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Emergencias y Urgencias Médicas

Módulo III

Manejo de Lesiones Específicas

Traumatismos del cráneo Walter Casagrande

Definición Es evidente que no hay criterios absolutos para describirlo; sin embargo, la lesión cerebral, real o posible es el punto clave en el que se centra su definición. Para determinarlo en forma práctica podemos nombrar: 1. Historia definida de golpe en la cabeza. 2. Laceraciones frontales o del cuero cabelludo. 3. Alteración de la conciencia con independencia de su duración. Las laceraciones faciales, las fracturas de mandíbula, la presencia de cuerpos extraños en ojos, nariz y oídos, y la epistaxis quedan excluidas, salvo que tengan relación con alguno de los casos mencionados antes. Epidemiología No hay cifras exactas de la incidencia y la prevalencia del traumatismo encefalocraneano (TEC), de todas maneras basta mencionar que en los Estados Unidos se produce un TEC cada 15 segundos y como consecuencia de ello, una muerte cada 12 minutos. Alrededor del 50% de todas las muertes por trauma y más del 60% de las provocadas por colisiones vehiculares se asocian con lesiones craneoencefálicas. Las causas varían según la edad, el sexo, los factores culturales y laborales, entre otras, y al no haber uniformidad en el uso de los términos mediante los que se clasifican, sobre todo en la descripción de cómo y dónde sucedió el trauma, éstas son realmente innumerables.

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Clasificación Según el mecanismo de la lesión y las cubiertas dañadas, el traumatismo se clasifica en abierto o cerrado; pero desde el punto de vista clásico y sobre la base de la conducta a seguir, tal vez la forma más práctica de clasificarlo sea seguir la escala de Glasgow. • • •

Leve: Glasgow entre 14 y 15 puntos. Moderado: Glasgow entre 9 y 13 puntos. Severo: Glasgow igualo menor de 8 puntos.

Consideraciones biomecánicas del TEC Los mecanismos que originan el TEC pueden deberse al impacto o al impulso, y son independientes uno del otro. Así, un paciente puede tener daño encefálico sin haber tenido contacto traumático de la cabeza, originado por la carga inercial comúnmente llamada aceleración y desaceleración. Consideraciones fisiopatológicas El cráneo, recubierto por piel, tejido celular subcutáneo, galea aponeurótica, tejido areolar laxo y periostio, constituido por la bóveda y la base, aloja el parénquima cerebral (recubierto a su vez por meninges). Dentro de él hay cavidades ventriculares y un territorio vascular arterial y otro venoso. Sobre la base de esto Monroe-Kellie enunció que la presión intracraneana (PIC) está determinada por el volumen de estos tres componentes. La presencia de elemento agregado (edema o hematomas) genera un volumen extra que determina la remoción de un componente normal (territorio vascular), para mantener una PIC normal. En situaciones en que el aumento del volumen extra supera ese mecanismo de autorregulación de la PIC se desencadena un incremento exponencial en la presión intracraneana, lo que genera el desplazamiento de estructuras cerebrales (hernias). Evaluación clínica Al igual que en otras patologías, es importante el interrogatorio del paciente o los testigos de la escena, para conocer cómo, dónde y en qué circunstancias se produjo el incidente, para intentar prever su gravedad y consecuencias. Este interrogatorio debe incluir información sobre antecedentes patológicos (HTA, diabetes, coagulopatías, etc.). No es posible delinear un examen físico de aplicación universal. Éste debe ser organizado y según los lineamientos de atención inicial que recomienda el ATLS®. En lo referido al TEC podemos sistematizarlo de la manera siguiente: Estado clínico general (orientado a la evaluación neurológica): 1. Inspección del cráneo: a. Evidencias de fracturas de base de cráneo: • Ojos de mapache (hematoma bipalpebral, expresión de fracturas del techo de órbita). • Signo de Battle (hematoma en región mastoidea, signo de fractura de peñasco).

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Rinorrea (pérdida de líquido cefalorraquídeo por nariz, el paciente puede manifestar que traga algo salado, esto se presenta en fracturas del etmoides). Otorrea (pérdida de líquido cefalorraquídeo por el oído, evidente en fracturas de peñasco). Hemotímpano (se constata durante la otoscopia y es signo de fractura de peñasco).

b. Chequear fracturas faciales: • Fracturas de Le Fort, se palpa inestabilidad de huesos faciales, incluso del cigoma. • Fracturas del anillo orbitario. c. Edema periorbitario y proptosis. 2. Auscultación craneocervical: a. Deben auscultarse ambos globos oculares en los que se evidencia soplo en las fístulas carotidocavernosas. b. Auscultar ambas carótidas, los soplos pueden asociarse con disección carotídea. Examen neurológico: 1. Estado mental y nivel de conciencia: la mejor manera de determinarlo es utilizar la escala de coma de Glasgow. 2. Examen de los nervios craneanos: a. Función del nervio óptico: • En el paciente lúcido evaluar a grandes rasgos la agudeza mostrándole letras, los dedos o visión de la luz. • En el paciente inconsciente sólo puede evaluarse su integridad por medio del reflejo pupilar. b. Pupilas: se debe evaluar su simetría y respuesta a la luz. Recordar que definimos anisocoria como una diferencia entre ambas pupilas mayor de 1 mm, lo que obliga a descartar una lesión intracraneana. Del reflejo pupilar fotomotor se debe evaluar su rapidez, ya que una respuesta lenta puede indicar lesión intracraneana. c. VII par: evaluar asimetrías faciales, recordar que en una lesión periférica del nervio, se comprometen todos los músculos inervados por él (mitad facial homolateral), mientras en la central se comprometen sólo los músculos faciales inferiores del mismo lado de la lesión. d. Fondo de ojo: no es de utilidad en la evaluación inicial del paciente politraumatizado. 3. Examen motor: a. En el paciente consciente chequear la fuerza muscular en los cuatro miembros. b. En el inconsciente evaluar la respuesta a estímulos. Si el sujeto localiza los estímulos, retira o mantiene una respuesta de descorticación (flexión de codo y muñecas, y extensión en miembros inferiores), la lesión es superior al núcleo rojo; por el contrario, si la respuesta es de descerebración el Pág. 3


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paciente mantiene una actitud de flexión en las muñecas y extensión del codo, con los miembros inferiores hiperextendidos. Recordar que podemos encontrar respuestas diferentes en ambos lados del cuerpo, incluso falta de respuesta motora; en la escala de Glasgow siempre debe considerarse como puntuación la mejor respuesta obtenida. c. De sospecharse lesión medular, debe realizarse tacto rectal para evaluar el tono del esfínter y tomar reflejos bulbocavernosos, ya que de ser positivos se considera la lesión medular incompleta (aunque no haya respuesta sensitiva o motora alguna) y en este caso el pronóstico es mejor. 4. Examen sensitivo: a. En el paciente consciente evaluar la sensibilidad superficial simplemente con estímulo del tacto y recorriendo los dermatomas; recordar que en las extremidades los dermatomas comprenden áreas paralelas al eje del miembro, por lo que deben explorarse en forma circunferencial. La forma de explorar el cordón posterior de la médula donde se conduce la sensibilidad profunda es hacerlo por medio de la sensibilidad de las articulaciones movilizándolas e interrogando al paciente sobre la localización de extremidades como los dedos. b. En el sujeto inconsciente se reduce a explorar si hay respuesta a estimulos nociceptivos centrales; los miembros pueden tener respuesta de flexión o retirada por liberación de reflejos medulares. c. Reflejos: no se toman en el politraumatizado de rutina, salvo el plantar, ya que la liberación piramidal produce el signo de Babinski, o el bulbocavernoso en lesiones medulares. Métodos complementarios Radiografías de cráneo: tienen poco valor en el manejo inicial, y en general el examen clínico es más útil que las radiografías. De todas maneras en lugares en los que no se dispone de tomografía computarizada (TC), en un paciente que sufrió amnesia del episodio y no presenta signos de fractura de base de cráneo, en el que sería obligatorio practicar una Te, es de utilidad este procedimiento, ya que el hallazgo de una fractura aumenta diez veces la posibilidad de que el paciente tenga una lesión hemorrágica intracraneana. Las incidencias de rutina deben realizarse de frente con el peñasco a la altura de las órbitas, a un metro de distancia el tubo del paciente, para distorsionar lo mínimo posible las dimensiones, y bien centrada en el eje anteroposterior, para facilitar la interpretación de la imagen y comparar simetrías de suturas que pueden confundirse con fracturas; en la toma de perfil deben tenerse las mismas consideraciones que para el frente; por último cabe destacar una tercera incidencia, la de Towne, que es de utilidad en traumatismos que se producen caudales a la protuberancia occipital externa (inión), y pueden provocar fracturas del hueso occipital adyacentes al agujero occipital que no se evidencian en las otras dos incidencias. La técnica para realizarla implica inclinar el tubo 45° en dirección craneocaudal para desplazar el peñasco. Tomografía computarizada (Te): éste es el procedimiento diagnóstico de elección en los pacientes en los que se sospecha lesión grave intracraneana, ya que permite demostrar la localización y el tamaño de la mayoría de las lesiones ocupantes. Cuanto más seria es la lesión, más urgente y celera debe ser la TC; en condiciones ideales un

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neurocirujano debe examinar al paciente antes de intubarlo, si su estado así lo requiriese. Sin embargo, en ciertas situaciones, el manejo eficiente y correcto del paciente obliga a lo contrario. Recomendaciones a tomar en cuenta en el tratamiento temprano del TEC por un médico genera lista y el traslado de un paciente que sufrió un TEC grave: 1. Evitar los mayores determinantes del daño cerebral secundario que son la hipotensión y la hipoxia. Para ello, evitar la hipoventilación que produce hipertensión intracraneana. 2. Si el paciente presenta hipercapnia, se deberá intubar, pues provoca hiperemia cerebral, hipoxemia y aumento de la PIe. 3. Evitar la hipotensión o la hipertensión, que pueden desencadenar edema cerebral, para ello, cuando hay pérdida significativa de volumen, es preciso practicar una transfusión. 4. Evitar anemia aguda chequeando el hematócrito y la hemoglobina, y transfundir si hay descenso marcado del hematócrito, para evitar el daño cerebrovascular. 5. Evitar desequilibrios hidroelectrolíticos, que pueden desencadenar convulsiones. 6. Evitar la hipertermia, ya que provoca inflamación cerebral y herniaciones. 7. Mantener una buena inmovilización de la columna vertebral.

Traumatismos faciales Marcelo Figari

Definición y prevalencia: Se entiende por traumatismo facial toda injuria provocada por un agente lesional en las partes blandas u óseas de la cara. Nuestro país adolece de falta de registro adecuado de esta dolencia a nivel nacional. En USA, aproximadamente 1% de la población concurre a servicios de emergencia por traumatismos faciales cada año y un porcentaje menor (0,04 a 0,09%) requiere reparación ósea o de partes blandas. Las causas más frecuentes de traumatismo facial son las colisiones de vehículos de motor seguidas por la violencia física por asalto, primando uno u otro factor dependiendo del medio. Las lesiones deportivas siguen en frecuencia. Dos elementos caracterizan la gravedad de los traumas faciales: su mayor prevalencia en la población joven y su alto impacto en la vida de relación de las personas cuando la pobre atención de inicio genera secuelas anatómicas o fisiológicas en el macizo facial. Dependiendo de la energía liberada durante el incidente traumático, entre un 200/0 (baja energía) y más de un 50% (alta energía) de los traumas faciales se acompañan de otros traumas sectoriales con potencial riesgo para la vida. La asociación con trauma oculto de la columna cervical debe ser siempre sospechada (5 a 100/0 de los casos), particularmente en aquellos pacientes que requieran instrumentación de la vía aérea.

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El trauma facial es más frecuente en el sexo masculino y su ocurrencia en la población pediátrica es más rara, debido en parte a la menor exposición a los factores mencionados, pero también a la mayor elasticidad de las estructuras craneanas y faciales en la infancia. Las fracturas más frecuentes son las nasales y mala res, seguidas por las mandibulares. Clínica y manejo Inicial: Es necesario reforzar el concepto de que, si bien raramente las lesiones faciales implican una amenaza vital, pueden ocasionalmente condicionar situaciones de riesgo. Las fracturas mandibulares conminutas (en varios segmentos o con defecto), restan soporte al piso de la boca. El colapso consecuente de la base lingual contra la orofaringe puede obstruir la vía aérea. No es raro que un paciente con este tipo de injuria se mantenga libre de obstrucción mientras deambule o esté sentado. Sin embargo, al adoptar el decúbito dorsal la situación se agrava. Es por ello prioritario mantener libre de sangre, secreciones y piezas dentarias la cavidad oral y lateralizar a estos pacientes en cuanto se pueda (teniendo en consideración la potencial lesión de columna). Las fracturas del tercio medio de la cara sólo provocan un cuadro similar por impactación y descenso del maxilar superior o por sangrado profuso. Cualquiera de las situaciones mencionadas debe generar, al menos, maniobras de protección de la vía aérea (propulsión del mentón, aspiración de las secreciones, cánula de Mayo) o control de la misma si las medidas de protección fallan o el paciente se encuentra comatoso. Es raro que un trauma facial no permita una intubación orotraqueal clásica. Aún las situaciones de mayor gravedad, como los traumas por heridas de arma de fuego, en general aumentan la exposición de la vía aérea superior y facilitan la colocación del tubo. La intubación nasotraqueal se contraindica en compromiso grave del tercio medio (al igual que la sonda nasogástrica). De requerirse una vía aérea quirúrgica, la elección es la cricotiroideostomía (coniotomía), que puede ser realizada en un ambiente de guardia, hasta poder ser convertida a traqueostomia en quirófano. La cricotiroideostomía está contraindicada en niños pequeños o ante posible lesión laríngea, situaciones que llevan directamente a la traqueostomía. Superada la emergencia de vía aérea, la segunda prioridad es el control del sangrado. Los focos sangrantes en cuero cabelludo y cara deben inicialmente ser cohibidos por medio de compresión. Un sangrado profuso nasal puede requerir de un taponamiento anterior y posterior. Los dispositivos inflables con doble manguito han facilitado esta tarea y minimizado los riesgos. No se deben explorar las laceraciones en cuero cabelludo y cara por el potencial daño a estructuras subyacentes y porque se puede precipitar una hemorragia al remover coágulos. Las laceraciones que no sangren deben ser sólo irrigadas con solución salina y cubiertas con apósitos estériles. El examen inicial por inspección y palpación del cráneo y cara podrá revelar: • Depresiones o crepitación en calota, orientadoras hacia fracturas con hundimiento. • Depresión o crepitación por encima de la raíz nasal, reflejando compromiso de senos frontales.

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Alteración en las proporciones naturales del rostro (ensanchamiento en el compromiso órbito cigomático, elongación en la disyunción craneofacial (fracturas Le Fort III), fractura naso maxilar (Le Fort II) o del maxilar superior (Le Fort I) y depresión y movilidad centrofacial con telecanto en fracturas naso órbito etmoidales). Edema y hematoma palpebral. El hematoma bilateral (ojos de mapache) puede ser orientativo hacia fracturas de la base craneal. Enoftalmos (ojo en retroposición) o hipoftalmos (ojo descendido), como expresión de fracturas de las paredes orbitarias que aumentan el continente orbitario, provocando además visión doble (diplopía). Alteraciones de la motricidad ocular, con diplopía vertical u horizontal. Hematoma escleral o conjuntival. Lesiones de la esclera o de la cornea. Cambios pupilares.

Laterodesviación O impactación de la pirámide nasal. Epistaxis. Hematoma septal. Hipoestesia o anestesia de los territorios correspondientes a las tres ramas trigeminales. Otohematoma, hematoma mastoideo (en fractura de base craneal, signo de Battle, aunque más tardío). Movilidad del maxilar superior en las fracturas tipo Le Fort I (transversas del maxilar superior). Mala oclusión dentaria. Entre los patrones más frecuentes, mordida abierta anterior (fractura del maxilar superior o subcondílea bilateral) y mordida abierta lateral (fracturas subcondilares o angulares unilaterales). Movilidad de piezas dentarias de origen traumático. Laceraciones de partes blandas faciales. Heridas penetrantes con potencial compromiso de estructuras subyacentes (glándulas o conductos salivales, parálisis facial, conductos lacrimales, etc.). Compromiso asociado del cuello (heridas penetrantes, potencial compromiso vascular o de vía aérea).

Exámenes Complementarios: • Radiología simple: Aporta algunos elementos de juicio, aunque puede pasar por alto trazos fracturarios o lesiones ocultas. En caso de ser la única disponible y estar el paciente

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en condiciones de movilizarse, se aconsejan: una radiografía de huesos propios nasales (frente y perfil), una fronto y una mentonasoplaca (fractura frontales y órbito malares), una submento vertex placa (arcos cigomáticos) y una incidencia de Towne (región subcondilar). •

Tomografía Computada (TC): Sin contraste con cortes axiales y coronales brinda la mayor información posible. Permite estudiar las distorsiones, planificar el tratamiento y agregar otras TC sectoriales para descartar lesiones asociadas (neurológicas, torácicas y abdominales). Permite también descartar lesiones ocultas del macizo facial, como el hematoma retrobulbar o el síndrome compresivo de ápex orbitario. Puede ser practicada en pacientes comatosos y contribuye a excluir rápidamente la lesión de columna cervical. Las nuevas técnicas tomográficas, como la TC de 64 pistas con reconstrucción 3D, agregan valor al estudio que el especialista requiere para la reconstrucción pero no son necesarias regularmente para fines diagnósticos.

Tratamiento Dada la particular orientación de este texto, haremos hincapié sólo en el tratamiento inicial. Aseguradas la vía aérea y la ventilación, el tratamiento inicial de los focos sangrantes contribuye a la normalización hemodinámica. • Cuero cabelludo: puede inicialmente requerir maniobras compresivas para ser suturado más tarde. L • Heridas o avulsiones de las partes blandas faciales: deben ser tratadas con delicadeza y cubiertas con apósitos estériles hasta ser evaluadas por el especialista. • Avulsiones parciales de párpados, pabellón auricular o pirámide nasal: requieren su reposicionamiento para evitar la necrosis y su cobertura hasta la reparación en medio quirúrgico. En caso de encontrarse un pabellón auricular o nariz avulsionados en su totalidad, deben ser profusa mente irrigados, cubiertos con apósitos estériles húmedos, guardados en bolsas estériles y refrigerados para su traslado y posterior reimplante (sin que el hielo entre en contacto directo con el órgano). • Avulsiones dentarias con potencialidad de reimplante (dientes no fracturados): requieren el lavado de la pieza con solución fisiológica y su traslado en un medio cercano al ideal (pH y osmolaridad fisiológicas, rico en nutrientes, estéril y disponible en el lugar del hecho). Es por ello que el medio aconsejado es la leche descremada fría. Por ninguna causa se debe reimplantar un diente en el lugar del hecho lesivo. Urgencias quirúrgicas: (ver también Urgencias Oftalmológicas) • Hematoma de septum nasal: debe ser drenado inmediatamente para evitar la infección del mismo, con la consecuente supuración y condritis septal. • Cuerpos extraños: los que penetran en el macizo facial deben ser asegurados en posición hasta poder removerlos en quirófano bajo anestesia general. Esto incluye a los que penetran el globo ocular.

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Heridas penetrantes bulbares: motivan la consulta inmediata con el cirujano oftalmólogo y, en general, su tratamiento de urgencia con reparación, evisceración o enucleación, según la gravedad del caso. Si existieran dudas sobre el compromiso directo del nervio facial o del conducto de Stenon (parotídeo) en laceraciones faciales, ello amerita exploración temprana por el especialista correspondiente. Fracturas mandibulares complejas (conminutas, por defecto): pueden requerir una reducción preliminar con arcos peine o ligaduras de alambre, realizada por el especialista, para evitar el dolor o mantener la vía aérea expedita. Sin embargo, la mayoría de las fracturas faciales con desplazamiento o exposición deberán ser resueltas, de preferencia durante las primeras 72 h, a través de reducción abierta y osteosíntesis, que constituye el standard de tratamiento actual en la mayoría de los centros.

Los especialistas a ser consultados en las primeras horas, como se ha dicho, son básicamente el neurocirujano, el oftalmólogo, el cirujano maxilofacial, otorrinolaringólogo o plástico (especialidades concurrentes en la atención del trauma facial) y, finalmente, el traumatólogo que juzgue el estado de la columna cervical. Sólo fracturas faciales simples y cerradas, como las nasales, órbito cigomáticas, aisladas de piso orbitario y mandibulares simples podrán ser manejadas inicialmente en forma ambulatoria. Las fracturas de mayor severidad o acompañadas de lesiones asociadas requerirán internación inmediata.

Traumatismos del cuello Pablo Macanek

Introducción Las lesiones cervicales son de difícil manejo debido a la complejidad anatómica del sector, la infrecuencia de las mismas, la carencia de protocolos diagnósticos y terapéuticos y finalmente, la importancia de los órganos que discurren por este sector. La provisión de una vía aérea segura y definitiva, el control del sangrado y la inmovilización del cuello para prevenir las lesiones neurológicas asociadas al trauma del raquis cervical constituyen las prioridades hasta la intervención del especialista. Según el tipo de lesión se clasifican en: Lesiones Penetrantes Se denominan así las lesiones de cuello que atraviesan el plano del músculo cutáneo del cuello. Si bien son más frecuentes que las cerradas no son necesariamente más graves ya que hasta el 40% de las lesiones penetrantes no comprometen órganos vitales. Las estructuras vasculares son las más frecuentemente afectadas, afortunadamente las venas más que las arterias (25% y 15% respectivamente), luego la vía aérea y por último el tracto digestivo, aunque las lesiones combinadas son casi la regla.

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La causa más frecuente son las heridas por arma blanca o arma de fuego. El tipo de lesión, la severidad y el pronóstico pueden establecerse mediante la clasificación de Alén González: Grado 1 o menor: Heridas penetrantes que no comprometen estructuras profundas (no sobrepasan el músculo cutáneo del cuello y no requieren cirugía inmediata). Grado 2 o moderada: Heridas con compromiso de estructuras profundas, sin signos o síntomas de lesión vascular o de vía aérea. Pueden realizarse el examen secundario y las sistemáticas de estudio correspondientes. En ciertos casos se requiere cirugía mayor. Grado 3 o severa: Heridas penetrantes con compromiso de estructuras profundas, con lesión vascular y de vía aérea. Puede existir repercusión en el sistema nervioso central. Se requiere cirugía mayor luego del examen inicial y la reanimación, aunque no existen hemorragia exanguinante o asfixia. Grado 4 o critica: Heridas penetrantes que presentan hemorragia exanguinante o asfixia. Lesiones cerradas Son menos frecuentes que las penetrantes y casi siempre se asocian a trauma cerrado de cráneo y/o tórax. El mecanismo lesional es la desaceleración horizontal (latigazo), vertical (caída de altura) o el golpe directo. La lesión de vía aérea es la más frecuente, luego la lesión neurológica y finalmente la vascular. Las lesiones tardías o alejadas (trombosis de la arteria carótida interna y vertebral) suelen pasar inadvertidas pero dejan secuelas neurológicas graves y la muerte en el 40% de los casos. Topografía Para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones de cuello se lo dividió en tres regiones anatómicas: • • •

Zona I: desde la clavícula hasta el cricoides. Zona II: desde el cricoides hasta el ángulo del maxilar inferior. Zona III: desde al ángulo del maxilar inferior hasta la base del cráneo.

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Atención inicial del trauma cervical Deben seguirse los principio del ATLS®, durante la evaluación primaria se provee una vía aérea segura, con especial cuidado de la columna cervical. En pacientes hemodinamicamente normales se examina el cuello buscando signos de lesión: hematomas, enfisema subcutáneo, lesiones penetrantes, etc. El 40% de los pacientes con lesiones vasculares o esofágicas pueden no presentar síntomas. Los pacientes con trauma penetrante con afectación de los vasos del cuello presentan sangrado activo, hematoma pulsátil o en expansión, soplos, frémitos y shock hipovolémico. Los pacientes con traumatismo cervical cerrado que presenten alguno de los criterios de Denver modificados (epistaxis masiva, signos de foco neurológico no explicables o no acordes a los hallazgos tomográficos, hematoma cervical en expansión, ACV isquémico agudo o subagudo, Accidente Isquémico Transitorio luego de trauma cervical contuso, síndrome de Horner y soplo en paciente menor de 50 años posterior a un trauma cervical cerrado) se debe sospechar trombosis secundaria a la lesión intimal de las arterias carótidas o vertebrales. La lesión de vía aérea ocasiona enfisema subcutáneo, estridor, disfonía y hemoptisis. la disfagia, la lesión del esófago cervical produce crepitación o imagen de aire retrofaringeo en la radiología. Diagnóstico: El estado hemodinámica del paciente, como en todos los tipos de trauma, determinará el algoritmo diagnóstico, luego el mecanismo lesional y la localización de la injuria. La presencia de shock hipovolémico por sangrado activo o la expansión de un hematoma cervical indican una intervención quirúrgica sin la necesidad de realizar exámenes complementarios. En pacientes hemodinámicamente normales, pueden realizarse los estudios diagnósticos correspondientes. Tradicionalmente las lesiones en Zona I y III eran evaluadas mediante angiografía y endoscopía; y las lesiones penetrantes de Zona II eran exploradas quirúrgicamente. Esta conducta conlleva a un alto índice de exploraciones no terapéuticas con morbilidad asociada a la cirugía. En la actualidad se intenta reemplazar esta metodología diagnóstica invasiva por la tomografía helicoidal con angiotomografía. Tomografía Helicoidal: en pacientes hemodinamicamente normales, especialmente aquellos que tienen múltiples lesiones en diferentes zonas cervicales donde el exámen físico es dificultoso, la tomografia helicoidal con reconstrucción tridemensional permite determinar la trayectoria de los proyectiles. Los pacientes que presentan trayectorias cercanas a estructuras vitales o signos de sospecha de lesión deben ser estudiados con métodos invasivos. La angioTC debe evaluar desde la base del cráneo hasta el cayado aórtico y tiene una sensibilidad diagnóstica del 90%, una especificidad del 100% con un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 98%. El uso de la angioTC permite disminuir en más de un 50% el número de angiografías realizadas. Esofagografía y esofagoscopía: Ante la posible lesión esofágica, puede realizarse una esófagorafía con Bario dado que el rendimiento diagnóstico es superior al contraste

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hidrosoluble porque permanece mayor tiempo en el esófago durante su deglución. Si el estudio no es concluyente debe completarse con una esofagoscopia, la sensibilidad diagnóstica de estos dos estudios conjuntos es del 100%. La ecografía y el eco-doppler son especialmente útiles para identificar lesiones vasculares mediante la evaluación de la pared arterial observando solución de continuidad, engrosamiento endotelial o trombosis y hematomas perivasculares. La angiografía además de dar la topografía de la lesión permite realizar gestos terapéuticos como embolización, angioplastias y colocación de stents, especialmente en traumatismos penetrantes en zonas I y III. Sólo puede realizarse en pacientes hemodinámicamente normales. Dependiendo de los signos y síntomas al ingreso y la sospecha del órgano lesionado la secuencia diagnóstica debe empezar con una tomografía helicoidal con contraste endovenoso y luego de acuerdo a los hallazgos se puede continuar con: angiografía, esofagografía, esofagoscopía, y broncoscopía. Atención definitiva Inicialmente, las lesiones a diagnosticar y resolver son la obstrucción de la vía aérea con asfixia, lexanguinación por lesión vascular o el daño neurológico central. Se impone en estos casos la resolución quirúrgca de las mismas. En las lesiones grado 3 la misma debe ser inmediata luego del examen inicial y la reanimación. Para las lesiones grado 2 el tratamiento clásico era la exploración mandatoria, pero resultaba en un alto porcentaje de exploraciones cervicales negativas. Por ello, los pacientes hemodinámicamente normales que se atiendan en un lugar calificado pueden incluirse en protocolo de manejo selectivo no operatorio.

Se les realizan los estudios diagnósticos indicados para descartar lesión vascular, de la vía aérea o del tracto digestivo. De hallarse la lesión, la resolución de la misma es quirúrgica, en tanto de no hallarse lesión el manejo será no operatorio.

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En las heridas transcervicales el protocolo diagnóstico es el mismo, pero la presencia de lesiones es de 80%. Tratamiento Lesiones vasculares cervicales Lesión carotídea: Está presente en un 10 a 15% de los traumatismos penetrantes. Es más frecuente el compromiso de la carótida común (4-8%), luego la interna y la externa con iguales incidencias (1 al 4%). El mecanismo más frecuente es el penetrante. La forma de presentación más frecuente es el shock hipovolémico, el hematoma expansivo, el sangrado activo y el déficit neurológico. La principal controversia en el tratamiento de estas lesiones es transformar un infarto isquémico en uno hemorrágico, de mayor extensión, luego de la reperfusión. Para decidir adecuadamente la mejor opción terapeútica es importante el examen neurológico. El principal determinante de la evolución postoperatoria es la presencia de déficit neurológico en pacientes con presencia de flujo carotídeo anterógrado. En pacientes sin signos de déficit neurológico la reparación quirúrgica con vena safena autóloga o prótesis es la terapeútica con mejores resultados. En pacientes con déficit neurológico se sugiere la ligadura. En pacientes con déficit se aconseja la ligadura del vaso. En los pacientes en coma o con alteración de la conciencia, en donde es imposible determinar si existe o no déficit neurológico, la mayoría de los autores se inclinan a favor de la reparación salvo que hayan transcurrido más de tres horas del evento o en ausencia de flujo retrógrado. Debe también considerarse la ligadura en aquellas lesiones altas de carótida interna dónde el acceso se hace dificultoso. Las lesiones periféricas menores pueden ser observadas ya que presientan buen pronóstico, sobre todo aquellas que pueden seguirse con eco-doppler. Lesión de arteria vertebral: se observa solamente en el 1 al 2% de las lesiones penetrantes, y la mortalidad de esta lesión es del 12%, principalmente por lesiones asociadas (otras lesiones vasculares 10-25%, lesiones faringoesofágicas 5-25%, compromiso de la médula espinal 15-25%). La presentación clínica depende de las lesiones acompañantes, principalmentecompromiso de la columna vertebral, y los síntomas en lesiones aisladas son infrecuentes. La terapéutica actual consiste en la embolización angiográfica, de utilidad para resolver hemorragias activas, aneurismas o fístulas arteriovenosas. Si fracasa y persiste la hemorragia puede requerirse control quirúrgico directo. El abordaje de la arteria es técnicamente complejo y requiere conocimientos y experiencia. En lesiones pequeñas, oclusivas, puede intentarse el tratamiento no

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operatorio mediante la angiografía y colocación de dispositivos intraluminales evitando complicaciones como pseudoaneurismas o fístulas. Lesiones venosas: la vena yugular es el vaso más frecuentemente lesionado en el cuello. Se manifiesta por hemorragia externa o hematoma expansivo (algunos afectan la vía aérea). La venorrafia lateral es la opción terapéutica de elección, otras opciones son la reparación con parche o la resección segmentaria y anastomosis, pero presentan mayor incidencia de trombosis. En pacientes con lesiones complejas y anormalidad hemodinámica la ligadura es el mejor tratamiento. Las lesiones de yugular externa pueden ser ligadas sin mayores consecuencias. La embolia aérea es la complicación más temida de las lesiones venosas dado que puede llevar a la muerte del paciente. • Lesiones de vía aérea Lesión de laringe: La prioridad es mantener la vía aérea permeable, para lo cual deberá realizarse una traqueostomía y medidas hemostáticas. En lesiones leves puede intentarse una intubación dirigida por broncoscopía pero la reparación quirúrgica definitiva debe realizarse en forma diferida, y consiste en la sutura del cartílago y el cubrimiento mucoso. Lesión de tráquea: Lo ideal es reparar en forma primaria las lesiones lineales pequeñas, aquellas más extensas se utilizará el sitio de la lesión para ostomizar la tráquea y convertirlo en una traqueostomía. En lesiones altas o cricotraqueales se procederá con una traqueostomía distal a la lesión. La reparación cuidadosa de este tipo de lesión evitará la difícil complicación que resulta ser la estenosis subglótica. En lesiones más amplias están indicadas la resección de los anillos traqueales lesionados y la reparación mediante aproximación y sutura de los anillos restantes. En los pacientes que presentan lesión esofágica o arterial asociada debe interponerse tejido vascularizado como músculo omohiodeo o esternocleidomastoideo para evitar la fístula traqueoesofágica o traqueo-arterial. • Lesiones esofágicas cervicales El tratamiento de estas lesiones depende del mecanismo lesional, el grado de la lesión, y el tiempo transcurrido de la misma. El tratamiento ideal es la reparación primaria de la lesión. Conviene debridar los tejidos desvitalizados y luego se realiza un cierre en dos planos de la lesión. De acuerdo al grado de contaminación y al tiempo de evolución se puede colocar un drenaje perilesional o directamente dejar la herida abierta. • Lesión del conducto torácico Son lesiones difíciles de demostrar. Debe realizarse una exploración minuciosa para identificar la lesión y evitar la fístula quilosa y la contaminación del cuello y el mediastino. El procedimiento de elección es la ligadura primaria.

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Traumatismos del tórax Eduardo Eskenazi

Los traumatismos torácicos son responsables directos del 25% al 50% de las muertes por trauma y a su vez las lesiones torácicas o las complicaciones pulmonares contribuyen en grado significativo con otro 25% de las muertes en politraumatizados. Las muertes dentro de las 3 horas del incidente (temprirías) suelen ser secundarias a obstrucción de la vía aérea, problemas ventilatorios (neumotórax hipertensivo o abierto), hemorragias incontrolables (hemotórax, rotura de grandes vasos) o taponamiento cardíaco. Las muertes tardías, por lo general por traumatismos contusos, se deben a complicaciones respiratorias, infecciones y en menor porcentaje a lesiones no diagnosticadas al inicio. El trauma contuso producido con frecuencia por colisión de vehículo de motor presenta mayor mortalidad debido a la asociación de lesiones multiorgánicas. Los traumatismos penetrantes por lo general presentan un porcentaje menor de mortalidad que los contusos. Alrededor del 85% de los pacientes con traumatismos torácicos puede manejarse con medidas menores, como drenaje pleural, soporte respiratorio, control del dolor u observación. Sólo ellO al 15% puede requerir toracotomía en su manejo inicial. Es primordial que el médico de urgencia tenga fundamentos, conocimientos y entrenamiento en todos los aspectos del trauma, con atención en las prioridades y los errores que pueden producirse en el manejo de esta enfermedad tan compleja. Pared torácica Introducción El traumatismo sobre la pared torácica contribuye en grado significativo en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados. Dada la proximidad de la caja torácica con los órganos subyacentes, una aparente lesión menor, como abrasión o contusión de pared, o fracturas costales simples pueden conducir a complicaciones con peligro de muerte. Los ancianos y los pacientes con poca capacidad respiratoria (p. ej., EPOC) tienen particular riesgo. Sin embargo, las lesiones mayores sobre la caja torácica, como fracturas variadas, tórax móvil y lesión tisular, pueden llevar a estadías prolongadas en UTI o muerte aun en pacientes jóvenes y sin patología respiratoria previa. Un alto grado de sospecha y el entendimiento de la fisiopatología y la biomecánica del trauma de la pared torácica son esenciales para evitar las muertes prevenibles. El trauma contuso de la pared torácica representa alrededor del 8% de todas las admisiones en los centros de trauma.

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Diagnóstico La sintomatología más frecuente es el dolor y la taquipnea con respiración superficial. El dolor suele relacionarse con el área de la lesión. La disnea y la taquipnea son síntomas importantes de lesión pulmonar o de la pared, pero no específicos, ya que pueden ser consecuencia de shock, ansiedad o dolor por otras lesiones. El examen físico de los pacientes con lesión de pared es muy importante, ya que provee información para confirmar o eliminar hallazgos dudosos en el estudio radiográfico. En algunos pacientes una contusión sobre la pared puede ser la única evidencia de una lesión severa intratorácica. La palpación puede revelar áreas de dolor o crepitación que corresponden a una fractura o un enfisema subcutáneo. Muchas de las fracturas costales (más del 50%) no se visual izan en la radiografía inicial de tórax. Éstas por lo general se observan luego de 2 a 3 semanas cuando se forma el callo fracturario. Tratamiento El dolor de las fracturas costales es clave, ya que interfiere con la ventilación. Las telas adhesivas o las cintas sobre el tórax afectado pueden calmar el dolor en la etapa inicial y prehospitalaria. En la etapa hospitalaria luego de la atención inicial también debe evitarse, ya que reduce la ventilación y causa atelectasia. Es probable que la mejor analgesia para las fracturas con dolor leve a moderado sea el uso de AINE por vía oral cada 6-8 horas. El bloqueo intercostal es relativamente bueno para el control de los casos de dolor más severos. Éste puede hacerse con la inyección de 2-4 mi de anestésico local, como bupivacaína al 0,5% con adrenalina, en cada costilla a bloquear. La analgesia epidural es el método ideal para el control del dolor con varias fracturas costales, ya que el paciente puede toser y respirar profundamente. Se utiliza tanto morfina como agentes similares o anestésicos locales. Se debe monitorear al paciente por la mayor posibilidad de que se presente hipoventilación o apnea, que se observan unas 12 a 16 horas después de la última dosis. La analgesia intrapleural es otra opción en sujetos cuyas lesiones no permiten la analgesia epidural. Hay dos opciones técnicas, una por punción colocando el catéter en el espacio intercostal entre la pleura parietal y la fascia intratorácica a unos 7 a 10 cm lateral de la línea media posterior, o intrapleural; y otra colocando el catéter junto al avenamiento pleural si hubiera un neumotórax o un hemotórax asociados. En ambos casos se instilan 20 ml de bupivacaína al 0,5% con adrenalina con el paciente a 45° lateral para facilitar que el anestésico corra por la gotera paravertebral. Tórax móvil Se produce luego de un gran traumatismo que provoca fracturas costales dobles en una misma costilla y más de tres costillas consecutivas, por lo general en la zona anterior o lateral, lo que genera un movimiento independiente del resto de la pared torácica y provoca su movimiento paradójico. En estos pacientes con segmentos móviles la alteración ventilatoria se asocia con la disminución de la capacidad vital, la capacidad residual funcional, el volumen pulmonar total y la distensibilidad, a esto también se le suma un aumento en la resistencia aérea y un mayor esfuerzo respiratorio. Los pacientes con tórax móvil también son incapaces de tener una tos efectiva con la acumulación consiguiente de secreciones, ateiectasia y

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posterior neumonía. Por otra parte la contusión pulmonar produce la mayor contribución a la hipoxemia por alteración de la ventilación/perfusión y shunt. El incremento de presión diferencial dentro y fuera de la pared torácica vence la resistencia de los músculos intercostales del segmento móvil, lo que produce un mayor desplazamiento antes no evidenciado. Además, los pacientes comienzan a manifestar fatiga como consecuencia de una disminución en la eficiencia respiratoria y un incremento del esfuerzo muscular, que los hace entrar en un círculo vicioso. Tratamiento Por muchos años la terapia inicial fue la estabilización externa (bolsas de arena, telas adhesivas, etc.), luego se introdujo la estabilización interna por medio de la ventilación mecánica. En la actualidad el tratamiento se enfoca en un manejo selectivo en lo posible sin ventilación mecánica. Dada la magnitud del segmento móvil, la contusión pulmonar y las lesiones agregadas, el tratamiento varía de un paciente a otro, pero no cabe duda de que se lo debe admitir en UTI para su seguimiento estricto. El tratamiento se dirige en forma directa sobre el alivio del dolor y las complicaciones respiratorias. Referente al dolor se siguen los lineamientos ya indicados para las fracturas costales simples. Con respecto a la contusión pulmonar, los esfuerzos se dirigirán a la prevención de las complicaciones. La sobrecarga de líquidos puede empeorar la contusión con rapidez. Por lo tanto, se debe prestar atención especial al monitoreo del equilibrio de líquidos. Sin duda una de las mayores ventajas en el manejo de los pacientes con tórax móvil severo es el uso temprano de asistencia respiratoria. Sin embargo, los sujetos con tórax móvil leve a moderado, con contusión pulmonar o sin ella, y sin lesiones asociadas mayores por lo general pueden manejarse sin ventilación mecánica. Los aspectos a tomar en cuenta para el tratamiento no ventilatorio son: • • • • •

Alivio del dolor. Asistencia quinesioterápica respiratoria. Restricción de líquidos para prevenir la sobrecarga. Hasta el presente el uso de corticoides y albúmina en estos pacientes es controversial. Si en el transcurso del tratamiento sobreviene atelectasia o aumento de secreciones que no pueden eliminarse por medio de la fisioterapia respiratoria, se puede realizar fibrobroncoscopia.

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Neumotórax Introducción La presencia de lesión torácica por lo general coincide con la aparición del neumotórax. Esta situación podrá diagnosticarse clínica mente en los casos en los que el neumotórax sea a tensión y ocupe alrededor del 40% del hemitórax. Después de las fracturas costales y de la lesión de partes blandas de la pared torácica, el neumotórax y el hemotórax constituyen el hallazgo que se asocia con mayor frecuencia con los traumatismos torácicos; están presentes en más del 80% de las heridas penetrantes y en el 15 al 50% de los traumatismos cerrados del tórax. Presentación Al neumotórax se lo puede clasificar con el auxilio de una placa radiológica en posición erguida en: pequeño, < 10%, moderado, entre ellO y el 60% y grande, > 60%; o en grado I cuando el borde pulmonar se halla fuera de la línea medioclavicular, grado II si el borde pulmonar se encuentra a la altura de la línea medioclavicular y grado III en el caso en el que el borde pulmonar se halle por dentro de la misma línea. Una mención especial corresponde al neumotórax oculto que se observa en el transcurso de una tomografía computarizada de tórax o abdomen, y en este caso se puede clasificar en mínimo cuando es anterior y moderado si es anterolateral. Sin embargo, la clasificación fisiopatológica es más útil, ya que categoriza al neumotórax según su repercusión en el estado del paciente traumatizado determinando consideraciones diagnósticas y conductas terapéuticas precisas: • • • •

Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Neumotórax normotensivo. Neumotórax a tensión

Esta situación condiciona el colapso del pulmón, el desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, y genera disminución del retorno venoso por angulación de las venas cavas, compromiso del gasto cardíaco y compresión del pulmón contralateral. Este cuadro determina una situación crítica y progresiva en el paciente, quien presenta colapso hemodinámico, ansiedad, falta de aire, dolor torácico, dificultad respiratoria, desviación de la tráquea, ingurgitación yugular, ausencia unilateral del murmullo vesicular, hiperresonancia a la percusión y cianosis tardía. El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y debe tratarse en principio con la colocación de una aguja gruesa (N° 14 a 18 G) en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular, para transformarlo en un neumotórax normotensivo, lo que favorece la recuperación hemodinámica del paciente y da lugar al tratamiento definitivo con la colocación de un tubo torácico. • Neumotórax abierto Defectos de la pared torácica dan como resultado una lesión aspirante del tórax que es posible escuchar -traumatopnea-. Si la apertura de la pared torácica es de alrededor de Pág. 18


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2/3 del diámetro de la tráquea o más, se producirá dificultad ventilatoria además de cierto grado de desplazamiento mediastínico con el compromiso hemodinámico consiguiente. El tratamiento inicial implica la oclusión del defecto con un parche de tamaño suficiente asegurando tres de sus bordes, de manera que funcione como válvula de escape unidireccional. Se completa con un drenaje torácico por un orificio distinto del defecto traumático y cierre quirúrgico de este último . • Neumotórax traumático normotensivo Resulta de la entrada de aire en el espacio pleural en principio de forma autolimitada. El diagnóstico se establece por sospecha clínica con disminución de la entrada de aire e hiperresonancia del lado del hemitórax comprometido, así como por confirmación radiológica; esta última debe intentar obtenerse en posición erguida. El tratamiento implica la colocación de un tubo de drenaje torácico bajo agua. Hemotórax Introducción Es la manifestación más frecuente de las lesiones intratorácicas de origen traumático. Se presenta en el 70-80% de los casos y entre el 5 y el 20% es bilateral. Si se consideran sólo los traumatismos cerrados, su frecuencia varía entre un 25 y un 75% según diferentes estadísticas. Los hemotórax producidos por lesión de vasos sistémicos (intercostales, diafragmáticos, mediastínicos) son de mayor magnitud y de crecimiento rápido, y pueden superar los seis litros. Además del cuadro oligohémico, la acumulación de sangre en la cavidad pleural origina un síndrome compresivo, que si es grande puede provocar desplazamiento del mediastino. Con frecuencia junto con la sangre se asocia aire, que produce un hemoneumotórax. Diagnóstico El cuadro se diagnostica mediante semiología y radiología. La primera evidencia disminución de vibraciones vocales y murmullo vesicular, así como matidez a la percusión cuando el hemotórax alcanza cierta magnitud. La radiología es fundamental para el diagnóstico. Las que se toman de pie permiten cla"sificar los hemotórax por su magnitud: grado I, hasta el 4° arco costal anterior; grado II, entre el 4° y el 2° arco costal anterior, y el grado III, por encima del 2° arco anterior. Por supuesto que se trata de una clasificación esquemática y estática, y que la evolución del hemotórax requiere una evaluación dinámica. No obstante, tiene utilidad como orientación inicial y es uno de los parámetros en que nos basamos para decidir la terapéutica. Tratamiento El tratamiento inicial para el hemotórax como para el neumotórax es el avenamiento pleural (por toracotomía mínima).

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Se deberá reconocer el sitio de inserción, por lo general a nivel del cuarto o el quinto espacio intercostal por delante de la línea medioaxilar, que se correlaciona con la altura de la mamila. Una vez que se realizó la antisepsia cutánea se infiltra desde la piel hasta el periostio con anestesia local. Se realiza una incisión horizontal de 2 a 3 cm y se prosigue con disección roma siguiendo el borde superior de la costilla para no lesionar el paquete intercostal, y con la punta del dedo se atraviesa la pleura parietal y se reconoce la cavidad. Se introduce un tubo grueso (36 a 40 French) unos 12 a 15 cm dirigido hacia el ápice y posterior, conectándolo luego con un reservorio bajo agua, y se completa con la radiografía de control. La colocación de un segundo drenaje se justifica en caso de detectar algún grado de hipertensión pleural. Cuando el tubo deja de burbujear y drena menos de 150 cm3 en 24 h, y una placa radiológica revela una expansión pulmonar completa, se retira. La persistencia de burbujeo luego de 48 a 72 h, reexpansión parcial, emparedamiento, coágulos retenidos o tapón mucoso bronquial orienta para realizar broncoscopia, videotoracoscopia (VATS) o toracotomía según el caso. Una vez colocado el tubo de avenamiento se debe realizar una radiografía de control, y sobre todo es preciso controlar el débito sanguíneo. Indicaciones de toracotomía: a. Débito inicial por el tubo de tórax de más de 1.500 mi de sangre (hemotórax b. masivo). c. Pacientes con shock persistente y hemotórax. d. Débito de 300 ml por hora durante cuatro horas. e. Hemotórax retenido. f. Cuerpos extraños en hilio pulmonar. Lesiones del parénquima pulmonar Introducción Se sabe que alrededor de un tercio de los pacientes admitidos en un centro de trauma padece lesiones severas en el tórax. El parénquima pulmonar subyacente a la pared costomuscular se lesiona con igual frecuencia con diverso grado de severidad. Clasificación de las lesiones del parénquima pulmonar Las lesiones del parénquima pulmonar secundarias al trauma directo son: • • • • •

Contusión. Laceración. Quiste traumático. Hematoma. Cuerpos extraños.

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Contusión pulmonar Presente en casi el 75% de los traumas graves del tórax, tiene como mecanismos más frecuentes los relacionados con el trauma vehicular: • •

El trauma directo de la pared anterior del tórax sobre el volante. Las lesiones por impacto lateral.

También son causa frecuente de contusión las caídas desde altura, los aplastamientos y las heridas de bala. Tratamiento. No hay un tratamiento específico de la contusión pulmonar. La evolución hacia la hipoxemia progresiva y el aumento de infiltrados pulmonares debe hacer sospechar la presencia de distrés respiratorio o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que requiere ventilación mecánica. La sola presencia de contusión pulmonar no autoriza el uso de antibióticos profilácticos, así como tampoco la terapia con corticoides. El tratamiento global de la lesión pulmonar aguda será el de mayor utilidad en estos pacientes. • Laceración pulmonar Por lo general es patrimonio de las lesiones penetrantes; sin embargo, se halla con frecuencia junto con las contusiones tanto en traumatismos vehiculares como en las caídas de altura. En las laceraciones por heridas penetrantes el neumotórax es el problema mayor. También las hemorragias pueden hacer replantear una conducta quirúrgica. El tratamiento es el común para las lesiones torácicas (tubo pleural en hemotórax neumotórax), y la magnitud de la hemorragia o la sospecha de ruptura bronquial darán las claves para indicar una toracotomía. • Quiste traumático pulmonar Se observa con poca frecuencia y se debe a la formación de una cavidad luego de una lesión alveolobronquiolar. Por lo general desaparece por reabsorción en 2 a 4 meses. Su mayor dificultad es la posibilidad de infectarse y convertirse en un absceso pulmonar. • Hematoma pulmonar Tanto las contusiones como las laceraciones pueden "llenarse" con sangre y esto forma un hematoma pulmonar. Su incidencia es de alrededor del 4% y en los casos más extremos cursa con dolor torácico y hemoptisis que puede durar hasta una semana. Es frecuente la aparición de fiebre. En el análisis radiológico tiene el aspecto de un nódulo pulmonar y su localización más frecuente son las regiones posteriores e inferiores del tórax. La evolución puede seguirse por tomografía computarizada y no necesita un tratamiento específico. Por lo general desaparece al mes de evolución. • Cuerpos extraños Si bien no son lesiones que tengan una representación anatomopatológica, su aparición es frecuente en las heridas penetrantes. Deberían eliminarse cuando: al su tamaño sea cercano o superior a 1,5 cm de longitud; b) se practica una toracotomía exploradora por otra causa y son accesibles; c) la posibilidad de contaminación es elevada; d) son responsables de hemorragias u obstrucción bronquial, y e) hay síntomas persistentes atribuidos a su localización, como tos, disnea o empiema. Pág. 21


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Traumatismo cardíaco cerrado Introducción La lesión cardíaca es la causa más frecuente de muerte por lesión no sospechada en los traumatismos no intencionales con víctimas fatales. Su incidencia es del 25% y en la actualidad se observa un aumento con el uso de los cinturones de seguridad. El traumatismo cardíaco cerrado implica dos afecciones: a) Ruptura cardíaca. b) Contusión miocárdica. • Ruptura cardíaca Mecanismos de lesión • Transmisión directa de la presión intratorácica hacia el corazón. • Efecto hidráulico de un impacto sobre el abdomen, que transmite la energía por el sistema venoso hacia la aurícula, con el estallido subsecuente del corazón derecho. • Desaceleración, rotación y desplazamiento, que generan desgarros en la unión auriculocava, contusión miocárdica y necrosis seguida de ruptura temprana o tardía. • Punción directa por fracturas costales o fractura esternal. Causas • Choque con vehículo a motor. • Caída de altura. • Lesiones por aplastamiento. • Lesiones por explosión. • Trauma deportivo. Diagnóstico Se debe tener un alto índice de sospecha clínica. Los pacientes que llegan vivos al departamento de emergencias (DE) presentan signos y síntomas de taponamiento pericárdico o shock hipovolémico severo, o ambos. Tratamiento Es una emergencia quirúrgica. Comienza con el ABC, según normas ATLS®. Se comienza con la realización de una ventana pericárdica en quirófano y, de confirmarse el diagnóstico, se continúa con toracotomía y reparación de la lesión. • Contusión miocárdica La contusión miocárdica (CM) es consecuencia de la transmisión de la presión intratorácica hacia el corazón (efecto concusivo) o del impacto directo sobre el corazón (efecto contusivo). Diagnóstico Clínica: en 2/3 de los pacientes con CM no hay signos externos que alerten de su presencia. Rara vez el paciente con CM se presenta con un dolor precordial tipo anginoso, resistente a la nitroglicerina.

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El primer signo clínico de CM es la aparición de taquicardia sinusal sin explicación (ausencia de dolor, ansiedad, hipotensión, hipoxia, anemia aguda). Radiología: carece de importancia diagnóstica en la CM, pero es importante en el diagnóstico de lesiones asociadas. ECG: las alteraciones más frecuentes son: taquicardia sinusal, fibrilación auricular aguda, aleteo auricular, taquicardia paroxística supraventricular, extrasístoles ventriculares, alteraciones en la conducción, cambios en el segmento ST-T. Enzimas cardíacas: los niveles de TGO, LDH y CPK son de escaso valor, ya que pueden estar elevados en pacientes con trauma de tórax, debido a la presencia de lesiones asociadas en hígado, pulmón, cerebro, huesos y músculo esquelético. De igual manera la fracción MB de la CPK está elevada en lesiones de estómago, páncreas, pulmón, colon e intestino delgado, en particular cuando hay un aumento importante de la CPK total. Ecocardiografía: en los pacientes con sospecha de CM el ecocardiograma 2 D es de elección, ya que puede mostrar las alteraciones en la motilidad parietal y la contractilidad miocárdica. La imagen que se halla más a menudo es discinesia y dilatación del VD. Conducta El tratamiento de la CM es expectante y de soporte. La necesidad de internación y monitoreo depende de la presencia de arritmias o inestabilidad hemodinámica. Si el mecanismo del trauma, el examen físico y el ECG hacen sospechar una CM, el paciente debe observarse en la guardia; si continúa estable y sin alteraciones persistentes en el ECG puede externarse luego de un período breve de observación. En cambio, si hay dolor de tipo anginoso, arritmias o alteraciones en ECG, el sujeto debe internarse para monitoreo y ecocardiograma 2 D. Complicaciones Las más importantes son: ruptura cardíaca temprana o tardía, taponamiento pericárdico y aneurisma ventricular. Lesiones de tráquea y bronquios Introducción Estas lesiones se diagnostican con mayor frecuencia en nuestro medio por el aumento del traumatismo vehicular, incluidos los incidentes de moto, asociado con los rápidos sistemas de traslados de pacientes que les brindan la posibilidad de llegar con vida a un centro de trauma, a pesar de las numerosas lesiones asociadas. Asimismo, el incremento de las lesiones penetrantes cervicales hace que las traqueales sean más frecuentes. • Tráquea Comienza a nivel del disco intervertebral entre la sexta y la séptima vértebra cervical, y termina a nivel de la cuarta torácica. Toda su membrana posterior está en íntimo contacto con el esófago.

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La estrecha relación anatómica entre la tráquea, el esófago, los grandes vasos, el pulmón y el corazón hace que el trauma de este órgano se asocie con frecuencia con lesiones de esos otros órganos. • Bronquios La tráquea se divide en dos bronquios, uno derecho y otro izquierdo, a nivel de la quinta vértebra dorsal. A nivel del mediastino los bronquios presentan estrecha relación con los órganos vecinos: cayado de la aorta, aorta torácica descendente, neumogástrico, esófago, cayado de la ácigos, vena cava superior y nervio frénico. La lesión de tráquea puede ser consecuencia de un traumatismo cerrado toracocervical o herida penetrante. Diagnóstico El compromiso traqueal en los traumatismos penetrantes es relativamente fácil de diagnosticar, mientras que en traumatismo cerrado a menudo no se diagnostica en etapas tempranas después de la lesión. La lesión traqueal penetrante más frecuente es la provocada por herida de arma blanca o de fuego. La extensión de la lesión depende del arma y la velocidad del proyectil. La que se produce por traumatismo cerrado suele deberse al impacto directo en el cuello o el traumatismo torácico alto. Cuando el traumatismo cerrado de tórax compromete el esternón y está fracturado a nivel de la unión del manubrio con el cuerpo, el desplazamiento posterior del manubrio puede lesionar la tráquea en asociación con lesión vascular. Las manifestaciones clínicas dependen del mecanismo de la lesión, su tamaño, el nivel de la lesión y la presencia de una comunicación directa entre la herida traqueal y el espacio pleural. La imagen del paciente con lesión traqueobronquial se caracteriza por disnea severa, cianosis e hipotensión. Puede acompañarse por enfisema subcutáneo masivo no; en estos casos suele presentarse hemoptisis. Es importante destacar que también pueden ingresar pacientes virtualmente asintomáticos, o con enfisema subcutáneo leve, que sólo suele detectarse en la radiografía de tórax o columna cervical. La ruptura bronquial debe sospecharse clínica mente cuando un paciente con traumatismo cerrado o penetrante de tórax presenta enfisema subcutáneo extremo o persistente, neumotórax continuo o recurrente, neumomediastino, gran pérdida aérea por drenaje pleural, con esputo hemoptoico o sin él. Cuando la herida de la vía aérea tiene comunicación con la cavidad pleural, es probable que estemos en presencia de neumotórax hipertensivo, y el drenaje torácico revelará una fuga aérea constante e inagotable con burbujeo masivo; el pulmón no suele expandirse y la succión del tubo de drenaje torácico empeora la clínica del paciente.

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La falta de expansión lobular o pulmonar luego del drenaje pleural debe sugerir obstrucción bronquial por cuerpo extraño, ruptura bronquial o ambos. Los índices de morbilidad y la mortalidad de este tipo de lesión son elevados, por lo general como consecuencia del deterioro de la función respiratoria asociado con la demora del diagnóstico exacto que conduce a una terapéutica inadecuada. En el 90% de los casos la radiografía inicial es patológica y es frecuente observar la combinación de neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo y derrame pleural. La ruptura de un bronquio principal produce un desplazamiento caudal del hilio, y genera el signo del pulmón caído. Ante la sospecha de lesión traqueobronquial se debe realizar endoscopia bronquial. El diagnóstico de lesión bronquial se establece mejor por fibrobroncoscopia. Este estudio no sólo permite el diagnóstico, sino que posibilita la intubación selectiva. Las lesiones bronquiales por lo general sólo se reconocen en la cirugía por otra indicación de exploración. Tratamiento El tratamiento de los pacientes con lesión traqueobronquial prioriza el manejo de la vía aérea. Su inundación por sangrado demanda un cuidado especial en la succión traqueobronquial. La intubación endotraqueal debe controlarse con cuidado, para evitar el desarrollo de vías falsas. Cuando la intubación es dificultosa se debe recurrir al uso del fibrobroncoscopio. La reparación quirúrgica debe ser temprana, siempre tomando en cuenta la posibilidad de lesiones asociadas. El tratamiento quirúrgico de las lesiones traqueobronquiales puede demandar cualquier gesto quirúrgico sobre la vía aérea: desde la simple reparación traqueal por lesión puntiforme, hasta intervenciones quirúrgicas de reparación y reanastomosis. Esto último suele producirse en lesiones por traumatismo cerrado de tórax, que comprometen la carina. Los pacientes con lesiones de tráquea que no tengan compromiso laríngeo no necesitan traqueostomía. Traumatismos del esófago torácico Introducción Los traumatismos esofágicos representan las lesiones más graves del tracto gastrointestinal, debido a que se acompañan por una gran incidencia en la morbimortalidad, provocada por la posibilidad de sepsis mediastínica que aumenta con el correr del tiempo entre el momento en que se produjo el traumatismo y el tratamiento correspondiente. Mecanismos de producción Hay tres mecanismos que se detallan a continuación: Violencia externa: • Traumatismo abierto: • Arma blanca. • Arma de fuego. Pág. 25


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Traumatismo cerrado: • Contusión.

Cuerpo extraño: • Durante la ingestión. • Durante la extracción. Latrogénica: • Estudio endoscópico. • Dilataciones. • Colocación de balón. • Esclerosis de várices. Clasificación-categorización. Para la categorización se utilizan tres factores: a) localización de la lesión; b) presencia o ausencia de colección perilesional, y c) el tiempo de evolución entre el momento de la lesión y el tratamiento específico.

Clínica Los signos y síntomas que se observan con más frecuencia en las lesiones del esófago torácico son: dolor (retroesternal o dorsal), disfagia, odinofagia, disnea, enfisema subcutáneo, vómitos y hematemesis. Al pasar las horas pueden aparecer manifestaciones de sepsis debida a la mediastinitis, que se produce por la sobreinfección bacteriana rápida. En las lesiones penetrantes por lo general el diagnóstico se basa en descartar su presencia antes de que aparezcan los síntomas.

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Las manifestaciones clínicas en las lesiones por contusión suelen ser tardías y difíciles de interpretar; en el 50% de los casos se presentan luego de las 24 horas. En algunos pacientes aparecen signos de hidrotórax o hemoneumotórax, lo que provoca pioneumotórax y agrava el cuadro infeccioso. Diagnóstico En las placas simples de cuello y tórax que se efectúan al ingreso a los traumatizados los signos siguientes pueden hacer sospechar una lesión esofágica: aire en el espacio retroesofágico, enfisema subcutáneo, neumomediastino, ensanchamiento mediastínico, neumoperitoneo, hidroneumotórax (más frecuente izquierdo), neumopericardio y aire en el espacio retrofaríngeo. El método diagnóstico por excelencia es la esofagografía, que permite detectar la presencia de lesión y su localización por medio de la visualización de la fuga de sustancia de contraste por fuera de los contornos del esófago. La esofagografía presenta sólo un 10% de falsos negativos. Se la debe efectuar con material hidrosoluble. La endoscopia es complementaria, se puede efectuar luego de la esofagografía, si ésta es normal y con persistencia de síntomas. La tomografia computarizada debe efectuarse ante pacientes con síntomas persistentes y esofagografías normales; los hallazgos tomográficos que sugieren perforación esofágica son: a) presencia de aire en los tejidos blandos del mediastino; b) cavidades periesofágicas con abscesos, ya sea en el mediastino o en el espacio pleural, y c) demostración de una comunicación entre el aire intraesofágico y el gas de una colección mediastinica.

Tratamiento Quirúrgico: se debe efectuar en todas las lesiones esofágicas por violencia externa, en todas las producidas por cuerpo extraño ingerido y en la mayoría de las iatrogénicas. Con tiempo de evolución menor de 6 horas y sin colección mediastínica: se efectúa sutura de la lesión en dos planos y avenamiento perifoco y mediastínico pleural. Se deja colocada SNG. Pág. 27


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Con tiempo de evolución mayor de 6 horas, o menor con coleccíón mediastínica: se efectúa apertura amplia de la pleura mediastínica, desbridamiento de tejidos necróticos, lavado profuso mediastínico y pleural, drenaje perilesional y avenamiento mediastínico pleural, más esofagostomía cervical de exclusión; además se realiza laparotomía con gastrostomía de descompresión para evitar reflujo gastroesofágico y yeyunostomía para alimentación. Esofagectomía: está indicada ante lesiones que involucren un segmento esofágico mayor de 5 cm de longitud, y ante perforaciones en zonas con patología previa (tumores, etc.). Tratamiento no quirúrgico: en casos muy seleccionados de traumatismos esofágicos provocados durante estudios endoscópicos se puede efectuar tratamiento médico y conducta expectante. Criterios para decidir el tratamiento médico conservador: 1) perforación bien bloqueada; 2) perforación esofágica bien contenida entre el mediastino, o entre el mediastino y la pleura pulmonar sin fuga de la sustancia de contraste penetrando en las cavidades corporales adyacentes; 3) cavidad bien drenada en el esófago con compromiso pleural mínimo; 4) ayuno entre el momento de la lesión y el del diagnóstico; 5) la perforación está fuera del área tumoral, no es proximal a una obstrucción; 6) los síntomas son mínimos, y 7) no hay signos clínicos de sepsis. El tratamiento implica ayuno por vía oral, antibióticos que cubran microorganismos de la cavidad oral y alimentación enteral de preferencia; la colocación de SNG es selectiva de acuerdo con el nivel de la lesión (conviene en las lesiones bajas). Complicaciones Morbilidad: las complicaciones posoperatorias se presentan entre el 60 y el 80% de los casos. Las causas halladas con más frecuencia son: abscesos de pared, mediastinitis, empiema pleural, absceso subfrénico, fistulas (esofagocutánea; esofagotraqueal y esofagopleural), distrés respiratorio, neumopatía y sepsis con falla multiorgánica y multisistémica. Mortalidad: para los tratados dentro de las primeras 24 horas, la cifra promedio es del 25-33% para el tratamiento conservador y del 18-37% para el quirúrgico. Para los tratados luego de las 24 horas la mortalidad observada supera el 40%, y puede llegar al 80% más allá del método utilizado. Toracotomía de emergencia Es la que se realiza inmediatamente al arribo del paciente. Esta medida se reserva para los pacientes con lesiones penetrantes del tórax, el cuello o las extremidades que llegan con actividad eléctrica sin pulso. Lo ideal es realizarla en quirófano y que la practique un cirujano calificado. Sin embargo, de acuerdo con las circunstancias podrá llevarse a cabo en la sala de emergencias. Las maniobras que pueden ser efectivas en la toracotomía de emergencia son:

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Evacuación de sangre del pericardio. Control directo del vaso sangrante. Clampeo de la aorta descendente.

Traumatismos del abdomen Gustavo Tisminetzky

Anatomía topográfica El abdomen es una cavidad que se extiende desde el diafragma hasta el piso pelviano, y comprende varios espacios: A) Cavidad peritoneal: corresponde al área limitada por el peritoneo parietal y comprende todos los órganos revestidos por el peritoneo visceral. Presenta dos regiones, una intratorácica, que se extiende desde el diafragma (4° espacio intercostal anterior y 7° posterior) hasta el reborde costal, y otra abdominal en sí hasta el repliegue peritoneal del fondo de saco de Douglas. Regiones del abdomen. B) Espacio extraperitoneal: es un espacio virtual en continuidad entre sí y corresponde al preperitoneo, el espacio subperitoneal y el retroperitoneo. Este espacio puede ser real en caso de hemorragia o colecciones, y debido a que se continúa uno con otro, puede albergar grandes volúmenes de líquido (sangre), independientemente del sitio donde comience la hemorragia. Desde el punto de vista de su anatomía exterior, la región más importante es la toracoabdominal en la que los órganos abdominales están en contacto íntimo con las estructuras del tórax. Ambas cavidades están separadas por el diafragma, su cara inferior cubre el hígado, el estómago, el bazo, las glándulas suprarrenales y los riñones, y la cara superior está en contacto con los pulmones y el corazón. Debido a que durante su contracción el músculo recorre un trayecto entre 3 y 5 cm, traumatismos localizados pueden afectar tanto el tórax como el abdomen. Mecanismos de lesión. Biocinética Traumatismos cerrados El trauma constituye la lesión del organismo resultante de la exposición brusca a una fuente de energía, que se presenta sobre todo en forma cinética (colisiones vehiculares o •

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vehículo peatón, explosiones y caídos de altura) y en menor medida química, térmica o radiante. Las lesiones producidas en el trauma cerrado pueden evídenciarse por compresión (presión excesiva), aceleración/desaceleración o sobrepresión. Las lesiones producidas por compresión son las que se observan por aplastamiento de los tejidos o por golpe directo sobre ellos. La lesión dependerá del mecanismo y la magnitud del impacto (energía) aplicado. Los órganos sólidos son los que se afectan con mayor frecuencia por su capacidad de absorber más cantidad de energía, por lo que el hígado, el bazo y los riñones, en ese orden, son las vísceras comprometidas más a menudo. La magnitud de la lesión se relaciona con la energía transferida al órgano y su resistencia (dependiente de la fuerza de adhesión del órgano, su contenido de fibras elásticas intersticiales, etc.). Cuando un segmento del intestino delgado tiene su luz ocupada y se encuentra comprendido entre dos ondas peristálticas, al aplicar una fuerza de compresión sobre él, se produce un incremento en la presión intraluminal, que determina su ruptura. Las contusiones del estómago son infrecuentes debido a la gran resistencia de su pared, por lo que este tipo de lesiones se relaciona con traumatismos de gran magnitud, e involucran estructuras vecinas asociadas. Las lesiones por aceleración/desaceleración, también llamadas fuerzas de desgarro, se observan cuando la aceleración o la desaceleración se producen en forma brusca. Cuando un cuerpo se desplaza a una velocidad determinada y se detiene en forma súbita, los órganos (hígado, bazo, cerebro, pulmón, etc.) continúan desplazándose por inercia a igual velocidad hasta que se detienen contra las paredes internas del cuerpo o al traccionarse por sus medios de fijación, de inserción, hilios o pedículos vasculares. Con menor frecuencia este tipo de lesiones se produce en órganos huecos. El estiramiento y la tracción de los puntos de fijación del intestino delgado (ligamento de Treitz, válvula ileocecal) producen desgarros serosos y de todo el espesor de la pared visceral. Las caídas de altura se caracterizan por la presentación de lesiones de desgarro por aceleración/desaceleración vertical, éstas dependen de la edad de la víctima, la altura de la caída y el tipo de superficie de impacto. Los aplastamientos son tipos especiales de sobrepresión o presión sostenida. Las explosiones producen lesiones por tres mecanismos distintos; en un primer momento se lesionan los órganos con contenido aéreo (oído, pulmón, intestino), en segundo lugar el daño se produce por los objetos impulsados contra el cuerpo y en tercer lugar se producen lesiones cuando el cuerpo es arrojado a distancia por la onda expansiva. Traumatismos penetrantes Los traumatismos penetrantes pueden ser consecuencia de armas de fuego, cortopunzantes u objetos por empalamiento. Las armas de fuego (revólveres, pistolas, fusiles, rifles, escopetas, etc.) se clasifican en armas de baja o alta velocidad según el proyectil disparado se desplace a menos de 300 metros por segundo o más. La importancia de esta diferenciación está dada por el monto de energía que se transfiere al organismo. Estudios de balística terminal (dinámica del

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proyectil al ingresar en el organismo) muestran que los efectos provocados en el cuerpo dependerán de la trayectoria, la deformidad, la fragmentación y la transferencia de calor y energía cinética. De acuerdo con la 1a ley de Newton la energía cinética (EK) es proporcional a la mitad de la masa y al cuadrado de la velocidad (EK = 1/2 MV 2). De esta fórmula se deduce que un aumento en la masa del proyectil genera un incremento proporcional de su energía, pero el aumento en la velocidad la incrementa al cuadrado de su valor. Las lesiones por escopeta merecen una consideración especial, ya que se comportan como armas de alta velocidad a corta distancia, pero pierden energía con rapidez, por lo que no producen lesiones mayores a distancias superiores a los 50 metros. Luego de tomar contacto con la piel los proyectiles sufren una deformación de su perfil que depende del material del que esté constituido y de la presencia de diversos tipos de recubrimiento (camisa, semicamisa, etc.). Al penetrar en el organismo su trayectoria cambia en función de la resistencia de los tejidos que atraviesa, la fragmentación que sufre y los proyectiles secundarios que origina (fragmentos óseos, dientes, botones, hebillas, monedas, etc.). El proyectil transfiere su energía al organismo al producir desplazamiento de las partículas de los tejidos que atraviesa. Estas partículas a su vez movilizan a las que se encuentran en contacto con ellas hasta que la energía cinética se disipa por completo. El paso del misil produce compresión, estiramiento y aplastamiento de los tejidos, originando una cavidad permanente, que es visible al observar al paciente. La energía que se libera en forma radiada a la trayectoria produce una cavidad temporaria que sólo existe por una fracción de segundo, y es proporcional a la energía cinética del proyectil. Este fenómeno es análogo a la formación de ondas en la superficie del agua que se produce al arrojar una piedra. En las armas de baja velocidad las ondas de cavitación pueden extenderse hasta una distancia de 20 veces el diámetro del misil, mientras que las de alta velocidad lo superan más de 40 veces. Los tejidos con alto contenido de fibras elásticas (músculo, pulmón, etc.) vuelven a su posición inicial con rapidez a diferencia de los menos elásticos o más friables (hueso, hígado, etc.) que tienden a fracturarse. Las heridas cortopunzantes se diferencian en cortantes o incisas, punzantes o perforantes y cortocontundentes. En las heridas cortantes predomina la longitud sobre la profundidad y pueden ser superficiales o profundas. En las heridas punzantes predomina la profundidad de la lesión sobre su extensión, lo que produce pequeñas lesiones en superficie con daños variables en los planos más profundos. Las heridas cortocontundentes (producidas por machetes, hachas, etc.) son heridas cortantes con gran dispersión energética en el sitio y destrucción tisular local.

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Metodología diagnóstica Examen físico La semiología abdominal aún es el método inicial más importante para determinar la necesidad de laparotomía. El objetivo que persigue el examen físico es determinar la necesidad de realizar la laparotomía y no de establecer qué tipo de lesión presenta el paciente. Durante la evaluación inicial se debe determinar el estado hemodinámico del sujeto, ya que éste será el que determine la conducta a seguir. En los pacientes con anormalidad hemodinámica se deben buscar síntomas y signos indicadores de laparotomía inmediata, como dolor, reacción peritoneal, distensión, o la presencia de heridas penetrantes. Los pacientes que presentan normalidad del estado hemodinámico deben evaluarse por otros métodos complementarios de diagnóstico luego de finalizar con la evaluación secundaria, antes de decidir la necesidad de algún procedimiento quirúrgico. Debe recordarse que la ausencia de signos o síntomas abdominales no descarta la necesidad de cirugía. Durante la evaluación secundaria debe buscarse: Mediante inspección, la presencia de lesiones externas graves o heridas penetrantes con evisceración, o la distensión progresiva del diámetro abdominal. Por medio de palpación, la presencia de reacción peritoneal y dolor a la descompresión. Por percusión, la presencia de neumoperitoneo y el silencio auscultatorio como evidencia de íleo. Ante lesiones por armas blancas en pacientes con normalidad hemodinámica, en primer lugar se debe determinar si penetró o no, para lo que se puede recurrir a la exploración local de la herida para determinar si hay violación peritoneal. En caso de que el peritoneo esté indemne el paciente puede recibir el alta con seguridad. Si hay lesión peritoneal y el paciente persiste estable puede observarse por 24 a 48 h e ingresar en protocolo no operatorio. Las lesiones por armas de fuego son de resorte quirúrgico. Ecografía (FAST exam) Constituye el primer paso diagnóstico en la evaluación del paciente politraumatizado, y en particular en el trauma abdominal cerrado. Es un método eficiente, que se practica rápido, no invasivo, de bajo costo, repetible en la evolución del cuadro clínico y realizable junto con las maniobras de reanimación u otros procedimientos, lo que lo hace aplicable en pacientes inestables y agudos críticos. Para la definición del método se recomendó el término FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma). En la evaluación inicial la aplicación más común se orienta a la exploración de las regiones que se describen con las 4 P: pericárdica, perihepática, periesplénica y pélvica, además de examinar por igual los espacios pleurales y el retroperitoneo. El momento de realizar el estudio se determinará por el estado hemodinámico del paciente. La ecografía abdominal forma parte de la evaluación inicial del abdomen en los politraumatizados con anormalidad hemodinámica, como un complemento del examen físico.

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Los pacientes que muestran normalidad hemodinámica pueden evaluarse por ecografía una vez finalizado el examen secundario. La utilidad principal del método es la posibilidad de determinar líquido libre en la cavidad peritoneal. La detección de sangre es más frecuente en el cuadrante superior derecho, con independencia del órgano lesionado, en particular en el espacio de Morrison. Se comunicaron asociaciones estadística mente significativas entre la observación de líquido libre en el cuadrante superior derecho y lesiones abdominales aisladas (sobre todo hígado y bazo), numerosas y retroperitoneales; por el contrario, en pacientes que presentaron lesión de víscera hueca aislada, con gran frecuencia el líquido libre se detectó en la pelvis. La capacidad de detección depende de manera directa de la magnitud del hemoperitoneo y el tiempo transcurrido desde el trauma, ya que la mayor cantidad de falsos negativos se observa en pequeñas lesiones intestinales en evaluaciones inmediatamente posteriores al episodio. La sensibilidad de este método para la detección de sangre libre intraperitoneal es del 82% con una especificidad del 99% y una precisión del 96%. La capacidad y la utilidad para determinar lesiones orgánicas específicas aún se cuestiona, y resulta de importancia frente a la correlación con el cuadro clínico y la identificación de líquido libre. La utilidad se observa en especial en lesiones de hígado, bazo y riñón, y en mucho menor medida en páncreas. A pesar de la sensibilidad elevada que se informa en la identificación de lesiones orgánicas individuales, se agrega un tiempo considerable en la realización del FAST, por lo que sería importante la evaluación de la necesidad, respecto del estado hemodinámico del paciente y la disponibilidad de métodos más sensibles como la tomografía computarizada (Te). En contraste con estos conceptos, la sensibilidad para la determinación de lesiones de víscera hueca es inferior al 40%, en particular de intestino delgado. En la detección de lesiones del diafragma también se comunicó baja sensibilidad, por lo que es un método limitado en este sentido. En general, la mayoría de los autores considera que el estudio es positivo ante la sola presencia de líquido libre intraabdominal, donde radica la verdadera importancia del método. En cierto grupo especial de pacientes la evaluación ecográfica presenta dudas en el primer examen, por lo que se lo clasifica como "indeterminados", en general por factores propios del individuo (obesidad yenfisema subcutáneo); la conducta es la repetición del estudio en función del estado clínico del paciente. Lavado peritoneal diagnóstico El método constituye una alternativa de la ecografía abdominal, y el papel que desempeñaba años atrás como "estándar de oro" se redefinió por el acceso a procedimientos diagnósticos más efectivos ya la tendencia al manejo conservador de las lesiones cerradas. En la actualidad las iridicaciones puntuales son sólo dos: 1) pacientes con anormalidad hemodinámica como método de detección de hemoperitoneo con ecografías confusas o dudosas y 2) sospecha de lesiones de víscera hueca. Puede emplearse como método alternativo en casos de imposibilidad de evaluación abdominal por deterioro del sensorio, casos confusos (intoxicación por alcohol o drogas), lesiones asociadas (fracturas del reborde costal o la pelvis, lesiones medulares) o pacientes sometidos a anestesia general por otra causa. El procedimiento con criterios de positividad es indica.ción de laparotomía exploradora, aunque en muchos casos estudios evidentemente positivos las lesiones son poco significativas y generan laparotomias negativas (hasta un 30% de las laparotomías). Por tratarse de un

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procedimiento quirúrgico posee complicaciones y es preciso que lo realicen profesionales entrenados. Tomografía computarizada Es un estudio de importancia en la evaluación multisistémica de pacientes con normalidad hemodinámica. La disponibilidad de equipos de rastreo helicoidal y de mayor resolución incrementó su utilidad. Debe hacerse con contraste intravenoso y de ser posible oral y rectal (triple contraste), y es excluyente la estabilidad del paciente para el traslado fuera del shock room. Aun en el presente su costo es elevado. En pacientes excitados debe hacerse bajo sedoanalgesia y en los que se encuentran en coma, con un manejo adecuado de la vía aérea y asistencia respiratoria mecánica. Presenta elevada sensibilidad en la detección de liquido libre abdominal, y lesiones de órgano sólido (se la utiliza para la clasificación de lesiones por grados de severidad). Es de utilidad en la identificación de compromiso retroperitoneal, sobre todo en la detección de lesiones pancreáticas y la evaluación de la función renal mediante la utilización de contraste intravenoso. Su uso es fundamental para el diagnóstico y el seguimiento en los protocolos de tratamiento no operatorio (TNO) conservador de lesiones de órgano sólido. Videolaparoscopia diagnóstica Los avances técnicos en este campo abrieron un espectro de usos posibles. Lo que en un principio resultaba una indicación poco determinada, en la actualidad es un elemento seguro de diagnóstico y tratamiento. En teoría la laparoscopia en el traumatizado constituye un método importante para diferenciar pacientes sin lesiones intraabdominales de los que las presentan pero no requieren intervención o tienen compromiso orgánico posible de resolverse por este método (procedimientos reparadores directos). Para su aplicación como procedimiento diagnóstico es indispensable que el paciente presente normalidad hemodinámica. Es de utilidad para la reducción de costos por menor internación hospitalaria, reinserción laboral rápida, menor dolor en el posoperatorio, mejores resultados estéticos y reducción del número de laparotomías no terapéuticas. Cabe mencionar que el procedimiento sólo puede realizarse bajo anestesia general y la constitución de un neumoperitoneo. Estos requerimientos la contraindican en pacientes con anormalidad hemodinámica o trauma encefalocraneano. Entre los hallazgos posibles se incluyen: identificación de lesiones diafragmáticas, evaluación de laceraciones hepáticas o esplénicas para establecer la necesidad de reparación quirúrgica directa o no, y en menor medida y en manos experimentadas, la determinación de lesiones de cara anterior de estómago, en todo el trayecto de intestino delgado o colon, así como la inspección visual del pericardio para detección de sangre en el saco. En lesiones por arma blanca es de utilidad para confirmar la penetración peritoneal y la necesidad de una laparotomía, así como disminuir el número de laparotomias innecesarias. También es útil en lesiones penetrantes de la región toracoabdominal sin indicación quirúrgica inicial, para descartar e incluso reparar una lesión diafragmática. La utilidad terapéutica se sustenta en informes de reparaciones de heridas menores y por estallido en el hemidiafragma izquierdo, así como reparación directa o por cauterización en lesiones leves y moderadas del hígado y el mesenterio.

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Otras modalidades diagnósticas La radiografía de abdomen no tiene indicación en el paciente con trauma contuso de abdomen, aunque en ciertos casos el hallazgo de fracturas costales bajas o de las apófisis transversas lumbares nos pueden orientar a lesiones hepatoesplénicas o renales, respectivamente. Las fracturas de pelvis pueden acompañarse de lesiones vesicouretrales. El neumoperitoneo sugiere lesión de víscera hueca y el retroneumoperitoneo, lesión duodenal. La angiografía es de utilidad en pacientes con fracturas pelvianas para la identificación de lesiones sangrantes arteriales. Las lesiones de arterias renales también pueden identificarse por esta metodología luego de la TC que muestra una exclusión renal. La arteriografía se utiliza en algunos protocolos como procedimiento terapéutico efectivo mediante la embolización selectiva del vaso comprometido. La uretrocistografía retrógrada se emplea para descartar lesión de uretra, antes de la colocación de sonda vesical en pacientes con hallazgos clinicos que hacen sospechar lesión. El urograma excretor es de utilidad para determinar la ausencia de lesiones y la evaluación de la funcionalidad renal, cuando se hace necesaria la exéresis del riñón contralateral por compromiso severo. Indicaciones de laparotomía De las consideraciones generales del estado hemodinámico del paciente, la disponibilidad de los métodos diagnósticos y los algoritmos de procedimientos aceptados en la actualidad surgen las indicaciones puntuales de laparotomía, que permiten la consideración de un margen estrecho de variabilidad respecto de condiciones particulares o situaciones especiales de determinados pacientes. Las indicaciones de laparotomía en trauma abdominal son: Pacientes con anormalidad hemodinámica y evidencia de lesión abdominal: • Examen clínico positivo (dolor y reacción peritoneal). • Lesiones penetrantes (por arma blanca o de fuego). • Ecografía positiva para líquido libre o identificación de lesión orgánica. • Ecografía inicial indeterminada que evidencia lesión en el control o LPD positivo. Pacientes con normalidad hemodinámica y sospecha de lesión abdominal: • Identificación de aire extraluminal (neumoperitoneo, retroneumoperitoneo). • Ecografía o TC positivas que no ingresan en protocolo de TNO. • Pacientes con peritonitis temprana o tardía. • Sujetos con lesiones de víscera hueca. • Individuos con normalidad hemodinámica, con estudios diagnósticos sin evidencias de lesión y en los que se descartó otra causa de shock, pero con mecanismo y sospecha cierta de lesión. • Pacientes en los que la laparoscopia diagnóstica evidenció lesión que no puede repararse por este método. Pacientes con normalidad hemodinámica con ecografía inicial negativa o indeterminada, pero con indicación de laparotomía por lesiones asociadas: •

Perforación intraperitoneal de vejiga en el cistograma.

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Heridas del diafragma. Estudios de contraste positivos para lesiones del tubo digestivo.

Las lesiones por arma de fuego siempre deben considerarse quirúrgicas más allá del estado hemodinámico del paciente.

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Traumatismos del diafragma Sergio Moyano Introducción Las lesiones del diafragma constituyen un 5% de los traumatismos abdominales, con un predominio de las formas penetrantes en relación con las cerradas de 2 a 1. El hemidiafragma izquierdo es el que se afecta con mayor asiduidad (80%), debido a la protección que ofrece el hígado al hemidiafragma derecho; en el 5% de los casos la lesión es bilateral. Cuadro clínico. Lesiones asociadas Las lesiones toracoabdominales que involucran el diafragma producen cambios hemodinámicos agudos y complicaciones crónicas. Los primeros son: neumotórax hipertensivo por el incremento súbito de las presiones intrapleurales, disminución del gasto cardíaco al restringir el llenado ventricular y compromiso ventilatorio al comprimir el pulmón homolateral (también se puede afectar el contralateral al desplazar las estructuras del mediastino). Las consecuencias crónicas son herniación, fibrosis y obstrucción intestinal, y atrapamiento pulmonar. Pág. 37


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Los signos y síntomas son variados, y dependen de las lesiones asociadas, que se observan hasta en el 90% de los casos; incluso en pacientes asintomáticos y sin lesiones aparentes se detectó una incidencia de lesiones diafragmáticas ocultas del 27%. Las derechas se asocian con lesión del hígado y el intestino delgado, mientras que las izquierdas, con compromiso del colon, el estómago y el bazo. Es habitual observar traumatismo encefalocraneano como cuadro acompañante. El tiempo de aparición de esta signosintomatología es variable, puede verse de inmediato o años después del traumatismo. Diagnóstico Debido al gran porcentaje de lesiones diafragmáticas en pacientes asintomáticos, y a la mayor morbilidad que presenta la cirugía diferida, en todas las heridas penetrantes toracoabdominales se deberá descartar la lesión diafragmática por el método disponible. La radiografía de tórax puede mostrar los órganos abdominales intratorácicos, o alteraciones en el contorno del músculo. La herniación se determina con un trago de material de contraste hidrosoluble que se acumula en la víscera herniada y se visual iza en el tórax. Es importante el control radiográfico seriado para determinar cambios que pueden no identificarse al inicio. En pacientes con normalidad hemodinámica la laparoscopia es de gran utilidad y presenta una mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía, la tomografía computarizada y el lavado peritoneal diagnóstico. La toracoscopia es de utilidad para la identificación de lesiones en la región posteromedial. Tratamiento La incidencia global de lesiones asociadas abdominales en heridas penetrantes de tórax es del 42%, y es mayor para las heridas por arma de fuego (59%) que para las producidas por arma blanca (32%), por ello las lesiones diafragmáticas se deben suturar luego de una exploración abdominal minuciosa en la que se descarten otras lesiones de vísceras abdominales. El tratamiento de las heridas de diafragma siempre es quirúrgico, y el defecto se sutura con material no absorbible mediante puntos separados. Las lesiones mayores pueden requerir la utilización de material protésico como mallas de refuerzo, y en algunos casos se hace necesario anclar el músculo a la pared costal mediante puntos firmes.

Traumatismos del hígado y vía biliar Martín Lerner Introducción Debido a su tamaño, que sobrepasa la línea media hacia el hipocondrio izquierdo, es uno de los órganos más afectados en el trauma abdominal cerrado, y en lesiones penetrantes toracoabdominales. Debe sospecharse lesión hepática en mecanismos de desaceleración horizontal y vertical, debido a que el hígado permanece fijo a la pared abdominal, por una serie de elementos ligamentarios y vasculares. Pág. 38


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Presentación inicial La atención inicial del paciente politraumatizado no debe basarse en el tipo de lesiones sino en una sistemática común, acorde a los lineamientos ATLS®, tanto para trauma cerrado como penetrante. Si no se logra la normalidad hemodinámica, el diagnóstico de lesión específica se establecerá durante la laparotomía. En caso contrario, y con el paciente estable, deben utilizarse los exámenes complementarios para el diagnóstico, según el caso. Diagnóstico de lesión Ya se mencionó la importancia del estado hemodinámico para la indicación de los estudios complementarios. Los métodos disponibles para el diagnóstico de lesión son ecografía, lavado peritoneal diagnóstico, TAC, laparoscopia. Lavado peritoneal diagnóstico: tiene un 98% de sensibilidad para el diagnóstico de hemoperitoneo; sin embargo, debido a los falsos negativos correspondientes a lesiones extra hepáticas, así como a la sobreindicación de laparotomías no terapéuticas, se reemplazó por otros métodos más específicos. Ecografia: su sensibilidad para la detección de hemoperitoneo es elevada (entre el 80 y el 90%); sin embargo, en lesiones hepáticas, el menor porcentaje de sensibilidad obliga a confirmar el diagnóstico mediante estudios más sofisticados (TAC). Tomografía computarizada: es el método más sensible y específico para la evaluación de las lesiones hepáticas. Permite cuantificar el hemoperitoneo, y permite establecer el grado de lesión hepática con excelente correlación con los hallazgos intraoperatorios. La desventaja principal es que está contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica, por el tiempo que demora en completarse. Debe realizarse con contraste intravenoso. Laparoscopia: se propuso como método de diagnóstico para disminuir el porcentaje de laparotomías innecesarias. Algunos autores informaron la resolución definitiva de lesiones hepáticas mediante laparoscopia. Sus desventajas son que requiere anestesia general, normalidad hemodinámica y arroja falsos negativos en lesiones de intestino delgado asociadas. Tratamiento Trauma contuso. La mayoría de las lesiones hepáticas por trauma cerrado pueden tratarse en forma no operatoria, con un porcentaje de éxito del 96%, y morbimortalidad mínima. La normalidad hemodinámica es el requisito más importante para esta forma de tratamiento y es fundamental establecer con claridad los parámetros que la definen, para continuar o interrumpir el manejo no operatorio, según el caso. Otros criterios de inclusión son: ausencia de signos peritoneales y lesiones abdominales simultáneas que requieran cirugía, requerimiento transfusional bajo (menor que 4 U) y grado bajo de lesión establecido por TAC (grados I, II Y III de la American Association for the Surgery of Trauma).

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Si bien ésta es una forma segura y eficaz de tratamiento, requiere un ambiente apropiado de monitoreo (unidad de cuidados intensivos), recursos disponibles las 24 horas (cirujano, quirófanos, ecografista, etc.) y puede ser peligroso generalizarla a todo el país. Debe ponerla en práctica personal entrenado y es preciso hacerla en centros apropiados para ese fin, con el recurso humano y tecnológico que se requiere. Si el paciente presenta descompensación hemodinámica, desarrolla signos de irritación peritoneal, el examen abdominal no es confiable o no se cuenta con los recursos necesarios para realizar el tratamiento no operatorio, se debe operar y reparar las lesiones. Trauma penetrante. Las heridas por arma blanca en hipocondrio derecho, con normalidad hemodinámica y sin signos de irritación peritoneal, pueden tratarse en forma no operatoria, de manera similar a los traumatismos contusos. Por el contrario, ante la presencia de anormalidad hemodinámica, signos peritoneales o lesiones toracoabdominales izquierdas, es preciso operar por la posibilidad de lesión vascular, digestiva o diafragmática (el hígado protege el hemidiafragma derecho). Las heridas por arma de fuego, debido al alto porcentaje de lesiones que provocan, deben explorarse luego de confirmar el recorrido intraperitoneal del proyectil. Manejo quirúrgico Una vez realizada la laparotomía, la primera maniobra debe dirigirse a controlar la hemorragia, mediante el taponamiento (packing) con compresas de los cuatro cuadrantes del abdomen. Luego de identificar que la hemorragia proviene del hígado, se realiza la maniobra de Pringle (c1ampeo total del pedículo hepático, no mayor de 30 minutos). Si el sangrado se atenúa, el vaso lesionado corresponde al territorio de la vena porta (responsable del 75% de la vascularización) o la arteria hepática, y puede cohibirse mediante taponamiento si el estado del paciente no permite una cirugía definitiva (control del daño). Por el contrario, cuando la hemorragia no cede, el sangrado debe atribuirse a un afluente de la vena cava (venas suprahepáticas, afluentes directos de la vena cava, o la vena cava inferior) y se deben realizar las maniobras necesarias para su exposición y control, ya que en estas lesiones el taponamiento no es efectivo. En las rupturas superficiales del parénquima sin sangrado activo, el cierre de la brecha y el drenaje son suficientes. Los puntos deben realizarse en "U" para no agravar la lesión. En heridas más profundas, se debe incidir el parénquima y suturar los vasos y conductos biliares lesionados en forma individual. En lesiones severas (grados IV y V) con coagulopatía, hipotermia y acidosis, no se debe intentar la reparación definitiva, ya que la mortalidad es cercana al 100%. Debe realizarse un taponamiento hemostático, trasladar al paciente a la unidad de cuidados críticos, corregir la hipotermia, la coagulopatía y la acidosis, y luego de retirar el taponamiento realizar el tratamiento quirúrgico definitivo. Las lesiones de la vena cava y sus afluentes son las más graves, por la dificultad en el acceso y la imposibilidad de solucionarlas mediante taponamiento. Debe realizarse la

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movilización completa del hígado, seccionando los ligamentos coronarios, o mediante el abordaje combinado toracoabdominal. Técnicas quirúrgicas • Taponamiento: se utiliza para controlar el sangrado inicial y como estrategia de hemostasia transitoria en la cirugía de control del daño. Se basa en la colocación de compresas entre el diafragma y el lóbulo hepático dañado. Se debe recordar que entre las compresas y el hígado se debe colocar un campo plástico para evitar las adherencias. El tiempo de permanencia del taponamiento es variable, desde horas hasta días. Cuando la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia se resolvieron se recomienda su recambio. • Hepatorrafia: se colocan puntos de aproximación en "U" a través de los bordes de la lesión, para ocluir los pequeños vasos dañados. Esta táctica sólo es eficiente en lesiones superficiales, por lo que por lo general se realiza en pacientes en los que se indicó laparotomía por las lesiones asociadas. • Resección: cuando el parénquima presenta porciones necróticas o desvitalizadas que deben resecarse, se empleará la técnica de resección atípica, suturando los bordes, hasta llegar a tejido sano. Las resecciones anatómicas se reservan para la presencia de destrucción total de un segmento o un lóbulo (2-4% de los traumatismos). • Técnicas intervencionistas: debido a la mayor cantidad de pacientes con lesiones hepáticas graves (IV-V) manejadas en forma no operatoria, no tardaron en aparecer las complicaciones de este tipo de tratamiento. Las más frecuentes son hemorragia persistente o recurrente, fístulas biliares, abscesos intrahepáticos y extra hepáticos, y hemobilia. En estos casos, la arteriografía y la embolización controlan el 85% de los sangrados. También puede realizarse drenaje percutáneo de abscesos, colecciones y biliomas. Debido al alto porcentaje de éxito en el control del sangrado, la arteriografía también puede utilizarse en forma preoperatoria, para evitar la laparotomía en algunos pacientes y mejorar las condiciones fisiológicas para la laparotomía en otros. Las complicaciones principales son: • • • • •

Resangrado (en general no supera el 3% de los casos). Hemobilia. Abscesos intrahepáticos y perihepáticos (un 2 y un 9% de los casos, respectivamente). Fístula biliar. Estenosis cicatrizal de conductos biliares intrahepáticos.

• Lesiones de la vía biliar Epidemiologia Las lesiones de la vía biliar se presentan en el 3 al 5% de los traumatismos abdominales, el 85% de ellas se debe a trauma penetrante y el 25% restante corresponde a traumatismo cerrado.

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La mayoría de las lesiones compromete la vía biliar extrahepática (85%) y en la mayor parte de los casos se presenta como lesión asociada (hígado, 75%, grandes vasos, 25%, duodeno, 17%, páncreas, 14%). Independientemente de la clasificación OIS que divide las lesiones de la vesícula y la vía biliar en 5 grados, hay una clasificación simplificada para agrupar las lesiones de los conductos biliares extra hepáticos: Lesiones simples: toda lesión de la vesícula biliar (más allá del grado), lesiones del conducto cístico que no comprometen el colédoco o lesiones de los conductos hepáticos derecho o izquierdo o del colédoco que afectan menos del 50% de su circunferencia. Lesiones complejas: lesión del conducto hepático derecho o izquierdo, o del colédoco que compromete más del 50% de su circunferencia o lesiones combinadas de estas estructuras. Fisiopatogenia En el trauma contuso la localización más frecuente se halla en el colédoco distal, en la unión duodenopancreática o en el punto en el que emergen del hígado (placa hiliar) el conducto hepático derecho y el izquierdo. La vesícula biliar se puede desgarrar por el impacto directo en el hipocondrio derecho (compresión) o la desaceleración cuando se encuentra llena. Diagnóstico El diagnóstico se establece durante la laparotomía por las lesiones asociadas, tanto en traumatismos cerrados como en los penetrantes. Los hematomas que comprometen el ligamento hepatoduodenal (lesiones de la vía biliar extra hepática) o la presencia de bilis periduodenal o en la cavidad peritoneal siempre deben explorarse mediante cirugía. En pacientes con normalidad hemodinámica y lesiones aisladas de la vía biliar, el diagnóstico suele ser tardío (días o semanas), ya que el único hallazgo suele ser líquido libre en el espacio de Morrison durante una ecografía inicial. La tomografía computarizada de abdomen no presenta signo característico alguno de lesión biliar. La colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) es el método diagnóstico que ofrece mayor información, aunque para su uso no hay indicaciones claras. En los casos de presentación tardía o dudas diagnósticas la gammagrafía hepatobiliar con tecnecio 99 sirve para documentar fístulas bilíares y su localización. Tratamiento Las lesiones de la vesícula biliar o el conducto cístico que no involucran el colédoco se tratan mediante colecistectomía y drenaje externo subfrénico e infrahepático. Siempre se debe realizar colangiografía intraoperatoria (colecistocolangiografía o colangiografía transcística) para descartar lesión de la vía biliar principal, cuyo diagnóstico retrasado aumenta la morbimortalidad. Las lesiones simples de la vía biliar principal se deben reparar mediante cierre primario, con tubo de Kehr o sin él (en caso de utilizarlo no debe exteriorizarse por la línea de sutura).

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En las lesiones complejas se prefiere una anastomosis bilioentérica con reconstrucción en Y de Roux y colecistectomía, ya que genera menor índice de estenosis que las otras técnicas.

Traumatismos del bazo Sergio Moyano

Introducción Las lesiones esplénicas ocupan el primer lugar en frecuencia en los traumatismos cerrados de abdomen, y con menos frecuencia en las lesiones penetrantes. Cuadro clínico-diagnóstico El trauma esplénico debe sospecharse en función del mecanismo de lesión y el cuadro clínico, y en pacientes con normalidad hemodinámica se confirma con los métodos por imágenes. El estado hemodinámico es la clave para el manejo terapéutico, pues determinará la conducta quirúrgica o expectante de acuerdo con los protocolos previamente establecidos. En un paciente con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica, en el que se determinó la causa abdominal del compromiso hemodinámico, el tratamiento es quirúrgico y la lesión esplénica se diagnosticará durante la laparotomía. Hay pacientes en los que la ecografía permite detectar líquido libre intraabdominal y presentan estabilidad hemodinámica, sin dolor ni defensa abdominal, sin signos de peritonitis y con examen abdominal confiable (ausencia de TEC asociado, intoxicaciones, lesión medular). Estos sujetos pueden tratarse en forma no operatoria, siempre que se cuente con los medios adecuados (TAC o ecografía disponible las 24 horas, UTI. quirófano y cirujanos disponibles las 24 horas). No se recomienda realizar tratamiento no operatorio si no se cuenta con los medios ni los protocolos establecidos para ese fin. La tomografía siempre está indicada, ya que permite identificar el órgano lesionado, el grado de la lesión y determinar lesiones asociadas, sobre todo retroperitoneales. Ante la imposibilidad de realizar ecografía o tomografía, debe practicarse lavado peritoneal diagnóstico, y si éste es positivo, debe realizarse laparotomía, excepto en el paciente de manejo no operatorio. En pacientes con traumatismo penetrante con compromiso hemodinámico o reacción peritoneal está indicada la laparotomía de urgencia. Por el contrario, si el paciente permanece con normalidad hemodinámica, en ciertas ocasiones puede realizarse tratamiento no operatorio si existe el protocolo en la institución. Si no, deberá procederse con la laparotomía. Las heridas en la región toracoabdominal requieren como mínimo una laparoscopia para detectar lesiones diafragmáticas ocultas.

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Tratamiento Tratamiento no operatorio. El mejor tratamiento para las lesiones esplénicas es el manejo no operatorio. Sin embargo, requiere una serie de condiciones que no deben faltar para llevarlo a cabo con éxito. Dentro de los criterios de inclusión y como condiciones absolutas del paciente se señalan: • • •

Normalidad hemodinámica: TA sistólica > 100 mm Hg, FC < 100 latidos por min, diuresis horaria> 50 ml, y hto. > 25%. Ausencia de lesiones abdominales asociadas que requieran tratamiento quirúrgico. Ausencia de signos de reacción peritoneal.

A estos criterios se suman otros que pueden considerarse relativos, que dependerán de la selección correcta del paciente y el monitoreo clínico estrecho: • Glasgow 15/15 o sin alteración de conciencia por TEC o intoxicación. • Lesión única en bazo hasta grado III de la clasificación OIS. • Edad menor de 65 años. • Pacientes adultos o niños que hayan recibido más de 2 transfusiones. Las condiciones absolutas del medio deben incluir: • Cumplimiento de protocolo riguroso. • Disponibilidad de equipo quirúrgico, y UTI las 24 h. • Disponibilidad de ecografía y TC las 24 h. La imposibilidad de cumplimiento de cualquiera de estos criterios o el cambio clínico del paciente son indicaciones de laparotomía. Durante la internación la evaluación se realizará mediante ecografía diaria y TC al ingresar y semanal, asimismo, el promedio aproximado de estadía hospitalaria es de 10 días. El seguimiento estrecho durante la la semana responde a la posibilidad de una ruptura retardada o en 2 tiempos que puede producirse entre el 5º y el 7º día, y que requiere resolución quirúrgica. El seguimiento al alta implica una ecografía semanal y TC mensual hasta la resolución. La restricción física es de 1 a 4 meses según el paciente. Tratamiento quirúrgico con conservación del parénquima. Hay gran variedad de procedimientos para evitar la esplenectomía, todos dependerán del compromiso hemodinámico del paciente, el estado del órgano y la experiencia del cirujano. Entre ellos se incluyen: esplenectomías parciales, esplenorrafias, colocación de mallas hemostáticas, utilización de adhesivos hemostáticos plaquetarios complementarios. Esplenectomía. Está indicada en el traumatizado con inestabilidad hemodinámica severa, con lesión grave del bazo y en lesiones asociadas importantes. El tratamiento posesplenectomía implica vacunación para neumococo y profilaxis antibiótica en casos puntuales. Recordar que el esplenectomizado requiere vacunación y profilaxis antibiótica por su asplenia.

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Módulo III

Traumatismos del estómago Sergio Moyano

Introducción La mayoría de las lesiones gástricas se produce por heridas penetrantes. Las contusiones son muy infrecuentes debido a una gran resistencia de la pared del órgano; sin embargo, por impacto directo o compresión contra la columna vertebral, el aumento brusco de la presión intragástrica con el órgano repleto puede desgarrarlo. Cuadro clínico Dependerá del tiempo de evolución y la cantidad de líquido gástrico derramado, que provoca irritación peritoneal. Puede haber dolor, defensa muscular o directamente abdomen en tabla. La hematemesis o la identificación de sangre por SNG sólo se observa en la mitad de los casos. En situaciones extremas el paciente puede presentarse con shock. Diagnóstico En el trauma penetrante se debe establecer la necesidad de laparotomía antes del diagnóstico de lesión gástrica, y ésta se detectará durante la laparotomía exploradora. La ecografía puede orientar en la detección de líquido libre, pero al igual que la TC no son específicas. En los casos de trauma cerrado la presencia de neumoperitoneo en la radiografía de tórax es indicación de laparotomía. Tratamiento El tratamiento de este tipo de lesiones siempre es quirúrgico. La atención inicial debe seguir los lineamientos ATLS®, por lo que al colocar la SNG se puede detectar sangre. La laparotomía se realiza mediante incisión mediana. Las prioridades son el control de la hemorragia y la contaminación por líquido gástrico. Siempre se debe investigar la cara posterior para no perder lesiones. La mayoría de éstas puede repararse mediante sutura simple. Lesiones más extensas pueden requerir resecciones pequeñas o en cuña. La gastrectomía es excepcional, sólo se efectúa en casos de gran pérdida de tejido o desvascularización. En lesiones antrales se debe realizar gastrectomia subtotal tipo Billroth I o II clásicas, y en las que se presentan en la mitad superior gástrica está indicada la gastrectomía total. En lesiones del píloro de cierta extensión no es aconsejable el cierre simple, debido a que puede estrecharse la luz intestinal; por ello, en estos casos puede intentarse una piloroplastia ampliada a duodeno. Para investigar lesiones de cara posterior se deben emplear maniobras de abordaje adicionales, como la movilización del epiplón mayor hacia abajo y el acceso a la transcavidad. Complicaciones Dependerán de la magnitud de la herida del órgano, de las lesiones asociadas, el compromiso peritoneal alcanzado y las infecciones desarrolladas. Pueden observarse abscesos intraabdominales, dehiscencia de las suturas, fístulas y hemorragias posoperatorias. La mortalidad no supera el 2%.

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Traumatismos del intestino delgado Sergio Moyano

Introducción Las lesiones del ID ocupan el 42 o 52 lugar en traumatismos cerrados de abdomen, siguiendo en frecuencia a las de hígado, bazo y riñón. En traumatismos abiertos constituye el órgano más frecuentemente lesionado. En nuestro país, la incidencia es del 7,5% al 12%. El traumatismo cerrado de víscera hueca es la principal causa de lesión inadvertida, y por lo tanto la responsable de un gran número de laparotomías retardadas y de muertes evitables. Por ello, y por el escaso rendimiento de los métodos diagnósticos disponibles, representan un gran desafío para el médico tratante. Mecanismos de lesión. Fisiopatología Las lesiones penetrantes del ID presentan mejor pronóstico que los traumatismos cerrados, debido a la laparotomía precoz en aquellas heridas producidas por armas de fuego y arma blanca. Las lesiones por arma blanca son en general menos severas, y puede no existir compromiso intestinal debido a la gran movilidad que presenta este órgano. La compresión brusca de las vísceras intraabdominales entre la columna vertebral y la pared abdominal anterior logra incrementar la presión intraluminal, que si supera valores críticos produce un estallido visceral. Este es el principal mecanismo lesional en víctimas de colisiones vehiculares mayores, generalmente en choques frontales o golpes directos. El estiramiento y la tracción de los puntos de fijación del intestino (ligamento de Treitz, válvula ileocecal), por desaceleración; puede producir desgarros serosos y de todo el espesor de la pared visceral. La misma lesión podría explicarse en áreas del intestino fijas por adherencias congénitas o por laparotomías previas. Algunos pacientes pueden presentar signos clínicos varios días después del evento traumático, debido a traumatismo localizado de pequeñas porciones del intestino delgado, que producen hematomas de la pared, o compromiso de la vascularización (traumatismos directos con isquemia), con necrosis posterior. Cuadro clínico Siempre debe sospecharse lesión visceral, para disminuir el porcentaje de lesiones inadvertidas, ya que la evidencia de injuria es frecuentemente sutil. La evaluación de los mecanismos de lesión puede orientar en este difícil diagnóstico. Las manifestaciones clínicas del paciente son variables, desde una leve molestia abdominal, hasta un cuadro peritoneal franco, dependiendo del tipo de traumatismo, la magnitud del mismo y el tiempo de evolución. El examen físico resulta ser irrelevante en un 45% de los pacientes víctimas de trauma cerrado. Los cuadros obstructivos, con dolores cólicos o vómitos, secundarios a un hematoma mural, son poco frecuentes y traducen lesión duodenal. La enterorragia es un hallazgo raro. Existen ciertos marcadores clínicos sugestivos de lesión, mayor u oculta que son la presencia de lesiones de órgano sólido, las equimosis o hematomas de la pared abdominal, y las fracturas vertebrales lumbares tipo Chance.

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Diagnóstico El estado general del traumatizado marca la secuencia diagnóstica. En el paciente hemodinámicamente anormal, con signos de peritonitis, evisceración, o lesión penetrante, está indicada la laparotomía de emergencia. En un paciente que persiste estable y sin cambios durante la reanimación, se pueden emplear métodos diagnósticos opcionales. Frente a estudios positivos y con sospecha de lesión igualmente el tratamiento es quirúrgico. Las lesiones penetrantes en la región toracoabdominal requieren al menos una laparoscopia, para descartar lesión diafragmática inadvertida. Los métodos auxiliares de diagnóstico poseen baja especificidad y en la mayoría de los casos la laparotomía debe realizarse sin diagnóstico de lesión. Sin embargo, la radiografía de tórax o simple de abdomen pueden objetivar neumoperitoneo o retroneumoperitoneo en el 70% de los casos. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) puede ser positivo en la identificación de líquido entérico (60% de sensibilidad) o sangre (100%). La ecografía abdominal presenta una sensibilidad inferior al 35% en la identificación de líquido intestinal, aire libre o detección de irregularidades viscerales para todas las lesiones gastrointestinales, siendo particularmente baja para el intestino delgado (18%). La tomografía computarizada (TC), si bien es de elección en sospecha de lesión de órganos sólidos, no es de utilidad para el diagnóstico de lesiones de víscera hueca con un porcentaje de sensibilidad del 40-60%. Tratamiento Las indicaciones de laparotomia son: herida penetrante por arma blanca o de fuego, evisceración, dolor abdominal con defensa y reacción peritoneal, o incapacidad para realizar un examen abdominal confiable (TEC, intoxicaciones, lesión medular). Las prioridades de la laparotomía siguen siendo el control de la hemostasia (si hubiera sangrado) y la contaminación intestinal. El concepto más importante en la cirugía del intestino delgado consiste en observar la ubicación y el número de lesiones y si existe lesión mesentérica asociada por el riesgo de necrosis isquémica. Las lesiones serosas mayores deben ser cerradas por la posibilidad de fístula mucosa retardada y los hematomas murales menores de un centímetro deben ser invaginados sin explorarlos con puntos de Lembert. La reparación de las perforaciones se efectúa en sentido transversal, para no provocar un estrechamiento de la luz, previa revitalización de los bordes de la herida. Las lesiones de más del 50% de la circunferencia o la destrucción importante de un pequeño segmento deben ser resecadas con anastomosis primaria. En ciertos pacientes con lesiones severas asociadas, coagulopatías o inestabilidad hemodinámica hay que considerar la anastomosis diferida. Las lesiones del mesenterio pueden provocar isquemia del ID; en este caso se debe efectuar resección con anastomosis primaria. Los hematomas deben ser explorados sólo si pulsan, crepitan, están cercanos a la raíz del mesenterio o son mayores de 2 cm. Cuando provocan isquemia de un segmento del ID debe realizarse resección con anastomosis y una relaparotomía programada a las 48 horas, debido a que la valoración

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Módulo III

inicial resulta en resecciones por demás agresivas. En todos los casos puede usarse sutura en uno o dos planos o mediante stappler. Se observó que pacientes que presentaron fístulas por fallas de la anastomosis intestinal tuvieron durante el manejo inicial un requerimiento transfusional cuatro veces mayor y una administración de fluidos del doble que en los pacientes no fistulizados. Esto sugiere la conveniencia de anastomosis diferidas en pacientes que fueron sometidos a transfusión masiva o que presentaron shock hemorrágico o hipoperfusión esplácnica con hipoxia local. Las ileostomias terminales temporarias por orificios separados o "en caño de escopeta" resultan de elección en estos casos. El tratamiento antibiótico es de rigor cuando se sospecha la contaminación abdominal o ante un paciente febril. Complicaciones El pronóstico de estos pacientes está determinado por la edad, tipo de tratamiento, requerimientos transfusionales, grados de shock, tiempo de latencia trauma-cirugía, etc. Y pueden surgir complicaciones como fístulas y fallas de la anastomosis (entre el 0,5 y 1%), abscesos e infección de la herida quirúrgica. En forma tardía bridas y adherencias posoperatorias, estenosis y hernias internas.

Traumatismos del duodeno y páncreas Hugo Correa Furlanetto

Introducción Las lesiones duodenales y pancreáticas son un gran desafío diagnóstico y terapéutico, por el bajo rendimiento de los estudios diagnósticos, las numerosas lesiones asociadas, las maniobras quirúrgicas complejas que se requieren para su resoluciór,l y el alto índice de complicaciones posoperatorias. Epidemiología y fisiopatogenia El mecanismo de lesión más frecuente en los traumatismos duodenopancreáticos (60 al 90%) es el penetrante, y se produce más a menudo por armas de fuego (90%), mientras que el resto es consecuencia de armas blancas. Los traumatismos cerrados de abdomen constituyen el 9 al 12% de las lesiones duodenopancreáticas, debidos a mecanismo directo (objeto romo, puntapié, volante de vehículo) o por compresión y mecanismo de asa cerrada (cinturón de seguridad). Un pequeño número de lesiones duodenales se produce de forma iatrogénica, luego de procedimientos endoscópicos diagnósticos o terapéuticos (fibroendoscopia digestiva alta, papiloesfinterotomía endoscópica retrógrada, etc.). La mortalidad de las lesiones duodenales aisladas es inferior al 25%, y la de las pancreáticas aisladas varía entre el 9 y el 34%, con una media del 20% para ambas.

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Módulo III

Clínica y presentación Los pacientes deben tratarse según protocolo ATLS® para dar prioridad a las lesiones que amenazan la vida. Los signos y síntomas de lesiones duodenopancreáticas son muy inespecíficos, y su diagnóstico se basa en la sospecha clínica y el mecanismo de lesión. En las lesiones penetrantes de abdomen el diagnóstico se establece durante la laparotomía ante la presencia de sangre, bilis o un hematoma retroperitoneal en zona 1. Las lesiones por traumatismo cerrado producen gran transferencia de energía, por lo que se presentan con contusión de tejidos blandos, fracturas costales o de columna y pueden provocar hematomas de la pared duodenal. Éstos se diagnostican por seriada gastroduodenal o TAC con material hidrosoluble (en ausencia de fugas duodenales se podrá realizar con bario), para observar reducción de la luz duodenal y hasta en el 25% de los casos el signo del resorte arrollado o de pila de monedas. La amilasa plasmática luego de un traumatismo duodenopancreático puede estar normal o elevada, por lo que la elevación de esta enzima debe motivar el estudio del paciente, aunque el valor normal no descarta lesión. La radiografía de abdomen puede presentar signos, como escoliosis de la columna lumbar, presencia de neumoperitoneo, neumorretroperitoneo, neumobilia (aire dentro de la vía biliar) o borra miento del borde del psoas (33% de los casos). La tomografía con contraste oral e intravenoso es de utilidad para el diagnóstico de lesiones duodenales y pancreáticas, ya que permite observar acumulación de líquido periduodenal, peripancreático, retroperitoneal, en la transcavidad de los epiplones, en el espacio pararrenal anterior o la fuga de contraste del duodeno. Tiene una sensibilidad del 60%, pero las lesiones se hacen evidentes luego de 24 a 48 h. Los estudios endoscópicos carecen de utilidad en la evaluación inicial, y se los reserva para examinar la integridad pancreática en pacientes sintomáticos luego de agotar otros métodos de diagnóstico. Lesiones asociadas La lesión aislada de duodeno o páncreas es poco frecuente, y se asocia con lesión de otras vísceras, como hígado (40%), colon transverso e intestino delgado (30% en cada caso), estómago y riñón derecho (23% en cada caso), vena cava inferior, vasos mesentéricos y vía biliar secundaria (10% para cada uno), vía biliar principal, aorta y venas renales (5% cada uno). Tratamiento Las prioridades deben dirigirse al control de la hemorragia y la contaminación abdominal. En los pacientes con anormalidad hemodinámica se debe optar por una cirugía de control del daño y reoperaciones programadas.

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Módulo III

En los sujetos con normalidad hemodinámica se deben evaluar las lesiones asociadas, la indemnidad de la vía biliar principal, la ampolla duodenal y el conducto pancreático. Lesiones duodenales El hematoma duodenal es una patología de resolución no quirúrgica, el tratamiento implica aspiración gástrica, alimentación parenteral total, y control cada 5 a 7 días con tránsito gastroduodenal por dos semanas. En caso de que la lesión no se resuelva se decide la exploración quirúrgica en busca de afecciones asociadas, como estrechez, perforación duodenal o lesión pancreática. En caso de tratarse de un hallazgo intraoperatorio, se debe movilizar por completo el duodeno para descartar perforación, y colocar yeyunostomía de alimentación. El 80% de las lesiones del duodeno son menores, sin compromiso de la ampolla o la vía biliar distal y laceración menor del 50% de la pared duodenal; estas lesiones se tratan con rafici primaria del duodeno y drenaje, y la terapéutica puede complementarse con exclusión pilórica y gastroenteroanastomosis (operación de Vaughan). Las lesiones duodenales complejas, 50 al 100% de la circunferencia duodenal, sin compromiso ampular, de la vía biliar distal o el conducto de Wirsung se tratan con procedimientos como la duodenoyeyunoanastomosis con exclusión pilórica o la diverticulización duodenal, que implica antrectomía + vagotomía troncular + gastroenteroanastomosis (operación de Berne). Lesiones duodenales complejas con compromiso ampular, de la vía biliar o el conducto de Wirsung se tratan con duodenopancreatectomía en etapas, ya que éste es un procedimiento de gran envergadura para que lo tolere un paciente politraumatizado. • Lesiones pancreáticas La lesión pancreática menor (80%) afecta el páncreas sin compromiso del conducto de Wirsung; la conducta será controlar la hemostasia y drenar con amplitud la secreción pancreática al exterior.

La lesión pancreática mayor con compromiso del conducto de Wirsung se diferencia según se produzca a la izquierda o a la derecha de los vasos mesentéricos superiores; en el primer caso la elección es la pancreatectomía distal sin esplenectomía, en el segundo caso o cuando se trata de lesiones combinadas duodenopancreáticas la elección es la duodenopancreatectomía cefálica en etapas.

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