Issuu on Google+

1

Hjerte og kar Hjerte Resumé Struktur og funktion Klinik Udvikling og misdannelser

47 47 48 52 53

Endokardielle og valvulære sygdomme Inflammation

59 62

Myokardielle sygdomme Iskæmisk hjertesygdom Non-iskæmisk hjertesygdom

70 70 90

Perikardielle sygdomme 97 Inflammation 98 Mekanisk betinget perikardieansamling 99 Neoplasi 99 Hjertetransplantation

100

Kar Resumé Struktur og funktion Aterosklerose Inflammation Aneurismer Arteriovenøse fistler Funktionelle karsygdomme Venesygdomme Lymfekarrenes sygdomme Neoplasi i karsystemet Patoanatomisk undersøgelse

100 100 101 101 102 109 112 112 116 117 117 117

Litteratur

119

Hjerte Resumé Sygdomme i hjerte og kredsløb er almindelige, alvorlige og ofte dødelige. Idag regner man med, at 3% af befolkningen over 40 år har symptomgivende hjertelidelse. Hjerte-karsygdom er den hyppigste dødsårsag i Danmark. I 1996 døde 15.080 af hjertesygdomme (7.781 mænd og 7.299 kvinder). Hyppigst er der tale om iskæmisk hjertesygdom. Ved hjertesygdom udvikler mange af patienterne hjerteinsufficiens. Primære klapsygdomme og non-iskæmiske myokardiesygdomme spiller kvantitativt en langt mindre rolle, men lægger alligevel beslag på mange hospitalssenge. Sygdomme i perikardiet og tumorer i hjertet er sjældne. Tidligere blev patoanatomiske undersøgelser af hjerte og kar næsten udelukkende foreta-

47


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Fibrøse pericardium

Myocardium

Mesotelceller som beklæder hjertets udside: serøse viscerale pericardium (epicardium)

Mesotelceller, som beklæder det fibrøse pericardium: Serøse parietale pericardium

Pericardiehulen

Figur 1.1. Perikardiets opbygning.

get i forbindelse med obduktion. Nu ses hjerteog arteriebiopsier fra invasivt diagnostiske undersøgelser, samt væv udtaget i forbindelse med operation og hjertetransplantation.

Struktur og funktion Anatomi Hjertet ligger godt beskyttet i perikardiet. Perikardiet er trelaget (Fig. 1.1). Det består yderst af det kraftige fibrøse perikardie, der er solidt bundet til diaphragmas overside. Indersiden af det fibrøse perikardie er beklædt med det parietale serøse perikardie, der ved roden af de store kar fortsætter på selve hjertet som det viscerale serøse perikardie (hjertets epikardie). Mellem de to serøse blade findes således et lukket spalterum,

Tabel 1.I. Hjertets normalværdier hos normalvægtige og -høje voksne Parameter

Kvinder

Mænd

250

300

Sulcus coronarius længde (cm)

9

10

Sulcus-apex længde (cm)

9

10

Vægtykkelse ve. ventrikel (mm)

12

15

Vægtykkelse hø. ventrikel (mm)

4

5

Vægt (g)

48

perikardiehulen, som under normale omstændigheder indeholder op til 30 ml klar væske. Hjertets form og størrelse varierer fra individ til individ og er afhængig af en række faktorer som køn, fysisk aktivitet, højde, kropsvægt og kropsbygning. Normalværdierne er angivet i Tabel 1.1. Både klinisk og patoanatomisk er en vurdering af hjertets størrelse vigtig, da mange sygdomme medfører ændringer heraf. Makroskopisk vurderes hjertets størrelse ud fra vægten, de ydre mål og en måling af vægtykkelsen af de forskellige kamre. Ved patoanatomisk vurdering af hjertevægten er det helt essentielt at relatere hjertevægten til legemsvægten. Hypertrofi foreligger ved øget vægtykkelse af myokardiet og normalt store ventrikler og ved kavitetsdilatation med kun let øget eller normal vægtykkelse. Selv ved reduceret vægtykkelse kan der ved kavitetsdilatation være hypertrofi, nemlig såfremt massen af myokardiet alligevel er øget i forhold til legemsvægten. Hjertet består af fire kamre, to atrier og to ventrikler, adskilt af atrioventrikulærklapper (trikuspidal- og mitralklapper). På overgangen mellem ventriklerne og henholdsvis truncus pulmonalis og aorta findes semilunærklapper, der i modsætning til atrioventrikulærklapperne ikke har chordae tendineae. Alle klapper er fastgjort i hjertets fibrøse skelet (Fig. 1.2). Endokardiet, der beklæder hjertets inderside, er tyndt og gennemskinneligt, og måler i


Hjerte

Truncus pulmonalis

1 • Hjerte og kar

højre atrium, højre og venstre ventrikel op til 20-30 µm og i venstre atrium 200-300 µm. Hjertemuskulaturen, myokardiet, er ensartet rødbrun og fast. Hjertets ledningssystem (Fig. 1.3), der er muskulært, er ansvarlig for initieringen og overledningen af hjertets styrende impulser. Den indbyggede pacemaker, sinusknuden, er placeret på overgangen mellem vena cava superior og øverste ende af sulcus terminalis. Atrioventrikulærknuden er placeret på højre side i bunden af det interatriale septum, hvor dette går over i det interventrikulære septum. Impulserne ledes via His’ bundt ned gennem hjertets fibrøse skelet. His’ bundt, der under normale omstændigheder er den eneste forbindelse mellem atrier og ventrikler, ligger langs underkanten af den membranøse del af ventrikelseptum og deler sig i en højre gren og et venstresidigt grensæt, som udbreder sig vifteformet i ventriklen. Begge ender i ventriklerne som Purkinje-fibre. Aberrerende ledningsstrukturer kan forekomme mellem atrier og ventrikler.

Aorta Trikuspidalklap Mitralklap

Figur 1.2. Hjertets fibrøse ringe/hjertets fibrøse skelet (de udfyldte, lyserøde områder).

S-A

Hjertets blodforsyning og innervation

A-V His´ bundt

Koronararterierne Koronararteriernes forløb varierer betydeligt fra individ til individ. Kendskab til denne variation og de tilhørende perfusionsområders lokalisation og udstrækning er nødvendig for at kunne forstå de kliniske manifestationer af iskæmisk hjertesygdom. Hjertet forsynes med blod fra to koronararterier, den højre og den venstre, men klinisk beskrives tre betydende kar: højre koronararterie (engelsk: right coronary artery (RCA)), venstre koronararterie, ramus descendens anterior (engelsk: left anterior descending artery (LAD)) og ramus circumflexus (CX). RCA og CX forholder sig omvendt til hinanden hvad angår størrelse og perfusion af venstre ventrikels bagvæg. Betegnelsen dominans har været anvendt til at beskrive dette forhold, således at udtrykket højre-dominans anvendes, hvor RCA forsyner

RB

LB

Figur 1.3. Hjertets ledningssystem. Impulsen opstår i sinoatrialknuden (S-A) og passerer gennem atriemuskulaturen til atrioventrikulærknuden (A-V). Impulsen krydser atrioventrikulærringen via hovedbundtet (His' bundt) og fordeles til hø. og ve. ventrikel gennem de hø.sidige og ve.sidige forgreninger – mange ve.sidige forgreninger og en enkelt hø.sidig. (LB: left bundle branches. RB: right bundle branch).

49


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

bageste tredjedel af septum og den septumnære del af bagvæggen (85-90% af alle hjerter), mens venstre-dominans anvendes, hvor ramus descendens posterior (rdp) afgår fra CX, således at hele venstre ventrikel forsynes af venstre koronararterie (10-15%). Dominansbetegnelserne må ikke forlede én til at tro, at RCA er den vigtigste koronararterie. Venstre koronararterie er altid dominerende, hvad angår perfusion af venstre ventrikel. LAD forsyner således ca. 50% af venstre ventrikel (forvæg + forreste to tredjedele af septum), og hertil kommer CX’s forsyningsområde, der typisk omfatter 10-20% af venstre ventrikel (lateralvæggen), evt. mere afhængig af koronartopografien (bagvæggen). Højre ventrikel forsynes i 85-90% af tilfældene udelukkende af RCA, bortset fra en smal bræmme anteroseptalt forsynet af LAD. Det interventrikulære septum regnes for en del af venstre ventrikel. De anteriore to tredjedele perfunderes af LAD, den posteriore tredjedel af rdp. Anteriore papillærmuskel forsynes oftest af CX, mens posteriore papillærmuskel forsynes af den koronararterie, der forsyner den septumnære del af venstre ventrikels bagvæg, oftest RCA. Sinusknuden modtager blod via en stor atrial gren, der i ca. 60% af tilfældene afgår fra RCA, i resterende tilfælde fra CX. Arterien til atrioventrikulærknuden er en lille gren, der afgår sv.t. afgangen af rdp, dvs. fra RCA i 85-90% af tilfældene. Den distale del af His’ bundt forsynes fra LAD’s første septale gren. Lymfekar Hjertet har kun få overvejende subepikardielt beliggende lymfekar, som dræneres til mediastinale og tracheobronkiale lymfeknuder. Nerver Hjertet har både sympatisk og parasympatisk innervation. Tilsammen danner nerverne et tæt netværk ved hjertebasis. Fra dette netværk afgives grene til hjertet. De afferente fibre har trofisk centrum i de cervikale og torakale afsnit af medulla spinalis.

50

Histologi Peri-, myo- og endocardium Perikardiet består af fast, uelastisk kollagent bindevæv, der gør perikardiesækken solid og ueftergivelig. Den luminale overflade er beklædt af mesotel. Hjerteskelettet består af tætte, lagvist anordnede kollagene fiberbundter med indvævede strøg af elastiske fibre. Hjertet er opbygget af tre lag: endo-, myoog peri-(epi-)kardiet. Endokardiet udgøres af et enkelt lag endotelceller med underliggende løst bindevæv med glatte muskelceller og nerver. Hjerteklapperne er beklædt med endotelceller, og har et veludviklet bindevævsskelet uden kar og nerver. Myokardiet består af myocytbundter adskilt af tynde fibrøse strøg og et tæt kapillært netværk. Muskelfibrene er fast forankrede til det ekstracellulære kollagene bindevæv, som skaber et solidt skelet, der kan modstå overstrækning, og som bidrager til, at muskelcellerne vender tilbage til deres oprindelige længde efter kontraktion. Myocytterne danner med indskudsskiver et funktionelt syncytium. De enkelte myocytter indeholder en centralt placeret, oval kerne. Myocytterne er fyldt med kontraktile myofibriller, der ligesom i skeletmuskulatur giver muskelcellerne en lysmikroskopisk synlig tværstribning. Elektronmikroskopisk er hjertets myocytter karakteriseret ved regelmæssige invaginationer af sarcolemma ind i cellen, det såkaldte transverselle tubulus-system (t-tubuli). I atriernes myocytter ses endvidere elektrontætte granula (Fig. 1.4), der indeholder atrialt natriuretisk peptid (ANP), et hormon med en meget kraftig diuretisk virkning. Epikardiet er yderst dækket af et enkelt lag mesotelceller. Under dette cellelag findes en af ernæringstilstanden afhængig mængde fedtvæv, der omskeder koronararterier, lymfekar og nerver. Hjertets ledningssystem er opbygget som de øvrige muskelfibre med undtagelse af endegrenene, Purkinje-fibrene, der mangler t-tubuli.


male celler) omgivet af rigelig ekstracellulær matrix medførende »diffus« intimafortykkelse, der ofte er asymmetrisk, der hvor sidegrene afgår. En sådan adaptiv intimafortykkelse uden lipidaflejring ses hos alle folkeslag, også hvor aterogene risikofaktorer ikke er til stede. Den normale intima indeholder ingen kar eller leukocytter.

Figur 1.4. Snit fra atriemuskulatur med indhold af elektrontætte granula, såkaldte atriale natriuretiske granula (der indeholder peptid = ANP-granula).

Media Koronararterierne er muskulære arterier, hvor media udgøres af koncentrisk eller spiralagtigt anordnede lag af glatte muskelceller, der er ansvarlige for kartonus. De normale glatte muskelceller er af såkaldt kontraktil fænotype, men de kan ved aktivering skifte funktion og fungere som karvæggens fibroblast (syntetisk fænotype), dvs. de kan migrere, proliferere og syntetisere bindevævsmatrix. Normalt indeholder media ikke lymfekar eller vasa vasorum.

Koronararterierne Som andre arterier består koronararterierne af tre lag: tunica intima, tunica media og tunica adventitia.

Adventitia Det kollagenrige adventitielle bindevæv indeholder fibroblaster, glatte muskelceller, nerver, lymfekar og små blodkar (vasa vasorum), som afgår fra sidegrene.

Intima Intima beklædes luminalt af et kontinuert monolag af endotelceller, hvis aktivitet afhænger af såvel lokale som systemiske forhold. Endotelet udgør en ikke-trombogen overflade og repræsenterer en selektiv permeabilitetsbarriere mellem blod og karvæg. Endvidere kan endotelet syntetisere mange potente stoffer af betydning for kartonus (fx NO, prostacyklin, endoteliner), trombose (fx tPA, PAI, vWf, prostacyklin, NO, heparansulfat), inflammation (fx adhæsionsmolekyler, kemotaktiske faktorer), karremodellering/-heling (fx vækstfaktorer) og lipoproteinomsætning (fx receptorer, frie oxygenradikaler). Ved fødslen udgøres intima kun af endotel hvilende på en basalmembran. Mellem endotel og membrana elastica interna ses et med alderen tiltagende antal glatte muskelceller (myointi-

Funktion Hjertet kan betragtes som en mekanisk pumpe opbygget af muskulatur og styret af elektriske impulser, og som konstant er optaget af at pumpe blod rundt i kroppen. Hjertets funktion er især afhængig af myokardiet, af klapapparatet og af ledningssystemet. Det normale hjerte har en stor reservekapacitet med gode adaptive egenskaber. I hvile kontraherer hjertet sig regelmæssigt ca. 70 gange pr. minut, hvilket med et slagvolumen på ca. 70 ml betyder, at hjertets minutvolumen er på omkring 5 liter blod hos et normalt voksent individ. Hjertets koordinerede kontraktion styres af hjertets ledningssystem og kan monitoreres med elektrokardiografi (ekg). Både hjertets kontraktionshyppighed og -kraft kan reguleres af det autonome nervesystem.

51

1 • Hjerte og kar

Hjerte


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Koronarflow og myokardieperfusion Det pulserende flow i koronararterierne er enestående. Modsat andre arterier topper flowet ikke i systolen, men i diastolen, når myokardiet afslappes. Perfusionen af venstre ventrikel ophører næsten helt under systolen, idet de intramyokardielle kar komprimeres. Det bankende hjerte vanskeliggør derved sin egen blodforsyning, og takykardi afkorter den effektive perfusionstid for venstre ventrikel. Dette fænomen er mest udtalt inderst i myokardiet, hvilket forklarer, hvorfor venstre ventrikels subendokardielle zone er særlig sårbar. Myokardiekontraktionen er meget energikrævende, og den tilførte ilt udnyttes maksimalt, selv i hvile. Med en venøs oxygenmætning på kun ca. 30% er hjertet det organ i organismen, der udnytter blodets ilt bedst. Da myokardiets kapacitet for anaerobt stofskifte er yderst begrænset, kan øget energibehov forbundet med belastning kun honoreres ved en hurtig øgning af ilttilbuddet, dvs. øget flow, hvilket overvejende sker ved en dilatation af de myokardielle modstandskar (arteriolerne). Flowet kan herved øges 5-6 gange, forudsat de tilførende koronararterier er normale.

Klinik Hjerteinsufficiens Ved hjerteinsufficiens forstås en reduktion af hjertets formåen med objektivt påviselige ændringer af hjertets anatomi eller funktion i hvile. Klinisk spænder hjerteinsufficiens fra symptomatisk dysfunktion af hjertet over manifeste symptomer i form af dyspnø og træthed, evt. med væskeretention, til akut livstruende tilstande som lungeødem og kardiogent shock. Inddelingen af kronisk hjerteinsufficiens er i tidens løb foretaget på et meget forskelligt grundlag med baggrund i det kliniske billede eller patofysiologiske mekanismer. Ingen inddeling har indtil videre vist almen gyldighed. Nogle af de anvendte inddelinger er 1. Anatomisk - højresidig/venstresidig hjerteinsufficiens, 2. Patofysiologisk - systolisk/diastolisk

52

dysfunktion, 3. Forløbsrelateret - akut/kronisk hjerteinsufficiens og 4. Symptomrelateret - manifest hjerteinsufficiens/asymptomatisk venstre ventrikel dysfunktion. Flere kompensatoriske mekanismer vil forsøge at opretholde en normal hjertefunktion. Hjertedilatation vil pga. en resulterende myocytforlængelse medføre en forøgelse af kontraktionskraften (Starlings mekanisme), hvilket med tiden vil føre til hypertrofi af myocytterne. Væskeretention gør samtidig slagvolumen større. Imidlertid øger de kompensatoriske mekanismer også myokardiets metaboliske krav. Kompensationen stiller derved sammen med den tilgrundliggende sygdom stigende krav til myokardiet, der, såfremt belastningen fortsætter, ikke kan opretholde et tilstrækkeligt slagvolumen. Herved skabes en ond cirkel med stadigt stigende belastning og faldende minutvolumen, og tilstanden ender ofte med døden. Venstresidig hjerteinsufficiens Venstresidig hjerteinsufficiens skyldes hyppigst iskæmisk hjertesygdom, hypertension, aorta- og mitralklapsygdom eller myokardiesygdom. Blodet stemmes op i pulmonalvenerne, og trykket stiger gradvist i lungekapillærerne. Lungestasen fører til et øget perivaskulært transsudat, der ophobes i alveolesepta, hvilket til sidst vil medføre udvikling af lungeødem, eventuelt med fokale kapillære småblødninger. Transsudatet akkumuleres ofte også i pleurahulen, hvor det resulterer i hydrothorax. Dyspnø, der i begyndelsen er anstrengelsesudløst, er sædvanligvis det første symptom på venstresidig hjerteinsufficiens. Senere ved fremadskridende sygdom bliver dyspnøen mere udtalt og forekommer tillige i hvile, i liggende stilling som ortopnø, og som anfaldsvis (nokturn) dyspnø eller såkaldt asthma cardiale, der terminalt kan ende i akut kardiogent lungeødem. Hoste eventuelt med ledsagende hæmoptyse kan ledsage dyspnøen. Hjertets nedsatte minutvolumen reducerer nyregennemblødningen, hvilket pga. en øget aktivering i renin-angiotensinsystemet og den


efterfølgende salt- og vandretention kan forstærke lungeødemet. Renal hypoperfusion kan også føre til udvikling af akut iskæmisk tubulusnekrose og eventuelt prærenalt nyresvigt. Endelig kan fremskreden venstresidig hjerteinsufficiens give anledning til en hypoksisk encephalopati med konfusion, somnolens og terminalt coma.

stem, en tredjedel til centralnervesystemet og en tredjedel til urinveje og kønsorganer. Kombinationsformer er almindelige. En del af hjertemisdannelserne er uforenelige med ekstrauterint liv. Hos de børn, der fødes med kongenitte hjertemisdannelser, har bedre diagnose- og behandlingsmuligheder betydet en forlænget og forbedret overlevelse.

Højresidig hjerteinsufficiens Højresidig hjerteinsufficiens er hyppigst en konsekvens af en bestående venstresidig insufficiens, og symptomerne vil derfor ofte være kombineret af både højre- og venstresidige symptomer. Isoleret højresidig hjerteinsufficiens forekommer kun i få tilfælde, hvor insufficiens med højresidig dilatation og hypertrofi, som følge af kronisk parenkymatøs eller vaskulær lungesygdom med øget pulmonal cirkulatorisk modstand, såkaldt cor pulmonale, er den hyppigste. Ved ren højresidig hjerteinsufficiens skyldes symptomerne stase i de systemiske vener. Blodet ophobes i leveren, og leverstasen øger trykket i vena portae. Det øgede tryk medfører splenomegali og forøget venøst tryk i fordøjelseskanalen. Gastrointestinale symptomer, som anoreksi, kvalme og opkastninger skyldes formentlig denne stase. Ved længerevarende stase udvikles ascites. Stase i ekstremitetsvenerne giver deklive, symmetriske ankelødemer, der er særlig karakteristisk for den højresidige hjerteinsufficiens.

Ætiologi Årsagerne til misdannelser er i ca. 90% af tilfældene ukendte. Hos ca. 5% er de associeret med kromosomabnormiteter (fx trisomi 21 og Turners syndrom) og i nogle få procent med genetisk betingede syndromer uden kromosomanomalier (fx Marfans syndrom og hypertrofisk kardiomyopati). Mindre end 1% er forbundet med påviselig påvirkning in utero af eksogene faktorer som rubella, thalidomid og alkohol. Inddeling Strukturelt kan hjertemisdannelserne opdeles i to hovedgrupper: shunts og obstruktioner (Tabel 1.III).

Tabel 1.II. Kongenitte hjertemisdannelser Misdannelse

Udvikling og misdannelser Hjertet udvikles fra mesodermen. Udviklingen starter i 3. uge og er i væsentlige træk tilendebragt allerede i 10. uge. Hjertets cykliske aktivitet kan ved ultralydsundersøgelse erkendes fra 6. uge. De fleste medfødte misdannelser skyldes fejl i den række af foldninger, rotationer, dannelse af skillevægge og lukning af huller, som udgør hjertets komplekse, embryologiske udvikling. Knap 1% af alle levendefødte børn har medfødte misdannelser i hjertet eller de store kar (Tabel 1.II). Groft sagt er en tredjedel af medfødte misdannelser lokaliseret til det kardiovaskulære sy-

Mand/ Procent af kvindekongenithjertesygdom ratio

Ventrikelseptumdefekt (VSD)

30

1:1

Atrieseptumdefekt (ASD)

10

1:3

Ductus arteriosus persistens

10

1:3

Pulmonal stenose

7

1:1

Coarctatio aortae

7

4:1

Aortastenose

6

4:1

Steno-Fallots tetrade

6

1:1

Transposition

4

3:1

53

1 • Hjerte og kar

Hjerte


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Tabel 1.III. Klassifikation af kongenitte hjertemisdannelser Shunts

Acyanotiske

Cyanotiske

Atrieseptumdefekt

Steno-Fallots tetrade

Ventrikelseptumdefekt

Transposition

Canalis atrioventricularis communis Ductus arteriosus persistens Obstruktioner

Coarctatio aortae Kongenit aortastenose Pulmoral stenose

En shunt er en abnorm forbindelse mellem hjertekamre og/eller blodkar. Afhængig af trykforholdene vil disse abnorme forbindelser tillade, at blodet løber fra venstre til højre side (venstre-højre shunts) eller omvendt (højrevenstre shunts). Højre-venstre shunts medfører cyanose, når deoxygeneret blod tilblandes på venstre side. Venstre-højre shunts giver ikke umiddelbart cyanose, men på længere sigt, når det forøgede højresidige tryk har medført lungekarforandringer, pulmonal hypertension og højresidig hjertehypertrofi (Eisenmengers syndrom), kan shunten »vende«, så cyanose også her udvikles (tardiv cyanose). Obstruktioner, der skyldes abnorme forsnævringer, giver som isolerede forandringer ingen cyanose.

ciens hos børn under 1 år tyder i de fleste tilfælde på tilstedeværende kongenit hjertesygdom.

Acyanotiske shunts Atrieseptumdefekt (ASD) ASD er en af de hyppigste medfødte hjertemisdannelser, og er lidt hyppigere hos kvinder end hos mænd.

V. cava sup.

A. pulmonalis

3 1

Klinik Symptomerne på kardiovaskulære misdannelser afhænger naturligvis af den tilgrundliggende anomali. De mest fremtrædende symptomer er dårlig trivsel, vækstretardering og større modtagelighed over for interkurrente sygdomme. Infektiøs endocarditis er hyppigere hos børn med hjertemisdannelser. Cyanose kan resultere i sekundær polycytæmi og udvikling af trommestikfingre. Symptomer på hjerteinsuffi-

54

2

Hø. ventrikel

4 V. cava inf.

Figur 1.5. Atrieseptumdefekter (ASD). 1: secundum-defekt, 2: primum-defekt, 3: sinus venosus-defekt, 4: defekt ved sinus coronarius (sjælden).


Atrieseptumdefekter opdeles i tre typer: Ostium primum-, ostium secundum- og sinus venosus-defekter betinget af, hvor i atrieudviklingen skaden er sket (Fig. 1.5). Ostium secundum-defekterne er de hyppigste. Ostium primum-defekterne er sjældne, men ses hyppigt i forbindelse med trisomi 21. Sygdommen bliver som regel først manifest i voksenalderen, når den tilstedeværende venstre-højre shunt gennem mange års påvirkning af pulmonalkredsløbet har medført pulmonal hypertension og højresidig hjerteinsufficiens og/eller når shunten vender, og patienten udvikler tardiv cyanose. ASD kan kompliceres af paradokse embolier. Derimod forekommer infektiøs endocarditis sædvanligvis ikke ved ostium secundum eller sinus venosus defekt. Endocarditis kan ses hos patienter med ASD af primumtype, fordi denne defekt altid indebærer strukturel mitralklapfejl (spalte i forreste klap) og hyppigt også ventrikelseptumdefekt. Tidlig lukning af defekten anbefales, før udvikling af tegn på pulmonal hypertension. Ventrikelseptumdefekt (VSD) VSD forekommer enten som en isoleret defekt (30% af alle VSD) eller kombineret med andre misdannelser som Steno-Fallots tetrade, ductus arteriosus persistens, atrieseptumdefekt, coarctatio aortae og transposition af de store kar. Defekten mellem de to ventrikler sidder for 90% vedkommende i den membranøse del af septum interventricularis (Fig. 1.6). Den funktionelle betydning af VSD afhænger af defektens størrelse og modstanden i lungekredsløbet. 50% lukkes spontant. De mindste høres blot som en systolisk mislyd, mens de større pga. en betydende venstre-højre shunt medfører udvikling af pulmonal hypertension, senere vending af shunten, tardiv cyanose, trommestikfingre og polycytæmi. Meget store defekter kan allerede fra fødslen medføre hjerteinsufficiens. VSD kan kompliceres af infektiøs endocarditis.

Middelstore og store defekter med betydende venstre-højre-shunt bør lukkes, inden der udvikles tegn på pulmonal hypertension. Canalis atrioventricularis communis Dette er betegnelsen for misdannelser, hvor der både er atrie- og ventrikelseptumdefekt. De optræder hyppigst hos børn med trisomi 18. Symptomerne varierer betydeligt, men alle tilfælde kræver kirurgisk behandling, inden der opstår irreversible lungeforandringer og hjerteinsufficiens. Ductus arteriosus persistens (DAP) Ductus arteriosus er en forbindelse mellem arteria pulmonalis og aorta, som i føtallivet shunter det meste af blodet uden om lungerne, og som sædvanligvis lukkes umiddelbart efter fødslen (ligamentum arteriosum). Årsagerne til, at en åbenstående ductus arteriosus i nogle tilfælde persisterer, kendes ikke. DAP er for 90% vedkommende isoleret. Patoanatomisk er der først tale om DAP, hvis ductus 1 til 2 uger efter fødslen fortsat er bred og åbentstående, eller hvis lukningen fortsat er udeblevet 3 måneder efter fødslen. Almindeligvis findes venstre ventrikel samtidig hypertrofieret og arteria pulmonalis dilateret.

Figur 1.6. Ventrikelseptumdefekt (VSD) – men ikke medfødt, derimod en følge af akut myokardieinfarkt og altså i den muskulære del af septum.

55

1 • Hjerte og kar

Hjerte


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Afhængig af forbindelsens størrelse kan der være varierende grad af venstre-højre shunt. Ved små shunts er der ingen symptomer. Ved større kan der udvikles irreversible lungekarforandringer med øget lungekarmodstand, pulmonal hypertension og højre-venstre shunt med tardiv cyanose. Pga. lokalisationen af ductus indløb i aorta ses cyanosen hovedsageligt på tæerne og ikke på fingrene, såkaldt differentieret cyanose. Senere kan udvikles hjerteinsufficiens. Infektiøs endocarditis kan ses og er en alvorlig komplikation til DAP. Større, isolerede tilfælde af DAP lukkes så tidligt som muligt og inden udviklingen af lungekarforandringerne.

Acyanotiske obstruktioner Coarctatio aortae Coarctatio aortae er en forsnævring af aorta hyppigst lokaliseret svarende til isthmus aortae umiddelbart før indløbet af ductus arteriosus eller også umiddelbart efter denne. Misdannelsen er dobbelt så hyppig hos mænd som hos kvinder og ledsages i 50% af tilfældene af andre misdannelser. Symptomerne afhænger af forsnævringens lokalisation og grad. Klinisk høres en holosystolisk mislyd. Ubehandlet er middellevetiden kun ca. 40 år. Behandling foretages bedst i 4-6-års alderen, eller så snart diagnosen er stillet. Coarctatio aortae opdeles på baggrund af lokalisationen i henholdsvis en præduktal og en postduktal type. Præduktal coarctatio aortae Den præduktale, juvenile type, der er den mest sjældne, er som regel ledsaget af en persisterende ductus arteriosus, og giver symptomer allerede i barndommen. Pga. koarktationen og den åbentstående ductus arteriosus forsynes nederste halvdel af kroppen med uiltet blod fra højre hjertehalvdel, mens overkroppen på normal vis modtager blod fra venstre hjertehalvdel. Betinget af denne delvise højre-venstre shunt er underkroppen derfor cyanotisk og ved fødslen

56

ofte dårligere udviklet. Højresidig hjertehypertrofi kan allerede være udviklet in utero, og barnet kan fra fødslen vise tegn på højresidig hjerteinsufficiens. Prognosen er i disse tilfælde dårlig, selv med kirurgisk intervention. Postduktal coarctatio aortae Ved den postduktale, adulte type, der gerne først opdages i voksenalderen, er ductus arteriosus som regel lukket. Pga. koarctationen og den resulterende nedsatte nyregennemblødning iværksættes via en aktivering af renin-angiotensinsystemet en sekundær forhøjelse af blodtrykket, der karakteristisk giver hypertension i overkroppen, men nedsat tryk og svag puls i underkroppen, evt. med ledsagende tegn på arteriel insufficiens (fx claudicatio). Er forsnævringen udtalt, udvikles den kollaterale cirkulation fra over- til underkrop hovedsageligt via arteria thoracica interna og arteriae intercostales. En dilatation af sidstnævnte kan bevirke ribbenssusurer (lokal destruktion af væv pga. tryk), og de kan påvises røntgenologisk. Postduktal koarktation kompliceres af venstresidig hypertrofi og insufficiens, hypertensionsbetinget intracerebral blødning og bakteriel endocarditis, hvilket også ved den adulte type gør prognosen alvorlig. Kongenit aortastenose Kongenit aortastenose er en medfødt stenose, der hyppigst er lokaliseret svarende til klapperne (valvulær stenose), men som også kan sidde supra- eller subvalvulært. Ved den valvulære stenose er semilunærklapperne som oftest små, deformerede, uregelmæssigt fortykkede og mere eller mindre sammenhængende. Klapperne kan være forkalkede, og der kan være tegn på endocarditis. Hæmodynamisk betydende stenoser ledsages af koncentrisk hypertrofi af venstre ventrikel og poststenotisk dilatation af aorta ascendens. Sub- og supravalvulær stenose består af en lokaliseret eller diffus membranøs forsnævring umiddelbart under henholdsvis over klapniveau.


Hjerte Hø.

A

Ve.

Hø.

Ve.

B Figur 1.7. Medfødt pulmonal stenose. A. Det drejer sig om såkaldt unikommisural klap. Pt. blev godt 60 år gammel. B. Tværskiven viser, at hø. og ve. ventrikel har næsten samme tykkelse, og er udtryk for en af stenosen betinget monstrøs hø.sidig hypertrofi.

Klinik og forløb Mange patienter med kongenit aortastenose er asymptomatiske. Ukarakteriske symptomer som træthed og anstrengelsesudløst dyspnø kan forekomme ved moderate forsnævringer. Ved mere udtalte obstruktioner vil en svigtende venstre ventrikel kunne udløse anstrengelsesprovokerede synkoper pga. nedsat cerebral blodgennemstrømning, og forskellen mellem ilttilbud og iltkrav vil pga. den myokardielle hypertrofi kunne medføre angina pectoris. Belastningen af venstre ventrikel medfører i det lange løb udvikling af venstresidig hjerteinsufficiens. Pludselig død forekommer, formentlig betinget af en akut myokardiel iskæmi og efterfølgende ventrikulære arytmier. Pga. sekundær fibrose og forkalkning af klapperne har lette aortastenoser tendens til at progrediere med alderen. Samtidig prædisponerer klapforandringerne til bakteriel endocarditis, der er særlig risikabel, fordi en ødelæggelse af klapperne ofte medfører svær aortainsufficiens med hastigt progredierende hjertesvigt. Sværere stenoser ballondilateres eller opereres allerede i barnealderen. Pulmonal stenose Pulmonal stenose forekommer som en isoleret defekt eller som en del af mere komplekse misdannelser som Steno-Fallots tetrade eller transposition. En øget forekomst af pulmonalstenose

ses i forbindelse med rubella embryopati. Pulmonalstenosen kan være placeret valvulært, hvilket er hyppigst, subvalvulært eller supravalvulært. Stenosens sværhedsgrad, fremfor lokalisationen, afgør symptomerne (Fig. 1.7A og B). Isoleret pulmonalstenose korrigeres let.

Cyanotiske misdannelser Steno-Fallots tetrade Steno-Fallots tetrade (tetralogi) er den hyppigste af de misdannelser, der ledsages af cyanose. De fire komponenter, der indgår i tetraden, er 1. Ventrikelseptumdefekt, 2. Pulmonalstenose, 3. Overridende aorta og 4. Højresidig hjertehypertrofi (Fig. 1.8). Pulmonalstenosen er oftest lokaliseret i infundibulum, men kan sidde valvulært. Den kan variere fra en let forsnævring til komplet atresi af pulmonalostiet. Er pulmonalstenosen, der kan progrediere i sværhedsgrad, betydelig, tiltager den højresidige hypertrofi, og der udvikles højresidig hypertension. Efterfølgende udvikles en højre-venstre shunt gennem en ofte meget stor VSD, og barnet har allerede ved fødslen udtalt cyanose. Radikaloperation, evt. forudgået af et tidligt palliativt indgreb med etablering af en shunt fra system- til lungekredsløbet for at bedre lungegennemblødningen, foretages i førskolealderen.

57


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Aorta Ductus arteriosus A. pulmonalis

Ve. a

Hø. a

Pulmonal klapstenose Infundibulær stenose VSD

Hø. v

Ve. v

Figur 1.8. Steno Fallots tetrade: VSD med overridende aorta, pulmonal stenose og hø.sidig ventrikelhypertrofi.

Transposition Transpositioner er en kompleks gruppe af misdannelser, ved hvilke man kan se inversion af aorta og truncus pulmonalis i forhold til ventriklerne, inversion af atrierne i forhold til ventriklerne, inversion af ventriklerne i forhold til atrierne eller afgang af begge de store kar fra en fælles ventrikel.

A

Patofysiologisk kan transpositionerne groft opdeles i 1. De korrigerede (korrigeret transposition: aorta og a. pulm. er transponeret, men blodstrømmen løber korrekt, idet der samtidig er inversion af (er vendt om på) ventriklerne i hjertet) og ukorrigerede typer. Den hyppigste transposition er en ukorrigeret type, hvor aorta afgår anteriort for truncus pulmonalis fra en morfologisk højre ventrikel, mens truncus pulmonalis afgår fra venstre ventrikel. Cirkulation mellem disse to lukkede kredsløb foregår via samtidigt eksisterende kommunikationer i form af en ASD, VSD eller DAP. Klinik og forløb Det kliniske forløb afhænger af en række faktorer som graden af cyanose, belastningen af ventriklerne, ledsagende kardiovaskulære misdannelser og graden af sekundære lungekarforandringer, der ofte ses udviklet inden for de første leveår. Børn med ukorrigeret transposition er cyanotiske og viser inden for første leveuge tegn på hjerteinsufficiens.

Andre kongenitte misdannelser Over- eller undertallige klapper Både overtallige klapper, fx quadricuspid aortaklap, og undertallige klapper, fx uni- eller bicuspid aortaklap, kan ses. Bicuspid aortaklap findes hos ca. 2% i et obduktionsmateriale (Fig.

B

*

Figur 1.9. Bicuspid aortaklap. A. Set fra aortasiden med raphedannelse (asterisk) som udtryk for, at en deling ikke kom i stand. B. Set fra ventrikelsiden. Her ses kun to klapper.

58


Endokardielle og valvulære sygdomme

1.9A og B) og hyppigst hos mænd. Bicuspid aortaklap indebærer ofte let insufficiens og kan kompliceres med dystrof klapkalcifikation (jf. s. 66) og infektiøs endocarditis. Fibroelastose Ved fibroelastose er endokardiet fortykket med en øget mængde kollagene og elastiske fibre. Det opfattes som en endokardiel misdannelse. Årsagen kendes ikke, men der er enkelte meddelelser om fibroelastose efter intrauterin myocarditis. Sygdommen optræder sporadisk, men er af og til rapporteret hos søskende. Der er to typer af fibroelastose. Ved den ene er venstre ventrikel formindsket, og endokardiet er udtalt fortykket, hvidgulligt og glasuragtigt (Fig. 1.10). Ved den anden type er venstre ventrikel dilateret med reduceret kontraktil kraft, og endokardiefortykkelsen erkendes fortrinsvist ved mikroskopisk undersøgelse. Malpositioner Tilstande, hvor hjertets lejring er abnorm, er sjældne. Apex cordis kan være placeret mod højre (dextrocardia) eller i midtlinien (mesocardia). Dextrocardia kan være isoleret eller forekomme i forbindelse med en inversion af alle organer som situs inversus totalis. Situs inversus kan være ledsaget af sinuitis og bronkitis (Kartageners syndrom), men er hyppigst asymptomatisk.

Sekventiel segmental analyse Ovenfor er de mest almindelige hjertemisdannelser blevet beskrevet. Der findes imidlertid adskillige hundrede kombinationer af medfødte hjertemisdannelser, og mange af dem optræder kun sjældent. Dette forhold har nødvendiggjort et forsøg på udvikling af en præcis beskriveteknik, som kan anvendes af de læger, der undersøger og behandler børnene, og af patologer til formidling af obduktionsfund. En sådan teknik har man fået med den såkaldte sekventielle kammeranalyse, som bygger på hjertets morfologi og den indbyrdes rumlige forbindelse mellem hjertets kamre og de større arterier.

Figur 1.10. Kongenit fibroelastose som led i hypoplastic left ventricle syndrome. Gullighvidt, stærkt fortykket endocardium.

Man identificerer først de forskellige kammerstrukturer (Fig. 1.11). Dernæst bestemmes atrial situs: solitus, inversus eller ambiguus (Fig. 1.12). Man kan så forbinde de forskellige elementer, først atrier med ventrikler (Fig. 1.13), og dernæst ventrikler med de større arterier (Fig. 1.14). Hvad der falder uden for disse rammer, må benævnes særskilt (Tabel 1.IV).

Endokardielle og valvulære sygdomme Endokardiet, der beklæder hjertets inderside, hjerteklapperne og chordae tendineae kan blive inflammeret, og de inflammatoriske forandringer kan i visse tilfælde gribe over på både myoog epicardium som såkaldt pancarditis. Inflammation i klapperne kan medføre klapforandringer med hæmodynamiske forstyrrelser. I det følgende omtales først de forskellige typer af endokardiel inflammation, og derefter de såkaldt erhvervede klapsygdomme.

59


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

A

Plumpt afrundet aurikel med vid indgang

V. cava sup. Crista terminalis

Figur 1.11. Morfologisk karakteristika for: A. Det morfologiske hø. atrium, B. Det morfologiske ve. atrium, C. Den morfologiske hø. ventrikel og D. Den morfologiske ve. ventrikel.

B

Limbus fossae ovalis

Ingen crista Ingen limbus Ingen veneklapper

Pulmonalvener

Fossa ovalis

Veneklapper V. cava inf.

Fingerlignende aurikel med snæver indgang

Sinus coronarius

C

D Semilunæratrioventrikulær diskontinuitet

Trabecula septo marginalis

Grov trabekulering apikalt b c

Semilunær atrioventrikulær kontinuitet Mitralklap

Glat septal overflade

a

a

Fin apikal trabekulering

Trikuspidalklap a. Stor anterior papillær muskel b. Kompleks af mediale papillære muskler c. Flere posteriore papillære muskler

b

a. og b. To papillærmuskler (muskelgrupper)

A

B Morfologisk hø.sidig bronchus (eparteriel)

3 lungelobi

Morfologisk ve.sidig bronchus (hyparteriel)

1

2 lungelobi

1

Morfologisk hø.sidig bronchus (eparteriel)

Morfologisk ve.sidig bronchus (hyparteriel)

2 lungelobi

1

3 lungelobi

1

2

2 3

2

2

Hø.a

Ve.a Lever

3

Ve.a

Milt

Hø.a Lever

Milt

Mave

Mave

C

D Morfologisk ve.sidig bronchus

Morfologisk hø.sidig bronchus 3 lungelobi

3 lungelobi

1

1

1 2

2 lungelobi

2 lungelobi

1

2 3

Hø Hø

3

2

Ve. Ve.

2

Mave

Mave Lever

Lever Polyspleni

60

Figur 1.12. Organlejring ved: A. Situs solitus (det normale), B. Situs inversus, C. Situs ambiguus af bilat. hø. atrium type (sædvanligvis ledsaget af aspleni) og D. Situs ambiguus af bilat. ve. atrium type (sædvanligvis ledsaget af polyspleni). Bemærk hoverbronchus- og lungelapforhold ved C og D.


2. Diskordant

Ve.a

Hø.a

Ve.a

Hø.v Ve.v

Ve.v

Hø.v

Hø.a

3. Ambiguus

Figur 1.13. De mulige former for atrioventrikulære forbindelser; a: atrium, v: ventrikel.

1 • Hjerte og kar

1. Konkordant

4. Double intel

Hø.a

Amb. Hø.v Ve.v

Ve.a

V

5. Manglende hø. eller ve.sidig A-V-forbindelse Hø.a Ve.a

Hø.a

V

Ve.a

V

1.

PT Ao

PT Ao Morf. hø.v

Figur 1.14. De mulige former for ventrikuloarterielle forbindelser. Det indbyrdes arterieforhold (aorta/arteria pulmonalis) kan variere ved enhver af formerne: 1. Én til én-forbindelser, 2. Double outlet-forbindelser og 3. Single outletforbindelser.

Morf. hø.v

Morf. ve.v

Konkordant

Morf. ve.v

Diskordant

2. Ao PT

PT Ao PT Morf. Morf. h¿. v hø.v

Ve. Ve

Fra hø. v kammer

Hø.

Morf. ve.v

Fra ve. v kammer

Ao PT Ubest. morf.

Fra ubestemmeligt kammer

(PT: Truncus pulmonalis. Ao: aorta. morf hø. v: morfologisk hø. ventrikel. morf ve.v: morfologisk ve. ventrikel. ubest. morf.: ubestemmelig morfologi)

3.

T Ventrikel

Truncus arteriosus

PT Ventrikel

Ao Ventrikel

Trunchus arteriosus med pulm. atresi

61


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Tabel 1.IV. Sekventiel segmentanalyse A. Mulige forbindelser af de kardiale segmenter Atrial situs

Situs solitus

C. Eksempler på associerede anomalier (ikke komplet liste) Region

Eksempler

Venøst tilbageløb

Anomalt systemisk tilbageløb

Situs inversus

Anomalt pulmonalt tilbageløb

Situs ambiguus Atrioventrikulære forbindelser

Konkordant

Diskordant

Atrier

ASD

Atrioventrikulære område

Canalis atrioventricularis communis

Ambiguus Double inlet Double outlet

A-V-klap uden åbning Ventrikler

VSD

Store arterier

Coarctatio aortae

Manglende A-V forbindelse Ventrikuloarterielle forbindelser

Persisterende ductus arteriosus

Konkordant Diskordant Double inlet Single outlet

B. Ventrikelmorfologi og atrioventrikulære forbindelser Morfologi

Forbindelse

To ventrikler

Konkordant

Inflammation Ved endocarditis forstås enhver inflammation, der involverer endokardiet. Endocarditis kan være infektiøs eller non-infektiøs.

Infektiøs endocarditis Infektiøs endocarditis er en infektion i endokardiet med mikroorganismer og fortrinsvis lokaliseret til hjerteklapperne.

Diskordant Ambiguus Univentrikulært hjerte ve. ventrikel type

hø. ventrikel type ubestemmelig type

62

Double outlet. Manglende A-V-forbindelse

Ætiologi og patogenese Infektiøs endocarditis skyldes oftest bakterier, men kan i sjældne tilfælde også være forårsaget af svampe, rickettsiae og chlamydiae (Tabel 1.V). Den almindeligste måde at klassificere infektiøs endocarditis på er på baggrund af den sygdomsfremkaldende mikroorganisme. Udgangspunktet for den forudgående bakteriæmi kendes kun i ca. 50% af tilfældene, fx bakteriæmi efter tandudtrækning, ved kirurgiske indgreb og i forbindelse med stiknarkomani.


De mest virulente bakterier som Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes kan angribe normale klapper og give anledning til en hurtigt forløbende og destruktiv infektion med 50% dødelighed på trods af antibiotisk behandling. Modsat kræver lav-virulente bakterier som Streptococcus viridans sædvanligvis forudbestående klapdefekter for at give anledning til infektion, og sygdommen begynder snigende og forløber sløvt over flere måneder. Den vigtigste prædisponerende faktor var tidligere reumatisk betinget klappeforandring, som nu overgås af visse former for kongenitte klappedefekter. Især ses infektiøs endocarditis hos patienter med mitral prolaps syndrom, degenerativ klapsklerose, bicuspide aortaklapper og klapproteser. Neutropeni, immundefekt, immunsuppression og stiknarkomani disponerer til infektiøs endocarditis.

Tabel 1.V. Årsager til infektiøs endokarditis

Forekomst I Danmark optræder ca. 300-400 tilfælde af infektiøs endocarditis årligt, hyppigst i aldersgrupperne over 50 år. Sygdommen viser en stigende incidens som følge af stigende levealder, udbredt brug af immunsuppressiv behandling og flere stiknarkomaner. Patoanatomi Nedslaget af mikroorganismer på endokardiet medfører dannelsen af sprøde, blomkålsagtige, fra få millimeter til flere centimeter store formationer eller vegetationer (Fig. 1.15), der hyppigst sidder på hjerteklapperne. Vegetationerne kan forekomme enkeltvis eller i grupper på én eller flere hjerteklapper og i begge hjertehalvdele. Herfra kan de sprede sig ud i det omgivende endocardium eller i dybden, hvorved der kan dannes paravalvulære flegmoner, abscesser og pseudoaneurismer. Virulente bakterier kan hurtigt destruere den angrebne klap, hvilket, såfremt patienten overlever, kan resultere i deformation og fibrose af klappen, så det senere kan være vanskeligt at fastslå, hvorvidt klapforandringen er et resultat af infektion eller en forudsætning for denne.

Organisme

Procent af total

Streptococcus viridans

50

beta-hæmolytiske streptokokker

15

Stafylokokker

15

Gram-negative bacili

7

Pneumokokker, meningokokker, gonokokker

2

Svampe

2

Rickettsiae

<1

Chlamydiae

<1

Mycobacterium tuberculosis

<1

Spirokæter

<1

Virus

<1

Mikroskopisk er vegetationerne yderst belagt med agglutinerede trombocytter. Herunder ses et lag tætpakket fibrin med mikroorganismer. I vegetationerne ses som regel kun få betændelsesceller, hvorimod vævet nedenunder er kraftigt inflammeret og indeholder talrige polymorfkernede granulocytter, men også plasmaceller, makrofager og kæmpeceller forekommer.

Figur 1.15. Infektiøs ulcerativ endocarditis sv.t. bageste mitralklap.

63

1 • Hjerte og kar

Endokardielle og valvulære sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Klinik og forløb Feber, der er det mest konstante symptom ved endocarditis, skyldes bakterier. Ellers afhænger symptomer og mortalitet af udviklingen af hjerteinsufficiens, embolier og immunologiske manifestationer. Fordi vegetationerne er sprøde og fragile, ledsages endocarditis ofte af embolier til hjerne, milt, nyre og mesenterium med deraf følgende symptomer. I ca. 20% af endocarditistilfældene udvikles tegn på cerebrale embolier. Ved høj-virulente mikroorganismer kan inficerede embolier medføre mykotiske aneurismer og metastatisk abscesdannelse i fx hjerne, nyrer og knogler. Den massive forekomst af baterielle antigener fører til dannelsen af immunkomplekser, der sammen med en nedsat komplementkoncentration kan påvises hos næsten alle patienter med endocarditis. Det høje immunkompleksniveau kan give anledning til forskellige former for type III-hypersensitivitetsreaktioner såsom arthritis, subunguale blødninger, purpura og glomerulonephritis.

Non-infektiøs endocarditis Den non-infektiøse endocarditis udløses af immunologiske reaktioner, der kan være betinget af immunkompleksdannelser og/eller komplementaktivering. De udløsende antigener til disse reaktioner kan være bakterielle (som ved febris rheumatica), tumorassocierede (som ved endocarditis marantica), eller autoimmunologiske (som ved Libman-Sacks’ endocarditis). Febris rheumatica Febris rheumatica (gigtfeber) er en akut immunologisk betinget ofte tilbagevendende inflammatorisk sygdom i led og hjerte, som forudgås af infektion med beta-hæmolytiske streptokokker, oftest en halsbetændelse. Ætiologi og patogenese Febris rheumatica skyldes ikke direkte bakterierne eller deres toksiner, men er resultatet af en immunologisk reaktion mod streptokokantige-

64

ner, der enten forårsager en direkte krydsreaktion med vævsantigener eller udløser en autoimmun reaktion. Den immunologiske reaktion er en nødvendig, men ikke tilstrækkelig forudsætning for, at sygdommen udvikles. Andre faktorer, som socioøkonomiske forhold, tidlig penicillinbehandling og bakteriernes virulens, spiller også en afgørende rolle. Forekomst Pga. forbedret levestandard og penicillinbehandling er sygdommen inklusive de kardiale komplikationer næsten fuldstændig udryddet i Danmark. I nogle udviklingslande, fx i Mellemøsten og Indien, har man fortsat en hyppighed af febris rheumatica som i Danmark for 100 år siden. Patoanatomi I hjertet er der i den akutte fase af febris rheumatica som regel tale om en pancarditis. Inflammation i endokardiet er ledsaget af destruktion af endotelet. Erosionerne dækkes af fibrinpræcipitater, der især langs mitralklappens lukkerande og langs chordae tendineae giver anledning til små vorteagtige vegetationer - verrucae. Disse dannelser kan i sig selv give funktionelle klapforstyrrelser. Det er imidlertid vigtigere, at erosionerne ofte ledsages af reparativ fibrose, der medfører fortykkede, skrumpede og uelastiske klapper og overgang i kronisk febris rheumatica med deraf følgende klapfejl med stenose og/eller insufficiens. Hos ca. 70%, som udvikler kronisk reumatisk hjertesygdom, ses en isoleret mitralfejl, mens en kombineret mitral- og aortafejl ses hos ca. 25%. Hertil kommer få tilfælde med isoleret aortafejl og sjældne tilfælde, hvor også trikuspidal- og/eller pulmonalklappen er afficeret. Klapfibrosen ved kronisk febris rheumatica er karakteriseret ved sammenloddede kommissurer og skrumpede, fortykkede chordae tendineae (Fig 1.16). I den akutte fase er febris rheumatica, foruden de fokale inflammatoriske infiltrater, også histologisk karakteriseret ved forekomsten af Aschoffs legemer. Disse er mest udtalte og ka-


rakteristiske i hjertets myocardium, men kan også ses i andre lokalisationer både i og uden for hjertet. Et Aschoffs legeme er en form for granulomatøs inflammation. Den typiske læsion består af et lille fokus med fibrinoid nekrose omgivet af en bræmme af lymfocytter og makrofager. Enkelte makrofager antager et karakterisktisk plumpt udseende med et rigeligt cytoplasma og en lille centralt placeret kerne, hvori kromatinet ofte kan ligge som et tyndt centralt båndformet strøg. Sådanne celler er blevet kaldt Ashoff-celler eller Anitschkowceller. Der ses også multinukleære Aschoffkæmpeceller. Forekomsten af Aschoffs legemer er patognomonisk for febris rheumatica. I perikardiet ledsages inflammationen af fibrinøs og serofibrinøs perikardiel ekssudation, der makroskopisk er beskrevet som bread and butter-pericarditis. Hudaffektion ved febris rheumatica kan antage forskellige former, men ses hyppigst som subkutane noduli på ekstremiteterne eller som erythema marginatum, der er et makulopapuløst udslæt. I de angrebne led er der histologisk tale om en uspecifik inflammatorisk reaktion med et mononukleært celleinfiltrat og ødem. Klinik og forløb Den akutte sygdomsfase, der typisk ses efter en symptomfri periode på 1-3 uger efter overstået halsbetændelse, er karakteriseret ved feber, påvirket almentilstand, springende ledtilfælde og pancarditis, eventuelt ledsaget af neurologiske symptomer og hudforandringer. Ledsymptomer er som regel de tidligste og hyppigste symptomer. Der er smerte, hævelse, varme og rødme af det angrebne led. Ledtilfældene er typisk springende og angriber fortrinsvis de store led. De varer få dage og forsvinder herefter uden komplikationer. Det er derfor blevet sagt at »febris rheumatica kysser leddene, men bider i hjertet«. Akut pancarditis udvikles hos mellem 30% og 50% af patienterne, hyppigere hos børn end voksne, og hyppigere og sværere hvis patienten

1 • Hjerte og kar

Endokardielle og valvulære sygdomme

Figur 1.16. Febris rheumatica. Operativt fjernede mitralklapper, forreste og bageste klap hver for sig, hvorfor man ikke kan se de sammenvoksede kommissurer. Lukkerandsfortykkkelse med kalcifikationer. Uregelmæssigt fortykkede og delvis sammenvoksede chordae tendineae.

tidligere har haft sygdommen. Den kardiale affektion kan have alle sværhedsgrader. Den kan være subklinisk med meget svage symptomer, men kan især hos børn i løbet af få uger føre til hjerteinsufficiens og død. Mindre end 1% med akut febris rheumatica dør dog i den akutte fase. Pericarditis er ledsaget af prækordiale smerter og stetoskopisk hørlige gnidningslyde. Myokarditten kan være ledsaget af rytmeforstyrrelser og eventuelt også kardiomegali. Den efterlader ingen eller kun betydningsløse ar. Endokarditten giver mislyde og kan, såfremt den

65


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

består længere end 3 uger, være det første tegn på kronisk febris rheumatica. Sjældent ses symptomer på let encephalitis, som eventuelt kan udløse anfald af chorea minor. Der kan optræde vasculitis og interstitiel pneumoni. Den akutte fase varer 1-3 måneder, hvorefter symptomerne forsvinder. Imidlertid er der som følge af endokarditten stor risiko for alvorlig, kronisk og hovedsagelig venstresidig klapsygdom og dermed fatal hjerteinsufficiens. Endocarditis marantica Endocarditis marantica (non-bakteriel, trombotisk endocarditis, NBTE) er karakteriseret af små løstsiddende formationer af fibrin og celler fra blodet på hjerteklapperne. Årsagen til disse aflejringer er ikke kendt. De ses oftest hos svækkede patienter med kakeksi efter metastatisk kræftlidelse, svær nyreinsufficiens eller sepsis. Effekten på selve klapperne er betydningsløs, men da vegetationerne er løstsiddende, kan de give anledning til embolier og eventuelt infarkter i hjerne, hjerte og nyrer. Libman-Sacks’ endocarditis Ved lupus erythematosus disseminatus ses lejlighedsvis endocarditis svarende til mitral- og trikuspidalklapperne med dannelsen af små vegetationer på begge sider af klapperne. Mikroskopisk ses inflammation og fibrinoid nekrose. Der er myksoid degeneration i klappernes bindevæv, og forandringerne heler op med arvævsdannelse.

Erhvervede klapsygdomme Erhvervede klapsygdomme omfatter den gruppe af hjertesygdomme, hvor klapapparatet i forbindelse med en endokardiesygdom er beskadiget med hæmodynamiske forstyrrelser til følge. Forekomsten er ikke sikkert kendt, men der er tale om et betydeligt klinisk problem med ca. 2.000 henvisninger per år, og årligt udføres omkring 7-800 klapoperationer. Klapforandringerne omfatter inflammation, fibrose, kalcifikation og myksomatøs degenera-

66

tion. Som en reaktion på det mekaniske slid, klapperne er udsat for, vil der normalt med alderen ses en øget forekomst af kollagent bindevæv, men mere betydelig fibrose ses som følge af inflammation. Kalcifikation forekommer som såkaldt kalcifikation efter længerevarende eller kraftig mekanisk påvirkning eller som metastatisk kalcifikation ved forstyrrelser i calcium- og fosfatstofskiftet. Myksomatøs degeneration ses ved genetisk betingede defekter i kollagensyntesen, fx ved Marfans sygdom og Ehlers-Danlos' syndrom. Det kan dog også ses som en isoleret forandring uden kendt ætiologi, især i mitralklappen, såkaldt »floppy valve«. Hæmodynamisk er en erhvervet klapsygdom karakteriseret ved enten en stenose, en insufficiens eller en kombination heraf. Ved stenose kan klappen ikke åbnes tilstrækkeligt, og udløbet er forhindret, mens klappen ved insufficiens ikke kan lukke tæt, og der er tilbageløb. Klapperne i hjertets venstre side, aorta- og mitalklapperne, er pga. det højere blodtryk langt hyppigere angrebne end klapperne i højre hjertehalvdel. Diagnose og klinisk vurdering af klapsygdomme foretages hovedsageligt med ekkokardiografi (evt. suppleret med Doppler-undersøgelse) og undertiden hjertekateterisation med bestemmelse af trykvolumina og blodgennemstrømningshastighed. Aortastenose Erhvervet aortastenose skyldes enten aldersbetingede klapforkalkninger (efter 60-års alderen) eller forkalkning i medfødte bikuspide aortaklapper (30-60 år). Med faldet i incidensen af febris rheumatica udgør de aldersbetingede forkalkninger nu hovedparten af de erhvervede aortastenoser. Patoanatomi Morfologisk er den aldersbetingede aortastenose karakteriseret ved store, knudrede, forkalkninger i fortykkede, fibrøse klapper (Fig. 1.17A og B). Der er ingen sammenlodning af kommis-


surerne i modsætning til ved kronisk febris rheumatica. Klinik og forløb Stenosen fører gradvis til en øget trykgradient over den forkalkede klap. Hjertets slagvolumen opretholdes pga. en kompensatorisk venstresidig koncentrisk hypertrofi af myokardiet, og patienten kan selv med en forholdsvis svær stenose være symptomfri længe. Stenosen kan ledsages af synkoper, angina pectoris eller venstresidig hjerteinsufficiens. Tilstanden resulterer undertiden i pludselig, formentlig arytmibetinget død. Aortainsufficiens Aortainsufficiens, der hyppigst ses hos mænd, skyldes enten en destruktion af selve klapapparatet eller en dilatation af klappens annulus fibrosus. Den hyppigste årsag til klapdestruktion er globalt fortsat febris rheumatica, men ikke i Danmark. Klapinsufficiensen er ofte ledsaget af aortastenose. Infektiøs endocarditis kan medføre klapruptur og udvikling af akut aortainsufficiens. Dilatation af annulus fibrosus kan være inflammatorisk eller ikke-inflammatorisk betinget. De inflammatoriske læsioner inkluderer den sjældne syfilitiske aortitis og hyppigere aortitis i forbindelse med inflammatoriske bindevævssygdomme som reumatoid arthritis,

A

spondylitis ancylopoietica og sjældnere Reiters syndrom. Ikke-inflammatoriske udvidelser af annulus fibrosus forekommer også idiopatisk ved Marfans syndrom, visse mukopolysakkaridoser og ved svær hypertension. Patoanatomi Afhængig af den tilgrundliggende årsag ses klapforandringer eller dilatation af aortaostiet med eller uden inflammatoriske forandringer i den tilstødende del af aorta ascendens. Venstre ventrikel er dilateret og hypertrofisk. Klinik og forløb Ved aortainsufficiens strømmer en del af blodet fra aorta tilbage til venstre ventrikel i diastolen. Det slutdiastoliske volumen og dermed slagvolumen øges, hvilket giver anledning til systolisk hypertension med en stor pulsamplitude med en karakteristisk hamrende puls og lavt diastolisk tryk. Venstre ventrikel dilateres og hypertrofierer som følge af den øgede belastning. Pga. det lave diastoliske tryk og det hypertrofiske myocardium er koronarperfusionen ofte utilstrækkelig, og patienten kan have angina pectoris, selv om det er langt sjældnere end ved aortastenose. Aortainsufficiensen ender ubehandlet med udvikling af venstresidig hjerteinsufficiens.

B

Figur 1.17. A. Aortastenose. Dystrof kalcifikation som inddrager alle tre klapper. Kalcifikationen begynder sædvanligvis i bunden af sinus. B. Aortastenose grundet klapkalcifikation. Ve.sidig ventrikelhypertrofi.

67

1 • Hjerte og kar

Endokardielle og valvulære sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Mitralstenose Følger efter febris rheumatica er globalt langt den hyppigste årsag til mitralstenose. Stenosen kan dog også skyldes aldersbetingede forkalkninger i annulus fibrosus, og i sjældnere tilfælde ledsage systemisk lupus erythematosus og reumatoid arthritis. Kvinder rammes hyppigere end mænd. I ca. 60% af tilfældene ses samtidig patologiske forandringer i aortaklappen. Patoanatomi Mitralklapperne er ved kronisk febris rheumatica fortykkede, fibrøse og forvredne med karproliferation og fokal dystrofisk kalcifikation. Der er desuden ofte sammenvoksninger langs klappernes kanter. Dette kan få mitralostiet til at fremstå som en smal central åbning i en tyk membran (en fiskemunds- eller knaphulslignende åbning). Klinik og forløb Pga. venstre atriums begrænsede evne til muskulær fortykkelse vil en mitralstenose hurtigt resultere i en dilatation af atriet. Dilatationen medfører ofte atrieflimmer og trombedannelser med risiko for embolier til bl.a. hjernen. Det øgede tryk i lungevenerne medfører dyspnø og hoste, og senere kan lungeødem udvikles. Med tiden ses hypertrofiske forsnævringer af lungearterierne med efterfølgende pulmonal hypertension, højresidig ventrikelhypertrofi og terminalt højresidig hjerteinsufficiens. Mitralinsufficiens Mitralinsufficiens skyldes sygdomme, der angriber klappernes flige, chordae tendineae, papillærmusklerne og tilhørende myocardium, eller medfører udvidelse af annulus fibrosus. Arvævsdannelse efter febris rheumatica eller infektiøs endocarditis medfører, at klappen fastholdes i en delvis åbenstående stilling, og pga. sammenlodninger mellem klapperne vil insufficiensen ofte også være ledsaget af mitralstenose. Af ukendte årsager kan mitralklapperne også beskadiges af myksoid degeneration. Dette

68

medfører, at mitralklappens flige bliver eftergivelige og under systolen prolaberer op i venstre atrium som såkaldt floppy mitral valve. Det kan være ledsaget af tilbageløb af blod fra venstre ventrikel. Tilstanden progredierer ikke sjældent til operationskrævende mitralinsufficiens og kan akut forværres ved ruptur af chordae tendineae, der pga. myksoid degeneration er skrøbelige. Floppy valve er den næsthyppigste operationskrævende klapsygdom i den vestlige verden (aortastenose er den hyppigste). Få af disse patienter får dog symptomer. Mitralprolapssyndromet kan være ledsagefænomen til Marfans syndrom eller osteogenesis imperfecta, men optræder oftest idiopatisk. Beskadigelse af papillærmusklerne eller myocardium ved myokardieinfarkt kan medføre mangelfuld muskelkontraktion med insufficiens til følge. Ledsages infarktet af papillærmuskelruptur, udvikles akut mitralinsufficiens og venstresidig hjerteinsufficiens. Udvidelse af annulus fibrosus omkring mitralostiet fører til udvikling af såkaldt funktionel mitralinsufficiens. Denne opstår som regel som følge af en dilatation af en svigtende venstre ventrikel, fx ved svær iskæmisk hjertesygdom, kardiomyopati og arteriel hypertension. Patoanatomi Ved mitralprolapssygdommen ses ballonagtige udposninger (Fig. 1.18) mellem tilhæftningspunkterne for chordae tendineae, der kan være forlængende, udtyndede og/eller rumperede. Fibrose hen over kommisurerne ses i disse tilfælde kun sjældent. Mikroskopisk ses myksoid degeneration i klappens væv med opsplitning af kollagen af mukoid substans (glykosaminglykaner). Myokardiet og papillærmusklerne skal ved mitralinsufficiens undersøges grundigt for tegn på myokardieinfarkt, der kan være årsag til mitralinsufficiens både som følge af papillærmuskelbeskadigelse og dilatation af venstre ventrikel og dermed annulus fibrosus.


Efter febris rheumatica er det karakteristiske fund udtalt fibrøs brodannelse hen over klappernes kommisurer. Samtidig kan chordae tendineae være fortykkede, sammenloddede og kontraherede. Klinik og forløb Ved mitralinsufficiens regurgiterer blod under systolen til venstre atrium, som dilateres. Hyppigheden af atrieflimmer, trombedannelse og pulmonal hypertension er noget mindre end ved mitralstenose. Venstre ventrikel dilateres som følge heraf. Gradvist svækkes venstre ventrikel, og tilstanden ender ubehandlet med venstresidig hjerteinsufficiens. Trikuspidalklapsygdom Højresidige hjerteklapsygdomme er langt sjældnere end venstresidige og giver også mindre udtalte symptomer. Den hyppigste årsag til isoleret trikuspidalklapsygdom er højresidig endocarditis, der ses hos stiknarkomaner. Isoleret trikuspidalforandring kan ses i forbindelse med karcinoidsyndromet (se s. 206 i Kap. 4 Fordøjelseskanal og peritoneum) og efter traumer. Trikuspidalsygdom ses i kombination med mitral- og/eller aortaklapforandringer hos ca. 15% af patienterne med hjertesygdom som følge af febris rheumatica.

Patoanatomi Patoanatomisk afhænger forandringerne af de tilgrundliggende årsager til trikuspidalklapsygdommen. Forandringerne ved endocarditis og febris rheumatica er de samme som beskrevet ovenfor under mitralklapsygdommene. Ved karcinoidsyndromet kan klapperne og det tilstødende murale endocardium være dækket af fladeformede fortykkelser opbygget af et usædvanligt cellerigt fibrøst væv, der lægger sig på klappens overflader uden at ødelægge den underliggende klapstruktur. Klinik og forløb Trikuspidalstenose, trikuspidalinsufficiens eller en kombination heraf har identiske cirkulatoriske effekter. Trykket i højre atrium stiger, og kammeret dilateres. Det centrale venetryk øges, og venestasen medfører hepatosplenomegali og perifere, deklive ødemer. Pulmonalklapsygdom Erhvervede pulmonalklapforandringer er meget sjældne. Pulmonalstenose og/eller -insufficiens kan skyldes direkte klapødelæggelse i forbindelse med febris rheumatica, karcinoidsyndromet eller meget sjældent bakteriel endocarditis. Funktionel pulmonalinsufficiens kan ses som følge af svær pulmonal hypertension med efterfølgende dilatation af pulmonalklappens fibrøse ring. Patoanatomi De patoanatomiske forandringer afhænger af den tilgrundliggende årsag til pulmonalklapsygdommen. Klinik og forløb Pulmonalklapforandringer medfører dilatation og hypertrofi af højre ventrikel, og kan ubehandlet føre til højresidig hjerteinsufficiens.

Figur 1.18. Floppy mitral valve. Set fra den opklippede ve. ventrikel. Bageste mitralklap består af i hvert fald to store udposninger (spiler-effekt).

Komplikationer til klapproteser En ofte livreddende behandling af erhvervede klapforandringer består i dag af kirurgisk indsættelse af klapproteser. Klapproteserne kan opdeles

69

1 • Hjerte og kar

Endokardielle og valvulære sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

i to kategorier: 1. Mekaniske klapper, der anvender forskellige former for lukkemekanismer såsom bolde, vippeplader og hængslede klapper og 2. Bioproteser, der er forbehandlet dyrisk væv (hyppigst svineklapper eller oksepericardium), nekrohomografter, dvs. klaptransplantater fra afdøde, eller klapper tildannet af materiale fra patienten selv. Alle klapproteser, uanset type, indebærer potentielle komplikationer. Den hyppigste komplikation til de mekaniske klapper er trombedannelse. Det forekommer hos 4% af patienterne per år og kræver livslang profylaktisk behandling med antikoagulantia. Tromberne kan, foruden direkte at hæmme protesefunktionen, rive sig løs og medføre embolier, hyppigst til hjernen eller blive inficerede og forårsage endocarditis. Andre sjældnere, men betydende komplikationer er endocarditis, paravalvulær lækage og sekundær arvævsdannelse med resulterende dysfunktion. Derimod optræder slitage og havari yderst sjældent. Bioproteser nødvendiggør ikke livslang antikoagulationsbehandling, men er til gengæld præget af en uundgåelig nedbrydning med sekundær forkalkning efter 5-10-års funktion. Man forsøger til stadighed at udvikle mekani-

ske klapper og bioproteser, som kan forbehandles på en sådan måde, at immunologiske værtsreaktioner elimineres og den hurtige nedbrydning af materialet undgås (Fig. 1.19A og B).

Myokardielle sygdomme I dette afsnit behandles sygdomme, som afficerer hjertemuskulaturen eller påvirker dens funktion. De opdeles i iskæmiske og non-iskæmiske sygdomme. Kvantitativt er iskæmisk hjertesygdom aldeles dominerende.

Iskæmisk hjertesygdom Ved iskæmisk hjertesygdom (IHS) er blodforsyningen til myokardiet utilstrækkelig. De hyppigste kliniske manifestationer er angina pectoris, akut myokardieinfarkt (AMI), arytmi, hjerteinsufficiens og pludselig død, og den hyppigste årsag er koronaraterosklerose.

A

B Figur 1.19A. Biologisk klapprotese med kalcifikation og degeneration, som har resulteret i flere huller i klappen. Behøver ikke at skyldes infektion med ulceration, men kan alene være betinget af degeneration af protesevævet. B. Mekanisk kugleprotese i metalbur med trombeformation på en del af gitteret.

70


A

Figur 1.20. Koronartopografi, koronarobstruktioner og myokardielle perfusionsområder kan fremstilles postmortelt ved injektion af røntgenkontrast i koronararterierne (arteriografi). A. Røntgenbillede af uopskåret hjerte med okkluderet LAD lige efter afgangen af 1. septalgren (pil) medførende manglende fyldning af karret distalt herfor. B. Røntgenbillede af 1 cm tyk transmyokardiel skive fra hjerte med okklusion af CX (posterolateral iskæmi). De okkluderede kars perifere forgreninger indeholder ingen røntgenkontrast og fremstår derfor som »kartomme« perfusionsområder. (Forkortelser: se teksten om Hjertets blodforsyning s. 49). gende fald tilskrives dels ændret livsstil (tobak, kost, aktivitet), hvilket medfører lavere incidens af IHS, dels bedre behandling af manifest IHS.

B

Forekomst IHS udgør et stort medicinsk og samfundsmæssigt problem. Ca. 150.000 danskere har eller har haft manifest IHS, over 30.000 indlægges årligt med brystsmerter til observation for AMI (hvilket bekræftes hos ca. halvdelen), og ca. 30% af alle dødsfald skyldes denne sygdom. Mange hjertestop og dødsfald indtræder uden for hospital, hvor behandlingsmulighederne er ringe og ofte som første manifestation af IHS. Hyppigheden af IHS øges med alderen, men mænd rammes ca. 10 år tidligere end kvinder. Dødeligheden af IHS toppede i 1970’erne, og det efterføl-

Ætiologi og patogenese Myokardieiskæmi skyldes utilstrækkelig blodforsyning pga. reduceret tilstrømning og/eller øget behov. Aterosklerose i koronararterierne kan begrænse flowet og er langt den hyppigste årsag til IHS (Fig. 1.20). Af andre, men langt sjældnere tilstande, kan nævnes arteriitis, kardissektion, emboli, medfødte koronaranomalier og småkarssygdomme som vaskulær amyloidose og oksalose. Myokardiets iltbehov bestemmes i vid udstrækning af puls og tryk, og øget behov opstår således ved hurtig hjerteaktion og forhøjet tryk i venstre ventrikel, fx ved hypertension og aortastenose. Allerede 1-2 år efter ellers vellykket hjertetransplantation er IHS, forårsaget af såkaldt accelereret åreforkalkning, den førende dødsårsag (se transplantationsafsnittet). Risikofaktorer Forekomst af aterosklerose og IHS er lav i østen og i udviklingslande sammenlignet med det meste af Europa og Nordamerika. Personer, der flytter fra et lavrisikoområde til et højrisikoområde, opnår imidlertid ret hurtigt det nye områ-

71

1 • Hjerte og kar

Myokardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

des højere forekomst af aterosklerose og IHS. Det er således ikke arv, men miljøfaktorer, der er hovedansvarlig for den lavere forekomst i østen og udviklingslandene. Høj alder, hankøn, familiær disposition, rygning, hyperkolesterolæmi (LDL-kolesterol), højt plasmalipoprotein(a), højt plasmafibrinogen (og andre koagulationsfaktorer), hypertension, sukkersyge (særligt kvinder med insulinkrævende diabetes) og lav social status er forbundet med øget risiko for IHS. Højt HDLkolesterol i plasma, fysisk aktivitet, moderat alkoholforbrug og postmenopausal østrogenbehandling beskytter mod IHS. IHS er kaldt en livsstilsygdom, idet risikofaktorerne i vid udstrækning er miljøbestemte og afhængige af levevis. Muligheden for forebyggelse synes derfor at være stor.

Koronaraterosklerose Definitioner Fra gammel tid har betegnelsen arteriosklerose, der sprogligt betyder hårde arterier, været anvendt som fællesbetegnelse for tre patogenetisk vidt forskellige karlidelser: aterosklerose, Mönckebergs mediasklerose og arteriolosklerose. På dansk anvendes ofte betegnelsen åreforkalkning. Mönckebergs mediaforkalkning og arteriolosklerose spiller ingen rolle, hvad IHS angår. Betegnelsen aterosklerose blev introduceret i 1904 for en multifokal arteriesygdom, der makroskopisk præsenterede sig med intimale plaques bestående af to forskellige komponenter, en blød (græsk: athere vælling eller grød) og en hård (græsk: skleros hård). For denne sygdom er den danske fællesbetegnelse »åreforkalkning« ikke blot upræcis men decideret meningsforstyrrende, idet forkalkning ikke er obligat og formentlig uden væsentlig funktionel betydning. Derimod må fedtaflejring anses for at være af primær patogenetisk betydning, hvorfor »åreforfedtning« er foreslået som en mere dækkende dansk betegnelse.

72

Forekomst Aterosklerose og komplikationer hertil er den sygdomproces, som forårsager flest dødsfald i Europa og Nordamerika. Koronaraterosklerose er langt den hyppigste årsag til IHS. Ætiologi og patogenese De mange risikofaktorer, der ovenfor er nævnt for IHS, antages at accelerere den aterosklerotiske proces. Såvel forekomst af IHS som sværhedsgraden af koronaraterosklerose er da også positivt korreleret til alder, hankøn, plasmakolesterol, hypertension, diabetes mellitus og rygning. Sidstnævnte er formentlig også en stærk trombogen faktor. De anførte risikofaktorer forklarer imidlertid ikke al den påviste variation, hvorfor andre forhold må medvirke. Specielt kunne lipoprotein(a), trombogene faktorer (trombocytter, koagulationsfaktorer, fibrinolytiske system) og det medfødte karforgreningsmønster (lokale flowforstyrrelser) have såvel aterogen som trombogen betydning. Patoanatomi og patofysiologi Aterosklerose er resultatet af en langvarig og kompleks interaktion mellem blod, flow og karvæg. Relativt få celler (endotel, monocyt/makrofag, glat muskelcelle, T-lymfocyt), men til gengæld mange forskelligartede patologiske processer, er involverede (Tabel 1.VI). Det drejer sig om inflammation med øget endotelpermeabilitet, endotelaktivering og monocytrekruttering, vækst med proliferation af intimale glatte muskelceller og produktion af ekstracellulær matrix, degeneration med lipidaflejring, nekrose, der kan skyldes cytotoksisk effekt af oxideret lipid, kalcifikation og/eller ossifikation, der kan være cellulært kontrolleret, og trombose med trombocytrekruttering og fibrindannelse. Trombose betragtes dog ofte som en komplikation til selve den aterosklerotiske proces. Der er stor forvirring, hvad angår klassifikation af de aterosklerotiske læsioner, men de kan hensigtsmæssigt beskrives som endoteldysfunktion, fedtstriber, modne plaques og komplicerede plaques (Tabel 1.VII).


Myokardielle sygdomme

Tabel 1.VI. Aterosklerose: patogenetiske processer Øget endotel permeabilitet (influx af lipoproteiner)

1 • Hjerte og kar

Inflammation

Endotelaktivering og rekruttering af monocytter og T-celler Makrofag-aktivering (sekretion af proteolytiske enzymer) Vækst

Celleproliferation, specielt glatte muskelceller Produktion af kollagenrig ekstracellulær matrix (glatte muskelceller)

Ossifikation

Syntese af forkalkningsfremmende matrixproteiner

Degeneration

Lipoprotein influx og aflejring i intima Dystrofisk forkalkning

Nekrose

Celledød, bl.a. henfald af skumceller ved apoptotisk celledød

Trombose

Sekundært til endoteldenudering og plaqueerosion/ruptur ses: trombocytadhæsion/aggregation og fibrindannelse

Tabel 1.VII. Aterosklerotiske læsioner: klassifikation

Endoteldysfunktion

Makroskopisk

Lysmikroskopisk

Normal overflade

Normal ved almindelig mikroskopi Immunhistokemi: endotelaktivering

Fedtstriber(skumceller) Glat overflade

Modne plaques

Komplicerede plaques

Intakt endotel (fedtholdige makrofager)

Gul og let eleveret overflade

Få T-lymfocytter og glatte muskelceller

Eleveret overflade, evt. stenoseret lumen

Rigelig kollagenrig ekstracellulær matrix

Gullig ateromatøs og/eller hvid overflade

Intra- og ekstracellulært lipid

Sklerøs komponent

Glatte muskelceller, makrofager, T-celler evt. nekrose, forkalkning, ossifikation

Uregelmæssig overflade

Modent plaque, overfladen ofte bristet

Trombose over plaquet

Trombocytter/fibrin over plaquet

Evt. blødning i plaquet

Erytrocytter i plaquet

73


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

*

Figur 1.21. Histologisk tværsnit af koronararterie. Som navnet aterosklerose antyder, består et typisk modent plaque af to komponenter, nemlig en blød, fedtholdig ateromatøs kerne (asterisk), som omgives af hårdt, kollagenrigt sklerøst bindevæv. Ved fremstilling af histologiske snit ekstraheres fedtet, og kolesterolkrystallerne efterlader herved spalteformede hulrum i snittet (ses tydeligt i den ateromatøse komponent).

Endoteldysfunktion Den tidligste forandring af patogenetisk betydning for udvikling af aterosklerose er formentlig en dysfunktion eller aktivering af endotelet. Det fornys hurtigere, og permeabilitet og funktion ændres, specielt i de områder hvor lokale læsioner senere udvikles. Den øgede permeabilitet medfører øget influx af plasmaproteiner, herunder lipoproteiner, og stimuli, der normalt virker kardilaterende, vil ofte medføre paradoks karkontraktion. Dysfunktionelt endotel forekommer ved mange af de velkendte risikofaktorer for IHS (hyperkolesterolæmi, hypertension, rygning, diabetes), og lokale hæmodynamiske forhold er formentlig afgørende for, hvorvidt en egentlig aterosklerotisk læsion udvikles eller ej. Fedtstriber Aktiveret endotel kan via adhæsionsmolekyler i cellemembranen indfange og fastholde mono-

74

cytter, som herefter kan migrere gennem endotelet og fungere som makrofager i intima. Via scavenger receptors (engelsk: skraldemandsreceptorer) optages det i væggen indtrængte LDL, formentlig efter forudgående oxidering, hvorved makrofagen kommer til at ligne en skumcelle med lyst vakuoliseret cytoplasma indeholdende lipiddråber, der overvejende er kolesterolestre. Makrofagen kan tillige secernere vækstfaktorer og proteolytiske enzymer, hvorfor denne celle formentlig indtager en central rolle i såvel initiering som progression og evt. senere destabilisering af aterosklerotiske læsioner. Der ses ingen ekstracellulær lipidaflejring i den tidlige skumcellelæsion, som foruden makrofager ofte indeholder glatte muskelceller og enkelte T-lymfocytter. Glatte muskelceller kan også optage lipid, og indeholder ofte fedtvakuoler, men vil sjældent fremstå som egentlige skumceller. Makroskopisk kan ansamlinger af fedtholdige skumceller i intima ses med det blotte øje, ofte som få millimeter store gule pletter eller striber (engelsk: fatty streaks), der er flade eller kun let prominerende. Mikroskopisk er fedtstriber initialt dækket af et intakt endotel, som senere kan gå til grunde lokalt og medføre, at det subendotelielle væv blottes. De herved rekrutterede trombocytter kan være af afgørende betydning for, om skumcellelæsionen progredierer til et mere avanceret plaque, idet mikrotromber dels kan inkorporeres i læsionen, dels kan stimulere celler i læsionen ved frisætning af potente trombocytderiverede vækstfaktorer. Modne plaques IHS skyldes ikke fedtstriber, men de mere avancerede aterosklerotiske plaques. De består, som navnet aterosklerose antyder, af to komponenter, nemlig blød, ateromatøs »grød« og sklerøst kollagenrigt bindevæv (Fig. 1.21). Den ateromatøse grød er cellefattig uden kar og indeholder store mængder ekstracellulært lipid, der stammer dels direkte fra i væggen aflejret og retineret LDL, dels fra nekrotiske skumceller. Den bløde ateromatøse komponent er ustabil og


øger risikoen for plaqueruptur og trombedannelse (se senere). Der er ingen god sammenhæng mellem størrelse og sammensætning af et plaque. Volumenmæssigt er den stabile sklerøse komponent, der er dannet af de glatte muskelceller, sædvanligvis dominerende, mens den destabiliserende ateromatøse komponent udgør under 20% af et typisk plaque. Der er heller ingen god sammenhæng mellem individuelle risikofaktorer og sammensætningen af et plaque. Plaques udviklet under vidt forskellige forhold hos forskellige personer, og på baggrund af forskellige risikofaktorer, kan forekomme identiske, mens plaques udviklet under identiske forhold, hvad risikofaktorer angår, kan afvige betydeligt fra hinanden. En lille undergruppe af modne plaques udgøres af de såkaldte vulnerable plaques (Fig. 1.22A og Fig. 1.22B). De indeholder en betydelig ateromatøs komponent, der kun er adskilt fra karlumen af en tynd bræmme af bindevæv (engelsk: fibrous cap). Vulnerable plaques er farlige, fordi den tynde og svage bindevævskappe kan briste, så der opstår plaqueruptur, hvorved den ateromatøse grød pludselig bliver eksponeret for det forbistrømmende blod med risiko for udvikling af den mest frygtede komplikation til aterosklerose, nemlig luminal trombosering. Komplicerede plaques Ved komplicerede plaques forstås modne plaques med bristet overflade (plaqueruptur), oftest ledsaget af blødning ind i plaquet og/eller luminal trombose, som medfører hurtig vækst af plaquet og evt. akut karokklusion. En sådan komplikation er livstruende. Plaqueruptur forekommer hyppigt. Autopsistudier tyder på, at knap 10% af den voksne befolkning går omkring med asymptomatiske rumperede plaques i koronararterierne, stigende til ca. 20% hos personer med diabetes eller hypertension. Den umiddelbare årsag til plaqueruptur er ukendt, men risikoen for ruptur afhænger af plaquets stabilitet og af de mekaniske og hæmodynamiske påvirkninger (stress), pla-

quet konstant er udsat for. Sidstnævnte antages at kunne »trigge« ruptur af vulnerable plaques. Ruptur finder ofte sted på overgangen mellem plaque og mere normal intima, hvilket kan forklares ved, at den fibrøse kappe er tyndest og mest makrofaginfiltreret her. Excentricitet De fleste plaques er asymmetriske, dvs. på tværsnit ses foruden plaquet et normalt plaquefrit vægsegment med velbevaret tunica media. Stenoser forårsaget af sådanne excentriske plaques har formentlig større vasomotorisk potentiale, og er dermed mere dynamiske end stenoser forårsaget af cirkumferentielle koncentriske plaques, som antages at være stivere og mindre eftergivelige. Tunica media er ofte atrofisk eller evt. helt destrueret under et modent plaque. Lokalisation Aterosklerose er ikke en diffus, men en multifocal arteriesygdom med dannelse af lokaliserede

*

A

Figur 1.22A. Histologisk tværsnit af tromboseret koronararterie. Et vulnerabelt aterosklerotisk plaque med bristet overflade medførende luminal trombosering og akut koronarokklusion. Tre faktorer er afgørende for et plaques vulnerabilitet: 1. Størrelsen af den fedtrige ateromatøse kerne (asterisk), 2. Tykkelsen af bindevævskappen over fedtkernen, og 3. Aktiv inflammation og helingsprocesser i den fibrøse kappe.

75

1 • Hjerte og kar

Myokardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Vulnerabilitet: Determinanter Vulnerabelt plaque

Inflammation og heling

Fibrøs kappe

Tykkelse af kappe

Fedtrig kerne

Størrelse af kerne

Plaqueruptur - vulnerabilitet - trigger

Rumperet plaque

Ly re se mo de lle rin g

D Y N A M I S K

Trombose

Trombolyse

g elin e/h Lys

Trombose: determinanter - plaque - flow - blod

Perifer embolisering

Rekanalisering

Bindevæv

Trombe

Makrofag

Aeromatøs kerne (fedtrig)

Plaqueblødning

Glat muskelcelle

Figur 1.22B. Skematisk fremstilling af processer og faktorer af betydning for plaquevulnerabilitet, plaqueruptur, dynamisk trombose og remodellering/rekanalisering.

intimale plaques, der evt. flyder sammen. Hæmodynamiske faktorer synes afgørende for denne lokalisering, og lave og/eller skiftende forskydningsspændinger (shear) mellem blod og karvæg antages at fremme den aterosklerotiske proces. Proksimale koronarsegmenter er oftest sværere afficeret end distale segmenter (specielt i LAD), og cirkumferentielt er plaquedannelsen mest udtalt langs indre kurvaturer (nær myokardiet, dvs. modsat epikardiet) og langs ydervæggene distalt for kardelingssteder. Kun de epikardielle koronararterier afficeres, og der ses således ingen plaques i de intramyokardiale kar.

76

Forløb Den aterosklerotiske proces starter tidligt i livet, årtier før sygdommen bliver klinisk manifest (Fig. 1.23). Således har 10-årige børn fra alle folkeslag fedtstriber i aorta, og næsten alle 20årige danskere har fedtstriber i koronararterierne. De første modne aterosklerotiske plaques i koronararterierne ses i 20-30-års alderen, men den hastighed, hvormed aterosklerosen herefter progredierer, varierer betydeligt. De faktorer, der betinger udvikling af fedtstriber, er ikke nødvendigvis de samme som dem, der bidrager til dannelsen af modne plaques. Fedtstriber er hyppigt forekommende hos yngre kvin-


der på trods af den relativt lave forekomst af modne plaques hos ældre kvinder. Fedtstriber er også hyppigt forekommende i samfund, hvor modne plaques og IHS er sjældne, og fedtstriber ses hyppigt i aortas torakaldel, hvor modne plaques sjældent forekommer. Alle fedtstriber progredierer således ikke til klinisk betydende modne plaques. Det er ikke afklaret, om sidstnævnte altid forudgås af førstnævnte. Lipidaflejring, makrofaginfiltration, glatmuskelcelleproliferation og matrixsyntese medfører progredierende lumenforsnævring over årtier. Komplikationer hertil i form af plaqueruptur med blødning ind i plaquet og/eller luminal trombose kan imidlertid medføre pludselig

og hurtig vækst af et plaque, evt. med akut karokklusion til følge. Koronarokklusion skyldes næsten altid aterosklerose kompliceret med luminal trombose. Kliniske observationer tyder på, at humane plaques kan stabiliseres mod ruptur og trombose ved ændringer i livsstil, dvs. kost, motion og rygevaner, og/eller ved medikamentel LDLsænkning, hvorved overlevelsen kan bedres for patienter med IHS. Kritisk stenosering Kritisk stenosering er den grad af stenose, der medfører myokardieiskæmi. Ved tiltagende stenosering af en koronararterie sker der en kom-

Aterosklerose: Starter tidligt men manifesterer sig sent Alder (År) 70

Myokardieinfarkt

Hjerneinfarkt

Gangræn

Aortaaneurisme

60

50 Kliniske manifestationer 40

Kompliceret plaque - plaqueruptur - trombose over plaque - blødning i plaque

30 Modent plaque

20 Fedtstribe 10

Normal arterie 0

Figur 1.23. Aterosklerose: Starter tidligt, men manifesterer sig sent.

77

1 • Hjerte og kar

Myokardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

pensatorisk dilatation af de perifere modstandskar, arteriolerne, hvorved myokardieperfusionen opretholdes. I hvile er den perifere vasodilatatoriske reserve opbrugt ved ca. 70% stenosering (dvs. diameterreduktion), og yderligere stenosering medfører myokardieiskæmi. Ved belastning som fysisk anstrengelse opbruges den vasodilatatoriske reserve tidligere, måske allerede ved 50% diameterreduktion, og endnu tidligere i tilfælde af øget myokardiemasse (hypertrofi). En 50% koronarstenose kan således forklare angina pectoris ved anstrengelse, men ikke anginøse smerter i hvile. Hertil kræves yderligere stenosering, som evt. kan være vasospastisk betinget. Kollateraler Normale koronararterier er fysiologisk set endearterier, forstået på den måde, at hver større gren forsyner et velafgrænset myokardiesegment, der infarcerer ved pludselig okklusion af karret. I anatomisk forstand er koronararterierne imidlertid ikke sande endearterier. Alle hjerter indeholder interarterielle kommunikanter, men deres kapacitet er utilstrækkelig til at hindre infarcering ved pludselig okklusion af en normal koronararterie. Ved langsom kartillukning vil nogle af kommunikanterne ofte udvikles til større og betydende kollateraler, som kan begrænse eller evt. hindre infarcering, når karret endelig okkluderer. Udvikling af kollateraler mellem et poststenotisk karsegment (lavtryksgebet) og tilstødende normale karsegmenter drives formentlig af trykforskellen mellem kargebeterne. Større kollateraler udvikles oftest sv.t. hjertets overflade og i det interventrikulære septum, mens de terminale subendokardielle forgreninger kan omdannes til et ikke ubetydeligt anastomoserende netværk (subendokardialt plexus). Okklusion af en koronararterie, der bidrager til et betydeligt kollateralt flow, vil kunne medføre infarcering af myokardiet, der ikke oprindeligt tilhørte pågældende arteries perfusionsområde (engelsk: infarction at a distance, se afsnittet om regionalt infarkt s. 83).

78

Koronartrombose Trombose i en koronararterie kaldes på dansk »blodprop i hjertet« - en betegnelse, der imidlertid også anvendes for myokardieinfarkt. Omend trombose og infarkt ofte optræder sammen, er dette ikke altid tilfældet. Ætiologi og patogenese I Europa og Nordamerika er aterosklerose næsten altid den tilgrundliggende årsag til koronartrombose. Plaqueruptur og vægtrombose med efterfølgende opheling spiller formentlig en afgørende rolle i den skubvise plaquevækst, og den terminale karokklusion skyldes altid trombose. Forløbet afhænger af et dynamisk samspil mellem plaque, flow og blod (Fig. 1.24). Risikofaktorer Af de velkendte risikofaktorer for aterosklerose/IHS er især rygning korreleret til trombotiske manifestationer (AMI), og øget trombocytaktivitet, hyperkoagulabilitet og reduceret fibrinolytisk aktivitet kan være af afgørende patogenetisk betydning. Patoanatomi og patofysiologi Initiering Under de fleste koronartromboser (ca. tre fjerdedele) findes et rumperet aterosklerotisk plaque. Under resten findes sædvanligvis kun et overfladisk eroderet plaque uden egentlig ruptur, ofte kombineret med en svær plaquebetinget stenosering af lumen. Hvor tromboseringen ikke initieres af plaqueruptur, kan en øget tromboseringstendens tænkes at virke som igangsætter. Koronartrombosen består initialt overvejende af trombocytter. En sådan trombe er meget ustabil og skylles let væk med blodet, med mindre fibrin efterfølgende stabiliserer tromben. Såvel trombocytter som fibrin indgår således i dannelsen af en stabil og persisterende trombe. Trombin er formentlig vigtig, både som trombocytaktivator og fibringenerator.


Myokardielle sygdomme

Proksimal

Proksimal

Intima

Figur 1.24. Koronartrombosens patogenese: plaque, flow og blod.

Media Adventitia

Stagnationstrombe**

Plaqueruptur initierier trombose*

Mural

okklusiv trombe*

Perifer embolisering Stagnationstrombe**

Plaque • Plaqueruptur (3/4) • Plaqueruptur (1/4)

Flow • Plaquetrombose • Stagnationstrombe

: ateromatøs grød rig på vævsfaktor : celler overfladisk i plaquet (vævsfaktor)?, kollagen?

Trombocytter Fibrin Ældre mural trombe

: hurtigt flow i stenoser shear-aktiverer trombocytter : stase sekundær til plaquetrombose aktiverer koagulation

Blod • Systemisk trombotisk-trombolytisk ligevægt bestemt af trombocytfunktion, koagulationsaktivering og fibrinolytisk aktivitet

Promovering Tre faktorer er af afgørende betydning for udviklingen af koronartrombosen, nemlig det lokale trombogene substrat, lokale flowforstyrrelser og blodets sammensætning. Det trombogene substrat ved plaqueruptur udgøres af den bløde ateromatøse grød. Lokalt sv.t. rupturstedet genereres trombin, bl.a. via vævsfaktorstien (engelsk: tissue factor pathway). Lokale flowforstyrrelser i koronarstenoser med høje strømningshastigheder og shearkræfter aktiverer trombocytter og fremmer derved arteriel trombosering (modsat venøs trom-

Erytrocytter Kolesterolkrystaller i ateromatøs grød *

Makroskopisk hvid trombe

**

Makroskopisk rød trombe

bosering, hvor stase og aktivering af koagulationssystemet er vigtigst). Blodets beskaffenhed og specielt den systemiske trombotiske-trombolytiske ligevægt (tromboseringstendensen) bestemt af trombocytter, koagulationsfaktorer og det fibrinolytiske system, er af afgørende betydning for det trombotiske respons efter plaqueruptur. Trombosering kan begrænses ved hæmning af trombocytfunktionen med fx acetylsalicylsyre og/eller af koagulationen med antikoagulantia (vitamin K-antagonister). En dannet trombe kan fjernes ved aktivering af fibrinolysen med fibrinolytika (trombolyse).

79

1 • Hjerte og kar

Koronartrombosens patogenese: plaque, flow og blod


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Koronartrombosering er en dynamisk proces, hvor trombose og retrombose veksler med trombolyse og trombefragmentering, der medfører intermitterende koronarokklusion. Hvis den trombocytrige trombe, der makroskopisk er hvidlig, okkluderer karret, vil blodet proksimalt og distalt for okklusionen stagnere og evt. koagulere, hvorved tromboseringen sekundært kan brede sig i karrets længderetning (Fig. 1.25). En sådan arteriel stagnationstrombe, der er erytrocytrig og makroskopisk rød, ligner en venøs trombe og kan let forveksles med et postmortelt dannet koagel. Undersøgelsesmetoder Arteriografi Ved kontrastinjektion i koronararterierne kan lumen og stenosestof visualiseres røntgenologisk, men selve karvæggen ses ikke. Da den aterosklerotiske proces initialt ledsages af kompensatorisk kardilatation, forbliver lumen længe normal, hvorfor aterosklerosens sværhedsgrad undervurderes arteriografisk. Først når plaquet udfylder ca. 40% af arealet inden for membrana elastica interna, begynder lumen at blive kompromitteret. Et normalt arteriogram udelukker ikke tilstedeværelse af vulnerable og dermed potentielt farlige plaques. Da aterosklerose er en multifokal sygdom, vil der for hvert arteriografisk synligt plaque være mange usynlige, hvorfor den kliniske praksis med at tælle kar med betydende stenoser giver et falsk indtryk af sygdommens udbredning. Desuden er en stenoses sværhedsgrad ikke nogen god markør for vulnerabiliteten og den dermed forbundne risiko for plaqueruptur og trombose. Godt nok tromboserer et svært stenoserende plaque hyppigere end et mindre stenoserende plaque, men da sidstnævnte plaques forekommer langt hyppigere end førstnævnte, vil de fleste akutte hjertetilfælde skyldes akut trombosering af plaques, der kun var let til moderat stenoserende forud for hjertetilfældet. Trombotisk okklusion af svært stenoserende plaques vil forøvrigt ofte være klinisk stum pga. forudgående kollateraludvikling.

80

Såvel stabile som vulnerable plaques vil arteriografisk have glat overflade, mens rumperede plaques +/- vægtrombe kan fremstå som uregelmæssige stenoser, der evt. indeholder luminale fyldningsdefekter, og som ofte ledsages af karspasme (dynamiske stenoser). Mange plaquerupturer og vægtromber kan imidlertid ikke ses arteriografisk. Vurderet ved serieangiografi opstår og progredierer koronare plaques dels langsomt med tiden, dels hurtigt og uforudsigeligt. Den langsomme progression skyldes kronisk aterosklerose, mens den hurtige progression antages at skyldes akut plaqueruptur med blødning ind i plaquet og/eller luminal trombose. Denne dobbelthed i plaqueprogressionen forklarer, hvorfor såvel antiaterogen som antitrombotisk og

Figur 1.25. Makrofoto af længdeskåret koronararterie. Postmortel koronararteriografi har vist okklusion proksimalt i LAD, som herefter skæres op på langs. Der ses hvid røntgenkontrast i venstre hovedstamme og proksimalt i CX, LAD og 1. diagonalgren. Et svært stenoserende plaque i LAD er rumperet, og det snævre lumen er okkluderet af en hvid trombe (pil). Proksimalt og distalt for den lille hvide trombe ses en mere iøjnefaldende rød stagnationstrombe. Den hvide trombe over plaquerupturen er trombocytrig, mens den røde stagnationstrombe er erytrocytrig, ligesom en venøs trombe dannet i stagneret blod.


trombolytisk behandling er effektiv ved IHS. Ved antiaterogen intervention (fx kolesterolsænkning) kan progressionen standses og plaquene stabiliseres (hvilket bedrer prognosen betydeligt), men egentlig regression (plaqueskrumpning) er vanskelig at opnå. Dette skyldes formentlig, at kun den farlige ateromatøse komponent (og trombe) kan regrediere, mens den volumenmæssigt dominerende sklerøse komponent er ret upåvirkelig af medikamentel behandling. En evt. trombotisk plaquekomponent kan lysere (med eller uden behandling) og er dermed potentiel reversibel. Angioskopi Et plaques farve og overflade kan vurderes ved perkutan transluminal koronarangioskopi. Plaqueruptur, plaqueblødning og trombe kan ses direkte, men hvorvidt de farlige vulnerable plaques lader sig identificere ved angioskopi, er endnu uafklaret. Intravaskulær ultralyd Ved perkutan transluminal intravaskulær ultralydskanning (IVUS) kan der fremstilles tværsnitsbilleder af koronararterierne. Ikke blot lumen, men også evt. forekomst og sammensætning af plaques, lader sig herved vurdere med mulighed for at identificere vulnerable plaques. Behandling af koronarstenoser Koronare grafter Ved IHS kan perfusionen bedres medikamentelt (kolesterolsænkning, trombolyse), mekanisk (transluminal angioplastik) eller kirurgisk (bypass-operation). De to førstnævnte metoder retter sig direkte mod symptomgivende plaques, mens sidstnævnte metode »bypasser« dem. Hertil anvendes såvel venegrafter, der oftest er overfladiske vener fra underekstremiteterne, som arterielle grafter, fx aa. thoracicae internae. Alle fungerende venegrafter udvikler diffus fibromuskulær intimafortykkelse, som starter få dage efter implantationen og ofte er tilendebragt efter få måneder. Media nekrotiserer i

større eller mindre grad og erstattes af bindevæv. Med tiden udvikles aterosklerotiske plaques i venegrafterne, stærkt accelereret sammenlignet med lignende forandringer i koronararterierne. Modne plaques ses allerede efter 1-2 år, og stenoserende plaques kan ses efter yderligere få år. Ruptur og trombose forekommer relativt hyppigt og medfører evt. akut graftokklusion, der kan medføre patientens død. De fleste venegrafter er okkluderet og dermed »opbrugt« allerede 5-10 år efter en ellers vellykket bypassoperation. Modsat venegrafter udvikler de arterielle grafter ikke klinisk betydende aterosklerose. Grunden til denne forskel kendes ikke. Koronarangioplastik Ved perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA) forstås behandling af koronarlæsioner via katetre indført gennem karbanen. Ballondilatation af koronarstenoser blev foretaget for første gang i 1977 og er nu en af de hyppigst foretagne revaskulariseringsprocedurer. I forsøg på at skabe størst muligt karlumen med mindst mulig risiko for recidivstenose anvendes også aterektomi, ekstraktion, laser, udboring og især »stenting«, dvs. indsættelse af små endoproteser. Ved PTCA (perkutan transluminal koronarangioplastik) opblæses en ballon i stenosen, hvorved plaquet sprænges, et evt. plaquefrit vægsegment overstrækkes, og lumen udvides. Den mest frygtede komplikation til indgrebet er akut karokklusion, som ses hos ca. 5% og oftest skyldes akut trombosering, men flapdannelse, vægdissektion og spasme kan også medvirke. Metodens akilleshæl er den høje recidivfrekvens, idet restenose ses i knap halvdelen af tilfældene efter kun 3-6 måneder. Restenosering skyldes dels tidlig og sen sammentrækning, dels opheling med dannelse af nyt væv (neointima), der produceres af aktiverede glatte muskelceller i karvæggen, og som delvis kan repræsentere organiseret trombe. Neointima adskiller sig fra genuin aterosklerose ved ikke at indeholde skumceller eller ekstracellulær lipidaflejring, men består af glatte muskelceller og

81

1 • Hjerte og kar

Myokardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

matrix. Risiko for akut koronarokklusion i tilslutning til PCTA og hurtigt udviklet restenose er nedbragt betydeligt efter indførelse af stenting.

Myokardieinfarkt Myokardieinfarkt er iskæmisk myokardienekrose og skyldes altid utilstrækkelig blodforsyning, der kan have to årsager: 1. Reduceret tilførsel (fx koronarokklusion), eller 2. Øget iltbehov (fx hjertehypertrofi). Myokardieinfarkt kan beskrives som værende 1. Regionalt eller diffust og 2. Transmuralt eller subendokardialt (Fig. 1.26). Den regionale dimension bestemmes af de enkelte koronararteriers perfusionsområder, mens den transmurale dimension bestemmes af iskæmiens sværhedsgrad og varighed. Regionalt infarkt Et regionalt myokardieinfarkt er begrænset til én koronararteries perfusionsområde. Komplicerende »global« hypoperfusion (fx kardiogent shock) kan imidlertid medføre, at myokardie i andre perfusionsområder medinddrages, oftest i form af diffus subendokardial nekrose (se senere), hvorved infarktet mister sin oprindelige regionale begrænsning. Ætiologi Regionalt infarkt skyldes akut koronarokklusion. Den hyppigste årsag hertil er aterosklerose kompliceret med akut trombose. Af langt mere sjældne årsager kan nævnes arteriitis, kardissektion og emboli. Alle disse tilstande kan ledsages af karspasme, men spasme alene kan næppe forklare infarktudvikling. Rygere får infarkt ca. 10 år tidligere end ikke-rygere, formentlig fordi rygning er både aterogen og trombogen. Raske kvinder i fertil alder får sjældent myokardieinfarkt, men p-piller synes at øge den beskedne risiko, særligt hos rygere. Provokerende faktorer Tilstedeværelse af aterogene risikofaktorer øger selvfølgelig risikoen for akut koronarokklusion

82

og myokardieinfarkt. Derudover er nogle aktiviteter og tilstande forbundet med en særlig høj akut risiko for akut hjertetilfælde, fx fysisk anstrengelse, psykosocialt stress, opvågning og kulde. Skønt regelmæssig motion antages at beskytte mod IHS, kan svær fysisk belastning provokere AMI hos inaktive personer. På trods heraf opstår relativt få infarkter under svær fysisk anstrengelse. De vigtigste udløsningsmekanismer antages at være pludselig plaqueruptur, akut trombosering og evt. karspasme, forment-

Regionalt transmuralt infarkt

Regionalt subendokardialt infarkt

Regionalt transmuralt infarkt +diffus subendokardial nekrose

Diffus subendokardial nekrose

Figur 1.26. Forskellige former for myokardieinfarcering. Et infarkts regionale lokalisation og udstrækning bestemmes af koronartopografien og koronarokkulusionens sæde, mens den transmurale udstrækning bestemmes af iskæmiens sværhedsgrad og varighed.


Myokardielle sygdomme

lig medieret via øget sympaticustonus og/eller hyperkatekolaminæmi. Infarktudvikling Okklusion af en normal koronararterie medfører regional transmural myokardieiskæmi, hurtigt ophør af systolisk kontraktion og STsegment-elevation på ekg. Nekrose starter subendokardialt, hvor iskæmien er sværest, og breder sig transmuralt gennem myokardiet mod epikardiet. Uden reperfusion vil infarceringen nå epikardiet og være næsten tilendebragt i løbet af 3-6 timer. Den fremadskridende infarcering kan afbrydes ved reperfusion (antegrad eller via kollateraler), hvorved subepikardielt myokardie reddes, og infarktet begrænses til den subendokardielle zone. Infarktstørrelse Størrelsen af det endelige infarkt er altid mindre end det okkluderede kars perfusionsområde. Større eller mindre infarktbegrænsning finder således altid sted. Den endelige infarktstørrelse afhænger af følgende tre faktorer: 1. Det okkluderede kars perfusionsområde, 2. Antegrad flow og 3. Kollateralt flow. Størrelsen af det okkluderede kars perfusionsområde varierer betydeligt. Okklusion proksimalt i LAD medfører sædvanligvis større infarcering end okklusion distalt i LAD (forvægsinfarkter) eller i RCA eller CX (bagvægsog/eller lateralinfarkter). Ved hurtig og effektiv rekanalisering kan infarceringen begrænses. Begrænsningen finder sted i endoepikardial retning, dvs. at ellers transmurale infarkter afbrydes i deres udvikling på et tidspunkt, hvor de endnu kun er subendokardielle; eller sagt på en anden måde: Transmurale infarkter konverteres til subendokardielle. Hurtig rekanalisering, dvs. i løbet af 1-3 timer, er nødvendig for at opnå en væsentlig infarktbegrænsende effekt. Permanent okklusion uden kollateral blodforsyning medfører massiv nekrose, mens gode kollateraler kan hindre infarcering. Tilstedeværelse af kollateraler på okklusionstidspunktet

Figur 1.27. To uger gammelt regionalt transmuralt forvægsinfarkt forårsaget af koronartrombose proksimalt i LAD. Omkring den gullige »anæmiske« myokardienekrose ses en smal bræmme rødt, indtrukket granulationsvæv. I venstre hjertekammer ses en rød, uorganiseret parietaltrombe sv.t. forvægsinfarktet.

afhænger af den præokklusive aterosklerotiske stenose, idet en svær stenose fremmer kollateraludvikling. Infarktlokalisation Det regionale infarkt er lokaliseret til det okkluderede kars perfusionsområde. Ved okklusion af LAD, CX eller RCA ses sædvanligvis infarcering af henholdsvis venstre ventrikels forvæg/septum, lateral-/bagvæg eller bagvæg (evt. + højre ventrikel) (Fig. 1.27). Bagvægsinfarkt, forårsaget af okklusion af RCA, medinddrager ofte højre ventrikel. Isoleret infarkt af højre ventrikel er et yderst sjældent autopsifund, dels fordi det kræver okklusion af en RCA, som kun forsyner højre ventrikel, og en sådan findes kun hos 10-20%, dels fordi ren højresidig infarcering er relativ harmløs og dermed sjældent dødelig. Ved okklusion af en kollateral koronararterie er der risiko for infarcering af både det oprindelige og det senere tilkomne kollateralafhængige perfusionsområde. Infarcering af sidstnævnte kaldes »infarction at a distance«.

83


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Patoanatomi Makroskopisk Ubehandlet er næsten alle myokardieinfarkter anæmiske, men det tager 12-24 timer, før infarktet er så blegt, at det kan ses og diagnosen stilles makroskopisk. Herefter bliver infarktet tiltagende gulligt, evt. med rød hyperæmisk/hæmoragisk randzone, og den nekrotiske muskulatur bliver blødere af konsistens. Den endoepikardielle infarktudstrækning varierer, og for transmurale infarkters vedkommende varierer også graden af strækning og afsmalning (infarktekspansion, se nedenfor). Efter 1-2 uger begynder den røde randzone at blive indtrukket som udtryk for granulationsvævsdannelse, og ophelingen progredierer med resorption, bindevævsdannelse og skrumpning (Fig. 1.27). Efter uger til måneder ses et hvidt bindevævsar, hvori der evt. er nekrotisk uresorberet muskulatur tilbage. Ovennævnte klassiske beskrivelse af myokardieinfarktets naturhistorie gælder stadig, men iatrogen reperfusion (fx direkte PTCA) bevirker, at det ellers blege, anæmiske infarkt ofte bliver hæmoragisk og dermed rødt. Mikroskopisk Myokardieinfarkt som følge af permanent eller temporær koronarokklusion vil mikroskopisk præsentere sig som henholdsvis koagulationsnekrose eller kontraktionsbåndnekrose. Koagulationsnekrosen ses svarende til det makroskopiske anæmiske infarkt. Myocytterne nekrotiserer efter ca. 30 minutters svær iskæmi, og sikre tegn på irreversibel celleskade kan da erkendes elektronmikroskopisk. Postmortel autolyse (iskæmi pga. cirkulationsstop) medfører imidlertid samme forandringer, hvorfor andre kriterier må anvendes ved diagnostik af tidligt infarkt på obduktionsmateriale. Vital reaktion på nekrosen, dvs. leukocytinfiltration i randzone, er et sikkert tegn, men ses ikke før infarktet er ca. 12 timer gammelt. Er patienten død inden for dette tidsrum, kan infarktdiagnosen ikke stilles ved obduktion på konventionel vis. Ved koagulationsnekrosen bliver de nekrotiske myocytter tiltagende eosinofile, kernerne

84

bliver pyknotiske og/eller forsvinder, og tværstribningen bliver mindre tydelig. Efter få dage ses henfald af granulocytter i randzonen, begyndende infiltration med makrofager og tiltagende henfald af myocytter, der resorberes og erstattes af granulationsvæv og senere arvæv. Myocytterne regenererer ikke. Granulationsvæv med fibroblast- og karindvækst ses i løbet af 1-2 uger, kollagensyntesen tiltager, og infarktet er, afhængig af størrelsen, ophelet med fibrøst arvæv i løbet af én til få måneder. Generelt heler infarkter med bevaret stroma hurtigere end massive infarkter, hvor opheling kun kan finde sted fra periferien. Den centrale del af sådanne infarkter forekommer længe velbevaret uden leukocytinfiltration, og øer af nekrotisk muskulatur kan persistere i måneder (år?) centralt i ellers ophelede infarkter. Da de inderste, subendokardiale myocytcellelag ernæres ved diffusion fra ventrikelkaviteten, infarcerer de ikke, med mindre en mural trombe hindrer diffusionen. Da såvel infarcering som opheling kan forløbe forskelligt fra område til område i infarktet, vil det ofte ikke være muligt at datere et infarkt pålideligt ud fra histopatologiske kriterier alene (Fig. 1.28). Kontraktionsbåndnekrose ses karakteristisk efter temporær iskæmi, såkaldt hæmoragisk reperfusionsinfarkt, og ved myocytnekrose (fx toksisk) med bevaret perfusion. Ved (re)perfusion af irreversibelt skadede myocytter indtræder næsten momentant et voldsomt cellulært ødem, calcium akkumulerer intracellulært, og det kontraktile apparat aktiveres og sønderrives. Herved dannes eosinofile tværforløbende kondenserede bånd af hyperkontraherede sarkomerer i cytoplasmet, såkaldte kontraktionsbånd, der er tegn på irreversibel myocytskade (Fig. 1.29). Tillige ses ofte interstitiel blødning. Såvel kontraktionsbånd som blødning er vitale forandringer, som tydeligt kan ses lysmikroskopisk. Denne form for nekrose er let erkendelig allerede efter ca. 30 minutters svær iskæmi, forudsat reperfusion har fundet sted. Tidligere var denne form for nekrose en frygtet komplikation


Myokardielle sygdomme

År

Uger

1 • Hjerte og kar

6

Dage 14-21

7-10

3-5

Timer 48

24

6

Pyknose og fragmentering af myocytkerner Eosinofili og fagocytose af myocytter Ødem Neutrofile granulocytter Basofilt materiale ekstracellulært Makrofager lymfocytter og plasmaceller Eosinofile granulocytter Fibroblastproliferation Kollagendannelse Karproliferation (granulationsvæv)

Figur 1.28. De her anførte kriterier anvendes traditionelt til histologisk datering af myokardieinfarkt (randzonen bør være repræsenteret). Bestemmelse af infarktalder alene ud fra histologiske kriterier er imidlertid upålideligt, idet infarcering og heling er dynamiske processer, der kan variere betydeligt fra et område i infarktet til et andet. Hvis muligt bør symptomer, enzymudslip og ekg-forandringer også tages i betragtning.

til hjertekirurgi medførende postoperativt kardiogent shock, hvor autopsi afslørede circumferentiel subendokardial hæmoragisk nekrose. Diffus subendokardial nekrose Denne form for infarkt respekterer sjældent koronararteriernes perfusionsområder, men udvikles svarende til arteriernes perifere forgreninger i den iskæmivulnerable subendokardielle del af myokardiet, inklusive papillærmusklerne. Ofte inddrager nekrosen hele cirkumferensen, hvorfor betegnelsen cirkumferentiel subendokardial nekrose eller infarcering ofte anvendes. Ætiologi og patogenese Modsat det regionale myokardieinfarkt er diffus subendokardial nekrose sjældent en direkte følge af akut koronarokklusion, men ses dog hyppigt som komplikation til letale tilfælde. Hvis regionalt myokardieinfarkt medfører kardiogent shock og død, vil obduktion ofte vise diffus subendokardial nekrose.

Figur 1.29. Histologisk snit af myokardie med kontraktionsbåndnekrose. Ved reperfusion af svært iskæmisk myokardie strømmer calcium pludseligt ind i de beskadigede myocytter, hvorved det kontraktile apparat aktiveres så kraftigt, at myofilamenterne overrives og kondenseres i eosinofile tværforløbne bånd, såkaldte kontraktionsbånd. Tillige ses interstitiel blødning.

85


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Ved forekomst af stenoserende plaques i flere betydende koronararterier vil ekstrakoronare faktorer som hypotension, svær anæmi, hypoksi, takykardi og akut hypertension, særlig ved samtidig hjertehypertrofi, kunne medføre subendokardial iskæmi og nekrose. Ved massiv hjertehypertrofi, fx svær aortastenose, kan denne form for nekrose forekomme selv med normale koronararterier. Da mange ældre personer har såvel stenoserende plaques i deres koronararterier som hjertehypertrofi, og da døden ofte forudgås af en periode med lavt blodtryk og utilstrækkelig organperfusion, vil diffus subendokardial myokardienekrose ofte kunne påvises ved obduktion, uafhængigt af tilgrundliggende dødsårsag, hvis man undersøger herfor. Sådanne terminale subendokardielle nekroser er klinisk stumme. Klinik og forløb ved akut myokardieinfarkt Alle alvorlige komplikationer til AMI ses hyppigere, hvis den tromboserede koronararterie forbliver lukket, hvorfor det primære mål er at åbne infarktarterien så hurtigt som muligt og holde den åben. Lukket infarktarterie Trombolysebehandling kan rekanalisere ca. 80% af alle infarktarterier. Lukket infarktarterie (aldrig åbnet eller reokkluderet) er forbundet med øget akut mortalitet eller dårlig langtidsprognose. Rekanalisering har foruden den infarktbegrænsende effekt ved hurtig behandling en heraf uafhængig effekt, idet en åben arterie fremmer infarktheling og derved begrænser uhensigtsmæssig remodellering af venstre ventrikel i form af ekspansion, dilatation og/eller aneurismedannelse. Rekanalisering kan også bevirke, at iskæmisk myokardie i uarbejdsdygtig »dvaletilstand« (engelsk: hibernation) generhverver kontraktionsevnen. Postinfarktangina og reinfarkt Persisterende eller recidiverende brystsmerter i hvile efter AMI er ubehandlet forbundet med høj risiko for reinfarkt og/eller død. Postinfarktangi-

86

na tyder på tilstedeværelse af vitalt, men iskæmisk myokardie i infarktarteriens perfusionsområde, hvorfor intensiv antitrombotisk behandling og/eller revaskularisering må overvejes. Hjertearytmi Generelt gælder det, at jo større infarkt, jo større risiko for arytmi. Derudover er risikoen for alvorlige ventrikulære takyarytmier øget ved lukket infarktarterie. De fleste impuls- og ledningsforstyrrelser optræder de første dage after AMI og er forbigående. Primær ventrikelflimren optræder ofte før hospitalsindlæggelse med høj dødelighed til følge. Ved bagvægsinfarkter (okklusion af RCA eller CX) kan totalt AV-blok ses selv ved små infarkter, og da blokket oftest er reversibelt, er prognosen relativ god. Ved forvægsinfarkt er prognosen ved totalt AV-blok langt dårligere, idet infarktet altid er stort (okklusion proksimalt i LAD før afgang af 1. septalgren) og blokket oftere permanent eller efterfølges af grenblok. Kardiogent shock Lukket infarktarterie er forbundet med øget risiko for akut pumpesvigt, dvs. kardiogent shock. Det er den hyppigste dødsårsag ved AMI. Ved kardiogent shock er >40% af venstre ventrikel sædvanligvis gået tabt, hvorfor behandlingmulighederne er begrænsede og dødeligheden stor. Shocket kan dog skyldes iskæmisk, ikke-kontraherende, men stadig levedygtigt myokardie, hvor reperfusion kan være livreddende. Persisterende shock vil imidlertid hurtigt føre til en circulus vitiosus tilstand, hvor shocket medfører subendokardial iskæmi, der forværrer pumpesvigt og shock og fører til yderligere iskæmi og nekrose. Prognosen er langt bedre ved shock sekundært til infarcering af højre ventrikel pga. okklusion af RCA, hvor der karakteristisk ses lever- og halsvenestase uden lungestase. Mekaniske komplikationer som septum- og papillærmuskelruptur vil også kunne give anledning til kardiogent shock.


Hjerteruptur 10-20% af den akutte dødelighed ved AMI skyldes myokardieruptur. Der skelnes mellem ekstern ruptur, der foregår i den ydre frie væg, og intern ruptur i septum og papillærmuskler. Ekstern ruptur Ekstern ruptur forekommer i langt de fleste tilfælde i venstre ventrikel. Tre fjerdedele af rupturerne indtræder i den første uge og mange pludseligt og uventet allerede i de første døgn. Risikoen for ruptur er særlig stor hos ældre (specielt kvinder), ved førstegangsinfarkter, og i tilfælde af højt blodtryk ved indlæggelsen

uden venstresidig hypertrofi. Der er ingen direkte sammenhæng mellem infarktstørrelse og risikoen for ruptur, men hurtig trombolysebehandling kan hindre transmural infarcering og dermed ruptur. Klinisk præsenterer frivægsruptur sig klassisk med pludselig kardiovaskulær kollaps med elektromekanisk dissociation og hurtig død. Ved akut perikardieblødning kan så lidt som 150-250 ml blod medføre dødelig hjertetamponade. Ved obduktion findes haemopericardium med koaguleret blod som en badehætte omkring hjertet. Subakut forløb ses ikke helt sjældent. Hvis diagnosen truende ruptur stilles i tide, fx ved akut ekkokardiografi, er der mulighed for kirurgisk intervention (Fig. 1.30). Intern ruptur Papillærmusklerne er ofte medinddraget ved såvel forvægs- som bagvægsinfarkter, og det giver ikke sjældent anledning til lettere grad af mitralinsufficiens pga. dysfunktion. Overrivning (ruptur) af en infarceret papillærmuskel kan ses ved selv små ikke-transmurale infarkter. Det er en sjælden, men farlig komplikation, hvor kun kirurgisk intervention kan sikre overlevelse. Septumruptur medfører pludselig venstrehøjre shuntning, lungestase og hypotension. Tilstanden er ofte tilgængelig for operativ behandling.

Figur 1.30. Trombotisk okklusion af LAD medførende regionalt transmuralt forvægsinfarkt. Døden indtrådte pludseligt dag 2 pga. ruptur af venstre ventrikels forvæg medførende hæmopericardium og hjertetamponade.

Infarktekspansion, aneurismedannelse og dilatation I det bankende hjerte vil et ikke-kontraherende transmuralt infarkt give sig til kende ved en paradoks systolisk udbulning, hvorved infarktet strækkes og udtyndes, såkaldt infarktekspansion. Efter opheling kan en fibrøs udposning persistere som et ventrikelaneurisme (Fig. 1.31), hvilket er forbundet med øget risiko for pludselig død pga. ventrikulære arytmier, hjertesvigt og systemisk embolisering fra mural trombose. Ventrikelaneurismer rumperer yderst sjældent efter opheling. AMI efterfølges ikke helt sjældent af progressiv dilatation af venstre ventrikel (remodel-

87

1 • Hjerte og kar

Myokardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

AMI som led i Dressler postmyokardieinfarktsyndrom.

Figur 1.31. Svært dilateret venstre ventrikel med strækning/udtynding (ekspansion) og fibrøs udposning (aneurisme) svarende til ophelet infarkt. Vital muskulatur fremtræder meget mørkt (blåt) pga. farvning med nitro blue tetrazolium (nitro-BT-test).

lering), evt. ledsaget af manifest hjerteinsufficiens. Postiskæmisk dysfunktion Trods normal morfologi kan det tage lang tid, før den overlevende muskulatur generhverver normal kontraktionsevne efter svær iskæmi. Dette fænomen (engelsk: stunning) kan forklare evt. sen bedring af myokardiefunktionen efter reperfusion. Kammertrombose og embolisering Infarktekspansion, aneurismedannelse og dilatation fremmer udvikling af parietaltrombe i venstre ventrikel og øger dermed risikoen for arteriel emboli. Patogenetisk adskiller den erytrocyt- og fibrinrige parietaltrombe sig afgørende fra den trombocytrige koronartrombe, hvilket har profylaktisk og behandlingsmæssig betydning. Pericarditis Pericarditis er udtryk for transmural infarcering. Ved obduktion findes fibrinøs eller serofibrinøs pericarditis ofte lokaliseret sv.t. infarktet. Pericarditis kan også ses i efterforløbet af

88

Reperfusionsskade Ved reperfusion kan det blege, anæmiske infarkt (koagulationsnekrosen) omdannes til et rødt, hæmoragisk infarkt (kontraktionsbåndnekrose). Der ses kun blødning i infarceret muskulatur, men det er muligt, at nogle iskæmiske myocytter får det endelige dødsstød i forbindelse med reperfusion. Et reperfusionsinfarkt er imidlertid aldrig større end det infarkt, der ville udvikles uden reperfusion, men hyppigt mindre. Reperfusion ved fremskreden infarcering kan medføre ødem, interstitiel blødning og granulocyttilstopning af beskadigede kapillærer i nekrosen, hvorved mikrocirkulationen blokeres, og perfusionen hurtigt falder igen. Behandlingsfølger Trombolyse er et tveægget sværd, idet såvel patologiske tromber som fysiologiske hæmostasepropper opløses. Opløsning af sidstnævnte kan medføre livstruende blødning, og specielt hjerneblødning er en frygtet komplikation. En vigtig, men vanskelig differentialdiagnose, som kontraindicerer trombolysebehandling, er akut aortadissektion. Klinik ved aterosklerotisk IHS Koronaraterosklerose er langt den hyppigste årsag til IHS. De kliniske manifestationer omfatter kronisk stabil angina pectoris, ustabil angina, vasospastisk angina, AMI, arytmi, pludselig død og/eller hjerteinsufficiens. Myokardieiskæmi kan dog også være asymptomatisk. Ukompliceret koronaraterosklerose er ufarlig. Stenoserende plaques kan selvfølgelig begrænse flowet, hvilket medfører myokardieiskæmi, men kollateral blodforsyning vil ofte sikre tilstrækkelig blodforsyning i hvile, således at symptomer først opstår ved fysisk belastning i form af stabil anstrengelsesudløst angina pectoris. Komplicerende koronartrombose er ansvarlig for langt de fleste alvorlige manifestationer som ustabil angina, AMI og pludselig død.


Angina pectoris Ved angina pectoris forstås anfaldsvis smerte/trykken i brystet som følge af kortvarig myokardieiskæmi uden infarcering. Ved stabil angina udløses anfald ved belastning af hjertet. Den symptomgivende stenose har sædvanligvis intakt overflade uden ruptur eller trombe. Langtidsprognosen afhænger af det totale antal tilstedeværende plaques og deres sammensætning. Antal og sammensætning af modne plaques varierer betydeligt, men gennemsnitligt er 60% fibrøse og 40% ateromatøse (lipidrige) i denne patientpopulation. Ustabil angina pectoris omfatter 1. Nyopstået eller forværret anstrengelsesudløst angina, 2. Angina i hvile og 3. Postinfarkt angina. Ustabil angina kan skyldes ikke-koronare faktorer (fx takyarytmi, hypotension, anæmi) eller akut plaqueprogression. Mens stabil angina skyldes øget iltbehov pga. øget belastning, skyldes ustabil angina reduceret blodforsyning, der oftest er kortvarig svarende til en dynamisk koronarstenose. Patogenetisk ligner ustabil angina mere AMI end stabil angina, og det tilgrundliggende patoanatomiske substrat vil blive mere udførligt beskrevet nedenfor under de akutte koronare syndromer. Angina pectoris med arteriografisk normale koronararterier ses også ved det såkaldte kardiologiske syndrom X, og myokardieiskæmien antages her at skyldes mikrovaskulær dysfunktion. Såkaldt vasospastisk angina optræder karakteristisk i hvile oftest tidligt om morgenen. Der er elektrokardiografisk ST-segment-elevation tydende på pludselig koronarokklusion med transmural myokardieiskæmi. Foruden angina kan der optræde synkope, svære arytmier og/eller pludselig død. Anfaldene skyldes pludselig og oftest kortvarig koronarokklusion pga. vasospasme. Årsagen er ukendt, men spasmen udvikles oftest svarende til et aterosklerotisk plaque, der ikke nødvendigvis stenoserer lumen.

Akutte koronare syndromer Ved de akutte koronare syndromer forstås ustabil angina, AMI og pludselig død. Disse syndromer beskrives hensigtsmæssigt under ét, idet de ofte har samme tilgrundliggende patoanatomiske substrat: Plaqueruptur, som medfører kritisk flowreduktion pga. plaqueblødning og/eller luminal trombose, ofte ledsaget af vasospasme. Den kliniske præsentation og forløbet afhænger af myokardieiskæmiens sværhedsgrad og varighed, bestemt ved summen af antegrad og kollateralt flow. Q-tak-infarkt skyldes oftest en persisterende okklusion uden kollateral blodforsyning. Dette fører ofte til transmural infarcering, mens nonQ-tak-infarkt oftest skyldes en subtotal eller forbigående okklusion eller en persisterende okklusion med nogen kollateral blodforsyning, der ofte fører til subendokardial infarcering. Primær ustabil angina skyldes oftest en ikkeokkluderende trombe (+/- spasme), men i ca. 10% af tilfældene ses total okklusion med veludviklede kollateraler, der hindrer infarcering. Ved ikke-okkluderende trombe findes ofte små tromboembolier i de perifere intramyokardielle arterier, evt. ledsaget af mikroinfarkter. Pludselig død pga. IHS skyldes i ca. halvdelen af tilfældene akut myokardieiskæmi som ved de øvrige akutte koronare syndromer (mural trombe hyppigere end okklusiv), mens den anden halvdel skyldes primær arytmi, oftest opstået på baggrund af kronisk myokardieiskæmi og/eller infarktfibrose. De livstruende akutte koronare syndromer forudsætter således tilstedeværelse af lipidholdige vulnerable plaques og skyldes ruptur med efterfølgende trombedannelse. Dette kan forklare den gunstige effekt af såvel plaquestabiliserende (fx sænkning af LDL-kolesterol) som antitrombotisk og trombolytisk behandling ved IHS. Institio cordis I Danmark dør årligt godt 5.000 personer pludseligt og uventet, dvs. inden for 24 timer efter symptomdebut, af IHS. Mange af disse dødeli-

89

1 • Hjerte og kar

Myokardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

ge hjertestop (institio cordis) indtræder uden for hospital, og hos ca. halvdelen drejer det sig om den første manifestation af IHS. Da kun få procent overlever hjertestop indtrådt uden for hospital, kan disse dødsfald kun undgås ved en effektiv forebyggende indsats. Af de overlevende, dvs. genoplivede, udvikler knap 50% AMI med forbigående arytmitilbøjelighed og dermed relativ god langtidsprognose, mens resten antagelig får hjertestop på grund af kronisk myokardieiskæmi (oftest pludselig ventrikelflimren uden prodromer) med persisterende arytmitilbøjelighed og dermed stor risiko for recidiv. Sidstnævnte kan forsøges behandlet med implanterbar defibrillator. Kronisk hjerteinsufficiens Hjerteinsufficiens ved IHS skyldes nedsat pumpefunktion med øget fyldningstryk i venstre ventrikel og i svære tilfælde også med utilstrækkeligt minutvolumen til følge. AMI kompliceret med infarktekspansion, ventrikelaneurisme eller dilatation er hyppigste årsag til kronisk hjertesvigt. Tilstanden kan ses som første og eneste manifestation af IHS, og differentialdiagnosen over for dilateret kardiomyopati kan være uhyre vanskelig, hvis der er global iskæmi af venstre ventrikels myocardium. Betegnelsen »iskæmisk kardiomyopati« har været anvendt klinisk for denne tilstand. På trods af manglende kliniske tegn på infarcering afslører obduktion imidlertid ofte ekstensiv infarcering af venstre ventrikel, men ikke altid. Koronararterierne har svær stenoserende aterosklerose, ofte med multiple okklusioner, men større regionale infarkter kan mangle pga. ekstrem kollateraludvikling, der kan omfatte dannelse af et ekstensivt subendokardialt anastomoserende plexus. Venstre ventrikel er dilateret og relativt tyndvægget med endokardiefortykkelse, og mikroskopisk påvises næsten altid udbredt myokardiefibrose, overvejende begrænset til den subendokardielle zone. Kronisk hjerteinsufficiens ved IHS er ofte udtryk for udbredt og irreversibel myokardiebeskadigelse, men ikke altid, idet dårlig pumpe-

90

funktion også kan skyldes kronisk iskæmisk dysfunktion, dvs. tilstedeværelse af iskæmisk ikke-fungerende, men levedygtig muskulatur. Ved kronisk iskæmi ses myocytolyse, der mikroskopisk ses som store kerneholdige myocytter med vakuoliseret cytoplasma uden erkendelige myofibriller. Forandringen ses hyppigt i den iskæmivulnerable subendokardielle zone eller omkring blodkar i ophelende eller gamle infarkter. Tilfælde, hvor revaskularisering af dysfunktionelt myokardie har forbedret pumpefunktionen, tyder på, at forandringen er reversibel og udgør det patoanatomiske substrat for en kronisk iskæmisk dvaletilstand (engelsk: hibernation). Ved manifest hjerteinsufficiens er prognosen yderst dårlig. De fleste dør af progredierende hjertesvigt, men mange dør pludseligt og uventet. Asymptomatisk IHS Klinisk stum myokardieiskæmi og infarcering forekommer hyppigt. Mange patienter føler sig fuldstændig raske efter overstået AMI trods persisterende svær koronaraterosklerose og infarktfibrose. Obduktion afslører ofte stenoserende koronare plaques, evt. gamle okklusioner og tilhørende infarktfibroser, hos personer uden tegn på IHS i live.

Non-iskæmisk hjertesygdom De non-iskæmiske sygdomme i myokardiet er en heterogen gruppe af primære lidelser i myokardiet uden kendt årsag (kardiomyopati) og sekundære, specifikke myokardieaffektioner, som udvikles på basis af infektiøse eller metaboliske sygdomme, samt toksiske substanser.

Kardiomyopati Kardiomyopati defineres som hjertemuskelsygdom uden kendt årsag. Kardiomyopatierne opdeles i fire patofysiologiske kategorier: 1. Dilateret kardiomyopati, 2. Hypertrofisk kardiomyopati, 3. Löfflers endomyokardiale sygdom og 4. Arytmogen højresidig ventrikeldysplasi/ kardiomyopati.


Myokardielle sygdomme

mindelig i Ækvatorialafrika og Sydindien og sjælden i Vesteuropa og Nordamerika. Dilateret kardiomyopati Dilateret kardiomyopati er karakteriseret ved langsomt fremadskridende dilatation af samtlige hjertekamre ledsaget af nedsat systolisk pumpefunktion og efterhånden irreversibel hjerteinsufficiens. Tilstanden kan forekomme i alle aldersgrupper, også hos børn. Ætiologi Skønt årsagen per definition er ukendt, menes dilateret kardiomyopati at være resultatet af en langvarig ikke-iskæmisk, men muligvis autoimmun påvirkning af myokardiet. Blandt de mistænkte udløsende faktorer kan nævnes virus og genetiske faktorer. 20% regnes i dag for at være betinget af autosomal dominant arv og et par defekte genloci (actin, desmin) er lokaliseret. Alt i alt er der uden tvivl tale om en ætiologisk meget heterogen gruppe af sygdomme. Patoanatomi Hjertet er dilateret, slapt og ofte udtalt hypertrofisk (Fig. 1.32). Det kan veje helt op til 900 g. Hos 50% ses parietaltrombose i venstre ventrikel. Koronararterierne har ingen eller som regel kun sparsom non-obstruktiv aterosklerose. Mikroskopisk ses hypertrofi af hjertemuskelcellerne og interstitiel fibrose. Endokardiet er fortykket med forkomst af fibroelastisk bindevæv og glatte muskelceller. Små foci med interstitiel betændelsescelleinfiltration kan ses. Dette kan gøre differentialdiagnosen over for myocarditis vanskelig.

Figur 1.32. Dilateret kardiomyopati med stor, globoid ve. ventrikel.

Klinik og forløb Klinisk er dilateret kardiomyopati præget af hjerteinsufficiens med dyspnø, lungestase, halsvenestase, leverforstørrelse og perifere ødemer (engelsk: congestive cardiomyopathy). Den svære hjertedilatation kan medføre funktionel insufficiens af mitral- og trikuspidalklap-

91

1 • Hjerte og kar

Hyppigheden af dilateret kardiomyopati ligger et sted mellem 7 og 70 tilfælde per million per år. Den betydelige variation skyldes først og fremmest usikkerhed om diagnosekriterierne. For Löfflers endomyokardielle sygdom er der en betydelig geografisk variation, idet den er al-


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

perne og kan også være årsagen til forskellige former for arytmi. Dilateret kardiomyopati er både klinisk og morfologisk en eksklusionsdiagnose, der forudsætter, at myokardieaffektion som følge af fx iskæmisk, hypertensiv, valvulær, medfødt og specifikke inflammatoriske sygdomme er udelukket. Prognosen er dårlig, kun omkring 25% lever længere end 5 år efter diagnosen er stillet. Medicinsk hjerteinsufficiensbehandling bedrer prognosen noget, men på langt sigt er hjertetransplantation ofte den eneste mulighed for terapi. Hypertrofisk kardiomyopati Hjertet ved den hypertrofiske kardiomyopati er kendetegnet ved en massiv venstresidig hypertrofi oftest lokaliseret til septum interventriculare. Der er ikke dilatation af kaviteten (Fig. 1.33). Hypertrofisk kardiomyopati kan ses i alle aldre helt ned til nyfødthedsperioden, men diagnosticeres hyppigst hos unge voksne. Ætiologi Hos mere end halvdelen af patienter med hypertrofisk kardiomyopati er sygdommen arvelig.

Figur 1.33. Hypertrofisk kardiomyopati. Tværskive fra 38-årig kvindes hjerte. Massiv fortykkelse af septum og mediale del af ve. ventrikels forvæg. Kvinden faldt død om på vej i banken. Pludselig uventet død, uden tvivl arytmibetinget. Ingen tidligere symptomer på dårligt hjerte.

92

Familiær hypertrofisk kardiomyopati arves som en autosomal dominant sygdom med en prævalens på omkring 1:500. Sygdomsfremkaldende mutationer er beskrevet i otte forskellige gener (så vidt), der alle koder for sarkomere polypeptider. Mere end 100 mutationer er beskrevet indtil videre, og miss-sense mutationer er hyppigst. Den kliniske anvendelse af denne viden, især genetisk rådgivning, er fortsat problemfyldt, idet det fænotypiske udtryk er varierende både hvad angår symptomer og hjertemorfologi. Patoanatomi Både de kliniske, ekkokardiografiske og patoanatomiske fund ved hypertrofisk kardiomyopati er karakteristiske. Væsentligst er den massive hypertrofi af venstre ventrikel. Udover udtalt myocythypertrofi, er det mikroskopisk mest iøjnefaldende træk en disorganisering af myocytterne, der ikke længere ligger parallelt, men i et fletværk af korte fiberforløb adskilt af bindevæv, ligesom der er fibrose i og omkring de små, intramyokardiale arterier (Fig. 1.34). Dette forklarer myokardiets øgede stivhed. Klinik og forløb Tilstanden er initialt ofte asymptomatisk med en langsom progression med ukarakteristiske symptomer som dyspnø, brystsmerter og synkoper, der uvarslet og pludseligt, ofte i forbin-

Figur 1.34. Mikroskopi viser uregelmæssigt fiberforløb af myocytter og betydelig myocythypertrofi.


delse med fysisk anstrengelse kan medføre døden. Prognosen er imidlertid på trods heraf langt bedre end ved dilateret kardiomyopati, idet 5-års overlevelsen er over 50%. Löfflers endomyokardielle sygdom Löfflers endomyokardielle sygdom er præget af en svær endomyokardiel fibrose.

Arytmogen højresidig ventrikeldysplasi/ kardiomyopati Højresidig ventrikulær dysplasi/kardiomyopati er karakteriseret ved progressiv erstatning af muskelvæv med bindevæv og fedt. Højre ventrikels udløbsdel er hyppigst involveret, men hele myokardiet kan være det (Fig. 1.36). Sygdommen kan manifestere sig i alle aldre, men erkendes oftest i 20-30-års alderen.

Ætiologi og patogenese Årsagen til tilstanden kendes ikke. Patogenetisk spiller den eosinofile granulocyt en væsentlig rolle, idet den initiale endokardiebeskadigelse er forbundet med eosinofili, eosinofil inflammation og frisætning af de eosinofile granulocytters meget potente toksiske proteiner. Patoanatomi Makroskopisk er hjertet sædvanligvis hypertrofisk og dilateret. Endokardiet er karakteriseret ved en pletvis eller diffus hvidlig fortykkelse (Fig. 1.35). Mikroskopisk ses tre stadier. Det første akutte eller nekrotiske stadium er kendetegnet ved en eosinofil pancarditis med fokale muskelnekroser. I det andet trombotiske stadium ses endokardiefortykkelse og mural trombedannelse. Det fibrøse slutstadium er karakteriseret af en lagvis fibrose, hvorfra man ned gennem et underliggende granulationsvævslag ofte ser fibrøse septa, der strækker sig ned i myokardiet. Klinik og forløb Debutsymptomerne kan være stærkt varierende fra let almen utilpashed til svær arytmi og hjertesvigt. Senere afhænger symptomerne af, om en eller begge ventrikler er involverede. Ved større læsioner, der aldrig inddrager ventriklernes udløbsdele, men kan afficere hele det øvrige endokardie, vil symptomerne være præget af den øgede fyldningsmodstand. Patienterne vil have symptomer på venstre- og/eller højresidig hjerteinsufficiens. Hæmodynamisk er tilstanden karakteriseret ved et nedsat slagvolumen og et øget slutdiastolisk tryk. Prognosen er dårlig.

Figur 1.35. Löfflers endomyokardial sygdom med affektion af ve. ventrikel. Bemærk, at fibrosen og trombedannelsen i ve. ventrikel sparer udløbsdelens øverste del.

Figur 1.36. Arytmogen hø. ventrikeldysplasi/kardiomyopati. Bemærk at hø. ventrikel er fedtomdannet og over en strækning ses kun trabeklerne at være muskulært opbygget.

93

1 • Hjerte og kar

Myokardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Ætiologi og patogenese Sygdommen er ofte familiær (30%) med en autosomal dominant arvegang. Det er endnu uklart, om den genetiske baggrund prædisponerer til den degeneration, man iagttager, eller om inflammationen, som ses i 75% af tilfældene, indikerer en infektiøs eller måske snarere en genetisk bestemt immunpatogenese. Klinik og forløb Sygdommen er karakteriseret ved arytmi og senere højresidig hjertesvigt. Undertiden er sygdommens uhyggelige debut pludselig arytmiudløst død.

Specifikke myokardiesygdomme De specifikke myokardiesygdomme udgøres af en broget vifte af sygdomme, der alle foruden at angribe myokardiet har det tilfælles, at man enten kender årsagen eller ved, at myokardieaffektionen er associeret med en veldefineret sygdom i andre organer. Dette gælder også selvom årsagen til de sidstnævnte eventuelt ikke er kendt som fx sarkoidose og amyloidose. I Tabel 1.VIII er de specifikke myokardiesygdomme opdelt i ætiologiske kategorier. Amyloidose Det kardiovaskulære system er hyppigt involveret ved amyloidose. Hos ældre er det efter centralnervesystemet den hyppigste lokalisation for amyloidaflejringer. Senil kardial amyloidose ses hos 2% af befolkningen og tiltager til over 50% efter 90-års alderen. Det vides ikke, hvor mange med kardiovaskulær amyloidose, der udvikler symptomer såsom rytmeforstyrrelser og hjerteinsufficiens. Makroskopisk er der betydelig variation: Fra næsten normalt udseende og sædvanlig størrelse, til et overvægtigt hjerte med fortykkede vægge af fast, gummiagtig konsistens, eller ligefrem stift. Undertiden kan man se halvgennemskinnelige, millimeterstore voksagtige infiltrater subendokardialt i arterierne. Amyloid aflejres ekstracellulært og kan ses i alle afsnit af hjertet (endo-, myo- og pericar-

94

dium; ledningssystem; klapper; karvægge). I det normale myocardium ligger myocytterne tæt pakkede. Ved amyloidose er de adskilt pga. interstitielle aflejringer af amyloid. Der er i alle verdensdele beskrevet særlige former for primær kardial amyloidose med specifik arvegang. I Danmark er arvegangen autosomal dominant. I de angrebne familier har det vist sig, at det fibrillære protein i amyloid er forskellige varianter af præalbumin (transthyretin). Myocarditis Myocarditis defineres som en myokardiel inflammation med betændelsesceller, degeneration og/eller nekrose af myocytterne. Ætiologi og patogenese Infektiøs myocarditis kan forårsages af praktisk talt alle former for mikroorganismer, men langt hyppigst er virus (især coksackie B-virus og adenovirus). Forekomst Infektiøs myocarditis ses hyppigst hos børn og i forvejen immunsvækkede personer. Incidensen af infektiøs myocarditis er imidlertid vanskelig at fastslå, dels fordi symptomerne er uspecifikke, dels fordi mange tilfælde har et mildt forløb og derfor aldrig bliver erkendt. Der er dog tale om en forholdsvis hyppig tilstand, idet man ved obduktion finder tegn på fokal eller diffus myocarditis hos mellem 1 og 4%. Patoanatomi Makroskopisk kan hjertet i den aktive fase af infektiøs myocarditis variere fra at være normalt til at være forstørret og med dilatation af ét eller flere kamre. Det ventrikulære myokardie er typisk slapt og spættet med små blege områder eller petekkiale blødninger. Endokardie og klapper er som regel upåvirkede, men mural trombedannelse kan ses, især hvis sygdommen skyldes bakterier. Efter overstået sygdom kan der ses en undertiden udtalt fibrose.


Myokardielle sygdomme

Tabel 1.VIII. Ætiologisk klasifikation af specifikke myokardiesygdomme

Generaliserende systemiske sygdomme

1 • Hjerte og kar

Bindevævssygdomme Infektion

lupus erythematosus disseminatus

Virus Rickettsier Bakterier Svampe Protozoer Metazoer Metaboliske sygdomme Endokrine sygdomme tyreotoksikose hypothyreoidisme fæokromocytom akromegali Familiær storage disease glycogen storage disease mucopolysakkaridoser hæmokromatose Mangelsygdomme kaliummangel magnesiummangel kwasiorkor anæmi

polyarteriitis nodosa reumatoid arthritis sklerodermi dermatomyositis Infiltrater og granulomer sarkoidose leukæmi Neuromuskulære sygdomme Muskeldystrofi Friedreichs ataxi Immunologisk betingede sygdomme Febris rheumatica Penicillin, sulfonamider Transplantationsrejektion Fysisk-kemiske påvirkninger Bestråling Traumer Toksisk alkohol doxorubicin kokain

Amyloidose

95


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Figur 1.37. Mikroskopisk snit som viser myocytdegeneration og nekrose samtidig med, at der er lymfocytær inflammation. Sektionen vedrører et barn, der døde ca. 6 mdr. gammelt – adenovirusinfektion. Mikroskopisk er de inflammatoriske forandringers histologi afhængige af de mikroorganismer, der angriber myokardiet (Fig. 1.37). Klinik og forløb I de fleste tilfælde kommer symptomerne på hjertepåvirkning inden for dage til få uger efter en primær infektion andetsteds. Symptomatisk spænder myocarditis vidt, lige fra helt asymptomatiske tilfælde med beskedne ekg-forandringer til de sjældne, akut forløbende tilfælde med hurtig progression og svær kongestiv hjerteinsufficiens. Uanset hvorledes den akutte fase af infektiøs myocarditis forløber, afhænger efterforløbet og dermed prognosen af, i hvor høj grad infektionen har givet anledning til myocytnekrose. Er den ringe, kan infektionen hele op uden synlige spor, hvorimod sværere angreb fører til progressiv fibrose, der især subendokardielt konfluerer og fører til hjerteinsufficiens og død. Taget under ét er prognosen dog god. Kæmpecellemyocarditis Kæmpecellemyocarditis kan være primær eller sekundær til anden sygdom.

96

Primær kæmpecellemyocarditis (synonym: Fiedlers myocarditis eller idiopatisk kæmpecellemyocarditis) har ukendt ætiologi og er uden direkte sammenhæng med anden sygdom. Tilstanden er sjælden. Man finder ofte ekstensive nekroser med kæmpeceller, fokalt noget, der ligner granulømatøs reaktion og et betændelsesinfiltrat betående af lymfocytter, plasmaceller og makrofager. Kæmpecellerne formodes at være af myocytoprindelse. Klinisk minder tilstanden oftest om akut myokardieinfarkt, men det drejer sig om yngre patienter, og koronarangiografi viser normale koronarkar. Dødeligheden er høj. Tilstanden har undertiden været transplantationsindikation. De vigtigste former for sekundær kæmpecellemyocarditis er tuberkulose og sarkoidose. Sarkoidose er i dag en hyppigere årsag til kardial involvering end tuberkulose (i hvert fald i Nordeuropa). Ved sarkoidose kan alle dele af hjertet være angrebet, septal lokalisation er dog hyppigst. Også ledningssystemet og arterierne kan rammes. Makroskopisk ses gullighvide, velafgrænsede, millimeterstore infiltrater, som mikroskopisk er ikke-nekrotiserende granulomer. Forandringerne ligger ofte dybt i myokardiet. Myokardiesygdom ved metaboliske lidelser Forstyrrelser i organismens metabolisme kan ledsages af morfologisk mere eller mindre karakteristiske forandringer i myokardiet. Symptomerne kan variere fra det bagatelagtige til svær invaliderende hjerteinsuffiens og død. Hjertekateterisation med biopsitagning spiller en stor rolle i diagnostikken af disse sygdomme. Eksempler på sygdomme i denne kategori er angivet i Tabel 1.VIII. Patoanatomi Makroskopisk er hjertet ofte forstørret med øget stivhed og kan undertiden have en karakteristisk farve, fx er hjertet ved jernaflejringer brunt. Mikroskopisk ses aflejring af de metaboliske produkter, der er karakteristiske for de pågældende sygdomme. Tit har man gavn af special-


farvninger og biokemiske undersøgelser af frisk ufikseret væv og i en del tilfælde også af elektronmikroskopi. Myokardiesygdom ved systemiske lidelser Hjertet kan angribes ved generaliserede sygdomme såsom systemisk lupus erythematosus, polyarteriitis nodosa, reumatoid arthritis, sklerodermi og dermatomyositis. De makroskopiske forandringer er oftest uspecifikke. Ved reumatoid arthritis kan dog undertiden findes reumatoide noduli. Mikroskopisk kan der ses inflammation, interstitiel fibrose og/eller vasculitis. Histologisk er forandringerne i hjertet i øvrigt ikke anderledes end i de andre organer, der er involverede ved disse sygdomme. Myokardiesygdom ved neuromuskulære lidelser Hjertemuskulaturen er nært beslægtet med tværstribet muskulatur og er derfor ofte også afficeret ved de neuromuskulære lidelser (Tabel 1.VIII). Fysisk-kemisk og immunologisk betinget myokardiesygdom Myokardiefibrose kan ses efter strålebehandling i brystregionen. Tilstanden er ofte ledsaget af pericarditis. Traumer mod hjertet kan deles i penetrerende og ikke-penetrerende læsioner. De førstnævnte skyldes fx stik- og skud, mens de ikke-penetrerende, der kan medføre dilaceration af myokardie eller kar, ses i forbindelse thoraxtraumer, fx ratstammelæsioner ved trafikulykker. Kemisk betinget myokardiesygdom med intracellulært myocytødem, fedtdegeneration, myocytolyse og eventuelt nekrotiske foci kan ses efter påvirkning med en lang række kemiske stoffer, både endogene og eksogene (Tabel 1.VIII). Betændelsesinfiltratet kan være beskedent. Alkoholmisbrug kan føre til myokardiel hypertrofi og dilatation, som morfologisk er identisk med dilateret kardiomyopati.

Myocarditis i forbindelse med febris rheumatica er det klassiske eksempel på immunologisk betinget myokardiesygdom. Myocarditis kan også ses som led i en overfølsomhedsreaktion over for farmaka som penicillin og sulfonamider. Betændelsesreaktionen, der som regel er betinget af enten en type III- eller en type IV-reaktion, er helt ukarakteristisk med diffus myokardiel infiltration af lymfocytter og kan i nogle tilfælde være domineret af eosinofile granulocyter. En speciel form for immunmedieret myocarditis ses som rejektionfænomen efter hjertetransplantation. Denne reaktion er karakteriseret af interstitielt ødem og mononukleært betændelsescelleinfiltrat og i sværere tilfælde også af fokal myocytnekrose.

Perikardielle sygdomme Perikardiet angribes oftest i forbindelse med systemsygdomme, eller ved, at sygdomme fra naboorganer griber over på perikardiet. Sygdomme primært lokaliseret til perikardiet er sjældne. Uanset om de er primære eller sekundære, er det vigtigt at fastslå, om de skyldes inflammation, neoplasi eller er mekanisk betingede. Klinisk kan der være smerter, hvis pericardiet er inflammeret, hjertetamponade, hvis der hurtigt er ophobet væske, som komprimerer hjertet, eller tegn på perikardiekonstriktion, hvis hjertes fyldningsevne gradvist forringes pga. reaktiv fibrose i perikardiesækken. Neoplasier i perikardiet omtales i afsnittet om hjertetumorer.

97

1 • Hjerte og kar

Perikardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Inflammation Inflammation i perikardiet, pericarditis, inddeles traditionelt efter det inflammatoriske ekssudats karakter i serøs, serofibrinøs, fibrinøs, purulent og hæmorragisk pericarditis, samt den specielle kaseøse pericarditis.

Tabel 1.IX. Klassifikation af perikarditis Infektion Virus Pyogene bakterier Tuberkulose

Ætiologi Langt de fleste tilfælde skyldes sekundær overgriben af inflammatoriske processer fra naboorganer, men kan også skyldes systemsygdomme (fx uræmi eller autoimmune sygdomme) eller metastaser til perikardiet. Primær pericarditis er sjælden og skyldes næsten udelukkende virus (Tabel 1.IV). Patoanatomi Morfologisk ses de sædvanlige tegn på inflammation med hyperæmi, ophobning af væske i perikardiehulen (hydropericardium) og aflejring af mindre mængder fibrin på perikardiets flader. En sådan betændelsestilstand, der ofte er mild og forbigående, kaldes serøs pericarditis. Øges ekssudatets mængde af fibrin, får perikardiet en karakteristisk lådden overflade med fibrinøse belægninger på perikardiebladene. Ved åbning af perikardiehulen og adskillelsen af de to blade fremkommer det såkaldte »bread and butter«-udseende (Fig. 1.38). Tilstanden kaldes i disse tilfælde fibrinøs eller serofibrinøs pericarditis.

Figur 1.38. Serofibrinøs »bread-andbutter«pericarditis.

98

Svampe Non-infektion Akut myokardieinfarkt Uræmi Neoplasi Myxødem Traumer Bestråling Sarkoidose Immunologisk betinget Febris rheumatica Lupus erythematosus disseminatus Sklerodermi Farmaka induceret

Ved sværere angreb kan ekssudatet blive purulent eller hæmoragisk. Ved tuberkuløs pericarditis kan kaseøs nekrose ses. Mikroskopisk ses ved pericarditis hyperæmi med dilaterede staseprægede kar, ødem af det interstitielle væv, fibrinekssudation og et varierende betændelsescelleinfiltrat, hvis sammensætning afhænger af ætiologien. Ved karcinose kan maligne tumorceller forekomme, dels i selve perikardiet, dels i selve ekssudatet. Ved opheling kan ses variende grader af fibrose.


Forløb Ved en ophelet purulent, hæmoragisk eller kaseøs pericarditis, men sjældent efter fibrinøs eller serofibrinøs pericarditis, kan perikardiefibrosen være så massiv, at hjertet pakkes ind i et tykt lag bindev��v, der hæmmer hjertets diastoliske fyldning. I dette fibøse panser kan ses lokale røntgenfaste forkalkninger. Denne tilstand, der kaldes constrictio cordis (tidligere kronisk pericarditis) er kendetegnet ved en fremadskridende kongestiv hjerteinsufficiens med et lille sammenklemt hjerte med lille slagvolumen. Ved operativt at fjerne det fibrøse pericardium kan hjertets normale funktion evt. retableres.

Mekanisk betinget perikardieansamling Hydropericardium Ved en lang række non-inflammatoriske tilstande kan perikardiehulens normale væskeindhold på 30 ml øges ved transsudation, sjældent til over 500 ml. Hydropericardium betegner en ophobning af klar, serøs, strågul væske med lavt proteinindhold og ses i forbindelse med hjerteinsufficiens og tilstande med hypoproteinæmi. Væsken, der er et transsudat, ophobes som regel langsomt og kan derfor være af betragtelig størrelse uden at give symptomer.

kardiel blødning være iatrogen efter intrakardielle injektioner eller mislykkede sternalmarvspunktater. Sjældnere skyldes haemopericardium hæmoragisk diatese eller malignitet. Perikardiehulen fyldes som regel meget hurtigt med blod, perikardietrykket stiger, hvorved hjertets normale fyldning forhindres, og der udvikles akut hjerteinsufficiens, oftest med dødeligt forløbende tamponade.

Neoplasi Primære tumorer Primære tumorer i hjerte og perikardie er sjældne. De udgør mindre end 1% i obduktionsmaterialer. 75% er benigne, og myksomet er det mest almindelige. Der er forskel på de tumortyper, man ser hos børn og voksne. Hos børn under 15 år er rhabdomyomet den hyppigste tumorform. Myksom Myksom, der udgår af endokardiet, kan være lokaliseret overalt i hjertet, men 90% er placeret i venstre atrium, hvor det udgår fra fossa ovalis. Tumor er oftest stilket og kan måle op til 10 cm i diameter (Fig. 1.39). Den kan prolabere til mitralostiet og herved fremkalde mitralstenose eller lige-

Chylopericardium Chylopericardium betegner en tilblanding af lymfe til perikardievæsken. Det kan ses ved metastatisk tumorvækst i perikardiet eller efter traumatisk overrivning af ductus thoracicus og er i øvrigt sjældent. Væskemængden er heller ikke i disse tilfælde tilstrækkelig til at kunne få klinisk betydning. Haemopericardium Haemopericardium er et forholdsvist hyppigt fund ved obduktion og skyldes hyppigst hjerteruptur efter myokardieinfarkt eller ruptur af den intraperikardielle del af aorta efter aortadissektion eller traumer. Lejlighedsvis kan peri-

Figur 1.39. Mindre myksom. Lille, spættet, bredbaset, gelatinøs tumor på ve. atriums endokardieflade.

99

1 • Hjerte og kar

Perikardielle sygdomme


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

frem inkarceration. Tumor kan også ytre sig ved systemiske embolier af tumorfragmenter, idet kapslen er sprød og tynd. Det er en frygtet komplikation ved tumorexstirpation. Undertiden er symptomerne som ved endocarditis. Mikroskopisk består tumorvævet af en myksoid matrix af sure mukopolysakkarider og med spredte stellate celler, der formentlig har deres oprindelse i multipotente mesenkymale celler i endokardiet. Cellerne kan følgelig differentiere i mange retninger (glat muskulatur, lymfoide celler etc.).

Sekundære tumorer Metastaser til hjerte og perikardie forekommer hos 5% af alle patienter med malign sygdom. Oftest drejer det sig om direkte spredning fra lunge- og mammacancer. Derudover er der maligne tumorer, der har en særlig affinitet til hjerte og perikardie, nemlig maligne lymfomer, leukæmi og maligne melanomer. Her finder man metastasering til hjerte og perikardie i 30-50% af tilfældene.

Hjertetransplantation Hjertetransplantation er nu en almindelig, livreddende behandling af svær kronisk hjertesygdom i slutstadiet. Der er foretaget over 40.000 hjertetransplantationer og mere end 2.000 hjerte-lungetransplantationer. Årsaktiviteten på verdensplan er for øjeblikket på godt 3.000 transplantationer. De hyppigste indikationer for at foretage hjertetransplantation er iskæmisk hjertesygdom, kardiomyopati og forskellige former for specifikke hjertemuskelsygdomme. Som ved alle former for heterolog transplantation er der efter hjertetransplantation risiko for rejektion. For at reducere denne risiko sættes patienten postoperativt i immunosuppressiv behandling med bl.a. ciklosporin. Denne be-

100

handling har reduceret hyppigheden og graden af rejektionsfænomenerne betragteligt, men har i sig selv også en lang række bivirkninger både i og uden for hjertet. Efter transplantationen vurderes (monitoreres) hjertet ved undersøgelse af endomyokardielle biopsier. Rejektionsreaktion opdeles i hyperakut, akut og kronisk form. Hyperakut rejektion er sjælden og ledsages af øjeblikkelig afstødning. Akut rejektion forekommer hyppigst inden for de første tre postoperative måneder, hvor den kan føre til hjertesvigt, som heldigvis næsten altid foregribes ved en intensiveret immunsuppressiv behandling. Kronisk rejektion beskriver en form for hurtigt progredierende koronarkarsforsnævring med intimaproliferation, som er ansvarlig for de fleste transplantationsrelaterede dødsfald efter det andet postoperative år. Udviklingen heraf er formentlig afhængig af de ændringer, der sker i immunapparatet pga. immunsuppressionen. Foruden rejektion skyldes dødsfald i forbindelse med hjertetransplantation hyppigst infektion, der ligeledes er en følge af immunsuppressionen.

Kar Resumé Arteriernes sygdomme inddeles i de strukturelle og de funktionelle. Blandt de strukturelle arteriesygdomme udgør de okklusive talmæssigt langt den største gruppe, omfattende arteriosklerose og de inflammatorisk betingede sygdomme. Størst rolle blandt de ikke-okklusive karforandringer spiller aneurismer og arteriovenøse fistler. Sygdomme i venerne er hyppige. Varicer og venøs trombosering udgør tilsammen over 90% af de klinisk forekommende venøse sygdomme. Lymfekarrene involveres næsten altid ved inflammation og hyppigt ved metastasering af tumorer. Tumorer i blod- og lymfekar er sjældne.


Kar

Struktur og funktion Anatomi Blodkarsystemet er et lukket kredsløb, der er delt i to afsnit, hvor systemkredsløbet udgår fra venstre hjertehalvdel, mens lungekredsløbet udspringer fra højre hjertehalvdel. I begge kredsløb ses principielt tre forskellige kartyper: Arterier, kapillærer og vener. Til kredsløbet hører også lymfekarsystemet.

Histologi Alle kar, både arterier og vener, har en trelaget opbygning bestående af tunica intima, tunica media og tunica adventitia. Arterierne deles på grundlag af deres størrelse og de tre karlags histologiske karakteristika i tre kategorier: 1. Store, elastiske arterier, 2. Mellemstore, muskulære arterier og 3. Små arterier eller arterioler.

Funktion Inden for de senere år er vores viden om blodkarrenes aktive deltagelse i mange fysiologiske og patologiske processer øget væsentligt. Endotelet på karrenes inderside virker som en semipermeabel membran, der aktivt kan kontrollere transporten af både små og store molekyler ind i karvæggen. Derudover har endotelcellerne syntetiserende og metaboliske egenskaber, som bl.a. er involveret i opretholdelsen af en nontrombogen blod-vævsbarriere, i regulering af blodgennemstrømning og vaskulær modstand, i kontrol af immunologiske og inflammatoriske reaktioner og i vækstkontrol af andre celler. Også karvæggenes glatte muskelceller har ud over deres rolle i karkontraktion og -dilatation andre funktioner. Glatte muskelceller er i stand til at syntetisere kollagen, elastin og andre vigtige bestanddele i den ekstracellulære matrix. De besidder desuden en evne til at migrere og proliferere og kan under visse omstændigheder stimuleres til pino- og fagocytose.

Figur 1.40. Aorta thoracalis med diffus aneurisme og parietaltromber.

Aterosklerose Aterosklerose er den sygdomsproces, der forårsager flest dødsfald i Europa og Nordamerika. Aterosklerose angriber fortrinsvis elastiske arterier som aorta og iliacakarrene, samt store og mellemstore muskulære arterier som koronarkar, femoralkar og karotider. De karakteristiske læsioners ætiologi, patogenese og patoanatomi adskiller sig ikke fra hinanden i de forskellige karområder og er beskrevet i forbindelse med iskæmisk hjertesygdom. Her nævnes blot de hyppigste lokalisationer for den ekstrakoronare aterosklerose og dens komplikationer.

Ekstrakoronar aterosklerose Lokalisation De tidligste og betydeligste forandringer ses i aorta abdominalis (Fig. 1.40), iliaca-femoral kar, carotis interna og det vertebra-basilare karafsnit. Overekstremiteternes kar får som regel ikke betydende aterosklerotiske forandringer. I mesenterial- og nyrearterier er aterosklerose først og fremmest lokaliseret i relation til disse kars afgang fra aorta. Med hensyn til cerebrums kar henvises til Kap. 14.

101


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Komplikationer Komplikationerne til aterosklerose varierer med de afficerede kars lokalisation og størrelse samt læsionernes sværhedsgrad. Akut tillukning som følge af trombosering forekommer især i mellemstore arterier og ledsages ofte af infarkt i karrets forsyningsområde. Klinisk manifesterer dette sig som fx myokardieinfarkt, cerebral iskæmi eller koldbrand i underekstremiteterne. Langsom kronisk tillukning (stenose) som følge af et voksende aterosklerotisk plaque kan føre til arterielt ulcus på underekstremiteterne og atrofi af fx nyrerne. Aneurismedannelse, ofte med ledsagende trombosering, forekommer som en hyppig komplikation i aorta abdominalis. Embolier kan løsrives fra komplicerede aterosklerotiske plaques og okkludere et mere perifert beliggende kar med ledsagende gangræn i fx underekstremiteter eller nyrer. Undertiden kan embolien indeholde kolesterolkrystaller, der ved mikroskopi ses som nåleformede hulrum i det okkluderede kar.

Tabel 1.X. Klassifikation af vasculitis Aorta og store arterier Kæmpecellearteriitis Takayasus arteriitis Syfilitisk aortitis Mellemstore og små arterier Polyarteritiis nodosa Kawasakis sygdom Thromboangiitis obliterans Wegeners granulomatose Churg-Strauss' syndrom Arteriitis ved bindevævssygdomme Svampe vasculitis Små arterier og arterioler Hypersensivitetsvasculitis

Mönckebergs mediasklerose Mönckebergs mediasklerose viser sig som plade- eller ringagtige forkalkninger i tunica media i mellemstore og små musklære arterier. Forkalkninger er ikke ledsaget af inflammation, og tunica intima og adventitia er stort set ikke påvirket. Undertiden ses regulær knogledannelse inklusive knoglemarv i forkalkningerne. Forandringerne ses hyppigst i ekstremitetsarterier, især i underekstremiteterne, sædvanligvis hos personer over 50 år og med øget forekomst hos diabetikere. Tilstanden har intet med aterosklerose at gøre og er sædvanligvis ikke i sig selv af klinisk betydning.

Inflammation Vasculitis er en inflammatorisk karsygdom, der resulterer i strukturelle karvægsforandringer i intima og/eller media med nekrose, fibrose, elastopati eller neovaskularisering. Arterioskle-

102

Serumsyge Mikroskopisk polyarteriitis nodosa Schönlein-Henochs purpura Wegeners grulomatose Kutan leukocytoklastisk vasculitis Vasculitis forårsaget af rickettsier

rose medregnes ikke, skønt der er intimaforandringer med inflammatoriske celler, nekrose, neovaskularisering og mediaudtynding. Vasculitis, angiitis og arteriitis anvendes oftest med samme betydning. Hyppigheden er ukendt. Vasculitis kan være infektiøs eller non-infektiøs. Patogenetisk kan vasculitis opstå som følge af en direkte infektion af karvæggen eller via immunologiske mekanismer.


Infektiøs vasculitis Infektion kan angribe alle blodkar og kan nå karret udefra eller via hæmatogen spredning. Den inflammatoriske reaktion afhænger af de involverede mikroorganismer, infektionsruten og den resulterende vævsreaktion, som kan være suppurativ (pyogene bakterier), proliferativ (tyfus, virus), hæmoragisk (anthrax, virus) eller granulomatøs (tuberkulose, lepra, syfilis). Komplikationerne til infektiøs vasculitis kan variere fra helt beskedne og betydningsløse til meget svære og til tider dødelige som følge af okkluderende tromber eller aneurismedannelse (mykotisk aneurisme). Infektiøs vasculitis ledsages ofte af erythema nodosum.

lære antigener (type II-hypersensitivitet). Man har også fundet vasculitis med mononukleært infiltrat og mange T-celler samt dannelse af granulomer, hvilket kunne tyde på en cellemedieret immunitet (type IV-hypersensitivitet) rettet enten mod fremmede antigener eller mod endogene komponenter i karvæggene. Hos 90% af patienterne med Wegeners granulomatose, og sjældent ved andre former for nekrotiserende vasculitis, er det muligt at påvise cirkulerende autoantistoffer rettet mod bestemte cytoplasmatiske bestanddele i polymorfkernede leukocytter og monocytter (anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer, ANCA). Identifikationen af disse antistoffer i serum anvendes diagnostisk hos patienter med vasculitis.

Non-infektiøs vasculitis Non-infektiøs vasculitis opstår som en primær karsygdom eller som et ledsagefænomen til forskellige systemsygdomme som lupus erythematosus disseminatus og reumatoid arthritis. Til forskel fra de infektiøse vaskulitter er klassifikationen af de non-infektiøse vaskulitter kontroversiel pga. ufuldstændigt kendskab til patogenesen. Tabel 1.X angiver en af de hyppigst anvendte klassifikationer. Selv om der er en betydelig grad af overlapning mellem, hvilke kartyper de enkelte sygdomme angriber (Fig. 1.41), er en klassifikation baseret på de angrebne kars størrelser alligevel hensigtsmæssig. Ved mikroskopisk undersøgelse karakteriseres betændelsescelleinfiltratet, og det afgøres, om der er nekrose og/eller granulomdannelse. Ved at sammenholde mikroskopi med klinik og serologi, vil det ofte være muligt at nå til en specifik diagnose. Ætiologi og patogenese Ætiologien kendes ikke, men der er mange indicier på, at både cellulære og humorale immunologiske mekanismer, sandsynligvis i et vigtigt samspil med endotelcellerne, har en betydelig rolle. Således har man kunnet påvise aflejrede eller lokalt dannede immunkompleksforbindelser (type III-hypersensitivitet) samt cytotoksiske autoantistoffer rettet mod nydannede vasku-

Kæmpecellearteriitis Definition og forekomst Kæmpecellearteriitis eller arteriitis temporalis er en segmental granulomatøs inflammation af mellemstore og små arterier fortrinsvis i arteria carotisområdet hos ældre. Arteria temporalis superficialis rammes hyppigere end andre kar, men sygdommen kan i mere alvorlige tilfælde ses i hele kroppen. Når arcus aortae er inddraget, tales om kæmpecelleaortitis. Kvinder rammes lidt hyppigere end mænd. Sygdommen, der har incidensmaximum omkring 60-års alderen og sjældent ses under 40 år, er den hyppigste vasculitisform med en prævalens på omkring 1 pr. 10.000. Ætiologi Årsagen kendes ikke, men mange undersøgelser tyder på en autoimmun reaktion mod et vævsantigen i karvæggen, sandsynligvis på genetisk basis, idet der blandt patienterne er en overvægt af vævstyperne HLA-A8, A10 og B16 og ofte familiær forekomst. Patoanatomi Forandringerne er i de enkelte kar segmentalt udbredt ofte med uafficerede mellemliggende områder (skip lesions). Arteria temporalisbiop-

103

1 • Hjerte og kar

Kar


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

sier, der indgår som et vigtigt led i den diagnostiske udredning, skal derfor være så lange som muligt. Makroskopisk kan afficerede karområder være let fortykkede og nodulære. Mikroskopisk er der typisk intimafortykkelse, hyppigt med okkluderende trombedannelse og en omgivende fragmenteret membrana elastica interna. Betændelsescelleinfiltratet, der hovedsageligt består af mononukleære celler, er ofte kraftigt, strækker sig gennem hele karvæggen og danner flere steder regulære granulomer. Paradoksalt

nok findes Langhansske kæmpeceller, der har givet sygdommen navn, kun i op mod 40% af biopsierne (Fig. 1.42). Klinik og forløb Sygdommen begynder typisk forholdsvis akut hos tidligere raske patienter med en række ukarakteristiske almensymptomer eventuelt kombineret med karakteristiske lokalsymptomer. Almensymptomerne omfatter træthed, vægttab og subfebrilia. Der er anæmi, ofte ledsaget af en kraftigt forhøjet sedimentationsreaktion. De lo-

Aorta

Arterier Vener

Stor-kar-vasculitis Arterioler (fx. kæmpecellearteriitis,Takayask arteriitis)

Venoler Kapillærer

Middel-kar-vasculitis (fx polyarteriitis nodosa, Kawasakis sygdom) Goodpasture-syndrom Små-kar-vasculitis (fx mikroskopisk polyangiitis, Wegeners granulomatose) Isoleret kutan leukocytoklastisk angiitis Schönlein-Henochs purpura og kryoglobulinæmisk vasculitis Mikroskopisk polyangiitis, Wegeners granulomatose og Churg-Strauss´ syndrom

Figur 1.41. Diagram, som viser hvilke kartyper, der sædvanligvis er inddraget ved de gængse vasculitisformer.

104


Figur 1.42. Arteria temporalis-biopsi. Der ses betændelsesceller, kæmpeceller og betydelig karvægsfortykkelse. Membrana elastica-fragmentationen fremgår ikke af dette HE-farvede snit.

kale symptomer vil afhænge af, hvilke kar, der er angrebne. Typisk har patienterne smerter, ømhed, rødme og ødem langs arteria temporalis, hvilket i op mod 40% af tilfældene ledsages af synsforstyrrelser, som ubehandlet kan føre til blindhed. Rammes karrene til led og muskler, præges sygdommen af morgenstivhed, muskelømhed og artralgier. Symptomerne er karakteristisk lokaliseret i ekstremiteternes proksimale muskelgrupper (især i overekstremiteterne), hvor de sammen med en eller flere af ovennævnte almensymptomer udgør syndromet polymyalgia rheumatica. Omkring halvdelen af patienterne med arteriitis temporalis debuterer med polymyalgisymptomer. Andre manifestationer inkluderer myokardiel iskæmi, gastrointestinale forstyrrelser og neurologiske udfald. Næsten alle tilfælde responderer godt på systemisk steroidbehandling, og prognosen er god, både hvad angår syn og organskade, såfremt behandlingen startes tidligt og med store doser.

ta og de mest centrale afsnit af de store arterier. Årsagen kendes ikke. Et vist arveligt moment er muligt, idet man hos patienterne finder en overvægt af vævstypen HLA-DR4. Makroskopisk er den angrebne del af aorta karakteriseret ved tydeligt afgrænset, uregelmæssig, luminal stenosering og vægfortykkelse med en grålig-hvid intima samt perivaskulær fibrosering og adhærance til omgivelserne. Afgangen af de større arterier fra aorta er som følge heraf stenoserede. Mikroskopisk er sygdommen i den tidlige eller aktive fase karakteriseret ved en granulomatøs arteriitis med pletvis destruktion af medias muskulo-elastiske lameller. Det cellulære infiltrat er fortrinsvis lymfoplasmocytisk og mest udtalt i media. Både kæmpeceller af den Langhansske type og fremmedlegemetype kan ses i varierende antal. Der kan også forekomme eosinofile granulocytter. Senere ses omfattende transmural fibrose og en acellulær kollagenøs fortykkelse af intima, der som regel ikke destrueres, hvilket betyder, at trombosering af karrene er sjælden. Som ved andre vasculitisformer er symptomerne i begyndelsen ofte vage og ukarakteristiske med feber, træthed, vægttab, myalgier og forhøjet sænkningsreaktion. Senere, i takt med at arterieafgangene lukker til, bliver symptomerne mere specifikke og kan afhængig af hvilke kar, der er afficeret, ledsages af tegn på arteriel insufficiens i form af svækket puls i overekstremiteterne (sygdommen kaldes også »pulseless disease«), synsforstyrrelser, eventuelt blindhed, og forskellige neurologiske udfaldsymptomer. Hypertension som følge af en forsnævring af en af nyrearterierne er ikke sjælden. Prognosen er som regel dårlig. De fleste patienter dør af hjerteinsufficiens eller cerebrospinale infarkter. Polyarteriitis nodosa

Takayasus arteriitis Dette er en i Europa sjælden, men i Asien hyppigere, granulomatøs vasculitis, der primært hos yngre og midaldrende kvinder rammer aor-

Definition og forekomst Klassisk polyarteriitis nodosa (PAN), også kaldet panarteriitis nodosa og periarteriitis nodosa,

105

1 • Hjerte og kar

Kar


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

er en subakut eller kronisk forløbende primær, nekrotiserende vasculitis, der især rammer mellemstore og små muskulære arterier. Karskaderne kan ses overalt i kroppen, men sygdommen har dog en særlig forkærlighed for karrene i nyrer, hjerte, skeletmuskulatur, mave-tarmkanal og centralnervesystem. Lungkarrene angribes som regel ikke. Incidensen er estimeret til ca. to tilfælde per million per år. Den kan forekomme i alle aldersklasser, men ses hyppigst hos mænd i 2050-års alderen. Ætiologi Årsagen er ukendt. Blandt de udløsende årsager har hepatitis-B, respirationsvejsinfektion med streptokokker og lægemiddelallergier været fremhævet, idet heraf udløste cirkulerende antigener skulle udløse en type III-hypersensitivitetsreaktion med aflejring af immunkoplekser i karvæggen, efterfulgt af komplementaktivering og betændelsesreaktion. Patoanatomi Makroskopisk er forandringerne typisk segmentalt udbredte med særlig forkærlighed for karrenes delingssteder, hvor der dannes små inflammatoriske knuder, hvilket har givet sygdommen tilnavnet nodosa.

Figur 1.43. Mesenterial polyarteriitis nodosa i akut stadium. Der er betændelsescelleinfiltration, fibrinoid nekrose og lumenokklusion.

106

Mikroskopisk beskrives klassisk tre stadier. Initialt vil det første akutte stadium være præget af fibrinoid nekrose, der ofte er transmural og ledsaget af en kraftig betændelsesreaktion med infiltration af neutrofile, eosinofile og mononukleære celler. De afficerede områder bliver svage og giver efter for trykket, hvorved de arteriografisk påviselige mikroaneurismer dannes. Karret tromboserer ofte (Fig. 1.43). I andet stadium igangsættes de reparative mekanismer med fibroblastproliferation, der gennem involvering af tunica adventitia danner knuderne. I betændelsescelleinfiltratet ses en øget forekomst af makrofager og plasmaceller. Eventuelle tromber begynder at organiseres. I det ophelede tredje stadium findes karvæggen fibrøst fortykket, og membrana elastica interna er fragmenteret og erstattet af bindevæv. De forskellige stadier kan sagtens forekomme samtidigt, endog inden for samme kar. Som følge af kartrombosen ses ofte ledsagende infarkt og fibrose i de organer, der forsynes af de afficerede kar. Klinik og forløb I og med at alle kar har risiko for at blive angrebet, bliver symptomerne ved polyarteriitis nodosa mangeartede. Det dominerende billede vil pga. den generaliserede inflammation ofte være uspecifik med stærkt forhøjet sænkningreaktion. Symptomerne vil være præget af hvilke organsystemer, der er inddraget. Det kan være nefropati, arteriel hypertension, angina pectoris, abdominalsmerter evt. ledsaget af gastrointestinal blødning, myalgier, perifere neuropatier og hudsymptomer i form af ulceration. Diagnosen kan sandsynliggøres ved arteriografi, hvorved man i nogle tilfælde kan se mikroaneurismer, der langs karrene ligger som perler på en snor. Definitivt kan diagnosen imidlertid kun stilles ved mikroskopisk påvisning af karforandringer i en biopsi fra afficeret væv, fx hud, muskel eller nyre. Som symptomerne kan forløbet være stærkt varierende fra det fulminante med multiorgansvigt og hurtig død til det hyppigere forløb, hvor sygdommen strækker sig over mange år


Kar

Kawasakis sygdom Det er inden for de senere år blevet klart, at denne særlige form for vasculitis, der forekommer hos børn og hvis årsag er ukendt, repræsenterer en infantil udgave af polyarteriitis nodosa, men at prognosen generelt er bedre end ved den adulte form. Kun 2% er dødeligt forløbende. Symptomerne er ofte ukarakteristiske med feber og almensymptomer, men kan ledsages af et erytematøst hududslæt, erosioner i mundslimhinden og lymfeknudeforstørrelse. Sidstnævnte har også givet sygdommen navnet »mucocutaneous lymph node syndrome«. Histologisk ligner denne vasculitisform polyarteriitis nodosa med segmental panarteriitis og nekrose. Koronarkarrene er meget ofte afficerede. Thromboangiitis obliterans Thromboangiitis obliterans, en sjælden vasculitisform, der også kaldes morbus Buerger, og som rammer mellemstore og små underekstremitetsarterier og -vener, sjældnere karrene i overekstremiteterne. Sygdommen ses fortrinsvis hos mandlige rygere i anden og tredje dekade, men er inden for de seneste år i takt med et stigende tobaksforbrug blandt kvinder også beskrevet hos disse. Årsagen kendes ikke, men tobak formentlig i sammenhæng med vævstyperne HLA-A9 og HLA-B5 er på en eller anden måde afgørende for sygdommens udvikling, hvilket antyder, at cellemedieret immunitet må indgå som et vigtigt patogenetisk led i sygdommens udvikling. Symptomerne begynder typisk med tegn på flebitis, Raynauds fænomener (se senere) og claudicatio intermittens. Senere tilkommer iskæmiske forandringer, som ofte fører til gan-

1 • Hjerte og kar

med langvarige remissioner alternerende med fremkomsten af nye læsioner. Ubehandlet har polyarteriitis nodosa en høj mortalitet, men aggressiv behandling med immunsuppressive midler som azatioprin og cyclofosfamid har forbedret 5-års overlevelsen til omkring 80%.

Figur 1.44. Morbus Buerger med lumenokklusion og såkaldte mikroabscesser i tromben. Bemærk den intakte membrana elastica interna.

græn og amputation. Smerter er et karakteristisk træk i dette sene stadium i modsætning til den relativt smertefri aterosklerotisk betingede okklusion. De store arteriegrene er sjældent angrebne. I de små og mellemstore arterier er læsionerne segmentalt udbredte. Betændelsesforandringerne griber ofte over på tilstødende vener og nerver, som sammen med arterien kan lejres i en fibrøs kappe, hvilket tvangfrit kan forklare de ledsagende smerter. Mikroskopisk ses infiltration i samtlige lag i arterie og/eller vene primært med talrige polymorfkernede granulocytter, men membrana elastica interna forbliver intakt. Samtidig okkluderes lumen af en mural trombedannelse, hvori man kan se småansamlinger af polymorfkernede granulocytter, såkaldte mikroabscesser, der stedvis kan have karakter af små granulomer (Fig. 1.44). Senere viser tromberne tegn på fibrøs organisering og rekanalisering. Forløbet kan i enkelte tilfælde, især hos yngre, være ret akut forløbende og hurtigt medføre gangræn, der kræver amputation. Hyppigst går sygdommen imidlertid i ro med tegn på arteriel insufficiens, en proces der tydeligt gavnes af tobaksafholdenhed. Patienterne dør sjældent af deres perifere karlidelse, men sygdommen kan

107


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

føre til døden, hvis koronar-, cerebral- eller mesenterialkar er angrebet. Wegeners granulomatose Ætiologi og forekomst Denne sjældne vasculitisform er, hvad angår de tilgrundliggende patogenetiske mekanismer, sandsynligvis beslægtet med polyarteriitis nodosa, men adskiller sig fra denne ved at angribe mindre kar som arterioler, kapillærer og venoler hovedsageligt i respirationsvejene. Dette har givet mistanke om, at et inhaleret allergen kan være udløsende årsag. Som regel ledsages lungeforandringerne af en fokal eller diffus nekrotiserende glomerulonephritis. Mænd rammes hyppigere end kvinder, og sygdommen har et incidensmaximum omkring 50-års alderen. Patoanatomi Der ses især tre læsioner, hvoraf en eller to kan være dominerende. Det drejer sig om akut nekrotiserende granulomatøs læsion i øvre og nedre luftveje bestående af prolifererende fibroblaster, multinukleære kæmpeceller, infiltration med neutrofile granulocyter og ofte en central nekrose, hvorved læsionerne ligner tuberkler, uden man dog har kunnet påvise syrefaste stave. Dernæst forekommer generaliseret nekrotiserende vasculitis, der kan ramme alle kar i kroppen, og som ligner det akutte stadium af polyarteriitis nodosa med fibrinoid nekrose og betændelsescelleinfiltration, men i modsætning til polyarteriitis nodosa ofte med forekomst af granulomer. Endelig ses fokal nekrotiserende glomerulonephritis, der senere kan gå over i en diffus nekrotiserende halvmånenephritis (se kap. 6 Nyrer og urinveje). Klinik og forløb Det kliniske billede er karakteriseret ved recidiverende pneumonier, sinuitis, nasale slimhindeulcera og nyresygdom, men kan samtidig være ledsaget af tegn på mere diffus karskade i form af hududslæt, muskelsmerter, ledaffektion, neuritis og feber. I serum kan ofte påvises

108

antistoffer mod cytoplasmatiske bestanddele af neutrofile granulocytter (ANCA). Ubehandlet er mange tilfælde af Wegeners granulomatose dødelig inden for uger til måneder. Sygdomsprogressionen kan bremses med cytostatika og steroid.

Hypersensitivitetsvasculitis og mikroskopisk polyarteriitis Vakculitis, som angriber de mindste blodkar, kapillærer og postkapillære venoler, forekommer i en meget heterogen gruppe af kliniske syndromer. I praksis er det dog muligt at skille de kutane fra de viscerokutane syndromer, hvor førstnævnte klassisk har været benævnt hypersensitivitetsvasculitis og inkluderer serumsyge, mens sidstnævnte almindeligvis kaldes mikroskopisk polyarteriitis nodosa og inkluderer Henoch-Schönleins purpura. Patogenetisk er de udviklede karskader formentlig generelt betinget af aflejring af immunkomplekser med efterfølgende aktivering af komplementkaskaden. Serumsyge Serumsyge opstår klassisk efter indgift af større mængder artsfremmed protein, fx immunsera. Efter at immunsera er blevet oprenset, ses serumsyge nu hos under 5% af gammaglobulinbehandlede patienter. Serumsygelignende symptomer optræder i dag hyppigere efter medikamentel behandling, hvor patienterne fra få timer til 14 dage efter indtagelse af et medikament kan få feber (drug fever), hududslæt, ledgener og lymfadenitis. Patoanatomi Den typiske arterielle læsion er segmental med nekrose, fragmentering af membrana elastica interna og infiltration med polymorfkernede granulocytter. Omkring de små kar i huden kan man ofte finde ekstravasation af erytrocytter samt karyoreksi af leukocytter (leukocytoklastisk vasculitis). Immunfluorescensundersøgelse fra et angrebet område kan ofte afsløre aflejring af komplement og immunglobuliner.


Kar

Patoantomi Mikroskopisk ses forandringerne hovedsageligt lokaliseret til arterioler og kapillærer med fibrinoid degeneration, endotelcellesvulst, perivaskulær granulocytinfiltration og ekstravasation af erytrocytter (petekkier).

Andre former for vasculitis Vasculitis ofte med læsioner, der histologisk ikke kan adskilles fra forandringerne ved polyarteriitis nodosa, men som regel lokaliseret til mindre kar, kan indgå som en vigtig del af symptomkomplekset ved bindevævssygdomme. Særligt hyppigt ses vasculitis ved reumatoid arthritis, lupus erythematosus disseminatus (LED) eller systemisk lupus erythematosus (SLE), febris rheumatica, sklerodermi, dermatomyositis, polymyositis, Sjögrens syndrom og Behçets syndrom. Vasculitis ved disse sygdomme kan oftest relateres til cirkulerende immunkompleksforbindelser. Reumatoid vasculitis angriber små og mellemstore arterier i mange organer og kan her forårsage livstruende infarktudvikling. Ved LED er det specielt mindre hudkar, der er afficeret, hvilket kan ledsages af petekkiale blødninger, ekkymoser og ulcerationer. Immunkompleksaflejringer kan imidlertid også påvises i andre kar med ledsagende karakteristiske forandringer i glomeruli (wire-loop lesions), miltkar (onion skin) og endokardie (LibmanSacks’ endocarditis) til følge. Bestråling, traumer og toksiner kan også forårsage karskade. Karforandringerne vil være afhængig af læsionernes grad. Denne form for kar-

skade ledsages hyppigt af trombosering, aneurismeudvikling og fokale blødninger.

Aneurismer Definitioner Et ægte aneurisme er en abnorm og lokaliseret dilatation af en arterie. Dette betyder, at væggen i et ægte aneurisme indeholder erkendelige karvægsstrukturer i modsætning til de falske aneurismer, der skyldes karruptur og derfor repræsenterer organiserede perivaskulære hæmatomer. Mange sygelige tilstande i karrene kan forårsage aneurismedannelse. Patogenetisk er det fælles for disse, at de trykbærende strukturer i karrenes tunica media svækkes og giver efter for blodtrykket. Deskriptivt kan aneurismerne uafhængig af ætiologien opdeles i fusiforme, sakkulate og dissekerende aneurismer, som nu oftest benævnes arteriedissektion. Imidlertid har en opdeling, der baseres på årsagerne, større klinisk relevans. Aneurismer kan enten være erhvervede eller medfødte.

Erhvervede aneurismer Aterosklerotiske aneurismer Svækkelse af karvæggen som følge af aterosklerose er den hyppigste årsag til udvikling af aneurismer. Disse ses som regel først efter 60års alderen, forekommer hyppigst hos mænd, og rygning øger klart incidensen (se også under aterosklerose). Patoanatomi Som en følge af den tilgrundliggende årsags fordeling i karsystemet vil de aterosklerotisk betingede aneurismer hovedsageligt være lokaliseret til aorta abdominalis. Pars descendens aortae thoracalis er sjældnere angrebet, men dog hyppigere end arcus aortae og pars ascendens aortae. Udvidelserne kan være multiple. Intima er præget af aterosklerotiske ulcerationer, hvilket sammen med de ændrede hæmodynamiske forhold i aneurismet danner grundlaget

109

1 • Hjerte og kar

Schönlein-Henochs purpura Schönlein-Henochs purpura, der formentlig udløses som en immunkompleksreaktion efter streptokok- eller virusinfektion, ses hos børn og unge voksne og rammer kar i hud og tarm. Det forklarer de for sygdommen karakteristiske symptomer med petekkiale hudblødninger og gastrointestinale smerter. Også nyrekarrene kan angribes og ledsages af glomerulonephritis, som dog sjældent ender i uræmi.


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

for de hyppigt forkommende parietaltromber, der til tider fuldstændigt udstøder aneurismet. Mikroskopisk kan man, foruden de aterosklerotiske forandringer i intima, identificere de ofte stærkt udtyndede lag i karvæggen. Komplikationer Aneurismer kan kompliceres med kompression eller obstruktion af større nærtliggende abdominale kar som nyre- og mesenterialarterier, kompression af omgivende strukturer (fx ureter), embolusdannelse som følge af løsrevne trombefragmenter og endelig ruptur med retroeller intraperitoneal blødning og død. Syfilitisk aneurisme Tidligere var aneurismedannelse især i aorta ascendens almindelig som komplikation til syfilis i tredje stadium. Vasa vasorum i aortas væg er den primære lokalisation for den syfilitiske aortitis. Patoanatomi Forandringerne er hyppigst lokaliseret til aorta ascendens og arcus aortae, hvor man makroskopisk vil finde en karakteristisk træbarklignende struktur med hvidlige længde- og tværgående fissurer, som skyldes den underliggende fibroserende destruktion. Aneurismet er som regel fyldt op af aterosklerotiske forandringer og et lamelleret trombemateriale. Mikroskopisk ses perivaskulær lymfocytinfiltration ofte med forekomsten af talrige plasmaceller. Lejlighedsvis ledsages betændelsen af nekrose og kæmpeceller. Betændelsen angriber tunica media, som nedbrydes og erstattes af fibrose. Komplikationer Under væksten kan aneurismet presse sig fremad og erodere sternum, eller bagud og erodere vertebrae med ledsagende svære smerter. Aneurismet kan trykke på trachea, esophagus eller nervus laryngeus recurrens og give anledning til stridor, synkebesvær eller hæshed. De destruktive inflammatoriske processer progredierer

110

langsomt ned mod aortaostiet, hvor de destruerer de normale trykbærende strukturer ved klaproden. Klapapparatet giver efter og ledsages af aortainsufficiens. Koronarostierne kan pga. fibrosen forsnævres og ledsages af myokardieinfarkt. Endelig kan aneurismet rumpere ind i trachea, bronkier, esophagus, pericardium eller pleura med resulterende hurtig og letal blødning. Mykotiske aneurismer Ved mykotiske aneurismer forstås aneurismer opstået som komplikation til en infektion i karvæggen. Hyppigst er der tale om bakteriel infektion. Langt sjældnere drejer det sig om svampe, selvom navnet kunne antyde dette. Mykotiske aneurismer kan også ses i bestående aneurismer efter bakterienedslag i parietaltromber fx hos ældre, der pådrager sig salmonellabetinget gastroenteritis. Betændelsesforandringerne svækker den i forvejen svage media yderligere, hvilket øger risikoen for ruptur. Antibiotika har, når det mykotiske aneurisme er udviklet, ingen effekt, men profylatisk fjernelse af det afficerede karstykke kan forhindre ruptur. Arteriedissektion Som navnet antyder, er disse aneurismer karakteriseret ved, at blodet dissekerer sig langs de laminære planer i tunica media i aorta, hvorved der dannes en blodfyldt kanal i aortavæggen parallelt med aortas normale lumen. Et dissekerende aneurisme opfylder egentlig ikke kriterierne for at være et aneurisme, idet aneurismevæggen ikke indeholder alle tre karvægslag og ikke nødvendigvis er dilateret. Imidlertid er der patogenetisk en vis lighed mellem de egentlige aneurismer og arteriedissektionen, idet alle opstår på grundlag af en svækkelse i tunica medias strukturelle komponenter. Ætiologi og patogenese Årsagen til svækkelsen ved arteriedissektion kendes ikke præcis, men undersøgelser tyder på, at der er tale om en aldersbetinget og stressrelateret forstyrrelse i den normale mediastruk-


Kar

1 • Hjerte og kar

tur og den normale fordeling af glukosaminoglykanerne i den intercellulære matrix. Prædisponerende faktorer er nogle arvelige sygdomme som Marfans syndrom (ændret fibrillinsyntese, kromosom 15), Ehlers-Danlos syndrom og pseudoxanthoma elasticum, men arteriedissektion er også forbundet med hypertension og aterosklerose. Forekomst Arteriedissektion er dobbelt så hyppig hos mænd som hos kvinder. Tilstanden ses generelt hos to grupper, nemlig mænd mellem 40 og 60 år, og yngre personer med Marfans syndrom. Patoanatomi I 60% af tilfældende starter arteriedissektionen med en læsion i intima inden for de første 2 cm af aorta ascendens (type A-dissektion). 30% af læsionerne forekommer i den øverste del af aorta descendens (type B-dissektion), mens lokalisationen af de resterende 10% kan variere. Arteriedissektion klassificeres på basis af lokalisation og udbredning (Fig. 1.45). Fra intimalæsionen, der som regel er en tværeller skråtforløbende forrevet spalte på 4-5 cm,

Figur 1.46. Mikroskopisk snit fra aorta hos Marfan-patient, der udviklede dissekerende aortaaneurisme. Elastisk van Gieson-reaktion. Man ser tab og disorganisering af de mørktfarvede elastiske fibre. Blødningen, der sædvanligvis manifesterer sig i tunica medias yderste lag, ses ikke i dette snit, men dissektionen ses sv.t. den lysere homogene spaltedannelse, formentlig med ophobede mukopolysakkaroider.

Type A

Type B

Figur 1.45. Aortadissektion. Ved type A er aorta ascendens involveret. Det er den ikke ved type B.

dissekerer blodet sig ind i aortavæggen, hvor det karakteristisk spalter den midterste tredjedel fra den yderste tredjedel af tunica media (Fig. 1.46). Blodet kan dissekere sig både proksimalt og distalt og til tider ud langs større aortagrene, fx nyrearterier. Efter et kortere eller længere forløb i væggen kan blodet enten bryde tilbage til aortas lumen eller ud i det omgivende væv. Klinik og forløb Klinisk ledsages arteriedissektion karakteristisk af pludseligt indsættende bryst- eller rygsmerter og medtaget almentilstand som ved AMI. Strækker dissektionen sig også ud i de store kargrene, kan smerten ledsages af obstruktive symptomer med tegn på myokardieinfarkt, cerebral iskæmi eller tarmiskæmi. Retrograd dissektion mod aortaroden kan inddrage aortaklappen og føre til akut aortainsufficiens og ved ruptur til haemopericardium. Arteriedissektion kan forårsage pludselig død som følge af ruptur. Prognosen er inden for de seneste år forbedret betydeligt. Det skyldes

111


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

dels en tidligere diagnostik, dels en mere effektiv antihypertensiv behandling og dels forbedret kirurgisk teknik. Traumatiske aneurismer Beskadigelse af karvæggen kan enten som følge af mislykkede kirurgiske ingreb, penetrerende sår eller stumpe traumer medføre traumatiske aneurismer. Voldsom thoraxkompression kan forårsage dilatation og eventuel dilaceration af den øverste del af aorta descendens. Knivstik i fx halskar kan, såfremt stikket ikke umiddelbart ledsages af døden, føre til blødning ud i det omgivende væv, hvorved der kan dannes et falsk aneurisme.

Pct. af undersøgt befolkning 25

20

15

10 15% 5 7% 0 50

60

70

80

90

100

110

120

130

Diastolisk blodtryk (mmHg)

Medfødte aneurismer Medfødte ægte aneurismer er overordentlig sjældne. De fleste er vaskulære malformationer som led i et kongenit syndrom. Imidlertid findes en større gruppe af medfødte defekter i arterievæggene, som på et senere tidspunkt i livet vil kunne resultere i, at der udvikles aneurismer, fx bæraneurismer. Bæraneurismer Bæraneurismer udvikles på baggrund af en medfødt defekt i karvæggen. Defekten lokaliserer sig til hjernekarrenes bifurkaturer, hvor muskellaget er mangelfuldt udviklet eller eventuelt helt mangler. Aneurismet kan udvikles ved stigende blodtryk. Det typiske bæraneurisme er sakkulat. Det ses sjældent hos personer under 40 år og er lidt hyppigere hos kvinder. Hos 20% med den medfødte defekt er aneurismerne multiple. Størrelsen kan variere fra få millimeter til omkring 1,5 cm. Bristede bæraneurismer medfører en ofte letal subaraknoidal blødning eventuelt ledsaget af intracerebral blødning. Ved obduktionen vil bæraneurismer ofte være vanskelige at påvise, men omhyggelig dissektion af karrene i circulus arteriosus, eventuelt kombineret med forsigtig gennemskylning med vand, vil som regel kunne afsløre et tilstedeværende aneurisme.

112

Figur 1.47. Fordeling af blodtryksniveauet i en skandinavisk befolkning.

Arteriovenøse fistler Arteriovenøse fistler er betegnelsen for abnorme forbindelser mellem arterier og vener. Sådanne kan være 1. Medfødte defekter, 2. Følge af, at et aneurisme rumperer ind i en tilstødende vene, 3. Følge efter penetrerende læsioner, der gennemborer en arterie og en vene og derved skaber en via falsa, eller 4. Følge efter nekrotiserende betændelser i nabokar. Disse arteriovenøse fistler er overordentligt sjældne og som regel forholdsvis små. De kan imidlertid til tider være så store, at de får hæmodynamiske konsekvenser ved at »kortslutte« blodstrømmen, hvorved venstre hjertehalvdel overbelastes med risiko for udvikling af hjerteinsufficiens.

Funktionelle karsygdomme Hypertensio arterialis Definition Hypertensio arterialis er betegnelsen for øget intraarterielt tryk. Det er imidlertid vanskeligt at


fastslå, hvornår blodtrykket er forhøjet, idet epidemiologiske undersøgelser har vist, at blodtryk i befolkningen er normalfordelt med en let tendens til at være højreskæv (Fig. 1.47). Grænsen mellem et normalt og et forhøjet blodtryk vil derfor være arbitrær og langtfra entydig. Et diastolisk tryk over 95 mmHg og et vedvarende højt systolisk tryk over 140 mmHg bliver hver for sig i dag betragtet som tegn på en tilstedeværende hypertension med den deraf følgende øgede morbiditet og mortalitet. Forekomst Ved blodtryksbestemmelser i befolkningsgrupper under standardiserede omstændigheder har det vist sig, at mellem 15% og 20% har hypertension ud fra de nævnte grænser. Blodtrykket stiger med alderen, hvorfor der vil være en stigende aldersmæssig prævalens af hypertension. Under 50-års alderen er hyppigheden af forhøjet blodtryk større blandt mænd end kvinder, mens det omvendte gør sig gældende i de ældre aldersklasser. Der ses en positiv korrelation mellem legemsvægt og blodtryk. Højt blodtryk har desuden visse arvelige træk, selv om det præcise genetiske mønster ikke er endeligt klarlagt. Hypertension er en vigtig risikofaktor ved både iskæmisk hjertesygdom og cerebrovaskulære infarkter og blødninger, og det kan være den direkte årsag til hjerteinsufficiens og kronisk nyreinsufficiens. Ætiologi og patogenese Hos over 90% med hypertension kan man ikke påvise nogen direkte årsag til det forhøjede blodtryk. Disse patienter har primær, idiopatisk eller som det hyppigere benævnes essentiel hypertension. De resterende 5-10% har sekundær hypertension (Tabel 1.XI). Essentiel hypertension Patogenesen bag den essentielle hypertension er langt fra fastlagt. Dette skyldes, at udviklingen er afhængig af et samspil mellem en række genetiske og miljømæssige faktorer. Essentiel hypertension er derfor en kompleks tilstand, der

kan have mere end én årsag. Sygdommen kan skyldes en forstyrrelse i en hvilken som helst af de faktorer, der kontrollerer blodtrykket, hvoraf flere er miljøbetingede (stress, saltindtagelse), men disse faktorer kræver imidlertid alle en genetisk betinget prædisposition for at have vedvarende effekt på blodtrykket.

Tabel 1.XI. Klassifikation af hypertension Type

Procent af total

Primær (essentiel)

90

Sekundær

10

Nyresygdom Renovaskulær sygdom Renal parenkymatøs sygdom Reninproducerende nyretumor Binyresygdom Fæokromocytom Primær hyperaldosteronisme Cushings syndrom Andre endokrine sygdomme Hypertyreoidisme Lægemidler Mineralokortikoider Glucokortikoider Østrogener, P-piller Diverse Præeklampsi Alkoholmisbrug Ekscessiv lakridsindtagelse

113

1 • Hjerte og kar

Kar


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Fælles for patienter med etableret hypertension er imidlertid, at de alle har en øget total perifer modstand. Derfor har interessen inden for de senere år primært samlet sig om, hvilke faktorer, der kan ændre den perifere vaskulære modstand. I særlig grad har undersøgelserne drejet sig om ændringer i natriumhomøostasen, det sympatiske nervesystem, renin-angiotensin-systemet og de strukturelle forhold i modstandskarrene. Natrium-homøostasen Mange er af den opfattelse, at en forringet evne til at udskille natrium i nyrerne, specielt under spidsbelastninger, er blandt de allertidligste forandringer i udviklingen af hypertension. Det postuleres, at nyrerne pga. en defekt i de cellulære natriumtransportmekanismer ikke kan udskille overskydende salt, som tilbageholdes, hvorved blodvolumen og dermed blodtryk øges, indtil en ny tryk-natriuretisk ligevægt er opnået, og nyrerne atter udskiller det overskydende salt. At dette kan være tilfældet, underbygges tildels af en række epidemiologiske undersøgelser, der har vist en sammenhæng mellem stort saltindtag og stor hyppighed af forhøjet blodtryk. Det sympatiske nervesystem Blodtrykket bestemmes af produktet af hjertets minutvolumen og den perifere modstand. Begge disse faktorer reguleres bl.a. af det sympatiske nervesystem. Man har desuden hos visse hypertonikere fundet et øget plasmakatekolaminniveau. Det er derfor nærliggende at forstille sig, at aktiviteten i det sympatiske nervesystem i det mindste hos nogle hypertonikere vil kunne spille en rolle for udviklingen. Renin-angiotensin-systemet Renin frigives til blodet fra det jukstaglomerulære apparat i nyrerne. I blodet reagerer det med angiotensinogen, hvorved der dannes angiotensin I, som igen af det angiotensin-konverterende enzym (ACE) omdannes til angiotensin II. Angiotensin II er en meget potent vasokonstriktor,

114

som ville kunne øge den perifere modstand. Der er imidlertid kun en lille del af patienterne med essentiel hypertension, der har et forøget reninniveau i plasma. Der er derfor ingen simpel korrelation mellem reninaktiviteten og hypertensionens patogenese. Forandringer i modstandskarrene Hovedparten af den øgede perifere modstand bestemmes af forholdene i de små arterier og arterioler, der tilsammen kaldes modstandskarrene. I disse kar udgøres en stor del af væggen af glatte muskelceller i tunica media, som gennem ændringer i kontraktionsgrad og struktur får stor indflydelse på modstanden og dermed trykket (jf. Poiseuilles lov). De glatte muskelcellers kontraktionsgrad, til dels styret af den nervøse innervation, har stor betydning for mere kortvarige ændringer i blodtrykket, hvorimod mere permanente ændringer kun kan opnås gennem strukturelle forandringer, idet sådanne efter deres etablering vil kunne opretholdes uden væsentlig forbrug af energi. Nyere undersøgelser tyder på, at specielt de små modstandskar i nyrerne i det mindste hos en del med essentiel hypertension kan spille en afgørende rolle for patogenesen. Sådanne forandringer kan tillige forklare den nedsatte evne til natriumudskillelse. Sekundær hypertension Årsagerne til sekundær hypertension er angivet i Tabel 1.XI. Langt hyppigst ses sekundær hypertension i forbindelse med nyresygdom, idet nogle former for akut nyresygdom og alle kroniske former ledsages af hypertension. I få tilfælde skyldes hypertensionen en lokaliseret nyrearteriestenose, der enten er forårsaget af aterosklerose eller fibromuskulær dysplasi, og som gennem en unilateral renal iskæmi fører til øget renin- og dermed angiotensinproduktion. Nyrearteriestenoser kan behandles kirurgisk og ved ballondilatation. Hos under 1% skyldes hypertensionen hypersekretion af kortikosteroider (Cushings syn-


drom), binyrebarktumor med aldosteronproduktion (Conns syndrom) eller katekolaminsecernerende tumorer (fæokromocytomer). Sekundær hypertension ses også i forbindelse med coarctatio aortae, tyreotoksikose, hyperparatyreoidisme og som bivirkning til behandling med visse farmaka såsom kortikosteroider, antikonceptiva og non-steroide antiinflammatoriske farmaka.

Benign og malign hypertension Definitioner Forhøjet blodtryk kan, uafhængig af den tilgrundliggende årsag, på basis af de kliniske og patologiske konsekvenser opdeles i en benign og en malign type. Benign hypertension, der udgør langt den største gruppe (95%), er karakteriseret ved en langsomt progredierende blodtryksstigning som initialt oftest er asymptomatisk og derfor først opdages ved blodtrykskontrol, mens malign hypertension er kendetegnet ved et hurtigt og voldsomt stigende blodtryk (diastolisk ofte over 130 mmHg), som ubehandlet hurtigt fører til sekundære organskader og død. Benign hypertension Patoanatomi Den langvarige, vedvarende trykbelastning medfører sekundære skader på hele kredsløbet. Den forøgede totale perifere modstand og den dermed forbundne øgede arbejdsbelatning af hjertet fører til venstresidig hjertehypertrofi. Risikoen for udviklingen af aterosklerose både i de store elastiske kar og i koronarkarrene øges. Karakteristiske læsioner udvikles efterhånden i de små arterier og arterioler, specielt i retina- og nyrekar. Primært ses her en forsnævring af karlumina betinget af koncentrisk intimafortykkelse kombineret med en hyalinisering (hyalin arteriolosklerose) af karvæggene. Denne hyalinisering, der mest udtalt udvikles i miltens og nyrernes arterioler, består af en langsomt progredierende, pletvis aflejring af amorft, eo-

sinofilt materiale. Initialt sker forandringen subendotelialt, hvorfra den breder sig til resten af karvæggen. Tilsvarende forandringer kan ses ved fremskreden alder og ved diabetes mellitus og er således ikke patognomonisk for hypertension. Karforsnævringen fører til fokal iskæmi, som i nyren ledsages af atrofi, interstitiel fibrose og glomerulusskader, men sjældent kronisk uræmi. Makroskopisk vil nyren være karakteriseret af en fint granuleret overflade. Forløb Ubehandlet er benign hypertension på længere sigt forbundet med stærkt øget risiko for myokardieinfakt, hjerteinsuffiens og cerebrovaskulær blødning. Malign hypertension Årsagen til malign hypertension kendes ikke, men som oftest vil der være tale om en forværring af en eksisterende benign hypertension, efterfulgt af kronisk nyresygdom som glomerulonephritis eller refluxnefropati. Patoanatomi Malign hypertension er kendetegnet ved to former for karskade, nemlig fibrinoid nekrose og hyperplastisk (proliferativ) arteriolosklerose. Fibrinoid nekrose, der oftest ses i nyrens afferente arterioler, viser sig som små nekrotiske, eosinofile, granulære forandringer med positiv farvereaktion for fibrin. Hyperplastisk (proliferativ) arteriolosklerose ses primært i nyrens interlobulære arterier. Her ses en intimafortykkelse, som skyldes en lagvis koncentrisk formation af glatte muskelceller alternerende med kollagene fibre (onionskin). Makroskopisk er nyren af og til præget af overfladiske petekkiale blødninger, som giver nyren et ejendommeligt »loppebidt« udseende. Dette skyldes ruptur af arterioler og glomerulære kapillærer.

115

1 • Hjerte og kar

Kar


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Forløb Klinisk fører det voldsomt forhøjede blodtryk ubehandlet hurtigt til organskader, der initialt domineres af symptomer relateret til det forhøjede intrakranielle tryk med hovedpine, kvalme, opkastning og synsforstyrrelser. Disse symptomer ledsages hurtigt af kardielle forstyrrelser og tegn på nyrepåvirkning med proteinuri og hæmaturi. Med intensiv antihypertensiv behandling er 5-års overlevelsen i øjeblikket på 50%. Hyppigste dødsårsag er nyreinsufficiens.

Raynauds sygdom og Raynauds fænomen Raynauds sygdom betegner en paroksystisk bleghed og/eller cyanose af hænder og fødders yderstykker forårsaget af spasmer i små arterier og arterioler. Årsagen er ukendt, og den forekommer typisk hos i øvrigt raske yngre kvinder. Sent i forløbet kan der optræde atrofi af hud, subcutis og muskulatur, samt mikroskopiske strukturelle karforandringer i form af intimaproliferation. Gangræn ses sjældent. I modsætning hertil betegner Raynauds fænomen arteriel insufficiens i ekstremiteterne. Insufficiensen skyldes arterieforsnævring som led i forskellige sygelige tilstande, fx aterosklerose, lupus erythematosus disseminatus, sklerodermi og tromboangiitis obliterans. Trofiske forandringer med ulceration og gangræn ses hyppigere end ved Raynauds sygdom.

Venesygdomme Varicer Definition og forekomst Varicer er betegnelsen for lokaliserede og afgrænsede veneudvidelser. Varicer i forskellige lokalisationer er overordentligt hyppige. I de superficielle underekstremitetsvener ses varicer hos 50% af befolkningen over 50 år og hyppigst hos kvinder. Varicer ses også i indre organer som fx esophagusvaricer.

116

Ætiologi og patogenese Varicer opstår pga. et længerevarende øget intraluminalt tryk, der enten skyldes tyngdekraftens indvirkning på blodsøjlen eller en obstruktion af de store vener, hvorefter blodet må søge gennem kollateraler, der dilateres. Tendensen til at udvikle varicer viser en klar familiær tendens. Derudover er fedme, langvarigt stillestående arbejde og graviditet prædisponerende faktorer. Patoanatomi Venerne bliver dilaterede, snoede og forlængede. Væggens tykkelse varierer meget fra tyndvæggede dilaterede områder til de tykvæggede, der efter længere tids trykvirkning er blevet hypertrofiske. Der ses fibrose og glat muskelcellehypertrofi og eller -plasi (flebosklerose). Intraluminalt ses ofte trombedannelse, og klapperne er fortykkede, afkortede og oprullede. Klinik og forløb Pga. klapinsufficiens og et kompromiteret venøst tilbageløb medfører varicer i underekstremiteterne stase, ødem og trombedannelse. Længerevarende stase og ødem ledsages af permanente hudforandringer i form af stasedermatitis og varikøse (venøse) ulcera, der er karakteriseret ved at hele langsomt og ofte kompliceres af infektion.

Dyb venetrombose Definition Inflammation i en vene kaldes phlebitis, og i forbindelse med phlebitis ses næsten altid trombedannelse. Tidligere skelnede man mellem, om tromben var primær (flebotrombose) eller sekundær til inflammation (thrombophlebitis). Da hovedparten af tilfældene med venøs trombosering ikke er associeret med hverken inflammation eller infektion, bruger man i dag alene betegnelsen dyb venetrombose. Ætiologi og patogenese De faktorer, der prædisponerer til trombedannelse i vener og de omstændigheder, hvorunder det forkommer, er nævnt i det generelle afsnit


om trombose. Her skal blot nævnes, at hjerteinsufficiens, neoplasi, graviditet, langvarigt sengeleje og immobilisation er de vigtigste prædiponerende faktorer.

Lymfekarrenes sygdomme

Klinik og forløb 90% af de dybe venøse tromber forekommer i underekstremiteternes og bækkenets vener. Lokalt ledsages trombedannelsen af ødem distalt for okklusionen, cyanose og dilatation af de superficielle vener. Tegn på inflammation i form af varme, ømhed, rødme, hævelse og smerte kan forekomme i området ud for tromben, men er langt fra almindeligt. Dyb venetrombose er alvorlig, idet større eller mindre dele af tromben kan rive sig løs og med blodstrømmen føres videre i kredsløbet, hyppigst til lungerne, og give anledning til infakter eller letale lungeembolier (Kap. 3).

Inflammation

Thrombophlebitis migrans En speciel form for venøs trombose er thrombophlebitis migrans, hvor tromber, der ofte er multiple, kommer og går i forskellige venøse gebeter. Det ses i forbindelse med cancer i indre organer, fx i pancreas, lunge og colon.

Ulcus cruris og sår på foden Vaskulært betingede sår på skinneben og fod findes hos 4% af alle ældre, flest kvinder. Hyppigst er venøse sår, som skyldes venøs trombose med efterfølgende venøs insufficiens og varicer. De findes distalt på crus og omkring malleolerne og er typisk overfladiske og omgivet af ødem, hyperpigmentering og eksem (varikøst eksem). Sjældnere er arterielle sår som skyldes aterosklerose. De kan findes på crus, fod eller tæer og gennembryder typisk muskelfascien. Patienter med diabetes mellitus har øget risiko for aterosklerose og dermed arterielle sår, men langt hyppigere er neuropatiske sår på grund af bla nedsat berøringssans. Disse sidder typisk på trykudsatte steder som fodsål og over knogleprominenser og er næsten altid inficerede.

Bortset fra, at lymfekarrene deltager i mange inflammatoriske forandringer, er lymfekarsygdommme uhyre sjældne.

Bakteriel infektion kan sprede sig i og gennem lymfekarrene. Tilstanden kaldes lymphangitis. Hyppigst ses det i forbindelse med infektion med beta-hæmolytiske streptokokker. Lymfeknuderne langs det inficerede kar involveres hurtigt og bliver forstørrede og ømme, en tilstand, der betegnes lymfadenitis. Histologisk er lymfekarrene ved lymphangitis forstørrede og fyldt med leukocytter, hyppigest neutrofile granulocytter og makrofager. Klinisk er lymphangitis kendetegnet ved røde ømme subkutane striber, der følger lymfekarrene, og som på vejen passerer ømme, svulne lymfeknuder. Ubehandlet kan den inficerede lymfe give anledning til bakteriæmi og eventuelt sepsis.

Neoplasi i karsystemet Egentlige vaskulære tumorer er en heterogen gruppe af neoplasier, der omfatter både benigne og maligne typer, som imidlertid alle er relativt sjældne. De kan udgå fra både endotel, glat muskulatur eller pericytter. Disse tumorer er nærmere beskrevet under bløddelenes tumorer, Kap. 12. Nogle af de benigne tumorer opfattes som medfødte malformationer, snarere end som neoplasier.

Patoanatomisk undersøgelse Materiale fra hjerte-karsystemet til patoanatomisk undersøgelse var tidligere, bortset fra obduktionsmateriale, sjældent. Nye invasive diagnostiske metoder har imidlertid betydet, at det nu er muligt at udtage cytologiske og histologiske prøver fra både hjerte og kar in vivo. Eksplanterede hjerter ses nu også i forbindelse med hjertetransplantation.

117

1 • Hjerte og kar

Kar


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04

1 • Hjerte og kar

Cytologi Materiale til cytologisk undersøgelse stammer først og fremmest fra perikardiet. Udtømte perikardieekssudater undersøges efter centrifugering for indhold af celler med henblik på at kunne fastslå en tilgrundliggende årsag. Der kan være tale om inflammation eller tumor. Ultralydsvejledt finnålsaspiration fra perikardieansamling anvendes både terapeutisk og diagnostisk, og ved usikker årsag foretages altid cytologisk undersøgelse. Finnålsaspiration anvendes også ved primære, vaskulært deriverede tumorer.

Histologisk biopsi Endomyokardielle biopsier taget i forbindelse med hjertekateterisation anvendes diagnostisk eller som kontrol efter hjertetransplantation. Diagnostisk udtages biopsierne på mistanke om fx kardiomyopati og specifikke hjertemuskelsygdomme. Kontrolbiopsier bruges til monitorering af en given antirejektionsbehandling ved transplantation, idet biopsierne undersøges for tegn på rejektion. For at sikre så god repræsentativitet som muligt udtages som regel 4-6 biopsier. Komplikationer til hjertekateterisation og biopsitagning er perforation og haemopericardium samt trombedannelse. Ved perkutan transluminal koronaraterektomi, som foretages med terapeutisk sigte (udvidelse af stenoser), kan tilvejebringes plaquemateriale. Dette kan fikseres eller nedfryses umiddelbart, så autolyse undgås, hvilket muliggør en mere detaljeret vurdering af den aterosklerotiske proces. I dag tager man enkelte steder perikardiebiopsier med endoskopisk udstyr og tillempet teknik. Excisionsbiopsier fra kar kan tages fra mindre arterier som fx arteria temporalis ved mistanke om kæmpecellarteriitis. Biopsierne er som regel små, og hvis det er muligt, bør karrene som forberedelse til den histologiske undersøgelse udskæres, så både tvær- og længdesnit er inkluderet. I praksis må man pga. biopsiernes

118

størrelse imidlertid ofte lade sig nøje med at indstøbe hele biopsien og på den foretage serielle tværsnit. Foruden almindelig hæmatoxylineosinfarvning fortages altid farvning for elastiske fibre til visualisering af bl.a. membrana elastica.

Operationspræparater Perikardieresektater stammer næsten udelukkende fra patienter med konstriktiv pericarditis. Hjerteklapresektater modtages efter indsættelse af klapproteser. Klapperne undersøges, måles og beskrives makroskopisk, hvorefter der udtages repræsentative snit, som bør inkludere snit vinkelret på overfladen. Klapperne vil ofte være forkalkede, og må derfor afkalkes, inden det er muligt at fremstille histologiske snit. Hjerteklapperne undersøges mikroskopisk bl.a. med henblik på myksomatøs degeneration, fibrose, forkalkninger, tegn på inflammation og karproliferation. Eksplanterede hjerter modtaget i forbindelse med transplantation undersøges som beskrevet under obduktion.

Obduktion Hjertet måles og vejes før opklipning. Koronararterierne kan inden åbning evt. røntgenundersøges efter kontrastindsprøjning (koronararteriografi). Det er ikke muligt at åbne svært forkalkede koronarkar uden at ødelægge de forhold, som ønskes vurderet, nemlig luminalt indhold, stenosegrad og karvægsforandringer. Derfor er afkalkning ofte nødvendig før åbning af karrene, som bedst foretages ved tværskæring med få millimeters interval. Herved bevares muligheden for at få ideelle præparater til mikroskopisk undersøgelse, hvilket ikke er tilfældet, hvis karrene klippes op på langs med saks. Vurdering af stenosegrad på kollaberede kar postmortelt er dog altid problematisk. Det kan imødegås ved postmortel koronararteriografi, som letter påvisning og vurdering af stenoser, fyldningsdefekter (tromber), okklusioner og kollaterale blodkar. Til klarlæggelse af graftog anastomoseforhold ved dødsfald efter koro-


nar bypass-kirurgi er postmortel koronararteriografi ofte den bedste løsning. Hjertet opklippes bedst i blodstrømmens retning, efter at der er lagt en række tværsnit fra apex til omtrent midtventrikulært. På denne måde kan man få et indtryk af hele myokardievæggen. Men i øvrigt bør man altid være åben for fornuftig improvisation tilpasset det foreliggende tilfælde. Diagnostik af tidligt AMI Det er vanskeligt morfologisk såvel makroskopisk som mikroskopisk at se et myokardieinfarkt, der er mindre end et døgn gammelt. Nekrotiske myocytter mister imidlertid makromolekyler inklusive enzymer (påvisning heraf i blodet bruges klinisk til infarktdiagnostik), og lokal enzymmangel i hjertet kan anvendes til infarktdiagnostik ved autopsi. Tab af dehydrogenaseaktivitet kan påvises makroskopisk ved at inkubere en myokardieskive i nitro-blue-tetrazolium-opløsning (den såkaldte nitro-BT-test = formazantesten), hvorved muskulatur indeholdende såvel enzym/koenzym som substrat farves blåt. Få timer gamle infarkter kan påvises pga. tab af koenzym og/eller substrat (små molekyler), men da koenzym forsvinder ved postmortel autolyse, må dette og/eller substrat (fx ravsyre) næsten altid tilsættes ved autopsi. Herved afhænger infarktpåvisning ikke længere af det hurtige tab af små molekyler, men af det langsommere tab af de langt større dehydrogenaser, og metodens følsomhed reduceres tilsvarende. Testen er specielt velegnet til påvisning af de subendokardiale hypoperfusionsnekroser, hvor lav men dog bevaret perfusion tillader hurtig udvaskning af makromolekyler fra de nekrotiske myocytter. Proteintab fra nekrotisk muskulatur kan også påvises lysmikroskopisk ved anvendelse af immunhistokemisk teknik.

Litteratur Hudson REB. Cardiovascular Pathology. London: Edward Arnold Ltd., 1965. Silver MD, ed. Cardiovascular Pathology. 2nd ed. New York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo, 1992. Stehbens WE, Lie JT, eds. Vascular Pathology. London, Glasgow, Weinheim, New York, Tokyo, Melbourne, Madras: Churchill Livingstone, Chapman & Hall Medical, 1995. Symmers WSC, ed. Systemic Pathology. Robertson WB, Davies MJ, Mann J, eds. The Cardiovascular System part A & B. 3rd ed. Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York, Tokyo: Churchill Livingstone. Part A, 1993, Part B, 1995.

119

1 • Hjerte og kar

Litteratur


Udskrevet kl. 3:05 d. 08-03-04


dårlig hjerte