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ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.39, número 2, p. 119-256 Março/Abril 2013

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Destaque

ASMA Relação da capacidade de exercício com a qualidade de vida de adolescentes asmáticos Comparação temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil

EBUS: ultrassom endobrônquico

CIRCULAÇÃO PULMONAR A clinical decision support system for venous thromboembolism prophylaxis at a general hospital in a middle-income country

DPOC Diferencias tomográficas y funcionales entre la EPOC severa relacionada con humo de leña y con cigarrillo Alterações tomográficas pulmonares em mulheres não fumantes com DPOC por exposição à fumaça da combustão de lenha

EMERGÊNCIA Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por sintomas respiratórios em um hospital terciário

EXPERIMENTAL Effects of methylprednisolone on inflammatory activity and oxidative stress in the lungs of brain-dead rats

FIBROSE CÍSTICA Contribuição da análise molecular do gene regulador da condutância transmembrana na fibrose cística na investigação diagnóstica de pacientes com suspeita de fibrose cística leve ou doença atípica

FUNÇÃO PULMONAR Reference values for the incremental shuttle walk test in healthy subjects: from the walk distance to physiological responses

INFECÇÃO Mortalidade por doenças respiratórias em idosos após campanhas vacinais contra influenza no Distrito Federal, Brasil, 1996-2009

TERAPIA INTENSIVA Experimental study on the efficiency and safety of the manual hyperinflation maneuver as a secretion clearance technique

TUBERCULOSE Prevalência de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis e risco de infecção em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise em um centro de referência no Brasil * Sobre o Trabalho Completude das fichas de notificações de tuberculose em cinco capitais do Brasil com elevada incidência da doença

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Editorial: Juliana Guarize


Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.39, número 2, p. 119-256 Março/Abril 2013

Editor Chefe Carlos Roberto Ribeiro Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

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Associação Brasileira de Editores Científicos

Bruno Guedes Baldi - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Pedro Caruso - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Rogério de Souza – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

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Knowledge e MEDLINE Disponível eletronicamente nas versões português e inglês: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu

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Conselho Editorial

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Alberto Cukier – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ana C. Krieger – New York School of Medicine, New York, USA Ana Luiza Godoy Fernandes – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Antonio Segorbe Luis – Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal Brent Winston – Department of Critical Care Medicine, University of Calgary, Calgary, Canada Carlos Alberto de Assis Viegas – Universidade de Brasília, Brasília, DF Carlos M. Luna – Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Carmen Silvia Valente Barbas – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Chris T. Bolliger – University of Stellenbosch, Stellenbosch, South Africa Dany Jasinowodolinski – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Douglas Bradley – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Denis Martinez – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Edson Marchiori - Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ Emílio Pizzichini – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC Frank McCormack – University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH, USA Gustavo Rodrigo – Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidéu, Uruguay Irma de Godoy – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Isabela C. Silva – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá J. Randall Curtis – University of Washington, Seattle, Wa, USA John J. Godleski – Harvard Medical School, Boston, MA, USA José Antonio Baddini Martinez - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP José Dirceu Ribeiro – Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brazil José Miguel Chatkin – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS José Roberto de Brito Jardim – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP José Roberto Lapa e Silva – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Kevin Leslie – Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA Luiz Eduardo Nery – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Marc Miravitlles – Hospital Clinic, Barcelona, España Marcelo Alcântara Holanda – Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE Marcos Ribeiro – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Marli Maria Knorst – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Marisa Dolhnikoff – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Mauro Musa Zamboni – Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ Nestor Muller – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá Noé Zamel – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Paul Noble – Duke University, Durham, NC, USA Paulo Francisco Guerreiro Cardoso – Pavilhão Pereira Filho, Porto Alegre, RS Paulo Pego Fernandes – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Peter J. Barnes – National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK Renato Sotto-Mayor – Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal Richard W. Light – Vanderbili University, Nashville, TN, USA Rik Gosselink – University Hospitals Leuven, Bélgica Robert Skomro – University of Saskatoon, Saskatoon, Canadá Rubin Tuder – University of Colorado, Denver, CO, USA Sonia Buist – Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA Talmadge King Jr. – University of California, San Francisco, CA, USA Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Vera Luiza Capelozzi – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP


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Secretaria: SCS Quadra 01, Bloco K, Asa Sul, salas 203/204. Edifício Denasa, CEP 70398-900 - Brasília - DF, Brasil. Telefone (55) (61) 3245-1030/ 0800 616218. Site: www.sbpt.org.br. E-mail: sbpt@sbpt.org.br O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os conceitos e opiniões emitidos nos artigos são de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

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SECRETARIA ADMINISTRATIVA DO JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA Endereço: SCS Quadra 01, Bloco K, Asa Sul, salas 203/204. Edifício Denasa, CEP 70398-900 - Brasília DF, Brasil. Telefone (55) (61) 3245-1030/ 0800 616218. Assistente Editorial: Luana Maria Bernardes Campos. E-mail: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br Tiragem: 1100 exemplares Distribuição: Gratuita para sócios da SBPT e bibliotecas Impresso em papel livre de ácidos APOIO:


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EDITORIAL 119 - Endobronchial ultrasound: from lung cancer diagnosis and staging to translational research

Ultrassom endobrônquico: do diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão até a pesquisa translacional Juliana Guarize

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES 121 - Relação da capacidade de exercício com a qualidade de vida de adolescentes asmáticos

Relationship between exercise capacity and quality of life in adolescents with asthma

Renata Pedrolongo Basso, Mauricio Jamami, Ivana Gonçalves Labadessa, Eloisa Maria Gatti Regueiro, Bruna Varanda Pessoa, Antônio Delfino de Oliveira Jr, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, Dirceu Costa 128 - Comparação temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil

Prevalences of asthma and rhinitis among adolescents in the city of Fortaleza, Brazil: temporal changes Maria de Fátima Gomes de Luna, Gilberto Bueno Fischer, João Rafael Gomes de Luna, Marcelo Gurgel Carlos da Silva, Paulo César de Almeida, Daniela Chiesa

138 - A clinical decision support system for venous thromboembolism prophylaxis at a general hospital in a middle-income country

Sistema de suporte à decisão clínica para um programa para profilaxia de tromboembolia venosa em um hospital geral de um país de renda média Fernanda Fuzinatto, Fernando Starosta de Waldemar, André Wajner, Cesar Al Alam Elias, Juliana Fernándes Fernandez, João Luiz de Souza Hopf, Sergio Saldanha Menna Barreto

147 - Diferencias tomográficas y funcionales entre la EPOC severa relacionada con humo de leña y con cigarrillo

Tomographic and functional findings in severe COPD: comparison between the wood smoke-related and smoking-related disease Mauricio González-García, Dario Maldonado Gomez, Carlos A. Torres-Duque, Margarita Barrero, Claudia Jaramillo Villegas, Juan Manuel Pérez, Humberto Varon 155 - Alterações tomográficas pulmonares em mulheres não fumantes com DPOC por exposição à fumaça da combustão de lenha

Pulmonary changes on HRCT scans in nonsmoking females with COPD due to wood smoke exposure

Maria Auxiliadora Carmo Moreira, Maria Alves Barbosa, Maria Conceição de Castro Antonelli Monteiro de Queiroz, Kim Ir Sen Santos Teixeira, Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres, Pedro José de Santana Júnior, Marcelo Eustáquio Montadon Júnior, José Roberto Jardim 164 - Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por sintomas respiratórios em um hospital terciário

Epidemiological aspects of respiratory symptoms treated in the emergency room of a tertiary care hospital Denise Rossato Silva, Vinícius Pellegrini Viana, Alice Mânica Müller, Ana Cláudia Coelho, Gracieli Nadalon Deponti, Fernando Pohlmann Livi, Paulo de Tarso Roth Dalcin

173 - Effects of methylprednisolone on inflammatory activity and oxidative stress in the lungs of brain-dead rats

Efeitos da metilprednisolona na atividade inflamatória e estresse oxidativo nos pulmões de ratos com morte cerebral Eduardo Sperb Pilla, Raôni Bins Pereira, Luiz Alberto Forgiarini Junior, Luiz Felipe Forgiarini, Artur de Oliveira Paludo, Jane Maria Ulbrich Kulczynski, Paulo Francisco Guerreiro Cardoso, Cristiano Feijó Andrade

181 - Contribuição da análise molecular do gene regulador da condutância transmembrana na fibrose cística na investigação diagnóstica de pacientes com suspeita de fibrose cística leve ou doença atípica

Diagnostic contribution of molecular analysis of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene in patients suspected of having mild or atypical cystic fibrosis Vinícius Buaes Dal’Maso, Lucas Mallmann, Marina Siebert, Laura Simon, Maria Luiza Saraiva-Pereira, Paulo de Tarso Roth Dalcin

190 - Reference values for the incremental shuttle walk test in healthy subjects: from the walk distance to physiological responses

Valores de referência para o teste de caminhada com carga progressiva em indivíduos saudáveis: da distância percorrida às respostas fisiológicas Victor Zuniga Dourado, Ricardo Luís Fernandes Guerra, Suzana Erico Tanni, Letícia Cláudia de Oliveira Antunes, Irma Godoy


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198 - Mortalidade por doenças respiratórias em idosos após campanhas vacinais contra influenza no Distrito Federal, Brasil, 1996-2009

Mortality due to respiratory diseases in the elderly after influenza vaccination campaigns in the Federal District, Brazil, 1996-2009

Francisca Magalhães Scoralick, Luciana Paganini Piazzolla, Liana Laura Pires, Cleudsom Neri, Wladimir Kummer de Paula 205 - Experimental study on the efficiency and safety of the manual hyperinflation maneuver as a secretion clearance technique

Estudo experimental sobre a eficiência e segurança da manobra de hiperinsuflação manual como técnica de remoção de secreção

Tatiana de Arruda Ortiz, Germano Forti, Márcia Souza Volpe, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Marcelo Brito Passos Amato, Mauro Roberto Tucci 214 - Prevalência de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis e risco de infecção em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise em um centro de referência no Brasil

Prevalence of latent tuberculosis infection and risk of infection in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis in a referral center in Brazil Jane Corrêa Fonseca, Waleska Teixeira Caiaffa, Mery Natali Silva Abreu, Katia de Paula Farah, Wânia da Silva Carvalho, Silvana Spindola de Miranda

COMUNICAÇÃO BREVE / BRIEF COMUNICATION 221 - Completude das fichas de notificações de tuberculose em cinco capitais do Brasil com elevada incidência da doença

Completeness of tuberculosis reporting forms in five Brazilian capitals with a high incidence of the disease Normeide Pedreira dos Santos, Monique Lírio, Louran Andrade Reis Passos, Juarez Pereira Dias, Afrânio Lineu Kritski, Bernardo Galvão-Castro, Maria Fernanda Rios Grassi

ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE 226 - Estado atual e aplicabilidade clínica da punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico

Current status and clinical applicability of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration Viviane Rossi Figueiredo, Márcia Jacomelli, Ascédio José Rodrigues, Mauro Canzian, Paulo Francisco Guerreiro Cardoso, Fábio Biscegli Jatene

RELATO DE CASO / CASE REPORT 238 - Pulmonary hypertension and pulmonary artery dissection

Dissecção da artéria pulmonar e hipertensão pulmonar

Ricardo de Amorim Corrêa, Luciana Cristina dos Santos Silva, Cláudia Juliana Rezende, Rodrigo Castro Bernardes, Tarciane Aline Prata, Henrique Lima Silva

CARTAS AO EDITOR / LETTER TO THE EDITOR 242 - Efficacy of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in evaluating lung cancer recurrence

Eficácia da tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose com tomografia computadorizada na avaliação de recidiva de câncer de pulmão Nobuhiro Asai, Yoshihiro Ohkuni, Kazufusa Shoji, Norihiro Kaneko 245 - Impending paradoxical embolism across the interatrial septum

Embolia paradoxal iminente através do septo interatrial

Nilson Lopez Ruiz 248 - Whole-body magnetic resonance imaging for the evaluation of thoracic involvement in disseminated paracoccidioidomycosis

Ressonância magnética de corpo inteiro na avaliação do comprometimento torácico na paracoccidioidomicose disseminada Edson Marchiori, Elisa Carvalho Ferreira, Gláucia Zanetti, Bruno Hochhegger 251 - Successful thoracoscopic thymectomy in an infant

Timectomia toracoscópica bem sucedida em um lactente

Damian Palafox, Brenda Tello-López, Miguel Angel Vichido-Luna, Walid Leonardo Dajer-Fadel, José Palafox 254 - Underdiagnosis of respiratory diseases during an economic downturn and the need for spirometry as a screening test

Subdiagnóstico de doenças respiratórias durante uma desaceleração econômica e necessidade do uso da espirometria como teste de triagem Filio Kotrogianni, Foteini Malli, Konstantinos I Gourgoulianis 256 - Authors’ reply Maria Conceição de Castro Antonelli Monteiro de Queiroz, Maria Auxiliadora Carmo Moreira, Marcelo Fouad Rabahi


Editorial Endobronchial ultrasound: from lung cancer diagnosis and staging to translational research Ultrassom endobrônquico: do diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão até a pesquisa translacional

Juliana Guarize Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is probably the most important advance in thoracic diseases in the last decade. EBUS-TBNA was first applied for the diagnosis of lymph node metastasis in lung cancer patients. Thereafter, its indications quickly evolved, and the method is currently used for the diagnosis of many thoracic diseases, including sarcoidosis, thymomas, tuberculosis, lymphomas, and metastatic diseases.(1) In the oncological setting, EBUS-TBNA soon became a key tool in the evaluation of lung cancer patients. The uses of EBUS ranged from extended and bilateral mediastinal staging to the collection of specimens for molecular analyses—epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations, KRAS mutations, and anaplastic lymphoma kinase (ALK) rearrangement—underpinning modern target therapy in lung cancer patients.(2) In the diagnosis of peripheral pulmonary nodules or ground-glass opacities, EBUS-radial probe has improved the diagnostic yield of transbronchial biopsies and dramatically reduced the number of CT-guided transthoracic fine needle aspiration biopsies and their associated complications. Mediastinal staging is fundamental for the evaluation of resectable lung cancer and indicates the type of treatment (induction chemotherapy, surgery, or definitive chemotherapy/radiotherapy). For many years, mediastinoscopy was the gold standard for mediastinal staging and was widely used in referral centers. Currently, EBUS-TBNA equals mediastinoscopy in terms of its sensitivity and specificity for the diagnosis of mediastinal lymph node metastasis, and EBUS-TBNA has all of the advantages of a minimally invasive procedure.(3) In 2011, we performed 79 mediastinoscopies for mediastinal staging of lung cancer patients. In 2012, after the introduction of EBUS into our clinical practice, the number of mediastinoscopies dropped to 17, confirming the central role of EBUS-TBNA at a cancer referral center.

Rapid on-site evaluation (ROSE) and specimen handling are crucial to enhancing the diagnostic yield of EBUS-TBNA and to obtaining all mutational analyses in the final examination. (4) At our center, specimens are collected with a 22G dedicated needle (NA-201SX-4022; Olympus, Tokyo, Japan) and a small amount of material is smeared onto glass slides. Some of the slides are air-dried and stained immediately using MGG quick stain (Bio-Optica, Milan, Italy) so that the cytopathologist can immediately interpret and confirm the adequacy of cell specimens. “Mirror” slides are alcohol-fixed for H&E staining. Other needle passages and sustained material are fixed into a formalin-like solution in order to be processed as a cell block for histological evaluation. In the last 15 months, we have performed 322 EBUS-TBNA procedures (EBUS Convex Probe BF-UC180F; Olympus). The overall sensitivity was 94.5%. The sensitivity among ROSE cases (n = 251) was 98.8%. Molecular analysis was possible in 62 of 71 cases of adenocarcinoma (87.3%). We found EGFR and KRAS mutations in 10 (16.1%) and 15 (24.2%) patients, respectively, whereas ALK rearrangement was detected (by fluorescence in situ hybridization) in 2 of the patients (3.2%). These data show that the molecular analysis on samples obtained by EBUS-TBNA is feasible and can be incorporated into daily clinical practice. The proportion of EGFR and KRAS mutations, as well as that of ALK rearrangements, corresponds to those reported in surgically resected specimens. We have recently implemented a new protocol with EBUS-TBNA specimens for a whole-genome approach (DNA and RNA extraction) in order to identify novel markers of chemoresistance in stage IIIA pN2 non-small cell lung cancer. In the preliminary phase of this translational research, the harvested samples underwent cell culture (epithelial cell cultures), and samples with little cellularity identified by ROSE did not grow in the culture. This finding confirms the importance of ROSE and the need for a new

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classification of specimen “adequacy�, taking into account different degrees of cellularity in air-dried smears. In the current issue of the Brazilian Journal of Pulmonology, Figueiredo et al. published a comprehensive review on EBUS-TBNA. The authors discuss the main aspects, technique, feasibility, and expected results of the procedure. They also describe the difficulties of using this new technology in Brazil, the extremely high cost of the procedure, and the need for the Brazilian Medical Association to establish a new classification system.(5) Economic concerns also afflict many centers in Europe. EBUS-TBNA is an expensive procedure, and many centers in Italy still use blinded TBNA, with all its limitations. Despite the high cost of EBUS-TBNA, the clear advantages of the procedure should encourage its use in referral centers worldwide. We hope that the spread of the technology will lower the cost of EBUSTBNA, making it available at many more centers.

Juliana Guarize M.D. Interventional Pulmonologist Division of Thoracic Surgery European Institute of Oncology Milan, Italy

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References 1. Eapen GA, Shah AM, Lei X, Jimenez CA, Morice RC, Yarmus L, et al. Complications, Consequences, and Practice Patterns of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration: Results of the AQuIRE Registry. Chest. 2012 Nov 1. doi: 10.1378/chest.12-0350. [Epub ahead of print] 2. Nakajima T, Yasufuku K, Nakagawara A, Kimura H, Yoshino I. Multigene mutation analysis of metastatic lymph nodes in non-small cell lung cancer diagnosed by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Chest. 2011;140(5):1319-24. 3. Yasufuku K, Pierre A, Darling G, de Perrot M, Waddell T, Johnston M, et al. A prospective controlled trial of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(6):1393-400. 4. Nakajima T, Yasufuku K, Saegusa F, Fujiwara T, Sakairi Y, Hiroshima K, et al. Rapid On-Site Cytologic Evaluation During Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration for Nodal Staging in Patients With Lung Cancer. Ann Thorac Surg. 2012 Dec 12. pii: S00034975(12)02164-9. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.09.074. [Epub ahead of print] 5. Figueiredo VR, Jacomelli M, Rodrigues AJ, Canzian M, Cardoso PF, Jatene FB. Current status and clinical applicability of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. J Bras Pneumol. 2013;39(2):226-237.


Artigo Original Relação da capacidade de exercício com a qualidade de vida de adolescentes asmáticos* Relationship between exercise capacity and quality of life in adolescents with asthma

Renata Pedrolongo Basso, Mauricio Jamami, Ivana Gonçalves Labadessa, Eloisa Maria Gatti Regueiro, Bruna Varanda Pessoa, Antônio Delfino de Oliveira Jr, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, Dirceu Costa

Resumo Objetivo: Determinar se parâmetros obtidos antes e depois da realização do teste do degrau de seis minutos (TD6), respostas espirométricas após o TD6 e o nível de atividade física se correlacionam com a qualidade de vida de adolescentes asmáticos. Métodos: Foram avaliados 19 adolescentes asmáticos, com idades variando de 11-15 anos, por meio de espirometria, TD6, International Physical Activity Questionnaire (IPAQ, Questionário Internacional de Atividade Física), Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma Pediátrica (QQVAP) e escala CR10 de Borg. Resultados: Houve correlações negativas entre sensação de dispneia e pontuação total do QQVAP (r = −0,54) e de seus domínios limitação nas atividades (LA) e sintomas (r = −0,64 e r = −0,63, respectivamente), assim como entre fadiga nos membros inferiores (MMII) e os mesmos domínios (r = −0,49 e r = −0,56, respectivamente). O escore total do IPAQ correlacionou-se com a pontuação total do QQVAP (r = 0,47) e o domínio LA (r = 0,51), enquanto o tempo de caminhada correlacionou-se com o domínio sintomas (r = 0,45), e o tempo de atividade intensa correlacionou-se com o domínio LA (r = 0,50). Na análise de regressão, somente a sensação de dispneia associou-se significativamente ao escore total e o domínio limitação nas atividades do QQVAP, e o mesmo ocorreu entre a fadiga dos MMII e o domínio sintomas. Conclusões: Quanto maior for o nível de atividade física e menor for a dispneia e a fadiga nos MMII, melhor é a qualidade de vida. O TD6 mostrou-se uma opção na avaliação da capacidade ao exercício desses indivíduos por refletir o incômodo que a asma provoca na prática das atividades da vida diária. Descritores: Asma; Qualidade de vida; Dispneia.

Abstract Objective: To determine whether the quality of life of adolescents with asthma correlates with parameters obtained prior to and after the six-minute step test (6MST); spirometric results after the 6MST; and level of physical activity. Methods: Nineteen adolescents with asthma, ranging from 11-15 years of age, were assessed with spirometry, 6MST, the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), the Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ), and the 10-point Borg category-ratio (CR10) scale. Results: Sensation of dyspnea correlated negatively with the total PAQLQ score (r = −0.54) and with the scores of its activity limitation (AL) and symptoms domains (r = −0.64 and r = −0.63, respectively), leg fatigue also correlating negatively with those same domains (r = −0.49 and r = −0.56, respectively). The total IPAQ score correlated with total PAQLQ score (r = 0.47) and with the PAQLQ AL domain (r = 0.51); IPAQ time spent walking correlated with the PAQLQ symptoms domain (r = 0.45); and IPAQ time spent in vigorous activity correlated with the AL domain (r = 0.50). In the regression analysis, only sensation of dyspnea remained significantly correlated with the total PAQLQ score and its AL domain; leg fatigue remained significantly correlated with the symptoms domain. Conclusions: Higher levels of physical activity indicate better quality of life, as do lower perception of dyspnea and less leg fatigue. The 6MST proved to be a viable option for evaluating exercise capacity in adolescents with asthma, because it reflects the discomfort that asthma causes during activities of daily living. Keywords: Asthma; Quality of life; Dyspnea.

*Trabalho realizado na Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Renata Pedrolongo Basso. Rodovia Washington Luiz, km 235, Laboratório de Espirometria e Fisioterapia Respiratória – DFisio, CEP 13565-905, São Carlos, SP, Brasil. Tel. 55 16 3351-8343. E-mail: renata.fisio@gmail.com Este estudo recebeu apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Recebido para publicação em 13/9/2012. Aprovado, após revisão, em 16/11/2012.

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Basso RP, Jamami M, Labadessa IG, Regueiro EMG, Pessoa BV, Di Lorenzo VAP, Oliveira Jr AD, Costa D

Introdução A asma é uma doença inflamatória crônica, que pode provocar considerável impacto no dia a dia do adolescente.(1) É caracterizada por episódios recorrentes de chiado, aperto no peito, falta de ar e tosse, devidos a diferentes estímulos, sendo o mais comum o exercício físico.(2,3) O broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE), presente em 40-90% dos indivíduos asmáticos,(3) pode determinar uma menor tolerância ao exercício físico e um estilo de vida mais sedentário quando comparados aos não asmáticos.(4) A gravidade da doença e a diminuição da capacidade ao exercício podem afetar a vida social, educacional e emocional desses indivíduos, fazendo com que a criança ou o adolescente asmático tenha uma significativa pior qualidade de vida que os não asmáticos.(5,6) Dessa forma, para o tratamento geral da asma, é importante identificar e tratar os fatores que afetam a qualidade de vida desses indivíduos.(7) Além disso, os parâmetros clínicos de avaliação, tais como sintomas, frequência do uso da medicação e medidas de fluxo aéreo, não mostram uma forte relação com a qualidade de vida, não refletindo de fato as percepções e as limitações que os asmáticos podem apresentar em suas atividades diárias.(7,8) Portanto, torna-se importante verificar se medidas objetivas de avaliação da capacidade ao exercício refletem o impacto da doença na qualidade de vida, a fim de melhor avaliar esses indivíduos e orientar a prescrição de um programa de reabilitação adequado às suas limitações individuais e gravidade da doença. Diversos testes de avaliação da capacidade funcional de pneumopatas são descritos na literatura(9-12); porém, os testes submáximos, por serem de fácil aplicação, seguros e acessíveis na rotina clínica de avaliação, assim como por predizerem a capacidade de exercício no desempenho das atividades de vida diária,(13) têm sido apontados como opções para a avaliação de indivíduos asmáticos, pois esses testes são capazes de detectar BIE e permitem o diagnóstico precoce da limitação da atividade física.(9,10) Entretanto, não foram encontrados na literatura estudos avaliando se as respostas de um teste submáximo, como o teste do degrau de seis minutos (TD6), refletem o impacto da doença na qualidade de vida de indivíduos asmáticos. Sendo assim, os objetivos do presente estudo foram, primariamente, determinar se parâmetros J Bras Pneumol. 2013;39(2):121-127

obtidos antes e após a realização do TD6 — desempenho físico, respostas cardiorrespiratórias, sensação de dispneia e fadiga de membros inferiores (MMII) —, assim como as respostas espirométricas após o TD6, se correlacionam com a qualidade de vida de adolescentes asmáticos, e, secundariamente, determinar se a qualidade de vida desses adolescentes se correlaciona com seu nível de atividade física.

Métodos O presente estudo foi realizado no período entre março e outubro de 2010 na Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória da Instituição, na qual foram avaliados 19 adolescentes asmáticos, recrutados por busca ativa na comunidade, na faixa etária entre 11 e 15 anos, de ambos os sexos. Os pais ou responsáveis de todos os adolescentes assinaram o termo formal de consentimento livre e esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da instituição (parecer nº 119/2008). Foram incluídos adolescentes com diagnóstico clínico e/ou espirométrico de asma, confirmado por meio da espirometria pré e pós-broncodilatador, realizada sob a supervisão de um médico pneumologista.(14) Os participantes estavam clinicamente estáveis, sem relatos de infecções respiratórias ou crises por um período mínimo de três semanas. Foram excluídos aqueles clinicamente instáveis devido a infecções respiratórias agudas ou crises de asma nas últimas três semanas anteriores a avaliação, os que apresentaram outras doenças respiratórias, cardíacas, reumáticas, osteomusculares, ortopédicas e sequelas neurológicas associadas que os impedissem de realizar a avaliação proposta. Os adolescentes primeiramente foram submetidos a uma entrevista, na qual foi preenchida uma ficha de anamnese e o

International Physical Activity Questionnaire

(IPAQ, Questionário Internacional de Atividade Física, versão curta),(15) a fim de caracterizar o nível de atividade física, e o Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma Pediátrica (QQVAP).(16) Em seguida, os participantes foram submetidos a uma avaliação física geral e específica do sistema respiratório e receberam orientações quanto ao protocolo proposto. No mesmo dia, os participantes foram submetidos à espirometria com um espirômetro portátil da marca EasyOne™ (ndd Medizintechnik


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AG, Zurique, Suíça), e os procedimentos técnicos, critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram as normas da American Thoracic Society/ European Respiratory Society.(17) Foram obtidas três curvas tecnicamente aceitáveis da capacidade vital lenta, da (CVL), da CVF e da ventilação voluntária máxima (VVM). Os valores obtidos foram comparados aos previstos por Polgar & Promadhat.(18) Para a avaliação da capacidade funcional, foi realizado o TD6 em um dia diferente. O TD6 foi realizado de acordo com a metodologia citada em um estudo prévio.(19) A cada minuto, o indivíduo recebia frases de incentivo pré-estabelecidas e, a cada dois minutos, foram verificados a SpO2 com um oxímetro de pulso (Modelo 2500; Nonin Medical Inc., Minneapolis, MN, EUA, a FC por meio de um frequencímetro (Modelo Vantage NV™ 1901001; Polar, Kempele, Finlândia) e a sensação de dispnéia e a fadiga de MMII por meio da escala 10-point Borg category-ratio (CR10). Essas medidas, associadas a mensuração da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e da FR, foram verificadas no repouso e imediatamente após o teste, assim como no primeiro, terceiro e sexto minutos da recuperação. Além disso, foram realizadas manobras espirométricas de CVF em diversos momentos: antes do teste, imediatamente após o teste e 5, 10, 15 e 30 minutos depois, sendo considerada a melhor de duas medidas. As medidas em 15 e 30 minutos após o teste somente foram realizadas se houvesse uma queda ≥ 15% do VEF1 no décimo minuto após o teste em relação ao valor antes do teste.(9,20) O desempenho no teste foi determinado pelo número total de subidas e descidas no degrau (TD6-T), e a FC máxima (FCmáx) foi obtida pela seguinte fórmula: FCmáx = 210 − (0,65 × idade em anos).(21) Optou-se, no presente estudo, utilizar a versão curta do IPAQ, validada e traduzida para o português.(15) Esse questionário é composto por 7 questões abertas, e suas informações permitem estimar o tempo despendido por semana em diferentes atividades, questionando-se sobre o tempo e a frequência de execução de atividades de intensidade moderada a vigorosa e da caminhada na última semana. De acordo com essas informações, o IPAQ permite a classificação do indivíduo em sedentário, insuficientemente ativo, ativo e muito ativo.(15)

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O QQVAP é uma versão validada, traduzida e adaptada culturalmente para o português, do questionário Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ).(16) Esse questionário foi desenvolvido para crianças e adolescentes dos 7-17 anos e consiste de 23 questões distribuídas em três domínios: sintomas, com 10 questões; limitação nas atividades, com 5; e função emocional, com 8. Os adolescentes devem relatar suas experiências durante a última semana e pontuar cada questão de 1-7 pontos, sendo que os extremos (1 e 7) representam, respectivamente, grave limitação pela asma ou sem qualquer limitação. A pontuação de cada domínio é dada pela média, ou seja, a soma dos pontos de cada questão dividida pelo número total de questões, sendo que a pontuação total (QQVAP-T) refere-se à soma desses valores. Na análise estatística, foram realizados o teste de Shapiro-Wilk, a fim de verificar a normalidade dos dados, e a estatística descritiva, sendo os dados expressos em média ± desvio-padrão ou mediana (intervalo interquartílico) para as variáveis de distribuição paramétrica e não paramétrica, respectivamente. Após isso, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson ou de Spearman, de acordo com a distribuição paramétrica ou não paramétrica, e foram realizadas análises de regressão linear múltipla (método backward) entre as variáveis que se correlacionaram para avaliar a variável que independentemente poderia determinar a qualidade de vida, sendo, portanto, as pontuações no QQVAP consideradas como as variáveis dependentes. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences, versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O cálculo do poder foi realizado pelo programa GraphPad StatMate 2.0 para Windows (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, EUA), sendo que a amostra correspondeu a um poder de 80% para as variáveis avaliadas, de acordo com um estudo piloto com adolescentes saudáveis. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados Foram avaliados 19 asmáticos (15 meninos e 4 meninas), classificados como tendo asma intermitente ou persistente leve de acordo com a Global Initiative for Asthma,(14) estando clinicamente estáveis. Dos 19 asmáticos, 5 J Bras Pneumol. 2013;39(2):121-127


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faziam uso regular de corticosteroide inalatório (dose média de 200 µg), e 14 faziam uso de um β2-agonista quando necessário para o alívio dos sintomas. Na Tabela 1 estão demonstradas as características demográficas, antropométricas e espirométricas basais, assim como o nível de atividade física, verificado pelo tempo (em min) de caminhada, de atividades moderadas e intensas e do total de atividades executadas na semana, além dos pontos em cada domínio e o QQVAP-T. A fim de caracterizar a amostra, foi realizada a classificação do nível de atividade física segundo o IPAQ.(15) Do total de participantes, 7, 7 e 5 adolescentes, respectivamente, foram classificados como insuficientemente ativos, ativos e muito ativos. Não houve diferenças significativas quanto ao VEF1 basal e pós-teste (imediatamente após o teste, assim como 5, 10 e 15 min após), e Tabela 1 - Variáveis demográficas, antropométricas e espirométricas, nível de atividade física e pontuações do questionário de qualidade de vida em 19 adolescentes com asma intermitente ou persistente leve.a Variáveis Resultados Sexo, M/F 15/4b Idade, anos 12,4 ± 1,4 Peso kg 51,7 ± 14,1 Altura m 1,6 ± 0,1 2,5 ± 0,6 VEF1, L 87,5 ± 8,1 VEF1, % predito CVF, L 2,9 ± 0,6 CVF, % predito 93,2 ± 6,5 92,8 ± 7,5 VEF1/CVF, % VVM, L/min 77,9 ± 20,6 VVM, % predito 80,1 ± 13,9 Tempo de caminhada semanal, min 40 (0-100)c Tempo de atividade moderada 30 (0-120)c semanal, min Tempo de atividade intensa 60 (0-180)c semanal, min Tempo de atividade total semanal, 225 (90-420)c min QQVAP-T 5,9 ± 1,0 Domínio sintomas 5,8 ± 1,1 Domínio limitação nas atividades 5,8 ± 1,0 Domínio função emocional 6,0 ± 1,0 VVM: ventilação voluntária máxima; QQVAP-T: e pontuação total do Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma Pediátrica. aDados expressos em média ± dp, exceto onde indicado. bDados expressos em n/n. cDados expressos em mediana (intervalo interquartílico).

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não houve queda ≥15% no VEF1 no pós-teste em relação ao valor basal, o que caracterizaria a ocorrência de BIE.(20) Vale ressaltar que 3 indivíduos interromperam o TD6 por cerca de vinte segundos, em média, devido à fadiga de MMII, retomando o teste. Quanto à análise de correlação, não foram observadas correlações do QQVAP-T ou da pontuação dos domínios do QQVAP com o TD6-T, assim como com as variáveis FR, FC, PAS, PAD e VEF1 pré e pós-teste. Os valores obtidos ao final do TD6 estão demonstrados na Tabela 2. Entretanto, correlações negativas foram obtidas entre a sensação de dispneia e QQVAP-T, assim como sensação de dispneia/fadiga de MMII e os domínios sintomas e limitação nas atividades (Tabela 3). Ao verificar a influência do nível de atividade física na qualidade de vida, foram observadas correlações positivas do tempo de atividade física com QQVAP-T e com o domínio limitação nas atividades. Da mesma forma, o tempo de caminhada correlacionou-se com o domínio sintomas, enquanto o tempo de atividade intensa correlacionou-se com o domínio limitação nas atividades (Tabela 3). Ao realizar-se a análise de regressão múltipla, observou-se que somente a sensação de dispneia associou-se significativamente com o QQVAP-T (β = −0,27; p = 0,003) e o domínio limitação nas atividades (β = −0,33; p ≤ 0,001), sendo que essa variável explicou 42% e 63%, respectivamente, da variação do QQVAP-T e do domínio limitação Tabela 2 - Desempenho físico, sensação de dispneia, fadiga nos membros inferiores e variáveis respiratórias e cardiovasculares no final do teste do degrau em seis minutos.a Variáveis TD6-T SpO2, % FR, ciclos/min FC, bpm FCmáx, % PAS, mmHg PAD, mmHg Borg-Dispneia Borg-Fadiga de MMII

Valores 146,6 ± 30,4 97 (96-97) 21,0 ± 2,7 148,5 ± 21,6 73,0 ± 10,0 120 (110-130) 70 (60-80) 2,0 (0,8-4,3) 3,0 (1,0-4,3)

TD6-T: número total de subidas e descidas no teste do degrau de seis minutos; FCmáx: FC máxima; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; e MMII: membros inferiores. aDados expressos em média ± dp ou mediana (intervalo interquartílico).


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Tabela 3 - Correlações do questionário de qualidade de vida com as variáveis do teste do degrau de seis minutos e com o nível de atividade física. QQVAP Variáveis Total Sintomas LA FE Borg-Dispneia −0,54* −0,63* −0,64* −0,39 Borg-Fadiga de MMII −0,41 −0,56* −0,49* −0,21 Tempo de caminhada semanal, min 0,44 0,45* 0,37 0,34 Tempo de atividade moderada semanal, min 0,22 0,08 0,22 0,17 Tempo de atividade intensa semanal, min 0,30 0,31 0,50* 0,05 Tempo de atividade total semanal, min 0,47* 0,33 0,51* 0,38 QQVAP: Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma Pediátrica; LA: domínio limitação nas atividades; FE: domínio função emocional; e MMII: membros inferiores. *p ≤ 0,05.

nas atividades; o mesmo ocorreu entre a fadiga de MMII e o domínio sintomas (β = −0,22; p = 0,003), sendo que essa explicou 37% da variação desse domínio.

Discussão O presente estudo teve como objetivo verificar se o desempenho físico, as respostas cardiorrespiratórias, a sensação de dispneia, a fadiga do MMII e as respostas espirométricas após o TD6 apresentavam uma relação com a qualidade de vida de adolescentes asmáticos, além de verificar se havia uma relação da qualidade de vida com o nível de atividade física desses indivíduos. O TD6 vem sendo explorado e divulgado como uma forma de avaliação de pneumopatas(12) e, por se tratar de um teste submáximo, avalia a capacidade funcional do indivíduo na realização de suas atividades de vida diária.(12,13) Em nosso estudo, o TD6 mostrou-se ser um teste de moderada intensidade para os adolescentes asmáticos avaliados, visto que foi atingido 73% da FCmáx (Tabela 2) e provocou, em média, dispneia de grau leve e cansaço/dor nos membros inferiores de grau moderado; entretanto, para alguns indivíduos, ambos foram de grau intenso. O fato de o teste ter sido realizado em uma cadência livre permitiu que o ritmo de subidas e descidas não fosse constante ao longo do mesmo, e, com isso, os indivíduos não atingiram e/ou mantiveram a FC alta (acima de 80%) por todo o teste, o que evitou a ocorrência de BIE, mesmo com o reforço da respiração bucal para que o ar inspirado fosse mais seco e frio, fatores esses que podem provocar BIE.(11,20) Em um estudo,(9) o teste do degrau, com a manutenção da FC > 150 bpm durante 5 min,

foi capaz de provocar BIE; porém, no presente estudo, utilizou-se a cadência livre para que o teste fosse o mais funcional possível e assim refletir as possíveis limitações apresentadas em atividades físicas diárias. Os resultados evidenciaram não haver relação da qualidade de vida com as variáveis cardiorrespiratórias e espirométricas do TD6, corroborando estudos que mostram haver uma fraca correlação das variáveis clínicas com a qualidade de vida dos asmáticos,(7,8) pois a qualidade de vida envolve aspectos multidimensionais (aspectos físicos, emocionais e sociais) e, por isso, é difícil de ser estimada por parâmetros objetivos. Entretanto, a sensação de dispneia e fadiga de MMII relatadas durante o TD6, que são sensações subjetivas, relacionaram-se com a pontuação dos domínios sintomas e limitação nas atividades, e a dispneia relacionou-se ainda com a pontuação total do questionário. Quanto maior foi a sensação de dispneia e fadiga de MMII durante o TD6, menor foi a qualidade de vida dos adolescentes asmáticos avaliados. Cabe ressaltar que as perguntas do questionário de qualidade de vida são referentes à última semana, e, como os indivíduos avaliados estavam clinicamente estáveis, a pontuação foi alta em todos os domínios, principalmente no domínio função emocional. Isso corrobora o estudo de um grupo de autores que constataram que pacientes com asma controlada apresentam uma melhor qualidade de vida.(22) Por outro lado, embora a média do domínio limitação nas atividades tenha sido igual a do domínio sintomas, aquele foi o que mostrou pontuações mais baixas entre os indivíduos avaliados, o que evidencia o fato de os asmáticos terem apresentado uma menor tolerância ao exercício físico, afetando sua qualidade de vida.(4-6) J Bras Pneumol. 2013;39(2):121-127


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Nesse sentido, como estudos mostram que a prática de atividade física melhora a qualidade de vida de indivíduos asmáticos,(23-25) foi quantificado e classificado o nível de atividade física dos adolescentes avaliados e realizada sua correlação com a qualidade de vida. Segundo a classificação utilizada, não havia nenhum adolescente sedentário, sendo a maioria ativo ou insuficientemente ativo.(15) Essa classificação, associada ao fato de eles estarem clinicamente estáveis, pode ter contribuído para alta pontuação do questionário de qualidade de vida; além disso, correlações positivas foram observadas entre o tempo de atividade física e a pontuação do questionário, corroborando outros estudos(23-25) que mostraram os benefícios da atividade física na qualidade de vida dos asmáticos. Entretanto, na análise de regressão, observou-se que o tempo de atividade física semanal não foi capaz de independentemente predizer a qualidade de vida desses indivíduos, mas as variáveis sensação de dispneia e fadiga de MMII foram preditoras dessa, o que ressalta a importância da avaliação funcional dos asmáticos para observar seus sintomas e limitações. As correlações entre sensação de dispneia, fadiga de MMII e as variáveis do QQVAP, em conjunto com a análise de regressão, evidenciam o fato de que a sensação de dispneia e fadiga de MMII relatadas no final do TD6 foram capazes de refletir o incômodo (termo utilizado pelo QQVAP) que a asma provoca devido aos seus sintomas, como tosse, cansaço, falta de ar e aperto no peito, na prática das atividades físicas da vida diária desses adolescentes; corroborando também alguns estudos que mostram que a sensação de dispneia é um dos principais fatores limitantes do asmático durante a execução da atividade física.(4,26) O fato de terem sido avaliados somente adolescentes com asma intermitente ou persistente leve poderia ser considerado como um fator limitante do estudo, pois, com uma maior diversidade na classificação da asma, essas informações poderiam ser generalizadas; entretanto, esse é o grupo mais prevalente dentro do espectro de gravidade da asma, evidenciando a importância dos resultados do presente estudo. Conclui-se que o nível de atividade física, a sensação de dispneia e fadiga de MMII no TD6 correlacionaram-se com a qualidade de vida dos adolescentes com asma intermitente

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ou persistente leve avaliados e que as sensações subjetivas de dispneia e fadiga de MMII no TD6 foram capazes de refletir o incômodo que a asma provoca na prática das atividades físicas (moderadas a intensas) da vida diária, devido aos seus sintomas, refletindo, desse modo, a qualidade de vida desses adolescentes. Além disso, considerando-se a relação da capacidade de exercício físico com a qualidade de vida e a importância dessa no tratamento geral da asma, o TD6 mostrou-se uma opção na avaliação da capacidade de exercício de indivíduos asmáticos na prática clínica.

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Sobre os autores Renata Pedrolongo Basso

Professora Substituta. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP) Brasil.

Mauricio Jamami

Professor Adjunto. Curso de Graduação em Fisioterapia e Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP) Brasil.

Ivana Gonçalves Labadessa

Mestre em Fisioterapia. Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP) Brasil.

Eloisa Maria Gatti Regueiro

Professora. Curso de Graduação e Pós-Graduação em Fisioterapia, Centro Universitário UNIFAFIBE, Bebedouro (SP) e Centro Universitário Claretiano, Batatais (SP) Brasil.

Bruna Varanda Pessoa

Doutora em Fisioterapia. Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP) Brasil.

Antônio Delfino de Oliveira Jr

Médico Preceptor. Curso de Graduação em Medicina, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP) Brasil.

Valéria Amorim Pires Di Lorenzo

Professora Adjunta. Curso de Graduação em Fisioterapia e Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP) Brasil.

Dirceu Costa

Professor. Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Nove de Julho – UNINOVE – São Paulo (SP) e Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP) Brasil.

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Artigo Original Comparação temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil* Prevalences of asthma and rhinitis among adolescents in the city of Fortaleza, Brazil: temporal changes

Maria de Fátima Gomes de Luna, Gilberto Bueno Fischer, João Rafael Gomes de Luna, Marcelo Gurgel Carlos da Silva, Paulo César de Almeida, Daniela Chiesa

Resumo Objetivo: Descrever as prevalências de asma e rinite em adolescentes de 13-14 anos de idade em Fortaleza (CE) em 2010 e compará-las com as prevalências obtidas em um inquérito em 2006-2007. Métodos: Estudo transversal envolvendo uma amostragem probabilística de 3.015 e 3.020 adolescentes, respectivamente, em 2006-2007 e 2010, utilizando o protocolo do International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Resultados: Na comparação entre os dois períodos, não houve diferenças significativas em relação a sibilos cumulativos, asma ativa, quatro ou mais crises de sibilos no último ano, prejuízo do sono por sibilos > 1 noite/semana e crises limitando a fala. Em 2010, houve um aumento significativo na prevalência de sibilos após exercícios, tosse seca noturna e asma diagnosticada (p < 0,01 para todos). Em 2010, houve uma redução significativa na prevalência de rinite diagnosticada (p = 0,01), enquanto não houve diferenças significativas entre os dois períodos nas prevalências de rinite cumulativa, rinite atual e rinoconjuntivite. Em ambos os períodos, tosse seca noturna, rinite atual e rinoconjuntivite foram significativamente mais prevalentes nas mulheres que nos homens (p < 0,01 para todos). Também nos dois períodos, asma ativa, rinite atual e rinoconjuntivite foram significativamente mais prevalentes nos alunos das escolas particulares do que naqueles das escolas públicas (p < 0,01 para todos). Conclusões: Nossos dados mostram que as prevalências de sintomas de asma e rinite continuam altas entre os adolescentes de 13-14 anos em Fortaleza, com predomínio no gênero feminino e em alunos de escolas particulares. Descritores: Asma/epidemiologia; Rinite/epidemiologia; Adolescente.

Abstract Objective: To describe the prevalences of asthma and rhinitis in adolescents (13-14 years of age) in the city of Fortaleza, Brazil, in 2010, comparing the results with those obtained in a prevalence survey conducted in 20062007. Methods: This was a cross-sectional study involving probabilistic samples of 3,015 and 3,020 adolescents in surveys conducted in 2006-2007 and 2010, respectively. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood protocol was used on both occasions. Results: Comparing the two periods, there were no significant differences regarding cumulative wheezing, active asthma, four or more wheezing attacks within the last year, sleep disturbed by wheezing more than one night per week, and speech-limiting wheezing. The prevalences of exercise-induced wheezing, dry cough at night, and physician-diagnosed asthma were significantly higher in 2010 than in the 2006-2007 period (p < 0.01 for all). The prevalence of physician-diagnosed rhinitis was significantly lower in 2010 (p = 0.01), whereas there were no significant differences between the two periods regarding cumulative rhinitis, current rhinitis, and rhinoconjunctivitis. In both periods, dry cough at night, current rhinitis, and rhinoconjunctivitis were significantly more prevalent in females than in males (p < 0.01 for all). Also in both periods, active asthma, current rhinitis, and rhinoconjunctivitis were more prevalent in private school students than in public school students (p < 0.01 for all). Conclusions: Our data show that the prevalences of asthma and rhinitis symptoms remain high among 13- and 14-year-olds in Fortaleza, predominantly among females and private school students. Keywords: Asthma/epidemiology; Rhinitis/epidemiology; Adolescent.

* Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Maria de Fátima Gomes de Luna. Avenida Engenheiro Santana Júnior, 2977, Condomínio Flamboyant du Parc, apto. 401, CEP 60192-205, Fortaleza, CE, Brasil. Tel. 55 85 3224-3423. E-mail: fatimaluna@terra.com.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo Edital MCT/CNPq/CT-Saúde nº 54/2009 – Doenças Respiratórias na Infância. Recebido para publicação em 22/8/2012. Aprovado, após revisão, em 4/3/2013.

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Comparação temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil

Introdução A asma e a rinite são doenças inflamatórias crônicas das vias aéreas que afetam grande parte da população geral e cujas prevalências vêm aumentando em várias partes do mundo nas últimas décadas.(1-3) Os fatores genéticos, embora importantes, não são capazes de justificar, isoladamente, esses aumentos observados nas prevalências, e é provável que o ambiente tenha uma maior relevância na expressão dessas doenças. (4,5) Nesse sentido, comparações entre as suas prevalências, em diferentes populações e ao longo do tempo, podem ser uma importante fonte de novas pistas para a compreensão dessas afecções.(6,7) A asma é uma afecção cuja definição ainda é vaga e de pouca acurácia — dado que a sua patogênese ainda não está muito clara — o que pode dificultar a identificação dos casos em estudos epidemiológicos.(8) Nessa direção e buscando-se maximizar o valor das pesquisas sobre asma e alergias em crianças e adolescentes, foi desenvolvido, em 1991, o protocolo do

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), para permitir comparações de

prevalências dessas enfermidades e identificar suas tendências espaciais e temporais entre populações de diferentes países e regiões.(7) O ISAAC teve como objetivos, na sua primeira fase, descrever a prevalência e a gravidade de asma, rinite e eczema em crianças de 6 e 7 anos e em adolescentes de 13 e 14 anos vivendo em diferentes localidades do mundo, assim como realizar comparações dentro e entre os vários países e regiões, além de estabelecer medidas basais para a avaliação de futuras tendências na prevalência e gravidade dessas doenças e prover uma estrutura para estudos etiológicos posteriores em genética, estilo de vida, cuidados médicos e fatores ambientais relacionados a essas doenças. A segunda fase do estudo objetivou investigar a importância relativa de hipóteses de interesse desenvolvidas na fase I, utilizando marcadores objetivos, como a broncoprovocação induzida por metacolina. Na sua terceira fase, o estudo buscou avaliar as tendências da prevalência de asma, rinite e eczema nos centros participantes da fase I, assim como inserir novos centros que não participaram da fase inicial e identificar possíveis fatores relacionados a essas tendências.(6,7) Na primeira fase do ISAAC, considerando-se os dois grupos etários, a prevalência mundial de

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sintomas de asma nos 12 meses anteriores variou de 1,6% a 36,8%, e a prevalência de rinite alérgica variou de 1,4% a 39,7%.(9) Mais recentemente, os achados da fase III do ISAAC indicam que as diferenças internacionais nas prevalências de sintomas de asma têm decrescido, particularmente no grupo etário de 13-14 anos, com a diminuição dessas prevalências em países de língua inglesa e na Europa Ocidental, mas com aumentos em regiões onde essas eram previamente baixas. No entanto, os aumentos nas prevalências dessa doença registrados na África, América Latina e em partes da Ásia indicam que a sua carga global continua a aumentar.(10) Na América do Sul, as médias de prevalência de asma e rinite têm aumentado, com redução das diferenças entre os centros.(11) No Brasil, os resultados referentes à participação de várias cidades no estudo ISAAC fase III têm confirmado as altas prevalências de asma e rinite já observadas anteriormente.(12) No estado do Ceará, ainda não está disponível um estudo comparativo das prevalências de asma e rinite em diferentes períodos. O objetivo do presente estudo, portanto, foi descrever as prevalências mais recentes (em 2010) dessas doenças entre adolescentes com 13 e 14 anos de idade residentes em Fortaleza e compará-las com as prevalências obtidas em um inquérito realizado em 2006-2007.(13,14)

Métodos Trata-se de um estudo de delineamento transversal, descritivo, de base populacional, envolvendo adolescentes de 13 e 14 anos de idade de escolas públicas e particulares, conduzido em Fortaleza (CE), e composto de dois inquéritos, um realizado em 2006-2007 e outro em 2010, durante os períodos entre abril e novembro de cada ano. Fortaleza situa-se numa planície litorânea, logo abaixo da linha do Equador, com latitude entre 3°30’ e 4°30’ e a 15,49 m de altitude. Sua extensão é de 4.667,8 km2 e tem uma população de 2.431.415 habitantes.(15) A temperatura média anual oscila entre 26°C e 27°C.(16) A qualidade do ar é classificada, atualmente, como regular, com umidade relativa em torno de 82%.(17) Segundo o censo de 2010, 72,9% da população ganhava até dois salários mínimos.(15) A cidade é dividida em seis regionais administrativas.(18) Entre as escolas que apresentavam em seus registros um número J Bras Pneumol. 2013;39(2):128-137


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igual ou superior a 50 adolescentes na faixa etária do estudo, 29 e 27, respectivamente, foram selecionadas no período 2006-2007 e em 2010, de forma aleatória, distribuídas entre as seis regionais administrativas. Manteve-se a proporção de adolescentes de 13 e 14 anos de cada regional, otimizando-se, dessa forma, a representatividade da amostra de uma população heterogênea. Em ambos os inquéritos, os dados foram coletados com a aplicação do questionário escrito do protocolo ISAAC, módulos asma e rinite — validados no Brasil, respectivamente, por Solé et al.(19) e Vanna et al.(20) Os questionários foram preenchidos pelos próprios adolescentes, em sala de aula, na presença da pesquisadora principal e/ou dos auxiliares de pesquisa, devidamente treinados pela mesma e especialmente instruídos para evitar explicações que pudessem interferir nas respostas — esses auxiliares receberam um manual próprio do ISAAC, que contém os detalhes do processo de trabalho em campo.(6) Cada escola foi visitada pelo menos duas vezes para minimizar os problemas relacionados ao absenteísmo e otimizar a taxa de resposta. O protocolo ISAAC tem seu questionário composto por três módulos — asma, rinite e eczema — e sugere que a amostra seja de 3.000 sujeitos para cada faixa etária.(6,7) Escolheu-se a faixa etária de 13-14 anos por permitir uma maior facilidade operacional e um ótimo retorno dos questionários. O módulo asma do ISAAC contém quatro questões referentes à ocorrência de sintomas da doença: sibilos alguma vez na vida (sibilos cumulativos); sibilos nos últimos 12 meses (sibilos atuais ou asma ativa); sibilos desencadeados pelos exercícios; e tosse seca noturna na ausência de resfriado ou infecção respiratória nos últimos 12 meses. Além disso, esse módulo contém três questões sobre a gravidade desses sintomas: número de crises de sibilos; sono interrompido por sibilos; e sibilância limitando a fala nos últimos 12 meses. Ainda há uma questão sobre o diagnóstico médico de asma (asma alguma vez na vida). Definiu-se asma como a presença de sibilos nos últimos 12 meses. Consideraram-se como portadores de asma grave aqueles que apresentaram, nos últimos 12 meses, “quatro ou mais crises de sibilos”, e/ou “sono prejudicado por sibilos uma ou mais noites/semana” e/ou J Bras Pneumol. 2013;39(2):128-137

“sibilos limitando a fala”. Essa última questão se refere aos episódios de asma aguda grave.(6,7) O módulo rinite do ISAAC, que dá ênfase ao relato de sintomas não relacionados com gripes ou resfriados, é composto por seis questões,(6,7) a saber: espirros, coriza ou obstrução nasal alguma vez na vida (rinite cumulativa); espirros, coriza ou obstrução nasal nos últimos 12 meses (rinite atual ou rinite ativa), utilizada para identificar os adolescentes com rinite; espirros, coriza ou obstrução nasal acompanhados de sintomas oculares (lacrimejamento ou coceira nos olhos) nos últimos 12 meses, utilizada para identificar os adolescentes com rinoconjuntivite(7); mês ou meses em que os problemas nasais ocorreram, que não foi analisada no presente estudo; interferência dos sintomas relacionados à rinite nas atividades diárias (que mede a morbidade/ gravidade dos sintomas), utilizada para definir o grau de rinite — considerou-se como “rinite grave” a resposta “muito” para essa questão —; e rinite alguma vez na vida, utilizada para identificar rinite diagnosticada. Os dados foram processados no programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As frequências das respostas positivas às questões foram obtidas considerando-se o percentual de respostas positivas para cada questão em relação ao número total de questionários válidos. O teste do qui-quadrado foi aplicado para testar a significância estatística das comparações entre os resultados das duas pesquisas e para a análise de possíveis associações entre as variáveis. Resultados dos testes com p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (Processo nº 09554007-5, FR 31889).

Resultados No primeiro inquérito, em 2006-2007, foram distribuídos 3.078 questionários entre os adolescentes, com taxa de retorno de 98,9% e taxa de resposta de 97,9%, obtendo-se 3.015 questionários válidos. No segundo inquérito, em 2010, foram distribuídos 3.120 questionários, com taxa de retorno de 100% e taxa de resposta de 96,8%, obtendo-se 3.020 questionários válidos. As características dos adolescentes cujos questionários foram corretamente preenchidos encontram-se na Tabela 1, na qual se observa que, em ambos os inquéritos, houve uma maior participação


Comparação temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil

do gênero feminino. A proporção de escolas públicas em relação às particulares aumentou no segundo inquérito. Na Tabela 1, nota-se que, no segundo inquérito, em relação ao primeiro, houve um aumento significativo na prevalência de sibilos após exercícios, tosse seca noturna e asma diagnosticada (p < 0,01 para todas). Entretanto, observa-se uma redução significativa nas prevalências de rinite diagnosticada e rinite grave (p = 0,01 para ambas). Verifica-se ainda uma importante diferença entre a prevalência de asma ativa e a de asma diagnosticada, bem como entre a prevalência de rinite atual e a de rinite diagnosticada.

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Na Tabela 2, observa-se que, em ambos os inquéritos, a maioria dos sintomas foram mais prevalentes entre os adolescentes das escolas particulares. Destacamos as variáveis cujas diferenças entre os tipos de escola (pública e particular) foram estatisticamente significativas em 2006-2007 e que continuaram em 2010, a saber: sibilos cumulativos, asma ativa, uma a três crises de sibilos nos últimos 12 meses, quatro ou mais crises de sibilos nos últimos 12 meses, tosse seca noturna, asma diagnosticada, rinite cumulativa, rinite atual, rinoconjuntivite, atividades diárias nada atrapalhadas por rinite e rinite diagnosticada. Quanto à variável sibilos após

Tabela 1 - Comparação dos dados demográficos e das frequências de sintomas de asma e rinite, em adolescentes de 13 e 14 anos, em dois inquéritos (2006-2007 e 2010) na cidade de Fortaleza, CE. Período 2006-2007 2010 Variáveis p (n = 3.015) (n = 3.020) n % n % Idade 13 anos 1.575 52,2 1.614 53,4 0,34 14 anos 1.440 47,8 1.406 46,6 Escola Pública 2.165 71,8 2.559 84,7 < 0,01 Particular 850 28,2 461 15,3 Sexo Masculino 1.372 45,5 1.369 45,3 0,89 Feminino 1.643 54,5 1.651 54,7 Sibilos cumulativos 1.329 44,1 1.326 44,5 0,74 Sibilos atuais (asma ativa) 682 22,6 708 23,4 0,44 Nº de crises nos últimos 12 meses 1a3 528 17,5 547 18,1 0,54 4 ou mais 68 2,3 83 2,7 0,22 Sono interrompido <1 noite por semana 204 6,8 198 6,6 0,74 ≥1 noite por semana 105 3,5 106 3,5 0,95 Limite da fala 105 3,5 109 3,6 0,79 Sibilos após exercícios 759 25,2 855 28,8 < 0,01 Tosse seca noturna 1.036 34,4 1.136 37,9 < 0,01 Asma diagnosticada 350 11,6 433 14,5 < 0,01 Rinite cumulativa 1.710 56,7 1.688 57,1 0,78 Rinite atual ou ativa 1.303 43,2 1.279 42,4 0,49 Rinoconjuntivite (rinite alérgica) 565 18,7 535 17,7 0,30 Atividades diárias atrapalhadas por rinite 19,5 0,47 Nada 567 18,8 590 Pouco 581 19,3 582 19,3 0,99 Moderado 81 2,7 81 2,7 0,99 Muito 60 2,0 37 1,2 0,01 Rinite diagnosticada 609 20,2 520 17,6 0,01

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Tabela 2 - Distribuição das frequências dos sintomas de asma e rinite, segundo o tipo de escola, entre adolescentes de 13 e 14 anos, em dois inquéritos (2006-2007 e 2010) em Fortaleza, CE. 2006-2007 2010 Total Pública Particular Total Pública Particular Sintomas p p (n = 3.015) (n = 2.165) (n = 850) (n = 3.020) (n = 2.559) (n = 461) % % % % % n◦ n◦ n◦ n◦ n◦ n◦ % Sibilos 1.329 44,1 907 41,9 422 49,6 < 0,01 1.326 44,5 1071 42,4 255 56,3 < 0,01 cumulativos Asma ativa 682 22,6 442 20,4 240 28,2 < 0,01 708 23,4 548 21,4 160 34,7 < 0,01 Nº de crises nos últimos 12 meses 1a3 528 17,5 334 15,4 194 22,8 < 0,01 547 18,1 424 16,6 123 26,7 < 0,01 4 ou mais 68 2,3 34 1,6 34 4,0 < 0,01 83 2,7 60 2,3 23 5,0 0,01 Sono interrompido < 1 noite/ 204 6,8 140 6,5 64 7,5 0,29 198 6,6 162 6,3 36 7,8 0,23 semana ≥ 1 noite/ 105 3,5 82 3,8 23 2,7 0,14 106 3,5 80 3,1 26 5,6 < 0,01 semana 70 3,2 35 4,1 0,23 109 3,6 87 3,4 22 4,8 0,14 Limite da fala 105 3,5 Sibilos após 759 25,2 522 24,1 237 27,9 0,03 855 28,8 707 28,1 148 32,4 0,06 exercícios Tosse seca 1.036 34,4 721 33,3 315 37,1 0,05 1.136 37,9 941 37,0 195 42,6 0,02 noturna Asma 350 11,6 220 10,2 130 15,3 < 0,01 433 14,5 353 13,9 80 17,5 0,04 diagnosticada Rinite cumulativa 1.710 56,7 1.132 52,3 578 68,0 < 0,01 1.688 57,1 1.378 55,1 310 67,8 < 0,01 Rinite atual ou 1.303 43,2 822 38,0 481 56,6 < 0,01 1.279 42,4 1.021 39,9 258 56,0 < 0,01 ativa Rinoconjuntivite 565 18,7 336 15,5 229 26,9 < 0,01 535 17,7 417 16,3 118 25,6 < 0,01 Atividades diárias atrapalhadas por rinite Nada 567 18,8 314 14,5 253 29,8 < 0,01 590 19,5 454 17,7 136 29,5 < 0,01 Pouco 581 19,3 404 18,7 177 20,8 0,17 582 19,3 480 18,8 102 22,1 0,09 Moderado 81 2,7 52 2,4 29 3,4 0,12 81 2,7 65 2,5 16 3,5 0,25 Muito 60 2,0 41 1,9 19 2,2 0,54 37 1,2 29 1,1 8 1,7 0,27 Rinite 609 20,2 326 15,1 283 33,3 < 0,01 520 17,6 365 14,6 155 33,9 < 0,01 diagnosticada

exercícios, foi observado um predomínio entre os adolescentes de escolas particulares em 2006-2007 com significância estatística (p = 0,03) e, em 2010, com tendência à significância estatística (p = 0,06). Quanto à questão “sono interrompido uma ou mais noites por semana”, houve predomínio entre os adolescentes de escolas particulares apenas em 2010 (p < 0,01). Observa-se, na Tabela 3, que, em ambos os tipos de escola, houve um aumento significativo na proporção de ocorrência de vários sintomas relacionados à asma quando comparados os resultados dos dois inquéritos. Entre os adolescentes das escolas públicas, a proporção J Bras Pneumol. 2013;39(2):128-137

de respostas positivas para “quatro ou mais crises nos últimos 12 meses” (p = 0,05), “sibilos após exercícios” (p < 0,01) e em relação à asma diagnosticada (p < 0,01) aumentou. Entre os adolescentes das escolas particulares, houve um aumento significativo na proporção dessas respostas para sibilos cumulativos (p = 0,02), asma ativa (p = 0,01) e “sono interrompido por sibilos uma ou mais noites por semana” (p < 0,01), assim como um aumento com tendência à significância (p = 0,08) quanto a “sibilos após exercícios”. Em relação à questão “tosse seca noturna”, houve um aumento significativo nos adolescentes tanto


Comparação temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil

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Tabela 3 - Comparação temporal das frequências de sintomas de asma e rinite, estratificadas por tipo de escola, entre adolescentes de 13 e 14 anos, em dois inquéritos (2006-2007 e 2010) em Fortaleza, CE. Pública Particular Sintomas 2006-2007 2010 p 2006-2007 2010 p % % % % n◦ n◦ n◦ n◦ Sibilos cumulativos 907 41,9 1071 42,4 0,73 422 49,6 255 56,3 0,02 Asma ativa 442 20,4 548 21,4 0,40 240 28,2 160 34,7 0,01 Nº de crises nos últimos 12 meses 1a3 334 15,4 424 16,6 0,28 194 22,8 123 26,7 0,11 4 ou mais 34 1,6 60 2,3 0,05 34 4,0 23 5,0 0,40 Sono interrompido < 1 noite/semana 140 6,5 162 6,3 0,84 64 7,5 36 7,8 0,85 ≥ 1 noite/semana 82 3,8 80 3,1 0,21 23 2,7 26 5,6 < 0,01 Limite da fala 70 3,2 87 3,4 0,75 35 4,1 22 4,8 0,57 Sibilos após exercícios 522 24,1 707 28,1 < 0,01 237 27,9 148 32,4 0,08 Tosse seca noturna 721 33,3 941 37,0 < 0,01 315 37,1 195 42,6 0,05 0,29 Asma diagnosticada 220 10,2 353 13,9 < 0,01 130 15,3 80 17,5 Rinite cumulativa 1.132 52,3 1378 55,1 0,05 578 68,0 310 67,8 0,95 Rinite atual ou ativa 822 38,0 1021 39,9 0,17 481 56,6 258 56,0 0,82 Rinoconjuntivite 336 15,5 417 16,3 0,46 229 26,9 118 25,6 0,59 Atividades diárias atrapalhadas p/rinite Nada 314 14,5 454 17,7 < 0,01 253 29,8 136 29,5 0,92 Pouco 404 18,7 480 18,8 0,93 177 20,8 102 22,1 0,58 Moderado 52 2,4 65 2,5 0,76 29 3,4 16 3,5 0,95 Muito 41 1,9 29 1,1 0,03 19 2,2 8 1,7 0,54 Rinite diagnosticada 326 15,1 365 14,6 0,66 283 33,3 155 33,9 0,82

das escolas públicas como privadas (p < 0,01 e p = 0,05, respectivamente). Quanto aos sintomas de rinite, houve alterações significativas apenas entre os adolescentes das escolas públicas. Aqui, houve aumentos em relação à rinite cumulativa (p = 0,05) e à resposta “atividades nada atrapalhadas por rinite” (p < 0,01), enquanto houve uma diminuição significativa na prevalência de rinite grave (p = 0,03). Não houve redução significativa na prevalência de rinite diagnosticada quando a comparação foi estratificada por tipo de escola (Tabela 3). Nos dois inquéritos, nota-se uma predominância de vários sintomas de asma e rinite no gênero feminino (Tabela 4). Podemos destacar as seguintes variáveis, cujas diferenças entre os sexos foram estatisticamente significativas nos dois inquéritos: sibilos cumulativos, sono interrompido menos de uma noite por semana, tosse seca noturna, rinite cumulativa, rinite atual, rinoconjuntivite, atividades diárias pouco atrapalhadas por rinite e rinite diagnosticada. Quanto às variáveis asma ativa, uma a três crises de sibilos nos últimos 12 meses

e atividades diárias nada ou moderadamente atrapalhadas por rinite (p < 0,01 para todas), foi observado um predomínio no gênero feminino apenas em 2006-2007. Quanto à variável sibilos após exercícios (p = 0,01), tal predomínio foi evidente apenas em 2010.

Discussão Os questionários têm sido os instrumentos mais amplamente utilizados em inquéritos epidemiológicos, devido às facilidades operacionais, ao baixo custo e à boa aceitabilidade, além de serem autoaplicáveis, eliminando o viés do entrevistador, e serem considerados relativamente independentes de fatores climáticos. No questionário ISAAC, a maioria das questões limita a investigação aos últimos 12 meses, buscando reduzir erros de memória e não interferir com o mês de realização do estudo. No entanto, uma preocupação que se tem, quando se realiza uma pesquisa baseada em questionários, diz respeito à habilidade da população estudada para compreender as questões J Bras Pneumol. 2013;39(2):128-137


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Tabela 4 - Distribuição das frequências de sintomas de asma e rinite, segundo o gênero, entre adolescentes de 13 e 14 anos, em dois inquéritos (2006-2007 e 2010) em Fortaleza, CE. Sintomas

Total (n = 3.015) % n◦ 1.329 44,1 682 22,6

2006/2007 Masculino (n = 1.372) % n◦ 561 40,9 275 20,0

Feminino Total p (n = 1.643) (n = 3.020) % % n◦ n◦ 768 46,7 < 0,01 1.326 44,5 407 24,8 < 0,01 708 23,4

Sibilos cumulativos Asma ativa Nº de crises nos últimos 12 meses 1a3 528 17,5 206 15,0 322 19,6 < 0,01 547 18,1 4 ou mais 68 2,3 29 2,1 39 2,4 0,63 83 2,7 Sono interrompido < 1 noite/semana 204 6,8 58 4,2 146 8,9 < 0,01 198 6,6 ≥ 1 noite/semana 105 3,5 39 2,8 66 4,0 0,08 106 3,5 Limite da fala 105 3,5 40 2,9 65 4,0 0,12 109 3,6 Sibilos após 759 25,2 343 25,0 416 25,3 0,84 855 28,8 exercícios Tosse seca noturna 1.036 34,4 376 27,4 660 40,2 < 0,01 1.136 37,9 Asma diagnosticada 350 11,6 168 12,2 182 11,1 0,31 433 14,5 Rinite cumulativa 1.710 56,7 676 49,3 1.034 62,9 < 0,01 1.688 57,1 Rinite atual ou ativa 1.303 43,2 494 36,0 809 49,2 < 0,01 1.279 42,4 Rinoconjuntivite 565 18,7 193 14,1 372 22,6 < 0,01 535 17,7 Atividades diárias atrapalhadas p/rinite 93 5,7 < 0,01 590 19,5 Nada 567 18,8 48 3,5 Pouco 581 19,3 223 16,3 358 21,8 < 0,01 582 19,3 Moderado 81 2,7 25 1,8 56 3,4 < 0,01 81 2,7 Muito 60 2,0 23 1,7 37 2,3 0,26 37 1,2 Rinite diagnosticada 609 20,2 241 17,6 368 22,4 < 0,01 520 17,6

e fornecer respostas adequadas. Facilitando esse processo, o questionário ISAAC apresenta-se com questões objetivas, definidas e de fácil compreensão. Ele foi validado em vários países e é mundialmente aplicado, permitindo comparações válidas entre prevalências de asma e alergias em diferentes cidades e países.(6,7,21,22) A prevalência dos sintomas de asma e rinite foi elevada nos dois inquéritos. Apesar de ter havido um aumento na proporção de adolescentes de escolas públicas, que apresentaram menores frequências de sintomas de asma em ambos os inquéritos, o aumento de sibilos após exercícios e tosse seca noturna esteve bem evidenciado na população total do estudo. A comparação dos resultados dos dois inquéritos estratificados por tipo de escola, indicando o aumento de alguns sintomas em um grupo, mas não no outro, demonstrou que as frequências de tosse seca noturna e de sibilos após exercícios estiveram aumentadas nos dois grupos. Vale salientar que J Bras Pneumol. 2013;39(2):128-137

2010 Masculino Feminino p (n = 1.369) (n = 1.651) % n◦ n◦ % 554 41,1 772 47,3 < 0,01 303 22,1 405 24,5 0,48

235 17,2 31 2,3

312 18,9 52 3,1

0,21 0,13

5,4 2,8 3,4

124 7,5 67 4,1 63 3,8

0,02 0,07 0,50

357 26,1

498 30,2

0,01

74 39 46

424 199 678 498 185

31,0 712 43,1 < 0,01 14,5 234 14,2 0,77 49,5 1010 61,2 < 0,01 36,4 781 47,3 < 0,01 13,5 350 21,2 < 0,01

253 18,5 201 14,7 39 2,8 13 0,9 214 15,6

337 381 42 24 306

20,4 0,18 23,1 < 0,01 2,5 0,60 1,5 0,21 18,5 0,03

a menor proporção dos adolescentes das escolas particulares pode ter reduzido o poder estatístico dos dados para a demonstração do aumento de sibilos após exercícios nesse grupo, que teve tendência à significância estatística. Sibilos após exercícios e tosse seca noturna estiveram também aumentados em um estudo comparativo semelhante realizado em Recife (PE). (22) Os achados do presente estudo estão também de acordo com aqueles observados na terceira fase do ISAAC, no qual as mudanças médias registradas em sibilos após exercícios (aumento de 0,15% por ano) e tosse seca noturna (aumento de 0,51% por ano) foram as mais significativas. Registraram-se, naquela fase, pequenas mudanças mistas na prevalência de sintomas de asma, mas os aumentos foram duas vezes mais comuns que os decréscimos na maioria dos centros. No caso de sibilos após exercícios, por exemplo, houve uma redução das taxas no Mediterrâneo Oriental, no


Comparação temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil

subcontinente Indiano e na Oceania e aumentos nas demais regiões do globo.(10) Os fatores envolvidos nas diferenças dessas tendências de prevalência de asma ainda não estão totalmente esclarecidos. Aspectos ambientais associados ao estilo de vida de populações e famílias, tais como exposição a alérgenos, densidade familiar, sedentarismo, obesidade, status socioeconômico, hábitos alimentares e exposição precoce a infecções, entre outros, vêm sendo apontados como de grande relevância na explicação dessas diferenças e podem oferecer interessantes oportunidades de prevenção.(4,5,23) Os subdiagnósticos de asma e rinite, evidenciados nos dois inquéritos, têm sido observados também em outros estudos.(24-26) As respostas às perguntas “você já teve asma alguma vez na vida?” e “você já teve rinite alguma vez na vida?” dependem do reconhecimento dessas doenças pelos adolescentes, o que, por sua vez, depende da percepção de seus familiares, do acesso do paciente ao sistema de saúde, da percepção e concepção do médico assistente e da morbidade da doença.(22) Em um estudo anterior, observou-se que, na medida em que se reduzia o grau de morbidade, o número de adolescentes que não se percebiam como asmáticos aumentava.(14) Por outro lado, o aumento observado em asma diagnosticada, em nosso segundo inquérito, aponta para um melhor reconhecimento do problema nessa população ou mesmo uma melhor aceitação do termo “asma”, contribuindo para que mais casos estejam sendo tratados. Corroborando essa possibilidade, registra-se, no inquérito mais recente, a manutenção das prevalências relativas à gravidade da asma, apesar do aumento nas prevalências de outros sintomas. As frequências da maioria dos sintomas de rinite mantiveram-se semelhantes ou idênticas às registradas anteriormente, sugerindo que a prevalência dessa doença tenha atingido o pico entre esses adolescentes residentes em Fortaleza. Alguns estudos têm demonstrado um aumento paralelo nas prevalências de asma e rinite, enquanto outros não o demonstraram.(25) Na fase III do ISAAC, nenhuma tendência temporal global consistente na prevalência de rinoconjuntivite na infância pôde ser identificada.(26,27) Pode-se atribuir a redução de rinite diagnosticada ao aumento na proporção de adolescentes de escolas públicas no segundo inquérito, pois, em ambos os inquéritos, a

135

frequência dessa variável nos adolescentes das escolas particulares foi mais que o dobro que nos adolescentes das escolas públicas. Corroborando esse fato, não houve uma variação significativa das frequências de rinite diagnosticada entre os adolescentes do mesmo tipo de escola. Esses dados estão de acordo com aqueles encontrados em Recife (PE), onde foi observada uma menor prevalência de asma em 2002 na comparação com aquela obtida em um estudo realizado em 1994-1995. Tal redução foi também atribuída ao aumento na proporção de alunos de escolas públicas no segundo inquérito.(22) Quanto à redução de rinite grave, supõe-se que se mais casos de asma estão sendo tratados, como presumido pelo aumento na frequência de asma diagnosticada, isso poderia, em alguma medida, influenciar a redução da gravidade da rinite, visto que essa pode estar sendo concomitantemente tratada, assim como pelo fato de que, ao se tratar a asma, pode-se obter uma melhora da rinite. É reconhecido que essas doenças têm mecanismos inflamatórios semelhantes e, frequentemente, coexistem no mesmo paciente. As mucosas nasal e brônquica apresentam similaridades, e um dos conceitos mais importantes sobre as interações entre nariz e pulmão é a complementaridade funcional.(25) Adicionalmente, entre os adolescentes das escolas públicas, houve uma melhora da percepção dos sintomas mais leves da doença — traduzida pelo aumento de respostas “atividades diárias nada atrapalhadas por sintomas nasais” — o que pode estar contribuindo para que mais casos estejam sendo tratados com a consequente diminuição dos casos graves, que se mostrou significativa exatamente nesse grupo. A predominância de sintomas de asma e rinite no gênero feminino e entre os adolescentes das escolas particulares, observada no segundo inquérito, confirma os achados do primeiro e foi discutida em um estudo anterior.(28) Em conclusão, o segundo inquérito, realizado em 2010, confirma as altas prevalências de asma, rinite e sintomas observadas anteriormente nesse grupo etário, evidenciando um aumento na frequência de sibilos após exercícios e tosse seca noturna. Os subdiagnósticos de asma e de rinite ainda são evidentes, embora tenha havido um aumento na frequência de relatos de asma diagnosticada e uma redução naquela de rinite grave. O estudo confirma ainda a predominância de sintomas dessas doenças no gênero feminino e entre os adolescentes J Bras Pneumol. 2013;39(2):128-137


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Luna MFG, Fischer GB, Luna JRG, Silva MGC, Almeida PC, Chiesa D

das escolas particulares. Finalmente, a pesquisa apresenta, pela primeira vez, uma comparação das prevalências de asma e rinite em dois diferentes períodos, na cidade de Fortaleza, trazendo dados atuais e relevantes que oferecem um alerta aos dirigentes e planejadores de saúde no sentido de investir na qualidade dos cuidados primários voltados à prevenção e controle dessas doenças.

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Comparação temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil

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Sobre os autores Maria de Fátima Gomes de Luna

Médica Pediatra e Diretora Clínica. Hospital da Criança de Fortaleza, Fortaleza (CE) Brasil.

Gilberto Bueno Fischer

Professor. Disciplina de Doenças Respiratórias, Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

João Rafael Gomes de Luna

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE) Brasil.

Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Professor. Universidade Estadual do Ceará – UECE – Fortaleza (CE) Brasil.

Paulo César de Almeida

Professor. Universidade Estadual do Ceará – UECE – Fortaleza (CE) Brasil.

Daniela Chiesa

Professora. Universidade de Fortaleza – UNIFOR – Fortaleza (CE) Brasil.

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Original Article A clinical decision support system for venous thromboembolism prophylaxis at a general hospital in a middle-income country*,** Sistema de suporte à decisão clínica para um programa para profilaxia de tromboembolia venosa em um hospital geral de um país de renda média

Fernanda Fuzinatto, Fernando Starosta de Waldemar, André Wajner, Cesar Al Alam Elias, Juliana Fernándes Fernandez, João Luiz de Souza Hopf, Sergio Saldanha Menna Barreto

Abstract Objective: To determine the impact that implementing a combination of a computer-based clinical decision support system and a program of training seminars has on the use of appropriate prophylaxis for venous thromboembolism (VTE). Methods: We conducted a cross-sectional study in two phases (prior to and after the implementation of the new VTE prophylaxis protocol) in order to evaluate the impact that the combined strategy had on the use of appropriate VTE prophylaxis. The study was conducted at Nossa Senhora da Conceição Hospital, a general hospital in the city of Porto Alegre, Brazil. We included clinical and surgical patients over 18 years of age who were hospitalized for ≥ 48 h. The pre-implementation and post-implementation phase samples comprised 262 and 261 patients, respectively. Results: The baseline characteristics of the two samples were similar, including the distribution of patients by risk level. Comparing the pre-implementation and post-implementation periods, we found that the overall use of appropriate VTE prophylaxis increased from 46.2% to 57.9% (p = 0.01). Looking at specific patient populations, we observed that the use of appropriate VTE prophylaxis increased more dramatically among cancer patients (from 18.1% to 44.1%; p = 0.002) and among patients with three or more risk factors (from 25.0% to 42.9%; p = 0.008), two populations that benefit most from prophylaxis. Conclusions: It is possible to increase the use of appropriate VTE prophylaxis in economically constrained settings through the use of a computerized protocol adhered to by trained professionals. The underutilization of prophylaxis continues to be a major problem, indicative of the need for ongoing improvement in the quality of inpatient care. Keywords: Venous thrombosis/prevention & control; Venous thromboembolism/prevention & control; Heparin/therapeutic use.

Resumo Objetivo: Determinar o impacto da implantação de um sistema informatizado de suporte à decisão clínica combinado com seminários instrucionais na utilização de profilaxia para tromboembolia venosa (TEV) de forma adequada. Métodos: Estudo transversal em duas fases (antes e depois da implantação de um novo protocolo de profilaxia para TEV) para avaliar o impacto que a estratégia combinada teve na utilização adequada da profilaxia para TEV. O estudo foi conduzido no Hospital Nossa Senhora da Conceição, um hospital geral localizado em Porto Alegre (RS). Foram incluídos pacientes clínicos e cirúrgicos com mais de 18 anos com tempo de hospitalização ≥48 h. Nas fases pré e pós-implantação, foram incluídos 262 e 261 pacientes, respectivamente. Resultados: As características de base das duas amostras foram semelhantes, inclusive em relação à distribuição dos pacientes por nível de risco. Comparando-se os períodos pré e pós-implantação, verificou-se que a adequação da profilaxia para TEV aumentou de 46,2% para 57,9% (p = 0,01). Ao se observar populações específicas de pacientes, o uso adequado da profilaxia para TVE aumentou dramaticamente em pacientes com câncer (de 18,1% para 44,1%; p = 0,002) e em pacientes com três ou mais fatores de risco (de 25,0% para 42,9%; p = 0,008), populações essas que mais se beneficiam da profilaxia. Conclusões: É possível aumentar o uso de profilaxia adequada para TEV em cenários economicamente desfavoráveis através do uso de protocolos informatizados e de profissionais treinados. A subutilização da profilaxia permanece como um problema importante, destacando a necessidade da melhora continuada na qualidade da assistência hospitalar. Descritores: Trombose venosa/prevenção & controle; Tromboembolia venosa/prevenção & controle; Heparina/uso terapêutico. * Study carried out at the Nossa Senhora da Conceição Hospital, Porto Alegre, Brazil. Correspondence to: Fernanda Fuzinatto. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Serviço de Medicina Interna. Avenida Francisco Trein, 596, Cristo Redentor, CEP 91350-200, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel. 55 51 3357-2000. E-mail: ferfuzi@hotmail.com Financial support: None. Submitted: 21 October 2012. Accepted, after review: 7 January 2013. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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A clinical decision support system for venous thromboembolism prophylaxis at a general hospital in a middle-income country

Introduction Venous thromboembolism (VTE) comprises two related conditions—deep-vein thrombosis and pulmonary embolism—and is responsible for a great number of complications in hospitalized patients. Pulmonary embolism accounts for 5-10% of all deaths in hospitalized patients, making VTE the most common preventable cause of in-hospital death.(1,2) Prevention is the most effective strategy to reduce the burden of VTE. There is considerable evidence that primary prophylaxis with heparin significantly reduces the incidence of VTE without increasing the risk of major bleeding. (3,4) In addition, VTE prophylaxis has proven to be cost effective, reducing treatment costs and shortening hospital stays.(5) Over the last decade, several guidelines aimed at improving preventive strategies and increasing their use have been published.(5-7) Although the majority of medical and surgical inpatients have multiple risk factors for VTE, large prospective studies have demonstrated that methods of preventing VTE are underutilized. (8,9) In a multinational cross-sectional study, the proportion of hospital patients at risk for VTE ranged from 36% to 73% and the proportion of patients receiving VTE prophylaxis ranged from 2% to 84%.(10) This illustrates the difficulty of translating into practice knowledge disseminated in the literature. This situation has also stimulated new research to identify possible obstacles that limit the effectiveness of VTE prevention measures and to evaluate strategies to implement changes.(11) Passive strategies and isolated measures, such as the distribution of guidelines and protocols or the staging of one-time trainings, have little impact on practices, whereas the use of multiple strategies with tools that work at the various stages of knowledge dissemination has been shown to be highly effective.(5,12,13) Computer-based clinical decision support systems (CDSSs) and computer reminders are currently in use as strategies to improve the quality of healthcare and have been especially effective for VTE prophylaxis.(14) The objective of the present study was to evaluate the effects that a combined strategy of implementing a CDSS and organizing training seminars has on the use of appropriate VTE prophylaxis. We hypothesized that real-time presentation of VTE prophylaxis guidelines

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through a CDSS would increase the proportion of patients receiving appropriate prophylaxis.

Methods We devised a strategy for improving VTE prophylaxis that involved the creation of a CDSS and the organization of training seminars. We conducted a cross-sectional study in two phases (prior to and after the implementation of the new strategy) in order to assess the proportion of patients receiving appropriate VTE prophylaxis. The study was conducted at the Nossa Senhora da Conceição Hospital, which is located in the city of Porto Alegre, Brazil, and is the largest general hospital in the southern region of the country. The hospital is affiliated with the Brazilian National Ministry of Health and provides treatment only via the Brazilian Unified Health Care System. It is a teaching hospital, with 750 adult inpatient beds available for use in a number of medical and surgical specialties, except for orthopedics, trauma, and neurosurgery. In August of 2008, a group of physicians from the internal medicine department was given the challenge of developing a VTE prevention protocol. The group created a protocol, adapted from existing guidelines, to guide the prescription of VTE prophylaxis. The consensus guidelines of the American College of Chest Physicians, published in June of 2008,(5) was selected as the primary source of recommendations for the protocol to be implemented. We reviewed the current evidence in order to clarify areas of concern, such as major risk factors, contraindications, prophylaxis in post-stroke patients, cancer, and some types of surgery. To incorporate new evidence, we searched the Medline and Cochrane databases, as well as meeting with teams of internists and other specialists to discuss articles pertaining to their practice. To launch the protocol recommendations, physicians from all departments of the hospital were invited to attend a final consensus meeting. The VTE prevention protocol established risk factors, heparin contraindications, and appropriate prophylaxis measures in accordance with patient risk of VTE. We adopted a model that could be easily followed by the prescribing physician, using a CDSS in which VTE risk was stratified into three levels. Each level of VTE risk was linked to a menu of acceptable prophylaxis options (Chart 1). The protocol did not include trauma, J Bras Pneumol. 2013;39(2):138-146


140

Fuzinatto F, Waldemar FS, Wajner A, Elias CAA, Fernandez JF, Hopf JLS

neurosurgery, or orthopedic patients. In addition, we excluded pregnant and postpartum women. At our hospital, unfractionated heparin (UFH) and low-molecular-weight heparin (LMWH, enoxaparin) are available for VTE prophylaxis. Because of the higher cost of LMWH, only UFH was included in the VTE prevention protocol, given that UFH is the therapeutic equivalent of LMWH in terms of efficacy and safety in the general medical and surgical population.(5) We estimated that, assuming a 50% prevalence of appropriate prophylaxis in the first phase of the study, two samples of at least 227 patients each would be needed in order to detect differences of at least 15% in that prevalence between the two periods with sufficient precision (two-tailed alpha = 0.05 and beta = 0.10). In the first phase of the study, conducted between April and July of 2009 (prior to the implementation of the VTE prevention protocol), the patient sample comprised 262 patients, whereas that of the second phase of the study, conducted between December of 2009 and February of 2010 (after the implementation of the protocol), comprised 261 patients. In both phases, the data were collected by six residents in internal medicine, previously trained in the appropriate techniques, who reviewed patient charts and prescription forms in order to obtain the pertinent data. No attending physicians were informed of the study.

We used a two-stage approach in order to implement the strategies and integrate the VTE prevention protocol as a mandatory electronic CDSS. First, one-hour seminars were held to present the protocol, emphasizing the importance of prophylaxis and its indications, as well as to explain how the CDSS would work. Residents and attending physicians from the various medical specialties were invited to attend. The protocol established was then included as a standardized VTE prevention module interfaced with the electronic medical records entry system of the hospital. The standardized VTE prevention module was activated automatically at the second access of the electronic medical record after an admission or transfer between units, the first access typically being made by the admitting (staff) physician and the second access being by the attending physician. Physicians were prompted to select a VTE risk level for each patient, according to the predetermined risk profiles (Chart 1), and to determine whether there were any contraindications to pharmacologic prophylaxis. When the risk level was selected, the recommended dose of UFH was automatically added to the electronic prescription for that patient. In patients with contraindications, UFH was not included in the prescription and the standardized VTE prevention module was automatically activated every 48 hours in order to identify the persistence or resolution

Chart 1 - Venous thromboembolism prophylaxis protocol. Risk Level Characteristics Postoperative period following minor surgerya in patients who are not bedridden Low Postoperative period following laparoscopic surgery in patients without risk factors No acute disease or bedridden status in medical patients Postoperative period following major surgery Postoperative period following laparoscopic surgery in patients with risk factors Moderate Acute disease in medical patients Bedridden status and risk factors in medical patients Postoperative period following major surgery in patients with multiple (3 or more) risk factors Postoperative period following bariatric surgery High Postoperative period following major cancer surgery Medical patients with multiple risk factors (3 or more), active cancer, thrombophilia or previous venous thromboembolism episode. a

Prophylaxis

Early ambulation

Unfractionated heparin, 5,000 IU subcutaneously every 12 h

Unfractionated heparin, 5,000 IU subcutaneously every 8 h

Procedures that do not involve the opening of large cavities, risk of severe hemorrhage, or extensive dissections.

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of the contraindication. The physician could also choose not to use prophylaxis in patients on anticoagulation. Physicians who chose not to follow the protocol recommendations were required to fill out a form justifying that choice. The main outcome measure was an increase in the proportion of patients receiving appropriate VTE prophylaxis, comparing the pre-implementation and post-implementation periods. In both phases, patients were randomly selected from among those admitted to the medical or surgical wards, including the ICU. Randomization was performed by drawing bed numbers, with the number of beds used in each specialty proportional to the ratio between the number of beds available to that specialty and the total number of beds in the hospital. The inclusion criteria were being over 18 years of age and having been hospitalized for ≥ 48 h on any of the wards. The exclusion criteria were current anticoagulation, pregnancy, puerperium, and a history of acute thromboembolic disease. The main variables studied, the risk factors, and the contraindications are cited in a previously published article.(15) Each prescription was classified as appropriate or inappropriate on the basis of whether it followed the protocol, after considering the patient risk of VTE and the presence of contraindications to heparin. Two of the authors assessed the appropriateness of prophylaxis, and questionable cases were discussed by the research group as a whole. Patients were stratified by medical or surgical ward and by the risk of VTE (low, medium, or high). The absolute difference in the proportion of patients receiving appropriate VTE prophylaxis between the two periods and the 95% confidence interval for that difference were calculated for each stratum. Comparisons between the two periods in terms of the clinical characteristics of the patients were tested using the chi-square test or t-test, as appropriate. The analysis included all eligible patients. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. All data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences, version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), and WINPEPI, version 11.4 (http:// www.brixtonhealth.com/pepi4windows.html). The study was approved by the Research Ethics Committee of the Nossa Senhora da Conceição Hospital, and all of the authors signed a data use agreement.

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Results Except for a few risk factors, the baseline characteristics of the patients were similar in the two phases of the study (Table 1). The distribution of the patients by risk level was also similar between the two phases. In the first and second phases, respectively, 21.4% and 20.3% of patients were postoperative patients, those having undergone major surgery accounting for 66% and 45%, respectively. Nearly all of the patients included in the study were classified as being at moderate or high risk of VTE (43.4% and 55.4%, respectively). The main contraindications were coagulopathy, active bleeding, and active peptic ulcer disease. No other contraindications were identified. Comparing the pre-implementation and post-implementation data, we found that the use of appropriate VTE prophylaxis increased from 46.2% to 57.9% (Table 2). The absolute difference between the two study periods was 11.7% (95% CI: 3.2% to 20.3%), which was statistically significant (p = 0.01). In cancer patients, the use of appropriate VTE prophylaxis increased from 18.1% in the pre-implementation phase of the study to 44.1% in the post-implementation phase (absolute difference, 26%; 95% CI: 9.9% to 42.3%; p = 0.002). As can be seen in Table 2, a significant increase was also observed in patients with multiple risk factors (from 25.0% to 42.9%; absolute difference, 17.9%; 95% CI: 4.8-30.9%; p = 0.008). In addition, there was a post-implementation increase in the use of appropriate VTE prophylaxis in patients at high risk of VTE (Table 3). Among surgical patients in the postoperative period (defined as those who had undergone a surgical procedure in the last 30 days), there was a small post-implementation increase in the use of appropriate VTE prophylaxis (from 53.6% to 60.4%), which was not statistically significant (absolute difference, 6.8%; 95% CI: −13.6% to 27.2%; p = 0.6). However, among medical patients, there was a significant improvement (from 44.2% to 57.2%; absolute difference, 13%; 95% CI: 3.0% to 23.1%; p = 0.011).

Discussion Our study demonstrates that the implementation of a CDSS accompanied by training seminars had a positive effect on the J Bras Pneumol. 2013;39(2):138-146


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Table 1 - Characteristics of the patients included in the two phases of the study. Phase 2b Phase 1a Characteristic (n = 262) (n = 261) Age, mean ± SD 59.1 ± 16.6 52.2 ± 17.1 Male gender, n (%) 137 (52.3) 138 (52.9) Postoperative patients, n (%) 56 (21.4) 53 (20.3) Major specialties, n (%) Internal medicine 58 (22.1) 51 (19.5) Medical specialties 102 (38.9) 110 (42.1) General surgery 35 (13.4) 37 (14.2) Surgical specialties 50 (19.1) 50 (19.2) Gynecology 17 (6.5) 13 (5) VTE risk, n (%) High 143 (54.6) 147 (56.3) Moderate 117 (44.7) 110 (42.1) Low 2 (0.8) 4 (1.5) Risk factors, n (%) Immobilization 185 (70.6) 219 (83.9) Infection 116 (44.3) 136 (52.1) Active cancer 72 (27.5) 68 (26.1) Use of a central venous catheter 35 (13.4) 56 (21.5) Major surgery 37 (14.1) 24 (9.2) Severe lung disease 20 (7.6) 25 (9.6) Heart failure 21 (8) 23 (8.8) Acute myocardial infarction 22 (8.4) 8 (3.1) Stroke 13 (5) 24 (9.2) Limb paralysis/paresis 21 (8) 21 (8) ICU admission 16 (6.1) 17 (6.5) Obesity 45 (17.2) 27 (10.3) BMI 30-35 kg/m2 16 (6.1) 17 (6.5) BMI > 35 kg/m2 Chemotherapy/radiotherapy 7 (2.7) 14 (5.4) History of VTE 3 (1.1) 11 (4.2) Use of oral contraceptives 3 (1.1) 3 (1.1) Use of hormone replacement therapy 2 (0.8) 3 (1.1) Myeloproliferative disease 5 (1.9) 1 (0.4) Inflammatory bowel disease 0 (0) 2 (0.8) Contraindications, n (%) Coagulopathy 10 (3.8) 17 (6.5) Active peptic ulcer disease 2 (0.8) 0 (0) Active bleeding 13 (5) 8 (3.1)

p 0.539 0.963 0.847 0.855

0.626

< 0.0001* 0.88 0.787 0.020* 0.105 0.524 0.864 0.015* 0.86 1 0.991 0.032* 0.991 0.179 0.57 1 0.686 0.216 0.249 0.232 0.499 0.378

VTE: venous thromboembolism; and BMI: body mass index. aFrom April through July of 2009 (prior to the implementation of the VTE prevention protocol). bFrom December of 2009 through February of 2010 (after the implementation of the VTE prevention protocol). *< 0.05 (statistically significant).

practices of physicians, increasing the proportion of patients receiving appropriate prophylaxis for VTE. Our samples were representative of the risk profile of the patients seen at our hospital, most of whom are classified as being at moderate to high risk of VTE, underscoring the need to implement J Bras Pneumol. 2013;39(2):138-146

measures to improve VTE prophylaxis. Neither sample included patients classified as being at very high risk of VTE (orthopedic, neurosurgery, and trauma patients), because such patients are not treated at our hospital. Most of the patients admitted to our hospital are referred from emergency rooms, which leaves few beds


A clinical decision support system for venous thromboembolism prophylaxis at a general hospital in a middle-income country

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Table 2 - Use of appropriate venous thromboembolism prophylaxis in the two phases of the study. Phase 1a Phase 2b Difference Category All patients Patients with cancer Patients with 3 or more risk factors

N

Total

121 13 26

262 72 104

%

N

Total

%

46.2 18.1 25

151 30 51

261 63 119

57.9 44.1 42.9

Absolute (%) 11.7 26 17.9

95% CI

p

3.2-20.3 9.9-42.3 4.8-30.9

0.01* 0.002* 0.008*

From April through July of 2009 (prior to the implementation of the venous thromboembolism prevention protocol). From December of 2009 through February of 2010 (after the implementation of the venous thromboembolism prevention protocol). *< 0.05 (statistically significant). a

b

Table 3 - Use of appropriate venous thromboembolism prophylaxis according to patient risk level. Phase 1 (Before) Phase 2 (After) Difference VTE risk High Moderate Low

N 32 88 1

Total 143 117 2

%

N

Total

%

22.4 75.2 50

63 85 3

147 110 4

42.9 77.3 75

Absolute % 20.5 2.1 25

95% CI

p

9.3 to 31.7 0.0001* â&#x2C6;&#x2019;9.9 to 14.0 0.835 â&#x2C6;&#x2019;93.0 to 100.0 1

VTE: venous thromboembolism. *< 0.05 (statistically significant).

available for elective admissions. This explains the low number of low-risk patients in our samples. The increase in the use of appropriate VTE prophylaxis was most pronounced among patients with cancer and among patients with three or more VTE risk factors, populations that benefit the most from such prophylaxis. Various health advocacy groups have recommended measures of prophylaxis for VTE. Such recommendations include evaluating VTE risk for every patient at admission and regularly during hospitalization, especially after transfer to the ICU.(16) Considering these recommendations, the CDSS created in our hospital is automatically activated at the second access of the electronic medical record after an admission or transfer between units (i.e., the first access by the attending physician). In addition, it is triggered whenever it detects that heparin has not been prescribed. There are studies currently underway that are aimed at identifying the characteristics that make a protocol effective. Protocols for VTE prophylaxis should consider many aspects of the decision-making process: VTE risk factors; the primary illness (cause of hospitalization); patient immobilization; and the type of surgery the patient is scheduled to undergo. Considering these aspects, protocols should include many features and yet must keep things efficient

and simple enough for everyday use. Possible errors include listing options for VTE prophylaxis without providing any guidance about which choice is most appropriate or desirable, as well as supplying too much information, making the protocol too complicated. Some order sets offer four to six levels of VTE risk, but the evidence to distinguish the levels of risk, as well as the differences among the types of prophylaxis, is often weak. Two to three levels of VTE risk are sufficient.(17) Another possible error is to offer non-pharmacologic VTE prophylaxis as a firstline option in patients without contraindications to pharmacological methods. In the creation of our protocol, we considered all these possible errors and built a concise tool that allows physicians to make a quick decision. In addition, because risk level and contraindications change frequently in acutely ill patients, a link to the protocol was permanently available in the electronic record for re-evaluation. When contraindications were reported, the protocol was automatically triggered for reassessment within 48 h. Several studies have attempted to demonstrate the improvement in the appropriateness of VTE prophylaxis after implementation of various strategies. In a randomized controlled trial involving 6,371 hospitalized patients, the use of

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electronic alerts has increased the use of heparin from 18.9% to 32.2%.(18) In a French study of orthopedic patients, the use of electronic alerts increased the adherence to guidelines from 82.8% to 94.9%.(19) Kucher et al. demonstrated that the application of a CDSS reduces the rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.(20) To our knowledge, ours is the first study to report testing the effects of a CDSS for VTE prophylaxis in a middle-income country. In Brazil, studies conducted in the cities of SĂŁo Paulo(21) and Salvador(22) showed that the distribution of written guidelines for physicians was not effective in increasing adherence to prophylactic measures. A meta-analysis that evaluated the effectiveness of different strategies to increase adherence to prophylactic measures for VTE also showed that passive measures, such as the distribution of guidelines, were ineffective.(13) The authors of that study found that the use of multiple strategies is more effective than is that of either strategy in isolation. Among the studies evaluated in that meta-analysis, there were five that had rates of adherence to guidelines of more than 90%. All five of those studies utilized interactive processes of audit and feedback, as well as incorporating warning systems as reminders of VTE risk assessment.(13) Kawamoto et al. identified characteristics of systems that are predictive of effective decision support: generating decision support automatically as part of the normal clinical workflow, at the time and place of decision making; using computers to deliver support; and offering specific recommendations rather than mere assessments. The authors found that 94% of CDSSs presenting those characteristics were successful in improving physician practices.(12) Our strategy involved the use of UFH for two main reasons. First, patients at very high risk of VTE, for whom the evidence of LMWH superiority is more robust, are not admitted to our hospital. Second, although economic analyses have marginally favored the use of enoxaparin,(23,24) there have been no similar analyses of VTE prevention in the context presented hereâ&#x20AC;&#x201D;only studies addressing the treatment of an established thromboembolism.(25) Our local evaluations, focusing on hospital costs, support the use of UFH, mainly due to considerable differences in terms of drug acquisition costs. Our study has several limitations. The major limitation is inherent in the observational design J Bras Pneumol. 2013;39(2):138-146

and the lack of a control population. We studied two populations sequentially, and it is therefore possible that some unrecognized temporal trend biased our results. We cannot exclude hidden confounding factors. Data were obtained from reviews of patient charts, making it difficult to control for differences in data collection. In addition, we evaluated the effects of the implementation of the protocol only in terms of the proportional use of appropriate VTE prophylaxis and did not evaluate patient outcomes. However, some authors now consider it preferable to evaluate processes rather than outcomes when assessing quality of care.(26) Although the use of a CDSS increases the use of appropriate VTE prophylaxis, it is still far from optimal. Even with a simple and quick tool, the erroneous evaluation of the risk factors and contraindications can lead the physician to misclassify the level of the patient risk and make an inappropriate choice regarding the prophylaxis. Another major limitation of our study is the fact that we used a protocol that was developed locally from the current guidelines and was not validated prospectively. In the literature, there are many models to assess VTE risk, most of which have yet to be validated and are complex. (27) Maynard et al. recently published a study validating a model of risk stratification for VTE.(28) The authors demonstrated that a simple model with three levels of risk, implemented through a CDSS, accompanied by educational measures, audit, and feedback, increased the use of appropriate VTE prophylaxis from 58% to 98% over a three-year period and reduced the number of thromboembolic events occurring at the hospital under study.(28) The results of our study show that it is possible to increase the use of appropriate VTE prophylaxis at a general hospital in a middleincome country by implementing a CDSS and by educating the hospital staff. The same CDSS might be useful at other institutions, if the software were adapted to local conditions. Our findings suggest that other hospitals in Brazil should consider implementing a CDSS to increase the use of VTE prophylaxis, given that studies evaluating the use of non-computerized protocols have shown that such protocols provide no benefit.(21,22) The underutilization of VTE prophylaxis remains a major problem. Although the strategy employed in the present study produced significant results, it is still less than ideal and calls for ongoing


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staff training, as well as constant improvement of the CDSS.

Acknowledgments We would like to thank Dr. Paulo Bobek for providing continuous institutional support for this endeavor. We also thank Marco Antonio Fish and his team at our medical information technology office; Dr. Airton Stein for support from the hospital board of teaching and research; and the residents who participated at the outset of the project: Juliana Ferro Schuh, Grasiele Bess, and Josiane França.

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About the authors Fernanda Fuzinatto

Preceptor for the Internal Medicine Residency Program. Nossa Senhora da Conceição Hospital and Porto Alegre Hospital de Clínicas, Porto Alegre, Brazil.

Fernando Starosta de Waldemar

Physician Head of Quality Improvement Projects. Nossa Senhora da Conceição Hospital, Porto Alegre, Brazil.

André Wajner

Preceptor for the Internal Medicine Residency Program. Nossa Senhora da Conceição Hospital, Porto Alegre, Brazil.

Cesar Al Alam Elias

Internist. Nossa Senhora da Conceição Hospital, Porto Alegre, Brazil.

Juliana Fernándes Fernandez

Internist. Nossa Senhora da Conceição Hospital, Porto Alegre, Brazil.

João Luiz de Souza Hopf

Internist. Nossa Senhora da Conceição Hospital, Porto Alegre, Brazil.

Sergio Saldanha Menna Barreto

Full Professor. Department of Internal Medicine, Federal University of Rio Grande do Sul School of Medicine, Porto Alegre, Brazil.

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Artículo Original Diferencias tomográficas y funcionales entre la EPOC severa relacionada con humo de leña y con cigarrillo* Tomographic and functional findings in severe COPD: comparison between the wood smoke-related and smoking-related disease

Mauricio González-García, Dario Maldonado Gomez, Carlos A. Torres-Duque, Margarita Barrero, Claudia Jaramillo Villegas, Juan Manuel Pérez, Humberto Varon

Resumen Objetivo: La exposición a humo de leña es factor de riesgo para EPOC. A diferencia de la EPOC por cigarrillo (EPOC-C), para un mismo nivel de obstrucción, en la EPOC por leña (EPOC-L), la DLCO está menos disminuida, sugiriendo menos enfisema. Por tanto, el objetivo de este estudio fue comparar los hallazgos en la TCAR en mujeres con EPOC-L y con EPOC- C. Métodos: Veintidós mujeres con EPOC severa (VEF1/CVF < 70% y VEF1 < 50%) fueron divididas en dos grupos: las expuestas a leña (EPOC-L; n = 12) y las expuestas a cigarrillo (EPOC-C; n = 10). Se compararon los dos grupos con respecto al puntaje de enfisema y el compromiso de la vía aérea en la TCAR, las anormalidades funcionales en la espirometría, la DLCO, los volúmenes pulmonares y la resistencia específica de la vía aérea (sRaw). Resultados: Los dos grupos tuvieron VEF1, sRaw e hiperinflación pulmonar similares. En el grupo EPOC-C, hubo mayor disminución de la DLCO y de la DLCO/VA y mayor puntaje de enfisema. En el grupo EPOC-L, no encontramos enfisema significativo en la TCAR. Los hallazgos principales fueron engrosamiento peribronquial, dilataciones bronquiales y atelectasias subsegmentarias. Conclusiones: En pacientes con EPOC-L severa no hay enfisema en la TCAR. El hallazgo más importante es el compromiso severo de la vía aérea. La disminución de la DLCO y del VA con DLCO/VA normal es probablemente determinada por la obstrucción bronquial severa y la mezcla incompleta del gas inspirado en la maniobra de la respiración única de la prueba de difusión Descriptores: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Tomografía; Contaminación del aire; Biomasa; Humo; Pruebas de función respiratoria.

Abstract Objective: Wood smoke exposure is a risk factor for COPD. For a given degree of airway obstruction, the reduction in DLCO is smaller in individuals with wood smoke-related COPD than in those with smoking-related COPD, suggesting that there is less emphysema in the former. The objective of this study was to compare HRCT findings between women with wood smoke-related COPD and women with smoking-related COPD. Methods: Twenty-two women with severe COPD (FEV1/FVC ratio < 70% and FEV1 < 50%) were divided into two groups: those with wood smoke-related COPD (n = 12) and those with smoking-related COPD (n = 10). The two groups were compared regarding emphysema scores and airway involvement (as determined by HRCT); and functional abnormalities—spirometry results, DLCO, alveolar volume (VA), the DLCO/VA ratio, lung volumes, and specific airway resistance (sRaw). Results: There were no significant differences between the two groups in terms of FEV1, sRaw, or lung hyperinflation. Decreases in DLCO and in the DLCO/VA ratio were greater in the smoking-related COPD group subjects, who also had higher emphysema scores, in comparison with the wood smoke-related COPD group subjects. In the wood smoke-related COPD group, HRCT scans showed no significant emphysema, the main findings being peribronchial thickening, bronchial dilation, and subsegmental atelectasis. Conclusions: Female patients with severe wood smoke-related COPD do not appear to develop emphysema, although they do show severe airway involvement. The reduction in DLCO and VA, with a normal DLCO/VA ratio, is probably due to severe bronchial obstruction and incomplete mixing of inspired gas during the determination of single-breath DLCO. Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive; Tomography; Air pollution; Biomass; Smoke; Respiratory function tests.

* Estudio realizado en la Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, Colombia y en el Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia. Dirección para correspondencia: Mauricio González-García, Carrera 13B 161-85. Bogotá, Colombia. Tel. 571 742-8900. Fax. 571 742-8904. E-mail: mgonzalez@neumologica.org Apoyo financiero: Ninguno. Recibido para publicación el 17/7/2012. Aprobado, tras revisión, el 18/12/2012.

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Gonzalez-Garcia M, Maldonado D, Torres-Duque CA, Barrero M, Jaramillo C, Perez JM et al.

Introducción La mitad de la población mundial, alrededor de tres mil millones de personas, utiliza materiales de origen vegetal o animal (biomasa) o carbón mineral para la obtención de energía en sus hogares.(1) En los países en vías de desarrollo es muy frecuente el uso de leña, estiércol, residuos de las cosechas y carbón para cocinar y calentar las viviendas; de igual manera, en los países desarrollados, ha aumentado la utilización de la leña para calefacción como una medida de “ahorro de energía”. La contaminación intradomiciliaria secundaria a la combustión de estos materiales es causa de morbilidad y mortalidad significativas.(1,2) La exposición intradomiciliaria crónica al humo de leña se ha asociado con el desarrollo de bronquitis crónica y EPOC y actualmente se acepta como un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.(3-6) En el área rural montañosa de Colombia es frecuente el uso de la leña como combustible para cocinar. En esta zona, debido al frío, se acostumbra cocinar en el interior de las casas en espacios mal ventilados y en estufas que no tienen chimenea, lo cual causa aumento de la contaminación intradomiciliaria y es un factor de riesgo para el desarrollo de EPOC en este país, principalmente en mujeres. La prevalencia de EPOC en Colombia es de 8,9% y en el 6,7% de los casos, la exposición a humo de leña fue el único factor de riesgo para la enfermedad.(7) En estudios previos hemos mostrado que a diferencia de la EPOC por cigarrillo (EPOC-C), en las mujeres con EPOC por leña (EPOC-L) con igual grado de obstrucción, la disminución de la DLCO es menos severa y la relación DLCO/volumen alveolar (DLCO/VA) es normal.(8,9) Aunque la disminución de la DLCO puede ser sugestiva de enfisema, este comportamiento funcional ha sido descrito en pacientes con obstrucción severa sin enfisema, y se atribuye al compromiso de las vías aéreas de pequeño calibre.(10) El objetivo de este estudio fue describir en la TCAR la presencia y severidad del enfisema y el compromiso de la vía aérea en mujeres con EPOC-L y compararlos con los observados en mujeres con EPOC-C.

Métodos Se realizó un estudio analítico de corte transversal en pacientes con EPOC en el que J Bras Pneumol. 2013;39(2):147-154

se compararon dos grupos (grupo EPOC-L vs. grupo EPOC-C). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: mujeres mayores de 40 años; EPOC severa, definida como una relación VEF1/CVF < 70% y un VEF1 < 50%; e historia de exposición significativa a cigarrillo (tabaquismo > 20 paquetes/año) o a humo de leña (exposición > 20 años). Se excluyeron pacientes que tuvieran exposición a ambos factores de riesgo, exacerbación en las últimas seis semanas, asma, cáncer pulmonar o secuelas de tuberculosis. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución y todas las pacientes firmaron consentimiento informado. Se calculó un tamaño de muestra de 8 pacientes para cada grupo con un error tipo I de 0,01, una precisión de 10%, utilizando como parámetros los valores descritos en un estudio de evaluación subjetiva del enfisema en la TCAR, en el cual se encontró un puntaje promedio de enfisema de 9 ± 7 en pacientes con enfermedad de la pequeña vía aérea en comparación con un puntaje de 74 ± 8 en pacientes con EPOC.(10) Durante un periodo de 8 meses se tomó una muestra no probabilística de casos consecutivos de pacientes del programa de EPOC de la institución que asistieron a controles ambulatorios y que cumplieron los criterios de inclusión. Este programa de EPOC cuenta con cerca de 580 pacientes de los cuales el 40% tienen EPOC severa. La muestra definitiva fue de 22 mujeres con EPOC severa, 12 con EPOC-L y 10 con EPOC-C. Se realizaron espirometría con broncodilatador, medición de la DLCO por el método de respiración única y medición del gas intratorácico y resistencia de la vía aérea por pletismografía (Vmax 229 AutoBox; Sensormedics Inc., Yorba Linda, CA, EUA) según los criterios de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society y se utilizaron las ecuaciones de referencia de Crapo.(11-14) Se realizó cuantificación subjetiva del enfisema por tomografía del tórax, según un método ya descrito,(15,16) con un equipo Somatom AR HP (Siemens Medical Systems, Munich, Alemania). Utilizando 1 mm de colimación, se practicaron seis cortes de alta resolución en decúbito supino, al final de la inspiración, a 3 y 6 cm por encima de la carina, a nivel de la carina y a 3, 6 y 9 cm por de debajo de la carina. Se realizó reconstrucción con algoritmo de hueso con un nivel de −600 UH y un ancho de ventana de 1500 UH. La severidad del enfisema se clasificó


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con una escala de 4 puntos: 0 = no hay enfisema; 1 = áreas de baja atenuación menores a 5 mm de diámetro; 2 = áreas bien circunscritas de baja atenuación mayores a 5 mm, además de las áreas circunscritas menores de 5 mm; 3 = áreas difusas de baja atenuación (no circunscritas) sin que se observe parénquima pulmonar sano o grandes zonas de baja atenuación que sean confluentes. La extensión del enfisema se clasificó con una escala de 4 puntos de acuerdo con el grado de compromiso de cada corte: 1 = menor del 25%; 2 = 26 al 50%; 3 = 51 al 75%; y 4 = mayor del 76%. Cada corte se evaluó individualmente y el pulmón derecho e izquierdo se cuantificó de manera independiente. Para cada uno de los 12 cortes, el puntaje de la severidad se multiplicó por el de la extensión y posteriormente se realizó una sumatoria para obtener el puntaje final de enfisema, con un valor máximo posible de 144 puntos; se clasificó como enfisema leve un puntaje entre 0 y 50, como moderado un puntaje entre 51 y 100 y como severo un puntaje mayor de 101 puntos. Para evaluar el compromiso de la vía aérea periférica, se realizaron 5 cortes al final de la espiración según ha sido descrito,(17,18) a nivel del cayado aórtico, a nivel de la carina y a 3, 6 y 9 cm por debajo de la carina. Se utilizaron los siguientes criterios: “patrón en mosaico”: zonas de parénquima pulmonar de aspecto normal en los cortes en inspiración, que disminuyen su coeficiente de atenuación así como la relación vaso/bronquio en los cortes en espiración; engrosamiento peribronquiolar: opacidad lineal o ramificada en el centro del lobulillo cuando el bronquiolo se encuentra en el plano paralelo al corte; patrón de “árbol en gemación”: obliteración de los bronquiolos terminales, lo cual se visualiza como nódulos centrilobulillares; y dilataciones bronquiales cilíndricas (bronquiectasias). Todas las imágenes fueron interpretadas de forma individual y ciega por dos radiólogos y por un neumólogo, expertos en tomografía del tórax. Posteriormente se realizó una lectura en grupo, también ciega al diagnóstico clínico, buscando acuerdo entre los observadores. Se evaluó la variabilidad interobservador y la concordancia de cada uno de ellos con el resultado de una lectura de consenso. Para las variables cualitativas se calcularon proporciones y para las variables cuantitativas, promedios y desviaciones estándar o medianas y

rangos intercuartiles. Para evaluar la diferencia de proporciones se utilizó el estadístico Chi-cuadrado y para las variables continuas, la prueba t de Student o la prueba no paramétrica U de MannWhitney. Se estimó el coeficiente de concordancia y correlación de Lin y los límites de acuerdo de Bland y Altman entre el puntaje tomográfico obtenido a través de la lectura individual de los observadores y el consenso del grupo. Se formularon hipótesis bilaterales a dos colas con un nivel de significación < 0,05. Se utilizó el programa estadístico Stata 7.0 (Stata Corp., College Station, TX, USA).

Resultados Las pacientes con EPOC-L tenían una historia de 41,2 ± 9,8 años de exposición a humo de leña y las pacientes con EPOC-C habían fumado 47,0 ± 16,2 paquetes/año. No hubo diferencias significativas en la edad o en el índice de masa corporal entre los dos grupos (Tabla 1). Todas las pacientes tuvieron obstrucción severa y aumento significativo de la capacidad pulmonar total, la capacidad funcional residual y la resistencia de la vía aérea, sin diferencias significativas entre los dos grupos. En las mujeres con EPOC-L, la DLCO y la relación DLCO/VA fueron significativamente mayores y el VA fue menor que en las mujeres con EPOC-C (Tabla 1). El puntaje de enfisema [mediana (rango intercuartil)] fue significativamente menor en el grupo EPOC-L que en el grupo EPOC-C [0 (0-1) vs. 92,5 (73-103); p < 0,001; Figura 1] y el compromiso de la vía aérea fue significativamente mayor: engrosamiento peribronquiolar (75% vs. 10%; p = 0,008) y dilataciones bronquiales (67% vs. 10%; p = 0,024). Adicionalmente, en las mujeres con EPOC-L se observó la presencia de “árbol en gemación” (25%), atelectasias subsegmentarias (33%) y engrosamiento severo de las paredes de los bronquios mayores que no se encontraron en las mujeres con EPOC-C (Figura 2). En ninguna paciente se observó “patrón en mosaico” en los cortes en espiración. La concordancia entre la lectura inicial y la lectura en consenso para la evaluación del enfisema fue muy buena con un coeficiente de concordancia y correlación de 0,937 (p < 0,001), con una diferencia promedio entre los puntajes obtenidos por los dos métodos de evaluación de 0,030 ± 15,7 y unos límites de acuerdo de Bland y Altman de −30,77 y 30,83. J Bras Pneumol. 2013;39(2):147-154


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Tabla 1 - Pruebas de función pulmonar.a Grupos Variables Edad, años IMC, kg/m2 CVF, % pred VEF1, % pred VEF1/CVF, % CPT, % pred CRF, % pred VR, % pred VR/CPT, % sRaw, % pred sGaw, % pred DLCO, % pred DLCO/VA, % pred VA, % pred

EPOC por leña (n = 12) 72,6 ± 8,7 23,9 ± 4,6 62,8 ± 12,7 36,0 ± 11,0 44,3 ± 9,4 131,5 ± 29,1 189,7 ± 61,9 211,3 ± 74,0 70,4 ± 9,3 1125,3 ± 621,0 10,8 ± 5,6 57,9 ± 14,2 94,4 ± 19,9 60,0 ± 13,3

EPOC por cigarrillo (n = 10) 65,9 ± 7,3 22,5 ± 3,7 65,9 ± 25,1 32,4 ± 17,7 37,6 ± 7,2 137,5 ± 15,5 196,0 ± 26,0 226,5 ± 47,6 70,1 ± 10,0 1227,4 ± 569,8 10,8 ± 6,8 35,1 ± 10,7 41,8 ± 11,6 85,8 ± 17,8

p 0,07 0,44 0,72 0,57 0,08 0,55 0,75 0,58 0,94 0,69 0,99 < 0,001 < 0,001 0,001

IMC: índice de masa corporal; CRF: capacidad residual funcional; VA: volumen alveolar; sRaw: resistencia específica de la vía aérea; y sGaw: conductancia específica de la vía aérea. aValores: promedio ± DE.

120,0

Puntaje de enfisema

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Grupo EPOC-L (n = 12)

Grupo EPOC-C (n = 10)

Figura 1 - Puntaje de enfisema en la tomografía en el grupo EPOC por leña (EPOC-L) y en el grupo EPOC por cigarrillo (EPOC-C). El puntaje de enfisema [mediana (rango intercuartil)] fue significativamente mayor en las mujeres con EPOC-C que en las mujeres con EPOC-L [92,5 (73-103) vs. 0 (0-1); p < 0,001].

Discusión En este estudio basado en los hallazgos en la TCAR del tórax, demostramos que a diferencia de las mujeres con EPOC-C, las mujeres con EPOC-L y obstrucción severa no tienen enfisema y, por el contrario, tienen un compromiso significativo de la vía aérea manifestado por engrosamiento peribronquial, dilataciones bronquiales y J Bras Pneumol. 2013;39(2):147-154

atelectasias subsegmentarias. Estos hallazgos se relacionaron con la menor alteración de la DLCO y de la relación DLCO/VA de las pruebas funcionales encontrada en las mujeres con EPOC-L frente a las mujeres con EPOC-C, hallazgo que se ha descrito en casos de compromiso severo de la vía aérea pequeña con poco enfisema.(10) Funcionalmente en todas las pacientes, tanto en las mujeres con EPOC-L como en las mujeres con EPOC-C, se encontró hiperinflación en los volúmenes pulmonares con un aumento notorio de la capacidad residual funcional y del volumen residual y un gran aumento de la resistencia de la vía aérea medida por pletismografía, sin diferencias entre los dos grupos. A pesar del mismo grado de obstrucción, en el grupo EPOC-L la disminución de la DLCO y de la DLCO/VA fue significativamente menor que en el grupo EPOC-C. Los resultados de la tomografía confirmaron la ausencia de enfisema significativo en las pacientes con EPOC-L y mostraron enfisema moderado en las mujeres con EPOC-C. Estudios previos han demostrado que esta cuantificación subjetiva del enfisema en la TCAR se correlaciona de manera significativa con la extensión del enfisema cuantificada en cortes microscópicos de especímenes resecados.(19,20) Aunque esta cuantificación subjetiva puede tener desventajas como la sobrestimación del grado de enfisema y, en ocasiones, la baja concordancia entre


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Figura 2 - Imágenes de TCAR que muestran el compromiso de la vía aérea en EPOC por leña. En A, engrosamiento bronquial y bronquiectasias; en B, dilataciones bronquiales; y en C, atelectasia del lóbulo medio.

diferentes observadores,(21) consideramos que la técnica empleada en nuestro estudio fue adecuada, teniendo en cuenta las claras diferencias encontradas entre los dos grupos y la buena concordancia entre la lectura individual por los tres lectores y la lectura realizada en consenso, haciendo que nuestros resultados sean altamente reproducibles. Como se anotó, en las mujeres expuestas al humo de la leña, además de la ausencia de enfisema, se encontró engrosamiento peribronquiolar, dilataciones bronquiolares y bronquiales y atelectasias subsegmentarias demostrando un gran compromiso de la vía aérea. La presencia de atelectasias es un hallazgo frecuente en la EPOC-L y se ha relacionado con el hallazgo endoscópico e histológico de antracosis e inflamación bronquial.(9,22) Aunque en otros estudios no se ha encontrado mayor frecuencia de tos y producción de esputo en mujeres con EPOC-L en comparación con la EPOC-C,(23,24) probablemente por diferencias

en los grados de exposición o severidad de la enfermedad, en estudios previos en Colombia hemos encontrado que las mujeres expuestas al humo de la leña tienen mayor frecuencia de tos, expectoración y mayor hiperreactividad bronquial, lo que sugiere mayor compromiso de la vía aérea, similar a los hallazgos de este estudio.(9,25) En un estudio con 86 pacientes con EPOC-L y 53 con EPOC-C, con diferentes grados de obstrucción, se observó que en las mujeres expuestas a leña la disminución de la DLCO era menos severa y se correlacionaba menos con el grado de la obstrucción (disminución de FEV1) y la relación DLCO/VA era normal a diferencia de la EPOC-C,(9) hallazgos iguales a los del presente estudio. Este comportamiento funcional de la DLCO sugiere mayor compromiso de la vía aérea y menor enfisema, como se ha descrito en pacientes con obstrucción severa sin enfisema, en quienes la limitación al flujo espiratorio se ha atribuido al compromiso de las vías aéreas de pequeño J Bras Pneumol. 2013;39(2):147-154


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calibre y no exclusivamente a la disminución del retroceso elástico por enfisema.(10,26,27) Debido a la ausencia de enfisema en la tomografía, los autores atribuyeron la disminución de la DLCO a una disminución del VA o “falsa” disminución de la DLCO, e introdujeron el término de enfisema pseudofisiológico, que puede aplicarse a estas pacientes con EPOC-L. Los principales determinantes de la DLCO son la tasa de transferencia entre el alveolo y el capilar (factor de permeabilidad) y el VA que define la cantidad de gas disponible para el intercambio. En las enfermedades pulmonares obstructivas el VA medido durante la prueba de difusión, por el método de la respiración única, es bajo debido a una mezcla incompleta entre el gas inspirado y el volumen de gas residual pulmonar durante el tiempo de sostenimiento de la respiración, lo que puede determinar una disminución de la DLCO. En el enfisema, la reducción de la superficie alvéolocapilar determina una disminución de la DLCO proporcionalmente mayor a la que determina la disminución del VA, lo que ocasiona una reducción significativa de la relación DLCO/VA.(28,29) En las mujeres con EPOC-L, en quienes encontramos poco enfisema, consideramos que la mala distribución del gas inspirado en la maniobra de la DLCO, debida a la enfermedad de la vía aérea, puede explicar la disminución del VA y de la DLCO y la menor afectación de la relación DLCO/VA, que en algunos casos fue normal. La característica funcional de limitación al flujo de aire en la EPOC es atribuida a destrucción del parénquima pulmonar con disminución del retroceso elástico y a la inflamación y obliteración de la vía aérea. Aunque no realizamos mediciones del retroceso elástico, teniendo en cuenta los hallazgos de este estudio postulamos que la disminución del flujo de aire en las pacientes con EPOC-L severa es explicada principalmente por el compromiso severo de la vía aérea y no por pérdida de retroceso elástico por enfisema. Estos hallazgos funcionales y tomográficos de ausencia de enfisema significativo se correlacionan con lo encontrado en un estudio retrospectivo de 103 autopsias de pacientes con exposición a humo de leña. Aunque en estas pacientes no se registraron datos clínicos o de función pulmonar, los hallazgos histológicos más importantes en este grupo de pacientes fueron la enfermedad vascular pulmonar hipertensiva, el depósito de J Bras Pneumol. 2013;39(2):147-154

pigmento antracótico peribronquial, perivascular e intersticial y la ausencia de enfisema.(30) Una de las limitaciones de este estudio fue la inclusión de un relativo bajo número de pacientes. Sin embargo, la selección de casos consecutivos, los estrictos criterios de inclusión según el tipo de exposición (leña o cigarrillo) y la exclusión de aquellos que tenían exposición simultánea a los dos factores determinó la conformación de dos grupos claramente comparables. Por los criterios de selección solamente incluimos mujeres con obstrucción severa, por lo cual los resultados obtenidos no pueden generalizarse a otros grados de severidad ni a hombres con EPOC. Se requieren otros estudios con un mayor número de pacientes de diferentes grados de severidad de la obstrucción para confirmar los hallazgos del presente estudio. En conclusión, en pacientes con EPOC-L severa no encontramos enfisema significativo en la TCAR. El hallazgo más importante fue el compromiso severo de la vía aérea demostrado por engrosamiento peribronquial, dilataciones bronquiales y atelectasias subsegmentarias. El comportamiento funcional de disminución de la DLCO y del VA con DLCO/VA normal es determinado por la obstrucción bronquial severa y la mala distribución del gas inspirado en la maniobra de la respiración única utilizada durante la prueba de difusión. Consideramos que la obstrucción al flujo de aire en estas pacientes es debida principalmente al compromiso severo de la vía aérea y no a la pérdida de retroceso elástico por enfisema, información que aporta al entendimiento de la fisiopatología de esta enfermedad e indica que bajo la denominación de EPOC se pueden estar incluyendo enfermedades fisiopatológicamente diferentes con una expresión funcional común (obstrucción al flujo de aire) lo que podría depender del tipo de contaminante o irritante.

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Gonzalez-Garcia M, Maldonado D, Torres-Duque CA, Barrero M, Jaramillo C, Perez JM et al.

Acerca de los autores Mauricio González-García

MD. Especialista en Medicina Interna, Neumología y Epidemiología Clínica. Departamento de Investigación, Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, Colombia.

Dario Maldonado Gomez

MD. Especialista en Medicina Interna y Neumología. Director. Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, Colombia.

Carlos A. Torres-Duque

MD. Especialista en Medicina Interna y Neumología. Departamento de Investigación, Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, Colombia.

Margarita Barrero

MD. Fisioterapeuta. Laboratorio de Función Pulmonar, Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, Colombia.

Claudia Jaramillo Villegas

MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Magister en Epidemiología Clínica. Departamento de Investigación, Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, Colombia.

Juan Manuel Pérez

MD. Especialista en Radiología. Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.

Humberto Varon

MD. Especialista en Radiología. Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.

J Bras Pneumol. 2013;39(2):147-154


Artigo Original Alterações tomográficas pulmonares em mulheres não fumantes com DPOC por exposição à fumaça da combustão de lenha* Pulmonary changes on HRCT scans in nonsmoking females with COPD due to wood smoke exposure

Maria Auxiliadora Carmo Moreira, Maria Alves Barbosa, Maria Conceição de Castro Antonelli Monteiro de Queiroz, Kim Ir Sen Santos Teixeira, Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres, Pedro José de Santana Júnior, Marcelo Eustáquio Montadon Júnior, José Roberto Jardim

Resumo Objetivo: Identificar e caracterizar alterações na TCAR de tórax em mulheres com DPOC causada por exposição à fumaça da combustão de lenha. Métodos: Foram selecionadas 42 pacientes com DPOC relacionada à exposição à fumaça de lenha, não fumantes, e 31 mulheres não fumantes e sem história de exposição à fumaça de lenha ou de doença pulmonar. Empregou-se um questionário para a obtenção de dados demográficos e informações sobre sintomas e exposições ambientais. Todas as participantes realizaram espirometria e TCAR de tórax. Os grupos DPOC e controle foram ajustados por idade, com 23 pacientes cada. Resultados: A maioria das pacientes do grupo de estudo apresentava DPOC de leve a moderado (83,3%). Os achados de TCAR mais frequentes no grupo DPOC foram espessamento das paredes brônquicas, bronquiectasias, perfusão em mosaico, bandas parenquimatosas, padrão de árvore em brotamento e atelectasias laminares (p < 0,001 para todos na comparação com o grupo controle). As alterações, em geral, foram leves e de pequena extensão. Houve uma associação positiva entre espessamento das paredes brônquicas e duração da exposição à fumaça de lenha em horas-ano. O achado de enfisema centrolobular foi infrequente e não diferiu entre os grupos (p = 0,232). Conclusões: A exposição à fumaça de lenha provoca alterações predominantemente brônquicas, que podem ser detectadas por TCAR, mesmo nos casos de DPOC leve. Descritores: Biomassa; Fumaça; Tomografia computadorizada por raios X; Doença pulmonar obstrutiva crônica.

Abstract Objective: To identify and characterize alterations seen on HRCT scans in nonsmoking females with COPD due to wood smoke exposure. Methods: We evaluated 42 nonsmoking females diagnosed with wood smokerelated COPD and 31 nonsmoking controls with no history of wood smoke exposure or pulmonary disease. The participants completed a questionnaire regarding demographic data, symptoms, and environmental exposure. All of the participants underwent spirometry and HRCT of the chest. The COPD and control groups were adjusted for age (23 patients each). Results: Most of the patients in the study group were diagnosed with mild to moderate COPD (83.3%). The most common findings on HRCT scans in the COPD group were bronchial wall thickening, bronchiectasis, mosaic perfusion pattern, parenchymal bands, tree-in-bud pattern, and laminar atelectasis (p < 0.001 vs. the control group for all). The alterations were generally mild and not extensive. There was a positive association between bronchial wall thickening and hour-years of wood smoke exposure. Centrilobular emphysema was uncommon, and its occurrence did not differ between the groups (p = 0.232). Conclusions: Wood smoke exposure causes predominantly bronchial changes, which can be detected by HRCT, even in patients with mild COPD. Keywords: Biomass; Smoke; Tomography, X-ray computed; Pulmonary disease, chronic obstructive.

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil. Endereço para correspondência: Maria Auxiliadora Carmo Moreira. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Medicina. Primeira Avenida s/n, Serviço de Pneumologia, 2º andar, Setor Universitário, CEP 74605-020, Goiânia, GO, Brasil. Tel. 55 62 269-8385. E-mail: helpuol@uol.com.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro parcial da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG). Recebido para publicação em 4/11/2012. Aprovado, após revisão, em 14/2/2013.

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Introdução

Métodos

Nos países em desenvolvimento, a biomassa ainda é muito utilizada como combustível para o aquecimento de ambientes e a cocção de alimentos. Estima-se que metade da população mundial utilize esse combustível, que consiste de madeira não processada (lenha) ou processada (carvão vegetal), excremento de animais e resíduos de lavoura.(1) Há inúmeros relatos sobre a expressiva prevalência de DPOC e de um aumento significativo do risco para essa doença em mulheres expostas à fumaça de biomassa.(2) Estima-se que 25-45% dos pacientes com DPOC nunca fumaram.(3) Sabe-se, também, que cerca de 3 bilhões de pessoas estão expostas à fumaça de combustão de biomassa, número significativamente maior que os 1,01 bilhão de pessoas expostas à fumaça de tabaco.(3) Há um crescente interesse em conhecer melhor as alterações estruturais decorrentes da inalação da fumaça de biomassa para que se possa entender melhor a fisiopatologia da doença pulmonar obstrutiva relacionada a essa inalação.(4) Em uma revisão de publicações sobre alterações pulmonares, avaliadas por TCAR e causadas por exposição à fumaça de biomassa, encontrou-se apenas dez estudos.(5-14) Entretanto, nove deles estão relacionados ao uso da associação de tipos de biomassa (esterco de animais, restos de lavoura e lenha), e apenas um deles relata a exposição, somente à fumaça de lenha, de 12 mulheres.(9) Essa heterogeneidade de fontes para a fumaça inalada torna difícil a comparação dos sujeitos estudados. É descrito que os indivíduos que inalam fumaça de lenha têm uma maior frequência de lesões brônquicas, enquanto os fumantes de cigarro apresentam mais frequentemente lesões que acometem os alvéolos.(9) No entanto, até onde sabemos, não há nenhum estudo tomográfico de lesões pulmonares em pessoas expostas à fumaça de lenha, portadoras de DPOC, cujos achados tenham sido comparados aos de um grupo controle de mulheres não tabagistas e não expostas à fumaça de biomassa. O presente estudo teve como objetivo identificar e caracterizar alterações na TCAR em mulheres com diagnóstico de DPOC devido à exposição prolongada à fumaça da combustão de lenha durante a cocção de alimentos.

O presente estudo foi realizado na região central do Brasil entre 2008 e 2011. Os critérios de inclusão para o grupo com DPOC foram ter idade ≥ 40 anos, ter exposição à fumaça de lenha ≥ 80 h-ano por no mínimo 10 anos, não ser fumante e ter diagnóstico clínico e espirométrico de DPOC. Os critérios de inclusão para o grupo controle foram ter idade ≥ 40 anos, ser residente em região urbana, não ser fumante, não ter história de exposição à fumaça da combustão de lenha e apresentar espirometria normal. Todas as mulheres assinaram o termo de consentimento informado. Foram critérios de exclusão para ambos os grupos apresentar avaliação clínica por pneumologistas, realizada no estudo ou contida no prontuário, que sugerisse história de asma, rinite ou de qualquer doença extrapulmonar que pudesse interferir na função pulmonar e apresentar resposta à prova broncodilatadora, com aumento do VEF1 ≥ 12% e 200 mL.(15) Utilizou-se um questionário anteriormente usado em um estudo populacional no Brasil,(16) em versão reduzida, para a coleta de dados demográficos e clínicos: sintomas respiratórios (tosse, catarro, chiado e dispneia); duração em anos e em horas diárias de exposição à fumaça de lenha; duração em anos de exposição passiva ao tabaco por convivência domiciliar com fumantes; e duração em anos em domicílio rural. O grau de dispneia foi quantificado pela escala do Medical Research Council (MRC).(17) A exposição cumulativa à fumaça de lenha foi expressa em h-anos (produto do número de anos cozinhando com fogão à lenha, multiplicado pelo número médio de horas que a participante relatava permanecer, diariamente, nessa atividade). O critério de exposição à fumaça de lenha ≥ 80 h-anos com exposição mínima de 10 anos baseou-se nos níveis de exposição considerados significativos em estudos semelhantes.(18) Obteve-se por espirometria, antes e após o uso de broncodilatador (salbutamol, 400 µg), medidas de CVF, VEF1 e da relação VEF1/CVF. Foram considerados critérios de diagnóstico de DPOC pacientes com idade ≥ 40 anos; relação VEF1/CVF < limite inferior da normalidade e < 0,70(19,20); exposição à fumaça de fogão à lenha; e história de dispneia e/ou tosse crônicas, excluindo-se outras causas para esses sintomas.

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A classificação espirométrica da DPOC foi baseada nas diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.(20) Os testes de função pulmonar foram realizados segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(21) Os valores previstos utilizados foram os de Pereira et al.(22) Na análise das TCAR, foram utilizados descritores e padrões de lesão estabelecidos pelo Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia em 2010.(23) Para a localização das alterações, foi utilizado o seguinte critério: campos superiores — dos ápices à carina; campos médios — da carina à valva mitral; e campos inferiores — da valva mitral à base do tórax. O grau de comprometimento pulmonar foi avaliado pelo número de lobos pulmonares acometidos, para as seguintes alterações: bandas parenquimatosas, perfusão em mosaico, atelectasias, padrão de árvore em brotamento e bronquiectasia de tração. O grau de espessamento das paredes brônquicas foi classificado como grau 1 — até 20% do diâmetro da artéria pulmonar adjacente; grau 2 — maior que 20% e menor que 50% do diâmetro da artéria pulmonar adjacente; e grau 3 — entre 50% e 100% do diâmetro da artéria pulmonar adjacente. Para a descrição de bronquiectasias, utilizou-se a seguinte graduação: grau 1 — relação entre o diâmetro interno do brônquio e a artéria adjacente de 0,7-1,0; grau 2 — diâmetro interno do brônquio aumentado, mas inferior a duas vezes o da artéria adjacente; e grau 3 — diâmetro interno do brônquio aumentado maior que duas vezes o da artéria adjacente. O enfisema centrilobular foi graduado em ausente; áreas menores que 5 mm; áreas > 5 mm; áreas difusas de baixa atenuação sem pulmão normal interposto; e grandes áreas de baixa atenuação confluentes.(24,25) As TCAR foram realizadas utilizando-se um dos seguintes equipamentos: Somaton Emotion™ 6 (Siemens, Munique, Alemanha) ou Aquilion™ 16 (Toshiba, Tóquio, Japão). As imagens foram obtidas em inspiração máxima com 1 mm de colimação, 125 kV e 160 mA, com tempo de aquisição de 0,75 segundos. Os intervalos entre as imagens foram de 10 mm, com o paciente em posição supina. As imagens foram reconstruídas utilizando-se um algoritmo de alta resolução, com matriz de 512 × 512. Foram disponibilizadas para a análise imagens em janelas de pulmão e de mediastino. Não foi utilizado contraste.

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As imagens foram analisadas por três radiologistas (um radiologista geral, com 35 anos de experiência, e dois radiologistas torácicos, com 2 anos e 12 anos de experiência, respectivamente) de maneira independente. Nos casos de discordância, o resultado foi fornecido por consenso.(25) Todas as imagens foram avaliadas em formato Digital Imaging and Communications in Medicine. Os radiologistas não tinham informações sobre o diagnóstico clinico das participantes do estudo ou sobre a existência de fatores de risco para DPOC. Sabiam que se tratava de um estudo para a avaliação de mulheres com exposição à fumaça de lenha. Para a análise estatística, foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Utilizou-se o teste t de Student para a comparação dos grupos em relação às variáveis quantitativas com distribuição normal ou o teste U de Mann-Whitney para as variáveis sem distribuição normal. Os testes do qui-quadrado e exato de Fisher foram utilizados para comparar as frequências de variáveis qualitativas e o cálculo do risco que a variável independente representou. Pela análise de regressão logística, analisou-se a associação entre alterações tomográficas e outras variáveis. Utilizou-se o teste de Pearson para detectar correlações entre variáveis de distribuição normal. Para equilibrar a amostra quanto à idade, realizou-se um pareamento das participantes dos grupos DPOC e controle. Foram excluídas as participantes mais e menos idosas dos grupos. O odds ratio foi estimado para um intervalo de confiança de 95%, e valores p < 0,05 foram considerados significativos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, em 04/04/2008 e 21/09/2010 (Emenda 1), sob o registro N° 018/08.

Resultados Nos grupos DPOC e controle, respectivamente, foram incluídas 42 e 31 mulheres. Houve uma grande dificuldade para recrutar as participantes na região onde o estudo foi realizado, principalmente mulheres idosas que nunca haviam cozinhado em fogão à lenha. As participantes foram recrutadas em sequência, em dois centros de saúde onde eram atendidas em ambulatórios de clínica geral e no ambulatório de ginecologia de um hospital universitário, J Bras Pneumol. 2013;39(2):155-163


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assim como entre pacientes sem diagnóstico prévio confirmado de doença respiratória que procuraram o mesmo hospital para realizarem espirometria. As mulheres do grupo controle foram selecionadas de um grupo de integrantes de uma universidade aberta da terceira idade. As mulheres do grupo DPOC tinham uma média de idade maior que a do grupo controle (70,8 ± 8,5 anos vs. 58,9 ± 7,2 anos; p < 0,001), além de maior média de duração, em anos, de moradia na área rural (40,7 ± 17,7 anos vs. 3,61 ± 5,1 anos; p = 0,001). As mulheres com DPOC eram procedentes da zona rural e trabalhavam predominantemente em serviços domésticos, tendo atividades esporádicas nas lavouras de grãos. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos DPOC e controle quanto à média de tempo de exposição passiva à fumaça de tabaco (20,6 ± 18,0 anos vs. 29,2 ± 21,0 anos; p = 0,70; Tabela 1). A maioria das pacientes com DPOC apresentava um ou mais dos seguintes sintomas respiratórios: tosse, expectoração, chiado e dispneia. A queixa mais frequente foi dispneia (Tabela 1), com escore na escala do Medical Research Council de grau 1 e 2, em 75% dos casos, e de grau 3 e 4, em 25%. O grupo DPOC apresentava limitação leve a moderada ao fluxo aéreo na espirometria; nenhuma paciente apresentava distúrbio obstrutivo grave (Tabela 1). Tabela 1 - Características demográficas e clínicas e dados da exposição à fumaça de lenha em 42 pacientes no grupo DPOC.a Variáveis Resultados Idade, anos 70,8 ± 8,5 Domicílio rural, anos 40,7 ± 17,7 Tabagismo passivo, anos 29,2 ± 21,0 Exposição à fumaça de lenha, h/dia 6,0 ± 1,9 Exposição à fumaça de lenha, anos 35,1 ±12,5 Exposição à fumaça de lenha, h-anos 209,1 ± 98,4 29 (69,9) Tosse crônicab 24 (55,8) Expectoraçãob 29 (67,4) Chiadob 35 (81,8) Dispneiab Estadiamento da DPOCb Grau I (leve) 9 (21,4) Grau II (moderado) 26 (61,9) Grau III (grave) 7 (16,7) Grau IV (muito grave) 0 (0,0) Valores expressos em média ± dp, exceto onde indicado. b Valores expressos em n (%). a

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As mulheres com DPOC apresentavam, com maior frequência e diferenças estatisticamente significantes, as seguintes alterações tomográficas: bronquiectasias, padrão de perfusão em mosaico, atelectasia linear (lobar em uma paciente) e padrão de árvore em brotamento. Não foi identificado enfisema panlobular. As lesões predominaram nos lobos inferiores (Tabela 2 e Figura 1). No grupo DPOC, foram encontradas associações estatisticamente significantes entre espessamento de paredes brônquicas e queixa de tosse (p = 0,013; OR = 6,13; IC95%: 1,46-25,73) e entre espessamento de paredes brônquicas e duração da exposição à fumaça de lenha em h-anos (p = 0,018; OR = 1,01; IC95%: 1,01-1,02). Houve também associações significantes entre enfisema centrolobular e duração do tabagismo passivo (p = 0,033; OR =1,08; IC95%: 1,011,16), e entre perfusão em mosaico e menores valores de VEF1 (p = 0,009; OR = 0,93; IC95%: 0,89-0,98).

Tabela 2 - Achados na TCAR nos grupos DPOC e controle.a Achados na DPOC Controle p TCAR (n = 42) (n = 31) Normal 0 (0,0) 1 (3,2) 0,417 Bandas 33 (78,6) 7 (22,6) < 0,001* parenquimatosas Espessamento da 28 (66,7) 0 (0,0) < 0,001 parede brônquica Nódulos 26 (61,9) 23 (74,2) 0,320 Bronquiectasias 23 (54,8) 4 (12,9) < 0,001** Bronquiectasias de 7 (16,7) 0 (0,0) 0,018 tração Fibrose apical/ 21 (50,0) 15 (48,4) 1,000 cicatriz pleural Padrão de 19 (45,2) 0 (0,0) < 0,001 perfusão em mosaico Atelectasias 12 (28,6) 0 (0,0) 0,001 Padrão de árvore 9 (21,4) 1 (3,2) 0,037*** em brotamento Linfadenopatia 6 (14,3) 2 (6,5) 0,454 mediastinal Enfisema 5 (11,9) 1 (3,2) 0,232 centrolobular Opacidade em 0 (0,0) 2 (6,5) 0,117 vidro fosco Valores expressos em n (%). *OR = 12,57 (IC95%: 4,1138,49). **OR = 8,17 (IC95%: 2,43-27,49). ***OR = 8,18 (IC95%: 0,98-68,49). a


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A

C

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B

D

Figura 1 - Imagens axiais de TCAR de tórax em janela de pulmão no nível dos campos pulmonares inferiores. Em A, bronquiectasias e espessamento parietal brônquico (seta larga), bandas parenquimatosas (seta estreita), e padrão de perfusão em mosaico (asteriscos) em uma paciente de 66 anos. Em B, atelectasia do lobo médio (seta larga), e espessamento parietal brônquico (seta estreita) em uma paciente de 76 anos. Em C, bandas parenquimatosas (seta larga), moderado espessamento parietal brônquico (seta estreita) e padrão de perfusão em mosaico (asteriscos) em uma paciente de 57 anos. Em D, micronódulos centrolobulares com padrão de árvore em brotamento em uma paciente de 81 anos.

Para evitar vieses por possíveis alterações estruturais pulmonares que ocorrem com o envelhecimento, foi realizado em um segundo momento o reagrupamento das participantes do estudo com pareamento por idade. Obtiveram-se, assim, dois grupos, com 23 pacientes pareadas por idade em cada grupo (Tabela 3). Após o pareamento, o grupo DPOC apresentou as seguintes alterações tomográficas com diferenças estatisticamente significantes em relação ao grupo controle: bandas parenquimatosas, espessamento das paredes brônquicas, bronquiectasias, perfusão em mosaico e atelectasias laminares. Essas alterações predominaram nos campos pulmonares inferiores, com distribuição no campo inferior, em 76,6%; no campo médio, em 15,6%; e no campo superior, em 7,8%. (Tabela 4).

As imagens nodulares, observadas em igual proporção nos grupos DPOC e controle, foram, em sua maioria, micronódulos e nódulos calcificados.

Discussão O presente estudo sobre aspectos na TCAR do tórax em mulheres com DPOC expostas à fumaça de lenha mostrou que as lesões tomográficas foram significantemente mais acentuadas nessas do que naquelas do grupo controle, sem exposição à fumaça de lenha. As alterações encontradas, com maior frequência e diferenças estatisticamente significantes, foram bandas parenquimatosas, espessamento das paredes brônquicas, bronquiectasias, padrão de atenuação em mosaico e atelectasia linear. É conhecido que a combustão de lenha produz várias substâncias lesivas aos pulmões, incluindo

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Tabela 3 - Características demográficas, dados de exposição à fumaça de lenha e de tabagismo passivo e resultados de função pulmonar dos grupos DPOC e controle, após ajuste por idade.a DPOC Controle Variáveis p (n = 23) (n = 23) Idade, anos 64,8 ± 6,1 61,6 ± 6,66 0,051 Exposição à 6,5 ± 2,1 fumaça de lenha, h/dia Exposição à 32,8 ±13,4 fumaça de lenha, anos Exposição à 209,7 ± 110,5 fumaça de lenha, h-anos Tabagismo 26,5 ± 19,9 21,7 ± 20,3 0,424 passivo CVF, % previsto 91,8 ± 13,1 99,4 ± 15,3 < 0,001 65,9 ± 15,1 104,5 ± 12,6 < 0,001 VEF1, % previsto 0,58 ± 0,1 0,80 ± 0,1 < 0,001 VEF1/CVF a

Valores expressos em média ± dp.

Tabela 4 - Achados na TCAR dos grupos DPOC e controle após ajuste por idade.a DPOC Controle Achados na TCAR p (n = 23) (n = 23) Bandas 20 (86,9) 4 (17,4) < 0,001* parenquimatosas Espessamento da 14 (60,9) 0 (0,0) < 0,001 parede brônquica Bronquiectasias 10 (43,5) 4 (17,4) 0,047** Padrão de perfusão 7 (30,4) 0 (0,0) 0,009 em mosaico Atelectasia 7 (30,4) 0 (0,0) 0,009 Padrão de árvore em 5 (21,7) 1 (4,3) 0,187 brotamento a Valores expressos em n (%). *OR = 22,56 (IC95%: 4,91103,66). **OR = 5,13 (IC95%: 1,18-22,24).

monóxido de carbono, óxido de nitrogênio, material particulado, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e formaldeídos, substâncias também presentes no cigarro e, portanto, potencialmente capazes de causar alterações semelhantes às provocadas pelo tabagismo.(26) O achado mais frequente do presente estudo foram as bandas parenquimatosas, que são alterações indicativas de fibrose parenquimatosa.(23) Essas alterações têm sido associadas à exposição à fumaça de biomassa e lenha em estudos anatomopatológicos e tomográficos, que sugerem

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corresponder a um comprometimento intersticial inicial.(5,6) Embora áreas de considerável comprometimento intersticial não tenham sido encontradas no presente estudo, essas já foram descritas em outros três estudos.(5-7) Descreveram-se bandas parenquimatosas e opacidades em vidro fosco, sendo que, em um dos estudos, com considerável frequência.(6) Essas opacidades, que não foram encontradas no presente estudo, estão associadas ao espessamento intersticial e ao colapso alveolar. (23) No entanto, nos estudos citados,(5-7) as mulheres foram expostas à biomassa mista, que inclui esterco de animais e lenha. A combustão de esterco de animais gera mais poluentes do que à de lenha, estando em uma posição inferior na escala energética por ser menos eficiente e mais poluente.(27) Diferenças no tipo de biomassa empregada e na finalidade para a qual é utilizada podem explicar esse resultado divergente entre os estudos. O espessamento das paredes brônquicas foi a segunda alteração mais frequente, persistindo após o ajustamento da idade, o que mostra que esse achado não estava relacionado ao envelhecimento. O achado de bronquiectasias tem sido citado em todos os estudos referentes à exposição à fumaça de biomassa(5-7) e foi o quarto tipo de lesão mais prevalente, no presente estudo, sendo descrita em 54,8% das pacientes expostas à fumaça de lenha contra 12,5% das do grupo controle. Mesmo quando o grupo foi ajustado por idade, as bronquiectasias foram significativamente mais presentes no grupo exposto à fumaça de lenha, demonstrando que essas lesões não são decorrentes do envelhecimento pulmonar. As bronquiectasias se distribuíram homogeneamente nos pulmões e predominaram nos lobos inferiores, de forma distinta de quando essas são decorrentes de alguma doença específica pois, nesses casos, as bronquiectasias tendem a se acumular em alguma área localizada do pulmão. A perfusão em mosaico, que tem sido descrita como uma expressão tomográfica de doença pulmonar obstrutiva,(23) foi encontrada em quase a metade das pacientes com DPOC e mostrou-se independente da idade. No presente estudo, as atelectasias foram observadas somente no grupo DPOC, persistindo após o pareamento por idade. A presença de antracose endobrônquica que ocasiona atelectasias


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foi relatada em mulheres com exposição à fumaça de biomassa.(28) Um estudo em mulheres expostas à fumaça de lenha encontrou “pseudoenfisema” e hiperinsuflação em avaliações tomográficas, e foi sugerido que essas alterações foram devidas ao acentuado comprometimento brônquico, uma vez que não se encontrou alterações na retração elástica pulmonar, que é o padrão no enfisema.(9) O enfisema não é um achado habitual em indivíduos expostos à fumaça de biomassa e, quando identificado, é geralmente menos acentuado do que o observado na DPOC relacionada ao tabaco.(9) No presente estudo, foi observado enfisema centrolobular, o qual teve associação positiva com a duração do tabagismo passivo. Apesar de fraca, essa associação sugere uma contribuição do tabagismo passivo para o desenvolvimento de enfisema. Outro dado relevante do presente estudo foi o encontro da associação entre espessamento das paredes brônquicas e queixa de tosse crônica. Encontramos uma associação positiva, embora fraca, entre o espessamento da parede brônquica e a duração da exposição à fumaça de biomassa, o que ainda não havia sido relatado na literatura; já fora descrita a associação entre comprometimento funcional obstrutivo e duração da exposição à fumaça de biomassa.(6) Foi observada uma associação entre perfusão em mosaico, que é sugestiva de doença pulmonar obstrutiva,(23) e menores valores de VEF1 e de relação VEF1/CVF. Alterações tomográficas, principalmente brônquicas, relacionadas ao envelhecimento já foram descritas em indivíduos acima de 65 anos de idade, independentemente da história tabágica. (26) Entretanto, mesmo após o ajuste por idade, persistiu a diferença na frequência de alterações no grupo DPOC, com exceção do padrão em árvore em brotamento, demonstrando que as alterações anteriormente descritas no grupo DPOC não estavam relacionadas ao envelhecimento, mas à exposição à fumaça de lenha. Um estudo relacionou diversos fenótipos de DPOC com achados tomográficos.(29) Um desses fenótipos, relatado em não fumantes, inclui enfisema pouco significativo, espessamento de paredes brônquicas, leve hiperinsuflação e altos valores no índice de massa corpórea. Esse fenótipo coincide, em parte, com o do presente estudo.

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A maioria das pacientes do presente estudo tinha DPOC de grau leve a moderado, o que poderia, em parte, explicar a menor intensidade das alterações tomográficas, o que também ocorre em pacientes com DPOC relacionada ao uso de tabaco.(4) Observou-se fibrose apical/cicatriz pleural na mesma proporção nos grupos DPOC e controle, assim como padrão em árvore em brotamento em algumas participantes do estudo de ambos os grupos. Essas alterações poderiam estar relacionadas a tuberculose pulmonar ou bronquite infecciosa; todavia, nenhuma das mulheres relatara tuberculose no passado, e nenhuma delas apresentava um quadro clínico sugestivo de tuberculose em atividade ou infecção brônquica. O presente estudo possui limitações. Alguns dados foram coletados por meio de um questionário, que dependem da capacidade de memorização dos participantes. Esse problema é atenuado pelo fato de esse questionário já ter sido anteriormente utilizado no Brasil e de os entrevistadores terem sido treinados amplamente para obter informações usando referências objetivas da vida das participantes. Outra limitação foi a falta da medição objetiva do grau de poluição no local em que moravam as mulheres usuárias de fogão à lenha. Por fim, não foram realizados cortes tomográficos em expiração, o que facilitaria a visualização de anormalidades nas pequenas vias aéreas. Contudo, a avaliação individual e cega, seguida pelo consenso entre os três radiologistas experientes, provavelmente minimizou essa limitação. Os pontos relevantes do presente estudo foram a realização de espirometria em todas as pacientes e controles; a coleta de dados excluindo outros tipos de exposições além da fumaça de lenha; e a delimitação, para a inclusão no estudo, de um valor mínimo de intensidade de exposição à fumaça da combustão de lenha. Ressaltamos como relevante, também, que não encontramos, na literatura pesquisada, estudos similares ao nosso, no qual foi avaliado um grupo controle não tabagista e não exposto à fumaça de biomassa, com ajuste por idade, descrevendo os efeitos pulmonares exclusivos da fumaça de lenha por meio de TCAR em pacientes com DPOC não tabagistas. Pode-se concluir que a inalação de fumaça de lenha causa lesões pulmonares predominantemente nas vias aéreas, as quais podem ser detectadas J Bras Pneumol. 2013;39(2):155-163


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Moreira MAC, Barbosa MA, Queiroz MCCAM, Teixeira KS, Torres PPTS, Santana Jr. PJ, Montadon Jr. ME, Jardim JR

por TCAR, mesmo em pacientes com DPOC leve e moderada. Esse achado é importante, pois demonstra que pessoas com exposição à fumaça de lenha, mesmo que ainda pouco sintomáticas, já podem ter alterações pulmonares e devem ser tratadas precocemente.

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Alterações tomográficas pulmonares em mulheres não fumantes com DPOC por exposição à fumaça da combustão de lenha

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Sobre os autores Maria Auxiliadora Carmo Moreira

Professora Associada. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.

Maria Alves Barbosa

Professora Titular. Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.

Maria Conceição de Castro Antonelli Monteiro de Queiroz

Médica Assistente. Serviço de Pneumologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.

Kim Ir Sen Santos Teixeira

Professor Adjunto. Departamento de Imagenologia e Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.

Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres

Professor Substituto. Departamento de Imagenologia e Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.

Pedro José de Santana Júnior

Médico Radiologista Voluntário. Departamento de Imagenologia e Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.

Marcelo Eustáquio Montadon Júnior

Médico Radiologista. Clínica Multimagem Diagnósticos, Goiânia (GO) Brasil.

José Roberto Jardim

Professor Livre-Docente. Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

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Artigo Original Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por sintomas respiratórios em um hospital terciário* Epidemiological aspects of respiratory symptoms treated in the emergency room of a tertiary care hospital

Denise Rossato Silva, Vinícius Pellegrini Viana, Alice Mânica Müller, Ana Cláudia Coelho, Gracieli Nadalon Deponti, Fernando Pohlmann Livi, Paulo de Tarso Roth Dalcin

Resumo Objetivo: Avaliar a prevalência de sintomas respiratórios como motivo para procura de atendimento de emergência por pacientes adultos e pediátricos, descrevendo as principais síndromes clínicas diagnosticadas e o desfecho dos pacientes. Métodos: Estudo transversal, realizado na emergência de um hospital universitário terciário. Entre novembro de 2008 e novembro de 2009, o número total de atendimentos foi revisado diariamente. Foram incluídos no estudo crianças e adultos com pelo menos um sintoma respiratório. Os prontuários eletrônicos foram revisados e foram registradas as principais características dos pacientes. Resultados: Durante o período do estudo, houve 37.059 admissões na emergência, das quais 11.953 (32,3%) foram motivadas por sintomas respiratórios. A prevalência de atendimentos por sintomas respiratórios foi 28,7% e 38,9% nos adultos e crianças, respectivamente. As taxas de internação hospitalar e de mortalidade nos adultos foram 21,2% e 2,7%, respectivamente, comparadas com 11,9% e 0,3%, respectivamente, nas crianças. Nos adultos, quanto maior o tempo entre o início dos sintomas e a visita à emergência, maiores foram a necessidade de hospitalização (p < 0,0001), o tempo de hospitalização (p < 0,0001) e a mortalidade (p = 0,028). Conclusões: Encontramos uma prevalência elevada de atendimentos por sintomas respiratórios entre os pacientes adultos e pediátricos. Nossos resultados podem contribuir para o planejamento de medidas de prevenção. Futuros estudos epidemiológicos poderão colaborar para a melhor elucidação dos fatores de risco para a presença de sintomas respiratórios nesses pacientes. Descritores: Serviço hospitalar de emergência; Doenças respiratórias; Infecções respiratórias; Sinais e sintomas respiratórios.

Abstract Objective: To evaluate the prevalence of respiratory symptoms as the motive for emergency room visits by adult and pediatric patients, describing the major clinical syndromes diagnosed and the outcomes of the patients. Methods: A cross-sectional study conducted in the emergency room of a tertiary care university hospital. Between November of 2008 and November of 2009, we reviewed the total number of emergency room visits per day. Children and adults who presented with at least one respiratory symptom were included in the study. The electronic medical records were reviewed, and the major characteristics of the patients were recorded. Results: During the study period, there were 37,059 emergency room visits, of which 11,953 (32.3%) were motivated by respiratory symptoms. The prevalence of emergency room visits due to respiratory symptoms was 28.7% and 38.9% among adults and children, respectively. In adults, the rates of hospitalization and mortality were 21.2% and 2.7%, respectively, compared with 11.9% and 0.3%, respectively, in children. Among the adults, the time from symptom onset to emergency room visit correlated positively with the need for hospitalization (p < 0.0001), the length of the hospital stay (p < 0.0001), and the mortality rate (p = 0.028). Conclusions: We found a high prevalence of respiratory symptoms as the motive for emergency room visits by adult and pediatric patients. Our results could inform decisions regarding the planning of prevention measures. Further epidemiological studies are needed in order to clarify the risk factors for severe respiratory symptoms. Keywords: Emergency service, hospital; Respiratory tract diseases; Respiratory tract infections; Signs and symptoms, respiratory. * Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Denise Rossato Silva. Rua Ramiro Barcelos, 2350, Santa Cecília, CEP 90035-903, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel. 55 51 3359-8241. E-mail: denise.rossato@terra.com.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro do Fundo de Incentivo à Pesquisa da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (FIPE-SBPT) e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE-HPCA), assim como da Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS). Recebido para publicação em 2/10/2012. Aprovado, após revisão, em 16/11/2012.

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Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por sintomas respiratórios em um hospital terciário

Introdução A prevalência de sintomas respiratórios em uma população é um indicador indireto de doenças respiratórias agudas e crônicas e é bastante confiável sob o ponto de vista epidemiológico.(1,2) As doenças respiratórias constituem uma causa importante de morte em adultos e crianças, representando 12% do total de óbitos no mundo. Em países de baixa e média renda, respectivamente, as infecções do trato respiratório superior correspondem a 11,3% e 5,4% do total de mortes.(3) As doenças respiratórias são causas frequentes de absenteísmo na escola e no trabalho, além de exercerem uma enorme pressão sobre os serviços de saúde. No Brasil, entre as principais causas de internação no Sistema Único de Saúde, as doenças respiratórias crônicas e agudas ocupam o segundo lugar em frequência, sendo responsáveis por aproximadamente 14% de todas as internações do sistema. Já na região Sul, as doenças respiratórias são a principal causa de internação (17% de todas as internações).(4) As queixas respiratórias são responsáveis por uma grande proporção de consultas médicas ambulatoriais, utilização dos serviços de emergências e hospitalizações.(5) Um estudo em um país em desenvolvimento(6) mostrou que 10% das visitas ao serviço de emergência eram causados por doenças respiratórias. No Brasil, um estudo(7) mostrou que, de 641.905 consultas no serviço de pronto-socorro de um hospital na cidade de Gama (DF), 37.642 (5,8%) foram por queixas respiratórias. Estudos sobre o padrão de utilização das emergências médicas por indivíduos com sintomas respiratórios são importantes, pois podem possibilitar uma melhor organização e planejamento dos serviços de saúde para atender essa demanda.(6,7) O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência de sintomas respiratórios como motivo para procura de atendimento de emergência de um hospital terciário por pacientes adultos e pediátricos, descrevendo as principais síndromes clínicas diagnosticadas, bem como os desfechos dos pacientes atendidos.

Métodos Trata-se de um estudo transversal, realizado no setor de emergência do Hospital de Clínicas

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de Porto Alegre (HCPA), na cidade de Porto Alegre, sul do Brasil. O HCPA é um hospital geral, terciário e universitário com 750 leitos e aproximadamente 30.000 hospitalizações/ano. Com uma população de 1.409.939 habitantes, Porto Alegre é cercada por uma área metropolitana que engloba 31 municípios (3.979.561 habitantes). O Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA aprovou o acesso aos registros dos pacientes. A dispensa do consentimento foi aprovada, e os investigadores assinaram um termo de confidencialidade. Foram incluídos no estudo crianças e adultos que se apresentassem na emergência com pelo menos um sintoma respiratório. No período do estudo (entre novembro de 2008 e novembro de 2009), foi revisado diariamente o número total de atendimentos no setor de adultos e de pediatria da emergência do HCPA. Os prontuários eletrônicos foram revisados e foram registradas as seguintes características dos pacientes atendidos por sintomas respiratórios: sexo, idade, cor, história tabágica, comorbidades, sintomas respiratórios e sintomas de gripe na família. Os sintomas respiratórios considerados foram coriza, congestão nasal, odinofagia, disfonia, tosse, falta de ar, sibilância, dor torácica e febre. Os pacientes que apresentavam apenas febre não foram incluídos no estudo. Também foram registrados os achados clínicos na admissão (temperatura axilar, FC, FR, achados na ausculta pulmonar e SpO2 por oximetria de pulso digital), as principais síndromes clínicas diagnosticadas e os desfechos dos pacientes (internação em UTI, internação em enfermaria, alta do serviço de emergência e óbito). Os dados foram digitados em uma base de dados do programa Microsoft Excel, versão 2007, sendo processados e analisados com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foi realizada uma análise descritiva da prevalência global de visitas a emergência de pacientes sintomáticos respiratórios nos setores de adultos (≥ 14 anos) e de pediatria (< 14 anos), envolvendo o tempo entre o início dos sintomas e a visita à emergência (< 7 dias, 7-21 dias e > 21 dias), principais sintomas respiratórios, principais diagnósticos clínicos, tempo de permanência na emergência, taxa de internação hospitalar, taxa de internação em UTI, taxa de alta da emergência e taxa de óbito. J Bras Pneumol. 2013;39(2):164-172


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Silva DR, Viana VP, Müller AM, Coelho AC, Deponti GN, Livi FP, Dalcin PTR

Resultados

Set. 2009

Out. 2009

Jul. 2009

Ago. 2009

Jun. 2009

Abril 2009

Maio 2009

Fev. 2009

Mar. 2009

Jan. 2009

1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Nov. 2008 Dez. 2008

Número de atendimento

Durante o período de 12 meses do estudo, houve 37.059 admissões na emergência (24.189 adultos e 12.870 crianças), das quais 11.953 (32,3%) foram motivadas por sintomas respiratórios. A variação mensal no número de atendimentos por sintomas respiratórios na emergência é demonstrada nas Figuras 1 e 2. Observa-se um aumento no número de consultas na emergência durante os meses de abril a junho. A prevalência de atendimentos por sintomas respiratórios foi 28,7% (6.942/24.189) entre os pacientes adultos e 38,9% (5.011/12.870) entre os pediátricos. Os sintomas mais comuns foram tosse (73,4%), febre (56,1%), falta de ar (40,9%),

Mês

1.200 1.000 800 600 400 200 Set. 2009

Out. 2009

Ago. 2009

Jul. 2009

Jun. 2009

Maio 2009

Abril 2009

Mar. 2009

Fev. 2009

Jan. 2009

0 Nov. 2008 Dez. 2008

Número de atendimento

Figura 1 - Variação mensal no número de atendimentos por sintomas respiratórios no setor de adultos (≥ 14 anos) do Serviço de Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período entre novembro de 2008 e novembro de 2009.

Mês

Figura 2 - Variação mensal no número de atendimentos por sintomas respiratórios no setor pediátrico (< 14 anos) do Serviço de Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período entre novembro de 2008 e novembro de 2009.

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dor torácica (24,5%) e coriza (20,9%). A mediana da duração dos sintomas antes da admissão foi de 3 dias (variação interquartil: 1-6 dias). Um total de 2.205 pacientes (18,5%) admitidos na emergência necessitou hospitalização; desses pacientes, 242 (2,0%) necessitaram de internação em UTI. A taxa de mortalidade global entre todos os participantes do estudo foi 2,3% (280/11.953). As características demográficas e clínicas da população do estudo (adultos e crianças) são mostradas na Tabela 1. A Tabela 2 mostra as características dos pacientes adultos e sua análise de acordo com o tempo de início dos sintomas antes da chegada na emergência. O tempo entre o início dos sintomas e a visita à emergência não estava disponível para todo o grupo de pacientes; portanto, nessa análise, foram incluídos apenas 4.434 pacientes. As taxas de internação hospitalar e de mortalidade para os adultos foram de 21,2% (939/4.434) e 2,7% (120/4.434), respectivamente. As medianas (variação interquartil) do tempo de permanência na emergência e do tempo total de hospitalização foram 0,5 dia (0,5-1,0 dia) e 0,5 dia (0,5-3,0 dias), respectivamente. Os pacientes que apresentavam sintomas há menos de 7 dias (grupo <7) tinham menor idade do que os pacientes com tempo de início de sintomas de 7-21 dias (grupo 7-21) e > 21 dias (grupo >21; 44,9 ± 20,4 anos vs. 49,4 ± 19,7 anos e 49,9 ± 17,6 anos; p < 0,0001). Quanto maior o tempo entre o início dos sintomas e a visita à emergência, menor a escolaridade dos pacientes (p < 0,0001). Já a proporção de pacientes provenientes do município de Porto Alegre foi maior quanto menor foi o tempo do início de sintomas (p = 0,012). Com relação aos sintomas respiratórios, coriza, odinofagia e febre foram mais comuns nos pacientes do grupo <7. Já tosse e falta de ar foram mais frequentes naqueles do grupo 7-21. O número de pacientes asmáticos foi maior no grupo <7 (p = 0,002), e o número de pacientes com infecção pelo HIV foi maior no grupo >21 (p < 0,0001). Entre os pacientes que realizaram radiografia de tórax, resultados normais foram mais frequentes nos pacientes do grupo <7 (p < 0,0001), e o padrão consolidativo foi mais comum nos pacientes do grupo 7-21 (p = 0,002). Derrame pleural e infiltrado difuso foram mais presentes no grupo >21 (p = 0,008 e p = 0,003, respectivamente). Os diagnósticos mais frequentes no grupo <7 foram gripe, em 18,2%; pneumonia, em 12,6%;


Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por sintomas respiratórios em um hospital terciário

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Tabela 1 - Principais características dos pacientes.a Características

Adultos (n = 6.942) 50,0 (30,0-55,0) 3.125 (45,0) 5.941 (85,6) 3.129 (51,2)

Crianças (n = 5.011) 2,0 (0,8-5,0) 2.795 (55,8) 4.007 (80,0) -

Idade, anosb Sexo masculino Cor branca Escolaridade > 8 anos Procedência Porto Alegre 4.815 (69,4) 3.635 (72,5) Região metropolitana 1.851 (26,7) 1.247 (24,9) Interior do estado 276 (3,9) 129 (2,6) Sintomas na chegada à emergência Tosse 4.553 (65,6) 4.214 (84,1) Falta de ar 3.521 (50,7) 1.363 (27,2) Dor torácica 2.697 (38,9) 229 (4,6) Coriza 676 (9,7) 1.821 (36,3) Congestão nasal 263 (3,8) 673 (13,4) Odinofagia 897 (12,9) 472 (9,4) Disfonia 102 (1,5) 60 (1,2) Sibilância 264 (3,8) 760 (15,2) Febre 2.986 (43,0) 3.718 (74,2) Hemoptise 186 (2,7) 4 (0,1) 2,0 (1,0-4,0)c Duração dos sintomas antes da chegada à emergência, dias 3,0 (1,0-7,0)c Comorbidades Hipertensão arterial sistêmica 1.730 (24,9) 0 Asma 603 (8,7) 777 (15,5) DPOC 730 (10,5) 0 Cardiopatia isquêmica 567 (8,2) 0 Insuficiência cardíaca 554 (8,0) 0 Diabete melito 900 (13,0) 6 (0,1) Infecção pelo HIV 400 (5,8) 32 (0,6) Neoplasia 632 (9,1) 48 (1,0) Insuficiência renal crônica 231 (3,3) 0 História tabágica Não tabagistas 143 (2,1) 0 Ex-tabagistas 712 (10,3) 0 Tabagistas ativos 611 (8,8) 0 a Valores expressos em n (%), exceto onde mencionado. bValores expressos em mediana (variação interquartil).

e infecção de vias aéreas superiores (IVAS), em 12,2%. No grupo 7-21, esses foram pneumonia, em 17,8%; IVAS, em 10,7%; e exacerbação de DPOC, em 9,6%; enquanto, no grupo >21, esses foram pneumonia, em 9,1%; exacerbação de DPOC, em 5,2%; e sinusite, em 4,3%. O tempo de permanência na emergência foi menor nos pacientes do grupo <7 (p < 0,0001). Quanto maior o tempo entre o início dos sintomas e a visita à emergência, maior a necessidade de hospitalização (p < 0,0001), maior o tempo de hospitalização (p < 0,0001) e maior a mortalidade (p = 0,028).

A Tabela 3 mostra as características dos pacientes pediátricos e sua análise de acordo com o tempo de início dos sintomas antes da chegada na emergência. Assim como para os adultos, o tempo entre o início dos sintomas e a visita à emergência não estava disponível para todo o grupo de pacientes; então, nessa análise, foram incluídos apenas 3.860 pacientes. As taxas de internação hospitalar e de mortalidade foram de 11,9% (458/3.860) e 0,3% (12/3.860), respectivamente. As medianas e as variações interquartil do tempo de permanência na emergência e do tempo total de hospitalização

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Silva DR, Viana VP, Müller AM, Coelho AC, Deponti GN, Livi FP, Dalcin PTR

Tabela 2 - Características dos pacientes adultos e análise de acordo com o tempo de entre o sintomas respiratórios e a visita à emergência.a Tempo de entre o início dos Total sintomas e a visita à emergência Características < 7 dias 7-21 dias > 21 dias (n = 4.434) (n = 3.024) (n = 1.179) (n = 230) Idade, anosb 46,4 ± 20,2 44,9 ± 20,4*,** 49,4 ± 19,7* 49,9 ± 17,6** Sexo masculino 1.961 (44,2) 1.355 (44,8) 500 (42,4) 106 (46,1) Cor branca 3.791 (85,5) 2.600 (86,0) 598 (84,6) 193 (83,9) Escolaridade > 8 anos 2.103 (53,5) 1.506 (55,8)*,** 498 (48,4)*,*** 99 (48,1)**,*** Procedência Porto Alegre 3.110 (70,1) 2.162 (71,5)*,** 799 (67,8)*,** 149 (64,8)**,*** Região metropolitana 1.174 (26,5) 777 (25,7) 329 (27,9) 68 (29,6) Interior do estado 150 (3,4) 86 (2,8)*,** 51 (4,3)*,** 13 (5,7)**,*** Sintomas na chegada à emergência Tosse 3.132 (70,6) 2.069 (68,4)*,** 906 (76,8)*,*** 157 (68,3)**,*** Expectoração 1.946 (28,0) 795 (26,3)* 445 (37,7)*,*** 60 (26,1)*** , Falta de ar 2.071 (46,7) 1.335 (44,1)* ** 621 (52,7)*,*** 115 (50,0)**,*** Dor torácica 1.841 (41,5) 1.249 (41,3) 495 (42,0) 97 (42,2) Coriza 538 (12,1) 422 (14,0)*,** 102 (8,7)*,*** 14 (6,1)**,*** Congestão nasal 203 (4,6) 148 (4,9) 49 (4,2) 6 (2,6) Odinofagia 683 (15,4) 547 (18,1)*,** 124 (10,5)*,*** 12 (5,2)**,*** Disfonia 75 (1,7) 49 (1,6) 25 (2,1) 1 (0,4) Sibilância 166 (3,7) 113 (3,7) 47 (4,0) 6 (2,6) Febre 2.240 (50,5) 1.645 (54,4)*,** 518 (43,9)*,*** 77 (33,5)**,*** Hemoptise 118 (2,7) 75 (2,5) 35 (3,0) 8 (3,5) Comorbidades Hipertensão arterial sistêmica 1.071 (24,2) 698 (23,1)*,** 316 (26,8)*,*** 57 (24,8)**,*** Asma 389 (8,8) 291 (9,6)*,** 90 (7,6)*,*** 8 (3,5)**,*** , , DPOC 381 (8,6) 249 (8,2)* ** 122 (10,3)* *** 10 (4,3)**,*** Cardiopatia isquêmica 357 (8,1) 261 (8,6) 83 (7,0) 13 (5,7) Insuficiência cardíaca 310 (7,0) 212 (7,0) 90 (7,6) 8 (3,5) Diabete melito 542 (12,2) 376 (12,4) 136 (11,5) 30 (13,0) Infecção pelo HIV 278 (6,3) 150 (5,0)*,** 95 (8,1)*,*** 33 (14,3)**,*** Neoplasia 302 (6,8) 202 (6,7) 88 (7,5) 12 (5,2) Insuficiência renal crônica 133 (3,0) 95 (3,1) 32 (2,7) 6 (2,6) História tabágica Não tabagistas 107 (45,0) 64 (43,5) 32 (49,2) 11 (42,3) Ex-tabagistas 452 (81,7) 299 (88,5) 124 (87,9) 29 (76,3) Tabagistas ativos 405 (87,4) 248 (81,0) 128 (85,3) 29 (72,5) Padrões radiológicos Normal 881 (38,7) 593 (41,8)*,** 241 (34,2)*,*** 47 (30,9)**,*** Consolidação 498 (21,9) 298 (21,0)*,** 180 (25,5)*,*** 20 (13,2)**,*** Infiltrado difuso 114 (5,0) 57 (4,0)*,** 42 (6,0)*,*** 15 (9,9)**,*** Derrame pleural 176 (7,7) 91 (6,4)*,** 68 (9,7)*,*** 17 (11,2)**,*** Principais diagnósticos IVAS 503 (11,3) 368 (12,2)*,** 126 (10,7)*,*** 9 (3,9)**,*** , , Pneumonia 612 (13,8) 381 (12,6)* ** 210 (17,8)* *** 21 (9,1)**,*** Gripe 614 (13,8) 550 (18,2)*,** 64 (5,4)*,*** 0 (0)**,*** , Asma 204 (4,6) 156 (5,2)* ** 43 (3,6)* 5 (2,2)** DPOC 331 (7,5) 206 (6,8)*,** 113 (9,6)*,*** 12 (5,2)**,*** Sinusite 227 (5,1) 134 (4,4)*,** 83 (7,0)*,*** 10 (4,3)**,*** Tuberculose pulmonar 42 (0,9) 13 (0,4)*,** 13 (1,1)* 16 (7,0)** Tempo de permanência na 0,5 (0,5-1) 0,5 (0,5-1)*,** 0,5 (0,5-2)* 0,5 (0,5-2)** emergência, diasc Necessidade de hospitalização 939 (21,2) 560 (18,5)*,** 303 (25,7)*,***‡ 76 (33,0)**,*** Necessidade de internação em UTI 119 (2,7) 70 (2,3) 39 (3,3) 10 (4,3) Tempo de permanência hospitalar, 0,5 (0,5-3,0) 7 (3-14)*,**† 10 (6-19)*,*** 14 (6-24)**,*** diasc Taxa de mortalidade 120 (2,7) 70 (2,3)*,** 39 (3,3)*,*** 11 (4,8)**,***

início dos p < 0,0001 0,317 0,438 < 0,0001 0,012 0,189 0,009 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,900 < 0,0001 0,201 < 0,0001 0,167 0,602 < 0,0001 0,494 0,039 0,002 0,006 0,092 0,078 0,675 < 0,0001 0,407 0,720 0,714 0,112 0,160 < 0,0001 0,002 0,003 0,008 0,001 < 0,0001 < 0,0001 0,022 0,004 0,002 < 0,0001 < 0,0001 <0,0001 0,056 < 0,0001 0,028

IVAS: infecção das vias aéreas superiores. aValores expressos em n (%), exceto onde mencionado. b Valor expresso em média ± dp. cValores expressos em mediana (variação interquartil). *Comparação entre os grupos < 7 dias e 7-21 dias. **Comparação entre os grupos < 7 dias e > 21 dias. ***Comparação entre os grupos 7-21 dias e > 21 dias.

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Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por sintomas respiratórios em um hospital terciário

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Tabela 3 - Características dos pacientes pediátricos e análise de acordo com o tempo entre o início dos sintomas respiratórios a visita à emergência. Tempo de entre o início dos sintomas e a visita à emergência Total Características p < 7 dias 7-21 dias > 21 dias (n = 3.860) (n = 3.242) (n = 574) (n = 44) b Idade, anos 2,0 (0,8-5,0) 2,0 (0,8-5,0)** 1,0 (0,7-5,0)*** 0,9 (0,5-3,0)**,*** 0,023 Sexo masculino 2.116 (54,8) 1.771 (54,6) 322 (56,1) 23 (52,3) 0,762 Cor branca 3.085 (79,9) 2.602 (80,3) 447 (77,9) 36 (81,8) 0,401 Procedência Porto Alegre 2.806 (72,7) 2.352 (72,5) 420 (73,2) 34 (77,3) 0,754 Região metropolitana 963 (24,9) 815 (25,1) 138 (24,0) 10 (22,7) 0,806 Interior do estado 91 (2,4) 75 (2,3) 16 (2,8) 0 (0) 0,461 Sintomas na chegada à emergência Tosse 3.311 (85,8) 2.765 (85,3) 507 (88,3) 39 (88,6) 0,136 Falta de ar 988 (25,6) 837 (25,8) 140 (24,4) 11 (25,0) 0,767 Dor torácica 181 (4,7) 151 (4,7) 30 (5,2) 0 (0) 0,280 Coriza 1.459 (37,8) 1.213 (37,4) 233 (40,6) 13 (29,5) 0,184 Congestão nasal 544 (14,1) 442 (13,6) 95 (16,6) 7 (15,9) 0,170 39 (6,8)*,*** 1 (2,3)**,*** 0,008 Odinofagia 374 (9,7) 334 (10,3)*,** Disfonia 47 (1,2) 37 (1,1) 9 (1,6) 1 (2,3) 0,563 Sibilância 575 (14,9) 488 (15,1) 77 (13,4) 10 (22,7) 0,203 25 (56,8)**,*** < 0,0001 Febre 2.985 (77,3) 2.554 (78,8)*,** 406 (70,7)*,*** Comorbidades Asma 587 (15,2) 506 (15,6) 74 (12,9) 7 (15,9) 0,246 Infecção pelo HIV 25 (0,6) 21 (0,6) 4 (0,7) 0(0) 0,857 Neoplasia 35 (0,9) 30 (0,9) 5 (0,9) 0(0) 0,809 Bronquiolite no passado 117 (3,0) 98 (3,0) 18 (3,1) 1 (2,3) 0,947 Padrões radiológicos Normal 651 (47,7) 539 (48,8) 98 (43,8) 14 (60,9) 0,210 64 (28,4)*,*** 4 (17,4)**,*** 0,035 Consolidação 300 (22,0) 232 (20,8)*,** Infiltrado difuso 137 (10,0) 115 (10,3) 19 (8,4) 3 (13,0) 0,623 Principais diagnósticos IVAS 980 (25,4) 816 (25,2) 155 (27,0) 9 (20,5) 0,487 76 (13,2)*,*** 4 (9,1)**,*** 0,014 Pneumonia 381 (9,9) 301 (9,3)*,** 28 (4,9)*,*** 2 (4,5)**,*** < 0,0001 Gripe 356 (9,2) 326 (10,1)*,** Asma 486 (12,6) 426 (13,1) 56 (9,8) 4 (9,1) 0,062 Bronquiolite 366 (9,5) 303 (9,3) 57 (9,9) 6 (13,6) 0,580 18 (3,1)*,*** 2 (4,5)**,*** 0,002 Sinusite 63 (1,6) 43 (1,3)*,** 0,5 (0,5-0,5) 0,5 (0,5-0,5) 0,5 (0,5-0,5) 0,5 (0,5-0,5) 0,182 Tempo de permanência na emergência, diasc Necessidade de hospitalização 458 (11,9) 376 (11,6) 73 (12,1) 9 (20,5) 0,156 Necessidade de internação em 27 (0,7) 22 (0,7) 5 (0,9) 0 (0) 0,751 UTI 0,5 (0,5-0,5) 6 (3-11) 5 (3-10) 11 (4,5-20,5) 0,179 Tempo de permanência hospitalar, diasc Taxa de mortalidade 12 (0,3) 9 (0,3) 3 (0,5) 0 (0) 0,582 IVAS: infecção das vias aéreas superiores. aValores expressos em n (%), exceto onde mencionado. b Valor expresso em média ± dp. cValores expressos em mediana (variação interquartil). *Comparação entre os grupos < 7 dias e 7-21 dias. **Comparação entre os grupos < 7 dias e > 21 dias. ***Comparação entre os grupos 7-21 dias e > 21 dias.

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foram iguais para ambos: 0,5 dia (0,5-0,5 dia). Os pacientes pediátricos do grupo >21 tinham idade menor do que aqueles dos grupos <7 e 7-21 (p = 0,023). Febre e odinofagia foram sintomas mais frequentemente encontrados nos pacientes do grupo <7 (p < 0,0001 e p = 0,008, respectivamente). Para os grupos <7, 7-21 e >21, respectivamente, os sintomas mais comuns foram gripe (p < 0,0001), pneumonia (p = 0,014) e sinusite (p = 0,002). Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação ao tempo de permanência na emergência, tempo de permanência hospitalar e mortalidade de acordo com o grupo de sintomas nos pacientes pediátricos.

Discussão No presente estudo transversal, descrevemos as características de pacientes adultos e pediátricos que procuraram a emergência de um hospital terciário devido a sintomas respiratórios. No período de um ano, a prevalência de atendimentos por sintomas respiratórios foi, respectivamente, de 28,7% e 38,9% entre os pacientes adultos e pediátricos. As taxas de internação hospitalar e de mortalidade nos adultos foram de 21,2% e 2,7%, respectivamente, comparadas com 11,9% e 0,3%, respectivamente, nas crianças. Em um estudo conduzido em diversas emergências de uma cidade italiana,(8) apenas 5% de todos os atendimentos de adultos foram motivados por sintomas respiratórios. O mesmo percentual foi encontrado por outros autores(9) que, além disso, descreveram que 47% dos pacientes que procuravam serviços de saúde primários o faziam por sintomas respiratórios. Em 77 locais de atendimento básico de saúde da Argélia, a presença de sintomas respiratórios foi o motivo da procura por assistência em até 31,6% dos pacientes.(10) O número de pacientes que consultaram por causa de sintomas respiratórios em nossa amostra pode ter sido superestimado devido à pandemia de gripe A H1N1, que ocorreu durante um período do estudo. Isso também explica a elevada prevalência dos diagnósticos de gripe e IVAS em pacientes atendidos no serviço de emergência do hospital terciário. Da mesma forma, sintomas de vias aéreas superiores, como coriza e odinofagia, e febre foram mais comuns nos pacientes adultos que procuraram a emergência com menos de 7 J Bras Pneumol. 2013;39(2):164-172

dias de sintomas, talvez pela preocupação com a possibilidade de gripe A H1N1. Os pacientes adultos que apresentavam sintomas há menos de 7 dias tinham menor idade que os demais pacientes. Sabe-se que idosos com pneumonia têm menor temperatura corporal e podem demorar mais tempo para procurar atendimento médico, aumentando a possibilidade de atraso no diagnóstico e tratamento.(11) De fato, o número mais elevado de diagnósticos de pneumonia nos grupos 7-21 e >21 corrobora essa constatação. Maior escolaridade foi encontrada no grupo de pacientes adultos que buscaram a emergência mais precocemente (grupo <7). Estudos demonstram que indivíduos com maior escolaridade apresentam um comportamento mais saudável, têm mais informações sobre sua saúde e entendem melhor as instruções fornecidas durante a alta após visitas a serviços de emergência.(12) No geral, aqueles com maior escolaridade tendem a tomar melhores decisões relacionadas à saúde. Assim, considerando-se o contexto de epidemia de gripe A H1N1, é possível que esses pacientes tenham procurado atendimento médico mais precocemente pelo receio dessa patologia. Nos pacientes adultos, encontramos que quanto maior foi o tempo entre o início dos sintomas e a visita à emergência, maiores foram a necessidade de hospitalização, o tempo de hospitalização e a mortalidade. Sintomas respiratórios são associados com várias doenças e são considerados significativos preditores de mortalidade.(13) Entre os sintomas respiratórios, a falta de ar é o que apresenta maior associação com mortalidade.(14) De fato, em nosso estudo, observamos que esse sintoma foi mais comum nos grupos 7-21 e >21 do que no grupo <7, indicando provavelmente a maior gravidade e cronicidade dos sintomas naqueles pacientes. O presente estudo tem algumas limitações metodológicas. Foram incluídos somente pacientes que procuraram o serviço de emergência, provavelmente casos mais graves do que aqueles atendidos no nível primário de saúde. Além disso, os diagnósticos foram sindrômicos, não sendo identificado o agente etiológico. Entretanto, dentro dessas limitações, o estudo atingiu seu objetivo de mostrar as características dos pacientes com sintomas respiratórios e é relevante na avaliação desses pacientes no contexto do atendimento de emergência.


Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por sintomas respiratórios em um hospital terciário

Em conclusão, demonstramos o perfil epidemiológico de pacientes adultos e pediátricos atendidos em um serviço de emergência devido a sintomas respiratórios. Encontramos uma prevalência elevada de atendimentos por sintomas respiratórios entre os pacientes adultos (28,7%) e pediátricos (38,9%). Ainda, demonstramos que quanto maior foi o tempo entre o início dos sintomas e a visita à emergência, maiores foram a necessidade de hospitalização, o tempo da hospitalização e a mortalidade entre os adultos. Investigações semelhantes ao presente estudo podem contribuir para o planejamento de medidas de prevenção. Futuros estudos epidemiológicos longitudinais poderão colaborar para a melhor elucidação dos fatores de risco para a presença de sintomas respiratórios nesses pacientes.

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Silva DR, Viana VP, Müller AM, Coelho AC, Deponti GN, Livi FP, Dalcin PTR

Sobre os autores Denise Rossato Silva

Professora Adjunta de Pneumologia. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Vinícius Pellegrini Viana

Médico. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

Alice Mânica Müller

Mestranda. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Ana Cláudia Coelho

Fisioterapeuta. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

Gracieli Nadalon Deponti

Mestranda. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Fernando Pohlmann Livi

Professor. Faculdade de Geografia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Paulo de Tarso Roth Dalcin

Professor Associado de Pneumologia. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

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Original Article Effects of methylprednisolone on inflammatory activity and oxidative stress in the lungs of brain-dead rats*,** Efeitos da metilprednisolona na atividade inflamatória e estresse oxidativo nos pulmões de ratos com morte cerebral

Eduardo Sperb Pilla, Raôni Bins Pereira, Luiz Alberto Forgiarini Junior, Luiz Felipe Forgiarini, Artur de Oliveira Paludo, Jane Maria Ulbrich Kulczynski, Paulo Francisco Guerreiro Cardoso, Cristiano Feijó Andrade

Abstract Objective: To evaluate the effects that early and late systemic administration of methylprednisolone have on lungs in a rat model of brain death. Methods: Twenty-four male Wistar rats were anesthetized and randomly divided into four groups (n = 6 per group): sham-operated (sham); brain death only (BD); brain death plus methylprednisolone (30 mg/kg i.v.) after 5 min (MP5); and brain death plus methylprednisolone (30 mg/kg i.v.) after 60 min (MP60). In the BD, MP5, and MP60 group rats, we induced brain death by inflating a balloon catheter in the extradural space. All of the animals were observed and ventilated for 120 min. We determined hemodynamic and arterial blood gas variables; wet/dry weight ratio; histological score; levels of thiobarbituric acid reactive substances (TBARS); superoxide dismutase (SOD) activity; and catalase activity. In BAL fluid, we determined differential white cell counts, total protein, and lactate dehydrogenase levels. Myeloperoxidase activity, lipid peroxidation, and TNF-α levels were assessed in lung tissue. Results: No significant differences were found among the groups in terms of hemodynamics, arterial blood gases, wet/dry weight ratio, BAL fluid analysis, or histological score—nor in terms of SOD, myeloperoxidase, and catalase activity. The levels of TBARS were significantly higher in the MP5 and MP60 groups than in the sham and BD groups (p < 0.001). The levels of TNF-α were significantly lower in the MP5 and MP60 groups than in the BD group (p < 0.001). Conclusions: In this model of brain death, the early and late administration of methylprednisolone had similar effects on inflammatory activity and lipid peroxidation in lung tissue. Keywords: Rats; Brain death; Oxidative stress; Lung; Hydroxycorticosteroids.

Resumo Objetivo: Avaliar os efeitos da administração sistêmica precoce e tardia de metilprednisolona nos pulmões em um modelo de morte encefálica em ratos. Métodos: Vinte e quatro ratos Wistar machos foram anestesiados e randomizados em quatro grupos (n = 6 por grupo): sham, somente morte encefálica (ME), metilprednisolona i.v. (30 mg/kg) administrada 5 min após a morte encefálica (MP5) e 60 min após a morte encefálica (MP60). Os grupos ME, MP5 e MP60 foram submetidos à morte encefálica por insuflação de um balão no espaço extradural. Todos os animais foram observados e ventilados durante 120 min. Foram determinadas variáveis hemodinâmicas e gasométricas, relação peso úmido/seco, escore histológico, thiobarbituric acid reactive substances (TBARS, substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico), atividade de superóxido dismutase (SOD) e de catalase, assim como contagem diferencial de células brancas, proteína total e nível de desidrogenase lática no LBA. A atividade da mieloperoxidase, peroxidação lipídica e níveis de TNF-α foram avaliados no tecido pulmonar. Resultados: Não foram observadas diferenças significativas nas variáveis hemodinâmicas e gasométricas, relação peso úmido/ seco, análises do LBA, escore histológico, SOD, mieloperoxidase e catalase entre os grupos. Os níveis de TBARS foram significativamente maiores nos grupos MP5 e MP60 do que nos grupos sham e ME (p < 0,001). Os níveis de TNF-α foram significativamente menores nos grupos MP5 e MP60 do que no grupo ME (p < 0,001). Conclusões: Neste modelo de morte cerebral, a administração precoce e tardia de metilprednisolona apresentou efeitos semelhantes sobre a inflamação e a peroxidação lipídica no tecido pulmonar. Descritores: Ratos; Morte encefálica; Estresse oxidativo; Pulmão; Hidroxicorticosteroides. *Study carried out at the Porto Alegre Hospital de Clínicas, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil. Correspondence to: Cristiano Feijó Andrade. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Cirurgia Torácica, Rua Ramiro Barcelos, 2350, Santa Cecília, CEP 90035-903, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel. 55 51 3359-8839. E-mail: cristianofa@gmail.com Financial support: This study received financial support from the Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE, Research Incentive Fund) of Porto Alegre Hospital de Clínicas and Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, National Council for Scientific and Technological Development). Submitted: 18 September 2012. Accepted, after review: 22 January 2013. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Introduction Lung transplantation is an established therapeutic option for patients with end-stage lung disease. In the last decade, there has been a significant increase in the number of lung transplant centers.(1) As a result, the number of patients on waiting lists has been increasing. In contrast, the donor pool has remained fairly constant, the proportion of available lungs that are suitable for transplantation ranging from 4.9% to 27%.(1-4) Recently, with the use of lungs from marginal donors and the encouraging results of ex vivo lung perfusion for lung reconditioning, there has been a trend toward an increase in the number of lung transplants.(5,6) Brain-dead donors still represent the major source of organs for transplantation. In the ICU, the lungs of potential donors are exposed to direct damage caused by the process related to the occurrence of brain death. In addition, the lungs are at risk for acute lung injury secondary to trauma, prolonged mechanical ventilation, transfusion, ischemia, aspiration, and infection.(7,8) Brain death is defined as the death of all central neurological tissue, resulting in the loss of cerebral function.(9) The pathophysiology of brain death is complex, involving sympathetic, hemodynamic, and inflammatory mechanisms that can injure the lung.(7,10) Significant endocrine changes result in a decrease in the plasma levels of adrenocorticotropic hormone, cortisol, triiodothyronine, thyroxine, insulin, and vasopressin.(7) Currently, there is a consensus that organ grafts should not be considered immunologically inert. Donor risk factors, such as previous diseases, age, cause of death, donor management, and, most importantly, brain death itself, can reprogram the graft, making it an immunologically active organ.(8,11) New strategies for the treatment of potential brain-dead donors represent a promising approach to reducing the immunogenicity of the graft and improving the quality of the organ before transplantation.(12) The administration of systemic corticosteroids to brain-dead donors is known to be beneficial mostly because of its ability to modulate the systemic inflammatory response caused by brain death. This modulation improves graft viability by reducing the release of pro-inflammatory molecules and the production of leukocyte adhesion molecules, thus increasing alveolar fluid clearance.(13,14) J Bras Pneumol. 2013;39(2):173-180

The optimal timing for the administration of corticosteroids in the setting of brain death is controversial. The aim of the present study was to evaluate the effects that early and late systemic administration of methylprednisolone have on the lungs in a rat model of brain death.

Methods The Animal Care Committee and the Research Ethics Committee of the Porto Alegre Hospital de Clínicas, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil, approved the protocols used in the present study. Twenty-four male Wistar rats, weighing 170-200 g, underwent general anesthesia, induced by intraperitoneal administration of ketamine (100 mg/kg) and xylazine (15 mg/kg). Anesthesia was followed by a tracheostomy with an indwelling 14-gauge cannula (Abbocath® #14; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA). The rats were ventilated with room air at 70-80 breaths/min with a tidal volume of 10 mL/kg (Harvard Rodent Ventilator, model 683; Harvard Apparatus Co., Millis, MA, USA). The right carotid artery was dissected and cannulated with a 24-gauge cannula (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA) for mean arterial pressure and HR recordings on an ink-jet recorder (Sirecust 730; Siemens-Elema, Solna, Sweden). The right jugular vein was dissected and cannulated in the same fashion. Normal saline was used to flush the lines, with a total volume of 5 mL/kg per hour in all animals, and a heated surgical table was used to maintain the body temperature at 37°C during the procedure. After the initial procedures, the animals were randomly allocated to one of the following four groups (6 animals per group): • Sham (sham-operated): a craniotomy was performed, but no balloon catheter was introduced into the extradural space. • BD (brain death only): brain death was induced; at 5 min after brain death had been confirmed, 0.2 mL of normal saline was administered intravenously. • MP5 (methylprednisolone after 5 min of brain death): brain death was induced; at 5 min after brain death had been confirmed, an intravenous bolus of methylprednisolone (30 mg/kg) diluted in 0.2 mL of normal saline was administered .


Effects of methylprednisolone on inflammatory activity and oxidative stress in the lungs of brain-dead rats

• MP60 (methylprednisolone after 60 min of brain death): brain death was induced; at 60 min after brain death had been confirmed, an intravenous bolus of methylprednisolone (30 mg/kg) diluted in 0.2 mL of normal saline was administered. The brain death model has previously been described in detail.(15,16) In brief, through a frontolateral trepanation (1 × 1 mm with a dental drill), a 14G Fogarty balloon catheter (Baxter Healthcare Corp., Irvine, CA, USA) was introduced into the extradural space with the tip pointed caudally. The balloon was inflated with 1.5 mL of water for 1 min, producing a sudden rise in intracranial pressure, which resulted in rapidly progressive brain injury, leading to immediate brain death. A sharp rise and then a subsequent drop of blood pressure and HR defined the initiation of brain death. The state of brain death was confirmed by the absence of corneal reflexes and by the apnea test. The animals were monitored for 120 min, during which the pre-procedure ventilation parameters were maintained. Arterial blood samples were drawn for blood gas analyses: at the time of the insertion of the arterial line (baseline); and at 60 and 120 min after the procedures. Upon completion of the assessment, a median sternotomy was performed, and the animals were sacrificed by exsanguination. The heart-lung blocks were excised, the right main bronchus was clamped, and the left lung was submitted to BAL three times (3 mL of normal saline each time). The right lung was then separated from the heart-lung block and divided into two parts. Most of the right lung was snap frozen in liquid nitrogen and stored at −80°C for subsequent analyses of lipid peroxidation, catalase activity, superoxide dismutase activity, and TNF-α levels. The remainder of the lung was fixed in formalin for histopathology. The mediastinal lobe was excised and weighed (wet weight) on a precision scale. Samples were then placed in a vacuum oven (at 70°C for 72 h) until a stable dry weight had been achieved. The wet-to-dry ratio of the lung weight was then calculated and used as an indicator of lung edema.(17) The BAL fluid (BALF) was centrifuged at 300 × g for 5 min, and the resulting cell pellet was separated from the supernatant. After preparation, the differential white cell count was determined with Romanowsky staining. The total protein

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concentration was determined using the biuret method (Modular Analytics; Roche Diagnostics, Penzberg, Germany), whereas the lactate dehydrogenase concentration was determined using the UV kinetic method (Modular Analytics). After the samples had thawed, a 96-well plate was coated with monoclonal antibody for the determination of TNF-α levels. The wells were filled with either 100 µL of homogenized lung (dilution 1:2), 100 µL of positive control, 100 µL of negative control, or 100 µL of recombinant TNF-α, in concentrations established by the manufacturer of the antibody (Creative Biomart, New York, NY, USA). To each well, we then added 100 μL of polyclonal anti-TNF-α conjugated with peroxidase and incubated the plates for 3 h at room temperature. After the incubation period, the plate was washed four times with a detergent solution. A color change was then induced by adding hydrogen peroxide (0.02%) and tetramethylbenzene (2%). The reaction was interrupted 30 min later with sulfuric acid (1 M). Color intensity was measured in an automated ELISA reader (Titertek Multiskan®; Flow Laboratories, McLean, VA, USA), at a wavelength of 450 nm, and is expressed as optical density. The TNF-α concentration in the homogenized lung was calculated from the results obtained with a standard curve. The products generated by lipid peroxidation were quantified by the thiobarbituric acid reactive substance (TBARS) method using 3 mg of protein per sample. The samples were incubated at 90°C for 30 min, and 500 µL of 0.37% thiobarbituric acid and 15% trichloroacetic acid were then added to the samples, which were centrifuged at 2,000 x g at 4°C for 15 min. Absorbance was determined using spectrophotometry at 535 nm.(18) The activity of superoxide dismutase was determined by pulse radiolysis based on the autooxidation of epinephrine in accordance with the method described by Misra & Fridovich.(19) Catalase activity was determined by the spectrophotometry method described by Maehly & Chance.(20) Myeloperoxidase activity was used as an indicator of polymorphonuclear leukocyte accumulation. The rate of change in absorbance was measured by spectrophotometry at 650 nm. Myeloperoxidase activity was defined as the quantity of enzyme degrading 1 μmol of peroxide/min at 37°C and was expressed in mU/g of wet tissue. J Bras Pneumol. 2013;39(2):173-180


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The fragment of lung fixed in formalin was embedded in paraffin, cut into 3-mm sections and stained with H&E. A pathologist blinded to the experimental protocol performed the quantitative examination by light microscopy. Each lung sample was examined at low and high magnifications, and 20 fields were randomly selected and analyzed. The severity of histological lesions was assessed using a five-parameter score that included intra-alveolar edema; hyaline membrane formation; hemorrhage; focal alveolar collapse or consolidation; and epithelial desquamation or necrosis of airways or alveoli. Each parameter was evaluated semi-quantitatively using the following scale: 0 = absent; 1 = mild; 2 = moderate; and 3 = prominent. For each animal, the parameter scores were summed in order to obtain the final score.(21) All of the data collected were coded, recorded, and analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences, version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). We used ANOVA for comparisons among the groups. When ANOVA showed a significant difference, Tukey’s post hoc test for multiple comparisons was applied in order to evaluate that difference. We used repeated measures ANOVA for intergroup comparisons related to dependent variables that were measured more than once during the observation period. For each test, the data were expressed as means and standard errors, and the level of significance was set at p < 0.05.

Results There were no differences among the groups regarding the duration of the procedure; wet/dry weight ratio; arterial blood gas measurements; myeloperoxidase activity; superoxide dismutase activity; catalase activity; or (in the BALF) differential white cell count, total protein content, and lactate dehydrogenase levels. Nor were there any differences among the groups in terms of mean arterial pressure during the observation period. The levels of TBARS were significantly higher in the two groups treated with methylprednisolone than in the sham and BD groups (p < 0.001; Figure 1). There were no significant differences in the histological scores among the groups (Figure 2). Lung injury, represented by intra-alveolar hemorrhage or hyaline membrane formation, was not observed in any samples. The predominant J Bras Pneumol. 2013;39(2):173-180

finding was mild focal alveolar collapse, which was present in the majority of the samples, at similar intensity across the groups (Figure 2). The levels of TNF-α were significantly lower in the MP5 and MP60 groups when compared with the BD group (p < 0.001 for both; Figure 3).

Discussion The vast majority of experimental studies have shown a significant increase in inflammatory molecules and interleukins immediately after the induction of brain death.(22,23) The pro-inflammatory cytokine TNF-α has been shown to be significantly up-regulated in the lung tissue after brain death(12,24) and plays an important role in the development of lung injury.(22) In the present study, brain death resulted in a systemic inflammatory response and the administration of methylprednisolone was associated with reduced TNF-α expression in lung tissue. McLean et al. obtained similar results in a study of the effects that a glucocorticoid has on myocardial function in a porcine model of brain death.(25) To our knowledge, the present study is the first to investigate the role of the administration of methylprednisolone in a rat model of brain death and its influence on TNF-α expression and oxidative stress in the lungs.(22) Our study demonstrated that the administration of methylprednisolone has no effect on arterial blood gas and hemodynamic parameters. The lack of differences in these findings might be related to the short period of observation. The administration of methylprednisolone immediately after brain death in a rat model of lung transplantation has been shown to modulate the inflammatory injury of the donor lung, resulting in better graft performance after transplantation.(14) Clinically, the use of corticosteroids in multiorgan donors is still controversial. However, various clinical studies using different hormone resuscitation protocols have shown promising results. Nevertheless, a standard protocol has yet to be established, especially with respect to lung retrieval.(26-29) The use of glucocorticoids in brain-dead donors probably has dual beneficial effects, because it reduces inflammatory activity and replaces cortisol levels in the blood. Although we studied TNF-α activity after brain death, it would have been interesting to have also measured the cortisol levels after brain death in this model. In a baboon model, Faropoulos & Apostolakis


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U/mg of protein

0.5

*

*

MP5

MP60

0.4 0.3 0.2 0.1 0 BD

sham Group

Figure 1 - Oxidative stress and brain death. There was a significant increase in lipid peroxidation using the thiobarbituric acid reactive substance method in the groups that received methylprednisolone at 5 and 60 min after brain death (MP5 and MP60, respectively) when compared with the sham and brain death (BD) groups. Values are expressed as mean ± SE. *p < 0.001.

3 2.5

Score

2 1.5 1 0.5 0 BD

sham

MP5

MP60

Group

Figure 2 - Histological score and microscopic optical analysis (H&E; magnification, ×400). No significant differences were observed among the groups. The predominant finding was mild focal alveolar collapse. Groups: sham; brain death (BD); methylprednisolone at 5 min after brain death (MP5), and methylprednisolone at 60 min after brain death (MP60). Values are expressed as mean ± SE.

found that cortisol levels rise within 5 min after the induction of brain death, declining steadily thereafter (over the next 15-45 min) and becoming undetectable at 4 h after brain death.(30) In our experiments, we found no differences in the differential white cell count in BALF or in histology. We suppose that lung inflammatory changes can be assessed up to 120 min of ventilation after brain death induction in

lungs that are still suitable for transplantation. However, there have been reports based on other experimental models of lung injury and brain death that advocate for the analysis of pulmonary inflammation within the first 6 h after brain death.(11) The present study has limitations, and care must be taken when extrapolating its results to a clinical situation. We used a standardized,

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* 700 600

pg/dL

500 400 300 200 100 0 BD

sham

MP5

MP60

Group

Figure 3 - TNF-α levels in lung tissue. There was a significant increase in TNF-α levels in the brain death (BD) group when compared with the methylprednisolone at 5 min after brain death (MP5) and methylprednisolone at 60 min after brain death (MP60) groups. Values are expressed as mean ± SE. *p < 0.001.

small animal model of brain death that includes a sudden rise in intracranial pressure, which differs from what is often found in patients evolving to brain death, in whom intracranial pressure rises at a slower pace. Another difference is that the time from brain death to organ harvest is typically much longer in the clinical scenario than it was in our model. A brain death model in which intracranial pressure is gradually induced by the inflation of a subdural balloon catheter has been developed. This improved model allows for the study of donor organ quality without the use of an inotropic infusion. Regarding corticosteroid administration, there is evidence that methylprednisolone given every 24 h (at 15 mg/kg i.v.) during brain death improves the effectiveness of the subsequent lung transplantation.(13) Therefore, we decided to use a higher dose of methylprednisolone in an attempt to potentiate the anti-inflammatory effects. The ideal period for the administration of the corticosteroid is still controversial in the literature. In the clinical scenario, it is expected that treatment with corticosteroids will be introduced as soon as possible in order to reduce the inflammatory activity. We considered 60 min after brain death to be late administration, given that, in a controlled animal model of brain death, the inflammatory activity at 60 min after brain

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death would be considerably higher than at 5 min after brain death. The results of the present study show that the early administration of methylprednisolone after acute brain death does not improve oxygenation indices or hemodynamic parameters in lungs ventilated for 120 min. We also demonstrated an increase in the generation of lipid peroxidation products in the groups treated with methylprednisolone after 5 and 60 min of brain death. As previously demonstrated, traumatic brain injury significantly increases lipid peroxidation levels in lung tissue only 24 h after the trauma,(22) which could explain our lipid peroxidation results. However, the exact causes of these findings cannot be determined from our experiments. We conclude that, in this model of brain death, early and late administration of methylprednisolone have similar effects on inflammatory and lipid peroxidation activity in lung tissue. We suggest that late administration of methylprednisolone can be used in settings of brain death, because of its potential anti-inflammatory effect. Further studies investigating the effects of late administration of methylprednisolone in the setting of lung transplantation following brain death are needed in order to confirm its beneficial effects.


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About the authors Eduardo Sperb Pilla

Thoracic Surgeon. Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil.

Raôni Bins Pereira

Physician. Department of Thoracic Surgery, Porto Alegre Hospital de Clínicas, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil.

Luiz Alberto Forgiarini Junior

Professor of Physiotherapy. Methodist University Center, Porto Alegre Institute, Porto Alegre, Brazil.

Luiz Felipe Forgiarini

Biologist. Department of Thoracic Surgery, Porto Alegre Hospital de Clínicas, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil.

Artur de Oliveira Paludo

Medical Student. Federal University of Rio Grande do Sul School of Medicine, Porto Alegre, Brazil.

Jane Maria Ulbrich Kulczynski

Adjunct Professor. Federal University of Rio Grande do Sul School of Medicine, Porto Alegre, Brazil.

Paulo Francisco Guerreiro Cardoso

Professor. Department of Cardiorespiratory Diseases, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas Heart Institute, São Paulo, Brazil.

Cristiano Feijó Andrade

Thoracic Surgeon. Porto Alegre Hospital de Clínicas, Federal University of Rio Grande do Sul, and Santo Antônio Children’s Hospital, Santa Casa Hospital Complex, Porto Alegre, Brazil.

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Artigo Original Contribuição da análise molecular do gene regulador da condutância transmembrana na fibrose cística na investigação diagnóstica de pacientes com suspeita de fibrose cística leve ou doença atípica* Diagnostic contribution of molecular analysis of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene in patients suspected of having mild or atypical cystic fibrosis

Vinícius Buaes Dal’Maso, Lucas Mallmann, Marina Siebert, Laura Simon, Maria Luiza Saraiva-Pereira, Paulo de Tarso Roth Dalcin

Resumo Objetivo: Avaliar a contribuição da análise molecular do gene cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR, regulador da condutância transmembrana na fibrose cística) na investigação diagnóstica da fibrose cística em pacientes com suspeita de fibrose cística (FC) leve ou atípica. Métodos: Estudo transversal em adolescentes e adultos (idade ≥ 14 anos). Os voluntários foram submetidos à avaliação clínica, laboratorial e radiológica; espirometria, microbiologia do escarro, ecografia hepática, teste do suor e análise molecular do gene CFTR. Compararam-se as características dos pacientes divididos em três grupos, segundo o número de mutações identificadas (duas ou mais, uma e nenhuma). Resultados: Foram avaliados 37 pacientes com achados fenotípicos de FC, com ou sem confirmação pelo teste do suor. Houve predomínio do sexo feminino (75,7%), e a média de idade dos participantes foi de 32,5 ± 13,6 anos. A análise molecular contribuiu para o diagnóstico de FC em 3 casos (8,1%), todos esses com pelo menos duas mutações. Houve a identificação de uma e nenhuma mutação, respectivamente, em 7 (18,9%) e 26 pacientes (70,3%). Nenhuma característica clínica estudada se associou com o diagnóstico genético. A mutação p.F508del foi a mais comum, encontrada em 5 pacientes. A associação de p.V232D e p.F508del foi encontrada em 2 pacientes. Outras mutações encontradas foram p.A559T, p.D1152H, p.T1057A, p.I148T, p.V754M, p.P1290P, p.R1066H e p.T351S. Conclusões: A análise molecular da região codificadora do gene CFTR apresentou uma contribuição limitada para a investigação diagnóstica desses pacientes com suspeita de FC leve ou atípica. Além disso, não houve associações entre as características clínicas e o diagnóstico genético. Descritores: Fibrose cística/diagnóstico; Fibrose cística/genética; Regulador de condutância transmembrana em fibrose cística.

Abstract Objective: To evaluate the diagnostic contribution of molecular analysis of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene in patients suspected of having mild or atypical cystic fibrosis (CF). Methods: This was a cross-sectional study involving adolescents and adults aged ≥ 14 years. Volunteers underwent clinical, laboratory, and radiological evaluation, as well as spirometry, sputum microbiology, liver ultrasound, sweat tests, and molecular analysis of the CFTR gene. We then divided the patients into three groups by the number of mutations identified (none, one, and two or more) and compared those groups in terms of their characteristics. Results: We evaluated 37 patients with phenotypic findings of CF, with or without sweat test confirmation. The mean age of the patients was 32.5 ± 13.6 years, and females predominated (75.7%). The molecular analysis contributed to the definitive diagnosis of CF in 3 patients (8.1%), all of whom had at least two mutations. There were 7 patients (18.9%) with only one mutation and 26 patients (70.3%) with no mutations. None of the clinical characteristics evaluated was found to be associated with the genetic diagnosis. The most common mutation was p.F508del, which was found in 5 patients. The combination of p.V232D and p.F508del was found in 2 patients. Other mutations identified were p.A559T, p.D1152H, p.T1057A, p.I148T, p.V754M, p.P1290P, p.R1066H, and p.T351S. Conclusions: The molecular analysis of the CFTR gene coding region showed a limited contribution to the diagnostic investigation of patients suspected of having mild or atypical CF. In addition, there were no associations between the clinical characteristics and the genetic diagnosis. Keywords: Cystic fibrosis/diagnosis; Cystic fibrosis/genetics; Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator. * Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – e no Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Vinícius Buaes Dal’Maso. Rua Uruguai, 1953, CEP 99010-115, Passo Fundo, RS, Brasil. Tel. 55 54 3311-6711. E-mail: dalmaso@upf.br Apoio financeiro: O presente estudo recebeu suporte financeiro do Fundo de Incentivo à Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE-HCPA) e doações das empresas United Medical e Roche. Recebido para publicação em 23/10/2012. Aprovado, após revisão, em 4/3/2013.

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Introdução A fibrose cística (FC) é uma doença com herança autossômica recessiva, causada por mutações em um gene localizado no braço longo do cromossomo 7, responsável pela codificação da proteína cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR, reguladora da condutância transmembrana da FC).(1,2) Embora o diagnóstico de FC seja usualmente feito na infância (no primeiro ano de vida em 70% dos casos), a frequência do diagnóstico na adolescência e na vida adulta tem aumentado em decorrência da maior suspeita clínica e da disponibilidade de técnicas de diagnóstico.(3) A FC apresenta uma variabilidade de expressão entre os acometidos. O diagnóstico é baseado nos achados fenotípicos, na história familiar, na triagem neonatal e na realização do teste do suor por iontoforese quantitativa pela pilocarpina.(4) Considerado o padrão áureo para o diagnóstico de FC, o teste do suor(5) é tido como positivo quando houver uma dosagem de cloreto maior que 60 mEq/L em pelo menos dois testes realizados em momentos diferentes. Em casos com valores limítrofes ou normais, testes diagnósticos adicionais são necessários, e a pesquisa de mutações no gene CFTR deve ser realizada.(6,7) Tal análise apresenta alta especificidade para FC, mas baixa sensibilidade. Esse fato é explicado pela existência de um grande número de mutações conhecidas (mais de 1.900), mas somente uma minoria está incluída nos painéis comerciais disponíveis.(2,8) Apesar das ressalvas desse método, a pesquisa de mutações vem crescendo como método diagnóstico. A identificação de duas mutações causadoras de FC confirma o diagnóstico de FC atípica. A identificação de uma mutação torna o diagnóstico inconclusivo. A ausência de mutações torna o diagnóstico de FC pouco provável, sendo recomendada a investigação de diagnósticos diferenciais, como a discinesia ciliar e as imunodeficiências.(9) O objetivo do presente trabalho foi avaliar o quanto a análise molecular da região codificadora do gene CFTR auxilia na investigação diagnóstica de pacientes adolescentes e adultos com suspeita de FC leve ou doença atípica, assim como comparar as características de pacientes divididos em três grupos, segundo o número de mutações identificadas: pelo menos duas mutações no J Bras Pneumol. 2013;39(2):181-189

gene CFTR (diagnóstico molecular confirmado de FC), uma e nenhuma mutação identificada.

Métodos O estudo teve delineamento transversal e foi realizado em único centro. Buscou-se avaliar a contribuição da análise molecular do gene CFTR na investigação diagnóstica de pacientes adolescentes e adultos com suspeita de FC leve (doença confirmada pelo teste do suor e doença pulmonar leve sem insuficiência pancreática) ou doença atípica (fenótipo clínico compatível sem confirmação pelo teste do suor). O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), protocolo nº 08-549. O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes. O projeto de pesquisa recebeu doações de empresas privadas (Roche e United Medical); porém, esses apoiadores não tiveram direito de participar do delineamento do estudo, de sua execução e da análise e divulgação dos resultados. A população do estudo foi constituída por pacientes atendidos no ambulatório para adolescentes e adultos com FC do Serviço de Pneumologia do HCPA, localizado no município de Porto Alegre (RS). Foram incluídos indivíduos com idade igual ou superior a 14 anos e com achados fenotípicos de FC (baqueteamento digital, bronquiectasias, infecção bacteriana crônica por germes típicos e insuficiência pancreática exócrina), com ou sem confirmação pelo teste do suor. Foram excluídos do estudo pacientes que tiverem outra doença identificada como causa dos achados fenotípicos, como, por exemplo, discinesia ciliar ou deficiência imunológica primária; pacientes gestantes; e pacientes que não aceitaram participar ou assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Os voluntáriosforamselecionados em consultas de rotina no período entre 2009 e 2010 e entrevistados por um dos membros da equipe de pesquisa, utilizando-se uma ficha de coleta de dados composta pelas seguintes variáveis: idade, sexo, estado civil, etnia, história familiar para FC, presença de baqueteamento digital e índice de massa corpórea (IMC), em kg/m2. Os pacientes realizaram o teste oral de tolerância à glicose de 2 h, exceto aqueles com diagnóstico prévio já definido de diabete melito


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através de glicemia de jejum, conforme critérios da American Diabetes Association.(10.11) A avaliação de sinusopatia crônica foi complementada com o uso da tomografia de seios da face. O escore clínico de Shwachman-Kulczycki(12) foi utilizado para a mensuração da gravidade geral da doença. A avaliação considera quatro diferentes características (atividade geral, exame físico, nutrição e achados radiológicos de tórax), sendo cada uma delas pontuadas em uma escala de 5 a 25 pontos (melhor desempenho, maior pontuação), sendo que o escore final de 100 pontos representa o paciente em ótima condição clínica. Foram revisados os exames bacteriológicos de escarro realizados na rotina clínica nos últimos 12 meses. A identificação de Pseudomonas aeruginosa (cepas mucoides e não mucoides), Staphylococcus aureus (sensível e resistente à meticilina), Burkholderia cepacia e Haemophilus influenzae foram registrados quando identificados pelo menos duas vezes em amostras de escarro coletadas na rotina clínica, em intervalos maiores do que 30 dias. A espirometria foi realizada no Serviço de Pneumologia do HCPA, utilizando o equipamento MasterScreen com o programa v4.31 (Jaeger, Würzburg, Alemanha), dentro dos critérios de aceitabilidade técnica recomendados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(13) Foram registrados CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF. O teste foi realizado em três manobras aceitáveis, e o melhor teste foi registrado. Todos os parâmetros foram expressos em percentual do previsto para idade, altura e sexo.(14) Na avaliação hepática, foi utilizado o sistema de escore ultrassonográfico de Williams(15) para o diagnóstico de doença hepática na FC. Esse sistema considera três características ultrassonográficas: parênquima hepático — normal, grosseiro e irregular (1 a 3 pontos, respectivamente) —, borda hepática — lisa ou nodular (1 e 3 pontos, respectivamente) — e fibrose periportal — ausente, moderada e grave (1 a 3 pontos, respectivamente). O escore final igual a 3 é consistente com fígado normal, sendo escores crescentes sugestivos de doença hepática progressiva. O escore de 8-9 é compatível com cirrose hepática estabelecida. Esse sistema de avaliação ultrassonográfica é utilizado na rotina do HCPA, e a determinação e o registro do escore foram obtidos a partir da interpretação

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do ecografista em exames realizados por ocasião da avaliação de rotina. A análise molecular foi realizada no Serviço de Genética do HCPA. Uma amostra de 5 mL de sangue periférico foi coletada para a extração do DNA. A região codificadora do gene CFTR foi amplificada por meio da reação em cadeia de polimerase (PCR). O sequenciamento dos fragmentos foi realizado utilizando-se o kit Big DyeTM Terminator v3.1 Ready Reaction Cycle Sequencing (Applied Biosystems, Foster City, CA, EUA) pelo método de terminação fluorescente em um analisador genético (ABI PRISMTM 3130xl, Applied Biosystems). As análises foram obtidas utilizando-se o DNA Sequencing Software v5.2 (Applied Biosystems). Foi realizado o sequenciamento dos 27 éxons do gene CFTR. As regiões flanqueadoras e a organização éxon-íntron também foram incluídas no sequenciamento. O polimorfismo do íntron 8 também foi analisado. Para a análise estatística, as informações foram processadas e analisadas com auxílio do programa IBM SPSS Statistics, versão 18.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). Foi realizada uma análise descritiva, sendo os dados quantitativos apresentados como média ± dp ou mediana (amplitude interquartílica). Os dados qualitativos foram expressos em n (%). Na análise estatística, os pacientes foram divididos em três grupos: grupo com identificação de pelo menos duas mutações conhecidas como causadoras da FC, grupo de indivíduos com identificação de apenas uma mutação conhecida como causadora da FC e grupo de indivíduos sem nenhuma mutação identificada. A comparação entre os três grupos foi feita por ANOVA para um fator para variáveis contínuas com distribuição normal; pelo teste de KruskalWallis para variáveis ordinais ou para variáveis contínuas sem distribuição normal; e pelo teste do qui-quadrado para variáveis categóricas, utilizando-se, se necessário, a correção de Yates ou o teste exato de Fisher. O nível de significância do estudo foi estabelecido em 5%, e todos os testes utilizados foram bicaudais.

Resultados No período entre maio de 2009 e novembro de 2010, foram avaliados 37 pacientes com achados fenotípicos de FC, com ou sem confirmação pelo teste do suor. Nenhum paciente selecionado J Bras Pneumol. 2013;39(2):181-189


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se recusou a participar do estudo. Todos eles concluíram as avaliações preconizadas pela pesquisa. A Tabela 1 mostra as características gerais dos pacientes. O grupo mostrou predomínio do sexo feminino, com 28 mulheres (75,7%) e 9 homens (24,3%). A média de idade foi de 32,5 ± 13,6 anos, (variação, 14-67 anos). A grande maioria era de etnia caucasiana (apenas 1 era não caucasiano), e 16 pacientes (43,2%) referiram ter algum familiar (primeiro e segundo graus) com diagnóstico confirmado de FC. Cinco pacientes (13,5%) tinham diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina. A média do IMC foi de 22,4 ± 3,85 kg/ m2 (variação, 15,3-30,0 kg/m2). Baqueteamento digital foi encontrado em 21,6% dos pacientes. Apenas 3 pacientes (8,1%) apresentaram critérios diagnósticos de diabete melito, e 13 (35,1%) os apresentaram para sinusopatia crônica. Em relação à microbiologia do escarro, P. aeruginosa foi a bactéria mais frequentemente isolada (43,2%), seguida por S. aureus (35,1%). H. influenzae foi identificado em 7 pacientes (18,9%), enquanto B. cepacia foi isolada em 5,4% dos pacientes. A média de VEF1, em % do previsto, foi de 68,31 ± 25,40%, a de CVF foi de 80,0 ± 19,4%, enquanto a relação VEF1/CVF foi de 71,68 ± 17,34%. Os eletrólitos no suor foram avaliados em duas amostras, sendo que o peso médio da primeira amostra foi de 242,00 ± 85,99 mg e o da segunda foi de 228,50 ± 95,00 mg. A concentração de cloreto na primeira e segunda amostras foi, respectivamente, de 54 ± 26,14 mEq/L e 51,76 ± 23,37 mEq/L. A Tabela 2 compara as características entre os indivíduos com duas ou mais mutações identificadas, aqueles com apenas uma e aqueles com nenhuma. Não houve diferenças significativas entre os grupos com relação ao sexo, idade, etnia e história familiar de FC. A presença de insuficiência pancreática exócrina não diferiu estatisticamente entre os três grupos (em 2, zero e 3 pacientes, respectivamente). O achado de baqueteamento digital, IMC, presença de diabete melito e presença de sinusopatia crônica também não diferiram entre os grupos. Em relação à avaliação microbiológica do escarro, não foram identificadas diferenças significativas entre os grupos em relação à identificação de P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae e B. cepacia. Não houve diferenças significativas entre os grupos para o escore clínico de ShwachmanJ Bras Pneumol. 2013;39(2):181-189

Kulczycki, escore hepático de Williams e presença de bronquiectasias. Tampouco foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos em relação às médias de CVF e VEF1, em % do previsto, e da relação VEF1/CVF. As dosagens de sódio e de cloretos no suor não diferiram entre os grupos. Os resultados do teste do suor, classificados como normal, limítrofe ou alterado, não diferiram entre os três grupos. Esses resultados foram observados, respectivamente, em 1, 2 e 1 pacientes no grupo com pelo menos duas mutações identificadas; em 1, 3 e 3 pacientes no grupo com uma mutação; e em 12, 4 e 10 pacientes no grupo sem mutação identificada. As mutações identificadas na análise molecular estão descritas na Tabela 3. A mutação p.F508del foi a mais comum, encontrada em 5 pacientes. A associação das mutações p.V232D e p.F508del foi encontrada em 2 pacientes. Foram identificadas três mutações em um mesmo paciente (p.T351S, p.F508del no primeiro alelo e p.P1290P no segundo alelo). Outras mutações encontradas foram as seguintes: p.A559T, p.D1152H, p.T1057A, p.I148T, p.V754M, p.P1290P e p.R1066H.

Discussão O presente estudo transversal avaliou pacientes com achados fenotípicos compatíveis com FC que foram encaminhados a um ambulatório de referência para o diagnóstico e tratamento de FC em adolescentes e adultos. A análise molecular do gene CFTR contribuiu para o diagnóstico definitivo de FC em 4 casos (10,8%) dentre 37 pacientes em avaliação. Em 7 pacientes (18,9%), foi identificada apenas uma mutação causadora de FC e, em 26 pacientes (70,3%), não foram identificadas mutações. Nenhuma característica clínica estudada se associou com o diagnóstico genético. Houve uma tendência de a presença de insuficiência pancreática exócrina ser mais frequente nos casos com diagnóstico genético confirmado, mas essa não atingiu significância estatística. Dos pacientes com diagnóstico genético, apenas 1 apresentava teste do suor classificado como alterado. Por outro lado, o teste do suor apresentou resultados alterados em 3 dos 7 casos com uma mutação identificada, assim como em 10 dos 26 casos sem mutação identificada. As características clínicas e os motivos do encaminhamento incluíram a presença de doença pulmonar e sinusopatia crônicas, colonização broncopulmonar por germes sugestivos de FC,


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Tabela 1 - Características gerais dos pacientes com suspeita de fibrose cística leve ou atípica.a Pacientes Variáveis (n = 37) Sexo Masculino 9 (24,3) Feminino 28 (75,7) 32,5 ± 13,6 Idade, anosb Etnia Caucasoide 36 (97,3) Não caucasoide 1 (2,7) 22,4 ± 3,85 IMC,b kg/m2 História familiar de FC 16 (43,2) Insuficiência pancreática exócrina 5 (13,5) Baqueteamento digital 8 (21,6) Diabete melito 3 (8,1) Sinusopatia crônica 13 (35,1) Bacteriologia do escarro Pseudomonas aeruginosa 16 (43,2) P. aeruginosa mucoide 7 (18,9) P. aeruginosa não mucoide 10 (27,0) Staphylococcus aureus 13 (35,1) S. aureus sensível à meticilina 12 (32,4) S. aureus resistente à meticilina 2 (5,4) Burkholderia cepacia 2 (5,4) Haemophilus influenzae 7 (18,9) 2,20 ± 0,95 VEF1, Lb 68,31 ± 25,4 VEF1, % previstob 2,99 ± 0,90 CVF, Lb 80,0 ± 19,4 CVF, % previstob 71,68 ± 17,34 VEF1/CVFb Teste do suorb Amostra 1 Sódio, mEq/L 57,57 ± 27,34 Cloreto, mEq/L 54,00 ± 26,14 Peso da amostra, mg 242,34 ± 85,99 Amostra 2 Sódio, mEq/L 57,19 ± 22,12 Cloreto, mEq/L 51,76 ± 23,37 Peso da amostra, mg 228,50 ± 95,00 FC: fibrose cística; e IMC: índice de massa corpórea. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média ± dp.

baqueteamento digital, história familiar para FC, anormalidades gastrointestinais e anormalidades nutricionais.(2) Todos os pacientes já haviam realizado testes do suor pelo menos duas vezes. No presente estudo, dentre os 4 pacientes com diagnóstico genético de FC, 1 pode ser caracterizado como portador de doença clássica leve, pois apresentava manifestações tardias da doença e teste do suor alterado, enquanto os outros 3 podem ser caracterizados como portadores

de doença atípica, pois apresentavam eletrólitos no suor com valores limítrofes ou normais. O desenvolvimento de técnicas de análise molecular permitiu a identificação de mais de 1.900 mutações do gene CFTR, conforme o Cystic Fibrosis Mutation Database (http://www.genet. sickkids.on.ca/cftr). As mutações genéticas têm sido classificadas em seis classes, dividindo-se em graves (classes I, II e III) e leves (classes IV, V e VI), com base no mecanismo molecular alterado.(16,17)

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Tabela 2 - Comparação das características entre os indivíduos divididos em três grupos (identificação de duas ou mais mutações genéticas, uma mutação e nenhuma mutação.a Nº de mutações Variáveis ≥2 1 0 p* (n = 4) (n = 7) (n = 26) Sexo Masculino 1 (25,0) 0 (0,0) 8 (30,8) 0,242 Feminino 3 (75,0) 7 (100,0) 18 (69,2) 30,80 ± 10,90 30,00 ± 9,95 33,00 ± 14,43 0,851 Idade, anosb Etnia Caucasoide 4 (100,0) 7 (100,0) 25 (96,2) 0,805 Não caucasoide 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,8) IMC,b kg/m2 22,9 ± 3,7 23,3 ± 2,3 22,2 ± 4,3 0,801 História familiar de FC 3 (75,0) 2 (28,6) 11 (42,3) 0,322 Insuficiência pancreática exócrina 2 (50,0) 0 (0,0) 3 (11,5) 0,570 Baqueteamento digital 0 (0,0) 0 (0,0) 8 (30,8) 0,115 TTOG Intolerância à glicose 0 (0,0) 2 (28,6) 4 (15,4) 0,624 Diabete 0 (0,0) 1 (14,3) 2 (7,7) Sinusopatia crônica 2 (50,0) 4 (57,1) 7 (26,9) 0,266 Bacteriologia do escarro Pseudomonas aeruginosa 1 (25,0) 5 (71,4) 10 (38,5) 0,218 P. aeruginosa mucoide 1 (25,0) 3 (42,9) 3 (11,5) 0,162 P. aeruginosa não mucoide 0 (0,0) 3 (42,9) 7 (26,9) 0,306 Staphylococcus aureus 3 (75,0) 3 (42,9) 7 (26,9) 0,154 S. aureus sensível à meticilina 2 (50,0) 3 (42,9) 7 (26,9) 0,530 S. aureus resistente à meticilina 1 (25,0) 1 (14,3) 0 (0,0) 0,062 Burkholderia cepacia 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (7,7) 0,639 Haemophilus influenzae 0 (0,0) 1 (14,3) 6 (23,1) 80 (32,5) 75 (20,0) 70 (31,3) 0,748 Escore de Shwachman-Kulczyckic 3 (0) 3 (0) 3 (0) 0,399 Escore hepáticoc Presença de bronquiectasias 2 (50,0) 6 (85,7) 19 (73,1) 0,439 3,01 ± 0,71 2,44 ± 0,70 2,20 ± 1,13 0,317 VEF1, Lb 89,7 ± 26,0 72,2 ± 14,7 68,2 ± 29,0 0,338 VEF1, % previstob 3,7 ± 0,4 3,2 ± 0,5 2,9 ± 1,2 0,359 CVF, Lb 95,5 ± 16,1 81,7 ± 6,2 78,5 ± 23,2 0,320 CVF, % previstob 80,3 ± 12,5 74,8 ± 14,1 73,7 ± 19,0 0,785 VEF1/CVFb Teste do suorb Amostra 1 Sódio, mEq/L 56,8 ± 20,3 59,14 ± 27,3 56,5 ± 28,0 0,973 Cloreto, mEq/L 53,8 ± 15,7 61,3 ± 23,10 51,34 ± 27,7 0,674 Amostra 2 Sódio, mEq/L 53,3± 10,3 56,4 ± 27,8 58,1 ± 22,2 0,941 Cloreto, mEq/L 49,7 ± 10,50 52,2 ± 26,0 52,2 ± 24,4 0,985 Resultado teste do suor Normal 1 (25,0) 1 (14,3) 12 (46,2) Limítrofe 2 (50,0) 3 (42,9) 4 (15,4) 0,306 Alterado 1 (25,0) 3 (42,9) 10 (38,5) FC: fibrose cística; IMC: índice de massa corpórea; e TTOG: teste de tolerância oral a glicose. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média ± dp. cValores expressos em mediana (amplitude interquartílica). *ANOVA para um fator para variáveis contínuas com distribuição normal ou teste de Kruskal-Wallis (variáveis ordinais ou contínuas sem distribuição normal); teste do qui-quadrado (variáveis categóricas), utilizando, se necessário, correção de Yates ou teste exato de Fisher.

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Tabela 3 - Mutações nos grupos com pelo menos uma mutação identificada. Grupos Mutações Pacientes Alelo 1 ≥ 2 mutações 1 p.T351S/p.F508del 2 p.A559T 3 p.V232D 4 p.V232D 1 mutação 5 p.T1057A 6 p.I148T 7 p.V754M 8 p.P1290P 9 p.F508del 10 p.F508del 11 p.R1066H

Nas mutações de classe I, a proteína CFTR não é sintetizada; na classe II, ela é inadequadamente processada no retículo endoplasmático; na classe III, ela é inadequadamente regulada; na classe IV, ela apresenta uma condutância anormal; na classe V, ocorre um defeito de produção; e, na classe VI, ocorre uma degradação acelerada. (18,19) As formas não clássicas da FC têm sido associadas com mutações que reduzem, mas não eliminam a função da proteína CFTR.(20) Em geral, os indivíduos homozigotos para as classes I-III possuem insuficiência pancreática, diabete, altas taxas de íleo meconial, mortalidade precoce, declínio mais rápido da função pulmonar, maior desnutrição e hepatopatia.(16) Já os pacientes com mutações das classes IV e V possuem uma doença mais leve, suficiência pancreática e maior sobrevida.(20,21) Mutações no gene CFTR não são identificadas em 1,0-1,5% dos pacientes com FC clássica. Em casos de FC não clássica, vários fatores são importantes para se estabelecer o diagnóstico correto. No presente estudo, a análise molecular abrangeu a região codificadora e as regiões flanqueadoras. Mutações localizadas em regiões promotoras e em sequências regulatórias distantes não são avaliadas.(16) Entretanto, a frequência de mutações nessas regiões é mais rara e, provavelmente, não explicaria todos os casos em nossa amostra. A mutação mais frequente é a p.F508del (ausência do aminoácido fenilalanina na posição 508); porém, a frequência dessa mutação difere entre as populações, sendo aproximadamente 47% no Brasil.(22,23) Em uma análise de pacientes

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Alelo 2 p.P1290P p.D1152H p.F508del p.F508del

brasileiros com FC, um grupo de autores mostrou que a p.F508del e outras quatro mutações (p.G542X, p.N1303K, p.G551D e p.R553X) representaram 56% dos alelos de FC.(24) O espectro de mutações de FC no Brasil indica uma forte influência europeia, particularmente similar ao da população italiana.(25,26) Em um estudo prévio realizado no HCPA, a mutação p.F508del foi encontrada em 48,7% dos alelos.(28) A sensibilidade da genotipagem para FC depende inteiramente do número de mutações testadas e da etnia dos indivíduos.(24) Geralmente a baixa sensibilidade ocorre devido a esse grande número de mutações conhecidas e ao fato de que os painéis comerciais disponíveis somente pesquisam uma minoria dessas mutações.(2) No presente estudo, deve-se considerar o fato de que a população de pacientes foi selecionada pelo encaminhamento de casos com maior dificuldade diagnóstica para um centro de referência para FC. Um grupo de autores(27) relatou 6 casos de FC diagnosticados na vida adulta, com doença pulmonar supurativa, função pancreática preservada e apenas uma mutação identificada. Os autores concluíram que o espectro diagnóstico dos pacientes investigados na vida adulta é diferente daqueles com diagnóstico na infância. Um estudo avaliou se as alterações na função da proteína CFTR seriam responsáveis por todo o espectro de variantes dos fenótipos de FC.(28) Os autores realizaram a análise do gene CFTR em 74 pacientes com FC não clássica. Daqueles pacientes, 29 apresentaram duas mutações no gene CFTR, enquanto 15 e 30, respectivamente, apresentaram uma e nenhuma mutação. À semelhança de

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Dal Maso, VB, Mallmann L, Siebert M, Simon L, Saraiva-Pereira ML, Dalcin PTR

nosso estudo, a comparação das características clínicas e das concentrações no teste do suor não diferiu entre os grupos com duas, uma ou nenhuma mutação. Os autores concluíram que outros fatores produzem fenótipos clinicamente indistinguíveis da FC não clássica causada pela disfunção da proteína CFTR. Em 2004, um grupo de autores(29) publicou um estudo avaliando as características clínicas e os parâmetros diagnósticos de pacientes com diagnóstico de FC na vida adulta. Dentre 1.051 indivíduos com diagnóstico de FC, 73 (7%) tiveram diagnóstico da doença na vida adulta. Dos 46 pacientes com diagnóstico depois de 1990, o teste do suor pôde estabelecer o diagnóstico em 30 (65%), a análise de mutações o fez em 15 (33%), e a combinação dos dois testes o fez em 31 (67%). A medida da diferença do potencial nasal isoladamente confirmou o diagnóstico nos 15 casos remanescentes (33%). Os autores concluíram que os pacientes que se apresentam com a doença na vida adulta geralmente apresentam suficiência pancreática, teste do suor inconclusivo e alta prevalência de mutações que não são evidenciadas na infância. O presente estudo possui algumas limitações. Primeiro, a principal limitação advém do tamanho amostral pequeno, em especial, do número de casos com diagnóstico confirmado, o que impede a generalização dos achados na comparação das características clínicas dos três grupos e limita a validade externa. Outra limitação é que não foi realizada a técnica de diferença do potencial nasal, pois não dispúnhamos desse método em nossa instituição durante o período de estudo. A implicação clínica do presente estudo consiste na demonstração da dificuldade diagnóstica enfrentada pelo especialista que avalia essa população de indivíduos adolescentes e adultos com suspeita clínica de FC. A investigação diagnóstica requer testes diagnósticos adicionais ao teste do suor. O teste do suor não possui especificidade suficiente para descartar a doença nesse grupo de pacientes. Como conclusão, nessa população de pacientes com achados compatíveis com FC e encaminhados para avaliação em um programa de referência para adolescentes e adultos com FC, a análise molecular da região codificadora do gene CFTR contribuiu para o diagnóstico definitivo de FC em 3 pacientes (8,1%) e possibilitou a identificação das mutações em 1 paciente com doença leve,

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já confirmada pelo teste do suor. Pacientes com eletrólitos alterados no suor e sem mutações identificadas provavelmente possuem alterações ainda desconhecidas. Nenhuma característica clínica se associou com o diagnóstico genético.

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Contribuição da análise molecular do gene regulador da condutância transmembrana na fibrose cística na investigação diagnóstica de pacientes com suspeita de fibrose cística leve ou doença típica

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Sobre os autores Vinícius Buaes Dal’Maso

Professor Assistente. Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo (RS) Brasil.

Lucas Mallmann,

Médico Residente de Medicina Interna. Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Marina Siebert

Acadêmica. Programa de Pós-Graduação em Biologia Celular e Molecular, Laboratório de Identificação Genética, Centro de Pesquisa Experimental, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Laura Simon

Acadêmica. Programa de Pós-Graduação em Biologia Celular e Molecular, Laboratório de Identificação Genética, Centro de Pesquisa Experimental, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Maria Luiza Saraiva-Pereira

Professora Associada. Departamento de Bioquímica, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Paulo de Tarso Roth Dalcin

Professor Associado. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

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Original Article Reference values for the incremental shuttle walk test in healthy subjects: from the walk distance to physiological responses*,** Valores de referência para o teste de caminhada com carga progressiva em indivíduos saudáveis: da distância percorrida às respostas fisiológicas

Victor Zuniga Dourado, Ricardo Luís Fernandes Guerra, Suzana Erico Tanni, Letícia Cláudia de Oliveira Antunes, Irma Godoy

Abstract Objective: To determine reference values for incremental shuttle walk distance (ISWD) and peak physiological responses during the incremental shuttle walk test (ISWT), as well as to develop a series of predictive equations for those variables in healthy adults. Methods: We evaluated 103 healthy participants ≥ 40 years of age (54 women and 49 men). We fitted each participant with a gas analysis system for use during the ISWT. Oxygen consumption (VO2), carbon dioxide production, minute ventilation, heart rate (HR), ISWD, and maximal walking velocity (MWV) were obtained as primary outcomes. We also assessed hand grip strength (HGS) and lean body mass (LBM). Results: The regression analysis models, including physiological variables, ISWD, and MWV (adjusted for age, body mass, height, and sex), produced R2 values ranging from 0.40 to 0.65 (for HR and peak VO2, respectively). Using the models including LBM or HGS, we obtained no significant increase in the R2 values for predicting peak VO2, although the use of those models did result in slight increases in the R2 values for ISWD and MWV (of 8% and 12%, respectively). The variables ISWD, MWV, and ISWD × body mass, respectively, explained 76.7%, 73.3%, and 81.2% of peak VO2 variability. Conclusions: Our results provide reference values for ISWD and physiological responses to the ISWT, which can be properly estimated by determining simple demographic and anthropometric characteristics in healthy adults ≥ 40 years of age. The ISWT could be used in assessing physical fitness in the general adult population and in designing individualized walking programs. Keywords: Reference values; Pulmonary gas exchange; Walking; Exercise test.

Resumo Objetivo: Determinar valores de referência para a distância caminhada (DC) e para respostas fisiológicas durante o teste de caminhada com carga progressiva (TCCP) e desenvolver equações preditivas para essas variáveis em adultos saudáveis. Métodos: Foram avaliados 103 participantes saudáveis com idade ≥ 40 anos (54 mulheres e 49 homens). Os participantes usaram um sistema de análise de gases durante o TCCP. Consumo de oxigênio (VO2), liberação de gás carbônico, ventilação minuto, frequência cardíaca (FC), DC e velocidade máxima da caminhada (VMC) foram obtidos como desfechos primários. Avaliamos também a força de preensão manual (FPM) e a massa magra corporal (MMC). Resultados: Os modelos de regressão utilizando variáveis fisiológicas, DC e VMC ajustados por idade, massa corporal, estatura e sexo apresentaram valores de R2 entre 0,40 e 0,65 (para FC e pico de VO2, respectivamente). Os modelos incluindo MMC e FPM não aumentaram consideravelmente os valores de R2 na previsão do pico de VO2, embora esses modelos tenham aumentado discretamente os valores do R2 para DC e VMC (8% e 12%, respectivamente). As variáveis DC, VMC e DC × massa corporal, respectivamente, explicaram 76,7%, 73,3% e 81,2% da variabilidade do pico de VO2. Conclusões: Nossos resultados originaram valores de referência para a DC e respostas fisiológicas ao TCCP, que podem ser estimados adequadamente por características demográficas e antropométricas simples em adultos saudáveis com idade ≥ 40 anos. O TCCP poderia ser utilizado na avaliação da capacidade física na população geral de adultos e no desenvolvimento de programas de caminhada individualizados. Descritores: Valores de referência; Troca gasosa pulmonar; Caminhada; Teste de esforço.

*Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Federal University of São Paulo – Baixada Santista Campus, Santos, Brazil. Financial support: This study received financial support from the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, São Paulo Research Foundation). Correspondence to: Victor Z. Dourado. Avenida Ana Costa, 95, CEP 11060-001, Santos, SP, Brasil. Tel./Fax: 55 13 3261-3324. E-mail: vzdourado@yahoo.com.br or victor.dourado@unifesp.br Submitted: 13 September 2012. Accepted, after review: 15 January 2013. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Reference values for the incremental shuttle walk test in healthy subjects: from the walk distance to physiological responses

Introduction The incremental shuttle walk test (ISWT) was developed in order to assess the functional exercise capacity of patients with COPD.(1) The test subject walks back and forth along a 10-m flat course, with progressive increases in pace imposed by audio signals, until no longer able to maintain the pace. The incremental character of the ISWT yields physiological responses closer to those observed in cardiopulmonary exercise testing (CPET).(2) Some authors argue that, as an externally paced walk test, the ISWT is more reproducible and yields greater physiological responses in comparison with self-paced walk tests.(3) One of the greatest advantages of the ISWT is its simplicity. The incremental shuttle walk distance (ISWD) is generally used as an index of cardiorespiratory fitness and has been suggested as a prognostic indicator in patients with chronic disease.(4) Because of its simplicity and low cost, walking is the most popular exercise for middle-aged and older adults. In healthy subjects, the heart rate variability threshold was reported to be a valid tool for estimating the ventilatory threshold during the ISWT.(5) The ISWT has also proven useful for quantifying the benefits of a walking program designed for healthy individuals.(6) Studies evaluating the ISWT in healthy subjects have shown that the ISWT is valid and responsive. Despite the widespread use of the ISWT in clinical settings, few studies have assessed reference values and physiological responses to the test. Recently, the ISWD has been investigated in healthy subjects, and regression equations have been developed, allowing a better interpretation of walking performance.(7-9) Two such studies enrolled participants with comorbidities,(7,9) whereas another included only healthy individuals. (8) However, to our knowledge, there have been no studies evaluating physiological responses to the ISWT in healthy subjects in other than a superficial manner. Although the operational simplicity of walk tests is recognized as their most important quality, the ISWT has been evaluated with the aid of sophisticated telemetric gas analysis systems in order to evaluate physiological responses, especially in patients with cardiorespiratory diseases.(2,10) In such patients, the peak oxygen consumption (VO2) achieved on the ISWT exhibits a strong correlation with that achieved

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in CPET performed on a treadmill or on a cycle ergometer. (10,11) Therefore, the ISWT appears to induce a maximum exercise response that is appropriate for assessing functional capacity.(12) Elucidation of such physiological responses might be useful for assessing exercise capacity and for designing walking programs for middle-aged and older adults. In addition, reference values, especially for VO2 and ISWD, might provide an easy way to assess the functional exercise capacity in patients with chronic diseases. In this study, our primary objective was to determine reference values for ISWD and peak physiological responses during the ISWT, developing a series of simple predictive equations for those variables in healthy middle-aged adults and in healthy older adults. We also assessed the influence that body composition and muscle strength have on the main physiological variables obtained during the ISWT.

Methods We conducted a cross-sectional study to evaluate the physiological responses to the ISWT in 103 healthy adults aged 40 years and older. The Research Ethics Committee of the Federal University of SĂŁo Paulo, located in the city of SĂŁo Paulo, Brazil, approved the study, and all participants provided written informed consent. We recruited a convenience sample from among employees of the institution and residents of the surrounding community. The following individuals were ineligible for inclusion in the study: those with a body mass index > 35 kg/m2; those who used a walking aid; those who exhibited abnormal post-bronchodilator spirometric results(13); those who reported having cardiorespiratory, metabolic, neuromuscular, or musculoskeletal disease; and those who were current smokers. Eligible participants underwent a series of evaluations over the course of two mornings, with a 7-day interval between the two. On day 1, the participants completed a physical activity readiness questionnaire, a face-to-face interview based on the main cardiovascular risk factors, and a physical activity questionnaire in accordance with the American College of Sports Medicine recommendations(14) so that we could exclude those involved in high-intensity exercise and sports. They also underwent spirometry, hand grip strength (HGS) assessment, and anthropometric and body composition measurements. Those J Bras Pneumol. 2013;39(2):190-197


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who met the eligibility criteria returned on day 2 and underwent three ISWTs, 20 min apart. Body mass (in kg) and height (in m) were measured, and the body mass index (in kg/m2) was calculated. Body composition was assessed using a portable scale with a tetrapolar bioelectrical impedance system (TBF-310GS; Tanita, Arlington Heights, IL, USA).(15) Total body fat (TBF), total body water, and lean body mass (LBM) were assessed using regression equations.(16) The LBM was also expressed as a percentage of the predicted value.(17) Spirometry was performed using a handheld spirometer (Spiropalm; Cosmed, Pavona di Albano, Italy) in accordance with the criteria established by the Brazilian Thoracic Association. (13) We measured FEV1, FVC, and FEV1/FVC ratio. The HGS of the dominant side was assessed using a hydraulic dynamometer (HS5001; Carci, São Paulo, Brazil).(18) Three measurements were performed at least 30 s apart. The highest value was selected for further analysis. We conducted the ISWTs in a 10-m corridor, increasing the pace by 0.17 m/s every minute.(1) Dyspnea and leg fatigue were quantified before and after each test with the Borg scale. Three ISWTs were performed 20 min apart. The ISWD (in m) and maximum walking velocity (MWV, in m/s) obtained on the third test were selected for further analysis. Because the ISWT was developed to assess the functional exercise capacity of patients with lung disease, the original protocol consisted of 12 levels (total distance, 1,020 m).(1) However, because we applied the test to healthy subjects, we extended it to 15 levels (1,500 m) in order to minimize the ceiling effect. During the third ISWT, expired gases were collected and assessed by a portable telemetric gas analysis system (K4b2; Cosmed; Pavona di Albano, Italy). The physiological responses were analyzed breath-by-breath, and the data were filtered every 15 s. The following variables were focused at the peak of the ISWT: VO2, carbon dioxide production, HR, and minute ventilation. The data were evaluated descriptively and are presented as mean ± standard deviation. Sex-related differences in the main physiological variables and the rate of perceived exertion were evaluated using Student’s t-test or the MannWhitney test. Pearson’s or Spearman’s coefficients were used in order to assess bivariate correlations. To ensure that the ISWD obtained in the third test, carried out using the gas analysis system, J Bras Pneumol. 2013;39(2):190-197

was not inferior to that obtained in the second test, conducted without the equipment, we evaluated the intraclass correlation coefficient (ICC) with its 95% CI between those measures and compared their mean values using paired Student’s t-test. We calculated the sample size considering a minimum acceptable coefficient of correlation of 0.70 or a coefficient of determination (R2) of 0.49. Assuming an alpha error of 0.05 and a beta error of 0.20, a minimum of 12 observations for each variable included in the model would be sufficient. Therefore, 80 participants were necessary, and we were able to include up to 8 variables in each model. A series of multiple linear regression equations was developed using the main physiological responses as dependent variables. The models were first adjusted for age, body mass, height, and sex. This procedure was applied because these variables are easily obtained. For VO2, MWV, and ISWD (the most important variables related to aerobic exercise capacity), the models were also adjusted for body composition variables and HGS. Regarding body composition, we chose LBM and TBF, which presented the strongest correlations in the previous bivariate analysis. In addition, we used linear regressions in alternative prediction models to determine whether peak VO2 correlated with ISWD, with ISWD × body mass, and with MWV. Multicollinearity was assessed before starting the regression procedures. The probability of an alpha error was set at 0.05 for all analyses. We performed the statistical analysis with the Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and SigmaStat, version 3.1 (Systat Software Inc., San Jose, CA, USA).

Results The sample comprised 103 participants (54 women and 49 men), and the mean age was 60 ± 10 years (Table 1). The participants were distributed within the following age brackets: 40-49 years (13 women and 12 men); 50-59 years (12 women and 11 men); 60-69 years (14 women and 14 men); and ≥ 70 years (15 women and 12 men). There were no significant differences among the four age groups studied in terms of the proportions of women and men. Between the second and third ISWT, the ISWD reliability was excellent (ICC = 0.973; 95% CI: 0.960-0.982)


Reference values for the incremental shuttle walk test in healthy subjects: from the walk distance to physiological responses

and there was no significant difference between the mean values (510 ± 148 m vs. 519 ± 161 m). The regression analysis models, using physiological variables, ISWD, and MWV as dependent variables and adjusted for age, body mass, height, and sex, showed R2 values ranging from 0.40 to 0.65 (for HR and peak VO2, respectively; Table 2). Applying the model Table 1 - General characteristics of the study sample. Sex Female Male Variable (n = 54) (n = 49) Mean SD Mean SD Age, year 59 11 59 9 BM, kg* 68 14 80 12 Height, m* 1.57 0.07 1.71 0.07 27 5 27 3 BMI, kg/m2 TBF, kg* 31 10 20 7 TBF, % of total BM* 35 6 25 5 LBM, kg* 39 5 58 7 LBM, % of total BM* 64 6 74 5 LBM, % of predicted 102 7 103 5 17 1 20 1 LBMI, kg/m2* HGS, kgf* 26 5 43 8 BM: body mass; BMI: body mass index; TBF: total body fat; LBM: lean body mass; LBMI: lean body mass index; and HGS: handgrip strength. *p < 0.05 (females vs. males).

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including LBM and that including HGS did not result in a significant increase in the R2 values for predicting peak VO2 (Table 2), although the use of those models did result in slight increases in the R2 values for ISWD and MWV (of 8% and 12%, respectively). We selected ISWD, MWV, and ISWD × body mass as the sole determinants of peak VO2. In three different models, those variables determined 76.7%, 73.3%, and 81.2% of the peak VO2, respectively (Figure 1).

Discussion This study investigated the major physiological responses to ISWT in healthy subjects. We derived a series of equations that can predict ISWD, as well as cardiovascular, ventilatory, and metabolic responses during the ISWT. Age and sex had significant influences on those variables. However, after adjusting for sex and age, we found that MWV and ISWD were the main determinants of peak VO2, regardless of body composition and peripheral muscle strength. The main finding of this study was the considerable influence that MWV and ISWD had on the peak VO2 obtained on the ISWT. The correlations between peak VO2 and ISWD, between peak VO2 and MWV, and between peak VO2 and

Table 2 - Linear prediction equations, adjusted for age, body mass, height, sex, body composition, and muscle function, for peak physiological responses, total distance walked, and maximum walking velocity related to the incremental shuttle-walk test. Constant Body Age, Height, HGS, LBM, TBF, Variable Modela mass, Sexc R2 Sy.x years m kgf kg % Mean LLNb kg VE, L/min A −43.7 −67.2 −0.5* 0.1 69.2* 13.0* - 0.54 14.3 HR, bpm A 146.2 117.9 −1.1* −0.4* 55.5* −2.1 - 0.40 17.2 A 137.6 −493.2 −22.5* 5.4* 1,317.9* 554.5* - 0.63 383.5 VCO2, mL/min A 268.6 −337.9 −21.1* 9.2* 1,101.1* 535.6* - 0.65 368.1 Peak VO2, mL/ min B −134.1 −750.6 −16.2* 8.8 938.7* 297.5 14.8* - 0.65 374.9 C −1,206.3 −1,731.7 −12.6* −21.0 883.3 207.8 56.0* 27.8 0.65 319.2 ISWD, m A 347.7 186.8 −7.2* −3.0* 472.3* 137.2* - 0.65 97.8 B 223.7 86.1 −5.8* −3.2* 421.3 67.1 4.8* - 0.73 83.6 −54.6 −198.4 −5.8* −4.3 666.0* 75.3 2.1 0.64 0.68 87.4 C MWV, m/s A 1.59 1.32 −0.01* −0.004* 0.70* 0.22* - 0.60 0.17 B 0.89 0.66 −0.008* −0.005* 0.92* 0.06 0.008* - 0.72 0.14 C 0.55 0.32 −0.009* −0.007 1.23* 0.11 0.003 0.002 0.67 0.14 LLN: lower limit of normal (calculated as 1.646 × Sy.x); HGS: handgrip strength; LBM: lean body mass; TBF: total body fat; Sy.x: standard error about linear regression; VE: minute ventilation; VCO2: carbon dioxide production; VO2: oxygen uptake; ISWD: incremental shuttle walk distance; and MWV: maximum walking velocity. aModel A included age, body mass, height and sex; model B included age, body mass, height, sex, and HGS; and model C included age, body mass, height, sex, LBM, and TBF. bUse “mean” column for prediction of the expected values and “LLN” column for lower limit of normal. cSex: males = 1; females = 0. *Significant predictors (p < 0.05).

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5000

60

r = 0.78; R2=0.61; p < 0.0001 Peak Vo2 (mL/mim/Kg)

Peak Vo2 (mL/mim)

4000 3000 2000 1000 0

5000

0

200

600 800 1000 1200 ISWD (m) Equation: Peak VO2 = 238.3 - (2.9 x ISWD)

40 30 20 10 0

200

400

600 800 1000 1200 ISWD (m) Equation: Peak VO2 = 3.1 + (0.038 x ISWD)

60 r = 0.85; R2=0.73; p < 0.0001

r = 0.74; R2=0.56; p < 0.0001 Peak Vo2 (mL/mim/Kg)

4000 Peak Vo2 (mL/mim)

50

0

400

r = 0.86; R2=0.76; p < 0.0001

3000 2000 1000

50 40 30 20 10

0 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 MWV ((m/s)

0 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 MWV ((m/s)

Equation: Peak VO2 = -1142 + (1644 x MWV) 5000

Equation: Peak VO2 = -16.1 - (22.4 x MWV)

r = 0.90; R2=0.81; p < 0.0001

Peak Vo2 (mL/mim)

4000 3000 2000 1000 0

0

2000

4000

6000

8000

10000

ISWD x body massa (m x kg) Equation: Peak VO2 = 257 + (0.038 x ISWD x body mass)

Figure 1 - Significant correlations between peak VO2 and incremental shuttle walk distance (ISWD), as well as between peak VO2 and maximal walking velocity (MWV), during the incremental shuttle walk test.

ISWD Ă&#x2014; body mass ranged from 0.75 to 0.90. These values are similar to those described in the literature for the correlation between ISWD and peak VO2 obtained under laboratory conditions in patients with cardiopulmonary disease. Consistent correlations between peak VO2 and ISWD or J Bras Pneumol. 2013;39(2):190-197

between peak VO2 and ISWD Ă&#x2014; body mass obtained in CPET have been described in COPD patients (range, 0.73-0.88).(2,10,19,20) Correlations of this magnitude have also been described during CPET in patients with idiopathic pulmonary fibrosis(21) and in patients with heart disease.(22-24) These


Reference values for the incremental shuttle walk test in healthy subjects: from the walk distance to physiological responses

results support the assertion that the ISWT is a suitable tool to assess the functional capacity of such patients. Our results indicate that the peak VO2 obtained during the ISWT might be adequately estimated by using ISWD, MWV, or body mass. In fact, Léger & Lambert(25) reported similar results in the study in which they developed the precursor to the ISWT (the incremental shuttle run test). In that study, the peak VO2 of young adults was adequately predicted by the running speed, with a correlation of r = 0.84. In a study conducted by Cooper, who used the 12-min run test,(26) the 12-min run distance was also the most important determinant of cardiorespiratory fitness in healthy young adults, a finding similar to those of the present study. Even in CPET, the work rate, or power, has been identified as the main determinant of peak VO2.(27) Because the ISWT is performed on a flat surface, the MWV ultimately represents the workload of the test. Sex and age influenced the main variables obtained on the ISWT (peak VO2, ISWD, and MWV). Several studies have reported that peak VO2 suffers a decline with advancing age and is lower in women,(28,29) even when allometric correction is used.(30) In the present study, R2 values for ISWD, adjusted for age, body mass, height, and sex, ranged from 15% to 22%, which are higher than those reported in the study conducted by Jürgensen et al.,(7) in which those attributes explained 50% of the ISWD variability. This difference might be attributable to the characteristics of the sample evaluated in that study, which included individuals with mild hypertension and smokers, whereas only healthy participants were included in the present study. We found that body composition and HGS, although presenting consistent correlations with peak VO2, did not sufficiently increase the predictive power of the equations adjusted only for demographic and anthropometric attributes. Neder et al.(29) reported similar results in a study involving CPET on a cycle ergometer. In that study, the residuals of the equations involving muscle strength and body composition were narrowed, although the R2 was not sufficiently increased.(29) Our results suggest that equations including age, sex, body mass, and height are useful because those variables are very simple to obtain and provide R2 values similar to those of models with variables that are more difficult to

195

obtain, such as body composition and muscle function (Table 2). Various cardiovascular and ventilatory variables were determined in the present study by a combination of age, sex, height, and body mass (R2 ranging from 0.54 to 0.65). Our results are similar to those described by Neder et al.,(29) who reported that several cardiovascular and ventilatory variables might be determined by the combination of age, sex, height, and body mass, with an R2 ranging from 0.102 to 0.691. The use of a gas analysis system did not result in worse performance during the third ISWT in the present study, given that the results of the second and third ISWTs were not significantly different and exhibited excellent reliability. Our results differ from those described by Singh et al.,(10) who reported a shorter ISWD with the use of a telemetric gas analysis system. This discrepancy might be explained primarily by the total weight of the equipment we used, which was lower than the 4.1 kg of that used by Singh et al.(10) In addition, those authors(10) evaluated COPD patients, whereas our study involved only healthy participants. Our results show that, despite some minor discomfort related to the use of a face mask, the use of the equipment had no impact on the ISWD. Our study has limitations that should be considered. The main limitation was that we did not perform CPET. However, comparing our results with those expected for CPET on a cycle ergometer derived from a randomized study,(29) the measured peak VO2 during the ISWT was significantly higher than the expected values for CPET on a cycle ergometer (1,760 ± 608 mL/min vs. 1,568 ± 438 mL/min, p = 0.017). Regarding CPET on a treadmill, when we compare our results with those found in another study conducted in Brazil,(28) albeit qualitatively, the peak VO2 achieved during the ISWT corresponded to 80.6-108.2% of the peak VO2 expected in that study. Another limitation was the convenience sampling technique that we used, which might have resulted in overestimation of the normal physiological responses. However, we took care to include only healthy individuals who were not involved in sports or vigorous physical activity. We believe that this minimized the bias of the sampling technique used. Our results provide reference values for ISWD and physiological responses to the ISWT, which can be properly estimated by determining simple J Bras Pneumol. 2013;39(2):190-197


196

Dourado VZ, Guerra RLF, Tanni SE, Antunes LCO, Godoy I

demographic and anthropometric characteristics in healthy adults ≥ 40 years of age. The inclusion of body composition and muscle function data improved the power of those estimations only slightly. Therefore, the ISWT could be used in assessing physical fitness in the general adult population and in designing individualized walking programs. Because the pace set in the initial levels of the ISWT is too slow for healthy individuals, future studies should investigate ways in which the original protocol can be adapted for use in this population.

Acknowledgments The authors would like to thank the Faculty of the American Thoracic Society and the Methods in Epidemiologic, Clinical and Operations Research (MECOR) program, especially Dr. William M. Vollmer, for their support in the statistical analysis during the First MECOR Global Course, held in Nairobi, Kenya, in 2011.

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Reference values for the incremental shuttle walk test in healthy subjects: from the walk distance to physiological responses

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197

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Sobre os autores Victor Zuniga Dourado

Adjunct Professor. Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Federal University of São Paulo – Baixada Santista Campus, Santos, Brazil.

Ricardo Luís Fernandes Guerra

Adjunct Professor. Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Federal University of São Paulo – Baixada Santista Campus, Santos, Brazil.

Suzana Erico Tanni

Pulmonologist. Universidade Estadual Paulista – UNESP, São Paulo State University – Botucatu School of Medicine, Botucatu, Brazil.

Letícia Cláudia de Oliveira Antunes

Professor. Marechal Rondon College, São Manuel, Brazil. Physical Therapist. Universidade Estadual Paulista – UNESP, São Paulo State University – Botucatu School of Medicine Hospital das Clínicas, Botucatu, Brazil.

Irma Godoy

Full Professor. Universidade Estadual Paulista – UNESP, São Paulo State University – Botucatu School of Medicine, Botucatu, Brazil.

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Artigo Original Mortalidade por doenças respiratórias em idosos após campanhas vacinais contra influenza no Distrito Federal, Brasil, 1996-2009* Mortality due to respiratory diseases in the elderly after influenza vaccination campaigns in the Federal District, Brazil, 1996-2009

Francisca Magalhães Scoralick, Luciana Paganini Piazzolla, Liana Laura Pires, Cleudsom Neri, Wladimir Kummer de Paula

Resumo Objetivo: Comparar os índices de mortalidade por doenças respiratórias em idosos residentes no Distrito Federal (DF) antes e após a implantação da campanha nacional de vacinação contra influenza. Métodos: Estudo ecológico de séries temporais. Os dados referentes à população do DF acima de 60 anos entre 1996 e 2009 foram obtidos de bancos de dados oficiais. As variáveis estudadas foram o coeficiente de mortalidade geral (CMG), coeficiente de mortalidade por doenças respiratórias (CMDR) e índice de mortalidade por causas respiratórias (IMR). Foi realizada uma análise qualitativa dos dados referentes ao período antes e após a implantação da campanha de vacinação (1996-1999 e 2000-2009, respectivamente). Resultados: O CMG aumentou com o incremento da faixa etária. No decorrer do período do estudo, houve uma redução no CMG em todas as faixas etárias, especialmente naquela com 80 anos ou mais. Houve redução do CMDR em todos os grupos etários, especialmente naqueles com mais de 80 anos. O IMR mostrou uma redução em todas as faixas etárias por todo o período estudado. Em 2000, ano imediatamente subsequente à primeira campanha vacinal, a redução do IMR foi mais pronunciada na faixa etária ≥ 70 anos; em 2001, houve um aumento do IMR em todas as faixas etárias, apesar da maior adesão à campanha de vacinação em relação a 2000. Conclusões: A vacinação contra a influenza parece influir positivamente na prevenção da mortalidade por doenças respiratórias, particularmente nos idosos com 70 anos ou mais Descritores: Influenza humana/mortalidade; Influenza humana/epidemiologia; Vacinas contra influenza.

Abstract Objective: To compare mortality rates due to respiratory diseases among elderly individuals residing in the Federal District of Brasília, Brazil, prior to and after the implementation of a national influenza vaccination campaign. Methods: This was an ecological time series analysis. Data regarding the population of individuals who were over 60 years of age between 1996 and 2009 were obtained from official databases. The variables of interest were the crude mortality rate (CMR), the mortality rate due to the respiratory disease (MRRD), and the proportional mortality ratio (PMR) for respiratory diseases. We performed a qualitative analysis of the data for the period prior to and after the implementation of the vaccination campaign (1996-1999 and 2000-2009, respectively). Results: The CMR increased with advancing age. Over the course of the study period, we observed reductions in the CMR in all of the age brackets studied, particularly among those aged 80 years or older. Reductions in the MRRD were also found in all of the age groups, especially in those aged 80 years or older. In addition, there was a decrease in the PMR for respiratory diseases in all age groups throughout the study period. The most pronounced decrease in the PMR for respiratory diseases in the ≥ 70 year age bracket occurred in 2000 (immediately following the implementation of the national vaccination campaign); in 2001, that rate increased in all age groups, despite the greater adherence to the vaccination campaign in comparison with that recorded for 2000. Conclusions: Influenza vaccination appears to have a positive impact on the prevention of mortality due to respiratory diseases, particularly in the population aged 70 or over. Keywords: Influenza, human/mortality; Influenza, human/epidemiology; Influenza vaccines.

* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília (DF) Brasil. Endereço para correspondência: Francisca Magalhães Scoralick. Hospital Regional da Asa Norte, Ambulatório de Geriatria e Gerontologia, SMHN Qd. 101, Asa Norte, CEP 70710-910, Brasília, DF, Brasil. Tel. 55 61 3327-8471. E-mail: franciscascoralick@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 15/12/2012. Aprovado, após revisão, em 15/1/2013.

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Mortalidade por doenças respiratórias em idosos após campanhas vacinais contra influenza no Distrito Federal, Brasil, 1996-2009

Introdução A gripe é uma infecção respiratória aguda causada pelo vírus Myxovirus influenzae e um dos processos infecciosos de maior morbidade no mundo. Tipicamente autolimitada, é vista com pouca relevância em sua forma não complicada e cura espontaneamente em torno de uma semana. (1-3) As manifestações clínicas típicas da doença não complicada são febre, odinofagia, tosse, mialgia, rinite, cefaleia e astenia. Na população idosa, a infecção causada pelo vírus influenza pode levar a complicações, principalmente pneumonias virais e bacterianas.(4) Durante os surtos epidêmicos, a enfermidade dissemina-se rapidamente e torna-se responsável por elevadas morbidade e mortalidade, especialmente em idosos. As complicações da influenza são responsáveis por um número significativo de internações hospitalares no país. Em 2009, 851.044 internações por influenza e pneumonias foram registradas no Sistema de Informações Hospitalares, representando 10% a mais da média dos últimos cinco anos. Do total de internações, 24% foram de indivíduos com 60 ou mais anos de idade.(3) Os idosos são o grupo mais vulnerável à gripe, em razão de a idade elevada estar associada à maior prevalência de doenças crônico-degenerativas e ao comprometimento imunológico.(5) A vacinação contra influenza é a principal medida de prevenção, indicada pela Organização Mundial da Saúde desde 1963, e disponibilizada pelo Ministério da Saúde para idosos de todo o território brasileiro desde 1999. A campanha de vacinação do idoso no país tem sido um grande investimento público, para a qual são gastos ao redor de 130 milhões de reais por ano na compra, divulgação e aplicação da vacina.(6) Vários estudos, principalmente do hemisfério norte, têm demonstrado que a vacina contra influenza é efetiva em idosos, reduzindo a morbidade e a mortalidade.(7,8) No Brasil, um grupo de autores observou uma redução dos coeficientes de mortalidade um ano após a intervenção vacinal no estado de São Paulo.(9) No entanto, em outro estudo, observou-se que tanto as internações quanto os óbitos por doenças respiratórias ou circulatórias não foram reduzidos pela vacinação em idosos em Fortaleza (CE).(10).O objetivo do presente trabalho foi comparar os coeficientes e índices de mortalidade por doenças respiratórias em idosos residentes no Distrito

199

Federal (DF), Brasil, nos anos que antecederam e que sucederam a intervenção da campanha de vacinação anti-influenza, iniciada em 1999.

Métodos Trata-se de um estudo ecológico de séries temporais, utilizando-se dos registros de óbitos por qualquer causa e por doença respiratória em indivíduos maiores de 60 anos no DF durante o período entre 1996 e 2009, fornecidos pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde.(11) As estimativas sobre a população idosa residente no DF, por idade, foram obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.(12) Em países em desenvolvimento, a Organização das Nações Unidas considera como idoso o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos. No Brasil, a Lei nº 8.842/9 adota essa mesma faixa etária como o início da velhice. Para o presente estudo, os idosos foram classificados em três grupos etários: 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 anos ou mais. Para a avaliação do impacto da influenza na comunidade, os diagnósticos das seguintes complicações respiratórias de infecção viral foram utilizados: pneumonias, influenza, bronquites e obstrução crônica das vias respiratórias. Para os dados levantados até 1997, utilizou-se a classificação preconizada pela Classificação Internacional de Doenças (CID), 9ª revisão, e, para o ano de 1998 em diante, foi utilizada a CID, 10ª revisão. Na primeira, os códigos atribuídos aos diagnósticos citados são, respectivamente, 480-486, 487, 490-491 e 495-496; na CID, 10ª revisão, por sua vez, tem-se J10-J15, J18, J22, J40-J42 e J44. A DPOC foi incluída nos diagnósticos por ser prevalente em pacientes com mais de 60 anos, sendo, frequentemente, descompensada por infecção viral, levando à internação hospitalar e, eventualmente, à morte.(5) Foram calculados o coeficiente de mortalidade geral (CMG), por todas as causas, para cada faixa etária (60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 anos e mais) e o coeficiente de mortalidade por doenças respiratórias (CMDR), de acordo com a codificação descrita acima, também para cada grupo etário descrito. A seguir, foi calculado o índice de mortalidade proporcional por causas respiratórias (IMR), ou seja, a medida da relação entre o CMDR e o CMG, por qualquer causa. J Bras Pneumol. 2013;39(2):198-204


200

Scoralick FM, Piazzolla LP, Pires LL, Neri C, Kummer WP

Os dados sobre a cobertura vacinal na população estudada foram obtidos no sítio eletrônico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde e tabulados de acordo com a região de interesse (no caso, o DF) no período estipulado (1996 a 2009).

Resultados Considerando-se o ano de 1996 como o início do período analisado, verificamos, na Figura 1, que o CMG aumentou de acordo com o aumento da faixa etária, passando de 20/1.000 habitantes, na faixa etária de 60-69 anos, para 200/1.000 habitantes no grupo com 80 anos ou mais. No período estudado (1996-2009), o CMG mostrou uma estabilização dos coeficientes obtidos na faixa etária de 60-69 anos e uma discreta redução na faixa etária de 70-79 anos após a introdução da campanha vacinal em 1999. Contudo, na faixa etária de ≥ 80 anos, houve importantes flutuações no CMG durante o período. Para essa faixa etária, apesar da queda no CMG observada no ano 2000, ano subsequente ao início da imunização, o CMG ascendeu gradativamente, atingindo 200/1.000 habitantes em 2006. É interessante notar que esse coeficiente volta a apresentar uma mais ampla redução em 2007

quando comparado àquele observado no ano 2000, chegando a aproximadamente 150/1.000 habitantes e, em 2009, final do período analisado, o CMG atinge 130/1.000 habitantes. Assim, em relação ao período imediatamente após o início da imunização contra influenza, ou seja, em 2000, houve uma redução do CMG em todas as faixas etárias e de forma mais acentuada na faixa etária de ≥ 80 anos. A análise do CMDR, como mostrado na Figura 2, indica uma nítida redução do mesmo em todas as faixas etárias dentro do período analisado. Assim, durante o intervalo de tempo observado, verifica-se que, no grupo de idosos da faixa etária de 60-69 anos, o CMDR não oscilou significativamente, mas houve queda do CMDR na faixa etária de 70-79 anos no ano de 2000, um ano após o início da imunização contra influenza, seguida de uma transitória ascensão dos CMDR para, posteriormente, manter-se em leve declínio até o ano de 2009. Idosos na faixa etária ≥ 80 anos apresentaram, após o ano 2000, oscilações no CMDR, com razoável ascensão em 2001 e 2002, seguida de queda em 2003, e uma nítida elevação em 2004, 2005 e 2006. De 2007 a 2009, notam-se reduções progressivas dos CMDR, que atingem valores semelhantes aos do ano 2000.

250

Óbitos por mil habitantes

200

150

100

50

0 1996

1997

1998

1999

2000

80 anos e mais

2001

2002

2003

2004

70 a 79 anos

2005

2006

2007

2008

2009

60 a 69 anos

Figura 1 - Coeficiente de mortalidade geral, por qualquer causa, para cada 1.000 habitantes, entre 1996 e 2009, por faixa etária, no Distrito Federal, Brasil.

J Bras Pneumol. 2013;39(2):198-204


Mortalidade por doenças respiratórias em idosos após campanhas vacinais contra influenza no Distrito Federal, Brasil, 1996-2009

201

35

Óbitos por mil habitantes

30

25

20

15

10

5

0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

80 anos e mais

2002

2003

2004

70 a 79 anos

2005

2006

2007

2008

2009

60 a 69 anos

Figura 2 - Coeficiente de mortalidade por doenças respiratórias para cada 1.000 habitantes, entre 1996 e 2009, por faixa etária, no Distrito Federal, Brasil.

A análise desses eventos através das curvas dos IMR mostrou um panorama semelhante, verificando-se uma redução dos IMR no período entre 1996 e 2009 em todas as faixas etárias. Contudo, com exceção dos idosos na faixa etária de 60-69 anos, cujos índices permaneceram estáveis após o ano 2000, os IMR das demais faixas etárias apresentaram oscilações com quedas pontuais e tendências à ascensão até o ano 2009, embora não atingissem os valores elevados observados nos IMR em 1996 (Figura 3). Quando se observa a Tabela 1, que se refere à cobertura vacinal contra Influenza, observamos que houve uma queda significativa dessa cobertura em 2000 em relação a 1999, quando foi iniciada a campanha. Após esse período, entre 2001 e 2009, nota-se um comportamento irregular, com um aumento crescente da adesão entre 2001 e 2003, seguido de flutuações nos anos subsequentes.

Discussão No DF, a população de idosos tem aumentado a cada ano. Na última década, a população brasileira maior de 60 anos cresceu o equivalente a 41,6%, sendo esse crescimento mais significativo na

faixa etária daqueles com 80 anos ou mais, que aumentou em 60,2%.(10) Os indivíduos com 80 anos ou mais, também denominados muito idosos, são os que apresentam uma maior prevalência de comorbidades e um maior risco de descompensação dessas, frente a um fator estressor, como a gripe.(5) Isso poderia justificar um aumento crescente da mortalidade por gripe nesse grupo etário. Apesar da ocorrência de flutuações nos CMG e CMDR, os resultados do presente estudo apontam para uma redução da mortalidade após a introdução das campanhas de vacinação. Houve uma maior redução do IMR naqueles com idade igual ou superior a 70 anos, o que pode ser atribuído à maior cobertura vacinal nessa população, fato também observado por um grupo de autores no estado do Paraná.(13) O maior declínio do IMR, em todas as faixas etárias, foi observado no ano 2000, o primeiro ano após a introdução da vacina. Em 2001, contudo, os dados sugerem um aumento da mortalidade por doenças respiratórias em todos os grupos analisados. Esse comportamento pode ser explicado pelo padrão de adesão à campanha de vacinação contra a influenza, com uma menor adesão à campanha vacinal no ano 2000. A não participação de J Bras Pneumol. 2013;39(2):198-204


202

Scoralick FM, Piazzolla LP, Pires LL, Neri C, Kummer WP

45% 40% 35% 30%

%

25% 20% 15% 10% 5% 0% 1996

1997

1998

1999

2000

2001

80 anos e mais

2002

2003

2004

70 a 79 anos

2005

2006

2007

2008

2009

60 a 69 anos

Figura 3 - Índice de mortalidade por causas respiratórias entre 1996 e 2009, por faixa etária, no Distrito Federal, Brasil. Tabela 1 - Cobertura vacinal contra influenza (Campanha Nacional de Imunização dos Idosos) em indivíduos com mais de 60 anos de idade entre 1999 e 2009, Distrito Federal, Brasil. Ano Imunização contra influenza 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Cobertura vacinala 110,68 77,74 80,47 86,77 97,66 91,93 89,85 99,29 78,22 86,55 87,59 a

Valores expressos em %. Fonte: Programa Nacional de Imunizações.

idosos em campanhas de imunização reflete suas atitudes em relação ao conhecimento sobre a importância e as consequências da vacinação.(4,6,13) No Brasil, a Campanha Nacional de Imunização dos Idosos iniciou-se em 1999. A populaçãoalvo era aquela com 65 anos de idade ou mais e conseguiu-se vacinar 87,3% da estimativa para essa faixa etária. No ano subsequente, procurou-se vacinar todos os brasileiros com mais de 60 anos; contudo, a cobertura caiu para 71,8%. Com um reforço da campanha, em 2001, foi atingida uma cobertura de 82,1%.(5) Esses dados se assemelham com aqueles observados no DF. Estudos mostram que idosos entre 60 e 69 anos são os que menos aderem à campanha de vacinação contra influenza, especialmente aqueles com maior escolaridade.(6) Nesse grupo etário, o IMR não apresentou modificação com a intervenção da vacina. É possível que os efeitos

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colaterais da vacina, como mialgia, febre baixa e mal-estar, possam ser confundidos com o quadro da influenza e, portanto, fazer com que esses indivíduos acreditem que a vacina não os protege contra a gripe ou, ainda, reforçar o mito de que a vacina contra a gripe pode causar gripe.(5) Inúmeros fatores estão envolvidos no comportamento da doença e influem na complexidade dos dados obtidos. O vírus influenza apresenta variações antigênicas que resultam em alterações parciais da sua estrutura genética. Esse fenômeno propicia a ocorrência cíclica da doença na população; isso é possível devido a sua alta variabilidade genética e capacidade de adaptação.(3,14) Sendo assim, há a necessidade de revacinação anual contra a gripe.(2) No Brasil, o padrão de sazonalidade varia entre as diversas regiões, sendo mais marcado naquelas que têm estações climáticas bem definidas —


Mortalidade por doenças respiratórias em idosos após campanhas vacinais contra influenza no Distrito Federal, Brasil, 1996-2009

maior frequência nos meses mais frios em locais de clima temperado ou no período chuvoso em locais de clima tropical. A influenza sazonal pode manifestar-se por meio de surtos anuais de magnitude, gravidade e extensão variáveis, que dificultam o diagnóstico da condição bem como a análise da eficácia da profilaxia de modo preciso.(14) Além dos fatores implicados na dificuldade de controle da influenza, outro aspecto que merece destaque é o aumento da circulação de outros vírus de tropismo respiratório. Entre os mais frequentemente associados com infecções pulmonares e suas complicações, além do vírus da influenza, estão o vírus sincicial respiratório, parainfluenza, adenovírus, rinovírus e, mais recentemente identificado, o metapneumovírus.(15,16) Isso pode explicar as oscilações encontradas nos gráficos aqui demonstrados, particularmente na faixa etária de ≥ 80 anos, por ser mais suscetível às doenças infecciosas. O sistema imune também se destaca no processo de surgimento e manutenção da doença. Denomina-se imunosenescência ao envelhecimento imunológico, que está associado ao progressivo declínio da função imune, aumentando, assim, a suscetibilidade dos indivíduos para infecções, doenças autoimunes e neoplasias. Esse declínio da função imunológica, encontrado nos idosos, está associado a alterações que podem ocorrer em cada etapa do desenvolvimento da resposta imune.(4) A efetividade da vacina contra influenza para a prevenção da doença em pessoas com mais de 60 anos é inferior se comparada àquela em adultos mais jovens. Nesses, a efetividade da vacina varia de 70-90%, enquanto essa cai para 30-40% nos idosos.(5,17,18) O estudo ecológico possui limitações na sua capacidade de gerar hipóteses causais. No presente estudo, é relevante considerar a complexidade da determinação dos óbitos por doenças respiratórias em idosos, que frequentemente são portadores de várias comorbidades. A subnotificação ou a notificação errônea da causa de morte pode ocorrer com mais frequência na população idosa. No DF, o CMG pode ser utilizado com confiança satisfatória, uma vez que os registros de informações sobre óbitos no DF cobrem quase a totalidade das ocorrências (95%).(19) O presente estudo chama a atenção para a possível eficácia da campanha de vacinação

203

contra influenza na redução da mortalidade por doenças respiratórias em idosos residentes no DF. Os investimentos realizados na área da saúde, no que se refere à campanha vacinal, parecem estar refletindo positivamente na saúde desse segmento populacional.

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Scoralick FM, Piazzolla LP, Pires LL, Neri C, Kummer WP

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Sobre os autores Francisca Magalhães Scoralick

Médica Geriatra. Hospital Regional da Asa Norte – HRAN – Escola Superior de Ciências da Saúde/Secretaria de Estado da Saúde – ESCS/SES – e Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília (DF) Brasil.

Luciana Paganini Piazzolla

Professora. Universidade Católica de Brasília, Brasília (DF) Brasil.

Liana Laura Pires

Professora. Faculdade de Medicina, Universidade Católica de Brasília, Brasília (DF) Brasil.

Cleudsom Neri

Professor. Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília (DF) Brasil.

Wladimir Kummer de Paula

Médico Neurologista. Serviço de Neurologia, Hospital Dona Helena, Joinville (SC) Brasil.

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Original Article Experimental study on the efficiency and safety of the manual hyperinflation maneuver as a secretion clearance technique*,** Estudo experimental sobre a eficiência e segurança da manobra de hiperinsuflação manual como técnica de remoção de secreção

Tatiana de Arruda Ortiz, Germano Forti, Márcia Souza Volpe, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Marcelo Brito Passos Amato, Mauro Roberto Tucci

Abstract Objective: To evaluate, in a lung model simulating a mechanically ventilated patient, the efficiency and safety of the manual hyperinflation (MH) maneuver as a means of removing pulmonary secretions. Methods: Eight respiratory therapists (RTs) were asked to use a self-inflating manual resuscitator on a lung model to perform MH as if to remove secretions, under two conditions: as routinely applied during their clinical practice; and after receiving verbal instructions based on expert recommendations. In both conditions, three clinical scenarios were simulated: normal lung function, restrictive lung disease, and obstructive lung disease. Results: Before instruction, it was common for an RT to compress the resuscitator bag two times, in rapid succession. Proximal pressure (Pprox) was higher before instruction than after. However, alveolar pressure (Palv) never exceeded 42.5 cmH2O (median, 16.1; interquartile range [IQR], 11.7-24.5), despite Pprox values as high as 96.6 cmH2O (median, 36.7; IQR, 22.9-49.4). The tidal volume (VT) generated was relatively low (median, 640 mL; IQR, 505-735), and peak inspiratory flow (PIF) often exceeded peak expiratory flow (PEF), the median values being 1.37 L/s (IQR, 0.99-1.90) and 1.01 L/s (IQR, 0.55-1.28), respectively. A PIF/PEF ratio < 0.9 (which theoretically favors mucus migration toward the central airways) was achieved in only 16.7% of the maneuvers. Conclusions: Under the conditions tested, MH produced safe Palv levels despite high Pprox. However, the MH maneuver was often performed in a way that did not favor secretion removal (PIF exceeding PEF), even after instruction. The unfavorable PIF/ PEF ratio was attributable to overly rapid inflations and low VT. Keywords: Physical therapy modalities; Respiratory therapy; Respiratory mechanics; Positive-pressure respiration.

Resumo Objetivo: Avaliar, em um modelo pulmonar simulando um paciente sob ventilação mecânica, a eficiência e a segurança da manobra de hiperinsuflação manual (HM) com o intuito de remover secreção pulmonar. Métodos: Oito fisioterapeutas utilizaram um ressuscitador manual autoinflável para realizar HM com o objetivo de remover secreções, em duas condições: conforme rotineiramente aplicada durante sua prática clínica, e após receberem instruções verbais baseadas em recomendações de especialistas. Três cenários clínicos foram simulados: função pulmonar normal, doença pulmonar restritiva e doença pulmonar obstrutiva. Resultados: Antes da instrução, o uso de duas compressões sequenciais do ressuscitador era comum, e a pressão proximal (Pprox) foi mais alta em relação à obtida após a instrução. Entretanto, a pressão alveolar (Palv) nunca excedeu 42,5 cmH2O (mediana, 16,1; intervalo interquartil [IQ], 11,7-24,5), mesmo com valores de Pprox de até 96,6 cmH2O (mediana, 36,7; IQ, 22,9-49,4). O volume corrente (VC) gerado foi relativamente pequeno (mediana, 640 mL; IQ, 505-735) e o pico de fluxo inspiratório (PFI) geralmente excedeu o pico de fluxo expiratório (PFE): 1,37 L/s (IQ, 0,99-1,90) e 1,01 L/s (IQ, 0,55-1,28), respectivamente. Uma relação PFI/PFE < 0,9 (que teoricamente favorece a migração do muco em direção às vias aéreas centrais) foi obtida em somente 16,7% das manobras. Conclusões: Nas condições testadas, a HM gerou valores seguros de Palv mesmo com altas Pprox. Entretanto, a HM foi comumente realizada de um modo que não favorecia a remoção de secreção (PFI excedendo PFE) mesmo após a instrução. A relação PFI/PFE desfavorável foi explicada pelas insuflações rápidas e o baixo VC. Descritores: Modalidades de fisioterapia; Terapia respiratória; Mecânica respiratória; Respiração com pressão positiva. * Study conducted in the Laboratório de Investigação Médica 09 (LIM-09, Laboratory for Medical Research 09), specializing in Pulmonology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil. Correspondence to: Mauro R. Tucci. Laboratório de Pneumologia LIM-09, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Avenida Dr. Arnaldo, 455, 2º andar, sala 2144, CEP 01246-903, São Paulo, SP, Brasil. Tel. 55 11 3061-7361. Fax: 55 11 3061-2492. E-mail: mrotucci@gmail.com Financial support: This study received financial support from the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, São Paulo Research Foundation) and the Brazilian Financiadora de Estudos e Projetos (Finep, Financing Agency for Studies and Projects). Submitted: 2 July 2012. Accepted, after review: 14 January 2013. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Ortiz TA, Forti G, Volpe MS, Carvalho CRR, Amato MBP, Tucci MR

Introduction Manual hyperinflation (MH) is a proposed technique that is purported to promote secretion clearance and to re-expand areas of atelectasis, thereby improving lung compliance and oxygenation in patients on mechanical ventilation.(1,2) Despite a lack of scientific evidence confirming its benefits on clinical outcomes,(2-5) MH is often used in the ICU as a chest physiotherapy technique. The maneuver is widely accepted as effective(6,7) and, in Brazil, is largely embraced as a means of removing retained secretions.(8-10) The rationale for the use of the technique as an aid for secretion removal is that it simulates a cough.(11) When applied before suctioning, it theoretically moves secretions toward the central airways,(12) thus increasing the efficacy of the suctioning procedure. There has been considerable debate regarding the safety and efficiency of MH.(1,3) It has been shown that the efficiency of the MH maneuver is affected by the operator and the type of manual resuscitator used,(13,14) as well as by the resistance and compliance of the respiratory system,(15,16) largely affecting the pressures and flows generated in the respiratory system. Under certain conditions, the use of this technique can generate high peak airway pressures, increasing the risk of barotrauma.(17) According to expert recommendations,(1,11,18) in order to promote secretion clearance, MH should consist of a slow, deep inspiration, an inspiratory pause, and a quick release of the resuscitation bag to promote passive exhalation with high expiratory flow rates. However, the way in which the MH maneuver is performed can vary from country to country, impeding the understanding of its effects.(1,3,5) Since the 1980s, there has been increasing evidence that the peak expiratory flow to peak inspiratory flow (PEF/PIF) ratio is a critical factor for the removal of lung secretions, especially in heavily sedated or paralyzed patients.(19-21) In fact, more than their ratio, the difference between the two, in terms of their absolute values, seems to be the major determinant: above a given threshold, whenever the PIF exceeds the PEF, secretions migrate deeper into the lung.(21) Intuitively, respiratory therapists (RTs) have been promoting maneuvers to increase expiratory flows, analogous to those observed during coughing. However, relatively little attention J Bras Pneumol. 2013;39(2):205-213

has been given to their inspiratory counterpart, despite expert recommendations to apply a slow, deep inspiration during MH. The inspiratory phase of MH can be performed in many different ways, depending on the personal experience of the operator, and there is little evidence that the MH maneuver generates an adequate flow bias (i.e., with PEF exceeding PIF) or that the ultimate goal of the maneuver (i.e., improved secretion clearance) is achieved. The aim of this study was to evaluate the efficiency and safety of MH (as performed by RTs in a lung model simulating a mechanically ventilated patient) as a means of increasing secretion clearance under two different conditions: MH performed in accordance with the routine clinical practice of RTs; and MH performed in accordance with expert recommendations.(1,15,18) The efficiency of MH was determined through analysis of the volume and flow patterns generated in relation to the anticipated effects on secretion removal. The safety of MH was evaluated on the basis of the inspiratory pressures achieved (i.e., whether those pressures remained within safe limits during the maneuver). Our ultimate objective was to obtain a qualitative analysis of how MH is performed by experienced professionals and not to address how it is performed in Brazil.

Methods This was an experimental study conducted in the Laboratory for Medical Research 09, specializing in Pulmonology, at the University of São Paulo School of Medicine, in the city of São Paulo, Brazil. The study was approved by the Research Ethics Committee of the University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas. All participants gave written informed consent. The study comprised two phases, evaluating the effects of MH, as performed by RTs, in promoting the clearance of pulmonary secretions. In the first phase (the pre-instruction phase), the RTs were given no explicit verbal instructions on how to apply the maneuver. In the second phase, the RTs were given instructions based on expert recommendations, as detailed below. The two phases are hereafter referred to as the pre- and post-instruction phases. All maneuvers were performed with selfinflating manual resuscitator (SPUR®; Ambu, Ballerup, Denmark), with a capacity of 1,500 mL.


Experimental study on the efficiency and safety of the manual hyperinflation maneuver as a secretion clearance technique

The maneuver was applied by eight experienced RTs (four males and four females), with an average of 2.6 years in practice (range, 2-4 years) in ICUs in the city of São Paulo. Five of the eight had graduated from universities located within the state of São Paulo, and all had completed one of the one-year postgraduate training programs in respiratory therapy offered by university hospitals. The maneuver was applied to a mechanical model of the respiratory system known as a training and test lung (TTL 2600; Michigan Instruments, Grand Rapids, MI), connected to a tracheal tube (8.5 mm). The airway flow was measured proximally (between the manual resuscitator and proximal pressure sensor) by a pneumotach. Two pressure transducers were connected to the model: one to measure proximal pressure (Pprox—at the airway, between the flow sensor and tracheal tube); and another to record alveolar pressure (Palv). Figure 1 illustrates the experimental setup. In both study phases, we altered the resistance and compliance of the lung model in order to simulate three different clinical scenarios: a patient with obstructive lung disease (resistance at 20 cmH2O/L per second and compliance at 0.08 L/cmH2O); a normal patient (resistance at 5 cmH2O/L per second and compliance at 0.05 L/cmH2O); and a patient with restrictive lung

Flow sensor

207

disease (resistance at 5 cmH2O/L per second and compliance at 0.025 L/cmH2O). In the pre-instruction phase (as previously mentioned), the RTs were instructed to perform MH to promote pulmonary secretion clearance in accordance with their routine clinical practice. The lung model was set according to those three clinical scenarios explained above and covered with a bed sheet, allowing RTs to sense the movement of the bellows while remaining blinded to the clinical scenario selected. After approximately eight cycles of MH, the settings were changed to simulate the next scenario (in the sequence described above) until all three scenarios had been run. In the post-instruction phase, each RT received brief verbal instructions on how to perform MH according to expert recommendations,(1,11,18) and all of the steps performed in the pre-instruction phase were repeated. The verbal instructions were given within the space of approximately 2 min, and the RTs were not trained to follow a given pattern of insufflation. The instructions were always given by the same researcher, who instructed each RT as follows: “Now you should perform MH with a slow inflation and a 2-s inspiratory pause, followed by rapid release of the bag”. While giving the instructions, the researcher demonstrated the maneuver with the manual resuscitator used in the study. The instructions were given twice.

Alveolar pressure sensor

Pressure sensor

Tracheal tube

Resistor

Lung Simulator

Manual resuscitator

Computer

Figure 1 - Experimental setup.

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Ortiz TA, Forti G, Volpe MS, Carvalho CRR, Amato MBP, Tucci MR

Results For each of the six experimental conditions (three clinical scenarios in each study phase), we analyzed three respiratory cycles, corresponding to eighteen respiratory cycles for each of the eight RTs. Therefore, we analyzed a total of 144 respiratory cycles. Among all of the respiratory cycles analyzed, the maximum Palv observed was 42.5 cmH2O (median, 16.1 cmH2O; IQR, 11.7-24.5), despite the much higher Pprox values (maximum, 96.6 cmH2O—median, 36.7; IQR, 22.9-49.4). The VT values were relatively low (maximum, 955 mL—

J Bras Pneumol. 2013;39(2):205-213

median, 640; IQR, 505-735), and the TI was short (median, 1.29 s; IQR, 0.95-1.72). Overall, PIF was significantly higher than PEF (p < 0.02). A PIF/PEF ratio < 0.9, which theoretically favors mucus migration toward the central airways,(19) was achieved in only 24 (16.7%) of the 144 maneuvers evaluated. This favorable ratio occurred primarily in the postinstruction phase (in 18 of the 24 maneuvers) and was strongly associated with just one of the RTs tested (who was responsible for 12 of the 24 maneuvers). During the pre-instruction phase, six of the eight RTs performed MH using two compressions of the resuscitator bag and produced a PIF higher than that produced in the post-instruction phase (Figure 2). Table 1 shows a comparison between the pre- and post-instruction phases, in terms of the mechanical variables evaluated. After instruction, MH was performed in a slower manner, with a 50

A Pre-instruction Post-instruction

40 Proximal pressure (cmH2O)

The analog signals from the flow and pressure transducers were amplified, digitized, and recorded at 200 Hz, using a data acquisition and off-line analysis system developed within the software Laboratory Virtual Instrumentation and Engineering Workbench (LabVIEW; National Instruments, Austin, TX, USA). For each experimental condition, three of the (approximately) eight respiratory cycles were randomly selected for analysis. The beginning of the inspiratory phase was defined as zero flow immediately before bagging, and the end of the respiratory cycle was defined as zero flow at the end of exhalation. The Pprox was defined as the peak pressure value during the inspiratory phase, measured by the proximal pressure transducer. The PIF was defined as the peak flow value during the inspiratory phase, measured by the flow transducer, and the PEF was defined as the peak flow during expiratory phase. Tidal volume (VT) was calculated by integration of the inspiratory flow signal. The Palv was defined as the peak pressure value during the inspiratory phase, measured by the alveolar pressure transducer. Inspiratory time (TI) was defined as the duration of the inflation plus the inspiratory pause. Data are shown as median and 25-75% interquartile range (IQR). Repeated measures ANOVA was used to evaluate, for each variable, the following within-subject factors: the three clinical scenarios; and the two phases (before and after instructions). All two-way interactions between those factors were also tested. Inspiratory versus expiratory flow and alveolar versus proximal pressures were also tested as within-subject factors to compare peak flow and peak pressure variables, respectively. Values of p < 0.05 were considered statistically significant.

30 20 10 0 0

1

50

2 Seconds

3

4

5 B

Pre-instruction Post-instruction

40 Proximal pressure (cmH2O)

208

30 20 10 0 0

1

2 Seconds

3

4

5

Figure 2 - Differences in proximal pressures achieved by two different respiratory therapists (A and B) before and after explicit verbal instruction (routine clinical practice vs. expert recommendations—dashed lines and solid lines, respectively).


Experimental study on the efficiency and safety of the manual hyperinflation maneuver as a secretion clearance technique

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Table 1 - Mechanical variables before and after verbal instruction (routine clinical practice vs. expert recommendations). Variable Pre-instruction Post-instruction p Proximal pressure (cmH2O) 44.5 (33.4-63.4) 26.8 (18.6-37.5) 0.004 16.3 (11.6-25.8) 14.8 (11.7-23.8) 0.93 Alveolar pressure (cmH2O) Peak inspiratory flow (L/s) 1.84 (1.28-2.19) 1.14 (0.87-1.44) 0.001 Peak expiratory flow (L/s) 1.04 (0.57-1.33) 0.99 (0.55-1.27) 0.28 Tidal volume (mL) 628 (497-699) 647 (518-746) 0.63 Inspiratory time (s) 0.95 (0.78-1.19) 1.71 (1.44-2.13) <0.001 PIF/PEF ratio 1.80 (1.29-2.34) 1.15 (0.87-1.80) 0.004 Values are expressed as median (25-75% interquartile range). PIF: peak inspiratory flow; PEF: peak expiratory flow.

longer TI and a lower PIF, producing a lower Pprox. There were no statistically significant differences between the two phases in terms of the Palv, VT and PEF. Figure 2 illustrates the difference between the two study phases and between two different RTs. Comparing all three clinical scenarios tested and the two phases of the study, we found that Pprox was markedly higher than was Palv in all instances, with the exception of the restrictive lung disease scenario in the post-instruction phase (Figure 3). In the pre-instruction phase, PIF values were consistently higher than were PEF values. In the post-instruction phase, the PIF/ PEF ratio was closer to 1:1. The only situation in which that ratio was consistently unfavorable (PIF still far exceeding PEF) was the obstructive lung disease scenario (Figure 4).

Discussion The major finding of the present study was that, even after receiving explicit instructions, the RTs evaluated here performed MH in a way that probably would not aid secretion removal, with PIF commonly exceeding PEF. Compressing the resuscitator bag multiple times, in rapid succession, resulted in high values of PIF and Pprox. However, this finding was typically associated with a relatively low VT, probably because of short bag-compression times. Therefore, the Palv was often low at the start of exhalation, resulting in a low PEF. Both factors (rapid, multiple compressions and low Palv) appear to be responsible for the unfavorable relationship between PIF and PEF. Finally, although the MH maneuver might not promote secretion clearance, our results suggest that this maneuver, as performed in our study, is unlikely to cause barotrauma, a concern expressed by other authors because of the high

Pprox it generates.(17) In the present study, we also observed high Pprox values. However, the Palv values—roughly represented by plateau pressures, which correlate better with barotrauma than do Pprox values—were within the safe range. The MH maneuver was originally described as consisting of a slow, deep inspiration, with an inspiratory pause and rapid release of the resuscitator bag.(22) Since then, many different MH techniques have been described, including one providing a VT that is greater than the baseline VT for the patient in question(15); one providing a VT that is 50% greater than that delivered by the ventilator(23); and one consisting of a slow (3-s) inspiration to achieve a peak airway pressure of 40 cmH2O.(24) In contrast, we found that RTs working in the city of São Paulo have customized the maneuver according to personal practice and bias, frequently applying two compressions of the resuscitator bag, without an inspiratory pause, resulting in PIF being higher than PEF. One possible explanation is that the maneuver applied in that way stimulates coughing and, consequently, improves secretion clearance, or at least gives the RT that impression. As observed in this study, however, applying the maneuver in that way might make it ineffective, with unfavorable relationships between inspiratory and expiratory flows, especially if the patient has a depressed cough reflex or is unable to cough efficiently. According to previous studies,(19,20) above a given flow threshold, the direction of mucus transport (in or out of the respiratory system) is governed by the highest peak flow: a PEF 10% higher than the PIF (i.e., a PIF/PEF ratio < 0.9) will favor secretion movement from the distal to the central airways. A recent study evaluating the transport of artificial mucus in a test lung system(21) reported that mucus transport is better explained by the absolute difference between PIF J Bras Pneumol. 2013;39(2):205-213


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Pre-instruction

Post-instruction Normal #

Restrictive #

100

Obstructive #

Pressure (cmH2O)

80

*

60

*

*

40 20 0 Proximal Pressure

Alveolar Pressure

Proximal Pressure

Alveolar Pressure

Proximal Pressure

Alveolar Pressure

Figure 3 - Median values of proximal and alveolar pressures (interquartile ranges as error bars) obtained in the pre-instruction (routine clinical practice) and post-instruction (in accordance with expert recommendations) phases of the study. The major effect of instruction was the generation of lower proximal pressures. The dashed line indicates 30 cmH2O. *p< 0.01 (difference between pre-instruction and post-instruction). #p < 0.05 (difference between proximal and alveolar pressure). Pre-instruction

3.0

Post-instruction

Normal #

Restrictive #

Obstructive #

Flow (L/sec)

2.5 2.0 1.5

*

*

*

1.0 0.5 0.0

Inspiratory Flow

Expiratory Flow

Inspiratory Flow

Expiratory Flow

Inspiratory Flow

Expiratory Flow

Figure 4 - Median values for peak inspiratory and expiratory flows (interquartile ranges as error bars) obtained in the pre-instruction (routine clinical practice) and post-instruction (in accordance with expert recommendations) phases of the study. The major effect of instruction was the generation of lower peak inspiratory flow. The dashed line indicates 1 L/sec. *p< 0.01 (difference between pre-instruction and postinstruction). #p < 0.05 (difference between peak inspiratory and expiratory flows).

and PEF than by the PIF/PEF ratio. When PEF is higher than PIF, a greater difference between the two translates to better mucus transport. In the present study, the PIF/PEF ratio was below 0.9 in only 24 (16.7%) of the 144 maneuvers evaluated, most of those 24 being performed in the post-instruction phase. Consequently, the median PIF was much higher than was the median PEF, which is a cause for great concern. This disappointing result is in agreement with

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the findings of some other studies in which self-inflating resuscitators were also used.(5,25) The manual resuscitator tested in the present study had a self-inflating bag (the type of manual resuscitator most widely used in ICUs in Brazil). Such resuscitators usually generate a lower VT than that achieved with resuscitators that have flow-inflating bags.(12,14,15) Even after receiving explicit instructions, the RTs produced VT values that were lower than those reported in other


Experimental study on the efficiency and safety of the manual hyperinflation maneuver as a secretion clearance technique

studies.(12,13,15,17) That difference might be related solely to the size of the bag employed: 1.5 L in the present study, compared with 1.6-2.0 liters in the other studies cited. Much more favorable PIF/PEF ratios have been reported when flowinflating devices were used.(13) The verbal instruction on how to perform the MH improved the performance of the RTs in that the post-instruction maneuvers generated lower PIFs and longer TIs. However, those differences did little to improve the efficiency of the technique, because the PEFs were still quite low. That is likely attributable to the fact that the Palv was also quite low at the start of exhalation, which resulted in a low driving pressure for expiratory flow. Other authors have reported great variability in the practical implementation of the MH maneuver,(4,5,13-15,26) the execution of which rarely follows its original description. This makes it practically impossible to compare the effectiveness of MH across clinical studies.(27) If we accept the concept that the relationship between PIF and PEF is responsible for the direction in which secretions move,(19-21) we should question the use of an inspiratory pause on physiological grounds. Because of stress relaxation, the effective driving pressure for flow after a pause will be always lower than immediately after end-inspiration.(28) Therefore the use of an inspiratory pause could decrease the PEF and, consequently, impair the efficiency of the MH maneuver. The small number of RTs participating in this study prevents us from generalizing our data for application in clinical practice. However, we believe that this qualitative analysis, performed with representative operators (of both genders, recruited from different hospitals from within the same city), illustrated scenarios that commonly occur in some ICUs. Another limitation of this study was the use of a lung model, which cannot be extrapolated to the complexity of human lungs. Nevertheless, we believe that similar resultsâ&#x20AC;&#x201D;high PIF/PEF ratios, low VT, and high Pproxâ&#x20AC;&#x201D;would also be obtained in human patients on mechanical ventilation, especially in those that are heavily sedated, and this should draw the attention of the RTs to the way in which they perform the MH maneuver. Whether applying high PIF during MH will enhance secretion clearance in patients with preserved cough is a question that merits further investigation. That notwithstanding, the

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key message here is that performing MH with high PIF/PEF ratios in patients who are unable to cough will not aid secretion removal and might even contribute to mucus retention. Another point that should be mentioned is that the MH maneuver can be performed in combination with expiratory chest compression in order to maximize the increase in the PEF(10,29); however we were not able to investigate the use of that combination, because of the experimental system used. In addition, as previously mentioned, we cannot discard the possibility that the use of a different resuscitator device (a self-inflating resuscitator with larger internal volume bags or a flow-inflating resuscitator) might produce better results. Given that, in Brazil, MH is typically performed without Pprox monitoring, the option of performing the maneuver with a mechanical ventilator, so that inspiratory flow, VT and pressure can be easily monitored and adjusted,(27,30) should be considered. In studies comparing MH with a manual resuscitator and MH with a mechanical ventilator,(7,27,30) no differences were found between the two modalities in terms of the amount of secretion removed, although the advantages of better monitoring with the mechanical ventilator were acknowledged. It is important to note that, although the MH maneuver was originally designed to reduce lung collapse and to improve oxygenation or lung compliance, those potential benefits were not tested here. In fact, we believe that MH should be used only as a secretion clearance technique. If the technique is applied to recruit collapsed lungs, its beneficial effects are going to be offset, at least in part, by the fact that the patient must be disconnected from the ventilator, thus exposing the lung to the lower pressure of the ambient air at the end of each compression. Finally, we found no evidence that the MH maneuver, as performed here, increases the risk of barotrauma. The Palv value is a result of the insufflating volume and lung compliance, Pprox values that are higher than the Palv are caused by resistance in the orotracheal tube and airways. Although there have been anecdotal reports of high Pprox during MH in adults, with volumes < 1 L,(17) there is no hard evidence that the maneuver is dangerous. In conclusion, when asked to apply MH in accordance with their routine clinical practice,

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this small sample of RTs performed the maneuver quite differently from what is recommended by experts, producing a concerning pattern of ventilation in terms of secretion clearance. The repetition of the maneuver after explicit instructions reduced the Pprox but did not help much. Alveolar pressures were usually low (because of the small generated VT) despite high proximal pressures and high inspiratory peak flows. As a result, PEF was also low, far lower than the preceding PIF, a condition theoretically impacting the secretions deeper into the lung. Further studies are necessary in this area, especially focusing on the use of flow-inflating devices delivering higher tidal volumes.

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Experimental study on the efficiency and safety of the manual hyperinflation maneuver as a secretion clearance technique

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About the authors Tatiana de Arruda Ortiz,

Adjunct Professor. Department of Physiotherapy. University of Cuiabá, Tangará da Serra, Brazil.

Germano Forti

Researcher. Laboratório de Investigação Médica 09 (LIM-09, Laboratory for Medical Research 09), specializing in Pulmonology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.

Márcia Souza Volpe

Adjunct Professor. Department of Physiotherapy. Federal University of Triângulo Mineiro, Uberaba, Brazil.

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho

Full Professor of Pulmonology. University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.

Marcelo Brito Passos Amato

Coordinating Physician. Respiratory Intensive Care Unit, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Mauro Roberto Tucci

Physician. Respiratory Intensive Care Unit, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil

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Artigo Original Prevalência de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis e risco de infecção em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise em um centro de referência no Brasil* Prevalence of latent tuberculosis infection and risk of infection in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis in a referral center in Brazil

Jane Corrêa Fonseca, Waleska Teixeira Caiaffa, Mery Natali Silva Abreu, Katia de Paula Farah, Wânia da Silva Carvalho, Silvana Spindola de Miranda

Resumo Objetivo: Determinar a prevalência da infecção latente por Mycobacterium tuberculosis (ILMT) e o risco de infecção em pacientes com insuficiência renal crônica em um centro de hemodiálise. Métodos: Foram incluídos no estudo 307 pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico no Instituto Mineiro de Nefrologia, na cidade de Belo Horizonte (MG). Todos os pacientes foram submetidos a testes tuberculínicos (TTs). O efeito booster e a viragem tuberculínica foram avaliados. Se o primeiro TT (TT1) era negativo, um segundo (TT2) era realizado 1-3 semanas após o TT1 para investigar o efeito booster. Se o TT2 também era negativo, um terceiro (TT3) era realizado um ano após o TT2 para identificar a viragem tuberculínica. Resultados: A prevalência da ILMT, quando considerado o ponto de corte de 5 mm de enduração, foi de 22,2% no TT1, com incremento de 11,2% no TT2. A prevalência da ILMT, quando considerado o ponto de corte de enduração de 10 mm, foi de 28,5% no TT1, com incremento de 9,4% no TT2. Um aumento significativo da prevalência da ILMT foi observado entre TT1 e TT2 (efeito booster) e entre TT2 e TT3 (p < 0,01 para ambos). Na nossa amostra, o risco médio anual de infecção foi de 1,19%. Conclusões: Na população estudada, a prevalência da ILMT foi alta, e o risco de infecção foi semelhante ao da população geral no Brasil, o que sugere infecção recente. Descritores: Tuberculose; Insuficiência renal crônica; Teste tuberculínico.

Abstract Objective: To determine the prevalence of latent tuberculosis infection (LTBI) and the risk of infection in patients with chronic kidney disease treated at a hemodialysis center. Methods: We included 307 patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis at the Mineiro Institute of Nephrology, located in the city of Belo Horizonte, Brazil. All of the patients were submitted to tuberculin skin tests (TSTs). We investigated the booster effect and TST conversion. If the initial TST (TST1) was negative, a second TST (TST2) was performed 1-3 weeks later in order to investigate the booster effect. If TST2 was also negative, a third TST (TST3) was performed one year after TST2 in order to determine whether there was TST conversion. Results: When we adopted a cut-off induration of 5 mm, the prevalence of LTBI was 22.2% on TST1, increasing by 11.2% on TST2. When we adopted a cut-off induration of 10 mm, the prevalence of LTBI was 28.5% on TST1, increasing by 9.4% on TST2. The prevalence of LTBI increased significantly from TST1 to TST2 (booster effect), as well as from TST2 to TST3 (p < 0.01 for both). In our sample, the mean annual risk of infection was 1.19%. Conclusions: In the population studied, the prevalence of LTBI was high, and the mean annual risk of infection was similar to that reported for the general population of Brazil, which suggests recent infection. Keywords: Tuberculosis; Renal insufficiency, chronic; Tuberculin test.

* Trabalho realizado no Instituto Mineiro de Nefrologia e na Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil. Endereço para correspondência: Silvana Spindola de Miranda. Avenida Alfredo Balena, 190, Faculdade de Medicina/Departamento de Clínica Médica, 2º andar, Santa Efigênia, CEP 30130-100, Belo Horizonte, MG, Brasil. Tel. 55 31 3248-9599. E-mail: spindola@medicina.ufmg.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Secretaria Municipal da Saúde de Belo Horizonte (SMSA), Instituto Mineiro de Nefrologia e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). Recebido para publicação em 14/9/2012. Aprovado, após revisão, em 22/1/2013.

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Prevalência de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis e risco de infecção em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise em um centro de referência no Brasil

Introdução A tuberculose continua sendo um sério problema de saúde pública no mundo. A Organização Mundial da Saúde estima que, em 2007, no Brasil, havia 50 milhões de pessoas infectadas com Mycobacterium tuberculosis, 92 mil casos novos (incidência de 48/100.000 habitantes) e 49 mil casos novos com baciloscopia positiva (incidência de 26/100.000 habitantes) no país. Quanto à mortalidade, estima-se que ocorram cerca de 8.400 óbitos atribuídos à tuberculose, ou seja, 4,4 mortes por 100.000 habitantes.(1) Em 2008, os coeficientes de incidência de tuberculose no Brasil, em Minas Gerais e em Belo Horizonte foram, respectivamente, 50/100.000, 23/100.000 e 31/100.000 habitantes. A região Sudeste do Brasil tem uma prevalência elevada de tuberculose, provavelmente resultante do agravamento das condições de vida nas zonas urbanas, de diagnóstico e tratamento inadequados e da utilização inapropriada dos recursos disponíveis.(2,3) Portadores de insuficiência renal crônica (IRC) são imunossuprimidos, uma vez que a uremia reduz a expressão de glicoproteínas coestimulatórias do tipo B7-2 nas células apresentadoras de antígenos, alterando as funções das células polimorfonucleares e interferindo na eficiência fagocitária, migratória e quimiotáxica, o que reduz a habilidade para matar microrganismos intracelulares.(4) Apesar disso, o teste tuberculínico (TT) continua a ser o método padrão para a identificação da infecção latente por M. tuberculosis (ILMT) em pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise e em candidatos a transplante renal, embora a taxa de anergia seja bastante variável.(5-9) Nos países desenvolvidos, as causas mais frequentes de ingresso de pacientes nos serviços de terapia renal substitutiva são diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS), responsáveis por aproximadamente 70% de todas as admissões nos serviços de diálise. Nos países subdesenvolvidos, os dados são imprecisos, mas sabe-se que há uma maior prevalência de nefropatias relacionadas a doenças infecciosas, bem como HAS e DM.(10) Os pacientes portadores de IRC e em hemodiálise apresentam um risco de desenvolver tuberculose de 6,9 a 52,5 vezes maiores do que quando comparados com a população geral, justificando a realização do tratamento para

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ILMT em todos os pacientes que apresentarem TT positivo.(11) O objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência da ILMT e o risco de infecção de tuberculose em pacientes portadores de IRC em um centro de hemodiálise.

Métodos Trata-se de um estudo longitudinal, prospectivo, realizado no Instituto Mineiro de Nefrologia, em Belo Horizonte (MG), no qual todos os pacientes com idade superior a 18 anos e em tratamento hemodialítico no período compreendido entre dezembro de 2008 e dezembro de 2009 foram convidados a participar do estudo. Os pacientes responderam a um questionário padronizado e validado, que contemplava a data de início do tratamento hemodialítico, bem como dados sociodemográficos (sexo, idade, raça e estado civil), tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, índice de massa corpórea, presença de DM e sorologia para HIV e para vírus de hepatite B e C, assim como uso de imunossupressores. Também foi avaliada a cicatriz vacinal por BCG, história de tuberculose e história de contato. A etiologia da doença renal e os medicamentos em uso (anti-hipertensivos, eritropoetina recombinante humana, ferro, insulina, diuréticos, antidepressivos, imunossupressores, vasodilatadores, broncodilatadores, vitaminas do complexo B, vitamina C, ácido fólico e análogos da vitamina D) foram descritos e avaliados quanto à associação com o TT. Foram excluídos os pacientes que não retornaram para a leitura do TT, assim como aqueles que tinham TT prévio, tratamento prévio para ILMT ou história de tuberculose. Todos os pacientes realizaram radiografia de tórax. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o nº ETIC 25/08. O PPD RT23, 2 UT (State Serum Institute, Copenhague, Dinamarca) foi administrado na quantidade de 0,1 mL pela técnica de Mantoux (intradérmica). A leitura da enduração foi realizada após 72-96 h em seu maior eixo transverso, com régua milimetrada, e o resultado expresso em mm. Os pacientes com o primeiro teste (TT1) negativo foram submetidos a um segundo teste (TT2) entre uma e três semanas após a realização do TT1 para a avaliação do fenômeno booster. J Bras Pneumol. 2013;39(2):214-220


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Fonseca JC, Caiaffa WC, Abreu MNS, Farah KP, Carvalho WS, Spindola de Miranda S

Um terceiro teste (TT3) foi aplicado um ano após a realização do TT2.(12) Foram utilizados dois pontos de corte na expressão do TT: de forma geral, para os pacientes portadores de IRC, valores de enduração ≥ 10 mm foram considerados positivos; para os candidatos a transplante renal, pacientes soropositivos para o HIV e/ou imunossuprimidos, pacientes em uso de prednisona ≥ 15 mg/dia ou equivalente por tempo superior a um mês, ou candidatos ao uso de bloqueadores de TNF-α, considerou-se como TT positivo os resultados de enduração ≥ 5 mm. Esse ponto de corte foi adotado segundo recomendações da American Thoracic Society e de outros autores,(13,14) pois pacientes que receberão imunossupressores após o transplante têm um alto risco de desenvolver tuberculose ativa. O fenômeno booster foi considerado para aqueles cujos resultados do TT2 (realizado de uma a três semanas após o TT1) apresentaram enduração ≥ 10 mm, com incremento > 6 mm em relação ao TT1.(3) Considerou-se viragem tuberculínica quando a enduração do TT3 fosse ≥ 10 mm do valor obtido no TT2.(3) Para todos os indivíduos com ILMT, foi indicado o tratamento com isoniazida na dose de 10 mg/ kg por dia, na dose máxima de 300 mg/dia, após a hemodiálise. Utilizou-se a fórmula sugerida por RuffinoNetto para o cálculo do risco médio de infecção anual (RMIA).(15) Na análise estatística, foi realizada, inicialmente, uma análise descritiva das variáveis utilizadas no estudo. Para as variáveis categóricas ou nominais (como cor e sexo) foram empregadas tabelas de distribuição de frequência. Para as variáveis numéricas ou contínuas (como idade e peso), foram adotadas medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (valor mínimo/ máximo e desvio-padrão). Para verificar as diferenças entre os dois grupos, ao se considerar variáveis numéricas, o teste não paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado. Esse teste foi escolhido devido à natureza assimétrica das variáveis testadas. A OR foi estimada com um intervalo de confiança de 95%. Nessa análise, o ajuste para sexo e idade foi feito por meio de análise de regressão logística ordinal. Em todas as análises, foi considerado um nível de 5% de significância e foi utilizado o software Statistical J Bras Pneumol. 2013;39(2):214-220

Package for Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados Foram convidados a participar do estudo 335 pacientes. Desses, 28 foram excluídos por não aceitarem ou por não terem realizado algum dos TTs e 21 por terem relatado história de tuberculose. Assim, o estudo incluiu 307 pacientes. A média de idade foi de 53 anos (variação, 19-85 anos), com predomínio do sexo masculino (56,4%), não brancos (65,4%), casados (59,4%), alcoolistas (6,6%) e tabagistas (88%). Apenas 46 pacientes (13,8%) estavam abaixo do peso (índice de massa corpórea < 18,5 kg/ m2). Com relação às comorbidades avaliadas, 86 pacientes (28%) eram portadores de DM, 12 (4%) eram soropositivos para hepatite C (nenhum para hepatite B), e 2 (0,6%) eram soropositivos para o HIV. Estavam em uso de imunossupressor apenas 9 pacientes (3%). A marca vacinal (BCG) estava presente em 225 pacientes (73,4%), e 63 (20,6%) relataram contato com pacientes com tuberculose. Não houve alterações radiográficas em 57,3% dos pacientes, e em 131 pacientes (42,7%) com alterações radiográficas, nenhum teve diagnóstico de tuberculose ativa. As principais etiologias da IRC foram nefroangioesclerose hipertensiva, em 22,1%; glomerulonefrite crônica, em 18,8%; nefropatia diabética, em 17,9%; e outras patologias, em 41,2%. Os resultados do TT1, TT2 e TT3 não variaram significativamente em função das etiologias da insuficiência renal (p > 0,05) utilizando-se o teste do qui-quadrado. A prevalência da ILMT (TT1 positivo), quando considerada a enduração ≥ 5 mm (para candidatos ao transplante renal, pacientes soropositivos para o HIV e/ou imunossuprimidos, como descrito anteriormente, assim como candidatos ao uso de bloqueadores de TNF-α) foi de 22,2%, com incremento de 11,2% no TT2 (fenômeno booster) e de 2,8% para o TT3 (viragem tuberculínica). A prevalência da ILMT (TT1 positivo), quando considerada a enduração ≥ 10 mm (pacientes com IRC e não candidatos a transplante) foi de 28,5%, com incremento de 9,4% no TT2 (fenômeno booster) e de 2,5% para o TT3 (viragem tuberculínica). O incremento do TT1 para o TT2 e desse para o TT3 foi estatisticamente significativo (p < 0,01) para ambos os casos quando os dois pontos de


Prevalência de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis e risco de infecção em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise em um centro de referência no Brasil

corte foram considerados (5 mm e 10 mm). A frequência cumulativa (TT1 e TT2) foi de 33,4% (ponto de corte, 5 mm) e 37,9% (ponto de corte, 10 mm), respectivamente (Tabela 1). O RMIA para os pacientes portadores de IRC foi de 1,19%. Não houve associações significativas das variáveis idade, etiologia da IRC, eficiência da hemodiálise, estoque de ferro, utilização de análogos da vitamina D, anemia, DM, desnutrição, tempo e data de início da hemodiálise, sorologia para hepatite C e cicatriz da vacina BCG com os resultados isolados para cada TT (p > 0,05). Os fatores de risco, como tabagismo, alcoolismo, DM, uso de imunossupressores, hipoalbuminemia, HIV e ausência de cicatriz de BCG, foram avaliados na população em estudo, e não foram encontradas quaisquer associações estatisticamente significativas entre os testes e seus respectivos pontos de corte (TT1 ≥ 5 ou ≥ 10  m, booster e viragem tuberculínica), quando avaliados isoladamente. Houve maior chance de o TT ser positivo com o ponto de corte de 10 mm na sua associação com alcoolismo e sexo masculino. Havia uma maior chance do TT1 ser ≥ 10 mm em pacientes do sexo masculino (28%) quando comparado ao feminino (15%). O nível de ferritina máxima anual e sua média obtida a partir de quatro medidas trimestrais, habitualmente realizadas no serviço de terapia renal substitutiva, juntamente com o índice de saturação de transferrina e níveis de albumina e hemoglobina não apresentaram associações estatisticamente significativas com a resposta dos TTs. Uma tendência à positividade do TT1 (pontos de corte de 5 mm e 10 mm) foi observada nos pacientes com IRC e ex-tabagistas (31,1%) quando comparados com os não tabagistas.

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Os pacientes portadores de IRC com DM não apresentaram um risco estatisticamente significativo para a ILMT. Uma tendência à positividade do TT3 foi observada em todos os pacientes não usuários de vitamina D (p = 0,033). Houve 44,4% de abandono ao tratamento da infecção latente. Não houve reação adversa que impedisse o uso da isoniazida.

Discussão A avaliação da ILMT na instituição estudada foi relevante após a ocorrência de casos de tuberculose entre os anos de 2005 e 2006 (6 casos), o que sugeriu ter havido transmissão entre os pacientes, pois os contatos poderiam ter ocorrido nos refeitórios, nas salas de hemodiálise, na recepção e nas salas de espera. A população de pacientes com IRC no presente estudo foi constituída, na sua maioria, por homens não brancos, como também descrito por outros autores.(16) Analisando os resultados dos TTs, verificou-se uma maior chance de resposta (TT1 ≥ 10 mm) apenas para o grupo dos pacientes do sexo masculino (28%), fato também salientado em outros estudos.(5,6) Não foi observada aqui qualquer associação entre raça e a resposta aos TTs. Dados nutricionais, como o índice de massa corpórea, e a etiologia da IRC não interferiram significativamente na resposta aos TTs realizados, confirmando achados prévios já descritos na literatura.(5,6,8) No presente estudo, a história de contato com tuberculose (20,6%) não coincidiu com a prevalência da infecção, que foi de 33,4% e 37,9%, respectivamente, para os pontos de corte de 5 mm e 10 mm (frequência cumulativa do TT1 e TT2), e isso pode ser explicado por desconhecimento do contato.

Tabela 1 - Prevalência de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis em 307 pacientes com insuficiência renal crônica, Instituto Mineiro de Nefrologia, 2008-2009.a Pacientes em relação ao ponto de corte de enduração adotado Resultados 5 mm 10 mm Negativo 46 (63,8) 140 (59,6) Positivo 16 (22,2) 67 (28,5) 8 (11,2)* 22 (9,4)* Efeito booster Viragem tuberculínica 2 (2,8)* 6 (2,5)* TOTAL 72 (100,0) 235 (100,0) a

Valores expressos em n (%). *Teste do qui-quadrado (p < 0,05).

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Em um estudo de prevalência realizado em pacientes idosos em hemodiálise, os resultados foram concordantes com nossos achados.(5) Naquele estudo, a provável causa de TTs negativos (anergia) encontrada em alguns pacientes foi justificada pela idade avançada ou pela alteração imunológica causada pela uremia.(5) Em nosso estudo, alguns TTs negativos podem ter relação com a uremia, já que a média de idade era de 53 anos. Apesar da limitação do teste, a alta prevalência de pessoas infectadas justifica a recomendação de que o TT seja realizado de forma mais rigorosa em pacientes com IRC, uma vez que há um alto risco de adoecimento nessa população.(5,8) O aumento de 12,7% para o TT2 e de 5% para o TT3 foi estatisticamente significativo (p < 0,01), sugerindo a importância de um segundo teste para a detecção precoce de ILMT, assim como de um terceiro para aqueles que não apresentaram o efeito booster. A viragem foi provavelmente devida ao contato na comunidade, pois a cidade de Belo Horizonte apresenta uma alta incidência da tuberculose, segundo a Organização Mundial da Saúde (> 30/100.000 habitantes),(16) e pelo fato de que, durante o estudo, não houve casos de tuberculose ativa (transmissível) na instituição. Os resultados do presente estudo mostram vários pontos relevantes, entre eles, o fato de que a prevalência de ILMT em pacientes com IRC foi alta e que a realização de TT2 e TT3 significativamente aumentou a detecção de ILMT nas pessoas que foram inicialmente negativas. Vários estudos relatam um alto risco de desenvolvimento de tuberculose entre a população com IRC, o que não ocorreu no presente trabalho, provavelmente devido ao uso de isoniazida naqueles pacientes que completaram o tratamento preventivo ou devido ao curto espaço de tempo pelo qual esses pacientes foram acompanhados.(10,11,17,18) O abandono da prevenção relatado aqui (44,4%) tem sido descrito por outros autores,(19) o que reforça a necessidade de políticas em saúde para que haja uma maior adesão ao tratamento desses pacientes. No presente trabalho, não foram encontradas associações entre os níveis hematimétricos, estoque de ferro, resultados positivos no TT (ILMT) e casos de tuberculose ativa. Distúrbios genéticos em seres humanos, tais como mutações na expressão de ferroportina 1, podem aumentar o risco de tuberculose ou interferir negativamente com a resposta ao tratamento se houver um aumento J Bras Pneumol. 2013;39(2):214-220

da oferta de ferro para o macrófago. Assim, o nível de ferro pode ser um fator importante na prevenção, no tratamento da doença ou no desenvolvimento de vacinas para tuberculose.(20) Em nossos resultados, não houve qualquer associação significativa das variáveis analisadas (idade, ser casado, etiologia da IRC, eficiência da diálise, estoque de ferro, anemia, DM, desnutrição, data de início da hemodiálise, sorologia para hepatite C e marca vacinal pelo BCG) com os resultados dos TTs (TT1, TT2 e TT3) quando considerados isoladamente, o que corrobora outros estudos.(5,18) Reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos vacinados com BCG, principalmente após o primeiro ano da vacinação, quando a vacina produz reações maiores e mais duradouras. No entanto, a reação tende a diminuir com o passar do tempo e, se o TT for realizado 10 anos ou mais após a última vacinação, o efeito da BCG poderá ser mínimo, o que provavelmente não interferiu nos resultados encontrados, já que, no Brasil, a vacinação é usualmente realizada nos primeiros dias de vida.(2) A deficiência da vitamina D provavelmente não contribuiu para a diminuição da resposta celular (TT negativo),(19) pois houve uma tendência do TT3 ser positivo em pacientes com essa deficiência (p = 0,033). Associações entre alcoolismo, tabagismo e tuberculose têm sido descritas,(21,22) mas não foram encontradas essas associações com tuberculose e ILMT, exceto a associação entre ser do sexo masculino e ingerir bebida alcoólica, quando considerado o ponte de corte de 10 mm. No presente estudo, os pacientes apresentaram RMIA semelhante ao da população em geral, o que sugere infecção recente. O mais alto RMIA no mundo está na África Subsaariana (1,5-2,5%), enquanto, nos países desenvolvidos, esse é de 0,1%. Na América do Sul, o RMIA é estimado entre 0,5% e 1,5%. No Brasil, o RMIA está atualmente em 1%, apesar de ser menor na região Sul e ser maior nas regiões Sudeste, Norte e Nordeste.(19) A utilização de interferon gamma release assays tem um desempenho semelhante ao do TT para a detecção de ILMT, mas o seu custo relativamente elevado e a necessidade de infraestrutura de laboratório são algumas de suas limitações.(23) Não há dados suficientes sobre o uso desse teste na triagem da ILMT em pacientes com IRC e em hemodiálise.(9,24) No


Prevalência de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis e risco de infecção em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise em um centro de referência no Brasil

Brasil, interferon gamma release assay ainda não foi adotado para o diagnóstico da ILMT.(3,12) No presente estudo, o TT demonstrou ser uma ferramenta útil na detecção de ILMT nos pacientes em hemodiálise estudados. Pode-se concluir que a prevalência da ILMT na população estudada foi alta e que a estimativa de risco da infecção foi semelhante ao da população geral no Brasil, o que sugere infecção recente.

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Fonseca JC, Caiaffa WC, Abreu MNS, Farah KP, Carvalho WS, Spindola de Miranda S

Sobre os autores Jane Corrêa Fonseca

Nefrologista. Instituto Mineiro de Nefrologia, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Waleska Teixeira Caiaffa

Professora Titular. Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Mery Natali Silva Abreu

Professora Adjunta. Departamento de Estatística, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Katia de Paula Farah

Professora Adjunta. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Wânia da Silva Carvalho

Professora Associada I. Departamento de Farmácia Social, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Silvana Spindola de Miranda

Professora Associada IV. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

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Comunicação Breve Completude das fichas de notificações de tuberculose em cinco capitais do Brasil com elevada incidência da doença* Completeness of tuberculosis reporting forms in five Brazilian capitals with a high incidence of the disease

Normeide Pedreira dos Santos, Monique Lírio, Louran Andrade Reis Passos, Juarez Pereira Dias, Afrânio Lineu Kritski, Bernardo Galvão-Castro, Maria Fernanda Rios Grassi

Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar a completude das fichas de notificações de tuberculose de cinco capitais brasileiras com alta incidência regional de tuberculose em 2010 — Salvador, Rio de Janeiro, Cuiabá, Porto Alegre e Belém — através dos relatórios de tabulação do Sistema Nacional de Informação de Agravos e Notificações. Porto Alegre e Cuiabá apresentaram os melhores resultados, enquanto o Rio de Janeiro, capital com o maior número de notificações de tuberculose no país, apresentou o pior. A baixa completude desses formulários pode comprometer a qualidade do Programa Nacional de Controle da Tuberculose e repercutir na assistência e nos processos decisórios. Descritores: Tuberculose; Vigilância da população; Notificação de doenças.

Abstract The aim of this study was to evaluate the completeness of tuberculosis reporting forms in the greater metropolitan areas of five Brazilian capitals where the incidence of tuberculosis was high in 2010 — Salvador, Rio de Janeiro, Cuiabá, Porto Alegre, and Belém — using tabulations obtained from the Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação (National Case Registry Database). The degree of completeness was highest in Porto Alegre and Cuiabá, whereas it was lowest in Rio de Janeiro, where there are more reported cases of tuberculosis than in any other Brazilian capital. A low degree of completeness of these forms can affect the quality of the Brazilian National Tuberculosis Control Program, which will have negative consequences for health care and decision-making processes. Keywords: Tuberculosis; Public health surveillance; Disease notification.

Estimam-se oito milhões de casos novos de tuberculose por ano no mundo, com dois milhões de óbitos. Mais de 95% dos casos ocorrem em países de terceiro mundo.(1) O Brasil é o 17º em número de casos entre os 22 países com maior incidência de tuberculose,(2) com 32 casos/100.000 habitantes por ano. A incidência da doença no país varia de acordo com a região geográfica, com menores taxas no Centro-Oeste, Sul e Nordeste (21,90, 33,18 e 38,77 casos/100.000 habitantes, respectivamente). No Sudeste,

a incidência é de 40,98/100.000 habitantes, enquanto essa é de 47,77/100.000 habitantes no Norte. As maiores proporções de abandono de tratamento, de coinfecção pelo HIV, de incidência e de mortalidade por tuberculose ocorrem nas capitais. As maiores taxas de incidência entre os municípios do Brasil, em suas respectivas regiões, estão em Belém, na região Norte (94,09/100.000 habitantes); Rio de Janeiro, na região Sudeste (89,42/100.000 habitantes); Cuiabá, na região Centro-Oeste (85,65/100.000 habitantes); Salvador,

* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, e no Laboratório Avançado de Saúde Pública, Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz-Bahia, Salvador (BA) Brasil. Endereço para correspondência: Maria Fernanda Rios-Grassi. Laboratório Avançado de Saúde Pública, Fundação Oswaldo CruzBahia (FIOCRUZ-BA), Rua Waldemar Falcão, 121, Candeal, CEP 40296-710, Salvador, BA, Brasil. Tel. 55 71 3176-2213 E-mail: grassi@bahia.fiocruz.br Apoio financeiro: Louran Andrade Reis Passos é bolsista de iniciação científica do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) da Fundação Oswaldo Cruz-Bahia (FIOCRUZ-BA). Afrânio Lineu Kritski é bolsista de produtividade em pesquisa 1A e Bernardo Galvão-Castro Filho é bolsista de produtividade em pesquisa 1B do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Recebido para publicação em 3/9/2012. Aprovado, após revisão, em 28/1/2013.

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Santos NP, Lírio M, Passos LAR, Dias JP, Kritski AL, Galvão-Castro B, Grassi MFR

na região Nordeste (72,62/100.000 habitantes); e Porto Alegre, na região Sul (44,39/100.000 habitantes).(3) A tuberculose é uma doença de notificação compulsória no Brasil desde 1998. As fichas de notificação e acompanhamento são preenchidas pelas unidades assistenciais dos municípios e processadas pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).(4,5) A completude dos campos dessas fichas pode ser considerada um marcador de qualidade, possibilitando o conhecimento da dinâmica da doença, a definição de prioridades de intervenção e a avaliação do impacto das ações desenvolvidas.(5) Objetivando diminuir a morbidade e a mortalidade, assim como intensificar o controle da tuberculose, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) definiu os municípios prioritários para o controle da doença: capitais, cidades com mais de 100.000 habitantes e aquelas com incidência de tuberculose maior que 80% da média nacional ou com taxas de mortalidade por tuberculose superiores a 2,5 óbitos por 100.000 habitantes.(6) Estudos de vigilância da tuberculose demonstraram que, paradoxalmente, municípios prioritários apresentam uma baixa completude das fichas de notificação.(7,8) O objetivo do presente estudo foi determinar a completude das fichas de notificação e acompanhamento de tuberculose de cinco capitais brasileiras. Para tanto, foi realizado um estudo descritivo avaliando-se os dados da base do SINAN, entre 2001 e 2010, dos municípios de Belém (PA), Rio de Janeiro (RJ), Cuiabá (MT), Salvador (BA) e Porto Alegre (RS), obedecendo ao critério de seleção de se pesquisar as capitais com maior incidência regional de tuberculose em 2010. (3) A completude das fichas de notificação foi obtida nos relatórios de tabulação do SINAN, com geração automática de tabelas, por dois estudantes de iniciação científica, previamente capacitados, sob a supervisão dos pesquisadores. Foram excluídos os campos preenchidos como “ignorado”, “em branco” e “em andamento”. As variáveis avaliadas foram categorizadas em grupos: variáveis sociodemográficas — sexo, faixa etária e institucionalização —; variáveis clínicas — tipo de entrada, forma clínica da tuberculose (pulmonar ou extrapulmonar e, nos casos de tuberculose extrapulmonar, se essa era em um único sítio ou se havia formas extrapulmonares associadas [classificadas no presente estudo, respectivamente, J Bras Pneumol. 2013;39(2):221-225

como tuberculose extrapulmonar 1 ou 2)] e AIDS como comorbidade —; e variáveis de diagnóstico e de acompanhamento dos casos — primeira e segunda baciloscopias, baciloscopias realizadas no 2º e no 6º mês de tratamento, cultura de escarro, sorologia para o HIV e situação de encerramento. Para a análise da completude das fichas, foi utilizado o sistema de avaliação qualitativa do SINAN, com categorias que vão de 1 a 4, as quais significam, respectivamente, as proporções de completude de 0,0-25,0%, 25,1-50,0%, 50,1-75,0% e 75,1-100,0%.(9) Entre 2001 e 2010, foram notificados 160.719 casos de tuberculose nas capitais avaliadas — 82.604 no Rio de Janeiro, 34.118 em Salvador, 22.836 em Porto Alegre, 17.132 em Belém e 4.029 em Cuiabá — correspondendo a 18% do total de casos no Brasil. As variáveis faixa etária e sexo foram classificadas como categoria 4 em todas as capitais, atingindo praticamente 100% de preenchimento, enquanto o campo institucionalização foi classificado como categoria 2 nas cinco capitais, variando de 31,6% a 48,4%. Nas Tabelas 1 e 2, são apresentadas as taxas de completude das diferentes variáveis nas cinco capitais avaliadas. Os resultados do presente estudo evidenciam que, apesar de mais de 40% das variáveis avaliadas estarem na categoria 4 (75,1-100,0% de preenchimento), a proporção de variáveis com baixa completude (categorias 1 e 2) ainda foi elevada. Nenhuma das capitais avaliadas apresentou mais de 70% das variáveis na categoria 4, apesar da recomendação da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária do Ministério da Saúde quanto ao preenchimento completo das fichas de notificação. As cidades do Rio de Janeiro e Belém apresentaram os piores níveis de completude, com quase 50% das variáveis nas categorias 1 e 2, seguidas por Salvador, com 40%. A completude foi melhor em Porto Alegre e Cuiabá. Esses resultados confirmam estudos anteriores, que evidenciaram uma baixa qualidade de vigilância em um terço dos municípios brasileiros entre os anos de 2001 e 2003(7) e menores proporções de completude das fichas de notificação em municípios com um maior número de casos de tuberculose.(7,8) Apesar da elevada completude para a variável sorologia para o HIV (categoria 3 em uma capital e categoria 4 nas demais), observou-se baixa completude para a variável AIDS como comorbidade. O preenchimento do campo sorologia


Completude das fichas de notificações de tuberculose em cinco capitais do Brasil com elevada incidência da doença

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Tabela 1 - Completude das fichas de notificação de tuberculose em relação às variáveis clínicas estudadas nos municípios de Salvador, Rio de Janeiro, Cuiabá, Porto Alegre e Belém, 2001-2010.a Fichas de notificação preenchidas por município Variáveis clínicas Salvador Rio de Janeiro Cuiabá Porto Alegre Belém (n = 34.118) (n = 82.604) (n = 4.029) (n = 22.836) (n = 17.132) Tipo de entrada 34.006 (99,7) 82.604 (100,0) 4.025 (99,9) 22.831 (99,9) 16.986 (99,1) Forma clínica 34.006 (99,7) 82.604 (100,0) 4.025 (99,9) 22.831 (99,9) 16.986 (99,1) AIDS 8.101 (23,7) 22.122 (26,8) 1.506 (37,4) 14.130 (61,9) 1.242 (7,2) Extrapulmonar 1 5.043 (14,8) 15.078 (18,3) 591 (14,7) 6.592 (28,9) 3.114 (18,2) Extrapulmonar 2 320 (0,9) 1.139 (1,4) 41 (1,0) 829 (3,6) 301 (1,6) Valores expressos como n (%). Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde/Sistema de Informação de Agravos de Notificação; dados adaptados pelos autores. a

Tabela 2 - Completude das fichas de notificação de tuberculose em relação às variáveis diagnósticas e de acompanhamento estudadas nos municípios de Salvador, Rio de Janeiro, Cuiabá, Porto Alegre e Belém, 2001-2010.a Fichas de notificação preenchidas por município Variáveis Salvador Rio de Janeiro Cuiabá Porto Alegre Belém (n = 34.118) (n = 82.604) (n = 4.029) (n = 22.836) (n = 17.132) Primeira baciloscopia 34.006 (99,7) 82.604 (100,0) 4.025 (99,9) 22.831 (99,9) 16.986 (99,1) Segunda baciloscopia 12.194 (35,7) 35.515 (43,0) 1.780 (44,2) 11.148 (48,8) 6.948 (40,5) Baciloscopia 2º mês 18.701 (54,8) 20.044 (24,3) 3.551 (88,1) 22.175 (97,1) 7.458 (43,5) Baciloscopia 6º mês 16.071 (47,1) 19.435 (23,5) 3.111 (77,2) 22.063 (96,6) 5.418 (31,6) Cultura 27.609 (80,9) 67.899 (82,2) 3.415 (84,8) 22.493 (98,5) 15.892 (92,8) Sorologia para HIV 27.224 (79,8) 58.482 (70,8) 3.401 (84,4) 22.673 (99,3) 15.487 (90,4) Situação de encerramento 27.524 (80,7) 51.052 (61,8) 3.673 (91,2) 22.354 (97,9) 16.130 (94,1) Valores expressos como n (%). Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde/Sistema de Informação de Agravos de Notificação; dados adaptados pelos autores. a

para o HIV como “não realizado” para a variável sorologia para o HIV variou de 22,9% a 65,3%, não cumprindo a recomendação do Ministério da Saúde para a realização desse teste em todos os pacientes com tuberculose.(10) No Brasil, o número de casos de tuberculose aumentou 12% após o início da epidemia de AIDS, e o risco de desfecho desfavorável (falha terapêutica, multirresistência e mortalidade) é aproximadamente três vezes superior nos pacientes com a coinfecção tuberculose/AIDS do que naqueles sem a coinfecção,(11) podendo atingir até 55,0%.(12) Dados incompletos quanto à situação de encerramento e á coinfecção por AIDS podem ser resgatados pela técnica de linkage (relacionamento de registros)(13) entre o Sistema de Informações sobre Mortalidade, o Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral, o Sistema de Controle Logístico de Medicamentos e o SINAN/AIDS. Entretanto, essa e outras técnicas de recuperação de dados epidemiológicos ainda não foram incorporadas

à rotina dos técnicos das secretarias de saúde, sendo mais factível investir em melhorias na completude de dados dos formulários do SINAN. Um dos cinco pilares do tratamento diretamente observado é o sistema de informação para avaliar a detecção de casos, o resultado do tratamento e o desempenho do programa de controle.(14) Baixas completudes refletem inadequações operacionais do PNCT e limitam a análise dos dados dos sistemas de informação em saúde, podendo comprometer as ações para o controle da doença. Entre 2004 e 2007, o governo brasileiro investiu em capacitações, liberou mais recursos para o sistema de informação do PNCT e instituiu premiações para os municípios prioritários com mais de 90% de encerramento dos casos de tuberculose em 2004 e para aqueles que atingiram 75% dessa meta em 2006.(15) Apesar disso, possíveis explicações para a baixa completude observada nesses municípios podem estar relacionadas a inadequações no número de recursos humanos e na infraestrutura

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Santos NP, Lírio M, Passos LAR, Dias JP, Kritski AL, Galvão-Castro B, Grassi MFR

de informática, dificultando o fluxo e a atualização de dados. Além disso, a equipe de saúde pode ter uma percepção burocrática do preenchimento de fichas, dissociando essa ação da qualidade da assistência. Assim, é recomendável aos gestores adequar os sistemas de informação, assim como capacitar e sensibilizar os recursos humanos. O presente estudo apresenta limitações, como a utilização de dados secundários e o número limitado de variáveis estudadas, mas os resultados encontrados são relevantes pelo fato de termos avaliado 18% de aproximadamente 900 mil casos de tuberculose notificados no Brasil nos últimos dez anos. Concluindo, a avaliação dessas cinco capitais por um período de dez anos evidenciou que a completude das fichas de notificação de tuberculose foi inferior à recomendada pelo Ministério da Saúde. Essa situação pode comprometer a qualidade do PNCT, por interferir na assistência e nos processos decisórios, o que sugere a necessidade urgente de serem implantadas estratégias inovadoras que possam melhorar a completude das fichas de notificação de tuberculose em todos os níveis (nacional, estadual e municipal).

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4. Brasil. Portaria GM/MS nº 2325 de 08 de dezembro de 2003. Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional. Diário Oficial da União. Brasília, n° 240, p. 81, 10 de dezembro de 2003. Seção 1. 5. Portal da Saúde [homepage on the Internet]. Brasília: Ministério da Saúde. [cited 2012 Jan 24]. O que é o Sinan. Available from: http://dtr2004.saude.gov.br/ sinanweb/index.php?name=Tnet 6. Portal da Saúde [homepage on the Internet]. Brasília: Ministério da Saúde. [cited 2012 Jan 24]. Nota técnica n° 15 CGPNCT/DEVEP/SVS/MS. [Adobe Acrobat document, 4p.]. Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/nota_tecnica_prioritarios.pdf 7. Braga JU. Tuberculosis surveillance and health information system in Brazil, 2001-2003 [Article in Portuguese]. Rev Saude Publica. 2007;41 Suppl 1:77-88. 8. Moreira CM, Maciel EL. Completeness of tuberculosis control program records in the case registry database of the state of Espírito Santo, Brazil: analysis of the 2001-2005 period. J Bras Pneumol. 2008;34(4):225-9. 9. Ministério da Saúde. SINAN - Relatórios - Manual de operação. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. 10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. 11. Sanchez M, Bartholomay P, Arakaki-Sanchez D, Enarson D, Bissell K, Barreira D, et al. Outcomes of TB treatment by HIV status in national recording systems in Brazil, 2003-2008. PLoS One. 2012;7(3):e33129. 12. Oliveira HB, Marín-León L, Cardoso JC. Perfil de mortalidade de pacientes com tuberculose relacionada à comorbidade tuberculose-aids. Rev Saude Publica. 2004;38(4):503-10. 13. Almeida MA, Alencar GP. Informações em Saúde: Necessidade de Introdução de Mecanismos de Gerenciamento dos Sistemas. Informe Epidemiológico do SUS. 2000;9(4):241-48. 14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 15. Santos J. Brazilian response to tuberculosis control [Article in Portuguese]. Rev Saude Publica. 2007;41 Suppl 1:89-94.


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Sobre os autores Normeide Pedreira dos Santos

Doutoranda. Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil.

Monique Lírio

Médica Residente de Infectologia. Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

Louran Andrade Reis Passos

Acadêmico de Medicina. Curso de Graduação em Medicina, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil.

Juarez Pereira Dias

Médico. Vigilância Epidemiológica, Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

Afrânio Lineu Kritski

Professor Titular. Programa Acadêmico de Tuberculose, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Bernardo Galvão-Castro

Médico Pesquisador. Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, e Laboratório Avançado de Saúde Pública, Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz-BA, Salvador (BA) Brasil.

Maria Fernanda Rios Grassi

Médica Pesquisadora Orientadora. Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, e Laboratório Avançado de Saúde Pública, Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz-BA, Salvador (BA) Brasil.

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Artigo de Revisão Estado atual e aplicabilidade clínica da punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico* Current status and clinical applicability of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

Viviane Rossi Figueiredo, Márcia Jacomelli, Ascédio José Rodrigues, Mauro Canzian, Paulo Francisco Guerreiro Cardoso, Fábio Biscegli Jatene

Resumo Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA, punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico) tem desempenhado um papel fundamental no diagnóstico de lesões mediastinais, paratraqueais e peribrônquicas, assim como no estadiamento linfonodal da neoplasia pulmonar. Por se tratar de exame endoscópico minimamente invasivo cujo rendimento diagnóstico tem se mostrado comparável aos métodos cirúrgicos estabelecidos, o procedimento de EBUS-TBNA ganhou espaço rapidamente e já se encontra integrado à rotina de investigação em serviços de referência. Para a realização de EBUSTBNA, é importante o planejamento prévio ao procedimento, que deve incluir uma análise minuciosa dos exames radiológicos e cuidado especial com a coleta e preparo do material, além do domínio da técnica e conhecimento de eventuais complicações inerentes ao procedimento. As principais indicações para a realização de EBUS-TBNA são o estadiamento linfonodal da neoplasia pulmonar e a investigação diagnóstica de massas e linfonodomegalias mediastinais ou hilares. Recentemente, iniciou-se a identificação de biomarcadores tumorais em amostras neoplásicas; essa análise molecular no material coletado durante o procedimento de EBUS-TBNA provou ser totalmente possível. Até o momento, o procedimento de EBUS-TBNA não consta nas tabelas de procedimentos médicos da Associação Médica Brasileira. O procedimento de EBUS-TBNA tem se mostrado seguro e eficaz no estadiamento e reestadiamento de neoplasia de pulmão e no esclarecimento diagnóstico de lesões ou linfonodomegalias mediastinais, paratraqueais e peribrônquicas. Descritores: Biópsia por agulha fina; Neoplasias pulmonares; Estadiamento de neoplasias.

Abstract Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) has played a key role in the diagnosis of mediastinal, paratracheal, and peribronchial lesions, as well as in lymph node staging for lung cancer. Despite its minimally invasive character, EBUS-TBNA has demonstrated a diagnostic yield comparable with that of established surgical methods. It has therefore gained credibility and has become a routine procedure at various referral centers. A successful EBUS-TBNA procedure requires careful planning, which includes a thorough review of the radiological imaging and special care during specimen collection and preparation, as well as technical expertise, experience with the procedure itself, and knowledge of the potential complications inherent to the procedure. The most common indications for EBUS-TBNA include lymph node staging for lung cancer and the diagnostic investigation of mediastinal/hilar masses and lymph node enlargement. Recently, tumor biomarkers in malignant samples collected during the EBUS-TBNA procedure have begun to be identified, and this molecular analysis has proven to be absolutely feasible. The EBUS-TBNA procedure has yet to be included on the Brazilian Medical Association list of medical procedures approved for reimbursement. The EBUS-TBNA procedure has shown to be a safe and accurate tool for lung cancer staging/restaging, as well as for the diagnosis of mediastinal, paratracheal, and peribronchial lesions/lymph node enlargement. Keywords: Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration; Lung neoplasms; Neoplasm staging.

* Trabalho realizado no Serviço de Endoscopia Respiratória, Divisão de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Viviane Rossi Figueiredo. Serviço de Endoscopia Respiratória, Instituto do Coração, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Bloco I, 7º Andar, Cerqueira César, CEP 05403-900, São Paulo, SP, Brasil. Tel. 55 11 2661-5612 . E-mail: vivianerossifigueiredo@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação: 7/12/2012. Aprovado, após revisão, 10/1/2013.

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Estado atual e aplicabilidade clínica da punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico

Introdução A broncoscopia flexível tem seu papel bem definido, tanto na abordagem diagnóstica de massas e nódulos pulmonares, quanto na punção de lesões e linfonodomegalias mediastinais. Apesar de exames radiológicos, como a TC de tórax e a positron emission tomography (PET/CT, tomografia por emissão de prótons) serem capazes de demonstrar a presença de lesões pulmonares ou mediastinais, na maioria das vezes, a coleta de material celular ou tecidual é obrigatória para definir a conduta terapêutica. Durante a broncoscopia flexível, podem ser realizados a biópsia endobrônquica (BE) e o escovado citológico para lesões visíveis endoscopicamente, assim como a biópsia transbrônquica (BTB) para lesões de parênquima (guiadas ou não por fluoroscopia) e a punção aspirativa com agulha fina para as lesões mediastinais e linfonodomegalias subcarinais.(1) O American College of Chest Physicians realizou uma revisão de trabalhos entre 1971 e 2004 e observou uma sensibilidade geral da broncoscopia convencional no diagnóstico de neoplasia de pulmão para carcinoma central e para carcinoma periférico, respectivamente, de 88% (variação: 67-97%) e 78% (variação: 36-88%).(2) Cada procedimento de coleta de material possui sua eficácia específica. O rendimento exclusivo da BTB no diagnóstico de neoplasia pulmonar situa-se entre 25% e 58% em nódulos menores que 2 cm, aumentando para 60-83% em nódulos maiores que 2 cm.(3) Da mesma forma, o rendimento diagnóstico da punção aspirativa por agulha fina em massas ou linfonodos mediastinais irá variar de acordo com o tamanho das lesões a serem puncionadas. Será maior se houver abaulamento da árvore traqueobrônquica ou alargamento de carina e septos interlobares.(4) Novos equipamentos e tecnologias avançadas têm sido desenvolvidos com o objetivo de melhorar a eficácia dos métodos broncoscópicos no diagnóstico de patologias pulmonares e mediastinais. Nesse contexto, a navegação eletromagnética e endobronchial ultrasound-guide sheath, ou ecobroncoscopia radial, foram desenvolvidos para guiar biópsias de nódulos periféricos, enquanto o endobronchial

ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA, punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico) é utilizado na

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abordagem diagnóstica do mediastino e no estadiamento de neoplasia pulmonar. Dentre esses novos métodos, o EBUS-TBNA tem desempenhado um papel fundamental no diagnóstico de lesões mediastinais, paratraqueais ou peribrônquicas, assim como no estadiamento linfonodal de neoplasia pulmonar. Por se tratar de um exame endoscópico minimamente invasivo e cujo rendimento tem se mostrado comparável aos métodos cirúrgicos estabelecidos,(5) o EBUSTBNA ganhou espaço rapidamente entre os novos métodos em broncoscopia e já se encontra integrada à rotina de investigação em serviços de referência. A experiência com a implantação da EBUS-TBNA em nosso meio trouxe à luz algumas dificuldades e particularidades que merecem discussão. O presente artigo de revisão teve por objetivo descrever o EBUS-TBNA, o equipamento utilizado, as indicações do exame, a técnica de execução e os resultados recentes.

Equipamento de EBUS-TBNA Na última década, equipamentos de EBUS, que permitem a punção aspirativa por agulha, foram desenvolvidos com pequenas alterações entre os mesmos. Nesse momento, estão disponíveis no Brasil: • BF-UC180F (Olympus Medical Systems, Tóquio, Japão), utilizado com a processadora de ultrassom Olympus EU-ME1 ou ProSound Alpha 5 (Aloka, Tóquio, Japão). • EB-530US (Fujifilm Corporation, Tóquio, Japão), utilizado com a processadora Fujinon SU-8000 (Fujifilm Corporation). A partir de 2013, também estará disponível no Brasil o equipamento EB-1970UK (Pentax Medical Company, Montvale, NJ, EUA), utilizado com a processadora de ultrassom Hitachi EUB-5500 (Hitachi Medical Corporation, Kashiwa, Japão). O equipamento é específico para EBUS-TBNA, possuindo um diâmetro distal de 6,3-6,9 mm (dependendo da marca) e canal de trabalho de 2 mm, capaz de acomodar uma agulha de punção 19G ou 22G. A imagem endoscópica é oblíqua (35°-45°), ao invés de frontal. A geração de imagem pode ser por videoendoscopia ou do tipo híbrida, com a transmissão por fibra ótica até o sensor de captura de imagens, situado na extremidade proximal do aparelho. O aparelho possui um transdutor ultrassonográfico convexo (probe) integrado J Bras Pneumol. 2013;39(2):226-237


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em sua extremidade distal, com varredura de 60°. Os equipamentos fornecem diferentes frequências (5-12 MHz), com variações entre as marcas disponíveis. Como a profundidade da varredura no tecido é tanto maior quanto menor a frequência, o uso de frequências maiores resulta em uma melhor qualidade de imagem nos planos mais superficiais. A função Doppler do equipamento permite identificar a estrutura vascular, conferindo maior segurança durante a punção de lesões ou linfonodos mediastinais. As imagens endoscópicas e ecográficas podem ser visualizadas simultaneamente na mesma tela, acionando o mecanismo picture in picture da processadora endoscópica.(6) O probe localizado na extremidade distal do equipamento deverá ser vestido com um balão de látex específico do equipamento e, durante o procedimento, esse balão deverá ser preenchido com água destilada no momento da visualização ultrassonográfica da estrutura a ser puncionada (Figuras 1 e 2). A agulha de punção do EBUS-TBNA disponível no Brasil é específica (22G), descartável e compatível com o equipamento utilizado, além de possuir ranhuras em sua extremidade distal, permitindo sua visualização ecográfica. Juntamente com a agulha de punção, encontra-se uma seringa com dispositivo a vácuo e uma válvula específica para acoplar a agulha ao canal de trabalho do equipamento de EBUS.(6)

Procedimento para a realização do EBUS-TBNA Planejamento Independentemente do objetivo do procedimento, é essencial a análise minuciosa dos exames radiológicos tomográficos e/ou da PET/CT. O local das punções e o sequenciamento das mesmas devem ser definidos antes do início do procedimento. Nos casos de estadiamento linfonodal (estadiamento N) do câncer de pulmão, a sistematização sequencial é muito importante, pois na maioria dos centros onde o EBUS-TBNA faz parte da rotina de atendimento, utiliza-se apenas uma agulha de punção aspirativa em todo o procedimento.(6) A sequência das punções aspirativas deve ser sempre iniciada nas cadeias linfonodais mais J Bras Pneumol. 2013;39(2):226-237

Figura 1 - Ecobroncoscópio Olympus. Cortesia de Olympus Medical Systems.

Figura 2 - Ecobroncoscópio Pentax. Cortesia de Pentax Medical Company.

distantes ao tumor (cadeias N3), seguindo para as mais próximas ao tumor (N1). Nos casos em que o tumor primário ainda não possua um diagnóstico histológico e for acessível à punção, esse deverá ser puncionado em último lugar. Assim sendo, deve-se manter a sequência de punções para se evitar que as células neoplásicas presentes na agulha de punção apresentem resultados falsopositivos em cadeias mais distantes do tumor.(6,7)

Técnica de realização do EBUS-TBNA O procedimento pode ser realizado em sala cirúrgica ou em sala de endoscopia para atendimento ambulatorial. Em quaisquer dos casos, é necessário um ambiente adequado à realização de exames de endoscopia e mobiliário específico, com espaço para circulação da equipe médica e paramédica. A sala deve estar equipada com uma unidade móvel de anestesia e material de emergência.


Estado atual e aplicabilidade clínica da punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico

Se possível, o procedimento de EBUSTBNA deverá ser precedido por broncoscopia convencional para a avaliação de toda a árvore respiratória, evitando-se punções aspirativas em locais com lesões endoluminais, o que poderia gerar resultados falso-positivos pela presença de células neoplásicas no trajeto da punção.(8) A preparação do equipamento inclui o acoplamento do balão de látex no probe ultrassonográfico e o teste de preenchimento do balão com água destilada, retirando-se qualquer bolha de ar que prejudique a formação da janela ultrassonográfica. O preparo da mesa de exame inclui material para anestesia tópica, agulha específica de punção por EBUS-TBNA, seringa a vácuo, lâminas para citologia e frascos para emblocados celulares. O EBUS-TBNA pode ser realizado sob anestesia geral ou sob sedação, à semelhança do que se pratica em endoscopia respiratória convencional. (9-12) A anestesia tópica deve ser realizada com xilocaína a 1% ou 2%. Independentemente da opção quanto à anestesia geral ou sedação, o equipamento de EBUS deverá ser introduzido por via oral, uma vez que seu diâmetro impede a sua introdução pelas cavidades nasais.(9,10,12) A passagem do aparelho pela laringe deverá ser realizada com cautela, uma vez que o equipamento possui visão oblíqua e o probe ultrassonográfico encontra-se posterior à visão endoscópica. Em seguida, deve-se procurar a imagem ultrassonográfica da lesão a ser diagnosticada ou a primeira cadeia linfonodal a ser puncionada. Após o contato entre a extremidade do equipamento e a parede traqueobrônquica, o balão deverá ser preenchido com água destilada, de forma que o probe ultrassonográfico fique totalmente encostado à parede traqueal ou brônquica, buscando-se assim a melhor janela ecográfica para a visualização da lesão ou do linfonodo antes da punção. A profundidade ultrassonográfica de 3 ou 4 cm é suficiente para o objetivo do exame. A partir desse momento, o ganho, o contraste e o brilho da imagem ultrassonográfica podem ser ajustados objetivando a melhor definição de imagem da lesão ou estrutura. O uso de Doppler é recomendado para a diferenciação entre estruturas sólidas (linfonodo ou tumor) e estruturas vasculares (Figura 3).(6) Para a localização das cadeias linfonodais hilares e mediastinais, é necessário o conhecimento das referências anatômicas entre as estruturas da

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Figura 3 - Imagem ecográfica de linfonodo e vaso com função Doppler ativada. Cortesia do Serviço de Endoscopia Respiratória do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

árvore traqueobrônquica e o mediastino, além do posicionamento dessas cadeias linfonodais a serem mapeadas. O mapa linfonodal descrito por Yasufuku et al. é uma ferramenta útil.(13) Para o estadiamento de neoplasia pulmonar, recomenda-se uma abordagem sistematizada dos linfonodos mediastinais e hilares. Uma técnica envolve o mapeamento ecográfico de todos os linfonodos acessíveis, prosseguindo-se com a punção somente após o mapeamento completo. Dessa forma, é priorizada a punção de linfonodos com um maior índice de suspeição de neoplasia, os quais consequentemente possuem um maior impacto no estadiamento e na mudança de conduta.(10) Outra técnica de abordagem é a punção simultânea ao mapeamento, escolhendo-se os linfonodos com características sugestivas de malignidade.(14) Por último, pode-se puncionar qualquer linfonodo, com diâmetro acima de 5 mm, visualizado durante o procedimento, respeitando-se a sequência que se inicia das estações N3 para as N1.(15) Para priorizar a punção de linfonodos com suspeita de neoplasia, a morfologia ultrassonográfica tem sido estudada para identificar os fatores preditivos de metástase. Fujiwara et al. analisaram as dimensões do linfonodo (maior ou menor que 10 mm no menor eixo), sua forma (arredondada ou ovalada), definição das margens, ecogenicidade (heterogêneo ou homogêneo), presença ou não de hilo linfonodal e presença ou ausência de necrose. A acurácia para a presença de metástase em cada parâmetro estudado oscilou entre 63,8% e 86,0%. A análise multivariada J Bras Pneumol. 2013;39(2):226-237


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revelou que o formato arredondado, margens definidas, ecogenicidade heterogênea e presença de necrose foram fatores preditivos de metástase linfonodal. Dos linfonodos comprovadamente metastáticos, pelo menos uma dessas quatro características estava presente, ao passo que 96% dos linfonodos comprovadamente benignos não apresentavam tais características.(14) O padrão vascular do linfonodo foi investigado por Nakajima et al. recentemente.(16) Os achados do arranjo vascular linfonodal foram classificados em quatro graus: grau 0, ausência de vasos no seu interior; grau I, linfonodos com vasos pequenos em direção ao hilo linfonodal; grau II, linfonodos com vasos puntiformes ou pequenos vasos em curva; e grau III, linfonodos com vários vasos tortuosos de diferentes diâmetros. Definindo-se os graus 0 e I como benignos e os graus II e III como malignos, os autores observaram sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica de 87,7%, 69,6% e 78,8%, respectivamente. Outro aspecto importante diz respeito ao diâmetro dos linfonodos. Ao contrário do que se convenciona em relação aos métodos de imagem utilizados no estadiamento radiológico de neoplasia de pulmão, os achados do EBUS-TBNA têm demonstrado que linfonodos com diâmetro inferior a 10 mm à TC podem ser metastáticos, mesmo na ausência de captação a PET/CT. O EBUS-TBNA é capaz de detectar metástase em linfonodos entre 5 e 10 mm com sensibilidade de 89% e valor preditivo negativo (VPN) de 98,9%.(17)

Coleta do material A punção transtraqueal/transbrônquica com agulha de Wang de diâmetro 21G ainda é muito utilizada na broncoscopia convencional por sua praticidade, segurança e baixo custo; entretanto, essa chega a fornecer até 43% de material insatisfatório para o diagnóstico.(18) As agulhas de punção para EBUS, disponíveis no Brasil, possuem diâmetro de 22G, são acondicionadas em uma bainha protetora, possuem exposição de aproximadamente 4 cm e têm de duas a três travas de segurança para reduzir o risco de acidentes de punção (vasos e outras estruturas mediastinais) e de perfuração do canal de trabalho do aparelho. O conjunto da agulha contém uma válvula específica que se encaixa na entrada do canal de trabalho do aparelho, permitindo assim o acoplamento dessa ao equipamento de J Bras Pneumol. 2013;39(2):226-237

EBUS. Uma vez introduzida no canal de trabalho, a agulha deve ser posicionada até o encaixe completo na válvula acoplada ao aparelho e o travamento da agulha com o equipamento. A bainha deve ser exposta até sua visualização endoscópica e, só então, a trava de segurança da agulha pode ser liberada. A agulha deverá ser avançada pela parede traqueobrônquica visando à punção do linfonodo ou da lesão paratraqueal ou peribrônquica (Figura 4). No que se refere à técnica de punção, a literatura sugere pelo menos três punções por linfonodo ou lesão, realizando-se várias passagens (10-15 movimentos da agulha) por punção para se obter material suficiente na ausência de um citopatologista na sala de exame. Yasufuku et al. recomendam no máximo cinco punções por linfonodo, mesmo com a presença de um citopatologista em sala.(6) Os mesmos autores consideram que, caso nenhuma das punções obtenha material adequado, esse material deverá ser considerado inconclusivo para o diagnóstico. Na prática clínica, temos observado que o número de passagens por punção pode ser adaptado conforme o caso. Punções de linfonodos muito vascularizados frequentemente resultam em amostras repletas de sangue, dificultando a análise do material pelo citopatologista. Nesses casos, poucas passagens por punção (de 3 a 7) são geralmente suficientes para que o interior da agulha não se preencha de sangue. Outra situação particular que temos observado é durante a punção de linfonodos hilares e mediastinais pós-quimioterapia. Nesses casos

Figura 4 - Imagem ecográfica de punção aspirativa linfonodal com agulha fina. Cortesia do Serviço de Endoscopia Respiratória do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.


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de suspeita de recidiva mediastinal da neoplasia ou no reestadiamento mediastinal após a terapia neoadjuvante, a exemplo de como se procede à mediastinoscopia/toracoscopia, deve-se obter material da periferia do linfonodo, evitando-se assim sua região central, que usualmente concentra a maior área de necrose. Outra observação interessante refere-se à forma pela qual a agulha é introduzida no linfonodo, visando uma coleta de material “mais histológico do que citológico”. Para tanto, uma vez que a agulha esteja no interior do linfonodo, e após ser retirado o fio guia, conecta-se a seringa a vácuo e realizam-se as passagens de forma rápida e enérgica (jab) durante a introdução, aspirando-se assim fragmentos linfonodais.(6) Para a posterior análise citológica e/ou histológica, o material deverá ser colocado em lâminas (a seco ou em álcool 99%) e em formol (emblocado celular). Quando há suspeita de quadro infeccioso (por exemplo, tuberculose ou infecção fúngica), uma parte das amostras deverá ser enviada para a análise microbiológica (em soro fisiológico estéril para pesquisas e culturas de bactérias, fungos e BAAR).(8,12)

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Os fragmentos juntamente com o sedimento resultante (pellet) são emblocados em parafina como “mini-biópsias” (emblocado celular; Figura 6), propiciando a elaboração de cortes histológicos que serão submetidos a métodos histoquímicos (colorações de rotina, H&E ou colorações específicas) ou imuno-histoquímicos (Figura 7).(8)

Figura 5 - Preparo de lâmina para citologia. Cortesia da Dra. Cristina Mitteldorf.

Preparo do material coletado A elaboração adequada dos preparados citológicos é fundamental no bom rendimento diagnóstico do EBUS-TBNA. Usualmente, o material obtido na punção consiste de uma fase líquida (uma gota espessa ou fluida, com ou sem sangue), uma fase semissólida e uma amostra sólida. Após a deposição da gota espessa ou fluida sobre a lâmina de citologia, outra lâmina ou lamínula é apoiada sobre a primeira lâmina em um ângulo de 45° ou em paralelo, sendo delicadamente arrastada por toda a lâmina de base até a sua extremidade oposta, permitindo que a amostra líquida se espalhe uniformemente (Figura 5). Para amostras semissólidas, procede-se de forma semelhante, com o cuidado de que grumos e pequenos fragmentos sólidos que restem ao final da gota sejam delicadamente comprimidos ou retirados da lâmina com uma agulha e colocados em líquido fixador para o emblocado celular em parafina. Amostras sólidas são colocadas em frasco com líquido fixador e posteriormente centrifugadas, concentrando o material celular que estava em suspensão após a lavagem da seringa e agulha.

Figura 6 - Bloco de parafina com material de punção aspirativa linfonodal. Cortesia da Dra. Cristina Mitteldorf.

Figura 7 - Fotomicrografia de lâmina de citologia de punção aspirativa linfonodal indicando adenocarcinoma (tionina; aumento 400×). Cortesia do Laboratório de Anatomia Patológica do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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A presença do médico ou técnico citopatologista em sala é importante para avaliar se o material é adequado ou não e para a triagem das amostras em análises complementares (imuno-histoquímica, pesquisa de mutação genética, culturas, etc.).(19) Alguns estudos, entretanto, não têm observado uma melhora do rendimento diagnóstico de EBUS-TBNA com um citopatologista em sala, o que pode ser padronizado depois de vencida a curva de aprendizado de todos os profissionais relacionados ao procedimento.(20) Em nossa experiência inicial com 50 procedimentos, observamos a coleta de material inadequado em aproximadamente 26% das punções,(21) situando-se em 13% atualmente (dados não publicados).

Indicações de EBUS-TBNA As principais indicações para a realização de EBUS-TBNA são o estadiamento linfonodal da neoplasia pulmonar e a investigação diagnóstica de massas e linfonodomegalias mediastinais ou hilares.

Estadiamento de neoplasia pulmonar As recomendações atuais para o estadiamento mediastinal invasivo com amostragem de cinco estações linfonodais incluem todos os casos de neoplasia pulmonar diagnosticada sem doença metastática à distância, à exceção dos casos de estadiamento clínico/radiológico Ia com resultado negativo no mediastino por PET/CT.(22) Vários métodos têm sido utilizados para o estadiamento da neoplasia pulmonar, auxiliando na decisão terapêutica e no prognóstico do paciente. A TC e a PET/CT são amplamente utilizadas com esse objetivo. Um estudo prospectivo com 102 pacientes comparou a acurácia na detecção de metástases linfonodais na neoplasia pulmonar por TC, PET/ CT e EBUS-TBNA. Com exceção dos pacientes com N2 extenso (bulky disease ou múltiplas estações linfonodais ipsilaterais acometidas) e N3 por EBUSTBNA, os demais foram submetidos à lobectomia com esvaziamento linfonodal, possibilitando a confirmação do achado cito-histológico de EBUSTBNA. As acurácias diagnósticas de TC, PET/CT e EBUS-TBNA foram, respectivamente, de 60,6%, 72,5% e 98,0%, sendo as diferenças entre os métodos significativas (p < 0,0001).(23) Herth et al. questionaram o padrão da TC e da PET/CT na detecção de metástases linfonodais. J Bras Pneumol. 2013;39(2):226-237

Os autores submeteram 97 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células confirmado e com resultados de TC e PET/CT sem alterações linfonodais sugestivas de metástase ao EBUSTBNA. Foram puncionados linfonodos com 5-10 mm de diâmetro nas cadeias 2, 4, 7, 10 e 11, e posteriormente todos os pacientes foram submetidos ao estadiamento cirúrgico. Foram detectadas metástases linfonodais em 9 pacientes no estadiamento cirúrgico, 8 dos quais haviam sido identificados por EBUS-TBNA. A sensibilidade na detecção das metástases mediastinais foi de 89%, enquanto a especificidade e o VPN foram de 100% e 99%, respectivamente.(17) Outra questão amplamente discutida é o valor do EBUS-TBNA quando comparado ao da mediastinoscopia no estadiamento linfonodal de neoplasia pulmonar. Um estudo prospectivo incluiu 59 pacientes e comparou o rendimento diagnóstico do EBUS-TBNA e da mediastinoscopia cervical na detecção de metástases linfonodais de neoplasia pulmonar. Apesar de os resultados do EBUS-TBNA no rendimento geral por linfonodo terem sido melhores que os da mediastinoscopia (98% vs. 78%; p = 0,007), quando a avaliação foi realizada por paciente, não houve diferenças significativas entre os métodos (sensibilidade, 87%; especificidade, 100%; e VPN, 78% para EBUS-TBNA vs. sensibilidade, 68%; especificidade, 100%; e VPN, 59% para mediastinoscopia).(24) Outro estudo prospectivo mais recente comparando EBUS-TBNA e mediastinoscopia demonstrou uma concordância nos resultados de ambos os métodos em 91% pacientes estudados em relação ao estadiamento mediastinal. A sensibilidade, VPN e a acurácia diagnóstica foram de 81%, 91% e 93% para o EBUS-TBNA, enquanto esses foram de 79%, 90% e 93% para a mediastinoscopia, respectivamente, sem diferenças estatisticamente significativas entre os métodos.(5)

Reestadiamento de neoplasia pulmonar após neoadjuvância Para o reestadiamento da neoplasia de pulmão após neoadjuvância, é necessária a identificação dos pacientes que obtiveram redução do estádio original e que, consequentemente, se beneficiarão potencialmente do tratamento cirúrgico. Muitos são os critérios de resposta, a maioria dos quais se baseiam em métodos de imagem. Um estudo multicêntrico envolvendo 124 pacientes com neoplasia de pulmão, estágio


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IIIa (N2), observou a persistência de metástase linfonodal (N2) no EBUS-TBNA em 72% dos pacientes. Nos pacientes restantes (sem metástase linfonodal) que foram submetidos à toracotomia, os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), VPN e acurácia diagnóstica do EBUS-TBNA foram de, respectivamente, 76%, 100%, 100%, 20% e 77%. Os autores acreditam que o baixo VPN foi devido a erros na amostragem linfonodal e não na detecção. Assim sendo, recomendaram que, na presença de reestadiamento por EBUS-TBNA, os achados sejam confirmados com reestadiamento cirúrgico antes da toracotomia.(25) Outro estudo prospectivo incluiu 61 pacientes portadores de neoplasia pulmonar IIIa e IIIb estadiados por EBUS-TBNA após quimioterapia neoadjuvante, com TC de tórax apresentando linfonodos estáveis ou com resposta parcial após a quimioterapia em condições clínicas para a ressecção cirúrgica. Todos foram submetidos ao reestadiamento por EBUS-TBNA. Os pacientes cujo resultado de EBUS-TBNA foi negativo para neoplasia foram submetidos à linfadenectomia mediastinal transcervical estendida para a confirmação histológica. O EBUS-TBNA revelou metástase linfonodal em 18 dos 61 pacientes (30%) e em 22 de 85 linfonodos (26%) puncionados. Nos 43 pacientes submetidos à linfadenectomia mediastinal transcervical estendida, foram identificados linfonodos metastáticos em 9 pacientes (15%), sendo que, em 7 pacientes, as cadeias linfonodais eram acessíveis por EBUSTBNA (cadeias 2R, 4R e 7) e, em 2 pacientes, a cadeia era inacessível (cadeia 5). Os valores de sensibilidade, especificidade, acurácia, VPP e VPN do EBUS-TBNA na detecção de metástase linfonodal no reestadiamento foram de 67%, 86%, 80%, 91% e 78%, respectivamente. Nenhuma complicação foi observada. Os autores concluem que o EBUS-TBNA é um método efetivo e seguro no reestadiamento mediastinal de pacientes com neoplasia de pulmão (não pequenas células) e que o reestadiamento cirúrgico do mediastino pode não ser mandatório nesses casos.(26)

Investigação de tumores mediastinais Vários estudos têm demonstrado o bom rendimento diagnóstico do EBUS-TBNA em lesões mediastinais ou peribrônquicas sem diagnóstico, sejam elas benignas ou malignas. Yasufuku et al. estudaram 140 pacientes com

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tumores mediastinais na ausência de neoplasia pulmonar ou extrapulmonar. O EBUS-TBNA foi diagnóstico em 93,6% de todas as patologias (benignas e malignas).(27) Outro estudo com 60 pacientes observou que o EBUS-TBNA foi capaz de diagnosticar lesões mediastinais com sensibilidade, especificidade e acurácia em 95%, 100% e 98%, respectivamente. (28) Na suspeita de timoma, em uma análise retrospectiva de 1.458 procedimentos de EBUSTBNA, foram encontrados 4 casos de neoplasia tímica, 3 casos de timoma tipo B (um de cada subtipo, B1, B2 e B3, todos diagnosticados por análise citológica) e um caso de carcinoma tímico diagnosticado por análise imunocitoquímica em emblocado celular e citometria de fluxo.(29)

Investigação de linfonodomegalias de outras etiologias O EBUS-TBNA tem sido empregado na investigação de linfonodomegalia mediastinal e hilar, tanto em doença benigna como maligna não pulmonar. Um estudo retrospectivo de linfonodomegalia mediastinal e hilar com EBUSTBNA observou que, em 95 de 120 pacientes, o material coletado foi diagnóstico. Os diagnósticos incluíram desde hiperplasia linfonodal, linfadenites granulomatosas, linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, entre outros. O estudo concluiu que as amostras obtidas por EBUS-TBNA foram suficientes para o diagnóstico e classificação da maioria das patologias em portadores de linfadenopatias mediastinais.(30) Outro estudo similar concluiu que, de 33 pacientes portadores de linfonodomegalia mediastinal e hilar a esclarecer submetidos a EBUS-TBNA, 31 tiveram material adequado para o diagnóstico: linfonodos reacionais, em 8; inflamação granulomatosa, em 11; linfomas, em 8; suspeita de linfoma de Hodgkin, em 2; e presença de células atípicas, em 2.(31)

Linfomas Kennedy et al. avaliaram retrospectivamente 25 pacientes com suspeita de recidiva de linfoma e em investigação de linfonodomegalia mediastinal que se submeteram a EBUS-TBNA. Amostras adequadas para o diagnóstico foram observadas em 24 pacientes (96%), sem qualquer complicação pelo procedimento. Foram identificados linfomas, em 10 pacientes; e doenças benignas, em 14; e falso-negativo para linfoma, em 1 (prevalência de J Bras Pneumol. 2013;39(2):226-237


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11/25, 44%). Foi realizado o seguimento clínico por aproximadamente 10 meses, confirmando a regressão das linfonodomegalias em todos os 14 pacientes sem diagnóstico de linfoma, o que foi consistente com o diagnóstico benigno. Os valores de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN para o diagnóstico de linfoma foram de, respectivamente, 90,9%, 100,0%, 100,0% e 92,9%.(32)

Sarcoidose Dentre as linfonodomegalias mediastinais e hilares benignas, a sarcoidose em seus estádios I e II pode ser diagnosticada por EBUS-TBNA. Um estudo prospectivo multicêntrico avaliou 65 pacientes com suspeita de sarcoidose (estádio I e II em 74% e 26%, respectivamente) e adenopatia hilar ou mediastinal à TC. Foram excluídos os pacientes com suspeita de malignidade, aqueles com diagnóstico prévio de sarcoidose e aqueles sem granulomas no material de punção. Os demais foram submetidos a métodos cirúrgicos diagnósticos e acompanhados clinicamente. O diagnóstico definitivo de sarcoidose foi obtido em 61 pacientes (93,8%). Os 4 pacientes restantes foram diagnosticados como portadores de granulomatose de Wegener, em 1; ou indefinido, em 3. Dos 61 pacientes com diagnóstico final de sarcoidose, foi observado granuloma não caseoso de células epitelioides no material de punção em 56 (91,8%). Nenhuma complicação foi relatada, demonstrando que o método é seguro e possui elevado rendimento diagnóstico.(8) Navani et al. avaliaram 40 pacientes com quadro clínico e radiológico sugestivo de sarcoidose estádios I e II. Daqueles, 39 pacientes foram submetidos a EBUS-TBNA e broncoscopia convencional com coleta de material por BTB, BE e punção transcarinal às cegas. O material linfonodal foi obtido por mediastinoscopia nos pacientes em que os dois métodos foram inconclusivos. Nos pacientes com diagnóstico de sarcoidose, o EBUS-TBNA teve sensibilidade de 85%, comparada a 35% da broncoscopia convencional com BTB, BE e punção transcarinal às cegas. Quando os dois métodos foram combinados, a sensibilidade elevou-se para 93%.(33)

Tuberculose ganglionar mediastinal A tuberculose deve ser considerada no diagnóstico diferencial de linfonodomegalia mediastinal e hilar, mesmo na ausência de J Bras Pneumol. 2013;39(2):226-237

alterações pulmonares. Um estudo multicêntrico incluiu 156 pacientes com adenopatia mediastinal à TC de tórax, sendo excluídos os portadores de tuberculose pulmonar ou extratorácica. O EBUS-TBNA foi diagnóstico em 94% dos casos, sendo a cultura positiva em 47%,(12) incluindo o diagnóstico de tuberculose multirresistente em 8 casos. A histologia compatível com tuberculose ganglionar no material de punção aspirativa foi observada em 86% dos casos.

Análise do perfil molecular da neoplasia pulmonar A análise molecular da amostra neoplásica é essencial na identificação de biomarcadores tumorais. O objetivo é identificar os pacientes que responderão melhor a determinados tipos de quimioterápicos (terapia alvo). O material citológico e histológico coletado através de EBUS-TBNA tem sido utilizado para a análise desses marcadores tumorais. Em um estudo com 43 pacientes com adenocarcinoma de pulmão submetidos a EBUS-TBNA para estadiamento, as amostras linfonodais coletadas foram analisadas para epidermal growth factor receptor (EGFR, receptor do fator de crescimento epidérmico). Em 11 casos, os emblocados celulares foram positivos para EGFR, tendo sido todos os casos confirmados por sequenciamento direto. Em conclusão, o EGFR é facilmente detectado no material coletado por EBUS-TBNA.(34) Outro estudo, também com 43 portadores de neoplasia pulmonar não pequenas células, analisou alguns marcadores (mutações em KRAS, EGFR, BRAF e PIK3CA) no material coletado por EBUS-TBNA e por endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration, conhecido como ecoendoscopia com agulha fina, havendo total concordância entre a análise dos marcadores tumorais realizada nos materiais citológicos aspirados pelos dois métodos e os materiais histológicos obtidos cirurgicamente.(35) Os autores concluíram que o material coletado durante a realização de EBUS-TBNA, se adequadamente preparado, possibilita a análise dos marcadores genéticos de neoplasia pulmonar.

Complicações da EBUS-TBNA Uma recente meta-análise foi realizada avaliando-se a efetividade de EBUS-TBNA no


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estadiamento de neoplasia pulmonar. Dentre os 11 trabalhos incluídos, perfazendo um total de 1.299 pacientes, apenas uma complicação maior foi observada (0,07%) em um portador de DPOC grave e hipoxemia, que foi seguida de pneumotórax, necessitando drenagem.(36) Em grupo de 156 pacientes investigados por linfonodomegalia mediastinal a esclarecer, 1 paciente apresentou um quadro de septicemia dois dias após a realização de EBUS-TBNA (estreptococo β hemolítico do grupo G). Não houve complicações durante os procedimentos.(12) Esse quadro infeccioso sugere ter havido a entrada de material intratraqueal para o mediastino. Esse mecanismo já havia sido descrito na literatura em um estudo com 45 pacientes investigados quanto a bacteremia (7% dos pacientes) após a realização de EBUS-TBNA (mesma incidência após a broncoscopia convencional).(37) Em uma revisão recente de 14 estudos com 1.627 pacientes submetidos a EBUS-TBNA, não foram observadas complicações maiores durante ou logo após o procedimento.(38) Em nossa experiência, observamos um único caso de sangramento endobrônquico moderado, controlado com medidas locais durante a realização de EBUS-TBNA em um grupo de 50 pacientes.(21)

Custos e reembolso Até o momento, em nosso meio, não há um estudo de custos do uso de EBUS-TBNA, nem um estudo comparativo financeiro entre o procedimento de EBUS-TBNA e a mediastinoscopia. Um estudo britânico recente observou que o custo total do procedimento de EBUS-TBNA foi de US$ 2.998,00, inferior ao da mediastinoscopia, cujo custo era de US$ 5.115,00.(39) Um artigo de revisão com dados norte-americanos(40) relatou que o valor do endoscópico de EBUS, excluídas as processadoras endoscópicas e ultrassonográficas, foi de aproximadamente US$ 44.800,00. Cada agulha de punção específica para a realização de EBUS-TBNA teve um custo de aproximadamente US$ 90,00. Esses custos não são reprodutíveis em nosso meio. Isso se deve, em parte, ao elevado valor dos impostos de importação sobre os equipamentos e agulhas de punção. O valor praticado no Brasil para o equipamento EBUS, excluídas as processadoras endoscópicas e ultrassonográficas, tem sido, até o momento, de aproximadamente US$ 73.000,00 para importação direta (preço

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free on board, ou seja, sem taxa de transporte e sem impostos de importação). Já as agulhas de punção para EBUS-TBNA custam aproximadamente R$ 1.200,00 (por unidade) para a compra no mercado nacional. Até o momento, o EBUS-TBNA ainda não consta nas tabelas de procedimentos médicos da Associação Médica Brasileira. Esse fato restringe a disponibilidade do procedimento apenas para pacientes particulares ou para aqueles em hospitais que subsidiam a diferença que o Sistema Único de Saúde paga para uma broncoscopia convencional.

Considerações finais O procedimento EBUS-TBNA é eficaz no estadiamento e reestadiamento de neoplasia de pulmão e no esclarecimento diagnóstico de lesões ou linfonodomegalias mediastinais, paratraqueais e peribrônquicas. Um único procedimento de EBUS-TBNA pode ser diagnóstico para neoplasias pulmonares paratraqueais e peribrônquicas e pode realizar o estadiamento linfonodal em um mesmo momento, sobretudo se realizado de forma planejada, padronizada e sequencial. O preparo adequado do material coletado nas punções, além de proporcionar o diagnóstico citológico, pode proporcionar uma avaliação do material condensado através do emblocado celular. Isso permite a análise genética de marcadores tumorais, como também o armazenamento do material para avaliações futuras com os novos métodos de análise. A implantação de EBUS-TBNA em nosso meio requer uma reestruturação da área física, aquisição de equipamentos e treinamento de recursos humanos da equipe médica multidisciplinar e paramédica. A implantação com sucesso também passa por mudanças na forma da abordagem de pacientes que se beneficiarão do procedimento. Finalmente, para que se amplie e se assegure o acesso a essa tecnologia em nossas instituições, será necessária uma revisão da política de preços e de custos dos equipamentos, bem como de seus respectivos insumos, para que se assegure o acesso a esse tipo de tecnologia em nosso meio.

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Sobre os autores Viviane Rossi Figueiredo

Diretora. Serviço de Endoscopia Respiratória, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Márcia Jacomelli

Supervisora. Serviço de Endoscopia Respiratória, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Ascédio José Rodrigues

Médico Assistente. Serviço de Endoscopia Respiratória, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Mauro Canzian

Médico. Laboratório de Anatomia Patológica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Paulo Francisco Guerreiro Cardoso

Professor Doutor. Disciplina de Cirurgia Torácica, Departamento de Cardiopneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Fábio Biscegli Jatene

Professor Titular. Disciplina de Cirurgia Torácica, Departamento de Cardiopneumologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

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Case Report Pulmonary hypertension and pulmonary artery dissection*,** Dissecção da artéria pulmonar e hipertensão pulmonar

Ricardo de Amorim Corrêa, Luciana Cristina dos Santos Silva, Cláudia Juliana Rezende, Rodrigo Castro Bernardes, Tarciane Aline Prata, Henrique Lima Silva

Abstract Pulmonary artery dissection is a fatal complication of long-standing pulmonary hypertension, manifesting as acute, stabbing chest pain, progressive dyspnea, cardiogenic shock, or sudden death. Its incidence has been underestimated, and therapeutic options are still scarce. In patients with pulmonary hypertension, new chest pain, acute chest pain, or cardiogenic shock should raise the suspicion of pulmonary artery dissection, which can result in sudden death. Keywords: Hypertension, pulmonary; Chest pain; Pulmonary artery.

Resumo A dissecção da artéria pulmonar é uma complicação fatal da hipertensão pulmonar de longa duração que se manifesta como dor torácica aguda e lancinante, dispneia progressiva, choque cardiogênico ou morte súbita. Sua incidência é subestimada, e as opções terapêuticas são ainda limitadas. O aparecimento de uma dor torácica aguda ou nova, choque cardiogênico ou morte súbita em pacientes portadores de hipertensão pulmonar deve alertar para o diagnóstico de dissecção da artéria pulmonar Descritores: Hipertensão pulmonar; Dor no peito; Artéria pulmonar.

Introduction Pulmonary hypertension is a common syndrome that encompasses a large spectrum of conditions that sometimes have similar pathogenesis, resulting in increased pulmonary vascular resistance, right ventricular overload and dysfunction, and occasionally death. The use of recently approved pulmonary hypertension drugs has led to improved functional capacity and survival of patients with pulmonary hypertension. However, this improved survival creates clinical challenges related to the increased incidence of chronic complications.

Case report A 50-year-old male patient diagnosed four years prior with pulmonary hypertension related to schistosomiasis mansoni was admitted to the emergency room of the Federal University of Minas Gerais School of Medicine Hospital das Clínicas, located in the city of Belo Horizonte, Brazil. He

presented with new onset, progressively worsening retrosternal chest pain and shortness of breath (functional class III pulmonary hypertension according to the World Health Organization). He had been diagnosed with chronic myeloid leukemia seven months prior and had since been on chemotherapy. At admission, transthoracic echocardiography revealed a large non-obstructive central thrombus in the right main pulmonary artery. The right atrium was dilated, and there was mild tricuspid regurgitation, with an estimated pulmonary artery systolic pressure of 63 mmHg. He was diagnosed as having in situ thrombosis as a complication of the longstanding pulmonary hypertension. After the possibility of acute coronary syndrome had been excluded, he was discharged on warfarin. He was re-admitted two months later due to progressively worsening, refractory chest pain.

* Study carried out in the Department of Pulmonology and Thoracic Surgery, Federal University of Minas Gerais School of Medicine Hospital das Clínicas, Belo Horizonte, Brazil. Correspondence to: Ricardo de Amorim Corrêa. Rua Abadessa Gertrudes Prado, 77 apto. 802, Vila Paris, CEP 30380-790, Belo Horizonte, MG, Brasil. Tel. 55 31 3293-3910. E-mail: racorrea9@gmail.com Financial support: None. Submitted: 2 July 2012. Accepted, after review: 7 December 2012. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Pulmonary hypertension and pulmonary artery dissection

At that time, he had an SpO2 of 96%, and a third heart sound was audible at the lower left parasternal space, accompanied by a murmur of tricuspid regurgitation. The lungs were clear, and the peripheral arterial pulses were symmetric. Laboratory test results were unremarkable, including serum levels of creatine kinase, creatine kinase MB isoenzyme, and troponin. A resting electrocardiogram showed evidence of acute myocardial ischemia in the anterior leads. Transthoracic Doppler echocardiogram revealed a pulmonary artery systolic pressure of 62 mmHg, a thrombus in the right pulmonary artery, as in the previous examination, and the presence of a flap at that level that was compatible with pulmonary artery dissection (Figure 1). The diagnosis was confirmed by subsequent CT pulmonary angiography (CTPA; Figure 2). He was transferred to another cardiovascular treatment facility, where attempts were made to correct the defect with an endovascular procedure (via the femoral vein). During the perioperative period, the patient presented with refractory cardiogenic shock. Multiple efforts to resuscitate the patient were unsuccessful, and he died in the operating room.

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Discussion Aneurysmatic dilatation of the pulmonary artery trunk and its branches is a well-known condition that has been widely reported in the literature. It occurs as a consequence of longstanding pulmonary hypertension, most of the reported cases having been diagnosed at autopsy.(1) The first reports of that condition in patients with schistosomiasis came from Egypt (in patients with schistosomiasis haematobium or mansoni), followed, much later, by reports from Brazil (exclusively in patients with schistosomiasis mansoni).(2,3) Pulmonary artery dissection appears to be related to pulmonary artery dilatation, intimal inflammation, in situ thrombosis, and acute increases in pulmonary pressure.(4,5) Pulmonary artery dilatation and pulmonary aneurysm have been reported to be risk factors that are also associated with other complications.(4) To our knowledge, this is only the second report of a case of pulmonary artery dissection in a patient with schistosomiasis-related pulmonary hypertension, the first such case having been diagnosed at autopsy. (6) Clinically, these cases present with aggravation of previous symptoms of dyspnea and chest pain. The chest pain is typically sharp and can mimic acute

Figure 1 - Transthoracic echocardiogram depicting a thrombus (TB) in the right pulmonary artery and a flap at that level, which is consistent with pulmonary artery dissection. PAT: pulmonary artery trunk; and Ao: aorta.

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Ricardo de Amorim Corrêa, Luciana Cristina dos Santos Silva, Cláudia Juliana Rezende, Rodrigo Castro Bernardes, Tarciane Aline Prata, Henrique Lima Silva

A

B PAT

FL

ET

FL FL

PA TB RA RV

RV

C

D FL FL

PAT TB

PA

FL

RA RV

Figure 2 - CT pulmonary angiography scans depicting a flap in the area of dissection in the pulmonary artery trunk (PAT; in A); in situ thrombus (TB) and the entry tear (ET, arrow) into the false lumen (FL; in B); the area of dissection (in C); and three-dimensional volume rendering reconstruction (in D). PA: pulmonary artery (lumen); RA: right atrium; and RV: right ventricle.

coronary syndrome or acute aorta dissection. Cyanosis can be present.(7) The diagnosis is often obtained postmortem, because most patients die suddenly due to cardiac tamponade or severe pulmonary bleeding. If the diagnosis is made antemortem, the first finding is the emergence of a flap in the lumen of the dilated pulmonary artery or trunk formed from the intimal layer, denoting the entry tear into the false lumen but rarely an exit, which is the opposite of what is found in cases of aortic dissection.(8) Magnetic resonance imaging or CTPA of the chest can confirm the diagnosis and the associated complications, such as an increase in pulmonary artery dilatation, bloody pleural fluid, and pulmonary opacities.(1) The evolution is usually rupture of the vessel with blood flowing into the mediastinum, pericardium, or lung, because there is no exit from the false lumen. The intimal tear that leads to the dissection occurs at the point

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of greatest dilatation as a consequence of an increased parietal tension. It has been reported that inflammation due to in situ thrombosis can play a synergistic role in the development of the intimal disruption.(4,9,10) Although it is reasonable to think that the early diagnosis and treatment of pulmonary hypertension would postpone pulmonary artery dissection, there is no confirmatory evidence of that in the literature on this topic, which consists exclusively of reviews and case reports. Therapeutic options are scarce. Surgical repair and heart-lung transplantation are the procedures of choice but have yet to be widely employed, the amount of data available therefore being limited.(7) In patients with pulmonary hypertension, new chest pain, acute chest pain, or cardiogenic shock should raise the suspicion of pulmonary artery dissection, which can result in sudden death.


Pulmonary hypertension and pulmonary artery dissection

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About the authors Ricardo de Amorim Corrêa

Professor. Department of Pulmonology and Thoracic Surgery, Federal University of Minas Gerais School of Medicine Hospital das Clínicas, Belo Horizonte, Brazil.

Luciana Cristina dos Santos Silva

Professor. Department of Internal Medicine, Federal University of Minas Gerais School of Medicine, Belo Horizonte, Brazil.

Cláudia Juliana Rezende

Head. Diagnostic Imaging Center, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Brazil.

Rodrigo Castro Bernardes

Head. Department of Cardiovascular Surgery, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Brazil.

Tarciane Aline Prata

Pulmonologist. Department of Pulmonology and Thoracic Surgery, Federal University of Minas Gerais School of Medicine Hospital das Clínicas, Belo Horizonte, Brazil.

Henrique Lima Silva

Physician. Department of Internal Medicine, Federal University of Minas Gerais School of Medicine Hospital das Clínicas, Belo Horizonte, Brazil.

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Letter to the Editor Efficacy of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in evaluating lung cancer recurrence Eficácia da tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose com tomografia computadorizada na avaliação de recidiva de câncer de pulmão

Nobuhiro Asai, Yoshihiro Ohkuni, Kazufusa Shoji, Norihiro Kaneko

To the Editor: For patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) classified as stage I using the tumornode-metastasis (TNM) staging system (T1N0M0 or T2N0M0), the standard treatment is complete resection of the affected lobes and associated lymph nodes. However, lung cancer is usually inoperable in elderly patients, mostly because of their poor performance status. In general, resection of these early-stage tumors, typically by lobectomy, has been associated with three-year and fiveyear survival rates ranging from 60% to 80%. (1,2) Unfortunately, significant complications have been associated with lobectomy in elderly patients or in those with medical comorbidities, such as limited pulmonary reserve and cardiovascular disease. (3-6) With the popularization of CT screening, lung cancers have been increasingly detected at an early stage.(7) Stereotactic radiation therapy (SRT) has become one of the standard treatment options for patients with stage I lung cancer, mainly in patients with inoperable NSCLC.(7,8) Following irradiation, radiation pneumonitis frequently occurs. On chest X-rays or chest CT scans, physicians often have difficulty in distinguishing between the recurrence of lung cancer and radiation pneumonitis. Another tool that has been used in the detection of lung cancer recurrence is 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/CT (FDG-PET/CT). We have found significantly elevated standardized uptake values (SUVs) in patients with recurrent lung cancer, compared with those who had no disease progression. To our knowledge, this is the first report demonstrating the efficacy of FDG-PET/CT in patients with post-SRT recurrence of lung cancer. Here, we report the cases of two such patients. We retrospectively reviewed the cases of all patients receiving SRT for the treatment of

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lung cancer at the Kameda Medical Center, in Kamogawa, Japan, between April of 2005 and March of 2011. The characteristics of the patients are shown in Table 1. There were a total of 28 patients (20 males and 8 females). The median age was 77 years (range, 59-88 years). All of the patients were classified as having stage IA lung cancer. Comparing the pre-SRT and post-SRT values, we found that there was a significant decrease in the SUV for the primary lesion (8.0 vs. 2.2; p < 0.001). During the follow-up period, 2 of the patients experienced recurrence, as evidenced by the finding that their SUVs had increased significantly over the values obtained in the immediate post-SRT period (Table 2). In those 2 patients, there was subsequent clinical and pathological confirmation of the recurrence of the lung cancer. The first patient was a 69-year-old man with stage IA NSCLC who was submitted to SRT. The tumor was inoperable because of the poor heath status of the patient. The total SRT was 50 Gy in five doses. Prior to SRT, FDG-PET/CT revealed an SUV of 12.6 and a tumor with a diameter of 21 mm. After SRT, the SUV decreased to 4.78, although the size of the tumor increased to 29 mm due to radiation pneumonitis. The radiated lesion could not be appropriately evaluated, because of the scar produced by irradiation. Therefore, we performed FDG-PET/CT every four months. During the follow-up period, the SUV rose to 18.44 and transbronchial lung biopsy was performed. The biopsy confirmed the suspicion of the recurrence of adenocarcinoma. The second patient was a 76-year-old man who was diagnosed as having stage IA squamous cell lung carcinoma. He suffered from COPD and had a history of heavy smoking. Although he was, at his level of pulmonary function, a candidate


Efficacy of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in evaluating lung cancer recurrence

Table 1 - Characteristics of the 28 cases studied.a Variable Results Age, years 77 (59-88) Genderb Male 20 (71.4) Female 8 (28.6) Histologyb Adenocarcinoma 11 (39.3) Squamous cell carcinoma 5 (17.9) Large cell carcinoma 1 (3.6) Unknown 11 (39.3) Size of primary cancer, mm 19.2 (6.0-34.0) Standardized uptake value Before SRT 7.18 (1.58-19.7) After SRT 2.55 (0.00-5.87) SRT: stereotactic radiation therapy. aValues expressed as mean (range), except where otherwise indicated. bValues expressed as n (%).

Table 2 - Mean standardized uptake values before and after stereotactic radiation therapy for the 28 cases studied, as well as for the 2 patients experiencing recurrence of the cancer during the follow-up period. Variable Standardized uptake value Before SRT 7.18 After SRT 2.55* Follow-up (recurrent 22.30* cancer) SRT: stereotactic radiation therapy. *p < 0.01 (unpaired or paired t-test).

for surgical treatment, he was submitted to SRT. Before and after SRT, the SUV was 8.48 and 3.49, respectively, and the size of the tumor increased from 25 mm before SRT to 59 mm after. During the follow-up period, the SUV increased to 26.06, revealing recurrence of the tumor. It has been reported that FDG-PET/CT has a therapeutic impact in 60% of lung cancer patients, approximately 30% of the cases being upstaged, 10% being downstaged, and up to 40% requiring a change in the chemotherapy regimen.(9,10) In addition, the effectiveness of chemotherapy can be determined by measuring the SUV.(9,10) Therefore, FDG-PET/CT is a useful tool in the diagnosis and management of lung cancer. The use of SRT has been shown to be efficacious for the treatment inoperable earlystage NSCLC in elderly patients.(8) A standard follow-up protocol for patients with early-stage NSCLC submitted to SRT has yet to be established. Third-line chemotherapy can also be efficacious in elderly patients, depending on their condition.

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Here, we have reported two cases of recurrent cancer that were successfully diagnosed by FDG-PET/CT, thereby demonstrating that it can be a useful tool in the follow-up of patients having undergone SRT. Additional cases should be examined in order to corroborate our findings.

Acknowledgments We are grateful for the diligent and thorough critical reading of our manuscript by Mr. John Wocher, Executive Vice President and Director, International Affairs/International Patient Services, Kameda Medical Center, Kamogawa, Japan.

Nobuhiro Asai Resident, Kameda Medical Center, Kamogawa, Japan Yoshihiro Ohkuni Chief, Kameda Medical Center, Kamogawa, Japan Kazufusa Shoji Chief, Kameda Medical Center, Kamogawa, Japan Norihiro Kaneko Chief, Kameda Medical Center, Kamogawa, Japan

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Asai N, Ohkuni Y, Shoji K, Kaneko N

7. Onishi H, Shirato H, Nagata Y, Hiraoka M, Fujino M, Gomi K, et al. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) for operable stage I non-small-cell lung cancer: can SBRT be comparable to surgery? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(5):1352-8. 8. Stephans KL, Djemil T, Reddy CA, Gajdos SM, Kolar M, Mason D, et al. A comparison of two stereotactic body radiation fractionation schedules for medically inoperable stage I non-small cell lung cancer: the Cleveland Clinic experience. J Thorac Oncol. 2009;4(8):976-82.

Submitted: 16 May 2012. Accepted, after review: 04 June 2012.

J Bras Pneumol. 2013;39(2):242-244

9. Hicks RJ, Kalff V, MacManus MP, Ware RE, Hogg A, McKenzie AF, et al. (18)F-FDG PET provides highimpact and powerful prognostic stratification in staging newly diagnosed non-small cell lung cancer. J Nucl Med. 2001;42(11):1596-604. 10. Verboom P, van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, van den Bergh JH, Schreurs AJ, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET in staging non-small cell lung cancer: the PLUS study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30(11):1444-9.


Letter to the Editor Impending paradoxical embolism across the interatrial septum Embolia paradoxal iminente através do septo interatrial

Nilson Lopez Ruiz

To the Editor: Acute pulmonary embolism (PE) is considered a cardiovascular emergency because it can lead to acute life-threatening right ventricular failure. It has been reported that approximately 5% of patients with acute PE present with right heart thrombus (RHT),(1-3) which occasionally straddles the interatrial septum, posing a threat to the pulmonary arteries and systemic circulation. A 63-year-old man presented to the Pablo Tobon Uribe Hospital, in Medellin, Colombia, complaining of dyspnea in the preceding two weeks. Physical examination revealed tachycardia, tachypnea, mild hypertension, jugular venous distention, abdominal distention, and edema in the lower limbs. However, cardiac and pulmonary findings were unremarkable. An electrocardiogram revealed only sinus tachycardia. The cardiac troponin I level was 0.2 ng/mL (normal, < 0.04 ng/mL), and the N-terminal pro-brain natriuretic peptide level was 3,590 pg/mL (normal, < 125 pg/mL). Subsequent helical CT scans of the chest confirmed PE by showing filling defects involving the main pulmonary artery and its primary branches (Figure 1). A venous ultrasound revealed left iliofemoral deep vein thrombosis. Intravenous heparin was started. A bedside echocardiogram revealed a large, highly mobile, “snake-like” mass in the right atrium, attached to the interatrial septum (Figure 2) and penetrating into the left atrium (Video 11). That image was also evident on a second review of the helical CT scans. The right ventricle (RV) was dilated (basal diameter, 4.5 cm), hypokinetic (decreased global longitudinal strain; Figure 2), and pressure overloaded (systolic RV pressure, 45 mmHg). Despite the RHT and the findings of impending systemic embolism, the cardiovascular surgeon refused to perform surgical thrombectomy because of the simultaneous, heavy clot burden on the pulmonary arteries. In addition, the size of the thrombus at the left atrium raised concerns

regarding the risk of systemic embolism, which prevented us from performing thrombolysis. Hence, the patient was treated with anticoagulants only, and transesophageal echocardiography was deemed futile. Further diagnostic work-up confirmed malignant ascites, and the final diagnosis was adenocarcinoma of unknown primary origin. The clinical evolution was satisfactory. Because of heparin-induced thrombocytopenia type I (his platelet count fell down from 590,000 at admission to 102,000 after 8 days of heparin use), he was discharged on fondaparinux. However, the patient was readmitted several times for the palliative treatment of ascites. There was no clinical evidence of cardioembolic events until his death, which occurred four months later. Currently, only the presence of RV strain on echocardiography and elevated biomarkers are recommended for assessing the need of thrombolysis in the setting of submassive PE.(4) In rare cases, echocardiography can reveal RHT. In the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, 1,135 patients with PE were assessed by echocardiography, and 42 (4%) were found to have RHT.(1) Likewise, two single-center studies, each including more than 300 patients, reported echocardiographic evidence of RHT in approximately 5% of the patients.(2,3) The appearance of RHT might suggest the etiology of the clot.(5) Type A thrombi are tubular-shaped, highly mobile, and believed to represent peripheral venous clots temporarily lodged in the right heart. Type B thrombi resemble left heart thrombi, are less mobile, and appear to be associated with underlying cardiac abnormalities. Finally, type C thrombi are rare, are similar to myxomas in their appearance, and are highly mobile. The appearance of the thrombi has been associated with short-term prognosis.(5) Not only is early mortality (< 8 days) higher for patients with type A than for those with type C or B (42%,

1 Video available in the online version of the Brazilian Journal of Pulmonology (http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=1994). J Bras Pneumol. 2013;39(2):245-247


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Ruiz NL

14%, and 4%, respectively), but also the risk of pulmonary embolism is higher for those with type A than for those with type C or B (79%, 62%, and 38%, respectively). However, the final outcome depends on the total clot burden and on RV myocardial performance rather than on the intracardiac thrombus alone. In addition, after hospital discharge, the prognosis appears to depend largely on the underlying disease (sepsis, tumor, heart disease, etc.) and not on the thrombus itself.(5) When associated with cardiac septum defects, RHT poses a risk of paradoxical,

Ao

MPA T

RPA

T LPA

T

Figure 1 - CT scan of the chest showing various intraluminal filling defects—thrombi (T)—involving the main pulmonary artery (MPA), the left pulmonary artery (LPA), and the right branches of the right pulmonary artery (RPA). Ao: aorta.

A

systemic embolism. Mostly, the thrombi pass through an interatrial septum defect or patent foramen ovale (PFO), from the right to the left cardiac chambers. A PFO increases the relative risk (RR) of death (RR = 2.4), ischemic stroke (RR = 5.9), peripheral arterial embolism (RR = 15), and complicated hospital course (RR = 5.2). (4) Recent guidelines recommend screening for PFO in patients with PE,(4) although whether and when surgery is indicated remains unclear. Finally, in the presence of massive or submassive PE, the treatment of PE in patients with impending systemic embolism remains controversial. According to a statement from the American Heart Association,(4) surgical thrombectomy (particularly in patients with an intracardiac thrombus) might reduce the incidence of stroke, whereas thrombolysis might be associated with higher mortality. A recent systematic review(6) supported that recommendation by showing that the incidence of the composite endpoint of 30-day mortality or systemic embolism during treatment was lower among patients undergoing surgical thrombectomy than among those treated with anticoagulants alone (OR = 0.26; 95% CI, 0.11-0.60; p < 0.001). That incidence was not significantly lower in those undergoing thrombolysis (OR = 0.90; 95% CI, 0.282.86; p = 0.86). However, these recommendations might not be appropriate for cancer patients, in whom the risk of venous thromboembolism is higher and more conservative treatment would be advised, given that anticoagulation might suffice without producing any clinically significant thromboembolic complications.

C

B RV

LV RV RA

T

LV T LA

Figure 2 - In A, echocardiogram showing a large thrombus (T) in the right atrium crossing the interatrial septum into the left atrium (arrowheads). In B, detail of a CT scan of the chest revealing a thrombus (T) in the right atrium (RA). In C, right ventricle (RV) dysfunction, as evidenced by decreased global longitudinal strain. LV: left ventricle; and LA: left atrium.

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Impending paradoxical embolism across the interatrial septum

Nilson Lopez Ruiz Attending Cardiologist, Unidad de Cardiologia, Hospital Pablo Tobon Uribe, Medellin, Colombia

References 1. Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ, et al. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41(12):2245-51. 2. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart thrombi: a prospective series. Int J Cardiol. 2005;99(3):381-8.

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3. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest. 2005;127(3):1051-3. 4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(16):1788-830. Erratum in: Circulation. 2012;125(11):e495. Circulation. 2012;126(7):e104. 5. The European Cooperative Study on the clinical significance of right heart thrombi. European Working Group on Echocardiography. Eur Heart J. 1989;10(12):1046-59. 6. Myers PO, Bounameaux H, Panos A, Lerch R, Kalangos A. Impending paradoxical embolism: systematic review of prognostic factors and treatment. Chest. 2010;137(1):164-70.

Submitted: 08 May 2012. Accepted, after review: 05 August 2012.

J Bras Pneumol. 2013;39(2):245-247


Letter to the Editor Whole-body magnetic resonance imaging for the evaluation of thoracic involvement in disseminated paracoccidioidomycosis Ressonância magnética de corpo inteiro na avaliação do comprometimento torácico na paracoccidioidomicose disseminada

Edson Marchiori, Elisa Carvalho Ferreira, Gláucia Zanetti, Bruno Hochhegger

To the Editor: Whole-body magnetic resonance imaging (MRI) is a diagnostic tool that enables the visualization of the entire body and combines fast acquisition times with high contrast resolution. An important advantage of this technique is the absence of ionizing radiation. Thus, whole-body MRI offers a radiation-free alternative to radionuclide imaging and CT for the diagnosis, staging, and monitoring of young patients who require frequent follow-up examinations. Because MRI is the best method to evaluate bone marrow and soft tissues, it represents an ideal tool for the assessment of numerous systemic diseases, especially those affecting the skeletal system.(1) Paracoccidioidomycosis, a systemic fungal disease caused by the fungus Paracoccidioides brasiliensis, is endemic in Central and South America.(2,3) In Europe and North America, it is considered a rare imported disease, the incidence of which is expected to continue rising due to the increase in migration and international travel.(4) Given that the disease can affect virtually any organ, whole-body MRI seems to be a suitable diagnostic tool for evaluating systemic manifestations of disseminated paracoccidioidomycosis, because it provides a global view. The aim of the present report was to present the whole-body MRI findings of a patient with systemic manifestations of paracoccidioidomycosis, with an emphasis on lymphatic, skeletal, and pleural involvement. To our knowledge, thoracic findings of disseminated paracoccidioidomycosis on whole-body MRI have not been described previously. A 24-year-old man was referred to our facility for the diagnostic investigation of multiple complaints. The symptoms began approximately 15 months prior to hospitalization and mainly consisted of emaciation, fever, painful lymphadenopathy, and crusted, ulcerated skin lesions. The epidemiologic history of the patient

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revealed that he had worked for the past two years as a farm worker, taking care of animals. Upon physical examination, the patient presented with fever, multiple honey-colored scabs, and ulcerated lesions on the face, trunk, upper limbs, and perianal region. Pulmonary auscultation findings were normal, as were those of the cardiac examination, and there was no abdominal organomegaly. A left cervical lymph node was aspirated, and direct examination for fungi revealed refringent blastoconidia with multiple buds suggestive of P. brasiliensis in the specimen. Blood agar culture was also positive for P. brasiliensis. A skin biopsy specimen stained with Grocott and periodic acidSchiff stains revealed yeast cells with multiple buds in the form of a ship’s wheel, which is a typical finding of P. brasiliensis. Serology by double immunodiffusion techniques was positive for paracoccidioidomycosis. A blood test for HIV was negative. A diagnosis of the acute or subacute so-called “juvenile” type of disseminated paracoccidioidomycosis was made, and the patient was hospitalized for treatment. Before the necessary treatment was started, written informed consent was obtained and the patient was submitted to whole-body MRI in order to further investigate the systemic involvement of the disseminated disease. The examination revealed extensive involvement at multiple locations throughout the body, including the subcutaneous tissue, lymph nodes, skeletal system, pleural cavity, and peritoneal cavity. Lymph node enlargement was seen on whole-body MRI in multiple lymph node chains. On a gadoliniumenhanced volumetric interpolated breath-hold examination (VIBE) sequence, the lymph nodes presented peripheral contrast enhancement (Figure 1A). On a short-tau inversion-recovery (STIR) sequence, the central portions of those


Whole-body magnetic resonance imaging for the evaluation of thoracic involvement in disseminated paracoccidioidomycosis

lymph nodes exhibited hyperintense signals, giving them a necrotic appearance. On T1-weighted images, the skeletal lesions varied from hypointense to isointense, exhibiting, at some sites, cortical bone destruction and an extensive soft tissue component. In a gadoliniumenhanced VIBE sequence with fat suppression, the lesions exhibited an insufflating pattern, with contrast enhancement predominantly in the peripheral regions (Figures 1B and 2A). On a STIR sequence, the central portions of the lesions presented hyperintense signals, suggestive of necrotic tissue. Whole-body MRI with STIR sequences also revealed pleural and peritoneal involvement, manifesting as pleural effusion and ascites, as evidenced by a typical hyperintense signal (Figure 2B). There were no other sites of involvement. Paracoccidioidomycosis is divided into two polar forms, depending on its epidemiological, immunopathological, and clinical aspects.(5) The acute or subacute form most frequently affects children, teenagers, and young adults and is known as the juvenile type. It manifests as extensive involvement of the mononuclear phagocytic system, mainly in the spleen, liver, lymph nodes, and intestinal tract. Lung and mucosal lesions are rare.(5) The chronic form, known as the adult type, is more common, accounting for 90% of all cases, and predominantly affects adults over 30 years of age. The chronic form is more likely to be localized than is the acute form. Initially, the disease is localized in the lungs, and less A

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frequently, in the mucosa or skin.(5) Therefore, our case can be classified as the acute form of paracoccidioidomycosis.(3) In the case presented here, whole-body MRI showed involvement at multiple locations throughout the body, including the subcutaneous tissue, lymph nodes, skeletal system, pleural cavity, and peritoneal cavity. Of the systemic manifestations, we focused on the extensive thoracic skeletal involvement. Bone and joint infections are relatively uncommon in patients with paracoccidioidomycosis. The lesions are described as circumscribed, well-delineated areas of lysis, with or without a rim of sclerosis that can occur in any bone, although such lesions are usually seen in clavicles, ribs, and scapulae.(6) Although the patient had no symptoms of skeletal involvement, we decided to perform whole-body MRI in order to conduct a detailed investigation. Whole-body MRI seemed suitable for the case presented here, because, in addition to its high contrast resolution and excellent ability to visualize bone marrow components, the method has the advantage of not using ionizing radiation, making it an ideal tool for the initial evaluation and follow-up assessment of children and young adults such as our patient.(7) In conclusion, the case presented here illustrates the potential of whole-body MRI as a diagnostic tool for evaluating systemic diseases, such as deep mycosis. This radiation-free evaluative method creates images that can be used as baseline assessments for longitudinal monitoring. B

Figure 1 - Whole-body magnetic resonance imaging using a gadolinium-enhanced volumetric interpolated breath-hold examination sequence. In A, a scan demonstrating the enlargement of a cervical lymph node and peripheral contrast enhancement (arrows). In B, a scan in the axial plane showing insufflated lesions on the clavicle (long arrow), scapula (arrowhead), and vertebra (short arrow).

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Marchiori E, Ferreira EC, Zanetti G, Hochhegger B

A

B

Figure 2 - Whole-body magnetic resonance imaging scans in the coronal plane. In A, lesions in the left humerus (arrow) with heterogeneous contrast enhancement, and axillary lymph node enlargement (arrowheads). In B, bilateral pleural effusion (arrow).

Edson Marchiori Associate Professor of Radiology, Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil Elisa Carvalho Ferreira Radiologist, Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, Brazil Gláucia Zanetti Professor of Clinical Medicine, Petrópolis School of Medicine, Petrópolis, Brazil Bruno Hochhegger Chest Radiologist, Santa Casa Hospital Complex, Porto Alegre, Brazil

Submitted: 10 July 2012. Accepted, after review: 30 July 2012.

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Letter to the Editor Successful thoracoscopic thymectomy in an infant Timectomia toracoscópica bem sucedida em um lactente

Damian Palafox, Brenda Tello-López, Miguel Angel Vichido-Luna, Walid Leonardo Dajer-Fadel, José Palafox

To the Editor: Minimally invasive surgery is gaining worldwide acceptance for the treatment of mediastinal tumors in children. It has been shown to have several advantages over conventional open surgical approaches. For instance, Lawal et al. showed that thoracoscopy, in comparison with thoracotomy, was associated with significantly fewer midterm musculoskeletal sequelae and a better cosmetic outcome.(1) The authors also found that chest asymmetry in the horizontal plane was significantly less frequent after videoassisted thoracic surgery (VATS) than after conventional surgery (mean relative difference, 0.996 ± 0.003 vs. 0.964 ± 0.008; p < 0.001), as was scoliosis (9% vs. 54%; p < 0.001).(1) Another group of authors demonstrated that undesirable comorbidities, such as rib fusion, deformities of the thorax, and scoliosis, can be avoided using thoracoscopic procedures.(2) For anterior mediastinal masses in children, less invasive approaches are preferred, because of the wide spectrum of clinical manifestations associated with such masses.(3) Here, we present the case of an eighteen-month-old infant who underwent thoracoscopic thymectomy, which proved to be safe and provided a satisfactory clinical outcome. We believe that it is of the utmost importance that the thoracoscopic approach be promoted to pediatric pulmonologists and thoracic surgeons. An eighteen-month-old male infant presented with a six-month history of recurrent respiratory infections. He had previously been diagnosed with bronchiolitis, which had been treated with bronchodilators and symptomatic management. However, poor results had been obtained. There was no record of any previous hospitalization, and no imaging studies had been performed before he was referred to our facility. He was hospitalized during an acute episode of severe dyspnea. Simple X-rays showed a widened mediastinum and a mass in the anterior mediastinum. Therefore, CT was performed. The presence of an anterior

mediastinal mass was confirmed. The mass was solid, without any cystic or calcified areas. The results of all laboratory tests were normal, including those for tumor markers. We decided to perform elective surgery based on his history of infections and progressive dyspnea. Other causes of enlarged mediastinum and dyspnea, such as bronchogenic cysts, were ruled out. We decided to use a thoracoscopic approach. The tumor was found to be thymus-dependent and the surgery therefore consisted of thoracoscopic thymectomy. The patient was anesthetized, and a double-lumen endotracheal tube was used in order to perform single-lung ventilation, which has been shown to be a safe procedure.(4) We used a left-sided approach. The surgical technique was performed in accordance with one of our previous reports.(5) In brief, the surgical technique involves the use of three ports; one is placed in the fourth intercostal space in the anterior axillary line; another is placed in the fifth intercostal space in the posterior axillary line; and the third is placed in the seventh space in the anterior axillary line. The camera can be moved from one port to another during the surgery. We begin the procedure with the identification of the phrenic nerve, followed by the dissection of the right inferior pole of the thymus and the placement of vascular clips (one to three) on the thymic veins close to the venous brachiocephalic trunk. We then dissect the left pole in a similar fashion (Figure 1). We continue with gentle cephalicto-caudal traction of the right superior lobe, placing clips deep into the cervical tissue. Then, the left superior lobe is also dissected in order to complete the excision of the gland (Figure 2). Finally, we resect the mediastinal adipose tissue from the cardiophrenic angle up to the pretracheal and perivascular fat. A chest tube was placed intraoperatively and removed after the first 24 h. The histopathological examination of the tissue confirmed thymoma. The postoperative course J Bras Pneumol. 2013;39(2):251-253


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Palafox D, Tello-López B, Vichido-Luna MA, Dajer-Fadel WL, Palafox J

Figure 1 - Placement of vascular clips on the thymic veins prior to the dissection of the left inferior pole.

results have been satisfactory.(8-10) Regarding the side of the surgical approach, in general terms, left thoracoscopic thymectomy is associated with a lower risk of vena cava injury during surgical manipulation and while gaining access to the aortopulmonary window. However, it has been reported that right thoracoscopy allows better surgical manipulation because of the larger dimensions of the right pleural cavity and easier identification of the innominate vein. We particularly prefer the left-sided approach, because it provides adequate visualization of vascular and nervous structures. The decision to perform or not perform the procedure should be made only after careful study of the case in question. An enlarged thymus alone does not constitute an indication for surgery. In our experience with pediatric patients, thoracoscopy and VATS have both ultimately been related to less postoperative pain, less thoracic trauma, shorter hospital stays, better cosmetic results, and less midterm musculoskeletal sequelae, making it possible to perform the resection of the gland safely, with similar clinical results and better acceptance by patients and parents alike.

Figure 2 - Clips placed deep into the cervical tissue, with gentle cephalic-to-caudal traction of the right superior lobe applied for the excision of the thymus.

Damian Palafox Resident in Surgery, General Hospital of Mexico, Mexico City, Mexico

was uneventful, and patient was discharged on the third postoperative day. At this writing (seven months after discharge), the patient remained asymptomatic. To our knowledge, there have been no randomized controlled trials or controlled clinical trials comparing minimally invasive surgery with open surgery for the treatment of thoracic neoplasms in children.(6) Therefore, we agree with De Lijster et al.,(6) who stated that no definitive conclusions or statements can be made regarding the role of minimally invasive thoracic surgery in infants. However, there have been several reports of cases in which minimally invasive thoracic surgery provided positive outcomes in infants. In fact, Ure et al. conducted a state of the art study on the use of VATS for the treatment of thoracic conditions in children.(7) In general terms, thoracoscopic thymectomy has long been successfully performed in young patients with myasthenia, and the

Brenda Tello-López Resident in Pediatrics, Federico Gómez Children’s Hospital of Mexico, Mexico City, Mexico

J Bras Pneumol. 2013;39(2):251-253

Miguel Angel Vichido-Luna Resident in Pediatrics, National Institute of Pediatrics, Mexico City, Mexico Walid Leonardo Dajer-Fadel Resident in Cardiothoracic Surgery, General Hospital of Mexico, Mexico City, Mexico José Palafox Chief, Thoracic Surgery Unit, Center for Respiratory and Allergic Diseases, Xalapa, Mexico


Successful thoracoscopic thymectomy in an infant

References 1. Lawal TA, Gosemann JH, Kuebler JF, Glüer S, Ure BM. Thoracoscopy versus thoracotomy improves midterm musculoskeletal status and cosmesis in infants and children. Ann Thorac Surg. 2009;87(1):224-8. 2. Fuchs J, Kirschner HJ, Warmann SW, Schellinger K, Baden W, Szavay P. Thoracoscopic anatomical lung resection in children [Article in German]. Zentralbl Chir. 2007;132(3):247-50. 3. Garey CL, Laituri CA, Valusek PA, St Peter SD, Snyder CL. Management of anterior mediastinal masses in children. Eur J Pediatr Surg. 2011;21(5):310-3. 4. Bataineh ZA, Zoeller C, Dingemann C, Osthaus A, Suempelmann R, Ure B. Our experience with single lung ventilation in thoracoscopic paediatric surgery. Eur J Pediatr Surg. 2012;22(1):17-20.

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5. Palafox D, Palafox J. The usefulness of thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis [Article in Spanish]. Rev Med Hosp Gen Mex. 2012;75(1):9-13 6. de Lijster MS, Bergevoet RM, van Dalen EC, Michiels EM, Caron HN, Kremer LC, et al. Minimally invasive surgery versus open surgery for the treatment of solid abdominal and thoracic neoplasms in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD008403. 7. Ure BM, Schmidt AI, Jesch NK. Thoracoscopic surgery in infants and children. Eur J Pediatr Surg. 2005;15(5):314-8. 8. Wagner AJ, Cortes RA, Strober J, Grethel EJ, Clifton MS, Harrison MR, et al. Long-term follow-up after thymectomy for myasthenia gravis: thoracoscopic vs open. J Pediatr Surg. 2006;41(1):50-4; discussion 50-4. 9. Seguier-Lipszyc E, Bonnard A, Evrard P, Garel C, De Ribier A, Aigrain Y, et al. Left thoracoscopic thymectomy in children. Surg Endosc. 2005;19(1):140-2. 10. Sardenberg RA, Abadalla RZ, Abreu IR, Evaristo EF, Younes RN. Robotic thymectomy for myasthenia gravis. J Bras Pneumol. 2011;37(5):694-6.

Submitted: 25 July 2012. Accepted, after review: 01 October 2012.

J Bras Pneumol. 2013;39(2):251-253


Letter to the Editor Underdiagnosis of respiratory diseases during an economic downturn and the need for spirometry as a screening test Subdiagnóstico de doenças respiratórias durante uma desaceleração econômica e necessidade do uso da espirometria como teste de triagem

Filio Kotrogianni, Foteini Malli, Konstantinos I Gourgoulianis

To the Editor: In a very interesting paper published recently in the Brazilian Journal of Pulmonology, Queiroz et al.(1) reported a COPD underdiagnosis rate of 71.4% in a primary health care setting. In addition, the authors observed that only 5.6% of the subjects previously diagnosed with COPD had undergone pulmonary function tests (PFTs). We would like to recount our experience concerning the underutilization of diagnostic tools, such as spirometry, and the consequent underestimation of respiratory diseases. The underdiagnosis of major health problems, such as asthma and COPD, has to be noted, especially in a period during which access to health care is no longer a universal, inalienable right, because of the recent economic downturn. Greece is currently dealing with a major financial crisis, which has had disheartening effects on every aspect of life, including not only access to health care but also the quality of the health care services available. In particular, the reduction in family income and the inability of individuals to afford health insurance coverage, has limited the use of high-quality health care services. The total government expenditure on (budget for) health care has been also affected by the economic crisis. The World Health Organization reported that, due to the economic downturn, patients in Greece are either seeking medical assistance at public health care facilities or deferring health care completely.(2) As a result, an increasing number of patients remain undiagnosed even if they are symptomatic or have specific risk factors for a particular disease, such as COPD. Our group, in cooperation with the Hellenic Thoracic Society, evaluated 267 individuals (183 males; mean age: 53.5 ± 14.3 years). All of the participants completed a questionnaire that included demographic and clinical data, as well as information about any previous PFTs. J Bras Pneumol. 2013;39(2):254-255

The participants then underwent spirometry in accordance with international recommendations.(3) Of the 267 individuals studied, 167 (62.5%) had never undergone PFTs. Therefore, for the majority of the participants, this project constituted the first evaluation of their pulmonary function. Of the 167 participants who had never undergone PFTs, 84 were current smokers and 48 were former smokers. More importantly, 55.1% presented with at least one respiratory symptom (such as dyspnea, expectoration, and wheezing). Despite presenting with these risk factors for a major respiratory disease, those participants had never sought medical attention. In addition, of the 167 participants who had never undergone PFTs, 32 (19.2%) showed abnormal spirometric results and 110 (65.6%) presented with respiratory symptoms, such as cough, dyspnea, and decreased exercise tolerance. The underdiagnosis of COPD depends on various factors that might be affected by the current economic crisis, such as the problematic access to health care facilities due to financial problems, the lack of diagnostic facilities, and the absence of skilled, experienced staff. In addition, the low level of education associated with the economic downturn might result in a lack of information concerning risk factors and could even prevent a significant number of patients from identifying their symptoms. Spirometry is an inexpensive, noninvasive test of ventilatory function and plays a critical role in the diagnosis of respiratory diseases. However, screening the general population would not be feasible. One group of authors suggested that patients with a high probability of having COPD be identified through the use of symptom-based questionnaires and subsequently screened with PFTs as needed. Delayed diagnoses and a large number of unnecessary spirometric tests would thus be avoided.(4)


Underdiagnosis of respiratory diseases during an economic downturn and the need for spirometry as a screening test

During a financial crisis, when governments cannot invest in public health care and people can barely afford special examinations, consequently neglecting their health, spirometry should be accessible to all symptomatic patients in order to promote early diagnosis and prevent the progression of the disease, thereby reducing health costs. Screening tools, such as spirometry, should be made available to subjects at risk for respiratory diseases, such as elderly patients and smokers, with the aim of reducing the underdiagnosis of such diseases, which can be adequately treated when detected early.

Filio Kotrogianni Resident in Respiratory Medicine, Respiratory Medicine Department, University Hospital of Larissa, Larissa, Greece

255

Konstantinos I Gourgoulianis Professor of Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, University of Thessaly, Larissa, Greece

References 1. de Queiroz MC, Moreira MA, Rabahi MF. Underdiagnosis of COPD at primary health care clinics in the city of Aparecida de Goiânia, Brazil. J Bras Pneumol. 2012; 38(6):692-9. 2. World Health Association. The Financial Crisis and Global Health. Report of a High-Level Consultation, 19 January 2009. Geneva: World Health Organization; 2009. 3. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(3): 1107-36. 4. Thorn J, Tilling B, Lisspers K, Jörgensen L, Stenling A, Stratelis G. Improved prediction of COPD in at-risk patients using lung function pre-screening in primary care: a real-life study and cost-effectiveness analysis. Prim Care Respir J. 2012;21(2):159-66.

Foteini Malli Resident in Respiratory Medicine, Respiratory Medicine Department, University Hospital of Larissa, Larissa, Greece

Submitted: 14 February 2013. Accepted, after review: 25 February 2013.

J Bras Pneumol. 2013;39(2):254-255


Letter to the Editor Authors’ reply Resposta dos autores

To the Editor: We would like to thank the authors Filio Kotrogianni, Foteini Malli, and Konstantinos I Gourgoulianis for their interest in our article, which honors us and encourages us to continue to pursue this line of research. A disease as serious as COPD, which is still considered to be of secondary importance in some parts of the world, should not be neglected. In their letter, we have noted that the problem of the underutilization of spirometry also happens in their country, which supports our assertion that this does not occur only in developing countries. It is of note that most of the smokers studied in their report had respiratory symptoms, and most of those with abnormal spirometry results were symptomatic from a respiratory standpoint. This reinforces the concept of active surveillance, suggested by the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, in 2013, rather than spirometry screening for COPD. In Brazil, most patients first seek medical attention at primary health care facilities, which, consequently, should be prepared to prevent, diagnose, and treat the most common and relevant diseases in the community. Our study and the letter from our colleagues in Greece reveal the need to improve the early detection and diagnosis of COPD, which would reduce its impact and severity. In addition, they alert us to the need for health education for smokers and patients with COPD, so that they understand the nature of their disease, the risk factors for disease progression, their role in fighting the disease,

J Bras Pneumol. 2013;39(2):256-256

and the role played by health care professionals. Such information can assist health care managers in optimizing the training of primary health care workers regarding the diagnosis of COPD and to increase the availability of diagnostic spirometry. Considering the prospect of an increase in the prevalence of COPD worldwide, studies such as ours demonstrate the need for action in the context of primary health care in order to increase the awareness of clinicians regarding their responsibility in the initial clinical diagnosis. Despite being inexpensive, diagnostic spirometry is available at few health care facilities, making it difficult to make a definitive diagnosis of COPD in Brazil. The use of spirometry should therefore be expanded.

Maria Conceição de Castro Antonelli Monteiro de Queiroz Attending Physician, Pulmonology Department, Federal University of Goiás School of Medicine Hospital das Clínicas, Goiânia, Brazil Maria Auxiliadora Carmo Moreira Associate Professor, Federal University of Goiás School of Medicine, Goiânia, Brazil Marcelo Fouad Rabahi Adjunct Professor, Federal University of Goiás School of Medicine, Goiânia, Brazil


Instruções aos Autores O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol) ISSN-1806-3713, publicado bimestralmente, é órgão oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia destinado à publicação de trabalhos científicos referentes à Pneumologia e áreas correlatas. Todos os manuscritos, após análise inicial pelo Conselho Editorial, serão avaliados por revisores qualificados, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos podem ser submetidos em português, espanhol ou inglês. Na versão eletrônica do Jornal (www.jornaldepneumologia.com.br, ISSN‑1806‑3756) todos os artigos serão disponibilizados tanto em língua latina como em inglês. A impressão de figuras coloridas é opcional e os custos relativos a esse processo serão transferidos aos autores. Favor entrar em contato com a secretaria do Jornal para esclarecimentos adicionais. O Jornal Brasileiro de Pneumologia apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação ensaios clínicos que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Apresentação e submissão dos manuscritos Os manuscritos deverão ser obrigatoriamente encaminhados via eletrônica a partir da própria home-page do Jornal. As instruções estão disponíveis no endereço ­www­.­­jornaldepneumologia.com.br/sgp. Pede-se aos autores que sigam rigorosamente as normas editoriais da revista, particularmente no tocante ao número máximo de palavras, tabelas e figuras permitidas, bem como às regras para confecção das referências bibliográficas. Com exceção de trabalhos de excepcional complexidade, a revista considera 6 o número máximo aceitável de autores. No caso de maior número de autores, enviar carta a Secretaria do Jornal descrevendo a participação de cada um no trabalho. Com exceção das unidades de medidas, siglas e abreviaturas devem ser evitadas ao máximo, devendo ser utilizadas apenas para termos consagrados. Estes termos estão definidos na Lista de Abreviaturas e Acrônimos aceitos sem definição, disponível no site da revista. Quanto a outras abreviaturas, sempre defini-las na primeira vez em que forem citadas, por exemplo: proteína C reativa (PCR). Com exceção das abreviaturas aceitas sem definição, elas não devem ser utilizadas nos títulos e evitadas no resumo dos manuscritos. Ao longo do texto evitar a menção ao nome de autores, dando-se sempre preferência às citações numéricas apenas. Quando os autores mencionarem qualquer substância ou equipamento incomum, deverão incluir o modelo/número do catálogo, o nome do fabricante, a cidade e o país, por exemplo: “. . . esteira ergométrica (modelo ESD-01; FUNBEC, São Paulo, Brasil) . . .” No caso de produtos provenientes dos EUA e Canadá,

o nome do estado ou província também deverá ser citado; por exemplo: “ . . . tTG de fígado de porco da Guiné (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . .” A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores. Os conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade exclusiva dos autores. Instruções especiais se aplicam para confecção de Suplementos Especiais e Diretrizes, e devem ser consultadas pelos autores antes da confecção desses documentos na homepage do jornal. A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos adaptações de estilo, gramaticais e outras. A página de identificação do manuscrito deve conter o título do trabalho, em português e inglês, nome completo e titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver. Resumo: Deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo não deve ser estruturado. Para Comunicações Breves não deve ser estruturado nem exceder 100 palavras. Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente ao conteúdo do Resumo deve ser fornecida. Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de três a seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://decs. bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico http://­www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências e tabelas. Deve conter no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição onde o projeto foi desenvolvido. Ainda que a inclusão de subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Métodos e Resultados somente. Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que, excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de interesse. O texto não deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 8. O número de referências bibliográficas deve se limitar a 60.


Ensaios pictóricos: Serão igualmente realizados a convite, ou após consulta dos autores ao Conselho Editorial. O texto não deve ultrapassar 3000 palavras, excluídas referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 12 e as referências bibliográficas não devem exceder 30. Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão. O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20. Quando o número de casos exceder 3, o manuscrito será classificado como Série de Casos, e serão aplicadas as regras de um artigo original. Comunicações Breves: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluindo as referências e tabelas. O número total de tabelas e/ou figuras não deve exceder 2 e o de referências bibliográficas 20. O texto deverá ser confeccionado de forma corrida. Carta ao Editor: Serão consideradas para publicação contribuições originais, comentários e sugestões relacionadas à matéria anteriormente publicada, ou a algum tema médico relevante. Serão avaliados também o relato de casos incomuns. Deve ser redigida de forma sucinta, corrida e sem o item introdução. Não deve apresentar resumo/abstract e nem palavras-chave/keywords. Não deve ultrapassar 1000 palavras e ter no máximo duas figuras e/ou tabelas. Admitimos que as figuras sejam subdividas em A, B, C e D, mas que se limitem apenas duas. As referências bibliográficas devem se limitar a dez. Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser apresentados em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, Tiff ou JPG. Legendas: Legendas deverão acompanhar as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas. Referências: Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem de entrada. A apresentação deve seguir o formato “Vancouver Style”, atualizado em outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com a List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine disponibilizada no endereço: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/ loftext.noprov.html Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Exemplos: Artigos regulares 1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cyclo ergometry: a randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):304-13. 2. Capelozzi VL, Parras ER, Ab’Saber AM. Apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares. J Bras Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15.

Resumos 3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS. Eficácia imediata do formoterol em DPOC com pobre reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32 Supl 5:S219.

Capítulos de livros 4. Queluz T, Andres G. Goodpasture’s syndrome. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.

Teses 5. Martinez TY. Impacto da dispnéia e parâmetros funcionais respiratórios em medidas de qualidade de vida relacionada a saúde de pacientes com fibrose pulmonar idiopática [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo;1998.

Artigos publicados na internet 6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www. nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Homepages/endereços eletrônicos 7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc., c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

Outras situações Situações não contempladas pelas Instruções aos Autores deverão seguir as recomendações contidas em

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponível em http://www.icmje.org/.

Toda correspondência deve ser enviada para: Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia SCS - Quadra 01 - Bloco K - salas 203/204 Ed. Denasa. Asa Sul - Brasília/DF - 70398-900. Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61-3245-6218, 0800 61 62 18

Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br (Assistente Editorial - Luana Campos)


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