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Diálisis en Enfermería

Módulo III

ANTICOAGULACIÓN Y HEMODIÁLISIS Lola Andreu y Enriqueta Force

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con síndrome urémico suelen presentar trastornos de la hemostasia que cursan con una prolongación del tiempo de sangría. Esto se ha atribuido a un defecto cualitativo de las plaquetas relacionado con algún factor tóxico plasmático, lo que explicaría que la función plaquetaria mejore cuando se inicia un tratamiento con HD periódica. Aunque persistan los trastornos de hemostasia, cuando el paciente recibe tratamiento con HD, es imprescindible someterlo a un proceso de descoagulación y de esta forma, evitar que la sangre, al entrar en contacto con una superficie artificial, se coagule. La sustancia que se utiliza habitualmente para descoagular la sangre en HD es la heparina sódica. Aunque la dosificación está estandarizada, es conveniente individualizarla en cada paciente, existiendo diferentes métodos de infundirla durante la HD. El antídoto de la heparina es el sulfato de protamina, que puede administrarse cuando hace su aparición la complicación más grave de la anticoagulación, la hemorragia. En pacientes con grave riesgo de sangrado es necesario disminuir la dosis de heparina, llegando incluso a realizarse la diálisis sin heparina, caso en que sigue un procedimiento especial y aceptando siempre el riesgo que comporta de coagulación del circuito. La heparina sódica no es el anticoagulante ideal, dados sus potenciales efectos secundarios, que además del sangrado son: la trombopenia, la osteopenia y el aumento a largo plazo de los triglicéridos. Actualmente se utiliza cada vez más la heparina de bajo peso molecular. Este tipo de heparina puede administrarse en una sola dosis al inicio de la sesión, ya que su vida media es más prolongada y no altera la función plaquetaria ni interfiere en el metabolismo de los lípidos.

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¿Cuáles son los mecanismos fisiológicos de la hemostasia? Se entiende por hemostasia los sistemas que existen para prevenir la hemorragia, así como para detenerla, una vez instaurada. Los mecanismos fisiológicos de la hemostasia constan de cuatro fases: vasoconstricción, formación del trombo plaquetario, refuerzo del trombo plaquetario o coagulación y fibrinólisis. Después de la lesión vascular se produce una vasoconstricción refleja que dura unos 30 seg. Permite le estasis en la circulación y favorece la formación del trombo plaquetario. La fase de coagulación consiste en la transformación del fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble) gracias a una enzima proteolítica denominada trombina, la cual a su vez se forma por la activación de la protombina. Este proceso tiene lugar mediante una reacción en cascada de los denominados factores de coagulación que con excepción del calcio son proteínas y se pueden activar mediante el sistema extrínseco o hístico e intrínseco o sanguínea, cuya fase final es común. La fibrinólisis es el proceso mediante el cual se destruye la fibrina formada durante la coagulación. Se caracteriza por la formación de plasmina a partir del plasminógeno, que es su precursor inactivo en el plasma. ¿Porqué es necesaria la descoagulación de la sangre para la práctica de la hemodiálisis? Para realizar la hemodiálisis la sangre debe circular extracorpóreamente y, por tanto, entrar en contacto con una superficie artificial, como son las líneas conductoras y el filtro de sangre. Esto provoca la activación de los sistemas de coagulación y como consecuencia tendría lugar la coagulación de la sangre impidiendo su circulación por el circuito. De hecho, este fenómeno dificultó en la etapa experimental el desarrollo de las técnicas dialíticas, ya que no se disponía de mecanismos para impedir el proceso de la coagulación sanguínea. El roce de las células sanguíneas con las líneas conductoras y el dializador provoca turbulencias, lisis de hematíes y liberación de ADP, con la consiguiente puesta en marcha de la hemostasia primaria y formación del trombo. Varios son los factores que contribuyen a la coagulación del circuito durante la hemodiálisis: naturaleza física y química del dializador y de las líneas, velocidad del flujo sanguíneo y continuidad del mismo (el estancamiento de la sangre favorece su coagulación).

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¿Cómo se consigue descoagular el circuito extracorpóreo durante la diálisis? Para evitar la coagulación del sistema se debe administrar algún anticoagulante, y el de elección es la heparina. El someter al paciente a un proceso de descoagulación plantea riesgos que es preciso minimizar. En realidad, lo único que se pretende es descoagular la sangre que está en contacto con el circuito, evitando, en la medida de lo posible, mantener al paciente descoagulado para que el riesgo de hemorragias incontroladas sea mínimo. En una primera época en que la capacidad del circuito de sangre era muy elevada (más de 500 ml) y se trabajaba con flujos de sangre bajos, no existía otra solución que descoagular totalmente al paciente para evitar la coagulación del circuito y la consiguiente pérdida hemática. Actualmente, el diseño y calidad de los componentes del circuito hemático, la menor duración del tratamiento y la alta velocidad a la que circula la sangre permiten adoptar actitudes terapéuticas mucho menos agresivas y puede administrarse la heparina a dosis más reducidas. Existen diferentes métodos de administrar la heparina que faciliten la descoagulación del circuito con una mínima descoagulación general del paciente. ¿Qué es la heparina? La heparina es un mucupolisacárido con un peso molecular de 8.000 – 14.000 daltons. Es una sustancia de origen orgánico que comercialmente se extrae de vísceras de animales, como el cerdo y la vaca. La heparina actúa uniéndose a la antitrombina III, llamada también cofactor de la heparina, dificultando la formación de trombina. La heparina más utilizada en la hemodiálisis es la heparina sódica no fraccionada, que se comercializa a concentraciones del 1 y 5%, y se dosifica en unidades de tal forma que 1.000 unidades corresponden a 10 mg. Se administra por vía intravenosa y su inicio de acción es muy rápido, metabolizándose al cabo de 2 a 4 horas. La heparina es un anticoagulante muy potente y una dosis de 1 mg/kg de peso alarga el tiempo de coagulación entre 4 y 5 veces. ¿Qué formas de heparinización existen? Para administrar la heparina en la hemodiálisis hay que tener en cuenta dos aspectos la dosis total que hay que administrar y la forma de infundir dicha dosis. La cantidad de heparina que se administra habitualmente oscila entre 0,75 y 1 mg/kg para una diálisis de 4 horas. En pacientes con problemas de coagulación o con riesgo de sangrado se utilizan dosis mínimas que llegan hasta la mitad de la dosis habitual.

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Existen básicamente dos métodos de infusión de heparina: heparinización intermintente y continua. La intermitente consiste en administrar una cantidad inicial y dosis de mantenimiento cada hora. Ejemplo: en un paciente de 60 kg de peso se administrarán 20 mg de heparina en la línea arterial al inicio de la diálisis y 10 mg cada hora. La heparinización continua se realiza administrando, mediante una bomba de perfusión media hora antes de finalizarla. Esta es el método más utilizado de administrar heparina y los actuales monitores de diálisis ya llevan incorporada una bomba de infusión. En ocasiones se utiliza un método mixto, en el cual a la infusión continua de heparina se añade la administración de una pequeña dosis al inicio de la diálisis. Ejemplo: para un paciente de 60 kg, se prepara una solución de 50 mg de heparina en 15 ml de suero fisiológico y se infunde a una velocidad de 5 ml/hora; si se utiliza el método mixto, a esta pauta se añade la administración de 10 mg al inicio de la diálisis. Estas dosis son orientadas y deben ajustarse a características propias del paciente como el hematocrito y de la sesión de diálisis. ¿Puede utilizarse hemodiálisis?

heparina

de

bajo

peso

molecular

en la

Desde 1980, se viene utilizando en hemodiálisis este tipo de heparina que tiene un peso molecular inferior a 7.000 daltons y se aisla la heparina convencional, pero difiere de ésta en sus propiedades farmacocinéticas y mecanismos de acción. La heparina de bajo peso molecular actúa selectivamente inhibiendo el factor X y el facto XII de la coagulación, con menor efecto sobre la trombina, y a diferencia de la heparina no fraccionada no altera las funciones plaquetarias. Su viva media es aproximadamente 2 veces más larga que la de heparina convencional. La heparina de bajo peso molecular se expresa en unidades de medidas propias y una dosis 0,6-1 mg/kg, asegura una actividad antitrombótica suficiente con una riesgo de hemorragia mínimo. La anticoagulación con esta heparina se monitoriza mediante la actividad anti-Xa. Esta clase de heparina, al tener una vida media más larga, permite administrar, en el circuito arterial y al inicio de la diálisis una sola dosis que varía de 70 a 200 unidades, dependiendo del tipo de heparina utilizado. Esto mantiene el circuito descoagulado durante toda la sesión sin precisar de sistemas de perfusión ni de nuevas dosis horarias de heparina. La heparina de bajo peso molecular es una vuela alternativa a la convencional ofreciendo una buena tolerancia clínica y menor riesgo de sangrado, a la vez que actúa favorablemente sobre el perfil lipídico de los pacientes. Su uso se está extendiendo, aunque su coste sea superior al de la heparina sódica no fraccionada.

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¿Deben realizarse controles de coagulación durante la sesión de diálisis? Idealmente debe mantenerse el circuito sanguíneo con un tiempo de coagulación en tubo de alrededor de 20 min. Hay signos que sugieren un acortamiento de este tiempo con el consiguiente riesgo de coagulación del circuito, como la aparición de fibrina en alguno de sus componentes, aumento injustificado de la presión venosa (que puede indicar una dificultad de retorno provocada por la disminución de la luz de la aguja) y presencia de coágulos y restos hemáticos en el circuito, una vez finalizada la diálisis. Esto puede obligar a revisar las dosis de heparina a cada paciente. Por otra parte, se debe controlar sistemáticamente que el paciente no se halle en situación de riesgo hemorrágico comprobando el tiempo de hemostasia al retirar las agujas, así como la aparición de epistaxis, gingivorragias o hematomas injustificados. En pacientes en los que es difícil adecuar la dosis de heparina deben realizarse estudios completos de coagulación y puede controlarse la descoagulación de la sangre durante la diálisis mediante el cálculo del tiempo parcial de tromboplastina activada en sangre, que permite ajustar mejor las dosis de heparina necesarias. Un método sencillo y eficaz para controlar el estado de la sangre del circuito es el tiempo de coagulación en tubo de Lee White, que consiste en introducir 1 ml de sangre en dos tubos pequeños de cristal que se mantendrán a una temperatura de 37º C. Cada minuto se mueve ligeramente el primer tubo para comprobar si se ha producido la formación del coágulo, y cuando éste aparece, se comprueba en el segundo tuvo, siendo el tiempo de coagulación válido el del segundo tubo. ¿Qué es la protamina? El sulfato de protamina es un fármaco que puede revertir rápidamente el efecto anticoagulante de la heparina y por tanto, cohibir una hemorragia grave. Las protaminas son proteínas básicas de bajo peso molecular que se unen firmemente a la heparina neutralizando su efecto anticoagulante. Como la protamina interactúa con las plaquetas, el fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas, puede producir un efecto anticoagulante propio, por lo que debe administrarse la cantidad mínima de protamina para neutralizar 1 mg de heparina y debe administrarse por vía intravenosa lenta, ya que su perfusión puede provocar disnea, rubor, bradicardia, hipotensión e incluso anafilaxia.

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¿Es imprescindible el uso de anticoagulantes para la realización de la hemodiálisis? En situaciones de grave riesgo de sangrado es posible realizar la hemodiálisis sin utilizar anticoagulantes. En estas circunstancias se debe llevar a cabo una preparación y controles especiales. -

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Características y material necesario. Se utilizará un circuito extracorpóreo que ofrezca las mayores garantías de biocompatibilidad evitando la cámara arterial y la doble cámara venosa. El purgado del circuito se realizará con 1,1 de solución salina y 60 mg de heparina. La velocidad de la sangre debe ser superior a 200 ml/min desde el inicio de la sesión, evitando en todo momento la interrupción del flujo y el contacto de la sangre con aire. Preparación del circuito. El cebado se realizará por gravedad manteniendo el segmento de la bomba de la línea arterial sin colocar en la bomba de sangre, para evitar la formación de burbujas de aire en el interior del circuito. Una vez cebado el circuito, se pinzan las líneas arterial y venosa, dejando abierto el suero a un goteo constante durante una horas para facilitar que las membranas queden bien empapadas, antes de iniciar la diálisis deberá eliminarse esta solución pasando un suero sin heparina. Control durante el tratamiento. Se mantendrá el flujo de sangre constante durante toda la hemodiálisis realizando controles del tiempo de coagulación en tubo cada hora. También cada media hora se efectuará una perfusión del circuito con suero fisiológico, que servirá, por una parte, para –lavar- el circuito arrastrando restos de fibrina y por otro, para detectar la aparición de coágulos.

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE LA HEMODIÁLISIS Anna Martì

INTRODUCCIÓN

La hemodiálisis (HD) en sus diferentes modalidades es la técnica más utilizada como tratamiento sustitutivo de la función renal en todo el mundo. En la actualidad se estima que es responsable del mantenimiento con vida de más de medio millón de personas, cifra que va aumentando incluso en los países con programas de trasplante renal activos y que se verá absolutamente desbordada cuando tengan acceso al tratamiento sustitutivo de la función renal de forma generalizada poblaciones tan amplias como los países que bordean el Pacífico y toda Asia. La incorporación y el rol que en la actualidad desempeñan los profesionales de enfermería en la planificación, control y seguimiento de la HD han sido graduales y, en esta área de tratamiento como en tantas otras, enfermería ha demostrado su capacidad de adaptarse y de dar respuesta de forma adecuada a las necesidades de la población. En este capítulo abordaremos las áreas de que son responsables los profesionales de enfermería durante la hemodiálisis, deteniéndonos en apartados tan diversos como la preparación y seguridad de hemodiálisis, de los cuidados específicos a los pacientes y de las formas en que mejor pueden ocupar el tiempo tanto pacientes como profesionales de enfermería durante la sesión de diálisis.

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¿Qué se asocia al concepto de planificación de la hemodiálisis? A este concepto se asocian, por una parte, todos los datos que hay que conocer del paciente antes de proceder a instauras la pauta de diálisis y todos los parámetros referidos al monitor de diálisis y por otra, todas las acciones que sabemos que vamos a tener que realizar para obtener los resultados / objetivos cuantitativos y cualitativos que se quieren conseguir con la diálisis. Es importante remarcar que antes de iniciar la diálisis debemos preguntarnos como queremos que esté el paciente al final de la misma y como vamos a conseguirlo. Tradicionalmente, en la prescripción de diálisis, uno de los factores más importantes era el tiempo de tratamiento. En la actualidad, algunos monitores de diálisis permiten que la prescripción incluya tanto el tiempo como los litros de sangre aclarada; esto permite ajustar más el tratamiento prescrito al administrado y que las interrupciones de tratamiento durante la diálisis no supongan disminución de dosis administrada. ¿Cómo debe realizarse el montaje del monitor? Todo el material que se utiliza en la diálisis es estéril por tanto, antes de proceder a montar el monitor nos aseguraremos de la integridad del embalaje de todo el material que vamos a utilizar y que consta de línea venosa, línea sanguínea, equipo de perfusión, suero de purgado y reposición, aisladores de presión, jeringas y líneas de líquido de reposición (sólo en algunos monitores). Las líneas arterial y venosa están provistas de protectores en sus extremos, que para mantener la adecuada, asepsia no deben retirarse hasta la conexión al paciente. El montaje del monitor se realizará inmediatamente antes del comienzo de la hemodiálisis, con el fin de evitar su posible contaminación. ¿Cómo sabremos que el monitor se ha preparado adecuadamente? Antes de comenzar la sesión de hemodiálisis es preciso comprobar el buen funcionamiento de las instalaciones y del monitor de diálisis, asegurándonos que éste se ha preparado adecuadamente, en todos sus apartados: bomba de sangre, sistema de preparación de baño de diálisis, sistemas de calentamiento del baño y sistemas de alarma. La gran mayoría de los monitores actuales de diálisis disponen de sistema automáticos de comprobación de su adecuada preparación, que de hecho impiden el comienzo de la sesión de diálisis si la preparación no ha sido la adecuada. La existencia de sistemas automáticos no impedirá que comprobemos manualmente y/o visualmente aquellos sistemas que

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lo permitan, tales como: detector de burbujas, clamp de seguridad de la cámara venosa, detector de presión venosa, conductividad, temperatura, etc. ¿Qué debemos hacer antes del inicio de la diálisis? Antes de comenzar la diálisis, se debe inspeccionar el equipo y el material, prestando especial atención a: • • • • • • • •

El equipo requerido para el tratamiento prescrito. La integridad de la membrana del dializador y de las líneas de sangre. El líquido de diálisis prescrito. La conductividad y temperatura del dializado. La ausencia de aire en el circuito sanguíneo del dializador. La ausencia de aire en el circuito hidráulico del monitor. El cierre de la bomba de sangre. El adecuado funcionamiento del sistema de alarmas.

Antes de comenzar la sesión de hemodiálisis procederemos a: • • •

Preparar el acceso vascular según el producto de cada unidad. Administrar la anticoagulación según el tratamiento prescrito. Administrar o desechar el volumen de cebado según prescripción.

¿Con qué y como debe cebarse el filtro? El purgado del dializador se realiza con el objetivo de: • Eliminar los restos tóxicos derivados de la esterilización del dializador. • Eliminar las sustancias que impregnan algunos dializadores. • Eliminar el aire contenido tanto en el compartimiento sanguíneo como en el hidráulico. • Empapar las membranas con el fin de aumentar su elasticidad y resistencia a roturas. Durante el proceso del cebado el drenaje del filtro deberá estar situado en la parte superior para facilitar la salida del aire. El cebado se realizará con suero heparinizado, que se hace pasar por todo el circuito sanguíneo, activando la bomba y situando el dializador en posición invertida para facilitar la salida del aire. Después de que el suero heparinizado haya pasado y empapado todo el dializador, se procederá a llenar la cámara venosa y a eliminar todas las burbujas de aire, maniobra que se facilitará con cambio bruscos de posición del dializador y/o cerrando la salida del suero del dializador, situando una pinza de Kocher en la línea venosa por debajo de la cámara y manteniendo la presión durante cortos intervalos de tiempo.

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Cuando se vaya a realizar una diálisis sin heparina, por riesgo de sangrado del paciente, se procederá a un lavado de arrastre del suero heparinizado con 2.000 ml de suero fisiológico sin heparina. ¿Cómo se consigue que la sangre no se coagule durante la hemodiálisis? Durante el procedimiento de diálisis la sangre del paciente entra en contacto con cánula, conexiones, cámaras, líneas y membranas de diálisis. Cualquiera de todas estas superficies puede desencadenar la coagulación sanguínea y ésta puede provocar la oclusión y la disfunción total o parcial del dializador. La anticoagulación con heparina es el método habitualmente utilizado para evitar la coagulación del circuito extracorpóreo. Durante la hemodiálisis el estado de la anticoagulación debe valorarse mediante: • Inspección visual • Observación de la variación de presiones en el circuito extracorpóreo. • El aspecto del dializador después de la diálisis. • La medida del volumen residual del dializador. • Tiempos de coagulación. Los signos de coagulación del circuito extracorpóreo son: • Sangre intensamente oscura. • Líneas oscuras o negras en el dializador. • Espuma y consiguiente formación de coágulos en las cámaras de goteo o en el atrapador venoso. • Rápido llenado de los circuitos transductores con sangre. • Presencia de coágulos en el cabezal arterial. Los factores que favorecen la coagulación del circuito son: • Flujo sanguíneo bajo. • Hematocrito elevado. • Tasa de ultrafiltración muy elevada. • Transfusión sanguínea intradiálisis. • Perfusión de líquidos intradiálisis. • Entrada de aire en el circuito hidráulico. • Elevadas presiones de retorno. Los esquemas de tratamiento anticoagulante más utilizados son: • Heparinización estándar: Utilizada en pacientes estables, sin especial riesgo de sangrado, la heparina se suele administrar de un modo bastante liberal. Existen dos formas de administración. La primera consiste en administrar un bolo seguido de una perfusión constante. La segunda consiste en la administración de un bolo inicial y de cuantos bolos sean necesarios durante la

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sesión de diálisis. Lo normal es interrumpir la administración de heparina 1 hora antes de finalizar la sesión. Heparinización mínima: Se recomienda para los pacientes con riesgo bajo o moderado de sangrado y consiste en la administración de un bolo seguido de una perfusión continua para evitar los ascensos y descensos del tiempo de coagulación que son inevitables con la técnica de bolos de repetición. El éxito de la diálisis sin heparina está haciendo que se abandonen progresivamente los métodos de heparina mínima. Diálisis sin heparina: Es el método de elección en los pacientes con sangrado activo o riesgo de sangrado, o en los que está contraindicado el uso de heparina la técnica consiste en realizar un lavado de arrastre después del cebado para eliminar la heparina del mismo. Debe utilizarse un elevado flujo sanguíneo, superior a 250-300 ml/min, realizando lavados con 100-200 ml de suero salino cada 15-30 min, mientras se cierra la línea de entrada de sangre al dializador. Para garantizar el éxito de esta modalidad de anticoagulación, resulta especialmente importante no detener la bomba sanguínea (la circulación sanguínea) en ningún momento. si durante los lavados con suelo salino se visualizan coágulos en la cámara venosa, se procederá a la sustitución de la línea venosa con la mayor rapidez posible, asimismo se observa la coagulación parcial o total del dializador se procederá a la sustitución de éste.

¿Qué, es la retrofiltración? Es el paso de sustancias del compartimiento hidráulico al circuito sanguíneo. Esto puede ocurrir tanto durante el proceso de purgado del dializador como durante la diálisis. Dado que muy raramente se utiliza baño de diálisis estéril, esto puede provocar reacciones pirógenas e incluso sepsia al paciente. Estas reacciones debidas a la retrofiltración se producirán más fácilmente cuando se utilicen dializadores de membranas denominadas biocompatibles, por su elevado coeficiente de ultrafiltración que condiciona la facilidad con que pasan los solutos y el liquido a través de la misma. Para evitar estas reacciones se procede al purgado del circuito hidráulico con suero fisiológico estéril, manteniendo presiones de ultrafiltración elevadas durante toda la sesión de diálisis; por supuesto, si estas tasas de ultrafiltración son superiores a las requeridas por el paciente, las compensaremos con la perfusión de suero. En la actualidad, la mayoría de los fabricantes incluyen en las características de los dializadores la tasa de ultrafiltración horaria mínima con que éstos se deben utilizar para evitar la retrofiltración; estas tasas de ultrafiltración deben respetar al máximo, para minimizar los riesgos de reacciones a pirógenos.

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¿Qué es la presión venosa del monitor? La presión venosa, también denominada presión positiva o de salida del dializador, es la resistencia con que se encuentra la sangre a la entrada al paciente después de pasar por el dializador. Entre las causas que producen un incremento de la presión venosa se encuentran: • El flujo sanguíneo: a más flujo, mayor presión. • El calibre de la aguja de retorno: agujas de calibre pequeño en relación al flujo (<15 para flujos sanguíneos > 300 ml/min) provocarán presiones elevadas. • El estado de la vena puncionada como retorno: venas de calibre muy pequeño o con hematomas o edemas anteriores impedirán la entra de toda la sangre que retorna del dializador y provocarán presiones venosas elevadas. • La utilización de injerto arteriovenoso, porque la presión arterial del acceso se puede transmitir a la línea venosa. • La posición inadecuada de la aguja venosa o acodamiento de la línea venosa. • El tratamiento anticoagulante inadecuado. La administración insuficiente de heparina comportará la formación de coágulos en el filtro de la cámara venosa, con el consiguientes aumento de la presión venosa. La presión venosa se utilizaba en la gran mayoría de los monitores para calcular la presión transmembrana a partir del coeficiente de ultrafiltración aportado por el fabricante. En la actualidad los monitores leen la presión venosa y las características del dializador; lo único que hemos de incorporar al monitor es la pérdida total de peso deseada y cualquier alteración del ritmo de ultrafiltración deseado. Una presión venosa superior a 150 mm Hg se considera excesivamente alta y constituye un riesgo para el paciente. Una elevación silente y continuada de las presión venosa suele ser indicador de trombosis y/o estenosis venosa, que en la mayoría de los casos puede corregirse con angioplastia y evitar así la pérdida del acceso. Cuando se detecte la elevación de la presión venosa se sugerirá la realización de una fistuilografía. ¿Qué es la presión arterial del monitor? La presión arterial es la que nos indica la presión con que sale la sangre del acceso vascular y entra en el dializador. Se Mide con un monitor de presión que está colocado próximo a la bomba de sangre para proteger el acceso vascular de una excesiva succión provocada por dicha bomba de sangre; a tal fin dispone de una alarma que detiene automáticamente la bomba cuando el acceso vascular no puede suministrar la cantidad de sangre demandada. En algunas máquinas, el monitor arterial se

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encuentra situado más lejos de la bomba de sangre y más cerca del dializador. ¿Qué tipo de registros se aconseja utilizar para un paciente en hemodiálisis? Un registro es el conjunto de datos que una vez recogidos permiten ser recuperados, analizados e interpretados de forma útil en un tiempo posterior. Aplicándolo a nuestra situación específica, registro es aquella información escrita, datada e identificada que facilita la interpretación de los hechos recogidos en el desempeño de nuestra tarea. Los registros deben ser: objetivos, precisos, completos y oportunos. En hemodiálisis como en otras áreas, la llegada de la informática ha representado un cambio fundamental en la recogida de datos, almacenamiento y posibilidad de acceso posterior a ellos para análisis y/o estudio. Independientemente del sistema utilizado para la recogida de datos, lo importante es que éstos cumplan los requisitos mencionados. Los registros de enfermería en hemodiálisis comprenden cuatro aspectos: 1. Historia de enfermería prediálisis, en la que, además de los datos generales del paciente, constarán todos los relativos a la enfermedad (parámetros biológicos, que incluirán serología, causa de la insuficiencia renal, etc.). En este apartado se contemplará el conocimiento que el paciente tenga de su enfermedad, su actitud personal, la integración familiar y social, etc. 2. Registro diario de hemodiálisis, con los datos relativos a la prescripción de la diálisis (tipo de filtro y concentrado, tiempo de diálisis, heparinización, sustracción de líquido) y las incidencias de la sesión (estado del acceso vascular, constantes vitales, peso seco, complicaciones, restos hemáticos en el circuito al finalizar, etc.). 3. Datos acumulativos, mensual o trimestralmente se realizará una síntesis y análisis de los datos más relevantes obtenidos durante el período; este registro es extraordinariamente útil para hacerse cargo de la situación global del paciente en un momento dado y facilitar aspectos de la investigación. 4. Registro específico del acceso vascular, en el que consten: descripción, fecha de realización, material de punción, presión venosa, antiséptico utilizado, planificación de punción, comportamiento durante la diálisis, etc; puede ser de gran utilidad el dibujo del miembro en el que esté situado el acceso vascular y la localización gráfica de zonas de punción.

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¿Qué es el peso seco y en que se diferencia del peso ideal? El peso seco es el peso del paciente al final de la diálisis, cuando ya se ha extraído el exceso de líquido. Por debajo de este peso aparecen hipotensión y/o otros síntomas de hipovolemia, tales como calambres musculares o estimulación vagal. La diferencia con el peso ideal es que éste es 0,5 o 1 kg superior al seco. El peso seco se puede calcular sometiendo a ultrafiltración al paciente hasta la aparición de síntomas de hipovolemia y con la medición por medio de ecografía del diámetro de la vena cava inferior. El peso seco es un concepto dinámico que se irá modificando según la tolerancia del paciente. En la práctica, el peso seco de cada paciente se debe determinar de forma individualizada, ajustándolo sobre la base de un ensayo-error. El peso seco cambia periódicamente, debido a cambios estacionales, grasa corporal, etc. y por esta razón debería ser reevaluado como mínimo cada mes. Una disminución progresiva del peso seco puede poner de manifiesto un problema nutricional o una enfermedad subyacente. La observación de la alteraciones del peso por parte de enfermería y el alertar al médico responsable sobre las mismas evitará riesgos importantes para el paciente, como la aparición de un edema agudo de pulmón. ¿Qué nos hará sospechar un desajuste importante en el peso seco? La intolerancia severa a la ultrafiltración será un indicador de que el peso seco está mal ajustado; esto puede ser debido a que el paciente haya engordado, por lo que el aumento de peso no se debería a ingesta líquida. La tolerancia excesivamente buena a la ultrafiltración, la exploración, la medición del pliegue cutáneo y las preguntas al paciente nos aportarán datos sobre su posible adelgazamiento; si esta situación no se descubre a tiempo, estaremos manteniendo al paciente sobrehidratado con el consiguiente riesgo de edema pulmonar. ¿Tienen cabida los autocuidados en hemodiálisis? Los autocuidados como elemento rehabilitador e integrador tienen cabida en todas las áreas de tratamiento y por supuesto, la hemodiálisis no es una excepción. Intentaremos que el paciente sea lo más activo posible en su tratamiento. Esta actividad estará directamente relacionada con el estado general del paciente y puede abarcar acciones tan diversas como: • • •

Preparación del monitor (parcial o total) Pesarse y/o tomarse la temperatura Autopuncionarse

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Administrarse la heparina Poner y quitar la sábana del sillón de diálisis. Autovaloración del peso seco.

¿Es conveniente que los pacientes coman durante el tratamiento? La ingesta alimenticia intradiálisis es un tema controvertido, causa habitual de discusión interna entre los profesionales y también con los pacientes. La ingestión de comida durante la diálisis puede causar una caída acentuada de la presión arterial, ya que provoca una disminución de la vasoconstricción en los vasos de ciertos territorios sanguíneos, especialmente el territorio esplácnico. El efecto de la comida sobre la tensión arterial puede durar hasta dos horas. En los pacientes propensos a la hipotensión durante la diálisis. Lo recomendable sería que el paciente tomara algo ligero durante la primera mitad de la sesión de diálisis cuando todavía no se ha realizado la mayor parte de la ultrafiltración. La ingesta alimenticia copiosa en diálisis en la mayoría de ocasiones provoca vómitos durante la segunda parte de la sesión. Algunos autores argumentan a favor de la ingesta en diálisis que los pacientes la consideran positiva, lo que hace que acepten mejor las molestias de la diálisis. Es responsabilidad de enfermería el realizar la adecuada educación sanitaria al paciente para hacerle comprender los inconvenientes de esta excesiva ingesta de comida durante la diálisis. ¿Cómo debe realizarse la conexión del paciente al monitor? Para prolongar la vida del acceso vascular y minimizar, reducir o eliminar las complicaciones del acceso vascular se deberá: • Usar técnicas asépticas durante la manipulación. • Asegurar la conexión de las agujas o catéteres a las líneas. • En los catéteres se cambiará el apósito utilizando técnica estéril, de forma rutinaria y siempre que sea preciso. • Antes de utilizar un catéter comprobaremos siempre su posición, fijación, permeabilidad y funcionamiento. ¿Qué haremos inmediatamente después de conectar al paciente al monitor de diálisis? • Monitorizar y controlar la respuesta del paciente al inicio del tratamiento: signos vitales, funcionamiento del acceso vascular, bienestar. • Activar todas las alarmas y establecer sus límites para garantizar la seguridad del paciente. • Programar el monitor de diálisis para conseguir el objetivo de ultrafiltración y depuración requerido por el paciente.

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La depuración y ultrafiltración adecuados estarán en función del flujo sanguíneo, del tiempo de duración de la sesión, de las características del filtro y de la presión transmembrana a que está sometido dicho filtro. El objetivo de la ultrafiltración será que al final de la sesión el peso del paciente coincida con su peso seco establecido, sin haber experimentado síntomas adversos como cefalea, calambres musculares, etc. como tantos otros aspectos referentes al cuidado y tratamiento de los pacientes renales crónicos, la ultrafiltración se programará individualmente según las características y respuesta del paciente. En términos generales se afirma que no es conveniente programar una infiltración se programará individualmente según las características y respuesta del paciente. En términos generales se afirma que no es conveniente programar una ultrafiltración se programará individualmente según las características y respuesta del paciente. En términos generales se afirma que no es conveniente programar 30 min o 1 hora de ultrafiltración en seco, sin que circule liquido de diálisis, al inicio de la sesión para favorecer la tolerancia y evitar las hipotensiones, hay que recordar que este tiempo supondrá la prolongación de la diálisis. Los pacientes toleran mejor la ultrafiltración durante las primeras dos horas de sesión, aunque siempre deberán evitarse las depleciones bruscas de volumen. ¿Qué controlaremos de forma regular durante la diálisis? Se monitorizará: • Flujo sanguíneo y resistencia venosa y arterial. • Integridad del circuito extracorpóreo. • Eficacia y administración de anticoagulantes. • Registro de presiones del baño de diálisis (ultrafiltración) • Temperatura del circuito. • Conductividad. • Activación de las alarmas • Ultrafiltrado • Constantes vitales • Bienestar del paciente ¿Cómo debe utilizarse el tiempo durante la sesión de diálisis? Como ya hemos comentado, durante la sesión de hemodiálisis se presenta una oportunidad única para que enfermería establezca contacto con los pacientes, compruebe su grado de información y la refuerce en aspectos tan importantes como: • Las formas de enfrentarse a la insuficiencia renal. • El grado de cumplimiento del tratamiento terapéutico prescrito. • La información dietética. • La integración sociofamiliar. • Las posibilidades de rehabilitación del paciente.

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También tendremos en cuenta que algunos pacientes prefieren dormir y adoptar una actitud pasiva durante la sesión de hemodiálisis.

¿Cómo puede actuarse ante las complicaciones intradiálisis? Durante la sesión de hemodiálisis pueden aparecer problemas de más o menos gravedad que deben detectarse precozmente; entre los más frecuentes cabe destacar: hipotensión (20.30% de diálisis), calambres (5-20%), náuseas y vómitos (5.15%), cefalea (5%), dolor torácico (2.5%), prurito (5%), fiebre y escalofríos (<1%). La hipotensión durante el curso de la hemodiálisis es muy frecuente y primordialmente refleja la falta de tolerancia a la cantidad de líquido extraído durante la sesión de diálisis en relación con el volumen plasmático. El mantenimiento del volumen sanguíneo a partir de los fluidos de espacios circunstantes depende del rápido rellenado del compartimiento sanguíneo a partir de los fluidos de espacios circundantes. Un descenso del volumen sanguíneo provocará una disminución del llenado cardíaco, que originará una reducción del gasto cardíaco y, por último, hipotensión. El mejor tratamiento de la hipotensión es su prevención, programando adecuadamente la pérdida de liquidos; en caso de que la hipotensión se presente, se deberá actuar con rapidez, reponiendo volumen y replanteando la programación del ultrafiltrado. La náuseas y vómitos tienen una etiología multifactorial, estando relacionados la mayoría de episodios, en los pacientes estables, con la hipotensión. Su tratamiento será en primer lugar el de la hipotensión; si las náuseas no ceden, administraremos antieméticos. Las causas de la cefalea son en gran parte desconocidas, pudiendo ser una sutil manifestación del síndrome de desequilibrio. En el pasado se asociaba a la utilización de soluciones de diálisis de acetato; la generalización del uso de bicarbonato ha disminuido considerablemente esta complicación. En los pacientes bebedores de café, el dolor de cabeza puede ser una manifestación de abstinencia a la cafeína, pues la concentración de ésta en sangre disminuye rápidamente durante la diálisis. El tratamiento será la administración de paracetamol. Cada vez son menos los autores que recomiendan, al igual que en los vómitos y en las náuseas, la disminución del flujo sanguíneo durante la primera parte de la diálisis; si se realiza esto, tendremos en cuenta la disminución de la dosis de diálisis y consideraremos el aumento del tiempo de tratamiento. ¿Qué hacer ante la sospecha de entrada masiva de aire al paciente? Para evitar el riesgo de una entrada de aire en el circuito y consiguientemente de un embolismo gaseoso se deberá comprobar el buen funcionamiento de las alarmas del circuito extracorpóreo y del

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sistema de transporte, monitorizar los signos vitales, así como identificar y corregir cualquier problema del circuito extracorpóreo que pudiera provocar un embolismo aéreo. Estos problemas incluyen: • Conexiones flojas o con fugas (goteos). • Detector de espuma de aire no conectado o mal funcionante. • Goteros bolsas de transfusiones o jeringas vacios. • Utilización de goteros con entradas de aire. • Bomba sanguínea a velocidad superior a la que el acceso vascular puede aportar. • Restos de aire en el dializador. • Clamps defectuosos o no funcionantes. Ante la sospecha de embolismo aéreo: • Detendremos la entrada de aire y clamparemos las líneas sanguíneas. • Colocaremos al paciente tumbado sobre su lado izquierdo con la cabeza más baja que el tórax (posición de Trendelenburg). • Administraremos oxígeno. • Valoraremos signos vitales y grado de conciencia. • Avisaremos al médico inmediatamente. • Monitorizaremos la función cardíaca. ¿Qué hacer ante la sospecha de reacciones pirógenas en diálisis? Ante la sospecha de reacción a pirógenos: valoraremos los signos vitales, incluyendo temperatura, obtendremos muestras sanguíneas del dializado y del agua para cultivo, avisaremos al médico interrumpiremos el tratamiento, si los síntomas persisten o si lo establecen las normativas de la unidad y se administrarán antitérminos si se precisa. Es importante que el paciente sepa reconocer los signos y síntomas relacionados con las reacciones a pirógenos para que nos avise lo antes posible cuando experimente o sospeche la presencia de los mismos. Como ya se ha comentado, las reacciones a pirógenos pueden estar relacionados con la retrofiltración. Los episodios repetidos de reacciones a pirógenos siempre requerirán la revisión del agua del líquido de diálisis y del anillo del mismo. ¿Qué hacer ante la sospecha de hemólisis durante la sesión de diálisis? Ante la sospecha de hemólisis, cuya causa más frecuente es una composición y/o temperatura incorrecta del líquido dializante, y los acodamientos de las líneas del circuito sanguíneo, el tratamiento de emergencia “de choque”, incluirá: interrumpir inmediatamente la diálisis y pinzar las líneas de sangre, no devolver la sangre de las líneas y del circuito al paciente, comprobar los signos vitales, extraer muestra sanguínea para determinar electrólitos séricos y avisar al médico, reiniciar la sesión de diálisis, cuando sea posible utilizando, si se

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considera necesario, un circuito y equipo nuevo, e identificar las causas / motivos de la hemólisis. Ante un episodio de hemólisis, aunque sea detectado precozmente, el paciente permanecerá ingresado como mínimo 24 horas ante el riesgo de hiperpotasemia. ¿Qué relación tiene el potasio con la diálisis? La hipopotasemia es una complicación infrecuente pero grave en los pacientes en hemodiálisis crónica. El baño de diálisis contiene 1,5-3 mEq/1 de potasio; en los pacientes que reciben preparados digitálicos y en los que se dializan a diario, el contenido en potasio debe ser de 3 mEq/1. La hiperpotasemia crónica aparece más a menudo en pacientes oligoanúricos en diálisis que abandonan la prescripción de una restricción dietética de potasio. La diabetes puede ser un factor predisponente (debido al déficit o resistencia a la insulina). La hiperpotasemia crónica es más habitual en hemodiálisis que en la diálisis peritoneal, entre otras causas porque la carga de glucosa administrada actúa desviando el potasio hacia el interior de las células. Los pacientes con hiperpotasemia grave presentarán alteraciones en el ECG, junto con debilidad y letardia. Estos pacientes deberían tratarse con una perfusión de cloruro cálcico, con glucosa intravenosa o con salbutamol, mientras se realizan los preparativos necesarios para la práctica de la diálisis. La respuesta al bicarbonato sódico intravenosa en los pacientes en diálisis es subóptima. El tratamiento de la hiperpotasemia crónica incluirá siempre el consejo dietético y la administración oral de resinas de intercambio ionico-sodiopotasio. Las resinas deberán prescribirse junto con sorbitol para evitar el estreñimiento. Es necesario reforzar y estimular la formación del paciente referente a las causas, síntomas y consecuencias de la hiperpotasemia. Desde la perspectiva de enfermería y dado el elevado grado de incumplimiento del tratamiento y/o desinformación de los pacientes, es importantísimo que periódicamente reforcemos la información a los pacientes y que ésta se haga de forma entendible. ¿Porqué es importante el acceso vascular? El acceso vascular es de gran importancia para la supervivencia y la calidad de vida del paciente en hemodiálisis. Desde el primer momento en que se realiza un acceso vascular, se evitarán las hipotensiones. No se puncionará la fístula hasta su completo desarrollo, que suele situarse alrededor de cuatro semanas. El acceso vascular se manejará siempre con la máxima asepsia, que incluirá lavado de manos con jabón

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antiséptico, utilización de material estéril y limpieza y desinfección de la piel del enfermo con solución yodada (comprobar siempre las especificaciones del fabricante) previamente a la punción. Se comprobará el latido y soplo de la fístula. La primera punción la hará una enfermera experta de la unidad, para evitar problemas técnicos y hematomas que comprometan la vida del acceso. Si se produce un hematoma, se recomendarán baños tibios con agua y sal y pomadas heparinoides. Si se utiliza un catéter como acceso vascular, deben extremarse las medidas de asepsia, ya que el riesgo de infección es más elevado. Debe tenerse en cuenta que el material con que están hechos algunos catéteres contraindica el uso de soluciones yodadas, por lo que siempre deben comprobarse las especificaciones del fabricante. ¿Cuál es la técnica de punción del acceso vascular más recomendada? Es importante para garantizar la duración del acceso vascular que se conozcan sus características antes de realizar la punción, por lo que es necesario tener registrados los siguientes datos: • Tipo de acceso • Técnica y material utilizados para la punción • Problemas si los hubiere en las sesiones anteriores. • Tiempo medio de hemostasia en sesiones anteriores. • Otras incidencias (hematomas, dolor a la punción, etc.) Para realizar correctamente la técnica se tendrá en cuenta: • La rotación de los orificios de punción. • La dirección de las agujas; aunque se puede puncionar las dos agujas en la misma dirección, la forma de elección será siempre la de extracción mirando a la fístula y la de retorno en sentido contrario. • La presión en los orificios de punción tras retirar las agujas no ocluirá la circulación en el vaso puncionado y deberá mantenerse hasta conseguir la hemostasia total. • Aplicar apósito estéril en orificio de punción. • Registral las incidencias durante la sesión. ¿Puede el paciente autocomprimirse los orificios de punción después de la diálisis? Aunque a menudo no se le da la importancia que tiene, lo cierto es que una adecuada hemostasia contribuye de forma sustancial a la supervivencia de la fístula; la hemostasia será la necesaria para evitar sangrados, pero no debe ser excesiva, y nos aseguraremos de no interrumpir en ningún momento la circulación en el vaso comprimido. Siempre que sea posible, utilizaremos apósitos de celulosa hemostática

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que no envuelvan totalmente el brazo ni compriman en exceso. Pueden utilizarse pinzas hemostáticas, aunque, si lo hacemos, deberán usarse con cuidado, manteniendo la vigilancia sobre el vaso puncionado. Es muy importante que el paciente sea consciente de los riesgos y los problemas que pueden derivarse de la inadecuada compresión. Los pacientes pueden autocomprimirse siempre que tengan la suficiente destreza manual y nivel de alerta. ¿Qué es la unipunción, cuando debe utilizarse y porque no se utiliza más? La unipunción es un método cuya utilización varía mucho de unos países a otros. En términos generales, puede afirmarse que es poco habitual, que se utiliza en pacientes con una red vascular con problemas de retorno, aunque el acceso arterial sea suficiente. Con esta técnica podemos realizar la hemodiálisis puncionando el acceso vascular una sola vez en cada sesión, lo que puede prolongar su duración y lógicamente es valorado positivamente por el paciente. Esta forma de punción plantea los siguientes inconvenientes: • Requiere dializadores de mayor compliance, pues han de ser capaces de soportar los importantes volúmenes que les llegan en cada ciclo. • Requiere monitores especiales a los que se les pueda adaptar el sistema de unipunción. • La alternancia en la entrada y salida de la sangre al dializador disminuye el volumen real de paso de sangre por el mismo, lo que añadido a la recirculación disminuye la eficacia de la diálisis. • Un cierto grado de hemólisis producido por los continuos cambios de presión y flujo a los que es sometida la sangre durante la diálisis. A pesar de estos inconvenientes, es una técnica que debería estar disponible en algunos monitores en todas las unidades de diálisis, para utilizarla cuando se requiere; de hecho la mayoría de los monitores de diálisis modernos lo llevan incorporado. La diálisis sin heparina no es posible cuando se utiliza unipunción y siempre tendremos en cuenta la posibilidad de tener que aumentar el tiempo de diálisis. ¿Qué debe conocer un paciente en diálisis sobre su acceso vascular? Cuando un paciente inicia un programa de diálisis crónica, valoraremos su nivel de conocimiento referentes al acceso vascular: funcionamiento, objetivo, descripción, cuidados y complicaciones. Para el adecuado cuidado del acceso vascular es imprescindible que el paciente entienda lo que es, lo que se deriva de su buen funcionamiento y los síntomas

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precoces de complicaciones tales como: enrojecimiento, edema, sangrado, -parada-, etc. En contra de lo que algunos pacientes piensan, la movilidad del miembro en el que sitúa el acceso vascular no sólo es posible sino que es recomendable. ¿Qué es la dosis de diálisis? La cantidad de diálisis prescrita se basa en la eliminación de una toxina de pequeño tamaño, como es el caso de la úrea. La cantidad de urea eliminada se relaciona con la duración de la sesión de hemodiálisis, pero puede incrementarse mediante la utilización de un dializador con un elevado coeficiente de transferencia de masas y un aumento en el flujo sanguíneo. Teniendo en cuenta estos factores, en la actualidad es posible aclarar la misma cantidad de urea plasmática entre 2,5 y 3 horas de diálisis, que hace unos años en 4 horas. En diálisis como en otras terapéuticas se habla de dosis para establecer la cantidad de diálisis que el paciente requiere. Algunos monitores permiten establecer estas dosis en cantidad de sangre aclarada, aunque en la mayoría de los casos la dosis de diálisis se sigue estableciendo en tiempos de tratamiento. Tenemos una gran responsabilidad a la hora de asegurar que la dosis prescrita y la administrada sean iguales, minimizando los tiempos muertos y ajustando el tiempo de diálisis cuando parámetros como el flujo sanguíneo, flujo de dializado o recirculación admitida sean diferentes a los prefijados. En la actualidad se dispone de fórmulas matemáticas y parámetros de medición de la dosis de diálisis administrada y la requerida por el paciente, éstos son, principalmente el Ktv y el PRU. ¿Cuándo estará el paciente en condiciones de trasladarse domicilio, después de finalizar la sesión de diálisis?

a su

La enfermera responsable de la diálisis autorizará el traslado del paciente a su domicilio después de controlar sus constantes vitales, conocer el peso con que el paciente finaliza la sesión y asegurarse de la perfecta hemostasia del acceso vascular. Es conveniente que transcurra siempre un período de tiempo prudencial entre la desconexión y la salida del paciente de la unidad con el fin de detectar complicaciones tardías. La forma de traslado a su domicilio debe tenerse en cuenta a la hora de permitirle que abandone la sala de diálisis, ya que será muy diferente que el paciente se vaya solo y en transporte público a que lo haga en ambulancia y/o acompañado.

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¿Cómo y porqué se limpia un monitor después de la diálisis? Después de cada diálisis sometemos el monitor de diálisis a un proceso interno de lavado, descalcificación y desinfección, para eliminar todos los restos de la diálisis anterior y evitar la contaminación de un paciente a otro, las reacciones a pirógenos por entrar en contacto con restos biológicos y el arrastre de las sustancias químicas utilizadas para la desinfección. En la actualidad, todos los monitores de diálisis disponen de sistemas de desinfección y lavado automático mediante los cuales el monitor de forma mecánica absorbe el producto químico y realiza todos los proceso internos para la adecuada limpieza y desinfección. Los productos más utilizados para la limpieza del monitor son: el hipoclorito sódico, el ácido acético y el ácido láctico. Además de la limpieza interna, se debe proceder después de cada diálisis a la limpieza externa del monitor con una solución desinfectante estándar o con preparados comerciales y específicos. En la actualidad existen en el mercado monitores de diálisis con una autoclave interno que permite la esterilización de todo el sistema después de cada sesión de diálisis. En algunos países, estos monitores se están recomendando para la diálisis de pacientes seropositivos VIH y/o hepatitis C+; aunque la utilidad de estos monitores, que evitando la transmisión de infecciones relacionadas con el uso del monitor parece incuestionable, se ha observado que no reducen, e incluso pueden aumentar, el riesgo de infecciones cruzadas, por la relajación de las medidas de asepsia durante la diálisis. ¿Cómo y donde se deben dializar los pacientes afectos de hepatitis? Los pacientes hepatitis-B –positivos se dializarán en habitaciones separadas y no compartirán monitores con otros pacientes negativos. Con los pacientes hepatitis C-positivos se recomienda que se tomen las mismas medidas, aunque esta recomendación no está universalmente aceptada. De cualquier forma será de gran importancia la aplicación de métodos de protección contra las infecciones de forma que se evite tanto la contaminación del personal como la aparición de infecciones cruzadas; cabe destacar la necesidad de un lavado exhaustivo de manos y la utilización de guantes y ropa quirúrgica. Es indispensable el cumplimiento estricto de las recomendaciones universales en el cuidado de estos pacientes.

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¿Cómo y donde se deben dializar los pacientes VIH-positivos? Aunque no existen recomendaciones específicas al respecto, es conveniente que los pacientes VIH – positivo se dialicen en habitaciones separadas y se recomienda que no compartan el monitor de diálisis con otros pacientes negativos. Haremos todo lo posible para evitar que estos pacientes se sientan discriminados por las connotaciones sociales y emocionales que esta enfermedad comporta. Uno de los aspectos fundamentales que hay que considerar ante el riesgo de transmisión de ésta y otras enfermedades transmisibles por la sangre son las posibles fuentes de contagio. Las personas que trabajan en hemodiálisis deben tener especialmente en cuenta el riesgo de punción accidental con objetos contaminados y las salpicaduras de sangre sobre erosiones de la piel o las mucosas; éstas pueden producirse fácilmente durante el proceso de conexión y desconexión, por lo que no está de más el utilizar gafas, mascarillas y ropas protectoras. El liquido ultrafiltrado debe considerarse potencialmente contaminante y debe adoptarse en su manipulación las mismas precauciones que con la sangre. ¿Se pueden reutilizar los dializadores? Después de usar un dializador puede lavarse para eliminar la sangre que contiene y otros restos biológicos, desinfectarlo y esterilizarlo con el fin de volverlo a utilizar para un mismo paciente. la reutilización de dializadores es una práctica segura y eficaz que se realiza de forma muy desigual; así, el 70% de pacientes en Estados Unidos, reutilizan los dializadores, mientras que en España el número es puramente anecdótico. El número de veces que se reutiliza un dializador varía de una unidad a otra, pero la media se sitúa por encima de las diez reutilizaciones. Las ventajas de la reutilización son: • Permite la utilización más generalizada de dializadores caros. • Reduce el riesgo de exposición a residuos químicos industriales que se emplean en la fabricación de los dializadores nuevos. Por esto aumenta la biocompatibilidad del dializador. Todo esto puede redundar en una disminución de los síntomas indeseables intradiálisis y en una mejora de la morbimortalidad. • Disminuyen el coste del tratamiento y el impacto medioambiental que representan la fabricación y posterior destrucción de dializadores. Los inconvenientes principales de este sistema son: • Riesgo de exposición del personal y de los pacientes a sustancias químicas durante el proceso de lavado y desinfección y esterilización del dializador. • Posible contaminación del dializador por bacterias y endotoxinas.

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Posible pérdida de transferencia de masas (aclaramiento) del dializador durante el reprocesado.

Es importante señalar que las actuales técnicas de reprocesado son seguras y sus posibles ventajas e inconvenientes no justifican una utilización tan desigual entre diferentes países, lo que puede responder a motivos culturales y sociales.

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COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HEMODIÁLISIS Rodolfo Crespo

INTRODUCCIÓN La hemodiálisis (HD) es un procedimiento terapéutico suficientemente contrastado y seguro, de manera que, actualmente, están recibiendo este tratamiento sustitutivo de la función renal alrededor de un millón de personas en el mundo. No obstante, la realización de una HD supone someter al paciente a una circulación extracorpórea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintéticos y soluciones de diversa composición, que pueden afectar al equilibrio del paciente. Esto hace que la HD se acompañe, en ocasiones, de complicaciones importantes, potencialmente graves, que pueden originar incluso la muerte del paciente. Este tratamiento sustitutivo de la función renal se realiza de manera habitual en las unidades de diálisis y los profesionales de enfermería desempeñan un importante papel en la prevención y corrección de estas complicaciones, puesto que intervienen de manera decisiva en la preparación, planificación, desarrollo y finalización de la sesión de DH, dentro del cuidado integral que recibe el paciente durante la sesión, interviniendo decisivamente en primera instancia en la aparición de alguna complicación. De ahí que tenga una importancia vital el conocimiento de todas las complicaciones y cada una de ellas que pueden presentarse durante una HD, puesto que en algunas situaciones extraordinarias la rapidez en la actuación y el conocimiento científico del porqué y cómo se corrige van a salvar la vida al paciente. Por consiguiente, resulta obvia la necesidad que tiene la enfermera de conocer las complicaciones, que potencialmente pueden presentarse durante una sesión de HD, las causas que las originan, así como su prevención y tratamiento, por que, a medida que este conocimiento se mejora con la experiencia, la incidencia de complicaciones iatrogénicas disminuye y sobre todo la resolución es más rápida, no poniendo en peligro la integridad física del paciente, y, por otro lado, porque la enfermedad es quien primero va a actuar en caso de complicaciones agudas durante una sesión de HD.

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Como responsable de la preparación y verificación del material que hay que utilizar y de la estabilización de los monitores, de la planificación de la sesión según prescripción, composición y temperatura del líquido de diálisis (LD), condiciones de esterilidad y ajuste de conexiones del circuito extracorpóreo y de la finalización de la sesión, enfermería está realizando empíricamente la mejor prevención posible de la mayoría de las complicaciones que aparecen durante la diálisis. Por todo ello vamos a desarrollar las complicaciones asociadas a la HD, sus causas, signos y síntomas, y tratamiento y actuación de enfermería, así como su prevención de manera global, integrada en una actuación de equipo; porque entendemos que no pueden establecerse diferencias en el conocimiento y actuación ante una situación crítica para un paciente. ¿ Cuáles son las complicaciones que pueden presentarse durante una hemodiálisis?. En la tabla 1 podemos observar las complicaciones asociadas a la HD. Las complicaciones más comunes durante una HD, de mayor o menor frecuencia, son: hipotensión (16-465), calambres o contracturas musculares (6-115), náuseas y vómitos (3-9%), cefaleas (55), dolor torácico (2-5%), dolor lumbar (2-5%), prurito (5%), fiebre y escalofríos (1%) Pérez García y cols., 1999). Pueden presentarse otras complicaciones menos frecuentes, pero más serias, como las reacciones de hipersensibilidad a la HD, el síndrome de desequilibrio y una serie de complicaciones y atrogénicas o accidentes poco frecuentes, pero que pueden llegar a ser muy graves, como: coagulación del circuito extracorpóreo, pérdida de sangre por rotura o desconexión de alguno de los elementos del sistema (líneas de sangre o dializador), hemólisis o embolismo gaseoso. Tabla 1 Complicaciones asociadas a la hemodiálisis Complicaciones más frecuentes Hipotensión Arterial Calambres musculares Nauseas y vómitos Cefaleas Cardiovasculares Fiebre y escalofríos Complicaciones poco frecuentes Reacciones de hipersensibilidad Síndrome de desequilibrio Complicaciones yatrogénicas Pérdida de sangre por desconexiones Coagulaciones del circuito Hemodiálisis Embolismo Gaseoso Complicaciones infecciosas Infección del acceso vascular Infecciones víricas

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Por último, cabe mencionar otras complicaciones asociadas a la diálisis, como son las infecciosas víricas (hepatitis) y bacterianas (infección del acceso y vascular), que son más frecuentes en los pacientes sometidos a HD a causa del déficit inmunitario que presentan. Las infecciones víricas se han relacionado con las transfusiones que han recibido los pacientes en HD y el contacto de la sangre con el monitor de diálisis. Las punciones repetidas de la fístula arteriovenosa, la cateterización de venas centrales y la exposición de la sangre en el circuito extracorpóreo pueden ser responsables de las infecciones del acceso vascular asociadas a la HD; favorecidas en ambos casos por un sistema inmunológico deficiente del paciente. ¿Cuáles son las causas mas frecuentes de hipotensión arterial en hemodiálisis?. La hipotensión arterial es la principal causa de molestias durante la HD, dificulta el manejo de los líquidos corporales y puede ocasionar complicaciones severas, especialmente en pacientes mayores. Según diferentes series consultadas pueden presentarse en el 17-46% de todos los procedimientos. Los signos y síntomas más evidente son: un descenso de la presión arterial, acompañado o no de náuseas, vómitos, palidez de mucosas, sudoración, bostezo e incluso pérdida de conciencia y convulsiones. Hay que señalar que pueden presentarse descensos de la presión arterial sin sintomatología. Cuando no existen causas específicas como periacarditis, infarto de miocardio, sepsis, hemorragia interna, hemólisis, embolismo, reacciones al dializador o desconexión de sistemas, la hipotensión en diálisis es secundaria, generalmente a excesiva ultrafiltración (UF). La hipotensión durante la HD se ha relacionado con : excesivo o brusco descenso del volumen plasmático, disminución de las respuestas periféricas o vasoconstricción y factores cardíacos. 1. Excesivo o brusco descenso del volumen plasmático.- la ultrafiltración se produce durante la HD a expensas del volumen plasmático. Por tanto, cuando se somete a los pacientes a tasas de UF excesivas, se origina una pérdida demasiado rápida de sodio y agua que impide la normal repleción de líquido del espacio extravascular al intravascular (tasa de relleno plasmático), apareciendo hipovolemia aguda y, consecuentemente, hipotensión. El descenso inadecuado del volumen plasmático puede estar originado por: • Fallo en la ultrafiltración controlada. Hoy en día la mayoría de los monitores de HD tiene control volumétrico de la UF y, salvo, avería del control volumétrico durante la sesión con membranas de alta permeabilidad, la pérdida se mantiene constante durante la sesión; y es extraño por tanto que esto sea causa de hipovolemia. • Ganancia de peso interdiálisis excesiva o tiempo de tratamiento corto.Algunos pacientes muestran

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tendencia a ganar un sobrepeso excesivo en el período interdiálisis o se someten a un tiempo de HD corto, por lo que, en ambos casos, la UF por hora puede ser alta, para conseguir la pérdida total. También puede producir el mismo efecto un peso seco del paciente más calculado, sobre todo en pacientes con poco peso y mala tolerancia a la UF. Utilización de niveles bajos de sodio en el líquido de diálisis.- Cuando el nivel de sodio en el LD es inferior al plasmático (138-140 m Eq/1), se produce una disminución de la osmolaridad en plasma y, como consecuencia, el agua tiende a desplazarse a los compartimientos extravasculares, con el consiguiente descenso del volumen plasmático, ocasionando hipotensión.

2. Disminución de las respuestas periféricas o vasoconstricción.- Ante un descenso del volumen plasmático, se ponen en marcha unos mecanismos de compensación que aumentan las resistencias periféricas totales, produciéndose vaso constricción, en un intento de corregir la hipotensión. En los pacientes en diálisis este mecanismo puede estar disminuido o abolido por: • Utilización de acelato como alcalinizante en el líquido de diálisis. Aunque el uso de acetato como alcalinizante en el LD está prácticamente descartado en la HD actual, conviene recordar que su implicación como factor hipotensor se pone aún más de manifiesto cuando se utilizan dializadores de alta permeabilidad, gran superficie o flujos de sangre muy altos, por un exceso de transferencia de acetato del LD a la sangre del paciente, no dando tiempo a que ese se metabolice en bicarbonato durante la sesión, especialmente en pacientes diabéticos y mujeres con poca masa muscular. • Temperatura alta en el líquido de diálisis.Una temperatura igual o superior a 37° C en el LD puede producir calentamiento del circuito extracorpóreo, ocasionando vasodilatación periférica y facilitando la hipotensión, y diversos estudios demuestran que dializando con temperatura baja (36°C), en el LD disminuyen los episodios de hipotensión,, valorando siempre la tolerancia de los pacientes al frío del LD durante la sesión. • Líquido de diálisis con concentración baja en calcio. • Ingesta de comida durante la sesión. La ingesta de comida durante la HD origina vasodilatación esplánica, pudiendo inducir disminución de la resistencia vascular periférica e hipotensión intradialítica, que aparece en las dos primeras horas de la sesión., Este descenso de presión arterial inducido por la ingesta es más manifiesto cuando se utiliza acetato como alcalinizante.

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Anemia: Se ha descrito hipotensión en pacientes sometidos a hemodialisis con hematócritos inferiores al 2025%, sobre todo al inicio de la sesión. Actualmente esta situación es extraordinaria, puesto que la administración generalizada de eritropoyetina a los pacientes en diálisis ha permitido mantenerlos con hematócritos >30%, por lo que este problema no tiene tanta incidencia en la aparición de hipotensión. Neuropatía autónoma.- Aunque algunos autores ponen en duda que este mecanismo produzca hipotensión, se ha señalado que debido a una disfunción del sistema nervioso autónomo que padecen los pacientes en diálisis, sobre todo los diabéticos, ante una contracción del volumen extracelular, no se produce en aumento del tono simpático y de las resistencias periféricas, no corrigiéndose así la hipovolemia, como ocurre en individuos sanos. Medicación hipotensora.- La medicación antihipertensiva puede ocasionar hipotensión, sobre todo cuando se toma previa a la sesión de HD.

3. Factores Cardíacos.- Los factores cardíacos que pueden inducir hipotensión, son principalmente: • Disfunción diastólica.- La hipertrofia cardíaca hace que el ventrículo disminuya la presión de llenado durante la diástole y, consiguientemente, reduzca el volumen expulsado durante la sístole, pudiendo originar disminución de la presión arterial periférica. Se ha comprobado que la hipertrofia ventricular y la disfunción diastólica son habituales en los pacientes en HD, debido a la sobrecarga de volumen crónica que padecen y a la hipertensión arterial. • Pulsaciones y contractibilidad.- En condiciones fisiológicas, la disminución del volumen extracelular producen un descenso del volumen y de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo y, por consiguiente, del volumen expulsado. Ante esta situación se ponen en marcha los mecanismos compensatorios que dan como resultado un aumento de las resistencias periféricas totales, mediante el reajuste del gasto cardíaco por taquicardia. En pacientes con alteración o fallo de este reajuste por taquicardia, por neuropatía autonómica urémica, angina o toma de betabloqueantes, como tratamiento hipotensor, pequeños descensos en las resistencias periféricas totales ocasionarán hipotensión.

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¿Qué medidas se pueden tomar para medir la hipotensión durante la hemodiálisis?. Las medidas encaminadas a prevenir la hipotensión durante la HD deben orientarse, en primer lugar, a evitar los factores controlables que la puedan inducir: • • •

• • • • •

Uso de monitores con UF controlada. En caso de monitores sin control de la UF, no utilizar dializadores de alta permeabilidad. Aconsejar al paciente de que no debe ganar más de 1 kg/ día en el período interdiálisis. No es aconsejable programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora. Si con esta tasa no eliminamos todo el sobrepeso del paciente, se ha de alargar el tiempo de tratamiento, sin modificar la ultrafiltración. No ultrafiltrar a pacientes sin ajustar el peso seco, ni durante las primeras diálisis, salvo distinto criterio médico, puesto que al inicio del tratamiento sustitutivo una mayoría de los pacientes tienen aún conservada la diuresis. Utilizar un LD con 138-140 mEq/1 de sodio y, además, bicarbonato, porque se ha demostrado que la interacción de estos dos factores ocasiona mejor tolerancia y menos descenso de la presión arterial. Advertir al paciente que no debe tomar los hipotensores antes de la diálisis. Ajustar la temperatura en el LD entre 36 y 36,5° C, lo que impide el efecto vasodilatador y no ocasiona frío en el paciente durante la HD. 7 Evitar la ingesta de comida durante la HD en pacientes con intolerancia a la misma. No conectar a la diálisis pacientes con Hto<20%, hasta que se hayan transfundido, salvo distinto criterio médico. En pacientes que presentan hipotensión al inicio de la sesión, por secuestro hemático brusco, arteriosclerosis y reacción vasovagal, iniciar la misma muy lentamente e infundiéndoles el suero de cebado.

Aun con todas estas medidas preventivas, los episodios de hipotensión presentan una incidencia del 16-46% en todas las sesiones de HD. Ante este hecho se han utilizado otras estrategias o procedimientos en diálisis para pacintes que presenta n una alta incidencia de hipotensiones, como es la diálisis secuencial, realizándose UF en seco sin difusión al inicio y una vez eliminada la sobretasa de peso, y diálisis sin UF a continuación. Esta técnica tiene una excelente tolerancia y el principal inconveniente es que alarga en exceso el tiempo de tratamiento. También se ha utilizado la hemofiltración como alternativa en pacientes con mala tolerancia a la UF. Más recientemente se vienen utilizando unas técnicas especiales, basadas en la hemodiafiltración (AFB, PFD, HD “en línea”), que realizan al mismo tiempo transporte convectivo y difusivo, las cuales ofrecen mejor tolerancia, pero resultan más caras que la HD convencional.

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También se debe establecer un plan de cuidados individualizando las acciones en cada caso, para prevenir o disminuir los episodios de hipotensión, puesto que empíricamente la enfermera detecta en muchas ocasiones que el paciente va a sufrir una hipotensión. Por tanto, ante un descenso de la presión arterial leve, bostezos, sensación nauseosa, calambres, taquicardia, etc. Hay que estar expectantes, porque todo ello precede casi con toda seguridad a una hipotensión sintomática. Es importante interrogar al paciente, porque a menudo éste nota el preámbulo de la hipotensión. También de manera súbita, el paciente puede presentar pérdida de conciencia sin aviso previo, ante lo cual siempre hay que descartar un síndrome de anemia aguda, por pérdida masiva de sangre.

¿Cuál será la actuación ante una hipotensión durante la hemodiálisis? Cuando se presenta un episodio de hipotensión durante la HD, es importante actuar con decisión y seguridad, valorando el grado de urgencia en nuestra intervención que precisa el paciente, porque en la mayoría de los casos se va a corregir rápidamente, pero en algunas ocasiones puede provocar un cuadro muy serio con pérdida de conciencia y con pérdida de conciencia y convulsiones. La actuación inmediata debe ser: • Comprobación de la presión arterial sistólica, si la situación del paciente lo permite. • Colocación del paciente en posición de Trendelenburg o decúbito supino. • Infundir solución salina al 0,9% de 100-200 ml o más cantidad si es necesario. En un principio esta cantidad suele ser suficiente para que remita la sintomatología, aunque la recuperación de la presión arterial suele tardar unos minutos más. Si no remitiera, se puede repetir otro bolo de suero salino al 0,9% teniendo cuidado de no provocar una sobrecarga de volumen. En este tratamiento de hipotensión en HD se han utilizado como alternativa al suero salino isotónico suero salino hipertónico, expansores del plasma y albúmina, siempre bajo indicación médica. En cualquier caso parece evidente que la remisión de la hipotensión depende del volumen prefundido y no del tipo de solución utilizada. • La tasa de UF debe ser momentáneamente anulada o disminuida al mínimo que permita cada monitor. • Comprobar el perfecto estado del circuito y que los parámetros de la diálisis no se hayan alterado accidentalmente. • Una vez recuperada la presión arterial del paciente, volver a ajustar la tasa UF según lo programado.

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La disminución del flujo sanguíneo, una medida muy empleada ante un episodio de hipotensión, no tiene fundamento actualmente. Disminuir el flujo sanguíneo como medida coadyudante en la corrección de la hipotensión sólo está indicado, en la diálisis con acetato, en pacientes con insuficiencia cardiaca o ante sospecha de reacción de hipersensibilidad dependiente del LD. ¿Qué características tienen las contracturas musculares durante la diálisis? Las contracturas o calambres musculares durante la HD son una complicación leve, pero extremadamente dolorosa para el paciente, por lo que no podemos olvidar su incidencia y las causas que las provocan. Suelen aparecer sobre todo en los miembros inferiores, músculos de las piernas y de los pues y en los músculos de las manos. Las causas son desconocidas, aunque suelen relacionarse con cambios en la percusión, entre los que cabe destacar: hipotensión, peso seco por debajo del ideal del paciente y el uso de concentraciones bajas de sodio en el LD. • Hipotensión. Los calambres musculares acompañan en ocasiones los episodios de hipotensión, persistiendo aun cuando las cifras de presión arterial se hayan normalizado. En algunos pacientes, las contracturas ocurren sin descenso de la presión arterial • Peso seco por debajo del ideal. Cuando los calambres son severos y prolongados, especialmente en la fase final de la diálisis, y persisten durante horas después de finalizada la sesión suele deberse a que el paciente ha sido deshidratado por debajo de su peso seco real. • Concentraciones bajas de sodio en el líquido de diálisis. Cuando hay un descenso del sodio plasmático. Éste disminuye también el nivel de músculo, lo que explicaría la asociación existente entre las concentraciones bajas de sodio en el LD y alta incidencia de calambres musculares. ¿Qué debe hacerse cuando musculares en hemodiálisis?

se

producen

contracturas

La actuación ha de ser rápida, debido a la intensidad del dolor. • En primer lugar, bolo de suero salino al 0,9% en cantidad de 100-150 ml, especialmente si acompañan un episodio de hipotensión. • En segundo lugar, di no remitieran el suero salino isotónico, inyectar un bolo de suero salino hipertónico al 20% (normalmente en inyección de 10 ml).

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• Si se presentan con frecuencia durante toda la sesión comprobar el nivel de sodio en el líquido de diálisis y valorar un aumento temporal del mismo, salvo distinto criterio médico. Indicar la revisión del peso seco del paciente. • Una medida coadyudante sencilla es aplicar masaje con alcohol sobre el músculo contraído, para disminuir la tensión y así aliviar la contracción. • Se han enumerado otras medidas farmacológicas, según criterio médico. ¿Son Frecuentes las náuseas y vómitos durante la hemodiálisis? En el 3-9% de las sesiones, los pacientes presentarán náuseas y vómitos asociados a otras complicaciones, siendo su causa multifactorial. Habitualmente preceden o acompañan los episodios de hipotensión. En ocasiones suelen presentarse tras la ingesta que hacen los pacientes durante la sesión de HD o por una c omida indigesta prediálisis. Más raramente van asociados a síndrome de desequilibrio, a algunas reacciones anafilácticas de la diálisis y a embolismo gaseoso. La prevención de las náuseas y los vómitos comienza por prevenir los episodios de hipotensión. En algunos pacientes la reducciòn del flujo de sangre un 30% durante la hora inicial puede ser beneficiosa; sin embargo, el tiempo de tratamiento debe ser alargado. En cuanto a la actuación, como suelen acompañar otras complicaciones, tal como se indicaba anteriormente, lo primero que hay que hacer es corregir la complicación asociada. Así, en el momento en que se corrija la causa, desaparecerán las náuseas y los vómitos, sobre todo cuando acompañan la hipotensión. En cualquier caso, si el vómito es abundante, hay que considerarlo una pérdida de líquidos y valorar la perfusión de suero salino isotónico. ¿Pueden aparecer cefaleas durante la hemodiálisis? La aparición de cefaleas durante la HD es frecuente y constituye una causa de intolerancia a la HD. Su origen puede estar en una crisis hipertensiva, un síndrome de desequilibrio, el uso de acetato y otras causas sin determinar. También puede ser de origen psicógeno. Siempre hay que descartar que su causa sea ajena a la diálisis. Algunos pacientes presentan cefaleas de causa desconocida, pero íntimamente relacionadas con el procedimiento dialítico, que no ceden con los analgésicos habituales. En ocasiones, estos pacientes mejoran cambiándoles el procedimiento de diálisis o la membrana del dializado, o dializándolos con bicarbonato. Ante un episodio de cefalea, lo primero que hay que averiguar es el momento de aparición y la relación con la diálisis. En segundo lugar, hay que corregir la causa desencadenante conocida, si la hubiere, por

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ejemplo, en las crisis hipertensivas. En último lugar, según prescripción médica, hay que administrar analgésicos. ¿Cuáles son las principales alteraciones cardiovasculares pueden aparecer durante la hemodiálisis?

que

Las principales complicaciones cardiovasculares, aparte de hipotensión, que pueden aparecer durante la HD, son las arritmias cardiacas, el dolor anginoso, la hipertensión arterial y, en menor medida, un síndrome hemorrágico. Arritmias. Los pacientes mantenidos en diálisis tienen riesgo de padecer arritmias cardíacas durante la sesión de HD por varias razones. La depleción de volumen y las alteraciones electrolíticas en plasma por el intercambio con el LD van a ocasionar a veces cambios en el equilibrio ácido-base y electrolítico bruscos, que pueden originar arritmias, especialmente en pacientes que tornan digital, en los cuales la hipopotasemia y, en menor medida, la alcalosis van a precipitar estas arritmias. También pueden presentarse en pacientes sin digitalizar, debido a isquemia miocárdica (isquemias, hipertensión arterial con leve hipertrofia ventricular) por la posibilidad de que la HD provoque un aumento del consumo de oxígeno miocárdico (taquicardia) y ese consumo tenga limitaciones, como ocurre cuando existe anemia o hipoxemia, condicionando alteraciones del ritmo. La actuación inmediata ante una alteración severa del ritmo cardíaco es disminuir los parámetros de la diálisis (flujo sanguíneo, (UF), corregir la hipovolemia, si la hubiere, con suero salino al 0.9%, realizar ECG, interrumpir la HD y retornar la sangre al paciente. Para prevenir arritmias durante la diálisis en pacientes digitalizados, incrementándose la concentración de potasio en el LD para evitar hipopotasemias (> 2 mEq/l). En pacientes no digitalizados, pero que presentan arritmias con cierta frecuencia, también se suele incrementar la concentración de potasio a 2 mEq/ en el LD. Dolor torácico. Ante un dolor de pecho en un paciente en HD hay que diferenciar, si ello es posible, entre el dolor torácico que se acompaña frecuentemente de dolor de espalda y el dolor anginoso o precordial, teniendo en cuenta que otras complicaciones, como son la hemólisis o el embolismo aéreo, también pueden ocasionar dolo de pecho. El dolor de pecho asociado con dolor de espalda ocurre en el 1-4% de las sesiones de HD. La causa es desconocida, pero el dolor suele estar relacionado con la activación del complemento que se produce en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de cuprofán. Si el dolor es muy intenso, hay que interrumplir la diálisis, tratar de sintomatología y reiniciar la sesión con otro dializador más biocompatible (acefalo de celulosa, polisulfona, poliamida, AN69).

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El dolor anginoso o precordial tiene su origen en un proceso de isquemia miocárdica y está relacionado frecuentemente con la pepleción brusca de volumen necesaria para establecer la circulación extracorpórea, sobre todo al inicio de la sesón de HD, o con hipovolemia secundaria a ultrafiltración, en ambos casos en pacientes con anemia sintomática. Ante un dolor anginoso durante la HD, lo primero que hay que hacer es valorar las parámetros hemodinámicas (TA, FC) y reducir la afectación hemodinámica de la hemodiálisis anular la ultrafiltración y disminuir el flujo de sangre. La administración de oxígeno al 28% y la restitución de la volemia, cuando es secundaria a depleción de volumen, son otras medidas utilizadas. Cuando no existe hipotensión y según prescripción médica, se utilizan también vasodilatadores coronarios, por vía sublingual. Hipertensión arterial. Suele presentarse en el curso de la hemodiálisis en pacientes hipertensos, acompañada frecuentemente de cefaleas, náuseas y vómitos. Se debe en general a UF excesivamente rápida, respondiendo el sistema renina-angiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la pérdida de líquido. En otras ocasiones suele ser consecuencia de hipertensiones mal controladas o pacientes que no siguen el tratamiento hipotensor. Las medidas ante una hipertensión durante la HD serán: control de la presión arterial, reducir la UF temporalmente y administrar suero salino al 0,9% en bolo de 100-150 ml intravenoso, y si continúa la presión arterial elevada, según prescripción médica, se suele administrar nifedipino sublingual. Hemorragias. La hemodiálisis comporta un mayor riesgo de fenómenos hemorrágicos, debido sobre todo a la anticoagulación durante la misma, pudiendo aparecer hemorragias sistémicas, preferentemente gastrointestinales, pericárdicas, pleurales o retroperitoneales, o hematomas subdurales. Durante la HD puede aparecer un cuadro típico de anemia aguda (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas, colapso y shock), ante el cual siempre se debe considerar la posibilidad de una hemorragia interna. Las medidas ante esta sintomatología pasan por corregir la hipovolemia, realizar hematocrito urgente, efectuar heparinización mínima y dependiendo del estado del paciente suspender la diálisis. ¿Puede aparecer fiebre durante la hemodiálisis? Aunque su frecuencia es baja (<1%), las reacciones febriles durante la HD pueden deberse a infecciones, a contaminación bacteriana o a paso de toxinas bacterianas desde el LD a la sangre, a un fallo en el sistema de mantenimiento y control de la temperatura del liquido de diálisis o a reacciones anafilácticas de hipersensibilidad. Siempre que aparezca fiebre durante la HD, hay que empezar descartando una infección previa a la HD, que explicaría dicha fiebre.

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Sin proceso infeccioso previo, la aparición de una fiebre alta al inicio de la HD debe hacer sospechar una contaminación del líquido de diálisis o una infección del acceso vascular ocasionada en el momento de la punción o por manipulación en la conexión, a la cual no referiremos más adelante. Cuando la fiebre aparece a lo largo de la HAD, puede deberse a contaminación bacteriana por alguna de las maniobras llevadas a cabo en la manipulación del circuito extracorpóreo o a endotoxemia. En la mayoría de las ocasiones, la fiebre se debe a endotoxemia producida por el paso de endotoxinas desde el LD a la sangre del paciente, originando una reacción a pirógenos. La contaminación del LD, fundamentalmente por bacterias gramnegativas, puede provenir de diferentes partes del circuito, incluyendo el agua tratada, en concentrado de diálisis, el circuito del LD en el interior del monitor y el sistema de drenaje. La contaminación del agua se debe generalmente a un crecimiento bacteriano en el propio sistema de ómosis inversa o en los depósitos de agua ya tratada. La contaminación del baño de diálisis suele ser secundaria a un inapropiado proceso de desinfección del monitor. La fabricación del bicarbonato en polvo estéril ha obviado en gran medida los problemas de contaminación que se achacaban al LD con este alcalinizante. Con los monitores actuales de diálisis, con control volumétrico, se puede invertir el gradiente de presión, permitiendo por retrofiltración el paso de endotoxinas del comportamiento del LD hacia la sangre, sobre todo cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad. Se ha calculado que, aun con tasas de ultrafiltración inferiores a 600 ml/hora y membranas de alta permeabilidad, puede existir retrofiltración, que faorece la aparición de reacciones a pirógenos inducidas por las toxinas procedentes del LD. Clínicamente se produce un cuadro caracterizado por malestar general, náuseas, vómitos, escalofríos y fiebre, que obliga a administrar antipiréticos, interrumpir incluso a diálisis y reiniciarla con un nuevo equipo; dicho cuadro suele desaparecer antes de las 24 horas. Los hemocultivos son siempre negativos. No siempre aparece sintomatología, ya que en muchos casos el paciente es capaz de neutralizar la actividad de estas endotoxinas. La prevención de estas contaminaciones pasa por el estudio bacteriológico de la planta de tratamiento de aguas (ósmosis inversa, depósitos, conexiones) y de la red de distribución de agua tratada a las unidades de manera regular, adecuada desinfección periódica de la misma, seguimiento de las pautas habituales de desinfección de monitores y evitar la contaminación del circuito extracorpórea. Actualmente, con la puesta en marcha de tratamientos de hemodiafiltración “en línea” con infusión de liquido de diálisis al circuito sanguíneo, hay que extremar estos exámenes y controlar además el nivel de endotoxinas tanto en el agua tratada como en el L.D.

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En ocasiones, la fiebre y escalofríos pueden deberse a una reacción de hipersensibilidad a la membrana del dializador, al LD o a los esterilizantes, que pueden simular una reacción pirógena. Estos cuadros se desarrollan al inicio de la sesión y se acompañan de manifestaciones asmáticas. No debe olvidarse que, ante cualquier proceso febril en HD, siempre será prudente realizar hemocultivos. ¿Son frecuentes las reacciones alérgicas durante la hemodiálisis? La incidencia de reacciones alérgicas durante la HD es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser muy severas, llegando incluso a poner en peligro la vida del paciente. La gravedad de estas reacciones es muy variable. Se han descrito reacciones de carácter levemoderado, que pueden pasar completamente desapercibidas, hasta reacciones de hipersensibilidad severas que se acompañan de una serie de signos y síntomas graves, que pueden incluso llegar a ser letales. Las causas desencadenantes de este tipo de reacciones no están aún perfectamente esclarecidas y son motivo de controversia. La aparición de estas reacciones se ha descrito en relación con el óxido de etileno, “el síndrome del primer uso”, la administración de heparina y un amplio grupo de reacciones anafilactoides no filiadas, que más recientemente se han atribuido en parte a la interacción de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) con las membranas de AN69. Alergia al óxido de etileno. Se han observado severas reacciones alérgicas en relación con un producto ampliamente utilizado para esterilizar las líneas y filtros de diálisis, como es el óxido de etileno. Se caracteriza por dificultad respiratoria con broncoespasmo o sin él, dolor torácico y, en ocasiones, escalofríos y fiebre. Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones debidas al óxido de etileno consisten en realizar un correcto cebado del dializador con 2-31 de suero salino al 0.9% y conectar inmediatamente al paciente. No obstante, en pacientes con probada hipersensibilidad al óxido de etileno se debe utilizar material fungible, líneas y dializadores, esterilizados mediante otros procedimientos, como son el vapor o la radiación gamma. Síndrome del primer uso. Se encuadran dentro de este síndrome del primer uso las reacciones alérgicas que se producen cuando se usan membranas celulósicas nuevas, durante la primera diálisis, y que desaparecen con la reutilización del dializador. Deugirdas y cols han clasificado las reacciones del primer uso en dos grandes apartados: a) clase A, caracterizada por signos y síntomas típicos de anafilaxia, como broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensación de calor e hipotensión que llega incluso al shock, en un reducido número de pacientes, y suele aparecer en los 5 primeros minutos de la diálisis y, en

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menor medida, en la primera media hora, y b) clase B, que se presenta como una reacción inespecífica, consistente en la aparición de hipotensión arterial moderada, calambres, náuseas, vómitos y disnea durante la primera hora de diálisis, con tendencia a desaparecer durante la misma. No está establecido que se trate de dos entidades clínicas diferenciadas o de una misma con diferentes grados de intensidad. Las causas de estas reacciones no han sido aún claramente establecidas; el hecho más aceptado es la activación del complemento al ponerse la sangre en contacto con la membrana del dializador, induciendo generación de anafilotoxinas, y ocasionando todo el cortejo sintomático. Esta reacción del complemento es más intensa cuando se utilizan dializadores de cuprofán, siendo menores la activación del complemento y la incidencia de reacciones con dializadores de acetato de celulosa, y menores aún con las membranas denominadas biocompatibles, PAN, PMMA, polisulfona, poliamida y AN-69. Las medidas que hay que tomar ante una reacción de este tipo son: disminuir los efectos hemodinámicos de la diálisis (reducir el flujo de sangre y corregir la hipotensión), aplicar tratamiento sintomático (oxígeno, corticoides) y, en casos muy severos, retirar todo el circuito sanguíneo y reiniciar la HD con otra membrana biocompatible. Heparina. Las reacciones de hipersensibilidad a la heparina, independientemente de su uso en diálisis, están bien establecidas, aunque su incidencia es muy baja. Estas reacciones incluyen la aparición de urticaria, congestión nasal, estornudos y anafilaxia, tras la administración del fármaco. La incidencia de estas reacciones en la población en diálisis es completamente desconocida, pues nunca ha sido adecuadamente evaluada. Contaminación bacteriana. Se ha observado una clara asociación entre reacciones adversas en HD y contaminación bacteriana del líquido de diálisis en pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a las endotoxinas bacterianas. FALTA 156-157 En cuanto a las líneas, tampoco es corriente que se rompan, si acaso la línea arterial, en el segmento de bomba, debido al aplastamiento continuo a que se ve sometida durante toda la HD, sobre todo cuando los rodillos están excesivamente apretados. En todo caso, si existe un poro en la línea arterial, previo al segmento de bomba, ésta aspirará aire al circuito. Si está posterior a la bomba o en la línea venosa, expulsará sangre al exterior, por la presión positiva en el circuito. ¿Cuáles son las medidas que hay que adoptar ante una desconexión o rotura del circuito?. La prevención de estos accidentes pasa por asegurarse una buena conexión, mediante la rosca luer-look, entre los diferentes elementos del

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circuito. Las líneas de sangre deben fijarse a la cama o sillón del paciente mediante esparadrapo de tela con suficiente holgura hasta el acceso vascular, para impedir que cualquier tracción accidental retire las agujas o el catéter. También es importante una buena fijación de las agujas con tiras de esparadrapo hipoalérgico a la piel del paciente para evitar su salida. En cualquier caso, es fundamental que las alarmas de presión venosa y arterial y fugas de sangre estén activadas y ajustadas, para detectar precozmente estos incidentes. Ante cualquier desconexión, hay que actuar con toda celeridad, deteniendo inmediatamente la bomba de sangre y pinzando los extremos de los elementos desconectados, volviéndolos a conectar y valorando la cantidad de sangre que se haya podido perder. En caso de salida accidental de una de las agujas, hay que detener inmediatamente la bomba de sangre y comprimir el punto sangrante de la punción; sin perder tiempo, se introducirá una nueva aguja por el mismo orificio de la punción anterior. Si ello no fuera posible, hay que comprimir dicho punto y puncionar en otra zona. En caso de rotura de dializador y paso de la sangre al LD, la alarma de detección de fugas, de sangre se activará y en poco tiempo el líquido de diálisis aparecerá hemático. Si no se objetiva microscópicamente esta fuga, hay que realizar una prueba con tiras reactivas para detectar hematíes en dicho líquido. Una vez comprobada la rotura del dializador, hay que reducir la UF al mínimo, anular la recirculación del líquido de diálisis (by-pass), disminuir el flujo de sangre y cambiar rápidamente el dializador procurando retornar la mayor cantidad de sangre posible. Si hubiera rotura de alguna línea, hay que detener inmediatamente la bomba de sangre y pinzar a ambos lados de la rotura; para evitar la pérdida de sangre, cambiar rápidamente la línea rota. ¿Se puede producir una coagulación del circuito de hemodiálisis?. El circuito extracorpóreo de HD, formado por las líneas de sangre y el dializador, necesita estar descoagulado, durante la HD. Esta anticoagulación se realiza con heparina sódica al 1%, y más recientemente se viene utilizando heparina de bajo peso molecular, por presentar menor riesgo de sangrado. Por consiguiente, si esta anticoagulación está correctamente realizada, no debería coagularse el circuito. Sin embargo, en determinadas circunstancias, pueden formarse microémbolos en alguna de las partes del circuito o dializador, provocando una activación intrínseca de los mecanismos de la coagulación, ocasionando una coagulación parcial o total del circuito; las causas más frecuentes con: • Heparinización insuficiente. Por error a la hora de la administración (olvido, dosis de otro paciente) o por dosis no ajustada a las necesidades del paciente y tiempo de HD.

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Falta de flujo de sangre en monitores sin detector de presión arterial o no conectado. Cuando se programa un flujo de sangre determinado y se produce un descenso del mismo (fallo del acceso vascular, posición de la aguja, adcodamiento de la línea) y el detector de presión arterial no transmite este suceso, se coagula con gran facilidad el circuito, debido a la succión que provoca la bomba de sangre en vacío. Flujo de sangre lento, bien por programación inadecuada o bien por flujo insuficiente del acceso vascular. También puede ocurrir que ante cualquier maniobra disminuya el mismo, no restaurándose posteriormente el flujo inicial. Sesiones sin heparina o heparinización mínima. Cambios en los tiempos de coagulación del paciente, como puede ocurrir cuando presenta fiebre, interacción medicamentadosa, etc. Depósitos de fibrina en el circuito. Fallos mecánicos en la bomba de heparina, cuando se utiliza heparinización continua. Cebado incorrecto del dializador, con exceso de aire.

Ante cualquier aumento progresivo o súbito en la presión venosa de retorno, sin infiltrado por extravasación en la zona de punción de la aguja venosa, ni acodamientos en la línea venosa, hay que sospechar la inminente coagulación del circuito o parte del mismo. En ocasiones, es de instauración lenta, aumentando la presión venosa progresivamente y adquiriendo la sangre un color más oscuro. Esta coagulación suele comenzar en la línea venosa, y casi siempre se inicia en la cámara atrapa-burbujas, en el filtro para microémbolos que tiene esta cámara en el fondo, sobre el que se van fijando depósitos de fibrina. De ahí que el primer aviso sea un aumento de la presión venosa, ya que es en esa cámara donde se sitúa la conexión que transmite a un manómetro la presión. Si se detecta a tiempo, puede salvarse parte del sistema, cuando la coagulación es parcial. Este inicio de coagulación en la línea venosa puede acabar en una coagulación total del circuito extracorpóreo. También puede coagularse solamente en dializador, sobre todo por flujos de sangre bajos. En monitores con monitorización de la PTM, el aumento exagerado de ésta, sin modificaciones en la tasa de ultrafiltración, suele indicar coagulación parcial o total del dializador. La línea arterial, igual que las agujas, difícilmente se coagula como elemento independiente. Su coagulación acompaña el resto del circuito extracorpóreo. ¿Cuál será la actuación ante una coagulación del circuito extracorpóreo de hemodiálisis?. La prevención por parte de enfermería de esta complicación es imprescindible, porque depende en gran medida de su actuación. Por tanto, hay que poner especial interés en:

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Realizar una técnica de cebado correcta, con la heparina suficiente, según tipo y recomendaciones del fabricante para cada dializador. Administrar dosis de anticoagulante ajustadas a las necesidades del paciente. Ajuste y control de las alarmas de las presiones venosa y arterial y PTM.

La actuación ante una coagulación evidente debe iniciarse con un “lavado” del circuito con suero salino al 0,9% con heparina en la misma proporción que utilicemos en el cebado (5000 UT/1000 ml) visualizando así el alcance de la coagulación y comprobando si desciende la presión venosa. Si la coagulación es parcial, hay que identificar el elemento coagulado (línea venosa, dializador) valorando su posible recuperación. Cuando existen coágulos en la cámara venosa atrapa-burbujas, lo más práctico es cambiarla, porque, aunque se recupere momentáneamente, al final acabará coagulándose. Esta se puede cambiar, desconectándola del dializador, y rápidamente se conecta una nueva, sin cebar, y se pone en marcha la bomba de sangre lentamente, para que la misma sangre cebe la línea hasta su extremo distal, conectándola a la aguja o catéter, instaurándose el flujo normal de diálisis. Si la coagulación afecta al dializador, hay que valorar la parte afectada del mismo después del “lavado”. Si es pequeña, se puede continuar la diálisis, pero si se observa gran cantidad de capilares coagulados, hay que cambiarlo por uno nuevo. Si la coagulación es total, desconectaremos las líneas arterial y venosa de las agujas o catéter, y comprobaremos la permeabilidad de las mismas. Si no están coaguladas, hay que cebarlas con suero salino heparinizado. Después se desechará todo el circuito, preparando otro nuevo y realizando un cebado óptimo en el menor tiempo posible, para continuar después la HD. Se debe anotar el incidente y el cambio de circuito, solicitando para la siguiente diálisis el hematocrito por si fuera necesaria transfusión, salvo distinto criterio médico. ¿Puede aparecer hemólisis durante la hemodiálisis? La hemólisis es una complicación poco frente, pero muy grave, al producirse una destrucción de hematíes durante la hemodiálisis. La sintomatología que presenta el paciente va a variar en función del grado de hemólisis, pudiendo aparecer malestar general, ansiedad, opresión torácica o dolor en el pecho, cefaleas, dolores lumbares y abdominales, agitación, náuseas, vómitos, hipotensión, convulsiones y confusión mental, e incluso coma y fallecimiento. La sangre adquiere un color “rojo laqueado” muy llamativo y el paciente refiere dolor en la vena a la entrada de esta sangre. Las causas que pueden ocasionar hemólisis son:

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Causas mecánicas. Si los rodillos de la bomba de sangre comprimen en exceso el segmento de bomba, puede producirse cierto grado de hemólisis. También se ha descrito hemólisis cuando se dializa con unipunción, por los grandes cambios de presiones que se producen en el circuito durante los ciclos arterial y venoso. Alternaciones en el líquido de diálisis: a) incremento de la temperatura del LD muy por encima de la habitual, que puede producir hemólisis severa; b) si por incorrecta composición la concentración de sodio muy baja (hiponatremia e hipoosmolaridad) en el LD; c) presencia de contaminantes, como cloraminas o cobre en el agua de la red, y d) presencia de restos de desinfectantes de los monitores, como lejía, formol, etc. En el líquido de diálisis. Estas alteraciones pueden producirse por fallos técnicos, como: averías en el sistema de tratamiento de aguas, fallo del monitor en la mezcla del concentrado y el agua, mal funcionamiento del conductivimetro, presencia de residuos químicos de la desinfección, o fallos humanos que impidan que actúen los mecanismos de seguridad de los monitores. Una incorrecta composición del LD, como alta concentración de socio y de calcio y magnesio, puede provocar otro tipo de complicaciones. Una concentración alta de sodio en el LD (hipernatremia) va a ocasionar hiperosmolaridad plasmática con paso de líquidos del espacio intracelular al extracelular, pudiendo ocasionar cefaleas, náuseas y vómitos, sed intensa y a veces convulsiones. La actuación ante esta complicación consiste en corregir la anómala composición del LD y administrar glucosa al 5% si la situación circulatoria del paciente lo permite. Si existen unos niveles altos de calcio y fósforo en el LD, por un fallo en la red pública de agua, aparecerá un cuadro típico llamado “síndrome del agua dura”, caracterizado por náuseas y vómitos, hipertensión, dolor de cabeza y debilidad. Si el cuadro es muy severo, hay que interrumpir la diálisis, hasta que el agua para diálisis reúna las condiciones. Actualmente, con los monitores que mezclan automáticamente el concentrado de diálisis y el agua tratada en una proporción estable, y las medidas de seguridad para evitar restos de desinfectante en el circuito, es difícil que se produzca hemólisis. No obstante, no podemos olvidar su prevención, actuando sobre las potenciales causas que ocasionan esta complicación. Para comprobar que se trata de una hemólisis, puede extraerse una muestra de la sangre bemolizada, centrifugarla durante 5 – 10 min. Y aprobar la existencia de destrucción de los hematíes. Ante una situación de hemólisis durante la HD, la actuación será la siguiente: • Suspender la HD sin recuperación de la sangre, pinzando las líneas arterial y venosa. • Aplicación de oxígeno al 100% • Evaluar el hematocrito y las necesidades transfusionales.

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Corregir la hipotensión, si la hubiere. Reanudar la diálisis, si el estado del paciente lo permite.

¿Qué, transcendencia clínica puede tener la entrada de aire en el circuito? Es uno de los accidentes más graves que pueden ocurrir durante una HD, aunque afortunadamente su incidencia es muy baja. Ocurre por una entrada masiva de aire al torrente circulatorio desde el circuito extracórporeo, a través de la línea venosa del mismo, facilitada por la existencia de una bomba. El aire penetra siempre por una conexión, poro, rotura, etc. entre la aguja arterial y la bomba de sangre. Los síntomas dependerán de la cantidad de aire que penetre en el organismo y de la posición en la que se encuentre el paciente. si está en decúbito, los síntomas serán básicamente respiratorios, tos, opresión torácica, disnea, cianosis, hipotensión y hasta embolia pulmonar y muerte. Si el aire llega al sistema venoso cerebral, por una posición semisentada o sentada del paciente, puede provocar convulsiones y pérdida de conciencia. Algunos autores indican que 10 cm2 son suficientes para ocasionar la muerte del paciente, sobre todo si el aire penetra en el sistema venoso cerebral, aunque no está establecida una cantidad concreta. Las causas son siempre accidentales. La más habitual es la entrada de aire a través de la conexión que se situa en la línea arterial y utilizada para perfusión del suero de cebado, y durante la diálisis para diferentes soluciones (suero, sangre, medicación diluida, etc.) Cuando se termina la perfusión en alguna de estas maniobras, no se cierra el sistema de goteo ni se clampa dicha conexión, entrando aire en gran cantidad, porque es arrastrado por una bomba a gran velocidad. También la entrada de aire puede ocurrir por rotura de la línea arterial en el segmento anterior a la bomba de sangre, porque es donde existe presión negativa. Por último, el aire puede también entrar durante la maniobra de la desconexión, cuando se utiliza aire para retornar la sangre al paciente. En todas las situaciones, para que el aire penetre en el paciente tiene que ocurrir al mismo tiempo un fallo en el detector de aire del monitor o no estar éste en posición de vigilancia, lo cual es cada vez más raro, debido a que los actuales detectores funcionan por ultrasonidos y algunos suman a esto otro detector colorimétrico, siendo su eficacia óptima.

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¿Qué medidas hay que adoptar ante un embolismo gaseoso? Las medidas para evitar la entrada de aire al circuito son fundamentales, porque este accidente puede prevenirse en todos los casos, con una actuación y control del circuito adecuados. Esta prevención irá encaminada a: •

Conectar desde el inicio de la sesión la alarma del detector de aire y no dejar nunca esta alarma anulada sin estar vigilando el circuito sanguíneo. • Procurar no dejar nunca una perfusión de líquido goteando en el circuito que no esté contenida en un frasco de plástico colapsable o sin estar presente en todo momento al lado del paciente hasta su finalización. Otra estrategia sería administrar todas las perfusiones de líquido o medicamentos en puntos del sistema con presión positiva (cámara venosa “atrapaburbujas”) y con bomba de perfusión. • Utilizar sistemas de perfusión sin toma de aire. • No emplear nunca aire para retornar la sangre, al finalizar la sesión de HD. La sangre se retornará siempre con suero, ya que el hacerlo con aire no ofrece ninguna ventaja, sino tan sólo inconvenientes (no se reducen las pérdidas hemáticas y aumenta el riesgo de embolismo). •

Dejar siempre cerrada y /o clampada, la toma de líquidos del sistema arterial (conexión de suero de cebado) durante la sesión.

Cuando se detecta la entra de aire al torrente circulatorio, lo primero que hay que hacer es clampar inmediatamente la línea venosa, para impedir que el aire progrese hacia el torrente circulatorio. • Colocar al paciente en posición de Trendelenburg y sobre su costado izquierdo. • Administración de oxígeno al 100%. • Extraer el aire del circuito extracorpóreo realizando en el mismo un circuito cerrado. Si esto no fuera posible por excesivo aire en el mismo, cambiar todo el circuito. • Remontar la hipotensión, si la hubiere. • Otras medidas médicas dependiendo de la gravedad (administración de atropina, permanencia en cámara hiperbárica, etc.). ¿Qué trastornos puede presentar el paciente inmediatamente después de la hemodiálisis? Al finalizar la sesión es poco frecuente que aparezcan complicaciones si la diálisis ha transcurrido con normalidad. Sin embargo, en ocasiones puede aparecer hipertensión o hipotensión, instantes después de finalizada la sesión.

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Hipertensión. La hipertensión después de la HD puede deberse a una ultrafiltración insuficiente durante la sesión y ocasionalmente a una eliminación excesiva de líquido. Cuando no hay problema hipertensivo de fondo, la bebida de 100-200 ml de líquido suele normalizar las cifras tensionales. En algunos casos hay que administrar la misma cantidad de solución salinas isotónica por vía intravenosa. Hipotensión. La causa más habitual de hipotensión inmediatamente después de la diálisis es la excesiva eliminación de líquido durante la sesión. Con frecuencia esta hipotensión se presenta al colocarse el paciente en posición ortostática, cediendo cuando se sitúa en decúbito supino. La ingesta de líquidos suele ser suficiente para corregir la hipotensión, siendo necesario en ocasiones administrar 150-250 ml de suelo salino isotónico por vía intravenosa.

¿Presentan más complicaciones los pacientes ancianos en diálisis? Los mayores constituyen el grupo de pacientes que más cuidados necesitan durante la sesión de HD, precisamente porque además de las necesidades básicas derivadas en muchos casos de la pérdida de autonomía, física presentan mayor número de complicaciones intradiálisis que los grupos más jóvenes. La hipotensión es más frecuente en el paciente anciano, ocurriendo hasta en un 30% de las sesiones y su incidencia aumenta con la edad y con la duración de la HD. Puede se brusca y súbita, mediada por mínimas pérdidas de volumen y más difícil de remontar que en pacientes más jóvenes. También van a presentar con mayor frecuencia otras complicaciones cardiovasculares como angor y arritmias. Los pacientes ancianos con insuficiencia coronaria son susceptibles de padecer episodios de angor en HD, facilitándolo la anemia y la hipertrofia ventricular. A veces se desencadenan con episodios de hipotensión y/o arritmias. El paciente anciano presenta, además, mayor incidencia de hemorragias digestivas y accidentes cardiovasculares. La anticoagulación interminente en HD, junto con otros factores de riesgo (arterioesclerosis, HTA) hacen que los ACV sean la segunda causa de muerte en diálisis después de los problemas cardíacos. También están más expuestos a infeccionares, por el envejecimiento del sistema inmunitario, siendo más frecuentes las infecciones relacionadas con el acceso vascular.

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¿Son frecuentes las infecciones de los accesos vasculares para hemodiálisis? La infecciones basterianas son la principal causa de hospitalización y una de las principales causas de muerte en los pacientes en HD. El acceso vascular, tan fundamental para un adecuado tratamiento, constituye la principal puerta de entrada y las infecciones y es favorecido por un sistema inmunológico deprimido y una continua utilización del mismo para efectuar la diálisis. La incidencia de estas infecciones es muy variable según las series publicadas. Sin embargo, en algunos estudios se encuentra que el 50-80% de las bateriemias de los pacientes en HD están asociadas al lugar de la punción de la fístula arteriovenosa interna (FAVI) o al catéter. Las bacteriemias pueden ocasionar endocarditis, meningitis o formación de embolismo sépticos. Cuando aparece fiebre durante la HD, sobre todo al inicio de la sesión, siempre hay que diferenciar una reacción pirógena de una infección del acceso vascular. La fiebre debida da bacteriemia por infección del acceso es elevada, acompañándose de un cuadro septicémico muy severo. Esta infección, a diferencia de la reacción a pirógenos, se caracterizará porque puede estar precedida de fiebre, persistirá después de la sesión y los hemocultivos pueden ser positivos. Los gérmenes responsables de estas infecciones están generalmente relacionados con la flora común de la piel: estafilococos, estreptococos y otros bacterias ocasionales. ¿Hay una alta incidencia de enfermedades transmitidas por la sangre en los pacientes tratados con hemodiálisis? Los enfermos en hemodiálisis, antes del uso de las eritropeyetina, han sido tratados con múltiples transfusiones de sangre, entre otras razones para aliviar los síntomas de la anemia asociada a la uremia. Estas transfusiones de sangre han condicionado una altísima prevalencia de hepatitis víricas transmitidas por la vía parenteral y en escaso porcentaje, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En los pacientes en diálisis las hepatitis transmitidas a través de la sangre se han relacionado con las transfusiones recibidas, los monitores y el tiempo en HD. Hasta mediados de los años setenta, la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en las unidades de hemodiálisis era un problema de primera magnitud. Según los registros de la EDTA en 1974, el 26,4% de los pacientes en hemodiálisis eran portadores del antígeno de superficie (AgHBs). La disponibilidad de mejores pruebas serológicas de detección de VHB, la introducción de medidas de prevención de la infección y contagio, y la vacunación frente al VHB, hicieron disminuir de forma significativa la incidencia de seropositivos tanto en pacientes como en el personal sanitario. La prevalencia de la infección por el VHB se ve también influenciada por las medidas adoptadas de prevención.

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La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es frecuente en los pacientes en HD, encontrándose que alrededor del 20% de los pacientes en HD presentan el anticuerpo frente al VHC. La mayoría de los estudios han confirmado que esta alta frecuencia está en relación principalmente con el tiempo en HD y el número de transfusiones recibidas. La prevalencia del VIH no se ha relacionado con el tiempo en HD ni con los monitores. Su aparición en HD está relacionada con las transfusiones de sangre y hemoderivados y con la inclusión en programa de HD de personas pertenecientes a grupos de riesgo. La frecuencia de infección por el VIH en pacientes en HD es levemente superior a la de la población en general. El número de pacientes VIH-positivos es debida al desarrollo de nefropatías asociadas a la enfermedad. Dada la extensión natural que se está produciendo del SIDA, se puede pensar que la incidencia de pacientes VIH-positivos en diálisis aumentará con el tiempo. ¿Cuáles son las características más frecuentes de la hepatitis en los pacientes en hemodiálisis? •

Hepatitis A. La incidencia de hepatitis A en los pacientes en HD no es mayor que en la población general, transmitiéndose la infección por la vía feco-oral, a través del agua. La infección sigue su curso normal en los pacientes en HD y raramente se produce hepatitis crónica después de una infección por hepatitis A.

Hepatitis B. El virus de la hepatitis B se transmite por vía parenteral, no parenteral y vertical, y se mantiene un amplio reservorio de portadores humanos. El período de incubación oscila entre 45 y 180 días. La sintomatología de la hepatitis B es solapada y empieza semanas o meses antes de la detección del antígeno con astenia. Las orinas hiperpigmentadas o la ictericia son la primera evidencia clínica de la enfermedad. En sólo un 5% de las personas que presentan una hepatitis B aguda, el AgHBs persiste en suero y no aparecen anti-HBs. En cambio, contrasta con este porcentaje alto de resolución una alta evolución a cirrosis en los pacientes con hepatopatía crónica. En los pacientes en hemodiálisis se ha considerado que teóricamente este riesgo podría ser mucho mayor y se ha atribuido en parte a una inmunidad mediada por células deprimida. Hepatitis C. La hepatitis no A no B ya fue reconocida como la principal causa de hepatopatía en las unidades de HD hace unos 20 años. Diez años después en 1989, investigadores de la Chiron Corporation identificaron el principal agente de la hepatitis no A no B de transmisión parenteral, denominándolo virus de la hepatitis C(VHC). Posteriormente desarrollaron un inmunoensayo para la detección de anticuerpos específicos anti-VHC. De esta forma se ha demostrado que más del 90% de la hepatitis

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postransufisionales son debidas al VHC. La hepatitis por VHC, es la causa más frecuente de hepatopatía crónica y cirrosis en casi todo el mundo y, por lo tanto, también en los pacientes urémicos que han sido tratados con hemodiálisis. La prevalencia de la infección del VHC depende de los factores de riesgo de la población en estudio y del área geográfica. Las tasas más altas se han encontrado en grupos que han precisado grandes cantidades de hemoderivados, como hemofílicos y pacientes en hemodiálisis. La transmisión también parece ocurrir, aunque de forma limitada, a través de la exposición perinatal. Sin embargo, la epidemiología de este virus presenta muchos interrogantes, ya que en el 20-40% de los casos no se ha identificado ningún factor de riesgo conocido de contraer esta infección. Después de la fase aguda con elevación de transaminasas, en los enfermos en que se normalizan las transaminasas de forma estable, la viremia se negativiza en los tres primeros meses. Sin embargo, esto no siempre significa curación. La característica más importante de la hepatitis C es la alta frecuencia con la que la enfermedad aguda progresa a infección crónica. Así, aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos, la infección por el VHC sigue un curso insidiosamente progresivo, evolucionando a hepatitis crónica en un 50-75% y a cirrosis en un 10-20% de los casos. Además, es un factor de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma. La infección por el VHC es frecuente en los pacientes urémicos, tanto los que se encuentran en programa de hemodiálisis como los que han recibido un trasplante renal. Aunque la mayoría de los estudios encuentran que alrededor del 20% de los pacientes en hemodiálisis presentan el anti-VHC, su prevalencia oscila entre un amplio rango y está muy afectada por el área geográfica. La mayoría de estos estudios han confirmado que esta alta frecuencia está en relación principalmente con el tiempo en hemodiálisis y el número de transfusiones recibidas. Debido a que existe un riesgo directamente relacionado con la duración de la exposición al procedimiento dialítico (incidencia de 4,6% en 18 meses y de 30% en 3 años), se ha investigado la posibilidad de que exista una transmisión nosocomial, por el mismo procedimiento de la hemodiálisis, en pacientes que no han recibido transfusiones previas. Diferentes estudios coinciden en que la transmisión del virus ocurre transversalmente. Otra evidencia circunstancial del procedimiento de hemodiálisis como factor de riesgo de la infección por el VHC es la baja prevalencia de pacientes anti-VHC-positivos mantenidos en diálisis peritoneal. Todo ello plantea muchas dudas sobre los mecanismos de transmisión de esta infección en pacientes en hemodiálisis. Una vez eliminados los donantes anti-VHC-positivos, la transmisión asociada al procedimiento de la hemodiálisis puede ser la causa de un gran número de contagios en las unidades de diálisis.

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Al igual que en la población no urémica, la infección por el VHC en los pacientes en hemodiálisis sigue un curso indolente con apenas síntomas, incluso cuando ya existe una cirrosis hepática. ¿Qué medidas preventivas deben tomarse para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas en los pacientes en hemodiálisis? Las medidas encaminadas a prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas, víricas fundamentalmente, en los pacientes en HD, pueden dividirse en cuatro apartados: Detección de pacientes portadores de infección mediante: a) determinación sistemática de marcadores virales (AgHBs, anti-VHC, anti-VIH RNA del VHC) en todos los pacientes, previa a su inclusión en programa de diálisis; si por motivos de urgencia, estos marcadores no se conocieran, hay que dializar a estos pacientes en monitores de agudos, hasta obtener los resultados de los mismos, y b) determinación periódica de marcadores virales en todos los pacientes incluidos en programa de HD periódicas, tanto positivos como negativos. Esta periodicidad dependerá de la programación y medios de cada unidad. A estos marcadores se unirá la determinación de transaminasas mensuales. pensamos que, aunque esta pauta dependerá de las posibilidades y estrategias seguidas por cada unidad, es en general imprescindible para detectar seroconversiones a tiempo. Aislamiento. El aislamiento se ha mostrado como una medida eficaz, junto al descenso de las transfusiones y el despistaje de donantes AgHGs-positivos, en el control y disminución de la prevalencia de la hepatitis B en los pacientes en HD. Por tanto, es necesario seguir con las unidades de aislamiento para los pacientes AgHBs-positivos. Al respecto del VHC, existe una gran controversia sobre el aislamiento de los pacientes anti-VHC-positivos, puesto que, si, al identificarse el virus, todas las opiniones autorizadas coincidían en que no era necesario aislar a estos pacientes ni siquiera de monitor, actualmente cada vez cobra mayor fuerza la opinión de que la transmisión nosocomial es la única vía de transmisión de las nuevas seroconversiones que han ido apareciendo sin relación con las transfusiones. Aunque nadie ha podido demostrar la transmisión nosocomial en pacientes dializados en una misma sala. Por consiguiente, aunque en la mayoría de las unidades sólo se realiza aislamiento del monitor, las que utilizan medidas de aislamiento tienen una incidencia de serconversiones menor que las que no las utilizan (0,2 a 2,8 pacientes/mes). En cuanto al virus del SIDA, como su prevalencia en HD es relativamente baja y los pacientes VIH-Positivos se concentran en centros de referencia, este problema no afecta a la mayoría de las

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unidades de diálisis. El aislamiento de estos pacientes es aún menos defendido por la comunidad científica que los anteriores, debido a que con las medidas habituales de desinfección de los monitores no hay transmisión del virus. Sin embargo, el cuidado y manejo de estos pacientes se suelen realizar con más seguridad tanto para el personal como para el resto de los pacientes, en unidades separadas. Precauciones universales. Las denominadas “medidas universales”, ampliamente difundidas, para el manejo de sangre, hemoderivados y fluidos corporales son recomendadas tanto para la profilaxis del personal sanitario como para la prevención de transmisión de enfermedades a través de la sangre entre pacientes. Es importante recordar en diálisis: el uso de bata y guantes de protección, el lavado de manos después de cualquier contacto o manipulación, control del ambiente (limpieza con hipoclorito sódico de las superficies contaminadas con sangre) y restringir o minimizar el uso de objetos punzantes dentro de las unidades. Además, hay que hacer especial hincapié en no atender a ningún paciente con guantes u otros elementos, potencialmente contaminados de sangre, que hayan servido para atender a otro paciente. Desinfección de monitores. Para evitar la transmisión de enfermedades a través de los monitores de HD, todos disponen de un programa de desinfección, adaptados a las características de cada fabricante. En la desinfección de los monitores se utilizan medios físico (calor) y químicos (hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno, formol, glutaraldehído, etc.) que desinfectan todos los compartimientos y líneas por donde va a circular el LD. Por tanto, es importante vigilar que se cumpla correctamente el ciclo de desinfección y realizar estudios bacteriológicos a la entrada y salida del círculo hidráulico del monitor, para aseguraros de que el método o agente empleados en la desinfección cumplen correctamente su cometido.

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DIALISIS EN ENFERMERIA 3  

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