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Revista Odontológica I.E.P - Número 001 - año 2012

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Realizada por estudiantes de Odontología UDD


IMPACTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Editores

Alfredo Stuardo (Universidad del Desarrollo, Chile) Jonathan Burgos (Universidad del Desarrollo, Chile)

Comité Editorial

Ferran Fosalba Felipe Marianjel Pablo Cavalerie Cristóbal Spichiger Tomás Fuchslocher Álvaro Cortés


Granuloma Piógeno Análisis etiológico, semiológico, histológico, microbiológico; Tratamiento y reporte de casos clínicos

RESUMEN: El granuloma piógeno es una lesión proliferativa de tejido vascular de tamaño y forma variables, y que es poco frecuente de encontrar en la cavidad oral. Su etiología es multifactorial y se puede presentar en distintas zonas a lo largo de la piel y mucosas. El análisis clínico acompañado de un adecuado examen histopatológico son fundamentales para un correcto diagnóstico de esta patología, que clínicamente es similar a muchas de las patologías oro-faciales conocidas. El tratamiento más frecuente para este tipo de lesiones es la escisión quirúrgica, existiendo un bajo porcentaje de recidiva. PALABRAS CLAVE: granuloma piógeno, proliferación, vascular, placa bacteriana, mucosa, encía.

Introducción Granuloma piógeno o también bien llamado granuloma telangiectáctico, se denomina así ya que es una lesión con abundante componente vascular. Otros nombres con los que también es conocido son: tumor gestacional, hemangioma capilar lobulado, entre otros. Frecuentemente estas lesiones se encuentran ulceradas y la apariencia de la úlcera cubierta por fibrina puede asemejarse a una lesión purulenta.

El granuloma piógeno se puede producir por una reacción exagerada del tejido frente a un trauma menor, sin demostrar la presencia de un microrganismo infeccioso definido. Los Individuos más vulnerables a presentar este tipo de patología, son mujeres embarazadas y personas inmunocomprometidas, estos últimos tienen un mayor riesgo de estar infectados con papiloma virus, por lo cual parecen tener un mayor riesgo a presentar estas lesiones (1*).


Semiología Luego de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente, se debe realizar el examen físico general u oral el que proporciona una valoración global del estado del paciente mediante la inspección y palpación dentro de otras técnicas básicas del examen, que serán complementadas con el examen físico segmentario para realizar un diagnóstico a partir de los síntomas y signos detectados; considerado de esta manera como un pseudodiagnostico. En cuanto a la sintomatología, en sus estadíos más tempranos se presenta como una pápula roja e indolora, pero al cabo de días o semanas estas lesiones pueden aumentar de tamaño e incluso ulcerarse, y al entrar en contacto directo o por roce con otras estructuras anatómicas pueden provocar dolor en el paciente (2*). En un paciente que presenta granuloma piógeno, suele observarse al examen una lesión de tipo pápula, pólipo o nódulos pedunculados de color variable entre rojo intenso, rojo oscuro o incluso violáceo, que son extremadamente friables, y que con frecuencia se ulceran y sangran abundantemente ante el mínimo traumatismo. Estos suelen observase lisos o erosionados y cubiertos por una costra. Presenta además una especia de “collar” de epidermis hiperplásica en la base, con un patrón lobulado.

Suelen encontrarse en forma solitaria, aunque existen casos descritos de granuloma piógeno periungueal múltiple en pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterápicos. Al estudio de la lesión se observa que crece rápidamente en unas semanas o meses para después estabilizarse. El tamaño es muy variable aunque no suele superar 1 cm de diámetro. Sin embargo, hay casos en los que llega a medir entre 1,5 a 3,5 cm de diámetro. Se localiza normalmente (75% de los casos) en la cavidad oral: en encías y mucosas, sobre todo en la mucosa gingival y labial. Otras ubicaciones donde lo encontramos son dedos de las manos, la cara, en el pie, tronco y en el cuero cabelludo, pero en estos casos las lesiones se presentan con distinas características, debido a que la zona que afecta es la dermis, y no la mucosa propiamente tal. En cuanto a la etiopatogenia, sugiere ser la misma, aunque pueden haber otras etiologías. Se suele dar más en adolescentes, adultos jóvenes de ambos sexos y embarazadas debido a producción de hormonas durante la gestación. Refiriéndonos a la semiología en conclusión, podemos decir que el médico por lo general puede diagnosticar esta afección simplemente realizando un examen físico; sin embargo, puede ser necesaria una biopsia en la zona para confirmar el diagnóstico.


Microbiología Para empezar a ahondar en el tema de la microbiología es indispensable conocer el concepto de granuloma piógeno y a que está asociado. El concepto aceptado por patólogos es: lesión reactiva de tejido fibrovascular o granulatorio, asociado a diversos factores como traumatismo o cuerpo extraño en surco gingival e incluso placa bacteriana indirectamente”, lo cual indica que es una patología multifactorial. Este tipo de patologías se puede dar tanto en pacientes, embarazadas (fig.1) y pacientes normales (fig.2). Y el factor desencadenante en estos casos difiere. En el caso de la paciente femenina, lo que gatilla la patologia fue producto de factores sistémicos, como las alteraciones hormonales que se producen durante el embarazo, ademas de una higiene deficiente . Las hormonas

Figura 1. Corresponde a una paciente femenina de 28 años de edad, la cual presento esta patología en el segmento superior el cual se desarrollo durante su embarazo a fines del primer trimestre

sexuales femeninas no sólo actúan aumentando directamente el nivel de factores angiogénicos, si no que además protege a los macrófagos activados (responsables de la producción de factores angiogénicos), de los mecanismos de apoptosis (3*). En el caso del paciente normal, el agente desencadenante no corresponde a factores hormonales, sino al acumulo de placa bacteriana, la que causa injuria en surco gingival provocando la aparición de esta patología (4*). Tambien en una vista mas microscopica, podremos ver la histologia de esta patologia la cual presenta tejido de granulación, células endoteliales proliferantes, ulceración en ciertos sectores, además de neutrófilos e histiocitos.(Fig 3-4)

Figura 2. Granuloma piógeno en la encía vestibular en el que se puede observar la proliferación de vasos sanguíneos características de esta lesión.


Registros histologicos

Figura 3. Histológicamente se observa tejido de granulación, células endoteliales proliferantes, ulcerado en sectores. Neutrófilos e histiocitos

Figura 4. Se observa zona de la úlcera y epitelio a la izquierda muy adelgazado, con la malla de fibrina que presenta colonias bacterianas, de color azulado en su superficie, y vasos de lúmenes delgados y tamaños variables, con algunas células mononucleares entre ellos.


Entrevista Para ahondar aún más en las características de esta patología, visitamos al Doctor Jean Paul Cavalarie Fuentes, Periodoncista.

vascular en la zona, o en casos donde la barrera epitalial este disminuida, y por tanto se encuentre más susceptible a la acción de ciertos microorganismos.

Este destacado odontólogo, ha dedicado su carrera al estudio de las lesiones orales de tejido vascular asociadas al periodonto, por lo cual es considerado una autoridad en cuanto a este tipo de patologías a nivel oral, gracias a su gran aporte en variadas investigaciones y publicaciones.

En cuanto a los cambios celulares propiamente tal, nos cuenta que al producirse en zonas con epitelio queratinizado, es precisamente este elemento el cual se ve alterado, produciéndose una disminución en la queratinización del epitelio, acompañado además de una alta proliferación fibroblástica, un bloqueo en la degradación de colágeno y una disminución en la polimerización de la capa basal, lo cual en conjunto va a producir una disminución en la barrera epitelial y por tanto una mayor respuesta frente a los irritantes de la placa.

En primera instancia creemos necesario consultarle sobre la incidencia que podrían tener ciertos microorganismos pertenecientes a la microbiota oral o más específicamente asociados al surco gingival en esta patología, esto debido al abundante infiltrado de neutrófilos que se encuentra en este tipo de lesiones (5*), a lo que el Dr. nos responde de forma negativa, es decir, menciona que ningún tipo de microorganismo está asociado a la aparición de estas lesiones, sin embargo podría ser un factor desencadenante cuando hay algún traumatismo en la zona, que predispone o abre la vía de entrada a ciertos cocos orales, los cuales van a producir una proliferación de tejido conjuntivo

Cavalerie nos comenta que la presencia de progesterona y estrógeno en altas cantidades, produce un aumento en el metabolismo celular de los folatos -forma aniónica del ácido fólico o vitamina B9, indispensable en la producción y mantenimiento de células nuevas (6*) como ocurre por ejemplo en el embarazo- lo cual contribuye a ciertos cambios microbiológicos.


Estos investigadores, tomaron un estudio en la cual se demostró que existe un aumento en la proporción de bacterias anaerobias/aerobias durante el embarazo así como un aumento en la proporción de Prevotella intermedia (Pi) sobre otras especies, alcanzando un valor significativo en el segundo trimestre, al mismo tiempo que se observa clínicamente un aumento de gingivitis en las embarazadas. Esta bacteria (Pi) se caracteriza por requerir vitamina K para su crecimiento, sin embargo, es capaz de crecer en un medio suplementado con progesterona y estradiol que actúan como factores de crecimiento.

para analizar las diferencias que existen entre ellas con respecto a una misma lesión, y sus resultados fueron significativos, ya que encontraron que esta patología es clínicamente semejante en ambos casos, no evidenciando que el aumento en la concentración de hormonas en la saliva se asocie a una progresión de la enfermedad, ni a un aumento de Pi en localizaciones con periodontitis.

Entrevista por: Alfredo Stuardo, 10/09/12

Sin embargo, cavalerie y colaboradores decidieron realizar un estudio en mujeres embarazadas y no embarazadas con E.P,

Jean Paul Cavalarie Fuentes Cirujano Dentista Universidad de Concepción (1983 – 1988) Especialidad Periodoncia – Cirugía Diplomado en “Cirugía Estética y Mucogingival” (2004) Periodoncista Especialista en periodoncia y rehabilitación oral


Diagnósticos diferenciales Sarcoma de Kaposi El Sarcoma de Kaposi suele presentarse como lesiones cutáneas rojo-violáceas planas o elevadas de 0,5 a 2 cm de diámetro (fig. 5), y que en la mayoría de los casos son asintomáticas. Puede afectar a cualquier zona de la piel, mucosas, tracto gastrointestinal y pleura pulmonar (es la más grave), y ocasionalmente pueden producir hemorragias. Se han descrito cuatro tipos de Sarcoma de Kaposi: clásico, endémico o africano, iatrogénico y epidémico o asociado al SIDA. El primero afecta fundamentalmente a la piel de los miembros inferiores, aunque existen casos de afectación sistémica o visceral. El SK africano presenta un amplio espectro clínico y SK iatrogénico puede cursar con afectación exclusivamente cutánea, aunque también puede ser más agresivo, con afectación visceral y sin afectación cutánea. Por último, el SK asociado al SIDA se caracteriza por presentar una distribución multicéntrica y simétrica, y localizarse en zonas predispuestas (boca,

Figura 5. Sarcoma de Kaposi

nariz, tronco, pene, piernas y pies). En el caso del Sarcoma de Kaposi asociado al SIDA se piensa que el agente externo que puede determinar su desarrollo es una infección por virus herpes tipo 8. Clínicamente el Sarcoma de Kaposi se puede diferenciar del granuloma piógeno, por la aparición de numerosas lesiones que en pocas semanas se extienden por todo el cuerpo (aunque esto no siempre ocurre), por el tiempo de evolución y por la dimensión, siendo el Sarcoma normalmente mayor. En la mayoría de las veces, con la clínica podemos llegar a un diagnóstico, pero para que este sea seguro, es necesario realizar una biopsia de las lesiones cutáneas (que son las que nos pueden dar lugar a la confusión) y tomar una muestra de sangre. La baja cantidad de linfocitos CD4 puede ser un factor predisponente, ya que la mayoría de individuos que sufren el SK suelen ser inmunodeprimidos (7*-8*).


Granuloma periférico de células gigantes Es una lesión tumoral de carácter inflamatorio crónico que se asienta en los tejidos gingivales (fig. 6); es una de las lesiones más comunes en la mucosa

bucal y representa una respuesta reparadora exuberante. Su diferenciación principal es que esta no tiende a sangrar espontáneamente frente a un mínimo estimulo (9*).

Figura 6. GPCG

Entrevista En busca de dar un correcto diagnostico, seguimos buscando lesiones y patologías que mal podrían ser confundidas al momento de encontrarnos con un Granuloma Piógeno, es por eso que nos reunimos con el doctor y cirujano dentista, y ortodoncista Felipe Cortes, quien en su clínica en puerto varas se a encontrado con este tipo de lesiones. ¿Dr. Cortes, al encontrarnos con una lesión nodular rojo violácea ubicada en la encía como bien es el Granuloma piógeno, que otra patología podríamos pensar que fuera?

Bueno, evidentemente el hecho de que una lesión sea rojo violácea nos indica inmediatamente que esta patología está en relación con algún componente vascular, el cual comparten muchas lesiones, como bien podría ser un


hemangioma o bien un Granuloma periférico de células gigantes, o incluso un sarcoma de Kaposi. ¿Qué otro carácter de esta lesión podría confundirnos? Haciendo referencia a que la lesión se encuentra en la encía, sólo considerando eso y descartando cualquier otro carácter clínico, podría ser confundido con cualquier épulis, de modo que la ubicación es crucial al momento de identificar y dar un correcto diagnostico, esto debido a que el lugar anatómico donde se hace presente la lesión nos revela la histología y por lo tanto la posible procedencia de la lesión.

¿Sabías que…? Épulis, es un término clínico colectivo que hace referencia a cualquier crecimiento focal de las encías, a expensas de tejido óseo o de partes blandas. Pueden adoptar el tipo inflamatorio, vascular, osificarse secundariamente, etc.

¿Nos podría hablar de las lesiones más frecuentes con las que los odontólogos no experimentados podrían confundirse?

Debido a su carácter nodular y su presencia en la encía, un odontólogo con poca experiencia podría confundir la lesión con un Granuloma periférico de células gigantes o también con un hemangioma. Con respecto al Granuloma periférico de células gigantes, este corresponde a un nódulo extra óseo formado por células mono y multinucleares asociada a abundante vascularización, proviene del ligamento periodontal, y se puede presentar en diferentes formas y tamaños. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica con curetaje para evitar la recidiva. En cuanto al hemangioma, este vendría siendo una neoplasia derivada del revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos. Podemos encontrarlo en forma plana ósea capilar y cavernosa que sería solevantado o intramuscular, preferentemente suele darse en niños. ¿Cómo podemos darnos cuenta de que estas lesiones no son un Granuloma piógeno? Bueno, porque es importante rescatar en la anamnesis de un paciente con un Granuloma piógeno, que debe haber habido un estimo previo a la evolución de la lesión, a diferencia de un hemangioma el cual es una neoplasia benigna. Además el Granuloma suele recubrirse con una pseudomembrana grisácea secundaria a la ulceración, y la histología nos daría una respuesta


definitiva. Como buen odontólogo, estas lesiones deben ser enviadas a biopsia por lo que el diagnostico definitivo lo entregara el resultado de laboratorio, en el cual la histología de la lesión nos revelara su identidad. Su tratamiento definitivo estará condicionado por el tamaño de la lesión. En el caso de lesiones de tamaño mayor, se debe realizar la extirpación quirúrgica la cual debe ser enviada a biopsia. En el caso de lesiones de tamaño pequeño a mediano, en primera instancia debemos pensar en eliminar el agente causal de la lesión (como por ejemplo placa bacteriana) y observar la evolución

de esta para ver si remite, todo esto acompañado de una biopsia incisional de la zona, ya que el estudio histopatológico es fundamental para el diagnóstico correcto de esta patología. Por otro lado, en el granuloma periférico de células gigantes encontraríamos células gigantes mono y multinucleadas, mientras que en el hemangioma veremos espacios vasculares dilatados y tortuosos. Entrevista 07/09/12

por:

Felipe

Marianjel,

Dr. Felipe Cortes Rigollet Titulo de Cirujano Dentista U. de Concepción (1984-1989) Premio Universidad de Concepción 1988 al mejor alumno de la promoción. Premio 3M al mejor alumno de Clínica de Operatoria Sept.1989 Postgrado de Ortodoncia U. de Concepción 1999-2001 Premio Juan Colin al mejor alumno del Postgrado de Ortodoncia.


Tratamientos.

El tratamiento del granuloma piógeno ubicado en la encía no es muy complejo, pero debemos saber el factor causante de la lesión, identificando si es por un traumatismo o por cuerpos extraños ubicados en el surco gingival. Por lo

Existen dos formas de hacer la extirpación quirúrgica: a) Escisión quirúrgica: consiste en la extirpación del tejido lesionado con un instrumento cortante, como por ejemplo un bisturí, eliminando todo el tejido lesionado (fig. 6-7-8). b) Criocirugía: se usan métodos abiertos o cerrados para congelar y destruir, en forma controlada y predecible, tejido lesionado con nitrógeno líquido.(fig. 9-10)

Los porcentajes de recidiva de las lesiones oscilan entre el 0-23,3% para la excisión quirúrgica y del 0% para el resto de tratamientos. Los menores efectos secundarios fueron registrados para la escisión

tanto, lo primero es eliminar el factor causante de la lesión, y luego se procede a realizar una extirpación quirúrgica completa de la lesión con curetaje radicular para evitar las posibles recidivas de la lesión (10*).

quirúrgica convencional, así como el menor número de sesiones necesarias para la resolución del cuadro. Bajo la denominación curetaje se reúnen por lo general los términos de raspaje, alisado y pulido radicular, y están indicados en el tratamiento de la enfermedad periodontal. Aunque en periodoncia el curetaje es la eliminación intencionada de la pared blanda de la bolsa, estos tres procedimientos actúan también sobre la pared dura de la bolsa. El objetivo del curetaje es facilitar la curación y la cicatrización periodontal eliminando los tejidos inflamados presentes en la enfermedad periodontal.


Figura 6. Granuloma aprox. 5 mm sin tratar

Figura 7. Lesi贸n posterior al tratamiento

Figura 8. Evoluci贸n de lesi贸n despu茅s del tratamiento a los 7 meses

Figura 9. Profesional realizando tratamiento

Figura 10. crioterapia

Equipo

para

realizar


Además de estos 2 métodos, que son los tradicionalmente utilizados, existen otros tipos de tratamiento: electrodesecación, curetaje/shave, lásers, escleroterapia, crema de imiquimod, y microembolización. Se ha demostrado que la extirpación quirúrgica es la más efectiva, sin embargo no existe un consenso claro con respecto a cuándo realizar el tratamiento

quirúrgico y cuándo considerar otros métodos. Como en todo tratamiento, estos a veces pueden no remitir totalmente la lesión, produciendo la recidiva de esta. Es por esto que se realizó una investigación con un universo de 1162 casos de granuloma piógeno sometidos a distintos tipos de tratamiento, con el fin de evaluar el porcentaje de recidiva de cada uno de ellos.

Tabla 1. Tratamientos para granuloma piógeno y su porcentaje de recurrencia Del total de las lesiones, 64.8% se trataron quirúrgicamente con porcentaje de recurrencia del 5.05%, comparado con el 35.2% de las lesiones tratadas sin

Cirugía, con un porcentaje de recurrencia total del 3.67%. El porcentaje de recurrencias variaba de 0 a 15.38% (tabla 1) según la modalidad de tratamiento utilizada (11*).


Casos clínicos 1.- Mujer de 35 años, sin antecedentes generales de interés. El motivo de consulta es porque presentaba molestias inespecíficas, Solo al roce de la comida y cepillado, en la zona molar superior derecha, y además se quejaba de halitosis. La lesión evolucionó en unas 2 semanas, aunque la paciente no era capaz de especificar más que eso. A la exploración clínica mostraba una tumoración de color rojizo lobulada en la encía vestibular de la 1.6, presentando además acumulo de tártaro a ese nivel (fig.1)

Con todos los datos recogidos se llegó a un diagnóstico provisional de granuloma piógeno. Hay que orientar al patólogo de las posibles sospechas y además plantearnos distintos tipos de patología que pueden corresponderse con los hallazgos y establecer un diagnóstico diferencial de granuloma piógeno que incluye: granuloma periférico de células gigantes, fibroma periférico óseo, metástasis de cáncer, hemangioma, tumor del embarazo, tejido de granulación, hiperplasia gingival inflamatoria, sarcoma de Kaposi, angiomatosis bacilar, angiosarcoma, linfoma no Hodgkin. No obstante, hay que reseñar que cuando una tumoración es encontrada en la cavidad oral, el diagnóstico final solo puede basarse en una combinación de hallazgos clínicos con los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos.

.Fig. 1. Lesión a nivel de la pieza 1.6 Se solicitó una radiografía en la cual no se obtuvo ningún dato más que nos orientara a un diagnóstico definitivo.

El escrutinio del patólogo es muy importante, incluso cuando se cree que es una lesión común. El tratamiento fue extirpación total (fig. 2) y se mandó analizar por el patólogo.


Fig. 2.Fig. Sangrado durante 2. Sangrado durala extirpación Además se establecieron medidas para eliminar factores irritantes.

Fig. 3. Postoperatorio inmediato El postoperatorio transcurrió sin incidencias (fig. 3). El resultado de la biopsia confirmó el diagnóstico provisional de Granuloma Piógeno (12*).

2.- Paciente varón de 71 años, hipertenso, que acudió a urgencias hospitalarias por presentar una tumoración en la encía maxilar superior (fig. 4) de 2 semanas de evolución, que le causaba deformidad en la cara (fig. 5).

Fig. 5. Deformidad hemifacial derecha, que impide una total apertura bucal

Fig .4. Lesión excrecente, con zonas úlcero-necróticas en la superficie

Tras realizar una biopsia incisional y estudio radiológico, se procedió a su extirpación con anestesia general por su gran tamaño, legrando bien la base ósea de la lesión (Fig. 6- 7).


Fig. 6. Vista intraoperatoria durante la extirpación de la base de la lesión

Fig. 7. Sutura tras la extirpación completa de la lesión y hemostasia de la zona

El estudio histopatológico de la lesión extraída que incluía el resto radicular de la pieza 1.5, causante de la lesión, confirmó el diagnóstico de Granuloma Piógeno.

Fig. 8. Control postoperatorio a los 7 días, antes de retirar la sutura

Fig. 9. Control a los 2 años aproximadamente de la intervención. A los 7 días, el aspecto de la herida quirúrgica era bueno (fig. 8), y se retiró la sutura, y en sucesivas revisiones hasta los 2 años de la intervención, no se observó ningún sitio de recidiva (fig.9) (13*)


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Fig1: perio implant el salvador. (2 de diciembre de 2008). perio implant el salvador. Recuperado el 1 de octubre de 2012, de perio implant el salvador http://www.perioimplantelsalvador.com/casosclinicos11.htmlº

Fig2 : http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2006000100003&script=sci_arttext. (13 de julio de 2000). scielo.iscii.es. Recuperado el 1 de octubre de 2012, de scielo.iscii.es: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2006000100003&script=sci_arttext

Fig3: dr.Benjamin Martinez. (14 de agosto de 2005). http://patoral.umayor.cl/neopbe/neopbe.html. Recuperado el 1 de octubre de 2012, de http://patoral.umayor.cl/neopbe/neopbe.html: http://patoral.umayor.cl/neopbe/neopbe.html

Fig4: dr.Benjamin Martinez. (14 de agosto de 2005). http://patoral.umayor.cl/neopbe/neopbe.html. Recuperado el 1 de octubre de 2012, de http://patoral.umayor.cl/neopbe/neopbe.html: http://patoral.umayor.cl/neopbe/neopbe.html Fig 5: This media comes from the Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL), with identification number #6058 Fig6,7,8: Sosa, L., Ramírez, D., Palacios, M. F., Arteaga, S., & Dávila, L. (24 de abril de 2009). Acta Odontológica Venezolana. Recuperado el 1 de octubre de 2012, de Acta Odontológica Venezolana: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2010/4/art18.asp tabla: Dres. James Lee, Hani Sinno, Youssef Tahiri, Mirko S. Gilardino. (27 de febrero de 2012).

intramed. Recuperado el 1 de octubre de 2012, de intramed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=74558

IEP ( Granuloma piogeno ?  

revista realizada por estudiantes de odontologia, dedicada a ahondar en granuloma piogeno

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