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1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombre:

Num. De afiliaci€n a la seguridad social

Num. De D.N.I.

Domicilio: V•a Urbana

Num:

Cod. Postal:

Num. Pasaporte u otro documento que lo sutituya: Localidad: Provincia:

2. EFICACIA DEL CONEVIO 2.1.Opci€n por la prestaci€n de Asistencia Sanitaria 2.2.Opci€n por la base de cotizaci€n

SI□ a- M‚NIMA b- ORDINARIA c- INTERMEDIA

Opci€n sobre la fecha de efectos del convenio

NO□

□ □ □

□ D•a siguiente baja en el rƒgimen o inicio situaci€n por la que se solicita en el convenio □ Fecha de presentaci€n de la solicitud

3. DATOS PROFESIONALES 3.1 .Trabajador por cuenta ajena Fecha de baja en el trabajo o inicio de la situaci€n especial por la Grupo de cotizaci€n que se solicita el converso Nombre …ltima empresa Domicilio v•a urbana Localidad

Provincia

Rƒgimen de la seguridad social N…m. C€d. Postal

3.2. Trabajador por cuenta propia Fecha baja en el trabajo:

R•gimen de la seguridad social

Actividad desarrollada

3.3. Datos sobre la situaci‚n especial Ind•quese, en su caso, los datos b†sicos relativos a la situaci€n especial: fecha de inicio y cese, reducci€n de jornada, modalidad del contrato a tiempo parcial, etc.…

4. DECLARACIƒN SOBRE LA OCUPACIƒN A QUE SE VA A DEDICAR EN LO SUCESICO …………………………………………………………………………………………………….


Datos personales del solicitante