retirada mecânica (trombectomia) de coágulos do cérebro e prevê a Inteligência Artificial e Robótica como aliadas dos radiologistas nesse grande desafio. Veja na página 8.

Professores, pesquisadores e gestões, nas escadarias centenárias da Faculdade de Medicina da USP, marcando o primeiro encontro de pesquisa e inovação Digi-NERAN.

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primeira edição do Digi-NERAN reuniu na Faculdade de Medicina da USP e no Instituto de Radiologia HCFMUSP brasileiros e estrangeiros que desenvolvem pesquisas nas áreas de Neurologia e Aplicações da inteligência artificial em Radiologia e Anestesia. O encontro científico teve como foco as discussões nos temas da Inteligência Artificial (IA) aplicada à Radiologia, Automação de Anestesia, Física aplicada e doenças neurodegenerativas baseadas em imagens de 7T. Durante o workshop, que contou com o apoio da Siemens Healthneers, os mais de 80 pesquisadores compartilharam suas experiências com o objetivo de melhorar a medicina de precisão, superar os desafios impostos pelas doenças degenerativas e construir o futuro da saúde de forma colaborativa. Saiba mais sobre o evento na página 6.


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EDITORIAL Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

JPR´2019: inovação no conteúdo e no formato

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róxima de se tornar cinquentenária, a Jornada Paulista de Radiologia (JPR 2019), abre suas portas no dia 2 de maio, no Transamerica Expo Center, em São Paulo, focada em inovações que estão mudando a rotina dos serviços em todo o mundo e Celebrando as Relações Internacionais, com a integração de um conteúdo ainda mais amplo e novidades no formato do evento. O evento marcará a posse da nova diretoria da Sociedade Paulista de Radioloiga, hoje presidida pelo dr. Carlos Homsi, que será sucedido pelo dr. Mauro Brandão (já eleito), de Ribeirão Preto. Na abertura, também serão homenageados, o dr. Marcos Roberto de Menezes, do InRad/ICESP do HCFMUSP, como presidente de honra e a dra. Marilia Martins da Silveira Marone. Essa procura por aperfeiçoamento constante e a atenção aos avanços da especialidade tem sido o diferencial da Jornada Paulista de Radiologia, desde o seu início, há 49 anos exatos. E, quem acompanhou o desenvolvimento e o crescimento desse evento, que efetivamente abre o calendário científico do País, sabe que essa é uma verdade inquestionável. Como enfatiza o presidente Carlos Homsi, nesse ano de 2019, além de um conteúdo diversificado, que é a marca da JPR, dá sequência a uma iniciativa vitoriosa, de integração com outros países, mostrando uma diversidade de experiências que podem servir de modelo para a nossa própria realidade. Sessões plenárias, interativas, painéis comentados, temas livres, casos do dia, já fazem parte da rotina desse evento, promovendo discussões, incentivando a produção científica e a atualização. Mas, para enriquecer ainda mais o conteúdo, a Comissão Cientifica/Organizadora agregou novos espaços: a Vila da Inovação e a Vila do Ultrassom e, pela primeira vez, uma Jornada de Radiologia Intervencionista que será realizada simultaneamente à JPR.

É mais um reconhecimento dos avanços que estão sendo introduzidos pela imagem na especialidade, permitindo um diagnóstico mais preciso, mais ágil e sem os riscos de uma cirurgia tradicional. Para isso, contará com o apoio e a experiência da SOBRICE – Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular, presidida pelo dr. Marcos Roberto de Menezes. Ao longo destas quase cinco décadas, a Radiologia saiu dos subterrâneos dos Hospitais e chegou ao centro as decisões médicas, mais ampla, com nova denominação: imagem diagnóstica. O próximo passo já está ai, com a Inteligência Artificial, com o aprendizado de máquina e toda uma nova terminologia que se instala nos celulares, nos tablets e nos equipamentos, mudando a rotina, criando expectativas e até alguns temores. Com a JPR, desde os seus primórdios, em Aguas de São Pedro, São Carlos, Hilton Hotel, Maksoud Plaza até chegar ao Transamérica Expo Center, não tem sido diferente. Muitas ausências, irreversíveis, mas, muitas e valiosas conquistas, que fazem deste evento a principal vitrine para a especialidade. A essência do evento permanece. Instigante, desafiador, e até diferenciado de qualquer outro no mundo, por algumas peculiaridades do nosso subdesenvolvimento, doenças extintas, doenças recicladas, epidemias renovadas, que abrem um potencial para discussão, sem similar. E, nesse momento em que a JPR fortalece suas “relações internacionais”, que as Américas se unem, esse potencial fica ainda maior. A mensagem que o evento passa é de integração de realidades, na busca do que há de melhor para o paciente. E, isso tem sido observado pelas empresas, que se preparam e se motivam para aparecer da melhor forma possível e tirar o máximo de proveito, para garantir o ano. Que esta seja a conquista de todos.

Livros, um espaço para lançamentos

Engenharia Clínica ganha curso

A já tradicional parceria da SPR com a Sociedade Francesa de Radiologia (SFR) resultou no lançamento no Brasil do Manual do Residente de Radiologia, da Sociedade Francesa de Radiologia (SFR). O livro é composto por 15 capítulos com conteúdo extremamente atualizado e prático, e será distribuído aos residentes membros da entidade paulista. Sua realização foi possível com o apoio da Guerbet-Brasil. Outros dois livros, Doppler sem Segredo, de autoria do dr. Andre Paciello Romualdo e Joint Imaging i childhood and adolescence, de autoria dos drs. Bruno Beber, Sergio Viana e Maria Custodia Ribeiro, também serão lançados na Jornada..

Iniciativa inédita criada pela SPR, o novo curso é organizado pela equipe de Engenharia Clínica do Hospital Albert Einstein e congregará profissionais de outras instituições. Será realizado no sábado, 4 de maio e discutirá temas como Planejamento de Site: Pontos de Atenção no Projeto e na Instalação; Engenharia Clínica Relacionada com Tecnologia da Informação, eHealth, Telemedicina, e Cibersegurança; e Proteção Radiológica: quais cuidados e desafios com a Portaria 453 MS. A atividade contará com palestrantes da Associação Brasileira de Engenharia Clínica (ABEClin), Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), Associação Brasileira da Indústria e Artigos Equipamentos Médicos (Abimo), Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e das empresas GE, Siemens, Canon e Philips.

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O BIMESTRE Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

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ecife – Atualização, curso do CBR chega à sua 10ª edição – Mobilizando os principais nomes da especialidade, o Colégio Brasileiro de Radiologia promoveu, no mês de março, em diversas regiões do País, mais uma edição do seu Curso de Atualização em Radiologia. Com temas de Neurorradiologia, Radiologia ginecológica, Medicina interna, Radiologia intervencionista, Tórax, Musculoesquelético, levou o que há de melhor da especialidade. Abrindo o calendário, a Sociedade de Radiologia do Pernambuco escolheu como tema: Tórax e Ultrassonografia, ministrado pelos dr. César Araújo Neto, da Universidade Federal da Bahia e dr. Miguel José Francisco Neto, da Faculdade de Medicina da USP-InRad de São Paulo. O curso aconteceu no Auditório do Rio Mar Trade Center, em Recife. Com o auditório lotado

Os convidados, Cesar Araujo Neto e Miguel José Francisco Neto, com membros da diretoria da SRPE e drs. Paulo Borba e Adonis Manzella.

nos dois dias de evento, os radiologistas apresentaram um conteúdo programático no qual abordaram tópicos relevantes para a prática diária. Em suas aulas o dr. Miguel Neto falou sobre: Nódulos tireoideanos e o ACR TI-RADS; Tireoide pós-operatório; Vísceras ocas: Guidelines; Apendicite e Bases anatômicas das cadeias ganglionares cervicais. Já o dr. César Araujo Neto: Análise sistematizada da radiografia do tórax; Roteiro de avaliação das doenças pulmonares parenquimatosas difusas; Sinais e padrões radiológicos nas infecções pulmonares; Complicações pulmonares relacionadas ao uso de drogas ilícitas; Pneumonias intersticiais idiopáticas e Critérios diagnósticos para FPI – Atualização. O CBR e as sociedades estaduais se empenharam na organização do evento para oferecer aos médicos não só atualização e aprendizado, mas também um momento de integração, confraternização e troca de experiências.

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ão Paulo – Com um novo formato, presencial e à distância, Imagine reúne médicos de 24 estados – A Comissão Organizadora do Imagine´2019 comemora o sucesso do XVII Congresso de Radiologia e Diagnóstico do HCFMUSP, que em março movimentou cerca de 600 inscritos nas modalidades presencial e à distância. Tendo a frente o prof. Giovanni Guido Cerri, e as dras. Maria Cristina Chammas, Eloisa Santiago de Mello Gebrim e Claudia Costa Leite, o evento mobilizou toda a equipe da instituição, que durante três dias mostrou os principais avanços da especialidade integrados na rotina do HC, uma casuística sem precedentes e aspectos importantes que ali são desenvolvidos, com simpósios específicos, em Elastografia. Um dos destaques desse ano foi a realização de demonstrações práticas – Hands on – , apresentado pelo dr. Fernando Linhares e e o Músculoesquelético apresentado pelo dr. Marcelo Bordalo Rodrigues e sua equipe.

S Ao centro, a homenageada, Carmen Lanari do Val, esposo e filha, com médicos e profissionais do InRad.

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ão Paulo – Imagine: homenagens marcam o evento – Outro ponto alto do Imagine foi o espaço reservado para homenagear profissionais da casa que contribuíram de forma relevante em suas áreas de atuação no Instituto e, também, com o crescimento da especialidade, seja no CBR ou nos eventos da SPR. A dra. Carmen Lanari do Val, que deixou a instituição por motivo de aposentadoria, foi homenageada pela dra. Maria Cristina Chammas, diretora do Serviço de Ultrassonografia e pelo prof. Giovanni Guido Cerri, que enfatizaram a sua atuação profissional, destacando-se pela contribuição significativa no ensino aos residentes e no atendimento cordial aos pacientes e colaboradores. Da mesma forma, o dr. Márcio Taveira Garcia, do grupo de Cabeça e Pescoço, coordenado pela dra. Eloisa Gebrim, que se despede do InRad, onde esteve desde a sua formação, para alçar novos vôos em sua carreira e disseminar o conhecimento adquirido na instituição, foi homenageado.


INOVAÇÃO Da Redação

Radiologia no centro das decisões na experiência com o paciente No momento em que se inicia, com uma visão continental da especialidade, o maior evento da especialidade no País, o assunto é dos mais importantes. A chegada da AI (Inteligência Artificial) é uma realidade e as grandes instituições estão estruturadas e se estruturando, com profissionais especializados, focados nos avanços e nas possibilidades e perspectivas que se abrem para a Medicina como um todo e, para a área do Diagnóstico por Imagem.

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, como enfatizam os especialisdiscutiram o espectro de capacidades para tas em todo o mundo (o tema essa tecnologia que continua a permear tofoi exaustivamente abordado das as áreas da assistência médica”. no RSNA 2018), “ ficou claro Atento à nossa realidade, e, por estar que a inteligência artificial (IA) próximo do principal evento da especiaestá dando grandes passos não apenas nas lidade onde toda a América Latina estará áreas de alta tecnologia dos cuidados com a integrada, a JPR´2019, colocará novos ingresaúde, mas também na dientes nesse menu, é transferência da radiouma obrigação. logia para o centro das Se, por um lado, decisões na experiêno Brasil e cada um cia do paciente.” dos Países da América As múltiplas faceLatina, vivem tantas tas dos benefícios que realidades – das proessa tecnologia está fundezas do interior, trazendo são muitas e das imensas áreas os seus limites estão desassistidas ou de sendo definido, cada conflitos – esses esum com o seu foco paços se contrapõem especifico. Os que deao que há de mais sejam melhorar a sua atual, com especialisrotina, os que desejam tas e instituições de apenas reduzir custos ponta, em condições e os que pretendem rede igualdade com os almente uma avaliação mais avançados do Dra. Fei Fei Li, no congresso da RSNA 2018 melhor, com números e mundo. Enquanto se resultados que permitam realmente benefidelimitam os novos horizontes da especiaciar o paciente. lidade (assim como ocorreu com todos os Grandes investimentos vem sendo feimétodos de imagem), a figura do médico fica tos pelas principais instituições de saúde, em evidência, é importante que se atentem privadas e públicas, e, como ficou claro na à experiencia já consagrada dos pais mais RSNA (que acaba de lançar uma revista avançado economicamente. sobre o tema) “ os principais especialistas “A inteligência artificial (IA) tem um

papel muito mais importante a desempenhar nos cuidados de saúde do que a substituição de especialistas, avalia a dra. Fei-Fei Li, PhD, professora do Departamento de Ciência da Computação da Universidade de Stanford e codiretora do Instituto de IA de Centros Humanos da Universidade. Ela mostrou no RSNA´2018, sua pesquisa sobre os espaços de saúde com inteligência ambiental, e foi enfática ao afirmar, que “IA ajudará e aprimorará o trabalho dos médicos”. “As pessoas são corpos físicos sendo atendidos em espaços físicos altamente complexos em um ambiente reduzido”, disse a Dra. Li. “Usar a inteligência ambiente pode permitir que os cuidados com a saúde se tornem mais seguros e ofereçam cuidados e entrega de melhor qualidade para o paciente, otimizando o fluxo de trabalho para o médico”. A equipe da Dra. Li está trabalhando em prol de uma inteligência em ambientes de assistência médica, investigando uma variedade de maneiras pelas quais a IA pode aprender e, em última análise, melhorar os fluxos de trabalho. Ela descreveu três “ingredientes” fundamentais para o seu trabalho: detecção, reconhecimento de atividades e integração de dados clínicos no ecossistema. Essa busca pela humanização da AI, “capaz de reconhecer as atividades e com-

portamentos que ocorrem em um espaço de saúde e que estão dentro do nosso alcance como seres humanos, é complexa porque as maneiras pelas quais os seres humanos se movem pelo espaço podem ser reconhecidas de maneira diferente pelos computadores, mas, acrescenta a pesquisadora, “ IA pode chegar a um lugar onde possa detectar e raciocinar o tipo de ações que ocorrem e prever a atividade que deve ocorrer em seguida. Por exemplo, no atendimento ao idoso, para a compreensão de como um paciente está se movimentando ou, no caso de uma queda, não se movendo”. E, enfatiza “todos esses dados coletados precisam ser integrados em um ecossistema que os disponibilize para que os seres humanos possam entender os processos de tomada de decisão em um ambiente de assistência médica para, em última análise, beneficiar a prestação de serviços de saúde”. O futuro da IA é em colaboração com os humanos, e os médicos que trabalham em conjunto com os agentes da IA acabarão por melhorar a humanidade dos cuidados de saúde, disse ela. “O coração dos cuidados de saúde é o cuidado humano uns com os outros”, concluiu a Dra. Li. “Estamos trabalhando para melhorar a interação entre pacientes e médicos e permitir que os médicos se concentrem na prestação de cuidados”. (Fontes RSNA News e Congresso da RSNA)

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ENTREVISTA Por Angela Miguel (SP)

Pesquisas com 7 Tesla em doenças neurodegenerativas

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Durante a primeira edição do Digi-NERAN, pesquisadores brasileiros e estrangeiros desenvolvem grupos de trabalho sobre o uso de aparelhos 7T para diagnóstico nas áreas de Neurologia, Inteligência Artificial e Anestesia

epresentantes do INRAD – Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas de São Paulo, do Brigham and Women´s Hospital (BWH), da Harvard Medical School, do Medical Valley na Alemanha, da Medical School at Friederich-Alexander Universität & Anesthetist e da Siemens Healthineers discutiram pesquisas nas áreas de Neurologia, Aplicações da inteligência artificial em radiologia e Anestesia durante o encontro científico Digi-NERAN. A primeira edição

Profa. Claudia da Costa Leite

do evento reuniu mais de 80 pesquisadores para a discussão de experiências e possíveis projetos conjuntos relacionados a doenças neurodegenerativas, uso de bobinas específicas para 7T e outros avanços obtidos com a utilização do equipamento de ressonância magnética 7 Tesla. “Temos uma ótima oportunidade de dividir o conhecimento e iniciativas de inovação com pesquisadores internacionais, além de estreitar os laços com instituições de referência no mercado. Nosso objetivo é seguir com os grupos de trabalho e com o

intercâmbio de realidades e experiências”, afirma o Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri, presidente do Conselho Diretor do InRAD e coordenador da Comissão de Inovação do HCFMUSP. Em três dias de evento, grupos de trabalho focaram as discussões nos temas Inteligência Artificial (IA) aplicada à Radiologia, Automação de Anestesia, Física aplicada e doenças neurodegenerativas baseadas em imagens de 7T. Segundo a Profa. Dra. Claudia da Costa Leite, professora associada do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da USP e chefe do Ensino e Pesquisa do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, foram estabelecidos programas de cooperação nestes temas. Na área de IA, o projeto focará no diagnóstico do câncer de próstata por meio das imagens de RM, em que serão utilizados critérios bem definidos de Gleason e informações de radiômica com o objetivo de estratificar o paciente como risco leve, moderado e alto da presença de lesões maligna. Já no campo das doenças degenerativas, a doença de Parkinson será avaliada em aparelho de ultra-campo com 7T, de maneira a definir novos biomarcadores de imagens. Em anestesia, a automação será utilizada para o desenvolvimento e validação de bombas de infusão e monitores para procedimentos anestésicos. Quanto ao controle da dor, os pesquisadores se dedicarão à monitorização dos níveis de opióides para o controle de analgesia por meio de monitores específicos. Finalmente, o grupo de físicos e engenheiros deverão discutir protocolos de imagens de RM 7T no crânio, bem como aprimorar normas de segurança em 7 T.

Curso de Radiologia Oncológica no InRad O novo curso “Hands onde Radiologia Oncológica Hepática e Pancreática” do CERB – Centro de Estudos Radiológicos Rafael de Barros, será de 31 de maio a 01 de junho no Centro de Treinamento do InRad em São Paulo, com vagas limitadas a 30 alunos. A coordenação é do Dr. Regis França. Este curso tem como objetivo o estudo das principais lesões focais hepáticas malignas primárias e metastáticas. Em relação ao pâncreas serão esDr. Regis França tudadas as lesões sólidas e císticas, além de tumores raros, diagnóstico diferencial com alterações inflamatórias e pseudolesões. Será feita abordagem prática direcionada para um relatório focado na conduta diagnóstica e terapêutica oncológica. Os alunos terão acesso a estações de trabalho, nas quais serão discutidos quase 75 casos práticos ao longo do curso. Ao final, todos os alunos receberão o conteúdo teórico das aulas ministradas e os modelos de relatório sugerido para cada caso discutido em mídia digital. Mais informações pelo E-mail: centrodetreinamento.inrad@hc.fm.usp.br ou no site: https://www.sympla.com.br/ curso-hands-on-de-radiologia-oncologica-hepatica-e-pancreatica__429534

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ENTREVISTA Por Angela Miguel (SP)

Trombectomia mecânica: uma esperança para o AVC agudo Em passagem pelo Brasil, Dr. Raul Nogueira, brasileiro, radicado nos Estados Unidos, falou sobre estudos da retirada mecânica de coágulos do cérebro e prevê Inteligência Artificial e robótica como aliadas dos radiologistas nesse grande desafio.

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ados da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2018 indicam que o AVC segue como a segunda maior causa de mortes em todo o mundo, mesma posição que ocupa no ranking de mortalidade brasileiro, segundo o Ministério da Saúde. Para o tratamento e recuperação dos acometidos, o atendimento deve ser realizado o mais rápido possível, tornando o atendimento a esses pacientes uma grande corrida contra o tempo. E é esse tempo que tem impulsionado parte das pesquisas do Dr. Raul Nogueira, professor em Neurologia, Neurocirurgia e Radiologia na Universidade de Emory, Atlanta (EUA) e diretor do Serviço de Neurointervenção e Cuidados Neurointensivos do Grady Memorial Hospital, também localizado em Atlanta, que esteve no Brasil para ministrar palestra pela Neuroimagem. Há quase 20 anos nos Estados Unidos, nascido no Ceará, o Dr. Raul Nogueira desenvolve pesquisas na área de doenças cerebrovasculares e, há dois anos, participa do estudo Resilient, para a aprovação do uso da trombectomia mecânica para casos de AVC no Sistema Único de Saúde (SUS). Junto da neurologista vascular Dra. Sheila Martins, de Porto Alegre, Nogueira apoia o ensaio clínico randomizado que já envolveu mais de 220 pacientes e que pode chegar a até 690, e está atualmente na primeira análise interna. Uma vez que é a maior causa de desabilidade crônica, o AVC tem repercussão grave não só para o paciente, mas também para a família, inclusive em termos de ganho financeiro. “Costumo dizer que o pior desfecho do AVC não é a morte, mas deixar aquele paciente dependente, acamado, incontinente, sem capacidade de comunicação ou qualidade de vida. De quebra, cria um peso na estrutura familiar e afeta a todos. O Resilient, portanto, funciona como uma validação dos resultados dos estudos internacionais e leva em conta a realidade e o ambiente brasileiros, pois precisamos mostrar ao Ministério da Saúde que a trombectomia mecânica, ou seja, a retirada mecânica de coágulos do cérebro por cateter, é importante para os pacientes do país e apresenta resultados que justificam os custos. Chamamos isso em medicina de custo-efetividade. O estudo começou do zero e é extremamente gratificante ver a união, a organização e a evolução desse tratamento no Brasil. Tenho poucas dúvidas de que o país se tornará um dos grandes colaboradores em termos científicos de avanços nessa área”, projeta Raul Nogueira. Grande foco de suas pesquisas e atuação clínica, a trombectomia mecânica é colocada por Nogueira como uma das três grandes novidades em tratamento para casos de AVC agudo. Um estudo recente coordenado por ele mudou o paradigma da janela de tratamento do paciente expandindo-a consideravelmente, de 6 horas para 24 horas do AVC (Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct, Nogueria

de implantação e infraestrutura”, afirma. Ainda sobre o tratamento do AVC agudo, a administração de neuroprotetores, medicações que não abrem o vaso sanguíneo, mas atuam no tecido cerebral para proteger do dano causado pela isquemia, e o uso de novas drogas para reperfusão são duas novidades recentes que merecem destaque: “temos visto que a reperfusão feita com TNK, uma medicação já disponível na cardiologia, em contraste com o TPA, parece ser mais vantajosa pela qualidade de infusão, eficácia e, talvez, segurança. Esse é um desdobramento interessante que vem sendo desenvolvido, ensaios clínicos já foram feitos e outros estão em andamento para validação desse conceito”.

Futuro em pauta Para aqueles que continuam a acreditar na substituição de profissionais da radiologia por máquinas, Raul Nogueira deixa et al., N Engl J Med 2018; 378:11-21). claro que tecnologias como a IA e a robótica devem ser vistos “Hoje sabemos que se o paciente apresenta uma imae entendidos como aliados, jamais inimigos, assim como a gem favorável e um aspecto clínico desfavorável, o tempo evolução não pode ser combatida, mas abraçada. A adaptação em que você o tratará é o menos importante. Veja, o tempo aos novos (e até atuais) tempos pode ser um desafio para é sempre fundamental, pois sabeos radiologistas, porém, o futuro mos que quanto antes o médico é positivo e promissor. tratar o paciente com AVC, melhor A respeito de vantagens e será sua recuperação. Porém, se o desvantagens dessas mudanças aspecto na imagem ainda é favoráe transformações na medicina, vel tardiamente e o aspecto clínico Nogueira recorda o caso da teleé ruim, você deve deixar o tempo medicina, uma opção interessante de lado e tratar o paciente. Ainda para regiões mais afastadas e que o tempo seja importante, ele carentes de atendimento diário e não é o único biomarcador. O meespecializado, por exemplo, mas lhor biomarcador é o que a gente que também necessita de acompachama de contraste entre o quadro nhamento constante e falha quanclínico grave e uma imagem relatido se considera a sensibilidade, a vamente favorável”, explica. empatia e o toque humanos. Envolvido com todas as eta“Acredito que os médicos se pas dos estudos clínicos, como tornarão mais gerenciadores de a seleção de pacientes, métodos dados, uma questão que ficará de imagem e novos tratamentos, ainda mais clara na próxima déRaul Nogueira ressalta que a cada. A acurácia de um sistema de equipe tem se envolvido com a IA em detectar certos elementos IA para a melhoria da seleção de da imagem já está tão boa quanto pacientes e para a interpretação Dr. Raul Nogueira, professor de Neurologia da a humana e tão mais rápida, uma Emory University. das imagens, ajudando no entenvez que também não é afetada dimento das situações e, consequentemente, levando os por cansaço ou por emoções. No entanto, precisamos de pacientes mais adequados que terão as melhores respostas verificações, certificações e até mesmo da optimização desses ao tratamento. Outra tecnologia olhada de perto por ele e sistemas. Por outro lado, uma máquina jamais terá a sensiaté mesmo pelo FDA tem sido a robótica, especialmente bilidade do ser humano, jamais poderá substituir a presença para a área de endovascular. Ele reforça a ideia do uso da física. A medicina é um reflexo do que acontece no mundo telerobótica para o tratamento de pacientes à distância, e há sempre dados ruins e dados bons, mas devemos saber exigindo uma estrutura maior e a criação de polos de interpretar esses dados para direcionar o melhor tratamento tecnologia. “Isso parece um pouco sci-fiction, mas a tecpara nossos pacientes. A saúde do paciente jamais deixará de nologia para fazer isso já existe hoje. É mais um desafio ser nosso maior objetivo”, pondera.

Musculoesquelético será o tema do IDKD no Brasil

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Curso Internacional de Diagnóstico de Davos (IDKD) - IDKD América do Sul de 2019 terá como tema Doenças Musculosqueléticas e será realizado de 31 de outubro a 3 de novembro no Instituto de Radiologia do HCFMUSP, em São Paulo. Esta é a quarta edição do evento, que oferece ensino interativo através de seminários e workshops direcionados por área da radiologia com tópicos variáveis a cada ano. Este ano, em que o curso comemora 51 anos de excelência no ensino da radiologia com os melhores especialistas em imagem, a edição brasileira vai abordar as Doenças Musculoesqueléticas. Serão 14 oficinas de radiologia com temas que abordagem de imagens médicas para o diagnóstico das Doenças Musculosqueléticas, e o treinamento será em grupos de aproximadamente 50 a 60 alunos. A programação contará com professores brasileiros e estrangeiros e a parceria da Universidade de São Paulo. O curso apresenta de 4 a 7 aulas expositivas em tópicos inovadores da especialidade e os casos são analisados pelo participante, que leva seu próprio computador para estudo individual, e que depois são discutidos com os professores. Ainda oferece aos participantes o acesso ao banco

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de casos e às versões atuais dos seus livros. A língua oficial do curso é o inglês. Na direção do curso estão os professores Juerg Hodler, Zurich (CH); Rahel A. Kubik-Huch, Baden (CH) e Gustav K. von Schulthess, Zurich (CH). No Brasil, o comitê local é composto por: Giovanni Guido Cerri, Chairman, São Paulo (BR); Carlos Alberto Buchpiguel, São Paulo (BR); Cesar Nomura, São Paulo (BR) e Romeu Côrtes Domingues, Rio de Janeiro (BR); e Marcelo Queiroz, responsável pela organização local do evento. Com 51 anos de excelência no ensino de radiologia o IDKD tem como objetivo apoiar a aprendizagem ao longo da vida, a fim de aumentar a eficácia da interpretação de imagens e melhorar os tratamentos subsequentes. O corpo docente é constituído de especialistas em imagens médicas, incluindo radiologia intervencionista, medicina nuclear, radiologia pediátrica e imagem mamária (mamografia). Ainda em 2019, outros cursos IDKD são realizados na Suíça, Grécia, Hong Kong e Pequim. Mais informações e inscrições no site: https://www.idkd.org/cms/ home.aspx


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TRABALHO EM EQUIPE Por Erika Marina Solla Negrão e cols.

One-stop clinic: experiência de atendimento SUS no rastreamento do câncer de mama pelo Hospital de Amor O trabalho em equipe envolvendo radiologista, mastologista e enfermagem é capaz de fornecer resultados de complementos de mamografia, ultrassonografia mamária e realizações de biópsias de mama no mesmo dia (one-stop clinic).

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objetivo dessa iniciativa é minimizar o medo das pacientes e aumentar a satisfação das mesmas com a instituição. Trata-se de meta simples centrada na paciente, que é a prioridade para a equipe. Na situação em questão, busca-se o menor intervalo possível entre a detecção do achado mamográfico suspeito e a investigação anatomopatológica. O atendimento tem por prioridade a humanização, centrado no bem-estar da paciente, dado que esta já se encontra numa situação de estresse, a qual todos os cuidados que diminuam esse desconforto são benéficos. Assim, os membros da equipe devem reconhecer o ambiente flexível baseado em trabalho em equipe, proporcionando cuidado e agilidade individualizado segundo a necessidade de cada mulher atendida. Unidade Campinas do Hospital de Amor. Esse cuidado padronizado está baseado em evidências que asseguram menor tempo para a liberação de resuleste oferece à paciente a oportunidade de realização de biópsia da tados e menos idas ao centro de diagnóstico e ambulatório, o que mama no mesmo dia, guiada por ultrassonografia ou mamografia. garante maior comodidade para o diagnóstico e diminui a chance Se a paciente aceita realizar a biópsia no mesmo dia o exame de perdas de seguimento. Os integrantes da equipe conseguem é feito no mesmo período, no setor de radiologia da Unidade. Com estabelecer um processo de comunicação ágil, fundamentado no esta medida, diminuímos o número de vezes que as mulheres atendimento integral no mesmo dia. deixam a unidade, e consequentemente, aumentamos a adesão das Comunicação eficaz com os médicos responsáveis, a fim de pacientes à investigação diagnóstica. O retorno após a biópsia já que todos compreendam e apoiem o modelo de atendimento, é agendado. O retorno da paciente à unidade será apenas no dia baseia-se na disposição em aceitar pacientes e atendimentos em que o resultado anatomopatológico e imunohistoquímico da adicionais para avaliações no mesmo dia. biópsia estiver pronto, quando então será comunicado à paciente pelo médico mastologista. O desafio Na consulta de retorno ao hospital, com o mastologista, a A assistência e a melhoria de processos para reduzir custos paciente será orientada em relação ao resultado da biópsia. Ela e prazos dos cuidados com a saúde são comumente difundidos, será orientada em relação as opções terapêuticas e caso a caso mas a proposta da abordagem do atendimento no mesmo dia é discute-se se o tratamento será na própria unidade ou se haverá voltada à redução do medo das pacientes e maior aderência. Cuiencaminhamento ao serviço de referência. Em caso de resultado dados direcionados ao propósito de detectar e eliminar, quando negativo da biópsia, é determinado o acompanhamento com possível, a ansiedade e a incerteza que permeiam o diagnóstico exames seriados a serem realizados semestralmente na mesma é o foco desse modelo de atendimento. unidade e avaliados pela equipe de radiologia a cada retorno. Sabemos que o medo e a ansiedade presentes no ambiente A execução hospitalar podem ser reduzidos com a diminuição dos prazos para exames e, consequentemente, das diversas idas ao serviço Para implementação desse programa, as unidades de médico. O melhor exemplo desta situação é o desejo da realização prevenção necessitam de ampla comunicação entre o setor de de maior número de intervenções diagnósticas no menor prazo de radiologia mamária, equipe de enfermagem e mastologista, de modo integral. Precisam ainda de recursos físicos, o que envolve o mamógrafo, ultrassom e equipamento de biópsia por estereotaxia. A comunicação da equipe médica é fundamental, além da equipe de enfermagem e administrativa, para agilidade na execução de exames que são gerados, num modelo próximo da imprevisibilidade. Para acomodar uma programação de pacientes com possibilidade de exames adicionais é padronizado o número de complementos de mamografia agendados diariamente que respeite a capacidade do setor, além de uma oferta diária de vagas de biópsia ofertadas a serem preenchidas sob demanda ao longo do dia. Os protocolos são de conhecimento de toda equipe, inclusive dos técnicos de radiologia, que realizam a comunicação de casos eventuais que mereçam a avaliação imediata do radiologista. O processo se inicia com a convocação da paciente com alterações suspeitas na mamografia de rastreamento pela equipe Ivania dos Santos Pereira, Livia Conz e Erika Negrão de enfermagem. A partir dessa ida ao serviço médico, todos os tempo possível quando o médico está na situação de paciente. O exames complementares tenderão a ser realizados no mesmo dia, modo como a categoria médica deseja o cuidado para si, é o modo incluindo a biópsia. Casos de pacientes sintomáticas (mamogracomo devemos proporcionar o cuidado ao outro. fias diagnósticas) e exames suspeitos são agendados preferenInfelizmente, na maior parte dos serviços médicos, sejam eles cialmente pela manhã, por serem mais propensos a precisarem públicos ou privados, as mulheres recebem o exame mamográfico de biópsia de mama, possibilitando mais tempo para realização e só descobrem o resultado alterado quando já estão em casa. Num de consulta e da biópsia no mesmo dia. segundo momento, com a necessidade de nova ida ao serviço Aumento do número de biópsias médico é que são orientadas pelo ginecologista ou mastologista sobre o resultado, o que gera expectativas negativas. A solicitação O número de biópsias realizadas em um dia pode variar com do exame complementar e/ou da biopsia só é realizada em nova a implementação do one stop clinic, porém, continua constante consulta, o que implica num atraso diagnóstico e principalmente ao longo da semana. Ao invés da oferta ser concentrada em um num desgaste emocional para o sujeito investigado. único dia da semana, a execução é diluída com diversos períodos. Esse modelo de agendamento “disperso” gera menor impacto O objetivo e modelo de execução nas agendas ofertadas para os demais exames complementares Utilizando-se de exemplos de instituições consagradas inrealizados na unidade. ternacionalmente como a Baylor Clinic1, foi desenhado o projeto Realidade no rastreamento mamográfico de cuidado one stop clinic. Na nossa instituição – Instituto de Prevenção do Hospital de Amor, os casos de mulheres que fazem O modelo de rastreamento mamográfico está fundamentado o rastreamento do câncer de mama e precisam de exames comna realização de grande número de exames a fim de se detectar plementares à mamografia são convocadas a fazê-los na unidade alterações subclínicas. As unidades de rastreamento móveis profixa de Prevenção. porcionam a realização de muitos exames mamográficos, sendo O modelo está fundamentado em otimizar o tempo da a maior parte em mulheres assintomáticos, o que, em primeiro paciente no hospital, num mesmo dia. Resultados de exames momento, pode gerar a sensação de descrença com a necessidade suspeitos para câncer de mama são comunicados no momento de investigação da alteração detectada no modelo de prevenção. do exame pelo radiologista. Em seguida esta paciente é imediaEntretanto, baseado em modelos consagrados de rastreatamente encaminhada para a consulta de enfermagem e para a mento mamográfico no mundo todo, para os casos de exames consulta médica com o mastologista. Todo o processo ocorre no alterados se faz necessária investigação rápida, ainda que a maior mesmo período, sem a saída da paciente da unidade de Prevenção. parte dos exames complementares sejam normais e dispensem Após a avaliação clínica e exame físico pelo médico mastologista, a paciente da realização da biopsia. A realização da biopsia da

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mama no mesmo dia diminui absenteísmo e recusa, proporcionando diagnósticos mais rápidos. A realização da biópsia no mesmo dia, embora dificilmente cause impacto na mortalidade por câncer de mama, tem por objetivo a redução do estresse e ansiedade da mulher investigada. Secundariamente, resgata a premissa do menor tempo possível gasto na busca do diagnóstico de câncer, e consequentemente, inicio do tratamento. Nossa equipe principal de funcionários representados por recepcionistas, técnicos de mamografia, enfermeiros, radiologistas e mastologistas foi apoiada por nossa equipe de gerência e pelos médicos responsáveis à implementação do projeto one-stop clinic. Embora cada membro da equipe atue em uma área de especialização, todos os colaboradores são treinados de forma cruzada para minimizar quaisquer dificuldades no processo do atendimento e facilitação da biópsia no mesmo dia. Houve treinamento para todos os nossos técnicos em mamografia, para que sejam aptos a realizar biópsia por estereotaxia.

Comparações na literatura Em ensaio randomizado2 de 2002 discutiu-se que a opção de one-stop clinic pode não ser justificada apenas em termos de redução da ansiedade a curto prazo das pacientes, em relação ao aumento do custo gerado. Entretanto, o estudo recomenda que o conceito não seja abandonando, com observações sobre relato dos médicos de que essa abordagem minimiza o sofrimento não só para pacientes, mas para seus parceiros e familiares. Ressalta-se que na ocasião do estudo havia dificuldade de oferta de citopatologista experiente, o que limitava unidades à realização de biópsias da mama, com pouca rentabilidade para centros que atendiam pequeno número de pacientes por dia.

Reduzindo a demora para o diagnóstico Nos EUA a média de tempo entre a obtenção de uma mamografia com resultado alterado, proveniente de uma paciente assintomática, e a realização da biópsia é de 14 dias 3. No Brasil, estudo epidemiologico 4 demonstrou que o tempo médio entre a consulta em um serviço de saúde e a confirmação do diagnóstico de câncer de mama é de 143 dias. Neste trabalho, a consulta médica no serviço especializado foi o que mais contribuiu com a demora no diagnóstico, com média de espera de 46 dias. A condição de atendimento especializado e biópsia no mesmo dia reduz o intervalo entre a suspeita de câncer de mama e a realização da biópsia para a determinação do diagnóstico patológico. Além disso, há melhora no acolhimento das mulheres sob investigação desde o momento da suspeita até a confirmação diagnóstica. A importância do diagnóstico precoce relaciona-se ao aumento da sobrevida de longo prazo para o câncer de mama5, reforçando o benefício do rastreamento mamográfico no País. O objetivo é reduzir o diagnóstico de câncer de mama estádios mais avançados, quando há piora da sobrevida e maiores custos para o tratamento. O modelo de atendimento baseado no rastreamento e diagnóstico precoce tem como alvo o aumento do número de diagnósticos em condições de tratamento mais eficientes e menos custosas. Esse modelo ofertado às mulheres pelo Sistema Único de Saúde (SUS) se destaca pelo princípio de serviço centrado na paciente, com o oferecimento do recurso diagnóstico no menor tempo possível para investigação diagnóstica. Delinear a estratégia do cuidado, sob a perspectiva da paciente é a meta do one-stop clinic. No programa de biópsia da mama no mesmo dia, envolver partes interessadas no episódio de atendimento para otimizar a eficiência, reduzir entraves e identificar oportunidades de treinamento de colaboradores à fim de oferecer suporte a um fluxo de trabalho flexível.

Perspectivas A abordagem baseada em equipe para o atendimento centrado no paciente pode servir como um modelo para outros serviços e unidades de prevenção. Um programa sustentável e escalável pode ser alcançado por meio de objetivo comum, trabalho padronizado e equipe engajada. A performance de um serviço de diagnóstico pode ser constantemente melhorada com ações de aprimoramento para maior eficiência e qualidade, especialmente centrado no cuidado ao paciente.

Autores Erika Marina Solla Negrão1, Livia Conz2, Ivania dos Santos Pereira3, Raphael Luiz Haikel Junior4, Silvia Maria Prioli de Souza Sabino5, Edmundo Carvalho Mauad6 1 Médica Radiologista, 2 Médica Mastogista; 3 Enfermeira, Hospital do Amor – UnidadeCampinas; 4 Médico Responsável ; 5 - Médica Radiologista Coordenadora do Programa de Qualidade Total em Mamografia – Departamento de Prevenção – Hospital de Amor; 6 Médico Diretor das Unidades de Prevenção do Hospital de Amor Obs. As referencias bibliográficas podem ser solicitdas diretamente a autora principal.


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Conduta nas lesões de alto risco

A

s biópsias percutâneas tornaram-se mais prevalentes e os diagnósticos histológicos são feitos com menos tecido, seja por core biopsy com agulhas de calibre 12, ou 14 ou 16 ou por biópsia assistida a vácuo (mamotomia) com agulhas de calibre 7 a 11. Nestas biópsias, existem lesões classificadas como de potencial maligno incerto (categoria 3 da patologia), que constituem um grupo heterogêneo de alterações, que podem apresentar:

situações não haveria necessidade da cirurgia, como os já mencionados. Deve-se ressaltar, que pacientes que podem não necessitar de cirurgia foram submetidos a biópsia a vácuo (mamotomia) e não a somente à core biopsy. Fig.1A e 1B

1) Aumento do risco de desenvolver câncer de mama ao longo da vida; 2) Presença de câncer na ampliação cirúrgica após a biópsia percutânea. Estão presentes entre 4 a 9% de todas as biópsias percutâneas e este número vem aumentando, enquanto o VPP para malignidade vem caindo de 29 para 10%, fazendo com que a colaboração entre grupos multidisciplinares faça diferença significativa na conduta destas pacientes. Até 2004, a conduta era exérese cirúrgica para todas as lesões de potencial maligno incerto. Com a evolução dos estudos, e com a preocupação sobre overdiagnosis e overtreatment, esta conduta vem mudando. As lesões classificadas como de potencial maligno incerto (B3) são principalmente:

Fig. 1A. HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA - a)Evolução proposta, de uma unidade terminal ducto-lobular normal, até hiperplasia ductal atípica. B) Histologia demonstrando as pontes rígidas intraductais e as calcificações. A diferença entre HDA e CDIS é o tamanho, por isto está sujeita a subestimação na biópsia percutânea.

1) Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) 2) Atipia Epitelial Plana (AEP) 3) Neoplasia Lobular Clássica (NL, que inclui a Hiperplasia Lobular Atípica (HLA) e o Carcinoma Lobular in situ ( CLIS) 4) Lesões Papilíferas 5) Tumor Filóide Benigno 6) Cicatriz Radial

1) Hiperplasia Ductal Atípica

Fig.1B. HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA - A mamografia não diferencia hiperplasia ductal atípica de carcinoma ductal in situ.

A hiperplasia ductal atípica (HDA) é uma lesão proliferativa epitelial da unidade ducto-tubular que mostra atipia citológica e alterações arquiteturais semelhantes às do carcinoma ductal in situ (CDIS). A diferença se refere apenas à extensão da lesão. Se histologicamente menor que 2mm, é classificada como HDA. Se maior que 2mm, é classificada como CDIS de baixo grau. Este é o maior problema do diagnóstico de HDA na core biopsy. A quantidade de microcalcificações removidas na biópsia percutânea se correlaciona com a taxa de upgrade da HDA e da Atipia Epitelial Plana. O grau de atipia citológica e/ou necrose é preditivo para upgrade a carcinoma e, cerca de 80% dos upgrades, são para CDIS de grau baixo/intermediário. Taxas de subestimação: de 4 a 54% e, mesmo com remoção completa na biópsia a vácuo, ainda assim pode ser de cerca de 17%. O aumento de risco de desenvolver câncer em qualquer das mamas após exérese de HDA é de 4 vezes, com um risco cumulativo de 30% em 25 anos.

- - - - -

Conduta: Seguimento (com menos de 5% de chance de upgrade para câncer): ausência de nódulo ou de discordância após a mamotomia se houve remoção de mais de 90% das microcalcificações na mamotomia. se estão comprometidas apenas até 2 unidades ductais lobulares terminais ausência de necrose

2) Atipia Epitelial Plana (AEP) Histologia: substituição do epitélio por uma ou mais camadas de células colunares, com atipia citológica de baixo grau. Forte e difusamente positiva para receptor de estrógeno. O risco de desenvolver câncer de mama aumenta em 1-2 vezes, podendo ter associação com hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobular, CDIS baixo grau e carcinomas invasores indolentes. Conduta: - se a core biopsy revelou atipia epitelial plana em lesão vista no exame por imagem, o próximo passo deve ser a exérese terapêutica com biópsia a vácuo (mamotomia) - Seguimento: se houve remoção completa na biópsia a vácuo. - Cirurgia: se a lesão é extensa, sem remoção completa, ou associada a HDA ou a CDIS. A taxa de upgrade varia de 0 a 3,2% se considerados apenas casos de atipia epitelial plana pura e de 0 – 40% para todos os casos. A qualidade da amostragem é importante, pois a quantidade de calcificações removidas se correlaciona com a taxa de upgrade. Fig. 2A e 2B

Como fazer o seguimento: - Ressonância Magnética e Mamografia: como o risco cumulativo é maior que 25%, está indicado o seguimento com ressonância magnética. - Quimioprevenção está indicada em mulheres com mais jovens com HDA, com 70% de redução do risco de câncer de mama. - Cirurgia: se o diagnóstico for discordante, se persistir nódulo, se houver outras lesões concomitantes na mamografia, a lesão for multifocal ou extensa e houver a presença de necrose. Fig. 2 A. ATIPIA EPITELIAL PLANA - a) Modelo proposto de evolução de uma unidade terminal ducto-lobular para atipia epitelial plana;

Em relação à hiperplasia ductal atípica deve-se fazer b) histologia demonstrando uma ou mais camadas de células colunares com atipia citológica de baixo grau e c) mamografia demonstrando microcalcificações agrupadas. uma ressalva, pois há ainda quem advogue a exérese cirúrgica de todas. Atualmente há grupos de pesquisadores que tentam identificar em quais CONTINUA


Conduta nas lesões de alto risco CONTINUAÇÃO Neste tópico existe uma controvérsia, pois segundo Sen et al., que tiveram uma taxa de upgrade de 8,4%, a conduta é cirurgia para todos.

4) Lesões Papilíferas

Fig2B. ATIPIA EPITELIAL PLANA - a) extensas calcificações amorfas agrupadas, não sendo possível sua remoção completa e b) grupo muito pequeno de calcificações, que foram completamente removidas na mamotomia. A qualidade da amostragem é importante, pois a quantidade de calcificações removidas se correlaciona com a taxa de upgrade.

Histologia: São estruturas papilares intraductais compostas por proliferação epitelial sustentada por um feixe fibrovascular. As lesões papilíferas compreendem: Papilomas Múltiplos, Papiloma intraductal com Atipia, Carcinoma Papilífero e Papiloma Intraductal Solitário em ducto central. Os papilomas múltiplos, papilomas intraductais com atipia e o carcinoma papilífero devem ser submetidos a exérese cirúrgica. Em relação ao Papiloma Solitário, os seguintes aspectos de imagem podem ser observados : - Mamografia: muitas vezes não é detectado. - Ductografia: falha de enchimento intraductal pelo meio de contraste. - Ultrassonografia: ducto ou cisto dilatado contendo ecos parietais com fluxo ao estudo Doppler. - Ressonância Magnética: realce pelo meio de contraste. É importante a confirmação da presença da lesão na subtração. Fig. 5.

Conduta: Seguimento: papiloma intraductal central, sem atipias, visível ao exame por imagem, deve ser submetido a exérese com biópsia a vácuo (mamotomia) terapêutica. Após o procedimento, o controle é justificado.

3) Neoplasia Lobular Clássica Histologia: A hiperplasia lobular atípica (HLA) se refere à mesma lesão que o carcinoma lobular in situ (CLIS). O que difere é a extensão da distensão e distorção das unidades lobulares. Na primeira, menos de 50% das unidades ducto-lobulares terminais estão envolvidas e, na segunda, mais de 50%. A perda da expressão da e-caderina (glicoproteína transmembrana que faz a adesão celular) é a característica imunohistoquímica da diferenciação lobular do carcinoma de mama. A incidência varia de 0,5 a 4,0%, pode ocorrer em todas as idades, predominantemente na pré-menopausa. O CLIS clássico quase invariavelmente expressa receptores de estrógeno e de progesterona, não apresentando overexpressão de HER2.

Cirurgia: - lesão residual nos exames; - lesões maiores que 1,5cm pois podem não ser completamente removidas, havendo possibilidade de subestimação. A taxa de upgrade na literatura varia de 0-28%. - lesões com atipia, ou que correspondam a lesão palpável.

Aspectos de imagem: Hiperplasia Lobular Atípica: a maioria é achado incidental de biópsia, entretanto, podem ser observados calcificações ou nódulos. Fig 3. Carcinoma Lobular in situ: pode ser achado incidental na biópsia, podendo se apresentar como microcalcificações ou outras alterações não específicas. Risco de desenvolver câncer: HLA (4 a 5 vezes) e CLIS (8 a 10 vezes), ou 1 – 2 % ao ano, 15 – 17% após 15 anos e 35% após 35 anos, podendo ocorrer em qualquer das mamas, podendo ser tanto o carcinoma lobular invasivo, como o carcinoma ductal invasivo. Taxas de subestimação na literatura: A maior taxa de upgrade ocorre quando há lesão nos exames por imagem, com discordância radiopatológica. Subestimação na HLA: 0 a 3% na literatura ou 2,4% (8/335 casos) - Sen et al. (2016). Subestimação no CLIS: 8,4% (9/107 casos), segundo Sen et al. (2016). Conduta: Hiperplasia Lobular Atípica: Seguimento: Se HLA pura e os achados são concordantes. Cirurgia: se associada a lesões de alto risco, se discordante, se houver lesão residual, se a HLA se apresenta como lesão não calcificada. Carcinoma Lobular in situ: Seguimento: - se houve remoção completa do alvo, segundo Rageth et al. - quimioprevenção Cirurgia: se: - Extenso ou com realce na ressonância magnética - Com necrose ou lesões de risco concomitantes - Diagnóstico discordante

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Histopatologia : HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA E CARCINOMA TUBULAR

Histopatologia : HLA

Fig. 3. Hiperplasia Lobular Atípica. Não há achado de imagem específico

CLIS – Achado Incidental

CLIS extenso com calcificações

Nódulo - CLIS

Fig. 4 . Carcinoma Lobular in situ . Maioria achado incidental de biópsia, podendo ser calcificações (21-67%) , nódulos ou assimetrias focais ARRS, 2016, SBI, 2018

CONTINUA


Conduta nas lesões de alto risco CONCLUSÃO X Papiloma Solitário : ductografia, ultrassonografia com Doppler e ressonância magnética

sentes na cicatriz radial. Se biopsiarmos apenas o centro da lesão, o patologista terá somente material fibroelastótico para examinar, não alcançando os elementos epiteliais presentes na periferia destas lesões. Conduta: - Seguimento: se a lesão for menor ou igual a 5-10mm e tiver sido completamente removida na mamotomia, ou se for um achado incidental de biópsia.

Ductografia

Ultrassonografia

Estudo Doppler demonstrando pedículo vascular

RM

-

Cirurgia: se houver atipia associada, se palpável e se não houve completa remoção na mamotomia.

Quando o médico optar por seguimento, mesmo que a lesão ainda esteja presente no exame por imagem, qual a conduta do radiologista? Este é um tópico controverso e, baseado na opinião de experts, podem ser feitas as seguintes recomendações: Ultrassonografia. Lesão Papilífera Extensa. Pode estar subestimada na biópsia percutânea

Se a lesão diminuiu ou desapareceu: BI-RADS® do exame atual, com recomendação de vigilância devido ao diagnóstico prévio

Persistência da lesão: BI-RADS® 4 no seguimento, com uma frase de que se a opção for novamente não realizar a exérese cirúrgica, deve-se repetir a mamografia diagnóstica em 6 meses

Lesões com amostras significativas, sem atipias: provavelmente fazer reunião multidisciplinar com cirurgião e patologista para ver a possibilidade de individualizar a conduta

Lesões mais difíceis de medir e acompanhar, com dúvida de que a amostra foi representativa: BI-RADS® 4

Lesão Papilífera Palpável. US e Tomossíntese. Histopatologia: Papiloma Intraductal associado a Carcinoma Tubular

Fig. 5. Lesões papilíferas.

Fig. 6. Cicatriz Radial. A) Mamografia ; B) Ultrassonografia; C) Ressonância Magnética e D) Corte histológico : centro elastótico e elementos epiteliais na periferia (setas)

5) Tumor Filóide Benigno E Borderline Histologia: neoplasia fibroepitelial rara (menos de 10% dos tumores primários da mama), classificada como benigna, borderline e maligna, sendo as 2 primeiras consideradas lesões com potencial maligno incerto (B3). A maioria é benigna, seguida da borderline. Maior incidência entre os 40-51 anos de idade. As taxas de subestimação variam de 8 a 39% (média de 20%). Conduta: O Consenso de Patologistas recomenda: Cirurgia com margens livres: de tumor filoide visto em exame por imagem. Seguimento: se justifica se a biópsia a vácuo (mamotomia) demonstrou tumor filoide benigno como achado incidental e foi completamente removido.

6) Cicatriz radial Histologia: Lesão com centro fibroelastótico, com elementos epiteliais se irradiando em espículas, para a periferia. Geralmente não palpável. Estas lesões eram na era pré-mamografia, identificadas como achados incidentais de biópsias, mas hoje são identificadas na mamografia, tomossíntese, US e ressonância magnética. Lesões menores de 1,0cm são chamadas cicatriz radial e, maiores de 1,0cm, lesão esclerosante radial. Cicatriz radial e sua relação com o câncer: 1) Não há evidência que a cicatriz radial seja pré-maligna 2) Cicatriz radial é uma lesão proliferativa e frequentemente coexiste com outras lesões proliferativas, incluindo atipia, que podem, em si, contribuir para o upgrade para malignidade na cirurgia 3) A cicatriz radial coexiste com o câncer em uma frequência maior do que se poderia esperar normalmente. Isto poderia ser explicado por algum fator que pode predispor o tecido ao desenvolvimento da cicatriz radial e do câncer Fig. 6. Taxas de subestimação: 0-40% e menos de 2% para cicatriz radial menor que 5mm. O aumento de risco de câncer no futuro é de cerca de 2 vezes. É importante lembrar que a biópsia percutânea destas lesões deve abranger também a periferia da mesma, pois vários estudos mostram a localização periférica de cânceres pre-

Conclusão As recomendações aqui apresentadas são gerais e podem ser alteradas caso a caso com base em fatores como história pessoal de câncer prévio ou atual; técnica de biópsia, incluindo calibre da agulha e número de fragmentos; avaliação pós-biópsia da relação entre o clipe e a lesão; o tamanho e a extensão da lesão; a porcentagem de remoção da mesma e a possibilidade de seguimento. Se houver dúvida quanto à amostra, a exérese cirúrgica parece ser a melhor alternativa. A discussão multidisciplinar é sempre muito útil e necessária na avaliação de conduta das lesões de alto risco.

Referências Bibliográficas 1) Cohen AC & Newell MS. Radial Scars of the Breast Encountered at Core Biopsy:Review of Histologic, Imaging and Management Considerations. AJR:209, November 2017 2) Racz JM & Degnin AC. When does Atypical Ductal Hyperplasia Require Surgical Excision? Surgical Oncol Clin N Am 27 (2018) 23-32. 3) Rageth CJ, Flynn EAM, Comstock C et al. Breast Cancer Res Treat. Aug 2016. 4) Savage JL, Jeffries DO, Noroozian M et al. AJR2018;211:462-467. Pleomorphic Lobular Carcinoma In Situ: Imaging features, Upgrade Rate and Clinical Outcomes. 5) Sen LQC, Berg WA, Hooley RJ. et al. AJR 2016; 20:1132-1145. Core Breast Biopsies Showing Lobular Carcinoma In Situ Should be Excised and Surveillance is Reasonable for Atypical Lobular Hyperplasia. 6)

Sinn HP. Breast Cancer Precursors: lessons learned from molecular genetics. J Mol Med (2009)

7) L-P MA, Geyer FG,L-K M et al. Breast cancer precursors revisited: molecular features and progression pathways. Histopathology 2010, 57, 171-192.

Autores Selma di Pace Bauab Mama Imagem São José do Rio Preto - SP

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Doenças hepáticas fibropolicísticas

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s doenças hepáticas fibropolicísticas são um grupo único de entidades decorrentes do desenvolvimento anômalo da placa ductal, sendo que, usualmente, não existem como entidades isoladas e se apresentam como um amplo espectro de manifestações. Ademais, doenças císticas renais estão comumente associadas às doenças hepáticas e, não raro, são determinantes da apresentação clínica e do prognóstico. A apresentação clínica das doenças hepáticas fibropolicísticas é extremamente variada, e pode incluir fibrose e cirrose hepáticas, colangites, hipertensão portal, dentre outros. A tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) tem um papel central na obtenção de um diagnóstico preciso de forma não invasiva, a fim de auxiliar no adequado manejo clínico destes pacientes.

Desenvolvimento Embriológico A placa ductal é definida como uma estrutura cilíndrica composta por uma dupla camada de células envolvendo um ramo portal e se que forma durante as primeiras semanas de gestação. Os ductos biliares são formados a partir do remodelamento e da involução parcial dessas placas ductais cilíndricas, sendo que as porções não reabsorvidas irão compor os ductos biliares definitivos, os quais são incorporados ao mesênquima portal. Nas malformações ductais, as placas ductais são insuficientemente reabsorvidas. A depender do estágio da involução das placas ductais em que as anormalidades ocorrem, e, portanto, do calibre dos ductos malformados afetados, a manifestação estará mais associada a um fenótipo clínico e patológico específico. Tipicamente, os cistos que se originam de pequenos ductos biliares interlobulares não se comunicam com a árvore biliar, enquanto que aqueles que se originam de ductos biliares de médio e grande calibre costumam manter-se conectados, configurando ductos biliares ectasiados supranumerários. Os hamartomas de vias biliares ou a fibrose hepática congênita ocorrem quando pequenos ductos biliares interobulares são afetados. Já a doença policística autossômica dominante resulta do envolvimento de ductos intra-hepáticos de médio calibre, enquanto a doença de Caroli decorre do acometimento dos ductos intra-hepáticos de grande calibre. Por fim, os cistos de colédoco representam malformações dos ductos biliares extra-hepáticos, embora ainda persista controvérsia sobre sua fisiopatogenia.

ou mesmo aumentado. A associação com outras malformações da placa ductal, sinais de hipertensão portal e doença cística renal costumam ser vistas nestes pacientes e auxiliam no diagnóstico.

Hamartomas das Vias Biliares Os hamartomas das vias biliares, também chamados de Complexos de Von Meyenburg, são pequenas dilatações císticas de ductos biliares, revestidas por epitélio biliar e acompanhadas de uma quantidade variável de estroma fibroso. Tipicamente são lesões múltiplas, arredondadas ou irregulares, de tamanho semelhante (até cerca de 15 mm), uniformemente distribuídas pelo fígado. São comumente descobertas incidentalmente, visto que os pacientes costumam ser assintomáticos e, no contexto de doença neoplásica primária podem ser confundidas com doença metastática. Além de doença metastática, outro diagnóstico diferencial se faz com cistos simples hepáticos, ou mesmo com os cistos da doença policística autossômica dominante (DPAD), entidade que pode coexistir com os hamartomas, na qual os cistos costumam ser maiores e mais numerosos.

Fibrose Hepática Congênita A fibrose hepática congênita pode se apresentar isoladamente, porém é usualmente associada a doença policística autossômica recessiva (DPAR). É caracterizada por um alargamento dos espaços periportais devido à presença de fibrose e de numerosos ductos biliares irregulares, mais ou menos ectasiados, que se comunicam com a árvore biliar. A ectasia dos ductos biliares não costuma ser vista macroscopicamente, a não ser que haja coexistência com a doença de Caroli, situação denominada Síndrome de Caroli. O principal achado da fibrose hepática congênita é a hipertensão portal, sendo que a progressão da fibrose pode levar à cirrose hepática e, nestes casos, costuma estar associada a alteração da função hepática e a sintomas decorrentes disto. Os sinais e sintomas da doença estão geralmente relacionados aos achados da hipertensão portal, por exemplo esplenomegalia e varizes, comumente com sangramento do trato gastrointestinal. O diagnóstico costuma ser feito na infância e na adolescência, e comumente as provas de função hepática estão preservadas ou discretamente alteradas. Alterações morfológicas hepáticas podem auxiliar a distinguir a fibrose hepática congênita da cirrose hepática, como a hipertrofia dos segmentos laterais esquerdos e a ausência da redução volumétrica do segmento IV, que geralmente apresenta tamanho preservado

Figura 1. Homem, 20 anos, com diagnóstico de Doença Policística Autossômica Recessiva e Fibrose Hepática Congênita. (A e B) RM ponderada em T1 fatsat pós-contraste, fase venosa (Axial e Coronal) evidencia os sinais de hipertensão portal, com esplenomegalia e circulação colateral retroperitoneal (setas). (C e D) RM ponderada em T2 (Axial ) evidencia os sinais de hepatopatia crônica, com fígado de contornos ondulados e redistribuição volumétrica, com redução dos segmentos posteriores direitos e hipertrofia do lobo esquerdo. Note que as dimensões do segmento IV não se apresentam reduzidas. O paciente também apresentava cistos renais, achado que pode ajudar a guiar o diagnóstico inicial.

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Figura 2. Homem, 65 anos, assintomático. Hamartomas das vias biliares. (A e B) RM ponderada T2 (axiais) mostram numerosas pequenas lesões císticas (medindo até 15 mm), distribuídas por todo parênquima hepático, sem comunicação com as vias biliares. (C) RM ponderada em T1 axial fatsat pós-contraste (fase venosa), evidencia ausência de realce das lesões. (D) Corte coronal FIESTA, demonstra a distribuição difusa dos hamartomas.

Doença Policística Autossômica Dominante A doença policística autossômica dominante (DPAD) hepática pode ocorrer isoladamente ou associada a DPAD renal (cerca de 50% dos casos). Se originam de uma dilatação progressiva de microhamartomas biliares, sem comunicação com a árvore biliar, e apresentam maior crescimento a partir da puberdade. Radiologicamente, DPAD se apresenta como um fígado aumentado, à custa de lesões císticas difusas, as quais possuem tamanhos variados e podem apresentar calcificações parietais, geralmente decorrentes de hemorragias ou processos inflamatórios pregressos. Pode se associar dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas, e o acometimento cístico dos rins se dá de maneira semelhante ao que ocorre no fígado. Clinicamente, os pacientes se apresentam com hepatomegalia, e eventuais sintomas decorrentes desta, como dor e distensão abdominal. As principais complicações estão relacionadas a sintomas compressivos, à infecção, ao sangramento ou ruptura dos cistos. Em alguns casos selecionados, o transplante hepático pode ser uma opção terapêutica.

Figura 3. Mulher, 46 anos, em seguimento de doença policística autossômica dominante. (A, B e C) TC pós-contaste fase portal (axiais e coronal) evidenciando fígado de dimensões aumentadas, com múltiplos cistos hepáticos de tamanhos variados, ocupando de forma não homogênea o parênquima hepático. Rins também de dimensões aumentadas, à custa de múltiplos cistos, alguns deles com calcificações parietais.

CONTINUA


Doenças hepáticas fibropolicísticas CONCLUSÃO X

Doença de Caroli e Síndrome de Caroli A doença de Caroli é uma doença autossômica recessiva rara, causada pelo remodelamento incompleto da placa ductal, resultando na persistência de remanescentes da placa ductal. É caracterizada por dilatações saculares ou fusiformes multifocais dos grandes ductos biliares intra-hepáticos, com comunicação com a árvore biliar, comumente contendo cálculos e conteúdo espesso em seu interior. Pode ser limitada a um lobo hepático, usualmente o lobo esquerdo. O “sinal do ponto central” ou “central dot sign” é característico da doença e representa a alteração cística envolvendo o respectivo ramo portal. O diagnóstico diferencial pode ser difícil, principalmente com a DAPD hepática e com dilatações obstrutivas das vias biliares, como por exemplo, a litíase intra-hepática, sendo que a RM com sequências colangiográficas e o uso de meios de contraste hepatobiliares podem auxiliar para determinar a existência de comunicação com a árvore biliar. A Síndrome de Caroli é a coexistência da doença de Caroli e a fibrose hepática congênita e se manifesta mais comumente do que a doença de Caroli isolada. As complicações estão comumente relacionadas a estase biliar, como a formação de cálculos, que podem obstruir a via biliar, colangite e abcessos hepáticos. Cirrose biliar secundária e colangiocarcinoma são outras complicações relacionadas. O transplante hepático pode ser considerado em pacientes com colangites recorrentes ou em casos de cirrose biliar secundária.

Figura 4. Doença de Caroli. (A) RM ponderada T2 (axial) e (B) Sequência colangiográfica mostram dilatação sacular da via biliar intrahepática, mais evidente em ductos de grande calibre, com comunicação com a árvore biliar. Setas pontilhadas indicam a presença de cálculos no interior das dilatações saculares, que não oupam toda a espessura de sua luz, bem como, coledocolitíase. (C e D) RM ponderada em T1 fatsat pós-contraste (portal), evidenciando ramos vasculares envoltos pelas dilatações císticas das vias biliares intrahepáticas (setas), chamado de “central dot sign”. (E) RM coronal FIESTA, demonstra os cistos renais e as dilatações saculares das vias biliares intrahepáticas.

Figura 6. Cistos Peribiliares. (A) RM ponderada T2 (axial) e (B) RM coronal FIESTA, demonstram diminutos cistos distribuídos adjacentes à via biliar intrahepática (setas), preferencialmente no lobo esquerdo, sem comunicação e sem dilatação significativa das árvore biliar intrahepática. O paciente possui diagnóstico de DRPA, note o aspecto polístico dos rins.

Cisto de Colédoco A etiologia dos cistos de colédoco permanece controversa, sendo que uma das teorias postula que decorram de uma malformação da placa ductal na via biliar extra-hepática, teoria esta reforçada pelo fato da concomitância frequente entre os cistos de colédoco e outra alterações fibrocísticas. Outra teoria é baseada na presença de uma junção anômala biliopancreática, configurando um canal comum longo, que predispõe ao refluxo de conteúdo pancreático para o colédoco, com mistura das secreções biliares e pancreáticas, promovendo ativação das enzimas pancreáticas, com consequentes alterações inflamatórias, fragilidade e dilatação da parede da via biliar. A combinação entre a dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas é chamada de cisto de colédoco IVa segundo a classificação de Todani. A apresentação clínica geralmente ocorre na infância, decorrente de complicações como colangite e pancreatite. Outra complicação está relacionada ao aumento do risco de neoplasias, sendo os sítios principais os ductos biliares extra-hepáticos e a vesícula biliar. Na imagem, o cisto de colédoco é uma dilatação cística ou fusiforme do ducto biliar comum. O tratamento consiste em resseção do cisto e confecção de derivação biliodigestiva.

Figura 7. Cisto de Colédoco. (A e B) RM sequências colangiográficas (coronais) evidenciam junção biliopancreática alongada (seta pontilhada), que se estende por mais de 1,0 cm, bem como, discreta redução focal do calibre do colédoco distal intrapancreático (seta), associada a dilatação fusiforme do ducto hepático comum e dos ductos biliares intra-hepáticos proximais (cabeça de seta). (C) RM ponderada T2 (axial) mostra a dilatação do ducto colédoco no segmento hilar (H) e intrapancreático (P) e parte da vesícula biliar (VB).

Conclusão As doenças hepaticas fibropolicísticas constituem um grupo de doenças que decorrem do desenvolvimento anômalo das placas ductais, com um amplo espectro de manifestações clínicas e radiológicas, mais provavelmente relacionadas a mutações genéticas em comum. É essencial que o radiologista esteja familiarizado com os principais padrões de manifestação destas doenças nos métodos de imagem, com destaque para TC e RM, visto que a detecção e o diagnóstico destas patologias, bem como, de suas eventuais complicações é essencial no adequado manejo clínico e no prognóstico destes pacientes.

Referências Bibliográficas 1.

Figura 5. Síndrome de Caroli. (A) RM ponderada T2 (axial) e (B) RM ponderada em T1 fatsat póscontraste (venosa) evidenciam os sinas de hepatopatia crônica, com fígado de dimensões aumentadas, com proeminência volumétrica do lobo caudado e do lobo esquerdo, inclusive do segmento IV, bem como, o sinal do “central dot sign” apontados pelas setas. (C e D) RM sequências colangiográficas (coronais) evidenciam dilatações saculares em comunicação com a via biliar intrahepática. (D) RM coronal FIESTA, demonstra os rins aumentados com aspecto multicístico, bem como a esplenomegalia, dentro do contexto da hipertensão portal.

Cistos Peribiliares Os cistos peribiliares são lesões benignas, que se originam de glândulas localizadas no tecido conjuntivo periductal, e não possuem comunicação com a árvore biliar. São mais comumente encontrados em pacientes com cirrose hepática, mas também há associação com as doenças policísticas autossômicas recessiva e dominante. Na maior parte dos casos, a fibrose hepática envolve o tecido conjuntivo periductal e causa um alargamento das glândulas periductais. Tipicamente, os cistos estão localizados adjacentes aos ductos biliares de maior calibre, por vezes no hilo hepático, e ocorrem mais comumente à esquerda, sem dilatação das vias biliares associada, exceto quando são de maiores dimensões, quando podem causar algum grau de obstrução devido à compressão extrínseca da via biliar. A maior importância de conhecer esta entidade está no fato de que ela pode simular outras lesões, como colangiocarcinoma ou cistos de colédoco.

2.

3. 4. 5.

6.

Bazerbachi F, Haffar S, Sugihara T, et al. Peribiliary cysts: a systematic review and proposal of a classification framework. BMJ Open Gastro 2018;5:e000204. doi:10.1136/ bmjgast-2018-000204. Giuseppe Brancatelli, MD; Michael P. Federle, MD; Vale ́rie Vilgrain, MD; Marie-Pierre Vullierme, MD; Daniele Marin, MD; Roberto Lagalla, MD. Fibropolycystic Liver Disease: CT and MR Imaging Findings. RadioGraphics 2005; 25:659 – 670 - Published online 10.1148/rg.253045114. J.P.H. Drenth et al. Congenital fibrocystic liver diseases. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 573–584. doi:10.1016/j.bpg.2010.08.007. Nanda Kerkar, MD, Karen Norton, MD, Frederick J. Suchy, MD. The Hepatic Fibrocystic Diseases. Clin Liver Dis 10 (2006) 55 – 71. doi:10.1016/j.cld.2005.10.003. N. Venkatanarasimha, R. Thomas, E.M. Armstrong, J.F. Shirley, B.M. Fox, S.A. Jackson. Imaging features of ductal plate malformations in adults. Clinical Radiology 66 (2011) 1086e1093. https:// doi.org/10.1016/j.crad.2011.05.008. Santiago I., Loureiro R., Curvo-Semedo L., Marques C., Tardáguila F., Matos C., Caseiro-Alves F. Congenital Cystic Lesions of the Biliary Tree. AJR 2012; 198:825–835.

Autores Laura Coura, Iraí Santana de Oliveira, Regis França, Manoel Rocha Médicos Radiologistas - Serviço de Radiologia do ICESP - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

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Lesões do espaço epidural da coluna vertebral Introdução O espaço epidural na coluna vertebral se estende do forame magno até o canal sacral, ao nível de S2/S3. Apresenta, como limite interno, a dura-máter espinhal e como, limite externo, diversas estruturas que compõem as paredes do canal vertebral. O objetivo deste artigo é descrever os aspectos radiológicos de alguns diagnósticos diferenciais que acometem esse espaço.

Figuras 4

Figura 1 - O espaço epidural tem como limite interno, a dura-máter espinhal e como, limite externo, diversas estruturas que compõem as paredes do canal vertebral.

Discussão O espaço epidural pode ser acometido por diversas patologias, como hematomas, tumores, infecções/abscessos, lesões degenerativas e traumáticas, lipomatoses e alterações pós-operatórias. O diagnóstico correto implica no tratamento precoce e em melhores resultados cirúrgicos e clínicos, assim como na redução das complicações secundárias durante o avanço da doença. O hematoma epidural é definido como um sangramento no espaço peridural da coluna, podendo afetar a coluna em todos os seus níveis. O quadro clínico inicia-se com dor no pescoço ou nas costas associada a déficits motores ou sensoriais nos membros, indicando compressão da medula espinhal causada pelo hematoma. Ocorrem com maior frequência por hemorragias venosas espontâneas. Importante atentar para os fatores de risco como uso de anticoagulantes e disturbios da coagulação. Outras causas incluem: traumatismo, malformações vasculares, tumores e iatrogenia. Diversas afecções benignas e malignas acometem o canal vertebral e podem se estender para o espaço epidural. Dentre as benignas destacam-se lipomatose, hemangioma, malformações arteriovenosas e fistulas. A lipomatose é o acúmulo de gordura no espaço epidural. Está associada ao uso de glicocorticóides por longo prazo, à Síndrome de Cushing e à obesidade. O aumento da gordura do espaço epidural pode levar a redução do diâmetro do canal vertebral, comprimindo as diversas estruturas que o compõem, principalmente as raízes nervosas, podendo assim serem observados sintomas radiculares e até mesmo mielopatia de caráter progressivo.

Figuras 5 Figuras 4 e 5 - Lesões ósseas secundárias nos corpos vertebrais de L2, L3 (com extensão ao pedículo esquerdo) e L5, destacando-se: lesão ocupando todo o corpo vertebral e pedículos de L5, com fratura patológica, notando-se colapso da porção central e recuo convexo do muro posterior/componente de partes moles epidural anterior, determinando compressão dural e tocando as raízes descendentes de S1.

Figuras 6

Figuras 2 - Coleção hiperatenuante no espaço epidural posterior determinando compressão dural, de provável natureza hemática, espontânea. Paciente em uso de anticoagulante.

As lesões malignas podem ser primárias ou metastáticas. Dentre as primárias podemos citar o linfoma epidural, que é uma patologia pouco comum e quando ocorre é mais frequentemente do tipo não-Hodgkin. A coluna vertebral é um dos locais mais acometidos por metástases, podendo envolver as vértebras, o espaço epidural, a leptomeninge e a medula espinhal. Os componentes do espaço epidural podem ser acometidos por destruição das vértebras e extensão direta da lesão, extensão pelo forame intervertebral ou pela disseminação linfática e/ou hematogênica. Lesões degenerativas ou traumáticas, como artropatias facetárias, hipertrofia do ligamento amarelo, fraturas, hérnias e sequestro discal, acometem com maior frequência idosos, levando a quadros álgicos e debilitantes. O disco vertebral degenerado pode perfurar o ânulo fibroso e herniar no espaço epidural anterior. Uma vez herniado ele pode migrar caudal ou cranial. A migração para o espaço epidural posterior é rara, pois seu movimento é restrito pelos ligamentos meningovertebrais, sendo frequentemente confundida com lesões expansivas. As infecções e abscessos podem levar a uma rápida deterioração clínica devido à inflamação e compressão medular. O diagnóstico é difícil, mas alguns achados clínicos são importantes na suspeita, podendo-se destacar a tríade: febre, dor lombar e déficit neurológico. O melhor exame complementar é a ressonância magnética, que vai determinar localização e extensão da infecção/abscesso. A coluna lombar e torácica são as mais frequentemente envolvidas. Com o diagnóstico e tratamento precoce pode-se evitar serias complicações de um processo infeccioso que pode atingir a medula e raízes nervosas. A cirurgia de emergência, frequentemente, é um procedimento necessário. A via de acesso da infecção ocorre por

Figuras 3 - Coleção epidural póstero-lateral à esquerda de aspecto hemorrágico, com extensão crânio-caudal nos níveis de C2 a C4, causando compressão póstero-lateral do saco dural e redução do diâmetro do canal vertebral.

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Lesões do espaço epidural da coluna vertebral CONCLUSÃO X contiguidade, inoculação iatrogênica ou disseminação hematogênica. A discite e osteomielite é responsável por 80% dos casos. O comprometimento do espaço epidural no pós-operatório pode causar alterações estruturais com distorções anatômicas ou fístulas, evidentes nos exames de imagem. Como consequência o paciente pode desenvolver quadro clínico de dor crônica, causando sérias limitações. O uso de corticoides é uma opção terapêutica, apesar de ainda ser controverso o seu uso. Procedimentos anestésicos e o uso de cateteres peridurais para analgesia podem ser causas de fístulas e de via de acesso para processos infecciosos, sendo importante a técnica adequada e o devido acompanhamento de possíveis complicações após procedimentos.

Conclusões

Figuras 7 Figura 6 a 7 - Paciente com antecedente de ressecção de lesão intrarraquiana pregressa com laminectomias em L3 e L4. Descontinuidade focal no folheto dural posterior no plano de L4, determinando formação de fístula liquórica associada à coleção liquefeita lobulada nas partes moles paravertebrais posteriores, estendendo-se até próximo à superfície cutânea/subcutâneo superficial. Observam-se sinais de artefatos de fluxo através de pertuito/oríficío dural, assim como tendência a agrupamento das raízes da cauda equina próximo à esta região.

O conhecimento dos principais diagnósticos diferenciais que acometem o espaço epidural, e suas respectivas apresentações e especificidades radiológicas, auxilia o radiologista no diagnóstico mais preciso dessas patologias.

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Figuras 8

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Autores

Figuras 9 Figuras 8 e 9 - Alterações fibrocicatriciais com espessamento dural e loculações liquóricas no segmento de T7 a T10, notando-se mielopatia de T8 a T11. Ectasia e realce pós-contraste do plexo venoso epidural posterior. Aracnoidite de toda a cauda equina, notando-se espessamento das raízes com realce pós-contraste.

Ubenicio Silveira Dias Júnior, Gregory de Oliveira Perdizes, Renata Fernandes Batista Pereira, Raonne Souza Almeida Alves Menezes, Paulo Victor Partezani Helito e Marcelo Bordalo Rodrigues. Médicos Radiologistas - Serviço de Radiologia e Diagnostico por Imagem Hospital Sirio Libanes - SP

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Edema ovariano maciço: características de imagem na Ultrassonografia e Ressonância Magnética Resumo O edema maciço do ovário é uma causa incomum de massa anexial, relacionada ao edema intersticial devido à torção intermitente de um ou ambos ovários [1,2,3]. Afeta principalmente mulheres jovens em idade fértil, com casos relatados em pré-púberes e mulheres pós menopausadas. Pode estar associada à puberdade precoce [2,4]. É importante reconhecer a condição, uma vez que é frequentemente diagnosticada de forma equivocada como lesão maligna, podendo levar a intervenções cirúrgicas desnecessárias, com perda irreversível da fertilidade em pacientes jovens. Apresentamos o caso de uma mulher de 22 anos com achados de edema maciço ovariano em ultrassonografia e ressonância magnética, com breve discussão da literatura.

Objetivo Este relato de caso tem como objetivo demonstrar a importância da ultrassonografia e ressonância magnética no correto diagnóstico do edema maciço ovariano.

Relato de caso Mulher 22 anos, nuligesta, com queixa de dispareunia. Negava irregularidades menstruais ou dor abdominal. À ultrassonografia transvaginal, notava-se aumento das dimensões do ovário direito, com parênquima difusamente ecogênico e raros folículos periféricos (Figura 1), além de hipovascularização ao Doppler colorido e cisto de corpo lúteo (Figura 2). Ressonância magnética demonstrava ovário direito em topografia habitual, com volume de 30 cm3, apresentando aumento difuso do sinal do parênquima nas sequências ponderadas em T2 (Figura 3), com hiporrealce pelo meio de contraste paramagnético (Figura 4), alguns poucos folículos periféricos e um cisto de corpo lúteo (Figura 5). Não havia restrição à difusão das moléculas de água (Figura 6).

Figura 3 - Axial T2 evidencia ovário direito tópico (asterísco), de dimensões aumentadas, apresentando aumento difuso do sinal do parênquima.

ção intermitente de um ou ambos ovários, sem alteração do fluxo sanguíneo arterial [1,2,3,5]. O acometimento unilateral é mais frequente, notadamente à direita, devido à alta pressão da veia ovariana deste lado[3]. A necrose de células ovarianas não é observada pois a torção ovariana é incompleta, resultando na obstrução da drenagem linfática, seguida de aumento das dimensões do ovário, que pode se apresentar como massa sólida anexial [1,2,5].

Mulheres jovens em idade fértil, principalmente na segunda e terceira décadas de vida, são mais acometidas. O diagnóstico desta entidade é particularmente difícil, com achados ultrassonográficos frequentemente se interpondo aos de neoplasias. A ressonância magnética possui melhor acurácia, podendo demonstrar um ovário de dimensões aumentadas, com edema do estroma, caracterizado pelo alto sinal nas imagens ponderadas em T2, associado a folículos deslocados perifericamente. Imagens ponderadas em T1 mostram o ovário com baixo sinal homogêneo, podendo ter áreas de alto sinal caso haja hemorragia congestiva. Há realce do estroma ovariano e não há restrição das moléculas de água por ausência de comprometimento arterial e necrose [4]. A assimetria entre os ovários e a hiperestimulação

Figura 6 - DWI (esquerda) e ADC (direita) evidenciando ovário direito (asterísco) sem restrição às moléculas de água

estromal podem auxiliar na distinção entre edema ovariano maciço e outras condições, como a síndrome do ovário policístico ou neoplasias ovarianas [5]. Por vários anos, o manejo do edema ovariano maciço foi cirúrgico sob o pretexto equivocado de uma associação com lesões malignas. No entanto, tratamentos mais conservadores vêm sendo aventados atualmente, como orquipexia, descompressão ovariana, ressecção em cunha, conservando assim o tecido ovariano com sinais de viabilidade, prevenindo uma nova torção e preservando a fertilidade das pacientes jovens [1].

Conclusão Figura 4 - Axial T1 pós contraste evidenciando ovário direito tópico (asterísco), de dimensões aumentadas, apresentando hiporrealce pelo meio de contraste (gadolínio)

O edema ovariano maciço é um desafio diagnóstico devido à ausência de achados específicos radiológicos, podendo ser melhor avaliado com ressonância magnética, fornecendo informações úteis na conduta expectante ou planejamento cirúrgico adequado.

Referências Bibliográficas

Figura 1 - USTV demonstra ovário direito de dimensões aumentadas, hiperecogenicidade difusa do parênquima e raros folículos dispostos perifericamente.

Figura 2 - USTV com Doppler evidencia hipovascularização do ovário direito, e cisto de corpo lúteo.

Discussão O edema maciço ovariano é uma entidade rara descrita por Kalstone em 1969, definida como o acúmulo de líquido no interior do estroma ovariano decorrente da alteração da drenagem venosa e linfática nos casos de tor-

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Figura 5 - Coronal T2 evidenciando ovário direito tópico (asterísco), de dimensões aumentadas, apresentando corpo lúteo (seta) e pequenos folículos periféricos (cabeça de seta)

O quadro clínico pode ser agudo, mais frequentemente associado à dor ou distensão abdominal, massa palpável, infertilidade, ou sangramento vaginal irregular; ou ainda com curso progressivo e gradual, causando a luteinização do estroma e provocando virilização (que ocorrem em resposta à torção e isquemia subsequente), irregularidades menstruais, puberdade precoce ou síndrome de Meigs (ascite, derrame pleural e tumor ovariano benigno)[1,2,3,5]. Pode ser primário ou secundário. O edema maciço ovariano secundário ocorre associado a um ovário anormal, seja por alterações císticas benignas ou tumorais, neoplasias malignas ou drogas indutoras da ovulação [2,5].

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Praveen RS, Pallavi VR, Rajashekar K, Usha A, Umadevi K, Bafna UD. A clinical update on massive ovarian oedema – a pseudotumour? Ecancermedicalscience. 2013; 7: 318. PMID: 23717339

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5.

Daboubi MK, Khreisat B. La Revue de Santé de la Méditerranée orientale, Vol. 14, NO 4, 2008 Case report Massive ovarian oedema: literature review and case presentation.

Autoras Elisa Almeida Sathler Bretas Médica radiologista do Grupo Fleury, São Paulo-SP Marina Shu Fong Médica radiologista, Fellow em Medicina Interna do Grupo Fleury, São Paulo-SP


ABRIL / MAIO DE 2019 - ANO 18 - Nº 109

Canon traz para a JPR aplicação de Inteligência Artificial na qualidade da imagem e soluções inovadoras para a área médica Com inovações nas áreas de ressonância, tomografia e ultrassonografia, a Canon Medical Systems do Brasil comemora na JPR´2019 resultados, como a fabricação do milésimo aparelho de ultrassom da linha Aplio no Brasil, o início da produção da nova linha X G-series que incorpora tecnologias da linha Aplio e a aplicação de inteligência artificial já disponíveis nos TCs da linha Aquilion Genesis e RM da linha Orian

A

Canon Medical Systems do Brasil define a sua estratégia de negócios em aumentar a sua participação no mercado de diagnóstico por imagem e manter um elevado nível na satisfação dos seus clientes durante as negociações comerciais, no suporte técnico e clínico. Mas, é no campo da inteligência artificial aplicado a qualidade da imagem, com o lançamento da primeira solução de Hardware e software de Reconstrução Baseado em IA com marcas profundas de conhecimento através das convolações neurais, conhecida como Deep Convolutional Neural Network (DCNN), que a empresa deposita sua grande expectativa.

Essa solução nomeada de AiCE (Advanced Intelligent Clear-IQ Engine ) trabalha com um super computador da Nvidia de 71.2 tera flops de capacidade de processamento, desenvolvido especialmente para utilizar Inteligência Artificial na área médica. Tem

como proposta utilizar um Big Data que, através da IA em modo Deep Learning, permita que a tomografia se desenvolva continuamente e assim atinja níveis de qualidade de imagem e redução de dose jamais experimentados por essa modalidade de imagem médica. Todos os esforços estão centrados na JPR, que, neste ano reunirá representantes de toda a comunidade latino-americana, e dos principais centros de referência do País. Para Flávio Martins, CEO e presidente da Canon Medical Systems do Brasil, “os diversos lançamentos e o recurso da IA fazem parte de uma resposta alinhada a tendência do mercado mundial e a Canon Medical Systems Corporation demonstra a sua capacidade de inovar e investir em novas tecnologias. A Canon Inc. é uma companhia voltada para pesquisa e inovação, sendo a terceira maior detentora de patentes nos EUA há cinco anos consecutivos. A Canon Medical tem o mercado brasileiro e o da américa latina, como prioridade na implementação de novas tecnologias”. “Os novos equipamentos de TC, acrescenta o executivo, fazem parte do nosso perfil, onde já ocupamos posição de referência no mercado brasileiro. A apresentação do AiCE, uma ferramenta de reconstrução que utiliza inteligência artificial/ deep learning para obter excelentes resultados no TC, combinando a baixa dose, fundamental nas práticas atuais, e a qualidade de imagem, vem para agregar mais valor a esse segmento dentro da Canon Medical, que está sempre inovando. E, na JPR, também

categoria de pós-processamento avançado. lançaremos um novo modelo de tomógrafo: Nesta nova versão da Vitrea, estará dispoo Aquilion Start que certamente será muito bem-sucedido no mercado brasileiro”, nível para nossos clientes a nova geração de acrescenta Flavio Martins. processamento tridimensional chamada de Segundo o CEO, “Global Illumination”, os lançamentos não que coloca as imagens param. Está chegando num padrão nunca antes visto, adicionando o novo equipamento qualidade de imagem de RM de 1,5 Tesla extremamente realista open bore. O modelo a anatomia humana, Vantage Orian é uma abrindo novos campos plataforma completamente nova que como simulação de intervenções, medicina incorpora algumas forense, impressão 3D das tecnologias do entre outras. nosso modelo de 3T, a Finalizando, denVantage Galan. Nesse tro de toda nossa partisegmento, a Canon cipação, o lançamento vem crescendo e marcando posição. da nova estratégia para Em ultrassom, a área de Serviços, que além da nossa linha trará uma abordagem Flavio Martins, da Canon do Brasil Premium i-Series e completamente inovadora e fortemente voltada a proporcionar da reconhecida plataforma Aplio Platinum, a melhor experiência do mercado para os estaremos apresentando ao mercado brasileiro quatro novos modelos de equipamennossos clientes, será um diferencial. E, tos: a linha g-series que carrega consigo o conclui, Flavio Martins, do ponto de vista conceito de mobilidade e autonomia e a corporativo apresentaremos o “Collaborative Imaging”, um novo conceito que nasceu linha a-series, um produto inovador que da nossa filosofia “Made for Life”, e tem migra das tecnologias avançadas da Canon como o objetivo colocar o paciente no centro em ultrassonografia. Somado a tudo isso, do atendimento, com a oferta de uma solutambém será demonstrada a tecnologia exclusiva da Canon para realização de exames ção integrada das tecnologias e aplicativos de superfície com o transdutor de 33MHz. avançados da Canon Medical, ou seja, uma “Na área de informática médica teremos solução de imagem inteligente em todas as o lançamento da nova versão da Vitrea, etapas da jornada do paciente. Em linha produto com excelente reconhecimento com o nosso constante compromisso com no mercado brasileiro, pela qualidade, nossos clientes, o “Collaborative Imaging” facilidade de uso e velocidade, e que retambém foi pensado para oferecer aos noscentemente foi eleito pela empresa de pessos clientes melhores resultados do ponto quisa de satisfação “KLAS” como líder da de vista Clínico, Operacional e Financeiro.

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CONTEÚDO DA MARCA

FujiFilm lança sistema móvel de radiologia digital e avança em soluções de Inteligência Artificial Com novos lançamentos, atenta à inovação e a tecnologia de ponta a FUJIFILM, marcará sua presença na JPR 2019, focada na grande evolução da especialidade e na busca constante de soluções para um atendimento médico eficiente e ágil.

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ara falar sobre os planos da empresa e essas novas conquistas, o ID Interação Diagnóstica entrevistou, com exclusividade, o diretor da Divisão Médica da Fujifilm Brasil, Eduardo Tugas, que falou sobre as novidades e suas expectativas para o setor. ID – Quais os lançamentos da FUJIFILM para a JPR 2019? Eduardo Tugas – Entre as principais novidades que vamos apresentar na JPR, está a solução REiLi, que se beneficia da Inteligência Artificial para indicar com mais exatidão o local de possíveis anomalias no órgão que está sendo examinado. Outro destaque nesta edição é a solução móvel de raios X digital, FDR Nano, que possui a tecnologia Hydro AG, um nano revestimento antibacteriano que impede a colonização de diferentes tipos de bactérias em superfícies, desenvolvido para uso no detector de raios X digital da Fujifilm, o FDR DEVO II. ID – Como é essa solução envolvendo Inteligência Artificial ? Eduardo Tugas – Acreditamos que a Inteligência Artificial pode contribuir para levar o atendimento médico a outro patamar, promovendo a colaboração entre os profissionais de saúde e a tecnologia. Nesses 70 anos, a marca tem desenvolvido as melhores tecnologias de processamento de imagens para as instituições médi-

cas, contribuindo para diagnósticos mais leitos e point-of-care. O FDR Nano pode assertivos. Agora, trazemos ao mercado funcionar por até 12 horas com baterias de a tecnologia REiLi, que combina a Intelítio e conta com tecnologias inovadoras, ligência Artificial com nosso legado em como tela plana de altíssima sensibilidade processamento de imagem. Aliado ao servidor Synapse, plataforma de imagens oferecida pela FUJIFILM, a tecnologia REiLi indica o local exato de alguma alteração durante a realização do exame, inclusive anomalias que requerem mais tempo para serem localizadas. Entre as várias aplicações de IA, destacamos a identificação precisa da localização de lesões e possíveis doenças e a gestão do fluxo de trabalho, fatores que contribuem para reduEduardo Tugas, da FujiFilm do Brasil zir o tempo de interpretação de imagens.. e processamento de imagens ‘Virtual Grid’, ID – Quais inovações e benefícios o e traz maior mobilidade para uso em salas FDR Nano traz ao segmento médico? de emergência, cirúrgicas ou unidades de Eduardo Tugas – O FDR Nano é a tratamento intensivo. mais recente adição ao nosso portfólio de ID – E sobre a tecnologia Hydro Ag, o raios X. Trata-se de um sistema móvel de que já é possível adiantar? radiografia digital que combina funcionaEduardo Tugas – O Hydro AG é um lidades avançadas para redução das doses nano revestimento antibacteriano excluside radiação, um mini gerador projetado vo, que forma uma camada protetora nas exclusivamente pela FUJIFILM, um tubo superfícies de aparelhos médicos, impecompacto incorporado em um minicarro uldindo a colonização de diferentes tipos de bactérias, micro-organismos e mofo. Os traleve, com aproximadamente 90 kg, para

detectores de raios X digitais criados são os únicos no mercado com propriedades antibacterianas, que eliminam 99,9% das bactérias nas superfícies externas, considerados 100 vezes mais eficazes que os revestimentos tradicionais. A placa portátil do FDR DEVO II é a prova d’água e pode ser utilizada em áreas de alto risco, proporcionando mais tranquilidade aos pacientes e profissionais durante a realização de exames. Disponível no Brasil nos tamanhos 35x43cm permite exames mais precisos, com doses reduzidas e imagens mais nítidas. O 43x43 cm, que além das características anteriores, não exige mudança de posição vertical/ horizontal, facilitando o fluxo de trabalho. ID – A FUJIFILM vem fazendo mais investimentos na área de TI para saúde? Eduardo Tugas – Sim. A FUJIFILM também lança o Synapse Web Portal, que disponibiliza aos pacientes os resultados dos exames, incluindo imagens e laudos. Entre os diferenciais do portal está a possibilidade de compartilhamento de exames por e-mail e a disponibilidade em qualquer navegador de internet. É um investimento que visa amenizar o desgaste do paciente após a realização dos exames.

Philips investe em tecnologia e soluções na JPR 2019

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Equipamentos de ressonância magnética otimizam a rotina dos especialistas em saúde, diminuindo os custos de atendimento e antecipando diagnósticos

urante a edição da Jornada Paulista de Radiologia, a Philips apresentará para o mercado novidades em equipamentos de ressonância magnética de última geração. “Hoje, sabemos que a tecnologia é capaz de diagnosticar e facilitar a prevenção de doenças. Prover diagnósticos mais claros, rápidos e que integrem diferentes tecnologias estão entre as premissas da Philips”, afirma Renato Garcia Carvalho, CEO da Philips do Brasil. Um dos equipamentos que serão apresentados durante a JPR está o Ingenia Ambition. Inovador, o equipamento de ressonância magnética realiza exames de altíssima qualidade digital sem que haja a necessidade de reposição de gás hélio. Outra vantagem do equipamento é o visor touch screen, o VitalScreen, que ajusta as estratégias de imagem e inicia o exame no paciente com um único toque. Reduzindo assim as atividades supérfluas e permitindo que o operador se concentre durante o exame somente no que está vendo na tela. O novo VitalScreen, é facilmente ajustável. Além de reduzir custos com instalação e manutenção, o Ingenia Ambition diminui o tempo de permanência do paciente dentro da máquina - o ajuste dos parâme-

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tros do exame pode ser feito em menos de um minuto. A quantidade de gás hélio utilizada é mínima quando comparada a outros equipamentos: os 7 litros do gás ficam confinados dentro do magneto selado, sem vazamento durante a operação. O equipamento ainda conta com a solução Ambient Experience in-bore Connect da Philips, que proporciona uma experiência audiovisual imersiva. Que acalma os pacientes e os orienta durante os exames de Ressonância magnética. Um estudo realizado no Hospital da Universidade de Herlev Gentofte, na Dinamarca, mostrou que a solução Ambient Experience in-bore Connect ajudou a reduzir o número de novas varreduras em até 70%, permitindo que os radiologistas atendessem mais pacientes por dia. Durante a realização do exame, o Ingenia Ambition digitaliza as imagens instantaneamente usando o SmartStart e na sequência o sistema de inteligência adaptativa SmartExam2 planeja e executa o protocolo ExamCard. Finalmente, o SmartLine processa automaticamente as imagens e as transfere. E assim, o exame pode ser feito e analisado de maneira simples por meio do Ingenia Ambition.


CONTEÚDO DA MARCA

Konimagem investe em novas soluções para o campo de radiologia, consolidando sua entrada no mercado de IT. “A evolução contínua das tecnologias voltadas à área de diagnóstico por imagem constrói novas dinâmicas e rotinas para os profissionais da área de saúde, hoje ligadas ao gerenciamento virtual de dados e exames. Se há uma década, as inovações tecnológicas centralizavam-se nos métodos de aquisição de radiografias digitais, o cenário atual caracteriza-se por soluções para o armazenamento de imagens, gestão de banco de dados e ferramentas de aumento de produtividade no ambiente de trabalho”.

quais o sistema de PACS começa a mostrar maior participação no mercado.” ressalta Flávio Rodrigues, IT Service da Konimagem. “A procura de soluções em que o paciente tem acesso a todos os exames de dados e imagens, impulsionou a implementação do Enterprise em nossos clientes.”, esclarece Bruno Yamada, IT Service da Konimagem. A inserção no mercado de IT fez com que a Konimagem estruturasse um Datacenter próprio, trabalhando de forma persona-

lizada para atender aos clientes. “É missão primordial da empresa, oferecer infraestrutura de ponta para sua mais nova área, trilhando os passos de sucesso para essa nascente e promissora Era da informação em biossistemas”, afirma Renato Pansani, especialista de IT da Konimagem. As tecnologias de IT definem o ramo mais recente do portfolio trabalhado pela Konimagem, já consagrado para detectores e digitalizadores de imagem, equipamen-

tos e acessórios para radiologia geral e mamografia, monitores, instrumentação em biópsia e meios de contraste. “Sempre que começamos a trabalhar com uma nova linha de produtos ou soluções, a preparação das áreas, comercial e técnica, ocorre em conjunto. O resultado é a implementação de projetos de referência visando a satisfação de nossos clientes.” – afirma Décio Livrari Junior, supervisor técnico da Konimagem.

Decio Neto, Flavio Rodrigues, Renato Panzani e Bruno Yamada.

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ara Flavio Rodrigues, IT Service Konimagem, a solução multiplataforma Enterprise Imaging, é uma plataforma RIS/PACS integrada e totalmente web. Através dos pacotes modulares de software, é possível adequar para diversos perfis de investimento. O sistema é uma plataforma RIS/PACS integrada e totalmente web, é de fácil implementação, intuitivo e possui integração com os mais distintos sistemas de laudo, valendo-se da experiência da marca Agfa em décadas de familiaridade com sistemas de produção e gestão de imagens. Flexibilidade é o termo que mais define a tecnologia Enterprise, podendo ser alocada em clusters de servidores e apresentando um ferramental diagnóstico totalmente web. Isso significa expansão em termos de visualização e compartilhamento, atendendo a todos os pacientes e médicos solicitantes”. O software base de visualização do Enterprise Imaging, o chamado Xero Viewer, destaca-se por seu completo arsenal de ferramentas diagnósticas, constituindo um visualizador universal com funcionalidades de workstation diagnóstica. Como exemplo, técnicas de reconstrução MIP, MPR e 3D podem ser aplicadas com base em uma sequência de imagens disponibilizadas por um exame, oferecendo ao médico radiologista recursos mais aprimorados para um melhor laudo. “A possibilidade de compartilhamento, armazenamento, gerenciamento e reconstrução de imagens é um “plus” para áreas nas ABR / MAI 2019 nº 109

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PONTO DE VISTA Por Tommaso Montemurno – Country Manager da Bracco do Brasil

Bracco na era da Inteligência Artificial A Bracco enxerga a era da inteligência artificial como um momento de mudança no mercado, no trabalho e no perfil do atendimento ao paciente, que ganha maior relevância e determina um papel mais ativo do Radiologista desde o diagnóstico até o tratamento terapêutico e cirúrgico.

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tentos às necessidades e à evolução do papel do Radiologista acreditamos que a tecnologia permitirá diagnósticos cada vez mais precisos, mais rápidos e menos invasivos. Ao mesmo tempo, as novas tecnologias abrem oportunidades para a otimização das atividades dos centros de diagnóstico, ajudando na definição de uma resposta coerente à necessidade de eficiência e sustentabilidade econômica do sistema de saúde. Nesse cenário, a Bracco se posiciona como um parceiro, interpretando essas novas necessidades e contribuindo com uma oferta de produtos e ferramentas que de um lado auxiliam o Radiologista na tomada de decisão diagnóstica e terapêutica e do outro otimizam a administração de contrastes, visando melhorar a eficiência dos processos e a eficácia para o paciente. Há algum tempo, a Bracco vem monitorando a área de soluções de Tecnologia da Informação e, de forma mais ampla, a contribuição desta área através de novas tecnologias (como Inteligência Artificial e Machine Learning) para a prática clínica em radiologia. Elas representam uma oportunidade importante e decidimos começar a participar dessa nova área de inovação que pode contribuir muito

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para diferenciar melhor nosso grupo no modo como atendemos nossos clientes. A Bracco vem estabelecendo parcerias e expandindo seu portfólio para atender a estas demandas com o lançamento de plataformas e produtos que ainda vão chegar ao Brasil, como por exemplo, soluções para auxílio no processo de ablação de tumores, que possibilitam uma melhor visualização da área-alvo, permitindo que somente esta área sofra a intervenção. Tudo isso sem comprometer o fluxo de trabalho, o tempo de duração do procedimento e garantindo um resultado mais preciso. E, no ano em que São Paulo sedia sua 49ª JPR, vale uma reflexão sobre tudo isso. Estamos vivendo um momento que requer soluções eficientes, devido ao aumento de demanda de serviços médicos em decorrência do aumento e do envelhecimento populacional e, consequentemente, aumento da expectativa de vida. Escutando as necessidades dos próprios clientes e focados em melhorar o resultado para o paciente, investimos também em soluções que permitem a otimização de processos e maior agilidade na rotina dos centros de diagnóstico, melhorando ao mesmo tempo a experiência do paciente. Em busca de maior eficiência, no segmento dos contrastes por exemplo, oferecemos os frascos de grandes volumes

que proporcionam a clínicas e hospitais com alto volume de pacientes a economia de meios de contraste e a maior agilidade na rotina de atendimento, sem desperdício e com maior eficiência. No sentido de melhorar a acurácia do processo e a experiência do paciente, também investi-

Tommaso Montemurno, da Bracco do Brasil

mos em moléculas mais eficazes e de alta concentração, como o Iomeron 400, meio de contraste com a mais alta concentração de iodo no mercado brasileiro. Entendemos também que, em um mundo onde a tecnologia oferece mais informações e acelera os processos de

tomada de decisão, a busca por diagnósticos mais ágeis levará à exploração de modalidades diagnósticas que ofereçam resultados rápidos e em tempo real, valorizando a contribuição do médico radiologista nesses processos. Somos a única empresa de meios de contraste no Brasil a oferecer um agente de contraste para Ultrassonografia – SonoVue. A utilização desse meio de contraste de microbolhas de segunda geração permite resultados em tempo real, sem necessidade de exposição do paciente à radiação. Em muitos casos, o SonoVue permite o diagnóstico sem a necessidade de exames complementares. Em um momento em que é necessário ficar atentos às necessidades em transformação dos nossos clientes e de seus pacientes, acreditamos que a Bracco está unicamente posicionada com os diferenciais que caracterizam a sua atuação no mercado de saúde, não somente através de seu portfólio completo, mas também com suas soluções customizadas, programas de educação continuada e parcerias relevantes com sociedades médicas e líderes de opinião. Por tudo isso, a chegada da Inteligência Artificial e das novas tecnologias vem ao encontro da própria filosofia da empresa, cujo foco é sempre o melhor para o médico em prol do paciente.


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LIVRE-DOCÊNCIA Por Valeria Souza (SP)

Estudo inédito avalia imagens cardíacas com 82Rb-PET/CT no país A pesquisa teve como objetivos “introduzir as imagens cardíacas com 82Rb-PET/CT no Brasil e avaliar seus resultados, visando sua futura incorporação na prática clínica”.

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dr. José Soares Jr., do Serviço de Medicina qualidade, gerando parâmetros funcionais e quantitativos coronariana (DAC) apresenta alta morbimortalidade. No Nuclear do Instituto do Coração – FMUSP, é confiáveis, que se correlacionaram com os achados da perBrasil, cerca de 300 mil mortes por ano são decorrentes de fusão miocárdica, o que abre espaço para a inserção futura o mais novo livre-docente da especialidade, DAC, gerando significativo impacto socioeconômico. desta modalidade na prática clínica. no Pais. Ele se submeteu a concurso e foi O diagnóstico precoce de DAC preferencialmente através de métodos não invasivos, aliado a medidas aprovado com distinção, no de prevenção da doença e tratamento de fatores final de 2018, apresentando “Estudo da Perfusão Miocárdica”, tema de grande interesse na de risco como diabetes, hipertensão e dislipidemia, apresenta grande importância neste cenário. cardiologia para o qual a medicina nuclear traz Várias modalidades de imagem não inimportante contribuição, na avaliação do comportamento de variáveis obtidas em pacientes vasivas são disponíveis para a avaliação de com e sem alterações perfusionais. pacientes portadores de DAC e estão integradas É um estudo inédito teve como objetivo na prática cardiológica. A avaliação da presença principal introduzir as imagens cardíacas com e da extensão da isquemia miocárdica é um 82Rb-PET/CT no país, visando sua futura parâmetro importante para a tomada de decisão incorporação na prática clinica. Até agora, neclínica. A cintilografia de perfusão miocárdica nhum estudo com rubídio-82 ou com qualquer com traçadores marcados com tecnécio-99m, outro traçador PET para perfusão miocárdica utilizando a tomografia por emissão de fóton foi realizado no Brasil. A partir deste fato foi único (SPECT), constitui o método não invasivo elaborado esse estudo, com o apoio da FAmais amplamente utilizado para a detecção de PESP – Fundação de Amparo à Pesquisa no isquemia miocárdica. Estado de São Paulo e gerenciado pelo Serviço As imagens cardíacas com emissores de de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do pósitrons, como o rubídio-82 (82Rb) ou amônia marcada com Nitrogênio-13, em tomógrafo InCor-HCFMUSP. Prof. José Soares Jr., ladeado pela banca examinadora, comemora mais uma etapa na sua por emissão de pósitrons acoplado a tomógrafo Nesta pesquisa foram incluídos 493 pacien- história na Medicina Nuclear. tes, que realizaram imagem cardíaca com 82Rbcomputadorizado (PET/CT) têm acurácia superior -PET/CT, no equipamento PET/CT do Serviço de Medicina e permitem a quantificação absoluta do fluxo sanguíneo Entretanto, o pesquisador reconhece, “ há vários desafios Nuclear do InCor-HCFMUSP. O exame incluiu a avaliação miocárdico e da reserva coronariana, além da obtenção da a serem transpostos, que vão desde os custos envolvidos no de parâmetros quantitativos como a quantificação absoluta fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) no pico de procedimento até o processo de translação dos dados quantitativos para a plena incorporação dos mesmos na decisão do fluxo sanguíneo miocárdico e da reserva coronariana. Os ação do agente estressor, acrescentando informação adicional clínica. Os custos da tecnologia PET, que são relativamente resultados obtidos foram bastante favoráveis, sendo que o esaos métodos convencionais com menor exposição à radiação tudo gerou parâmetros funcionais e quantitativos confiáveis. maiores em relação a outras modalidades não invasivas de e menor tempo de aquisição. “Acreditamos que este estudo contribui para aproximar imagem, constituem um desafio à parte, pois há a necessiA literatura médica tem demonstrado nos últimos anos, dade de disponibilidade dos tomógrafos e da produção de essas novas ferramentas do uso clínico, favorecendo que com casuísticas cada vez mais robustas, que a medida não radiotraçadores em cíclotron ou a importação dos geradores medidas até então inexploradas no meio médico brasileiro invasiva da reserva coronariana com PET distingue pacientes de rubídio-82, o que no Brasil mostra-se ainda mais difícil, possam ser cogitadas para futura incorporação nas estratégias de baixo e alto risco para eventos cardiovasculares maiores devido aos elevados custos de produção e à burocracia que clínicas de avaliação de pacientes com suspeita ou portadores incluindo morte de causa cardíaca, sobre dados clínicos, envolve a importação e aprovação governamental para o uso de DAC conhecida, além de motivar a realização de novas FEVE, medidas tradicionais da isquemia estresse induzida, de novos produtos destinados à saúde. pesquisas nesta área”, analisa o autor, considerando ainda como a própria perfusão miocárdica, e a gravidade angiográfica da DAC. De fato, estudos recentes apontam a Reserva Até o momento os geradores de rubídio-82 não posque “para a cardiologia, a incorporação desta nova tecnologia suem registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Coronariana como preditor independente e mais potente de agrega valor, uma vez que melhora e refina o diagnóstico Sanitária), o que faz com que seu uso seja permitido apenas mortalidade cardiovascular. da isquemia miocárdica, propiciando desta forma melhor em projetos de pesquisa regulamentados e aprovados pelos Há, portanto, grande interesse na cardiologia em se avaestratificação de risco em pacientes coronariopatas, o que liar a reserva coronariana através da PET/CT. O rubídio-82 é órgãos competentes. auxilia na tomada de decisão clínica mais adequada”. produzido em gerador, não sendo necessário contar com um Participaram da Comissão Julgadora os professores: Como conclusão, o estudo mostrou comportamento Cíclotron local para a sua produção, o que facilita seu uso. Carlos Alberto Buchpiguel, presidente; Claudio Campi diferente, e dentro do esperado, das variáveis FSM Total A cintilografia de perfusão miocárdica tem mais de de Castro; Sergio Aron Ajzen; Marcelo Henrique Mamede REP, FSM Total EST, RC Total e Delta FEVE em pacientes quatro décadas de experiência e inclusive foi introduzida Lewer e Angelo Amato Vincenzo de Paola. com perfusão Normal em relação a pacientes com defeitos no InCor no final da década de 1970. A robusta literatura e perfusionais, sendo que houve diferença estatisticamente Doenças Cardiovasculares alta capacidade de detecção de isquemia miocárdica, aliadas significativa entre os grupos Perfusão Normal e Perfusão a constantes inovações tecnológicas, tornaram a cintilografia com Isquemia. O grupo de doenças cardiovasculares é a principal caude perfusão miocárdica o método não invasivo mais utilizaEsta experiência inicial mostrou que foi possível reasa de morte no mundo, com elevados custos aos sistemas lizar imagens cardíacas com 82Rb-PET/CT com rapidez e do no mundo para a avaliação de pacientes coronariopatas. público e privado de saúde. Em particular a doença arterial

CONTEÚDO DA MARCA

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VMI Tecnologias apresenta seu arco cirúrgico FÊNIX C

quipamento apresenta elevada capacidade térmica e alta potência para a geração de imagens de alta qualidade com baixa dose de radiação e de alta confiabilidade Focada no desenvolvimento de equipamentos inovadores para a prática médica, a VMI Tecnologias, empresa do Grupo Prime Holding, apresenta o arco cirúrgico FÊNIX C, que incorpora o que há de ponta em tecnologias na geração de imagem e que será lançado durante a 49ª Jornada Paulista de Radiologia (JPR), em São Paulo. Com gerador de alta potência de tecnologia ressonante, totalmente controlado por microprocessadores, o FÊNIX C possibilita a realização de todos os procedimentos ortopédicos e exames de alta complexidade, como os abdominais, vasculares e cardíacos. Com excelente navegação cirúrgica, o equipamento é dimensionado para elevada performance e apresenta tecnologia composta de tubo de anodo giratório, duo focus, flat panel, registro de dose e fácil manuseio. Da qualidade da imagem ao amplo espectro de aplicação, o FÊNIX C reúne robustez,

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elevada capacidade térmica e alta potência para a geração de imagens de alta qualidade com baixa dose de radiação e de alta confiabilidade. Conjugado com o gerador de raios X nos modos estáticos e dinâmicos, contínuos e pulsados, o sistema nativo de captura de imagem digital do FÊNIX C resulta em um equipamento de extrema versatilidade e múltiplas aplicações clínicas.

Sobre a VMI Tecnologias Liderada pelo CEO do Grupo Prime Holding, o empresário Otávio Viegas, também responsável pelas empresas VMI Security, Alfamed, Serv Imagem além de forte atuação no segmento de Construção Civil, Industrial e Comércio Exterior, a VMI tecnologias possui fábrica na cidade de Lagoa Santa, Minas Gerais, e é o maior empreendimento do segmento de raios X médicos da América Latina. Com 12.000m² e matriz industrial completa para a fabricação de aparelhos de raios X digitais, a VMI é referência na indústria de alta tecnologia nos segmentos médico e de segurança do Brasil.


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EVENTOS

Congresso Brasileiro de Radiologia receberá a primeira edição do “Best of ECR” O tradicional evento da especialidade ocorrerá de 10 a 12 de outubro, no Centro de Eventos do Ceará, em Fortaleza (CE)

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ste ano o Congresso Brasileiro de Radiologia chega em sua 48ª edição e uma rica programação científica está sendo preparada. O evento ocorrerá na bela cidade de Fortaleza, um dos principais polos educacionais e de formação pessoal das regiões Norte e Nordeste do Brasil e que possui excelente infraestrutura. Em um evento inédito, o CBR, por meio de uma parceria com a European Society of Radiology (ESR), receberá 10 professores europeus, que são referências internacionais em suas áreas e que foram selecionados pelas duas entidades em uma iniciativa conhecida como “Best of ECR”. São eles: Ustun Aydingoz, da Turquia (Musculoesquelético), Carlo Martinoli, da Itália (Musculoesquelético), Regina Beets-Tan, da Holanda (Imagem abdominal), Boris Brkljacic, da Croácia (Ultrassonografia Medicina Interna/ Vascular), Lorenzo Derchi, da Itália (Ultrassonografia Medicina Interna), Bernd

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Hamm, da Alemanha (Genitourinário), Wiro Niessen, da Holanda (Inteligência Artificial), Marie-Pierre Revel, da França (Tórax), Andrea Rockall, da Inglaterra, (Pelve feminina/Genitourinário) e Sarah Vinnicombe, da Escócia (Mama). Com o “Best of ECR”, o CBR reforça seu compromisso de trazer ações inova-

doras que contribuem com a formação e atualização dos médicos radiologistas, além de estreitar seu relacionamento com uma das principais sociedades médicas do mundo, colocando a Radiologia brasileira em uma posição de destaque. Outro ponto importante é a programação de Neurorradiologia, que contará com professores de diversos professores renomados em parceria com a Sociedade

SOBRICE realiza seu 22º congresso em agosto

Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE) realiza de 08 a 10 de agosto, no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo, o seu 22º congresso anual. O evento terá como focos principais as tradicionais sessões de radiologia intervencionista em oncologia, procedimentos percutâneos e neurorradiologia, que nesta edição virão acompanhadas de apresentações com maior destaque em cirurgia endovascular, voltadas para o tratamento do aneurisma de aorta abdominal, intervenção vascular periférica e intervenções venosas. O espaço destinado ao tema sobre embolizações é outro importante destaque na programação, que reforça e mantém a posição da SOBRICE como o maior programa de embolizações da América Latina.

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Brasileira de Neurorradiologia (SBNR) e a American Society of Neuroradiology (ASNR): Rivka Colen, Max Wintermark, Colin Derdeyn e Michele Johnson. Serão três dias intensos de muitas atividades, com aulas, palestras, cursos e atividades de interação entre os participantes. “Para este ano, enfocaremos temas atuais como o impacto das novas tecnologias e da Inteligência Artificial na prática radiológica e continuaremos nossa missão de provedores de conteúdo e formação médica, não só mantendo os cursos hands-on, muito bem avaliados nos anos anteriores, como os de imagem nos AVEs, Bi-RADS®, densitometria óssea, ultrassonografia e Pi-RADS, mas implementaremos outros, como o LI-RADS”, afirma Dr. Valdair Muglia, diretor da comissão Cientifica do Congresso Brasileiro de Radiologia. O evento será no Centro de Eventos do Ceará. As inscriçõess inscrições estão disponíveis no site www.congressocbr. com.br com desconto especial até o dia 15 de maio em todas as categorias.

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Participam do congresso conta as Sociedades nacionais e internacionais, como a Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE), e mais de 20 palestrantes estrangeiros convidados, para apresentar as novidades da área, incluindo discussões de casos complexos e desafiadores e exposição dos melhores trabalhos científicos. À frente do evento deste ano, considerado o maior congresso de Radiologia Intervencionista da América Latina, o dr. Marcos Menezes, presidente da SOBRICE – Biênio 2019-2020 e o dr. Rafael Noronha Cavalcante, presidente da Comissão Científica, trazem como novidade para esta edição a inclusão de sessões voltadas para residentes e jovens intervencionistas, com a abordagem de perspectivas de carreira e das dificuldades encontradas na profissão. Mais informações em http://congressosobrice.com.br/2019/

EXPEDIENTE Interação Diagnóstica é uma pu­bli­ca­ção de circulação nacional des­ti­n a­d a a médicos e demais profissio­n ais que atu­am na área do diag­nóstico por imagem, espe­cia­ listas corre­lacionados, nas áreas de or­to­pe­dia, uro­logia, mastologia, gineco-obstetrícia. Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial. Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Alice Klein (RS), Daniela Nahas (MG), Cecilia Dionizio (SP), Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP), Lucila Villaça (SP), Angela Miguel (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos, Cleber de Paula, Henrique Huber, Lucas Uebel e Agnaldo Dias Imagens da capa: Getty Images Administração/Comercial: Sabrina Silveira Impressão: Meltingcolor Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.108A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Pro­prie­dade Industrial. O Jornal ID - Interação Diagnóstica - não se responsabiliza pelo conteúdo das men­sagens publicitárias e os ar­tigos assinados são de inteira respon­sa­bi­lidade de seus respectivos autores. E-mail: id@interacaodiagnostica.com.br


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