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CREMEPE Departamento de Fiscalização

O Médico na Atenção Primária em Saúde: Um olhar sobre as Unidades de Saúde da Família do Recife em 2010-2011

Recife 2011


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O Médico na Atenção Primária em Saúde: Um olhar sobre as Unidades de Saúde da Família do Recife em 2010-2011

Estudo apresentado em Plenária do CREMEPE, produzido pela equipe técnica do Departamento de Fiscalização, sob orientação do Conselheiro José Carlos de Alencar – Vice-Presidente e do Conselheiro Roberto Tenório – 2º Secretário, Coordenador do Departamento de Fiscalização

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SUMÁRIO

Apresentação ..................................................................................................... 4 Metodologia ........................................................................................................ 5 Unificando os termos ...................................................................................... 6 Resultados ......................................................................................................... 6 A - ESTRUTURA GERENCIAL ....................................................................... 6 B - INFRA-ESTRUTURA ................................................................................. 8 C - ATIVIDADES E ROTINAS ....................................................................... 14 D - OBSERVAÇÕES FINAIS ........................................................................ 19 Referências Bibliográficas ................................................................................ 20

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Apresentação Uma das tarefas eleitas para a agenda rotineira do Departamento de Fiscalização foi a vistoria das USF da rede de saúde da Cidade do Recife. Programada inicialmente para conclusão ainda em 2010, as vistorias tiveram sua agenda comprometida pelas fiscalizações de urgência, ficando apenas parcialmente contemplada em 2010 e vindo a ser concluídas no primeiro semestre de 2011. As 121 unidades vistoriadas compõem o conjunto da rede de USF do Recife e a produção de dados teve característica censitária, de acordo com a distribuição heterogênea de número de unidades em cada distrito, como demonstrado no Gráfico a seguir: Gráfico 01

Mas quais seriam as atribuições dos médicos nesta rede? O que se espera do trabalho médico nesta esfera da atenção, cada vez mais visível e crescente em termos de mercado de trabalho? trabalho Vale à pena destacar que só s em Pernambuco são 1900 Equipes de Saúde da Família, nem todas com médicos, mas com um volume de empregos que potencialmente 10 % dos médicos regularmente cadastrados no CREMEPE. As atuações mais importantes destes profissionais podem ser assim resumidas:  Realizar consultas atividades em grupo

clínicas,

pequenos

procedimentos

cirúrgicos,

 Encaminhar, quando necessário, usuários a outros pontos de atenção, respeitando fluxos locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano terapêutico

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 Indicar, de forma compartilhada com outros pontos de atenção, a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilização pelo acompanhamento do usuário  Contribuir, realizar e participar das atividades de Educação Permanente de todos os membros da equipe  Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USB. Embora a maioria das tarefas exija pouco das estruturas físicas e sejam mais desenvolvidas pelo processo de trabalho, há necessidades estruturais importantes na composição da segurança técnica para a realização de procedimentos, o que influenciou a estruturação deste estudo. Destaca-se então o papel do médico nesse nível de atenção como coordenador do cuidado, devendo incorporar ao seu cotidiano o saber epidemiológico para dar impacto na qualidade de vida de sua área coberta. Com o aprofundamento do trabalho, a curva de aprendizado da equipe passou a perceber o instrumento de coleta e avaliação como insuficiente para dar conta de observar a operacionalização de tecnologias “leves” e de mecanismos e dispositivos da Atenção Primária, como vínculo, acolhimento, medicina centrada na pessoa, clínica ampliada, além de outras características do trabalho médico nesta esfera da atenção que não dependem tanto da estrutura física para serem operacionais. O percurso escolhido retrata a tradição dos Conselhos, voltada para as tecnologias duras, externas, infra-estruturais, das chamadas condições de eficiência. O mérito deste trabalho é o de sistematizar censitariamente uma rede de Atenção Primária de referência no Brasil, destacando seus aspectos físicoestruturais e ensaiando uma primeira aproximação com um olhar sobre os processos e rotinas desenvolvidas.

Metodologia Os três médicos fiscais vistoriaram todas as unidades operacionais da rede de unidades de saúde da família do Recife, sendo que o percurso seguido foi por Distrito Sanitário (DS). Todos os critérios de avaliação foram estruturados em instrumento e banco de dados que refletem a orientação do Ministério da Saúde através da seguinte publicação: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde: saúde da família / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 72 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) - ISBN 8533410018 Página 5 de 20


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No final da coleta foi sistematizada e promovida uma consolidação dos dados visando uma futura discussão com gestores e profissionais sobre os resultados encontrados e os indicadores utilizados para avaliação das rotinas e estruturas disponíveis nesta rede. A maioria das questões (variáveis) não foi totalmente respondida, ou por falta de informante qualificado, ou por falta da pergunta, que sequer chegou a ser formulada. Esses dados faltosos (missing) não constituíram ameaça ao perfil geral da distribuição das respostas, e foram aqui excluídos da apresentação (Missing = 121 USF – Respostas totais).

Unificando os termos Antes da apresentação dos resultados, é importante unificar as expressões aqui utilizadas, e que podem garantir um entendimento mais uniforme dos dados. Aqui se destacam os seguintes: USF: Unidade de Saúde da Família (instalações físicas) ESF: Equipe de Saúde da Família (pessoal) PSF: Programa de Saúde da Família (política de saúde) Acolhimento: dispositivo de tecnologia leve para acesso dos usuários à USF

Resultados Foram encontradas 251 equipes de Saúde da Família instituídas no Recife, que ocupam 121 Unidades cobrindo cerca de 60% da população. Na apresentação dos dados em gráficos, deve-se atentar ao gradiente que foi sugerido de cima para baixo no eixo vertical, sendo que acima estão as maiores fragilidades. As rotinas e estruturas disponíveis estão descritas a seguir:

A - ESTRUTURA GERENCIAL Quanto às formas de recepção da demanda, as unidades, principalmente após implantação do acolhimento, passaram a contar com dispositivo para organizar demandas espontâneas:

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Gráfico 02: Proporção de Formas de Acesso da Demanda à USF

3% 3%

94% Agendada e Espontânea

Agendada

Espontânea

As normas e rotinas que devem estar afixadas e visíveis para a demanda, constituem o cenário educativo da atenção primária. Foram assim percebidas pelas vistorias: Gráfico 03: Distribuição proporcional de Rotinas Afixadas e Visíveis nas USF Não há Há algumas Há

43 2 74

Como há presença de graduandos e estagiários em muitas unidades, foi indagado se serviriam como campo de estágio. Foram encontradas 77 (66,4%) das USF com regularidade nas reuniões clínicas, evidenciadas por registros das discussões em programa de treinamento e especialização, como residência médica, multiprofissional ou auxiliar de enfermagem; 24 USF (20,3%) não possuem serviço de segurança sequer diurno, e 110 (95,7%) possuem algum trabalhador terceirizado, principalmente em recepção e limpeza (serviços gerais e manutenção preventiva, terceirizados); 44 USF (40%) não possuem articulação com rede social da comunidade, enquanto que para 20 (18,2%) não há agenda de ações comunitárias como campanhas, festas, confraternização, bazar, feiras de saúde; Os Gráficos a seguir representam o funcionamento das atividades educativas de grupo mais “estruturadas” na atenção oferecida pelas USF: os grupos HIPERDIA, voltado para o monitoramento dos Diabéticos e Hipertensos e as atividades coletivas de Pré-Natal. Aqui não foram avaliadas as condições de funcionamento, mas apenas se estavam ou não operacionais, a guisa da Página 7 de 20


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qualidade. Foram identificados funcionamentos apenas parciais, como demonstrado a seguir: Gráfico 04: Proporção de Grupos de HIPERDIA operacionais nas USF Recife

Gráfico 05: Proporção de Grupos de Pré-natal operacional nas USF Recife

Não 16%

Não 15% Sim 85%

Sim 84%

Há USF que desenvolvem outras atividades de Grupo, como Adolescentes, Idosos (geralmente grupos de convivência);

B - INFRA-ESTRUTURA A estrutura dos imóveis de ESF é geralmente precária, com infiltrações e mofo, apresentam dificuldades importantes no acesso para equipe e usuários, principalmente em períodos de chuva. Há USF que são insalubres. Uma das questões preliminares em termos de estrutura seria conhecer o tipo de imóvel onde está abrigada a USF, que pode conferir um olhar indireto sobre a institucionalização do modelo. O Gráfico a seguir sintetiza as situações encontradas: Gráfico 06: Tipos de imóveis disponíveis na Rede de USF Recife Improvisado

4

Alugado

37

Cedido

20

Próprio Construído

39 14

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As unidades oferecem uma estrutura de acesso bastante heterogênea. Mesmo as estruturas construídas para serem USF têm problemas estruturais. As Recepções/salas de espera foram encontradas da seguinte maneira: Gráfico 07: Características das Recepções/ Salas de Espera nos imóveis disponíveis na Rede de USF Recife Não possui

7

Inadequada

86

Limpa, espaçosa

25

As salas de espera são em geral mal aeradas, pequenas para a demanda em espera, alagam quando chove possuem poucas cadeiras (assentos) proporcionalmente às filas encontradas. As salas de espera podem ser utilizadas em várias estratégias de educação popular em saúde. Não há acesso a água ou banheiro por sexo, com espaço para entrada de cadeirantes em 45 USF (39,1%). O olhar da vistoria foi bastante brando nesse item, pois a rigor, não havia disponibilidade destas condições com conforto na rede. O ACOLHIMENTO, instituído como dispositivo de organização da demanda no Recife, deve contar com a participação do médico, foi percebido da seguinte forma: Gráfico 08: Funcionamento das Rotinas de ACOLHIMENTO nas USF Recife

77

não possui

27

improvisado sala exclusiva

13

Durante a coleta de dados, que durou mais de um ano, as unidades foram implantando o acolhimento, então esta distribuição proporcional deve estar bastante alterada, mas com implantação predominante em espaços improvisados, pois foi implantada como rotina, devendo envolver todos os técnicos, mas sala exclusiva depende de outra ordem de investimentos.

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O Serviço de Arquivo Médico ou os prontuários (SAME), geralmente está instalado no balcão de acesso, próximo à entrada, foi assim observado quanto as suas rotinas de funcionamento: Gráfico 09: Funcionamento do SAME nas USF Recife caótico

2 35

desorganizado

81

organizado

O atendimento de PRÉ-CONSULTA, geralmente levado a cabo pela enfermagem, em alguns locais é conhecido como “triagem”, ou rotina de “pesopressão”, necessita de um espaço físico dedicado, onde seja possível realizar uma escuta qualificada. O Gráfico a seguir distribui proporcionalmente as situações verificadas: Gráfico 10: Sala de Atendimento de Pré-consulta nas USF Recife

não possui

62

improvisada privacidade equipada

30 13 10

As USF possuíam de 01 (2%) a 10 consultórios (Apenas 01 USF). A maioria (80%) dispunha de 02 a 04 consultórios, sendo que em boa medida divididos entre enfermagem e medicina, sem trocas. As condições dos consultórios médicos são melhores que os de enfermagem, em termos de instalações, mobiliário, iluminação e aeração. Em geral possuem privacidade e alguns equipamentos; A sala de vacinação é área de rotinas bastante volumosas, levada a cabo em geral pela auxiliar/ técnica de enfermagem. Tanto que não pode ser considerada exclusiva apara enfermagem. As situações encontradas neste ambiente foram:

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Gráfico 11: Sala de Vacinação na Rede USF Recife

24

improvisada exclusiva

1

higienizada

89

Embora higienizada, a maioria destas salas não possui bancada para aplicação da vacina em menores, nem maca para os adultos. Muitas injeções intramusculares são aplicadas com usuário de pé, ou crianças no colo da mãe. Raramente se usa luva nos procedimentos ali desenvolvidos; Já o PNI (Programa Nacional de Imunizações) possui estrutura com geladeira própria e controles de temperaturas na quase totalidade das USF. As rotinas de INALAÇÃO deveriam contar cm sala própria, foram assim percebidas: Gráfico 12: Condições das Salas de Inalação na Rede USF Recife

não possui

42

improvisada desorganiz… com rotinas

50 6 20

Em boa medida, levadas a cabo nos corredores ou em outras salas de atendimento, as inalações em 91% das USF utiliza ar comprimido. Oxigênio remanescente do torpedo distribuído para implantação das rotinas de aplicação de Penicilina Benzatina é usado para inalar em 4,5 % da rede. As salas de curativo, voltadas aos procedimentos contaminados, em geral estão no mesmo espaço para os procedimentos não contaminados. A enfermagem, muitas vezes lança mão de medidas de descontaminação da sala após procedimentos contaminados para uso em procedimentos limpos. Foram encontradas as seguintes situações:

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Gráfico 13: Condições das Salas de Curativo na Rede USF Recife não possui

10 40

improvisada

19

desorganizada

49

com rotinas

De acordo com as novas portarias e resoluções do Ministério da Saúde (destaque ao chamado Caderno 30, material de capacitação para ESF que estabelece protocolos de trabalho para os médicos neste nível de atenção), espera-se que o médico possa fazer até exerese ungueal nas USF, o que se contrapõe as condições verificadas. Na prática, mesmo a descontaminação não é realizada de forma segura nas salas disponíveis. Gráfico 14: Condições das Salas de Procedimento (limpo) na Rede USF Recife

108

não possui

7

improvisada exclusiva

3

Deve existir um ambiente para limpeza de material contaminado (EXPURGO). É o local onde são lavados inclusive os materiais de limpeza e tiveram suas condições operacionais assim percebidas: Gráfico 15: Distribuição Proporcional das Situações de Organização dos Expurgos na Rede USF Recife

34

não possui improvisado desorganizado com rotinas

11 22 46

Os processos de esterilização de material merecem um fluxo unidirecional e exclusividade dos trabalhadores envolvidos com essas rotinas. A maioria das Página 12 de 20


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Centrais de Esterilização de Material (CME) das USF funcionamento seguro, deslocando uma auxiliar de enfermagem preparação de pacotes de gaze. Há USF que esterilizam material e espéculos vaginais numa mesma autoclave, ou os lave na Bastante questionável, esta rotina foi assim classificada:

não possui na rotina de odontológico mesma pia.

Gráfico 16: Situação Operacional das CME nas USF Recife

34

não possui improvisada desorganizada com rotinas

10 26 42

Espéculos descartáveis e gaze esterilizada reduziriam as contaminações e o trabalho da auxiliar de enfermagem. As salas para reuniões são “equipamento” de educação em saúde e qualificam a USF na perspectiva das ações de promoção à saúde. Por outro lado, pode ser lançada mão de equipamentos ou estruturas comunitárias, como salões paroquiais ou escolas, quando há interesse da equipe em manter o processo. As vistorias realizadas resultaram no seguinte Gráfico: Gráfico 17: Presença e condições das Salas de Reunião nos PSF do Recife

66

não possui improvisada desorganizada possui

5 22 17

As equipes, via de regra, não possuem armários nem salas de reunião internas. Parte das roupas e objetos pessoais é guardada nos DML - depósito de material de limpeza, local das vassouras e dos baldes é geralmente usado como vestiário pelos trabalhadores, muitas vezes apenas um cubículo sem ventilação. O Gráfico seguinte apresenta a situação verificada: Gráfico 18: Guarda do material utilizado (Depósito de Material de Limpeza - DML) nas USF do Recife

52

não exclusivo desorganizado organizado

27 25 Página 13 de 20


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Sala para coleta de exames muitas vezes é substituída por rotinas para coleta em ambiente comum (não exclusivo): Gráfico 19: Sala para coleta de exames nas USF do Recife

47

não possui

39

improvisada desorganizada

6 17

com rotinas

Dentre os outros trabalhadores que compartilham historicamente a Atenção Primária, a participação da Odontologia é uma das mais estruturadas, já posicionada na “porta” dos serviços, com rotinas previstas de prevenção, educação e assistência. Os pólos desse serviço poderão ser verificados comparando as situações das estruturas educativas (escovódromos) com os gabinetes ou salas de odontologia, onde são instalados os equipamentos de tecnologia “externa”, como o gabinete, a estufa, os metais: Gráfico 20: Condições dos Escovódromos nos PSF do Recife

90

não possui improvisado desorganizado

8 6 14

com rotinas

Gráfico 21: Instalações da Sala de odontologia nos PSF do Recife

26

não possui desorganizada organizada

3 86

C - ATIVIDADES E ROTINAS Foi averiguada a disponibilidade de materiais e rotinas para urgências/ emergências, incluindo treinamento da equipe

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Havia muitos torpedos de oxigênio pequenos distribuídos nas unidades com propósito de dar suporte às aplicações de Penicilina Benzatina. Na prática a maioria está perdendo a validade sem uso, pois a rotina não é implementada: Gráfico 22: Disponibilidade de material de reanimação/ urgência nas USF do Recife 2011

não há 46%

há pouco 54%

A unidade atender ou não no chamado terceiro turno (horário após as 17h00minh) é particularmente interessante aos trabalhadores que possuem menos legitimidade para comparecer às USF nas atividades que concorrem com o horário de trabalho. Nas únicas duas USF que atendiam assim, se tratava mais de um ajuste de horário entre os médicos por equipe desfalcada. Os exames físicos, principalmente em mulheres, são recomendados de serem SEMPRE acompanhados por auxiliar de sala, principalmente se não há identidade de gênero entre clientela e operador da saúde. Foi inquirida esta rotina nas USF Recife, mas o resultado está influenciado pela maioria feminina nas equipes e nas clientelas e pela pouca disponibilidade de técnicos para participar das consultas: Gráfico 23: Presença de auxiliar de enfermagem durante exames clínicos nas USF do Recife Sim 14%

Não 86%

Em se necessitando de serviço de apoio diagnóstico e terapêutico, tem-se normalmente enorme variabilidade nos tempos de espera por resultado/ Página 15 de 20


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consulta para o/a usuário/a da USF. Para o conjunto dos exames houve esperas que variaram de 15 dias a 06 meses, com média de 30 dias. Alguns exames (Hemograma, Anti-HIV, HBSAG, VDRL, Sumário de Urina, Raios-X convencional, Ultra-sonografia (USG), Colposcopia, ECG) e procedimentos são agilizados pelas redes de afeto, mesmo sem referência formal. Há quotas geralmente insuficientes de retaguarda de especialidades, como consulta com cardiologista, urologista, psiquiatra, ginecologista. As maiores demandas retidas / rechaçadas se concentram em Ortopedia, Neurologia, Reumatologia, Pneumologia e Psiquiatria Serviços de apoio técnico oferecidos nas unidades: A farmácia vem sendo desmobilizada por determinação da gestão em Recife. Foram verificadas as seguintes situações: Gráfico 24: Funcionamento de Farmácia nas USF do Recife não dispensa medicamentos armazenamento inadequado armazenamento adequado

29 36 50

Ressalte-se que houve uma Farmácia tão mal aerada, que disparou as termofitas ali depositadas. A dispensa de psicotrópicos se tornou exceção, e só uma unidade ainda a mantém. Há um hiato de tempo entre o pedido e a chegada de medicamentos. Foram percebidas de 01 a 30 dias. Média de 2,5 dias para reabastecimento, em caso de falta. Esta variação depende do compromisso da equipe. Em alguns casos, funcionários vão pessoalmente ao Distrito pegar insumos; Algumas Unidades, diante da dificuldade de acesso e das rotinas de jornadas duplas para a maioria da equipe, investiram mais na estrutura de apoio ao estar da equipe, com destaque à Copa. A organização deste espaço variou bastante:

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Gráfico 25: Estrutura da Copa/ Cozinha nas USF do Recife não possui

7

improvisada

53

adequada

52

Foi verificada a destinação do lixo e dos resíduos dos atendimentos e rotinas desenvolvidas nas USF através da coleta seletiva de lixo, implantada em 96,2 % da rede. Apenas em 04 USF não havia esse cuidado. Os prontuários das famílias devem ser preenchidos com descrições de histórias clínicas, diagnósticos, prescrições e evoluções clínicas. Em boa parte dos casos não foi possível verificar o prontuário, pois estavam em guarda de ACS ou em uso para atendimento. Das situações onde foi possível verificar, decorreu a seguinte distribuição: Gráfico 26: Preenchimento de Prontuários nos PSF do Recife improvisados mal preenchidos preenchidos

1 46 45

O preenchimento dos prontuários é precário. Na maioria das USF os atendimentos de Odontologia são registrados em prontuário próprio, que não dialoga com o prontuário da família. Um instrumento importante para o médico de família é o Genograma, uma espécie de mapa familiar de determinantes em saúde, capaz de garantir à equipe um olhar mais ampliado sobre os adoecimentos e agravos ocorridos sobre a população atendida, em alguns casos. Apenas exceções preenchem e usam este instrumento. Outros instrumentos estratégicos são o Mapa de Território, que deve estar acessível nas unidades e a Lista de Problemas, geralmente abrindo os prontuários, com diagnóstico médico e problemas sociais das famílias. Não foram verificadas a miúde as rotinas de preenchimento destes instrumentos, mas a relação das informações mais médicas nos prontuários. Página 17 de 20


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O missing elevado nesta variável (121-92 = 29) reflete uma observação menos atenta por parte da equipe de vistorias em relação a estas rotinas, que deve ser aprimorado após a experiência deste trabalho. Uma desculpa eventual para a falta de preenchimentos é a falta de impressos. Foi verificada a disponibilidade de impressos padrão utilizados nos registros de dados médicos e notificação de casos, incluindo fichas e envelopes de família e fichas de notificação de violência doméstica: Gráfico 27: Disponibilidade de impressos nas USF do Recife não há 3% há 70%

há alguma 27%

Foram contados os números de recursos humanos disponíveis. Mesmo sendo bastante variável e pela instabilidade da coleta de dados em 03 anos, há que se ter bastante cautela com esses dados. O Gráfico seguinte sintetiza a ocupação de técnicos frente as 251 vagas disponíveis (equipes já formadas) por ocasião do estudo: Gráfico 28: Taxas de Ocupação de Vagas para Técnicos na Rede de USF do Recife em 2011

98,0% 95,2%

94,4%

médicos

enfermeiras

auxiliares

Outra estimativa importante pode ser construída em relação à disponibilidade de técnicos em função das USF, podendo apontar indiretamente a lotação média de trabalhadores em cada estrutura de USF montada:

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Gráfico 29: Disponibilidade Proporcional de Técnicos por USF do Recife em 2011

ACS auxiliares enfermeiras médicos

9,86 1,98 2,03 1,96

D - OBSERVAÇÕES FINAIS As USF já vistoriadas variaram bastante em relação ao número de famílias atendidas Uma das coisas mais polares e que não foi devidamente aferida por essa metodologia é o grau de compromisso das equipes. Há equipamentos e materiais comprados pelos profissionais; Os consultórios para coleta de citologia, de uso da enfermagem, em geral era o ambiente melhor mobiliado, além da sala de odontologia; A Sala de vacinação foi um dos espaços mais organizados, talvez influenciado pela histórica rotina, uma das mais antigas em funcionamento na atenção primária; Na dificuldade de disponibilidade de espaços separados, as rotinas enfrentam as condições estruturais. Na sala de curativo, primeiro se fazem os procedimentos limpos, depois os contaminados; As USF esterilizam gaze, material odontológico e espéculos vaginais. As rotinas de esterilização são rudimentares e na maioria dos casos não há segurança na esterilização dos materiais. Foi comum haver uma estrutura única que fizesse cruzarem os materiais odontológicos e espéculos vaginais nos mesmos fluxos. Em boa parte das unidades, a Odontologia possui uma estrutura autônoma de esterilização; A falta de cadeiras e aeração e o baixo número de salas para reunião reduz a percepção da dimensão educativa das USF. Por outro lado não é só pela existência de estruturas próprias que se dá uma boa relação com a comunidade e seus equipamentos; Referência e Contra-referência não funcionam; Há muito pouco vínculo dos médicos com as comunidades, bem como pouca disponibilidade destes profissionais;

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Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde: saúde da família / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 72 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) - ISBN 8533410018; SECRETARIA DE SAÚDE DA PREFEITURA DO RECIFE, Diretoria Geral de Assistência à Saúde, Gerência de Atenção Básica Julho, 2011. Mimeo.

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Relatório Consolidado USF 2011